3 hanseníase

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<p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>A hanseníase é uma doença infecciosa</p><p>causada pelo Mycobacterium leprae ou bacilo</p><p>de Hansen, que tem predileção pela pele e</p><p>nervos periféricos, sendo caracterizada por</p><p>manifestações típicas.</p><p>Ocorre em pessoas de todos os níveis</p><p>socioeconômicos, com maior incidência em</p><p>níveis baios, porque a multiexposição está</p><p>ligada a menores níveis de instrução, moradia e</p><p>nutrição. O diagnóstico precoce e o tratamento</p><p>oportuno dos acometidos, são estratégias</p><p>fundamentais para reduzir a prevalência da</p><p>hanseníase em todo o mundo.</p><p>Acomete ambos os sexos, porém os homens</p><p>a hanseníase se apresenta de forma mais grave</p><p>e sofrem mais deformidades. Ocorre em todas</p><p>as idades, porem em adultos de 20-50 anos é</p><p>mais ativo, sendo que caso ocorra em <15 anos,</p><p>indica a exposição precoce ao agente etiológico.</p><p>A hanseníase tem cura, sendo que todas as</p><p>pessoas são tratados ambulatorialemnte de</p><p>forma gratuita, de acordo com o esquema</p><p>padronizado pela OMS. As reações hansênicas</p><p>do tipo 1 (ou reação reversa) e tipo 2 (eritema</p><p>nodoso hansênico) devem ser diagnosticavas e</p><p>tratadas com urgência, para poder evitar danos</p><p>neurais delas decorrentes e as possíveis</p><p>incapacidades causadas pela neurite.</p><p>A transmissão ocorre pela mucosa do trato</p><p>respiratório, por meio de aerossóis e secreções</p><p>nasais, por um doente da forma contagiosa,</p><p>sem tratamento, para outra pessoa do seu</p><p>convívio.</p><p>A resposta imune do hospedeiro é muito</p><p>impor tante para a suscet ibi l idade ou</p><p>resistência a doença, para a defesa do</p><p>organismo contra a exposição do bacilo e a</p><p>definição das formas clinicas da hanseníase.</p><p>CONCEITO</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>Os mecanismos imunológicos não definem</p><p>apenas as diferentes formas clinicas, mas</p><p>também para o desenvolvimento de episódios</p><p>reacionais nos pacientes.</p><p>A resposta esta voltada para mecanismos</p><p>específicos de reconhecimento de antígeno,</p><p>mediado por receptores presentes na</p><p>membrana dos linfócitos T e B, caracterizando-</p><p>se em celular (tipo Th1) e humoral (tipo Th2).</p><p>A diferenciação dos linfócitos TCD4+ para</p><p>induzir respostas celulares ou humorais esta</p><p>relacionada aos tipos de tiocianato secretados</p><p>no local da inflamação.</p><p>A ocorrência da doença irá depender da</p><p>competência da imunidade celular do indivíduo</p><p>infectado pelo M. leprae, porém quando não há</p><p>resposta ce lular específica, tem-se a</p><p>proliferação bacteriana com presença de</p><p>linfócitos TCD8+ proporcionando um perfil</p><p>supressor, levando ao aparecimento de muitas</p><p>lesões e extensa infiltração de pele e nervos.</p><p>A produção de anticorpos específicos contra</p><p>o M. leprae não participa da eliminação dos</p><p>bacilos, porque estão alojados dentro das</p><p>células. Assim, as diferentes manifestações</p><p>clinicas da hanseníase estão relacionadas com</p><p>a competência da resposta imune Th1 do</p><p>hospedeiro.</p><p>Os indivíduos com a forma multibacilar sem</p><p>tratamento, nem sempre os sinais clínicos são</p><p>aparentes, sendo considerados a mais</p><p>importante fonte da infecção.</p><p>Os indivíduos com resistência ao bacilo</p><p>poderão evoluir para a cura espontânea ou</p><p>para forma paucibacilares, sendo não</p><p>contagiosas.