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<p>Antônio Biasoli Jr. Técnicas RADIOGRÁFICAS Princípios físicos | Anatomia básica Posicionamento | Radiologia digital | Tomografia computadorizada 2 a Edição RUBIO</p><p>Técnicas RADIOGRÁFICAS físicos Anatomia básica | Posicionamento Radiologia digital | Tomografia computadorizada</p><p>Outros Títulos de Interesse Atlas de Anatomia Radiográfica, ed. Manual de Posicionamento Radiográfico, ed. Antônio Biasoli Jr. Antônio Biasoli Jr. Bizu Comentado - Perguntas e Respostas Comentadas de Manual de Técnicas em Ressonância Magnética Diagnóstico por Imagem, ed. Fernanda Guimarães Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif Marcelo Souto Nacif Ricardo Andrade Fernandes de Mello Bizu Comentado - Perguntas e Respostas Comentadas de Técnicas Radiográficas, ed. Antônio Biasoli Jr. Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br abdr Respeite direito autoral</p><p>Técnicas Princípios físicos Anatomia básica Posicionamento Radiologia digital Tomografia computadorizada Edição - Revisada e Ampliada Antônio Biasoli Jr. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico-Radiologista do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Médico-Radiologista do Hospital Barra D'Or, RJ. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Norte D'Or, RJ. RUBIO</p><p>Técnicas Radiográficas: Princípios Físicos, Anatomia Básica, Posicionamento, Radiologia Digital, Tomografia Computado- rizada, Edição Copyright 2016 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-92-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa Editoração Eletrônica EDEL CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B475t 2. ed. Biasoli Jr., Antônio Técnicas radiográficas: princípios físicos, anatomia básica, posicionamento, radiologia digital, tomografia computadorizada/Antônio Biasoli Jr. - 2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 592p.: il.; 29,5cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-92-6 1. Radiologia médica. 2. Radiografia. 3. Exames de imagem. I. 15-27017 CDD: 616.0757 CDU: RUBIO Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 - Castelo 20021-120 - Rio de Janeiro - RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br U Impresso no Brasil Printed in Brazil</p><p>Colaboradores e Alessandro Severo Alves de Melo Cristiane Biasoli Cypriano Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Radiologista Odontológica, chefe da Biasoli Serviço Odonto-Ra- Fluminense (UFF). diológico, RJ Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janei- Eric Belmont de Alcântara ro (UFRJ). Supervisor Técnico de Tomografia Computadoriza da Rede D'Or. Alfonso Jaramillo Ossa Técnico em Tomografia Computadorizada do Hospital Federal do Andarai, RJ. Médico-Radiologista Tecnólogo em Radiologia pela Universidade Estácio de Sá (Une- Coordenador do Serviço de Radiologia do Hospital Estadual Aze- sa), RJ. vedo Lima, Niterói, RJ. Médico, chefe e coordenador da clínica RJ. Fabio Noro Médico-Radiologista da Rede D'Or São Luiz. Bernardo Tessarolo Médico-Radiologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Médico-Radiologista da Rede D'Or São Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ). Médico-Radiologista e Preceptor da Residência Médica do Hospi- Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) tal Federal dos Servidores do Estado (HFSE) Leandro Lopes Fernandes Alves Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Diretor-Médico e Médico-Radiologista do Centro de Imagem Ica- Carlos Eduardo Motta Vieira raí, RJ. Técnico em Tomografia Computadorizada do Hospital Norte D'Or, Médico-Radiologista do Hospital Barra D'Or, RJ. RJ, e do Pronto-atendimento da Barra da Tijuca, Unimed-Rio. Mestre em Radiologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)</p><p>A meu pai e mestre Antônio Mendes Biasoli (in memorian), por sua paciência e por sua dedicação. A meu afilhado Bruno Jesuíno Biasoli, que com sua doença me mostrou que as impossibilidades são relativas.</p><p>Agradecimentos e A realização deste livro só foi possível graças à colaboração e ao empenho de um grande número de pessoas. Particularmente, gostaria de agradecer à Editora Rubio, ao Hospital Norte D'Or e aos colaboradores Alessandro Severo Alves de Melo, Alexandre Abreu Pereira, Alexandre Roque Henri- que, Alfonso Jaramillo Ossa, Almir Correa da Silva, Bernardo Tessarolo, Carlos Eduardo Motta Viei- ra, Daniel Biasoli, Daniel Gama das Neves, Deborah Biasoli, Denis Gomes Moreira, Eric Belmont de Alcântara, Fabio Noro, Gleides Pedra Alves, Leandro Lopes Fernandes Alves, Haroldo de Oliveira e Silva Júnior, Leonardo Rufino Madureira, Marcio Martins Amorim, Marco Conrado, Simone Guimarães Avelino, Soraia Chidid, Tiago Magalhães Testai. Para finalizar, um agradecimento especial a minha esposa Luciene, a meus filhos Deborah e Da- niel, minha família e amigos, pelo incentivo à obra e pela compreensão por eu estar um tanto ausente durante a confecção deste livro.</p><p>Apresentação Tenho a honra e o prazer de apresentar a segunda edição do já famoso e premiado livro Técnicas Radiológicas, do meu grande amigo Dr. Antônio Biasoli Jr., sobretudo porque tive a oportunidade de acompanhar todas as etapas (e as dificuldades) de preparação desta obra. o desafio de atualizar uma obra premiada, consolidada no mercado como uma das melhores publicações sobre o tema, não é pequeno. Foi preciso humildade e coragem para sair da zona de conforto que a fama proporciona. Além disso, necessitou-se de muita determinação para acreditar que nada é tão bom que não possa ser aperfeiçoado. Nesta segunda edição, o autor reestruturou quase todos os capítulos, mantendo o que de melhor havia, acrescentando informações adicionais e deu nova modelagem didática em temas importantes. No entanto, o maior mérito desta edição foi o acréscimo de novos capítulos, abrangendo assuntos não contemplados na primeira publicação, em especial o que trata da Tomografia Computadorizada. Não tenho dúvida de que a abordagem feita neste capítulo de Tomografia Computadorizada é a melhor já feita em língua portuguesa. Apesar de ser um tema muito vasto e completamente diverso dos outros estudos de técnica radiológica, só tendo mesmo em comum a utilização dos raios X em sua essência, o autor conseguiu manter a mesma mestria em criar um texto abrangente, mas prático; detalhado, mas com simplicidade; histórico, porém absolutamente atual. E com a vantagem de ser totalmente adequado às necessidades e à realidade dos profissionais de saúde no Brasil. Esta segunda edição ficou tão boa que já estou na expectativa de uma terceira - se possível, com Ressonância Magnética. Fabio Noro Médico-Radiologista da Rede D'Or, RJ.</p><p>Prefácio da Edição e Eis que Dr. Antônio Biasoli Jr., na sua incessante busca pelo aprimoramento da boa prática radiológi- ca, brinda-nos com uma segunda e já esperada edição do seu já consagrado trabalho. Nele, o autor aprimora os ensinamentos, com a inclusão de novos capítulos, como Radiologia Digital e Tomografia Computadorizada. A apresentação gráfica também foi bastante enriquecida. Estou certo de que a literatura será novamente enriquecida pela obra desse já há muito reconhecido autor. Pa- Biasoli; à Radiologia Brasileira. Ricardo Andrade Pinheiro Coordenador Médico do Serviço de Radiologia do Hospital Barra D'Or, RJ. Coordenador Médico do Serviço de Radiologia do Hospital Copa D'Or, RJ.</p><p>Prefácio da 1 a Edição "O homem sonha e então nasce a obra" (Fernando Pessoa). o Dr. Antônio Mendes Biasoli Jr., meu amigo de tantos anos, sonhou e acaba de nos brindar com sua obra sobre técnica Trabalho feito com a seriedade, a dedicação e rigor que caracterizam o autor na sua atividade diuturna e que o tornam respeitado em nosso meio. Este livro é completo e veio para suprir um hiato do qual a literatura escrita em nosso idioma, já há muito era carente. Aborda de maneira bem além dos posicionamentos radio- gráficos, capítulos sobre radiologia odontológica; a proteção radiológica; a câmara escura; a física dos raios X e, várias questões práticas sobre equipamentos e insumos com as quais nos deparamos com frequência no exercício da nossa atividade. Esta obra, destinada principalmente aos médicos-radiologistas, tecnólogos e técnicos em radiolo- gia, vem somar-se à literatura mundial disponível a respeito deste importante método de diagnóstico por imagem, que quando bem executado oferece informações importantes para o tratamento de pacientes. Ricardo Andrade Pinheiro Médico-Radiologista da Rede Labs D'Or, RJ. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Barra D'Or, RJ. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Copa D'Or, RJ.</p><p>Sumário 1 1 7 Imagem Radiográfica Digital, 43 BREVE HISTÓRIA DOS RAIOS X E SUAS APLICAÇÕES, 1 43 o QUE SÃO os RAIOS X, 2 DE INFORMÁTICA, 43 2 Equipamento Gerador de Raios X, 4 SISTEMAS DIGITAIS, 49 DE ELETRICIDADE, 4 8 Qualidade da Imagem Radiográfica, 63 GERADORA DO EQUIPAMENTO DE RAIOS X, 5 INTRODUÇÃO, 63 3 Sistema Emissor de Raios X, 10 NITIDEZ DA IMAGEM 63 INTRODUÇÃO, 10 CONTRASTE DA IMAGEM 63 10 LIMITADORES DE CAMPO, 64 10 GRADE ANTIDIFUSORA, 65 A CUPULA 12 DO ESPAÇO DE AR (AIR GAP), 68 FILTRAÇÃO DO FEIXE DE RADIAÇÃO, 68 o TUBO DE RAIOS X, 12 DA IMAGEM 68 4 Formação dos Raios X, 15 ARTEFATOS NA IMAGEM 69 15 FATORES RELACIONADOS COM os DETECTORES DE FRENAMENTO (BREMSSTRAHLUNG QUE INFLUENCIAM A QUALIDADE DA IMAGEM BREAKING RADIATION), 15 DIGITAL, 72 16 9 Proteção Radiológica, 75 FEIXE DE 16 75 5 Formação da Imagem 20 UNIDADES DE MEDIDA DE 75 20 EFEITOS BIOLÓGICOS DAS RADIAÇÕES IONIZANTES, 76 DA FORMAÇÃO DA IMAGEM, 20 LIMITES DE DOSE EQUIVALENTE, 78 INTERAÇÃO DO FEIXE DE RADIAÇÃO COM o OBJETO, 23 79 ATENUAÇÃO DO FEIXE DE 24 CONCEITOS BÁSICOS EM RADIOPROTEÇÃO, 80 A IMAGEM 25 PLANEJAMENTO DE UM SERVIÇO DE RADIOLOGIA, 82 6 Documentação da Imagem Radiográfica, 29 10 Noções Básicas de Anatomia, 84 DOCUMENTAÇÃO DA IMAGEM 29 84 DOCUMENTAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA DIGITAL, 40 CONCEITOS BÁSICOS DE ANATOMIA, 84</p><p>85 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO DEDO DA MÃO (POLEGAR), 241 E LINHAS, 85 RADIOGRÁFICO DOS E DEDOS TERMOS DE POSICIONAMENTO E RELAÇÃO, 85 DA MÃO, 247 TERMOS RELACIONADOS COM MOVIMENTOS, 87 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MÃO, 252 SISTEMAS DO CORPO HUMANO, 89 RADIOGRÁFICO DO CARPO (PUNHO), 263 RADIOGRÁFICO DO 275 11 Exame Radiográfico, 108 ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COTOVELO, 279 EQUIPAMENTOS DE RAIOS X, 108 RADIOGRÁFICO DO BRAÇO, 288 FATORES DE EXPOSIÇÃO 112 DO OMBRO E DA 292 ESPECIAIS, 113 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO 116 ACROMIOCLAVICULAR, 304 INCIDÊNCIA OU PROJEÇÃO, 120 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CLAVÍCULA, 307 IDENTIFICAÇÃO DAS IMAGENS 120 RADIOGRÁFICO DO ESTERNO, 309 EXAME RADIOGRÁFICO, 123 RADIOGRÁFICO DAS ARTICULAÇÕES 12 Cabeça, 128 ESTERNOCLAVICULARES, 312 INTRODUÇÃO, 128 RADIOGRÁFICO DAS COSTELAS, 318 ESTUDO DA IDADE ÓSSEA, 322 E LINHAS DA CABEÇA, 128 DE ANATOMIA OSTEOARTICULAR DO 129 16 Pelve Óssea (Bacia) e Membros Inferiores, 324 RADIOGRÁFICO DO 133 DE ANATOMIA OSTEOARTICULAR, 324 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA SELA TURCA, 143 REGRAS GERAIS PARA ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ORELHA, 145 PELVE ÓSSEA (BACIA) E DOS MEMBROS INFERIORES, 327 RADIOGRÁFICO EM UM CRÂNIO SECO, 155 ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS DEDOS DO PÉ 328 DE ANATOMIA OSTEOARTICULAR DA FACE, 157 RADIOGRÁFICO DO PÉ, 333 RADIOGRÁFICO DOS ossos DA FACE, 158 RADIOGRÁFICO DO CALCÂNEO, 341 ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ossos NASAIS, 166 RADIOGRÁFICO DAS ÓRBITAS E DOS CANAIS RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO TALOCRURAL (TORNOZELO), 344 ÓPTICOS, 168 RADIOGRÁFICO DA PERNA, 352 DAS MAXILAS, 172 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO, 356 DOS ARCOS ZIGOMÁTICOS, 175 ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ZIGOMÁTICOS (MALARES), 177 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COXA, 368 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA 179 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL (COXOFEMORAL), 372 RADIOGRÁFICO DAS ARTICULAÇÕES ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PELVE (BACIA), 381 TEMPOROMANDIBULARES, 182 RADIOGRÁFICO DOS SEIOS DA FACE, 184 ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS ARTICULAÇÕES 385 13 Pescoço, 193 RADIOGRÁFICO DAS MEDIDAS DOS MEMBROS DE ANATOMIA DO 193 INFERIORES, 388 RADIOGRÁFICO DO 194 17 Tórax, 392 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PARTE NASAL DE ANATOMIA DO 392 DA FARINGE (CAVUM), 196 RADIOGRÁFICO DO 394 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA LARINGE, 200 RADIOGRÁFICO DOS PULMÕES, 402 14 Coluna Vertebral, 202 RADIOGRÁFICO DO CORAÇÃO E DOS VASOS DE ANATOMIA 202 DA BASE, 402 ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA CERVICAL, 206 RADIOGRÁFICO DO MEDIASTINO, 402 COLUNA TORÁCICA (DORSAL), 218 ERROS COMUNS NO ESTUDO RADIOGRÁFICO DO 402 COLUNA LOMBOSSACRA, 222 18 Abdome, 406 229 DE ANATOMIA, 406 COLUNA VERTEBRAL 232 E LINHAS DAS CAVIDADES ABDOMINAL E PÉLVICA, 406 15 Esqueleto Torácico e Membros Superiores, 237 REGRAS GERAIS PARA ESTUDO RADIOGRÁFICO DO DE ANATOMIA 237 ABDOME, 408 LINHAS DO 240 RADIOGRÁFICO DO ABDOME, 409 REGRAS GERAIS PARA ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ROTINA PARA ABDOME AGUDO, 414 ESQUELETO TORÁCICO E DOS MEMBROS SUPERIORES, 240 EXAME RADIOGRÁFICO DO ABDOME NO LEITO, 414</p><p>19 Exames Contrastados, 417 TERMINOLOGIA USADA PARA A TOMOGRAFIA CONTRASTES RADIOLÓGICOS, 417 COMPUTADORIZADA, 479 ESTUDO RADIOLÓGICO DO SISTEMA DIGESTÓRIO (TUBO DE UM APARELHO DE TOMOGRAFIA DIGESTIVO), 420 COMPUTADORIZADA, 479 ESTUDO RADIOLÓGICO DO INTESTINO DELGADO, 423 AQUISIÇÃO DE DADOS EM UM EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, 483 ESTUDO RADIOLÓGICO DO INTESTINO GROSSO, 424 DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA