Resumo Apendicite Aguda_240619_191756

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<p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>CLÍNICA CIRÚRGICA I 20 de setembro de 2023</p><p>APENDICITE AGUDA</p><p>A operação. Gaspare Traversi (1722-1770). Óleo sobre tela, 1754-1756. Gallerie</p><p>Academia de Venezia, Itália.</p><p>Apendicite aguda pode ser definida como um processo</p><p>inflamatório agudo que acomete o apêndice cecal, causado por uma</p><p>obstrução repentina em alça fechada da sua parte lumial. Esse processo</p><p>inflamatório é do tipo purulento, decorrente, na maioria das vezes, da</p><p>dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento do</p><p>volume do apêndice, isquemia e alterações inflamatórias.</p><p>Um caso exemplar de apendicite aguda em menino de 10 anos. O órgão é</p><p>aumentado e semelhante a uma salsicha (botuliforme). Este corte longitudinal</p><p>mostra mucosa vermelha inflamada com superfície luminal irregular.</p><p>Diagnosticado e removido precocemente no curso da doença, esse apêndice não</p><p>apresenta complicações tardias, como necrose transmural, perfuração e</p><p>formação de abscesso.</p><p>→ Cerca de 8% das pessoas nos países ocidentais têm apendicite em</p><p>algum momento de suas vidas, com uma incidência preferencial em</p><p>crianças, jovens e adultos-jovens entre 10 e 30 anos de idade, com</p><p>pequeno predomínio para o sexo masculino, mas pode acometer</p><p>qualquer faixa etária, inclusive os extremos de idade, o que dificulta o</p><p>diagnóstico. A apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais</p><p>comum, e a intervenção cirúrgica precoce melhora os resultados.</p><p>Acomete cerca de 7-10% da população mundial e é a principal causa de</p><p>cirurgia não obstétrica em gestantes.</p><p>Distribuição mundial de casos de apendicite segundo sexo e idade</p><p>O diagnóstico de apendicite pode ser enganoso, com uma clínica muito</p><p>variável, sendo importante um alto grau de suspeição para evitar</p><p>complicações graves dessa doença. Apendicite rota, em todo o mundo,</p><p>é a principal causa cirúrgica geral de morte.</p><p>→ Em 1886, Reginald Fitz, de Boston, identificou corretamente o</p><p>apêndice como a causa primária de inflamação do quadrante inferior</p><p>direito. Ele cunhou o nome apendicite e recomendou tratamento cirúrgico</p><p>precoce da doença. Richard Hall relatou a primeira sobrevivência de um</p><p>paciente após a remoção de um apêndice perfurado. Em 1889, Chester</p><p>McBurney descreveu dor migratória característica, bem como localização</p><p>da dor ao longo de uma linha oblíqua a partir da espinha ilíaca superior</p><p>anterior até o umbigo. McBurney descreveu uma incisão no quadrante</p><p>inferior direito do músculo para remoção do apêndice em 1894. A taxa</p><p>de mortalidade da apendicite melhorou com o uso alargado de</p><p>antibióticos de amplo espectro na década de 1940. Os avanços têm</p><p>incluído melhores estudos diagnósticos pré-operatórios, procedimentos</p><p>radiológicos intervencionistas para drenar abscessos periapendiculares</p><p>estabelecidos e o uso da laparoscopia para confirmar o diagnóstico e</p><p>excluir outras causas de dor abdominal. A apendicectomia laparoscópica</p><p>foi relatada primeiramente pelo ginecologista Kurt Semm em 1982, mas</p><p>só ganhou ampla aceitação durante a última década.</p><p>Dr. Chester McBurney realizando cirurgia de apendicectomia no Roosevelt</p><p>Hospital (Manhattan, NY), em 1901.</p><p>→ É uma doença que tem um quadro clínico muito típico, mas por outro</p><p>lado tem muitas variações. Nem sempre o quadro clínico típico é o que</p><p>encontramos. E isso as vezes torna o diagnóstico difícil. O nosso objetivo</p><p>é operar a apendicite na fase mais precoce possível. Se esperarmos</p><p>muito, acabamos operando peritonite, não é mais apendicite. E é uma</p><p>doença que tem um quadro clínico, começou a apendicite, vai até o final</p><p>e, se você não operar, ela vai matar o paciente. Isso infelizmente ainda</p><p>acontece no Rio de Janeiro.</p><p>→ Antigamente, como ainda não havia uma ampla disponibilidade de</p><p>métodos de imagem eficientes nas unidades de emergência hospitalar</p><p>para auxiliar o diagnóstico de apendicite, recorrendo normalmente à</p><p>laparotomia exploratória (investigação cirúrgica da cavidade abdominal</p><p>para detectar apendicite ou peritonite), a literatura estimava que deveria</p><p>haver um índice de erro em uma margem de segurança entre 10 e 15%</p><p>de diagnósticos negativos na laparotomia branca, ou seja, entre 10 e 15%</p><p>das laparotomias exploratórias realizadas em pacientes com suspeição de</p><p>apendicite aguda, na realidade não tinham a doença, você errava o</p><p>diagnóstico. Se não estivesse com esse índice de erro, certamente</p><p>estaríamos com um alto risco de peritonite. E é melhor errar para menos</p><p>na laparotomia branca que errar para mais na peritonite. Hoje, essas</p><p>estivas não são mais aceitáveis porque existem os métodos de imagem</p><p>que ajudam a guiar o diagnóstico.