SAÚDE-DA-FAMÍLIA-E-EPIDEMIOLOGIA-1

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<p>1</p><p>SAÚDE DA FAMÍLIA E EPIDEMIOLOGIA</p><p>2</p><p>Sumário</p><p>1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 4</p><p>2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA CONCEPÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ..................... 6</p><p>2.1 A Descentralização Da Vigilância Epidemiológica ..................................................... 9</p><p>2.2 Planejamentos e Ações Usados na Saúde para Epidemiologia ............................... 11</p><p>2.3 A Descentralização da Vigilância Epidemiológica para as Equipes de Saúde da</p><p>Família .............................................................................................................................. 16</p><p>3. AVALIANDO A EFICÁCIA DAS MEDIDAS DE CONTROLE .................................................. 18</p><p>3.1 Diagnóstico da Situação de Saúde .......................................................................... 22</p><p>3.2 Investigação Etiológica ........................................................................................... 23</p><p>3.3 Determinação de Risco .......................................................................................... 25</p><p>4. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................ 27</p><p>5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 29</p><p>3</p><p>NOSSA HISTÓRIA</p><p>A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,</p><p>em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-</p><p>Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo</p><p>serviços educacionais em nível superior.</p><p>A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de</p><p>conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação</p><p>no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.</p><p>Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que</p><p>constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de</p><p>publicação ou outras normas de comunicação.</p><p>A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma</p><p>confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base</p><p>profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições</p><p>modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,</p><p>excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.</p><p>4</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Conforme o contexto, o objeto a implantação da descentralização da vigilância</p><p>epidemiológica (VE) para a Equipe de Saúde da Família (ESF). Assume como referência</p><p>a evolução histórica e conceitual da vigilância epidemiológica, a descentralização da</p><p>saúde, e os aspectos conceituais da avaliação. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como</p><p>uma das suas diretrizes a descentralização, com vistas à reorientação do modelo de</p><p>atenção e gestão. Nesta direção, a estratégia da Saúde da Família foi concebida com o</p><p>propósito de reordenar os serviços da rede básica e implantar um novo modelo de atenção.</p><p>Portanto, descentralizar a VE para a ESF implica valorizar a realidade locorregional,</p><p>identificando problemas e criando possibilidades de aumentar a capacidade de intervenção</p><p>sobre estes. A VE, segundo a Lei Orgânica de Saúde , é o conjunto de ações que</p><p>proporciona o conhecimento, a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores</p><p>determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva. Tem como finalidade</p><p>recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle de doenças ou agravos.</p><p>Essa concepção rompe com um modelo de atenção à saúde com enfoque biológico</p><p>e centrado na atenção à doença. Adota como paradigma conhecer os fatores que</p><p>determinam e condicionam o aparecimento de um agravo nos espaços coletivos para</p><p>implementar medidas eficazes de controle. Segundo o Ministério da Saúde, são funções da</p><p>vigilância epidemiológica:</p><p> A coleta e processamento de dados;</p><p> Análise e interpretação dos dados processados;</p><p> Recomendação das medidas de controle apropriadas;</p><p>5</p><p> Promoção das ações de controle indicadas;</p><p> Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas e divulgação das</p><p>informações pertinentes.</p><p>Portanto, as funções da VE estão pautadas na tríade informação-decisão-ação.</p><p>Para o seu fortalecimento, é preciso ampliar o seu escopo de atuação para além do controle</p><p>das doenças transmissíveis, com a inclusão de outros agravos relevantes para a saúde da</p><p>população.</p><p>Assim, a atuação da VE deve ultrapassar o enfoque da doença, procurando</p><p>identificar os fatores que determinam o processo saúde-doença e, assim, desenvolver</p><p>práticas voltadas para a promoção da saúde. Neste campo, a Programa de Saúde da</p><p>Família (PSF) assume papel fundamental, na medida em que deve se constituir na porta</p><p>de entrada do SUS. Dado que o PSF foi implementado para modificar as práticas sanitárias,</p><p>na medida em que as ações operadas estariam direcionadas para as famílias de cada</p><p>território, permitindo conhecer mais de perto o estado de saúde da população local, existem</p><p>maiores possibilidades da ESF desenvolver com eficácia as funções inerentes à VE,</p><p>implicando a melhoria dos indicadores de saúde dos grupos populacionais.</p><p>Parte-se do pressuposto de que a ESF convive mais de perto com os problemas de</p><p>saúde da população e tem condições de intervir oportunamente sobre os fatores</p><p>determinantes do processo saúde-doença. Assim, um grande passo para a reorientação</p><p>das práticas de saúde é a descentralização da VE para a Equipe de Saúde da Família, à</p><p>medida que os profissionais incorporarem-na como uma atividade cotidiana do trabalho e</p><p>desde que o contexto político local seja favorável a este processo de mudanças.