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>O diagnóstico é essencialmente clinico e</p><p>epidemiológico, sendo feito através da</p><p>anamnese das índices de vida, além do exame</p><p>dermatoneurológico, para identificar lesões ou</p><p>áreas de pele com alteração de sensibilidade ou</p><p>comprometimento de nervos periféricos.</p><p>Serão em poucas situações que será</p><p>necessária a utilização de exames laboratoriais</p><p>ou complementares definir o diagnóstico.</p><p>As lesões cutâneas podem apresentar como</p><p>manchas hipocrômica, eritemato-hipocrômicas</p><p>ou eritematosas, infiltrações, nódulos,</p><p>t u b é r c u l o s , l e s õ e s f o v e l a r e s , p l a c a s</p><p>eritematovioláceas, com presença ou ausência</p><p>de distúrbio de sensibilidade, perda de pelos no</p><p>local e alteração da sudorese.</p><p>As lesões neurológicas podem ocorrer tanto</p><p>em ramos superficiais da pele quanto nos nervos</p><p>p e r i f é r i c o s , l e v a n d o a d i s t ú r b i o s d e</p><p>sensibilidade, inicialmente hiperestesia, depois</p><p>hipoestesia e anestesia.</p><p>O envolvimento das fibras motoras resulta</p><p>em incapacidade e deformidades em olhos, mãos</p><p>e pés. O acometimento das fibras autonômicas</p><p>pode levar a alopecia e a anidrose (ausência de</p><p>transpiração).</p><p>Os nervos mais acometidos pelo bacilo são o</p><p>oftálmico do trigemio, facial, auricular, radial,</p><p>ulnar, mediano, radial cutâneo, fibular comum,</p><p>sural e tibial.</p><p>É considerado um caso de hanseníase quando</p><p>o individuo apresentar pelo menos uma das</p><p>características abaixo, com ou sem história</p><p>epidemiológica, que requer tratamento</p><p>específico.</p><p>➡ Lesão ou área da pele com alteração da</p><p>sensibilidade</p><p>➡ Acometimento de nervos periféricos, com ou</p><p>sem espessamento, associado a alterações</p><p>sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.</p><p>➡ B a c i l o s c o p i a p o s i t i v a d e e s f r e ga ç o</p><p>intradérmico.</p><p>Na anamnese, deve ser valorizada qualquer</p><p>alteração da pele, como manchas hipocrômica</p><p>ou eritematosas, infiltrações, nódulos ou</p><p>tubérculo. Importante avaliar o tempo de seu</p><p>aparecimento e a sua evolução, as possíveis</p><p>alterações de sensibilidade em áreas da pele.</p><p>ANAMNESE</p><p>Também avalia a presença de dores em</p><p>nervos periféricos, assim como fraqueza de</p><p>mãos e/ou pés e cãimbras.</p><p>No diagnóstico de hanseníase, o exame</p><p>dermatoneurológico e a interpretação dos</p><p>achados são fundamentais.</p><p>A avaliação da sensibilidade nas lesões é</p><p>feita por meio dos testes de sensibilidade,</p><p>pesquisando a sensibilidade térmica, dolorosa e</p><p>tátil .</p><p>➡ Teste de sensibilidade: o paciente estará com</p><p>olhos abertos, sendo orientado sobre o</p><p>procedimento, testando de forma aleatória a</p><p>lesão ou a área suspeita e as áreas não</p><p>afetadas. Em seguida, com os olhos fechados, o</p><p>paciente é solicitado para responder sobre a</p><p>sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.</p><p>A sensibilidade térmica pode ser testada</p><p>tocando um pedaço de algodão seco, que</p><p>representa a temperatura quente e outro</p><p>embebido com éter, que da a sensação de frio</p><p>quando encosta a pele. Na presença de</p><p>hipoestesia térmica, o individuo é incapaz de</p><p>sentir o algodão frio, podendo ser de forma total</p><p>e/ou reduzida.</p><p>A sensibilidade dolorosa , é aval iada</p><p>utilizando a ponta de um alfinete ou agulha</p><p>estéril, tocando aleatoriamente a área da pele</p><p>sã e na com suspeita, com a ponta do alfinete ou</p><p>a g u l h a . Na á r e a c o m d i m i n u i ç ã o d a</p><p>sensibilidade, a pessoa não sentirá dor.