GERIATRIA

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<p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>Envelhecer é um processo natural e progressivo que implica</p><p>mudanças inevitáveis, todas relacionadas com o passar da</p><p>idade. No ser humano, o envelhecimento, além de gerar o</p><p>desgaste orgânico, provoca alterações em vários outros</p><p>aspectos: culturais, sociais e emocionais, contribuindo para que</p><p>se instale em diferentes idades cronológicas.</p><p>Existem 2: gerontologia e geriatria</p><p>GERIATRIA</p><p>É a medicina do idoso (especialidade médica), o estudo</p><p>clinico do envelhecimento: assistência médica, prevenção,</p><p>promoção e tratamento das doenças, envolvendo um trabalho</p><p>multidisciplinar</p><p>O médico com a especialidade em geriatria apresenta um olhar</p><p>diferenciado para lidar com patologias como hipertensão</p><p>arterial, diabetes, transtornos neurocognitivos, entre outras</p><p>doenças que acometem muitos idosos. Além disso, este</p><p>profissional prescreve tratamentos e cuidados paliativos</p><p>para idosos portadores de doenças que não têm cura.</p><p>GERONTOLOGIA</p><p>Não é um ramo da medicina, significa o estudo do</p><p>envelhecimento em si e das suas consequências biológicas,</p><p>médicas e psicológicas. A partir de uma visão integral sobre a</p><p>terceira idade, profissionais de diferentes especialidades</p><p>atuam na prevenção de problemas e doenças em prol de uma</p><p>melhor qualidade de vida para os idosos.</p><p>Os gerontologista podem ser: assistentes sociais, terapeutas</p><p>ocupacionais, psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas, por</p><p>exemplo, e obter a qualificação da Sociedade Brasileira de</p><p>Geriatria e Gerontologia (SBGG).</p><p>A gerontologia ainda pode ser dividida em:</p><p>• Social: relacionada com os aspectos antropológicos, éticos,</p><p>sociais, psicológicos e etc</p><p>• Biomédica: visa a prevenção e o tratamento de doenças</p><p>que acometem os idosos, além do estudo demográfico</p><p>populacional</p><p>IDADE CRONOLÓGICA</p><p>Mensura a passagem do tempo decorrido em dias, meses e</p><p>anos desde o nascimento, é um dos meios mais usuais e</p><p>simples de se obter informações sobre uma</p><p>pessoa.Nos países subdesenvolvidos como</p><p>o Brasil, considera-se idoso a partir de 60</p><p>anos. Nos países desenvolvidos, a partir</p><p>dos 65.</p><p>IDADE BIOLÓGICA</p><p>Def in ida pelas modif icações</p><p>corporais e mentais que ocorrem ao</p><p>l o n g o d o p r o c e s s o d e</p><p>e n v e l h e c i m e n t o h u m a n o ,</p><p>compreendido como um processo</p><p>que se inicia antes do nascimento do</p><p>indivíduo e se estende por toda a existência humana. Ex:</p><p>diminuição da estatura pela perda óssea, declínio da visão etc</p><p>IDADE PSICOLÓGICA</p><p>Relação que existe entre a idade cronológica e as capacidades</p><p>desenvolvidas, como a percepção, inteligência, controle</p><p>emocional, aprendizagem e memória.</p><p>Relacionada com o senso subjetivo da idade, porque existem</p><p>adultos que possuem tais características psicológicas com</p><p>graus maiores que outros e, por isso, são considerados</p><p>“jovens psicologicamente”, e outros que possuem tais traços</p><p>em graus menores e são considerados “velhos</p><p>psicologicamente”.</p><p>IDADE SOCIAL</p><p>definida pela obtenção de hábitos e status</p><p>social pelo indivíduo para fazer seus papéis</p><p>sociais de acordo com sua idade, por exemplo:</p><p>características como tipo de vestimenta,</p><p>hábitos e linguagem.</p><p>Assim, para os idosos são esperados</p><p>comportamentos que correspondam aos</p><p>papéis determinados para eles (diferentes</p><p>padrões de vestir e falar)</p><p>ENVELHECIMENTO</p><p>O envelhecimento é um processo progressivo que inclui uma</p><p>série de alterações que acontecem no organismo ao longo do</p><p>tempo vivido, tornando-o mais suscetível a vários fatores</p><p>prejudiciais internos (como falha imunológica, renovação</p><p>celular comprometida) e externos (como o estresse ambiental:</p><p>poluição, fumo, álcool, raios UV e etc).</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CIÊNCIAS DE ESTUDO DO ENVELHECIMENTO</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS IDADES</p><p>ENVELHECIMENTO, VELHICE E VELHO</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>O ritmo do declínio das funções orgânicas varia de pessoa para</p><p>pessoa. Assim, admitem-se duas formas distintas de</p><p>envelhecimento: usual ou comum e saudável ou bem-sucedido</p><p>e envelhecimento ativo.</p><p>• Envelhecimento comum ou usual</p><p>Nesse, os fatores extrínsecos, como a dieta, sedentariedade,</p><p>causas psicossociais hábitos de vida intensificam os efeitos</p><p>adversos do envelhecimento com o passar dos anos</p><p>• Envelhecimento saudável ou bem-sucedido</p><p>Esses fatores extrínsecos não estariam presentes ou, se</p><p>existirem, não teriam muita relevância. Por isso, a velhice bem-</p><p>sucedida está associada ao baixo risco de doenças, à</p><p>integridade de funcionamento fisico e mental etc</p><p>• Envelhecimento ativo</p><p>É a otimização da saúde, participação e segurança com o</p><p>objetivo de melhorar a qualidade de vida durante o</p><p>envelhecimento, pode se aplicar tanto a indivíduos como a</p><p>grupos populacionais.</p><p>SENESCÊNCIA</p><p>Resultado de todas as alterações</p><p>orgânicas, funcionais e psicológicas</p><p>do envelhecimento normal (pessoas</p><p>a partir de 60 anos), ou seja, é o</p><p>envelhecimento fisiológico</p><p>Apresenta prejuízos característicos do envelhecimento, mas</p><p>que não são patológicos (envelhecimento bem-sucedido). São</p><p>fatores que não provocam o encurtamento da vida. A morte é</p><p>um desfecho natural. Por exemplo:</p><p>• aparecimento de cabelos brancos ou a queda deles,</p><p>• a perda de flexibilidade da pele e o aparecimento de rugas,</p><p>• a redução da estatura e a perda de massa muscular etc.</p><p>SENELIDADE</p><p>Modificações que não são próprias do envelhecimento normal,</p><p>são as condições que acometem o indivíduo no decorrer da</p><p>vida devido a mecanismos fisiopatológicos. Por exemplo:</p><p>• alterações decorrentes de doenças</p><p>crônicas (hipertensão, diabetes,</p><p>insuficiência renal e cardíaca,</p><p>doença pulmonar crônica e outras)</p><p>• de interferências ambientais</p><p>• de medicamentos. Todas elas comprometem a</p><p>funcionalidade e a qualidade de vida dos idosos</p><p>Basicamente, e las se</p><p>baseiam nos processos de</p><p>redução da função celular.</p><p>Abrange desde processos</p><p>de oxidação pela produção</p><p>de radicais livres até os</p><p>e r r o s d e D N A q u e</p><p>contribuem para redução</p><p>da função da célula</p><p>Elas se agrupam em 2 teorias: as programadas (sistêmicas) e</p><p>as aleatórias (estocáticas)</p><p>TEORIAS ESTOCÁTICAS</p><p>Referem-se a fenômenos diversos que resultam de</p><p>desordens na estrutura celular, que podem levar à</p><p>degradação da célula. Assim, as células com alta entropia</p><p>(instabilidade) pode sofrer ataques aleatórios (estocáticos),</p><p>gerando erros na estrutura celular, levando ao declínio</p><p>fisiológico (envelhecimento)</p><p>Teoria do uso e desgaste</p><p>Sao as mais antigas precursoras do conceito de falhas em</p><p>mecanismos de reparação. Ela diz que: quanto maior o</p><p>desgaste que uma célula sofre, maior o comprometimento</p><p>de sua função. Esse desgaste pode ser provocado pelo uso</p><p>progressivo de determinada estrutura, como a própria</p><p>replicação celular que acontece o tempo inteiro = desgasta a</p><p>célula</p><p>Porém, existem alguns motivos pelos quais ela não pode</p><p>explicar a causa inicial do envelhecimento:</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>SENESCÊNCIA E SENELIDADE</p><p>TEORIA BIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>1. Nem todos os desgastes e estresses moderados provocam</p><p>o envelhecimento, embora possam trazer limitações da</p><p>sobrevida (como quebrar um osso)</p><p>2. Por essa teoria estar muito ligada com o tempo, não pode</p><p>ser causa do envelhecimento, pois os processos só</p><p>provocam o aumento da probabilidade de morte</p><p>Teoria das modificações proteicas</p><p>São alterações (de fatores oxidativos e estruturais) que</p><p>ocorrem durante a transcrição e tradução, gerando genes,</p><p>proteínas e RNAm defeituosos , comprometendo a homeostase</p><p>e reparação da célula</p><p>Assim, moléculas que residem na célula vão sofrendo uma</p><p>desnaturação que alteram a reparação da célula e do tecido e</p><p>corroboram para o envelhecimento, por exemplo:</p><p>Alterações do colágeno - diminui o tônus da pele</p><p>Alterações da elastina - no aparelho cardiovascular, altera as</p><p>camadas arteriais e propiciam o aumento da pressão sistólica</p><p>Teoria da mutação somática e do dano ao DNA</p><p>Se referem a agressões no DNA</p><p>de</p><p>humor e tendência à depressão.</p><p>• Comportamento: apatia, irritabilidade e agressividade.</p><p>Obs: não tem dificuldade de executar atividades diárias</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>ENVELHECIMENTO CEREBRAL</p><p>TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE (TNL)</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>- Criterios para o diagnóstico de TNL:</p><p>SUBTIPOS DE TNL</p><p>Existem vários subtipos de TNL, resumidos no quadro abaixo:</p><p>Além desses, também tem o TNL vascular, que ainda está em</p><p>estudo e analise. Ele está relacionado com doença</p><p>cerebrovascular, principalmente com os microinfartos cerebrais</p><p>As alterações cognitivas vão decorrer das lesões subcorticais,</p><p>afetando os circuitos que conectam o córtex frontal com os</p><p>núcleos da base</p><p>Fatores de risco: HAS, DM, sedentarismo e obesidade,</p><p>tabagismo, hipercolesterolemia etc</p><p>• Características semiológicas</p><p>Bradipsiquismo</p><p>Pensamento abstrato pobre</p><p>Comprometimento da linguagem</p><p>Comprometimento da atenção e da organização</p><p>visuoespacial</p><p>Comprometimento da memória episódica e de trabalho</p><p>Pode ser acompanhada de parkinsonismo (distúrbio de</p><p>marcha e tremor em repouso)</p><p>Atividades diarias razoavelmente preservadas</p><p>TNL E RISCO DE PROGRESSÃO PARA A DOENÇA DE</p><p>ALZHEIMER</p><p>pessoas que possuem o TNL</p><p>podem progredir para a DA se</p><p>tiverem o alelo da apolipoproteína</p><p>E (ApoE), a partir de 2 caminhos:</p><p>1. progredir para o mesmo</p><p>processo degenerativo que</p><p>acontece no alzheimer</p><p>2. Vulnerabilidade do sujeito aos fatores biológicos que</p><p>aumentam o risco de progredir para DA, como alterações</p><p>cerebrovasculares</p><p>Além disso, outro estudo mostrou evidências convincentes de</p><p>que a atrofia do hipocampo é preditivo para a conversão para</p><p>a DA, ou seja: quanto menor o hipocampo, mais acelerada vai</p><p>ser a conversão para a DA</p><p>Assim, a quantificação da atrofia</p><p>hipocampo serve como um método</p><p>auxiliar no diagnostico pré-clinico da DA</p><p>que pode ser feito nos pacientes com</p><p>TNL (ressonância magnética) para ver</p><p>se eles possuem chance de evoluirem</p><p>para demência</p><p>TNL COMO PREDITOR DE DEMÊNCIA</p><p>Existem estudos que admitem que indivíduos com TNL,</p><p>principalmente do tipo amnésico, acompanhado de (abaixo)</p><p>seguramente iriam ter DA:</p><p>• Redução [Ab1-42] no liquor</p><p>• Elevação de proteina TAU no liquor</p><p>• Redução de volume do lobo temporal</p><p>• Redução de volume do hipocampo e córtex entorrinal</p><p>Nesse contexto, o TNL se enquadraria como uma condição</p><p>prodrômica (sinal, indício) de uma doença de alzhiemer que já</p><p>esta em curso, ainda em estágio pré-demencial</p><p>SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS AO TNL</p><p>Esses sintomas também ocorrem na demência, só que na TNL</p><p>são menos frequente e de menor intensidade, são eles:</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Processo neurodegenerativo da DA</p><p>A clivagem errada da proteína precursora do amilóide (APP) =</p><p>depósito do peptídeo amilóide entre as conexões neuronais =</p><p>degenera as sinapses + ativa a hiperfosforilação da proteína TAU</p><p>intraneuronal = causa a morte dos neurônios</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>• Apatia e depressão</p><p>• Disforia</p><p>• Ansiedade</p><p>• Irritabilidade e agitação psicomotora</p><p>• Alterações do sono</p><p>Em resumo, o TNL está associado a s intomas</p><p>neuropsiquiátricos, principalmente depressão e apatia, e as</p><p>característ icas neuropsiquiá t r icas desta condição</p><p>a s s e m e l h a m - s e c l a r a m e n t e à s m a n i f e s t açõe s</p><p>psicopatológicas da DA em fase inicial, podendo, inclusive,</p><p>abrir este quadro demencial.</p><p>Ou seja, pessoas com TNL que apresentem esses sintomas</p><p>tem o risco aumentando de evoluir para a DA também</p><p>TRATAMENTO</p><p>Muito controverso, pois os medicamentos não são isentos de</p><p>efeitos adversos, tem custo financeiro e poderiam causar</p><p>preocupações psicológicas ao paciente e sua família.</p><p>Podemos dividir o TNL de origem vascular e os outros tipos:</p><p>• TNL vascular</p><p>O ideal é se basear no controle dos fatores de risco para a</p><p>demência vascular:</p><p>- Tratar/controlar: obesidade, hipercolesterolemia, hiper-</p><p>homocisteinemia, HAS, DM, Arritmia cardíaca</p><p>- Estimular: Hábitos saudáveis, incluindo pratica regular de</p><p>atividade física, dieta adequada, cessar tabagismo</p><p>• Outros tipos de TNL (principalmente amnésico)</p><p>Como pode ser um estagio precoce da DA, é preconizado um</p><p>programa multidisciplinar de intervenção, que inclui varias</p><p>estratégias:</p><p>- Estimular o acompanhamento clínico e de suporte</p><p>psicológico;</p><p>- Programa de reabilitação e manutenção da atividade</p><p>cognitiva;</p><p>- Estilo de vida saudável com dieta adequada e atividade</p><p>física regular.</p><p>- Planejamento dos compromissos financeiros e de recursos</p><p>para a aposentadoria, seguro de saúde e organização das</p><p>condições necessárias à vida cotidiana.</p><p>A demência é uma síndrome caracter izada pelo</p><p>comprometimento cognitivo progressivo de pelo menos 2</p><p>domínios + perda da funcionalidade (começa ficar dependente)</p><p>Dentre os dominios cognitivos, destacam-se: memoria,</p><p>linguagem, capacidade de atenção, perceptormoras, funções</p><p>executivas etc</p><p>DOMÍNIOS COGNITIVOS</p><p>• Memória - no inicio, amnesia anterógrada, depois, perde</p><p>memória remota</p><p>• Linguagem - dificuldade para nomear os objetos e fluência</p><p>• Capacidade da escrita - solicitar para o paciente desenhar</p><p>algo ou fazer uma mimica para verificar (cuidado com o nível</p><p>de alfabetização)</p><p>• Capacidade de atenção - pode ser sustentada, dividida e</p><p>seletiva</p><p>• Agnosias - dificuldade de reconhecer principalmente a</p><p>topografia, por isso os pacientes se perdem facilmente</p><p>• Funções executivas - não consegue planejar direito as</p><p>atividades, então vai ter uma apraxia</p><p>• Cognição social - tem alterações nas emoções, como a</p><p>perda de empatia</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Altamente prevalente em idosos, acima de 85 anos (25 a 45%),</p><p>além disso, ela dobra a partir dos 60 anos, por isso é uma</p><p>manifestação bem característica do envelhecimento. A doença</p><p>de Alzheimer (DA) é a principal causa de demência no</p><p>mundo.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>SÍNDROMES DEMENCIAIS</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>CRITÉRIOS DO DSM-V</p><p>• Declínio em 1 ou mais domínios cognitivos</p><p>Deve ser investigadas as queixas dos pacientes e dos</p><p>acompanhantes que relatam esquecimento, irritabilidade, o</p><p>paciente ficou “estranho" e também a aplicação de testes</p><p>cognitivos</p><p>• Prejuízo funcional das atividades instrumentais da vida</p><p>diária (AIVD) e atividades básicas de vida diária (ABVD)</p><p>• Excluir delirium e doenças psiquiátricas</p><p>DIAGNÓSTICO CLÍNICO</p><p>O diagnostico da demência é 100% clínico, associado a uma</p><p>anamnese adequada e a avaliação cognitiva dos domínios</p><p>• Linguagem, memória e aprendizagem, função executiva,</p><p>atenção complexa, perceptomotor, cognição social</p><p>A avaliação desses elementos também é realizada por meio de</p><p>testes cognitivos como:</p><p>• Mini-mental (MEEM): avalia a orientação espacial,</p><p>temporal, memória imediata e de evocação, cálculo,</p><p>linguagem-nomeação, repetição, compreensão, escrita e</p><p>cópia de desenho ofertando pontuações para cada quesito.</p><p>• Montreal cognitive assessment (MoCA): mais sensível</p><p>que o MEEM, é mais complexos com diversos comandos:</p><p>desenhar cubos e relógios, nomear animais não</p><p>comumente vistos no dia a dia, teste de atenção, memória,</p><p>linguagem, abstração, evocação de memória tardia e</p><p>perguntas de evocação</p><p>• Bateria breve de rastreio cognitivo: teste que dura 7</p><p>minutos e pede pro paciente nomear figuras, testa memória</p><p>imediata e o aprendizado, fluencia verbal, desenhar um</p><p>relógio marcando uma hora exata</p><p>EXAMES SUBSIDIÁRIOS PARA RASTREIO DE DEMÊNCIAS</p><p>REVERSÍVEIS</p><p>As demências possuem várias etiologias e para entender</p><p>melhor, dividiu-se em situações que causam comprometimento</p><p>es t ru tu ra l do SNC e aque las que não causam</p><p>comprometimento</p><p>COM COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL DO SNC</p><p>Temos as demências primárias ou irreversíveis: são as</p><p>demências degenerativas, em que o evento principal que leva</p><p>a deterioração cognitiva é a degeneração e morte dos</p><p>neurônios do SNC. As lesões causam danos progressivos ao</p><p>cérebro que não podem</p><p>ser revertidos ou interrompidos. Como</p><p>exemplos dela:</p><p>• Doença de Alzheimer (DA)</p><p>• Corpúsculos de Lewy</p><p>• Demência Frontotemporal (DFT)</p><p>• Doença de Parkinson (DP)</p><p>• Doença de Huntington (DH)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DEMÊNCIA</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ETIOLOGIA</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>• Paralisia progressiva supranuclear (PSP)</p><p>• Degeneração corticobasal (DCB)</p><p>• Atrofia de múltiplos sistemas (AMS)</p><p>Além disso, também existem as demências secundárias ou</p><p>reversíveis: são aquelas que apesar de causarem danos ao</p><p>cérebro, podem ter seus sintomas revertidos. A exemplo:</p><p>• Doença cerebrovascular (AVC)</p><p>• Tumores do SNC</p><p>• Hidrocefalia de pressão normal (HPN)</p><p>• Infecções (sífilis e HIV principalmente)</p><p>SEM COMPROMETIMENTO - TÓXICO METABOLÍCAS</p><p>Também se encaixam como secundárias e por isso são</p><p>reversíveis, elas podem ser rastreadas pelos exames</p><p>complementares, como os de laboratórios</p><p>• Hipotireoidismo</p><p>• Insuficiências (renal, hepática, cardíaca e de vitaminas B12)</p><p>Assim, nem toda demência é irreversível, o mnemônico para</p><p>ajudar lembrar das causas é DEMENTIA:</p><p>A graduação da demência é realizada pelo comprometimento</p><p>funcional:</p><p>- Leve: ainda não há alteração funcional, ou se existir está</p><p>relacionada com a atividades instrumentais</p><p>- Moderada: perda importante de atividades instrumentais e</p><p>básicas de vida moderadamente afetada</p><p>- Grave: perda da capacidade de realizar atividades básicas</p><p>É uma doença neurodegenerativa progressiva em que se tem a</p><p>deteriorização da memória e cognição + efeitos na</p><p>funcionalidade, principalmente nos estágios mais avançados</p><p>Epidemiologia: representa 70-80% dos casos de demência e</p><p>acredita-se que há tendências do aumento desse número por</p><p>causa do envelhecimento populacional</p><p>FATORES DE RISCO E PROTETORES</p><p>- Não modificáveis: idade, historia familiar positiva, gene</p><p>- Ambientais: baixo nível educacional, hipercolesterolemia,</p><p>HS, DM, tabagismo, trauma e inatividade física</p><p>NEUROPATOLOGIA</p><p>Principais achados neuropatológicos: atrofia cerebral</p><p>progressiva, formação de placas senis (PS) ou neuríticas e</p><p>emaranhados neurofibrilares (ENF)</p><p>Formação de PS (extracelular)</p><p>São formadas por acúmulo extracelular de proteína b-amiloide,</p><p>que causa 2 efeitos subsequentes:</p><p>1. C l i v a g e m a n o r m a l d a</p><p>p r o t e i n a p r e c u r s o r a d e</p><p>a m i l ó i d e ( A P P ) = e r r o</p><p>enzimático + oxidação +</p><p>inflamação + ativação de</p><p>apoptose e morte neuronal</p><p>2. Mudança da função colinérgica e de outros</p><p>neurotransmissores = prejuízo nas sinapses</p><p>Formação de ENF (intracelular)</p><p>Aqui entra o papel da proteína</p><p>T A U q u e , q u a n d o</p><p>hiperfosforilada, formam os</p><p>emaranhados neurofibrilares</p><p>dentro da célula</p><p>O resu l tado é a morte</p><p>neuronal e o aumento do</p><p>liquido cefalorraquidiano (LCR)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CLASSIFICAÇÃO QUANTO GRAVIDADE</p><p>DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>São evidentes as alterações cognitivas que envolvem a</p><p>memória, linguagem, praxia, gnosia e função executiva</p><p>Dentre esses, a memória é o que mais está alterado,</p><p>começando por uma amnésia anterógrada (como esquecer a</p><p>panela no fogão e o número de celular que gravou para discar)</p><p>e com o passar do tempo, a perda da memória remota. Além</p><p>disso, há um prejuízo no aprendizado e na retenção de</p><p>informações novas</p><p>Manifestações não cognitivas: também podem estar</p><p>presentes, como os sintomas comportamentais e psicológicos -</p><p>depressão, ansiedade, apatia e irritabilidade</p><p>• Depressão da DA = isolamento social, humor deprimido,</p><p>sentimento de inutilidade, pensamento de morte e suicídio</p><p>• Psicose da DA = alucinações visuais e auditivas + ideias</p><p>delirantes presentes há pelo menos 1 mês</p><p>• Apatia da DA = perda de motivação no comportamento</p><p>emocional (iniciar conversas, participar em atividades</p><p>sociais), no pensamento intencional (manter curiosidade</p><p>sobre novidades ou eventos de rotina) e perda emocional</p><p>(manter afeto com as pessoas, ficar feliz com conquistas,</p><p>ficar tristes com perda)</p><p>ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO</p><p>Existem 3 estágios da doença, pois a progressão e a</p><p>manifestação clinica podem ser variáveis</p><p>• Fase inicial (2 a 3 anos de duração)</p><p>- Sintomas vagos e difusos, de modo insidioso</p><p>- Comprometimento da memória episódica</p><p>- Deficit de evocação da memória (não consegue recordar</p><p>datas, compromissos etc)</p><p>- Dificuldade para encontrar as palavras</p><p>- Desorientação no tempo e espaço</p><p>- Perda da concentração, alterações de comportamento</p><p>(explosivo, ansioso, hiperativo) e retraimento social</p><p>• Fase intermediária (de 2 a 10 anos de duração)</p><p>- Deterioração mais acentuada da memória</p><p>- Surgem: afasias, agnosia, apraxia, alteração visuoespacial</p><p>- Vocabulario empobrecido, dificuldade de compreensão</p><p>- Perda da funcionalidade de atividades instrumentais</p><p>(cozinhar, dirigir) e básicas (comer, tomar banho)</p><p>- Sintomas motores extrapiramidais: alteração da postura e</p><p>marcha, aumento do tônus e sinais de parkinsonismo</p><p>• Fase avançada (8 a 12 anos)</p><p>- Todas as funções cognitivas gravemente afetadas,</p><p>dificuldade para reconhecer faces e espaços familiares</p><p>- Perda total da capacidade de realizar atividades diária = fica</p><p>totalmente dependente</p><p>- Alterações graves da linguagem, o paciente se comunica</p><p>por ecolalia e sons incompreensíveis</p><p>- Ficam acamados, incontinência urinária e fecal</p><p>- Morte geralmente por complicações da síndrome de</p><p>imobilismo ou por pneumonia e infecção urinária</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Sempre avaliar a historia clínica de forma detalhada +</p><p>aplicação dos teses de cognição e, se necessário, auxiliar</p><p>com exames complementares como a ressonância magnética</p><p>que poderá evidenciar</p><p>a atrofia hipocampo</p><p>O PET-CT também é um exame</p><p>impor tante porque mede a</p><p>atividade de glicose no SNC, logo, regiões atrofiadas poderão</p><p>ter diminuição da glicose</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>• TNL: deficit cognitivo mais leve, mas não tem</p><p>comprometimento das atividades funcionais instrumentais e</p><p>básicas de vida</p><p>• Delirium: frequentemente coexiste com a demência, e a</p><p>demência é um fator de risco para o delirium. Delirium é</p><p>agudo e demência é algo progressivo</p><p>• Depressão: podem ter sintomas na demência também</p><p>(como deficit de memória, perda da concentração e atenção,</p><p>alteração do sono e apetite). Uma prova terapêutica é fazer</p><p>o uso de antidepressivo</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO</p><p>Não há tratamento com evidência de cura ou interrupção de</p><p>avanço da doença. Dentre os mais utilizados são</p><p>anticolinesterásicos e memantina.</p><p>O tratamento farmacológico se restringe aos sintomas, pois ;e</p><p>capaz de fornecer efeitos benéficos no aspecto cognitivo,</p><p>comportamental e funcional</p><p>• Anticolinesterásicos ou inibidores da colinesterase</p><p>(IChE)</p><p>É usado porque muitos dos sintomas cognitivos, funcionais e</p><p>comportamentais que acontecem na DA estão associados na</p><p>depleção de neurônios colinérgicos do Núcleo Basal de</p><p>Meynert + redução da acetilcolina pela fisiopatologia</p><p>Ação: inibem a hidrólise enzimática da ACh pela</p><p>acetilcolinesterase (AChE), promovendo o aumento de</p><p>acetilcolina na fenda sináptica</p><p>Medicamentos recomendados pela ANVISA no Brasil:</p><p>donepezelina (formas leves e moderadas da DA), rivastimina</p><p>(formas leve e moderadamente graves) e galantamina (para a</p><p>DA associada à doença vascular cerebral relevante)</p><p>• Memantina</p><p>É a única opção terapêutica aprovada para o tratamento da DA.</p><p>Ela é um antagonista não competitivo do receptor NMDA, que</p><p>quando ele é muito estimulado pelo glutamato, é responsável</p><p>pela neurotoxicidade, que está envolvida na DA</p><p>É aprovada pela ANVISA para as formas moderadamente</p><p>graves e graves da DA e para outras demências</p><p>neurodegenerativas</p><p>Dose: recomendada é de 20 mg por dia. Inicia-se com 5 mg/dia</p><p>na 1a semana. Na 2a, 10 mg/dia, e na 3a 15 mg/dia. A partir da</p><p>4a, a dose é de 20</p><p>mg/dia. Em pacientes com</p><p>comprometimento renal moderado a dose diária deverá ser 10</p><p>mg/dia</p><p>FARMACOLÓGICO P/ SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS</p><p>É indicado quando o tratamento não farmacológico para os</p><p>sintomas neuropsiquiatricos (depressão, apatia etc) não</p><p>tiverem apresentado eficácia</p><p>• Antipsicócitos - são os mais recomendados, sendo eficaz</p><p>para sintomas específicos como a raiva, agressividade etc</p><p>• Neurolépticos atípicos</p><p>• Benzodiazepínicos - indicado para pacientes com</p><p>ansiedade aguda, episódios de agitação e para os que</p><p>precisam de sedação para procedimentos pontuais</p><p>• Antidepressivos</p><p>TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>A estimulação cognitiva é o principal aspecto do tratamento,</p><p>pois favorece o retardamento da perda de funcionalidade.</p><p>• Para o paciente</p><p>- Técnicas cognitivas (treinar a memória por meio da</p><p>estimulação da arte e da música, por exemplo)</p><p>- Acompanhamento nutricional (principalmente quando tiver</p><p>altercar de peso e hábitos dietéticos)</p><p>- Fisioterapia (para aqueles que tem alteração de marcha</p><p>equilíbrio e perda da força muscular)</p><p>- Fonoaudiólogo (para os estágios inicias e quando tiver</p><p>distúrbio de deglutição)</p><p>• Para a família e os cuidadores</p><p>- Grupos de apoio (promoção do bem-estar, troca de</p><p>experiência)</p><p>- Atend imento fami l ia r (or ientação, d iscussão e</p><p>aconselhamento para proporcionar melhor condução dos</p><p>conflitos e necessidades do paciente)</p><p>É determinada por doenças hereditárias que afetam os lobos</p><p>frontais e temporais, por isso terão alterações progressivas do</p><p>comportamento associadas a essas regiões</p><p>Epidemiologia: representa cerca de 50% dos casos e é a</p><p>segunda mais frequente dentre as neurodegenerativas, afeta</p><p>indivíduos jovens de 45-65 anos</p><p>Variações: existem 3 principais, a DFTvc (variante</p><p>comportamental), a APPvs (afasia progressiva primária variante</p><p>semântica) e a APPnf (não fluente ou agramática)</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Ocorrem mutações genéticas no</p><p>cromossomo 17q21-22, no gene</p><p>TAU, e representam tubulopatias,</p><p>porque as anormalidades estão na</p><p>proteína TAU (proteínas que</p><p>estabilizam os microtúbulos) ligante</p><p>do microtúbulo.</p><p>Assim, afetam o transporte axonal e a plasticidade neuronal e</p><p>aumentam a tendência da proteína Tau em formar agregados</p><p>neurotóxicos. Isso irá gerar uma atrofia cerebral assimétrica</p><p>que predomina na região frontal e temporal</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>Importante lembrar que a DFT tem grande componente</p><p>genético, sendo comum a historia familiar positiva para a</p><p>doença</p><p>Diferentemente da DA, a sua inervação colinérgica está</p><p>preservada, mas há redução das vias da serotonina e</p><p>dopamina</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>DFT variante comportamental</p><p>É o fenótipo mais comum, o quadro clínico é:</p><p>- Alterações em comportamento social e personalidade</p><p>(comprometimento orbitofrontal)</p><p>- Sintomas de impulsividade</p><p>- Desinibição e negligenciamento com a higiene corporal</p><p>- Estereotipia motora e verbal</p><p>- Mudanças nos hábitos alimentares (prefere doce)</p><p>- Apatia e falta de empatia</p><p>DFT afasia progressiva primária - variante semântica</p><p>- Parece com Wernick</p><p>- ocorre degeneração progressiva da linguagem</p><p>- Atrofia assimétrica anterolateral do lobo temporal</p><p>- Redução da fluência e compreensão da linguagem oral</p><p>- Perde o significado das palavras e conhecimento dos</p><p>objetos (memória semântica)</p><p>- Anomia</p><p>- Fonologia, sintaxe e repetição preservados</p><p>DFT afasia progressiva não fluente</p><p>- Parece com Broca</p><p>- Agramatismo (não conjuga os verbos)</p><p>- Redução da fluência verbal</p><p>- Apraxia de fala (dificuldade de planejar a fala)</p><p>- Compreensão oral preservada no inicio</p><p>- Com o avançar, o discurso vai ficando pobre até chegar no</p><p>mutismo</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico ocorre de maneira geral como nas outras</p><p>demências:</p><p>• Avaliação clínica ampliada e alguns sintomas são</p><p>bastante sugestivos da DFT, como a desinibição e</p><p>comprometimento importante da linguagem.</p><p>• Testes neurológicos também são utilizados</p><p>• Tomografia computadorizada e ressonância magnética</p><p>são indicados para determinar o local e extensão dos danos</p><p>cerebrais</p><p>TRATAMENTO</p><p>Como ocorre déficit sertononinérgico, o tratamento é realizado</p><p>com inibidores da receptação de serotonina (IRSS), como</p><p>trazodona e antipsicóticos = benefícios na irritabilidade,</p><p>impulsividade e compulsões</p><p>Não há evidencia de melhora com anticolinesterásicos, logo,</p><p>não há indicação formal.</p><p>Também é uma importante</p><p>demência que acomete os idosos</p><p>pós 75 anos e se caracteriza pela</p><p>degeneração e morte neuronal. A</p><p>sintomatologia vai ser pela perda</p><p>p r o g r e s s i v a d a s f u n ç õ e s</p><p>cognitivas em decorrência da</p><p>formação de corpos de Lewy no</p><p>córtex cerebral</p><p>Essa demência está inclusa no grupo das sinucleinopatias =</p><p>agregação anormal da proteína sináptica sinucleína. Possui</p><p>características clinicas e patol'pgicas parecidas com a de</p><p>Parkinson</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>São observadas placas neuróticas em áreas do neocórtex em</p><p>grande densidade, mas o aspecto patológico mais marcante é</p><p>a presença dos Corpos de Lewy (CL)</p><p>Os CL são compostos por proteínas neurofilamentares</p><p>(ubiquitina e sinucleína), que normalmente estão presentes no</p><p>córtex (lobo temporal principalmente) e em núcleos subcorticais</p><p>(tronco e estruturas límbicas)</p><p>A sinucleína é uma proteína sináptica que produz as vesículas</p><p>sinópticas que se agregam e formam os CL, sendo essa</p><p>proteína o principal marcador para a demência de corpos de</p><p>Lewy e da demência de parkinson, a diferença entre elas vai</p><p>ser quantitativa e que ne lewy vai ser no cortex, no parkinson</p><p>vai ser na substancia negra</p><p>Locais envolvidos: bulbo olfatório, núcleo dorsal do vago,</p><p>SNA, incluindo o sistema nervoso entérico e o tronco encefálico</p><p>Alterações neuroquímicas: redução dos níveis de dopamina e</p><p>acetilcolina</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Comprometimento cognitivo: é o sintoma mais precoce, com</p><p>instalação insidiosa. Ocorre déficit de atenção, concentração e</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>perda progressiva da memória. Alterações na linguagem,</p><p>funções executivas e visuoespaciais também são vistas nessa</p><p>demência</p><p>Flutuações: ocorrem variações marcantes do estado de alerta</p><p>e de atenção, por isso tem momento. Tem momentos que o</p><p>paciente está muito bem, e de repente ele desliga</p><p>Alucinações visuais: vívidas, recorrentes, em geral não</p><p>causam medo, costumam ver crianças e animais. Geralmente o</p><p>paciente percebe que é irreal e podem relatá-las</p><p>espontaneamente</p><p>Parkinsonismo: geralmente com predomínio axial, então o</p><p>paciente vai apresentar instabilidade postural, alteração da</p><p>marcha, disartria etc. Não tem muito tremor, e também tem</p><p>hipersensibilidade e neurolépticos, por isso eles não são</p><p>usados no tratamento</p><p>Transtorno comportamental do sono REM (TCR): ocorre a</p><p>ausência de atonia dos músculos, que é normal de acontecer</p><p>durante o sono REM. Assim, o paciente vai ter intensa atividade</p><p>motora, vocaliazações, sonhos vividos e assustadores</p><p>Disfunção autonômica: apresentam hipotensão ortostática,</p><p>hipersensibilidade do seio carotídeo, episódios de sincope,</p><p>queda e incontinência urinária</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>De acordo com as diretrizes atuais, o diagnóstico da DCL exige</p><p>que o início dos sintomas de demência preceda ou ocorra</p><p>simultaneamente com os sinais de parkinsonismo. Quando o</p><p>intervalo entre o início dos sintomas parkinsonianos e o</p><p>surgimento da demência é superior a 1 ano, o paciente deve</p><p>ser diagnosticado como tendo demência de Parkinson (pq no</p><p>parkinson a função mental deteriora anos após o inicio dos</p><p>sintomas motores)</p><p>O diagnostico de DCL depende fundamentalmente de</p><p>informações colhidas na anamnese, além daquelas colhidas no</p><p>exame físico, neurológico e avaliação cognitiva e funcional</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento ocorre com as medidas de apoio e prevenção</p><p>de acidentes como, por exemplo, melhorando a iluminação</p><p>dos ambientes</p><p>na casa, organizando horários de alimentação</p><p>e ciclo-sono vigília, retirada de tapetes e móveis que sejam</p><p>propícios a quedas.