ESTUDO RADIOLÓGICO DA VESÍCULA BILIAR E DAS VIAS COMPUTADORIZADA, 486 BILIARES, 424 QUALIDADE DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA ESTUDO RADIOLÓGICO DO SISTEMA URINÁRIO, 426 COMPUTADORIZADA, 489 430 PROTEÇÃO RADIOLÓGICA NA TOMOGRAFIA 431 COMPUTADORIZADA, 492 20 Mamografia, 433 MEIOS DE CONTRASTE, 495 DE ANATOMIA DAS MAMAS, 433 REALIZAÇÃO DO EXAME DE TOMOGRAFIA 434 COMPUTADORIZADA, 496 REGRAS GERAIS PARA ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS MAMAS ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES (MAMOGRAFIA), 438 DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA CABEÇA E DO 500 INCIDÊNCIAS PARA ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS MAMAS (MAMOGRAFIA), 439 ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA GARANTIA E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA, 447 VERTEBRAL, 525 21 Radiologia Odontológica, 449 ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE DE ANATOMIA, 449 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO 539 PONTOS DE REFERÊNCIA SUPERFICIAL ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DA FACE, 452 DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME E DA PELVE, 544 E LINHAS DA FACE PARA RADIOLOGIA 452 ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS ossos E APARELHO DE RAIOS X 453 ARTICULAÇÕES, 547 ANTEPAROS GERADORES DA IMAGEM RADIOGRÁFICA ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE EM ODONTOLOGIA, 453 ANGIOTOMOGRAFIAS, 551 FILME RADIOGRÁFICO PARA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA (SISTEMA ANALÓGICO), 453 ANGIOTOMOGRAFIA CEREBRAL, 552 PROCESSAMENTO DO FILME 454 ANGIOTOMOGRAFIA DO 552 A IMAGEM RADIOGRÁFICA DIGITAL, 455 ANGIOTOMOGRAFIA DO 553 INCIDÊNCIA PERIAPICAL, 455 ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME, 554 INTERPROXIMAL (BITEWING), 463 ANGIOTOMOGRAFIA DA AORTA TOTAL E ABDOMINAL), 555 OCLUSAL, 465 ANGIOTOMOGRAFIA DOS MEMBROS SUPERIORES, 556 INCIDÊNCIAS EXTRABUCAIS, 468 ANGIOTOMOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES, 556 DE LOCALIZAÇÃO 471 ANGIOTOMOGRAFIA DO CORAÇÃO 558 22 Tomografia Computadorizada, 472 ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DE 472 PROCEDIMENTOS GUIADOS POR TOMOGRAFIA HISTÓRIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, 472 COMPUTADORIZADA, 560 EVOLUÇÃO DOS APARELHOS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, 474 Índice, 563 2016</p><p>1 Introdução BREVE HISTÓRIA DOS RAIOS X E SUAS Em 22 de dezembro de 1895, Röntgen fez a primeira radiografia APLICAÇÕES da história, da mão esquerda de Anna Bertha Ludwig Röntgen, sua mulher (Figura 1.2). Seis dias após, publicou na revista Sitzungs Wilhelm Conrad Röntgen (Figura 1.1) nasceu em 27 de março de 1845, na cidade alemã de Lennep (atual Remscheid), onde atual- Berichte, da Sociedade de o célebre arti- mente se encontra o Museu de Röntgen. Faleceu em Munique, na go "Sobre um novo tipo de raio comunicação prévia". Posterior- Alemanha, em 10 de fevereiro de 1923, tendo sido enterrado na mente, outros dois trabalhos referentes aos raios X foram publica- cidade de Giessen, no mesmo país. dos por ele: um ainda em 1896, conhecido como Comunicação", Em 8 de novembro de 1895, o Doutor Wilhelm Conrad e outro em 1897, conhecido como Comunicação". gen, professor de física teórica, descobriu os X em Würzburg Röntgen fez apenas duas apresentações sobre sua (Alemanha), fato ocorrido a partir de experiências com as ampo- A primeira em 12 de janeiro de 1896, na corte de Berlim, para o las de Hittorf (Johann Wilhelm Hittorf alemão) e Crookes imperador alemão Guilherme II, e a segunda conferência (William Crookes - e químico na Sociedade de em 23 de U Figura 1.2 Primeira radiografia da história (mão esquerda de Anna Bertha Figura 1.1 Wilhelm Conrad Röntgen Ludwig Röntgen)</p><p>2 Técnicas BIASOLI janeiro do mesmo ano. Nessa conferência, fez a radiografia da mão A tomografia linear foi idealizada pelo médico francês do anatomista Albert von Kölliker. Edmund-Marie Bocage, em 1921. Contudo, foi em 1930, na A natureza dos raios X foi definida apenas em 1912, quando da que o professor Alessandro Vallebona desenvolveu primeiro to- publicação dos trabalhos de Max von Laue, Walther Friedrich e Paul mógrafo médico. Neste mesmo ano, o professor de radiologia da Knipping. Os instrumentos reunidos por Röntgen e pelos primeiros Universidade de (Holanda) B. G. Ziedses des Plantes (operadores de raios X) resultaram em uma ca- inventou a planigrafia multidirecional. deia emissora de raios X de baixo rendimento (1 a 2mA), em que uma Em dezembro de 1929, foi fundada no Rio de Janeiro a primeira radiografia de mão necessitava de vários minutos de exposição e a de associação de classe no Brasil, a Sociedade de Radiologia do Rio um crânio, cerca de uma hora. A adaptação da descoberta de Rönt- de Janeiro e Eletrologia (hoje Sociedade Brasileira de Radiologia), gen para fins médicos foi feita por e engenheiros. que teve como primeiro presidente o médico radiologista Manoel No Brasil, o médico Francisco Pereira das Neves iniciou suas Dias de Abreu. experiências com os raios X no de 1896, no gabinete de Fi- sica da Faculdade Nacional de Medicina (atual Faculdade de Me- A abreugrafia, idealizada por Manoel Dias de Abreu em 1936, dicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ). Em 22 surgiu em março de 1937, no Rio de Janeiro, e foi um método de de dezembro deste mesmo ano, foi realizada a primeira radiografia grande importância na época em razão da epidemia de tuberculo- a serviço da medicina na cidade do Rio de Janeiro. se. Em 1950, surgiram intensificador de imagens e a automatiza- A utilização dos primeiros contrastes artificiais teve início ainda ção. A utilização médica do ultrassom teve em 1958. em 1896. bismuto e, posteriormente, bário foram usados como Por sua vez, a tomografia computadorizada (TC), que consis- contraste no tubo digestivo. Poucos anos depois, cateteres metáli- te basicamente na associação de um aparelho de raios X a um e sais de iodo serviram como opacificadores das vias computador, surgiu no da década de 1970, desenvolvida Entre 1912 e 1913, médico radiologista alemão Gustav Bucky por Godfrey N. Hounsfield e colaboradores. aparecimento da adicionou diafragma ao aparelho de raios X e construiu a grade ressonância nuclear magnética (RNM), com a obtenção de ima- antidifusora fixa. Em 1916, também médico radiologista norte- gens através de campos magnéticos potentes, no fim da década -americano Hollis E. Potter introduziu conceito de mobilidade de 1970, representou um novo impulso no diagnóstico através de da grade antidifusora. Tais inventos, conhecidos atualmente como imagens. Potter-Bucky, possibilitaram a melhora significativa da imagem, re- Hoje em dia, a imagem radiográfica digital já é uma realidade, sultante da supressão dos raios X dispersos. devido ao avanço associado à redução de custos Em 1919, teve inicio o estudo dos ventriculos cerebrais com a de alguns pré-requisitos importantes, como monitores de alta inserção de ar no interior destes pelo neurocirurgião de Baltimore resolução e máquinas de alto desempenho (computadores/ser- (Estados Unidos) William E. Dandy. Já em 1923, canal raqui- vidores). diano foi visualizado com a utilização do contraste lipiodol pelo neurologista Jean Athanse Sicard. QUE SÃO os RAIOS Com a evolução dos contrastes artificiais, em 1924, a vesicula biliar e as vias biliares tornaram-se visíveis através dos raios X. A partir Os raios X são uma forma de energia eletromagnética (ondas ele- de 1927, Egas Moniz e a Escola Portuguesa deram à angiogra- tromagnéticas transversais), de comprimento de onda muito curto fia cerebral e dos ramos aórticos que irrigam o pescoço e cérebro. menor que 10-10m (Tabela 1.1). Tabela 1.1 Espectro de radiações eletromagnéticas Comprimento de onda Tipo de radiação Tipo de radiação Em (Ä) Escala métrica Raios cósmicos Abaixo de Abaixo de 0,00014nm Raios gama a 0,00014nm a 0.15nm Raios X radioterapia 0,25nm Raios X radiografia Ultravioleta 1nm 10nm Raios X - raios moles 50nm Limite (luz visível) Luz Violeta Azul Verde Amarelo Laranja Vermelho Limite (luz visível) Infravermelho a 1mm Ondas de rádio 1mm a 10.000m Ondas elétricas Acima de 10.000m 10-10m; 1m</p><p>BIBILIOGRAFIA 3 Propriedades dos raios X Exercer efeito biológico: tal efeito tem uma aplicação Atravessar objetos: atravessam objetos tanto melhor quanto ca, que é a radioterapia; além disso, determina a necessidade menor for comprimento de onda. de adoção de medidas de proteção para operado- Ser absorvido pelo objeto que atravessa: corresponde a uma res e pacientes. deposição local de energia no objeto irradiado. Essa absorção é tanto maior quanto mais espesso ou denso for o objeto, e também quanto mais elevado for o número atômico que o compõe. BIBILIOGRAFIA Produzir radiações secundárias em todos os corpos que A radiologia no Rio. Homenagem à descoberta dos raios X. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Radiologia; 1995. atravessam. Boyer B, Le Marec Ait-Ameur A, Hauret Dion AM, Aterii-Tehau C. To- Fazer fluorescer certos sais metálicos: os raios X fazem fluo- principes, formation de l'image. Paris: Éditions Scienti- rescer alguns sais metálicos, como sulfato de zinco-cádmio, fiques et Médicales Elsevier SAS; 2003. p. 1-16. tungstato de cálcio e os sais luminescentes de terras raras. Caillé JM. Résonance magnétique nucléaire (RMN): introduction historique. Paris: 1990. Essa propriedade é usada nos écrans intensificadores. Coustet E. Les rayons X et leurs applications. Paris: Librairie CH Delagrave; Enegrecer emulsões fotográficas (emulsões de bromo e 1914. prata): os raios X provocam, de forma latente, uma modificação Littleton JT. Tomography: physical principles and clinical applications. Balti- dos grãos de bromo e prata, ao olho humano somente more: Williams & Wilkins; 1976. Meschan I. An atlas of anatomy basic to radiology. Philadelphia: WB Saun- após um processo químico (revelação da emulsão ders; 1975. Propagar-se em linha reta: propagam-se em linha reta do Monnier JP, Tubiana JM. Manual de diagnóstico radiológico. 5. ed. Rio de Ja- ponto focal para todas as direções. neiro: Médica e Cientifica; 1999. transformam gases em condutores elétricos, pelo Rosenthal E. Cem anos da descoberta dos raios X (1895-1995). Paulo: Massao Ysayama; 1995. processo de formação de por meio da perda ou do ganho Santos IB. Wilhelm Conrad Roentgen: A história do descobridor dos raios X de elétrons. no centenário do grande descobrimento. Paulo: Hamburg;</p><p>8 Qualidade da Imagem e Radiográfica INTRODUÇÃO Falta de nitidez estática (geométrica) A qualidade da imagem radiográfica se refere à relação dos princi É determinada, basicamente, pelos fatores geométricos da forma- pios físicos que regem a formação com a aparência dessa imagem. ção da imagem tais como: tamanho do foco; distância A qualidade diagnóstica da imagem leva em consideração tipo foco-anteparo; distância objeto-anteparo; e no sistema analógico, de informação que se pretende obter da imagem. Uma imagem ra- o contato filme-écran, já abordados anteriormente (Capítulo 5, For- mação da Imagem Radiográfica) (Figura 8.1). de boa qualidade deve reunir o máximo de contraste e nitidez, primando sempre pela maior proteção radiológica possível Falta de nitidez dinâmica (cinética) do paciente. É causada pelo movimento (voluntário ou involuntário) do órgão ou da região A eliminação da falta de nitidez dinâmica é NITIDEZ DA IMAGEM RADIOGRÁFICA obtida pela redução do tempo de exposição (Figura 8.2). A nitidez pode ser definida como a delimitação mensurável dos detalhes de uma imagem, ou seja, uma boa visualização dos con- CONTRASTE DA IMAGEM RADIOGRÁFICA tornos de uma região A falta de nitidez de uma imagem, o contraste pode ser definido como a diferença entre as densida- também denominada flou, corresponde a uma imagem com con- des ópticas máxima (preto) e mínima (branco) da imagem radio- tornos pouco definidos (borrados). Pode ser dividida em dois gru- gráfica, podendo ser influenciado pelo nível de exposição e pela pos: estática (geométrica) e dinâmica (cinética). radiação espalhada. A U Figura 8.1 (A e B) Falta de nitidez estática, provocada por uma deficiência do contato Falta de nitidez provocada pelo aumento da distância foco-anteparo (FoA) (B)</p><p>64 Técnicas BIASOLI a irradiação de zonas inúteis ao exame. Assim, é reduzida, conse- quentemente, a radiação espalhada (secundária). Diafragma (máscara) É mais simples dos limitadores de campo. É por uma folha de chumbo (Pb) com um orifício central. tamanho e a forma desse orifício são fixos e determinam tamanho e a forma do cam- po de radiação. Geralmente, são empregados em aparelhos desti- nados ao estudo de regiões específicas do corpo (Figura 8.3). Figura 8.3 Esquemas de diafragmas (máscaras) em vista superior Figura 8.2 Falta de nitidez dinâmica, provocada pelo movimento da Cones e cilindros estrutura examinada São tubos de metal de forma cônica ou cilíndrica, abertos nas extre- midades e revestidos, internamente, com chumbo (Pb). Melhoram a Nível de exposição (kV e mAs) qualidade da imagem por meio da redução da radiação espalhada Como foi visto anteriormente, as interações do tipo fotoelétricas (secundária) e da penumbra da imagem radiográfica (Figura 8.4). resultam em contraste da imagem do que as interações do tipo Compton. Para reduzir número de interações Cilindro Cone Compton, aumentando as do tipo fotoelétricas, deve-se reduzir a energia total do feixe de radiação (redução do kV). Assim, há con- sequente aumento da intensidade do feixe (aumento do mAs). Isso deve ser feito com critério, pois acarreta aumento da "dose-pele" (dose de radiação na pele) no paciente (ver Capítulo 9, Proteção Radiológica). Radiação espalhada ou difusa Também denominada radiação secundária, corresponde à radia- ção gerada em função das interações Compton, que reduzem o contraste da imagem A imagem radiante, que corres- ponde ao feixe de radiação após sair do objeto e antes de atingir anteparo (chassi [filme ou detector digital), tem uma grande proporção de radiação espalhada (secundária) que atin- ge anteparo (chassi [filme ou detector digital) por Figura 8.4 Esquema de um cilindro e de um cone em vista lateral igual, alterando as áreas mais claras da imagem. A radiação espalhada (secundária) é tanto maior quanto: Maior for volume do corpo atravessado. Colimador ajustável Maior for a densidade da matéria irradiada. Também denominado colimador luminoso, é mais comum dos Maior for a energia do feixe de radiação (alto kV). Aumenta rapi- limitadores de campo. Produz um campo de irradiação quadrado damente de intensidade a partir de 80kV. ou retangular de tamanhos ajustáveis. Esse colimador tem um lo- Maior o tamanho do campo irradiado. calizador luminoso, composto por uma lâmpada e um espelho ra- diotransparente (Figura 8.5). A radiação espalhada (secundária) deve ser eliminada ou redu- É por dois grupos de lâminas de chumbo (Pb) de, zida ao máximo possível, para evitar perda da qualidade da imagem aproximadamente, 3mm de espessura (sendo cada grupo formado Isso pode ser obtido mediante a limitação do campo por dois pares dessas lâminas, que fazem um ângulo de 90° entre irradiado, com a utilização de grade antidifusora ou pela técnica do si), móveis e com ajuste independente (Figura 8.6). o primeiro grupo espaço de ar (air gap). de lâminas, denominado grupo primário, fica situado bem próximo à janela da cúpula (carcaça), enquanto o segundo grupo, denominado LIMITADORES DE CAMPO grupo secundário, fica situado mais abaixo (abaixo da lâmpada). São os diafragmas (máscaras), cones e cilindros e colimadores o localizador luminoso, quando bem regulado com o colimador, ajustáveis que têm a função de limitar o campo irradiado, evitando possibilita a indicação exata da área a ser irradiada.