</p><p>A descentralização da VE para os municípios ocorre de forma gradual, com repasse</p><p>das responsabilidades e também dos recursos da esfera federal para a esfera municipal.</p><p>Na verdade, este processo representa muito mais uma desconcentração de ações, haja</p><p>vista que a maioria dos municípios não está estruturado para assumir efetivamente a</p><p>descentralização da VE. Devido às diferenças políticas regionais, alguns municípios</p><p>avançam mais do que outros na implantação da descentralização. Do ponto de vista</p><p>financeiro, em muitos municípios, os recursos são escassos ou mal utilizados, produzindo</p><p>como consequência ações incipientes e de baixo impacto.</p><p>6</p><p>EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA CONCEPÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA</p><p>“Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos</p><p>determinantes dos problemas de saúde em populações humanas, bem como a</p><p>aplicação desses estudos no controle dos eventos relacionados com saúde. É a</p><p>principal ciência de informação de saúde, sendo a ciência básica para a saúde</p><p>coletiva.”</p><p>A epidemiologia descritiva estuda o comportamento das doenças em uma</p><p>comunidade, em função de variáveis ligadas ao tempo (quando), ao espaço físico ou</p><p>lugar (onde) e à pessoa (quem).</p><p>O seu objetivo é responder onde, quando e sobre quem ocorre determinado</p><p>problema de saúde, fornecendo elementos importantes para se decidir quais medidas</p><p>de prevenção e controle são mais indicadas, além de avaliar se as estratégias</p><p>utilizadas diminuíram ou controlaram a ocorrência de determinada doença.</p><p>O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na</p><p>população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas</p><p>de doenças e agravos.</p><p>7</p><p>Aplicações da Epidemiologia</p><p>1. Informar a situação de saúde da população: Determinar as</p><p>frequências, o estudo da distribuição dos eventos e o diagnóstico</p><p>consequente dos principais problemas de saúde verificados,</p><p>identificando também as partes da população que foram afetadas,</p><p>em maior ou menor proporção;</p><p>2. Investigar</p><p>os fatores determinantes da situação de</p><p>saúde: Realizar estudo científico das determinantes do</p><p>aparecimento e manutenção dos danos à saúde na população;</p><p>3. Avaliar o impacto das ações para alterar a situação</p><p>encontrada: Determinar a utilidade e a segurança das ações</p><p>isoladas dos programas de serviço de saúde.</p><p>O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na</p><p>população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas</p><p>de doenças e agravos.</p><p>Quanto aos estudos de campo pode ser definida como a aplicação dos</p><p>princípios e métodos da pesquisa epidemiológica para o estudo de problemas de</p><p>saúde inesperados, para os quais é demandadas uma resposta imediata e uma</p><p>intervenção oportuna na população. A demanda por uma resposta imediata significa</p><p>que o estudo opera no terreno onde ocorre o problema; o imperativo pela intervenção</p><p>oportuna significa que essa investigação tem duração e extensão limitadas no tempo.</p><p>Nas primeiras décadas do século XX, o Brasil apresentava um crescimento</p><p>econômico ao mesmo tempo em que convivia com as doenças pestilenciais que</p><p>ameaçavam a produção e trocas no campo da economia. O caráter agro-exportador</p><p>da economia vigente sofria os efeitos do panorama sanitário da época, principalmente</p><p>porque os navios estrangeiros não atracavam nos portos brasileiros evitando que seus</p><p>tripulantes contraíssem doenças.</p><p>Buscando reverter esta situação, surgem, como principal medida de</p><p>intervenção, as campanhas de vacinação, com um caráter de controle de polícia e a</p><p>obrigatoriedade da vacinação. Na década de 1920, foi criado o Departamento</p><p>8</p><p>Nacional de Saúde Pública, sob a direção de Oswaldo Cruz. Este adotou um modelo</p><p>campanhista de atenção à saúde, direcionado para as camadas mais pobres da</p><p>população, na tentativa de resolver os problemas de saúde pública5 , modelo esse</p><p>ainda presente nos dias atuais.</p><p>A VE adotava a vigilância de pessoas através do isolamento e quarentena,</p><p>não considerando os fatores determinantes e condicionantes das doenças. A</p><p>concepção inicial de vigilância epidemiológica era, portanto, a “observação</p><p>sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e</p><p>de seus contatos”. A partir da década de 1960, a VE foi solidificada internacionalmente</p><p>e compreendida como o conhecimento da história natural da doença, assim como dos</p><p>seus fatores condicionantes, permitindo indicar medidas eficazes e eficientes para</p><p>prevenir e controlar determinadas doenças.</p><p>No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica é referendado na</p><p>V Conferência Nacional de Saúde e formalizado através da Lei no 6.259/75 e suas</p><p>ações regulamentadas em 1976 para todo o território nacional. Com a promulgação</p><p>da Lei Orgânica da Saúde (Lei no 8.080/90), o conceito de VE foi ampliado,</p><p>envolvendo um “conjunto de saberes e campos de ação de epidemiologia (vigilância</p><p>epidemiológica, vigilância sanitária, programação em saúde, etc.), no sentido de</p><p>redimensionar o escopo das intervenções sanitárias”.</p><p>Essa nova abordagem transcende o fazer baseado na história natural da</p><p>doença, em que se busca apenas conhecer os integrantes da cadeia epidemiológica.