infeccao_hospitalar_importancia_global_no_contexto_de_saude

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<p>Brasília-DF.</p><p>Infecção HospItalar:</p><p>ImportâncIa global</p><p>no contexto de saúde</p><p>Elaboração</p><p>Anna Maly de Leão e Neves Eduardo</p><p>Produção</p><p>Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração</p><p>Sumário</p><p>APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 5</p><p>ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 6</p><p>INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8</p><p>UNIDADE I</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO .............................................................................. 11</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES HOSPITALARES ........................................................................ 15</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>ASPECTOS CLÍNICOS, MICROBIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS E SOCIOECONÔMICOS ........... 19</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>EFICIÊNCIA DE MÉTODOS DE INSPEÇÃO AMBIENTAL E DE PROCEDIMENTOS ........................... 25</p><p>UNIDADE II</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO ........................................................................................................ 37</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ........................................................................................... 38</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS – PNEUMONIAS HOSPITALARES ..................................................... 44</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA ........................................................................................... 52</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>INFECÇÕES EM TERAPIA INTENSIVA EM ADULTO E INFANTIL ...................................................... 58</p><p>CAPÍTULO 5</p><p>INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA .................................................................................................. 63</p><p>CAPÍTULO 6</p><p>INFECÇÃO PUERPERAL ........................................................................................................... 70</p><p>UNIDADE III</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS ................................................................. 74</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>INFECÇÃO EM PRÓTESES ORTOPÉDICAS ................................................................................ 74</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>INFECÇÃO EM VÁLVULAS CARDÍACAS E EM MARCAPASSOS .................................................. 79</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>INFECÇÃO EM PRÓTESES GENITO-URINÁRIAS E EM ESFÍNCTERES URINÁRIOS ARTIFICIAIS .......... 83</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>INFECÇÇÃO DE SISTEMAS IMPLANTÁVEIS DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL .............................. 87</p><p>CAPÍTULO 5</p><p>INFECÇÃO EM PRÓTESES VASCULARES, EM LENTES INTRAOCULARES E EM IMPLANTES</p><p>MAMÁRIOS ............................................................................................................................ 93</p><p>UNIDADE IV</p><p>INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA .............................................................................................. 103</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>INFECÇÃO EM DIÁLISES E EM INFECÇÕES RELACIONADAS AO ACESSO VASCULAR .............. 105</p><p>UNIDADE V</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE .............................................................. 109</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>IMPORTÂNCIA DO CONTROLE DA INFECÇÃO HOSPITALAR ................................................... 111</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>PRINCIPAIS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS ...................................................................... 115</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS ...................................................................................... 121</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM INFECÇÃO HOSPITALAR......................................................... 129</p><p>PARA (NÃO) FINALIZAR ................................................................................................................... 134</p><p>REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 136</p><p>5</p><p>Apresentação</p><p>Caro aluno</p><p>A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se</p><p>entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.</p><p>Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela</p><p>interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da</p><p>Educação a Distância – EaD.</p><p>Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos</p><p>conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da</p><p>área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que</p><p>busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica</p><p>impõe ao mundo contemporâneo.</p><p>Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo</p><p>a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na</p><p>profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.</p><p>Conselho Editorial</p><p>6</p><p>Organização do Caderno</p><p>de Estudos e Pesquisa</p><p>Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em</p><p>capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos</p><p>básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar</p><p>sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para</p><p>aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.</p><p>A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de</p><p>Estudos e Pesquisa.</p><p>Provocação</p><p>Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes</p><p>mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor</p><p>conteudista.</p><p>Para refletir</p><p>Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita</p><p>sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante</p><p>que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As</p><p>reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.</p><p>Sugestão de estudo complementar</p><p>Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,</p><p>discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.</p><p>Praticando</p><p>Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer</p><p>o processo de aprendizagem do aluno.</p><p>7</p><p>Atenção</p><p>Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a</p><p>síntese/conclusão do assunto abordado.</p><p>Saiba mais</p><p>Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões</p><p>sobre o assunto abordado.</p><p>Sintetizando</p><p>Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o</p><p>entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.</p><p>Para (não) finalizar</p><p>Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem</p><p>ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.</p><p>8</p><p>Introdução</p><p>Sem dúvida alguma, as infecções hospitalares constituem um grave problema de saúde</p><p>pública, tanto pela sua abrangência como pelos elevados custos sociais e econômicos.</p><p>O conhecimento e a conscientização dos vários riscos de transmissão de infecções,</p><p>das limitações dos processos de desinfecção e de esterilização e das dificuldades de</p><p>processamento inerentes à natureza de cada artigo são imprescindíveis para que se</p><p>possa tomar as devidas precauções.</p><p>O conhecimento e a divulgação dos métodos de proteção anti-infecciosa são relevantes</p><p>uma vez que, a atuação do profissional de saúde está na interdependência do material</p><p>que está sendo usado, como veículo de transmissão de infecção tanto para o paciente</p><p>como na manipulação dos artigos sem os devidos cuidados.</p><p>A equipe de enfermagem, de forma geral, tem por essência o cuidado ao ser humano,</p><p>individualmente, na família ou na comunidade, desenvolvendo importantes ações</p><p>por meio do cuidado, responsabilizando-se</p><p>que destruíssem os germes no interior do organismo, sem prejuízo para as células das</p><p>pessoas. No princípio do século XX, foram descobertas as sulfamidas, que matavam</p><p>alguns micróbios, porém o avanço mais importante supõe-se ter sido a obtenção, em</p><p>1929, do primeiro antibiótico (a penicilina), Alexander Fleming (1881-1955), a partir de</p><p>um tipo de fungo, embora a sua produção e comercialização só ocorressem nos anos 40.