Diabetes Gestacional

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Diabetes Gestacional
· Saber definir Diabetes Gestacional (DMG):
· O termo diabetes mellitus descreve um grupo de doenças em que se observa metabolismo anormal de carboidratos, caracterizado por hiperglicemia. Essa alteração usualmente decorre de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina.
· Classificação do Diabetes Mellitus:
· A classificação mais utilizada está pautada nos fatores etiológicos que determinam a doença. Em vista disso, observamos 4 grupos:
· Diabetes mellitus tipo 1:
· Marcada pela destruição das células beta do pâncreas, o que gera uma deficiência completa da secreção de insulina.
· O DM1 usualmente é diagnosticado na infância e os pacientes apresentam os sintomas clássicos de polidipsia e poliúria e, muitas vezes, também cetoacidose.
· Diabetes mellitus tipo 2:
· Ocorre um aumento da resistência a insulina e concomitante defeito progressivo em sua secreção.
· Pacientes com DM2 usualmente apresentam poucos ou nenhum sintoma, o que dificulta e atrasa o diagnóstico, favorecendo que número significativo de pacientes só venha a ser diagnosticado no início da gravidez, com aumento do risco de malformações fetais.
· Diabetes mellitus de outros tipos:
Envolve alterações genéticas na função das células beta do pâncreas ou na ação da insulina. Além disso, pode ocorrer devido a doenças no pâncreas ou devido a uso de drogas.
· Diabetes mellitus gestacional:
Diagnosticada durante a gravidez e não atende aos critérios de diabetes pré-gestacional não diagnosticada previamente.
· Classificação do Diabetes Mellitus Gestacional:
· Há um certo tempo atrás, o DMG era compreendido como qualquer grau de intolerância a carboidratos diagnosticado pela primeira vez na gestação. Contudo, essa definição incluía casos de diabetes tipo 2 não diagnosticados previamente à gestação. Nesse sentido, classificar como DMG uma mulher DM2 e que, já no 1o trimestre, apresentava elevados níveis glicêmicos faz com que os fetos, que já tem risco aumentado de malformação, sejam considerados de baixo risco.
· Em 2010, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propôs que o diabetes diagnosticado durante a gravidez fosse classificado de duas formas:
· Diabetes pregresso desconhecido (overt diabetes):
· O diagnóstico é feito quando, na primeira consulta de pré-natal, um dos seguintes critérios estiver presente:
· Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL.
· Hemoglobina glicada ≥ 6,5%.
· Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL
· Diabetes mellitus gestacional:
· O diagnóstico é feito quando:
Glicemia de jejum na 1a consulta entre 92-125 mg/dL ou por meio do teste de tolerância oral da glicose (TOTG) de 75g. Atualmente, o TOTG é realizado para todas as gestantes que apresentam a glicemia de jejum inferior a 92mg/dL.
· Fisiopatologia do DMG:
· Fisiologia da Gestação
· A gestação é marcada por um aumento na resistência insulínica periférica e por um aumento em sua produção a partir das células beta do pâncreas.
· Esse aumento da resistência ocorre devido a secreção de hormônios “diabetogênicos”, como cortisol e lactogênico placentário, por parte da placenta
· Fases do metabolismo na gestação:
· A primeira fase é marcada pelo anabolismo, na qual a glicemia tende a diminuir, principalmente em jejum prolongado.
· Vai até 24° semana.
· Marcada pela lipogênese, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto.
· Por isso que a gravida tem um limite menor do que as pessoas não gestantes.
· A segunda fase é marcada pelo catabolismo, sendo uma fase expressa pelo consumo de nutrientes maternos por parte do feto. Aqui ocorre um aumento evidente da resistência a insulina. Diante desse fato, quando as modificações na função pancreática não são suficientes para contornar essa resistência a insulina, ocorre o DMG.
· Após 24° semana. 
· Marcada pela lipólise, neoglicogênese e resistência periférica a insulina.
