Aula Transcrita - Diabetes Gestacional

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<p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>1</p><p>Diabetes Gestacional</p><p>- FISIOPATOLOGIA:</p><p>▪ hLP (Hormônio Lactogênio Placentário)</p><p>AUMENTA A RESISTÊNCIA INSULÍNICA na</p><p>gravidez</p><p>o feto normalmente não produz a sua própria glicose e</p><p>sim ele vai receber a glicose da mãe através de</p><p>mecanismos de difusão facilitada que ocorre na placenta</p><p>– vai ocorrer a passagem de onde tem mais concentração</p><p>de glicose para onde tem menos concentração de glicose.</p><p>Para que a glicose que está na corrente sanguínea da mãe</p><p>seja passada para o feto, a placenta produz um hormônio</p><p>chamado LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO (hLP) – terá a</p><p>função de aumentar a resistência insulínica na gravidez, o</p><p>que faz com que assim que a mãe recebe a glicose através</p><p>da dieta, ela não seja internalizada nas células maternas</p><p>e permaneça na corrente sanguínea. Assim, ela fica em</p><p>excesso na corrente e pelo processo de difusão facilitada</p><p>passa para o feto. Terá uma glicose na corrente sanguínea</p><p>da mãe e pouca glicose na corrente sanguínea do feto.</p><p>Obs.: Isso descrito acima, é um processo que ocorre em</p><p>todas as gestantes – é normal.</p><p>No gráfico acima:</p><p>A medida em que a gestação vai evoluindo, o hLP vai</p><p>aumentando suas concentrações – ou seja, a fase em que</p><p>há mais risco de ocorrer diabetes gestacional será mais</p><p>para o final da gestação.</p><p>Entretanto, não adianta que esse diagnóstico seja feito no</p><p>final da gestação, pois não terá tempo hábil para agir e</p><p>controlar. Assim, através de um consenso de especialistas</p><p>foi decidido que aproximadamente entre 24-28 semanas</p><p>de gestação, deve realizar o teste TOTG para avaliar a</p><p>resistência insulínica e a chance de desenvolver diabetes.</p><p>Nessa fase da gestação (24-28 semanas), a paciente já</p><p>pode ter uma resistência insulínica importante e terá</p><p>tempo hábil para adequar e evitar consequências para o</p><p>feto e para a mãe.</p><p>Na gestante NORMAL (sem diabetes), a maioria da</p><p>glicose passa para o feto e assim ela começa a utilizar</p><p>como energia lipídeos e proteínas, assim o pâncreas</p><p>materno tende a produzir mais insulina ainda para tentar</p><p>compensar e internalizar o restante de glicose que tenha</p><p>circulante.</p><p>Caso o pâncreas não consiga produzir essa insulina</p><p>“extra” para internalizar o que tenha de glicose</p><p>circulante, ela vai desenvolver uma HIPERGLICEMIA.</p><p>No fluxograma acima: Consequências da Hiperglicemia</p><p>Materna</p><p>Se a mãe está hiperglicêmica, ou seja, ela não produziu a</p><p>insulina necessária para acabar de internalizar a glicose,</p><p>o bebê vai acabar recebendo por difusão toda a glicose</p><p>que “sobrou”, assim consequentemente terá uma</p><p>HIPERGLICEMIA FETAL.</p><p>O rim do bebê entende que tem tanta glicose circulante</p><p>no organismo fetal que ele acaba filtrando a glicose. Mas,</p><p>junto com a glicose tende a ir também água, o que vai ter</p><p>consequentemente uma DIURESE OSMÓTICA FETAL.