Ética em Cuidados Paliativos

Prévia do material em texto

<p>1</p><p>2</p><p>SUMÁRIO</p><p>1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3</p><p>2 Ética em cuidados paliativos ....................................................................... 4</p><p>2.1 Princípios e Objetivos dos Cuidados Paliativos .................................... 8</p><p>2.2 Cuidado paliativo como direito à dignidade da vida humana .............. 10</p><p>3 Proximidade da morte e a terminalidade humana ..................................... 15</p><p>3.1 Buscando um morrer com dignidade .................................................. 17</p><p>3.2 Paradigma Ético do Cuidado .............................................................. 19</p><p>3.3 Princípios Éticos no Processo de Cuidar ............................................ 20</p><p>4 ASPECTOS ÉTICOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS NOS IDOSOS ...... 22</p><p>5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS SOBRE A MORTE ................................ 25</p><p>6 Bioética em Cuidados paliativos ............................................................... 27</p><p>7 Bioética e aspectos legais da morte ......................................................... 32</p><p>7.1 Eutanásia ........................................................................................... 33</p><p>7.2 Distanásia ........................................................................................... 35</p><p>7.3 Ortotanásia ......................................................................................... 37</p><p>8 O CUIDADO AOS SINTOMAS E RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DA</p><p>DOENÇA TERMINAL ................................................................................................ 40</p><p>9 Cuidados Paliativos na Oncologia à Luz da Bioética ................................ 42</p><p>9.1 Aspectos gerais do câncer ................................................................. 44</p><p>10 PROGRAMAS DE CUIDADOS PALIATIVOS ........................................ 46</p><p>11 BIBLIOGRAFIAS ................................................................................... 48</p><p>3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Prezado aluno!</p><p>O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante</p><p>ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -</p><p>um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma</p><p>pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum</p><p>é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a</p><p>resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas</p><p>poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em</p><p>tempo hábil.</p><p>Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa</p><p>disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das</p><p>avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que</p><p>lhe convier para isso.</p><p>A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser</p><p>seguida e prazos definidos para as atividades.</p><p>Bons estudos!</p><p>4</p><p>2 ÉTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Fonte: thumbs.dreamstime.com</p><p>Os cuidados paliativos (CP) são um conjunto de práticas e discursos voltados</p><p>para o período final da vida de pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura.</p><p>Essa nova especialidade de saúde reflete a mudança de paradigma e de conceitos</p><p>sobre o corpo humano, o adoecimento e a morte. Os CP não têm objetivo curativo</p><p>nem buscam prolongar ou adiantar a morte do enfermo, visto que seu enfoque é o</p><p>controle dos sinais e sintomas físicos e psicológicos próprios do estágio avançado da</p><p>doença incurável e a melhora da qualidade de vida (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA,</p><p>2014).</p><p>Em 1999, a OMS, preconizou o controle efetivo da dor e dos sintomas comuns</p><p>em cuidados paliativos, como prioridade no sistema de saúde pública. No Brasil, a</p><p>oferta desse tipo de atendimento é uma iniciativa humanizadora que se enquadra na</p><p>Política Nacional de Humanização da Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde.</p><p>Esta Política estabelece, em suas diretrizes e metas, a qualificação e humanização</p><p>da atenção à saúde, buscando assegurar o vínculo entre usuário e serviço,</p><p>caracterizado pelo acolhimento e responsabilização dos profissionais que atuam nas</p><p>equipes (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Assim, cuidados paliativos objetivam a melhoria na qualidade de vida dos</p><p>pacientes e de seus familiares por meio da humanização, da aplicação de princípios</p><p>5</p><p>epidemiológicos, científicos e de gestão no tratamento, de informações, de educação</p><p>para a saúde e na administração de cuidados. No entanto, pouco se sabe sobre a</p><p>qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos, então, como supor que todas</p><p>essas ações melhoram a percepção desta (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Na perspectiva da Humanização e da Integralidade do cuidado, o modelo</p><p>assistencial promove o atendimento às necessidades de pacientes fora de</p><p>possibilidades terapêuticas de cura, em processo de morte e morrer, buscando o</p><p>cuidado individualizado. A equipe que cuida, deve considerar o contexto social em que</p><p>os pacientes vivem, adoecem e morrem. A proposta prevê que o profissional de saúde</p><p>esteja habilitado para o atendimento desses pacientes, que agreguem o indivíduo e</p><p>sua família como sujeitos do processo de morte e morrer, com crenças e valores que</p><p>devem ser acolhidos, respeitando a autonomia do paciente para a tomada de decisões</p><p>sobre seu tratamento (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Fonte: dc.edu.com.br</p><p>De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido</p><p>em 1990 e atualizado em 2002, os cuidados paliativos consistem na assistência ativa</p><p>e integral a pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. O</p><p>principal objetivo é garantir melhor qualidade de vida tanto ao paciente quanto aos</p><p>seus familiares. Os cuidados paliativos destinam-se a controlar a dor e demais</p><p>6</p><p>sintomas, evitando assim o sofrimento do paciente (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA,</p><p>2014).</p><p>Os princípios do cuidado paliativo, que fundamentam esse modelo assistencial,</p><p>podem ser descritos como: Saber quando a morte está chegando; manter o controle</p><p>sobre o que ocorre; preservar a dignidade e a privacidade; aliviar a dor e demais</p><p>sintomas; escolher o local da morte; ter suporte espiritual e emocional; controlar quem</p><p>está presente; ter tempo para dizer adeus; partir quando for o momento. Esses</p><p>princípios reafirmam a autonomia do paciente como um dos pontos centrais na busca</p><p>da excelência dos cuidados prestados; e inserem-se em um dos principais alicerces</p><p>da Bioética, o respeito à pessoa (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>Existe um grande esforço contemporâneo no sentido de modificar a cultura dos</p><p>cuidados na fase final da vida. Cuidado paliativo é uma "filosofia", um "modo de cuidar"</p><p>que visa a aumentar a qualidade de vida de pacientes e suas famílias, que enfrentam</p><p>problemas associados a doenças que ameaçam a vida, tendo como objetivo a</p><p>prevenção e alívio do sofrimento pelo controle dos sintomas, integrando as Ciências</p><p>da Saúde com as Ciências Humanas. Esta filosofia propõe que o atendimento seja</p><p>realizado por uma equipe multiprofissional, e caracteriza-se por aceitar o limite da</p><p>vida, voltando-se aos cuidados e não à cura, o que torna os profissionais fundamentais</p><p>nesse processo (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>A prática ainda é pouco discutida, sendo até negligenciada, em vários países.</p><p>É necessária determinação política e social, com a finalidade de criar políticas públicas</p><p>e introduzir práticas voltadas para oferecer bem-estar e qualidade de vida a esses</p><p>pacientes, bem como para lhes proporcionar assistência integral e digna, tanto quanto</p><p>possível e até o fim da vida. Cuidar desses pacientes envolve atos de</p><p>responsabilidade, solidariedade e dedicação,</p><p>serão diagnosticados. O diagnóstico de</p><p>câncer repercute de modo importante na vida da pessoa e de sua família, em especial</p><p>quando a doença se apresenta em estágio avançado e com metástases, fora de</p><p>possibilidade terapêutica de cura (FIGUEIREDO, SOUZA, COELHO, SOUZA, 2018).</p><p>Quando isso acontece, diz-se que a pessoa se encontra em cuidados</p><p>paliativos (CP), sendo que, a partir desse ponto, a ênfase recai sobre as medidas que</p><p>visam a identificação, a avaliação e o tratamento oportuno de sintomas físicos,</p><p>psicossociais e espirituais que repercutem na qualidade de vida (QV) da pessoa.</p><p>Todos os portadores de patologias graves, avançadas, incuráveis, que ameacem a</p><p>interrupção da vida, necessitam, conforme a OMS, de uma abordagem dos Cuidados</p><p>Paliativos a partir do seu diagnóstico (CARVALHO e PARSONS, 2012).</p><p>Conforme Wittmann-Vieira e Goldim (2012) os princípios que fundamentam</p><p>modelo assistencial de cuidados paliativos, confirmam a autonomia do paciente para</p><p>43</p><p>a procura de cuidados prestados com excelência e respeito à pessoa, de acordo com</p><p>os princípios da Bioética.</p><p>Princípios do modelo assistencial</p><p> Saber quando a morte está chegando</p><p> Manter o controle sobre o que ocorre</p><p> Preservar a dignidade e a privacidade</p><p> Aliviar a dor e demais sintomas</p><p> Escolher o local da morte</p><p> Ter suporte espiritual e emocional</p><p> Controlar quem está presente</p><p> Ter tempo para dizer adeus</p><p> Partir quando for o momento</p><p>Essa abordagem focada na integralidade do ser humano e na necessidade de</p><p>tratamento para aliviar os sintomas, faz com que os cuidados paliativos se tornem um</p><p>trabalho de equipe multiprofissional, composta por médicos, farmacêuticos,</p><p>enfermeiros e técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos,</p><p>terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e espirituais. (GOMES e OTHERO,</p><p>2016).</p><p>De acordo com Silva et al. (2012) os princípios da bioética guiam o modo de</p><p>cuidar na atenção paliativa, valorizando o cuidado da pessoa por meio do conforto e</p><p>preservação da qualidade de vida em detrimento de ações que busquem apenas a</p><p>cura da doença.</p><p>Medidas de cuidar na Atenção Paliativa</p><p> Preservar a autonomia da pessoa sobre a sua vida e própria morte</p><p> Veracidade nas relações estabelecidas entre os profissionais, clientes e</p><p>familiares</p><p> Evitar terapias fúteis que possam prolongar o sofrimento</p><p> Oferecer beneficência e proporcionalidade terapêutica</p><p>44</p><p> Atenção integral das necessidades do cliente e familiares.