</p><p>Este novo conceito exige o monitoramento constante dos fatores determinantes e</p><p>condicionantes do processo saúde-doença.</p><p>Esta concepção de VE acompanha o contexto da reorganização do modelo</p><p>de atenção à saúde, pautado nos princípios doutrinários do SUS - a universalidade,</p><p>integralidade e equidade no acesso aos serviços e à atenção à saúde – assumindo</p><p>como princípios organizacionais a descentralização dos serviços e ações de saúde, a</p><p>regionalização e a hierarquização da rede e a participação popular.</p><p>9</p><p>2.1 A Descentralização Da Vigilância Epidemiológica</p><p>Ao resgatar a história do processo de descentralização na área de saúde no</p><p>Brasil, reportamos ao período compreendido entre o pós 1964 até o início da década</p><p>de 1980, período esse marcado pela forte centralização no processo de tomada de</p><p>decisão. A política social desta época era caracterizada pela excessiva fragmentação</p><p>das ações, privatização e maximização de interesses particulares em detrimento dos</p><p>interesses coletivos.</p><p>Entre o período de 1969 a 1984, com a expansão de subsídios do governo</p><p>federal através de financiamento do Banco Mundial, o setor privado, especialmente</p><p>na área hospitalar, cresceu em 465%10. Essa aceleração do setor privado reforçou</p><p>as propostas do projeto neoliberal também no setor saúde, que estão pautadas na</p><p>tríade: privatização, focalização e pouca regulação por parte do Estado.</p><p>O setor privado passou a exercer forte pressão no processo de tomada de</p><p>decisão do governo, estabelecendo um hiato entre o que era realmente necessário</p><p>para a população e o que era definido como prioridade na política governamental,</p><p>gerando forte exclusão e marginalidade social. A década de 1980 foi marcada por uma</p><p>grave crise econômica no país e por forte tensão entre a população, originando</p><p>movimentos sociais que provocaram grandes repercussões na área de saúde, o que</p><p>culminou com o movimento da Reforma Sanitária.</p><p>Este movimento buscava superar a crise no setor, que não resolvia os</p><p>problemas de saúde da população, impulsionando a realização da VIII Conferência</p><p>Nacional de Saúde em Brasília, em 1986, com a formulação e aprovação de um</p><p>sistema de saúde universal, integral, igualitário, descentralizado e com controle social.</p><p>A maioria das propostas da VIII Conferência Nacional de Saúde foi referendada na</p><p>Constituição Federal de 1988 e Leis Orgânicas da Saúde (no 8.080/90 e no 8.142/90).</p><p>A descentralização passou a ser entendida como uma prioridade para a consolidação</p><p>do SUS, uma vez que permitiria o controle social e romperia com a centralização das</p><p>políticas governamentais, envolvendo redistribuição de poder, competências e</p><p>recursos.</p><p>Portanto, a descentralização não se constitui em desconcentração de recursos,</p><p>pulverização e segmentação das ações governamentais. Há de se considerar que a</p><p>10</p><p>descentralização via municipalização da gestão dos serviços de saúde ao longo da</p><p>década de 1990 se configurou como elemento central na agenda do governo federal,</p><p>sendo que 99% dos municípios em 2000 estavam habilitados no Sistema Único de</p><p>Saúde.</p><p>Neste aspecto, a descentralização da saúde pode ser considerada como uma</p><p>experiência bem-sucedida, uma vez que transferiu aos municípios responsabilidades</p><p>de gestão na prestação de serviços. Entretanto, as disputas de poder e os diferentes</p><p>interesses político-partidários, tanto nos estados como nos municípios, geraram</p><p>distorções na organização dos serviços, reproduzindo práticas sanitárias focalizadas</p><p>e burocratizantes, muitas vezes distantes das reais necessidades da população.</p><p>Ainda que a descentralização na saúde seja uma possibilidade de ruptura de</p><p>um modelo de atenção fragmentado e de baixa resolutividade, é preciso superar</p><p>algumas contradições explícitas ou implícitas nesse processo. No que diz respeito à</p><p>descentralização da VE, observa-se que foi necessária a publicação de uma portaria</p><p>para a adesão dos municípios, o que implica no cumprimento de uma série de</p><p>requisitos (formalização do pleito pelo gestor municipal, comprovação de estrutura e</p><p>equipe, etc.) para a liberação do financiamento.</p><p>Assim, pode afirmar que o processo de descentralização de VE assume certa</p><p>verticalidade e centralidade, dado que não é concebida pelo município, ou seja,</p><p>alguns gestores municipais acabam aderindo aos requisitos da Portaria no 1.399/99</p><p>para assegurar mais recursos e, não necessariamente, com uma intenção real de</p><p>desenvolver com efetividade as ações de VE que estão sob a sua responsabilidade.</p><p>11</p><p>2.2 Planejamentos e Ações Usados na Saúde para Epidemiologia</p><p>No decorrer da trajetória da evolução histórica do planejamento de saúde,</p><p>desde o método Cendes-OPS (OPS, 1965),</p><p>até o mais recente debate no âmbito do</p><p>chamado "pensamento estratégico", a epidemiologia comparece como uma</p><p>disciplina subsidiária, basicamente instrumental. Isto é, era utilizada na elaboração</p><p>dos diagnósticos de saúde ao lado de outras disciplinas como a economia, a</p><p>administração e as ciências políticas, bem como na formulação dos objetivos e metas,</p><p>expressos em forma de redução de taxas e coeficientes de morbimortalidade, na</p><p>programação de ações e nas propostas de acompanhamento e avaliação.</p><p>“No Brasil, a utilização da epidemiologia no processo de formulação de</p><p>políticas e estratégias no plano de "macro-sistemas" vem,</p><p>recentemente, se expressando no debate sobre a utilização de critérios</p><p>epidemiológicos para repartição de recursos federais no âmbito do</p><p>SUS”. (Ugá,1994).