Ficha anamneses Reflexologia Podal

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<p>Ficha de Anamnese</p><p>Dados do Paciente</p><p>Nome completo:____________________________________________ Idade: ________________</p><p>Endereço:________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________</p><p>Telefone:___________________ Profissão: _________________________</p><p>Possui plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual: ______________________</p><p>Em caso de emergência contactar: _______________________ tel: ________________</p><p>grau de parentesco: cônjuge ( ) filho(a) ( ) amigo ( ) parente( ) outros ( )</p><p>História Clínica</p><p>Qual a patologia apresentada? (Qual o maior incômodo?)</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Quanto tempo está com o incômodo? ___________</p><p>Faz acompanhamento com médico? ( ) sim ( ) não Se sim, há quanto tempo? ___________</p><p>Faz uso de medicamento? ( ) sim ( ) não Quais? ___________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Qual o grau de nível de dor ? (Nota de 0 a 10 – sendo que 10 é o pico máximo da dor) __________________________</p><p>[Nome da Empresa]</p><p>[Endereço, cidade, estado e CEP]</p><p>[Telefone]</p><p>[Email]</p><p>[Site]</p><p>L O G O T I P O</p><p>A Q U I</p><p>Evolução do Tratamento (Marcar a cada sessão o andamento e evolução do seu paciente/cliente)</p><p>Data : _____/_____/_____</p><p>Sessão ( nº): ___________</p><p>Escala de dor início sessão: ___________ Escala de dor término sessão: ___________</p><p>Inspeção pés:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Evolução :</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>______________________________ ______________________________</p><p>Assinatura Terapeuta Assinatura Paciente</p>