Apostila Nutrição Clínica

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<p>SESAB-BA</p><p>SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA</p><p>Residência em Nutrição Clínica-Nutrição</p><p>A APOSTILA PREPARATÓRIA É ELABORADA</p><p>ANTES DA PUBLICAÇÃO DO EDITAL OFICIAL COM BASE NO EDITAL</p><p>ANTERIOR, PARA QUE O ALUNO ANTECIPE SEUS ESTUDOS.</p><p>SL-070JN-21</p><p>CÓD: 7891122040356</p><p>DICA</p><p>Como passar em um concurso público?</p><p>Todos nós sabemos que é um grande desafio ser aprovado em concurso público, dessa maneira é muito importante o concurseiro</p><p>estar focado e determinado em seus estudos e na sua preparação.</p><p>É verdade que não existe uma fórmula mágica ou uma regra de como estudar para concursos públicos, é importante cada pessoa</p><p>encontrar a melhor maneira para estar otimizando sua preparação.</p><p>Algumas dicas podem sempre ajudar a elevar o nível dos estudos, criando uma motivação para estudar. Pensando nisso, a Solução</p><p>preparou este artigo com algumas dicas que irão fazer toda a diferença na sua preparação.</p><p>Então mãos à obra!</p><p>• Esteja focado em seu objetivo: É de extrema importância você estar focado em seu objetivo: a aprovação no concurso. Você vai ter</p><p>que colocar em sua mente que sua prioridade é dedicar-se para a realização de seu sonho.</p><p>• Não saia atirando para todos os lados: Procure dar atenção a um concurso de cada vez, a dificuldade é muito maior quando você</p><p>tenta focar em vários certames, pois as matérias das diversas áreas são diferentes. Desta forma, é importante que você defina uma</p><p>área e especializando-se nela. Se for possível realize todos os concursos que saírem que englobe a mesma área.</p><p>• Defina um local, dias e horários para estudar: Uma maneira de organizar seus estudos é transformando isso em um hábito,</p><p>determinado um local, os horários e dias específicos para estudar cada disciplina que irá compor o concurso. O local de estudo não</p><p>pode ter uma distração com interrupções constantes, é preciso ter concentração total.</p><p>• Organização: Como dissemos anteriormente, é preciso evitar qualquer distração, suas horas de estudos são inegociáveis. É</p><p>praticamente impossível passar em um concurso público se você não for uma pessoa organizada, é importante ter uma planilha</p><p>contendo sua rotina diária de atividades definindo o melhor horário de estudo.</p><p>• Método de estudo: Um grande aliado para facilitar seus estudos, são os resumos. Isso irá te ajudar na hora da revisão sobre o assunto</p><p>estudado. É fundamental que você inicie seus estudos antes mesmo de sair o edital, buscando editais de concursos anteriores. Busque</p><p>refazer a provas dos concursos anteriores, isso irá te ajudar na preparação.</p><p>• Invista nos materiais: É essencial que você tenha um bom material voltado para concursos públicos, completo e atualizado. Esses</p><p>materiais devem trazer toda a teoria do edital de uma forma didática e esquematizada, contendo exercícios para praticar. Quanto mais</p><p>exercícios você realizar, melhor será sua preparação para realizar a prova do certame.</p><p>• Cuide de sua preparação: Não são só os estudos que são importantes na sua preparação, evite perder sono, isso te deixará com uma</p><p>menor energia e um cérebro cansado. É preciso que você tenha uma boa noite de sono. Outro fator importante na sua preparação, é</p><p>tirar ao menos 1 (um) dia na semana para descanso e lazer, renovando as energias e evitando o estresse.</p><p>Se prepare para o concurso público</p><p>O concurseiro preparado não é aquele que passa o dia todo estudando, mas está com a cabeça nas nuvens, e sim aquele que se</p><p>planeja pesquisando sobre o concurso de interesse, conferindo editais e provas anteriores, participando de grupos com enquetes sobre</p><p>seu interesse, conversando com pessoas que já foram aprovadas, absorvendo dicas e experiências, e analisando a banca examinadora do</p><p>certame.</p><p>O Plano de Estudos é essencial na otimização dos estudos, ele deve ser simples, com fácil compreensão e personalizado com sua</p><p>rotina, vai ser seu triunfo para aprovação, sendo responsável pelo seu crescimento contínuo.</p><p>Além do plano de estudos, é importante ter um Plano de Revisão, ele que irá te ajudar na memorização dos conteúdos estudados até</p><p>o dia da prova, evitando a correria para fazer uma revisão de última hora.</p><p>Está em dúvida por qual matéria começar a estudar? Vai mais uma dica: comece por Língua Portuguesa, é a matéria com maior</p><p>requisição nos concursos, a base para uma boa interpretação, indo bem aqui você estará com um passo dado para ir melhor nas outras</p><p>disciplinas.</p><p>Vida Social</p><p>Sabemos que faz parte algumas abdicações na vida de quem estuda para concursos públicos, mas sempre que possível é importante</p><p>conciliar os estudos com os momentos de lazer e bem-estar. A vida de concurseiro é temporária, quem determina o tempo é você,</p><p>através da sua dedicação e empenho. Você terá que fazer um esforço para deixar de lado um pouco a vida social intensa, é importante</p><p>compreender que quando for aprovado verá que todo o esforço valeu a pena para realização do seu sonho.</p><p>Uma boa dica, é fazer exercícios físicos, uma simples corrida por exemplo é capaz de melhorar o funcionamento do Sistema Nervoso</p><p>Central, um dos fatores que são chaves para produção de neurônios nas regiões associadas à aprendizagem e memória.</p><p>DICA</p><p>Motivação</p><p>A motivação é a chave do sucesso na vida dos concurseiros. Compreendemos que nem sempre é fácil, e às vezes bate aquele desânimo</p><p>com vários fatores ao nosso redor. Porém tenha garra ao focar na sua aprovação no concurso público dos seus sonhos.</p><p>Caso você não seja aprovado de primeira, é primordial que você PERSISTA, com o tempo você irá adquirir conhecimento e experiência.</p><p>Então é preciso se motivar diariamente para seguir a busca da aprovação, algumas orientações importantes para conseguir motivação:</p><p>• Procure ler frases motivacionais, são ótimas para lembrar dos seus propósitos;</p><p>• Leia sempre os depoimentos dos candidatos aprovados nos concursos públicos;</p><p>• Procure estar sempre entrando em contato com os aprovados;</p><p>• Escreva o porquê que você deseja ser aprovado no concurso. Quando você sabe seus motivos, isso te da um ânimo maior para seguir</p><p>focado, tornando o processo mais prazeroso;</p><p>• Saiba o que realmente te impulsiona, o que te motiva. Dessa maneira será mais fácil vencer as adversidades que irão aparecer.</p><p>• Procure imaginar você exercendo a função da vaga pleiteada, sentir a emoção da aprovação e ver as pessoas que você gosta felizes</p><p>com seu sucesso.</p><p>Como dissemos no começo, não existe uma fórmula mágica, um método infalível. O que realmente existe é a sua garra, sua dedicação</p><p>e motivação para realizar o seu grande sonho de ser aprovado no concurso público. Acredite em você e no seu potencial.</p><p>A Solução tem ajudado, há mais de 36 anos, quem quer vencer a batalha do concurso público. Se você quer aumentar as suas chances</p><p>de passar, conheça os nossos materiais, acessando o nosso site: www.apostilasolucao.com.br</p><p>Vamos juntos!</p><p>ÍNDICE</p><p>Conhecimentos Gerais em Saúde</p><p>1. Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01</p><p>2. Conceitos de eficácia, eficiência e efetividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03</p><p>3. Constituição Federal de 1988, Seção II – Da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05</p><p>4. Controle Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07</p><p>5. Economia da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09</p><p>6. Educação em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .</p><p>estas norteadas pelos princí-</p><p>pios e diretrizes: Universalidade de acesso aos serviços de saúde;</p><p>Integralidade da assistência; Equidade; Descentralização Políti-</p><p>co-administrativa; Participação da comunidade; regionalização e hi-</p><p>erarquização (REIS, 2003). A participação popular e o controle social</p><p>em saúde, dentre os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS),</p><p>destacam-se como de grande relevância social e política, pois se</p><p>constituem na garantia de que a população participará do processo</p><p>de formulação e controle das políticas públicas de saúde.</p><p>No Brasil, o controle social se refere à participação da comuni-</p><p>dade no processo decisório sobre políticas públicas e ao controle</p><p>sobre a ação do Estado (ARANTES et al., 2007). Nesse contexto,</p><p>enfatiza-se a institucionalização de espaços de participação da co-</p><p>munidade no cotidiano do serviço de saúde, através da garantia da</p><p>participação no planejamento do enfrentamento dos problemas</p><p>priorizados, execução e avaliação das ações, processo no qual a par-</p><p>ticipação popular deve ser garantida e incentivada (BRASIL, 2006).</p><p>Sendo o SUS a primeira política pública no Brasil a adotar con-</p><p>stitucionalmente a participação popular como um de seus princípios,</p><p>esta não somente reitera o exercício do controle social sob as práticas de</p><p>saúde, mas também evidencia a possibilidade de seu exercício através de</p><p>outros espaços institucionalizados em seu arcabouço jurídico, além dos</p><p>reconhecidos pela Lei Orgânica de saúde de n° 8.142/90, os conselhos e</p><p>as conferências de saúde. Destaca, ainda, as audiências públicas e outros</p><p>mecanismos de audiência da sociedade, de usuários e de trabalhadores</p><p>sociais (CONASS, 2003; BARBOSA, 2009; COSSETIN, 2010).</p><p>Ademais, a Lei Orgânica da Saúde n.º 8.080/1990 estabelece</p><p>em seu art. 12 a criação de comissões intersetoriais subordinadas</p><p>ao Conselho Nacional de Saúde, com o objetivo de articular as</p><p>políticas públicas relevantes para a saúde. Entretanto, é a Lei n.°</p><p>8.142/1990 que dispõe sobre a participação social no SUS, definin-</p><p>do que a participação popular estará incluída em todas as esferas</p><p>de gestão do SUS. Legitimando assim os interesses da população no</p><p>exercício do controle social (BRASIL, 2009).</p><p>Essa perspectiva é considerada uma das formas mais avança-</p><p>das de democracia, pois determina uma nova relação entre o Es-</p><p>tado e a sociedade, de maneira que as decisões sobre as ações na</p><p>saúde deverão ser negociadas com os representantes da sociedade,</p><p>uma vez que eles conhecem a realidade da saúde das comunidades.</p><p>Amiúde, as condições necessárias para que se promova a</p><p>democratização da gestão pública em saúde se debruça com a dis-</p><p>cussão em torno do controle social em saúde.</p><p>O presente estudo tem como objetivo realizar uma análise do</p><p>modelo vigente de participação popular e controle social no SUS e</p><p>ainda elucidar questões que permitirão entender melhor a partici-</p><p>pação e o controle social, bem como favorecer algumas reflexões a</p><p>todos os atores envolvidos no cenário do SUS.</p><p>Participação e Controle Social</p><p>Após um longo período no qual a população viveu sob um es-</p><p>tado ditatorial, com a centralização das decisões, o tecnicismo e</p><p>o autoritarismo, durante a década de 1980 ocorreu uma abertura</p><p>democrática que reconhece a necessidade de revisão do modelo</p><p>de saúde vigente na época, com propostas discutidas em ampliar</p><p>a participação popular nas decisões e descentralizar a gestão pú-</p><p>blica em saúde, com vistas a aproximar as decisões do Estado ao</p><p>cotidiano dos cidadãos brasileiros (DALLARI, 2000; SCHNEIDER et</p><p>al., 2009; VANDERLEI; ALMEIDA, 2007).</p><p>Nessa perspectiva, a dimensão histórica adquire relevância es-</p><p>sencial para a compreensão do controle social, o que pode provocar</p><p>reações contraditórias. De fato, o controle social foi historicamente</p><p>exercido pelo Estado sobre a sociedade durante muitos anos, na</p><p>época da ditadura militar.</p><p>É oportuno destacar que a ênfase ao controle social que aqui</p><p>será dada refere-se às ações que os cidadãos exercem para moni-</p><p>torar, fiscalizar, avaliar, interferir na gestão estatal e não o inverso.</p><p>Pois, como vimos, também denominam-se controle social as ações</p><p>do Estado para controlar a sociedade, que se dá por meio da legis-</p><p>lação, do aparato institucional ou mesmo por meio da força.</p><p>A organização e mobilização popular realizada na década de 80,</p><p>do século XX, em prol de um Estado democrático e garantidor do</p><p>acesso universal aos direitos a saúde, coloca em evidência a possibi-</p><p>lidade de inversão do controle social. Surge, então, a perspectiva de</p><p>um controle da sociedade civil sobre o Estado, sendo incorporada</p><p>pela nova Constituição Federal de 1988 juntamente com a criação</p><p>do SUS (CONASS, 2003).</p><p>A participação popular na gestão da saúde é prevista pela Con-</p><p>stituição Federal de 1998, em seu artigo 198, que trata das diretrizes</p><p>do SUS: descentralização, integralidade e a participação da comuni-</p><p>dade. Essas diretrizes orientam a organização e o funcionamento</p><p>do sistema, com o intuito de torná-lo mais adequado a atender às</p><p>necessidades da população brasileira (BRASIL, 2006; WENDHAUS-</p><p>EN; BARBOSA; BORBA, 2006; OLIVEIRA, 2003).</p><p>A discussão com ênfase dada ao controle social na nova Con-</p><p>stituição se expressa em novas diretrizes para a efetivação deste</p><p>por meio de instrumentos normativos e da criação legal de espaços</p><p>institucionais que garantem a participação da sociedade civil or-</p><p>ganizada na fiscalização direta do executivo nas três esferas de gov-</p><p>erno. Na atualidade, muitas expressões são utilizadas corriqueira-</p><p>mente para caracterizar a participação popular na gestão pública de</p><p>saúde, a que consta em nossa Carta Magna e o termo ‘participação</p><p>da comunidade na saúde’. Porém, iremos utilizar aqui o termo mais</p><p>comum em nosso meio: ‘controle social’. Sendo o controle social</p><p>uma importante ferramenta de democratização das organizações,</p><p>busca-se adotar uma série de práticas que efetivem a participação</p><p>da sociedade na gestão (GUIZARDI et al ., 2004).</p><p>Embora o termo controle social seja o mais utilizado, consid-</p><p>eramos que se trata de um reducionismo, uma vez que este não</p><p>traduz a amplitude do direito assegurado pela nova Constituição</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>8</p><p>Federal de 1988, que permite não só o controle e a fiscalização</p><p>permanente da aplicação de recursos públicos. Este também se</p><p>manifesta através da ação, onde cidadãos e políticos têm um papel</p><p>social a desempenhar através da execução de suas funções, ou ain-</p><p>da através da proposição, onde cidadãos participam da formulação</p><p>de políticas, intervindo em decisões e orientando a Administração</p><p>Pública quanto às melhores medidas a serem adotadas com objeti-</p><p>vo de atender aos legítimos interesses públicos (NOGUEIRA, 2004;</p><p>BRASIL, 2011b; MENEZES, 2010).</p><p>Fonte: http://cebes.org.br/2013/05/participacao-popular-e-o-controle-</p><p>-social-como-diretriz-do-sus-uma-revisao-narrativa/</p><p>Estratégias operacionais e metodológicas para o controle so-</p><p>cial</p><p>Recomenda-se que o processo de educação permanente para</p><p>o controle social no SUS ocorra de forma descentralizada, respeit-</p><p>ando as especifi cidades e condições locais a fim de que possa ter</p><p>maior efetividade.</p><p>Considerando que os membros do Conselho de Saúde reno-</p><p>vam-se periodicamente e outros sujeitos sociais alternam-se em</p><p>suas representações, e o fato de estarem sempre surgindo novas de-</p><p>mandas oriundas das mudanças conjunturais, torna-se necessário</p><p>que o processo de educação permanente para o controle social es-</p><p>teja em constante construção e atualização.</p><p>A operacionalização do processo de educação permanente para</p><p>o controle social no SUS deve considerar a seleção, preparação do</p><p>material e a identifi cação de sujeitos sociais que tenham condições</p><p>de transmitir informações e possam atuar como facilitadores e in-</p><p>centivadores das discussões sobre os temas a serem tratados. Para</p><p>isso é importante:</p><p>• identificar as parcerias a serem envolvidas, como: universi-</p><p>dades, núcleos de saúde, escolas de saúde pública, técnicos e espe-</p><p>cialistas autônomos ou ligados</p><p>a instituições, entidades dos segmen-</p><p>tos sociais representados nos Conselhos, Organização Pan-Americana</p><p>da Saúde (Opas), Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef),</p><p>Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura</p><p>(Unesco), Instituto Brasileiro de Administração Municipal (Ibam), Asso-</p><p>ciação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) e out-</p><p>ras organizações da sociedade que atuem na área de saúde. Na identifi</p><p>cação e articulações das parcerias, deve fi car clara a atribuição dos</p><p>conselhos, conselheiros e parceiros;</p><p>• realizar as atividades de educação permanente para os con-</p><p>selheiros e os demais sujeitos sociais de acordo com a realidade</p><p>local, garantindo uma carga horária que possibilite a participação</p><p>e a ampla discussão dos temas, democratização das informações e</p><p>a utilização de técnicas pedagógicas para o controle social que fac-</p><p>ilitem a construção dos conteúdos teóricos e, também, a interação</p><p>do grupo. Sugere-se que as atividades de educação permanente</p><p>para o controle social no SUS sejam enfocadas em dois níveis: um</p><p>geral, garantindo a representação de todos os segmentos, e outro</p><p>específi co, que poderá ser estruturado e oferecido de acordo com</p><p>o interesse ou a necessidade dos segmentos que compõem os Con-</p><p>selhos de Saúde e os demais órgãos da sociedade.</p><p>Para promover o alcance dos objetivos do processo de edu-</p><p>cação permanente para o controle social no SUS, recomenda-se</p><p>a utilização de metodologias que busquem a construção coletiva</p><p>de conhecimentos, baseada na experiência do grupo, levando-se</p><p>em consideração o conhecimento como prática concreta e real</p><p>dos sujeitos a partir de suas vivências e histórias. Metodologias es-</p><p>sas que ultrapassem as velhas formas autoritárias de lidar com a</p><p>aprendizagem e muitas vezes utilizadas como, por exemplo, a da</p><p>comunicação unilateral, que transforma o indivíduo num mero re-</p><p>ceptor de teorias e conteúdos.</p><p>Recomenda-se, também, a utilização de dinâmicas que propici-</p><p>em um ambiente de troca de experiências, de refl exões pertinentes</p><p>à atuação dos Conselheiros de Saúde e dos sujeitos sociais e de téc-</p><p>nicas que favoreçam a sua participação e integração, como, por ex-</p><p>emplo, reuniões de grupo, plenárias, estudos dirigidos, seminários,</p><p>ofi cinas, todos envolvendo debates.</p><p>A 12.ª Conferência Nacional de Saúde (CONFERÊNCIA..., 2005)</p><p>recomendou a realização de ações para educação permanente e</p><p>propôs que as atividades do Conselheiro de Saúde fossem consid-</p><p>eradas de relevância pública. Essa proposição foi contemplada na</p><p>Resolução n.º 333/2003 (BRASIL, 2003c), aprovada pelo Conselho</p><p>Nacional de Saúde, que garante ao Conselheiro de Saúde a dis-</p><p>pensa, sem prejuízo, do seu trabalho, para participar das reuniões,</p><p>eventos, capacitações e ações específi cas do Conselho de Saúde.</p><p>Assim, o processo proposto, especialmente, no que diz respei-</p><p>to aos Conselhos de Saúde deve dar conta da intensa renovação de</p><p>Conselheiros de Saúde, que ocorre em razão do final dos manda-</p><p>tos, ou por decisão da instituição ou entidade de substituir o seu</p><p>representante. Isto requer, no mínimo, a oferta de material básico</p><p>informativo, uma capacitação inicial promovida pelo Conselho de</p><p>Saúde e a garantia de mecanismos que disponibilizem informações</p><p>aos novos Conselheiros.</p><p>Sugestões de material de apoio:</p><p>• Declaração dos Direitos Humanos das Nações Unidas (ONU);</p><p>• Declaração dos Direitos da Criança e Adolescente (Unicef);</p><p>• Declaração de Otawa, Declaração de Bogotá e outras;</p><p>• Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2003) – Capítulo da</p><p>Ordem Social;</p><p>• Leis Federais: 8.080/90 (BRASIL, 1990a), 8.142/90 (BRASIL,</p><p>1990b), 8.689/93 (BRASIL, 1993), 9.656/98 (BRASIL, 1998) e respec-</p><p>tivas Medidas Provisórias;</p><p>• Relatórios das Conferências Nacionais de Saúde;</p><p>• Normas Operacionais do SUS;</p><p>• Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho (NOB/ RH –</p><p>SUS), 2005 (BRASIL, 2005), Diretrizes e Competências da Comissão</p><p>Intergestora Tripartite (CIT), Comissões Intergestoras Bipartites</p><p>(CIBs) e das Condições de Gestão dos Estados e Municípios;</p><p>• Constituição do Estado e Leis Orgânicas do Estado, do Distrito</p><p>Federal e Município;</p><p>• Seleção de Deliberações do Conselho Estadual de Saúde (CES),</p><p>Conselho Municipal de Saúde (CMS) e pactuações das Comissões</p><p>Intergestoras Tripartite e Bipartite;</p><p>• Resoluções e deliberações do Conselho de Saúde relaciona-</p><p>das à Gestão em Saúde: Plano de Saúde, Financiamento, Normas,</p><p>Direção e Execução, Planejamento – que compreende programação,</p><p>orçamento, acompanhamento e avaliação;</p><p>• Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.º 333/2003</p><p>(BRASIL, 2003c), Resolução n.º 322/2003 (BRASIL, 2003b), Res-</p><p>olução n.º 196/96 (BRASIL, 1996) e outras correspondentes com</p><p>mesmo mérito, e deliberações no campo do controle social – for-</p><p>mulação de estratégias e controle da execução pelos Conselhos de</p><p>Saúde e pela sociedade.</p><p>A definição dos conteúdos básicos de educação permanente</p><p>para o controle social no SUS deve ser objeto de deliberação pelos</p><p>plenários dos Conselhos de Saúde nas suas respectivas esferas gov-</p><p>ernamentais.</p><p>Recomenda-se que, para esse processo, seja prevista a criação</p><p>de instrumentos de acompanhamento e avaliação dos resultados</p><p>das atividades</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>9</p><p>Responsabilidades</p><p>Esferas governamentais</p><p>Compete ao Estado, nas três esferas do governo:</p><p>a) Oferecer todas as condições necessárias para que o processo</p><p>de educação permanente para o controle social ocorra, garantindo</p><p>o pleno funcionamento dos Conselhos de Saúde e a realização das</p><p>ações para a educação permanente e controle social dos demais</p><p>sujeitos sociais.</p><p>b) Promover o apoio à produção de materiais didáticos desti-</p><p>nados às atividades de educação permanente para o controle social</p><p>no SUS, ao desenvolvimento e utilização de métodos, técnicas e fo-</p><p>mento à pesquisa que contribuam para esse processo.</p><p>Ministério da Saúde</p><p>a) Incentivar e apoiar, inclusive nos aspectos fi nanceiros e téc-</p><p>nicos, as instâncias estaduais, municipais e do Distrito Federal para</p><p>o processo de elaboração e execução da política de educação per-</p><p>manente para o controle social no SUS;</p><p>b) Manter disponível e atualizado o acervo de referências so-</p><p>bre saúde e oferecer material informativo básico e audiovisual que</p><p>propicie a veiculação de temas de interesse geral em saúde, tais</p><p>como: legislação, orçamento, direitos em saúde, modelo assisten-</p><p>cial, modelo de gestão e outros.</p><p>Conselho Nacional de Saúde</p><p>a) Elaborar, em conjunto com o Ministério da Saúde, a política</p><p>nacional e o plano de ação sobre o processo de educação perma-</p><p>nente para o controle social no SUS e deliberar sobre a respectiva</p><p>política e plano de ação, com defi nição de valores orçamentários e</p><p>sistemas de monitoramento e avaliação;</p><p>b) Manter disponível e atualizado, na sua sede, o acervo de</p><p>referências sobre o controle social;</p><p>c) Instituir mecanismos de divulgação e troca de experiências</p><p>sobre o processo de educação permanente para o controle social</p><p>no SUS de conselheiros, por meio de:</p><p>• espaço na página do Conselho Nacional de Saúde na internet;</p><p>• espaço no Jornal do Conselho Nacional de Saúde;</p><p>• relatos de experiências apresentados em diversos eventos</p><p>nacionais de saúde;</p><p>• apoio à realização de Plenárias Nacionais de Conselhos de</p><p>Saúde, Encontros Nacionais de Conselheiros de Saúde, bem como</p><p>impressão e distribuição dos seus documentos, relatórios ou anais;</p><p>• promoção de cursos, seminários e eventos relacionados ao</p><p>controle social e democracia participativa; e</p><p>• divulgação de experiências exitosas sobre controle social.</p><p>d) Aprovar os materiais didáticos destinados às atividades de</p><p>educação permanente para o controle social no SUS;</p><p>e) Propor, em conjunto com os Conselhos Estaduais e Municipais</p><p>de Saúde, e Conselho de Saúde do Distrito Federal, mecanismos de</p><p>acompanhamento e avaliação que permitam a consolidação de re-</p><p>sultados e estudos comparativos de experiências de educação perma-</p><p>nente desenvolvidos nos estados, municípios e Distrito Federal;</p><p>f) Acompanhar, monitorar e avaliar, com os Conselhos Estad-</p><p>uais de Saúde, Conselho de Saúde do Distrito Federal e Conselhos</p><p>Municipais de Saúde, o processo de educação permanente desen-</p><p>volvidos no País.</p><p>Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Fe-</p><p>deral</p><p>a) Viabilizar, no âmbito de sua esfera de governo, recursos fi</p><p>nanceiros, materiais e humanos para a execução das atividades rel-</p><p>acionadas com a educação permanente para o controle social no</p><p>SUS;</p><p>b) Apoiar fi nanceira e tecnicamente a realização e a partici-</p><p>pação de conselheiros de saúde em eventos sobre o controle social</p><p>no SUS.</p><p>Conselhos de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Fede-</p><p>ral</p><p>a) Elaborar, em conjunto com a Secretaria de Saúde, a política e</p><p>o plano de ação do processo de educação permanente para o con-</p><p>trole social no SUS, e deliberar sobre a respectiva política e plano de</p><p>ação, em sintonia com política nacional, com defi nição de valores</p><p>orçamentários e sistemas de monitoramento e avaliação;</p><p>b) Desenvolver o processo de educação permanente para o</p><p>controle social no SUS, considerando as especifi cidades locais;</p><p>c) Estabelecer, parcerias com instituições e entidades locais,</p><p>para a realização do processo de educação permanente para o con-</p><p>trole social no SUS, em conformidade com estas diretrizes;</p><p>d) Promover, com instituições e entidades, processo</p><p>de comunicação, informação e troca de experiências sobre ed-</p><p>ucação permanente para o controle social no SUS;</p><p>e) Viabilizar a realização de eventos sobre o controle social no</p><p>SUS; e</p><p>f) garantir a participação de conselheiros de Saúde em eventos</p><p>do controle social.</p><p>Destaca-se que os processos autônomos de educação perma-</p><p>nente para o controle social do SUS e a mobilização de represent-</p><p>antes, por parte das entidades com participação no Conselho de</p><p>Saúde, devem ser reconhecidos e incentivados.</p><p>ECONOMIA DA SAÚDE</p><p>A economia tem um convívio muito difícil com as profissões do</p><p>campo da saúde. Muitas das razões originam-se nas formas diver-</p><p>sas com que cada uma delas considera a assistência à saúde.</p><p>Tradicionalmente, as profissões de saúde concentram-se na</p><p>ética individualista, segundo a qual a saúde não tem preço e uma</p><p>vida salva justifica qualquer esforço. Por outro lado, a economia</p><p>fixa-se na ética do bem comum ou ética do social. A importância</p><p>dessas diferenças reside nas atitudes de cada grupo sobre a uti-</p><p>lização de recursos. Daí existir espaço para conflito entre economis-</p><p>tas e profissionais de saúde no que diz respeito à gestão eficiente</p><p>dos serviços de saúde.</p><p>São raros os economistas que se interessam e permanecem</p><p>interessados pelo setor saúde; em contrapartida, poucos profissio-</p><p>nais de saúde entram no campo econômico. No entanto, em alguns</p><p>países da Europa e América do Norte, o estudo da economia da</p><p>saúde tem contribuído para a formação e especialização de pessoal</p><p>para essa área multidisciplinar, e seu conhecimento é essencial para</p><p>quem trabalha em planejamento e administração de serviços de</p><p>saúde. Mesmo nesses países é comum a atitude, partida de profis-</p><p>sionais de saúde, alguns deles importantes representantes do saber</p><p>específico, segundo a qual deve ter prioridade a sobrevivência das</p><p>pessoas, antes de se pensar em estudos sobre custo/eficácia, viab-</p><p>ilidade econômico-financeira e outros afins. A economia da saúde,</p><p>para esses profissionais, parece estar longe da prática diária dos</p><p>serviços de saúde. Veêm-na como muito abstrata, teórica, carente</p><p>de instrumentos de intervenção direta no local e momento requeri-</p><p>dos pelo pessoal de saúde.</p><p>Ao lado disso, os economistas puros necessitam fazer o esforço</p><p>de entender o campo da assistência à saúde. Os serviços de saúde</p><p>não são apenas organizações distribuidoras de bens e serviços. As-</p><p>sistência à saúde significa, também, auxiliar seres humanos a ul-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>10</p><p>trapassar dificuldades e inconvenientes da vida, o que é quase im-</p><p>possível de traduzir em números. Essas questões introdutórias não</p><p>são novas; no entanto, o conflito potencial entre a ética da saúde</p><p>e a ética econômica vem se repetindo, sem muitas soluções. Desta</p><p>forma, uma iniciativa como esta, de divulgação do conhecimento</p><p>próprio da economia da saúde, baseada na experiência adquirida</p><p>na área, em Portugal e no Brasil, pode estimular o estudo, a pesqui-</p><p>sa e a aplicação prática, no setor saúde, do instrumental disponível</p><p>nas ciências econômicas. Além disso, ao melhor informar o nível</p><p>decisório, pode diminuir ou mesmo terminar com o mito da incom-</p><p>patibilidade entre economia e saúde.</p><p>Vínculos entre Economia e Saúde</p><p>Economia e saúde estão interligadas de várias formas; seu es-</p><p>tudo e pesquisa sistemática e a aplicação de instrumentos econômi-</p><p>cos a questões tanto estratégicas como operacionais do setor saúde</p><p>deram origem à economia da saúde. No entanto, a definição do ob-</p><p>jeto desta disciplina não aconteceu até a década de 70. Isto porque</p><p>parte de seu conteúdo, tradicionalmente, desdobrou-se em tópicos</p><p>de uma outra disciplina, o planejamento em saúde. A partir dessa</p><p>época, os instrumentos analíticos próprios das ciências econômicas</p><p>começaram a fazer parte do currículo dos cursos de especialização</p><p>em administração de serviços de saúde, tendo em vista a sua apli-</p><p>cação mais rotineira no setor. Até hoje permanece em discussão o</p><p>nome dessa disciplina. De acordo com o grau de comprometimen-</p><p>to teórico de cada grupo acadêmico, encontramos várias denomi-</p><p>nações: aspectos econômicos da saúde, saúde e economia, plane-</p><p>jamento econômico sanitário, economia política da saúde. A forma</p><p>mais comumente encontrada é economia da saúde, que julgamos</p><p>ter maior precisão para denominar esta área de especialização tão</p><p>recente.</p><p>As condições de vida das populações e suas consequências so-</p><p>bre a saúde são objeto de estudo e pesquisa sistemática há muito</p><p>mais tempo.</p><p>Esses trabalhos procuram relacionar fatores socioeconômicos e</p><p>indicadores de saúde, como, por exemplo, renda e mortalidade in-</p><p>fantil, isto é, demonstrar que quanto menor a renda familiar, maior</p><p>o número de mortes de crianças até o primeiro ano de vida. Ou</p><p>então, comprovar que a prevalência da tuberculose diminuiu com a</p><p>urbanização, indicando uma associação estatística positiva entre a</p><p>melhoria da habitação e dos serviços públicos e a redução dos casos</p><p>existentes de tuberculose numa determinada comunidade.</p><p>Dentro dessa linha, outros trabalhos mostram o impacto do</p><p>desenvolvimento econômico no nível de saúde de uma população,</p><p>ou ainda: a distribuição geográfica dos recursos dedicados à saúde;</p><p>estudos comparativos entre sistemas de saúde de vários países;</p><p>estudos sobre resultados de programas específicos de intervenção</p><p>na comunidade; estudos sobre financiamento e gastos globais com</p><p>saúde. Outro tipo de trabalho é a análise econômica de bens e</p><p>serviços específicos, como, por exemplo, a análise do custo efetiv-</p><p>idade de um novo medicamento, ou da viabilidade econômico-fi-</p><p>nanceira de uma nova tecnologia médica. Todos esses trabalhos</p><p>demonstram o potencial do conhecimento econômico aplicado à</p><p>saúde.</p><p>A economia da saúde discute muitas das controvérsias ex-</p><p>istentes no setor. Uma delas refere-se à relação existente entre de-</p><p>senvolvimento econômico e nível de saúde. Em 1961, o estatuto da</p><p>Aliança para o progresso afirmava que saúde constitui um requisi-</p><p>to essencial e prévio ao desenvolvimento econômico. Neste caso,</p><p>saúde vem antes, ou seja, existiria uma relação de causa e efeito,</p><p>na qual saúde é um pré-requisito. No entanto, como já vimos, é</p><p>difícil conseguir consenso em torno dessas afirmações. A aplicação</p><p>dos princípios das teorias do crescimento e do desenvolvimento ao</p><p>campo da saúde tornam mais objetivos os debates sobre o tema.</p><p>Historicamente, os vínculos entre saúde e desenvolvimento foram</p><p>estudados em correlações estatísticas de variáveis de ambos os te-</p><p>mas. Esse enfoque é simplista, pois considera que as duas partes da</p><p>equação são de fato separadas. Atualmente, prefere-se ver a saúde</p><p>como parte do processo</p><p>de desenvolvimento, sobretudo estudan-</p><p>do-se a organização do trabalho e os modos de produção. Nesse</p><p>sentido, o papel do Estado é fundamental para explicar a evolução</p><p>dos níveis de saúde como parte integrante da situação social, e não</p><p>só pela sua intervenção no setor saúde — que pode resultar em</p><p>benefício para a população e também apresentar maus resultados.</p><p>Nas situações de crise do Estado, essas relações tornam-se muito</p><p>evidentes e exteriorizam-se nas crises de acesso, de custos e de</p><p>eficácia dos serviços de saúde.</p><p>Uma das mais importantes áreas de interesse da economia</p><p>da saúde é o estudo da função distributiva dos sistemas de saúde.</p><p>Daí os trabalhos sobre as desigualdades existentes nos serviços de</p><p>saúde, tendo em vista a equidade possível. A equidade em saúde</p><p>é um tema muito discutido; em geral conota equidade de acesso</p><p>aos serviços, mas atinge desde equidade geográfica a equidade por</p><p>classe social, por faixa etária ou grupo sóciocultural, até a equidade</p><p>de utilização e a equidade de resultados terapêuticos. Os trabalhos</p><p>nessa área têm orientado a definição de políticas e prioridades de</p><p>saúde de muitas regiões e países. Outra controvérsia diz respeito</p><p>ao direito à saúde. Muitos países ocidentais incluem em suas con-</p><p>stituições saúde como um direito do cidadão. A falta de consen-</p><p>so inicia-se pela expectativa de se alcançar a saúde, sem a partic-</p><p>ipação efetiva do indivíduo, de seus hábitos e modo de vida, como</p><p>se saúde fosse um bem disponível independente das consequências</p><p>das ações individuais. Tendo em vista recursos orçamentários lim-</p><p>itados, a discussão chega à questão das prioridades da aplicação</p><p>de recursos. Por exemplo, metade da verba anual de determinado</p><p>órgão público de saúde foi destinada ao controle do câncer. Esse</p><p>programa traz benefícios para a população em geral? Ou então</p><p>dedica-se essa verba a programas de assistência primária à saúde,</p><p>atingindo a maioria da população carente? Seria admissível que</p><p>alguns têm mais direito à saúde que outros? Atribuir um preço à</p><p>vida e uma escala de valores monetários para diferentes estados</p><p>de saúde minimizariam essas dúvidas. No entanto, a natureza dessa</p><p>discussão requer a participação de equipes profissionais multidis-</p><p>ciplinares, justificando a aplicação de princípios econômicos para</p><p>orientar a tomada de decisão.</p><p>Mais uma questão importante e controversa: serão os serviços</p><p>de saúde providos pelo setor público ou pela iniciativa privada?</p><p>A busca por uma solução muitas vezes ignora a forma como essa</p><p>provisão de serviços será financiada. Há a corrente que defende a</p><p>provisão de serviços pelo Estado, com um sistema de saúde nacion-</p><p>alizado, a exemplo do existenteno Reino Unido desde a década de</p><p>40. Por outro lado, há os que defendem a livre competição entre</p><p>prestadores e fornecedores de bens e serviços de saúde, confer-</p><p>indo às forças do mercado o poder de controlar as relações entre</p><p>os agentes envolvidos. Entre essas duas posições opostas, existem</p><p>outras aproximações e correntes, tornando a controvérsia “sistema</p><p>público ou sistema privado” um dos assuntos mais discutidos por</p><p>especialistas da área. Como resultado dessas discussões, surgem</p><p>múltiplas formas de combinação de recursos públicos e privados</p><p>que estão sendo testadas e implementadas em grande escala.</p><p>As transformações ocorridas no Leste Europeu e a volta à</p><p>economia de mercado como estratégia político-social enfraquecer-</p><p>am o movimento por sistemas de saúde nacionalizados. Ao mes-</p><p>mo tempo, nota-se desinteresse geral pela preservação e até pelo</p><p>aperfeiçoamento dos serviços de saúde governamentais existentes.</p><p>Temas como eficiência e eficácia de hospitais governamentais rara-</p><p>mente atraem a atenção de especialistas da área. Como resultado,</p><p>nota-se a relativa ausência de propostas para o setor público de</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>11</p><p>saúde. Ao mesmo tempo, cresce o número de adeptos da privat-</p><p>ização dos serviços de saúde, muitas vezes desatentos à natureza</p><p>do processo proposto. Entra a economia da saúde como recurso</p><p>orientador dessa discussão, contribuindo para o entendimento da</p><p>situação encontrada.</p><p>Um grande número de países não suporta financiar um sistema</p><p>público de saúde, que em grande parte apresenta produtividade</p><p>e desempenho baixos. Segmentos da população pressionam por</p><p>alternativas mais adequadas aos tradicionais serviços oferecidos,</p><p>conduzindo a uma séria busca pela combinação ideal de recursos</p><p>públicos e privados. Alguns países admitem que o setor privado</p><p>preencha os vazios tecnológicos e operacionais existentes nos sis-</p><p>temas oficiais, conferindo ao setor privado maior responsabilidade</p><p>pelo funcionamento geral do sistema. Em outros, a privatização</p><p>buscada parece ter o objetivo de livrar os governos do setor saúde,</p><p>da confusão e da miríade de problemas nele contidos.</p><p>Aspectos como o financiamento dos serviços, a segmentação</p><p>do mercado, a demanda existente e o impacto de novos investi-</p><p>mentos, todos temas comuns à economia da saúde, reúnem ele-</p><p>mentos essenciais à orientação das decisões no setor.</p><p>Até o momento não existem evidências comprovadas de que a</p><p>promoção do setor privado de saúde cause um ganho de eficiência</p><p>em qual- quer nível do sistema de saúde. Parece que o maior im-</p><p>pacto no desempenho do setor viria de mudanças estruturais mais</p><p>profundas, atingindo a organização e os processos produtivos do</p><p>setor. Daí a conclusão que se pode vislumbrar, de que o movimento</p><p>pela privatização dos serviços de saúde tem raízes ideológicas, no</p><p>predomínio, observado atualmente, de uma visão mais individualis-</p><p>ta da organização social [Newbrander e Parker (1992)].</p><p>Desde o início, a filantropia participou da maioria dos sistemas</p><p>de saúde no mundo, em parte condicionando sua estrutura e modo</p><p>de funcionamento. Instituições filantrópicas são ainda responsáveis</p><p>pela prestação de serviços em muitos países; em outros, o governo</p><p>assumiu o papel de provedor, ou, muitas vezes, de principal finan-</p><p>ciador de um sistema de prestação de serviços de saúde sem fins</p><p>lucrativos. No entanto, a filantropia no século XIX era diferente da</p><p>filantropia atual, caso se possam denominar de filantrópicas as in-</p><p>stituições de saúde que são isentas de impostos e taxas em troca da</p><p>assistência gratuita de um percentual de sua clientela. Um hospital</p><p>filantrópico típico reserva uma ala especial para pacientes não pa-</p><p>gantes — entre 20 e 30% de seus leitos disponíveis —, enquanto</p><p>gera receita no restante de sua capacidade operacional.</p><p>Por outro lado, instituições públicas que, tradicionalmente,</p><p>ofereciam serviços gratuitos criaram mecanismos de cobrança em</p><p>áreas físicas especialmente criadas para pacientes privados. Pagar</p><p>pelo serviço recebido, mesmo que apenas em parte, tem o efeito</p><p>de diminuir a utilização que, deixada totalmente gratuita, parece</p><p>estimular o consumo desnecessário de serviços. Daí surgirem as</p><p>“taxas moderadoras”, mecanismo utilizado para conter a demanda</p><p>por recursos escassos. A maioria dos países europeus, tradicional-</p><p>mente com sistemas públicos de saúde, cobra taxas por serviços</p><p>prestados pelos hospitais governamentais. Entre outros mecanis-</p><p>mos inovadores encontrados nos serviços públicos de saúde temos:</p><p>administração privada de hospitais públicos; associações entre hos-</p><p>pitais públicos e fundações privadas, como mecanismo de fuga da</p><p>burocracia estatal; privatização de serviços como laboratório clínico</p><p>e radiologia; e co-gestão de hospitais privados pelo poder público.</p><p>Os mecanismos de regulamentação do mercado da saúde ain-</p><p>da estão nos estágios iniciais de concepção e aplicação. Aí existe</p><p>mais uma área de interesse para a economia da saúde, ou seja, criar</p><p>condições de melhoria das deficiências peculiares ao mercado dos</p><p>serviços de saúde. Sem a pretensão de esgotar o assunto, algumas</p><p>dessas deficiências são: enorme participação estatal no setor saúde,</p><p>como agente financiador dos serviços ou como prestador direto; a</p><p>soberania do consumidor, imprescindível pelo menos teoricamente</p><p>para o funcionamento</p><p>do mercado, torna-se prejudicada diante da</p><p>doença, do desconhecimento e da incerteza que a acompanham;</p><p>a participação sempre crescente, no pagamento dos serviços, de</p><p>terceiros que também desconhecem regras elementares do setor;</p><p>e os determinantes e limites éticos e sociais do funcionamento das</p><p>organizações de assistência à saúde.</p><p>O estudo da demanda de serviços de saúde tem aspectos mui-</p><p>to específicos, segundo as diferentes interpretações, quais sejam:</p><p>o preço que se paga por esses serviços, quem exerce a demanda</p><p>(consumidores, prestadores, governo), o impacto de investimentos</p><p>realizados sobre a demanda (a conhecida lei de Roemer, que afir-</p><p>ma que um novo serviço de saúde tem a capacidade de gerar sua</p><p>própria demanda, mesmo em mercados saturados), e a prioridade</p><p>dada à saúde pela população. Por outro lado, a oferta de serviços</p><p>de saúde se faz copiando a tecnologia criada nos países do Primei-</p><p>ro Mundo. Grandes interesses comerciais movem essa tendência,</p><p>principalmente nas áreas de medicamentos e equipamentos méd-</p><p>ico-hospitalares. Não existe interesse em buscar tecnologia apro-</p><p>priada às condições existentes na localidade. Da mesma forma, os</p><p>estudos críticos a esse respeito não mostram coerência e muito</p><p>menos propostas viáveis de serem implementadas.</p><p>Mais que nunca o papel do Estado na regulamentação da ofer-</p><p>ta e da demanda de serviços de saúde é fundamental. O setor saúde</p><p>parece ter sido esquecido, ou então existem interessados em man-</p><p>ter o status quo.</p><p>Outros setores terciários da economia já possuem mecanismos</p><p>regula - dores claros e eficientes.</p><p>Por todas essas razões, é importante sublinhar o papel da</p><p>economia para o estudo da dinâmica do mercado de serviços de</p><p>saúde. A economia da saúde lança mão da colaboração multidisci-</p><p>plinar para entender o significado das necessidades de serviços de</p><p>saúde e as relações entre oferta e demanda. Também reconhece</p><p>que a percepção dos processos patológicos é diferente para cada</p><p>grupo social, afetando e sendo afetada pelo comportamento desses</p><p>grupos em cada contexto. Cabe também analisar o papel influenci-</p><p>ador que exercem os interesses comerciais, sejam de fabricantes</p><p>de medicamentos ou equipamentos, sejam as diferentes formas de</p><p>apresentação de planos e seguros-saúde e o papel dos médicos e</p><p>diversos tipos de prestadores na decisão de consumo de serviços</p><p>pelos pacientes</p><p>A Abrangência da Economia da Saúde</p><p>No Brasil, assim como em outros países de economia semel-</p><p>hante, o mosaico de serviços de saúde que a população encontra</p><p>está distorcido por uma série de razões:</p><p>· os serviços não correspondem às necessidades da população;</p><p>· a distribuição geográfica dos recursos é extremamente</p><p>desigual;</p><p>· em algumas áreas existe excessivo uso de alta tecnologia</p><p>médico hospitalar para tratar os efeitos de moléstias preveníveis;</p><p>· o uso excessivo e a venda liberal de medicamentos;</p><p>· internações desnecessárias, referências a outros níveis e ex-</p><p>ames supérfluos;</p><p>· competição do setor privado com o setor público por exames</p><p>auxiliares lucrativos e cirurgias eletivas; e</p><p>· distribuição do financiamento proveniente da seguridade so-</p><p>cial sem mecanismos apropriados de controle.</p><p>Como consequência, os custos dos serviços estão fora de con-</p><p>trole, sendo difícil medir benefícios, mesmo a partir de programas</p><p>específicos.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>12</p><p>Os incentivos direcionam-se à especialização; o governo premia</p><p>procedimentos de alto custo com programas especiais e remuner-</p><p>ação diferenciada. As indústrias farmacêutica e de equipamentos</p><p>médico hospitalares seguem essa tendência, também estimulando</p><p>o desenvolvimento de especialistas.</p><p>As estimativas oficiais dão conta de que 95% da população bra-</p><p>sileira tem cobertura de serviços de saúde. Enquanto isso, cerca de</p><p>30% da população não tem acesso a qualquer tipo de serviço. São</p><p>os habitantes da periferia das grandes cidades e a população de</p><p>áreas remotas. Planeja - mento e controles insuficientes tornam o</p><p>sistema de saúde burocrático e ineficaz, com marcante ausência de</p><p>padrões assistenciais mínimos.</p><p>Em face dessas comprovações, é natural que sejam levantadas</p><p>algumas perguntas, fundamentais ao início de uma discussão mais</p><p>sistemática sobre o papel dos serviços de saúde:</p><p>· Os serviços de saúde têm conseguido promover saúde?</p><p>· Quais os princípios que regem a organização e o financiamen-</p><p>to desses serviços?</p><p>· É possível manter um certo número de serviços disponíveis</p><p>sempre que necessários e em todas as localidades?</p><p>· É possível diminuir o custo dos serviços sem alterar sua qual-</p><p>idade?</p><p>Essas perguntas são amplas e não podem ser respondidas sem</p><p>a devida contextualização, ou seja, existe um pano de fundo no qual</p><p>elas se confundem ou do qual se destacam. Para seu estudo e dis-</p><p>cussão, o referencial teórico da economia da saúde torna possível</p><p>ligar um tema ao outro, entendendo suas relações e dinâmica inter-</p><p>na. De outra forma, seriam vistos como problemas pontuais, anali-</p><p>sados em perspectivas particulares, com a consequente perda da</p><p>visão de conjunto, essencial para a compreensão das alternativas</p><p>existentes no setor saúde e a complexidade de sua implementação.</p><p>A economia da saúde busca ainda respostas a perguntas como:</p><p>· Quanto um país deve gastar com saúde?</p><p>· Como devem ser financiados os gastos com saúde?</p><p>· Qual a melhor combinação de pessoal e tecnologia para pro-</p><p>duzir o melhor serviço?</p><p>· Qual a demanda e qual a oferta de serviços de saúde?</p><p>· Quais as necessidades de saúde da população?</p><p>· O que significa atribuir prioridade?</p><p>· Quando e onde deve ser construído um novo hospital?</p><p>· É preferível prevenir a curar em que condições?</p><p>· Quais as implicações da introdução das taxas moderadoras</p><p>sobre a utilização de serviços?</p><p>Em 1990, o gasto mundial com saúde atingiu 1,7 trilhão de</p><p>dólares, ou cerca de 8% da renda mundial. Desse total, o gasto gov-</p><p>ernamental com saúde ultrapassou 900 bilhões de dólares, mais</p><p>que 5% da renda mundial. Esse nível de despesa torna imperati-</p><p>vo que se entenda o impacto das políticas públicas sobre a saúde</p><p>das populações. Além do impacto direto na saúde, os governos</p><p>também exercem influências indiretas no setor, com políticas edu-</p><p>cacionais, de saneamento básico e a regulamentação do setor san-</p><p>itário e de seguros. Apesar de diferenças muito grandes na atuação</p><p>governamental entre os vários países, é inquestionável seu papel</p><p>no setor. Decorre daí que as respostas às perguntas apresentadas</p><p>geralmente se iniciam pelo gasto público em saúde, ou pelo menos</p><p>pelo estudo da intervenção estatal no setor.</p><p>A responsabilidade governamental é enorme quando se trata</p><p>do uso racional dos recursos públicos investidos em saúde. Isto quer</p><p>dizer destinar recursos de forma a se obterem resultados positivos</p><p>nos indicadores de saúde selecionados para medir o impacto das</p><p>políticas e programas públicos. O setor privado também reage de</p><p>alguma forma a esse nível de investimento público em saúde, nem</p><p>sempre conseguindo resultados satisfatórios. Daí a importância da</p><p>clareza e compreensão profundas da intervenção estatal no setor,</p><p>no sentido de direcionar uma melhor destinação do investimen-</p><p>to privado. Existe amplo consenso sobre o papel de intervenções</p><p>simples na melhoria do estado de saúde das populações, sem ne-</p><p>cessidade de alta especialização e alta tecnologia. As técnicas de</p><p>prevenção e a educação para a saúde são amplamente utilizadas</p><p>pelo setor privado, no sentido de obter melhor resultado para os</p><p>recursos disponíveis para determinada população.</p><p>A partir desse raciocínio, o Banco Mundial publicou recente-</p><p>mente seu relatório de 1993, intitulado Investing in Health. Entre</p><p>outros tópicos, trata de observar a relação existente entre gasto</p><p>com saúde e resultados mensuráveis. Não se comprovam, pelos da-</p><p>dos apresentados, que a um nível maior de gastos em saúde corre-</p><p>spondam melhores condições de saúde, assegurando-se um certo</p><p>grau de controle das variáveis contextuais. Os estudos utilizaram</p><p>como indicadores a esperança de vida ao nascer e</p><p>é destituído de validez e importân-</p><p>cia. Não pode, pois, ser confundido com ignorância e desprezado</p><p>como mera superstição. Ele é o ponto de partida e sua transfor-</p><p>mação, mediante o apoio do saber técnico-científico, pode con-</p><p>stituir-se num processo educativo sobre o qual se assentará uma</p><p>organização eficaz da população, para a defesa dos seus interesses.”</p><p>“O saber técnico, ao se confrontar com o saber popular, não</p><p>pode dominá-lo, impor-se a ele. A relação entre estes dois saberes</p><p>não poderá ser a transmissão unidirecional, vertical, autoritária,</p><p>mas deverá ser uma relação de diálogo, relação horizontal, bidire-</p><p>cional, democrática. Diálogo entendido não como um simples falar</p><p>sobre a realidade, mas como um transformar-se conjunto dos dois</p><p>saberes, na medida em que a própria transformação da realidade</p><p>é buscada.”