</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>→ O apêndice vermiforme (anteriormente denominado apêndice</p><p>cecal, apêndice ileocecal ou apêndice vermicular) é uma estrutura tubular</p><p>terminada em fundo cego, cuja base está localizada na confluência das</p><p>três taenias intestinais na região cecal (encontrado no início do intestino</p><p>grosso), com comprimento variável de 6 a 20cm e entre 7 e 8mm de</p><p>diâmetro em sua luz, anatomicamente localizada na fossa ilíaca direita. O</p><p>apêndice é um vestígio evolutivo de um órgão redundante (estrutura</p><p>vestigial) que nas espécies ancestrais desempenhava funções digestivas,</p><p>onde a microbiota intestinal hidrolisava a celulose e materiais vegetais</p><p>indigestos semelhantes. Embora o apêndice não tenha nenhuma função</p><p>específica no indivíduo adulto, atualmente, acredita-se que as funções</p><p>desempenhadas pelo apêndice cecal no organismo humano sejam:</p><p>(a) Secreção de muco (2mL/dia)</p><p>(b) Produção de imunoglobulina</p><p>(c) Nódulos de aglomerados linfoides em abundância na submucosa.</p><p>→ O exame histológico do apêndice indica 3 componentes principais:</p><p>(a) Epitélio colônico interposto por células caliciformes (produzem muco).</p><p>(b) Submucosa, que contém folículos linfoides (o que leva à especulação</p><p>de que o apêndice deve ter uma função imunológica importante, ainda</p><p>que indefinida, no início do desenvolvimento).</p><p>(c) Mesoapêndice (por onde passam os vasos arteriais – artéria</p><p>apendicular que é um ramo final da artéria íleo-cólica – e vasos venosos</p><p>– veias apendiculares que desembocam na veia mesentérica superior).</p><p>→ A base do apêndice localiza-se na convergência da tênia ao longo da</p><p>face inferior do ceco, e essa relação anatômica facilita a identificação do</p><p>apêndice na operação. A ponta do apêndice pode estar em vários locais.</p><p>A localização mais comum é retrocecal, mas dentro da cavidade</p><p>peritoneal. Ela é pélvica em 30% e retroperitoneal em 7% da população.</p><p>A variedade de localizações da ponta do apêndice provavelmente explica</p><p>a miríade de sintomas que são atribuíveis ao apêndice inflamado.</p><p>Anatomia do apêndice vermiforme</p><p>OBSERVAÇÃO: A apresentação clínica da apendicite aguda é muito</p><p>variável, porque a posição anatômica do apêndice e o local da dor</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>também varia. O apêndice aparece primeiro na oitava semana de</p><p>gestação como uma bolsa para fora do ceco e gradualmente gira para</p><p>uma localização mais medial, conforme o intestino gira e o ceco torna-</p><p>se fixo no quadrante inferior direito. Existem duas maneiras que podem</p><p>alterar a localização do apêndice:</p><p>(a) o ceco pode se encontrar em uma localização anatômica diferente</p><p>em relação ao habitual (falha na rotação do intestino delgado na fossa</p><p>ilíaca direita)</p><p>(b) a direção do apêndice também pode estar anatomicamente</p><p>posicionada de modo distinto do normal (látero-interno ascendente,</p><p>latero-interno descendente ou pélvico, latero-externo, medial-anterior-</p><p>retrocecal) e subseroso/subhepático.</p><p>PONTO DE MCBURNEY = esse ponto localiza-se na linha imaginária</p><p>traçada entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, e</p><p>dividi-la em 3, a junção do terço médio com o terço lateral é o ponto de</p><p>McBurney. É o lugar onde mais comumente encontra-se</p><p>localizado o</p><p>apêndice e é o local preferencial da dor por apendicite aguda.</p><p>01 | FISIOPATOLOGIA DA APENDICITE AGUDA:</p><p>→ A obstrução do</p><p>lúmen é a principal</p><p>causa de apendicite</p><p>aguda. A etiologia</p><p>desse quadro pode</p><p>ocorrer em razão de:</p><p>(a) Fragmento de</p><p>fezes espessadas</p><p>(fecalito e</p><p>apendicolito), em</p><p>cerca de 35% dos</p><p>casos;</p><p>(b) Edema de mucosa</p><p>por hiperplasia</p><p>linfoide da</p><p>submucosa (HFL),</p><p>que corresponde à</p><p>maioria dos casos</p><p>(aproximadamente</p><p>60%);</p><p>(c) Outras causas</p><p>menos prevalentes:</p><p>cálculos</p><p>apendiculares, corpo</p><p>estranho (matéria vegetal ou sementes, muito mais raramente), parasitas</p><p>(Ascaris lumbricoides, por exemplo), bridas (aderências congênitas que</p><p>podem dobrar o apêndice, ocluindo sua luz), neoplasias (tumor</p><p>carcinoide de apêndice, por exemplo), retenção de bário (causa</p><p>iatrogênica após infusão de contraste no exame de clister opaco no</p><p>rastreamento de câncer de cólon → os sais de bário podem depositar-</p><p>se na luz do apêndice e se solidificar) e entre outros;</p><p>(d) Idiopático (sem causa precisa), em cerca de 20% dos casos.</p><p>Peça cirúrgica pós-apendicectomia evidenciando fecálito no lúmen do apêndice</p><p>cecal.</p><p>→ ETAPAS DA FISIOPATOLOGIA DA APENDICITE AGUDA:</p><p>(a) Oclusão da luz apendicular → O lúmen do apêndice é pequeno com</p><p>relação ao seu comprimento, e essa configuração pode predispor a</p><p>obstrução de alça fechada. A obstrução do lúmen apendicular contribui</p><p>para o supercrescimento bacteriano, e a secreção continuada de muco</p><p>causa distensão intraluminal e maior pressão da parede. Com o lúmen</p><p>totalmente ou parcialmente, é disparada uma resposta autônoma que</p><p>aumenta a intensidade do peristaltismo intestinal, com o intuito de vencer</p><p>a resistência decorrente do processo obstrutivo.