</p><p>9.1 Aspectos gerais do câncer</p><p>As enfermidades oncológicas ou o câncer são um grupo de doenças, que se</p><p>caracterizam pela anormalidade das células e sua divisão excessiva. Existe uma</p><p>grande variedade de tipos de câncer. Por exemplo: o carcinoma, que surge nos</p><p>tecidos epiteliais; o sarcoma, que ocorre nas estruturas de tecidos conectivos, como</p><p>ossos e músculos; a leucemia, que se origina na medula óssea e afeta o sangue; o</p><p>melanoma que é um câncer de pele; e muitos outros (NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>Fonte: reproferty.com.br</p><p>Contudo, para que a doença ocorra e se manifeste, é necessária uma operação</p><p>conjunta de vários fatores, como, por exemplo: a predisposição genética, a exposição</p><p>a fatores ambientais de risco, o contágio por determinados vírus, o uso do cigarro, a</p><p>ingestão de substâncias alimentícias cancerígenas, e muitos outros. O câncer é uma</p><p>doença caracterizada pelo crescimento celular descontrolado, que leva a uma massa</p><p>de células chamada neoplasia ou tumor. Representa um grande problema de saúde</p><p>pública devido ao impacto que causa nas vidas dos pacientes, familiares, profissionais</p><p>da saúde e pessoas próximas. O impacto nos órgãos de atendimento à saúde do</p><p>45</p><p>público também é sensivelmente percebido pela população usuária (NICOLLI,</p><p>NUNES, MELO, 2019).</p><p>O câncer é tido como um problema de saúde pública, pois apresenta um</p><p>aumento considerável em países desenvolvidos e nos que estão em desenvolvimento.</p><p>É uma causa de morte com grande importância e seu crescimento pode ser justificado</p><p>pelo envelhecimento da população, mudanças de comportamento da vida e de</p><p>consumo e, também, pela urbanização acelerada (NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>O câncer é uma doença relacionada à perda de integridade de seu portador, às</p><p>mutilações físicas, levando a finitude da vida. Sendo assim, na maioria das vezes, o</p><p>universo simbólico para se referir ao câncer é de cunho negativo, pois revela o estado</p><p>de guerra do período de tratamento e na tentativa de remissão da doença. A maioria</p><p>dos indivíduos apresenta doença avançada, quando são diagnosticados. A doença</p><p>causa grande impacto no indivíduo e, em seus familiares, e o trabalho dos cuidados</p><p>paliativos no controle do sofrimento físico, espiritual e psicossocial possui um grande</p><p>reconhecimento (NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>Segundo a OMS, mais de 10 milhões de casos novos ocorrem no mundo, e</p><p>também 6 milhões de mortes pela doença. Nos países desenvolvidos, o câncer é a</p><p>segunda causa de morte por doença, e nos países em desenvolvimento é a terceira</p><p>causa de morte. O câncer é responsável por 12% de todas as mortes do mundo e, em</p><p>20 anos, a estimativa é que o número de mortes irá quase duplicar. Das 56 milhões</p><p>de mortes, 85% são nos países menos desenvolvidos economicamente, e 10% delas</p><p>são devido ao câncer (NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>Ano após ano, vem crescendo o número de casos de câncer, representando a</p><p>segunda causa de morte no Brasil e no mundo. Responde por 20% dos óbitos na</p><p>Europa, com mais de três milhões de novos casos e 1,7 milhões de óbitos por ano.</p><p>Grande parte dos portadores de câncer maligno evolui para um estágio no qual não</p><p>há perspectiva de recuperação, essa fase é denominada de fase terminal ou doença</p><p>terminal. Na fase terminal, em que o paciente tem pouco tempo de vida, o tratamento</p><p>paliativo se impõe para, através de seus procedimentos, garantir qualidade de vida</p><p>(NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>Quando o tratamento curativo não é uma opção, o paciente, a família e a equipe</p><p>de saúde enfrentam desafios como as medidas adotadas para o controle de dor e</p><p>46</p><p>outros sintomas, o acompanhamento e suporte psicossocial e espiritual para o</p><p>paciente e sua família para que se busque uma melhor qualidade de vida. O câncer e</p><p>seu tratamento provocam efeitos colaterais como perda de peso, vômito, náusea,</p><p>alopecia e fadiga, alterando a aparência física da pessoa, prejudicando o seu</p><p>desenvolvimento do senso de identidade e sua imagem corporal de forma significativa</p><p>(NICOLLI, NUNES, MELO, 2019).</p><p>10 PROGRAMAS DE CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Fonte: noticiasensalud.com</p><p>Os programas de cuidados paliativos incluem os seguintes componentes:</p><p>clínica-dia, assistência domiciliar, internação, serviços de consultório e suporte para o</p><p>luto. A assistência domiciliar é o atendimento integral no contexto familiar, utilizando</p><p>contextos especializados e equipamentos que monitoram o paciente em seu próprio</p><p>lar, integrando os familiares e proporcionando um ambiente acolhedor. Uma unidade</p><p>de cuidados paliativos tem que estar disponível 24hs, orientando os familiares que</p><p>lidam com o enfermo, para que possam sinalizar as emergências e problemas que</p><p>vão ocorrendo com a progressão da doença. (SANTOS, 2009).</p><p>É necessário um treinamento da equipe, pois a aquisição de atitudes e</p><p>habilidades é fundamental para que uma assistência seja efetiva e bem-sucedida. A</p><p>equipe deve oferecer segurança aos pacientes e familiares, procurar responder a</p><p>47</p><p>todas as perguntas, aliviar seu sofrimento físico, saber escutar e ter um coordenador</p><p>capacitado e treinado para coordenar as atividades da equipe (SANTOS, 2009).</p><p>Para que o programa funcione com mais efetividade, será preciso passar por</p><p>barreiras que impedem a adesão dos profissionais, tais como, regulamentar</p><p>normas</p><p>e diretrizes que possam assegurar que na prática sejam aplicados cursos de</p><p>aprimoramento e capacitação dos profissionais de saúde, para que os ensinamentos</p><p>sobre cuidados paliativos não fiquem apenas na teoria. No Brasil é necessário ainda</p><p>que sejam implantadas uma política nacional de alívio da dor e cuidados paliativos</p><p>para que envolvam as instituições de saúde com a padronização de protocolos desses</p><p>cuidados. Vale ressaltar que cuidados paliativos não é oferecido apenas para</p><p>pacientes no final da vida, e sim para enfermos que precisam de cuidados contínuos,</p><p>porém sem possibilidade de cura (SANTOS, 2009).</p><p>Alguns pré-requisitos são necessários para uma política nacional de cuidados</p><p>paliativos. É importante reconhecer que se trata de um problema de saúde pública</p><p>negligenciado. É preciso criar comitês para treinamento de profissionais de saúde,</p><p>assegurar a disponibilidade dos medicamentos e criar leis para proteção dos</p><p>profissionais de saúde, pacientes e familiares. (SANTOS, 2009).</p><p>48</p><p>11 BIBLIOGRAFIAS</p><p>ALVES, Natália Lima; CASAGRANDE, Maria Lourdes. Aspectos éticos, legais e</p><p>suas interfaces sobre o morrer. Revista Científica do ITPAC. Araguaína, 2016.</p><p>BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de ética biomédica. 4. ed. São</p><p>Paulo: Edições Loyola, 2002.</p><p>CLOTET, J. A. Bioética: uma aproximação. Porto Alegre: EDIPUCRS, v. 33, 2003.</p><p>Costa JC, Lima RAG. Luto da equipe: revelações dos profissionais sobre o</p><p>cuidado à criança/adolescente no processo de morte e morrer. Rev Latino-Am</p><p>Enfermagem. 2005.</p><p>COSTA, Rosely Souza da et al. Reflexões bioéticas acerca da promoção de</p><p>cuidados paliativos a idosos. Saúde em debate, v. 40, p. 170-177, 2016.</p><p>CRIPPA, A. et al. Aspectos bioéticos nas publicações sobre cuidados paliativos</p><p>em idosos: análise crítica. Revista Bioética, Brasília, DF, v. 23 n. 1, p. 149-160, 2015</p><p>DALLA CORTE, Roberta Rigo. Aspectos éticos dos cuidados paliativos nos</p><p>idosos. Revista da SORBI, 2013.</p><p>DE ANDRADE, Cristiani Garrido et al. Bioética, cuidados paliativos e</p><p>terminalidade: revisão integrativa da literatura. Revista de Enfermagem UFPE on</p><p>line, 2013.</p><p>Eizirik CL, Kapczinski FE, Bassol AMS. O ciclo da vida humana: uma perspectiva</p><p>psicodinâmica. Porto Alegre: Artmed; 2001.</p><p>FIGUEIREDO, Jaqueline Fantini et al. Qualidade de vida de pacientes oncológicos</p><p>em cuidados paliativos. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, 2018.</p><p>49</p><p>FLORIANI, Ciro Augusto; SCHRAMM, Fermin Roland. Cuidados paliativos:</p><p>interfaces, conflitos e necessidades. Ciência & Saúde Coletiva, 2008.</p><p>FRATEZI, F. R.; GUTIERREZ, B. A. O. Cuidador familiar do idoso em cuidados</p><p>paliativos: o processo de morrer no domicílio. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de</p><p>Janeiro, 2011.</p><p>GOMES, Débora. Reflexões bioéticas da atuação da fisioterapia em cuidados</p><p>paliativos. São Paulo: Originalmente apresentada como dissertação de mestrado e,</p><p>bioética, Centro Universitário São Camilo, 2007.</p><p>GUTIERREZ, B. A. O.; BARROS, T. C. O despertar das competências</p><p>profissionais de acompanhantes de idosos em cuidados paliativos. Revista</p><p>Temática Kairós Gerontologia, ago. 2012.</p><p>JUNGES, J.R. Bioética hermenêutica e casuística. São Paulo: Loyola, 2006.</p><p>KNOBEL, E. Humanização do CTI: uma questão de qualidade: experiência do CTI</p><p>do Hospital Israelita Albert Einstein. Âmbito hospitalar, fev. 1999.</p><p>Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais têm para</p><p>ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 9ª ed.</p><p>São Paulo: Martins Fontes; 2008.</p><p>NICOLLI, Lediane Therezinha; NUNES, Josefa Alves; MELO, Andressa Gomes.</p><p>Cuidados paliativos em pacientes oncológicos à luz da bioética. Revista</p><p>Faculdades do Saber, 2019.</p><p>NUNES, L. Ética em cuidados paliativos: limites ao investimento curativo.</p><p>Revista Bioética, Brasília, 2008.</p><p>50</p><p>NUNES, Lucília. Ética em cuidados paliativos: limites ao investimento curativo.</p><p>Revista Bioética, 2009.</p><p>WITTMANN-VIEIRA, Rosmari; GOLDIM, José Roberto. Bioética e cuidados</p><p>paliativos: tomada de decisões e qualidade de vida. Acta paulista de enfermagem,</p><p>2012.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Worldwide palliative care alliance.</p><p>Global atlas of palliative care at the end of life. January 2014.</p><p>MOREIRA, Delcilene. Paciente Oncológico em Fase Terminal: Cuidados</p><p>Paliativos como Medida de Conforto. Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, 2018.</p><p>NICOLLI, Lediane Therezinha; NUNES, Josefa Alves; MELO, Andressa Gomes.</p><p>Cuidados paliativos em pacientes oncológicos à luz da bioética. Revista</p><p>Faculdades do Saber, 2019.</p><p>OLIVEIRA DE SOUSA, Alana Tamar et al. Cuidados paliativos con pacientes</p><p>terminales: un enfoque desde la Bioética. Revista Cubana de Enfermerìa, 2010.</p><p>PAIVA, Fabianne Christine Lopes de; ALMEIDA JÚNIOR, José Jailson de; DAMÁSIO,</p><p>Anne Christine. Ética en los cuidados paliativos: concepciones sobre el final de</p><p>la vida. Revista bioética, 2014.</p><p>PESSINI, L. A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta diante da</p><p>obstinação terapêutica. O Mundo da Saúde, 2003.</p><p>PESSINI, Leo. Eutanásia. Por que abreviar a vida? In: _. Problemas atuais de</p><p>bioética. 8ª ed. São Paulo: Edições Loyola, 2007.</p><p>SANTOS, F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. São</p><p>Paulo. Ed Atheneu, 2009.