</p><p>Normalmente, é o rim responsável pela formação do</p><p>líquido amniótico, assim, neste caso, como muita água</p><p>será filtrada pelo rim junto com a glicose, acaba</p><p>ocorrendo uma POLIDRÂMNIA.</p><p>Um bebê polidrâmnio terá mais risco de ROTURA</p><p>PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) e</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>2</p><p>SOBREDISTENSÃO UTERINA – consequentemente pode</p><p>ter o risco de um PARTO PREMATURO.</p><p>Normalmente, o bebê não produz a sua própria glicose,</p><p>entretanto ele consegue produzir sua própria insulina. A</p><p>insulina normalmente atrapalha a produção de</p><p>surfactante no pulmão, e por isso será um bebê que vai</p><p>nascer com mais DESCONFORTO RESPIRATÓRIO ao</p><p>nascer – ou seja, será um bebê de parto prematuro e com</p><p>mais risco de desconforto respiratório quando recém-</p><p>nascido.</p><p>No bebê hiperglicêmico, a Hb glicada se liga ao O2 (tem</p><p>alta afinidade) e não solta para os tecidos que precisa.</p><p>Assim, consequentemente terá uma oferta reduzida de</p><p>oxigênio (esse bebê precisa de mais oxigênio do que</p><p>deveria por ser macrossômico).</p><p>A insulina é muito parecida com hormônio de</p><p>crescimento, e por isso ela vai estimular a produção de</p><p>IGF1, gerando um crescimento fetal – MACROSSOMIA.</p><p>Um bebê macrossômico terá mais chances de ter traumas</p><p>durante o parto, distocia de ombros e tendencia a</p><p>cardiopatias (coração precisa trabalhar mais).</p><p>Além disso, ele terá alta demanda de oxigênio,</p><p>entretanto, neste caso a oferta estará reduzida pela alta</p><p>afinidade com Hb glicada, assim esse bebê também pode</p><p>ter uma HIPÓXIA CRÔNICA. Pode ser um bebê que de</p><p>manhã escuta bem os batimentos cardíacos, mas de</p><p>tarde pode não escutar mais gerando o ÓBITO FETAL.</p><p>Para tentar compensar a falta de oxigênio, o bebê tende</p><p>a produzir mais hemácias para tentar utilizar o oxigênio</p><p>que tiver “sobrando”, assim ele terá uma POLICITEMIA –</p><p>no momento em que nasce, o excesso de hemácias sofre</p><p>morte celular e consequentemente terá ICTERÍCIA</p><p>NEONATAL.</p><p>O bebê será hiperinsulinêmico para tentar compensar a</p><p>quantidade de glicose que chega pela mãe, mas quem</p><p>manda a glicose para ele é a placenta. Portanto, no</p><p>momento do parto que vai retirar a placenta, vai retirar</p><p>também o aporte de glicose, gerando uma</p><p>HIPERINSULINEMIA e o bebê desenvolve HIPOGLICEMIA</p><p>PÓS PARTO.</p><p>No fluxograma acima: Efeitos a longo prazo da DM na</p><p>gestação – Ciclo vicioso da Síndrome Metabólica</p><p>Todo o processo fisiopatológico que ocorre na DMG terá</p><p>efeitos a longo prazo.</p><p>O bebê terá maior chance de desenvolver DM2,</p><p>obesidade de hipertensão ao longo da vida – o ciclo</p><p>vicioso da síndrome metabólica.</p><p>No fluxograma acima:</p><p>Existem vários fatores de risco para que a paciente</p><p>gestante desenvolta diabetes gestacional – ex.:</p><p>sobrepeso já é um fator de risco, ou ser maior de 35 anos</p><p>é um fator de risco.