Abrir Endodontia Passo A Passo - Evidencias Clinicas

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<p>E56 Endodontia passo a passo : evidências clínicas [recurso</p><p>eletrônico] / Organizador, Francisco José de Souza Filho. –</p><p>São Paulo : Artes Médicas, 2015.</p><p>Editado também como livro impresso em 2015.</p><p>ISBN 978-85-367-0250-6</p><p>1. Endodontia. I. Souza Filho, Francisco José de.</p><p>CDU 616.314.163</p><p>Aos meus pais, Francisco José de Souza (in memoriam) e Hilda Monteiro Terra de Souza, e aos meus</p><p>irmãos, Maria Nazaré, Maria Cristina e Pérsio, por estarem sempre presentes na minha vida com muito</p><p>amor e por me darem todos os exemplos que usei na formação de meu caráter.</p><p>Aos meus filhos, Fernando e Lia, e aos meus netos, Giovana, Isadora e Fernando, e Maria Amélia e Antonio,</p><p>a quem dedico o mesmo amor e os mesmos exemplos que recebi de meus pais.</p><p>À minha esposa Marcelle, por estar presente na minha vida em todos os momentos, com amor, dedicação,</p><p>admiração e incondicional apoio.</p><p>Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094</p><p>Souza_iniciais.indd iiSouza_iniciais.indd ii 17/10/14 11:1117/10/14 11:11</p><p>2015</p><p>Versão impressa</p><p>desta obra: 2015</p><p>Souza_iniciais.indd iiiSouza_iniciais.indd iii 17/10/14 11:1117/10/14 11:11</p><p>Reservados todos os direitos de publicação à</p><p>EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.</p><p>Editora Artes Médicas Ltda.</p><p>Rua Dr. Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque</p><p>01221-020 – São Paulo – SP</p><p>Fone: (11) 3221-9033 Fax: (11) 3223-6635</p><p>É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer</p><p>formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web</p><p>e outros), sem permissão expressa da Editora.</p><p>Unidade São Paulo</p><p>Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 – Pavilhão 5 – Cond. Espace Center</p><p>Vila Anastácio – 05095-035 – São Paulo – SP</p><p>Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333</p><p>SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br</p><p>IMPRESSO NO BRASIL</p><p>PRINTED IN BRAZIL</p><p>© Editora Artes Médicas Ltda., 2015</p><p>Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima</p><p>Colaboraram nesta edição:</p><p>Editora: Mirian Raquel Fachinetto Cunha</p><p>Capa: Paola Manica</p><p>Ilustrações: Ricardo Soares Corrêa da Silva e Luiz Gonçalves</p><p>Preparação de originais: Heloísa Stefan</p><p>Leitura final: Alda Rejane Barcelos Hansen</p><p>Editoração: Techbooks</p><p>NOTA</p><p>Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução. À medida que no-</p><p>vas pesquisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias mo-</p><p>dificações na terapêutica, em que também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra</p><p>consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e,</p><p>geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a</p><p>possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências, os leitores devem confirmar essas infor-</p><p>mações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula</p><p>completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informa-</p><p>ção contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas pre-</p><p>cauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em re-</p><p>lação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.</p><p>Souza_iniciais.indd ivSouza_iniciais.indd iv 02/10/14 09:5002/10/14 09:50</p><p>Autores</p><p>Francisco José de Souza Filho</p><p>Cirurgião-dentista. Professor titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba</p><p>da Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp). Especialista em Endodontia. Mestre em</p><p>Biologia e Patologia Oral pela Unicamp. Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de</p><p>Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP).</p><p>Adriana de Jesus Soares Professora colabo-</p><p>radora do Serviço de Traumatismos Dentários da</p><p>FOP/Unicamp. Pesquisadora colaboradora na área</p><p>de Endodontia da FOP/Unicamp. Mestre e Douto-</p><p>ra em Endodontia pela FOP/Unicamp. Professor</p><p>Livre Docente em Endodontia pela FOP/Unicamp.</p><p>Alexandre A. Zaia Cirurgião-dentista es-</p><p>pecialista em Endodontia. Professor associado</p><p>e responsável pela disciplina de Endodontia da</p><p>FOP/Unicamp. Pesquisador 1B pelo Conselho Na-</p><p>cional de Desenvolvimento Científico e Tecnológi-</p><p>co (CNPq). Mestre e Doutor em Biologia e Pato-</p><p>logia Buco-Dental pela Unicamp. Pós-Doutorado</p><p>pela Universidade de Minnesota, EUA.</p><p>Ana Carolina Rocha Lima Caiado Cirur-</p><p>giã-dentista. Especialista em Endodontia pela</p><p>Faculdade de Odontologia da Universidade do</p><p>Estado do Rio de Janeiro (FO/UERJ). Mestre e</p><p>Doutora em Clínica Odontológica: Endodontia</p><p>pela FOP/Unicamp.</p><p>Ana Paula Guerreiro Bentes Cirurgiã-dentis-</p><p>ta. Especialista em Pacientes com Necessidades Es-</p><p>peciais pela Faculdade São Leopoldo Mandic. Mes-</p><p>tre e Doutoranda em Odontologia: Farmacologia,</p><p>Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp.</p><p>Antônio Rubens Gonçalves Nunes Professor</p><p>do Curso de Especialização e Atualização em En-</p><p>dodontia na seção Piauí da Associação Brasileira</p><p>de Cirurgiões-Dentistas (ABCD-PI). Especialista</p><p>em Endodontia pela ABCD-PI. Mestrando em En-</p><p>dodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic de</p><p>São Paulo.</p><p>Brenda P. F. A. Gomes Cirurgiã-dentista.</p><p>Professora titular na área de Endodontia do De-</p><p>partamento de Odontologia Restauradora da</p><p>FOP/Unicamp. Especialista em Endodontia pela</p><p>Faculdade de Odontologia da Universidade Federal</p><p>do Rio de Janeiro (FO/UFRJ). Mestre em Endodon-</p><p>tia pela FO/UFRJ. Doutora em Odontologia Res-</p><p>tauradora: Endodontia pela University Dental Hos-</p><p>pital of Manchester, Inglaterra. Pós-Doutorado pelo</p><p>Departamento de Biologia Oral da Universidade</p><p>Estadual de Ohio, EUA. Professora Livre Docente</p><p>em Endodontia pela Unicamp.</p><p>Caio Caldeira Brant Sandy Graduado em</p><p>Odontologia pela Universidade Federal de Mi-</p><p>nas Gerais (UFMG). Membro pesquisador do</p><p>grupo Evidence-Based Decisions Practice-Based</p><p>Research Network da University of California, Los</p><p>Angeles (UCLA), EUA.</p><p>Caio Cezar Randi Ferraz Professor associa-</p><p>do de Endodontia da FOP/Unicamp. Mestre em</p><p>Biologia e Patologia Buco-Dental pela Unicamp.</p><p>Doutor em Clínica Odontológica: Endodontia</p><p>pela Unicamp. Pós-Doutorado pela University</p><p>of Texas Health Science Center at San Antonio,</p><p>EUA.</p><p>Eduardo Dias de Andrade Cirurgião-dentis-</p><p>ta. Professor titular da área de Farmacologia, Anes-</p><p>tesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp. Mestre e</p><p>Doutor em Odontologia pela Unicamp.</p><p>Francesco Chiappelli PhD., Dr. Endo (h.c.).</p><p>Professor of Dentistry, UCLA, EUA.</p><p>Souza_iniciais.indd vSouza_iniciais.indd v 02/10/14 09:5002/10/14 09:50</p><p>vi   Autores</p><p>Francisco Carlos Groppo Cirurgião-den-</p><p>tista. Professor titular da área de Farmacologia,</p><p>Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp.</p><p>Mestre, Doutor e Professor Livre Docente em</p><p>Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela</p><p>FOP/Unicamp.</p><p>José Flávio A. Almeida Cirurgião-dentista.</p><p>Professor adjunto do Departamento de Odonto-</p><p>logia Restauradora da Unicamp. Especialista em</p><p>Endodontia pela Universidade Estadual Paulista</p><p>“Júlio de Mesquita Filho” (Unesp). Mestre e Doutor</p><p>em Clínica Odontológica pela Unicamp. Pós-Dou-</p><p>torado pela University of Texas Health Science</p><p>Center at San Antonio, EUA. Professor Livre Do-</p><p>cente pela Unicamp.</p><p>José Ranali Professor titular da Área de Far-</p><p>macologia, Anestesiologia e Terapêutica da</p><p>FOP/Unicamp. Mestre e Doutor em Odontologia:</p><p>Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela</p><p>Unicamp. Professor Livre Docente em Farmaco-</p><p>logia, Anestesiologia e Terapêutica pela Unicamp.</p><p>Luiz Valdrighi Professor titular em Endodontia</p><p>da FOP/Unicamp (aposentado). Doutor em Pato-</p><p>logia Oral pela FOP/Unicamp. Professor Livre Do-</p><p>cente em Endodontia pela FOP/Unicamp.</p><p>Marcelle Louise Sposito Bourreau Cirur-</p><p>giã-dentista. Endodontista clínica no Instituto</p><p>Noble Odontologia de Curitiba. Especialista em</p><p>Endodontia pela FOP/Unicamp. Mestre em Endo-</p><p>dontia pela Faculdade de Odontologia São Leopol-</p><p>do Mandic.</p><p>Maria Cristina Volpato Cirurgiã-dentista.</p><p>Professora titular</p><p>e examinada microscopicamente, os aspectos serão variados,</p><p>dependendo da quantidade, do tamanho e da qualidade das partículas de amálgama.</p><p>Na maioria das vezes, são vistas apenas pequenas partículas impregnando fibrilas de</p><p>colágeno, associadas a mínimas quantidades de células inflamatórias.</p><p>No outro extremo, em poucos casos, quando as partículas de amálgama são</p><p>grandes e irregulares, pode-se observar uma reação inflamatória a corpo estranho,</p><p>com presença de alguns macrófagos multinucleados. Mesmo nesses casos, se o mate-</p><p>rial não for removido cirurgicamente, não haverá consequências clínicas importan-</p><p>tes. Situação similar ocorre com a eventual presença de partículas de amálgama no</p><p>periápice, ou seja, materiais obturadores com melhor compatibilidade que o amálga-</p><p>ma e que são reabsorvíveis pelo organismo não causam interferências importantes no</p><p>restabelecimento da morfologia e fisiologia periapical.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Gomes Filho JE, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho</p><p>FJ. Evaluation of the biocompatibility of root canal sealers using</p><p>subcutaneous implants. J Appl Oral Sci. 2007;15(3):186-94.</p><p>2. Bernath M, Szabó J. Tissue reaction initiated by different sea-</p><p>lers. Int Endod J. 2003;36:256-61.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Consolaro A. Inflamação e reparação. Maringá: Maringá Dental</p><p>Press; 2009.</p><p>Grzesilk WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal</p><p>wound healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med.</p><p>2002;13:474-84.</p><p>Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Nonsurgical root canal</p><p>therapy of large cyst-like inflammatory periapical lesions and</p><p>inflammatory apical cysts. J Endond. 2009;35:607-15.</p><p>Majno G, Joris I. Cells, tissues and disease: principles of general</p><p>pathology. Hoboken: Blackwell Science; 1996.</p><p>Nair PNR. Apical periodontitis: a dynamic encounter between</p><p>root canal infection and host response. Periodontol 2000.</p><p>1997;13:121-48.</p><p>Nair PNR. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of</p><p>endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:348-81.</p><p>Ricucci D, Lin LM, Spanberg L. Wound healing of apical tissues af-</p><p>ter root canal therapy: a long-term clinical, radiographic, and</p><p>histopathologic observation study. Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108:609-21.</p><p>Souza_03.indd 36Souza_03.indd 36 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>PARTE II</p><p>FUNDAMENTAÇÃO DOS</p><p>PROCEDIMENTOS CLÍNICOS</p><p>Souza_04.indd 37Souza_04.indd 37 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Souza_04.indd 38Souza_04.indd 38 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Esta página foi deixada em branco intencionalmente.</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A anamnese (do grego ana = trazer de novo e mnesis = memória) é um pré-requisito</p><p>básico da consulta inicial por parte do endodontista. É quando são obtidas informa-</p><p>ções úteis que servirão não somente para o diagnóstico, mas também para se estabe-</p><p>lecer o perfil geral de saúde do paciente.</p><p>Quando houver relato de alguma intercorrência desagradável, ocorrida em trata-</p><p>mentos odontológicos anteriores, o problema deve ser cuidadosamente investigado.</p><p>Da mesma forma, indivíduos portadores de doenças sistêmicas devem ser questiona-</p><p>dos sobre o controle atual da doença e complicações recentes, como abordado mais</p><p>adiante neste mesmo capítulo. Na maioria das vezes, tais sujeitos utilizam medica-</p><p>mentos de uso contínuo, alguns deles com potencial de interagir com outros fárma-</p><p>cos comumente empregados na clínica odontológica, o que pode provocar reações</p><p>indesejáveis.1</p><p>Na anamnese também se identificam pacientes com história de alergia a mate-</p><p>riais ou substâncias com potencial alergênico, empregadas rotineiramente em Endo-</p><p>dontia (p. ex., látex, amido de milho modificado, hipoclorito de sódio, etc.), evitan-</p><p>do-se a exposição a esses agentes.2,3</p><p>O processo de anamnese, aliado ao exame físico extrabucal e à avaliação dos sinais vitais4</p><p>(pulso, pressão arterial sanguínea, frequência respiratória e temperatura), pode ser con-</p><p>cluído com a classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de</p><p>risco médico.</p><p>Para isso, a American Society of Anesthesiologists emprega, já há algum tempo,</p><p>um sistema de classificação de pacientes com base no estado físico, no qual são distri-</p><p>buídos em seis categorias, denominadas de ASA I a ASA VI.5</p><p>4</p><p>Anamnese</p><p>EDUARDO DIAS DE ANDRADE</p><p>Souza_04.indd 39Souza_04.indd 39 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>40   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Em 2008 foi proposta uma adaptação desse sistema ASA para a prática perio-</p><p>dontal, não com o objetivo de refletir a natureza de um procedimento cirúrgico ou</p><p>mesmo de avaliar o risco operatório. No entanto, os proponentes acreditam que esse</p><p>sistema pode mostrar se existe maior ou menor risco médico de um paciente em</p><p>função da anestesia local e da extensão do trauma cirúrgico.4 Tal classificação tal-</p><p>vez possa ser extrapolada para a Endodontia e outras especialidades da Odontologia,</p><p>principalmente nos casos em que o paciente apresenta um problema ou doença de</p><p>forma isolada (Quadro 4.1).</p><p>Na presença de múltiplas alterações sistêmicas, o cirurgião-dentista deve avaliar</p><p>o significado e o peso de cada uma para então enquadrar o paciente na categoria</p><p>ASA apropriada.5 Quando for incapaz de determinar o risco clínico de uma ou mais</p><p>doenças ou complicações, é recomendável entrar em contato com o médico que tra-</p><p>ta do paciente para uma simples troca de informações e discussão sobre possíveis</p><p>recomendações adicionais para o atendimento odontológico. Entretanto, a decisão</p><p>final de iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade do</p><p>cirurgião-dentista, pois é quem irá realizar o procedimento.6</p><p>Quadro 4.1  Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica</p><p>odontológica</p><p>Categoria Descrição do perfil</p><p>ASA I Pacientes saudáveis que, de acordo com a história médica, não apresentam nenhuma anormalidade.</p><p>Mostram pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capazes de tolerar muito bem o estresse ao tratamento</p><p>dental, com risco mínimo de complicações (desta categoria são excluídos pacientes muitos jovens ou muito</p><p>idosos).</p><p>ASA II Pacientes portadores de doença sistêmica moderada ou que apresentam menor tolerância que os pa-</p><p>cientes ASA I. São enquadrados nesta categoria:</p><p>• Pacientes extremamente ansiosos, com história de episódios de mal-estar ou desmaio (síncope) na clíni-</p><p>ca odontológica.</p><p>• Gestantes.</p><p>• Portadores de hipertensão arterial controlada com medicação.</p><p>• Diabéticos tipo II, controlados com dieta ou medicamentos.</p><p>• Portadores de distúrbios convulsivos, bem-controlados.</p><p>• Asmáticos, que ocasionalmente usam broncodilatador em aerossol.</p><p>• Pacientes com angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse.</p><p>• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, sem apresentar sinto-</p><p>mas.</p><p>Tais pacientes podem exigir certas modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso particu-</p><p>lar (p. ex., troca de informações com o médico, menor duração das sessões de atendimento, posicionamen-</p><p>to na cadeira odontológica, protocolo de sedação, etc.). Apesar da necessidade de certas precauções, os</p><p>pacientes ASA II apresentam risco mínimo para complicações durante o atendimento.</p><p>ASA III Pacientes portadores de doença sistêmica grave, com limitação de suas atividades. Antes de iniciar o</p><p>tratamento, é imprescindível a troca de informações com o médico que trata desses pacientes. Os procedi-</p><p>mentos eletivos não estão contraindicados, embora tais pacientes representem um maior risco durante o</p><p>atendimento. São exemplos de ASA III:</p><p>• Diabéticos tipo I (insulino-dependentes), com a doença controlada.</p><p>• Portadores de hipertensão arterial na faixa de 160 a 194 e 95 a 99 mmHg.</p><p>• Pacientes com história de episódios frequentes de angina de peito, com sintomas após exercícios leves.</p><p>• Portadores de insuficiência cardíaca congestiva, com edema de tornozelos.</p><p>• Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (p. ex., enfisema).</p><p>• Pacientes com episódios</p><p>frequentes de convulsão ou crise asmática.</p><p>• Pacientes sob quimioterapia.</p><p>continua...</p><p>Souza_04.indd 40Souza_04.indd 40 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   41</p><p>Quadro 4.1  Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica</p><p>odontológica (Continuação)</p><p>Categoria Descrição do perfil</p><p>• Hemofílicos.</p><p>• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, mas ainda com sintomas</p><p>(p. ex., angina ou falta de ar).</p><p>ASA IV* Pacientes acometidos de doença sistêmica grave, que estão sob constante risco de morte, ou seja, apre-</p><p>sentam problemas médicos de grande importância para o planejamento do tratamento odontológico.</p><p>Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até que a condição médica</p><p>dos pacientes permita enquadrá-los na categoria ASA III. As urgências odontológicas, como dor e infecção,</p><p>devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando houver indicação ine-</p><p>quívoca de uma exodontia ou pulpectomia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que</p><p>dispõe de unidade de emergência e supervisão médica adequada.</p><p>*São enquadrados na categoria ASA IV: pacientes com dor no peito ou falta de ar, quando estão sentados, sem atividade; incapa-</p><p>zes de andar ou subir escadas ou que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar; história de infarto do miocárdio ou</p><p>acidente vascular encefálico, no período dos últimos seis meses, com pressão arterial maior que 200/100 mmHg; pacientes que</p><p>necessitam da administração suplementar de oxigênio de forma contínua.</p><p>Apenas a título de curiosidade, na categoria ASA V são classificados os pacientes em fase terminal, cuja expectativa de vida não</p><p>é maior do que 24 horas. Procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados e as urgências podem receber tratamento</p><p>paliativo, como no caso de dor.</p><p>Por fim, segundo a American Society of Anesthesiologists, na categoria ASA VI são enquadrados os pacientes com morte cerebral</p><p>declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação.</p><p>Modificado de Maloney & Weinberg.5</p><p>ANAMNESE DIRIGIDA</p><p>Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a</p><p>anamnese deve ser dirigida ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas</p><p>básicas.7</p><p>1. Como está o controle atual da sua doença?</p><p>Por meio dessa pergunta se obtêm informações sobre a adesão do paciente ao trata-</p><p>mento, mostrando se tem obedecido às recomendações médicas e comparecido regu-</p><p>larmente às consultas de retorno.</p><p>2. Você faz uso diário de algum medicamento?</p><p>O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz uso de medicação de forma con-</p><p>tínua e especificar quais são esses medicamentos, para se evitar interações adversas</p><p>com fármacos empregados na clínica odontológica.</p><p>Como exemplo, o propranolol (empregado no controle da pressão arterial san-</p><p>guínea) pode interagir com a epinefrina (contida nas soluções anestésicas), podendo</p><p>causar um aumento brusco da pressão arterial em caso de superdosagem da solução</p><p>anestésica. Da mesma forma, deve-se evitar a prescrição de paracetamol e de alguns</p><p>anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para pacientes fazendo uso contínuo de</p><p>varfarina, anticoagulante empregado na prevenção de fenômenos tromboembólicos,</p><p>pelo risco de aumentar a atividade da varfarina e predispor à hemorragia.</p><p>Souza_04.indd 41Souza_04.indd 41 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>42   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>3. Você passou por alguma complicação recente?</p><p>Talvez essa seja a mais importante das quatro perguntas. Na anamnese de um pa-</p><p>ciente que relata história de distúrbios convulsivos, é preciso saber quando ocorreu a</p><p>última crise, pois um episódio recente de convulsão pode indicar falta de controle da</p><p>doença. Num outro exemplo, pacientes acometidos de infarto do miocárdio devem</p><p>ser investigados quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores no peito, que po-</p><p>dem caracterizar uma nova obstrução das artérias coronárias.</p><p>4. Você tomou sua medicação hoje?</p><p>Não é raro um paciente hipertenso ou diabético deixar de tomar sua medicação res-</p><p>pectiva para o controle da pressão arterial ou da glicemia por ocasião das consultas</p><p>odontológicas. Portanto, tal pergunta deve ser considerada em toda sessão de atendi-</p><p>mento e não somente por ocasião da consulta inicial.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth Prog.</p><p>1995;42:84-9.</p><p>2. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, Oliveira MM. Allergic reac-</p><p>tion after rubber dam placement. J Endod. 2000; 26(3):182-3.</p><p>3. Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan K. Management of den-</p><p>tal patients with allergies to natural rubber latex. Gen Dent.</p><p>2002;50(6):526-36.</p><p>4. Mc Carthyy FM. Vital signs: the six-minute warnings. J Am</p><p>Dent Assoc. 1980;100(5):682-91.</p><p>5. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the Ame-</p><p>rican Society of Anesthesiologists Physical status clas-</p><p>sification system in periodontal practice. J Periodontol.</p><p>2008;79(7):1124-6.</p><p>6. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia.</p><p>3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2011. p. 29-30.</p><p>7. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3.</p><p>ed. São Paulo: Artes Médicas; 2014. p. 3-9.</p><p>Souza_04.indd 42Souza_04.indd 42 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>O assunto diagnóstico é vasto, por vezes um verdadeiro desafio, pois o domínio de</p><p>suas variáveis requer do profissional enorme dedicação. Qualquer procedimento clí-</p><p>nico, por mais simples que seja, deve ser fundamentado por critérios amplamente</p><p>amparados pelo conhecimento científico. Este capítulo descreve, de forma breve, um</p><p>protocolo de diagnóstico, direcionado especificamente à Endodontia e suas reper-</p><p>cussões clínicas. Os procedimentos semiológicos e o exame clínico são concentrados</p><p>objetivamente no dente, basicamente pela avaliação do histórico e pela aplicação dos</p><p>testes de estimulação e respostas. Embora excluídas deste capítulo, vale destacar a im-</p><p>portância da avaliação integral do sistema mastigatório, bem como a investigação de</p><p>condições sistêmicas primárias. A identificação de alguma dessas condições implica</p><p>a tomada dos cuidados pertinentes. Se necessário, o paciente deve obter a devida</p><p>autorização médica previamente aos procedimentos odontológicos.</p><p>DIAGNÓSTICO DENTAL</p><p>Para o diagnóstico dental de interesse aos tratamentos endodônticos, é imprescindí-</p><p>vel adotar uma abordagem sistemática e empregar métodos semiológicos direciona-</p><p>dos à avaliação das condições periodontais, pulpares, periapicais e do próprio dente.</p><p>O clínico, idealmente sustentado por uma visão integrada da restauração dentária</p><p>posterior ao tratamento do canal radicular, deve projetar o valor estratégico do den-</p><p>te, considerar riscos e benefícios em sua manutenção e decidir pela alternativa mais</p><p>apropriada para cada caso. Esse processo é realizado pelos seguintes meios:</p><p>• História da dor (anamnese)</p><p>• Exame clínico</p><p>• Exames radiográficos</p><p>5</p><p>Diagnóstico em endodontia</p><p>LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_05.indd 43Souza_05.indd 43 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>44   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>HISTÓRIA DA DOR</p><p>A história da dor caracteriza um dos aspectos mais importantes da formatação do</p><p>diagnóstico. A empatia do profissional, a condução de uma entrevista bem-elaborada</p><p>e a atenção em ouvir as respostas do paciente são passos fundamentais do processo</p><p>inicial da anamnese.</p><p>O direcionamento da entrevista parte sempre da mais objetiva das perguntas: o relato da</p><p>queixa principal ou a principal motivação da procura da atenção profissional.</p><p>Na Endodontia, os pacientes, em geral, apresentam a dor como a principal razão</p><p>para a consulta.</p><p>Dessa forma, uma abordagem clínica utiliza perguntas básicas e tem por obje-</p><p>tivo incluir ou excluir as dores de origem dental. Pode-se confundir principalmente</p><p>as pulpites com outras dores faciais, como neuralgias e algumas cefaleias primárias.</p><p>As</p><p>odontalgias seguem um curso inflamatório, podendo ser latejantes, em pon-</p><p>tadas ou em choque, provocadas ou espontâneas, têm um quadro progressivo e em</p><p>sua maioria absoluta são de natureza aguda. A dor da neuralgia idiopática do trigê-</p><p>meo é em choque, paroxística, de curtíssima duração e normalmente provocada por</p><p>toque em uma zona-gatilho que pode ser na pele, na mucosa e até no próprio dente.</p><p>Como a dor é, principalmente, subjetiva, o diagnóstico depende da capacidade</p><p>do cirurgião-dentista de interpretar a descrição feita pelo paciente e suas reações me-</p><p>diante a aplicação de testes.</p><p>As questões básicas mais importantes são:</p><p>• Está com dor no momento?</p><p>! A resposta positiva caracteriza a necessidade de atendimento de urgência.</p><p>• Consegue descrever o tipo de dor?</p><p>! Dor provocada</p><p>- Quando provocada por estímulo térmico (gelo, jato de ar, doce), indica que</p><p>a origem é pulpar.</p><p>- Quando provocada por percussão com a ponta dos dedos ou cabo do espe-</p><p>lho, indica que a origem é periapical ou periodontal.</p><p>- Quando provocada pela palpação no fundo de sulco, indica a presença de</p><p>abscesso.</p><p>! Dor espontânea</p><p>- A dor espontânea, contínua ou ocasional, não associada à dor pela percussão,</p><p>indica alteração pulpar irreversível (pulpite irreversível).</p><p>- A dor espontânea contínua moderada associada à dor intensa pela percussão</p><p>indica pericementite (em geral associada à necrose pulpar).</p><p>- A dor espontânea contínua e severa associada à dor intensa pela percussão</p><p>indica presença de abscesso (necrose pulpar).</p><p>! Consegue identificar o local da dor?</p><p>Souza_05.indd 44Souza_05.indd 44 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   45</p><p>! Dor localizada: o paciente consegue indicar o local da dor – no dente ou na</p><p>mucosa (fundo de sulco).</p><p>! Dor difusa ou irradiada: se a dor é difusa ou irradiada, é necessário investigar</p><p>sua origem:</p><p>- A dor espontânea difusa com sensação de peso nos seios da face e dores de</p><p>cabeça na região frontal sugerem sinusite.</p><p>- A dor espontânea irradiada com sensação de choques ou queimação na face</p><p>sugere problemas associados com neuralgia ou herpes-zóster.</p><p>- A dor pode ser de origem dental (pulpite irreversível), ainda não localizada,</p><p>exigindo sua confirmação por meio de testes e exames radiográficos.</p><p>- A anestesia local é extremamente útil para o alívio da dor e serve como teste</p><p>terapêutico para identificar a fonte.</p><p>• Está tomando algum medicamento para o problema atual?</p><p>! Analgésico</p><p>- Quem prescreveu?</p><p>- Há quanto tempo está tomando?</p><p>- O analgésico consegue controlar a dor?</p><p>- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação.</p><p>! Antibiótico</p><p>- Quem prescreveu?</p><p>- Há quanto tempo está tomando?</p><p>- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação.</p><p>! Outros medicamentos</p><p>• Já passou por algum tipo de atendimento?</p><p>! Verificar qual foi o procedimento realizado e se o problema foi resolvido par-</p><p>cialmente.</p><p>! Verificar se houve, no procedimento realizado, algum tipo de iatrogenia (p. ex.,</p><p>perfurações, fratura de instrumento, entre outros).</p><p>• Tem algum problema de saúde?</p><p>! Fazer a anamnese para saber do estado geral de saúde do paciente e a necessida-</p><p>de ou não de interagir com seu médico.</p><p>• Está tomando algum medicamento para problemas sistêmicos?</p><p>! Verificar se os medicamentos utilizados pelo paciente podem interagir com ou-</p><p>tros a serem usados para o problema atual.</p><p>Os antibióticos não devem ser utilizados indiscriminadamente. Os antibióticos no trata-</p><p>mento de abscessos de origem dental só devem ser usados para dar suporte e proteção sistê-</p><p>mica em conjunto com o tratamento cirúrgico, que é a drenagem do abscesso. O antibiótico</p><p>não substitui a drenagem cirúrgica.</p><p>Souza_05.indd 45Souza_05.indd 45 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>46   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p>O exame clínico, considerado um dos momentos mais determinantes de todo o pro-</p><p>cesso diagnóstico, exige dos profissionais uma significativa atenção no sentido de</p><p>realizar um cuidadoso sequenciamento dos procedimentos e uma interpretação se-</p><p>gura dos sinais e sintomas. A experiência se adquire com o número de casos atendi-</p><p>dos no decorrer do tempo.</p><p>Diagnóstico pulpar</p><p>Historicamente, uma série de testes foi preconizada para identificar a vitalidade ou</p><p>não dos dentes, entre os quais podem ser citados os testes elétricos, de cavidade e até</p><p>da anestesia. Contudo, com o passar do tempo, os testes que sobreviveram foram os</p><p>térmicos (calor e frio) aplicados na superfície vestibular dos dentes, sem o contato</p><p>com a gengiva, ressaltando que, entre eles, o teste pelo frio (Figuras 5.1 e 5.2) tem</p><p>merecido a preferência, por conta de sua praticidade (gelo ou spray congelante).</p><p>▲ FIGURA 5.1</p><p>Aplicação do teste de vitalidade pulpar com a bolinha</p><p>de algodão embebida com spray de CO2 (gelo) na su-</p><p>perfície vestibular do dente.</p><p>▲ FIGURA 5.2</p><p>Aplicação do teste térmico na face vestibular do den-</p><p>te 11.</p><p>Dor ou sensibilidade?</p><p>Para evitar dúvidas na interpretação, é necessário observar a reação do paciente à</p><p>aplicação dos testes de vitalidade pulpar e de percussão, e não suas respostas verbais.</p><p>Teste de vitalidade com spray congelante (gelo seco)</p><p>A aplicação do spray congelante em uma bolinha de algodão na superfície vestibular</p><p>do dente estimula respostas:</p><p>• Polpa normal – provoca dor (resposta positiva) que desaparece imediatamente</p><p>com a remoção do estímulo.</p><p>• Pulpite reversível – provoca dor exacerbada (resposta positiva) que desaparece</p><p>imediatamente com a remoção do estímulo.</p><p>• Pulpite irreversível – provoca dor (exacerbada ou não) que persiste por alguns se-</p><p>gundos após a remoção do estímulo.</p><p>Souza_05.indd 46Souza_05.indd 46 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   47</p><p>• Necrose pulpar – não provoca dor (resposta negativa), mas pode haver uma míni-</p><p>ma sensibilidade à percussão.</p><p>Com vistas a uma melhor interpretação, os testes devem ser feitos nos dentes análogos para</p><p>efeito comparativo. A intensidade da resposta é que define o grau de inflamação. A ausência</p><p>de resposta ao teste térmico indica necrose pulpar; no entanto, os procedimentos clínicos</p><p>devem ser feitos com anestesia local, pois no terço apical ainda podem existir terminações</p><p>nervosas viáveis, uma vez que são as últimas estruturas a serem degeneradas no processo</p><p>de necrose.</p><p>Diagnóstico periapical</p><p>A avaliação da dor e de sua intensidade tem um caráter subjetivo. Esperar uma res-</p><p>posta verbal do paciente para definir a intensidade da dor pode gerar erros de inter-</p><p>pretação, pois envolve diversos fatores, entre eles o diferente limiar de dor de cada</p><p>indivíduo.</p><p>Teste de percussão</p><p>O teste de percussão pode ser feito, inicialmente, com a ponta do dedo indicador ou</p><p>com o cabo do espelho clínico e serve para definir as alterações inflamatórias, agudas</p><p>ou crônicas, presentes no ligamento periodontal.</p><p>• Nos processos inflamatórios agudos (abscesso apical ou pericementite), o paciente</p><p>reage ao teste de percussão vertical ou horizontal afastando a cabeça devido à in-</p><p>tensidade da dor.</p><p>• Nos processos inflamatórios crônicos (granulomas, cistos ou inflamação periodon-</p><p>tal), o paciente não reage ao teste de percussão horizontal ou vertical; apenas res-</p><p>ponde que apresenta maior sensibilidade no dente.</p><p>Teste de palpação no fundo de sulco</p><p>A Figura 5.3 ilustra o teste de palpação no fundo de sulco, em que se pode diagnosti-</p><p>car abscesso subperiosteal.</p><p>! FIGURA 5.3</p><p>Teste de palpação no fundo de sulco para diagnóstico</p><p>de abscesso subperiosteal.</p><p>Souza_05.indd 47Souza_05.indd 47 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>48   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Diagnóstico diferencial entre abscesso periapical e pericementite</p><p>O diagnóstico diferencial dos processos agudos periapicais (pericementite e absces-</p><p>so) em sua fase inicial muitas vezes confunde o clínico, uma vez que os sintomas são</p><p>quase os mesmos –dor pelo teste de percussão, aumento da mobilidade do dente,</p><p>dor ao mastigar – e principalmente</p><p>porque, na fase inicial do abscesso, em geral não</p><p>existem sinais clássicos de tumefações, edema ou celulite.</p><p>Portanto, para definir o diagnóstico entre pericementite e abscesso, é preciso ava-</p><p>liar, sobretudo, a intensidade da dor, como descrito a seguir:</p><p>• Na pericementite:</p><p>! a dor é suportável e diminui com o ajuste oclusal e com o uso de analgésicos;</p><p>! a dor só é severa com a oclusão ou mastigação;</p><p>! não há dor à palpação nas proximidades do ápice dental.</p><p>• No abscesso:</p><p>! a dor é espontânea, severa, contínua, pulsátil e ainda aumenta com a oclusão ou</p><p>mastigação;</p><p>! a dor não cessa com analgésicos;</p><p>! existe dor à palpação no fundo de sulco quando a localização da coleção puru-</p><p>lenta estiver na região subperiosteal ou submucosa;</p><p>! no abscesso intraósseo não há dor à palpação no fundo de sulco, uma vez que a</p><p>coleção purulenta está localizada no interior do osso alveolar. Prevalece nesses</p><p>casos a dor espontânea e severa.</p><p>EXAME CLÍNICO INTRAORAL</p><p>Abscesso submucoso (Figura 5.4)</p><p>! FIGURA 5.4</p><p>O aumento de volume no fundo de sulco vesti-</p><p>bular caracteriza a presença de pus sob a mu-</p><p>cosa dessa área.</p><p>Souza_05.indd 48Souza_05.indd 48 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>Endodontia passo a passo   49</p><p>Abscesso periodontal (Figura 5.5)</p><p>FIGURA 5.5 !</p><p>A sondagem confirma a presença de bolsa pe-</p><p>riodontal e abscesso periodontal na região.</p><p>Fístula (Figuras 5.6 e 5.7)</p><p>▲ FIGURA 5.6</p><p>Fístula associada a infecção do segundo pré-</p><p>-molar superior.</p><p>▲ FIGURA 5.7</p><p>Rastreamento da fístula com cone de guta-</p><p>-percha.</p><p>EXAME CLÍNICO EXTRAORAL</p><p>Abscesso extraoral submandibular (Figura 5.8)</p><p>FIGURA 5.8 !</p><p>O aumento de volume na região submandibu-</p><p>lar indica a localização extraoral do abscesso</p><p>de origem dental. Note a área avermelhada</p><p>indicando que a coleção purulenta encontra-se</p><p>localizada na região subcutânea.</p><p>Souza_05.indd 49Souza_05.indd 49 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>50   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Abscesso subperiosteal e celulite (Figura 5.9)</p><p>! FIGURA 5.9</p><p>A celulite no lábio superior decorrente de ne-</p><p>crose pulpar e abscesso no dente 21 indica a</p><p>necessidade de intervenção imediata para</p><p>drenagem da coleção purulenta. O edema (ce-</p><p>lulite) é o sinal indicativo da patogenicidade</p><p>dos microrganismos envolvidos e da reação do</p><p>organismo na tentativa de impedir a dissemi-</p><p>nação do processo infeccioso.</p><p>EXAME RADIOGRÁFICO</p><p>Em Endodontia, as imagens radiográficas dos dentes e tecidos de suporte são funda-</p><p>mentais para as decisões e avaliações nas fases pré, trans e pós-tratamento, incluindo</p><p>o acompanhamento, as avaliações de resultados e a proservação a longo prazo.</p><p>As radiografias periapicais iniciais são utilizadas para complementar informações associa-</p><p>das à anatomia dentoalveolar do dente a ser tratado. As imagens radiográficas informam o</p><p>comprimento aparente do dente (CAD), a localização e posição do dente no arco, a adapta-</p><p>ção e o contorno de restaurações, a presença e localização de cáries e sua relativa profundi-</p><p>dade com a câmara pulpar, o grau de curvatura da raiz, a presença e localização de corpos</p><p>estranhos no canal radicular, as reabsorções radiculares, o grau de calcificação dos canais,</p><p>as variações anatômicas, a presença e o tamanho das lesões periapicais e as condições pe-</p><p>riodontais.</p><p>Roteiro para interpretação das imagens radiográficas</p><p>1. Observar se a coroa dental está íntegra, destruída ou restaurada.</p><p>2. Verificar se a câmara pulpar é ampla ou atrésica ou se contém ou não nódulos</p><p>pulpares.</p><p>3. Examinar as entradas dos canais radiculares para verificar se estão acessíveis ou</p><p>obstruídas por calcificações.</p><p>4. Observar o local da curvatura radicular (terço cervical, médio ou apical).</p><p>5. Observar a primeira curvatura do canal, no terço cervical, para verificar se é</p><p>acentuada ou suave.</p><p>6. Considerar o grau de curvatura radicular (moderado ou severo).</p><p>7. Analisar o grau de amplitude dos canais radiculares (amplos, atrésicos ou calci-</p><p>ficados).</p><p>Souza_05.indd 50Souza_05.indd 50 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>Endodontia passo a passo   51</p><p>8. Verificar o número de raízes ou canais extras.</p><p>9. Observar a presença de materiais ou instrumentos no interior dos canais.</p><p>10. Avaliar o periodonto lateral (íntegro ou com perda óssea horizontal ou vertical).</p><p>11. Observar a continuidade da lâmina dura periapical (normal, espessada ou com a</p><p>presença de imagem radiopaca ou radiolúcida).</p><p>12. Verificar se existem reabsorções radiculares (externa ou interna).</p><p>13. Observar a normalidade da anatomia dental.</p><p>IMAGENS RADIOGRÁFICAS</p><p>As Figuras 5.10 a 5.22, a seguir, trazem várias radiografias ilustrativas.</p><p>▲ FIGURA 5.10</p><p>Radiografia periapical mostrando cárie mesial no</p><p>dente 47, com comprometimento da câmara pulpar.</p><p>▲ FIGURA 5.11</p><p>Área radiolúcida na altura da câmara pulpar e pre-</p><p>sença de lesão na furca.</p><p>▲ FIGURA 5.12</p><p>Nódulos de calcificação na câmara pulpar do dente 48.</p><p>▲ FIGURA 5.13</p><p>Condição do suporte periodontal na região de pré-</p><p>-molares e molares superiores.</p><p>Souza_05.indd 51Souza_05.indd 51 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>52   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>▲ FIGURA 5.14</p><p>Grau da curvatura radicular no terço apical do dente 45.</p><p>▲ FIGURA 5.15</p><p>Lesão periapical no incisivo lateral superior.</p><p>▲ FIGURA 5.16</p><p>Reabsorção radicular no dente 45.</p><p>▲ FIGURA 5.17</p><p>Área radiolúcida na região periapical do dente 12.</p><p>Souza_05.indd 52Souza_05.indd 52 16/09/14 17:3816/09/14 17:38</p><p>Endodontia passo a passo   53</p><p>▲ FIGURA 5.18</p><p>Fratura radicular no dente 46.</p><p>▲ FIGURA 5.19</p><p>Reabsorção radicular externa no dente 11.</p><p>▲ FIGURA 5.20</p><p>Área de reabsorção radicular interna no dente 11.</p><p>▲ FIGURA 5.21</p><p>Fratura radicular no dente 22 com deslocamento da</p><p>prótese.</p><p>Souza_05.indd 53Souza_05.indd 53 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>54   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>! FIGURA 5.22</p><p>Área radiopaca na região periapical do dente 36 (ce-</p><p>mentoma).</p><p>Atualmente, é fundamental a implementação da imagem digital na prática clínica. As van-</p><p>tagens incluem o tempo, a manipulação, a qualidade e o armazenamento da imagem; a re-</p><p>dução da dose de radiação; a diminuição da poluição ambiental e a facilidade para a proser-</p><p>vação dos casos clínicos. Os relatórios dos tratamentos realizados, incluindo as radiografias</p><p>digitais, são práticos e facilmente encaminhados aos indicadores via e-mail.</p><p>O CAMINHO DA INFECÇÃO</p><p>Em termos histológicos, a correlação da inflamação pulpar e periapical com os sinais</p><p>e sintomas clínicos é de suma importância para a interpretação diagnóstica.</p><p>O caminho da infecção, desde a instalação do processo inflamatório pulpar até a dis-</p><p>seminação de bactérias através do forame apical, é exemplificado nas Figuras 5.23 a 5.30.</p><p>! FIGURA 5.23</p><p>Dente normal inserido no alvéolo. As respostas à</p><p>aplicação dos testes são:</p><p>• O spray congelante provoca dor, a qual desaparece</p><p>imediatamente com a remoção do estímulo.</p><p>• O teste de percussão é negativo.</p><p>• O diagnóstico é de polpa e tecidos periapicais nor-</p><p>mais.</p><p>Souza_05.indd 54Souza_05.indd 54 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   55</p><p>FIGURA 5.24 !</p><p>Dente com cárie. A polpa dental apresenta inflama-</p><p>ção, em geral assintomática, provocada por bacté-</p><p>rias e toxinas presentes na cárie dental, que se pro-</p><p>pagam através dos túbulos dentinários.</p><p>• A dor provocada com aplicação do spray conge-</p><p>lante é maior, porém desaparece, imediatamen-</p><p>te, após a remoção do estímulo (resposta posi-</p><p>tiva).</p><p>• O diagnóstico é de pulpite reversível.</p><p>Cárie</p><p>Pulpite</p><p>Cárie</p><p>Microabscessos</p><p>" FIGURA 5.25</p><p>Progressão da cárie. A inflamação pulpar aumenta</p><p>com o passar do tempo, e ocorre a formação de mi-</p><p>croabscessos na polpa.</p><p>• A dor é espontânea.</p><p>• A aplicação do spray congelante provoca dor, que</p><p>não desaparece, imediatamente, após a remoção</p><p>do estímulo (resposta positiva).</p><p>• O teste de percussão é negativo.</p><p>• O diagnóstico é de pulpite irreversível.</p><p>FIGURA 5.26 !</p><p>Evolução da necrose pulpar que progride no senti-</p><p>do coroa-ápice.</p><p>• A aplicação do teste com spray congelante não</p><p>provoca dor (resposta negativa).</p><p>• O dente pode apresentar alguma sensibilidade à</p><p>percussão.</p><p>• O diagnóstico é de necrose pulpar.</p><p>Cárie</p><p>Necrose</p><p>Souza_05.indd 55Souza_05.indd 55 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>56   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Cárie</p><p>Necrose total</p><p>Pericemen!te</p><p>! FIGURA 5.27</p><p>Necrose pulpar total e início da inflamação no perio-</p><p>donto apical.</p><p>• A aplicação do teste com spray congelante não</p><p>provoca dor (resposta negativa).</p><p>• O teste de percussão provoca dor severa.</p><p>• O paciente relata sensação de “dente crescido”</p><p>(extrusão) e dor severa à mastigação.</p><p>• Há dor espontânea e moderada, que diminui com</p><p>o uso de analgésicos.</p><p>• O diagnóstico é de necrose pulpar com pericemen-</p><p>tite.</p><p>FIGURA 5.28 "</p><p>Formação de abscesso periapical (intraósseo pri-</p><p>mário).</p><p>• A aplicação do teste com spray congelante</p><p>não provoca dor (resposta negativa).</p><p>• A dor é espontânea, contínua, severa e não</p><p>cede com analgésicos.</p><p>• Há aumento da mobilidade dental.</p><p>• Não há dor à palpação no fundo de sulco por-</p><p>que a localização do pus é intraóssea.</p><p>• Não há edema ou celulite.</p><p>• O diagnóstico é de abscesso intraósseo.</p><p>Cárie</p><p>Necrose total</p><p>Abscesso</p><p>aplical</p><p>Cárie</p><p>Necrose total</p><p>Abscesso</p><p>subperiosteal</p><p>! FIGURA 5.29</p><p>Evolução do abscesso para a região subperiosteal.</p><p>O aumento de volume da coleção purulenta ocorre</p><p>rapidamente. As enzimas proteolíticas facilitam a</p><p>difusão do pus através das trabéculas ósseas com a</p><p>finalidade de expelir a coleção purulenta, que rompe</p><p>a cortical óssea e fica retida no periósteo.</p><p>• A aplicação do teste com spray congelante não</p><p>provoca dor (resposta negativa).</p><p>• A dor é espontânea, contínua, severa e não cede</p><p>com analgésicos.</p><p>• Há aumento da mobilidade dental.</p><p>• O paciente apresenta dor severa ao teste da palpa-</p><p>ção no fundo de sulco.</p><p>• Pode haver edema e celulite.</p><p>• O diagnóstico é de abscesso subperiosteal.</p><p>Souza_05.indd 56Souza_05.indd 56 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   57</p><p>FIGURA 5.30 !</p><p>Evolução do abscesso para a região submu-</p><p>cosa. Logo que o pus rompe o periósteo e</p><p>invade o tecido mucoso, ocorre uma intensa</p><p>manifestação de dor e inchaço no fundo de</p><p>sulco (flutuação).</p><p>• A aplicação do teste com spray congelante</p><p>não provoca dor (resposta negativa).</p><p>• A dor é espontânea, contínua, severa e não</p><p>cede com analgésicos.</p><p>• Há aumento da mobilidade dental.</p><p>• O paciente apresenta dor severa ao teste</p><p>da palpação no fundo de sulco.</p><p>• Há aumento de volume no fundo de sulco,</p><p>edema e celulite.</p><p>• O diagnóstico é de abscesso submucoso.</p><p>Cárie</p><p>Necrose totalAbscesso</p><p>subperiosteal</p><p>Abscesso fênix</p><p>Esse abscesso surge da agudização de um processo periapical crônico (área radiolú-</p><p>cida periapical) quando ocorre queda da resistência imunológica. Quando esse tipo</p><p>de abscesso ocorre na mandíbula, pode não haver tempo para que as enzimas proteo-</p><p>líticas destruam a cortical óssea e o pus fica contido no espaço intraósseo (abscesso</p><p>intraósseo). O atendimento de urgência envolve a medicação antibiótica associada à</p><p>drenagem cirúrgica com a perfuração da cortical óssea para a saída do pus. A tenta-</p><p>tiva de tratamento via canal radicular não resulta no alívio da dor pela dificuldade</p><p>da drenagem nos dentes inferiores. É comum que o paciente opte pela extração do</p><p>dente, tal a intensidade da dor.</p><p>PROGNÓSTICO DENTAL E PLANEJAMENTO</p><p>Extrair ou aproveitar?</p><p>Após ouvir a queixa do paciente, avaliar a situação socioeconômica e analisar clínica</p><p>e radiograficamente o caso, é necessário considerar as seguintes possibilidades:</p><p>1. Indicação de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese completa:</p><p>• Dentes com polpa normal com finalidade protética ou restauradora.</p><p>• Dentes com muita sensibilidade a estímulos térmicos (condição limítrofe en-</p><p>tre a pulpite reversível e irreversível).</p><p>• Dentes com pulpite irreversível.</p><p>• Dentes com necrose pulpar.</p><p>• Dentes com lesões periapicais crônicas (com ou sem fístula).</p><p>• Dentes com insucesso de tratamento endodôntico anterior que apresentam</p><p>lesão periapical.</p><p>Souza_05.indd 57Souza_05.indd 57 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>58   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• Dentes com tratamentos endodônticos insatisfatórios sem lesão periapical</p><p>mas que necessitam de tratamentos protéticos.</p><p>2. Indicação de tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta:</p><p>• Dentes com ápice aberto e presença de necrose pulpar:</p><p>! Considerar a possibilidade de revitalização do canal radicular.</p><p>3. Consideração da possibilidade de extração e colocação de implantes nas seguin-</p><p>tes condições:</p><p>• Na presença de doença periodontal avançada com prognóstico duvidoso (le-</p><p>são de furca, perda óssea acentuada, pouca inserção do dente no osso alveo-</p><p>lar).</p><p>• Dentes com impossibilidade de restauração ou prótese (cárie subgengival in-</p><p>vadindo o espaço ósseo, dentes debilitados pela perda de estrutura, retrata-</p><p>mento endodôntico com pouca previsibilidade de sucesso).</p><p>• Valor estratégico do dente na arcada dental.</p><p>• Dentes com fratura radicular longitudinal.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Bender IB. Factors influencing radiographic appearance of bony</p><p>lesions. J Endod. 1982; 8(4):161-70.</p><p>Kaffe I, Gratt BM. Variations in the radiographic interpretation of</p><p>the periapical dental region. J Endod. 1988;14(7):330-5.</p><p>Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health and</p><p>inflammation. J Endod. 1990;16:48-53.</p><p>Lado EA, Richmond AF, Marks RG. Reliability and validity of a</p><p>digital pulp tester as a test standard for measuring sensory</p><p>perception. J Endod. 1988;14:352-6.</p><p>Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP basic pain ter-</p><p>minology. Pain. 2008; 3:473-7.</p><p>Lopes MA, de Souza Filho FJ, Jorge Junior J, de Almeida OP. Her-</p><p>pes zoster infection as a differential diagnosis of acute pulpi-</p><p>tes. J Endod. 1998;24(2):143-4.</p><p>Mattscheck D, Law AS, Nixdorf DR. Diagnosis of nonodontogenic</p><p>toothache. In: Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH, editors.</p><p>Cohen’s pathways of the pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby El-</p><p>sevier; 2011.</p><p>Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects</p><p>of thermal vitality tests on human dental pulp. J Endod.</p><p>1988;14:482-5.</p><p>Rickoff B, Trowbridge H. Effects of thermal vitality tests on human</p><p>dental pulp. J Endod. 1988;14:482-5.</p><p>Sandler NA, Ziccardi V, Ochs M. Differential diagnosis of jaw pain</p><p>in the elderly. J Am Dent Assoc. 1995;126:1263-72.</p><p>Siqueira JTT, Ching LH. Neuralgia idiopática do trigêmeo:</p><p>diagnóstico diferencial com dor de origem dentária. JBA.</p><p>2003;3(10):131-9.</p><p>Souza_05.indd 58Souza_05.indd 58 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>A Endodontia clínica vive hoje uma fase de previsibilidade de resultados. Na Endodontia clínica</p><p>ou se ganha ou se perde. Nos dias de hoje é possível, com os conceitos atuais, determinarmos para</p><p>que direção aponta o tratamento executado. Existem manobras necessárias e fundamentais que</p><p>levam o tratamento ao caminho do sucesso, a isso chamamos domínio da anatomia. Três pontos</p><p>são fundamentais para a previsibilidade do tratamento: 1) localização do canal, 2) negociação</p><p>do canal e 3) localização do forame. Essas manobras, aparentemente fáceis, não são executadas</p><p>em 100% dos casos. A omissão de uma dessas fases pode até, em alguns casos, não determinar o</p><p>insucesso do tratamento, mas a previsibilidade estará comprometida. O sucesso dessas manobras</p><p>está ligado diretamente ao grande duelo entre o endodontista e a anatomia. Mais uma vez vemos</p><p>a arte do clínico diante dessa difícil tarefa de driblar a anatomia.</p><p>Tauby Coutinho</p><p>Professor de Endodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>O conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares é requisito essencial</p><p>para a prática endodôntica. Alguns autores afirmam, inclusive, que essa é a principal</p><p>condição para conduzir ao sucesso do tratamento. Vale destacar que, apesar do avan-</p><p>ço tecnológico aplicado às áreas médicas, no procedimento endodôntico,</p><p>o alcance</p><p>dos resultados ideais ainda depende, essencialmente, da habilidade do profissional</p><p>em acessar a câmara pulpar, localizar os canais radiculares e eliminar as interferên-</p><p>cias anatômicas, que, ao longo do canal radicular, dificultam o acesso dos instrumen-</p><p>tos rumo ao forame apical.</p><p>Resumindo, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares, associado ao</p><p>manejo clínico dos instrumentos, é fundamental para o seu acesso e para o seu tra-</p><p>tamento.</p><p>6</p><p>Morfologia dental aplicada ao</p><p>preparo endodôntico</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_06.indd 59Souza_06.indd 59 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>60   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A indústria metalúrgica e a Odontologia mantêm uma estreita história de parce-</p><p>ria e mútuo desenvolvimento, particularmente na Endodontia. Concorda-se que, em</p><p>parte, a fabricação dos instrumentos endodônticos tem acompanhado essa evolução.</p><p>Está disponível uma ampla variedade de instrumentos que se diferenciam em design,</p><p>secção transversal, características das hastes e lâminas, conicidade, ângulo de corte,</p><p>etc. Contudo, admite-se que, apesar de ser produzida com estratégias especiais, tal</p><p>gama de itens, em parte, evoluiu muito mais associada às demandas comerciais do</p><p>que propriamente a diversidades da morfologia dos canais radiculares. Estudos com</p><p>microscopia eletrônica de varredura têm demonstrado que ainda persistem defeitos</p><p>e distorções nos instrumentos, fatores que resultam muitas vezes em dificuldades e</p><p>restrições funcionais dos instrumentos no interior dos canais radiculares.