Resumo de Nefrologia

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<p>RESUMO DE NEFROLOGIA</p><p>DANILO FERNANDO – ATM 21/2</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>Anatomia e Fisiologia Renal ............................................................................................. 2</p><p>Métodos Complementares Diagnósticos em Nefrologia ................................................. 8</p><p>Distúrbios do Potássio .................................................................................................... 14</p><p>Distúrbios do Sódio ......................................................................................................... 18</p><p>Distúrbios do Cálcio e Fósforo ........................................................................................ 23</p><p>Distúrbios do Equilíbrio Acidobásico .............................................................................. 27</p><p>Injúria Renal Aguda (IRA) ................................................................................................ 34</p><p>Doença Renal Crônica (DRC) ........................................................................................... 43</p><p>Transplante Renal ........................................................................................................... 55</p><p>Introdução Às Doenças Glomerulares ............................................................................ 60</p><p>Síndrome Nefrótica ........................................................................................................ 63</p><p>Síndrome Nefrítica .......................................................................................................... 68</p><p>Hematúria e Proteinúria Isoladas ................................................................................... 74</p><p>Envolvimento Glomerular em Doenças Sistêmicas ........................................................ 77</p><p>Doenças Tubulointesticiais ............................................................................................. 83</p><p>Doença Renovascular Isquêmica .................................................................................... 88</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>2</p><p>Anatomia e Fisiologia Renal</p><p>Anatomia Renal</p><p>• Órgão retroperitoneal, em formato de feijão, de 115-170g cada rim;</p><p>• Compostos por vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e néfrons (unidades funcionais</p><p>do rins – ±1 milhão de néfrons por rim);</p><p>• Dividido em córtex (porção interna) e medula (porção externa).</p><p> Córtex (90-95% da vascularização): corpúsculos renais (componente filtrante) e</p><p>seus túbulos associados;</p><p> Medula (5-10% da vascularização): túbulos retos, ductos coletores e vasos retos</p><p>(rede especial de capilares) – não realiza filtração, porém concentra o filtrado.</p><p>• Medialmente a cada rim há o hilo renal – passam a artéria e veia renais, vasos</p><p>linfáticos, suprimento nervoso e o ureter, que conduz a urina do rim para a bexiga;</p><p>• Cada ureter dentro do rim é formado por cálices maiores, que, por sua vez, são</p><p>formados por cálices menores.</p><p>• Urina é formada pelos néfrons e segue o seguinte caminho até a bexiga:</p><p> Néfrons → pirâmide → cálice menor → cálice maior → pelve → ureter → bexiga.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>3</p><p>Fisiologia Renal</p><p>Principais Funções Renais</p><p>• Regulação da pressão e do volume sanguíneo arterial:</p><p> Pressão sanguínea depende do volume de sangue (manutenção do equilíbrio de</p><p>água e sódio regulam o volume sanguíneo);</p><p> Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) → regulação da pressão arterial e</p><p>do balanço de sódio (Na+) e potássio (K+).</p><p>• Regulação do equilíbrio eletrolítico:</p><p> Sódio é o principal íon envolvido na regulação do VLEC e da osmolaridade.</p><p>• Regulação do equilíbrio ácido-base:</p><p> pH é mantido por tampões existentes nos líquidos corporais e pela ação</p><p>coordenada dos pulmões e dos rins;</p><p> Rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos do corpo, tais como os</p><p>ácidos sulfúrico e fosfórico, gerados pelo metabolismo de proteínas.</p><p>• Excreção de restos metabólicos:</p><p> Produtos finais de processos metabólicos → ureia (proteínas), ácido úrico (ácidos</p><p>nucléicos), creatinina (creatina muscular), produtos finais da quebra da hemoglobina</p><p>(bilirrubina) etc.</p><p>• Excreção de substâncias bioativas (hormônios, fármacos etc.):</p><p> Importante via de eliminação de substâncias estranhas (drogas, pesticidas e outras</p><p>substâncias químicas do organismo).</p><p>• Regulação da produção de células vermelhas do sangue:</p><p> Eritropoietina é produzida nos rins → controle da produção de eritrócitos pela</p><p>medula óssea (secreção estimulada pela redução da PO2 nos rins – anemia, hipóxia</p><p>arterial e fluxo sanguíneo renal inadequado);</p><p> Doenças renais resultam na diminuição da secreção de eritropoietina e podem levar</p><p>à anemia da doença renal crônica.</p><p>• Regulação da produção de vitamina D:</p><p> Forma ativa da vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D) é produzida nos rins e sua taxa</p><p>de síntese é regulada por hormônios que controlam o equilíbrio de cálcio e fosfato;</p><p> Calcitriol é necessário para a absorção normal de Ca2+ pelo trato gastrointestinal e</p><p>para sua deposição nos ossos.</p><p>• Gliconeogênese:</p><p> Maior parte ocorre no fígado (cerca de 75%), porém uma fração substancial ocorre</p><p>nos rins (cerca de 25%) – ocorre particularmente durante o jejum prolongado.</p><p> Em processos de acidose a gliconeogênese renal pode chegar à 50%;</p><p> Glicose utilizada em processos de transporte ativo para corrigir o pH.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>4</p><p>Unidade Funcional Renal (Néfron = Corpúsculo Renal + Túbulo Renal)</p><p>• Corpúsculo renal: componente filtrante responsável pela etapa inicial da formação</p><p>de urina, composto pelo glomérulo e pela cápsula de Bowman.</p><p> Glomérulo (capilares glomerulares): alças capilares interconectadas;</p><p> Capsula de Bowman: cápsula oca em forma de balão que contém os glomérulos.</p><p>- Sangue entra e sai da cápsula de Bowman através de arteríolas que penetram na</p><p>superfície da cápsula – arteríola aferente (entrada) e arteríola eferente (saída).</p><p>- Existe um espaço preenchido com fluido dentro da cápsula (espaço urinário do</p><p>espaço de Bowman) → espaço para onde o filtrado flui.</p><p> Barreira de filtração no corpúsculo renal: células endoteliais</p><p>membrana basal</p><p>podócitos</p><p>• Células endoteliais: perfuradas por fenestrações, fendas de 70nm que não</p><p>restringem o movimento de água e de pequenos solutos (incluindo proteínas ou outras</p><p>moléculas grandes) para fora do lúmen capilar.</p><p> São livremente permeáveis a tudo no sangue, exceto células vermelhas e plaquetas.</p><p>• Membrana basal: entre as células endoteliais e os pedicelos, separa a camada</p><p>endotelial da epitelial em todas as partes do tufo glomerular.</p><p> Membrana contínua com grande quantidade de proteínas com carga negativa –</p><p>repele moléculas com carga negativa (ex. algumas proteínas).</p><p>• Podócitos: células epiteliais que estão apoiadas sobre a membrana basal e que estão</p><p>voltadas para o espaço de Bowman.</p><p> Glicoproteínas carregadas negativamente recobrem os podócitos, as fendas de</p><p>filtração e as fendas diafragmáticas → restrição da filtração de grandes ânions.</p><p>Sentido do fluxo</p><p>de filtração</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>5</p><p>• Túbulo: constituído por uma única camada de células epiteliais</p><p>alopurinol e hiper-hidratação com diurese alcalina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>41</p><p>Insuficiência Renal Séptica</p><p>• Principal causa de IRA em UTI – elevada mortalidade (>50%).</p><p>• Etiologia multifatorial:</p><p> Toxicidade bacteriana/citocinas inflamatórias;</p><p> Vasodilatação sistêmica e renal;</p><p> Alteração hemodinâmica (hipoperfusão);</p><p> Exames adjuvantes – contraste iodado (cateterismo, angiotomografia);</p><p> Nefrotoxicidade por antimicrobianos;</p><p> Desnutrição – piora recuperação celular tubular.</p><p>Manejo</p><p>• Antibioticoterapia precoce – dose ajustada;</p><p>• Ajuste hemodinâmico – ressuscitação volêmica precoce;</p><p>• Drogas vasoativas (manter PAM >65mmHg);</p><p>• Evitar drogas nefrotóxicas (ajustar a dose de antibióticos e demais medicações);</p><p>• Evitar hiperglicemias (manutenção entre 110-149mg/dL);</p><p>• Evitar dieta hipoproteica (deve ser normoproteica → reepitelização);</p><p>• Suporte calórico de 20-30kcal/kg/dia;</p><p>• Não utilizar diuréticos em fases iniciais de IRA séptica (evitar depleção volêmica).</p><p> Volume em fase inicial em causa cardiogênica;</p><p> Atenção com oligúria não responsiva → NTA instalada.</p><p>- Reversão da IRA – 7-14 dias, dependendo da intensidade do insulto → suporte.</p><p>Manejo de Volume</p><p>• Manter o volume intravascular efetivo sem causar sobrecarga cardíaca e sem que</p><p>haja edema intersticial e tecidual.</p><p> Utilizar cristaloides – soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato;</p><p> Avaliar resposta de volume no aumento do débito cardíaco;</p><p> Radiografia de tórax (avaliar congestão);</p><p> Débito urinário – avaliar resposta à expansão volêmica;</p><p> Pressão venosa central;</p><p> Ecocardiograma com avaliação de colabamento de veia cava;</p><p> Métodos de avaliação de débito urinário.</p><p>• Estudo grupo FACTT – balanço hídrico “muito positivo” em IRA leva a aumento de</p><p>mortalidade (quanto maior o balanço positivo, maior a mortalidade).</p><p> Não havendo resposta à volume → introdução de drogas vasoativas.</p><p>Diálise</p><p>• Anúria, oligúria prolongada (<200mL em >12 horas);</p><p>• Hipercalemia grave refratária (K+ >6,5mEq/L);</p><p>• Acidose metabólica refratária (pH <7,2);</p><p>• Sobrecarga hídrica não responsiva a diurético;</p><p>• Uremia grave (>200 mg/dL) – valor isolado de ureia não é indicação de diálise;</p><p>• Complicações clínicas da uremia (encefalopatia, pericardite, neuropatia etc.).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>42</p><p>IRA por Contraste Iodado</p><p>• Aumento de creatinina até 48 horas após a exposição ao meio de contraste;</p><p>• Tendência à formas não oligúricas;</p><p>• TFG >60 mL/minuto – incidência baixa;</p><p>• Baixa letalidade;</p><p>• Aumento no número de exames contrastados;</p><p>• Aumento do risco de nefropatia por contraste em pacientes com fatores de risco.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Lesão tubular direta (produção de radicais livres e apoptose) e hipóxia medular renal.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• DRC (TFG <60 mL/minuto) – evitar em DCR estágios IV e V (TFG <30mL/minuto);</p><p>• Insuficiência cardíaca;</p><p>• Diabetes mellitus;</p><p>• Idosos;</p><p>• Pacientes hipovolêmicos;</p><p>• Instabilidade hemodinâmica;</p><p>• Uso de outras drogas nefrotóxicas associadas;</p><p>• Elevadas doses de contraste iodado;</p><p>• Exposição frequente;</p><p>• Administração intra-arterial;</p><p>• Contrastes de alta osmolaridade.</p><p>Indicações de Profilaxia</p><p>• TFG 30-45mL/minuto – considerar;</p><p>• TFG <30 mL/minuto – sempre;</p><p>• Dialítico – considerar profilaxia para preservar diurese residual.</p><p>Profilaxia</p><p>• SF 0,9% 1-3mL/kg/hora 3-12 horas antes e após o uso do contraste iodado;</p><p>• Acetilcisteína (estudos controversos) – 1200mg 12h antes e após contraste iodado;</p><p>• Não há evidência em dialisar logo após o contraste.</p><p>Manejo</p><p>• Preferir contraste iodado de baixa osmolaridade;</p><p>• Utilizar a menor dose de contraste possível;</p><p>• Evitar exposições repetidas ao contraste iodado;</p><p>• Evitar drogas nefrotóxicas;</p><p>• Suspender metformina;</p><p>• Suspensão temporária de iECAs e BRAs – sem consenso.</p><p>Diálise de Urgência</p><p>• Acidose refratária (pH <7,2 com hipervolemia, dificultando a reposição de</p><p>bicarbonato de sódio), hipercalemia e/ou hipervolemia graves e refratárias;</p><p>• Uremia franca (sangramentos, encefalopatia e pericardite urêmica);</p><p>• Intoxicação (lítio, metformina, metanol, salicilatos, etilenoglicol, barbitúricos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>43</p><p>Doença Renal Crônica (DRC)</p><p>• Perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina);</p><p>• Presença de alterações patológicas estruturais e/ou funcionais dos rins por um</p><p>período superior a três meses.</p><p> Alterações funcionais: TFG <60mL/min/1,73m² ou albuminúria >30mg/dia;</p><p> Alterações patológicas estruturais: alterações persistentes no sedimento urinário</p><p>ou estruturais nos exames de imagem (ex. rins policísticos).</p><p>• Doença renal em fase terminal (DRFT): TFG <15mL/min → síndrome urêmica.</p><p> Evolução de 3-20 anos de doença sem manejo das causas de base.</p><p>*Importante: necrose cortical aguda e glomerulonefrite rapidamente progressiva são</p><p>causas de DRC de instalação rápida.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Maior prevalência entre 45-65 anos;</p><p> Mais comum em homens (±60%);</p><p> Aumento da incidência de dialíticos;</p><p> Taxa de mortalidade de dialíticos de 20% ao ano;</p><p> >30 mil na fila de transplante renal.</p><p>Causas de Doença Renal Crônica</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica (principal causa no Brasil);</p><p>• Diabetes mellitus (nefropatia diabética) (principal causa no mundo);</p><p>• Glomerulonefrite;</p><p>• Doença renal policística;</p><p>• Nefroesclerose hipertensiva;</p><p>• Pielonefrite crônica.</p><p>• Nefrite intersticial;</p><p>• Lúpus eritematoso sistêmico;</p><p>• Amiloidose renal.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Idosos;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Diabetes;</p><p>• Doença aterosclerótica;</p><p>• Insuficiência cardíaca;</p><p>• Doenças urológicas (ex. litíase, hiperplasia benigna prostática);</p><p>• Doenças sistêmicas autoimunes (ex. LES, esclerodermia);</p><p>• Uso de drogas nefrotóxicas (ex. AINEs, contraste iodado);</p><p>• História familiar de DRC (ex. glomerulopatias);</p><p>• Doenças renais císticas (ex. doença renal policística autossômica dominante);</p><p>• Injúria renal aguda prévia;</p><p>• Outros grupos de risco – fumantes, obesos, apneia obstrutiva do sono (AOS),</p><p>hiperuricêmicos, síndrome metabólica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>44</p><p>Classificação</p><p>• Apenas a TFG é suficiente para a classificação da doença renal crônica, a</p><p>albuminúria é um complemento prognóstico a investigação;</p><p> Quanto maior o nível de proteinúria, mais rápida será a queda anual da TFG.</p><p>• Sintomas urêmicos iniciais podem se instalar em G3b-G4.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Perda de massa renal → hipertrofia dos néfrons remanescentes → manutenção da</p><p>TFG constante e aumento da perfusão renal;</p><p>• Sobrecarga hemodinâmica → agressão tecidual → lesão dos néfrons remanescentes;</p><p>• Inflamação – injúria endotelial (causas hemodinâmicas, imunológicas, metabólicas);</p><p>• Proliferação – atração de células e citocinas inflamatórias;</p><p>• Fibrose – transformação fibrótica.</p><p>*Importante: fisiopatologia é cíclica → aumento da lesão renal.</p><p>• Mecanismos da síndrome urêmica:</p><p> Acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis (ureia, aminas, guanidina, aromáticos);</p><p> Acúmulo de peptídeos (moléculas de peso médio);</p><p> Retenção de líquido (hipervolemia, HAS, hiponatremia dilucional);</p><p> Retenção de eletrólitos (sódio, potássio, fosfato);</p><p> Retenção de ácido úrico, homocisteína;</p><p> Acidose metabólica;</p><p> Inflamação sistêmica/aterosclerose acelerada;</p><p> Deficiência de eritropoietina (anemia);</p><p> Deficiência de calcitriol (vitamina D ativa);</p><p> Hiperparatireoidismo secundário (elevação de PTH).</p><p>*Importante: toxinas urêmicas –</p><p>ureia, fósforo, PTH, β2-microglobuliba, ácido úrico,</p><p>FGF-23, leptina, guanidina, indóis, fenóis.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>45</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Estágios 1-2: assintomático ou oligossintomático.</p><p> Níveis normais de creatinina plasmática e ureia;</p><p> Primeiras complicações da DRC é a anemia e a hipertensão arterial, as demais</p><p>alterações surgem tardiamente.</p><p>• Estágio 3: sinais e sintomas ligados à causa básica (ex. LES, HAS, DM, ITU) – sinais e</p><p>sintomas da uremia podem estar presentes de maneira discreta.</p><p> DRC laboratorial – níveis elevados de ureia e creatinina plasmática.</p><p>• Estágio 4: sinais e sintomas de uremia (DRC clínica) – anemia, hipertensão arterial,</p><p>edema, fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos.</p><p>• Estágio 5: síndrome urêmica (conjunto de sinais e sintomas resultantes dos efeitos</p><p>tóxicos do acúmulo de toxinas urêmicas no sangue pela perda da função renal).</p><p>Neurológicas Gastrointestinais Endocrinometabólicas</p><p>Fadiga Anorexia Distúrbios sexuais</p><p>Distúrbios do sono Náuseas Alterações tireoidianas</p><p>Cefaleia Vômitos Amenorreia</p><p>Irritação muscular Hemorragia digestiva Infertilidade</p><p>Letargia Gastrite erosiva Intolerância à glicose</p><p>Convulsões Úlcera péptica Hiperparatireoidismo</p><p>Coma Hálito urêmico Dislipidemia</p><p>Alterações no EEG Desnutrição</p><p>Neuropatia periférica Gota</p><p>Psiquiátricas Dermatológicas Oculares Cardiopulmonares</p><p>Depressão Hiperpigmentação Olho vermelho HAS</p><p>Psicose Prurido Retinopatia hipertensiva ICC</p><p>Ansiedade Pele seca Ceratopatia em banda Edema agudo pulmonar</p><p>Irritabilidade Pele descorada Pericardite</p><p>Equimoses Miocardiopatia</p><p>Pulmão urêmico</p><p>• Manifestações da síndrome urêmica que respondem à diálise:</p><p> Desequilíbrio hidroeletrolítico (hipervolemia, hipercalemia e hiponatremia),</p><p>desequilíbrio acidobásico (acidose metabólica), sintomas gastrointestinais (anorexia,</p><p>náuseas, vômitos, diarreia), sintomas neurológicos (encefalopatia, neuropatia</p><p>periférica), hipertensão arterial sistêmica, sintomas cardíacos (pericardite, edema</p><p>pulmonar cardiogênico), sintomas pulmonares e pleurais (edema pulmonar não</p><p>cardiogênico, derrame pleural), disfunção plaquetária (predisposição à hemorragia),</p><p>intolerância à glicose (resistência à insulina).</p><p>• Manifestações da síndrome urêmica que não respondem à diálise:</p><p> Anemia, osteodistrofia renal, distúrbios do cálcio e fosfato (hipocalcemia,</p><p>hiperfosfatemia), prurido cutâneo, alterações articulares (artrite, periartrite,</p><p>tenossinovite), aterosclerose acelerada (doença coronariana), dislipidemia</p><p>(hipertrigliceridemia com HDL-C baixo), estado de hipercatabolismo (desnutrição</p><p>proteicocalórica), depressão imunológica (predisposição à infecção).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>46</p><p>Causas de doença renal crônica com</p><p>rins de tamanho normal à ecografia:</p><p>Amiloidose renal;</p><p>Doenças infiltrativas;</p><p>Nefropatia associada ao HIV;</p><p>IRA cronificada (<6 meses);</p><p>Nefropatia diabética.</p><p>Diagnóstico</p><p>Presença de ≥1 Marcadores de Lesão Renal</p><p>• Albuminúria (>30mg/24 hora, relação albumina/creatinina 30mg/g);</p><p>• Distúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares;</p><p>• Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem;</p><p>• História de transplante renal;</p><p>• TFG diminuída.</p><p>Alterações Laboratoriais</p><p>*Importante: hipermagnesemia pode levar a diminuição de reflexos, apneia, paralisia</p><p>flácida devido ao bloqueio dos impulsos da transmissão sináptica.</p><p>Alterações Ecográficas</p><p>• Rim normal: clara dissociação entre o parênquima renal (hipoecoico) e o tecido</p><p>medular (hipoecogênico).</p><p>• Rim na DRC: redução das dimensões, afilamento do parênquima e</p><p>hiperecogenicidade, perda da dissociação corticomedular (parênquima renal torna-se</p><p>mais ecogênico).</p><p>Alterações hidroeletrolíticas</p><p>Retenção de sódio Hipervolemia</p><p>Retenção de água livre Hiponatremia</p><p>Retenção de potássio Hipercalemia</p><p>Retenção de fosfato Hiperfosfatemia</p><p>Retenção de magnésio Hipermagnesemia</p><p>Deficiência de calcitriol Hipocalcemia</p><p>Retenção de H+ Acidose metabólica</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>47</p><p>Tratamento Não-Dialítico</p><p>Redução da Progressão da DRC</p><p>• Tratamento da proteinúria – relação com progressão da DRC:</p><p> Inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA);</p><p> Antiproteinúricos têm papel hemodinâmico e celular importante na</p><p>redução/controle da progressão na DRC;</p><p> Alvo albuminúria entre 30-300 mg/g (ou o menor valor possível);</p><p> Restrição proteica – 0,6-0,8g/kg/dia (reduz proteinúria e hiperfiltração glomerular).</p><p>*Importante¹: proteinúria (albuminúria) avalia progressão da DRC e também está</p><p>associada a risco de eventos cardiovasculares.</p><p>*Importante²: não se utiliza mais associação de iECA com BRA (“duplo bloqueio”).</p><p>- Elevado risco de hipercalemia grave;</p><p>- Risco de piora de função renal;</p><p>- Sem benefício na redução da proteinúria.</p><p>Controle de Comorbidades</p><p>• Controle intensivo da pressão arterial (alvo da PAS <120mmHg);</p><p>• Controle intensivo do diabetes (alvo de HbA1c <7,0%);</p><p> Inibidores da SGLT2 (cotransportador sódio-glicose) – glifozinas.</p><p>- Presentes no túbulo contorcido proximal (90% da reabsorção tubular de glicose);</p><p>- Benefício cardiovascular e renal no paciente diabético.</p><p>• Controle de dislipidemia (ambiente urêmico e inflamatório → alteração do perfil</p><p>lipídico – aumento de colesterol total, LDL (tardio) e triglicérides, redução de HDL).</p><p> Alvo de LDLc <100mg/dL (diabéticos <70mg/dL) e triglicérides de <150mg/dL;</p><p> Todas as estatinas podem ser utilizadas (atorvastatina e pravastatina não precisam</p><p>de ajuste, as demais são ajustadas conforme o grau de DRC).