</p><p>Ou seja, acaba que quase todas as gestantes terão algum</p><p>fator de risco para desenvolvimento da DMG – devido a</p><p>isso, o consenso determinou de que TODAS AS</p><p>GESTANTES DEVAM SER TESTADAS para rastreio.</p><p>Desde a primeira rotina de pré-natal, deve ser solicitado</p><p>GLICEMIA EM JEJUM:</p><p>*Se glicemia em jejum ≥126 mg/dL – provavelmente</p><p>essa paciente já tinha uma diabetes antes da gestação e</p><p>ela não sabia (Diabetes prévio, diagnosticado na</p><p>gestação).</p><p>*Se glicemia em jejum entre 92-125 mg/dL – gestante</p><p>é diagnosticada com DMG. Não precisa realizar mais</p><p>nenhum exame durante a gestação para confirmar. Já</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>3</p><p>deve iniciar o tratamento e ser encaminhada ao pré-natal</p><p>de alto risco.</p><p>*Se glicemia em jejum <92 mg/dL – Paciente gestante</p><p>com glicemia normal. Neste caso deve aguardar até 24-</p><p>28 semanas de gestação para realização do TOTG 75g</p><p>(Teste de tolerância oral à glicose).</p><p>Se no TOTG todos os testes se apresentarem normais, ela</p><p>continua em pré-natal habitual.</p><p>Se qualquer um dos testes realizados (jejum, após 1h e</p><p>após 2) apresentar alteração, ela será diagnosticada com</p><p>DMG e encaminhada ao pré-natal de alto risco.</p><p>Na imagem acima: Valores de referência para TOTG 75g</p><p>- TRATAMENTO:</p><p>▪ Dieta</p><p>▪ Atividade física</p><p>▪ Monitorização Glicêmica</p><p>o 4 vezes por dia</p><p>o Jejum</p><p>o 1h e 2h pós prandial</p><p>▪ Insulinoterapia</p><p>Obs.: 20-30% vão precisar de mais do que somente o</p><p>tratamento de dieta, atividade física e monitorização</p><p>glicêmica.</p><p>Após o diagnóstico de DMG, o tratamento será baseado</p><p>em um tripé – DIETA + ATIVIDADE FÍSICA +</p><p>MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA</p><p>*A dieta é importante ter um acompanhamento com</p><p>nutricionista para melhor aconselhamento – deve</p><p>consumir 30 kcal/kg/dia, dividido em 6 refeições.</p><p>Importante lembrar que não pode retirar componente de</p><p>carboidrato 100% da dieta, pois a principal fonte do feto</p><p>é carboidrato e se retirar de forma total pode prejudicar</p><p>o desenvolvimento.</p><p>*A atividade física pode estimular produção de GLUT4</p><p>que ajuda a internalizar a glicose – sempre</p><p>observar as</p><p>contraindicações de cada gestante. Nem todas</p><p>conseguem realizar atividade física.</p><p>*Quando a paciente é diabética gestacional, deve</p><p>realizar o monitoramento glicêmico por pelo menos 4x ao</p><p>dia, sendo elas:</p><p>➢ Em jejum, 1h após o café da manhã, 1h após o</p><p>almoço e 1h após o jantar</p><p>OU</p><p>➢ Em jejum, 2h após o café da manhã, 2h após o</p><p>almoço e 2h após o jantar</p><p>Obs.: A maioria das pacientes consegue se adequar bem</p><p>somente seguindo o Tripé de tratamento, entretanto de</p><p>20-30% vão precisar de mais que esse tratamento, ou</p><p>seja, vai precisar adicionar o uso de INSULINA.</p><p>Hoje ainda não é permitido o uso de hipoglicemiantes</p><p>orais em gestantes – não há estudos suficientes. Somente</p><p>será permitido em algumas situações específicas.