RCC2_Camila Silva Varoli

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<p>UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU</p><p>MEDICINA VETERINÁRIA</p><p>CAMILA SILVA VAROLI</p><p>RELATO DE CONCLUSÃO DE CURSO:</p><p>DIABETES MELLITUS EM FELINO</p><p>SÃO PAULO</p><p>2021</p><p>C. S. Varoli¹</p><p>P. S. Salzo²</p><p>¹Aluna de graduação – Universidade São Judas Tadeu – São Paulo, SP</p><p>² Universidade São Judas Tadeu – São Paulo, SP</p><p>Diabetes mellitus em felino: relato de caso</p><p>Resumo</p><p>O diabetes mellitus é uma endocrinopatia comum em felinos, resultante de defeitos na</p><p>secreção e/ou na ação da insulina, sendo a obesidade e inatividade física os principais</p><p>fatores de risco. Uma terapia dietética associada a insulinoterapia resulta em um excelente</p><p>controle glicêmico. O presente relato descreve o caso de um felino de 9 anos de idade,</p><p>macho, castrado, apresentando sinais clínicos de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de</p><p>peso. Foram solicitados os exames complementares, estabeleceu-se um diagnóstico</p><p>clínico, laboratorial e tratamento, resultando em um controle glicêmico efetivo. Esse</p><p>relato tem por objetivo comparar o caso clinico descrito com a literatura disponível sobre</p><p>essa endocrinopatia, sua apresentação clínica, diagnóstico e tratamento.</p><p>Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Controle glicêmico, Felinos.</p><p>Diabetes mellitus in feline: case report</p><p>Abstract</p><p>Diabetes mellitus is a common endocrinopathy in felines, resulting from defects in the</p><p>secretion and/or action of insulin, obesity and physical inactivity being the main risk</p><p>factors. Dietary therapy combined with insulin therapy results in excellent glycemic</p><p>control. The present report describes the case of a 9-yars-old male, castrated feline,</p><p>presenting clinical signs of polyuria, polydipsia, polyphagia and weight loss.</p><p>Complementary tests were requested, a clinical diagnosis and treatment were established,</p><p>resulting in effective glycemic control. This report aims to compare the clinical case</p><p>described with the available literature on this endocrinopathy, its clinical presentation,</p><p>diagnosis and treatment.</p><p>Keywords: Diabetes Mellitus, Glycemic Control, Cats.</p><p>Introdução</p><p>O diabetes mellitus é uma endocrinopatia cada vez mais comum em felinos, caracterizada</p><p>por hiperglicemia de jejum persistente (OLIVEIRA et al., 2011). Podendo ser</p><p>diferenciado entre dois tipos:</p><p>•O tipo I que é chamado de diabetes mellitus insulino dependente, onde temos a</p><p>incapacidade das ilhotas pancreáticas em secretar insulina, provocado pela destruição</p><p>imunomediada de células β, sendo mais comum em cães (FARIA, 2007).</p><p>•O tipo II que é a chamado de diabetes mellitus não insulino dependente, onde temos a</p><p>ação deficiente da insulina nos tecidos, os órgãos criam uma resistência à insulina, sendo</p><p>mais comum em gatos (FARIA, 2007).</p><p>A insulina é produzida pelas células β na porção endócrina do pâncreas, ela auxilia na</p><p>absorção de glicose sanguínea, regulando a glicemia (FARIA, 2007). Quando há</p><p>deficiência da insulina os músculos, o fígado, e a gordura corpórea não captam mais</p><p>glicose sanguínea para produzir energia, dessa forma, não sendo aproveitada, acumula-se</p><p>na circulação resultando em hiperglicemia (WIDMAIER et al., 2006).