· Informações extras-5° semestre:
· Para garantir o aporte de glicose adequado ao feto ocorre aumento da resistência periférica à insulina, criando um ambiente de hiperglicemia pós-prandial e consequente hiperinsulinemia, resultante da hipertrofia e hiperplasia das células betapancreáticas mediadas pela prolactina e hLP. Quando o pâncreas não consegue suprir com essas modificações, vai desenvolver a patologia.
· A hiperglicemia visa satisfazer a maior necessidade de glicose do feto no 3o trimestre via placenta (difusão facilitada). Para tal, a gestante passa a usar lipídios como fonte de energia, sendo por isso que no jejum observamos altas concentrações plasmáticas de AG, TG e colesterol, podendo causar cetonemia mais facilmente.
· Saber reconhecer os fatores de risco no DMG:
· Cerca de 90% de todas das gestantes apresentam pelo menos um fator de risco, o que nos leva a pensar que a utilização desses fatores isoladamente para rastreio não é suficiente. Isso é certo, uma vez que não há uma seleção adequada de pacientes para realização dos testes diagnósticos.
· Em vista do fato supracitado, vemos que os fatores de risco passaram a ser utilizados como instrumentos auxiliadores na identificação de casos que possuem maiores chances/riscos de desenvolver resultados adversos maternos e fetais durante o acompanhamento pré-natal.
· Obs.: 
Outros fatores de risco é o IMC acima de 25; SOP
· Saber diagnosticar DG:
· A existência de diabetes na gestação pode ser esclarecida pela anamnese realizada na primeira consulta, sendo isso pautado pelo objetivo de identificar casos que precedam a gestação.
· Em um mundo ideal, a identificação de casos deveria ser feita na consulta pré-concepcional, já que possibilitaria a avaliação dos riscos maternos e fetais, bem como projetar uma gestação para o melhor momento possível.
· Metas a serem atingidas na consulta pré-concepcional:
· Hemoglobina glicada menor do que 6%, já que abaixo desse valor os riscos de más formações são igualados à população em geral.
· Avaliação e tratamento de complicações do DM, especialmente a retinopatiaa proliferativa e nefropatia. 
· Interrupção do uso de estatinas e de IECA/ARA2 pelos riscos fetais.
· Autocuidado eficiente, como monitoramento da glicemia e dieta.
· Em vista dos fatos mencionados acima, para as gestantes já sabidamente diabéticas, a anamnese será suficiente para a sua identificação da doença, porém, para as demais gestantes, é imprescindível fazer o diagnóstico da hiperglicemia na gestação, sendo dividida em dois tipos já citados acima no tópico classificações.
· Protocolo Brasileiro:
· Conta com duas propostas para diagnóstico de hiperglicemia na gestação, dependendo da viabilidade financeira e disponibilidade técnica:
· Primeira Proposta:
· Considera a viabilidade técnica e financeira total e taxa de detecção de aproximadamente 100% dos casos.
· Nessa proposta, deve-se realizar a glicemia de jejum até a 20° semana de gestação para diagnostico de DM e DG. Caso o valor da glicemia se apresente inferior a 92mg/dL, deve-se realizar o TOTG com 75g entre 24 e 28 semanas.
· Caso ocorra o início do pré-natal tardiamente (acima de 28 semanas), o TOTG deve ser realizado imediatamente.
· Caso ocorra o início do pré-natal entre 20-28 semanas, aguarda-se até 24 semanas e já pode fazer, mas respeitando o intervalo de 24-28 semanas.
· Segunda Proposta:
· Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, utiliza-se apenas a glicemia de jejum no início do pré-natal e entre 24-28 semanas
· Entre 24 e 28 semanas somente será feita a glicemia de jejum quando o resultado da primeira glicemia (início do pré-natal), antes de 24 semanas, seja inferior a 92mg/dL.
· Entender quais são as complicações maternas e fetais do DMG:
· Hipertensão Arterial: Não falado as características.
· Uma das complicações mais frequentes em pacientes diabéticas.
· A sua prevalência está atrelada ao tipo de diabetes, à obesidade, à idade e à etnia.
· Nos portadores de DM 1, a HAS é comumente a manifestação de doença renal preexistente.
· Nos portadores de DM 2 a HAS é considerada parte da síndrome metabólica.