</p><p>Metas do Controle Glicêmico:</p><p>▪ Jejum – < 95</p><p>▪ Pré-prandial – < 100</p><p>▪ 1h pós prandial – < 140</p><p>▪ 2h pós prandial – < 120</p><p>▪ Evitar hipoglicemias – sempre manter > 70</p><p>Se a mãe faz hipoglicemia, consequentemente o bebê</p><p>também vai fazer.</p><p>Obs.: Será o mesmo alvo de meta para todos os tipos de</p><p>DM na gravidez.</p><p>▪ Atingindo as metas, a gestante deve fazer</p><p>retornos a cada 2 semanas – gravidez evoluindo,</p><p>tende a ir aumentando a resistência insulínica</p><p>Mesmo atingindo as metas do controle glicêmico a</p><p>gestante necessita realizar as consultas a cada 2 semanas,</p><p>pois o hLP continua aumentando durante a progressão da</p><p>gestação, aumentando a resistência insulínica, ocorrendo</p><p>mais chance de alterar esse controle glicêmico.</p><p>▪ Pelo menos 70% da monitorização glicêmica</p><p>deve estar dentro do alvo terapêutico</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>4</p><p>No quadro acima: Exemplo de monitorização glicêmica</p><p>12 medições em um total de 28 estão fora do alvo</p><p>terapêutico – 12/28 = 40%</p><p>Ou seja, somente 60% das medições estão dentro do alvo</p><p>– abaixo do ideal que seria pelo menos 70%.</p><p>Neste caso acima, considerando que a paciente estava</p><p>somente realizando o Tripé de Tratamento e voltou após</p><p>2 semanas com o controle glicêmico apresentado – neste</p><p>caso deve inserir a insulina.</p><p>Não há chance para ela tentar controlar nas próximas 2</p><p>semanas, já deve iniciar de imediato o tratamento com</p><p>uso de insulina.</p><p>Atualmente, as insulinas que tem mais estudo em uso na</p><p>gestante são a REGULAR e NPH.</p><p>*NPH – ação mais intermediária, duração mais longa</p><p>*Regular – ideal para picos de glicemia pós-prandial</p><p>- EXAMES COMPLEMENTARES:</p><p>▪ HbAc (controverso) – DMG é leve e não é crônica</p><p>(manter próximo de 6%)</p><p>Normalmente a hemoglobina glicada não se altera, mas</p><p>se for solicitar a medição, deve manter o valor próximo</p><p>de 6%.</p><p>▪ Urocultura:</p><p>o Na 1ª rotina e trimestral</p><p>o Paciente DMG tem maior risco de</p><p>infecção urinária e bacteriúria</p><p>assintomática – aumenta risco de parto</p><p>prematuro</p><p>▪ USG obstétrico MENSAL:</p><p>o A partir de 28 semanas</p><p>o Bebê GIG – PIG se outras doenças</p><p>associadas</p><p>▪ PBF (Vitalidade – polidrâmnia) semanal a partir</p><p>de 31 semanas</p><p>PBF vai avaliar a vitalidade fetal – além de avaliar o USG,</p><p>também vai avaliar uma cardiotocografia.</p><p>A partir de 31 semanas deve ser realizado semanal.</p><p>- CUIDADOS NO PARTO:</p><p>▪ Quando indicar o parto:</p><p>o 39 a 40 semanas – se controle glicêmico</p><p>adequado, crescimento e vitalidade fetal</p><p>normais</p><p>o Após 37 semanas – considerar parto se</p><p>controle glicêmico difícil, CIUR</p><p>Se a paciente tiver, por exemplo, uma doença tireoidiana</p><p>ou uma hipertensão associada, pode acabar gerando uma</p><p>vasculopatia e desenvolver uma CIUR ao invés de</p><p>macrossomia.</p><p>Entretanto, quando gestante tiver somente DMG isolado,</p><p>considera somente possibilidade de macrossomia (não</p><p>considera CIUR).</p><p>Obs.: A escolha da via de parto será de acordo com as</p><p>condições obstétricas.