AVC HEMORRÁGICO E ISQUÊMICO

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Acidente vascular cerebral
· Quadro neurológico de início súbito – de segundos a minutos
· Presença de sinal neurológico focal ao exame físico
· Lesão em qualquer local do sistema nervoso
· Motricidade
· Hemiparesia
· Sensibilidade
· Hemihipoestesia
· Linguagem
· Afasia
· Visão
· Hemianopsia
· Nervos cranianos
· Diplopia, disartria, disfagia
· Cerebelo
· Incoordenação, vertigem
· SARA
· Rebaixamento do nível de consciência
· Alta morbimortalidade
· Cuidados iniciais
· Suporte
· Cuidados de emergência
· Monitorização
· Dois acessos venosos calibrosos
· Glicemia capilar
· Hipoglicemia pode simular sinal neurológico focal
· Jejum
· ECG
· Exames laboratoriais
· TC de crânio + angiotomografia se possível
· O mais rápido possível!
· Divide os eventos em isquêmicos e hemorrágicos
· Essa distinção não pode ser feita clinicamente
· Hemorrágico
· Hematoma intraparenquimatoso (HIP)
· Hemorragia subaracnóidea (HSA)
· Isquêmico
· AVC isquêmico (AVCi)
· Ataque isquêmico transitório (AIT)
AVC hemorrágico
Hematoma intraparenquimatoso (HIP)
· Geralmente causado por sangramento de vaso menor
· Etiologias
· HAS de longa data – HIP primária
· Causa mais comum
· Decorre da angiopatia hipertensiva
· Lipohialinose de pequenas artérias
· Necrose da parede de vasos
· Formação de microaneurismas
· Aneurisma de Charcot-Bouchard
· Ruptura desses vasos causa o sangramento
· Causas secundárias
· Angiopatia amiloide
· Doença neurodegenerativa que acomete pacientes idosos
· Múltiplos sangramentos superficiais e grande hematoma lobar
· Trombose venosa cerebral
· Tumor
· Uso de drogas
· Cocaína, simpatomiméticos
· Uso de anticoagulantes
· Malformações arteriovenosas
· Aneurisma
· Apresentação
· Indistinguível das outras síndromes cerebrovasculares
· Sinal neurológico focal de instalação súbita
· Outros sinais associados
· Cefaleia de início súbito
· Vômitos
· Alteração de nível de consciência
· Sugerindo hipertensão intracraniana
· Convulsão
· Diagnóstico
· Quadro clínico
· Neuroimagem
· Sangue formando uma massa profunda no cérebro
· Conduta inicial
· Suporte
· Controle de hipertensão
· Para controle do sangramento!
· Alvo de PAS de 3cm
· Hidrocefalia associada na imagem
· Piora clínica
· Compressão de tronco encefálico
· Lesão supratentorial – acima do tentório
· Raramente será submetido a tratamento cirúrgico – controverso
· Avaliação se efeito de massa importante com deterioração clínica
· Investigação etiológica – definir a causa do sangramento
· Levar em conta:
· Localização do sangramento
· Causa primária – HAS 
· Sangramento mais profundo na imagem, geralmente nos núcleos da base ou tronco encefálico – não lobar
· Causas secundárias
· Sangramento mais superficial na imagem – lobar 
· Uso de anticoagulante
· História de HAS de longa data
· Reforça o diagnóstico de hemorragia primária por angiopatia hipertensiva
· Idade do paciente
· Angiopatia hipertensiva tende a ocorrer em pacientes mais idosos (>55 anos)
· Se o paciente não se encaixa no perfil da angiopatia hipertensiva (hematoma profundo, paciente hipertenso e >55 anos), solicitar investigação adicional
· RM
· Angiotomografia ou angiorressonância
· Arteriografia
Hemorragia subaracnóidea (HSA)
· Geralmente causado por ruptura de aneurisma de vaso mais proximal/mais calibroso
· Sangue é liberado no espaço subaracnóideo
· Edema cerebral e meningite química associados 
· Reação na parede dos vasos
· Etiologias
· Trauma
· Aneurisma
· Malformações arteriovenosas
· Apresentação
· Sangramento não forma uma massa que ocupa espaço no cérebro, e sim se dissemina no líquor do espaço subaracnóideo