</p><p>Dessa forma, a indústria, com base em pesquisas, trabalha permanentemente</p><p>com expectativas de criar novos instrumentos que possam acompanhar a anato-</p><p>mia dos canais com mais facilidade, maior eficiência e segurança. Enquanto isso</p><p>não ocorre, vale ressaltar uma interessante assertiva:</p><p>“A Endodontia deve ser ensinada da anatomia para os instrumentos, e não dos instrumen-</p><p>tos para a anatomia” (Souza Filho).</p><p>ESTUDO DA ANATOMIA DOS CANAIS RADICULARES</p><p>O domínio clínico do binômio morfologia-instrumentação não deve ser feito por</p><p>meio de livros ou imagens, mas sim por meio da anatomia real de dentes extraídos. O</p><p>ensino do tratamento endodôntico em manequins tem seu aspecto positivo em rela-</p><p>ção à simulação da ergonomia, ao posicionamento do profissional, ao isolamento ab-</p><p>soluto e à abertura de acesso, mas, infelizmente, mascara o que há de mais importante</p><p>no aprendizado, que é o conhecimento ou a visão real da completa anatomia dental.</p><p>Para aprender anatomia dental e dos canais radiculares, os dentes não devem</p><p>ser incluídos em blocos de resina ou gesso. É necessário manusear os dentes para</p><p>conhecer sua forma, número de raízes, achatamentos radiculares, variações de com-</p><p>primento, grau de curvaturas radiculares, forma e localização do forame apical. Em</p><p>seguida, é fundamental cortar dentes extraídos, tanto no sentido longitudinal como</p><p>no transversal, para conhecer as variações inerentes aos tipos radiculares, ovais ou</p><p>achatados. Os locais de istmos e reentrâncias nos canais achatados são detalhes que</p><p>não são revelados pelos métodos clássicos radiográficos e podem interferir, significa-</p><p>tivamente, na qualidade da limpeza e modelagem dos canais radiculares.</p><p>O conhecimento dessa anatomia real, somado às informações apresentadas pelas</p><p>imagens radiográficas periapicais, permite a formação de uma memória anatômica que,</p><p>embora virtual, é suficiente para dar ao clínico, no momento do tratamento, as informa-</p><p>ções morfológicas necessárias para o planejamento do tratamento endodôntico.</p><p>Os principais detalhes anatômicos de interesse para Endodontia são apresentados</p><p>a seguir:</p><p>Souza_06.indd 60Souza_06.indd 60 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   61</p><p>COMPRIMENTO MÉDIO DOS DENTES (Tabela 6.1)</p><p>Tabela 6.1 Comprimento médio e número de canais</p><p>Dentes superiores Comprimento médio (mm) Número de canais</p><p>Incisivo central 22,5 1 (100%)</p><p>Incisivo lateral 22,0 1 (100%)</p><p>Canino 26,5 1 (100%)</p><p>1o pré-molar 20,6 1 (28%) e 2 (72%)</p><p>2o pré-molar 21,5 1 (53,7%) e 2 (46,3%)</p><p>1o molar 20,8 3 (30%) e 4 (70%)</p><p>2o molar 20,0 3 (30%) e 4 (70%)</p><p>Dentes inferiores Comprimento médio (mm) Número de canais</p><p>Incisivo central 20,7 1 (68%) e 2 (32%)</p><p>Incisivo lateral 20,1 1 (65,6%) e 2 (34,4%)</p><p>Canino 25,6 1 (94%) e 2 (6%)</p><p>1o pré-molar 21,6 1 (82%) e 2 (16%) 3 (2%)</p><p>2o pré-molar 22,3 1 (92%) e 2 (8%)</p><p>1o molar 21,0 2 (6,5%), 3 (32,4%) e 4 (21,1%)</p><p>2o molar 19,8 2 (23%), 3 (66,5%) e 4 (10,5%)</p><p>Fonte: adaptada de Cohen e Burns.1</p><p>Os canais radiculares longos são mais difíceis de instrumentar do que os curtos. O preparo</p><p>e a modelagem do terço apical dependem de instrumentos longos, normalmente as limas</p><p>manuais de 31 mm de comprimento.</p><p>DETALHES DA MORFOLOGIA CORONÁRIA DE INTERESSE PARA ABERTURA</p><p>DE ACESSO</p><p>Os detalhes mais importantes da superfície coronária que servem como referência</p><p>para as aberturas coronárias são as cristas marginais, a borda incisal e o cíngulo.</p><p>Dentes anteriores – incisivos e caninos (Figura 6.1)</p><p>! FIGURA 6.1</p><p>Face palatina do incisivo central mostrando com</p><p>detalhes as cristas marginais (setas azuis), o cín-</p><p>gulo (seta vermelha) e a borda incisal.</p><p>Souza_06.indd 61Souza_06.indd 61 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>62   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Pré-molar superiorഩ(Figura 6.2)</p><p>! FIGURA 6.2</p><p>Face oclusal do pré-molar superior mostrando</p><p>com detalhes as cristas marginais (setas azuis),</p><p>as vertentes de cúspides (setas vermelhas) e o</p><p>sulco central.</p><p>Pré-molar inferiorഩ(Figura 6.3)</p><p>FIGURA 6.3 "</p><p>Face oclusal do pré-molar inferior mostrando</p><p>com detalhes as cristas marginais (setas azuis), a</p><p>vertente da cúspide vestibular (seta vermelha),</p><p>o sulco central e a cúspide lingual.</p><p>Molar superiorഩ(Figura 6.4)</p><p>! FIGURA 6.4</p><p>Face oclusal do molar superior mostrando com deta-</p><p>lhes as cristas marginais (setas azuis), as vertentes das</p><p>cúspides vestibulares e palatinas (setas vermelhas) e</p><p>a ponte de esmalte (seta verde).</p><p>Souza_06.indd 62Souza_06.indd 62 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   63</p><p>▲ FIGURA 6.7</p><p>Corte transversal de raiz mesial de molar inferior</p><p>mostrando área de reentrância.</p><p>▲ FIGURA 6.6</p><p>Corte histológico mostrando restos pulpares na re-</p><p>gião de reentrância do canal radicular.</p><p>Molar inferiorഩ(Figura 6.5)</p><p>" FIGURA 6.5</p><p>Face oclusal do molar inferior mostrando com</p><p>detalhes as cristas marginais (setas azuis), as ver-</p><p>tentes das cúspides vestibulares e linguais (setas</p><p>vermelhas) e o sulco central (seta verde).</p><p>IMPORTÂNCIA DE ISTMOS E REENTRÂNCIAS NOS CANAIS ACHATADOS</p><p>Istmos e reentrâncias costumam ser encontrados nos terços cervical e médio dos</p><p>canais radiculares achatados. O conhecimento da localização dessas áreas é muito</p><p>importante devido à presença constante de restos pulpares, substratos orgânicos e</p><p>biofilme bacteriano (Figuras 6.6 e 6.7). A limpeza de tais áreas depende da ação me-</p><p>cânica dos instrumentos, principalmente dos rotatórios, que devem ser direcionados</p><p>para essas regiões a fim de cortar a dentina e remover os substratos orgânicos.</p><p>MORFOLOGIA DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL DOS CANAIS RADICULARES DOS</p><p>DENTES SUPERIORES EM MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>As microtomografias computadorizadas (micro TC) das Figuras 6.8 a 6.19 mostram</p><p>a forma do canal radicular em corte transversal da raiz, de diversos grupos dentais, a</p><p>5 e a 2 mm de distância do ápice radicular.</p><p>Souza_06.indd 63Souza_06.indd 63 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>64   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>▲ FIGURA 6.12</p><p>Canino superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.13</p><p>Canino superior – 2 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.8</p><p>Incisivo central superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.9</p><p>Incisivo central superior – 2 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.10</p><p>Incisivo lateral superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.11</p><p>Incisivo lateral superior – 2 mm do ápice.</p><p>Souza_06.indd 64Souza_06.indd 64 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   65</p><p>▲ FIGURA 6.19</p><p>Primeiro molar superior – 2</p><p>mm do ápice (os canais</p><p>são circulares).</p><p>▲ FIGURA 6.18</p><p>Primeiro molar superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.16</p><p>Segundo pré-molar superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.17</p><p>Segundo pré-molar superior – 1 mm do ápice com</p><p>dois forames circulares.</p><p>▲ FIGURA 6.14</p><p>Primeiro pré-molar superior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.15</p><p>Primeiro pré-molar superior – 2 mm do ápice.</p><p>Souza_06.indd 65Souza_06.indd 65 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>66   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>▲ FIGURA 6.24</p><p>Primeiro pré-molar inferior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.25</p><p>Primeiro pré-molar inferior – 2 mm do ápice com três</p><p>forames apicais.</p><p>MORFOLOGIA DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL DOS CANAIS RADICULARES DOS</p><p>DENTES INFERIORES EM MICROTOMOGRAFIAS</p><p>As microtomografias das Figuras 6.20 a 6.29 mostram a forma do canal radicular</p><p>em corte transversal da raiz, de diversos grupos dentais, a 5 e a 2 mm de distância do</p><p>ápice radicular.</p><p>▲ FIGURA 6.20</p><p>Incisivo inferior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.21</p><p>Incisivo inferior – 2 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.22</p><p>Canino inferior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.23</p><p>Canino inferior – 2 mm do ápice.</p><p>Souza_06.indd 66Souza_06.indd 66 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   67</p><p>▲ FIGURA 6.28</p><p>Primeiro molar inferior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.29</p><p>Primeiro molar inferior – 2 mm do ápice.</p><p>As microtomografias mostram que, em geral, os canais tornam-se mais circulares à medi-</p><p>da que o corte se aproxima do forame apical. Esses dados são importantes, uma vez que a</p><p>limpeza e a modelagem do terço apical podem ser feitas com maior previsibilidade se os</p><p>instrumentos puderem tocar todas as paredes do canal nessa região.</p><p>▲ FIGURA 6.26</p><p>Segundo pré-molar inferior – 5 mm do ápice.</p><p>▲ FIGURA 6.27</p><p>Segundo pré-molar inferior – 2 mm do ápice com</p><p>dois forames apicais.</p><p>Souza_06.indd 67Souza_06.indd 67 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>68   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>CORTES LONGITUDINAIS E TRANSVERSAIS DE DENTES E RAÍZES</p><p>ACHATADASഩ(Figuras 6.30 e 6.31)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 6.31</p><p>A) O corte longitudinal mostra o canino inferior com a raiz e o canal radicular achatados em quase</p><p>toda a sua extensão. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicular mostra o canal radicular</p><p>com formato circular nessa área apical.</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 6.30</p><p>A) O corte transversal do primeiro pré-molar inferior no início do terço apical (5 mm) mostra o</p><p>canal achatado nessa região. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicular mostra o canal</p><p>radicular com formato circular nessa área apical.</p><p>IMPORTÂNCIA DA PRIMEIRA CURVATURA DO CANAL RADICULAR</p><p>A primeira curvatura do canal radicular encontra-se mais acentuada na entrada dos</p><p>canais vestibulares dos molares superiores (Figura 6.32) e nos canais mesiais dos</p><p>molares inferiores (Figura 6.33). O ângulo dessa curvatura está diretamente rela-</p><p>cionado com a amplitude da câmara pulpar – quanto maior o grau de calcificação</p><p>da câmara pulpar, maior o ângulo da primeira curvatura do canal. Para reduzir o</p><p>ângulo dessa curvatura e facilitar o acesso dos instrumentos para o interior do canal</p><p>radicular, deve-se fazer um desgaste anticurvatura, em geral com auxílio de uma</p><p>broca de Largo, para remover a dentina circundante na entrada do canal radicular</p><p>(Figura 6.34).</p><p>Souza_06.indd 68Souza_06.indd 68 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>Endodontia passo a passo   69</p><p>! FIGURA 6.34</p><p>A Posição da lima na primeira curvatura do canal,</p><p>cruzando a câmara pulpar. B Posição da lima após</p><p>o desgaste anticurvatura, num plano longitudinal</p><p>em relação à primeira curvatura do canal.</p><p>▲ FIGURA 6.32</p><p>Corte longitudinal da raiz mesiovestibular do molar</p><p>superior mostrando a primeira curvatura do canal</p><p>(seta).</p><p>▲ FIGURA 6.33</p><p>Radiografia mostrando a primeira curvatura do canal</p><p>do molar inferior.</p><p>ZONA DE RISCO E ZONA DE SEGURANÇA</p><p>Nas raízes achatadas (incisivos inferiores, raiz mesiovestibular dos molares superiores,</p><p>raiz mesial dos molares inferiores), devido ao maior estreitamento da raiz no sentido</p><p>mesiodistal e em função do menor perímetro do canal radicular em relação à superfície</p><p>externa da raiz, pode-se definir que a zona de risco é a superfície radicular relacionada à</p><p>região da furca. Durante o preparo da entrada do canal ou durante a preparação de es-</p><p>paço para pino intrarradicular, essa área apresenta maior risco de perfuração acidental.</p><p>O conhecimento desses detalhes anatômicos pode prevenir acidentes, uma vez que os</p><p>desgastes e as ampliações nessa região devem ser feitos no sentido anticurvatura, deno-</p><p>minada zona de segurança (Figura 6.35).</p><p>A B</p><p>A função desse desgaste é proporcionar um acesso mais retilíneo dos instrumen-</p><p>tos para o interior do canal radicular.</p><p>Souza_06.indd 69Souza_06.indd 69 16/09/14 17:3916/09/14 17:39</p><p>70   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>! FIGURA 6.35</p><p>Corte transversal da raiz mesial de molar inferior</p><p>mostrando as zonas de risco (setas vermelhas) e</p><p>as zonas de segurança (setas azuis).</p><p>MORFOLOGIA DO FORAME APICAL</p><p>No importante estudo de Kuttler,2 realizado em cadáveres com idade entre 18 e 25</p><p>anos no grupo I e com idade de 55 anos ou mais no grupo II, foram analisados vários</p><p>aspectos da morfologia do forame apical sob magnificação (Figuras 6.36 e 6.37). Os</p><p>resultados do estudo levaram a diversas conclusões. Entre elas:</p><p>1. O centro do forame apical foi localizado no vértice radicular em 32% dos dentes</p><p>do grupo I e em 20% do grupo II.</p><p>2. Os forames tinham a saída lateral em relação ao centro do ápice radicular em</p><p>68% dos dentes do grupo I e em 80% do grupo II.</p><p>3. O diâmetro do forame apical em relação à sua abertura na superfície do cemento</p><p>radicular foi, em média, de 502 µ (correspondente a uma lima # 50) no grupo I e</p><p>681 µ (correspondente a uma lima # 60 ou # 70) no grupo II.</p><p>4. O menor diâmetro do canal localizou-se no limite cemento-dentina-canal</p><p>(CDC) em 53% dos dentes e, em média, foi de 306 µ no grupo I e de 274 µ no</p><p>grupo II (correspondente ao diâmetro de uma lima # 30).</p><p>Conclusão</p><p>• No ponto de maior constrição do canal radicular (limite CDC), a medida do fora-</p><p>me corresponde, em média, em pacientes adultos, ao diâmetro de um instrumento</p><p>tipo K # 30.</p><p>• É importante que o clínico conheça esses dados para entender que, para efetu-</p><p>ar uma limpeza adequada dos debris e biofilme bacteriano localizados no forame</p><p>apical, especialmente na área de maior constrição, é necessário realizar uma am-</p><p>pliação com instrumentos de diâmetro compatível com a média dos diâmetros</p><p>encontrados no trabalho de Kuttler.</p><p>• É possível concluir também que a lima de patência # 10, em função do diâmetro</p><p>fisiológico dos forames apicais, dificilmente promove uma limpeza adequada nes-</p><p>sa região.</p><p>Souza_06.indd 70Souza_06.indd 70 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>Endodontia passo a passo   71</p><p>PERMEABILIDADE DENTINÁRIA</p><p>A maior amplitude dos túbulos nos terços cervical e médio (Figuras 6.38 e 6.39) per-</p><p>mite uma maior ocupação microbiana, na razão de 300 µ.3 No terço apical, a menor</p><p>amplitude dos túbulos dentinários permite uma ocupação microbiana na razão de</p><p>40 µ (Figura 6.40). Além disso, na região dos polos vestibular e lingual, existem reen-</p><p>trâncias e maior possibilidade de permanência de restos orgânicos após a instrumen-</p><p>tação dos canais radiculares. Em vista disso, a instrumentação de canais radiculares</p><p>em canais achatados deve ser, sempre, dirigida para os polos.</p><p>▲ FIGURA 6.38</p><p>Microfotografia de varredura mostrando a permeabi-</p><p>lidade da dentina no terço cervical do canal.</p><p>▲ FIGURA 6.39</p><p>Fotomicrografia de varredura mostrando a permea-</p><p>bilidade dentinária no terço médio do canal radicular.</p><p>▲ FIGURA 6.36</p><p>Fotomicrografia de varredura mostrando forame</p><p>apical.</p><p>▲ FIGURA 6.37</p><p>Forame apical.</p><p>Souza_06.indd 71Souza_06.indd 71 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>72   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Cohen S, Burns RC. Caminhos da polpa. 2. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara-Koogan; 1982.</p><p>2. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. JADA.</p><p>1955;50:544-52.</p><p>3. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral</p><p>bacterias. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):171-83.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>al Shalabi RM, Omer OE, Glennon J, Jennings M, Claffey NM.</p><p>Root canal anatomy of maxillary first and second permanent</p><p>molars. Int Endod J. 2000;33(5):405-14.</p><p>Caiado AC, de Goes MF, de Souza Filho FJ, Rueggeberg FA. The</p><p>effect of acid etchant type and dentin location on tubular</p><p>density and dimension. J Prosthet Dent. 2010; 103(6):352-61.</p><p>Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal mor-</p><p>phology of the human permanent maxillary first molar: a lite-</p><p>rature review. J Endod. 2006;32:813-21.</p><p>Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. The root and root canal</p><p>morphology of the human mandibular first premolar: a lite-</p><p>rature review. J Endod. 2007;33:509-16.</p><p>Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. The root and root canal</p><p>morphology of the human mandibular second premolar: a</p><p>literature review. J Endod. 2007;33:1031-7.</p><p>De Deus QD. Endodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Médica e Cien-</p><p>tífica; 1986.</p><p>Kartal N, Yanikogllu CF. Root canal morphology of mandibular</p><p>incisors. J Endod. 1992;18(11):562-56.</p><p>Kartal N, Ozgelik B, Cimilli H. Root canal morphology of maxilla-</p><p>ry premolars. J Endod. 1998;24 (6):417-9.</p><p>Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J En-</p><p>dod. 2004;30:5-16.</p><p>Kulild JC, Peters DD. Incidence and configuration of canal systems</p><p>in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars.</p><p>J Endod. 1990;16:311-7.</p><p>Mauger MJ, Schindler WG, Walker WA. An evaluation of canal</p><p>morphology at different levels of root resection in mandibular</p><p>incisors. J Endod. 1998;24:607-9.</p><p>Pablo OV, Estevez R, Sanchez MP, Heilborn C, Cohenca N.</p><p>Root anatomy and canal configuration of the permanent</p><p>mandibular first molar: a systematic review. J Endod.</p><p>2010;36:1919-31.</p><p>Pécora JD, Woelfel JB, Sousa Neto MD, Issa EP. Morphologic study</p><p>of the maxillary molars. Part II: Internal anatomy. Braz Dent</p><p>J. 1992;3:53-7.</p><p>Sauaia TS, Gomes BP, Pinheiro ET, Zaia AA,i L. Thickness of den-</p><p>tine in mesial roots of mandibular molars with different leng-</p><p>ths. Int Endod J. 2010;43(7):555-9.</p><p>Souza Filho FJ. Avaliação em MEV da ação de substâncias quí-</p><p>micas irrigadoras de canais radiculares na permeabilidade</p><p>da dentina [tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de</p><p>Piracicaba; 2002.</p><p>Jafarzadeh H, Wu Y-N. The C-shaped root canal configuration: a</p><p>review. J Endod. 2007;33:517-23.</p><p>Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho</p><p>FJ. A preliminary study of the incidence and position of the</p><p>root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars.</p><p>Int Endod J. 2003;36(4):276-80.</p><p>Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth.</p><p>Oral Surg. 1984;58:589-99.</p><p>! FIGURA 6.40</p><p>Bactérias no interior dos túbulos dentinários.</p><p>Souza_06.indd 72Souza_06.indd 72 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A Endodontia, assim como todas as áreas clínicas, depende não apenas do conheci-</p><p>mento básico teórico da biologia e dos fundamentos técnicos, mas da execução de</p><p>um difícil procedimento clínico que exige um treinamento psicomotor que vai desde</p><p>a manipulação de dentes extraídos em laboratório até a execução de tratamentos em</p><p>pacientes.</p><p>A curva de aprendizado para a formação de um endodontista é longa e depende de um</p><p>treinamento intensivo, que pode ser obtido em cursos de aperfeiçoamento, especialização,</p><p>estágios ou residências clínicas, com professores com probidade clínica comprovada.</p><p>COMO EVITAR FALHAS E IATROGENIAS</p><p>As principais falhas iatrogênicas que acontecem na Endodontia ocorrem devido à</p><p>falta de um planejamento clínico adequado, negligência ou desatenção durante o tra-</p><p>tamento e, principalmente, devido à falta de um critério para seleção dos casos clínicos</p><p>de acordo com o grau de experiência do dentista. Essa seleção depende de critérios que</p><p>devem ser observados na avaliação clínica e radiográfica.</p><p>Critérios radiográficos</p><p>Na radiografia periapical, podem ser observadas alterações relacionadas à anatomia,</p><p>à amplitude dos canais, ao grau de curvatura radicular e a outras condições patológi-</p><p>cas, como reabsorções radiculares ou fraturas, que podem dificultar ou contraindicar</p><p>os tratamentos endodônticos.</p><p>7</p><p>Classificação e planejamento</p><p>do tratamento endodôntico</p><p>LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_07.indd 73Souza_07.indd 73 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>74   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Critérios clínicos</p><p>Na avaliação clínica, devem ser consideradas as dificuldades técnicas relacionadas</p><p>aos tratamentos, que incluem retratamentos endodônticos, remoção de retentores</p><p>intrarradiculares, remoção de instrumentos fraturados no canal, tratamento de per-</p><p>furações radiculares, dificuldades no isolamento absoluto, dificuldades essas, entre</p><p>outras, que exigem um maior grau de experiência do operador.</p><p>Portanto, essa diversidade de variáveis que envolvem os tratamentos endodôn-</p><p>ticos determina uma progressiva complexidade para a execução do procedimento</p><p>clínico. Assim, é imprescindível que o profissional disponha de uma classificação de</p><p>referência que possa orientar seu planejamento em função de sua experiência clínica,</p><p>tendo como critérios a amplitude dos canais, o grau de curvatura radicular, as anor-</p><p>malidades anatômicas, as condições locais de posicionamento do dente na arcada e</p><p>as dificuldades de isolamento. Outros fatores associados ao paciente também devem</p><p>ser considerados e incluem pouca abertura bucal, falta de cooperação e algumas con-</p><p>dições de saúde que exijam cuidados especiais.</p><p>SELEÇÃO DE CASOS CLÍNICOS DE ACORDO COM A AMPLITUDE DOS CANAIS,</p><p>O GRAU DE CURVATURA RADICULAR, ANORMALIDADES ANATÔMICAS E AS</p><p>DIFICULDADES TÉCNICAS</p><p>(Classificação de Souza Filho e Valdrighi)</p><p>Classificação dos canais radiculares de acordo com o nível de dificuldade técnica</p><p>e previsibilidade:</p><p>• Classe I (iniciantes) (Figura 7.1)</p><p>! Canais, amplos ou médios, retos ou com leve curvatura</p><p>• Classe II (iniciantes com alguma experiência clínica) (Figura 7.2)</p><p>! Canais constritos retos e/ou com leve curvatura</p><p>• Classe III (especialistas) (Figuras 7.3 a 7.11)</p><p>! Canais calcificados com ou sem curvatura</p><p>! Canais com curvatura radicular acentuada</p><p>! Dilacerações radiculares</p><p>! Canais com dupla curvatura</p><p>! Presença de canais extras</p><p>! Reintervenções endodônticas</p><p>! Presença de próteses ou retentores intrarradiculares</p><p>! Perfurações radiculares ou na câmara pulpar</p><p>! Instrumentos fraturados</p><p>! Dificuldades no isolamento absoluto</p><p>! Dificuldades na abertura bucal</p><p>! Pacientes com alterações sistêmicas graves</p><p>Souza_07.indd 74Souza_07.indd 74 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>Endodontia passo a passo   75</p><p>• Classe IV (especialistas – categoria especial) (Figura 7.12)</p><p>! Tratamento de dentes com traumatismo dentário (avulsões, luxações e fraturas</p><p>radiculares)</p><p>! Tratamento de dentes com rizogênese incompleta</p><p>• Classe V (especialistas – categoria especial) (Figura 7.13)</p><p>! Tratamento endodôntico de dentes com anomalias</p><p>- Dens in dens</p><p>- Fusão</p><p>- Geminação</p><p>- Taurodontismo</p><p>▲ FIGURA 7.1</p><p>Radiografia periapical mostrando as caracterís-</p><p>ticas de canais Classe I.</p><p>▲ FIGURA 7.2</p><p>Radiografia periapical mostrando as caracterís-</p><p>ticas de canais Classe II.</p><p>▲ FIGURA 7.3</p><p>Curvatura radicular acentuada.</p><p>▲ FIGURA 7.4</p><p>Canal calcificado.</p><p>Souza_07.indd 75Souza_07.indd 75 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>76   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>▲ FIGURA 7.5</p><p>Pré-molar superior com trifurcação de raiz (ca-</p><p>nal extra).</p><p>▲ FIGURA 7.6</p><p>Retratamento endodôntico.</p><p>▲ FIGURA 7.7</p><p>Presença de próteses ou retentores intrarradi-</p><p>culares.</p><p>▲ FIGURA 7.8</p><p>Perfurações radiculares ou na câmara pulpar.</p><p>▲ FIGURA 7.9</p><p>Instrumentos fraturados no canal.</p><p>▲ FIGURA 7.10</p><p>Perfurações radiculares.</p><p>Souza_07.indd 76Souza_07.indd 76 14/10/14 15:4514/10/14 15:45</p><p>Endodontia passo a passo   77</p><p>▲ FIGURA 7.11</p><p>Dificuldades para o isolamento absoluto.</p><p>▲ FIGURA 7.12</p><p>Dentes</p><p>com rizogênese incompleta.</p><p>" FIGURA 7.13</p><p>Dens in dens (dens invaginatus).</p><p>PROGNÓSTICO DENTAL E PLANEJAMENTO</p><p>Extrair ou aproveitar?</p><p>Conforme já mencionado no Capítulo 5, após ouvir a queixa do paciente, avaliar a</p><p>situação socioeconômica e analisar clínica e radiograficamente o caso, é necessário</p><p>considerar as seguintes possibilidades:</p><p>1. Indicação de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese completa:</p><p>• Dentes com polpa normal com finalidade protética ou restauradora.</p><p>• Dentes com muita sensibilidade a estímulos térmicos (condição limítrofe en-</p><p>tre a pulpite reversível e irreversível).</p><p>• Dentes com pulpite irreversível.</p><p>• Dentes com necrose pulpar.</p><p>Souza_07.indd 77Souza_07.indd 77 16/09/14 17:4016/09/14 17:40</p><p>78   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• Dentes com lesões periapicais crônicas (com ou sem fístula).</p><p>• Dentes com insucesso do tratamento endodôntico anterior que apresentam</p><p>lesão periapical.</p><p>• Dentes com tratamentos endodônticos insatisfatórios sem lesão periapical,</p><p>mas que necessitam de tratamentos protéticos.</p><p>2. Indicação de tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta:</p><p>• Dentes com ápice aberto e presença de necrose pulpar:</p><p>! Considerar a possibilidade de revitalização do canal radicular.</p><p>3. Consideração da possibilidade de extração e colocação de implantes nas seguin-</p><p>tes condições:</p><p>• Na presença de doença periodontal avançada com prognóstico duvidoso (lesão</p><p>de furca, perda óssea acentuada, pouca inserção do dente no osso alveolar).</p><p>• Dentes com impossibilidade de restauração ou prótese (cárie subgengival in-</p><p>vadindo o espaço ósseo, dentes debilitados pela perda de estrutura, retrata-</p><p>mento endodôntico com pouca previsibilidade de sucesso).</p><p>• Valor estratégico do dente na arcada dental.</p><p>• Dentes com fratura radicular longitudinal.</p><p>SEQUÊNCIA PARA O PLANEJAMENTO CLÍNICO</p><p>1. Avaliar a queixa principal do paciente.</p><p>2. Conhecer sua expectativa em relação ao tratamento:</p><p>a. Saber o que o paciente quer;</p><p>b. Saber o que espera do tratamento.</p><p>3. Avaliar a condição geral de saúde.</p><p>4. Avaliar sua motivação quanto à manutenção dos dentes:</p><p>a. Qualidade da higiene oral;</p><p>b. Preocupação e cuidado com o controle da doença periodontal;</p><p>c. Qualidade das restaurações e próteses;</p><p>d. Raízes residuais.</p><p>5. Avaliar a condição de saúde da mucosa bucal (presença de patologias).</p><p>6. Avaliar radiograficamente:</p><p>a. Fazer radiografias periapicais para complementar o diagnóstico;</p><p>b. Se necessário, fazer outras tomadas radiográficas em angulações horizontais</p><p>diferentes.</p><p>7. Avaliar oclusão, bruxismo e dor orofacial:</p><p>a. Incluir ou excluir origem dental;</p><p>b. Se a dor não é de origem dental, solicitar avaliação de especialista em dor</p><p>orofacial;</p><p>Souza_07.indd 78Souza_07.indd 78 16/09/14 17:4116/09/14 17:41</p><p>Endodontia passo a passo   79</p><p>c. Se a dor é de origem dental:</p><p>i. Localizar o dente;</p><p>ii. Realizar testes de vitalidade pulpar e sensibilidade à percussão;</p><p>iii. Solicitar exames complementares (radiografias, tomografias, etc.).</p><p>8. Concluir o diagnóstico dental:</p><p>a. Pulpar (polpa normal, pulpite reversível, pulpite irreversível, necrose);</p><p>b. Periapical (normal, espessamento do ligamento periodontal, imagem radio-</p><p>lúcida periapical, imagem radiopaca periapical);</p><p>c. Periodontal (perda óssea horizontal, vertical, lesões de furca, lesões endopério).</p><p>9. Classificar o caso clínico de acordo com as dificuldades impostas pela morfolo-</p><p>gia ou pelas dificuldades técnicas para definir se ele se enquadra na experiência</p><p>do operador (clínico geral, iniciante ou especialista).</p><p>10. Considerar as possibilidades de recuperação do dente com:</p><p>a. Tratamento ou retratamento endodôntico;</p><p>b. Cirurgia parendodôntica;</p><p>c. Reabilitação coronária:</p><p>i. Direta;</p><p>ii. Com próteses.</p><p>11. Avaliar a relação custo/benefício:</p><p>a. Recuperação do dente ou necessidade de extração e substituição do dente</p><p>por implante.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal mor-</p><p>phology of the human permanent maxillary first molar: a lite-</p><p>rature review. J Endod. 2006;32:813-21.</p><p>Marshall FJ. Planning endodontic treatment. Dent Clin North Am.</p><p>1979;23(4):495-518.</p><p>West JD. Endodontic predictability: restore or remove: how do I</p><p>choose? In: Cohen M, editor. Interdisciplinary treatment</p><p>planning: principles, design, implementation. Chicago: Quin-</p><p>tessence Publishing; 2008. p. 123-64.</p><p>West JD. Endodontic update 2006. J Esthet Rest Dent. 2006;18:280-</p><p>300.</p><p>Souza_07.indd 79Souza_07.indd 79 16/09/14 17:4116/09/14 17:41</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A cavidade de acesso endodôntico é um componente essencial da tríade endodôn-</p><p>tica (abertura coronária, preparo dos canais e obturação) em que se baseia toda a</p><p>preparação e subsequente obturação dos canais radiculares. É, provavelmente, a fase</p><p>mais esquecida da terapia endodôntica. O desconhecimento da anatomia coronária</p><p>dificulta e conduz a erros na abertura de acesso e resulta em uma grande frustração</p><p>para o clínico, uma vez que os resultados imediatos dificultam os procedimentos pos-</p><p>teriores de preparo e obturação.</p><p>A forma de contorno da abertura de acesso deve ser feita nos locais de melhor</p><p>acesso à câmara pulpar (p. ex., sulcos e depressões anatômicas da coroa dental). Não</p><p>existem aberturas de acesso conservadoras ou minimamente invasivas. A localização</p><p>do desenho da abertura deve respeitar as estruturas anatômicas mais nobres da ana-</p><p>tomia coronária. São as estruturas que dão resistência à coroa dental, como as cristas</p><p>marginais, as cúspides, a borda incisal e o cíngulo.</p><p>De qualquer modo, a abertura de acesso ao canal radicular deve dar um acesso</p><p>direto aos canais radiculares, de modo a não interferir com os procedimentos, fre-</p><p>quentemente difíceis, da instrumentação e da modelagem a serem executados.</p><p>O conhecimento mais amplo da anatomia oclusal, sua relação com os limites da</p><p>câmara pulpar e a posição dos canais radiculares podem ser visualizados em cortes</p><p>longitudinais dos dentes.</p><p>A seguir são dados alguns exemplos de como estudar a abertura de acesso em</p><p>cortes longitudinais de dentes.</p><p>8</p><p>Abertura coronária</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_08.indd 80Souza_08.indd 80 16/09/14 17:4116/09/14 17:41</p><p>Endodontia passo a passo   81</p><p>LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO EM DENTES ANTERIORES ÍNTEGROS</p><p>ΈINCISIVOS E CANINOSΉഩ(Figura 8.1)</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 8.1</p><p>A) Demarcação dos pontos de referência preservando as cristas marginais, a borda incisal e o cín-</p><p>gulo. B) Corte longitudinal mostrando os limites da abertura de acesso entre o cíngulo e a borda</p><p>incisal. C) Face palatina do incisivo central superior mostrando os limites da abertura de acesso,</p><p>preservando as áreas nobres da anatomia coronária – cristas marginais, cíngulo e borda incisal.</p><p>LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO NOS PRÉͳMOLARES SUPERIORESഩ(Figura 8.2)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 8.2</p><p>A) Pontos de referência para a abertura de acesso nos pré-molares superiores preservando a ver-</p><p>tente da cúspide vestibular, a metade da cúspide palatina e as cristas marginais. B) Forma de con-</p><p>torno da cavidade de acesso.</p><p>LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO NOS PRÉͳMOLARES INFERIORESഩ(Figura 8.3)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 8.3</p><p>A) Face oclusal do pré-molar inferior. B) Local do acesso coronário na metade da vertente da cús-</p><p>pide vestibular estendendo-se até o sulco central, preservando integralmente a cúspide lingual e</p><p>as cristas marginais.</p><p>Souza_08.indd 81Souza_08.indd 81 16/09/14 17:4116/09/14 17:41</p><p>82   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>LOCAL DE ACESSO NOS MOLARES SUPERIORESഩ(Figura 8.4)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 8.4</p><p>A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces-</p><p>so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares superiores.</p><p>LOCAL DE ACESSO NOS MOLARES INFERIORESഩ(Figura 8.5)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 8.5</p><p>A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces-</p><p>so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares inferiores.</p><p>• A abertura de acesso deve ser</p><p>feita antes do isolamento absoluto, sobretudo em dentes</p><p>com giroversão ou inclinações, para não correr o risco de desvios ou perfurações iatro-</p><p>gênicas.</p><p>• Cáries, restaurações e próteses devem ser completamente removidas para iniciar a fase de</p><p>descontaminação coronária.</p><p>• As áreas nobres e de resistência do dente, como cíngulo, cristas marginais e área incisal,</p><p>devem ser preservadas.</p><p>• A abertura de acesso em dentes anteriores pode ser realizada na face vestibular para pre-</p><p>servar o cíngulo quando:</p><p>! o dente estiver indicado para coroa total ou facetas;</p><p>! existir cárie na face vestibular;</p><p>! as cristas marginais estiverem comprometidas por cárie ou restaurações.</p><p>Souza_08.indd 82Souza_08.indd 82 16/09/14 17:4116/09/14 17:41</p><p>Endodontia passo a passo   83</p><p>INSTRUMENTAL</p><p>• Pontas diamantadas esféricas para alta rotação números ½ e 1 (haste longa) para</p><p>demarcação dos pontos anatômicos na superfície oclusal ou lingual/palatina.</p><p>• Pontas diamantadas esféricas com haste longa para alta rotação números 1016,</p><p>1014 e 1012 para remoção do tecido cariado e restaurações e para realização dos</p><p>desgastes necessários no aprofundamento da cavidade de acesso.</p><p>• Ponta diamantada 3082 com ponta inativa para remoção do teto da câmara pulpar</p><p>(Figura 8.6).</p><p>REMOÇÃO DO TETO DA CÂMARA PULPAR</p><p>! FIGURA 8.6</p><p>Uso da ponta diamantada 3082 (KG Sorensen) para a</p><p>remoção do teto da cavidade pulpar.</p><p>ACESSO CORONÁRIO EM DENTES COM CALCIFICAÇÕES NA CÂMARA PULPAR</p><p>A câmara pulpar sofre modificações anatômicas fisiológicas e patológicas que ocor-</p><p>rem com a idade e são decorrentes de estímulos produzidos por cárie, atrição, abra-</p><p>são, doença periodontal e procedimentos restauradores. Como resposta aos agentes</p><p>agressores, a polpa dental estimula a formação de dentina reacional, que oblitera a</p><p>câmara pulpar e dificulta os procedimentos de localização da entrada dos canais ra-</p><p>diculares.</p><p>Nos dentes com calcificações na câmara pulpar, existem dificuldades para a lo-</p><p>calização das entradas dos canais radiculares, mas os princípios para a abertura de</p><p>acesso são os mesmos utilizados nos dentes com câmara pulpar normal. É necessário</p><p>demarcar os pontos coronários e fazer o desgaste da cavidade, aprofundando o pre-</p><p>paro regularmente, sempre na mesma proporção, até encontrar sinais indicativos da</p><p>proximidade do assoalho da câmara pulpar. Uma vez no assoalho da câmara pulpar,</p><p>é preciso identificar o “olho do canal” – uma área mais esbranquiçada que se destaca</p><p>no fundo da cavidade de acesso. Esses passos devem ser feitos com auxílio de micros-</p><p>cópio operatório.</p><p>Passos</p><p>1. Demarcar os pontos para delimitação da área de preparo da cavidade de acesso</p><p>de acordo com a morfologia coronária.</p><p>Souza_08.indd 83Souza_08.indd 83 16/09/14 17:4216/09/14 17:42</p><p>84   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>2. Unir os pontos demarcados, criando sulcos que formam o desenho da cavidade</p><p>(forma de contorno).</p><p>3. Desgastar a “ilha de dentina” remanescente no centro da cavidade, aprofundan-</p><p>do-a regularmente, respeitando sempre os limites da forma de contorno.</p><p>4. Desgastar a dentina com broca esférica carbide HL (haste longa) # 4 ou # 5, acio-</p><p>nada em motor elétrico redutor na velocidade de 500 a 900 rpm, para identificar</p><p>o “olho do canal”.</p><p>5. Fazer um novo desgaste no centro dessa área com a broca esférica # 4 e observar</p><p>se a marca na dentina permanece no mesmo local (indício de que é o “olho do</p><p>canal”).</p><p>6. Fazer o isolamento absoluto.</p><p>7. Localizar o canal com sonda endodôntica (tipo Rhein), em seguida inserir uma</p><p>lima K # 10 e finalmente confirmar o acesso ao canal radicular, utilizando o lo-</p><p>calizador eletrônico.</p><p>ACESSO EM DENTES ANTERIORES COM CÁRIE E/OU RESTAURAÇÕES NA FACE</p><p>VESTIBULAR</p><p>Os dentes anteriores com cáries e/ou restaurações nas faces vestibulares ou indicados</p><p>para facetas estéticas podem ser acessados pela face vestibular, com o objetivo de pre-</p><p>servar o cíngulo e as cristas marginais (Figura 8.7). Esse acesso vestibular, após o tra-</p><p>tamento endodôntico, deve ser restaurado com material estético (resina composta) e</p><p>posteriormente encaminhado ao protesista para confecção da faceta ou coroa total.</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 8.7</p><p>A) Canino superior com cárie ocupando toda a face vestibular. B) Acesso endodôntico feito pela</p><p>face vestibular após a remoção do tecido cariado. C) Posição da lima na entrada do canal radicular.</p><p>LEITURA RECOMENDADA</p><p>Cohen S, Burns RC. Caminhos da polpa. 2. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara-Koogan; 1982.</p><p>Souza_08.indd 84Souza_08.indd 84 16/09/14 17:4216/09/14 17:42</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A anestesia local não costuma ser um procedimento complicado em Odontologia.</p><p>Entretanto, dentes com sintomatologia dolorosa, especialmente na mandíbula, po-</p><p>dem demandar um esforço considerável para se obter anestesia eficaz.</p><p>A obtenção de anestesia compatível para a realização do tratamento odontoló-</p><p>gico requer conhecimento do arsenal terapêutico disponível, bem como das técni-</p><p>cas mais apropriadas para cada situação. Com essa finalidade, segue-se uma breve</p><p>descrição das soluções anestésicas disponíveis para uso odontológico no Brasil e</p><p>das técnicas anestésicas mais adequadas para uso em Endodontia. Como este livro é</p><p>direcionado à Endodontia como especialidade, presume-se que haja conhecimento</p><p>prévio das noções básicas sobre os componentes da solução anestésica, assim como</p><p>das técnicas anestésicas mais utilizadas em Odontologia.</p><p>SOLUÇÕES ANESTÉSICAS</p><p>Atualmente estão disponíveis para uso odontológico, no Brasil, soluções à base de lidocaína,</p><p>mepivacaína, prilocaína, articaína (todas de duração intermediária) e bupivacaína (longa du-</p><p>ração), em variadas combinações com vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefri-</p><p>na, corbadrina e fenilefrina) ou em associação à felipressina, que é derivada da vasopressina.</p><p>A lidocaína foi a primeira das amidas a ser sintetizada e ainda é muito emprega-</p><p>da, tanto em procedimentos na área médica quanto odontológica. No Brasil, é a mais</p><p>usada em razão do seu tempo de ação satisfatório, quando associada a vasocons-</p><p>tritores, e ainda em função da possibilidade de utilização em um número maior de</p><p>pacientes para os quais outras soluções não seriam a primeira escolha, como crianças</p><p>e gestantes, por exemplo. Na forma de tubetes odontológicos, pode ser encontrada</p><p>9</p><p>Anestesia em endodontia</p><p>MARIA CRISTINA VOLPATO, JOSÉ RANALI,</p><p>FRANCISCO CARLOS GROPPO E EDUARDO DIAS DE ANDRADE</p><p>Souza_09.indd 85Souza_09.indd 85 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>86   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>na concentração de 2%, associada à epinefrina, norepinefrina e fenilefrina. Também</p><p>é comercializada nessa concentração sem vasoconstritor, mas a duração da anestesia</p><p>pulpar é muito curta com essa formulação, o que restringe o uso odontológico.</p><p>No Brasil, a lidocaína está também disponível na concentração de 3% associa-</p><p>da à norepinefrina 1:50.000, mas não há vantagem no uso dessa formulação, pois a</p><p>lidocaína já é eficaz na concentração de 2%. O uso de concentrações maiores pode</p><p>aumentar a possibilidade de sobredosagem, especialmente em pacientes de baixa es-</p><p>tatura, com baixa massa corporal. Das formulações à base de lidocaína disponíveis</p><p>para uso odontológico no Brasil, a mais útil é a que combina lidocaína a 2% com</p><p>epinefrina, pois pode ser empregada em maior número de pacientes. A solução com</p><p>menor concentração de epinefrina (1:200.000) pode ser reservada para pacientes</p><p>com restrição de dose de vasoconstritor (como os que apresentam alteração cardio-</p><p>vascular compensada).</p><p>A mepivacaína apresenta menor potência vasodilatadora que a lidocaína e, quan-</p><p>do utilizada sem a adição de um vasoconstritor, apresenta duração de anestesia mais</p><p>prolongada. Entretanto, quando associada a vasoconstritor, não difere da lidocaína</p><p>em termos de eficácia anestésica para uso em Endodontia.1 No Brasil, foi comercia-</p><p>lizada na forma de tubetes durante parte da década de 1970, sendo posteriormente</p><p>reintroduzida na década de 1990. Hoje, a</p><p>de Farmacologia, Anestesiologia</p><p>e Terapêutica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutora</p><p>em Ciências: Farmacologia pela FOP/Unicamp.</p><p>Nilton Vivacqua Gomes Cirurgião-dentista.</p><p>Professor coordenador dos Cursos de Aperfeiçoa-</p><p>mento, Especialização, Avançado e Imersão em En-</p><p>dodontia das Seções Ceará e Amapá da Associação</p><p>Brasileira de Odontologia (ABO-CE e ABO-AP)</p><p>e da ABCD-PI. Professor convidado dos Cursos</p><p>de Aperfeiçoamento e Especialização do Instituto</p><p>Odontológico das Américas (IOA-SC). Professor</p><p>coordenador dos Cursos de Mestrado em Endo-</p><p>dontia da Faculdade São Leopoldo Mandic de For-</p><p>taleza. Especialista, Mestre e Doutor em Endodon-</p><p>tia pela Unicamp.</p><p>Oslei Paes de Almeida Cirurgião-dentista.</p><p>Professor titular da área de Patologia, do Depar-</p><p>tamento de Diagnóstico Oral da FOP/Unicamp.</p><p>Mestre e Doutor em Ciências: Biologia Celular e</p><p>Tecidual pela USP. Pós-Doutorado pela University</p><p>of London e pelo Brompton Hospital. Professor Li-</p><p>vre Docente pela Unicamp.</p><p>Patrick Baltieri Cirurgião-dentista. Especialis-</p><p>ta em Endodontia pela FOP/Unicamp. Mestre em</p><p>Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic</p><p>de Itapetininga.</p><p>Paula Sampaio de Mello Cirurgiã-dentista.</p><p>Mestre e Doutoranda em Farmacologia, Anestesio-</p><p>logia e Terapêutica da FOP/Unicamp.</p><p>Rafael Rocha Pacheco Cirurgião-dentista.</p><p>Mestre em Materiais Dentários pela Unicamp.</p><p>Doutorando em Materiais Dentários da Unicamp.</p><p>Xênia Maria Caldeira Brant Cirurgiã-den-</p><p>tista. Pesquisadora associada do grupo Eviden-</p><p>ce-Based Decisions Practice-Based Research Ne-</p><p>twork da UCLA, EUA. Especialista e Mestre em</p><p>Endodontia pela UFMG. PhD em Biologia Oral</p><p>pela UCLA.</p><p>Souza_iniciais.indd viSouza_iniciais.indd vi 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Agradecimentos</p><p>A todos que, direta e indiretamente, contribuíram com suas ideias, pesquisas, mate-</p><p>riais e estímulo para que este livro se tornasse realidade.</p><p>Aos meus mestres, Prof. Luiz Valdrighi e Prof. Oslei Paes de Almeida, a quem</p><p>devo os ensinamentos, conselhos e orientações científicas, desde os primeiros mo-</p><p>mentos na carreira acadêmica, os quais foram, sem sombra de dúvida, os maiores</p><p>incentivadores de todas as minhas realizações científicas.</p><p>Aos professores da disciplina de Endodontia da FOP/Unicamp, Prof. Luiz Val-</p><p>drighi e Prof. Oreste Benatti, pioneiros e responsáveis pela linha de pesquisa sobre a</p><p>ampliação do forame apical em dentes de cães, que me motivaram na continuação</p><p>das pesquisas e na leitura dos inúmeros trabalhos publicados na literatura que servi-</p><p>ram de suporte para as técnicas endodônticas propostas neste livro.</p><p>Aos professores Alexandre Augusto Zaia, Brenda Paula Figueiredo de Almeida</p><p>Gomes, Caio Cezar Randi Ferraz e José Flávio Affonso de Almeida, que acataram mi-</p><p>nhas propostas de mudanças e contribuíram com suas pesquisas para a implantação</p><p>das técnicas apresentadas neste livro nas clínicas de graduação e pós-graduação da</p><p>FOP/Unicamp.</p><p>A todos os meus alunos dos cursos de graduação, pós-graduação (mestrado e</p><p>doutorado), aperfeiçoamento, especialização e cursos avançados de Endodontia, que</p><p>diretamente participaram desta evolução e propiciaram a oportunidade de avaliar</p><p>os resultados dos tratamentos realizados nos pacientes, constatando o alto índice de</p><p>previsibilidade e sucesso.</p><p>Ao Prof. Roberto Nascimento Maciel, que, com sua experiência como autor de</p><p>vários livros didáticos, teve a paciência de ler e dar sugestões na forma e apresentação</p><p>deste livro.</p><p>Aos professores Patrick Baltieri e Marcelle Louise Sposito Bourreau, pela precio-</p><p>sa colaboração e gentileza de contribuir com as ilustrações radiográficas e fotográfi-</p><p>cas de casos clínicos controlados.</p><p>Ao Prof. Marcos Frozoni, Doutor em Endodontia pela FOP/Unicamp, por sua</p><p>criteriosa avaliação e pelas sugestões que enriqueceram este livro.</p><p>Grande parte de meu trabalho não poderia ter sido feita sem o apoio das</p><p>Dras. Danielle Louise Sposito Bourreau e Marcelle Louise Sposito Bourreau, res-</p><p>ponsáveis por comentários construtivos na elaboração deste livro.</p><p>Souza_iniciais.indd viiSouza_iniciais.indd vii 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Souza_iniciais.indd viiiSouza_iniciais.indd viii 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Esta página foi deixada em branco intencionalmente.</p><p>Apresentação</p><p>É inegável o extraordinário avanço experimentado pela Odontologia, mas, entre to-</p><p>das as suas áreas, a Endodontia, sem qualquer sombra de dúvida, foi a que passou</p><p>pelas mudanças mais significativas, sumamente vantajosas em suas consequências.</p><p>Sem nenhum exagero, na virada do século, a Endodontia mudou drasticamente de</p><p>feição graças à incorporação de inovações tecnológicas e de mudanças conceituais.</p><p>O que era uma aspiração sonhada se transformou em realidade. A instrumen-</p><p>tação manual com limas de aço inoxidável, padrão ISO, deu lugar à instrumentação</p><p>mecanizada com sistemas rotatórios contínuos e reciprocantes, com limas de NiTi</p><p>com design e taper (gradiente de conicidade do instrumento) sem o padrão ISO, acio-</p><p>nadas por motor com controle de velocidade e torque programados.</p><p>Paralelamente, a odontometria deixou de ser radiográfica e passou a ser realizada</p><p>eletronicamente, por meio de localizadores apicais, muito mais rápidos e precisos. O</p><p>tão comentado limite apical canal-dentina-cemento (CDC) para preparo e obtura-</p><p>ção dos canais passou a ser estendido até o forame apical, implicando promover sua</p><p>patência (passagem livre do instrumento através do forame apical) e sua ampliação.</p><p>Esse novo conceito prevê que o preparo dos canais seja feito em toda a sua extensão,</p><p>até o limite foraminal, com uma formatação mais cônica. Durante a instrumentação,</p><p>outra substância química auxiliar foi introduzida, a clorexidina a 2% na forma de gel,</p><p>com a vantagem de ser lubrificante, além de possuir forte ação antimicrobiana. A ob-</p><p>turação é feita com cones, também de conicidade maior (medium ou fine-medium),</p><p>geralmente únicos, pela técnica da Onda Contínua de Condensação (Schiller, modi-</p><p>ficada por Buchanan), com uso de termo-compactador System B.</p><p>O microscópio clínico, incorporado à clínica endodôntica no final da década de</p><p>90, é outra importante ferramenta auxiliar que trouxe a enorme vantagem de am-</p><p>pliar a visualização durante a realização dos procedimentos. Não menos importan-</p><p>te deve ser considerada a substituição da radiografia analógica pela digital, com as</p><p>vantagens de eliminar o gasto de tempo com o fastidioso processamento radiográ-</p><p>fico, reduzir a emissão de raios X e permitir o arquivamento da imagem em mídias</p><p>digitais, facilitando o acesso e o envio das imagens ao profissional indicador. Outro</p><p>procedimento muito realizado nos retratamentos endodônticos e hoje um meio que</p><p>diferencia os endodontistas é a remoção de retentores (pinos) intrarradiculares com</p><p>o emprego de saca-pino ou de vibrações ultrassônicas, emitidas simultaneamente</p><p>por dois aparelhos de ultrassom.</p><p>Diante dessas informações, não há muito o que refletir para a compreensão de</p><p>que a atualização tornou-se imprescindível. A incorporação dos recentes avanços</p><p>conquistados pela Endodontia oferece condições para enfrentar um mercado de ex-</p><p>trema competitividade profissional.</p><p>Num cenário assim desenhado, o competente Prof. Francisco José de Souza Fi-</p><p>lho, carinhosamente chamado de “professor Chico”, graças à ampla experiência clíni-</p><p>ca de endodontista e docente, qualificações únicas acumuladas com ousadia e perse-</p><p>Souza_iniciais.indd ixSouza_iniciais.indd ix 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>x   Apresentação</p><p>verança, pressentiu que algo precisava ser feito e não se omitiu. Pleno desse espírito,</p><p>percebeu a necessidade premente de reciclar os endodontistas qualificados até o iní-</p><p>cio da última década e a falta de livros didáticos para atender essa nova realidade.</p><p>Por essas razões, atuou também no Orocentro de Itapetininga, São Paulo, com</p><p>um Curso Avançado para reciclagem de endodontistas, tendo tomado a iniciativa de</p><p>organizar o livro Endodontia passo a passo: evidências clínicas, que me incumbiu do</p><p>privilégio de apresentar.</p><p>Os primeiros</p><p>mepivacaína é comercializada no país na</p><p>concentração de 3% sem vasoconstritor e 2% associada à epinefrina 1:100.000 ou</p><p>norepinefrina 1:100.000, ou corbadrina 1:20.000.</p><p>A prilocaína é o anestésico com menor atividade vasodilatadora (50% menor que</p><p>a lidocaína), podendo ser associada a vasoconstritor não adrenérgico e com menor</p><p>potência, como é o caso da felipressina. No Brasil, a prilocaína está disponível para</p><p>uso odontológico na concentração de 3% associada à felipressina 0,03 UI/mL. O tem-</p><p>po de anestesia é equivalente ao das soluções à base de lidocaína.</p><p>Dos anestésicos de duração intermediária, a articaína é a que foi introduzida</p><p>mais recentemente para uso clínico. É utilizada em concentração maior que os de-</p><p>mais (4%) e apresenta estrutura química diferente, com um anel tiofênico em vez do</p><p>anel benzênico. Estas duas características, presença do anel tiofênico e maior concen-</p><p>tração, podem ser as responsáveis pela sua maior difusibilidade e, consequentemente,</p><p>maior eficácia em técnica infiltrativa na região posterior da mandíbula em compara-</p><p>ção à lidocaína.2,3</p><p>Além dessas características que a distinguem dos demais anestésicos do tipo</p><p>amida atualmente em uso em Odontologia, a articaína apresenta um grupo éster, que</p><p>lhe confere metabolização mais rápida, pois essa se inicia já no plasma sanguíneo.