</p><p>51</p><p>SILVA, M.J.P.; GIMENES, O.M.P.V. Eu - o cuidador. O Mundo da Saúde, ago. 2000.</p><p>SILVA, José Vitor da. A morte e o morrer: Algumas Reflexões. In: _. Bioética: meio</p><p>ambiente, saúde e pesquisa. São Paulo: Iátria, 2006.</p><p>SMELTZER, Suzanne C. et al. Brunner & Suddarth, Tratado De Enfermagem</p><p>médico-cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.</p><p>ZOBOLI, E.L.C.P. Bioética do cuidar: a ênfase na dimensão relacional. Revista</p><p>Estima, jun. 2003.</p><p>além de competências e habilidades</p><p>concernentes ao relacionamento interpessoal. É importante que, em sua atuação, a</p><p>equipe de saúde reconheça o indivíduo a quem prestará assistência – quais são suas</p><p>necessidades e limitações –, possibilitando, assim, adotar conduta humanística e</p><p>sensível para com ele (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Na perspectiva da relação profissional-paciente-família, o foco do cuidado não</p><p>deve ser direcionado somente à pessoa em processo de terminalidade, mas a todo o</p><p>grupo familiar, já que a família também precisa ser cuidada, tendo em vista seu papel</p><p>7</p><p>de auxiliar nas atividades de cuidados ao paciente. Por esse motivo, podemos dizer</p><p>que, nessa fase, o olhar da equipe de saúde deve se voltar também para a família que</p><p>se prepara para perder seu ente querido (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Considerando os problemas que surgem com os cuidados no fim da vida,</p><p>expõe-se a necessidade de aprofundar o debate sobre a proximidade da morte e a</p><p>terminalidade humana, de modo a avaliar a evolução das práticas da sociedade e das</p><p>condutas éticas dos profissionais de saúde no que se refere aos cuidados paliativos.</p><p>Esse debate é motivado pela possibilidade de dar maior visibilidade ao tema, a fim de</p><p>fornecer embasamento teórico para a construção de argumentos que condigam com</p><p>a incorporação de referenciais bioéticas (PAIVA, JUNIOR, DAMASIA, 2014).</p><p>Fonte: mirror.co.uk.com.br</p><p>O propriamente ético da conduta não se dá ao nível dos comportamentos</p><p>exteriores, mas ao nível constituinte do agir – isso quer dizer que a ação resulta dos</p><p>fins que a pessoa estabeleceu para si, pelo que implica a referência à liberdade da</p><p>ação. Daí resulta que o elemento determinante é a intenção que move para a</p><p>deliberação e a tomada de decisão. Dito de outro modo, a pessoa quer realizar algo</p><p>(intenção), pondera entre as alternativas (delibera) e age em conformidade (decide).</p><p>A responsabilidade é uma das noções éticas fundamentais e é correlativa à liberdade,</p><p>uma vez que se é responsável pelas ações que se escolheu voluntariamente. Note-</p><p>se, porém, que a responsabilidade é constitutiva do ato e não consecutiva ao ato, de</p><p>8</p><p>onde se conclui que se é responsável pelo ato ao escolhê-lo e realizá-lo e não apenas</p><p>pelo que decorre das suas consequências (NUNES, 2008).</p><p>Nesse ponto se encontra a ideia de autonomia da conduta, já que agir</p><p>eticamente é agir autonomamente. A liberdade que define o ser, pessoal manifesta-</p><p>se em suas escolhas porquanto um compromisso reflexivo da vida ética, já que o ser</p><p>humano põe fins a si mesmo, perspectiva-se como projeto de construção autônoma e</p><p>é, em última instância, o criador de si ou (causa de si mesmo) (NUNES, 2008).</p><p>Enquanto tentativa de fundamentação de uma ordem humana racional e livre,</p><p>a ética visa compreender o que há de mais humano no homem, ou seja, o seu</p><p>fundamento é a pessoa humana. Porque respeitamos os direitos dos outros? Que</p><p>razão há para sermos honestos nas relações e nos compromissos? O que nos leva a</p><p>julgar umas ações boas e outras más? Essas são algumas perguntas que poderemos</p><p>colocar e que se reportam à problemática dos valores éticos. O agir – mesmo na</p><p>diferença – é o que faz do Homem um ser ético e permite-lhe organizar e hierarquizar</p><p>a vida e a ação segundo uma norma que necessariamente encontra no dinamismo de</p><p>seu próprio ser; isto é, na sua natureza de ser pessoa (NUNES, 2008).</p><p>Os cuidados paliativos constituem um campo interdisciplinar em relação aos</p><p>cuidados totais, ativos e integrais, dispensados aos pacientes com doenças crônico</p><p>degenerativas em estado inicial até a fase terminal. Centrados no direito do paciente</p><p>de viver os dias que lhe restam e de morrer com dignidade, os cuidados paliativos</p><p>ganharam ênfase na década de 1960, tendo em seu arcabouço teórico - conhecido</p><p>como filosofia do moderno movimento hospice - o cuidar de um ser humano que está</p><p>morrendo, e de sua família, com compaixão e empatia (NUNES, 2008).</p><p>2.1 Princípios e Objetivos dos Cuidados Paliativos</p><p>A meta em cuidados paliativos, é assegurar a melhor qualidade de vida possível</p><p>para o paciente e para sua família. Quando o processo da doença conduz a vida para</p><p>um final natural, os doentes devem receber conforto físico, emocional e espiritual. O</p><p>movimento de cuidados paliativos defende que seja a morte sem sofrimento, nem</p><p>rápida, nem demorada demais, e, se possível, atendendo aos desejos do paciente</p><p>sobre o local da morte, da presença de pessoas significativas para ele. Ressalta-se</p><p>9</p><p>que não se trata de normatizar e padronizar o que seria a boa morte, e sim buscar</p><p>aquilo que cada um considera como importante neste momento tão significativo</p><p>(KOVÁCS, SEGRE, 2006).</p><p>Segundo Drane e Pessini (2005), os cuidados paliativos não rejeitam a</p><p>medicina científica moderna, mas ampliam a teoria médica de base. A medicina</p><p>paliativa procura alcançar:</p><p> Concentração efetiva na dor e no sofrimento e em seu cuidado;</p><p> Preocupação com a condição corporal e com a vida interior do paciente;</p><p> Respeito à autonomia do paciente e do papel de seus representantes</p><p>legais</p><p>A partir da definição de cuidados paliativos da OMS de 2002, foram estabelecidos</p><p>princípios fundamentais a seguir:</p><p> Valorizam o atingir e manter um nível ótimo de dor e administração dos</p><p>sintomas;</p><p> Afirmam a vida e encaram o morrer como um processo normal;</p><p> Não apressam e nem adiantam a morte;</p><p> Integram aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do paciente;</p><p> Oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente</p><p>quanto possível, até o momento da sua morte;</p><p> Ajudam a família em lidar com a doença do paciente e no luto;</p><p> Exige uma abordagem em equipe;</p><p> Buscam aprimorar a qualidade de vida;</p><p> São aplicáveis no estágio inicial da doença, concomitantemente com as</p><p>modificações da doença e terapias que prolongam a vida. Isto exige que os</p><p>serviços de cuidados paliativos estejam intimamente integrados com toda a</p><p>gama de serviços de saúde, seja no hospital ou em instituições comunitárias.</p><p>O foco principal é o cuidar. Então, alguns princípios básicos são de grande</p><p>importância, como: escutar o paciente, fazer um diagnóstico antes do</p><p>tratamento, conhecer muito bem as drogas a serem utilizadas, propor</p><p>tratamentos o mais simples possível, aprender a reconhecer pequenas</p><p>realizações e desfrutar delas.</p><p>10</p><p>Para que se tenha um efetivo desenvolvimento dos cuidados paliativos é</p><p>necessário um compromisso e atenção maior do governo, tanto na provisão de</p><p>remédios essenciais quanto na educação e qualificação de profissionais. Não</p><p>podemos esquecer dos familiares, assim como os pacientes, eles necessitam sentir-</p><p>se amparados, com a certeza de que a melhor assistência está sendo dada ao familiar.</p><p>Eles devem saber como o paciente está sendo tratado, do ponto de vista médico,</p><p>saber o prognóstico, conversar com o médico todos os dias, ter as perguntas</p><p>respondidas de forma concisa, ou seja, de acordo com o seu linguajar, porque eles</p><p>não são obrigados a compreender a linguagem da área da saúde. Há certa</p><p>necessidade de estarem próximos de seu ente querido e, principalmente, sentirem-se</p><p>úteis nesse momento de crise (KNOBEL, 1999).</p><p>O cuidador é o espelho para a pessoa que está sendo cuidada, e por isso é</p><p>necessário que ele tenha um autoconhecimento. É preciso primeiro se</p><p>conhecer, cuidar, saber lidar com seus limites, suas qualidades e</p><p>imperfeições. O cuidador ideal é aquele que atinge o equilíbrio.</p><p>Principalmente porque os pacientes em seu processo de finitude demonstram</p><p>grandes temores como: de sofrer muito, de ter dor insuportável, de ver a</p><p>degradação do corpo, de ser dependente e sobrecarregar a família e também</p><p>de deixar grandes ônus financeiros. O processo de cura é uma tarefa árdua</p><p>tanto para o cuidador quanto para o indivíduo a ser cuidado. É importante</p><p>superar os</p><p>medos para que, desta forma, o paciente possa resgatar sua</p><p>capacidade (SILVA; GIMENES, 2000. Apud ZOBOLI, 2003).</p><p>2.2 Cuidado paliativo como direito à dignidade da vida humana</p><p>O avanço constante das ciências médicas vem proporcionando ao homem uma</p><p>longevidade maior, buscando, acima de tudo, não uma vida longa por si só, mas uma</p><p>vida com qualidade. A convivência entre o homem e a morte remonta à história da</p><p>própria humanidade. O nascer e o morrer são atos reiterados, vinculados, um</p><p>compreende o outro, como alfa e ômega. A vida, por si só, é uma preparação para a</p><p>morte. Ou se morre de forma repentina ou, em razão de doença que se agrava e</p><p>assume caráter de irreversibilidade (JUNIOR, 2010).</p><p>No primeiro caso, é claro, não há como dispensar qualquer tipo de cuidado à</p><p>pessoa, preparando-a para o evento final. No segundo, porém, abre-se um campo</p><p>enorme em razão da solidariedade humana e do espírito cristão que habita o homem,</p><p>principalmente diante de uma enfermidade incurável. No Brasil ainda é recente a</p><p>11</p><p>filosofia de atuação na área específica de assistência à terminalidade da vida humana.</p><p>A história mundial remete aos hospices, que eram abrigos, muitos deles de iniciativas</p><p>de religiosos, com a finalidade de cuidar dos doentes e das pessoas que estavam</p><p>morrendo (JUNIOR, 2010).</p><p>Fonte: hff.min-saude.pt</p><p>A prática recomendava que se abandonasse a cura do enfermo em razão da</p><p>invencibilidade da doença, mas, em compensação, ofertasse a ele ações que</p><p>suavizassem o processo de morrer. Assim, na natural segregação, aqueles que se</p><p>encontravam no estado terminal, recebiam o tratamento adequado de final de vida. A</p><p>Organização Mundial de Saúde, em 1990, sentindo o crescimento de profissionais que</p><p>se encaminhavam para esta área de atenção à saúde definiu os cuidados paliativos:</p><p>"O cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos</p><p>tratamentos curativos. Controle da dor e outros sintomas, entre outros problemas</p><p>sociais e espirituais, são da maior importância. O objetivo dos cuidados paliativos é</p><p>atingir a melhor qualidade de vida possível para os pacientes e suas famílias"</p><p>(JUNIOR, 2010).