</p><p>No plano operacional, o desenvolvimento de experiências de reorganização de</p><p>serviços e implantação de distritos sanitários vem contribuindo para uma reflexão</p><p>crítica acerca dos "Modelos Assistenciais" do SUS (Gonçalves, 1986, Schraiber, 1990,</p><p>Mendes,1993, Paim,1994) colocando-se a possibilidade de construção de uma nova</p><p>prática sanitária entendida como uma forma de organização e operacionalização do</p><p>12</p><p>sistema que enfatize as ações intersetoriais de promoção da saúde e as ações e</p><p>serviços de prevenção de riscos e agravos junto a grupos populacionais priorizados.</p><p>Nessa perspectiva, vários avanços metodológicos e instrumentais vêm sendo</p><p>propostos e aperfeiçoados, notadamente no que se refere aos Sistemas de</p><p>Informação em Saúde (Tasca, 1993; Morais, 1994) aos processos de análise da</p><p>situação (Castellanos,1991, 1991b, 1994) ao planejamento de ações da chamada</p><p>vigilância da saúde (Teixeira, 1994; Sá & Artmann, 1994).</p><p>Portanto a reorientação da gestão, do financiamento, da organização e, em</p><p>última análise, do "modelo assistencial" do sistema são processos que não podem</p><p>prescindir da epidemiologia, enquanto saber científico e prática instrumental que</p><p>confere especificidade aos objetos de conhecimento e de intervenção no âmbito da</p><p>saúde em sua dimensão populacional, ou seja, coletiva.</p><p>Se este pressuposto é válido para países que já atravessaram a chamada</p><p>"transição epidemiológica" e enfrentam uma situação de saúde em que prevalecem</p><p>problemas derivados das modernas condições de vida típicas das sociedades urbano-</p><p>industriais, é ainda mais pertinente em países como o Brasil, em que a situação de</p><p>saúde reflete as extremas desigualdades sociais diante das condições de vida,</p><p>definindo padrões heterogêneos no adoecer e morrer.</p><p>É colocada no âmbito deste trabalho como uma hipótese geral, a ser testada</p><p>pelo confronto com o debate científico e com a prática social e histórica que vem sendo</p><p>desenvolvida, principalmente no período mais recente, no qual, enquanto a</p><p>implementação do SUS caminha para um cenário em que predominam as propostas</p><p>basicamente racionalizadoras, em consonância com os processos de "reforma da</p><p>reforma" (Almeida, 1995) que se desenvolveram nos países centrais nos anos 80, a</p><p>epidemiologia apresenta, enquanto campo de saber e práticas, um grande dinamismo,</p><p>expresso no crescimento da produção científica na área (Teixeira, 1996).</p><p>De acordo a perspectiva, a redefinição das funções e competências das três</p><p>esferas de governo do SUS ganha transcendência, constituindo-se um espaço de</p><p>reflexão e experimentação política-organizacional em torno da nova "missão" do</p><p>Ministério da Saúde, das SES e das SMS, por referência ao processo de</p><p>descentralização e reorientação dos modelos assistenciais.</p><p>13</p><p>A nova missão das instâncias de governo do SUS deveria, como assinala</p><p>Mendes (1996), contemplar o desenvolvimento da capacidade de análise da situação</p><p>de saúde e da intervenção sobre problemas e grupos populacionais prioritários, em</p><p>uma perspectiva territorializada, isto é, com ênfase na montagem de sistemas de</p><p>vigilância da saúde cujas ações fossem operacionalizadas a partir do "mapeamento</p><p>inteligente" de danos e riscos que afetam a população ao nível local, em regiões,</p><p>municípios e distritos sanitários delimitados.</p><p>Pode-se considerar, todavia, a possibilidade de articulação das distintas</p><p>contribuições a um processo de recomposição política e operacional da prática de</p><p>P&G no âmbito do SUS, que contemple tanto os aspectos políticos quanto técnicos,</p><p>voltados à construção de novas bases na definição do sujeito, do objeto, dos métodos,</p><p>técnicas e instrumentos de planejamento, programação, organização e gestão, em</p><p>todos os níveis do sistema de saúde.</p><p>A epidemiologia, nessa perspectiva, é um campo de saber e práticas</p><p>necessário ao processo de formulação de políticas, definição de prioridades,</p><p>organização de serviços e avaliação de ações, tanto ao nível de "macro-sistemas"</p><p>quanto e principalmente, ao nível "micro", nos sistemas locais, especialmente no que</p><p>diz respeito à redefinição dos "modelos assistenciais" do SUS e reorganização dos</p><p>processos de trabalho em saúde.</p><p>Considerando o nível "macro", o grande desafio, sem dúvida, é a formulação</p><p>e implementação de políticas de financiamento e gestão do SUS que tenham como</p><p>propósito a promoção da equidade, isto é, a redução das desigualdades sociais</p><p>expressas em termos de indicadores epidemiológicos e sócio sanitários.</p><p>Do ponto de vista político-institucional este seria um movimento "contra</p><p>hegemônico", na medida em que iria de encontro às tendências predominantes na</p><p>atual política de saúde, que privilegia a reprodução de um sistema em que a</p><p>distribuição territorial da infraestrutura de recursos reforça as desigualdades no</p><p>acesso aos serviços e na quantidade e qualidade da atenção recebida pela população.</p><p>Conforme perspectiva, algumas propostas já vêm sendo elaboradas e</p><p>discutidas, embora sem alcançarem grande repercussão a ponto de influenciar as</p><p>decisões políticas dos gestores do sistema. Com relação à utilização de critérios</p><p>14</p><p>epidemiológicos para repartição de recursos no SUS, por exemplo, chegou a ser</p><p>realizada uma Oficina de Trabalho durante o Congresso da Abrasco, em julho de</p><p>1994, e outra semelhante durante o terceiro Congresso de Epidemiologia, sem que,</p><p>entretanto, tivesse sido formulada uma proposta consensual entre os participantes.