Neoplasias de Estômago

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<p>NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO E ESÔFAGO</p><p>P R O F . É L I O C A S T R O</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Élio Castro | Neoplasias de esôfago e estômago 2GASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ÉLIO CASTRO</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamedEstratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@profeliocastro</p><p>Olá, meu caro aluno. Firme nos estudos? Espero que sim!</p><p>Chegou a hora de resumirmos o material sobre as neoplasias</p><p>do esôfago e do estômago. Entre os tumores do tubo</p><p>digestivo alto, as neoplasias gástricas são muito mais cobradas:</p><p>adenocarcinoma, tumor estromal gastrointestinal (GIST),</p><p>linfoma MALT e tumores carcinoides. Embora o adenocarcinoma</p><p>seja o mais frequente e mais cobrado, as outras 3 neoplasias</p><p>também receberão destaque aqui, pois têm aparecido cada</p><p>vez mais nas provas, especialmente o GIST, que tem se tornado</p><p>um verdadeiro “popstar” nas últimas provas! Já as neoplasias</p><p>benignas praticamente não são lembradas, por isso não serão</p><p>foco deste resumo.</p><p>No que diz respeito à neoplasias do esôfago, embora sejam</p><p>menos lembradas do que o CA gástrico, você deve conhecer bem</p><p>as diferenças entre os 2 principais tipos histológicos (escamoso e</p><p>adenocarcinoma), os métodos complementares, o estadiamento</p><p>e as opções terapêuticas. Como os assuntos resumidos aqui são</p><p>extensos, há esquemas ao final de cada neoplasia para facilitar</p><p>sua memorização. Vamos aos trabalhos!</p><p>@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profeliocastro/</p><p>3</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESTÔMAGO 5</p><p>1.1 ADENOCARCINOMA 5</p><p>1.1.1 EPIDEMIOLOGIA 5</p><p>1.1.2 FATORES DE RISCO. 6</p><p>1.1.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 8</p><p>1.1.4 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÕES. 10</p><p>1.1.5 ESTADIAMENTO 13</p><p>1.1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ADENOCARCINOMA 19</p><p>1.1.7 RESUMO DO TRATAMENTO DO ADENOCARCINOMA 22</p><p>1.2 LINFOMAS GÁSTRICOS 22</p><p>1.2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 23</p><p>1.2.2 ESTADIAMENTO. 23</p><p>1.2.3. TRATAMENTO 24</p><p>1.3 TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST). 25</p><p>1.3.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 25</p><p>1.3.2 PROGNÓSTICO 27</p><p>1.3.3 TRATAMENTO 28</p><p>1.4 TUMOR CARCINOIDE GÁSTRICO 30</p><p>1.4.1. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO 31</p><p>1.4.2. PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO 32</p><p>2.0 NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO 34</p><p>2.1 LEIOMIOMA 34</p><p>2.2 CISTOS 34</p><p>4</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO 35</p><p>3.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 36</p><p>3.2 ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO 38</p><p>3.3 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE ESÔFAGO 41</p><p>3.4 RESUMO DOS ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO 44</p><p>3.5 TRATAMENTO CIRÚRGICO 45</p><p>3.5.1 TUMOR DE ESÔFAGO PRECOCE 45</p><p>3.5.2 TUMOR DE ESÔFAGO AVANÇADO 46</p><p>3.5.3 TUMOR DE ESÔFAGO IRRESSECÁVEL 48</p><p>4.0 LISTA DE QUESTÕES 49</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 51</p><p>5</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESTÔMAGO</p><p>A tabela abaixo mostra-nos a incidência das principais neoplasias malignas que podem ocorrer no estômago. Veja:</p><p>Neoplasias gástricas malignas</p><p>EPITELIAIS SUBEPITELIAIS</p><p>Adenocarcinoma (90% a 95%) GIST (Tumor estromal gastrointestinal) (1% a 2%)</p><p>Linfoma MALT e outros linfomas (3% a 4%) Tumor carcinoide (<1%)</p><p>Metástases (melanoma e CA de mama) - (raros)</p><p>Com relação às questões de prova, o mais cobrado é o adenocarcinoma, seguido pelo GIST e, em seguida, o linfoma MALT. Já os</p><p>carcinoides gástricos são os que menos aparecem.</p><p>1.1 ADENOCARCINOMA</p><p>1.1.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>Essa é a quarta neoplasia mais comum em homens no Brasil e a sexta em mulheres, ocupando essa mesma posição em termos de</p><p>mortalidade, segundo projeções do INCA/MS para 2020. Seus principais fatores carcinogênicos são a infecção crônica pelo Helicobacter pylori</p><p>e o consumo regular de alimentos guardados em conservas, ricos em sal, curados, embutidos ou defumados. A incidência mundial desse</p><p>câncer caiu drasticamente nos últimos 50 a 60 anos, tanto pela melhora da conservação dos alimentos quanto pela erradicação cada vez</p><p>maior do H. pylori.</p><p>6</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.2 FATORES DE RISCO.</p><p>Você deve decorar os principais fatores de risco do adenocarcinoma, tanto os fatores externos (potencialmente modificáveis) quanto</p><p>os inatos (não modificáveis). Eles estão resumidos na tabela abaixo:</p><p>Fatores de risco para o adenocarcinoma gástrico</p><p>FATORES EXTERNOS:</p><p>• INFECÇÃO PELO HELICOBACTER PYLORI</p><p>O Helicobacter pylori é considerado como fator carcinogênico tipo 1 para o adenocarcinoma gástrico. Guarde este conceito:</p><p>apenas a minoria dos infectados pela bactéria têm as condições genéticas para evoluir para o câncer, mas entre os pacientes com</p><p>o tumor, a maioria está infectada pelo H. pylori. Para que tenha evolução maligna, a gastrite crônica dessa bactéria precisa gerar</p><p>atrofia e metaplasia intestinal, que são consideradas lesões pré-neoplásicas. Isso foi descrito pela sequência de Pelayo Correa,</p><p>como você vê na figura abaixo:</p><p>• HÁBITOS ALIMENTARES</p><p>Consumo regular de alimentos guardados em conserva, ricos em sal, curados, defumados e embutidos. Com a</p><p>popularização da geladeira a partir da década de 50, essas formas de conservação alimentar deixaram de ser tão</p><p>frequentes, reduzindo a incidência do câncer.</p><p>• TABAGISMO</p><p>• GASTRECTOMIA PRÉVIA</p><p>Gastrectomias parciais pelas técnicas de Billroth I e II provocam refluxo biliar e gastrite alcalina no coto gástrico,</p><p>aumentando o risco de adenocarcinoma a partir de 15 anos do procedimento. Por isso, está indicada vigilância endoscópica a</p><p>partir de 10 anos da cirurgia.</p><p>7</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>FATORES INATOS (NÃO MODIFICÁVEIS):</p><p>• GASTRITE ATRÓFICA AUTOIMUNE (ANEMIA PERNICIOSA)</p><p>Nessa doença, existem autoanticorpos que destroem as glândulas oxínticas, gerando atrofia grave, redução do fator</p><p>intrínseco, deficiência da vitamina B12, anemia megaloblástica, hipocloridria e hipergastrinemia. O risco de câncer é 5</p><p>vezes maior do que na população geral. Os marcadores dessa doença são o antifator intrínseco e anticélula parietal.</p><p>• TIPO SANGUÍNEO A: Por razões desconhecidas.</p><p>DOENÇA DE MÉNÉTRIER (Gastrite Hipertrófica Gigante)</p><p>Cursa com hiperplasia das pregas gástricas, hipersecreção de muco e perda de proteínas, gerando epigastralgia, perda</p><p>de peso, diarreia e edema periférico (pela perda de proteínas). O risco de câncer não está comprovado, mas as provas</p><p>consideram que sim!</p><p>• DOENÇAS HEREDITÁRIAS</p><p>Algumas doenças genéticas aumentam o risco do adenocarcinoma gástrico e outros tumores do trato gastrointestinal.</p><p>Veja as principais abaixo:</p><p>Câncer gástrico difuso hereditário: causado pela mutação do gene da E-caderina (CDH1), provocando um câncer bastante</p><p>agressivo em pessoas jovens. Essa mutação também pode ser esporádica, ou seja, ocorrer ao acaso sem qualquer história familiar.</p><p>Síndrome de Li-Fraumeni: inativação do gene p53, provocando não só o câncer gástrico, mas também de mama, SNC, rins (tumor</p><p>de Wilms) e adrenal. Essa mutação pode ser esporádica (adquirida) e só recebe o nome de Li-Fraumeni quando tem transmissão</p><p>genética, comum no sul do Brasil. Por isso, atenção para as provas do sul!</p><p>Polipose adenomatosa familiar (PAF), síndrome de Lynch e síndrome de Peutz-Jeghers: são três exemplos de doenças</p><p>genéticas que aumentam o risco de câncer colorretal, também favorecendo o surgimento de pólipos displásicos no</p><p>estômago e intestino delgado, aumentando o risco de câncer nesses órgãos.</p><p>8</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://estr.at/qKFf</p><p>https://estr.at/qKFf</p><p>50</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Ajani JA, Pluchino LA, et al. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of</p><p>the National Comprehensive Cancer Network J Natl Compr Canc Netw, 17(7), 855-883. Version 2.2019.</p><p>2. Harrison - Medicina Interna, Mc Graw Hill, 20ª ed, 2020.NSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA/MS) PRÓ-ONCO. Estimativas 2020,</p><p>disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer.</p><p>3. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Lordick, F. et al. Annals of Oncology, vol. 27,</p><p>v50 - v57, 2016</p><p>4. Montgomery. Gastrointestinal and Liver Pathology, Elsevier/Saunders, 2ª ed, 2011.</p><p>5. Sabiston Textbook of Surgery, Towsend and Beauchamp, Elsevier, 20ª ed, 2019.</p><p>6. Sleisenger & Fordtran. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ.Tradução da 9 ed. Editora Elsevier,</p><p>2017.</p><p>https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer</p><p>51</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Finalizamos o resumo sobre aquilo que é mais importante no estudo das neoplasias malignas gástricas e esofágicas. Todas as informações</p><p>colocadas aqui são importantes, já que são baseadas inteiramente no que é mais valorizado pelas bancas do País. No estômago, você deve</p><p>focar seu estudo no adenocarcinoma e no GIST que, embora não seja tão comum na prática, se tornou queridinho das provas de Residência.