</p><p>Numa definição mais singela e apropriada para introduzir o tema, pode-se dizer</p><p>que os cuidados paliativos, num sentido mais abrangente, são ações voltadas ao</p><p>paciente portador de doença crônica, progressiva e degenerativa, que se encontra em</p><p>12</p><p>estado irreversível de saúde, visando contemplá-lo com o conforto familiar, espiritual</p><p>e tudo o mais que possa traduzir em sensação de bem-estar. Num sentido mais</p><p>apertado, os cuidados voltados para o paciente terminal, cobrindo-o com as mesmas</p><p>ações. Seria, num linguajar figurativo, nessa última hipótese, tomar o paciente pelas</p><p>mãos e com ele caminhar com segurança e lentamente até o umbral que interrompe</p><p>o ciclo vital (JUNIOR, 2010).</p><p>É, portanto, uma tarefa especializada, que exige muito mais do que a</p><p>solidariedade humana. É um profissionalismo diferenciado, que compreende desde a</p><p>abnegação até o conhecimento da peregrinação que leva à finitude da natureza</p><p>humana. Daí, muitas vezes, nem mesmo os parentes poderão executá-la a contento,</p><p>em razão do envolvimento emocional. Sem desprezar também o outro foco dos</p><p>cuidados paliativos dirigido aos familiares do moribundo, que, acompanharam toda a</p><p>progressão da moléstia e, com o passar do tempo, sem qualquer resultado satisfatório</p><p>de cura, vão se consolidando numa posição de aceitação e conforto, aguardando</p><p>somente a ocorrência final, que, em muitos casos, passa até mesmo a ser desejada</p><p>(JUNIOR, 2010).</p><p>Pessini, com a perspicácia de referendado bioeticista que é, justifica que "a</p><p>medicina paliativa se desenvolveu como uma reação à medicina moderna altamente</p><p>tecnificada. Temos o ethos da cura e o ethos da atenção. O ethos da cura inclui as</p><p>virtudes militares do combate, não se dar por vencido e perseverar, contendo,</p><p>necessariamente, algo de dureza. O ethos da atenção, pelo contrário, tem como valor</p><p>central a dignidade humana, enfatizando a solidariedade entre o paciente e os</p><p>profissionais da saúde, atitude que resulta numa "compaixão efetiva". No ethos da</p><p>cura o "médico é o general", enquanto que no da atenção "o paciente é o soberano"</p><p>(JUNIOR, 2010).</p><p>Se, antes mesmo de nascer, logo após o nascimento, durante a vida juvenil, ao</p><p>abraçar a maioridade e atingir a maturidade, com a realização familiar e profissional,</p><p>o homem é jungido pelo princípio da dignidade recebendo diversas tutelas protetivas</p><p>em seus ciclos de vida, por que não ser aquinhoado pela mesma proteção quando se</p><p>encontrar no seu estertor (JUNIOR, 2010).</p><p>13</p><p>Fonte: interfisio.com.br</p><p>Não se abraçam aqui as práticas eutanásicas, ortotanásicas ou as do suicídio</p><p>assistido. O que se busca é o acompanhamento gradativo, com requinte de</p><p>solidariedade ao paciente incurável, sem qualquer antecipação ou postergação da</p><p>morte. Pelo contrário, procura-se preservar a vida, o máximo possível, mesmo que</p><p>seja com o mínimo de qualidade. A dignidade, como atributo da personalidade</p><p>humana, não se compreende somente no exercício individualizado de uma prática</p><p>preservadora de direitos e sim na realização de todos os atos para que a pessoa</p><p>humana, seja ela quem for, na sua imensidão protetiva, possa receber aquilo que é</p><p>devido à própria humanidade (JUNIOR, 2010).</p><p>A dor, o medo, a depressão, a insegurança, a ansiedade, o isolamento são</p><p>circunstâncias que habitam a frágil vida do doente terminal, seja em decorrência de</p><p>câncer, HIV/AIDS, Alzheimer e outras moléstias em estágio de irreversibilidade. A</p><p>mente do enfermo, que ainda opera em meio a tanto tumulto, muitas vezes sem</p><p>entender a sua própria moléstia, necessita buscar refúgio para se amparar, ou um colo</p><p>para depositar suas últimas esperanças. Este espaço é destinado à figura do cuidador</p><p>especializado, que irá entronizar o paciente em uma espécie de redoma,</p><p>aproximando-o do convívio dos familiares e amigos para que fique ainda conectado</p><p>com a realidade da vida. Ele tem que sentir a vida até seu último instante para chegar</p><p>à morte (JUNIOR, 2010).</p><p>14</p><p>"Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os</p><p>cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas</p><p>inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do</p><p>paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal". Sem qualquer</p><p>interpretação hermenêutica mais apurada, o dispositivo permite, obliquamente, a</p><p>realização da ortotanásia e a institui como uma prática obrigatória quando a medicina</p><p>não encontrar mais recursos terapêuticos para enfrentar a doença, contando com a</p><p>autorização expressa do paciente, se puder se manifestar, ou de seu representante</p><p>legal (JUNIOR, 2010).</p><p>Aplicam-se, desta forma, os cuidados paliativos quando a medicina se queda</p><p>diante da sua própria limitação e curva-se diante da finitude do homem. Os cuidados</p><p>paliativos disponíveis, que não são padronizados, serão aqueles encontrados no</p><p>ambiente do enfermo, desde que possam oferecer a ele uma sensata dose de</p><p>conforto. Muitas vezes, sem a ausência de familiares, no interior de uma unidade</p><p>intensiva de tratamento, a dedicação e iniciativa do cuidador de saúde são</p><p>razoavelmente suficientes para acompanhar o paciente em seus últimos momentos</p><p>(JUNIOR, 2010).</p><p>É relevante a manifestação do paciente, enquanto presente a condição de</p><p>discernimento, para acompanhar e colaborar na administração dos cuidados especiais</p><p>que irá receber do cuidador profissional. A autonomia da vontade integra os direitos</p><p>da pessoa humana e, como tal, deve ser preservada. Tanto é que o doente pode optar</p><p>por sair de uma determinada instituição de saúde e ser encaminhado para um hospice,</p><p>dying ou até mesmo sua própria casa,</p><p>preferencialmente equipada com Home Care,</p><p>para passar os últimos momentos de sua vida (JUNIOR, 2010).</p><p>15</p><p>3 PROXIMIDADE DA MORTE E A TERMINALIDADE HUMANA</p><p>Fonte: ceupe.com.br</p><p>Para Eizirik, Kapczinski e Bassol (2001), a morte representa o poder sobre o</p><p>qual não temos nenhum controle; é para nós indomável e desconhecida. É também</p><p>fato social inerente à vida humana, assim como o nascimento, a fome, a sede, a</p><p>sexualidade, o riso, e, como tal, possui significados que vão além da sua</p><p>representatividade.</p><p>O vocábulo "terminal" tem muitos significados. Um deles refere-se ao doente</p><p>que se encontra na etapa final de uma doença, portanto próximo da morte. Para</p><p>Borges e colaboradores, a percepção da morte na visão do paciente terminal é</p><p>diferente em cada fase do ciclo de vida. Segundo os autores, na infância, a morte</p><p>pode ser representada conforme se modificam o pensamento e a linguagem. Para o</p><p>adulto, a morte pode depender da experiência física e psicológica pela qual se está</p><p>passando. Já, para o idoso, a morte pode ser configurada em uma perspectiva de</p><p>maior resignação (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>A maioria dos indivíduos não está preparada para enfrentar a morte, incluindo</p><p>os pacientes e seus cuidadores. A falta de conhecimento sobre os aspectos</p><p>relacionados ao final da vida pode tornar a assistência a pacientes em fase terminal</p><p>uma experiência apavorante para muitos profissionais. E, quanto mais jovem o</p><p>paciente, mais difícil lidar com a situação. A morte é evento "previsível" para as</p><p>16</p><p>pessoas idosas e, por isso, o grau de aceitação da morte desses pacientes é maior,</p><p>dado ser encarada como a fase final do ciclo da vida (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO,</p><p>2014).</p><p>A morte não atinge a equipe de saúde do mesmo modo, porque a percepção</p><p>da perda é determinada por fatores como idade, circunstância da morte e, sobretudo,</p><p>pelo grau de envolvimento com o paciente. Contudo, embora a morte faça parte do</p><p>contexto da vida e da rotina do ambiente hospitalar, os integrantes da equipe</p><p>multiprofissional de saúde - em geral - não estão preparados para enfrentar a morte e</p><p>lidar com a perda de pacientes. Somente os indivíduos seguros em relação aos seus</p><p>sentimentos, e com atitudes naturais diante da vida e da morte, terão atingido o</p><p>estágio que lhes outorga capacidade de compreensão para auxiliar terceiros (PAIVA,</p><p>JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>Conforme sustentam Costa e Lima (2005), para que se possa dar assistência</p><p>adequada aos pacientes terminais, é necessário compreender as reações e</p><p>comportamentos que tanto os pacientes quanto os familiares podem apresentar diante</p><p>da proximidade da morte. O paciente poderá reagir de várias maneiras em relação à</p><p>sua doença e à terminalidade de sua vida. Poderá aceitar ou negar; poderá ter o</p><p>conhecimento de que está morrendo, mas emocionalmente se sentir incapaz de</p><p>aceitar; ou poderá aceitá-la, mas não conseguir verbalizar a situação.</p><p>Segundo Kübler-Ross (2008), o diagnóstico de uma doença potencialmente</p><p>terminal é fator de desestruturação psicológica, fazendo com que pacientes e</p><p>familiares passem por algumas fases emocionais características. Sem</p><p>necessariamente constituir um processo linear, de sequência rigorosa, já que nem</p><p>todos os pacientes o vivenciam da mesma forma], os estágios sistematizados por</p><p>Kübler-Ross (2008) permitem acompanhar o processo de morrer dos pacientes</p><p>terminais, minorando seu sofrimento.