3 2 HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL E INGUINAIS

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<p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>39</p><p>HÉRNIAS INGUINAIS</p><p>CANAL INGUINAL</p><p> Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal</p><p>estende-se entre os anéis inguinal interno e externo</p><p> Estende-se entre o anel inguinal interno e externo</p><p> Nos homens: pelo canal inguinal passa fúniculo</p><p>espermático</p><p> Nas mulheres: pelo canal linguinal passa o</p><p>ligamento redondo do útero</p><p>TETO: aponeurose do m. oblíquo externo</p><p>ASSOALHO DO CANAL: m obliquo interno + fáscia</p><p>transversalis</p><p>A face medial da aponeurose oblíqua interna se funde</p><p>com fibras da aponeurose do transverso do abdome</p><p>para formar um tendão conjunto. Essa estrutura na</p><p>verdade está presente em apenas 5% a 10% dos</p><p>pacientes e é mais evidente na inserção desses</p><p>músculos no tubérculo púbico. As fibras do músculo</p><p>cremastérico se originam do oblíquo interno,</p><p>englobam o cordão espermático e se fundem à túnica</p><p>vaginal do testículo. Essas fibras musculares são</p><p>essenciais para conservar o reflexo cremastérico, mas</p><p>têm pouca relevância nos resultados dos reparos de</p><p>hérnias inguinais.</p><p>TRIANGULO DE HESSELBACH</p><p>Área de fragilidade do canal inguinal</p><p> Limites: ligamento inguinal inferiormente</p><p> Medial: borda lateral do reto abdominal tendão</p><p>conjunto</p><p> Limite superior: vasos epigástricos inferiores</p><p>HÉRNIA INGUINAL</p><p>HERNIA INGUINAL DIRETA OU OBLIQUA</p><p>INTERNA</p><p> Defeito adquirido – HÉRNIA DE ADULTO</p><p> Mais comum no idoso</p><p> Resulta do aumento da pressão intra-abdominal</p><p>(obesidade, ascite, prostatismo)</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>40</p><p> Saco herniario inguinal força diretamente a fascia</p><p>transversalis no seu ponto de maior fragilidade –</p><p>TRÍGONO DE HESSELBACH</p><p> Menos sintomáticas e raramente associada a</p><p>complicações</p><p> TRÍGONO DE HESSELBACH (limites): ligamento</p><p>inguinal, vv epigástricos inferiores, borda lateral do</p><p>m. reto abdominal</p><p>Saco medial herniário é medial aos vasos</p><p>epigástricos inferiores</p><p>HÉRNIA INGUINAL INDIRETA OBLIQUA</p><p>EXTERNA</p><p> Defeito congênito</p><p> Saco herniario inguinal passa atráves do anel</p><p>inguinal interno obliquamente em direção ao anel</p><p>inguinal externo</p><p> É a mais comum de todas</p><p> Se for na criança, sempre será indireta! No adulto</p><p>também pode ser, mas na criança SEMPRE é.</p><p> INDIRETA OU OBLIQUA EXTERNA</p><p> Mais comum</p><p> Congênito: persistência do conduto</p><p>peritoneovaginal (homem) e do canal de nuck</p><p>(mulher)</p><p> Mais prevalente em homens</p><p> Crianças e adultos jovens o saco herniário passa</p><p>através do anel interno junto ao funículo</p><p>espermático e pode se estender até a bolsa escrotal</p><p> Frequentemente associada à complicações (mais</p><p>chance de encarcerar do que a indireta)</p><p>CAUSA: não fechamento, persistência do conduto</p><p>peritoneo vaginal (conduto por onde o testiculo desce</p><p>do abdome para a pelve)</p><p>O saco herniário está lateral aos vasos epigástricos</p><p>inferiores</p><p>CONDUTO PERITONEOVAGINAL</p><p> Fechamento parcial e deixa o anel inguinal interno</p><p>largo: hernia inguinal incompleta</p><p> Totalmente