</p><p>Outras Medidas Terapêuticas</p><p>• Ácido úrico <7,5;</p><p>• Interromper tabagismo;</p><p>• Tratar a obesidade – circunferência abdominal <102cm (♂) e <88cm (♀);</p><p>• Restrição alimentar salina (2mg Na+/5g NaCl) e proteica (0,8g/kg/d, se TFG ≤30);</p><p> Evitar alimentos com potássio e fósforo – proibido o consumo de carambola.</p><p>• Prática de atividades físicas.</p><p>Objetivos do Tratamento de Redução da Progressão da Doença Renal Crônica</p><p>• Tratamento das doenças de base;</p><p>• Tratamento dos sintomas e das complicações relacionadas à DRC;</p><p>• Ajustar dose de medicamentos de excreção ou metabolização renal, como</p><p>metformina (TFG ≤30mL/min é contraindicado);</p><p>• Prevenção de doença cardiovascular (redução da mortalidade);</p><p>• Saber o momento de suspender os iECA/BRA – fator hemodinâmico glomerular</p><p>(atenção em pacientes com TFG <30mL/min → risco de lesão renal);</p><p>• Preparar o paciente para terapia renal substitutiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>48</p><p>Tratamento Sintomático (Acima do Estágio 3a – Alterações Clínicas e Laboratoriais)</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Sintomas – mais exuberantes à medida que a doença progride;</p><p>• Noctúria – presente desde as fases mais precoces;</p><p>• Edema, dispneia, piora do controle pressórico;</p><p>• Náuseas, vômitos, anorexia, emagrecimento (associados a níveis elevados de ureia);</p><p>• Piora status neurológico e cognitivo;</p><p>• Neuropatia – padrão sensitivo-motor distal;</p><p>• Disfunção erétil.</p><p>Retenção Hídrica</p><p>• Causa – redução da massa de néfrons funcionantes;</p><p> Retenção hidrossalina – ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.</p><p>• Piora do status cardiológico em pacientes com insuficiência cardíaca;</p><p>• Sintomas relacionados – edema, anasarca, dispneia, piora do controle pressórico.</p><p>Tratamento (Diuréticos)</p><p>• Diuréticos de alça (furosemida, bumetamina) em estágios mais avançados da DRC;</p><p>• Tiazídicos (clortalidona,</p><p>hidroclorotiazida, indapamida);</p><p>• Poupadores de potássio (espironolactona).</p><p> Cuidado em DRC avançada – paciente já apresenta risco de hipercalemia.</p><p>Controle da Acidose</p><p>• A partir do estágio 4 há comprometimento da reabsorção tubular de bicarbonato;</p><p>• Aumento do catabolismo;</p><p>• Há aumento da produção de H+;</p><p>• Inicialmente – acidose hiperclorêmica;</p><p>• Fases avançadas da DRC → acidose.</p><p>• Acidose está associada a progressão da DRC, aumento de catabolismo</p><p>muscular/desnutrição, piora do metabolismo mineral ósseo e do controle da anemia.</p><p>Manejo da Acidose Metabólica Crônica</p><p>• Bicarbonato de sódio via oral (alvo de >22mEq/L);</p><p>• Dieta – restrição proteica (0,6-0,8 g/dia);</p><p>• Se refratária, indicação de hemodiálise.</p><p>Hipercalemia</p><p>• A partir do estágio 3a, já se inicia redução da eliminação de K+;</p><p>• Aumento do catabolismo;</p><p>• Principal complicação são as arritmias fatais;</p><p>• Suspensão de iECA, BRA ou espironolactona em fases avançadas ou quando não há</p><p>bom controle da hipercalemia;</p><p>• Controle nutricional;</p><p>• Diuréticos de alça (expoliação);</p><p>• Bicarbonato de sódio, se acidose associada (shift de K+ do extra para o intracelular);</p><p>• Medidas de cardioproteção – urgência.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>49</p><p>Anemia da Doença Renal Crônica</p><p>• Assintomática nas fases mais iniciais ou quando Hb>9,0-10,0g/dL;</p><p>• Geralmente a partir de 3a e 3b, sendo mais exuberante em estágios 4 e 5;</p><p>• Associada a piora do status cardiológico (depende da reserva cardiológica do</p><p>paciente) e piora de status funcional e cognitivo em idosos.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Estado inflamatório persistente →</p><p>produção de hepcidina → redução da</p><p>absorção e da mobilização dos estoques</p><p>de ferro corporais, bloqueio medular;</p><p>• Hiperparatireoidismo;</p><p>• Perdas sanguíneas;</p><p>• Deficiência de ferro – vitamina B12 e/ou</p><p>ácido fólico;</p><p>• Redução da meia-vida das hemácias;</p><p>• Deficiência de eritropoietina –</p><p>quantitativa e/ou qualitativa.</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>• Anemia normocrômica e normocítica leve, reticulócito normal ou diminuído;</p><p>• Hb ±9-10g/dL (30% dos casos Hb <8g/dL).</p><p>Tratamento</p><p>• Níveis de hemoglobina com alvo de 10,0-12,0g/dL (estágios >3b);</p><p>• Reposição dos estoques de ferro;</p><p> Saturação de ferro entre 20-40% e ferritina 200-500ng/mL.</p><p>• Uso de agentes estimuladores da eritropoiese (EPO 150UI/kg SC, 3x/semana);</p><p>• Correção de vitamina B12 e/ou ácido fólico somente, se necessário;</p><p>• Esse manejo é válido também para pacientes em diálise.</p><p>*Importante: nunca iniciar eritropoietina no paciente com anemia associada a DRC,</p><p>sem antes avaliar os estoques de ferro e, se baixos, iniciar reposição.</p><p>- Exemplo de erro comum: paciente com DRC estágio 4 com Hb 7,5g/dl, iniciando</p><p>eritropoietina 4.000UI 3x/semana sem melhora significativa (Hb 7,8 g/dL) e sem</p><p>perdas sanguíneas associadas após 3 meses do início do tratamento.</p><p>Distúrbio do Metabolismo Mineral Ósseo (DMO) na Doença Renal Crônica</p><p>• Complicação comum da DRC;</p><p>• Distúrbio do cálcio, fósforo, PTH e vitamina D;</p><p>• Aumento da prevalência com o avanço da DRC;</p><p>• Termo osteodistrofia renal é aplicado apenas para o espectro ósseo do</p><p>acometimento do DMO;</p><p>• Complicação mais dramática da DMO é a calcificação vascular.</p><p>*Importante: corticoide, desnutrição, idade, intoxicação por alumínio, ferro e outras</p><p>toxinas urêmicas contribuem para o processo da doença óssea decorrente de DRC.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>50</p><p>Alvos séricos → cálcio</p><p>e fósforo nos limites da</p><p>normalidade, PTH</p><p>entre 200-300pg/mL –</p><p>pacientes em diálise 2-</p><p>9 vezes o valor normal.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Redução da massa de néfrons → redução da enzima 1α-hidroxilase (responsável pela</p><p>ativação de 1,25(OH)2 vitamina D – calcitriol) e redução da eliminação de fosforo;</p><p>• Calcitriol ativado reduzido → redução da absorção intestinal de cálcio;</p><p> Redução de cálcio sérico e de calcitriol → estimulação da paratireoide → aumento</p><p>do PTH (hiperparatireoidismo) → liberação de cálcio do tecido ósseo para a circulação.</p><p>• Redução excreção de fósforo → hiperfosfatemia → inibição da produção de</p><p>calcitriol, produção de FGF23 (hormônio fosfatúrico) e quelação do cálcio circulante;</p><p>• Hormônio FGF23 → ação pró-inflamatório/fibrótico → complicações vasculares.</p><p>Quadro Clínico e Achados Radiográficos</p><p>• Quadro clínico:</p><p> Dor óssea (lombar, quadril, joelho, membros</p><p>inferiores, costela);</p><p> Fraturas patológicas;</p><p> Deformidades ósseas (ex. cifoescoliose lombar).</p><p>• Achados radiológicos:</p><p> Depósitos teciduais e vasculares de cálcio;</p><p> Reabsorção subperiosteal das falanges da mão</p><p>(achado mais característico);</p><p> Crânio em “sal e pimenta”;</p><p> “Tumor marrom”.</p><p>Tratamento</p><p>• Reposição de 25-hidroxivitamina D (>30ng/mL);</p><p>• Restrição de fósforo na dieta;</p><p>• Quelantes de fósforo – cálcicos (ex. CaCO₃, acetato de</p><p>cálcio) e não cálcicos (ex. sevelamer, carbonato de lantânio);</p><p>• Análogos de vitamina D (ex. paricalcitol);</p><p>• Vitamina D ativa (calcitriol VO ou EV);</p><p>• Calcimiméticos (cinacalcete).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>51</p><p>Terapia Renal Substitutiva (TRS)</p><p>• Indicação formal no estágio 5 da DRC (TFG <15mL/minuto);</p><p>• Objetivo de manter o equilíbrio homeostático – remoção de fluidos;</p><p>• Avaliar os riscos e benefícios em relação às modalidades.</p><p> Avaliar o acesso vascular para iniciar a terapia escolhida.</p><p>• Existem 3 modalidades de terapia renal substitutiva (TRS):</p><p> Modalidades hemodialíticas: hemodiálise convencional, hemodiálise diária de curta</p><p>duração, hemodiálise noturna prolongada;</p><p> Diálise peritoneal: intermitentes, automáticas;</p><p> Transplante renal: doador vivo, preemptivo ou não, ou falecido.</p><p>Preparo Para a Terapia Renal Substitutiva</p><p>• Avaliar momento adequado e avaliação de “não diálise”;</p><p>• Iniciar conversa sobre TRS com TFG <20mL/minuto/1,73m²;</p><p>• Atenção com pacientes de rápida deterioração da função renal;</p><p>• Aspectos psicológicos, sociais, familiares e financeiros;</p><p>• Escolha da modalidade;</p><p>• Educação de paciente e familiares;</p><p>• Preservação das veias do braço e antebraço não dominante – evitar punções, coletas</p><p>de exame e medição de pressão arterial;</p><p> Se escolha por fístula arteriovenosa (primeira escolha) – confecção de 3-6 meses</p><p>antes do início de hemodiálise.</p><p>• Evitar drogas nefrotóxicas e evitar exames contrastados;</p><p>• Preservar a função renal residual;</p><p>• Monitorar progressão da doença e indicar início de diálise no momento adequado;</p><p>• Manejo dos fatores de risco cardiovasculares – principal causa de mortalidade;</p><p>• Correção da anemia – avaliar perfil de ferro, necessidade de eritropoietina;</p><p>• Controle da DMO – cálcio, fósforo, PTH e vitamina D;</p><p>• Ingestão proteica, desnutrição (albumina <3,5 tem maior mortalidade em diálise);</p><p>• Controle da acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos e volêmico;</p><p>• Avaliação da sintomatologia.</p><p> Sintomas urêmicos → indicação de diálise.</p><p>Indicações de Terapia Renal Substitutiva</p><p>• Dificuldade no manejo volêmico;</p><p>• Dificuldade no manejo de potássio, fósforo, cálcio e acidose metabólica;</p><p>• Hipertensão refratária associada à hipervolemia;</p><p>• Sintomas – anorexia, náuseas, vômitos, emagrecimento;</p><p>• Complicações relacionadas à uremia;</p><p>• Neuropatia – padrão sensitivo-motor distal;</p><p>• Piora de status cardiológico;</p><p>• Piora de status funcional e cognitivo.</p><p>*Importante: o paciente tem que iniciar diálise pela porta da frente, caminhando, ou</p><p>seja, não se deve esperar complicações graves para indicar terapia renal substitutiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM</p><p>21/2</p><p>52</p><p>Quando Iniciar a TRS (Estudo IDEAL)</p><p>• Início do seguimento com TFG 10-15mL/min/1,73m²;</p><p> TFG – 10,0-14,0mL/min/1,73m² – início “precoce”;</p><p> TFG – 5,0-7,0mL/min/1,73m² – início “tardio.</p><p>• Não houve diferença de mortalidade entre o início precoce e tardio da diálise;</p><p>• Conclusão do estudo: pacientes com seguimento adequado (consultas frequentes,</p><p>exames etc.) podem postergar o início da diálise.</p><p>Objetivos da Diálise</p><p>• Reabilitação – melhora do status funcional do paciente (média em 3 meses);</p><p>• Reversão dos principais sintomas e sinais relacionados à uremia;</p><p>• Melhora da qualidade de vida;</p><p>• Aumento de sobrevida;</p><p>• Não previne o desenvolvimento ou progressão das complicações de outras doenças –</p><p>diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica etc.</p><p>*Importante: pacientes dialíticos apresentam risco aumentado de infecções e doenças</p><p>cardiovasculares, bem como maior mortalidade.</p><p>- Principais causas de morte são cardiovasculares e infeciosas (cateter →</p><p>disseminação sanguínea → bacteremia → sepse → morte).</p><p>Hemodiálise</p><p>• Modalidade de TRS mais realizada no mundo;</p><p>• Acesso vascular;</p><p>• Risco de infecções;</p><p>• Perfil hemodinâmico – atenção com grupos selecionados, como cardiopatas graves;</p><p>• Modificação do estilo de vida;</p><p>• Compartilhamento da responsabilidade sobre o acesso vascular com a clínica;</p><p>• Perfil metabólico melhor que a diálise peritoneal;</p><p>• Taxas de mortalidade semelhantes (hemodiálise convencional e peritoneal).</p><p>Objetivos da Hemodiálise</p><p>• Benefício do tempo e da frequência das sessões;</p><p>• Maior estabilidade hemodinâmica;</p><p>• Melhor controle de volemia – conceito de ganho interdialítico e peso seco;</p><p>• Melhora status cardiológico;</p><p>• Melhor controle de potássio e fósforo – menos restrições alimentares;</p><p>• Reabilitação mais rápida;</p><p>• Melhora de qualidade de vida;</p><p>• Redução de mortalidade.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>53</p><p>Manifestações Clínicas Que Não Respondem à Diálise</p><p>• Aterosclerose e dislipidemia, catabolismo e desnutrição;</p><p>• Anemia, prurido e outras alterações cutâneas;</p><p>• Distúrbios do metabolismo ósseo, alterações articulares, predisposição a infecções.</p><p>Acesso Venoso</p><p>• Fístula arteriovenosa:</p><p> Primeira escolha de acesso venoso em hemodiálise;</p><p> Anastomose entre artérias e veias superficiais →</p><p>arterialização da veia;</p><p> Fístulas podem ser distais (ex. artéria radial) ou</p><p>proximais (ex. artéria braquial);</p><p> Baixo risco de infecção e trombose.</p><p>• Prótese de PTFE (politetrafluoroetileno):</p><p> Indicada para reconstrução ou substituição da fístula;</p><p> Funções realizadas no próprio enxerto de PTFE.</p><p>• Cateteres:</p><p> Deveriam ser provisórios até a confecção de fístula</p><p>arteriovenosa ou prótese de PTFE;</p><p> Cateteres não tunelizados – maior risco de</p><p>infecção, mais trombose com perda de acesso,</p><p>preferência por acesso em veia jugular direita;</p><p> Pacientes com impossibilidade de fístula</p><p>arteriovenosa ou prótese → cateteres tunelizados</p><p>com cuff (menor risco de infecção, melhor patência a longo prazo).</p><p>• Complicações relacionadas à passagem de cateter:</p><p> Punções arteriais, pneumotórax, hemotórax e hemorragia</p><p>retroperitoneal, arritmias, embolia gasosa, tamponamento pericárdico,</p><p>tromboses, infecções, lesão de plexo braquial.</p><p>• Infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter:</p><p> Gram positivos – S. epidermidis (37%), S. aureus (30%), Enterococcus (17%);</p><p> Gram negativos – Enterobacter (11%), Pseudomonas (7%), Acinetobacter (4%);</p><p> Micobactérias (2%).</p><p>Modalidades</p><p>• Hemodiálise convencional ambulatorial: 3 sessões por semana, 3-4 horas por sessão;</p><p>• Hemodiálise noturna ambulatorial: 3 sessões por semana, 8-10 horas por sessão;</p><p>• Hemodiálise curta diária: 5-6 sessões por semana, 2-3 horas por sessão.</p><p> Aumento de sobrevida;</p><p> Redução da hipertrofia do ventrículo esquerdo e melhor controle de HAS;</p><p> Menor ganho interdialítico e melhor controle de fósforo e potássio;</p><p> Taxas de sobrevida se igualam às do transplante renal no longo prazo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>54</p><p>Parâmetros Ajustáveis na Hemodiálise</p><p>• Tempo de diálise;</p><p>• Volume de ultrafiltrado;</p><p>• Fluxo de sangue – dependência de um bom acesso vascular (ideal >300mL/minuto);</p><p>• Fluxo de dialisato (ideal >500mL/minuto);</p><p>• Temperatura;</p><p>• Concentração de sódio do banho;</p><p>• Potássio e cálcio no dialisato;</p><p>• “Perfil” de sódio, temperatura e ultrafiltração.</p><p>Diálise Adequada</p><p>• Kt/V – índice de remoção de ureia durante a sessão de hemodiálise (maior que 1,3);</p><p>• Ausência de complicações durante as sessões de hemodiálise – hipotensões,</p><p>náuseas, vômitos, prurido, bacteremia;</p><p>• Ausência de desnutrição;</p><p>• Controle da hipertensão arterial;</p><p>• Controle do metabolismo mineral ósseo;</p><p>• Melhora de qualidade de vida e reabilitação;</p><p>• Aumento da sobrevida.</p><p>Hemodiafiltração</p><p>• Poros maiores do capilar;</p><p>• Aumento da remoção de solutos por convecção;</p><p>• Maior remoção de fosfato;</p><p>• Remoção de β2-microglobulina, quimiocinas inflamatórias;</p><p>• Superior à hemodiálise convencional, porém inferior à hemodiálise curta diária.</p><p>Diálise Peritoneal</p><p>• Peritônio como membrana capilar filtrante (risco de peritonite);</p><p>• Diálise peritoneal automatizada (DPA): modalidade mais utilizada, infusão</p><p>automática durante a noite (garante maior autonomia ao paciente);</p><p>• Período de diálise peritoneal em torno de 2 anos (falência do peritônio).</p><p>• Estudos avaliam benefício de diálise</p><p>peritoneal como primeira modalidade de TRS:</p><p> Tempo para preparação de acesso vascular;</p><p> Manutenção dos acessos vasculares;</p><p> Maior independência em relação a HD;</p><p> Melhor perfil hemodinâmico em cardiopatas;</p><p> Pacientes devem ter superfície corpórea</p><p>pequena e função renal residual;</p><p> Pior perfil metabólico – solução tem a glicose</p><p>como soluto produtor do gradiente osmótico</p><p>(ruim para diabéticos);</p><p> Sobrevida semelhante entre diálise</p><p>peritoneal e hemodiálise.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>55</p><p>Transplante Renal</p><p>• Virtualmente todos os pacientes com DRC em estágio 5;</p><p>• Não há necessidade de ter iniciado diálise (transplante preemptivo);</p><p>• Avaliar contraindicações absolutas.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> ±140.000 pacientes em tratamento dialítico/ano no Brasil;</p><p> ±35.000 pacientes em lista de espera por um transplante renal;</p><p> Média de transplantes no Brasil (até março/2020):</p><p>- Rim (6.150/ano), fígado (2.400/ano), coração (380/ano).</p><p>Contraindicações ao Transplante Renal</p><p>• Vontade do paciente;</p><p>• Sepse e quadros infecciosos ativos;</p><p>• Positividade de PCR para SARS-CoV-2;</p><p>• Doenças oncológicas ativas;</p><p>• Quadros psiquiátricos ativos ou uso de drogas ilícitas;</p><p>• Obesidade (IMC >35kg/m²);</p><p>• Baixa expectativa de vida;</p><p>• Doenças cardiovasculares descompensadas;</p><p>• Idade >70 anos (relativa);</p><p>• Incompatibilidade ABO;</p><p>• Prova cruzada (crossmatch) positiva.</p><p>Perfil do Doador</p><p>Doador Vivo</p><p>• Melhores resultados de sobrevida do enxerto.</p><p>• Condições clínicas que não contraindicam a doação:</p><p> Dislipidemia controlada, sem evidência de vasculopatia estabelecida;</p><p> Hipertensão arterial controlada, sem evidência de lesão de órgão alvo;</p><p> Nefrolitíase não recorrente, por cálculo não coraliforme;</p><p> Obesos com IMC <35kg/m².</p><p>*Importante: diabetes mellitus, em geral, contraindica a doação.</p><p>Doador Falecido</p><p>• Lista de espera nas Secretarias Estaduais;</p><p>• Preencher critérios de morte encefálica (dois testes clínicos confirmatórios +</p><p>ausência de fluxo sanguíneo ao doppler transcraniano);</p><p>• Afastar doenças que inviabilizem a doação;</p><p>• Rim viável;</p><p>• Autorização de familiares (quem solicita a autorização é a OPO – Organização</p><p>para</p><p>Procura de Órgãos);</p><p>• Procurar o receptor mais indicado (lista das Secretarias de Saúde Estaduais);</p><p> RGCT: número que identifica o paciente na secretaria estadual.</p><p>• Compatibilidade ABO, HLA e prova cruzada negativa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>56</p><p>Avaliação Laboratorial Pré-Transplante</p><p>• Tipagem sanguínea: compatibilidade ABO (análoga a transfusão sanguínea).</p><p>• Análise HLA:</p><p> Realizado nos leucócitos – identifica compatibilidade entre os indivíduos, quanto</p><p>maior o número de semelhanças, maior a chance de sucesso do transplante;</p><p> HLAs tipados para compatibilidade são o HLA-A, B e DR;</p><p> Sobrevida associada ao maior número de HLAs compatíveis.</p><p>*Observação: compatibilidade de HLA nos transplantes renais é possível porque:</p><p>1) rins de doadores podem ser armazenados por até 72h antes de serem</p><p>transplantados;</p><p>2) pacientes que necessitam de um aloenxerto renal podem ser mantidos em diálise</p><p>até que um órgão bem compatível esteja disponível.</p><p>• PRA – reatividade de anticorpos contra painel de antígenos HLA:</p><p> Avaliação do status imunológico do receptor;</p><p> Seu valor indica qual a porcentagem de antígenos HLA contra os quais o receptor</p><p>tem anticorpos (grau de sensibilização);</p><p> Quanto maior o painel do paciente, menor a chance deste encontrar doador</p><p>compatível → rejeição;</p><p> Protocolos de dessensibilização com imunoglobulina – tentativa de reduzir o painel.</p><p>• Situações que aumentam a sensibilização do paciente:</p><p> Gestação;</p><p> Transfusões sanguíneas;</p><p> Transplantes prévios.</p><p>• Prova cruzada de linfócitos (crossmatch):</p><p> Pesquisa se o receptor tem anticorpos específicos contra antígenos do doador;</p><p> Prova cruzada positiva em geral contraindica a doação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>57</p><p>Avaliação do Receptor de Rim</p><p>• Malignidades;</p><p>• Avaliação cardiovascular;</p><p>• Avaliação do trato urinário, principalmente quando em diálise por muito tempo;</p><p> Complacência vesical – necessidade de ampliação vesical cirúrgica?;</p><p> Alterações de trato urinário → refluxo vesicoureteral para o rim transplantado.</p><p>• Avaliação vascular (importante) → angiotomografia, arteriografia;</p><p>• Sorologias;</p><p>• Radiografia de tórax, mamografia;</p><p>• Tipagem sanguínea, HLA e prova cruzada;</p><p>• Sensibilização – produção de anticorpos específicos (transplante prévio, gestação ou</p><p>transfusão sanguínea).</p><p>Priorização Para Transplante de Rim</p><p>• Falência de acessos vasculares, comprovada por exames de imagem contrastados</p><p>(angiotomografia ou arteriografia);</p><p>• Acesso vascular de exceção – cateter femoral, trans-hepático;</p><p>• Falência ou contraindicação para a realização de diálise peritoneal;</p><p>• Paciente sobe na lista de espera de transplante renal, devido ao risco de morte por</p><p>falência vascular.</p><p>Cirurgia de Transplante Renal</p><p>• Doador falecido – quanto menor o tempo</p><p>de isquemia fria, menor a incidência de NTA;</p><p>• Implante do enxerto preferencialmente na</p><p>fossa ilíaca direita.</p><p>• Três etapas importantes: anastomoses</p><p>arterial, venosa e ureteral.</p><p> Veia renal – veia ilíaca externa;</p><p> Artéria renal – artéria ilíaca interna</p><p>(terminoterminal) ou artéria ilíaca externa</p><p>(terminolateral);</p><p> Ureter – bexiga urinária.</p><p>• Em crianças – opção por retirada em bloco do rim, aorta e cava inferior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>58</p><p>Imunossupressão</p><p>• Fase de indução:</p><p> Em geral, 3 imunossupressores, sendo 1 deles corticoide.