· Não necessariamente leva a sinal neurológico focal
· Pode se apresentar apenas como cefaleia súbita
· Súbita, explosiva/em trovoada, muito intensa
· Pode ter início durante esforço
· Se cefaleia prévia, mudança de padrão
· Pode haver cefaleia sentinela – cefaleia forte dias antes do evento
· Outros sinais associados
· Vômitos
· Alteração de nível de consciência
· Sinais meníngeos
· Sangue no espaço subaracnóidea pode irritar as meninges
· Rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski
· Sinal neurológico focal
· Convulsão
· Diagnóstico
· Quadro clínico
· Neuroimagem
· Sangue se distribui nos sulcos e fissuras
· Líquor
· Pode haver reabsorção do sangue se o paciente demorar a procurar atendimento
· Não há alterações na imagem
· Prosseguir com avaliação do líquor
· Presença de hemácias 
· Escalas de gravidade
· Escala de Fisher
· Escala tomográfica
· Avalia extensão do sangramento
· De 1 a 4
· Escala de Hunt-Hess
· Escala clínica
· De 1 a 4
· Investigação etiológica – definir a causa do sangramento
· Dependendo da etiologia, intervenção precoce pode evitar complicações
· Estabelecer o diagnóstico etiológico logo após o diagnóstico da HSA
· Angiotomografia ou angiorressonância
· Arteriografia
· Padrão-ouro
· Sensibilidade maior, principalmente para pequenos aneurismas
· Realizada se angiotomografia normal
· Permite terapia ad hoc
· Embolização do aneurisma
· Conduta inicial
· Suporte
· Definir a causa
· Estudo de vasos
· Intervenção precoce na causa
· Identificar e tratar complicações
· Reversão de anticoagulação
· Se o paciente fizer uso
· Uso de anticonvulsivantes
· Se crise convulsiva, devem ser utilizados
· Uso de rotina é controverso e não tem evidência clara
· Euvolemia
· SF 0,9%
· Controle de hipertensão
· Para controle do sangramento
· Níveis mais permissivos do que na HIP
· Alvo de PAS degeralmente duram menos de 1h
· Eventos sem dano tecidual
· Visto na TC
· Não requerem reperfusão como o AVC
· Escore de risco
· ABCD2
· Escore clínico
· Escore >=4 configura AIT de alto risco
· Investigar como se investiga o AVCi – pelo risco de recorrência
· Fator de risco para um novo evento como o AVC
Acidente vascular cerebral isquêmico
Apresentação
· Depende da artéria ocluída
· Artéria cerebral anterior
· Irriga região medial do cérebro
· Região motora e sensitiva das pernas
· Hemiparesia com predomínio na perna contralateral
· Artéria cerebral média
· Maior artéria do cérebro
· Diversas manifestações
· Hemiparesia braquiofacial – no braço e face
· Afasia – dificuldade de nomeação
· Heminegligência espacial
· Artéria cerebral posterior
· Irriga lobos occipitais
· Região da visão
· Hemianopsia
· Artérias vertebrais e basilar
· Circulação posterior
· Onde estão os núcleos dos nervos cranianos
· Diplopia
· Disfagia
· Disartria
· Alteração de consciência
· Exame neurológico
· Escala NIHSS
· Exame neurológico protocolar, rápido e graduado em pontos
· Quanto maior a pontuação, maior a gravidade do AVC
Diagnósticos diferenciais
· Delirium
· Confusão, desatenção
· Flutuação do quadro
· Não tem sinal focal
· Hipoglicemia
· Sempre descartar!
· Pode mimetizar sinal neurológico focal
· Tumor cerebral
· Insidioso
· Pode ocorrer sangramento de forma aguda
· Crise convulsiva
· Manifestação positiva – movimentos involuntários, abalos
· Fenômeno de Todd
· Paresia que ocorre após a crise convulsiva
· Meningite e meningoencefalites
· Febre
Diagnóstico
· Quadro clínico
· Neuroimagem
· TC de crânio
· Dois padrões:
· Hipodensidade
· Padrão básico da isquemia
· TC normal
· Alterações isquêmicas radiológicas não são imediatas, especialmente na tomografia
· Paciente com apresentação de AVC pode não ter alterações na TC!
