ENTEROANASTOMOSE

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<p>ENTEROANASTOMOSE</p><p>Suturas realizadas entre dois segmentos</p><p>intestinais a fim de reconstituir o trânsito</p><p>intestinal</p><p>São confeccionadas após:</p><p>● Enterectomias, colectomias,</p><p>gastrectomias - em razão de</p><p>neoplasias, isquemia intestinal por</p><p>torção de alça, embolia, trombose</p><p>ou hérnias estranguladas, nos</p><p>traumas, nas DII e doença</p><p>diverticular</p><p>● Citamos primeiramente a parte</p><p>proximal e depois a distal ao</p><p>descrevê-la</p><p>Pré-requisitos iniciais</p><p>● Vascularização (irrigação</p><p>sanguínea) em boas condições na</p><p>linha de sutura, não pode estar</p><p>isquêmica</p><p>● Não haver tensão na linha de</p><p>sutura</p><p>● Boas condições sistêmicas do</p><p>paciente (não estar em choque</p><p>hipovolêmico, anêmico ou</p><p>desnutrido)</p><p>Pontos na submucosa: as células</p><p>dessa camada são as que fornecem a</p><p>sustentação da sutura</p><p>TIPOS DE ANASTOMOSE</p><p>1. Término-terminal: os dois finais</p><p>(duas “boquinhas”) estão bem</p><p>parecidas - ou seja, mesmo</p><p>diâmetro</p><p>- Ponto separado</p><p>extramucoso plano único</p><p>(nó externo)</p><p>- Intestino delgado: sutura</p><p>em dois planos; fio</p><p>absorvível Vicryl</p><p>(geralmente 3.0), contínua,</p><p>de mucosa e submucosa e</p><p>depois um ponto de reforço</p><p>separados com a serosa;</p><p>geralmente se usa um seda</p><p>ou fio com agulha</p><p>atraumática para uma</p><p>segunda linha de sutura</p><p>● Classicamente fazemos um</p><p>primeiro plano posterior com</p><p>pontos separados só da serosa,</p><p>depois fazemos uma sutura</p><p>contínua mucosa- submucosa.</p><p>Lembrando que tudo aquilo que</p><p>dá sustentação para qualquer</p><p>tipo de sutura precisa de tecido</p><p>conjuntivo, por isso que a</p><p>mucosa e submucosa precisam</p><p>estar sempre inclusas na linha</p><p>de sutura. O fio que muitas</p><p>vezes usamos é o Vycril (mais</p><p>utilizado para anastomose</p><p>manual), se faz uma sutura</p><p>contínua, geralmente se faz</p><p>chuleio e na segunda linha de</p><p>sutura (parte anterior), também</p><p>fazemos pontos com seda/fio</p><p>inabsorsível que contemple a</p><p>serosa.</p><p>● Para intestino delgado</p><p>geralmente se faz sutura em</p><p>dois planos, quando não</p><p>estamos falando de</p><p>grampeador. Uma sutura com fio</p><p>absorvível Vycril geralmente 3.0,</p><p>contínua, de mucosa e</p><p>submucosa e depois um ponto</p><p>de reforço separados com a</p><p>serosa e geralmente se usa um</p><p>seda ou fio com agulha</p><p>atraumática para uma segunda</p><p>linha de sutura.</p><p>● Quando falamos em cólon esse</p><p>tipo de sutura também pode ser</p><p>usado, mas também é muito</p><p>utilizado sutura em planos totais</p><p>com pontos separados. Não</p><p>importa o que faça, desde que</p><p>tenha respaldo na literatura e</p><p>desde que os resultados sejam</p><p>compatíveis com aquilo que a</p><p>própria literatura manda ter em</p><p>termos de resultado. Temos</p><p>escolas que antigamente na</p><p>ausência dos grampeadores,</p><p>essas escolas contemplavam</p><p>principalmente para intestino</p><p>grosso sutura em dois planos,</p><p>mucosa, submucosa e reforço</p><p>com serosa. Ou pontos</p><p>separados totais, mucosa,</p><p>submucosa, serosa, eram os</p><p>planos utilizamos para doenças</p><p>do colon.</p><p>2. Término-lateral: desproporção de</p><p>“bocas” (juntar delgado no reto por</p><p>exemplo); uma das extremidades</p><p>do intestino seccionado é fechada</p><p>e, na sua borda antimesenterial, se</p><p>faz uma enterotomia; íleo + cólon</p><p>Uma das extremidades é fechada e na</p><p>borda anti- mesentérica realiza-se uma</p><p>anastomose</p><p>Mais usada quando tenho um ílio que</p><p>quero fazer anastomose com o cólon.