</p><p>“O conteúdo educativo deste processo de encontro e confron-</p><p>to não será, portanto, predeterminado pelo pólo técnico. O con-</p><p>fronto dar-se-á num processo de produção em que o conteúdo é</p><p>o próprio saber popular que se transforma com a ajuda do saber</p><p>técnico, enquanto instrumento do próprio processo.”</p><p>“A ação educativa não implica somente na transformação do</p><p>saber, mas também na transformação dos sujeitos do processo,</p><p>tanto dos técnicos quanto da população. O saber de transformação</p><p>só pode produzir-se quando ambos os pólos da relação dialógica</p><p>também se transformam no processo.”</p><p>Cumpre, finalmente, lembrar que um processo educativo como</p><p>o que se esboça acima supõe, também, por parte dos técnicos que</p><p>dele participam competência técnica, no mais amplo sentido da pa-</p><p>lavra, o que significa conhecimento não apenas dos aspectos mer-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>14</p><p>amente tecnológicos, mas também conhecimento das estruturas e</p><p>processos econômicos e políticos da sociedade na qual se insere a</p><p>sua prática social. “Portanto, boa vontade só não basta.”</p><p>Comunicação</p><p>O mundo globalizado de hoje, exige profissionais cada vez mais</p><p>capacitados, principalmente, do ponto de vista tecnológico, exigin-</p><p>do atributos e conhecimentos dos trabalhadores para responder às</p><p>demandas impostas pelas mudanças sociais e econômicas. Nesse</p><p>contexto as interações pessoais acabam por assumir uma condição</p><p>inferior. Estamos vivendo num mundo de poucas palavras, onde a</p><p>imagem predomina, em uma cultura onde a razão se sobrepõe à</p><p>emoção. A cada dia, visualizamos a valorização do ter e a deificação</p><p>do ser.</p><p>Englobado por essas reformulações econômicas, sociais e</p><p>políticas, o setor saúde sofre os impactos dos ajustes macroes-</p><p>truturais de busca da produtividade, tecnologia e qualidade dos</p><p>serviços, exigindo novos atributos de qualificação dos profissio-</p><p>nais de saúde. É a partir dessa premissa, e diante da nossa reali-</p><p>dade enquanto atores do cenário do cuidado físico e mental, que</p><p>reforçamos a importância de que seja discutido, entre os diversos</p><p>profissionais de saúde ligados diretamente à assistência ao cliente,</p><p>e aqui destacamos o enfermeiro, o cuidado emocional, resultando</p><p>na busca do bem estar e qualidade de vida do cliente.</p><p>Nessa realidade o enfermeiro deve buscar conhecimentos e</p><p>processo instrucional para encontrar uma maneira de ação que</p><p>torne o cuidado de enfermagem mais humano. Pois, como agente</p><p>de mudança, o enfermeiro de amanhã será diferente do de hoje,</p><p>e o de hoje é diferente do de anos passados. Os novos horizontes</p><p>da enfermagem exigem do profissional responsabilidade de elabo-</p><p>ração de um cuidado holístico, devendo estar motivado para acom-</p><p>panhar os conhecimentos e para aplicá-los.</p><p>Uma das principais e mais comuns situações vivenciadas por</p><p>enfermeiros é o cuidado prestado ao cliente submetido à internação</p><p>hospitalar. Embora possa ser o cotidiano de milhares de enfermei-</p><p>ros, a experiência da internação hospitalar cria situações únicas de</p><p>estresse não só para os clientes, mas também para suas famílias.</p><p>Vários pesquisadores têm documentado a repercussão dos níveis</p><p>de estresse, ansiedade e angústia na evolução e prognóstico de um</p><p>cliente, bem como no âmbito familiar. Na perspectiva do cliente que</p><p>necessita de internação hospitalar esse processo é permeado pelo</p><p>medo do desconhecido, como a utilização de recursos tecnológi-</p><p>cos, muitas vezes invasivos, linguagem técnica e rebuscada, pela</p><p>apreensão de estar em um ambiente estranho, e ainda pela pre-</p><p>ocupação com sua integridade física, em decorrência do processo</p><p>patológico, motivo de sua internação hospitalar.</p><p>Assim, ao considerarmos o enfermeiro o profissional que per-</p><p>manece mais tempo ao lado do cliente, este deve ser o facilitador</p><p>na promoção do bem-estar bio-psico-sócio-espiritual e emocional</p><p>do cliente, conduzindo-o às melhores formas de enfrentamento do</p><p>processo de hospitalização. Consideramos relevante realizar uma</p><p>reflexão sobre as interfaces do cuidado emocional ao cliente hos-</p><p>pitalizado de forma a contribuir para a melhoria da qualidade da</p><p>assistência de enfermagem, sob o prisma do processo de comuni-</p><p>cação.</p><p>A comunicação e o cuidado emocional</p><p>O termo comunicar provém do latim communicare que signifi-</p><p>ca colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendem-</p><p>os que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação</p><p>por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da</p><p>mensagem verbal ou não verbal. Freire afirma que “o mundo social</p><p>e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comu-</p><p>nicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento hu-</p><p>mano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica</p><p>primordial deste mundo cultural e histórico”.</p><p>Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais im-</p><p>portantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma</p><p>melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando</p><p>ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, es-</p><p>pecialmente em caso de longos períodos de internação ou quando</p><p>se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é</p><p>algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional,</p><p>cliente e família. Algumas teorias afirmam que o processo comu-</p><p>nicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo</p><p>e à família.</p><p>Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo</p><p>de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência</p><p>humanística e personalizada de acordo com suas necessidades. Por-</p><p>tanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só</p><p>por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados</p><p>do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceit-</p><p>ação e empatia entre ambos.</p><p>O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse</p><p>que deve ser prestado de forma humana e holística, e sob a luz de</p><p>uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emo-</p><p>cional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência</p><p>de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos</p><p>sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo obser-</p><p>vando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de</p><p>promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos</p><p>depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de</p><p>perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, an-</p><p>seios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personal-</p><p>izado que inclua o cuidado emocional.</p><p>Skilbeck & Payne conduziram uma revisão de literatura objeti-</p><p>vando compreender a definição de cuidado emocional e como en-</p><p>fermeiros e clientes podem interagir para produzir relacionamen-</p><p>tos de suporte emocional. As autoras relatam a ausência de uma</p><p>definição clara do que venha a ser o cuidado emocional existindo</p><p>variações na literatura quanto ao uso dessa terminologia ao refer-</p><p>ir-se como “cuidado emocional e apoio”, “cuidado psicológico” e</p><p>“cuidado psicossocial”. Ao realizarem uma análise mais detalhada</p><p>as autoras perceberam ainda que o cuidado emocional pode ter</p><p>vários significados quando visto sob o prisma de diferente marcos</p><p>teórico e contextos</p><p>sociais, e, portanto a ausência de uma definição</p><p>e significados próprios repercute na prática assistencial do enfer-</p><p>meiro.</p><p>Contudo, para a condução de nossa reflexão assumimos que</p><p>o cuidado emocional é a habilidade de perceber o imperceptível,</p><p>exigindo alto nível de sensibilidade para as manifestações verbais e</p><p>não verbais do cliente que possam indicar ao enfermeiro suas ne-</p><p>cessidades individuais.</p><p>Portanto, consideramos que a promoção de um cuidado holísti-</p><p>co que envolva as necessidades bio-psico-sócio-espiritual e emo-</p><p>cional perpassa por um processo comunicativo eficaz entre enfer-</p><p>meiro-cliente. Todavia entendemos que o processo de comunicação</p><p>se constrói de diferentes formas, e que para haver comunicação a</p><p>expressão verbal (através do uso das palavras) ou não verbal (a pos-</p><p>tura, as expressões faciais, gestos, aparência e contato corporal) de</p><p>um dos sujeitos, tem que ser percebida dentro do universo de sig-</p><p>nificação comum ao outro.</p><p>Caso isso não aconteça, não haverá a compreensão de sinais</p><p>entre os sujeitos, inviabilizando o processo comunicativo e conse-</p><p>quentemente comprometendo o cuidado. Waldow deixa claro que</p><p>o cuidar se inicia de duas formas: como um modo de sobreviver e</p><p>como uma expansão de interesse e carinho. Assim, o primeiro faz-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>15</p><p>se notar em todas as espécies animais e sexos, e o segundo ocorre</p><p>exclusivamente entre os humanos, considerando sua capacidade de</p><p>usar a linguagem, entre outras formas, para se comunicar com os</p><p>outros.</p><p>Para aperfeiçoar uma assistência mais holística a equipe de</p><p>enfermagem pode estabelecer estratégias de cuidados para atingir</p><p>seus objetivos. Contudo, ratificamos uma vez mais que a comuni-</p><p>cação é o elemento chave para a construção de qualquer estratégia</p><p>que almeje o cuidado emocional. Alguns autores têm identifica-</p><p>do que problemas de comunicação ou comunicação insatisfatória</p><p>entre enfermeiro e cliente, especialmente quando relacionados a</p><p>clientes terminais, devido ao medo da morte, ansiedade do enfer-</p><p>meiro sobre a habilidade do cliente de enfrentar a doença, falta de</p><p>tempo, falta de treinamento de como interagir com estes clientes,</p><p>e ansiedade sobre as consequências negativas para os clientes têm</p><p>repercutido no estabelecimento de uma melhor interação enfer-</p><p>meiro-cliente.</p><p>Portanto, se faz relevante que o enfermeiro possa submeter-se</p><p>a treinamentos relacionados à habilidade de comunicação.</p><p>Heaven & Maguire realizaram uma sondagem pré-teste, con-</p><p>cederam treinamento sobre habilidades comunicativas aos enfer-</p><p>meiros e realizaram um pós-teste. Ao final do estudo os autores</p><p>identificaram que a habilidade de comunicação do enfermeiro mel-</p><p>horou de forma significativa após o treinamento. Wilkinson et al</p><p>e Kruijver et al encontraram que após um treinamento dessa na-</p><p>tureza as enfermeiras melhoraram a avaliação dos problemas do</p><p>cliente e do conteúdo emocional revelados pelo mesmo.</p><p>Além de uma educação continuada relacionada à comunicação</p><p>sugerimos a visita diária de enfermagem como um importante ar-</p><p>tifício para identificar o nível de necessidade de segurança, amor,</p><p>autoestima, espiritualidade e biofisiológico do cliente. É a partir da</p><p>visita de enfermagem que o enfermeiro estabelece um processo</p><p>de comunicação com o cliente possibilitando o esclarecimento de</p><p>dúvidas quanto à evolução e prognóstico do cliente, aos procedi-</p><p>mentos a serem realizados, normas e rotinas da instituição ou un-</p><p>idade de internação e estrutura física hospitalar, desempenhando</p><p>um importante papel na redução dos quadros de tensão e ansie-</p><p>dade que repercutem no quadro clínico do cliente.</p><p>Do contrário uma inviabilização do processo comunicativo na</p><p>relação profissional-cliente, pode desencadear situações de es-</p><p>tresse. Santos refere que os diálogos ocorridos junto à cama do</p><p>cliente, repletos de termos técnicos, geralmente inacessíveis, são</p><p>interpretados pelo cliente conforme seu conhecimento, e o impac-</p><p>to emocional da postura silenciosa de enfermeiros e médicos, po-</p><p>dem agravar ainda mais o estado de ansiedade e tensão. Portanto,</p><p>atitudes como estas devem ser evitadas durante toda a internação,</p><p>na tentativa de minimizar seu impacto na qualidade assistencial do</p><p>cliente no momento em que este se encontra mais fragilizado.</p><p>Destarte para uma melhor qualidade dos serviços de saúde é</p><p>vital conhecer não só a visão do cliente, mas também da família de</p><p>forma a estarmos sensíveis para oferecer um cuidado que atenda</p><p>às expectativas do cliente e da família diminuindo a repercussão do</p><p>estresse e ansiedade no processo de hospitalização.</p><p>Segundo Wright & Leahey “a enfermagem tem um compro-</p><p>misso e obrigação de incluir as famílias nos cuidados de saúde.</p><p>A evidência teórica, prática e investigacional do significado que a</p><p>família dá para o bem-estar e a saúde de seus membros bem como</p><p>a influência sobre a doença, obriga os enfermeiros a considerar o</p><p>cuidado centrado na família como parte integrante da prática de</p><p>enfermagem”.</p><p>A promoção do cuidado emocional tem alcançado resultados</p><p>positivos na sobrevida do cliente. McCorkle et al realizaram um</p><p>estudo correlacionando os sintomas de estresse e as intervenções</p><p>de cuidado do emocional. Os autores encontraram uma relação</p><p>estatisticamente significante entre os sintomas e as intervenções</p><p>revelando que os clientes que morreram mais precocemente foram</p><p>aqueles que receberam menos intervenções de cuidado emocional.</p><p>A partir dessas evidências ratificamos a importância do cuidado</p><p>emocional para a recuperação e sobrevida do cliente hospitalizado,</p><p>todavia, não devemos nos esquecer em momento algum o cuida-</p><p>do técnico-científico. Na realidade, essas diferentes dimensões do</p><p>cuidado devem caminhar juntas, se complementando harmonica-</p><p>mente.</p><p>Para prestarmos o cuidado emocional é necessário sermos</p><p>bons ouvintes, expressando um olhar atencioso, tocando e con-</p><p>fortando os nossos clientes, e recuperando sua autoestima.</p><p>Quanto aos efeitos comportamentais do tocar, olhar e do ouvir,</p><p>estes apresentam contribuição essencial à segurança, proteção e</p><p>autoestima de uma pessoa. Segundo Montagu, o tocar desenvolve</p><p>ostensivas vantagens em termos de saúde física e mental. Tocar al-</p><p>guém com a intenção de que essa pessoa se sinta melhor, por si só</p><p>já é terapêutico, portanto o ato de tocar alguém é confortável e faz</p><p>parte do cuidado emocional.</p><p>Consideramos que o cuidado emocional ao cliente hospitaliza-</p><p>do se faz de suma importância para a melhoria da qualidade de vida,</p><p>não só do cliente, mas de sua família. Enfatizamos a importância da</p><p>visita de enfermagem com uma abordagem sistematizada visando</p><p>um atendimento holístico como uma oportunidade de promover o</p><p>cuidado emocional. Essa sistematização do cuidado deve estar reg-</p><p>istrada, de forma a proporcionar uma comunicação efetiva entre os</p><p>membros da equipe de saúde e a avaliação da eficácia do cuidado</p><p>prestado ao cliente, contribuindo para um melhor nível assistencial.</p><p>Devemos enxergar o cliente hospitalizado como um ser com-</p><p>plexo que possui necessidades no âmbito bio-psico-sócio-espiritual</p><p>e emocional o qual se encontra fragilizado pela doença. Porém, essa</p><p>pessoa ainda mantém a sua individualidade, e na maioria das vezes</p><p>é capaz de decidir e/ou opinar sobre o cuidado a ser prestado. E</p><p>os enfermeiros devem estar sensibilizados para perceber essa in-</p><p>dividualidade e as necessidades de cada um, facilitando assim seu</p><p>processo de recuperação, diminuindo o tempo da internação e con-</p><p>sequentemente os índices de infecção hospitalar.</p><p>Nessa perspectiva esperamos que esta reflexão seja mais um</p><p>passo para a realização de muitas outras, além de estudos mais de-</p><p>talhados que contemplem o cuidado emocional em enfermagem</p><p>aos diferentes tipos de clientes, contribuindo assim para a melhoria</p><p>da qualidade da assistência de enfermagem.</p><p>A Educação em Saúde: Planejando nossa Ação</p><p>Objetivos</p><p>- Discutir e analisar o conceito de planejamento, com ênfase no</p><p>planejamento participativo.</p><p>- Identificar a relação existente entre o processo</p><p>educativo, a</p><p>participação e o planejamento participativo.</p><p>- Identificar as principais etapas do planejamento.</p><p>- Identificar as fases do diagnóstico para a operacionalização</p><p>das ações educativas.</p><p>- Refletir e decidir qual o papel da equipe e de cada profissional</p><p>no desempenho de sua função educativa.</p><p>Planejamento</p><p>Fazer planos é uma atividade conhecida do homem desde que</p><p>ele se descobriu com capacidade de pensar antes de agir. Mas foi</p><p>com o desenvolvimento comercial e industrial, ocorrido com o cap-</p><p>italismo, que surgiu a preocupação de planejar as ações antes que</p><p>elas ocorressem. Hoje, em todos os setores da atividade humana,</p><p>fala-se muito em planejamento, com maior ênfase na área governa-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>16</p><p>mental. Atualmente ele é uma necessidade em todas as áreas de at-</p><p>uação. Quanto maior a complexidade dos problemas, maior é a ne-</p><p>cessidade de planejar as ações para garantir melhores resultados.</p><p>Planejar, definindo de forma simples e comum, é não improvis-</p><p>ar. É compatibilizar um conjunto diversificado de ações, de manei-</p><p>ra que sua operacionalização possibilite o alcance de um objetivo</p><p>comum. É o processo de decidir o que fazer. É a escolha organ-</p><p>izada dos melhores meios e maneiras de se alcançar os objetivos</p><p>propostos. Planejar é preparar e organizar bem uma ação, decidir</p><p>o que fazer e acompanhar a sua execução, reformular as decisões</p><p>tomadas, redirecionar a sua execução, se necessário, e avaliar os</p><p>resultados ao seu término. Acompanhar a execução das ações é</p><p>importante para verificar se os objetivos pretendidos estão sendo</p><p>alcançados ou não.</p><p>O processo de planejamento contempla pelo menos três mo-</p><p>mentos em permanente interação: preparação, acompanhamento</p><p>e revisão crítica dos resultados, buscando-se sempre caminhos que</p><p>facilitem a realização do que foi previsto. Se em todos os setores da</p><p>atividade humana o planejamento se reveste da maior importância</p><p>para prever melhor as ações e seus efeitos, a área da Educação em</p><p>Saúde não pode fugir a esta premissa.</p><p>A Educação para a participação e o Planejamento Participa-</p><p>tivo</p><p>Existem várias formas de fazer planejamento. “Quando apenas</p><p>as equipes de saúde pensam e decidem o que deve ser feito, isto é</p><p>um planejamento centralizado. Ele é mais rápido e permite o con-</p><p>trole pelo gestor de saúde, e atende às necessidades de natureza</p><p>epidemiológica, mas, frequentemente não reflete as necessidades</p><p>mais sentidas da população, e nem sempre permite a participação</p><p>social no controle e fiscalização das ações.”</p><p>Outra forma é a do planejamento participativo, onde a popu-</p><p>lação, junto com a equipe de saúde, discute seus problemas e en-</p><p>contra as soluções para as suas reais necessidades. Esta forma de</p><p>planejar aproxima-se mais da proposta da educação para a partici-</p><p>pação nas ações de saúde.</p><p>Uma ação educativa problematizadora e participativa, numa</p><p>perspectiva mudança, pressupõe que a população compartilhe de</p><p>forma real de todos os passos da ação: planejamento, execução e</p><p>avaliação. A população deverá participar “tomando parte” nas de-</p><p>cisões, assumindo as responsabilidades que lhe cabem, compreen-</p><p>dendo as ações de caráter técnicas realizadas ou indicadas.</p><p>Neste processo, as respostas aos problemas não são prepara-</p><p>das e decididas pelos técnicos, mas são buscadas, a partir da análise</p><p>e reflexão, entre técnicos e população sobre a realidade concreta,</p><p>seus problemas, suas necessidades e interesses na área da saúde.</p><p>Esta ação conjunta pressupõe um processo dialógico, bidirecional e</p><p>democrático, que favorecerá não só a transformação da realidade,</p><p>mas também dos próprios técnicos e da população.</p><p>Etapas do Planejamento</p><p>O planejamento, sendo um processo ordenado, pressupõe cer-</p><p>tos passos, momentos ou etapas básicas, estabelecidos em uma</p><p>ordem lógica. Para o planejamento do componente educativo das</p><p>ações de saúde, regra geral, seguem-se as seguintes etapas:</p><p>- Diagnóstico, compreendendo a coleta de dados, a discussão,</p><p>a análise e interpretação dos dados, e o estabelecimento de prior-</p><p>idades.</p><p>- Plano de Ação, incluindo a determinação de objetivos, popu-</p><p>lação-alvo, metodologia, recursos e cronograma de atividades.</p><p>- Execução, implicando na operacionalização do plano de ação.</p><p>- Avaliação, incluindo a verificação de que os objetivos propos-</p><p>tos foram ou não alcançados.</p><p>Um dos princípios do planejamento participativo é a flexibil-</p><p>idade, que permite a reformulação das ações planejadas durante</p><p>sua execução. A avaliação, nesta perspectiva, deve iniciar-se na eta-</p><p>pa de diagnóstico e acompanhar todas as fases do planejamento. A</p><p>avaliação realizada após a execução, além de identificar os resulta-</p><p>dos alcançados, também fornece subsídios para a reprogramação</p><p>das ações, bem como indica a necessidade de novas ações de di-</p><p>agnóstico.</p><p>O que entendemos por diagnóstico</p><p>É uma leitura da realidade, que se aproxima o mais possível</p><p>da “verdadeira realidade”, permitindo a compreensão e a sistema-</p><p>tização dos problemas e necessidades de saúde de uma população,</p><p>bem como o conhecimento de suas características socioeconômi-</p><p>cas e culturais. Deve permitir também o conhecimento das causas</p><p>(variáveis) e consequências de seus agravos de saúde, e como estes</p><p>influenciam e são influenciados por fatores econômicos, políticos e</p><p>de organização dos serviços de saúde e da sociedade.</p><p>Ao pensar em uma ação educativa problematizadora, partici-</p><p>pativa e dialógica, com o propósito de intervenção para mudanças,</p><p>pressupõe-se o desencadeamento de ações para o diagnóstico da</p><p>situação.</p><p>“Como agir sobre uma realidade, para transformá-la, sem con-</p><p>hecê-la? E como conhecê-la sem estudá-la? A ação participativa,</p><p>portanto, se inicia e se fundamenta na investigação da realidade</p><p>feita pelos sujeitos dessa realidade. É, pois, uma atividade coletiva,</p><p>feita não pelos técnicos sobre a população, mas pelos técnicos e a</p><p>população sobre a realidade compartilhada.”</p><p>O diagnóstico é o momento da identificação dos problemas,</p><p>suas causas e consequências, e principais características. É o mo-</p><p>mento em que também se buscam explicações para os problemas</p><p>identificados.</p><p>Fases do Diagnóstico</p><p>Coleta de Dados: A coleta de dados deve propiciar a leitu-</p><p>ra da realidade concreta, a sua compreensão, a identificação dos</p><p>problemas e necessidades de saúde de determinados grupos e/</p><p>ou população. Deve também obter dados para o conhecimento de</p><p>suas características socioeconômicas, culturais e epidemiológicas,</p><p>entre outras. Direta ou indiretamente, fornece subsídios sobre as</p><p>principais causas dos agravos de saúde e sua inter-relação com os</p><p>fatores relacionados à organização de serviços de saúde e outros,</p><p>mostrando, também, como todos os envolvidos agem e reagem</p><p>frente aos problemas identificados. As fontes de dados podem ser</p><p>boletins epidemiológicos, relatórios, planilhas, fichas, prontuários,</p><p>artigos científicos, livros de atas, e outros à disposição. Neste caso,</p><p>podemos utilizá-los selecionando os dados que sejam úteis para o</p><p>diagnóstico pretendido. A este tipo de dados damos o nome de “se-</p><p>cundários”.</p><p>Os dados chamados “primários” são aqueles que necessitam</p><p>ser coletados, no momento do diagnóstico, junto ao grupo ou pop-</p><p>ulação. Podem ser recolhidos por meio de diferentes instrumentos</p><p>e/ou técnicas (questionário, formulário, ficha de observação, entre-</p><p>vista, observação participante, dramatização e outros). A sua ade-</p><p>quação deverá ser constantemente avaliada, permitindo que os da-</p><p>dos colhidos se aproximem o mais possível da realidade concreta.</p><p>É comum, num diagnóstico, utilizarmos dados primários e se-</p><p>cundários para o conhecimento mais global da problemática da</p><p>saúde/doença de uma determinada população-alvo. Existem for-</p><p>mas diferentes de se colher dados para o diagnóstico de uma sit-</p><p>uação.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>17</p><p>Discussão, Análise e Interpretação dos Dados: Vários fatores</p><p>influenciam a definição da forma de coletar dados, assim como os</p><p>instrumentos e técnicas a serem utilizados. Esta definição também</p><p>influi na análise</p><p>e interpretação de dados ou fatos, nas relações de</p><p>causa-e-efeito, assim como nas propostas de intervenção.</p><p>Entre outros, temos:</p><p>- a postura e visão daqueles que são os responsáveis pelo de-</p><p>sencadeamento das ações de diagnóstico de uma dada situação</p><p>problema;</p><p>- o tipo de dados a serem coletados;</p><p>- a situação-problema ser ou não emergencial;</p><p>- a postura e visão da população a ser envolvida;</p><p>- o compromisso com a participação real.</p><p>Esses fatores direcionam para um diagnóstico descritivo/</p><p>analítico e/ou participativo. Quando definimos qual será nossa</p><p>prática a partir de um modelo de pensamento uni casual, além de</p><p>podermos incorrer no equívoco de colocar em execução um plano</p><p>de ação baseado em prioridades e objetivos que dificilmente terão</p><p>como produto final a resolução do problema, ainda corremos o ri-</p><p>sco de dirigir recursos, profissionais e ações para áreas que extrap-</p><p>olam o nosso poder de decisão.</p><p>Essa forma de diagnóstico pode também levar o profissional de</p><p>saúde a uma falsa percepção de suas possibilidades de ação. Pode</p><p>também, ingenuamente, achar que somente com ações educativas</p><p>irá resolver os problemas relacionados à saúde coletiva.</p><p>Uma nova forma de interpretação e análise dos dados: “Neste</p><p>modelo, o pressuposto é de um conjunto de variáveis, que se rela-</p><p>cionam e determinam entre si, produzindo um efeito. Há variáveis</p><p>que têm um peso maior na produção do efeito, assim como há</p><p>outras que atuam mais ou menos diretamente sobre ele.” Procura</p><p>saber “o quê influi em quê”, e descobre que as prioridades para a</p><p>solução do problema envolvem ações educativas, de reorganização</p><p>do Posto de Saúde, de treinamento dos profissionais de saúde,</p><p>além da dificuldade econômica da família, das condições de tra-</p><p>balho, da falta de creche, pré-escola e outras. Este modelo ou forma</p><p>de análise e interpretação dos dados coletados define: Múltiplas</p><p>causas - de diferentes naturezas, mas com pesos iguais, e um efeito</p><p>- ida ao Pronto-Socorro. É a interpretação “Multicausal”.</p><p>A partir dessa análise e interpretação, a equipe e demais envolv-</p><p>idos podem estabelecer prioridades, no seu nível de resolutividade,</p><p>para atenuar o problema da família e de outras com problemas se-</p><p>melhantes e, assim, contribuir para uma melhoria nas condições de</p><p>saúde. Neste caso, o grupo responsável pela intervenção consegue</p><p>identificar o ponto-chave do problema, encontrar estratégias de</p><p>ação que viabilizam intervenções sucessivas e complementares, ao</p><p>mesmo tempo em que permite um trabalho interinstitucional, com</p><p>a participação dos profissionais de saúde, usuários e grupos inter-</p><p>essados. Neste caso, pode haver confronto, conflito, pessimismo,</p><p>otimismo, consenso, mas não imobilismo.</p><p>As ações educativas previstas são partes do processo de Ação</p><p>- Análise - Reflexão - Decisão - Ação. Esta forma de interpretação</p><p>define: múltiplas causas - de diferentes naturezas e com diferentes</p><p>pesos, e vários efeitos - interdependentes.</p><p>Estabelecimento de Prioridades: É a última fase do diagnósti-</p><p>co. Neste momento, equipe de saúde, grupos e população interes-</p><p>sada definem, entre os problemas identificados, aqueles que são</p><p>passíveis de intervenção, no nível da organização de serviços, de</p><p>socialização do conhecimento científico atual, da participação da</p><p>população, em nível individual e/ou coletivo, que contribuirão para</p><p>a melhoria da saúde da comunidade. A partir dessa decisão, o próx-</p><p>imo passo é a elaboração do Plano de Ação, detalhando as ativi-</p><p>dades que deverão ser desenvolvidas, definindo: objetivos, popu-</p><p>lação-alvo, recursos humanos, materiais e financeiros necessários,</p><p>estratégias de execução e critérios de avaliação.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Área integrante da Vigilância Epidemiológica do Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), que desenvolve ações, atividades e estratégias para</p><p>a vigilância e o controle das zoonoses, das doenças transmitidas por</p><p>vetores e dos agravos causados por animais peçonhentos e que têm</p><p>como enfoque a vigilância e o controle de vetores, hospedeiros, res-</p><p>ervatórios, amplificadores, portadores, suspeitos ou suscetíveis às</p><p>zoonoses e de animais peçonhentos.</p><p>Objetivos da área de vigilância de zoonoses</p><p>Realizar ações, atividades e estratégias de vigilância, de pre-</p><p>venção, de controle de zoonoses e de acidentes causados por ani-</p><p>mais peçonhentos e venenosos, de relevância para a saúde pública.</p><p>Unidade de Vigilância de Zoonoses – UVZ</p><p>São estruturas físicas e técnicas, vinculadas ao Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), responsáveis pela execução de parte ou da totali-</p><p>dade das atividades, das ações e das estratégias referentes à vigilân-</p><p>cia, à prevenção e ao controle de zoonoses e de acidentes causados</p><p>por animais peçonhentos e venenosos, de relevância para a saúde</p><p>pública, previstas nos Planos de Saúde e Programações Anuais de</p><p>Saúde. Podem estar organizadas de forma municipal, regional e/ou</p><p>estadual (Portaria nº 758/MS/SAS, de 26 de agosto de 2014). As Un-</p><p>idades de Vigilância de Zoonoses (UVZ) são responsáveis por ações</p><p>e serviços de vigilância das populações de animais de relevância</p><p>para a saúde pública, com o objetivo de identificar oportuna e pre-</p><p>cocemente o risco, e assim, prevenir e monitorar as zoonoses e os</p><p>acidentes causados por animais peçonhentos e venenosos.</p><p>Dos 5.571 municípios do Brasil, 277 possuem UVZ distribuídas</p><p>em 25 Unidades Federadas (UF) (com exceção do Amapá) e nas</p><p>Capitais (com exceção de Macapá/AP), (Figura 1) e 5.294 municípios</p><p>devem ter estruturado um serviço específico, denominado área de</p><p>vigilância de zoonoses, capaz de executar as atividades da vigilância</p><p>de zoonoses definidas na Portaria nº 1.138/GM/MS, de 23 de maio</p><p>de 2014 e operacionalizadas pelo Manual de Vigilância, Prevenção</p><p>e Controle de Zoonoses: Normas Técnicas e Operacionais. Cabe res-</p><p>saltar que algumas das atividades definidas nesta portaria só po-</p><p>dem ser executadas mediante a existência de uma estrutura física, e</p><p>para tanto, a área de vigilância de zoonoses pode articular parcerias</p><p>e meios para a realização dessas atividades.</p><p>Objetivos Específicos das Unidades de Vigilância de Zoonoses</p><p>a) Realizar ações, atividades e estratégias de vigilância, de for-</p><p>ma contínua e sistemática, de populações de animais potencial-</p><p>mente ou sabidamente de relevância para a saúde pública.</p><p>b) Realizar ações, atividades e estratégias de prevenção, de for-</p><p>ma sistemática, de zoonoses e de acidentes causados por animais</p><p>peçonhentos e venenosos, de relevância para a saúde pública.</p><p>c) Realizar ações, atividades e estratégias de controle, quan-</p><p>do pertinente e necessário, de animais peçonhentos, venenosos,</p><p>vetores, hospedeiros, reservatórios, amplificadores, portado-</p><p>res, suspeitos ou suscetíveis às zoonoses, quando estes forem de</p><p>relevância para a saúde pública.</p><p>Animais Sinantrópicos</p><p>Animais sinantrópicos são aqueles que se adaptaram a viver</p><p>junto ao homem, a despeito da vontade deste.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>18</p><p>Diferem dos animais domésticos, os quais o homem cria e cui-</p><p>da com as finalidades de companhia (cães, gatos, pássaros, entre</p><p>outros), produção de alimentos ou transporte (galinha, boi, cavalo,</p><p>porcos, entre outros).</p><p>Destacamos, dentre os animais sinantrópicos, aqueles que po-</p><p>dem transmitir doenças, causar agravos à saúde do homem ou de</p><p>outros animais, e que estão presentes na nossa cidade, tais como:</p><p>•Abelha</p><p>•Aranha</p><p>•Barata</p><p>•Carrapato</p><p>•Escorpião</p><p>•Formiga</p><p>•Lacraia ou centopeia</p><p>•Morcego</p><p>•Mosca</p><p>•Mosquito</p><p>•Pombo</p><p>•Pulga</p><p>•Rato</p><p>•Taturana</p><p>•Vespa</p><p>Os animais sinantrópicos, como todo ser vivo, necessitam de</p><p>três fatores para sua sobrevivência: água, alimento e abrigo.</p><p>A água não é fator limitante no nosso meio, mas podemos in-</p><p>terferir nos outros dois fatores - alimento e abrigo - de modo que</p><p>espécies indesejáveis não se instalem ao nosso redor.</p><p>Para tanto, é necessário conhecermos o que serve de alimento</p><p>e abrigo para cada espécie que se pretende controlar e adotarmos</p><p>as medidas preventivas, de forma a alcançar esse controle, man-</p><p>tendo os ambientes que frequentamos mais saudáveis e evitando</p><p>. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>7. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17</p><p>8. Financiamento da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25</p><p>9. Humanização da Atenção e da Gestão na Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36</p><p>10. Legislação SUS: Lei Federal nº. 8.080, de 19/09/1990. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49</p><p>11. Lei Federal nº. 8.142, de 28/12/1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57</p><p>12. Decreto Federal nº. 7.508, de 23/06/2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59</p><p>13. Liderança no Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62</p><p>14. Modelos Assistenciais em Saúde: organização da assistência à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66</p><p>15. Monitoramento de Indicadores de Estrutura, Processo e Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69</p><p>16. Pacto pela Saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70</p><p>17. Planejamento, Gestão e Avaliação de Serviços e Programas de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92</p><p>18. Política Nacional da Atenção Básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93</p><p>19. Política Nacional de Promoção da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114</p><p>20. Políticas Públicas em Saúde e sua Evolução Histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126</p><p>21. Processo de Trabalho em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133</p><p>22. Programas de Saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135</p><p>23. Qualidade em Serviços de Saúde: conceitos e aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135</p><p>24. Segurança do Trabalho em Saúde; Norma Regulamentadora 32 (NR 32) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135</p><p>25. Trabalho em equipe multidisciplinar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146</p><p>26. Vigilância à Saúde: Epidemiológica, Saúde do Trabalhador, Sanitária e Ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148</p><p>Conhecimentos Básicos da Graduação</p><p>1. Avaliação do estado nutricional: técnicas, práticas e interpretações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01</p><p>2. Diagnóstico nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04</p><p>3. Avaliação nutricional e terapia dietética em obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06</p><p>4. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08</p><p>5. Doenças cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11</p><p>6. Doenças transmissíveis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>7. Pneumopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>8. Neuropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17</p><p>9. Nefropatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18</p><p>10. Doenças do sistema digestório e anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20</p><p>11. Câncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22</p><p>12. SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23</p><p>13. Cirurgias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24</p><p>14. Queimaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25</p><p>15. Trauma e Sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28</p><p>16. Terapia nutricional enteral e parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29</p><p>17. Desnutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31</p><p>18. Avaliação nutricional e alimentação do lactente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32</p><p>19. Pré-escolar, escolar e adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34</p><p>20. Terapia nutricional em pediatria: desnutrição, anemia ferropriva, Hipovitaminose A, Obesidade, Diabetes mellitus, constipação intes-</p><p>tinal e alergia alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .</p><p>o</p><p>uso de produtos químicos (os quais poderão eliminar não somente</p><p>espécies indesejáveis, como também espécies benéficas, além de</p><p>contaminar a água e o solo), que por si só não evitarão novas in-</p><p>festações.</p><p>Vetores e doenças: Fatos principais</p><p>- Doenças transmitidas por vetores são responsáveis por mais</p><p>de 17% de todas as doenças infecciosas, causando mais de um mil-</p><p>hão de mortes anualmente.</p><p>- Mais de 2,5 bilhão de pessoas em mais de 100 países estão</p><p>em risco de contrair dengue.</p><p>- A malária causa mais de 600 mil mortes por ano em todo o</p><p>mundo, a maioria delas em crianças menores de cinco anos.</p><p>- Outras doenças como a doença de Chagas, leishmaniose e es-</p><p>quistossomose afeta centenas de milhões de pessoas no mundo.</p><p>- Muitas dessas doenças são evitáveis através de medidas de</p><p>proteção informadas.</p><p>Principais vetores e doenças que transmitem</p><p>Os vetores são organismos que podem transmitir doenças in-</p><p>fecciosas entre os seres humanos ou de animais para humanos.</p><p>Muitos destes vetores são insetos hematófagos, que ingerem mi-</p><p>cro-organismos produtores de doença durante uma refeição de</p><p>sangue de um hospedeiro infectado (humano ou animal) e, poste-</p><p>riormente, o injeta em um novo hospedeiro durante a sua subse-</p><p>quente refeição de sangue.</p><p>Os mosquitos são os vetores de doença mais conhecidos. Ou-</p><p>tros vetores incluem carrapatos, moscas, flebotomíneos, pulgas,</p><p>triatomíneos e alguns caracóis aquáticos de água doce.</p><p>Mosquitos</p><p>- Aedes</p><p>Chikungunya</p><p>Dengue</p><p>Febre do Vale do Rift</p><p>Febre amarela</p><p>Zika</p><p>- Anopheles</p><p>Malária</p><p>- Culex</p><p>Encefalite japonesa</p><p>Filaríase linfática</p><p>Febre do Nilo Ocidental</p><p>- Flebotomíneos</p><p>Leishmaniose</p><p>Febre de Flebotomíneo</p><p>- Carrapatos</p><p>Febre hemorrágica da Crimeia Congo</p><p>Doença de Lyme</p><p>Febre recorrente (borreliose)</p><p>Febre escaronodular</p><p>Encefalite transmitida por carrapatos</p><p>Tularêmia</p><p>- Triatomíneos</p><p>Doença de Chagas (tripanossomíase americana)</p><p>- Moscas Tsé-Tsé</p><p>Doença do sono (tripanossomíase africana)</p><p>- Pulgas</p><p>Peste (transmitida por pulgas de ratos para os seres humanos)</p><p>Rickettsioses</p><p>- Moscas pretas</p><p>Oncocercose (cegueira dos rios)</p><p>- Caracóis aquáticos</p><p>Esquistossomose (bilharziose)</p><p>Doenças transmitidas por vetores</p><p>As doenças transmitidas por vetores são causadas por patóge-</p><p>nos e parasitas em populações humanas. Todos os anos há mais de</p><p>um bilhão de casos e mais de um milhão de mortes por doenças</p><p>transmitidas por vetores mundialmente, como malária, dengue, es-</p><p>quistossomose, tripanossomíase africana, leishmaniose, doença de</p><p>Chagas, febre amarela, encefalite japonesa e oncocercose.</p><p>As doenças transmitidas por vetores são responsáveis por mais</p><p>de 17% de todas as doenças infecciosas.</p><p>A distribuição destas doenças é determinada por um complexo</p><p>dinâmico de fatores ambientais e sociais.</p><p>A globalização das viagens e do comércio, a urbanização não</p><p>planejada e os desafios ambientais como as alterações climáticas</p><p>estão tendo um impacto significativo sobre a transmissão das do-</p><p>enças nos últimos anos. Algumas doenças, como a dengue, chikun-</p><p>gunya e o Vírus do Nilo Ocidental estão surgindo nos países onde</p><p>eram desconhecidos.</p><p>Mudanças nas práticas agrícolas devido à variação de tempe-</p><p>ratura e precipitação podem afetar a transmissão de doenças por</p><p>vetores. Dados climáticos podem ser usados para monitorar e pre-</p><p>ver a distribuição e tendências de longo prazo da malária e outras</p><p>doenças sensíveis ao clima.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>19</p><p>Um elemento crucial em doenças transmitidas por vetores é</p><p>a mudança comportamental. A OMS trabalha com parceiros para</p><p>fornecer educação e melhorar a sensibilização para que as pessoas</p><p>saibam como se proteger e proteger suas comunidades de mosqui-</p><p>tos, carrapatos, insetos, moscas e outros vetores.</p><p>Para muitas doenças tais como a doença de Chagas, malária,</p><p>esquistossomose e leishmaniose, a OMS iniciou programas de con-</p><p>trole usando medicamentos doados ou subsidiados.</p><p>O acesso à água e ao saneamento é um fator muito importante</p><p>no controle e eliminação da doença. A OMS trabalha em conjunto</p><p>com diferentes setores de governo para controlar essas doenças</p><p>A Epidemiologia é a ciência que estuda os padrões da ocor-</p><p>rência de doenças em populações humanas e os fatores determi-</p><p>nantes destes padrões (Lilienfeld, 1980). Enquanto a clínica aborda</p><p>a doença em nível individual, a epidemiologia aborda o processo</p><p>saúde-doença em grupos de pessoas que podem variar de peque-</p><p>nos grupos até populações inteiras. O fato de a epidemiologia, por</p><p>muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos à saúde,</p><p>deve-se, simplesmente, às limitações metodológicas da definição</p><p>de saúde.</p><p>Usos da Epidemiologia</p><p>Por algum tempo prevaleceu a ideia de que a epidemiologia</p><p>restringia-se ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis.</p><p>Hoje, é reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento</p><p>relacionado à saúde (ou doença) da população.</p><p>Suas aplicações variam desde a descrição das condições de</p><p>saúde da população, da investigação dos fatores determinantes de</p><p>doenças, da avaliação do impacto das ações para alterar a situação</p><p>de saúde até a avaliação da utilização dos serviços de saúde, incluin-</p><p>do custos de assistência.</p><p>Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendi-</p><p>mento da saúde da população - partindo do conhecimento dos fa-</p><p>tores que a determinam e provendo, consequentemente, subsídios</p><p>para a prevenção das doenças.</p><p>Saúde e Doença</p><p>Saúde e doença como um processo binário, ou seja, presença/</p><p>ausência, é uma forma simplista para algo bem mais complexo. O</p><p>que se encontra usualmente, na clínica diária, é um processo evo-</p><p>lutivo entre saúde e doença que, dependendo de cada paciente,</p><p>poderá seguir cursos diversos, sendo que nem sempre os limites</p><p>entre um e outro são precisos.</p><p>1. Evolução aguda e fatal . Exemplo: estima-se que cerca de</p><p>10% dos pacientes portadores de trombose venosa profunda aca-</p><p>bam apresentando pelo menos um episódio de tromboembolismo</p><p>pulmonar, e que 10% desses vão ao óbito (Moser, 1990).</p><p>2. Evolução aguda, clinicamente evidente, com recuperação.</p><p>Exemplo: paciente jovem, hígido, vivendo na comunidade, com</p><p>quadro viral de vias aéreas superiores e que, depois de uma sema-</p><p>na, inicia com febre, tosse produtiva com expectoração purulenta,</p><p>dor ventilatória dependente e consolidação na radiografia de tórax.</p><p>Após o diagnóstico de pneumonia pneumocócica e tratamento com</p><p>beta-lactâmicos, o paciente repete a radiografia e não se obser-</p><p>va sequela alguma do processo inflamatório-infeccioso (já que a</p><p>definição de pneumonia implica recuperação do parênquima pul-</p><p>monar).</p><p>3. Evolução subclínica. Exemplo: primo-infecção tuberculosa: a</p><p>chegada do bacilo de Koch nos alvéolos é reconhecida pelos lin-</p><p>fócitos T, que identificam a cápsula do bacilo como um antígeno e</p><p>provocam uma reação específica com formação de granuloma; as-</p><p>sim acontece o chamado complexo primário (lesão do parênquima</p><p>pulmonar e adenopatia). Na maioria das pessoas, a primo-infecção</p><p>tuberculosa adquire uma forma subclínica sem que o doente seq-</p><p>uer percebe sintomas de doença.</p><p>4. Evolução crônica progressiva com óbito em longo ou curto</p><p>prazo. Exemplo: fibrose pulmonar idiopática que geralmente tem</p><p>um curso inexorável, evoluindo para o óbito por insuficiência res-</p><p>piratória e hipoxemia severa. As maiores séries da literatura (Turn-</p><p>er-Warwick, 1980) relatam uma sobrevida média, após o surgimen-</p><p>to dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns</p><p>pacientes evoluem para o óbito entre 6 e 12 meses (Stack, 1972).</p><p>Já a DPOC serve como exemplo de uma doença com evolução pro-</p><p>gressiva e óbito em longo prazo, dependendo fundamentalmente</p><p>da continuidade ou não do vício do tabagismo.</p><p>5. Evolução crônica com períodos assintomáticos e exacer-</p><p>bações. Exemplo: a asma brônquica é um dos exemplos clássicos,</p><p>com períodos de exacerbação e períodos assintomáticos. Hoje,</p><p>sabe-se que, apesar dessa evolução, a função pulmonar de alguns</p><p>pacientes asmáticos pode não retornar aos níveis de normalidade</p><p>(Pizzichini, 2001).</p><p>Essa é a história natural</p><p>das doenças, que, na ausência da inter-</p><p>ferência médica, pode ser subdividida em quatro fases:</p><p>a) Fase inicial ou de susceptibilidade.</p><p>b) Fase patológica pré-clínica.</p><p>c) Fase clínica.</p><p>d) Fase de incapacidade residual.</p><p>Na fase inicial, ainda não há doença, mas, sim, condições que</p><p>a favoreçam. Dependendo da existência de fatores de risco ou de</p><p>proteção, alguns indivíduos estarão mais ou menos propensos a</p><p>determinadas doenças do que outros. Exemplo: crianças que con-</p><p>vivem com mães fumantes estão em maior risco de hospitalizações</p><p>por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mães não-fu-</p><p>mantes (Macedo, 2000). Na fase patológica pré-clínica, a doença</p><p>não é evidente, mas já há alterações patológicas, como acontece</p><p>no movimento ciliar da árvore brônquica reduzido pelo fumo e con-</p><p>tribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase</p><p>clínica corresponde ao período da doença com sintomas. Ainda no</p><p>exemplo da DPOC, a fase clínica varia desde os primeiros sinais da</p><p>bronquite crônica como aumento de tosse e expectoração até o</p><p>quadro de cor pulmonale crônico, na fase final da doença.</p><p>Por último, se a doença não evoluiu para a morte nem foi cura-</p><p>da, ocorrem as sequelas da mesma; ou seja, aquele paciente que</p><p>iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC,</p><p>evoluiu para a insuficiência respiratória devido à hipoxemia e pas-</p><p>sará a apresentar severa limitação funcional fase de incapacidade</p><p>residual.</p><p>Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da história nat-</p><p>ural da doença, poder-se-á modificar o curso da mesma; isso en-</p><p>volve desde as ações de prevenção consideradas primárias até as</p><p>terciárias, para combater a fase da incapacidade residual.</p><p>Prevenção</p><p>As ações primárias dirigem-se à prevenção das doenças ou ma-</p><p>nutenção da saúde. Exemplo: a interrupção do fumo na gravidez se-</p><p>ria uma importante medida de ação primária, já que mães fuman-</p><p>tes, no estudo de coorte de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes</p><p>maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intraute-</p><p>rino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais</p><p>importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Após a instalação</p><p>do período clínico ou patológico das doenças, as ações secundári-</p><p>as visam a fazê-lo regredir (cura), ou impedir a progressão para o</p><p>óbito, ou evitar o surgimento de sequelas. Exemplo: o tratamento</p><p>com RHZ para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura</p><p>da doença e impede sequelas importantes como fibrose pulmonar,</p><p>ou cronicidade da doença sem resposta ao tratamento de primeira</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>20</p><p>linha e a transmissão da doença para o resto da população. A pre-</p><p>venção através das ações terciárias procura minimizar os danos já</p><p>ocorridos com a doença. Exemplo: a bola fúngica que, usualmente</p><p>é um resíduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas,</p><p>tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001).</p><p>Causalidade em Epidemiologia</p><p>A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje</p><p>seu papel definido na gênese das doenças, em substituição à teoria</p><p>da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria</p><p>das doenças advém de uma combinação de fatores que interagem</p><p>entre si e acabam desempenhando importante papel na determi-</p><p>nação das mesmas. Como exemplo dessas múltiplas causas chama-</p><p>das causas contribuintes citaremos o câncer de pulmão. Nem todo</p><p>fumante desenvolve câncer de pulmão, o que indica que há outras</p><p>causas contribuindo para o aparecimento dessa doença. Estudos</p><p>mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com</p><p>câncer de pulmão tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a</p><p>doença do que aqueles sem a doença na família; isso indica que há</p><p>uma suscetibilidade familiar aumentada para o câncer de pulmão.</p><p>Ativação dos oncogenes dominantes e inativação de oncogenes su-</p><p>pressores ou recessivos são lesões que têm sido encontradas no</p><p>DNA de células do carcinoma brônquico e que reforçam o papel de</p><p>determinantes genéticos nesta doença (Srivastava, 1995).</p><p>A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos</p><p>distintos, sendo que alguns desses fatores causais estão mais próxi-</p><p>mos do que outros em relação ao desenvolvimento da doença. Por</p><p>exemplo, fatores biológicos, hereditários e socioeconômicos podem</p><p>ser os determinantes distais da asma infantil são fatores a distância</p><p>que, através de sua atuação em outros fatores, podem contribuir</p><p>para o aparecimento da doença. Por outro lado, alguns fatores</p><p>chamados determinantes intermediários podem sofrer tanto a in-</p><p>fluência dos determinantes distais como estar agindo em fatores</p><p>próximos à doença, como seria o caso dos fatores gestacionais,</p><p>ambientais, alérgicos e nutricionais na determinação da asma; os</p><p>fatores que estão próximos à doença os determinantes proximais,</p><p>por sua vez, também podem sofrer a influência daqueles fatores</p><p>que estão em nível hierárquico superior (determinantes distais e in-</p><p>termediários) ou agirem diretamente na determinação da doença.