· A HAS está associada a maior risco cardiovascular,retinopatia e nefropatia.
· Retinopatia: Não falado as características
· Uma das complicações mais específicas do DM, tendo em vista que sua prevalência está atrelada a duração da doença.
· O controle glicêmico previne ou retarda o seu aparecimento.
· Em grande parte das vezes não há progressão dessa complicação na gestação, exceto quando há retinopatia proliferativa grave antes da gravidez.
· Caso a paciente apresente retinopatia previamente a gestação, ela deve ser orientada para tratamento antes de engravidar.
· Caso ocorra progressão da retinopatia na gestação ou haja diagnostico mesmo na gestação, não contraindicação para cirurgia a laser.
· Nefropatia Diabética: Não falado as características.
· Acomete entre 20-40% do total de pacientes com diabetes, sendo uma das principais causas de IRC.
· A presença de microalbuminúria está atrelada a um maior risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia.
· A microalbuminúria pode ser definida como a perda de 30 a 299 mg de albumina em 24 h pela urina. Além disso, ela é considerada um estágio precoce de nefropatia diabética.
· A progressão para macroalbuminúria, valores de 300 mg ou mais em urina de 24 horas, associa-se ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica, sendo variável o intervalo de tempo para que a doença se instale
· Gestação:
· Não é totalmente conhecido os efeitos da gestação na função renal. Isso é certo, pois pode ocorrer um aumento de proteinúria em muitas pacientes e, no pós-parto, ocorre retorno aos valores pré-gravídicos. Esse fenômeno ocorre quando os valores da creatinina estão situados inferiormente a 1,4mg/dL. A presença de valores de creatinina acima de 1,5mg/dL, proteinúrias ≥ 3mg/dL/24h e hipertensão de difícil controle são associadas a maior risco de progressão de doença materna e à perda da função renal.
· Risco de Malformações Fetais:
· A hiperglicemia nas primeiras 6 a 8 semanas de gestação aumenta o risco de malformações fetais. Tal afirmação é válida para pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, sendo que essas, por apresentarem maiores facilidades para controle glicêmico, acabam sendo negligenciadas.
· Os aparelhos mais afetados são:
· Cardiovascular (mais importante de todos), SNC, sistema digestório, geniturinário e musculoesquelético. 
· As malformações cardíacas, principalmente do septo interventricular, são as mais frequentes.
· Propostas em Saúde:
· Uma das propostas para diminuir o risco de malformações fetais é, durante o período preconcepcional, ter como objetivo atingir valores de hemoglobina glicada inferiores a 6%.
· Usualmente, consegue-se essa meta em pacientes com diabetes tipo 2, sendo mais difícil o controle ideal em casos de gestantes com diabetes tipo 1, que, muitas vezes, apresentam alta variação glicêmica com frequentes episódios de hiperglicemia alternados com outros de hipoglicemia.
· Abordagem da mulher diabética com desejo concepcional:
· Na abordagem da mulher diabética que deseja engravidar, são necessários, portanto, a avaliação clínica detalhada e o controle glicêmico estrito, o que engloba a revisão da orientação dietética, o estudo da rotina da paciente e modificações na terapêutica utilizada
· Adendo de complicações fetais:
· Hipóxia e Policitemia:
O aumento da glicemia materna associa-se à maior concentração de hemoglobina glicada (HbA1c), que tem maior afinidade por oxigênio e favorece a hipóxia de graus variáveis. A resposta fetal à hipóxia é o aumento na produção de glóbulos vermelhos e, consequentemente, a poliglobulia
Pode levar ao aumento da bilirrubina pela maior degradação.
· Redução do Surfactante pulmonar (Síndrome do Desconforto respiratório)
Além disso, muita insulina inibe ação do cortisol no pulmão, que inibe a lectina, o que afeta a produção de surfactante.
· Icterícia neonatal
· Trabalho de Parto Prematuro
· Polidrâmnio:
Lembrar que o aumento do LA é devido a diurese osmótica.