</p><p>▪ Indução do Parto (Normal):</p><p>o Recebe o desjejum + dose completa de</p><p>insulina regular (se fizer o uso)</p><p>o Recebe 1/3 da dose de NPH da manhã</p><p>o Após 8h de jejum – SG 5%, 20 gts/min (60</p><p>ml/h)</p><p>o Dosar a glicemia capilar a cada 2h – IDEAL</p><p>É MANTER GLICEMIA ENTRE 70 E 140</p><p>mg/dl</p><p>Ex.: Paciente faz uso de insulina Regular pela manhã e vai</p><p>necessitar realizar indução de parto.</p><p>Neste caso ela não fica em jejum – deve tomar o café da</p><p>manhã e utilizar a insulina regular pela manhã</p><p>normalmente.</p><p>Deve realizar somente 1/3 da insulina NPH da manhã –</p><p>ela terá um gasto energético muito grande no momento</p><p>de indução do parto e trabalho de parto, ou seja, se for</p><p>administrada a dose completa da insulina NPH ela vai</p><p>desenvolver hipoglicemia.</p><p>Após 8h de jejum, deve iniciar infusão de soro glicosado</p><p>60ml/h.</p><p>Deve sempre lembrar que de 2/2h deve ser avaliada e</p><p>medida a glicemia capilar dessa paciente, devendo</p><p>manter a glicemia entre 70-140 mg/dL.</p><p>Ex.: *Se após a medição da glicemia capilar tenha um</p><p>resultado de 60 mg/dL – neste caso deve aumentar a</p><p>infusão do soro glicosado de 60 para 80 ml/h.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>5</p><p>*Se após a medição da glicemia capilar tenha um</p><p>resultado de 150 mg/dL – neste caso deve administrar</p><p>uma dose de insulina regular.</p><p>▪ Cesária Eletiva:</p><p>o Jejum</p><p>o Não recebe insulina regular, mesmo se</p><p>usar</p><p>o Recebe 1/3 da dose de NPH da manhã</p><p>o 8h de jejum – SG 5%, 20 gts/min (60</p><p>ml/h)</p><p>o Dosar a glicemia capilar a cada 2h – IDEAL</p><p>É MANTER GLICEMIA ENTRE 70 E 140</p><p>mg/dl</p><p>Para cesariana, a paciente deve permanecer em jejum</p><p>pela manhã. Se ela faz uso de insulina regular, neste caso</p><p>ela não vai fazer uso dessa insulina pela manhã.</p><p>Deve manter o uso de 1/3 da dose de NPH pela manhã –</p><p>mesmo se tratando de cesariana, a paciente ainda terá</p><p>um gasto energético grande, não sendo indicado o uso da</p><p>dose completa de NPH para não ter uma hipoglicemia.</p><p>Depois de 8h de jejum inicia o soro glicosado e realizar o</p><p>monitoramento de glicemia capilar de 2/2h (manter</p><p>valores entre 70-140).</p><p>▪ Após o Parto:</p><p>o Suspender o tratamento</p><p>o Estimular a amamentação</p><p>o Rastrear DM 40-60 dias após o parto –</p><p>TTGO 75g de glicose (0 e 2h)</p><p>Após o parto deve suspender o tratamento de DMG, pois</p><p>a doença está relacionada à placenta que libera hLP.</p><p>Quando retira a placenta não terá mais esse hormônio e</p><p>assim não terá mais resistência insulínica.</p><p>O que tiver de “sobra” de hiperglicemia na mãe, vai ser</p><p>gasto na amamentação.</p><p>Quando se trata de uma paciente que tem maiores de</p><p>risco de desenvolver DM após o parto, deve realizar o</p><p>rastreio após 40-60 do parto com o TOTG 75g – em jejum</p><p>deve permanecer < 126 e quando 2h deve permanecer</p><p><153.</p><p>Se os exames após 40-60 dias pós parto se apresentarem</p><p>alterados, ela será diagnosticada com DM2 – deve ser</p><p>encaminhada ao endócrino.