</p><p>17</p><p>3.1 Buscando um morrer com dignidade</p><p>Fonte: infosalus.com.br</p><p>Em alguns países, como nos Estados Unidos da América do Norte, a</p><p>elaboração de um documento conhecido como “diretivas antecipadas” (advanced</p><p>directives) tem sido um instrumento utilizado na tentativa de um aprimoramento das</p><p>ações médicas em situações particulares. Trata-se de instruções deixadas por escrito</p><p>pelo paciente sobre os cuidados referentes à sua saúde, que desejaria que fossem</p><p>fornecidos numa eventual incapacidade de ele poder decidir; inclui a designação de</p><p>alguém, legalmente reconhecido como seu legítimo procurador, com poder vicário de</p><p>decidir sobre eventuais intervenções (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>O foco, aqui, está centrado na possibilidade de se ofertar ao paciente o que</p><p>tem sido chamado na literatura uma “boa morte”, tendo suas decisões autônomas</p><p>como fundamento, partindo-se da premissa de que o paciente está devidamente</p><p>esclarecido e plenamente consciente de seu estado clínico, de seu prognóstico e das</p><p>opções terapêuticas possíveis, ou as de seu legítimo procurador ou intérprete da</p><p>vontade do paciente afetado (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>O conceito de “boa morte”, no contexto dos cuidados no fim da vida, tem sido</p><p>utilizado quando estão presentes determinadas características, tais como: morte sem</p><p>dor; morte ocorrendo com os desejos do paciente sendo respeitados (verbalizados ou</p><p>registrados nas diretivas antecipadas); morte em casa, cercado pelos familiares e</p><p>18</p><p>amigos; ausência de evitável infortúnio e sofrimento para o paciente, sua família e o</p><p>cuidador; morte em um contexto onde as “pendências” do paciente estejam resolvidas</p><p>e ocorrendo com uma boa relação entre o paciente e sua família com os profissionais</p><p>de saúde (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>Fonte: pt.depositphotos.com.br</p><p>Entretanto, há que se considerarem as condições nas quais uma pessoa</p><p>enfrenta sua morte, evitando-se, com isto, falsas expectativas acerca da evolução</p><p>deste processo, nem devem ser desconsiderados os aspectos culturais específicos</p><p>em que a pessoa está inserida, especialmente em se tratando de sociedades que se</p><p>pretendem pluralistas. Outro aspecto a considerar se refere à busca de uma “boa</p><p>morte” que visa preservar as solicitações do paciente, caso isso seja possível e que,</p><p>para tanto, tomadas de decisões clínicas difíceis e inesperadas devam ser</p><p>consideradas como, por exemplo, aquela acerca da necessidade do uso de alta</p><p>tecnologia em um paciente com doença dita “terminal” (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>Esta situação pode ser especialmente difícil quando a equipe que assiste o</p><p>paciente pauta-se numa leitura excessivamente restrita dos fundamentos teóricos que</p><p>podem alicerçar as ações em cuidados paliativos, sentindo-se “ameaçada” quando se</p><p>defronta com tais casos. Tal viés pode levar os membros da equipe de cuidados</p><p>paliativos a sentirem-se como sendo os que detêm um “saber” único possível para</p><p>oferecer uma “boa morte” (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>19</p><p>Deve-se ter em mente que a busca da “boa morte” exige, muitas vezes,</p><p>desprendimento de convicções por parte do agente, indo ao encontro das</p><p>necessidades do paciente, que terão, portanto, uma prioridade lexical sobre as</p><p>primeiras. É evidente que questões como esta devem ser contextualizadas, mas, em</p><p>nosso entendimento, alta tecnologia e cuidados paliativos não deveriam ser vistos</p><p>como práticas necessariamente antinômicas, o que tem sido corroborado por alguns</p><p>relatos clínicos (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>3.2 Paradigma Ético do Cuidado</p><p>Os pressupostos antropológicos do paradigma ético do cuidado são</p><p>vulnerabilidade e interdependência, isto explica-se pois se algo necessita de cuidado</p><p>é porque está vulnerável e viver humanamente significa viver em vulnerabilidade. O</p><p>quão vulnerável estão os pacientes fora de possibilidades terapêuticas? Certamente,</p><p>se estes não estivessem recebendo um tratamento adequado, numa unidade de</p><p>cuidados paliativos estariam muito mais vulneráveis e susceptíveis ao sofrimento</p><p>(JUNGUES, 2006).</p><p>Más, sabe-se também que não existe seguro contra a dor e o sofrimento. O ser</p><p>humano teme o sofrimento, más ele fez parte da condição humana vulnerável. Por</p><p>isso, vale a pena refletir com os pacientes em cuidados paliativos, que a enfermidade</p><p>é um episódio biográfico, e o sofrimento uma condição</p><p>existencial. O ser humano é</p><p>mais vulnerável que outros seres vivos, embora seja o mais hábil em proteger-se. A</p><p>fragilidade humana diante da morte revela-se como falta de expressividade, porque o</p><p>sujeito é considerado morto quando faltam expressão e comunicação. Cuidar de</p><p>alguém é ajudá-lo a expressar sua vulnerabilidade, é dar-lhe instrumentos de análise</p><p>para interpretar sua situação e encontrar paz (JUNGUES, 2006).</p><p>A vulnerabilidade é a condição de possibilidade de cuidado. Se o ser humano</p><p>fosse totalmente autônomo e autárquico, não necessitaria de cuidado. Como</p><p>ele é quebradiço e vulnerável, precisa de cuidado. Essa é a base do cuidado,</p><p>más é igualmente o seu limite, porque em cuida também é vulnerável. Por</p><p>isso é preciso recuperar a fragilidade como princípio de compreensão do ser</p><p>humano, construir uma antropologia da vulnerabilidade como pressuposto</p><p>filosófico e condição indispensável para o surgimento e a consolidação de um</p><p>paradigma do cuidado para ética (TORRALBA, ROSELLÓ 1998. Apud</p><p>JUNGUES, 2006).</p><p>20</p><p>O processo de cuidar é um diálogo, não de ideias, mas de vidas, em que a</p><p>paixão, e não tanto a razão, é o elemento central. No processo de cuidar de seres</p><p>vulneráveis, o diálogo é essencial, onde os elementos não-verbais, o gesto tem uma</p><p>importância transcendental. Assim, o processo de cuidar é um diálogo de presenças,</p><p>o encontro de dois seres que se dispõem a falar, a olhar-se, a aceitar-se e enriquecer-</p><p>se mutuamente.</p><p>Kübler-Ross (1996), relata que ser terapeuta de um paciente que agoniza é</p><p>conscientizar-se da singularidade de cada indivíduo neste oceano imenso da</p><p>humanidade. É uma tomada de consciência de nossa finitude, de nosso limitado</p><p>período de vida. Devemos sempre se encorajar e não se afastar dos doentes</p><p>condenados, más sim a se aproximar mais deles para melhor ajudá-los em seus</p><p>últimos momentos.</p><p>Fonte: veja.abril.com.br</p><p>3.3 Princípios Éticos no Processo de Cuidar</p><p>Se a prática do cuidado é um diálogo de presenças e uma ajuda na edificação</p><p>de seres vulneráveis, deve-se seguir e respeitar certos princípios éticos, conforme</p><p>reza junges, (2006):</p><p> Ter sempre a visão integral do ser humano em suas diferentes</p><p>dimensões e relações, este princípio casa igualmente com o conceito de</p><p>21</p><p>cuidados paliativos quando diz que devemos tratar o paciente em sua</p><p>globalidade.</p><p> Cuidar é uma ação esperançosa que possibilita novas perspectivas. É</p><p>nesta motivação que todos os profissionais devem se espelhar para</p><p>cuidar dos pacientes sem possibilidades de cura.</p><p> O cuidado é um ato de beneficência. Cuidar é querer o bem e</p><p>proporcionar o bem. Esse bem deve ser entendido em sentido integral,</p><p>englobando os aspectos somático, psíquico e espiritual. Porém deve-se</p><p>respeitar a autonomia de quem recebe a ajuda. A aceitação do cuidado</p><p>deve ser fruto de uma decisão livre, pois cuidar de alguém é também</p><p>cuidar de sua liberdade. Isto em cuidados paliativos é muito importante,</p><p>pois fortalece a autoestima destes pacientes, encorajando-os a superar</p><p>as adversidades em sua caminhada.</p><p> A prática do cuidado exige tanto se responsabilizar por quem é cuidado</p><p>como torná-lo responsável por sua situação. Isto significa caminhar com</p><p>o outro, partilhando seus medos, preocupações, expectativas e</p><p>angustias, ajudando a pessoa a enfrentar o problema e não apagando o</p><p>problema do cenário.</p><p> A prática do cuidado é um exercício de proximidade no sentido ético.</p><p>Exige disponibilidade, preocupação pelo outro e sensibilidade pela sua</p><p>dor. Não se pode ajudar alguém a distância. Porém quem cuida não</p><p>pode estar tão próximo que tome o lugar do outro e responda por ele.</p><p>Em cuidados paliativos esta situação se faz muito presente, pois</p><p>envolvimento do profissional que cuida é tão intenso que muitas vezes,</p><p>quem também fica adoentado somos nós.</p><p>22</p><p>4 ASPECTOS ÉTICOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS NOS IDOSOS</p><p>Fonte: raiox.pt/hospitalizacao-domiciliaria.com</p><p>A terminalidade de vida ocorre quando se esgotam as possibilidades de resgate</p><p>das condições de saúde do indivíduo e a possibilidade de morte próxima se torna</p><p>previsível e inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura</p><p>ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão</p><p>nobre. Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a</p><p>sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste</p><p>caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista</p><p>como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda</p><p>e recebida como um amigo que trará alívio aos sofrimentos (CORTE, 2013).</p><p>Para indivíduos sem possibilidade de cura, a implantação da modalidade</p><p>terapêutica denominada de Cuidados Paliativos é uma opção que valoriza a</p><p>humanização no atendimento aos pacientes em terminalidade de vida. Muda-se o foco</p><p>do tratamento, que antes era curar para cuidar, dando ênfase para o alívio dos</p><p>sintomas físicos e de todos os sofrimentos que afetam o indivíduo nessa fase:</p><p>psicológico, social e espiritual. Em pacientes com doenças incuráveis, avançadas e</p><p>em fase de terminalidade de vida, a vida não deve ser mantida a qualquer custo e o</p><p>processo de morte não deve ser prolongado, bem como devem ser oferecidos todos</p><p>os cuidados paliativos disponíveis (CORTE, 2013).</p><p>23</p><p>O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou em 2006 a resolução de</p><p>número 1805 (1805/2006), que permite aos médicos limitar ou suspender tratamentos</p><p>e procedimentos que prolonguem a vida de doentes em fase terminal portadores de</p><p>enfermidades graves e incuráveis, garantindo-lhes os cuidados paliativos para</p><p>minimizar o sofrimento causado pela doença, desde que para isso (limitação ou</p><p>suspensão do tratamento) se tenha a concordância do próprio paciente ou de seus</p><p>familiares (CORTE, 2013).</p><p>Segundo Goldim, Bioética, sendo entendida como uma reflexão compartilhada,</p><p>complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o</p><p>viver, pode auxiliar nos limites da vida. As questões sobre cuidados em pacientes no</p><p>final da vida estão plenamente inseridas nestas reflexões, envolvendo desde o</p><p>processo de tomada de decisão até os princípios fundamentais da bioética na</p><p>assistência, de fazer o bem e não causar o mal (beneficência e não maleficiência),</p><p>além de respeitar as deliberações das pessoas (autonomia) e atuar de modo justo</p><p>(justiça) (CORTE, 2013).</p><p>Fonte: pebmed.com.br</p><p>Em pacientes que se encontram em terminalidade de vida, sem condições de</p><p>recuperação de suas condições de saúde, o possível benefício obtido por um ato</p><p>médico deve ser contrabalanceado com outros valores, para que o melhor cuidado</p><p>possa ser oferecido àquele paciente em particular, evitando-se o uso da tecnologia</p><p>24</p><p>disponível para que se prolongue, a qualquer custo, o inevitável processo da morte.</p><p>Em situações de morte inevitável, o princípio da Não Maleficiência deve prevalecer</p><p>sobre o princípio o da Beneficência, e o dano/sofrimento causado por um</p><p>procedimento diagnóstico ou terapêutico deve ser evitado sempre que possível. Isso</p><p>significa que, se um paciente não é mais salvável, não devemos submetê-lo a</p><p>procedimentos que preservem a vida a todo o custo, devendo ser priorizado o alívio</p><p>do sofrimento (CORTE, 2013).</p><p>Para o exercício da autonomia em relação a procedimentos e tratamentos é</p><p>necessário que a pessoa esteja competente, ou seja, capaz de entender sua situação</p><p>de saúde/doença e de assimilar as informações relevantes que permitirão uma</p><p>tomada de decisão adequada. Em idosos com doenças neurológicas ou psiquiátricas</p><p>avançadas, muitas vezes fazer uma escolha autônoma e racional não é possível,</p><p>tornando-se necessário que outras pessoas decidam por eles.