</p><p>Recentemente, com a implementação da Norma Operacional Básica 001/96,</p><p>foi estabelecido o PAB - Piso Assistencial Básico, calculado a partir de um valor</p><p>mínimo definido por habitante e transferido aos municípios que ingressam no processo</p><p>de municipalização, que, entretanto, privilegia o aspecto demográfico Lembrando que,</p><p>a formação de epidemiologistas privilegia, tendencialmente, a qualificação de</p><p>"epidemiologistas do singular", especializados no campo da investigação causal ou</p><p>na vigilância epidemiológica e controle de problemas singulares.</p><p>Uma nova formação e capacitação, que implicasse em um outro perfil dos</p><p>epidemiologistas, ao tempo em que enfatizaria o conteúdo da prática epidemiológica</p><p>na formação de todo e qualquer profissional de saúde, implica em mudanças no</p><p>processo formal de ensino universitário, técnico e, principalmente, no curto prazo, nos</p><p>programas de educação continuada ou permanente dos profissionais e trabalhadores</p><p>de saúde.</p><p>Em relação à redefinição das funções e competências de cada esfera de</p><p>governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas</p><p>Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político-</p><p>organizacional e da sua missão estratégica.</p><p>Enquanto isso, o próprio MS não se reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um</p><p>processo de centralização das decisões de caráter financeiro na atual Secretaria de</p><p>Assistência à Saúde, responsável pelos pagamentos dos serviços prestados através</p><p>do sistema SIA-SUS e AIH. Sendo assim, consolidou a utilização de uma lógica de</p><p>mercado ao interior do próprio sistema público, que passou a se reger pelas mesmas</p><p>regras da</p><p>relação do SUS com o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo</p><p>o modelo médico assistencial de alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente</p><p>70% dos recursos são gastos com atenção hospitalar (Buss, 1995).</p><p>Relatando a relação à redefinição das funções e competências de cada esfera</p><p>de governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas</p><p>Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político-</p><p>15</p><p>organizacional e da sua missão estratégica. Enquanto isso, o próprio MS não se</p><p>reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um processo de centralização das decisões de</p><p>caráter financeiro na atual Secretaria de Assistência à Saúde, responsável pelos</p><p>pagamentos dos serviços prestados através do sistema SIA-SUS e AIH.</p><p>Ou seja, consolidou a utilização de uma lógica de mercado ao interior do próprio</p><p>sistema público, que passou a se reger pelas mesmas regras da relação do SUS com</p><p>o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo o modelo médico assistencial</p><p>de alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente 70% dos recursos são gastos</p><p>com atenção hospitalar (Buss, 1995).</p><p>À medida que ocorra a expansão e consolidação de um processo com estas</p><p>características pode vir a acontecer à redefinição das práticas de vigilância</p><p>epidemiológica e sanitária, numa perspectiva renovada. Isto pressupõe a ampliação e</p><p>capacitação das equipes profissionais e a reorganização do processo de trabalho em</p><p>si, com o desenvolvimento de métodos e técnicas adequados à especificidade dos</p><p>problemas e dos grupos populacionais sobre os quais se exercerá o trabalho de</p><p>vigilância.</p><p>Necessária também seria a institucionalização da prática de avaliação de</p><p>tecnologias, programas e serviços, tanto visando a melhoria da qualidade da atenção</p><p>médica assistencial ambulatorial e hospitalar, quanto e principalmente como subsídios</p><p>ao aperfeiçoamento permanente das ações de vigilância da saúde sobre problemas e</p><p>grupos populacionais prioritários.</p><p>16</p><p>2.3 A Descentralização da Vigilância Epidemiológica para as Equipes de</p><p>Saúde da Família</p><p>O PSF, assume, no atual cenário de saúde, papel de destaque, desenhado com</p><p>a pretensão de reestruturar o modelo de atenção à saúde hegemônico,</p><p>predominantemente centrado no hospital e na prática médica, com características</p><p>assistencial individualizada e curativa. O PSF só poderá causar mudanças se for</p><p>concebido realmente como uma estratégia, onde os atores sociais sejam</p><p>coparticipantes no modo de fazer saúde.</p><p>Nessa direção, é interessante citar Campos, quando propõe uma gestão</p><p>colegiada na saúde, com a democratização do poder, descentralização sem</p><p>burocratização e manutenção de espaços permanentes de negociação. No entanto, o</p><p>PSF também pode ser operado para atender aos ajustes neoliberais, de forma</p><p>focalizada e concebido como uma medicina de pobres para pobres. Direcionando para</p><p>a especificidade do sistema de saúde do município deste estudo, esse apresenta uma</p><p>lógica de funcionamento fragmentado, caracterizado pela dicotomia entre o público e</p><p>privado, não diferindo do sistema de saúde brasileiro, haja vista que a oferta e a</p><p>produção de serviços ocorrem de forma “discriminatória, seletiva e centrada na</p><p>atenção médica”, possuindo caráter focal.</p><p>17</p><p>A implantação do Programa de Agentes Comunitários (PACS) no referido</p><p>município ocorreu em 1992, sendo priorizados para implantação os bairros situados</p><p>na periferia e zona rural, onde a população convive com situações bastante adversas</p><p>para a saúde. O Programa começa a ser implantado no município com utilização de</p><p>baixa tecnologia e sem assegurar um sistema de referência e contra-referência às</p><p>ações de média e alta complexidade.