</p><p>No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento</p><p>infeccioso prévio.</p><p>Determinação de causalidade na asma brônquica</p><p>Critérios de causalidade de Hill</p><p>- Força da associação</p><p>- Consistência</p><p>- Especificidade</p><p>- Sequência cronológica</p><p>- Efeito dose–resposta</p><p>- Plausibilidade biológica</p><p>- Coerência</p><p>- Evidências experimentais</p><p>- Analogia</p><p>Somente os estudos experimentais estabelecem definitiva-</p><p>mente a causalidade, porém a maioria das associações encontra-</p><p>das nos estudos epidemiológicos não é causal. O Quadro mostra</p><p>os nove critérios para estabelecer causalidade segundo trabalho</p><p>clássico de Sir Austin Bradford Hill.</p><p>Força da associação e magnitude. Quanto mais elevada a medi-</p><p>da de efeito, maior a plausibilidade de que a relação seja causal. Por</p><p>exemplo: estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou</p><p>que a força da associação entre o fumo do adolescente e a presença</p><p>do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; ou seja,</p><p>adolescentes com três ou mais amigos fumando têm 17 vezes maior</p><p>risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes</p><p>(Malcon, 2000).</p><p>Consistência da associação. A associação também é observada</p><p>em estudos realizados em outras populações ou utilizando difer-</p><p>entes metodologias? É possível que, simplesmente por chance,</p><p>tenha sido encontrada determinada associação? Se as associações</p><p>encontradas foram consequência do acaso, estudos posteriores não</p><p>deverão detectar os mesmos resultados. Exemplo: a maioria, senão</p><p>a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmão, detectou o fumo</p><p>como um dos principais fatores associados a esta doença. Especi-</p><p>ficidade. A exposição está especificamente associada a um tipo de</p><p>doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode ser ques-</p><p>tionável). Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos</p><p>fibrosos no pulmão (silicose).</p><p>Sequência cronológica (ou temporalidade). A causa precede</p><p>o efeito? A exposição ao fator de risco antecede o aparecimento</p><p>da doença e é compatível com o respectivo período de incubação?</p><p>Nem sempre é fácil estabelecer a seqüência cronológica, nos es-</p><p>tudos realizados quando o período de latência é longo entre a ex-</p><p>posição e a doença.</p><p>Critérios de causalidade de Hill</p><p>- Força da associação</p><p>- Consistência</p><p>- Especificidade</p><p>- Sequência cronológica</p><p>- Efeito dose–resposta</p><p>- Plausibilidade biológica</p><p>- Coerência</p><p>- Evidências experimentais</p><p>- Analogia</p><p>Exemplo: nos países desenvolvidos, a prevalência de fumo au-</p><p>mentou significativamente durante a primeira metade do século,</p><p>mas houve um lapso de vários anos até detectar-se o aumento do</p><p>número de mortes por câncer de pulmão. Nos EUA, por exemplo,</p><p>o consumo médio diário de cigarros, em adultos jovens, aumentou</p><p>de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o</p><p>aumento da mortalidade ocorreu após várias décadas.</p><p>Padrão semelhante vem ocorrendo na China, particularmente</p><p>no sexo masculino, só que com um intervalo de tempo de 40 anos:</p><p>o consumo médio diário de cigarros, nos homens, era um em 1952,</p><p>quatro em 1972, atingindo 10 em 1992. As estimativas, portanto,</p><p>são de que 100 milhões dos homens chineses, hoje com idade de</p><p>0-29 anos, morrerão pelo tabaco, o que implicará a três milhões</p><p>de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais</p><p>avançadas (Liu, 1998).</p><p>Efeito dose-resposta. O aumento da exposição causa um au-</p><p>mento do efeito? Sendo positiva essa relação, há mais um indício do</p><p>fator causal. Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll,</p><p>1994) sobre a mortalidade por câncer de pulmão e fumo, nos méd-</p><p>icos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As</p><p>primeiras publicações dos autores já mostravam o efeito dose-res-</p><p>posta do fumo na mortalidade por câncer de pulmão; os resultados</p><p>finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de 1 a 14</p><p>cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia</p><p>morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes</p><p>mais do que os não-fumantes, respectivamente.</p><p>Plausibilidade biológica. A associação é consistente com outros</p><p>conhecimentos? É preciso alguma coerência entre o conhecimento</p><p>existente e os novos achados. A associação entre fumo passivo e</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>21</p><p>câncer de pulmão é um dos exemplos da plausibilidade biológica.</p><p>Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina</p><p>de não-fumantes expostos ao fumo passivo.</p><p>A associação entre o risco de câncer de pulmão em não-fu-</p><p>mantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do</p><p>fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hiray-</p><p>ama, 1981).</p><p>Coerência. Os achados devem ser coerentes com as tendên-</p><p>cias temporais, padrões geográficos, distribuição por sexo, estudos</p><p>em animais etc. Evidências experimentais. Mudanças na exposição</p><p>resultam em mudanças na incidência de doença. Exemplo: sabe-se</p><p>que os alergênios inalatórios (como a poeira) podem ser promo-</p><p>tores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afasta-</p><p>mento do paciente asmático desses alergênios é capaz de alterar a</p><p>hiperresponsividade das vias aéreas (HRVA), a incidência da doença</p><p>ou a precipitação da crise.</p><p>Analogia. O observado é análogo ao que se sabe sobre outra</p><p>doença ou exposição. Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a</p><p>imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte</p><p>associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imuni-</p><p>dade está diminuída.</p><p>Raramente é possível comprovar os nove critérios para uma</p><p>determinada associação. A pergunta-chave nessa questão da cau-</p><p>salidade é a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade</p><p>ou apenas associação? O critério de temporalidade, sem dúvida, é</p><p>indispensável para a causalidade; se a causa não precede o efeito, a</p><p>associação não é causal. Os demais critérios podem contribuir para</p><p>a inferência da causalidade, mas não necessariamente determinam</p><p>a causalidade da associação.</p><p>Indicadores de Saúde</p><p>Para que a saúde seja quantificada e para permitir comparações</p><p>na população, utilizam-se os indicadores de saúde. Estes devem re-</p><p>fletir, com fidedignidade, o panorama da saúde populacional.</p><p>É interessante observar que, apesar desses indicadores serem</p><p>chamados “Indicadores de Saúde”, muitos deles medem doenças,</p><p>mortes, gravidade de doenças, o que denota ser mais fácil, às vezes,</p><p>medir doença do que medir saúde, como já foi mencionado anteri-</p><p>ormente. Esses indicadores podem ser expressos em termos de fre-</p><p>quência absoluta ou como frequência relativa, onde se incluem os</p><p>coeficientes e índices. Os valores absolutos são os dados mais pron-</p><p>tamente disponíveis e, frequentemente, usados na monitoração</p><p>da ocorrência de doenças infecciosas; especialmente em situações</p><p>de epidemia, quando as populações envolvidas estão restritas ao</p><p>tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura</p><p>populacional é estável e, assim, usar valores absolutos. Entretanto,</p><p>para comparar a frequência de uma doença entre diferentes gru-</p><p>pos, deve-se ter em conta o tamanho das populações a serem com-</p><p>paradas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados</p><p>em forma de taxas ou coeficientes.</p><p>Indicadores de saúde</p><p>- Mortalidade/sobrevivência</p><p>- Morbidade/gravidade/incapacidade funcional</p><p>- Nutrição/crescimento e desenvolvimento</p><p>- Aspectos demográficos</p><p>- Condições socioeconômicas</p><p>- Saúde ambiental</p><p>- Serviços de saúde</p><p>Coeficientes (ou taxas ou rates). São as medidas básicas da</p><p>ocorrência das doenças em uma determinada população e período.</p><p>Para o cálculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o núme-</p><p>ro de casos está relacionado ao tamanho da população que lhes</p><p>deu origem. O numerador refere-se ao número de casos detecta-</p><p>dos que se quer estudar (por exemplo: mortes, doenças, fatores de</p><p>risco etc.), e o denominador refere-se a toda população capaz de</p><p>sofrer aquele evento - é a chamada população em risco. O denomi-</p><p>nador, portanto, reflete o número de casos acrescido do número de</p><p>pessoas que poderiam tornar-se casos naquele período de tempo.</p><p>Às vezes, dependendo do evento estudado, é preciso excluir algu-</p><p>mas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coefi-</p><p>ciente de mortalidade por câncer de próstata, as mulheres devem</p><p>ser excluídas do denominador, pois não estão expostas ao risco de</p><p>adquirir câncer de próstata. Para uma melhor utilização desses coe-</p><p>ficientes, é preciso o esclarecimento de alguns pontos:</p><p>- Escolha da constante (denominador).</p><p>- Intervalo de tempo.</p><p>- Estabilidade dos coeficientes.</p><p>- População em risco.</p><p>Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para</p><p>evitar que o resultado seja expresso por um número decimal de</p><p>difícil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicação</p><p>da fração por uma constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A de-</p><p>cisão sobre qual constante deve ser utilizada é arbitrária, pois de-</p><p>pende da grandeza dos números decimais; entretanto, para muitos</p><p>dos indicadores, essa constante já está uniformizada. Por exemplo:</p><p>para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a con-</p><p>stante de 1.000 nascidos vivos.</p><p>Intervalo de tempo: é preciso especificar o tempo a que se ref-</p><p>erem os coeficientes estudados. Nas estatísticas vitais, esse tempo</p><p>é geralmente de um ano. Para a vigilância epidemiológica (verifi-</p><p>cação contínua dos fatores que determinam a ocorrência e a dis-</p><p>tribuição da doença e condições de saúde), pode decidir-se por um</p><p>período bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo.</p><p>Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente</p><p>para tempos curtos ou para populações reduzidas, os coeficientes</p><p>podem tornar-se imprecisos e não ser tão fidedignos. Gutierrez, no</p><p>capítulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma</p><p>o coeficiente de incidência para tuberculose pode variar, conforme</p><p>o tamanho da população. Para contornar esse problema, é possív-</p><p>el aumentar o período de observação (por exemplo, ao invés de</p><p>observar o evento por um ano, observá-lo por dois ou três anos),</p><p>aumentar o tamanho da amostra (observar uma população maior)</p><p>ou utilizar números absolutos no lugar de coeficientes.</p><p>População em risco: refere-se ao denominador da fração para</p><p>o cálculo do coeficiente. Nem sempre é fácil saber o número exa-</p><p>to desse denominador e muitas vezes recorre-se a estimativas no</p><p>lugar de números exatos.</p><p>Morbidade</p><p>A morbidade é um dos importantes indicadores de saúde, sen-</p><p>do um dos mais citados coeficientes ao longo desse livro. Muitas</p><p>doenças causam importante morbidade, mas baixa mortalidade,</p><p>como a asma. Morbidade é um termo genérico usado para designar</p><p>o conjunto de casos de uma dada afecção ou a soma de agravos à</p><p>saúde que atingem um grupo de indivíduos. Medir morbidade nem</p><p>sempre é uma tarefa fácil, pois são muitas as limitações que con-</p><p>tribuem para essa dificuldade.</p><p>Medidas da morbidade</p><p>Para que se possa acompanhar a morbidade na população e</p><p>traçar paralelos entre a morbidade de um local em relação a outros,</p><p>é preciso que se tenha medidas-padrão de morbidade. As medidas</p><p>de morbidade mais utilizadas</p><p>utiliza-se o método indireto quando os coe-</p><p>ficientes específicos por idade da população que se quer estudar</p><p>não são conhecidos, embora se saiba o número total de óbitos. Em-</p><p>pregando-se uma segunda população (padrão) - semelhante à pop-</p><p>ulação que se quer estudar - cujos coeficientes sejam conhecidos,</p><p>multiplica-se o coeficiente por idades da população padrão pelo</p><p>número de óbitos de cada categoria de idade, chegando, assim, ao</p><p>número de mortes que seria esperado na população que está sendo</p><p>estudada. O número total de mortes esperado dessa população é</p><p>confrontado com o número de mortes efetivamente ocorridas nes-</p><p>sa população, resultando no que se convencionou chamar de razão</p><p>padronizada de mortalidade (RPM).</p><p>Rpm = Óbitos Observados/Óbitos Esperados</p><p>A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou</p><p>menos mortes do que o esperado, respectivamente. Resumindo, as taxas</p><p>brutas são facilmente calculadas e rapidamente disponíveis; entretanto</p><p>são medidas difíceis de interpretar e de serem comparadas com outras</p><p>populações, pois dependem das variações na composição da população.</p><p>Taxas ajustadas minimizam essas limitações, entretanto são fictícias e</p><p>sua magnitude depende da população selecionada.</p><p>Tipologia dos Estudos Epidemiológicos</p><p>Os estudos epidemiológicos constituem um ótimo método</p><p>para colher informações adicionais não-disponíveis a partir dos</p><p>sistemas rotineiros de informação de saúde ou de vigilância. Os</p><p>estudos descritivos são aqueles em que o observador descreve as</p><p>características de uma determinada amostra, não sendo de grande</p><p>utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficácia de um trata-</p><p>mento, porque não há um grupo-controle para permitir inferências</p><p>causais. Como exemplo podem ser citadas as séries de casos em</p><p>que as características de um grupo de pacientes são descritas. En-</p><p>tretanto os estudos descritivos têm a vantagem de ser rápidos e de</p><p>baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro</p><p>tipo de estudo epidemiológico. Sua grande limitação é o fato de não</p><p>haver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem</p><p>comparados com os de uma outra população. É possível que alguns</p><p>desses achados aconteçam simplesmente por chance e, portanto,</p><p>também aconteceriam no grupo-controle.</p><p>Já os estudos analíticos pressupõem a existência de um grupo</p><p>de referência, o que permite estabelecer comparações. Estes, por</p><p>sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser:</p><p>- Experimentais (serão discutidos no capítulo epidemiologia</p><p>clínica).</p><p>- Observacionais.</p><p>Nos estudos observacionais, a alocação de uma determinada</p><p>exposição está fora do controle do pesquisador (por exemplo, ex-</p><p>posição à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem:</p><p>- Estudo transversal.</p><p>- Estudo de coorte.</p><p>- Estudo de caso-controle.</p><p>- Estudo ecológico.</p><p>A seguir, cada um desses estudos serão abordados nos seus</p><p>principais pontos.</p><p>Estudo Transversal (Cross-Sectional)</p><p>É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determi-</p><p>nado momento, fornecendo dados de prevalência; aplica-se, par-</p><p>ticularmente, a doenças comuns e de duração relativamente longa.</p><p>Envolve um grupo de pessoas expostas e não expostas a determi-</p><p>nados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentarão o</p><p>desfecho a ser estudado e outras não. A ideia central do estudo</p><p>transversal é que a prevalência da doença deverá ser maior entre os</p><p>expostos do que entre os não-expostos, se for verdade que aquele</p><p>fator de risco causa a doença.</p><p>As vantagens do estudo transversal são a rapidez, o baixo custo,</p><p>a identificação de casos e a detecção de grupos de risco. Entretanto</p><p>algumas limitações existem, como, por exemplo, a da causalidade</p><p>reversa – exposição e desfecho são coletados simultaneamente e</p><p>frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse</p><p>tipo de estudo, episódios de doença com longa duração estão so-</p><p>bre-representados e doenças com duração curta estão sub-repre-</p><p>sentadas (o chamado viés de sobrevivência). Outra desvantagem é</p><p>que se a prevalência da doença a ser avaliada for muito baixa, o</p><p>número de pessoas a ser estudado precisará ser grande.</p><p>O meio ambiente é o local onde se desenvolve a vida na terra,</p><p>ou seja, é a natureza com todos os seres vivos e não vivos que nela</p><p>habitam e interagem.</p><p>Em resumo, o meio ambiente engloba todos os elementos vi-</p><p>vos e não-vivos que estão relacionados com a vida na Terra. É tudo</p><p>aquilo que nos cerca, como a água, o solo, a vegetação, o clima, os</p><p>animais, os seres humanos, dentre outros.</p><p>Planeta Terra</p><p>Preservação Ambiental</p><p>A preservação do meio ambiente faz parte dos temas transver-</p><p>sais presentes nos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN’s).</p><p>O seu objetivo é incitar nos estudantes a importância de</p><p>preservar o meio ambiente e os problemas causados pela inter-</p><p>venção humana na natureza.</p><p>Qual a diferença entre Preservação e Conservação Ambiental?</p><p>Os termos preservação e conservação ambiental são constan-</p><p>temente confundidos. Porém, cada um deles possui um significado</p><p>e objetivos diferentes.</p><p>Preservação Ambiental: É a proteção sem a intervenção huma-</p><p>na. Significa a natureza intocável, sem a presença do homem e sem</p><p>considerar o valor utilitário e econômico que possa ter.</p><p>Conservação Ambiental: É a proteção com uso racional da</p><p>natureza, através do manejo sustentável. Permite a presença do</p><p>homem na natureza, porém, de maneira harmônica.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>24</p><p>Um exemplo de áreas de conservação ambiental são as uni-</p><p>dades de conservação. Elas representam espaços instituídos por lei</p><p>que objetivam proteger a biodiversidade, restaurar ecossistemas,</p><p>resguardar espécies ameaçadas de extinção e promover o desen-</p><p>volvimento sustentável.</p><p>Meio Ambiente e Sustentabilidade</p><p>Atualmente, as questões ambientais envolvem a sustentab-</p><p>ilidade. A sustentabilidade é um termo abrangente, que envolve</p><p>também o planejamento da educação, economia e cultura para or-</p><p>ganização de uma sociedade forte, saudável e justa.</p><p>A sustentabilidade econômica, social e ambiental é um dos</p><p>grandes desafios da humanidade.</p><p>O termo sustentabilidade surge da necessidade de aliar o</p><p>crescimento econômico com a preservação ambiental.</p><p>A essa nova forma de desenvolvimento, damos o nome de</p><p>desenvolvimento sustentável. Ele tem como conceito clássico ser</p><p>aquele que atende às necessidades do presente sem comprome-</p><p>ter a possibilidade das gerações futuras atenderem as suas próprias</p><p>necessidades.</p><p>Para que o desenvolvimento sustentável seja uma realidade é</p><p>necessário o envolvimento de todas as pessoas e nações do planeta.</p><p>As ações vão desde atitudes individuais até acordos internacionais.</p><p>Meio Ambiente no Brasil</p><p>No Brasil, a Política Nacional do Meio Ambiente, Lei nº 6.938,</p><p>de 31 de Agosto de 1981, define os instrumentos para proteção do</p><p>meio ambiente. É considerada o marco inicial das ações para con-</p><p>servação ambiental no Brasil.</p><p>Através dela, o meio ambiente é definido como: “o conjunto de</p><p>condições, leis, influências e interações de ordem física e biológica,</p><p>que permite, abriga e rege a vida em todas as suas formas”.</p><p>A Política Nacional do Meio Ambiente tem como objetivo a preservação,</p><p>melhoria e recuperação da qualidade ambiental propícia à vida.</p><p>Também visa assegurar condições ao desenvolvimento socio-</p><p>econômico, aos interesses da segurança nacional e à proteção da</p><p>dignidade da vida humana.</p><p>A Constituição Federal Brasileira também possui um artigo que</p><p>trata exclusivamente do Meio Ambiente. O artigo 225 cita que:</p><p>“Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equili-</p><p>brado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade</p><p>de vida...”</p><p>Outras leis ambientais importantes que protegem os recursos</p><p>naturais brasileiros e promovem ações voltadas à conservação e</p><p>melhoria da qualidade de vida são:</p><p>- Política Nacional da Educação Ambiental - Lei nº 9.795 de</p><p>1999.</p><p>- Lei de Crimes Ambientais - Lei n.º 9.605 de 1998.</p><p>- Política Nacional de Recursos Hídricos - Lei nº 9.433 de 1997.</p><p>O órgão responsável pelas ações e políticas</p><p>ambientais no Bra-</p><p>sil é o Ministério do Meio Ambiente (MMA).</p><p>Acordos Internacionais</p><p>Dada a urgência e a preocupação mundial com os problemas</p><p>ambientais e os impactos dele decorrentes, surgiram vários acordos</p><p>e tratados internacionais. Eles propõem novos modelos de desen-</p><p>volvimento, redução da emissão de gases poluentes e conservação</p><p>ambiental.</p><p>A preocupação ambiental vem sendo tratada no âmbito inter-</p><p>nacional desde a realização da Conferência de Estocolmo, em 1972.</p><p>Após isso, ganhou novamente destaque na Conferência das Nações</p><p>Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento (RIO-92 ou ECO-</p><p>92), com a aprovação da Agenda 21.</p><p>Outros importantes tratados e acordos internacionais voltados</p><p>ao meio ambiente são:</p><p>Protocolo de Montreal: objetivo de reduzir a emissão de pro-</p><p>dutos que causam danos à camada de ozônio</p><p>Protocolo de Kyoto: objetivo de mitigar o impacto dos proble-</p><p>mas ambientais, por exemplo, das mudanças climáticas do planeta</p><p>terra.</p><p>Rio +10 - Cúpula Mundial sobre o Desenvolvimento Sustentáv-</p><p>el: definição de ações voltadas para a preservação ambiental e as-</p><p>pectos sociais, especialmente de países mais pobres.</p><p>Rio +20 - Conferência da ONU sobre o Desenvolvimento Sus-</p><p>tentável: reafirmação do desenvolvimento sustentável aliado à</p><p>preservação ambiental.</p><p>Acordo de Paris: objetivo de conter o aquecimento global e re-</p><p>duzir as emissões de gases do efeito estufa.</p><p>Agenda 2030: objetiva orientar as nações do planeta rumo ao</p><p>desenvolvimento sustentável, além de erradicar a pobreza extrema</p><p>e reforçar a paz mundial.</p><p>Educação Ambiental</p><p>A educação ambiental corresponde aos processos por meio</p><p>dos quais o indivíduo e a coletividade constroem valores sociais,</p><p>conhecimentos, habilidades, atitudes e competências voltadas à</p><p>conservação do meio ambiente.</p><p>O seu objetivo é a compreensão de conceitos sobre o meio am-</p><p>biente, sustentabilidade, preservação e conservação.</p><p>Além da construção de novos valores sociais, aquisição de con-</p><p>hecimentos, atitudes, competências e habilidades para a conquista</p><p>e a manutenção do direito ao meio ambiente equilibrado.</p><p>Problemas Ambientais</p><p>Nas últimas décadas, o meio ambiente vem sofrendo cada vez</p><p>mais com a ação humana, uma delas é a prática da queimada. Como</p><p>essa intervenção nem sempre é harmônica e de forma sustentável,</p><p>surgem os problemas ambientais.</p><p>Os principais problemas ambientais da atualidade são:</p><p>Mudanças Climáticas</p><p>Efeito Estufa</p><p>Aquecimento Global</p><p>Poluição da água</p><p>Poluição do ar</p><p>Destruição da Camada de Ozônio</p><p>Extinção de espécies</p><p>Chuva Ácida</p><p>Desflorestação</p><p>Desertificação</p><p>Poluição</p><p>Conceitos Relacionados ao Meio Ambiente</p><p>Alguns conceitos importantes relacionados ao meio ambiente</p><p>são:</p><p>Ecossistema: Conjuntos de seres vivos (Bióticos) e não vivos</p><p>(Abióticos).</p><p>Seres Bióticos: Seres autótrofos (produtores) e heterótrofos</p><p>(consumidores), ou seja, as plantas, os animais e os microrganis-</p><p>mos.</p><p>Seres Abióticos: São os fatores físico-químicos presentes num</p><p>ecossistema, como a água, os nutrientes, a umidade, o solo, os raios</p><p>solares, ar, gases, temperatura, etc.</p><p>Biomas: Conjunto de Ecossistemas. Vale lembrar que os bio-</p><p>mas que compõem o Brasil são: Biomas Amazônia, Bioma Caatinga,</p><p>Bioma Cerrado, Bioma Mata Atlântica, Bioma Pantanal e o Bioma</p><p>dos Pampas.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>25</p><p>FINANCIAMENTO DA SAÚDE</p><p>Antes do SUS, o financiamento praticamente se reduzia às con-</p><p>tribuições dos trabalhadores organizados que, mais tarde, ficaram</p><p>vinculados à Previdência.</p><p>Fazer saúde sem dinheiro é impossível. Por outro lado, o recur-</p><p>so financeiro não resolve todos os problemas. Para que o direito</p><p>humano à saúde se concretize, além da quantidade de recursos e</p><p>sua adequada aplicação e gerenciamento, é fundamental o com-</p><p>prometimento profissional, a organização do sistema e o efetivo</p><p>controle social do SUS.</p><p>Neste capítulo, vamos abordar o financiamento do SUS a partir</p><p>do seu funcionamento previsto na Constituição Federal - antes da</p><p>EC 29 - e na Lei Orgânica da Saúde. Veremos os limites que acompa-</p><p>nham o financiamento e os desafios a serem enfrentados.</p><p>O funcionamento legal</p><p>O financiamento do SUS está previsto em lei, tanto na Cons-</p><p>tituição Federal como na Lei Orgânica da Saúde, que reúne as leis</p><p>federais 8.080 e 8.142 de 1990. De forma geral, a lei prevê as fontes</p><p>de financiamento, os percentuais a serem gastos em saúde e, inclu-</p><p>sive, a forma de divisão e repasse dos recursos entre as esferas de</p><p>governo.</p><p>A Constituição Federal e o financiamento do SUS</p><p>A Constituição Federal afirma, no art. 194, que “a seguridade</p><p>social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa</p><p>dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os di-</p><p>reitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.” Deixa</p><p>claro que cabe à seguridade social o compromisso de assegurar o</p><p>direito à saúde.</p><p>No que diz respeito ao financiamento, o art. 195, da Consti-</p><p>tuição Federal, afirma que “a seguridade social será financiada por</p><p>toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, me-</p><p>diante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Esta-</p><p>dos, do Distrito Federal e dos Municípios”. A responsabilidade pelo</p><p>financiamento do SUS é das três esferas de governo.</p><p>O art. 55, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias,</p><p>não deixa dúvidas sobre o montante da seguridade social a ser gas-</p><p>to em saúde: “até que seja aprovada a Lei de Diretrizes Orçamen-</p><p>tárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da seguridade</p><p>social, excluído o seguro-desemprego, serão destinados ao setor de</p><p>saúde.” Este percentual valia para o ano de 1989, cuja Lei de Dire-</p><p>trizes Orçamentárias (LDO) já estava elaborada. Nos anos seguintes,</p><p>ou seja, de 1990 a 1993 ficou mantido o percentual de 30% nas</p><p>respectivas leis orçamentárias federais, mas, ainda que constasse,</p><p>esse percentual foi descumprido. A situação piorou a partir de 1994</p><p>quando esse percentual deixou de ser citado na LDO.</p><p>A Lei Federal 8.080/90 e o financiamento do SUS</p><p>A Lei 8.080 regulamenta as políticas de saúde definidas na</p><p>Constituição Federal. Essa lei foi promulgada somente após uma</p><p>incansável mobilização de setores organizados da sociedade. O go-</p><p>verno da época, representado pelo presidente Fernando Collor, re-</p><p>sistiu ao caráter descentralizador dessa lei e vetou diversos artigos,</p><p>especialmente os que diziam respeito aos recursos e à participação</p><p>da comunidade nas deliberações da saúde. O veto levou a comuni-</p><p>dade a se articular novamente, especialmente com parlamentares</p><p>comprometidos com a saúde pública, resultando na criação de uma</p><p>nova lei, a 8.142, que trata especificamente da participação da co-</p><p>munidade na gestão do SUS e da transferência de recursos para a</p><p>saúde entre as esferas de governo.</p><p>Como a Constituição Federal atribuiu à LDO o papel de definir</p><p>a cada ano o montante a ser gasto em saúde, a Lei 8.080 não pôde,</p><p>para não ser inconstitucional, estabelecer um percentual mínimo a</p><p>ser gasto com ações e serviços de saúde. No artigo 31, consta que</p><p>“o orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS), de acordo com a receita estimada, os recursos neces-</p><p>sários à realização de suas finalidades [...] tendo em vista as metas</p><p>e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias.” A</p><p>questão é saber e definir quanto que é exatamente o necessário?!</p><p>A não definição, em lei, do mínimo necessário deixa o finan-</p><p>ciamento da saúde refém da vontade política e da disponibilidade,</p><p>ou não, de caixa. Veremos, adiante, que a regulamentação da EC 29</p><p>deve enfrentar exatamente este problema.</p><p>Sobre a forma de distribuição e repasse dos recursos, o art. 35</p><p>da lei 8.080 estabelece um conjunto de critérios a serem considera-</p><p>dos, como podemos verificar no quadro em destaque. No entanto,</p><p>merece atenção o parágrafo primeiro desse artigo em que fica defi-</p><p>nido que a “metade dos recursos destinados a Estados e Municípios</p><p>será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número</p><p>de habitantes, independentemente de qualquer procedimento</p><p>prévio.” Em geral, o Ministério da Saúde apresentou dificuldades</p><p>em respeitar e seguir esses critérios, pois só em 1998 se começa a</p><p>repassar recursos pelo critério per capita, ou seja pelo número de</p><p>habitantes, sendo assim, manteve-se um caráter centralizador de</p><p>repasse dos recursos, que ocorria, centralmente, através de progra-</p><p>mas fechados.</p><p>A Lei 8.142/90 e o financiamento do SUS</p><p>Como já vimos, a Lei 8.142 é criada para normatizar a partici-</p><p>pação da comunidade na gestão do SUS e as transferências de re-</p><p>cursos do Ministério da Saúde para as outras esferas de governo.</p><p>Nos artigos 2º e 3º, ela trata do “Fundo Nacional de Saúde”</p><p>(FNS), e diz como e onde os recursos desse fundo serão investidos.</p><p>O artigo 2º deixa claro que eles só podem ser utilizados para finan-</p><p>ciar os custos próprios do Ministério da Saúde; os custos com ações</p><p>de saúde previstos no Orçamento e, principalmente, os custos das</p><p>transferências de recursos para os estados, o Distrito Federal e os</p><p>municípios destinados à implementação de ações e serviços de saú-</p><p>de. O objetivo dessa lei é definir em que devem ser investidos os</p><p>recursos da saúde.</p><p>Como serão alocados os recursos do Fundo Nacional de Saú-</p><p>de:</p><p>I – despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde,</p><p>seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta;</p><p>II – investimentos previstos em lei orçamentária , de iniciativa</p><p>do poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;</p><p>III – investimnetos previstos no Plano Qüinqüenal (hoje, Plano</p><p>Plurianual) do Ministério da Saúde;</p><p>IV – cobertura das ações e serviços de saúde a serem imple-</p><p>mentados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal. (Lei 8.142,</p><p>art 2º)</p><p>No entanto, permanece a dúvida sobre o que pode ser conside-</p><p>rado “ações e serviços de saúde”. Questão que a EC 29 vai procurar</p><p>enfrentar.</p><p>O artigo 3º, referindo-se aos recursos destinados às outras es-</p><p>feras de governo, para serem investidos na rede de serviços e ações</p><p>de saúde, tanto de cobertura assistencial (ambulatórios e hospitais)</p><p>como de proteção e promoção da saúde, diz como deve ser o repas-</p><p>se dos recursos: “serão repassados de forma regular e automática</p><p>para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os</p><p>critérios previstos no art. 35 da Lei 8.080”. E o parágrafo 1º deste</p><p>artigo complementa: “enquanto não for regulamentada a aplicação</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>26</p><p>dos critérios previstos no art. 35 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro</p><p>de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente</p><p>o critério estabelecido no parágrafo 1º do mesmo artigo.” Isto é,</p><p>todos os recursos deverão ser divididos e repassados segundo o nú-</p><p>mero de habitantes que se encontram em cada Município,</p><p>Distrito Federal ou Estado. Esse é um critério fundamental para</p><p>a efetiva descentralização dos recursos.</p><p>Feito este resgate normativo original, estamos em condições</p><p>para analisarmos seus limites e desafios.</p><p>Limites encontrados</p><p>A não aplicação dos critérios estabelecidos</p><p>Ousamos afirmar que um dos maiores limites da legislação, an-</p><p>terior a EC 29, foi não ter regulamentado a aplicação dos critérios</p><p>para o repasse de recursos fundo a fundo previstos no art. 35 da Lei</p><p>8.080/90; e também não ter admitido, ainda que com seus limites,</p><p>a orientação do parágrafo primeiro do art 3º da Lei 8.142/90 de</p><p>repassar a totalidade dos recursos pelo critério do número de habi-</p><p>tantes. Isso fez com que surgissem inúmeras normas e portarias mi-</p><p>nisteriais que, em geral, contribuíram para confundir, dificultando a</p><p>compreensão e a devida exigência do cumprimento da lei.</p><p>O repasse dos recursos em forma de pagamento por produção</p><p>de serviços</p><p>Em quase toda a década de 90, as transferências dos recursos</p><p>do Ministério da Saúde para órgãos de governo se davam por ser-</p><p>viço prestado, mediante apresentação de faturas. O que era uma</p><p>prática comum em relação aos prestadores de serviços privados se</p><p>estendeu aos prestadores públicos. Além das faturas, passou-se,</p><p>gradativamente, a exigir instrumentos e mecanismos de gestão,</p><p>como planos, projetos, fundos e conselhos de saúde. Só em 1998</p><p>redefiniu-se a forma de transferência de recursos.</p><p>Ao invés de fazer por comprovação de faturas, adotou-se o</p><p>repasse de um valor per capita mínimo, fundo a fundo. Criou-se,</p><p>assim, o “Piso Assistencial Básico” (PAB), com uma parte fixa, por</p><p>número de habitantes, e outra variável, por adesão a programas.</p><p>Contudo, essa mudança está sendo lenta e ainda hoje temos deze-</p><p>nas de formas de repasse por adesão a programas específicos.</p><p>Muito recurso carimbado</p><p>A não aplicação dos critérios de repasses dos recursos aos mu-</p><p>nicípios, Distrito Federal e estados fez com que o Ministério da Saú-</p><p>de começasse a trabalhar exageradamente com programas e pro-</p><p>jetos específicos de saúde, condicionando o repasse de recursos às</p><p>outras esferas de governo, à adesão a esses programas e projetos e</p><p>ao cumprimento dos critérios específicos de cada um, ou seja, ori-</p><p>ginou-se a história dos recursos carimbados, com ações e serviços</p><p>já predeterminados pela união, desconsiderando as diversidades</p><p>locais e engessando a atuação dos municípios.</p><p>Infelizmente, essa forma centralizadora de agir vem se esten-</p><p>dendo até hoje, impedindo a efetivação do princípio do SUS que é</p><p>a descentralização verdadeira e autônoma dos recursos e das de-</p><p>cisões.</p><p>A insuficiência de recursos para a saúde</p><p>Consititui-se num limite real a insuficiência de recursos públi-</p><p>cos investidos em saúde no Brasil. Isso devido à resistência de se</p><p>conceber a saúde como direito de cidadania e qualidade de vida a</p><p>serem promovidos, insistindo em encará-la como um produto de</p><p>mercado comercializável entre os que tem poder aquisitivo. Para</p><p>ilustrar esta realidade é importante observar que em 2002, “o gasto</p><p>público em saúde do Reino Unido, Dinamarca e Suécia é respectiva-</p><p>mente 97%, 84% e 78% [...] no Brasil a participação do setor público</p><p>no gasto nacional de saúde é de apenas 44%” (1). O restante é por</p><p>conta da iniciativa privada, ou seja, do usuário que paga através de</p><p>planos privados ou paga diretamente no momento que procura o</p><p>serviço. Se compararmos os recursos públicos da saúde por inves-</p><p>timentos per capita, a escassez de investimentos do Brasil se expõe</p><p>mais ainda. É só verificar o quadro a seguir.</p><p>Contudo, é importante observar que o investimento em saúde,</p><p>por parte dos estados e, principalmente, dos municípios, está cres-</p><p>cendo, especialmente a partir de 2000, por efeito da EC 29. A parti-</p><p>cipação dos municípios no orçamento público da saúde passou, no</p><p>período de 2000 a 2004, em média, de 25% para 50%. Esta crescen-</p><p>te participação dos estados e municípios elevou, neste período, a</p><p>participação do setor público no gasto nacional em saúde, passan-</p><p>do de de 44,15% para 59,60%. No entanto, o aumento do percentu-</p><p>al de investimento dos municípios não pode justificar a estagnação</p><p>ou diminuição do percentual de investimento por parte da União.</p><p>A criação da CPMF não significou aumento de recursos para</p><p>a saúde</p><p>A justificativa para a cobrança de Contribuição Provisória sobre</p><p>a Movimentação Financeira foi para ter mais recursos a investir na</p><p>saúde.</p><p>No entanto, uma vez aprovada a destinação de um percentual</p><p>de CPMF para a saúde (hoje, da contribuição de 0,38% da movimenta-</p><p>ção financeira, 0,20% devem ser repassados para a saúde; 0,10% para</p><p>a previdência e 0,08% para o fundo de combate à pobreza), o governo</p><p>diminuiu outras fontes do SUS, quase no valor da CPMF. Por exemplo,</p><p>estendeu-se a desvinculação da Receita da União (que separa 20% da</p><p>arrecadação para o Governo Federal decidir livremente onde investir)</p><p>às contribuições sociais, incluindo o SUS. O governo criou a CPMF para</p><p>injetar dinheiro no fundo da saúde, mas retirou outros investimentos;</p><p>ou seja, colocou com uma mão e retirou com a outra.</p><p>A ineficácia e o desvio dos recursos públicos da saúde</p><p>Às vezes, a ineficácia acontece por falta de vontade ou mesmo</p><p>por falta de conhecimento de aspectos que são fundamentais para</p><p>a gestão, para</p><p>a organização e o êxito do sistema. Porém, o principal</p><p>problema dos recursos da saúde consiste nas “falcatruas” pratica-</p><p>das por muitos dos que atuam no SUS. Falcatruas estas que perpas-</p><p>sam os gestores - quando adotam o apadrinhamento político em</p><p>vez de investir os recursos conforme as necessidades da população,</p><p>passam pelos prestadores de serviços</p><p>- quando pegam assinaturas dos usuários e cobram do SUS</p><p>procedimentos não realizados (problema que se resolveria com</p><p>o pagamento por metas alcançadas e não por produção), passam</p><p>pelos profissionais - quando cobram exames desnecessários, sim-</p><p>plesmente porque são favorecidos pelo laboratório que os realiza,</p><p>ou quando não cumprem a carga horária contratada, contribuindo</p><p>para a formação de filas desnecessárias. As falcatruas perpassam</p><p>ainda usuários - quando se omitem ou consentem com essa forma</p><p>de tratar o recurso público ou mesmo quando usam remédios ou</p><p>serviços de forma desproporcional e sem real necessidade.</p><p>O financiamento de serviços privados com estrutura e recur-</p><p>sos públicos</p><p>Grandes somas de recursos públicos são gastos com planos</p><p>privados. Isso acontece de diversas formas:- quando hospitais pú-</p><p>blicos, especialmente universitários, atendem pacientes de planos</p><p>privados, muitas vezes furando a fila do Sistema Único, usando o</p><p>argumento de aumentar os recursos para o atendimento público.</p><p>Eles deixam de considerar, no entanto, os investimentos públi-</p><p>cos na construção destes mesmos hospitais, na compra de equipa-</p><p>mentos, no incentivo à pesquisa, no pagamento dos funcionários</p><p>e, pior, quando não ressarcem ao hospital público os serviços pres-</p><p>tados;</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>27</p><p>- quando é concedido renúncia ou isenção fiscal às operadoras</p><p>de planos e às cooperativas de saúde;</p><p>- quando é abatido no imposto de renda o gasto com pagamen-</p><p>to de planos privados de saúde;</p><p>- quando o próprio governo paga planos para os funcionários</p><p>públicos.</p><p>Este é um reflexo da cultura brasileira em que é “normal” o</p><p>público estar a serviço de grupos privados. Depois, ainda dizem que</p><p>o público não funciona.</p><p>Dado os limites apontados, precisamos voltar nossa atenção</p><p>aos desafios a enfrentar. E o maior de todos parece ser o de fazer</p><p>cumprir a legislação da saúde. Isso passa tanto pela regulamenta-</p><p>ção da aplicação das normas e critérios, como pela efetiva imple-</p><p>mentação das normas estabelecidas. Isso vale para todas as esferas</p><p>de governo. Para além dos gestores (governos), a superação des-</p><p>se desafio requer também o comprometimento dos prestadores e</p><p>profissionais de saúde, bem como da sociedade em geral.</p><p>O financiamento da saúde e o controle social</p><p>Neste capítulo, vamos tratar do controle público do orçamento</p><p>da saúde, bem como do papel do controle social e da necessidade</p><p>de qualificação e articulação da comunidade em vista da efetivação</p><p>do direito humano à saúde.</p><p>O controle público do orçamento</p><p>A sociedade brasileira praticamente desconhece o funciona-</p><p>mento dos orçamentos públicos nas três esferas de governo em</p><p>nosso país.</p><p>Muito mais que uma mera peça contábil e burocrática, o or-</p><p>çamento do município, do estado e da União são instrumentos de</p><p>organização da gestão pública. Eles são o resultado de inúmeras ar-</p><p>ticulações sociais e políticas que se materializam no planejamento</p><p>da arrecadação de recursos pelo poder público e o plano de inves-</p><p>timentos, valendo-se dos gastos necessários para garantir o funcio-</p><p>namento da máquina administrativa e as obras e políticas públicas.</p><p>Leis orçamentárias e o SUS</p><p>Pela Constituição brasileira, o orçamento público do município,</p><p>do estado e da União é constituído a partir de três leis:</p><p>a) Plano Plurianual (PPA): estabelece o planejamento global da</p><p>ação governamental. Define os objetivos e as metas da gestão pú-</p><p>blica num período de quatro anos.</p><p>b) Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO): é uma lei anual e trata</p><p>das normas que orientam a elaboração da lei orçamentária e do</p><p>próprio orçamento público.</p><p>c) Lei Orçamentária Anual (LOA): é a peça orçamentária pro-</p><p>priamente dita. Define o orçamento do município, do estado ou da</p><p>União, abarcando os seus fundos, empresas públicas e demais ór-</p><p>gãos instituídos e mantidos pelo poder público.</p><p>A elaboração das leis acima referidas envolve o Poder Executivo</p><p>e o Poder Legislativo. Na prática, as leis são elaboradas pelos Exe-</p><p>cutivos e negociadas no Legislativo que tem a missão de aprová-las</p><p>(com ou sem emendas) para que possam ter validade.</p><p>Em relação ao SUS, o orçamento dever respeitar a EC 29 que</p><p>dispõe sobre a vinculação da receita pública a ser investida em saú-</p><p>de. Além disso, está estabelecido na Lei 8.080 que é imprescindível</p><p>que cada administração mantenha o seu Fundo Municipal de Saú-</p><p>de.</p><p>Papel do controle social em relação ao orçamento público da</p><p>saúde</p><p>No Brasil, o controle social do orçamento da saúde está previs-</p><p>to na legislação do SUS. Os conselhos de saúde têm a responsabi-</p><p>lidade de acompanhar a aplicação dos orçamentos, deliberando e</p><p>fiscalizando. Assim sendo, na prática, o controle social do SUS tem</p><p>função de controlar as despesas públicas relacionadas à saúde no</p><p>Brasil.</p><p>No entanto, para que os conselhos possam cumprir adequa-</p><p>damente com a sua função, é necessário, antes de qualquer coisa,</p><p>conhecer a forma de funcionamento do orçamento da saúde. Sem</p><p>isso, qualquer tentativa de garantir um mínimo de acompanhamen-</p><p>to e controle fica prejudicada.</p><p>Para tanto, é importante levar em conta as seguintes necessi-</p><p>dades:</p><p>a) Os conselheiros precisam se aprimorar, buscando obter in-</p><p>formações sobre como funciona o orçamento da saúde. Precisam</p><p>saber sobre os valores arrecadados, quanto é orçado para a saúde e</p><p>como são feitos os gastos e o controle;</p><p>b) Os conselhos de saúde precisam ter como pauta prioritá-</p><p>ria a implementação dos Fundos de Saúde. Sem o funcionamento</p><p>apropriado dos Fundos de Saúde, não há como se fazer o adequado</p><p>controle social;</p><p>c) Os conselhos de saúde devem estar sempre atentos para os</p><p>prazos em relação ao encaminhamento, pelo Poder Executivo, das</p><p>leis do orçamento público e à tramitação e votação dessas Leis no</p><p>Poder Legislativo. Os conselhos devem inclusive debater e deliberar</p><p>anteriormente sobre a parte do orçamento referente à saúde;</p><p>d) A prestação de contas dos recursos da saúde tem regulamen-</p><p>tação própria. Precisam ser feitas as audiências públicas trimestrais</p><p>conforme estabelece o art. 12 da Lei 8689 de 27 de julho de 1993.</p><p>Também são necessários os relatórios de gestão anuais a serem</p><p>apresentados pelos gestores aos conselhos de saúde para análise e</p><p>deliberação;</p><p>e) É imprescindível que os conselhos mantenham funcionando</p><p>comissões de orçamento e/ou finanças, com a missão de acompa-</p><p>nhar permanentemente a evolução dos orçamentos públicos re-</p><p>lativos à saúde. Este acompanhamento implica na verificação de</p><p>relatórios, de documentos relativos aos gastos (empenhos, notas</p><p>fiscais, transferências de recursos, etc) e, inclusive, de extratos ban-</p><p>cários das contas públicas;</p><p>f) A cada dúvida sobre a aplicação dos recursos públicos, os</p><p>conselheiros de saúde têm a obrigação de solicitar esclarecimen-</p><p>tos ao gestor. Não sendo sanada a dúvida ou havendo indícios de</p><p>irregularidades, deve ser apresentada denúncia aos órgãos compe-</p><p>tentes.</p><p>São órgãos competentes para receber denúncias sobre o mau</p><p>uso dos recursos públicos:</p><p>I. O Poder Legislativo através de suas instâncias próprias (Co-</p><p>missões de Orçamento e Finanças e Mesa Diretora);</p><p>II. Tribunais de Contas (por meio de representação ou denúncia</p><p>formal através de documentação e ofícios);</p><p>III. Ministério Público (por meio de representação ou denúncia</p><p>formal através de documentação e ofícios aos Promotores Públi-</p><p>cos);</p><p>IV. Tribunais de Justiça (por meio de Ação Popular ou Ação Civil</p><p>Pública);</p><p>g) Os conselhos de saúde, através de seus dirigentes e integran-</p><p>tes, precisam sempre se articular social e politicamente da forma</p><p>mais ampla possível. Para isso, é necessário se fazer valer de rela-</p><p>ções com órgãos de imprensa, instituições públicas,</p><p>autoridades e</p><p>lideranças diversas, a fim de promover o fortalecimento dos espa-</p><p>ços de controle social.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>28</p><p>FINANCIAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE</p><p>Responsabilidades</p><p>O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas</p><p>de governo e cada uma deve assegurar o aporte regular de recur-</p><p>sos, ao respectivo fundo de saúde.</p><p>Conforme determina o Artigo 194 da Constituição Federal, a</p><p>Saúde integra a Seguridade Social, juntamente com a Previdência e</p><p>a Assistência Social. No inciso VI do parágrafo único desse mesmo</p><p>Artigo, está determinado que a Seguridade Social será organizada</p><p>pelo poder público, observada a “diversidade da base de financia-</p><p>mento”.</p><p>Já o Artigo 195 determina que a Seguridade Social será finan-</p><p>ciada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos</p><p>Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e de Contribuições</p><p>Sociais.</p><p>Fontes</p><p>As principais fontes específicas da Seguridade Social incidem</p><p>sobre a Folha de Salários (Fonte 154), o Faturamento (Fonte 153 -</p><p>COFINS) e o Lucro (Fonte 151 - Lucro Líquido).</p><p>Até 1992, todas essas fontes integravam o orçamento do Mi-</p><p>nistério da Saúde e ainda havia aporte significativo de fontes fiscais</p><p>(Fonte 100 - Recursos Ordinários, provenientes principalmente da</p><p>receita de impostos e taxas). A partir de 1993, deixou de ser re-</p><p>passada ao MS a parcela da Contribuição sobre a Folha de Salários</p><p>(Fonte 154, arrecadada pelo Instituto Nacional de Seguridade Social</p><p>- INSS).</p><p>Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de recur-</p><p>sos ao MS são a Contribuição sobre o Faturamento (Fonte 153 -</p><p>COFINS) e a Contribuição sobre o Lucro Líquido (Fonte 151), sendo</p><p>que os aportes provenientes de Fontes Fiscais são destinados pra-</p><p>ticamente à cobertura de despesas com Pessoal e Encargos Sociais.</p><p>Dentro da previsibilidade de Contribuições Sociais na esfera fe-</p><p>deral, no âmbito da Seguridade Social, uma fonte específica para</p><p>financiamento do SUS - a Contribuição Provisória sobre Movimen-</p><p>tações Financeiras - está criada, ainda que em caráter provisório. A</p><p>solução definitiva depende de uma reforma tributária que reveja</p><p>esta e todas as demais bases tributárias e financeiras do Governo,</p><p>da Seguridade e, portanto, da Saúde.</p><p>Nas esferas estadual e municipal, além dos recursos oriundos do</p><p>respectivo Tesouro, o financiamento do SUS conta com recursos trans-</p><p>feridos pela União aos Estados e pela União e Estados aos Municípios.</p><p>Esses recursos devem ser previstos no orçamento e identificados nos</p><p>fundos de saúde estadual e municipal como receita operacional prove-</p><p>niente da esfera federal e ou estadual e utilizados na execução de ações</p><p>previstas nos respectivos planos de saúde e na PPI.</p><p>Transferências Intergovernamentais e Contrapartidas</p><p>As transferências, regulares ou eventuais, da União para es-</p><p>tados, municípios e Distrito Federal estão condicionadas à contra-</p><p>partida destes níveis de governo, em conformidade com as normas</p><p>legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras).</p><p>O reembolso das despesas, realizadas em função de atendi-</p><p>mentos prestados por unidades públicas a beneficiários de planos</p><p>privados de saúde, constitui fonte adicional de recursos.</p><p>Por isso, e consoante à legislação federal específica, estados e</p><p>municípios devem viabilizar estrutura e mecanismos operacionais</p><p>para a arrecadação desses recursos e a sua destinação exclusiva aos</p><p>respectivos fundos de saúde.</p><p>Os recursos de investimento são alocados pelo MS, mediante</p><p>a apresentação pela SES da programação de prioridades de inves-</p><p>timentos, devidamente negociada na CIB e aprovada pelo CES, até</p><p>o valor estabelecido no orçamento do Ministério, e executados de</p><p>acordo com a legislação pertinente.</p><p>Tetos financeiros dos Recursos Federais</p><p>Os recursos de custeio da esfera federal, destinados às ações e</p><p>serviços de saúde, configuram o Teto Financeiro Global (TFG), cujo</p><p>valor, para cada estado e cada município, é definido com base na</p><p>PPI. O teto financeiro do estado contém os tetos de todos os muni-</p><p>cípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão.</p><p>O Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) é constituído, para</p><p>efeito desta NOB, pela soma dos Tetos Financeiros da Assistência</p><p>(TFA), da Vigilância Sanitária (TFVS) e da Epidemiologia e Controle</p><p>de Doenças (TFECD).</p><p>O TFGE, definido com base na PPI, é submetido pela SES ao MS,</p><p>após negociação na CIB e aprovação pelo CES. O valor final do teto</p><p>e suas revisões são fixados com base nas negociações realizadas no</p><p>âmbito da CIT - observadas as reais disponibilidades financeiras do</p><p>MS - e formalizado em ato do Ministério.</p><p>O Teto Financeiro Global do Município (TFGM), também defi-</p><p>nido consoante à programação integrada, é submetido pela SMS à</p><p>SES, após aprovação pelo CMS. O valor final desse Teto e suas revi-</p><p>sões são fixados com base nas negociações realizadas no âmbito da</p><p>CIB - observados os limites do TFGE - e formalizado em ato próprio</p><p>do Secretário Estadual de Saúde.</p><p>Todos os valores referentes a pisos, tetos, frações, índices, bem</p><p>como suas revisões, são definidos com base na PPI, negociados nas</p><p>Comissões Intergestores (CIB e CIT), formalizados em atos dos ges-</p><p>tores estadual e federal e aprovados previamente nos respectivos</p><p>Conselhos (CES e CNS).</p><p>As obrigações que vierem a ser assumidas pelo Ministério da</p><p>Saúde, decorrentes da implantação desta NOB e que gerem aumen-</p><p>to de despesa, serão previamente discutidas com o Ministério do</p><p>Planejamento e Orçamento e o Ministério da Fazenda.</p><p>PROGRAMAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA</p><p>Programação Pactuada e Integrada - PPI</p><p>A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hos-</p><p>pitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de do-</p><p>enças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do</p><p>modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos</p><p>e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de</p><p>governo. Essa Programação traduz as responsabilidades de cada</p><p>município com a garantia de acesso da população aos serviços de</p><p>saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo</p><p>encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de</p><p>relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual.</p><p>O processo de elaboração da Programação Pactuada entre</p><p>gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a au-</p><p>tonomia de cada gestor: o município elabora sua própria progra-</p><p>mação, aprovando-a no CMS; o estado harmoniza e compatibiliza</p><p>as programações municipais, incorporando as ações sob sua res-</p><p>ponsabilidade direta, mediante negociação na CIB, cujo resultado é</p><p>deliberado pelo CES.</p><p>A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente, de</p><p>base municipal, configurando, também, as responsabilidades do es-</p><p>tado na busca crescente da equidade, da qualidade da atenção e</p><p>na conformação da rede regionalizada e hierarquizada de serviços.</p><p>A Programação observa os princípios da integralidade das ações</p><p>de saúde e da direção única em cada nível de governo, traduzindo</p><p>todo o conjunto de atividades relacionadas a uma população es-</p><p>pecífica e desenvolvidas num território determinado, independen-</p><p>te da vinculação institucional do órgão responsável pela execução</p><p>destas atividades. Os órgãos federais, estaduais e municipais, bem</p><p>como os prestadores conveniados e contratados têm suas ações ex-</p><p>pressas na programação do município em que estão localizados, na</p><p>medida em que estão subordinados ao gestor municipal.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>29</p><p>A União define normas, critérios, instrumentos e prazos, apro-</p><p>va a programação de ações sob seu controle - inscritas na progra-</p><p>mação pelo estado e seus municípios - incorpora as ações sob sua</p><p>responsabilidade direta e aloca os recursos disponíveis, segundo os</p><p>valores apurados na programação e negociados na CIT, cujo resulta-</p><p>do é deliberado pelo CNS.</p><p>A elaboração da programação observa critérios e parâmetros</p><p>definidos pelas Comissões Intergestores e aprovados pelos respec-</p><p>tivos</p><p>Conselhos. No tocante aos recursos de origem federal, os cri-</p><p>térios, prazos e fluxos de elaboração da programação integrada e de</p><p>suas reprogramações periódicas ou extraordinárias são fixados em</p><p>ato normativo do MS e traduzem as negociações efetuadas na CIT e</p><p>as deliberações do CNS.</p><p>Controle, Avaliação e Auditoria</p><p>O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde</p><p>(UPS), completo e atualizado, é requisito básico para programar a</p><p>contratação de serviços assistenciais e para realizar o controle da</p><p>regularidade dos faturamentos. Compete ao órgão gestor do SUS</p><p>responsável pelo relacionamento com cada UPS, seja própria, con-</p><p>tratada ou conveniada, a garantia da atualização permanente dos</p><p>dados cadastrais, no banco de dados nacional.</p><p>Os bancos de dados nacionais, cujas normas são definidas pe-</p><p>los órgãos do MS, constituem instrumentos essenciais ao exercício</p><p>das funções de controle, avaliação e auditoria. Por conseguinte, os</p><p>gestores municipais e estaduais do SUS devem garantir a alimenta-</p><p>ção permanente e regular desses bancos, de acordo com a relação</p><p>de dados, informações e cronogramas previamente estabelecidos</p><p>pelo MS e pelo CNS.</p><p>As ações de auditoria analítica e operacional constituem res-</p><p>ponsabilidades das três esferas gestoras do SUS, o que exige a es-</p><p>truturação do respectivo órgão de controle, avaliação e auditoria,</p><p>incluindo a definição dos recursos e da metodologia adequada de</p><p>trabalho. É função desse órgão definir, também, instrumentos para</p><p>a realização das atividades, consolidar as informações necessárias,</p><p>analisar os resultados obtidos em decorrência de suas ações, pro-</p><p>por medidas corretivas e interagir com outras áreas da administra-</p><p>ção, visando o pleno exercício, pelo gestor, de suas atribuições, de</p><p>acordo com a legislação que regulamenta o Sistema Nacional de</p><p>Auditoria no âmbito do SUS.</p><p>As ações de controle devem priorizar os procedimentos técni-</p><p>cos e administrativos prévios à realização de serviços e à ordenação</p><p>dos respectivos pagamentos, com ênfase na garantia da autoriza-</p><p>ção de internações e procedimentos ambulatoriais - tendo como</p><p>critério fundamental a necessidade dos usuários - e o rigoroso mo-</p><p>nitoramento da regularidade e da fidedignidade dos registros de</p><p>produção e faturamento de serviços.</p><p>O exercício da função gestora no SUS, em todos os níveis de</p><p>governo, exige a articulação permanente das ações de programa-</p><p>ção, controle, avaliação e auditoria; a integração operacional das</p><p>unidades organizacionais, que desempenham estas atividades, no</p><p>âmbito de cada órgão gestor do Sistema; e a apropriação dos seus</p><p>resultados e a identificação de prioridades, no processo de decisão</p><p>política da alocação dos recursos.</p><p>O processo de reorientação do modelo de atenção e de con-</p><p>solidação do SUS requer o aperfeiçoamento e a disseminação dos</p><p>instrumentos e técnicas de avaliação de resultados e do impacto</p><p>das ações do Sistema sobre as condições de saúde da população,</p><p>priorizando o enfoque epidemiológico e propiciando a permanen-</p><p>te seleção de prioridade de intervenção e a reprogramação con-</p><p>tínua da alocação de recursos. O acompanhamento da execução</p><p>das ações programadas é feito permanentemente pelos gestores</p><p>e periodicamente pelos respectivos Conselhos de Saúde, com base</p><p>em informações sistematizadas, que devem possibilitar a avaliação</p><p>qualitativa e quantitativa destas ações. A avaliação do cumprimento</p><p>das ações programadas em cada nível de governo deve ser feita em</p><p>Relatório de Gestão Anual, cujo roteiro de elaboração será apresen-</p><p>tado pelo MS e apreciado pela CIT e pelo CNS.</p><p>CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL</p><p>Os recursos de custeio da esfera federal destinados à assis-</p><p>tência hospitalar e ambulatorial, conforme mencionado anterior-</p><p>mente, configuram o TFA, e os seus valores podem ser executados</p><p>segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática</p><p>(Fundo a Fundo) e Remuneração por Serviços Produzidos.</p><p>Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo</p><p>Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Na-</p><p>cional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, independente</p><p>de convênio ou instrumento congênere, segundo as condições de</p><p>gestão estabelecidas nesta NOB. Esses recursos podem correspon-</p><p>der a uma ou mais de uma das situações descritas a seguir.</p><p>Piso Assistencial Básico (PAB)</p><p>O PAB consiste em um montante de recursos financeiros des-</p><p>tinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica,</p><p>de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso é definido</p><p>pela multiplicação de um valorper capitanacional pela população</p><p>de cada município (fornecida pelo IBGE), e transferido regular e</p><p>automaticamente ao fundo de saúde ou conta especial dos muni-</p><p>cípios e, transitoriamente, ao fundo estadual, conforme condições</p><p>estipuladas nesta NOB. As transferências do PAB aos estados cor-</p><p>respondem, exclusivamente, ao valor para cobertura da população</p><p>residente em municípios ainda não habilitados na forma desta Nor-</p><p>ma Operacional.</p><p>O elenco de procedimentos custeados pelo PAB,assim como</p><p>o valorper capita nacional único - base de cálculo deste Piso - são</p><p>propostos pela CIT e votados no CNS. Nessas definições deve ser</p><p>observado o perfil de serviços disponíveis na maioria dos municí-</p><p>pios, objetivando o progressivo incremento desses serviços, até que</p><p>a atenção integral à saúde esteja plenamente organizada, em todo</p><p>o País. O valorper capitanacional único é reajustado com a mesma</p><p>periodicidade, tendo por base, no mínimo, o incremento médio da</p><p>tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais</p><p>do SUS (SIA/SUS).</p><p>A transferência total do PAB será suspensa no caso da não-ali-</p><p>mentação, pela SMS junto à SES, dos bancos de dados de interesse</p><p>nacional, por mais de dois meses consecutivos.</p><p>Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agen-</p><p>tes Comunitários de Saúde (PACS)</p><p>Fica estabelecido um acréscimo percentual ao montante do</p><p>PAB, de acordo com os critérios a seguir relacionados, sempre que</p><p>estiverem atuando integradamente à rede municipal, equipes de</p><p>saúde da família, agentes comunitários de saúde, ou estratégias si-</p><p>milares de garantia da integralidade da assistência, avaliadas pelo</p><p>órgão do MS (SAS/MS) com base em normas da direção nacional</p><p>do SUS.</p><p>a) Programa de Saúde da Família (PSF):</p><p>o acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da po-</p><p>pulação coberta, até atingir 60% da população total do município;</p><p>o acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre</p><p>60% e 90% da população total do município; e</p><p>o acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre</p><p>90% e 100% da população total do município.</p><p>Esses acréscimos têm, como limite, 80% do valor do PAB origi-</p><p>nal do município.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>30</p><p>a Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS):</p><p>o acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da po-</p><p>pulação coberta até atingir 60% da população total do município;</p><p>o acréscimo de 2% para cada 5% da população coberta entre</p><p>60% e 90% da população total do município; e</p><p>o acréscimo de 3% para cada 5% da população coberta entre</p><p>90% e 100% da população total do município.</p><p>Esses acréscimos têm, como limite, 30% do valor do PAB origi-</p><p>nal do município.</p><p>c) Os percentuais não são cumulativos quando a população co-</p><p>berta pelo PSF e pelo PACS ou por estratégias similares for a mesma.</p><p>Os percentuais acima referidos são revistos quando do incre-</p><p>mento do valorper capitanacional único, utilizado para o cálculo do</p><p>PAB e do elenco de procedimentos relacionados a este Piso. Essa</p><p>revisão é proposta na CIT e votada no CNS. Por ocasião da incorpo-</p><p>ração desses acréscimos, o teto financeiro da assistência do estado</p><p>é renegociado na CIT e apreciado pelo CNS.</p><p>A ausência de informações que comprovem a produção mensal</p><p>das equipes, durante dois meses consecutivos ou quatro alternados</p><p>em um ano, acarreta a suspensão da transferência deste acréscimo.</p><p>Fração Assistencial Especializada (FAE)</p><p>É um montante que corresponde a procedimentos ambulato-</p><p>riais</p><p>. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35</p><p>21. Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco (Diabetes na gestação, Síndromes hipertensivas da gravidez, Anemia, Hipovita-</p><p>minose A, Gestante, Adolescente) e, Assistência pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48</p><p>22. Equipe multiprofissional e atuação do nutricionista no cuidado nutricional na atenção básica à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57</p><p>23. Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição dirigidas ao indivíduo, à família e à comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59</p><p>24. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) na assistência à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64</p><p>25. Princípios da ética, da moral e da bioética com a prática profissional à luz da ciência e dos valores humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 64</p><p>ÍNDICE</p><p>Conhecimentos Específicos</p><p>Residência em Nutrição Clínica-Nutrição</p><p>1. Macronutrientes: características, digestão, absorção e metabolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01</p><p>2. Vitaminas e Minerais: Funções, recomendações, carências e excessos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03</p><p>3. Terapia nutricional oral, enteral e parenteral. Terapia nutricional: Doenças do aparelho digestivo e órgãos anexos; . . . . . . . . . . . . 07</p><p>4. Cirurgias; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>5. SIDA; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>6. Obesidade; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>7. Doenças do aparelho cardiovascular; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16</p><p>8. Doenças neurológicas; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18</p><p>9. Diabetes; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19</p><p>10. Doenças Renais; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24</p><p>11. Paciente crítico; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27</p><p>12. Câncer; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29</p><p>13. Doenças pulmonares; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32</p><p>14. Trauma e Queimados; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34</p><p>15. Transtornos alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40</p><p>16. Terapia nutricional em pediatria: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41</p><p>17. Fibrose Cística, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42</p><p>18. Doença Celíaca, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43</p><p>19. Alergia alimentar; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44</p><p>20. Doenças do trato digestório, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45</p><p>21. Doenças cardiorrespiratórias, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47</p><p>22. Doenças neurológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>1. Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01</p><p>2. Conceitos de eficácia, eficiência e efetividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03</p><p>3. Constituição Federal de 1988, Seção II – Da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05</p><p>4. Controle Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07</p><p>5. Economia da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09</p><p>6. Educação em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>7. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17</p><p>8. Financiamento da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25</p><p>9. Humanização da Atenção e da Gestão na Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36</p><p>10. Legislação SUS: Lei Federal nº. 8.080, de 19/09/1990. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49</p><p>11. Lei Federal nº. 8.142, de 28/12/1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57</p><p>12. Decreto Federal nº. 7.508, de 23/06/2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59</p><p>13. Liderança no Trabalho</p><p>de média complexidade, medicamentos e insumos excepcio-</p><p>nais, órteses e próteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domi-</p><p>cílio (TFD), sob gestão do estado.</p><p>O órgão competente do MS formaliza, por portaria, esse elenco</p><p>a partir de negociação na CIT e que deve ser objeto da programação</p><p>integrada quanto a sua oferta global no estado.</p><p>A CIB explicita os quantitativos e respectivos valores desses</p><p>procedimentos, que integram os tetos financeiros da assistência</p><p>dos municípios em gestão plena do sistema de saúde e os que per-</p><p>manecem sob gestão estadual. Neste último, o valor programado</p><p>da FAE é transferido, regular e automaticamente, do Fundo Nacio-</p><p>nal ao Fundo Estadual de Saúde, conforme as condições de gestão</p><p>das SES definidas nesta NOB. Não integram o elenco de procedi-</p><p>mentos cobertos pela FAE aqueles relativos ao PAB e os definidos</p><p>como de alto custo/complexidade por portaria do órgão competen-</p><p>te do Ministério (SAS/MS).</p><p>Teto Financeiro da Assistência do Município (TFAM)</p><p>É um montante que corresponde ao financiamento do conjunto</p><p>das ações assistenciais assumidas pela SMS. O TFAM é transferido,</p><p>regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Municipal</p><p>de Saúde, de acordo com as condições de gestão estabelecidas por</p><p>esta NOB e destina-se ao custeio dos serviços localizados no territó-</p><p>rio do município (exceção feita àqueles eventualmente excluídos da</p><p>gestão municipal por negociação na CIB).</p><p>Teto Financeiro da Assistência do Estado (TFAE)</p><p>É um montante que corresponde ao financiamento do conjun-</p><p>to das ações assistenciais sob a responsabilidade da SES. O TFAE</p><p>corresponde ao TFA fixado na CIT e formalizado em portaria do ór-</p><p>gão competente do Ministério (SAS/MS).</p><p>Esses valores são transferidos, regular e automaticamente, do</p><p>Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde, de acordo com as con-</p><p>dições de gestão estabelecidas por esta NOB, deduzidos os valores</p><p>comprometidos com as transferências regulares e automáticas ao</p><p>conjunto de municípios do estado (PAB e TFAM).</p><p>Índice de Valorização de Resultados (IVR)</p><p>Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até</p><p>2% do teto financeiro da assistência do estado, transferidos, regular</p><p>e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saú-</p><p>de, como incentivo à obtenção de resultados de impacto positivo</p><p>sobre as condições de saúde da população, segundo critérios defi-</p><p>nidos pela CIT e fixados em portaria do órgão competente do Minis-</p><p>tério (SAS/MS). Os recursos do IVR podem ser transferidos pela SES</p><p>às SMS, conforme definição da CIB.</p><p>Remuneração por Serviços Produzidos</p><p>Consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou pri-</p><p>vados contratados e conveniados, contra apresentação de faturas,</p><p>referente a serviços realizados conforme programação e mediante</p><p>prévia autorização do gestor, segundo valores fixados em tabelas</p><p>editadas pelo órgão competente do Ministério (SAS/MS).</p><p>Esses valores estão incluídos no TFA do estado e do município</p><p>e são executados mediante ordenação de pagamento por parte do</p><p>gestor. Para municípios e estados que recebem transferências de</p><p>tetos da assistência (TFAM e TFAE, respectivamente), conforme as</p><p>condições de gestão estabelecidas nesta NOB, os valores relativos à</p><p>remuneração por serviços produzidos estão incluídos nos tetos da</p><p>assistência, definidos na CIB.</p><p>A modalidade de pagamento direto, pelo gestor federal, a pres-</p><p>tadores de serviços ocorre apenas nas situações em que não fazem</p><p>parte das transferências regulares e automáticas fundo a fundo,</p><p>conforme itens a seguir especificados.</p><p>Remuneração de Internações Hospitalares</p><p>Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio</p><p>do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), englo-</p><p>bando o conjunto de procedimentos realizados em regime de in-</p><p>ternação, com base na Autorização de Internação Hospitalar (AIH),</p><p>documento este de autorização e fatura de serviços.</p><p>Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Cus-</p><p>to/ Complexidade</p><p>Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio</p><p>do SIA/SUS, com base na Autorização de Procedimentos de Alto</p><p>Custo (APAC), documento este que identifica cada paciente e as-</p><p>segura a prévia autorização e o registro adequado dos serviços que</p><p>lhe foram prestados. Compreende procedimentos ambulatoriais in-</p><p>tegrantes do SIA/SUS definidos na CIT e formalizados por portaria</p><p>do órgão competente do Ministério (SAS/MS).</p><p>Remuneração Transitória por Serviços Produzidos</p><p>O MS é responsável pela remuneração direta, por serviços pro-</p><p>duzidos, dos procedimentos relacionados ao PAB e à FAE, enquanto</p><p>houver municípios que não estejam na condição de gestão semiple-</p><p>na da NOB 01/93 ou nas condições de gestão municipal definidas</p><p>nesta NOB naqueles estados em condição de gestão convencional.</p><p>Fatores de Incentivo e Índices de Valorização</p><p>O Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pes-</p><p>quisa em Saúde (FIDEPS) e o Índice de Valorização Hospitalar de</p><p>Emergência (IVH-E), bem como outros fatores e ou índices que</p><p>incidam sobre a remuneração por produção de serviços, eventu-</p><p>almente estabelecidos, estão condicionados aos critérios definidos</p><p>em nível federal e à avaliação da CIB em cada Estado. Esses fatores</p><p>e índices integram o teto financeiro da assistência do município e</p><p>do respectivo estado.</p><p>CUSTEIO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA</p><p>Os recursos da esfera federal destinados à vigilância sanitária</p><p>configuram o Teto Financeiro da Vigilância Sanitária (TFVS) e os seus</p><p>valores podem ser executados segundo duas modalidades: Trans-</p><p>ferência Regular e Automática Fundo a Fundo e Remuneração de</p><p>Serviços Produzidos.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>31</p><p>Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo</p><p>Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Na-</p><p>cional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, independente</p><p>de convênio ou instrumento congênere, segundo as condições de</p><p>gestão estabelecidas nesta NOB. Esses recursos podem correspon-</p><p>der a uma ou mais de uma das situações descritas a seguir.</p><p>Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS)</p><p>Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao</p><p>custeio de procedimentos e ações básicas da vigilância sanitária, de</p><p>responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso é definido pela</p><p>multiplicação de um valor per capita nacional pela população de</p><p>cada município (fornecida pelo IBGE), transferido, regular e auto-</p><p>maticamente, ao fundo de saúde ou conta especial dos municípios</p><p>e, transitoriamente, dos estados, conforme condições estipuladas</p><p>nesta NOB. O PBVS somente será transferido a estados para cober-</p><p>tura da população residente em municípios ainda não habilitados</p><p>na forma desta Norma Operacional.</p><p>O elenco de procedimentos custeados pelo PBVS, assim como</p><p>o valor per capita nacional único - base de cálculo deste Piso - ,</p><p>são definidos em negociação na CIT e formalizados por portaria do</p><p>órgão competente do Ministério (Secretaria de Vigilância Sanitária</p><p>- SVS/MS), previamente aprovados no CNS. Nessa definição deve</p><p>ser observado o perfil de serviços disponíveis na maioria dos muni-</p><p>cípios, objetivando o progressivo incremento das ações básicas de</p><p>vigilância sanitária em todo o País. Esses procedimentos integram</p><p>o Sistema de Informação de Vigilância Sanitária do SUS (SIVS/SUS).</p><p>Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária (IVI-</p><p>SA)</p><p>Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até</p><p>2% do teto financeiro da vigilância sanitária do estado, a serem</p><p>transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao</p><p>Fundo Estadual de Saúde, como incentivo à obtenção de resultados</p><p>de impacto significativo sobre as condições de vida da população,</p><p>segundo critérios definidos na CIT, e fixados em portaria do órgão</p><p>competente do Ministério (SVS/MS), previamente aprovados no</p><p>CNS. Os recursos do IVISA podem ser transferidos pela SES às SMS,</p><p>conforme definição da CIB.</p><p>Remuneração Transitória por Serviços Produzidos</p><p>Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária</p><p>(PDAVS)</p><p>Consiste</p><p>e automática, dos recursos correspon-</p><p>dentes às ações de epidemiologia e de controle de doenças.</p><p>c. Subordinação, à gestão municipal, de todas as unidades bási-</p><p>cas de saúde, estatais ou privadas (lucrativas e filantrópicas), esta-</p><p>belecidas no território municipal.</p><p>GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL</p><p>Responsabilidades</p><p>a. Elaboração de toda a programação municipal, contendo, in-</p><p>clusive, a referência ambulatorial especializada e hospitalar, com</p><p>incorporação negociada à programação estadual.</p><p>b. Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares,</p><p>inclusive as de referência.</p><p>c. Gerência de unidades ambulatoriais e hospitalares do estado</p><p>e da União, salvo se a CIB ou a CIT definir outra divisão de responsa-</p><p>bilidades.</p><p>d. Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais,</p><p>conveniadas e contratadas), introduzindo a prática do cadastra-</p><p>mento nacional dos usuários do SUS, com vistas à vinculação da</p><p>clientela e sistematização da oferta dos serviços.</p><p>e. Garantia da prestação de serviços em seu território, inclusive</p><p>os serviços de referência aos não-residentes, no caso de referên-</p><p>cia interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados</p><p>aos seus munícipes, conforme a PPI, mediado pela relação gestor-</p><p>gestor com a SES e as demais SMS.</p><p>f. Normalização e operação de centrais de controle de procedi-</p><p>mentos ambulatoriais e hospitalares relativos à assistência aos seus</p><p>munícipes e à referência intermunicipal.</p><p>g. Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestado-</p><p>res de serviços ambulatoriais e hospitalares, cobertos pelo TFGM.</p><p>h. Administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de</p><p>alto custo e procedimentos hospitalares de alta complexidade con-</p><p>forme a PPI e segundo normas federais e estaduais.</p><p>i. Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e al-</p><p>imentação, junto às SES, dos bancos de dados de interesse nacional.</p><p>j. Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais</p><p>sob sua gestão, segundo normas do MS.</p><p>k. Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema so-</p><p>bre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o meio am-</p><p>biente.</p><p>l. Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em</p><p>vigilância sanitária, bem como, opcionalmente, as ações do PDAVS.</p><p>m. Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças</p><p>e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como</p><p>acidentes, violências e outras incluídas no TFECD.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>33</p><p>Requisitos</p><p>a. Comprovar o funcionamento do CMS.</p><p>b. Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde.</p><p>c. Participar da elaboração e da implementação da PPI do esta-</p><p>do, bem assim da alocação de recursos expressa na programação.</p><p>d. Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições</p><p>materiais para o exercício de suas responsabilidades e prerrogativas</p><p>quanto à contratação, ao pagamento, ao controle e à auditoria dos</p><p>serviços sob sua gestão, bem como avaliar o impacto das ações do</p><p>Sistema sobre a saúde dos seus munícipes.</p><p>e. Comprovar a dotação orçamentária do ano e o dispêndio no</p><p>ano anterior correspondente à contrapartida de recursos financei-</p><p>ros próprios do Tesouro Municipal, de acordo com a legislação em</p><p>vigor.</p><p>f. Formalizar, junto ao gestor estadual com vistas à CIB, após</p><p>aprovação pelo CMS, o pleito de habilitação, atestando o cumpri-</p><p>mento dos requisitos específicos relativos à condição de gestão</p><p>pleiteada.</p><p>g. Dispor de médico formalmente designado pelo gestor como</p><p>responsável pela autorização prévia, controle e auditoria dos pro-</p><p>cedimentos e serviços realizados.</p><p>h. Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS,</p><p>que deve conter as metas estabelecidas, a integração e articulação</p><p>do município na rede estadual e respectivas responsabilidades</p><p>na programação integrada do estado, incluindo detalhamento da</p><p>programação de ações e serviços que compõem o sistema munici-</p><p>pal, bem como os indicadores mediante dos quais será efetuado o</p><p>acompanhamento.</p><p>i. Comprovar o funcionamento de serviço estruturado de vig-</p><p>ilância sanitária e capacidade para o desenvolvimento de ações de</p><p>vigilância sanitária.</p><p>j. Comprovar a estruturação de serviços e atividades de vigilân-</p><p>cia epidemiológica e de controle de zoonoses.</p><p>k. Apresentar o Relatório de Gestão do ano anterior à solic-</p><p>itação do pleito, devidamente aprovado pelo CMS.</p><p>l. Assegurar a oferta, em seu território, de todo o elenco de</p><p>procedimentos cobertos pelo PAB e, adicionalmente, de serviços de</p><p>apoio diagnóstico em patologia clínica e radiologia básicas.</p><p>m. Comprovar a estruturação do componente municipal do Sis-</p><p>tema Nacional de Auditoria (SNA).</p><p>n. Comprovar a disponibilidade de estrutura de recursos hu-</p><p>manos para supervisão e auditoria da rede de unidades, dos profis-</p><p>sionais e dos serviços realizados.</p><p>Prerrogativas</p><p>a. Transferência, regular e automática, dos recursos referentes</p><p>ao Teto Financeiro da Assistência (TFA).</p><p>b. Normalização complementar relativa ao pagamento de</p><p>prestadores de serviços assistenciais em seu território, inclusive</p><p>quanto a alteração de valores de procedimentos, tendo a tabela</p><p>nacional como referência mínima, desde que aprovada pelo CMS</p><p>e pela CIB.</p><p>c. Transferência regular e automática fundo a fundo dos recur-</p><p>sos correspondentes ao Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS).</p><p>d. Remuneração por serviços de vigilância sanitária de média</p><p>e alta complexidade e, remuneração pela execução do Programa</p><p>Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária (PDAVS), quando</p><p>assumido pelo município.</p><p>e. Subordinação, à gestão municipal, do conjunto de todas as</p><p>unidades ambulatoriais especializadas e hospitalares, estatais ou</p><p>privadas (lucrativas e filantrópicas), estabelecidas no território mu-</p><p>nicipal.</p><p>f. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiolo-</p><p>gia e controle de doenças, conforme definição da CIT.</p><p>CONDIÇÕES DE GESTÃO DO ESTADO</p><p>As condições de gestão, estabelecidas nesta NOB, explicitam</p><p>as responsabilidades do gestor estadual, os requisitos relativos às</p><p>modalidades de gestão e as prerrogativas que favorecem o seu de-</p><p>sempenho.</p><p>A habilitação dos estados às diferentes condições de gestão</p><p>significa a declaração dos compromissos assumidos por parte do</p><p>gestor perante os outros gestores e perante a população sob sua</p><p>responsabilidade.</p><p>A partir desta NOB, os estados poderão habilitar-se em duas</p><p>condições de gestão:</p><p>a. GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL; e</p><p>b. GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL.</p><p>Os estados que não aderirem ao processo de habilitação, per-</p><p>manecem na condição de gestão convencional, desempenhando as</p><p>funções anteriormente assumidas ao longo do processo de implan-</p><p>tação do SUS, não fazendo jus às novas prerrogativas introduzidas</p><p>por esta NOB, exceto ao PDAVS nos termos definidos pela SVS/MS.</p><p>Essa condição corresponde ao exercício de funções mínimas de ges-</p><p>tão do Sistema, que foram progressivamente incorporadas pelas</p><p>SES, não estando sujeita a procedimento específico de habilitação</p><p>nesta NOB.</p><p>Responsabilidades comuns às duas condições de gestão es-</p><p>tadual</p><p>a. Elaboração da PPI do estado, contendo a referência inter-</p><p>municipal e coordenação da negociação na CIB para alocação dos</p><p>recursos, conforme expresso na programação.</p><p>b. Elaboração e execução do Plano Estadual de Prioridades de</p><p>Investimentos, negociado na CIB e aprovado pelo CES.</p><p>c. Gerência de unidades estatais da hemorrede e de laboratóri-</p><p>os de referência para controle de qualidade, para vigilância san-</p><p>itária e para a vigilância epidemiológica.</p><p>d. Formulação e execução da política de sangue e hemoterapia.</p><p>e. Organização de sistemas de referência, bem como a normal-</p><p>ização e operação de câmara de compensação de AIH, procedimen-</p><p>tos especializados e de alto custo e ou alta complexidade.</p><p>f. Formulação e execução da política estadual de assistência far-</p><p>macêutica, em articulação com o MS.</p><p>g. Normalização complementar de mecanismos e instrumen-</p><p>tos de administração da oferta e controle da prestação de serviços</p><p>ambulatoriais, hospitalares, de alto custo,</p><p>do tratamento fora do</p><p>domicílio e dos medicamentos e insumos especiais.</p><p>h. Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenci-</p><p>ais sob sua gestão, segundo normas do MS.</p><p>i. Cooperação técnica e financeira com o conjunto de municí-</p><p>pios, objetivando a consolidação do processo de descentralização,</p><p>a organização da rede regionalizada e hierarquizada de serviços, a</p><p>realização de ações de epidemiologia, de controle de doenças, de</p><p>vigilância sanitária, bem assim o pleno exercício das funções gesto-</p><p>ras de planejamento, controle, avaliação e auditoria.</p><p>j. Implementação de políticas de integração das ações de san-</p><p>eamento às de saúde.</p><p>k. Coordenação das atividades de vigilância epidemiológica e</p><p>de controle de doenças e execução complementar conforme pre-</p><p>visto na Lei nº 8.080/90.</p><p>l. Execução de operações complexas voltadas ao controle de</p><p>doenças que possam se beneficiar da economia de escala.</p><p>m. Coordenação das atividades de vigilância sanitária e ex-</p><p>ecução complementar conforme previsto na Lei nº 8.080/90.</p><p>n. Execução das ações básicas de vigilância sanitária referente</p><p>aos municípios não habilitados nesta NOB.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>34</p><p>o. Execução das ações de média e alta complexidade de vigilân-</p><p>cia sanitária, exceto as realizadas pelos municípios habilitados na</p><p>condição de gestão plena de sistema municipal.</p><p>p. Execução do PDAVS nos termos definidos pela SVS/MS.</p><p>q. Apoio logístico e estratégico às atividades à atenção à saúde</p><p>das populações indígenas, na conformidade de critérios estabeleci-</p><p>dos pela CIT.</p><p>Requisitos comuns às duas condições de gestão estadual</p><p>a. Comprovar o funcionamento do CES.</p><p>b. Comprovar o funcionamento da CIB.</p><p>c. Comprovar a operação do Fundo Estadual de Saúde.</p><p>d. Apresentar o Plano Estadual de Saúde, aprovado pelo CES,</p><p>que deve conter:</p><p>• as metas pactuadas;</p><p>• a programação integrada das ações ambulatoriais, hospita-</p><p>lares e de alto custo, de epidemiologia e de controle de doenças</p><p>– incluindo, entre outras, as atividades de vacinação, de controle de</p><p>vetores e de reservatórios – de saneamento, de pesquisa e desen-</p><p>volvimento tecnológico, de educação e de comunicação em saúde,</p><p>bem como as relativas às ocorrências mórbidas decorrentes de cau-</p><p>sas externas;</p><p>• as estratégias de descentralização das ações de saúde para</p><p>municípios;</p><p>• as estratégias de reorganização do modelo de atenção; e</p><p>• os critérios utilizados e os indicadores por meio dos quais é</p><p>efetuado o acompanhamento das ações.</p><p>e. Apresentar relatório de gestão aprovado pelo CES, relativo</p><p>ao ano anterior à solicitação do pleito.</p><p>f. Comprovar a transferência da gestão da atenção hospitalar</p><p>e ambulatorial aos municípios habilitados, conforme a respectiva</p><p>condição de gestão.</p><p>g. Comprovar a estruturação do componente estadual do SNA.</p><p>h. Comprovar capacidade técnica e administrativa e condições</p><p>materiais para o exercício de suas responsabilidades e prerroga-</p><p>tivas, quanto a contratação, pagamento, controle e auditoria dos</p><p>serviços sob sua gestão e quanto à avaliação do impacto das ações</p><p>do Sistema sobre as condições de saúde da população do estado.</p><p>i. Comprovar a dotação orçamentária do ano e o dispêndio no</p><p>ano anterior, correspondente à contrapartida de recursos financei-</p><p>ros próprios do Tesouro Estadual, de acordo com a legislação em</p><p>vigor.</p><p>j. Apresentar à CIT a formalização do pleito, devidamente</p><p>aprovado pelo CES e pela CIB, atestando o cumprimento dos req-</p><p>uisitos gerais e específicos relativos à condição de gestão pleiteada.</p><p>k. Comprovar a criação do Comitê Interinstitucional de Epide-</p><p>miologia, vinculado ao Secretário Estadual de Saúde.</p><p>l. Comprovar o funcionamento de serviço de vigilância sanitária</p><p>no estado, organizado segundo a legislação e capacidade de desen-</p><p>volvimento de ações de vigilância sanitária.</p><p>m. Comprovar o funcionamento de serviço de vigilância epide-</p><p>miológica no estado.</p><p>GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL</p><p>Responsabilidades Específicas</p><p>a. Contratação, controle, auditoria e pagamento do conjunto</p><p>dos serviços, sob gestão estadual, contidos na FAE;</p><p>b. Contratação, controle, auditoria e pagamento dos prestado-</p><p>res de serviços incluídos no PAB dos municípios não habilitados;</p><p>c. Ordenação do pagamento dos demais serviços hospitalares e</p><p>ambulatoriais, sob gestão estadual;</p><p>d. Operação do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimen-</p><p>tação dos bancos de dados de interesse nacional.</p><p>Requisitos Específicos</p><p>a. Apresentar a programação pactuada e integrada ambulatori-</p><p>al, hospitalar e de alto custo, contendo a referência intermunicipal</p><p>e os critérios para a sua elaboração.</p><p>b. Dispor de 60% dos municípios do estado habilitados nas</p><p>condições de gestão estabelecidas nesta NOB, independente do</p><p>seu contingente populacional; ou 40% dos municípios habilitados,</p><p>desde que, nestes, residam 60% da população.</p><p>c. Dispor de 30% do valor do TFA comprometido com trans-</p><p>ferências regulares e automáticas aos municípios.</p><p>Prerrogativas</p><p>a. Transferência regular e automática dos recursos correspond-</p><p>entes à Fração Assistencial Especializada (FAE) e ao Piso Assistencial</p><p>Básico (PAB) relativos aos municípios não-habilitados.</p><p>b. Transferência regular e automática do Piso Básico de Vigilân-</p><p>cia Sanitária (PBVS) referente aos municípios não habilitados nesta</p><p>NOB.</p><p>c. Transferência regular e automática do Índice de Valorização</p><p>do Impacto em Vigilância Sanitária (IVISA).</p><p>d. Remuneração por serviços produzidos na área da vigilância</p><p>sanitária.</p><p>e. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiolo-</p><p>gia e controle de doenças.</p><p>GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL</p><p>Responsabilidades Específicas</p><p>a. Contratação, controle, auditoria e pagamento aos presta-</p><p>dores do conjunto dos serviços sob gestão estadual, conforme</p><p>definição da CIB.</p><p>b. Operação do SIA/SUS e do SIH/SUS, conforme normas do</p><p>MS, e alimentação dos bancos de dados de interesse nacional.</p><p>Requisitos Específicos</p><p>a. Comprovar a implementação da programação integrada</p><p>das ações ambulatoriais, hospitalares e de alto custo, contendo a</p><p>referência intermunicipal e os critérios para a sua elaboração.</p><p>b. Comprovar a operacionalização de mecanismos de controle</p><p>da prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares, tais como:</p><p>centrais de controle de leitos e internações, de procedimentos am-</p><p>bulatoriais e hospitalares de alto/custo e ou complexidade e de</p><p>marcação de consultas especializadas.</p><p>c. Dispor de 80% dos municípios habilitados nas condições de</p><p>gestão estabelecidas nesta NOB, independente do seu contingente</p><p>populacional; ou 50% dos municípios, desde que, nestes, residam</p><p>80% da população.</p><p>d. Dispor de 50% do valor do TFA do estado comprometido com</p><p>transferências regulares e automáticas aos municípios.</p><p>Prerrogativas</p><p>a. Transferência regular e automática dos recursos correspon-</p><p>dentes ao valor do Teto Financeiro da Assistência (TFA), deduzidas</p><p>as transferências fundo a fundo realizadas a municípios habilitados.</p><p>b. Transferência regular e automática dos recursos correspond-</p><p>entes ao Índice de Valorização de Resultados (IVR).</p><p>c. Transferência regular e automática do Piso Básico de Vigilân-</p><p>cia Sanitária (PBVS) referente aos municípios não habilitados nesta</p><p>NOB.</p><p>d. Transferência regular e automática do Índice de valorização</p><p>do Impacto em Vigilância Sanitária (IVISA).</p><p>e. Remuneração por serviços produzidos na área da vigilância</p><p>sanitária.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>35</p><p>f. Normalização complementar, pactuada na CIB e aprovada</p><p>pelo CES, relativa ao pagamento de prestadores de serviços assist-</p><p>enciais sob sua contratação, inclusive alteração de valores de pro-</p><p>cedimentos, tendo a tabela nacional como referência mínima.</p><p>g. Transferência de recursos referentes às ações de epidemiolo-</p><p>gia e de controle de doenças.</p><p>DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS</p><p>As responsabilidades que caracterizam cada uma das condi-</p><p>ções de gestão definidas nesta NOB constituem um elenco mínimo</p><p>e não impedem a incorporação de outras pactuadas na CIB e apro-</p><p>vadas pelo CES, em especial aquelas já assumidas em decorrência</p><p>da NOB-SUS Nº 01/93.</p><p>No processo de habilitação às condições de gestão estabeleci-</p><p>das nesta NOB, são considerados os requisitos já cumpridos para</p><p>habilitação nos termos da NOB-SUS Nº 01/93, cabendo ao muni-</p><p>cípio ou ao estado pleiteante a comprovação exclusiva do cumpri-</p><p>mento dos requisitos introduzidos ou alterados pela presente Nor-</p><p>ma Operacional, observando os seguintes procedimentos:</p><p>-para que os municípios habilitados atualmente nas condições</p><p>de gestão incipiente e parcial possam assumir a condição plena da</p><p>atenção básica definida nesta NOB, devem apresentar à CIB os se-</p><p>guintes documentos, que completam os requisitos para habilitação:</p><p>-ofício do gestor municipal pleiteando a alteração na condição</p><p>de gestão;</p><p>-ata do CMS aprovando o pleito de mudança de habilitação;</p><p>-ata das três últimas reuniões do CMS;</p><p>-extrato de movimentação bancária do Fundo Municipal de</p><p>Saúde relativo ao trimestre anterior à apresentação do pleito;</p><p>-comprovação, pelo gestor municipal, de condições técnicas</p><p>para processar o SIA/SUS;</p><p>-declaração do gestor municipal comprometendo-se a alimen-</p><p>tar, junto à SES, o banco de dados nacional do SIA/SUS;</p><p>-proposta aprazada de estruturação do serviço de controle e</p><p>avaliação municipal;</p><p>-comprovação da garantia de oferta do conjunto de procedi-</p><p>mentos coberto pelo PAB; e</p><p>-ata de aprovação do relatório de gestão no CMS;</p><p>-para que os municípios habilitados atualmente na condição de</p><p>gestão semiplena possam assumir a condição de gestão plena do</p><p>sistema municipal definida nesta NOB, devem comprovar à CIB:</p><p>-a aprovação do relatório de gestão pelo CMS, mediante apre-</p><p>sentação da ata correspondente;</p><p>-a existência de serviços que executem os procedimentos co-</p><p>bertos pelo PAB no seu território, e de serviços de apoio diagnóstico</p><p>em patologia clínica e radiologia básica simples, oferecidos no pró-</p><p>prio município ou contratados de outro gestor municipal;</p><p>-a estruturação do componente municipal do SNA; e</p><p>-a integração e articulação do município na rede estadual e res-</p><p>pectivas responsabilidades na PPI. Caso o município não atenda a</p><p>esse requisito, pode ser enquadrado na condição de gestão plena</p><p>da atenção básica até que disponha de tais condições, submeten-</p><p>do-se, neste caso, aos mesmos procedimentos referidos no item</p><p>17.2.1;</p><p>-os estados habilitados atualmente nas condições de gestão</p><p>parcial e semiplena devem apresentar a comprovação dos requisi-</p><p>tos adicionais relativos à nova condição pleiteada na presente NOB.</p><p>A habilitação de municípios à condição de gestão plena da</p><p>atenção básica é decidida na CIB dos estados habilitados às con-</p><p>dições de gestão avançada e plena do sistema estadual, cabendo</p><p>recurso ao CES. A SES respectiva deve informar ao MS a habilitação</p><p>procedida, para fins de formalização por portaria, observando as</p><p>disponibilidades financeiras para a efetivação das transferências re-</p><p>gulares e automáticas pertinentes. No que se refere à gestão plena</p><p>do sistema municipal, a habilitação dos municípios é decidida na</p><p>CIT, com base em relatório da CIB e formalizada em ato da SAS/</p><p>MS. No caso dos estados categorizados na condição de gestão con-</p><p>vencional, a habilitação dos municípios a qualquer das condições</p><p>de gestão será decidida na CIT, com base no processo de avaliação</p><p>elaborado e encaminhado pela CIB, e formalizada em ato do MS.</p><p>A habilitação de estados a qualquer das condições de gestão</p><p>é decidida na CIT e formalizada em ato do MS, cabendo recurso ao</p><p>CNS.</p><p>Os instrumentos para a comprovação do cumprimento dos re-</p><p>quisitos para habilitação ao conjunto das condições de gestão de</p><p>estados e municípios, previsto nesta NOB, estão sistematizados no</p><p>ANEXO I.</p><p>Os municípios e estados habilitados na forma da NOB-SUS Nº</p><p>01/93 permanecem nas respectivas condições de gestão até sua ha-</p><p>bilitação em uma das condições estabelecidas por esta NOB, ou até</p><p>a data limite a ser fixada pela CIT.</p><p>A partir da data da publicação desta NOB, não serão procedidas</p><p>novas habilitações ou alterações de condição de gestão na forma</p><p>da NOB-SUS Nº 01/93. Ficam excetuados os casos já aprovados nas</p><p>CIB, que devem ser protocolados na CIT, no prazo máximo de 30</p><p>dias.</p><p>A partir da publicação desta NOB, ficam extintos o Fator de</p><p>Apoio ao Estado, o Fator de Apoio ao Município e as transferên-</p><p>cias dos saldos de teto financeiro relativos às condições de gestão</p><p>municipal e estadual parciais, previstos, respectivamente, nos itens</p><p>3.1.4; 3.2; 4.1.2 e 4.2.1 da NOB-SUS Nº 01/93.</p><p>A permanência do município na condição de gestão a que for</p><p>habilitado, na forma desta NOB, está sujeita a processo permanente</p><p>de acompanhamento e avaliação, realizado pela SES e submetido à</p><p>apreciação da CIB, tendo por base critérios estabelecidos pela CIB e</p><p>pela CIT, aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde.</p><p>De maneira idêntica, a permanência do estado na condição de</p><p>gestão a que for habilitado, na forma desta NOB, está sujeita a pro-</p><p>cesso permanente de acompanhamento e avaliação, realizado pelo</p><p>MS e submetido à apreciação da CIT, tendo por base critérios esta-</p><p>belecidos por esta Comissão e aprovados pelo CNS.</p><p>O gestor do município habilitado na condição de Gestão Plena</p><p>da Atenção Básica que ainda não dispõe de serviços suficientes para</p><p>garantir, à sua população, a totalidade de procedimentos cobertos</p><p>pelo PAB, pode negociar, diretamente, com outro gestor municipal,</p><p>a compra dos serviços não disponíveis, até que essa oferta seja ga-</p><p>rantida no próprio município.</p><p>Para implantação do PAB, ficam as CIB autorizadas a estabe-</p><p>lecer fatores diferenciados de ajuste até um valor máximo fixado</p><p>pela CIT e formalizado por portaria do Ministério (SAS/MS). Esses</p><p>fatores são destinados aos municípios habilitados, que apresentam</p><p>gastos per capita em ações de atenção básica superiores ao valor</p><p>per capita nacional único (base de cálculo do PAB), em decorrência</p><p>de avanços na organização do sistema. O valor adicional atribuído a</p><p>cada município é formalizado em ato próprio da SES.</p><p>O valor per capita nacional único, base de cálculo do PAB, é</p><p>aplicado a todos os municípios, habilitados ou não nos termos desta</p><p>NOB. Aos municípios não habilitados, o valor do PAB é limitado ao</p><p>montante do valor per capita nacional multiplicado pela população</p><p>e pago por produção de serviço.</p><p>Num primeiro momento, em face da inadequação dos sistemas</p><p>de informação de abrangência nacional para aferição de resultados,</p><p>o IVR é atribuído aos estados a título de valorização de desempe-</p><p>nho na gestão do Sistema, conforme critérios estabelecidos pela CIT</p><p>e formalizados por portaria do Ministério (SAS/MS).</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>36</p><p>O MS continua efetuando pagamento por produção de serviços</p><p>(relativos aos procedimentos cobertos pelo PAB) diretamente aos</p><p>prestadores, somente no caso daqueles municípios não-habilitados</p><p>na forma desta NOB, situados em estados em gestão convencional.</p><p>Também em relação aos procedimentos cobertos pela FAE,</p><p>o MS continua efetuando o pagamento por produção de serviços</p><p>diretamente a prestadores, somente no caso daqueles municípios</p><p>habilitados em gestão plena da atenção básica e os não habilitados,</p><p>na forma desta NOB, situados em estados em gestão convencional.</p><p>As regulamentações complementares necessárias à operacio-</p><p>nalização desta NOB são objeto de discussão e negociação na CIT,</p><p>observadas as diretrizes estabelecidas pelo CNS, com posterior for-</p><p>malização, mediante portaria do MS.