</p><p>Cabe ao médico,</p><p>dentro de suas atribuições técnicas, julgar se o paciente encontra-se apto para exercer</p><p>sua autonomia (CORTE, 2013).</p><p>O acometimento da população idosa por condições crônicas de saúde e sem</p><p>possibilidade de cura ocorre em decorrência do declínio das funções</p><p>orgânicas, levando-a à circunstância de terminalidade da vida, o que requer</p><p>a necessidade de cuidados paliativos. Nessa condição, o paciente idoso</p><p>demanda cuidados básicos como qualquer outro, tais como: cuidados</p><p>higiênicos, alimentares, alívio da dor, tratamento farmacológico para alívio de</p><p>sintomas (náuseas, vômitos, diarreias) e apoio emocional, tanto para os</p><p>pacientes como para a família, que acompanha todo esse processo</p><p>(FRATEZI, GUTIERREZ, 2011.Apud COSTA, et al., 2016).</p><p>Sendo o cuidado paliativo um modelo interdisciplinar de cuidados ativos e</p><p>integrais prestados a pacientes com doenças em fase avançada ou terminal, ele é</p><p>essencial para a população idosa, que é acometida por diversas modificações</p><p>fisiológicas e de saúde, o que a torna dependente de tais cuidados (GUTIERREZ,</p><p>BARROS, 2012).</p><p>Nessa perspectiva, essa modalidade de cuidado vai além da condição física.</p><p>Perpassa os aspectos psicológicos, sociais e espirituais, na busca da humanização,</p><p>do respeito a seu semelhante e da promoção de uma morte digna, pois tem a função</p><p>de garantir uma atenção à saúde que sobreponha a terapêutica curativista, na medida</p><p>25</p><p>em que compreende a necessidade da comunicação, do respeito ao paciente e de</p><p>consciência da finitude da vida humana (WHO, 2014).</p><p>A população de pacientes idosos que necessitam de cuidados paliativos tende</p><p>a ser cada vez maior em decorrência da nova tendência demográfica. Dessa maneira,</p><p>torna-se salutar melhorar o acesso de pessoas idosas a essa modalidade de</p><p>cuidados, pois a iniciação precoce dos cuidados paliativos a indivíduos em idade</p><p>avançada impõe-se como fundamental para a garantia de melhores experiências ao</p><p>fim da vida (GARDINER et al., 2011).</p><p>5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS SOBRE A MORTE</p><p>Fonte: oncofisio.com.br</p><p>No início do século as causas das mortes eram: Epidemias; acidentes (natureza</p><p>animais); problemas do coração. Hoje, as causas da morte são: Câncer; doenças</p><p>crônicas do coração; doenças cerebrais crônicas. Em termos de realidade brasileira,</p><p>deveríamos acrescentar a problemática social da fome. No começo do século, o que</p><p>existia era a morte aguda, ou se morria ou se ficava curado. As pessoas não ficavam</p><p>“morrendo durante muito tempo”. O espaço de tempo entre o adoecer e o morrer era</p><p>de cinco dias. Hoje esse espaço de tempo entre o momento da descoberta da doença</p><p>até a morte aumentou de cinco dias para cinco anos, e mais do que se falar em morte</p><p>fala-se do processo de morrer. (PESSINI, 2007).</p><p>26</p><p>O tratamento de um paciente em fase terminal deve ser avaliado levando em</p><p>consideração alguns critérios como a eficácia da intervenção terapêutica, o benefício</p><p>que irá trazer ao paciente e os custos físicos, emocionais, econômicos e sociais. É</p><p>importante mencionar que não se trata de estudar a técnica do cuidado do paciente</p><p>terminal nem do preparo do seu corpo após a morte, mas como proceder e agir</p><p>humanisticamente numa situação que nos torna frágeis e com isso tornar a morte e o</p><p>morrer mais dignos e humanos (SILVA, 2006).</p><p>Deve-se avaliar se a quantidade sem a qualidade é suficiente para manter um</p><p>tratamento a fim de prolongar a vida sem benefícios, somente em relação ao tempo.</p><p>A decisão de suspensão de tratamentos não tem a intenção de matar o paciente, mas</p><p>de não promover falsas esperanças e não criar expectativas irreais, o que pode trazer</p><p>sofrimento tanto para o paciente quanto para a família. Além dos questionamentos</p><p>éticos da suspensão de tratamentos, também há questionamentos em quando não</p><p>iniciar uma determinada terapêutica, devido à situação que se encontra o paciente. O</p><p>peso das questões éticas é menor nesta situação que naquela, mas ambas as</p><p>decisões devem visar ao bem-estar do paciente, fornece a ele uma melhor qualidade</p><p>de vida (ALVES, CASAGRANDE, 2016).</p><p>Os tratamentos podem ser classificados em ordinários e extraordinários. Os</p><p>ordinários consistem em tratamentos que oferecem algum benefício e esperança, sem</p><p>elevados custos e sofrimento. Os extraordinários consistem em tratamentos que</p><p>aumentam os custos, o sofrimento e não oferece uma boa segurança em relação à</p><p>aquisição de algum benefício e sofrimento do paciente (ALVES, CASAGRANDE,</p><p>2016).</p><p>A terapêutica de conforto consiste em fornecer suporte ao paciente no fim de</p><p>sua vida, aliviando suas dores e trazendo-o a maior qualidade de vida</p><p>possível dentro daquela situação em que se encontra, evitando a utilização</p><p>que tratamentos extraordinários que irão trazer somente sofrimento e uma</p><p>falsa esperança ao paciente. É importante notar que os cuidados paliativos</p><p>não devem ser vistos como essencialmente diferentes de outras formas ou</p><p>áreas de cuidados de saúde. Isso tornaria difícil, senão impossível, a sua</p><p>integração no curso regular dos cuidados de saúde. (PESSINI, 2007. Apud</p><p>ALVES, CASAGRANDE, 2016).</p><p>As questões éticas envolvidas em cuidados paliativos baseiam-se no</p><p>reconhecimento do fato de que o paciente incurável ou em fase terminal não é um</p><p>27</p><p>resíduo biológico para quem nada mais pode ser feito, um ser necessitado de</p><p>anestesia, cuja vida não deve ser prolongada desnecessariamente, mas uma pessoa,</p><p>e como tal, capaz até o momento final de relacionamento, de tornar a vida uma</p><p>experiência de crescimento e plenitude. (PESSINI, 2007).</p><p>Os pacientes com doenças avançadas ou em estado terminal têm</p><p>essencialmente os mesmos direitos que os outros pacientes, como o direito de</p><p>receber cuidados médicos, apoio pessoal, direito de ser informado, mas também o</p><p>direito de recusar informação e/ou procedimentos diagnósticos e tratamentos. A</p><p>recusa de tratamento deve ser mantida especialmente quando um tratamento médico</p><p>não fará nada ante a morte prevista. A recusa de tratamento não deve influenciar na</p><p>qualidade dos cuidados paliativos. Mais importante, os pacientes em cuidados</p><p>paliativos têm o direito ao grau máximo de respeito pela sua dignidade, ao melhor</p><p>analgésico de dor disponível e à redução do sofrimento (PESSINI, 2007).</p><p>6 BIOÉTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Fonte: santapaula.com.br</p><p>A Bioética pode ser entendida como uma reflexão compartilhada, complexa e</p><p>interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o viver. A vida</p><p>entendida predominantemente em sua dimensão biológica, e o viver na perspectiva</p><p>da relação entre pessoas. Mesmo quando a discussão sobre a preservação da vida</p><p>28</p><p>já não é mais o foco de atenção, o viver mantém-se como uma questão fundamental.</p><p>Dessa forma, os cuidados paliativos estão plenamente inseridos no âmbito da reflexão</p><p>bioética, especialmente no que se refere ao processo de tomada de decisões</p><p>envolvido (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>A Bioética é considerada como uma ciência que estuda a sobrevivência</p><p>humana e utiliza-se de base filosófica e pragmática para defender a melhoria das</p><p>condições de vida. Nesse sentido, ocupa-se da reflexão, que tem como finalidade</p><p>indicar o agir corretamente do homem para assegurar o bem-estar e a sobrevivência</p><p>da humanidade, com base em seus princípios fundamentais, a saber: autonomia,</p><p>beneficência, não maleficência e justiça (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>A capacidade de decisão de uma pessoa baseia-se em diversas habilidades,</p><p>como a possibilidade de se envolver com o assunto, compreender ou avaliar o tipo de</p><p>alternativa e comunicar sua preferência. O processo de tomada de decisões é</p><p>composto por vários fatores, com destaque para a voluntariedade e a capacidade do</p><p>indivíduo para tomada de decisões (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>Pouco conhecemos sobre o processo de tomada de decisões em pacientes</p><p>em</p><p>cuidados paliativos, sobretudo quanto à autonomia dessas pessoas. Sabemos que o</p><p>desenvolvimento psicológico-moral, melhor que a idade cronológica, pode expressar</p><p>a capacidade para a tomada de decisões. Existem várias abordagens para a</p><p>caracterização do desenvolvimento psicológico-moral, cuja evolução gerou a proposta</p><p>de que seja classificado em sete diferentes estágios de desenvolvimento, desde o pré-</p><p>social até o integrado (VIEIRA, GOLDIM, 2012).</p><p>A investigação biomédica requer uma reflexão orientada pela ética, na</p><p>medida em que a bioética, enquanto nova ciência, combina características</p><p>como humildade, responsabilidade, competência interdisciplinar e</p><p>intercultural, além de potencializar o senso de humanidade. A dignidade do</p><p>ser humano se edifica, possibilitando suscitar outros princípios que</p><p>corroboram as tomadas de decisões, intervenções e as relações</p><p>interpessoais de todos os seguimentos e pessoas envolvidas de forma</p><p>inequívoca (NUNES, 2008. Apud WITTMANN-VIEIRA; GOLDIM, 2012).</p><p>Para tanto, entre as várias tendências existentes na bioética, pode-se destacar</p><p>a bioética principialista proposta por Beauchamp e Childress (2002), que estenderam</p><p>a preocupação dos seres humanos participantes das pesquisas para a área clínico-</p><p>assistencial, aplicando a ela o ‘sistema de princípios’, como a beneficência, a não</p><p>29</p><p>maleficência, a autonomia e a justiça. Esses princípios, por sua vez, proporcionaram</p><p>uma nova forma de dialogar com os profissionais da área da saúde. A Bioética se</p><p>pauta em quatro princípios fundamentais.</p><p>O princípio da beneficência requer que sejam atendidos os interesses</p><p>importantes e legítimos dos indivíduos e que, na medida do possível, sejam evitados</p><p>danos, através da utilização de conhecimentos e habilidades técnicas para minimizar</p><p>riscos e maximizar benefícios aos pacientes idosos. A não maleficência estabelece</p><p>que qualquer intervenção profissional deve evitar ou minimizar riscos e danos, o que</p><p>implica não fazer o mal, em qualquer hipótese. Esse é considerado por muitos o</p><p>princípio fundamental da tradição hipocrática da ética médica, que preconiza: ‘cria o</p><p>hábito de duas coisas: socorrer (ajudar) ou, ao menos, não causar danos’</p><p>(BEAUCHAMP, CHILDRESS 2002, CRIPPA et al., 2015).</p><p>Fonte: bioeticaparatodos.com</p><p>O respeito à autonomia também se configura como um dos princípios e refere-</p><p>se à liberdade de ação. As pessoas autônomas são capazes de escolher e agir de</p><p>acordo com seus próprios anseios, e o respeito a essa autonomia é indispensável,</p><p>desde que não resulte em danos aos demais. A pessoa deve possuir razoável</p><p>maturidade e consciência de suas escolhas (NUNES, 2008).