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>Na sensibilidade tátil avalia tocando com</p><p>gaze e pedindo ao individuo que aponte ou</p><p>nomeie os locais testados, sendo que nas áreas</p><p>com redução da sensibilidade, não sentirá o</p><p>toque.</p><p>A avaliação neurológica e realizada por meio</p><p>da inspeção e pesquisa de sensibilidade de</p><p>olhos, mãos, pés, inspeção do nariz e avaliação</p><p>da força muscular de mãos e pés.</p><p>Também deve ser feita a avaliação dos</p><p>principais troncos nervosos periféricos, sendo o</p><p>facial e trigemio (avaliação indireta por meio do</p><p>exame dos olhos) e palpação do nervos radial,</p><p>ulnar, mediano, fibular e tibial.</p><p>Os tronco nervosos devem ser palpados,</p><p>buscando alteração em sua espessura,</p><p>consistência e dor (neurite), sendo importante</p><p>comparar com o nervo contralateral.</p><p>➡ Baciloscopia: é o exame complementar mais</p><p>útil para o diagnóstico de hanseníase. Quando</p><p>positiva, mostra a presença do M. leprae,</p><p>indicando o g r upo de pacientes mais</p><p>infectantes, com 100% de especificidade.</p><p>Porém, a sensibilidade é baixa.</p><p>O raspado dérmico é coletado nas lesões</p><p>suspeitas, nos lóbulos e nos cotovelos, sedo</p><p>preconizado pelo Ministério da Saúde o exame</p><p>direto dos esfregaços dérmicos em quatro</p><p>sítios: lesão cutânea do cotovelo contralateral a</p><p>essa lesão e dos lóbulos auriculares.</p><p>➡ histopatologia: na forma indeterminada</p><p>encontra-se o infiltrado inflamatório de</p><p>linfócitos mononucleares ao redor dos vasos,</p><p>dos anexos e dos filetes nervosos.</p><p>Na forma tuberculoide, são encontrados</p><p>granulomas</p><p>ricos em células epitelioides, com</p><p>células gigantes e halo linfocitário, sendo que</p><p>esse infiltrado inflamatório pode agredir a</p><p>epiderme, os anexos e os filetes nervosos.</p><p>Na for ma virchowiana a epider me</p><p>encontra-se atrófica separada da derme por</p><p>uma faixa livre de infiltrado inflamatório</p><p>denominado de faixa de Unna ou zona de</p><p>Grenz. Tanto a derme quanto o tecido</p><p>subcutâneo estão tomados por histiócitos</p><p>(células de Virchow).</p><p>Na forma dimorfa existem granulomas</p><p>frouxos difusamente distribuídos e com</p><p>células epitelioides de citoplasma claro. Nesse</p><p>caso, os linfócitos são escassos e os filetes</p><p>nervosos estão mais preservados, com</p><p>grande numero de bacilos nas terminações</p><p>nervosas e nas células epitelioides.</p><p>➡ indeterminada: na maioria das vezes aparece</p><p>como manifestação inicial da doença após o</p><p>periodo de incubação, que varia entre 2 a 7</p><p>anos.</p><p>É caracterizada por uma ou poucas</p><p>manchas hipocrômica ou eritemato-</p><p>hipocrômicas com alteração da sensibilidade</p><p>térmica, sem acometimento dos nervos</p><p>periféricos.</p><p>Na forma inicial, pode se manifestar</p><p>apenas por áreas com distúrbios de</p><p>sensibilidade, sem alteração da cor da pele e a</p><p>baciloscopia é negativa.</p><p>➡ tuberculoide: evolui a partir da forma</p><p>indeterminada caso não for tratada, em</p><p>indivíduos com alta resistência ao bacilo.</p><p>Geralmente apresenta tendencia a não se</p><p>disseminar, ficando limitada as áreas iniciais</p><p>e pode evoluir para cura espontânea.</p><p>Se manifesta pó uma ou poucas lesões</p><p>eritemato-hipocrômicas ou eritematosas, com</p><p>limites bem definidos ou discretamente</p><p>elevados ou micropapulosos, com alteração</p><p>da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA HANSENÍASE I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>O comprometimento dos anexos cutâneos</p><p>pode levar a alopécia e a anidrose nas lesões,</p><p>mesmo com a ausência de manchas.