</p><p>SIGLAS UTILIZADAS</p><p>• AIH - Autorização de Internação Hospitalar</p><p>• CES - Conselho Estadual de Saúde</p><p>• CIB - Comissão Intergestores Bipartite</p><p>• CIT - Comissão Intergestores Tripartite</p><p>• CMS - Conselho Municipal de Saúde</p><p>• CNS - Conselho Nacional de Saúde</p><p>• COFINS - Contribuição Social para o Financiamento da Segu-</p><p>ridade Social</p><p>• CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipaisde</p><p>Saúde</p><p>• CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saú-</p><p>de</p><p>• FAE - Fração Assistencial Especializada</p><p>• FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e</p><p>da Pesquisa</p><p>• FNS - Fundação Nacional</p><p>de Saúde</p><p>• INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social</p><p>• IVH-E - Índice de Valorização Hospitalar de Emergênci</p><p>• IVISA - Índice de Valorização do Impacto em Vigilânica Sani-</p><p>tária</p><p>• IVR - Índice de Valorização de Resultados</p><p>• MS - Ministério da Saúde</p><p>• NOB - Norma Operacional Básica</p><p>• PAB - Piso Assistencial Básico.</p><p>• PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde</p><p>• PBVS - Piso Básico de Vigilância Sanitária</p><p>• PDAVS - Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância</p><p>Sanitária</p><p>• PPI - Programação Pactuada e Integrada</p><p>• PSF - Programa de Saúde da Família</p><p>• SAS - Secretaria de Assistência à Saúde</p><p>• SES - Secretaria Estadual de Saúde</p><p>• SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS</p><p>• SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS</p><p>• SMS - Secretaria Municipal de Saúde</p><p>• SNA - Sistema Nacional de Auditoria</p><p>• SUS - Sistema Único de Saúde</p><p>• SVS - Secretaria de Vigilância Sanitária</p><p>• TFA - Teto Financeiro da Assistência</p><p>• TFAE - Teto Financeiro da Assistência do Estado</p><p>• TFAM - Teto Financeiro da Assistência do Município</p><p>• TFECD - Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Do-</p><p>enças</p><p>• TFG - Teto Financeiro Global</p><p>• TFGE - Teto Financeiro Global do Estado</p><p>• TFGM - Teto Financeiro Global do Município</p><p>• TFVS - Teto Financeiro da Vigilância Sanitária</p><p>HUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO E DA GESTÃO NA SAÚDE</p><p>Muitas são as discussões sobre a gestão e o planejamento no</p><p>setor de saúde, se o objetivo esta relacionado a área ou não. Não</p><p>diferente, a Cultura organizacional de uma empresa hospitalar in-</p><p>spiram comportamentos que interferem na administração da organ-</p><p>ização. A cultura organizacional passa a ser um conceito estudado</p><p>por antropólogos, sociólogos, administradores como uma tentativa</p><p>de melhorar as relações entre intra e entre as organizações na bus-</p><p>ca de melhor qualidade profissional e de vida, maior produtividade</p><p>e menores custos de produção.</p><p>A Administração em saúde vem como proposta capacitar os</p><p>profissionais interessados nesta área a atuarem na gestão onde o</p><p>objetivo é criar critérios de planejamento e abordagens dos proble-</p><p>mas a partir da necessidade do cliente.</p><p>A atenção à saúde ao longo da história da humanidade vem</p><p>sendo desenvolvida de muitos modos e por diversos atores sociais.</p><p>“Nunca foi um espaço exclusivo de atuação profissional, e nem en-</p><p>volveu uma única abordagem diagnóstico–terapêutica”. É possível,</p><p>no entanto, identificar em diferentes períodos históricos abordagens</p><p>hegemônicas. Desenvolve–se em diversos espaços sociais, porém, at-</p><p>ualmente, no mundo todo ocorre, majoritariamente em instituições</p><p>formais públicas e privadas de âmbito ambulatorial ou hospitalar.</p><p>O trabalho em saúde “é um trabalho essencial para a vida hu-</p><p>mana e é parte do setor de serviços. É um trabalho da esfera da</p><p>produção não–material, que se completa no ato de sua produção.</p><p>[...] O produto é indissolúvel do processo que o produz, é a própria</p><p>realização da atividade. O trabalho em saúde envolve um trabalho</p><p>profissional, realizado por trabalhadores que dominam os conhe-</p><p>cimentos e técnicas especiais para assistir o indivíduo ou grupo</p><p>com problemas de saúde ou com risco de adoecer, em atividades</p><p>de cunho investigativo, preventivo, curativo ou com o objetivo de</p><p>reabilitação”.</p><p>No espaço institucional, esse trabalho envolve um conjunto de</p><p>profissionais especializados, sendo que o número e a composição</p><p>da equipe são definidos, dentre outros critérios, pelo tipo e com-</p><p>plexidade do serviço prestado. Nos espaços ambulatoriais atuam,</p><p>pelo menos, médico, enfermeiro e trabalhadores de enfermagem</p><p>de nível médio (quando existem), porém, dependendo da complexi-</p><p>dade destes serviços pode–se observar a presença de outros profis-</p><p>sionais como: nutricionistas, psicólogos, bioquímicos, odontólogos,</p><p>assistentes sociais e outros. No hospital, instituição geralmente mais</p><p>complexa, observa–se uma inserção cada vez maior de profissões</p><p>da saúde além de trabalhadores das áreas administrativas, limpeza,</p><p>manutenção ou outras que se fizerem necessárias.</p><p>Uma análise da organização do trabalho, nestes espaços tem</p><p>que considerar os diferentes processos de trabalho e as diferenças</p><p>institucionais. Além disso, as necessidades de atenção à saúde e</p><p>o modelo assistencial adotado demandam mudanças gerenciais.</p><p>Exemplo disto é o processo de implantação, no Brasil, do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) cujas diretrizes de descentralização e region-</p><p>alização, e princípios de integralidade, equidade e resolutividade</p><p>geram demandas gerencias diferenciadas, exigindo mudanças na</p><p>organização e gestão do trabalho para sua concretização.</p><p>A organização do trabalho e o gerenciamento no setor saúde,</p><p>especialmente no ambiente hospitalar sofre, até hoje, forte influên-</p><p>cia do modelo taylorista/fordista, da administração clássica e do</p><p>modelo burocrático.</p><p>As organizações de saúde configuram–se em instituições com-</p><p>plexas, em que convivem projetos políticos bastante diferenciados</p><p>entre si, influenciando a gestão e organização do trabalho. A insti-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>37</p><p>tuição hospitalar coloca–se como um amplo campo de disputas de</p><p>grupos profissionais altamente qualificados e com grande autono-</p><p>mia de trabalho, os quais não se subordinam às chefias superiores</p><p>ou a uma direção, no clássico modelo taylorista–fordista. Além dis-</p><p>so, existe uma forte fragmentação das linhas de mando entre as</p><p>várias categorias e as corporações organizam–se, até certo ponto,</p><p>segundo lógicas próprias. Estudos recentes realizados no Brasil</p><p>apontam que nas instituições hospitalares existem três grupos prin-</p><p>cipais: os médicos, a enfermagem e o corpo administrativo.</p><p>A estrutura organizacional dos hospitais segue ainda nos dias</p><p>de hoje as diretrizes estabelecidas por organogramas clássicos, as</p><p>estruturas hierarquizadas verticais, fragmentação das responsa-</p><p>bilidades, formalização das relações, pautando– se nas lógicas de</p><p>autoridade legal, herdados da concepção burocrática. No entanto,</p><p>atualmente, muitos autores têm desenvolvido estudos em busca</p><p>de novos rumos para a gestão e organização do trabalho em saúde</p><p>utilizando teorias administrativas mais atuais como a estruturalista,</p><p>a contingencial e outras, bem como tem apontado as dificuldades</p><p>para promover mudanças no modelo de gestão, em especial nos</p><p>hospitais públicos brasileiros.</p><p>A adoção de modelos mais democráticos e participativos impli-</p><p>ca em ‘mexer em esquemas de poder’ e isto envolve uma gama de</p><p>trabalhadores no meio hospitalar. Qualquer mudança na estrutu-</p><p>ra de gerenciamento destas organizações implica em negociações</p><p>com os diversos segmentos para que se concretize”.</p><p>A organização do trabalho, a divisão parcelar e a fixação do</p><p>profissional a uma determinada etapa do processo terapêutico,</p><p>tendem a produzir alienação. Para mudar a realidade do trabalho</p><p>em saúde “é necessário reaproximar os trabalhadores do resulta-</p><p>do de seu trabalho. [...] voltar a valorizar o orgulho profissional.</p><p>É necessário que as instituições procurem mecanismos que fa-</p><p>voreçam o envolvimento dos trabalhadores para efetuar as mu-</p><p>danças. [...] tornar a reinvenção uma possibilidade cotidiana e ga-</p><p>rantir a participação da maioria nesses processos são maneiras de</p><p>implicar trabalhadores com as instituições e com os pacientes. ”</p><p>A perspectiva de construção de organogramas mais horizon-</p><p>tais, de um modelo de gestão mais participativa nestas instituições,</p><p>implica em reunir os profissionais naquilo que os mesmos têm</p><p>em comum: o objeto de trabalho. A atenção ao usuário é a única</p><p>proposta capaz de reunir grupos profissionais com interesses e lógi-</p><p>cas de organização do trabalho tão diferenciadas e esta proposta</p><p>deve ser amplamente negociada entre os diversos segmentos, com</p><p>vistas à construção de uma proposta assistencial o mais consensual</p><p>possível.</p><p>Os modelos clássicos de gerenciamento influenciaram a admin-</p><p>istração de recursos humanos em saúde o que, nas últimas déca-</p><p>das, têm levado as organizações a resultados insatisfatórios e inefi-</p><p>cientes, pois não respondem as necessidades</p><p>atuais. A descentral-</p><p>ização promovida pela implantação do SUS, no Brasil, as mudanças</p><p>no modelo assistencial, bem como outros fatores como uso inten-</p><p>sivo de tecnologia de ponta, flexibilização das relações de trabalho</p><p>e outros exigem um gerenciamento voltado para a realidade atual.</p><p>A enfermagem neste contexto</p><p>Na 2ª metade do século XIX, o modelo proposto por Florence</p><p>Nightingale na Inglaterra, influenciado pela lógica de organização</p><p>capitalista do trabalho, institui a divisão entre trabalho intelectual</p><p>e manual e a hierarquização no trabalho da enfermagem, ainda tão</p><p>presente em nossos dias. Neste modelo a enfermeira desempenha</p><p>a função de gerente centralizador do saber, que domina a con-</p><p>cepção do processo de trabalho de enfermagem e delega atividades</p><p>parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem.</p><p>A teoria da administração científica, que tem influenciado a</p><p>organização e gestão do trabalho industrial, também tem influen-</p><p>ciado os serviços de saúde e a enfermagem. Como herança desta</p><p>teoria, presente até os dias atuais, destaca– se: a ênfase no “como</p><p>fazer”, a divisão do trabalho em tarefas, a excessiva preocupação</p><p>com manuais de procedimentos, rotinas, normas, escalas diárias de</p><p>distribuição de tarefas, fragmentação da assistência, dentre outros.</p><p>Destaca–se na equipe a preocupação em cumprir a tarefa e o</p><p>desempenho é avaliado pelo quantitativo de procedimentos real-</p><p>izados. Técnicos e auxiliares cuidam da assistência direta e a enfer-</p><p>meira assume a supervisão e o controle do processo de trabalho.</p><p>O enfermeiro gerencia o trabalho da equipe com muitas carac-</p><p>terísticas das abordagens taylorista, fayolista e burocrática. Volta–</p><p>se para o cumprimento de normas rotinas e tarefas, reproduzindo</p><p>aquilo que outros profissionais e a instituição esperam, deixando,</p><p>muitas vezes, de priorizar as necessidades do doente e gerando des-</p><p>contentamento e desmotivação nos trabalhadores de enfermagem.</p><p>O poder de decisão é centralizado no enfermeiro/a, enfatiza–se a</p><p>disciplina desconsiderando as pessoas e as relações interpessoais.</p><p>Herda da teoria burocrática a excessiva burocratização. O pes-</p><p>soal de enfermagem assume características de técnicos especializa-</p><p>dos, com comportamento e posições definidas institucionalmente,</p><p>valorizando normas e regras. As chefias de enfermagem assumem</p><p>um papel administrativo voltado para os interesses da instituição;</p><p>a vontade do enfermeiro se sobrepõe a dos demais trabalhadores,</p><p>caracterizando um processo de dominação, impessoalidade,</p><p>relações hierárquicas e ênfase na comunicação formal.</p><p>Influenciada pelo movimento das relações humanas surge a</p><p>discussão acerca da importância da liderança e da comunicação na</p><p>formação do enfermeiro para qualificar o seu trabalho com o pes-</p><p>soal de enfermagem.</p><p>Percebe–se que mais recentemente a enfermagem tem sofri-</p><p>do a influência de outras teorias da administração. Estas influên-</p><p>cias ainda não são suficientemente significativas e não representam</p><p>mudanças maiores na organização dos serviços de enfermagem.</p><p>“A busca por novas formas de gestão nos serviços de saúde torna</p><p>necessária à incorporação de novos conhecimentos e habilidades,</p><p>sintonizados a uma prática administrativa mais aberta, mais flexível</p><p>e participativa”. No entanto, o ensino da administração nos cursos</p><p>de enfermagem continua, predominantemente, voltado para as vel-</p><p>has teorias administrativas, não preparando o enfermeiro para uma</p><p>intervenção adequada na realidade e para uma gerência inovadora</p><p>e centrada na aquisição de competências.</p><p>No debate atual sobre a necessidade de mudança na gestão</p><p>e organização do trabalho na enfermagem destacam–se con-</p><p>tribuições teóricas e práticas envolvendo a defesa e implementação</p><p>dos chamados “cuidados integrais”; o envolvimento da equipe de</p><p>enfermagem, bem como do usuário e família no planejamento e</p><p>avaliação da assistência; a gestão participativa dos serviços de en-</p><p>fermagem; o trabalho em equipe; a educação no trabalho como</p><p>forma de garantir o desenvolvimento contínuo dos trabalhadores e</p><p>também como fator de motivação para o trabalho.</p><p>Qualidade dos serviços de saúde</p><p>Muitas são as discussões sobre a gestão e o planejamento no</p><p>setor de saúde, se o objetivo esta relacionado a área ou não. Não</p><p>diferente, a Cultura organizacional de uma empresa hospitalar in-</p><p>spiram comportamentos que interferem na administração da organ-</p><p>ização. A cultura organizacional passa a ser um conceito estudado</p><p>por antropólogos, sociólogos, administradores como uma tentativa</p><p>de melhorar as relações entre intra e entre as organizações na bus-</p><p>ca de melhor qualidade profissional e de vida, maior produtividade</p><p>e menores custos de produção.</p><p>A Administração em saúde vem como proposta capacitar os</p><p>profissionais interessados nesta área a atuarem na gestão onde o</p><p>objetivo é criar critérios de planejamento e abordagens dos proble-</p><p>mas a partir da necessidade do cliente.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>38</p><p>A atenção à saúde ao longo da história da humanidade vem</p><p>sendo desenvolvida de muitos modos e por diversos atores soci-</p><p>ais. “Nunca foi um espaço exclusivo de atuação profissional, e nem</p><p>envolveu uma única abordagem diagnóstico–terapêutica”. É possív-</p><p>el, no entanto, identificar em diferentes períodos históricos abor-</p><p>dagens hegemônicas. Desenvolve–se em diversos espaços sociais,</p><p>porém, atualmente, no mundo todo ocorre, majoritariamente em</p><p>instituições formais públicas e privadas de âmbito ambulatorial ou</p><p>hospitalar.</p><p>O trabalho em saúde “é um trabalho essencial para a vida hu-</p><p>mana e é parte do setor de serviços. É um trabalho da esfera da</p><p>produção não–material, que se completa no ato de sua produção.</p><p>[...] O produto é indissolúvel do processo que o produz, é a própria</p><p>realização da atividade.</p><p>O trabalho em saúde envolve um trabalho profissional, real-</p><p>izado por trabalhadores que dominam os conhecimentos e técni-</p><p>cas especiais para assistir o indivíduo ou grupo com problemas de</p><p>saúde ou com risco de adoecer, em atividades de cunho investigati-</p><p>vo, preventivo, curativo ou com o objetivo de reabilitação”.</p><p>No espaço institucional, esse trabalho envolve um conjunto de</p><p>profissionais especializados, sendo que o número e a composição</p><p>da equipe são definidos, dentre outros critérios, pelo tipo e com-</p><p>plexidade do serviço prestado. Nos espaços ambulatoriais atuam,</p><p>pelo menos, médico, enfermeiro e trabalhadores de enfermagem</p><p>de nível médio (quando existem), porém, dependendo da complexi-</p><p>dade destes serviços pode–se observar a presença de outros profis-</p><p>sionais como: nutricionistas, psicólogos, bioquímicos, odontólogos,</p><p>assistentes sociais e outros. No hospital, instituição geralmente mais</p><p>complexa, observa–se uma inserção cada vez maior de profissões</p><p>da saúde além de trabalhadores das áreas administrativas, limpeza,</p><p>manutenção ou outras que se fizerem necessárias.</p><p>Uma análise da organização do trabalho, nestes espaços tem</p><p>que considerar os diferentes processos de trabalho e as diferenças</p><p>institucionais. Além disso, as necessidades de atenção à saúde e</p><p>o modelo assistencial adotado demandam mudanças gerenciais.</p><p>Exemplo disto é o processo de implantação, no Brasil, do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) cujas diretrizes de descentralização e region-</p><p>alização, e princípios de integralidade, equidade e resolutividade</p><p>geram demandas gerencias diferenciadas, exigindo mudanças na</p><p>organização e gestão do trabalho para sua concretização.</p><p>A organização do trabalho e o gerenciamento no setor saúde,</p><p>especialmente no ambiente hospitalar sofre, até hoje, forte influên-</p><p>cia do modelo taylorista/fordista, da administração clássica e do</p><p>modelo burocrático.</p><p>As organizações de saúde configuram–se em instituições com-</p><p>plexas, em que convivem projetos políticos bastante diferenciados</p><p>entre si, influenciando a gestão e organização do trabalho. A insti-</p><p>tuição hospitalar coloca–se como um amplo campo de disputas de</p><p>grupos profissionais altamente qualificados e com grande autono-</p><p>mia de trabalho, os quais não se subordinam</p><p>às chefias superiores</p><p>ou a uma direção, no clássico modelo taylorista–fordista. Além dis-</p><p>so, existe uma forte fragmentação das linhas de mando entre as</p><p>várias categorias e as corporações organizam–se, até certo ponto,</p><p>segundo lógicas próprias. Estudos recentes realizados no Brasil</p><p>apontam que nas instituições hospitalares existem três grupos prin-</p><p>cipais: os médicos, a enfermagem e o corpo administrativo.</p><p>A estrutura organizacional dos hospitais segue ainda nos dias</p><p>de hoje as diretrizes estabelecidas por organogramas clássicos, as</p><p>estruturas hierarquizadas verticais, fragmentação das responsa-</p><p>bilidades, formalização das relações, pautando– se nas lógicas de</p><p>autoridade legal, herdados da concepção burocrática. No entanto,</p><p>atualmente, muitos autores têm desenvolvido estudos em busca</p><p>de novos rumos para a gestão e organização do trabalho em saúde</p><p>utilizando teorias administrativas mais atuais como a estruturalista,</p><p>a contingencial e outras, bem como tem apontado as dificuldades</p><p>para promover mudanças no modelo de gestão, em especial nos</p><p>hospitais públicos brasileiros.</p><p>A adoção de modelos mais democráticos e participativos impli-</p><p>ca em ‘mexer em esquemas de poder’ e isto envolve uma gama de</p><p>trabalhadores no meio hospitalar. Qualquer mudança na estrutu-</p><p>ra de gerenciamento destas organizações implica em negociações</p><p>com os diversos segmentos para que se concretize”.</p><p>A organização do trabalho, a divisão parcelar e a fixação do</p><p>profissional a uma determinada etapa do processo terapêutico,</p><p>tendem a produzir alienação. Para mudar a realidade do trabalho</p><p>em saúde “é necessário reaproximar os trabalhadores do resulta-</p><p>do de seu trabalho. [...] voltar a valorizar o orgulho profissional.</p><p>É necessário que as instituições procurem mecanismos que fa-</p><p>voreçam o envolvimento dos trabalhadores para efetuar as mu-</p><p>danças. [...] tornar a reinvenção uma possibilidade cotidiana e ga-</p><p>rantir a participação da maioria nesses processos são maneiras de</p><p>implicar trabalhadores com as instituições e com os pacientes. ”</p><p>A perspectiva de construção de organogramas mais horizon-</p><p>tais, de um modelo de gestão mais participativa nestas instituições,</p><p>implica em reunir os profissionais naquilo que os mesmos têm</p><p>em comum: o objeto de trabalho. A atenção ao usuário é a única</p><p>proposta capaz de reunir grupos profissionais com interesses e lógi-</p><p>cas de organização do trabalho tão diferenciadas e esta proposta</p><p>deve ser amplamente negociada entre os diversos segmentos, com</p><p>vistas à construção de uma proposta assistencial o mais consensual</p><p>possível.</p><p>Os modelos clássicos de gerenciamento influenciaram a admin-</p><p>istração de recursos humanos em saúde o que, nas últimas déca-</p><p>das, têm levado as organizações a resultados insatisfatórios e inefi-</p><p>cientes, pois não respondem as necessidades atuais. A descentral-</p><p>ização promovida pela implantação do SUS, no Brasil, as mudanças</p><p>no modelo assistencial, bem como outros fatores como uso inten-</p><p>sivo de tecnologia de ponta, flexibilização das relações de trabalho</p><p>e outros exigem um gerenciamento voltado para a realidade atual.</p><p>A enfermagem neste contexto</p><p>Na 2ª metade do século XIX, o modelo proposto por Florence</p><p>Nightingale na Inglaterra, influenciado pela lógica de organização</p><p>capitalista do trabalho, institui a divisão entre trabalho intelectual</p><p>e manual e a hierarquização no trabalho da enfermagem, ainda tão</p><p>presente em nossos dias. Neste modelo a enfermeira desempenha</p><p>a função de gerente centralizador do saber, que domina a con-</p><p>cepção do processo de trabalho de enfermagem e delega atividades</p><p>parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem.</p><p>A teoria da administração científica, que tem influenciado a</p><p>organização e gestão do trabalho industrial, também tem influen-</p><p>ciado os serviços de saúde e a enfermagem. Como herança desta</p><p>teoria, presente até os dias atuais, destaca– se: a ênfase no “como</p><p>fazer”, a divisão do trabalho em tarefas, a excessiva preocupação</p><p>com manuais de procedimentos, rotinas, normas, escalas diárias de</p><p>distribuição de tarefas, fragmentação da assistência, dentre outros.</p><p>Destaca–se na equipe a preocupação em cumprir a tarefa e o</p><p>desempenho é avaliado pelo quantitativo de procedimentos real-</p><p>izados. Técnicos e auxiliares cuidam da assistência direta e a enfer-</p><p>meira assume a supervisão e o controle do processo de trabalho.</p><p>O enfermeiro gerencia o trabalho da equipe com muitas carac-</p><p>terísticas das abordagens taylorista, fayolista e burocrática. Volta–</p><p>se para o cumprimento de normas rotinas e tarefas, reproduzindo</p><p>aquilo que outros profissionais e a instituição esperam, deixando,</p><p>muitas vezes, de priorizar as necessidades do doente e gerando des-</p><p>contentamento e desmotivação nos trabalhadores de enfermagem.</p><p>O poder de decisão é centralizado no enfermeiro/a, enfatiza–se a</p><p>disciplina desconsiderando as pessoas e as relações interpessoais.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>39</p><p>Herda da teoria burocrática a excessiva burocratização. O pes-</p><p>soal de enfermagem assume características de técnicos especializa-</p><p>dos, com comportamento e posições definidas institucionalmente,</p><p>valorizando normas e regras. As chefias de enfermagem assumem</p><p>um papel administrativo voltado para os interesses da instituição;</p><p>a vontade do enfermeiro se sobrepõe a dos demais trabalhadores,</p><p>caracterizando um processo de dominação, impessoalidade,</p><p>relações hierárquicas e ênfase na comunicação formal.</p><p>Influenciada pelo movimento das relações humanas surge a</p><p>discussão acerca da importância da liderança e da comunicação na</p><p>formação do enfermeiro para qualificar o seu trabalho com o pes-</p><p>soal de enfermagem.</p><p>Percebe–se que mais recentemente a enfermagem tem sofri-</p><p>do a influência de outras teorias da administração. Estas influên-</p><p>cias ainda não são suficientemente significativas e não representam</p><p>mudanças maiores na organização dos serviços de enfermagem.</p><p>“A busca por novas formas de gestão nos serviços de saúde torna</p><p>necessária à incorporação de novos conhecimentos e habilidades,</p><p>sintonizados a uma prática administrativa mais aberta, mais flexível</p><p>e participativa”. No entanto, o ensino da administração nos cursos</p><p>de enfermagem continua, predominantemente, voltado para as vel-</p><p>has teorias administrativas, não preparando o enfermeiro para uma</p><p>intervenção adequada na realidade e para uma gerência inovadora</p><p>e centrada na aquisição de competências.</p><p>No debate atual sobre a necessidade de mudança na gestão</p><p>e organização do trabalho na enfermagem destacam–se con-</p><p>tribuições teóricas e práticas envolvendo a defesa e implementação</p><p>dos chamados “cuidados integrais”; o envolvimento da equipe de</p><p>enfermagem, bem como do usuário e família no planejamento e</p><p>avaliação da assistência; a gestão participativa dos serviços de en-</p><p>fermagem; o trabalho em equipe; a educação no trabalho como</p><p>forma de garantir o desenvolvimento contínuo dos trabalhadores e</p><p>também como fator de motivação para o trabalho.1</p><p>Indicadores de Qualidade em Saúde</p><p>Medir qualidade e quantidade em programas e serviços de</p><p>saúde é imprescindível para o planejamento, organização, coorde-</p><p>nação/direção e avaliação/controle das atividades desenvolvidas,</p><p>sendo alvo dessa medição os resultados, processos e a estrutura</p><p>necessária ou utilizada, bem como as influências e repercussões</p><p>promovidas no meio ambiente.</p><p>As comparações entre metas, fatos, dados, informações, a</p><p>criação de parâmetros, internos e externos, são peças fundamen-</p><p>tais para o conhecimento das mudanças ocorridas em uma institu-</p><p>ição, áreas ou subáreas, técnica esta conhecida como benchmark-</p><p>ing apresentada neste artigo.</p><p>Recentemente, a seleção de um grupo de indicadores passou</p><p>a ser adotada, numa certeza de um melhor conhecimento do que</p><p>ocorre na instituição, sendo que a introdução do Marcador Bal-</p><p>anceado (balanced scorecard) veio satisfazer a necessidade dos ad-</p><p>ministradores, profissionalizando o conhecimento do desempenho</p><p>institucional.</p><p>Entre os objetivos do artigo, além da possibilidade de medição</p><p>de recursos</p><p>envolvidos nos programas e serviços das instituições</p><p>de saúde, está a apresentação de um leque de indicadores de re-</p><p>sultados, utilizados com este fim. Indicadores de processos não</p><p>serão explorados neste artigo, porém, poderão ser encontrados nas</p><p>referências 1, 4 e 11, bem como maior detalhamento aos ligados ao</p><p>meio ambiente e estrutura.</p><p>1 Fonte: www.enfconcursos.com</p><p>Indicadores</p><p>Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, com a</p><p>qual se está relacionado ou, ainda, uma medida quantitativa que</p><p>pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade</p><p>de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos</p><p>serviços de suporte(9). Um indicador não é uma medida direta de</p><p>qualidade. É uma chamada que identifica ou dirige a atenção para as-</p><p>suntos específicos de resultados, dentro de uma organização de saúde,</p><p>que devem ser motivo de uma revisão. Um indicador pode ser uma</p><p>taxa ou coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato.</p><p>Taxa/coeficiente é o número de vezes que um fato ocorreu di-</p><p>vidido pelo número de vezes que ele poderia ter ocorrido, multipli-</p><p>cado por uma base e definido no tempo e no espaço. Por exemplo,</p><p>para mortalidade geral a base é 1.000, para indicadores específicos</p><p>de mortalidade é 100.000, bem como para outras situações pode</p><p>ser 100, como para infecção hospitalar e letalidade.</p><p>Índice é a relação entre dois números ou a razão entre determi-</p><p>nados valores, tendo como exemplo o índice de giro ou de rotativi-</p><p>dade dos leitos e camas.</p><p>Números absolutos podem ser indicadores, à medida que se</p><p>comparam valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de</p><p>atividades, ações ou estudos de processos, resultados, estrutura ou</p><p>meio ambiente.</p><p>Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrência de um resultado</p><p>benéfico ou não, como por exemplo um sangramento inesperado,</p><p>uma reação alérgica, uma não conformidade ou outro resultado</p><p>qualquer adverso ou não.</p><p>Na gestão pela qualidade total, indicadores também são</p><p>chamados de itens de controle(10). Além de serem utilizados nos</p><p>programas de qualidade, são importantes na condução de outros</p><p>processos como os de Acreditação Hospitalar, Seis Sigma e nas Cer-</p><p>tificações pela ISO 9000.</p><p>Tipos de Indicadores</p><p>Os indicadores medem aspectos qualitativos e/ ou quantita-</p><p>tivos relativos ao meio ambiente, à estrutura, aos processos e aos</p><p>resultados.</p><p>Os de meio ambiente ou meio externo, de acordo com Bittar,</p><p>são aqueles relacionados às condições de saúde de uma determi-</p><p>nada população, a fatores demográficos, geográficos, educacionais,</p><p>socioculturais, econômicos, políticos, legais e tecnológicos e ex-</p><p>istência ou não de instituições de saúde.</p><p>Estrutura é definida por autores como Donabedian e Fleming,</p><p>citados por Bittar, como a parte física de uma instituição, os seus</p><p>funcionários, instrumentais, equipamentos, móveis, aspectos rela-</p><p>tivos à organização, entre outros.</p><p>Processos são as atividades de cuidados realizadas para um</p><p>paciente, freqüentemente ligadas a um resultado, assim como</p><p>atividades ligadas à infraestrutura para prover meios para ativi-</p><p>dades-fins como ambulatório/emergência, serviços complementa-</p><p>res de diagnóstico e terapêutica e internação clínico cirúrgica para</p><p>atingirem suas metas. São técnicas operacionais</p><p>Resultados são demonstrações dos efeitos conseqüentes da</p><p>combinação de fatores do meio ambiente, estrutura e processos</p><p>acontecidos ao paciente depois que algo é feito (ou não) a ele, ou</p><p>efeitos de operações técnicas e administrativas entre as áreas e</p><p>subáreas de uma instituição.</p><p>Indicadores para eventos sentinela – um instrumento que</p><p>mede o quanto é sério, indesejável, e freqüentemente o quanto</p><p>pode ser evitável um resultado nos cuidados prestados ao paciente:</p><p>revisão de casos individuais dirigida para cada ocorrência.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>40</p><p>Atributos necessários para os indicadores</p><p>• Validade – o grau no qual o indicador cumpre o propósito de identificação de situações nas quais as qualidades dos cuidados devem</p><p>ser melhoradas.</p><p>• Sensibilidade – o grau no qual o indicador é capaz de identificar todos casos de cuidados nos quais existem problemas na atual</p><p>qualidade dos cuidados.</p><p>• Especificidade – o grau no qual o indicador é capaz de identificar somente aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade</p><p>atual dos cuidados.</p><p>• Simplicidade – quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores são as chances e oportunidades de utilização.</p><p>• Objetividade – todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se busca.</p><p>• Baixo custo – indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua utilização rotineira, sendo deixados de lado.</p><p>Montagem de indicadores</p><p>A montagem de indicadores obedece uma seqüência lógica de acordo com os nove itens seguintes:</p><p>• Nome do indicador (ou item de controle)</p><p>• Fórmula (maneira de expressão, dependendo do tipo)</p><p>• Tipo (taxa, coeficiente, índice, percentual, número absoluto, fato)</p><p>• Fonte de informação (local de onde será extraída a informação)</p><p>• Método (retrospectivo, prospectivo, transversal)</p><p>• Amostra</p><p>• Responsável (pela elaboração)</p><p>• Freqüência (número de vezes que será medido em determinado período</p><p>• Objetivo/meta (motivo, valor, tempo, prazo do item que se quer medir) É importante conhecer o(s) cliente(s) a quem o mesmo se</p><p>destina, interno ou externo, quais as necessidades (qualidade intrínseca, custo, atendimento, moral, segurança, outras), para a elaboração</p><p>de indicadores com os atributos citados acima.</p><p>Sistema de Informação em Saúde</p><p>A Organização Mundial de Saúde (OMS) define Sistema de Informação em Saúde (SIS):</p><p>“ ….. é um conjunto de componentes que atuam de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, processamento, análise e</p><p>transmissão da informação necessária e oportuna para implementar processos de decisões no Sistema de Saúde. Seu propósito é selecio-</p><p>nar dados pertinentes e transformá-los em informações para aqueles que planejam, financiam, proveem e avaliam os serviços de saúde”</p><p>(OMS, 1981:42).</p><p>Informação Oportuna: disponível no local e hora necessários para tomada de decisão</p><p>Informação de Qualidade: atualizada, pertinente e consistente.</p><p>Funções:</p><p>- Respaldar a operação diária e a gestão da atenção à saúde;</p><p>- Conhecer e monitorar o estado de saúde da população e as condições sócio-ambientais;</p><p>- Facilitar o planejamento, a supervisão e o controle e avaliação de ações e serviços; ϖ</p><p>- Subsidiar os processos decisórios nos diversos níveis de decisão e ação;</p><p>- Apoiar a produção e utilização de serviços de saúde;</p><p>- Disponibilizar informações para as atividades de diagnóstico e tratamento;</p><p>- Monitorar e avaliar as intervenções, resultados e impactos;</p><p>- Subsidiar educação e a promoção da saúde;</p><p>- Apoiar as atividades de pesquisa e produção de conhecimentos</p><p>SIS (Sistema de Informação em Saúde)</p><p>- Coleta</p><p>- Processamento</p><p>- Análise</p><p>- Transmissão da Informação</p><p>Sistemas de Informação e Banco de Dados</p><p>Sistema de informação:</p><p>É o processo de produção de informação e sua comunicação a atores, possibilitando sua análise com vistas à geração de conhecimen-</p><p>tos.</p><p>Banco de dados:</p><p>É um dos principais componentes do sistema, sendo um agrupamento organizado de dados que pode ser utilizado por vários siste-</p><p>mas.</p><p>Sistemas de Informação em Saúde</p><p>Componentes que atuam de forma integrada e articulada para obter e selecionar dados e transformá-los em informação:</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>41</p><p>Principais Sistemas de Informação em Saúde</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>42</p><p>SIAB</p><p>- O Sistema de Informação da Atenção Básica foi implantado para o acompanhamento das ações e dos resultados das atividades</p><p>realizadas pela Estratégia de Saúde da Família - ESF. O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Saúde e</p><p>incorporou em sua formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária.</p><p>- Através dele obtêm-se informações sobre cadastros de famílias, condições de moradia e saneamento, situação de saúde, produção</p><p>O Japão foi um dos países que destacou-se, pois</p><p>houve a necessidade da melhoria de seus produtos.</p><p>Em 1950, o americano Edwards Deming surgiu com o método</p><p>de controle estatístico no Japão, introduzindo-o a técnicos e enge-</p><p>nheiros. Em 1954, Joseph Juran contribuiu com a evolução da quali-</p><p>dade para os japoneses. Outros autores também ajudaram a formar</p><p>esse conceito, e nas décadas de 70 e 80, as potências mundiais da</p><p>época, Estados Unidos e Japão, aprimoraram os processos da quali-</p><p>dade, de maneiras distintas.</p><p>A partir daí, organizações do mundo todo implementaram os</p><p>modelos de Gestão da Qualidade. A partir do século XX, os consu-</p><p>midores tornaram-se cada vez mais exigentes, cobrando qualidade</p><p>do produto.</p><p>Gestão de Qualidade no Brasil</p><p>Esse modelo começou a ser implantado no Brasil a partir de</p><p>1990. Através dele, a organização passou a adquirir novas compe-</p><p>tências como: aprender novos procedimentos, ter atitudes diferen-</p><p>ciadas, interação com o público interno e externo e também com o</p><p>mercado.</p><p>Além disso, a década de 90 trouxe o início da utilização das nor-</p><p>mas ISO 9000, bem como, o Programa Brasileiro de Qualidade e</p><p>Produtividade, criado pelo Governo Federal com o objetivo de auxi-</p><p>liar na competitividade dos produtos brasileiros. Vários Estados do</p><p>Brasil implantaram e criaram programas da qualidade.</p><p>A busca pela qualidade de produtos e serviços é inerente ao</p><p>ser humano, e passa por um processo de evolução, originando no</p><p>decorrer dos tempos, variados esforços contra a imperfeição, con-</p><p>forme as circunstâncias do momento.</p><p>Com as mudanças no padrão de comportamento da sociedade,</p><p>os diferentes métodos de compreender a qualidade deram lugar a</p><p>diversas abordagens teóricas ou modelos de gestão, procedendo</p><p>em uma evolução contínua para a qualidade ao longo dos tempos.</p><p>Conceitualmente, qualidade se refere a uma totalidade de el-</p><p>ementos diferenciados, como a melhoria da qualidade de vida no</p><p>trabalho, a promoção da diversificação de funções, avanços nas</p><p>condições ambientais, facilitação do comércio e realce da compet-</p><p>itividade.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>44</p><p>Alguns autores identificam qualidade, como a interpretação e</p><p>representação da eficiência, eficácia, efetividade, equidade, aceita-</p><p>bilidade, acessibilidade, adequação, qualidade técnico-científica e a</p><p>melhoria no uso dos recursos, ou até mesmo, a capacidade de um</p><p>produto estar em conformidade com as especificações.</p><p>Prioritariamente no setor saúde, a qualidade é conceituada</p><p>como um conjunto de atributos que inclui, um nível de excelência</p><p>profissional, uso eficiente de recursos, mínimo risco ao cliente e</p><p>alto grau de satisfação por parte dos usuários.</p><p>A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organi-</p><p>zations – JCAHO, complementa as assertivas, e esclarece o termo</p><p>qualidade “como o grau em que os serviços de saúde proporcion-</p><p>am o alcance das necessidades de saúde da população de forma</p><p>consistente e fundamentado nos conhecimentos científicos atuais”.</p><p>Objetivamente, quando a qualidade é aplicada aos serviços</p><p>de saúde, adquire características próprias e é consumida no ato de</p><p>sua produção, não havendo possibilidade de identificação prévia de</p><p>serviço e/ou produto com defeito.</p><p>Compreende-se que, o termo qualidade se relaciona também,</p><p>a uma busca incessante de falhas nos procedimentos e rotinas, con-</p><p>duzindo à melhoria dos processos e resultados, visando às confor-</p><p>midades estabelecidas pelos órgãos reguladores e a satisfação dos</p><p>usuários.</p><p>Nessa vertente, destaca-se que, na década de 80, a qualidade</p><p>da atenção à saúde referia-se somente à qualidade na dimensão</p><p>técnica, ou seja, à capacidade dos profissionais da saúde escolher</p><p>as práticas assistenciais consideradas as mais adequadas ao pro-</p><p>gresso do conhecimento técnico-científico.</p><p>Nos serviços de saúde, a melhoria contínua da qualidade, deve</p><p>ser enfatizada como um processo dinâmico e exaustivo de identi-</p><p>ficação dos fatores intervenientes no processo de trabalho, o que</p><p>requer da equipe profissional a implementação de ações e a elab-</p><p>oração de instrumentos que possibilitem avaliar de maneira sis-</p><p>temática os níveis de qualidade dos cuidados prestados.</p><p>Em busca de facilitar a compreensão do complexo tema</p><p>qualidade, entende-se que, o temo está associada a um estilo de</p><p>gestão, a uma visão sistêmica, a melhoria contínua e a promoção</p><p>de mudanças, utilizando-se de novas técnicas de produção, princí-</p><p>pios, metodologias e ferramentas da qualidade essenciais às organ-</p><p>izações.</p><p>Notoriamente, é um grande desafio para os profissionais que</p><p>operam no campo da saúde, conceituar qualidade no campo de</p><p>trabalho, com isso, não chegam a um acordo sobre uma definição</p><p>operacional apropriada. No entanto, o termo não se constitui ap-</p><p>enas em um atributo abstrato, visto que, pode ser formado pela</p><p>avaliação assistencial, abrangendo a análise dos componentes de</p><p>estrutura, processo e resultado.</p><p>O principal objetivo da avaliação da qualidade é determinar o</p><p>grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde em se ad-</p><p>ministrarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência,</p><p>com a intenção de exercer vigilância contínua e a monitorização da</p><p>qualidade.</p><p>A avaliação da qualidade na atenção à saúde pode ser concebi-</p><p>da como um fundamento para um enfoque multidimensional, que</p><p>implique no envolvimento de diferentes atores (usuários, equipe de</p><p>saúde e gestores) todos dotados de perspectivas próprias de aval-</p><p>iação.</p><p>Entende-se que, a avaliação dos serviços pode ser considerada</p><p>como uma ferramenta para organização, que deve lançar mão de</p><p>todos os recursos que viabilizem melhor desempenho e satisfação,</p><p>tanto para os clientes externos quanto para os internos.16</p><p>Toda organização, cuja missão essencial é assistir ao ser hu-</p><p>mano, deve preocupar com a melhoria constante da assistência da</p><p>saúde, objetivando a relação harmônica entre a dimensão geren-</p><p>cial, econômica, tecnológica, assistencial, de ensino e pesquisa.</p><p>Há que ressaltar, que a Administração da Qualidade pode rece-</p><p>ber denominações como: Total Quality Management (TQM), Total</p><p>Quality Control (TQC), Gerenciamento da Qualidade Total na Saúde</p><p>(GQTS), Programas de Satisfação do Cliente, Comitês de Qualidade</p><p>e outros que, traduzem um processo progressivo e contínuo de bus-</p><p>ca pela excelência na visão dos usuários.</p><p>A importância em avaliar a qualidade nos programas e serviços</p><p>de saúde se torna imprescindível, principalmente para o planeja-</p><p>mento, organização, coordenação e avaliação das atividades de-</p><p>senvolvidas. Destaca-se que, para compreender esse sistema, é</p><p>necessário conhecer as metodologias disponíveis para implantar e/</p><p>ou constatar a qualidade dos serviços de saúde, como a acreditação</p><p>e os métodos de processos traçadores.</p><p>Corroborando com a discussão, autores fazem uma abordagem</p><p>baseada na visão do usuário, fundamentada na premissa de que a</p><p>qualidade está relacionada diretamente à capacidade do observa-</p><p>dor. Esta visão gera dois questionamentos, como fundir todas as</p><p>definições dos diversos usuários e como distinguir a qualidade, da</p><p>satisfação do consumidor.</p><p>A ênfase no cliente e, ao mesmo tempo, a afirmação de abor-</p><p>dagens orientadas para a humanização da atenção e para a valor-</p><p>ização de relações equitativas entre profissionais da saúde e pa-</p><p>cientes, têm legitimado o ponto de vista do usuário e a importân-</p><p>cia da sua satisfação. Esses pressupostos levam a uma conotação</p><p>positiva de determinado produto ou serviço, tendo como objetivo,</p><p>atender ou superar as necessidades e expectativas dos clientes.</p><p>A qualidade na assistência só poderia ser definida através de</p><p>metas originadas no próprio problema e necessidade dos pacientes,</p><p>estabelecendo uma visão operacional da qualidade.11</p><p>Para o alcance da qualidade assistencial, é imprescindível con-</p><p>tar com um quantitativo de profissionais da saúde capacitados, mo-</p><p>tivados e envolvidos no trabalho, assim como, garantir espaços e</p><p>meios para que os trabalhadores e os usuários sejam protagonistas</p><p>em busca da qualidade.</p><p>A eficácia e efetividade</p><p>das organizações de saúde, dependem</p><p>das relações que estabelecem entre pessoas, tecnologia, recursos,</p><p>gestão, como também, na realização da tarefa organizacional de</p><p>prestação de serviços de saúde.</p><p>Cabe ressaltar, que a utilização dos serviços representa o cen-</p><p>tro do funcionamento dos sistemas de saúde. O gerenciamento dos</p><p>serviços tem o papel determinante em buscar atingir os objetivos</p><p>organizacionais, mediante planejamento, coordenação, direção e</p><p>controle.</p><p>A diferença fundamental ao se definir qualidade na prestação</p><p>de serviços encontra-se na subjetividade e na dificuldade de esta-</p><p>belecer o que é qualidade, uma vez que os usuários reagem dif-</p><p>erentemente ao que parece ser o mesmo serviço. Assim, cada cli-</p><p>ente possui uma determinada percepção sobre qualidade e, esta</p><p>diferença implica até mesmo no “estado de espírito do cliente” no</p><p>momento da prestação de serviço.</p><p>A satisfação com a qualidade nos serviços está relacionada à</p><p>discrepância que existe entre estas expectativas e as percepções</p><p>dos clientes sobre um determinado serviço.</p><p>Para garantir uma boa qualidade de serviço é necessário que</p><p>haja um processo contínuo de monitoração das percepções dos</p><p>usuários sobre a qualidade do serviço; identificação das causas das</p><p>discrepâncias encontradas e adoção de mecanismos adequados</p><p>para a melhoria. Com isso, os serviços que prezam pela qualidade</p><p>estarão em constante contato com os seus clientes buscando a todo</p><p>instante conhecê-los, compreendê-los, defini-los e valorizá-los.</p><p>Desse modo, acredita-se que, para eliminar os problemas que</p><p>prejudicam o andamento do processo é necessário buscar alcançar</p><p>o melhor desempenho possível, através da aplicação dos três con-</p><p>ceitos intrinsicamente relacionados, como, a atitude gerencial,</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>45</p><p>plano gerencial e meta gerencial. Aplicando esses conceitos na in-</p><p>stituição, teremos um serviço que atenda de forma satisfatória e</p><p>melhor possível as necessidades dos usuários.</p><p>HUMANIZAÇÃO</p><p>A Política Nacional de Humanização (PNH) é outra proposta</p><p>implantada pelo SUS que vem para contribuir para que se consiga</p><p>reorganizar o sistema a partir da sua consolidação e visa assegurar</p><p>a atenção integral à população como estratégia de ampliação do</p><p>direito e cidadania das pessoas. Formulada e lançada pelo Ministé-</p><p>rio da Saúde em 2003, apresentada ao Conselho Nacional de Saúde</p><p>(CNS) em 2004, protagoniza propostas de mudança dos modelos de</p><p>gestão e de atenção no cotidiano dos serviços de saúde, propondo-</p><p>-os indissociáveis.</p><p>Segundo Benevides e Passos (2005), o conceito de humaniza-</p><p>ção expressava, até então, as práticas de saúde fragmentadas liga-</p><p>das ao voluntarismo, assistencialismo e paternalismo, com base na</p><p>figura ideal do “bom humano”, metro-padrão, que não coincide</p><p>com nenhuma existência concreta.</p><p>Para os formuladores da PNH, humanização não se restringe a</p><p>“ações humanitárias” e não é realizada por seres humanos imbuídos</p><p>de uma “bondade supra-humana” na feitura de “serviços ideais”.</p><p>Portanto, a Política assume o desafio de ressignificar o termo</p><p>humanização e, ao considerar os usos anteriores, identifica o que</p><p>recusar e o que conservar. Segundo Campo (2003):</p><p>Todo pensamento comprometido com algum tipo de prática</p><p>(política, clínica, sanitária, profissional) está obrigado a reconstruir</p><p>depois de desconstruir. Criticar, desconstruir, sim; mas, que sejam</p><p>explicitadas as sínteses. Sempre há alguma síntese nova, senão se-</p><p>ria a repetição do mesmo.</p><p>Daí, a necessidade de ressignificar a humanização em saúde</p><p>através de novas práticas no modo de se fazer o trabalho em saúde</p><p>- levando-se em conta que: sujeitos engajados em práticas locais,</p><p>quando mobilizados, são capazes de, coletivamente, transformar</p><p>realidades transformando-se a si próprios neste mesmo processo.</p><p>Trata-se, então, de investir, a partir desta concepção de humano,</p><p>na produção de outras formas de interação entre os sujeitos que</p><p>constituem os sistemas de saúde, deles usufruem e neles se trans-</p><p>formam. (BENEVIDES e PASSOS, 2005, p.390)</p><p>Avançando na perspectiva da transdisciplinaridade, a PNH</p><p>propõe uma atuação que leve à “ampliação da garantia de direi-</p><p>tos e o aprimoramento da vida em sociedade”. Com isso, já deixa</p><p>vislumbrar a complexidade acerca do que se pode constituir como</p><p>âmbito de monitoramento e avaliação da humanização em saúde,</p><p>desafiando para a necessidade de “inventar” indicadores capazes</p><p>de dimensionar e expressar não somente mudanças nos quadros de</p><p>saúde-doença, mas provocar e buscar outros reflexos e repercus-</p><p>sões, em outros níveis de representações e realizações dos sujeitos</p><p>(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).</p><p>A Política de Humanização parte de conceitos e dispositivos</p><p>que visam à reorganização dos processos de trabalho em saúde,</p><p>propondo centralmente transformações nas relações sociais, que</p><p>envolvem trabalhadores e gestores em sua experiência cotidiana de</p><p>organização e condução de serviços; e transformações nas formas</p><p>de produzir e prestar serviços à população. Pelo lado da gestão,</p><p>busca-se a implementação de instâncias colegiadas e horizontaliza-</p><p>ção das “linhas de mando”, valorizando a participação dos atores,</p><p>o trabalho em equipe, a chamada “comunicação lateral”, e demo-</p><p>cratizando os processos decisórios, com corresponsabilização de</p><p>gestores, trabalhadores e usuários.</p><p>No campo da atenção, têm-se como diretrizes centrais a acessi-</p><p>bilidade e integralidade da assistência, permeadas pela garantia de</p><p>vínculo entre os serviços/trabalhadores e população, e avançando</p><p>para o que se tem nomeado como “clínica ampliada”, capaz de me-</p><p>lhor lidar com as necessidades dos sujeitos.</p><p>Para propiciar essas mudanças, almejam-se também trans-</p><p>formações no campo da formação, com estratégias de educação</p><p>permanente e de aumento da capacidade dos trabalhadores para</p><p>analisar e intervir em seus processos de trabalho (MINISTÉRIO DA</p><p>SAÚDE, 2004).</p><p>Ao considerar que humanização implica produzir sujeitos no</p><p>processo de trabalho, a PNH está alicerçada em quatro eixos estru-</p><p>turantes e intercessores: atenção, gestão, formação e comunicação,</p><p>estes eixos concebidos no referencial teórico-político do Humaniza</p><p>SUS, apontam para marcas e objetivos centrais que deverão perme-</p><p>ar a atenção e a gestão em saúde.</p><p>Como exemplos dessas marcas desejadas para os serviços, po-</p><p>dem-se destacar: a responsabilização e vínculo efetivos dos profis-</p><p>sionais para com o usuário; o seu acolhimento em tempo compa-</p><p>tível com a gravidade de seu quadro, reduzindo filas e tempo de</p><p>espera para atendimento; a garantia dos direitos do código dos usu-</p><p>ários do SUS; a garantia de gestão participativa aos trabalhadores e</p><p>usuários; estratégias de qualificação e valorização dos trabalhado-</p><p>res, incluindo educação permanente, entre outros.</p><p>Como uma estratégia de qualificação da atenção e gestão do</p><p>trabalho, a humanização almeja o alcance dos usuários e também</p><p>a valorização dos trabalhadores; seus indicadores devem, portanto,</p><p>refletir as transformações no âmbito da produção dos serviços (mu-</p><p>danças nos processos, organização, resolubilidade e qualidade) e</p><p>da produção de sujeitos, mobilização, crescimento, autonomia dos</p><p>trabalhadores e usuários (SANTOS, 2007)</p><p>No eixo da gestão buscam-se ações para articular a PNH com</p><p>áreas do Ministério da Saúde (MS) e com demais esferas do SUS.