</p><p>Praticamente única indicação</p><p>3. Latero-lateral: paredes intestinais</p><p>são posicionadas lado a lado e</p><p>anastomosadas; usada após</p><p>derivações ou exclusões e nas</p><p>gastroenteroanastomoses;</p><p>utiliza-se grampeadores</p><p>● As paredes intestinais são</p><p>posicionadas lado a lado e</p><p>anastomosadas.</p><p>● Dobra a parte de tecido que</p><p>quer, pode até passar um</p><p>grampeador:</p><p>● Esse grampeador em uma única</p><p>linha já resseca a parte do</p><p>intestino, faz uma oposição</p><p>entre as bordas</p><p>ante-mesentéricas daquilo que</p><p>vai ser feito, abre, faz uma</p><p>sutura ou abre uma pequena</p><p>parte e passa um grampeador.</p><p>Existe os grampeadores</p><p>cortantes que já faz a própria</p><p>anastomose com o próprio</p><p>grampeador.</p><p>● O problema desse tipo de</p><p>anastomose é que vai ter três</p><p>linhas de sutura, em término-</p><p>terminal só tem uma linha de</p><p>sutura. Então, teoricamente</p><p>poderia ter mais áreas de</p><p>deiscência. Com os atuais</p><p>grampeadores não acontece,</p><p>então utilizamos eles.</p><p>Grampeadores: anastomose, ressecar</p><p>segmentos (deixar os dois cotos</p><p>fechados)</p><p>- Circulares</p><p>- Linear (reto, duas a três linha de</p><p>grampo, faquinha do meio)</p><p>CIRCULAR LINEAR</p><p>Sobre os fios:</p><p>● Quanto mais inertes, menor</p><p>resposta inflamatória, menos</p><p>reação tipo corpo estranho e</p><p>melhor a cicatrização</p><p>● Sustentação da sutura no período</p><p>de 10 a 14 dias nas anastomoses</p><p>do intestino delgado e cólon</p><p>● Seda e algodão podem causar</p><p>reação exsudativa</p><p>● Catgut</p><p>As ressecções e anastomoses</p><p>intestinais consistem na remoção de um</p><p>segmento doente com consequente</p><p>anastomose para reconstrução do trânsito</p><p>intestinal</p><p>● Os grampeadores hoje são mais</p><p>seguros, mais rápidos e mais</p><p>disponíveis Enteroanastomose</p><p>nada mais é que religar o trânsito</p><p>intestinal entre duas áreas que não</p><p>estavam, por algum motivo,</p><p>conectadas</p><p>● Enterectomia: ressecção de uma</p><p>porção do intestino delgado por</p><p>diversos motivos como: tumores,</p><p>mal formações congênitas,</p><p>infecções, traumatismos fechados</p><p>ou penetrantes, fístulas...</p><p>● Enterotomia: o ato de abrir o</p><p>intestino para dele retirar algo ou</p><p>realizar algum procedimento como</p><p>biópsias, retirada de corpo</p><p>estranho, etc.</p><p>○ Por exemplo alguns</p><p>pacientes com abdômen</p><p>agudo obstrutivo em</p><p>decorrência de bolos de</p><p>áscaris, as vezes</p><p>precisamos ordenhar na</p><p>direção do colón ou</p><p>eventualmente esses</p><p>áscaris até entram pela via</p><p>biliar e precisávamos fazer</p><p>um enterotomia para tirar</p><p>os áscaris lumbricoides da</p><p>luz intestinal</p><p>● Podemos fazer uma enterotomia</p><p>para alocar uma anastomose</p><p>interna-lateral</p><p>● Enteroanastomose: é a emenda</p><p>(anastomose) de dois segmentos</p><p>do intestino delgado ou do</p><p>intestino grosso após enterectomia</p><p>ou colectomia e conectamos</p><p>novamente para garantir o trânsito</p><p>intestinal</p><p>● Enterorrafia: é a costura (sutura)</p><p>no intestino delgado. Uma facada,</p><p>trauma penetrante pós acidente</p><p>automobilístico, ferimento por</p><p>arma de fogo que por algum</p><p>motivo resolvo só fechar o defeito</p><p>que os agentes externos possam</p><p>ter feito</p><p>● Uma das cosias que acontecem no</p><p>duodeno (úlceras pépticas) que</p><p>posso só revitalizar as bordas e</p><p>fazer uma sutura com pontos</p><p>separados não deixa de ser uma</p><p>enterorrafia</p><p>● Toda vez que vamos fazer uma</p><p>anastomose ou planeja uma</p><p>anastomose ou ressecção,</p><p>temos que desenhar uma</p><p>estratégia a ser cumprida.