</p><p>• Fase de manutenção:</p><p> Corticosteroides, tacrolimo e ciclosporina, micofenolato, azatioprina, sirolimo;</p><p> Anticorpos policlonais – globulina anti-timocitária (ATG);</p><p> Anticorpos monoclonais – basiliximab, daclizumab, rituximab.</p><p>Complicações Pós-Transplante</p><p>• Estruturais:</p><p> Compressão extrínseca (seroma, acúmulo de líquido);</p><p> Obstrução ureteral (cálculo, cicatrizes, estenoses).</p><p>• Vascular:</p><p> Estenose de artéria renal;</p><p> Trombose arterial aguda.</p><p>• Depleção de volume:</p><p> Diuréticos;</p><p> Poliúria pós-transplante renal.</p><p>• Parenquimatosas:</p><p> Necrose tubular aguda;</p><p> Rejeição aguda;</p><p> Rejeição crônica;</p><p> Recidiva da doença de base no enxerto (ex. GESF familiar).</p><p>• Fármacos:</p><p> iECAs ou BRAs;</p><p> Antimicrobianos;</p><p> Ciclosporina, tacrolimo (inibidores da calcineurina).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>59</p><p>Quadro Clínico</p><p>Evidências de Rejeição Aguda</p><p>• Dor ou inchaço no local do enxerto;</p><p>• Febre;</p><p>• Diminuição do volume urinário;</p><p>• Edema, anasarca, edema agudo pulmonar;</p><p>• Disúria;</p><p>• Elevação da pressão arterial;</p><p>• Queda do estado geral.</p><p>• Diagnóstico definido por biópsia do enxerto;</p><p>• Tratamento – aumento da imunossupressão (pulsotepia).</p><p>Complicações Pós-Transplante – Semana 1</p><p>• Necrose tubular aguda;</p><p>• Rejeição hiperaguda;</p><p>• Obstrução trato urinário;</p><p>• Tromboses vascular;</p><p>• Hipovolemia.</p><p>Complicações Pós-Transplante – <12 Semanas</p><p>• Rejeição aguda;</p><p>• Toxicidade por inibidores da calcineurina (tacrolimo);</p><p>• Causas urológicas obstrutivas;</p><p>• Infecções bacterianas (pielonefrite);</p><p>• Infecções virais;</p><p>• Nefrite intersticial;</p><p>• Recorrência da doença de base (ex. GESF).</p><p>Complicações Pós-Transplante – >12 Semanas</p><p>• Rejeição aguda;</p><p>• Hipovolemia;</p><p>• Toxicidade por inibidores da calcineurina (tacrolimo);</p><p>• Causas urológicas obstrutivas;</p><p>• Infecções bacterianas (pielonefrite);</p><p>• Infecções virais (citomegalovírus);</p><p>• Nefropatia crônica do enxerto;</p><p>• Recorrência da doença de base (ex. GESF).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>60</p><p>Introdução às Doenças Glomerulares</p><p>• Doenças glomerulares: ocorrem devido a alterações das propriedades dos</p><p>glomérulos ou disfunção dos capilares glomerulares.</p><p>• Alteração estrutural na permeabilidade e seletividade capilar;</p><p>• Alteração da superfície de filtração glomerular;</p><p>• Alteração variável na filtração glomerular;</p><p>• Diminuição da excreção de água e sódio (hipertensão arterial sistêmica).</p><p>• Podem ser primárias ou secundárias:</p><p> Primárias: doenças glomerulares que acometem inicialmente os glomérulos;</p><p> Secundárias: doenças imunológicas, metabólicas, vasculares ou hereditárias.</p><p>*Importante: DM é a glomerulopatia secundária mais frequente e causa principal de</p><p>ingresso em programas de diálise e transplante em países desenvolvidos.</p><p>Histologia Glomerular</p><p>• Glomérulo (capilares glomerulares): tufo compacto de alças capilares</p><p>interconectadas – possuem barreiras de filtração às proteínas do plasma;</p><p>• Endotélio do capilar glomerular: perfuradas por fenestrações, fendas de 70nm que</p><p>não restringem o movimento de água e pequenos solutos (são livremente permeáveis</p><p>a todos os componentes do sangue, exceto às células e às plaquetas);</p><p>• Membrana basal glomerular: membrana contínua com grande quantidade de</p><p>proteínas com carga negativa – repele moléculas com carga (pequenos peptídeos e</p><p>alguns hormônios como a insulina e o ADH conseguem atravessá-la);</p><p>• Podócitos: possuem longas extensões citoplasmáticas (pedicelos) que se estendem a</p><p>partir do corpo principal da célula, formando as fendas de filtração – possuem</p><p>cargas negativas (restrições adicionais para a filtração das proteínas plasmáticas).</p><p>• Células mesangiais: localizada nas alças dos capilares glomerulares.</p><p> Possuem elevado número de miofilamentos e podem contrair → alteram a área de</p><p>filtração do capilar glomerular (coeficiente de filtração).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>61</p><p>Fisiopatologia</p><p>Visão Geral</p><p>• Principal mecanismo é o complexo antígeno-anticorpo (imunocomplexos);</p><p> Imunocomplexo in situ ou circulante, com posterior deposição glomerular.</p><p>• Pode haver ativação da cascata do complemento (cascata de proteínas que geram o</p><p>chamado “complexo de ataque a membrana”) → amplificação da resposta inflamatória</p><p>com atração celular e de citocinas;</p><p>• Imunocomplexos podem se depositar no mesângio, no endotélio capilar, nos</p><p>podócitos e/ou na membrana basal glomerular;</p><p>• Depósito de imunocomplexos associados a agressão inflamatória levam</p><p>desestruturação celular e eletroquímica, permitindo a passagem de proteínas,</p><p>hemácias, leucócitos etc.</p><p>*Importante: proteinúria é o marcador das glomerulopatias.</p><p>Mecanismos de Glomerulopatias</p><p>• Inflamação (glomerulonefrites);</p><p>• Podocitopatias;</p><p>• Genéticas (estruturais e de depósito);</p><p>• Metabólicas;</p><p>• Hemodinâmicas;</p><p>• Depósito.</p><p>Mecanismos de Glomerulonefrites</p><p>• Lesão mediada por anticorpo;</p><p>• Lesão mediada por complexo antígeno-anticorpo circulante;</p><p>• Lesão mediada por células;</p><p>• Lesão mediada por ativação alternativa do complemento.</p><p>Sistema Complemento</p><p>• Potente ativador e promotor de inflamação;</p><p>• Papel importante em algumas doenças glomerulares;</p><p>• Função final é a geração do chamado “complexo de ataque a membrana”;</p><p>• Das 3 vias de ativação do complemento, duas têm importância para o estudo das</p><p>doenças glomerulares.</p><p> Via clássica (consumo das frações C4 e C3);</p><p> Via alternativa (consumo da fração C3).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>62</p><p>Avaliação Clínica</p><p>História Clínica</p><p>• Antecedentes pessoais, familiares, fatores ambientais;</p><p>• Infecções prévias (ex. estreptococos beta-hemolíticos, HIV, HCV).</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>• Assintomáticos;</p><p>• Elevação da pressão arterial, edema, anasarca, oligúria;</p><p>• Urina espumosa (indicativo de proteinúria);</p><p>• Urina escurecida (indicativo de hematúria);</p><p>• Sintomas sistêmicos (artralgia, alterações cutâneas, febre etc.).</p><p>Exame Físico</p><p>• Normal;</p><p>• Hipertensão arterial;</p><p>• Edema (anasarca, membros inferiores, periorbitário);</p><p>• Sinais clínicos relacionados a doenças sistêmicas (artrite, vasculites cutâneas, rash,</p><p>alterações em ausculta pulmonar, etc.).</p><p> Lúpus eritematoso sistêmico (protótipo de doença sistêmica com acometimento</p><p>glomerular e rica em sinais clínicos).</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>• Proteinúria (albuminúria) – marcador das glomerulopatias.</p><p> Albumina normal: 20-30mg/dia (mg/g) de albumina;</p><p> Microalbuminúria: 30-300mg/dia (mg/g);</p><p> Proteinúria não nefrótica: <3,5g/dia;</p><p> Proteinúria nefrótica: >3,5g/dia (adultos) e >40mg/hora/m² (crianças).</p><p>• Hematúria – caracteristicamente presente em doenças ditas “proliferativas”, isto é,</p><p>com intensa atividade inflamatória, classicamente encontrada nas patologias que</p><p>compõem o grupo da síndrome nefrítica.</p><p> Hematúria de origem glomerular → dismorfismo, cilindros hemáticos.</p><p>• Consumo de frações do sistema complemento:</p><p> Via clássica: consumo de C4 e C3 (nefrite lúpica, glomerulonefrite</p><p>membranoproliferativa tipo I – crioglobulinas);</p><p> Via alternativa: consumo de C3 (glomerulonefrite difusa aguda – pós-infecciosas).</p><p>Outros Achados Laboratoriais</p><p>• Elevação de ureia e creatinina;</p><p>• Leucocitúria – pode estar presente em glomerulopatias (i.e., ausência de ITU);</p><p>• Hemograma com citopenias;</p><p>• Marcadores de doenças reumatológicas e sistêmicas – FAN, anti-DNA, ASLO etc.;</p><p>• Sorologias virais – HCV, HBV, HIV;</p><p>• Cilindros granulares, lipoides – síndrome nefrótica;</p><p>• Biópsia renal (histopatologia, imunofluorescência, microscopia eletrônica).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>63</p><p>Síndrome Nefrótica</p><p>• Síndrome patognomônica de doença glomerular;</p><p>• Caracterizada por proteinúria maciça (>3,5g/24h), edema, hipoalbuminemia</p><p>(<3,5g/dL), dislipidemia e lipidúria.</p><p> Também associado a hipercoagulabilidade e suscetibilidade a infecções (perda de</p><p>imunoglobulinas e componentes do sistema complemento pela urina).</p><p>• Características gerais:</p><p> Mecanismo imunológico (depósito de imunocomplexos);</p><p> Ausência de hematúria na síndrome nefrótica;</p><p> Quadro clínico e complicações são comuns a todas as doenças que fazem parte do</p><p>espectro da síndrome.</p><p>• Causas:</p><p> Síndrome nefrótica primária ou idiopática;</p><p> Doença de lesões mínimas;</p><p> Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF);</p><p> Nefropatia membranosa;</p><p> Lúpus eritematoso sistêmico;</p><p> Glomerulonefrite membranoproliferativa;</p><p> Diabetes mellitus;</p><p> Infecções (ex. CMV, hepatite, HIV, STORCH);</p><p> Linfoma.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Edema palpebral ou periorbital (geralmente matinal);</p><p>• Edema de membros inferiores;</p><p>• Edema generalizado (anasarca) em casos mais graves;</p><p>• Ascite, derrame pleural.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>64</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Albuminúria e hipoalbuminemia sérica são as causas centrais da fisiopatologia.</p><p>• Duas teorias explicam o edema na síndrome nefrótica:</p><p> Underfilling (principal teoria): proteinúria → hipoalbuminemia → redução da</p><p>pressão oncótica do plasma → perda de líquido para o interstício → hipovolemia →</p><p>ativação do SRAA e aumento de ADH → retenção de sódio e água → edema;</p><p> Overfilling: retenção de sódio (diminuição do PNA) → tendência à hipervolemia →</p><p>aumento da pressão arterial associado à hipoalbuminemia → edema pressórico.</p><p>Tratamento</p><p>Manejo do Edema Nefrótico</p><p>• Restrição de sódio <2,4g/24 horas;</p><p>• Suspensão de medicações que possam contribuir com edema (ex. anlodipino,</p><p>betabloqueadores etc.);</p><p>• Diuréticos de alça (ex. furosemida VO/EV) ou tiazídicos (ex. hidroclorotiazida) – se</p><p>tendência de hipocalemia, associar poupadores de K+ (amilorida, espironolactona);</p><p>• Ultrafiltração, se refratário (perda função renal).</p><p>Prevenção de Eventos Tromboembólicos</p><p>• Risco elevado de eventos tromboembólicos;</p><p>• Evitar imobilização prolongada;</p><p>• Antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel);</p><p>• Heparinização profilática (especialmente em internações com paciente acamado);</p><p>• Tratar a dislipidemia (estatinas, ezetimiba, fibratos).</p><p>Manejo da Proteinúria</p><p>• Geralmente doenças do espectro da síndrome nefrótica cursam com proteinúrias</p><p>muito elevadas → iECA ou BRA (antiproteinúricos) (manter a maior dose tolerada);</p><p> Alvo de proteinúria: <0,5-1,0g/24 horas.</p><p>• Controle pressórico rigoroso – pressão arterial <130/80mmHg;</p><p>• Controle de ingesta proteica e de sódio;</p><p>• Tratamento da doença de base (ex. imunossupressão).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>65</p><p>Doença de Lesões Mínimas (DLM)</p><p>• Principal causa de síndrome nefrótica em crianças <10 anos (90%);</p><p>• Causa de síndrome nefrótica em adultos (10-15%);</p><p>• Proteinúria maciça e ausência de hematúria;</p><p>• Não há consumo de complemento;</p><p>• Em geral, hipertensão ausente e a função renal é preservada;</p><p>• Resposta dramática a corticoides, em especial em crianças;</p><p>• Fase inicial de GESF primária?</p><p>• Fatores associados à doença de lesões mínimas:</p><p> Drogas: AINEs, interferon, sais de ouro, lítio;</p><p> Alérgenos: pólen, pó, imunizações;</p><p> Malignidades: doença de Hodgkin, micose fungoide, LLC (incomum).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Idiopática (maior parte dos casos);</p><p>• Fatores associados podem ser o gatilho para o início da doença;</p><p>• Ausência de infiltrado celular (doença de caráter não proliferativo);</p><p>• Fusão dos processos podocitários → aplainamento difuso dos pedicelos (alterações</p><p>observáveis apenas</p><p>na microscopia eletrônica).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico associado a urina de 24 horas ou relação proteinúria/creatinúria;</p><p>• Biópsia não é indicada de rotina, apenas nos casos não responsivos à terapia.</p><p>Tratamento</p><p>• Medidas gerais;</p><p>• Corticoides – 1mg/kg (máximo 80mg/dia);</p><p> Duração de 8-12 semanas;</p><p> Desmame gradual.</p><p>• Remissão completa (proteinúria <0,5g/24 horas) em 95% dos casos;</p><p>• Associação de ciclosporina, se não houver remissão.</p><p>Indicações de biópsia renal</p><p><1 ano e >10 anos de idade Consumo de complemento</p><p>Hematúria macroscópica Piora importante da função renal</p><p>HAS não associada a uso de corticoide Falta de resposta a corticoterapia</p><p>Sinais sistêmicos (ex. artralgia, rash, púrpuras etc.)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>66</p><p>Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)</p><p>• 30-35% dos casos de síndrome nefrótica em adultos;</p><p> Causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos.</p><p>• Ausência de hematúria e sem consumo de complemento;</p><p>• Proteinúria variável – menor proteinúria, melhor prognóstico renal;</p><p>• 50% dos pacientes vão evoluir para doença renal crônica em 5-10 anos;</p><p>• Primária (idiopática) – fatores imunológicos circulantes;</p><p> Representa a principal forma de síndrome nefrótica em adultos.</p><p>• Secundárias (diversos fatores potencialmente envolvidos).</p><p>*Importante: variante colapsante é a forma de GESF secundário ao HIV.</p><p>Biópsia</p><p>• Microscopia óptica com glomérulo com esclerose segmentar e focal, atrofia tubular e</p><p>fibrose intersticial;</p><p>• Imunofluorescência com depósitos de IgM e C3;</p><p>• Microscopia eletrônica com fusão e achatamento de pedicelos.</p><p>Tratamento</p><p>• Resposta variável (pacientes corticorresistentes e corticodependentes).</p><p>• Síndrome nefrótica em paciente sintomático com elevado risco de complicações:</p><p> Otimizar controle de PA <130/80mmHg;</p><p> iECA ou BRA, estatinas, dieta normoproteica ou hipoproteica;</p><p> Prednisona 1mg/kg/dia por 4-16 semanas e desmame gradual em até 6 meses.</p><p>• Terapia alternativa para corticorresistência e/ou corticodependência ou pacientes</p><p>com contraindicação a corticoterapia:</p><p> Ciclosporina oral 3-5 mg/kg/dia por 4-6 meses;</p><p> Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/dia por 2-4 meses;</p><p> Micofenolato oral 1-1,5 g/dia por 4-6 meses.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>67</p><p>Nefropatia Membranosa</p><p>• 15-40% das causas de síndrome nefrótica em adultos (>40 anos) – raro em crianças;</p><p>• Mais comum em homens.</p><p>• Causas secundárias potencialmente associadas:</p><p> Tumores (cólon, pulmão, melanoma, mama, próstata);</p><p> Associação com hepatite B, AINEs, sais de ouro, penicilamina;</p><p> Lúpus eritematoso sistêmico (classe V – nefrite lúpica membranosa).</p><p>• Causas primárias (idiopáticas):</p><p> Lesão mediada por anticorpo → formação de imunocomplexos;</p><p> Ligação de anticorpos ao receptor da fosfolipase A2 nos podócitos.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Ausência de hematúria e sem consumo de complemento;</p><p>• Proteinúrias importantes → maior risco de complicações.</p><p>• “Doença dos terços”:</p><p> 1/3 dos pacientes vai evoluir com remissão espontânea;</p><p> 1/3 dos pacientes vai evoluir com proteinúria e função renal estáveis;</p><p> 1/3 dos pacientes vai evoluir com DRC em estágio avançado.</p><p>• Risco para progressão – sempre avaliar potencial para evolução desfavorável,</p><p>visando escolher os pacientes com benefício para imunossupressão.</p><p> Função renal normal + proteinúria <4g/24 horas (baixo risco);</p><p> Função renal normal + proteinúria entre 4-8g/24 horas (risco intermediário);</p><p> Deterioração de função renal + proteinúria >8g/24 horas (risco elevado).</p><p>Biópsia</p><p>• Depósitos subepiteliais – espessamento da membrana basal e padrão em espículas;</p><p>• Imunofluorescência com depósitos granular de IgM ao longo do capilar glomerular.</p><p>Tratamento</p><p>• PTU <4g/24 horas – tratamento não imunossupressor (antiproteinúricos);</p><p>• PTU entre 4-8g/24 horas – tratamento não imunossupressor por 3-6 meses;</p><p>• PTU >8g/24 horas – tratamento não imunossupressor por 3 meses.</p><p> Se PTU mantiver elevada – associar imunossupressão (PTU entre 4-8h/>8h/24h).</p><p>*Importante¹: se muito sintomático, imunossuprimir desde o início do tratamento.</p><p>*Importante²: não se utiliza corticoide isoladamente no tratamento da nefropatia</p><p>membranosa (CsA, Tacrolimo, MMF, CFM).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>68</p><p>Síndrome Nefrítica</p><p>• Decorre do processo inflamatório do capilar glomerular;</p><p>• Caracterizada por disfunção renal de início abrupto, por graus variáveis de</p><p>hematúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão arterial, oligúria, proteinúria</p><p>subnefrótica (<3g/24h), além de piúria.</p><p>• Causas:</p><p> Idiopática;</p><p> Secundárias (infecções, vasculites, colagenoses).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Mediada por imunocomplexos (ex. glomerulonefrite pós-infecciosa, nefropatia por</p><p>IgA ou nefrite lúpica);</p><p>• Induzida por anticorpo (ex. doença anti-membrana basal glomerular);</p><p>• Pauci-imune (ex. vasculites ANCA-associadas na ausência de imunodepósitos</p><p>glomerulares detectados por imunofluorescência).</p><p>*Importante: hematúria está caracteristicamente presente em doenças ditas</p><p>“proliferativas”, isto é, doenças com intensa atividade inflamatória, classicamente</p><p>encontrada nas patologias que compõem o grupo da síndrome nefrítica.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hematúria sempre presente;</p><p>• Início relativamente abrupto;</p><p>• Proteinúria <3,5g/dia;</p><p>• Perda da função renal – infiltrado</p><p>inflamatório glomerular intenso;</p><p>• Oligúria – preenchimento do</p><p>glomérulo por células inflamatórias;</p><p>• Edema, hipertensão (devido a</p><p>ativação do sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>69</p><p>Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) ou Pós-Estreptocócica</p><p>• Mais comum em crianças de 2-14 anos, do sexo masculino;</p><p> Estreptococo beta-hemolítico do tipo A (Streptococcus pyogenes).</p><p>• Em adultos tem associação com imunossupressão, etilismo, outros agentes</p><p>infecciosos → prognóstico pior;</p><p>• Antígeno estreptocócico nefritogênico (impetigo cepa M-12 e amigdalite M-49);</p><p>• Receptor renal – GAPDH (biópsia renal) e outros fatores nefritogênicos.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Intervalo entre a exposição ao estreptococo e o desencadeamento da GNDA:</p><p> Faringite (7-10 dias);</p><p> Impetigo (>10-14 dias);</p><p> Outras infecções (variável).</p><p>• Evolução com formas rapidamente progressivas (GNRP) – (1% dos casos);</p><p>• Hematúria microscópica – sempre (100%);</p><p>• Hematúria macroscópica (30%);</p><p>• Edema (85%);</p><p>• Hipertensão arterial (80%);</p><p>• Hipervolemia grave (10-20%);</p><p>• Sintomas urêmicos (10%).</p><p>Exames Complementares</p><p>• EQU com hematúria dismórfica, leucocitúria, proteinúria variável;</p><p>• Redução de taxa de filtração glomerular (TFG);</p><p>• Distúrbios eletrolíticos com redução da TFG (hipercalemia, acidose metabólica, etc.);</p><p>• Evidência sorológica estreptocócica.</p><p> ASLO (>70% faringites), anti-DNAse B (>70% impetigo);</p><p> Teste rápido “Streptozyme test”.</p><p>• Complemento total com queda de C3 (90% casos).</p><p>Tratamento</p><p>• Doença autolimitada;</p><p>• Medidas dietéticas: restrição de sal e líquidos;</p><p>• Antibioticoterapia (não trata a GNDA, mas evita que a criança seja uma portadora</p><p>assintomática da bactéria);</p><p>• Diuréticos de alça, hipotensores, vasodilatadores parenterais;</p><p>• Insuficiência renal grave ou congestão refratária ao tratamento clínico → diálise.</p><p>Evolução e Prognóstico</p><p>• Geralmente remissão clínica em 2-4 semanas;</p><p>• Recuperação espontânea da natriurese em cerca de 48-72 horas;</p><p>• Normalização do complemento em cerca de 8 semanas;</p><p>• Hematúria microscópica e proteinúria discreta podem persistir por vários meses;</p><p>• Cura: 90-95% das crianças e 60-70% dos adultos;</p><p>• Evolução não favorável → indicação de biópsia renal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>70</p><p>Nefropatia de IgA (Doença de Berger)</p><p>• Glomerulonefrite proliferativa mesangial;</p><p>• Provavelmente, a glomerulopatia mais frequente do mundo;</p><p>• Associação com IVAS (potencial gatilho) – não é necessário para o diagnóstico;</p><p>• Pleomorfismo clínico;</p><p>• Normocomplementêmica (não há consumo de complemento).</p><p>*Observações: causas secundárias podem estar associadas.</p><p>- Doença celíaca: formação de complexos antígeno-anticorpo;</p><p>- Hepatopatias: menor degradação de complexos antígeno-anticorpo.</p><p>*Importante: púrpura de Henoch-Schönlein (púrpura alérgica).</p><p>- Vasculite causada por deposição de complexos antígeno-anticorpo contendo IgA;</p><p>- Rim (hematúria, síndrome nefrítica, síndrome nefrótica, quadros mistos);</p><p>- Pele (lesões purpúricas);</p><p>- Articulações (artralgia);</p><p>- TGI (dor abdominal, vômitos e hemorragias).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Depósito de imunocomplexos de IgA no mesângio;</p><p>• Desequilíbrio entre produção e clearance hepática de IgA.</p><p>Quadro Clínico-Laboratorial</p><p>• Associação com infecção de orofaringe dias antes;</p><p>• Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada – mais frequente);</p><p>• Caracteristicamente recorrente;</p><p>• Proteinúria em geral não é muito importante;</p><p>• IgA circulante elevada em 30% (sem relação com prognóstico).