</p><p>Desde então, até a atualidade, foram descobertos e produzidos outros antibióticos cada</p><p>vez mais eficazes no tratamento de muitas doenças infecciosas.</p><p>Não devem ser esquecidos também os estudos sobre as defesas do próprio organismo</p><p>contra as infecções e o descobrimento das vacinas no final do século XIX. A partir daí,</p><p>o uso generalizado e sistemático das vacinações fez diminuir a incidência de algumas</p><p>doenças e desaparecer outras, como a varíola, que nos séculos passados produzia grande</p><p>número de mortes.</p><p>São inúmeras as infecções que acometem pacientes em um ambiente hospitalar, porém</p><p>as mais abordadas são as infecções urinárias, respiratórias, por cateter e infecções</p><p>da estrutura.</p><p>As formigas constituem um possível perigo à saúde pública quando presentes em</p><p>hospitais, pois atuam como vetores mecânicos de microrganismos, por possuírem a</p><p>capacidade de transportá-los. Estes insetos estão adaptados a viverem em ambientes</p><p>silvestres, domiciliares e até mesmo hospitalares, já que são atraídos por alimentos</p><p>ou medicamentos, sobretudo aqueles adocicados. Estes artrópodes por possuírem uma</p><p>grande mobilidade, conseguem circular por vários ambientes dos hospitais, podendo</p><p>veicular microrganismos patogênicos. A circulação de um grande número de pessoas</p><p>favorece a presença desses insetos nos hospitais.</p><p>37</p><p>UNIDADE IIINFECÇÕES DE SÍTIO</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Estudos mostram que de 15% a 77% das infecções de sítio cirúrgico (ISC) se manifestam</p><p>após a alta hospitalar, portanto mesmo um bom sistema de vigilância intra-hospitalar pode</p><p>produzir taxas de infecção subestimadas. Vários métodos foram propostos para realizar</p><p>este seguimento, sendo que os mais tradicionalmente usados são: busca telefônica: os</p><p>profissionais da CCIH entram em contato com o paciente até 30 dias após a alta hospitalar</p><p>e aplicam um questionário com objetivo de identificar através de “pistas”, sinais e</p><p>sintomas referidos pelo paciente. Ambulatório de egressos: alguns serviços possuem um</p><p>ambulatório de seguimento dos pacientes submetidos a cirurgias ou ambulatórios de</p><p>curativo de ferida cirúrgica. Nestes ambulatórios um profissional da CCIH pode reavaliar</p><p>e seguir os pacientes. Carta selada: o paciente na alta recebe uma carta selada com um</p><p>questionário sobre sinais e sintomas e é orientado a preencher e remetê-la após 30 dias</p><p>da data do procedimento. São infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos e</p><p>podem ser classificadas em:</p><p>» infecção incisional: superficial e/ou profunda.</p><p>» infecção de órgão ou espaço.</p><p>O número de microrganismos presentes no tecido a ser operado determinará o potencial</p><p>de contaminação da ferida cirúrgica. De acordo com a Portaria no 2.616/1998, de 12 de</p><p>maio de 1998, do Ministério da Saúde, as cirurgias são classificadas em:</p><p>» Limpas: realizadas em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, na</p><p>ausência de processo infeccioso local, sem penetração nos tratos digestório,</p><p>respiratório ou urinário, em condições ideais de sala de cirurgia. Exemplo:</p><p>cirurgia de ovário.</p><p>» Potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos de difícil</p><p>descontaminação, na ausência de supuração local, com penetração nos</p><p>tratos digestório, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.</p><p>Exemplo: redução de fratura exposta.</p><p>» Contaminadas: realizadas em tecidos recentemente traumatizados e</p><p>abertos, de difícil descontaminação com processo inflamatório, mas sem</p><p>supuração. Exemplo: apendicite supurada.</p><p>» Infectadas: realizadas em tecido com supuração local, tecido necrótico,</p><p>feridas traumáticas sujas.</p><p>38</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Infecções do trato urinário</p><p>A infecção do trato urinário (ITU), conhecida popularmente como infecção urinária, é</p><p>um quadro infeccioso que pode ocorrer em qualquer parte do sistema urinário, como</p><p>rins, bexiga, uretra e ureteres. Esse tipo de infecção é mais comum na parte inferior do</p><p>trato urinário, do qual fazem parte a bexiga e a uretra.</p><p>Os tipos, causas e sintomas das infecções urinárias variam de acordo com o local onde</p><p>há infecção. Existem quatro tipos de infecção urinária:</p><p>» Cistite (infecção na bexiga).</p><p>» Uretrite (infecção na uretra).</p><p>» Pielonefrite (infecção nos rins).</p><p>» Infecção nos ureteres.</p><p>A infecção urinária ocorre quando uma bactéria entra no sistema urinário por meio</p><p>da uretra e começa a se multiplicar na bexiga. O trato urinário costuma expelir esses</p><p>organismos estranhos do corpo, mas algumas vezes essas defesas falham e a bactéria</p><p>em questão passa a crescer dentro do trato urinário, dando início a uma infecção. As</p><p>causas variam de acordo com o local onde há infecção. Os tipos mais comuns de infecção</p><p>urinária são a cistite e a uretrite, que acometem a bexiga e a uretra, respectivamente.</p><p>» Infecções urinárias são mais comuns em pessoas cuja uretra é menor,</p><p>como no caso do sistema reprodutor feminino, ou seja, o caminho que a</p><p>bactéria precisa percorrer para chegar até a bexiga é menor.</p><p>» Ter vida sexualmente ativa facilita a infecção urinária, especialmente as</p><p>vaginais.</p><p>» O uso de alguns tipos de contraceptivos, como espermicidas, também</p><p>pode ser considerado um fator de risco.</p><p>» Após a menopausa, as infecções urinárias podem acontecer com mais</p><p>frequência do que antes, uma vez que a baixa quantidade de estrogênio</p><p>causa mudanças no trato urinário de modo a deixá-lo mais vulnerável à</p><p>ação de bactérias.</p><p>» Apresentar algum tipo de bloqueio no trato urinário, como pedra nos rins</p><p>e aumento da próstata, também são fatores de risco.</p><p>39</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>» Ter o sistema imunológico suprimido impede que as defesas do corpo atuem</p><p>propriamente, facilitando a entrada de bactérias que causam infecções.</p><p>» O uso de cateter para urinar também aumenta os riscos de infecção.</p><p>É a causa mais comum de IH (infecção hospitalar). Responsável por 35 – 40% das IH.</p><p>Cerca de 80% dos casos estão relacionados com a cateterização vesical. Aproximadamente</p><p>de 15 a 25% dos pacientes internados são cateterizados. O tempo de hospitalização é de</p><p>1 a 4 dias adicionais devido à infecção urinária hospitalar.</p><p>Nem sempre uma pessoa com infecção urinária apresenta sintomas, mas quando</p><p>surgem, os mais comuns são:</p><p>» Ardência forte ao urinar.</p><p>» Forte necessidade de urinar, mesmo tendo acabado de voltar do banheiro.</p><p>» Urina escura.</p><p>» Urina acompanhada de sangue.</p><p>» Urina com cheiro muito forte.</p><p>» Dor pélvica.</p><p>» Dor no reto.</p><p>» Aumento da frequência de micções.</p><p>Os sintomas variam de acordo com o tipo de infecção.</p><p>Os exames que podem ser feitos para diagnosticar infecções urinárias são:</p><p>» Exame de urina: é o método mais frequente usado para realizar o</p><p>diagnóstico. A urina é analisada à procura de leucócitos e traços de</p><p>sangue, sinais de infecção. Fica pronto em torno de duas horas.</p><p>» Cultura de urina: uma análise de urina feita em laboratório geralmente</p><p>é seguida de uma cultura de urina, em que o médico usará a amostra do</p><p>paciente para cultivar a bactéria causadora em laboratório. Esse exame</p><p>ajuda a identificar a bactéria e quais medicamentos são mais eficazes na</p><p>ação contra ela. Este é o melhor exame para identificar a infecção e a</p><p>bactéria causadora dela, no entanto, os resultados demoram de três a sete</p><p>dias para ficarem prontos.</p><p>» Exames de imagem: o médico também poderá optar por realizar uma</p><p>tomografia ou um ultrassom para identificar possíveis anormalidades em</p><p>40</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>seu trato urinário. Também para esse fim, o especialista pode solicitar</p><p>o exame com utilização de contraste para destacar as partes do sistema</p><p>urinário que apresentam</p><p>problemas.</p><p>» Há, também, a possibilidade de fazer uma cistoscopia para analisar as</p><p>partes internas da bexiga e da uretra, a fim de identificar a causa da infecção.</p><p>Será observado: bacteriúria assintomática ─ presença de microrganismos na urina =></p><p>colonização do trato urinário ─ sem invasão de tecidos ─ assintomática. Infecção de</p><p>trato urinário (ITU) ─ invasão microbiana em qualquer tecido do trato urinário, desde</p><p>a uretra até o rim ─ sintomático ou assintomático.