</p><p>Em 2000, também o ESF é implantado no município, adotando como critério</p><p>para definição da área de implantação grupos mais pobres da população e com uma</p><p>proposta focalizada de intervenção. O Ministério da Saúde estabelece dentre as</p><p>atribuições dos trabalhadores das ESF:</p><p> Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com</p><p>ênfase nas suas características sociais, demográficas e</p><p>epidemiológicas;</p><p> Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco;</p><p> Executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária na sua</p><p>área de abrangência.</p><p>Entende-se que não trata apenas de repassar mais uma função para as equipes do</p><p>ESF, e sim de assumir a responsabilidade sanitária sobre a área de abrangência,</p><p>realizando intervenções através da articulação intersetorial. Compreendendo também</p><p>que os problemas de saúde da área de abrangência deverão ser direcionados</p><p>conforme a complexidade e disponibilidade de recursos, assegurando a integralidade</p><p>da atenção e a melhoria dos indicadores de saúde.</p><p>No entanto, algumas questões são cruciais para o êxito da descentralização:</p><p> A participação dos cidadãos no sistema de saúde, através dos</p><p>conselhos municipal e local;</p><p> A autonomia dos profissionais na realização das ações, avaliando</p><p>sistematicamente seus resultados;</p><p> A utilização de protocolos para situações previamente definidas pelo</p><p>Ministério da Saúde e Secretaria Municipal da Saúde, agregando o</p><p>conhecimento da clínica;</p><p>18</p><p> Educação permanente das equipes e, sobretudo, vontade política do</p><p>gestor local.</p><p>Trata-se de um processo que envolve a dimensão administrativa, técnica e política da</p><p>organização do SUS municipal. Isto implica assumir que são muitos os desafios para</p><p>a efetivação da descentralização da VE para a ESF.</p><p>AVALIANDO A EFICÁCIA DAS MEDIDAS DE CONTROLE</p><p>No Brasil, a década de 90 avança na descentralização das ações, tomando o</p><p>saber epidemiológico na orientação dos investimentos na promoção da saúde e</p><p>prevenção das doenças. Visualizando os princípios epidemiologia, é importante</p><p>distinguir os enfoques estratégicos básicos para a prevenção e o controle de doenças:</p><p>o enfoque de nível individual e o enfoque de nível populacional. Essa distinção</p><p>fundamental em saúde pública, originalmente proposta por Rose (1981), ganha</p><p>importância sob o modelo de determinantes da saúde, no qual, como vimos, a doença</p><p>na população é um produto de uma complexa interação de fatores proximais e distais</p><p>ao indivíduo, em interdependência com seu contexto biológico, físico, social,</p><p>econômico, ambiental e histórico.</p><p>Como o próprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a prevenção e o</p><p>controle das causas da doença nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco</p><p>de adoecer, enquanto o enfoque populacional enfatiza as causas das doenças na</p><p>população. Ou seja, reconhecer que um fator que seja causa importante de doença</p><p>nas pessoas, não é necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a</p><p>taxa de doença na população.</p><p>Rose fez a distinção entre as “causas dos casos” e as “causas da</p><p>incidência” de uma doença na população. No enfoque individual, a intervenção de</p><p>controle está voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total envolve o</p><p>truncamento distribuição de risco. A frequência de exposição e o risco de adoecer do</p><p>resto da população, que é a grande maioria, não se modificam.</p><p>No enfoque individual, a intervenção de controle está voltada a esse grupo de</p><p>alto risco e seu sucesso total envolve o truncamento da distribuição de risco em seu</p><p>extremo, conforme ilustrado esquematicamente no Gráfico 6.1A. A frequência de</p><p>19</p><p>exposição e o risco de adoecer do resto da população, que é a grande maioria, não</p><p>se modificam.</p><p>Gráfico 6.1B. A frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da</p><p>população diminuem coletivamente. Gráfico 6.1 Enfoques estratégicos de prevenção</p><p>e controle prevalência nível de exposição A. intervenção em grupos de alto risco B.</p><p>intervenção populacional risco nível de exposição prevalência Adaptado de Rose G,</p><p>1992.</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO</p><p>À luz dos princípios da epidemiologia revisados</p><p>nos módulos anteriores, é</p><p>importante distinguir os enfoques estratégicos básicos para a prevenção e o controle</p><p>de doenças: o enfoque de nível individual e o enfoque de nível populacional. Essa</p><p>distinção fundamental em saúde pública, originalmente proposta por Rose (1981),</p><p>ganha importância sob o modelo de determinantes da saúde, no qual, como vimos, a</p><p>doença na população é um produto de uma complexa interação de fatores proximais</p><p>e distais ao indivíduo, em interdependência com seu contexto biológico, físico, social,</p><p>econômico, ambiental e histórico.</p><p>Como o próprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a prevenção e o</p><p>controle das causas da doença nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco</p><p>de adoecer, enquanto o enfoque populacional enfatiza as causas das doenças na</p><p>população.</p><p>Isso implica em reconhecer que um fator que seja causa importante de doença</p><p>nas pessoas, não é necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a</p><p>taxa de doença na população. Rose fez a distinção entre as “causas dos casos” e as</p><p>“causas da incidência” de uma doença na população. No enfoque individual, a</p><p>intervenção de controle está voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total</p><p>envolve o truncamento da distribuição de risco em seu extremo, conforme ilustrado</p><p>esquematicamente no Gráfico 6.1A.