</p><p>Tratamento</p><p>• Nefroproteção – iECA ou BRA para todos os pacientes.</p><p> Alvo de proteinúria <1g/24 horas;</p><p> PA <130/80mmHg.</p><p>• Benefício potencial em associar suplemento rico em ômega 3.</p><p>• Após 6 meses de antiproteinúricos:</p><p> Proteinúria <1g – sem imunossupressão;</p><p> Proteinúria >1g e função renal preservada (TFG >45-50mL/minuto) – manter</p><p>tratamento inespecífico + 6 meses de corticoide oral;</p><p> Não associar imunossupressor em pacientes com TFG <30mL/minuto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>71</p><p>Nefrite Lúpica</p><p>• Associação com outras manifestações clínicas do LES – importante para diagnóstico;</p><p>• Mais comum em mulheres jovens;</p><p>• Síndrome nefrótica e/ou nefrítica frequentes;</p><p>• Pode assumir forma rapidamente progressiva;</p><p>• Hipocomplementemia (consumo de C3 e C4) nas classes proliferativas;</p><p>• Anemia, citopenias;</p><p>• Evolução variável (depende da forma histológica).</p><p>Classes da Nefrite Lúpica</p><p>• Classe I – rim normal;</p><p>• Classe II – glomerulonefrite mesangial;</p><p>• Classe III – glomerulonefrite proliferativa focal;</p><p>• Classe IV – glomerulonefrite proliferativa difusa;</p><p>• Classe V – glomerulonefrite membranosa;</p><p>• Classe VI – glomeruloesclerose.</p><p>*Importante: classes III e IV (síndrome nefrítica) e classe V (síndrome nefrótica).</p><p>Critérios Diagnósticos de Lúpus Eritematoso Sistêmico – ACR</p><p>Presença de ≥4 dos Itens Abaixo</p><p>• Rash malar;</p><p>• Lúpus discoide;</p><p>• Fotossensibilidade;</p><p>• Úlceras orais;</p><p>• Artrite não erosiva;</p><p>• Pleurite, pericardite;</p><p>• Acometimento renal (proteinúria, hematúria, perda de função renal);</p><p>• Acometimento neurológico;</p><p>• Acometimento hematológico (anemia, leucopenia, plaquetopenia);</p><p>• Autoanticorpos (anti-DNA, anti-SM, anti-Ro, anti-La etc.);</p><p>• Fator anti-núcleo (FAN).</p><p>Tratamento (Classes III e IV – Síndrome Nefrítica)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>72</p><p>Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)</p><p>• Causa menos comum de acometimento glomerular;</p><p>• Etiologia secundária em >80% dos casos;</p><p> Associação clássica com hepatite C;</p><p> Brasil – lembrar de esquistossomose como causa secundária de GNMP;</p><p> Outras causas – HIV, endocardite, abscessos viscerais crônicos, shunts infectados,</p><p>deficiência de α1-antitripsina, neoplasias (LLC e linfomas) e hereditárias.</p><p>• Padrão clássico nefrítico-nefrótico – hematúria + proteinúria elevada.</p><p>Classificação da GNMP</p><p>• Tipo I: associação com HCV + presença de crioglobulinas circulantes (70-90%).</p><p> Crioglobulinas: imunocomplexos circulantes que precipitam a baixas temperaturas;</p><p>- Podem depositar em capilares de diversos órgãos, além dos glomérulos, levando a</p><p>um acometimento vascular clássico – vasculite crioglobulinêmica.</p><p> Consumo de C3 e C4 (via clássica);</p><p> Hipercelularidade + desdobramento/duplicação da membrana basal;</p><p> Depósito de IgM e C3 na membrana basal.</p><p>• Tipo II: associação com presença de fator nefrítico C3 e/ou deficiência de fator H do</p><p>complemento (mais rara).</p><p> Maior recorrência pós-transplante;</p><p> Espessamento da membrana basal;</p><p> Depósito de C3 na membrana basal.</p><p>Tratamento</p><p>• Resposta inconsistente com o tratamento imunossupressor.</p><p>• Tratamento em geral conservador:</p><p> Antiproteinúricos;</p><p> Controle pressórico;</p><p> Formas rapidamente progressivas – mesmo tratamento preconizado + plasmaférese</p><p>em casos selecionados;</p><p> Imunossupressão não está indicado nas formas de GNMP relacionadas ao HCV –</p><p>tratar a doença viral (sofosbuvir + velpatasvir etc.).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>73</p><p>Glomerulonefrite Rapidamente Proliferativa (GNRP)</p><p>• Perda súbita da função renal associada a quadro glomerular (hematúria e</p><p>proteinúria) – pode levar a doença renal crônica (semanas ou meses);</p><p>• Complicação de qualquer doença glomerular, em especial das doenças do espectro</p><p>da síndrome nefrítica – lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonefrite difusa aguda;</p><p>• Também pode ser causada por vasculites.</p><p>Apresentações da GNRP</p><p>Tipo I – Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular (Anti-MBG)</p><p>• Limitada ao rim;</p><p>• Síndrome de Goodpasture.</p><p>Tipo II – Complexos Antígeno-Anticorpo</p><p>• Idiopática;</p><p>• Glomerulonefrite pós-infecciosa;</p><p>• Nefrite Lúpica;</p><p>• Púrpura de Henoch-Schönlein;</p><p>• Nefropatia da IgA.</p><p>Tipo III – Pauci-Imune (Associada ao ANCA)</p><p>• Granulomatose de Wegener;</p><p>• Poliangeíte microscópica;</p><p>• Idiopática.</p><p>Patologia</p><p>• Presença de crescentes celulares ou fibrosos >50% dos glomérulos – substrato</p><p>anatomopatológico da GNRP;</p><p>• “Crescente”: presença de 2 ou mais camadas de células no espaço de Bowman.</p><p>Tratamento</p><p>• Imunossupressão agressiva, quando houver formas rapidamente progressivas,</p><p>independentemente da doença de base;</p><p>• Pulsoterapia com ciclofosfamida associado a metilprednisolona.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>74</p><p>Pode ocorrer em</p><p>qualquer ponto do</p><p>trato urinário;</p><p>Coloração vermelho</p><p>vivo e coágulos.</p><p>Coloração amarronzada</p><p>(“Coca-Cola”) e ausência</p><p>da formação de coágulos.</p><p>Hematúria e Proteinúria Isoladas</p><p>Hematúria Isolada</p><p>• Ausência de sinais e sintomas sistêmicos;</p><p>• Marcadores imunológicos, reumatológicos e inflamatórios negativos;</p><p>• Sorologias negativas;</p><p>• Em geral, a identificação de hematúria se faz em exame de rotina;</p><p>• Hematúria macroscópica – sangue vivo (coágulos) ou urina escura;</p><p>• Ponto principal – afastar causas glomerulares e urológicas.</p><p>Causas Urológicas</p><p>• Responsáveis pela maior parte dos casos de hematúria;</p><p>• Nefrolitíase;</p><p>• ITU baixo (cistite, uretrite e prostatite);</p><p>• Tumores;</p><p>• Trauma.</p><p>*Importante: atenção às “pistas” que possam ajudar nos diagnósticos diferenciais.</p><p>- Antecedentes pessoais e familiares → doenças císticas;</p><p>- Crise álgica → litíase;</p><p>- >40 anos, tabagismo, perda de peso, hematúria com coágulos → tumor de vias</p><p>urinárias (especialmente tumor de bexiga);</p><p>- Sintomas urinários baixos → infecção trato urinário.</p><p>Causas Glomerulares</p><p>• Hematúria benigna</p><p>idiopática.</p><p>• Nefropatia da IgA;</p><p>• Doença de Alport;</p><p>• Doença de adelgaçamento da membrana basal.</p><p>Nefropatia da IgA</p><p>• Pleomorfismo clínico (desde hematúria isolada à síndrome nefrítica);</p><p>• Forma mais frequente de glomerulopatia idiopática;</p><p>• Pode variar de casos leves a formas graves, com evolução para DRC;</p><p>• Principal responsável pelos casos de hematúria de origem glomerular.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Glomerulopatia proliferativa mesangial;</p><p>• Depósito de imunocomplexos de IgA no mesângio (imunofluorescência).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Apresentação clínica mais comum é hematúria macroscópica recorrente;</p><p>• Associação com IVAS (potencial gatilho) – não é necessário para o diagnóstico;</p><p>• Normocomplementêmica – não consome complemento.</p><p>Tratamento</p><p>• Antiproteinúricos (iECA ou BRA);</p><p>• Imunossupressão em critérios de mau prognóstico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>75</p><p>Doença de Alport</p><p>• Causa genética de herança ligada ao X – mutações em genes que codificam as</p><p>cadeias α3, α4 e α5 do colágeno tipo IV → alterações na membrana basal glomerular.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hematúria de origem glomerular (hematúria dismórfica + cilindros hemáticos);</p><p>• Início na infância;</p><p>• Surdez neurossensorial;</p><p>• Anormalidades oftalmológicas;</p><p>• Perda de função renal progressiva.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Biópsia – microscopia eletrônica;</p><p>• Separação da lâmina densa da membrana basal glomerular – aparência laminada.</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>• Tratamento inespecífico, antiproteinúricos;</p><p>• Prognóstico ruim.</p><p>Doença da Membrana Fina</p><p>• Causa genética de herança autossômica dominante, levando a afilamento da</p><p>membrana basal glomerular (defeito no gene da cadeia α4 do colágeno IV).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Início na infância;</p><p>• Evolução benigna;</p><p>• Hematúria de origem glomerular (hematúria dismórfica + cilindros hemáticos);</p><p> Hematúria microscópica isolada.</p><p>• Em alguns casos pode apresentar proteinúria discreta.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Apenas na microscopia eletrônica, porém não há critérios para biópsia.</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>• Inespecífico e antiproteinúricos;</p><p>• Prognóstico melhor que a doença de Alport.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>76</p><p>Proteinúria Isolada</p><p>• Proteinúria >150-200 mg/24 horas (mg/g);</p><p> Proteinúria baixa, não nefrótica.</p><p>• Estabilidade glomerular ao longo do tempo;</p><p>• Ausência de sinais e sintomas sistêmicos;</p><p>• Marcadores imunológicos, reumatológicos, inflamatórios negativos;</p><p>• Sorologias negativas;</p><p>• Exclusão de doenças sistêmicas;</p><p>• Função renal normal;</p><p>• Em geral, achado de exame de rotina;</p><p>• Avaliar antecedentes pessoais e familiares;</p><p>Proteinúria Intermitente</p><p>• Pós-exercício físico intenso;</p><p>• Ortostática;</p><p>• Febre (comum em crianças);</p><p>• Insuficiência cardíaca.</p><p>Proteinúria Isolada Persistente</p><p>• GESF – pleomorfismo clínico, variando desde proteinúria baixa até valores nefróticos;</p><p>• Glomerulonefrite membranosa.</p><p>Biópsia Glomerular</p><p>• Hematúria isolada: sempre afastar causas urológicas (coágulos, sangue vivo);</p><p>• Proteinúria isolada: importante avaliar a intensidade da proteinúria.</p><p> Proteinúria <500mg controlada com dieta, iECA ou BRA ou o menor valor possível,</p><p>manter paciente em tratamento conservador.</p><p>*Importante: não biopsiar se não houver perda de função renal, proteinúria</p><p>ascendente, marcadores imunológicos ou sinais e sintomas de doenças sistêmicas.</p><p>- Realizar apenas seguimento semestral;</p><p>- Proteinúria no seguimento ou valores próximos ao nefrótico → biópsia.</p><p>Indicações de Biópsia</p><p>• Proteinúria nefrótica em adultos;</p><p>• Proteinúria não-nefrótica em elevação progressiva;</p><p>• Injúria renal aguda (IRA) de causa indeterminada (sempre afastadas causas pré-</p><p>renais, obstrutivas ou necrose tubular aguda de causa identificada);</p><p>• DRC de causa indeterminada;</p><p>• Doença sistêmica com acometimento renal;</p><p>• Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP);</p><p>• Diabéticos – indicar apenas em proteinúria nefrótica ou evolução atípica do diabetes</p><p>mellitus (ex. proteinúria nefrótica com ausência de retinopatia);</p><p>• Transplantados com disfunção do enxerto de causa não-urológica.</p><p>*Importante: avaliação histopatológica, imunofluorescência, microscopia eletrônica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>77</p><p>Envolvimento Glomerular em Doenças Sistêmicas</p><p>Nefropatia Diabética</p><p>• Diabetes mellitus (DM) é uma das causas mais frequentes de doença glomerular,</p><p>insuficiência renal crônica e necessidade de terapia de substituição renal;</p><p>• DM1 e DM2 possuem igual risco de nefropatia diabética, porém o DM1 evolui mais</p><p>frequentemente para doença renal em estágio terminal do que o tipo 2;</p><p>• Ausência de hematúria ou leucocitúria;</p><p>• Sem sinais ou sintomas sistêmicos;</p><p>• Investigar marcadores de outras doenças;</p><p>• Podem apresentam retinopatia (não proliferativa/proliferativa) antes da nefropatia;</p><p>• Pode cursar com proteinúria em níveis nefróticos;</p><p>• Geralmente com mais de 10 anos de doença.</p><p>Evolução Natural da Doença</p><p>• Fases iniciais (até 5-10 anos):</p><p> Hiperfiltração (aumento de 25-50%);</p><p> Hipertrofia glomerular.</p><p>• Fase incipiente (5-15 anos):</p><p> Microalbuminúria;</p><p> Hipertensão arterial;</p><p> Expansão mesangial, afilamento de</p><p>membrana basal, hialinose arteriolar.</p><p>• Fase avançada (>15 anos):</p><p> Proteinúria manifesta;</p><p> Síndrome nefrótica;</p><p> Redução da taxa de filtração glomerular</p><p>(perda de função renal);</p><p> Nódulos/lesão de Kimmelstiel-Wilson;</p><p> Fibrose tubulointersticial.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>78</p><p>Diagnóstico</p><p>Rastreamento</p><p>• Imediato em pacientes com diagnóstico de DM tipo 2 ou após 5 anos no paciente DM</p><p>tipo 1, seguido de rastreio anual posterior.</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>• Relação microalbuminúria/creatinina urinária;</p><p>• Até 30 mg/g (normal);</p><p>• Entre 30-300mg/g (microalbuminúria);</p><p>• >300mg/g (macroalbuminúria).</p><p>• Taxa de filtração glomerular (TFG):</p><p> Dosagem de creatinina sérica, com cálculo da TFG usando a equação MDRD (mais</p><p>utilizada) ou CKD-EPI – avaliação da função renal.</p><p>Tratamento</p><p>Medidas Gerais</p><p>Inibidores de SGLT2 – Glifozinas (Empagliflozina, Canagliflozina, Dapagliflozina)</p><p>• Cotransportadores SGLT2 – túbulos proximais;</p><p>• Reabsorção de 90% da glicose tubular (com absorção de Na+);</p><p>• Inibidores de SGLT2 – inibem absorção de Na+ e glicose no túbulo contorcido</p><p>proximal → chega mais Na+ no túbulo contorcido distal → sensibilização da mácula</p><p>densa → vasoconstrição arteríola aferente → redução da pressão intraglomerular;</p><p>• Redução da HbA1c em 0,5-1,0%;</p><p>• Perda de peso entre 2-3kg;</p><p>• Redução de 3-5% na pressão arterial – redução de tônus simpático;</p><p>• Redução de microalbuminúria;</p><p>• Redução da progressão da DRC;</p><p>• Redução de eventos cardiovasculares.</p><p> Melhor evolução de pacientes com ICFEr.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>79</p><p>Nefroesclerose Hipertensiva (HAS)</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica é uma das principais causas de doença renal</p><p>terminal com necessidade de hemodiálise no Brasil e no mundo.</p><p>• Nefroesclerose hipertensiva é mais comum e mais grave entre negros;</p><p>• Ausência de hematúria ou leucocitúria, assim como na nefropatia diabética;</p><p>• Sem sinais e sintomas sistêmicos;</p><p>• Investigar marcadores de outras doenças;</p><p>• Pode cursar com proteinúria em níveis nefróticos;</p><p>• Geralmente com mais de 5-10 anos de doença mal controlada;</p><p>• Podem apresentar retinopatia antes da nefropatia (avaliação oftalmológica).</p><p>Patologia da Nefroesclerose</p><p>Hipertensiva</p><p>• Doença vascular;</p><p>• Glomeruloesclerose;</p><p>• Nefrite intersticial.</p><p>Estágios</p><p>• Estágios I e II: nefroesclerose hipertensiva benigna.</p><p> Microalbuminúria, arterioloesclerose hialina.</p><p>• Estágios III e IV: nefroesclerose hipertensiva maligna.</p><p> Insuficiência renal progressiva + hematúria e proteinúria;</p><p> Arterioloesclerose hiperplásica ("bulbo de cebola").</p><p>Tratamento</p><p>Controle Pressórico Rigoroso</p><p>• Pressão arterial <130/80mmHg;</p><p>• Antiproteinúricos (iECA ou BRA);</p><p>• Objetivar o menor valor de proteinúria;</p><p>• Outros fatores – atividades físicas, tratamento do tabagismo, dislipidemia, diabetes,</p><p>abordagem da obesidade.</p><p>Tratamento da Nefroesclerose Hipertensiva Maligna</p><p>• Deve-se procurar sempre um fator de agudização, como a doença renovascular</p><p>aterosclerótica ou o uso insuficiente ou inadequado de medicação;</p><p>• Diagnóstico – hipertensão maligna associada à insuficiência renal, proteinúria,</p><p>hematúria e lesões retinianas compatíveis com hipertensão maligna (lesões estágios III</p><p>e/ou IV), pode haver cilindros hemáticos, piocitários e granulosos.</p><p>Tratamento de Emergências Hipertensivas</p><p>• Redução de no máximo 25% da pressão arterial na 1ª hora;</p><p>• Pressão arterial 160/100-110mmHg em 2-6 horas;</p><p>• Pressão arterial de 135/85mmHg em 24-48 horas;</p><p>• Nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, hidralazina endovenosa;</p><p>• Tratamento precoce e agressivo → recuperação da função renal (maioria).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>80</p><p>Microangiopatias Trombóticas</p><p>• Causam trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática (MAHA);</p><p> Agregação plaquetária na microcirculação;</p><p> Fragmentação mecânica dos eritrócitos;</p><p> Lesão renal aguda.</p><p>• Acometem arteríolas e poupam veias.</p><p>• Síndrome hemolítico-urêmica:</p><p> Forma típica (crianças): associação com E. coli O157:H7, pneumococo;</p><p> Forma atípica (adultos): deficiência de fator H do complemento.</p><p>• Púrpura trombocitopênica trombótica: associação com deficiência de ADAMTS13 –</p><p>responsável pela clivagem do fator de Von Willebrand (vWF).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Geralmente severa;</p><p>• Reticulocitose;</p><p>• Haptoglobina consumida;</p><p>• Hiperbilirrubinemia indireta;</p><p>• Esquizócitos e LDH elevado;</p><p>• Consumo da fração C3 do complemento;</p><p>• Injúria renal aguda em geral com oligúria (SHU) – acometimento renal por lesão do</p><p>endotélio dos capilares glomerulares;</p><p> Déficit neurológico agudo (PTT);</p><p> Hematúria dismórfica e proteinúria não nefrótica.</p><p>Tratamento</p><p>SHU Típico</p><p>• Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base;</p><p>• Transfusão (se queda importante de Hb);</p><p>• Antibioticoterapia.</p><p> Toxina Shiga (verotoxina) – azitromicina;</p><p> Pneumococo – cefalosporina de 3ª geração.</p><p>SHU Atípico e PTT</p><p>• Plasmaférese;</p><p>• Mortalidade de até 90% sem tratamento (12-14% com plasmaférese).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>81</p><p>Vasculites de Pequenos Vasos</p><p>• Vasculite necrotizante de pequenos vasos;</p><p>• Mecanismos não claramente conhecidos;</p><p>• Pauci-imune – não há depósito de imunocomplexos;</p><p>• Complemento sérico normal;</p><p>• Associação com ANCAs circulantes – anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Constitucionais: emagrecimento, febre, anorexia;</p><p>• Cabeça: rinite, úlceras orais, uveíte;</p><p>• Pulmões: hemorragia alveolar, síndrome pulmão-rim (vasculites são as principais</p><p>causas de síndrome pulmão-rim);</p><p>• Rins: síndrome nefrítica com potencial evolução para GNRP;</p><p>• Pele: úlceras, púrpuras palpáveis;</p><p>• Articulações: poliartrite ou oligoartrite migratória, artralgia;</p><p>• Neurológico: mononeurites múltiplas sensitivas ou motoras, acometimento de SNC.</p><p>Síndrome Pulmão-Rim</p><p>*Importante: tratamento da síndrome pulmão-rim (SPR).</p><p>- Corticoide (supressão do sistema imune → redução da produção de anticorpos);</p><p>- Plasmaférese (remoção do pool de anticorpos já circulantes para restringir a</p><p>gravidade da lesão).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>82</p><p>Principais ANCAs Associados às Glomerulopatias</p><p>• pANCA ou anti-mieloperoxidase (padrão perinuclear):</p><p> Classicamente associado a poliangeíte microscópica.</p><p>• cANCA ou anti-proteinase C (padrão citoplasmático):</p><p> Classicamente associado a granulomatose de Wegener.</p><p>Poliangeíte Granulomatosa (Wegener)</p><p>• Inflamação granulomatosa de trato respiratório;</p><p>• Glomerulonefrite pauci-imune necrotizante dos rins;</p><p>• Adultos (faixa dos 40-50 anos);</p><p>• Úlceras orais, nasais, nariz em cela;</p><p>• Nódulos pulmonares, com tosse, hemoptise, dispneia;</p><p>• Rins – hematúria glomerular, proteinúria (baixa), perda de função renal variável;</p><p>• cANCA (ou anti-proteinase).</p><p>Poliangeíte Microscópica</p><p>• Inflamação pulmonar não granulomatosa;</p><p>• Adultos (faixa dos 50 anos);</p><p>• Causa frequente de síndrome pulmão-rim;</p><p>• Acometimento pulmonar, sem acometer trato respiratório superior – hemoptise;</p><p>• Rins – hematúria glomerular, proteinúria (baixa), perda de função renal variável;</p><p>• pANCA (ou anti-mieloperoxidase).</p><p>Quadro Glomerular</p><p>• Hematúria glomerular com dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos;</p><p>• Proteinúria variável, em geral subnefrótica;</p><p>• Perda de função renal aguda – quadros graves → evolução rapidamente progressiva.</p><p>Tratamento</p><p>• Tratamento – imunossupressão agressiva;</p><p>• Pulsoterapia com corticoide + ciclofosfamida;</p><p>• Rituximab, plasmaférese.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>83</p><p>Doenças Tubulointesticiais</p><p>Fisiologia Tubular</p><p>• Túbulo: camada única de células epiteliais dispostas numa membrana basal.</p><p> Característica comum entre os segmentos do túbulo é a presença de tight junctions</p><p>(junções oclusivas) entre as células adjacentes que fisicamente as mantêm juntas.</p><p>Túbulo Contorcido Proximal (TCP)</p><p>• Aumentada área de absorção;</p><p>• Rico em mitocôndrias (elevado metabolismo);</p><p>• Produção de amônia e secreção de H+;</p><p>• Secreção de drogas e endotoxinas – proteína MRP;</p><p>• Principal região de reabsorção do ultrafiltrado;</p><p>• Local de ação da acetazolamida.</p><p>• Reabsorção:</p><p> 70-90% de Na+, K+, Cl- e HCO3</p><p>-;</p><p> Praticamente 100% de glicose, vitaminas, aminoácidos e proteínas (baixo peso);</p><p> 60-70% da água (H2O) tubular;</p><p> 60% de cálcio, 80% de fosfato, 50% de ureia.</p><p>• Principais disfunções associadas a essa estrutura:</p><p> Acidose tubular renal (ATR) tipo 2 – incapacidade de reabsorção de HCO3</p><p>-;</p><p> Síndrome de Fanconi – tubulopatia proximal generalizada (glicosúria,</p><p>aminoacidúria, fosfatúria e uricosúria).</p><p>Alça de Henle</p><p>• Região importante para a concentração urinária;</p><p> Sistema contracorrente → formação de meio</p><p>hiperosmolar no interstício medular com</p><p>consequente reabsorção de água.</p><p>• Transportador 1Na+/1K+/2Cl- (NKCC2) – presente</p><p>no ramo ascendente da alça de Henle;</p><p>• Produção de proteínas de Tamm-Horsfall;</p><p>• Local de ação dos diuréticos de alça (ex. furosemida).</p><p>*Importante: NKCC2 contribui para a concentração/diluição urinária.