Epidemiologia e diagnóstico microbiológico da Tuberculose e Hanseníase 2017

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<p>EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO</p><p>MICROBIOLÓGICO DA</p><p>TUBERCULOSE E HANSENÍASE</p><p>Tuberculose</p><p>Introdução</p><p>• A tuberculose (TB) é uma</p><p>doença infectocontagiosa</p><p>conhecida há séculos.</p><p>• TB continua sendo um</p><p>importante problema de</p><p>saúde pública no mundo.</p><p>• Faixa etária produtiva</p><p>Tuberculose</p><p>Tuberculose</p><p>O que é?</p><p>É uma doença causada por</p><p>Mycobacterium tuberculosis,</p><p>também conhecido por bacilo</p><p>de Koch.</p><p>Mesmo passados mais de 100 anos da descoberta do</p><p>Mycobacterium tuberculosis, pelo Dr. Robert Koch,</p><p>em 24 de março de 1882, a Tuberculose continua</p><p>fazendo suas vítimas.</p><p>Reservatório</p><p>Reservatório</p><p>2014</p><p> 1,5 milhões de mortes por TB</p><p> 1,1 milhões de HIV-negativo</p><p> 0,4 milhões de HIV-positivos (12%)</p><p> 9,6 milhões de pessoas TB</p><p> 5,4 milhões homens</p><p> 3,2 milhões mulheres</p><p> 1,0 milhões de crianças</p><p> 480 000 casos de TB multirresistente (MDR-TB)</p><p> Somente ¼ (123 000 - foram detectadas e reportadas)</p><p> A Região Africana foi responsável por 74% desses casos.</p><p>EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL</p><p>http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf?ua=1</p><p> OMS - 22 países 80 % dos casos de tuberculose</p><p> Brasil - 16ª número absoluto de casos</p><p> Índia, China e África do Sul são os países com maior</p><p>carga da doença</p><p> incidência - Brasil - 22ª posição entre esses países</p><p>OMS. Global Tuberculosis Report 2013, 2013.</p><p>apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf.</p><p>Epidemiologia</p><p>Epidemiologia</p><p>Boletim Epidemiológico</p><p>Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde Volume 46 N° 9 – 201 ISSN 2358-9450</p><p>Boletim Epidemiológico</p><p>Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde Volume 46 N° 9 – 201 ISSN 2358-9450</p><p>Epidemiologia</p><p>Mundo</p><p>8,8 milhões de casos novos em 2010 - 64% homens</p><p>1,5 milhões mortes</p><p>-1,1 milhões mortes foram de pessoas com HIV negativo</p><p>- 350.000 HIV positivo (WHO, 2011)</p><p>59 %</p><p>3%</p><p>26%</p><p>Epidemiologia</p><p>Incidência Brasil</p><p>37,88/100.000 habitantes</p><p>81946 notificações</p><p>Está entre os 20 países – 82% dos casos no</p><p>mundo</p><p>1ª causa de mortes - pacientes - AIDS</p><p>(WHO, 2011)</p><p>Epidemiologia</p><p>Coeficiente de incidência de em 2010</p><p>Paraná: 23,31 /100. 000 habitantes</p><p>Cascavel: 22,47 /100. 000 habitantes</p><p>Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 28.03.2011</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Plano Global para eliminação</p><p>da TB 2006-2015</p><p> Reverter a incidência da TB até 2015;</p><p> Expandir o acesso ao Diagnóstico e</p><p>tratamento de alta qualidade para TB;</p><p> Salvar um adicional de 14 milhões de</p><p>vidas;</p><p> Tratar 50 milhões de pessoas;</p><p> Disponibilizar anti-retrovirais para</p><p>3 milhões de co-infectados TB/HIV;</p><p> Produzir novas drogas anti TB até</p><p>2010;</p><p> Desenvolver nova vacina até 2015;</p><p> Desenvolver técnicas rápidas e de</p><p>baixo custo para o diagnóstico.