Lupus e Artrite Reumatoide

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<p>1</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>Lúpus e Artrite Reumatoide</p><p>Professor Teva</p><p>o Imunopatogênese;</p><p>o Principais exames laboratoriais;</p><p>o Terapias imunobiológicas.</p><p>BASES IMUNOLÓGICAS DO LÚPUS ERITEMATOSO</p><p>SISTÊMICO (LES)</p><p>É uma doença imuno-inflamatória multissistêmica</p><p>crônica, que segue uma evolução de exacerbações e</p><p>remissões alternadas, identificada por seus aspectos</p><p>clínicos e uma variedade de auto-anticorpos circulantes.</p><p>Obs: o espectro de doença auto-imune pode variar</p><p>de doença localizada até doença sistêmica, o lúpus é um</p><p>exemplo clássico disso.</p><p>Quando as células vermelhas amadurecem é quando</p><p>se da a principal fonte de antígeno para quem é propício</p><p>a ter o lúpus, um nucleossomo multimolecular.</p><p>LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>Nove a 10 vezes mais frequente em mulheres</p><p>durante a idade reprodutiva, mais comum e grave em</p><p>descendentes e asiáticas. Tem maior concordância da</p><p>doença em gêmeos homozigotos (29%) frente aos</p><p>dizigotos (12%). Mais frequentes em países</p><p>desenvolvidos (paradigma higienista).</p><p>POR QUE O SOL DESENCADEIA (ATIVA) O LES?</p><p>A luz ultravioleta, principalmente a radiação beta,</p><p>induz a produção de auto-anticorpos, pois esta induz</p><p>apoptose celular dos queratinócitos, que liberam seu</p><p>material genético no meio extracelular, através da</p><p>formação de bolhas, normalmente constituídas de</p><p>nucleossomas, Ro (ribinucleoproteína), La (proteína de</p><p>ligação ao RNA) e fosfolipídeos, que são os principais</p><p>antígenos desencadeadores da reação auto-imune no</p><p>LES.</p><p>A deficiência na remoção destes fragmentos</p><p>apoptóticos no LES, resulta na exposição dos antígenos,</p><p>viabilizando o surgimento da doença autoimune.</p><p>Obs: nucleossomo é o núcleo da hemácia, no qual</p><p>tem todo esse s antígenos de DNA, por isso DNA de fita</p><p>dupla é um dos marcadores no diagnóstico da doença.</p><p>Obs 2: os fosfolipídios também é um marcador que</p><p>não é tão sensível mas é muito específico para uma</p><p>paciente lúpica, é muito importante avaliar</p><p>principalmente na gestação, pois o período da gestação</p><p>de uma paciente lúpica é muito crítico, antes da</p><p>gestação ela tem um padrão de resposta mais Th1, com</p><p>a produção da prolactina, do estrogênio, (são</p><p>imunoestimulantes), ela passa a ter uma alteração de</p><p>resposta para um padrão mais Th2, nisso 2 coisas</p><p>devem ser observadas , você não pode tratar com</p><p>corticoide, gerando uma imunossupressão, pois a</p><p>gravidez já causa isso, ao mesmo tempo temos que</p><p>prestar atenção no rim, em caso de nefrite. Então a</p><p>nefrite e a imunossupressão são fatores importantes</p><p>por conta do fator Th2, e podem agravar, então o</p><p>anticorpo anti-fosfolipídio é o que mais aparece e pode</p><p>levar ao aborto, entre outras condições.