</p><p>No esôfago, decore as diferenças clínicas entre tumor escamoso e adenocarcinoma, além dos métodos complementares para investigação e</p><p>estadiamento. Não deixe de rever todas as tabelas e fluxogramas apresentados aqui.</p><p>Fique firme nos estudos e conte comigo para o que precisar.</p><p>Voe, Corujinha!</p><p>Enorme abraço,</p><p>Élio Castro.</p><p>52</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>https://med.estrategia.com</p><p>1.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESTÔMAGO</p><p>1.1 ADENOCARCINOMA</p><p>1.1.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>1.1.2 FATORES DE RISCO.</p><p>1.1.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>1.1.4 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÕES.</p><p>1.1.5 ESTADIAMENTO</p><p>1.1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ADENOCARCINOMA</p><p>1.1.7 RESUMO DO TRATAMENTO DO ADENOCARCINOMA</p><p>1.2 LINFOMAS GÁSTRICOS</p><p>1.2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO</p><p>1.2.2 ESTADIAMENTO.</p><p>1.2.3. TRATAMENTO</p><p>1.3 TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST).</p><p>1.3.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO</p><p>1.3.2 PROGNÓSTICO</p><p>1.3.3 TRATAMENTO</p><p>1.4 TUMOR CARCINOIDE GÁSTRICO</p><p>1.4.1. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO</p><p>1.4.2. PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO</p><p>2.0 NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO</p><p>2.1 LEIOMIOMA</p><p>2.2 CISTOS</p><p>3.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO</p><p>3.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS</p><p>3.2 ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO</p><p>3.3 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE ESÔFAGO</p><p>3.4 RESUMO DOS ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO</p><p>3.5 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>3.5.1 TUMOR DE ESÔFAGO PRECOCE</p><p>3.5.2 TUMOR DE ESÔFAGO AVANÇADO</p><p>3.5.3 TUMOR DE ESÔFAGO IRRESSECÁVEL</p><p>4.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>O adenocarcinoma gástrico é assintomático nas fases iniciais e tem sintomas bastante inespecíficos na fase avançada, como epigastralgia,</p><p>plenitude, emagrecimento, anemia e sangramento digestivo. Uma complicação possível é a obstrução do trato de saída gástrico, que ocorre</p><p>quando o tumor se localiza no antro distal e obstrui o piloro. O paciente evolui com distensão importante, emagrecimento, vômitos não</p><p>biliosos e alcalose hipoclorêmica/hipocalêmica. Hoje em dia o câncer é a principal causa de estenose pilórica, muito mais do que a úlcera</p><p>péptica.</p><p>Também é importante você decorar os achados semiológicos clássicos de doença metastática que, embora possam acontecer em</p><p>outros cânceres do tubo digestivo, foram consagrados como sinais de câncer gástrico avançado. Veja na tabela abaixo:</p><p>Achados semiológicos de câncer gástrico metastático</p><p>• SINAL DA IRMÃ MARIA JOSÉ: nódulo endurecido na região periumbilical.</p><p>• SINAL DE TROISIER: ato de palpar um linfonodo endurecido na fossa supraclavicular à esquerda.</p><p>• NÓDULO DE VIRCHOW: nome do linfonodo maligno encontrado na fossa supraclavicular à esquerda (é o mesmo palpado no</p><p>sinal de Troisier).</p><p>• GÂNGLIO DE IRISH: linfonodo endurecido na cadeia axilar anterior.</p><p>• TUMOR DE KRUKENBERG: tumor ovariano metastático, geralmente exofítico.</p><p>• PRATELEIRA DE BLUMER: nodulações endurecidas palpadas na parede retal.</p><p>• ASCITE: sinal de carcinomatose peritoneal.</p><p>9</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Também é importante você conhecer as principais síndromes paraneoplásicas que podem acompanhar o câncer gástrico, embora</p><p>não sejam específicas dele. Veja:</p><p>Síndromes paraneoplásicas associadas ao adenocarcinoma gástrico</p><p>SÍNDROME DE TROUSSEAU</p><p>Tromboflebite migratória causada pelo estado de hipercoagulabilidade e pela</p><p>disseminação hematogênica do tumor.</p><p>Lembre-se: TROusseau = TROmboflebite.</p><p>ACANTOSE NIGRICANS</p><p>Hiperpigmentação e hiperceratose cutânea nas superfícies flexoras, como dobra</p><p>do pescoço e axilas. Embora seja mais comum em condições benignas (obesidade,</p><p>síndrome metabólica e ovários policísticos), também ocorre em doenças malignas,</p><p>especialmente o adenocarcinoma gástrico, além do carcinoma hepatocelular, linfoma</p><p>e melanoma.</p><p>SINAL DE LESER-TRÉLAT</p><p>Múltiplas ceratoses seborreicas de aparecimento inflamatório, especialmente no</p><p>dorso, associadas a neoplasias malignas gastrointestinais, como estômago, cólon e</p><p>pâncreas, além de mama e pulmões.</p><p>COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)</p><p>É uma coagulopatia de consumo em que há consumo de plaquetas e fatores de coagulação, gerando, paradoxalmente,</p><p>aumento do risco de sangramentos. É provocada pela disseminação hematogênica de células neoplásicas, muito</p><p>relacionada à neoplasia gástrica avançada.</p><p>OUTROS:</p><p>• Anemia hemolítica microangiopática (hemólise que ocorre na microcirculação).</p><p>• Nefropatia membranosa (síndrome nefrótica com função renal normal).</p><p>10</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.4 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÕES.</p><p>O “padrão-ouro” para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias. Para aumentar a detecção desse tumor,</p><p>recomenda-se EDA em pacientes acima de 40 anos com queixas dispépticas crônicas, bem como na presença de qualquer sinal de alarme:</p><p>emagrecimento, vômitos persistentes, anemia ou sangramento digestivo.</p><p>Câncer gástrico precoce. A Sociedade Japonesa de Câncer definiu como precoce o adenocarcinoma limitado à mucosa ou à submucosa,</p><p>independentemente do acometimento linfonodal. Esses tumores têm grande chance de cura pela ressecção cirúrgica. Quando a EDA</p><p>identifica uma lesão que tem aspecto sugestivo de câncer precoce, ela é classificada endoscopicamente como neoplasia superficial e pode</p><p>ser ressecada por métodos endoscópicos. Infelizmente, a maioria dos tumores não são descobertos nessa fase.</p><p>Câncer gástrico avançado. O mais comum é o adenocarcinoma ser encontrado já na forma de uma úlcera infiltrativa. É importante</p><p>você reconhecer as características de uma úlcera que sugerem malignidade, são elas: tamanho > 2 cm, bordas elevadas, irregulares e mal</p><p>delimitadas, amputação de pregas e fundo necrótico.</p><p>Por outro lado, úlceras de aspecto benigno normalmente têm < 2 cm, bordas planas, simétricas e bem delimitadas, fundo fibrinoso e</p><p>muita atividade inflamatória ao redor. Veja uma ilustração abaixo desses aspectos sugestivos de malignidade x benignidade:</p><p>É obrigatório realizar biópsias de toda e qualquer úlcera péptica para análise histopatológica, pois não é possível confirmar o diagnóstico</p><p>apenas pelo aspecto endoscópico. Muitas vezes, uma úlcera maligna pode ter aspecto inocente e sugerir benignidade. Uma úlcera péptica</p><p>NUNCA se transforma em úlcera maligna, são doenças diferentes que podem ter aspecto semelhante!</p><p>Além da forma ulcerada, o adenocarcinoma também pode se apresentar com outros 4 aspectos, segundo os critérios da classificação</p><p>de Borrmann, que você precisa decorar:</p><p>Classificação endoscópica de Borrmann para tumores gástricos avançados</p><p>Borrmann I Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada.</p><p>Borrmann II Lesão ulcerada e de bordas elevadas, mas continua bem delimitada.</p><p>Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa e com borda mal delimitada.</p><p>Borrmann IV A “Linitis plástica” é a lesão difusamente infiltrativa pelo estômago.</p><p>ÚLCERA GÁSTRICA MALIGNA ÚLCERA GÁSTRICA BENIGNA</p><p>11</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>O tipo ulcerado infiltrativo é o mais comum e já representa doença localmente avançada, com chance alta de metástase. Veja uma</p><p>ilustração dessa classificação abaixo:</p><p>12</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Classificação histopatológica de Lauren para o adenocarcinoma gástrico</p><p>Subtipo INTESTINAL Subtipo DIFUSO</p><p>• Mais frequente, porém está em queda. • Menos frequente, porém está aumentando.</p><p>• Idosos (> 60 anos), predomínio em homens. • Jovens (< 40 anos), predomínio em mulheres.</p><p>• Localização distal (corpo distal e antro). • Localização proximal (cárdia, fundo e corpo proximal).</p><p>• Bem diferenciado, forma glândulas. • Indiferenciado, não forma glândulas.</p><p>• Lesões pré-neoplásicas (precursoras): ATROFIA E</p><p>METAPLASIA INTESTINAL.</p><p>• Não tem lesões precursoras.</p><p>• Exibe células em ANEL DE SINETE.</p><p>• Fatores modificáveis: H. pylori, tabagismo, alimentos em</p><p>conserva, salgados, curados, embutidos e defumados.</p><p>• Fatores modificáveis: Não há.</p><p>• Associação com H. pylori é baixíssima!</p><p>• Fatores genéticos: gastrite autoimune, polipose</p><p>adenomatosa familiar, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-</p><p>Jeghers.</p><p>• Fatores genéticos: tipo sanguíneo A, inativação do p53</p><p>(Li-Fraumeni, mutação do gene da E-caderina).</p><p>• Disseminação hematogênica. • Disseminação linfática e por contiguidade.</p><p>• Melhor prognóstico. • Péssimo prognóstico.