Prévia do material em texto

<p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea</p><p>Aneurismática e</p><p>Aneurismas</p><p>Cerebrais</p><p>• Beatriz Sartori</p><p>• Médica</p><p>Neurocirurgiã</p><p>• beatrizsartori.md@</p><p>gmail.com</p><p>mailto:beatrizsartori.md@gmail.com</p><p>mailto:beatrizsartori.md@gmail.com</p><p>ANEURISMAS CEREBRAIS</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>• Estresse</p><p>hemodinâmico</p><p>• Degeneração da</p><p>lâmina elástica</p><p>interna</p><p>• Reação miointimal</p><p>• Lesão endotelial</p><p>SUBTIPOS</p><p>• Saculares (berry);</p><p>• Fusiformes (0,5% a</p><p>0,7%);</p><p>• Dissecantes</p><p>Aneurismas</p><p>Cerebrais e</p><p>Dinâmica de Fluxo</p><p>Quatro Regras para</p><p>Aneurismas Saculares</p><p>• Surgem nos pontos de</p><p>ramificações da artéria</p><p>principal;</p><p>• Origem na convexidade da</p><p>curva de uma artéria;</p><p>• Apontam para a direção que o</p><p>fluxo sanguíneo assumiria</p><p>caso não existisse a referida</p><p>curva;</p><p>• Existe um conjunto de artérias</p><p>perfurantes.</p><p>Rhoton, 1979</p><p>ANEURISMAS</p><p>CEREBRAIS</p><p>ETIOLOGIA • Degenerativos</p><p>• Relacionados ao Fluxo</p><p>• Micóticos</p><p>• Traumáticos</p><p>• Secundários à neoplasias</p><p>Oh WS. Clinical Aspect and Treatment of Intracranial Mycotic Aneurysm. Infect Chemother. 2010 Dec;42(6):369-374.</p><p>PREVALÊNCIA</p><p>Aneurismas</p><p>múltiplos</p><p>20% a 33%;</p><p>Mulheres;</p><p>Displasia fibromuscular e doença policística renal.</p><p>Aneurismas</p><p>solitários</p><p>1% na população geral;</p><p>7% dos paciente que realizam angiografia intra-</p><p>arterial digital por subtração</p><p>GENÉTICA E HERANÇA</p><p>FAMILIAR</p><p>• Incidência aumentada em parentes diretos</p><p>de portadores (dois parentes de primeiro</p><p>grau);</p><p>• Frequência aumentada em mulheres;</p><p>• Ruptura mais precoce;</p><p>• Aneurismas múltiplos.</p><p>Estudo FIA (Familial Intracranial Aneurysm)</p><p>Herança genética e o tabagismo;</p><p>Polimorfismo 8q11/9p21 – não fumantes 1,48,</p><p>fumantes 7,46;</p><p>(Broderick et al., 2005)</p><p>SÍNDROMES GENÉTICAS</p><p>ASSOCIADAS A</p><p>ANEURISMAS</p><p>CEREBRAIS</p><p>• Distúrbios hereditários</p><p>do tecido conjuntivo;</p><p>• 5% dos casos de</p><p>aneurismas.</p><p>• Síndrome de Ehlers</p><p>Danlos tipo IV,</p><p>Síndrome de Marfan,</p><p>Doença policística</p><p>renal.</p><p>ANEURISMAS CEREBRAIS</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>• Cefaleia (85 a 95%);Hemorragia</p><p>Subaracnóidea</p><p>• Paralisia isolada do</p><p>III nervo (oculomotor)</p><p>Neuropatia</p><p>craniana</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea</p><p>Aneurismática</p><p>(HSAa)</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - aneurismática</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnoidea</p><p>Apresentação</p><p>clínica Diagnóstico Manejo das</p><p>complicações</p><p>HSA -</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>• Presença de sangue no espaço subaracnoide;</p><p>• Aneurismas saculares rompidos</p><p>• Trauma</p><p>• MAVS</p><p>• Vasculites Dissecções</p><p>• Angiopatia amiloide Diátese hemorrágica</p><p>• Drogas ilícitas</p><p>• HSAa representam 10% dos acidentes vasculares</p><p>hemorrágicos encefálicos;</p><p>• 10 a 15 % : sem acesso ao serviço hospitalar</p><p>• 50% de mortalidade na fase aguda</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>• INCIDÊNCIA</p><p>Declínio na mortalidade/Mesma incidência</p><p>Global: 9 por 100 000 