</p><p>MODELO DE PATOGÊNESE DO LES</p><p>Raios UV → lesão celular e dano nuclear → apoptose →</p><p>corpos apoptóticos são fagocitados (clearence), ou não</p><p>2</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>→ remoção defeituosa de corpos apoptóticos →</p><p>remoção de corpos apoptóticos depende do</p><p>complemento (CR1...) → deficiência de componentes do</p><p>sistema complemento é um fator importante, pois o</p><p>principal meio de remoção desses complexos é através</p><p>das hemácias, que contém o CR1, que retira esses</p><p>complexos através de C3B, quando passa no fígado ou</p><p>no baço (principalmente baço), temos a retirada disso</p><p>pelos macrófagos residentes, liberando essas hemácias</p><p>para voltarem e irem removendo constantemente,</p><p>quando tem deficiência desse sistema esses complexos</p><p>imunes permanecem circulantes e vão se depositar em</p><p>vários locais, como nas articulações, no rim, levando</p><p>aquele quadro de mãos rígidas ao amanhecer e nefrite.</p><p>Corpos apoptóticos podem sobrar por diversos</p><p>motivos como susceptibilidade genética, influências</p><p>hormonais, irradiação UV, infecção viral, tabagismo.</p><p>COMPLEMENTO NA PATOGÊNESE DO LES</p><p>Circuito vicioso de reações que dificultam controle da</p><p>doença.</p><p>Fatores ambientais, radiação UV, vírus etc → morte</p><p>celular → remoção prejudicada de resíduos celulares</p><p>(deficiência ou aberrações de componentes da via</p><p>clássica do complemento) → auto-antígenos solúveis</p><p>derivados de células mortas → perda da tolerância e</p><p>síntese de auto-anticorpos → imunocomplexos e auto-</p><p>anticorpos.</p><p>Espectro dos auto-anticorpos no LES (que vão formar os</p><p>imunocomplexos)</p><p>- Acs contra diversos componentes nucleares e</p><p>citoplasmáticos;</p><p>- Acs contra antígenos de superfície de células</p><p>sanguíneas (leva à anemia hemolítica);</p><p>- Acs anti-fosfolipídios.</p><p>Quando há uma desregulação, citocinas do tipo 1 são</p><p>produzidas, em função disso tudo temos a ativação da</p><p>via clássica do complemento e amplificação da via</p><p>alternativa.</p><p>Quando os auto-antígenos são repetidamente liberados</p><p>de modo a manter a formação de imunocomplexos,</p><p>estes tendem a ficar presos nos vasos de pequeno</p><p>calibre, nos glomérulos renais e no tecido sinovial das</p><p>articulações.</p><p>REMOÇÃO DE COMPLEXOS IMUNES</p><p>Os complexos imunes são removidos da circulação por</p><p>ligação ao complemento e receptores Fc.</p><p>Essa remoção nos preserva de uma ativação contra</p><p>lúpus.</p><p>Descrevendo o processo nós temos:</p><p>3</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>Em uma pessoa normal, que não tem lúpus, quando</p><p>produz suas hemácias, o nucleossomo vai caindo na</p><p>circulação, vai ser apresentado, mas eu não tenho célula</p><p>T específica para nenhum daqueles antígenos, então eu</p><p>não vou ter lúpus. Numa infecção qualquer, bacteriana,</p><p>provocada por vírus, isso também vai acontecer, fica</p><p>tudo ligadinho, ta tudo funcionando, ativamos o</p><p>complemento, a infecção é controlada, se eu não tiver a</p><p>remoção do complexo antígeno-anticorpo, ele vai</p><p>ficando grande demais e vai se depositar nos rins, nas</p><p>articulações e nos vasos e vai levar à vasculite, artrite e</p><p>nefrite. Para que isso não aconteça, eu tenho esse</p><p>mecanismo natural, que ocorre na maioria das pessoas</p><p>(exceto nas pessoas que tem lúpus), em que temos a</p><p>hemácia, com receptores CR1, no qual vão se ligar ao</p><p>C3b, essas hemácias circulam e quando elas passarem</p><p>pelo baço e pelo fígado, os macrófagos residentes vão</p><p>retirar esses complexos e as hemácias voltam para</p><p>continuar exercendo esse papel, como já foi explicado</p><p>mais acima.</p><p>Quando temos falha nesse processo nós temos o</p><p>que já foi falado anteriormente, artrite, nefrite,...</p><p>MODELO DE PATOGÊNESE DO LES</p><p>Continuando o modelo de patogênese...