</p><p>Neste eixo destaca-se o apoio institucional, focado na gestão do</p><p>processo de produção de saúde, base estruturante da PNH. Para</p><p>Campos (2003), apoiar é:</p><p>Articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses</p><p>dos trabalhadores e usuários. Indica uma pressão de fora, implica</p><p>trazer algo externo ao grupo que opera os processos de trabalho</p><p>ou que recebem bens ou serviços. Quem apoia, sustenta e empurra</p><p>o outro sendo, em decorrência, também sustentado e empurrado</p><p>pela equipe “objeto” da intervenção. Tudo misturado e ao mesmo</p><p>tempo. (CAMPOS, 2003, p.87)</p><p>Quanto à atenção propõe uma Política de Atenção à Saúde “in-</p><p>centivadora de ações integrais, promocionais e intersetoriais,</p><p>ino-</p><p>vando nos processos de trabalho que buscam o compartilhamento</p><p>dos cuidados, resultando em aumento de autonomia e protagonis-</p><p>mo dos sujeitos envolvidos” (BRASIL, 2006a, p.22).</p><p>A PNH investe em alguns parâmetros para orientar a implanta-</p><p>ção de algumas ações de humanização; oferta dispositivos/modos</p><p>de fazer um “SUS que dá certo”, com apoio às equipes que atuam</p><p>na atenção básica, especializada, hospitalar, de urgência e emer-</p><p>gência e alta complexidade.</p><p>No eixo da formação, propõe que a PNH passe a compor o con-</p><p>teúdo profissionalizante na graduação, pós-graduação e extensão</p><p>em saúde, vinculando-se aos processos de educação permanente e</p><p>às instituições formadoras de trabalhadores de saúde.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>46</p><p>No eixo da informação/comunicação, prioriza incluir a PNH na</p><p>agenda de debates da saúde, além da articulação de atividades de</p><p>caráter educativo e formativo com as de caráter informativo, de</p><p>divulgação e sensibilização para os conceitos e temas da humani-</p><p>zação.</p><p>Coordenação Nacional – Tem a função de promover a articu-</p><p>lação técnico-política da Secretaria Executiva/MS, objetivando a</p><p>transversalização da PNH nas demais políticas e programas do MS;</p><p>representar o MS na difusão e sensibilização da PNH nas várias</p><p>instâncias do SUS, Conselho Nacional de Secretarias Estaduais (CO-</p><p>NASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais (CONASEMS),</p><p>CNS, Instituições Formadoras de Saúde e Congresso Nacional; coor-</p><p>denar a construção das ações e o processo de implementação nas</p><p>diversas instâncias do SUS (MORI, 2009).</p><p>Consultores - Tem a função de realizar apoio institucional</p><p>compreendido em: Divulgação e sensibilização para implantação</p><p>da PNH no SUS, realizando reuniões com Gestores Estaduais, das</p><p>macrorregiões e dos Municípios; Superintendentes/Diretores de</p><p>Hospitais (Federais, Estaduais e Municipais), Conselhos de Saúde,</p><p>Movimentos Sociais e Instituições Formadoras, abertas à partici-</p><p>pação dos trabalhadores e usuários do Sistema; Divulgação, sen-</p><p>sibilização, formação e capacitação de trabalhadores, extensivas a</p><p>gestores e usuários do SUS, para implementação das diretrizes e</p><p>dos dispositivos da PNH, com base no Plano de Ação; Participação</p><p>em Eventos do MS, da PNH ou outros públicos; Produção de Conhe-</p><p>cimento: elaboração teórico-metodológica na/da PNH; Construir</p><p>interfaces com outras áreas técnicas do MS; Participar de reuniões</p><p>pautando a divulgação da Política (MORI, 2009).</p><p>Núcleo Técnico - Tem a função de apoiar a implementação da</p><p>PNH desenvolvendo ações técnico-político-administrativas intrami-</p><p>nisterial e interministeriais; articular a sociedade civil e assessorar a</p><p>coordenação nacional e consultores.</p><p>Concomitante à reconstrução dos pilares teórico-políticos e</p><p>abertura de várias frentes de trabalho, a PNH reconhece a necessi-</p><p>dade de que todos incorporem “olhar avaliativo” nos processos de</p><p>trabalho em desenvolvimento e, portanto, acorda-se o desafio de</p><p>que a avaliação se constitua como um dispositivo da Política (MORI,</p><p>2009).</p><p>Além da clínica ampliada e implantação da PNH, o Programa</p><p>de Saúde da Família (PSF), no contexto da política de saúde brasilei-</p><p>ra, também vem contribuindo para a construção e consolidação do</p><p>SUS. Tendo em sua base os pressupostos do SUS, a estratégia do PSF</p><p>traz no centro de sua proposta a expectativa relativa à reorientação</p><p>do modelo assistencial a partir da atenção básica (BRASIL, 1997).</p><p>Para entendermos o alcance e os limites desta proposta, é es-</p><p>sencial entendermos o que traduz um modelo assistencial e, sobre-</p><p>tudo, o que implica sua reorientação. Segundo Paim (2003, p.568),</p><p>o modelo de atenção ou modo assistencial:</p><p>... é uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para</p><p>resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e</p><p>coletivas. É uma razão de ser, uma racionalidade, uma espécie de</p><p>lógica que orienta a ação.</p><p>Esta concepção de modelo assistencial fundamenta a consi-</p><p>deração de que o fenômeno isolado de expansão do número de</p><p>equipes de saúde da família implementadas até então não garante</p><p>a construção de um novo modelo assistencial.</p><p>A expansão do PSF tem favorecido a equidade e universalidade</p><p>da assistência, uma vez que as equipes têm sido implantadas priori-</p><p>tariamente, em comunidades antes restritas, quanto ao acesso aos</p><p>serviços de saúde.</p><p>Para a reorganização da atenção básica, a que se propõe a es-</p><p>tratégia do PSF, reconhece-se a necessidade de reorientação das</p><p>práticas de saúde, bem como de renovação dos vínculos de com-</p><p>promisso e de corresponsabilidade entre os serviços e a população</p><p>assistida.</p><p>Cordeiro (1996) avalia que o desenvolvimento de um novo</p><p>modelo assistencial baseado nos princípios do PSF não implica um</p><p>retrocesso quanto à incorporação de tecnologias avançadas, con-</p><p>forme a compreensão inicial de que o PSF corresponderia a uma</p><p>medicina simplificada destinada para os pobres; antes disso, tal</p><p>proposta demanda a reorganização dos conteúdos dos saberes e</p><p>práticas de saúde, de forma que estes reflitam os pressupostos do</p><p>SUS no fazer cotidiano dos profissionais. Admite-se, nesta perspec-</p><p>tiva, que o PSF “requer alta complexidade tecnológica nos campos</p><p>do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mu-</p><p>danças de atitudes (BRASIL, 1997, p.9).</p><p>Pensar no PSF como estratégia de reorganização do modelo</p><p>assistencial sinaliza a ruptura com práticas convencionais e hege-</p><p>mônicas de saúde, assim como a adoção de novas tecnologias de</p><p>trabalho. Uma compreensão ampliada do processo saúde-doença,</p><p>assistência integral e continuada a famílias de uma área adscrita são</p><p>algumas das inovações verificadas no PSF.</p><p>Ayres (1996) observa que o reconhecimento de sujeitos está</p><p>no centro de todas as propostas renovadoras identificadas no setor</p><p>saúde, dentre as quais se encontram a estratégia do PSF.</p><p>Os objetivos do programa, entre outros, são: a humanização</p><p>das práticas em saúde por meio do estabelecimento de vínculo en-</p><p>tre os profissionais e a população, a democratização do conheci-</p><p>mento do processo saúde-doença e da produção social da saúde,</p><p>desenvolvimento da cidadania, levando a população a reconhecer</p><p>a saúde como direito, estimulação da organização da comunidade</p><p>para o efetivo exercício do controle social (BRASIL, 1997).</p><p>Nota-se a partir destes objetivos, a valorização dos sujeitos e</p><p>de sua participação nas atividades desenvolvidas pelas unidades de</p><p>saúde da família, bem como na resolutividade dos problemas de</p><p>saúde identificados na comunidade.</p><p>Quanto à reorientação das práticas de saúde, o PSF preten-</p><p>de oferecer uma atuação centrada nos princípios da vigilância da</p><p>saúde, o que significa que a assistência prestada deve ser integral,</p><p>abrangendo todos os momentos e dimensões do processo saúde-</p><p>-doença (MENDES, 1996).</p><p>Fonte: https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/enfer-</p><p>magem/politica-nacional-de-humanizacao/43954</p><p>Acessibilidade</p><p>O Sistema Único de Saúde (SUS) é alicerçado em princípios</p><p>fundamentais para que o direito à saúde aconteça como direito de</p><p>cidadania e dever do Estado. Há quase uma década, nas discussões</p><p>sobre organização e gestão da política de saúde, é imprescindível</p><p>acrescentar às premissas básicas do SUS – universalidade, integrali-</p><p>dade, equidade e garantia de acesso -, a acessibilidade.</p><p>A acessibilidade deve ser explicitada como exigência e compro-</p><p>misso do SUS a ser respeitado pelos gestores de saúde nas três es-</p><p>feras de gestão. Isso é fundamental para que pessoas com deficiên-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>47</p><p>cia não passem por constrangimentos, como ao serem atendidas</p><p>nos corredores por não puderem adentrar os consultórios em suas</p><p>cadeiras de rodas.</p><p>Mas acessibilidade é mais que a superação de barreiras ar-</p><p>quitetônicas. É uma mudança de percepção que exige de nós, Esta-</p><p>do e sociedade, um novo olhar sobre as barreiras atitudinais, estas</p><p>sim, de maior complexidade e mais difícil superação.</p><p>Humanização do cuidado</p><p>No campo das políticas públicas de saúde ‘humanização’ diz</p><p>respeito à transformação dos modelos</p><p>de atenção e de gestão nos</p><p>serviços e sistemas de saúde, indicando a necessária construção de</p><p>novas relações entre usuários e trabalhadores e destes entre si.</p><p>A ‘humanização’ em saúde volta-se para as práticas concretas</p><p>comprometidas com a produção de saúde e produção de sujeitos</p><p>(Campos, 2000) de tal modo que atender melhor o usuário se dá em</p><p>sintonia com melhores condições de trabalho e de participação dos</p><p>diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde</p><p>(princípio da indissociabilidade entre atenção e gestão). Este voltar-</p><p>se para as experiências concretas se dá por considerar o humano</p><p>em sua capacidade criadora e singular inseparável, entretanto, dos</p><p>movimentos coletivos que o constituem.</p><p>Orientada pelos princípios da transversalidade e da indisso-</p><p>ciabilidade entre atenção e gestão, a ‘humanização’ se expressa a</p><p>partir de 2003 como Política Nacional de Humanização (PNH) (Bra-</p><p>sil/Ministério da Saúde, 2004). Como tal, compromete-se com a</p><p>construção de uma nova relação seja entre as demais políticas e</p><p>programas de saúde, seja entre as instâncias de efetuação do Siste-</p><p>ma Único de Saúde (SUS), seja entre os diferentes atores que con-</p><p>stituem o processo de trabalho em saúde. O aumento do grau de</p><p>comunicação em cada grupo e entre os grupos (princípio da trans-</p><p>versalidade) e o aumento do grau de democracia institucional por</p><p>meio de processos cogestivos da produção de saúde e do grau de</p><p>corresponsabilidade no cuidado são decisivos para a mudança que</p><p>se pretende.</p><p>Transformar práticas de saúde exige mudanças no proces-</p><p>so de construção dos sujeitos dessas práticas. Somente com tra-</p><p>balhadores e usuários protagonistas e co-responsáveis é possível</p><p>efetivar a aposta que o SUS faz na universalidade do acesso, na in-</p><p>tegralidade do cuidado e na equidade das ofertas em saúde. Por</p><p>isso, falamos da ‘humanização’ do SUS (HumanizaSUS) como pro-</p><p>cesso de subjetivação que se efetiva com a alteração dos modelos</p><p>de atenção e de gestão em saúde, isto é, novos sujeitos implicados</p><p>em novas práticas de saúde. Pensar a saúde como experiência de</p><p>criação de si e de modos de viver é tomar a vida em seu movimento</p><p>de produção de normas e não de assujeitamento a elas.</p><p>Define-se, assim, a ‘humanização’ como a valorização dos pro-</p><p>cessos de mudança dos sujeitos na produção de saúde.</p><p>Satisfação do usuário e do trabalhador</p><p>A satisfação no trabalho é a atitude geral da pessoa face ao seu</p><p>trabalho e depende de vários fatores psicossociais. Existem ainda</p><p>outras conceituações que referem-se a satisfação no trabalho como</p><p>sinônimo de motivação ou como estado emocional positivo. Alguns</p><p>consideram satisfação e insatisfação como fenômenos distintos,</p><p>opostos.</p><p>Influências na satisfação incluem ambiente, higiene, segurança</p><p>no trabalho, o estilo de gestão e da cultura, o envolvimento dos</p><p>trabalhadores, capacitação e trabalho autônomo de grupos, entre</p><p>muitos outros.</p><p>Equidade</p><p>O objetivo da equidade é diminuir desigualdades. Mas isso</p><p>não significa que a equidade seja sinônima de igualdade. Apesar</p><p>de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e por</p><p>isso têm necessidades diferentes. Então, equidade é a garantia a</p><p>todas as pessoas, em igualdade de condições, ao acesso às ações e</p><p>serviços dos diferentes níveis de complexidade do sistema.</p><p>O que determinará as ações será a prioridade epidemiológica</p><p>e não o favorecimento, investindo mais onde a carência é maior.</p><p>Sendo assim, todos terão as mesmas condições de acesso, more o</p><p>cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão</p><p>é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades</p><p>até o limite do que o sistema pode oferecer para todos.</p><p>Universalidade</p><p>Universalidade: É a garantia de atenção à saúde, por parte do</p><p>sistema, a todo e qualquer cidadão (“A saúde é direito de todos e</p><p>dever do Estado” – Art. 196 da Constituição Federal de 1988).</p><p>Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de aces-</p><p>so a todos os serviços públicos de saúde, assim como aqueles con-</p><p>tratados pelo poder público de saúde, independente de sexo, raça,</p><p>renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. Saú-</p><p>de é direito de cidadania e dever do Governo: Municipal, Estadual</p><p>e Federal.</p><p>Como valorizar participação de usuário, profissionais e ges-</p><p>tores</p><p>As rodas de conversa, o incentivo às redes e movimentos so-</p><p>ciais e a gestão dos conflitos gerados pela inclusão das diferenças</p><p>são ferramentas experimentadas nos serviços de saúde a partir das</p><p>orientações da PNH que já apresentam resultados positivos.</p><p>Incluir os trabalhadores na gestão é fundamental para que eles,</p><p>no dia a dia, reinventem seus processos de trabalho e sejam agen-</p><p>tes ativos das mudanças no serviço de saúde. Incluir usuários e suas</p><p>redes sócio-familiares nos processos de cuidado é um poderoso re-</p><p>curso para a ampliação da corresponsabilização no cuidado de si.</p><p>O Humaniza SUS aposta em inovações em saúde</p><p>• Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo bra-</p><p>sileiro e a todos oferece a mesma atenção à saúde, sem distinção de</p><p>idade, etnia, origem, gênero e orientação sexual;</p><p>• Estabelecimento de vínculos solidários e de participação co-</p><p>letiva no processo de gestão;</p><p>• Mapeamento e interação com as demandas sociais, coletivas</p><p>e subjetivas de saúde;</p><p>• Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de</p><p>produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores;</p><p>• Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e</p><p>dos coletivos;</p><p>• Aumento do grau de corresponsabilidade na produção de</p><p>saúde e de sujeitos;</p><p>• Mudança nos modelos de atenção e gestão em sua indisso-</p><p>ciabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidadãos, a pro-</p><p>dução de saúde e o próprio processo de trabalho em saúde, valori-</p><p>zando os trabalhadores e as relações sociais no trabalho;</p><p>• Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais</p><p>acolhedor, mais ágil e mais resolutivo;</p><p>• Qualificação do ambiente, melhorando as condições de tra-</p><p>balho e de atendimento;</p><p>• Articulação dos processos de formação com os serviços e prá-</p><p>ticas de saúde;</p><p>• Luta por um SUS mais humano, porque construído com a par-</p><p>ticipação de todos e comprometido com a qualidade dos seus servi-</p><p>ços e com a saúde integral para todos e qualquer um.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>48</p><p>DIRETRIZES DO HumanizaSUS</p><p>Acolhimento</p><p>O que é?</p><p>Acolher é reconhecer o que o outro traz como legítima e sin-</p><p>gular necessidade de saúde. O acolhimento deve comparecer e sus-</p><p>tentar a relação entre equipes/serviços e usuários/populações.</p><p>Como valor das práticas de saúde, o acolhimento é construído</p><p>de forma coletiva, a partir da análise dos processos de trabalho e</p><p>tem como objetivo a construção de relações de confiança, compro-</p><p>misso e vínculo entre as equipes/serviços, trabalhador/equipes e</p><p>usuário com sua rede sócio-afetiva.</p><p>Como fazer?</p><p>Com uma escuta qualificada oferecida pelos trabalhadores às</p><p>necessidades do usuário, é possível garantir o acesso oportuno</p><p>desses usuários a tecnologias adequadas às suas necessidades,</p><p>ampliando a efetividade das práticas de saúde. Isso assegura, por</p><p>exemplo, que todos sejam atendidos com prioridades a partir da</p><p>avaliação de vulnerabilidade, gravidade e risco.</p><p>Gestão Participativa e cogestão</p><p>O que é?</p><p>Cogestão expressa tanto a inclusão de novos sujeitos nos pro-</p><p>cessos de análise e decisão quanto a ampliação das tarefas da ges-</p><p>tão - que se transforma também em espaço de realização de análise</p><p>dos contextos, da política em geral e da saúde em particular, em</p><p>lugar de formulação e de pactuação de tarefas e de aprendizado</p><p>coletivo.</p><p>Como fazer?</p><p>A organização e experimentação de rodas é uma importante</p><p>orientação da cogestão. Rodas para colocar as diferenças em conta-</p><p>to de modo a produzir movimentos de desestabilização que favore-</p><p>çam mudanças nas práticas de gestão e de atenção. A PNH destaca</p><p>dois grupos de dispositivos de cogestão: aqueles que dizem respei-</p><p>to à organização de um espaço coletivo de gestão que permita o</p><p>acordo entre necessidades</p><p>e interesses de usuários, trabalhadores</p><p>e gestores; e aqueles que se referem aos mecanismos que garan-</p><p>tem a participação ativa de usuários e familiares no cotidiano das</p><p>unidades de saúde.</p><p>Colegiados gestores, Mesas de negociação, Contratos Internos</p><p>de Gestão, Câmara Técnica de Humanização (CTH), Grupo de Traba-</p><p>lho de Humanização (GTH), Gerência de Porta Aberta, entre outros,</p><p>são arranjos de trabalho que permitem a experimentação da coges-</p><p>tão no cotidiano da saúde.</p><p>Ambiência</p><p>O que é?</p><p>Criar espaços saudáveis, acolhedores e confortáveis, que res-</p><p>peitem a privacidade, propiciem mudanças no processo de trabalho</p><p>e sejam lugares de encontro entre as pessoas.</p><p>Como fazer?</p><p>A discussão compartilhada do projeto arquitetônico, das refor-</p><p>mas e do uso dos espaços de acordo com as necessidades de usu-</p><p>ários e trabalhadores de cada serviço é uma orientação que pode</p><p>melhorar o trabalho em saúde.</p><p>Clínica ampliada e compartilhada</p><p>O que é?</p><p>A clínica ampliada é uma ferramenta teórica e prática cuja fi-</p><p>nalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento</p><p>e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a com-</p><p>plexidade do processo saúde/doença. Permite o enfrentamento da</p><p>fragmentação do conhecimento e das ações de saúde e seus res-</p><p>pectivos danos e ineficácia.</p><p>Como fazer?</p><p>Utilizando recursos que permitam enriquecimento dos diag-</p><p>nósticos (outras variáveis além do enfoque orgânico, inclusive a</p><p>percepção dos afetos produzidos nas relações clínicas) e a qualifi-</p><p>cação do diálogo (tanto entre os profissionais de saúde envolvidos</p><p>no tratamento quanto destes com o usuário), de modo a possibilitar</p><p>decisões compartilhadas e compromissadas com a autonomia e a</p><p>saúde dos usuários do SUS.</p><p>Valorização do Trabalhador</p><p>O que é?</p><p>É importante dar visibilidade à experiência dos trabalhadores</p><p>e incluí-los na tomada de decisão, apostando na sua capacidade de</p><p>analisar, definir e qualificar os processos de trabalho.</p><p>Como fazer?</p><p>O Programa de Formação em Saúde e Trabalho e a Comunida-</p><p>de Ampliada de Pesquisa são possibilidades que tornam possível o</p><p>diálogo, intervenção e análise do que gera sofrimento e adoecimen-</p><p>to, do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia os</p><p>acordos de como agir no serviço de saúde. É importante também</p><p>assegurar a participação dos trabalhadores nos espaços coletivos</p><p>de gestão.</p><p>Defesa dos Direitos dos Usuários</p><p>O que é?</p><p>Os usuários de saúde possuem direitos garantidos por lei e os</p><p>serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos</p><p>e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuida-</p><p>do, desde a recepção até a alta.</p><p>Como fazer?</p><p>Todo cidadão tem direito a uma equipe que cuide dele, de ser</p><p>informado sobre sua saúde e também de decidir sobre comparti-</p><p>lhar ou não sua dor e alegria com sua rede social.</p><p>PRINCÍPIOS DO HumanizaSUS</p><p>Transversalidade</p><p>A Política Nacional de Humanização (PNH) deve se fazer pre-</p><p>sente e estar inserida em todas as políticas e programas do SUS. A</p><p>PNH busca transformar as relações de trabalho a partir da amplia-</p><p>ção do grau de contato e da comunicação entre as pessoas e gru-</p><p>pos, tirando-os do isolamento e das relações de poder hierarquiza-</p><p>das. Transversalizar é reconhecer que as diferentes especialidades e</p><p>práticas de saúde podem conversar com a experiência daquele que</p><p>é assistido. Juntos, esses saberes podem produzir saúde de forma</p><p>mais corresponsável.</p><p>Indissociabilidade entre atenção e gestão</p><p>As decisões da gestão interferem diretamente na atenção à</p><p>saúde. Por isso, trabalhadores e usuários devem buscar conhecer</p><p>como funciona a gestão dos serviços e da rede de saúde, assim</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>49</p><p>como participar ativamente do processo de tomada de decisão nas</p><p>organizações de saúde e nas ações de saúde coletiva. Ao mesmo</p><p>tempo, o cuidado e a assistência em saúde não se restringem às</p><p>responsabilidades da equipe de saúde. O usuário e sua rede sócio-</p><p>-familiar devem também se corresponsabilizar pelo cuidado de si</p><p>nos tratamentos, assumindo posição protagonista com relação a</p><p>sua saúde e a daqueles que lhes são caros.</p><p>Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos</p><p>e coletivos</p><p>Qualquer mudança na gestão e atenção é mais concreta se</p><p>construída com a ampliação da autonomia e vontade das pessoas</p><p>envolvidas, que compartilham responsabilidades. Os usuários não</p><p>são só pacientes, os trabalhadores não só cumprem ordens: as mu-</p><p>danças acontecem com o reconhecimento do papel de cada um.</p><p>Um SUS humanizado reconhece cada pessoa como legítima cidadã</p><p>de direitos e valoriza e incentiva sua atuação na produção de saúde.</p><p>Objetivos do HumanizaSUS</p><p>Propósitos da Política Nacional de Humanização da Atenção e</p><p>Gestão do SUS</p><p>- Contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os</p><p>princípios e as diretrizes da humanização;</p><p>- Fortalecer iniciativas de humanização existentes;</p><p>- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento</p><p>das práticas de gestão e de atenção;</p><p>- Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de</p><p>apoio a mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de ges-</p><p>tão;</p><p>- Implementar processos de acompanhamento e avaliação, res-</p><p>saltando saberes gerados no SUS e experiências coletivas bem-su-</p><p>cedidas.</p><p>Três macro-objetivos do HumanizaSUS</p><p>- Ampliar as ofertas da Política Nacional de Humanização aos</p><p>gestores e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/</p><p>fundamental e hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e</p><p>universitários;</p><p>- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS</p><p>na agenda dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações</p><p>da sociedade civil;</p><p>- Divulgar a Política Nacional de Humanização e ampliar os pro-</p><p>cessos de formação e produção de conhecimento em articulação</p><p>com movimentos sociais e instituições.</p><p>Política Nacional de Humanização busca</p><p>- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do</p><p>acesso;</p><p>- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de</p><p>risco;</p><p>- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e</p><p>vínculo;</p><p>- Garantia dos direitos dos usuários;</p><p>- Valorização do trabalho na saúde;</p><p>- Gestão participativa nos serviços.</p><p>FORMAÇÃO - INTERVENÇÃO</p><p>Por meio de cursos e oficinas de formação/intervenção e a</p><p>partir da discussão dos processos de trabalho, as diretrizes e dis-</p><p>positivos da Política Nacional de Humanização (PNH) são vivencia-</p><p>dos e reinventados no cotidiano dos serviços de saúde. Em todo</p><p>o Brasil, os trabalhadores são formados técnica e politicamente e</p><p>reconhecidos como multiplicadores e apoiadores da PNH, pois são</p><p>os construtores de novas realidades em saúde e poderão se tornar</p><p>os futuros formadores da PNH em suas localidades.</p><p>REDE HumanizaSUS</p><p>A Rede HumanizaSUS é a rede social das pessoas interessa-</p><p>das ou já envolvidas em processos de humanização da gestão e do</p><p>cuidado no SUS. A rede é um local de colaboração, que permite o</p><p>encontro, a troca, a afetação recíproca, o afeto, o conhecimento, o</p><p>aprendizado, a expressão livre, a escuta sensível, a polifonia, a arte</p><p>da composição, o acolhimento, a multiplicidade de visões, a arte da</p><p>conversa, a participação de qualquer um.</p><p>Trata-se de um ambiente virtual aberto para ampliar o diálo-</p><p>go em torno de seus princípios, métodos, diretrizes e dispositivos.</p><p>Uma aposta na inteligência coletiva e na constituição de coletivos</p><p>inteligentes.</p><p>O Coletivo HumanizaSUS se constitui em torno desse imenso</p><p>acervo de conhecimento comum, que se produz sem cessar nas</p><p>interações desta Rede. A grande aposta é que essa experiência co-</p><p>laborativa aumente o enfrentamento dos grandes e complexos de-</p><p>safios da humanização no SUS.</p><p>Fonte: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/projeto-lean-nas-e-</p><p>mergencias/693-acoes-e-programas/40038-humanizasus</p><p>LEGISLAÇÃO SUS: LEI FEDERAL Nº. 8.080, DE</p><p>19/09/1990</p><p>LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990</p><p>Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recupera-</p><p>ção da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços cor-</p><p>respondentes e dá outras</p><p>providências.</p><p>O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, faço saber que o Congresso Na-</p><p>cional decreta e eu sanciono a seguinte lei:</p><p>DISPOSIÇÃO PRELIMINAR</p><p>Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações</p><p>e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em ca-</p><p>ráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de</p><p>direito Público ou privado.</p><p>TÍTULO I</p><p>DAS DISPOSIÇÕES GERAIS</p><p>Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, de-</p><p>vendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno</p><p>exercício.</p><p>§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formula-</p><p>ção e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redu-</p><p>ção de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento</p><p>de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações</p><p>e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.</p><p>§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das</p><p>empresas e da sociedade.</p><p>Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e eco-</p><p>nômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionan-</p><p>tes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o</p><p>meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física,</p><p>o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. (Re-</p><p>dação dada pela Lei nº 12.864, de 2013)</p><p>Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que,</p><p>por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às</p><p>pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e</p><p>social.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>50</p><p>TÍTULO II</p><p>DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE</p><p>DISPOSIÇÃO PRELIMINAR</p><p>Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por</p><p>órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da</p><p>Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Po-</p><p>der Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições</p><p>públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade,</p><p>pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de san-</p><p>gue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.</p><p>§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS), em caráter complementar.</p><p>CAPÍTULO I</p><p>DOS OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES</p><p>Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:</p><p>I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e de-</p><p>terminantes da saúde;</p><p>II - a formulação de política de saúde destinada a promover,</p><p>nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º</p><p>do art. 2º desta lei;</p><p>III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promo-</p><p>ção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada</p><p>das ações assistenciais e das atividades preventivas.</p><p>Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS):</p><p>I - a execução de ações:</p><p>a) de vigilância sanitária;</p><p>b) de vigilância epidemiológica;</p><p>c) de saúde do trabalhador; e</p><p>d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;</p><p>II - a participação na formulação da política e na execução de</p><p>ações de saneamento básico;</p><p>III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de</p><p>saúde;</p><p>IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;</p><p>V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele com-</p><p>preendido o do trabalho;</p><p>VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos,</p><p>imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a</p><p>participação na sua produção;</p><p>VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substân-</p><p>cias de interesse para a saúde;</p><p>VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas</p><p>para consumo humano;</p><p>IX - a participação no controle e na fiscalização da produção,</p><p>transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoati-</p><p>vos, tóxicos e radioativos;</p><p>X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento</p><p>científico e tecnológico;</p><p>XI - a formulação e execução da política de sangue e seus de-</p><p>rivados.</p><p>§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações</p><p>capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir</p><p>nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produ-</p><p>ção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da</p><p>saúde, abrangendo:</p><p>I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamen-</p><p>te, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e</p><p>processos, da produção ao consumo; e</p><p>II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta</p><p>ou indiretamente com a saúde.</p><p>§ 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de</p><p>ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção</p><p>de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes</p><p>de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e</p><p>adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.</p><p>§ 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei,</p><p>um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigi-</p><p>lância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção</p><p>da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabi-</p><p>litação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos</p><p>advindos das condições de trabalho, abrangendo:</p><p>I - assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho</p><p>ou portador de doença profissional e do trabalho;</p><p>II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos</p><p>riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de tra-</p><p>balho;</p><p>III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), da normatização, fiscalização e controle das con-</p><p>dições de produção, extração, armazenamento, transporte, distri-</p><p>buição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de</p><p>equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;</p><p>IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;</p><p>V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindi-</p><p>cal e às empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença</p><p>profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações,</p><p>avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos</p><p>e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;</p><p>VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos</p><p>serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas pú-</p><p>blicas e privadas;</p><p>VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas</p><p>no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração</p><p>das entidades sindicais; e</p><p>VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao</p><p>órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou</p><p>de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco</p><p>iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.</p><p>CAPÍTULO II</p><p>DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES</p><p>Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços pri-</p><p>vados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes pre-</p><p>vistas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos</p><p>seguintes princípios:</p><p>I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os</p><p>níveis de assistência;</p><p>II - integralidade de assistência, entendida como conjunto ar-</p><p>ticulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos,</p><p>individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis</p><p>de complexidade do sistema;</p><p>III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua</p><p>integridade física e moral;</p><p>IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou pri-</p><p>vilégios de qualquer espécie;</p><p>V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;</p><p>VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos servi-</p><p>ços de saúde e a sua utilização pelo usuário;</p><p>VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de</p><p>prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;</p><p>VIII - participação da comunidade;</p><p>IX - descentralização político-administrativa,</p><p>com direção única</p><p>em cada esfera de governo:</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>51</p><p>a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;</p><p>b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saú-</p><p>de;</p><p>X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio am-</p><p>biente e saneamento básico;</p><p>XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, mate-</p><p>riais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos</p><p>Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da po-</p><p>pulação;</p><p>XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis</p><p>de assistência; e</p><p>XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar dupli-</p><p>cidade de meios para fins idênticos.</p><p>XIV – organização de atendimento público específico e especia-</p><p>lizado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral, que</p><p>garanta, entre outros, atendimento, acompanhamento psicológico</p><p>e cirurgias plásticas reparadoras, em conformidade com a Lei nº</p><p>12.845, de 1º de agosto de 2013. (Redação dada pela Lei nº 13.427,</p><p>de 2017)</p><p>CAPÍTULO III</p><p>DA ORGANIZAÇÃO, DA DIREÇÃO E DA GESTÃO</p><p>Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação</p><p>complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma re-</p><p>gionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.</p><p>Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de</p><p>acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo</p><p>exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:</p><p>I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;</p><p>II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva</p><p>Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e</p><p>III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de</p><p>Saúde ou órgão equivalente.</p><p>Art. 10. Os municípios poderão constituir consórcios para de-</p><p>senvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes</p><p>correspondam.</p><p>§ 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o</p><p>princípio da direção única, e os respectivos atos constitutivos dispo-</p><p>rão sobre sua observância.</p><p>§ 2º No nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), po-</p><p>derá organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recur-</p><p>sos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de</p><p>saúde.</p><p>Art. 11. (Vetado).</p><p>Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacio-</p><p>nal, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos</p><p>Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas</p><p>da sociedade civil.</p><p>Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade</p><p>de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja</p><p>execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS).</p><p>Art. 13. A articulação das políticas e programas, a cargo das</p><p>comissões intersetoriais, abrangerá, em especial, as seguintes ati-</p><p>vidades:</p><p>I - alimentação e nutrição;</p><p>II - saneamento e meio ambiente;</p><p>III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia;</p><p>IV - recursos humanos;</p><p>V - ciência e tecnologia; e</p><p>VI - saúde do trabalhador.</p><p>Art. 14. Deverão ser criadas Comissões Permanentes de inte-</p><p>gração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profis-</p><p>sional e superior.</p><p>Parágrafo único. Cada uma dessas comissões terá por finali-</p><p>dade propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e</p><p>educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS), na esfera correspondente, assim como em relação à</p><p>pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições.</p><p>Art. 14-A. As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite são</p><p>reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gesto-</p><p>res, quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS). (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).</p><p>Parágrafo único. A atuação das Comissões Intergestores Bipar-</p><p>tite e Tripartite terá por objetivo: (Incluído pela Lei nº 12.466, de</p><p>2011).</p><p>I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e admi-</p><p>nistrativos da gestão compartilhada do SUS, em conformidade com</p><p>a definição da política consubstanciada em planos de saúde, apro-</p><p>vados pelos conselhos de saúde; (Incluído pela Lei nº 12.466, de</p><p>2011).</p><p>II - definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermu-</p><p>nicipal, a respeito da organização das redes de ações e serviços de</p><p>saúde, principalmente no tocante à sua governança institucional e à</p><p>integração das ações e serviços dos entes federados; (Incluído pela</p><p>Lei nº 12.466, de 2011).</p><p>III - fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário,</p><p>integração de territórios, referência e contrarreferência e demais</p><p>aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde en-</p><p>tre os entes federados. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).</p><p>Art. 14-B. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Co-</p><p>nass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde</p><p>(Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos</p><p>entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes</p><p>à saúde e declarados de utilidade pública e de relevante função</p><p>social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº 12.466, de</p><p>2011).</p><p>§ 1o O Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento</p><p>geral da União por meio do Fundo Nacional de Saúde, para auxiliar</p><p>no custeio de suas despesas institucionais, podendo ainda celebrar</p><p>convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).</p><p>§ 2o Os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems)</p><p>são reconhecidos como entidades que representam os entes mu-</p><p>nicipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à</p><p>saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na</p><p>forma que dispuserem seus estatutos. (Incluído pela Lei nº 12.466,</p><p>de 2011).</p><p>CAPÍTULO IV</p><p>DA COMPETÊNCIA E DAS ATRIBUIÇÕES</p><p>SEÇÃO I</p><p>DAS ATRIBUIÇÕES COMUNS</p><p>Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios</p><p>exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições:</p><p>I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação</p><p>e de fiscalização das ações e serviços de saúde;</p><p>II - administração dos recursos orçamentários e financeiros</p><p>destinados, em cada ano, à saúde;</p><p>III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde</p><p>da população e das condições ambientais;</p><p>IV - organização e coordenação do sistema de informação de</p><p>saúde;</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>52</p><p>V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de pa-</p><p>drões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a as-</p><p>sistência à saúde;</p><p>VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de pa-</p><p>drões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador;</p><p>VII - participação de formulação da política e da execução das</p><p>ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recupera-</p><p>ção do meio ambiente;</p><p>VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde;</p><p>IX - participação na formulação e na execução da política de</p><p>formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;</p><p>X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS), de conformidade com o plano de saúde;</p><p>XI - elaboração de normas para regular as atividades de servi-</p><p>ços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância pública;</p><p>XII - realização de operações externas de natureza financeira de</p><p>interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;</p><p>XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e</p><p>transitórias, decorrentes de situações de perigo iminente, de ca-</p><p>lamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade com-</p><p>petente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar</p><p>bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-</p><p>-lhes assegurada justa indenização;</p><p>XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componen-</p><p>tes e Derivados;</p><p>XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos</p><p>internacionais relativos à saúde, saneamento e meio ambiente;</p><p>XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, prote-</p><p>ção e recuperação da saúde;</p><p>XVII - promover articulação</p><p>com os órgãos de fiscalização do</p><p>exercício profissional e outras entidades representativas da socie-</p><p>dade civil para a definição e controle dos padrões éticos para pes-</p><p>quisa, ações e serviços de saúde;</p><p>XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;</p><p>XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde;</p><p>XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscaliza-</p><p>ção inerentes ao poder de polícia sanitária;</p><p>XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos es-</p><p>tratégicos e de atendimento emergencial.</p><p>SEÇÃO II</p><p>DA COMPETÊNCIA</p><p>Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS)</p><p>compete:</p><p>I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;</p><p>II - participar na formulação e na implementação das políticas:</p><p>a) de controle das agressões ao meio ambiente;</p><p>b) de saneamento básico; e</p><p>c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;</p><p>III - definir e coordenar os sistemas:</p><p>a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;</p><p>b) de rede de laboratórios de saúde pública;</p><p>c) de vigilância epidemiológica; e</p><p>d) vigilância sanitária;</p><p>IV - participar da definição de normas e mecanismos de con-</p><p>trole, com órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele</p><p>decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;</p><p>V - participar da definição de normas, critérios e padrões para</p><p>o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar</p><p>a política de saúde do trabalhador;</p><p>VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância</p><p>epidemiológica;</p><p>VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de</p><p>portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser comple-</p><p>mentada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;</p><p>VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o con-</p><p>trole da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de</p><p>consumo e uso humano;</p><p>IX - promover articulação com os órgãos educacionais e de fis-</p><p>calização do exercício profissional, bem como com entidades repre-</p><p>sentativas de formação de recursos humanos na área de saúde;</p><p>X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução</p><p>da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a</p><p>saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;</p><p>XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência</p><p>nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência</p><p>à saúde;</p><p>XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substân-</p><p>cias de interesse para a saúde;</p><p>XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao</p><p>Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua</p><p>atuação institucional;</p><p>XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assis-</p><p>tência à saúde;</p><p>XV - promover a descentralização para as Unidades Federadas</p><p>e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectiva-</p><p>mente, de abrangência estadual e municipal;</p><p>XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacio-</p><p>nal de Sangue, Componentes e Derivados;</p><p>XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de</p><p>saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;</p><p>XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito</p><p>do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Dis-</p><p>trito Federal;</p><p>XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a</p><p>avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional</p><p>em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Fede-</p><p>ral. (Vide Decreto nº 1.651, de 1995)</p><p>Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância</p><p>epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na</p><p>ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do</p><p>controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou</p><p>que representem risco de disseminação nacional.</p><p>Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS)</p><p>compete:</p><p>I - promover a descentralização para os Municípios dos serviços</p><p>e das ações de saúde;</p><p>II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS);</p><p>III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e execu-</p><p>tar supletivamente ações e serviços de saúde;</p><p>IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e</p><p>serviços:</p><p>a) de vigilância epidemiológica;</p><p>b) de vigilância sanitária;</p><p>c) de alimentação e nutrição; e</p><p>d) de saúde do trabalhador;</p><p>V - participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agra-</p><p>vos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;</p><p>VI - participar da formulação da política e da execução de ações</p><p>de saneamento básico;</p><p>VII - participar das ações de controle e avaliação das condições</p><p>e dos ambientes de trabalho;</p><p>VIII - em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar</p><p>e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde;</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>53</p><p>IX - identificar estabelecimentos hospitalares de referência e</p><p>gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência esta-</p><p>dual e regional;</p><p>X - coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública</p><p>e hemocentros, e gerir as unidades que permaneçam em sua orga-</p><p>nização administrativa;</p><p>XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o con-</p><p>trole e avaliação das ações e serviços de saúde;</p><p>XII - formular normas e estabelecer padrões, em caráter suple-</p><p>mentar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos</p><p>e substâncias de consumo humano;</p><p>XIII - colaborar com a União na execução da vigilância sanitária</p><p>de portos, aeroportos e fronteiras;</p><p>XIV - o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indica-</p><p>dores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada.</p><p>Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) com-</p><p>pete:</p><p>I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços</p><p>de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;</p><p>II - participar do planejamento, programação e organização</p><p>da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS), em articulação com sua direção estadual;</p><p>III - participar da execução, controle e avaliação das ações refe-</p><p>rentes às condições e aos ambientes de trabalho;</p><p>IV - executar serviços:</p><p>a) de vigilância epidemiológica;</p><p>b) vigilância sanitária;</p><p>c) de alimentação e nutrição;</p><p>d) de saneamento básico; e</p><p>e) de saúde do trabalhador;</p><p>V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e</p><p>equipamentos para a saúde;</p><p>VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente</p><p>que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar, junto aos</p><p>órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para contro-</p><p>lá-las;</p><p>VII - formar consórcios administrativos intermunicipais;</p><p>VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;</p><p>IX - colaborar com a União e os Estados na execução da vigilân-</p><p>cia sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;</p><p>X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contra-</p><p>tos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de</p><p>saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;</p><p>XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços priva-</p><p>dos de saúde;</p><p>XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públi-</p><p>cos de saúde no seu âmbito de atuação.</p><p>Art. 19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reserva-</p><p>das aos Estados e aos Municípios.