· Obs.: Sempre que tiver uma grande distensão uterina, como em macrossomia, polidrâmnio e gemelidade, podemos ter mais dificuldade para contrair o útero no pós-parto e não vamos obliterar os vasos, ou seja, vamos cursar com hemorragia.
· Obs.: A principal causa de óbito materna são as condições relacionadas a pressão arterial elevada e posteriormente sangramento.
· Hipoglicemia neonatal:
· Óbito fetal
· Macrossomia:
· Pedersen propôs que a hiperglicemia materna causa uma hiperglicemia fetal, que por sua vez estimula a produção de insulina, provocando um estado de hiperinsulinêmia fetal, que gera macrossomia.
· No nascimento, esses níveis altos de insulina geram hipoglicemia, sendo isso chamado de hipoglicemia neonatal.
· Hipocalcemia neonatal
· Seguimento Laboratorial (Seguimento pré-natal:
· Hemoglobina glicada no momento do diagnóstico para ver a glicemia nas últimas 8-12 semanas.
· Urocultura bimensal com o fito de verificar bacteriúria assintomática, já que pode ser prejudicial ao controle glicêmico e à gestação
· Conhecer os exames para avaliação da vitalidade fetal e em que situações e idade gestacional são solicitados:
· USG mensal no 3° trimestre:
· A macrossomia se relaciona com o controle glicêmico.
· Controle da movimentação fetal (mobilograma):
· Método auxiliador da avaliação do bem-estar, que, embora seja subjetivo, tem se revelado simples e prático na orientação da gestante com DG.
· Pelo menos 7 movimentações após as 3 principais refeições em 1 hora nas diabéticas. Para outras patologias 4-5 movimentos.
· Vitalidade fetal:
· Após a 28° semana de gestação, é necessário realizar a avaliação da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico semanalmente, o qual inclui cardiotocografia fetal.
· Perfil biofísico seria ver tônus muscular, movimento respiratório, além de outros parâmetros.
· Movimento respiratório fetal:
· Pelo menos 1 ou mais, ganha dois pontos.
· Se não tiver nenhum vai ser zero
· Movimento fetal
· Mexeu 3 ou mais é 2 pontos.
· Mexeu menos que 3 é 0.
· Tônus
· Abriu e fechou mão uma vez é 2 pontos.
· Não mexeu é xero
· Líquido Amniótico
· Dividimos o abdome em 4 quadrantes, de tal forma que vou pegar o maior bolsão. Se o maior bolsão for maior igual a 2 cm vai ganhar dois pontos.
· Cardiotocografia.
· Vamos ver BCF (110-160), variabilidade das ondas do BCF,
· BCF normal ganha dois pontos.
· Não ativo (não reativo, ou seja, não responde ao dar uma buzinada na orelha do feto quando está quieto fica com zero.
· USG com Dopplervelocimetria fetal:
· Vai avalia a artéria fetal, como artéria cerebral média.
· Vai ser pedido mais na diabetes previa tanto em DM1 quanto em DM2, já que há maior risco de malformações arteriais.
· Se o organismo do feto começar a sofrer, ele vai desviar o sangue para órgãos nobres em detrimento do restante, tendo como nome “feto centralizado” no doppler. Contudo, o doppler não é indicado na DMG, já que não tem vasculopatia.
· Ecocardiograma: A literatura ainda fica ressabiada, sendo que acaba sendo recomendado para as condições já sabidas.
· Pode pedir entre 24 e 28 semanas.
· Não custa nada pedir.
· Vai poder pegar alguma arritmia.
· Saber orientar sobre o acompanhamento e conduta:
· Dieta:
· Importante para garantir o controle glicêmico, já que 70-85% das mulheres com DG alcançam o controle glicêmico através do controle nutricional.
· Preconiza-se a ingesta de 1800-2200 calorias diárias, considerando o IMC da paciente e o trimestre da gestação. Essa dieta deve ser constituída de 45-50% de carboidratos (preferência para os de absorção lenta, como os integrais), 30-35% de lipídios e 15-20% de proteínas.
· IMC abaixo do normal é 2200
· IMC normal é 2000
· IMC sobrepeso e obesidade é 1800.
· Devem ser realizadas 6 refeições:
Café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia.