</p><p>- DIABETES PRÉ-GESTACIONAL:</p><p>Tipos de Diabetes:</p><p>▪ DM PRÉ GESTACIONAL</p><p>o DM tipo 1</p><p>o DM tipo 2</p><p>▪ DM DESCOBERTO NA GRAVIDEZ – já tinha</p><p>diabetes antes da gestação e não sabia</p><p>Na tabela acima: Diagnóstico de diabetes FORA da</p><p>gravidez</p><p>No fluxograma acima: Diabetes diagnosticado NA</p><p>GRAVIDEZ – definição nova (2011)</p><p>Quando exame de glicemia em jejum realizado em</p><p>primeiro trimestre apresenta valor igual ou superior a 126</p><p>mg/dL – Pacientes que provavelmente tinha diabetes</p><p>antes de engravidar (DM 2) e não sabia.</p><p>Repercussões da DM pré-gestacional:</p><p>No fluxograma acima:</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>6</p><p>Neste caso da diabetes pré-gestacional, a única coisa que</p><p>vai mudar é o que está circulado em vermelho, o restante</p><p>será igual ao que ocorre na DMG.</p><p>Quando a paciente já era hiperglicêmica e ela engravida</p><p>hiperglicêmica, terão mais chances de ABORTAMENTO e</p><p>MALFORMAÇÃO FETAL – ela produz radicais livres que</p><p>aumentam a predisposição.</p><p>Além disso, será uma mãe que já tem vasculopatias e por</p><p>isso o bebê terá tendência a ALTERAÇÃO DE VITALIDADE</p><p>e RESTRIÇÃO DE</p><p>CRESCIMENTO FETAL.</p><p>Em Resumo:</p><p>*Quando se pensa em DMG – Macrossomia e</p><p>Polidrâmnia</p><p>*Quando se pensa em DM pré-gestacional – CIUR e</p><p>Oligodrâmnia por vasculopatia</p><p>Obs.: se a gestante com diabetes pré gestacional não tiver</p><p>vasculopatias, o bebê dela pode desenvolver igual a de</p><p>uma paciente com DMG (macrossomia e polidrâmnia).</p><p>▪ Malformações Fetais:</p><p>o Cardíacas – 36,8%</p><p>o SNC – 20,8%</p><p>o Urogenital – 13,6%</p><p>o Musculoesqueléticas</p><p>o Gastrintestinais</p><p>Normalmente, as malformações são mais encontradas</p><p>nas pacientes que possuem diabetes pré gestacional.</p><p>As principais malformações encontradas são as cardíacas.</p><p>Quando se pensa em malformações</p><p>musculoesqueléticas, a mais clássica é a síndrome da</p><p>regressão caudal – há uma regressão dos membros</p><p>inferiores (Síndrome do gênio da lâmpada).</p><p>Obs.: Deve realizar o morfológico de 1º e 2º trimestres e</p><p>realizar o Eco fetal de 24-28 semanas (as principais</p><p>malformações são cardíacas).</p><p>Na imagem acima: Bebê com malformação</p><p>Pode ter mais riscos de malformações quando Hb glicada</p><p>> 6,5% – importante avaliar isso em uma consulta pré-</p><p>concepcional.</p><p>▪ Desvios de crescimento fetal e sofrimento fetal:</p><p>o PIG – vasculopatia crônica, placentação</p><p>deficiente, restrição de crescimento fetal</p><p>o GIG – hiperinsulinemia fetal, IGF1 e IGF2,</p><p>aceleração do crescimento fetal</p><p>(macrossomia e polidrâmnia)</p><p>Se está se pensando em uma insuficiência placentária por</p><p>uma vasculopatia da mãe, deve realizar o doppler da</p><p>artéria umbilical com 20, 26 e 32 semanas gestacionais.</p><p>Além disso, também realizar USG obstétrico mensal a</p><p>partir de 28 semanas. E realizar PBF semanal a partir de</p><p>31 semanas.</p><p>Quando insuficiência placentária vai identificar</p><p>oligodrâmnia. E quando diurese osmótica, vai identificar</p><p>polidrâmnia.