</p><p>GRADE ANTIDIFUSORA 65 Sistema emissor de raios X e Grupo primário Colimador ajustável Espelho Lâmpada Colimador ajustável Grupo secundário Feixe luminoso central Feixe de radiação Figura 8,5 Esquema de um colimador ajustável em corte transversal Feixe de raios X Figura Esquema de um grupo de lâminas de chumbo de um colimador ajustável em vista superior A associação do colimador ajustável a cone ou cilindro produz, quando possível, uma imagem de melhor qualidade. GRADE ANTIDIFUSORA Lâmina Grade de chumbo antidifusora A grade antidifusora, criada pelo Dr. Gustav Bucky, consiste em Figura 8.7 Esquema de uma grade antidifusora um conjunto de finas lâminas de chumbo separadas por um ma- terial radiotransparente muito leve (papel, fibra de carbono cujas bordas (superior e inferior) são paralelas (Figura 8.7). conhecido como "grade parada", que corresponde à visualização Grade fixa da projeção das lâminas de chumbo na imagem De- vido à absorção de determinada quantidade de radiação útil (pri- Não tem movimento, fato que produz inconveniente de projetar mária) pela grade, torna-se necessário aumentar a energia (kV) no anteparo (chassi [filme ou detector digital) a ima- do feixe de raios X, para manter uma mesma densidade no gem das finas lâminas de chumbo como finas linhas radiopacas filme radiográfico. (brancas). Geralmente, é utilizada em exames de pacientes acama- dos (exames no leito) ou no ato operatório (centro cirúrgico). Características técnicas da grade Grade móvel Razão ou coeficiente da grade (r) sistema de grade móvel, também conhecido como Potter-Bucky, Corresponde à razão entre a altura das lâminas de chumbo e a dis- foi desenvolvido pelo Dr. Hollis E. Potter e consiste na movimen- tância entre elas (Figura 8.8), representada pela fórmula: tação lateral da grade, "apagando" da imagem radiográfica a pro- jeção das linhas de o movimento da grade deve ser ini- r=h/d ciado antes da emissão do feixe de radiação e terminar após a emissão dos raios X. Ou seja, o tempo de movimentação da grade Em que: = razão da h = altura das lâminas de d = distância entre as lâminas deve ser superior ao tempo de exposição para evitar fenômeno de</p><p>66 Técnicas BIASOLI D d Fator de seletividade da grade (E) A seletividade, ou qualidade, da grade corresponde à capacidade de eliminar a maior parte da radiação espalhada (secundária), con- servando feixe primário de radiação. É determinada pelo ângulo limite (máximo) dos raios X que podem atravessar um intervalo en- Lâmina tre duas lâminas de chumbo, sendo esse ângulo representado por h de chumbo "n" (Figura 8.10). Um feixe de radiação com angulação superior a "n" não atravessa a grade. A seletividade tem uma relação direta com a razão. Quanto maior a razão (r), menor a seletividade (E). Figura 8.8 Esquema mostrando a razão de uma grade A razão de uma grade pode ser expressa das seguintes ma- neiras: Lâmina de chumbo Geralmente, os exames do tórax são realizados com grade de razão 12:1 e exames realizados na mesa, com grade de razão = 10:1. Razões altas são úteis em exames com tensão (kV) mais elevada. Nos seriógrafos, geralmente são utilizadas grades com razão 8:1 ou 6:1. Frequência da grade (n) Figura 8.10 Esquema mostrando a seletividade de uma grade Corresponde ao número de lâminas de chumbo por A quantidade de radiação primária útil absorvida pela grade aumenta o fator de seletividade (E) corresponde à razão entre a permea- com a frequência (n). bilidade da radiação primária (P) e a da radiação secundária (S), que pode ser traduzido pela seguinte fórmula: Distância focal (f) da grade E=P/S É a distância entre o foco emissor de radiação e plano da gra- de (Figura 8.9). Existem quatro distâncias focais clássicas: 80cm, Em que: E fator de seletividade; P = proporção dos raios primários transmitidos (ao S proporção dos raios secundários transmitidos (ao anteparo). 90cm, 115cm e 150cm. A distância focal deve ser respeitada. Existe uma tolerância ra- Localização (montagem) de uma grade ao aumento da distância focal, mas não para a redução. Ou A grade tem dois lados, um anterior e um posterior, e fica localiza- seja, uma grade com distância focal de 1,5m pode ser utilizada da sempre entre o anteparo (chassi [filme ou detector com 2m, mas não com 1m. digital) e o paciente (Figura 8.11). Distância focal Objeto Grade Superfície Grade Superfície antidifusora da mesa antidifusora da mesa Bandeja Bandeja Anteparo Anteparo Figura Esquema mostrando a distância focal de uma grade Figura 8.11 Localização de uma grade</p><p>ARTEFATOS NA IMAGEM RADIOGRÁFICA 69 Intensidade do É importante lembrar que a radiação espalhada (secundária), feixe de radiação (mA) resultante da difusão quântica (efeito Compton), contribui para a formação do ruído quântico. Assim, com o objetivo de reduzi- Sem filtro lo, mostram-se fundamentais o uso de grades antidifusoras (fi- xas ou móveis) e a colimação adequada da região anatômica em estudo. Filtração inerente ARTEFATOS NA IMAGEM RADIOGRÁFICA São variações de densidades indesejáveis apresentadas na ima- gem Podem ser divididos em artefatos do paciente, Filtração adicional dos receptores, dos equipamentos e do processamento. Artefatos do paciente Paciente com vestimenta inadequada para a realização Energia do feixe do exame: adornos (grampos, cordões e botões) produzem a de radiação (kV) formação de artefatos na imagem projetada (Figura 8.19). Figura 8.17 Gráfico mostrando o efeito da filtração no feixe de radiação A Figura Imagem de paciente com vestimenta inadequada Sem ruído Pele e fâneros: cabelo molhado (Figura 8.20A) e dobra de pele (Figura 8.20B) também podem produzir a formação de ar- tefatos na imagem Artefatos dos receptores Fricção do filme radiográfico exposto ou virgem (não ex- posto): determina o aparecimento de artefatos de tom escuro devido à eletricidade estática. filme deve ser re- tirado da caixa (virgem) ou do chassi (exposto) com cuidado, e pelas bordas (Figura 8.21). Contato do filme radiográfico com líquidos: filme radio- gráfico deve ser manuseado em local seco, longe de qualquer tipo de líquido (água ou produtos químicos) (Figura 8.22). Validade do filme radiográfico: uma caixa de filme radio- gráfico deve ser consumida totalmente dentro do prazo de va- lidade, e mais breve possível. Em uma caixa aberta por um longo mesmo nas condições ideais de temperatura e umidade relativa do ar, podem ocorrer um velamento difuso do filme radiográfico (aumento do véu de base) e aparecimento Figura 8.18 (A e B) Ruído Radiografia com (A) e sem de artefatos de tom escuro causados pela presença de fungos (B) (mofo) em sua gelatina (Figura 8.23).</p><p>11 Exame Radiográfico EQUIPAMENTOS DE RAIOS Composição do intensificador de imagens Intensificador de imagens o intensificador de imagens pode ser dividido basicamente em três o intensificador de imagens é composto por um recipiente de vi- partes: uma janela de entrada, o interior e uma janela de dro lacrado e com vácuo em seu interior, revestido por um Janela de entrada: formada por três camadas uma de su- cro de metal (Figura 11.1). Em seu interior, são encontrados uma porte, rigida e fina o suficiente para possibilitar a passagem do camada de material fluorescente (écran primário), um fotocatodo, feixe de radiação, geralmente de alumínio ou titânio (Ti); eletrodos de focalização, um anódio e outra camada de material uma camada fluorescente aderida à camada de suporte, forma- fluorescente (écran secundário) (Figura 11.2). da por um écran de fósforo composto por Csl (iodeto de cé- sio), que tem uma maior capacidade de absorção dos fótons de X; e uma fina camada de antimônio (Sb) aderida à camada fluorescente, que emite elétrons quando é atingida por de luz (Figura 11.2). Interior do tubo: são encontrados os eletrodos de focaliza- ção, geralmente três, que têm a função de orientar os elétrons originados na janela de entrada para a janela de Janela de saída: com tamanho inferior ao da janela de entrada, é composta por um anódio muito fino (0,2um) aderido a uma cama- da de material fluorescente e um écran composto por ZnCdS:Ag (sulfeto de zinco-cádmio prata ativado) (Figura 11.3). Figura 11.1 Intensificador de imagens Funcionamento do intensificador de imagens Anódio o feixe de radiação que emerge do paciente é convertido em luz na primeira camada de material fluorescente. A luz emitida por es- Écran sa camada interage com o fotocatodo, fazendo com que este libe- secundário re elétrons. Esses elétrons são então acelerados por uma tensão de, aproximadamente, 25 a 35 quilovolts (kV) entre o fotocatodo Janela de saída e o anódio do intensificador e focados na segunda camada de material fluorescente, que produz uma imagem fluorescente de ta- Eletrodo Tela de principal manho menor do que a imagem original (Figura 11.4). A imagem entrada e gerada na segunda camada de material fluorescente tem um brilho fotocatodo Eletrodos de maior intensidade se comparada com a da primeira camada e auxiliares pode ser observada por um circuito fechado de televisão, fotogra- Eletrodos fada ou filmada (cinefluorografia). de focalização o revestimento do tubo do intensificador é feito por um metal pa- Figura 11.2 Esquema de um intensificador de imagens ramagnético, cuja função, de dar proteção ao tubo do intensifi-</p><p>EQUIPAMENTOS DE RAIOS X 109 Suporte de alumínio Camada fluorescente Fotocatodo Anódio Écran secundário Janela de saída Eletrodo Tela de principal entrada e Eletrodos fotocatodo auxiliares Eletrodos de focalização Figura 11.3 Esquema do interior de um intensificador de imagens A Anódio Écran secundário Janela de saída Eletrodo Tela de principal entrada Eletrodos e fotocatodo auxiliares Eletrodos de focalização Figura 11.4 Esquema do funcionamento do intensificador de imagens Figura 11.5 (A e B) Aparelho simples convencional, sem intensificador de imagem (radioscopia) (A). Aparelho simples digital sem intensificador de imagem (radioscopia) (B) cador, é evitar que campos magnéticos externos possam interferir na trajetória dos elétrons no interior do tubo. Acompanham esse aparelho, além de mesa de comando, trans- formador e unidade geradora de raios X (tubo), uma mesa de Aparelho de raios X exames associada a uma grade móvel (bucky) e a uma bandeja (porta-chassi), denominada mesa bucky, e uma estativa também Existem, basicamente, dois tipos de aparelhos de raios X: os fixos associada a uma grade móvel (bucky) e a uma bandeja (porta- e os móveis (ou transportáveis). É importante ressaltar que todo chassi), denominada bucky vertical ou bucky mural. Nos aparelhos tipo de exame radiográfico simples e alguns contrastados podem digitais (RD), tanto na estativa quanto na mesa, no lugar da bande- ser realizados em qualquer tipo de aparelho (fixo ou móvel). Assim, ja (porta chassi) existe o sistema de detecção digital sempre que possível, todos os exames devem ser realizados com No bucky vertical, são realizados exames com o paciente senta- aparelho fixo, na sala de exames radiográficos. do ou em posição ortostática (em pé) e, na mesa bucky, geralmen- te são realizados exames com o paciente em Aparelho fixo A mesa bucky, também denominada mesa de exames radio- É de grande potência, complexo e montado em uma sala devida- gráficos, ou simplesmente mesa, tem em sua uma mar- cação longitudinal (linha) denominada linha central da mesa, que mente blindada, denominada sala de exames radiográficos. Divide- corresponde ao centro da mesa e indica o centro da grade, da se em dois grupos. bandeja, do chassi e do sistema digital e serve de orientação à APARELHO SIMPLES, SEM INTENSIFICADOR DE IMAGEM incidência do central do feixe de radiação (Figura 11.6). Sua (RADIOSCOPIA) superfície, também denominada tampo, pode não ter movimento (mesa de tampo fixo); ter apenas deslocamento longitudinal (para Digital (RD), ou convencional, consiste em um aparelho com ape- frente e para trás), deslocamento longitudinal e transversal (para nas uma unidade geradora de raios X (um tubo), utilizado para a os lados); ou ainda ter deslocamento em todas as direções (tampo realização de exames radiográficos (Figura 11.5). flutuante).