</p><p>- NKCC2 – formação do interstício hiperosmolar (multiplicador contracorrente);</p><p>- Vasos retos – manutenção do interstício hiperosmótico (trocador contracorrente).</p><p>• Reabsorção na alça de Henle:</p><p> Menor parte de Na+, K+, Cl-, Ca2+ e Mg2+;</p><p> Reabsorção de H2O (seguimento delgado descendente).</p><p>- Segmentos ascendentes são impermeáveis (segmento diluidor).</p><p>• Principal tubulopatia associada a essa porção:</p><p> Síndrome de Bartter.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>84</p><p>Túbulo Contorcido Distal e Coletor</p><p>• Túbulo contorcido</p><p>dispostas numa</p><p>membrana basal – camada varia de acordo com o segmento do túbulo.</p><p> Característica comum entre os segmentos do túbulo é a presença de tight junctions</p><p>(junções oclusivas) entre as células adjacentes que fisicamente as mantêm juntas.</p><p>a) Túbulo proximal: drena a cápsula de Bowman.</p><p> Reabsorve aproximadamente 2/3 de água filtrada, Na+ e Cl-;</p><p> Reabsorve todas as moléculas orgânicas úteis (glicose, aminoácidos etc.), além de</p><p>frações significativas de íons importantes (K+, PO4</p><p>3-, Ca2+ e HCO3</p><p>-);</p><p> Secreção de substâncias orgânicas que são produtos residuais metabólicos (ex.</p><p>urato, creatinina):</p><p> Alvo dos inibidores da anidrase carbônica (ex. acetazolamida).</p><p>b) Alça de Henle: capacidade de concentrar ou diluir a urina.</p><p> Absorve 20% do Na+ e Cl- filtrado e 10% da água filtrada;</p><p> Segmentos delgado descendente, delgado ascendente e espesso ascendente;</p><p> Segmento espesso ascendente → segmento diluidor – presença do transportador</p><p>1Na+/1K+/2Cl- (NKCC2) – alvo dos diuréticos de alça (ex. furosemida).</p><p>c) Túbulo distal e ducto coletor: permeáveis à H2O (mediante ao ADH), secretores de</p><p>H+ e NH3, secretores de K+, reabsorção de Ca2+</p><p>regulado pelo PTH.</p><p> Alvo dos diuréticos de tiazídicos (ex. hidroclorotiazida) – transportador simporte</p><p>Na+/Cl- é bloqueado pelos tiazídicos.</p><p>d) Túbulo coletor cortical: responsivo e regulado pela aldosterona (reabsorção de Na+</p><p>e secreção de K+</p><p>pelas células principais) e ADH (reabsorção de água).</p><p> Alvo dos diuréticos poupadores de potássio (ex. amilorida – bloqueio do canal de</p><p>sódio ENaC; ou espironolactona – bloqueio da aldosterona).</p><p>e) Túbulo coletor medular: regulação do equilíbrio ácido-base (células intercaladas).</p><p> Ducto coletor é uma via comum – utilizado por ±4000 néfrons.</p><p>*Observação: dietéticos osmóticos (ex. manitol, ureia, glicerina) atuam no túbulo</p><p>proximal, alça de Henle e ducto coletor.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>6</p><p>• Aparelho justaglomerular (AJG): responsável pela regulação da pressão arterial</p><p>através da secreção de renina – inclui as células mesangiais extraglomerulares, a</p><p>mácula densa e as células justaglomerulares (granulares).</p><p>a) Células mesangiais extraglomerulares: situadas externamente ao glomérulo (entre</p><p>as arteríolas aferente e eferente).</p><p> Possuem elevado número de miofilamentos e podem contrair/relaxar em resposta</p><p>a diferentes estímulos (alteram o coeficiente de filtração glomerular).</p><p>b) Mácula densa: células do segmento espesso ascendente próximo à cápsula de</p><p>Bowman – marca o fim do segmento espesso ascendente e o começo do túbulo distal.</p><p> Monitora os conteúdos de Na+ e Cl- no lúmen do túbulo – geram sinais que</p><p>influenciam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (feedback tubuloglomerular).</p><p>c) Células justaglomerulares (granulares): células musculares lisas especializadas,</p><p>presentes nas paredes das arteríolas aferentes que produzem, estocam e liberam</p><p>renina – possuem inervação simpática (arteríola aferente) → barorreceptor.</p><p> Estimulação simpática → aumento da reabsorção de sódio.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>7</p><p>Fluxo Plasmático Renal e Filtração Glomerular</p><p>• Fluxo renal:</p><p> Corresponde a 20% do débito cardíaco → aporte sanguíneo superior ao necessário</p><p>devido às funções renais (controle de osmolaridade, de volume etc.);</p><p>- Fluxo sanguíneo renal é 4x maior que a do fígado e do músculo em exercício.</p><p> Córtex: responsável por 90% do fluxo (local onde ocorre a filtração);</p><p> Medula: responsável por 10% (formação de uma urina mais concentrada).</p><p>• Microvasculatura renal possui duas características exclusivas:</p><p>a) Dois locais principais de controle da resistência (arteríolas aferente e eferente);</p><p>b) Possui dois leitos capilares em série, os capilares glomerulares e peritubulares.</p><p>• Pressão hidrostática glomerular é determinada por três variáveis:</p><p>a) Pressão arterial: alterações na pressão arterial resultam em mudanças</p><p>proporcionais na pressão glomerular e na TFG.</p><p> Exemplos: ↑ pressão arterial (↑FSR) → ↑ pressão glomerular → ↑TFG.</p><p>↓ pressão arterial (↓FSR) → ↓ pressão glomerular → ↓TFG.</p><p>b) Resistência arteriolar aferente:</p><p> Exemplos: ↑ resistência → ↓ pressão glomerular → ↓TFG.</p><p>↓ resistência → ↑ pressão glomerular → ↑TFG.</p><p>c) Resistência arteriolar eferente:</p><p> Exemplos: ↑ resistência → ↑ pressão glomerular → ↑TFG.</p><p>↓ resistência → ↓ pressão glomerular → ↓TFG.</p><p>*Importante: SRAA causa vasodilatação da arteríola eferente → diminuição do fluxo</p><p>renal → redução da TFG → proteção glomerular (ex. iECA e BRAs).</p><p>• Autorregulação renal: capacidade intrínseca do</p><p>rim em manter o FSR e a TFG dentro de limites</p><p>estreitos, embora a pressão arterial média possa</p><p>variar entre, aproximadamente, 80-180mmHg.</p><p> Dois mecanismos básicos (igualmente</p><p>importantes) participam da autorregulação renal:</p><p>a) Resposta miogênica do músculo liso das</p><p>arteríolas aferentes;</p><p>b) Mecanismo de feedback tubuloglomerular.</p><p>• Principais funções da autorregulação renal:</p><p>a) Manter a TFG relativamente constante e permitir o controle preciso da excreção</p><p>renal de água e solutos.</p><p>b) Proteger os capilares glomerulares do dano hipertensivo e preservar uma TFG</p><p>saudável com diferentes valores de pressão arterial.</p><p>*Importante: hipertensão acelerada maligna – sobrepõe a autorregulação renal perda</p><p>→ rápida perda de função renal (se não tratada adequadamente).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>8</p><p>Métodos Complementares Diagnósticos em Nefrologia</p><p>Análise da Urina</p><p>• Nomenclatura: urina I, EAS (elementos anormais do sedimento), EQU (exame</p><p>qualitativo de urina) ou sumário de urina;</p><p>• Conhecida como “biópsia renal sem agulha” ou “espelho do rim”;</p><p>• Exame barato e de fácil execução;</p><p>• Pode ser a primeira evidência laboratorial de doença dos rins e vias urinárias;</p><p>• Análise física, química e microscópica do sedimento urinário.</p><p>Análise Física</p><p>Volume</p><p>• Normal: 0,5-1,5mL/kg/h no adulto;</p><p>• Poliúria: diurese >3000mL/dia;</p><p> Pode fazer parte das alterações iniciais da DRC (hiperfiltração adaptativa), elevada</p><p>ingesta hídrica, diabetes insípidos, descompensação diabética.</p><p>• Oligúria: diurese <500mL/dia – IRA, fatores obstrutivos, desidratação;</p><p>• Anúria: diurese ≤100mL/dia – sempre afastar causas obstrutivas.</p><p>Cor e Aspecto</p><p>• Amarelo-claro/âmbar: normal;</p><p>• Amarelo-escuro: urina concentrada (desidratação, restrição hídrica);</p><p>• Amarelo-escuro/marrom: bilirrubina, cloroquina, nitrofurantoína, metronidazol;</p><p>• Laranja: fármacos (ex. rifampicina, fenazopiridina e riboflavina), alimentos (ex.</p><p>cenoura), pigmentos biliares;</p><p>• Vermelha/marrom: hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, necrose tubular</p><p>aguda (NTA), rabdomiólise, fenitoína, ingesta excessiva de beterraba;</p><p>• Turva/leitosa: infecções, piúria, quilúria, fungos, cristais de fosfato, propofol;</p><p>• Azul/verde: azul de metileno, pseudomonas, amitriptilina, propofol;</p><p>• Preto: alcaptonúria (excreção urinária do ácido homogentísico – distúrbio do</p><p>metabolismo da tirosina), porfiria aguda intermitente, nitrofurantoína e levodopa.</p><p>Odor</p><p>• Fétido: infecção urinária;</p><p>• Adocicado: cetonúria;</p><p>• Óleo de peixe: hipermetioninemia;</p><p>• Mofo: fenilcetonúria.</p><p>Densidade (1.015-1025g/mL – Normal)</p><p>• <1.010: defeito na concentração (necrose tubular aguda, doença renal crônica etc.);</p><p>• <1.005: marcada diluição urinária (intoxicação por água, diabetes insípidos).</p><p>pH</p><p>• Avalia acidificação urinária (normal entre 5,5-6,5);</p><p>• pH reduzido (<5,5): dieta rica em proteínas, acidose metabólica;</p><p>• pH</p><p>distal proximal:</p><p> Absorção de Na+ e Cl- (cotransportador NaCl);</p><p>- Canais sensíveis aos diuréticos tiazídicos.</p><p> Reabsorção de H2O por osmose.</p><p>• Túbulo contorcido distal e ductos coletores:</p><p> Absorção de Na+, K+ e H2O (ADH);</p><p> ENAc – canais de reabsorção de Na+;</p><p>- Ação dos diuréticos poupadores de potássio.</p><p> Mediação pela aldosterona;</p><p>- Aumento da expressão de ENAc;</p><p>- Aumento da expressão de Na+/K+ ATPase;</p><p> Aquaporinas (AQP2) – canais expressos pela</p><p>atividade do ADH (hormônio antidiurético) nos</p><p>receptores V2, com absorção de água livre;</p><p> Local final de modificação do ultrafiltrado</p><p>(“ajuste fino”) e produção urinária;</p><p> Células intercaladas – regulação ácido-base.</p><p>- Células intercaladas α – secreção de H+;</p><p>- Células intercaladas β – secreção de HCO3</p><p>-.</p><p>• Principais tubulopatias associada a essa porção:</p><p> Síndrome de Gitelman (TCD);</p><p> Síndrome de Liddle;</p><p> Acidose tubular distal (ATR tipo 1);</p><p> Acidose tubular renal tipo IV (ATR tipo 4);</p><p> Diabetes insípidos nefrogênico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>85</p><p>Nefrite Intersticial Aguda (NIA)</p><p>• Lesão aguda, reversível, caracterizada por infiltrado inflamatório no interstício renal;</p><p>• Rara (2-3% das biópsias renais) e subdiagnosticada;</p><p>• Diagnóstico de exclusão</p><p>• Mecanismos imunológicos envolvidos;</p><p>• Geralmente, relacionada a drogas.</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Histórico de introdução recente de novo fármaco;</p><p>• Febre (geralmente baixa);</p><p>• Rash cutâneo maculopapular (alergia ao fármaco);</p><p>• Injúria renal aguda (IRA), geralmente leve a moderada;</p><p>• Leucocitúria com eosinofiúria;</p><p>• Proteinúria moderada (de origem não glomerular);</p><p>• Eosinofilia no hemograma;</p><p>• Pode haver hematúria e hipertensão arterial.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Biópsia renal – não é necessária rotineiramente;</p><p>• Cintilografia com gálio – marcação do interstício com infiltrado inflamatório.</p><p>Tratamento</p><p>• Retirada do fator causal, quando identificado;</p><p>• Corticoterapia de curta duração: prednisona 0,5-1mg/kg por 2-4 semanas, com</p><p>desmame gradual posteriormente.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>86</p><p>Síndrome de Fanconi</p><p>• Disfunção generalizada da reabsorção tubular proximal → glicosúria, aminoacidúria,</p><p>bicarbonatúria (ATR tipo II), fosfatúria e uricosúria;</p><p>• Também ocorre deficiência relativa de calcitriol, de forma semelhante à que ocorre</p><p>no raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X → osteomalácia, raquitismo.</p><p>Causas</p><p>• Primárias (diagnóstico na infância): idiopática, galactosemia, cistinose, tirosinemia;</p><p>• Causas secundárias: mieloma múltiplo (principal causa em adultos) doença de</p><p>Wilson (doença de acúmulo de cobre), medicamentosa (tenofovir, cisplatina).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Uricosúria e hipouricemia;</p><p>• Bicarbonatúria e acidose metabólica hiperclorêmica;</p><p>• Hipocalemia.</p><p>Tratamento</p><p>• Tratar a causa de base (quando possível);</p><p>• Suplementar bicarbonato, potássio (citrato de potássio), fosfato, aminoácidos,</p><p>carnitina (melhora o ganho de massa muscular).</p><p>Acidose Tubular Renal (ATR)</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo II (ATR II)</p><p>• Túbulo proximal – reabsorção de >80% bicarbonato filtrado;</p><p>• ATR II – redução da capacidade tubular proximal em reabsorver NaHCO₃ –</p><p>bicarbonatúria + acidose metabólica hiperclorêmica;</p><p>• Aumento de aporte de Na+ no túbulo distal → ativação do SRAA, com redução do</p><p>potássio sérico – hipocalemia;</p><p>• Congênita ou adquirida – pode estar associada à síndrome de Fanconi;</p><p>• Tratamento: reposição de bicarbonato, potássio (citrato de potássio).</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo I (ATR I)</p><p>• Disfunção tubular distal – defeito na secreção distal de H+ (células intercaladas);</p><p> Pode estar associada a síndrome de Sjögren, nefrocalcinose, exposição ao tolueno.</p><p>• Acidose metabólica hiperclorêmica;</p><p>• Meio acidêmico leva ao aumento na reabsorção óssea → calciúria elevada;</p><p>• Hipocalemia e acidose crônica → aumento de absorção tubular de citrato → risco de</p><p>osteoporose, litíase renal, nefrocalcinose;</p><p>• Tratamento: reposição de HCO3</p><p>-, potássio (citrato de potássio), cálcio e vitamina D.</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo IV (ATR IV)</p><p>• Disfunção tubular distal – deficiência ou resistência tubular a ação da aldosterona;</p><p>• Hipercalemia e deficiência na excreção de NH4+;</p><p>• Acidose metabólica hiperclorêmica;</p><p>• Causa mais frequente – hipoaldosteronismo hiporreninêmico associado ao DM;</p><p>• Tratamento: atenção a medicações que aumentem níveis plasmáticos de potássio</p><p>(iECAs, BRAs, espironolactona), reposição de bicarbonato.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>87</p><p>Síndrome de Liddle</p><p>• Síndrome autossômica dominante rara;</p><p>• Disfunção do túbulo coletor – aumento na reabsorção de Na+;</p><p>• Aumento da secreção de K+ e H+ – alcalose metabólica e hipocalemia;</p><p>• Hipertensão arterial;</p><p>• Depleção do SRAA – renina e aldosterona baixas (pseudo-hiperaldosteronismo);</p><p>• Tratamento: restrição de sal na dieta + diuréticos poupadores de potássio.</p><p> Amilorida, triantereno – espironolactona é ineficaz.</p><p>Síndrome de Bartter</p><p>• Disfunção hereditária da porção ascendente da alça de Henle;</p><p>• Deficiência na capacidade de concentração urinária (carreador NKCC2);</p><p>• Acomete crianças <6 anos – poliúria, polidipsia, retardo do crescimento;</p><p>• Aumento de aporte de Na+ distal, havendo maior troca tubular com Ca2+ (aumento</p><p>de calciúria), K+ (hipocalemia) e H+ (alcalose metabólica);</p><p>• Deformidades ósseas/retardo mental;</p><p>• Tratamento: restrição de sal na dieta + diuréticos poupadores de potássio.</p><p>• Síndrome de Gitelman – variante hipocalciúrica e hipomagnesêmica.</p><p>Diabetes Insípidos Nefrogênico</p><p>• Defeito nos túbulos renais → diminuição da resposta ao ADH → menor reabsorção</p><p>de água → excreção de grandes volumes de urina diluída e hipotônica;</p><p> Defeito pode ser parcial ou completo (não responde ao tratamento com DDAVP).</p><p>• Resistência ao ADH → incapacidade de concentrar a urina → perda de água livre.</p><p>Causas</p><p>• Primárias: ligada ao X (defeito no receptor V2 do ADH), autossômico recessivo</p><p>(mutação no gene da AQP2);</p><p>• Secundárias: hipocalemia, fármacos (lítio, anfotericina B), gestação (placenta –</p><p>vesopressinase), anemia falciforme, amiloidose, uropatia obstrutiva.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Polidipsia e poliúria de dia e de noite;</p><p>• Densidade urinária <1.010;</p><p>• Débito urinário >50mL/kg/dia (ou</p><p>>3L/dia para adultos);</p><p>• Osmolaridade plasmática elevada</p><p>(>300mOsm/L) e osmolaridade urinária</p><p>inferior à do plasma (urina hipotônica);</p><p>• Teste da restrição hídrica.</p><p>Tratamento</p><p>• Parcial: usar doses altas de DDAVP, associado a dieta hipossódica.</p><p> Alternativa – utilizar hidroclorotiazida (50-100mg/dL) ou amilorida, além de AINEs.</p><p>• Completa: não há tratamento eficaz, pois não responde ao DDAVP.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>88</p><p>Doença Renovascular Isquêmica</p><p>• Estenose da artéria renal (bilateral ou de rim único).</p><p> Aterosclerose (60-90% dos casos);</p><p> Displasia fibromuscular;</p><p> Vasculites de grandes e médios vasos.</p><p>• Associação com hipertensão arterial sistêmica:</p><p> Hipertensão arterial secundária;</p><p> Hipertensão arterial resistente.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Redução da perfusão renal ocorre com estenose >70%;</p><p>• Hipoperfusão tecidual e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona;</p><p>• Liberação de citocinas inflamatórias e lesão celular mediada por estresse oxidativo;</p><p>• Processo fibrogênico intersticial;</p><p>• Rarefação microvascular, infiltrado inflamatório, fibrose tubulointersticial e</p><p>glomeruloesclerose (achados histológicos da nefropatia isquêmica);</p><p>• Proteinúria</p><p>e redução da filtração glomerular.</p><p>• Doença aterosclerótica:</p><p> Mais comum causa de estenose de artéria renal (>2/3 dos casos);</p><p> Indivíduos com >50 anos com comorbidades associadas;</p><p> Lesão predominantemente proximal.</p><p>• Displasia fibromuscular:</p><p> Arteriopatia não aterosclerótica de seguimento médio e distal de artérias renais;</p><p> Predomínio unilateral (>70%);</p><p> Mulheres jovens (>90%).</p><p>Estenose Unilateral</p><p>• Rim acometido – redução de perfusão com ativação do SRAA;</p><p>• Rim contralateral – aumento da perfusão, aumento compensatório da natriurese;</p><p>• Hipertensão dependente do SRAA.</p><p>• Tratamento com iECA ou BRA → redução da ativação do SRAA.</p><p> Tratamento clínico de escolha na estenose unilateral;</p><p> Controle da hipertensão arterial;</p><p> Proteção do rim contralateral a estenose;</p><p> TFG global reduz pouco;</p><p> TFG no rim estenótico pode reduzir significativamente.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>89</p><p>Estenose Bilateral ou de Rim Único</p><p>• Redução de perfusão com ativação do SRAA;</p><p>• Não há aumento compensatório da natriurese → retenção hídrica;</p><p>• Hipertensão dependente do SRAA e de expansão volêmica.</p><p>• iECA/BRA → redução da ativação do SRAA → redução expressiva da pressão de</p><p>perfusão → piora expressiva da TFG global e levar a injúria renal aguda;</p><p> Contraindicação ao uso de iECA/BRA (risco de nefrectomia química).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hipertensão grave ou resistente;</p><p>• Descompensação aguda de hipertensão preexistente;</p><p>• Hipertensão acelerada maligna;</p><p>• Diagnóstico de HAS com <30 anos (não obesos) ou >50 anos;</p><p>• Edema agudo pulmonar de recorrente;</p><p>• Aumento de creatinina sérica >50% após introdução de iECA ou BRA</p><p>(especialmente em estenose bilateral);</p><p>• Assimetria renal à ecografia.</p><p>Hipertensão Resistente</p><p>• Pressão arterial acima da meta recomendada, com uso de doses máximas</p><p>preconizadas de diferentes classes de anti-hipertensivos (iECA ou BRA, bloqueador dos</p><p>canais de cálcio, diurético tiazídico);</p><p>• Afastar efeito do avental branco;</p><p>• MAPA e MRPA – utilizados para confirmação do controle inadequado.</p><p>• Valores anormais de PA pelo MAPA:</p><p> 24 horas ≥130/80mmHg;</p><p> Vigília ≥135/85mmHg;</p><p> Sono ≥120/70mmHg.</p><p>• Medidas ambulatoriais (SBC):</p><p> Normal: PAS ≤120mmHg, PAD ≤80mmHg;</p><p> Pré-hipertenso: PAS 121-139mmHg, PAD 81-89mmHg;</p><p> HAS estágio 1: PAS 140-159mmHg, PAD 90-99mmHg;</p><p> HAS estágio 2: PAS 160-179mmHg, PAD 100-109mmHg;</p><p> HAS estágio 3: PAS >180mmHg, PAD >110mmHg.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>90</p><p>Diagnóstico</p><p>• Ecodoppler de artérias renais:</p><p> Mais utilizado como screening;</p><p> Velocidade de pico sistólico (VPS) nas artérias renais;</p><p> Estenose >70% (hemodinamicamente significativa) – VPS >200cm/s tem elevada</p><p>especificidade para o diagnóstico, índice renal/aorta (IRA) >3,5.</p><p>• Arteriografia renal:</p><p> Exame padrão-ouro;</p><p> Limitação é o contraste iodado (cuidado com nefropatia induzida por contraste).</p><p>• Renograma com iECA ou BRA:</p><p> Cintilografia renal;</p><p> Diminuição do tempo de excreção do fármaco no rim acometido.</p><p>• Angiorressonância ou angiotomografia:</p><p>Tratamento</p><p>Clínico (Preferencial)</p><p>• iECA ou BRA – em estenose unilateral;</p><p>• Suspensão de iECA/BRA se aumento de creatinina >2x o valor basal;</p><p>• Controle pressórico pode necessitar de outras classes de anti-hipertensivos;</p><p>• Antiagregantes plaquetários, estatinas, anticoagulação em casos selecionados;</p><p>• Controle dos fatores clínicos associados.</p><p>Revascularização</p><p>• Angioplastia, angioplastia associado a stent, revascularização cirúrgica.</p><p>• Displasia fibromuscular:</p><p> Sempre avaliar para revascularização;</p><p> Bom prognóstico.</p><p>• Doença aterosclerótica:</p><p> Prognóstico variável;</p><p> Estenose bilateral, em rim único ou em rim transplantado;</p><p> Perda progressiva de função renal, sem outra causa justificável;</p><p> Falência em controlar a hipertensão clinicamente;</p><p> Intolerância clínica à terapia medicamentosa;</p><p> Piora da congestão, com edema pulmonar de repetição.