· TRATAR COMO AVC ISQUÊMICO DE QUALQUER FORMA!
· Pois já DESCARTOU HEMORRAGIA na TC!!!
· TC não é bom exame para avaliar tronco encefálico
· RM é o padrão-ouro
· Exame mais sensível para avaliar dano tanto no cérebro quanto no tronco – se altera mais precocemente que a TC
· PORÉM, demorado e pouco disponível
 
· Estudo de vasos
· Angiotomografia intracraniana e extracraniana (vasos cervicais)
· Investigação etiológica
· Potencial de trombectomia endovascular
 
· Métodos avançados
· RM com difusão e perfusão
· Difusão indica o tecido infartado; perfusão indica o tecido em risco
· Mismatch
· Ou seja, há tecido que pode ser salvo – possibilidade de reperfusão tardia
· Seleção de pacientes para janelas mais tardias
 
Terapia de reperfusão
· São tempo-dependentes!
· Janela de tempo desde a instalação dos sintomas
· Tipos
· Trombólise farmacológica
· Alteplase ou RTPA
· Infundido de forma endovenosa, em acesso venoso periférico
· Trombectomia mecânica
· Radiologia intervencionista
Trombólise farmacológica
· Pode ser usada em uma janela de 4,5h desde a instalação dos sintomas
· Terapia inicial
· Indicações
· Déficit neurológico significativo
· Maiores de 18 anos
· Contraindicações
· AVC hemorrágico ou HSA prévios
· Sangramento ativo
· Tumor cerebral 
· PA >= 185/110 mmHg
· Contraindicação relativa
· Corrigir com nitroprussiato e depois realizar trombólise
· Neurocirurgia há 3 meses
· Uso de anticoagulantes
· Antiagregantes plaquetários não contraindicam!
· EX: AAS
· AVC isquêmico ou trauma há 3 meses
· Hipodensidade extensa na TC
· Muito tecido perdido que não poderá ser recuperado
· Cuidados após trombólise
· Primeiras 24h
· Evitar anticoagulantes e anticoagulantes
· Manter PA 6
· Déficit neurológico significativo
· ASPECTS >6
· Infarto pequeno
· Escala para quantificar o infarto em exames de imagem
· Quanto maior a pontuação, menor a área do infarto!
· Maiores de 18 anos
· TROMBÓLISE NÃO CONTRAINDICA TROMBECTOMIA!
Cuidados críticos
· Jejum via oral até avaliação fonoaudiológica
· Aumenta o risco de disfagia e engasgo
· Paciente pode desenvolver pneumonia aspirativa
· Hidratação com soluções isotônicas
· Antiagregante plaquetário após 24h da trombólise
· Estatinas se manifestações de aterosclerose nos estudos de vaso
· Meta de LDL 140
· Manter glicemia entre 140mg/dL e 180mg/dL
· Paracetamol se febre
· Investigar
· Fisioterapia motora precoce
· Craniectomia
· Pacientes que evoluem com hipertensão intracraniana
· Retirada de um pedaço da calota craniana
· Para reduzir a pressão intracraniana
· Considerar:
· AVC de ACM extenso
· Pacientes 50% do território da ACM em exame de imagem
· Pacientes com RNC
· AVC cerebelar
· Deterioração clínica apesar do tratamento clínico
Investigação etiológica
· Investigação cardiológica
· Ecocardiograma transtorácico, ECG, Holter
· Fibrilação atrial
· Insuficiência cardíaca
· Valvopatias
· Endocardite – AVC + febre
· Investigação de vasos
· Angiotromografia ou angiorressonância, doppler de carótidas
· Aterosclerose
· Vasculites
· Outras causas
· Síflis
· HIV
· Trombofilias
Prevenção secundária
· Reduzir o risco de recorrência do AVC isquêmico!! Evitar novos eventos
· Se fibrilação atrial
· Evento cardioembólico
· Anticoagulação
· Se estenose carotídea >70%
· Estenose carotídea significativa e sintomática
· Endarterectomia ou Stent
· Medidas gerais
· Antiagregantes
· Estatinas
· Controle de fatores de risco cardiovascular
· Mudança de estilo de vida
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