</p><p>Essa retirada defeituosa vai permitir esses</p><p>antígenos serem drenados para um órgão linfático, via</p><p>Cél. Apresentadoras de antígenos, lá vamos ter uma</p><p>resposta mediada principalmente por linfócitos B.</p><p>Esses anticorpos vão formar imunocomplexos, que</p><p>vão se depositar nos tecidos danificando o mesmo e</p><p>sempre liberando auto-antígenos e vamos ter uma</p><p>amplificação das respostas inflamatórias.</p><p>Sua etiologia é multifatorial:</p><p>o Genes de Susceptibilidade:</p><p>- HLA DR2 → maior tendência a produzir</p><p>Acs anti-DNA de dupla hélice;</p><p>- HLA DR3 → anticorpos anti-Ro e anti-La;</p><p>- HLA DR4 e DR5 → anti–Sm e anti-</p><p>ribonucleoproteínas;</p><p>- Deficiência hereditária de C1q, C3, C4 ou</p><p>C2;</p><p>- Outros.</p><p>o Influências ambientais:</p><p>- Irradiação UV (causa a remoção</p><p>defeituosa de corpos apoptóticos)</p><p>- Infecção viral;</p><p>- Tabagismo.</p><p>o Fatores Hormonais:</p><p>- Estrogênio;</p><p>- Prolactina</p><p>o Estresse emocional;</p><p>o Indução por drogas</p><p>Com isso tudo nós temos a ativação de células T CD4 e</p><p>células B específicas para auto-antígenos → produção</p><p>de IgG autoimune → formação de imunocomplexos e</p><p>autoanticorpos mediadores do dano tecidual.</p><p>POR QUE O LÚPUS É MAIS GRAVE NA GESTAÇÃO?</p><p>A prolactina, apesar de não ser um hormônio sexual</p><p>esteroidal, é estimulado pelo estrogênio e seus</p><p>receptores podem ser encontrados em células T e B</p><p>periféricas.</p><p>A prolactina, o estrogênio e progesterona, induzem</p><p>respostas Th1, favorável ao LES, mas, durante a</p><p>gestação quando os hormônios sexuais atingem</p><p>concentrações mais altas eles promovem um ambiente</p><p>antiinflamatório, induzindo a produção de anticorpos,</p><p>via resposta Th2, por isso, a gravidez é um período</p><p>crítico para a paciente</p><p>lúpica, onde a doença, que é</p><p>mediada por resposta Th2, pode exacerbar.</p><p>4</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>ANTICORPOS ANTINUCLEARES NO LES</p><p>IMPACTO DO LÚPUS NO CORPO</p><p>A mortalidade dos pacientes com LES é cerca de 3 a 5</p><p>vezes maior do que a da população geral e está</p><p>relacionada a atividade inflamatória da doença.</p><p>MECANISMO AUTOIMUNE ENVOLVIDO</p><p>Vamos analisar a figura abaixo.</p><p>Eu posso ter vários clones de células B específicas para</p><p>vários desses componentes multimoleculares, vários</p><p>receptores, eu tenho circulando no meu organismo</p><p>vários clones de células B que são autoreativas, mas</p><p>elas nunca serão ativadas porque eu não tenho também</p><p>uma célula T especifica para aquele autoantígeno, para</p><p>eu ter resposta imune eu tenho que ter a célula B</p><p>autoreativa e a célula T autoreativa.</p><p>Nesse primeiro exemplo temos a célula B, que vai</p><p>reconhecer o antígeno vermelhinho, do complexo todo,</p><p>que é um autoantígeno, e eu tenho a célula T que</p><p>reconhece também esse mesmo autoantígeno</p><p>especificamente (é específica para o antígeno</p><p>vermelhinho), mas na figura abaixo não, eu tenho um</p><p>clone de linfócito B, nele, o BCR reconheceu um outro</p><p>antígeno que não é o vermelhinho, tanto é que o</p><p>anticorpo é lilás, não amarelo. O antígeno que ta sendo</p><p>apresentado para a célula T é o mesmo, o vermelhinho,</p><p>mas o anticorpo que ta sendo produzido pelo clone é</p><p>diferente, é o lilás, para isso que serve os clones, para</p><p>produzir anticorpos diferentes para o mesmo complexo,</p><p>para que não precise de uma célula T para cada proteína</p><p>específica, basta um BCR que reconheça.