</p><p>(b) Distensão da parede → Também em resposta à obstrução, há um</p><p>aumento na secreção de muco, aumentando a pressão intra-apendicular</p><p>para tentar desobstruir o órgão. Isso causa maior distensão do lúmen,</p><p>compressão venosa, edema da parede (acúmulo de transudato na parede</p><p>e luz) e compressão de terminações nervosas simpáticas pelomprocesso</p><p>inflamatório agudo. A distensão luminal produz a sensação de dor visceral</p><p>experimentada pelo paciente como dor periumbilical ou mesogástrica</p><p>referida (ponto onde as terminações simpáticas provenientes do apêndice</p><p>se inserem no plexo celíaco, na altura do mesogástrico), mal definida e</p><p>mal delimitada.</p><p>(c) Estiramento de camada serosa → A inflamação do peritônio visceral</p><p>adjacente dá origem à dor localizada no quadrante inferior direito.</p><p>Classicamente, inicia-se por um quadro de dor abdominal, seguida de</p><p>anorexia, náuseas e vômitos. Na evolução do processo, a dor migra para</p><p>a região do quadrante inferior direito, mais precisamente na fossa ilíaca</p><p>direita, no ponto de McBurney.</p><p>(d) Complicações (isquemia, úlceras, necrose tecidual, perfuração e</p><p>sepse) → O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à</p><p>isquemia mucosa e necrose da paredececal. Embora exista variabilidade</p><p>considerável, a perfuração ocorre tipicamente após pelo menos 48 horas</p><p>do início dos sintomas e é acompanhada por uma cavidade de abscesso</p><p>envolvido pelo intestino delgado e pelo omento. Esses achados em</p><p>combinação promovem um processo inflamatório localizado que pode</p><p>evoluir para gangrena e perfuração. Raramente, ocorre perfuração livre</p><p>do apêndice na cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de</p><p>peritonite e choque séptico e pode ser complicada pela formação</p><p>subsequente de múltiplos abscessos intraperitoneais por passagem de</p><p>toxinas e bactérias para o abdômen.</p><p>→ Em resposta a essa inflamação aguda, as vísceras do abdômen tentam</p><p>proteger aquela região. Então, o grande epíplon acaba se dirigindo para</p><p>aquela região, as alças do delgado acabam se dirigindo para aquela</p><p>região, para tentar fazer um bloqueio daquela região. Porque aquilo vai</p><p>perfurar. E se perfurar, e não tiver nenhum bloqueio, cai fezes e bactéria</p><p>na cavidade peritoneal e faz uma peritonite difusa. Então, o organismo</p><p>acaba fazendo uma carapaça inflamatória, que chamamos de plastrão</p><p>inflamatório, que é composto pelas alças, pelo epíplon, pelas paredes do</p><p>intestino rotacionado.</p><p>EM RESUMO: OBSTRUÇÃO → INFLAMAÇÃO → PERFURAÇÃO →</p><p>ABSCESSO → PERITONITE DISSEMINADA.</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>→ No que se refere à anatomia patológica da apendicite, existem três</p><p>fases evolutivas principais:</p><p>(a) Apendicite catarral aguda (edematosa): edema de parede + hiperemia</p><p>discreta + pouco infiltrado neutrofílico + ectasia vascular + consistência</p><p>mais endurecida. Basicamente é apenas a obstrução do apêndice com</p><p>resposta inflamatória inicial, e é a fase ideal para a operação.</p><p>(b) Apendicite supurativa aguda: hiperemia (aumento do volume com</p><p>edema) + úlceras da mucosa + exsudato fibrinoso/fibrinopurulento +</p><p>neutrofilia. Apêndice definitivamente inflamado com abscesso</p><p>intraperitoneal.</p><p>(c) Apendicite gangrenosa: Morte e apodrecimento tecidual por ação de</p><p>bactérias anaeróbias e toxinas dentro da cavidade abdominal. Cor azulada</p><p>ou acinzentada + distendido + com fibrina + áreas de necrose.</p><p>OBSERVAÇÃO: APENDICITE É UMA EMERGÊNCIA CIRÚRGICA CUJO</p><p>TEMPO DE EVOLUÇÃO É EXTREMAMENTE VARIÁVEL DE PACIENTE</p><p>PARA PACIENTE.</p><p>02 | HISTÓRIA CLÍNICA DA APENDICITE AGUDA:</p><p>→ A apendicite precisa ser considerada no diagnóstico diferencial de</p><p>quase todo paciente com dor abdominal aguda. O diagnóstico precoce</p><p>ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita de</p><p>apendicite e pode ser feito primariamente com base no histórico e no</p><p>exame físico na maioria dos casos.</p><p>→ A apresentação típica começa com dor periumbilical referida mal</p><p>definida, causada pela ativação dos neurônios aferentes viscerais, seguida</p><p>por anorexia, náuseas e febre (37,5º) devido à inflamação.</p><p>OBSERVAÇÃO: NO INÍCIO NÃO TEM FEBRE ALTA!</p><p>→ A dor localiza-se, então, no quadrante inferior direito conforme o</p><p>processo inflamatório evolui para envolver o peritônio parietal</p><p>sobrejacente do apêndice no ponto de McBurney. Esse padrão clássico</p><p>de dor migratória é o sintoma mais confiável de apendicite aguda.