</p><p>Dessa forma, apresenta meia-vida plasmática menor que os demais anestésicos, em</p><p>torno de 44 minutos.4</p><p>Todavia, o uso de articaína não é recomendado em técnica de bloqueio, pois,</p><p>além de não apresentar vantagens em relação às soluções contendo lidocaína,5 foi</p><p>observado aumento da incidência de parestesia nesse tipo de técnica com soluções</p><p>anestésicas mais concentradas, como é o caso da prilocaína a 4% (essa última não é</p><p>comercializada no Brasil) e da articaína a 4%.6-13</p><p>A maior vantagem da articaína é observada em técnica infiltrativa vestibular na</p><p>região posterior da mandíbula, na qual apresenta eficácia anestésica similar ao blo-</p><p>queio do nervo alveolar inferior com solução de lidocaína ou da própria articaína.14,15</p><p>Souza_09.indd 86Souza_09.indd 86 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   87</p><p>Entretanto, não existem diferenças significativas entre articaína e lidocaína na eficá-</p><p>cia anestésica em dentes maxilares com ou sem pulpite irreversível.16,17</p><p>Além dos anestésicos de duração intermediária, existe ainda, para uso odon-</p><p>tológico, a bupivacaína, que é comercializada na forma de tubetes na concentração</p><p>de 0,5% associada à epinefrina 1:200.000. Esse anestésico é especialmente indicado</p><p>quando há necessidade de um tempo de espera para dar início à drenagem de abs-</p><p>cessos dentários, com sinais locais de disseminação ou manifestações sistêmicas da</p><p>infecção, pela necessidade de se obter níveis plasmáticos adequados da dose inicial</p><p>de ataque do antibiótico. Como a bupivacaína proporciona tempo de anestesia pulpar</p><p>de 4,5 a 7 horas em molares e pré-molares, após bloqueio do nervo alveolar inferior,</p><p>o paciente pode aguardar o atendimento anestesiado, sem a necessidade de um novo</p><p>bloqueio.18,19</p><p>O outro uso preconizado para a bupivacaína, com a finalidade de promover</p><p>maior tempo de anestesia de tecidos moles, permitindo menor utilização de analgési-</p><p>cos no período pós-operatório, tem sido questionado ultimamente. Foi demonstrado</p><p>que o emprego da bupivacaína (sem associação de anti-inflamatório previamente ao</p><p>procedimento cirúrgico), embora diminua a dor por cerca de 4 horas após a cirurgia,</p><p>pode aumentar a intensidade dela após 24 horas, se comparado ao observado em</p><p>pacientes que receberam bupivacaína como anestésico e rofecoxib antes da cirurgia,</p><p>ou que receberam lidocaína como anestésico, associada ou não ao uso prévio do anti-</p><p>-inflamatório.20 Essa maior intensidade de dor foi atribuída à liberação de prosta-</p><p>glandina E2 no local inflamado, um autacoide que causa hiperalgesia, provocada pela</p><p>própria bupivacaína. Dessa forma, quando esse anestésico for utilizado para controle</p><p>da dor pós-operatória, é necessária também a associação de um anti-inflamatório</p><p>para controle adequado da dor.21</p><p>Considerando os vasoconstritores de forma isolada, em pacientes saudáveis não</p><p>há restrição ou preferência por qualquer um dos disponíveis para uso odontológico,</p><p>respeitando suas doses máximas. No entanto, em pacientes portadores de altera-</p><p>ção cardiovascular controlada, deve-se dar preferência à epinefrina e à felipressina,</p><p>para as quais há evidências de segurança no uso.22-24 As doses máximas recomen-</p><p>dadas para esses pacientes são de 0,04 mg de epinefrina (equivalente a dois tubetes</p><p>[com 1,8 mL] contendo epinefrina na concentração de 1:100.000 ou quatro tubetes</p><p>contendo epinefrina 1:200.000) e 0,18 UI de felipressina (equivalente a três tubetes</p><p>contendo felipressina na concentração de 0,03 UI/mL).25-26 Pacientes com alteração</p><p>cardiovascular não controlada devem ser atendidos preferencialmente em ambiente</p><p>hospitalar.</p><p>TÉCNICAS ANESTÉSICAS NA MAXILA</p><p>Na maxila, quase 100% dos procedimentos que requerem anestesia podem ser rea-</p><p>lizados com uso de técnica infiltrativa na região vestibular (para anestesia da polpa</p><p>dental, periósteo/osso e gengiva vestibular) e na palatina (para anestesia da gengiva</p><p>dessa região). Contudo, técnicas de bloqueio podem ser mais adequadas quando se</p><p>deseja maior tempo de anestesia pulpar, ou ainda quando diversos dentes devem ser</p><p>tratados em sessão única. Todas as soluções anestésicas disponíveis para uso odonto-</p><p>lógico promovem anestesia adequada nessa região.</p><p>Souza_09.indd 87Souza_09.indd 87 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>88   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>TÉCNICAS ANESTÉSICAS NA MANDÍBULA</p><p>A anestesia dos incisivos mandibulares pode ser conseguida com alto grau de sucesso</p><p>(92%) administrando-se, por técnica infiltrativa, o conteúdo de meio tubete de so-</p><p>lução anestésica por vestibular e meio tubete na região lingual.27 Para o canino e os</p><p>pré-molares, pode ser utilizada a técnica mentoniana e, quando se deseja intervir na</p><p>região de molares, pode ser utilizada a técnica clássica de bloqueio do nervo alveolar</p><p>inferior, ou ainda a técnica de Gow-Gates, na qual o nervo mandibular é anestesiado</p><p>antes de se dividir nos seus ramos. Para pacientes com dificuldade em abrir a boca,</p><p>pode-se recorrer à técnica de Vazirani-Akinosi.</p><p>Quando o paciente apresenta abscesso na região onde deve ser introduzida a</p><p>agulha na técnica clássica de bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, pode-se</p><p>recorrer à utilização da técnica extrabucal para bloqueio desses nervos.</p><p>ESCOLHA DA TÉCNICA E DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA MAIS ADEQUADAS PARA</p><p>USO EM ENDODONTIA</p><p>Como já mencionado, a maior dificuldade para obtenção de anestesia eficaz ocorre</p><p>em dentes da região posterior da mandíbula, molares e pré-molares. Nesses casos,</p><p>sempre fica a dúvida se a técnica de bloqueio deve ou não ser repetida quando não</p><p>se obtém sucesso.</p><p>Embora a observação de anestesia do lábio inferior não forneça indicação pre-</p><p>cisa quanto à eficácia ou não do bloqueio do nervo alveolar inferior, é certo que, na</p><p>ausência de anestesia nesse local, há falha na anestesia, ou seja, a solução anestésica</p><p>deve ter sido injetada longe do nervo alveolar inferior. Nesse caso, deve-se avaliar</p><p>adequadamente a anatomia do paciente e refazer a anestesia (o próprio bloqueio do</p><p>nervo alveolar inferior, ou uma técnica de bloqueio mais alta, como é o caso da téc-</p><p>nica de Gow-Gates, na qual a agulha atinge o colo do côndilo da mandíbula). Para</p><p>bloqueios, pode-se utilizar solução de lidocaína, mepivacaína ou bupivacaína asso-</p><p>ciada à epinefrina, ou ainda prilocaína associada à felipressina. Conforme comen-</p><p>tado, deve-se evitar a articaína nesse tipo de técnica pelo maior risco de indução de</p><p>parestesia.</p><p>Muitas vezes o paciente acusa anestesia do lábio inferior e até mesmo dos den-</p><p>tes inferiores, mas ainda apresenta sensibilidade no dente com comprometimento</p><p>endodôntico, não permitindo o tratamento. Nesses casos não há vantagem em se</p><p>fazer um novo bloqueio,</p><p>pois a literatura mostra que o uso de volume maior (dois</p><p>tubetes) não aumenta de forma clinicamente aceitável a taxa de sucesso da anes-</p><p>tesia.16, 28, 29 Como alternativa, pode-se utilizar a técnica infiltrativa vestibular com</p><p>solução de articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, o que aumenta a taxa de su-</p><p>cesso da anestesia.16, 30 Caso o paciente tenha alteração cardiovascular compensada,</p><p>pode-se utilizar solução de articaína a 4% com menor concentração de epinefrina</p><p>(1:200.000).</p><p>Se, após essa complementação, o dente continuar apresentando sensibilidade, a</p><p>técnica intraligamentar é outra opção viável, caso ainda não tenha sido exposta a câ-</p><p>mara pulpar. Nesse caso, é importante que a agulha seja colocada entre o cemento e o</p><p>osso para que a anestesia seja eficaz. O volume de injeção é de aproximadamente 0,2</p><p>Souza_09.indd 88Souza_09.indd 88 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   89</p><p>mL, sendo o anestésico injetado sob pressão. Em dentes multirradiculares, a injeção</p><p>deve ser realizada em cada uma das raízes. Nesse tipo de técnica não parece haver</p><p>diferença entre soluções quanto à eficácia, conforme observado na comparação entre</p><p>articaína e lidocaína.31</p><p>Na persistência da sensibilidade do dente que impossibilite o tratamento, há</p><p>ainda duas alternativas. Caso a câmara pulpar ou os canais radiculares já tenham</p><p>sido expostos, pode ser realizada a técnica intrapulpar, que consiste na introdução</p><p>da agulha na câmara ou em cada canal radicular (ou em um canal específico, no qual</p><p>ainda haja sensibilidade à introdução do instrumento endodôntico) na profundidade</p><p>máxima possível, seguindo-se a injeção do líquido anestésico sob pressão. A injeção</p><p>sob pressão é fundamental para o sucesso da técnica.32 Embora seja bastante eficaz,</p><p>essa técnica é muito dolorosa.</p><p>Ainda como alternativa, se houver persistência da sensibilidade dentária, espe-</p><p>cialmente quando não se conseguiu o acesso à câmara pulpar, pode-se empregar a</p><p>técnica intraóssea. Embora essa técnica tenha nascido na década de 1930, a partir de</p><p>1990 teve um ressurgimento em função da criação de dispositivos específicos que fa-</p><p>cilitam sua realização. Apesar de não ser uma técnica complexa, exige treinamento e</p><p>atenção quanto à anatomia das raízes a fim de evitar a trepanação delas. Quando uti-</p><p>lizada em casos de falha de outras técnicas, pode promover taxas de sucesso que va-</p><p>riam de 68 a 100%, com mepivacaína a 3%, lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000</p><p>ou 1:80.000 e articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, em volumes variando de 0,45</p><p>a 1,8 mL (de um quarto a um tubete anestésico).33-39</p><p>A técnica intraóssea também pode ser usada como técnica principal, sendo re-</p><p>latadas taxas de sucesso de 87% com uso de um tubete de lidocaína a 2% com epine-</p><p>frina 1:100.00040 e de 93,1% e 96,8%, respectivamente, com o uso de meio tubete de</p><p>articaína a 4% com epinefrina 1:200.000 e 1:100.000.41 A técnica consiste em perfurar</p><p>a cortical óssea e injetar de meio a um tubete do anestésico na porção medular do</p><p>osso. A perfuração deve ser feita 2 a 4 mm em direção apical à intersecção de duas</p><p>linhas (horizontal, passando pela margem gengival dos dentes, e vertical, passando</p><p>pelo centro da papila interdental). Geralmente se faz a perfuração na região distal do</p><p>dente-alvo, a não ser que o espaço seja insuficiente entre as raízes ou em função da</p><p>presença do forame mentoniano. A injeção deve ser muito lenta (dois minutos para</p><p>injeção de meio tubete) para minimizar o efeito do vasoconstritor sobre o sistema</p><p>cardiovascular; deve-se advertir o paciente sobre a possibilidade de ocorrência de</p><p>taquicardia transitória (palpitação).</p><p>A Figura 9.1 mostra o fluxograma das possibilidades de escolha de técnicas para</p><p>a anestesia de dentes com pulpite irreversível com sintomatologia dolorosa.</p><p>Na tentativa de se obter anestesia eficaz e melhor controle da dor em dentes com</p><p>sintomatologia dolorosa, têm sido propostas associações de soluções anestésicas lo-</p><p>cais e anti-inflamatórios e analgésicos de ação central, entre outras. Entretanto, os re-</p><p>sultados até o momento são conflitantes42-50 e ainda não há suporte teórico adequado</p><p>para essa prática.</p><p>Souza_09.indd 89Souza_09.indd 89 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>90   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Dente posterior na mandíbula com pulpite irreversível e sintomatologia dolorosa</p><p>Bloqueio do NAI</p><p>Sucesso Insucesso</p><p>(sem anestesia de lábio)</p><p>Insucesso</p><p>(dente sensível, lábio anestesiado)</p><p>Outro bloqueio:</p><p>• NAI ou</p><p>• Gow-Gates</p><p>Sucesso</p><p>Insucesso</p><p>Infiltração ves!bular</p><p>(com ar!caína 4% com epinefrina)</p><p>Sucesso Insucesso</p><p>Intraligamentar</p><p>Sucesso Insucesso</p><p>Intrapulpar</p><p>Sucesso</p><p>Intraóssea</p><p>Sucesso Insucesso</p><p>Repe!r Intraóssea</p><p>▲ FIGURA 9.1</p><p>Fluxograma de escolha de técnica anestésica para anestesia de dentes com pulpite irreversível.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Maniglia-Ferreira C, Almeida-Gomes F, Carvalho-Sousa B,</p><p>Barbosa AV, Lins CC, Souza FD, et al. Clinical evaluation of</p><p>the use of three anesthetics in endodontics. Acta Odontol La-</p><p>tinoam. 2009;22(1):21-6.</p><p>2. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articai-</p><p>ne and lidocaine mandibular buccal infiltration anesthesia: a</p><p>prospective randomized double-blind cross-over study. J En-</p><p>dod. 2006;32(4):296-8.</p><p>3. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. The</p><p>anesthetic efficacy of articaine in buccal infiltration of mandi-</p><p>bular posterior teeth. J Am Dent Assoc. 2007; 138(8):1104-12.</p><p>4. Hersh EV, Giannakopoulos H, Levin LM, Secreto S, Moore</p><p>PA, Peterson C, et al. The pharmacokinetics and cardiovascu-</p><p>lar effects of high-dose articaine with 1:100,000 and 1:200,000</p><p>epinephrine. J Am Dent Assoc. 2006;137(11):1562-71.</p><p>5. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. A com-</p><p>parison of articaine and lidocaine for inferior alveolar nerve</p><p>blocks. J Endod. 2005;31(4):265-70.</p><p>6. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports</p><p>of paresthesia following local anesthetic administration. J Can</p><p>Dent Assoc. 1995;61(4):319–30.</p><p>7. van Eeden SP, Patel MF. Re: prolonged paraesthesia following</p><p>inferior alveolar nerve block using articaine. Br J Oral Ma-</p><p>xillofac Surg. 2002;40(6):519-20.</p><p>8. Pedlar J. Prolonged paraesthesia. Br Dent J. 2003;195(3):119.</p><p>9. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular</p><p>block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:437–43.</p><p>10. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of voluntary re-</p><p>ports of nonsurgical paresthesia in dentistry. J Can Dent As-</p><p>soc. 2009;75(8):579.</p><p>11. Moore PA, Haas DA. Paresthesias in dentistry. Dent Clin</p><p>North Am. 2010;54(4):715-30.</p><p>12. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas</p><p>DA. Occurrence of paresthesia after dental local anesthe-</p><p>tic administration in the United States. J Am Dent Assoc.</p><p>2010;141;836-44.</p><p>13. Hillerup S, Jensen RH, Ersbøll BK. Trigeminal nerve injury</p><p>associated with injection of local anesthetics: needle lesion or</p><p>neurotoxicity? J Am Dent Assoc. 2011;142(5):531-9.</p><p>14. Corbett IP, Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. Arti-</p><p>caine infiltration for anesthesia of mandibular first molars. J</p><p>Endod. 2008;34(5):514-8.</p><p>15. Jung IY, Kim JH, Kim ES, Lee CY, Lee SJ. An evaluation of</p><p>buccal infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in</p><p>pulpal anesthesia for mandibular first molars. J Endod.</p><p>2008;34(1):11-3.</p><p>16. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A prospective ran-</p><p>domized trial of different supplementary local anesthetic</p><p>techniques after failure of inferior alveolar nerve block in pa-</p><p>tients with irreversible pulpitis in mandibular teeth. J Endod.</p><p>2012;38(4):421-5.</p><p>17. Vílchez-Pérez MA, Sancho-Puchades M, Valmaseda-Cas-</p><p>tellón E, Paredes-García J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. A</p><p>prospective, randomized, triple-blind comparison of articaine</p><p>and bupivacaine for maxillary infiltrations. Med Oral Patol</p><p>Oral Cir Bucal. 2012;17(2):e325-30.</p><p>18. Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, de Oliveira PC, Am-</p><p>brosano GM, Groppo FC. Anesthetic efficacy of bupivacai-</p><p>ne solutions in inferior</p><p>alveolar nerve block. Anesth Prog.</p><p>2005;52(4):132-5.</p><p>19. Branco FP, Ranali J, Ambrosano GM, Volpato MC. A double-</p><p>-blind comparison of 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epine-</p><p>phrine and 0.5% levobupivacaine with 1:200,000 epinephrine</p><p>for the inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(4):442-7.</p><p>20. Gordon SM, Chuang BP, Wang XM, Hamza MA, Rowan JS,</p><p>Brahim JS, Dionne RA. The differential effects of bupivacaine</p><p>and lidocaine on prostaglandin E2 release, cyclooxygenase</p><p>Souza_09.indd 90Souza_09.indd 90 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   91</p><p>gene expression and pain in a clinical pain model. Anesth</p><p>Analg. 2008;106(1):321-7.</p><p>21. Gordon SM, Mischenko AV, Dionne RA. Long-acting local</p><p>anesthetics and perioperative pain management. Dent Clin</p><p>North Am. 2010;54(4):611-20.</p><p>22. Neves RS, Neves IL, Giorgi DM, Grupi CJ, César LA, Hueb</p><p>W, et al. Effects of epinephrine in local dental anesthesia in</p><p>patients with coronary artery disease. Arq Bras Cardiol.</p><p>2007;88(5):545-51.</p><p>23. Conrado VC, de Andrade J, de Angelis GA, de Andrade AC,</p><p>Timerman L, Andrade MM, et al. Cardiovascular effects of</p><p>local anesthesia with vasoconstrictor during dental extraction</p><p>in coronary patients. Arq Bras Cardiol. 2007;88(5):507-13.</p><p>24. Cáceres MT, Ludovice AC, Brito FS, Darrieux FC, Neves RS,</p><p>Scanavacca MI, et al. Effect of local anesthetics with and wi-</p><p>thout vasoconstrictor agent in patients with ventricular ar-</p><p>rhythmias. Arq Bras Cardiol. 2008;91(3):128-33, 142-7.</p><p>25. Sunada K, Nakamura K, Yamashiro M, Sumitomo M, Furuya</p><p>H. Clinically safe dosage of felypressin for patients with essen-</p><p>tial hypertension. Anesth Prog. 1996;43(4):108-15.</p><p>26. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Elsevier; 2005.</p><p>27. Meechan JG, Ledvinka JI. Pulpal anaesthesia for mandibular</p><p>central incisor teeth: a comparison of infiltration and intrali-</p><p>gamentary injections. Int Endod J. 2002;35(7):629-34.</p><p>28. Tortamano IP, Siviero M, Costa CG, Buscariolo IA, Armo-</p><p>nia PL. A comparison of the anesthetic efficacy of articaine</p><p>and lidocaine in patients with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>2009;35(2):165-8.</p><p>29. Parirokh M, Satvati SA, Sharifi R, Rekabi AR, Gorjestani H,</p><p>Nakhaee N, et al. Efficacy of combining a buccal infiltration</p><p>with an inferior alveolar nerve block for mandibular molars</p><p>with irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol</p><p>Oral Radiol Endod. 2010a;109(3):468-73</p><p>30. Monteiro MR, Volpato MC, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Zaia</p><p>AA, Haiter-Neto F, et al. Effectiveness of articaine buccal in-</p><p>filtration in hot mandibular molars. [Abstract 1193]. Int As-</p><p>soc Dental Res. 2012. Disponível em: http://iadr.confex.com/</p><p>iadr/2012rio/webprogram/Paper163794.html.</p><p>31. Berlin J, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. Efficacy of</p><p>articaine and lidocaine in a primary intraligamentary injec-</p><p>tion administered with a computer-controlled local anesthetic</p><p>delivery system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol</p><p>Endod. 2005;99(3):361-6.</p><p>32. VanGheluwe J, Walton R. Intrapulpal injection: factors related</p><p>to effectiveness. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol</p><p>Endod. 1997;83(1):38-40.</p><p>33. Reisman D, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J. Anesthe-</p><p>tic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 3%</p><p>mepivacaine in irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84(6):676-82.</p><p>34. Nusstein J, Kennedy S, Reader A, Beck M, Weaver J. Anesthe-</p><p>tic efficacy of the supplemental X-tip intraosseous injection in</p><p>patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2003;29(11):724-8.</p><p>35. Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic</p><p>efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2% li-</p><p>docaine with 1:100,000 epinephrine in irreversible pulpitis. J</p><p>Endod. 1998;24(7):487-91.</p><p>36. Parente SA, Anderson RW, Herman WW, Kimbrough WF,</p><p>Weller RN. Anesthetic efficacy of the supplemental intraos-</p><p>seous injection for teeth with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>1998;24(12):826-8.</p><p>37. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Articaine for</p><p>supplemental intraosseous anesthesia in patients with irrever-</p><p>sible pulpitis. J Endod. 2006;32(11):1044-7.</p><p>38. Zarei M, Ghoddusi J, Sharifi E, Forghani M, Afkhami F, Ma-</p><p>rouzi P. Comparison of the anaesthetic efficacy of and heart</p><p>rate changes after periodontal ligament or intraosseous X-Tip</p><p>injection in mandibular molars: a randomized controlled cli-</p><p>nical trial. Int Endod J. 2012;45(10):921-6.</p><p>39. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A comparison of the</p><p>efficacy of 4% articaine with 1:100,000 epinephrine and 2%</p><p>lidocaine with 1:80,000 epinephrine in achieving pulpal anes-</p><p>thesia in maxillary teeth with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>2012;38(3):279-82.</p><p>40. Remmers T, Glickman G, Spears R, He J. The efficacy of In-</p><p>traFlow intraosseous injection as a primary anesthesia techni-</p><p>que. J Endod. 2008;34(3):280-3.</p><p>41. Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CD, Meechan JG, Ra-</p><p>macciato JC, Motta RH, Ranali J. Articaine (4%) with epine-</p><p>phrine (1:100,000 or 1:200,000) in intraosseous injections in</p><p>symptomatic irreversible pulpitis of mandibular molars: anes-</p><p>thetic efficacy and cardiovascular effects. Oral Surg Oral Med</p><p>Oral Pathol Oral Radiol. 2012;26. [In press]</p><p>42. Modaresi J, Dianat O, Mozayeni MA. The efficacy compari-</p><p>son of ibuprofen, acetaminophen-codeine, and placebo pre-</p><p>medication therapy on the depth of anesthesia during treat-</p><p>ment of inflamed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral</p><p>Radiol Endod. 2006;102(3):399-403.</p><p>43. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M. Anesthetic efficacy of</p><p>lidocaine/meperidine for inferior alveolar nerve blocks in pa-</p><p>tients with irreversible pulpitis. J Endod. 2007;33(1):7-10.</p><p>44. Elsharrawy EA, Elbaghdady YM. A double-blind comparison</p><p>of a supplemental interligamentary injection of fentanyl and</p><p>mepivacaine with 1:200,000 epinephrine for irreversible pul-</p><p>pitis. J Pain Symptom Manage. 2007;33(2):203-7.</p><p>45. Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, Nakhaee N, Pardakhti</p><p>A, Askarifard S, Abbott PV. The effect of premedication with</p><p>ibuprofen and indomethacin on the success of inferior alveo-</p><p>lar nerve block for teeth with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>2010b;36(9):1450-4.</p><p>46. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of effect</p><p>of preoperative oral medication of ibuprofen and ketorolac on</p><p>anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocai-</p><p>ne in patients with irreversible pulpitis: a prospective, double-</p><p>-blind, randomized clinical trial. J Endod. 2010;36(3):375-8.</p><p>47. Oleson M, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Effect of</p><p>preoperative ibuprofen on the success of the inferior alveo-</p><p>lar nerve block in patients with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>2010;36(3):379-82.</p><p>48. Simpson M, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Effect</p><p>of combination of preoperative ibuprofen/acetaminophen on</p><p>the success of the inferior alveolar nerve block in patients with</p><p>symptomatic irreversible pulpitis. J Endod. 2011;37(5):593-7.</p><p>49. Aggarwal V, Singla M, Rizvi A, Miglani S. Comparative evalu-</p><p>ation of local infiltration of articaine, articaine plus ketorolac,</p><p>and dexamethasone on anesthetic efficacy of inferior alveolar</p><p>nerve block with lidocaine in patients with irreversible pulpi-</p><p>tis. J Endod. 2011;37(4):445-9.</p><p>50. Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A comparison of the</p><p>efficacy of 4% articaine with 1:100,000 epinephrine and 2%</p><p>lidocaine with 1:80,000 epinephrine in achieving pulpal anes-</p><p>thesia in maxillary teeth with irreversible pulpitis. J Endod.</p><p>2012;38(3):279-82.</p><p>Souza_09.indd 91Souza_09.indd 91 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A necessidade de trabalhar em campo livre de umidade e contaminação é impera-</p><p>tiva para o sucesso da terapia endodôntica. Para isso, se faz necessária a adequada</p><p>instalação do isolamento absoluto. Esse dispositivo foi proposto pelo dentista nova-</p><p>-iorquino Sanford Christie Barnum, em 1864, para</p><p>a confecção de restaurações den-</p><p>tárias por meio da condensação de ouro coesivo, que exigia um campo de trabalho</p><p>livre de umidade. Com o desenvolvimento da odontologia, a colocação de um lençol</p><p>de borracha ao redor dos dentes teve sua real importância demonstrada, tornando-</p><p>-se indispensável em praticamente todos os procedimentos odontológicos, sobretudo</p><p>para as restaurações adesivas e a Endodontia.</p><p>O isolamento absoluto bem-instalado torna os procedimentos endodônticos mais convenien-</p><p>tes para o endodontista e confortáveis para o paciente, apresentando os seguintes benefícios:</p><p>• Facilita e aumenta a eficiência do procedimento clínico.</p><p>• Protege o paciente contra a deglutição ou aspiração acidental de instrumentos, fragmen-</p><p>tos dentais, restaurações e substâncias cáusticas usadas durante a Endodontia.</p><p>• Minimiza a exposição da equipe odontológica à contaminação cruzada decorrente dos ae-</p><p>rossóis no consultório odontológico, que podem conter diversos agentes infectocontagiosos,</p><p>como os vírus da hepatite ou da imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros patógenos.</p><p>• Melhora a visibilidade pelo afastamento e pela proteção dos tecidos moles (bochecha, lá-</p><p>bio e língua), que podem ser feridos pela ação de brocas ou instrumentos endodônticos.</p><p>• Impede a recontaminação do campo operatório pelos microrganismos orais.</p><p>• Evita a infiltração de saliva, propiciando campo operatório seco.</p><p>• Evita o embaçamento do espelho pelo vapor proveniente da respiração.</p><p>• Previne infiltração de sangue e/ou exsudato gengival.</p><p>• Torna o trabalho mais cômodo, limpo e rápido.</p><p>• Evita ações de ordem médico-legal.</p><p>10</p><p>Isolamento absoluto</p><p>em endodontia</p><p>PATRICK BALTIERI</p><p>Souza_10.indd 92Souza_10.indd 92 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   93</p><p>Frente a esses benefícios, o dique de borracha deve ser utilizado em praticamente</p><p>todos os procedimentos odontológicos, não existindo contraindicações para sua insta-</p><p>lação. Entretanto, diversos levantamentos relatam a baixa prevalência de uso de tal dis-</p><p>positivo entre os cirurgiões-dentistas. Segundo Palmer e colaboradores,1 apenas 30,3%</p><p>dos dentistas realizavam o isolamento em todos os procedimentos endodônticos.</p><p>Diversos problemas podem decorrer da não utilização do isolamento absolu-</p><p>to, sendo os mais graves aqueles que envolvem a deglutição ou a aspiração de ins-</p><p>trumentos, como limas endodônticas, brocas, etc., ocasionando complicações que</p><p>colocam a vida do paciente em risco e exigem atendimento médico imediato para</p><p>sua resolução. Transtornos como queimaduras em pele e mucosa por substâncias</p><p>cáusticas, como o hipoclorito de sódio usado durante a terapia endodôntica, também</p><p>podem ser evitados com a correta instalação do dique de borracha. Dessa forma, a</p><p>não utilização do dique de borracha pode transformar, a qualquer momento, um pro-</p><p>cedimento odontológico de rotina numa emergência médica de final imprevisível.</p><p>A utilização do isolamento absoluto pode ficar comprometida e exigir modifica-</p><p>ções em algumas condições apresentadas por uma pequena parcela de pacientes. As</p><p>condições que demandam maior atenção por parte do profissional são os quadros de</p><p>reações alérgicas ao látex do lençol de borracha e os quadros de fobia, comuns em pa-</p><p>cientes com alto nível de estresse e ansiedade. Dependendo da intensidade da reação</p><p>de hipersensibilidade, a consequência pode ser um leve rubor na pele, o desenvolvi-</p><p>mento de dermatite de contato ou mesmo reações anafiláticas em casos mais graves,</p><p>que exigem pronto atendimento médico.</p><p>Normalmente, os pacientes alérgicos ao látex são cientes de sua condição e, no mo-</p><p>mento da anamnese, informam o fato ao cirurgião-dentista. No entanto, a hipersensibi-</p><p>lidade ao látex não pode ser uma justificativa para a não utilização do isolamento abso-</p><p>luto, pois existem alternativas que podem ser empregadas para superar esse problema.</p><p>Nessas condições, o cirurgião-dentista deve solicitar informações detalhadas ao médico</p><p>responsável sobre o quadro clínico do paciente, além de substituir todos os materiais</p><p>que possuem látex em sua composição, utilizando substitutos de vinil, silicone, etc.</p><p>MATERIAL E INSTRUMENTOS</p><p>! FIGURA 10.1</p><p>Organização da mesa clínica com os ma-</p><p>teriais e instrumentais para o isolamento</p><p>absoluto.</p><p>Souza_10.indd 93Souza_10.indd 93 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>94   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Os materiais e instrumentais necessários (Figura 10.1) para a correta instalação</p><p>do isolamento absoluto incluem:</p><p>• Aspirador de saliva</p><p>• Espátula para inserção de resina número 1</p><p>• Curetas periodontais ou ponta de ultrassom para remoção de cálculo supragen-</p><p>gival</p><p>• Pinça porta-grampo tipo Ivory</p><p>• Alicate perfurador de lençol de borracha tipo Ainsworth</p><p>• Arco tipo Ostby</p><p>• Lençol de borracha</p><p>• Grampos para isolamento absoluto números 210, 211, 212, 206, 207, 208, 209, 200,</p><p>201, 202, 205, W8A, 14, 14A, entre outros</p><p>• Ponta diamantada FG 2200 e 3200</p><p>• Fio dental</p><p>• Cianoacrilato na forma líquida (p. ex., Super Bonder®)</p><p>• Monômero de resina acrílica</p><p>• Barreira gengival (p. ex., TopDam®)</p><p>• Gel de clorexidina a 2% (Endogel®)</p><p>• Haste flexível (Cotonetes®)</p><p>• Cureta periodontal (Cureta McCall 13/14)</p><p>PASSOS</p><p>A instalação do isolamento absoluto deve seguir um protocolo passo a passo, possi-</p><p>bilitando que seja realizado com eficiência e durabilidade até o final da terapia endo-</p><p>dôntica. Esse protocolo é descrito a seguir.</p><p>O preparo inicial envolve procedimentos que visam preparar o dente e a região</p><p>para a instalação do isolamento absoluto (destacam-se os procedimentos das Figuras</p><p>10.2 a 10.13).</p><p>▲ FIGURA 10.2</p><p>Remoção de cálculo supragengival.</p><p>▲ FIGURA 10.3</p><p>Remoção de tecido cariado, de esmalte sem</p><p>suporte, de arestas cortantes e de restaura-</p><p>ções coronárias.</p><p>Souza_10.indd 94Souza_10.indd 94 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   95</p><p>▲ FIGURA 10.4</p><p>Verificação do ponto de contato com fio dental</p><p>e restabelecimento do espaço interproximal.</p><p>▲ FIGURA 10.5</p><p>Escolha e instalação do grampo.</p><p>▲ FIGURA 10.6</p><p>Passagem do lençol de borracha pelo grampo</p><p>posicionado.</p><p>▲ FIGURA 10.7</p><p>Invaginação do lençol de borracha no sulco</p><p>gengival com auxílio da espátula de inserção</p><p>de resina e fio dental.</p><p>▲ FIGURA 10.8</p><p>Aplicação do cianoacrilato com auxílio da espá-</p><p>tula # 1, seguida da aplicação de algumas gotas</p><p>de monômero de resina composta para acele-</p><p>rar a polimerização do cianoacrilato (cuidado</p><p>com os olhos do paciente).</p><p>▲ FIGURA 10.9</p><p>Aplicação de uma camada de barreira gengival</p><p>para estabilizar o conjunto durante todo o tra-</p><p>tamento endodôntico.</p><p>Souza_10.indd 95Souza_10.indd 95 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>96   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>▲ FIGURA 10.10</p><p>Descontaminação do campo operatório isola-</p><p>do mediante aplicação do gel de clorexidina</p><p>a 2%.</p><p>▲ FIGURA 10.11</p><p>Ao final do tratamento endodôntico e sela-</p><p>mento da cavidade de acesso com materiais</p><p>adesivos, realiza-se a remoção do isolamento</p><p>absoluto, da barreira gengival e do cianoacrila-</p><p>to com auxílio de uma cureta periodontal.</p><p>▲ FIGURA 10.12</p><p>Verificação da completa remoção de quaisquer</p><p>restos de materiais do espaço subgengival.</p><p>▲ FIGURA 10.13</p><p>Acabamento e polimento do selamento coro-</p><p>nário com materiais adesivos.</p><p>SUPERANDO DIFICULDADES</p><p>Algumas situações clínicas requerem adaptações para promover o adequado isola-</p><p>mento absoluto do dente a ser tratado endodonticamente, destacando-se:</p><p>• Dentes com extensa destruição coronária.</p><p>• Confecção de núcleo de preenchimento com resina composta.</p><p>• Isolamento à distância em dentes traumatizados (Figura 10.14), com aparelho or-</p><p>todôntico ou pilares de prótese fixa.</p><p>• Cirurgia de aumento de coroa clínica ou gengivectomia com bisturi elétrico (Figu-</p><p>ras 10.15 a 10.17).</p><p>Souza_10.indd 96Souza_10.indd 96 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>Endodontia passo a passo   97</p><p>• Dentes com morfologia coronária desfavorável/expulsiva:</p><p>! Utilização de grampos especiais com mordentes inclinados para o colo.</p><p>! Confecção de</p><p>retenção com resina composta nas faces lingual ou vestibular.</p><p>! Sulco nas faces vestibular ou lingual.</p><p>! Colocação do grampo sobre a gengiva.</p><p>▲ FIGURA 10.14</p><p>Isolamento à distância para tratamentos de</p><p>dentes com traumatismo.</p><p>▲ FIGURA 10.15</p><p>Remoção da gengiva com auxílio de eletrocau-</p><p>tério ou gengivoplastia com bisturi.</p><p>" FIGURA 10.16</p><p>Isolamento absoluto após remoção da gengiva.</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 10.17</p><p>A) Isolamento absoluto após remoção da gengiva com eletrocautério e proteção do tecido com</p><p>Coltosol. B) Reconstrução de uma muralha para manter um perfeito isolamento.</p><p>Souza_10.indd 97Souza_10.indd 97 16/09/14 17:4316/09/14 17:43</p><p>98   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>REFERÊNCIA</p><p>1. Palmer NO, Ahmed M, Grieveson B. An investigation of cur-</p><p>rent endodontic practice and training needs in primary care</p><p>in the north west of England. Br Dent J. 2009;206(11):E22;</p><p>discussion 584-5.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, de Oliveira MM. Allergic reac-</p><p>tion after rubber dam placement. J Endod. 2000;26(3):182-3.</p><p>Buest GF, Cottone JA. Personal protection: the first line of defense.</p><p>Texas Dent J. 1987; 104(9):16-8.</p><p>Chin SM, Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry.</p><p>Review and report of case presenting as a serious reaction to</p><p>latex dental dam. Aust Dent J. 2004;49(3):146-8.</p><p>Cohen S, Schwartz S. Endodontic complications and the law. J En-</p><p>dod. 1987;13:191-5.</p><p>Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry. Aust Dent J.</p><p>2004;49(3):146-8.</p><p>Greene RR, Sikara FA, House JE. Rubber dam application to crow-</p><p>less and cone chaped teeth. J Endod. 1984;10(2):82-4.</p><p>Kuo SC, Chen Yl. Accidental swallowing of an endodontic file. Int</p><p>Endod J. 2008; 41(7):617-22.</p><p>Marshall K, Page J. The use of rubber dam in the UK: a survey. Br</p><p>Dent J. 1990; 169(9):286-91.</p><p>Ostrander FD. The practice of endodontics: past, present and futu-</p><p>re. J Dent Education. 1967;31(3):386-8.</p><p>Patterson CJ. Polydam--polythene sheet, a practical alternative to</p><p>rubber dam for patients allergic to rubber compounds. Int</p><p>Endod J. 1989;22(5):252-3.</p><p>Scott G L. Isolation. In: Walton RE, Torabinejad M. Principles and</p><p>practice of endodontics. Philadelphia: Saunders; 1989. cap. 8.</p><p>p.113-24.</p><p>Wahl P. Endodontic isolation and radiography. Dent Today.</p><p>1996;15(4):92,94-5.</p><p>Weathers AK, Wahl P. Taking the mystery out of endodontics, Part</p><p>2: tooth isolation and access. Dent Today. 1998;17(5):62-7.</p><p>Souza_10.indd 98Souza_10.indd 98 16/09/14 17:4416/09/14 17:44</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>As substâncias químicas auxiliares e a irrigação dos canais radiculares têm sido uma</p><p>importante área de interesse na Endodontia, e as razões para isso são claras: o suces-</p><p>so no tratamento endodôntico é baseado na erradicação de bactérias do sistema de</p><p>canais radiculares. Apesar da longa tradição em pesquisa na irrigação, ainda existem</p><p>muitos desafios a serem superados, e não há nenhuma substância química que, sozi-</p><p>nha, seja capaz de garantir um sistema de canais radiculares completamente livre de</p><p>bactérias, sobremaneira nas proximidades do forame apical, área mais diretamente</p><p>envolvida na iniciação e na manutenção da inflamação apical.</p><p>O desafio da Endodontia está relacionado não apenas com a dificuldade de lim-</p><p>par essa parte do canal por meio da instrumentação e da irrigação, mas sobretudo</p><p>com a segurança, uma vez que, com as novas diretrizes já consolidadas da Endodon-</p><p>tia (que preconiza a patência e limpeza do forame apical), o risco de extravasamento</p><p>de substâncias químicas agressivas para o periápice é maior, podendo causar proces-</p><p>sos inflamatórios indesejáveis naquela região.</p><p>Essa discussão conceitual apresenta significativa relevância, visto que o hipo-</p><p>clorito de sódio, em variadas concentrações, tem sido usado, há muitos anos, como</p><p>substância irrigadora no tratamento de canais radiculares. Sua utilização, apesar da</p><p>alta toxicidade, ainda hoje prevalece devido à falsa ideia de apresentar ação solvente</p><p>de restos pulpares em istmos e reentrâncias no interior do canal radicular. Apesar da</p><p>excelente ação antimicrobiana, em altas concentrações seu uso representa um alto</p><p>risco de provocar acidentes de repercussões importantes em caso de extravasamento</p><p>para o periápice – a literatura apresenta inúmeros relatos desse tipo de acidente.</p><p>Dessa forma, o papel das substâncias químicas auxiliares deve ser rediscutido na</p><p>Endodontia.</p><p>11</p><p>Substâncias químicas</p><p>auxiliares e irrigação</p><p>MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU,</p><p>ANTÔNIO RUBENS GONÇALVES NUNES E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_11.indd 99Souza_11.indd 99 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>100   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR E SUBSTÂNCIA IRRIGADORA</p><p>É importante definir os papéis da substância química auxiliar e da substância irri-</p><p>gadora durante o preparo e a instrumentação dos canais radiculares. Não existem</p><p>razões para reunir em uma só substância química as funções de lubrificação, descon-</p><p>taminação e lavagem do canal radicular.</p><p>Uma substância química auxiliar deve ter não somente uma efetiva ação bacte-</p><p>ricida para eliminar microrganismos e controlar a infecção do canal radicular, mas,</p><p>principalmente, uma efetiva ação lubrificante. Essa ação é de suma importância por-</p><p>que facilita a ação de corte dos instrumentos durante a instrumentação (torna mais</p><p>fácil o deslizamento das lâminas durante o corte da dentina), além de preservar os</p><p>instrumentos e evitar o aquecimento e o estresse causado pelo excesso de atrito.</p><p>Já a substância irrigadora tem o objetivo específico de auxiliar na remoção dos</p><p>detritos esparsos no canal radicular resultantes da ação dos instrumentos nas paredes</p><p>do canal. A irrigação dos canais radiculares pode ser feita com auxílio de seringa</p><p>e agulha com calibre compatível com o diâmetro do canal radicular ou mediante</p><p>vibração ultrassônica, ativa ou passiva. De qualquer modo, a substância irrigadora</p><p>deve ser biocompatível e inerte para evitar danos aos tecidos periapicais durante o</p><p>extravasamento através do forame apical.</p><p>ESCOLHA DA SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR: HIPOCLORITO DE SÓDIO OU</p><p>CLOREXIDINA?</p><p>Propriedades do hipoclorito de sódio</p><p>O hipoclorito de sódio (NaOCl) é a substância química mais usada na Endodontia,</p><p>principalmente pela sua ação antimicrobiana e capacidade de dissolução de tecido</p><p>orgânico. Costuma ser utilizada simultaneamente como substância química auxiliar</p><p>e agente de irrigação em diferentes concentrações: líquido de Dakin (0,5%), solução</p><p>de Milton (1%), solução de Labarraque (2,5%) e soda clorada (5,25%). A literatura,</p><p>em geral, refere que a ação antimicrobiana mais efetiva ocorre nas concentrações</p><p>mais altas da substância, mas também há relatos de que essas concentrações apresen-</p><p>tam os maiores níveis de toxicidade.</p><p>Assim, ainda permanecem controvérsias sobre a real capacidade de dissolução</p><p>tecidual nas áreas de istmos e reentrâncias. As dúvidas incluem o tempo de contato</p><p>da substância com os tecidos e a concentração e o volume utilizados nessa etapa do</p><p>tratamento. Essa deficiente capacidade solvente pode ser avaliada em publicações</p><p>científicas que demonstram restos teciduais em istmos e reentrâncias em canais irri-</p><p>gados com hipoclorito de sódio em altas concentrações.1</p><p>Restos pulpares, necróticos ou não, devem ser removidos mecanicamente do in-</p><p>terior dos canais radiculares por meio da instrumentação de istmos e reentrâncias e,</p><p>principalmente, pela irrigação ativa com soro fisiológico (solução biocompatível),</p><p>que pode ser feita com seringas e agulhas de calibre adequado, sob pressão, ou com</p><p>aparelhos ultrassônicos.</p><p>Não existe substância capaz de dissolver restos de tecido pulpar em istmos, re-</p><p>entrâncias e canais laterais. Trabalhos publicados na literatura comprovam tal ine-</p><p>ficiência.2 Para que uma substância química tenha ação solvente, é necessário um</p><p>volume constante no interior dos canais, tempo para que a ação solvente se realize e</p><p>Souza_11.indd 100Souza_11.indd 100 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   101</p><p>concentração adequada da solução química. No tratamento de canal radicular, essas</p><p>condições não podem ser reproduzidas.</p><p>O hipoclorito tem uma ação de microdissolução tecidual dentro do conduto</p><p>agindo apenas em nível molecular sobre microscópicos restos necróticos e pulpa-</p><p>res, exatamente como faz com o colágeno da parede dentinária. O fato de remover</p><p>restos pulpares ou necróticos de maneira tão microscópica deixa intacta a grande</p><p>maioria de restos pulpares ou necróticos que são vistos em polos e istmos de cortes</p><p>histológicos após o preparo com altas concentrações de hipoclorito, sendo, portanto,</p><p>uma ação de dissolução tecidual irrelevante para o sucesso da terapia endodôntica</p><p>(Figuras 11.1 e 11.2).</p><p>▲ FIGURA 11.1</p><p>Área de istmo contendo restos de tecido pul-</p><p>par em canais instrumentados com hipoclorito</p><p>de sódio a 5,25%.</p><p>Fonte: Freire.3</p><p>▲ FIGURA 11.2</p><p>Maior aumento da Figura 11.1 mostrando que</p><p>a substância química foi incapaz de dissolver o</p><p>tecido pulpar.</p><p>Fonte: Freire.3</p><p>Vantagens</p><p>• Excelente ação antimicrobiana.</p><p>Desvantagens</p><p>• Alta toxicidade e risco de acidentes pela injeção da solução no periápice, resultan-</p><p>do em severas reações inflamatórias (principal desvantagem).</p><p>• Instabilidade de armazenamento (prejudica a identificação da concentração da</p><p>substância durante o uso).</p><p>• Propriedade irritante para a pele e mucosa (o uso diário em pacientes pode ser</p><p>arriscado pela proximidade com que se trabalha durante o procedimento clínico).</p><p>• Possibilidade de descolorir ou manchar roupas.</p><p>• Cheiro muito forte e desagradável.</p><p>• Possibilidade de remover o carbono do dique de borracha (por vezes pode provo-</p><p>car até a ruptura do dique durante o procedimento).</p><p>• Propriedade corrosiva aos instrumentos.</p><p>• Baixa atividade lubrificante.</p><p>Souza_11.indd 101Souza_11.indd 101 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>102   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Propriedades do gel de clorexidina a 2%</p><p>Propriedade reológica e tixotrópica dos géis</p><p>A escolha da clorexidina a 2% na forma de gel como substância química auxiliar</p><p>apresenta inúmeras vantagens que vão muito além da excelente atividade antimicro-</p><p>biana. O gel apresenta capacidade lubrificante e evita o estresse por atrito do instru-</p><p>mento nas paredes do canal, facilita o corte da dentina e reduz o desgaste e a perda</p><p>de efetividade do corte de suas lâminas. Além disso, os géis apresentam escoamento</p><p>e comportamento pseudoplásticos e são amplamente estudados na área de reologia</p><p>de materiais.</p><p>A reologia pode ser definida como a ciência que estuda o escoamento da ma-</p><p>téria. O termo reologia vem do grego rheo (fluxo) e logos (ciência) e foi sugerido</p><p>por Bingham e Crawford para descrever as deformações de sólidos e a fluidez de</p><p>líquidos.4,5</p><p>Além da pseudoplastia referida, todos os géis apresentam caráter tixotrópico, ou</p><p>seja, tornam-se mais fluidos quando submetidos a uma ação de carga (p. ex., ação dos</p><p>instrumentos rotatórios), e recuperam a viscosidade no momento em que se encerra</p><p>essa ação. Nas formulações de uso tópico, por exemplo, nos xampus, cremes e tintas,</p><p>a ação tixotrópica é bastante almejada, pois elas se deformam durante a aplicação, ou</p><p>seja, tornam-se mais fluidas, facilitando o espalhamento, e recuperam a viscosidade</p><p>inicial no momento que se encerra a aplicação.</p><p>No canal radicular, o gel de clorexidina torna-se mais fluido quando submetido</p><p>a uma carga de cisalhamento (instrumento rotatório). A ação tixotrópica do gel é a</p><p>propriedade que permite, durante a instrumentação, manter em suspensão as partí-</p><p>culas de dentina e debris, que se encadeiam umas às outras, formando uma matriz</p><p>mais rígida.</p><p>Essa propriedade tixotrópica pode ser nitidamente observada durante a instru-</p><p>mentação do canal radicular com o gel de clorexidina, sobretudo quando se utili-</p><p>zam instrumentos rotatórios ou reciprocantes. Após a retirada da força cisalhante,</p><p>o sistema volta à sua conformação original, recuperando novamente a viscosidade</p><p>aparente inicial, aprisionando as partículas de dentina liberadas das paredes do canal,</p><p>que podem ser removidas mediante um efetivo fluxo de irrigação. Esse fenômeno foi</p><p>observado por Ferraz e colaboradores,6 que perceberam em microscopia eletrônica</p><p>de varredura (MEV) uma menor formação de smear layer nas paredes dentinárias</p><p>quando instrumentadas com gel de clorexidina.</p><p>Substantividade ou ação residual</p><p>Devido às suas propriedades catiônicas (carga positiva), a clorexidina pode se ligar a</p><p>superfícies e substratos aniônicos (carga negativa), como a hidroxiapatita da denti-</p><p>na, e ser liberada em níveis terapêuticos após a sua remoção – fenômeno conhecido</p><p>como substantividade ou ação residual.7,8 Trabalhos mostram que a substantividade</p><p>pode permanecer 48 horas,9 72 horas, quatro semanas10 e até 12 semanas11 depois da</p><p>instrumentação.</p><p>Essa propriedade é perfeitamente adequada para a Endodontia porque, mesmo</p><p>após a finalização da instrumentação e obturação dos canais radiculares, as molé-</p><p>Souza_11.indd 102Souza_11.indd 102 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   103</p><p>culas de clorexidina aderidas na dentina mantêm as propriedades antimicrobianas</p><p>por um período maior. A interação da dentina com a clorexidina depende do nú-</p><p>mero de moléculas disponíveis na solução. Em baixas concentrações (até 0,01%), há</p><p>poucas moléculas de clorexidina – elas apenas modificam as propriedades físicas e</p><p>químicas das superfícies dentais e reduzem a colonização bacteriana. Em altas con-</p><p>centrações, o excesso de clorexidina pode ser rapidamente liberado para o ambiente</p><p>circundante.12</p><p>Ação nos túbulos dentinários</p><p>A efetividade antibacteriana da clorexidina e sua substantividade foram observadas</p><p>numa profundidade de 500 µm nos túbulos dentinários.13,14 Essa constatação é rele-</p><p>vante comparativamente, já que outros trabalhos microbiológicos demonstraram que</p><p>os microrganismos penetram, em geral, de 300 a 450 µm.15</p><p>Efeito modulador da dentina</p><p>A clorexidina é significativamente inibida pela albumina presente nos exsudatos in-</p><p>flamatórios e nas células microbianas mortas16 e, portanto, precisa ser renovada vá-</p><p>rias vezes durante o preparo químico mecânico. Por outro lado, a hidroxiapatita não</p><p>tem nenhum efeito inibitório na atividade antimicrobiana da clorexidina e, desde que</p><p>ocorra a sua adsorção, a ação antimicrobiana continua, compensando uma possível</p><p>inibição inicial pelo exsudato inflamatório.</p><p>ADESÃO DENTINÁRIA</p><p>A utilização de substâncias químicas na Endodontia durante o preparo químico-</p><p>-mecânico pode modificar a estrutura da dentina, sobretudo o colágeno, o que</p><p>contribui consideravelmente para alterar as propriedades mecânicas dessa estru-</p><p>tura, conforme demonstraram Moreira e colaboradores.17 Esse estudo avaliou o</p><p>efeito de diferentes substâncias químicas auxiliares (Figura 11.3) durante o tra-</p><p>tamento endodôntico em paredes do canal radicular mediante implementação</p><p>de microscopia de luz polarizada (MLP) e microscopia eletrônica de varredura</p><p>(MEV).</p><p>A integridade da estrutura dentinária é importante durante a fase de hibridi-</p><p>zação dos sistemas adesivos. Substâncias que provocam a dissolução do colágeno</p><p>comprometem a força de adesão entre o sistema adesivo e a estrutura dental e, con-</p><p>sequentemente, colocam em risco a qualidade e durabilidade de restaurações diretas</p><p>e cimentações de pinos.18</p><p>Para a adesão dentinária, é importante que a substância química não interfira no</p><p>substrato dentinário (colágeno da matriz orgânica da dentina). É descrito na literatu-</p><p>ra que o NaOCl provoca alteração do colágeno, o que prejudica a adesão. Por outro</p><p>lado, a clorexidina preserva a estrutura dentinária, o colágeno e a hidroxiapatita, já</p><p>que é um agente antioxidante.17</p><p>Souza_11.indd 103Souza_11.indd 103 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>104   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A B C</p><p>D E F</p><p>▲ FIGURA 11.3</p><p>Birrefringência dos grupos. A) Grupo-controle – cloreto de sódio a 0,9%. B) Hipoclorito de sódio a</p><p>5,25% + ácido etilenodiaminotetracético</p><p>(EDTA) a 17%. C) Gel de clorexidina a 2%. D) Hipoclorito</p><p>de sódio a 5,25%. E) EDTA a 17%. E) Gel de clorexidina a 2% + EDTA a 17%.</p><p>Fonte: Moreira e colaboradores.17</p><p>DISSOLUÇÃO DE TECIDO PULPAR</p><p>A clorexidina não dissolve tecido pulpar. O tecido pulpar localizado em istmos e</p><p>reentrâncias deve ser removido mediante instrumentação, uma vez que estão loca-</p><p>lizados, principalmente, nos terços cervical e médio das raízes e canais achatados</p><p>(Figuras 11.4 a 11.7).</p><p>▲ FIGURA 11.4</p><p>A) Área de reentrância em canal achatado</p><p>mostrando o tecido pulpar preservado após</p><p>instrumentação com gel de clorexidina a 2%.</p><p>▲ FIGURA 11.5</p><p>Maior aumento da Figura 11.4.</p><p>Fonte: Freire.3</p><p>Souza_11.indd 104Souza_11.indd 104 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   105</p><p>Persistência de sangramento no interior do canal</p><p>Depois da realização da patência e da ampliação do forame apical, pode ocorrer um pequeno</p><p>sangramento, que deve cessar imediatamente após a irrigação com soro fisiológico. O sangra-</p><p>mento do ligamento periapical não é persistente, pois assim que o tecido conjuntivo é atingi-</p><p>do pelo instrumento endodôntico ocorre a formação do coágulo. Em geral, um sangramento</p><p>consistente ocorre devido a restos pulpares no interior do canal radicular. Essa é mais uma</p><p>qualidade do gel de clorexidina, pois o sangramento no canal somente vai cessar após a remo-</p><p>ção de todo o tecido pulpar. Por outro lado, o hipoclorito de sódio cessa o sangramento, mas</p><p>não remove o tecido pulpar que fica impregnado nas áreas de reentrâncias do canal radicular.</p><p>▲ FIGURA 11.6</p><p>Canal circular no terço apical mostrando o teci-</p><p>do pulpar antes da instrumentação.</p><p>Fonte: Freire.3</p><p>▲ FIGURA 11.7</p><p>Canal apical circular sem a presença de tecido</p><p>pulpar após a instrumentação.</p><p>Fonte: Freire.3</p><p>APLICAÇÕES DA CLOREXIDINA COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL</p><p>O tratamento endodôntico é uma microcirurgia que deve ser realizada, se possível,</p><p>em sessão única, sendo indiferente o estado pulpar (vital ou necrose) ou a presença</p><p>de lesão periapical crônica. Tecnicamente, desde que se obtenha a secagem dos canais</p><p>radiculares, esses podem ser obturados na mesma sessão. No entanto, por motivos</p><p>exclusivamente associados a dificuldades técnicas, complexidades anatômicas ou</p><p>problemas sistêmicos dos pacientes, o tratamento de canal radicular pode ser rea-</p><p>lizado em duas ou mais sessões. O índice de sucesso, a curto ou longo prazo, é igual.</p><p>Devido às propriedades mencionadas antes e pela facilidade de sua aplicação</p><p>e remoção do interior dos canais, a clorexidina na forma de gel pode ser utilizada</p><p>como medicação intracanal entre as sessões de tratamento em períodos curtos (uma</p><p>ou duas semanas).</p><p>Nos períodos mais longos, é mais apropriado usar a associação gel de clorexidina</p><p>+ Ca(OH)2 (pó) para promover uma barreira física, obturando o espaço do canal ra-</p><p>dicular com o objetivo de prevenir ou retardar um novo crescimento bacteriano.19-21</p><p>Souza_11.indd 105Souza_11.indd 105 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>106   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Essa medicação mostrou, in vitro, capacidade de difusão na dentina radicular e</p><p>inibição do crescimento bacteriano14 e, por essa razão, pode permanecer no interior</p><p>dos canais radiculares por um período de tempo maior. A Figura 11.8 mostra o resul-</p><p>tado da pesquisa in vitro realizada em dentes humanos unirradiculares, instrumenta-</p><p>dos, esterilizados e selados com as medicações testadas em seu interior.