pessoas-ano;</p><p>• Região</p><p>• Japão, Finlândia : 19 a 23 por 100.000</p><p>• América do Sul e Central: 4 por 100.000;</p><p>• Idade</p><p>• Idade média 55 anos (40-60 anos);</p><p>• Gênero</p><p>• A partir dos 55 anos: mulheres</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismas Cerebrais</p><p>• INCIDÊNCIA</p><p>Global: 9 por 100 000 pessoas-ano</p><p>• Região</p><p>• Japão e EUA: 19 a 23 por 100.000</p><p>• América do Sul e Central: 4 por 100.000</p><p>• Idade</p><p>• Idade média 55 anos (40-60 anos)</p><p>• Gênero</p><p>• A partir dos 55 anos: mulheres</p><p>• Mais frequente entre negros do que em</p><p>caucasianos</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• PRINCIPAIS FATORES DE RISCO</p><p>Feigin VL et al. Stroke. 2005.</p><p>Hipertensão arterial (RR 2.5 OR 2.6)</p><p>Etilismo (RR 2.1 OR 1.5)</p><p>Tabagismo (RR 2,2 OR 3,1)</p><p>¡ PRINCIPAIS FATORES DE RISCO</p><p>§ Fatores genéticos hereditários</p><p>(herança autossômica dominante);</p><p>§ Doença dos Rins Policísticos;</p><p>§ Síndrome de Ehlers Danlos tipo IV;</p><p>§ Síndrome familiar (2 ou mais</p><p>familiares com HSA AN);</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>● Um parente de segundo</p><p>grau, 0,3% (IC 95% 0,0-0,6)</p><p>● Um parente de primeiro</p><p>grau, 0,8 % (IC 95% 0,2-1,5)</p><p>● Dois parentes de primeiro</p><p>grau, 7,1% (IC 95% 0,2-14,0)</p><p>Score Phases</p><p>Pontuação para calcular o risco de 5</p><p>anos de ruptura de aneurismas cerebrais</p><p>que são encontrados incidentalmente</p><p>em imagens.</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>•MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Cefaleia súbita e intensa (97%)</p><p>• “Pior dor de cabeça da vida”</p><p>Gorelick PB et al. Neurology. 1986</p><p>• Perda de consciência;</p><p>• Vômitos;</p><p>• Meningismo;</p><p>• Convulsões (24h <10%: pior prognóstico);</p><p>• Déficit focal;</p><p>• 30 a 50%: hemorragia sentinela – 6 a 20 dias;</p><p>• Síndrome de Terson</p><p>Pior prognóstico:</p><p>Grau de Hunt Hess</p><p>elevado;</p><p>Maior mortalidade.</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• CLASSIFICAÇÕES</p><p>Fonte: PEBmed</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>Fonte: PEBmed</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO</p><p>Fonte: PEBmed</p><p>Perry JJ et al. JAMA. 2013</p><p>Sensibilidade para 100% (IC 95%</p><p>97,2-100), mas caiu especificidade</p><p>para 15,3% (IC 95% 13,8-16,9).</p><p>Validação 2017</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO DA HSA</p><p>• TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE</p><p>• 98 a 100% nas primeiras 12h</p><p>• 93% nas 24h</p><p>• 57-85% em 6 dias</p><p>• 50% em 1 semana</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>Fonte: PEBmed</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea -</p><p>Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO DA HSA</p><p>• Ressonância Nuclear</p><p>Magnética (RNM)</p><p>• FLAIR e gradiente eco</p><p>(GE) T2 – alta</p><p>sensibilidade em HSA</p><p>subaguda</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• PUNÇÃO LOMBAR</p><p>• Mandatória a sua realização na suspeita de HSA;</p><p>• Pressão de abertura elevada;</p><p>• Presença de hemácias sem diferença entre tubos</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea -</p><p>Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO DO ANEURISMA</p><p>• Angiografia Digital por Subtração</p><p>• Padrão ouro</p><p>• 4 vasos (carótidas e vertebrais)</p><p>• 20 a 25% são