</p><p>Anatomia e Fisiologia Renal</p><p>Anatomia Renal</p><p>Fisiologia Renal</p><p>Principais Funções Renais</p><p>Unidade Funcional Renal (Néfron = Corpúsculo Renal + Túbulo Renal)</p><p>Fluxo Plasmático Renal e Filtração Glomerular</p><p>Métodos Complementares Diagnósticos em Nefrologia</p><p>Análise da Urina</p><p>Análise Física</p><p>Volume</p><p>Cor e Aspecto</p><p>Odor</p><p>Densidade (1.015-1025g/mL – Normal)</p><p>pH</p><p>Análise Química</p><p>Corpos Cetônicos</p><p>Glicose</p><p>Nitrito (Bactérias Presentes em >10.000/mL)</p><p>Esterase Leucocitária</p><p>Hemoglobina</p><p>Proteinúria (EQU)</p><p>Sedimento Urinário ou Microscopia Urinária</p><p>Hemácias</p><p>Leucócitos</p><p>Cilindros</p><p>Cristais</p><p>Avaliação da Filtração Glomerular</p><p>Métodos de Imagem</p><p>Ecografia</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>Ressonância Magnética</p><p>Angiografia Renal</p><p>Cintilografia Renal</p><p>Distúrbios do Potássio</p><p>Hipocalemia (K+ Sérico <3,5mEq/L)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Alterações Características no ECG</p><p>Tratamento</p><p>Princípios Básicos da Reposição de Potássio</p><p>Complicações do Tratamento</p><p>Hipercalemia (K+ Sérico >5mEq/L)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Alterações Características no ECG</p><p>Exames Complementares e Suspeitas Clínicas</p><p>Tratamento</p><p>Complicações do Tratamento</p><p>Distúrbios do Sódio</p><p>Fisiologia do Equilíbrio Hídrico</p><p>Hiponatremia</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Tratamento</p><p>Hiponatremias Crônicas Assintomáticas</p><p>Hiponatremias Crônicas ou Agudas Sintomáticas</p><p>Fórmula de Adrogue Para Correção Segura de Sódio</p><p>Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH)</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>Hipernatremia</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Tratamento</p><p>Princípios do Tratamento da Hipernatremia</p><p>Cálculo do Déficit de Água Livre Corporal</p><p>Diabetes Insípidos</p><p>Diabetes Insípidos Central</p><p>Diabetes Insípidos Nefrogênico</p><p>Distúrbios do Cálcio e Fósforo</p><p>Cálcio</p><p>Fisiologia e Equilíbrio do Cálcio</p><p>Vitamina D</p><p>Hipercalcemia</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Manejo</p><p>Hipocalcemia</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Manejo</p><p>Distúrbio do Fósforo</p><p>Fisiologia e Equilíbrio do Fósforo</p><p>Hiperfosfatemia (Fósforo >4,5mg/mL)</p><p>Causas</p><p>Apresentação Clínica e Tratamento</p><p>Hipofosfatemia (Fósforo <2,5mg/mL)</p><p>Causas</p><p>Apresentação Clínica e Tratamento</p><p>Distúrbios do Equilíbrio Acidobásico</p><p>Fontes de Ácidos</p><p>Três Mecanismos Para Regular as Variações do pH</p><p>Tampões</p><p>Fisiologia Tubular do Equilíbrio Acidobásico</p><p>Reabsorção de Bicarbonato e Secreção de Hidrogênio (H+)</p><p>Formação de Novo Bicarbonato</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>Tipos de Distúrbios</p><p>Respostas Compensatórias</p><p>Alterações do Ânion-Gap</p><p>Relação ΔAG/ΔHCO3-</p><p>Distúrbios Acidobásicos Mais comuns</p><p>Desordens Acidobásicas Específicas</p><p>Quadro Clínico da Acidose</p><p>Acidose Respiratória</p><p>Causas da Acidose Respiratória</p><p>Tratamento</p><p>Acidose Metabólica</p><p>Acidose Metabólica com Ânion-Gap Aumentado</p><p>Acidose Metabólica com Ânion-Gap Normal</p><p>Tratamento</p><p>Alcalose Respiratória</p><p>Causas de Alcalose Respiratória</p><p>Agudas</p><p>Crônicas</p><p>Tratamento</p><p>Alcalose Metabólica</p><p>Causas de Alcalose Metabólica</p><p>Alcalose Metabólica Grave (pH >7,70)</p><p>Tratamento</p><p>Injúria Renal Aguda (IRA)</p><p>Classificações</p><p>Fisioetiopatologia</p><p>Pré-Renal</p><p>Fisiopatologia</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Síndrome Cardiorrenal (SCR)</p><p>Síndrome Hepatorrenal (SHR)</p><p>Pós-Renal (Obstrutiva)</p><p>Fisiopatologia</p><p>Diagnóstico</p><p>Alterações Urinárias</p><p>Tratamento</p><p>Renal (Intrínseca)</p><p>Fisiopatologia</p><p>Alterações Clínicas</p><p>Diagnóstico</p><p>Alterações Urinárias</p><p>Tratamento</p><p>Prevenção de IRA</p><p>Pacientes com Maior Risco</p><p>População de Risco</p><p>Manejo Profilático</p><p>Insuficiência Renal Séptica</p><p>Manejo</p><p>Manejo de Volume</p><p>Diálise</p><p>IRA por Contraste Iodado</p><p>Fisiopatologia</p><p>Fatores de Risco</p><p>Indicações de Profilaxia</p><p>Profilaxia</p><p>Manejo</p><p>Diálise de Urgência</p><p>Doença Renal Crônica (DRC)</p><p>Causas de Doença Renal Crônica</p><p>Fatores de Risco</p><p>Classificação</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Presença de ≥1 Marcadores de Lesão Renal</p><p>Alterações Laboratoriais</p><p>Alterações</p><p>Ecográficas</p><p>Tratamento Não-Dialítico</p><p>Redução da Progressão da DRC</p><p>Controle de Comorbidades</p><p>Outras Medidas Terapêuticas</p><p>Objetivos do Tratamento de Redução da Progressão da Doença Renal Crônica</p><p>Tratamento Sintomático (Acima do Estágio 3a – Alterações Clínicas e Laboratoriais)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Retenção Hídrica</p><p>Tratamento (Diuréticos)</p><p>Controle da Acidose</p><p>Manejo da Acidose Metabólica Crônica</p><p>Hipercalemia</p><p>Anemia da Doença Renal Crônica</p><p>Fisiopatologia</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>Tratamento</p><p>Distúrbio do Metabolismo Mineral Ósseo (DMO) na Doença Renal Crônica</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico e Achados Radiográficos</p><p>Tratamento</p><p>Terapia Renal Substitutiva (TRS)</p><p>Preparo Para a Terapia Renal Substitutiva</p><p>Indicações de Terapia Renal Substitutiva</p><p>Quando Iniciar a TRS (Estudo IDEAL)</p><p>Objetivos da Diálise</p><p>Hemodiálise</p><p>Objetivos da Hemodiálise</p><p>Manifestações Clínicas Que Não Respondem à Diálise</p><p>Acesso Venoso</p><p>Modalidades</p><p>Parâmetros Ajustáveis na Hemodiálise</p><p>Diálise Adequada</p><p>Hemodiafiltração</p><p>Diálise Peritoneal</p><p>Transplante Renal</p><p>Contraindicações ao Transplante Renal</p><p>Perfil do Doador</p><p>Doador Vivo</p><p>Doador Falecido</p><p>Avaliação Laboratorial Pré-Transplante</p><p>Avaliação do Receptor de Rim</p><p>Priorização Para Transplante de Rim</p><p>Cirurgia de Transplante Renal</p><p>Imunossupressão</p><p>Complicações Pós-Transplante</p><p>Evidências de Rejeição Aguda</p><p>Complicações Pós-Transplante – Semana 1</p><p>Complicações Pós-Transplante – <12 Semanas</p><p>Complicações Pós-Transplante – >12 Semanas</p><p>Introdução às Doenças Glomerulares</p><p>Histologia Glomerular</p><p>Fisiopatologia</p><p>Visão Geral</p><p>Mecanismos de Glomerulopatias</p><p>Mecanismos de Glomerulonefrites</p><p>Sistema Complemento</p><p>Avaliação Clínica</p><p>História Clínica</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>Exame Físico</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>Outros Achados Laboratoriais</p><p>Síndrome Nefrótica</p><p>Quadro Clínico</p><p>Fisiopatologia</p><p>Tratamento</p><p>Manejo do Edema Nefrótico</p><p>Prevenção de Eventos Tromboembólicos</p><p>Manejo da Proteinúria</p><p>Doença de Lesões Mínimas (DLM)</p><p>Fisiopatologia</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)</p><p>Biópsia</p><p>Tratamento</p><p>Nefropatia Membranosa</p><p>Quadro Clínico</p><p>Biópsia</p><p>Tratamento</p><p>Síndrome Nefrítica</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) ou Pós-Estreptocócica</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Exames Complementares</p><p>Tratamento</p><p>Evolução e Prognóstico</p><p>Nefropatia de IgA (Doença de Berger)</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico-Laboratorial</p><p>Tratamento</p><p>Nefrite Lúpica</p><p>Classes da Nefrite Lúpica</p><p>Critérios Diagnósticos de Lúpus Eritematoso Sistêmico – ACR</p><p>Presença de ≥4 dos Itens Abaixo</p><p>Tratamento (Classes III e IV – Síndrome Nefrítica)</p><p>Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)</p><p>Classificação da GNMP</p><p>Tratamento</p><p>Glomerulonefrite Rapidamente Proliferativa (GNRP)</p><p>Apresentações da GNRP</p><p>Tipo I – Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular (Anti-MBG)</p><p>Tipo II – Complexos Antígeno-Anticorpo</p><p>Tipo III – Pauci-Imune (Associada ao ANCA)</p><p>Patologia</p><p>Tratamento</p><p>Hematúria e Proteinúria Isoladas</p><p>Hematúria Isolada</p><p>Causas Urológicas</p><p>Causas Glomerulares</p><p>Nefropatia da IgA</p><p>Fisiopatologia</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tratamento</p><p>Doença de Alport</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>Doença da Membrana Fina</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento e Prognóstico</p><p>Proteinúria Isolada</p><p>Proteinúria Intermitente</p><p>Proteinúria Isolada Persistente</p><p>Biópsia Glomerular</p><p>Indicações de Biópsia</p><p>Envolvimento Glomerular em Doenças Sistêmicas</p><p>Nefropatia Diabética</p><p>Evolução Natural da Doença</p><p>Diagnóstico</p><p>Rastreamento</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>Tratamento</p><p>Medidas Gerais</p><p>Inibidores de SGLT2 – Glifozinas (Empagliflozina, Canagliflozina, Dapagliflozina)</p><p>Nefroesclerose Hipertensiva (HAS)</p><p>Patologia da Nefroesclerose Hipertensiva</p><p>Estágios</p><p>Tratamento</p><p>Controle Pressórico Rigoroso</p><p>Tratamento da Nefroesclerose Hipertensiva Maligna</p><p>Tratamento de Emergências Hipertensivas</p><p>Microangiopatias Trombóticas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tratamento</p><p>SHU Típico</p><p>SHU Atípico e PTT</p><p>Vasculites de Pequenos Vasos</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>Síndrome Pulmão-Rim</p><p>Principais ANCAs Associados às Glomerulopatias</p><p>Poliangeíte Granulomatosa (Wegener)</p><p>Poliangeíte Microscópica</p><p>Quadro Glomerular</p><p>Tratamento</p><p>Doenças Tubulointesticiais</p><p>Fisiologia Tubular</p><p>Túbulo Contorcido Proximal (TCP)</p><p>Alça de Henle</p><p>Túbulo Contorcido Distal e Coletor</p><p>Nefrite Intersticial Aguda (NIA)</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Síndrome de Fanconi</p><p>Causas</p><p>Quadro Clínico</p><p>Tratamento</p><p>Acidose Tubular Renal (ATR)</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo II (ATR II)</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo I (ATR I)</p><p>Acidose Tubular Renal Tipo IV (ATR IV)</p><p>Síndrome de Liddle</p><p>Síndrome de Bartter</p><p>Diabetes Insípidos Nefrogênico</p><p>Causas</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Doença Renovascular Isquêmica</p><p>Fisiopatologia</p><p>Estenose Unilateral</p><p>Estenose Bilateral ou de Rim Único</p><p>Quadro Clínico</p><p>Hipertensão Resistente</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Clínico (Preferencial)</p><p>Revascularização</p><p>aumentando (>6,5): acidose tubular renal, infecções por organismos produtores</p><p>de uréase (Proteus mirabilis e Klebsiella).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>9</p><p>Análise Química</p><p>Corpos Cetônicos</p><p>• Positivo em cetoacidose diabética ou alcoólica, jejum prolongado, dietas pobres em</p><p>carboidratos ou exercícios extenuantes.</p><p>Glicose</p><p>• Glicosúria presente na urina quando >0,5-20g/L;</p><p>• Pode ser expresso por cruzes “++”;</p><p>• Achado comum em diabéticos descompensados;</p><p> Glicosúria já aparece com níveis glicêmicos >180mg/dL.</p><p>• Pode estar presente em lesão tubular (em que a reabsorção de glicose não é</p><p>adequada) – síndrome de Fanconi.</p><p>Nitrito (Bactérias Presentes em >10.000/mL)</p><p>• Detecção de bactérias redutoras de nitrito em nitrato pela enzima nitrato redutase</p><p>(uropatógenos Gram negativos) – não inclui Pseudomonas e Enterococcus.</p><p>Esterase Leucocitária</p><p>• Enzima liberada por neutrófilos e macrófagos lisados na inflamação do epitélio</p><p>vesical por bactérias presentes na urina;</p><p>• Teste de triagem para a presença de leucócitos na urina.</p><p>Hemoglobina</p><p>• Presença da molécula de hemoglobina na urina;</p><p>• Presença do grupamento heme;</p><p>• Não confundir com hematúria (presença de hemácias) – porém quando há</p><p>hemácias (positiva “+”), geralmente há hemoglobina (positiva “+”);</p><p>• Relevância quando há hemoglobinúria sem hemácias na urinas.</p><p> Hemólise intravascular;</p><p> Mioglobinúria (rabdomiólise).</p><p>Proteinúria (EQU)</p><p>• Detecção semi-qualitativa de proteínas → predominantemente albumina.</p><p>• Correspondência aproximada da avaliação em cruzes (“+”):</p><p> +/4+ → 800mg/L;</p><p> ++/4+ → 1450mg/L;</p><p> +++/4+ → 3000mg/L.</p><p>*Importante: a melhor avaliação de proteinúria é feita pela amostra de urina de 24</p><p>horas ou relação proteína/creatinina urinária.</p><p>• Excreção urinária de proteínas:</p><p> Normal <150-200mg/24h;</p><p> 20-30mg/dia de albumina;</p><p> Microalbuminúria: 30-300mg/dia;</p><p> Proteinúria não nefrótica: <3,5g/dia;</p><p> Proteinúria nefrótica: >3,5g/dia (adultos) e >40mg/hora/m² (crianças).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>10</p><p>Sedimento Urinário ou Microscopia Urinária</p><p>• Células provenientes da descamação do epitélio do trato urinário ou dos elementos</p><p>celulares do sangue (eritrócitos, linfócitos, neutrófilos);</p><p>• Coletado a partir do jato médio da segunda urina da manhã para evitar a presença de</p><p>cilindros falsos no exame.</p><p>Hemácias</p><p>• Hematúria (achado de enorme evidência para diferenciar síndromes nefrológicas);</p><p>• Importante diferenciar presença de dimorfismo eritrocitário.</p><p>• Causas:</p><p> Síndromes glomerulares – sempre com dimorfismo eritrocitário (síndrome</p><p>nefrítica, GNRP, vasculites de pequenos vasos);</p><p> Doenças renais císticas;</p><p> Litíase urinária;</p><p> Traumas;</p><p> Tumores de vias urinárias (bexiga, principalmente);</p><p> ITU/pielonefrite.</p><p>*Importante: presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, proteinúria</p><p>e/ou lipidúria é sugestiva de doença glomerular.</p><p>Leucócitos</p><p>• Leucocitúria (geralmente as custas de neutrófilos).</p><p>• Patologias associadas:</p><p> ITU/bacteriúria (mais comum causa de leucocitúria);</p><p> Doenças renais císticas;</p><p> Litíase urinária;</p><p> Hiperplasia benigna prostática (HBP) com</p><p>resíduo miccional >80mL;</p><p> Tuberculose urinária (leucocitúria estéril</p><p>sem outra explicação);</p><p> Nefrite intersticial aguda (NIA) –</p><p>caracteristicamente presença de eosinofiúria;</p><p> Glomerulonefrites.</p><p>*Importante: não diagnosticar ITU somente pela presença de leucocitúria.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>11</p><p>Cilindros</p><p>• Formam-se nos túbulos renais a partir de mucoproteínas secretadas pelas células</p><p>epiteliais tubulares (condensam e formam os cilindros hialinos).</p><p> Proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina): proteína secretada pelo epitélio tubular</p><p>ascendente da alça de Henle e está comumente presente na urina normal.</p><p>• Hialinos: excretados naturalmente pela urina.</p><p> Comumente observado em maior quantidade em quadros de desidratação;</p><p> Quando os cilindros hialinos envelhecem e/ou se deterioram e se solidificam nos</p><p>túbulos, ocorre a formação dos cilindros céreos.</p><p>• Hemáticos: hematúria glomerular;</p><p>• Granulares: necrose tubular aguda;</p><p>• Lipoides: lipidúria/síndrome nefrótica;</p><p>• Leucocitários: infecciosos (ex. pielonefrite);</p><p>• Epiteliais: necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>12</p><p>Cristais</p><p>• Cristais de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico e uratos amorfos podem</p><p>estar presentes em indivíduos saudáveis;</p><p>• Excreção aumentada dessas substâncias pode ter significado etiopatogênico.</p><p> Cristais de cistina são raros (1%) e a sua presença é bastante sugestiva de doença.</p><p>Avaliação da Filtração Glomerular</p><p>• Taxa de filtração glomerular (TFG): estimada através da depuração de creatinina</p><p>endógena (DCE), pois não pode ser medida diretamente;</p><p>• Fórmulas matemáticas: Cockroft-Gault, MDRD e CKDPI.</p><p> Variáveis: creatinina sérica, sexo, idade, peso (estimativa da massa muscular), etnia,</p><p>valor ajustado para superfície corporal padrão de 1,73m².</p><p>• Valores de Referência:</p><p> Taxa de filtração glomerular: >120 mL/min/1,73m²;</p><p>- Redução “normal” de 1mL/min/ano após os 50 anos de idade.</p><p> Creatinina sérica: 0,6–1,2 mg/dL.</p><p>*Importante¹: fórmula de Cockroft-Gault e a equação de MDRD calculam a taxa de</p><p>filtração glomerular sem que haja coleta de urina; contudo, a precisão é baixa em</p><p>idosos, obesos e pacientes com função renal próxima do normal.</p><p>*Importante²: fórmula MDRD é a mais acurada.</p><p>• Clearance de creatinina: calculado a partir da coleta de urina de 24 horas.</p><p> Dificuldade técnica devido à coleta urinária;</p><p> Boa relação com as fórmulas de estimativa de TFG;</p><p> Melhor para obesos e idosos sarcopênicos.</p><p>• Fatores que podem alterar a creatinina sérica:</p><p> Idade, sexo, etnia;</p><p> Dieta vegetariana ou hiperproteica;</p><p> Massa muscular;</p><p> Desnutrição;</p><p> Obesidade;</p><p> Medicações.</p><p>*Importante: depuração renal de inulina é o padrão-ouro de medida da taxa de</p><p>filtração glomerular, porém é pouco utilizada na prática clínica (utilizada em pesquisa).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>13</p><p>Métodos de Imagem</p><p>Ecografia</p><p>• Primeiro método de imagem utilizado na investigação do aparelho urinário.</p><p> Tamanho e simetria renal, irregularidades do parênquima, ecogenicidade, cistos –</p><p>diferenciação de complexidade, nódulos, cálculos (>3mm), avaliação de vias urinárias.</p><p>*Importante: causas de tamanho renal normal à ecografia, mas com doença renal</p><p>crônica avançada → doenças infiltrativas e amiloidose, doença renal crônica</p><p>relacionada ao HIV e nefropatia diabética.</p><p>• Ecodoppler:</p><p> Avaliação de vasculatura renal, arterial e venosa;</p><p> Importante na avaliação de assimetria renal;</p><p> Primeiro exame de triagem na avaliação de estenose de artéria renal ou tromboses</p><p>venosas;</p><p> Complementa as informações da ecografia simples;</p><p> Método de escolha para o diagnóstico de uropatia obstrutiva.</p><p>Tomografia Computadorizada</p><p>• Importante para a diferenciação de cistos e de nódulos;</p><p>• Avaliação de litíase (não necessita de contraste) – padrão ouro;</p><p>• Avaliação abdominal mais detalhada e avaliação de acometimento extrarrenal;</p><p>• Contraste é proscrito em pacientes com TFG <30mL/min/m² (DRC estágios IV e V).</p><p>Ressonância Magnética</p><p>• Melhor em casos selecionados para a diferenciação de cistos e de nódulos;</p><p>• Pouco utilizada</p><p>para avaliação de litíase;</p><p>• Avaliação abdominal mais detalhada e avaliação de acometimento extrarrenal;</p><p>• Gadolíneo é menos nefrotóxico que o contraste iodado (tomografia).</p><p>Angiografia Renal</p><p>• Avaliação diagnóstica, prognóstica e terapêutica em estenose de artérias renais.</p><p>• Principais causas de estenose:</p><p>a) Doença aterosclerótica: causa mais comum, pacientes >50 anos, comorbidades</p><p>associadas (HAS, DM2, dislipidemia, obesidade, tabagismo etc.), lesão</p><p>predominantemente proximal à aorta;</p><p>b) Displasia fibromuscular de artéria renal: arteriopatia não aterosclerótica de</p><p>segmento médio e distal das artérias renais, predomínio unilateral (70%) e acomete</p><p>mulheres jovens (>90%).</p><p>Cintilografia Renal</p><p>• DMSA: avaliação de função tubular e estática – cicatrizes renais, avaliação de refluxo</p><p>vesicoureteral, avaliação de obstrução (cintilografia com furosemida).</p><p>• DTPA: avaliação de função glomerular e funcional (renograma) – avaliação de função</p><p>glomerular, renograma com captopril (avaliação de hipertensão renovascular).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>14</p><p>Distúrbios do Potássio</p><p>• Principal cátion intracelular do organismo (cerca de 98%) – 150mEq/L;</p><p>• Importância na manutenção do potencial de membrana em repouso;</p><p>• 70% do potássio está nos compartimentos musculares;</p><p>• 1-2% do potássio corporal se encontra no líquido extracelular – 3,5-5mEq/L.</p><p>• Regulação do potássio corporal:</p><p> Absorção intestinal;</p><p> Excreção e reabsorção renal (tubular);</p><p> Shift entre o extracelular e o intracelular (ação do Na+/K+ ATPase).</p><p>- Potássio do plasma para o intracelular: insulina, β2-agonista, alcalose;</p><p>- Potássio do intracelular para plasma: acidose, hiperglicemia, β-bloqueadores.</p><p>Hipocalemia (K+ Sérico <3,5mEq/L)</p><p>• Perdas renais (concentração urinária >15mEq/L):</p><p> Diuréticos de alça e tiazídicos;</p><p> Antibióticos: aminoglicosídeos, anfotericina;</p><p> Excesso de aldosterona: hiperaldosteronismo;</p><p> Hipomagnesemia;</p><p> Nefropatias perdedoras de sal.</p><p>*Importante: IRA com hipocalemia (aminoglicosídeos, anfotericina, leptospirose).</p><p>• Perdas gastrintestinais (concentração urinária <15mEq/L):</p><p> Diarreias;</p><p> Vômitos;</p><p> Sonda nasogástrica aberta com alto débito;</p><p> Sudorese excessiva.</p><p>• Mecanismos de redistribuição (shift) de potássio do plasma para o intracelular:</p><p> Hiperinsulinemia;</p><p> β2-agonista;</p><p> Alcalose.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Alteração no potencial de repouso celular, principalmente em células nervosas,</p><p>vasculares, cardíacas, intestinais, musculares e renais;</p><p>• Gravidade da apresentação clínica tem relação com a velocidade de instalação e a</p><p>intensidade da hipocalemia (<3,0mEq/L);</p><p>• Cardiopatia e uso de digitálicos pioram a apresentação clínica nas hipocalemias.</p><p>• Principais sinais e sintomas:</p><p> Fraqueza muscular, câimbras, íleo paralítico, poliúria (dano tubular), rabdomiólise;</p><p> Distúrbio do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular e</p><p>taquicardia/fibrilação ventricular);</p><p> Paralisia flácida, insuficiência respiratória, noctúria, polidipsia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>15</p><p>Alterações Características no ECG</p><p>• Achatamento da onda T;</p><p>• Ondas U (concavidade para baixo ao final da onda T);</p><p>• Depressão do segmento ST;</p><p>• Prolongamento do intervalo PR;</p><p>• Arritmias (principalmente em cardiopatias e uso de digitálicos);</p><p>• AESP ou assistolia.</p><p>Tratamento</p><p>• Correção das causas (vômitos, diarreia etc.);</p><p>• Suspensão de medicamentos implicados.</p><p>Princípios Básicos da Reposição de Potássio</p><p>• Sempre que possível, a via oral é prioridade, pois é mais segura;</p><p>• Evitar usar potássio intravenoso quando a concentração sérica >3mEq/L;</p><p>• Soluções de potássio muito concentradas devem ser evitadas na administração</p><p>periférica, pois podem causar flebite e são muito dolorosas;</p><p>• Concentração recomendada em veia periférica → 20-40mEq/L;</p><p> Concentração máxima em veia periférica → 40-60mEq/L;</p><p>• Concentração recomendada em veia central → 100-200mEq/L;</p><p>• Velocidade para reposição de potássio → 5-20mEq/h;</p><p> Velocidade máxima para reposição de potássio → 40-100mEq/h – deve ser utilizada</p><p>apenas se o paciente apresentar paralisia ou arritmias graves secundárias a</p><p>hipocalemia (quanto mais grave a hipocalemia, maior a velocidade de reposição).