</p><p>Os principais microrganismos capazes de colonizar e causar infecção no trato urinário</p><p>pertencem à família Enterobacteriaceae, sendo esta composta por bastonetes gram-</p><p>negativos, anaeróbios facultativos, oxidase negativa, fermentadores de glicose e capazes</p><p>de reduzir nitrato a nitrito. Dentro dessa família destacam-se como microrganismos</p><p>uropatogênicos as espécies Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis,</p><p>e Klebsiella sp.</p><p>Algumas espécies de cocos gram-positivos como Staphylococcus saprophyticus,</p><p>Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis têm grande aptidão em alastrar pelo</p><p>aparelho urinário ocasionando assim infecção.</p><p>Definição de infecção do trato urinário</p><p>relacionada à assistência à saúde no adulto</p><p>ITU-RAS no adulto pode ser classificada em:</p><p>1. ITU relacionada a procedimento urológico, mais frequentemente</p><p>cateterismo vesical.</p><p>2. ITU não relacionada a procedimento urológico.</p><p>3. ITU sintomática.</p><p>4. ITU assintomática, também chamada de bacteriúria assintomática.</p><p>ITU-RAS é definida como</p><p>1. qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e</p><p>2. ITU não relacionada a procedimento urológico, diagnosticada após a</p><p>admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer</p><p>41</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento</p><p>da admissão.</p><p>ITU-RAS sintomática</p><p>ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios:</p><p>1. Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras</p><p>causas reconhecidas: febre (>38ºC), urgência, frequência, disúria, dor</p><p>suprapúbica ou lombar e apresenta uma cultura de urina positiva com</p><p>≥105 unidades formadoras de colônias por mL de urina (UFC/mL) de um</p><p>uropatógeno (bactérias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus,</p><p>ou Enterococcus spp), com até duas espécies microbianas. Como a cultura</p><p>de Candida spp. não é quantitativa, considerar qualquer crescimento.</p><p>2. Paciente com pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas, sem</p><p>outras causas reconhecidas: febre (>38ºC), urgência, frequência, disúria,</p><p>dor suprapúbica ou lombar e pelo menos um dos seguintes:</p><p>› Presença de esterase leucocitária ou nitrito na análise da urina.</p><p>› Presença de piúria em espécime urinário com ≥10 leucócitos/µL ou ≥10</p><p>leucócitos por campo em aumento de 400X (amostra centrifugada) ou ≥</p><p>3 leucócitos por campo em aumento de 400X (urina não centrifugada).</p><p>› Presença de micro-organismos no Gram da urina não centrifugada.</p><p>› Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo</p><p>uropatógeno com ≥ 102 UFC/mL em urina não coletada por micção</p><p>espontânea.</p><p>› Isolamento de ≤105 UFC de um único uropatógeno em urinocultura</p><p>obtida de paciente sob tratamento com um agente efetivo para ITU.</p><p>› Diagnóstico de ITU pelo médico assistente.</p><p>› Terapia apropriada para ITU instituída pelo médico.</p><p>ITU-RAS assintomática</p><p>ITU-RAS assintomática é definida pela presença de ao menos 1 dos seguintes critérios:</p><p>1. paciente está ou esteve com um cateter vesical (cv) em até 7 dias antes</p><p>da urinocultura e apresenta urinocultura positiva com ≥105 ufc/ml de</p><p>42</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>até duas espécies microbianas e não apresenta febre (>38ºc), urgência,</p><p>frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar;</p><p>2. paciente do sexo feminino que não utilizou cv nos 7 dias anteriores à coleta</p><p>de urina e apresenta duas urinoculturas com ≥105 ufc/ml com isolamento</p><p>repetido do mesmo micro-organismo (até duas espécies microbianas)</p><p>em urina colhida por micção espontânea ou apresenta uma urinocultura</p><p>positiva com > 105 ufc/ml de até duas espécies microbianas em urina</p><p>colhida por cv e não apresenta febre (>38ºc), urgência, frequência,</p><p>disúria, dor suprapúbica ou lombar;</p><p>3. paciente do sexo masculino que não utilizou cv nos 7 dias anteriores à</p><p>coleta de urina e apresenta uma urinocultura positiva com > 105 ufc/ml</p><p>de até duas espécies microbianas em urina colhida por micção espontânea</p><p>ou por cv e não apresenta febre (>38ºc), urgência, frequência, disúria,</p><p>dor suprapúbica ou lombar.</p><p>Comentários</p><p>» cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável</p><p>para o diagnóstico de itu;</p><p>» as culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica</p><p>apropriada: coleta limpa por meio de micção espontânea ou cateterização.</p><p>A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada</p><p>assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada</p><p>de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para obter</p><p>urina para cultura.</p><p>Outras ITU-RAS</p><p>“OUTRAS ITU” compreendem as infecções do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos</p><p>adjacentes ao espaço retroperitoneal e espaço perinefrético. As definições de outras itu</p><p>devem preencher os seguintes critérios:</p><p>1. paciente tem isolamento de micro-organismo de cultura de secreção ou</p><p>fluido (exceto urina) ou tecido do sítio acometido, dentre aqueles listados</p><p>em “outras ITU”;</p><p>2. paciente tem abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame</p><p>direto durante cirurgia ou em exame histopatológico em um dos sítios</p><p>listados em “OUTRAS ITU”;</p><p>43</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>3. paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem</p><p>outra causa reconhecida: febre (>38ºc), dor ou hipersensibilidade</p><p>localizada em um dos sítios listados em “outras itu” e pelo menos um dos</p><p>seguintes critérios:</p><p>› drenagem purulenta do sítio acometido;</p><p>› presença de micro-organismo no sangue, compatível com o sítio de</p><p>infecção suspeito, dentre aqueles listados em “outras itu”;</p><p>› evidência radiográfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada,</p><p>ressonância magnética ou cintilografia com gálio ou tecnécio) de</p><p>infecção;</p><p>› diagnóstico de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em</p><p>torno do espaço retroperitoneal ou perinefrético.</p><p>4. terapia apropriada para infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos</p><p>em torno do espaço retroperitoneal ou perinefrético instituída pelo médico.</p><p>44</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Infecções respiratórias – pneumonias</p><p>hospitalares</p><p>Dentre as infecções respiratórias, a pneumonia é a mais assídua em alguns países,</p><p>como na Europa, por exemplo. A elevada taxa de mortalidade devido a pneumonias</p><p>está relacionada com a fragilidade do paciente devido a sua baixa imunidade e ao local</p><p>de internação, por ser um ambiente repleto de microrganismos. Além da infecção</p><p>adquirida no ambiente hospitalar, estes pacientes possuem outra patologia, motivo pelo</p><p>qual deram entrada no hospital, portanto um tratamento rápido com administração</p><p>do medicamento correspondente é importante para obter sucesso terapêutico. Para</p><p>facilitar o tratamento o ideal seria, como fator primário, o descobrimento imediato do</p><p>patógeno, facilitando a escolha do medicamento.</p><p>As infecções de transmissão respiratória podem exigir precauções com gotículas ou</p><p>com aerossóis, a depender da doença.</p><p>Os três principais componentes para a detecção da pneumonia associada à ventilação</p><p>mecânica pelos critérios atuais são: radiografia de tórax (obrigatório), sinais e sintomas</p><p>(obrigatório) e exames laboratoriais (opcional). Porém, discute-se a subjetividade e</p><p>complexidade desta abordagem.</p><p>Gotículas</p><p>A transmissão por gotículas ocorre por meio do contato próximo com o paciente.</p><p>Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micras) são eliminadas durante a fala,</p><p>respiração, tosse, e procedimentos como aspiração. Atingem até um metro de distância,</p><p>e rapidamente se depositam no chão, cessando a transmissão. Portanto, a transmissão</p><p>não ocorre em distâncias maiores, nem por períodos prolongados. Exemplos de doenças</p><p>transmitidas por gotículas: Doença Meningocócica e Rubéola.</p><p>Precauções respiratórias para gotículas</p><p>Quarto privativo</p><p>» Obrigatório.</p><p>» Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo.</p><p>45</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Máscara</p><p>» Usar máscara cirúrgica ao entrar no quarto.</p><p>» A máscara deve ser desprezada na saída do quarto.