</p><p>Uma possibilidade para prevenirmos o desenvolvimento dessa endocrinopatia é através</p><p>do conhecimento mais aprofundado dos fatores predisponentes. O diabetes mellitus tipo</p><p>II é multifatorial e existem diversos fatores que o desencadeiam como: pancreatite,</p><p>obesidade, sexo (machos são mais predispostos), idade, inatividade física, castração e</p><p>confinamento interno; administração de glicocorticoides e progestágenos; acromegalia,</p><p>insuficiência renal e predisposição genética (SLINGERLAND et al., 2009). Além disso,</p><p>diversos estudos relataram predisposições raciais em gatos; como a raça birmanesa que</p><p>aparenta estar em maior representação (LEDERER et al., 2009).</p><p>Os principais sinais clínicos são poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso (MILNE,</p><p>1989). Em torno de 10% dos animais apresentam sintomas de neuropatia diabética, sendo</p><p>eles limitação na capacidade de saltar, fraqueza dos membros posteriores e postura</p><p>plantígrada (REUSCH, 2012). Os sintomas clínicos não se desenvolverão até que a</p><p>hiperglicemia atinja uma concentração que resulte em glicosúria. O limiar renal para gatos</p><p>não está bem estabelecido, mas considera-se entre 230–280 mg / dl (GOODMAN, 2000).</p><p>O diagnóstico é realizado através de uma detalhada anamnese e um excelente exame</p><p>físico, necessita-se de sintomatologia característica, concomitante com uma</p><p>hiperglicemia e glicosúria de aparecimento agudo e persistente (SANTORO, 2009). No</p><p>entanto, é comum os felinos apresentarem hiperglicemia por estresse, sendo uma resposta</p><p>fisiológica induzida pelo medo, para realizar essa diferenciação é utilizado o teste de</p><p>Frutosamina. As frutosaminas são um grupo de proteínas séricas, que sofreram</p><p>glicosilação durante a circulação, níveis altos indicam hiperglicemia crônica nos últimos</p><p>7 a 9 dias, servindo como índice de controle glicêmico (CRENSHAW et al., 1996).</p><p>Segundo Nelson e Couto (2010) a insulina exógena é o tratamento mais utilizado e eficaz</p><p>para o controle da doença. Os gatos diabéticos podem ser tratados com variados tipos de</p><p>insulina, sendo as principais:</p><p>• PZI: trata-se de uma insulina bovina/suína, possui ação prolongada, porém não</p><p>existe no Brasil.</p><p>• Glargina: é análogo da insulina, possui ação lenta (a mais indicada para felinos).</p><p>O objetivo da terapia com a insulina não é alcançar a euglicemia (60-130 mg / dl), um</p><p>nadir na faixa de 100-150 mg / dl e uma glicose média abaixo de 250 mg / dl já causa</p><p>satisfação em grade parte dos veterinários, visto que reduz o risco de toxicidade da glicose</p><p>e minimiza os distúrbios metabólicos associados ao diabetes (RUCINSKY et al., 2010).</p><p>Além disso, deve-se sempre estar alerta quanto a hipoglicemia pois pode ser uma das</p><p>complicações da insulinoterapia, quando grave a hipoglicemia pode ser fatal ou resultar</p><p>em hiperglicemia reativa (NELSON; COUTO, 2010). A curva glicêmica seriada é o</p><p>método mais aceito para o acompanhamento da eficácia do tratamento e para determinar</p><p>as mudanças na dose de insulina, se necessário. Para sua realização é feita a determinação</p><p>seriada de glicose no sangue, avaliando se há picos. Esses resultados são projetados sobre</p><p>um gráfico contra o tempo e avaliados (RAND; MARSHALL, 2009). O monitoramento</p><p>da glicemia é variável, normalmente recomenda-se avaliação do paciente a cada 4-12</p><p>semanas. Em animais recém-diagnosticados a frequência deve ser de 7-14 dias, até que</p><p>um tipo e dose de insulina sejam estabelecidos (MARSHALL et al., 2009).</p><p>Além da insulina, o tratamento também é composto por um controle dietético, visando</p><p>alta taxa proteica e uma baixa quantidade nos níveis de carboidratos. Depois de alcançado</p><p>o controle da glicemia, a alimentação exclusiva de alimentos úmidos pode auxiliar na</p><p>perda de peso, pois quando comparados aos alimentos secos reduzem o consumo de</p><p>calorias e aumentam a ingestão total de água, sendo útil para gatos diabéticos (WEI et al.,</p><p>2011).