</p><p>Ele disse que isso não vai ser cobrado em prova!</p><p>DIAGNÓSTICO DO LES</p><p>É fundamental a realização de anamnese e exame físico</p><p>completos e de alguns exames laboratoriais que podem</p><p>auxiliar na detecção de alterações clínicas da doença</p><p>como:</p><p>o Hemograma completo com contagem de</p><p>plaquetas; contagem de reticulócitos;</p><p>o Teste de Coombs direto;</p><p>o Velocidade de hemossedimentação (VHS);</p><p>o Proteína C reativa;</p><p>5</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>o Eletroforese de proteínas;</p><p>o Aspartato-aminotransferase (AST/TGO);</p><p>o Alanina-aminotransferase (ALT/TGP);</p><p>o Fosfatase alcalina;</p><p>o Bilirrubinas total e frações; desidrogenase</p><p>.láctica (LDH);</p><p>o Ureia e creatinina;</p><p>o Eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e</p><p>cloro);</p><p>o Exame qualitativo de urina (EQUI);</p><p>o Complementos (CH50, C3 e C4);</p><p>o Albumina sérica;</p><p>o Proteinúria de 24hrs;</p><p>o VDRL;</p><p>o Avaliação de auto-anticorpos (FAN, anti-DNA</p><p>nativo, anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM,</p><p>anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-</p><p>Ro/SSA e anti- RNP).</p><p>A solicitação dos exames deve basear-se na avaliação</p><p>clínica de cada paciente.</p><p>PROVAS IMUNOLÓGICAS</p><p>o Anticorpos antinucleares (AAN/ANA/FAN)</p><p>- Embora FAN esteja presente em mais de 95%</p><p>dos pacientes com a doença ativa e em 70%</p><p>dos pacientes em remissão, o teste apresenta</p><p>baixa especificidade.</p><p>- Nos casos com pesquisa de FAN negativo,</p><p>particularmente com lesões cutâneas</p><p>fotossensíveis, recomenda-se a utilização da</p><p>pesquisa de anticorpos anti_Ro/SSA e anti-</p><p>LA/SSB</p><p>- Anticorpos anti-DNA nativo e anticorpos anti-</p><p>Sm são considerados testes específicos, mas</p><p>tem baixa sensibilidade.</p><p>- A presença destes anticorpos tem valor clínico</p><p>quando ocorrer em pacientes com</p><p>manifestações compatíveis com o diagnóstico</p><p>de LES.</p><p>o Anticorpos anti-histona, ou anticorpos contra o</p><p>complexo ácido desoxirribonucleico-histona</p><p>em 70% dos pacientes.</p><p>- São encontrados de forma isolada no lúpus</p><p>induzido por drogas (90%);</p><p>- Hidralazina;</p><p>- Procainamida.</p><p>Exames imunológicos</p><p>- Imuno-histoquímica;</p><p>- Ensaio imunoenzimático;</p><p>- Imunofluorescência.</p><p>o Anticorpos contra antígenos extraíveis do</p><p>núcleo (ENAs), não pertencentes ao grupo</p><p>DNA-histona.</p><p>- Anticorpo anti-Sm é marcador específico do</p><p>LES, sendo encontrado em 30% dos pacientes.</p><p>- Anticorpos anti-Ro/SSA em 40&;</p><p>- Anti-RNP em 45%;</p><p>- Anti-La/SSB em 15% e não apresentam</p><p>nenhuma especificidade;</p><p>- Anticorpo anti- PCNA (antígeno de</p><p>proliferação celular), embora específico para</p><p>LES, somente é positivo em 3% dos casos.</p><p>Exames imunológicos</p><p>- Imunodifusão;</p><p>- Contra-imunoeletroforese (CIE);</p><p>- Imunofluorescência indireta;</p><p>- ELISA;</p><p>- Imuno-histoquímica.</p><p>o Reações falso-positivas para sífilis (VDRL) em</p><p>25% dos pacientes</p><p>- VDRL falso-positivo, por pelo menos 6 meses</p><p>e confirmado por FTA-Abs negativo.</p><p>6</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>o Ensaio de atividade hemolítica do</p><p>complemento (CH50) diminuído ou</p><p>indetectável, com diminuição das frações C2,</p><p>C3 e C4.