</p><p>● Exemplo imagem 1: tem toda</p><p>uma diferença de luz, então a</p><p>área de jejuno com um ílio pode</p><p>ter uma diferença de luz e ter</p><p>que compensar isso. Existem</p><p>algumas formas para fazer essa</p><p>compensação: abertura oblíqua,</p><p>anastomose término-lateral</p><p>podendo definir a luz da boca</p><p>anastomótica do jeito que for</p><p>mais conveniente.</p><p>● Uma das coisas que é preciso</p><p>trocar nessas imagens, é que o</p><p>desenho que é feito é um</p><p>desenho oposto, então quando</p><p>desenhamos uma enterectomia</p><p>ou colectomia por exemplo por</p><p>um tumor, fazemos um ângulo</p><p>aberto (90°):</p><p>As vantagens de fazer uma ressecção</p><p>oblíqua é o diâmetro (passa a ser</p><p>maior), e temos mais segurança em</p><p>relação a vascularização a borda</p><p>antimesentérica. Abrindo ângulo da</p><p>ressecção, o meso que vem para nutrir,</p><p>vem mais distalmente à área de</p><p>ressecção do mesentério, garantindo</p><p>que o sangue chegue com mais</p><p>tranquilidade nessa região:</p><p>São dois objetivos básicos:</p><p>● Melhora da vascularização na</p><p>borda ante-mesentérica.</p><p>● Maior boca anastomótica.</p><p>Exemplo de uma ressecção de um</p><p>tumor com uma margem de segurança</p><p>de uns 10cm para cada lado. Temos</p><p>que fazer a ligadura do meso para que</p><p>não sangre e depois colocamos clamps</p><p>intestinais e fazemos a ressecção. A</p><p>partir da ressecção eu decido como vou</p><p>fazer a anastomose. Se é término-</p><p>terminal, término-lateral, latero-lateral...</p><p>● Imagem 5: ressecção de uma</p><p>doença de Crohn onde temos</p><p>uma anastomose entre o ílio e o</p><p>colon. Houve a opção de fazer</p><p>uma anastomose</p><p>término-terminal.</p><p>● Usamos o tamanho, localização,</p><p>segmento ressecado e o que eu</p><p>tenho em mãos para definir</p><p>que</p><p>tipo de anastomose vamos</p><p>utilizar. Embora, de uma forma</p><p>geral hoje, principalmente</p><p>quando pensamos em intestino</p><p>delgado usamos anastomose</p><p>latero-lateral</p><p>Seta corrigindo o ângulo para ter um</p><p>diâmetro maior. Quando falamos em</p><p>diâmetro precisa pensar em</p><p>mecanismos pelos quais eventualmente</p><p>essa anastomose vai falhar (abrir, dar</p><p>fístula para dentro da cavidade). O</p><p>conteúdo enteral não pode cair dentro</p><p>da cavidade porque gera peritonite,</p><p>precisamos evitar o máximo problemas</p><p>que gerem falhas na anastomose.</p><p>Limpeza local se caso for uma facada</p><p>ou tiro (eu vou ter que limpar essa</p><p>parte). Se estou lidando com cólon,</p><p>fazendo o preparo de cólon para</p><p>diminuir o conteúdo fecal dentro da luz.</p><p>Falha técnica manual é um fator</p><p>importante e uma boca anastomótica</p><p>muito estreita vou gerar pressão sobre</p><p>ela, e essa pressão é um dos fatores de</p><p>falha por teoria dos fluidos (quanto</p><p>maior o diâmetro, menos pressão nas</p><p>paredes laterais e menor a chance da</p><p>anastomose gerar problemas).