</p><p>Transporte do paciente</p><p>» Evitar. Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar</p><p>máscara cirúrgica.</p><p>» Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado.</p><p>Aerossóis</p><p>A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas</p><p>partículas eliminadas durante a respiração, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas</p><p>no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos</p><p>adjacentes, pois são carreadas por correntes de ar.</p><p>Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nessas partículas, podendo ser</p><p>citados como exemplos: m.tuberculosis, vírus do sarampo, vírus varicela-zoster.</p><p>Precauções respiratórias para aerossóis</p><p>Quarto privativo</p><p>» Obrigatório, com porta fechada e ventilação externa.</p><p>» Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilação com pressão</p><p>negativa e filtro de alta eficácia (no momento não disponíveis no HU-USP).</p><p>Máscara</p><p>» É obrigatório o uso de máscara tipo N95 ao entrar no quarto.</p><p>» Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a</p><p>saída, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto não</p><p>estiver danificada.</p><p>Transporte do paciente</p><p>» Evitar.</p><p>46</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>» Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar máscara</p><p>cirúrgica.</p><p>» Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado.</p><p>Precauções de contato</p><p>Aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou colonização por microrganismos</p><p>transmitidos pelo contato.</p><p>Quarto privativo</p><p>» Recomendado.</p><p>» Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do</p><p>mesmo microrganismo.</p><p>Luvas</p><p>» Uso obrigatório para qualquer contato com o paciente ou seu leito.</p><p>» Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente.</p><p>» Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos imediatamente com</p><p>degermante contendo antisséptico (clorexidina ou triclosan).</p><p>Avental</p><p>» Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional</p><p>com o paciente, seu leito ou material contaminado.</p><p>» Se o paciente apresentar diarreia, ileostomia, colostomia ou ferida com</p><p>secreção não contida por curativo, o avental passa a ser obrigatório ao</p><p>entrar no quarto.</p><p>» Dispensar o avental no “hamper” imediatamente após o uso (não pendurar).</p><p>Transporte do paciente</p><p>» Deve ser evitado.</p><p>» Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as</p><p>precauções de contato durante todo o trajeto.</p><p>» Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado.</p><p>47</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Artigos e equipamentos</p><p>São todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termômetro, estetoscópio e</p><p>esfigmomanômetro. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) após a alta.</p><p>Os critérios para o diagnóstico da infecção em casos de pneumonia envolvem várias</p><p>combinações de evidências clínicas, radiográficas e laboratoriais de infecção. Ao avaliar</p><p>o paciente para presença de pneumonia é importante distinguir entre alterações no</p><p>estado clínico devido a outras condições como infarto do miocárdio, embolia pulmonar,</p><p>síndrome do desconforto respiratório, atelectasia, malignidade, doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica, doença de membrana hialina, displasia broncopulmonar etc.</p><p>Também é importante avaliar o paciente em uso de ventilação mecânica, para distinguir</p><p>entre colonização traqueal e infecções do trato respiratório superior. Além disso, deve-se</p><p>considerar a dificuldade na determinação de pneumonia nosocomial em pacientes</p><p>idosos, lactentes e imunossuprimidos, uma vez que estas condições podem mascarar os</p><p>sinais e sintomas associados à pneumonia. Critérios alternativos específicos para estes</p><p>pacientes foram incluídos para definição de pneumonia nosocomial. O diagnóstico</p><p>médico isolado não constitui critério aceitável para definição de pneumonia nosocomial.</p><p>Para efeito de notificação ao sistema estadual de infecção hospitalar serão consideradas</p><p>somente as pneumonias associadas à ventilação mecânica (pav) que é a infecção</p><p>diagnosticada após 48h de ventilação mecânica até a sua suspensão.</p><p>A infecção respiratória, ou de vias áreas, é uma doença que pode atingir indivíduos de</p><p>todas as idades, mas que é mais comum nas crianças, nos idosos e nos imunossuprimidos.</p><p>A pneumonia é a segunda principal causa de infecções hospitalares. Responsável</p><p>por 15% das infecções globais, 27% da IH em UTI clínica e por 24% das IH em UTI</p><p>coronária. A pneumonia hospitalar causa um aumento da mortalidade, por múltiplos</p><p>fatores, eleva os custos da internação do paciente, e é considerada uma doença de base.</p><p>Deve-se observar o uso prévio de antibióticos pelo paciente com IH, qual o</p><p>microrganismo infectante, e tentar controlar a infecção para não ocorrer a insuficiência</p><p>de órgãos.</p><p>São considerados fatores de risco:</p><p>» Hospedeiro.</p><p>» Colonização de orofaringe e estômago.</p><p>» Equipamentos respiratórios.</p><p>» Aspiração e refluxo.</p><p>48</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>Relacionados ao hospedeiro:</p><p>» Extremos de idade.</p><p>» Gravidade da doença.</p><p>» Imunossupressão.</p><p>» Desnutrição.</p><p>Relacionados à colonização de orofaringe e estômago:</p><p>» Hipocloridria (idoso, antiácidos, dç TGI superior etc).</p><p>» Uso de antimicrobianos.</p><p>» Admissão na UTI.</p><p>» Doença pulmonar crônica de base.</p><p>Relacionados a equipamentos respiratórios:</p><p>» Uso prolongado de VM.</p><p>» Material de terapia respiratória contaminado.</p><p>» Contaminação das mãos profissionais de saúde (transmissão).</p><p>Relacionados à aspiração e refluxo:</p><p>» Dificuldade de deglutição.</p><p>» Nível de consciência (ex: coma).</p><p>» Entubação / ventilação mecânica.</p><p>» Doença ou instrumentação do TGI.</p><p>» Cirurgia de cabeça-pescoço, torácica ou abdominal.</p><p>» Imobilização, posição supino.</p><p>Agentes etiológicos:</p><p>» Tipos de pacientes, métodos diagnósticos utilizados, definições.</p><p>» Tempo de internação na UTI.</p><p>» Tempo de uso de VM - PAV de início precoce (96h).</p><p>49</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Causas da infecção respiratória</p><p>As infecções respiratórias podem ser causadas por vírus, fungos ou bactérias gerando</p><p>doenças como faringite, rinite, sinusite, rinossinusite, pneumonia e bronquiolite, por</p><p>exemplo.</p><p>Em geral, vírus são responsáveis pelo resfriado comum e alguns tipos de pneumonia.</p><p>Já as bactérias, geralmente são responsáveis por infecções respiratórias mais graves e</p><p>podem provocar sinusite ou pneumonia, e merecem um cuidado especial.</p><p>Sintomas da infecção respiratória</p><p>Os sintomas da infecção respiratória são:</p><p>» Febre.</p><p>» Tosse.</p><p>» Mal estar.</p><p>» Dor torácica.</p><p>» Catarro.</p><p>» Pode haver dor de ouvido.</p><p>» Pode haver dor abdominal (principalmente nas crianças).</p><p>Diagnóstico da infecção respiratória</p><p>Para diagnosticar a infecção respiratória, o médico deverá solicitar exames como:</p><p>hemograma, raio-x de tórax, fazer a ausculta pulmonar e o teste do escarro para</p><p>identificar o micro organismo que gerou a infecção e assim decidir pelo tratamento</p><p>mais indicado.</p><p>Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes:</p><p>» Infiltrado persistente novo ou progressivo.</p><p>» Consolidação.</p><p>» Cavitação.</p><p>» Pneumatocele em lactentes ≤ 1 ano.</p><p>50</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>Para qualquer paciente, pelo menos um dos seguintes:</p><p>» Febre (>38ºC) sem outra causa conhecida.</p><p>» Leucopenia ou leucocitose</p><p>E pelo menos dois dos seguintes:</p><p>» Início de escarro purulento ou</p><p>alteração em sua característica ou aumento</p><p>da secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração.</p><p>» Início ou piora de tosse ou dispneia ou taquipneia.</p><p>» Crepitações ou sons respiratórios bronquiais.</p><p>» Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O 2 - PaO 2/FiO 2 ≤ 240),</p><p>aumento da necessidade de O 2 ou aumento da demanda respiratória.</p><p>Tratamento para infecção respiratória</p><p>O tratamento para a infecção respiratória é feito pela ingestão de antibióticos por 7, 10</p><p>ou 14 dias. Além disso, podem ser necessários analgésicos e antitérmicos.