Ficha_Anamnese Corporal

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<p>Ficha de Anamnese Corporal</p><p>Nome do avaliador: _________________ Data da 1º avaliação: __________</p><p>DADOS PESSOAIS</p><p>Nome: ________________________________________ D. N.___ /___ /____</p><p>Telefone: ___________________ Indicação: _________________________</p><p>Endereço: _____________________________________________________</p><p>Cidade: _____________________________________</p><p>Profissão: ___________________________________</p><p>E-mail: ______________________________________</p><p>MOTIVO DA CONSULTA</p><p>Queixa Principal</p><p>_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p><p>HISTÓRICO DO PACIENTE</p><p>( )Diabetes				( )Obesidade</p><p>( )Stress				( )Circulatório</p><p>( )Hipotensão			( )Ginecológico</p><p>( )Hipertensão			( )Cardiológico</p><p>( )Hipertiroidismo			( )Alergia</p><p>( )Hipotiroidismo			( )Psicológico (depressão, ansiedade)</p><p>( )Cirurgias? 				( )Cirurgia Plástica?		_____</p><p>( )Prótese Metálica? 			( )Outros:</p><p>( )Antecedente Oncológico. Qual?</p><p>HÁBITOS DE VIDA DIÁRIA</p><p>Estilo de vida: ( ) sedentária 	( ) ativa - Qual a frequência?</p><p>( ) 2 X na semana ( ) 3 X na semana ( ) 5 X na semana ( ) 6 X na semana</p><p>Fumante: 	( ) sim ( ) não</p><p>Etilismo: 	( ) sim 	( ) não</p><p>Trabalha:	( ) em pé 		( ) sentada</p><p>Qualidade de Sono :( )bom 	( ) ruim</p><p>Gravidez: 	( ) sim 		( ) não</p><p>Tipo de parto: ______________________</p><p>Ingestão de água por dia: ( ) 1 l de água por dia ( ) 1,5 l de água por dia ( ) 2 l de água por dia</p><p>Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) menopausa ( ) reposição hormonal</p><p>D.U.M:	/	/</p><p>Medicamentos em uso?</p><p>Alimentos Ingeridos Semanalmente:</p><p>( ) Carne vermelha ( ) Frango ( ) Peixe ( ) Soja ( ) Ovos ( ) Leite ( ) Queijo ( ) Vitamina A – cenoura/abóbora/verduras ( ) Vitamina C –laranja/limão/acerola/ couve-flor/morango/abacaxi/goiaba ( ) Vitamina K –fígado/óleos vegetais/verduras ( ) Saladas ( ) Arroz ( ) Feijão ( ) Lentilha ( ) Amêndoas ( ) Pães/massas farinha branca ( ) Pães/massas farinha integral</p><p>Ingestão de frituras?</p><p>( ) Muito frequente ( ) Pouco frequente ( ) Sem consumo</p><p>Ingestão de refrigerantes e doces?</p><p>( ) Muito frequente ( ) Pouco frequente ( ) Sem consumo</p><p>Trânsito Intestinal:</p><p>( ) Regular ( ) Irregular</p><p>CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO:</p><p>CORPORAL:</p><p>( ) Hidratante ( ) Produto redutor gordura localizada ( ) Anti-celulítico</p><p>( ) Produto preventivo de estrias</p><p>( ) Produto Firmante ( ) Creme de mãos ( ) Creme de pés ( ) Esfoliante</p><p>( ) Filtro-solar FPS____________ PPD _______________</p><p>( ) Ácido glicólico/retinóico/salicílico</p><p>( ) Outro_______________________________________________________</p><p>MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS</p><p>Peso: ______ Altura: 	__IMC: _____ RCQ: ______ % de Gordura: _____ % de Gordura Visceral:_________ % muscular: ______</p><p>BIOTIPO CORPORAL</p><p>( ) Andróide ( ) Ginóide (_) Mista</p><p>ESCALA DE STUNKARD</p><p>NÍVEL DE SATISFAÇÃO CORPORAL:</p><p>Indique qual número corresponde à sua aparência atualmente ( )</p><p>Indique qual número corresponde à aparência que gostaria de ter ( )</p><p>ESTRIAS / FIBRO EDEMA GELÓIDE / FLACIDEZ</p><p>Grau da LDG Consistência da LDG</p><p>( ) Grau I ( ) Dura</p><p>( ) Grau II ( ) Flácida</p><p>( ) Grau III ( ) Edematosa</p><p>( ) Grau IV ( ) Mista</p><p>Estrias:</p><p>( ) Rosadas</p><p>( ) Albas</p><p>( ) Ausentes</p><p>Cicatrizes:</p><p>( ) Atrófica</p><p>( ) Hipertrófica</p><p>( ) Queloideana</p><p>Flacidez:</p><p>( ) Tissular:</p><p>( ) Muscular:</p><p>( ) Edema:</p><p>Alterações Vasculares:</p><p>( ) Varizes:</p><p>( ) Telangectasias:</p><p>TESTE DO QUADRIL E ABDOMEM</p><p>Quadril ( ) positivo (_) negativo</p><p>Abdômen ( ) positivo (_) negativo</p><p>PERIMETRIA</p><p>Data</p><p>Avaliação</p><p>Reavaliação</p><p>Data</p><p>Avaliação</p><p>Reavaliação</p><p>Braços Dir.</p><p>Glúteos</p><p>Braços Esq.</p><p>Coxas Dir. 1</p><p>Cicatriz</p><p>Coxas Dir. 2</p><p>+ 5 cm</p><p>Coxas Esq. 1</p><p>+ 10 cm</p><p>Coxas Esq. 2</p><p>- 5 cm</p><p>Pant. Dir.</p><p>- 10 cm</p><p>Pant. Esq.</p><p>ADIPOMETRIA</p><p>Avaliação Reavaliação</p><p>TRATAMENTO PROPOSTO</p><p>__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p><p>OBJETIVO DO TRATAMENTO</p><p>_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p><p>Manutenção Indicada:</p><p>_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p><p>Termo de consentimento Livre e Esclarecido</p><p>Estou ciente e de acordo com todas as informações relacionadas e das técnicas que serão aplicadas, bem como dos produtos que serão utilizados, me propondo assim a realizar cuidados em casa para contribuir com os resultados. Declaro estar ciente também de que as técnicas utilizadas têm resultados variáveis para cada indivíduo e podem apresentar em alguns, casos efeitos adversos dos quais tenho plena consciência.</p><p>Assinatura do paciente:___________________________________________________________</p><p>Profissional Responsável: Nome e Sobrenome</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>