</p><p>Precisamos levar em consideração o</p><p>suprimento sanguíneo. Quando</p><p>pensamos em ressecar uma parte do</p><p>intestino, sempre tentamos manter a</p><p>cava e as mesentéricas todas viáveis</p><p>para que não faça uma ligadura muito</p><p>na base do meso e possa gerar uma</p><p>isquemia a montante no resto do</p><p>intestino delgado e grosso. Então, toda</p><p>vez que vamos ressecar uma parte do</p><p>intestino precisamos tomar cuidado</p><p>com essa vascularização. Ainda mais</p><p>quando estiver com um tumor de cólon</p><p>e precisar fazer uma linfedectomia</p><p>cervical que vou precisar ir mais na</p><p>base do meso, se eu tiver que chegar</p><p>mais na artéria</p><p>RESSECÇÃO INTESTINAL</p><p>● Identificar segmento alvo</p><p>● Ligadura de pedículos vasculares</p><p>● Isolamento da área com clamp</p><p>● Secção do segmento</p><p>● Remoção da área de transferência</p><p>desvascularizada sem</p><p>extravasamento do conteúdo</p><p>intestinal</p><p>● Definimos a área a ser ressecada,</p><p>fazemos marcas, geralmente</p><p>colocamos o clamp intestinal.</p><p>Quando pegamos o intestino e</p><p>colocamos para fora da cavidade,</p><p>colocamos uma compressa</p><p>embaixo (isso se for uma cirurgia</p><p>aberta; coágulo; quadro obstrutivo</p><p>agudo), colocamos um clamp</p><p>intestinal, ordenhar, tirar o</p><p>conteúdo fecal de dentro da luz</p><p>para na hora que abrir não</p><p>extravasar conteúdo fecal dentro</p><p>da cavidade e que não fique nas</p><p>bordas e que a gente consiga</p><p>fazer anastomose sem que tenha</p><p>conteúdo fecal no meio.</p><p>● Ordenha→clampeia→liga os</p><p>vasos→resseca→olha as bocas</p><p>(precisam estar todas bem limpas).</p><p>● Como se faz hoje com as cirurgias</p><p>● videolaparoscópicas? Colocamos</p><p>grampeador, resseca e pronto. Os</p><p>dois cotos são colocados sua</p><p>borda ante-mesentérica um de</p><p>cada lado, abrimos e fazemos a</p><p>anastomose latero-lateral. Isso</p><p>tornou muito rápida a cirurgia.</p><p>OSTOMIA</p><p>São aberturas na parede intestinal e</p><p>exteriorização das mesmas através da</p><p>pele com a finalidade de eliminação de</p><p>gases e fezes Sua finalidade básica é</p><p>desviar o trânsito intestinal e está indicada</p><p>em diversas situações:</p><p>● Ferimentos anorretocólicos.</p><p>Pacientes que colocam objetos por</p><p>via anal e fazem um trauma anal</p><p>com perfuração de reto, reto</p><p>baixo...para proteger é colocado</p><p>uma sigmoidestomia ou colostomia</p><p>esquerda para diminuir o processo</p><p>inflamatório e depois tentar</p><p>estabelecer o trânsito</p><p>● Obstruções mecânicas por tumor.</p><p>Tem que lembrar que há uma</p><p>dilatação gigante do cólon e a</p><p>reconstrução do trânsito imediata</p><p>passa a ser bastante perigosa</p><p>● Perfurações não traumáticas de</p><p>segmentos intestinais –</p><p>diverticulite. Tem um processo</p><p>inflamatório geralmente no lado</p><p>esquerdo que pode levar a um</p><p>quadro oclusivo ou semi-oclusivo</p><p>Tem situações em que são:</p><p>infecção dentro da cavidade;</p><p>muitas vezes pacientes mais</p><p>idosos com várias comorbidade e</p><p>com grande dilatação do cólon, ou</p><p>seja, tudo que não quer que haja</p><p>para que consiga reconstruir o</p><p>trânsito</p><p>O que faz? Sepulta/fecha o reto, e coloca</p><p>uma colostomia terminal com objetivo de</p><p>que o trânsito intestinal saio por aquela</p><p>colostomia, e em algum momento quando</p><p>o paciente se recuperar do ponto de vista</p><p>infeccioso, hemodinâmico, possa tentar</p><p>reconstruir o trânsito</p><p>● Amputações abdominoperineais</p><p>de reto</p><p>● Proteção de anastomoses de risco</p><p>● Lesões do colon distal, reto e anus</p><p>– fístulas complexas, lesões</p><p>actínicas…</p><p>● Lesões perianais extensas com</p><p>síndrome de Fournier</p><p>As vezes estamos dentro de um quadro</p><p>emergencial e não conseguimos fazer</p><p>com que o trânsito intestinal seja colocado</p><p>junto novamente. Basicamente,</p><p>imaginamos que tivemos uma</p><p>diverticulite/tiro e teve um