</p><p>Indivíduos internados no hospital podem necessitar de fisioterapia respiratória para fazer</p><p>a retirada das secreções pulmonares e assim aliviar o desconforto que a doença provoca.</p><p>Infecção respiratória infantil</p><p>De acordo com a Organização mundial de saúde (OMS), a desnutrição infantil, o</p><p>baixo peso ao nascer, a falta de amamentação materna e a poluição do ar são alguns</p><p>fatores que aumentam as chances de uma criança desenvolver infecções respiratórias,</p><p>sendo que 90% destas são de origem viral e podem ser facilmente controladas com a</p><p>administração de medicamentos das mais diversas classes terapêuticas.</p><p>As infecções respiratórias nas crianças são quadros comuns. Habitualmente</p><p>correspondem à infecção por vírus ou bactérias de qualquer área das vias respiratórias,</p><p>desde a área nasal e oral até ao pulmão (rinite, otite, faringite, adenoidite, amigdalite,</p><p>laringite, traqueobronquite, bronquiolite, pneumonia). São as infecções mais comuns</p><p>das crianças, sendo muito frequentes vários surtos anuais, com uma tendência natural</p><p>a diminuir com a idade, o que está de acordo com a maturação do sistema imune.</p><p>Os agentes infecciosos, muitas vezes implicados nas infecções respiratórias, são vírus</p><p>(cerca de 90% dos casos) e os mais frequentes são o rinovírus, o adenovírus, o vírus</p><p>51</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>sincicial respiratório, os parainfluenzae e infuenzae. Por esse motivo, a maioria dos</p><p>tratamentos é de suporte sintomático. Para os sintomas, temos: anti-histamínicos e</p><p>gotas nasais para a obstrução nasal, anti-inflamatórios e paracetamol para controle das</p><p>dores e da febre e nebulizações com broncodilatadores (por exemplo, ventilan) para o</p><p>controle sintomático da falta de ar. Por fim, os antibióticos ficam reservados para as</p><p>poucas situações em que a infecção bacteriana é suspeita e devem ser sempre prescritos</p><p>por médicos.</p><p>52</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Infecções em neonatologia</p><p>As infecções relacionadas à assistência à saúde (iras) em neonatologia são classificadas em:</p><p>» infecção transplacentária;</p><p>» infecção precoce de provável origem materna;</p><p>» infecção tardia de origem hospitalar.</p><p>Infecção transplacentária</p><p>Infecções adquiridas por via transplacentária, acometimento intraútero. ex.: herpes</p><p>simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, hepatite b e infecção pelo vírus</p><p>da imunodeficiência humana adquirida (HIV). Estas infecções não são consideradas</p><p>como hospitalares.</p><p>Infecção precoce de provável origem materna</p><p>Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorreu nas</p><p>primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infecção. Definem-se como</p><p>fatores de risco materno:</p><p>» bolsa rota maior que 18h;</p><p>» cerclagem;</p><p>» trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas;</p><p>» procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas;</p><p>» infecção do trato urinário (itu) materno sem tratamento ou em tratamento a</p><p>menos de 72 horas;</p><p>» febre materna nas últimas 48 horas;</p><p>» corioamnionite;</p><p>» colonização pelo estreptococo b em gestante, sem quimioprofilaxia intra-parto,</p><p>quando indicada.</p><p>Infecção tardia de origem hospitalar</p><p>Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após</p><p>as primeiras 48 horas de vida. Será considerada como iras neonatal tardia, de origem</p><p>53</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>hospitalar, aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em</p><p>unidade de assistência neonatal. Em caso de iras precoce, sem fator de risco materno,</p><p>em que o paciente foi submetido a procedimentos invasivos, considerar como provável</p><p>origem hospitalar e classificar como infecção hospitalar precoce.</p><p>Em idades precoces, em que o bebê não se queixa, as únicas manifestações podem</p><p>ser choro, irritação e perda de apetite. Com a exceção da pieira, que indica uma</p><p>bronquiolite, ou asma (a partir dos três anos), a maioria dos diagnósticos é feita pela</p><p>avaliação sistematizada dos ouvidos, nariz, garganta e auscultação, complementadas</p><p>com exames, quando necessário (raramente). Em crianças com idade para se queixarem,</p><p>as manifestações clínicas como, por exemplo, uma dor de ouvido ou de garganta, ranho</p><p>purulento, pieira ou dor torácica orientam rapidamente para um diagnóstico.</p><p>O diagnóstico é essencialmente clínico, como exposto anteriormente. Na maioria das</p><p>vezes, a história colhida com os pais ou com o bebê e um exame físico orientado são</p><p>suficientes, sem que haja recurso a análises clínicas ou exames de imagem, para um</p><p>diagnóstico correto e para um tratamento. As análises e os exames de imagem são</p><p>restritos a quadros pouco claros (quando, por exemplo, não se pode excluir pneumonia),</p><p>ou a casos graves que necessitam de internamento. Nesses casos, culturas de produtos</p><p>orgânicos para bactérias e vírus, para além de imagens radiológicas, podem ser</p><p>importantes na orientação do tratamento.</p><p>Deve ser observado para se fechar um diagnóstico seguro de IH: piora da troca gasosa</p><p>(ex: desaturação de O2, aumento da necessidade de O2 ) e pelo menos três dos seguintes:</p><p>» temperatura instável sem outra causa conhecida;</p><p>» leucopenia (< 100 bpm) ou leucocitose;</p><p>» início de escarro purulento ou alteração em sua característica ou aumento da</p><p>secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração.</p><p>Importante se observar também: apneia, taquipneia, batimento de asas dos nasais,</p><p>retração de arcos costais ou roncos. Tosse, bradicardia ou taquicardia.</p><p>Infecções respiratórias: pneumonia – neonatal</p><p>No período neonatal (crianças de 4 semanas)</p><p>» RAIO X: recém-nascidos com alguma das doenças de base a seguir:</p><p>› Síndrome do desconforto respiratório.</p><p>› Edema pulmonar.</p><p>54</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>› Displasia broncopulmonar.</p><p>› Aspiração de mecônio.</p><p>» Deverá ser realizado dois ou mais Raio-X seriados com pelo menos um</p><p>dos achados:</p><p>› Infiltrado persistente, novo ou progressivo.</p><p>› Consolidação.</p><p>› Cavitação.</p><p>› Pneumatocele.</p><p>» RAIO X: paciente sem doenças de base com um ou mais Raio X seriados</p><p>com um dos seguintes achados:</p><p>› Infiltrado persistente, novo ou progressivo.</p><p>› Consolidação.</p><p>› Cavitação.</p><p>› Pneumatocele.</p><p>» SINAIS E SINTOMAS:</p><p>› Piora da troca gasosa (ex. Piora da relação PaO2 /FiO2 , aumento da</p><p>necessidade de oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios) +</p><p>3 dos parâmetros abaixo:</p><p>› Instabilidade térmica (temp. Axilar > de 37,5 ºC ou < que 36,0 ºC )</p><p>sem outra causa conhecida.</p><p>› Leucopenia ou leucocitose com desvio à esquerda (considerar</p><p>leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12 e 24 horas</p><p>ou acima de 21.000 (tirar ou) ≥ 48 horas e leucopenia 5.000).</p><p>› Mudança do aspecto da secreção traqueal, aumento da secreção</p><p>respiratória ou aumento da necessidade de aspiração e surgimento de</p><p>secreção purulenta.</p><p>› Sibilância, roncos.</p><p>› Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/</p><p>min).</p><p>55</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Observações:</p><p>1. Raio-X seriados: sugere-se como avaliação seriada do Raio X a comparação</p><p>de exames radiológicos realizados em até 3 dias antes do diagnóstico e</p><p>até 3 dias após o diagnóstico.</p><p>2. Mudança de aspecto da secreção traqueal em uma amostra isolada não</p><p>deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistência da observação</p><p>por mais de 24h. Alguns autores consideram como secreção purulenta</p><p>quando no exame citológico ≥25 leucócitos por campo e ≤10 células</p><p>epiteliais escamosas por</p><p>campo.</p><p>Em crianças >4 semanas e 12 anos</p><p>» RAIO X: paciente com doenças de base com 2 ou mais raio x seriados</p><p>com um dos seguintes achados:</p><p>› Infiltrado persistente, novo ou progressivo.</p><p>› Consolidação.</p><p>› Cavitação.</p><p>› Pneumatocele em ≤ 1 ano.</p><p>» RAIO X: paciente sem doenças de base com 2 ou mais raio x seriados</p><p>com um dos seguintes achados:</p><p>› Infiltrado persistente, novo ou progressivo.</p><p>› Consolidação.</p><p>› Cavitação.</p><p>› Pneumatocele em ≤ 1 ano.</p><p>» SINAIS E SINTOMAS CRIANÇAS > 4 semanas e 1 ano: piora da troca</p><p>gasosa (ex. Piora da relação PAO2/ FIO2, aumento da necessidade de</p><p>oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios) e três dos parâmetros</p><p>abaixo:</p><p>› Instabilidade térmica (temp. Axilar > de 37,5 ºC ou < que 36,0 ºC) sem</p><p>outra causa conhecida.