</p><p>114 Técnicas Radiográficas BIASOLI Tomografia linear A tomografia, também chamada de planigrafia, ou estratigrafia, é uma técnica especial que mostra, em detalhes, imagens de estru- turas anatômicas de um plano predeterminado no corpo humano, apagando os detalhes fora desse plano. Isso é obtido por meio de movimentos coordenados, em direções opostas do tubo de raios X e do anteparo (chassi [filme ou detector digital), du- rante a exposição Tipos de tomografia linear tipo de tomografia é determinado em função do tipo de movi- B mento do conjunto tubo de X-anteparo (Figura 11.16). Estes A podem ser os seguintes: Linear (mais comum). Circular. ( Elíptico. ( Em forma de B B Sinusoidal. A Espiral. ( Hipocicloidal. Com o advento da tomografia computadorizada, atualmente F2 F1 apenas tipo linear ainda é utilizado. Figura 11.17 Esquema do funcionamento de um corte Movimento linear Determinação do nível do corte tomográfico (fulcro) plano de corte é uma camada em que, teoricamente, todos os Movimento circular pontos devem ser vistos com precisão. Ou seja, é a única região que aparece nítida na imagem. As estruturas situadas fora do pla- Movimento elíptico no de corte projetam-se no anteparo (chassi [filme ou detector digital) em pontos diferentes, apagando sua imagem. Es- se apagamento é proporcional à complexidade do movimento do conjunto tubo de raios X-anteparo. fulcro, também denominado ponto pivô, corresponde ao centro da camada selecionada e determina corte anatômico de Movimento sinusoidal interesse a ser registrado. É obtido por meio da medida da dis- Movimento em forma de "8" tância (em da da mesa da medida 0cm) até centro da região anatômica a ser examinada (cama- da selecionada), após posicionamento do paciente na mesa de exames. o conhecimento da localização dos órgãos e das estruturas internas do corpo humano (anatomia) é muito importante para a realização desse tipo de exame. Uma regra prática para a determi- Movimento espiral nação do fulcro do corte no tórax e no abdome Movimento consiste em dividir a espessura da região a ser examinada em três Figura 11.16 Esquema dos tipos de tomografia partes iguais, denominadas faixas. Feito isso, e de acordo com a anatomia da região, é determinada a faixa em que se localiza a estrutura a ser examinada. A tomografia obedece a dois princípios Para exemplificar essa regra, pode ser citada a tomografia em Geométrico: a forma da imagem não muda se as distâncias anteroposterior (AP) dos rins: com o paciente em decubito dorsal foco-anteparo (dFoA) e objeto-anteparo (dOA) permanecerem na mesa de exames, mede-se a espessura do abdome na topogra- constantes. fia dos rins. A medida encontrada é então dividida em três partes Cinemático: todo deslocamento do foco corresponde a um iguais. Se a medida encontrada for 18cm, serão três faixas de deslocamento da imagem em sentido inverso. Uma translação 6cm, sendo a mais próxima da superfície da mesa de 0 a 6cm; conjunta e do tubo de raios X e do anteparo mantém a intermediária de 6 a 12cm; e a mais afastada de 12 a 18cm. uma imobilidade relativa da imagem do plano selecionado com Como os rins estão localizados posteriormente no abdome, esta- o anteparo, que possibilita a obtenção de imagens nítidas das rão dentro da faixa posterior, mais próxima da superfície da mesa estruturas desse plano (Figura 11.17). (Figura 11.18).</p><p>EXAME RADIOGRÁFICO 123 Numerador com sua face anterior em contato com chassi (a face posterior fica voltada para o paciente) (Figura 11.48F). Pé direito em posteroanterior (PA): numerador deve ser posicionado em correspondência com dedo do pé, com sua face posterior em contato com o chassi (a face anterior fica voltada para o paciente). Pé esquerdo em posteroanterior (PA): o numerador deve ser posicionado em correspondência com dedo do pé, com sua face posterior em contato com o chassi (a face anterior fica voltada para paciente). o posicionamento da identificação na imagem ana- lógica (filme deve também obedecer à seguinte regra: Paciente em pé: a identificação deverá estar na parte supe- Mão (carpo) direita Mão (carpo) direita A em anteroposterior em posteroanterior rior do chassi. Paciente deitado: a identificação deverá estar na parte infe- Figura 11.46 (A e B) Posição do numerador nas extremidades do rior do chassi. corpo humano. Mão (carpo) direita em anteroposterior (A). Mão direita em posteroanterior (B) Toda radiografia deve estar corretamente identificada. A radiogra- fia com identificação errada, seja por erro de posicionamento ou erro nos dados, corresponde a exame errado e este deve ser repetido. EXAME RADIOGRÁFICO Tipo de paciente Os pacientes que se submetem a exames podem ser divididos basicamente em dois grupos: os cooperativos, que colaboram na execução do exame, e os não cooperativos, que não colaboram. Desse modo, isso exige muita habilidade do operador (técnico, tecnólogo ou médico) para a realização do exame radio- gráfico. Escolha dos fatores de exposição radiográfica (técnica radiográfica) Os fatores de exposição radiográfica (mAs, kV e distância) devem ser escolhidos de acordo com o tipo de exame a ser realizado e em direito em Pé esquerdo em função do tipo de paciente a ser examinado, tendo em vista dois A anteroposterior anteroposterior objetivos primordiais: uma imagem radiográfica com máximo de contraste; e nitidez, associada à maior proteção radiológica possi- Figura 11.47 (A e B) Posição do numerador nas extremidades do corpo humano. Pé esquerdo em anteroposterior (A). Pé direito em anteroposterior (B) vel do paciente. Para tal, deve ser observado o seguinte: A distância foco-anteparo (dFoA) utilizada deve ser de, no nimo, 1m. Mão/carpo direitos em posteroanterior (PA): o numerador A distância objeto-anteparo (dOA) deve ser a menor possível. deve ser posicionado em correspondência com dedo da paciente deve manter-se imóvel durante a realização do exame. mão, com sua face posterior em contato com chassi (a face tempo de exposição utilizado deve ser sempre mais curto anterior fica voltada para o paciente) (Figura 11.48A). possível. Mão/carpo esquerdos em posteroanterior (PA): nume- A quilovoltagem (kV) utilizada deve sempre ser calculada em rador deve ser posicionado em correspondência com dedo função da espessura (e) da região a ser estudada e da constan- da mão, com sua face posterior em contato com chassi (a fa- te (K) do aparelho de raios X para a incidência (região anatômi- ce anterior fica voltada para paciente) (Figura 11.48B). ca) a ser realizada: kV K. Mão/carpo direitos em anteroposterior (AP): o numera- Sempre que possível, desde que não comprometa a qualidade dor deve ser posicionado em correspondência com dedo do exame radiográfico (contraste), deve ser usada a miliampe- da mão, com sua face anterior em contato com o chassi (a face ragem-segundo (mAs) mais baixa possível. posterior fica voltada para o paciente) (Figura 11.48C). É importante lembrar que os fatores de exposição radiográfica Mão/carpo esquerdos em anteroposterior (AP): nume- irão determinar a amplitude da escala de cinza da imagem radio- rador deve ser posicionado em correspondência com dedo gráfica (analógica [filme ou digital). Fatores de expo- da mão, com sua face anterior em contato com o chassi (a face sição corretos irão determinar uma escala de cinza posterior fica voltada para o paciente) (Figura 11.48D). ampla, ou seja, com contraste, brilho e nitidez adequados, que Pé direito em anteroposterior (AP): o numerador deve ser possibilita a identificação na imagem radiográfica de uma série de posicionado em correspondência com dedo do pé, com estruturas. Fatores de exposição inadequados, como sua face anterior em contato com chassi (a face posterior fica falta ou excesso de quilovolt (kV) e/ou falta ou excesso de miliam- voltada para paciente) (Figura 11.48E). (mAs), irão determinar uma redução da amplitude Pé esquerdo em anteroposterior (AP): numerador deve da escala de cinza, diminuindo a variedade de estruturas identifica- ser posicionado em correspondência com dedo do pé, veis na imagem (Figura 11.49).</p><p>BIASOLI 124 ESQUERDO DIREITO L R PA PA B A ESQUERDO DIREITO L R AP AP D C ESQUERDO DIREITO L R AP AP F radiografica da mão direita 11.48 (A a F) Imagem esquerda E da mão em direita AP (D). em Imagem PA (A). radiografica Imagem do pé direito da em mão AP esquerda (E). Imagem em PA (B). Imagem do pé esquerdo em AP (F) U Figura da mão em AP (c). Imagem</p><p>16 Pelve (Bacia) e Membros Inferiores NOÇÕES DE ANATOMIA OSTEOARTICULAR Pé Ocupa a parte distal de cada membro inferior. É formado na sua Membro inferior parte distal por cinco dedos, denominados dedos do pé Cada membro inferior (direito e esquerdo) encontra-se unido à pel- tilos); na sua parte intermediária, por cinco metatarsais (metatar- ve óssea (bacia) pela articulação do quadril e é pelos sianos) (o conjunto dos dedos e dos metatarsais (metatarsianos) segmentos pé, perna e coxa (Figura 16.1). é também denominado antepé) e, na parte proximal, pelo tarso (re- tropé) (Figura 16.2). A superficie anterior (superior) do pé é também denominada dorso, e sua superfície posterior (inferior) é também denominada su- plantar. Bacia Tíbia Fêmur Fibula Coxa Patela Cuboide Navicular Cuneiforme Joelho Metatarsal 5 medial Tíbia Metatarsal 1 Perna dedo Tornozelo Pé Figura 16.1 Esquema do esqueleto da pelve óssea (bacia) e membros inferiores Figura 16.2 Esquema dos ossos do pé Fonte: Fonte:</p><p>NOÇÕES DE ANATOMIA OSTEOARTICULAR 325 Dedos do pé (pododáctilos) que metatarsal 1 metatarsiano) está localizado na extremi- dade medial e metatarsal 5 metatarsiano) na extremidade São cinco em cada pé e denominados sequencialmente (de 1 a 5) lateral do pé. Articulam-se pela sua extremidade distal (cabeça) em função da sua posição (lateral/medial) no pé, de modo que o às respectivas falanges proximais dos dedos, nas articulações dedo está localizado na extremidade medial e o na extremi- e pela sua extremidade proximal (base) dade lateral do pé. São por três falanges, denomina- com a fileira distal dos ossos do tarso, nas articulações tarso- das proximal, média e distal, em função da posição ocupada com metatarsais. relação à extremidade do pé, de maneira que a falange distal fica na extremidade distal, enquanto a falange proximal fica na posição Tarso (retropé) proximal do dedo. dedo do pé pododáctilo): também denominado É formado por sete ossos distribuídos em duas fileiras. Na fileira tem apenas duas falanges (proximal e distal). A falange proximal proximal, estão calcâneo e o tálus e, na fileira distal, estão (de está articulada na sua extremidade proximal com o metatarsal 1 medial para lateral) cuneiforme medial, cuneiforme intermédio, metatarsiano), na articulação denomina- cuneiforme lateral e cuboide. navicular interpõe-se medial- da articulação e sua extremidade distal mente entre a cabeça do tálus proximalmente e os três cuneifor- está articulada com a falange distal na articulação mes distalmente. ca, denominada articulação o calcâneo é maior e mais resistente osso do pé. Articula- Normalmente, na superfície plantar podem ser observados dois se anteriormente com o cuboide e superiormente com tálus (ar- ossos sesamoides adjacentes à cabeça do metatarsal 1 ticulação talocalcânea). metatarsiano). tálus é dividido em cabeça, colo e corpo. A cabe- dedo do pé pododáctilo): tem a falange proximal ar- ça, localizada anteriormente, articula-se com navicular, e corpo, ticulada na sua extremidade proximal com o metatarsal 2 localizado posteriormente, articula-se com a tibia e com a fibula metatarsiano), na articulação denominada através da sua superficie superior. articulação e na sua extremidade distal, o cuneiforme medial articula-se distalmente com a base do me- com a falange média, na articulação proximal, de- tatarsal 1 metatarsiano), intermédio articula-se distalmente nominada articulação proximal. A falange mé- com a base do metatarsal 2 metatarsiano) e lateral articula- dia articula-se na sua extremidade distal com a falange distal se distalmente com a base do metatarsal 3 metatarsiano). o na articulação distal, denominada articulação cuboide articula-se distalmente com a base dos metatarsais 4 e 5 distal. e metatarsianos) e proximalmente com dedo do pé pododáctilo): tem a falange proximal ar- ticulada na sua extremidade proximal com o metatarsal 3 Perna metatarsiano), na articulação denominada É por dois ossos longos, denominados e ar- articulação e na sua extremidade distal, ticulados entre si nas suas extremidades proximal e distal. Articula- com a falange média na articulação proximal, de- se com a coxa na sua extremidade proximal através da articulação nominada articulação proximal. A falange mé- do joelho e com pé na sua extremidade distal através da articula- dia articula-se na sua extremidade distal com a falange distal ção talocrural (tornozelo) (Figura 16.3). na articulação distal, denominada articulação distal. dedo do pé pododáctilo): tem a falange proximal ar- ticulada na sua extremidade proximal com o metatarsal 4 metatarsiano), na articulação denominada Côndilo lateral Côndilo medial articulação e na sua extremidade distal Cabeça da com a falange média, na articulação proximal, de- Tuberosidade da nominada articulação A falange média articula- se na sua extremidade distal com a falange distal na articulação distal, denominada articulação distal. 