</p><p>- Especialmente quando a doença está em</p><p>atividade com envolvimento renal.</p><p>o Crioglobulinas (anticorpos que se depositam</p><p>na temperatura baixa enquanto dormimos e</p><p>ativam o complemento, acordam com</p><p>articulações doloridas, inchaços) em 11% dos</p><p>pacientes, do tipo IgG e IgM, frequentemente</p><p>associadas a doença em atividade.</p><p>o Fator reumatóide em 20% dos casos;</p><p>o Presença de anticorpo antifosfolipídeos</p><p>detectado pelo ELISA em cerca de 40% dos</p><p>pacientes</p><p>- Principalmente em fase ativa da doença;</p><p>- Anticoagulante lúpico é positivo em cerca de</p><p>30% dos pacientes;</p><p>- Títulos de anticardiolipina constantemente</p><p>altos mostram maior correlação com</p><p>manifestações trombóticas e/ou perdas fetais</p><p>de repetição.</p><p>TRATAMENTO DE LES</p><p>Os glicocorticoides (GC) são os fármacos mais</p><p>utilizados e as doses variam de acordo com a gravidade</p><p>de cada caso. Tendo prednisona como padrão pela via</p><p>oral.</p><p>Os GC apresentam inúmeros efeitos adversos e, por</p><p>isso, deve, ser utilizados na menor dose efetiva para o</p><p>controle da atividade da doença e , assim que possível,</p><p>reduzidos gradualmente até a suspensão.</p><p>Para pacientes em uso de antimaláricos e que não</p><p>conseguem atingir a dose de manutenção de</p><p>prednisona até 7,5 mg/dia, há indicação de associação</p><p>de outro medicamento para poupar GC.</p><p>Azatioprina (AZA) e metotrexato (MTX) tÊm</p><p>comprovada ação poupadora de GC.</p><p>Nas demais situações, o tratamento medicamentoso</p><p>depende da extensão e da gravidade da doença,</p><p>considerando os órgãos e sistemas acometidos.</p><p>(eu escrevi isso tudo mas ele pulou o slide).</p><p>TERAPIAS BIOLÓGICAS PROPOSTAS PARA O</p><p>TRATAMENTO DO LES</p><p>RESUMO DAS TERAPIAS BIOLÓGICAS PROPOSTAS</p><p>PARA O TRATAMENTO DO LES</p><p>7</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>ARTRITE REUMATÓIDE</p><p>É uma doença auto-imune inflamatória crônica</p><p>multissistêmica que afeta principalmente as</p><p>articulações periféricas, resultando na destruição da</p><p>cartilagem, erosões ósseas e deformidades articulares</p><p>irreversíveis.</p><p>Incide em cerca de 1% da população, sendo as</p><p>mulheres 3 a 4 vezes mais afetadas. A prevalência</p><p>aumenta com a idade e existe uma predisposição</p><p>genética associada ao HLA de classe II (DR4 e DR1) e</p><p>ambiental: tabagismo, prótese de silicone e agentes</p><p>infecciosos (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus,</p><p>parvovirus B19, HTLV-1 e outros).</p><p>CARACTERÍSTICAS DA SINÓVIA</p><p>O sinóvio tem dois papéis principais na homeostase:</p><p>produzir lubrificantes que permitam que as superfícies</p><p>de cartilagem operem em um ambiente de baixa frecção</p><p>e fornecer nutrientes à cartilagem, que não tem seu</p><p>próprio suprimento de sangue.</p><p>O revestimento da íntima não é uma barreira no</p><p>sentido tradicional, porque falta uma membrana basal e</p><p>junções apertadas, isso permite o tráfego relativamente</p><p>livre de células e proteínas para o líquido sinovial.</p><p>O processo é explicado nas imagens abaixo com a</p><p>ilustração.</p><p>Sinoviócitos ativam osteoclastos via RANKL, lesando o</p><p>osso, além disso, essas células produzem TNF-alfa</p><p>(promove lesão naturalmente, faz recrutamento</p><p>inflamatório), IL-1 e IL-6 (induz o fígado a induzir</p><p>proteínas de fase aguda e estimula proliferação de</p><p>células B). Com isso começamos a ter um processo</p><p>inflamatório, recrutamento de citocinas, ativação de</p><p>osteoclastos levando erosão óssea, ao mesmo tempo a</p><p>destruição dessa cartilagem por causa das diversas</p><p>proteases.