</p><p>› Leucopenia (< 100 batimentos por minuto) ou</p><p>› Taquicardia (>160 batimentos por minuto).</p><p>56</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>» SINAIS E SINTOMAS CRIANÇAS ENTRE 1 e 12 anos: pelo menos três</p><p>dos parâmetros abaixo:</p><p>› Febre (temperatura axilar acima de 38º C) ou hipotermia (<36C) sem</p><p>outra causa conhecida.</p><p>› Leucopenia (<4000 leuc./mm3).</p><p>› Leucocitose (15000 Leuc./mm3).</p><p>› Mudança do aspecto da secreção traqueal ou aumento da necessidade</p><p>de aspiração ou surgimento de secreção purulenta.</p><p>› Sibilância, roncos.</p><p>› Piora da troca gasosa (ex. Piora da relação PAO2/FIO2, aumento da</p><p>necessidade de oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios).</p><p>Observações:</p><p>1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilação mecânica, o diagnóstico</p><p>de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e</p><p>sintomas e com uma única e definitiva radiografia torácica. No entanto,</p><p>em pacientes com pneumopatia por inalação ou com outras doenças</p><p>pulmonares ou cardíacas (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva,</p><p>doença pulmonar intersticial, síndrome do desconforto respiratório,</p><p>displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica), o diagnóstico de pneumonia será particularmente</p><p>difícil. Outras condições não infecciosas (por exemplo, edema pulmonar</p><p>compensado e insuficiência cardíaca congestiva) podem simular a</p><p>presença de pneumonia. Nestes casos mais difíceis, radiografias torácicas</p><p>seriais devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares</p><p>infecciosos dos não infecciosos. Para ajudar a confirmar casos difíceis,</p><p>pode ser útil analisar as radiografias do dia do diagnóstico, três dias</p><p>antes do diagnóstico, e nos dias 2 e 7 após o diagnóstico. As pneumonias</p><p>podem ter rápido início e progressão, mas não se resolvem rapidamente.</p><p>Alterações radiográficas de pneumonia persistem por várias semanas.</p><p>Assim, a rápida resolução radiográfica sugere que o paciente não tem</p><p>pneumonia, mas sim um processo não infeccioso, como atelectasia ou</p><p>insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>2. Note que há muitas maneiras de descrever a aparência radiográfica de</p><p>pneumonia. Os exemplos incluem, mas não estão limitados, a: “doença</p><p>do espaço aéreo”, “opacificação focal” e “áreas irregulares de aumento</p><p>57</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>da densidade”. Embora talvez não seja especificamente delineado</p><p>como “pneumonia” pelo radiologista, no exame clínico estes descritivos</p><p>fixam formulações alternativas e devem ser seriamente considerados</p><p>potencialmente como conclusões positivas.</p><p>3. Mudança de aspecto da secreção traqueal em uma amostra isolada não</p><p>deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistência da observação</p><p>por mais de 24h. Mudanças na secreção traqueal incluem alterações na</p><p>coloração, consistência, odor e quantidade.</p><p>Instruções para a vigilância e notificação</p><p>a. Caso o paciente apresente pneumonia e infecção do trato respiratório</p><p>baixo (ex.: abcesso ou empiema), concomitantemente com o mesmo</p><p>microrganismo, deve-se considerar somente a pneumonia.</p><p>b. Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se</p><p>considerar como outra infecção pulmonar.</p><p>c. Bronquite aguda, traqueíte, traqueobronquite ou bronquiolite, sem</p><p>pneumonia associada, deve ser considerada como infecção brônquica.</p><p>58</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>Infecções em terapia intensiva em</p><p>adulto e infantil</p><p>O paciente que está na UTI, invadido por sondas e cateteres, com mecanismos de defesa</p><p>e movimentos ciliares debilitados, flora intestinal alterada pelo uso atual ou pregresso</p><p>de antibióticos, é um prato cheio para a colonização e, eventualmente, para ser infectado</p><p>por bactérias.</p><p>A infecção hospitalar é um das grandes preocupações encontradas dentro das unidades</p><p>hospitalares, em especial nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são as mais</p><p>frequentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados.</p><p>No Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados irão contrair algum tipo</p><p>de infecção hospitalar e aproximadamente de 25% a 40% deles receberão antibióticos</p><p>para tratamento ou profilaxia da infecção. Uma infecção cresce, em média, de</p><p>5 a 10 dias no período de internação. No Brasil, os problemas relacionados com as</p><p>infecções hospitalares vêm crescendo cada vez mais, é a principal causa de morbidade,</p><p>mortalidade e aumento da permanência hospitalar dos pacientes, resultando em um</p><p>aumento do estresse e sofrimento ao paciente. Os custos de um paciente com infecção</p><p>são três vezes maiores do que o de um paciente sem infecção, e os índices de infecção</p><p>hospitalar permanecem muito altos.</p><p>São vários fatores que elevam os números de casos de infecção na UTI. Podemos citar</p><p>aqueles relacionados ao paciente como: transplantes, imunodepressão, queimaduras</p><p>etc., e aqueles relacionados aos procedimentos e técnicas aos quais os pacientes</p><p>estão expostos.</p><p>A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)</p><p>viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este</p><p>fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um dos fatores determinantes</p><p>do aumento do risco de Infecção Hospitalar (IH) em pacientes críticos.</p><p>O tratamento empírico adequado das infecções na unidade de terapia intensiva (UTI)</p><p>requer a avaliação correta dos fatores de risco distintos do paciente e das realidades locais,</p><p>que condicionam o tratamento. As diretrizes acordadas em consenso são fundamentais</p><p>para se desenvolver tratamentos apoiados por evidências. Entre as infecções na UTI,</p><p>a pneumonia intra-hospitalar e suas variantes, a pneumonia associada à ventilação</p><p>mecânica e a pneumonia associada a cuidados médicos ocupam lugares de destaque,</p><p>59</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>por suas frequências. Para o tratamento empírico inicial do paciente grave, deve-se</p><p>considerar: o início da infecção (inicial ou tardia), os fatores de risco do paciente, os</p><p>microrganismos locais prevalentes e as possíveis resistências. O tratamento inicial</p><p>deve ser uma cobertura ampla contra os possíveis patógenos envolvidos. Entretanto, é</p><p>necessário assumir o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com os resultados</p><p>microbiológicos e com a avaliação clínica.</p><p>Desta forma, passa-se então a um tratamento específico, para se evitar principalmente</p><p>a super utilização de antibióticos, o que gera o aparecimento de resistências. Na escolha</p><p>dos antimicrobianos, deve-se optar por aqueles que geram menor seleção de cepas</p><p>resistentes. Entre as infecções de UTI, a pneumonia se destaca por sua incidência e</p><p>por sua alta taxa de mortalidade. O tratamento empírico inicial deve ser precoce e</p><p>adequado; isto é fundamental para o prognóstico e a evolução. Para a escolha inicial</p><p>do antibiótico, é necessário considerar circunstâncias próprias do paciente, como o</p><p>momento de início da infecção, antecedentes, estado clínico e fatores de risco para</p><p>resistências. Além do mais, é vital conhecer a prevalência local de microrganismos e</p><p>possíveis resistências. A avaliação de tudo isso determina que o tratamento empírico</p><p>é o adequado. Logo após a documentação microbiológica, deve-se realizar a redução</p><p>de espectro: adequação específica do tratamento</p><p>aos patógenos envolvidos, de acordo</p><p>com sua sensibilidade. Este manejo otimiza o uso de antimicrobianos, com economia</p><p>de recursos econômicos e diminuição da seleção de microrganismos multirresistentes.</p><p>De modo geral, a duração da terapia específica deve ser de oito dias; não há relatos de</p><p>benefícios clínicos com regimes mais prolongados, embora seja necessário considerar</p><p>as situações e patógenos especiais. Limitar a terapia é um manejo que também tende a</p><p>evitar o aparecimento de resistências futuras.</p><p>O aparecimento das glicilciclinas (antibióticos derivados das tetraciclinas), como a</p><p>tigeciclina, proporcionará novas opções de tratamento das infecções. Tigeciclina,</p><p>recentemente aprovada pelo food and drug admnistration (FDA), parece ter uma</p><p>atividade sobre uma ampla gama de patógenos como mrsa, s. pneumoniae multirresistente</p><p>e enterococos resistentes à vancomicina. Será interessante para o tratamento de infecções</p><p>complicadas de pele e tecidos moles.