</p><p>A intervenção medicamentosa pode ser realizada com</p><p>anticolinesterásicos, mas também não há evidências de</p><p>impedimento da progressão da doença. Memantina e agentes</p><p>dopaminérgicos, antidepressivos, levodopa para os sintomas</p><p>parkinsonianos. Mas nenhum deles é aprovado</p><p>Se necessário, por sintomas graves, podem ser utilizados os</p><p>medicamentos benzodiazepínicos, mas jamais neuroléptico</p><p>típico, pois tende a piorar os sintomas e gerar surtos.</p><p>É a doença com comprometimento cognitivo decorrente de</p><p>doença cerebrovascular (DCV) e lesão cerebral isquêmica ou</p><p>hemorrágica. As etiologias são múltiplas e as apresentações</p><p>também, porque vai depender de onde ocorreu a isquemia</p><p>Epidemiologia: atinge em</p><p>média 3 a 6% dos idosos</p><p>e pode representar de 10</p><p>a 50% de todos os casos</p><p>de demência</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DEMÊNCIA VASCULAR (SECUNDÁRIA)</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Demência por múltiplos infartos: ocorrem infartos cerebrais</p><p>múltiplos, envolvendo áreas corticais e subcorticais, com</p><p>início abrupto, progressão rápida, sinais piramidais,</p><p>hemiparesia, perda hemisensorial, déficits neuropsicológicos e</p><p>prejuízo de memória</p><p>Demência por infarto estratégico: deve-se a danos em áreas</p><p>funcionalmente importantes, a sintomatologia vai depender da</p><p>área lesada</p><p>Doença dos pequenos vasos: pode ocasionar lesões</p><p>corticais e subcorticais. Os infartos subcorticais ocorrem com</p><p>frequência na substância branca do cérebro e há sintomas</p><p>como prejuízo de memória, função executiva anormal, retardo</p><p>psicomotor, euforia, psicose, hemiparesia, dentre outros.</p><p>Síndrome de Binswanger: é conhecida</p><p>pela afecção com múltiplos infartos na</p><p>substância branca frontal gerando sinais</p><p>pseudobulbares, abulia, alterações do</p><p>comportamento, sinais piramidais</p><p>bilaterais, distúrbios de memória e de</p><p>atenção, retardo psicomotor, distúrbios</p><p>de marcha, incontinência urinária e</p><p>parkinsonismo.</p><p>Demência hemorrágica: ocorre por hematomas subdurais</p><p>crôn icos, hematoma in t racerebra l ou hemorrag ia</p><p>subaracnóidea.</p><p>Demência vascular associada à DA: O paciente apresenta a</p><p>sintomatologia do tipo Alzheimer e DCV à neuroimagem ou</p><p>sintomas clínicos das duas condições. A maior probabilidade é</p><p>de que as duas condições coexistam simultaneamente em um</p><p>mesmo paciente, sem que haja relação causal</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Incluem a localização do infarto que produz o déficit</p><p>cognitivo (bilateral, do lado esquerdo, talâmica, lesões</p><p>isquêmicas focais, lesões de substancia branca, etc), fatores</p><p>relacionados com a isquemia (necroses isquêmicas</p><p>incompletas, zonas limítrofes em torno dos infartos locais..),</p><p>fatores funcionais (efeitos funcionais da isquemia)</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>SINTOMAS CLÍNICOS</p><p>PERFIL DE UM DEMENTE VASCULAR</p><p>ACHADOS CLÍNICOS</p><p>Achados neuropsicológicos</p><p>- paciente não tem um declínio cognitivo global, porque ele</p><p>pode ter desempenho bom em tarefas de média</p><p>complexidade mas não ser capaz de realizar tarefas simples</p><p>- Pode ter flutuações de desempenho nos testes</p><p>Não modificáveis Modificáveis</p><p>Sexo, idade HAS, DM, doença coronariana,</p><p>hiperlipidemia e tabagismo</p><p>Predisposição genética e história</p><p>prévia de AVE</p><p>Hábitos de vida (alimentação e</p><p>exercício físico)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>- As alterações nas ativadades instrumentais = mais</p><p>associadas com o funcionamento executivo</p><p>- atividade básicas de vida diária = estão mais associadas</p><p>com a alteração de memória</p><p>Sintomas psicológicos e comportamentais</p><p>- depressão, habilidade emocional</p><p>- Apatia</p><p>- Agressividade, irritabilidade, agitação</p><p>- Psicose</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS</p><p>Para diagnóstico é essencial à associação entre história</p><p>clínica, exame físico, avaliação neuropsicológica e</p><p>exames complementares, tanto laboratoriais quanto de</p><p>imagem.</p><p>Dentre os exames de imagem destacam-se a ultrassonografia</p><p>de carótidas, tomografia computadorizada e ressonância</p><p>magnética para avaliar lesões cerebrais.</p><p>São elencados três critérios diagnósticos:</p><p>1. diagnóstico de demência com exclusão de delirium</p><p>2. evidência da presença de doença cerebrovascular,</p><p>demonstrada pela história, pelo exame clínico ou pelos</p><p>exames de neuroimagem</p><p>3. a demência e a doença cerebrovascular precisam estar</p><p>relacionadas.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Após identificada a patologia, o tratamento é iniciado com</p><p>prevenção de riscos e agravamento da doença como</p><p>cuidados em casa e apoio familiar; combate a fatores de risco</p><p>para outros eventos embólicos isquêmicos como cessar o</p><p>tabagismo e controle de doenças crônicas como diabetes</p><p>mellitus, se presentes.</p><p>Há indicação de anticoagulantes se evidenciado risco de</p><p>trombose elevado para evitar outros eventos isquêmicos</p><p>associados a drogas antiplaquetárias como aspirina (AAS)</p><p>que também são uteis na prevenção de AVC.</p><p>Acompanhamento interdisciplinar com fisioterapia e</p><p>psicologia, por exemplo, são essenciais para a recuperação</p><p>de déficits focais e definem melhor prognóstico.</p><p>Muitas vezes, constituem comorbidades, com melhora</p><p>cognitiva parcial ou melhora somente de outros sintomas</p><p>clínicos relacionados com o transtorno, após o tratamento</p><p>específico.</p><p>Condições verdadeiramente reversíveis são raras e</p><p>ocorrem principalmente nos paciente mais jovens, com quadros</p><p>iniciais, de diagnósticos cirúrgicos ou com causas</p><p>imunomediadas.</p><p>Devem ser pesquisadas especialmente em casos iniciais,</p><p>atípicos, em pacientes mais jovens, com outros sinais clínicos</p><p>e manifestações sistêmicas, neurológicas ou psiquiátricas</p><p>associados</p><p>ETIOLOGIAS</p><p>Podem ser progressivas (como nas encefalopatias</p><p>compressivas) ou não progressivas (como no trauma ou</p><p>hipóxia)</p><p>As causas mais frequentes em idosos são os medicamentos,</p><p>depressão, hipotireoidismo, deficiência de B12, tumores</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS- DPR</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>ENCEFALOPATIAS TÓXICAS</p><p>Causa mais comum em idosos, muitas vezes por uso crônico</p><p>de medicamentos com ação no SNC que desencadeiam</p><p>alterações cognitivas</p><p>- Anticolinérgicos</p><p>- Anticonvulsivantes</p><p>- Antipsicóticos</p><p>- Antidepressivos</p><p>- Antiparkinsonianos</p><p>- Anti-hipertensivos</p><p>Quanto menor a duração dos sintomas, mais chance de</p><p>regredir o declínio cognitivo quando suspender ou substituir os</p><p>medicamentos</p><p>Além dos medicamentos, a intoxicação por metais pesados</p><p>(chumbo, mercúrio) pode levar à demência</p><p>DOENÇAS COMPRESSIVAS INTRACRANIANAS</p><p>O aumento do liquido intracraniano</p><p>nos ventrículos devido a baixa</p><p>reabsorção. O principal sintoma é</p><p>a instabilidade postural com perda</p><p>de equilíbrio, consequentemente,</p><p>a l terações na marcha, com</p><p>caminhar lentificado e instável,</p><p>marcha alargada na tentativa de</p><p>reequilibrar e estabilizar o corpo,</p><p>bem como passadas próximas ao</p><p>chão.</p><p>Tríade clássica: demência, dificuldade na marcha e</p><p>incontinência urinária</p><p>Diagnóstico: identificação com sinais e sintomas clínicos +</p><p>imagem de RNM + estudo do LCR</p><p>Tratamento: punção lombar para drenagem, medidas de</p><p>suporte clínico e prevenção de acidentes. Também é feito</p><p>derivação ventricular para levar o líquido em direção a pele</p><p>até o abdome, por exemplo, que são as derivações</p><p>ventriculoperitoneais</p><p>O local de surgimento e a extensão determina os sinais e</p><p>sintomas e dependendo desses fatores há a possibilidade de</p><p>recuperação. Eles causam sintomas demenciais de início e</p><p>intensidade rápidos ao contrário de outras doenças como a DA</p><p>ou doença de Lewy, por exemplo.</p><p>Sintomas inicias: cefaleia, dificuldade de concentração e</p><p>alterações de personalidade com progressão pelo avanço da</p><p>doença.</p><p>Declínio cognitivo: pode ser evidenciado por alteração nas</p><p>atividades básicas de casa ou trabalho, alterações</p><p>comportamentais como apatia, irritabilidade, distração bem</p><p>como distúrbios da marcha e instabilidade postural.</p><p>Avaliação:</p><p>pela historia clínica + exame físico + exames</p><p>laboratoriais e de imagem</p><p>Tratamento: São considerados causas reversíveis porque</p><p>podem se ressecados ou passados pela quimio, em alguns</p><p>casos há reversão da demência depois do tratamento</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>1. Hidrocefalia de pressão normal (HPN)</p><p>2. Tumores do SNC</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>Pode ocorrer por trauma</p><p>ou espontaneamente. Os</p><p>sinais pode ser por cefaleia</p><p>e alteração no nível de</p><p>consciência, quedas e</p><p>a l t e r a ç ã o d a</p><p>p e r s o n a l i d a d e , c o m</p><p>confusão mental e outros</p><p>déficits cognitivos</p><p>Investigação: TC e tratamento cirúrgico (drenagem do sangue)</p><p>ENCEFALOPATIAS INFECCIOSAS</p><p>Causa rara, relacionada com infecção bacteriana por sífilis, que</p><p>gera um quadro demencial de 10 a 20 anos após infecção</p><p>primária, possui início subagudo e curso progressivo</p><p>Alterações cognitivas: personalidade (apatia, irritabilidade),</p><p>afeto, linguagem e memória</p><p>Diagnóstico: VDRL + estudo do LCR que envidencia o padrão</p><p>de reação inflamatória (linfocítica, neutrofílica, basílica) +</p><p>exames de imagem</p><p>Tratamento: penicilina pode melhorar os sintomas ou deter a</p><p>progressão da doença</p><p>Pode ser por ação direta do vírus no SNC ou por infecção</p><p>oportunista. As alterações cognitivas são tipicamente</p><p>subcorticais e o quadro demencial é progressivo</p><p>Quadro demencial: alteração cognitiva (esquecimento,</p><p>pensamento lento, alteração da atenção e linguagem), motora</p><p>(alteração da marcha e do equilíbrio), comportamentais (apatia,</p><p>agitação)</p><p>Diagnóstico: clínico e com exames de imagem, LCR e testes</p><p>neuropsicológicos</p><p>ENCEFALOPATIAS RELACIONADA COM O ÁLCOOL</p><p>Causado pelo efeito tóxico do álcool (hipóxia, encefalopatia</p><p>hepática, carência nutricional etc) e que tem pouca</p><p>possibilidade de reversão no caso da abstinência completa</p><p>Sintomas cognitivos: predominam os sintomas frontais como</p><p>perda da atenção e concentração, apatia, mudanças afetivas,</p><p>irritabilidade e alterações do julgamento</p><p>Doença de Wernicke: nistagmo, marcha atávica, paralisia do</p><p>olhar conjugado e confusão mental. É um quadro secundário à</p><p>deficiência de tiamina (B1) e tem delirium e déficits</p><p>neurológicos focais</p><p>Psicose de Korsakoff: transtorno mental, prejuízo de memória</p><p>recente e a memória remota pode estar prejudicada</p><p>ENCEFALOPATIAS TÓXICO-METABÓLICAS</p><p>Quase todas as doenças sistêmicas, inflamações ou</p><p>infecções crônicas podem predispor a quadro de encefalopatia</p><p>com disfunção cognitiva por interferirem na homeostase</p><p>metabólica do cérebro.</p><p>- ITU, infecções pulmonares, sepse, DM, Distúrbios CV,</p><p>distúrbios no metabolismo do cálcio e sódio plasmático;</p><p>desidratação</p><p>Devem ser investigadas sempre que suspeitas pois são</p><p>essencialmente tratáveis, com chances de reversão parcial ou</p><p>total da demência</p><p>Causa rara de demência, mas se trata de</p><p>uma causa reversível, por isso é muito</p><p>importante o diagnostico e tratamento</p><p>precoce</p><p>A diminuição dos hormônios da tireoide podem causar</p><p>alterações neuropsiquiátr icas como distúrbios de</p><p>comportamento (oscilação de humor, agressividade),</p><p>alucinações visuais (mais durante o dia), delírios, insônia,</p><p>diminuição da memória e desânimo</p><p>Diagnóstico: historia clinica + testes de estado mental+ TSH</p><p>insuficiente, avaliação ultrassonográfica da tireoide quando tem</p><p>nódulos tireoidianos e hipofuncionamento glândulas</p><p>Tratamento: normalizando os hormônios tireoidianos e suas</p><p>funções homeostáticas</p><p>Insuficiência renal: as altercares renais tem impacto nos</p><p>sistemas cardíacos e cerebrovascular, por exemplo, pelo</p><p>acumulo de substancias tóxicas como a amônia</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>3. Hematoma subdural crônico</p><p>1. Neurossífilis ou demência sifilítica</p><p>2. Associada ao HIV</p><p>1. Demência relacionada ao álcool</p><p>2. Síndrome de Wernick-Korsakoff</p><p>1. Hipotireoidismo</p><p>2. Insuficiências (renal, hepática e cardíaca)</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>A principal correlação ocorre pelo maior risco de doenças</p><p>vasculares como o AVC e levar a uma demência vascular,</p><p>como visto anteriormente</p><p>• Intervenção: evitar a progressão da doença renal ou</p><p>controle de outras doenças concomitantes para evitar a</p><p>progressão da demência</p><p>Hepatopatia crônica: pode acontecer por cirrose ou outras</p><p>etiologias (virais, autoimunes, metabólicas etc), que pode levar</p><p>a alterações neuropsicologicas e cognitivas como as</p><p>demências</p><p>• Sinais e sintomas: irritabilidade, lentificacao do</p><p>pensamento, confusão mental, amnésia retrógrada,</p><p>dificuldade de concentrar etc</p><p>Insuficiência cardíaca: pode ter relação direta com as</p><p>doenças como HAS e arteriosclerose que são fatores de risco</p><p>para as demências de causas vasculares</p><p>A B12 é um dos principais elementos</p><p>para manutenção e funcionamento</p><p>cerebral. Deficiência dessa vitamina</p><p>ocasiona desordem na síntese de</p><p>neurotransmissores e consequentes</p><p>dé f i c i ts no processamento de</p><p>informações cerebrais.</p><p>Sintomas: anemia, fraqueza muscular, incoordenação motora</p><p>e desequilíbrio, parestesias e espasmos. Com o surgimento de</p><p>confusão mental, déficits de memória e dificuldade em</p><p>executar atividades diárias deve-se suspeitar de demência.</p><p>O diagnóstico precoce e tratamento com reposição da</p><p>vitamina B12 e controles sintomáticos são definidores de</p><p>melhor prognóstico, visto que esta é uma causa reversível de</p><p>demência.</p><p>DEMÊNCIA NA DEPRESSÃO (PSEUDODEMÊNCIA)</p><p>É o declínio cognitivo em pacientes com síndrome depressiva,</p><p>reversível com tratamento. Porém, o comprometimento</p><p>cognitivo que acompanha a depressão pode ser grave o</p><p>suficiente para dificultar o diagnostico diferencial com</p><p>demência.</p><p>A complexidade diagnostica existe porque a depressão pode</p><p>preceder (vim antes), ocasionar ou ocorrer ao mesmo tempo</p><p>da demência, por isso uma boa avaliação clinica + testes de</p><p>avaliação do estado mental auxiliam no diagnostico diferencial</p><p>Indicadores importantes para o diagnostico da depressão:</p><p>transtorno do sono e do apetite, perda ou ganho de peso,</p><p>anedonia (não sente prazer), isolamento social, retardo ou</p><p>agitação psicomotora e etc</p><p>Tratado de geriatria e gerontologia 3a edição</p><p>Tratado de geriatria e gerontologia 4a edição</p><p>Fundamentos básicos em geriatria - Sanar</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>3. Deficiência de B12</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>A OMS estima que 1 em cada 10 idosos sofram de depressão,</p><p>e para aqueles asilados é ainda maior a prevalência, chegando</p><p>a atingir 25%</p><p>Epidemiologia Brasil: Há significativa</p><p>prevalência de depressão entre idosos da</p><p>comunidade (entre 4,8 e 14,6%) e entre</p><p>idosos hospitalizados ou institucionalizados</p><p>(22%). A prevalência de sintomas</p><p>depressivos clinicamente significantes em</p><p>idosos na comunidade é ainda maior</p><p>(sendo maior</p><p>conforme a idade também).</p><p>É importante o tema pois a depressão gera:</p><p>• Decréscimo na qualidade de vida</p><p>• Aumento da mortalidade</p><p>• Alta taxa de ideação suicida</p><p>• Elevado custo econômico para o individuo, família e</p><p>sociedade (como custos de saude, perda do emprego)</p><p>• Frequentemente passa despercebido pelas suas</p><p>manifestações atípicas</p><p>ETIOLOGIA</p><p>A etiologia da depressão é multifatorial: fatores genéticos,</p><p>epigenéticas e ambientais em proporções variáveis</p><p>A depressão de inicio tardio (após 60-65 anos) se relaciona</p><p>principalmente com fatores estressores que desencadeiam ou</p><p>mantem a depressão, como as lesões vasculares</p><p>Também pode ser causado por medicamentos e uso abusivo</p><p>do álcool</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Medidas para redução do risco e da prevalência da</p><p>depressão:</p><p>• Melhor prevenção e tratamento das doenças crônicas</p><p>• Suporte social adequado, com prevenção do isolamento</p><p>social</p><p>• Compensação do dano funcional</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Alteração do sistema de neurotransmissores</p><p>Ocorre a mudança no número e da sensibilidade dos</p><p>neurorreceptores pré e pós sinápticos do SNC, sem</p><p>necessariamente uma mudança na quantidade dos</p><p>neurotransmissores</p><p>Fator genético</p><p>Existe fator genético para a depressão, uma vez que a</p><p>ocorrência</p><p>dela entre familiares de 1o grau é 3x maior do que</p><p>os que não são deprimidos</p><p>Os sintomas muitas vezes se parecem com o próprio processo</p><p>de envelhecimento ou qc de comorbidades presentes, por isso</p><p>é necessário uma busca ativa para não dar o diagnostico</p><p>errado</p><p>Em geral, a depressão dos idosos apresenta - humor</p><p>depressivo e + anedonia (falta prazer), + sintomas somáticos</p><p>do que “psicológicos”, maior frequência de associação com</p><p>doença física e cerebral e maior deficit cognitivo</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Anedonia Humor deprimido qse todo dia</p><p>Comprometimento social e funcional Diferenciar de tristeza situacional</p><p>QC espec i f ico com queixas</p><p>somáticas predominantes =</p><p>- Insônia ou hipertonia qse tdo dia</p><p>- Alteração do apetite (perde muito</p><p>peso)</p><p>- Perda cognitiva da atenção</p><p>- Sintomas álgidos (dor)</p><p>- Fadiga</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>IMPORTÂNCIA DA DEPRESSÃO</p><p>QUADRO CLÍNICO DA DEPRESSÃO</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>DEPRESSÃO INÍCIO TARDIO (GERIÁTRICA) vs PRECOCE</p><p>SUBTIPOS DE DEPRESSÃO EM IDOSOS</p><p>Depressão vascular: deve ser suspeitada quando o primeiro</p><p>episódio for em idade avançada (mais de 85) e não tem relação</p><p>com histórico de depressão na família.</p><p>↪ causada por redução do interesse, retardo psicomotor,</p><p>prejuízo na percepção, pouco sentimento de culpa e piora na</p><p>incapacidade</p><p>↪ sintomas cognitivos: deficit de fluência verbal e anomia</p><p>Síndrome depressão: temos sinais de disfunção executiva,</p><p>como o retardo psicomotor, redução do interesse e dano das</p><p>atividades instrumentais. Apresenta resposta pobre, lenta e</p><p>instável aos antidepressivos, por isso precisa de um plano de</p><p>acompanhamento mais cuidadoso</p><p>Depressão psicótica: associa-se a alucinações auditivas e/ou</p><p>delírios (de culpa, hipocondríaco, persecutório, ciúmes,</p><p>ausência de órgãos internos), com maior risco de autolesão</p><p>Depressão melancólica: incapacidade de reagir a estímulos</p><p>positivos, piora do humor pela manha, sentimento de culpa</p><p>excessivo, perda de apetite e peso e retardo ou agitação</p><p>psicomotora</p><p>Síndrome depressiva com demência reversível: é aquela</p><p>que ocorre juntamente com a demência, onde tem depressão</p><p>associada a deficit cognitivo, mas que melhora com o</p><p>tratamento da depressão</p><p>Essencialmente clínico, devendo ser dada ênfase à história</p><p>clínica atual e pregressa, incluindo a história psiquiátrica do</p><p>próprio paciente e de seus familiares e ideação suicida; uso de</p><p>medicamentos; funcionalidade; avaliação psicológica (eventos</p><p>estressores), cognitiva e social, incluindo inserções laborativas,</p><p>de lazer, suporte social/familiar, rede de relacionamentos e</p><p>estrutura econômica.</p><p>Quando houver déficit cognitivo associado ou suspeita de</p><p>depressão vascular, está indicada a realização de</p><p>ressonância magnética de encéfalo.</p><p>CRITÉRIOS DO DSM-V</p><p>ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS)</p><p>É o instrumento mais popular para a avaliação de sintomas</p><p>depressivos em idosos, possui um entendimento simples com</p><p>resposta do tipo sim/não e de rápida aplicação. Existem dois, o</p><p>de 30 itens e o de 15 itens</p><p>Apresenta uma vantagem por nao ter sintomas somáticos, isso</p><p>reduz a interferência de sintomas que confundem a depressão</p><p>com outras comorbidades</p><p>Agitação ou retardo psicomotor Sentimento de inutilidade e culpa,</p><p>pensamento de morte recorrente</p><p>GDS30 GDS 15</p><p>Depressão A partir de 11 pts A partir de 5 pts</p><p>Depressão</p><p>moderada 11 a 20 pts 8 a 9 pts</p><p>Depressão grave 21 pts 15 pts</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DEMÊNCIA E DEPRESSÃO</p><p>O processo de desenvolvimento da depressão do idoso pode</p><p>durar anos, por isso é uma doença crônica. Seu curso e</p><p>diagnostico depende do tratamento adequado</p><p>Após intervenção terapêutica adequada, 1/3 dos pacientes</p><p>melhoram e permanecem bem, 1/3 apresenta recaída (piora</p><p>dos sintomas) e 1/3 não melhora, cronifica</p><p>Existem alguns eventos vitais negativos que podem aparecer</p><p>no curso do tratamento e que o desviam da curva de melhora</p><p>sintomática, podendo até ter o risco de morte para aqueles que</p><p>tinham episódios mais graves</p><p>• Doença cerebrovascular (genético)</p><p>A arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos</p><p>subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL) é uma doença</p><p>que tem sintomas da depressão, compondo a sintomatologia</p><p>inicial ou aparecendo durante o curso da doença. A doença</p><p>cerebrovascular, então, precipita, predispõe e perpetua a</p><p>depressão no idoso (depressão vascular)</p><p>• Idade: quanto maior, mais a predisposição</p><p>• Gênero: mulheres apresentam mais sintomas depressivos,</p><p>pois possuem maior liberdade para chorar, dispõem-se para</p><p>tratamento e possui exposição aos efeitos hormonais.</p><p>• Estado civil: o fato de não ser casado está associado a</p><p>presença de sintomas depressivos</p><p>• Doença psiquiátrica: forte preditor de risco para depressão</p><p>• Eventos de saúde: uso de álcool, privação visual ou</p><p>auditiva, transtorno do sono e presença de dor em pacientes</p><p>com doença crônica estão associados à depressão</p><p>• Medicamentos: anti-hipertensivos, diuréticos,analgésicos,</p><p>corticosteroides, antipsicóticos benzodiazepínicos,</p><p>antiparkinsonianos, tuberculostáticos e o álcool possuem</p><p>efeito de desencadear sintomas depressivos</p><p>• Escolaridade: maior escolaridade é fator protetor</p><p>• Fatores socioeconômicos: a pobreza e baixos salários</p><p>possuem indicadores para a depressão. No entanto, a</p><p>riqueza não é fator protetor</p><p>• Viuvez: a morte de um ente querido aumenta o risco para o</p><p>desenvolvimento de depressão</p><p>• Institucionalização: A presença de sintomas depressivos</p><p>na admissão em instituição de longa permanência é fator</p><p>preditor de depressão, assim como a falta de visitas ao</p><p>idoso institucionalizado (asilo)</p><p>• Traumas psicológicos: baixo suporte emocional na</p><p>infância, guerras, campos de concentração e terrorismo são</p><p>os mais importantes como fator de risco</p><p>• Suporte social: a condição de saúde precária e o suporte</p><p>social pobre, são fatores de risco para depressão</p><p>• Outros fatores de risco social: morar sozinho, perda de</p><p>contatos e falta de um confidente aumentam o risco</p><p>CONCEITOS</p><p>Resposta Melhora de 50% dos sintomas</p><p>Remissão Desaparecimento dos sintomas</p><p>Recuperação Manutenção da remissão por pelo</p><p>menos 6-12 meses</p><p>Recaída Piora dos sintomas antes da</p><p>remissão completa ou quando já</p><p>teve a remissão mas ainda não teve</p><p>a recuperação</p><p>Recorrência Novo episódio de depressão, pois</p><p>acontece depois da recuperação da</p><p>doença</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CURSO DA DEPRESSÃO</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>Temos a psicoterapia, sono (higienização do sono) e prática</p><p>regular de exercícios físicos (aeróbio e musculação)</p><p>A psicoterapia vai funcionar como um auxilio terapêutico,</p><p>ajudando o individuo a desenvolver recursos internos para lidar</p><p>com suas disfunções</p><p>• Terapia cognitivo-comportamental (TCC):</p><p>Funciona a partir de sessões que trabalham o pensamento,</p><p>emoção e comportamento do idoso, com metas e visando</p><p>melhor adaptar o idoso às demandas e mudanças que são</p><p>características do processo de envelhecimento.</p><p>Objetivos: adaptar o idoso ao processo do envelhecimento,</p><p>desenvolver sua autonomia e independência, reduzir sintomas</p><p>de insegurança e depressão, aumentar suporte e laços sociais,</p><p>fortalecer as características pessoais e os fatores protetores,</p><p>favorecendo um envelhecimento saudável.</p><p>• Terapia interpessoal: enfoca a maneira como a perda afeta</p><p>o paciente</p><p>• Psicoterapia dinâmica: ajuda o paciente a compreender as</p><p>estruturas inconscientes que podem estar criando sintomas e</p><p>dificuldades de relacionamento</p><p>São eles: farmacoterapia, eletroconvulsoterapia – ECT,</p><p>estimulação magnética transcraniana e fototerapia</p><p>O tratamento da depressão visa à eliminação dos sintomas, à</p><p>prevenção de recorrências ou recaídas, à prevenção da piora</p><p>de outras patologias presentes e de mortalidade por suicídio ou</p><p>por outras causas associadas, à melhora cognitiva-funcional e</p><p>ao apoio para que os pacientes possam</p><p>lidar com suas</p><p>dificuldades.</p><p>Em idosos sabidamente sob maior risco, o tratamento deve ser</p><p>iniciado precocemente, como em viúvos (especialmente os</p><p>homens) e em pacientes com AVE</p><p>FARMACOTERAPIA</p><p>A escolha do fármaco para o tratamento deve estar baseada</p><p>no perfil dos efeitos colaterais na interação com outras</p><p>substâncias. Também se avalia a qualidade dos sintomas e a</p><p>presença de comorbidades.</p><p>O início da terapêutica no idoso deve começar com doses</p><p>baixas e aumentá-las aos poucos, porém alcançando a dose</p><p>terapêutica (dose suficiente por tempo suficiente), uma vez que</p><p>a utilização de subdoses (dose abaixo do recomendado) é o</p><p>pr incipal fator da inadequação da resposta aos</p><p>antidepressivos.</p><p>Para todos antidepressivos existe uma fase de latência de 4 a</p><p>8 semanas para o início da ação terapêutica, apesar de os</p><p>efeitos colaterais poderem surgir precocemente, o que muitas</p><p>vezes provoca o abandono do tratamento nos pacientes que</p><p>não foram esclarecidos sobre essa possibilidade.</p><p>O tratamento é de longa duração e pode ser necessário por</p><p>toda a vida e, para que a escolha do antidepressivo seja</p><p>adequada, deve-se observar três fatores: (1) sintomas</p><p>clínicos associados à redução da disponibilidade de cada um</p><p>dos neurotransmissores (2) perfil de inibição dos</p><p>neurotransmissores pelos antidepressivos (3) mecanismo de</p><p>desenvolvimento dos efeitos colaterais.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO (BIOLÓGICO)</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>Mecanismo de ação: bloqueia a bomba de recaptação da</p><p>serotonina, norepinefrina e dopamina (em menor grau)</p><p>Efeitos colaterais:</p><p>- Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos:</p><p>transtorno da memória, visão turva, boca seca, retenção</p><p>urinária</p><p>- Bloqueio dos receptores de histamina H1: sono e ganho de</p><p>peso</p><p>- Bloqueio dos receptores adrenérgicos A1: tontura e</p><p>hipotensão</p><p>- Bloqueio dos canais de sódio do coração e cérebro: arritmia,</p><p>parada cardíaca, convulsão se der superdosagem</p><p>Atualmente, é a classe de de fármaco mais usada para tratar a</p><p>depressão em idosos, por causa da menor possibilidade de</p><p>efeitos colaterais.</p><p>Quando aparecem efeitos colaterais, é por causa do efeito da</p><p>serotonina em outros locais, não nas vias que estão</p><p>relacionadas com o processo da depressão</p><p>Mecanismo de ação: é seletivo, atua só bloqueando os</p><p>receptores de recaptaçao da serotonina</p><p>Por vezes, os ISRS podem apresentar uma resposta apática,</p><p>que significa a melhora do humor, mas com a permanência de</p><p>sintomas residuais como anedonia, redução da motivação,</p><p>interesse, energia, concentração, libido e alentecimento</p><p>cognitivo; sintomas esses relacionados com a norepinefrina</p><p>que não é bloqueada pelos ISRS.</p><p>Medicamento: reboxetina</p><p>Benefícios: melhora o humor, age sobre a apatia, fadiga e</p><p>melhora o funcionamento social</p><p>Obs: recomendado quando outros ADT foram tentados mas</p><p>não deram muito certo e nos casos mais graves</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>1. Antidepressivos tricíclicos - fármacos de referência</p><p>ADT disponíveis no brasil</p><p>• Nortriptilina: mais recomendado para idosos, por ter o</p><p>melhor perfil de efeitos colaterais. Tem janela terapêutica</p><p>entre 50 ng/ml e 150 ng/ml, sendo importante o</p><p>acompanhamento da sua dosagem sérica.</p><p>• amitriptilina, clomipramina, imipramina, maproptilina</p><p>evitados</p><p>2. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS)</p><p>• Citalopram - é o mais seletivo e praticamente não inibe</p><p>enzimas hepáticas. Usado em pacientes com depressão</p><p>associada a doenças físicas/cerebrais. Hiponatremia</p><p>• Escitalopram - forma racêmico do citalopram (mistura de</p><p>dois enanôiomeros)</p><p>• Sertralina - meia-vida curta, alta seletividade para</p><p>serotonina e não inibe muito enzimas hepáticas.</p><p>Hiponatremia</p><p>• Fluoxetina - deve ser evitada em idosos pois tem meia-</p><p>vida longa (15d) e inibe a ação de enzimas hepáticas,</p><p>elevando a dose sérica de diversos medicamentos</p><p>(antipsicóticos, anticonvulsivantes, etc) + hiponatremia +</p><p>secreção inapropriada de ADH. Piora sintomas motores</p><p>para aqueles com parkinson</p><p>• Fluvoxamina - também inibe enzimas hepáticas. Quando</p><p>usado cronicamente, desenvolve hiponatremia.</p><p>• Paroxetina - também inibe enzimas hepáticas e deve ser</p><p>evitada em idosos com alto nível de evidência.</p><p>Hiponatremia</p><p>3. Inibidores seletivos de recaptação de norepinefrina (ISRN)</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>Eles apresentam seletividade para os 2 (serotonina e</p><p>norepinefrina), apresenta ação pouco expressiva na recaptacao</p><p>da dopamina e não bloqueia os receptores responsáveis pelos</p><p>efeitos colaterais do ADT</p><p>A bupropiona é o principal medicamento, é útil</p><p>nos pacientes que não toleram os efeitos</p><p>serotoninérgicos ou não respondem quando</p><p>aumenta a dose dos ISRS e nos portadores de</p><p>parkinson</p><p>Vantagem: não interfere no desempenho</p><p>sexual</p><p>Desvantagem: risco de hipertensão arterial diastólica no idoso</p><p>• Mecanismo de ação:</p><p>- ações antagônicas sobre os receptores alfa-2 pré-</p><p>s i náp t i cos dos neu rôn ios se ro ton iné rg i cos e</p><p>noradrenérgicos</p><p>- Ações antagônicas sobre receptores serotoninérgicos 2A,</p><p>2C e 3, H1</p><p>- Estimulação noradrenérgica dos receptores alfa-1 pós-</p><p>sinápticos, permitindo maior liberação de serotonina.</p><p>Efeitos colaterais: sedação e ganho de peso</p><p>Obs: pode ser interessante em indivíduos com depressão com</p><p>ansiedade, insônia e emagrecimento, por causa dos efeitos</p><p>colaterais</p><p>Como os receptores 2A, 2C e 3 estarão bloqueados, não vai ter</p><p>ansiedade, náuseas e disfunção sexual</p><p>Fármacos: nefazodona e trazodona</p><p>Mecanismo de ação: o bloqueio dos receptores 5-HT2A, o</p><p>bloqueio da recaptação de serotonina é inferior ao dos ISRS.</p><p>Não são usados de primeira linha no idoso, pois possuem</p><p>efeitos colaterais, principalmente hipertensão arterial grave</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>3. “ de recaptação de serotonina e norepinefrina</p><p>• Duloxetina - inicio de ação lento e bem tolerada no idoso.</p><p>Efeitos colaterais: boca seca, fadiga, insônia e náuseas</p><p>• Milnaciprana - vantagem de ter baixa ligação proteica e</p><p>tem eliminação pelos rins e fígado. No entanto, a dose</p><p>recomendada deve ser dividida em 2 tomadas por dia</p><p>• Venlafaxina - a inibição da recaptação de serotonina é</p><p>mais forte, para a de noreprinefrina precisa de doses mais</p><p>altas. Na sua dose inicial habitual (75 mg/dia) age apenas</p><p>como bloqueador seletivo de recaptação da serotonina,</p><p>necessitando de aumento da dose para obtenção do efeito</p><p>dual (150 mg/dia). Porém, as dosagens maiores aumentam</p><p>a possibilidade de hipertensão arterial e efeitos</p><p>anticolinérgicos</p><p>• Desvelanfaxina - A dose inicial (50 mg/dia) já é</p><p>considerada terapêutica, e seu aumento está associado ao</p><p>surgimento de efeitos colaterais como hipertensão e</p><p>hipercolesterolemia. A descontinuação deve ser gradual.</p><p>4. “ de recaptação de dopamina e norepinefrina (IRND)</p><p>4. Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica por meio de</p><p>antagonismo alfa-2</p><p>• Mirtazapina - pode ser util nos quadros depressivos</p><p>associados à demência ou doença de parkinson</p><p>• Mianserina - aumenta a neurotransmissao noradrenérgica</p><p>5. Antagonistas de dupla acho sobre os receptores de</p><p>serotonina 2A e inibição da recaptação de serotonina</p><p>6. Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>Medicamento: agomelatina</p><p>Efeito terapêutico: age em sintomas como humor deprimido,</p><p>ansiedade, alentecimento psicomotor, transtorno do sono e</p><p>fadiga</p><p>Dose: Seu metabolismo é hepático e a dose inicial é de 25 mg</p><p>à noite</p><p>O extrato de Hypericum perforatum,</p><p>popularmente conhecido como erva-de-</p><p>são-joão, tem efeito superior ao placebo,</p><p>mas está indicado apenas para os casos</p><p>de depressão leve a moderada.</p><p>A p e s a r d e s e r u m a m e d i c ação</p><p>relativamente segura, a possibilidade de</p><p>interação medicamentosa não deve ser</p><p>esquecida.</p><p>ELETROCONVULSOTERAPIA - ECT</p><p>Padrão ouro nos casos mais graves, ou seja, os que tem risco</p><p>de suicídio ou depressão recorrente. A principal vantagem é</p><p>que tem uma resposta rápida</p><p>e é tão eficaz quanto nos jovens</p><p>A quantidade de aplicações deve ser definida individualmente,</p><p>porém, em geral, varia entre 6 e 12 sessões. No entanto, pode</p><p>haver necessidade da utilização crônica desse procedimento,</p><p>como terapêutica de manutenção para a depressão.</p><p>Efeitos colaterais: sonolência, agitação e confusão mental</p><p>(todos são a curto prazo, podem desaparecer em 30 min). A</p><p>médio prazo tem-se a amnésia anterógrada</p><p>Obs: Antes da aplicação do procedimento, deve ser</p><p>compensada a hipertensão arterial e afastada a possibilidade</p><p>de hipertensão intracraniana. A presença de história recente</p><p>de AVE (6 meses) ou IAM (3 meses) é contraindicação</p><p>relativa. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT</p><p>É uma técnica não invasiva que</p><p>modula a excitabilidade cerebral,</p><p>levando a inibição ou excitação de</p><p>diferentes áreas corticais, melhorando</p><p>assim os sintomas depressivos.</p><p>Os idosos com depressão vascular</p><p>têm pior resposta, assim como</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>7. Agonista de receptores melatonérgicos MT1 e MT2 e</p><p>antagonista dos receptores serotoninérgicos 2</p><p>8. Fitoterapia</p><p>• O tratamento custa de 1.000 a 2.500 reais</p><p>• Nota do MS: citou a eletroconvulsoterapia como grande</p><p>exemplo de aparato terapêutico para tratar saúde mental,</p><p>que o SUS deve melhora pra poder oferecê-lo. Porém foi</p><p>tirada do ar por ter tido muita repercussão, porque ela está</p><p>longe de ser o melhor exemplo de “melhor aparato</p><p>terapêutico” para a saúde mental.</p><p>Depre!ão no idoso</p><p>indivíduos com redução do volume do lobo frontal.</p><p>Efeitos colaterais: dor e desconforto durante a estimulação,</p><p>além de cefaleia</p><p>FOTOTERAPIA</p><p>O método baseia-se na exposição</p><p>à luz brilhante por curtos períodos</p><p>durante o dia com o objetivo de</p><p>restabelecer os níveis normais de</p><p>serotonina e melatonina.</p><p>Indicada: depressão sazonal (relacionada com mudança</p><p>climática)</p><p>Os pacientes que melhor respondem são os que apresentam</p><p>excesso de sono e apetite, que têm ingesta compulsiva de</p><p>carboidratos e aumento ponderal.</p><p>Efeitos colaterais: são leves e desaparecem com o tempo -</p><p>cefaleia, sensação de vista cansada, alteração da acuidade</p><p>visual, náuseas, insônia, tontura, fadiga, hipomania, sensação</p><p>de ficar ligado, irritação na pele, precordialgia e palpitações.</p><p>EXCITAÇÃO ELÉTRICA CEREBRAL PROFUNDA</p><p>É um método em uso para doença de</p><p>Park inson que vem demonst rando</p><p>resultados promissores. Seu mecanismo</p><p>baseia-se na estimulação elétrica através</p><p>de eletrodos implantados em região cerebral</p><p>profunda.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>As quedas são eventos bastante frequentes entre os idosos e</p><p>estão relacionadas com alterações na marcha e na postura,</p><p>que sofrem influência das alterações que ocorrem no</p><p>organismo durante o envelhecimento fisiológico e patológico.</p><p>Essas quedas estão associadas a vários riscos aos idosos,</p><p>inclusive os devidos ao impacto psicológico delas.</p><p>As quedas não são normais, porém, no idoso é muito mais</p><p>fácil dela ocorrer, por diversos fatores:</p><p>• Lentificação da velocidade da marcha</p><p>• Flexão anterior da cabeça e tronco</p><p>• Aumento da flexão dos joelhos e cotovelos</p><p>• Menor percepção visual de profundidade e contraste</p><p>• Menor adaptação ao escuro</p><p>CORPO HUMANO</p><p>Para que tenhamos o equilíbrio postural, precisamos que o</p><p>centro de massa (CdM) esteja sobre a base de suporte (BdS).</p><p>• o centro de massa localiza-se</p><p>anteriormente à vertebra S2</p><p>• base de suporte é a área de</p><p>aproximadamente 5-10cm</p><p>delimitada entre os pés em</p><p>posição ereta.</p><p>Existem alguns fatores que desestabilizam esse equilíbrio</p><p>postural, como a força da gravidade e a própria interação que</p><p>o corpo estabelece com o ambiente durante o movimento.</p><p>Os músculos também são muito importantes para esse</p><p>equilíbrio, porque a rigidez muscular passiva mantem uma</p><p>postura ereta em condições estáticas, e a ativação de</p><p>maneira coordenada durante a realização das AVD também</p><p>mantem o corpo ereto.</p><p>O controle postural ou equilíbrio é um processo em que o</p><p>SNC atua sobre os músculos estabelecendo padrões de</p><p>atividade que coordenam a relação entre o CdM e a BdS. Para</p><p>isso, são necessários mecanismos aferentes e eferentes.</p><p>Os aferentes são informações sensoriais (visual, vestibular e</p><p>propioceptiva) que são recebidas e interpretadas por regiões</p><p>do SNC que geram os mecanismos eferentes, que</p><p>correspondem ao sistema motor (como a força muscular e a</p><p>flexibilidade articular).</p><p>DESEQUILÍBRIO</p><p>Pode ser que esse equilíbrio seja perdido (quando o CdM se</p><p>estende além da BdS). Nesse caso, o sistema sensorial</p><p>detecta essa perda de equilíbrio e envia sinais para o</p><p>sistema motor no intuito de restabelecê-lo a partir de várias</p><p>respostas posturais coordenadas.</p><p>Isso se faz por meio do controle da movimentação do CdM e</p><p>por alterações da BdS. Essas respostas podem ser</p><p>controladas de maneira preditiva, ou seja, antecipada, quando</p><p>já se conhece as características do evento que provocou a</p><p>instabilidade.</p><p>Mas, também, essas respostas podem ser geradas por meio</p><p>do sistema sensorial, que envia informações da orientação e</p><p>mobilidade corporais, sendo possível detectar a instabilidade e,</p><p>então, criar respostas estabilizadoras.</p><p>Ou seja: quando o equilíbrio é perdido, o sistema sensorial</p><p>detecta essa instabilidade, envia informações sobre a</p><p>orientação e mobilidade corporais e gera respostas para</p><p>restabelecer o equilíbrio. Essas respostas envolvem a atuação</p><p>dos sistemas motores para controlar a movimentação do CdM</p><p>e para alterar a BdS.</p><p>PERTUBAÇÕES RELACIONADAS COM A QUEDA</p><p>As quedas podem acontecer sob 2 condições:</p><p>• quando há uma perturbação do equilíbrio (pode ser interna</p><p>ou externa)</p><p>• falha no sistema de controle postural para compensar essa</p><p>perturbação</p><p>Perturbação interna: A interna diz</p><p>respeito a alterações na perfusão</p><p>dos centros posicionais do cérebro</p><p>ou do TE (por arritmias, ataques</p><p>isquêmicos ou oclusao de artérias) e,</p><p>também, ao sistema sensoriomotor,</p><p>quando de tonturas e vertigens</p><p>Perturbação externa: pode ser</p><p>mecânica ou informacional.</p><p>- A mecânica é quando fatores</p><p>externos atuam ou no CdM ou na BdS fazendo o primeiro se</p><p>estender além do último (que é a condição para a perda do</p><p>equilíbrio). Quando atuam no CdM, o deslocam para além</p><p>da BdS, como, por exemplo, um empurrão. Quando atuam</p><p>na BdS, fazem com que ela não se alinhe abaixo do CdM,</p><p>como um escorregão ou tropeço.</p><p>- Já a informacional é quando tivermos uma deficiência na</p><p>informação recebida pelo sistema sensorial. Isso pode ser</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CONTROLE POSTURAL</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>por uma confusão de informações (mistura o visual, o</p><p>vestibular e o propioceptivo) ou por uma baixa qualidade de</p><p>informações (um ambiente pouco iluminado, por ex).</p><p>MECANISMOS AFERENTES</p><p>Os aferentes são informações sensoriais (visual, vestibular</p><p>e propioceptiva) enviadas para a manutenção postural,</p><p>porém, enviam mais informações do que são realmente</p><p>utilizadas, e é por isso que conseguimos manter a postura</p><p>mesmo na ausência deles (por ex, olhos fechados).</p><p>SISTEMA VISUAL</p><p>É o sistema mais importante para a manutenção postural., e</p><p>possui 4 componentes:</p><p>- percepção de profundidade</p><p>- acuidadade estática e dinâmica</p><p>- sensibilidade ao contraste</p><p>- visão periférica</p><p>Esses componentes informam as características do ambiente,</p><p>do corpo em relação a este e dos objetos que estão no</p><p>ambiente. Com o envelhecimento, esses componentes são</p><p>reduzidos devido às alterações visuais que ocorrem nesse</p><p>período.</p><p>SISTEMA PROPRIOCEPTIVO</p><p>Por meio dos propioceptores</p><p>( r e c e p t o r e s t e n d i n o s o s e</p><p>musculares, barorreceptores e</p><p>mecanorreceptores) fornecem</p><p>informações sobre o ambiente</p><p>imediato, ou seja, orienta o corpo</p><p>em relação às suas partes, aos</p><p>apoios e às superfícies durante o</p><p>movimento ou enquanto ele se</p><p>mantem ereto.</p><p>Com o envelhecimento, há uma diminuição da densidade e</p><p>da sensibilidade dos receptores cutâneos, bem como rigidez e</p><p>inelasticidade</p><p>dos tecidos circunvizinho e degeneração dos</p><p>nervos periféricos, consequentemente, ocorre uma redução da</p><p>sensibilidade cutânea. Com isso, há redução da sensibilidade</p><p>ao toque, da sensibilidade vibratória e da discriminação de</p><p>dois pontos.</p><p>Com esse sistema propioceptivo reduzido/comprometido, o</p><p>sistema visual torna-se muito mais relevante, por isso é</p><p>comum que os idosos olhem para baixo para identificar a</p><p>localização dos pés enquanto se locomovem.</p><p>SISTEMA VESTIBULAR</p><p>Atua combinando informações do sistema visual e</p><p>proprioceptivo e é composto por 3 partes e cada uma vai</p><p>enviando informações para outra, em sequência:</p><p>- Sensorial</p><p>- Processador central</p><p>- Motora</p><p>Componente sensorial: localiza-se na orelha interna e é</p><p>constituído pelos canais semicirculares, utrículo e sacúlo, que</p><p>detectam movimentos cefálicos e a orientação no espaço.</p><p>Envia as informações para o processador central por meio do</p><p>VC VIII (vestibulococlear)</p><p>Processador central: recebe informações pelo nervo</p><p>vestibulococlear. Ele é o núcleo vestibular situado na ponte e</p><p>no cerebelo, fazendo comunicação com a parte motora</p><p>(músculos oculares e a medula espinhal) para gerar 2 reflexos</p><p>Parte motora: como dito,</p><p>são os mm oculares e a</p><p>medula espinhal, que vão</p><p>gerar 2 reflexos (vestíbulo-</p><p>o c u l a r R V O e</p><p>vestibuloespinhal RVE)</p><p>↪RVO: ele controla a</p><p>e s t a b i l i d a d e o c u l a r</p><p>(mantem o olhar fixo) e a</p><p>orientação da cabeça à</p><p>m e d i d a q u e e l a s e</p><p>movimenta</p><p>↪ RVE: atua sobre os músculos esqueléticos do pescoço,</p><p>membros e tronco para manter o controle cefálico e postural ao</p><p>provocar um movimento compensatório.</p><p>Além disso, o sistema vestibular é o responsável por</p><p>compensar estímulos visuais e propioceptivos imprecisos que</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>MECANISMOS DOCONTROLE POSTURAL</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>fornecem informações conflitantes. Esse sistema rejeita essas</p><p>informações conflitantes para manter a estabilidade postural.</p><p>Com o envelhecimento, há uma deterioração das células</p><p>ciliares dos canais semicirculares, das células ganglionares</p><p>vestibulares e das fibras nervosas.</p><p>MECANISMOS CENTRAIS</p><p>O SNC exerce papel importante na manutenção do equilíbrio,</p><p>visto que recebe e integra as informações sensoriais. Quando</p><p>percebe alguma alteração, gera respostas estratégicas para</p><p>correção postural mais apropriadas para situações</p><p>inesperadas ou antecipadas de perda de equilíbrio (controle de</p><p>proalimentação ou retroalimentação).</p><p>Com o envelhecimento, ocorrem algumas alterações no SNC</p><p>que aumentam o risco de perturbações do controle postural.</p><p>↪ perda neuronal, perda dendrítica, ramificações reduzidas,</p><p>metabolismo e perfusão cerebrais diminuídos e metabolismo</p><p>alterado de neurotransmissores.</p><p>↪ alterações no sistema motor, como perda de neurônios e</p><p>depleção de neurotransmissores (ex dopamina) e alterações</p><p>no sistema sensorial.</p><p>MECANISMOS EFERENTES</p><p>Existem 3 estratégias para corrigir e restabelecer a estabilidade</p><p>quando acontece o desequilíbrio: (1) estratégia do calcanhar,</p><p>(2) estratégia da bacia e (3) estratégia do sobrepasso</p><p>Estratégia do calcanhar: resposta para distúrbios pequenos</p><p>e lentos da BdS. Realizada mantendo os pés no local de</p><p>origem, com um processo de movimentos ou balanços de</p><p>baixa frequência que buscam esticar ou ativar os músculos do</p><p>tornozelo e realinhar o CdM e a BdS. O recrutamento muscular</p><p>é distal proximal.</p><p>Estratégia da bacia: resposta a distúrbios mais importantes da</p><p>BdS e quando a BdS está estreita (tipo andar com um pé atrás</p><p>do outro). Reposiciona o CdM ao fletir ou estender as</p><p>articulações coxofemorais. Aqui, o recrutamento muscular é</p><p>proximal-distal. Pelo fato de a BdS estar reduzida, não</p><p>conseguimos ter a rotação de tornozelo necessária para a</p><p>estratégia anterior, por isso ela não é utilizada.</p><p>Estratégia do sobrepasso: em resposta a quando o CdM vai</p><p>além dos limites da BdS, de modo a realinhar o CdM ao BdS.</p><p>É utilizado quando as duas outras estratégias são ineficientes,</p><p>como no caso de um tropeço ou um escorregão.</p><p>Com o envelhecimento, há uma redução da força</p><p>muscular por redução dos motoneurônios e das fibras</p><p>musculares. Assim, a contração muscular torna-se mais lenta e</p><p>mais rígida, sobretudo dos membros inferiores (principalmente</p><p>de ação antigravitacional como quadríceps), o que predispõe a</p><p>quedas.</p><p>O controle postural, no entanto, não é tão afetado, já que</p><p>as respostas compensatórias não exigem tanta força</p><p>muscular.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>A marcha se refere ao estilo de caminhar, em que o corpo se</p><p>movimenta em uma curva sinusoidal com a ajuda de vários</p><p>movimentos pélvicos</p><p>Ela depende de 3 sistemas: carviovascular, neurológico e</p><p>musculo esquelético. Em idosos, a velocidade usual e máxima</p><p>da marcha está associada ao condicionamento físico (estilo de</p><p>vida ativo ajuda a manter a marcha normal por preservar a</p><p>força muscular e estimular o equilíbrio).</p><p>O ciclo da marcha é dividido em fases:</p><p>1. Fase de apoio (60%)</p><p>2. Dedos-fora (transição)</p><p>3. Fase de balanço (40%)</p><p>CICLO DA MARCHA</p><p>Com dito, a marcha se altera entre as fases de apoio e de</p><p>balanço enquanto os braços se movimentam no sentido oposto</p><p>das pernas do mesmo lado</p><p>A fase de apoio ocorre quando uma perna suporta todo o</p><p>peso do corpo e se mantem em contato com a superfície,</p><p>permitindo que o corpo avance e o passo aconteça</p><p>Subdividida em 4 fases: (1) resposta de carga (2) apoio</p><p>intermediário (3) apoio terminal e (4) pré-balanço</p><p>O apoio também se realiza em 3 atividades principais: (1)</p><p>contato inicial (2) contato intermediário (3) apoio terminal</p><p>• Contato inicial: calcanhar faz contato com o solo.</p><p>• Contato intermediário: em que temos o apoio unipedal.</p><p>• Apoio terminal: quando o calcanhar sai do solo e avança o</p><p>corpo para frente.</p><p>A fase de balanço ocorre quando a perna que não está fazendo</p><p>apoio no chão avança para dar o próximo passo. Ela é</p><p>subdivida em 3 etapas: (1) balanço inicial com etapa de</p><p>aceleração (2) balanço intermedio (3) balanço terminal com</p><p>desaceleração</p><p>• Inicial de aceleração: quando o dedo da extremidade</p><p>deixa o solo</p><p>• Terminal de desaceleração: quando o calcanhar se</p><p>prepara para realizar o contato inicial com o solo</p><p>MOVIMENTOS PÉLVICOS</p><p>Além dessas atividades, temos também os movimentos</p><p>pélvicos. Eles são importantes para impedir que o CdM se</p><p>movimente excessivamente e, assim, evita movimentos laterais</p><p>e verticais do corpo durante a marcha, possibilitando manter o</p><p>equilíbrio. Com todos esses movimentos, o corpo faz um</p><p>movimento geral sutil de uma curva sinusoide.</p><p>ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO</p><p>A marcha depende do sistema neurológico, musculoesquelético</p><p>e cardiovascular e todos esses 3 sofrem alterações no</p><p>envelhecimento, de modo que a marcha fica com algumas</p><p>características:</p><p>• Fase unipedal (por controle motor) reduzida por causa de</p><p>quedas e o medo delas acontecerem — por isso, passam</p><p>mais tempo em apoio bipedal, que é mais estável</p><p>• Perda do balanço normal dos braços</p><p>• Redução da rotação pélvica e do joelho</p><p>• Aumento da altura de cada passo</p><p>• Passos mais curtos — inclusive, quando pedimos para eles</p><p>aumentarem a velocidades das passadas, eles aumentam a</p><p>frequência dos passos, e não o comprimento deles</p><p>• Caminham com a pelve rodada pra frente, bacia fletida</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>MARCHA</p><p>Fase de apoio</p><p>Fase de balanço</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>DISTÚRBIOS PATOLÓGICOS DA MARCHA</p><p>As doenças provocam mais alterações na marcha do que as</p><p>questões do envelhecimento, a maior parte delas são causadas</p><p>principalmente por questões relacionadas ao sistema</p><p>neuromuscular e vestibular.</p><p>No exame clínico, é necessário distinguir causas</p><p>neurológicas das não neurológicas. Deve-se questionar</p><p>dificuldades no controle vesical, e realizar exame neurológico</p><p>para identificar a localização anatômica da lesão que causou o</p><p>distúrbio. Também deve-se fazer testes específicos da</p><p>marcha</p><p>e avaliações multidisciplinares.</p><p>Descrição: BdS alargada, postura</p><p>l i ge i ramente f le t ida e passos</p><p>hesitantes e pequenos. Os pés</p><p>parecem estar grudados ao chão</p><p>(marcha magné t ica). Uma vez</p><p>iniciada, a pessoa pode interrompê-la</p><p>bruscamente</p><p>Encontrada: Estágios avançados DA, demências ou</p><p>síndromes multi-infartos, doença de Binswanger e hidrocefalia</p><p>normobárica (apraxia de marcha).</p><p>Descrição: base de suporte alargada e movimentos de</p><p>“ arrastar os pés “ + pernas arreganhadas. O calcanhar toca no</p><p>solo em primeiro lugar.</p><p>Produz-se uma reação à sensibilidade</p><p>proprioceptiva alterada e à falta de</p><p>conhecimento da localização dos pés</p><p>em relação ao solo, sendo uma</p><p>marcha praticamente normal com os</p><p>olhos abertos. Romberg presente.</p><p>Encontrada: Doenças que afetam a coluna posterior, nervos</p><p>periféricos ou a coluna dorsal da medula espinal (afeta os</p><p>fascículos Gracil e Cuneiforme, então afeta a propriocepção,</p><p>como no Tabes Dorsalis)</p><p>Descrição: bases largas e passos pequenos, irregulares e</p><p>instáveis, com guinadas e passos cambaleantes que causam a</p><p>impressão de que o indivíduo está bêbado, sendo chamada de</p><p>marcha ebriosa. Quando a doença é unilateral, as guinadas se</p><p>dão apenas para o lado afetado. O equilíbrio e o controle sobre</p><p>o tronco e os movimentos das</p><p>pernas também estão bastante</p><p>prejudicados. Ataxia acontece com</p><p>os olhos abertos ou fechados (na</p><p>sensorial só se fechar o olho)</p><p>Características: desajeitada, cambaleante, instável, irregular,</p><p>aos arrancos, titubeante e com base ampla. Não segue uma</p><p>linha reta no chão e pode haver tremores no corpo todo.</p><p>Minuto 11:10 do vídeo</p><p>Encontrada: lesão no vermos do cerebelo ou no hemisfério,</p><p>acidentes vasculares cerebrais (AVC), alcoolismo crônico e</p><p>doenças degenerativas como atrofia de múltiplos sistemas e</p><p>paralisia supranuclear progressiva.</p><p>Descrição: acontece em pacientes com</p><p>hemiplegia e hemiparesia/paraparesia e o</p><p>membro afetado é rígido, ligeiramente</p><p>fletido na bacia e estendido no joelho; o</p><p>pé permanece em flexão plantar (pé de</p><p>bailarina).</p><p>O braço afetado se mantém em uma posição de flexão no</p><p>cotovelo, cruza no abdômen, apoiado pelo braço não atingido.</p><p>Ao caminhar, o balanço do braço afetado está prejudicado, e</p><p>os dedos do pé atingido arranham ou se arrastam sobre o solo.</p><p>Para assegurar uma elevação apropriada do membro inferior</p><p>em relação ao solo, o paciente deve balançar a perna afetada</p><p>(circundução) para poder dar o passo. Equilíbrio está</p><p>geralmente comprometido.</p><p>Encontrada: Infarto cerebral contralateral, lesões expansivas</p><p>intracranianas e trauma cerebral.</p><p>Descrição: paciente acentua a</p><p>lordose lombar e vai inclinando o</p><p>tronco direito-esquerdo, parecendo</p><p>um pato. Acontece porque tem</p><p>diminuição força dos músculos</p><p>pélvicos e das coxas</p><p>Os pct relatam dificuldade em subir</p><p>escada e levantar da cadeira.</p><p>Encontrada: Hipo e hipertireoidismo,</p><p>polimialgia reumá t ica, polimiosite,</p><p>osteomalacia e neuropatias proximais.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Marcha do lobo frontal (frontalizada)</p><p>Marcha sensorial atáxica</p><p>Marcha cerebelar atáxica (marcha ebriosa)</p><p>Marcha espástica</p><p>Marcha anserina (parece grávida)</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>Descrição: movimento apressado dos</p><p>pés, rápido e com as mãos tremendo. O</p><p>tronco para frente, a bacia e os joelhos</p><p>fletidos. Como consequência, o CdM do</p><p>indivíduo é deslocado para frente, e ao</p><p>caminhar, o CdM se move além dos</p><p>limites seguros de sua BdS, ocasionando</p><p>instabilidade.</p><p>Os passos vão ficando cada vez mais rápidos para tentar</p><p>realinhar o CdM sobre a Bds. O paciente as vezes não</p><p>consegue parar e isso aumenta muito o risco de quedas</p><p>Encontrada: Parkinson e doença cerebral por múltiplos</p><p>infartos, demência e hidrocefalia</p><p>Descrição: os pacientes reclamam de ter tontura, sensação de</p><p>cabeça vazia, instabilidade que aparecem só quando andam ou</p><p>quando se viram de uma vez. Geralmente precisam usar</p><p>bengala, andadores ou tocam pelas paredes/móveis para se</p><p>apoiar</p><p>Acontece: em paciente com diabetes</p><p>Descrição: constante sensação de</p><p>instabilidade ao caminhar. Se o paciente</p><p>está parado de pé, não há desequilíbrio.</p><p>A marcha tem bases largas, com</p><p>frequentes tropeços laterais e ligeira</p><p>tendência a caminhar em direção ao lado</p><p>da disfunção vestibular. Piora quando o paciente se vira</p><p>Acontece: labirintopatias, toxicidade por medicamentos</p><p>(aminoglicosídios) e tumores do ângulo pontocerebelar.</p><p>Ind icam processos in f lamató r ios</p><p>articulares crônicos ou agudos, ou</p><p>alterações causadas por patologias dos</p><p>pés e articulações. O paciente caminha</p><p>e dá pra perceber que ele sente dor</p><p>As quedas são eventos em que a pessoa vai de encontro ao</p><p>solo ou quando ela de desloca para um nível mais baixo do que</p><p>estava antes, consciente ou inconsciente e com lesão ou sem</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Estima-se uma incidência de 28 a 35% de quedas em</p><p>indivíduos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de</p><p>70 anos e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos.</p><p>Aproximadamente 5% das quedas em idosos levarão à</p><p>hospitalização e 5 a 10% desses eventos resultarão em</p><p>lesões graves, tais como fraturas e lacerações graves.</p><p>Como visto, a incidência aumenta com o envelhecimento e as</p><p>quedas acontecem mais durante o dia e nos cômodos mais</p><p>usados da casa</p><p>O evento pode estar associado a uma morbidade significativa</p><p>com declínio no estado funcional, maior probabilidade de</p><p>transferência para instituições de repouso e maior uso de</p><p>serviços médicos.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>Mortes: menos frequente, constituem 2/3 das mortes</p><p>acidentais, acontece em > 65 anos e geralmente por fratura de</p><p>colo-femoral (tem um tratamento difícil, fica acamado por muito</p><p>tempo com várias sequelas e dores)</p><p>Lesões: são comuns, a maioria é mais leve e mais da metade</p><p>dos pacientes não procuram atendimento médico. Incidência</p><p>maior nos idosos institucionalizados</p><p>Medo de quedas (síndrome de ansiedade pós-quedas):</p><p>esse medo geralmente ocorre depois que a pessoa se</p><p>machucou e pode gerar restrição nas atividades. É um fator</p><p>importante para transferir o idoso para um ambiente</p><p>supervisionado.</p><p>↪ Essa síndrome pode levar ao aumento do declínio</p><p>funcional, a sentimentos de inutilidade, depressão e isolamento</p><p>social. Alguns pacientes desenvolvem medo de cair em uma</p><p>situação específica, outros podem ter medo de sentar ou</p><p>levantar sem apoio, e outros não conseguem nem iniciar a</p><p>marcha.</p><p>Permanência prolongada no solo: após uma queda, idosos</p><p>mais frágeis podem não conseguir levantar sem ajuda e isso</p><p>leva a maior ocorrência de doenças como úlcera, desidratação,</p><p>pneumonia, diminuição das AVD.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Marcha festinante/parkinsoniana</p><p>Marcha por déficits multissensoriais (visual, vest e propriocp)</p><p>Marcha vestibular</p><p>Marcha antálgicas ou gonálgicas</p><p>QUEDAS</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>• Idosos caiadores: histórico de queda no último ano</p><p>• Não caidores: sem histórico.</p><p>• Caidores únicos: sofreram queda por acontece, por causa</p><p>extrinseca (tipo tropeçar em um tapete)</p><p>• Caidor recorrente: caiu 2x ou mais no último ano, por</p><p>causa de fatores intrínsecos (doença de parkinson, DA,</p><p>deficit sensorial)</p><p>CAUSAS DAS QUEDAS</p><p>• Ocorre tenência a lentidão dos mecanismos centrais que</p><p>são importantes para os reflexos posturais</p><p>• Menor habilidade em dividir a atenção (por isso, se durante</p><p>o caminhar ele se distrair com outra tarefa cognitiva como</p><p>conversar, ele pode cair)</p><p>• Recuperação lenta do equilibrio</p><p>• Epilepsia</p><p>• Doença de Parkinson (distúrbio de marcha, postura e</p><p>equilíbrio)</p><p>• Miopatia e neuropatia (distúrbio motor que afeta os MMII e</p><p>neuropatia sensorial que afeta a informação sensorial da</p><p>postura)</p><p>• Síncope cardiogênica (arritmias precipitadas por</p><p>hipersensibilidade do seio carotídeo)</p><p>• Hidrocefalia de pressão normal (Distúrbio de marcha,</p><p>demência e incontinência urinária)</p><p>• Demência (tem distúrbio cognitivo - pode não reconhecer o</p><p>ambiente -, de marcha e no controle postural)</p><p>• Deficits</p><p>que provocam erros</p><p>irreversíveis:</p><p>- Mutações: mudança na sequência dos nucleotídeos do</p><p>DNA, como acontece na anemia falciforme, em que a</p><p>mutação gera uma proteína em forma de foice que não</p><p>consegue captar o O2 de maneira efetiva</p><p>- Danos: podem ser causados por fatores endógenos e</p><p>exógenos, afetando a estrutura bi-helicoidal do DNA e a</p><p>expressão gênica</p><p>Teoria do erro catastrófico</p><p>Erros a leatór ios na est ru tura ce lu lar acontecem</p><p>constantemente (funcionamento incorreto da síntese proteica),</p><p>mas as células são preparadas para evitá-los, destruindo esses</p><p>elementos frutos de erros</p><p>Porém, existem alguns erros que com o tempo provocam</p><p>limitações sistêmicas, embora no inicio não causem nenhum</p><p>mau. Por exemplo, as perdas comuns do envelhecimento de</p><p>massa óssea, muscular e de água nas células</p><p>Teoria da desdiferenciação</p><p>A teoria diz que quando mecanismos estocásticos ocorrem</p><p>sobre a célula, há a síntese de proteínas desnecessárias ou</p><p>alteradas, porque elas perderão a capacidade de controlar tais</p><p>mecanismos, comprometendo a integridade e a sobrevida da</p><p>célula, levando ao envelhecimento.</p><p>Teoria dos danos oxidativos e radicais livres</p><p>O principio da teoria diz que a longevidade seria inversamente</p><p>proporcional à extensão dos danos oxidativos e diretamente</p><p>proporcional à atividade de defesas antixoxidantes</p><p>Assim, os danos deletérios causados pela ERO (especies</p><p>reativas de oxigênio) influenciariam na transcrição do DNA e</p><p>na sinalização da célula, gerando o envelhecimento</p><p>TEORIAS SISTÊMICAS</p><p>Essas teorias no geral dizem que quando as conexões entre</p><p>nossos sistemas e com ambiente deixam de serem realizadas,</p><p>tem-se o envelhecimento</p><p>Teorias metabólicas</p><p>Quanto menor a taxa metabólica, maior a longevidade. Por</p><p>exemplo, quando temos baixos níveis de glicemia , de</p><p>temperatura corporal e declínio de hormônios, a taxa</p><p>metabólica é menor = tempo de vida mais longo</p><p>A taxa metabólica é inversamente proporcional ao peso do</p><p>corpo, por isso animais maiores possuem maior longevidade do</p><p>que animais menores (ex: humano e cachorro). Existem 2</p><p>teorias dentro dessa teoria: da taxa de vida e do dano</p><p>mitocondrial</p><p>- teoria da taxa de vida: a longevidade é inversamente</p><p>proporcional à taxa metabólica</p><p>- Teoria do dano mitocondrial: os danos oriundos da ERO</p><p>sobre a mitocondria promovem um declínio das funções</p><p>celulares durante o envelhecimento</p><p>Teorias genéticas</p><p>Com o mapeamento do genoma, percebeu-se que existem</p><p>alelos determinantes para o envelhecimento.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Ambiente e padrões dietéticos funcionam como pró-</p><p>oxidantes que provocam o surgimento de EROs por meio de</p><p>reações químicas ou inibindo as defesas antioxidantes</p><p>celulares, ou, ainda, ativando enzimas produtoras de EROs.</p><p>• Os fatores ambientais que provocam a formação de EROs</p><p>incluem a luz ultravioleta, radiações ionizantes, poluentes</p><p>presentes no ar, fumaça de cigarros, pesticidas e os</p><p>solventes industriais ou poluentes químicos.</p><p>• Já os fatores dietéticos são compostos por alimentos</p><p>contendo lipídios peroxidados (presentes em óleos</p><p>estragados), hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (PHA)</p><p>(contidos em alimentos processados a altas temperaturas) e</p><p>aditivos alimentares (como por exemplo, os conservantes).</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>Essa teoria aborda, em geral, três aspectos:</p><p>- defesa antioxidante e sistemas de controle de síntese</p><p>proteica: estão relacionados às teorias anteriores, e, nesse</p><p>caso, os genes sofreriam modificações ao longo do tempo</p><p>que reduziriam os mecanismos antioxidantes, com</p><p>consequente comprometimento da função da célula)</p><p>- Restrição calórica: sabe-se que a restrição calórica pode</p><p>aumentar a longevidade e retardar a taxa de</p><p>envelhecimento. No caso de aumentar a longevidade:</p><p>restrição calórica está relacionada com a redução de</p><p>fatores de riscos cardiometabólico (quanto ao perfil lipídico</p><p>e à pressão sanguínea) e IMC. Existem 2 hipóteses para</p><p>explicar isso:</p><p>1. Com a redução calórica = diminui glicose = não estimula</p><p>muito as cels Bpancreática = reduz tecido adiposo (ele</p><p>produz TNF) = menos TNF = aumenta a sensibilidade</p><p>periférica à insulina = aumenta expectativa de vida</p><p>2. Redução calórica = menos produção de fatores pró-</p><p>inflamatórios (interleucina e TNF) = menor dano oxidativo</p><p>nas células e nas organelas = longevidade</p><p>Teorias neuroendócrinas</p><p>Postula que a falência progressiva de células de regiões super</p><p>importantes do cérebro levariam ao colapso da homeostase do</p><p>corpo, à senescência (fisiológico) e à morte: eixo hipotálamo-</p><p>hipófise-adrenal e sistema límbico</p><p>Teorias imunológicas</p><p>Desse ponto de vista, a longevidade seria dependente de</p><p>certos genes do sistema imune, alguns deles estendem a vida</p><p>e outros encurtam.Esses genes regulam grande parte dos</p><p>processos básicos, incluindo a do sistema neuroendócrino</p><p>Por isso, a falha desse mecanismo de retroalimentação levaria</p><p>à falência da homeostasia corporal e à morte. Por exemplo,</p><p>reações inflamatórias crônicas no envelhecimento aumentam o</p><p>cortisol = diminui sistema imune = maior vulnerabilidade</p><p>Teoria da epigenética</p><p>A epigenética são as características herdadas que não são</p><p>genéticas, os fatores epigenéticos são hormonais, ambientais e</p><p>físicos. Esses fatores estimulam a expressão do DNA para a</p><p>síntese proteica, ocorrendo o remodelamento do cromossomo</p><p>Assim, fatores epigenéticos alteram o funcionamento celular, ou</p><p>seja, as condições ambientais moldam os nossos genes</p><p>Teoria da apoptose</p><p>Se tiver alguma alteração na sinalização da célula para ela</p><p>fazer apoptose (autodestruição fisiológica), irá gerar</p><p>consequências diretas no envelhecimento. Por exemplo:</p><p>- se for muito ativada: pode</p><p>ocorrer degeneração tecidual</p><p>- Se pouco ativada: pode</p><p>c o n t r i b u i r p a r a o</p><p>envelhecimento, para doenças</p><p>degenerativas e câncer</p><p>COMPOSIÇÃO CORPORAL</p><p>• Redução da quantidade de água, aumentando a</p><p>probabilidade do idoso desidratar - por causa da função</p><p>renal diminuída e excreção reduzida de ADH</p><p>• Sarcopenia, que é a redução da massa muscular + força</p><p>muscular - por causa da redução da produção de proteínas</p><p>• Redução do conteúdo mineral ósseo</p><p>• Aumento da quantidade de tecido gorduroso, aumentando a</p><p>meia-vida de drogas lipofilícas e modificando a repercussão</p><p>dos seus efeitos terapêuticos e tóxicos</p><p>PESO E ALTURA</p><p>Peso: apresenta redução, por causa da redução da massa</p><p>muscular e conteúdo ósseo. Quando tem aumento do peso ou</p><p>manutenção, é por causa do acumulo de gordura e não de</p><p>massa magra</p><p>IMC: tente a aumentar por causa do acumulo de gordura +</p><p>menor dedicação a atividade física + mudança de hábitos</p><p>alimentares</p><p>Altura: diminui cerca de 1cm por por</p><p>década até 40 anos e mais ainda após os</p><p>70. Ocorre devido alterações na coluna</p><p>vertebral como achatamento de vértebras,</p><p>processo de hipercifose torácica, redução</p><p>dos discos intervertebrais</p><p>PELE E ANEXOS</p><p>• mais seca - redução da glândulas sebáceas</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>• Predisposição a lesões - por</p><p>causa da menor junção da derme</p><p>com epiderme e por que ela está</p><p>mais ressecada</p><p>• Pele fina com pouca elasticidade</p><p>(turgor) e fragilidade capilar -</p><p>contribui para a formação de equimoses em áreas que</p><p>sofrem maior impacto</p><p>• Facilita processos de infecção e prurido</p><p>• Redução de melanócitos - diminui a fotoprotecao e aumenta</p><p>a chance de ter câncer de pele</p><p>ÓRGÃOS SENSITIVOS</p><p>Visão: a estrutura ocular se modifica, gerando o</p><p>comprometimento visual e necessitando de adaptações</p><p>ambientais para auxiliar os idosos. O diâmetro pupilar se reduz,</p><p>as adaptações à luz e à pouca luz são mais lentas, além da</p><p>discriminação de cor se encontrar reduzida. As doenças mais</p><p>comuns são: catarata, glaucoma, retinopatia diabética</p><p>Audição: grande parte dos idosos se queixam da alteração</p><p>auditiva, elas ocorrem mais na orelha interna mas pode ser por</p><p>causa do aumento</p><p>sensoriais múltiplos: quando vários sistemas</p><p>sensoriais são acometidos resultando em tontura,</p><p>instabilidade e quedas.</p><p>• Doença cerebrovascular: são vários fatores que podem</p><p>aumentar os riscos de queda, como comprometimento</p><p>cognitivo, distúrbios de marcha e posturais e outras lesões</p><p>• Ataques de queda: são ataques súbitos de queda sem</p><p>perda de consciência e que ocorrem sem ser por causa de</p><p>fraqueza muscular, distúrbio neurológico, arritimas, não é</p><p>induzido por movimentos com a cabeça. São anormalidades</p><p>na função postural ou uma disfunção na formação reticular</p><p>que controla a musculatura antigravitacional.</p><p>• Antiarrítmicos (será que o paciente teve uma arritmia? Que</p><p>gerou baixa perfusão cerebral e caiu)</p><p>• Diuréticos (importante para a desidratação e hipotensão</p><p>postural)</p><p>• Substancias psicotrópicas (benzodiazepínicos):</p><p>promovem mercanismos relacionados com o disturbio do</p><p>equilíbrio, com respostas de correção postural lenta e</p><p>hipotensão postural</p><p>• AAS: aumenta a chance de consequências hemorrágicas</p><p>depois da queda (como hematoma subdural que pode levar</p><p>um tanto de consequência)</p><p>Devemos fazer uso de manobras para podermos avaliar a</p><p>marcha e o riscos de queda nos idosos, conhecer sobre as</p><p>circunstancias associadas à queda, avaliar o paciente após a</p><p>queda e fornecer cuidados a ele e avaliar o ambiente e os</p><p>fatores que propiciaram o evento.