5° dedo do pé (5° pododáctilo): tem a falange proximal ar- ticulada na sua extremidade proximal com metatarsal 5 metatarsiano), na articulação denominada Tíbia articulação e na sua extremidade distal com a falange média, na articulação proximal, de- nominada articulação proximal. A falange mé- dia articula-se na sua extremidade distal com a falange distal na articulação distal, denominada articulação distal. Metatarsais (metatarsianos): podem ser divididos anatomi- camente em cabeça (extremidade distal), colo que correspon- de à união da cabeça com corpo - e base, que é a extremi- Maleolo medial dade proximal do metatarsal (metatarsiano). Tal como os dedos Maleolo lateral do pé, os metatarsais são denominados sequencialmente (de 1 a 5) em função da sua posição (medial/lateral) no pé, de forma Figura 16.3 Esquema dos ossos da perna e fibula) em vista anterior</p><p>326 Técnicas Radiográficas BIASOLI Articulação talocrural (tornozelo) Patela É composta pelas articulações da e da fibula com tálus. É o maior osso sesamoide do corpo. É achatada, de formato trian- gular, e está localizada anteriormente no joelho, em correspondên- Tíbia cia com o fêmur distal (Figura 16.4). Sua face anterior (externa) é convexa e rugosa e a posterior (interna face articular), côncava Tem uma localização medial na perna. e lisa. Sua extremidade superior (borda superior) é denominada Na sua extremidade proximal mais alargada, são encontrados base da patela e a extremidade inferior é chamada de ápice da os côndilos medial e lateral, separados por dois tubérculos inter- patela, resultado da convergência das bordas lateral e medial. Na condilares (medial e lateral). Os côndilos tibiais articulam-se atra- face posterior do joelho (fossa poplitea), em correspondência com vés das suas faces articulares (platôs) com os côndilos femorais. fêmur distal, eventualmente pode ser encontrado outro osso se- Ainda na extremidade proximal na face anterior é encontrada a tu- samoide, denominado fabela. berosidade da tíbia. Na extremidade distal, o medial apresenta-se como um Coxa processo ósseo curto que se projeta medialmente em direção ao Corresponde ao segmento proximal (superior) do membro inferior. pé. Na face lateral, é encontrada a incisura fibular. É constituída por apenas um osso, fêmur, maior e mais forte A articula-se com corpo do tálus, na articulação talocrural osso do corpo Articula-se com a pelve através da articula- (tornozelo). ção do quadril e com a perna através da articulação do joelho. Fêmur Tem uma localização lateral na perna. Na sua extremidade proximal, Na extremidade distal do fêmur, são encontradas duas massas de é encontrada a cabeça da que possui um prolongamento osso proeminentes, denominadas côndilos medial (interno) e late- denominado ápice da cabeça da fíbula. A cabeça da fibula articula- ral (externo), que se articulam com as respectivas faces articulares e se com a parte posterolateral proximal da na face inferior do (platôs) dos côndilos da Os côndilos femorais encontram-se côndilo tibial lateral. separados pela fossa intercondilar. Nas porções posteriores exter- Na extremidade distal, lateral apresenta-se como um nas dos côndilos, são encontradas proeminências ósseas denomi- prolongamento ósseo projetado para baixo em um nível inferior ao nadas epicôndilos (lateral e medial) (Figura 16.5). da de localização posterior. Articula-se através da sua faceta medial com a face lateral do tálus, na articulação talocrural (torno- zelo). Cabeça do fêmur Trocanter maior Articulação do joelho Colo do fêmur Crista intertrocantérica É composta pelas articulações femorotibial e femoropatelar (Figura Trocanter menor 16.4). Fêmur Patela Fossa intercondilar Côndilo medial Côndilo lateral Figura Esquema de um fêmur, em vista posterior Fonte: Tíbia Na extremidade proximal do fêmur, é encontrada a cabeça do fêmur que se une ao corpo (diáfise) através do colo femoral. A ca- beça do fêmur tem a forma de uma meia esfera, de lisa, que apresenta uma depressão próxima do seu centro denominada Figura Esquema da articulação do joelho, em vista anterior fóvea da cabeça do Articula-se com o na pelve Fonte: (bacia).</p><p>ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ 333 1 e 2 1. Ossos sesamoides 2. Cabeca do A metatarsal Figura (A e B) Imagem na incidência tangencial para o estudo dos sesamoides (A). Anatomia da incidência tangencial para o estudo dos sesamoides (B) ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ Pontos anatômicos de referência superficial do pé São úteis para a identificação de estruturas anatômicas, facilitando a realização do exame Os principais pontos estão a 3 seguir (Figura 2 A cabeça do metatarsal 1 metatarsiano) pode ser palpada medialmente e a cabeça do pode ser palpada ( A base do metatarsal 5 metatarsiano) pode ser palpada la- o cuneiforme medial e o navicular podem ser palpados na su- anterior do pé, do lado medial. o colo do pé é de localização e corresponde ao A ponto de união da perna com o pé. Regras gerais para o estudo radiográfico do pé Devem ser observadas as regras citadas no Capítulo 11, Exame 3 Radiográfico. Parâmetros Incidências e posicionamentos para o estudo radiográ- fico do pé: Tipos de incidência e/ou posicionamento: anteroposterior (AP), posterior interna perfil externo perfil interno incidência em anteroposterior (AP) de to- do o pé sem perna"), posterior externa anteroposterior (AP) com flexão plantar forçada e posteroan- terior (PA) com flexão plantar forçada. B Rotina radiográfica básica: a rotina para o estudo radiográ- fico do pé consiste nas incidências anteroposterior (AP) e 1. Cabeca do metatarsal 3. Colo do pé oblíqua anteroposterior interna 2. Cuneiforme medial e navicular 4 Base do metatarsal 5 Tamanho do chassi: na radiografia analógica (filme radiográ- Figuras 16.19 (A e B) Principais pontos anatômicos de referência fico) ou na radiografia computadorizada (RC), pode ser usado superficial do pé</p><p>334 Técnicas Radiográficas BIASOLI para cada incidência o tamanho 18x24cm (ou 24x30cm). Na radiografia analógica, pode também ser usado um chassi (filme dividido em partes através de colimação e/ou divi- sor, sem prejuízo da região RC Parâmetros gerais de avaliação técnica das incidências para exame radiográfico do pé A imagem deve estar nítida. A escala de contraste adequado é representada pela visualiza- ção do trabeculado ósseo nítido e das partes moles. A identificação deve estar legível na imagem radiográfica sem superpor nenhuma parte da região anatômica em estudo, se- guindo rigorosamente os parâmetros convencionados. o mar- cador de lado "D" (direito) ou "E" (esquerdo) deve estar presen- Figura 16.20 Posicionamento do pé do paciente para a incidência do pé te na imagem em anteroposterior (AP) A borda da colimação deve aparecer na imagem RAIO CENTRAL (RC) Incidências e/ou posicionamentos para o Incide com inclinação cefálica aproximada de 10° (em direção ao estudo radiográfico do pé calcâneo) na articulação tarsometatarsal. Anteroposterior (AP) unilateral Fatores radiográficos Também denominada dorsoplantar unilateral, essa incidência é kV K: aproximado na faixa de 55kV + 5kV usada na rotina do estudo radiográfico do pé, em função da maior mAs: aproximado na faixa de 5mAs + 1mAs comodidade para o paciente no posicionamento. paciente deve Distância foco-anteparo (dFoA): 1m permanecer imóvel durante a realização da incidência. Foco/grade: foco fino sem grade POSIÇÃO DO PACIENTE PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO TÉCNICA DA INCIDÊNCIA EM o paciente deve estar em dorsal ou sentado na mesa ANTEROPOSTERIOR (AP) DO (FIGURA 16.21) bucky com membro inferior do lado a ser radiografado ligeira- ( Todos os dedos, metatarsais (metatarsianos), navicular, cunei- mente flexionado. formes e cuboide, devem ser visualizados. A base do metatarsal 1 metatarsiano) apresenta-se livre de POSIÇÃO DO PÉ DO PACIENTE superposição. A superfície plantar (inferior) do pé a ser radiografado deve estar As bases dos metartasais 2 ao 5 ao metatarsianos) de- apoiada no anteparo (chassi ou detector digital) (sobre a mesa) vem se apresentar superpostas. (Figura 16.20). As articulações devem apresentar-se abertas. 1 1. Falange distal do 1° dedo do pé 6 2. Falange distal do dedo do pé 7 3. Falange distal do dedo do pé 8 4. Falange distal do dedo do pé 10 5 5. Falange distal do dedo do 12 9 6. Falange média do dedo do pé 13 7. Falange média do dedo do pé 14 8. Falange média do dedo do pé 9. Falange média do dedo do pé 10. Falange proximal do dedo do pé 27 11. Falange proximal do dedo do pé 25 16 28 12. Falange proximal do 3° dedo do pé 15 17 18 13. Falange proximal do 4° dedo do pé 14. Falange proximal do dedo do 15. Metatarsal 1 26 16. Metatarsal 2 Metatarsal 3 18. Metatarsal 4 20 21 22 29 19. Metatarsal 5 20. Cuneiforme medial 23 21. Cuneiforme intermédio 24 22. Cuneiforme lateral 23. Cuboide Figura 16.21 (A e B) 24. Navicular 25. Ossos sesamoides Incidência do pé em U 26. Base do metatarsal 1 anteroposterior (AP) (A). 27. Cabeça do metatarsal 5 Anatomia radiográfica do pé A 28. Colo do metatarsal 5 na incidência em AP (B) 29. Base do metatarsal 5</p><p>ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 357 5 2 6 5 2 6 1 1 4 3 3 4 A 1. Côndilo tibial: 2. Patela; 3. Cabeça da Tuberosidade da tibia; 5. Epicôndilo 6. Prega posterior do joelho Figura 16.79 (A e B) Principais pontos anatômicos de referência superficial da articulação do joelho Regras gerais para o estudo radiográfico da seguindo rigorosamente os parâmetros articulação do joelho marcador de lado "D" (direito) ou "E" (esquerdo) deve estar Devem ser observadas as regras citadas no Capítulo 11. Exame presente na imagem Radiográfico. A borda da colimação deve aparecer na imagem Parâmetros radiográficos Incidências e posicionamentos para a rotina Incidências para o estudo radiográfico da articulação do do estudo radiográfico da articulação do joelho: joelho Tipos de incidência e/ou posicionamento: anteroposterior (AP), perfil externo axial inferossuperior de patela, axial Anteroposterior (AP) unilateral inferossuperior de patela variante 1. axial inferossuperior de patela variante 2, anterior externa Essa incidência é usada na rotina do estudo radiográfico da pate- posterior externa perfil interno com hori- la e da articulação do joelho. o paciente deve permanecer imóvel zontais, anteroposterior (AP) com estresse lateral e medial, durante a realização da incidência. semiaxial posteroanterior (para fossa intercondilar), semiaxial posteroanterior bilateral com carga (para fossa intercondilar) POSIÇÃO DO PACIENTE e semiaxial anteroposterior (para fossa paciente deve estar em dorsal (ou sentado) na mesa Rotina radiográfica básica: a rotina para o estudo radiográ- bucky com o membro inferior do lado a ser radiografado estendido, fico da articulação do joelho consiste em: anteroposterior (AP) e perfil externo Para o estudo da patela, deve ser com a região posterior em contato com a mesa. acrescentada a axial inferossuperior de patela. Tamanho do chassi: na radiografia analógica (filme radiográ- POSIÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO DO PACIENTE fico) ou na radiografia computadorizada (RC), pode ser usado A articulação do joelho deve ser posicionada sem rotação, com a para cada incidência o tamanho 18x24cm (ou 24x30cm). Na posterior apoiada sobre o anteparo (chassi ou detector radiografia analógica, pode também ser usado um chassi (filme digital) (Figura 16.80). radiográfico) dividido em partes através de colimação e/ou divi- sor, sem prejuízo da região examinada. RAIO CENTRAL (RC) Incide perpendicularmente ao anteparo (chassi ou detector digi- tal), entrando aproximadamente cm abaixo da borda inferior da Parâmetros gerais de avaliação técnica das patela. incidências para exame radiográfico da articulação do joelho Fatores radiográficos A imagem radiográfica deve estar kV = 2e + K: aproximado na faixa de 65kV + 5kV A escala de contraste adequado é representada pela visualiza- mAs: aproximado na faixa de 8mAs + 2mAs ção do trabeculado ósseo nítido e das partes moles. Distância foco-anteparo (dFoA): 1m A identificação deve estar legível na imagem radiográfica sem Foco/grade: foco fino sem grade superpor nenhuma parte da região anatômica em estudo,</p><p>358 Técnicas Radiográficas BIASOLI POSIÇÃO DAS ARTICULAÇÕES DOS JOELHOS DO PACIENTE As articulações dos joelhos devem ser posicionadas sem rotação, com as superfícies posteriores apoiadas sobre o anteparo (chassi ou detector digital) (Figura 16.82). Figura 16.80 Posicionamento do joelho do paciente para a incidência da articulação do mesmo em anteroposterior (AP) PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO TÉCNICA DA INCIDÊNCIA EM ANTEROPOSTERIOR DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO (FIGURA 16.81) e espaço articular femorotibial deve apresentar se aberto. A patela deve aparecer superposta ao 1/3 distal do Anteroposterior (AP) bilateral Figura 16.82 Posicionamento do paciente para a incidência das Essa incidência é usada na rotina do estudo radiográfico das pa- articulações dos joelhos em anteroposterior (AP) telas e das articulações dos joelhos. o paciente deve permanecer imóvel durante a realização da incidência. RAIO CENTRAL (RC) POSIÇÃO DO PACIENTE Incide perpendicularmente ao anteparo (chassi ou detector digi- o paciente deve estar em dorsal (ou sentado) na mesa tal), entrando aproximadamente 1 cm abaixo das bordas inferiores bucky com os membros inferiores estendidos. das patelas. 1 9 4 7 8 10 6 5 1. Fêmur 12 11 2. Tibia 14 3. Fibula 4. Patela 15 13 5. Côndilo femoral medial 6. Côndilo femoral lateral 16 Epicôndilo femoral lateral 8. Epicôndilo femoral medial Base da patela 17 2 10. Apice da patela 11. Tubérculo intercondilar medial 12. Tubérculo intercondilar lateral 3 13. Côndilo tibial medial 14. Côndilo tibial lateral 15. Apice da da fibula 16. Cabeca da fibula A 17 Colo da fibula Figura (A e B) Imagem radiográfica da articulação do joelho em anteroposterior (AP) (A). Anatomia radiográfica da articulação do joelho na incidência em AP (B)</p><p>ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 359 Fatores radiográficos Fatores radiográficos São os mesmos utilizados para a incidência em anteroposterior K: aproximado na faixa de 60kV + 5kV da perna (Figura mAs: aproximado na faixa de 8mAs + 2mAs Distância foco-anteparo (dFoA): 1m Foco/grade: foco fino sem grade PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO TÉCNICA DA INCIDÊNCIA EM PERFIL MEDIOLATERAL DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO (FIGURA 16.85) A bolsa de gordura suprapatelar é na imagem o plano gorduroso infrapatelar é na imagem A patela é projetada em perfil sem superposição. o espaço articular femoropatelar apresenta-se aberto. Figura Imagem radiográfica das articulações dos joelhos em anteroposterior (AP) Perfil externo Incidência denominada perfil mediolateral, que é usada na rotina do estudo radiográfico da articulação do joelho e da patela. pacien- te deve permanecer imóvel durante a realização da incidência. POSIÇÃO DO PACIENTE o paciente deve estar em lateral (do lado a ser radiogra- fado) na mesa bucky com o membro inferior do lado a ser radiografa- do ligeiramente flexionado, com a região lateral externa em contato com a A outra perna deve ser posicionada na frente. A POSIÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO DO PACIENTE A perna do lado a ser radiografado deve ser ligeiramente flexionada, de maneira a formar um ângulo aproximado de 150° com a coxa. A 1 articulação do joelho deve estar com a borda externa (lateral) em 5 contato com o anteparo (chassi ou detector digital) (Figura 16.84). 