</p><p>Relato de Caso</p><p>Um felino doméstico, com 9 anos de idade, sem raça definida, macho, castrado, pesando</p><p>4,5 kg, foi atendido em março de 2021 na Clínica Veterinária Pet Land, com queixa</p><p>principal de poliúria, polidipsia, polifagia, letargia e redução de peso progressiva e</p><p>repentina nos últimos meses. Ao exame físico a frequência cardíaca e frequência</p><p>respiratória estavam dentro dos parâmetros fisiológicos, na palpação abdominal não foi</p><p>encontrada nenhuma anormalidade, sua temperatura era de 38.7°C, mucosas</p><p>normocoradas, apresentava escore corporal baixo, desidratação leve e prostração (figura</p><p>1).</p><p>Figura 1 – Fotografia de felino em decúbito lateral, prostrado e letárgico</p><p>Fonte: Arquivo pessoal</p><p>Durante o atendimento foi realizada fluidoterapia intravenosa, devido a desidratação</p><p>apresentada. Solicitou-se exames laboratoriais como, hemograma, perfil bioquímico,</p><p>urinálise, dosagem de frutosamina e ultrassonografia abdominal. O tutor retornou a</p><p>clínica dias depois com posse dos exames, as alterações encontradas foram hiperglicemia</p><p>(387 mg/dL), no hemograma e na ultrassonografia abdominal não foram identificadas</p><p>anormalidades, a dosagem de frutosamina apresentou resultado elevado (748 µmol/L) e</p><p>na urinálise foi identificado glicosuria (Superior a 1000 mg/dL). Baseado no resultado</p><p>dos exames, anamnese e exame físico foi confirmada a suspeita diagnóstica de Diabetes</p><p>Mellitus.</p><p>O tratamento preconizado foi a administração da Insulina Glargina Lantus®. A princípio</p><p>o tratamento foi iniciado com uma dose baixa de insulina, sendo ela 1 UI, SC, BID; como</p><p>parte do tratamento houve também a mudança na alimentação do animal, recomendando</p><p>a ração Farmina Vet Life Diabetic, com fornecimento ad libitum. Devido a desidratação</p><p>constatada no exame físico foi realizada fluidoterapia subcutânea uma vez por semana</p><p>com 250ml de solução isotônica de NaCl durante 4 semanas.</p><p>Após 7 dias foi realizada a primeira curva glicêmica pelo tutor em ambiente doméstico,</p><p>não tendo um resultado satisfatório foi aumentada a dose de insulina para 2 UI, SC, BID.</p><p>Assim ocorreu consecutivamente durante mais duas semanas realizando curvas</p><p>glicêmicas e aumentando a dose, até achar uma dose adequada. Na terceira semana foi</p><p>administrado 3 UI de insulina pela manhã e 2,5 UI pela noite, após a curva glicêmica</p><p>constatou-se um controle eficaz do diabetes, além dos sinais clínicos terem apresentado</p><p>melhora segundo o tutor. Após estabilizada a dose do paciente passou-se a realizar a curva</p><p>glicêmica e dosagem de frutosamina uma vez ao mês, para o controle efetivo da doença.</p><p>Até o último retorno acompanhado o paciente se encontrava estável, apresentando</p><p>respostas satisfatórias ao tratamento, houve ganho de peso e a mitigação dos sinais</p><p>clínicos apresentados anteriormente (figura 2).</p><p>Figura 2 - Fotografia de felino, macho com excelente controle glicêmico</p><p>Fonte: Arquivo pessoal</p><p>No mês de junho por motivos pessoais a tutora não realizou os exames; durante três meses</p><p>o animal ficou sem acompanhamento algum da doença. Apenas em setembro a tutora</p><p>voltou a frequentar a clínica com a intenção de realizar os exames do animal, a fim de</p><p>saber como estava o controle do diabetes. Na anamnese foi relatado mudanças no</p><p>comportamento, como poliúria e polidipsia; o animal se apresentava estável, pesando 