</p><p>Assim a avaliação consiste em duas etapas. A primeira é de</p><p>exames e cuidados com o pct após a queda e suas</p><p>consequências. A segunda, de avaliação do ambiente e dos</p><p>fatores de risco predisponentes.</p><p>ANAMNESE</p><p>• Avaliar as circunstâncias das quedas</p><p>• Avaliar a capacidade funcional do paciente em relação AVD</p><p>• Presença de sintomas prodrômicos (tonturas, desequilíbrio,</p><p>perda de consciência)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Fatores associados ao envelhecimento</p><p>Doenças</p><p>Síndrome de quedas</p><p>Medicações</p><p>AVALIAÇÃO DAS QUEDAS NOS IDOSOS</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>• Medicamentos ou substancias em uso</p><p>• Historico de quedas anteriores</p><p>• Doenças prévias</p><p>CIRCUNSTÂNCIAS</p><p>Muito importante para caracterizar, principalmente em relação</p><p>ao local e a atividade que o idoso estava fazendo no momento</p><p>da sua queda</p><p>Por exemplo, uma queda que ocorre enquanto o idoso</p><p>deambula em uma superfície regular e sem obstáculos denota</p><p>uma maior vulnerabilidade em relação a uma queda ao se</p><p>desequilibrar após subir em uma cadeira. Nesse sentido, deve</p><p>ser identificada a presença de fatores ambientais que possam</p><p>ter contribuído para a queda.</p><p>↪Questionamentos acerca da iluminação do local,</p><p>revestimento do piso, presença de tapetes e animais podem</p><p>ser importantes.</p><p>↪ perda de consciência (pode ser síncope), tontura e desmaio</p><p>(pode ser por hipotensão postural ou arritmia), fraqueza subida</p><p>(AVE), se caiu depois de comer (pode ser hipotensão pós-</p><p>prandial) etc</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Deve-se avaliar vários sistemas para ver quais deles podem</p><p>estar oferecendo fator de risco para que esse idoso caia</p><p>envolve, principalmente, a pesquisa de hipotensão ortostática,</p><p>uma das principais causas de queda em idosos.</p><p>• avaliação da sensibilidade (aventando a possibilidade de</p><p>uma neuropatia diabética, por exemplo)</p><p>• do estado mental, nível de consciência, presença de</p><p>sintomas depressivos</p><p>• equilíbrio estático e dinâmico</p><p>- Para avaliar a função vestibular, pode ser solicitado ao</p><p>paciente que marche no mesmo lugar, sem se mover, de</p><p>olhos fechados</p><p>- Já o equilíbrio estático pode-se pedir para o paciente</p><p>andar em linha reta</p><p>buscando deformidades no aparelho motor, joanetes e</p><p>avaliando a adequação dos calçados durante o exame dos</p><p>pés.</p><p>O calçado: tem que ter um saltinho pequeno (2,5cm) e precisa</p><p>do contraforte, ou seja, a parte que prende o calcanhar deve</p><p>ser fechada</p><p>Também deve-se avaliar os instrumentos auxiliares de</p><p>marcha que o idoso usa, como a bengala. A bengala deve ser</p><p>usada no lado oposto à perna machucada, com a mão apoiada</p><p>na mesma altura do quadril</p><p>Buscar sinais indiretos de osteoporose, como o aumento da</p><p>cifose torácica, e alterações de mobilidade na coluna vertebral,</p><p>das articulações e do pescoço</p><p>• Acuidade visual</p><p>• IMC, pois indica estado nutricional</p><p>• Exame dos pés para procurar calos e deformidades</p><p>TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO</p><p>Dentre os mais diversos testes para avaliação da função</p><p>musculoesquelético integrada, há o Performance Oriented</p><p>Mobility Assessment (POMA), instrumento pontuado que avalia</p><p>o equilíbrio e a marcha usando uma escala ordinal de 0 a 2, a</p><p>pontuação total vai de 0 a 28 pontos</p><p>Nota Classificação</p><p>0 Desempenho prejudicado</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Avaliação cardiovascular</p><p>Avaliação neurológica</p><p>Avaliação motora</p><p>Avaliação do sistema osteoarticular</p><p>Outras</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>MANEJO E CONDUTAS</p><p>Após avaliar e tratar as lesões e consequências da queda,</p><p>devemos analisar as causas. Quando externas, é importante</p><p>fazer uma avaliação do ambiente, objetivando reduzir os riscos</p><p>a ele associados, mesmo que sua modificação nem sempre</p><p>seja fácil de ser realizada.</p><p>Além disso, é importante a reabilitação dos pct com</p><p>abordagem individual, focando em seus problemas específicos.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>As intervenções mais efetivas costumam incluir:</p><p>• a modificação de fatores ambientais no domicílio (a</p><p>exemplo da retirada de tapetes, presença de luminárias ou</p><p>interruptores em locais estratégicos, instalação de barras</p><p>de apoio no banheiro e evitar a circulação de animais pela</p><p>casa)</p><p>• suspensão ou redução da dosagem de medicamentos</p><p>psicotrópicos ou outros medicamentos</p><p>• controle de hipotensão postural</p><p>• correção de déficits visuais</p><p>• tratamento de deformidades nos pés e orientação do uso</p><p>de calçados adequados (que devem apresentar solado</p><p>antiderrapante e até cerca de 2 cm de salto)</p><p>• prática de exercícios que promovam força, elasticidade,</p><p>equilíbrio e coordenação.</p><p>1 Comprometimento leve</p><p>2 Comprometimento independente</p><p>25 a 28 Baixo risco</p><p>19 a 24 Risco médio</p><p>Menor que 19 Alto risco de quedas</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>MANEJO E PREVENÇÃO DE NOVOS EVENTOS</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>É uma doença esquelética crônica caracterizada pela</p><p>alteração da qualidade óssea (da microarquitetura do tecido</p><p>ósseo) e por sua baixa massa, o que causa fragilidade óssea</p><p>e aumenta o risco de fraturas e de comprometimento da</p><p>qualidade de vida.</p><p>As fraturas osteoporóticas afetam qualquer parte do esqueleto,</p><p>exceto o crânio. Ocorrem com maior frequência na porção</p><p>distal do antebraço (fratura de Colles – desvio dorsal do</p><p>fragmento distal), vértebras torácicas e lombares e no fêmur</p><p>proximal.</p><p>O diagnóstico pode ser feito por meio da ocorrência de</p><p>fraturas sem traumas ou pela baixa densidade mineral óssea,</p><p>medida pela densitometria óssea (DXA), que é o exame</p><p>padrão-ouro.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA OSTEOPOROSE</p><p>A OP é classificada como primária (quando está associada ao</p><p>envelhecimento) e secundária (associada a outras causas)</p><p>DIAGNÓSTICO - DENSITOMETRIA ÓSSEA (DXA)</p><p>A DXA é um termo aplicado aos métodos que são capazes de</p><p>medir a quantidade de osso (conteúdo mineral) presente em</p><p>uma área de volume definido, padrão ouro para o diagnostico</p><p>da OP</p><p>Assim, a DMO (densitometria mineral óssea) é o calculo entre o</p><p>conteúdo mineral e o volume = densidade óssea</p><p>Usando esse método, é possível medir a densidade óssea em</p><p>valores absolutos, em todo o esqueleto ou em regiões</p><p>específicas, comparando-os às curvas de normalidade,</p><p>estabelecendo o diagnóstico precoce da doença, o nível de</p><p>gravidade e o risco de fratura óssea.</p><p>A DMO fornece 3 tipos de medidas:</p><p>• Valor absoluto (g/cm2)</p><p>• Valor percentual relativo a uma curva ajustada para a idade,</p><p>sexo, raça e peso - usa o Z score</p><p>• Valor percentual relativo a uma curva de jovens entre 20-40</p><p>anos - T ocorre</p><p>A OMS classifica os individuos com base na curva ajustava</p><p>para adultos jovens (T-score) como:</p><p>Tratado de geriatria e gerontologia 4 ed</p><p>Queda em idosos: Prevenção - SBGG 2008</p><p>Geriatria - Guia prático</p><p>Fundamentos básicos em geriatria (2021) - Sanar</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>OSTEOPOROSE</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Incontinência urinária</p><p>Qualquer perda involuntária de urina, condição altamente</p><p>prevalente na população idosa. Considerada uma das grandes</p><p>síndromes geriátricas, compromete a qualidade de vida dos</p><p>indivíduos afetados, familiares e cuidadores, além de acarretar</p><p>a u m e n t o d o s c u s t o s e m s aúd e e r e s u l t a r e m</p><p>institucionalizações precoces</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>• Mulheres mais acometidas = 30 a 60%</p><p>• Homens de comunidade = 10 a 35%</p><p>• Homens institucionalizados = até 80%</p><p>Embora não tenha impacto direto na mortalidade, está</p><p>associada a aumento no risco de quedas e fraturas, ITU,</p><p>celulites, úlceras de pressão, disfunções sexuais, distúrbios</p><p>do sono, além de contribuir para isolamento social, depressão,</p><p>estresse do cuidador e institucionalização precoce.</p><p>URETER</p><p>Conduz a urina do rim para a bexiga, suas paredes são</p><p>compostas por músculo liso, inervado por fibras simpáticas e</p><p>parassimpáticas, em relação a suas contrações peristálticas:</p><p>• aumentadas pela estimulação parassimpática</p><p>• inibidas pela estimulação simpática</p><p>O tônus normal do músculo detrusor comprime a parte do</p><p>ureter inserida na parede vesical, evitando o refluxo da urina</p><p>da bexiga, durante a micção ou compressão vesical.</p><p>São bem suprimidos com fibras nervosas para dor, de forma</p><p>que ao serem obstruídos ocorrem constrições reflexas</p><p>intensas associadas à dor forte.</p><p>BEXIGA</p><p>Local de armazenamento da urina para ser eliminada do corpo</p><p>periodicamente. Pode armazenar até 500 ml.</p><p>Toda a bexiga é composta pelo músculo detrusor, em que sua</p><p>contração causa o esvaziamento da urina que estava</p><p>armazenada, além de prevenir o refluxo ao comprimir os</p><p>ureteres</p><p>INERVAÇÃO DA MÚSCULO DETRUSOR (BEXIGA)</p><p>NERVOS PÉLVICOS (S2-S3)</p><p>Ligam-se aos segmentos medulares S2 e S3; possuem fibras</p><p>sensoriais que detectam o grau de distensão da parede</p><p>vesical</p><p>Possuem fibras motoras parassimpáticas que terminam em</p><p>células ganglionares na parede da bexiga, com pequenos</p><p>nervos pós-ganglionares inervando o músculo detrusor e mm</p><p>esfíncter interno</p><p>NERVO PUDENDO (S2-S3)</p><p>Possui fibras motoras esqueléticas (somáticas) que inervam</p><p>esfíncter externo da bexiga, para o controle voluntário do</p><p>detrusor. Essas fibras motoras tragas pelo pudendo emergiram</p><p>do núcleo de Onuf, no corno anterior de um ou mais</p><p>segmentos da medula sacral</p><p>NERVO HIPOGÁSTRICO (T10/T11 - L2)</p><p>Possui cadeias simpáticas conectadas em sua maioria ao</p><p>segmento L2 da medula espinal; estimulam os vasos</p><p>sanguíneos, fibras sensoriais passam por esses nervos</p><p>simpáticos, auxiliando na sensação de plenitude e de dor.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO</p><p>Incontinência urinária</p><p>MICÇÃO</p><p>O processo da micção é</p><p>voluntário envolve a integração</p><p>entre neurônios periféricos,</p><p>medula e centros encefálicos. Os</p><p>centros superiores excitam ou</p><p>inibem o trato urinário enquanto o</p><p>próprio trato envia informações</p><p>sensitivas (tipo se a bexiga está</p><p>cheia ou não)</p><p>O Centro Pontino da Micção</p><p>(CPM) atua na medula para</p><p>realizar o controle da micção.</p><p>Na fase de esvaziamento, esse centro excita a medula sacral</p><p>(parassimpático) e inibe a medula toracolombar, modulando</p><p>os efeitos opostos dos sistemas simpático e parassimpático.</p><p>Na fase de enchimento, inibe a medula sacral e excita a</p><p>medula toracolombar (simpático).</p><p>FASE DE ENCHIMENTO</p><p>Na fase de enchimento, a distensão da bexiga faz com que</p><p>neurônios sensitivos da parede vesical sejam ativados e</p><p>enviem aferências para os centros superiores, o que inibe o</p><p>Centro Pontino da Micção (ativa medula TL), além de ativar</p><p>neurônios motores do núcleo de Onuf, com isso, o esfíncter</p><p>externo se contrai via nervo pudendo.</p><p>Simultaneamente, há ativação reflexa simpática (T11-L2)</p><p>para contração da musculatura da uretra e para relaxamento</p><p>do detrusor.</p><p>Ativação do simpático >> libera norepinefrina >> relaxa o</p><p>detrusor (por receptor B3) + contrai esfíncter uretral interno</p><p>(receptor A1)</p><p>FASE DE ESVAZIAMENTO</p><p>Durante a fase de esvaziamento, impulsos eferentes</p><p>provenientes do CPM inibem o núcleo de Onuf (ou seja, a</p><p>inervação somática), promovendo:</p><p>• relaxamento VOLUNTÁRIO do esfíncter externo</p><p>• inibição simpática</p><p>• estimulação parassimpática = contração do detrusor +</p><p>relaxamento do esfíncter</p><p>A acetilcolina liberada pela ativação dos neurônios</p><p>parassimpáticos >> contração do detrusor (receptor M2 e M3</p><p>muscarínicos)</p><p>No envelhecimento, acontecem algumas modificações que</p><p>tornam os idosos mais predispostos a apresentarem</p><p>incontinência urinária. Dentre essas alterações, tem-se que:</p><p>• a bexiga torna-se menos elástica (por aumento de colageno)</p><p>• ocorrem contrações intempestivas durante a fase de</p><p>enchimento (devido a alterações nos receptores de</p><p>pressão)</p><p>• Há uma hiperatividade do detrusor.</p><p>Uretra: Ela torna-se - flexível e + fibrosa, provocando maior</p><p>falha esfincteriana. Nas mulheres, a mucosa uretral fica mais</p><p>ressecada e atrofiada devido ao hipoestrogenismo, o que está</p><p>associado ao maior risco de infecções.</p><p>Mulher: devido ao envelhecimento muscular, às alterações</p><p>hormonais, às consequências do parto (enfraquece o períneo,</p><p>por isso que uma tosse ou constipação intestinal pode exercer</p><p>pressão e sair xixi) observamos maior risco de infecções, visto</p><p>que esses fatores interferem no pH e na flora da mucosa</p><p>vaginal.</p><p>Homem: a hipertrofia benigna da próstata (adenoma de</p><p>próstata) altera o fluxo urinário, que pode se manifestar por um</p><p>jato fraco + gotejamento terminal + noctúria (xixi a noite)</p><p>A incontinência urinária é a ausência da continência, e esta é</p><p>uma condição multifatorial. Ou seja, são vários os fatores</p><p>que corroboram para que ela aconteça, não apenas a</p><p>integridade do TUI e de seu controle neurológico, mas a</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>FISIOLOGIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR (TUI)</p><p>IMPACTO DO ENVELHECIMENTO NO TUI</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA ITU</p><p>Incontinência urinária</p><p>condição clínica da pessoa, sua cognição, motivação, até</p><p>mesmo o uso de medicamentos pode influenciar nela.</p><p>Em idosos, a incontinência se manifesta de forma diferente que</p><p>nos jovens. Nestes, em geral, ela se deve a uma disfunção do</p><p>TUI de forma isolada, mas, nos idosos, são várias causas</p><p>associadas.</p><p>INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA</p><p>Tem início súbito, precipitada por insulto psicológico,</p><p>medicamentoso ou orgânico. Quando se remove sua causa,</p><p>geralmente revolve. As causas podem ser resumidas pelo</p><p>mnemônico DIURAMID</p><p>INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA</p><p>Não relacionada exclusivamente a problemas agudos e</p><p>persiste ao longo do tempo. Pode ser causada por</p><p>hiperatividade ou hipoatividade do detrusor, por flacidez da Mm</p><p>pélvica, por alteração da pressão uretral, por obstrução da</p><p>saída vesical ou por distúrbios funcionais. Atualmente</p><p>descrevem-se 5 tipos</p><p>É uma perda involuntária de urina que decorre do aumento da</p><p>pressão intra-abdominal, como por tosse, espirro e atividade</p><p>física.</p><p>É mais comum em mulheres, principalmente pela perda de</p><p>força dos mm pélvicos que suportam os órgãos da pelve,</p><p>gerando hipermobilidade uretral e deficiência do esfíncter.</p><p>Fator de risco: obesidade, partos vaginais, hipoestrogenismo</p><p>e cirurgia</p><p>Nos homens, mesmo sendo mais rara, pode acontecer,</p><p>principalmente, por deficiência esfincteriana intrínseca</p><p>secundária a cirurgias de próstata</p><p>É a perda de urina acompanhada ou</p><p>precedida de um desejo urgente de</p><p>urinar, tipo mais comum em</p><p>idosos, e pode se dar com ou sem</p><p>comprometimento da contratilidade</p><p>vesical. Normalmente, se deve a</p><p>contrações involuntá r ias do</p><p>det rusor durante a fase de</p><p>enchimento.</p><p>O mais comum em idosos frágeis é ser uma hiperatividade do</p><p>detrusor com hipocontratilidade, uma condição que cursa</p><p>com volumes residuais pós-miccionais elevados. Em geral, por</p><p>causas NEUROLÓGICAS.</p><p>Incontinência de urgência é utilizado como sinônimo de</p><p>bexiga hiperativa</p><p>com incontinência</p><p>D elirium Estado confusional agudo, a incontinência</p><p>pode ser o primeiro sinal</p><p>I nfecções do trato urinário inflama mucosa vesical= aumenta aferência</p><p>sensitiva = bexiga hiperativa + incontinência</p><p>U retrite e vaginites artifices</p><p>Pela falta de estrógeno, contribui para</p><p>irritação local e aumento de infecções e</p><p>incontinência urinária</p><p>R estrição de mobilidade</p><p>Artrose, imobilização, paresia, calçado</p><p>errado, medo de cair = dificulta chegar no</p><p>banheiro e justifica incontinência</p><p>A umento do débito urinário Ex. : inger i r mui to f lu ido, d iurét ico,</p><p>hiperglicemia, IC, hipoalbuminemia</p><p>M edicamentos</p><p>É a causa mais comum. Anticolinérgico,</p><p>antidepressivo, agonista alfa-adrenérgico,</p><p>analgésicos narcóticos, sedativos/hipnóticos,</p><p>antipsicóticos, diuréticos.</p><p>I mpactação fecal Comprime a bexiga ou causa irritação nela</p><p>D istúrbios psíquicos</p><p>Depressão, demência e psicose, interferem</p><p>na capacidade do paciente reconhecer a</p><p>sensação de bexiga cheia ou por não ter</p><p>motivação para urinar (depressão grave)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>1. Incontinência urinária do estresse</p><p>2. Incontinência urinária de urgência</p><p>Incontinência urinária</p><p>↪ bexiga hiperativa é uma síndrome de urgência urinária com</p><p>ou sem incontinência, de frequência elevada (8 ou mais xixis</p><p>em 24h) e noctúria (2 ou + despertares para urinar)</p><p>Deco r re da f a l t a de esvaz iamen to ves i ca l po r</p><p>hipocontratilidade do detrusor e/ou obstruções uretrais =</p><p>bexiga fica cheia porque não esvazia direito e transborda</p><p>Mais comum em homens que em mulheres e, por causa</p><p>obstrução uretral secundaria a hiperplasia prostática benigna.</p><p>Em ambos os sexos, pode se dar devido a medicamentos de</p><p>ação anticolinérgica e impactação fecal</p><p>Quando tem mais de um tipo de incontinência no mesmo</p><p>paciente. Condição frequente entre idosos, especialmente nas</p><p>mulheres (principal causa de incontinência) que apresentam</p><p>hiperatividade do detrusor e deficiência esfincteriana</p><p>associadas.</p><p>São fatores externos ao TU, como comprometimento cognitivo,</p><p>comprometimento ambiental (que prejudica a chegada ao</p><p>banheiro por exemplo), limitações físicas e limitações</p><p>psíquicas.</p><p>ANAMNESE</p><p>Elementos importantes para considerar na história clínica em</p><p>relação a perda urinária:</p><p>• Quantidade</p><p>• Gravidade</p><p>• Sintomas associados (frequência, noctúria, esforço,</p><p>hesitação etc)</p><p>Informações adicionais que devem ser investigadas:</p><p>• Dor, hematúria</p><p>• Infecções recorrentes</p><p>• Cirurgias prévias</p><p>• Suspeita de fístulas</p><p>Além disso, deve-se prestar atenção nos medicamentos</p><p>usados pelo paciente, pois eles também podem contribuir para</p><p>o quadro de incontinência urinária, como os diuréticos</p><p>tiazídicos, de alca, uso de cafeina</p><p>Diário de micção: ferramenta útil que fornece informações</p><p>sobre a ingestão de liquido, frequência e padrão de micção,</p><p>vazamento de urina, durante 24h. É indicado que o paciente</p><p>realize o diário por 2-3 dias para a avaliação adequada. Pode</p><p>ser realizado ambulatorialmente ou em nível hospitalar também</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>EF é constituído de 5 partes, sendo elas:</p><p>• avaliação cognitiva, de mobilidade e de funcionalidade</p><p>• exame neurológico das vias sacrais (sensibilidade, reflexos e</p><p>integridade)</p><p>• toque retal para avaliação do tônus esfincteriano</p><p>• exame pélvico</p><p>• teste de estresse</p><p>↪ pode ser realizado no consultório, o paciente deve</p><p>estar em pé, com a bexiga cheia e tossir bem forte. Se ocorrer</p><p>a perda ao mesmo tempo, sugere deficiência esfincteriana. Se</p><p>ocorrer segundos depois, sugere contração do detrusor</p><p>induzida pela tosse</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• Laboratoriais: sumário de urina para investigação de</p><p>sinais de infecção, hematúria e glicosúria. Pacientes</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>3. Incontinência urinária por refluxo ou transbordamento</p><p>4. Incontinência urinária mista</p><p>5. Incontinência funcional</p><p>ABORDAGEM CLÍNICA</p><p>Incontinência urinária</p><p>selecionados devem realizar dosagem de eletrólitos,</p><p>glicemia, ureia e creatinina de acordo com a suspeita</p><p>• Medida do volume residual pós-miccional (VRPM): útil</p><p>para excluir retenção urinária significativa. Pode ser</p><p>realizada por cateterização vesical ou ultrassonografia.</p><p>Embora não seja necessária em todos os pacientes, aqueles</p><p>com alto risco de retenção urinária como os portadores de</p><p>diabetes, doenças neurológicas, sinais de hesitação</p><p>miccional, antecedentes de retenção urinária e uso de</p><p>anticolinérgicos devem realizá-la. Valor > 200 ml está</p><p>associado a esvaziamento vesical inadequado.</p><p>• Estudo urodinâmico: exame caro e invasivo tem para</p><p>avaliar a qualidade das contrações vesicais e dos</p><p>esfíncteres uretrais. Compreende as seguintes etapas:</p><p>cistometria, medida da pressão de perda sob esforço e</p><p>urofluxometria. Recomendado antes de procedimentos</p><p>cirúrgicos ou minimamente invasivos do TUI ou na avaliação</p><p>de sintomas de bexiga hiperativa após falha no tratamento</p><p>inicial.</p><p>• Cistoscopia: realizada quando houver suspeita de fístulas</p><p>ou de outras patologias associadas (presença de hematúria,</p><p>dor ou desconforto pélvico).</p><p>O primeiro passo é determinar a etiologia e a gravidade dos</p><p>sintomas, identificar comorbidades que possam contribuir para</p><p>o QC e causas transitórias de IU</p><p>TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>Intervenções sobre o estilo de vida: reduzir a ingestão</p><p>excessiva de líquidos, perder peso, eliminar barreiras físicas de</p><p>acesso ao banheiro e evitar cafeína (além da ação diurética,</p><p>está associada à instabilidade do detrusor), álcool e tabaco.</p><p>↪ Obs: é importante ter cuidado sobre a ingestão de fluidos</p><p>porque se não for orientado corretamente, alguns idosos</p><p>podem cursar com desidratação. Geralmente pedem para</p><p>evitar líquidos de noite</p><p>Treinamento músculo pélvico: consiste em exercícios para</p><p>fortalecer os músculos pélvicos como a técnica de Kegel , para</p><p>estabelecer um padrão normal de esvaziamento vesical e</p><p>promover a continência.</p><p>Biofeedback: técnica em que se insere uma sonda no canal</p><p>vaginal para medir a contração muscular. Essa técnica facilita</p><p>o aprendizado da correta contração muscular, visto que a</p><p>sonda é conectada a um computador e exibe um feedback</p><p>visual (gráficos da contração) e um feedback auditivo (em</p><p>tempo real).</p><p>MEDICAMENTOS DE AÇÃO MISTA</p><p>Propiverina: ação antimuscarínica (mas não é um</p><p>antimuscarinico em si) e de bloqueio dos canais de Ca++.</p><p>Pode ser usado em pessoas que não toleram outras</p><p>medicações antimuscarínicas. Administrado em 1x/dia. Efeito</p><p>adverso principal é boca seca.</p><p>Medicamentos antimuscarínicos: lembrar que receptor</p><p>muscarínico é do parassimpático que promove micção</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>TRATAMENTO</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO</p><p>Oxibutinina</p><p>Iniciar com 2,5 mg 12/12h.</p><p>• Potente ação antimuscarínica e não seletiva para</p><p>receptores muscarínicos vesicais</p><p>• leve ação no relaxamento do musculo liso por</p><p>bloqueio dos canais de Ca++</p><p>• propriedades anestésicas locais</p><p>• propriedades anti-histamínicas</p><p>Solifenacina</p><p>• agente antimuscarínico seletivo da bexiga</p><p>• maior especificidade para receptores M3, potente mais</p><p>para os de musculo liso que os M3 de glândula salivar</p><p>• menos efeitos adversos que oxibutina.</p><p>Tolterodina</p><p>• antagonista do receptor muscarinico</p><p>• maior seletividade pelos receptores da bexiga que</p><p>das glândulas salivares</p><p>• baixa solubilidade lipídica, o que implica menor</p><p>capacidade de atravessar a barreira hematencefálica.</p><p>Trospium</p><p>• baixa capacidade de atravessar a barreira</p><p>hematencefálica, o que reduz o risco de efeitos</p><p>cognitivos.</p><p>• Atua de forma não seletiva em receptores</p><p>muscarínicos</p><p>• Baixa metabolização pelas enzimas hepáticas, o que</p><p>é um aspecto positivo para pacientes que já usam</p><p>muitos outros medicamentos.</p><p>Darifenacina • meia vida longa; antagonista altamente seletivo de M3.</p><p>Poucos efeitos adversos.</p><p>Fesoterodina</p><p>• antagonista competitivo do receptor muscarínico.</p><p>• Reduz episódios de urgência e de perda, sendo</p><p>melhor que tolterodina. Efeitos adversos: boca seca</p><p>e dor de cabeça.</p><p>Propantelina • ação antimuscarínica não seletiva. Efeitos sobre</p><p>incontinência não muito bem documentados.</p><p>Incontinência urinária</p><p>Agonistas dos beta-adrenérgicos: lembrar que esses</p><p>receptores são do simpático, que não promove micção. Sua</p><p>ação ainda vem sendo discutida, mas acredita-se que exerce</p><p>efeito miorrelaxante (se fosse pra contrair fazia xixi)</p><p>INCONTINÊNCIA DE ESTRESSE</p><p>O tratamento de 1a linha para a incontinência de estresse é a</p><p>prática correta e regular dos exercícios de Kagel, cujos</p><p>resultados podem ser mais significativos. Os fármacos</p><p>apresentam papel escasso porque não tem muita eficácia</p><p>INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA</p><p>O tratamento de 1a linha consiste no treinamento da bexiga,</p><p>que baseia-se em 2 princípios e os exercícios para</p><p>fortalecimento de músculos pélvicos:</p><p>1. realizar micções voluntarias frequentemente</p><p>2. treinar para inibir as contrações do detrusor, quando</p><p>se apresenta a urgência.</p><p>INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO</p><p>O tratamento mais eficaz para tratar as dificuldades</p><p>provenientes de um útero miomatoso ou hiperplasia benigna de</p><p>próstata é a cirurgia. Como alternativa a ela, temos a</p><p>sondagem intermitente.</p><p>Quando não for possível realizar a cirurgia ou até realiza-la,</p><p>pode-se optar pelo tratamento farmacológico com alfa-</p><p>bloqueadores e agonistas parassimpáticos (porque no caso</p><p>a bexiga fica cheia demais pela fraca contração do detrusor)</p><p>PACIENTES COM PROBLEMAS COGNITIVOS</p><p>• Sintomas da ITU nos idosos podem ser inespecíficos em</p><p>idosos com alterações cognitivas, e pode incluir piora na</p><p>incontinência e no status cognitivo.</p><p>• demência: seu tratamento por inibidores de colinesterase</p><p>pode precipitar IU devido ao aumento nos níveis de</p><p>acetilcolina.</p><p>• medicações antimuscarinicas: podem piorar a função</p><p>cognit iva em idosos com alterações cognit ivas</p><p>preexistentes.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Mirabegron</p><p>• relaxa o detrusor, aumentando a capacidade vesical</p><p>• utilizado a incontinência de urgência e na bexiga</p><p>hiperativa.</p><p>• eficaz, bem tolerado e com persistência do efeito ao</p><p>longo do tempo, o que contribui para boa adesão ao</p><p>tratamento.</p><p>• Efeitos adversos: distúrbios do TGI (constipação, boca</p><p>seca, dispepsia, náuseas), taquicardia, ITU, etc.</p><p>Agonista de</p><p>receptor vaniloide</p><p>esses receptores estão presentes nos neuronios</p><p>sensoriais aferentes que inervam o detrusor e a uretra.</p><p>• Essa medicação suprime as contrações involuntárias</p><p>do detrusor.</p><p>Capsaicina</p><p>suprime contrações involuntárias do detrusor após lesões</p><p>crônicas da medula espinal situadas acima dos segmentos</p><p>sacrais</p><p>Alfa-adrenérgicos</p><p>(efedrina e fenilefrina)</p><p>• estimulam a contração do musculo liso uretral</p><p>• Apresentam muitos efeitos adversos (arritmias</p><p>cardíacas e hipertensão) e não são muito</p><p>efeicazes, por isso não são muito recomendados</p><p>ATD tricíclicos efeitos enticolinérgicos e alfa-agonista.</p><p>Duloxetina</p><p>antidepressivo inibidor da recaptação de NE e SR</p><p>• Estimula o nervo pudendo, aumentando a</p><p>contratilidade do esfíncter uretral</p><p>• Como efeitos adversos, podemos citar as</p><p>náuseas, e isso pode resultar na retirada da</p><p>medicação por alguns pacientes.</p><p>Estrógenos Sem evidencias</p><p>Anticolinérgicos</p><p>• também usados na bexiga hiperativa.</p><p>• bloqueiam os receptores muscarinicos, diminuindo</p><p>contrações involuntárias do detrusor.</p><p>• Os fármacos dessa classe mais utilizados são:</p><p>fesoterodina e solifenacina.</p><p>Antidepressivos Usam doses menores que na depressão, logo, menor</p><p>toxicidade. Imipramina.</p><p>Toxina botulínica</p><p>quando injetada no músculo detrusor (por cistocospia),</p><p>pode aliviar os sintomas da IU refratária ao tratamento</p><p>anticolinérgico. Limitação: elevada taxa de retenção</p><p>urinaria após o tratamento.</p><p>Incontinência urinária</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Iatrogenia e polif!mácia</p><p>Com o envelhecimento, várias</p><p>são as a l terações que</p><p>acontecem no organismo dos</p><p>idosos. Uma delas é a</p><p>m o d i f i c a ç ã o n a</p><p>f a r m a c o c i n é t i c a e</p><p>f a r m a c o d i n â m i c a d o s</p><p>medicamentos.</p><p>Como a maioria dos idosos consomem pelo menos um</p><p>medicamentos – alguns (cerca de 30% dos idosos) até fazem</p><p>uso da polifarmácia – é muito importante atentar-se para as</p><p>interações medicamentosas que podem acontecer, bem como</p><p>seus efeitos, e que poderiam ser evitados.</p><p>Para se prescrever um medicamento é</p><p>importante seguir a premissa de “start</p><p>slow and go slow, ou seja, começar</p><p>com doses baixas – mas não</p><p>subdoses, nem omitir doses – e ir</p><p>aumentando gradualmente.</p><p>Além disso, também é válido seguir 10 tópicos, definidos</p><p>como “índice de adequação medicamentosa”:</p><p>A forma com a qual os fármacos e nosso organismo interage</p><p>depende dos mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmico</p><p>Ambos são de grande relevância para o idoso, uma vez que</p><p>cursam alterações em diversas partes desse processo,</p><p>podendo impactar na resposta ao medicamento, assim como</p><p>em risco de eventos adversos</p><p>A farmacocinética é a forma como o corpo interage com um</p><p>fármaco. Isso inclui os processos de absorção, distribuição,</p><p>metabolismo e excreção.</p><p>A farmacodinâmica diz respeito a como o fármaco altera o</p><p>organismo ao interagir com seus receptores em órgãos-alvo.</p><p>↪No idoso idoso, existem algumas alterações causadas por</p><p>esse fator farmacodinâmico:</p><p>• maior sensibilidade a medicamentos anticolinérgicos =</p><p>podem gerar, confusão mental, delirium e agitação</p><p>• maior sensibilidade a efeitos colaterais antidopaminérgicos</p><p>de neurolépticos levando a quadros de parkinsonismo</p><p>• Os receptores b-adrenérgicos também são alterados,</p><p>sofrendo uma downregulation pela diminuição da atividade</p><p>pré-sináptica do receptor alfa-2, causando aumento da</p><p>liberação de noradrenalina.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>IDOSOS E O METABOLISMO DOS FÁRMACOS</p><p>1. Se há indicação</p><p>2. saber se há interações medicamentosas</p><p>3. se há interações entre o medicamento e condições clínicas</p><p>4. se a dose está adequada</p><p>5. se a forma tomada é correta</p><p>6. se a forma tomada é prática</p><p>7. se o medicamento é efetivo para a condição</p><p>8. se existe outro medicamento com igual eficácia mas menor custo</p><p>9. se há duplicações desnecessárias</p><p>10. se existe algum medicamento inapropriado.</p><p>Iatrogenia e polif!mácia</p><p>Pode ser definida como: “uso de 5 ou mais medicamentos”</p><p>(conceito mais usual), “uso de pelo menos um medicamento</p><p>potencialmente inapropriado” ou ainda “mais medicamentos</p><p>usados do que clinicamente indicados”.</p><p>A polifarmácia é fator de risco para iatrogenia (probabilidade</p><p>de reações adversas, interações medicamentosas,</p><p>medicamentos inapropriados)</p><p>CASCATA IATROGÊNICA</p><p>O processe de cascata</p><p>iatrogênica é quando os</p><p>e f e i t o s a d v e r s o s d o s</p><p>medicamentos são interpretados</p><p>erroneamente como uma nova</p><p>condição médica que exige</p><p>prescrição, submetendo, dessa forma, o paciente a uma</p><p>intervenção farmacológica desnecessária.</p><p>Esse conceito pode ser dividido de duas formas:</p><p>1) cascata iatrogênica: quando várias complicações</p><p>médicas se desenvolvem e resultam na diminuição da</p><p>capacidade em lidar com agentes estressores externos.</p><p>2) iatrogenia prescritiva: quando os efeitos adversos</p><p>decorrentes das medicações são interpretados como</p><p>novas condições que exigem uma nova prescrição.</p><p>A iatrogenia possui com fator de risco o numero de</p><p>medicamentos utilizados, visto que a polifarmácia se relaciona</p><p>com a probabilidade de reações adversas, com as interações</p><p>medicamentosas e, também, com os medicamentos</p><p>inapropriados para idosos.</p><p>Inclusive, em relação aos idosos, devemos</p><p>destacar que eles, muitas vezes, são tratados</p><p>como sendo adultos comuns, e seus</p><p>processos de senilidade e senescência são</p><p>ignorados, por isso esses pacientes estão muito expostos</p><p>aos riscos de iatrogenia, suas complicações e manifestações.</p><p>REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)</p><p>OMS: efeitos prejudiciais e indesejáveis que se manifestam</p><p>após a administração, nas doses corretas, dos medicamentos.</p><p>Essas RAM são um grave problema de saúde pública quando</p><p>se trata da população idosa.</p><p>Isso porque todas as mudanças</p><p>fisiológicas próprias do envelhecimento alteram a</p><p>farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos,</p><p>tornando os idosos mais propensos a apresentarem RAM.</p><p>Por isso, devemos nos atentar às interações medicamentosas,</p><p>aos medicamentos inadequados para idosos, à redundância</p><p>terapêutica e à polifarmácia nesses pacientes. Tudo isso</p><p>contribui para o fracasso terapêutico.</p><p>Em relação aos idosos, as RAM podem, muitas vezes,</p><p>apresentar-se como síndromes geriátricas ou por meio de</p><p>outros sintomas, como: confusão mental, IU, fraqueza</p><p>excessiva, alterações no sono, quedas e déficit cognitivo</p><p>MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS</p><p>São medicamentos cuja administração em idosos aumenta o</p><p>risco de efeitos adversos ou que não apresenta tanta eficácia.</p><p>O s m e d i c a m e n t o s</p><p>potencialmente inapropriados</p><p>(MPI) são aqueles em que os</p><p>benefícios trazidos pelo seu uso</p><p>não jus t i f i cam os e fe i tos</p><p>negativos associados.