</p><p>A frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da população, que é</p><p>a grande maioria, não se modificam. Por outro lado, no enfoque populacional, a</p><p>intervenção de controle está voltada a toda a população e seu sucesso total envolve</p><p>o deslocamento para a esquerda da distribuição em conjunto, conforme ilustrado</p><p>20</p><p>esquematicamente no Gráfico 6.1B. A frequência de exposição e o risco de adoecer</p><p>do resto da população diminuem coletivamente.</p><p>De acordo as estratégias de prevenção e controle têm vantagens e</p><p>desvantagens e seus enfoques são complementares. Em geral, se o risco de adoecer</p><p>ou apresentar um dano à saúde se concentrar em um grupo específico e identificável</p><p>da população, como costuma ocorrer numa situação de epidemia, o enfoque individual</p><p>é o mais apropriado. Se, pelo contrário, o risco está amplamente distribuído entre toda</p><p>a população, é necessário aplicar um enfoque populacional.</p><p>De fato, a resposta sanitária desejável significa que os indivíduos em maior</p><p>risco possam se beneficiar de intervenções intensivas, no marco de aplicação de uma</p><p>estratégia populacional que beneficie a população em seu conjunto.</p><p>21</p><p>Tendo como ponto de vista estratégico, a operação das ações de saúde pública</p><p>é realizada através de ações estratégicas ou campanhas específicas, com foco na</p><p>população como um todo. Como exemplo de programas habitualmente executados</p><p>nos níveis locais de saúde, temos o programa de imunizações e o programa de saúde</p><p>da família.</p><p>Há ocasiões nas quais a ocorrência de uma epidemia, ou uma situação de</p><p>emergência, obriga a concentrar a utilização de recursos humanos e materiais de</p><p>forma intensa e por um período limitado de tempo. Isso é o que caracteriza uma</p><p>campanha. A campanha é, portanto, uma medida temporal com fim determinado e</p><p>específico, como por exemplo, uma campanha de vacinação. Em geral, as campanhas</p><p>são executadas ou para prevenir um possível surto (por exemplo, quando a cobertura</p><p>vacinal está em níveis que não garantem a imunidade de grupo), ou para tentar</p><p>controlar rapidamente um surto quando é tecnicamente indicado.</p><p>Tradicionalmente, tanto os programas, como as campanhas, foram executados</p><p>de modo isolado e independente entre si. A tendência atual é buscar integração,</p><p>principalmente em nível local, de tal forma que se facilite a utilização comum e a</p><p>potencialização dos recursos disponíveis. Um aspecto de particular relevância é a</p><p>adequada coordenação com o sistema local de vigilância em saúde pública.</p><p>22</p><p>3.1 Diagnóstico da Situação de Saúde</p><p>O diagnóstico da situação de saúde consiste na coleta sistemática de dados</p><p>sobre a saúde da população, informações demográficas, econômicas, sociais,</p><p>culturais e ambientais, que servirão para compor os indicadores de saúde. Apesar de</p><p>parecer uma tarefa simples, o diagnóstico da situação de saúde apresenta minúcias</p><p>importantes para a sua realização (PEREIRA, 2013). O epidemiologista ou profissional</p><p>de saúde que pretenda realizar tal diagnóstico deve dominar a fundo conceitos e</p><p>ferramentas da epidemiologia para que sua avaliação não apresente erro</p><p>metodológico (ROUQUAYROL; GURGEL, 2013):</p><p>23</p><p>O diagnóstico de situação de saúde tem como principais objetivos a construção</p><p>de um plano de ação em saúde que venha a minimizar os problemas identificados e</p><p>a formulação de hipóteses sobre os fatores envolvidos na construção e manutenção</p><p>de um cenário epidemiológico. Tais hipóteses poderão e deverão ser testadas.</p><p>Portanto, o diagnóstico da situação de saúde é o primeiro passo para se compreender</p><p>e se atuar sobre os problemas de saúde encontrados em qualquer coletividade</p><p>(PEREIRA, 2013).</p><p>3.2 Investigação Etiológica</p><p>A investigação dos agentes etiológicos das doenças sempre foi, desde os seus</p><p>primórdios, um objetivo prioritário da epidemiologia. No final do século XIX até meados</p><p>do século XX, foi dado um grande enfoque às doenças infectocontagiosas, tendo em</p><p>vista a evolução da microbiologia e a grande prevalência de doenças infecciosas no</p><p>mundo (PEREIRA, 2013).</p><p>Inicialmente, foi adotada uma abordagem unicausal para o processo de</p><p>adoecimento, ou seja, toda doença apresentava um agente etiológico que, uma vez</p><p>24</p><p>identificado, poderia ser combatido. Tal abordagem solucionou vários problemas de</p><p>saúde pública:</p><p>Os numerosos fatores associados à ocorrência da asma brônquica. Exemplos:</p><p> Infecções,</p><p> Exercício;</p><p> Estresse emocional;</p><p> Exposição a alérgicos; etc.</p><p> A etologia das doenças coronarianas. Exemplos:</p><p> Obesidade;</p><p> Níveis de colesterol;</p><p> Sedentarismo;</p><p> Tabagismo; etc.</p><p>25</p><p>3.3 Determinação de Risco</p><p>O conceito de risco na epidemiologia está diretamente associado à ocorrência</p><p>de doenças na população, fugindo um pouco das concepções de causalidade</p><p>individual apresentadas acima. Em epidemiologia, o risco pode ser definido como “o</p><p>grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento” (PEREIRA, 2013);</p><p>ou como “a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, um dano ou</p><p>um fenômeno indesejado. Deste modo, estima-se o risco ou probabilidade de que uma</p><p>doença exista por meio dos coeficientes de incidência e prevalência” (CLAP-</p><p>OPAS/OMS, 1988).