aberto: hernia inguinal completa</p><p>ingoescrotal</p><p> Fecha em cima e em baixo e deixa liquido: cisto de</p><p>cordão</p><p> Persistência do conduto mas não deixa passar uma</p><p>alça, apenas liquido: hidrocele comunicante</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>41</p><p>HÉRNIA FEMORAL</p><p> Se anuncia abaixo do ligamento inguinal</p><p> É mais comum em mulheres 10:1</p><p> Área em que a artéria ilíaca perfura musculatura e</p><p>vira artéria femoral</p><p> Ela é mais comum à direita por que? do lado</p><p>esquerdo o sigmoide tem a reflexão peritoneal para</p><p>posterior ele tampona, então é mais comum do lado</p><p>direito</p><p> Das hérnias da virilha, é a que possui maior risco de</p><p>encarceramento porque a protrusão é via anel</p><p>femoral (inelástico)</p><p>Hernia inguinal: por cima do ligamento inguinal</p><p>(espinha ilíaca anterosuperior p sínfise púbica)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p> ANAMNESE</p><p> Abaulamento por esforço físico</p><p> Desaparece ou diminui no repouso</p><p> Com ou sem dor local</p><p> Há alça no saco herniário, levando a náuseas e</p><p>vômitos</p><p> Com ou sem alteração de hábito intestinal e</p><p>hiperemia cutânea</p><p> Fatores predisponentes: tabagismo, obesidade</p><p> EF</p><p> Inspeção manobra de valsava</p><p> Palpação consistência da tumoração, palpação</p><p>digital manobra landivar (tapa anel inguinal),</p><p>manobra do dedo</p><p> Percussão</p><p> Ausculta: RHA</p><p> DIFERENCIAÇÃO DURANTE O TOQUE</p><p> Hérnia direta: profunda para superficial toca polpa</p><p>dos dedos ao palpar canal inguinal</p><p> Hernia indireta: lateral para medial toca ponta dos</p><p>dedos ao palpar canal inguinal</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>42</p><p> Hernia femoral: protuberância abaixo do ligamento</p><p>inguinal</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p> ETIOLOGIA</p><p> Congênita</p><p> Adquirida</p><p> Pos operatória</p><p> Redutibilidade</p><p> Redutível</p><p> Encarcerada</p><p> Estranguladas</p><p> Evolução</p><p> Simples</p><p> Complicadas: encarcerou, estrangulou</p><p> Conteúdo</p><p> CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS (MODIFICADA)</p><p>TIPO I Hernia indireta anel interno normal</p><p>TIPO II Hernia indireta anel interno dilatado</p><p>Mas parede posterior preservada</p><p>TIPO III Defeito na parede posterior</p><p>a: direta b: indireta c: femoral (crural)</p><p>TIPO IV Hernia recorrente ou recidivantes</p><p>a: direta b: indireta c: femoral d: mista</p><p> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HERNIA INGUINAL</p><p> Hidrocele</p><p> Adenite inguinal</p><p> Varicocele</p><p> Testículo ectópico</p><p> Lipoma</p><p> Hematoma</p><p> Cisto sebáceo</p><p> Abscesso do psoas</p><p> Linfoma</p><p> Torção testicular</p><p> Hernia femoral</p><p> Adenite femoral</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>HERNIAS ENCARCERADAS</p><p> Não se consegue redução</p><p> Alças ou epiplon aderidos a bolsa escrotal</p><p> Não há alteração circulatória e nem interrupção do</p><p>transito da alça</p><p>HERNIAS ESTRANGULADAS</p><p> Mais frequentes: geralmente eram encarceradas e</p><p>com grande esforço, ficaram estranguladas</p><p> São volumosas</p><p> Anel herniario estreito</p><p> Existe queda da circulação na área herniada</p><p>podendo levar a isquemia local (emergência)</p><p>TRATAMENTO</p><p>HÉRNIAS REDUTÍVEIS</p><p> Pacientes com hernias redutíveis tem indicação</p><p>cirúrgica eletiva</p><p> Tratamento conservador apenas se paciente não</p><p>tiver condições cirúrgicas</p><p> Tratamento conservador: evitar situações que</p><p>aumentem a pressão intrabdominal ex: esforço</p><p>durante a defecação, pegar em objetos pesados.