</p><p>Vinte por cento dos adenocarcinomas gástricos expressam o receptor HER-2, havendo benefício com o medicamento</p><p>TRASTUZUMABE, um anticorpo monoclonal que se liga a esse receptor, reduzindo a replicação celular. Portanto, está indicado em</p><p>tumores avançados HER-2 positivos, em associação com a</p><p>Existe ainda uma classificação histológica importantíssima para as provas, que é a classificação de Lauren. Além de descrever</p><p>características microscópicas do tumor, ao classificá-los em INTESTINAL e DIFUSO, também aponta diferenças epidemiológicas, clínicas e</p><p>prognósticas importantes. É um dos tópicos mais cobrados sobre câncer gástrico, por isso é obrigatório você decorá-lo em detalhes! Veja essa</p><p>classificação na tabela abaixo:</p><p>13</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.5 ESTADIAMENTO</p><p>É a avaliação do estágio evolutivo do câncer, incluindo seu grau de invasão local (no sítio primário),</p><p>locorregional (linfonodos) e à</p><p>distância (metástase para outros órgãos). O adenocarcinoma pode disseminar-se comumente por via linfática e invasão direta (peritônio,</p><p>fígado, diafragma, cólon, pâncreas, rins, suprarrenais e retroperitônio) e menos comumente por via hematogênica (fígado, pulmões e ossos).</p><p>O estadiamento é fundamental para definir o prognóstico e traçar as opções terapêuticas. A estratégia é usar os métodos complementares</p><p>“de fora para dentro”, ou seja, primeiramente avaliando a presença de metástases à distância para depois examinar a “vizinhança” do</p><p>estômago, até por fim chegar à profundidade do tumor na parede gástrica. A lógica é racionalizar a quantidade e a complexidade dos exames.</p><p>Se a tomografia de tórax já identificar a presença de metástases pulmonares, significa que o paciente já está no estágio mais avançado da</p><p>doença, sem proposta de tratamento curativo. Estaria dispensado de realizar outros procedimentos complexos, como ecoendoscopia ou</p><p>laparoscopia diagnóstica, pois não mudaria a conduta.</p><p>Os principais exames usados no estadiamento estão</p><p>relacionados abaixo:</p><p>• Tomografia computadorizada de tórax, abdome e</p><p>pelve: primeiro exame para estadiamento, pois é capaz de</p><p>identificar metástases pulmonares, abdominais (fígado, baço,</p><p>rins, suprarrenais), revelar a presença de ascite ou sugerir</p><p>carcinomatose peritoneal. É limitada para avaliar acometimento</p><p>linfonodal e lesões menores do que 5 mm, o que ocorre em 20%</p><p>a 30% dos casos.</p><p>• PET-TC ou PET-SCAN (tomográfica com emissão de</p><p>pósitrons): identifica áreas com alto consumo de glicose (intensa</p><p>atividade metabólica), como é o caso dos tumores malignos. É</p><p>complementar à tomografia em busca de metástases à distância,</p><p>porém tem baixa acurácia para detectar carcinomatose peritoneal.</p><p>Além disso, alguns tumores do tipo difuso têm baixa atividade</p><p>metabólica e podem não ser captados pelo método.</p><p>• Ecoendoscopia (US endoscópico): recomendada em</p><p>pacientes sem evidência de metástase à distância e candidatos</p><p>à cirurgia curativa ou ressecção endoscópica. Esse exame tem</p><p>alta acurácia na avalição da profundidade do tumor na parede</p><p>gástrica, além da avaliação de linfonodos regionais.</p><p>• Laparoscopia diagnóstica: não é feita de rotina, porém</p><p>é a melhor forma de avaliar a cavidade peritoneal em busca</p><p>de “metástases ocultas”. Indicada em pacientes com tumor</p><p>localmente avançado, com evidências de já invadir pelo menos a</p><p>camada muscular (T2), ou com características de mal prognóstico</p><p>(indiferenciados, células em “anel de sinete”, invasão vascular ou</p><p>linfática), porém com o estadiamento negativo para metástases.</p><p>Antes de indicar uma cirurgia curativa, a laparoscopia é feita</p><p>para confirmar a ausência de metástases peritoneais, que são</p><p>malvistas pela tomografia.</p><p>14</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>A figura abaixo resume a estratégia de estadiamento do adenocarcinoma gástrico:</p><p>A definição do prognóstico e da conduta utiliza o estadiamento TNM, que estratifica o estágio do câncer através de 3 parâmetros:</p><p>T (tumor), N (linfonodos) e M (metástases). Os estágios prognósticos são formados pela combinação das categorias T, N e M. Questões</p><p>cobrando os estágios são muito incomuns em prova de R1, já as categorias T, N e M caem bastante nas provas e essas você deve decorar! Se</p><p>quiser estudar as tabelas dos estágios, elas estão disponíveis no tópico “Complementos” do livro de Neoplasia de Esôfago e Estômago. Aqui</p><p>está apenas a tabela com maior chance de cair, com os parâmetros TNM:</p><p>15</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Sistema de estadiamento “TNM” para o adenocarcinoma gástrico</p><p>T - Grau de invasão do tumor primário na parede do órgão, sendo:</p><p>Tx: não pode ser avaliado</p><p>T0: não foi detectado tumor</p><p>Tis: tumor “in situ”, confinado ao epitélio de revestimento (mucosa superficial)</p><p>T1: tumor invade mucosa profunda ou vai até submucosa, sendo:</p><p>T1a - invade lâmina própria ou até a muscular da mucosa.</p><p>T1b - invade a submucosa.</p><p>T2: tumor atinge a muscular própria (camada abaixo da submucosa)</p><p>T3: tumor alcança a subserosa.</p><p>T4: tumor na serosa do órgão (T4a), podendo atingir órgãos vizinhos (T4b).</p><p>N - Grau de acometimento dos linfonodos, sendo:</p><p>Nx: acometimento linfonodal não avaliado</p><p>N0: linfonodos avaliados e livres de doença</p><p>N1: acometimento de 1 a 2 linfonodos</p><p>N2: 3 a 6 linfonodos</p><p>N3: acometimento de 7 ou mais, sendo:</p><p>N3a: 7 a 15 linfonodos</p><p>N3b: > 15 linfonodos</p><p>M - Presença de metástases à distância, sendo:</p><p>M0: ausência de metástases</p><p>M1: presença de metástases</p><p>16</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Chegou a hora de fazer o RESUMO DO RESUMO do que você já estudou até aqui. Abaixo, você encontra três esquemas para facilitar a</p><p>memorização do adenocarcinoma:</p><p>ESQUEMA 1 – Principais características clínicas do adenocarcinoma gástrico:</p><p>ADENOCARCINOMA</p><p>GÁSTRICO</p><p>APRESENTAÇÃO + COMUM:</p><p>Homen, > 60 anos,</p><p>perda ponderal, anemia, plenitude.</p><p>Dor abdominal.</p><p>SINAIS DE METÁSTASE:</p><p>NÓDULO DE VIRCHOW</p><p>linfonodo supraclavicular E.</p><p>SINAL DE TROISIER</p><p>quando palpa um Virchow.</p><p>IRMÃ MARIA JOSÉ</p><p>linfonodo periumbilical.</p><p>SINAL DE IRISH</p><p>linfonodo cadeia axilar anterior E.</p><p>KRUKENBERG</p><p>tumor de ovário metastático.</p><p>BLUMER</p><p>MTX peritoneal na parede do reto.</p><p>ASCITE</p><p>carcinomatose peritoneal.</p><p>DISSEMINAÇÃO + COMUM:</p><p>MTX linfonodal e por contiguidade</p><p>PERITÔNEO, PÂNCREAS, FÍGADO,</p><p>BAÇO, CÓLON TRANSVERSO,</p><p>DIAFRAGMA</p><p>MENOS COMUN:</p><p>MTX Hematogênica</p><p>FÍGADO, PULMÕES E OSSOS.</p><p>SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS:</p><p>SINAL DE TROUSSEAU</p><p>Tromboflebite migratória.</p><p>CIVD</p><p>coagulopatia de consumo.</p><p>ACANTOSE NIGRICANS</p><p>pigmentação pescoço,</p><p>axilas e dobras.</p><p>LESER-TRÉLAT</p><p>ceratose seborreica</p><p>inflamatória.</p><p>ANEMIA HEMOLÍTICA</p><p>MICROANGIOPÁTICA</p><p>NEFROPATIA</p><p>MEMBRANOSA</p><p>17</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>ESQUEMA 2 – Classificação de Lauren.</p><p>18</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>ESQUEMA 3: Resumão do Adenocarcinoma gástrico em 1 página:</p><p>Ascite</p><p>TU Krukenberg</p><p>Irmã Maria José</p><p>Sinal de Troisier</p><p>Nodo de Virchow</p><p>Linfonodo de Irish</p><p>Prateleira de Blumer</p><p>sugere</p><p>neoplasia</p><p>SUPERFICIAL</p><p>Tentar</p><p>tratamento</p><p>ENDOSCÓPICO</p><p>sugere</p><p>neoplasia</p><p>LOCALMENTE</p><p>AVANÇADA</p><p>Tipo I: Polipoide</p><p>Tipo II: Úlcera elevada</p><p>Tipo III: Úlcera infiltrativa</p><p>Tipo IV: Infiltrativo difuso</p><p>Tipo INTESTINAL:</p><p>Bem diferenciado, forma</p><p>glândulas, tem adesividade</p><p>celular, MTX hematogênica</p><p>Tipo DIFUSO:</p><p>Indiferenciado,</p><p>não forma glândulas,</p><p>baixa adesividade celular,</p><p>MTX linfática e invasão</p><p>Células em</p><p>ANEL DE SINETE.</p><p>Investigar as lesões, incluindo</p><p>métodos invasivos, como a</p><p>LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA</p><p>Helicobacter pylori, tabagismo</p><p>Alimentos embutidos, defumados, em conserva,</p><p>ricos em sal, nitritos e nitratos</p><p>FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS</p><p>SINAIS DE MTX</p><p>Classificação</p><p>endoscópica de</p><p>BORRMANN</p><p>Classificação</p><p>histológica de</p><p>LAUREN</p><p>MTX à</p><p>distância</p><p>Apenas</p><p>invasão</p><p>linfonodal</p><p>Tratamento</p><p>cirúrgico</p><p>CURATIVO</p><p>Tratamento</p><p>PALIATIVO</p><p>Lesões INCONCLUSIVAS</p><p>QT e RT</p><p>paliativas</p><p>PET-Scan</p><p>ECOENDOSCOPIA</p><p>NEGATIVA</p><p>ou doença</p><p>localizada</p><p>NEGATIVA ou</p><p>doença</p><p>localizada</p><p>MTX à</p><p>distância</p><p>Mutação da E-caderina, inativação do p53,</p><p>tipo sanguíneo A, gastrite autoimune (anemia perniciosa)</p><p>gastrectomia subtotal a B-I ou B-II,</p><p>passado de Linfoma MALT</p><p>FATORES DE RISCO NÃO - MODIFICÁVEIS</p><p>TC de tórax, abdome e pelve</p><p>ESTADIAMENTO</p><p>Endoscopia Disgestiva Alta</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>- COMUM:</p><p>Mulheres, jovens, estômago proximal</p><p>+ COMUM:</p><p>Homens, idosos, estômago médio-distal</p><p>ADENOCARCINOMA GÁSTRICO</p><p>19</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ADENOCARCINOMA</p><p>Estrategista,</p><p>o manejo do adenocarcinoma gástrico é dividido em 3 grupos: tumores precoces, tumores avançados tratáveis e tumores</p><p>avançados intratáveis. O estadiamento é fundamental para definir em que grupo o paciente se encontra, pois o tratamento é bem diferente</p><p>em cada estágio do tumor.</p><p>TUMORES PRECOCES (T1): lesões restritas à mucosa (T1a) e à submucosa (T1b), independentemente do acometimento linfonodal,</p><p>têm maior probabilidade de cura, devendo ser sempre ressecadas. Em alguns casos, quando obedecem a alguns critérios de bom prognóstico,</p><p>podem ser ressecadas, inclusive, endoscopicamente por meio das técnicas de mucosectomia (EMR) e dissecção endoscópica da submucosa</p><p>(ESD). Os critérios de ressecção endoscópica estão na tabela abaixo:</p><p>Critérios para ressecção endoscópica dos tumores gástricos precoces</p><p>Tumor limitado à mucosa (T1a)</p><p>Tamanho menor ou igual a 20 mm.