</p><p>*Importante: correção da hipomagnesemia é essencial para o sucesso da reposição</p><p>de potássio na hipocalemia.</p><p>Complicações do Tratamento</p><p>• Hipercalemia iatrogênica;</p><p>• Sobrecarga de volume e edema pulmonar;</p><p>• Flebite;</p><p>• Hipoventilação;</p><p>• Rabdomiólise;</p><p>• Arritmias e PCR.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>16</p><p>Hipercalemia (K+ Sérico >5mEq/L)</p><p>• Consumo excessivo:</p><p> Alimentos ricos em potássio (legumes, frutas, hortaliças), principalmente em</p><p>pacientes com DRC em estágio avançado.</p><p>• Redução da eliminação renal:</p><p> DCR em estágios avançados;</p><p> Medicações: iECA, BRA, espironolactona (diurético poupador de potássio),</p><p>digitálicos, betabloqueadores, ciclosporina;</p><p> Hipoaldosteronismo.</p><p>• Injúria celular maciça:</p><p> Rabdomiólise;</p><p> Isquemia;</p><p> Hemólise tumoral;</p><p> Lise tumoral.</p><p>• Mecanismos de redistribuição (shift) de potássio do intracelular para o plasma:</p><p> Hiperglicemia;</p><p> β-bloqueadores;</p><p> Acidose metabólica.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Gravidade da apresentação clínica tem relação com a velocidade de instalação e a</p><p>intensidade da hipocalemia (>6,0mEq/L);</p><p>• Sinais e sintomas:</p><p> Assintomáticas;</p><p> Sintomas musculares (fraqueza muscular, fadiga, insuficiência respiratória aguda);</p><p> Alterações no sistema de condução cardíaco (extrassístoles, arritmias e PCR).</p><p>Alterações Características no ECG</p><p>• Ondas T apiculadas;</p><p>• Onda P achatada e prolongada;</p><p>• Prolongamento do intervalo PR;</p><p>• Alargamento do intervalo QRS;</p><p>• Fibrilação ventricular ou assistolia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>17</p><p>Exames Complementares e Suspeitas Clínicas</p><p>• Função renal, gasometria, EQU: possível sugestão de causa renal para hipercalemia;</p><p>• Glicemia, cetonúria: suspeita de cetoacidose diabética;</p><p>• Exames de função adrenal: suspeita de doença de Addison;</p><p>• Creatinofosfoquinase: quando muito aumentada sugere rabdomiólise;</p><p>• Perfil hemolítico: suspeita de hemólise.</p><p>*Importante: principais causas de hipercalemia são redistribuição, insuficiência</p><p>adrenal e insuficiência renal.</p><p>Tratamento</p><p>• Realizar ECG sempre que houver hipercalemia.</p><p>• Cardioproteção: gluconato de cálcio 10%, 10mL IV, de 2-5 minutos, com</p><p>monitorização cardíaca contínua (repetir após 5 minutos, em caso de persistência de</p><p>alteração no eletrocardiograma) – prevenção de arritmia.</p><p> Sempre que houver hipercalemia → estabilização de membranas celulares.</p><p>• Medidas de shift celular: transferência de potássio do extracelular para o intracelular</p><p>→ β2-adrenérgico agonista + bicarbonato de sódio intravenoso (se acidose metabólica</p><p>associada) + solução polarizante ou glicoinsulinoterapia (glicose + insulina);</p><p> Medidas de espoliação (diuréticos de alça, resinas trocadoras de cátions, diálise).</p><p>*Importante: é muito importante avaliar a glicemia do paciente que recebe</p><p>tratamento com insulina para hipercalemia, em razão do alto risco de hipoglicemia.</p><p>Complicações do Tratamento</p><p>• Hipoglicemia ou hiperglicemia (solução polarizante);</p><p>• Sobrecarga de volume e edema pulmonar (bicarbonato de sódio);</p><p>• Diarreia (resinas trocadoras de cátions + manitol) ou constipação (resinas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>18</p><p>Distúrbios do Sódio</p><p>• Principal cátion responsável pela osmolaridade e pelo volume extracelular;</p><p>• 85-90% do sódio fica no extracelular;</p><p>• Ativamente bombeado do intracelular para o extracelular – Na+/K+ ATPase;</p><p>• Quantidade de sódio no organismo é o principal determinante do volume</p><p>extracelular de água.</p><p>Fisiologia do Equilíbrio Hídrico</p><p>• Objetivo: manutenção da osmolaridade plasmática entre 285-290mOsm/kg;</p><p>• Mecanismo de concentração e diluição urinaria tem papel fundamental para a</p><p>manutenção deste equilíbrio;</p><p>• Vasopressina (ADH): produção pelo hipotálamo com ação nos receptores V2 dos</p><p>túbulos coletores, levando a expressão de aquaporinas (AQPs);</p><p> AQPs: aumentam a reabsorção renal de água livre (afeito antidiurético).</p><p>• Aumento da osmolaridade → sede + aumento de ADH;</p><p>• Redução da osmolaridade → supressão da sede + supressão de ADH.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>19</p><p>Hiponatremia</p><p>• Na+ <135mEq/L (reflete o excesso de água em relação ao sódio);</p><p>• Distúrbio eletrolítico mais comum no hospital geral (até 30% dos casos);</p><p>• Associado com redução da osmolaridade (hipotonicidade).</p><p>• Avaliação das causas de hiponatremia (avaliação do perfil hídrico/volêmico):</p><p>a) Hiponatremia hipotônica hipervolêmica: aumento da água corporal total, com</p><p>edema – em geral há aumento do sódio corporal total, porém o mecanismo da</p><p>hiponatremia é dilucional;</p><p> Patologias que cursam com retenção hídrica: insuficiência cardíaca, hepatopatias</p><p>crônicas, síndrome nefrótica, DRC em estágio avançado, gestação.</p><p>b) Hiponatremia hipotônica hipovolêmica: redução da água corporal total, com perda</p><p>de sódio – dosar sódio urinário.</p><p> Sódio urinário <10mEq/L → perda extrarrenal (desidratação, diarreia, vômitos);</p><p> Sódio urinário >20mEq/L → perda renal (diuréticos, nefropatia perdedora de sal).</p><p>c) Hiponatremia hipotônica euvolêmica: aumento de água corporal total (mecanismo</p><p>dilucional), sem edema – sódio corporal total pode estar normal ou reduzido.</p><p> Causas: SIADH+, hiponatremia pós-cirúrgica (aumento temporário do ADH e de</p><p>fluidos), hipotireoidismo (mixedema), polidipsia psicogênica (>10L/dia), insuficiência</p><p>adrenal (deficiência de corticoides levam a redução da água corporal total).</p><p>Apresentação Clínica</p><p>• Assintomática quando Na+ >125mEq/L;</p><p>• Na+ <120mEq/L → cefaleia, letargia, desorientação, convulsão, torpor e coma;</p><p>• Gravidade tem relação com a velocidade de instalação/intensidade da alteração;</p><p>• Edema cerebral → complicação mais grave da instalação rápida da hiponatremia</p><p>(28-72 horas) – neurônio está mais “hipertônico” em relação ao plasma →</p><p>movimento de entrada de água no neurônio → edema cerebral.</p><p>Tratamento</p><p>• Determinado pelos sintomas e tempo de instalação da hiponatremia.</p><p>Hiponatremias Crônicas Assintomáticas</p><p>• Restrição hídrica – redução da água corporal total;</p><p>• Uso de furosemida – aumenta a eliminação renal de água livre;</p><p>• Tolvaptan – antagonista dos receptores V2 do ADH;</p><p>• Suspensão de tiazídicos – aumenta a natriurese;</p><p>• Formas hipervolêmicas → manejo clínico das causas de base e uso de furosemida.</p><p>Hiponatremias Crônicas ou Agudas Sintomáticas</p><p>• Reposição lenta de sódio (risco de síndrome da desmielinização osmótica);</p><p> Aumentar Na+ sérico em 1mEq/L/hora nas 3 primeiras horas;</p><p> Depois aumentar 0,5mEq/L/hora até completar 24 horas (máximo 24mEq/L);</p><p> Utilizar solução salina hipertônica (soro 3%).</p><p>• Associar furosemida (0,5-1mg/kg EV) em SIADH – eliminação de água livre.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>20</p><p>Fórmula de Adrogue Para Correção Segura de Sódio</p><p>D</p><p>*Importante: reposição volêmica está indicada nos casos de hiponatremia hipotônica</p><p>hipovolêmica, nos casos de euvolêmicas e hipervolêmicas → restrição hídrica.</p><p>Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH)</p><p>• Causa mais comum de hiponatremia no ambiente hospitalar;</p><p>• Aumento da secreção de ADH pelo hipotálamo;</p><p>• Diagnóstico de exclusão de hiponatremia.</p><p>• Causas comuns:</p><p> SNC: infecções, hemorragias, tumores, trauma, pós-AVEs;</p><p> Neoplasias: pulmonar (pequenas células), pâncreas, duodeno, etc.;</p><p> Pulmonares: tumores, infecções, tuberculose, fibrose cística, etc.;</p><p> Drogas: AINEs, clorpropamida, carbamazepina, tricíclicos etc.</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p>• Essencial:</p><p> Osmolaridade plasmática <270mOsmol/kg;</p><p> Concentração urinária inapropriada (>100mOsmol/kg);</p><p> Euvolemia clínica (ausência de edema, hipotensão ortostática ou desidratação);</p><p> Ausência de doença suprarrenal, tireoidiana, pituitária, insuficiência renal,</p><p>diuréticos.</p><p>• Suplementar:</p><p> Teste com sobrecarga de água (incapacidade para excretar >90% 20mL/kg de água</p><p>≤4 horas e/ou falência em diluir a osmolaridade urinária abaixo de 100mOsmol/kg);</p><p> Teste de furosemida: infusão de 20mg EV e medição da natremia antes e depois de</p><p>1, 2, 3, 4, 5 e 6 horas.</p><p>*Exemplo: paciente 75 anos, 74kg, hidratado, hiponatrêmico (Na+ 118mEq/L).</p><p>Δ[Na] 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 =</p><p>513 − 118</p><p>(74 𝑥 0,5) + 1</p><p>= 10𝑚𝐸𝑞/𝐿</p><p>- Reposição de 1 litro de salina hipertônica (513mEq) → variação ±10mEq (1mEq a cada 100mL de salina</p><p>hipertônica);</p><p>- Devemos repor 1mEq/h nas primeiras 3 horas → 300mL em 3 horas;</p><p>- Após, 0,5mEq/h – bomba de infusão 50mL/h até completar os 700mL restantes da solução (14 horas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>21</p><p>Hipernatremia</p><p>• Na+ >145mEq/L: reflete a osmolaridade sérica.</p><p>• Três mecanismos principais:</p><p>a) Hipernatremia hipervolêmica: forma menos comum.</p><p> Afogamento por água do mar;</p><p> Uso de bicarbonato de sódio (correção de acidose metabólica com bicarbonato</p><p>8,4% é uma das causas de hipernatremia em ambiente de UTI);</p><p> Síndrome de Cushing (excesso de mineralocorticoides);</p><p> Hiperaldosteronismo primário.</p><p>b) Hipernatremia hipovolêmica:</p><p> Redução da água corporal total com perda de sódio;</p><p> Desidratação (protótipo da hipernatremia hipovolêmica) → diarreia, vômitos,</p><p>sudorese profusa, diuréticos, grandes queimados.</p><p>c) Hipernatremia euvolêmica:</p><p> Sódio corporal total, em geral, normal;</p><p> Diabetes insípidos → perda de água livre pelos rins por deficiência central ou</p><p>resistência tubular ao ADH, poliúria ou polidipsia (relação com deficiência de ADH) e</p><p>sede excessiva.</p><p>Apresentação Clínica</p><p>• Sintomatologia e gravidade do quadro relacionada com a velocidade de instalação;</p><p>• Na+ >160mEq/L e osmolaridade >320mOsm/L.</p><p> Sede – relacionado a hiperosmolaridade;</p><p> Fraqueza muscular, hiperreflexia, hipertonia, febre alta;</p><p> Confusão mental, déficit neurológico focal, convulsões, torpor, coma.</p><p>• Hiperosmolaridade plasmática: complicação mais grave (saída de água do neurônio</p><p>para o plasma hiperosmolar → desidratação neuronal).</p><p>Tratamento</p><p>• Interromper a perda de água livre;</p><p>• Repor água perdida (hidratação);</p><p>• Tratar a causa de base (se possível);</p><p>• Redução da concentração ode sódio sérico.</p><p>Princípios do Tratamento da Hipernatremia</p><p>• Paciente hipovolêmico – prioridade é o soro fisiológico até conseguir estabilização</p><p>hemodinâmica (pressão arterial e de pulso adequados);</p><p>• Após estabilização hemodinâmica, deve-se trocar a reposição volêmica por soro</p><p>hipotônico (0,45% ou 0,22% – utilizar fórmula de Adrogue);</p><p>• Taxa máxima de redução do soro sérico para evitar edema cerebral iatrogênico –</p><p>máximo de 0,5-1mEq/L/h ou máxima de 12mEq em 24 horas;</p><p>• Deve-se sempre calcular a variação estimada do sódio com 1 litro de qualquer</p><p>solução a ser infundida.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>22</p><p>Cálculo</p><p>do Déficit de Água Livre Corporal</p><p>Diabetes Insípidos</p><p>• Perda de água livre pelos rins por deficiência central ou resistência tubular ao ADH;</p><p>• Poliúria e polidipsia – relação com deficiência de ADH;</p><p>• Diagnóstico = hipernatremia na vigência de osmolaridade urinária diminuída ou</p><p>densidade urinária <1.010.</p><p>Diabetes Insípidos Central</p><p>• Deficiência na produção central de ADH/vasopressina;</p><p>• Trauma cranioencefálico, tumores do SNC, cistos, histiocitose, tuberculose,</p><p>sarcoidose, aneurisma, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré e idiopático.</p><p>• Tratamento: reposição de ADH.</p><p> Desmopressina (DDAVP): spray nasal ou via oral.</p><p>Diabetes Insípidos Nefrogênico</p><p>• Resistência parcial ou total do rim para os efeitos do ADH;</p><p>• Congênito e adquirido (hipercalcemia, hipocalemia, doença cística medular,</p><p>medicações como lítio [causa mais comum] que têm como efeito colateral antagonizar</p><p>a ação do ADH ao nível dos túbulos coletores).</p><p>• Tratamento: suspensão da droga envolvida (atenção ao lítio).</p><p> Diurético tiazídico (aumento da natriurese);</p><p> Restrição de sódio na dieta;</p><p> Uso de amilorida para DI associado ao lítio.</p><p>Soro fisiológico (NaCl 0.9%)</p><p>NaCl 0.9% 9g/dL</p><p>Na+ 154mEq/L</p><p>CL- 154mEq/L</p><p>Osm 308mOsm/L</p><p>Contraindicações ao NaCl 0.9%</p><p>- Hipernatremia;</p><p>- Retenção hídrica;</p><p>- Hipercloremia.</p><p>Observações gerais</p><p>Ringer lactato tem o NaCl mais</p><p>parecido com o do plasma.</p><p>Reposição de SF 0.9% – 25% do</p><p>volume se mantém no</p><p>intravascular e os 75% passam</p><p>para o interstício.</p><p>Pode ser utilizado na gravidez</p><p>(categoria C do FDA)</p><p>Interações medicamentosas</p><p>com Anfotericina B</p><p>(precipitação do fármaco) e</p><p>com glucagon.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>23</p><p>Distúrbios do Cálcio e Fósforo</p><p>Cálcio</p><p>Fisiologia e Equilíbrio do Cálcio</p><p>• Massa óssea: 99% do cálcio do organismo (hidroxiapatita) – 50-100nmol/L;</p><p>• 1% no compartimento extracelular – 2,25-2,65nmol/L (9,0-10,6mg/dL).</p><p> 45% ligado a proteínas (albumina);</p><p> 55% difusível (45% livre “ionizado”).</p><p>• Responsáveis pela homeostase do cálcio:</p><p> Receptor sensível ao cálcio na paratireoide (CaR);</p><p> Paratormônio (PTH);</p><p> 1,25 hidroxivitamina D.</p><p> Calcitonina;</p><p> Estrogênios;</p><p> Prolactina.</p><p>• Receptor sensível ao cálcio na paratireoide:</p><p> Elevação de cálcio sérico: sensibilização dos CaR na paratireoide – redução na</p><p>produção de PTH e aumento na liberação de calcitonina (feedback negativo) – redução</p><p>na absorção tubular, intestinal e reabsorção óssea do cálcio;</p><p> Redução de cálcio sérico: baixa sensibilização dos CaR – aumento na produção de</p><p>PTH – aumento na absorção tubular, intestinal e reabsorção óssea de cálcio.</p><p>Vitamina D</p><p>• 25-hidroxivitamina D (estoque) → 1α-hidroxilase → 1,25 hidroxivitamina D (ativa);</p><p>• Mobilização de cálcio ósseo;</p><p>• Ação na absorção de cálcio intestinal.</p><p>*Importante: excesso de vitamina D3 (ingestão).</p><p>- Hipercalemia e hiperfosfatemia;</p><p>- Redução da excreção de cálcio e fosfato.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>24</p><p>Hipercalcemia</p><p>• Cálcio >10,5 mg/dL (grave quando >14mg/dL).</p><p>• Causas:</p><p>a) Dependente do PTH:</p><p> Hiperparatireoidismo primário;</p><p> Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (autossômica dominante) – mutação do CaR.</p><p>b) Independentes do PTH:</p><p> Oncogênicas (PTHrp, metástases osteolíticas, mieloma múltiplo);</p><p> Intoxicação de vitamina D, abuso de compostos cálcicos;</p><p> Doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose) – aumentam a conversão da 25-</p><p>hidroxivitamina D em 1,25 hidroxivitamina D (mesmo mecanismo dos linfomas);</p><p> Tireotoxicose, imobilização, doença de Paget;</p><p> Insuficiência adrenal (redução da eliminação renal de cálcio);</p><p> Síndrome do leite álcali – ingesta excessiva de antiácidos (álcalis + cálcio);</p><p> Diuréticos tiazídicos – reabsorção de cálcio tubular (túbulo contorcido distal).</p><p>Apresentação Clínica</p><p>• Depende da velocidade de instalação do distúrbio;</p><p>• Polidipsia, poliúria, nefrocalcinose, litíase renal;</p><p>• Diabetes insípidos nefrogênico, insuficiência renal;</p><p>• Fraqueza muscular, osteoporose, confusão mental;</p><p>• Hipertensão, bradicardia, alteração eletrocardiográfica (redução de QT);</p><p>• Anorexia, náuseas, vômitos, constipação.</p><p>Manejo</p><p>• Hipercalcemia leve a moderada (cálcio sérico <14mg/dL):</p><p> Hidratação vigorosa com soro fisiológico (4-6L em 24 horas);</p><p> Pamidronato: 90mg EV durante 4 a 6 horas;</p><p> Furosemida: 20-40mg EV de 12/12h até 6/6h, após expansão volêmica adequada;</p><p> Corticosteroides: 1mg/kg de peso de prednisona (malignidade ou granulomas).</p><p>• Hipercalcemia grave (cálcio >14mg/dL):</p><p> Hidratação, pamidronato e furosemida;</p><p> Calcitonina: 4-8UI/kg IM ou SC de 12/12h por 24 horas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>25</p><p>Hipocalcemia</p><p>• Cálcio <8,5 mg/dL (grave quando <8mg/dL).</p><p>• Causas:</p><p>a) PTH baixo:</p><p> Agenesia de paratireoides;</p><p> Destruição das paratireoides (cirúrgica, radiação, doenças infiltrativas);</p><p> Autoimunes.</p><p>b) PTH elevado:</p><p> Deficiência de vitamina D;</p><p> Resistência a vitamina D (raquitismo, osteomalacia);</p><p> Medicações (bifosfonados, anticonvulsivantes, diuréticos de alça);</p><p> Doença renal crônica;</p><p> Hipomagnesemia crônica (induz resistência e/ou deficiência de PTH).</p><p>c) Outras causas:</p><p> Sepse;</p><p> Pós-operatório com transfusão (citrato é um quelante de cálcio);</p><p> Pancreatite aguda (saponificação);</p><p> Lise tumoral (hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia).</p><p>Apresentação Clínica</p><p>• Depende da velocidade de instalação do distúrbio;</p><p>• Hipocalcemia crônica (calcificações ectópicas, demência, parkinsonismo).</p><p>• Hipocalcemia aguda:</p><p> Parestesias;</p><p> Espasmos musculares;</p><p> Sinais de Chvostek e Trousseau;</p><p> Convulsões;</p><p> Laringoespasmo e broncoespasmo;</p><p> Arritmias e alteração eletrocardiográfica (aumento de QT).</p><p>Manejo</p><p>• Hipocalcemia leve assintomática:</p><p> Reposição de cálcio pela dieta (1.000 mg/dia) ou formulações orais (ex. carbonato</p><p>de cálcio ou citrato de cálcio).</p><p>• Hipocalcemia sintomática (cálcio ionizado <2,8mg/dL ou cálcio total <7mg/dL):</p><p> Gluconato de cálcio 1-2g (10-20 minutos) em SF 0,9% – seguido de reposição</p><p>intravenosa de 0,5-1,5mg/kg/h de cálcio elementar + calcitriol 0,25-0,5µg/d;</p><p> Hipomagnesemia: sulfato de magnésio 2g, SF 0,9% 100mL, em 10 minutos.</p><p>• Hipocalcemia crônica e hipoparatireoidismo:</p><p> Reposição oral de cálcio, cálcio elementar 1,5-2g/d + calcitriol 0,25-1µg/d.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>26</p><p>Distúrbio do Fósforo</p><p>Fisiologia e Equilíbrio do Fósforo</p><p>• 99% do fosfato do organismo encontra-se nos ossos, dentes e no intracelular</p><p>(membranas, ATPs, ácidos nucleicos etc.);</p><p>• 1% do fosfato é circulante (plasmático) está nas formas HPO4</p><p>2- e H2PO4</p><p>-.</p><p>• Em condição normal, o balanço de fosfato é positivo na infância e adolescência,</p><p>neutro na fase adulta e negativo nos idosos.</p><p>• Hormônios reguladores:</p><p> PTH: hormônio fosfatúrico produzido pelas paratireoides – inibe a reabsorção</p><p>tubular de fosfato, por inibição do cotransportador NPT2a;</p><p> FGF-23: hormônio fosfatúrico produzido pelos osteócitos – inibe a reabsorção</p><p>tubular de fosfato, por inibição do cotransportador NPT2a;</p><p> Calcitriol: ativa o cotransportador intestinal NPT2b → absorção de fosfato.</p><p>Hiperfosfatemia (Fósforo >4,5mg/mL)</p><p>Causas</p><p>• Estados líticos: oncogênicos (leucemias, linfomas, lise tumoral), rabdomiólise;</p><p>• Ingesta excessiva: suplementos alimentares, nutricional (especialmente em DRC);</p><p>• Hipoparatireoidismo: idiopático, iatrogênico (paratireoidectomia inadvertida);</p><p>• Acromegalia: aumento na reabsorção tubular de fosfato pelo excesso de GH.</p><p>Apresentação Clínica e Tratamento</p><p>• Apresentação clínica: depende da velocidade de instalação do distúrbio.</p><p> Maior complicação é a deposição de fosfato e cálcio em partes moles e calcificações</p><p>vasculares, em especial no contexto da doença renal crônica – redução da eliminação</p><p>renal de fosfato (ação reduzida de hormônios fosfatúricos – PTH e FGF-23).</p><p>• Tratamento: manejo da causa de base do distúrbio.</p><p> DRC – se hiperfosfatemia persiste após orientações nutricionais, associar quelantes</p><p>de fosfato (ex. cloridrato de sevelamer), ou hemodiálise.</p><p>Hipofosfatemia (Fósforo <2,5mg/mL)</p><p>Causas</p><p>• Dieta pobre em fosfato e desnutrição (alcoolismo é causa comum);</p><p>• Hiperparatireoidismo primário (PTH – hormônio fosfatúrico);</p><p>• Hereditárias – síndrome de Fanconi (não há reabsorção proximal de fosfato).</p><p>Apresentação Clínica e Tratamento</p><p>• Apresentação clínica: depende da velocidade de instalação do distúrbio.</p><p> Encefalopatia metabólica, íleo paralítico, disfunção de células sanguíneas, redução</p><p>da força/trabalho muscular, inotropismo cardíaco negativo, rabdomiólise.</p><p>• Tratamento: manejo da causa de base – não requerem tratamento de urgência.</p><p> Suplementação proteica por via oral;</p><p> Em casos severos, reposição por via endovenosa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>27</p><p>Distúrbios do Equilíbrio Acidobásico</p><p>• Equilíbrio entre ácidos e bases fazem parte da homeostasia;</p><p>• Alterações no pH podem desnaturar as proteínas.</p><p>Fontes de Ácidos</p><p>• Ácido volátil:</p><p> Dióxido de carbono – CO2 (ventilação e respiração celular aeróbica);</p><p> CO2 pode ser eliminado pela ventilação pulmonar.</p><p> Reação de formação do CO2: H+ + HCO3</p><p>-</p><p>↔ <H2CO3> ↔ CO2 + H2O.</p><p>• Ácidos não-voláteis:</p><p> Ácidos graxos: produzidos pelo metabolismo de lipídios;</p><p> Ácido láctico: formado na gliconeogênese durante o exercício muscular intenso;</p><p> Aminoácidos: produto do metabolismo das proteínas;</p><p> Ácido pirúvico: produto do metabolismo dos carboidratos.</p><p>Três Mecanismos Para Regular as Variações do pH</p><p>• Tampões;</p><p>• Pulmões (através da ventilação);</p><p>• Rins (regulação renal de H+ e HCO3</p><p>-).