</p><p>Pode-se utilizar cintas elasticas. Indicado em:</p><p>hernias pequenas, assintomaticas e facilmente</p><p>redutiveis, quando a cx é contraindicada ou quando</p><p>o doente recusa cirurgia.</p><p>HÉRNIAS ENCARCERADAS</p><p> Tentar redução manual → manobra de TAXE → vira</p><p>hérnia redutível</p><p> Quando não reduzir? Sofrimento isquêmico</p><p>(estrangulamento) tempo maior do que 6-8h,</p><p>obstrução, sinais de estrangulamento: irritação</p><p>peritoneal, hiperemia, hipotensão *há</p><p>controvérsias</p><p>HÉRNIA ESTRANGULADA</p><p> Cirurgia de emergência → inguinotomia</p><p> Se redução espontanea → laparotomia</p><p>TÉCNICAS OPERATÓRIAS</p><p> 2 passos importantes: tratamento do saco e do seu</p><p>conteúdo</p><p> Plastia da parede</p><p>ABORDAGEM ANTERIOR</p><p>Abordagem mais comum para as hérnias inguinais</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>43</p><p>Dissecção do cordão até o anel inguinal interno,</p><p>expondo vasos epigástricos</p><p>Herniorrafia anterior + reforço posterior (sempre faz</p><p>reforço posterior mesmo quando hérnia é indireta)</p><p>A herniorrafia é igual nas técnicas anteriores o que</p><p>muda é como o reforço posterior é realizado</p><p> Bassini: Realizado através da sutura dos arcos</p><p>musculoaponeuróticos do transverso do abdominal</p><p>e do oblíquo interno ou tendão conjunto ao</p><p>ligamento inguinal</p><p>25% de recidiva: alta, importância apenas histórica.</p><p>Não é mais utilizada.</p><p> Shouldice: imbricação dos musculos (sutura um</p><p>musculo por cima do outro, transverso, obliquo</p><p>interno) sutura sob tensão continua – taxa de</p><p>recidiva muito baixa, porém técnica difícil de ser</p><p>realizada</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>44</p><p>Utilizou-se a mesma sutura contínua, no sentido</p><p>do anel inguinal profundo até o púbis. O retalho</p><p>súperomedial da fáscia transversal é suturado ao</p><p>ligmento inguinal e a sutura é amarrada na</p><p>extremidade do fio que foi preservado</p><p>na primeira</p><p>linha de sutura além do nó inicial, e neste ponto o</p><p>fio é cortado</p><p>Terceiro plano do reparo</p><p> Usou-se o mesmo fio, começando bem junto ao</p><p>anel inguinal profundo, suturando-se a superfície</p><p>do músculo oblíquo interno à superficie inferior da</p><p>aponeurose ínfero-lateral do músculo oblíquo</p><p>externo próximo ao ligamento inguinal até o púbis.</p><p>Quarto plano do reparo</p><p> Com o mesmo fio, a sutura vai do púbis até o anel</p><p>inguinal profundo, reforçando o plano anterior e</p><p>terminando junto ao anel inguinal profundo, onde o</p><p>fio foi anodado</p><p> Lichtenstein: padrão ouro, técnica de escolha, tela</p><p>livre de tensão para reforçar parede posterior →</p><p>sutura a tela ao longo do ligamento inguinal</p><p> Mc vay: Indicado para correção de hérnias inguinais</p><p>diretas, indiretas grande, inguinais recidivas e</p><p>femorais. É a melhor para hérnia femoral</p><p>(ligamento de cooper/ligamento pectíneo)</p><p>Suturas interrompidas aproximam a borda da</p><p>aponeurose do transverso abdominal ao</p><p>Ligamento de Cooper</p><p>A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal</p><p>causa