5,6</p><p>kg. Ao exame físico os parâmetros vitais estavam dentro da normalidade, hidratação</p><p>adequada, temperatura 38.4°C, não apresentou dor abdominal, mucosas normocoradas e</p><p>escore de condição corporal 5. Foram solicitados diversos exames complementares,</p><p>porém devido a restrição financeira tutora optou por fazer apenas a dosagem de</p><p>frutosamina e a curva glicêmica. Constatou-se na dosagem de frutosamina um resultado</p><p>elevado (522 µmol/L), provavelmente pela falta de avaliação e controle da glicemia nos</p><p>meses anteriores. Ao interpretar a curva glicêmica, concomitante com a frutosamina e os</p><p>sinais clínicos foi constatado que o controle da doença não estava sendo efetivo, o animal</p><p>ainda apresentava picos de glicemia. Decidiu-se aumentar a dose de insulina para 2,5 UI</p><p>pela manhã e 3,5 UI pela noite, esperando obter resultados positivos, além de manter a</p><p>dieta recomendada anteriormente, passando a fornecer 85g diárias.</p><p>O retorno ocorreu em um mês para reavaliação do paciente e realização dos exames</p><p>complementares. Os resultados se apresentaram satisfatórios e controlados, estando a</p><p>dosagem de frutosamina em um ótimo resultado (357 µmol/L), até o último</p><p>acompanhamento o paciente encontrava-se estável com redução dos sinais clínicos e</p><p>excelente controle glicêmico.</p><p>Discussão</p><p>Dados da literatura mostram que o diabetes mellitus é uma endocrinopatia comum em</p><p>gatos, apresenta sinais clínicos súbitos e progressivos. A grande maioria dos gatos</p><p>diabéticos apresentam diabetes tipo 2, sendo 80% a 95% dos casos (RAND;</p><p>MARSHALL, 2005). Nesse relato, o felino estudado possuía os mesmos sinais clínicos</p><p>descritos em literatura, além de apresentar hiperglicemia persistente, acima do limiar</p><p>renal de reabsorção de glicose, resultando em glicosúria. Considera-se que felinos acima</p><p>dos sete anos de idade, machos e castrados apresentem maior risco de desenvolver o</p><p>diabetes, podendo ser justificado pela resposta inadequada do organismo ao aumento das</p><p>necessidades de insulina e, consequentemente, desequilíbrio na homeostasia dos níveis</p><p>glicêmicos (PRAHL et al., 2007). Esse dado pode justificar a presença dessa</p><p>endocrinopatia no relato, já que o animal citado tinha nove anos de idade e possuía as</p><p>mesmas características descritas.</p><p>O diagnóstico do diabetes mellitus deve ser a partir dos principais sinais clínicos, além</p><p>da hiperglicemia persistente e glicosúria; sendo confirmado através da frutosamina e</p><p>curva glicêmica. Com a hiperglicemia é possível diferenciar a DM de uma doença renal</p><p>primaria e com a glicosuria podemos diferenciar o DM de hiperadrenocorticismo e o</p><p>estresse (TESHIMA, 2010). Com o diagnóstico estabelecido, o tratamento preconizado</p><p>foi insulinoterapia com Glargina Lantus® na dose inicial de 0,25 UI/kg SC/BID. Segundo</p><p>Herrtage (2009) a insulina Glargina Lantus® demonstra uma taxa mais alta de remissão</p><p>diabética quando em combinação com uma dieta adequada, além disso está associada a</p><p>um baixo risco de hipoglicemia, visto que possui ação prolongada sem grandes picos de</p><p>ação, por isso para a maioria dos endocrinologistas tornou-se a insulina de maior eleição</p><p>para os gatos, sendo a dose inicial segura utilizada 0,25-0,5 UI/kg.</p><p>Concomitante a insulinoterapia, foi introduzido a dieta alimentar com a ração Farmina</p><p>Vet Life Diabetic, por ter alta proteína e baixo carboidrato, com fornecimento ad libitum,</p><p>até que o animal recuperasse seu escore de condição corporal. Segundo Rucinsky et al.