</p><p>CAPÍTULO V</p><p>DO SUBSISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA</p><p>(INCLUÍDO PELA LEI Nº 9.836, DE 1999)</p><p>Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o aten-</p><p>dimento das populações indígenas, em todo o território nacional,</p><p>coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. (In-</p><p>cluído pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indí-</p><p>gena, componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e defi-</p><p>nido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990,</p><p>com o qual funcionará em perfeita integração. (Incluído pela Lei nº</p><p>9.836, de 1999)</p><p>Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, finan-</p><p>ciar o Subsistema de</p><p>Atenção à Saúde Indígena. (Incluído pela Lei</p><p>nº 9.836, de 1999)</p><p>Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema insti-</p><p>tuído por esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena</p><p>do País. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governa-</p><p>mentais e não-governamentais poderão atuar complementarmen-</p><p>te no custeio e execução das ações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de</p><p>1999)</p><p>§ 1º A União instituirá mecanismo de financiamento específi-</p><p>co para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, sempre que</p><p>houver necessidade de atenção secundária e terciária fora dos terri-</p><p>tórios indígenas. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>§ 2º Em situações emergenciais e de calamidade pública:</p><p>(Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>I - a União deverá assegurar aporte adicional de recursos não</p><p>previstos nos planos de saúde dos Distritos Sanitários Especiais In-</p><p>dígenas (Dseis) ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena; (In-</p><p>cluído pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>II - deverá ser garantida a inclusão dos povos indígenas nos pla-</p><p>nos emergenciais para atendimento dos pacientes graves das Secre-</p><p>tarias Municipais e Estaduais de Saúde, explicitados os fluxos e as</p><p>referências para o atendimento em tempo oportuno. (Incluído</p><p>pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a</p><p>realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas</p><p>e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que</p><p>se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contem-</p><p>plando os aspectos de assistência à saúde, saneamento básico, nu-</p><p>trição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação</p><p>sanitária e integração institucional. (Incluído pela Lei nº 9.836,</p><p>de 1999)</p><p>Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá</p><p>ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado.</p><p>(Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>§ 1o O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como</p><p>base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. (Incluído pela</p><p>Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>§ 1º-A. A rede do SUS deverá obrigatoriamente fazer o registro</p><p>e a notificação da declaração de raça ou cor, garantindo a identi-</p><p>ficação de todos os indígenas atendidos nos sistemas públicos de</p><p>saúde. § 1º-B. A União deverá integrar os sistemas de informação</p><p>da rede do SUS com os dados do Subsistema de Atenção à Saúde</p><p>Indígena. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>§ 1º-B. A União deverá integrar os sistemas de informação da</p><p>rede do SUS com os dados do Subsistema de Atenção à Saúde Indí-</p><p>gena. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)</p><p>§ 2o O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de</p><p>Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações</p><p>na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as po-</p><p>pulações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento</p><p>necessário em todos os níveis, sem discriminações. (Incluído</p><p>pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>§ 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao</p><p>SUS, em âmbito local, regional e de centros especializados, de acor-</p><p>do com suas necessidades, compreendendo a atenção primária, se-</p><p>cundária e terciária à saúde. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar</p><p>dos organismos colegiados de formulação, acompanhamento e</p><p>avaliação das políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional de</p><p>Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for</p><p>o caso. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>54</p><p>CAPÍTULO VI</p><p>DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO</p><p>E INTERNAÇÃO DOMICILIAR</p><p>(INCLUÍDO PELA LEI Nº 10.424, DE 2002)</p><p>Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de</p><p>Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar. (Incluído</p><p>pela Lei nº 10.424, de 2002)</p><p>§ 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação</p><p>domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médi-</p><p>cos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência</p><p>social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes</p><p>em seu domicílio. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)</p><p>§ 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados</p><p>por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina</p><p>preventiva, terapêutica e reabilitadora. (Incluído pela Lei nº 10.424,</p><p>de 2002)</p><p>§ 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser</p><p>realizados por indicação médica, com expressa concordância do pa-</p><p>ciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)</p><p>CAPÍTULO VII</p><p>DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRA-</p><p>BALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO</p><p>(INCLUÍDO PELA LEI Nº 11.108, DE 2005)</p><p>Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde -</p><p>SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a</p><p>presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante</p><p>todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.</p><p>(Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)</p><p>§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será</p><p>indicado pela parturiente. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)</p><p>§ 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos di-</p><p>reitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a</p><p>ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (Incluído</p><p>pela Lei nº 11.108, de 2005)</p><p>§ 3o Ficam os hospitais de todo o País obrigados a manter, em</p><p>local visível de suas dependências, aviso informando sobre o direito</p><p>estabelecido no caput deste artigo. (Incluído pela Lei nº 12.895, de</p><p>2013)</p><p>Art. 19-L. (VETADO) (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)</p><p>CAPÍTULO VIII</p><p>(INCLUÍDO PELA LEI Nº 12.401, DE 2011)</p><p>DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA E DA</p><p>INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE”</p><p>Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere</p><p>a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em: (Incluído pela Lei nº</p><p>12.401, de 2011)</p><p>I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para</p><p>a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes</p><p>terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agra-</p><p>vo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade</p><p>com o disposto no art. 19-P; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domi-</p><p>ciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas</p><p>pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no</p><p>território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.</p><p>Art. 19-N. Para os efeitos do disposto no art. 19-M, são adota-</p><p>das as seguintes definições:</p><p>I - produtos de interesse para a saúde: órteses, próteses, bolsas</p><p>coletoras e equipamentos médicos;</p><p>II - protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que</p><p>estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à</p><p>saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais</p><p>produtos apropriados, quando couber; as posologias recomenda-</p><p>das; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e</p><p>a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos</p><p>gestores do SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas de-</p><p>verão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas</p><p>diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que</p><p>tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia</p><p>e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, pro-</p><p>vocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira</p><p>escolha. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou pro-</p><p>dutos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados</p><p>quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade</p><p>para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde</p><p>de que trata o protocolo. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Art. 19-P. Na falta</p><p>de protocolo clínico ou de diretriz terapêu-</p><p>tica, a dispensação será realizada: (Incluído pela Lei nº 12.401, de</p><p>2011)</p><p>I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo</p><p>gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas</p><p>nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na</p><p>Comissão Intergestores Tripartite; (Incluído pela Lei nº 12.401, de</p><p>2011)</p><p>II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma</p><p>suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas</p><p>pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo forneci-</p><p>mento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite; (Incluído</p><p>pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com</p><p>base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores mu-</p><p>nicipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pac-</p><p>tuada no Conselho Municipal de Saúde. (Incluído pela Lei nº 12.401,</p><p>de 2011)</p><p>Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS</p><p>de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a</p><p>constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz tera-</p><p>pêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela</p><p>Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. (Incluí-</p><p>do pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>§ 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no</p><p>SUS, cuja composição e regimento são definidos em regulamento,</p><p>contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo</p><p>Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista</p><p>na área, indicado pelo Conselho Federal de Medicina. (Incluído pela</p><p>Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>§ 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tec-</p><p>nologias no SUS levará em consideração, necessariamente: (Incluí-</p><p>do pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti-</p><p>vidade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento</p><p>objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o regis-</p><p>tro ou a autorização de uso; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos</p><p>custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que</p><p>se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar,</p><p>quando cabível. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se re-</p><p>fere o art. 19-Q serão efetuadas mediante a instauração de proces-</p><p>so administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cen-</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>55</p><p>to e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido,</p><p>admitida a sua prorrogação por 90 (noventa) dias corridos, quando</p><p>as circunstâncias exigirem. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>§ 1o O processo de que trata o caput deste artigo observará, no</p><p>que couber, o disposto na Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, e</p><p>as seguintes determinações especiais: (Incluído pela Lei nº 12.401,</p><p>de 2011)</p><p>I - apresentação pelo interessado dos documentos e, se cabível,</p><p>das amostras de produtos, na forma do regulamento, com informa-</p><p>ções necessárias para o atendimento do disposto no § 2o do art.</p><p>19-Q; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>II - (VETADO); (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>III - realização de consulta pública que inclua a divulgação do</p><p>parecer emitido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecno-</p><p>logias no SUS; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>IV - realização de audiência pública, antes da tomada de deci-</p><p>são, se a relevância da matéria justificar o evento. (Incluído pela Lei</p><p>nº 12.401, de 2011)</p><p>§ 2o (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Art. 19-S. (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS:</p><p>(Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medica-</p><p>mento, produto e procedimento clínico ou cirúrgico experimental,</p><p>ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sani-</p><p>tária - ANVISA; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembol-</p><p>so de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro</p><p>na Anvisa.”</p><p>Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de</p><p>medicamentos, produtos de interesse para a saúde ou procedimen-</p><p>tos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão Interges-</p><p>tores Tripartite. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)</p><p>TÍTULO III</p><p>DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÙDE</p><p>CAPÍTULO I</p><p>DO FUNCIONAMENTO</p><p>Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracteri-</p><p>zam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais,</p><p>legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na</p><p>promoção, proteção e recuperação da saúde.</p><p>Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.</p><p>Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saú-</p><p>de, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas</p><p>pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às</p><p>condições para seu funcionamento.</p><p>Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusi-</p><p>ve controle, de empresas ou de capital estrangeiro na assistência</p><p>à saúde nos seguintes casos: (Redação dada pela Lei nº 13.097, de</p><p>2015)</p><p>I - doações de organismos internacionais vinculados à Orga-</p><p>nização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e</p><p>de financiamento e empréstimos; (Incluído pela Lei nº 13.097, de</p><p>2015)</p><p>II - pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou</p><p>explorar: (Incluído pela Lei nº 13.097, de 2015)</p><p>a) hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado,</p><p>policlínica, clínica geral e clínica especializada; e (Incluído pela Lei</p><p>nº 13.097, de 2015)</p><p>b) ações e pesquisas de planejamento familiar; (Incluído pela</p><p>Lei nº 13.097, de 2015)</p><p>III - serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por</p><p>empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes,</p><p>sem qualquer ônus para a seguridade social; e (Incluído pela Lei nº</p><p>13.097, de 2015)</p><p>IV - demais casos previstos em legislação específica. (Incluído</p><p>pela Lei nº 13.097, de 2015)</p><p>CAPÍTULO II</p><p>DA PARTICIPAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes</p><p>para garantir a cobertura assistencial à população de uma deter-</p><p>minada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos</p><p>serviços ofertados pela iniciativa privada.</p><p>Parágrafo único. A participação complementar dos serviços</p><p>privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observa-</p><p>das, a respeito, as normas de direito público.</p><p>Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantró-</p><p>picas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços</p><p>e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela</p><p>direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no</p><p>Conselho Nacional de Saúde.</p><p>§ 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de</p><p>pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacio-</p><p>nal do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato</p><p>em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qua-</p><p>lidade de execução dos serviços contratados.</p><p>§ 2° Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técni-</p><p>cas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do</p><p>contrato.</p><p>§ 3° (Vetado).</p><p>§ 4° Aos proprietários, administradores e dirigentes de entida-</p><p>des ou serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou</p><p>função de confiança no Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>TÍTULO IV</p><p>DOS RECURSOS HUMANOS</p><p>Art. 27. A política de recursos humanos na área da saúde será</p><p>formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas</p><p>de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos:</p><p>I - organização de um sistema de formação de recursos huma-</p><p>nos em todos</p><p>os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além</p><p>da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de</p><p>pessoal;</p><p>II - (Vetado)</p><p>III - (Vetado)</p><p>IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS).</p><p>Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) constituem campo de prática para ensino e</p><p>pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente</p><p>com o sistema educacional.</p><p>Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessora-</p><p>mento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), só poderão ser</p><p>exercidas em regime de tempo integral.</p><p>§ 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou</p><p>empregos poderão exercer suas atividades em mais de um estabe-</p><p>lecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>§ 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos</p><p>servidores em regime de tempo integral, com exceção dos ocupan-</p><p>tes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>56</p><p>Art. 29. (Vetado).</p><p>Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço</p><p>sob supervisão serão regulamentadas por Comissão Nacional, insti-</p><p>tuída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das</p><p>entidades profissionais correspondentes</p><p>TÍTULO V</p><p>DO FINANCIAMENTO</p><p>CAPÍTULO I</p><p>DOS RECURSOS</p><p>Art. 31. O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos</p><p>necessários à realização de suas finalidades, previstos em proposta</p><p>elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos</p><p>da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as me-</p><p>tas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias.</p><p>Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos prove-</p><p>nientes de:</p><p>I - (Vetado)</p><p>II - Serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assis-</p><p>tência à saúde;</p><p>III - ajuda, contribuições, doações e donativos;</p><p>IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital;</p><p>V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados</p><p>no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e</p><p>VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.</p><p>§ 1° Ao Sistema Único de Saúde (SUS) caberá metade da receita</p><p>de que trata o inciso I deste artigo, apurada mensalmente, a qual</p><p>será destinada à recuperação de viciados.</p><p>§ 2° As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS) serão creditadas diretamente em contas especiais, movimen-</p><p>tadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas.</p><p>§ 3º As ações de saneamento que venham a ser executadas</p><p>supletivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), serão financia-</p><p>das por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados,</p><p>Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro</p><p>da Habitação (SFH).</p><p>§ 4º (Vetado).</p><p>§ 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e</p><p>tecnológico em saúde serão co-financiadas pelo Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS), pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além de</p><p>recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem</p><p>externa e receita própria das instituições executoras.</p><p>§ 6º (Vetado).</p><p>CAPÍTULO II</p><p>DA GESTÃO FINANCEIRA</p><p>Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua</p><p>atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conse-</p><p>lhos de Saúde.</p><p>§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do</p><p>Orçamento da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União,</p><p>além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saú-</p><p>de, através do Fundo Nacional de Saúde.</p><p>§ 2º (Vetado).</p><p>§ 3º (Vetado).</p><p>§ 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu siste-</p><p>ma de auditoria, a conformidade à programação aprovada da apli-</p><p>cação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada</p><p>a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Mi-</p><p>nistério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.</p><p>Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da re-</p><p>ceita efetivamente arrecadada transferirão automaticamente ao</p><p>Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo</p><p>único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às do-</p><p>tações consignadas no Orçamento da Seguridade Social, a projetos</p><p>e atividades a serem executados no âmbito do Sistema Único de</p><p>Saúde (SUS).</p><p>Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da</p><p>Seguridade Social será observada a mesma proporção da despesa</p><p>prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social.</p><p>Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos</p><p>a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combina-</p><p>ção dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas</p><p>e projetos:</p><p>I - perfil demográfico da região;</p><p>II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;</p><p>III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde</p><p>na área;</p><p>IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período</p><p>anterior;</p><p>V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos esta-</p><p>duais e municipais;</p><p>VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede;</p><p>VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para</p><p>outras esferas de governo.</p><p>§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório pro-</p><p>cesso de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei</p><p>serão ponderados por outros indicadores de crescimento popula-</p><p>cional, em especial o número de eleitores registrados.</p><p>§ 3º (Vetado).</p><p>§ 4º (Vetado).</p><p>§ 5º (Vetado).</p><p>§ 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação</p><p>dos órgãos de controle interno e externo e nem a aplicação de pe-</p><p>nalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas</p><p>na gestão dos recursos transferidos.</p><p>CAPÍTULO III</p><p>DO PLANEJAMENTO E DO ORÇAMENTO</p><p>Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal,</p><p>ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessi-</p><p>dades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em</p><p>planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e</p><p>da União.</p><p>§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e progra-</p><p>mações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS),</p><p>e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamen-</p><p>tária.</p><p>§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento</p><p>de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações</p><p>emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde.</p><p>Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as dire-</p><p>trizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em</p><p>função das características epidemiológicas e da organização dos</p><p>serviços em cada jurisdição administrativa.</p><p>Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxí-</p><p>lios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade</p><p>lucrativa.</p><p>DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS</p><p>Art. 39. (Vetado).</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>57</p><p>§ 1º (Vetado).</p><p>§ 2º (Vetado).</p><p>§ 3º (Vetado).</p><p>§ 4º (Vetado).</p><p>§ 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps</p><p>para órgãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita</p><p>de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social.</p><p>§ 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inven-</p><p>tariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros bens</p><p>móveis e ficarão disponíveis para utilização pelo órgão de direção</p><p>municipal do Sistema Único de Saúde - SUS ou, eventualmente,</p><p>pelo estadual, em cuja circunscrição administrativa se encontrem,</p><p>mediante simples termo de recebimento.</p><p>§ 7º (Vetado).</p><p>§ 8º O acesso aos serviços de informática e bases de dados,</p><p>mantidos pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho</p><p>e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e</p><p>Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao pro-</p><p>cesso de gestão, de forma a permitir a gerencia informatizada das</p><p>contas e a disseminação de estatísticas</p><p>uma maior autonomia no processo de cui-</p><p>dar, vinculando o pensar ao ato de fazer.</p><p>O princípio da justiça relaciona-se à distribuição coerente e ad-</p><p>equada de deveres e benefícios sociais.</p><p>No Brasil, a Constituição de 1988 refere que a saúde é direito</p><p>de todos. Dessa forma, todo cidadão tem direito à assistência de</p><p>saúde, sempre que precisar, independente de possuir ou não um</p><p>plano de saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como princí-</p><p>pios doutrinários a universalidade, a integralidade e a equidade na</p><p>atenção à saúde dos brasileiros. Entretanto, mesmo com criação de</p><p>normas regulamentadoras, o SUS ainda não esta consolidado e o</p><p>não atendimento de seus princípios doutrinários impõe as profis-</p><p>sionais de saúde a convivência cotidiana com dilemas éticos, quan-</p><p>do não oferece serviços de saúde de qualidade.</p><p>Conhecendo estes quatro princípios podemos utilizá-los como</p><p>recursos para análise e compreensão de situações de conflito, sem-</p><p>pre que estas se apresentarem, comparando com casos semelhan-</p><p>tes que já tenham ocorrido e ponderando as consequências das</p><p>condutas tomadas anteriormente sobre os clientes, familiares e a</p><p>comunidade.</p><p>“A relação do paciente com seus cuidadores pode estar per-</p><p>meada pelo conflito, pois distintos critérios morais e éticos guiam a</p><p>atuação de cada um dos envolvidos. Os profissionais de saúde, em</p><p>geral orientam-se pelo critério da beneficência, os pacientes pelo</p><p>da autonomia e a sociedade pelo de justiça”</p><p>Esta relação terapêutica deve-se fundamentar na parceria com</p><p>o cliente, na possibilidade do deste fazer escolhas e, principalmente,</p><p>na possibilidade do profissional compreender a escolha do cliente.</p><p>Concluímos com algumas considerações e questionamentos:</p><p>Entendemos que a ética reconhece o valor de todos os seres</p><p>vivos e encara os humanos como um dos fios que formam a grande</p><p>teia da vida. Nesta teia, todos os fios são importantes, inseparáveis</p><p>e co-produtores uns do outros. Ao nos dedicarmos a agir etica-</p><p>mente, estaremos buscando saúde e vida. Esta busca leva o ser hu-</p><p>mano a um processo contínuo de crescimento.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>3</p><p>Como nosso trabalho é realizado em um ambiente complexo</p><p>(instituição de saúde ou comunidade), nele, todas as nossas ações</p><p>(modo de ouvir, olhar, tocar, falar, comunicar e realizar procedimen-</p><p>tos), são questionáveis do ponto de vista ético. A maneira como nos</p><p>relacionamos com colegas de trabalho, clientes e familiares (dos cli-</p><p>entes e nossos) podem influenciar o resultado do nosso trabalho.</p><p>Uma relação de reciprocidade não permite arrogância, onipotência</p><p>e autoritarismo, mas permite a liberdade de expressão do pensa-</p><p>mento, idéias e experiências e passa pelo respeito à compreensão</p><p>moral e ética dos seres envolvidos.</p><p>A ética em saúde é permeada pelo “bem pensar” e pela “intro-</p><p>specção” (auto-exame), não sendo suficiente a “boa intenção”. O</p><p>auto-exame nos permite descobrir que somos seres falíveis, frágeis,</p><p>insuficientes, carentes e que necessitamos de mútua compreensão.</p><p>A bioética é um instrumento que nos guiará nas reflexões cotid-</p><p>ianas de nosso trabalho, sendo fundamental para que as gerações</p><p>futuras tenham a vida com mais qualidade.</p><p>Entretanto, como está o ensino da bioética no mundo? Como</p><p>as escolas estão preparando os profissionais de saúde para os im-</p><p>passes éticos do dia-a dia? As decisões são orientadas para que</p><p>o mundo se torne mais humano? Como buscar a equidade na as-</p><p>sistência com respostas morais adequadas a realidade que se apre-</p><p>senta no nosso mundo do trabalho?</p><p>Enfim, o que queremos é que nossas ações sejam pensadas,</p><p>refletidas, competentes e que principalmente os profissionais da</p><p>Enfermagem, se utilizem do conhecimento disponível de forma re-</p><p>sponsável.</p><p>CONCEITOS DE EFICÁCIA, EFICIÊNCIA E EFETIVIDADE</p><p>O Processo saúde-doença constitui-se num fenômeno com-</p><p>plexo, cuja gênese envolve determinações de ordem biológica,</p><p>econômica, social, cultural e psicológica (Breilh, 1991; Breilh &</p><p>Granda, 1986; Laurell, 1983), sendo que as necessidades de saúde</p><p>a ele relacionadas dizem respeito a estas diversas dimensões do</p><p>real. Também as ações que tomam como objeto o processo saúde-</p><p>doença, embora possuam características técnicas evidentes, têm se</p><p>organizado, historicamente, enquanto práticas sociais (Donnangelo,</p><p>1976), podendo ou não guardar relação com as necessidades de</p><p>saúde ou, mesmo, com as necessidades de serviços de saúde (Paim,</p><p>1982). Desta forma, nem as necessidades de saúde nem as práticas</p><p>a elas referidas existem em abstrato, possuindo historicamente a</p><p>ser buscada por quem pretende investigá-las.</p><p>As relações entre as práticas e as necessidades de saúde po-</p><p>dem ser apreendidas a partir de duas vertentes principais. A primei-</p><p>ra delas consiste na busca dos seus significados econômicos, políti-</p><p>cos e ideológicos, bem como da especificidade dessas relações em</p><p>sociedades concretas. A segunda diz respeito à capacidade das</p><p>práticas modificarem uma dada situação de saúde, atendendo ou</p><p>não às necessidades de saúde de determinada população, ou seja,</p><p>refere-se à discussão sobre suas características e seus efeitos.</p><p>Nesta última perspectiva, a técnica da avaliação ganha relevân-</p><p>cia, por um lado associada à possibilidade e necessidades de in-</p><p>tervenções capazes de modificar certos quadros sanitários, e, por</p><p>outro, diante da verificação das dificuldades enfrentadas por essas</p><p>mesmas práticas para alterarem indicadores de morbi-mortalidade</p><p>em outras tantas circunstâncias.</p><p>Sob o rótulo de “avaliação” reúnem-se diversas atividades,</p><p>cujo aspecto varia desde um julgamento subjetivo do desenvolvi-</p><p>mento de determinada prática social, do tipo “fomos bem?”, “deu</p><p>resultados?”, “estamos satisfeitos?”, até a chamada pesquisa aval-</p><p>iativa (Suchman, 1967; Weiss, 1972), que busca responder a per-</p><p>guntas semelhantes recorrendo a métodos e técnicas possuidoras</p><p>de maior objetividade.</p><p>Além disso, as práticas de saúde, à semelhança de outras práti-</p><p>cas sociais, podem constituir-se em objeto de avaliação nas suas</p><p>diversas dimensões, seja enquanto cuidado individual, seja nos</p><p>seus níveis mais complexos de intervenção e de organização, como</p><p>políticas, programas, serviços ou sistemas.</p><p>O primeiro problema enfrentado por aqueles que procuram</p><p>tratar a avaliação de forma sistemática é a enorme diversidade ter-</p><p>minológica encontrada nos enfoques teóricos sobre o tema, tanto</p><p>no que diz respeito às possíveis abordagens quanto no que con-</p><p>cerne aos seus atributos ou componentes. Além disso, naqueles</p><p>trabalhos onde programas ou serviços de saúde são efetivamente</p><p>avaliados, não existe, freqüentemente, sequer a preocupação, por</p><p>parte dos autores, com a definição dos termos empregados. Essa</p><p>variedade de definições relaciona-se com a complexidade do obje-</p><p>to avaliação em saúde, que pode desdobrar-se em tantas quantas</p><p>forem as concepções sobre saúde e práticas de saúde.</p><p>Por outro lado, na prática cotidiana dos serviços de saúde no</p><p>Brasil, a avaliação não é feita rotineiramente ou, pelo menos, en-</p><p>frenta dificuldades metodológicas e operacionais não respondidas</p><p>completamente no plano da investigação. O presente artigo busca</p><p>contribuir com o esforço de sistematização desse conhecimento,</p><p>na perspectiva de sua apropriação pelos gestores e profissionais de</p><p>saúde.</p><p>OBJETO E NÍVEIS DE AVALIAÇÃO</p><p>As práticas de saúde desenvolvem-se em diversos níveis de</p><p>complexidade, que vão desde o cuidado individual, que envolve a</p><p>relação profissional/usuário, até os sistemas distritais, municipais,</p><p>estaduais e nacionais de saúde. Os recortes possíveis são inúmeros.</p><p>Paim (1993), por exemplo, situou os distritos sanitários em relação</p><p>às seguintes formas e níveis de organização dos serviços de saúde:</p><p>a) ações de saúde; b) serviços de saúde; c) estabelecimentos de</p><p>saúde; d) distrito sanitário; e) instituições de saúde; f) sistema de</p><p>saúde; g) sistema político; h) sistema econômico e social. Já Don-</p><p>abedian (1980a), ao discutir as influências do contexto na definição</p><p>da qualidade do cuidado, distingue</p><p>atributo a ser considerado a legitimidade, que</p><p>corresponderia ao grau de aceitabilidade por parte da comunidade</p><p>ou da sociedade como um todo.</p><p>A AVALIAÇÃO E A GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE: LIMITES</p><p>E PERSPECTIVAS</p><p>Como componente indispensável do processo de planejamen-</p><p>to, a avaliação, entre nós, é muito lembrada, pouco praticada e,</p><p>quando realizada, não é muito divulgada, sendo dificilmente uti-</p><p>lizada para a tomada de decisões. Tem-se observado, contudo, al-</p><p>gumas modificações neste quadro nas últimas décadas. Além dos</p><p>estudos de avaliação de serviços (Paim et al., 1978), ou programas</p><p>(Lessa, 1973) e estudos de utilização de serviços (Carvalho et al.,</p><p>1988; Tanaka & Rosenburg, 1990), têm surgido trabalhos preocu-</p><p>pados com a discussão da qualidade e sua operacionalização (Cam-</p><p>pos, 1988), com a avaliação de processos de descentralização das</p><p>ações de saúde (Silva, 1989; Formigli et al., 1992) e da implemen-</p><p>tação de políticas públicas (Teixeira, 1991), com o impacto de ações</p><p>de atenção primária (UNICEF/SES-CE/SOCEP/HOPE, 1990), com a</p><p>avaliação da eqüidade (Veras, 1991) e da tecnologia (Novaes, 1991),</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>5</p><p>com a utilização do processo de avaliação como estratégia para a</p><p>garantia da qualidade dos serviços (Lessa & Pousada, 1988; Pitta,</p><p>1992), além de revisões sobre o tema (Sylver, 1992).</p><p>A incorporação da avaliação como prática sistemática nos di-</p><p>versos níveis dos serviços de saúde poderia propiciar aos seus ge-</p><p>stores as informações requeridas para a definição de estratégias</p><p>de intervenção. Há uma grande quantidade de informações regis-</p><p>tradas rotineiramente pelos serviços que não são utilizadas nem</p><p>para a análise da situação de saúde, nem para a definição de pri-</p><p>oridades, nem para a reorientação de práticas. Muitas dessas infor-</p><p>mações obtidas regularmente, se analisadas, podem se constituir</p><p>em matéria-prima para um processo desejável de avaliação contin-</p><p>uada dos serviços, também chamada de monitoramento, ou, num</p><p>estágio mais avançado de organização dos serviços de saúde, como</p><p>uma “sala de situações” para o planejamento (Matus, 1987).</p><p>A cobertura e a eficiência, por exemplo, poderiam ser monito-</p><p>radas a partir de informações já disponíveis, como o número de con-</p><p>sultas por tipo de ação de saúde e os custos. O registro sistemático</p><p>de novas informações como as primeiras consultas por problemas</p><p>priorizados, bem como os cálculos dos custos dos procedimentos,</p><p>aperfeiçoariam os indicadores possíveis de serem construídos a</p><p>partir desses dados. Periodicamente, a avaliação desses atributos</p><p>pode ser complementada ou, em certos casos, validada por estudos</p><p>populacionais de utilização e de cobertura.</p><p>Há que se destacar a importância da avaliação da efetividade/</p><p>impacto das ações sobre o nível de saúde da população. Na impos-</p><p>sibilidade de se realizar estudos especiais voltados para a aferição</p><p>deste atributo, o acompanhamento e estudo das séries temporais</p><p>de indicadores de morbi-mortalidade podem fornecer padrões in-</p><p>dicativos das modificações esperadas.</p><p>Também o estudo da qualidade técnico-científica, da equidade,</p><p>do acesso e da satisfação do usuário requer a incorporação, no pro-</p><p>cesso de planejamento, de desenhos específicos para a avaliação</p><p>dessas características das práticas de saúde. Esses atributos, em si,</p><p>possuem um valor que lhes é atribuído socialmente: por exemplo,</p><p>avaliar a cobertura de um determinado serviço e a existência de</p><p>equidade no acesso, ao mesmo, corresponde a verificar o cumpri-</p><p>mento do preceito constitucional do direito à saúde.</p><p>A satisfação do usuário diz respeito à percepção subjetiva</p><p>que o indivíduo tem o cuidado que recebe. O grau de satisfação</p><p>ou de insatisfação pode decorrer das relações interpessoais entre</p><p>o profissional e o paciente. Ademais, ele pode se relacionar com</p><p>aspectos da infraestrutura material dos serviços (existência de eq-</p><p>uipamentos, medicamentos, etc.), com as amenidades (ventilação,</p><p>conforto, etc.) e, também, com as representações do usuário sobre</p><p>o processo saúde-doença. O grau de adesão do paciente ao trata-</p><p>mento e às ações preventivas recomendadas pelos profissionais</p><p>pode ser influenciado por esses aspectos do cuidado. No caso das</p><p>doenças mentais e em diversas condições clínicas, as relações inter-</p><p>pessoais também podem interferir no próprio desfecho terapêuti-</p><p>co. Em decorrência desses fatos é que se torna relevante incorporar</p><p>a avaliação da satisfação do usuário como um dos componentes da</p><p>qualidade dos serviços.</p><p>A avaliação de alguns dos atributos acima mencionados, como</p><p>a cobertura, a qualidade técnico-científica e a satisfação do usuário,</p><p>pode também fornecer subsídios para uma estimativa do impacto</p><p>esperado de determinadas práticas em relação aos problemas de</p><p>saúde a elas vulneráveis. Ou seja, se a cobertura de determinada</p><p>intervenção como a vacinação contra o sarampo, por exemplo é</p><p>abrangente, se as ações são desenvolvidas com a qualidade téc-</p><p>nico-científica requerida e se existe aderência da população-alvo,</p><p>a possibilidade de o impacto observado traduzido em redução da</p><p>incidência ser também signficativo é elevada.</p><p>Por outro lado, os projetos de reorganização das práticas de</p><p>saúde (Paim, 1993) necessitam da definição de estratégias para</p><p>avaliação, sintonizadas com as modificações propostas para um</p><p>novo modelo assistencial, que ultrapassem a simples aferição do</p><p>atendimento à demanda espontânea, centrada no cuidado médi-</p><p>co individual, quer nos seus aspectos quantitativos, quer naqueles</p><p>qualitativos.</p><p>O enfrentamento desses desafios implica a decisão política de</p><p>aceitar e incorporar, como problema a ser solucionado, os possíveis</p><p>resultados negativos de um processo avaliativo. Requer, ainda, um</p><p>esforço coletivo de gestores e pesquisadores da área, esforço este</p><p>voltado para o equacionamento dos obstáculos anteriormente</p><p>mencionados. Estes problemas referem-se principalmente à diver-</p><p>sidade terminológica discutida, mas também às inadequações e in-</p><p>suficiências metodológicas indicadoras não somente de um incipi-</p><p>ente desenvolvimento teórico do campo, como mesmo da ausência</p><p>de “acordos de grupo” visando uma uniformização conceitual.</p><p>A superação dos mesmos pode não se situar exclusivamente</p><p>no plano do conhecimento, pois, por vezes, conceitos inadequados</p><p>poderão ser preservados, devido ao fato de se referirem a práticas</p><p>reais, de “constituírem o real” (Gonçalves,1990). A identificação dos</p><p>fenômenos aos quais os conceitos se referem é um passo inicial.</p><p>Em seguida, as relações entre os fenômenos devem ser buscadas</p><p>em diferentes contextos, o que poderá indicar o grau e a forma de</p><p>articulação entre os diversos conceitos, a partir de um referencial</p><p>teórico definido. Também a confluência e a concordância entre</p><p>autores devem ser consideradas, visando auxiliar na superação da</p><p>confusão terminológica, ao invés de contribuir para aumentá-la.</p><p>Por fim, a elaboração e a operacionalização de modelos ca-</p><p>pazes de monitorar os processos concretos de reorganização Das</p><p>práticas de saúde, suas relações com as necessidades de saúde da</p><p>população, bem como as possíveis modificações ocorridas no nível</p><p>de saúde das mesmas, em contextos históricos determinados, con-</p><p>stituem-se em requisitos para a afirmação do projeto da Reforma</p><p>Sanitária Brasileira.</p><p>CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988, SEÇÃO II – DA SAÚ-</p><p>DE</p><p>CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE</p><p>1988</p><p>PREÂMBULO</p><p>Nós, representantes do povo brasileiro, reunidos em Assem-</p><p>bléia Nacional Constituinte para instituir um Estado Democrático,</p><p>destinado a assegurar o exercício dos direitos sociais e individuais,</p><p>a liberdade, a segurança, o bem-estar, o desenvolvimento, a igual-</p><p>dade e a justiça como valores supremos de uma sociedade frater-</p><p>na, pluralista e sem preconceitos, fundada na harmonia social e</p><p>comprometida, na ordem interna e internacional, com a solução</p><p>pacífica das controvérsias, promulgamos, sob a proteção de Deus,</p><p>a seguinte CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>6</p><p>TÍTULO VIII</p><p>DA ORDEM SOCIAL</p><p>CAPÍTULO II</p><p>DA SEGURIDADE SOCIAL</p><p>SEÇÃO II</p><p>DA SAÚDE</p><p>Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garanti-</p><p>do mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do</p><p>risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igual-</p><p>itário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuper-</p><p>ação.</p><p>Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de</p><p>saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre</p><p>sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução</p><p>ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa</p><p>física ou jurídica de direito privado.</p><p>Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma</p><p>rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,</p><p>organizado de acordo com as seguintes diretrizes:</p><p>I - descentralização, com direção única em cada esfera de gov-</p><p>erno;</p><p>II - atendimento integral, com prioridade para as atividades</p><p>preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;</p><p>III - participação da comunidade.</p><p>§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos</p><p>do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da</p><p>União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de</p><p>outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda</p><p>Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios apli-</p><p>carão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos</p><p>mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:</p><p>(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo</p><p>exercício financeiro, não podendo ser inferior a 15% (quinze por</p><p>cento); (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)</p><p>II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da ar-</p><p>recadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de</p><p>que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas</p><p>as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (In-</p><p>cluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da</p><p>arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos</p><p>de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. (Incluído</p><p>pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada</p><p>cinco anos, estabelecerá: (Incluído pela Emenda Constitucional nº</p><p>29, de 2000) Regulamento</p><p>I - os percentuais de que tratam os incisos II e III do § 2º;</p><p>(Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)</p><p>II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à</p><p>saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípi-</p><p>os, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objeti-</p><p>vando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído</p><p>pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas</p><p>com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal;(In-</p><p>cluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)</p><p>IV - (revogado). (Redação dada pela Emenda Constitucional nº</p><p>86, de 2015)</p><p>§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão</p><p>admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às</p><p>endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a</p><p>natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específi-</p><p>cos para sua atuação. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51,</p><p>de 2006)</p><p>§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial</p><p>profissional nacional, as diretrizes para os Planos de Carreira e a</p><p>regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e</p><p>agente de combate às endemias, competindo à União, nos termos</p><p>da lei, prestar assistência financeira complementar aos Estados, ao</p><p>Distrito Federal e aos Municípios, para o cumprimento do referido</p><p>piso salarial. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de</p><p>2010) Regulamento</p><p>§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º</p><p>do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções</p><p>equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de</p><p>combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descum-</p><p>primento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu ex-</p><p>ercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006)</p><p>Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.</p><p>§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma com-</p><p>plementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste,</p><p>mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferên-</p><p>cia as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.</p><p>§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios</p><p>ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.</p><p>§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou</p><p>capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos</p><p>previstos em lei.</p><p>§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que faci-</p><p>litem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins</p><p>de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, proces-</p><p>samento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado</p><p>todo tipo de comercialização.</p><p>Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras</p><p>atribuições, nos termos da lei:</p><p>I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias</p><p>de interesse para a saúde e participar da produção de medicamen-</p><p>tos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros in-</p><p>sumos;</p><p>II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica,</p><p>bem como as de saúde do trabalhador;</p><p>III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;</p><p>IV - participar da formulação da política e da execução das</p><p>ações de saneamento básico;</p><p>V - incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento</p><p>científico e tecnológico e a inovação; (Redação dada pela Emenda</p><p>Constitucional nº 85, de 2015)</p><p>VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle</p><p>de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo</p><p>humano;</p><p>VII - participar do controle e fiscalização da produção, trans-</p><p>porte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos,</p><p>tóxicos e radioativos;</p><p>VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreen-</p><p>dido o do trabalho.</p><p>CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE</p><p>7</p><p>CONTROLE SOCIAL</p><p>Participação e Controle Social no SUS</p><p>Os movimentos sociais ocorridos durante a década de 80 na</p><p>busca por um Estado democrático aos serviços de saúde impulsion-</p><p>aram a modificação do modelo vigente de controle social da época</p><p>que culminou com a criação do SUS a partir da Constituição Feder-</p><p>ativa de 1988.</p><p>O objetivo deste texto é realizar uma análise deste modelo de</p><p>participação popular e controle social no SUS, bem como favore-</p><p>cer reflexões aos atores envolvidos neste cenário, através de uma</p><p>pesquisa narrativa baseada em publicações relevantes produzidas</p><p>no Brasil nos últimos 11 anos.</p><p>É insuficiente o controle social estar apenas na lei, é preciso</p><p>que este aconteça na prática. Entretanto, a sociedade civil, ainda</p><p>não ocupa de forma efetiva esses espaços de participação.</p><p>O processo de criação do SUS teve início a partir das definições</p><p>legais estabelecidas pela nova Constituição Federal do Brasil de</p><p>1988, sendo consolidado e regulamentado com as Leis Orgânicas</p><p>da Saúde (LOA), n° 8080/90 e n° 8.142/90, sendo estabelecidas nes-</p><p>tas as diretrizes e normas que direcionam o novo sistema de saúde,</p><p>bem como aspectos relacionados a sua organização e funciona-</p><p>mento, critérios de repasses para os estados e municípios além de</p><p>disciplinar o controle social no SUS em conformidade com as rep-</p><p>resentações dos critérios estaduais e municipais de saúde (FINKEL-</p><p>MAN, 2002; FARIA, 2003; SOUZA, 2003).</p><p>O SUS nos trouxe a ampliação da assistência à saúde para a</p><p>coletividade, possibilitando, com isso, um novo olhar às ações,</p><p>serviços e práticas assistenciais. Sendo</p>e interesses de usuários, trabalhadores 
e gestores; e aqueles que se referem aos mecanismos que garan-
tem a participação ativa de usuários e familiares no cotidiano das 
unidades de saúde.
Colegiados gestores, Mesas de negociação, Contratos Internos 
de Gestão, Câmara Técnica de Humanização (CTH), Grupo de Traba-
lho de Humanização (GTH), Gerência de Porta Aberta, entre outros, 
são arranjos de trabalho que permitem a experimentação da coges-
tão no cotidiano da saúde.
Ambiência
O que é?
Criar espaços saudáveis, acolhedores e confortáveis, que res-
peitem a privacidade, propiciem mudanças no processo de trabalho 
e sejam lugares de encontro entre as pessoas.
Como fazer?
A discussão compartilhada do projeto arquitetônico, das refor-
mas e do uso dos espaços de acordo com as necessidades de usu-
ários e trabalhadores de cada serviço é uma orientação que pode 
melhorar o trabalho em saúde.