</p><p>Existem várias derivações do conceito de risco na epidemiologia, mas as duas</p><p>mais importantes são as seguintes medidas de associação: Risco Relativo ou Razão</p><p>de Risco (RR) e Razão de Chances ou Odds Ratio (OR). O risco relativo responde</p><p>à seguinte pergunta (KALE; COSTA; LUIZ, 2013):</p><p>Em outras palavras, o RR “é a razão de dois riscos; a razão entre duas taxas</p><p>de incidência ou de mortalidade. Corresponde ao risco da doença entre os indivíduos</p><p>que tenham tido uma dada exposição dividido pelo risco da doença entre aqueles que</p><p>26</p><p>não tenham tido esta exposição” (PEREIRA,20</p><p>27</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Os trabalhadores de saúde como os gestores compreendem a VE dentro de</p><p>três eixos. O primeiro como uma prática voltada para o poder de polícia médica; o</p><p>segundo como uma vigilância voltada para o controle das doenças transmissíveis e</p><p>o terceiro como uma vigilância de riscos e danos. A prática da VE é centrada no</p><p>controle de doenças e agravos, direcionada para o indivíduo e operada de modo</p><p>fragmentado. As ações de prevenção da doença se sobrepõem à promoção da saúde,</p><p>numa clara organização do trabalho centrada no atendimento de uma demanda quase</p><p>sempre espontânea, não se intervindo nos fatores determinantes do processo saúde-</p><p>doença.</p><p>A concepção</p><p>e o valor que é dado pela equipe quanto ao fazer da VE, na</p><p>verdade foram considerados como uma prática secundária na organização do</p><p>processo de trabalho. As capacitações técnicas foram consideradas pelos como um</p><p>aspecto positivo para a descentralização. Entretanto, é necessário que as</p><p>capacitações abordem uma dimensão coletiva do processo saúde-doença, para que</p><p>a compreensão sobre a VE possa ser ampliada, no sentido de que se deve percebê-</p><p>la como uma prática que permeia todas as outras práticas de saúde.</p><p>É necessário também um investimento continuado e pedagogicamente</p><p>diferente, especialmente para os agentes comunitários de saúde e auxiliares de</p><p>enfermagem, que demonstraram pouco entendimento sobre as práticas de vigilância</p><p>epidemiológica. A forma como se originou a VE contribuiu para ancorar a</p><p>representação de que as suas ações devem ser assumidas por técnicos</p><p>especializados, e que as atividades estão restritas ao controle das doenças.</p><p>Isso significa que os processos de capacitação não levam tal aspecto em conta</p><p>ou não contribuem para remover tal compreensão. Pode-se concluir que a</p><p>descentralização da VE para a ESF contribuiu para a melhoria de alguns indicadores</p><p>de saúde, confirmando o pressuposto do estudo quando afirma que descentralizar a</p><p>VE para as ESF implica valorizar a realidade locorregional, identificando os problemas</p><p>e criando possibilidades de aumentar a capacidade de intervenção sobre estes.</p><p>28</p><p>No entanto, constatam que a descentralização ainda não está implantada, se</p><p>caracterizando muito mais como uma desconcentração de atividades. No entanto para</p><p>que ocorra a descentralização de forma efetiva é fundamental o apoio, no processo</p><p>de implantação, tanto dos gestores quanto dos profissionais de saúde. É necessário</p><p>o estabelecimento de um projeto político que assuma efetivamente a descentralização</p><p>da VE como uma estratégia para reorganização da atenção a saúde nos municípios.</p><p>O estudo aponta para a necessidade de participação ativa dos atores no</p><p>processo de repensar a política de descentralização da VE para um micro espaço de</p><p>intervenção que é a Estratégia de Saúde da Família, de forma a definir os objetivos,</p><p>as metas, as estratégias de implantação e os mecanismos de avaliação, buscando</p><p>identificar os avanços e superar os entraves numa intervenção complexa e</p><p>fundamental para mudar o estado de saúde da população.</p><p>29</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science</p><p>and judgement in public health practice. American Journal of Epidemiology</p><p>1990;132(1):9-16.</p><p>Buss P, Labra E 1995. Sistemas de Saúde: Continuidades e Mudanças.</p><p>Hucitec/Fiocruz, São Paulo, Rio de Janeiro.</p><p>CLAP-OPAS/OMS. Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento</p><p>Humano. Organização Pan Americana de Saúde. Organização Mundial de Saúde.</p><p>Saúde perinatal. Tradução de artigos selecionados de Salud Perinatal; Tradução</p><p>Thais de Azevedo. Montevidéu: OPAS/OMS, 1988. 179 p.</p><p>KALE, P. L.; COSTA, A. J. L.; LUIZ, R. R. Medidas de Associação e Medidas de</p><p>Impacto. In: MEDRONHO, R. de A. et al. Epidemiologia. 2 . ed. São Paulo: Atheneu,</p><p>2009. cap. 9, p. 181–19</p><p>PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara, Koogan,</p><p>1995.</p><p>PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>2013.</p><p>Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En: El Desafío de la</p><p>Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. Organización Panamericana de</p><p>la Salud; Washington DC, 1988.</p><p>- Centers for Disease Control and Prevention. Principles of epidemiology. An</p><p>introduction to applied epidemiology and biostatistics (self-study programme). 2 nd</p><p>edition,1992.</p><p>ROUQUAYROL, M. Z; ALMEIDA FILHO, N. de. (Orgs.). Epidemiologia & saúde. 6. ed.</p><p>Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. 728 p. ROUQUAYROL, M. Z; BARBOSA, L. de M. M.;</p><p>MACHADO, C. B. Os processos endêmicos e epidêmicos. In:</p><p>ROUQUAYROL M. Z.; GURGEL, M. (Orgs.). Epidemiologia & saúde. 7. ed. Rio de</p><p>Janeiro: Medbook, 2013. cap. 5, p. 97–120.</p>