</p><p>Temos suprimento</p><p>de células CD4, produzindo essas</p><p>citocinas também, principalmente o padrão Th17 e ao</p><p>8</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>mesmo tempo vamos ter chegada de neutrófilos nesse</p><p>local. Esse padrão Th17 vão ativar células B, essas</p><p>células B vão produzir os anticorpos que a gente já</p><p>conhece bem, que são o fator reumatoide, e anticorpos</p><p>contra peptídeos citrulinados.</p><p>O resultado disso tudo vai ser uma infiltração</p><p>linfoplasmocítica, com ativação do sistema</p><p>complemento.</p><p>Vai ocorrer a angiogênese, com aumento da</p><p>permeabilidade, produção de IgM e anti-IgG, que é o</p><p>fator reumatoide, além disso, em função da genética, de</p><p>fatores ambientais, vamos ter a modificação desses</p><p>auto-antígenos → citrulinação. O processo inflamatório</p><p>vai aumentar.</p><p>(Ele leu o que ta escrito na imagem)</p><p>A citrulina é um aminoácido não-padrão, pois não é</p><p>incorporada em proteínas durante a síntese proteica,</p><p>sendo gerada via modificação pós-translacional de</p><p>resíduos de argonida pela enzima arginina-peptidil-</p><p>deaminase (PAD).</p><p>Todas as células vão sair dali e vão migrar, podendo</p><p>induzir a formação de um linfonodo ectópico, com essa</p><p>migração temos manifestações extra-articulares</p><p>(dermatológicas, hematológicas, no sistema vascular,</p><p>neurológicas, pulmonares, oculares, renais, hepáticas,</p><p>cardíacas, musculares)</p><p>Aqui temos a biópsia de um nódulo mostranso folículos</p><p>linfóides com centros germinativos.</p><p>PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS</p><p>o Fator reumatoide (FR) IgM (ou IgG ou IgA)</p><p>contra FC da IgG.</p><p>- Realizado somente na avaliação inicial;</p><p>- Está presente em cerca de 80% dos pacientes</p><p>com artrite reumatoide;</p><p>- Cerca de 40% dos indivíduos aparentemente</p><p>saudáveis com mais de 60 anos apresentam</p><p>FR positivo.</p><p>- Soro negativo = ausência de aglutinação /</p><p>soro positivo = aglutinação</p><p>o Velocidade de hemossedimentação (VHS)</p><p>- Não representa a dosagem de uma</p><p>substância específica. É resultado das</p><p>alterações nas concentrações de várias</p><p>proteínas plasmáticas, que interferem na</p><p>constante dielétrica do plasma, dissipando as</p><p>9</p><p>Lara Fiorot – FMC 55</p><p>Imunologia Médica 2</p><p>cargas das superfícies das hemácias,</p><p>favorecendo a formação de “rouleaux” destas</p><p>células e aumentando a sua velocidade de</p><p>sedimentação.</p><p>o Proteína C reativa (PCR)</p><p>- Na vigência de um estímulo inflamatório</p><p>apresenta uma rápida elevação dos seus</p><p>níveis, observados a partir de 6 horas,</p><p>atingindo um pico após 50 horas, que pode</p><p>chegar a 1000 vezes os valores basais.</p><p>o Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-</p><p>CCP ou ACPA)</p><p>- Proteínas citrulinadas são encontradas na</p><p>membrana sinovial;</p><p>- Presente em 60 a 70% das pessoas com</p><p>artrite reumatoide;</p><p>- É o anticorpo mais específico da AR;</p><p>- Quando se solicita a pesquisa de anti-CCp, o</p><p>único objetivo é diagnosticar AR.</p><p>DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA</p><p>Depois ele coloca uns resumos, não adcionei aqui</p><p>pois acredito que seja tudo que ele já falou.</p>