</p><p>A</p><p>1</p><p>1 1</p><p>1</p><p>2 2</p><p>22</p><p>C</p><p>B</p><p>D</p><p>! FIGURA 11.8</p><p>Halos de inibição de crescimento para Ente-</p><p>rococcus faecalis produzidos pelas diferentes</p><p>medicações intracanal, quando o cemento ra-</p><p>dicular foi removido ou não. A) Hidróxido de</p><p>cálcio + soro fisiológico: 1 – sem raspagem, 2 –</p><p>com raspagem. B) Hidróxido de cálcio + gel de</p><p>clorexidina a 2%: 1 – com raspagem, 2 – sem</p><p>raspagem. C) Gel de clorexidina a 2%: 1 – sem</p><p>raspagem, 2 – com raspagem. D) Hidróxido de</p><p>cálcio + óxido de zinco + gel de clorexidina a</p><p>2%: 1 – sem raspagem, 2 – com raspagem.</p><p>Essa pesquisa conclui que o gel de clorexidina a 2% e suas associações com hi-</p><p>dróxido de cálcio e óxido de zinco demonstraram rápida capacidade de difusão na</p><p>dentina radicular, ocasionando inibição de crescimento bacteriano na placa Agar.22</p><p>Outras vantagens do gel de clorexidina</p><p>• Amplo espectro antimicrobiano.</p><p>• Solubilidade em água quando preparado com gel à base de Natrozol, que é ampla-</p><p>mente utilizado na fabricação de xampus e sabonetes.23</p><p>• Mínima toxicidade para os tecidos periapicais – essa é considerada uma das prin-</p><p>cipais razões para a utilização da clorexidina como substância química auxiliar.24</p><p>• O produto tixotrópico tende a ter maior vida de prateleira (shelf-life), pois, durante</p><p>o armazenamento, ele apresenta viscosidade constante, o que dificulta a separação</p><p>dos constituintes da formulação.25</p><p>• A estabilidade química é maior entre pH 5 e 8 quando armazenado à temperatura</p><p>ambiente em embalagem capaz de proteger da luz.</p><p>• Inexistência de reações alérgicas e resistência bacteriana.</p><p>A adsorção da clorexidina pela dentina facilita a absorção do adesivo pelos tú-</p><p>bulos dentinários26 e, além disso, estudos mostraram que a substância melhora a</p><p>longevidade da adesão pela inibição de metaloproteinases, enzimas que degradam o</p><p>colágeno da camada híbrida. Tais substâncias, que estão contidas na dentina, tornam</p><p>a camada híbrida mais estável, melhorando a força de adesão.27-31</p><p>Souza_11.indd 106Souza_11.indd 106 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   107</p><p>ASSOCIAÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO COM A CLOREXIDINA</p><p>A associação de NaOCl e clorexidina durante o tratamento endodôntico não é re-</p><p>comendada, pois provoca uma reação química imediata que resulta na formação de</p><p>um precipitado denso e de coloração acastanhada que pode comprometer a estética</p><p>dentária e a permeabilidade dentinária. O componente final dessa reação química</p><p>produz uma camada superficial em toda a dentina do canal radicular com aspecto</p><p>de uma smear layer química (Figuras 11.9 e 11.10), reduzindo o número de túbu-</p><p>los dentinários patentes e afetando a formação da camada híbrida necessária para</p><p>a adesão nas restaurações e cimentação de pinos de fibra de vidro, além de deixar</p><p>um filme residual nas paredes do canal, aumentando o risco de microinfiltração</p><p>coronária.21, 32</p><p>A B</p><p>! FIGURA 11.9</p><p>A) Canal radicular preenchido</p><p>com gel de clorexidina a 2%. B)</p><p>Formação de smear layer química</p><p>após a mistura do hipoclorito de</p><p>sódio com clorexidina.</p><p>! FIGURA 11.10</p><p>Fotomicrografia de varredura mostrando a formação</p><p>de um filme residual nas paredes do canal radicular</p><p>após a mistura do NaOCl com clorexidina.</p><p>Souza_11.indd 107Souza_11.indd 107 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>108   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>PARACLOROANILINA</p><p>A paracloroanilina (PCA) é registrada no CAS (Chemical Abstracts Service) sob o</p><p>número 106-47-8, não é encontrada normalmente na natureza, mas, em razão da</p><p>atividade industrial, pode ser detectada no solo, no ar e nos rios. Estudos para o</p><p>monitoramento dos níveis de PCA em rios e solos foram conduzidos nas décadas de</p><p>1980 e 1990 em vários países da Europa, como Finlândia, Alemanha e Itália, detec-</p><p>tando concentrações que variavam de 0,007 a 0,06 ppm. Não há dados para avaliar a</p><p>exposição à PCA e outros resíduos em cosméticos e produtos farmacêuticos, mas o</p><p>teor permitido nessas formulações deve ficar no máximo em 3 ppm.</p><p>Abed33 realizou estudo com o objetivo de avaliar as propriedades físico-químicas</p><p>do gluconato de clorexidina a 0,12% na forma de bochecho por um ano e verificou</p><p>que não houve alteração significativa no teor de PCA durante o período e que a con-</p><p>centração de PCA ficou sempre abaixo do limite estabelecido de 3 ppm.</p><p>A meia-vida de um fármaco é determinada pelo tempo necessário para que</p><p>ocorra a degradação de 5 a 10% do substrato da substância. A PCA é um produto</p><p>que se forma com a degradação da clorexidina. A otimização do prazo de validade</p><p>para uma formulação de</p><p>clorexidina depende da combinação de fatores como resis-</p><p>tência da formulação, condições de armazenamento, otimização do pH, controle de</p><p>temperatura ou refrigeração. O mais importante é minimizar a concentração inicial</p><p>de PCA a partir de uma solução a granel durante a preparação da formulação. Vários</p><p>absorventes para remoção de PCA têm sido utilizados com sucesso, uma vez que</p><p>conseguem remover até 100% de PCA e praticamente não diminuem a concentração</p><p>do componente farmacêutico ativo.</p><p>Estudos realizados por Gonçalves (dissertação em andamento) mostraram que</p><p>quando a clorexidina é aquecida à temperatura acima de 120oC ocorre sua degrada-</p><p>ção, com a precipitação de PCA. Nesse estudos, realizados com o objetivo de avaliar</p><p>a degradação da clorexidina, foram testados vários produtos contendo clorexidina,</p><p>sendo encontrado um teor de PCA que variou de 0 a 8,56 ppm (a legislação permite</p><p>até 3 ppm). Amostras do gel de clorexidina Endogel® (Essencial Pharma – Itapetinin-</p><p>ga, Brasil) foram analisadas e não apresentaram PCA na sua formulação, não haven-</p><p>do consequentemente formação do precipitado mesmo após a degradação térmica.</p><p>IRRIGAÇÃO: SORO FISIOLÓGICO</p><p>A irrigação é um dos passos mais importantes para auxiliar na limpeza e remoção</p><p>dos detritos produzidos durante a instrumentação de canais radiculares. Dispositivos</p><p>de irrigação diferentes estão disponíveis para melhorar a distribuição e o fluxo de</p><p>irrigante no canal radicular. A irrigação com seringa e agulha é o mais comum e facil-</p><p>mente acessível para o clínico, mas sua eficácia é questionável, sobretudo na limpeza</p><p>do entulho no terço apical. A irrigação ultrassônica passiva, exigindo a substituição</p><p>do irrigante, mostra melhor eficácia no desbridamento.</p><p>Independentemente do dispositivo utilizado, a irrigação deve ser ativa e com vo-</p><p>lume suficiente para fazer com que o fluxo e refluxo da solução irrigadora promovam</p><p>essa limpeza. O ideal é que as soluções irrigantes sejam atóxicas, dado o risco de que</p><p>o vazamento da solução através do forame apical aumente quando se faz a ampliação</p><p>do forame.</p><p>Souza_11.indd 108Souza_11.indd 108 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   109</p><p>O soro fisiológico é o agente de irrigação ideal, uma vez que pode ser usado com</p><p>total segurança, mesmo quando passa através do forame apical, o que ocorre com</p><p>frequência quando tal forame é ampliado.</p><p>O corpo do canal devidamente ampliado possibilitará a inserção completa da</p><p>agulha no interior do canal radicular (agulha de 20 mm de comprimento x 5,5 mm de</p><p>diâmetro). É importante que a ponta da agulha fique a cerca de 4 a 5 mm do forame</p><p>apical.</p><p>A posição da agulha e a pressão no êmbolo da seringa fazem com que o soro</p><p>fisiológico ultrapasse o forame apical e efetue uma irrigação na região periapical.</p><p>Isso proporciona uma limpeza adicional no periápice, diminuindo a concentração</p><p>de substâncias químicas liberadas durante o preparo, e auxilia na remoção de debris</p><p>liberados na região durante a instrumentação.</p><p>Nas Figuras 11.11 e 11.12 (sequência de radiografias antes e durante o tratamen-</p><p>to endodôntico), pode-se observar a irrigação feita com uma solução de iodo não</p><p>iônico como contraste e a área periapical marcada pelo contraste que ultrapassou o</p><p>forame apical durante a irrigação.</p><p>! FIGURA 11.11</p><p>Radiografia periapical inicial mostrando a área</p><p>periapical normal antes do tratamento endo-</p><p>dôntico.</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 11.12</p><p>A) Radiografia periapical mostrando área radiopaca decorrente do extravasamento da solução irri-</p><p>gadora (soro fisiológico) com contraste (iodo não iônico) utilizada como solução irrigante (seta). B)</p><p>Na radiografia com contraste colorido, nota-se que a substância contrastante ultrapassa o forame</p><p>apical (seta).</p><p>Souza_11.indd 109Souza_11.indd 109 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>110   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>POSICIONAMENTO DA AGULHA DE IRRIGAÇÃO</p><p>Para uma efetiva irrigação do canal radicular, pode-se utilizar a agulha 20 x 5 , com</p><p>bisel, na profundidade de 16 mm no interior do canal radicular. Nessa posição, a</p><p>força da irrigação levará a substância irrigadora (soro fisiológico) sob pressão para a</p><p>área apical, promovendo uma melhor limpeza na região (Figura 11.13).</p><p>! FIGURA 11.13</p><p>Irrigação do canal com agulha 20 x 5½ (20 x 5,5</p><p>mm). Note que a agulha de irrigação está inse-</p><p>rida no canal radicular. Essa agulha é ideal para</p><p>uma completa limpeza e irrigação dos canais</p><p>radiculares.</p><p>PASSOS PARA UTILIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR E DA</p><p>IRRIGAÇÃO</p><p>• A clorexidina em gel deve ser colocada em seringa descartável de 3 mL e agulha 20</p><p>x 5½ (5,5 mm).</p><p>• Preencher o canal radicular e a câmara pulpar com o gel e em seguida iniciar a</p><p>instrumentação.</p><p>• Observar que, ao instrumentar, o gel (incolor) fica com aspecto leitoso devido à</p><p>incorporação de restos de dentina.</p><p>• Fazer a irrigação dos canais radiculares com soro fisiológico ou água destilada em</p><p>seringas plásticas descartáveis de 5 mL ou com aparelho de ultrassom.</p><p>• Quando realizada com seringas e agulhas adequadas, a irrigação deve ser feita sob</p><p>pressão para que o líquido ultrapasse o forame apical e promova uma irrigação no</p><p>periápice.</p><p>• Usar agulha com bisel para facilitar o refluxo da solução irrigadora.</p><p>• Ampliar o corpo do canal de tal forma que a agulha penetre até a proximidade do</p><p>terço apical (4 a 5 mm apical).</p><p>REMOÇÃO DA SMEAR LAYER: EDTA A 17%</p><p>O EDTA-T a 17% é o ácido etilenodiaminotetracético, que apresenta propriedades</p><p>como ação quelante (se liga a íons cálcio e fosfato da parte inorgânica da smear layer),</p><p>capacidade de remoção de matéria inorgânica e orgânica, aumento da permeabilidade</p><p>dentinária e abertura dos túbulos dentinários, além de fazer a associação do tergentol</p><p>na solução (tensoativo aniônico), que melhora ainda mais as propriedades do EDTA.</p><p>Devido à sua ação quelante e diante da possibilidade de entrar em contato com</p><p>a clorexidina, sua interação foi estudada. Verificou-se a formação de um precipitado</p><p>branco oriundo da neutralização eletrostática da clorexidina, formando sais. A PCA</p><p>não foi encontrada.34</p><p>Souza_11.indd 110Souza_11.indd 110 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   111</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. De-Deus G, Pinho MAB, Reis C, Fidel S, Souza E and Zehn-</p><p>der M. Sodium Hypochlorite with Reduced Surface Tension</p><p>Does Not Improve In Situ Pulp Tissue Dissolution. J Endod.</p><p>2013;39:1039-43.</p><p>2. Evans GE, Speight PM, Gulabivala K. The influence of prepa-</p><p>ration technique and sodium hypochlorite on removal of pulp</p><p>and predentine from root canals of posterior teeth. Int Endod</p><p>J. 2001;34:322-30.</p><p>3. Freire A. [Avaliação histológica da capacidade de limpeza das</p><p>áreas de istmos e reentrâncias após instrumentação de canais</p><p>radiculares utilizando diferentes substâncias químicas auxi-</p><p>liares] [dissertação]. Campinas: Faculdade de Odontologia de</p><p>São Leopoldo Mandic; [201-]. Em andamento.</p><p>4. Laba D. Rheological properties of cosmetics and toiletries.</p><p>New York: Marcel Dekker; 1993. p. 9-33</p><p>5. Leonardi GR, Maia Campos PMBG. Estabilidade de formula-</p><p>ções cosméticas. Int J Pharm Compounding. 2001;3(4):154-6.</p><p>6. Ferraz CCR, Gomes BPFA, Zaia AA, Teixeira FB, Souza Fi-</p><p>lho FJ. In vitro assessment of the antimicrobial action and the</p><p>mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic Irri-</p><p>gant. J Endod. 2001;27(7):452-5.</p><p>7. Schäfer E, Bössmann K. Antimicrobial efficacy of CHX and</p><p>two calcium hydroxide formulations against Enterococcus fae-</p><p>calis. J Endod. 2005;31(1):53-6.</p><p>8. Rölla G, Löe H, Schiott CR. The affinity of chlorhexidine</p><p>for hydroxyapatite and salivary mucins. J Periodontal Res.</p><p>1970;5:90-5.</p><p>9. Leonardo MR, Tanomaru Filho, Silva LA, Nelson Filho P, Boni-</p><p>fácio KC, Ito IY. 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Ava-</p><p>liação do comportamento reológico de diferentes géis hidrofí-</p><p>licos. Rev Bras Ciênc Farmacêuticas. 2005;41(1):74-8.</p><p>Gomes BPFA, Vianna ME, Zaia AA, Almeida JFA, Souza Filho</p><p>FJ, Ferraz CCR. Cholrhexidine in Endodontics. Braz Dent J.</p><p>2013;24(2):89-102.</p><p>Gurgel Filho ED, Vivacqua Gomes N, Gomes BP, Ferraz CC, Zaia</p><p>AA, Souza Filho FJ. In vitro evaluation of the effectiveness of</p><p>the chemomechanical preparation against Enterococcus fae-</p><p>calis after single or multiple visit root canal treatment. Braz</p><p>Oral Res. 2007;21(4):308-13.</p><p>Saber SE, Hashem AAR. Efficacy of different final irrigation activation</p><p>techniques on smear layer removal. J Endod. 2011;37:1272-5.</p><p>Spencer HR, Ike V, Brennan PA. Review: the use of hypochlorite in</p><p>endodontics: potential complications and their management.</p><p>Brit Dent J. 2007;202(9):555-9.</p><p>Veríssimo RD, Zílio DM, Ferraz CC, Zaia AA, Souza Filho FJ, Go-</p><p>mes BP. Concentration of hydrogen ions in several calcium</p><p>hydrohide pastes over differents periods of time. Braz Dent</p><p>J. 2009;20(5): 382-8.</p><p>Vianna ME, Gomes BP, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, Souza</p><p>Filho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of</p><p>chlorhexidine and sodium hypochlorite.</p><p>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97(1):79-</p><p>84.</p><p>Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32(5):389-98.</p><p>Souza_11.indd 111Souza_11.indd 111 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>O conceito de que o preparo e a obturação do canal radicular devam ser realizados no</p><p>limite cemento-dentina-canal (CDC) é corrente. Esse princípio, apresentado e aceito</p><p>como referência no início da década de 1930,1 tem sido consensual, sendo pratica-</p><p>mente estabelecido como uma referência clínica clássica, ainda que tenha sido consa-</p><p>grado por razões morfológicas, visto que não existe uma descontinuidade estrutural</p><p>entre o tecido conjuntivo pulpar e o tecido conjuntivo periapical.</p><p>Entretanto, de acordo com a evolução dos estudos, esse conceito tem sido per-</p><p>manentemente controverso, afinal, o limite de preparo e obturação dos canais radi-</p><p>culares restritos ao limite CDC (1 mm aquém do forame) como tradicionalmente</p><p>concebido implica uma imediata questão: como garantir a limpeza do restante do</p><p>canal apical contendo restos de tecido infectado?</p><p>Vale raciocinar que, se as alterações periapicais estão associadas à presença de</p><p>microrganismos e tecido necrótico no interior dos canais radiculares e nas proximi-</p><p>dades do forame apical, não existem razões histológicas, fisiológicas ou patológicas</p><p>para que o processo da limpeza e remoção se limite a um ponto no interior do canal,</p><p>na medida em que o seu término se localiza no forame apical.</p><p>As primeiras proposições contrárias ao limite apical aquém do forame foram</p><p>publicadas por Schilder2 e Butler.3 Esses autores preconizaram, para os dentes com</p><p>necrose pulpar, a patência, o desbridamento do forame apical e a obturação tridi-</p><p>mensional dos canais radiculares e acessórios, incluindo o forame. O sequencia-</p><p>mento técnico segue com o completo preenchimento dos demais espaços internos</p><p>com cimento obturador, bem como o extravasamento do material para o espaço</p><p>periapical.</p><p>Contudo, essas publicações não resultaram em impacto científico suficiente para</p><p>promover mudanças na prática clínica endodôntica. As mudanças tiveram início</p><p>12</p><p>Limite apical, patência</p><p>e ampliação do forame</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_12.indd 112Souza_12.indd 112 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   113</p><p>apenas a partir de Buchanan,4 que retomou a linha dos estudos de Schilder, introdu-</p><p>zindo a prática da patência do forame apical e do preenchimento tridimensional do</p><p>canal radicular com cimento.</p><p>PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL</p><p>Schilder, em 1974, considerou a limpeza e a modelagem do sistema</p><p>de canais radicu-</p><p>lares como bases para o sucesso do tratamento endodôntico.5 O autor relatou que os</p><p>conceitos de preparo dos canais radiculares permaneceram empíricos com o passar</p><p>do tempo, ignorando conceitos físicos e biológicos necessários para o reparo, além de</p><p>ignorarem a verdadeira anatomia dental e a natureza química dos materiais obtura-</p><p>dores, e propôs maneiras de melhorar a limpeza e modelagem do sistema de canais</p><p>radiculares baseadas nesses conceitos, como manter a região apical limpa com o uso</p><p>de uma lima de patência (Figura12.1).</p><p>! FIGURA 12.1</p><p>Lima # 10 fazendo a patência do forame apical em</p><p>dente com raiz achatada.</p><p>A resposta inflamatória periapical aos agentes microbianos oriundos do canal</p><p>radicular é inespecífica e faz parte do processo biológico de reparação e defesa, in-</p><p>dependentemente do local em que se instale o agente agressor. Na região periapical,</p><p>o processo inflamatório provoca destruição nos tecidos periapicais e reabsorção do</p><p>osso alveolar e do cemento radicular, criando um espaço ocupado por um tecido</p><p>de granulação. Esse tecido é responsável pela organização da defesa contra a dis-</p><p>seminação bacteriana, com intenção reparadora, desde que se eliminem os agentes</p><p>agressores. É preciso ficar claro que a reparação desse tecido de granulação ocorre</p><p>naturalmente, com a eliminação do foco da infecção e com o devido selamento do</p><p>forame apical por um material obturador que apresente boa qualidade seladora e</p><p>compatibilidade biológica com os tecidos periapicais.</p><p>Clinicamente, para a elaboração de estratégias de tratamento, o conhecimento</p><p>desse mecanismo biológico é fundamental. Ou o tecido necrótico e as bactérias são</p><p>removidos mecanicamente ou devem ficar expostos ao sistema de fagocitose do or-</p><p>ganismo. Dentro do canal radicular, incluindo o canal cementário e o forame apical, é</p><p>pouco provável que ocorra a fagocitose de microrganismos pela presença do biofilme</p><p>bacteriano e ausência de vascularização. Portanto, o desbridamento do forame api-</p><p>cal, conforme descrito na literatura por Butler, é essencial para que a área do forame</p><p>seja devidamente limpa pela ação mecânica dos instrumentos. Para que tal limpeza</p><p>Souza_12.indd 113Souza_12.indd 113 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>114   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>ocorra, o forame apical deve ser alargado, sinalizando a importância da ampliação e</p><p>modelagem (Figura 12.2).</p><p>! FIGURA 12.2</p><p>Ampliação do forame apical com lima # 35.</p><p>AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL</p><p>As características do reparo periapical após a ampliação do forame em dentes de cães</p><p>com polpa vital foram estudadas por Benatti e colaboradores.6 Cento e trinta e qua-</p><p>tro canais radiculares foram sobreinstrumentados 2 mm além do forame apical com</p><p>limas # 40, 60 e 80 e obturados 1 a 3 mm aquém do ápice radiográfico. Os animais</p><p>foram sacrificados em 3, 7, 30 e 120 dias após o tratamento endodôntico, e os dentes</p><p>foram processados para análise histológica. Os resultados mostraram a proliferação</p><p>do tecido conjuntivo periodontal em direção aos canais radiculares e as alterações</p><p>morfológicas da maturação desse tecido ao longo do tempo. O alargamento do fo-</p><p>rame apical permitiu invaginação do tecido conjuntivo em direção aos canais radi-</p><p>culares e formação de uma camada espessa de cemento na porção apical dos canais</p><p>radiculares.</p><p>Souza Filho e colaboradores,7 em 1987, estudaram a influência do diâmetro do</p><p>forame apical e a intensidade da contaminação do canal no reparo tecidual periapical</p><p>em dentes necrosados de cães. Trinta e dois canais radiculares de pré-molares inferio-</p><p>res foram expostos a contaminação, e o desenvolvimento de uma inflamação apical</p><p>ocorreu em um período de 45 dias. Os canais foram sobreinstrumentados 2 mm além</p><p>do forame apical com lima # 60 e foram subobturados 2 a 3 mm aquém do ápice ra-</p><p>diográfico. Em 90 dias após o tratamento endodôntico, houve cura e invaginação de</p><p>tecido conjuntivo em direção ao canal em 67,8% dos casos.</p><p>Os resultados histopatológicos mostraram que o processo de reparação tem iní-</p><p>cio imediatamente após a organização do coágulo sanguíneo, que sofre proliferações</p><p>e diferenciações celulares até a completa reparação dos tecidos lesionados.</p><p>Nessa mesma linha de pesquisa, Souza Filho e colaboradores7 verificaram que,</p><p>em dentes com necrose pulpar e lesão periapical, o procedimento de ampliação do</p><p>forame não somente auxiliou na descontaminação da região, mas também diminuiu</p><p>a contaminação do canal radicular na região do forame e favoreceu a reparação dos</p><p>tecidos periapicais. Esses achados, também confirmados por Borlina e colaborado-</p><p>res,8 mostraram que a ampliação do forame apical contribuiu para melhorar a limpe-</p><p>za e reduzir a contaminação do canal radicular na área apical.</p><p>Souza_12.indd 114Souza_12.indd 114 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   115</p><p>Quando o tratamento endodôntico com ampliação foraminal é realizado em</p><p>dentes com polpa vital e o canal é obturado aquém do forame apical (2 a 3 mm),</p><p>ocorre, invariavelmente, uma neoformação de tecido conjuntivo ocupando a área li-</p><p>vre na porção apical do canal. Esse tecido neoformado, com o passar do tempo, sofre</p><p>diferenciação, tornando-se um tecido de constituição fibrosa, com característica de</p><p>normalidade e que, em contato com a dentina das paredes internas do canal radicu-</p><p>lar, deposita um tecido cementoide, que se desenvolve em camadas e tende a formar</p><p>um selamento biológico apical.</p><p>Esse comportamento do tecido periapical, após a sobreinstrumentação, demons-</p><p>tra que não existe nenhum problema quanto à reparação periapical após a remoção</p><p>do coto periodontal e a ampliação do forame apical.</p><p>Por outro lado, quando o preparo do canal radicular é feito 1 mm aquém do</p><p>forame apical, preservando o coto periodontal, independentemente da substância</p><p>química utilizada no preparo, inicia-se uma reação inflamatória que promove a fa-</p><p>gocitose do tecido pulpar dilacerado pelos instrumentos. Essa reação inflamatória,</p><p>certamente, perdura por um tempo muito maior do que aquela que ocorre a partir</p><p>do coágulo apical. Na ausência de microrganismos, a organização do coágulo ocorre</p><p>num período relativamente curto, como mostram as Figuras 12.3 e 12.4.</p><p>A B</p><p>! FIGURA 12.3</p><p>A) Corte histológico mostrando a for-</p><p>mação de tecido conjuntivo no interior</p><p>do canal radicular. B) Maior aumento da</p><p>figura anterior mostrando o tecido inva-</p><p>ginado no canal com características de</p><p>normalidade.</p><p>FIGURA 12.4 "</p><p>A) Terço apical de dente de cão, 120 dias</p><p>após a ampliação do forame apical, mos-</p><p>trando as características de normalidade</p><p>do tecido invaginado para o interior do</p><p>canal radicular. B) Maior aumento da fi-</p><p>gura anterior, mostrando a formação de</p><p>cemento nas paredes internas do canal. A B</p><p>Souza_12.indd 115Souza_12.indd 115 14/10/14 16:3814/10/14 16:38</p><p>116   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Quando a obturação ficar, intencionalmente, aquém do limite apical, ocorrerá a</p><p>revascularização ou invaginação do tecido periodontal apical para o interior do ca-</p><p>nal, assim como a neoformação de tecido cementoide nas paredes do canal radicular.</p><p>Essa propriedade inerente do tecido conjuntivo de crescer para espaços vazios livres</p><p>de bactérias pode ser aplicada nos dentes com rizogênese incompleta, nos tratamen-</p><p>tos denominados revascularização ou na revitalização do canal radicular.</p><p>Ampliação do forame apical e sangramento no interior do canal</p><p>Após realizar a patência e a ampliação do forame apical, pode ocorrer um pequeno sangra-</p><p>mento, que deve cessar imediatamente após a irrigação com soro fisiológico. O sangramen-</p><p>to do ligamento periapical não é persistente, pois assim que o tecido conjuntivo é atingido</p><p>pelo instrumento endodôntico ocorre a formação de coágulo. Em geral, um sangramento</p><p>consistente ocorre devido a restos pulpares no interior do canal radicular.</p><p>AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL E DOR PÓSͳOPERATÓRIA</p><p>Com o propósito de avaliar a dor após os procedimentos de ampliação do forame</p><p>apical,</p><p>capítulos trazem o conhecimento dos principais fundamentos bio-</p><p>lógicos, como os da patologia (o processo inflamatório como mecanismo de defesa e</p><p>de reparação) e da microbiologia, aplicados à Endodontia. Na segunda parte, encon-</p><p>tram-se os fundamentos dos procedimentos clínicos, da farmacologia (terapêutica</p><p>medicamentosa) e dos materiais dentários aplicados à Endodontia, mas, para melhor</p><p>testemunhar a preocupação em enfatizar o conteúdo clínico deste livro, nos demais</p><p>capítulos o leitor encontrará todas as atividades da prática endodôntica, descrita de</p><p>forma objetiva e passo a passo.</p><p>Assim, esta obra compõe-se de três capítulos de conhecimentos das áreas cor-</p><p>relatas, treze capítulos referentes aos fundamentos clínicos e dois capítulos com a</p><p>abordagem da prática clínica. Basta consultar, no sumário, a relação e a ordem pro-</p><p>gressiva dos capítulos para ter uma ideia clara da abrangência da abordagem clínica,</p><p>iniciando pelo diagnóstico e planejamento, depois pela execução de todos os tipos</p><p>de procedimentos clínicos que fazem parte do novo perfil do endodontista, em sua</p><p>ordem sequencial, finalizando com o capítulo que trata das avaliações dos resultados</p><p>dos tratamentos, tanto clínica (as primeiras três semanas) quanto radiográfica, de-</p><p>corrido, pelo menos, um ano após a sua conclusão.</p><p>Ao concluir essa apresentação, com o livro passando pelas últimas revisões, um</p><p>fato inesperado e extremamente triste aconteceu: o falecimento do organizador e au-</p><p>tor de vários capítulos, o já saudoso e querido  professor Chico. Entrementes, temos a</p><p>certeza, de que lá de cima, sua luz continuará a refletir, para todos nós, a sua bonda-</p><p>de, serenidade e sabedoria, assim como o seu legado servirá como exemplo de vida e</p><p>determinação, com a simplicidade que lhe era peculiar, retratada no desenho, de pró-</p><p>prio punho, reproduzido nesta página.  Nosso afetuoso adeus, professor Francisco!</p><p>Depois dessas considerações, só me resta dizer: este é o livro!</p><p>Luiz Valdrighi</p><p>Professor titular de Endodontia da FOP/Unicamp</p><p>Souza_iniciais.indd xSouza_iniciais.indd x 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Prefácio</p><p>Atualmente, a ciência evolui a passos largos e novas tecnologias são desenvolvidas em</p><p>ciclos cada vez menores, forçando constantes revisões de conceitos e fundamentos</p><p>técnicos. As inúmeras vertentes científicas têm suporte na velocidade da informação</p><p>e pela aplicabilidade da máxima eficácia.</p><p>O conhecimento envolve paradigmas, e quebrar paradigmas tornou-se uma exi-</p><p>gência no mundo atual. Estamos na era da mudança. O sistema deve mudar, e as em-</p><p>presas dependem das mudanças para permanecerem no mercado. Os profissionais</p><p>precisam rever seus conceitos e criar novas formas de atuação.</p><p>Uma teoria só é admitida enquanto não surgem evidências capazes de questioná-</p><p>-la ou alternativas que possam substituí-la. Em geral, uma teoria substitui a outra</p><p>porque responde a questões a que a outra não responde, pela obtenção de resultados,</p><p>amplamente previsíveis, ou porque apresenta maiores benefícios e vantagens.</p><p>Dessa forma, este livro foi elaborado para quebrar paradigmas, desafiar velhos</p><p>conceitos, romper modelos e introduzir o novo, com novas formas de fazer. O prin-</p><p>cipal propósito é o de desenvolver um aprendizado simples e objetivo a partir dos</p><p>conceitos básicos que norteiam a Endodontia e, ao mesmo tempo, orientar, passo</p><p>a passo, todo o sequenciamento técnico dos procedimentos endodônticos, nas suas</p><p>diversidades biológicas e anatômicas, com o máximo de eficácia e segurança. Caso</p><p>contrário, vamos apenas continuar fazendo as mesmas coisas, com resultados muito</p><p>parecidos e já bem-conhecidos.</p><p>O conteúdo apresentado é baseado na experiência clínica do autor, somada à</p><p>análise consistente e sintética da literatura. A ideia foi elaborar um livro didático e</p><p>objetivo que ofereça aos estudantes e aos clínicos maior segurança para a realização</p><p>de tratamentos endodônticos diante da ampla diversidade da morfologia dental.</p><p>As técnicas propostas são fundamentadas em princípios biológicos, com ênfase</p><p>no conhecimento da etiopatogenia das lesões e no processo de reparação dos tecidos</p><p>periapicais. Esse enfoque é essencial, uma vez que o processo de reparo pós-trata-</p><p>mento endodôntico faz-se por meio da proliferação e da diferenciação de células do</p><p>tecido conjuntivo periodontal apical, após a eliminação dos fatores irritantes, seguida</p><p>pela obturação tridimensional do canal radicular.</p><p>O principal desafio é demonstrar que o sucesso do tratamento endodôntico pode</p><p>ser previsível, desde que os procedimentos clínicos tradicionais de limpeza, modela-</p><p>gem e obturação do canal sejam realizados com um elevado padrão de qualidade. É</p><p>preciso salientar que esses procedimentos não devem ficar restritos ao limite canal-</p><p>-dentina-cemento (CDC), mas atingir toda a extensão do canal radicular, incluindo</p><p>o forame apical, a fim de que os substratos orgânicos pulpares remanescentes sejam</p><p>devidamente eliminados. A ampliação intencional do diâmetro do forame apical du-</p><p>rante o preparo radicular elimina de maneira mais efetiva restos orgânicos, conta-</p><p>Souza_iniciais.indd xiSouza_iniciais.indd xi 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>xii   Prefácio</p><p>minados ou não, ali localizados. Só assim o tecido conjuntivo periapical consegue</p><p>cumprir seu papel biológico reparador.</p><p>Para finalizar, a integração da Endodontia com a Odontologia restauradora me-</p><p>rece um adendo: os tratamentos devem ser concluídos com a impermeabilização ou</p><p>“blindagem” do acesso coronário. Esse procedimento restaurador tem por objetivo</p><p>impedir a microinfiltração de fluidos bucais contaminados e prevenir possíveis fratu-</p><p>ras da estrutura coronária remanescente, devendo ser realizado imediatamente pelo</p><p>próprio endodontista, com materiais restauradores adesivos definitivos.</p><p>Os parâmetros de êxito dos resultados são confirmados pelas avaliações prospec-</p><p>tivas dos tratamentos endodônticos, efetuadas cerca de um ano após a sua conclusão.</p><p>Boa leitura!</p><p>Francisco José de Souza Filho</p><p>Organizador</p><p>Souza_iniciais.indd xiiSouza_iniciais.indd xii 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Sumário</p><p>Parte I Fundamentação biológica dos tratamentos endodônticos</p><p>1 Etiopatogenia das alterações pulpares e periapicais . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21</p><p>ALEXANDRE A. ZAIA</p><p>2 Microbiologia aplicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26</p><p>BRENDA P. F. A. GOMES</p><p>3 Reparação apical e periapical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31</p><p>OSLEI PAES DE ALMEIDA</p><p>Parte II Fundamentação dos procedimentos clínicos</p><p>4 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39</p><p>EDUARDO DIAS DE ANDRADE</p><p>5 Diagnóstico em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43</p><p>LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>6 Morfologia dental aplicada ao preparo endodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>7 Classificação e planejamento do tratamento endodôntico . . . . . . . . . . . . . 73</p><p>LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>8 Abertura coronária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>9 Anestesia em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85</p><p>MARIA CRISTINA VOLPATO, JOSÉ RANALI,</p><p>FRANCISCO CARLOS GROPPO E EDUARDO DIAS DE ANDRADE</p><p>10 Isolamento absoluto em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92</p><p>PATRICK BALTIERI</p><p>11 Substâncias químicas auxiliares e irrigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99</p><p>MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU,</p><p>ANTÔNIO RUBENS GONÇALVES NUNES E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>12 Limite apical, patência e ampliação do forame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>13 Restauração coronária e radicular em endodontia . . . .</p><p>propusemo-nos a investigar esse assunto, inicialmente nas dissertações de</p><p>mestrado de Alexandra Camelo9 e Thais Natsuco Sonoda11 e na pesquisa clínica de</p><p>Marcelle Louise Sposito Bourreau.10 Do ponto de vista clínico, os resultados mos-</p><p>traram que os tratamentos endodônticos realizados em sessão única com patência</p><p>e ampliação do forame apical, independentemente da substância química auxiliar</p><p>utilizada, apresentaram mínima incidência de dor pós-operatória. Os resumos dessas</p><p>pesquisas são apresentados a seguir.</p><p>Avaliação da sintomatologia pós-operatória em tratamentos</p><p>endodônticos realizados com patência e ampliação foraminal,</p><p>comparando duas substâncias químicas auxiliares</p><p>(Dissertação de mestrado de Alexandra Magalhães Camelo;9 orientador, Francisco</p><p>José de Souza Filho)</p><p>Resumo</p><p>O objetivo desse trabalho foi avaliar, in vivo, a sintomatologia pós-operatória de tra-</p><p>tamentos e retratamentos endodônticos realizados em sessão única, submetidos à pa-</p><p>tência e ampliação do forame apical utilizando duas substâncias químicas auxiliares,</p><p>hipoclorito de sódio e gel de clorexidina, durante o preparo e a modelagem.</p><p>Métodos</p><p>Foram realizadas 300 intervenções, por um único operador especialista em Endo-</p><p>dontia, divididas em três grupos de acordo com a substância química utilizada: gru-</p><p>po 1 – gel de clorexidina a 2% e soro fisiológico; grupo 2 – hipoclorito de sódio a</p><p>5,25%; grupo 3 – hipoclorito de sódio a 5,25% e soro fisiológico. A avaliação da sinto-</p><p>Souza_12.indd 116Souza_12.indd 116 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   117</p><p>matologia pós-operatória foi feita 24 horas após a realização do atendimento, tendo</p><p>sido utilizado um escore para classificar a dor quanto à sua intensidade: sem dor (não</p><p>houve necessidade de medicação analgésica); com dor – moderada (houve necessi-</p><p>dade de uma ou duas doses de medicação analgésica) ou intensa (houve necessidade</p><p>de reintervenção, que incluiu procedimento de urgência).</p><p>Resultados</p><p>Os resultados mostraram que 92% (276/300) dos pacientes não tiveram dor ou não</p><p>necessitaram de medicação analgésica; 8% (24/300) tiveram dor, sendo que 7,3%</p><p>(22/300) apresentaram dor moderada e necessitaram de uma ou duas doses de me-</p><p>dicação analgésica e apenas 0,7% (2/300) apresentaram dor intensa com necessidade</p><p>de reintervenção.</p><p>Conclusão</p><p>O tratamento endodôntico com patência e ampliação do forame apical realizado em</p><p>sessão única, independentemente da substância química auxiliar utilizada durante o</p><p>tratamento, apresenta baixa incidência de dor pós-operatória.</p><p>Avaliação prospectiva da sintomatologia clínica pós-operatória de</p><p>tratamentos endodônticos realizados em sessão única com patência e</p><p>ampliação do forame apical</p><p>(Dissertação de mestrado de Thais Sonoda,11 orientador Francisco José de Souza Filho)</p><p>Resumo</p><p>Esse estudo clínico prospectivo randomizado avaliou a intensidade e ocorrência</p><p>da dor pós-operatória de tratamentos endodônticos com patência e ampliação fo-</p><p>raminal, realizados em sessão única, independentemente da condição pulpar e pe-</p><p>riapical.</p><p>Métodos</p><p>Foram analisados 232 dentes de 179 pacientes, encaminhados para o Orocentro (Ita-</p><p>petininga, São Paulo, Brasil) para tratamento endodôntico, no período de outubro</p><p>de 2008 a agosto de 2010. Após 24 horas, a intensidade da dor pós-operatória foi</p><p>registrada por meio de uma escala verbal, assim classificada: nenhum desconforto;</p><p>desconforto (sem necessidade de medicação analgésica); dor moderada (uma ou</p><p>duas doses de medicação analgésica); dor severa (uma ou duas doses de medicação</p><p>ineficaz no alívio da dor, exigindo reintervenção). A ocorrência ou não de dor foi</p><p>definida pelo uso ou não de medicação analgésica após o tratamento endodôntico.</p><p>Resultados</p><p>Os resultados mostraram que 93,5% (217/232) dos pacientes não apresentaram dor</p><p>pós-operatória e 6,5% (15/232) relataram dor; desses, 5,2% (12/232) tiveram dor mo-</p><p>derada e 1,3% (3/232), dor severa.</p><p>Souza_12.indd 117Souza_12.indd 117 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>118   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Conclusão</p><p>O tratamento endodôntico com patência e ampliação foraminal, realizado em sessão</p><p>única, independentemente da condição pulpar e periapical, apresentou baixa ocor-</p><p>rência de dor pós-operatória.</p><p>Avaliação dos sintomas pós-operatórios de tratamentos endodônticos</p><p>realizados com desbridamento, alargamento e obturação do forame</p><p>apical</p><p>(Artigo submetido à Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas [APCD])</p><p>Resumo</p><p>Esse estudo clínico prospectivo randomizado analisou a influência de duas substân-</p><p>cias químicas auxiliares diferentes na dor pós-operatória de 301 tratamentos endo-</p><p>dônticos concluídos em uma sessão, com o alargamento do forame apical e sobreob-</p><p>turados. Foram utilizados como substâncias químicas auxiliares o gel de clorexidina</p><p>a 2% (n = 145) e o hipoclorito de sódio a 5,25% (n = 156). A incidência de dor e</p><p>desconforto pós-operatórios foi avaliada em 24 horas e foi expressa em porcentagem.</p><p>O teste exato de Fischer e o teste de Qui Quadrado para tendências e para dados</p><p>não paramétricos foram usados para comparar a variação da dor pós-operatória.</p><p>Os fatores analisados foram dor presente, substância química auxiliar, estado pul-</p><p>par, faixa etária e número de canais radiculares, e os resultados mostraram que a</p><p>dor prévia presente exerceu influência significante na dor pós-operatória (p < 0,001).</p><p>Após 24 horas, 93,7% (282/301) dos dentes não apresentaram nenhum sintoma, e</p><p>6,3% (19/301) apresentaram dor pós-operatória de qualquer intensidade e fizeram</p><p>uso de uma ou duas doses de medicação. Desses, apenas 0,66% (2/301) apresentaram</p><p>flare-up e retornaram para nova avaliação. Não houve influência das diferentes subs-</p><p>tâncias químicas auxiliares na dor pós-operatória.</p><p>As Figuras 12.5 e 12.6 ilustram, respectivamente, a presença de debris aderidos</p><p>nas paredes do forame apical e fotomicrografias de limas anatômicas posicionadas no</p><p>forame apical, com a forma final do forame após a ampliação.</p><p>! FIGURA 12.5</p><p>Presença de debris aderidos nas paredes do forame</p><p>apical (setas).</p><p>Souza_12.indd 118Souza_12.indd 118 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>Endodontia passo a passo   119</p><p>A B</p><p>C D</p><p>▲ FIGURA 12.6</p><p>A) Forame apical não preparado. B) Patência do forame apical com a lima # 15. C) Lima anatômica</p><p>final posicionada no forame. D) Forma final do forame apical após a ampliação (fotomicrografias</p><p>cedidas por Thiago Farias Rocha Lima – Rev Assoc Paul Cir Dent 2012;66(3):200-5).</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Grove CJ. Further evidence that root canals can be filled to</p><p>the dentinocemental junction. JADA. 1930:1529.</p><p>2. Schilder H. Filling root canal in three dimensions. Dent Clin</p><p>Dent Am. 1967:723-44.</p><p>3. Butler NP. Apical debridement: a hypothesis and preliminary</p><p>report. J Brit Endod Soc. 1970:52-6.</p><p>4. Buchanan LS. The continuous wave of obturation technique:</p><p>“centered” condensation of warm gutta percha in 12. Dent</p><p>Today. 1996;15(1):60-2, 64-7.</p><p>5. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin</p><p>North Am. 1974;18(2):269-96.</p><p>6. Benatti O, Valdrighi l, Biral RR, Pupo J. A histological study of</p><p>the effect of diameter enlargement of the apical portion of the</p><p>root canal. J Endod. 1985;11:428-34.</p><p>7. Souza Filho FJ, Almeida OP, Valdrighi L. Influence of the</p><p>enlargement of the apical foramen in periapical repair of</p><p>contamined teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.</p><p>1987;114(4):480-4.</p><p>8. Borlina CS, Souza V, Holland R, Murata SS, Dezan Junior E,</p><p>Marion JJC, et al. Influence of apical foramen widening and</p><p>sealer on the healing of chronic periapical lesions induced in</p><p>dogs’ teeth. Oral Surg Oral Med Oral Phatol Oral Radiol En-</p><p>dod. 2010;109(6):932-40.</p><p>9. Camelo AM. Avaliação da sintomatologia pós-operatória em</p><p>tratamentos endodônticos realizados com patência e amplia-</p><p>ção foraminal, comparando duas substâncias químicas auxi-</p><p>liares [dissertação]. Campinas: Centro de Pesquisas Odonto-</p><p>lógicas São Leopoldo Mandic; 2011.</p><p>10. Bourreau MLS. Avaliação radiográfica</p><p>da qualidade da ob-</p><p>turação tridimensional de canais radiculares utilizando dois</p><p>protocolos de substâncias químicas auxiliares [dissertação].</p><p>Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo</p><p>Mandic; 2013.</p><p>11. Sonoda TN. Avaliação prospectiva da sintomatologia clínica</p><p>pós-operatória de tratamentos endodônticos realizados em</p><p>sessão única com patência e ampliação do forame apical [dis-</p><p>sertação]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São</p><p>Leopoldo Mandic; 2011.</p><p>Souza_12.indd 119Souza_12.indd 119 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>120   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Andreasen JO, Bakland LK. Pulp regeneration after non-infected</p><p>necrosis, what type of tissue do we want? a review. Dent Trau-</p><p>matol. 2012; 28(1):13-8.</p><p>Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent te-</p><p>eth with apical periodontitis: new treatment protocol? J En-</p><p>dod. 2004;30(4):196-200.</p><p>Coolidge ED. The reaction of cementum in the presence of injury</p><p>and infection. JADA. 1931:499-526.</p><p>Davis MS, Joseph SW, Bucher JF. Periapical and intracanal healing</p><p>following incomplete root canal filling in dogs. Oral Surg</p><p>Oral Med Oral Pathol. 1971;3:662-75.</p><p>Hulsmann M, Schafer E. Apical patency: fact and fiction – a myth</p><p>or a must? A contribuition to the discussion. Endo (Lond</p><p>Engl). 2009;3(4):285-307.</p><p>Laureys WG, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GA. The critical</p><p>apical diameter to obtain regeneration of the pulp tissue after</p><p>tooth transplantation, replantation or regenerative endodon-</p><p>tic treatment. J Endod. 2013;39(6):759-63.</p><p>Lima TFR, Soares AJ, Souza Filho FJ. Rev Assoc Paul Cir Dent.</p><p>2012;66(3):200-5.</p><p>Nygaard Ostby B, Hjortdal D. Tissue formation in the root canal</p><p>following pulpremoval. Scand J Dent Res. 1971;79:333-49.</p><p>Nygaard Ostby B. The role of the blood clot in endodontic the-</p><p>rapy. An experimental histologic study. Acta Odont Scand.</p><p>1961;19(6):323-53.</p><p>Pramila R, Muthu M. Regeneration potential of pulp-dentin com-</p><p>plex: systematic review. J Conserv Dent. 2012;15(2): 97-103.</p><p>Selye H. Diaphragms for analyzing the development of connective</p><p>tissue. Nature. 1959; 184:701-3.</p><p>Souza Filho FJ, Valdrighi L, Bernardinelli N. Influência do nível da</p><p>obturação e do alargamento do forame apical no processo de</p><p>reparo periapical. Rev APCD. 1996;50(2):175-7.</p><p>Torneck CD. Reaction of the rat connective tissue polyethylene tube</p><p>implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966;21:379-87.</p><p>Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molina H, Tor-</p><p>neck CD. Revascularization: a treatment for permanent teeth</p><p>with necrotic pulp and incomplete root development. J En-</p><p>dod. 2013;39(3): 319-26.</p><p>Zander HZ, Hurzeler B. Continuous cementum apposition. JADA.</p><p>1952;44:1035-44.</p><p>Souza_12.indd 120Souza_12.indd 120 16/09/14 17:4616/09/14 17:46</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A restauração de dentes sem vitalidade é um dos maiores desafios para o dentista,</p><p>pois requer conhecimento conjunto de Endodontia, Periodontia e Dentística. O clí-</p><p>nico deve escolher uma técnica reabilitadora de acordo com a quantidade de tecido</p><p>dentário saudável remanescente, além de considerar os desafios funcionais e estéticos</p><p>da restauração. Antes mesmo da realização do tratamento endodôntico, é importante</p><p>prever os passos clínicos restauradores necessários para que o dente possa novamente</p><p>ser colocado em função. Uma restauração coronária bem-realizada pode significati-</p><p>vamente aumentar a taxa de sobrevivência de um dente endodonticamente tratado.1,2</p><p>A resistência de um dente é diretamente proporcional à quantidade de tecido</p><p>dentário saudável remanescente.3,4 É a inter-relação estrutural e física entre um tecido</p><p>duro (esmalte) e um mais resiliente (dentina) que proporciona à estrutura dental a</p><p>habilidade de absorver e dissipar as tensões provenientes da ação fisiológica da mas-</p><p>tigação e da variação térmica a que o dente é submetido durante toda a vida.5 Quando</p><p>essa relação é perdida, é preciso devolver a resistência da estrutura dentária usando</p><p>materiais que possam, biomecanicamente, substituir os tecidos dentários perdidos.</p><p>Em dentes que apresentam coroa intacta ou apenas uma pequena perda de es-</p><p>trutura, como dentes tratados endodonticamente por motivos protéticos ou trauma,</p><p>a reconstrução pode ser realizada usando sistemas adesivos e resinas compostas em</p><p>técnicas diretas.6 Por outro lado, dentes que perderam muito tecido devido a cáries</p><p>extensas, fraturas, canais excessivamente ampliados ou dentes com ápices ainda aber-</p><p>tos necessitam de pinos intrarradiculares para reter a futura restauração coronária e</p><p>aumentar a resistência à fratura.7</p><p>Ligas metálicas foram tradicionalmente usadas como materiais de escolha para</p><p>a fabricação de pinos intrarradiculares fundidos ou pré-fabricados. Porém, devido</p><p>13</p><p>Restauração coronária e</p><p>radicular em endodontia</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, RAFAEL ROCHA PACHECO</p><p>E ANA CAROLINA ROCHA LIMA CAIADO</p><p>Souza_13.indd 121Souza_13.indd 121 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>122   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>à crescente demanda por restaurações estéticas, tornou-se frequente o uso de pinos</p><p>fabricados em cerâmicas à base de zircônia. O fator limitante de pinos fabricados</p><p>com ligas metálicas ou cerâmicas é o alto módulo de elasticidade (alta rigidez) desses</p><p>materiais que difere da dentina radicular. O resultado do uso de materiais com pro-</p><p>priedades biomecânicas diferentes é a geração de tensões na região apical do pino,</p><p>que costumam levar à fratura da raiz.8</p><p>Materiais rígidos vêm sendo gradualmente substituídos pela resina composta e</p><p>pinos de fibra de vidro, que, além de apresentarem estética favorável, possuem um</p><p>módulo de elasticidade mais próximo ao da dentina (fibra de vidro = 17,5 a 21,6,</p><p>dentina = 14 a 18,6 GPa). O resultado é uma redução do risco de fraturas radiculares,</p><p>uma alta resistência ao impacto, absorção de choques e alta resistência à fadiga.9,10</p><p>A técnica de confecção de pinos de fibra de vidro permite que sejam preparados</p><p>imediatamente após o tratamento endodôntico, propiciando selamento no momento</p><p>mais oportuno para evitar uma recontaminação dos canais radiculares.11 O uso de</p><p>técnicas adesivas para criar um conjunto com composições homogêneas (pino-com-</p><p>pósito-dentina) também permite uma abordagem mais conservadora utilizando pi-</p><p>nos de fibra de vidro com diâmetro mais próximo ao espaço do conduto radicular.</p><p>Estudos retrospectivos e prospectivos relacionados ao uso de pinos de fibra de</p><p>vidro para reabilitar dentes endodonticamente tratados revelam resultados positivos,</p><p>mas o deslocamento dos pinos continua sendo a principal falha desse tipo de restau-</p><p>ração.</p><p>Os fatores que levam a falhas na união entre o pino cimentado e a dentina do canal radicu-</p><p>lar são principalmente:</p><p>• A dificuldade da luz em atingir as áreas profundas do canal.12</p><p>• A morfologia e a composição do substrato radicular.13</p><p>• A contração da resina composta à base de metacrilato durante a polimerização, que gera</p><p>tensões na interface dentina/restauração.</p><p>• A geometria desfavorável do canal radicular (alto fator C).14</p><p>• A dificuldade técnica do emprego de sistemas adesivos e cimentos resinosos dentro do</p><p>canal radicular.</p><p>Logo, a técnica adesiva selecionada para cimentar o pino de fibra de vidro requer</p><p>uma série de passos criteriosos que devem ser respaldados pelo conhecimento das</p><p>dificuldades clínicas e o domínio dos materiais a serem empregados.</p><p>MATERIAIS E TÉCNICAS ADESIVAS EMPREGADOS PARA CIMENTAÇÃO DO</p><p>PINO DE FIBRA DE VIDRO</p><p>Sistemas adesivos</p><p>Terminado o preparo do espaço intrarradicular, o objetivo é selecionar um sistema</p><p>adesivo e cimento resinoso compatíveis com a união ao tecido dentinário do canal</p><p>radicular e ao pino de fibra de vidro.</p><p>Os sistemas adesivos comercialmente disponíveis combinam três ou dois passos</p><p>para a utilização da técnica úmida (etch-and-rinse) e dois ou apenas um passo (todos-</p><p>Souza_13.indd 122Souza_13.indd 122 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   123</p><p>-em-um)</p><p>para a forma autocondicionante. Mais recentemente, foram introduzidos</p><p>no mercado os adesivos denominados universais, que podem ser aplicados usando</p><p>tanto a técnica úmida quanto a autocondicionante.</p><p>Técnica úmida</p><p>A técnica úmida, independentemente do número de passos, requer o uso do ácido</p><p>fosfórico por 15 a 20 segundos (no caso da dentina radicular) para desmineralizar</p><p>a hidroxiapatita que envolve as fibras colágenas. É nesse momento que se encontra</p><p>a primeira dificuldade clínica da técnica, já que o uso prolongado do ácido pode</p><p>resultar em uma desmineralização excessiva da dentina e na impossibilidade de</p><p>o adesivo penetrar no substrato e envolver as fibras colágenas expostas durante o</p><p>tempo clínico empregado. Essa camada de dentina desmineralizada com colágeno</p><p>exposto é mais suscetível a degradação. Por esse motivo, o ácido deve ser lavado no</p><p>tempo previsto com uso abundante de água. Isso leva à segunda dificuldade clínica</p><p>da técnica: secar adequadamente o substrato. No caso de canais radiculares, esse</p><p>problema é agravado, já que todas as soluções empregadas tendem a se acumular</p><p>na região apical do canal. O uso de pontas de papel absorvente auxilia na remoção</p><p>desses excessos, porém a dentina não deve ser ressecada, pois isso significaria o co-</p><p>lapso das fibras colágenas que, por sua vez, prejudicaria a infiltração do adesivo a ser</p><p>empregado futuramente.</p><p>O segundo passo é a aplicação do primer que contém monômeros hidrófilos e</p><p>solventes que melhoram a capacidade de umedecimento da superfície das fibras colá-</p><p>genas expostas. Nos adesivos de três passos, a aplicação do primer corresponde a um</p><p>passo independente que é seguido pela aplicação do adesivo, ou seja, uma resina de</p><p>baixa viscosidade. O primer nos sistemas de três passos corresponde à função hidró-</p><p>fila do material e, portanto, confere compatibilidade do adesivo à dentina radicular.