</p><p>A baciloscopia será negativa e alguns nervos</p><p>periférico podem ser afetados.</p><p>➡ dimorfa: decorre da evolução de pacientes com</p><p>hanseníase indeterminada, com resistência</p><p>intermediária, podendo se aproximar do polo</p><p>tuberculoide ou virchowiano.</p><p>Se manifesta por lesões eritematosas,</p><p>eritematovioláceas, ferruginosas, infiltradas,</p><p>edematosas, escamosas, com contornos internos</p><p>bem delimitados e externo maldefinidos (lesões</p><p>favelizares), com centro da lesão deprimido.</p><p>As lesões podem ser semelhantes as bem</p><p>delimitadas na hanseníase tuberculoide e ou</p><p>disseminada da hanseníase virchowiana.</p><p>Na d i m o r fa , s ã o c o m u n s n ó d u l o s e</p><p>infiltrações na face e nos pavilhões auriculares,</p><p>quando se aproxima do polo virchowiano</p><p>enquanto se surgir lesões menos numerosas e</p><p>assimétrica, ocorre em pacientes que tendem</p><p>para o polo tuberculoide.</p><p>A baciloscopia pode ser negativa ou positiva,</p><p>sendo que o acometimento de nervos periféricos</p><p>e os estados reacionais são frequentes.</p><p>Se a hanseníase comprometer apenas um</p><p>nervo, sem lesões cutâneas, são chamadas de</p><p>hanseníase neural primária, sendo assimétricas,</p><p>envolvendo algumas vezes, vários nervos</p><p>periféricos. O nervo ulnar é o mais afetado,</p><p>sendo que as alterações sensitivas ocorre</p><p>primeiro do que as motoras, iniciando com</p><p>dormência, perda de tato, da sensibilidade ao</p><p>calor, da dor, pressão, e posteriormente leva</p><p>uma paralisia muscular nas mãos e pés.</p><p>➡ virchowiana: representa a evolução de</p><p>indivíduos da forma indeterminada que não são</p><p>tratados, com imunidade incompetente. As</p><p>manchas são inicialmente hipocrômica, que se</p><p>tornam eritematosas, infiltradas e ferruginosas,</p><p>se disseminando por todo tegumento.</p><p>Surgem pápulas, nódulos, tubérculos e</p><p>infiltrações em placas, acometendo a face,</p><p>orelhas e extremidades, levando a madarose</p><p>(perda dos cílios) e da sobrancelha.</p><p>Ocorre o comprometimento dos nervos</p><p>superficiais da pele, da inervação vascular e dos</p><p>nervos periféricos, levando a deformidade e</p><p>aparecimento mais tardio.</p><p>Acomete com frequência a mucosa nasal,</p><p>com sintomas semelhantes de gripe ou rinite</p><p>alérgica, e pode evoluir para perfuração de</p><p>septo, caso não seja tratado.</p><p>São comuns as complicações oculares, pela</p><p>apresenta do bacilo. A baciloscopia é</p><p>fortemente positiva, e os doentes sem</p><p>tratamento são foco para a manutenção da</p><p>cadeia de transmissão.</p><p>➡ episódios reacionais: a evolução crônica da</p><p>hanseníase pode cursar com a intercorrência</p><p>de fenômenos clínicos agudos e subagudos,</p><p>devido a hipersensibilidade do antígeno</p><p>M.leprae. Isso é chamado de episódios</p><p>racionais ou reações hansênicas, tendo relação</p><p>direta com a imunidade celular do indivíduo.</p><p>São descritos a reação tipo 1 (reação reversa)</p><p>e reação tipo 2.</p><p>A reação tipo 1 ocorre em indivíduos com a</p><p>forma tuberculoide ou dimorfa que tende a</p><p>surgir de forma mais precoce, depois de ter</p><p>iniciado o tratamento, entre o 2 e o 6 mês. As</p><p>lesões existentes ficam hiperestésicas, mais</p><p>salientes, brilhantes e quentes, lembrando a</p><p>erisipela, podendo ocorrer a necrose,</p><p>ulceração e escamação. Pode ter neurite,</p><p>sendo que os nervos mais acometidos são o</p><p>ulnar, mediano, fibular e tibial, podendo</p><p>ocorrer sem dor ou espessamento do nervo.