negativas</p><p>• Repetir ADS após ~ 1 semana</p><p>Vídeo</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea -</p><p>Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO ANEURISMA</p><p>• ANGIO RM</p><p>• Sensibilidade de 55-93%</p><p>• AN>= 5 mm sensibilidade 85-</p><p>100%</p><p>• AN< 5 mm sensibilidade 56%</p><p>• Não utiliza contraste iodado</p><p>• Não utiliza radiação ionizante</p><p>• Gestação</p><p>• Screening</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• DIAGNÓSTICO ANEURISMA</p><p>• ANGIO TC</p><p>• Alta disponibilidade/ rapidez na realização</p><p>• Sensibilidade de 77-100%</p><p>• Especificidade 79-100%</p><p>• AN>= 5 mm sensibilidade 95-100%</p><p>• AN< 5 mm sensibilidade 64-83%</p><p>• Utiliza contraste iodado</p><p>• Adicional À ADS</p><p>• Identifica calcificações</p><p>Trombos intraluminais</p><p>• Estabelece relações com</p><p>Landmarks ósseos</p><p>Hemorragia</p><p>Subaracnóidea -</p><p>Aneurismática</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• A HAS está associada a uma</p><p>alta taxa de mortalidade;</p><p>• Taxa média de casos fatais de</p><p>HAS foi de 51% (Hop JW,</p><p>Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J.</p><p>Stroke. 1997);</p><p>• 10% dos pacientes morrem</p><p>antes de chegar ao hospital;</p><p>• 25% morrem dentro de 24</p><p>horas após o início do quadro;</p><p>• 45% morrem em 30 dias</p><p>(Broderick JP et al., Stroke 1994)</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• RESSANGRAMENTO</p><p>• 8 a 23% dos pacientes</p><p>• O risco é maior nas primeiras 24 horas;</p><p>• Grau de Hunt-Hess na admissão; (Inagawa T, Kamiya K, Ogasawara H, Yano T. Surg Neurol. 1987;</p><p>Naidech AM et al. Arch Neurol. 2005);</p><p>• Diâmetro máximo do aneurisma (Naidech AM et al. Arch Neurol. 2005);</p><p>• Pressão arterial inicial mais alta (Bederson JB et al. Stroke. 2009);</p><p>• Uma cefaleia sentinela (Beck J et al. Stroke. 2006);</p><p>• Intervalo maior entre ictus e admissão (Bederson JB et al. Stroke. 2009);</p><p>• Ventriculostomia precoce (antes do tratamento do aneurisma) (Bederson JB et al. Stroke.</p><p>2009).</p><p>Labetalol</p><p>Nicardipina</p><p>Enalapril</p><p><160 mmHg</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• VASOESPASMO</p><p>• Causa isquemia de 20 a 30% dos casos de HSA (Kreiter KT et al. Stroke.</p><p>2009);</p><p>Artéria afetada</p><p>Grau de circulação</p><p>colateral</p><p>Localização</p><p>Extensão de sangue na TC</p><p>cranio</p><p>Fisher</p><p>Hiperglicemia;</p><p>Idade menor 50 anos;</p><p>Hunt Hess 4-5</p><p>GCS<14</p><p>Hemorragia Subaracnóidea - Aneurismática</p><p>• VASOESPASMO</p><p>• Vasoespasmo sintomático vs. Vasoespasmo angiográfico</p><p>• Terapia agressiva de vasoespasmo: iniciar apenas se</p><p>aneurisma tratado com cirurgia ou terapia intraluminal;</p><p>• Terapia Triplo H;</p><p>• Euvolemia e hipertensão com agentes vasopressores;</p><p>• Administração intra-arterial de</p><p>vasodilatadores:</p><p>vasoespasmo difuso envolvendo ramos arteriais menores</p><p>Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for</p><p>healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association.</p><p>2012</p><p>Fenilefrina</p><p>Norepinefrina</p><p>Dopamina</p><p>Dobutamina</p><p>Milrinona</p><p>Nicardipina intra-</p><p>arterial</p><p>Milrinona</p><p>Papaverina</p><p>Nimodipina</p><p>Verapamil</p><p>Nitroprussiato</p><p>intratecal</p><p>HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA -</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>¡ VASOESPASMO</p><p>¡ NIMODIPINO</p><p>¡ Nimodipino 60 mg 4/4h VO ou SNE – início</p><p>1-4 dias – mantido por 21 dias</p><p>¡ Bom resultado após a HSA em 1,86 (IC de</p><p>99%, 1,07-3,25);</p><p>¡ Reduziu as chances de déficit,</p><p>mortal idade ou ambas atribuídas ao</p><p>vasoespasmo em 0,46, e reduziu a taxa de</p><p>infarto na TC em 0,58 (IC de 99% 0,38-</p><p>0,90).