</p><p>Ausência de linfonodos suspeitos (N0).</p><p>Lesão não ulcerada.</p><p>Tipo histológico bem diferenciado (não pode ter células em “anel de sinete”).</p><p>Ausência de invasão linfovascular.</p><p>Tumores precoces, porém fora dos critérios para ressecção endoscópica, podem ser submetidos à gastrectomia com linfadenectomia</p><p>à D2, considerada a técnica padrão para o tratamento curativo do adenocarcinoma gástrico.</p><p>TUMORES AVANÇADOS TRATÁVEIS: consideramos avançados os adenocarcinomas gástricos que invadem além da submucosa (T2 em</p><p>diante), com ou sem a presença de linfonodos acometidos. São considerados tratáveis quando não têm evidências de metástase à distância</p><p>(M1). O que fazer com esses tumores? Devemos fazer o tratamento considerado como “padrão”, ou seja, a gastrectomia com linfadenectomia</p><p>à D2. Além disso, se já houver acometimento linfonodal e/ou o tumor já alcançar a subserosa (T3), ultrapassar a serosa (T4) ou tiver aspecto</p><p>de “linite plástica”, há indicação para a terapia neoadjuvante, isso é, quimioterapia e/ou radioterapia pré-operatórias. Esse é um conceito</p><p>novo no tratamento do adenocarcinoma gástrico, mas que está associado à melhora da sobrevida. Portanto, memorize:</p><p>• Qual é o tratamento “padrão” dos tumores gástricos ressecáveis? Gastrectomia com linfadenectomia à D2.</p><p>• Quando indicar terapia neoadjuvante (QT ou RT pré-operatórias)? Tumores T3, T4 ou com aspecto de “linite plástica” e/ou com</p><p>evidências de acometimento linfonodal.</p><p>• E a terapia adjuvante (QT ou RT pós-operatória)? Também está indicada nos tumores T3, T4, “linite plástica” ou acometimento</p><p>linfonodal em pacientes que não fizeram a terapia neoadjuvante. Em tumores com prognóstico ruim, alguns consensos indicam a terapia</p><p>adjuvante mesmo nos pacientes que já se submeteram à terapia neoadjuvante.</p><p>20</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>• O que é linfadenectomia à D2? É o que chamamos de</p><p>linfadenectomia ampliada, com ressecção das cadeias linfonodais</p><p>perigástricas e perivasculares gástricas (cadeias 01 a 12a), com</p><p>retirada de, pelo menos, 15 linfonodos. Essa é considerada a</p><p>ressecção que apresenta melhores resultados em termos de</p><p>sobrevida. Veja as cadeias envolvidas na imagem ao lado:</p><p>E qual deve ser a extensão da gastrectomia?</p><p>A extensão da gastrectomia dependerá do tamanho e da</p><p>localização do tumor. Para tumores do estômago DISTAL (corpo</p><p>distal e antro), a gastrectomia SUBTOTAL com reconstrução</p><p>do trânsito intestinal a Billroth II ou em Y-de-Roux é a cirurgia</p><p>indicada. Deve ser feita a ressecção de, pelo menos, dois terços</p><p>distais do estômago, com margem proximal de, pelo menos, 6 cm</p><p>para tumores bem diferenciados e 10 cm para os indiferenciados.</p><p>Veja na ilustração abaixo:</p><p>21</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Para tumores do estômago PROXIMAL (corpo proximal, fundo ou cárdia), a gastrectomia TOTAL com reconstrução em Y-de-Roux é a</p><p>cirurgia indicada. Em todos esses casos, a linfadenectomia deve ser à D2. Veja na ilustração abaixo:</p><p>TUMORES AVANÇADOS INTRATÁVEIS: consideramos como intratáveis os tumores com evidência de metástases à distância ou</p><p>com invasão de estruturas irressecáveis, como alguns dos grandes vasos abdominais (tronco celíaco, artéria esplênica proximal ou artéria</p><p>hepática). Infelizmente, quase a metade dos pacientes com adenocarcinoma gástrico recebem o diagnóstico já nessa fase, com sobrevida</p><p>média de apenas 5 ou 6 meses. A proposta de tratamento é apenas paliativa, reduzindo os sintomas e diminuindo as complicações. Se o</p><p>paciente tiver condições clínicas favoráveis, opta-se pela quimioterapia paliativa ou pela combinação da químio com a radioterapia.</p><p>No caso de o tumor evoluir para complicações (sangramento, perfuração ou obstrução), a resolução deve ser a menos invasiva possível.</p><p>Os tumores que apresentam sangramento agudo volumoso respondem muito mal ao tratamento endoscópico, tendo como melhor opção de</p><p>tratamento a radioterapia hemostática. Só devem ir para gastrectomia os casos de sangramento refratário com instabilidade, mesmo assim,</p><p>se a condição clínica do paciente permitir.</p><p>A perfuração do tumor deve ser abordada com sutura simples ou colocação de enxerto de omento (“patch” seroso), evitando-se</p><p>uma gastrectomia. Nos casos de obstrução pilórica (estenose do trato de saída gástrico), a técnica menos invasiva é a colocação de uma</p><p>prótese metálica transtumoral por meio da endoscopia digestiva. Caso isso não seja possível, opta-se por fazer uma derivação do trânsito</p><p>gastrointestinal (anastomose gastroentérica).</p><p>22</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1.7 RESUMO DO TRATAMENTO DO ADENOCARCINOMA</p><p>O organograma abaixo resume as opções de tratamento do adenocarcinoma gástrico:</p><p>1.2 LINFOMAS GÁSTRICOS</p><p>Os linfomas representam apenas 3% a 5% das neoplasias malignas gástricas, mas esse é o principal sítio extranodal desse câncer.</p><p>Diversos tipos de linfomas podem afetar o estômago, mas os dois principais são o Linfoma MALT e o Linfoma difuso de grandes células B,</p><p>que são definidos no quadro abaixo:</p><p>Linfoma MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) é um subtipo de linfoma não Hodgkin de pequenas células B da zona</p><p>marginal, derivado do tecido linfoide associado à mucosa, graças ao estímulo inflamatório crônico do Helicobacter pylori no</p><p>estômago. Normalmente, é indolente e localizado.</p><p>Linfoma difuso de grandes células B também é um tipo de linfoma não Hodgkin, com potencial de disseminação e agressividade</p><p>bem maior do que o linfoma MALT. Não tem relação com o H. pylori, podendo surgir espontaneamente ou até mesmo evoluir a partir</p><p>de um MALT de baixo grau.</p><p>Este resumo focará apenas no MALT, pois é o linfoma que predomina em áreas de alta prevalência do H. pylori, como no Brasil, e quase</p><p>todas as questões de prova são sobre ele. Você encontra maiores detalhes sobre o linfoma difuso no livro de Neoplasia Gástrica.</p><p>Câncer Gástrico</p><p>Precoce (cT1)</p><p>Câncer Gástrico</p><p>Avançado</p><p>cT1aN0 cT1bN0 cT2N0</p><p>M0 M1</p><p>Ressecção</p><p>Endoscópica</p><p>Observação Gastrectomia +</p><p>Linfadenectomia à D1</p><p>Quimioterapia</p><p>Radioterapia</p><p>Cirurgia paliativa</p><p>cT3/ cT4 / cN+</p><p>Gastrectomia +</p><p>Linfadenectomia à D2</p><p>Gastrectomia +</p><p>Linfadenectomia à D2</p><p>Quimioterapia</p><p>NeoadjuvantecT1aN0</p><p>Bem diferenciado</p><p>Não ulcerado</p><p><2cm</p><p>Sem invasão angiolinfática</p><p>ADENOCARCINOMA GÁSTRICO</p><p>23</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO</p><p>A doença é mais comum em homens, após 50 a 60 anos. Os sintomas são bastante inespecíficos, como epigastralgia, anorexia e</p><p>emagrecimento. Os chamados “sintomas B”, como febre, perda de peso e sudorese noturna, são raros no linfoma MALT.</p><p>O diagnóstico é feito pela EDA, que pode identificar desde uma lesão polipoide volumosa, até uma área irregular de nodularidade e</p><p>destruição de pregas gástricas, ou seja, não há um aspecto típico dessa lesão. Veja na figura</p><p>ao lado uma imagem endoscópica que corresponde</p><p>ao linfoma MALT.</p><p>A confirmação diagnóstica vem pelos achados da análise imuno-histoquímica, como você vê na tabela abaixo:</p><p>Achados histopatológicos e Imuno-histoquímicos dos linfomas gástricos</p><p>Linfoma MALT</p><p>• Pequenas células linfoepiteliais</p><p>• Helicobacter pylori+ (na maioria das vezes)</p><p>• Marcadores de células B: CD19+, CD20+ e CD22+</p><p>• Baixa expressão do Ki67</p><p>ATENÇÃO: a translocação cromossômica t(11;18), conhecida como MALT1, está associada ao surgimento de linfoma</p><p>MALT mesmo na ausência do H. pylori.</p><p>1.2.2 ESTADIAMENTO.</p><p>No caso do linfoma MALT, que é quase sempre superficial e indolente, a ecoendoscopia seria o único exame utilizado em um primeiro</p><p>momento para avaliar o grau de infiltração do tumor na parede gástrica. Caso se identifique doença infiltrativa, com comprometimento</p><p>linfonodal, seriam necessários outros métodos para avaliar doença à distância (TC de tórax, abdome e pelve ou PET-Scan).</p><p>Fonte: Acervo pessoal - Dr. Élio Castro</p><p>24</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.2.3. TRATAMENTO</p><p>O linfoma MALT está altamente associado ao H. pylori, de forma que em pacientes com pesquisa de H. pylori positiva, a erradicação</p><p>dessa bactéria garante a remissão do linfoma em 75% a 80% dos casos! Nos casos em que a remissão não acontece, estaria indicada a</p><p>radioterapia, combinada ou não com a quimioterapia. Nos pacientes que forem H. pylori negativos, o tratamento começa com a radioterapia</p><p>ou quimioterapia isolada com rituximabe. Só há indicação de cirurgia no MALT diante de complicações graves, como perfuração gástrica,</p><p>obstrução ou sangramento refratário, que são raríssimos.