</p><p>Tampões</p><p>• Compostos por uma espécie doadora e outra aceptora de prótons.</p><p> Recolher prótons (H+) do meio quando há excesso;</p><p> Fornecer prótons (H+) ao meio quando há falta.</p><p>• Tampão bicarbonato: principal tampão do fluido extracelular.</p><p> CO2 pode ser retido ou eliminado mais rapidamente por alterações no ritmo</p><p>ventilatório (função do pulmão na manutenção do pH plasmático);</p><p> HCO3</p><p>- → reabsorção ou eliminação regulada pelo rim (função renal).</p><p>• Tampão fosfato: principal tampão do fluido intracelular.</p><p> Constituído pelo par H2PO4</p><p>-/HPO4</p><p>2- – funciona bem no meio intracelular devido a</p><p>sua alta concentração nesse compartimento e pelo fato do interior da célula ter um pH</p><p>próximo de 7,0, isto é, bem próximo do pK do tampão (6,7).</p><p> Também atua como um bom tampão urinário.</p><p>Ordem do tempo de regulação e eficácia.</p><p>Evitam acentuadas mudanças de pH</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>28</p><p>Fisiologia Tubular do Equilíbrio Acidobásico</p><p>• Rim realiza controle do pH através da secreção de H+, reabsorção de HCO3</p><p>- filtrado e</p><p>formação de HCO3</p><p>-.</p><p>Reabsorção de Bicarbonato e Secreção de Hidrogênio (H+)</p><p>• Túbulo proximal:</p><p> Reabsorve entre 80-90% de HCO3</p><p>-.</p><p>• Alça de Henle (segmento espesso ascendente):</p><p> Reabsorve aproximadamente 15% do HCO3</p><p>-.</p><p>• Túbulo distal e ducto coletor:</p><p> Reabsorvem uma pequena fração de HCO3</p><p>- que corresponde a quantidade</p><p>remanescente que não foi reabsorvida pelo túbulo proximal e pela alça de Henle;</p><p> Células intercaladas α: secretam H+ no lúmen e reabsorvem HCO3</p><p>- para o sangue;</p><p> Células intercaladas β: secretam HCO3</p><p>-</p><p>no lúmen e reabsorvem H+ para o sangue.</p><p>*Importante: a presença de bomba H+ e bomba H+/K+ garantem uma concentração de</p><p>H+ no fluido tubular de 900-1000x que no túbulo proximal → fluido tubular ácido (pH</p><p>urinário é normalmente ácido e em torno de 5,5-7,0).</p><p>Formação de Novo Bicarbonato</p><p>• Novo HCO3</p><p>- pode ser formado pelo tampão</p><p>fosfato e/ou pela glutamina (forma NH4</p><p>+).</p><p>• Novo bicarbonato pelo tampão fosfato depende</p><p>da anidrase carbônica tubular;</p><p> Para cada 1H+ secretado no túbulo coletor</p><p>1HCO3</p><p>- é regenerado no plasma.</p><p>• Novo bicarbonato pela glutamina depende da</p><p>capacidade dos rins em excretar NH4</p><p>+ – caso não</p><p>seja excretado será convertido ureia pelo fígado.</p><p> 1 glutamina forma 2 HCO3</p><p>- para o plasma;</p><p> Mecanismo da glutamina é reduzido na alcalose;</p><p> Hipocalemia estimula a produção de NH4</p><p>+.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>29</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>• Fórmula de Henderson-Hasselbalch:</p><p>𝑝𝐻 = 𝑝𝐾𝑎 +</p><p>𝑙𝑜𝑔 [𝐻𝐶𝑂3</p><p>−]</p><p>[𝐶𝑂2]</p><p>• Valores médios normais:</p><p>*Importante: pH estará sempre mais próximo do distúrbio primário,</p><p>independentemente da compensação.</p><p>Tipos de Distúrbios</p><p>• Primário: alterações de CO₂ ou HCO₃- que, se não corrigidas, levam a acidose ou</p><p>alcalose (alteração do pH).</p><p>a) Distúrbio metabólico: alteração do bicarbonato;</p><p>b) Distúrbio respiratório: alteração do CO2.</p><p>• Secundário:</p><p>compensação de</p><p>distúrbios primários para</p><p>regularizar o pH.</p><p>a) Acidose metabólica:</p><p>aumento do volume</p><p>minuto (VC x FR) →</p><p>aumento da expiração de</p><p>CO₂ e aumento da</p><p>frequência respiratória.</p><p>b) Alcalose metabólica:</p><p>retenção de HCO₃-</p><p>• Misto: ocorre mais de um distúrbio primário concomitantemente.</p><p> pH é normal, porém com CO2 e HCO₃- alterados.</p><p>Parâmetros Valores</p><p>pH 7,4 (±0,05)</p><p>pCO2 40 (±5)</p><p>HCO3</p><p>- 24 (±2)</p><p>Excesso de base (BE) 0 (±3)</p><p>Cl- 100 (±5)</p><p>Ânion-gap (AG) 10 (±2)</p><p>ΔAG/ΔHCO3</p><p>- 1 a 1,6</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>30</p><p>Respostas Compensatórias</p><p>• Distúrbios agudos:</p><p> Variação de 0,08 no pH → variação de 10mmHg de CO2.</p><p>• Distúrbios crônicos:</p><p> Variação de 10mmHg na CO2 → pequenas alterações no pH;</p><p> Compensação renal traz o pH próximo ao valor normal, mas não completamente.</p><p>*Importante: BE próximo de 0 (±3) em distúrbio primário respiratório = distúrbio agudo.</p><p>- Se >±3 = distúrbio crônico.</p><p>Alterações do Ânion-Gap</p><p>• Diferença calculada entre os cátions e os ânions dos eletrólitos medidos no plasma –</p><p>concentração dos ânions não mensuráveis.</p><p>• Valor normal = 8-12mEq/L</p><p>𝑨𝑮 = 𝑵𝒂+ − (𝑪𝒍− + 𝑯𝑪𝑶𝟑</p><p>−)</p><p>*Importante: ânion-gap auxilia a diferenciação das causas de acidose metabólica.</p><p>• Causas de acidose metabólica com ânion-gap aumentado:</p><p> Cetoacidose diabética, alcoólica, jejum;</p><p> Acidose láctica;</p><p> Intoxicações exógenas com gap</p><p>osmolar presente (metanol, etilenoglicol).</p><p>*Importante: AG aumentado → tratar a causa base.</p><p>• Causas de acidose metabólica com ânion-gap normal:</p><p> Diarreia;</p><p> Fístula ou drenagem do intestino delgado;</p><p> Derivação ureteral (ureterossigmoidostomia);</p><p> Acidose tubular renal (hipoaldosteronismo).</p><p>*Importante: AG normal → reposição de bicarbonato (se pH <6,9 ou HCO₃ <10mEq/L).</p><p>- Risco da reposição de HCO3</p><p>-: sobrecarga hídrica (ex. insuficiência cardíaca e nos</p><p>idosos), acidose liquórica paradoxal, sobrecarga de sódio e hipocalcemia.</p><p>Consumo de bicarbonato</p><p>Aumento da excreção de cloreto</p><p>e consumo de bicarbonato</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>31</p><p>Relação ΔAG/ΔHCO3</p><p>-</p><p>• Acidoses metabólicas com AG aumentado são muito</p><p>frequentes e muitas vezes</p><p>coexistem com acidoses metabólicas com AG normal ou alcalose metabólica;</p><p>• Para diagnosticar essas alterações, usa-se ∆AG/∆HCO3</p><p>-</p><p>∆AG</p><p>∆[𝐻𝐶𝑂3</p><p>−]</p><p>=</p><p>𝐴𝐺 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜 − 10</p><p>24 − 𝑏𝑖𝑐𝑎𝑟𝑏𝑜𝑛𝑎𝑡𝑜 𝑒𝑛𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜</p><p>• Relação ΔAG/ΔHCO3</p><p>- entre 1 e 2 (normal):</p><p> Variação do AG é explicada pela variação do bicarbonato;</p><p> Existe acidose metabólica com AG aumentado isoladamente.</p><p>• Relação ΔAG/ΔHCO3</p><p>- >2 (aumentado):</p><p> Variação do AG é 2x maior do que a variação do bicarbonato;</p><p> Bicarbonato não variou tanto, pois existe outro distúrbio aumentando seu valor;</p><p> Tem-se associação com alcalose metabólica.</p><p>• Relação ΔAG/ΔHCO3</p><p>- <1 (diminuído):</p><p> Variação do bicarbonato é maior do que a variação do AG, pois estão ocorrendo</p><p>distúrbios que consomem bicarbonato concomitantemente;</p><p> Tem-se associação com acidose metabólica com AG normal.</p><p>Distúrbios Acidobásicos Mais comuns</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>32</p><p>Desordens Acidobásicas Específicas</p><p>Quadro Clínico da Acidose</p><p>• Taquidispneia;</p><p>• Redução da contratilidade cardíaca;</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>• Intolerância glicêmica;</p><p>• Vasodilatação sistêmica e vasoconstricção central;</p><p>• Cefaleia.</p><p>Acidose Respiratória</p><p>• PCO2 >45mmHg;</p><p>• Resulta de hipoventilação (acúmulo de CO2);</p><p>• Mecanismo compensatório → retenção de bicarbonato.</p><p>Causas da Acidose Respiratória</p><p>• Depressão do sistema nervoso central (sedativos, doença do SNC, apneia do sono);</p><p>• Doença pleural (pneumotórax);</p><p>• Doença pulmonar (DPOC, pneumonia) (pH normal ou próximo + BE alterado);</p><p>• Desordens musculoesqueléticas (cifoescoliose, Guillain-Barré, miastenia gravis,</p><p>poliomielite, lesão medular alta).</p><p>Tratamento</p><p>• Manejo da causa desencadeadora.</p><p>Acidose Metabólica</p><p>• HCO3</p><p>- <22mmHg (acúmulo de H+ → acidemia);</p><p>• Acúmulo de substâncias ácidas, perda de fluidos com HCO3</p><p>-, retenção apenas de H+;</p><p>• Mecanismo compensatório → hiperventilação.</p><p>Acidose Metabólica com Ânion-Gap Aumentado</p><p>• Consumo de bicarbonato e cloro normal (não há retenção de Cl-).</p><p>Acidose Metabólica com Ânion-Gap Normal</p><p>• Perda de bicarbonato e cloro aumentado (hiperclorêmicas).</p><p>Tratamento</p><p>• Manejo da causa desencadeadora;</p><p>• Ânion-gap normal: repor bicarbonato, se pH <6,9 ou HCO₃ <10mEq/L.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>33</p><p>Alcalose Respiratória</p><p>• PCO2 <35mmHg;</p><p>• Resulta de hiperventilação (perda de CO2);</p><p>• Mecanismo compensatório → excreção de bicarbonato.</p><p>Causas de Alcalose Respiratória</p><p>Agudas</p><p>• Ansiedade, histeria (síndrome da hiperventilação);</p><p>• Dor, hipóxia, febre, sepse;</p><p>• Acidente vascular cerebral;</p><p>• Insuficiência hepática;</p><p>• Tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmão.</p><p>Crônicas</p><p>• Elevadas altitudes, trauma, gravidez, anemia grave;</p><p>• Tumores ou infecção do sistema nervoso central;</p><p>• Intoxicação crônica por salicilatos.</p><p>Tratamento</p><p>• Manejo da causa desencadeadora;</p><p>• Alguns quadros agudos podem ser manejados com respiração em ambiente fechado,</p><p>rico em gás carbônico.</p><p>Alcalose Metabólica</p><p>• HCO3</p><p>- >26mmHg (perda de H+ → alcalose);</p><p>• Mecanismo compensatório → hipoventilação.</p><p>Causas de Alcalose Metabólica</p><p>• Contração de volume (vômitos, SNG aberta, diurese excessiva, ascite);</p><p>• Hipocalemia (pode ser causa ou consequência);</p><p>• Ingestão de álcalis (bicarbonato);</p><p>• Hemotransfusão maciça (excesso de citrato tem efeito quelante sobre o H+);</p><p>• Excesso de glicocorticoides ou mineralocorticoides.</p><p>Alcalose Metabólica Grave (pH >7,70)</p><p>• Vasoconstricção cerebral – confusão mental, convulsões, torpor;</p><p>• Excitabilidade neuromuscular – tetania, parestesias;</p><p>• Excitabilidade cardíaca – arritmias;</p><p>• Hipoventilação pulmonar (compensatória);</p><p>• Redução do cálcio ionizado – tetania, convulsões, parestesias;</p><p>• Precipitação da encefalopatia hepática.</p><p> Formação de mais amônia a partir do amônio (NH4</p><p>+).</p><p>Tratamento</p><p>• Manejo da causa desencadeadora;</p><p>• Expansão volêmica com NaCl 0,9% (objetivo de reduzir o pH);</p><p>• Se hipocalemia associada, acrescentar KCl (oral ou EV).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>34</p><p> Queimadura;</p><p> Insuficiência hepática;</p><p> Condições urológicas</p><p>obstrutivas;</p><p> Neoplasias hematológicas;</p><p> IRA previamente.</p><p>Injúria Renal Aguda (IRA)</p><p>• Síndrome caracterizada pela redução abrupta e sustentada da função renal (de</p><p>horas a dias), retenção de compostos nitrogenados e não nitrogenados, distúrbios</p><p>metabólicos e alterações em outros sistemas orgânicos;</p><p>• Associada com oligúria (<500mL/dia ou <0,5mL/kg/hora) em 2/3 dos casos;</p><p>• Aumento de morbimortalidade;</p><p>• “Cronificação” em mais de 20% das IRAs;</p><p>• Diversas etiologias.</p><p>• Principais fatores de risco:</p><p> Idade (>65 anos);</p><p> DRC/presença de proteinúria;</p><p> Diabetes mellitus;</p><p> Insuficiência cardíaca;</p><p> Desidratação;</p><p> Sepse.</p><p>• Creatinina e débito urinário: principais parâmetros.</p><p>a) Creatinina: biomarcador mais utilizado no contexto da IRA;</p><p> Elevação em estágios mais tardios da disfunção;</p><p> Cálculo de clearance e/ou TFG estimada – não tem validade fora do steady state.</p><p>b) Débito Urinário: parâmetro de extrema importância.</p><p> Redução ocorre antes da elevação da creatinina sérica.</p><p>Classificações</p><p>• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): classificação mais recente.</p><p>• AKIN (Acute Kidney Injury Network):</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>35</p><p>• RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-Stage Renal Failure):</p><p>*Importante: critérios KDIGO diferem da classificação RIFLE, pois o KDIGO utiliza</p><p>apenas alterações na creatinina sérica e produção de urina, não alterações na TFG para</p><p>estadiamento, com a exceção de crianças menores de 18 anos.</p><p>• Comparação entre as classificações:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>36</p><p>Sistema tubular funcionante</p><p>→ urina concentrada</p><p>Divisão em 3 grupos</p><p>de gerais, de acordo</p><p>com a fisiopatologia</p><p>do envolvimento renal</p><p>Fisioetiopatologia</p><p>• IRA pré-renal (30-60% - principal causa de IRA);</p><p>• IRA intrínseca (20-40%);</p><p> Doenças vasculares, glomerulonefrite, nefrite</p><p>intersticial, necrose tubular (isquemia, toxinas, pigmentos).</p><p>• IRA pós-renal (1-10%).</p><p>Pré-Renal</p><p>• Interrupção da filtração glomerular por hipoperfusão renal (fatores hemodinâmicos)</p><p>sem lesão renal intrínseca (até 60% dos casos de IRA);</p><p>• Prognóstico renal excelente (quanto menor for o tempo do fator causal).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Diminuição do volume circulatório → ativação dos barorreceptores → ativação do</p><p>sistema renina-angiotensina-aldosterona, norepinefrina, ADH → vasoconstrição e</p><p>contração das células mesangiais → diminuição do fluxo sanguíneo renal e da TFG.</p><p>• Principais causas:</p><p> Hipovolemia: trauma, queimadura, sangramento (fraturas, trato gastrintestinal,</p><p>cirúrgico), vômitos, drenagem nasogástrica, diarreia, desidratação, pancreatite, perdas</p><p>para o espaço peritoneal, hipoalbuminemia;</p><p> Baixo débito cardíaco: insuficiência cardíaca, arritmias, tamponamento pericárdico,</p><p>valvopatia, hipertensão pulmonar, edema pulmonar, ventilação mecânica;</p><p> Diminuição do fluxo sanguíneo efetivo renal: sepse, anafilaxia, anestesia,</p><p>insuficiência hepática, fármacos, cirrose com ascite, insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>Diagnóstico</p><p>• História e quadro clínico compatível:</p><p> Desidratação, dose elevada de diuréticos etc.</p><p>• Laboratório – sistema</p><p>de reabsorção e concentração urinária funcionante:</p><p> Elevações de ureia e creatinina (U/Cr >40:1);</p><p> Na+ urinário <20mEq/L;</p><p> Fração de excreção de Na <1%;</p><p> Fração de excreção de ureia <35%;</p><p> Densidade >1.020;</p><p> Osmolaridade >500mOsm/L;</p><p> Cilindros hialinos.</p><p>Tratamento</p><p>• Hidratação – via enteral ou parenteral com cristaloides;</p><p>• Correção e manejo da causa base;</p><p>• Correção das alterações metabólicas decorrentes;</p><p>• Potencial transição de pré-renal para NTA (intrínseca), se persistência;</p><p>• Diálise é raramente necessária;</p><p>• Frequentemente de bom prognóstico (reversão na grande maioria dos casos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>37</p><p>Síndrome Cardiorrenal (SCR)</p><p>• Classificação de Síndrome Cardiorrenal:</p><p> SCR tipo 1: disfunção cardíaca aguda levando à IRA (baixo débito);</p><p> SCR tipo 2: insuficiência cardíaca crônica levando à DRC;</p><p> SCR tipo 3: IRA levando à hipervolemia, causando descompensação cardiológica;</p><p> SCR tipo 4: DRC levando à disfunção cardíaca crônica;</p><p> SCR tipo 5: patologias sistêmicas levando à descompensação.</p><p>• Manejo:</p><p>a) Insuficiência cardíaca descompensada:</p><p> Diuréticos, vasodilatadores, noradrenalina.</p><p> Dobutamina (inotrópico) em choque cardiogênico.</p><p>b) IAM com choque cardiogênico:</p><p> Anticoagulação, antiagregação plaquetária;</p><p> Dobutamina (inotrópico) em choque cardiogênico;</p><p> Noradrenalina.</p><p>Síndrome Hepatorrenal (SHR)</p><p>• Critérios para SHR:</p><p> Cirrose com ascite;</p><p> Creatinina >1,5mg/dL;</p><p> Sem melhora com reposição de</p><p>albumina (1g/Kg) por 2 dias</p><p>consecutivos;</p><p> Ausência de choque;</p><p> Sem uso de drogas nefrotóxicas;</p><p> Sem evidência de DRC (PTU</p><p>>0,5g/24 horas, sem hematúria e</p><p>ecografia sem alterações crônicas).</p><p>• SHR tipo 1: piora de função renal mais aguda;</p><p> Creatinina >2,5mg/dL em <2 semanas – principal causa é a PBE.</p><p>• SHR tipo 2: quadro crônico.</p><p>• Manejo da SHR tipo 1:</p><p> Afastar hipovolemia;</p><p> Manejar fatores desencadeantes;</p><p> Considerar a possibilidade de transplante hepático;</p><p> Albumina 20-40g/dia, por até 5 dias;</p><p> Terlipressina (vasoconstritor) 0,5-2mg de 4/4 horas;</p><p> Considerar TIPS (shunt portossistêmico) se não houver resposta com terlipressina;</p><p> Indicações de diálise seguem os critérios gerais (KDIGO);</p><p> Restrição hídrica, dieta hipossódica, manejar complicações associadas à</p><p>hepatopatia crônica;</p><p> Transplante (única medida que corrige a alteração microcirculatória).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>38</p><p>Sistema de filtração temporariamente</p><p>inativa → urina diluída.</p><p>Pós-Renal (Obstrutiva)</p><p>• Obstrução da pelve, ureter, bexiga ou uretra;</p><p> Deve ocorrer obstrução entre o meato uretral externo e o trígono vesical, ou</p><p>obstrução ureteral bilateral, ou então obstrução ureteral unilateral em portador de rim</p><p>único funcionante (ou com algum grau prévio de insuficiência renal).</p><p>• Causas pós-renais devem ser excluídas em todos os pacientes com IRA;</p><p>• Prognóstico favorável (se pronta intervenção e desobstrução da via urinária);</p><p>• Etiologias obstrutivas podem ser intratubulares ou extrarrenais.</p><p>• Principais causas:</p><p> Doença prostática (hiperplasia benigna, câncer ou infecções), bexiga neurogênica,</p><p>terapia com drogas anticolinérgicas, cálculos e invasão ureteral por neoplasias.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Obstrução → elevação da pressão hidrostática da via urinária ascendente →</p><p>cessação do processo de filtração glomerular;</p><p>• Reversão da obstrução em horas a poucos dias → risco de lesão irreversível.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínica compatível – avaliar "bexigoma" em homens, oligúria, dor abdominal;</p><p>• Histórico de alto risco para fatores obstrutivos;</p><p>• Medicações em uso;</p><p>• Ecografia ou tomografia – achado de dilatação pielocalicial bilateral, possibilidade de</p><p>identificação do fator obstrutivo;</p><p>• Parênquima renal preservado;</p><p>• Laboratório – elevação de escórias nitrogenadas;</p><p>• Oligúria.</p><p>Alterações Urinárias</p><p>• Bioquímica urinária com achados compatíveis com disfunção tubular, devido ao</p><p>aumento da pressão no sistema.</p><p>• Elevações de ureia e creatinina (U/Cr <20:1);</p><p>• Na+ urinário >20mEq/L;</p><p>• Fração de excreção Na+ >1%;</p><p>• Fração de excreção ureia >50%;</p><p>• Densidade <1.010;</p><p>• Osmolaridade <250mOsm/L.</p><p>Tratamento</p><p>• Desobstrução – reversão do processo obstrutivo no menor tempo possível;</p><p> Instalação e reversão em até 2 semanas – potencial de reversão total da IRA;</p><p> Etiologias relacionadas à obstrução intratubular → NTA (maior parte dos casos).</p><p>• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos associados;</p><p>• Raramente há necessidade de hemodiálise quando a causa é corrigida.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>39</p><p>Renal (Intrínseca)</p><p>• Perda da capacidade de concentração urinária → dano tubular;</p><p>• Prognóstico mais grave do que as formas pré-renais e pós-renais;</p><p>• Formas oligúricas e não-oligúricas;</p><p>• Necrose tubular aguda (NTA) – protótipo da alteração histológica.</p><p> Diversas etiologias podem levar à instalação da NTA (ex. tratamento intensivo).</p><p>• Causas:</p><p> Tubular: necrose tubular aguda (sepse, isquêmica, tóxica);</p><p> Intersticial: nefrite intersticial aguda (medicamentos, neoplasia);</p><p> Glomerular: glomerulonefrite aguda (primária, pós-infecciosa, imunológica etc.);</p><p> Obstrução intratubular: mioglobina, hemoglobina, mieloma cadeias leves, ácido</p><p>úrico, lise tumoral, drogas (bactrim®, indinavir, aciclovir, foscarnet).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Injúria isquêmica, injúria tubular direta;</p><p>• Lesão pode ocorrer em diversos segmentos do sistema tubular e com maior ou</p><p>menor gravidade, dependendo da intensidade do insulto;</p><p>• Reversão da IRA – 7-14 dias (reepitelização).</p><p>Alterações Clínicas</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>• Insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo;</p><p>• Congestão pulmonar, derrame pericárdico;</p><p>• Arritmias (hipercalemia);</p><p>• Sangramentos, lesões gástricas, anemia;</p><p>• Aumento do risco de infecções.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Dados da história clínica (definição da causa de base);</p><p>• Ureia, creatinina, bicarbonato, potássio;</p><p>• Sedimento urinário e sódio urinário;</p><p>• Hemograma, investigação infecciosa;</p><p>• Exames de imagem;</p><p>• Propedêutica armada direcionada para a provável causa de base;</p><p>• Biópsia renal – casos selecionados (ex. suspeita de glomerulopatia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>40</p><p>Sistema de filtração</p><p>temporariamente</p><p>inativo → urina diluída.</p><p>Alterações Urinárias</p><p>• Elevações de ureia e creatinina (U/Cr <20:1);</p><p>• Na+ urinário >20mEq/L;</p><p>• Fração de excreção Na+ >1%;</p><p>• Fração de excreção ureia >50%;</p><p>• Osmolaridade <350mOsm/L.</p><p>• Comparação entre as alterações urinárias na injúria renal aguda:</p><p>Tratamento</p><p>• Suporte (hidratação, nutrição, manejo de infecções);</p><p>• Suspensão de nefrotoxinas.</p><p>Prevenção de IRA</p><p>Pacientes com Maior Risco</p><p>• Pós-operatório;</p><p>• Grandes queimados;</p><p>• Traumas múltiplos;</p><p>• Síndromes de esmagamento.</p><p>População de Risco</p><p>• Idosos;</p><p>• Insuficiência renal prévia;</p><p>• Diabéticos;</p><p>• Hipertensos mal controlados;</p><p>• Indivíduos que usam AINEs, iECA, antagonistas dos receptores de angiotensina II;</p><p>• Portadores de insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>Manejo Profilático</p><p>• Manter a euvolemia e a perfusão renal em pacientes criticamente enfermos;</p><p>• Evitar fármacos nefrotóxicos quando possível;</p><p>• Monitorar a função renal em vigência de fármacos nefrotóxicos;</p><p>• Prevenir a nefropatia por contraste;</p><p>• Controle de níveis sanguíneos de glicose em diabéticos;</p><p>• Pacientes com risco de nefropatia por urato (quimioterapia, câncer hematológico) –</p>