de recidiva</p><p>ABORDAGEM POSTERIOR</p><p>Acesso pré peritoneal</p><p>Indicações: hernias recidivadas, bilaterais, hernia</p><p>obturadora</p><p> Stoppa: incisão infraumbilical, descola até chegar</p><p>no pré peritoneo e coloca tela</p><p>Revestimento do peritônio pélvico com tela</p><p>Indicações: Inguinais bilaterais; inguinais grandes ou</p><p>com destruição do ligamento inguinal, hérnias</p><p>recidivadas, hérnias femorais</p><p>Desvantagens: Grande dissecção, dificil aprendizado</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>45</p><p> Videolaparoscopia: pode ser abordagem inicial e é</p><p>a de escolha nas mulheres</p><p> TAPP transabdominal pré-peritoneal penetra a</p><p>cavidade abdominal</p><p> TEP totalmente extraperitoneal, não penetra a</p><p>cavidade abdominal</p><p>VANTAGENS DA TAPP VANTAGENS DA TEP</p><p>Diagnostico facil de</p><p>hernia contralateral</p><p>Mais facil</p><p>reconhecimento dos</p><p>elementos anatômicos</p><p>Não viola a cavidade</p><p>peritoneal</p><p>Menor risco de</p><p>conversão</p><p>Menor risco de lesões</p><p>viscerais</p><p>Menor risco de lesões</p><p>vasculares</p><p>Menor risco de</p><p>obstruççao intestinal</p><p>e hernias na incisões</p><p>dos trocarteres</p><p>Mais suscetível de</p><p>ser realizada com</p><p>anestesia</p><p>locorregional</p><p>Na maioria dos casos</p><p>não precisa fixar a</p><p>tela</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>GERAIS: Relacionadas com a doença de base e os</p><p>efeitos da anestesia, mais suscetível de ser realizada</p><p>com anestesia locorregional</p><p>TÉCNICAS</p><p> Afetadas pela experiência do cirurgião</p><p> Ocorrem com mais frequência após o reparo de</p><p>hérnias recorrentes</p><p> Hernias recorrentes: extensa fibrose e distorções</p><p>anatômicas</p><p>A taxa global de complicações é estimada em 10%</p><p>MAIS GRAVES: infecção de ferida, hematoma, embolia</p><p>pulmonar, hemorragia, orquite isquêmica, atrofia</p><p>testicular</p><p>DENOMINAÇÕES ESPECIAIS</p><p>HÉRNIA POR DESLIZAMENTO</p><p>Uma porção do saco é composta de peritônio visceral</p><p>cobrindo parte de um órgão retroperitoneal, em geral</p><p>o cólon ou a bexiga</p><p>Ocorre quando um órgão interno integra uma porção</p><p>da parede do saco herniário. As vísceras mais</p><p>comumente envolvidas são o cólon ou a bexiga. A</p><p>maioria das hérnias por deslizamento é uma variante</p><p>de hérnias inguinais indiretas, embora hérnias</p><p>femorais e hérnias diretas por deslizamento possam</p><p>ocorrer. O primeiro perigo associado a uma hérnia por</p><p>deslizamento é a falha em se reconhecer o</p><p>componente visceral do saco herniário antes de</p><p>ocorrer a lesão da bexiga ou intestino. Os conteúdos da</p><p>hérnia por deslizamento são reduzidos na cavidade</p><p>peritoneal e qualquer saco herniário em excesso é</p><p>ligado e seccionado.</p><p>HERNIA DE RICHTER</p><p> Pinçamento da borda antimesentérica</p><p> Isquemia sem obstrução porque a maior parte da</p><p>alça está dentro do abdome</p><p>Milene Duarte – Turma VI 7M 2022</p><p>46</p><p>HERNIA DE LITTRÉ</p><p> Saco herniário com viverticulo de meckel contendo,</p><p>ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais</p><p>(50%), femorais (20%) e umbilicais (20%)</p><p>HÉRNIA DE AMYAND</p><p> Apêndice na hernia inguinal</p><p>HÉRNIA DE GARENGEOT</p><p> Apêndice na hernia femoral</p><p>HÉRNIA DE MAYDL</p><p>Hérnia em W</p>