</p><p>→ Uma crise de vômito pode ocorrer, ao contrário dos acessos repetidos</p><p>de vômito que tipicamente acompanham a gastroenterite viral ou a</p><p>obstrução do intestino delgado (hipoestesia). Surge febre, seguida pelo</p><p>desenvolvimento de leucocitose. Essas características clínicas podem</p><p>variar. Por exemplo, nem todos os pacientes tornam-se anoréxicos.</p><p>→ Consequentemente, a sensação de fome no paciente adulto com</p><p>suspeita de apendicite não deve necessariamente ser um obstáculo à</p><p>intervenção cirúrgica. Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou</p><p>hematúria microscópica, talvez devido à inflamação dos tecidos</p><p>periapendiculares adjacentes ao ureter ou bexiga, e isso pode ser</p><p>enganador.</p><p>→ Embora a maioria dos pacientes com apendicite desenvolva um íleo</p><p>adinâmico e ausência de movimentos intestinais no dia da apresentação,</p><p>pacientes ocasionais podem ter diarreia. Outros podem apresentar-se</p><p>com obstrução do intestino delgado relacionada com a inflamação</p><p>regional contígua.</p><p>→ Desse modo, a apendicite precisa ser considerada como causa</p><p>possível de obstrução do intestino delgado, em especial entre pacientes</p><p>sem operação abdominal anterior.</p><p>→ Mais tardiamente, o paciente pode ter febre alta, taquicardia, dor</p><p>difusa e distensão abdominal.</p><p>02 | EXAME FÍSICO:</p><p>→ O exame físico do paciente com suspeita de apendicite aguda é</p><p>tipicamente dado por:</p><p>(a) Dor à palpação da fossa ilíaca direita (FLD)</p><p>(b) Descompressão dolorosa do ponto apendicular (ponto de McBurney)</p><p>(c) Distensão abdominal (mais relacionado com quadro de peritonite)</p><p>SINAIS SEMIOLÓGICOS CLÁSSICOS DE ABDÔMEN AGUDO (INDIRETOS</p><p>DE APENDICITE):</p><p>SINAL DE BLUMBERG OU DESCOMPRESSÃO DOLOROSA → aumento</p><p>da dor abdominal à descompressão súbita, sendo indicativo de irritação</p><p>peritoneal na fossa ilíaca direita por</p><p>apendicite.</p><p>SINAL DE ROVSING → aumento da dor na fossa ilíaca direita à</p><p>compressão ascendente (em movimento de “ordenha”) na fossa ilíaca</p><p>esquerda. Isso ocorre porque a coluna de ar do cólon e os conteúdos</p><p>palpados à esquerda são deslocados para a direita, provocando um</p><p>rápido movimento que pode deslocar brevemente o apêndice de sua</p><p>posição de "repouso", mediante a distensão do ceco pelo aumento da</p><p>pressão intra-cecal.</p><p>SINAL DE LENANDER → dissociação entre as mensurações das</p><p>temperaturas axilar e retal em mais de 1°C, comum em casos de</p><p>peritonite.</p><p>SINAL DO PSOAS → pedimos ao paciente em decúbito dorsal que eleve</p><p>a sua perna direita esticada, sem fletir o joelho, e opomos resistência</p><p>ao movimento. Com isso, as fibras do músculo psoas se estiram, e,</p><p>caso haja inflamação local, surge a sensação dolorosa.</p><p>Alternativamente, pode-se pedir ao paciente que se coloque em</p><p>decúbito lateral esquerdo e faça a extensão da perna esticada contra a</p><p>resistência do examinador, o que poderá provocar dor semelhante.</p><p>SINAL DO OBTURADOR → o paciente fica deitado em decúbito dorsal</p><p>e faz uma flexão da coxa direita sobre o quadril, com o joelho dobrado</p><p>em 90°. Nessa posição, o sinal estará presente se a rotação interna do</p><p>quadril direito reproduzir a dor. Irritação peritoneal em fossa ilíaca</p><p>direita.</p><p>SINAL DE DUNPHY → dor na fossa ilíaca direita quando tossir.</p><p>OBSERVAÇÃO: Dor com rotação interna do quadril (sinal obturador)</p><p>sugere um apêndice pélvico e dor na extensão do quadril direito (sinal</p><p>do iliopsoas) é típico de um apêndice retrocecal).</p><p>O DIAGNÓSTICO DA APENDICITE É ESSENCIALEMENTE CLÍNICO!</p><p>→ Se eu tiver um quadro clínico característico com paciente adulto-</p><p>jovem, com uma dor mesogástrica, associada à náusea, anorexia, que</p><p>daqui a algumas horas localizou na fossa ilíaca direita, está piorando</p><p>progressivamente e tem uma descompressão dolorosa na fossa ilíaca</p><p>direita, eu tenho diagnóstico de apendicite aguda e estou chancelado à</p><p>intervenção cirúrgica.</p><p>03 | EXAMES COMPLEMENTARES:</p><p>(03.1) EXAMES LABORATORIAIS:</p><p>→ A contagem de leucócitos é elevada, com mais de 75% de neutrófilos</p><p>na maioria dos pacientes. Uma contagem de leucócitos completamente</p><p>normal e diferencial é encontrada em cerca de 10% dos pacientes com</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>apendicite aguda. Uma contagem de leucócitos alta (> 10.000/mL) com</p><p>desvio para a esquerda (indicativo de bacteriose) sugere apendicite</p><p>complicada com gangrena ou perfuração.</p><p>→ A urinálise pode também ser útil na exclusão de pielonefrite ou</p><p>nefrolitíase.</p><p>→ Outros exames de sangue em geral não são úteis e não são indicados</p><p>no paciente com suspeita de apendicite.</p><p>(03.2) RADIOGRAFIA DE ROTINA DE ABDÔMEN AGUDO: radiografia de</p><p>tórax em PA e abdômen em ortostase e decúbito dorsal (na dúvida pode</p><p>solicitar decúbito lateral com raios horizontais). Mostrava sinais indiretos</p><p>de apendicite aguda e diagnósticos diferenciais (nível hidroaéreo na fossa</p><p>ilíaca direita, desvio antálgico da coluna em pacientes com escoliose</p><p>(curvamento lateral do tronco em resposta à dor), apagamento do</p><p>músculo psoas, fecálito, pneumoperitônio localizado), mas hoje não é</p><p>muito mais utilizado.