</p><p>Os critérios Beers é o principal e</p><p>amplamente aceito para definir</p><p>quais são os medicamentos</p><p>inapropriados para os idosos</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Avaliar de forma criteriosa os</p><p>medicamentos prescritos</p><p>• Optar por fármacos cujo limiar</p><p>de concentração da dose</p><p>terapêutica seja distante do</p><p>limiar de concentração da</p><p>dose toxica</p><p>• Atentar para as terapias não</p><p>f a r m a c o l ó g i c a s</p><p>complementares</p><p>• Pedir ao paciente que leve para as consultas ou</p><p>internamento todos os medicamentos que ele usa, sejam</p><p>prescritos ou não pelo médico</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>POLIFARMÁCIA</p><p>IATROGENIA</p><p>Intervenções médicas ou de seus</p><p>auxiliares, sejam elas certas ou</p><p>erradas, justificadas ou não, mas</p><p>que resultam consequências</p><p>prejudiciais para a saude do</p><p>paciente</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>Os idosos com mais de 75 anos apresentam alterações</p><p>crônico-degenerativas, e um acentuado declínio funcional,</p><p>tornando-se idosos fragilizados, pois a perda funcional ocorre</p><p>de forma mais corriqueira nessa idade e em maior velocidade.</p><p>Os 75 anos é um divisor de águas depois da qual a</p><p>incapacidade, imobilidade e mortalidade crescem rapidamente.</p><p>CONCEITO</p><p>Idosos fragilizados: Indivíduos com</p><p>+75 anos, dependem de cuidadores</p><p>para AVD, vivem geralmente em</p><p>instituições, são incapazes de se</p><p>movimentar (imobilizados), usam</p><p>múltiplos fármacos, são desnutridos e</p><p>t e m a l t e r a çõ e s n o s e x a m e s</p><p>laboratoriais.</p><p>Por ficarem grande parte do tempo aleitados, podem acabar</p><p>agravando para uma condição de imobilidade denominada</p><p>Síndrome de Imobilização (SI). Nela, vamos ter</p><p>acometimento grave de todos os órgãos e aparelhos,</p><p>repercutindo negativamente no organismo = aumenta os custos</p><p>para a família e para o sistema de saude, cuidados ficam mais</p><p>complexos = idosos costumam ser internados em</p><p>institucionalizações (asilo ou hospital)</p><p>Idosos acometidos apresentam disfagia, uso de sonda para</p><p>alimentação, incontinência dupla, demêcia grave e úlcera</p><p>na pele.</p><p>Apesar de não ter cura, a síndrome de imobilismo deve ser</p><p>acompanhada por equipe multidisciplinar para aliviar o</p><p>sofrimento do paciente, reconhecendo e lidando com seus</p><p>agravantes.</p><p>DEFINIÇÃO DE TERMOS</p><p>• Síndrome = conjunto de sinais e sintomas que ocorrem ao</p><p>mesmo tempo, podendo ter mais de uma etiologia</p><p>• Imobilidade = efeito resultante da supressão dos</p><p>movimentos por causa da diminuição das funções motoras,</p><p>impedindo a mudança de posição e deslocamento</p><p>• Síndrome de imobilização = conjunto de sinais e sintomas</p><p>que resultam da supressão de todos os movimentos</p><p>ar t icu lares , pre jud icando a mudança postura l ,</p><p>comprometendo a independência, levando à incapacidade,</p><p>fragilidade e à morte</p><p>• Início: pode ter início súbito e agudo, como em casos de</p><p>traumas de lesões do fêmur, AVE, processos infecciosos.</p><p>Mas, também, pode ocorrer de forma crônica e progressiva,</p><p>(idosos durante e após tratamento hospitalar). Além disso,</p><p>também são causas de imobilidade progressiva algumas</p><p>doenças crônico degenerativas, como Parkinson,</p><p>osteoartrite, insuficiência cardíaca ou respiratória.</p><p>• Duração: pode ser temporária, com instalação súbita, e</p><p>causas reversíveis, como ocorre em pneumonias, fratura de</p><p>fêmur. Já a imobilidade de duração prolongada pode até</p><p>mesmo ser definitiva. Ela pode ter instalação súbita, como</p><p>acontece com AVE e fratura de fêmur, ou progressiva, como</p><p>no caso de Parkinson e demências.</p><p>• Fatores desencadeante: quedas, fraqueza, rigidez,</p><p>desequilíbrio, depressão, dor, medo e medicamentos. ex:</p><p>- anti-hipertensivos e diuréticos: hipotensão ortostática</p><p>- anti-histamínicos e psicotrópicos: sedação e</p><p>instabilidade postural</p><p>- antivertiginosos: parkinsonismo</p><p>- hipoglicemiantes orais e insulina: hipoglicemia</p><p>• Fatores de risco: podem ser intrínsecos (próprios) ou</p><p>extrínsecos</p><p>- fatores de risco intrínsecos: idade mais avançada,</p><p>dependência nas AVD, comprometimento psíquico e</p><p>cognitivo, polifarmácia, instabilidade postural.</p><p>- fatores extrínsecos, que podem ser familiares</p><p>(negligencia, ausência de cuidador), ambientais,</p><p>hospitalização prolongada e institucionalização.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>CARACTERIZAÇÃO DA IMOBILIDADE</p><p>CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>Diversas patologias podem causar imobilidade no idoso,</p><p>podendo evoluir para SI. Várias "síndromes geriátricas”</p><p>estão associadas a declínio funcional e parte dos idosos</p><p>perdem sua independência e ficam confinados no leito após o</p><p>tratamento hospitalar prolongado</p><p>Essas causas resultam em >> equilíbrio precário, quedas,</p><p>limitação da marcha, perda da continência, imobilidade no leito</p><p>>> SI.</p><p>As causas podem ser divididas em fatores psicológicos,</p><p>alterações físicas e causas ambientais</p><p>FATORES PSICOLÓGICOS</p><p>Entre os fatores psicológicos temos:</p><p>• depressão</p><p>• medo de se machucar e/ou cair</p><p>• apatia, falta de motivação</p><p>• manutenção da crença de que o repouso e a imobilidade</p><p>são benéficos para a recuperação</p><p>FATORES AMBIENTAIS</p><p>• isolamento social</p><p>• ambientes cheios e com superfícies irregulares</p><p>• efeitos colaterais de medicamentos (iatrogenia)</p><p>• contenção física no leito</p><p>• ausência de adaptação ambiental que facilite a</p><p>acessibilidade podem desencadear ou agravar a imobilidade</p><p>• negligencia dos cuidadores, que deixam de assumir atitudes</p><p>preventivas mesmo cientes do efeito que isso pode</p><p>apresentar</p><p>FATORES FÍSICOS</p><p>Dentre eles, temos uma série de doenças comuns em idosos:</p><p>• Osteoarticulares: osteoartrose, fraturas, osteoporose,</p><p>metástases;</p><p>• Cardiorrespiratórias : DPOC, ICC, cardiopat ias</p><p>isquêmicas;</p><p>• Vasculares: trombose venosa, insuficiência arterial;</p><p>• Musculares: fibrosite, polimialgia, desnutrição proteico-</p><p>calórica;</p><p>• Neurológicas: neuropatia periférica, AVC, ELA,</p><p>hidrocefalia, Parkinson, demência;</p><p>• Letargia medicamentosa: por uso de neurolépticos,</p><p>ansiolíticos, hipnóticos, anti-hipertensivos;</p><p>• Déficit neurossensorial: cegueira, surdez;</p><p>• Doenças dos pés: calosidade e cravo, onicogrifose, úlcera</p><p>planta</p><p>A ocorrência dessas doenças acaba aumentando o risco de</p><p>quedas, problemas com equilíbrio, postura e marcha, levando</p><p>à imobilidade e dependência de cuidadores, podendo agravar,</p><p>por fim, para a SI.</p><p>O repouso no leito é uma medida terapêutica muito comum</p><p>para o restabelecimento de uma doença. No entanto, essa</p><p>privação de atividade física não é tão benéfica, visto que leva</p><p>ao agravo das condições física, cognitiva e emocional do</p><p>indivíduo.</p><p>A imobilidade prolongada leva à deterioração funcional</p><p>progressiva dos vários sistemas, muito além da senescência</p><p>normal, chegando-se mais tarde à síndrome de imobilização</p><p>SISTEMA TEGUMENTAR</p><p>Senescência: pelenaturalmente sofre declínio na produção de</p><p>células epiteliais, fica menos espessa, diminuição no número</p><p>e secreção de glândulas sudoríparas, menor vascularização,</p><p>menos elástica = tudo isso contribui para o aparecimento de</p><p>lesões dermatológicas e lesões</p><p>• Micoses: por maior umidade na superfície corporal e</p><p>higiene precária, como acumulo de suor, urina e restos de</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CAUSAS DA IMOBILIDADE</p><p>CONSEQUÊNCIAS DA IMOBILIDADE</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>alimentos. O problema é que as micoses são porta de</p><p>entrada para infecções bacterianas, ainda mais que o idoso</p><p>já é imunologicamente desfavorecido, isso piora a situação</p><p>• Xerose: ressecamento da pele, causada pela diminuição</p><p>das glândulas sudoríparas e pelo uso de produtos</p><p>inadequados para a pele do idoso (tipos de sabão e banhos</p><p>quentes demorados). Pode-se prevenir hidratando bem,</p><p>bebendo água e cremes</p><p>• Lacerações: causados pelo atrito constante sobre o leito +</p><p>pouca elasticidade da pele + xerose</p><p>• Dermatite amoniacal: lesão causada pelo contato da pele</p><p>com a urina. Pode ser agravada pelo uso de fraldas</p><p>geriátricas, em que as bactérias se proliferam e convertem a</p><p>ureia em amônia</p><p>• Equimoses: causadas pela fragilidade capilar e pela falta</p><p>de tecido de sustentação para os vasos sanguíneos.</p><p>• Úlceras de pressão: compressão por</p><p>+2h de uma área de tecido restrita,</p><p>ocorrendo pressão e colabamento dos</p><p>vasos sanguíneas. Surgem em poucas</p><p>horas, de dentro pra fora.</p><p>- desnutrição, desidratação, má higiene, comorbidades,</p><p>colchão inadequado, perda da sensibilidade dolorosa,</p><p>imobilidade e precarização na captação de oxigênio</p><p>pelos tecidos</p><p>SISTEMA NERVOSO</p><p>A síndrome da imobilidade pode lervar a disturbios</p><p>neuropsiquiátricos como a depressão, a demência, delirium e</p><p>inversão do ritmo do sono</p><p>SISTEMA ESQUELÉTICO</p><p>• Alterações articulares: SI modifica as</p><p>articulações do paciente, pois a</p><p>imobilidade impede que o líquido</p><p>sinovial flua pela cartilagem intra-</p><p>articular, como efeito tem-se as</p><p>contraturas, que são as limitações do</p><p>movimento, principalmente o quadril, os</p><p>joelhos, os punhos e os cotovelos. Para evitar, os</p><p>movimentos ativos e passivos das art iculações</p><p>(cinesioterapia) + posição correta no leito + alongamento</p><p>são importantes</p><p>• Osteoporose: perda da massa óssea</p><p>+ aumento do risco de fraturas,</p><p>relacionada com a reabsorção do</p><p>osso trabecular e a diminuição da sua</p><p>formação. Ela está ligada à falta de</p><p>exercício muscular e de sustentação</p><p>corporal, pouca exposição ao sol etc</p><p>SISTEMA MUSCULAR</p><p>Após os 70 anos, o processo de degeneração muscular é</p><p>natural, mesmo quando o idoso mantém atividades físicas,</p><p>mas é um processo ainda mais rápido em indivíduos com</p><p>síndrome da imobilidade:</p><p>• perda da força muscular</p><p>• atrofia muscular</p><p>• encurtamento das fibras e perda de sarcômeros</p><p>Assim como para evitar as deformidades articulares, são</p><p>necessárias medidas para a mobilização precoce e</p><p>posicionamento adequado</p><p>SISTEMA CARDIOVASCULAR</p><p>• Trombose venosa profunda (TVP):</p><p>A estase (estagnação do sangue/</p><p>linfa) facilita os ativadores de</p><p>coagulação e, por isso, é o principal</p><p>elemento desencadeador da TVP.</p><p>Associada a essa estase, temos a</p><p>hipercoagulabilidade e as lesões das</p><p>paredes das veias, com o envelhecimento (tríade de</p><p>Virchow). Na SI, temos uma predisposição à TVP devido,</p><p>principalmente, à falta de contratura muscular da panturrilha.</p><p>Complicação: Embolia pulmonar, sendo que os êmbolos</p><p>tem origem em veias ilíacas, femorais e da panturrilha.</p><p>• Isquemia arterial aguda dos MMII: na SI, a isquemia</p><p>decorre de uma obstrução ateromatosa da artéria,</p><p>decorrente por embolia por exemplo. Além disso, pode</p><p>acontecer contraturas em determinadas regiões, levando ao</p><p>estrangulamento do lúmen arterial, e isso leva à isquemia.</p><p>• Hipotensão postural: pode ser uma</p><p>consequência porque a posição</p><p>supina (deitada) prolongada diminui</p><p>a sensibilidade dos barorreceptores,</p><p>e, intensificando isso, ainda temos</p><p>as modificações fisiológicas do</p><p>envelhecimento, como rigidez das</p><p>paredes arteriais</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>SISTEMA URINÁRIO</p><p>• Incontinência urinária: A maioria dos pct com SI são</p><p>incontinentes, visto que também são portadores de quadro</p><p>demencial avançado, tem dificuldades de comunicação,</p><p>não deambulam, etc.</p><p>• Bexigoma: causada pela retenção urinária, por hipertrofia</p><p>prostática, fecaloma, uso de diuréticos.</p><p>• ITU: bastante frequente entre idosos e ainda mais frequente</p><p>nos imobilizados. Fatores predisponentes: IU, uso de fraldas</p><p>geriátricas, obstrução uretral, pouco ingestão de líquidos,</p><p>internação hospitalar.</p><p>SISTEMA DIGESTÓRIO</p><p>• Desnutrição: associada a desnutrição proteico-calórica e</p><p>de oligoelementos, minerais e vitaminas podem levar a um</p><p>estado de caquexia, com aumento no nível de mortalidade e</p><p>morbidade</p><p>• Desidratação: porque os idosos sentem menos sede</p><p>• Anemia, infecções recorrentes e fraqueza generalizada</p><p>• Constipação intestinal: eliminação de fezes endurecidas,</p><p>em baixo volume e com frequência menor que três vezes</p><p>por semana, que leva a grande sofrimento no paciente,</p><p>podendo evoluir para “fecaloma” (pode levar a retenção</p><p>urinária)</p><p>• Disfagia: um dos critérios para diagnostico</p><p>da SI, antecede a síndrome, sendo</p><p>resultado de dé f ici ts neurológicos</p><p>impor tantes. O pac iente perde a</p><p>capacidade de movimentar o alimento na</p><p>cavidade oral e de deglutição, além disso, é bem frequente</p><p>a recusa voluntária de alimentos. Assim, o paciente ingere</p><p>cada vez menos alimentos e nutrientes, atingindo um estado</p><p>de caquexia. Outra complicação é a pneumonia aspirativa,</p><p>que corresponde à aspiração de alimento e secreção para o</p><p>pulmão. O tratamento é com o fono, mas é pouco efetivo,</p><p>culminando na necessidade da sonda nasoentérica ou</p><p>gastrostomia</p><p>SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>A posição supina prolongada implica dificuldades sobre a</p><p>movimentação do diafragma e a expansibilidade torácica. As</p><p>alterações musculoesqueléticas supracitadas afetam os</p><p>músculos intercostal e abdominal e as articulações</p><p>costocondrais, gerando fraqueza muscular + dificuldade de</p><p>tossir + acumulo de secreções pulmonares</p><p>Alem disso, os pulmões ficam comprimidos por causa do</p><p>acumulo de fezes e gazes que empurram o diafragma do idoso</p><p>A pneumonia é a principal</p><p>causa de morte em idosos</p><p>acamados, estando ligadas</p><p>t a n t o a s a l t e r a ç õ e s d a</p><p>senescência (reflexo da tosse</p><p>diminuído, degeneração da</p><p>capacidade elástica do pulmão,</p><p>etc) quanto às complicações de</p><p>patologias crônicas, gerando</p><p>atelectasia pulmonar. São sinais de alerta: alteração</p><p>cognitiva, comportamental e nos níveis de consciência,</p><p>desidratação e hipotensão arterial.</p><p>Deve ser feita por equipe multidimensional a partir dos dados</p><p>intrínsecos e extrínsecos relatados pelo paciente e pelo</p><p>cuidador. Ex: condições médicas, medicamentos, dores,</p><p>nutrição, relação com o cuidador etc podem interferir na</p><p>mobilidade do individuo. Importante que ela seja feita de modo</p><p>contínuo, para poder acompanhar o progresso do paciente</p><p>• Avaliação minuciosa da pele, principalmente nas</p><p>proeminências ósseas e áreas que permanecem</p><p>pressionadas</p><p>• Avaliação do estado cardiopulmonar</p><p>• Exames osteomuscular (verificar amplitude dos movimentos</p><p>articulares)</p><p>• Exame neurológico</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>AVALIAÇÃO DOS PACIENTES IMOBILIZADOS</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>• Fisioterapeuta: alivia a dor, aumenta a resistência e a força</p><p>muscular</p><p>• Terapeuta ocupacional: atua nas AVD, ajudando o</p><p>paciente na adaptação de suas capacidades às atividades</p><p>do cotidiano, recomendando modificações ambientais e</p><p>dispositivos auxiliares que se ajustem às necessidades e</p><p>limitações do paciente</p><p>• Fonoaudiólogo: importante para a reabilitação dos</p><p>distúrbios de fala e deglutição</p><p>• Enfermeiros e cuidadores também são essenciais para o</p><p>encorajamento e a pratica das ações recomendadas pelos</p><p>terapeutas</p><p>A Política Nacional do Idoso preconiza que o cuidado com o</p><p>idoso deve ser, primeiramente, familiar, em detrimento do asilar.</p><p>Mas, em casos de ausência de condições necessárias para</p><p>esse atendimento pela família, a modalidade recomendada é o</p><p>asilo. Com as mudanças sociais pelas quais estamos</p><p>passando, a estrutura familiar</p><p>tem se modificado bastante e</p><p>isso, aliado ao crescente individualismo, dificulta esse cuidado</p><p>f a m i l i a r tão i m p o r t a n t e , o q u e a c a r r e t a m a i o r</p><p>institucionalização.</p><p>Embora haja algumas interpretações negativas a respeito</p><p>dos asilos, como sendo ligados à pobreza, ao abandono e à</p><p>exclusão social, sabe-se que eles zelam pela qualidade de vida</p><p>dos idosos, apesar das carências financeiras.</p><p>Defende-se que a assistência aos idosos deve ser em sua</p><p>própria comunidade e domicílio para garantir a dignidade</p><p>humana. Além disso, o Programa Nacional de Saúde do Idoso</p><p>instituiu os “Cuidados a Longo Prazo”, a fim de oferecer</p><p>atendimento global ao idoso e à sua família.</p><p>ILPI: são as Intituições de Longa Permanência para Idosos,</p><p>governamentais ou não, que corresponde a esse cuidado a</p><p>longo prazo citado anteriormente. De forma geral, pode ser</p><p>entendida como um serviço híbrido de assistência à saúde e</p><p>de bem-estar social, que provê serviços de saúde, serviços de</p><p>assistência social e serviços de atendimento asilar.</p><p>As ILPI possuem uma dupla função: ser uma moradia para os</p><p>idosos e fornecer cuidados. Nesse sentido, é muito importante</p><p>que o ambiente lembre uma casa e, também, seja seguro, não</p><p>oferecendo riscos à movimentação, por exemplo.</p><p>Transição: a mudança de sua própria moradia para a</p><p>institucionalização é um grande desafio, por isso, é importante</p><p>garantir que o idoso, caso tenha condições físicas para isso,</p><p>acompanhe o processe de seleção e planejamento da</p><p>instituição (guia para escolha da instituição) . Assim, o idoso</p><p>deve opinar e, também, ter uma abordagem especial, de</p><p>acompanhamento e de apoio. Por parte da família, também é</p><p>interessante que programem algumas horas de permanência</p><p>no local para torna-lo ainda mais familiar e prazeroso.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>MANEJO DA IMOBILIDADE</p><p>INSTITUCIONALIZAÇÃO DO IDOSO</p><p>Imobilidade e institucionalização</p><p>Por parte da instituição, é imprescindível que os profissionais</p><p>tenham conhecimento sobre questões pessoais daquele</p><p>indivíduo, como: grau de dependência ou independência,</p><p>hábitos alimentares, nível de privacidade, inseguranças e</p><p>medos, entre outros fatores para fornecer o melhor cuidado</p><p>possível.</p><p>FATORES PREDISPONENTES À INSTITUCIONALIZAÇÃO</p><p>• Idade avançada</p><p>• Morar sozinho</p><p>• Doenças e condições clinicas: imobilismo, incontinência</p><p>urinaria, AVE, Parkinson etc</p><p>• Incapacidade funcional e limitação das AVD</p><p>• Situação mental, como depressão e demência</p><p>• Pobreza e ausência de suportes sociais</p><p>QUALIDADE DO CUIDADO NA INSTITUIÇÃO</p><p>É importante termos em mente que a instituição deve fornecer</p><p>cuidados ao idoso, buscando a recuperação da saúde, a</p><p>preservação da autonomia e a manutenção dos laços</p><p>afetivos. Por isso, é essencial que esse cuidado seja de</p><p>qualidade.</p><p>Isso porque o idoso que chega ao asilo já teve seu padrão de</p><p>vida alterado, suas relações sociais e familiares de certa forma</p><p>interrompidas. Então, se não fornecermos um cuidado de</p><p>qualidade, teremos uma piora na situação existencial e</p><p>orgânica do idoso, como, por exemplo, se a instituição</p><p>oferecer uma atenção médica deficiente, não planejar</p><p>corretamente os cuidados, não se atentar para a segurança do</p><p>ambiente e ser displicente quanto ao risco de polifarmácia.</p><p>É necessário focar esses cuidados tendo-se em vista os</p><p>problemas mais comuns encontrados entre os idosos nas</p><p>institucionalizações, como: comportamentos inadequados</p><p>nos portadores de demência, incontinências e contenção</p><p>física.</p><p>No brasil, as instituições são muito heterogêneas, e nem</p><p>sempre contam com profissionais especializados e capacitados</p><p>e trazer essas melhorias. Diante disso, há alguns anos, está</p><p>sendo cogitado um projeto de lei para criar e regulamentar a</p><p>profissão de cuidador. Atualmente, temos uma Carta Europeia</p><p>elaborada na Holanda, trazendo os seguintes tópicos para a</p><p>qualidade do cuidado:</p><p>ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE, ILPI E PAPEL DO MÉDICO</p><p>• Atribuições da equipe: Os profissionais devem levar em</p><p>consideração as necessidades dos residentes e, assim,</p><p>conhecendo a demanda de modalidades de seus serviços,</p><p>manter como princípios:</p><p>• Atribuições da ILPI: organizar grupos de recepção para</p><p>diminuir a ansiedade dos que chegam, buscar conhecer e</p><p>atender as demandas dos residentes; fornecer atividades de</p><p>recreação; organizar grupos de apoio, principalmente para</p><p>aqueles deprimidos e com tendencia ao isolamento. Além de</p><p>manter grupos de ligação para a manutenção do contato com</p><p>a comunidade</p><p>• Papel do médico: o médico deve ser membro de um equipe</p><p>multiprofissional. Ele deve estar ciente que, nas ILPI, os</p><p>problemas não são isolados, de um paciente só, mas sim</p><p>que vão se deparar com a realidade de um problema</p><p>complexo, em que um fato pode afetar a todos. Além disso,</p><p>outro cuidado que o médico deve ter é com as interações</p><p>medicamentosas e as RAM (reações adversas a</p><p>medicamentos)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>Sabemos que o envelhecimento não saudável está associado</p><p>a várias limitações, sendo elas físicas ou cognitivas, que</p><p>resultam em um grau de dependência para a realização das</p><p>AVD. Isso implica a necessidade de cuidados específicos</p><p>voltados para a pessoa idosa. I</p><p>nclusive, na Constituição Brasileira de 1998 está</p><p>assegurado que é dever tanto do Estado quanto da família de</p><p>amparar os idosos, garantindo-lhes o direito à vida, bem como</p><p>defendendo sua dignidade e bem-estar. Portando, o cuidado</p><p>com essa população é de responsabilidade do Estado, da</p><p>família e da sociedade como um todo.</p><p>Diante disso, entramos no âmbito do cuidador. Ele pode ser um</p><p>cuidador informal, quando é um membro da família sem uma</p><p>formação básica adequada, ou um cuidador formal, que é</p><p>aquela pessoa contratada e que apresenta experiência/</p><p>formação na área. Essa diferenciação é interessante porque o</p><p>fato de se ter um cuidador informal acaba sobrecarregando-o e,</p><p>também, ocasionando uma estagnação ou até mesmo uma</p><p>progressão insatisfatória do quadro clínico do pct.</p><p>Essa sobrecarga de trabalho traduz uma questão muito</p><p>importante que devemos abordar a respeito do cuidador, que é</p><p>o impacto em sua saúde física e mental. A sobrecarga pode</p><p>provocar isolamento social, dificuldades financeiras, mudanças</p><p>e insatisfações conjugais e deficiência na saúde física e no</p><p>autocuidado. Precisamos discutir sobre isso porque o cuidado</p><p>com o idoso deve ser multidimensional, então, precisamos</p><p>cuidar não apenas da saúde do idoso, mas, também, de quem</p><p>cuida dele, logo, a saúde de ambos é interdependente.</p><p>Para cuidar, precisa estar bem cuidado. Esse impacto na</p><p>saúde pode, inclusive, aumentar a morbimortalidade dos</p><p>cuidadores, e merece destaque os cuidados de esposos(as),</p><p>cujo risco de mortalidade é mais alto. No entanto, devemos ter</p><p>em mente também que nem todos os cuidadores apresentam</p><p>esses impactos negativos. Vários sentem-se satisfeitos e</p><p>realizados pelo ato de cuidar.</p><p>• Cuidar: ato de assistir, aplicar atenção e de ter cuidado,</p><p>atitude que abrange mais que um momento de atenção,</p><p>representa uma preocupação, responsabilidade e</p><p>envolvimento afetivo.</p><p>• Cuidado: oposto de descaso e descuido. É fornecer um</p><p>suporte real para a imaginação, liberdade e inteligência. É</p><p>um fenômeno que possibilita a existência humana.</p><p>O CUIDADOR</p><p>Características do potencial cuidador: De forma geral, o</p><p>cuidador são pessoas que apresentam certa proximidade física</p><p>e afetiva com o idoso ou parentesco. Além disso, o gênero</p><p>também influencia no potencial cuidador, sendo, na maioria dos</p><p>casos, o feminino.</p><p>É interessante citar que o cuidador passa a assumir essa</p><p>função de forma inesperada, sem preparação. Como o mais</p><p>comum (e também o mais indicado) é que o envelhecimento</p><p>ocorra nos núcleos domiciliares, é frequente que os cuidadores</p><p>sejam membros da família, como cônjuges e filhas.</p><p>Normalmente, o cuidador é uma única pessoa, que acaba</p><p>perdendo um pouco de sua independência devido a esse novo</p><p>papel.</p><p>CUIDADOR INFORMAL = FAMÍLIA</p><p>O mais comum é que o envelhecimento e o cuidado ocorra no</p><p>ambiente domiciliar. Logo, em nosso país, a principal forma</p><p>de suporte ao idoso é a informal. No entanto, como já citado,</p><p>algumas mudanças ocorreram na sociedade e que têm</p><p>apresentado certa dificuldade para esse cuidado.Dentre as</p><p>mudanças, temos:</p><p>• crescente urbanização = redução do numero de filhos</p><p>• inserção da mulher no mercado de trabalho = filhos mais</p><p>tardiamente)</p><p>• a migração de jovens em busca de empregos = abandonam</p><p>seus lares, não morando mais com os idosos que</p><p>precisariam de cuidados</p><p>• maior número de divórcios = faz com que os filhos nem</p><p>sempre morem com o idoso dependente.</p><p>CUIDADOR FORMAL = CONTRATADO</p><p>Apesar de os cuidadores informais</p><p>serem os mais comuns, tem surgido</p><p>no BR os cuidadores formais.</p><p>O Ministério do Trabalho e</p><p>Emprego reconheceu e consolidou</p><p>essa função na Classificação</p><p>Brasileira de Ocupações, sendo que</p><p>pode ser um cuidador de idosos</p><p>dependentes ou não e um cuidador de idosos institucional.</p><p>Em 2012 houve um programa chamado “Programa Mais</p><p>Saúde” que eram realizados nas redes de escolas técnicas do</p><p>SUS (ETSUS) e que tinham como meta qualificar 66.000</p><p>cuidadores, com carga horária de 160h (120h teórica e 40h</p><p>pratica).</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CUIDADORES DE IDOSOS</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>Apesar de todo o empenho de muitas pessoas, o programa foi</p><p>interrompido com a justificativa de que as pessoas formadas</p><p>por esses cursos não seriam absorvidas pelo sistema de</p><p>saúde, pois não faziam parte do quadro de pessoal previsto. A</p><p>partir daí o programa voltou a ser direcionado à capacitação</p><p>de cuidadores familiares pela Estratégia de Saúde da Família,</p><p>o que foi um grande retrocesso, ainda não superado.</p><p>Atualmente, existem empresas que fornecem o curso técnico</p><p>de cuidador de idosos, com certificado (valor do curso R$</p><p>909,50 ou 5 x de R$ 181,90.) cuidador de idoso ganha, em</p><p>média, R$ 1.247,17</p><p>ATRIBUIÇÕES DO CUIDADOR</p><p>O cuidador tem um papel muito importante no cuidado do</p><p>idoso. Eles estabelecem um elo entre si, uma relação íntima</p><p>de afetividade e de aprendizagem mútuas, o que mostra-se</p><p>bastante benéfico para o sucesso terapêutico do pct.</p><p>Além disso, o papel do cuidador também torna-se importante</p><p>por ser a partir dele que pode-se obter informações relativas à</p><p>saúde do pct e é por meio dele que são repassadas</p><p>informações e orientações relativas ao tratamento.</p><p>Perfil: ter grau de instrução</p><p>su f i c ien te pa ra receber as</p><p>orientações; ter boa saúde física e</p><p>emocional; ter auto-respeito e</p><p>autocuidado; ter sensibilidade e</p><p>responsabilidade social; ter boa</p><p>qualificação profissional.</p><p>• auxiliar e realizar as AVD de</p><p>a c o r d o c o m o g r a u d e</p><p>dependência;</p><p>• incentivar independência e</p><p>autonomia;</p><p>• promover suporte emocional,</p><p>carinho, atenção e companhia;</p><p>• a d m i n i s t r a r m e d i c a çõ e s</p><p>prescritas;</p><p>• comunicar a equipe multiprofissional intercorrências;</p><p>• estimular realização de atividades dentro e fora de casa;</p><p>• tomar providencias necessárias quando de emergências.</p><p>IMPACTOS DA PROFISSÃO DE CUIDADOR</p><p>É bastante comum que o cuidado tenha repercussões</p><p>negativas na saúde do cuidador. Assim, alguns sintomas são</p><p>recorrentes, como: medo, preocupação, raiva, frustração,</p><p>tristeza, culpa, isolamento social e fadiga.</p><p>Além disso, todo o cansaço físico e mental ao qual o cuidador</p><p>se submete pode transformá-lo em um doente potencial.</p><p>Diante disso, podem ser frequentes relatos de perda de peso,</p><p>distúrbios do sono, estresse, etc.</p><p>Podemos destacar a síndrome de Burnout, que ocorre em</p><p>cuidadores de pct com demência, caracterizada por sintomas</p><p>funcionais, psíquicos e comportamentais que podem levar ao</p><p>esgotamento do cuidador.</p><p>Além dos impactos na saúde, também ocorre o isolamento</p><p>social do cuidador. Isso se deve à sobrecarga de atividades,</p><p>às mudanças nos relacionamentos familiares e nos ciclos de</p><p>amizades.</p><p>Também vale mencionar como demais impactos: dificuldades</p><p>financeiras, sentimento de impotência (sobretudo quanto aos</p><p>idosos com câncer), medo do desconhecido (por ex morte),</p><p>conflitos familiares</p><p>A insuficiência familiar é um processo psicossocial em que o</p><p>vínculo familiar encontra-se prejudicado e há um baixo apoio</p><p>social. Algumas transformações contemporâneas no</p><p>sistema familiar têm contribuído para isso, como: inversão do</p><p>papel do idoso, conflitos intergeracionais, comprometimento</p><p>das relações familiares. Tudo isso pode acarretar em uma</p><p>vulnerabilidade social da família.</p><p>A vulnerabilidade social da pessoa idosa, o declínio de sua</p><p>saúde psicológica e funcional, com menor qualidade de vida,</p><p>enfim, o envelhecimento mal sucedido são consequentes da</p><p>insuficiência familiar na pessoa idosa.</p><p>Quando a família não tem condições psicológicas, sociais</p><p>nem mesmo recursos financeiros ou humanos para cuidar de</p><p>seu familiar idoso, este fica exposto às situações de</p><p>morbidade. Nesse contexto a insuficiência familiar encontra</p><p>pode prejudicar as condições de vida da pessoa idosa e</p><p>comumente levá-la à institucionalização e separação de seus</p><p>familiar</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA FAMILAR</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>Atualmente, o conceito de insuficiência familiar assume a</p><p>característica de Síndrome Geriátrica e é considerada um</p><p>dos sete gigantes da Geriatria.</p><p>A violência contra o idoso é vista como um problema social,</p><p>cultural e de saúde. A OMS a define como sendo ações ou</p><p>omissões cometidas uma ou mais vezes que prejudicam a</p><p>integridade física e emocional e impedem o desempenho do</p><p>papel social do idoso. O Estatuto Do Idoso também a</p><p>caracteriza assim, acrescentando que essas ações ou</p><p>omissões podem ocorrer em ambiente público ou privado,</p><p>podendo causar morte, dano, sofrimento físico ou psicológico.</p><p>A prática violenta contra o idoso pressupõe a existência de</p><p>uma quebra de expectativa em uma relação de confiança</p><p>estabelecida entre a vítima e o agressor (cônjuges, filhos,</p><p>cuidadores, comunidade etc.), resultando em prejuízo ou</p><p>aflição ao idoso. Nessa relação há um abuso de poder e/ou</p><p>de força para a ocorrência de ação danosa contra o idoso ou</p><p>omissão de socorro ou providência no exercício da</p><p>responsabilidade de cuidado</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Existem associações entre a ocorrência dos maus-tratos contra</p><p>idosos e algumas condições que eles apresentam:</p><p>• Cognição comprometida (demência)</p><p>• Função física prejudicada (dificuldades motoras)</p><p>• Isolamento social</p><p>• Sofrimento psicológico</p><p>• Idade avançada</p><p>• Auto grau de fragilidade e dependência</p><p>• Rede de suporte inexistente ou frágil</p><p>• Receio de institucionalização</p><p>• Pobreza</p><p>Em relação ao agressor, existem fatores de risco para</p><p>acontecer os episódios de violência também:</p><p>• Cuidador sobrecarregado</p><p>• Abuso de substancia</p><p>• Saúde mental comprometida</p><p>MAUS-TRATOS FÍSICOS</p><p>• tapas, beliscões, agressões com cintos ou outros objetos,</p><p>armas e empurrões</p><p>• Provoca ferimentos na vítima como equimoses, hematomas,</p><p>escoriações e cortes</p><p>• ocorre principalmente no ambiente familiar, seguido da rua e</p><p>das instituições de prestação de serviços</p><p>• 5-10% de idosos sofrem violência desse tipo</p><p>ABUSO PSICOLÓGICO</p><p>• menosprezo, desprezo, preconceito e discriminação do</p><p>idoso pelo fato de ele ser idoso</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>VIOLÊNCIA CONTRA O IDOSO</p><p>VIOLÊNCIA SEGUNDO A NATUREZA</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>• gera um sofrimento mental que contribui para processos</p><p>depressivos e autodestrutivos</p><p>• segunda forma de abuso mais denunciado no Disque Idoso</p><p>• estudos brasileiros mostraram que o abuso psicológico é</p><p>mais frequente que o físico</p><p>ABUSO SEXUAL</p><p>• violência física e ameaças são utilizadas pelo agressor para</p><p>que ele consiga estabelecer relações sexuais com o idoso,</p><p>que é incapaz de oferecer resistência</p><p>• as principais formas são: beijos forçados, atos sexuais sem</p><p>consentimento e bolinação.</p><p>• As principais vítimas são mulheres com deficiência física</p><p>(incapazes de deambular) e déficit cognitivo.</p><p>• ocorre principalmente no ambiente doméstico, seguido por</p><p>instituições geriátricas</p><p>ABANDONO E NEGLIGÊNCIA</p><p>abandono: retirar o idoso de casa contra sua vontade, levá-lo</p><p>a uma ILPI também contra sua vontade, limitando seu direito</p><p>de ir e vir.</p><p>negligência: é a forma mais comum de maus tratos do idoso</p><p>privar da assistência que precisa (deixar que passe fome, seja</p><p>privada de medicamentos, etc), antecipando sua imobilidade e</p><p>promovendo seu lento adoecimento e morte.</p><p>- omissões que resultam em acidentes irreversíveis também</p><p>são consideradas negligências.</p><p>- Idoso negligenciado tem seu processo de adoecimento</p><p>acelerado, o que aumenta a morbimortalidade associada</p><p>VIOLÊNCIA AUTOINFLIGIDA</p><p>• maus tratos que o idoso provoca em si mesmo, como:</p><p>autonegligências, ideações/ tentativas/suicídio consumado</p><p>• autonegligência: isolamento, não tomar banho, não se</p><p>alimentar, não tomar os remédios, manifestando vontade de</p><p>morrer</p><p>• É fruto de sofrimento psicológico associado a situações</p><p>comuns na velhice, como a ocorrência de outros tipos de</p><p>maus-tratos; a perda de capacidade funcional; condições</p><p>patológicas características da senilidade</p><p>VIOLÊNCIA PATRIMONIAL E FINANCEIRA</p><p>• Praticado principalmente por familiares</p><p>• apossar de bens sem consentimento, dos seus cartões,</p><p>usufruir de seus rendimentos, fazer dívidas em seu nome</p><p>• praticada por bancos, lojas, planos de saúde por meio de</p><p>aumentos abusivos</p><p>VIOLÊNCIA ESTRUTURAL</p><p>São maus-tratos naturalizados e inerentes à sociedade, onde</p><p>os componentes causais são:</p><p>• Pobreza</p><p>• Desigualdade de genero</p><p>• Discriminava racial</p><p>no Brasil, os idosos pobres, negros e as mulheres são alvos</p><p>mais suscetíveis a violações de suas identidades, dignidades,</p><p>direitos e autonomia.