</p><p>A reação do tipo 2 tem como principal</p><p>manifestação clinica o eritema nodoso</p><p>hansênicas, aparecendo na forma virchowiana</p><p>e algumas vezes na dimorfa. Está associada a</p><p>fatores precipitantes, como infecções,</p><p>traumas, entre outros.</p><p>Pode ser recidivante e ocorrer antes,</p><p>durante e após o tratamento especifico. É</p><p>caracterizado por reação inflamatória</p><p>d e s e n c a d e a d a p o r i m u n o c o mp l e x o s ,</p><p>apresentando aumento das citocinas séricas,</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>TRATAMENTO</p><p>O t r a t a m e n t o é f e i t o e m r e g i m e</p><p>ambulatorial, nos serviços da APS. Em caso de</p><p>intercorrência clinica ou cirúrgica, decorrente</p><p>ou não da hanseníase, deve realizar o</p><p>encaminhamento para um serviço de</p><p>referencia.</p><p>A OMS recomenda o esquema único, para</p><p>previnir uma possível classificação errônea da</p><p>hansenianas, porque todos os pacientes</p><p>passam a receber o mesmo esquema de</p><p>tratamento.</p><p>Os medicamentos fornecidos contem a dose</p><p>mensal e doses diárias autoadministração. O</p><p>esquema terapêutico é padronizado e único.</p><p>Na gravidez e na amamentação não é</p><p>contraindicado o tratamento padrão.</p><p>aumento do fator de necrose tumoral, mas sem</p><p>alteração da situação imunológica anterior do</p><p>paciente.</p><p>As lesões são numerosas, brilhante,</p><p>superficiais ou profundas, com distribuição</p><p>simétrica, ocorrendo em face, braços e coxas.</p><p>Em casos graves, pode aparecer lesões</p><p>bolhosas, evoluindo para ulceração e necrose.</p><p>Em crianças ou adultos com peso <30 kg,</p><p>deverá ter o ajuste da dose mensal, sendo:</p><p>Os episódios reacionais devem ser</p><p>abordados como situações de urgência, para</p><p>evitar o dano neural permanente. Com isso,</p><p>deverá ser caminhão aos serviços de</p><p>referencia para o tratamento nas primeiras</p><p>24h.</p><p>Nos episódios reacionais do tipo 1 e 2, o</p><p>paciente estiver sob o uso dos medicamentos</p><p>preconizado (poliquimioterapia), deve ser</p><p>mantida caso esteja em tratamento específico.</p><p>Se estiver em alta, não está indicada a</p><p>reintrodução.</p><p>Deverá orientar o repouso do membro</p><p>afetado em caso de suspeita de neurite e</p><p>iniciar o uso de prednisona na dose de 1 mg/</p><p>kg/dia. Caso seja hipertensão, utilizar a</p><p>dexametasona na dose de 0,15 mg/kg/dia.</p><p>A profilaxia pra infecção por estrongiloides</p><p>pode ser feita com a ivermectina 200 ug/kg/</p><p>dia, por 2 dias consecutivos. A profilaxia de</p><p>osteoporose é feita com o cálcio, 1000 mg/dia,</p><p>associado a vitamina D de 600 a 800 UI/dia.</p><p>O membro afetado deve ser imobilizado com</p><p>tala gessada em caso de neurite associada.</p><p>Na reação do tipo 1, recomenda o uso de</p><p>c o r t i c o i d e , s e n d o o p r e d n i s o n a o u</p><p>dexametasona, na dose citada acima.</p><p>Na reação tipo 2, a talidomida é o</p><p>medicamento de primeira escolha, na dose de</p><p>100 a 400 mg/dia, conforte a intensidade do</p><p>caso, sendo contraindicado para gestantes.</p><p>Caso seja impossível o uso, pode utilizar a</p><p>prednisona ou a dexametasona.</p><p>Se o paciente não responder bem ao</p><p>tratamento clinico para</p><p>a neurite, deverá ser</p><p>encaminhado para a descompressão neural</p><p>cirúrgica.</p><p>A hanseníase é uma doença de notificação</p><p>compulsória, em todo território nacional, de</p><p>investigação obrigatória, devendo preencher a</p><p>ficha do SINAN.