</p><p>Fig.: Apêndice calcificado preenchido por múltiplos fecalitos</p><p>Fig.: Íleo paralítico (alça sentinela) em fossa ilíaca direita, compatível com</p><p>apendicite</p><p>(03.3) ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL:</p><p>Ultrassom de um apêndice normal (topo) ilustrando a parede delgada em planos</p><p>coronal (esquerda) e longitudinal (direita). Na apendicite, há distensão e</p><p>espessamento da parede (inferior, direita), e o fluxo sanguíneo é aumentado,</p><p>levando ao chamado anel de aparência de fogo. A, Apêndice.</p><p>→ Os achados sonográficos compatíveis com apendicite aguda incluem</p><p>um apêndice de 7 mm ou mais no diâmetro anteroposterior, uma</p><p>estrutura luminal não compressível e de parede espessada vista em</p><p>secção cruzada, referida como lesão-alvo, ou a presença de um</p><p>apendicolito.</p><p>→ A ultrassonografia tem as vantagens de ser uma modalidade não</p><p>invasiva que não exige preparação do paciente e evita exposição à</p><p>radiação ionizante. Assim, ela é comumente usada em crianças e em</p><p>gestantes com achados clínicos equivocados entendidos como</p><p>sugestivos de apendicite aguda.</p><p>→ A desvantagem é que a US abdominal requer um laudo por um</p><p>médico radiologista, o que retarda o diagnóstico, e pode não ter acurácia</p><p>diagnóstica em pacientes obesos.</p><p>(03.3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:</p><p>TC de apêndice pérvio</p><p>A, TC do abdome ou da pelve em um paciente com apendicite aguda pode revelar</p><p>um apendicolito (seta). B, TC mostra um apêndice distendido (seta) com líquido</p><p>periapendicular e espessamento difuso da parede (seta). C, O apêndice pode ser</p><p>descrito como tendo estratificação mural, referindo-se às camadas de realce e</p><p>edema dentro da parede (seta); isso também pode ser notado como um sinal. C,</p><p>Ceco; IT, íleo terminal.</p><p>→ Caso uma TC seja realizada no período pré-operatório, ela deve ser</p><p>avaliada pelo cirurgião para colher informações que podem ajudar na</p><p>identificação da posição do apêndice em relação ao ceco. Identifica-se o</p><p>espessamento apendicular, apendicolito (cálculo apendicualr), imagem</p><p>em alvo, flegmão em fossa ilíaca direita e densificação de gordura</p><p>periapendicular.</p><p>→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (patologias que podem simular uma</p><p>apendicite):</p><p>✓ GASTROENTERITE</p><p>✓ PELVEPERITONITE</p><p>✓ CISTO OVÁRIO ROTO</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>✓ LITÍASE RENAL</p><p>✓ ADENITE MESENTÉRICA</p><p>✓ COLECISTITE AGUDA</p><p>✓ ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA</p><p>✓ DOENÇA DE CROHN (doenças inflamatórias do íleo-terminal)</p><p>OBSERVAÇÃO: DIVERTÍCULO DE MECKEL (ou ILEAL)</p><p>Persistência congênita de uma pequena porção do ducto vitelínico</p><p>(comunicação embrionária do intestino com o corsão umbilical), que</p><p>forma uma evaginação no íleo terminal (20-30cm da válvula íleo-cecal),</p><p>podendo ter sangramento e mucosa gástrica ectópica. Na TC abdominal,</p><p>a diverticulite de Meckel (inflamação do divertículo por obstrução em</p><p>alça fechada) pode se apresentar como uma estrutura tubular</p><p>inflamada, com líquido peri-diverticular, que pode confundir com</p><p>apendicite.</p><p>Divertículo de Meckel</p><p>04 | ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO DA APENDICITE AGUDA:</p><p>Algoritmo para avaliação e tratamento de pacientes com possível apendicite</p><p>aguda com base na avaliação cirúrgica da probabilidade clínica do diagnóstico.</p><p>O TRATAMENTO DA APENDICITE É CIRÚRGICO:</p><p>APENDICECTOMIA CONVENCIONAL (ABERTA) OU LAPAROSCÓPICA.</p><p>→ A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção</p><p>cirúrgica imediata do apêndice. Um breve período de reposição HE</p><p>geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia</p><p>geral.</p><p>→ Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e</p><p>anaeróbica. Para pacientes com apendicite não perfurada, uma dose</p><p>única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias</p><p>da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais</p><p>pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de</p><p>complicações infecciosas nesses pacientes. Para portadores de</p><p>apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos com antibióticos</p><p>intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril.</p><p>OBSERVAÇÃO: O tratamento não operatório só é indicado em casos de</p><p>abscesso organizado na fossa ilíaca direita. Nesse caso,</p><p>excepcionalmente, NÃO SE RETIRA O APÊNDICE, devido ao risco de</p><p>contaminação da cavidade abdominal. Por isso, é permitido fazer uma</p><p>drenagem percutânea desse abscesso por punção, fazendo</p><p>antibioticoterapia nesse paciente. Após a resolução do quadro, pode-se</p><p>fazer a apendicectomia cirúrgica.