</p><p>O esquema abaixo resume o que é mais importante sobre os linfomas gástricos, inclusive o linfoma difuso, caso você queira memorizar:</p><p>cT2aN0</p><p>LINFOMA GÁSTRICO</p><p>LINFOMA MALT</p><p>Heliobacter pylori</p><p>Translocação t(11;18)</p><p>Doença</p><p>INVASIVA</p><p>Tratar</p><p>H. pilory</p><p>+ Radio</p><p>LINFOMA DIFUSO</p><p>DE GRANDES CÉLULAS B</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Sem</p><p>REMISSÃO</p><p>REMISSÃO</p><p>Vigilância</p><p>endoscópica</p><p>Radioterapia</p><p>Resgate com QT</p><p>Doença</p><p>LOCALIZADA</p><p>Tratamento</p><p>do H. pilory</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Perfuração</p><p>Obstrução</p><p>Sangramento</p><p>R-CHOP +/-</p><p>Radioterapia</p><p>Doença</p><p>LOCALIZADA ou INVASIVA</p><p>Não tem “Sintomas B”</p><p>Esporádico ou</p><p>Evolução do MALT</p><p>Histologia e marcadores</p><p>Células linfoepiteliais</p><p>CD19+, CD20+, CD22+</p><p>Ki67 muito baixo</p><p>Helicobacter pylori +</p><p>Histologia e marcadores</p><p>Grandes linfóticos</p><p>CD19+, CD20+, CD22+, CD10+</p><p>BCL-2 E BCL-6</p><p>Ki76 muito alto</p><p>TC tórax,</p><p>abdome/pelve</p><p>e PET-SCAN</p><p>“Sintomas B”</p><p>em 20-30%</p><p>Dor epigástrica, anorexia, emagrecimento</p><p>Endoscopia Digestiva Alta</p><p>ECOENDOSCOPIA</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>ESTADIAMENTO</p><p>APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>25</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>É um tumor que se origina do estroma, ou seja, do tecido conjuntivo que fica abaixo da mucosa e dá sustentação e suprimento à</p><p>parede gástrica. Ele surge a partir das células intersticiais de Cajal, como resultado de mutações no cromossoma 4 e ativação do proto-</p><p>oncogene c-Kit.</p><p>1.3.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO</p><p>Ocorre com igual distribuição entre os sexos e com maior frequência após os 40 a 50 anos. O sítio mais comum é o estômago (40%</p><p>a 60%), seguido do intestino delgado (30%) e do cólon (15%). Outros sítios são raríssimos. Normalmente são assintomáticos e descobertos</p><p>completamente ao acaso durante uma EDA feita por outro motivo. Como são submucosos, são vistos como "abaulamentos" projetados para</p><p>a luz, revestidos por mucosa normal. A simples biópsia da mucosa não adianta nada, já que a lesão fica muitas camadas abaixo. A ilustração</p><p>a seguir mostra a diferença entre uma lesão epitelial e uma subepitelial, como o GIST:</p><p>Evolutivamente, são lesões de crescimento lento e comportamento indolente na maior parte das vezes, havendo potencial de</p><p>malignidade em 10% a 30% das vezes, quando podem crescer e atingir grandes volumes, provocando dor abdominal e disseminação por</p><p>contiguidade para o fígado ou peritônio. Quando o GIST cresce muito, também pode sofrer rotura espontânea para a o peritônio, com clínica</p><p>de dor abdominal súbita e TC evidenciando volumosa massa gástrica e líquido livre abdominal. É um quadro de péssimo prognóstico.</p><p>O exame indicado para diagnóstico é ecoendoscopia (ultrassom endoscópico), pois é capaz de avaliar as camadas da parede gástrica,</p><p>localizando a lesão e fazendo a punção com agulha fina (PAF), que fornecerá material para citologia e imuno-histoquímica. A presença do</p><p>marcador CD 117 confirma o diagnóstico, além de outros marcadores como o DOG-1 (positivo em 97% das vezes), o CD34 (60% a 70% das</p><p>vezes), o PKC-theta (72%) e o ACAT2 (30% a 40% das vezes). Caracteristicamente, os marcadores S100, desmina e queratina devem ser</p><p>NEGATIVOS.</p><p>EPITELIAL</p><p>SUBEPITELIAL</p><p>1.3 TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST).</p><p>26</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Veja a tabela do perfil imuno-histoquímico do GIST ao lado de outros tumores estromais bem conhecidos. Esta tabela é muito</p><p>importante, você precisa decorar!</p><p>Perfil Imunoistoquímico dos tumores mesenquimais do tubo digestivo</p><p>GIST LEIOMIOMA LEIOMIOSSARCOMA SCHWANNOMA</p><p>CD117</p><p>POSITIVO</p><p>(>95%)</p><p>NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO</p><p>DOG-1</p><p>POSITIVO</p><p>(97%)</p><p>NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO</p><p>PKC-</p><p>theta</p><p>POSITIVO</p><p>(72%)</p><p>Não estudado</p><p>POSITIVO</p><p>(10%)</p><p>POSITIVO</p><p>(10%)</p><p>CD34</p><p>POSITIVO</p><p>(até 70%)</p><p>POSITIVO</p><p>(Até 15%)</p><p>NEGATIVO NEGATIVO</p><p>PDGFRA POSITIVO</p><p>S-100 NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO POSITIVO</p><p>Desmina NEGATIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO</p><p>27</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Agressividade do GIST pelo tamanho e índice mitótico</p><p>Risco de agressividade</p><p>Características da lesão</p><p>Tamanho Índice mitótico</p><p>Risco muito baixo < 2 cm < 5 / 50 c.g.a.</p><p>Risco baixo 2 cm a 5 cm < 5 / 50 c.g.a.</p><p>Risco intermediário</p><p>< 5 cm 6 -10 / 50 c.g.a.</p><p>5 cm a 10 cm < 5 / 50 c.g.a.</p><p>Risco alto</p><p>> 5 cm > 5 / 50 c.g.a.</p><p>> 10 cm Qualquer</p><p>Qualquer > 10 / 50 c.g.a.</p><p>1.3.2 PROGNÓSTICO</p><p>Três parâmetros definem o potencial agressivo do GIST: localização, tamanho e índice mitótico. A localização diz respeito ao órgão onde</p><p>ele surge, quando está no estômago. A maioria tem comportamento benigno, mas quando se localiza no intestino delgado, principalmente</p><p>no duodeno, tem muito mais chance de tornar-se agressivo. Quanto ao tamanho e índice mitótico, os parâmetros de agressividade estão</p><p>descritos na tabela abaixo:</p><p>28</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.3.3 TRATAMENTO</p><p>O tratamento curativo do GIST é cirúrgico, mas nem</p><p>sempre é necessário operar. Quando a lesão é pequena (menor</p><p>do que 2 cm) e está localizada no estômago, tem risco muito</p><p>baixo de agressividade. Nesses casos, recomenda-se apenas um</p><p>acompanhamento endoscópico anual, observando se haverá</p><p>crescimento ou mudança nas suas características.</p><p>Por outro lado, lesões > 4 cm a 5 cm devem sempre ser</p><p>indicadas para cirurgia, pois é alta a chance de evolução maligna,</p><p>independentemente do seu índice mitótico. A cirurgia contempla</p><p>apenas a ressecção “em cunha” da lesão, não havendo necessidade</p><p>de linfadenectomia, já que esse tumor não se dissemina pelos</p><p>linfonodos.</p><p>Quando a doença é metastática e irressecável, há indicação para usar a medicação MESILATO DE IMATINIBE, um inibidor da</p><p>tirosina quinase c-Kit. Essa droga também pode ser usada como tratamento adjuvante após a ressecção de tumores avançados. O</p><p>tratamento é paliativo, visa apenas prolongar a sobrevida.</p><p>A manipulação cirúrgica deve ser cuidadosa, pois se houver</p><p>rotura da lesão no ato cirúrgico, suas células facilmente espalham-</p><p>se pelo peritônio, comprometendo o prognóstico do paciente.</p><p>Lesões com índice mitótico acima de 5 / 50 cga devem ser</p><p>ressecadas,</p><p>mesmo que forem menores do que 4 cm, pois esse</p><p>indicador também sugere comportamento agressivo.</p><p>29</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>O esquema abaixo resume o que é mais importante sobre o GIST:</p><p>GIST</p><p>Homens = mulheres, após 50 - 60 anos</p><p>Tumor Estromal Gastrointestinal</p><p>CLÍNICA</p><p>Assintomático ou</p><p>dor abdominal,</p><p>epigastralgia,</p><p>ulceração e</p><p>sangramento</p><p>IMUNOISTOQUÍMICA</p><p>CD117+</p><p>DOG1+</p><p>CD34+</p><p>PKC-theta+</p><p>ORIGEM:</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Ativação do</p><p>proto-oncogene</p><p>c-kit</p><p>Tamanho menor</p><p>que 2 cm</p><p>Índice Mitótico</p><p>baixo</p><p>Tamanho maior</p><p>que 4 a 5 cm</p><p>Índice Mitótico</p><p>alto</p><p>Tamanho</p><p>entre 2 e 4cm</p><p>Sintomático?</p><p>Índice Mitótico ></p><p>5 / 50 cga?</p><p>Crescimento</p><p>rápido?</p><p>Células</p><p>intersticiais de</p><p>CAJAL</p><p>DISSEMINAÇÃO</p><p>Invasão por</p><p>contiguidade:</p><p>Fígado e peritônio</p><p>Rotura espontânea =</p><p>CIRURGIA URGÊNCIAECOENDOSCOPIA</p><p>com punção</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>MESILATO DE</p><p>IMATINIBE</p><p>Inibidor c-kit</p><p>NÃO SIM</p><p>Vigilância</p><p>endoscópica</p><p>anual</p><p>• Doença avançada, metastática e irressecável</p><p>• Terapia adjuvante pós cirurgica completa ou</p><p>incompleta em casos avançados.</p><p>30</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.4 TUMOR CARCINOIDE GÁSTRICO</p><p>O carcinoide gástrico é um tipo de tumor neuroendócrino que tem origem nas células enterocromafins, localizadas nas glândulas</p><p>oxínticas produtoras de histamina e serotonina no corpo gástrico. Essas células respondem ao estímulo da gastrina e o surgimento dos</p><p>tumores está associado justamente aos quadros patológicos de hipergastrinemia. Normalmente assintomáticos, são vistos na EDA de rotina</p><p>como uma lesão arredondada, de cor “perolada”, localizados no corpo ou fundo gástricos.</p><p>Como estão na mucosa profunda, a confirmação diagnóstica também é feita pela ecoendoscopia. Se esse exame mostrar uma lesão <</p><p>2 cm, restrita à mucosa ou à submucosa superficial, ela poderá ser ressecada endoscopicamente (mucosectomia). Se a lesão for > 2 cm, com</p><p>invasão maciça da submucosa, há indicação para ressecção cirúrgica.</p><p>Fonte: Acervo pessoal - Dr. Élio Castro</p><p>31</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.4.1. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO</p><p>Existem 4 tipos de carcinoides gástricos com etiologia e fisiopatologia bem diferentes. Na tabela abaixo, você encontra as principais</p><p>características de cada um. Memorize as doenças associadas, os níveis de gastrina e cloridria de cada tipo!</p><p>Tipos de tumor carcinoide gástrico</p><p>CARCINOIDES GÁSTRICOS TIPO I</p><p>Tipo mais comum (70% a 85%), associados à gastrite atrófica crônica (ex: gastrite autoimune), cursando com hipocloridria</p><p>e hipergastrinemia. Normalmente são pequenos e múltiplos, mais comuns em mulheres e com baixo risco de metástases.</p><p>Quase sempre são tratados endoscopicamente, mas podem voltar a apresentar novos tumores no futuro, já que a</p><p>hipergastrinemia continua. Por isso, recomenda-se vigilância endoscópica a cada 6 a 12 meses. Se houver recorrência</p><p>com tumores pequenos, pode-se ressecar endoscopicamente e continuar a vigilância. Se aparecerem muitas lesões ou</p><p>características de agressividade, indica-se a antrectomia, pois as células produtoras de gastrina estão no antro.