franco</p><p>extravasamento de conteúdo fecal para</p><p>dentro da cavidade abdominal, o paciente</p><p>ficou 3-6 horas com fezes na cavidade,</p><p>uma cavidade completamente infectada;</p><p>ou em uma diverticulite com atraso no</p><p>diagnóstico. Acreditamos que essa</p><p>condição ou do intestino ou do paciente</p><p>não seja seguro que faça a anastomose</p><p>primária (reconstrua o trânsito intestinal</p><p>em um primeiro momento), então as</p><p>ostomias podem ser feitas nas áreas de</p><p>traumas ou quadros agudos para tirar o</p><p>paciente da emergência e depois tentar</p><p>reconstruir o trânsito no paciente. Existem</p><p>algumas ostomias definitivas como em</p><p>alguns tumores de cólon. Faz o</p><p>diagnóstico do tumor e vai fazer uma</p><p>colectomia total, teve que sacrificar o</p><p>esfíncter anal esse paciente pode ter que</p><p>ficar com uma iliostomia definitivo, por</p><p>exemplo. Todas essas situações, são</p><p>situações que se precisa exteriorizar o</p><p>conteúdo do trânsito intestinal para ou</p><p>reconstruir tardiamente, ou eventualmente</p><p>fazer com que aconteça para sempre</p><p>como um tumor de baixo que não vai</p><p>conseguir fazer com que o paciente volte</p><p>a ter continência depois e faz uma</p><p>colostomia definitiva</p><p>SEGMENTOS MAIS UTILIZADOS PARA</p><p>REALIZAÇÃO DE ENTEROSTOMIAS</p><p>● Ileostomia terminal – imagina que</p><p>o paciente tem uma síndrome de</p><p>Gardner, fez uma colectomia total,</p><p>tem tumor no reto baixo. O</p><p>paciente vai perder o esfíncter</p><p>anal, não vai ter mais</p><p>continência… Eu vou lá e deixo</p><p>uma ileostomia terminal</p><p>● Ileostomia em alça – como faço</p><p>isso? O que ta acontecendo? O</p><p>paciente fez uma quimioterapia,</p><p>adjuvante consegui salvar o</p><p>esfíncter anal, fiz uma</p><p>retossigmoidectomia, joguei o</p><p>cólon esquerdo lá para baixo no</p><p>esfíncter anal, coloquei um</p><p>grampeador circular e fiz uma bela</p><p>anastomose, mas fiquei inseguro,</p><p>acho que isso pode abrir e gerar</p><p>fezes para cavidade. Então posso</p><p>colocar o transverso para fora e</p><p>fazer uma colostomia em alça, que</p><p>tem algumas vantagens que é ser</p><p>mais fácil de fechar. Então eu jogo</p><p>a alça para fora, faço uma</p><p>abertura, sustento ela e vai sair na</p><p>sua porção proximal conteúdo</p><p>fecal protegendo a anastomose lá</p><p>embaixo (de risco). E depois</p><p>quando inferir que a anastomose</p><p>está segura, posso fazer um</p><p>procedimento bem menor que é</p><p>puxar a alça um pouco mais para</p><p>fora, desbridar, fechar o conteúdo</p><p>e jogar para dentro. A colostomia</p><p>em alça é mais fácil de ser feita,</p><p>onde muitas vezes não precisa</p><p>abrir a cavidade abdominal e ela é</p><p>uma colostomia/ileostomia</p><p>protetiva, ou de proteção para</p><p>alguma outra coisa que porventura</p><p>tenha feito</p><p>● Colostomia terminal – quando</p><p>eventualmente ressecamos</p><p>alguma parte e deixamos</p><p>sepultado um coto por exemplo</p><p>como acontece no reto na cirurgia</p><p>de Hartmann e você vai um dia</p><p>reconstruir o trânsito ou quando</p><p>perdeu a continência e passa a ser</p><p>uma colostomia terminal definitiva</p><p>● Colostomia em alça –</p><p>transversostomia e</p><p>sigmoidostomia</p><p>Muito tempo em ostomia não prejudica</p><p>a recuperação do trânsito depois. A</p><p>única coisa que precisamos tomar</p><p>cuidado é que muitas vezes uma</p><p>reoperaçao passa a ser cada vez mais</p><p>complexa e difícil. Abrir uma cavidade</p><p>que já mexeu previamente, cheio de</p><p>fibrose, cheio de conteúdo de uma</p><p>operação que já aconteceu, soltar todo</p><p>o coto distal, reaproximar, desfazer a</p><p>colostomia e muitas vezes perde uma</p><p>parte do intestino que fica inviável,</p><p>então perde um conteúdo de</p><p>aproximação. Tudo isso pode ser</p><p>bastante complexo</p><p>Quando olhamos as ostomias, vemos</p><p>que fazemos de uma forma geral uma</p><p>extrusão da mucosa e fixação na pele.