</p><p>O adesivo é a porção mais hidrófoba dos sistemas de três passos, é composto por</p><p>monômeros mais viscosos e não contém solventes orgânicos.</p><p>É necessário ressaltar que o tipo de solvente presente em qualquer adesivo deve</p><p>determinar a umidade que a dentina precisa apresentar antes da aplicação.15 No caso</p><p>de adesivos que contêm água na composição, a dentina deve ser mantida ligeiramen-</p><p>te mais seca. Mesmo que a remoção de água tenha sido excessiva e haja o colapso de</p><p>fibras colágenas em alguns pontos, a água presente no adesivo se encarregará de reex-</p><p>pandir as fibrilas. Já nos sistemas que não apresentam água na composição, é preciso</p><p>manter a superfície visivelmente úmida. O solvente anidro presente nesses sistemas</p><p>(em geral a acetona) não é capaz de reexpandir a dentina colapsada.</p><p>Outra forma de apresentação mais simplificada dos sistemas de técnica úmida é</p><p>a combinação de primer e adesivo em um único frasco. Nessa versão, os componentes</p><p>do primer hidrofílico foram misturados com os monômeros resinosos hidrofóbicos</p><p>do adesivo. Assim, após a colocação do ácido, é aplicada uma solução única que fun-</p><p>ciona simultaneamente como agente de formação da camada híbrida e ligação com</p><p>o material restaurador. A Figura 13.1 mostra exemplos de adesivos que empregam a</p><p>técnica úmida usando três e dois passos.</p><p>Souza_13.indd 123Souza_13.indd 123 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>124   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Três passos</p><p>Ácido</p><p>Primer</p><p>Adesivo</p><p>Dois passos</p><p>Ácido</p><p>Primer e</p><p>Adesivo</p><p>Técnica úmida</p><p>▲ FIGURA 13.1</p><p>Adesivos que empregam a técnica úmida. A técnica úmida pode apre-</p><p>sentar três passos (aplicação do ácido + primer + adesivo) ou dois pas-</p><p>sos ( ácido + primer/adesivo).</p><p>Técnica autocondicionante</p><p>Os sistemas autocondicionantes (Figura 13.2) não requerem a aplicação isolada de</p><p>um ácido para produzir porosidades no substrato. De maneira geral, a formulação</p><p>desses adesivos inclui monômeros resinosos ácidos que simultaneamente desminera-</p><p>lizam e infiltram os tecidos dentais. Uma vez que os próprios monômeros ácidos in-</p><p>filtram o substrato, não há necessidade de lavá-los após a aplicação. Isso é vantajoso,</p><p>pois a umidade do substrato já não se torna um fator determinante para a obtenção</p><p>de uma boa união, deixando a técnica menos suscetível a falhas.16,17</p><p>O desempenho do adesivo autocondicionante está relacionado à classe do adesi-</p><p>vo, que é determinada pelo seu pH (supersuave: pH > 2,5; suave: pH = 2; intermediá-</p><p>rio: pH 1 a 2 e forte: pH < 1) e, sobretudo, pela composição e, mais especificamente,</p><p>pelo monômero funcional incluído na formulação do adesivo.18</p><p>Apesar de os sistemas autocondicionantes já serem apresentados como adesivos</p><p>simplificados, os fabricantes continuam buscando formas de facilitar ainda mais as</p><p>etapas clínicas. Introduzidos mais recentemente no mercado, encontram-se os ade-</p><p>sivos de “passo único” (Figura 13.3). A solução desenvolvida é aplicada diretamente</p><p>sobre a dentina e desempenha a função de desmineralização, infiltração e posterior</p><p>ligação ao material restaurador.</p><p>Os adesivos de passo único podem ser subdivididos em adesivos de um ou dois</p><p>componentes. Os adesivos de dois componentes separam os componentes ativos, tal</p><p>como o monômero funcional da água, para aumentar a vida útil do adesivo. Ainda</p><p>assim, é necessário misturar os componentes no momento da aplicação. Apenas os</p><p>adesivos de um componente e de um passo combinam o passo de condicionamento,</p><p>aplicação do primer e aplicação do adesivo em um único tempo clínico sem a neces-</p><p>sidade de misturar componentes.</p><p>Souza_13.indd 124Souza_13.indd 124 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   125</p><p>Técnica autocondicionante</p><p>Dois passos</p><p>Primer ácido</p><p>Adesivo: parte</p><p>hidrófoba</p><p>Primers autocondicionantes</p><p>! FIGURA 13.2</p><p>Adesivos autocondicionantes de dois passos.</p><p>FIGURA 13.3 "</p><p>Adesivos autocondicionantes de um passo.</p><p>Um passo</p><p>Primer</p><p>ácido e</p><p>adesivo</p><p>Técnica autocondicionante</p><p>Adesivos autocondicionantes</p><p>Adesivos universais</p><p>Recentemente, uma nova categoria denominada adesivos universais (ou multimodo)</p><p>foi lançada no mercado. Trata-se de fórmulas de frasco único que podem ser aplica-</p><p>das clinicamente usando tanto a técnica convencional quanto a autocondicionante.</p><p>Na teoria, a vantagem para o clínico é a praticidade de utilizar apenas um único ade-</p><p>sivo para qualquer indicação de restauração direta. Alguns exemplos encontrados</p><p>no mercado são o Scotchbond Universal (3M ESPE), o All-Bond Universal (Bisco) e</p><p>o G-bond Plus (GC). No momento, existem poucos estudos referentes a esses novos</p><p>adesivos em esmalte e dentina coronária.19 Novos estudos devem ser realizados, prin-</p><p>cipalmente usando a dentina radicular como substrato, antes de empregá-los para a</p><p>cimentação de pinos de fibra de vidro.</p><p>Cimentos resinosos</p><p>Cimentos resinosos são resinas compostas com um menor volume de partículas inor-</p><p>gânicas comparadas às resinas compostas restauradoras. A matriz orgânica desses</p><p>materiais contém monômeros de bis-GMA, UDMA e TEGDMA. A parte inorgânica,</p><p>Souza_13.indd 125Souza_13.indd 125 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>126   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>que compreende entre 20 e 50% em volume, é composta por partículas vítreas. Esse</p><p>menor volume proporciona uma menor viscosidade, que possibilita o escoamento</p><p>desse material entre a superfície da restauração e a superfície do adesivo unido aos</p><p>tecidos dentários.</p><p>Os cimentos resinosos disponíveis no mercado apresentam diferentes mecanis-</p><p>mos de reação de polimerização, podendo ser quimicamente ativados, fotoativados</p><p>ou dualmente ativados (químico e físico). No caso da cimentação de pinos intrarra-</p><p>diculares, a fotoativação do cimento resinoso é parcial. Logo, nessa condição é con-</p><p>veniente optar por cimentos que iniciam a polimerização de forma química e física</p><p>(cimentos resinosos duais).</p><p>Incompatibilidades entre sistemas adesivos e cimentos resinosos</p><p>No caso dos sistemas de três passos de técnica úmida (ácido + primer + adesivo) e dos</p><p>sistemas autocondicionantes de dois passos (primer ácido + adesivo), a última cama-</p><p>da de monômero</p><p>deixada sobre a superfície da dentina é proveniente do adesivo, que</p><p>é composto principalmente por monômeros hidrófobos. Assim, essa camada mais</p><p>hidrófoba é a que entra em contato com o cimento resinoso. Por outro lado, nos siste-</p><p>mas adesivos de dois passos da técnica úmida (ácido + primer/adesivo) e de um passo</p><p>da técnica autocondicionante, a última camada do adesivo que entra em contato com</p><p>o cimento é formada por monômeros ácidos hidrófilos. Quando o monômero ácido</p><p>presente nessa camada reagir com a amina terciária (ativador) do cimento resinoso</p><p>quimicamente ativado ou dual, haverá a formação de um sal (reação ácido-base). O</p><p>resultado será a inativação da polimerização química do cimento.20</p><p>Portanto, durante a seleção do adesivo e cimento, é importante optar por com-</p><p>binações compatíveis, como o uso de sistemas adesivos em que a última camada em-</p><p>pregada é principalmente composta por monômeros hidrófobos e pouco ácidos.</p><p>Escolha do sistema adesivo</p><p>A escolha do sistema adesivo e do cimento resinoso deve ser embasada não somente</p><p>no conhecimento técnico e científico do dentista, mas também na simplicidade da</p><p>técnica. Considerando a dificuldade clínica da aplicação de sistemas adesivos dentro</p><p>de canais radiculares, a técnica adesiva autocondicionante apresenta mais vantagens</p><p>para a cimentação de pinos de fibra de vidro desde que a última camada do adesivo</p><p>seja composta de monômeros hidrófobos (técnica autocondicionante de dois passos),</p><p>para que não haja incompatibilidade com o cimento resinoso.</p><p>Cimentos autoadesivos: uma solução simples e eficiente para cimentação</p><p>intrarradicular</p><p>Contrariamente à complexidade técnica dos sistemas adesivos que são tradicional-</p><p>mente combinados aos cimentos resinosos, foram introduzidos no mercado cimen-</p><p>tos autoadesivos de dupla ativação. O objetivo desses cimentos é produzir união</p><p>com uma simples aplicação, eliminando qualquer tipo de preparo prévio do substra-</p><p>to. Uma técnica tão simples é de particular interesse quando se considera o desafio</p><p>que é realizar uma técnica adesiva dentro de canais radiculares. Apesar de ser um</p><p>Souza_13.indd 126Souza_13.indd 126 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   127</p><p>material relativamente recente no mercado odontológico, estudos revelam resulta-</p><p>dos promissores em relação à integridade marginal21 e à resistência de união com a</p><p>dentina radicular e coronária.22 Devido à sua simplicidade técnica e por evitar aci-</p><p>dentes, como a incompatibilidade entre cimentos e adesivos, o cimento autoadesivo</p><p>de dupla ativação é o material de escolha para a técnica do pino anatômico descrita</p><p>neste capítulo.</p><p>PREPARO DO SUBSTRATO DENTINÁRIO ANTES DA CIMENTACÃO DO PINO</p><p>Avaliação do remanescente dentário</p><p>Antes mesmo de iniciar o tratamento endodôntico, é fundamental a avaliação clí-</p><p>nica e radiográfica do remanescente dentário. A remoção completa de restaurações</p><p>antigas e de tecido cariado deve ser realizada para visualizar a quantidade de tecido</p><p>dentário remanescente. O uso de microscópio operatório possibilita uma remoção</p><p>mais conservadora do tecido cariado e a visualização de pequenas trincas e fraturas</p><p>que possam passar despercebidas, como mostra a Figura 13.4.</p><p>! FIGURA 13.4</p><p>Usando um microscópio operatório, é possível</p><p>observar uma discreta linha de fratura (seta</p><p>azul) no assoalho do molar superior após a</p><p>completa remoção de uma restauração de</p><p>amálgama.</p><p>O uso de sonda periodontal é também necessário para o diagnóstico de linhas</p><p>de fratura subgengivais que podem não ser vistas pelo microscópio ou pela imagem</p><p>radiográfica. É indispensável que o clínico avalie ainda a saúde dos tecidos de suporte</p><p>e a necessidade de cirurgias periodontais. A avaliação radiográfica antes e depois do</p><p>tratamento endodôntico permite a visualização da anatomia radicular e do espaço</p><p>disponível para a confecção do futuro pino.</p><p>Preparo do canal e escolha do pino</p><p>O preparo do canal deve respeitar a anatomia original do canal. Para a remoção</p><p>mecânica do material obturador, são utilizadas brocas como Gates-Glidden, brocas</p><p>de Largo ou brocas especificamente desenvolvidas para a confecção de pinos de</p><p>fibra de vidro. Graças ao uso de materiais que podem produzir união ao dente e</p><p>que apresentam módulo de elasticidade próximo ao da dentina, a profundidade do</p><p>preparo para o pino de fibra de vidro não precisa ultrapassar a proporção 1:1 (pino/</p><p>núcleo).23</p><p>É fundamental a remoção da dentina superficial do canal radicular e da câmara</p><p>pulpar. Tal preparo não tem apenas o objetivo de remover pequenas retenções para</p><p>Souza_13.indd 127Souza_13.indd 127 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>128   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>facilitar a inserção do pino, mas também remover a dentina alterada por soluções</p><p>irrigadoras e restos de material obturador presentes dentro do canal radicular após</p><p>o tratamento endodôntico. Soluções de hipoclorito de sódio,24-25 clorexidina24-26 e ci-</p><p>mentos endodônticos com eugenol27 na composição foram associados a queda de</p><p>valores de resistência de união.</p><p>Todo o procedimento deve ser realizado sob isolamento absoluto a fim de evitar</p><p>a recontaminação do canal.</p><p>ESCOLHA DA TÉCNICA ADESIVA E DE CIMENTAÇÃO DO PINO</p><p>Os procedimentos que envolvem a cimentação de pinos pré-fabricados devem ser</p><p>realizados, se possível, na mesma sessão do tratamento endodôntico, e pelo próprio</p><p>endodontista, com o principal objetivo de prevenir a recontaminação dos sistemas de</p><p>canais radiculares.</p><p>O procedimento em si é altamente previsível, desde que seja realizado com au-</p><p>xílio de microscópio operatório para verificar a limpeza completa da dentina intrar-</p><p>radicular e deixar um substrato adequado para a instalação do pino. Esse cuidado é</p><p>essencial para evitar o deslocamento do pino de fibra de vidro, como mostra a Figu-</p><p>ra 13.5.</p><p>! FIGURA 13.5</p><p>Deslocamento do pino de fibra de vidro devido</p><p>à falha adesiva e limpeza inadequada do subs-</p><p>trato dentinário. Note a presença de resíduos</p><p>de cimento obturador do canal radicular na su-</p><p>perfície do pino intrarradicular (seta azul).</p><p>REQUISITOS BÁSICOS PARA A CONFECÇÃO DE PROCEDIMENTOS</p><p>RESTAURADORES COM PINOS DE FIBRA DE VIDRO</p><p>O cirurgião-dentista deve utilizar o microscópio operatório para visualizar o interior</p><p>do canal radicular e realizar uma limpeza adequada das paredes do espaço para o</p><p>pino (qualidade do substrato dentinário):</p><p>• A estrutura dentária remanescente deve estar hígida, livre de cárie ou tecido amo-</p><p>lecido e completamente limpa para ficar livre de resíduos de material obturador.</p><p>• A presença de remanescente coronário é um requisito importante, mas os pinos</p><p>de fibra de vidro podem ser utilizados com sucesso em dentes sem remanescente</p><p>coronário.</p><p>• O cirurgião-dentista deve conhecer bem as propriedades dos materiais, o tipo de</p><p>cimento resinoso e a técnica de cimentação a serem utilizados.</p><p>Souza_13.indd 128Souza_13.indd 128 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   129</p><p>• Deve-se verificar o tipo de oclusão dos dentes (bruxismo e forças de corte tipo</p><p>cisalhamento podem provocar o deslocamento do pino ou a fratura da raiz).</p><p>• O diâmetro e a profundidade do espaço devem possibilitar uma efetiva fotopoli-</p><p>merização da camada adesiva para que a hibridização da dentina e o reforço da</p><p>estrutura radicular com resina composta sejam realizados com qualidade.</p><p>INDICAÇÕES E VANTAGENS DA INSTALAÇÃO DE PINOS DE FIBRA DE VIDRO</p><p>• Proteção coronária imediata após a conclusão do tratamento de canal.</p><p>• Pinos fabricados com ligas metálicas ou cerâmicas apresentam módulo de elastici-</p><p>dade (alta rigidez) muito superior ao da dentina e, pelo fato de gerarem tensões na</p><p>região apical do pino, frequentemente levam à fratura da raiz.</p><p>• Pinos de fibra de vidro apresentam estética favorável e possuem um módulo de</p><p>elasticidade mais próximo ao da dentina (fibra de vidro = 17,5 a 21,6, dentina= 14</p><p>a 18,6 GPa), reduzindo o risco de fraturas radiculares.</p><p>• Diminuição do número de etapas laboratoriais.</p><p>• Possibilidade</p><p>de concluir o tratamento em uma única sessão.</p><p>• Nas raízes debilitadas e sem estrutura coronária remanescente, a instalação de</p><p>pinos, tanto metálicos quanto de fibra de vidro, apresenta menor previsibilidade</p><p>de sucesso, embora os pinos de fibra de vidro tenham menor risco de fratura</p><p>radicular.</p><p>• Existem indicações apropriadas que devem ser levadas em conta, especialmente</p><p>quando o paciente não tiver recurso econômico para alternativas como próteses</p><p>fixas ou implantes.</p><p>ESCOLHA DA TÉCNICA: PINO CONVENCIONAL, PINO ANATÔMICO OU</p><p>REFORÇO RADICULAR</p><p>A presente seção deste capítulo apresenta o passo-a-passo de três técnicas para a con-</p><p>fecção de pinos. A escolha de cada técnica pelo dentista deve ser baseada na quanti-</p><p>dade de tecido dentário remanescente.</p><p>Técnicas para confecção de pinos:</p><p>• Técnica convencional (dentes com canais pouco ampliados)</p><p>• Técnica do pino anatômico (dentes com canais amplos e raízes preservadas)</p><p>• Técnica do reforço radicular (dentes com canais amplos e raízes fragilizadas)</p><p>Técnica convencional (dentes com canais pouco ampliados)</p><p>Em dentes com canais radiculares conservados (pouco alargados), pode-se reali-</p><p>zar o espaço para o pino de forma mais conservadora, seguindo a técnica do pino</p><p>convencional. Uma vez feito o preparo do espaço para o pino, realiza-se a limpeza</p><p>Souza_13.indd 129Souza_13.indd 129 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>130   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>da cavidade, com auxílio de microscópio clínico, para visualizar as áreas impregna-</p><p>das com material obturador do canal radicular. Após o preparo do espaço, faz-se a</p><p>seleção do pino que melhor se ajusta ao espaço do canal. Algumas marcas comer-</p><p>ciais de pinos pré-fabricados disponíveis atualmente no mercado disponibilizam,</p><p>em seus sistemas, brocas específicas para preparo do remanescente radicular que</p><p>permitem melhor adaptação dos respectivos pinos às paredes do conduto. Os pinos</p><p>devem ser limpos com o auxílio de ácido fosfórico a 37%, lavados e secos, seguidos</p><p>de aplicação de duas camadas de silano. Em preparos conservadores, a escolha do</p><p>cimento a ser utilizado é essencial, uma vez que a hibridização da dentina depen-</p><p>de fundamentalmente da realização de uma adequada técnica adesiva. Os proce-</p><p>dimentos adesivos são dificultados pelo reduzido diâmetro dos canais, tornando</p><p>cada passo da técnica mais crítico, sobretudo no que diz respeito à fotoativação</p><p>dos materiais adesivos no interior dos condutos, que é altamente reduzida devido</p><p>à perda de energia.</p><p>Contrariamente à complexidade técnica dos sistemas adesivos tradicionalmente</p><p>combinados aos cimentos resinosos, foram introduzidos no mercado os cimentos</p><p>denominados autoadesivos, que eliminam os passos de hibridização da dentina ra-</p><p>dicular, de dupla ativação, cujo objetivo é produzir união direta com a dentina com</p><p>uma simples aplicação, sendo uma boa opção para contornar as dificuldades técnicas</p><p>de tratamento para esse tipo de canal mais conservado.</p><p>Técnica do pino anatômico (dentes com canais amplos</p><p>e raízes preservadas)</p><p>Clinicamente, é comum que se encontrem canais excessivamente alargados e com</p><p>grande perda de estrutura. Nessas situações, a dimensão transversal do canal radicu-</p><p>lar difere muito do diâmetro do pino, e o procedimento de cimentação resulta em um</p><p>grande volume de cimento entre o pino pré-fabricado e a parede do canal radicular.</p><p>Quando se combinam a geometria desfavorável do canal radicular (alto fator C) e o</p><p>grande volume de cimento resinoso que contrai durante a polimerização, o resultado</p><p>é uma alta geração de tensões na interface dente/restauração que pode levar à falha</p><p>da união.</p><p>Para contrabalançar as limitações da técnica convencional de polimerização em</p><p>canais amplos, foi sugerida a confecção de um pino anatomicamente modelado vi-</p><p>sando compensar qualquer desadaptação entre o pino de fibra e as paredes do canal</p><p>radicular.28 Para isso, o pino de fibra de vidro é tratado de maneira que em seguida</p><p>receba uma camada de resina composta. O conjunto não polimerizado é levado ao</p><p>conduto (previamente isolado com gel hidrossolúvel) e posicionado de forma que, ao</p><p>ser inserido, modele suas paredes, apresentando maior adaptação às paredes do ca-</p><p>nal. A fotoativação inicia-se dentro do canal (por poucos segundos), sendo o conjun-</p><p>to removido do canal para que possa ser fotoativado por todas as direções durante 40</p><p>segundos em face. O resultado é um pino confeccionado de acordo com a anatomia</p><p>do canal radicular, permitindo uma menor linha de cimentação e reduzindo, assim, a</p><p>indução de tensões e falhas na interface.</p><p>Souza_13.indd 130Souza_13.indd 130 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   131</p><p>Sequência passo a passo da técnica do pino anatômico</p><p>Preparo do substrato radicular</p><p>No caso de canais radiculares amplos com a raiz preservada (p. ex., incisivos centrais</p><p>superiores), está indicada a técnica do pino anatômico.</p><p>1. O preparo do espaço para o pino deve ser feito com auxílio de microscópio ope-</p><p>ratório com uma boa iluminação. Atenção para linhas de fratura ou perfurações</p><p>radiculares.</p><p>2. Utilizam-se brocas esféricas carbides de baixa rotação, em motor elétrico na ve-</p><p>locidade de 500 a 1.000 rpm para limpar a superfície da dentina radicular (man-</p><p>ter a expulsividade no preparo do conduto).</p><p>3. O canal deve ser irrigado com soro fisiológico para remover resíduos. Em segui-</p><p>da, pontas de papel absorventes devem ser usadas para secar o canal.</p><p>Seleção e preparo do pino de fibra de vidro</p><p>1. O pino de fibra de vidro selecionado deve ser aquele que melhor se adapta às</p><p>paredes do canal.</p><p>2. A limpeza do pino de fibra de vidro pode ser feita utilizando ácido fosfórico a</p><p>37% por 15 a 20 segundos.</p><p>3. O ácido deve ser removido do pino com jatos de água por 15 a 20 segundos. Jatos</p><p>de ar livre de óleo devem ser utilizados para secar o pino.</p><p>4. Com o pino de fibra de vidro seco, deve-se aplicar, com auxílio de pincel descar-</p><p>tável (do tipo microbrush), duas camadas de silano, com uma adequada secagem</p><p>entre as camadas. Uma fina camada de adesivo (monômero hidrófobo – p. ex.,</p><p>Bond – Scotch Bond Multipurpose – 3M ESPE) pode ser aplicada no pino usan-</p><p>do um pincel do tipo microbrush para permitir um melhor molhamento da resi-</p><p>na sobre o pino. O adesivo deve ser polimerizado por 40 segundos em diferentes</p><p>posições ao redor do pino.</p><p>5. Um incremento de resina composta não polimerizada deve ser aplicado ao redor</p><p>de toda a superfície do pino de fibra que entrará em contato com as paredes do</p><p>canal radicular.</p><p>Confecção do pino anatômico</p><p>1. Previamente à modelagem do pino de fibra de vidro, o canal radicular deve ser</p><p>isolado utilizando um gel hidrossolúvel.</p><p>2. O pino de fibra de vidro envolvido pela resina composta não polimerizada deve</p><p>ser inserido lentamente dentro do canal radicular até alcançar o final do preparo.</p><p>3. Uma rápida fotoativação (de cerca de 3 segundos) deve ser realizada na emboca-</p><p>dura do canal.</p><p>4. Em seguida, o conjunto “pino de fibra de vidro + resina composta” deve ser re-</p><p>movido de dentro do canal seguido de uma fotoativação por toda a extensão da</p><p>Souza_13.indd 131Souza_13.indd 131 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>132   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>resina composta por um tempo de exposição prolongado (aproximadamente 40</p><p>segundos em cada face) para permitir uma adequada polimerização da resina</p><p>composta envolvendo o pino.</p><p>5. O remanescente do pino que não fará parte do preparo coronário pode ser remo-</p><p>vido antes da cimentação do pino modelado com resina (pino anatômico), assim</p><p>como a porção coronária do núcleo de preenchimento pode ser construída e</p><p>preparada antes mesmo da cimentação do conjunto.</p><p>6. Deve-se aplicar ácido fosfórico a 37% por 10 segundos, no conjunto, para remo-</p><p>ção de contaminantes, e o pino deve ser lavado por 10 segundos e seco, previa-</p><p>mente aos procedimentos de cimentação.</p><p>Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso convencional</p><p>(sistema adesivo de condicionamento</p><p>total)</p><p>1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel.</p><p>2. Para condicionamento da dentina, aplica-se o ácido fosfórico a 37% por 10 se-</p><p>gundos, e o conduto deve ser lavado com água corrente por 10 segundos e seco</p><p>utilizando pontas de papel absorvente.</p><p>3. O ativador químico do sistema adesivo deve ser aplicado com auxílio de pincel</p><p>descartável (do tipo microbrush) por toda a extensão do canal previamente ao</p><p>primer, para permitir a polimerização química do sistema adesivo (p. ex., Ati-</p><p>vador, passo 1.5 do sistema adesivo Scotchbond Multipurpose – 3M ESPE), e</p><p>aplica-se levemente um jato de ar por 10 segundos.</p><p>4. Em seguida, aplica-se o primer do sistema adesivo, também com auxílio de mi-</p><p>crobrush, seguido de leve jato de ar por 10 segundos (p. ex., Primer, passo 2 do</p><p>sistema adesivo Scotchbond Multipurpose – 3M ESPE).</p><p>5. Alguns sistemas adesivos apresentam, também, um passo adicional chamado</p><p>de Catalisador (aplicado no canal antes da inserção do cimento resinoso), que</p><p>permite maior grau de conversão dos monômeros resinosos presentes tanto no</p><p>sistema adesivo quanto no cimento resinoso, e também deve ser aplicado com</p><p>auxílio de microbrush, seguido de leve jato de ar por 10 segundos (p. ex., Catali-</p><p>sador, passo 2.5 do sistema adesivo Scotchbond Multipurpose – 3M ESPE).</p><p>6. O cimento resinoso convencional (p. ex., RelyX ARC – 3M ESPE) deve ser ma-</p><p>nipulado e inserido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Centrix®</p><p>para evitar a incorporação de bolhas.</p><p>7. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino.</p><p>8. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e</p><p>único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo-</p><p>delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a</p><p>pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso).</p><p>9. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de fotoativação por, pelo me-</p><p>nos, 40 segundos em cada face do remanescente.</p><p>Souza_13.indd 132Souza_13.indd 132 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   133</p><p>Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso</p><p>autocondicionante (sistema adesivo autocondicionante)</p><p>1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel e seco utilizando</p><p>pontas de papel absorvente e jatos de ar livres de óleo.</p><p>2. O ativador químico do sistema adesivo deve ser misturado com auxílio de mi-</p><p>crobrush ao primer do sistema adesivo em um “casulo plástico” fornecido pelo</p><p>fabricante, e a mistura deve ser aplicada por toda a extensão do canal ativa-</p><p>mente (p. ex., ED Primer A e ED Primer B do sistema adesivo presente no</p><p>kit do cimento resinoso Panavia F 2.0 – Kuraray), com leve jato de ar por 10</p><p>segundos.</p><p>3. O cimento resinoso autocondicionante (p. ex., Panavia F 2.0 – Kuraray) deve ser</p><p>manipulado e inserido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Cen-</p><p>trix® para evitar a incorporação de bolhas.</p><p>4. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino.</p><p>5. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e</p><p>único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo-</p><p>delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a</p><p>pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso).</p><p>6. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de fotoativação por, pelo me-</p><p>nos, 40 segundos em cada face do remanescente.</p><p>Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso autoadesivo (sem</p><p>aplicação de sistema adesivo)</p><p>1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel e seco utilizando</p><p>pontas de papel absorvente.</p><p>2. O cimento autoadesivo (RelyX U200 – 3M ESPE) deve ser manipulado e inse-</p><p>rido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Centrix® para evitar a</p><p>incorporação de bolhas.</p><p>3. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino.</p><p>4. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e</p><p>único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo-</p><p>delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a</p><p>pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso).</p><p>5. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de fotoativação por, pelo me-</p><p>nos, 40 segundos em cada face do remanescente.</p><p>Técnica do reforço radicular (dentes com canais amplos e raízes</p><p>fragilizadas)*</p><p>Como alternativa à técnica do pino anatômico para canais amplos ou debilitados, a</p><p>técnica do reforço radicular se mostra uma excelente opção, visto que a amplitude</p><p>* Proposta por Souza Filho.</p><p>Souza_13.indd 133Souza_13.indd 133 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>134   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>do canal favorece o preparo ideal do substrato (limpeza e qualificação da dentina) e</p><p>também permite uma área para fotoativação direta do adesivo, possibilitando a for-</p><p>mação de uma camada híbrida adequada em toda a extensão do preparo radicular. O</p><p>preparo e a qualificação do substrato dentinário são fundamentais para que a camada</p><p>híbrida seja realizada com perfeição, uma vez que desempenha papel importante na</p><p>retenção do pino no canal radicular.</p><p>Sequência passo a passo da técnica do reforço radicular</p><p>Primeira etapa</p><p>Preparo da camada híbrida e reconstrução radicular</p><p>1. O preparo do substrato para o pino deve ser feito com auxílio de microscópio</p><p>operatório com uma boa iluminação.</p><p>2. Deve-se manter abertura e profundidade suficientes para uma adequada quali-</p><p>ficação da dentina e para que a hibridização possa ser feita com total capacidade</p><p>de fotoativação do sistema adesivo.</p><p>3. A limpeza e o aprofundamento do espaço para o pino devem ser realizados com</p><p>broca esférica carbide de haste longa # 5 ou # 6 (Komet ou similar) na profundi-</p><p>dade de 8 a 12 mm, de acordo com o tamanho da raiz e da inserção óssea, sem</p><p>necessidade de mais de dois terços da raiz como nos preparativos para os pinos</p><p>de metal.</p><p>4. O preparo deve ser realizado com auxílio de motor elétrico na velocidade de</p><p>900 a 1.000 rpm, para remover a camada de dentina modificada por substâncias</p><p>químicas utilizadas durante o tratamento endodôntico e ampliar o diâmetro do</p><p>canal para que a fotoativação do material seja adequada.</p><p>5. A dentina deve ser lavada cuidadosamente com auxílio de soro fisiológico e pin-</p><p>cel do tipo microbrush.</p><p>6. O conduto deve ser irrigado com soro fisiológico, e as paredes dentinárias de-</p><p>vem ser condicionadas com ácido fosfórico a 37% por 10 segundos.</p><p>7. O ácido deve ser removido com copiosa irrigação dentro do canal, aspirando-se</p><p>o excesso de água com cânula de aspiração, seguido de secagem com cones de</p><p>papel absorvente.</p><p>8. O sistema adesivo escolhido (de preferência um sistema com ativador químico)</p><p>deve ser aplicado de acordo com as instruções do fabricante.</p><p>9. Remove-se o excesso com cânula de aspiração seguido de um leve jato de ar para</p><p>eliminar componentes voláteis.</p><p>10. Realiza-se a fotoativação por 40 segundos.</p><p>11. Em pequenas porções, a resina flow é inserida no interior do canal e adaptada</p><p>com o auxílio de uma sonda lisa, de modo que todas as paredes fiquem reco-</p><p>bertas.</p><p>Souza_13.indd 134Souza_13.indd 134 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   135</p><p>12. Repete-se a fotoativação por 40 segundos.</p><p>13. Aplicam-se novas camadas de resina flow, mantendo sempre um espaço central</p><p>para orientar o direcionamento da broca na repreparação do novo espaço para o</p><p>pino sobre a resina flow.</p><p>Segunda etapa</p><p>Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow</p><p>1. Selecionar uma broca esférica de baixa rotação HL # 4 (para o pino # 2 ou # 3)</p><p>para o repreparo do espaço para o pino sobre a camada de resina flow.</p><p>2. Gradativamente, com motor elétrico em 500 rpm, a broca HL # 4 deve ser apro-</p><p>fundada, seguindo o espaço deixado no centro para a orientação da direção do</p><p>preparo, respeitando a profundidade preestabelecida.</p><p>3. Selecionar o diâmetro do pino compatível</p><p>com a broca esférica escolhida para o</p><p>preparo.</p><p>4. O pino deve ser testado no espaço e verificado novamente quanto à adaptação e</p><p>profundidade antes da cimentação.</p><p>5. Uma limpeza final do canal com ácido fosfórico e microbrush, para remover de-</p><p>tritos produzidos durante o repreparo do espaço, deve ser realizada.</p><p>6. Lavar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico.</p><p>7. Secar adequadamente o espaço do canal com jatos de ar.</p><p>Terceira etapa</p><p>Preparo e tratamento da superfície do pino de fibra de vidro</p><p>1. Testar o pino no canal e observar sua profundidade e justeza no canal.</p><p>2. Fazer a limpeza do pino com ácido fosfórico por 15 segundos.</p><p>3. Lavar, secar e aplicar o silano em duas camadas sobre o pino.</p><p>4. Aplicar o bond do sistema adesivo (Scotchbond Multipurpose –3M ESPE) sobre</p><p>o pino.</p><p>5. Fotoativar por 40 segundos em todas as faces.</p><p>Quarta etapa</p><p>Cimentação do pino de fibra de vidro</p><p>1. Utilizar o cimento resinoso RelyX ARC (3M ESPE), que é compatível com a</p><p>resina flow das paredes do canal.</p><p>2. Irrigar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico.</p><p>3. Secar com jatos de ar.</p><p>4. Preparar o cimento e levar ao canal com auxílio de seringa Centrix®.</p><p>5. O pino deve ser inserido no canal, em um movimento firme e único, com aplica-</p><p>ção de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a pressão até o início</p><p>da fotoativação do cimento resinoso).</p><p>Souza_13.indd 135Souza_13.indd 135 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>136   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>6. O excesso de cimento deve ser removido com auxílio de um pincel tipo micro-</p><p>brush, seguido de fotoativação por, pelo menos, 40 segundos em cada face do</p><p>remanescente.</p><p>7. Reconstruir o núcleo com resina composta.</p><p>8. Fazer o preparo do núcleo.</p><p>9. Confeccionar uma coroa provisória.</p><p>As Figuras 13.6 a 13.12 ilustram a sequência passo a passo da reconstrução radi-</p><p>cular em canais debilitados.</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 13.6</p><p>A) Canal radicular após a obturação endodôntica em raiz debilitada. B Preparo do espaço do canal</p><p>com broca esférica # 6. C) Espaço do canal preparado com a broca esférica # 6.</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 13.7</p><p>A) Limpeza do espaço preparado no canal radicular com auxílio de microbrush e soro fisiológico. B)</p><p>Aplicação do adesivo nas paredes do canal. C) Fotopolimerização por 40 segundos.</p><p>Souza_13.indd 136Souza_13.indd 136 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   137</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 13.8</p><p>A) Inserção de pequena porção de resina flow na entrada do canal. B Distribuição da resina flow</p><p>com auxílio de sonda endodôntica lisa, revestindo as paredes dentinárias (o revestimento deve</p><p>ser feito em camadas até que as paredes do canal sejam reconstruídas). C O repreparo do espaço</p><p>para o pino deve ser feito sobre a resina flow, com broca esférica # 4, em motor elétrico, na velo-</p><p>cidade de 500 a 900 rpm, seguindo a direção de um espaço mantido no centro da reconstrução.</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 13.9</p><p>A) Espaço do pino preparado sobre a camada de resina flow. B Teste do pino no interior do espaço</p><p>preparado. C Pino cimentado no canal radicular.</p><p>A B</p><p>" FIGURA 13.10</p><p>A) Preenchimento do núcleo com</p><p>resina composta. B) Núcleo pre-</p><p>parado com o término do preparo</p><p>em dentina.</p><p>Souza_13.indd 137Souza_13.indd 137 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>138   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A B</p><p>C D</p><p>E F</p><p>G H</p><p>▲ FIGURA 13.11</p><p>Sequência da instalação de pino no espaço intrarradicular. A) Canal preparado após limpeza e</p><p>remoção da dentina alterada. B-C) Colocação da resina flow nas paredes internas do canal pela</p><p>técnica do reforço radicular. D) Fotopolimerização direta com dispositivo para polimerizar a re-</p><p>sina no interior do canal radicular. E-G) Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow.</p><p>H) Pino de fibra de vidro cimentado no canal radicular pronto para a confecção do núcleo de</p><p>resina composta.</p><p>Souza_13.indd 138Souza_13.indd 138 16/09/14 17:4716/09/14 17:47</p><p>Endodontia passo a passo   139</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 13.12</p><p>A) Radiografia inicial. B) Radiografia final do tratamento endodôntico e colocação de pino de fibra</p><p>de vidro. C) Radiografia de controle após nove meses.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza</p><p>Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: a retrospec-</p><p>tive study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod.</p><p>2007;33(11):1278-82.</p><p>2. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-</p><p>-surgical root canal treatment: a systematic review of the lite-</p><p>rature. Int Endod J. 2010;43(3):171-89.</p><p>3. Trabert KC CA, Abou-Rass M. Tooth fracture: a compa-</p><p>rison of endodontics and restorative treatments. J Endod.</p><p>1978;4:341-5.</p><p>4. Sornkul E SJ. Strength of roots before and after endodontic</p><p>treatment and restoration. J Endod. 1992;18:440-3.</p><p>5. Cate T. Oral histology, development, structure, and function.</p><p>7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008.</p><p>6. Soares PV, Santos-Filho PC, Gomide HA, Araujo CA, Martins</p><p>LR, Soares CJ. Influence of restorative technique on the bio-</p><p>mechanical behavior of endodontically treated maxillary pre-</p><p>molars. Part II: strain measurement and stress distribution. J</p><p>Prosthet Dent. 2008;99(2):114-22.</p><p>7. Santana FR, Castro CG, Simamoto-Junior PC, Soares PV,</p><p>Quagliatto PS, Estrela C, et al. Influence of post system and</p><p>remaining coronal tooth tissue on biomechanical behaviour</p><p>of root filled molar teeth. Int Endod J. 2011;44(5):386-94.</p><p>8. Le Bell-Ronnlof AM, Lassila LV, Kangasniemi I, Vallit-</p><p>tu PK. Load-bearing capacity of human incisor restored</p><p>with various fiber-reinforced composite posts. Dent Mater.</p><p>2011;27(6):e107-15.</p><p>9. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic li-</p><p>mit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent.</p><p>1999;27(4):275-8.</p><p>10. de Castro Albuquerque R, Polleto LT, Fontana RH, Cimini</p><p>CA. Stress analysis of an upper central incisor restored with</p><p>different posts. J Oral Rehabil. 2003;30(9):936-43.</p><p>11. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, Zaia AA, Souza Filho</p><p>FJ, Gomes BP. Effect of root canal procedures on endoto-</p><p>xins and endodontic pathogens. Oral Microbiol Immunol.</p><p>2007;22(6):411-8.</p><p>12. Cerutti F, Acquaviva PA, Gagliani M, Ferrari M, Mangani F,</p><p>Depero LE, et al. Degree of conversion of dual-cure resins li-</p><p>ght-cured through glass-fiber posts. Am J Dent. 2011;24(1):8-</p><p>12.</p><p>13. Caiado AC, de Goes MF, de Souza Filho FJ, Rueggeberg FA.</p><p>The effect of acid etchant type and dentin location on tubular</p><p>density and dimension. J Prosthet Dent. 2010;103(6):352-61.</p><p>14. Tay FR, Loushine RJ, Lambrechts P, Weller RN, Pashley DH.</p><p>Geometric factors affecting dentin bonding in root canals: a</p><p>theoretical modeling approach. J Endod. 2005;31(8):584-9.</p><p>15. Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio</p><p>Singer M, Grande RH. Moisture spectrum of demineralized</p><p>dentin for adhesive systems with different solvent bases. J</p><p>Adhes Dent. 2003;5(3):183-92.</p><p>16. Franco EB, Lopes LG, D’Alpino PH, Pereira JC. Influen-</p><p>ce of pH of different adhesive systems on the polymeriza-</p><p>tion of a chemically cured composite resin. Braz Dent J.</p><p>2005;16(2):107-11.</p><p>17. Ten Akimoto N, Takamizu M, Momoi Y. 10-year clinical</p><p>evaluation of a self-etching adhesive system. Oper Dent.</p><p>2007;32(1):3-10.</p><p>18. van Dijken JW, Sunnegardh-Gronberg K, Lindberg A. Cli-</p><p>nical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch</p><p>adhesive systems in non-carious cervical lesions: a 13 years</p><p>evaluation. Dent Mater. 2007;23(9):1101-7.</p><p>19. Munoz MA, Luque I, Hass V, Reis A, Loguercio AD, Bombar-</p><p>da NH. Immediate bonding properties of universal adhesives</p><p>to dentine. J Dent 41. 2013;(5):404-11.</p><p>20. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck</p><p>J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent</p><p>Mater. 2011;27(1):17-28.</p><p>21. Caiado ACRL. Avaliação da integridade marginal e dureza</p><p>Knoop de cimentos resinosos usados na fixação de pinos de</p><p>fibra de vidro anatomicamente reembasados. [tese]. Piracica-</p><p>ba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba; 2010.</p><p>22. Rocha-Lima AC. Resistência da união e caracterização mor-</p><p>fológica a da dentina coronária e radicular tratada com siste-</p><p>Souza_13.indd 139Souza_13.indd 139 16/09/14 17:4816/09/14 17:48</p><p>140   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>mas adesivos [dissertação]. Piracicaba: Faculdade de Odonto-</p><p>logia de Piracicaba; 2006.</p><p>23. Santos-Filho PC, Castro CG, Silva GR, Campos RE, Soa-</p><p>res CJ. Effects of post system and length on the strain and</p><p>fracture resistance of root filled bovine teeth. Int Endod J.</p><p>2008;41(6):493-501.</p><p>24. Santos JN, Carrilho MR, De Goes MF, Zaia AA, Gomes PB,</p><p>Souza-Filho FJ, et al. Effect of chemical irrigants on the bond</p><p>strength of a self-etching adhesive to pulp chamber dentin. J</p><p>Endod. 2006;32(11): 1088-90.</p><p>25. Moreira DM, Almeida JF, Ferraz CC, Gomes BP, Line SR, Zaia</p><p>AA. Structural analysis of bovine root dentin after use of di-</p><p>fferent endodontics auxiliary chemical substances. J Endod.</p><p>2009;35(7):1023-7.</p><p>26. Hiraishi N, Yiu CK, King NM, Tay FR. Effect of 2% chlorhexi-</p><p>dine on dentin microtensile bond strengths and nanoleakage</p><p>of luting cements. J Dent. 2009;37(6): 440-8.</p><p>27. Menezes MS, Queiroz EC, Campos RE, Martins LR, Soares</p><p>CJ. Influence of endodontic sealer cement on fibreglass post</p><p>bond strength to root dentine. Int Endod J. 2008;41(6):476-</p><p>84.</p><p>28. De Goes MF, Azevedo CS, Caiado ACRL. Pinos e núcleos es-</p><p>téticos. In: Fonseca, AS. Odontologia estética: a arte da perfei-</p><p>ção. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 380-407.</p><p>Souza_13.indd 140Souza_13.indd 140 16/09/14 17:4816/09/14 17:48</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Nos dias de hoje, o tratamento endodôntico realizado por meio de técnicas conven-</p><p>cionais tem uma taxa de sucesso em torno de 90 a 95% dos casos, em função das téc-</p><p>nicas de preparo e obturação, da incorporação de avanços tecnológicos já consolida-</p><p>dos e do grau de experiência do profissional. De forma simplista, a terapia consiste na</p><p>descontaminação e modelagem do sistema de canais radiculares, seu preenchimento</p><p>com um material obturador, seguido de um período de acompanhamento clínico que</p><p>finda com o processo de reparo da lesão. Os 5 a 10% dos casos de insucesso endodôn-</p><p>tico podem ainda ser resolvidos com o auxílio de cirurgias perirradiculares.</p><p>Na prática da Endodontia, há dois tipos de procedimentos: os eletivos, em pacientes assin-</p><p>tomáticos, que permitem o pré-agendamento das consultas, e as urgências, quando invaria-</p><p>velmente os pacientes são sintomáticos, exigindo pronto atendimento.</p><p>Independentemente do tipo de procedimento, a maior preocupação dos endo-</p><p>dontistas diz respeito à dor inflamatória, sintoma quase sempre presente nas situa-</p><p>ções de urgência, como pulpites, pericementites e abscessos.</p><p>Todavia, durante o preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares,</p><p>mesmo em pacientes previamente assintomáticos, fatores irritantes, como bactérias e</p><p>seus produtos, tecido necrosado, soluções irrigadoras ou substâncias contidas nos “cura-</p><p>tivos de demora”, podem ser, inadvertidamente, forçadas além do ápice para os tecidos</p><p>periapicais. Essa agressão pode ser suficiente para deflagrar uma resposta inflamatória</p><p>local, com presença de dor (e até mesmo edema) de diferentes graus ou magnitudes.</p><p>Outra preocupação dos endodontistas diz respeito às infecções bacterianas. Infeliz-</p><p>mente, muitos profissionais ainda supervalorizam o papel dos antibióticos, em detri-</p><p>mento dos procedimentos de descontaminação do local, ou seja, a remoção da causa.</p><p>14</p><p>Protocolos farmacológicos</p><p>para procedimentos eletivos</p><p>e urgências endodônticas</p><p>EDUARDO DIAS DE ANDRADE, PAULA SAMPAIO DE MELLO</p><p>E ANA PAULA GUERREIRO BENTES</p><p>Souza_14.indd 141Souza_14.indd 141 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>142   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Antibiótico pode ser definido como uma substância que possui a capacidade de</p><p>interagir com microrganismos que causam infecções, matando-os ou inibindo sua</p><p>reprodução, permitindo ao sistema imunológico combatê-los com maior eficácia.</p><p>Assim, fica fácil entender que o sistema imunológico do hospedeiro é o grande res-</p><p>ponsável pela cura das infecções, sendo atribuído aos antibióticos apenas um papel</p><p>auxiliar ou complementar à intervenção clínica.</p><p>Por fim, para completar a tríade, o endodontista não pode negligenciar o cha-</p><p>mado estresse cirúrgico, pois é sabido que muitos pacientes são muito ansiosos ou</p><p>temerosos, a ponto de não suportarem o tratamento endodôntico sem um adequado</p><p>condicionamento psicológico e emocional, às vezes complementado pelo uso de fár-</p><p>macos ansiolíticos.</p><p>Feita essa introdução, no presente capítulo são apresentados os protocolos far-</p><p>macológicos para procedimentos eletivos e situações de urgência em Endodontia,</p><p>sugeridos pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de</p><p>Odontologia de Piracicaba-Unicamp.</p><p>PROCEDIMENTOS ELETIVOS PACIENTES PREVIAMENTE ASSINTOMÁTICOS</p><p>Tratamentos endodônticos favoráveis</p><p>Estão incluídos dentes permanentes com polpa viva ou necrosada, cuja anatomia não</p><p>ofereça dificuldades para a instrumentação.</p><p>Nesses casos, a expectativa em relação ao período pós-operatório é de que o pa-</p><p>ciente pode acusar apenas certo desconforto ou, quando muito, dor de intensidade</p><p>leve, prevenida e controlada pelo uso exclusivo de um analgésico, como mostra o</p><p>Quadro 14.1.</p><p>Quadro 14.1  Protocolo farmacológico para o controle da dor em tratamentos endodônticos</p><p>favoráveis</p><p>Primeira opção: dipirona sódica – 500 mg a 1 g.*</p><p>Fármacos alternativos: ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg.</p><p>Posologia: administrar a primeira dose ao final do atendimento, antes de cessarem os efeitos da anestesia</p><p>local. Prescrever as doses de manutenção, com intervalos de 4 horas para a dipirona e de 6 horas para o ibu-</p><p>profeno ou paracetamol, durante o período restante do dia do atendimento.</p><p>*No caso de se prescrever a solução oral “gotas” de dipirona sódica, é importante lembrar que 20 gotas equivalem a</p><p>aproximadamente 500 mg e 40 gotas à dose-teto de 1 g.</p><p>Fonte: Andrade e Souza Filho.1</p><p>Tratamentos endodônticos de maior complexidade</p><p>Aqui se enquadram os retratamentos endodônticos, ou mesmo determinados trata-</p><p>mentos de dentes permanentes cuja instrumentação apical é dificultada pela presen-</p><p>ça de atresias, curvaturas radiculares, nódulos pulpares ou calcificações.</p><p>Recomenda-se a administração de um corticosteroide de ação prolongada, via</p><p>oral, antes do estímulo lesivo,2 seguida da prescrição de medicação analgésica de su-</p><p>porte, pelo período de 24 a 48 horas pós-operatórias, com dipirona sódica ou ibupro-</p><p>feno (Quadro 14.2).</p><p>Souza_14.indd 142Souza_14.indd 142 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>Endodontia passo a passo   143</p><p>Quadro 14.2  Analgesia perioperatória sugerida para tratamentos endodônticos desfavoráveis</p><p>ou retratamentos endodônticos</p><p>Pré-operatório: dexametasona 4 mg (1 comp.) ou betametasona 4 mg (2 comp. de 2 mg).</p><p>Dose única, cerca de 30 a 45 minutos antes do atendimento.</p><p>Pós-operatório: dipirona sódica – 500 mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 a 48 horas, ou ibuprofeno 200 mg, a</p><p>cada 6 horas, por 24 a 48 horas.</p><p>Fonte: Andrade e Souza Filho.1</p><p>A justificativa para esse protocolo, denominado analgesia perioperatória, é de</p><p>que os mediadores inflamatórios devem manter-se inibidos por um período de tem-</p><p>po mais prolongado, pois a sensibilização central pode não ser prevenida se o trata-</p><p>mento for interrompido durante a fase aguda da inflamação.3</p><p>Antes do tratamento ou retratamento endodôntico de elementos assintomáticos,</p><p>muitas vezes o endodontista pode não achar necessário o uso de um corticosteroide</p><p>como medicação pré-operatória. Entretanto, ao final do procedimento, pode mudar</p><p>de ideia, em função da complexidade do procedimento, que não foi prevista, espe-</p><p>cialmente em molares.</p><p>Nesses casos, na região apical do dente envolvido (que ainda se encontra aneste-</p><p>siada), basta fazer uma infiltração submucosa de 1 mL da solução injetável de fosfato</p><p>dissódico de dexametasona (2 mg/mL), ou 0,5 a 1 mL da solução injetável</p><p>de fosfato</p><p>dissódico de betametasona (4 mg/mL). Para isso, deve-se empregar uma seringa de 1</p><p>mL (100 unidades) e agulha 13 x 4,5, as mesmas usadas para a aplicação de insulina</p><p>(Figura 14.1).</p><p>1. 2. 3.</p><p>Seringa</p><p>100 U = 1 mL</p><p>Dexametasona</p><p>ou betametasona</p><p>Infiltração</p><p>submucosa</p><p>! FIGURA 14.1</p><p>Analgesia preventiva por meio de</p><p>injeção submucosa de betameta-</p><p>sona, feita ao término da instru-</p><p>mentação, na região periapical</p><p>do dente envolvido.</p><p>Aqui, a opção é pela analgesia preventiva, ou seja, a introdução de um regime</p><p>analgésico após o estímulo lesivo (no caso, a instrumentação), porém antes do início</p><p>da sensação dolorosa. Essa simples conduta pode evitar ou minimizar a dor e o des-</p><p>conforto pós-operatórios após a cessação dos efeitos da anestesia local.1,4</p><p>Como alternativa ao uso parenteral da betametasona, nessa mesma situação,</p><p>pode-se lançar mão do cetorolaco de trometamina 10 mg, via sublingual, logo após o</p><p>término da instrumentação endodôntica.</p><p>Souza_14.indd 143Souza_14.indd 143 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>144   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Cirurgias perirradiculares</p><p>Em razão dos avanços científicos e tecnológicos da implantodontia, as cirurgias pe-</p><p>rirradiculares têm perdido espaço como alternativa terapêutica no caso de insucesso</p><p>de tratamentos ou retratamentos endodônticos, se analisada a inter-relação risco/</p><p>custo/benefício.</p><p>No planejamento de uma cirurgia perirradicular, além de se preocupar com a</p><p>dor e o edema pós-operatórios, o endodontista deve considerar um protocolo para o</p><p>controle da ansiedade e do medo por parte do paciente, que podem interferir nega-</p><p>tivamente no curso da intervenção ou até mesmo inviabilizá-la. Por fim, o operador</p><p>precisa se preocupar com a possibilidade de uma possível infecção da ferida cirúrgica.</p><p>Quanto a esse último aspecto, e provavelmente por insegurança, nota-se que mui-</p><p>tos cirurgiões prescrevem antibióticos pelo período de até 10 dias para “prevenir” a</p><p>infecção do local operado em pacientes imunocompetentes. Deve-se enfatizar que não</p><p>há base científica para esse tipo de conduta, considerada desnecessária e inadequada.</p><p>Se o profissional optar pela profilaxia antibiótica, o regime de dose única pré-opera-</p><p>tória (p. ex., amoxicilina 1 g, 1 hora antes) é o mais indicado.5 Em geral, as doses pro-</p><p>filáticas pós-operatórias não trazem benefícios ao paciente, pois os antibióticos não</p><p>conseguem penetrar e desorganizar o biofilme bacteriano formado no local da ferida.6</p><p>Portanto, é cada vez mais consensual que, se as medidas de assepsia e antissepsia</p><p>forem seguidas à risca, a profilaxia antibiótica não é indicada nessas situações, a me-</p><p>nos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições</p><p>de risco para infecções à distância.7 Além disso, é estimado que 6 a 7% dos pacientes</p><p>medicados com antibióticos experimentam algum tipo de reação adversa, fato que</p><p>deve ser considerado quando da avaliação do risco/benefício de seu emprego.8</p><p>Com base nessas necessidades e considerações, o Quadro 14.3 traz a sugestão de</p><p>um protocolo farmacológico para as cirurgias perirradiculares.</p><p>Quadro 14.3  Protocolo farmacológico para cirurgias perirradiculares</p><p>Medicação e cuidados pré-operatórios: midazolam 7,5 mg – 1 comprimido e dexametasona 4 mg – 1 com-</p><p>primido.</p><p>Administrar, na chegada ao consultório, 30 minutos antes do início dos procedimentos de antissepsia local.</p><p>Previamente à anestesia local, pedir que o paciente bocheche vigorosamente com 15 mL de uma solução</p><p>aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto.</p><p>Medicação e cuidados pós-operatórios: dipirona (500 mg a 1 g) ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol</p><p>750 mg.</p><p>Tomar a primeira dose ao final dos efeitos da anestesia local, repetindo o procedimento a cada 4 horas (dipi-</p><p>rona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), nas primeiras 24 a 48 horas pós-operatórias.</p><p>Prescrever solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12%, com a orientação de bochechar com 15</p><p>mL da solução, por 1 minuto, a cada 12 horas, pelo período de 5 a 7 dias.</p><p>URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS PACIENTES PREVIAMENTE SINTOMÁTICOS</p><p>As condições pulpares e periapicais que requerem tratamento endodôntico de ur-</p><p>gência são as pulpites irreversíveis e as necroses com ou sem envolvimento periapical</p><p>(pericementites e abscessos apicais agudos).</p><p>Souza_14.indd 144Souza_14.indd 144 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>Endodontia passo a passo   145</p><p>Pulpites irreversíveis</p><p>No tratamento das pulpites irreversíveis, a conduta mais importante é o alívio da</p><p>dor, em geral espontânea, por meio da remoção da causa (“tirar a dor com as mãos”,</p><p>como se falava antigamente). Portanto, a anestesia local é um importante passo do</p><p>tratamento. Os critérios de escolha da solução anestésica e a descrição das técnicas</p><p>anestésicas complementares são apresentados no Capítulo 9.</p><p>Após os procedimentos endodônticos para a remoção da causa (pulpotomia ou</p><p>pulpectomia), basta prescrever um analgésico para controle da dor residual, quando</p><p>ainda presente, conforme o protocolo a seguir:</p><p>Dipirona sódica – 500 mg a 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg.</p><p>Deve-se administrar a primeira dose ao final do procedimento e prescrever doses de manu-</p><p>tenção com intervalos de 4 horas (dipirona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), caso</p><p>a dor ainda persista, pelo período máximo de 24 horas.</p><p>Em casos raros, pode haver necessidade da prescrição de um anti-inflamatório.</p><p>Opta-se então por 1 comprimido de betametasona 2 mg, via oral, ou 1 comprimido</p><p>de cetorolaco de trometamina 10 mg, via sublingual.</p><p>Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à remissão</p><p>dos sintomas. Caso a dor ainda não tenha sido controlada, agendar nova consulta</p><p>para avaliar a necessidade de outra intervenção clínica, objetivando a complementa-</p><p>ção do tratamento endodôntico.</p><p>Necroses pulpares sem envolvimento periapical</p><p>Embora o dente envolvido não responda a estímulos como frio, calor ou teste elétri-</p><p>co, ele ainda pode conter tecido vital inflamado na porção apical do canal radicular.</p><p>Por essa razão e para o maior conforto do paciente na colocação do isolamento abso-</p><p>luto, a anestesia local deve sempre ser realizada no tratamento de dentes com polpas</p><p>necrosadas.</p><p>Após o preparo do sistema de canais radiculares (parcial ou total), finalizado</p><p>com a colocação de um curativo de demora ou obturação final, basta prescrever um</p><p>analgésico, de acordo com o protocolo a seguir:</p><p>Dipirona sódica – 500 mg a 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg.</p><p>Deve-se administrar a primeira dose ao final do procedimento e prescrever doses de manu-</p><p>tenção com intervalos de 4 horas (dipirona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), caso</p><p>a dor ainda persista, pelo período máximo de 24 horas.</p><p>Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à presença de</p><p>dor ou de flare-up (dor intensa acompanhada de edema da face), complicação que é</p><p>cada vez mais rara quando o tratamento endodôntico é feito por especialistas (1,5 a</p><p>2% dos casos).9,10</p><p>Souza_14.indd 145Souza_14.indd 145 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>146   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Periodontites apicais agudas (pericementites) sem envolvimento</p><p>pulpar (p. ex., por trauma oclusal)</p><p>O tratamento consiste no ajuste da oclusão do elemento envolvido e na prescrição de</p><p>um analgésico (dipirona, ibuprofeno ou paracetamol, seguindo o mesmo protocolo</p><p>descrito para as pulpites). Além disso, deve-se orientar o paciente quanto aos cuida-</p><p>dos com a mastigação.</p><p>Periodontites apicais agudas (pericementites) com envolvimento</p><p>pulpar (necrose)</p><p>O paciente chega ao consultório com a boca entreaberta e relata a sensação de dente</p><p>“crescido” (extrusão dental). Pode não acusar dor espontânea, mas essa se manifesta</p><p>ao mínimo toque do dente antagonista, quanto mais pela percussão vertical. O pro-</p><p>tocolo farmacológico está contido no Quadro 14.4, entendendo-se que a causa será</p><p>removida (principal conduta), além da orientação dos cuidados com a mastigação.</p><p>Quadro 14.4  Protocolo farmacológico para as periodontites apicais agudas com envolvimento</p><p>pulpar</p><p>Administrar 4 mg de dexametasona ou betametasona, por via oral, na chegada do paciente ao consultório.</p><p>Anestesia local: se for empregada a técnica infiltrativa, intraóssea ou intraligamentar, optar pela solução de</p><p>articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua melhor difusibilidade óssea.*</p><p>Medicação pós-operatória: dipirona sódica – 500 mg a 1 g ou paracetamol 750 mg ou ibuprofeno 200 mg.</p><p>*Nos bloqueios regionais na mandíbula, pode-se considerar o uso de um tubete da solução de lidocaína a 2% com</p><p>epinefrina 1:100.000 e um segundo tubete de uma solução de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000. Com</p><p>isso, além da maior duração da anestesia, reduz-se o consumo de analgésico no período pós-operatório.</p><p>Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à remis-</p><p>são ou exacerbação dos sintomas. Nesse último caso, reavaliar o quadro, decidindo</p><p>por nova intervenção clínica e/ou prescrição de um anti-inflamatório não esteroide</p><p>(p. ex., cetorolaco de trometamina 10 mg sublingual).</p><p>Abscessos apicais agudos</p><p>A dor observada nos abscessos apicais agudos é atribuída à queda do pH na região</p><p>inflamada e à pressão mecânica exercida pelo exsudato purulento, que estimulam</p><p>diretamente as terminações nervosas livres do local. Paralelamente, os nociceptores</p><p>são sensibilizados pela liberação de mediadores químicos pró-inflamatórios, como</p><p>histamina, bradicinina, prostaglandinas e leucotrienos.</p><p>A descontaminação do local, por meio da incisão cirúrgica dos tecidos moles, com</p><p>auxílio de um bisturi, é o melhor tratamento para aliviar a dor dos abscessos de origem</p><p>endodôntica. Numa segunda etapa, deve-se proceder à descontaminação parcial do</p><p>sistema de canais radiculares (terço médio e cervical), onde se encontra o maior “reser-</p><p>vatório” de bactérias. Com isso, consegue-se também alterar o pH do meio.</p><p>Os anti-inflamatórios praticamente não contribuem para o controle da dor de-</p><p>corrente dos abscessos de origem endodôntica. Para o controle da dor residual, de-</p><p>corrente da incisão cirúrgica, basta empregar um analgésico como a dipirona ou o</p><p>paracetamol, desde que a intervenção local tenha sido bem conduzida.</p><p>Souza_14.indd 146Souza_14.indd 146 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>Endodontia passo a passo   147</p><p>Por ocasião da drenagem de abscessos, deve-se considerar um protocolo de se-</p><p>dação mínima, obtida pela administração de midazolam 7,5 mg, via oral, que promo-</p><p>ve um rápido início de ação. Essa conduta tem por objetivo tornar o paciente mais</p><p>cooperativo aos procedimentos de drenagem, permitindo que o profissional trabalhe</p><p>com mais rapidez e menos estresse.</p><p>O midazolam deve estar disponível no consultório. Enquanto se aguarda o efeito desse</p><p>ansiolítico e a obtenção de níveis plasmáticos do antibiótico (quando indicado), deve-se</p><p>providenciar o instrumental e materiais necessários para os procedimentos de drenagem</p><p>cirúrgica do abscesso.</p><p>Uso de antibióticos como terapia complementar</p><p>No caso dos abscessos apicais agudos localizados, na ausência de sinais de dissemi-</p><p>nação local ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, o uso de antibióticos</p><p>não é recomendado, bastando que se proceda à descontaminação do local (drenagem</p><p>cirúrgica da coleção purulenta, curetagem das fístulas e esvaziamento do sistema de</p><p>canais radiculares).1</p><p>Exceções a essa regra dizem respeito aos pacientes portadores de doenças sistêmi-</p><p>cas que induzem alterações metabólicas ou imunossupressão, como ocorre no diabetes,</p><p>na doença renal crônica e no lúpus eritematoso sistêmico, entre outras patologias.1</p><p>Ao contrário, alguns abscessos apicais agudos podem apresentar sinais de dis-</p><p>seminação local (celulite, linfadenite, limitação da abertura bucal) e manifestações</p><p>sistêmicas do quadro infeccioso (febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral).</p><p>Isso indica ao profissional que os sistemas de defesa do paciente não estão conseguin-</p><p>do, por si só, controlar a infecção e, portanto, o uso de antibióticos é imprescindível.1</p><p>O Quadro 14.5 traz os protocolos antimicrobianos indicados no tratamento de</p><p>abscessos apicais agudos com sinais de disseminação, em fase inicial e avançada, com</p><p>base na história do problema (anamnese) e no exame físico.</p><p>Quadro 14.5  Regimes antimicrobianos complementares indicados no tratamento das infecções</p><p>endodônticas, com as dosagens para adultos</p><p>Indicação Antibiótico Dose*</p><p>Abscessos apicais</p><p>em fase inicial</p><p>Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas</p><p>Pacientes com história de</p><p>alergia às penicilinas</p><p>Claritromicina</p><p>ou</p><p>azitromicina</p><p>500 mg a cada 12 horas</p><p>ou</p><p>500 mg a cada 24 horas</p><p>Infecções disseminadas</p><p>(presença de celulite)</p><p>Amoxicilina</p><p>+</p><p>metronidazol</p><p>500 mg a cada 8 horas</p><p>+</p><p>250 mg a cada 8 horas</p><p>Quando não se obtém</p><p>resposta ao tratamento com</p><p>amoxicilina + metronidazol</p><p>Amoxicilina</p><p>associada com</p><p>clavulanato K</p><p>500 mg a cada 8 horas</p><p>Pacientes com história de</p><p>alergia às penicilinas</p><p>Clindamicina 300 mg a cada 8 horas</p><p>*O tratamento deve ser iniciado com uma dose de ataque, em geral o dobro das doses de manutenção (p. ex., amo-</p><p>xicilina: dose de ataque = 1 g).</p><p>Fonte: Mascali e colaboradores.11</p><p>Souza_14.indd 147Souza_14.indd 147 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>148   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Complicações dos abscessos de origem endodôntica</p><p>Nos casos de disseminação do processo infeccioso para os espaços teciduais adja-</p><p>centes, com a presença de trismo, linfadenite, febre, taquicardia, mal-estar geral e</p><p>outras manifestações sistêmicas da infecção, os pacientes devem ser encaminhados</p><p>a especialistas, que em geral cuidam da internação hospitalar, para tratamento ci-</p><p>rúrgico sob anestesia geral, complementado por antibioticoterapia específica por via</p><p>intravenosa e outras medidas de suporte.</p><p>Recomenda-se, portanto, que o endodontista, frente às infecções bacterianas bu-</p><p>cais disseminadas, não prescreva antibióticos ou anti-inflamatórios na expectativa de</p><p>que este procedimento, por si só, vá resolver o problema.</p><p>As infecções bucais com sinais de disseminação podem evoluir e acarretar sérias</p><p>complicações à distância como abscessos orbitais ou endoftalmite purulenta,11-13 exi-</p><p>gindo cuidados imediatos de um cirurgião bucomaxilofacial e outros especialistas da</p><p>área médica, em ambiente hospitalar.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Andrade ED, Souza-Filho FJ. Protocolos farmacológicos em</p><p>endodontia. In: Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em</p><p>Odontologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2006, p.169-78.</p><p>2. Pochapski MT, Santos FA, Andrade ED, Sydney GB. Effect</p><p>of pretreatment dexamethasone on postendodontic pain.</p><p>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.</p><p>2009;108(5):790-5.</p><p>3. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative</p><p>systematic review of preemptive analgesia for postoperative</p><p>pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology</p><p>2002 Mar;96(3):725-41.</p><p>4. Pinheiro, MLP. Infiltração submucosa intrabucal de beta-</p><p>metasona na prevenção ou controle da dor em endodontia.</p><p>[tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba-</p><p>-Unicamp; 2005.</p><p>5. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections</p><p>in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg.</p><p>1990;48:617-20.</p><p>6. Groppo FC, Del Fiol FS, Andrade ED. Profilaxia e tratamento</p><p>das infecções bacterianas. In: Andrade ED. Terapêutica medi-</p><p>camentosa em odontologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas;</p><p>2006. p. 61-93.</p><p>7. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry:</p><p>a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc.</p><p>2000;131:366-74.</p><p>8. Alanis A, Weintein AJ. Adverse reactions associated with the</p><p>use of oral penicillins and cephalosporins. Med Clin North</p><p>Am. 1983;67:113.</p><p>9. Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endodontic fla-</p><p>re-ups: a prospective study. Int Endod J. 1995;28(5):261-5.</p><p>10. Alves VO. Endodontic flare-ups: a prospective study. Oral</p><p>Surg Oral Med Oral Pathol. 2010;110(5):68-72.</p><p>11. Mascali</p><p>. . . . . . . . . . . . . . . 121</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, RAFAEL ROCHA PACHECO</p><p>E ANA CAROLINA ROCHA LIMA CAIADO</p><p>14 Protocolos farmacológicos para procedimentos eletivos</p><p>e urgências endodônticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141</p><p>EDUARDO DIAS DE ANDRADE, PAULA SAMPAIO DE MELLO</p><p>E ANA PAULA GUERREIRO BENTES</p><p>Souza_iniciais.indd xiiiSouza_iniciais.indd xiii 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>xiv   Sumário</p><p>15 Sistemas de instrumentação mecanizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149</p><p>NILTON VIVACQUA GOMES</p><p>16 Microscopia operatória em endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO E PATRICK BALTIERI</p><p>17 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta:</p><p>revitalização ou apicificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166</p><p>ADRIANA DE JESUS SOARES, ALEXANDRE A. ZAIA, CAIO CEZAR RANDI</p><p>FERRAZ, JOSÉ FLÁVIO A. ALMEIDA E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>18 Avaliação dos resultados dos tratamentos de canais radiculares . . . . . . . 175</p><p>LUIZ VALDRIGHI E PATRICK BALTIERI</p><p>Parte III Procedimentos clínicos para o preparo e a obturação de</p><p>canais radiculares com patência e ampliação do forame apical</p><p>19 Preparo de canais radiculares com patência</p><p>e ampliação do forame apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Parte IV Estudos longitudinais em saúde</p><p>20 A importância dos estudos longitudinais na saúde:</p><p>estrutura, modelos, forças e limitações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201</p><p>FRANCESCO CHIAPPELLI, XÊNIA MARIA CALDEIRA BRANT</p><p>E CAIO CALDEIRA BRANT SANDY</p><p>Parte V Apresentação de casos clínicos com controles radiográficos</p><p>21 Casos clínicos realizados com a técnica da patência</p><p>e ampliação do forame apical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Glossário de termos endodônticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215</p><p>Souza_iniciais.indd xivSouza_iniciais.indd xiv 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Introdução</p><p>Já está estabelecido, por claras convenções, que o conhecimento teórico deve decor-</p><p>rer antes da experiência prática. Esse parâmetro caracteriza a grade curricular da</p><p>formação dos profissionais nas diversas áreas da saúde. O atributo prático-clínico é o</p><p>principal requisito para a inserção dos profissionais no mercado de trabalho. A práti-</p><p>ca é a ação que transporta o conhecimento para a execução clínica. Neste momento,</p><p>contudo, cabe considerar uma discussão sobre a estrutura do ensino e a capacitação</p><p>técnica dos alunos, tanto na graduação como na pós-graduação.</p><p>Reconhece-se que os recém-formados, em geral, têm muita dificuldade para</p><p>atuar clinicamente, mesmo em condições que exijam requisitos mínimos de conhe-</p><p>cimento e domínio técnico. É válido considerar, portanto, uma revisão dos concei-</p><p>tos correntes da educação profissional. Somar bons professores nas disciplinas de</p><p>formação teórica a professores das práticas aplicadas é uma condição importante a</p><p>ser discutida. A articulação entre a teoria e a prática é essencial, e apenas verdadeiros</p><p>professores podem transmitir a dimensão do ensino ao profissionalismo. Essa trans-</p><p>ferência tem como base uma curva progressiva de aprendizado: leva tempo para for-</p><p>mar um profissional, mas aquele que atingir esse patamar estará mais seguro e capa-</p><p>citado à sua prática e às exigências das transformações científicas, sociais e culturais.1</p><p>A Endodontia, assim como a maioria das áreas de intervenção clínica, além do</p><p>sólido conhecimento dos fundamentos da biologia, necessita de uma acurada capaci-</p><p>tação técnica e muita sensibilidade para suas aplicações.</p><p>Observações de profissionais experientes sugerem que, no processo de amadu-</p><p>recimento clínico, as principais falhas iatrogênicas estão frequentemente associadas</p><p>à incapacidade do profissional em formular planejamentos devido à falta de crité-</p><p>rios na seleção dos casos clínicos. Aspectos como negligência e desatenção também</p><p>costumam ser observados. Os treinamentos clínicos devem focar nos fundamentos</p><p>dessa capacitação, oferecendo programas coerentes com cada estágio em que o pro-</p><p>fissional se encontra, sempre de acordo com o seu grau de experiência. É razoável</p><p>aceitar o raciocínio de que a análise das muitas variáveis técnicas e clínicas que en-</p><p>volvem a Endodontia (dificuldade de isolamento absoluto, pouca abertura bucal,</p><p>falta de cooperação do paciente, certas condições de saúde geral, alterações ana-</p><p>tômicas, reabsorções radiculares ou fraturas, entre outras) resulta com frequência</p><p>em casos excepcionalmente complexos. A execução dos procedimentos exige um</p><p>progressivo treinamento psicomotor e uma longa curva de aprendizado, que vão</p><p>desde a manipulação de dentes extraídos até a execução de tratamentos complexos</p><p>em pacientes.</p><p>Diante dessas considerações, pode-se ter uma ideia das dificuldades encontradas</p><p>e da demanda de tempo necessário para alcançar a qualificação de um endodontista</p><p>com alto padrão de competência. Só há um caminho: participar de um programa de</p><p>ensino que contemple métodos pedagógicos, participativos, cujo conteúdo progra-</p><p>Souza_iniciais.indd 15Souza_iniciais.indd 15 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>16   Introdução</p><p>mático englobe o aprendizado cognitivo (conhecimento) amplo e pertinente, aliado</p><p>a um treinamento prático laboratorial (em dentes extraídos) e atendimento clínico</p><p>suficientes para executar, com consciência e tranquilidade, a Endodontia.</p><p>Critérios para ensino e aprendizado em Endodontia</p><p>O professor deve:</p><p>• estar cientificamente preparado para ensinar a teoria e amplamente embasado na</p><p>literatura científica;</p><p>• ser capaz de fazer demonstrações ao vivo, em laboratório, de todas as etapas do</p><p>tratamento em dentes extraídos;</p><p>• ser capaz de fazer demonstrações clínicas em pacientes;</p><p>• selecionar os casos clínicos quanto à sua complexidade de acordo com o grau de</p><p>experiência de seus alunos e monitorar cada etapa do tratamento.</p><p>Os alunos devem:</p><p>• assistir às aulas; registrar as informações importantes; inteirar-se das técnicas, ins-</p><p>trumentos e materiais; ler e discutir a literatura;</p><p>• assistir às demonstrações laboratoriais e clínicas e repetir os exercícios;</p><p>• planejar e executar os tratamentos clínicos monitorados pelo professor;</p><p>• ser gradativamente preparados, no decorrer do curso, para a execução de casos</p><p>clínicos de maior grau de complexidade.</p><p>O aprendizado passa pelas seguintes etapas de domínio cognitivo e psicomotor:</p><p>• Domínio cognitivo – nesta primeira etapa do aprendizado, o aluno ou profissional</p><p>toma conhecimento dos problemas ou técnicas por meio de:</p><p>! aulas e conferências;</p><p>! demonstrações clínicas ou laboratoriais;</p><p>! acompanhamento da execução de tratamentos.</p><p>• Domínio psicomotor – nesta segunda etapa, o aluno ou profissional é treinado</p><p>para executar as tarefas clínicas e deve, idealmente, passar por um curso de aper-</p><p>feiçoamento para depois seguir para um curso de especialização:</p><p>! Nos cursos de aperfeiçoamento, deve seguir a sequência de aprendizado:</p><p>- treinar as técnicas em laboratórios seguindo protocolos sob monitoramento;</p><p>- realizar tratamentos clínicos mais simples sob monitoramento;</p><p>- realizar tratamentos clínicos mais simples sem monitoramento.</p><p>! Nos cursos de especialização, deve seguir esta sequência:</p><p>- realizar tratamentos de maior grau de complexidade sob monitoramento;</p><p>- realizar tratamentos de maior grau de complexidade sem monitoramento.</p><p>Souza_iniciais.indd 16Souza_iniciais.indd 16 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Introdução   17</p><p>• Etapa da reorganização – é quando o profissional, gradativamente, ganha expe-</p><p>riência clínica e adquire a capacidade de se reorganizar à medida que surgem pro-</p><p>blemas inesperados durante a execução dos tratamentos, por exemplo:</p><p>! o que fazer se o paciente sente-se mal durante o tratamento?</p><p>! o que fazer para</p><p>R, Berguiga M, Delhoum S, Le Loir M, Cochener</p><p>B, Grambelle J, et al. Endogenous bacterial endophthal-</p><p>mitis related to dental abscess: case report. J Fr Ophtalmol.</p><p>2012;35(1):35-9.</p><p>12. Antunes AA, de Santana Santos T, de Carvalho RW, Avelar</p><p>RL, Pereira CU, Pereira JC. Brain abscess of odontogenic ori-</p><p>gin. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2363-5.</p><p>13. Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral in-</p><p>fection. Endod Dent Traumatol. 1999;15(3):95-101.</p><p>LEITURA RECOMENDADA</p><p>Andrade ED, Bentes APG, Brito, FC. Antibióticos em endodontia:</p><p>uso profilático e curativo. In: Endodontia: uma visão contem-</p><p>porânea/Rui Hizatugu, Eduardo Fregnani, organizadores. São</p><p>Paulo: Santos; 2012. p. 151-60.</p><p>Souza_14.indd 148Souza_14.indd 148 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Toda técnica empregada para executar um determinado procedimento precisa ser exaus-</p><p>tivamente treinada antes de sua utilização e, independentemente das variações, deve ser</p><p>sempre baseada em importantes princípios para que se alcance o sucesso esperado.</p><p>A escolha de um instrumento ou equipamento deve atender de forma eficiente</p><p>a demanda de cada caso, além de ser de fácil utilização e ter baixo custo, se possível.</p><p>A exploração e ampliação prévia dos condutos com limas especiais, tipo VDW</p><p>C-Pilot (recomendadas ao invés da tipo K convencional), bem como das emboca-</p><p>duras, com a LA Axxess (SybronEndo), por exemplo, facilita muito o processo de</p><p>instrumentação e também estende a vida útil das limas.</p><p>Uma fase muito importante é a irrigação, que deve ser feita a cada troca de lima</p><p>ou a cada duas limas, dependendo do desgaste dentinário provocado. Isso deve ser</p><p>feito de maneira abundante, antes do próximo instrumento, lembrando que os mes-</p><p>mos devem ter suas espiras limpas antes da reutilização, caso ela seja necessária.</p><p>PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PRÉͳALARGAMENTO E AMPLIAÇÃO DOS TERÇOS</p><p>CERVICAL E MÉDIO</p><p>Os sistemas de instrumentação mecanizada trouxeram uma importante inovação para</p><p>a Endodontia. Os Orifice Openers ou Orifice Shapers (OS) permitem a ampliação dos</p><p>terços cervical e médio sem o auxílio das brocas de Gates-Glidden. Os OS normalmen-</p><p>te possuem pontas de # 25 a # 40 e conicidades de 0.08 a 0.12 mm/mm. Cada sistema</p><p>tem seus OS próprios, com suas características peculiares, porém todos podem ser</p><p>usados com as duas primeiras cinemáticas de instrumentação descritas mais adiante.</p><p>A sua utilização é mais rápida e deixa o preparo mais centrado e regular, o que os</p><p>diferencia das brocas de Gates, que são difíceis de usar e desgastam exageradamente a</p><p>estrutura dental, podendo ocasionar perfurações laterais. Os OS, por serem calibro-</p><p>15</p><p>Sistemas de instrumentação</p><p>mecanizada</p><p>NILTON VIVACQUA GOMES</p><p>Souza_15.indd 149Souza_15.indd 149 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>150   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>sos, apenas são indicados para as porções retas dos condutos, evitando assim fraturas</p><p>e desvios, por isso têm grande durabilidade. Exigem, em geral, velocidades e torques</p><p>mais altos que os outros instrumentos e maior pressão durante o seu uso, bem como</p><p>um tempo prolongado para o pincelamento.</p><p>CINEMÁTICAS DE INSTRUMENTAÇÃO MECANIZADA</p><p>• Cinemática 1 para penetração (bicada): nesse movimento, visa-se apenas ao avanço da</p><p>lima, utilizando-se movimentos curtos de ida e volta, sempre com a ida lenta e a volta rápida</p><p>(1 segundo no total).</p><p>• Cinemática 2 para ampliação lateral (anticurvatura): movimento aplicado em porções</p><p>já preparadas com a cinemática 1 ou 3, que visa ao alargamento cervical e médio dos con-</p><p>dutos. Insere-se o instrumento passivamente; em seguida, o pincelamento lento é feito</p><p>com pressão em uma das paredes durante o retorno. Essa cinemática é usada apenas, ou</p><p>preferencialmente, com os OS.</p><p>• Cinemática 3 para movimento reciprocante (vaivém): este é utilizado para quaisquer</p><p>limas acionadas com cinemática reciprocante. Nele, o movimento de vaivém é lento e</p><p>longo, tanto na penetração, quanto na retirada do instrumento (2 segundos no total).</p><p>SISTEMAS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA</p><p>K3 (XF) RS6 (SybronEndo)</p><p>A sequência RS6 (Rotatória com Segurança em 6 Instrumentos) (Figura 15.1) foi</p><p>desenvolvida pelo autor com base em cálculos físico-matemáticos, com o objetivo de</p><p>reduzir ao máximo a fratura desses instrumentos durante o preparo dos canais radi-</p><p>culares, aumentando assim a sua reutilização com segurança e diminuindo o custo</p><p>total do tratamento. A sequência proposta foi desenhada considerando-se o princípio</p><p>da torção, um dos métodos mais importantes de falha dos instrumentos. Ao detectar</p><p>o ponto de torção mais provável de fratura em um instrumento, pode-se alterar a</p><p>ordem e a penetração das limas para minimizar esse risco, bem como a configuração</p><p>do motor. Porém, essas alterações de segurança deixam a sequência mais lenta.</p><p>Graças às características de grande resistência à torção, dado o formato de sua</p><p>secção transversal em tripla hélice com planos radiais à exceção dos OS, que possuem</p><p>secção de retângulo modificado, os instrumentos K3 da SybronEndo foram escolhi-</p><p>dos para compor essa sequência. Como essas características não coexistem com gran-</p><p>de flexibilidade das limas, sobretudo em numerações maiores, o seu uso fica limitado</p><p>às curvaturas de, no máximo, 35° de angulação. Portanto, se não existirem curvaturas</p><p>importantes, é possível reutilizar com segurança esses instrumentos em até 60 con-</p><p>dutos, desde que não haja deformação das espiras, situação em que as limas devem</p><p>ser descartadas, independentemente da contagem de utilizações. Esse kit foi original-</p><p>mente montado com as limas K3, mas com a sua descontinuada produção, ele passou</p><p>a ser montado com as limas K3 XF (descritas adiante), agregando maior flexibilidade.</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor</p><p>• Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do comprimento</p><p>aparente do dente (CAD).</p><p>Souza_15.indd 150Souza_15.indd 150 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>Endodontia passo a passo   151</p><p>• K3 30/.06 – 250 rpm e torque 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o início da curva-</p><p>tura. Não é necessária em condutos com amplitude moderada, podendo ser usada ao</p><p>final da sequência apical, no comprimento real de trabalho (CRT) de condutos retos.</p><p>• K3 25/.10 (OS) – 350 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos de bicada e pincelamento</p><p>anticurvatura até o início da curvatura. Seguir com a odontometria.</p><p>• K3 15/.04 – 250 rpm e torque 0,5 a 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o CRT.</p><p>Apenas em condutos onde a lima manual # 15 teve dificuldade de penetração.</p><p>• K3 15/.06, 20/.06 e 25/.06 – 250 rpm e torque 0,8 a 1,2 N.cm. Usadas em sequência,</p><p>todas com movimentos de bicada até o CRT. Caso alguma lima não alcance o CRT,</p><p>retornar com o OS em maior profundidade, seguida de pincelamento anticurvatura,</p><p>e/ou, em casos mais constritos, utilizar brocas de Gates 4, 3 e 2, coroa-ápice até o iní-</p><p>cio do terço apical para reduzir o toque dentinário nas limas apicais de conicidade .06.</p><p>• Se necessário, utilize limas extras com conicidade 0,04 para maior ampliação apical.</p><p>! FIGURA 15.1</p><p>Sequência RS6 desenvolvida pelo autor e</p><p>produzida com K3.</p><p>ProDesign S (Easy)</p><p>Designada para compor uma sequência curta e eficiente, a ProDesign S da Easy Equi-</p><p>pamentos é uma evolução bastante clara da já conhecida ProDesign Original, passan-</p><p>do de sete instrumentos para apenas quatro (Figura 15.2). A principal diferença entre</p><p>as duas é que a ProDesign S possui dois OS, que são responsáveis por grande parte da</p><p>ampliação, instrumentando os condutos até 3 ou 4 mm aquém do CRT. Isso permite</p><p>uma menor quantidade de instrumentos para ampliação apical.</p><p>Em sua versão mais nova, os instrumentos possuem um tratamento térmico da</p><p>liga metálica, o que provoca a deposição de óxido de titânio na superfície da lima, con-</p><p>ferindo-lhes maior flexibilidade pela perda da memória elástica. O instrumento branco</p><p>tem secção transversal em forma de S, o amarelo e azul, em forma de tripla hélice, e o</p><p>vermelho, em forma de quadri-hélice.</p><p>A longevidade desses instrumentos alcança de</p><p>20 a 30 condutos, desde que não envolvam curvaturas acentuadas (45° no máximo).</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor e do fabricante</p><p>• Pode-se iniciar o uso desse sistema com uma das duas opções abaixo:</p><p>! Opção 1 – Exploração com limas manuais tipo K # 10 até o terço médio, seguida</p><p>da ProDesign S Vermelha (descrita adiante), em vaivém, para obtenção direta</p><p>Souza_15.indd 151Souza_15.indd 151 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>152   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>do CRT (é importante conhecer a odontometria). Este passo reduz a vida útil</p><p>dessa lima em relação às outras. Caso ela não alcance o CRT, utilize a opção 2.</p><p>! Opção 2 – Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do CAD.</p><p>• Após a escolha de uma das opções anteriores, continue com a sequência descrita</p><p>a seguir:</p><p>! ProDesign S branca (OS 30/.10) – 500 a 900 rpm e torque 3 N.cm. Movimentos</p><p>de bicada e pincelamento anticurvatura apenas na parte reta do conduto.</p><p>! ProDesign S amarela (OS 25/.08) – 500 a 900 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos</p><p>de bicada e pincelamento anticurvatura 2 a 3 mm mais profundamente que a lima</p><p>anterior. Pode adentrar curvaturas não acentuadas. Seguir com a odontometria.</p><p>! ProDesign S vermelha “Gisele” (25/.01) – 350 rpm e torque 0,5 a 1 N.cm. Mo-</p><p>vimentos de vaivém até ultrapassar o CRT. Este passo deve ser omitido no caso</p><p>da escolha da opção 1 como passo inicial. Caso esta não alcance o CRT, obter</p><p>patência com limas manuais ou com MRA (apenas no motor Easy SI e lima</p><p>15/.05) e depois voltar a utilizar a lima vermelha no CRT.</p><p>! ProDesign S azul (20/.06) – 350 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos de bicada</p><p>até o CRT. Caso este instrumento não alcance o CRT, retornar com o OS amare-</p><p>lo em maior profundidade, seguido de pincelamento.</p><p>• Para maior ampliação, utilizar as limas extras (30 a 40/.05).</p><p>! FIGURA 15.2</p><p>Sequência ProDesign S.</p><p>SISTEMAS COM MOVIMENTOS RECIPROCANTES</p><p>Reciproc (VDW)</p><p>Inaugurando uma categoria totalmente inovadora de instrumentação mecanizada,</p><p>o sistema Reciproc modificou a maneira de se compreender o preparo acionado a</p><p>motor. Enquanto todos os sistemas existentes rotacionavam os instrumentos para a</p><p>direita, o Reciproc inovou com o movimento chamado reciprocante (que significa</p><p>alternar). Essa nova cinemática só pode ser alcançada por alguns poucos motores no</p><p>mercado. No caso do Reciproc (Figura 15.3), os motores VDW Silver e Gold possibi-</p><p>litam esse feito, como também a cinemática rotatória para instrumentos convencio-</p><p>nais. Esse movimento consiste em uma oscilação assimétrica para a direita e para a</p><p>esquerda, sendo que a rotação para a esquerda (150° anti-horário) é 120° maior que</p><p>Souza_15.indd 152Souza_15.indd 152 17/09/14 08:0517/09/14 08:05</p><p>Endodontia passo a passo   153</p><p>aquela no sentido inverso (30° horário), resultando em uma volta completa para a</p><p>esquerda a cada três ciclos de oscilação. Tal movimento é feito na velocidade de 10</p><p>ciclos de oscilação por segundo, gerando uma velocidade final de 200 rpm.</p><p>O movimento oscilatório simétrico, no qual a oscilação é igual para ambos os</p><p>lados, já existe há muitos anos e é utilizado com limas manuais, porém nunca foi</p><p>largamente utilizado para a instrumentação completa dos canais radiculares. Com</p><p>o movimento nomeado reciprocante, possibilitou-se a instrumentação de um con-</p><p>duto com somente alguns poucos passos ou, em algumas situações, com apenas um</p><p>instrumento. Esse movimento foi desenvolvido, propositalmente, para rotacionar o</p><p>instrumento à esquerda, diferente de todos os instrumentos no mercado, que têm</p><p>as suas espiras usinadas para a direita. Isso obviamente impede o uso de quaisquer</p><p>instrumentos além daqueles designados a essa cinemática.</p><p>O sistema é composto por apenas três instrumentos, todos com secção trans-</p><p>versal em formato de S. Esses instrumentos são fabricados a partir de uma liga de</p><p>níquel-titânio com tratamento especial, denominada M-Wire. Essa liga apresenta</p><p>flexibilidade maior quando comparada à liga convencional. A lima vermelha (R25)</p><p>possui ponta # 25 e conicidade de 0.08 nos três primeiros milímetros. A lima preta</p><p>(R40) possui ponta # 40 e conicidade de 0.06, também nos três primeiros milímetros.</p><p>Da mesma forma, a lima amarela (R50) possui ponta # 50 e conicidade de 0.05. Em</p><p>todos os três instrumentos, a conicidade diminui do quarto ao décimo sexto milíme-</p><p>tro, assumindo uma conicidade média de 0.04 nessa porção.</p><p>A técnica original Reciproc, preconizada pelo fabricante, é bem simples e consis-</p><p>te na escolha e no uso de apenas um desses três tamanhos de limas, logo após o aces-</p><p>so às embocaduras. A R25 pode ser utilizada em 10 a 15 condutos aproximadamente</p><p>(considerando curvaturas leves), apesar de a recomendação ser de uso único. A R40</p><p>e a R50 possuem longevidade bem menor.</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante</p><p>• Exploração passiva com uma lima manual # 10 ou # 20 ou # 30. O instrumento</p><p>que penetrar passivamente até as proximidades do CAD determinará qual lima</p><p>Reciproc será utilizada. Para a lima manual # 10, seleciona-se a R25; para a lima</p><p>manual # 20, a R40 e para a lima manual # 30, a R50. Selecionada a Reciproc,</p><p>configura-se o motor para o movimento Reciprocating Reciproc.</p><p>• Inserir a lima escolhida com movimentos de vaivém no sentido apical (3 a 5 repe-</p><p>tições ou até a resistência). Pode-se executar também o movimento anticurvatura,</p><p>apesar de não possuir a mesma eficiência do mesmo quando em cinemática rotatória.</p><p>• Retirar a lima e limpar as espiras, fazer uma irrigação copiosa, seguida de explora-</p><p>ção com limas manuais. Seguir com a odontometria.</p><p>• Repetir os movimentos dos dois itens anteriores, até alcançar o CRT. A lima será</p><p>usada duas vezes nos casos mais fáceis e até quatro vezes nos mais difíceis, sempre</p><p>intercalando com irrigação e patência.</p><p>• Pode-se mesclar o sistema Reciproc utilizando previamente limas OS de outras</p><p>marcas para ampliação dos terços cervical e médio, deixando assim apenas o terço</p><p>apical para seleção e uso do Reciproc. Isso permite melhor formatação e menos</p><p>desgaste dos instrumentos, aumentando a segurança e o número de usos possíveis.</p><p>Se necessário, deve-se ampliar o terço apical com instrumentos mais calibrosos.</p><p>Souza_15.indd 153Souza_15.indd 153 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>154   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>! FIGURA 15.3</p><p>Sequência Reciproc VDW.</p><p>ProDesign Duo Híbrido (Easy)</p><p>Com uma alteração na programação do motor Easy Endo SI, em resposta aos sistemas</p><p>reciprocantes, a ProDesign S ganhou um protocolo totalmente inovador de uso, permi-</p><p>tindo ainda a rotação à direita, o MRA (Movimento Rotatório Alternado para ganho de</p><p>patência), e agora também o movimento reciprocante anti-horário à esquerda (para uso</p><p>dos sistemas Reciproc e Wave One). Um quarto movimento foi incluído nessa última e</p><p>importante atualização de firmware: o movimento reciprocante à direita (sentido horá-</p><p>rio). Essa inversão de sentido permite utilizar qualquer instrumento rotatório usinado</p><p>ou torcido para a direita com a cinemática reciprocante, expandindo muito as possibili-</p><p>dades. É claro que apenas alguns intrumentos funcionam bem nesse tipo de cinemática.</p><p>Dessa forma, surgiu o Sistema ProDesign Duo Híbrido (Figura 15.4), em que o</p><p>Sistema ProDesign S é utilizado tanto na cinemática rotatória quanto na reciprocan-</p><p>te. É claro que a longevidade, nessa nova proposta, fica reduzida à metade em relação</p><p>ao protocolo original, compensada pelo aumento da rapidez no preparo. Com essa</p><p>modificação, a sequência de quatro limas que era usada na ordem branca e amarela,</p><p>nos terços cervical e médio, e vermelha e azul, no terço apical, sofreu alteração, con-</p><p>forme descrito a seguir.</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante</p><p>• Exploração com limas manuais tipo K # 10, nos terços cervical e médio.</p><p>• ProDesign S vermelha “Gisele” (25/.01) – 350 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos</p><p>de vaivém para execução</p><p>da exploração e patência (deve-se conhecer a odontome-</p><p>tria). Caso não se alcance o CRT, siga para o próximo passo.</p><p>• A seguir, selecione apenas uma das outras três limas da sequência: branca (30/.10)</p><p>para condutos amplos e retos, amarela (25/.08) para condutos médios e com pouca</p><p>curvatura, e azul (20/.06) para condutos constritos ou curvos.</p><p>• A lima selecionada é utilizada em movimento rotatório com bicada e pincelamento</p><p>anticurvatura até o terço médio ou início da curvatura, com configurações de fábri-</p><p>ca de 950 rpm e 4 N.cm. Seguir com a odontometria, caso ainda não o tenha feito.</p><p>• Caso não tenha alcançado o CRT no passo 2, a lima “Gisele” vermelha agora é</p><p>reutilizada até o CRT, após patência manual ou com MRA (apenas no motor Easy</p><p>SI), se necessário.</p><p>Souza_15.indd 154Souza_15.indd 154 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>Endodontia passo a passo   155</p><p>• Alterando para o movimento reciprocante à direita, a mesma lima selecionada no</p><p>terceiro tópico é utilizada em movimentos de vaivém até o CRT.</p><p>• No último passo, a mesma lima é novamente usada, agora em movimento rotató-</p><p>rio e de pincelamento no CRT, para refinamento do preparo. As configurações de</p><p>fábrica são de 600 rpm e 1,5 N.cm.</p><p>• Para maior ampliação, utilizar as limas extras (30 a 40/.05).</p><p>! FIGURA 15.4</p><p>Sequência ProDesign Duo Hí-</p><p>brido (Easy).</p><p>SISTEMAS ROTATÓRIOS E RECIPROCANTES PARA CONDUTOS</p><p>COM CURVATURAS</p><p>K3 XF RCS (Axis/SybronEndo)</p><p>Os instrumentos K3 XF (Figura 15.5) são uma combinação da resistência dos instru-</p><p>mentos K3 originais com a mesma secção em tripla hélice com planos radiais, unidas</p><p>ao tratamento térmico de estabilização da fase “R” dos instrumentos Twisted File</p><p>(TF), da mesma marca, resultando em limas mais flexíveis quando comparadas às</p><p>K3 convencionais, porém menos flexíveis e mais resistentes que as TFs. Ou seja, são</p><p>limas portadoras de características intermediárias em relação às outras duas.</p><p>A K3 XF pode ser utilizada para compor uma sequência inteiramente nova desti-</p><p>nada a condutos com curvaturas moderadas a severas, denominada pelo autor de se-</p><p>quência RCS (rotatória para curvatura em segurança), utilizada em, no máximo 65° de</p><p>angulação, possui longevidade de cerca de 15 condutos. As limas devem sempre ser des-</p><p>cartadas em caso de deformação das espiras, independentemente da contagem de usos.</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor</p><p>• Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do CAD.</p><p>• K3 XF 25/0.08 – 350 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos de bicada e pincelamento</p><p>anticurvatura até o início da curvatura. Seguir com a odontometria.</p><p>• K3 XF 15/.04 – 250 rpm e torque 0,4 a 0,8 N.cm. Movimentos suaves, rápidos e</p><p>curtos de bicada até o CRT. Não forçar apicalmente.</p><p>• K3 XF 20/.04, 25/.04 e 30/.04 (em sequência) – 250 rpm e torque 0,8 a 1 N.cm.</p><p>Movimentos suaves, rápidos e curtos de bicada até o CRT. Não forçar apicalmente.</p><p>O uso das três limas dependerá da curvatura apical.</p><p>Souza_15.indd 155Souza_15.indd 155 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>156   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• K3 XF 20/.06 – 250 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos suaves, rápidos e curtos de</p><p>bicada até sentir resistência. Esse instrumento é utilizado como opção para melhor</p><p>formatação do terço médio, porém, dependendo da curvatura e da anatomia do con-</p><p>duto, ele pode não alcançar o CRT. Nesse caso, não se deve forçá-lo apicalmente.</p><p>! FIGURA 15.5</p><p>Sequência K3 XF RCS (Axis/ SybronEndo).</p><p>TF Adaptive (SybronEndo)</p><p>O TF Adaptive (Figura 15.6), acionado pelo motor Elements, é o mais recente sistema</p><p>de instrumentação lançado no mercado e veio para, mais uma vez, inovar o campo</p><p>da instrumentação mecanizada, pois introduz um novo movimento no preparo dos</p><p>canais radiculares. Diferente dos outros sistemas, este é composto por dois tipos de</p><p>movimentos que se alternam automaticamente ao longo do uso das limas. Em uma</p><p>primeira fase, este realiza rotação não contínua para a direita (sentido horário) de</p><p>600° (o que equivale a uma volta e mais dois terços de volta), seguido de uma rápida</p><p>parada, depois outros 600° e assim consecutivamente. Esse ciclo se repete até que</p><p>o instrumento necessite de maior torque. Quando isso acontece, o próprio motor</p><p>Elements automaticamente modifica o movimento, passando a desenvolver uma</p><p>segunda fase, com movimento reciprocante, também para a direita. Nessa segunda</p><p>fase, a angulação é de 370° (pouco mais de uma volta), seguido de 50° (em torno de</p><p>um oitavo de volta) no sentido inverso (anti-horário), e então mais 370° no sentido</p><p>horário, e assim consecutivamente. Reduzindo a necessidade de torque pela remoção</p><p>da pressão no instrumento, o movimento volta à fase 1. Esse ciclo pode se alternar</p><p>automaticamente durante todo o preparo. Não há configurações personalizáveis para</p><p>esse movimento misto (TF Adaptive), e a velocidade e o torque de cada fase são fixa-</p><p>dos na programação do fabricante. A rotação média gira em torno de 500 rpm. Claro</p><p>que o motor também possibilita o uso de programações rotatórias convencionais.</p><p>Novos instrumentos TF foram lançados para esse novo movimento, em dois kits</p><p>com três limas cada. O terceiro instrumento é opcional e pode ser usado para amplia-</p><p>ção apical extra. A utilização é muito rápida e versátil, podendo ser utilizado em pra-</p><p>ticamente quaisquer curvaturas, mas a durabilidade é pequena, apresentando torção</p><p>das espiras após alguns poucos condutos, dependendo da lima.</p><p>O kit Small (Condutos constritos) possui as limas 20/.04, 25/.06 e 35/.04. O kit</p><p>Medium Large (Condutos médios e amplos) contém as limas 25/.08, 35/.06 e 50/.04.</p><p>Ambos são identificados e usados nas cores verde, amarelo e vermelho, respectiva-</p><p>mente, sendo que cada lima deve ser inserida até o CRT, todas sob a mesma progra-</p><p>Souza_15.indd 156Souza_15.indd 156 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>Endodontia passo a passo   157</p><p>mação TF Adaptive. O kit Small é identificado por um anel colorido e o Medium</p><p>Large por dois anéis coloridos.</p><p>Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante</p><p>• Exploração com limas manuais tipo K # 15 até o CRT (deve-se conhecer a odonto-</p><p>metria). Escolha do kit.</p><p>• Lima verde (20/.04, kit Small ou 25/.08, kit Medium Large) – introduzir com leve</p><p>pressão apical até promover resistência, utilizando movimentos de bicada (cine-</p><p>mática fase 1) ou vaivém (cinemática fase 2).</p><p>• Fazer limpeza das espiras, irrigação copiosa e exploração com lima # 15.</p><p>• Retornar com a lima verde até alcançar o CRT, caso não se tenha alcançado no</p><p>primeiro uso.</p><p>• Repetir os três passos anteriores com a lima amarela (25/.06, kit Small ou 35/.06,</p><p>kit Medium Large).</p><p>• Em caso de necessidade, repetir os mesmos passos com a lima vermelha (35/.04,</p><p>kit Small ou 50/.04, kit Medium Large), para maior alargamento apical.</p><p>• Outra opção interessante para o uso com o movimento Adaptive é o conceito de</p><p>lima única, já demonstrado por outros sistemas. Nesse caso, pode-se utilizar o ins-</p><p>trumento TF (ou de outra marca) 25/.06 ou 25/.08, por exemplo, e executar os</p><p>quatro primeiros passos descritos na sequência acima. O instrumento escolhido</p><p>deve preferencialmente possuir arestas de corte bem-afiadas e apresentar boa fle-</p><p>xibilidade, como por exemplo, a encontrada em limas com tratamento especial.</p><p>▲ FIGURA 15.6</p><p>Sequência TF Adaptive (SybronEndo).</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Arias A, Perez-Higueras JJ, de la Macorra JC. Differences in Cyclic</p><p>Fatigue Resistance at Apical and Coronal Levels of Reciproc</p><p>and WaveOne New Files. J Endod. 2012;38: 1244-8.</p><p>Baek SH, Lee CJ, Versluis A, Kim BM, Lee W, Kim HC. Com-</p><p>parison of torsional stiffness of nickel-titanium rotary</p><p>files with different geometric characteristics. J Endod.</p><p>2011;37:1283-6.</p><p>Bahia MGA, Melo MCC, Buono VTL. Influence of simulated cli-</p><p>nical use on the torsional behavior of nickel-titanium rotary</p><p>endodontic instruments. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral</p><p>Radiol Endod. 2006;101:675-80.</p><p>Barbosa FOG, Gomes JACP, Araújo MCP. Influence of previous</p><p>angular deformation on</p><p>flexural fatigue resistance of k3 ni-</p><p>ckel–titanium rotary instruments. J Endod. 2008;33:1477-80.</p><p>De-Deus G, Arruda TEP, Souza EM, Neves A, Magalhães K,</p><p>Thuanne E, et al. The ability of the Reciproc R25 instrument</p><p>to reach the full root canal working length without a glide</p><p>path. Int Endod J. 2013;46 (10):993-8.</p><p>Souza_15.indd 157Souza_15.indd 157 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>158   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Gambarini G, Grande NM, Plotino G, Somma F, Garala M, De</p><p>Luca M, et al. Fatigue resistance of engine-driven rotary ni-</p><p>ckel-titanium instruments produced by new manufacturing</p><p>methods. J Endod. 2008;34:1003-5.</p><p>Gavini G, Caldeira CL, Akisue E, Candeiro GTM, Kawakami DAS.</p><p>Resistance to flexural fatigue of reciproc R25 files under</p><p>continuous rotation and reciprocating movement. J Endod.</p><p>2012;38:684-7.</p><p>Grande NM, Plotino G, Pecci R, Bedini R, Malagnino VA, Somma</p><p>F. Cyclic fatigue resistance and three-dimensional analysis of</p><p>instruments from two nickel–titanium rotary systems. Int En-</p><p>dod J. 2006;39:755-63.</p><p>King JB, Roberts HW, Bergeron BE, Mayerchak MJ. The effect of</p><p>autoclaving on torsional moment of two nickel-titanium en-</p><p>dodontic files. Int Endod J. 2012;45:156-61.</p><p>Lopes HP, Ferreira AA, Elias CN, Moreira EJ, de Oliveira JC, Si-</p><p>queira Jr. JF. Influence of rotacional speed of the cyclic fatigue</p><p>of rotary nickel-titanium endodontic instruments. J Endod.</p><p>2009;35:1013-6.</p><p>Melo MCC, Pereira ESJ, Viana ACD, Fonseca AMA, Buono VTL,</p><p>Bahia MGA. Dimensional characterization and mechanical</p><p>behavior of K3 rotary instruments. Int End J. 2008;41:329-38.</p><p>Versani MA, Leoni GB, Steier F, De-Deus G, Tassani S, Pécora JD,</p><p>et al. Micro-computed tomography study of oval-shaped ca-</p><p>nals prepared with the self-adjusting file, Reciproc, WaveOne,</p><p>and ProTaper universal systems. J Endod. 2013;39:1060-6.</p><p>Park SY, Cheung GS, Yum J, Hur B, Park JK, Kim HC. Dynamic</p><p>torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments. J</p><p>Endod. 2010;36(7):1200-4.</p><p>Pedulla E, Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Rapisarda E.</p><p>Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic</p><p>fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instru-</p><p>ments. J Endod. 2013;39:258-261.</p><p>Plotino G, Costanzo A, Grande NM, Petrovic R, Testarelli L, Gam-</p><p>barini G. Experimental evaluation on the influence of auto-</p><p>clave sterilization on the cyclic fatigue of new nickel-titanium</p><p>rotary instruments. J Endod. 2012;38:222-5.</p><p>Rodrigues RC, Lopes HP, Elias CN, Amaral G, Vieira VT, De Mar-</p><p>tin AS. Influence of different manufacturing methods on the</p><p>cyclic fatigue of rotary nickel-titanium endodontic instru-</p><p>ments. J Endod. 2011;37(11):1553-7.</p><p>Siqueira Jr JF, Alves FRF, Versiani MA, Roças IN, Almeida BM, Ne-</p><p>ves MAS, et al. correlative bacteriologic and micro-computed</p><p>tomographic analysis of mandibular molar mesial canals pre-</p><p>pared by self-adjusting file, Reciproc, and Twisted File Syste-</p><p>ms. J Endod. 2013;39:1044-50.</p><p>Troian CH, So MVR, Figueiredo JAP, Oliveira EPM. Deformation</p><p>and fracture of RaCe and K3 endodontic instruments accor-</p><p>ding to the number of uses. Int Endod J. 2006;39:616-25.</p><p>Viana AC, Melo MCC, Bahia MGA, Buono VTL. Relationship be-</p><p>tween flexibility and physical, chemical, and geometric cha-</p><p>racteristics of rotary nickel-titanium instruments. Oral Surg</p><p>Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(4):527-</p><p>33.</p><p>Vivacqua-Gomes N. Comparação da longevidade de sistemas ro-</p><p>tatórios de níquel-titânio utilizando uma nova plataforma de</p><p>análise matemática (M.A.P.E.R.) [tese]. Campinas: Faculdade</p><p>de Odontologia, UNICAMP; 2012.</p><p>Xu X, Eng M, Zheng Y, Eng D. Comparative study of torsional and</p><p>bending properties for six models of nickel-titanium root</p><p>canal instruments with different cross-sections. J Endod.</p><p>2006;32:372-5.</p><p>Zarrabi MH, JAvidi M, Vatanpour M, Esmaeili H. The influence</p><p>of torque and manual glide path on the defect or separation</p><p>rate of NiTi rotary instruments in root canal therapy. Indian J</p><p>Dental Res. 2012;21:107-11.</p><p>Zhang EW, Cheung GS, Zheng YF. Influence of cross-sectional</p><p>design and dimension on mechanical behavior of nickel-ti-</p><p>tanium instruments under torsion and bending: a numerical</p><p>analysis. J Endod. 2010;36(8):1394-8.</p><p>Souza_15.indd 158Souza_15.indd 158 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A introdução do microscópio operatório na Endodontia modificou os protocolos</p><p>clínicos até então utilizados. É considerado uma ferramenta essencial, e seu uso é</p><p>uma condição sine qua non para que os resultados dos tratamentos sejam previsíveis</p><p>em sucesso e longevidade.</p><p>As primeiras publicações sugerindo o uso de microscópio operatório na Endo-</p><p>dontia foram de Selden,1,2 que descreveu o papel do microscópio operatório na Endo-</p><p>dontia e o uso do microscópio em canais radiculares calcificados.</p><p>Em 1992, Gary Carr publicou um importante trabalho no Journal of the Califor-</p><p>nia Dental Association, em que descreveu, com muitos detalhes, as inúmeras aplica-</p><p>ções do microscópio operatório na Endodontia.3 A partir dessa publicação, houve</p><p>um importante avanço no uso da microscopia operatória na Odontologia, especial-</p><p>mente nas áreas da Endodontia e da Periodontia.