</p><p>VIOLÊNCIA INSTITUCIONAL</p><p>Maus-tratos que ocorrem nas ILPS principalmente, onde eles</p><p>se queixam de agressões verbais, insultos, negligencias,</p><p>abusos financeiros e físicos</p><p>A gravidade da violência institucional reside no fato de que o</p><p>idoso vitimado dessa forma perde referência dentro da rede</p><p>que deveria prover proteção e lhe assegurar seus direitos</p><p>VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR</p><p>É na família em que ocorrem a maior parte das violências</p><p>contra as pessoas idosas que moram nos lares, e a maioria dos</p><p>maus-tratos não é denunciada por medo, culpa, vergonha. Os</p><p>agressores em geral são filhos, cônjuges, parentes.</p><p>• Motivos: choque familiar, aglomeração de pessoas na</p><p>residência, falta de condições/tempo/vontade para cuidar</p><p>dos idosos.</p><p>• Vulneráveis: idade avançada, baixa escolaridade, sexo</p><p>feminino e solteiros ou viúvos.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>VIOLÊNCIA SEGUNDO OS MECANISMOS DE ABUSO</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>O médico que acompanha o paciente deve coletar</p><p>criteriosamente a anamnese e realizar o exame físico com</p><p>cautela</p><p>Acolhimento: O médico geriatra no exercício da assistência</p><p>clínica ao idoso violentado deve basear seu manejo em alguns</p><p>princípios:</p><p>• Oferta de atendimento humanizado (tratar o idoso com</p><p>respeito e atenção, escuta atenta; garantir tempo e espaço</p><p>seguros para uma conversa confortável e com privacidade);</p><p>• Oferta de atendimento multidisciplinar;</p><p>• Assegurar o sigilo das informações;</p><p>• Não alimentar a revitimização (continuidade das agressões</p><p>ou repetição desnecessária das lembranças dos episódios</p><p>violentos sofridos ou atendimento desumanizado);</p><p>Proceder: O médico assistente do idoso que suspeita de um</p><p>caso de violência precisa sistematizar o atendimento, de forma</p><p>a confirmar ou afastar a hipótese de maus-tratos. Para tanto, é</p><p>preciso realizar anamnese e exame físico criteriosos, sendo</p><p>capaz de tipificar e caracterizar os maus-tratos.</p><p>Diante da confirmação de maus-tratos, o médico deve</p><p>encaminhar o idoso para acompanhamento psicossocial, para</p><p>tratar o idoso das sequelas e também fazer a notificação para</p><p>os órgãos competentes (polícia, serviço social ou programa de</p><p>prevenção e atendimento à vítima de violência - PAV)</p><p>• priorizar os direitos dos idosos. Assim, cabe às instâncias</p><p>federais manter e universalizar os mecanismos de</p><p>denúncias, garantir campanhas de sensibilização sobre o</p><p>envelhecimento, etc.</p><p>• Estado: aumentar as chances dos que são ativos e</p><p>autônomos de prolongarem essa condição por muitos anos;</p><p>garantir a segurança e a harmonia dos espaços de</p><p>circulação das pessoas; fornecer suporte aos familiares que</p><p>precisam trabalhar e não têm com quem deixar os idosos;</p><p>dar atenção especial aos idosos com comprometimento</p><p>funcional.</p><p>• apoiar as famílias que abrigam os idosos em casa quanto à</p><p>adaptação do ambiente (para evitar quedas futuras),</p><p>construir uma visão mais positiva acerta do envelhecimento.</p><p>• criar espaços seguros e amigáveis dentro e fora de casa:</p><p>calçadas sem buracos, iluminação nas ruas, praças e</p><p>jardins para o idoso passear, equipamentos públicos de</p><p>exercícios físicos.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>IDENTIFICAÇÃO DAS VÍTIMAS</p><p>ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS</p><p>PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>ASPECTOS GERAIS</p><p>As doenças crônico-degenerativas (evoluem e não dá pra</p><p>curar) podem acometer pessoas de qualquer idade, mas o</p><p>envelhecimento é o maior fator de risco.</p><p>Os pacientes com doenças crônicas em fase terminal são</p><p>frágeis, têm declínio funcional, perdendo a capacidade de</p><p>realizar tarefas habituais e culminando com a falência</p><p>orgânica, perdendo progressivamente suas funções e levando</p><p>à caquexia e morte</p><p>Os 3 Fs: Fragilidade, declínio funcional, falência orgânica,</p><p>caracterizam os pacientes que requerem uma assistência</p><p>paliativista</p><p>DEFINIÇÃO DE CP</p><p>OMS: CP é “Uma abordagem voltada para a qualidade de vida</p><p>tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a</p><p>problemas associados a doenças que põem em risco a vida. A</p><p>atuação busca a prevenção e o alívio do sofrimento, através</p><p>do reconhecimento precoce, de uma avaliação precisa e</p><p>criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, e das</p><p>demandas quer física, quer psicossocial ou espiritual.”.</p><p>Ou seja, os CP são uma</p><p>modalidade de assistência</p><p>cujo foco não é a doença ou</p><p>o órgão comprometido, mas</p><p>sim a pessoa, buscando o</p><p>a l i v i o d o s o f r i m e n t o ,</p><p>qualidade de vida e de morte</p><p>CONSIDERAÇÕES</p><p>• É importante enfatizar que admitir que se esgotaram os</p><p>recursos para a cura e que o paciente se encaminha para o</p><p>fim da vida não significa que não há mais o que fazer. Existe</p><p>um limite para o tratamento e a cura, mas não há limite para</p><p>os cuidados</p><p>• O profissional deve reconhecer o processo de morrer, para</p><p>que o foco da intervenção da equipe de saúde seja o alívio</p><p>do sofrimento do paciente, envolvendo os seus familiares.</p><p>Cabe à equipe manter-se junto ao paciente, cuidando e</p><p>protegendo, garantindo sua higiene, conforto, controle da dor</p><p>e de outros sintomas. É necessário articular a competência</p><p>técnico-científica com a humanitária para servir ao idoso a</p><p>caminho da morte</p><p>• A paliação é indicada para qualquer pessoa que tenha ou</p><p>esteja em risco de desenvolver uma doença que ameace a</p><p>vida, seja qual for o diagnóstico, o prognóstico ou a idade,</p><p>podendo complementar e até melhorar o tratamento</p><p>modificador da doença, ou em algumas situações, ser o</p><p>tratamento em si</p><p>• Precisam ser parte integral da assistência básica e</p><p>praticados em quaisquer ambientes, tanto hospitalar quanto</p><p>domiciliar, bem como nas instituições de longa permanência</p><p>• Faz parte dessas medidas a possibilidade de situar o</p><p>paciente frente ao momento do fim de sua vida,</p><p>possibilitando-o estar acompanhado por alguém que possa</p><p>ouvi-lo, sustente seus desejos e que lhe traga felicidade,</p><p>auxiliando-o sempre que possível a reconhecer seu lugar</p><p>ativo, sua autonomia, suas escolhas. Isso, também permite o</p><p>paciente chegar ao momento de morte em uma situação de</p><p>consciência da vida, não antecipando ou dificultando o</p><p>momento da morte com o abandono e o isolamento.</p><p>EQUIPE</p><p>• É indicada a constituição de equipe multiprofissional com</p><p>dinâmica de atuação interdisciplinar, todos capacidades nos</p><p>princípios do CP e com disposição dos medicamentos que</p><p>serão necessários</p><p>• Todos precisam trabalhar para atingir os objetivos de cuidado</p><p>e proteção: identificar e tratar as intercorrências, otimizar o</p><p>uso de fármacos, manter o estado nutricional e a mobilidade</p><p>enquanto possível, oferecer apoio psicológico ao paciente e</p><p>à família, providenciar apoio espiritual se for desejado e</p><p>maximizar o funcionamento do paciente nas suas atividades</p><p>habituais.</p><p>PRINCIPAIS SINTOMAS NA FASE TERMINAL</p><p>• Fadiga, dor de forte intensidade</p><p>• Anorexia, hemorragia e emagrecimento</p><p>• Dispneia e tosse</p><p>• Constipação intestinal, náuseas e vômito, diarreia</p><p>• Confusão mental, tristeza, depressão, ansiedade</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>Após identificação precisa dos sintomas presentes, existem</p><p>medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico</p><p>apropriadas para tentar controlá-los.</p><p>Com a evolução da doença para a fase final, novos problemas</p><p>podem advir, sendo um deles a não aceitação dos fármacos</p><p>pela via oral (VO). Nesse momento, a via de eleição para a</p><p>administração dos fármacos é a subcutânea (SC).</p><p>A hipodermóclise é o método mais indicado, após a VO, para</p><p>a reposição de fluidos e de medicamentos para pacientes com</p><p>doença avançada, devendo ser utilizada pelo baixo risco de</p><p>complicações, por ser indolor e eficaz.</p><p>PACIENTE GERIÁTRICO AO FIM DA VIDA</p><p>Câncer: Em pacientes com câncer metastático a introdução</p><p>precoce de uma abordagem paliativa possibilita o envolvimento</p><p>dos pacientes na tomada de decisões, melhor ajuste</p><p>psicossocial e, inclusive, uma sobrevida mais longa.</p><p>Dor: Opta-se pela via de administração menos invasiva, ou</p><p>seja, a oral, seguida da subcutânea e por fim a via venosa.</p><p>Evita-se a intramuscular, pois, além de dolorosa, relaciona-se à</p><p>absorção irregular dos fármacos em pessoas na fase final da</p><p>vida que apresentam intenso catabolismo orgânico e perda de</p><p>massa muscular</p><p>Dispneia: uso de um ventilador ou a abertura da janela pode</p><p>propiciar conforto. O uso de opioides (p. ex., morfina parenteral,</p><p>preferencialmente pela via subcutânea, se a via oral não for</p><p>viável) reduz a frequência respiratória e confere uma</p><p>sensação de alívio ao paciente</p><p>Anorexia: a pessoa não sente fome ou vontade de comer. O</p><p>aconselhamento médico é fundamental para tranquilizar a</p><p>família. Algumas sugestões são interessantes, como fracionar</p><p>a dieta em pequenas quantidades a cada 2h e preparar</p><p>refeições com aroma e aspecto convidativos.</p><p>Delirium: se o paciente está confuso, mas sereno, deve-se</p><p>orientar a família e utilizar medidas não farmacológicas e</p><p>ambientais, como a presença constante de um familiar ou</p><p>cuidador</p><p>O PROCESSO DE MORRER</p><p>Quando é improvável que o paciente se recupere, o médico</p><p>deve reconhecer esse momento e, então, dedicar-se aos</p><p>cuidados capazes de proteger o paciente e minimizar o seu</p><p>sofrimento à medida que a morte se aproxima</p><p>Nos idosos, a trajetória para a morte costuma ser lenta e com</p><p>sofrimento físico, emocional, social e espiritual. Essa fase</p><p>costuma ser marcante para a família, ou seja, se a morte é</p><p>precedida de sofrimento fisico ou ocorre em um cenário calmo</p><p>e confortável</p><p>Existem um “caminho usual” no inicio do processo de morrer,</p><p>como a sonolência, letargia e obnubilação (redução progressiva</p><p>do nível de consciência)</p><p>Por outro lado, no “caminho difícil” a pessoa fica cada vez mais</p><p>inquieta, com agitação psicomotora, alucinações etc. uma</p><p>intervenção inadequado pode ter consequências desastrosas,</p><p>prolongando o processo de morrer</p><p>PROTOCOLO SPIKES</p><p>A maneira de como é dado uma má-notícia, como de uma</p><p>doença incurável pode ter um impacto surpreendente, por isso,</p><p>o protocolo SPIKES é um clássico na recomendação das</p><p>estratégias de como se dar essas noticias</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Cuidadores e violência com o idoso</p><p>Um discurso simples e direto, sem uso de termos técnicos,</p><p>facilita o entendimento, assim como o limite da quantidade de</p><p>informação, respeitando a provável redução da capacidade de</p><p>assimilação do paciente.</p><p>Procura-se responder às perguntas com precisão e</p><p>objetividade, transmitindo conhecimento e segurança. Nesse</p><p>ponto, é o paciente quem dita o ritmo da conversa</p><p>Com frequência, acontece um tempo prolongado de silêncio.</p><p>Vale lembrar que esse é o tempo particular do paciente,</p><p>durante o qual as informações estão sendo processadas.</p><p>A conversa deve ser finalizada com um resumo do que foi dito,</p><p>sugerindo uma estratégia para os próximos encontros e a</p><p>abertura para novas perguntas. Quando possível, o paciente</p><p>deve ser encorajado a se envolver no planejamento do</p><p>tratamento e nas futuras decisões</p><p>• Tratado de geriatria e gerontologia 4 ed</p><p>• Geriatria Guia prático</p><p>• Artigo de revisão: conceito de insuficiência familiar na</p><p>pessoa idosa. Revista brasileira de enfermagem, 2015</p><p>• Fundamentos básicos em geriatria - Sanar 2021</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>HAS: pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou</p><p>pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Para iniciar o</p><p>tratamento recomenda-se PA = 140/90</p><p>Normal: O limite de normalidade para PAS são valores abaixo</p><p>de 130 mmHg e para PAD valores abaixo de 85 mmHg.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>É altamente prevalente em idosos (mais de 60%) e fator</p><p>determinante de morbimortalidade nessa população. Está</p><p>frequentemente associada a outras doenças como DM,</p><p>arteriosclerose, gerando alto risco de morbimortalidade</p><p>cardiovascular (CV) >> risco de AVE, doença coronariana,</p><p>insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal crônica.</p><p>É interessante relatar que, de acordo com estudos realizados,</p><p>a PAS tende a aumentar progressivamente, mas, a PAD,</p><p>embora também se eleve, aumenta apenas até os 60 anos,</p><p>quando começa a decrescer lentamente. Isso acarreta em</p><p>uma elevada pressão de pulso (PP) nos idosos, já que PP é a</p><p>diferença entre PAS e PAD.</p><p>Temos que, quando maior a PP, maior é o risco</p><p>cardiovascular visto que a fisiopatologia do fenômeno</p><p>mencionado refere-se à perda da elasticidade da parede</p><p>arterial, com consequente redução da complacência vascular</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>• Idade: associação direta e linear entre envelhecimento e</p><p>prevalência de HA.</p><p>• Sexo e etnia: prevalência maior entre mulheres e pessoas</p><p>da raça negra.</p><p>• Estilo de vida: cesso de peso e obesidade, consumo</p><p>excessivo de sódio, consumo crônico e elevado de álcool,</p><p>sedentarismo, menor nível socioeconômico e genética.</p><p>FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>O ciclo cardíaco são os acontecimentos entre os batimentos</p><p>cardíacos, composto de 2 fases principais: sístole e diástole</p><p>Sístole: momento em que o VE contrai pata mandar sangue</p><p>para a aorta. O sangue que chega nela exerce uma pressão</p><p>bem forte sobre a parede vascular, que é a pressão sistólica</p><p>(PAS)</p><p>Diástole: é o momento em que o VE está relaxado para</p><p>receber sangue do AE, durante esse momento, o sangue que</p><p>estava na aorta continua exercendo uma pressão ali, só que</p><p>bem menor, que é a pressão diastólica (PAD)</p><p>Pressão arterial: a PA é o cálculo do DC x RVP</p><p>No idoso, vários fatores acontecem para aumentar a RVP e</p><p>diminuir o DC, consequentemente causa uma alteração na</p><p>pressão arterial</p><p>• Aumento: da resistencia periférica e da massa do VE</p><p>• Diminuição: do débito cardíaco, volume intravascular, fluxo</p><p>renal, atividade da renina (regula a PA) e capacidade de</p><p>vasodilatação pelos receptores B-adrenérgicos</p><p>No idoso, a principal causa do aumento da RVP é a</p><p>aterosclerose, uma doença inflamatória crônica e progressiva</p><p>que acomete as artérias de grande e médio calibre, alterando o</p><p>endotélio do vaso. Resumindo, temos um aumento do calibre</p><p>dos vasos associado a menor elasticidade:</p><p>• Diminuição da liberação de NO</p><p>(vasodilatador) = aumenta o</p><p>da produção de cerume também. A</p><p>presbiacusia é a perda neurossensorial auditiva relacionada</p><p>com o envelhecimento</p><p>Olfato: a acuidade do olfato se reduz conforme o tempo,</p><p>chegando a 50% nos pacientes acima de 80 anos, gerando</p><p>comprometimento da alimentação pela perda progressiva do</p><p>paladar também. Motivos desconhecidos</p><p>com o envelhecimento, nariz e</p><p>ouvidos tendem a continuar</p><p>crescendo</p><p>SISTEMA NERVOSO</p><p>• Redução da massa cerebral (substancia branca)</p><p>• Redução de mielina no SNP (compromete sensibilidade)</p><p>• Diminuição das funções motoras - então a capacidade de</p><p>realizar muitas tarefas ao mesmo tempo fica reduzida</p><p>• Diminuição da memória episódica, mas as semânticas e de</p><p>procedimentos ainda estão preservadas</p><p>SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>Iniciam-se mudanças estruturais e funcionais mais expressiva</p><p>após os 30 anos, aumentando a suscetibilidade a infecções e a</p><p>hipóxia, gerando consequências graves.</p><p>• Calcificação das cartilagens costas - diminui expansão da cx</p><p>torácica = menos volume pulmonar e capacidade ventiladora</p><p>• Redução da superficie alveolar - oxigenação do sangue fica</p><p>comprometida, gerando menor percepção de hipoxia e por</p><p>isso os idosos tem mais dificuldade para se adaptar nos</p><p>exercícios físicos</p><p>• Mecanismos de defesa estão reduzidos - pela diminuição de</p><p>secreção IgA nasal, brônquica e alveolar + menor atividade</p><p>de neutrofilos e macrófagos = aumenta riscos de infecções</p><p>SISTEMA CARVIOVASCULAR</p><p>• Os vasos sanguíneos ficam - elásticos e + rígidos =</p><p>aumento da PA</p><p>• Aumento do risco de arritmias cardíacas - pela redução das</p><p>células do nó sinusial e perda de fibras na bifurcação do</p><p>feixe de His, que controlam o ritmo cardíaco</p><p>• Sistema simpático diminuido - o coracao fica menos alerta e</p><p>respondido a estimulo dos receptores (barorreceptores do</p><p>arco aórtico e seio carotídeo)</p><p>• Existe aumento da FC - gerando perda do débito cardíaco</p><p>• Hipertrofia do VE</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>SISTEMA GASTROINTESTINAL</p><p>• Lingua mais lisa + mucosa oral final e seca - prejuízo no</p><p>paladar</p><p>• Cáries + perda dentária + gengivite</p><p>• Redução da secreção de HCl e pepsina no estômago -</p><p>digestão de proteínas é mais difícil</p><p>• Eleva a prevalência de infecção por H.Pylori + aumento do</p><p>risco de gastrite e ulcera</p><p>• No intestino delgado, a diminuição de receptores de</p><p>vitamina D prejudica absorção de cálcio</p><p>• No intestino grosso, atrofia da mucosa</p><p>• Queixa comum é a constipação, mas parece estar ligada</p><p>com a alimentação pobre em fibras e pouca ingestão de</p><p>água</p><p>SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO</p><p>A massa muscular reduz em até 50% dos 20 aos 90 anos,</p><p>sendo maior a perda nos membros inferiores, juntamente com</p><p>a redução da força muscular</p><p>Músculo: redução do tamanho e número das fibras musculares</p><p>+ atrofia delas por causa de desnervação</p><p>Mulher: a redução dos hormônios androgênicos contribui para</p><p>o prejuízo da forma muscular e para reduzir essa perda, é</p><p>importante que o idoso receba uma boa nutrição e mantem a</p><p>atividade física</p><p>Articulações: sofrem degeneracao, com redução da</p><p>resistência elástica e diminui a capacidade de resistir à</p><p>deformação</p><p>Osso: há a dimiuição dos osteoblastos, ocasionando mudança</p><p>na arquitetura óssea e aumento do risco de fraturas. Então a</p><p>marcha do idoso se altera, principalmente nas mulheres. A</p><p>postura é mais rígida e tem cifose torácica e dificuldade de fletir</p><p>quadris e joelhos. Isso melhora com a atividade física</p><p>SISTEMA RENAL</p><p>A função renal sofre redução pela perda do tecido que dá lugar</p><p>a gorda e fibrose e pela diminuído dos números de nefrons,</p><p>diminuindo o filtrado glomerular</p><p>A função renal do idoso é suficiente para suas necessidades,</p><p>mas ele não consegue se adaptar em situações de estresse</p><p>porque os mecanismos de correção são mais lentos (SRAA),</p><p>por isso o idoso tem dificuldade de se adaptar a distúrbios</p><p>hidroeletroliticos = risco elevado de hipervolemia e</p><p>descompensação cardíaca nas administrações agudas de</p><p>fluidos quando se tenta corrigir a desidratação</p><p>SISTEMA GENITOURINÁRIO</p><p>Urina: diminuição da capacidade vesical pela desnervação do</p><p>mm detrusor, por isso ele diminui sua contratilidade e o idoso</p><p>tem maior risco de incontinência urinária. Nas mulheres, a</p><p>deficiência de estrogênio leva a fraqueza dos mm do assoalho</p><p>pélvico, dificultando ainda mais a continência urinária</p><p>Genital mulher: têm seus óvulos reduzidos a partir dos 40</p><p>anos e chega à menopausa nos 50. Depois dela, a vagina se</p><p>torna menos elástica, seca e atrófica, gerando dispareunia (dor</p><p>no ato sexual)</p><p>Genital homem: declínio da produção de espermatozoides e</p><p>aumento do risco de anormalidades cromossômicas</p><p>SISTEMA HEMATOPOIÉTICO</p><p>A médula ossea tem sua massa celular reduzida, com</p><p>substituição por tecido gorduroso. Em condições basais ela é</p><p>suficiente, mas pode sofrer alterações em condições de</p><p>estresse</p><p>A duração de vida das células sanguíneas não sofre alteração</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO</p><p>Tireoide: diminuição de T3 e T4 como proteção ao</p><p>catabolismo, porque o metabolismo basal vai diminuindo</p><p>Paratireoide: só acumulo de gordura, sem mudança funcional</p><p>Hipófise: tem aumento de volume e diminuir do nível de</p><p>melatonina, gerando alterações do sono</p><p>Pâncreas: poucas alterações, mas sabe-se que os idosos</p><p>possuem maior risco de intolerância à glicose</p><p>Hormônios sexuais femininos: muita alteração, perde</p><p>totalmente a capacidade reprodutiva</p><p>Homem: declínio, mas com capacidade de reprodução</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>A promoção da saúde é o conjunto de medidas destinadas a</p><p>promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos</p><p>à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes</p><p>– modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente,</p><p>educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais</p><p>ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL</p><p>O idoso sem doenças e que não precisam de cuidados</p><p>alimentares específicos, é importante seguir os “10 passos para</p><p>um alimentação saudável” adaptada</p><p>Para aqueles que possuem doenças crônicas como diabetes,</p><p>hipertensão, obesidade e hipercolesterolemia, os profissionais</p><p>da saúde da família debem dar orientações gerais de acordo</p><p>com a doença</p><p>Caso seja necessário orientações nutricionais especificas, as</p><p>equipes dos municípios que possuem nutricionista na Atenção</p><p>Básica devem desenvolver um plano de alimentar</p><p>PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA</p><p>O sedentarismo é um dos fatores de</p><p>risco mais importantes para as</p><p>doenças crônicas e é muito presente</p><p>nos idosos, por isso, deve-se</p><p>incentivar a prática de exercícios</p><p>físicos, 30 min por dia 3x por semana</p><p>- leve a moderado</p><p>Alguns aspectos facilitam a incorporação deles: incentivo de</p><p>amigos e familiares, procura por companhia, programas de</p><p>atividade física e a orientação do profissional da saúde</p><p>A recomendação dessa prática deve ser cautelosa com o idoso,</p><p>uma vez que a sobrecarga de exercícios ou de um que não é</p><p>compatível com suas habilidades pode agravar os problemas</p><p>cardíacos e maior número de fraturas. Por isso, em casos se</p><p>exercícios mais elaborados, recomenda-se sempre uma</p><p>avaliação antes. Para exercicios leves não precisa, para que</p><p>ela não se transforme em mais uma barreira</p><p>Os idosos possuem indicação para atividade física que:</p><p>1. Favorece a força muscular (realmente podem diminuir ou</p><p>reverter a sarcopenia - perda muscular - e a perda óssea)</p><p>2. Resistência (contribuem para maior mineralização óssea e</p><p>redução de fraturas, melhora a postura)</p><p>3. Flexibilidade (alongamentos + exercícios aeróbicos para</p><p>melhorar o desempenho cardíaco e redução da</p><p>aterosclerose)</p><p>SUPLEMENTAÇÃO DO IDOSO - VITAMINAS</p><p>• Vitamina A</p><p>Origem vegetal: alimentos de cor</p><p>amarela, laranja e verde escuro</p><p>Origem animal: leite, fígado e gema</p><p>de ovo</p><p>Passo 1 PELO MENOS 3 REFEIÇÕES (CAFÉ DA MANHÃ, ALMOÇO E</p><p>JANTAR) E 2 LANCHES SAUDÁVEIS POR DIA. NÃO PULE AS</p><p>REFEIÇÕES!</p><p>Passo 2 INCLUA DIARIAMENTE 6 PORÇÕES DO</p><p>calibre dos vasos por dentro =</p><p>diminuição da luz = menos</p><p>espaço pro sangue passar =</p><p>maior pressão</p><p>• + colágeno e - elastina = vaso</p><p>fica menos elástico</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>Relembrando conceitos</p><p>Alterações no idoso</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>A avaliação inicial de um paciente com HAS inclui a</p><p>confirmação do diagnóstico, a possível identificação de causa</p><p>secundária, avaliação do risco CV, e investigação de lesões</p><p>de órgão-alvo (LOA) e doenças associadas.</p><p>Inclui a medição da PA no consultório e/ou fora dele, história</p><p>médica (pessoal e familiar), exame físico e investigação</p><p>clínica e laboratorial.</p><p>A consulta de um paciente idoso é distinta da de um adulto</p><p>jovem, pois encontra-se múltiplas doenças, podendo ter</p><p>sintomas semelhantes que mascaram o quadro clínico. Além</p><p>disso, é preciso avaliar a condição cognitiva (pois quando</p><p>alterada pode gerar omissões ou informações erradas).</p><p>ANAMNESE</p><p>• Tempo de diagnóstico, evolução e tratamento prévio;</p><p>• História familiar (importante pra HA primária);</p><p>• Fatores de risco específicos para DCV, comorbidades,</p><p>• Aspectos socioeconômicos e estilo de vida</p><p>• Uso prévio e atual de medicamentos ou outras substancias</p><p>que podem afetar a medição da PA ou tratamento da HA.</p><p>• Pesquisar indícios que sugerem causa secundária para a</p><p>HA;</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Dados antropométricos: Peso, altura, IMC, Circunferência</p><p>abdominal, Frequência cardíaca;</p><p>• Exame do precórdio em busca de aumento do VE</p><p>• Palpação e ausculta do coração, carótidas e pulsos,</p><p>• Aferição da PA nos dois braços (na suspeita de HA</p><p>secundária a coartação da aorta, medir também membros</p><p>inferiores)</p><p>• Palpação abdominal em busca de dilatação da A.abdominal</p><p>• Ausculta das lojas renais para buscar sopros</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Visa detectar lesões subclínicas ou clínicas em órgãos-alvo</p><p>para melhorar a estratificação de risco CV</p><p>• Hemograma, ureia, creatinina plasmática, ácido úrico</p><p>plasmático, colesterol total, HDL-C e triglicérides plasmáticos,</p><p>glicemia de jejum, análise de urina, potássio plasmático, ritmo</p><p>de filtração glomerular estimado, ECG convencional;</p><p>Obs: podem ser solicitados outros exames também com base</p><p>no quadro clinico do paciente ou com os resultados desses</p><p>exames</p><p>AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL</p><p>Deve-se ser feita no paciente em decúbito</p><p>(deitado), idealmente, no mínimo 2 aferições</p><p>ou até 3 com intervalo de 5 minutos entre elas</p><p>Para afastar síndrome do jaleco branco (ansioso): pedir a</p><p>avaliação MRPA (medida residencial da pressão arterial)</p><p>3 situações são importantes para evitar o tratamento</p><p>desnecessário, ou não tratamento:</p><p>Pseudo-hipertensão: é decorrente do aumento da RVP pela</p><p>calcificação e rigidez da parede arterial. Nesse caso, a</p><p>insuflação máxima do manguito não faz desaparecer o pulso</p><p>radial, registrando pressões muito elevadas, que não são</p><p>compatíveis com a clínica do paciente. Pode ser identificada</p><p>pela Manobra de Osler: palpação do pulso radial na presença</p><p>de insuflação máxima do manguito.</p><p>Manobra de Osler positiva: se</p><p>mesmo depois de insuflar ao máximo</p><p>o manguito, o pulso ainda continua</p><p>Hiato auscultatório: se caracteriza quando, após a ausculta</p><p>dos sons iniciais, ocorre o desaparecimento dos sons e o seu</p><p>reaparecimento em níveis pressóricos mais baixos, o que</p><p>subestima a verdadeira pressão sistólica. Pode-se evitar este</p><p>tipo de erro palpando o pulso radial e inflando o manguito até o</p><p>seu desaparecimento (20 a 30mmHg acima deste nível).</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>Hipotensão postural: queda de 20 mmHg na PAS e/ou 10</p><p>mmHg na PAD, dentro de 3 minutos, quando se muda o</p><p>paciente da posição supina para a ortostática</p><p>HAS PRIMÁRIA OU ESSENCIAL</p><p>É a causa de pressão alta em</p><p>95% dos pacientes, causada</p><p>p o r m ú l t i p l o s f a t o r e s</p><p>genéticos + hábitos de vida</p><p>G e r a l m e n t e s u r g e</p><p>gradativamente ao longo dos</p><p>anos, mas o porquê das</p><p>alterações surgirem ainda é</p><p>desconhecido. Porém, existem</p><p>fatores de risco identificáveis como: histórico familiar, idade,</p><p>consumo de sal, obesidade, álcool e tabagismo, colesterol alto..</p><p>HAS SECUNDÁRIA</p><p>Ela é definida como uma hipertensão que tem uma causa muito</p><p>bem esclarecida, por exemplo, o paciente tem uma doença que</p><p>está gerando a hipertensão. Ela representa 5% dos casos</p><p>Costuma ter inicio abrupto, iniciando-se já com níveis</p><p>pressóricos altos. Existem diversas causas:</p><p>CLASSIFICAÇÃO COM BASE NOS VALORES</p><p>Com os valores obtidos no consultório, podemos classificar a</p><p>pressão arterial em normotensão, PA limítrofe e hipertensão</p><p>arterial sistêmica. A HAS também pode ser diagnosticada por</p><p>meio da MRPA ou da Mapa.</p><p>PA ótima: menor que 12/8 deverá verificar a PA em até 2 anos</p><p>Normotensão: pessoas com PA entre 130/85, devem realizar</p><p>aferição anualmente</p><p>PA limítrofe: Pessoas com PA entre 130/85 a 139/89mmHg</p><p>deverão fazer avaliação para identificar a presença de outros</p><p>fatores de risco (FR) para DCV, por que elas possuem um risco</p><p>aumentado para a HAS. Se tiver os fatores, o paciente deve ser</p><p>avaliado para estratificação do risco DCV e estimuladas pela</p><p>equipe de saude a adotarem hábitos de vida saudáveis.</p><p>Verificar a PA novamente em 1 ano</p><p>HAS: Se a média das três medidas forem iguais ou maiores a</p><p>140/90mmHg, está confirmado o diagnóstico de HAS e a</p><p>pessoa deverá ser agendada para consulta médica para iniciar</p><p>o tratamento e o acompanhamento</p><p>DECISÃO TERAPÊUTICA</p><p>A abordagem terapêutica da HA inclui medidas não</p><p>medicamentosas, com mudanças no estilo de vida (MEV) e o</p><p>uso de fármacos anti-hipertensivos.</p><p>A decisão terapêutica deve-se iniciar o tratamento da HA em</p><p>idosos deve basear-se não apenas no nível pressórico, mas</p><p>também na presença de outros fatores de risco CV e/ou lesão</p><p>em órgãos-alvo.</p><p>As metas prensarias definidas pela 7a diretriz são:</p><p>Obs: hipertensos idosos > 80 anos a meta é < 150/90 mmHg</p><p>TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO</p><p>Envolve mudanças no estilo de vida e é obrigatório na</p><p>abordagem de qualquer indivíduo hipertenso e naqueles com</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL</p><p>TRATAMENTO DA HAS</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>PA limítrofe. As principais medidas são: redução do peso</p><p>corporal, redução da ingestão de sódio e aumento da ingestão</p><p>de potássio, redução do consumo de álcool, cessação do</p><p>tabagismo, exercício físico regular e controle do estresse.</p><p>A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve</p><p>ser considerada avaliando a preferência da pessoa, o seu grau</p><p>de motivação para mudança de estilo de vida, os níveis</p><p>pressóricos e o risco cardiovascular</p><p>Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos no</p><p>estágio 2 (PA ≥ 160/100mmHg) beneficiam-se de tratamento</p><p>medicamentoso desde o diagnóstico para atingir a meta</p><p>pressórica, além da mudança de estilo de vida. Alem disso,</p><p>pessoas com risco alto e em estágio 1 também devem iniciar</p><p>o tratamento medicamentoso</p><p>Frequentemente, pela característica multifatorial da doença, o</p><p>tratamento da HAS requer associação de dois ou mais anti-</p><p>hipertensivos</p><p>↪ Princípios gerais</p><p>• Ter demonstrado capacidade de reduzir e morbimortalidade</p><p>• Ser eficaz por via oral</p><p>• Ser bem tolerado</p><p>• Pode ser usado no menor número de tomadas por dia</p><p>• Ser iniciado com as menores doses efetivas</p><p>• Pode ser usado em associação com outro remedio</p><p>• Ser usado por no minoro 4 semanas antes de trocar</p><p>• Ter controle de qualidade na sua produção</p><p>• Considere as condições socioeconômicas</p><p>↪ Principais classes:</p><p>1. Diuréticos</p><p>2. B-bloqueadores</p><p>3. Antagonistas dos canais de Ca++</p><p>4. Inibidores da ECA (IECA)</p><p>5. Antagonistas dos receptores de angiotensina II</p><p>6. Inibidores diretos da renina</p><p>7. Outros</p><p>1. DIURÉTICOS ↓V , rins (↑fluxo urinário↓eletrólitos), tiazídicos</p><p>Efeito: depleção do volume e redução da RVP</p><p>Mecanismo de ação: atuam no rim, aumentando o volume e o</p><p>grau do fluxo urinário. Também promovem</p><p>a eliminação de</p><p>eletrólitos como o sódio e o potássio, por isso são usados no</p><p>tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal,</p><p>insuficiência cardíaca ou cirrose hepática, pois essa perda de</p><p>sódio provoca redução de líquido extracelular</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HAS</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>Tipos: os mais utilizados como anti-hipertensivos são os</p><p>tiazidicos. Obs: se a paciente tiver clearance de creatinina</p><p>abaixo de 30ml/h não pode usar</p><p>Diuréticos de alça podem ser benéficos quando pct com</p><p>insuficiência renal ou cardíaca. Os diuréticos poupadores de</p><p>potássio, quando associados a tiazídicos ou de alça, são uteis</p><p>para o tratamento de hipopotassemia e, se utilizados em pct</p><p>com redução na função renal, podem resultar em</p><p>hiperpotassemia.</p><p>2. B-BLOQUEADORES (↓DC, ↓renina, metoprolol)</p><p>Ação: possuem ação vasodilatadora, diminui o débito cardíaco,</p><p>a liberação de renina (enzima que ativa o SRAA, o qual regula</p><p>o volume do líquido extracelular e a pressão arterial, tendendo</p><p>a elevá-la), promove a readaptação dos barorreceptores e</p><p>diminui as catecolaminas (transmissão adrenérgica; epinefrina,</p><p>nora, dopa) nas sinapses nervosas</p><p>Tipos: os mais seletivos e</p><p>menos lipossoluveis são os</p><p>ma is adequados , porque</p><p>p roduzem menos e fe i tos</p><p>colaterais. Temos os seletivos</p><p>(atenolol e metoprolol) e os não</p><p>seletivos (propanolol)</p><p>Cuidado: ele provoca broncoespasmo, por isso não é</p><p>recomendado em paciente com DPOC e asma.</p><p>3. ANTAGONISTA DO CANAL DE Ca++ (↓ RVP)</p><p>Ação: atuam reduzindo a RVP por reduzirem os níveis de</p><p>cálcio nas células musculares lisas vasculares = dilatação</p><p>T i p o s : e f i c a z e s c o m o</p><p>sonoterapia, devendo-se dar</p><p>preferencia para aqueles de</p><p>longo tempo de ação para tratar</p><p>a HAS. Verapamil, diltiazem,</p><p>nifedipino, anlodipino</p><p>Efeitos adversos: cefaleia,</p><p>tontura, rubor facial e edema</p><p>periférico</p><p>4. INIBIDORES DE IECA (inibe ECA, indicado em IC e DM)</p><p>Ação: inibe a enzima da ECA, logo, inibe a transformação da</p><p>angiotensina I em II, que fazem parte SRAA que, como citado</p><p>anteriormente, atua controlando o nível de PA. São tão eficazes</p><p>quanto os B-bloq e os diuréticos</p><p>na redução da mortalidade cv</p><p>Recomendação: indicado para</p><p>hipertensos que tem insuficiência</p><p>cardíaca e/ou Diabetes também</p><p>Tipos: captopril e enalapril</p><p>Efeitos adversos: tosse seca,</p><p>alteração do paladar e reações</p><p>de hipersensibilidade</p><p>5. AGONISTAS DOS RECEPTORES DE AII</p><p>Ação: antagonizam a ação da angiotensina II porque agem</p><p>bloqueando de modo especifico seus receptores (AT-1). A AII</p><p>tem ação vasoconstritor e absorção de sódio pelos rins.