</p><p>PREVENÇÃO E CONTROLE DA HANSENÍASE</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>O diagnóstico deve ser informado ao</p><p>paciente, e se causar impacto psicológico,</p><p>deverá buscar uma abordagem apropriada da</p><p>situação.</p><p>O diagnóstico e a classificação correta é</p><p>indispensável para o tratamento e controle da</p><p>hanseníase, sendo que o diagnostico tardio</p><p>aumenta a chance da doença se disseminar pela</p><p>comunidade.</p><p>As ações de controle da hanseníase fazem</p><p>parte das atividades a serem executados da</p><p>equipe da APS, incluindo na ESF, ampliando o</p><p>acesso do paciente ao diagnóstico e tratamento.</p><p>É fundamental que todos os profissionais de</p><p>saude reconheçam os sinais e sintomas da</p><p>hanseníase, para propiciar o diagnóstico e o</p><p>tratamento precoce, quando necessário, para o</p><p>encaminhamento para a assistência nos serviço</p><p>de referência, incluindo a reabilitação cirúrgica.</p><p>A finalidade da vigilância de contatos é a</p><p>descoberta precoce de casos novos entre</p><p>aqueles que convivem ou conviveram de forma</p><p>prolongada com o doente, assim podendo</p><p>identificar as possíveis fontes de infecção no</p><p>domicilio ou fora dele, independente da</p><p>classificação, se paucibacilar ou multibacilar.</p><p>A vacina BCG-ID é efetiva na prevenção da</p><p>hanseníase, diminuindo o risco de contrair a</p><p>doença. Além disso, todo contato de hanseníase</p><p>deve ser informado sobre que a vacina BCG não</p><p>é específica para hanseníase.</p><p>Com isso, caso seja contatos de hanseníase</p><p>com idade <1 ano, já vacinadas, não necessitam</p><p>de outra dose de BCG. Se contato >1 ano, já</p><p>vacinadas com a primeira dose, devem seguir</p><p>as instruções da tabela abaixo.</p><p>A p r e v e n ç ã o e o t r a t a m e n t o d a s</p><p>incapacidades são parte das acoes de controle</p><p>da hanseníase. Tem como objetivo a prevenção</p><p>da incapacidade ou minimizar a ocorrência de</p><p>danos físicos, emocionais ou socioeconômicos. A</p><p>principal forma de prevenção é o diagnostico</p><p>oportuno, com isso, são recomendações a todos</p><p>os doentes:</p><p>• Educação em saúde;</p><p>• Diagnóstico precoce da deonça e o</p><p>tratamento oportuno;</p><p>• Avaliação dos contatos e aplicação da BCG</p><p>• Detectarão precoce e tratamento adequado</p><p>das reações e da neurite</p><p>• Realização de autocuidado, incluindo os</p><p>exercícios e a adaptação das atividades</p><p>diárias.</p><p>• Apoio emocional e integração social na</p><p>família, escola, trabalho e nos grupos</p><p>sociais</p><p>• Ident ificação das necess idades de</p><p>reabilitação e encaminhamento oportuno.</p><p>Para determinar o grau de incapacidade</p><p>física, deve utilizar o teste de sensibilidade de</p><p>olhos, mãos e pés. É recomendado utilizar o</p><p>conjunto de monofilamentos, sendo composto</p><p>por 6.</p><p>Para a prevenção das incapacidades, é</p><p>fundamental monitorar e avaliar a função</p><p>neural com a frequência de:</p><p>• No inicio do tratamento</p><p>• A cada 3 meses durante tratamento</p><p>• Se houver queixa, acompanha antes dos 3</p><p>meses</p><p>• Na alta do tratamento</p><p>• No controle periódico dos pacientes que</p><p>fazem uso de corticoide, em estado</p><p>reacionais e neurites;</p><p>• No acompanhamento do pós-cirúrgico.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>➡DUCAN, B, B. et al. Medicina ambulatorial:</p><p>condutas de atenção primária baseadas em</p><p>evidências.</p><p>➡ GUSSO, G, et al. Tratado de medicina de</p><p>família e comunidade - 2 volumes: princípios,</p><p>formação e prática.</p><p>I</p>