</p><p>A incidência de infecções hospitalares varia de acordo com as características de cada</p><p>unidade de tratamento (infraestrutura e recursos humanos), do próprio recém-nascido</p><p>(RN) (idade gestacional e peso de nascimento) e dos métodos de prevenção e diagnósticos</p><p>disponíveis. As taxas gerais de infecção hospitalar em unidades neonatais de países</p><p>desenvolvidos variam de 8,4 a 26%. No Brasil, unidades de terapia intensiva neonatal</p><p>(UTIN) de nível terciário possuem taxas de infecção entre 18,9 a 57,7%, havendo referência</p><p>de causas possíveis das elevadas taxas de infecção: condições de trabalho, estrutura física</p><p>60</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>da UTIN e número de profissionais de enfermagem por leito. Nenhum desses estudos,</p><p>entretanto, analisou o local de nascimento dos RN assistidos. O agente etiológico mais</p><p>frequentemente encontrado na infecção neonatal é o staphylococcus coagulase negativo,</p><p>seguido por gram-negativos tais como a escherichia coli, klebsiella spp. e, em terceiro</p><p>lugar, os fungos, com maior frequência de candida spp. Tanto em unidades neonatais de</p><p>países desenvolvidos quanto no Brasil.</p><p>Há poucos estudos que descrevem a epidemiologia da infecção hospitalar em unidades</p><p>que prestam assistência a RN de origem externa e interna. No Brasil, a maioria das</p><p>maternidades não oferece assistência aos nascidos em outros serviços ou em domicílio.</p><p>Esses bebês são encaminhados a berçários externos ou a unidades de terapia intensiva</p><p>pediátrica. Acredita-se que a admissão de RN de origem externa e internação em uma</p><p>mesma UTIN, junto aos nascidos na maternidade, possa interferir nos indicadores de</p><p>desempenho da unidade com aumento da taxa de infecção, mas esta hipótese ainda não</p><p>foi avaliada.</p><p>Se medidas eficientes de prevenção das infecções hospitalares forem adotadas, pode-se</p><p>recomendar que, quando a transferência da gestante para um centro perinatal não é</p><p>possível, esforços devem ser feitos para que os neonatos sejam transferidos para centros</p><p>perinatais, principalmente aqueles com menos de 28 semanas de idade gestacional,</p><p>os mais vulneráveis e que sofrem mais com os cuidados inadequados, uma vez que</p><p>o local mais adequado para a assistência ao recém-nascido é a unidade neonatal. Já</p><p>para as infecções hospitalares, a melhor abordagem é a prevenção com consistência</p><p>e persistência para reduzir a sua incidência, isto é, adoção de um programa eficaz de</p><p>vigilância e controle da infecção.</p><p>Aspectos laboratoriais do manuseio de</p><p>secreções respiratórias</p><p>Coleta do Lavado Broncoalveolar (LBA)</p><p>» O broncoscópio deve ser dirigido para o segmento comprometido.</p><p>» O material para cultura deverá ser obtido antes de eventuais biópsias</p><p>para evitar excesso de sangue.</p><p>» Coletar as alíquotas em recipientes distintos.</p><p>» Utilizar 100mL de salina estéril não bacteriostática instilada em alíquotas</p><p>de 20mL e aspiradas em recipiente estéril.</p><p>61</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>» A primeira alíquota deverá ser colocada em frasco identificado como</p><p>Primeira Amostra (utilizada para esfregaços microbiológicos e pesquisa</p><p>de antígenos).</p><p>» Todas as outras amostras poderão ser coletadas em um único frasco</p><p>estéril (POOL). Somente este pool deverá ser utilizado para a cultura</p><p>quantitativa, evitando elevadas contagens, que são falseadas quando se</p><p>mistura a primeira amostra.</p><p>» O tempo do transporte da amostra é essencial, devendo estar em torno de</p><p>30 minutos, sendo o máximo aceitável de 1-2 horas.</p><p>» Caso haja solicitação de cultura para Legionella spp., uma primeira</p><p>alíquota deve ser coletada com água destilada, enviada separadamente e</p><p>identificada.</p><p>» Os micro-organismos relacionados com processos pneumônicos estão,</p><p>geralmente, presentes em altas concentrações nas secreções pulmonares.</p><p>» O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar</p><p>colonização de infecção é acima de 105 UFC/mL e deve ser considerado</p><p>quando o paciente não está em uso de antibióticos.</p><p>» Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais</p><p>diferentes, separar as alíquotas por região obtida e identificá-las.</p><p>Escovado protegido</p><p>» Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato,</p><p>volume de 1mL. Caso não seja descartável, “misturar a escova” na solução</p><p>durante um minuto.</p><p>» Devido ao pequeno volume obtido, para este espécime geralmente</p><p>realiza-se a cultura quantitativa de bactérias aeróbias e Gram. Poderão</p><p>ser solicitadas também culturas ou pesquisas de algum micro-organismo</p><p>específico.</p><p>» Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados</p><p>como relacionados à infecção são maiores que 1000 UFC/mL.</p><p>Aspirado de Secreção Traqueal (ST)</p><p>» Como particularidade importante, o aspirado de secreção traqueal deve</p><p>ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da</p><p>62</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>mesma forma que o escarro usando critérios de seleção da quantidade de</p><p>material e a contagem de colônias significativas.</p><p>» A seleção de material para bacterioscopia é de fundamental importância,</p><p>utilizando-se a parte mais purulenta do material, fazendo-se esfregaço,</p><p>corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado e experiente.</p><p>» Deve-se rejeitar amostras que não revelem bactérias na imersão e/ou >10</p><p>células do epitélio escamoso por pequeno aumento.</p><p>» Outra opção é escolher como padrão uma das alternativas abaixo,</p><p>visualizadas em aumento de 100 vezes (10 x 10): – >25 polimorfonucleares</p><p>e 25 células polimorfonucleares e 10 células polimorfonucleares por</p><p>células epiteliais (razão 10:1).</p><p>» Deve-se colher material representativo, em recipiente estéril ou em frasco</p><p>estéril acoplado a sistema de sucção transportar rapidamente para o</p><p>laboratório à temperatura ambiente e processador em intervalo de tempo</p><p>inferior a duas horas.</p><p>» Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratório:</p><p>› Ágar sangue.</p><p>› Ágar MacConnkey.</p><p>› Ágar chocolate.</p><p>» Não se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaeróbios.</p><p>» Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactérias,</p><p>Chlamydia e vírus acrescentam os meios necessários a estas rotinas</p><p>específicas. Para a detecção destes micro-organismos, a pesquisa por</p><p>imunofluorescência com anticorpos monoclonais e os métodos moleculares</p><p>são os mais recomendados.</p><p>O controle de infecções em UTI é um assunto complexo e de extrema importância</p><p>para o bom funcionamento da unidade, evidenciando-se, portanto, a necessidade da</p><p>proteção tanto individual quanto dos pacientes, bem como a realização de técnicas e</p><p>procedimentos adequadas a fim de evitar qualquer prejuízo para o paciente, outro fator</p><p>não menos importante é a limpeza do ambiente hospitalar.</p><p>63</p><p>CAPÍTULO 5</p><p>Infecções em obstetrícia</p><p>O nascimento de uma criança é um momento de felicidade e alegria. Entretanto,</p><p>quando surge uma infecção, essa alegria pode virar uma tragédia, pois as infecções são</p><p>a principal causa de mortalidade entre as pacientes obstétricas.</p><p>Existem três</p><p>fases de cuidado dentro da obstetrícia: pré-natal; trabalho de parto e</p><p>nascimento; e pós-parto. Os esforços de prevenção e controle de infecções (PCI) nessas</p><p>fases não são elaborados apenas para reduzir os riscos de infecção das mulheres,</p><p>mas também do seu bebê, pois o quadro de bem-estar e infecção de uma mulher está</p><p>diretamente relacionado com o quadro de bem-estar da criança. Este capítulo discute</p><p>as estratégias direcionadas para a mulher, as quais estão agrupadas de acordo com as</p><p>diferentes fases do cuidado obstétrico.</p><p>Em todas as infecções hospitalares, incluindo nas de pacientes obstétricas, a prevenção</p><p>é fundamental. Um bom pré-natal, que inclua prevenção e diagnóstico precoces e</p><p>tratamento rápido das infecções é de suma importância. Um aspecto do pré-natal envolve</p><p>um abrangente processo de avaliação. A avaliação e o teste precoce na gravidez são úteis,</p><p>pois o tratamento pode ser implantado de forma rápida e podem ser evitadas as potenciais</p><p>complicações para mãe e recém-nascido. Um processo de avaliação abrangente inclui</p><p>revisão da imunidade e imunização da mulher para doenças como varicela e rubéola.