Clínica ampliada e compartilhada
O que é?
A clínica ampliada é uma ferramenta teórica e prática cuja fi-
nalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento 
e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a com-
plexidade do processo saúde/doença. Permite o enfrentamento da 
fragmentação do conhecimento e das ações de saúde e seus res-
pectivos danos e ineficácia.
Como fazer?
Utilizando recursos que permitam enriquecimento dos diag-
nósticos (outras variáveis além do enfoque orgânico, inclusive a 
percepção dos afetos produzidos nas relações clínicas) e a qualifi-
cação do diálogo (tanto entre os profissionais de saúde envolvidos 
no tratamento quanto destes com o usuário), de modo a possibilitar 
decisões compartilhadas e compromissadas com a autonomia e a 
saúde dos usuários do SUS.
 
Valorização do Trabalhador
O que é?
É importante dar visibilidade à experiência dos trabalhadores 
e incluí-los na tomada de decisão, apostando na sua capacidade de 
analisar, definir e qualificar os processos de trabalho.
Como fazer?
O Programa de Formação em Saúde e Trabalho e a Comunida-
de Ampliada de Pesquisa são possibilidades que tornam possível o 
diálogo, intervenção e análise do que gera sofrimento e adoecimen-
to, do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia os 
acordos de como agir no serviço de saúde. É importante também 
assegurar a participação dos trabalhadores nos espaços coletivos 
de gestão.
 
Defesa dos Direitos dos Usuários
O que é? 
Os usuários de saúde possuem direitos garantidos por lei e os 
serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos 
e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuida-
do, desde a recepção até a alta. 
Como fazer? 
Todo cidadão tem direito a uma equipe que cuide dele, de ser 
informado sobre sua saúde e também de decidir sobre comparti-
lhar ou não sua dor e alegria com sua rede social.
PRINCÍPIOS DO HumanizaSUS
Transversalidade
A Política Nacional de Humanização (PNH) deve se fazer pre-
sente e estar inserida em todas as políticas e programas do SUS. A 
PNH busca transformar as relações de trabalho a partir da amplia-
ção do grau de contato e da comunicação entre as pessoas e gru-
pos, tirando-os do isolamento e das relações de poder hierarquiza-
das. Transversalizar é reconhecer que as diferentes especialidades e 
práticas de saúde podem conversar com a experiência daquele que 
é assistido. Juntos, esses saberes podem produzir saúde de forma 
mais corresponsável.
Indissociabilidade entre atenção e gestão
As decisões da gestão interferem diretamente na atenção à 
saúde. Por isso, trabalhadores e usuários devem buscar conhecer 
como funciona a gestão dos serviços e da rede de saúde, assim 
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
49
como participar ativamente do processo de tomada de decisão nas 
organizações de saúde e nas ações de saúde coletiva. Ao mesmo 
tempo, o cuidado e a assistência em saúde não se restringem às 
responsabilidades da equipe de saúde. O usuário e sua rede sócio-
-familiar devem também se corresponsabilizar pelo cuidado de si 
nos tratamentos, assumindo posição protagonista com relação a 
sua saúde e a daqueles que lhes são caros.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos 
e coletivos
Qualquer mudança na gestão e atenção é mais concreta se 
construída com a ampliação da autonomia e vontade das pessoas 
envolvidas, que compartilham responsabilidades. Os usuários não 
são só pacientes, os trabalhadores não só cumprem ordens: as mu-
danças acontecem com o reconhecimento do papel de cada um. 
Um SUS humanizado reconhece cada pessoa como legítima cidadã 
de direitos e valoriza e incentiva sua atuação na produção de saúde.
Objetivos do HumanizaSUS
Propósitos da Política Nacional de Humanização da Atenção e 
Gestão do SUS
- Contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os 
princípios e as diretrizes da humanização;
- Fortalecer iniciativas de humanização existentes;
- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento 
das práticas de gestão e de atenção;
- Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de 
apoio a mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de ges-
tão;
- Implementar processos de acompanhamento e avaliação, res-
saltando saberes gerados no SUS e experiências coletivas bem-su-
cedidas.
 
Três macro-objetivos do HumanizaSUS
- Ampliar as ofertas da Política Nacional de Humanização aos 
gestores e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/
fundamental e hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e 
universitários;
- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS 
na agenda dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações 
da sociedade civil;
- Divulgar a Política Nacional de Humanização e ampliar os pro-
cessos de formação e produção de conhecimento em articulação 
com movimentos sociais e instituições.
Política Nacional de Humanização busca
- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do 
acesso;
- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de 
risco;
- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e 
vínculo;
- Garantia dos direitos dos usuários;
- Valorização do trabalho na saúde;
- Gestão participativa nos serviços.
 
FORMAÇÃO - INTERVENÇÃO
Por meio de cursos e oficinas de formação/intervenção e a 
partir da discussão dos processos de trabalho, as diretrizes e dis-
positivos da Política Nacional de Humanização (PNH) são vivencia-
dos e reinventados no cotidiano dos serviços de saúde. Em todo 
o Brasil, os trabalhadores são formados técnica e politicamente e 
reconhecidos como multiplicadores e apoiadores da PNH, pois são 
os construtores de novas realidades em saúde e poderão se tornar 
os futuros formadores da PNH em suas localidades.
REDE HumanizaSUS
A Rede HumanizaSUS é a rede social das pessoas interessa-
das ou já envolvidas em processos de humanização da gestão e do 
cuidado no SUS. A rede é um local de colaboração, que permite o 
encontro, a troca, a afetação recíproca, o afeto, o conhecimento, o 
aprendizado, a expressão livre, a escuta sensível, a polifonia, a arte 
da composição, o acolhimento, a multiplicidade de visões, a arte da 
conversa, a participação de qualquer um.
Trata-se de um ambiente virtual aberto para ampliar o diálo-
go em torno de seus princípios, métodos, diretrizes e dispositivos. 
Uma aposta na inteligência coletiva e na constituição de coletivos 
inteligentes.
O Coletivo HumanizaSUS se constitui em torno desse imenso 
acervo de conhecimento comum, que se produz sem cessar nas 
interações desta Rede. A grande aposta é que essa experiência co-
laborativa aumente o enfrentamento dos grandes e complexos de-
safios da humanização no SUS.
Fonte: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/projeto-lean-nas-e-
mergencias/693-acoes-e-programas/40038-humanizasus
LEGISLAÇÃO SUS: LEI FEDERAL Nº. 8.080, DE 
19/09/1990
LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recupera-
ção da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços cor-
respondentes e dá outrasprovidências. 
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, faço saber que o Congresso Na-
cional decreta e eu sanciono a seguinte lei:
DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações 
e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em ca-
ráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de 
direito Público ou privado.
TÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, de-
vendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno 
exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formula-
ção e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redu-
ção de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento 
de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações 
e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das 
empresas e da sociedade.
Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e eco-
nômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionan-
tes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o 
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, 
o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. (Re-
dação dada pela Lei nº 12.864, de 2013)
Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, 
por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às 
pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e 
social.
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
50
TÍTULO II
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por 
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da 
Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Po-
der Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições 
públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, 
pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de san-
gue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de 
Saúde (SUS), em caráter complementar.
CAPÍTULO I
DOS OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES
Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e de-
terminantes da saúde;
II - a formulação de política de saúde destinada a promover, 
nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º 
do art. 2º desta lei;
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promo-
ção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada 
das ações assistenciais e das atividades preventivas.
Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema 
Único de Saúde (SUS):
I - a execução de ações:
a) de vigilância sanitária;
b) de vigilância epidemiológica;
c) de saúde do trabalhador; e
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
II - a participação na formulação da política e na execução de 
ações de saneamento básico;
III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de 
saúde;
IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;
V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele com-
preendido o do trabalho;
VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, 
imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a 
participação na sua produção;
VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substân-
cias de interesse para a saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas 
para consumo humano;
IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, 
transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoati-
vos, tóxicos e radioativos;
X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento 
científico e tecnológico;
XI - a formulação e execução da política de sangue e seus de-
rivados.
§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações 
capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir 
nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produ-
ção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da 
saúde, abrangendo:
I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamen-
te, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e 
processos, da produção ao consumo; e
II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta 
ou indiretamente com a saúde.
§ 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de 
ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção 
de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes 
de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e 
adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
§ 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, 
um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigi-
lância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção 
da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabi-
litação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos 
advindos das condições de trabalho, abrangendo:
I - assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho 
ou portador de doença profissional e do trabalho;
II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único 
de Saúde (SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos 
riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de tra-
balho;
III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único 
de Saúde (SUS), da normatização, fiscalização e controle das con-
dições de produção, extração, armazenamento, transporte, distri-
buição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de 
equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindi-
cal e às empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença 
profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, 
avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos 
e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;
VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos 
serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas pú-
blicas e privadas;
VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas 
no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração 
das entidades sindicais; e
VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao 
órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou 
de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco 
iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.
CAPÍTULO II
DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços pri-
vados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único 
de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes pre-
vistas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos 
seguintes princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os 
níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto ar-
ticulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, 
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis 
de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua 
integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou pri-
vilégios de qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos servi-
ços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de 
prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa,com direção única 
em cada esfera de governo:
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
51
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saú-
de;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio am-
biente e saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, mate-
riais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos 
Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da po-
pulação;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis 
de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar dupli-
cidade de meios para fins idênticos.
XIV – organização de atendimento público específico e especia-
lizado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral, que 
garanta, entre outros, atendimento, acompanhamento psicológico 
e cirurgias plásticas reparadoras, em conformidade com a Lei nº 
12.845, de 1º de agosto de 2013. (Redação dada pela Lei nº 13.427, 
de 2017)
CAPÍTULO III
DA ORGANIZAÇÃO, DA DIREÇÃO E DA GESTÃO
Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema 
Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação 
complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma re-
gionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.
Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de 
acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo 
exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva 
Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e
III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de 
Saúde ou órgão equivalente.
Art. 10. Os municípios poderão constituir consórcios para de-
senvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes 
correspondam.
§ 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o 
princípio da direção única, e os respectivos atos constitutivos dispo-
rão sobre sua observância.
§ 2º No nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), po-
derá organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recur-
sos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de 
saúde.
Art. 11. (Vetado).
Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacio-
nal, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos 
Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas 
da sociedade civil.
Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade 
de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja 
execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema 
Único de Saúde (SUS).
Art. 13. A articulação das políticas e programas, a cargo das 
comissões intersetoriais, abrangerá, em especial, as seguintes ati-
vidades:
I - alimentação e nutrição;
II - saneamento e meio ambiente;
III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia;
IV - recursos humanos;
V - ciência e tecnologia; e
VI - saúde do trabalhador.
Art. 14. Deverão ser criadas Comissões Permanentes de inte-
gração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profis-
sional e superior.
Parágrafo único. Cada uma dessas comissões terá por finali-
dade propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e 
educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de 
Saúde (SUS), na esfera correspondente, assim como em relação à 
pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições.
Art. 14-A. As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite são 
reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gesto-
res, quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de Saúde 
(SUS). (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
Parágrafo único. A atuação das Comissões Intergestores Bipar-
tite e Tripartite terá por objetivo: (Incluído pela Lei nº 12.466, de 
2011).
I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e admi-
nistrativos da gestão compartilhada do SUS, em conformidade com 
a definição da política consubstanciada em planos de saúde, apro-
vados pelos conselhos de saúde; (Incluído pela Lei nº 12.466, de 
2011).
II - definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermu-
nicipal, a respeito da organização das redes de ações e serviços de 
saúde, principalmente no tocante à sua governança institucional e à 
integração das ações e serviços dos entes federados; (Incluído pela 
Lei nº 12.466, de 2011).
III - fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário, 
integração de territórios, referência e contrarreferência e demais 
aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde en-
tre os entes federados. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
Art. 14-B. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Co-
nass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde 
(Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos 
entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes 
à saúde e declarados de utilidade pública e de relevante função 
social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 
2011).
§ 1o O Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento 
geral da União por meio do Fundo Nacional de Saúde, para auxiliar 
no custeio de suas despesas institucionais, podendo ainda celebrar 
convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
§ 2o Os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) 
são reconhecidos como entidades que representam os entes mu-
nicipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à 
saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na 
forma que dispuserem seus estatutos. (Incluído pela Lei nº 12.466, 
de 2011).
CAPÍTULO IV
DA COMPETÊNCIA E DAS ATRIBUIÇÕES
SEÇÃO I
DAS ATRIBUIÇÕES COMUNS
Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios 
exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições:
I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação 
e de fiscalização das ações e serviços de saúde;
II - administração dos recursos orçamentários e financeiros 
destinados, em cada ano, à saúde;
III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde 
da população e das condições ambientais;
IV - organização e coordenação do sistema de informação de 
saúde;
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
52
V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de pa-
drões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a as-
sistência à saúde;
VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de pa-
drões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador;
VII - participação de formulação da política e da execução das 
ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recupera-
ção do meio ambiente;
VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde;
IX - participação na formulação e na execução da política de 
formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;
X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de 
Saúde (SUS), de conformidade com o plano de saúde;
XI - elaboração de normas para regular as atividades de servi-
ços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância pública;
XII - realização de operações externas de natureza financeira de 
interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;
XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e 
transitórias, decorrentes de situações de perigo iminente, de ca-
lamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade com-
petente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar 
bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-
-lhes assegurada justa indenização;
XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componen-
tes e Derivados;
XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos 
internacionais relativos à saúde, saneamento e meio ambiente;
XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, prote-
ção e recuperação da saúde;
XVII - promover articulaçãocom os órgãos de fiscalização do 
exercício profissional e outras entidades representativas da socie-
dade civil para a definição e controle dos padrões éticos para pes-
quisa, ações e serviços de saúde;
XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;
XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde;
XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscaliza-
ção inerentes ao poder de polícia sanitária;
XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos es-
tratégicos e de atendimento emergencial.
SEÇÃO II
DA COMPETÊNCIA
Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) 
compete:
I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;
II - participar na formulação e na implementação das políticas:
a) de controle das agressões ao meio ambiente;
b) de saneamento básico; e
c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
III - definir e coordenar os sistemas:
a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;
b) de rede de laboratórios de saúde pública;
c) de vigilância epidemiológica; e
d) vigilância sanitária;
IV - participar da definição de normas e mecanismos de con-
trole, com órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele 
decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;
V - participar da definição de normas, critérios e padrões para 
o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar 
a política de saúde do trabalhador;
VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância 
epidemiológica;
VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de 
portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser comple-
mentada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;
VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o con-
trole da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de 
consumo e uso humano;
IX - promover articulação com os órgãos educacionais e de fis-
calização do exercício profissional, bem como com entidades repre-
sentativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução 
da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a 
saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;
XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência 
nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência 
à saúde;
XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substân-
cias de interesse para a saúde;
XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao 
Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua 
atuação institucional;
XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema 
Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assis-
tência à saúde;
XV - promover a descentralização para as Unidades Federadas 
e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectiva-
mente, de abrangência estadual e municipal;
XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacio-
nal de Sangue, Componentes e Derivados;
XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de 
saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;
XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito 
do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Dis-
trito Federal;
XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a 
avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional 
em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Fede-
ral. (Vide Decreto nº 1.651, de 1995)
Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância 
epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na 
ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do 
controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou 
que representem risco de disseminação nacional.
Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) 
compete:
I - promover a descentralização para os Municípios dos serviços 
e das ações de saúde;
II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do 
Sistema Único de Saúde (SUS);
III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e execu-
tar supletivamente ações e serviços de saúde;
IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e 
serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição; e
d) de saúde do trabalhador;
V - participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agra-
vos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;
VI - participar da formulação da política e da execução de ações 
de saneamento básico;
VII - participar das ações de controle e avaliação das condições 
e dos ambientes de trabalho;
VIII - em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar 
e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde;
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
53
IX - identificar estabelecimentos hospitalares de referência e 
gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência esta-
dual e regional;
X - coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública 
e hemocentros, e gerir as unidades que permaneçam em sua orga-
nização administrativa;
XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o con-
trole e avaliação das ações e serviços de saúde;
XII - formular normas e estabelecer padrões, em caráter suple-
mentar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos 
e substâncias de consumo humano;
XIII - colaborar com a União na execução da vigilância sanitária 
de portos, aeroportos e fronteiras;
XIV - o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indica-
dores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada.
Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) com-
pete:
I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços 
de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
II - participar do planejamento, programação e organização 
da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde 
(SUS), em articulação com sua direção estadual;
III - participar da execução, controle e avaliação das ações refe-
rentes às condições e aos ambientes de trabalho;
IV - executar serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição;
d) de saneamento básico; e
e) de saúde do trabalhador;
V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e 
equipamentos para a saúde;
VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente 
que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar, junto aos 
órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para contro-
lá-las;
VII - formar consórcios administrativos intermunicipais;
VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
IX - colaborar com a União e os Estados na execução da vigilân-
cia sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contra-
tos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de 
saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;
XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços priva-
dos de saúde;
XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públi-
cos de saúde no seu âmbito de atuação.
Art. 19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reserva-
das aos Estados e aos Municípios.
CAPÍTULO V
DO SUBSISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA
(INCLUÍDO PELA LEI Nº 9.836, DE 1999)
Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o aten-
dimento das populações indígenas, em todo o território nacional, 
coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. (In-
cluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indí-
gena, componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e defi-
nido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, 
com o qual funcionará em perfeita integração. (Incluído pela Lei nº 
9.836, de 1999)
Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, finan-
ciar o Subsistema deAtenção à Saúde Indígena. (Incluído pela Lei 
nº 9.836, de 1999)
Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema insti-
tuído por esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena 
do País. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governa-
mentais e não-governamentais poderão atuar complementarmen-
te no custeio e execução das ações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 
1999)
§ 1º A União instituirá mecanismo de financiamento específi-
co para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, sempre que 
houver necessidade de atenção secundária e terciária fora dos terri-
tórios indígenas. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)
§ 2º Em situações emergenciais e de calamidade pública: 
(Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)
I - a União deverá assegurar aporte adicional de recursos não 
previstos nos planos de saúde dos Distritos Sanitários Especiais In-
dígenas (Dseis) ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena; (In-
cluído pela Lei nº 14.021, de 2020)
II - deverá ser garantida a inclusão dos povos indígenas nos pla-
nos emergenciais para atendimento dos pacientes graves das Secre-
tarias Municipais e Estaduais de Saúde, explicitados os fluxos e as 
referências para o atendimento em tempo oportuno. (Incluído 
pela Lei nº 14.021, de 2020)
Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a 
realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas 
e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que 
se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contem-
plando os aspectos de assistência à saúde, saneamento básico, nu-
trição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação 
sanitária e integração institucional. (Incluído pela Lei nº 9.836, 
de 1999)
Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá 
ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. 
(Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
§ 1o O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como 
base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. (Incluído pela 
Lei nº 9.836, de 1999)
§ 1º-A. A rede do SUS deverá obrigatoriamente fazer o registro 
e a notificação da declaração de raça ou cor, garantindo a identi-
ficação de todos os indígenas atendidos nos sistemas públicos de 
saúde. § 1º-B. A União deverá integrar os sistemas de informação 
da rede do SUS com os dados do Subsistema de Atenção à Saúde 
Indígena. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)
§ 1º-B. A União deverá integrar os sistemas de informação da 
rede do SUS com os dados do Subsistema de Atenção à Saúde Indí-
gena. (Incluído pela Lei nº 14.021, de 2020)
§ 2o O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de 
Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações 
na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as po-
pulações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento 
necessário em todos os níveis, sem discriminações. (Incluído 
pela Lei nº 9.836, de 1999)
§ 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao 
SUS, em âmbito local, regional e de centros especializados, de acor-
do com suas necessidades, compreendendo a atenção primária, se-
cundária e terciária à saúde. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar 
dos organismos colegiados de formulação, acompanhamento e 
avaliação das políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional de 
Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for 
o caso. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
54
CAPÍTULO VI
DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO
E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
(INCLUÍDO PELA LEI Nº 10.424, DE 2002)
Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de 
Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar. (Incluído 
pela Lei nº 10.424, de 2002)
§ 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação 
domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médi-
cos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência 
social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes 
em seu domicílio. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
§ 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados 
por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina 
preventiva, terapêutica e reabilitadora. (Incluído pela Lei nº 10.424, 
de 2002)
§ 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser 
realizados por indicação médica, com expressa concordância do pa-
ciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
CAPÍTULO VII
DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRA-
BALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO
(INCLUÍDO PELA LEI Nº 11.108, DE 2005)
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - 
SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a 
presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante 
todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. 
(Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será 
indicado pela parturiente. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
§ 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos di-
reitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a 
ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (Incluído 
pela Lei nº 11.108, de 2005)
§ 3o Ficam os hospitais de todo o País obrigados a manter, em 
local visível de suas dependências, aviso informando sobre o direito 
estabelecido no caput deste artigo. (Incluído pela Lei nº 12.895, de 
2013)
Art. 19-L. (VETADO) (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
CAPÍTULO VIII
(INCLUÍDO PELA LEI Nº 12.401, DE 2011)
DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA E DA
INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE”
Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere 
a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em: (Incluído pela Lei nº 
12.401, de 2011)
I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para 
a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes 
terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agra-
vo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade 
com o disposto no art. 19-P; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domi-
ciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas 
pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no 
território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.
Art. 19-N. Para os efeitos do disposto no art. 19-M, são adota-
das as seguintes definições: 
I - produtos de interesse para a saúde: órteses, próteses, bolsas 
coletoras e equipamentos médicos; 
II - protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que 
estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à 
saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais 
produtos apropriados, quando couber; as posologias recomenda-
das; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e 
a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos 
gestores do SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas de-
verão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas 
diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que 
tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia 
e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, pro-
vocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira 
escolha. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou pro-
dutos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados 
quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade 
para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde 
de que trata o protocolo. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Art. 19-P. Na faltade protocolo clínico ou de diretriz terapêu-
tica, a dispensação será realizada: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 
2011)
I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo 
gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas 
nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na 
Comissão Intergestores Tripartite; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 
2011)
II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma 
suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas 
pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo forneci-
mento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite; (Incluído 
pela Lei nº 12.401, de 2011)
III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com 
base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores mu-
nicipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pac-
tuada no Conselho Municipal de Saúde. (Incluído pela Lei nº 12.401, 
de 2011)
Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS 
de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a 
constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz tera-
pêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela 
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. (Incluí-
do pela Lei nº 12.401, de 2011)
§ 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no 
SUS, cuja composição e regimento são definidos em regulamento, 
contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo 
Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista 
na área, indicado pelo Conselho Federal de Medicina. (Incluído pela 
Lei nº 12.401, de 2011)
§ 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tec-
nologias no SUS levará em consideração, necessariamente: (Incluí-
do pela Lei nº 12.401, de 2011)
I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti-
vidade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento 
objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o regis-
tro ou a autorização de uso; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos 
custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que 
se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, 
quando cabível. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se re-
fere o art. 19-Q serão efetuadas mediante a instauração de proces-
so administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cen-
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
55
to e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, 
admitida a sua prorrogação por 90 (noventa) dias corridos, quando 
as circunstâncias exigirem. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
§ 1o O processo de que trata o caput deste artigo observará, no 
que couber, o disposto na Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, e 
as seguintes determinações especiais: (Incluído pela Lei nº 12.401, 
de 2011)
I - apresentação pelo interessado dos documentos e, se cabível, 
das amostras de produtos, na forma do regulamento, com informa-
ções necessárias para o atendimento do disposto no § 2o do art. 
19-Q; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
II - (VETADO); (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
III - realização de consulta pública que inclua a divulgação do 
parecer emitido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecno-
logias no SUS; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
IV - realização de audiência pública, antes da tomada de deci-
são, se a relevância da matéria justificar o evento. (Incluído pela Lei 
nº 12.401, de 2011)
§ 2o (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Art. 19-S. (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS: 
(Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medica-
mento, produto e procedimento clínico ou cirúrgico experimental, 
ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sani-
tária - ANVISA; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembol-
so de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro 
na Anvisa.” 
Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de 
medicamentos, produtos de interesse para a saúde ou procedimen-
tos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão Interges-
tores Tripartite. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)
TÍTULO III
DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÙDE
CAPÍTULO I
DO FUNCIONAMENTO
Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracteri-
zam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, 
legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na 
promoção, proteção e recuperação da saúde.
Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saú-
de, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas 
pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às 
condições para seu funcionamento.
Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusi-
ve controle, de empresas ou de capital estrangeiro na assistência 
à saúde nos seguintes casos: (Redação dada pela Lei nº 13.097, de 
2015)
I - doações de organismos internacionais vinculados à Orga-
nização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e 
de financiamento e empréstimos; (Incluído pela Lei nº 13.097, de 
2015)
II - pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou 
explorar: (Incluído pela Lei nº 13.097, de 2015)
a) hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, 
policlínica, clínica geral e clínica especializada; e (Incluído pela Lei 
nº 13.097, de 2015)
b) ações e pesquisas de planejamento familiar; (Incluído pela 
Lei nº 13.097, de 2015)
III - serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por 
empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, 
sem qualquer ônus para a seguridade social; e (Incluído pela Lei nº 
13.097, de 2015)
IV - demais casos previstos em legislação específica. (Incluído 
pela Lei nº 13.097, de 2015)
CAPÍTULO II
DA PARTICIPAÇÃO COMPLEMENTAR
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes 
para garantir a cobertura assistencial à população de uma deter-
minada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos 
serviços ofertados pela iniciativa privada.
Parágrafo único. A participação complementar dos serviços 
privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observa-
das, a respeito, as normas de direito público.
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantró-
picas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do 
Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços 
e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela 
direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no 
Conselho Nacional de Saúde.
§ 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de 
pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacio-
nal do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato 
em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qua-
lidade de execução dos serviços contratados.
§ 2° Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técni-
cas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único 
de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do 
contrato.
§ 3° (Vetado).
§ 4° Aos proprietários, administradores e dirigentes de entida-
des ou serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou 
função de confiança no Sistema Único de Saúde (SUS).
TÍTULO IV
DOS RECURSOS HUMANOS
Art. 27. A política de recursos humanos na área da saúde será 
formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas 
de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos:
I - organização de um sistema de formação de recursos huma-
nos em todosos níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além 
da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de 
pessoal;
II - (Vetado)
III - (Vetado)
IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema 
Único de Saúde (SUS).
Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema 
Único de Saúde (SUS) constituem campo de prática para ensino e 
pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente 
com o sistema educacional.
Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessora-
mento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), só poderão ser 
exercidas em regime de tempo integral.
§ 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou 
empregos poderão exercer suas atividades em mais de um estabe-
lecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
§ 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos 
servidores em regime de tempo integral, com exceção dos ocupan-
tes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento.
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
56
Art. 29. (Vetado).
Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço 
sob supervisão serão regulamentadas por Comissão Nacional, insti-
tuída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das 
entidades profissionais correspondentes
TÍTULO V
DO FINANCIAMENTO
CAPÍTULO I
DOS RECURSOS
Art. 31. O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema 
Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos 
necessários à realização de suas finalidades, previstos em proposta 
elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos 
da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as me-
tas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias.
Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos prove-
nientes de:
I - (Vetado)
II - Serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assis-
tência à saúde;
III - ajuda, contribuições, doações e donativos;
IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital;
V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados 
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e
VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.
§ 1° Ao Sistema Único de Saúde (SUS) caberá metade da receita 
de que trata o inciso I deste artigo, apurada mensalmente, a qual 
será destinada à recuperação de viciados.
§ 2° As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde 
(SUS) serão creditadas diretamente em contas especiais, movimen-
tadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas.
§ 3º As ações de saneamento que venham a ser executadas 
supletivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), serão financia-
das por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados, 
Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro 
da Habitação (SFH).
§ 4º (Vetado).
§ 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e 
tecnológico em saúde serão co-financiadas pelo Sistema Único de 
Saúde (SUS), pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além de 
recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem 
externa e receita própria das instituições executoras.
§ 6º (Vetado).
CAPÍTULO II
DA GESTÃO FINANCEIRA
Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde 
(SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua 
atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conse-
lhos de Saúde.
§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do 
Orçamento da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, 
além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saú-
de, através do Fundo Nacional de Saúde.
§ 2º (Vetado).
§ 3º (Vetado).
§ 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu siste-
ma de auditoria, a conformidade à programação aprovada da apli-
cação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada 
a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Mi-
nistério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.
Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da re-
ceita efetivamente arrecadada transferirão automaticamente ao 
Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo 
único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às do-
tações consignadas no Orçamento da Seguridade Social, a projetos 
e atividades a serem executados no âmbito do Sistema Único de 
Saúde (SUS).
Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da 
Seguridade Social será observada a mesma proporção da despesa 
prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social.
Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos 
a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combina-
ção dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas 
e projetos:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde 
na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período 
anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos esta-
duais e municipais;
VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para 
outras esferas de governo.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório pro-
cesso de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei 
serão ponderados por outros indicadores de crescimento popula-
cional, em especial o número de eleitores registrados.
§ 3º (Vetado).
§ 4º (Vetado).
§ 5º (Vetado).
§ 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação 
dos órgãos de controle interno e externo e nem a aplicação de pe-
nalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas 
na gestão dos recursos transferidos.
CAPÍTULO III
DO PLANEJAMENTO E DO ORÇAMENTO
Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema 
Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, 
ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessi-
dades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em 
planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e 
da União.
§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e progra-
mações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), 
e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamen-
tária.
§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento 
de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações 
emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde.
Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as dire-
trizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em 
função das características epidemiológicas e da organização dos 
serviços em cada jurisdição administrativa.
Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxí-
lios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade 
lucrativa.
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 39. (Vetado).
CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE
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§ 1º (Vetado).
§ 2º (Vetado).
§ 3º (Vetado).
§ 4º (Vetado).
§ 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps 
para órgãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita 
de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social.
§ 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inven-
tariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros bens 
móveis e ficarão disponíveis para utilização pelo órgão de direção 
municipal do Sistema Único de Saúde - SUS ou, eventualmente, 
pelo estadual, em cuja circunscrição administrativa se encontrem, 
mediante simples termo de recebimento.
§ 7º (Vetado).
§ 8º O acesso aos serviços de informática e bases de dados, 
mantidos pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho 
e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e 
Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao pro-
cesso de gestão, de forma a permitir a gerencia informatizada das 
contas e a disseminação de estatísticas