· Adoçantes liberados:
Aspartame (só é contraindicado em caso de fenilcetonúria), stevia e sucralose.
· Exercício Físico:
· São responsáveis por aumentar a sensibilidade periférica a insulina e o consumo de glicose.
· Devemos ter atenção para as contraindicações à prática de atividade física, sendo elas identificados no seguimento pré-natal.
· A orientação éde caminhada de 30 minutos três vezes por semana, hidroginástica ou a prática de exercícios resistidos. Vale ressaltara que é necessário a supervisão de um profissional habilitado na atividade.
· Preocupações com hipoglicemia e cetoacidose:
· Gestantes portadoras devem medir a glicemia antes do exercício físico a fim de evitar a hipoglicemia, sendo que quando for inferior a 100mg/dL, é necessário realizar um lanche antes da atividade.
· Risco de cetoacidose quando a glicemia for acima de 200mg/dL, sendo necessário suspender a atividade física.
· Aula:
· São apropriados e individualizados para cada paciente e para cada trimestre. 
· Para quem já fazia atividade física pode continuar.
· Aquela que não fazia ou aquela parou faz um tempo é recomendado caminhada 30 minutos 3x por semana, hidroginástica e exercícios resistidos, sendo todos supervisionados pelo educador físico.
· Monitorização Glicêmica para ver se com dieta e atividade física controlamos.
· Utiliza-se a glicemia sanguínea capilar diária para a monitorização glicêmica.
· É realizado o perfil glicêmico simples, sendo ele com 4 medidas (jejum, pós-almoço, pós-café da manhã e pós-jantar).
· A mensuração glicêmica pós-prandial pode ser 1 ou 2 horas após a refeição. Contudo, deve ser sempre igual o horário das medidas.
· Vale destacar que o controle da glicemia pode levar de 7 a 14 dias com dieta e atividade física. 
· Considera-se um controle glicêmico adequado quando, no mínimo, 70% dos parâmetros estão dentro dos alvos.
· Obs.: 
Se for diabética prévia ou for uma DMG não controlada, vamos fazer o perfil glicêmico completo, que além do jejum e pós prandiais, vamos incluir a madrugada (3h) e pré-prandiais.
· Observação:
A HbA1c não é usada devido à hemodiluição fisiológica e aumento do turnouver das células vermelhas, ou seja, vamos diluir e ter uma meia vida mais curta das hemácias.
· Uso da Insulina:
· Quando indicar o uso da insulina?
· A insulina deve ser indicada quando, após 1 semana-2 semanas de atividade física e dieta, não houver controle metabólico adequado, que seria 70% dos valores dentro do alvo glicêmico.
· Observação:
Quando o peso fetal estimado estiver acima do percentil 70 para a idade gestacional, sendo, nesses casos, indicado um controle metabólico mais estrito, com o fito de obter 80% dos valores dentro do alvo glicêmico.
· Qual insulina indicar?
· Caso precise de insulina, será necessário realizar o perfil glicêmico completo.
· Nas pacientes do DMG é preferível o uso de insulina NPH (ação intermediária) fracionada em 3 doses diárias, sendo a maior dose no período da manhã.
· Esquema, sendo a dose diária total 0,5UI/Kg de peso da gestante:
· Antes do Desjejum:
½ dose 
· Antes do almoço:
¼ da dose
· Às 22 horas:
¼ da dose
· Insulinoterapia:
· Se valores pré-prandiais adequados e pós-prandiais elevados: 
· Pode existir a necessidade de ajuste na dose de NPH e introdução de insulina de ação rápida antes das refeições.
· Para introdução da insulina regular/rápida:
Pode-se iniciar com dose de 2UI 30 minutos antes das refeições de acordo com o perfil glicêmico.
· Observações:
· Para realizar os ajustes nas doses considerar os valores de glicemia capilar do perfil glicêmico de uma semana, evitando-se correções pontuais e desnecessárias.
· Insulina de ação ultrarrápida: 
Lispro/asparte, 2ui 15 minutos antes das refeições de acordo com o perfil glicêmico.
· Hipoglicemiantes orais:
· Não aprovados pelo FDA.