</p><p>Para o Dia Mundial da Tuberculose</p><p>2015, no contexto da estratégia pós-</p><p>2015, os parceiros e o Programa</p><p>Estadual de Controle da Tuberculose</p><p>chama a todos para participarem do</p><p>esforço global para encontrar, tratar e</p><p>curar todas as pessoas com TB em</p><p>nosso Estado e acelerar o progresso em</p><p>direção à meta ousada de acabar com a</p><p>TB até 2035.</p><p>Plano Global estratégia pós-2015</p><p>“Um mundo livre da tuberculose até</p><p>2035”</p><p>Fatores predisponentes</p><p>Pessoas em risco</p><p> Etilistas crônicos</p><p> Usuários de drogas</p><p> Diabéticos</p><p> Transplantados</p><p> HIV</p><p> Câncer</p><p> Compartilhar mesma casa ou ambientes fechados com</p><p>pessoas com TB</p><p> Instituições fechadas (presídios, sanatórios, albergues)</p><p> Profissionais da saúde que atendem pessoas de alto risco</p><p>Apresentações</p><p>clínicas</p><p> Pulmonar (40%)</p><p> Pleuropulmonar</p><p> Ganglionar (Gânglios cervicais) -25%</p><p> Urogenital</p><p> Meningoencefalite tuberculosa</p><p> Óssea</p><p> Oftálmica</p><p> Mama</p><p> Pericárdio</p><p> Peritônio</p><p> Pele</p><p> Outras ( 15%)</p><p>Sinais e Sintomas</p><p> Sudorese noturna</p><p> Calafrios</p><p> Palidez cutaneo-mucosa</p><p> Emagrecimento</p><p> Tosse</p><p> Anorexia</p><p> Febre prolongada</p><p> Lesões em pele e/ou mucosas</p><p> Icterícia</p><p> Hepato e/ou esplenomegalia</p><p>... Características gerais</p><p>Resistem à descoloração com álcool-ácido</p><p>BAAR</p><p>... Características gerais</p><p>Crescimento lento</p><p>Parede celular hidrofóbica (dificulta a entrada de nutrientes)</p><p>Características gerais</p><p>Família: Mycobacteriaceae</p><p>Gênero: Mycobacterium</p><p>– + de 100 espécies</p><p>– 23 de crescimento lento e 5 de crescimento</p><p>rápido</p><p>– Poucas são patogênica ao homem</p><p>– Intracelulares facultativas (em macrófagos</p><p>na medula óssea)</p><p>Transmissão</p><p>• Tosse</p><p>• Perdigotos</p><p>• Inalação</p><p>Gotículas de Flügge</p><p>( Núcleo seco – núcleo de wells –diâmetro menor que 5 mm e contendo 1</p><p>a 3 BAAR )</p><p>• Via digestiva (⇓) M. tuberculosis (⇑) M. bovis</p><p>• Inoculação direta - Lesão em pele</p><p>2 grupos principais:</p><p>• Complexo M. tuberculosis (altamente infeccioso)</p><p>- M. tuberculosis</p><p>- M. bovis</p><p>- M. africanum</p><p>- M. ulcerans</p><p>- M. microti</p><p>• Micobactérias não pertencentes ao complexo M.</p><p>tuberculosis</p><p>a) Complexo M. avium</p><p>- M. gastri</p><p>- M. simiae</p><p>- M. ulcerans</p><p>- M. asiaticum</p><p>b) Complexo M. terrae</p><p>-M. kansasii</p><p>-M. marinum</p><p>-M. gordonae</p><p>-M. scrofulaceum</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>LABORATORIAL</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL</p><p>Material Clínico</p><p>Pulmonar</p><p> Escarro espontâneo</p><p> Escarro induzido (3% NaCl)</p><p> Lavado broncoalveolar</p><p> Aspirado traqueal</p><p> Lavado