</p><p>¡ B a r ke r F G 2 n d , O g i l v y C S. J N e u ro s u rg . 1 9 9 6</p><p>Prevenção</p><p>Nimodipin</p><p>o Euvolemia</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA</p><p>- ANEURISMÁTICA</p><p>• HIDROCEFALIA</p><p>• Complicação comum;</p><p>• Drenagem ventricular:</p><p>• Nível de consciência deteriorado;</p><p>• Evidência de aumento da pressão</p><p>intracraniana ;</p><p>• Ausência de melhora da hidrocefalia</p><p>dentro de 24 h.</p><p>• Suarez-Rivera O. Surg Neurol. 1998</p><p>• Acima de 3 dias: ventriculite;</p><p>• Hasan D et al. Stroke. 1989</p><p>• Não há evidências para constatar</p><p>aumento de sangramento.</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA</p><p>- ANEURISMÁTICA</p><p>• HIPONATREMIA</p><p>• SSIADH vs. Sd Cerebral</p><p>Perdedora de Sal (SCPS)</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA</p><p>- ANEURISMÁTICA</p><p>• HIPONATREMIA</p><p>• SIAD vs. Sd Cerebral Perdedora</p><p>de Sal (SCPS)</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA -</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>• CONVULSÃO</p><p>• Estado convulsivo generalizado após HSA: 0,2%</p><p>• Claassen J. et al. Neurosurgery. 2007.</p><p>• A terapia medicamentosa anticonvulsivante</p><p>profilática:</p><p>• Aneurismas grandes proporções;</p><p>• Grandes concentrações de sangue no córtex.</p><p>• Crises convulsivas devem ser tratadas e drogas</p><p>anticonvulsivantes continuadas aprox. 6 meses</p><p>após seu início.</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA -</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>• MORTALIDADE</p><p>• A mortalidade nos primeiros 30 dias após a</p><p>HAS se aproxima de 50%;</p><p>• Fatores determinantes para prognóstico:</p><p>• Nível de consciência e grau neurológico</p><p>na admissão;</p><p>• Idade do paciente;</p><p>• Quantidade de sangue na tomografia</p><p>computadorizada inicial.</p><p>Como tratar um aneurisma cerebral?</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA -</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>• TAKE HOME MASSAGE</p><p>• A hemorragia subaracnóidea aneurismática está</p><p>associada a uma alta morbidade e mortalidade;</p><p>• A nimodipina demonstrou melhorar os resultados</p><p>neurológicos;</p><p>• A terapia medicamentosa anticonvulsivante profilática</p><p>não é necessária em todos os pacientes, mas pode ser</p><p>considerada em alguns com aneurismas</p><p>grandes/instáveis e grandes concentrações de sangue</p><p>no córtex;</p><p>• O ressangramento aneurismático está associado a uma</p><p>mortalidade muito alta: o tratamento deve ser precoce;</p><p>HEMORRAGIA</p><p>SUBARACNÓIDEA -</p><p>ANEURISMÁTICA</p><p>• TAKE HOME MASSAGE</p><p>• O vasoespasmo clinicamente significativo complica de 20 a</p><p>30%;</p><p>• A hipovolemia é um fator de risco para complicações</p><p>isquêmicas e deve ser evitada.</p><p>• A terapia hiperdinâmica emprega a manutenção da</p><p>euvolemia com hipertensão induzida com agentes pressores.</p><p>• A hidrocefalia é uma complicação comum da HSA;</p><p>• A hiponatremia é comum após a HSA;</p><p>• A mortalidade nos primeiros 30 dias após a HAS se aproxima</p><p>de 50%;</p>