</p><p>Características: eficazes como sonoterapia e possuem boa</p><p>tolerabilidade, em geral, são usados quando o paciente tem</p><p>intolerância aos IECA</p><p>Tipos: losartana potássica</p><p>6. INIBIDORES DIRETOS DA RENINA</p><p>Características: reduzem PA, além de apresentarem perfil de</p><p>tolerabilidade e segurança</p><p>Orientações: o primeiro inibidor direto da renina é o</p><p>alisquireno. No entanto, estudos mostraram que seu uso</p><p>associado aos IECA ou aos antagonistas dos receptores de</p><p>angiotensina II (duplo bloqueio da SRAA) aumenta os</p><p>efeitos adversos e não apresenta benefícios</p><p>Efeitos adversos: hiperpotassemia, hipotensão e</p><p>complicações renais.</p><p>7. OUTROS AH E COMBINAÇÃO DE FÁRMACOS</p><p>Os bloqueadores adrenérgicos de ação central,</p><p>alfabloqueadores e diuréticos em altas doses devem ser</p><p>evitados pela potencialidade de exacerbarem alterações</p><p>posturais da PA e alterações cognitivas</p><p>• As associações de fármacos devem seguir uma lógica. Não</p><p>se deve associar fármacos de ação semelhante, exceto os</p><p>tiazídicos e diuréticos de alça com os poupadores de</p><p>potássio.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Efeitos adversos</p><p>- são dose-dependentes, por isso nao recomenda que o uso de</p><p>tiazídicos ultrapasse a dose de 25mg/dia</p><p>• Podem provocar intolerância à glicose e aumento transitório</p><p>dos níveis séricos de triglicerídeos</p><p>• Nos idosos = riscos de desidratação</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>• não se recomenda iniciar o tratamento com combinações</p><p>fixas.</p><p>A crise hipertensiva é dividida em urgência e emergência.</p><p>Urgência: situação em que o pct chega com PA elevada mas</p><p>não associada a quadros clínicos agudos, como obnubilação,</p><p>dispneia e vômitos, sem apresentar risco à vida ou de lesão a</p><p>órgãos alvos. Nesse caso, faz o controle da PA em até 24h. Se</p><p>permanecer nos mesmos níveis, administrar via oral: diurético</p><p>de alça, betabloqueador, IECA ou antagonista do canal de</p><p>cálcio.</p><p>Emergência hipertensiva: apresenta risco à vida ou de lesões</p><p>irreversíveis a órgãos alvos. O pct apresenta elevados níveis</p><p>pressóricos associados a lesões progressivas em órgãos alvo,</p><p>como AVE, IAM, edema pulmonar agudo, encefalopatia. Nesse</p><p>caso, deve-se hospitalizá-lo, administrar vasodilatador</p><p>intravenoso e, depois que os níveis reduzirem, iniciar terapia</p><p>hipertensiva de manutenção com suspensão da parenteral.</p><p>O paciente idoso frequentemente apresenta doenças</p><p>associadas e que exigem a individualização do tratamento.</p><p>Algumas situações frequentes são descritas a seguir.</p><p>DPOC OU ASMA BRÔNQUICA</p><p>restrição de betabloqueadores por risco de broncoespasmo,</p><p>devido à sua cardiosseletividade.</p><p>DEPRESSÃO</p><p>Pode dificultar o tratamento da PA e de outros fatores</p><p>cardiovasculares. Alguns agentes hipotensores (ex</p><p>betabloqueadores de ação central) podem causar depressão.</p><p>OBESIDADE</p><p>Muitoto associada à HA. Fundamental realizar atividades</p><p>físicas e alterações na dieta.</p><p>Quanto ao tratamento medicamentoso, IECA são benéficos</p><p>para obesos, pois aumentam a sensibilidade à insulina, e os</p><p>antagonistas dos canais de Ca++ podem ser recomendados</p><p>por sua ação sobre o metabolismo lipídico e glicêmico.</p><p>Entretanto, deve-se usar com cautela: diuréticos e</p><p>betabloqueadores, pela possibilidade de aumentarem</p><p>resistência à insulina e determinarem intolerância à glicose.</p><p>DIABETES MELITO</p><p>Muito prevalente a HA associada a DM. Quando DM1</p><p>(dependente de insulina), a HA está associada à nefropatia</p><p>diabética, por isso, o tratamento é muito importante para evitar</p><p>perda de função renal.</p><p>Quando DM2 (não dependente de insulna), a associação da</p><p>HA com fatores de risco cardiovasculares é mais frequente,</p><p>como dislipidemia, obesidade, hipertrofia do VE e</p><p>hiperinsulinemia. Nessa situação, o tratamento não</p><p>medicamentoso é obrigatório.</p><p>Os medicamentos mais benéficos são os IECA por não</p><p>interferirem no metabolismo glicêmico, melhorarem a</p><p>resistência à insulina e exercerem proteção renal quando de</p><p>nefropatia diabética.</p><p>Já os diuréticos podem alterar o metabolismo glicêmico,</p><p>aumentando a resistência à insulina; os betabloqueadores</p><p>podem interferir na liberação da insulina e mascarar os</p><p>sintomas da hipoglicemia, prolongando uma crise</p><p>hipoglicêmica; inibidores adrenérgicos e vasodilatadores</p><p>podem exacerbar sintomas neuropáticos.</p><p>DISLIPIDEMIA</p><p>O tratamento não medicamentoso é muito importante.</p><p>betabloqueadores podem melhorar o perfil lipídico, enquanto</p><p>que IECA, bloqueadores dos canais de cálcio, alfa-2-agonistas</p><p>e diuréticos (estes em baixa dose) não interferem na lipidemia.</p><p>DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA</p><p>HA é o maior fator de risco. A redução da PA deve ser lenta e</p><p>gradual observando-se os parâmetros clínicos do quadro</p><p>neurológico.</p><p>• Deve-se evitar fármacos com efeito no SNC.</p><p>• Estão indicados: IECA, diuréticos e inibidores dos canais de</p><p>cálcio.</p><p>CARDIOPATIA ISQUÊMICA</p><p>Deve- se buscar o controle gradual da PA até níveis inferiores</p><p>a 140-90mmHg.</p><p>Betabloqueadores são os mais indicados, se não efetivos,</p><p>inibidores dos canais de cálcio (exceto os de ação rápida).</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CRISE HIPERTENSIVA</p><p>COMORBIDADES</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA</p><p>HA pode alterar estruturalmente o VE, o que pode levar ao</p><p>desenvolvimento da insuficiência cardíaca.</p><p>Recomenda-se, em primeira escolha, IECA, seguido por</p><p>vasodilatadores.</p><p>HIPERTROFIA DO VE</p><p>Indicador de</p><p>risco para arritmias e morte súbita. Tratamento</p><p>medicamentoso é essencial, evitando-se os vasodilatadores de</p><p>ação direta.</p><p>NEFROPATIAS</p><p>Doenças renais (ex nefroesclerose hipertensiva) que diminuam</p><p>o número de néfrons funcionantes podem predispor a HA.</p><p>Todas as classes dos hipotensores podem ser utilizadas, sendo</p><p>que deve-se ter cautela para algumas de acordo com os</p><p>valores do clearance de creatinina.</p><p>DOENÇA VASCULAR ARTERIAL PERIFÉRICA</p><p>HA é fator de risco para aterosclerose e doença vascular</p><p>arterial periférica. Betabloqueadores podem levar à piora do</p><p>quadro.</p><p>São indicados vasodilatadores, IECA e inibidores dos canais</p><p>de cálcio.</p><p>É um instrumento em que, por meio dele, é possível identificar</p><p>preditores do risco de desenvolvimento de doenças</p><p>cardiovasculares. Deve ser avaliado em todos os hipertensos,</p><p>pois permite identificar os que estão mais predispostos às</p><p>complicações cardiovasculares nos próximos 10 anos.</p><p>É necessário pesquisar a presença de fatores de risco, das</p><p>DCV e das LOAs. É baseado em 3 etapas:</p><p>ETAPA 1</p><p>A etapa 1 consiste na Identificação de doença</p><p>aterosclerótica (clínica ou subclínica) ou de seus equivalentes</p><p>Se der positivo, já classifica o paciente como alto risco, pois a</p><p>chance dele ter um primeiro evento CV ou um novo evento em</p><p>10 anos é >20%</p><p>ETAPA 2</p><p>A segunda etapa refere-se à Análise do escore de risco</p><p>global:</p><p>Se o paciente não for positivo para a etapa 1, deve-se estimar</p><p>o Escore de risco global (ERG), que estima o risco de um</p><p>indivíduo apresentar um evento CV(DAC,AVE, DAP,IC) em 10</p><p>anos</p><p>• Risco baixo: Risco < 5% se não tiver história familiar de</p><p>doença CV prematura (se tiver isso, já é risco intermediário)</p><p>• Risco intermediário: Homens com ERG entre 5-20% e</p><p>mulheres com ERG entre 5-10%</p><p>• Alto risco: Homens com ERG > 20% e mulheres com ERG</p><p>> 10%</p><p>ETAPA 3</p><p>É a Reclassificação do risco conforme presença de</p><p>fatores agravantes:</p><p>Pacientes com risco</p><p>i n t e r m e d i á r i o q u e</p><p>apresentam os seguintes</p><p>agravantes, serão todos</p><p>reclassificados para alto</p><p>risco:</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARIOVASCULAR</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>A hipotensão ortostática é um sinal clínico, não uma doença,</p><p>caracterizada por queda na PAS de pelo menos 20 mmHg e/ou</p><p>queda na PAD de pelo menos 10 mmHg até 3 min em posição</p><p>ortostática ou quando ocorre a mudança de posição</p><p>Se torna clinicamente importante quando é acompanhada por</p><p>sintomas de hipoperfusão cerebral (que pode causar síncope e</p><p>quedas).</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Prevalência maior em idosos, de 10 a 30%, sendo importante</p><p>seu diagnostico devido ao risco de quedas</p><p>A alta prevalência nestes pacientes pode ser que seja um</p><p>reflexo dos múltiplos fatores de risco presentes (doenças</p><p>neurodegenerativas que causam HO, uso de medicamentos</p><p>que possam prejudicar uma resposta apropriada às mudanças</p><p>posturais).</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Os seus sintomas podem ser referidos como:</p><p>• Síncope</p><p>• Visão borrada ou em túnel (mais acentuadas pela manhã</p><p>antes do desjejum ou com exercício fisico)</p><p>• Pode ser acompanhada de disfunção cognitiva</p><p>• Tremor e fraqueza</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Quando o paciente está em posição supina, aprox 500 ml de</p><p>sangue se deslocam para o abdômen e as extremidades</p><p>inferiores, levando a queda do RV para o coração ->></p><p>diminuição do DC + estimulação dos barorreceptores >></p><p>aumento no efluxo do SNS >> FC, Contratilidade cardíaca e</p><p>resistência vascular aumentam para manter uma PA estável na</p><p>posição em pé</p><p>Qualquer anormalidade nesse sistema pode levar à</p><p>hipotensão ortostática</p><p>ENVELHECIMENTO</p><p>O envelhecimento predispõe à hipotensão ortostática porque:</p><p>• Redução do marcapasso sinusal</p><p>• Hiporesponsividade adrenérgica.</p><p>• Redução da frequência cardíaca de repouso e com</p><p>ortostatismo.</p><p>• Hiporresponsividade barorreceptora</p><p>• Redução da atividade do sistema renina-angiotensina-</p><p>aldosterona e da responsividade renal à vasopressina e da</p><p>liberação do ADH após estimulação dos barorreceptores.</p><p>• Aumento da rigidez vascular e insuficiência venosa</p><p>profunda;</p><p>• Sarcopenia >> perda da bomba venosa e imobilidade;</p><p>• Redução do mecanismo da sede + desidratação + redução</p><p>da volemia ou pré-carga;</p><p>• Disfunção diastólica.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Decorre de condições neurogênicas e não neurogênicas;</p><p>Não neurogênicas: hipovolemia, disfunção cardíaca, uso de</p><p>medicamentos vasodilatadores ou que levam à depleção de</p><p>volume (usados no tratamento de hipertensão, isquemia</p><p>miocárdica, depressão, alzheimer, parkinson e psicose),</p><p>repouso prolongado no leito;</p><p>Neurogênicas: pode ser de falhas autonomias primárias ou</p><p>secundárias</p><p>• Falhas autonômicas primária</p><p>geralmente idiopáticas e divididas em pura e atrofia de</p><p>múltiplos sistemas</p><p>Falha primária pura: Síndrome de Bradbury-Eggleston:</p><p>distúrbio esporádico idiopático em que há hipotensão</p><p>ortostática, geralmente junto de falha autonômica difusa</p><p>(níveis reduzidos de norepinefrina plasmática na posição</p><p>supina);</p><p>Atrofia de múltiplos sistemas (Síndrome de Shy-Drager: tem</p><p>inicio na idade adulta, é progressivo, esporádico, caracterizado</p><p>por disfunção autonômica, parkinsonismo e ataxia; Doença de</p><p>Parkinson com disfunção autonômica: pode levar a hipotensão</p><p>ortostática.</p><p>• Falhas autonômicas secundárias</p><p>estão associadas a uma anomalia bioquímica ou estrutural ou</p><p>fazem parte de uma síndrome ou doença.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA</p><p>Hipertensão !erial no idoso</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O paciente deve ficar em decúbito dorsal por 30 min, medindo</p><p>a PA a cada 10 min, sendo PA supina a 3a medida (30o min).</p><p>Depois, o paciente fica em pé, e a medida da PA em</p><p>ortostatismo deve prosseguir até pelo menos 4 min quando</p><p>necessário</p><p>Queda de 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Consiste na definição da causa da HO e seu tratamento</p><p>específico. Quando a causa é irreversível, o tratamento deve</p><p>ser sintomático, incluindo orientações gerais e uso de</p><p>medicamentos.</p><p>No caso de hipotensão causada por fármacos: suspender o</p><p>medicamento de forma cautelosa (pode ser que já evite a</p><p>hipotensão ortostática).</p><p>No caso de hipotensão desencadeada ou agravada por anti-</p><p>hipertensivos: supressão completa deles não é adequada</p><p>(pode causar diurese de pressão e piorar a HO). Assim,</p><p>recomenda-se o uso criterioso para evitar o uso de agentes que</p><p>tem maior chance de causar HO (alfabloqueadores e DIU, por</p><p>ex).</p><p>Uso de medicamentos: Quando as medidas comportamentais</p><p>não alcançam os resultados desejados, deve-se considerar:</p><p>• Fludrocortisona (mineralocorticoide sintético): Há</p><p>expansão do volume circulante por meio do aumento da</p><p>absorção de sódio, podendo também potencializar o</p><p>efeito das catecolaminas. Em geral, requer 1 a 2</p><p>semanas para seu efeito máximo. Quando associada a</p><p>alta ingestão de sal, aumenta a PA. Pode ser necessário</p><p>suplementar potássio, pois a medicação aumenta a</p><p>excreção renal de K+.</p><p>• Midodrina (agonista alfasseletivo): Aumenta a PA por</p><p>meio da vasoconstrição arterial e venosa.</p><p>• Desmopressina: sinergista do ADH (atua tentando</p><p>aumentar reabsorção de água - manter volemia)</p><p>• Tratado de geriatria e gerontologia 4ed</p><p>• Geriatria aplicada</p><p>• 7 diretriz brasileira de HA (2016)</p><p>• Caderno de atenção básica: estratégia para o cuidado da</p><p>pessoa com doença crônica de hipertensão arterial</p><p>sistêmica (2014)</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>DOENÇA NÃO FARMACO FARMACO</p><p>Delirium</p><p>• Deambulação</p><p>• Estimulo cognitivo (calendário e relógio)</p><p>• Higiene do sono</p><p>• Prover corteses (óculos, aparelho auditivo)</p><p>• Evitar dispositivo invasivo</p><p>• Tratar causa orgânica</p><p>• Para hiperativo - haloperidol</p><p>(bloqueia receptor dopamina)</p><p>Fragilidade</p><p>• Nutrição com proteínas</p><p>• Reposição vitamina D (800 UI pra quem tiver</p><p>com baixa)</p><p>• Atividade física</p><p>-</p><p>Sarcopenia</p><p>• Exercício físico aeróbico e resistido</p><p>• Nutrição com proteínas</p><p>• Reposição vitamina D</p><p>-</p><p>Alzheimer</p><p>• Técnicas cognitivas, como treinar</p><p>a memoria</p><p>por meio de música e artes</p><p>• Acompanhamento nutricional</p><p>• Fisioterapeuta</p><p>• Fono</p><p>• Anticolinesterásicos</p><p>- donepezila: formas leve e</p><p>moderada</p><p>- Rivast imina: formas leve,</p><p>moderada e grave</p><p>- Galantimina: quando associada</p><p>a DCV</p><p>• Memantina: formas graves e</p><p>moderadamente graves</p><p>Corpos de lewy</p><p>• Prevenir acidentes: melhorar iluminação,</p><p>retirando tapete e móveis propícios a queda</p><p>• Organizar horarios de alimentação</p><p>• Organizar horarios de sono</p><p>• anticolinesterásicos</p><p>• Memantina</p><p>Obs: nunca usar neurolepticos típicos</p><p>Fronto-temporal -</p><p>• Inibidores da recaptação de</p><p>serotonina: trazodona (melhora na</p><p>irritabilidade e impulsividade)</p><p>Depressão</p><p>• Psicoterapia</p><p>• Higiene do sono</p><p>• Exercícios aeróbicos e musculação</p><p>Os melhores para idosos são:</p><p>• ISRS: citalopram, escitalopram e</p><p>sertralina (pois não inibe enzima</p><p>hepática e tem pouco ef. colateral)</p><p>Instabilidade e quedas</p><p>• Modificar fatores ambientais (melhorar luz,</p><p>retirar tapete e móveis, barras de apoio no</p><p>banheiro)</p><p>• Correção de déficit visual</p><p>• Instrumento auxiliar (andador e bengala)</p><p>• Fisioterapia (força, equilibrio)</p><p>• Acompanhamento psicológico (diminuir medo</p><p>de queda)</p><p>-</p><p>Osteoporose</p><p>• Nutrição</p><p>• 1500mg de cálcio por dia</p><p>• Vitamina D 800 UI</p><p>• Exercício físico</p><p>• Bifosfonatos: alendronato de sódio</p><p>e risendronato</p><p>• Calcitonina</p><p>Incontinencia urinária</p><p>• Exercícios de Kegel</p><p>• Biofeedback</p><p>• Reduzir líquidos pela noite</p><p>• Antimuscarínicos e anticolinérgicos:</p><p>retemic e incontinol (incont de</p><p>urgencia)</p><p>• Antagonistas a-adrenérgicos:</p><p>doxazosina (para homens com</p><p>hiperplasia da próstata)</p><p>Hipertensão arterial</p><p>• Redução de peso</p><p>• Reduzir ingestão de sal</p><p>• Alimentação saudável</p><p>• Atividade fisica</p><p>• Cessar tabagismo</p><p>• Moderar no alcool</p><p>Os de primeira linha para sonoterapia:</p><p>• Diuréticos (hidrocloratiazida)</p><p>• Antagonista canal de Ca2+:</p><p>anlodipino e ninfedipino</p><p>• IECA: captopril e enalapril</p><p>• Antagonista receptor A-II: losartana</p><p>Hipotensão ortostática</p><p>• Beber mais líquidos</p><p>• Fazer exercícios pra melhorar circulação</p><p>• Levantar devagar quando deitado, sentar</p><p>primeiro pra depois ficar de pé</p><p>• Corrimão para apoio</p><p>• Limitar refeições com excesso de tamanho</p><p>(hipotensão pós-prandial)</p><p>• Remover medicamento que causa</p><p>Imobilidade</p><p>• Fisioterapia: alivia a dor, aumenta resistência</p><p>e força muscular</p><p>• Fono: reabilita disturbios de fala e deglutição</p><p>para ajudar na disfagia</p><p>• Enfermeiros e cuidadores: auxilia na AVD,</p><p>administra medicamentos e fornece suporte</p><p>psicológico</p><p>-</p><p>GRUPO DOS CEREAIS,</p><p>TUBÉRCULOS E RAÍZES. DÊ PREFERÊNCIA AOS GRÃOS</p><p>INTEGRAIS E AOS ALIMENTOS NA SUA FORMA MAIS NATURAL.</p><p>Passo 3 COMA DIARIAMENTE PELO MENOS 3 PORÇÕES DE LEGUMES</p><p>E VERDURAS NAS REFEIÇÕES E 3 PORÇÕES OU MAIS DE</p><p>FRUTAS NAS SOBREMESAS E LANCHES</p><p>Passo 4 COMA FEIJÃO COM ARROZ TODOS OS DIAS OU, PELO MENOS,</p><p>5 VEZES POR SEMANA.</p><p>Passo 5 CONSUMA DIARIAMENTE 3 PORÇÕES DE LEITE E DERIVADOS</p><p>E 1 PORÇÃO DE CARNES, AVES, PEIXES OU OVOS. RETIRAR A</p><p>GORDURA APARENTE DAS CARNES E A PELE DAS AVES</p><p>ANTES.</p><p>Passo 6 CONSUMA, NO MÁXIMO, 1 PORÇÃO POR DIA DE ÓLEOS</p><p>VEGETAIS, AZEITE, MANTEIGA OU MARGARINA.</p><p>Passo 7 EVITE REFRIGERANTES E SUCOS INDUSTRIALIZADOS, BOLOS,</p><p>BISCOITOS DOCES E RECHEADOS, SOBREMESAS DOCES E</p><p>OUTRAS GULOSEIMAS COMO REGRA DA ALIMENTAÇÃO.</p><p>COMA-OS, NO MÁXIMO, 2 VEZES POR SEMANA.</p><p>Passo 8 DIMINUA A QUANTIDADE DE SAL NA COMIDA E RETIRE O</p><p>SALEIRO DA MESA.</p><p>Passo 9 BEBA PELO MENOS 2 LITROS (6 A 8 COPOS) DE ÁGUA POR DIA,</p><p>NOS INTERVALOS DAS REFEIÇÕES.</p><p>Passo 10 PRATIQUE PELO MENOS 30 MINUTOS DE ATIVIDADE FÍSICA</p><p>TODOS OS DIAS E EVITE AS BEBIDAS ALCOÓLICAS E O FUMO.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DO IDOSO</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>A hipovitaminose de vitamina A no idoso a adulto é bem raro,</p><p>mas seu consumo pode contribuir para a redução na</p><p>concentração de marcadores de inflamação, estresse</p><p>oxidativo e disfunção endotelial. Além disso, pode reduzir</p><p>chances de DM2.</p><p>• Vitamina C</p><p>Os estudos são inconclusivos, pois a vitamina C demonstrou,</p><p>além da ação antioxidante, in vitro, atividades pró-oxidantes.</p><p>Não se demonstraram efeitos estatisticamente significantes em</p><p>doença cardiovascular, câncer ou mortalidade por todas as</p><p>causas.</p><p>• Vitamina D</p><p>A escassez dela ( como acontece no envelhecimento) pode</p><p>levar a fraturas, doença cardiovascular, câncer colorretal, DM2,</p><p>humor deprimido, declínio cognitivo e mortalidade. Sua</p><p>suplementação melhora a qualidade de vida em pessoas com</p><p>alto risco de quedas.</p><p>Ela pode ser adquirida por meio da</p><p>alimentação, medicação e exposição ao</p><p>sol, no mínimo 15 minutos, em horários e</p><p>durante períodos adequados (início da</p><p>manhã e final da tarde).</p><p>As recomendações dietéticas são de 800UI/dia (1000 -2000</p><p>UI/dia para idosos acima de 70 anos) e 400 a 800 UI/dia,</p><p>especialmente em mulheres acima de 65 anos, em idoso</p><p>institucionalizados ou com osteoporose estabelecida.</p><p>É recomendada a suplementação em pacientes com risco</p><p>elevado para quedas ou que apresentem condições</p><p>associadas a deficiência de vitamina D, como doença renal e</p><p>má absorção.</p><p>• Vitamina E</p><p>Pode reduzir o risco de doença coronária, segundo estudos</p><p>apresentados no tratado. Carece de mais estudos.</p><p>A prevenção da saúde reduz o risco de determinados agravos</p><p>à saúde, é específico contra determinadas doenças.</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA</p><p>Objetivo: evitar o desenvolvimento de doenças</p><p>• Tabagismo: desestimular sua prática em todas as</p><p>consultas, optando-se por terapia de apoio comportamental</p><p>e farmacológica, devido ao r isco de doenças</p><p>cardiovasculares, pulmonares e neoplasias.</p><p>• Álcool: uso excessivo pode aumentar o risco de</p><p>hepatopatias, depressão, hipertensão, ansiedade,</p><p>acidentes, problemas sociais. Deve-se, durante as</p><p>consultas, realizar testes de triagem e questionamentos para</p><p>ter conhecimento sobre o grau de dependência e, então,</p><p>sempre, desencorajar o uso de álcool.</p><p>• Alimentação saudável: incentivar hábitos alimentares</p><p>saudáveis, como evitar refrigerante, preferir carne branca à</p><p>vermelha, consumir frutas (diminui risco de doenças</p><p>coronarianas e AVE), evitar gordura trans de alimentos</p><p>processados industrialmente (aumenta risco de doenças</p><p>coronarianas), preferir grãos integrais, consumir 1,5 a 2</p><p>litros de agua por dia.</p><p>• Imunização: seguir calendário de vacinação do idoso</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO</p><p>Consiste em detectar e tratar precocemente doenças</p><p>assintomáticas por meio de exames de rastreio: doenças</p><p>neoplásicas e não neoplásicas</p><p>O rastreamento em idosos se diferencia da população geral</p><p>devido às particularidades características do envelhecimento. A</p><p>Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia recomenda</p><p>“não prescrever rastreio, tratamento, ou intervenção invasiva</p><p>sem antes considerar: (1) o estado funcional; (2) a</p><p>expectativa de vida; e (3) o compartilhamento da decisão</p><p>com o paciente ou seu representante legal.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>AÇÕES DE PREVENÇÃO DA SAÚDE DO IDOSO</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>Por exemplo, rastrear um câncer de lento desenvolvimento</p><p>como o da próstata em um paciente muito idoso, com 80 anos</p><p>ou mais, frágil e com expectativa de vida menor que 10 anos,</p><p>pode lhe causar agravos e não oferecer vantagens que os</p><p>superem.</p><p>Portanto, ainda que a idade seja um fator de risco para o</p><p>aparecimento de inúmeras doenças, a realização do rastreio</p><p>indiscriminado de determinadas condições pode gerar mais</p><p>danos que benefícios e caracterizar-se como iatrogenia.</p><p>RASTREIO DE DOENÇAS NÃO ONCOLÓGICAS</p><p>1. Diabetes mellitus (DM)</p><p>Para os indivíduos de alto risco (obesidade, sobrepeso,</p><p>dislipidemia, HAS e histórico familiar), rastreio anual</p><p>2. Hipertensão arterial sistêmica (HAS)</p><p>Durante o processo de envelhecimento ocorrem modificações,</p><p>como o enrijecimento vascular, alterações na sensibilidade dos</p><p>barorreceptores e a aterosclerose, que predispõem o idoso à</p><p>hipertensão arterial sistêmica (HAS). O rastreio deve ser feito,</p><p>segundo a 7a Diretriz Brasileira de HAS:</p><p>• Bienal para adultos com a PA ≤ 120/80 mmHg</p><p>• Anual para pré-hipertensos (indivíduo com PA sistólica entre</p><p>121 e 139 mmHg e a diastólica entre 81 e 89 mmHg)</p><p>3. Hipo e hipertireoidismo</p><p>O rastreio da disfunção tireoidiano é feito por meio da dosagem</p><p>sérica de TSH, é recomendado que ele seja feito a partir dos 35</p><p>anos de idade, a cada 5 anos</p><p>4. Perda auditiva</p><p>rastrear anualmente perda auditiva por meio de perguntas ao</p><p>paciente sobre dificuldade auditiva, teste do sussurro ou</p><p>audiometria tonal.</p><p>5. Perda visual</p><p>avaliação oftalmológica anual</p><p>6. Osteoporose</p><p>A osteoporose é uma condição</p><p>comum en t re os i dosos ,</p><p>principalmente nas mulheres no</p><p>p e r ío d o pós - m e n o p a u s a ,</p><p>podendo levar a fraturas e</p><p>consequentes internações,</p><p>incapacitações e até à morte.</p><p>A força tarefa americana (USPSTF) recomenda densitometria</p><p>óssea para avaliar densidade mineral óssea em mulheres >65</p><p>anos e homens > 70 anos.</p><p>A partir dos 50 quando de fatores de risco, como:</p><p>- historia de fratura de baixo impacto,</p><p>- histórico familiar</p><p>- mulheres < 45 com deficiência estrogênica,</p><p>- hipercifose torácica,</p><p>- uso de corticoide por mais de 3 meses,</p><p>- baixo IMC, etilismo e tabagismo.</p><p>Prevenção: vitamina D, exercícios físicos. Mulheres na</p><p>menopausa, drogas para reabsorção óssea.</p><p>Tratamento: dieta, atividade física, exposição solar,</p><p>medicamentos.</p><p>7. Aneurisma da aorta abdominal (AAA)</p><p>O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é definido como o</p><p>alargamento da aorta abdominal com diâmetro de 3 cm ou</p><p>mais, e entre seus fatores de risco estão o tabagismo, a idade</p><p>avançada e outras condições que podem estar ligadas ao</p><p>envelhecimento vascular, como a hipertensão e a</p><p>aterosclerose.</p><p>Mas para a USPSTF o rastreio é ineficiente em mulheres. Em</p><p>homens tabagistas ou ex-tagabistas, realizar USG abdominal</p><p>entre 65 e 75 anos.</p><p>RASTREIO DE DOENÇAS ONCOLÓGICAS</p><p>A decisão deve ser individualizada, considerando fatores como</p><p>expectativa de vida, valores pessoais e preferências e local da</p><p>neoplasia investigada</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Envelhecimento e saúde do idoso</p><p>1. CA de mama</p><p>Um dos cânceres mais incidentes em mulheres, e a idade é</p><p>um fator de risco determinante. A mamografia é o método de</p><p>escolha para o rastreio, sendo o autoexame e o exame</p><p>clínico feito pelo profissional da saúde pouco sensíveis, e,</p><p>geralmente, somente apresentam resultados significativos</p><p>quando já existem nódulos ou massas de tamanho moderado.</p><p>- Recomendações das Associações de Ginecologia e</p><p>Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama:</p><p>• Mamografia anual para mulheres de 40 a 70 anos.</p><p>• Em mulheres com ≥ 75 anos, o rastreio deve ser feito</p><p>somente naquelas que tenham expectativa de vida > 7 anos.</p><p>• Para mulheres de alto risco, o rastreio deve iniciar antes dos</p><p>40 anos.</p><p>2. CA de pulmão</p><p>O câncer de pulmão é o segundo mais</p><p>comum em homens e mulheres no Brasil e</p><p>tem como principais fatores de risco o uso</p><p>de tabaco e a idade. Quando indicado, o</p><p>rastreio deve ser realizado através da</p><p>tomografia computadorizada. Além</p><p>disso, é imprescind ível que seja</p><p>estimulado o abandono do tabagismo em</p><p>todos os pacientes.</p><p>Existem poucos estudos na população brasileira, sendo</p><p>adotadas as recomendações de instituições internacionais. A</p><p>Sociedade Americana de Câncer (2019) institui:</p><p>• Rastreio anual para adultos de 55 a 74 anos com carga</p><p>tabágica > 30 anos-maço com tabagismo ativo ou que</p><p>deixaram de fumar nos últimos 15 anos.</p><p>3. CA de colo uterino</p><p>O principal fator de risco para o câncer de colo de útero é a</p><p>infecção pelo papilomavírus humano (HPV), e o rastreamento</p><p>tem impacto significativo na identificação das lesões causadas</p><p>por esse agente</p><p>Para a Febasgro de 2018: mulheres sexualmente ativas até os</p><p>65 anos. Interromper se ≥ 2 citológicos negativos consecutivos</p><p>nos últimos 5 anos e não apresentarem história prévia de</p><p>doença neoplásica pré- invasiva.</p><p>4. CA de colorretal (intestino)</p><p>Para o Instituto Nacional do Câncer e OMS (2019): rastreio em</p><p>pessoas acima de 50 anos com pesquisa de sangue oculto nas</p><p>fezes</p><p>5. CA de próstata</p><p>Segundo mais incidente entre os homens</p><p>brasileiros e é considerado um câncer da</p><p>terceira idade, ocorrendo geralmente a</p><p>partir dos 65 anos.</p><p>Seu rastreio é controverso, pois a</p><p>medição do antígeno prostático</p><p>específico (PSA), com ou sem o toque</p><p>retal, pode estar alterada em condições</p><p>não oncológicas,</p><p>A Sociedade Brasileira de Urologia (2018): homens maiores</p><p>que 70 anos, a recomendação é contrária à realização de</p><p>rastreio</p><p>Segundo a USPSFT: Para homens entre 55 e 69 anos, a</p><p>realização do rastreamento deve ser individualizada.</p><p>• Tratado de Geriatria e Gerontologia 4a ed, 2016</p><p>• Geriatria aplicada de Ariane Maria</p><p>• Caderno de Atenção Básica: Envelhecimento e Saúde da</p><p>Pessoa Idosa 2006 – MS;</p><p>• Calendário SBMI do idoso de 2021/2022</p><p>• Fundamentos básicos em Geriatria - Sanar</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Delirium no idoso</p><p>O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda</p><p>caracterizada primariamente por deficit na atenção e no nível</p><p>de consciência(rebaixamento do nível de consciência).</p><p>Também pode ser explicado por outra desordem preexistente</p><p>como a condição medica, efeito colateral de um remedio,</p><p>intoxicação, abstinência etc</p><p>Acomete principalmente idosos hospitalizados e se caracteriza</p><p>por uma redução do metabolismo do cérebro. A duração é</p><p>variável e acompanha de perturbações da consciência, da</p><p>atenção, percepção, memória, emoção e etc</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Podemos classificar o delirium em 2 grupos, de acordo com</p><p>sua apresentação:</p><p>- Delirium hipoativo: vai ter a lentificação psicomotora +</p><p>letargia e pouca responsividade. Mais encontrada em</p><p>idosos, relacionada com distúrbios metabólicos e infecções</p><p>- Delirium hiperativo: agitação psicomotora + inquietação +</p><p>labilidade emocional (oscila de um estado afetivo pro outro).</p><p>Relacionada com intoxicação e abstinência e medicamentos</p><p>e álcool</p><p>- Delirium misto: observadas as 2 apresentações que</p><p>flutuam ao longo do dia, ocorre em grande parte dos</p><p>pacientes</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>F requen temen te obse rvada em i dosos ,</p><p>principalmente quando hospitalizados e é</p><p>considerado como urgência médica. Em idosos de</p><p>comunidade, as taxas de delirium situam-se em</p><p>torno de 2%, chegando a 14% para aqueles com</p><p>idade acima de 85 anos.</p><p>Nos pacientes internados, por outro lado, a</p><p>incidência de delirium se aproxima de 30%,</p><p>atingindo até 50%dos idosos em pós-operatório</p><p>e até 80% dos internados em unidades de terapia intensiva.</p><p>Essa taxa parece ser maior em instituições que não realizam</p><p>medidas preventivas adequadas</p><p>Nos pacientes hospitalizados, além do maior tempo de</p><p>internação, com alto custo aos serviços de saúde, a</p><p>incidência de delirium pode servir para identificar o nível</p><p>qualidade de atendimento hospitalar, visto que em grande</p><p>parte dos casos a síndrome é decorrente de uma complicação</p><p>iatrogênica</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>O delirium tem inicio agudo e flutuante, ou seja, fica alternando</p><p>entre o hipoativo e o hiperativo (delirium misto), e essa é uma</p><p>caracteriscia marcante, outras encontradas são:</p><p>• Pensamento alterado = vago e fragmentado, lento/acelerado</p><p>nas formas leves e sem lógica nas graves</p><p>• Memória comprometida = por causa do prejuízo da atenção</p><p>e nível de consciência</p><p>• Sensopercepção alterada = ilusões e alucinações visuais</p><p>• Desorientação em tempo e espaço</p><p>• Distúrbios da linguagem = disnomia (não consegue nomear</p><p>os objetos) e disgrafia (não consegue escrever)</p><p>• Falta de atenção (por isso não conseguimos manter o fluxo</p><p>de conversação com o paciente)</p><p>• Desorganização do ciclo sono-vigília = fica com sono de dia</p><p>e a noite não sente sono</p><p>• Comportamento psicomotor = hiper e hipoativo</p><p>• Raiva, medo, ansiedade</p><p>• Manifestações do SNA (rubor, taquicardia, sudorese,</p><p>hipertensão arterial)</p><p>Frequentemente, esses sintomas duram poucas horas e têm</p><p>rápida resolução; contudo, se não identificado e tratado</p><p>adequadamente, o delirium pode persistir por semanas ou</p><p>meses</p><p>ETIOLOGIA</p><p>O delirium possui etiologia multifatorial, porque qualquer</p><p>condição que comprometa a função cerebral pode causar o</p><p>delirium. Entre as causas clinicas mais comuns em idosos,</p><p>destacam-se:</p><p>• processos infecciosos (pneumonia e infecção do trato</p><p>urinário)</p><p>• afecções cardiovasculares, cerebrovasculares e</p><p>pulmonares que causam hipoxia</p><p>• Distúrbios metabólicos</p><p>• Fármacos (antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos,</p><p>neurolépticos, diuréticos, analgésicos narcóticos etc)</p><p>Obs: Muitos destes medicamentos são consumidos</p><p>inadequadamente, por isso, a automedicação, apesar de</p><p>menos comum do que em outras faixas etárias, pode ser</p><p>potencialmente perigosa entre os idosos.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DELIRIUM - “ESTAR FORA DOS TRILHOS"</p><p>Delirium no idoso</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Não está bem esclarecida, mas sabe que esse estado confuso</p><p>agudo é por causa de uma disfunção cerebral. Os mecanismos</p><p>mais aceitos incluem esses fatores precipitastes da imagem,</p><p>que causam estresse oxidativo e desregulação cerebral,</p><p>culminando no delirium</p><p>• Teoria neuroquímica</p><p>Relacionada com anormal idades na l iberação de</p><p>neurotransmissores:</p><p>- deficiência de acetilcolina (como hipóxia, hipoglicemia, falta</p><p>de tiamina)</p><p>- excesso de dopamina são os neurotransmissores que</p><p>contribuem para o delirium (hipóxia, por isso que tem</p><p>bloqueadores de receptor de dopamina no tratamento, como</p><p>haloperidol)</p><p>• Hipótese neuroinflamatória</p><p>Algumas condições clinicas e cirúrgicas (trauma, infecção e</p><p>cirurgia) podem levar ao aumento dos mediadores</p><p>inflamatórios = reação inflamatória exacerbada = prejudica o</p><p>SNC. Além disso, os idosos possuem mais mediadores</p><p>inflamatórios circulando = ficam mais vulneráveis ao delirium</p><p>Quando a barreira hematoencefálica percebe esse estimulo</p><p>inflamatório, aumenta sua permeabilidade = citocinas e células</p><p>da glia atravessam = comprometimento dos neurônios +</p><p>disfunção neuroquímica + desconexão de algumas áreas do</p><p>cérebro + sintomas vinculados ao delirium</p><p>Com o envelhecimento, ocorre a imunosenescência</p><p>(degeneração do sus. Imune) = aumenta a suscetibilidade dos</p><p>idosos a infecções.