gástrico</p><p>(Carbonato de sódio 1 mg/mL de</p><p>amostra)</p><p>Doença extrapulmonar</p><p> LCR</p><p> Líquido Pleural</p><p> Líquido peritoneal</p><p> Líquido Pericárdico</p><p> Líquido sinovial</p><p> Urina</p><p> Biópsia de tecido</p><p> Gânglio</p><p> Sangue (Bacteremia)</p><p> Fezes</p><p>Diagnóstico</p><p>• Diagnóstico:</p><p>– Baciloscopia</p><p>– Cultura</p><p>– PPD</p><p>– Radiologia</p><p>– PCR</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>COLETA DE ESCARRO</p><p> Local de coleta</p><p> Coleta da amostra</p><p>Qualidade da amostra</p><p> Recipientes</p><p> Técnica de coleta</p><p>Número de amostras</p><p> Conservação e transporte da</p><p>amostra</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>BACILOSCOPIA</p><p> Ziehl-Neelsen (Hot acid fast)</p><p> Kinyon (Cold acid fast)</p><p> Fluorocromo (Auramina/Rodamina)</p><p>– Sensibilidade – aprox. 60%</p><p>– 5.000 bacilos/mL amostra</p><p>• Extremamente importante em infecções pulmonares</p><p>• Valor limitado em infecções urinárias e outras</p><p>– Exame rápido</p><p>• Início do tratamento</p><p>ESCALA PARA EMISSÃO DO RESULTADO</p><p>(-) Negativo para Bacilo Álcool-Ácido-Resistente (BAAR) em 100 campos</p><p>observados</p><p>(+) Menos de 1 BAAR por campo em 100 campos observados</p><p>(++) 1 -10 BAAR por campo em 50 campos observados</p><p>(+++) Mais de 10 BAAR por campo em 20 campos observados</p><p>Para diagnóstico:</p><p> de 1 a 4 bacilos em 100 campos microscópicos, deve-se ampliar a leitura para</p><p>mais 100 campos.</p><p> Se a quantidade de bacilos encontrados, depois de observar 200 campos, se</p><p>mantiver entre 1 a 4 bacilos, informar o resultado como negativo e solicitar nova</p><p>amostra.</p><p> Se nos materiais subsequentes persistir a negatividade, proceder à cultura.</p><p>Pesquisa de Bacilos Álcool Ácidos Resistentes (BAAR)</p><p>Resultado Negativo: Não foram vistos BAAR nas preparações analisadas.</p><p>Laudo Positivo: (+) ou (++) ou(+++)</p><p>MANTOUX – PPD</p><p>- Pesquisa a hipersensibilidade</p><p>tardia</p><p>-Antígeno usado</p><p> Brasil PPD – RT23 (2 UT)</p><p> Outros países - PPD – S (5 UT)</p><p>- Técnica de aplicação (OMS)</p><p>Leitura : 72 – 96 horas após</p><p>aplicação</p><p>Interpretação de acordo com a</p><p>escala</p><p>10 mm reator forte</p><p>Cultura</p><p>• Sinonímias: Cultura de BAAR, cultura de BK, Cultura para</p><p>tuberculose (TB), pesquisa de micobactérias.</p><p>• Muito importante: 30 a 50 % das infecções atuais são</p><p>causadas por espécies que não o M. tuberculosis.</p><p>• Laboratórios que não possuem condições adequadas e</p><p>profissionais especializados: encaminhar as amostras para</p><p>os Lab. de referência.