</p><p>05 | APENDICECTOMIA:</p><p>APENDICECTOMIA CONVENCONAL</p><p>→ A apendicectomia aberta geralmente é realizada classicamente por</p><p>acessos cirúrgicos abdominais, com mais facilidade por uma incisão</p><p>transversa do quadrante inferior direito (Davis-Rockey) ou uma incisão</p><p>oblíqua</p><p>(McArthur-McBurney). Na vigência de uma grande dúvida</p><p>diagnóstica, uma incisão de linha média (mediana) subumbilical pode ser</p><p>utilizada. Para casos não complicados, em que precisamos de um acesso</p><p>mais amplo para a cavidade, preferimos uma incisão transversa com</p><p>divulsão dos músculos laterais do abdome sobre o ponto de</p><p>McBurney. A adoção da anestesia local, antes da incisão, reduz a dor</p><p>pós-operatória.</p><p>Incisões clássicas da apendicectomia</p><p>→ Essas incisões são muito tentadoras porque elas são esteticamente</p><p>muito boas e tem pouca complicação da incisão, porque na incisão de</p><p>Davis, por exemplo, você abre a pele, divulsiona o subcutâneo, lucha o</p><p>reto medialmente e cai na fáscia transversalis. Abrimos a fáscia e já</p><p>estamos dentro da barriga. Depois, quando acabar a cirurgia, fechamos a</p><p>fáscia, largamos o músculo e ele cobre a cicatriz. Esteticamente fica muito</p><p>bom para o doente, permanecendo uma cicatriz discreta e pequena. A</p><p>mesma coisa serve para incisão de McBurney. Só tem um problema: no</p><p>percirúrgico, o apêndice inflamado fica lambendo a cicatriz e existe uma</p><p>boa chance desse paciente fazer uma infecção de ferida. Além disso, em</p><p>caso de presença de pus na cavidade abdominal, fica mais difícil lavar a</p><p>barriga com equipo de soro por uma incisão pequena. Então, existe uma</p><p>chance de fazer uma coleção residual nesse abdômen. O terceiro</p><p>problema aqui é que, com uma incisão pequena dessas, se você tem um</p><p>apêndice retrocecal preso na parede, você não vai puxar ele para fora -</p><p>ele não vai sair. Você vai precisar aumentar a incisão para dissecar ele e</p><p>trazer esse ceco para fora. E o último problema é que você pode</p><p>externalizar o ceco e o apêndice e não é apendicite, mas tem pus na</p><p>barriga. Neste caso, teríamos que aumentar a incisão, que ficaria não só</p><p>esteticamente como também anatomicamente pior, porque teríamos que</p><p>seccionar muitos músculos, ou então teríamos que abandoná-la e</p><p>converter para uma incisão mediana. Portanto, a incisão de Davis e a</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>incisão de McBurney devem ser realizadas em um paciente magro e em</p><p>um paciente que tem com certeza um quadro de apendicite inicial.</p><p>OBSERVAÇÃO: A APEDICITE TEM INDICAÇÃO OPERATÓRIA MESMO</p><p>QUANDO HÁ UMA SUSPEITA CLÍNICA E, OBRIGATORIAMENTE, NÃO HÁ</p><p>OUTRA PATOLOGIA ABDOMINAL OU EXISTE UMA DOENÇA QUE NÃO</p><p>REQUER INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NESSE CASO, NÃO TEM</p><p>PROBLEMA EM REMOVER O APÊNDICE DE APARÊNCIA NORMAL. NO</p><p>ENTANTO, SE HOUVER OUTRA PATOLOGIA QUE EXIGE UMA CIRURGIA</p><p>LIMPA (SALPINGECTOMIA, POR EXEMPLO), NÃO PODEMOS RETIRAR</p><p>O APÊNDICE DEVIDO AO RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE UM SÍTIO QUE</p><p>ERA PREVIAMENTE ESTÉRIL.</p><p>A, Esquerda, localização das possíveis incisões para uma apendicectomia aberta.</p><p>Direita, divisão do mesoapêndice. B, Ligação da base e divisão do apêndice. C,</p><p>Colocação de sutura em bolsa ou ponto Z. D, Inversão do coto apendicular. (De</p><p>Ortega JM, Ricardo AE: Surgery of the appendix and colon. Em Moody FG [ed]:</p><p>Atlas of ambulatory surgery, Philadelphia, 1999, WB Saunders.).</p><p>DESCRIÇÃO CIRÚRGICA PADRÃO:</p><p>(1) Assepsia e antissepsia</p><p>(2) Colocação de campos secundários</p><p>(3) Incisão cutânea (Davis, McBurney ou mediana)</p><p>(4) Divulsionamento do subcutâneo, luxamento medial da musculatura</p><p>reto-abdominal e acesso cirúrgico no peritônio parietal</p><p>(5) Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por</p><p>sua consistência firme e procede-se a sua liberação. Atenção particular é</p><p>dada à manipulação cuidadosa dos tecidos inflamados para minimizar o</p><p>risco de ruptura durante o procedimento. Nos casos difíceis, o aumento</p><p>da incisão e o desbridamento das aderências seguindo a trajetória da</p><p>tênia colônica em direção ao ceco facilitará a localização e liberação do</p><p>apêndice em geral.</p><p>(6) O mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças. A base do</p><p>apêndice é esqueletizada em sua junção com o ceco. Um fio absorvível</p><p>é colocado em torno da base do apêndice, e o mesmo é clampeado,</p><p>seccionado e ressecado. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco</p><p>com fio absorvível ou uma sutura em Z em torno da parede cecal e o coto</p><p>apendicular é sepultado no fundo do ceco. A ligadura simples e o</p><p>sepultamento provavelmente têm resultados equivalentes. Se a base do</p><p>apêndice e o ceco adjacente estiverem extensamente solidificados,</p><p>realiza-se uma ressecção ileocecal.</p><p>(7) A incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos</p><p>porque a taxa de infecção da ferida operatória é inferior a 5%.