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>- Predisponentes: são as</p><p>condições preexistentes</p><p>ind iv iduais de cada</p><p>paciente, geralmente não</p><p>são modificáveis</p><p>- Precipitantes: são os</p><p>gat i lhos que podem</p><p>c o n t r i b u i r p a r a o</p><p>desenvo lv imento do</p><p>delirium</p><p>- Fatores psicossociais:</p><p>estresse psicologico e</p><p>perda do suporte social</p><p>podem contribuir para o</p><p>delirium</p><p>Possui grande importância para a prática clínica e devem ser</p><p>conhecidos por todos os médicos, não só especialistas</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Delirium no idoso</p><p>geriatras, pois ela pode representar o único sinal de uma</p><p>doença grave e indicar risco de vida;</p><p>O diagnostico do delirium se baseia em 3 avaliações:</p><p>1. Avaliação clínica criteriosa</p><p>2. Instrumento de rastreio do CAM (confusion assessment</p><p>method)</p><p>3. Avaliação dos critérios diagnósticos do DSM (manual</p><p>diagnostico e estatístico de transtornos mentais)</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM</p><p>Eles não refletem de forma integral as anormalidades</p><p>neuropsiquiátricas da síndrome delirium e têm como finalidade</p><p>estabelecer as diretrizes para a realização do diagnóstico</p><p>INSTRUMENTO DE RASTREIO DO CAM</p><p>Ainda usando os criterios específicos, muitos anos não são</p><p>diagnósticos e para isso, a aplicação de escalas,</p><p>questionários e algoritmos podem melhorar a detecção</p><p>desses casos.</p><p>O CAM é a ferramenta mais utilizada para a identificação da</p><p>síndrome, observa-se uma excelente sensibilidade e</p><p>especificidade. Ele consiste em uma série de perguntas que</p><p>devem ser feitas pelo médico para o paciente, onde os</p><p>seguintes critérios indicadores são analisados:</p><p>1) início agudo; 2) presença de desatenção; 3) pensamento</p><p>desorganizado; 4) alteração do nível de consciência etc</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA CRITERIOSA</p><p>Aliado ao uso dessas ferramentas diagnósticas, a abordagem</p><p>do delirium deve incluir uma avaliação cuidadosa do</p><p>médico, que deve ser focada em 1) anamnese 2) exame físico</p><p>3) exames complementares, para identificar corretamente</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Para um rastreio positivo de delirium o paciente precisa</p><p>apresentar os critérios 1 e 2 somados ao 3 ou 4</p><p>Delirium no idoso</p><p>Anamnese: focar na investigação dos</p><p>sintomas característicos do delirium,</p><p>assim como fatores predisponentes e</p><p>precipitantes, a exemplo de infecções,</p><p>de distúrbios metabólicos, alterações</p><p>eletrolíticas, desidratação e uso de</p><p>medicamentos, principalmente aqueles</p><p>com efeito anticolinérgico.</p><p>Exame fisico: focar na análise dos</p><p>sinais vitais + achados que indicam</p><p>etiologias como baixa saturação de O2,</p><p>febre, taquicardia, hipotensão, dor,</p><p>alterações na ausculta e achados</p><p>neurológicos que possam justificar outra</p><p>doença do sistema nervoso central.</p><p>Exames complementares:</p><p>podem ser realizados de forma a</p><p>auxiliar no diagnóstico e devem</p><p>se r so l i c i t ados de f o rma</p><p>individualizada, levando em</p><p>consideração a apresentação</p><p>clínica de cada paciente. Além</p><p>disso, é preferível fazer os mais</p><p>acessíveis e menos invasivos</p><p>p r i m e i r o , p a r a p r e v e n i r</p><p>iatrogenias. A depender do</p><p>quadro clínico e gravidade,</p><p>podem ser necessários exames</p><p>mais complexos</p><p>É importante porque existem outras enfermidades que causam</p><p>prejuízo cognitivo assim como o delirium: demência,</p><p>depressão e psicose. Assim, a historia clinica do paciente e o</p><p>relato do acompanhante são de extrema valia. Quando não</p><p>tiver esses dois últimos, considerar a afecção como delírio e</p><p>tratá-la como se fosse</p><p>No caso da demência: elas possuem inicio mais insidioso</p><p>(que aparece lentamente), diferente do delirium que é agudo, e</p><p>não apresenta flutuações dos sintomas</p><p>Depressão: pode ser confundida com o delirium hipoativo, mas</p><p>as vezes dá pra conseguir identificar a depressão pela</p><p>anamnese se tem sintomas prévios que sugiram mudança de</p><p>humor. A depressão também tem início gradual, sem alterações</p><p>da cognição e atenção, mantendo o estado alerta normal</p><p>Psicose: pacientes apresentam historia psíquica anterior, o</p><p>estado de alerta é mantido e nao tem flutuação de sintomas.</p><p>Além disso, as alucinações são mais auditivas (delirium são</p><p>visuais) e as ideias delirantes são mais organizadas e</p><p>duradouras</p><p>O tratamento não farmacológico</p><p>se assemelham muito com as</p><p>medidas de prevenção, ambas</p><p>são baseadas nos seguintes</p><p>princípios:</p><p>1. Evitar fatores agravantes</p><p>(como a desidratação,</p><p>interrupção do ciclo sono-</p><p>vigília etc)</p><p>2. Identificar e tratar a doença</p><p>subjacente</p><p>3. Fornecer cu idados de</p><p>s u p o r t e p a r a q u e o</p><p>comprometimento fisico e</p><p>cognitivo não piore</p><p>4. Quando tem agitação que pode levar a agravos ou riscos</p><p>de remoção de dispositivos, tratar com remédios de curta</p><p>ação e baixa dosagem</p><p>São os fatores de maior impacto no tratamento do delirium,</p><p>sendo que o uso de medicamentos é restrito para controle de</p><p>sintomas refratários (desobediente), de forma individualizada</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>PREVENÇÃO = TRATAMENTO NÃO FARMACO</p><p>Delirium no idoso</p><p>Deve ser reservado para os casos de delirium hiperativo com</p><p>agitação grave, em que há o risco potencial de segurança do</p><p>paciente, dos cuidadores e da equipe. Porém, as evidências</p><p>atuais sugerem que o uso da maioria dos fármacos não é</p><p>eficaz em reduzir a incidência e tempo de delirium.</p><p>Entre as classes de medicamentos usados, destacam-se: 1)</p><p>antipsicóticos/neurolépticos 2) benzodiazepínicos 3)</p><p>antagonista do receptor 5 HT (de serotonina)</p><p>No caso dos antipsicóticos: costumam ser a primeira linha da</p><p>terapia, sendo o haloperidol o mais usado. Suas vantagens é</p><p>porque são de custo baixo e possui forma de apresentação VO</p><p>e parenteral. Sempre preferir a IM que a IV por causa de</p><p>indução de arritmia</p><p>Benzodiazepnícos: usados para tratar aqueles delirias</p><p>secundários à abstinência de álcool ou para os idosos em</p><p>cuidados paliativos em terminalidade</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO</p><p>fragilidade</p><p>A fragilidade é uma síndrome que acomete os idosos</p><p>(geralmente com mais de 65 anos) e vai apresentar uma</p><p>redução energética progressiva pela diminuição das reservas</p><p>metabólicas que estão acontecendo por causa de uma</p><p>disfunção dos sistemas orgânicos</p><p>A sindrome é embasada em um tripé com 3 fatores principais:</p><p>1. sarcopenia 2. desregulação neuroendrócrina e 3. disfunção</p><p>imunológica</p><p>Os idosos portadores estão mais propensos à redução</p><p>acentuada da massa muscular e a um estado inflamatório</p><p>crônico que, se associados a fatores extrínsecos (doenças</p><p>agudas ou crônicas, imobilidade, redução da ingestão</p><p>alimentar etc) levariam a um ciclo vicioso de redução de</p><p>energia e aumento da dependência e suscetibilidade a</p><p>agressores de diversas naturezas</p><p>Segundo a teoria proposta por Fried et al., a sindrome da</p><p>fragilidade seria embasada naquele tripé e que, quando essas</p><p>3 alterações juntas são intensas o suficiente, elas irão interagir</p><p>de maneira deletéria</p><p>Por exemplo, a inflamação e as alterações hormonais</p><p>induzindo a sarcopenia; esta, por sua vez, diminuindo a</p><p>atividade física e promovendo mais inflamação e alterações</p><p>hormonais</p><p>O resultado desse ciclo no idoso seria: redução de energia,</p><p>perda de peso, inatividade, baixa ingestão alimentar e</p><p>sarcopenia.</p><p>As manifestações da síndrome da fragilidade são:</p><p>Existem outras manifestações também que não determinam a</p><p>síndrome mas que estão presente na maioria dos portadores:</p><p>• anormalidades da marcha e balanço</p><p>• quedas</p><p>• sintomas depressivos</p><p>• redução da massa óssea</p><p>• alterações cognitivas</p><p>• déficits sensoriais</p><p>É resultado da perda da homeostase do organismo ao longo do</p><p>tempo em que o paciente se expõe a fatores de desgaste</p><p>orgânico, psíquico e social. Diferentes sistemas estão</p><p>sabidamente envolvidos: osteomuscular, endócrino,</p><p>imunológico e nervoso.</p><p>SISTEMA MUSCULAR</p><p>A sarcopenia vai ser o elemento-chave e o principal que</p><p>desencadeia a fragilidade. Definida como a diminuição de</p><p>massa muscular + alteração nas fibras = redução da força e do</p><p>desempenho motor</p><p>Em relação às alterações tecidas, ocorre uma substituição de</p><p>tecido muscular por de reparo, como o tecido fibrótico e o</p><p>tecido gorduroso</p><p>SISTEMA ENDÓDRINO</p><p>• Hormônios anabólicos</p><p>O GH e o IGF-1 sao hormônios anabólicos que estão</p><p>relacionados com o aumento da síntese proteica e</p><p>consequentemente de massa muscular. No caso da síndrome,</p><p>esses hormônios estão em falta</p><p>• Hormônios sexuais</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>FISIOPATOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES</p><p>CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS</p><p>1. Perda de peso não intencional</p><p>2. Fraqueza muscular</p><p>3. Fadiga</p><p>4. Redução da velocidade da marcha</p><p>5. Redução do nivel de atividade física</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>fragilidade</p><p>A testosterona que também tem relação com o ganho de</p><p>massa muscular e manutenção dela está alterado, por causa</p><p>das alterações que ocorrem no eixo hipotálamo-hipófise-</p><p>gonadal na síndrome da fragilidade</p><p>• Paratormônio por deficiencia de vitamina D</p><p>O deficit de vitamina D está relacionado com à fraqueza e à</p><p>perda de massa muscular nos idosos e quando ela está em</p><p>falta, ocorre a liberação e aumento do paratormônio = redução</p><p>da massa óssea e aumento do nível sérico de cálcio</p><p>SISTEMA IMUNOLÓGICO</p><p>No idoso frágil ocorre a redução da resposta imune inata, como</p><p>disfunção da pele e anexos (que funcionam como barreiras),</p><p>aumentando a repercussão de traumas mecânicos e infecções</p><p>de pele. Células apresentadoras de antígeno, neutrófilos, NK,</p><p>linfócitos T e B estão comprometidos também</p><p>Assim, o idoso frágil fica suscetível a infecções bacterianas,</p><p>como a pneumonia, a processos autoimunes e etc</p><p>Além disso, eles tendem a ter uma cronicidade e exacerbação</p><p>do estado inflamatorio basal: aumento de IL-6 e TNF-a</p><p>SISTEMA NERVOSO</p><p>Na fragilidade, a redução da força muscular também está</p><p>relacionada com alteração na junção neuromuscular (neurônio</p><p>+ músculo) e nos neurônios motores</p><p>É importante diferenciar a sindrome da fragilidade no idoso de</p><p>outras afecções que possuem sintomatologia semelhante:</p><p>incapacidade, comorbidades, sarcopenia e caquexia</p><p>Obs: lembrar que a fragilidade é um quadro que envolve</p><p>muitos sistemas, é de instalação lenta e promove</p><p>vulnerabilidade da regulação da homeostase</p><p>• Incapacidade: se instala de maneira aguda e compromete 1</p><p>sistema só, como o AVC que evolui para a permanência das</p><p>sequelas, mas não necessariamente implica na instabilidade</p><p>da homeostase</p><p>• Comorbidades: não estão associadas a redução de</p><p>reservas de muitos sistemas e inadequação da homeostase</p><p>• Sarcopenia: é a redução da massa muscular relacionada</p><p>com envelhecimento + redução da força e função. Ela pode</p><p>estar presente dentro da síndrome ou sem os outros fatores</p><p>associados</p><p>• Caquexia: é uma síndrome metabólica complexa associada</p><p>à alguma doença e que é caracterizada pela perda de</p><p>músculo, com ou sem perda de massa gorda. A principal</p><p>diferença é que ela é induzida por uma doença crônica. Ex.:</p><p>câncer, insuficiência cardíaca, DPOC etc</p><p>CRITÉRIOS CLÍNICOS</p><p>Diversos autores propuseram instrumentos de rastreio para</p><p>facilitar o diagnóstico de fragilidade na pratica clinica, dentre os</p><p>mais usados, temos o de Rochwood e o modelo do fenótipo de</p><p>fragilidade de Linda Fried</p><p>• Escala de rockwood</p><p>O índice é representado por uma ferramenta de 9 critérios em</p><p>que o paciente é classificado de acordo com o conjunto de</p><p>déficits que ele apresenta, assim, tem-se 2 resultados:</p><p>- Muito apto = paciente robusto = saudável e não frágil</p><p>- Gravemente frágil = paciente completamente dependente</p><p>dos outros para fazer suas atividades diárias ou aqueles que</p><p>estão em estado terminal, próximo da morte</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS</p><p>fragilidade</p><p>• Modelo do fenótipo de fragilidade</p><p>São os critérios mais frequentemente empregados, composto 5</p><p>diferentes critérios.</p><p>- Idosos frágeis: possui 3 ou + critérios</p><p>- Idosos pré-frágeis: 1 ou 2</p><p>- Não frágeis: nenhum critério</p><p>Os valores de corte adotados por Fried et al., que são</p><p>aplicados na maioria das pesquisas nacionais, são</p><p>apresentados:</p><p>CRITÉRIOS LABORATORIAIS</p><p>Mesmo que, dada a fisiopatologia da fragilidade, diversos</p><p>exames laboratoriais possam estar alterados (marcadores de</p><p>aumento da atividade inflamatória, redução da creatinina</p><p>sérica, redução da albumina sérica, anemia, alterações</p><p>hormonais), nenhum destes testes, empregados isolados ou</p><p>em conjunto, possibilita o diagnóstico de fragilidade ou para</p><p>ele contribui de modo definido</p><p>NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>Abordagem nutricional: deverá ser feita a prescrição de</p><p>dietas com reposição proteicas e calóricas para poder reduzir a</p><p>perda de massa magra e promover a melhoria do estado</p><p>energético, ambos reduzidos na fragilidade</p><p>Atividade física: importante para a sarcopenia, na prevenção</p><p>da perda de massa muscular e na recuperação dela. Além de</p><p>melhorar a mobilidade, a força e a velocidade da marcha</p><p>FARMACOLÓGICO</p><p>Em muitos casos, além dos exercícios e da ingesta</p><p>proteica, outras medidas podem ser interessantes, mas</p><p>infelizmente poucas são as evidências em relação à</p><p>eficácia de medicamentos ou substâncias, como reposições</p><p>hormonais, por exemplo.</p><p>• Testosterona: comprovado que a reposição de</p><p>testosterona melhora a massa muscular em homens idosos,</p><p>mas está indicada em casos de hipogonadismo confirmado</p><p>por quadro clínico e exames laboratoriais</p><p>• Hormônio do crescimento (GH): pacientes idosos</p><p>sarcopênicos leva ao aumento da massa muscular sem, no</p><p>entanto, aumentar a força muscular</p><p>• Vitamina D: existe evidência suficiente para que seja</p><p>recomendada suplementação de vitamina D nos muito</p><p>idosos pré-frágeis e frágeis com níveis séricos < 30.</p><p>• mudanças no estilo de vida (quando indicadas)</p><p>• suspensão do tabagismo, álcool e substâncias psicoativas</p><p>• tratamento rigoroso de doenças crônicas e rápido de</p><p>doenças agudas.</p><p>• alimentação balanceada e diversificada, manutenção de</p><p>atividade física adequada e o uso judicioso de</p><p>medicamentos</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>TRATAMENTO</p><p>PREVENÇÃO</p><p>S!copenia</p><p>É uma síndrome caracterizada pelo perda progressiva e</p><p>generalizada (ou seja, acontece no corpo todo) por 3 fatores:</p><p>massa muscular, função muscular e força muscular</p><p>Obs: atualmente ela é considerada como uma síndrome porque</p><p>ela tem uma prevalência alta nos idosos, possui múltiplos</p><p>fatores etimológicos e consequências ruins para os idosos.</p><p>ENVELHECIMENTO E MASSA MUSCULAR</p><p>A perda de massa muscular não deve ser preocupante apenas</p><p>no envelhecimento, mas sim observada durante toda as fases</p><p>da vida, porque existe associação entre o baixo peso ao nascer</p><p>e menor forca de preensão palmar ao envelhecer, por exemplo</p><p>O pico de massa muscular em uma pessoa saudável ocorre por</p><p>volta dos 25 anos, mas por volta dos 50-80 ocorre a maior</p><p>perda dela, tanto no número de fibras quanto do tamanho delas</p><p>Redução do número: ocorre de maneira proporcional entre as</p><p>fibras do tipo I (contração lenta) e II (rápida), principalmente a</p><p>IIB</p><p>Redução do tamanho: ocorre predominantemente entre as do</p><p>tipo IIB</p><p>FALTA DE ATIVIDADE FÍSICA</p><p>Não só na sarcopenia, mas em qualquer</p><p>idade a falta de atividade física contribui para</p><p>a perda de massa muscular</p><p>Atividades aeróbicas: como caminhar,</p><p>correr, pedalar ou nadar, aumentam o</p><p>consumo máximo de oxigênio, possui</p><p>diversos benefícios:</p><p>• melhoram a adaptação neuromuscular</p><p>• função muscular</p><p>• diminuição da morbidade e mortalidade nessa população</p><p>• Ativa células satélites = maior síntese proteica</p><p>Exercício resistido: Porém a musculação (exercícios resistido)</p><p>é bem melhor para a hipertrofia, força e qualidade muscular</p><p>BAIXA INGESTA CALÓRICA E PROTEICA</p><p>A baixa ingestão calórica e proteica nos idosos provoca a</p><p>menor síntese de proteína muscular e ela está relacionada com</p><p>o desenvolvimento da fragilidade, por fatores como:</p><p>1. Falta de atividade física</p><p>2. Baixa ingestão calórica e proteica</p><p>3. Modificações hormonais (insulina, estrógeno, GH e IGF-1,</p><p>testosterona, DHEA, vitamina D e paratormônio)</p><p>4. Elevados níveis de citocinas</p><p>5. Perda da função neuromuscular</p><p>6. Disfunção mitocondrial</p><p>7. Apoptose</p><p>8. Influência genética</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DEFINIÇÃO ETIOLOGIA E</p><p>PATOGÊNESE</p><p>S!copenia</p><p>• Anorexia do envelhecimento</p><p>• Diminuição do apetite</p><p>• Redução do paladar e olfato</p><p>• Alteração na dentição</p><p>• Alteração da saciedade (aumento da liberação de</p><p>colecistocinina e elevação da leptina - hormônio que diminui</p><p>o apetite)</p><p>MODIFICAÇÕES HORMONAIS</p><p>Insulina: a sarcopenia é acompanhada do</p><p>aumento progressivo da gordura corporal +</p><p>gordura intramiocelular = provoca resistencia à</p><p>insulina = menor taxa de síntese proteica</p><p>Estrógeno: os efeitos nos músculos são controversos, m a s</p><p>há dados que sugerem que o estrógeno previne a perda da</p><p>massa muscular porque com o seu declínio no envelhecimento,</p><p>aumentam os níveis de citocinas pró-inflamatórias envolvidas</p><p>na sarcopenia (TNF e IL-6)</p><p>GH e IGF-1: eles declinam com a idade e contribui para a</p><p>sarcopenia. A reposição de GH diminui a gordura corporal,e</p><p>aumenta a massa muscular. O IGF-1 ativa as células satélites</p><p>para aumentar a síntese proteica. No envelhecimento a gente</p><p>perde esses benefícios</p><p>Testosterona: dentre suas funções, ela provoca aumento das</p><p>células satélites musculares e aumenta a síntese proteica,</p><p>massa e força muscular. Porém, seus níveis caem de modo</p><p>progressivo no homem idoso</p><p>Deidroepiandrosterona (DHEA): é outro hormônio</p><p>anabolizante que declina com a idade</p><p>Vitamina D e paratormônio: os níveis de vitamina D diminui</p><p>com a idade e ela também exerce efeito no anabolismo</p><p>muscular. Quando a vitamina D diminui, o PTH aumenta,</p><p>provocando a desmineralização óssea e o risco de quedas</p><p>ELEVADOS NÍVEIS DE CITOCINAS</p><p>O envelhecimento está associado ao aumento</p><p>gradual e cronico da produção de citocinas pró-</p><p>inflamatórias: IL-6 e TNF-a. Funcionam como</p><p>estimulo catabólico, aumentando a quebra das</p><p>proteínas das fibras musculares</p><p>O aumento das citocinas estimula a ubiquitina</p><p>protease, elevando a degradação de proteínas e, além disso,</p><p>diminui a produção do IGF-1, o que constitui um desequilíbrio</p><p>entre a síntese e a degradação de proteínas musculares.</p><p>O TNF-α estimula a perda de massa muscular por meio da</p><p>ativação da via apoptótica.</p><p>PERDA DA FUNÇÃO NEUROMUSCULAR</p><p>A contribuição neurológica para a</p><p>sarcopenia ocorre com a perda de</p><p>neurônios motores-alfa, iniciando aos</p><p>70 anos (perde 50%) e afetando</p><p>principalmente os membros inferiores .</p><p>Isso resulta no declínio da ativação da</p><p>coordenação muscular + diminuição da força muscular</p><p>Além disso, o número de células satélites também diminuem no</p><p>envelhecimento, dando prejuízo para a síntese muscular</p><p>principalmente para as fibras do tipo II (contração rápida)</p><p>DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL</p><p>O DNAmt do músculo sofre danos cumulativos</p><p>no envelhecimento, isso reduz ATP + taxa de</p><p>síntese proteica muscular = morte das fibras e</p><p>perda de massa muscular</p><p>Além disso, há relação entre a inatividade física e inicio do</p><p>processo de disfunção mitocondrial, por isso que os exercícios</p><p>podem atenuar esse processo também</p><p>APOPTOSE</p><p>Existem 2 vias apoptóticas: caspases-depfndente e caspase-</p><p>independente e o envelhecimento aumenta os níveis das</p><p>caspases, além de outros fatores como</p><p>• Mutação cumulativa do DNAmt</p><p>• Estresse oxidativo</p><p>• Diminuição dos fatores de crescimento</p><p>• Imobilidade</p><p>Assim, o aumento dessas proteases provoca a apoptose</p><p>acelerada dos miócitos, provocando a perda de massa</p><p>muscular</p><p>INFLUÊNCIA GENÉTICA</p><p>Fatores genéticos são os principais fatores relacionados com a</p><p>variabilidade da força muscular de um indivíduo. Isso porque a</p><p>força muscular individual, o desempenho da atividade dos MMII</p><p>e habilidade para fazer as atividades básicas do dia dia podem</p><p>ser explicados pela hereditariedade</p><p>Sarcopenia e baixo desempenho físico no idoso também estão</p><p>associados a baixo peso ao nascimento em homens e</p><p>mulheres, independentemente do peso e da estatura</p><p>alcançados na idade adulta.</p><p>Polimorfismos nos genes ACE (enzima conversora de</p><p>angiotensina) e VDR (receptor de vitamina D) têm sido</p><p>associados à sarcopenia</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>S!copenia</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Na maioria dos idosos, a causa é multifatorial e por isso é bem</p><p>difícil classificar a sarcopenia em primária e secundária</p><p>• Primária: sarcopenia causada pelo envelhecimento</p><p>• Secundária: sarcoepnia causada por uma ou mais causas</p><p>evidentes (atividade física, doenças e nutrição)</p><p>ESTÁGIOS</p><p>Os estágios da sarcopenia estão envolvidos com sua</p><p>gravidade, por isso, temos 3: pré-sarcopenia, sarcopenia e</p><p>sarcopenia grave</p><p>• Pré: só tem diminuição da massa muscular</p><p>• Sarcopenia: diminui massa + força ou diminui massa +</p><p>desempenho físico</p><p>• Sarcopenia grave: os 3 fatores do diagnostico estão</p><p>presentes</p><p>Os parâmetros para identificação da sarcopenia são a</p><p>quantidade de músculo e suas funções. As variáveis</p><p>mensuráveis são a massa, a força e o desempenho físico</p><p>MASSA MUSCULAR</p><p>M é t o d o s d e i m a g e m c o r p o r a l :</p><p>Tomografia, ressonância magnética e</p><p>densitometria de corpo inteiro são os três</p><p>mais usados. Mas o custo elevado, baixa</p><p>disponibilidade e preocupação em relação</p><p>à radiação limitam a utilização desses</p><p>métodos</p><p>Bioimpedância: estima o volume de</p><p>gordura e a massa muscular do</p><p>indivíduo. O método tem custo mais</p><p>baixo que os métodos de imagem</p><p>corpora l e tem, dent re out ras</p><p>características, o fato de ser um recurso</p><p>portátil e de fácil manuseio, que pode ser utilizado em idosos</p><p>ambulatoriais ou acamados.</p><p>Medidas antropométricas: a medida da</p><p>circunferência da panturrilha se relaciona</p><p>com a massa muscular, mas pode ser</p><p>atrapalhada por gordura subcutânea e</p><p>edema, por isso é mais usada em idosos</p><p>frágeis do que saudáveis ou obesos. Medida</p><p>< 31cm está relacionada com a incapacidade</p><p>funcional</p><p>FORÇA MUSCULAR</p><p>Força de preensão palmar: A força isométrica de preensão</p><p>palmar é fortemente relacionada com a potência muscular dos</p><p>membros inferiores, com a amplitude de extensão dos joelhos</p><p>e com a área de secção transversal da musculatura da</p><p>panturrilha. Força de preensão palmar diminuída é melhor</p><p>marcador clínico de comprometimento da mobilidade do que</p><p>baixa massa muscular</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>CLASSIFICAÇÃO E ESTÁGIOS DA SARCOPENIA</p><p>IDENTIFICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA</p><p>S!copenia</p><p>Flexão e extensão do joelho: pode ser realizada por diversos</p><p>equipamentos. Contudo, sua utilização na prática clínica é</p><p>limitada, uma vez que são necessários equipamentos</p><p>especiais de custo elevado</p><p>Pico de fluxo expiratório: Em idosos sem doença pulmonar, o</p><p>pico de fluxo expiratório é determinado pela força dos</p><p>músculos respiratórios. Apesar de ser um método de baixo</p><p>custo, faltam estudos que o correlacionem com a sarcopenia.</p><p>DESEMPENHO FÍSICO</p><p>1. Short physical performance battery (SPPB): O SPPB é</p><p>um instrumento que avalia o desempenho físico por meio de</p><p>testes de equilíbrio, velocidade da marcha, além de força e</p><p>resistência dos membros inferiores. Avalia várias coisas:</p><p>• habilidades, como capacidade de permanecer com os pés</p><p>juntos, lado a lado</p><p>• com o calcâneo do pé da frente encostado no hálux do pé</p><p>de trás, e com o calcâneo do pé da frente encostado em</p><p>todos os dedos do pé de trás</p><p>• tempo que o idoso leva para caminhar 3 metros</p><p>• tempo gasto para levantar de uma cadeira e retornar à</p><p>posição sentada após 5 movimentos</p><p>Portanto, trata-se de instrumento completo, o qual tem sido</p><p>recomendado como medida padrão de desempenho físico,</p><p>tanto em pesquisas quanto na prática clínica</p><p>2. Velocidade da marcha: faz parte do SPPB, mas pode ser</p><p>utilizada como parâmetro isolado para avaliar desempenho</p><p>físico. Nesse teste, é medido o tempo, em segundos e</p><p>milésimos de segundo, que o indivíduo leva para percorrer 3 ou</p><p>4 metros. A velocidade é calculada a partir da média obtida</p><p>após 3 tentativas</p><p>3. Timed up and go test (TUTG): O teste avalia o tempo que o</p><p>indivíduo leva para se levantar de uma cadeira, andar 3 metros,</p><p>retornar e sentar. Esse teste também avalia o equilíbrio</p><p>dinâmico do indivíduo.</p><p>4. Stair climb power test (SCPT): SCPT tem sido proposto</p><p>como</p><p>medida clínica relevante de avaliação de potência</p><p>muscular dos membros inferiores. O teste avalia o tempo que o</p><p>indivíduo gasta para subir 6 lances de escadas de 12 degraus.</p><p>Antes de iniciar a avaliação, o indivíduo é orientado a realizá-</p><p>lo no menor tempo possível</p><p>Recentemente, um questionário com 5 perguntas simples foi</p><p>desenvolvido para auxiliar no rastreamento da sarcopenia -</p><p>SARC-F. Ele vai de 0 a 10, sendo que a pontuação ≥ 4 é</p><p>preditiva de sarcopenia. Os componentes avaliados são:</p><p>• Força</p><p>• Caminhada</p><p>• Levantar da cadeira</p><p>• Subir escada</p><p>• Quedas</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>QUESTIONÁRIO DE RASTREAMENTO</p><p>S!copenia</p><p>A sarcopenia é encontrada em outras síndromes que cursam</p><p>com grande perda de massa muscular. A diferenciação delas é</p><p>importante para que se identifique a abordagem diagnóstica e</p><p>terapêutica apropriada para cada condição</p><p>CAQUEXIA</p><p>Condição clínica em que o idoso com doenças sistêmicas</p><p>graves, como câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar</p><p>obstrutiva e doença renal em estágio terminal, apresenta</p><p>intensa perda de peso.</p><p>Também é caracterizada por perda muscular, com ou sem</p><p>perda de gordura, frequentemente associada a inflamação,</p><p>resistência à insulina, anorexia e quebra das proteínas</p><p>musculares.</p><p>Portanto, muitos indivíduos caquéticos são também</p><p>sarcopênicos. Todavia, muitos indivíduos sarcopênicos não</p><p>são considerados caquéticos</p><p>FRAGILIDADE</p><p>Fragilidade é uma síndrome biológica de diminuição da</p><p>capacidade de reserva homeostática do organismo e de</p><p>resistência aos estressores, que resulta em declínios</p><p>cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando</p><p>aumento da vulnerabilidade e de eventos adversos como</p><p>quedas, hospitalização, institucionalização e morte.</p><p>A fragilidade e a sarcopenia se sobrepõem. Muitos idosos</p><p>frágeis mostram-se sarcopênicos e alguns idosos com</p><p>sarcopenia são também considerados frágeis. O conceito</p><p>geral de fragilidade, contudo, deve considerar não somente o</p><p>aspecto físico, mas também aspectos psicológicos, como a</p><p>função cognitiva, e aspectos sociais e ambientais.</p><p>OBESIDADE SARCOPÊNICA</p><p>Condição clínica em que tem-se sarcopenia + obesidade em</p><p>condições como o próprio envelhecimento, câncer ou artrite</p><p>reumatoide por exemplo, em que a massa magra é perdida</p><p>enquanto a gorda é aumentada ou preservada</p><p>OSTEOPOROSE</p><p>A prevalência de sarcopenia, osteopenia e osteoporose</p><p>sabidamente aumenta com a idade. Portanto, manter ou</p><p>aumentar a massa magra pode auxiliar a preservar a</p><p>densidade mineral óssea dos idosos.</p><p>NÃO FARMACOLÓGICO</p><p>Exercício físico</p><p>A sarcopenia pode ser prevenida, retardada ou parcialmente</p><p>revertida com treinamentos que melhorem a força, potencia e</p><p>resistência muscular. Isso pode ser feito principalmente com</p><p>exercícios de resistência. Para os idosos obesos, a melhor</p><p>estratégia é combinar exercícios de resistência + aeróbicos</p><p>Iniciar com exercícios leves e progredir lentamente para os</p><p>mais intensos, respeitando a limitação de cada um. Podem ser</p><p>realizados os exercícios de resistência 2x por semana em dias</p><p>não consecutivos e nos outros colocar exercícios aeróbicos</p><p>Nutrição</p><p>Alimentos ricos em proteína, como a do soro do leite (rica em</p><p>leucina) ou suplementos nutricionais por via oral podem ser um</p><p>meio prático e de baixo custo para adicionar fornecimento de</p><p>proteína.</p><p>Atualmente, recomenda-se ingerir entre 1,2 e 1,5 g/kg de</p><p>peso por dia para prevenir e tratar a sarcopenia.</p><p>É importante que haja distribuição igualitária da quantidade de</p><p>proteína entre as três principais refeições (café da manhã,</p><p>almoço e jantar) para produzir síntese máxima de proteína e</p><p>com isso, maior resposta anabólica</p><p>FARMACOLÓGICO</p><p>Testosterona</p><p>Em idosos saudáveis, a reposição de testosterona pouco</p><p>aumenta a massa muscular e praticamente não melhora a</p><p>força muscular. Já em idosos hipogonádicos, essa reposição</p><p>contribui no aumento tanto da força muscular quanto do</p><p>desempenho físico por aumentar a massa muscular ao</p><p>estimular a síntese de proteínas musculares.</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIADO TRATAMENTO</p><p>S!copenia</p><p>Deidroepiandrosterona (DHEA)</p><p>Seus níveis diminuem com o envelhecimento, mas não há</p><p>estudos que mostraram aumento de massa e força muscular</p><p>com sua reposição.</p><p>Nandrolona</p><p>É um esteroide anabolizante injetável de baixo custo, sua</p><p>administração diminui fraturas e aumenta massa muscular.</p><p>Estudos mostraram aumento de força muscular em pacientes</p><p>com AIDS e doença pulmonar obstrutiva crônica. Mas precisa</p><p>de mais estudos para recomendar na sarcopenia</p><p>GH (hormônio do crescimento)</p><p>Aumenta massa muscular sem aumentar a força, embora</p><p>também esteja associado com o aumento de efeitos adversos,</p><p>como edema, artralgia, etc. Atualmente, não há evidências</p><p>suficientes para recomendar a terapia de suplementação de</p><p>GH no tratamento da sarcopenia.</p><p>Vitamina D</p><p>Aumenta força muscular e desempenho físico, contribuindo</p><p>para reduzir o risco de quedas e fraturas. A dose deve ser</p><p>maior do que os 800 U/dia usados para reduzir risco de fraturas</p><p>e quedas no idoso.</p><p>Inibidores da ECA</p><p>Como a angiotensina II aumenta os níveis de citocinas pró-</p><p>inflamatórias, provocando perda muscular, podemos considera-</p><p>la como fator de risco para sarcopenia, sendo que a ativação</p><p>do sistema renina-angiotensina-aldosterona contribui para a</p><p>progressão da sarcopenia. Assim, os inibidores diminuiriam os</p><p>marcadores inflamatórios, diminuindo, assim, a perda muscular</p><p>Esther Santos - Medicina Unimontes T77</p><p>Transtorno cognitivo e Demências</p><p>Os sintomas mais frequentes relatados por idosos de 60-70</p><p>anos são mudanças cognitivas, principalmente queixas do</p><p>delicio de memória, só que nem todo esquecimento é normal</p><p>ou inevitável nos idosos, principalmente naqueles que possuem</p><p>boa saude</p><p>Por isso, existe as classificações de (1) delírio cognitivo</p><p>relacionado com a idade (2) transtorno cognitivo leve e (3)</p><p>comprometimento cognitivo leve</p><p>O declínio da memória está relación ado principalmente com a</p><p>deterioração do hipocampo, durante o envelhecimento normal,</p><p>sem que haja perda significativa de neurônios</p><p>DEMÊNCIA E DELIRIUM</p><p>O geriatra deve distinguir as mudanças fisiológicas das</p><p>patologicas que podem ocorrer no envelhecimento para poder</p><p>diferenciar situações reversíveis das irreversíveis</p><p>Situações reversíveis: depressão, quadros endócrinos (hipo/</p><p>hipertireoidismo, doença de Addison, Cushing etc), má nutrição,</p><p>anemia. Eles podem provocar quadros confessionais agudos =</p><p>delirium, que podem ser confundidos com demência</p><p>Porém, na persistência dos sintomas, após o tratamento da</p><p>causa, pode-se pensar na presença de alguma demência</p><p>irreversível</p><p>Obs: importante salientar que o diagnostico da síndrome</p><p>demencial só pode ser feito quando o estado confusional</p><p>(delirium) for afastado</p><p>Como visto, o envelhecimento normal traz consigo o declínio</p><p>gradual de funções cognitivas, que são comuns as que não</p><p>caracterizam demência, mas podem ganhar significância clinica</p><p>quando prejudicam as atividades de vida diária (AVD) do idoso</p><p>Muitos termos são usados para se referir aos idosos com</p><p>queixas importantes de memória, mas que não preenchem os</p><p>critérios da demência, são eles:</p><p>• Alteração da memória relacionada com a idade</p><p>• Declínio cognitivo associado ao envelhecimento</p><p>• Transtorno cognitivo leve</p><p>• Fase pré-clínica da doença de alzheimer</p><p>• Transtorno neurocognitivo leve (também chamado de</p><p>comprometimento neurocognitivo leve - CNL)</p><p>DEFINIÇÃO DO TNL OU CNL</p><p>Proposto para se referir aos</p><p>i d o s o s q u e n ã o t e m</p><p>demência, mas possui um</p><p>leve deficit cognitivo que se</p><p>manifesta em alterações de</p><p>memória (principalmente) e</p><p>outras funções cognitivas:</p><p>• Disfunção intelectual</p><p>ou cognitiva: ausências,</p><p>distúrbios de memória e,</p><p>na evolução, alteração</p><p>na orientação tempo- espacial e dificuldade de linguagem.</p><p>• Alteração de humor e sensação de bem-estar: falta de</p><p>interesse, grosseria no tratamento, ansiedade, labilidade</p>