9 RAIO CENTRAL (RC) 6 Incide perpendicularmente ao anteparo (chassi ou detector digi- tal), entrando aproximadamente cm abaixo do epicôndilo medial. 11 12 8 13 10 3 2 7 + B 1. 6. Fabela 11. Apice da cabeca da 2. Tibia 7. Tuberosidade da tibia fibula 3. Fibula 8. Eminência intercondilar 12. Cabeca da fibula 4. Patela 9. Base da patela 13. Colo da fibula 5. Fossa poplitea 10. Ápice da patela Figura 16.85 (A e B) Imagem radiográfica da articulação do joelho em Figura Posicionamento do paciente para a incidência da perfil mediolateral (A). Anatomia radiográfica da articulação do joelho na articulação do joelho em perfil externo incidência em perfil mediolateral (B)</p><p>22 Tomografia Computadorizada e Antonio Biasoli Jr. Alessandro Severo Alves de Melo Bernardo Tessarolo Leandro Lopes Fernandes Fabio Noro Eric Belmont de Alcântara Carlos Eduardo Motta Vieira INTRODUÇÃO HISTÓRIA DA TOMOGRAFIA A tomografia computadorizada é um método de diagnóstico por COMPUTADORIZADA imagem que possibilita a visualização de estruturas internas do o desenvolvimento da tomografia computadorizada foi precedido corpo humano de forma mais anatômica, utilizando os X em pela descrição de um sistema experimental criado em 1961, pe- conjunto com o computador. o básico desta técnica con- lo neurologista norte-americano William Henry Oldendorf (1925- siste na realização de cortes axiais por meio da rotação do con- 1992) (Figura 22.2A), para visualizar a estrutura interna do cérebro junto "tubo de X detectores" em torno do paciente, sendo com base em uma reconstrução das variações de den- a reconstrução da imagem feita por computador através de cál- o invento patenteado em 1963 (Figura 22.2B) baseava-se culos (algoritmos de reconstrução). A base para a em uma retroprojeção simples e era considerado impraticável devi- reconstrução da imagem em tomografia computadorizada está na do à necessidade de extensa análise Naquela época, a equação conhecida como "transformada de Radon", desenvolvida informática ainda não possibilitava a realização concreta do projeto. pelos estudos do matemático Johann Karl August Radon (1887-1956) (Figura 22.1). Em 1917, ele demonstrou ser possível determinar uma função de duas dimensões a partir de uma infini- dade de projeções. A Figura 22.2 (A e B) William Henry Oldendorf (A) e seu invento (B) A tomografia computadorizada foi desenvolvida por Godfrey Newbold Hounsfield e Allan McLeod sendo adotada co- mo método de diagnóstico por imagem no início dos anos o e matemático sul-africano Allan McLeod Cormack (1924- 1998) (Figura 22.3) publicou nos anos de 1963 e 1964 no Jour- nal of Applied Physics (Jornal de Aplicada) um algoritmo matemático para reconstrução tridimensional com base na "trans- Figura 22.1 Johann Karl formada de Radon invertida", por meio de um estudo da distribui- August Radon ção dos coeficientes de atenuação do corpo.</p><p>DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 473 Em durante um passeio no campo (um de seus maiores prazeres), Godfrey Newbold Hounsfield concebeu a ideia da mografia computadorizada. Inicialmente, utilizou um irradiador de gama de baixa intensidade, com uma fonte de (Am- 241) e um computador (ICL 1905) programado para reprodução bidimensional, em um conjunto de peças plásticas fixadas em uma base o tempo de aquisição, devido à baixa intensidade da fonte de foi de nove dias, e o de reconstrução da ima- gem, de 150min (Figura 22.5). Figura 22.3 Allan McLeod Cormack Godfrey Newbold Hounsfield (Figura 22.4) nasceu em 28 de a agosto de 1919 em Nottinghamshire, Inglaterra, pouco antes da Segunda Guerra Mundial (setembro de 1939), e entrou para a Royal Air Force (RAF Força Aérea Real) como reservista voluntá- rio, na qual, como instrutor de radar, aprendeu os conceitos bási- de eletrônica e de Figura Esquema do protótipo do aparelho de tomografia computadorizada Em um segundo experimento, Hounsfield utilizou um gerador e um tubo de X como fonte de irradiação, o que reduziu o tem- po de aquisição 9h, continuando suas experiências com animais (Figura 22.6). Figura Godfrey Newbold Hounsfield Após a guerra, recebeu uma bolsa de estudos em Engenha- ria Elétrica e Mecânica no Faraday House Electrical Engineering College, em Londres. Em 1951, começou a trabalhar como en- genheiro eletrônico nos laboratórios de pesquisa da EMI (Electric Figura Protótipo do aparelho de tomografia computadorizada and Musical Industries Ltd.), empresa britânica situa- da em Hayes, Middlesex, Inglaterra. Interessado por computado- res, em 1958 liderou uma equipe que projetou e montou o pri- Em 1969, James Abraham Edward Ambrose (1923-2006), meiro computador totalmente transistorizado feito na Inglaterra: o médico neurorradiologista sul-africano radicado na Inglaterra, por EMIDEC 1100. sugestão do Dr. Evan Lennon, então médico-radiologista chefe do</p><p>474 Técnicas Radiográficas BIASOLI Departamento de Saúde da Inglaterra, conheceu Godfrey Houns- field. Com objetivo de avaliar melhor o trabalho de Dr. James Ambrose conseguiu uma peça de um cérebro fixado em for- mol e foi surpreendido com a imagem que Hounsfield mostrou-lhe cinco semanas mais tarde. A imagem obtida mostrou as substâncias branca e cinzenta e algumas calcificações (Figura 22.7). Figura 22.9 Primeiro exame de tomografia computadorizada Essas primeiras imagens foram mostradas no congresso anual do British Institute of Radiology (Instituto Britânico de Radiologia), em 20 de abril de 1972. Em 10 de dezembro de 1976, foi insta- lado no Brasil o primeiro computadorizado, no Hospital da Real e Sociedade Portuguesa de Beneficência, em Figura Primeira imagem de um cérebro humano São Em seguida, em 28 de julho de 1977, iniciou-se fun- cionamento do primeiro aparelho na cidade do Rio de Janeiro, na Santa Casa de Godfrey Hounsfield iniciou a construção do primeiro aparelho experimental de tomografia computadorizada cerebral no fim de junto com Cormack, recebeu prêmio Nobel de Fi- 1969 no Atkinson-Morley's Hospital, em Londres (Inglaterra), e ter- siologia ou Medicina de 1979, pela invenção da tomografia compu- minou em agosto de 1970 (Figura 22.8). A eficiência do aparelho, tadorizada, e recebeu várias de homenagens em vida, entre elas denominado EMI Mark (Mkl scanner), foi testada com várias expe- título de e diversos títulos de Doutor Honoris Causa de impor- riências em cérebro humano conservado em formol e em cérebro tantes Ainda em sua homenagem, as unidades de densidade inicialmente denominadas números EMI foram rebatiza- fresco de boi obtido em um açougue. das para Unidades Hounsfield (UH), eternizando sua importância para a medicina moderna. Godfrey Newbold Hounsfield faleceu no dia 12 de agosto de 2004. EVOLUÇÃO DOS APARELHOS DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA o princípio básico da tomografia computadorizada consiste em gi- rar ao redor do paciente um conjunto de "tubo de X-detecto- res" (sistema de aquisição de de modo a obter valores de atenuação do feixe de radiação emergente em ângulos diferentes. o feixe de radiação atenuado é convertido em dados que são en- tão processados por um computador que analisa as variações de absorção desse feixe de radiação ao longo da secção observada e esses dados em forma de imagem. Primeira geração Desenvolvidos no ano de 1971, com uma geometria de feixe de ra- Figura 22.8 Primeiro aparelho de tomografia computadorizada diação em paralelo e movimentos de translação-rotação, os apare- lhos da primeira geração exploravam apenas o As múltiplas primeiro exame de tomografia computadorizada da história medidas eram obtidas através de um feixe de radiação em forma foi realizado em de outubro de 1971, em uma mulher de 41 de lápis (pencil beam) bem colimado e um detector com um ou anos com suspeita de tumor do lobo frontal. A imagem obtida evi- dois elementos de detecção de iodeto de sódio (Nal) em posição denciou claramente um tumor intracraniano (Figura 22.9). oposta à fonte de raios X (tubo).</p><p>COMPOSIÇÃO DE UM APARELHO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 479 Em 2000, surgem aparelhos com aquisição simultânea de 8 e 16 cortes por revolução. Em 2006, surgem aparelhos com aqui- sição simultânea de 64 cortes por revolução. Ainda naquele ano surgem os aparelhos de fonte dupla (dual source), com aquisição Portal simultânea de 64 cortes por revolução por fonte, totalizando 128 (Gantry) cortes por revolução. Em 2008, surgem aparelhos com aquisição e simultânea de 320 cortes por revolução. A tecnologia dos equipamentos continua a evoluir em diferen- tes parâmetros, como: resolução espacial, cobertura volumétrica e tempo de aquisição, entre outros. TERMINOLOGIA USADA PARA A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Mesa A de exame No início, a terminologia usada por Hounsfield foi computed axial tomography (CAT) tomografia axial computadorizada (TAC) ou computed axial transverse scanning (CAT-scan), varredura axial transversa computadorizada Vários destes termos são utilizados para referência ao equipa- mento e ao processo de produção da imagem (exame): Em francês, os termos tomodensitométrie (TDM) (tomodensi- tometria) ou scanographie (escanografia) referem-se tanto ao equipamento quanto ao processo de produção da imagem (exame). Em inglês, equipamento é denominado computed tomogra- phy-scan (CT-scan) ou scan, enquanto o processo de produção Mesa da imagem (exame) é denominado computed tomography (CT) de comando (tomografia computadorizada TC). No Brasil, equipamento é chamado de computado- Figura 22.25 (A e B) Aparelho de tomografia computadorizada rizado ou e "tomografia computadorizada (TC)' de- nomina o Com a evolução tecnológica dos equipamentos, houve uma Mesa de exames adequação da terminologia utilizada, como compu- o local em que o paciente é acomodado para a execução do exa- tadorizado helicoidal multicorte multidetectores (equipamento) e me (Figura 22.26). Feita com material resistente e radiotransparen- tomografia computadorizada multicorte multidetectores te (fibra de tem mobilidade no sentido horizontal (para (exame). dentro e para fora do portal), no sentido vertical (sobe e desce) e, mais recentemente, também no sentido COMPOSIÇÃO DE UM APARELHO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Um aparelho de tomografia computadorizada é composto por três partes: 1. Uma mesa utilizada para a execução do exame (Figura 22.25A). Mesa Portal exame 2. Um portal (gantry) que contém o tubo de raios X e os detecto- (Gantry) res dispostos em posição oposta colimadores e filtros (Figura 3. Uma mesa de comando composta por computador, monitores, teclado e mouse, que possibilita a execução do exame (pla- Movimentos nejar a aquisição, processar os dados e reproduzir imagens) (Figura 22.25B). Figura Mesa de exames de um aparelho de tomografia computadorizada</p><p>480 Técnicas Radiográficas BIASOLI Portal (gantry) Parte interna o portal (gantry) é um módulo eletromecânico com mo- bilidade angular anterior e posterior, que tem um orifício (pequeno Nela estão inseridos o tubo de X, os detectores, os colimado- túnel) no centro. com um diâmetro que pode variar em função do res, o transformador de alta voltagem, o transformador do catódio, equipamento, de 0,7m a 1,5m por onde passa o paciente por oca- o transformador do sistema de aquisição de dados e o sião da execução do exame (Figura 22.27). ponto central desse sistema de refrigeração (Figura 22.29). e orifício é denominado baricentro. o portal (gantry) pode ser dividi- do em duas partes: externa e interna. Colimador primário Tubo de raios A Transformador de alta tensão Figura 22.27 Portal (gantry) de um aparelho de tomografia computadorizada Detectores Parte externa Possui duas faces distintas: a anterior (Figura 22.28A), voltada para a mesa de exames, e a posterior (Figura 22.28B). Na face anterior, Transformador encontra-se um painel identificador; e nos dois lados da parte ex- de alta tensão terna existem controles para elevação e deslocamento da mesa de exames, inclinação do portal (gantry) e acionamento do laser de posicionamento (Figura 22.28C). Figura Vista anterior da parte interna do portal (gantry) de um aparelho de tomografia computadorizada Face anterior Face posterior Controle (detalhe) A C Figura 22.28 (A a Faces anterior (A) e posterior (B) do portal (gantry) de um aparelho de tomografia computadorizada. Controle localizado no portal (gantry) (c)</p><p>COMPOSIÇÃO DE UM APARELHO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 481 TUBO DE RAIOS X DO APARELHO DE TOMOGRAFIA Saída do Entrada do COMPUTADORIZADA líquido líquido refrigerante refrigerante tubo de raios X utilizado no aparelho de tomografia computa- dorizada tem mesmo principio de funcionamento do utilizado no aparelho de radiologia convencional (Figura 22.30). Cápsula giratória Catodo Anodo Feixe de Motor elétrons Bobina indutora Vácuo Feixe de raios X Figura 22.31 Esquema de um tubo de raios X de foco flutuante de um aparelho de tomografia computadorizada Três fatores são importantes