</p><p>CARCINOIDES GÁSTRICOS TIPO II</p><p>Representam cerca de 5% a 10% dos casos e estão associados à síndrome de Zollinger-Ellison, em consequência de um</p><p>tumor produtor de gastrina (Gastrinoma). Ou seja, aqui não há atrofia, temos hipergastrinemia com hipercloridria. Quase</p><p>sempre compõem a neoplasia endócrina múltipla do tipo I (NEM1), que se caracteriza por tumores hipofisários, adenoma</p><p>das paratireoides e neoplasia endócrina do pâncreas (normalmente o gastrinoma). Também são lesões múltiplas, porém</p><p>estão mais localizados no fundo gástrico, tendo baixo risco de metástase. Podem ser tratados endoscopicamente, mas é</p><p>obrigatório tratar a síndrome de Zollinger-Ellison, ressecando cirurgicamente o gastrinoma.</p><p>CARCINOIDES GÁSTRICOS TIPO III</p><p>Correspondem a cerca de 15% a 20% dos casos, geralmente uma lesão solitária e volumosa (maior do que 2 cm),</p><p>esporádica, com níveis de gastrina normais, exibindo alto risco de metástases (65% dos casos). Mais comuns em homens</p><p>de meia idade. Deve-se rastrear metástases para outros órgãos e tratar a lesão preferencialmente por cirurgia.</p><p>CARCINOIDES GÁSTRICOS TIPO IV</p><p>São raríssimos e com incidência incerta. Podem derivar de qualquer célula neuroendócrina, tendo comportamento</p><p>altamente agressivo, e localizarem-se em qualquer local do estômago. O tratamento é sempre cirúrgico.</p><p>32</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.4.2. PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO</p><p>Após a ressecção, o tumor é enviado para análise histopatológica e imuno-histoquímica, confirmando assim as margens de ressecção</p><p>e os preditores de agressividade, que são o índice mitótico e índice proliferativo Ki-67. Quando o tumor é considerado agressivo, ele passa</p><p>a chamar-se carcinoma neuroendócrino, com impacto no prognóstico e na conduta terapêutica. Veja a tabela abaixo com a classificação da</p><p>agressividade dos carcinoides:</p><p>Comportamento biológico dos tumores carcinoides</p><p>Ki-67</p><p>Abaixo de 2% = Neuroendócrino bem diferenciado (carcinoide típico).</p><p>Entre 2% a 15% = Carcinoma neuroendócrino bem diferenciado.</p><p>Acima de 15% = Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado.</p><p>INDICE</p><p>MITÓTICO</p><p>O índice mitótico de melhor prognóstico é inferior a 2 mitoses/10 cga.</p><p>Lesões > 2 cm, com margem comprometida ou Ki-67 e índice mitótico altos, devem ser tratadas com cirurgia, rastreio de</p><p>metástases e busca de outros tumores neuroendócrinos. Os exames de escolha são a cintilografia com análogos da somatostatina</p><p>(Octreoscan) ou PET-Scan com Gálio-68 Dotatoc.</p><p>E a síndrome carcinoide? É um conjunto de sinais e sintomas atribuídos à liberação sistêmica de substâncias produzidas por um tumor</p><p>neuroendócrino avançado, normalmente histamina, serotonina e peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Os sintomas mais comuns são DIARREIA</p><p>e RUBOR (facial e torácico). É rara nos carcinoides gástricos, pois está mais associada aos tumores neuroendócrinos metastáticos.</p><p>33</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>CARCINOIDE GÁSTRICO</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>ESTADIAMENTO</p><p>ECOENDOSCOPIA</p><p>RESSECÇÃO</p><p>ENDOSCÓPICA</p><p>Análise</p><p>HISTOPATOLÓGICA E</p><p>IMUNOISTOQUÍMICA</p><p>TC tórax, abdome e pelve</p><p>OcreoScan, PET-Scan Dotatoc</p><p>Margens livres +</p><p>Ki67 < de 2%</p><p>Índice mitótico < 2/10cga</p><p>Vigilância endoscópica</p><p>a cada 6 a 12 meses</p><p>Investigar doença à</p><p>distância e em outros focos</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>CURADO</p><p>TIPO I</p><p>(70 a 80%)</p><p>Gastrite atrófica, hipocloridria e</p><p>Hipergastrinemia</p><p>Mulheres de meia idade</p><p>Múltiplos tumores pequenos.</p><p>Indolente, baixo risco de MTX</p><p>TIPO II</p><p>(5 a 10%)</p><p>Associado à Sd de Zollinger-Ellison</p><p>(gastrinoma) e à NEM-I.</p><p>São múltiplos e indolentes.</p><p>Hipergastrinemia e hipercloridria</p><p>TIPO III</p><p>(15 a 20%)</p><p>Lesão solitária e volumosa</p><p>agressiva, sem</p><p>hipergastrinemia, homens</p><p>idosos, alto risco de MTX</p><p>(65%)</p><p>Tamanho menor que 2 cm</p><p>Restrito à mucosa ou</p><p>submucosa superficial</p><p>Margens comprometidas ou</p><p>Ki67 > de 15%</p><p>Índice mitótico ></p><p>2/10cga</p><p>Investigar doença</p><p>à distância e em</p><p>outros focos</p><p>Tamanho maior que 2 cm ou</p><p>invasão a camadas profundas</p><p>da parede</p><p>34</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>2.0 NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO</p><p>As neoplasias benignas do esôfago são incomuns, representam apenas 20 a 25% dos tumores esofágicos. Podem ser tanto epiteliais</p><p>(têm origem na mucosa), quanto subepiteliais (originadas em qualquer camada da parede do esôfago abaixo da mucosa), sendo estas últimas</p><p>as mais comuns. Quase sempre, os tumores subepiteliais são assintomáticos, a não ser que cresçam muito e provoquem compressão da luz</p><p>do órgão, causando disfagia.</p><p>A</p><p>tabela abaixo reúne as principais lesões benignas. As poucas questões sobre esse assunto se limitam a perguntar a frequência dessas</p><p>lesões. Veja a tabela:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Classificação da OMS para os tumores benignos do esôfago</p><p>SUBEPITELIAIS PSEUDOTUMORAIS EPITELIAIS</p><p>Leiomioma (mais comum) Cistos (segundo mais comum) Adenoma</p><p>Lipoma Pólipo fibrovascular Papiloma viral (Lesão pelo HPV)</p><p>Neurofibroma Pólipo inflamatório Papiloma de células escamosas</p><p>Hemangioma Acantose glicogênica</p><p>O método “padrão-ouro” para o diagnóstico das lesões benignas do esôfago é a ecoendoscopia, pois localiza em que camada da parede</p><p>se encontra a lesão, analisa suas características e realiza a punção com agulha fina para o diagnóstico histopatológico e imunohistoquímico.</p><p>Outros exames, como o esofagograma baritado e a TC de tórax, podem mostrar uma lesão subepitelial provocando redução da luz do esôfago,</p><p>mas têm acurácia diagnóstica inferior, não sendo possível a punção por esses métodos. Vamos comentar rapidamente sobre os tipos de lesões</p><p>mais prováveis de cair em provas:</p><p>2.1 LEIOMIOMA</p><p>Tumor benigno mais comum do esôfago, principalmente em homens acima dos 40 a 50 anos. Surge da camada muscular e sua principal</p><p>localização é o terço inferior do esôfago (60%), seguido pelo terço médio (30%), sendo quase sempre assintomático. Após a punção, o</p><p>material deve ser encaminhado para imuno-histoquímica, que revela CD34 e a desmina+. Quando cresce e provoca disfagia, passa a ter</p><p>indicação cirúrgica (enucleação).</p><p>2.2 CISTOS</p><p>Existem vários tipos diferentes de cistos, a maioria é congênita, como os cistos de inclusão, duplicação e broncogênicos, mas há os</p><p>adquiridos, como os cistos de retenção. A maioria é assintomática, só havendo necessidade de abordagem se comprimirem estruturas</p><p>mediastinais e provocarem sintomas.</p><p>35</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Após essa breve conversa sobre as lesões benignas, caro aluno, vamos entrar no assunto principal, a neoplasia maligna do esôfago. No</p><p>Brasil, esse é o sexto câncer mais comum em homens e o décimo quinto em mulheres, ocorrendo muito mais no sexo masculino, em pessoas</p><p>acima dos 60 anos de idade. Existem 2 tipos histológicos mais comuns: o carcinoma de células escamosas (também chamado de epidermoide</p><p>ou espinocelular) e o adenocarcinoma do esôfago distal. Fique atento, pois a maioria das questões cobra do aluno as principais diferenças</p><p>entre esses 2 tipos!</p><p>Os dois têm em comum a apresentação clínica tardia, ou seja, são lesões assintomáticas na sua fase inicial, o que atrasa em muitos anos</p><p>o diagnóstico. Quando o paciente tem disfagia, o tumor já ocupa mais de 2/3 da luz do esôfago.</p><p>O paciente típico desse câncer é homem, idoso, com disfagia rapidamente progressiva (evolui de</p><p>sólidos para líquidos em menos de 6 meses), com emagrecimento muito importante nesse período.</p><p>O exame “padrão-ouro” é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA),</p><p>que permite a visualização direta da mucosa e a coleta de biópsias</p><p>para confirmação histopatológica.</p><p>Outro exame que pode levantar a suspeita do tumor em</p><p>pacientes com disfagia é o esofagograma baritado (radiografia de</p><p>tórax após contraste oral), revelando uma falha de enchimento de</p><p>contraste em formato de “maçã-mordida”. Esse exame é útil nos</p><p>locais em que não é possível realizar EDA e serve como triagem.</p><p>Veja a imagem ao lado:</p><p>Fonte: acervo pessoal - Dr. Élio Castro</p><p>36</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS</p><p>O carcinoma escamoso ainda é o mais frequente no mundo (> de 90% dos casos). Esse câncer surge do epitélio nativo do esôfago,</p><p>chamado de escamoso ou pavimentoso. Prevalece em homens negros, acima dos 60 anos, que vivem em condições socioeconômicas e</p><p>sanitárias ruins.</p><p>Os principais fatores de risco são etilismo e tabagismo em grande quantidade, além de baixa ingestão de frutas e fibras. A melhoria</p><p>das condições sanitárias e dos hábitos de vida reduz a incidência desse tumor, por isso sua frequência caiu drasticamente nos países ricos do</p><p>Hemisfério Norte.</p><p>Esse tumor se localiza no TERÇO MÉDIO do esôfago (figura ao lado), podendo também ocorrer, com menor frequência, no terço</p><p>superior.</p><p>Além do tabagismo e do etilismo, existem outros fatores de risco bastante clássicos, muitos deles são condições incomuns, mas bastante</p><p>cobradas nas provas. Por isso, é bom que você decore! Veja na tabela abaixo:</p><p>37</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Fatores de risco para o carcinoma escamoso de esôfago (MUITO IMPORTANTE!)</p><p>Tabagismo e etilismo</p><p>Esses são os principais fatores, principalmente quando estão combinados. Mas, o etilismo é ainda mais</p><p>importante que o tabagismo.</p><p>Fatores dietéticos</p><p>a. Baixo consumo de frutas e fibras.