</p><p>CULTURA</p><p>• Sensível e específica (detecta entre 10 e 100 microrganismo</p><p>por ml de escarro)</p><p>• Indicação:</p><p>-Todo paciente com suspeita de infecção</p><p>-Formas extra pulmonares</p><p>-Suspeita da presença de bacilo resistente</p><p>-Pacientes HIV positivo</p><p>-Confirmação diagnóstica em casos com baciloscopia</p><p>persistentemente negativa</p><p>• Meios de Cultura</p><p>- Lowenstein-Jensen</p><p>- Middlebrook 7H9, 7H10, 7H11</p><p>- Ogawa-Kudoh</p><p>Cultura</p><p>Área física:</p><p>• Todo trabalho de micobactérias deve ser realizado em área</p><p>especial reservada, contendo paredes e</p><p>superfícies de trabalho</p><p>impermeáveis, filtros HEPA (high efficiency particulate air),</p><p>monitoramento da pressão de ar, roupas e respiradores</p><p>protetores</p><p>• Todo procedimento para cultura deve ser realizado dentro de uma</p><p>cabina de segurança biológica de preferência de nível 3</p><p>• Sala: sistema de ventilação não recirculante e permanecer</p><p>fechada durante a manipulação</p><p>... Cultura</p><p>Amostras contaminadas que requerem</p><p>tratamento -descontaminação antes de</p><p>semear no meio de cultura:</p><p>(para eliminar os mo contaminantes - da microbiota e liquefazer o muco)</p><p>• Escarro, lavado broncoalveolar, lavado</p><p>brônquico, urina, amostras de pele, lavado</p><p>gástrico, fezes</p><p>... Cultura</p><p>Descontaminação para usar meio L</p><p> Método de Petroff</p><p>– Meio de cultura Lowenstein-Jensen</p><p>NaOH 1N</p><p>•Homogeneização manual / VORTEX</p><p>• Incubação 37º / 30min com agitação de 10 em 10 min</p><p>•Centrifugação (3800 rpm) por 20 min</p><p>•Neutralização do sedimento (HCl 1N + 0,004% de vermelho de</p><p>fenol)</p><p>•Semeadura em 2 tubos de L-J</p><p> Cooper & Stoner</p><p> Método Lauril sulfato de sódio</p><p> Outros</p><p>Métodos automatizados</p><p>• Sistema BACTEC 460 TB (Bactec</p><p>12B -radiométrico)</p><p>• Sistema BACTEC 9000 MB</p><p>(sensor Fluorescente)</p><p>• MGIT Becton Dickinson</p><p>– (Rutênio - Consumo de O2 :</p><p>Emite Luz)</p><p>• Septi-Chek AFB System</p><p>• ESP Culture System II</p><p>TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE AOS FÁRMACOS</p><p>ANTITUBERCULOSOS</p><p>Quando é solicitado?</p><p> Falência de Tratamento</p><p> Re-tratamento</p><p> Contactantes de caso</p><p>com resistência</p><p> Vigilância</p><p>epidemiológica</p><p>Técnicas</p><p> Método das</p><p>concentrações absolutas</p><p> Método da relação de</p><p>resistência</p><p> Método das proporções</p><p> BACTEC</p><p> MIC</p><p> Biologia Molecular PCR</p><p>BIOLOGIA MOLECULAR</p><p>PCR</p><p> A seqüência alvo mais</p><p>frequentemente usada é IS</p><p>6110</p><p> TB1 e TB2 – 123 pb (Complexo</p><p>M. tuberculosis)</p><p> JB21 e JB22 – 499 pb (M. bovis)</p><p>• Kits no mercado</p><p>ANPLICOR MTB (ROCHE)</p><p>AMPLICOR MAI (ROCHE)</p><p>Spoligotyping</p><p>(RFLP)</p><p>Diagnóstico e fortalecimento de laboratórios</p><p>"O uso do MTB rápida Xpert test / RIF® tem se</p><p>expandido substancialmente desde 2010, quando a OMS</p><p>recomenda primeiro sua utilização. Ao todo, 4,8 milhões</p><p>de cartuchos de teste foram adquiridos em 2014 por 116</p><p>países de renda baixa e média , contra 550 000 em 2011.</p><p>"Em 2015, 69% dos países recomendou o uso Xpert</p><p>MTB / RIF como o teste de diagnóstico inicial para as</p><p>pessoas em risco.