</p><p>Lesões de Órgãos Alvo maternas:</p><p>A diabetes pré gestacional é mais grave e crônica.</p><p>▪ Retinopatia:</p><p>o Fundoscopia trimestral</p><p>o Repetir 1 ano pós parto</p><p>▪ Miocardiopatia diabética</p><p>o Ecocardiograma no início do Pré-Natal</p><p>▪ Nefropatia diabética</p><p>o Uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria</p><p>de 24 hs e microalbuminúria 1x/</p><p>trimestre</p><p>▪ Avaliar ainda tireoide, infecções dentárias,</p><p>infecções urinárias, crescimento e vitalidade</p><p>fetal</p><p>Tratamento:</p><p>▪ Mais rigoroso – quando comparado a uma</p><p>paciente não grávida</p><p>▪ Controle glicêmico mais restrito</p><p>▪ Deve chegar nas metas mais rápido</p><p>Neste caso da diabetes pré gestacional, deve realizar</p><p>também o controle com endocrinologista e nutricionista.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>7</p><p>▪ Dieta</p><p>▪ Atividade física</p><p>▪ Monitorização glicêmica – neste caso será</p><p>realizado 7x ao dia (diferente da DMG)</p><p>Jejum, 1h após o café, pré almoço, 1h após o almoço, pré</p><p>jantar, 22h, 3h manhã – meta de 70%.</p><p>▪ Insulinoterapia</p><p>o Todas DM1</p><p>o Maioria DM2</p><p>o Parte das DM diagnosticadas na gravidez</p><p>▪ Retornos frequentes com checagem da curva</p><p>glicêmica e da Hb1Ac</p><p>*Metas do tratamento:</p><p>▪ Hb glicada próximo de 6%</p><p>▪ Jejum < 95 mg/dL</p><p>▪ Pré-prandial < 100 mg/dL</p><p>▪ Pós-prandial 1h < 140 mg/dL</p><p>▪ Pós-prandial 2h < 120 mg/dL</p><p>▪ Evitar hipoglicemia manter > 70 mg/dL</p><p>Obs.: O uso da Metformina ainda é controverso e só deve</p><p>ser utilizado se insulinoterapia não puder ser usada (MS</p><p>desde 2019)</p><p>Parto:</p><p>▪ 39-40 semanas:</p><p>o Se controle glicêmico adequado</p><p>o Se crescimento fetal adequado e</p><p>vitalidade fetal normal</p><p>▪ Após 37 semanas, considerar parto se:</p><p>o Controle glicêmico difícil</p><p>o Piora da nefropatia diabética</p><p>o Restrição de crescimento fetal</p><p>o Alterações da vitalidade fetal</p><p>Obs.: Via de parto será de acordo com escolha obstétrica</p><p>Após o Parto:</p><p>▪ 1/3 a ½ da dose final de insulina da gravidez</p><p>▪ Tratamento prévio da gravidez</p><p>▪ Cuidados com a amamentação – Hipoglicemia</p><p>o Sempre colher glicemia capilar antes da</p><p>amamentação – se > 70 pode amamentar</p><p>Considerando uma paciente que descobriu a diabetes pré</p><p>gestacional na gestação e começou o uso de insulina.</p><p>Ou seja, antes da gestação ela já tinha uma hiperglicemia.</p><p>Quando ela engravida o hLP tende a aumentar a</p><p>resistência insulínica, ou seja, vai ter cada vez mais uma</p><p>hiperglicemia – no final da gestação vai ser necessária</p><p>muita insulina para conseguir adequar os valores de</p><p>glicemia.</p><p>Após o nascimento, o hLP vai cair com a retirada da</p><p>placenta, mas ela vai se manter com glicemia alta (em</p><p>menor quantidade quando comparado a gravidez) –</p><p>neste caso deve utilizar a insulina NPH 1/3 ou metade da</p><p>dose que estava utilizando no final da gravidez.</p><p>Se a paciente já sabia da DM2 antes da gestação, após o</p><p>parto ela deve retornar ao uso das suas medicações</p><p>prévias – hipoglicemiantes orais ou insulina.</p>