</p><p>(2010) uma dieta de alta taxa proteica maximiza a taxa metabólica, dificulta a perda de</p><p>massa muscular magra, melhora a saciedade, proporciona uma fonte de energia</p><p>consistente e normaliza o metabolismo da gordura. Os felinos por se tratarem de</p><p>carnívoros estritos são mais insensíveis a insulina e menos capazes de lidar com altas</p><p>cargas de carboidratos comparado a outras espécies. Por isso dietas com níveis mais</p><p>baixos de carboidrato reduzem a hiperglicemia pós-prandial, permitindo atingir e manter</p><p>a condição corporal ideal (FLEEMAN; RAND, 2008). Segundo Rucinsky et al. (2010) a</p><p>alimentação ad libitum para animais abaixo do peso ideal que estejam recebendo terapia</p><p>insulínica é recomendável, afim de restabelecer o peso do animal.</p><p>A fluidoterapia com solução isotônica de NaCl durante um mês foi instituída para a</p><p>desidratação que o animal apresentava, foi possível avaliar sua melhora clínica através da</p><p>avaliação de elasticidade da pele realizada no exame físico. Segundo Vargas (2008) se</p><p>feita de forma correta, a reposição de fluidos melhora a perfusão renal ajudando na</p><p>excreção de glicose, garante débito cardíaco e diminui excreção de hormônios do estresse.</p><p>Soluções de Ringer Lactato são permitidas, porém não são recomendadas, sendo a</p><p>fluidoterapia de escolha e maior benefício a solução salina 0,9% (MACINTIRE, 1993).</p><p>A insulinoterapia associada a uma terapia dietética é considerado o tratamento mais</p><p>efetivo para o controle do diabetes em gatos, possibilitando a remissão diabética (FRANK</p><p>et al., 2001). Entretanto o animal do caso relatado apresentou recidiva dos sinais clínicos,</p><p>visto que o tutor não realizou os exames periódicos solicitados, não comparecendo à</p><p>clínica durante meses devido a restrição financeira, sendo uma enorme barreira a ser</p><p>enfrentada. Segundo Rucinsky et al. (2010) o acompanhamento veterinário regular é</p><p>estritamente necessário, visando estabilizar o paciente e controlar a doença. Por ser uma</p><p>endocrinopatia dinâmica necessita de atenção</p><p>frequente do tutor e com dedicação pode</p><p>ser bem manejada.</p><p>Conclusão</p><p>O diabetes mellitus possui inúmeras etiologias, acomete na maioria das vezes pacientes</p><p>idosos, normalmente é associado a hereditariedade ou a dieta alimentar e inatividade</p><p>física.</p><p>No presente relato, o diagnóstico precoce da doença, juntamente com a monitoração do</p><p>paciente possibilitou a realização de um tratamento satisfatório nos primeiros meses,</p><p>diminuindo sinais clínicos e evitando possíveis complicações. Entretanto devido a</p><p>restrição financeira, o acompanhamento do paciente foi interrompido durante um longo</p><p>intervalo de tempo, prejudicando todo o tratamento. Isso nos mostra que um tutor</p><p>comprometido é essencial para um tratamento adequado, devendo haver</p><p>acompanhamento frequente do veterinário com periódicas reavaliações, durante toda a</p><p>vida do animal. Quando alinhados, tutor e veterinário, mantendo uma comunicação</p><p>efetiva muitos pacientes apresentam bons resultados, gerando elevada satisfação nos</p><p>tutores. Ainda é necessário o veterinário frequentemente se atualizar sobre os diferentes</p><p>tratamentos e tipos de manejo do diabetes, sendo a base do tratamento fornecer qualidade</p><p>de vida ao animal, eliminar os sinais clínicos e evitar complicações.</p><p>Referências</p><p>CRENSHAW, K. L.; PETERSON, M. E.; HEEB, L. A.; MOROFF, S. D.; NICHOLS,</p><p>R. concentração sérica de frutosamina como um índice de glicemia em gatos com</p><p>diabetes mellitus e hiperglicemia de estresse. J. Vet. Intern. Med. 1996. v. 10, 360-</p><p>364.