</p><p>b. Baixa ingestão de folato, vitamina A (retinol) e vitamina B2 (riboflavina).</p><p>c. Alto consumo de alimentos N-nitrosos (carnes curadas, produtos embutidos, caldo de carne obtido a altas</p><p>temperaturas).</p><p>d. Consumo regular de bebidas muito quentes (acima de 60 ou 64ºC).</p><p>Má higiene, baixo nível socioeconômico e condições sanitárias ruins</p><p>Câncer de cabeça e pescoço</p><p>Muitas neoplasias de cabeça e pescoço dividem os mesmos fatores de risco com o CA de esôfago, especialmente</p><p>o tabagismo e o etilismo. Por isso, na presença desses tumores, o risco do CA esofágico aumenta.</p><p>Irradiação prévia da região cervical ou tórax</p><p>Doenças pré-existentes no esôfago</p><p>Algumas doenças esofágicas pré-existentes aumentam o risco do carcinoma escamoso e são questões clássicas e</p><p>queridinhas das provas. Vamos relembrar:</p><p>a. Acalásia:</p><p>Distúrbio da motilidade com perda da peristalse e ausência de relaxamento do EEI. O alimento fica em estase no</p><p>esôfago e, após 15 anos de doença, a inflamação crônica pode levar ao surgimento do tumor.</p><p>b. Ingestão cáustica:</p><p>A ingestão de soda cáustica, além do risco mais imediato de perfuração e estenose, pode aumentar a chance de</p><p>câncer de esôfago após 10 a 15 anos da ingestão.</p><p>c. Tilose palmoplantar:</p><p>Doença genética rara, autossômica, dominante, caracterizada por hiperceratose palmoplantar. Os pacientes têm</p><p>mais de 40% de risco de carcinoma escamoso do esôfago a partir dos 20 anos de idade, atingindo seu máximo em</p><p>torno dos 45 anos. Quando a tilose se associa ao câncer de esôfago, recebe o nome de síndrome de Howel-Evans.</p><p>d. Síndrome de Plummer-Vinson (ou de Paterson-Kelly):</p><p>Síndrome rara caracterizada por anemia ferropriva, disfagia e membranas no esôfago proximal, mais comum em</p><p>mulheres com mais de 40 anos. O risco de carcinoma escamoso é 5 vezes maior do que na população geral.</p><p>e. Infecção pelo HPV (papilomavírus humano):</p><p>A infecção pelo papilomavírus humano no esôfago predispõe à formação de lesões elevadas benignas, mas pode</p><p>incrementar discretamente o risco de carcinoma escamoso.</p><p>38</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.2 ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO</p><p>O adenocarcinoma é um tumor que surge em tecido glandular</p><p>(colunar). Como o esôfago não tem glândulas na mucosa, é preciso</p><p>que haja uma transformação do epitélio escamoso para o colunar</p><p>para que esse tumor apareça. Essa transformação é chamada</p><p>de metaplasia intestinal, conhecida como esôfago de Barrett,</p><p>ocorrendo em consequência da doença do refluxo gastroesofágico</p><p>crônica.</p><p>Como a metaplasia acontece no esôfago distal, próximo</p><p>da transição esofagogástrica, essa também é a localização do</p><p>adenocarcinoma. Veja uma ilustração do local do tumor na imagem</p><p>ao lado:</p><p>Adenocarcinoma surge no ESÔFAGO DISTAL, numa área de metaplasia intestinal no esôfago</p><p>(esôfago de Barrett), que ocorre como complicação da DRGE crônica.</p><p>Os pacientes com metaplasia intestinal no esôfago com maior</p><p>risco de evolução para adenocarcinoma têm os seguintes fatores</p><p>de risco: sexo masculino, idade acima de 50 anos, obesidade, cor</p><p>branca, sintomas de refluxo há mais de 5 anos e tabagismo. Entre</p><p>esses, o fator mais importante é a OBESIDADE, pois favorece tanto a</p><p>DRGE quanto o Barrett e o câncer. Há também fatores alimentares,</p><p>como a ingestão excessiva de gorduras, proteínas de origem animal,</p><p>consumo de nitritos e nitratos que liberam aminas heterocíclicas</p><p>(alimentos embutidos, defumados, carne de charque, molho de</p><p>carne obtido após cozimento excessivo), além da deficiência de</p><p>cálcio e antioxidantes.</p><p>Todo o paciente com esôfago de Barrett deve entrar em</p><p>vigilância endoscópica para o surgimento de DISPLASIA, que são</p><p>lesões precursoras do adenocarcinoma. Enquanto não houver</p><p>displasia, a endoscopia pode ser repetida em 3 a 5 anos. Quando a</p><p>displasia aparece, o esôfago de Barrett deverá ser erradicado. Para</p><p>maiores detalhes sobre os métodos para erradicação do esôfago</p><p>de Barrett, recomendo consultar o livro específico sobre o assunto</p><p>(DRGE e suas complicações).</p><p>Fonte: acervo pessoal - Dr. Élio Castro</p><p>39</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Existe uma classificação muito importante, que ajuda no planejamento cirúrgico dos adenocarcinomas do esôfago distal e do estômago</p><p>proximal, chama-se Classificação de Siewert, “queridinha” das provas de Residência. Basicamente, é uma classificação topográfica que</p><p>considera a linha Z (junção esofagogástrica - JEG) como o ponto “0” e classifica as lesões acima e abaixo desse ponto. Veja na tabela abaixo e,</p><p>ao lado dela, uma ilustração dessa classificação:</p><p>Classificação de Siewert</p><p>Tipo I Adenocarcinoma do esôfago distal (epicentro do tumor localizado entre 1 e 5 cm acima da JEG).</p><p>Tipo II</p><p>Adenocarcinoma da cárdia</p><p>(epicentro do tumor localizado 1 cm acima ou até 2 cm abaixo da JEG).</p><p>Tipo III</p><p>Adenocarcinoma subcárdico</p><p>(epicentro do tumor situado no estômago, mais de 2 cm abaixo da JEG).</p><p>A figura abaixo resume 3.0as principais características que diferenciam o carcinoma escamoso e o</p><p>adenocarcinoma de esôfago. Das questões de câncer de esôfago, 90% são sobre isso, portanto DECORE</p><p>ESSAS CARACTERÍSTICAS E NUNCA MAIS ESQUEÇA!</p><p>40</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>41</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.3 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE ESÔFAGO</p><p>O CA de esôfago é um dos tumores mais agressivos do tubo digestivo, disseminando-se pelo mediastino com muita facilidade. Isso</p><p>acontece porque o diagnóstico é quase sempre tardio e pela ausência da serosa, uma espessa membrana fibrosa presente em quase todos</p><p>os órgãos do tubo digestivo (a única exceção é o esôfago) que é capaz de conter a disseminação do tumor, sendo assim, sua ausência permite</p><p>que o tumor se dissemine pelo mediastino com mais facilidade.</p><p>O estadiamento fornece informações sobre o prognóstico (tempo de sobrevida do paciente) e o planejamento cirúrgico. Os exames</p><p>complementares mais importantes para o estadiamento desse tumor são:</p><p>• Ecoendoscopia: exame capaz de avaliar a invasão do tumor</p><p>na parede do esôfago e o comprometimento das estruturas</p><p>vizinhas, assim como linfonodos (componentes T e N). Nos dias</p><p>atuais, esse é um dos exames mais importantes no estadiamento</p><p>do tumor de esôfago.</p><p>• TC do pescoço, tórax e abdome: avalia o acometimento</p><p>de estruturas mediastinais (árvore brônquica, aorta e outros</p><p>vasos, corpos vertebrais, pericárdio), a presença de metástases</p><p>a distância (pulmões, fígado, estruturas cervicais, peritônio) e</p><p>também o comprometimento de linfonodos, mas não substitui a</p><p>ecoendoscopia para avaliar a invasão da parede do esôfago.</p><p>• PET Scan (TC com emissão de pósitrons): identifica lesões</p><p>com alto metabolismo glicídico, tendo sensibilidade maior que a</p><p>TC para metástases menores. Portanto, complementa o estudo</p><p>da TC, especialmente quando esta é negativa.</p><p>• Broncoscopia: Veja, na figura ao lado, que a laringe e os</p><p>brônquios têm contato íntimo com o esôfago, podendo ser</p><p>invadidos por tumores infiltrativos do tipo escamoso. Essas</p><p>lesões são capazes de provocar fístulas broncoesofágicas ou</p><p>traqueoesofágicas, fazendo com que o paciente tenha acessos de</p><p>tosse após se alimentar ou broncoaspiração de repetição.</p><p>Fonte: adaptado Shutterstock</p><p>Idealmente, pacientes com tumores escamosos no esôfago superior devem submeter-se a uma videolaringoscopia pré-operatória</p><p>para descartar invasão da laringe, enquanto os com tumores na altura da carina devem ser submetidos à broncoscopia para afastar invasão</p><p>brônquica.</p><p>42</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Quando uma fístula broncoesofágica (ou traqueoesofágica) é identificada, significa que o tumor é</p><p>muito avançado (T4b), pois já invade estruturas nobres e irressecáveis do mediastino, não havendo proposta</p><p>de tratamento curativo. A melhor abordagem é a colocação de uma prótese metálica transtumoral por</p><p>meio da endoscopia, fazendo o fechamento da fístula e permitindo que o paciente se alimente.</p><p>O estadiamento pelo sistema TNM é o mais utilizado (T-tumor, N–linfonodos e M- metástases). O conhecimento dessa tabela é</p><p>importante, especialmente para acertar as questões sobre o tratamento. Veja e memorize:</p><p>Sistema de estadiamento “TNM” para o CA de esôfago (escamoso e adenocarcinoma)</p><p>T - grau de invasão do tumor primário na parede do órgão, sendo:</p><p>Tx: não pode ser avaliado</p><p>T0: não foi detectado tumor</p><p>Tis (tumor in situ): a lesão está confinada ao epitélio de revestimento, não chegando a alcançar a lâmina própria</p><p>T1: tumor invade mucosa profunda ou vai até submucosa, sendo:</p><p>T1a - invade lâmina própria ou até a muscular da mucosa</p><p>T1b - invade a submucosa</p><p>T2: tumor atinge a muscular própria (camada abaixo da submucosa)</p><p>T3: tumor invade a adventícia (lembre-se de que o esôfago não tem serosa).