na eficiência do detector: Figura 22.30 Esquema de um tubo de raios X convencional de um 1. Eficiência geométrica: está associada à área do detector aparelho de tomografia computadorizada à radiação com relação à área total do detector que fica exposta ao feixe. Finos septos entre os elementos detecto- res utilizados para remover a radiação secundária podem redu- É composto por um catódio (emissão de elétrons), na sua maio- esse fator. ria por dois filamentos de tamanhos diferentes e um 2. Eficiência quântica: refere-se à parcela do feixe de raios X anódio (alvo) para choque dos elétrons com consequente produ- incidente sobre detector que é absorvida por ele e contribui ção de X. Esse tubo de raios X, tal como na radiologia con- para a formação do sinal elétrico. vencional, encontra-se no interior de uma carcaça (revestimento 3. Eficiência de conversão do sinal: está associada à capaci- metálico), imerso em óleo de isolamento e refrigeração. dade de converter a radiação absorvida em um sinal elétrico. o calor gerado no tubo de raios X de um aparelho de tomo- Tipos de detectores grafia computadorizada por ocasião da realização de um exame, medido em unidades de calor (uc = kV mAs), é muito elevado. Os detectores podem ser classificados, em função da sua com- Assim, esse tubo deve ter uma alta capacidade calorífica (suportar posição, em: altas temperaturas) e grande capacidade de dissipação do calor. Detectores de câmara de ionização (gás): compostos por o sistema de refrigeração deve ser eficiente, geralmente feito por uma matriz de pequenos tubos (câmaras), com um gás nobre meio da circulação forçada de líquido refrigerante, pelo tubo e por (geralmente xenônio) pressurizado a aproximadamente 30atm, um radiador. separados por finos septos de tungstênio (Figura 22.32). Tubo de foco flutuante De desenvolvimento recente, tem uma arquitetura diferente daque- Raio X la dos tubos de raios X convencionais, com catódio (emissão de elétrons) não alinhado com anódio (alvo). feixe de elétrons Raio oriundos do catódio é movido em duas diferentes posições dire- Eletrodo Eletrodo cionadas ao anódio, por meio de um campo magnético produzido por bobinas (Figura 22.31). Átomo de DETECTORES xenônio Os detectores convertem feixe de radiação emergente (pós-inte- ração com o paciente) em cargas elétricas. Devem ter alta eficiência lons na transformação da radiação em sinal elétrico a fim de possibilitar Fileira de detectores Detector a diminuição da dose sobre o paciente, permanecer estável durante de câmara de ionização individual a vida útil do equipamento e ser pouco à variação de tem- Figura 22.32 Esquema do funcionamento de um detector de câmara de peratura que naturalmente ocorre no interior do portal (gantry). ionização</p><p>558 Técnicas BIASOLI ANGIOTOMOGRAFIA DO CORAÇÃO Noções de anatomia e fisiologia do coração (CORONÁRIAS) Algumas noções de anatomia do coração foram descritas no tempo restrito para a aquisição dos dados, determinado pelo tulo 10, Noções Básicas de Anatomia. o coração é irrigado pelas batimento foi um fator limitante para as aplicações da artérias coronárias (direita e esquerda), que correspondem aos pri- tomografia computadorizada nessa região anatômica. Esta apli- meiros ramos da aorta, com origem nos respectivos seios da aorta cação só se tornou possível com o aumento da velocidade de (direito e esquerdo). É drenado pelas veias cardíacas que desem- aquisição das imagens (redução do tempo de rotação do tubo de bocam em um amplo canal venoso denominado seio coronário, raios X) presente nos aparelhos de tomografia computadorizada qual, por sua vez, desemboca no átrio direito (Figura 22.169). helicoidal multicorte multidetectores (multi detector computed to- o músculo recebe um sinal elétrico que faz com que mography MDCT) e com o aparecimento do aparelho de tomo- se contraia e logo depois volte a relaxar. Ao se contrair e relaxar, grafia computadorizada por canhão de elétrons (electron-beam músculo cardíaco gera o bombeamento do sangue pelo corpo. o CT EBCT). instante da contração é denominado sistole, e o de relaxamento, diástole (Figura 22.170). Artéria carótida comum esquerda Tronco subclávia esquerda Arco da aorta Veia cava supeiror Artéria pulmonar esquerda Tronco pulmonar Artéria pulmonar direita Veia cardíaca magna coronária direita Artéria coronária esquerda Átrio direito Veia interventricular Veia interventricular esquerdo direito Ápice do coração Artéria carótida comum esquerda Artéria subclávia esquerda Tronco Arco da aorta Artérias intercostais posteriores Parte ascendente da aorta Parte descendente da aorta Veia cava superior Artéria pulmonar esquerda Artéria pulmonar direita Tronco pulmonar Veias pulmonares esquerdas Veias pulmonares direitas Veia cardíaca magna Átrio esquerdo Artéria coronária esquerda Átrio direito Veia cava inferior esquerdo Seio coronário Ápice do coração Figura 22.169 Esquema da vascularização coronária direita Veia parva do coração direito</p><p>ANGIOTOMOGRAFIA DO CORAÇÃO 559 Átrio esquerdo Átrio direito esquerdo direito 1 2 Diástole ventricular Sistole ventricular (enchimento ventricular) Figura 22.170 Esquema de sistole e diástole A sistole e a diástole podem ser representadas por um sinal elé- imagem de um corte do coração deverá ocorrer durante o trico detectado por um eletrocardiograma (ECG) (Figura 22.171). de diástole (relaxamento) do coração. São representadas graficamente pelos picos em que pi- Devido ao pequeno de repouso do coração, é impor- P está associado à contração atrial; o complexo QRS, à contra- tante que não só o tempo de aquisição seja curto (menor que ção ventricular; e o pico T, ao relaxamento do músculo 0,4s), como também que os dados adquiridos sejam otimizados através de um programa de computador (software). Para tal, Execução da angiotomografia das coronárias aparelho de tomografia computadorizada deve estar acoplado a Para a aquisição da imagem de um corte do coração através da to- um eletrocardiógrafo (específico para Pelo sinal do mografia computadorizada, é necessário que este esteja "parado" eletrocardiógrafo, o aparelho de tomografia computadorizada irá durante o giro de 360° do tubo de X. Ou seja, a aquisição da sincronizar a varredura com o ciclo o protocolo de aquisição sincronizada ao eletrocardiograma (ECG) pode ser do tipo prospectivo ou retrospectivo. Prospectivo (Figura 22.172): também denominado técnica step and shoot (passo e disparo), o coração é explorado na modalidade sequencial com um retardo predeterminado após início da onda R (ECG), de menor movimento do co- ração Figura 22.171 Eletrocardiograma (tracado normal) Retrospectivo Prospectivo Dados adquiridos em todo o ciclo cardíaco Dados adquiridos em pontos predefinidos durante ciclo cardíaco Z Z Deslocamento contínuo da mesa Deslocamento da mesa ECG ECG Figura 22.172 Esquema mostrando a diferença entre os protocolos de aquisição prospectivo e retrospectivo</p><p>560 Técnicas Radiográficas BIASOLI Retrospectivo (Figura 22.172): o coração é explorado na mo- Limite superior: cerca de 10mm acima do óstio da coronária dalidade helicoidal, de varredura única (contínua), sincronizado esquerda. ao eletrocardiograma (ECG). As imagens são geradas retros- Limite cerca de 15mm abaixo do ápice pectivamente a partir dos dados em determinados pontos do Aquisição de dados: cortes (hélice) no plano axial. ECG. Quilovolt (kV): 120kV. A dose de radiação utilizada no protocolo de aquisição pros- Miliampère (mA): pectiva é significativamente menor. Angulação do portal (gantry): não há necessidade de angu- A frequência cardíaca basal do paciente para a realização do lar o portal (gantry). exame deve ser, a rigor, inferior a 65bpm (batimentos por minuto). Espessura dos cortes: 0,6mm. A redução da frequência cardíaca durante a aquisição das ima- Fator de passo da mesa (pitch): 1,0. gens é importante porque, dessa forma, prolonga-se o de menor movimento do coração ventricular). Isso reduz a ORIENTAÇÕES TÉCNICAS PARA probabilidade de ocorrência de artefatos de movimento. Betablo- REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS queadores podem ser prescritos (supervisionados por médico) GUIADOS POR TOMOGRAFIA para reduzir a frequência Com objetivo de dilatar as artérias coronárias pode-se, sob COMPUTADORIZADA orientação médica, usar um nitrato sublingual. A utilização dos métodos de imagem, como a tomografia computa- o exame deve seguir as seguintes etapas: dorizada, para guiar procedimentos invasivos foi um avanço muito Posicionamento do paciente na mesa deve ser posicionado grande na Medicina. Com a visualização da lesão por meio da to- em dorsal com a cabeça próxima ao portal (gantry). mografia computadorizada, podem ser realizados procedimentos Instalação da monitorização eletrocardiográfica no paciente. Realização do topograma em anteroposterior (AP) e perfil. minimamente invasivos, não só para diagnóstico, mas também pa- Aquisição de dados sem contraste de forma sincronizada ao si- ra tratamento das lesões. Muitas vezes, esta prática evita a rea- nal do eletrocardiograma (ECG) para o escore de cálcio (avalia lização de cirurgias de grande porte, que elevariam muito a morbi- a quantidade de cálcio nas artérias). dade e a mortalidade do paciente. Aquisição de dados de forma sincronizada ao sinal do ECG pa- A tomografia computadorizada pode ser utilizada para dire- ra a angiotomografia coronariana. cionar muitos procedimentos como de lesões tumorais, drenagens de abscessos, posicionamento de cateteres e emboli- Parâmetros técnicos para execução do exame de zações e ablações de lesões, entre outros. angiotomografia das coronárias o procedimento é orientado e realizado pelo médico-radiologis- ta intervencionista e deve seguir estas etapas (Figura 22.174): Aplica-se programa de detecção de contraste (software), ajus- tado a 150UH (unidades na topografia da aorta as- Posicionamento do paciente na mesa de exames orientado cendente. pelo médico-radiologista intervencionista. Topograma (2): anteroposterior (AP) e perfil. Realização do topograma. Extensão do exame (Figura 22.173): Aquisição de dados (sem contraste) para a localização da le- são a ser abordada. Nesta etapa, médico-radiologista, após identificar a lesão (ou escolhe a localização para as próximas aquisições. Com corte determinado pelo médico-radiologista, operador (técnico ou tecnólogo) faz a medida da distância da pele até a lesão (ou órgão-alvo) e do ponto de introdução na pele (marca- do pelo radiologista) até os reparos anatômicos (crista processo espinhoso, cicatriz umbilical etc.), para marcação exa- ta de ponto de entrada, angulação e profundidade da introdu- ção do instrumental (agulha, guia etc.). médico-radiologista faz a marcação na pele do paciente, prosseguindo com a assepsia e a antissepsia da região de inte- resse. Em seguida, introduz instrumental em direção à lesão (ou operador (técnico ou realiza nova aquisição (nes- ta topografia), para que médico-radiologista possa avaliar posicionamento do instrumental. Em seguida, médico-radiologista intervencionista introduz instrumental até a lesão (ou operador (técnico ou realiza nova aquisição (nes- ta topografia), para que médico-radiologista possa avaliar posicionamento do Após a realização do procedimento, é realizada uma nova aqui- Figura 22.173 Topograma em anteroposterior (AP) e perfil mostrando a sição de dados (completa) para avaliação de possíveis compli- extensão do exame de angiotomografia das coronárias cações (hematoma, pneumotórax etc.).</p><p>BIBLIOGRAFIA 561 Pré punção Marcação Punção Agulha Agulha A C Figura 22.174 (A a c) Imagens de uma punção percutânea (via posterior), no abdome. Paciente em decúbito ventral BIBLIOGRAFIA Cordoliani Y. Mesure de la dose délivrée au patient en radiologie. Principes et dispositions réglementaires. Paris: Elsevier Masson SAS; 2007. Bae KT, Whiting BR. Principios básicos de tomografia computadorizada. Con- Cunningham IA, Judy PF. The biomedical engineering handbook. 2. ed. Boca siderações e técnicas. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken Raton: CRC Press LLC; 2000 JP. Tomografia computadorizada do corpo em correlação com Goldman LW. Principles of CT and CT technology. J Nucl Med Technol. 2007; cia magnética. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 1-28. 35(3):115-28. Barnes GT, Lakshminarayanan AV. Conventional and spiral computed tomo- Hendee WR, Ritenour ER. Medical imaging physics. 4. ed. New York: Wiley- graphy. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed body Liss; 2002. p. 251-62. tomography with MRI correlation. 3. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; Hofer M. CT teaching manual: a systematic approach to CT reading. 2. ed. 1998. p. 1-20. Nova York: Thieme; 2005. p. 6-17. Beckmann EC. CT scanning the early days. Br J Radiol. 2006; 79(937):5-8. 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Springer-Verlag; 2009. p. 3-97.