</p><p>OBSERVAÇÃO: APENDICITE DE BASE = apendicite que ocorre no</p><p>coto remanescente do apêndice cecal pós-apendicectomia.</p><p>APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA</p><p>→ A apendicectomia laparoscópica oferece a vantagem da laparoscopia</p><p>diagnóstica combinada com o potencial de recuperação mais rápida</p><p>(menor REMIT) e incisões que são menos agressivas. Além de ser</p><p>esteticamente mais viável por ter incisões menores (três pequenos</p><p>orifícios abertos na cicatriz umbilical e fossas ilíacas), o amplo acesso à</p><p>cavidade abdominal para lavagem peritoneal sem risco de contaminação</p><p>é uma das principais vantagem da apendicectomia por videolaparoscopia,</p><p>sendo menos invasiva quando comprada à cirurgia convencional.</p><p>DESCRIÇÃO CIRÚRGICA PADRÃO:</p><p>→ Após a injeção do anestésico local, colocamos um trocáter de 10 mm</p><p>no umbigo, seguido de um trocáter de 5 mm na região suprapúbica na</p><p>linha média e um outro trocáter de 5 mm a meio caminho do trajeto entre</p><p>os dois primeiros acessos e à esquerda do músculo reto abdominal para</p><p>triangulação das pinças.</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>→ O laparoscópio com a óptica é orientado para o trocáter central com</p><p>o cirurgião e o assistente à esquerda do paciente. Investigamos</p><p>delicadamente o íleo terminal medialmente e seguindo a tênia do ceco</p><p>caudalmente para localizar o apêndice, que é, então, pinçado.</p><p>→ O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi e liga-clipes,</p><p>dependendo da espessura desse tecido. Em geral, envolvemos o</p><p>apêndice com um ou dois clipes colocados na base do apêndice, e, então,</p><p>colocamos um terceiro clip (distalmente) e seccionamos o apêndice.</p><p>→ Nos casos em que a base está endurada e friável, usamos um</p><p>grampeador endoscópico para seccionar o apêndice, com grampos de</p><p>titânio inertes onde vai se depositar o tecido cicatricial da região.</p><p>→ Qualquer líquido extravasado é prontamente aspirado e, da mesma</p><p>forma, qualquer apendicolito identificado é removido para evitar formação</p><p>de abscesso pós-operatório. Fazemos também a drenagem de coleção</p><p>purulenta.</p><p>→ O apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz</p><p>umbilical. A fáscia a 10 mm do local do trocarte é suturada, e todas as</p><p>feridas são fechadas primariamente.</p><p>→ Aos pacientes, prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento</p><p>oral após a intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite</p><p>não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento.</p><p>A, Superior esquerda, localização das portas locais para apendicectomia</p><p>laparoscópica. Direita, divisão do mesoapêndice com o bisturi harmônico. B,</p><p>Colocação de um Endoloop absorvível que circunda a base do apêndice. C,</p><p>Divisão do apêndice por Endoloops. D, Colocação do apêndice em uma bolsa de</p><p>amostra antes da remoção do apêndice pela porta umbilical.</p><p>06 | COMPLICAÇÕES GERAIS E SITUAÇÕES ESPECIAIS:</p><p>(a) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA</p><p>(b) ABSCESSO RESIDUAL</p><p>(c) FÍSTULA CECAL → O tratamento de escolha é a apendicectomia</p><p>imediata, mais vantajosa quando por via laparoscópica se comparada à</p><p>aberta. O surgimento de fístulas como complicação após apendicectomia</p><p>é infrequente, porém está ligado diretamente ao diagnóstico tardio em</p><p>quadros de apendicite, o que torna a análise da história e exame físico</p><p>do paciente extremamente relevantes, sobressaindo-se aos exames de</p><p>imagem, os quais são complementares. Nesses casos, mais comuns</p><p>quando o método cirúrgico preferencial era a apendicectomia</p><p>convencional, muitas vezes, suturava-se a abertura da base do apêndice</p><p>no ceco inflamado. Devido ao processo infamatório, esse tecido fica mais</p><p>friável, e o ponto de sutura pode abrir, formando uma fístula cecal por</p><p>deiscência da ferida cirúrgica. Hoje, com o advento dos grampeadores,</p><p>essa complicação se tornou mais rara.</p><p>(d) ABSCESSO HEPÁTICO (PILEFLEBITE) → Comum antigamente,</p><p>quando se protelava muito o diagnóstico, em que a secreção purulenta</p><p>era drenada pelo sistema porta para o fígado, fazendo uma inflamação do</p><p>parênquima hepático.</p><p>SITUAÇÕES ESPECIAIS</p><p>→ Apendicite aguda na criança:</p><p>✓ Maior incidência de perfuração (50% dos casos), pois o</p><p>grande epíplon ainda não está completamente formado, o que</p><p>prejudica a formação do plastrão inflamatório na contenção</p><p>das perfurações.</p><p>→ Apendicite aguda no idoso:</p><p>✓ Acerto diagnóstico (45-85%), pela pobreza de sintomas e de</p><p>informações na história clínica;</p><p>✓ Incidência de perfuração de 30-74%;</p><p>✓ Demora do tratamento, aumentando o risco de complicações</p><p>e mortalidade;</p><p>→ Apendicite aguda na gestante:</p><p>✓ Maior erro de diagnóstico no 2° trimestre (o apêndice se</p><p>desloca para atrás do útero);</p><p>✓ Perfuração livre por encurtamento do omento;</p><p>✓ Dificuldade diagnóstica (contraindicação de radiografia e</p><p>presença de leucocitose inespecífica);</p><p>✓ Diagnóstico com US, RNM e, se necessário, laparoscopia</p><p>✓ Mortalidade materna de 0,4% e fetal de 8,5%; abortamento</p><p>em 35%.