</p><p>30</p><p>O princípio da justiça diz respeito à distribuição coerente e adequada de</p><p>deveres e benefícios sociais, apoiando-se na equidade voltada à distribuição de</p><p>benefícios da medicina ou da saúde em geral, salientando-se que situações idênticas</p><p>devem ser tratadas igualmente, e as que não são iguais, de forma diferente (CLOTET,</p><p>2003).</p><p>Nesse prisma, a Bioética parte do princípio de que todo avanço no campo das</p><p>ciências biomédicas deve estar a serviço da humanidade e apresenta-se como uma</p><p>nova consciência ética, na busca de respostas equilibradas diante dos conflitos éticos</p><p>atuais. Seus temas de estudo vêm se ampliando e abrangem desde a engenharia</p><p>genética até o controle do meio ambiente. Atualmente, seu núcleo é a ética médica,</p><p>que envolve questões relacionadas ao início e ao fim da vida. No que diz respeito ao</p><p>final da vida, o avanço da tecnologia e das ciências biomédicas aumentou</p><p>consideravelmente a sobrevida de pacientes com doenças incuráveis, com a criação</p><p>de novas drogas, vacinas, aparelhos e técnicas, que possibilitam diagnósticos e</p><p>tratamentos precoces (DE ANDRADE, et al., 2013).</p><p>Por outro lado, criou situações que envolvem dilemas éticos, porquanto</p><p>transformou a fase final da vida em um sofrido processo de morrer, como, por</p><p>exemplo, situações que podem ser denominadas obstinação, futilidade e</p><p>encarniçamento terapêutico. Essas expressões se reportam a uma experiência em</p><p>que, embora a possibilidade de cura da doença não seja mais possível, o paciente é</p><p>submetido a procedimentos desnecessários, incapazes de beneficiá-lo ou a seus</p><p>familiares (DE ANDRADE, et al., 2013).</p><p>Vale salientar que, diante de tais dilemas éticos, que podem ser vivenciados</p><p>por profissionais de saúde, a Bioética é fundamental nessa busca crescente por</p><p>respostas que lhes garantam compreender a dimensão humana na prática</p><p>assistencial, ao cuidarem de pacientes em fase terminal. Portanto, não bastam ciência</p><p>e tecnologias sofisticadas, se não forem praticadas por profissionais que as conheçam</p><p>e saibam integrá-las a uma assistência humanizada, que valorize e respeite o ser</p><p>humano em sua totalidade (DE ANDRADE, et al., 2013).</p><p>31</p><p>Fonte: condepe.com.br</p><p>O paciente terminal é um doente que tem enfermidade progressiva e incurável,</p><p>com evidências de deterioração clínica, que inclui anorexia, perda de peso,</p><p>xerostomia, dificuldade respiratória, deterioração comportamental, comprometimento</p><p>da mobilidade, continência e higiene, o que causa impacto emocional no doente e em</p><p>sua família. Portanto, é necessária uma assistência humanizada ao binômio paciente</p><p>e família, pautada na filosofia dos cuidados paliativos, que surgem como uma filosofia</p><p>que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e de seus familiares, que</p><p>enfrentam problemas associados a doenças fora de possibilidades terapêuticas (DE</p><p>ANDRADE, et al., 2013).</p><p>Essa modalidade de cuidar tem como objetivo prevenir e aliviar o sofrimento</p><p>por meio do controle dos sintomas e envolve um cuidado multiprofissional,</p><p>multidimensional e humano. Convém mencionar que a prática dos cuidados paliativos</p><p>valoriza e respeita o paciente terminal como um cidadão de direito, como estabelecem</p><p>os seguintes princípios: manter controle sobre o que ocorre; poder ter dignidade e</p><p>privacidade; acessar informações; ter cuidados especializados; ter controle sobre</p><p>quem está presente e quem compartilha o final da vida; decidir as diretivas que</p><p>assegurem que seus direitos sejam respeitados; ter tempo para se despedir; estar</p><p>apto a partir quando for o momento, sem praticas que causem sofrimento (DE</p><p>ANDRADE, et al., 2013).</p><p>32</p><p>Esses princípios reafirmam a autonomia, a dignidade, a privacidade e o respeito</p><p>aos direitos do ser humano, como pontos centrais que direcionam o cuidado com o</p><p>paciente na terminalidade e inserem-se como principais alicerces no campo da</p><p>Bioética (DE ANDRADE, et al., 2013).</p><p>7 BIOÉTICA E ASPECTOS LEGAIS DA MORTE</p><p>Fonte: canaldoensino.com.br</p><p>A situação mais correta para a conduta no final da vida está diretamente</p><p>relacionada com a dignidade da pessoa humana e o respeito às suas decisões sobre</p><p>o processo de morte e morrer. Segundo Fabriz, embora o direito à vida constitua</p><p>prerrogativa inviolável, deve ser sempre visto à luz do princípio da dignidade da</p><p>pessoa humana: se a vida é um pressuposto fundamental, premissa maior, a</p><p>dignidade se absolutiza em razão de uma vida que somente é significativa, se digna</p><p>(PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>Por sua vez, Kloepfer afirma que o direito à vida é, sobretudo, o direito de viver.</p><p>Abrange a existência corporal, a existência biológica e física, que é pressuposto vital</p><p>para desfrutar de todos os direitos fundamentais. A proteção refere-se, aqui, à vida</p><p>individual, não apenas à vida humana em geral. A vida é compreendida, então, em</p><p>sentido exclusivamente biológico e fisiológico (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>33</p><p>A problemática acerca do fim da vida, que envolve sobretudo a definição do</p><p>tratamento de pacientes terminais e o processo de morte e morrer, implica dilemas</p><p>éticos e impasses de natureza jurídica,</p><p>fazendo com que não só os profissionais de</p><p>saúde, mas também os estudiosos de diversas áreas, e até mesmo o público leigo,</p><p>reflitam de forma crítica a respeito da conduta ética e juridicamente mais adequada</p><p>ante a terminalidade da vida humana (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>A bioética é definida como reflexão de caráter transdisciplinar, focalizada</p><p>prioritariamente no fenômeno da vida humana ligado aos grandes avanços da</p><p>tecnologia, das ciências biomédicas e do cuidado para com a saúde de todas as</p><p>pessoas que dele precisem, independentemente da sua condição social. O</p><p>principialismo é a corrente de estudo mais difundida da bioética. Segundo Diniz e</p><p>Guilhem, foi com a publicação da obra "Princípios da ética biomédica", de Beauchamp</p><p>e Childress que a bioética consolidou sua força teórica, ao propor os quatro princípios</p><p>norteadores da atuação do profissional de saúde: autonomia, beneficência, não</p><p>maleficência e justiça (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>Ainda de acordo com Diniz e Guilhem, a obra representa a primeira tentativa</p><p>bem-sucedida de instrumentalizar os dilemas relacionados às opções morais das</p><p>pessoas no campo da saúde e da doença, considerando a abordagem ao paciente e</p><p>as decisões a serem tomadas em relação a sua situação (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO,</p><p>2014).</p><p>7.1 Eutanásia</p><p>O significado do termo eutanásia modificou-se no decorrer dos tempos: de boa</p><p>morte, morte natural ou morte sem sofrimento - como era entendida pelos romanos -</p><p>a uma “morte misericordiosa”, uma morte oferecida a alguém em sofrimento, com uma</p><p>doença incurável, como é reconhecida atualmente. Portanto, a eutanásia, como hoje</p><p>a entendemos, tem duas características incorporadas ao seu conceito: a primeira</p><p>pressupõe um ato externo que acabe com a vida de uma pessoa; a segunda implica</p><p>que o ato, em si, visaria ao “bem” da pessoa assistida (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>34</p><p>Fonte: pt.depositphotos.com</p><p>O tipo de eutanásia que aqui nos interessa diz respeito à eutanásia voluntária,</p><p>ou seja, àquela motivada por solicitação do paciente em acelerar sua morte. Já a</p><p>solicitação, feita por uma pessoa para que outra a ajude a terminar com sua vida,</p><p>caracterizaria o suicídio assistido, havendo, para alguns, uma relação estreita entre</p><p>suicídio assistido e eutanásia voluntária. Há autores, para os quais, e com quem</p><p>tendemos a nos alinhar, a eutanásia só pode ser voluntária, visto que a morte por não</p><p>consentimento do paciente, por incapacidade deste para decidir – que caracterizaria</p><p>a eutanásia involuntária - ou quando o paciente for contrário ao ato, não seriam formas</p><p>de eutanásia, mas de homicídio (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>Julgamos, também, que a distinção entre eutanásia ativa e eutanásia passiva</p><p>não é adequada, já que, por definição, a eutanásia seria sempre ativa, uma vez que o</p><p>ato de não agir pode ser visto como uma forma de ação e porque podemos ser</p><p>responsabilizados tanto por aquilo que fazemos como por aquilo que, em</p><p>determinadas circunstâncias, não fazemos, isto é, por omissão de socorro (FLORIANI,</p><p>SCHRAMM, 2008).</p><p>É importante ressaltar que, para fins de uma melhor precisão conceitual, a</p><p>interrupção, ou a não introdução de tratamento fútil, bem como o uso de sedação</p><p>terminal – prática utilizada pelos cuidados paliativos e que consiste na utilização de</p><p>sedativos para alívio de situações de grande sofrimento nos últimos dias de vida – não</p><p>podem ser definidos como sendo eutanásia, visto que a intenção do ato e o resultado</p><p>35</p><p>desejado são diferentes daqueles pretendidos por quem pratica eutanásia (FLORIANI,</p><p>SCHRAMM, 2008).</p><p>Assim, entendemos que não se deveria falar em eutanásia quando se está, de</p><p>fato, no campo da futilidade médica, uma vez que a intenção do ato médico não visaria</p><p>à morte do paciente, mas à não introdução de medidas que não atingiriam seus</p><p>objetivos, não melhorando, e muitas vezes agregando malefícios ao paciente como</p><p>um todo, a despeito de poderem ser pontualmente resolutivas (FLORIANI,</p><p>SCHRAMM, 2008).</p><p>No caso da sedação terminal, visa-se ao alívio de grande estresse do paciente</p><p>nas horas ou dias que antecedem a sua morte. A intencionalidade do ato está, aqui,</p><p>bem definida (aliviar o estresse), e o que mata a pessoa não são os medicamentos</p><p>utilizados para se atingir este objetivo, mas a evolução inexorável da enfermidade do</p><p>paciente. Seguindo vias seguras, podem ser evitadas as consequências do princípio</p><p>do duplo efeito (ao buscar-se um benefício, como, por exemplo, alívio da dor, causar-</p><p>se-ia um dano; no caso aludido, a morte do paciente). Tal receio, em cuidados no fim</p><p>da vida, seria, de fato, muito mais um mito do que uma realidade (FLORIANI,</p><p>SCHRAMM, 2008).</p><p>A legalização do suicídio assistido por médico é muito recente: o estado de</p><p>Oregon, nos Estados Unidos, com o documento legalmente constituído das etapas</p><p>necessárias para o suicídio assistido por médico, “A morte com ato digno”, é o único</p><p>estado norte-americano em que o suicídio assistido por médico é judicialmente</p><p>autorizado. A legalização ocorreu em 1998, com o primeiro caso ocorrendo algumas</p><p>semanas depois. Já a Holanda foi o primeiro país a reconhecer legalmente a eutanásia</p><p>e o suicídio assistido, entre novembro de 2000 e abril de 2001, seguida da Bélgica</p><p>(setembro de 2002) (FLORIANI, SCHRAMM, 2008).