</p><p>Índice A Anel linfático da faringe (de Waldeyer), 194 portal (gantry), 480 Abdome, 406, 554, 561 Anfiartrose, 91 primeira geração, 474 Abdução, 88 Angiotomografia, 552 - quarta geração, 476 Abreugrafia, 115 - cerebral, 552 - quinta geração, 476 - da aorta total (torácica e abdominal), 555 - Absorção, 24 segunda geração, 475 - fotoelétrica, 24 - das 560 terceira geração, 476 - do abdome, 554 - helicoidais, 478 Acântio, 133, 452 - do coração, 558 - - multicorte, 478 327 - do pescoço, 552 multidetectores, 494 Acidentes e formações ósseas, 90 - do tórax, 553 - multicorte, 477 Adenoides, 194 - dos membros inferiores, 556 - multidetectores, 477 Administração - dos membros superiores, 556 - sequenciais, 494 - intravenosa de meio de contraste Angulação do portal (gantry), 506, 509 Apêndice vermiforme, 102 iodado, 495 Ângulo Ápico 120 - oral ou retal de meio de contraste - de exploração, 494 Aquisição de dados, 498 iodado, 495 - do anódio e foco do tubo de raios X, 11 Ar, 417 Adução, 88 - do esterno, 394 Aracnoide, 94 Agente - inferior de cada escápula, 394 - espinal, 99 - acelerador ou ativador, 37 Anódio, 10, 436 Arcada -acidificante, 38 - fixo (estacionário), 10 - inferior, 450 endurecedor, 37, 38 - giratório, 11 - superior, 450 - fixador ou clarificante, 38 Anomalia, 85 Arco(s) - preservador, 38 Antebraço, 238, 275 - cirúrgico, 112 - preservativo, 37 Anterior, 85 -costais, 239 - retardador ou antivéu, 37 Antro mastóideo, 146 -zigomáticos, 175 - revelador ou redutor, 37 Aorta total (torácica e abdominal), Áreas Agregados de tecido linfoide, 101 angiotomografia da, 556 - controladas, 82 Água, 37 Aparelho de raios X, 109 - livres, 82 Alta quilovoltagem, 113 - odontológico, 453 Aréola, 433 194 - de tomografia computadorizada, 474 Arranjo Amostragem, 45 - - aparelhos de dupla fonte, 477 - adaptativo, 482 Ampligrafia ou radiografia ampliada, 113 - - mesa de comando, 483 - 482 Análise bidimensional de Fourier, 487 - - mesa de exames, 479 - uniforme, 482</p><p>564 ÍNDICE Artefatos 239, 307 - de interface, 499 Cabeça e do pescoço, 501 Clister opaco, 424 - do paciente, 69 Cabos elétricos, 8 - com duplo contraste, 424 - do processamento, 71 Caixa torácica, 239 Clivo, 131 - dos equipamentos, 70 Calcâneo, 341 Cóccix, 206 - dos receptores, 69 Calota craniana, 132 Cóclea, 146 - em anel, 492 Camada Codificação, 48 - na imagem 69 - absorvente, 32 Coeficiente Artérias, 100 - fluorescente, 32 - de atenuação linear, 488 Articulação(ões) 91 - protetora, 29 - de magnificação (ampliação), 21 - acromioclavicular, 239, 304 - refletora, 32 Colangiografia - bicondilar (elipsoide), 91 Câmara - intraoperatória, 425 - 91 - clara e sala de laudos, 82 - peroperatória, 425 primária, 91 - escura, 34, 82 - pós-operatória (pelo dreno), 425 - - secundária, 91 Campo de visão, 484 Colangiopancreatografia - do crânio, 132 Canais, 477 endoscópica (CPRE), 426 - do joelho, 326, 356 - ópticos, 168 Colecistografia oral, 424 - do quadril (coxofemoral), 372 - semicirculares, 146 Colecistograma oral, 424 - em dobradiça (gínglimo), 91 Caninos, 456 Colimação, 351, 494 - 91 Carpo, 238, 263 Colimador - esternoclavicular, 239, 312 Cartilagem(ns), 91 - ajustável, 64 - fibrosa, 91 - 194 - primário, 482 - plana, 91 - articular, 91 - secundário, 483 - sacroiliacas, 385 - corniculada, 194 Colo, 451 - selar, 91 - cricóidea, 194 - ascendente, 102 - sinovial, 91 - cuneiforme, 194 - descendente, 103 - talocrural, 326, 344 - epiglótica, 194 - sigmoide, 103 - temporomandibulares, 182, 517 - hialina, 91 - transverso, 103 trocóidea (pivô), 91 - tireóidea, 194 Coluna Árvore 105 Cassete (chassi), 49 - cervical, 202, 526 Asa do nariz, 452 Catódio, 10, 481 - lombar, 205, 532 Associação filme-écran reforçador, 34 Cavidade - lombossacra, 222 Astério, 133 - da laringe, 193 - torácica, 204, 218, 530 Atenuação do feixe de radiação, 24 - infraglótica, 194 - vertebral, 202 - na tomografia computadorizada, 486 - pulpar, 451 panorâmica, 232 Aumento do véu de base, 39 - torácica, 103, 392 Combinação anódio-filtro, 436 Autotomografia, 113 Ceco, 102 Comissura labial, 452 Cefálica incidência, 18 Composição B Cemento, 451 - de um filme 29 Bacia, 327, 381 Centro, 488 - do intensificador de imagens, 108 Bário, 417 Centro do corpo do esterno, 394 - dos dentes, 451 Base do filme, 29 Cerebelo, 96 Compressão ureteral, 428 Bexiga 106 Cérebro, 95 Computador eletrônico, 43 Bigorna, 146 Chassi, 32, 33 Comutação 57 Bits, 45 - gradeado, 68 Conceitos básicos de anatomia, 84 Bombas injetoras, 495 Cilindro(s), 64 Conchas nasais inferiores, 158 Borda lateral da órbita, 133, 159, 452 - de selênio, 56 Côndilo, 90 Braço, 238, 288 do membro superior, 238 Cones, 64 Breaking radiation, 15 Cintura escapular, 238 Constituição anatômica das mamas Bregma, 132 Circulação sanguínea, 101 femininas, 433 Bremsstrahlung, 15 Cisterna(s) Contralateral, 87 Brevilíneo, 84 - cerebelobulbar, 94 Contraste(s) Brônquios, 105 - 94 - da imagem 63 Bulbo, 96 Cistografia, 429 - e latitude de exposição do filme - do olho, 98 - retrógrada na mulher, 430 31 Bytes, 45 Clareamento, 38 - iodados, 417</p><p>ÍNDICE 565 418 Detectores, 481 - radioscópico, 32 do tipo 418 - de câmara de ionização (gás), 481 - reforçadores, 32 do tipo não 419 - de conversão Edema - radiológicos, 417 - direta, 56 - facial, 419 Controle indireta, 54 - nas 419 - automático de exposição (CAE), 437 - de estado sólido, 490 Efeito(s) - de exposição automático (a), 125, 493 - de tela plana (TFT) de conversão - anódio, 17 Coração, 100, 558 direta, 56 - banda de Mach, 26 - vasos da base, 402 - deficientes, 499 - biológicos das radiações ionizantes, 76 Coroa, 451 Determinação do nível do corte - Compton, 25 561 114 - de volume parcial, 491 Corpo Diafragma (máscara), 64 - 77 - da 158 Diartrose, 91 - estocásticos (randômicos), 77 - do esterno, 240 Difusão, 24 - Thomson, 24 Corrente elétrica, 4 - elástica, 24 Eficiência - alternada (CA), 4 - quântica ou inelástica, 25 - de conversão do sinal, 481 - contínua (CC), 4 Diluição do sulfato de bário, 417 - geométrica, 481 Cortes de carbono, 417 - quântica, 72, 481 - de espessura intermediária, 115 Dispneia, 419 Eixo de corte, 485 - finos, 115 Dissipação de calor, 12 Eletricidade, 4 93 Distal, 87 Embalagem do filme Costelas, 239, 318 Distância (d), 112 intrabucal, 453 Cotovelo, 238, 279 - focal (f) da grade, 66 Emulsão 29 Coxa, 326 - foco-anteparo, 22 Encéfalo, 93, 95 Crânio, 502 - foco-objeto, 22 Endurecimento, 38 Crista, 90 - objeto-anteparo, 22 - do feixe de raios X (beam hardening), 491 Crista Distorção da imagem Enema - galli, 131 projetada, 27 - baritado, 424 - 223 Documentação da imagem - opaco, 424 - - palpavel, 229, 232 - analógica, 29 Epicôndilo, 90 (carcaça), 12 - digital, 40 Equipamento(s) Curva característica do filme - do exame de tomografia - de raios X, 108 30 computadorizada, 500 - gerador de raios X, 4 Dorsal, 86 Escala de Hounsfield, 496 D Dorsiflexão, 88 Escanometria dos membros inferiores, 388 Dorso, 86 Dados da identificação da imagem - panorâmica, 388 - da sela, 143 121 - pela técnica de Farill, 389 Dose 86 Escápula, 239, 292 - absorvida (D), 75 - dorsal, 86 Escolha do filme e do - efetiva (E), 493 - em écran, 125 - equivalente (H), 75 - anterior, 86 Esmalte, 451 efetiva, 76, 78 - posterior, 86 Esôfago, 102, 194, 420, 421 para extremidades, 78 - lateral, 86 Esofagografia, 420 para o cristalino, 78 - ventral, 86 Espaço 79 Dedos - epidural, 94, 99 - termoluminescente, 79 - da mão, 237, 247 - subaracnoide, 94 Ductos 434 - do pé, 325, 328 - subdural, 94 Duodeno, 102, 421 Deglutição, 420 Espécies reativas de oxigênio, 77 Dura-máter, 94 Deglutograma, 420 Espectro de emissão da luz de um - espinal, 99 Densidade, 24 écran, 32 Densidade (Do) do filme Espessura, 24 30 E - do corte, 485 Dentes, composição dos, 451 Écran(s), 31 Espinha, 90 Dentição - "azul", 32 - anterossuperior, 223, 229, 232 - primária ou decidua (de leite), 449 - de "terras raras", 32 Esqueleto - secundária ou permanente, 449 - de 50 - apendicular, 89 Dentina, 451 de armazenamento, 50 - axial, 89</p><p>566 ÍNDICE Esterno, 240,309 - do 420 - 29 Estômago, 102, 421 do estômago e do duodeno, 421 em função da sensibilidade ao espectro Estribo, 146 - do intestino de luz, 30 Estudo - delgado, 423 - - extrabucais, 454 - da(s) articulação(ões grosso, 424 - - intrabucal, 453 - acromioclavicular, 304 - do sistema autoprocessado, 454 do joelho, 356 digestório, 420 para radiologia odontológica, 453 com carga, 365 - 426 Filtração do feixe de radiação, 68 do quadril (coxofemoral), 372 Eversão, 88 Filtros, 436 talocrural (tornozelo), 344 Evolução tecnológica do sistema de Flexão, 87 esternoclaviculares, 312 radiografia direta, 57 Forame, 90 - - 385 Exame - obturado, 327 - - temporomandibulares, 182 - no centro cirúrgico, 127 Formação - da clavícula, 307 - de mamas (mamografia) com implante - da imagem 20 - da coluna cervical, 206 de silicone (prótese), 445 - - digital na radiografia - da coxa, 368 - do abdome no leito, 414 computadorizada, 50 - para idade óssea, 323 - em pacientes cooperativos, 126 - dos raios X, 15 - da laringe, 200 - em pacientes não cooperativos, 126 - reticular, 93 - da mandibula, 179 - em unidades fechadas de pacientes - da imagem em tomografia - da mão, 252 adultos, 127 computadorizada, 486 - da orelha, 145 - em unidades fechadas de pacientes Fossa, 90 - da parte nasal da faringe (cavum), 196 recém-natos e crianças, 127 - hipofisária, 143 - da pelve (bacia), 381 - no leito, 126 - piriforme, 194 - da perna, 352 - no paciente politraumatizado, 126 Fóvea, 90 - da sela turca, 143 Exames contrastados, 417 Frequência da grade (n), 66 - das costelas, 318 Excitações, 76 Fulcro, 114 - das maxilas, 172 Exposição (X), 75 Função 495 - das medidas dos membros - 112 Funcionamento do intensificador de inferiores, 388 imagens, 108 Extensão, 88 - das e dos canais 168 Funções da pele, 89 - do dedo da mão (polegar), 241 F - do abdome, 409 G Face, 511 - do antebraço, 275 Gerenciamento da dose em aparelhos de - distal, 451 - do braço, 288 tomografia computadorizada, 495 - do calcâneo, 341 - lingual ou palatal, 451 Glabela, 133, 158 - do carpo, 263 - mesial, 451 Glândula mamária, 434 - do coração e dos vasos da base, 402 - oclusal, 451 Gonfose, 91 - do cotovelo, 279 - vestibular, 451 Goniometria, 388 - do crânio, 133 Falta de nitidez Grade - do esqueleto facial, 159 - dinâmica (cinética), 63 - antidifusora, 65 - do esterno, 309 - 63 - fixa, 65 - do mediastino, 402 Faringe, 194 - focalizada, 68 - do ombro e da escápula, 292 Fator - móvel, 65 - do pé, 333 - de conversão de um écran, 32 - não focalizada, 68 - com carga, 340 - de seletividade da grade (E), 66 - do pescoço, 194 - de passo (pitch), 485, 495 H - do tórax, 394 - de retardo, 495 Feixe Hardware, 43 - dos e dedos da mão, 247 - dos arcos zigomáticos, 175 - de radiação, 16 Hilo pulmonar, 104 - dos dedos do pé, 328 - útil de radiação, 17 Hiperextensão, 88 - dos ossos da face, 158 Fêmur, 326 Hiperflexão, 88 Fibrocartilagem Histerossalpingografia, 430 - dos pulmões, 402 - dos seios da face, 184 - branca, 91 - dos zigomáticos (malares), 177 - elástica amarela, 91 - em um crânio seco, 155 Fibula, 326 Idade óssea, estudo radiográfico 322 Estudo radiológico Figado e vesicula biliar, 103 Identificação no filme 121 - da deglutição, 420 Filme(s) 102 - da biliar e das vias biliares, 424 - dosimétrico, 79 327</p><p>ÍNDICE 567 Imagem - das costelas, 318 - ósseo, 146 - digital, 45 - das órbitas e dos canais 169 Lacrimais, ossos 158 - 25 - do 1° dedo da mão, 242 Lambda, 132 - - com a cabeça posicionada em - do antebraço, 276 Largura, 488 (axial), 156 - do braço, 289 Laringe, 193, 200 - digital, 43, 455 - do calcâneo, 341 Lateral (ou externo), 87 Imobilização ortopédica, 240 - do carpo (punho), 264 Latitude, 73 Incidência(s), 120 - do cotovelo, 279 Lei do inverso do quadrado da - anteroposterior, 135 - do esqueleto facial, 159 distância, 17 - axial - do esterno, 310 Leitura da imagem 82 - - (Hirtz), 139 - do ombro e da escápula, 293 Ligamento vocal, 194 - vértice-submento, 139 - do pescoço, 195 Limite - complementares para o estudo - do sacrocóccix, 230 - da dose efetiva, 78 radiografico das mamas - dos e dedos da mão, 247 - da taxa de exposição em (mamografia), 441 - dos arcos zigomáticos, 176 radioscopias, 79 - de Caldwell, 134 - dos seios da face, 185 Linfócitos circulantes, 101 - de Haas ou nucofrontal, 138 - dos zigomáticos (malares), 178 Linfonodos, 101 - de Hirtz, 139 - para estudo do abdome, 409 - para o estudo do pé, 334 Linguagem do computador, 44 - extrabucais utilizadas em radiologia 468 Incisivos, 456 Linha(s), 85, 90 - interproximal (bitewing), 463 Incisura, 90 - acantiomeatal, 129 Índice - axilares - obliqua anteroposterior, 141 - oclusal, 465 - de dose em tomografia computadorizada - - anteriores, 240, 393, 407 (CTDI), 492 - médias, 240, 394, 408 - para o estudo Índice de exposição 53 - - posteriores, 240, 394, 408 da sela turca, 143 Informática,noções 43 - biauricular, 128 das mamas, 439 Injetores de contraste, 495 - costal de reflexão pleural, 104 - perfil esquerdo (ou direito), 136 Intensidade da corrente elétrica, 5 - da cabeça, 128 - periapicais, 455 Intensificador de imagens, 108 - da face para radiologia odontológica, 453 - posteroanterior, 134 Interação(ões) - das cavidades abdominal e pélvica, 407 - e posicionamentos - das radiações ionizantes (raios X) com o para o estudo dos dedos do pé - de Camper, 453 organismo humano, 76 (pododáctilos), 328 - de Chamberlain, 129, 501 - do feixe de radiação com o objeto, 23 - semiaxial - do tórax, 240 - físicas, 76 - anteroposterior (Reverchon), 137 - escapulares, 240, 393, 407 Interior do tubo, 108 - posteroanterior, 138 - esternal de reflexão pleural, 104 Interpolação linear de dados, 487 - tangencial, 140 - hemiclaviculares, 240, 407 - de 180°, 488 Incidências e posicionamentos para a - infraorbitomeatal, 128, 453, 501 - de 360°, 488 rotina do estudo Intervalo de corte, 485 - interorbitária ou interpupilar, 128 - da articulação do joelho, 357 - mediana Intestino - da coxa, 368 - delgado, 102, 423 - anterior, 240, 393, 407 - da articulação acromioclavicular, 305 - grosso, 102, 424 - posterior, 240, 393, 407 - da articulação talocrural (tornozelo), 344 Inversão, 88 - medioclaviculares, 240, 393, 407 - da articulação do quadril lonizações, 76 - orbitomeatal ou meatorbitária, 128 (coxofemoral), 373 Ipsilateral, 87 - trago-comissura labial, 453 - da 307 Isolamento e refrigeração de um - tragomentoniana, 129, 501 - da coluna cervical, 207 transformador, 5 - vertebral de reflexão pleural, 104 - da coluna torácica (dorsal), 219 327 Localização (montagem) de uma grade, 66 - da coluna lombossacra, 223 Longilíneo, 84 - da 179 J - da mão, 252 Janela, 488 M - da orelha, 147 - de entrada, 108 Maleolo, 90, 344 - da parte nasal da faringe (cavum), 197 - de 108 - da pelve óssea (bacia), 381 Mama(s), 433 Jejuno, 102 - da perna, 353 - adiposa, 434 - das articulações - com prótese, 445, 446 temporomandibulares, 182 L - divisão em regiões, 434 - das articulações esternoclaviculares, 313 Labirinto - fibroadiposa, 434 - das articulações sacroiliacas, 386 - 146 - fibroglandular, 434</p>