</p><p>No Brasil, a Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Unicamp foi pioneira na</p><p>criação do primeiro Centro de Ensino de Microscopia Operatória (CEMO) em 1995.</p><p>A partir daí, muitos centros de ensino foram equipados para o ensino da microsco-</p><p>pia operatória no País, mas ainda é preciso refletir sobre a importância do ensino da</p><p>microscopia na Endodontia.</p><p>A excepcional casuística dos resultados alcançados com o seu uso pode ser ex-</p><p>plicada pelo amplo benefício do operador em visualizar claramente o campo opera-</p><p>tório – condição que no passado dependia significativamente de sensibilidade tátil,</p><p>experiência, imaginação e perseverança, quesitos regidos pelo binômio iluminação/</p><p>ampliação, cuja intensidade e qualidade não podem ser comparadas aos métodos</p><p>atuais. O uso do microscópio não transformará um bom dentista em um dentista</p><p>brilhante, mas fará com que ambos se tornem melhores, pois poderão enxergar</p><p>melhor.</p><p>16</p><p>Microscopia operatória</p><p>em endodontia</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO E PATRICK BALTIERI</p><p>Souza_16.indd 159Souza_16.indd 159 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>160   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Segundo John West,4 o benefício alcançado é simples de analisar – o microscópio</p><p>permite ao clínico ver melhor, sentir melhor e pensar melhor, definindo um nível de</p><p>precisão e uma potencial excelência nos procedimentos clínicos.</p><p>Dessa forma, hoje, diante da ampla experiência clínica com o uso do micros-</p><p>cópio operatório para minimizar os obstáculos impostos por iluminação deficiente,</p><p>tamanho da câmara pulpar, dificuldade de visualização do assoalho da câmara pulpar</p><p>e de istmos e reentrâncias nas paredes dos canais, dificuldade de avaliar a limpeza das</p><p>paredes do canal após a instrumentação, entre tantos outros impostos pela anatomia</p><p>dental, entende-se que o especialista na área de Endodontia necessita do microscópio</p><p>operatório não apenas como opção, mas como ferramenta indispensável no trata-</p><p>mento endodôntico.</p><p>A pergunta que se faz é esta: por que continuar “enxergando com os dedos”?</p><p>O microscópio operatório (Figura 16.1) é um equipamento simples, de fácil ma-</p><p>nuseio, mas que depende de um treinamento e de uma curva de aprendizado longa,</p><p>que deve ir muito além dos treinamentos feitos com microscópios de bancadas.</p><p>O uso clínico do microscópio requer o ensino prático com atendimento de pacientes. Di-</p><p>ferentemente do microscópio de bancada, os pacientes se movimentam, o posicionamento</p><p>ergonômico é mais difícil e requer uma boa dose de persistência e paciência, mas todas as</p><p>dificuldades podem ser superadas com tranquilidade desde que algumas orientações sejam</p><p>seguidas:</p><p>• Entender o funcionamento de todas as partes que compõem o microscópio: estativa, bra-</p><p>ços articulados, cabeça óptica, lentes binoculares, lente objetiva, iluminação e fonte de luz.</p><p>•</p><p>Treinar o ajuste da distância interpupilar nas lentes binoculares.</p><p>• Treinar o ajuste do foco primário pela aproximação da lente objetiva ao foco (dente do</p><p>paciente).</p><p>• Treinar o ajuste da dioptria (correção possível nas lentes binoculares para ajustar o foco</p><p>para cada olho e corrigir as deficiências visuais).</p><p>• Empenhar-se em estabelecer o hábito de utilizar o microscópio durante a execução de</p><p>quaisquer procedimentos clínicos.</p><p>• No início, executar procedimentos mais simples e não invasivos.</p><p>• Selecionar os diversos acessórios que podem ser acoplados a esse equipamento para do-</p><p>cumentação de casos clínicos, dentre eles divisor de luz; dupla íris; adaptador para câme-</p><p>ra fotográfica ou câmera de vídeo; binocular carona; conjunto de espelhos e conjunto de</p><p>afastadores labiais, entre outros.</p><p>! FIGURA 16.1</p><p>Tratamento com auxílio do microscópio</p><p>operatório.</p><p>Souza_16.indd 160Souza_16.indd 160 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>Endodontia passo a passo   161</p><p>A grande vantagem do microscópio operatório é a possibilidade de usar diferen-</p><p>tes magnificações num mesmo equipamento, o que não acontece com as lupas, que</p><p>possuem uma única magnificação em cada dispositivo. Dessa forma, o cirurgião-</p><p>-dentista que deseja empregar o microscópio durante todos os procedimentos clíni-</p><p>cos deve utilizar todas as magnificações disponíveis em seu equipamento. O Quadro</p><p>16.1 apresenta algumas sugestões para utilização de cada grupo de magnificação com</p><p>suas características.</p><p>Quadro 16.1 Uso das magnificações</p><p>Magnificação Aplicação</p><p>3x ou 5x Exame clínico, visualização da linha de sorriso, anestesia, isolamento absoluto, incisão e</p><p>rebatimento de tecidos moles, entre outras aplicações.</p><p>Maior campo visual e profundidade de imagem.</p><p>8x Remoção de restaurações e tecido cariado, acesso coronário, preparo e obturação dos</p><p>canais radiculares, selamento coronário, instalação de retentor intrarradicular, selamento</p><p>de perfurações, osteotomia, apicectomia, retropreparo e retro-obturação, entre outras</p><p>aplicações.</p><p>Magnificação em que a maioria das decisões clínicas são tomadas.</p><p>12,5x ou19x Diagnóstico de trincas, localização de canais, remoção de instrumentos fraturados, inspe-</p><p>ção do ápice radicular após a apicectomia e retropreparo, entre outras aplicações.</p><p>Menor campo visual e profundidade de imagem.</p><p>Requer maior intensidade de luz.</p><p>Algumas aplicações do microscópio cirúrgico no tratamento endodôntico con-</p><p>vencional são mostradas nas Figuras 16.2 a 16.9.</p><p>A</p><p>C</p><p>B</p><p>D</p><p>▲ FIGURA 16.2</p><p>Identificação da dentina normal e calcificação na entrada dos canais radiculares observando-se,</p><p>principalmente, a diferença de cor mais escura da dentina do assoalho da câmara pulpar em con-</p><p>traste com a dentina terciária, mais clara.</p><p>Souza_16.indd 161Souza_16.indd 161 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>162   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 16.3</p><p>Identificação de canais extras localizados no assoalho da câmara pulpar de canais de molares.</p><p>A B</p><p>C D</p><p>▲ FIGURA 16.4</p><p>Identificação e limpeza de tecido pulpar nas áreas de istmos e reentrâncias.</p><p>Souza_16.indd 162Souza_16.indd 162 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>Endodontia passo a passo   163</p><p>A B</p><p>C D</p><p>▲ FIGURA 16.5</p><p>Selamento de perfurações acidentais localizadas no assoalho da câmara pulpar ou da raiz.</p><p>A B</p><p>C D</p><p>▲ FIGURA 16.6</p><p>Visualização de instrumentos fraturados no interior do canal radicular.</p><p>Souza_16.indd 163Souza_16.indd 163 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>164   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A B</p><p>C D</p><p>▲ FIGURA 16.7</p><p>Tratamento endodôntico em dentes com anatomia incomum.</p><p>▲ FIGURA 16.8</p><p>Visualização de trincas no assoalho da câmara pulpar.</p><p>Souza_16.indd 164Souza_16.indd 164 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>Endodontia passo a passo   165</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 16.9</p><p>Qualificação dentinária anterior à restauração coronária após o tratamento endodôntico.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Selden HS. The role of the dental operating microscope in</p><p>endodontics. PA Dent J (Harrisb). 1986;53(3):36-7.</p><p>2. Selden HS. The role of dental operating microscopie in im-</p><p>proved nonsurgical treatment of “calcified” canals. Oral Surg</p><p>Oral Med Oral Phatol. 1989;68(1):93-8.</p><p>3. Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc.</p><p>1992;20(11):55-61.</p><p>4. West J. Endodontic update 2006. J Esthet Restor Dent.</p><p>2006;18(5):280-300.</p><p>LITERATURA RECOMENDADA</p><p>Carr GB, Murgel CA. The use of the operating microscope in en-</p><p>dodontics. Dent Clin North Am. 2010;54(2):191-214.</p><p>Kim S. Modern endodontic practice: instruments and techniques.</p><p>Dent Clin North Am. 2004;48(1):1-9.</p><p>Murgel CAF, Gondim Junior E, Souza Filho FJ. Microscópio cirúr-</p><p>gico: a busca da excelência na clínica odontológica. Rev Assoc</p><p>Paul Cir Dent. 1997;51(1):31-5.</p><p>Souza_16.indd 165Souza_16.indd 165 17/09/14 08:0617/09/14 08:06</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DA REVITALIZAÇÃO ΈREVASCULARIZAÇÃOΉ</p><p>O sucesso do tratamento de dentes necrosados com ápice aberto tem sido um desafio</p><p>na Endodontia devido à dificuldade na obtenção da limpeza adequada e na obturação</p><p>do canal radicular. O desenvolvimento das paredes do canal é interrompido após a</p><p>necrose pulpar, e a estrutura da raiz permanece fina e frágil, o que a torna suscetível a</p><p>fraturas.</p><p>Historicamente, o tratamento de escolha para o dente imaturo com necrose pul-</p><p>par consiste em sucessivas trocas de hidróxido de cálcio, as quais induzem a formação</p><p>de uma barreira de tecido duro apical. Essa abordagem costuma ser bem-sucedida,</p><p>embora possua algumas desvantagens, tais como as várias sessões de tratamento, que</p><p>possibilitam a recontaminação do canal durante o longo período de tratamento. Além</p><p>disso, as paredes do canal permanecem frágeis, o que aumenta o risco de fratura.</p><p>Recentemente, uma nova possibilidade para o tratamento, a revitalização ou re-</p><p>vascularização do canal radicular, tem sido recomendada. Essa pode ser uma alter-</p><p>nativa promissora para casos de dentes imaturos com necrose pulpar. No cenário de</p><p>hoje, profissionais da área médica e odontológica enfrentam uma tarefa hercúlea ao</p><p>tratar situações médicas desconcertantes como falência de órgãos ou perda de tecido.</p><p>Existem diferentes estratégias para substituí-los, porém o ideal é a substituição pelo</p><p>mesmo tecido natural a partir de células-tronco. Em odontologia, a investigação em</p><p>células-tronco ainda está atrasada em comparação com a área médica, mas, ainda</p><p>assim, muito progresso tem sido alcançado nos últimos anos. As células-tronco têm</p><p>proporcionado resultados interessantes, como a regeneração do complexo dentino-</p><p>-pulpar e a regeneração periodontal, mas o resultado é que ainda há muito a ser pes-</p><p>quisado antes de sua aplicação clínica tornar-se uma realidade.</p><p>Basicamente, a revitalização pulpar utiliza a capacidade inerente de proliferação</p><p>de células do tecido conjuntivo para preencher os espaços vazios no corpo. Essa pro-</p><p>17</p><p>Tratamento de dentes</p><p>com rizogênese incompleta:</p><p>revitalização ou apicificação</p><p>ADRIANA DE JESUS SOARES, ALEXANDRE A. ZAIA, CAIO CEZAR RANDI FERRAZ,</p><p>JOSÉ FLÁVIO A. ALMEIDA E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_17.indd 166Souza_17.indd 166 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>Endodontia passo a passo   167</p><p>priedade, estudada pela primeira vez por Selye1 para analisar o crescimento de tecido</p><p>no interior dos tubos vazios implantados, subcutaneamente, em ratos e coelhos, foi</p><p>confirmada pelos estudos de Benatti e colaboradores2 e Souza Filho e colaboradores3</p><p>realizados em dentes de cães com vitalidade pulpar, os quais mostraram que, após a</p><p>ampliação do forame apical com limas tipo K # 25 a # 80, ocorreu a invaginação do</p><p>tecido periodontal apical para o interior do canal radicular. Estudos posteriores mos-</p><p>traram que os tecidos formados no espaço radicular de dentes imaturos com necrose</p><p>e lesão apical são tecidos semelhantes aos do ligamento periodontal.4-6</p><p>De acordo com Kling e colaboradores,7 esse crescimento de tecido está direta-</p><p>mente relacionado com o diâmetro do forame e o comprimento do espaço intrarra-</p><p>dicular. Segundo</p><p>Torneck,8 a proliferação de tecido para o interior de tubos depende</p><p>do diâmetro e do comprimento dos tubos.</p><p>Um detalhe importante observado nesses estudos foi a neoformação contínua de</p><p>um material, tal como o cemento radicular, formado em camadas (lamelas) nas pare-</p><p>des do canal, proporcionando um estreitamento da sua luz e aumento da resistência</p><p>da raiz. Melcher9 ponderou sobre a capacidade reparadora das células do ligamento</p><p>periodontal. São células mesenquimais indiferenciadas (células-tronco adultas) com</p><p>capacidade de se diferenciar em certos tipos celulares, tais como cementoblastos, os-</p><p>teoblastos ou fibroblastos. É possível que a neoformação de cemento no interior do</p><p>canal radicular se deva à diferenciação dessas células mesenquimais indiferenciadas</p><p>em cementoblastos, que exercem o papel biológico de recobrir a dentina radicular.10</p><p>REVITALIZAÇÃO ΈREVASCULARIZAÇÃOΉ</p><p>O preparo do canal radicular para a revitalização consiste na instrumentação mecâni-</p><p>ca, que deve ser feita, delicadamente, com limas manuais tipo K associadas a uma subs-</p><p>tância química auxiliar que apresente excelente propriedade antimicrobiana e baixa</p><p>toxicidade. Utiliza-se para isso o gel de clorexidina a 2% (Endogel® – Essencial Pharma,</p><p>Itapetininga, Brasil). A irrigação do canal radicular deve ser feita abundantemente com</p><p>soro fisiológico para remover o material necrosado do interior do canal radicular.</p><p>O tratamento, que requer um treinamento clínico adequado do operador, pode</p><p>ser concluído em uma sessão, de acordo com as condições clínicas apresentadas. Se</p><p>necessário, uma segunda sessão pode ser realizada e, nesse caso, um preenchimento</p><p>do canal com hidróxido de cálcio (pó) condensado no interior do canal, com auxílio</p><p>de calcadores manuais, deve permanecer por uma ou duas semanas, com o objetivo</p><p>de ocupar o espaço do canal radicular e prevenir o crescimento bacteriano.</p><p>Sequência passo a passo para o procedimento em sessão única</p><p>• Fazer uma radiografia periapical inicial para o planejamento do caso.</p><p>• Realizar anestesia local infiltrativa.</p><p>• Preparar a cavidade de acesso coronário.</p><p>• Fazer o isolamento com dique de borracha.</p><p>• Preencher o canal com gel de clorexidina a 2% e fazer uma descontaminação pro-</p><p>gressiva do canal radicular com limas tipo K da segunda série (45-80).</p><p>• Fazer uma copiosa irrigação com solução salina para remover detritos e restos ne-</p><p>cróticos da polpa.</p><p>Souza_17.indd 167Souza_17.indd 167 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>168   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• Renovar a substância química auxiliar.</p><p>• Fazer a odontometria (tendo como referência o comprimento aparente do dente –</p><p>CAD – obtido com a radiografia inicial).</p><p>• Instrumentar suavemente as paredes do canal radicular para remover debris e bio-</p><p>filme bacteriano e irrigar copiosamente o canal com solução salina para remover</p><p>detritos e restos necróticos da polpa.</p><p>• Aspirar o conteúdo do canal com uma ponta Capilary Tip Ultradent (evitar pontas</p><p>de papel).</p><p>• Transpassar o forame apical cerca de 2 a 3 mm com lima tipo K # 70 ou # 80 para</p><p>estimular a formação de um coágulo.</p><p>• Se conseguir que o coágulo preencha o canal radicular, fazer uma barreira com</p><p>hidróxido de cálcio PA (pó), levado ao canal com um porta-amálgama (plástico),</p><p>e aguardar até a formação de uma barreira para amparar o MTA (agregado de tri-</p><p>óxido mineral), que é o material utilizado para promover o selamento coronário.</p><p>• Preparar o MTA numa consistência fluida.</p><p>• Levar o MTA ao canal com auxílio de uma sonda lisa e colocar sobre a base de</p><p>hidróxido de cálcio.</p><p>• Secar com um jato suave e contínuo de ar para que ocorra uma rápida evaporação</p><p>do excesso de líquido.</p><p>• Completar a barreira de MTA com novas camadas até o limite de 2 mm abaixo da</p><p>junção amelocementária (para evitar o escurecimento da coroa).</p><p>• Se não conseguir a formação de coágulo no interior do canal, deixar o espaço vazio</p><p>apical de 10 a 12 mm para induzir o crescimento de tecido conjuntivo do ligamen-</p><p>to periodontal a partir do coágulo apical.</p><p>A invaginação do tecido conjuntivo periapical ocorre com ou sem o preenchimento do</p><p>canal com coágulo, pois a ocupação do espaço vazio é uma capacidade inerente do teci-</p><p>do conjuntivo. As células mesenquimais indiferenciadas do tecido invaginado, em contato</p><p>com a parede dentinária, sintetizam e secretam um tecido tipo cementoide que se forma</p><p>em camadas e, gradativamente, promove um fechamento do espaço e reforça a estrutura</p><p>do canal radicular.</p><p>Sequência passo a passo para o procedimento em duas sessões</p><p>Primeira sessão</p><p>Caso se opte pela realização dos procedimentos em duas sessões, é necessário fazer o</p><p>preenchimento do canal radicular com um material temporário que ocupe o espaço</p><p>vazio, apresente propriedade antimicrobiana e seja de fácil colocação e remoção do</p><p>interior do canal. O material de escolha é o hidróxido de cálcio PA. A medicação deve</p><p>permanecer no interior do canal radicular por 3 a 14 dias. O acesso coronário precisa</p><p>ser selado com material restaurador adesivo.</p><p>Souza_17.indd 168Souza_17.indd 168 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>Endodontia passo a passo   169</p><p>Segunda sessão</p><p>• Fazer a anestesia infiltrativa.</p><p>• Remover a restauração coronária.</p><p>• Fazer o isolamento absoluto com dique de borracha.</p><p>• Irrigar copiosamente o canal radicular com soro fisiológico para remover o hidró-</p><p>xido de cálcio.</p><p>• Estimular a formação do coágulo no periápice ultrapassando uma lima manual</p><p>tipo K # 70 ou # 80.</p><p>• Se conseguir o preenchimento do canal com coágulo, realizar os passos para for-</p><p>mação da barreira cervical com MTA.</p><p>• Se não conseguir o preenchimento do canal com coágulo, preencher o canal com</p><p>hidróxido de cálcio PA (pó) e fazer a base para colocação do MTA no terço cervi-</p><p>cal, deixando um espaço intrarradicular de 10 a 12 mm para que ocorra a invagi-</p><p>nação de tecido conjuntivo do periodonto apical (Figuras 17.1 a 17.3).</p><p>• Colocar uma barreira de Coltosol sobre o MTA e realizar os procedimentos res-</p><p>tauradores.</p><p>A B C</p><p>▲ FIGURA 17.1</p><p>A) Dente com necrose pulpar e ápice aberto. B) Instrumentação do canal radicular 2 mm além do</p><p>forame para provocar um coágulo na região apical. C) Formação do coágulo apical e blindagem</p><p>coronária com MTA e Coltosol e resina composta.</p><p>A B</p><p>" FIGURA 17.2</p><p>A) Invaginação de tecido conjuntivo do</p><p>ligamento periodontal para o espaço</p><p>vazio deixado no interior do canal ra-</p><p>dicular. B) Neoformação de material</p><p>cementoide (tipo cemento) nas paredes</p><p>do canal radicular.</p><p>Souza_17.indd 169Souza_17.indd 169 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>170   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A B</p><p>! FIGURA 17.3</p><p>A) Dente com rizogênese</p><p>incompleta após limpeza e</p><p>descontaminação do canal</p><p>radicular. B) Canal preen-</p><p>chido pelo tecido conjuntivo</p><p>oriundo do ligamento perio-</p><p>dontal apical.</p><p>As Figuras 17.4 e 17.5 mostram ilustrações histopatológicas de revascularização,</p><p>e as Figuras 17.6 e 17.7 mostram casos clínicos de revascularização.</p><p>FIGURA 17.4 "</p><p>A) Corte histológico de dentes</p><p>de cão, mostrando o tecido con-</p><p>juntivo periodontal no interior,</p><p>do canal radicular. B) Maior au-</p><p>mento da figura anterior mos-</p><p>trando a deposição de cemento</p><p>celular nas paredes do canal</p><p>radicular.</p><p>Fonte: Marion.11 A B</p><p>! FIGURA 17.5</p><p>A) Corte histológico da região apical de dente de cão, mos-</p><p>trando a invaginação de tecido conjuntivo do periodonto api-</p><p>cal para o interior do canal radicular (revitalização do canal).</p><p>Fonte: Marion.11</p><p>Souza_17.indd 170Souza_17.indd 170 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>Endodontia passo a passo   171</p><p>FIGURA 17.6 !</p><p>A) Radiografia após a finalização dos</p><p>procedimentos de revascularização</p><p>em dente com necrose e lesão peria-</p><p>pical em que se observa a barreira de</p><p>MTA e a instalação de pino de fibra</p><p>de vidro – procedimentos realizados</p><p>em sessão única. B) Radiografia de</p><p>controle após oito meses, mostran-</p><p>do a diminuição da área radiolúcida</p><p>periapical. A B</p><p>A B</p><p>" FIGURA 17.7</p><p>A) Revascularização do dente 21.</p><p>B) Controle após um ano.</p><p>CONSIDERAÇÕES</p><p>GERAIS ACERCA DA APICIFICAÇÃO</p><p>A apicificação é um tratamento para dentes com ápice aberto, que visa ao selamento</p><p>do forame apical por meio da neoformação de um tecido mineralizado induzido pela</p><p>ação de uma medicação à base de hidróxido de cálcio usada para preencher o canal</p><p>radicular. A abordagem tradicional para o tratamento de apicificação tem sido ques-</p><p>tionada. O tratamento exige inúmeras trocas de curativo e não atinge os resultados</p><p>clínicos desejados porque as raízes permanecem finas e curtas e costumam apresen-</p><p>tar risco de fratura.</p><p>Atualmente, a apicificação está mais indicada para dentes que sofreram trauma-</p><p>tismo dental severo, do tipo intrusão ou avulsão, e apresentam risco de reabsorções</p><p>radiculares por substituição. Nesses dentes, a manutenção de uma obturação do ca-</p><p>nal com material obturador à base de hidróxido de cálcio favorece o processo de</p><p>reparação. O protocolo de obturação investigado por Soares12 mostrou-se eficaz no</p><p>tratamento de dentes traumatizados, tanto naqueles com formação radicular comple-</p><p>ta quanto nos casos de rizogênese incompleta.</p><p>Os procedimentos de preparo e descontaminação do canal radicular são os mes-</p><p>mos utilizados para os procedimentos de revascularização e consistem na instrumen-</p><p>Souza_17.indd 171Souza_17.indd 171 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>172   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>tação suave do canal radicular com instrumentos manuais # 70 ou # 80, empregando</p><p>como substância química auxiliar o gel de clorexidina a 2% e como agente de irriga-</p><p>ção, o soro fisiológico.</p><p>O canal radicular deve ser obturado com material obturador provisório que con-</p><p>siste em uma pasta à base de gel de clorexidina, óxido de zinco (pó) e hidróxido de</p><p>cálcio PA (pó). A pasta deve ser vigorosamente espatulada até que se consiga uma</p><p>consistência firme, para ser introduzida no canal radicular e condensada com calca-</p><p>dores manuais até seu completo preenchimento.</p><p>O acesso coronário deve ser restaurado, imediatamente, com resina composta,</p><p>após o selamento do canal radicular. Essa obturação pode ser mantida definitivamen-</p><p>te no canal radicular.</p><p>O controle deve ser feito mediante exame clínico e radiográfico em 6 e 12 meses,</p><p>período suficiente para a formação de uma base cementária na região apical, forman-</p><p>do um selamento biológico.</p><p>A vantagem da técnica é que o tratamento pode ser realizado em sessão única,</p><p>sem a clássica troca de curativos normalmente utilizada no tratamento de apicificação.</p><p>A desvantagem em relação à revascularização é que as paredes do canal radicular</p><p>continuarão finas e frágeis.</p><p>PROCEDIMENTO DE APICIFICAÇÃO EM SESSÃO ÚNICA*</p><p>Material obturador temporário</p><p>A pasta obturadora foi desenvolvida e testada na pesquisa de Soares13 em dentes trau-</p><p>matizados submetidos a um protocolo de medicação intracanal, sem trocas periódi-</p><p>cas. Após a instrumentação e descontaminação, os canais radiculares foram preen-</p><p>chidos com a pasta composta pela associação de hidróxido de cálcio, óxido de zinco</p><p>e gel de clorexidina a 2%. A pasta foi preparada em uma consistência adequada para</p><p>ser compactada no interior do canal. O acesso coronário foi restaurado com resina</p><p>composta, e os pacientes foram acompanhados pelo período de um ano com resul-</p><p>tados importantes, retardando e até impedindo o desenvolvimento de processos de</p><p>reabsorção radicular.</p><p>Pasta obturadora provisória à base de hidróxido de cálcio (PA), óxido de</p><p>zinco (pó) e clorexidina (gel)</p><p>Componentes</p><p>• Hidróxido de cálcio (pó) – 1 parte</p><p>• Óxido de zinco (pó) – 2 partes</p><p>• Gel de clorexidina a 2% (o suficiente para conseguir uma pasta com consistência</p><p>firme)</p><p>Preparação</p><p>• Misturar os componentes vigorosamente numa placa de vidro até obter uma con-</p><p>sistência firme (semelhante ao Coltosol).</p><p>* Técnica proposta por Souza Filho e Soares.</p><p>Souza_17.indd 172Souza_17.indd 172 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>Endodontia passo a passo   173</p><p>Indicações para apicificação</p><p>• Presença de reabsorções radiculares após traumatismo dental em dentes com ápice</p><p>incompleto.</p><p>• Dentes reimplantados após avulsão traumática ou intrusão.</p><p>Sequência clínica para apicificação</p><p>• Anestesia.</p><p>• Abertura de acesso coronário.</p><p>• Isolamento absoluto.</p><p>• Descontaminação inicial com gel de clorexidina a 2%.</p><p>• Instrumentação suave das paredes do canal para remover detritos e restos pulpares.</p><p>• Irrigação vigorosa com soro fisiológico.</p><p>• Aspiração do conteúdo do canal com Capilary Tip (Ultradent).</p><p>• Inserção no canal radicular do material obturador temporário, em pequenas por-</p><p>ções, com o auxílio de condensadores manuais, com o diâmetro apropriado de</p><p>acordo com a amplitude do canal.</p><p>• Compressão do material no canal radicular até o completo selamento.</p><p>• Verificação da qualidade da vedação do canal com radiografia periapical.</p><p>• Selamento da porção cervical do canal (2 a 3 mm abaixo da junção amelocemen-</p><p>tária) com Coltosol.</p><p>• Restauração com resina composta do acesso coronário.</p><p>• Controle clínico nas primeiras 48 horas.</p><p>• Acompanhamento clínico e radiográfico depois de 30, 90, 180 e 360 dias.</p><p>Durante o período de controle, se não houver reabsorção do material obturador temporá-</p><p>rio, não é necessária a troca da obturação por materiais definitivos.</p><p>A Figura 17.8 mostra ilustrações histopatológicas de apicificação, e a Figura 17.9</p><p>traz um caso clínico de apicificação.</p><p>! FIGURA 17.8</p><p>A) Corte histológico de periápice de dente de cão,</p><p>mostrando a formação de tecido mineralizado no</p><p>ápice radicular após o período experimental de seis</p><p>meses. B) Maior aumento da figura anterior, mos-</p><p>trando o selamento apical do canal radicular com</p><p>cemento neoformado.</p><p>Fonte: Marion.11 A B</p><p>Souza_17.indd 173Souza_17.indd 173 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>174   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>FIGURA 17.9 !</p><p>A) Radiografia mostrando o dente 22 com</p><p>ápice aberto e lesão periapical. B) Radiogra-</p><p>fia final após a obturação do canal radicular</p><p>com a pasta SFS. A B</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Selye, H. Diaphragms for analysing the development of con-</p><p>nective tissue. Nature. 1959;184:701-3.</p><p>2. Benatti O, Valdrighi L, Biral RR, Pupo J. A histological study</p><p>of the effect of diameter enlargement of the apical portion of</p><p>the root canal. J Endod. 1985;11(10):428-34.</p><p>3. Souza Filho FJ, Benatti O, Almeida OP. Influence of the en-</p><p>largement of the apical foramen in periapical repair of conta-</p><p>minated teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;</p><p>64(4): 480-4.</p><p>4. Huang GT. Pulp and dentin tissue engineering and regenera-</p><p>tion: current progress. Regen Med. 2009;4(5):697-707.</p><p>5. Huang GTJ, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hi-</p><p>dden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin</p><p>regeneration and bioroot engineering. J Endod. 2008;34:645–51.</p><p>6. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, Huang GT. Histolo-</p><p>gic characterization of regenerated tissues in canal space after</p><p>the revitalization/revascularization procedure of immature</p><p>dog teeth with apical periodontitis. J Endod. 2010;36(1):56-63.</p><p>7. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp</p><p>revascularization in therapeutically reimplanted permanent</p><p>incisors. Endod Dent Traumatol. 1986:2;83–9.</p><p>8. Torneck CD. Reaction of rat connective tissue to polyethylene</p><p>tube implants. Oral Surg. 1966;21:379-87.</p><p>9. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J</p><p>Periodontol. 1976;47(5):256-60.</p><p>10. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Eva-</p><p>luation of the delivery of mesenchymal stem cells into the</p><p>root canal space of necrotic immature teeth after clinical rege-</p><p>nerative endodontic procedure. J Endod. 2011;37(2):133-8.</p><p>11. Marion JJC. Efeitos da ampliação do forame apical no pro-</p><p>cedimento de revitalização do canal radicular de cães com</p><p>ápices completamente formados (histológico em dentes com</p><p>polpa vital e com necrose pulpar. [tese]. Campinas: Universi-</p><p>dade Estadual de Campinas; 2013.</p><p>12. Soares AJ, Lima TFR, Nagata JY, Gomes BPF, Zaia AA, Souza-</p><p>-Filho FJ. Intracanal dressing paste composed by calcium</p><p>hydroxide, chlorhexidine and zinc oxide for the treatment</p><p>of immature and mature traumatized teeth. Braz J Oral Sci.</p><p>2014; 13(1):6-11.</p><p>13. Soares, AJ. Análise cínica e radiográfica de dentes traumati-</p><p>zados submetidos a um protocolo de medicação intracanal</p><p>com a associação hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 2%</p><p>e óxido de zinco, sem trocas periódicas [tese]. Piracicaba: Fa-</p><p>culdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp; 2007.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Benatti O, Valdrighi L. Reparação apical e periapical pós tratamen-</p><p>to endodôntico decorrente da ampliação do forame apical</p><p>(estudo histopatológico em dentes de cães). Rev Ass Paul Ci-</p><p>rurg Dent. 1984;38(6):431-7.</p><p>Gomes BP, Montagner F, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, de Al-</p><p>meida JF, et al. Antimicrobial action of intracanal medica-</p><p>ments on the external root surface. J Dent. 2009;37(1):76-81.</p><p>Ostby Nygaard B. The role of the bood clot in endodontic therapy.</p><p>Acta Odont Scand 1961;19(6):323-53.</p><p>Soares AJ, Lins FF, Nagata JY, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, et</p><p>al. Pulp revascularization after root canal descontamination</p><p>with calcium hydroxide and 2% chlorhexidine gel. J Endod.</p><p>2013;39(3):417-20.</p><p>Soares, AJ. Análise cínica e radiográfica de dentes traumatizados</p><p>submetidos a um protocolo de medicação intracanal com a</p><p>associação hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 2% e óxi-</p><p>do de zinco, sem trocas periódicas [tese]. Piracicaba: Faculda-</p><p>de de Odontologia de Piracicaba – Unicamp; 2007.</p><p>Souza Filho FJ, Benatti O, de Almeida OP. Influence of the en-</p><p>largement of the apical foramen in periapical repair of con-</p><p>tamined teeth of dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.</p><p>1987;64(4):480-4.</p><p>Souza Filho FJ, Soares AJ, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Go-</p><p>mes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel and</p><p>calcium hydroxide alone and associated with other materials.</p><p>Braz Dent J. 2008;19(1):28-33.</p><p>Souza Filho FJ, Valdrighi L, Bernardinelli N. Influência do nível da</p><p>obturação e do alargamento do forame apical no processo de</p><p>reparo tecidual. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1996;50(2):175-7.</p><p>Souza Filho FJ, Soares AJ, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Go-</p><p>mes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel and</p><p>calcium hydroxide alone and associated with other materials.</p><p>Braz Dent J. 2008;19(1):28-33.</p><p>Soares AJ, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, de Souza Filho FJ. Rela-</p><p>tionship between clinical-radiographic evaluation and outcome</p><p>of teeth replantation. Dent Traumatol. 2008;24(2):183-8.</p><p>Veríssimo RD, Zílio DM, Ferraz CC, Zaia AA, Souza Filho FJ,</p><p>Gomes BP. Concetration of hydrogen ions in several calcium</p><p>hydrohide pastes over differents periods of time. Braz Dent J.</p><p>2009;20(5):382-8.</p><p>Souza_17.indd 174Souza_17.indd 174 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Em qualquer setor da saúde, o controle dos resultados clínicos é um valioso instrumen-</p><p>to de avaliação das estratégias utilizadas, além de permitir o arquivamento de dados</p><p>fundamentais para a evolução de diversos níveis de estudos. O trabalho de avaliar e</p><p>tabular resultados clínicos segue diretrizes estabelecidas de acordo com as áreas especí-</p><p>ficas – em Endodontia os critérios normativos para a detecção do sucesso e do insucesso</p><p>no tratamento são baseados em aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.</p><p>Em geral, pressupõe-se que as decisões clínicas sejam fundamentadas no rigor do</p><p>processo diagnóstico e na prática de procedimentos embasados por critérios técnicos</p><p>claramente estabelecidos. Nos tratamentos de canais radiculares, vale salientar que o</p><p>cumprimento de tais premissas permite assegurar uma previsibilidade de sucesso em</p><p>torno de 95%. Por outro lado, o modelo convencional de avaliação de sucesso de qual-</p><p>quer tratamento tem como referência o clássico “ausência de sinais e sintomas”. Dessa</p><p>forma, é aceito que, em Endodontia, o sucesso dos tratamentos tem como parâmetro a</p><p>ausência de doença nas regiões perirradicular e periapical, conforto e normalidade fun-</p><p>cional do dente tratado e avaliação clínica e radiográfica com controle mínimo de um</p><p>ano. O processo de avaliação dessas condições é chamado de proservação* – a proserva-</p><p>ção clínica e radiográfica dos tratamentos realizados faz parte da rotina da Endodontia.</p><p>FOLLOWͳUP</p><p>O follow-up deve ser realizado por exame clínico-radiográfico em média um ano</p><p>após a realização do tratamento. O modelo de avaliação utiliza as imagens radiográfi-</p><p>cas iniciais (de diagnóstico) e as imagens da conclusão do tratamento – essas são ana-</p><p>* O termo proservação tem sido empregado em linguagem médica com o sentido de seguimento, acompanhamento.</p><p>Corresponde à expressão inglesa follow-up.</p><p>18</p><p>Avaliação dos resultados</p><p>dos tratamentos de</p><p>canais radiculares</p><p>LUIZ VALDRIGHI E PATRICK BALTIERI</p><p>Souza_18.indd 175Souza_18.indd 175 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>176   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>lisadas comparativamente com as radiografias obtidas no momento da proservação.</p><p>Vale enfatizar que as radiografias devem ser tomadas com o mesmo enquadramento</p><p>e a mesma angulagem e processadas corretamente.</p><p>Alguns fatores externos ao tratamento endodôntico em si, mas que podem in-</p><p>fluenciar ou interferir no resultado final dos tratamentos, devem ser cuidadosamente</p><p>avaliados – esses fatores podem estar associados a uma significativa incidência de</p><p>insucessos clínicos. Destacam-se, entre outros, os traumatismos oclusais derivados</p><p>de prematuridades associadas a episódios de bruxismo. As consequências incluem</p><p>microfraturas, mobilidades, etc.</p><p>Cabe ainda mencionar que a queixa de dor no dente ou na área do dente pode</p><p>estar associada a outras fontes próximas ou à distância. Vale enfatizar que a cavidade</p><p>oral, bem como todos os seus componentes, apresentam uma complexa rede neural e</p><p>que as diversas aferências trigeminais produzem dores referidas em todo o seu terri-</p><p>tório. O profissional deve estar atento e apto a realizar testes diferenciais para exclu-</p><p>são ou inclusão das fontes pulpares – na rotina clínica, o exemplo mais frequente são</p><p>as sinusopatias que costumam referir sintomatologia para os dentes.</p><p>EXAME RADIOGRÁFICO</p><p>As lesões periapicais costumam ser os achados mais frequentes no follow-up – as</p><p>radiografias convencionais, em função de alguns fatores, como maior facilidade de</p><p>aquisição e baixo custo, têm sido consideradas suficientes para as necessidades dos</p><p>profissionais da prática endodôntica. Entretanto, os modernos estudos de imageo-</p><p>logia convergem sistematicamente para o uso das imagens digitais, claramente um</p><p>método mais apurado para definir reparos ou presença de lesões periapicais.</p><p>É preciso considerar que a tecnologia digital é uma nova fronteira alcançada pela</p><p>radiologia odontológica. Método seguro, de alta eficácia e de fácil execução, o sistema</p><p>oferece uma gama de benefícios, como a diminuição da dose de exposição, a elimina-</p><p>ção do processamento e a possibilidade de manipulação das imagens. A correção do</p><p>contraste e brilho e a verificação de densidade óptica são alternativas viáveis com a</p><p>aplicação de softwares específicos para o tratamento de imagens. O uso de subtração</p><p>radiográfica digital possibilita o estudo e acompanhamento da evolução das lesões</p><p>ósseas a partir de imagens digitais obtidas de forma padronizada em diferentes pe-</p><p>ríodos de tempo.</p><p>Vantagens da radiografia digital</p><p>• Possibilidade de manipulação da imagem para que as informações nela contidas tornem-</p><p>-se mais facilmente detectáveis.</p><p>• Facilidade para mensurações e cálculos a respeito de dimensões e variações de densida-</p><p>de.</p><p>• Eliminação da necessidade de câmara escura e do processamento químico, a segunda</p><p>maior causa de repetição de radiografias convencionais.</p><p>• Redução de até 80% da dose de radiação utilizada para obtenção da imagem.</p><p>• Agilização dos processos de arquivamento, comparações, obtenção de cópias e transmis-</p><p>são da imagem à distância.</p><p>• A imagem aparece instantaneamente na tela do computador.</p><p>Souza_18.indd 176Souza_18.indd 176 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>Endodontia</p><p>passo a passo   177</p><p>Além dessas considerações, as referências para julgar o sucesso do tratamento</p><p>baseadas na interpretação do exame radiográfico devem contemplar as seguintes ob-</p><p>servações:</p><p>• Continuidade da lâmina dura alveolar em toda a extensão do contorno radicular.</p><p>• Espessura uniforme da imagem radiolúcida do espaço do ligamento periodontal</p><p>menor que 1 mm.</p><p>• Desaparecimento da imagem radiolúcida de lesões periapicais crônicas preexisten-</p><p>tes ao tratamento, substituída pela reposição da arquitetura do trabeculado ósseo</p><p>(radiopaco).</p><p>• Ausência de reabsorção óssea e/ou radicular.</p><p>Em complementação ao exame radiográfico, deve-se, clinicamente, atentar para</p><p>alguns dados que podem ser considerados como referências indicativas de insucesso</p><p>dos tratamentos, a saber:</p><p>• Presença de dor e/ou edema.</p><p>• Continuidade ou aparecimento de fístula.</p><p>• Perda de função: o paciente não usa mais o dente na mastigação.</p><p>• Imagem de radiolucência periapical igual ou maior do que a imagem prévia.</p><p>• Aparecimento de radiolucência periapical pós-tratamento endodôntico.</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>No contexto da expectativa clínico-científica da Endodontia, cada vez mais centrada</p><p>no rigor da precisão, vale mencionar o frequente aperfeiçoamento do processo das</p><p>imagens – a tecnologia associada ao aprofundamento do conhecimento científico</p><p>disponibilizou para o uso odontológico as imagens tridimensionais.</p><p>A tomografia computadorizada (TC) oferece imagens com alto padrão de defi-</p><p>nição, sem sobreposições, e elimina as distorções geométricas e volumétricas dos re-</p><p>paros anatômicos investigados. Contudo, aspectos como o deslocamento do paciente</p><p>para centros radiológicos que oferecem os serviços e sobretudo fatores econômicos</p><p>limitam de maneira significativa a sua utilização na rotina da clínica. Dessa forma, a</p><p>sua indicação pode ser considerada mais seletiva, por vezes diante de casos excepcio-</p><p>nalmente complexos, relacionada às tomadas de decisão diagnóstica ou terapêutica.</p><p>Observa-se que essa modalidade de imagem, em função dos vários fatores já mencio-</p><p>nados, tem sido mais usada em estudos do que no dia-a-dia clínico.</p><p>CAUSAS DO INSUCESSO</p><p>Alguns aspectos importantes devem ser considerados ao analisar os percentuais de</p><p>sucesso ou insucesso das avaliações relatadas na literatura, atinando para a época, as</p><p>técnicas empregadas, os critérios de avaliação e o nível de capacitação do operador, a</p><p>fim de dar validade a parâmetros comparativos. Nesse contexto, deve ser ressaltado</p><p>que, com o passar do tempo, foi se consolidando uma inquestionável correlação entre</p><p>insucesso e falta de qualidade dos tratamentos de canais radiculares.</p><p>Souza_18.indd 177Souza_18.indd 177 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>178   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Vale dizer que a principal causa dos insucessos dos tratamentos endodônticos</p><p>não são as bactérias – como equivocadamente e com frequência é mencionado na</p><p>introdução dos trabalhos de interesse microbiológico –, mas sim os tratamentos de</p><p>baixa qualidade. Assim, por dedução lógica, a principal causa dos insucessos dos tra-</p><p>tamentos de canais radiculares deve ser atribuída ao responsável por sua execução.</p><p>LITERATURA RECOMENDADA</p><p>American Association of Endodontics. Quality assurance guideli-</p><p>nes. Chicago: AAE; 1987. p.1-27.</p><p>Bender IB, Seltzer S, Saltinolf W. Endodontic success-a reappraisal</p><p>of criteria. Oral Surg. 1966;22:780-92.</p><p>Grossman LI, Chephard LI, Pearson LA. Roentgenologic and cli-</p><p>nical evaluation of endodotically treated teeth. Oral Surg.</p><p>1964;17:368-74.</p><p>Gutmann JL. Clinical, roentgenographic and histologic perspecti-</p><p>ves on success and failure in endodontics. Dental Clin North</p><p>Am. 1992;36:379-92.</p><p>Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Slutzky-</p><p>-Goldberg I. Endodontic failure caused by inadequate resto-</p><p>rative procedures: Review and treatment recommendations. J</p><p>Prosth Dent. 2002;87:674-8.</p><p>Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ. Int Endod J. 2002;35:680-9.</p><p>Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Fi-</p><p>lho FJ. The Outcome of endodontic treatment: a retrospec-</p><p>tive study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod.</p><p>2007;33(11):1278-82.</p><p>Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M. Human saliva penetration</p><p>of coronally unsealed obturated root canal. J Endod.</p><p>1993;19(9):458-61.</p><p>Madison S, Wilcox LS. An evaluation of coronal microleakage in</p><p>endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. J Endod.</p><p>1988;14:455-8.</p><p>Magura ME, Kafrawy HA, Brown CE Jr, Newton CW. Saliva coro-</p><p>nal microleakage in obturated root canals. A in vitro study. J</p><p>Endod. 1991;17:324-31.</p><p>Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth</p><p>in relation to the root filling and the coronal restoration. Int</p><p>Endod J. 1995;28:12-8.</p><p>Riccuci D, Grondhal K, Bergenholtz G. Periapical status of root-</p><p>-filled teeth exposed to the oral environment by loss of resto-</p><p>ration or caries. Oral Surg. 2000;90:354-59.</p><p>Savavi KE, Dowden WE, Langeland K. influence of delayed coro-</p><p>nal permanent restoration on endodontic prognosis. Endod</p><p>Dent Traumatol. 1987;3:187-91.</p><p>Stewart GG. Evaluation of endodontic results. D Clin N Amer.</p><p>1967:711-22.</p><p>Swenson K, Madison, S. An evaluation of coronal microleakage in</p><p>endodondically treated teeth. Part 1. Time periods. J Endod.</p><p>1987;13:56-9.</p><p>Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro bacterial penetration</p><p>of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod.</p><p>1990;16:566-9.</p><p>Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM.</p><p>Influence of coronal restorations on the peripical health</p><p>of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol.</p><p>2000;16:218-21.</p><p>Souza_18.indd 178Souza_18.indd 178 17/09/14 08:0717/09/14 08:07</p><p>PARTE III</p><p>PROCEDIMENTOS CLÍNICOS</p><p>PARA O PREPARO E A</p><p>OBTURAÇÃO DE CANAIS</p><p>RADICULARES COM</p><p>PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO</p><p>FORAME APICAL</p><p>Souza_19.indd 179Souza_19.indd 179 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>Souza_19.indd 180Souza_19.indd 180 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>Esta página foi deixada em branco intencionalmente.</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Desde o início da Endodontia moderna, tem havido inúmeros conceitos, estratégias</p><p>e técnicas para o preparo de canais radiculares. Ao longo das décadas, uma impres-</p><p>sionante variedade de instrumentos e técnicas padronizadas vieram para negociar e</p><p>modelar os canais radiculares. Independentemente dos métodos utilizados, os obje-</p><p>tivos e a preparação mecânica foram descritos de forma brilhante há quase 40 anos</p><p>pelo Dr. Herbert Schilder.1,2 Autores e clínicos concordam sobre a importância da</p><p>preparação e limpeza completa do conteúdo do canal radicular e sua influência sobre</p><p>o sucesso clínico do tratamento e sua resposta biológica. A despeito dessa concordân-</p><p>cia, há várias abordagens para o preparo de canais radiculares.</p><p>A preparação adequada do canal radicular, em toda a sua extensão, requer um</p><p>planejamento específico, cuja diretriz parte da avaliação, em profundidade, da radio-</p><p>grafia pré-operatória. Embora cada canal tenha sua específica morfologia e variações</p><p>quanto à amplitude e ao grau de achatamento, curvatura radicular e dificuldades téc-</p><p>nicas, há um critério comum, para todos os dentes, que deve ser avaliado: para que</p><p>o tratamento tenha sucesso, é fundamental que os instrumentos façam a patência e a</p><p>limpeza (ampliação) do forame apical.</p><p>Aos iniciantes e jovens especialistas, recomenda-se essa técnica que, se seguida</p><p>passo a passo, evitará iatrogenias, desvios, degraus e fraturas de instrumentos e con-</p><p>duzirá o clínico com segurança ao sucesso do tratamento endodôntico. Os especia-</p><p>listas em Endodontia que já possuem habilidade e ampla casuística clínica, desde que</p><p>consigam a patência, podem variar essa sequência passo a passo.</p><p>O preparo dos canais radiculares deve ser executado em duas etapas: a primeira</p><p>fase envolve a ampliação do corpo do canal; a segunda fase, a modelagem do ter-</p><p>ço apical. O que determina a sequência do preparo é a anatomia radicular. Embora</p><p>exista uma grande variedade</p><p>de instrumentos, manuais ou automatizados, os canais</p><p>19</p><p>Preparo de canais radiculares</p><p>com patência e ampliação</p><p>do forame apical</p><p>FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO</p><p>Souza_19.indd 181Souza_19.indd 181 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>182   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>devem ser preparados da anatomia para os instrumentos e não dos instrumentos</p><p>para a anatomia.</p><p>Assim, nos canais de amplitude média ou amplos (classe I), o preparo da pri-</p><p>meira fase pode ser feito com instrumentos rotatórios que possuam bom poder de</p><p>corte, para efetuar a limpeza e descontaminação de istmos e reentrâncias do corpo do</p><p>canal. O instrumento recomendado é o rotatório Hero 20.06 (Hero 642, MicroMega®,</p><p>Besançon, França) com motor VDW (VDW®, Munique, Alemanha) na velocidade de</p><p>900 rpm. Para complementar a ampliação, são recomendadas as brocas de Gates-Gli-</p><p>dden (Dentsply-Maillefer®, Suíça) no sentido coroa-ápice, numa sequência decres-</p><p>cente da # 5 até # 2 até o limite de 16 mm coronários. Cada broca deve penetrar cerca</p><p>de 1 mm no interior do canal radicular. Essa ampliação visa proporcionar uma irri-</p><p>gação mais efetiva e facilitar a ação dos instrumentos na modelagem do terço apical.</p><p>Nos canais constritos (classes II e III), o acesso ao canal radicular deve ser fei-</p><p>to com instrumentos manuais. Os instrumentos rotatórios podem ficar presos na</p><p>dentina e sofrer fratura por torção. Nesses casos, é fundamental fazer a patência do</p><p>canal radicular e do forame apical antes da utilização dos instrumentos rotatórios ou</p><p>reciprocantes. Os instrumentos mais finos (08 ou # 10), usados com suavidade, são</p><p>apropriados para “negociar a anatomia do canal radicular” e conseguir a patência do</p><p>forame apical. Esse preparo inicial visa à formação de um leito no canal radicular</p><p>(Glidepath) para que os instrumentos rotatórios trabalhem com suavidade e com</p><p>a ponta livre. Após a patência com a lima # 10, é importante ampliar o forame com</p><p>a lima # 15. Dessa forma, transforma-se um canal atrésico (classe II ou III) em um</p><p>canal de amplitude média (classe I).</p><p>SEQUÊNCIA PASSO A PASSO</p><p>Passo 1 – anamnese</p><p>• Estabelecer o perfil de saúde do paciente.</p><p>• Verificar a pressão arterial antes do atendimento.</p><p>• Conferir se o paciente faz uso de medicações de uso contínuo e suas interações</p><p>com fármacos comumente empregados na clínica odontológica.</p><p>• Verificar se o paciente apresenta problemas sistêmicos (hipertensão, diabetes, pro-</p><p>blema cardíaco, renal, etc.).</p><p>Passo 2 – avaliação endodôntica</p><p>A avaliação endodôntica compreende o exame clínico extra e intraoral, o exame da</p><p>radiografia inicial e os testes clínicos para determinar a origem da dor e a conclusão</p><p>do diagnóstico.</p><p>Exame clínico extra e intraoral</p><p>• Observar se existem assimetrias ou tumefações na face.</p><p>• Verificar a cor e a normalidade da mucosa nos lábios, nas bochechas e no palato.</p><p>• Verificar o dorso e as bordas laterais da língua.</p><p>• Examinar o fundo de sulco e verificar se há aumento de volume ou fístula.</p><p>Souza_19.indd 182Souza_19.indd 182 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>Endodontia passo a passo   183</p><p>• Observar se existem lesões brancas ou ulceradas na mucosa oral.</p><p>• Examinar os dentes e identificar cáries, fraturas, alteração de cor, abrasão, etc.</p><p>• Identificar problemas periodontais.</p><p>• Identificar problemas oclusais (bruxismo, contato prematuro).</p><p>Testes para o diagnóstico pulpar e periapical (sinais e sintomas)</p><p>• Verificar qual o estímulo que provoca a dor: percussão (problemas periapicais) ou</p><p>aplicação de testes térmicos (problemas pulpares).</p><p>• Verificar se a dor é localizada ou difusa.</p><p>• Certificar-se de que a dor é contínua ou ocasional.</p><p>• Avaliar a magnitude e a duração da dor.</p><p>• Diferenciar o diagnóstico entre problema odontogênico e não odontogênico (dor</p><p>orofacial).</p><p>Exame radiográfico inicial e planejamento do caso clínico</p><p>• Fazer uma profunda análise da radiografia inicial para identificar alterações ana-</p><p>tômicas, lesões periapicais, grau de curvatura radicular, amplitude dos canais radi-</p><p>culares, presença de reabsorções radiculares, fraturas, etc.</p><p>• Seguir uma sequência de análise iniciando pela coroa, canais, periápice e perio-</p><p>donto.</p><p>• Determinar o comprimento aparente do dente (CAD).</p><p>• Classificar o tratamento de acordo com a dificuldade do caso clínico (classes I, II,</p><p>III, IV, V, VI e VII).</p><p>Passo 3 – anestesia</p><p>• Tranquilizar o paciente quanto à anestesia.</p><p>• Selecionar a técnica mais adequada.</p><p>• Selecionar a solução anestésica indicada para o caso.</p><p>• Observar a dosagem máxima para segurança.</p><p>• Fazer a anestesia tópica na mucosa.</p><p>• Aquecer levemente o tubete anestésico (chama de lamparina) para evitar o “cho-</p><p>que térmico” da solução anestésica com a temperatura normal do corpo.</p><p>• Fazer a punção da mucosa com o bisel da agulha voltado para o osso.</p><p>• Verificar se houve refluxo de sangue no interior do tubete pela penetração da agu-</p><p>lha em vaso sanguíneo.</p><p>• Injetar lentamente a solução anestésica.</p><p>Passo 4 – adequação da região</p><p>• Remover os cálculos supragengivais com instrumentos manuais ou com ultrassom</p><p>(em consulta prévia ou na própria).</p><p>Souza_19.indd 183Souza_19.indd 183 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>184   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• Remover as áreas de hiperplasia gengival com auxílio de eletrocautério ou lâminas</p><p>de bisturi.</p><p>• Fazer o aumento de coroa clínica se houver indicação específica.</p><p>• Pedir que o paciente faça bochecho com clorexidina a 0,12%.</p><p>Passo 5 – descontaminação coronária: remoção de cáries e restaurações</p><p>• Remover completamente a dentina cariada e todo o remanescente de restaurações</p><p>com auxílio de pontas diamantadas esféricas de alta rotação de haste longa 1012,</p><p>1014 ou 1016 (KG Sorensen).</p><p>• Fazer a adequação dos espaços interproximais removendo contatos deteriorados</p><p>com uma ponta diamantada de ponta fina 2200 (KG Sorensen) para facilitar o</p><p>isolamento absoluto com dique de borracha.</p><p>Passo 6 – acesso e remoção do teto da câmara pulpar</p><p>• Demarcar os pontos de referência para a abertura de acesso coronário, preservan-</p><p>do as áreas de resistência da estrutura dental.