</p><p>✓ Apendicite é a principal indicação cirúrgica da gestação.</p><p>→ Apêndice de Aparência Normal:</p><p>Se um apêndice de aparência normal for identificado no</p><p>momento da operação, ele deve ser removido? Essa questão surgiu de</p><p>novo após a introdução da abordagem laparoscópica; falta consenso</p><p>sobre essa questão. Embora seja difícil saber como muitos pacientes se</p><p>beneficiam dessa prática, a remoção do apêndice acrescenta pequena</p><p>morbidade ao procedimento. Em alguns casos, anormalidades</p><p>patológicas que não eram evidentes à inspeção visual são identificadas.</p><p>Nossa prática é remover o apêndice e realizar uma pesquisa completa</p><p>para outras causas dos sintomas do paciente. Examinamos</p><p>especificamente o intestino delgado à procura de divertículo de Meckel e</p><p>doença de Crohn, o mesentério à procura de linfadenopatia e a pelve em</p><p>busca de abscessos, torção ovariana e hérnias. Os achados da doença de</p><p>Crohn são observados e a base do apêndice não está envolvida no</p><p>processo inflamatório, a apendicectomia é aconselhada para evitar</p><p>confusão futura. Se, no entanto, a base do apêndice está envolvida no</p><p>processo inflamatório da ileíte, pode ser mais seguro evitar a</p><p>apendicectomia para minimizar a formação de fístula.</p><p>→ Abscesso Apendicular:</p><p>Os pacientes que se apresentam tardiamente no curso de uma</p><p>apendicite com massa e febre podem beneficiar-se de um período de</p><p>tratamento não operatório, que reduz as complicações e a permanência</p><p>no hospital. Os pacientes que continuam a ter febre e leucocitose após</p><p>vários dias de tratamento não operatório têm probabilidade de necessitar</p><p>da apendicectomia durante a mesma hospitalização, enquanto aqueles</p><p>que melhoram de imediato podem aguardar algum tempo para</p><p>apendicectomia.</p><p>→ Neoplasmas:</p><p>Os tumores primários do apêndice são raros. Em geral, são</p><p>encontrados inadvertidamente nos exames de imagem de rotina e são</p><p>diagnosticados após exame histopatológico do apêndice removido por</p><p>suspeita de apendicite. Embora se acreditasse que os tumores</p><p>carcinoides fossem os neoplasmas apendiculares mais comuns, os</p><p>Lucca Lutterback | M5</p><p>MEDICINA UNESA</p><p>tumores mucinosos do apêndice são os mais frequentes. Uma mucocele</p><p>do apêndice é o resultado de obstrução do orifício apendicular com</p><p>distensão do apêndice causada por acúmulo intraluminal de material</p><p>mucoide. Um espectro de alterações histológicas pode ser encontrado na</p><p>mucosa da mucocele do apêndice, variando de epitélio benigno às</p><p>alterações invasivas de adenocarcinoma mucinoso.</p><p>As mucoceles grandes têm maior possibilidade de serem</p><p>neoplásicas. Todo esforço é feito para manter a mucocele intacta durante</p><p>sua remoção, incluindo colocar a amostra na bolsa da extração abdominal</p><p>ou converter um procedimento laparoscópico para tradicional, se</p><p>necessário. As mucoceles que se romperem são mais prováveis de se</p><p>associar à disseminação de células epiteliais no líquido mucoide</p><p>comprometendo toda a cavidade peritoneal, e contribuindo para a</p><p>formação do denominado pseudomixoma do peritônio, ou carcinomatose</p><p>mucinosa de origem apendicular. O apêndice é a fonte mais comum de</p><p>coleções líquidas mucoides no abdome. Os pacientes podem se</p><p>apresentar com apendicite ou em uma forma subaguda, com aumento da</p><p>circunferência abdominal do acúmulo intraperitoneal de material</p><p>mucoide.</p><p>Muitos pacientes têm disseminação peritoneal de células</p><p>tumorais no momento do diagnóstico, mas a maioria desses neoplasmas</p><p>não é invasiva. Uma abordagem cirúrgica agressiva envolvendo a</p><p>remoção extensa do peritônio e a quimioterapia intraperitoneal</p><p>perioperatória podem melhorar a sobrevida desses pacientes,</p><p>especialmente se realizadas precocemente no curso dessa doença, antes</p><p>que as células tumorais sejam capturadas pelo tecido fibroso que envolve</p><p>a víscera. A maioria é descoberta incidentalmente.</p><p>A hemicolectomia direita é recomendada para os casos de</p><p>tumor com mais de 1 cm. Os carcinoides apendiculares são tumores</p><p>neuroendócrinos. Embora sejam classificados como processos malignos,</p><p>a maioria dos carcinoides apendiculares exibe padrões de</p><p>comportamento benigno. Estes tumores tendem a ocorrer em pacientes</p><p>na faixa dos 40 anos e a maioria localiza-se no apêndice. Para lesões</p><p>menores do que 1 cm que estão localizadas na ponta do apêndice, a</p><p>apendicectomia é curativa em quase 100% dos casos. Os carcinoides</p><p>apendiculares maiores do que 1 a 2 cm, envolvem a base do apêndice</p><p>ou invadem o mesoapêndice e podem exibir um comportamento</p><p>biológico mais agressivo e justificam a indicação de hemicolectomia</p><p>direita.</p>