</p><p>Fixamos</p><p>também na musculatura parte</p><p>da serosa para que não desabe, isso</p><p>eventualmente pode acontecer. Essa</p><p>exteriorização da mucosa e submucosa</p><p>na pele visa fazer com que não</p><p>extravase conteúdo fecal também para</p><p>dentro da cavidade abdominal e</p><p>mantenha a colostomia segura.</p><p>Cuidados precisam ser tomados para</p><p>que não haja isquemia. A largura da</p><p>colostomia precisa fazer com que a</p><p>gente consiga passar a alça e parte do</p><p>meso que vai nutrir essa porção mais</p><p>distal do intestino. Quando estamos</p><p>abrindo o furo na parede lateral</p><p>esquerda ou direita ou até superior para</p><p>fazer uma ileostomia ou</p><p>transversostomia precisamos tomar</p><p>cuidado para não fazer uma estenose,</p><p>gerar um pertuito muito estreito e</p><p>isquemiar esse conteúdo. Até do ponto</p><p>de vista intuitivo, quanto mais jovem</p><p>você é, você tende a fazer uma</p><p>passagem mais estreita até com medo</p><p>de que o conteúdo/alça possa cair e</p><p>desabar para dentro da cavidade, mas</p><p>só a experiência vai mostrando o</p><p>quanto precisa abrir para que ela não</p><p>fique nem frouxa (facilita o</p><p>desabamento), nem apertada que</p><p>possa gerar isquemia ou até uma</p><p>obstrução. As vezes o paciente não</p><p>consegue evacuar e o mecanismo é</p><p>uma obstrução através da parede</p><p>abdominal</p><p>Colostomia em alça</p><p>Podemos ver que a parte mais proximal</p><p>é aquela que tem de caprichar e</p><p>exteriorizar toda a mucosa para que o</p><p>conteúdo não extravase para dentro da</p><p>cavidade. A porção distal não precisa</p><p>estar assim porque praticamente não</p><p>acontece nada, só sai um pouco de</p><p>secreção, então vai acabar indo para</p><p>dentro da cavidade. É preciso também</p><p>proteger a pele e por isso que</p><p>nasceram as bolsas de Karaya, que</p><p>pode cortar e estabelecer o diâmetro</p><p>bem certo. Colamos na pele para que o</p><p>conteúdo intestinal não cause uma</p><p>dermite que é muito dolorosa e</p><p>desconfortável-</p><p>Colostomia terminal</p><p>Exemplo: O paciente tinha uma</p><p>diverticulite, precisei fazer uma</p><p>retossigmoidectomia, coloquei um</p><p>conteúdo de proximal para fora através</p><p>de uma colostomia terminal e eu</p><p>sepultei o reto (lacrei) e toda secreção</p><p>vai continuar saindo por baixo por via</p><p>anal sem problema algum e muitas</p><p>vezes deixo a parte do reto com ponto</p><p>meio fixa na parede interna do</p><p>abdômen, para que quando eu abra a</p><p>cavidade eu encontre esse reto de uma</p><p>forma mais fácil. Em escolas tem</p><p>pessoas que não fazem Hartmann, tem</p><p>pessoas que simplesmente</p><p>dependendo do conteúdo dentro da</p><p>cavidade vai fazer uma anastomose</p><p>primária, deixa um dreno na cavidade</p><p>para monitorizar e as vezes até uma</p><p>transversostomia em alça de proteção.</p><p>A cirurgia de Hartmann principalmente</p><p>para casos de diverticulite aguda é a</p><p>cirurgia mais feita.</p><p>Tradicionalmente se coloca por</p><p>exemplo uma sonda de Foley. Abre</p><p>uma partezinha do meso com muita</p><p>delicadeza para não gerar isquemia e</p><p>fica uma alça para que não haja um</p><p>desabamento. O cólon é uma estrutura</p><p>mais pesada e muitas vezes é</p><p>necessário um suporte para que não</p><p>desabe.</p>