</p><p>T4: tumor invade estruturas adjacentes, sendo:</p><p>T4a - pleura, pericárdio, veia ázigos, diafragma ou peritônio</p><p>T4b - aorta, vias aéreas, corpos vertebrais ou outras estruturas adjacentes</p><p>43</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>N - grau de acometimento dos linfonodos, sendo:</p><p>Nx: acometimento linfonodal não avaliado</p><p>N0: linfonodos avaliados e livres de doença</p><p>N1: acometimento de 1 a 2 linfonodos</p><p>N2: acometimento de 3 a 6 linfonodos</p><p>N3: acometimento de 7 ou mais</p><p>M - presença de metástases a distância, sendo:</p><p>M0: ausência de metástases</p><p>M1: presença de metástases</p><p>44</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.4 RESUMO DOS ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO</p><p>Chegou a hora de resumir tudo o que já conversamos em uma única figura, para facilitar sua memorização e para que você possa usar</p><p>em uma consulta rápida durante a resolução de questões. Dê uma olhada abaixo e volte ao texto se necessário:</p><p>O CÂNCER DE ESÔFAGO</p><p>LOCALIZAÇÃO DO TUMOR</p><p>CARCINOMA ESCAMOSO</p><p>Homens, negros > 60 anos</p><p>ADENOCARCINOMA</p><p>Homens, brancos > 50 anos</p><p>PRINCIPAIS FATORES DE RISCO</p><p>Terço médio</p><p>DIETA</p><p>CONDIÇÕES PRÉ-EXISTENTES QUE EXIGEM VIGILÂNCIA</p><p>Endoscopia digestiva alta</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>ENDOSCOPIA</p><p>ESTADIAMENTO</p><p>LEIA O TÓPICO</p><p>Tratamento</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Classificação de</p><p>SIEWERT</p><p>Tratamento</p><p>PALIATIVO</p><p>QT e/ou RT paliativas</p><p>Prótese de esôfago</p><p>Esôfago distal e JEG</p><p>Tabagismo e etilismo Esôfago de Barrett e obesidade</p><p>Deficiência de frutas, fibras, folato,</p><p>vitamina A, riboflavina e antioxidantes</p><p>Excesso de gorduras,</p><p>proteína animal aminas heterocíclicas.</p><p>Deficiência de cálcio</p><p>Acalásia, TU de cabeça e pescoço,</p><p>lesão cáustica, Tilose,</p><p>Plummer-Vinson,</p><p>Irradiação torácica ou servical</p><p>TU esôfago superior</p><p>Videolaringoscopia</p><p>Invasão da laringe?</p><p>TU nível da carina</p><p>Broncoscopia:</p><p>Invasão dos brônquios?</p><p>Critérios cirúrgicos variam</p><p>conforme localização do</p><p>tumor e invasão de</p><p>estruturas regionais.</p><p>MTX à distância:</p><p>(pulmões e fígado)</p><p>Invasão de aorta e</p><p>árvore brônquica</p><p>Tipo I: Esôfago distal</p><p>Tipo II: Cárdia</p><p>Tipo III: Subcárdico</p><p>Esôfago de Barrett</p><p>Irradiação torácica prévia</p><p>Sugere neoplasia</p><p>SUPERFICIAL</p><p>Tentar tratamento</p><p>ENDOSCÓPICO</p><p>TC de tórax e abdome</p><p>PET - Scan</p><p>Doença localmente</p><p>AVANÇADA</p><p>Ou</p><p>45</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.5 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>Infelizmente, cerca de dois terços dos pacientes com tumores de esôfago já têm doença avançada ao diagnóstico, não havendo proposta</p><p>de tratamento curativo.</p><p>Os critérios para considerar um tumor incurável são a presença de metástases a distância, além</p><p>da invasão de estruturas nobres e irressecáveis no mediastino, como grandes vasos torácicos, árvore</p><p>respiratória e corpos vertebrais (tumor T4b). É importante destacar que o tumor que invade diafragma,</p><p>pleura e pericárdio (T4a) ainda pode ser considerado ressecável.</p><p>3.5.1 TUMOR DE ESÔFAGO PRECOCE</p><p>é aquele que está restrito à mucosa (T1a) e à submucosa (T1b), sem comprometer linfonodos (note que é um conceito diferente do</p><p>tumor gástrico precoce, que permite o comprometimento de linfonodos). Infelizmente, é pouco comum que seja identificado nessa fase, em</p><p>que a probabilidade de cura seria bem mais alta. O tumor precoce de esôfago, quando obedece a certos critérios, pode ser ressecado por</p><p>meio de endoscopia digestiva. Quando não obedece a tais critérios, deve ser tratado pela esofagectomia com linfadenectomia (tratamento</p><p>padrão). Veja, na tabela abaixo, os critérios para tratamento endoscópico ou cirúrgico do tumor nessa fase:</p><p>Critérios para tratamento endoscópico X cirúrgico em neoplasias precoces de esôfago</p><p>• Tratamento endoscópico • Preferir tratamento cirúrgico</p><p>• Tumor bem diferenciado</p><p>• Restrito à mucosa (T1a)</p><p>• Tamanho < 2 cm</p><p>• Lesão plana e não ulcerada</p><p>• Tumor pouco diferenciado</p><p>• Invade a submucosa (T1b)</p><p>• Tem invasão linfovascular</p><p>• Tamanho > 2 cm</p><p>• Lesão elevada, deprimida ou ulcerada</p><p>46</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.5.2 TUMOR DE ESÔFAGO AVANÇADO</p><p>É o tumor que invade além da submucosa (T2 em diante) ou</p><p>que já compromete linfonodos (N+), mas ainda NÃO tem metástases</p><p>(M0) nem invasão de estruturas irressecáveis do mediastino.</p><p>O tratamento “padrão” desse tumor é a esofagectomia com</p><p>linfadenectomia mediastinal, porém existem algumas variações na</p><p>conduta a depender do tamanho do tumor, de sua profundidade e</p><p>de sua localização no esôfago. Use a imagem abaixo para localizar-</p><p>se anatomicamente e acompanhe a descrição:</p><p>Tumores do ESÔFAGO CERVICAL são, quase sempre, do</p><p>tipo escamoso (epidermoide ou espinocelular). Nesses casos, está</p><p>indicada a terapia neoadjuvante (QT ou RT pré-operatórias), que</p><p>pode alcançar remissão completa dessas lesões em até 25% das</p><p>vezes, o que dispensaria a necessidade do tratamento cirúrgico,</p><p>que é bastante complexo e mutilador nessa região, com ressecções</p><p>de laringe, faringe, tireoide, risco de fístulas e outras complicações.</p><p>Tumores do ESÔFAGO TORÁCICO também são do tipo</p><p>escamoso. Quando invadem apenas até a muscular própria (T2),</p><p>não comprometem linfonodos e são menores que 2 cm, são</p><p>tratados com esofagectomia total e linfadenectomia mediastinal.</p><p>Se forem maiores que 2 cm, com linfonodo positivo (N+) ou com</p><p>invasão profunda (T3 ou T4), já merecem a terapia neoadjuvante</p><p>(QT ou RT pré-operatória).</p><p>Parece complicado, mas não é. Memorize o seguinte: se for tumor de esôfago cervical, sempre tente a terapia neoadjuvante para</p><p>“livrar” o paciente do tratamento cirúrgico, que é mutilante nessa região. Se for no esôfago torácico, quase sempre o tumor já será avançado</p><p>ao diagnóstico, ou seja, T3, T4 ou com linfonodo positivo, o que indica tratamento em multimodalidade (terapia neoadjuvante, seguida de</p><p>esofagectomia total e linfadenectomia mediastinal). Os tumores precoces são uma exceção!</p><p>47</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Veja, na tabela abaixo, um resumo do que vimos até aqui:</p><p>Tratamento dos tumores de esôfago avançados</p><p>LOCALIZAÇÃO TRATAMENTO</p><p>Esôfago cervical Terapia neoadjuvante</p><p>Se houver remissão completa, a cirurgia pode não</p><p>ser necessária</p><p>Esôfago</p><p>torácico</p><p>T2 < 2 cm, sem linfonodos (N0) Esofagectomia com linfadenectomia mediastinal</p><p>T2</p><p>> 2 cm, indiferenciados ou com</p><p>linfonodos (N+)</p><p>Terapia neoadjuvante</p><p>+ esofagectomia e linfadenectomia mediastinal</p><p>T3 e</p><p>T4</p><p>Com ou sem linfonodos, qualquer</p><p>grau de diferenciação</p><p>Tumores da JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (JEG) são aqueles localizados no esôfago distal, entre 5 cm acima da JEG até 2 cm abaixo</p><p>dela. Normalmente, são do tipo histológico adenocarcinoma, relacionados ao esôfago de Barrett. Embora também respondam à quimio e à</p><p>radioterapia, a resposta é inferior à do tipo escamoso, por isso, sempre que invadem além da submucosa, são tratados com multimodalidade</p><p>(terapia neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico e linfadenectomia). Aqui, há controvérsias em relação à extensão da ressecção</p><p>esofágica e gástrica, já que, nessa localização, podem se disseminar tanto para os linfonodos mediastinais quanto para os abdominais.</p><p>Como foi comentado anteriormente, usamos a classificação de Siewert para auxiliar na tomada de decisão. Veja na tabela abaixo e na</p><p>figura a seguir:</p><p>Tratamento dos tumores da junção esofagogástrica conforme a classificação de Siewert</p><p>Tipo I</p><p>Entre 1 e 5 cm acima da JEG</p><p>(tumor de esôfago distal)</p><p>Terapia neoadjuvante seguida de esofagectomia subtotal</p><p>(transtorácica), podendo ser associada à gastrectomia</p><p>proximal.</p><p>Tipo II</p><p>1 cm acima a 2 cm abaixo da JEG</p><p>(tumor juncional)</p><p>Esofagectomia distal associada à gastrectomia total com</p><p>linfadenectomia D2 (preferível) ou esofagectomia subtotal</p><p>com gastrectomia proximal.</p><p>Tipo III</p><p>> 2 cm abaixo da JEG</p><p>(tumor subcárdico)</p><p>Gastrectomia total com linfadenectomia D2 associada à</p><p>esofagectomia distal.</p><p>48</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Tumores do tipo Siewert II têm 2 propostas de tratamento: esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal (semelhante ao</p><p>que fazemos no tipo I) ou gastrectomia total com esofagectomia distal (semelhante ao que fazemos no tipo III). A dúvida existe devido à</p><p>controvérsia nos estudos sobre as principais vias de disseminação linfonodal, se mediastinais ou abdominais. Porém, atualmente a maioria</p><p>dos consensos tem recomendado que seja feita a gastrectomia total associada à esofagectomia distal, pois há uma maior documentação do</p><p>acometimento de linfonodos abdominais (perigástricos) e mediastinais inferiores. O procedimento é feito por via abdominal (gastrectomia) e</p><p>via trans-hiatal (esofagectomia distal).</p><p>3.5.3 TUMOR DE ESÔFAGO IRRESSECÁVEL</p><p>São os tumores com metástase a distância, invasão de estruturas não ressecáveis no mediastino (como grandes vasos, árvore respiratória</p><p>e corpos vertebrais) e linfonodos a distância (como as cadeias abdominais mesentéricas e para-aórticas). Nesse caso, o tratamento tem</p><p>intenção apenas paliativa, podendo ter boa resposta com quimio e radioterapia, oferecendo sobrevida sem sintomas, que pode superar</p><p>1 ano. No caso de tumores com fístula broncoesofágica ou obstrução muito acentuada, irresponsiva à QT ou RT, outra opção é a prótese</p><p>metálica transtumoral, que é posicionada por meio da endoscopia digestiva. Veja na ilustração abaixo:</p><p>49</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Neoplasias de Estômago e Esôfago</p><p>Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p>