</p><p>Tratamento</p><p>Dose Fixa Combinada</p><p> Implantada a partir do</p><p>2º semestre de 2009</p><p> 4 em 1</p><p>Dificuldades do Tratamento</p><p> Duração</p><p> Número de Doses</p><p> Efeitos Colaterais</p><p> Poucos Medicamentos</p><p>TB-MDR</p><p>TB-XDR</p><p>Resistência</p><p>MDR-TB</p><p>TB por cepa de M. tuberculosis com resistência</p><p>simultânea a Isoniazida e Rifampicina</p><p>Média Global : 2,2%</p><p>Brasil 0,9%</p><p>Cascavel 2, 1% (2011)</p><p>Micobactérias não tuberculosas</p><p> Complexo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC),</p><p>• M. scrofulaceum</p><p>• M. kansasii</p><p> Complexo Mycobacterium fortuitum-chelonae,</p><p>• M. xenopi,</p><p>• M. szulgai,</p><p>• M. malmoense,</p><p>• M. simiae,</p><p>• M. marinum,</p><p>• M. haemophilum,</p><p>• M. genavense,</p><p>• M. leprae</p><p>Complexo Mycobacterium avium-</p><p>intracellulare (MAC)</p><p>• Distribuição ubíqua</p><p>• Idosos, brancos com dç crônica ou</p><p>gastrectomia.</p><p>• ~96% dos casos - HIV (+) -MAC disseminada</p><p>• Doença pulmonar: assintomática ou ~ TB,</p><p>• Sintomas ~ M. tuberculosis</p><p>• Baciloscopia - BAAR indistinguível de M.</p><p>tuberculosis</p><p>Complexo Mycobacterium avium-</p><p>intracellulare (MAC)</p><p>Mycobacterium kansasii</p><p>Doença pulmonar em homens de 50 a 60 anos</p><p>• Mineiros</p><p>• Soldadores</p><p>• Pintores</p><p>• Jateadores de areia</p><p>Disseminada em imunodeprimidos</p><p>Complexo Mycobacterium</p><p>fortuitum-chelonae</p><p>• Crescimento rápido 3 a 5 dias</p><p>• Distribuição ubíqua</p><p>• Crescimento em MC</p><p>• Casos de cirurgia ou trauma profundo</p><p>• Hemodializadores contaminados</p><p>• Forma disseminada imunodeprimidos</p><p>- Múltiplos abscessos em pele e tecidos moles</p><p>Diagnóstico e epidemiologia</p><p>Hanseníase</p><p>Mycobacterium leprae</p><p> Descoberto por Gerhard Henrik Armauer</p><p>Hansen em 1868</p><p> Hanseníase, mal de Hansen ou Lepra</p><p> Doença transmissível de evolução</p><p>crônica com predileção pelo tegumento</p><p>e sistema nervos periférico</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Histórico</p><p>Doença conhecida desde os tempos bíblicos</p><p>Relatos da doença</p><p> Brasil .século XVII</p><p> China, Índia e Egito</p><p>600 anos A.C.</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Características</p><p>BAAR</p><p>Multiplicação lenta (11 a 16 dias)</p><p>Não cultivável</p><p>Intracelular obrigatório</p><p>Formam globias</p><p>Difícil transmissão</p><p>Tatu - reservatório</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Epidemiologia</p><p> 10 a 15 milhões de indivíduos infectados</p><p> Ásia, África e América Latina - 75% dos casos</p><p> Índia, Brasil e Nepal - responsáveis pela maioria</p><p>dos casos</p><p> Brasil 46/100.000 habitantes, 2º lugar em casos</p><p> Índia - 1º lugar</p><p> >600.000 casos novos/ano</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Epidemiologia</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Boletim Epidemiológico</p><p>Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde – Brasil Volume 44 N° 11 - 2013</p><p>Epidemiologia</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Boletim Epidemiológico</p><p>Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde – Brasil Volume 44 N° 11 - 2013</p><p>Transmissão</p><p> Não elucidada</p><p> Doença lepromatosa ativa</p><p> Inalação