</p><p>FARIA, P. F. Diabetes mellitus em cães. Acta Veterinária Brasílica, 2007. v. 1, n.1, p.</p><p>8- 22.</p><p>FLEEMAN, L. M.; RAND, J. S. Diabetes Mellitus: Nutritional Strategies. Enc. Can.</p><p>Clin. Nut. International Veterinary Information Service, Ithaca NY, 2008; A4206.0308.</p><p>FRANK, G.; ANDERSON, W.; PAZAK, H.; HODGKINS, E.; BALLAM, J.;</p><p>LAFLAMME, D. Use of a high-protein diet in the management of feline diabetes</p><p>mellitus. Veterinary Therapeutics: Research in Applied Veterinary Medicine, 2001. v.2,</p><p>n.3, p.238-246.</p><p>GOODMAN, H. M. As ilhotas pancreáticas. In: JOHNSON, L. R. Fundamentos de</p><p>Fisiologia médica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 472-85.</p><p>HERRTAGE, M.E. New strategies in the management of feline diabetes mellitus In:</p><p>Proceedings of the 34th World Small Animal Veterinary Congress São Paulo, Brasil</p><p>Small Animal World Association, 2009.</p><p>LEDERER, R.; RAND, J. S.; JONSSON, N. N, et al. Frequência de diabetes mellitus</p><p>felino e predisposição racial em gatos domésticos na Australia. Vet J 2009. 179: 254</p><p>– 258.</p><p>MACINTIRE, D. K. Treatment of diabetic ketoacidosis in dog by continuous</p><p>lowdose intravenous infusion of insulin. Journal of the American Veterinary Medical</p><p>Association, Ithaca, 1993. v. 202, n. 8, p. 1266-1272.</p><p>MARSHALL, R.D.; RAND, J.S.; MORTON, J.M. Treatment of newly diagnosed</p><p>diabetic cats with glargine insulin improves glycaemic control and results in higher</p><p>probability of remission than protamine zinc and lente insulins. Journal of feline</p><p>medicine and surgery, 2009. 11(8):683-91.</p><p>MILNE, E. Diabetes mellitus. In Practice, 1989. v. 3, n. 11, p. 105-109.</p><p>NELSON, R.W; COUTO, CG. Medicina interna de pequenos animais 4 ed., Elsevier</p><p>Editora, Rio de Janeiro, 2010.</p><p>OLIVEIRA, D. T.; CAMERA, L.; MARTINS, D. B. Diabetes mellitus em cães. In:</p><p>XVI Seminário Interinstitucional de Ensino, Pesquisa e Extensão. Universidade no</p><p>Desenvolvimento Regional, 2011.</p><p>PRAHL, A.; GUPTILL, L.; GLICKMAN, N. W.; TETRICK, M.; GLICKMAN, L. T.</p><p>Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cats presented to veterinary</p><p>teaching hospitals. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2007. v.9, n.5, p.351-358.</p><p>RAND, J. S.; MARSHALL, R. D. Diabetes mellitus in cats. Veterinary Clinics of</p><p>North America-Small Animal Practice, 2005, v.35, n.1, pg. 211-223.</p><p>RAND, J.; MARSHALL, R. Diabetes mellitus felina. In: MOONEY, T. C.</p><p>PETERSON, M. E. Manual de Endocrinologia Canina e Felina, 2009. 3. ed. São Paulo:</p><p>Roca, p. 137-55.</p><p>REUSCH, C. E. Diagnosis and management of feline diabetes mellitus (part. 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Jaboticabal, São Paulo, 2010.</p><p>VARGAS, A. M. Emergências endócrinas. In: SANTOS, M. M.; FRAGATA, F. S.</p><p>(Eds.). Emergência e terapia intensiva veterinária em pequenos animais – Base</p><p>para o atendimento hospitalar. 1 ed. Roca: São Paulo, 2008 p. 348-356.</p><p>WEI, A.; FASCETTI, A. J.; VILLAVERDE, C. Effect of water contente in a canned</p><p>food on voluntary food intake and body weigth in cats. Am J Ress 2011. 72: 918 –</p><p>923.</p><p>WIDMAIER, E. P.; RAFF, H.; STRANG, K. T. Regulação do metabolismo</p><p>energético: Controle e integração do metabolismo dos carboidratos, proteínas e</p><p>gorduras. In: Fisiologia Humana: Mecanismos das Funções Corporais. 9. ed. Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 584-95.</p><p>NORMATIVAS DA REVISTA ESCOLHIDA</p><p>TERMO DE ACEITE PARA ORIENTAÇÃO DE RCC</p><p>CARTA DE AUTORIZAÇÃO DO USO DE DADOS E IMAGENS PELO TUTOR</p><p>TERMO DE ENCAMINHAMENTO DO ALUNO PARA A BANCA</p>