· Resultados clínicos têm mostrado controle metabólico semelhante ao da insulina, sem aumento de complicações maternas ou fetais. Contudo, ainda não se sabe a longo prazo para esses recém-nascidos se vai trazer consequência principalmente a câncer de pâncreas.
· Medicamentos utilizados:
· Metformina
· Glibenclamida
· A glibenclamida diminui a glicose pelos mesmos mecanismos de outras sulfoniluréias, tanto por estimulação da secreção de insulina, como pelo aumento da resposta à insulina pelos tecidos.
· Obs.: 
Se chegar um gravida diabética previas usando qualquer hipoglicemiante oral vamos suspender e passar a usar insulina.
· Obs.: Se não tiver insulina disponível ou precisa de dose muito alta de insulina ou não usa corretamente a insulina:
· Nesses casos pode usar metformina, mas a paciente tem que assinar no prontuário, já que se der merda eu orientei e expliquei.
· Situações Especiais:
· Na presença de SOP associada a intolerância à glicose prévia a gestação, deve-se manter o uso de metformina. Contudo, deve ter um consentimento por escrita e ciente de que os estudos falam que não é a melhor escolha.
· Bariátrica:
· A grande maioria não consegue tomar o dextrosol, já que vão ter vômitos. Nesse caso, para o diagnostico poderíamos usar a glicemia de jejum ou hemoglobina glicada, que se maior do que 5,7 já entra com insulina.
· Vamos fazer perfil glicêmico mantendo dieta normal e se der aletrado entra com insulina.
· Corticoterapia antenatal:
· Se tivermos uma paciente com glicemia alta e com feto que precisa nascer antes de 34 semanas, temos que dar corticoide para maturidade pulmonar. Contudo, ao dar corticoide vai ter aumento da glicemia, já que ele aumenta a resistência a insulina. Nesse sentido, vai internar e dar corticoide e insulina junto, sempre acompanhando com perfil glicêmico.
· Momento do Parto e Tipo de parto:
· Pacientes que apresentem um bom controle metabólico e sem repercussões fetais pode-se permitir a evolução da gravidez até a 40° semana. 
· Aqui não tem polidrâmnio, macrossomia e outros.
· Em situações em que se não obtém um controle metabólico mesmo com dieta e insulinoterapia adequadas (menos de 70% dos valores dentro dos parâmetros glicêmicos) o parto está indicado a partir de 37 semanas.
· Em casos de macrossomia, o parto está indicado independentemente da IG, já que há risco de morte fetal.
· Outras condições associadas (RCF, pré-eclâmpsia):
· DM1 que já tem vasculopatia generalizada previamente a gestação, vai afetar a troca materno fetal e o feto não cresce.
· As condições obstétricas vão determinar a via do parto, ou seja, não há restrições específicas devido a presença do diabetes.
· Vai ter que ver peso do feto e bacia obstétrica.
· Assistência ao parto:
· Após 8 horas de jejum deve ser feita a infusão endovenosa de solução de glicose a 5% e fazer a avaliação da glicemia capilar a cada 3 a 4 horas, devendo manter os valores dentro de 70-140mg/dl.
· Se tivermos hiperglicemia:
Corrigir com insulina subcutânea.
· 141-199 são 2UI
· 200-249 são 4UI
· 250-299 são 6UI.
· Se tivermos hipoglicemia:
Devemos aumentar a velocidade de infusão do soro glicosado
· Se paciente estiver em uso de insulina, vamos dar 1/3 da dose habitual pela manhã no dia da internação, já que ela vai ficar em jejum.
· Puerpério:
· A maioria das pacientes com DG retorna à condição prévia após a gestação. Assim, deve-se, no primeiro dia pós-parto, suspender a dieta para diabético e o uso da insulina.
· Pelo fato de muitas mulheres que tiveram DG possuírem um risco alto de apresentar algum grau de intolerância a carboidratos após a gestação, preconiza-se, para as pacientes que tiveram DG, a realização de TOTG-75g (0 e 2 horas) 6 semanas (42 dias) após o parto.
· Normal: 
Jejum