</p><p>• Remover a dentina dentro dos limites determinados e, assim que houver uma co-</p><p>municação com a cavidade pulpar, remover o teto da câmara com a ponta diaman-</p><p>tada 3082 (KG Sorensen) e fazer a forma de contorno adequada para a abertura de</p><p>acesso.</p><p>Passo 7 – isolamento absoluto</p><p>• O isolamento absoluto deve ser feito após a abertura de acesso coronário.</p><p>• Selecionar e experimentar o grampo mais adequado para o dente.</p><p>• Preferencialmente, fazer a adaptação do grampo e depois colocar o lençol de bor-</p><p>racha.</p><p>• Finalizar o isolamento absoluto com os procedimentos de vedamento com ciano-</p><p>crilato e barreira gengival.</p><p>O isolamento absoluto é a marca registrada da qualidade do endodontista. O isolamento</p><p>absoluto do dente deve ser feito com qualidade, observando sempre o enquadramento do</p><p>dique e a invaginação da borracha pelos espaços interproximais e com os vedamentos ne-</p><p>cessários para manutenção do dique de borracha, sem infiltração de saliva, até o final do</p><p>tratamento.</p><p>Passo 8 – localização e preparo da entrada dos canais</p><p>• Após o isolamento absoluto, fazer o acabamento adequado da abertura de acesso</p><p>e as formas de conveniência necessárias para dar um acesso mais livre aos instru-</p><p>mentos para o interior dos canais radiculares.</p><p>• Preencher a câmara pulpar com gel de clorexidina a 2% por 1 minuto para iniciar</p><p>a descontaminação química da câmara pulpar.</p><p>Souza_19.indd 184Souza_19.indd 184 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>Endodontia passo a passo   185</p><p>• Aspirar o excesso da substância química auxiliar com cânula aspiradora.</p><p>• Explorar a anatomia do assoalho da câmara pulpar com sonda endodôntica de</p><p>ponta fina (ponta de Rhein) para localizar as entradas dos canais radiculares.</p><p>• Nos canais e nas câmaras pulpares constritas, remover o colar de dentina que en-</p><p>volve a entrada dos canais radiculares com auxílio de broca esférica HL # 4 (Ko-</p><p>met) para baixa rotação, acionada em motor elétrico</p><p>estancar uma hemorragia durante uma cirurgia?</p><p>! como proceder, durante tratamento endodôntico, diante da fratura de um ins-</p><p>trumento ou de perfurações acidentais e outras ocorrências?</p><p>Para um especialista em Endodontia ganhar experiência clínica é preciso praticar, ou seja,</p><p>executar tratamentos endodônticos. Uma casuística clínica entre 30 e 50 tratamentos endo-</p><p>dônticos durante o mês é adequada para um bom desenvolvimento clínico.</p><p>Considerando os diversos aspectos apresentados nos parágrafos anteriores, pode</p><p>ser interessante estimular maiores discussões no que se refere ao ensino da Endodon-</p><p>tia, bem como desenvolver programas de aprendizado que sejam coerentes e pro-</p><p>gressivos. Os profissionais precisam estar atentos à sua realidade, às suas limitações</p><p>e às suas possibilidades. O treinamento para a formação de um endodontista deve</p><p>ser feito mediante uma sequência objetiva de estudos e atividades práticas que inclui</p><p>curso de aperfeiçoamento, curso de especialização, estágios ou residência clínica com</p><p>professores ou clínicos com probidade clínica comprovada.</p><p>O modelo é simples e lógico: “só pode ensinar quem faz, e só aprende quem pratica”.</p><p>REFERÊNCIA</p><p>1. Castro, CM. O muro de arrimo do “doutorzeco”. Rev Veja. 2013;46(18);27.</p><p>Souza_iniciais.indd 17Souza_iniciais.indd 17 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Souza_iniciais.indd 18Souza_iniciais.indd 18 17/09/14 11:4517/09/14 11:45</p><p>Esta página foi deixada em branco intencionalmente.</p><p>PARTE I</p><p>FUNDAMENTAÇÃO BIOLÓGICA</p><p>DOS TRATAMENTOS</p><p>ENDODÔNTICOS</p><p>Souza_01.indd 19Souza_01.indd 19 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>Souza_01.indd 20Souza_01.indd 20 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>Esta página foi deixada em branco intencionalmente.</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Um dos problemas que o profissional da área odontológica encontra na Endodontia</p><p>é a dificuldade em fechar um correto diagnóstico das alterações pulpares e peria-</p><p>picais. Diferentemente de outras especialidades da Odontologia, na Endodontia, o</p><p>profissional não tem uma visão direta das áreas comprometidas. O fato de não poder</p><p>visualizar diretamente as alterações que ocorrem nesses tecidos dificulta o entendi-</p><p>mento dos eventos que acontecem, desde a iniciação de um processo inflamatório,</p><p>sua evolução e sua correlação com os sintomas clínicos.</p><p>Apesar dessa dificuldade, é importante entender que o problema mais comum</p><p>que ocorre na polpa e no periápice é a inflamação, que não deve ser considerada uma</p><p>doença, mas um mecanismo de defesa do tecido conjuntivo contra microrganismos</p><p>e seus subprodutos que alcançam o tecido pulpar, em geral, por um processo de cá-</p><p>rie. Essa relação entre a inflamação pulpar e bactérias está bem definida desde que</p><p>Kakehashi e colaboradores1 mostraram, em ratos germ-free (livres de bactérias), que,</p><p>mesmo depois de a polpa dental ficar exposta na cavidade bucal, não ocorre necrose</p><p>pulpar.</p><p>A polpa dental é um tecido conjuntivo vascularizado; portanto, quando bactérias e/ou sub-</p><p>produtos atingem esse tecido, inicia-se um processo inflamatório de defesa na área afetada.</p><p>A inflamação é um processo sistêmico que pode acontecer em qualquer tecido vasculariza-</p><p>do do organismo como mecanismo de defesa, independentemente da localização.</p><p>O primeiro evento do processo inflamatório é uma resposta vascular, em que</p><p>capilares da região sofrem vasodilatação e aumento da permeabilidade, permitindo</p><p>uma saída maior de líquido e células inflamatórias (glóbulos brancos) que circulam</p><p>1</p><p>Etiopatogenia das alterações</p><p>pulpares e periapicais</p><p>ALEXANDRE A. ZAIA</p><p>Souza_01.indd 21Souza_01.indd 21 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>22   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>nos vasos sanguíneos. O volume de líquido e células que saem dos vasos está dire-</p><p>tamente associado à quantidade e aos tipos de microrganismos envolvidos. Quanto</p><p>maior a quantidade e a virulência dos agentes irritantes, maior a resposta vascular e</p><p>a saída de líquidos e células. Isso acarreta um aumento de volume da região (edema).</p><p>Na polpa dental, a resposta inflamatória tem início quando bactérias ou seus</p><p>subprodutos a atingem a partir da permeabilidade dos túbulos dentinários. O com-</p><p>portamento da polpa frente às agressões difere do comportamento de outros tecidos</p><p>conjuntivos pelo fato de estar localizada no interior de um espaço com paredes duras</p><p>que impede a distensão do tecido quando ocorre o edema, gerando um aumento da</p><p>pressão na região. Essa pressão estimula as terminações nervosas e inicia um estímu-</p><p>lo doloroso. Quando o aumento de volume ocorre de forma rápida, a sensação dolo-</p><p>rosa pode se tornar intensa e espontânea. Portanto, a dor decorrente da inflamação é</p><p>a principal queixa que acomete o tecido pulpar e periapical e que leva o paciente ao</p><p>consultório em busca de tratamento.</p><p>EVOLUÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO PULPAR</p><p>A sequência de cortes histológicos a seguir mostra a evolução da necrose a partir da</p><p>exposição pulpar feita em dentes de ratos.2</p><p>Na Figura 1.1, pode-se observar que, na porção mais coronária, o tecido pulpar</p><p>encontra-se necrosado. Na porção inferior da área de necrose, existe uma intensa</p><p>concentração de células inflamatórias (neutrófilos) na tentativa de barrar a dissemi-</p><p>nação das bactérias e toxinas e isolar os agentes agressores. Logo abaixo, pode-se ob-</p><p>servar o tecido pulpar vital com presença de vasos sanguíneos dilatados, o que pos-</p><p>sibilita a saída das células de defesa (glóbulos brancos do sangue), que se acumulam</p><p>na área onde existe a invasão bacteriana. Na região mais apical, é possível observar</p><p>um tecido pulpar com características praticamente normais, com poucos vasos san-</p><p>guíneos. Tais achados histológicos podem ser correlacionados com as características</p><p>clínicas da pulpite irreversível, ainda sem nenhum sintoma na percussão, uma vez</p><p>que resta uma porção de polpa vital no terço apical do canal. Portanto, o tratamento</p><p>endodôntico deve ser realizado sob anestesia local.</p><p>A Figura 1.2 mostra uma intensa resposta inflamatória no ligamento periodontal</p><p>apical com a presença de vasos dilatados e reabsorção óssea. Esse quadro histológico</p><p>! FIGURA 1.1</p><p>O corte histológico mostra intenso infiltrado inflama-</p><p>tório com predomínio de neutrófilos (seta). Pode-se</p><p>observar que a inflamação evoluiu no sentido apical;</p><p>no entanto, um tecido pulpar ainda vital pode ser vis-</p><p>to no terço apical.</p><p>Área com intenso infiltrado</p><p>de neutrófilos</p><p>Área de necrose</p><p>Souza_01.indd 22Souza_01.indd 22 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>Endodontia passo a passo   23</p><p>é compatível com pericementite. Nesse estágio, clinicamente, o dente já apresenta</p><p>dor à percussão. O tempo para que a inflamação periapical inicial (pericementite) se</p><p>transforme em abscesso não é possível de ser determinado devido a inúmeras variá-</p><p>veis que envolvem o processo.</p><p>Área periapical com intensa</p><p>proliferação vascular</p><p>FIGURA 1.2 !</p><p>Corte histológico mostrando a inflamação no liga-</p><p>mento periodontal apical com intensa proliferação</p><p>vascular e aumento do espaço periodontal.</p><p>A Figura 1.3 mostra um grande número de células inflamatórias (neutrófilos)</p><p>concentradas na embocadura do forame para evitar a disseminação de microrganis-</p><p>mos. O aumento de pressão na área periapical deve ser o principal fator de estímulo</p><p>para essas células iniciarem a reabsorção óssea, criando um espaço para a formação</p><p>de um tecido de defesa compatível com uma lesão periapical crônica (granuloma),</p><p>cuja função é impedir a disseminação de bactérias oriundas do canal radicular. O</p><p>granuloma é a área onde bactérias são destruídas pelo sistema de defesa. Se o canal</p><p>radicular não for tratado de forma eficiente, esse tecido de granulação persistirá na</p><p>área periapical.</p><p>" FIGURA 1.3</p><p>Corte histológico mostrando necrose total da polpa</p><p>dental e região periapical com reação inflamatória</p><p>característica de granuloma.</p><p>Área com intensa</p><p>concentração de células</p><p>inflamatórias</p><p>Aumento do espaço e</p><p>inflamação periapical</p><p>O estado inflamatório periapical pode variar, a qualquer momento, de crônico</p><p>para</p><p>na velocidade de 500 rpm.</p><p>• Esse desgaste superficial permite a visualização do “olho do canal”, uma área mais</p><p>esbranquiçada que pode ser vista principalmente com auxílio de microscópio (su-</p><p>gestão do Prof. Tauby Coutinho – Endodontia da UERJ).</p><p>• Em canais amplos e médios, a remoção do colar de dentina pode ser feita com</p><p>broca de Largo # 2 (Dentsply), inicialmente com movimentos de bicadas para</p><p>o interior do canal seguidos de movimento suave de pressão na parede anticur-</p><p>vatura.</p><p>• Esse desgaste anticurvatura tem a finalidade de reduzir ou minimizar a primeira</p><p>curvatura do canal (Figura 19.1).</p><p>A B</p><p>▲ FIGURA 19.1</p><p>A) Radiografia inicial mostrando a primeira curvatura do canal na raiz mesial do molar inferior. B)</p><p>Radiografia mostrando o tratamento endodôntico realizado e o alívio realizado pelos instrumentos</p><p>no sentido do desgaste anticurvatura.</p><p>Fonte: Radiografias gentilmente cedidas pela Dra. Marcelle Louise Sposito Bourreau.</p><p>Passo 9 – preparo e modelagem de canais radiculares em canais de</p><p>amplitude média ou amplos</p><p>Primeira fase – descontaminação progressiva e preparo do corpo do canal</p><p>• Fazer uma radiografia inicial e a medida do CAD.</p><p>• Preencher a câmara pulpar com gel de clorexidina a 2%.</p><p>• Explorar os 16 mm iniciais do canal radicular (terço cervical e médio) com limas</p><p>tipo K manuais (# 10 e # 15) (Hi-5, Miltex®, NY, EUA) para definir sua amplitude.</p><p>• Se as limas # 10 ou # 15 penetrarem com folga nos 16 mm iniciais do canal radi-</p><p>cular, fazer a instrumentação com instrumento rotatório Hero 20.06 (Hero 642,</p><p>MicroMega®, Besançon, França). O design desse instrumento é apropriado para</p><p>Souza_19.indd 185Souza_19.indd 185 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>186   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>as regiões de istmos e reentrâncias, comuns em canais achatados, localizados nos</p><p>terços cervical e médio dos canais radiculares.</p><p>• O primeiro movimento com a Hero 20/.06 deve ser de bicada, de milímetro a mi-</p><p>límetro, até atingir a profundidade de 16 a 17 mm (deve-se prestar muita atenção</p><p>na radiografia inicial para observar o CAD ou a presença de interferências anatô-</p><p>micas).</p><p>• Irrigar copiosamente o canal radicular com 5 mL de soro fisiológico para facilitar</p><p>a remoção dos debris.</p><p>• O segundo movimento com a Hero 20/.06 é de instrumentação de encontro às</p><p>paredes do canal, nas áreas de istmos e reentrâncias (sobretudo nos polos de canais</p><p>achatados) (Figura 19.2).</p><p>• Irrigar copiosamente o canal radicular com 5 mL de soro fisiológico para facilitar</p><p>a remoção dos debris.</p><p>• Fazer uma ampliação do corpo do canal com brocas de Gates-Glidden (Dentsply-</p><p>-Maillefer®, Suíça), na sequência coroa-ápice, # 5, # 4, # 3 e # 2, em motor elétrico</p><p>na velocidade de 900 rpm.</p><p>• Colocar a broca de Gates na entrada do canal radicular e ajustar o stop de borracha</p><p>a 1 a 2 mm do ponto de referência oclusal (Figura 19.3).</p><p>• Acionar o motor e pressionar o contra-ângulo em direção apical para efetuar o</p><p>corte da dentina.</p><p>• O corte da dentina é feito com apenas um movimento de pressão apical.</p><p>• Remover a broca do canal radicular e fazer copiosa irrigação com soro fisiológico,</p><p>renovando a substância química auxiliar.</p><p>Segunda fase – modelagem do terço apical (deve ser feita após a patência do</p><p>forame apical)</p><p>• Fazer o cateterismo progressivo da porção remanescente com lima manual # 10</p><p>(Hi-5, Miltex) até uma estimativa de comprimento baseada no comprimento mé-</p><p>dio do dente e no aparente medido na radiografia inicial. Quando atingir as pro-</p><p>ximidades do comprimento estimado, monitorar o avanço com localizador apical</p><p>até fazer a patência do forame apical.</p><p>• Fazer a odontometria (medida do comprimento real do canal – CRC).</p><p>• Ampliar o diâmetro do forame apical com a lima # 15 e em seguida com a lima #</p><p>20, em movimentos de limagem (vaivém) com amplitude de 2 mm, ultrapassando</p><p>o forame apical.</p><p>• Em seguida, fazer a modelagem do terço apical utilizando instrumentos rotató-</p><p>rios ou reciprocantes, de acordo com as especificações dos fabricantes, conforme</p><p>orientação no Capítulo 15:</p><p>! Rotatórios: K3 RS6, Easy ProDesign S, MTWO VDW.</p><p>! Reciprocantes: Reciproc VDW OU ProDesign Duo Híbrido Easy.</p><p>• Prosseguir para os procedimentos pré-obturadores no passo 12.</p><p>Souza_19.indd 186Souza_19.indd 186 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>Endodontia passo a passo   187</p><p>• A sequência para o uso dos diferentes instrumentos rotatórios encontra-se no Capítulo 15.</p><p>• Os principais objetivos da ampliação do corpo do canal são facilitar a irrigação do terço</p><p>apical e promover melhores condições para a modelagem e obturação desse terço.</p><p>• Não esquecer que os instrumento rotatórios e reciprocantes têm vida útil e devem ser</p><p>substituídos sistematicamente, a fim de prevenir a ocorrência de fraturas.</p><p>• Os instrumentos manuais trabalham com a ponta.</p><p>• Os instrumentos rotatórios trabalham com a ponta livre.</p><p>! FIGURA 19.2</p><p>Corte longitudinal em pré-molar inferior, mos-</p><p>trando o grau de achatamento do canal radi-</p><p>cular e o direcionamento do instrumento Hero</p><p>20/.06 de encontro à parede vestibular do</p><p>canal.</p><p>FIGURA 19.3 "</p><p>Broca de Gates no preparo do corpo do canal.</p><p>Note que o stop de borracha está ajustado</p><p>a 1 mm da referência marcada na superfície</p><p>oclusal.</p><p>Passo 10 – preparo e modelagem de canais radiculares em canais</p><p>constritos (Classe II)</p><p>Primeira fase – acesso ao forame apical (técnica da ampliação anatômica</p><p>progressiva – AAP)</p><p>• Preencher a câmara pulpar com gel de clorexidina a 2%.</p><p>• Inserir uma lima tipo K # 8 ou # 10 (Hi-5, Miltex®, NY, EUA) no canal radicular até</p><p>que ela toque a parede do canal e prenda-se suavemente na dentina.</p><p>• A inserção da lima no canal deve ser feita delicadamente, num movimento rápido,</p><p>com um giro de cerca de ¼ de volta no sentido horário, igual ao lançamento de um</p><p>dardo no alvo.</p><p>Souza_19.indd 187Souza_19.indd 187 17/09/14 08:4817/09/14 08:48</p><p>188   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>• “Movimento de dardo”: o instrumento deve ser arremessado, suavemente, para o</p><p>interior do canal para que fique preso na dentina (a pressão no instrumento pode</p><p>formar um degrau ou uma obstrução do canal).</p><p>• Liberar o instrumento da dentina com um movimento único de tração.</p><p>• Não retirar o instrumento do canal; apenas liberá-lo da dentina e repetir o movi-</p><p>mento de inserção e tração por duas ou três vezes.</p><p>• Ao liberar o instrumento, não fazer movimentos oscilatórios – pode ocorrer fra-</p><p>tura.</p><p>• Para dar amplitude e conicidade ao corpo do canal radicular, fazer uma AAP com</p><p>a sequência de limas # 8, # 10, # 15, # 20 e # 25, todas inseridas com o mesmo mo-</p><p>vimento de “lançamento de dardo”.</p><p>• Ao completar a série, retornar sempre com a lima # 8 ou # 10, com os mesmos</p><p>movimentos de “lançamento de dardo”, para avançar gradativamente em dire-</p><p>ção apical (a série step-back anatômica libera o corpo do instrumento da parede</p><p>do canal e permite o avanço gradativo dos instrumentos mais finos em direção</p><p>apical).</p><p>• A passagem de um instrumento para outro deve ser de uma forma suave e sem</p><p>pressão apical.</p><p>• Quando o instrumento estiver próximo do forame apical, tomar como referência</p><p>a medida do CAD na radiografia inicial e transpassar o forame apical (patência)</p><p>com a lima # 10 usando os mesmos movimentos de “lançamento de dardo”.</p><p>• Agora que o instrumento está próximo do forame, não corre o risco de “flam-</p><p>bagem”, e uma pressão maior no sentido apical pode ser feita para conseguir a</p><p>patência.</p><p>• Ao conseguir a patência, fazer movimentos de vaivém, sem remover o instrumento</p><p>do forame, até conseguir demarcar bem a trajetória do canal e do forame apical.</p><p>• Ampliar o diâmetro do forame apical com a lima # 15 (lima anatômica inicial –</p><p>LAI).</p><p>• Fazer a odontometria com localizador eletrônico (Novapex, Forum Engineering</p><p>Technologies®, Israel) e determinar o comprimento real do canal no ponto zero do</p><p>localizador (CRC).</p><p>• Definir o comprimento de trabalho (CT) a 1 mm além do CRC.</p><p>• Irrigar copiosamente o canal radicular com 5 mL de soro fisiológico e renovar a</p><p>agudo ou vice-versa, dependendo do tipo e da quantidade de bactérias que al-</p><p>cançam esse tecido. Na Figura 1.4, pode-se observar, na região periapical, um intenso</p><p>infiltrado de neutrófilos e a presença de área de destruição tecidual sugestiva de for-</p><p>mação de abscesso.</p><p>Souza_01.indd 23Souza_01.indd 23 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>24   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>Área com intensa</p><p>proliferação de</p><p>neutrófilos e espaços</p><p>caracterís!cos de</p><p>abscesso</p><p>FIGURA 1.4 !</p><p>Corte histológico mostrando área periapical de dente</p><p>com polpa necrosada com a presença de inflamação</p><p>periapical e áreas de microabscesso.</p><p>A Figura 1.5 mostra, radiograficamente, a área radiolúcida periapical sugestiva</p><p>de granuloma. É interessante notar a inflamação do ligamento periodontal associada</p><p>ao forame apical, canal de comunicação entre o sistema de canais radiculares e o</p><p>ligamento periodontal.</p><p>Nas outras áreas do ligamento periodontal não há inflamação, como se observa</p><p>na radiografia (existe a lâmina dura). Diante desse fato, é possível concluir que, para</p><p>o sucesso do tratamento endodôntico, são fundamentais a limpeza e o selamento</p><p>do forame apical, impedindo que bactérias e seus subprodutos possam alcançar o</p><p>ligamento periodontal. A completa remissão da inflamação e a formação de novo</p><p>trabeculado ósseo caracterizam o sucesso do tratamento endodôntico.</p><p>" FIGURA 1.5</p><p>Radiografia do dente 12 com área radiolúcida peria-</p><p>pical.</p><p>Souza_01.indd 24Souza_01.indd 24 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>Endodontia passo a passo   25</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of sur-</p><p>gical exposure of dental pulps in germ-free and conven-</p><p>tional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.</p><p>1965;30:340-9.</p><p>2. Teixeira, FB. Análise comparativa do desenvolvimento de</p><p>lesões periapicais em ratos normais, xerostômicos e xerostô-</p><p>micos-imunossuprimidos [dissertação]. Faculdade de Odon-</p><p>tologia, Universidade Estadual de Campinas; 1997.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran: patologia: bases</p><p>patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 1999.</p><p>JOE Editorial Board. Periradicular lesions not of endodontic ori-</p><p>gin: an online study guide. J Endod. 2008;34(5 Suppl):e205-8.</p><p>JOE Editorial Board. Immunologic reactions and endodontics: an</p><p>online study guide. J Endod. 2008;34(5 Suppl):e181-6.</p><p>Morse DR. Immunologic aspects of pulpal-periapical diseases: a</p><p>rewiew. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977;43(3):436-5.</p><p>Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the cause of en-</p><p>dodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(6):348-81.</p><p>Ricucci D, Siqueira JF. Biofims and apical periodontitis: study of</p><p>prevalence and association with clinical and histopathologic</p><p>findings. J Endod. 2010;36:1277-88.</p><p>Trowbridge HO, Stevens BH. Microbiologic and pathologic aspects</p><p>of pulpal and periapical disease. Curr Opin Dent. 1992;2:85-</p><p>92.</p><p>Souza_01.indd 25Souza_01.indd 25 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Em condições normais, o esmalte dental é a principal barreira natural que impede</p><p>que os microrganismos presentes na cavidade oral afetem a dentina e ingressem na</p><p>cavidade pulpar. A cárie dental é o principal fator de contaminação do canal radi-</p><p>cular, e os túbulos dentinários são as vias de acesso de toxinas e bactérias para a</p><p>cavidade pulpar.</p><p>Em princípio, após a necrose pulpar, nas infecções primárias, todas as espécies</p><p>de microrganismos existentes na cavidade oral podem colonizar o espaço pulpar,</p><p>mas alguns fatores interferem na seleção das espécies no interior dos canais ra-</p><p>diculares. A grande maioria dessa microbiota é composta por bactérias, embora</p><p>vírus, fungos, leveduras e archaea também possam ser encontrados nos canais ra-</p><p>diculares.</p><p>Os microrganismos no canal radicular com polpa necrosada encontram um ambiente apro-</p><p>priado para sua proliferação. Alguns fatores favorecem essa proliferação: ausência de célu-</p><p>las de defesa, temperatura ideal, nutrição, teor de oxigênio e CO2.</p><p>Com o decorrer do tempo e com a mudança ambiental, ocorre um equilíbrio,</p><p>uma seleção natural e simbiose das espécies bacterianas que se adaptam ao meio com</p><p>baixo potencial de oxidorredução, pH ácido e interações positivas e negativas entre</p><p>bactérias, entre outros fatores. Nesse microssistema, comunidades bacterianas vão</p><p>sendo formadas, favorecendo o estabelecimento de microrganismos facultativos no</p><p>terço coronário e médio do canal e de microrganismos anaeróbios estritos no terço</p><p>apical.</p><p>2</p><p>Microbiologia aplicada</p><p>BRENDA P. F. A. GOMES</p><p>Souza_02.indd 26Souza_02.indd 26 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>Endodontia passo a passo   27</p><p>LOCAL DA INFECÇÃO</p><p>Com a necrose pulpar, a população microbiana, no início, fica suspensa no lúmen</p><p>do canal radicular (forma planctônica), com uma grande variedade de cocos, bacilos</p><p>e formas filamentosas. Nessa fase inicial, o forame apical é a via de acesso para que</p><p>bactérias e suas toxinas atinjam o periápice e estimulem uma resposta inflamatória</p><p>aguda no tecido conjuntivo periapical (pericementite).</p><p>Com o decorrer do tempo, as bactérias com capacidade de aderir nas paredes</p><p>do canal formam colônias (forma séssil), em biofilmes organizados, favorecendo o</p><p>estabelecimento de microrganismos facultativos no terço coronário e médio do canal</p><p>e de anaeróbios estritos no terço apical.</p><p>O fator tempo de contaminação é fundamental para que ocorram tais mudanças.</p><p>A multiplicação bacteriana na superfície da dentina (biofilme), por meio da divisão</p><p>celular, provoca o deslocamento dos microrganismos para o interior dos túbulos den-</p><p>tinários (Figuras 2.1 e 2.2), que ocupam esse espaço, numa profundidade que varia de</p><p>acordo com sua amplitude. Nos terços cervical e médio do canal radicular, podem ser</p><p>encontradas em até 300 µm da luz do canal1 e, no terço apical, cerca de 40 µ.1</p><p>▲ FIGURA 2.1</p><p>Corte histológico mostrando a presença de bactérias</p><p>no interior dos túbulos dentinários (coloração Brown</p><p>& Brenn).</p><p>▲ FIGURA 2.2</p><p>Fotomicrografia de varredura mostrando bactérias</p><p>no interior dos túbulos dentinários.</p><p>As colônias bacterianas organizadas em biofilme ocupam todas as paredes do ca-</p><p>nal até o forame apical. Nos dentes com lesão periapical, é evidente a ocupação dessa</p><p>região pelo biofilme bacteriano, responsável pela manutenção da inflamação crônica</p><p>na região (granulomas ou cistos).</p><p>Clinicamente, não importa se a necrose é recente ou se já houve tempo para</p><p>a formação de lesão periapical. O tratamento consiste na limpeza do substrato</p><p>orgânico e do biofilme das paredes do canal, istmos e reentrâncias, na modelagem</p><p>cônica do canal, sobretudo no terço apical, e no selamento tridimensional desse</p><p>espaço.</p><p>Souza_02.indd 27Souza_02.indd 27 16/09/14 17:3616/09/14 17:36</p><p>28   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>INFECÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA</p><p>Embora didaticamente as infecções endodônticas sejam divididas em primárias ou se-</p><p>cundárias, a composição da microbiota do canal radicular nessas condições depende,</p><p>basicamente, das alterações ambientais e do tempo decorrido desde o início da infecção.</p><p>A infecção primária ocorre concomitantemente à necrose do tecido pulpar e</p><p>consiste em infecções polimicrobianas dominadas por bactérias anaeróbias gram-</p><p>-negativas e gram-positivas. A maioria dos autores concorda que a carga bacteriana</p><p>e sua diversidade são maiores no grupo da infecção primária, porém são facilmente</p><p>eliminadas pela adequada instrumentação dos canais radiculares, sobremaneira nos</p><p>períodos mais curtos desde a ocorrência da necrose pulpar. A presença de lesão pe-</p><p>riapical (Figura 2.3) indica que maior período de tempo decorreu desde a necrose</p><p>pulpar e, seguramente, nessa fase, o biofilme bacteriano apresenta-se mais organiza-</p><p>do e maduro e envolve as paredes do canal incluindo o forame apical.</p><p>A infecção secundária apresenta uma microbiota característica, que difere da-</p><p>quela encontrada normalmente nas infecções primárias, tanto quantitativa como</p><p>qualitativamente.</p><p>As espécies predominantes de microrganismos são gram-positivos</p><p>(estritos ou facultativos), espécies que conseguem sobreviver à insuficiência de nu-</p><p>trientes e se adaptam a condições ambientais inóspitas, características de dentes que</p><p>já passaram por um tratamento endodôntico prévio malsucedido.</p><p>! FIGURA 2.3</p><p>Radiografia periapical do dente 15 com tratamento</p><p>endodôntico incompleto e lesão periapical.</p><p>INFECÇÕES EXTRARRADICULARES AGUDAS</p><p>As infecções extrarradiculares podem ser agudas ou crônicas e são originadas a partir</p><p>de uma infecção primária ou secundária do canal radicular. A forma mais comum das</p><p>infecções extrarradiculares agudas são os abscessos apicais. As comunidades micro-</p><p>bianas presentes nesses abscessos são complexas, com predomínio de microrganismos</p><p>anaeróbios (cerca de 90% dos isolados), principalmente de bacilos gram-negativos e</p><p>cocos gram-positivos. A presença concomitante de anaeróbios facultativos favorece o</p><p>desenvolvimento de quadros clínicos mais graves, pois esses microrganismos utilizam</p><p>o oxigênio, preparando o ecossistema para a instalação dos anaeróbios estritos.</p><p>Admite-se que microrganismos com elevada capacidade de invasão e agressão</p><p>tecidual, tais como as espiroquetas do grupo Treponema, estejam frequentemente as-</p><p>sociados a abscessos apicais agudos.</p><p>Desde que o tratamento endodôntico tenha sido executado de maneira adequa-</p><p>da, a infecção extrarradicular aguda passa a ser mediada pelos mecanismos naturais</p><p>de defesa do hospedeiro, normalmente facilitada pela drenagem do abscesso.</p><p>Souza_02.indd 28Souza_02.indd 28 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   29</p><p>INFECÇÕES EXTRARRADICULARES ΈBIOFILMEΉ</p><p>A formação de biofilme na superfície radicular externa ocorre em condições muito</p><p>especiais, em que existe sempre uma comunicação do ápice radicular com o meio da</p><p>cavidade oral através de fístula, lesão endopério ou comunicação por dentes abertos</p><p>para drenagem por longo período de tempo, trinca ou fratura ao longo da raiz.</p><p>O biofilme periapical é composto por diferentes tipos morfológicos de micror-</p><p>ganismos, que estão aderidos ao cemento/dentina que circunda o ápice. Os micror-</p><p>ganismos estão envoltos por uma camada de polissacarídeo que funciona como um</p><p>escudo e podem atingir 50 a 100 µm em espessura (Figura 2.4). São resistentes à ação</p><p>de antibióticos (cerca de 1.500 a 8.000 vezes) e grandes o suficiente para frustrar o</p><p>sistema imunológico. Dentre as espécies associadas à formação de biofilme extrarra-</p><p>dicular estão incluídas Actinomyces spp. e Propionibacterium spp.</p><p>! FIGURA 2.4</p><p>Corte histológico mostrando bactérias (biofil-</p><p>me bacteriano) na superfície da parede do ca-</p><p>nal radicular (coloração Brown & Brenn).</p><p>Os sinais e sintomas que indicam a presença de biofilme extrarradicular são fa-</p><p>cilmente detectados, uma vez que sempre existe a associação de uma lesão periapical</p><p>(radiográfica) com uma fístula que persiste, mesmo após um tratamento endodônti-</p><p>co bem-realizado. É interessante lembrar que, imediatamente após a instrumentação</p><p>e obturação do canal radicular, a fístula costuma desaparecer, porém surge novamen-</p><p>te decorrido algum período de tempo.</p><p>Apenas um pequeno número de casos de insucesso do tratamento ou retrata-</p><p>mento endodôntico se deve à presença do biofilme instalado na superfície externa,</p><p>com necessidade de intervenção cirúrgica.</p><p>ENDOTOXINAS</p><p>Algumas bactérias, principalmente as anaeróbias gram-negativas (i.e., Prevotella spp.,</p><p>Porphyromomas spp., Fusobacterium spp.), predominantes em infecções primárias, es-</p><p>tão envolvidas na manifestação clínica dos sinais e sintomas de origem endodôntica.</p><p>As bactérias gram-negativas possuem, em sua membrana externa, os lipopolissacarí-</p><p>deos (LPSs), ou endotoxinas, que são liberados durante a divisão celular ou lise celular.</p><p>As endotoxinas estão envolvidas na destruição tecidual de forma indireta, estimulando</p><p>a liberação de mediadores químicos por parte das células de defesa do hospedeiro,</p><p>podendo causar dor pela liberação de bradicinina. Na presença de sintomas clínicos</p><p>como dor, há maior concentração de bactérias anaeróbias gram-negativas.</p><p>Souza_02.indd 29Souza_02.indd 29 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>30   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>As bactérias gram-positivas (i.e., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Acti-</p><p>nomyces spp.) possuem uma exotoxina, composta pelo ácido lipoteicoico, que tem</p><p>como característica principal a aderência. Apresentam uma camada mais espessa de</p><p>peptideoglicanos, o que confere maior resistência a esses microrganismos.</p><p>Nos canais assintomáticos, predominam bactérias gram-positivas. Quando as</p><p>gram-negativas estão em sinergismo com as gram-positivas, sua virulência é aumen-</p><p>tada e, consequentemente, a manifestação dolorosa é mais intensa.</p><p>É correto concluir que não há tratamento específico para combater as diferentes</p><p>espécies de microrganismos no interior do canal radicular. O tratamento, unicamen-</p><p>te, consiste em desorganizar a estrutura do biofilme por meio da instrumentação das</p><p>paredes do canal radicular, combater os microrganismos com substâncias químicas</p><p>auxiliares, remover do interior dos canais o substrato orgânico desorganizado pela</p><p>instrumentação mediante uma irrigação ativa e, por fim, obturar tridimensional-</p><p>mente o espaço do canal radicular com cimento endodôntico.</p><p>REFERÊNCIA</p><p>1. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral</p><p>bacterias. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):171-83.</p><p>LEITURAS RECOMENDADAS</p><p>Gomes BPFA. Microrganismos, quais são, onde estão, que danos</p><p>causam? In: Cardoso RJA, Gonçalves EAN, organizadores.</p><p>[Anais] do 20º Congresso Internacional de Odontologia de</p><p>São Paulo, Arte, Ciência e Técnica – Endodontia e Trauma.</p><p>São Paulo: Artes Médicas; 2002a. p. 77-98. v. 2.</p><p>Gomes BPFA, Montagner F, Martinho F. Aspectos microbiológicos</p><p>das infecções endodônticas: conceitos e aplicações. In: Kriger</p><p>L, Moysés SJ, Moysés ST, organizadores. Microbiologia e imu-</p><p>nologia geral e odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 2013.</p><p>(Série ABENO: Odontologia Essencial).</p><p>Gomes BPFA, Pinheiro ET, Gadê-Neto CR, Sousa EL, Ferraz CC,</p><p>Zaia AA, et al. Microbiological examination of infected dental</p><p>root canals. Oral Microbiol Immunol. 2004;19:71-6.</p><p>Marinho ACS, Martinho FC, Zaia AA, Ferraz CC, Gomes BP.</p><p>Influence of the apical enlargement size on the endoto-</p><p>xin level reduction of dental root canals. J Appl Oral Sci.</p><p>2012;20(6):661-6.</p><p>Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, Souza</p><p>Filho FJ. Microrganisms from canals of root-filled teeth with</p><p>periapical lesions. Int Endod J. 2003;36(4):267-75.</p><p>Ricucci D, Siqueira JF. Biofilms and apical periodontitis: study of</p><p>prevalence and association with clinical and histopathologic</p><p>findings. J Endod. 2010;36:1277-88.</p><p>Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploiting molecular methods to explore</p><p>endodontic infections: part 1: current molecular technologies</p><p>for microbiological diagnosis. J Endod. 2005a;31:411-23.</p><p>Siqueira JF Jr, Rôças IN. Exploiting molecular methods to explore</p><p>endodontic infections: part 2: redefining the endodontic mi-</p><p>crobiota. J Endod. 2005b;31:488-98.</p><p>Sousa ELR. Análise microbiológica de canais radiculares asso-</p><p>ciados a abscessos periapicais e a suscetibilidade de bacté-</p><p>rias anaeróbias prevalentes frente a diversos antibióticos</p><p>[tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba;</p><p>2003.</p><p>Vianna ME. Microbiologia e tratamento das infecções endodôn-</p><p>ticas [tese]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piraci-</p><p>caba; 2006.</p><p>Souza_02.indd 30Souza_02.indd 30 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>A reparação é o restabelecimento da normalidade de uma área tecidual destruída,</p><p>podendo ser semelhante à arquitetura original (regeneração) ou o simples preenchi-</p><p>mento por tecido fibroso (cicatrização). No seu sentido mais estrito, a regeneração</p><p>ocorre no ser humano apenas nas primeiras seis semanas de vida fetal, mas é aceito</p><p>que a regeneração também ocorra no período pós-natal e que</p><p>dependa de fatores</p><p>locais como extensão da lesão e tecido envolvido. Talvez seja mais simples conside-</p><p>rar que, na maioria das vezes, a reparação envolva, simultaneamente, fenômenos de</p><p>regeneração e de cicatrização em proporções variáveis, e um dos dois termos é usado</p><p>quando há evidente predomínio de um desses processos.</p><p>O termo reparação parece ser mais adequado para tecido ósseo, polpa, periodon-</p><p>to e periápice. Para compreender melhor tal nomenclatura, deve-se recordar que os</p><p>principais conceitos de inflamação e reparação foram estabelecidos a partir de feridas</p><p>da pele e, posteriormente, extrapolados para outros órgãos – portanto, nem sempre</p><p>se aplicam perfeitamente.</p><p>Em tecidos formados por células com alta capacidade proliferativa (células lá-</p><p>beis), como epitélio de pele e mucosas, ou com boa capacidade de renovação celular</p><p>(células estáveis), como o fígado, a substituição das células lesadas ocorre sobretudo</p><p>por regeneração. Entretanto, mesmo nesses tecidos, se a destruição é contínua e ex-</p><p>tensa, a reorganização tecidual torna-se mais difícil, havendo preenchimento da área</p><p>por material fibroso, essencialmente colágeno, caracterizando a cicatrização. No fíga-</p><p>do, essa substituição por tecido fibroso é chamada de cirrose, comum em alcoólatras</p><p>ou portadores de hepatites B ou C crônicas. Por outro lado, nos tecidos sem capaci-</p><p>dade de substituição das células originais por novas (células permanentes), como as</p><p>fibras cardíacas ou os neurônios, a reparação é sempre feita por cicatrização.</p><p>3</p><p>Reparação apical e periapical</p><p>OSLEI PAES DE ALMEIDA</p><p>Souza_03.indd 31Souza_03.indd 31 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>32   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>A cicatrização implica perda de função da área, como ocorre no coração, no cé-</p><p>rebro ou mesmo na pele, com a destruição de folículos pilosos, terminações nervosas</p><p>e glândulas sebáceas e sudoríparas. A cicatrização pode ser considerada um processo</p><p>mais simples que a regeneração, levando, às vezes, a sequelas indesejáveis. Há evidên-</p><p>cias de que essa formação rápida de tecido fibroso pode dificultar ou impedir a rege-</p><p>neração, que, biologicamente, é a maneira mais adequada de restaurar a arquitetura e</p><p>a função de uma área destruída. De modo geral, quanto menos intensa a inflamação e</p><p>a destruição tecidual, maiores as possibilidades de ocorrer regeneração, e vice-versa.</p><p>Como a inflamação, a reparação é um processo complexo, envolvendo células</p><p>que sofrem modificações genéticas e fenotípicas, com ativação de mecanismos in-</p><p>tra e intercelulares, que precisam funcionar de forma organizada para restabelecer a</p><p>função da área alterada. Quanto maior o conhecimento das interações célula-célula,</p><p>célula-matriz extracelular, da apoptose e da participação de moléculas como citoci-</p><p>nas e fatores de crescimento, maiores as possibilidades de regeneração/cicatrização.</p><p>INFLAMAÇÃO E REPARAÇÃO</p><p>Para exemplificar, resumidamente, a sequência de eventos da inflamação e reparação,</p><p>considere-se uma lesão causada por bactérias que penetraram no tecido conjunti-</p><p>vo da pele. Por meio da inflamação, o organismo procura primeiramente eliminar</p><p>o agente agressor. No começo, há aumento de permeabilidade vascular de peque-</p><p>nos vasos, mediada por substâncias vasoativas, sobretudo histamina, liberada por</p><p>mastócitos. O edema da área é resultado da saída de plasma e, posteriormente, de</p><p>leucócitos, predominando no início os neutrófilos, que vão fagocitar as bactérias. A</p><p>interação entre os elementos agressores e de defesa do organismo causa destruição</p><p>tecidual. Com a eliminação das bactérias, o tecido necrosado que restou precisa ser</p><p>também removido, e isso é feito principalmente pelos macrófagos. Dependendo da</p><p>extensão da lesão, pode ocorrer regeneração da área ou, mais provavelmente, predo-</p><p>mínio da cicatrização.</p><p>Na cicatrização, dependendo da extensão da área lesada, há maior ou menor pro-</p><p>liferação de novos vasos e também de fibroblastos, que, paulatinamente, vão substi-</p><p>tuindo as células inflamatórias e o tecido necrótico. Os fibroblastos começam a for-</p><p>mar matriz amorfa e fibrilas de colágeno que, de maneira gradativa, substituem os</p><p>vasos e fibroblastos, eliminados por apoptose. O tecido de transição entre a resposta</p><p>inflamatória e a cicatrização é chamado de tecido de granulação. Esse termo vem</p><p>de “grânulo”, visto que os vasos neoformados na pele ficam dispostos perpendicu-</p><p>larmente à superfície e, macroscopicamente, as alças formadas dos pequenos vasos</p><p>na região mais superficial assemelham-se a pequenos grãos avermelhados devido à</p><p>presença das hemácias do sangue. O termo “tecido de granulação” não deve ser con-</p><p>fundido com tecido ou reação granulomatosa, que se caracteriza pela presença de</p><p>granuloma nas inflamações crônicas.</p><p>A reparação na forma de cicatrização ou regeneração vai ocorrer quando o agente agres-</p><p>sor – bactérias ou tecido necrosado – é eliminado e a inflamação não é mais necessária. Se</p><p>o agente agressor não for eliminado, a inflamação, como mecanismo de defesa, persiste e</p><p>passa a ser chamada de crônica.</p><p>Souza_03.indd 32Souza_03.indd 32 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   33</p><p>Como sabido, a inflamação aguda caracteriza-se, clinicamente, por edema e dor</p><p>e, histologicamente, por permeabilidade vascular e presença de neutrófilos. A crô-</p><p>nica, como o próprio nome diz, é de duração mais longa, menor sintoma clínico</p><p>e acúmulo de células mononucleares, como linfócitos, plasmócitos e macrófagos,</p><p>além de apresentar fenômenos proliferativos por meio dos fibroblastos. A maioria</p><p>das inflamações crônicas tem a participação dos fenômenos imunológicos, visto que</p><p>os agentes agressores, em geral, têm propriedades antigênicas. Na dependência do</p><p>agente agressor e de corpos estranhos, como partículas de sílica e fio de algodão, a</p><p>inflamação crônica se caracterizará pela formação de granulomas, cuja célula central</p><p>predominante é o macrófago e seus derivados, como as células gigantes multinuclea-</p><p>das. Portanto, a reação granulomatosa é bem distinta do tecido de granulação.</p><p>Por outro lado, o termo granuloma – usado para as lesões periapicais – não tem</p><p>o mesmo significado descrito antes para as inflamações granulomatosas. É uma in-</p><p>flamação crônica causada por bactérias presentes no canal radicular, com partici-</p><p>pação de fenômenos imunológicos, mas que, histologicamente, não tem formação</p><p>de granulomas. É mais uma vez uma extrapolação do significado original, visto que</p><p>também é uma inflamação crônica e, macroscopicamente ou mesmo radiografica-</p><p>mente, a lesão assemelha-se a um grânulo em torno do periápice, mas do ponto de</p><p>vista histopatológico corresponde a uma inflamação crônica inespecífica e não gra-</p><p>nulomatosa que, às vezes, é também chamada de específica, quando há possibilidade</p><p>de determinar o agente causal. Como ocorre no processo inflamatório de modo geral,</p><p>numa inflamação crônica a normalidade também será restabelecida apenas após a</p><p>eliminação do agente agressor e a reparação da área.</p><p>REPARAÇÃO DO PERIÁPICE</p><p>Considere-se agora alguns pontos da reparação do periápice, que basicamente se-</p><p>guem os princípios antes descritos. Os termos “regeneração” ou “cicatrização” não</p><p>são usados para o periápice por não representarem claramente um ou outro processo,</p><p>embora a função da área costume ser restabelecida. Além disso, há participação de</p><p>neoformação do tecido ósseo adjacente e, para osso, o termo mais aceito é simples-</p><p>mente reparação. O tecido ósseo tem boa capacidade de reparação, visto que também</p><p>é um tipo de tecido conjuntivo, porém calcificado.</p><p>Na doença periodontal, por exemplo, a perda óssea pode ser irreversível, mas</p><p>isso ocorre quando a destruição do osso alveolar é mais extensa, e talvez mais im-</p><p>portante quando envolve extremidade, semelhante à perda da ponta de um dedo. No</p><p>periápice, com a eliminação do agente agressor, no caso bactérias do canal radicular,</p><p>a inflamação diminui de modo gradativo, sendo substituída por fenômenos de reor-</p><p>ganização com formação de tecido de</p><p>granulação, neoformação óssea e do ligamento</p><p>periodontal do periápice. A persistência da inflamação indica, muito provavelmente,</p><p>que bactérias ativas ainda estão presentes, mesmo quando o canal aparentemente está</p><p>bem obturado.</p><p>O ponto fundamental é a eliminação das bactérias e o preenchimento do espaço</p><p>do canal radicular por material que não seja lesivo aos tecidos vivos do periápice. É</p><p>razoável considerar que, mesmo após o tratamento adequado do canal, não se con-</p><p>siga a completa eliminação de bactérias, mas isso não costuma impedir a reparação</p><p>apical porque provavelmente a quantidade e a virulência das bactérias remanescentes</p><p>Souza_03.indd 33Souza_03.indd 33 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>34   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>são insuficientes para manter evidente resposta inflamatória e destruição tecidual.</p><p>De fato, se a inflamação for mínima, os aspectos radiográficos são compatíveis com</p><p>normalidade.</p><p>Antigamente, considerava-se que apenas os granulomas apicais regrediam após a</p><p>eliminação das bactérias, mas sabe-se que isso ocorre também com os cistos. Nos ca-</p><p>sos em que a lesão periapical persiste, a principal causa, como já citado, é a presença</p><p>de bactérias. Eventualmente, há a possibilidade de cistos grandes, bem-organizados,</p><p>com extensa área de destruição óssea não regredirem mesmo eliminando-se as bac-</p><p>térias e após cessada a inflamação.</p><p>É interessante que cistos de modo geral, no organismo humano, incluindo os da</p><p>boca, como os queratocistos e os cistos odontogênicos glandulares, cuja formação</p><p>não foi estimulada por fenômenos inflamatórios, não regridem espontaneamente;</p><p>pelo contrário, tendem a continuar crescendo, e o tratamento é cirúrgico. Também</p><p>há os cistos residuais, que podem persistir mesmo após a extração do dente e a con-</p><p>sequente eliminação das bactérias, com tendência a crescerem, precisando ser remo-</p><p>vidos cirurgicamente. Também, em raros casos, uma imagem radiolúcida persistente</p><p>na região periapical após o tratamento de canal pode ser compatível com uma ver-</p><p>dadeira área de cicatrização. Nesses casos, a neoformação óssea pode não ter sido</p><p>completa e parte da área é preenchida por tecido fibroso cicatricial, mantendo-se</p><p>uma área radiolúcida próxima ao periápice. Tal processo pode ser comparado ao de-</p><p>feito osteoporótico da mandíbula, quando, em vez de um trabeculado ósseo normal</p><p>compacto, há presença de grande quantidade de medula óssea pela não formação</p><p>adequada das trabéculas durante a reparação do alvéolo após extração dentária ou</p><p>outras intervenções cirúrgicas.</p><p>Ainda com relação às áreas radiolúcidas periapicais, devem ser consideradas ou-</p><p>tras patologias de origem não endodôntica, como displasia óssea focal e periapical,</p><p>lesão central de célula gigante e, mais raramente, metástases.</p><p>Em resumo, os princípios da reparação periapical e dos fenômenos inflamató-</p><p>rios envolvidos não diferem de outros tecidos do organismo, tendo obviamente suas</p><p>particularidades anatômicas. Fatores locais são importantes para determinar a ar-</p><p>quitetura final da reparação apical, como nos casos de apicectomia ou apicificação</p><p>em raízes incompletamente formadas. Na Odontologia, uma comparação didática</p><p>interessante pode ser feita entre os processos inflamatórios e de reparo do periápice e</p><p>do periodonto. As duas doenças são crônicas, causadas sobretudo por bactérias não</p><p>granulomatosas e com envolvimento ósseo, com uma diferença básica: a anatomia</p><p>das duas regiões.</p><p>REAÇÃO A CORPO ESTRANHO</p><p>O termo “reação a corpo estranho”, no sentido mais amplo, inclui o fundamento da</p><p>inflamação, aceitar o que é próprio (self) do organismo e reconhecer e rejeitar/elimi-</p><p>nar o que não faz parte dele, sejam elementos macroscópicos, microscópicos ou mo-</p><p>leculares. Quase todas as inflamações, exceto na sua fase de reconstrução/reparação,</p><p>são exemplos de reações contra substâncias/corpos estranhos. As características da</p><p>resposta inflamatória, como células envolvidas e intensidade, vão depender da quan-</p><p>tidade e da qualidade do agente agressor, do seu reconhecimento como non-self e da</p><p>necessidade de sua eliminação.</p><p>Souza_03.indd 34Souza_03.indd 34 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>Endodontia passo a passo   35</p><p>O elemento estranho pode ser de baixa agressividade, praticamente inerte, a</p><p>ponto de não ocasionar lesões teciduais e como consequência, não estimular uma</p><p>reação inflamatória de importância clínica. Não é raro optar por não retirar um pro-</p><p>jétil de arma de fogo alojado no crânio por estar em lugar de difícil acesso cirúrgico e</p><p>não ocasionar problemas clínicos. Como o material é praticamente inerte em termos</p><p>de agressividade tecidual e da capacidade de estimular uma reação inflamatória, o or-</p><p>ganismo simplesmente o isola por meio de uma cápsula fibrosa de espessura variável</p><p>e, assim, pode lá permanecer por toda a vida do indivíduo.</p><p>Bons exemplos dessa interação com o organismo são os materiais usados na me-</p><p>dicina estética, principalmente em mama, face e glúteos. A eventual reação inflama-</p><p>tória a esses corpos estranhos vai depender da sua qualidade e da boa aceitação pelo</p><p>organismo, ou seja, que eles não sejam agressivos e/ou não sejam reconhecidos como</p><p>estranhos. Os implantes dentários utilizados na Odontologia também são um bom</p><p>exemplo de corpo estranho em contato com o organismo. A osteointegração, basica-</p><p>mente, significa que o material do implante (titânio) não é agressivo ao organismo,</p><p>não é reconhecido como estranho, não estimula uma reação inflamatória e tem boa</p><p>capacidade de interação com os tecidos da região onde foi colocado.</p><p>O tratamento endodôntico tem como objetivo limpar e modelar o canal radicu-</p><p>lar, procedimentos esses que eliminam as bactérias e facilitam a sua obturação, em</p><p>geral realizada com guta-percha e cimentos. Como o objetivo maior é a eliminação</p><p>das bactérias e a manutenção do canal livre de contaminação, deve-se também con-</p><p>siderar que os materiais obturadores sejam biocompatíveis e não irritem o periápice,</p><p>evitando-se, assim, uma resposta inflamatória a substâncias liberadas ou em contato</p><p>direto com o conjuntivo periapical.</p><p>Está bem estabelecido que os materiais obturadores têm propriedades variáveis</p><p>quanto à sua agressividade ao tecido conjuntivo, e muitos são os estudos de biocom-</p><p>patibilidade.2 Estudos comparativos entre cimentos endodônticos mostraram que a</p><p>reação inflamatória foi mais evidente quando houve extravasamento do material para</p><p>o periápice.2 Entretanto, como os materiais usados atualmente têm boa compatibili-</p><p>dade tecidual e em grande parte são reabsorvíveis, o ponto fundamental para o su-</p><p>cesso do tratamento continua sendo a eliminação das bactérias. Com o uso de técnica</p><p>adequada e uma obturação bem-feita, os materiais obturadores não interferirão de</p><p>forma significativa no restabelecimento da normalidade morfológica e funcional do</p><p>periápice.</p><p>Sempre é desejável a ausência de substâncias estranhas no organismo e aqui se</p><p>inclui o periápice, mas isso não significa que partículas de material obturador no</p><p>periápice devam necessariamente ser removidas. Pode-se optar por uma obturação</p><p>que mantenha o material obturador intracanal ou que envolva extravasamento para o</p><p>periápice. Outra vez, o mais importante é que o canal radicular esteja bem obturado</p><p>e que as bactérias tenham sido eliminadas.</p><p>O amálgama é utilizado para ilustrar alguns pontos, embora ele seja usado ape-</p><p>nas em algumas intervenções endodônticas. É relativamente comum a mucosa bu-</p><p>cal estar impregnada por partículas de amálgama – o que se chama de “tatuagem</p><p>por amálgama”. Se o diagnóstico clínico for correto e o paciente preferir, não há ne-</p><p>cessidade de remoção cirúrgica, pois não lhe causará nenhuma situação clínica im-</p><p>portante. O paciente apenas continuará a ter uma pequena mancha escura na boca,</p><p>Souza_03.indd 35Souza_03.indd 35 16/09/14 17:3716/09/14 17:37</p><p>36   Francisco José de Souza Filho (Organizador)</p><p>que mesmo esteticamente, na maioria das vezes, não é relevante. Se a tatuagem por</p><p>amálgama for removida</p>