</p><p>7.2 Distanásia</p><p>Assim como "eutanásia", a palavra "Distanásia" também é formada por</p><p>vocábulos de origem grega (dis = dificuldade, privação + thanatos = morte), e designa</p><p>o prolongamento exagerado da vida quando não há possibilidade de cura ou melhora</p><p>do paciente, condição que gera agonia, dor e sofrimento, ao prorrogar o processo de</p><p>36</p><p>morrer. A Distanásia, cultivada na sociedade ocidental, valoriza a salvação da vida a</p><p>qualquer custo, submetendo pacientes a terapias que não prolongam a vida, mas, sim,</p><p>o processo de morte. A Distanásia prolonga o sofrimento da pessoa sem que ela tenha</p><p>expectativa de cura ou melhora em sua qualidade de vida. Por conseguinte, é vista</p><p>como tratamento fútil e sem benefícios para o paciente terminal (PAIVA, JUNIOR,</p><p>DAMÁSIO, 2014).</p><p>Fonte: cuidateplus.marca.com</p><p>O investimento na cura de paciente fora de possibilidades terapêuticas pode</p><p>ser considerado agressão à dignidade da pessoa, comprometendo a qualidade de</p><p>vida do enfermo e de sua família. Assim, a Distanásia como prolongamento artificial</p><p>do processo de morte, resultando no sofrimento do paciente, opõe-se à eutanásia,</p><p>empregada para abreviar tal situação, pois se preocupa com a qualidade de vida</p><p>humana em sua fase final. Na Distanásia pouco importam as condições de</p><p>humanização e dignidade do paciente, uma vez que seu objetivo é o tratamento com</p><p>foco nas realidades tecnológicas existentes, o que caracteriza a chamada obstinação</p><p>terapêutica (ou "encarniçamento terapêutico"), como a prática é conhecida na Europa.</p><p>Nos Estados Unidos é mais comum a utilização do termo futilidade médica (PAIVA,</p><p>JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>37</p><p>Sendo a dignidade da pessoa humana o princípio norteador do ordenamento</p><p>jurídico brasileiro, a Distanásia é equiparada ao tratamento degradante e desumano,</p><p>mesmo que decorra de sentimento nobre do médico que pretende prolongar a vida do</p><p>paciente, e deve ser impedida por acarretar morte dolorosa e sofrida. Adoni ainda</p><p>afirma que, embora a Distanásia afete o estado físico e mental do paciente em</p><p>decorrência de sua agonia prolongada, muitas vezes ele ainda está lúcido e senhor</p><p>de suas faculdades mentais (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>7.3 Ortotanásia</p><p>Diferentemente da eutanásia e da Distanásia, há a possibilidade da morte em</p><p>seu ritmo e circunstâncias próprias: a ortotanásia. Essa prática não acelera nem</p><p>posterga a morte do indivíduo, mas lhe oferece momento natural de partida. Definindo</p><p>a morte como parte do ciclo da vida, assegurando ao paciente</p><p>o direito de morrer com</p><p>dignidade. O termo "ortotanásia" também é formado por radicais gregos (orthos, certo,</p><p>correto + thanatos, morte), e significa o não prolongamento artificial do processo</p><p>natural da morte. Sendo, portanto, considerada como boa morte ou morte desejável</p><p>(PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>A ortotanásia é o comportamento médico que, diante da morte iminente e não</p><p>evitável, suspende a realização de ações que prolongam a vida do paciente e que</p><p>levariam ao tratamento inútil e ao sofrimento desnecessário. Na ortotanásia passa-se</p><p>a oferecer ao doente os cuidados paliativos adequados para que venha a morrer com</p><p>dignidade. Por isso, pode ser considerada como a conduta correta perante morte, não</p><p>a antecipando nem retardando, mas, sim, aceitando que, uma vez iniciado o processo</p><p>de morte, é preciso continuar a respeitar a dignidade do ser humano, não submetendo</p><p>esse paciente a sofrimento inútil (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>A prática da ortotanásia respeita o tempo de sobrevida do paciente que se</p><p>encontra em fase terminal, de modo que são eliminados os métodos que mantêm</p><p>artificialmente a vida, permitindo que ela siga seu curso natural. Tal conduta é</p><p>considerada atípica no ordenamento jurídico penal brasileiro, tendo em vista que</p><p>corresponde à promoção de atitude lícita, já que não tem como objetivo abreviar a</p><p>vida do paciente, mas formalizar situação irreversível de morte encefálica. Ademais,</p><p>38</p><p>a ortotanásia encontrará campo de atuação quando estiver diante de quadro de</p><p>Distanásia (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>Fonte: techtitute.com.br</p><p>Para o Conselho Federal de Medicina (CFM), a ortotanásia é a abordagem</p><p>apropriada diante de paciente que está em fase final de vida. A Resolução CFM</p><p>1.805/2006 58 autoriza ao médico limitar ou suspender procedimentos ou tratamentos</p><p>que posterguem a vida de paciente em fase terminal de doença incurável, respeitada</p><p>a vontade da pessoa e de seu representante legal, podendo ser facultada aos médicos</p><p>a sua realização mediante o consentimento da família (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO,</p><p>2014).</p><p>É importante destacar que, antes da criação da resolução que autoriza a prática</p><p>da ortotanásia, o médico assumia a função de garantidor da não ocorrência da morte,</p><p>porque, se ele só optasse por usar o tratamento paliativo e não o de manutenção da</p><p>vida mesmo que o paciente fosse terminal, poderia responder por homicídio doloso</p><p>por omissão, ainda que o paciente em posse de suas faculdades mentais autorizasse</p><p>a interrupção do tratamento (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>Sendo assim, contando com o respaldo técnico do CFM, a Câmara dos</p><p>Deputados, por meio de sua Comissão de Seguridade Social e Família, aprovou no</p><p>dia 8 de dezembro de 2010 uma proposta que regulamenta a prática da ortotanásia,</p><p>39</p><p>assegurando ainda todos os cuidados básicos e paliativos cabíveis. Tal proposta é um</p><p>substitutivo do deputado José Linhares ao Projeto de Lei do Senado 6.715 de 2009,</p><p>que previa apenas a descriminalização da conduta (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO,</p><p>2014).</p><p>Fonte: observatoriobioetica.org.com</p><p>Com a finalidade de oferecer conforto e aliviar a angústia intolerável do</p><p>paciente, medicações sedativas também podem ser utilizadas. Na sedação paliativa,</p><p>a finalidade é aliviar o sofrimento utilizando fármacos sedativos recomendados apenas</p><p>para controle dos sintomas. Não há evidência de que a sedação paliativa,</p><p>administrada de forma adequada, acelere a morte. Contudo, é importante que o nível</p><p>de consciência do paciente seja reduzido apenas o suficiente para o alívio dos</p><p>sintomas (PAIVA, JUNIOR, DAMÁSIO, 2014).</p><p>A dor é uma das razões mais comuns de incapacidade e sofrimento nos</p><p>pacientes terminais. Em algum momento da evolução de sua doença, cerca de 80%</p><p>dos pacientes experimentarão dor 64. Na experiência dolorosa, os aspectos</p><p>sensitivos, emocionais e sociais são indissociáveis e devem ser igualmente</p><p>investigados, e o preparo adequado da equipe é condição fundamental para o controle</p><p>da dor e sintomas prevalentes em pacientes sob cuidados paliativos (PAIVA, JUNIOR,</p><p>DAMÁSIO, 2014).</p><p>40</p><p>8 O CUIDADO AOS SINTOMAS E RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DA DOENÇA</p><p>TERMINAL</p><p>Fonte: pebmed.com.br</p><p>Os sintomas nos pacientes na fase terminal são de aspectos físicos ou</p><p>psicológicos, devido ao estadiamento da doença, bem como o avanço em</p><p>determinadas partes do corpo, exemplo dispneia decorrente da doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica; náuseas e vômitos ligados à pressão na área gástrica. A dor e o</p><p>sofrimento vêm em consequência a esses e outros fatores associados. Por isso, deve-</p><p>se dar importância as queixas de dor que os pacientes relatam.</p><p>Sintomas como náuseas, dispneias, fraqueza e ansiedade são frequentes, o</p><p>deve adotar como metas do tratamento aliviar os sintomas e quando isso não for</p><p>possível, diminuí-lo até chegar a um nível onde o paciente possa tolerar a dor quando</p><p>não houver condições de aliviá-la completamente. Em geral pacientes e famílias lidam</p><p>de maneira mais efetiva com os novos sintomas e exacerbações, quando sabem o</p><p>que esperar e como controlar os sintomas. Por isso, a enfermeira deve ficar atenta as</p><p>prescrições, afim de manter um planejamento prevendo que acontecerão sintomas e</p><p>ficar em estado de vigilância (SMELTZER et al., 2008).</p><p>Entre várias doenças terminais, o câncer é o que mais apresenta sintomas</p><p>significativos em relação a dor em muitos pacientes durante o curso da doença. Os</p><p>métodos farmacológicos e não farmacológicos para tratamento dos sintomas podem</p><p>41</p><p>ser usados em combinação com as prescrições medicas para modificar as causas</p><p>fisiológicas dos sintomas. Na fase terminal da doença muitos pacientes apresentam</p><p>sintomas semelhantes, independentemente de seus processos patológicos de base.</p><p>Devemos ressaltar que a incapacidade de comunicar a dor não equivale à ausência</p><p>de dor (SMELTZER et al., 2008).</p><p>À medida que o paciente se aproxima da fase terminal é preciso orientar e</p><p>ensinar a família sobre a continuidade das medidas de conforto, pois o paciente não</p><p>consegue expressar verbalmente a intensidade da dor, deve-se orientar como</p><p>administrar os analgésicos por vias alternativas seguras e como avaliar a dor. A</p><p>preocupação com a morte cada vez mais próxima. A sensação de falta de ar gera uma</p><p>imagem ameaçadora de sufocação ou afogamento, aumentando o sentimento de</p><p>medo e angustia, podendo agravar ainda mais o quadro patológico. Por esse motivo</p><p>a enfermeira deve realizar uma cuidadosa avaliação tanto aspecto psicossocial como</p><p>no espiritual do sintoma (SMELTZER et al., 2008).</p><p>O nível de ansiedade deve ser medido a cada episódio de manifestação dos</p><p>sintomas, para que o profissional de saúde determine com melhor efetividade a</p><p>conduta que será aplicada. Para cada tipo de sintomas haverá uma medicação</p><p>subjacente descrita pelo médico. Os pacientes e família devem ser bem instruídos</p><p>sobre a administração de medicamentos, e qualquer alteração na condição do</p><p>tratamento, deve ser comunicado para que possamos tranquilizá-los nos momentos</p><p>de aflição causado pelo aumento dos sintomas. Estratégia devem ser montadas, afim</p><p>de, conscientizar a família sobre a necessidade de cuidar e aliviar os sintomas</p><p>imediatos ainda em casa (SMELTZER et al., 2008).</p><p>42</p><p>9 CUIDADOS PALIATIVOS NA ONCOLOGIA À LUZ DA BIOÉTICA</p><p>Fonte: sesipr.org.br</p><p>O câncer constitui um importante problema de saúde pública mundial, sendo a</p><p>principal causa de morte em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil. No</p><p>contexto nacional, o câncer ocupa a segunda posição no ranking de mortes por causas</p><p>diversas da população geral, sendo que, para o biênio de 2016-2017, há projeção de</p><p>que cerca de 600 mil novos casos da doença</p>