de aerossóis</p><p> Contato direto com secreções respiratórias ou</p><p>exsudato de lesões</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Transmissão</p><p>Tatus</p><p>Transmissão</p><p>transplacentária</p><p>Leite materno</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Comprometimento</p><p>• Nervos periféricos</p><p>• Pele</p><p>• Mucosas</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Diagnóstico</p><p>Exame Clínico</p><p>• Neurológico</p><p>• Oftalmológico</p><p>• Dermatológico</p><p>• Sensibilidade cutânea:</p><p>I. Térmica (1ª a desaparecer)</p><p>II. Dolorosa</p><p>III. Tátil (última a desaparecer)</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p> Material - linfa, aspirado ou biópsia de lesões</p><p> Locais de coleta</p><p>- Lesões ativas - lesões dermatológicas ou</p><p>áreas anestesiadas, lóbulos das orelhas,</p><p>cotovelos</p><p>- Ausência de lesões .lóbulos das orelhas,</p><p>cotovelos</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Diagnóstico</p><p> Técnica de coleta</p><p> Lâminas novas, limpas e desengorduradas</p><p> Utilizar lâminas de bisturis em boas condições</p><p> Acomodar o paciente e explicar o procedimento</p><p> Selecionar os sítios e limpar com algodão embebido</p><p>em álcool</p><p> Fazer pressão no local de coleta para</p><p>impedir o afluxo de sangue</p><p> Manter a pressão até a retirada do</p><p>material</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Coleta</p><p>– Fazer um corte na pele (5mm de extensão X 3 mm de</p><p>profundidade) com lâmina de bisturi n. 15</p><p>– Retirar a linfa</p><p>– Fazer os esfregaços de forma oval e uniforme</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Diagnóstico</p><p>• Exames Laboratoriais</p><p>• Colorações: Ziehl-Neelsen e Ziehl-Gabett</p><p>Apresenta cor menos intensa que outros BAAR</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Diagnóstico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Reação de Mitsuda</p><p> Técnica de aplicação</p><p>0,1 ml de antígeno pele normal antebraço ou coxa</p><p> Leitura: 21 a 28°dias</p><p>- Negativa (-): ausência de reação local</p><p>- Duvidosa (+): Infiltração menor que 3 mm de diâmetro</p><p>- Positiva fraca(+): 3 a 5 mm de diâmetro</p><p>- Positiva (++): maior que 5 mm de diâmetro</p><p>- Positiva (+++): infiltrado chega a supuração</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Tratamento</p><p> Ambulatorial .UBS</p><p> Formas MB .12 meses de duração</p><p>1X/ mês (dia 1)</p><p>Diariamente (dias 2 –28)</p><p>Rifampicina 600mg</p><p>Clofacimina 300mg</p><p>Dapsona 100mg</p><p>Clofacimina 50mg,</p><p>Dapsona 100mg.</p><p>Mycobacterium leprae</p><p>Tratamento</p><p>• Ambulatorial -UBS</p><p>• Formas PB - 6 meses de duração</p><p>1X/ mês (dia 1)</p><p>Diariamente (dias 2 –28)</p><p>Rifampicina 600mg</p><p>Dapsona 100mg</p><p>Dapsona 100mg</p><p>Quadro pintado por</p><p>Edward Münch(1863-</p><p>1944) onde uma</p><p>pequena garota</p><p>gritando por socorro</p><p>expressa sua angústia</p><p>após a morte de sua</p><p>mãe e irmã devido a</p><p>Tuberculose</p><p>TheScream (O grito)</p><p>National Gallery OSLOMORUEGA (Norway)</p>