</p><p>O teste para hepatite B, doenças sexualmente transmissíveis, Streptococcus grupo B (SGB)</p><p>e vírus da imunodeficiência humana (HIV) também são imprescindíveis. A avaliação</p><p>pode incluir cultura de urina para ajudar os profissionais de assistência à saúde (PASs) a</p><p>detectar bactérias assintomáticas e determinar opções de tratamento.</p><p>Com base nas informações obtidas na avaliação, podem ser indicados vacinas,</p><p>tratamentos e medicamentos para reduzir os riscos identificados. Algumas vacinas</p><p>podem ser aplicadas durante a gravidez, como a da gripe, enquanto outras devem ser</p><p>aplicadas no pós-parto, como a da rubéola.</p><p>Existem várias infecções que podem afetar uma mulher grávida e seu bebê antes do</p><p>nascimento: a seguir veremos algumas das mais graves.</p><p>Streptococcus grupo B</p><p>A transmissão perinatal de SGB ocorre da mãe para o bebê durante o nascimento;</p><p>entretanto, as estratégias de prevenção durante o pré-natal podem reduzir os riscos de</p><p>64</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>transmissão. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) recomendam as</p><p>seguintes estratégias para evitar infecções pelo SGB:</p><p>» Entre a 35a e a 37a semanas de gestação, todas em mulheres devem fazer</p><p>o teste para colonização vaginal e retal de SGB.</p><p>» A quimioprofilaxia intraparto deve ser feita em mulheres com SGB</p><p>isolado da urina em qualquer concentração (p. ex., 103) durante sua</p><p>gravidez, porque essas mulheres geralmente estão colonizadas com</p><p>SGB e apresentam maior risco de parir bebês com doenças por SGB de</p><p>início precoce.</p><p>A quimioprofilaxia intraparto deve ser administrada a todas as mulheres grávidas</p><p>identificadas como portadoras de SGB durante o parto ou a ruptura das membranas. A</p><p>colonização durante uma gravidez anterior não é indicativo para profilaxia intraparto</p><p>nas gestações seguintes. O teste para detectar a colonização por SGB em cada gestação</p><p>determinará a necessidade de profilaxia naquela gestação.</p><p>O quadro gestacional da paciente deve ser claramente indicado na amostra da urina</p><p>para auxiliar o laboratório a processar e comunicar os resultados.</p><p>Mulheres que já deram à luz um bebê com SGB invasivo devem receber quimioprofilaxia</p><p>intraparto. O teste pré-natal da cultura não é necessário para essas mulheres.</p><p>As gestantes devem ser informadas do resultado de seu teste de SGB e das intervenções</p><p>recomendadas. Os agentes antimicrobianos não devem ser administrados para tratar a</p><p>colonização por SGB na ausência de infecção por esta no trato urinário antes do período</p><p>intraparto. Esse tratamento não é eficaz para eliminar ou evitar a doença no neonato e</p><p>pode provocar consequências adversas.</p><p>As mulheres colonizadas com SGB que planejam a cesariana antes da ruptura das</p><p>membranas e do início do trabalho de parto apresentam menor risco de ter bebês com</p><p>doenças por SGB de início precoce. Estas mulheres não devem receber quimioprofilaxia</p><p>intraparto para a prevenção da SGB perinatal.</p><p>O uso rotineiro de profilaxia antimicrobiana não é recomendado para recém-nascidos</p><p>cujas mães receberam quimioprofilaxia intraparto para infecção por SGB. Entretanto,</p><p>para crianças com suspeita de sepse é recomendado o uso terapêutico desses agentes.</p><p>As descrições mais detalhadas dessas recomendações (em inglês) podem ser encontradas</p><p>no Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease do CDC.</p><p>65</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Hepatite B</p><p>A hepatite B (HBV) é transmitida por meio do contato com sangue, sêmen e outros</p><p>fluidos corporais infectados ao ter relações sexuais sem proteção com uma pessoa</p><p>infectada, compartilhar agulhas contaminadas ou no período perinatal quando uma</p><p>mãe com hepatite B transmite o vírus para seu recém-nascido.</p><p>As mulheres grávidas infectadas com HBV são um risco grave para seus bebês no</p><p>momento do nascimento. Sem a imunoprofilaxia pós-exposição, aproximadamente 40%</p><p>dos bebês nascidos de mães infectadas com HBV, nos Estados Unidos, desenvolvem</p><p>infecções crônicas pelo HBV. Destes, cerca de um quarto morrerá por causa da doença</p><p>hepática crônica. Assim como o SGB, o cuidado preventivo durante o pré-natal pode</p><p>ajudar a limitar os riscos de transmissão do HBV. O CDC tem recomendações para a</p><p>prevenção e o tratamento de HBV em pacientes pediátricos e suas mães, incluindo:</p><p>» Triagem universal das mulheres grávidas para HBV durante cada</p><p>gestação.</p><p>» Gerenciamento de caso das mães e seus bebês HBV positivos.</p><p>» Tratamento com imunoprofilaxia para bebês nascidos de mães infectadas</p><p>pelo HBV, incluindo a vacina e a imunoglobulina da hepatite B (HBIG)</p><p>dentro de 12 horas após o nascimento.</p><p>» A vacinação de rotina de todos os bebês com a série de vacinas para HBV</p><p>(a primeira dose deve ser administrada ao nascer).</p><p>Para lembrar a maternidade/o berçário de que o bebê precisará de vacina contra HBV e</p><p>HBIG ao nascer, os PASs devem fixar um alerta ou uma etiqueta no prontuário médico</p><p>da mulher.</p><p>Vírus do herpes simples</p><p>O vírus do herpes simples (HSV) pode provocar infecções orais e genitais. Os recém-</p><p>nascidos podem adquirir HSV na hora do parto de uma mãe infectada. Para evitar a</p><p>transmissão, os PASs devem perguntar às mulheres grávidas sobre seu quadro de HSV</p><p>e examinar se elas apresentam lesões no momento do parto. Pode ser necessária uma</p><p>cesariana se forem encontradas lesões. A educação para as mulheres grávidas e mães</p><p>recentes sobre as medidas de proteção devem incluir lavar as mãos, cobrir as lesões (se</p><p>for necessário) e as vias de transmissão do vírus. As pessoas com as lesões bucais ativas</p><p>não devem beijar o recém-nascido. Os membros da família infectados também devem</p><p>observar as medidas de precaução. Para evitar a disseminação da infecção do HSV, os</p><p>66</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>pacientes portadores do vírus devem ser cuidadosos usando as precauções-padrão. Os</p><p>PASs devem usar luvas para evitar o contato com as lesões e devem lavar as mãos após</p><p>sua remoção.</p><p>Apesar de um pré-natal cuidadoso, a gestante pode ter uma infecção perto do período</p><p>do nascimento. Ela também pode desenvolver uma infecção como resultado do trabalho</p><p>de parto e nascimento. Os riscos associados à infecção no parto incluem trabalho de</p><p>parto pré-termo, ruptura prematura e/ou prolongada da membrana, trabalho de parto</p><p>prolongado e cesariana. Além disso, múltiplos exames vaginais podem aumentar o risco</p><p>de infecção, uma vez que podem introduzir organismos no útero; portanto, os exames</p><p>desnecessários devem ser evitados, e o exame do colo uterino usando o dedo deve ser</p><p>feito apenas durante o trabalho de parto ativo. Outra atividade que pode provocar</p><p>infecções é o uso de monitoramento fetal interno, que pode levar a infecções ao líquido</p><p>amniótico ou endometrite na mulher.</p><p>Para evitar a transmissão de infecções durante o trabalho de parto e o nascimento, os</p><p>PASs devem usar as seguintes estratégias:</p><p>» Selecionar os membros da família</p><p>que estarão presentes durante o</p><p>nascimento. Nos últimos anos, as mães vêm solicitando a presença dos</p><p>pais de seus bebês, irmãos, avós e outros membros da família durante o</p><p>trabalho de parto. Para reduzir a probabilidade de entrada de pessoas com</p><p>doenças, esses visitantes devem ser examinados antes que o parto comece.</p><p>» Avaliar as mulheres antes de entrarem na sala. De preferência, a unidade</p><p>de trabalho de parto deve ser projetada de modo que a mulher possa</p><p>ser avaliada quanto a doenças comunicáveis assim que ela chegar e for</p><p>colocada em um quarto adequado – de preferência um quarto particular,</p><p>caso o teste seja positivo para essas doenças.</p><p>» Projetar salas para evitar infecções. Cada sala de parto deve ter instalações</p><p>para lavar as mãos, toaletes privativos e, em alguns casos, chuveiro</p><p>ou banheira. As superfícies nessas salas devem ser de fácil limpeza e</p><p>resistentes ao crescimento patogênico. Essa sala também deve ter lixeiras.</p><p>» Usar os equipamentos de proteção individual adequados (EPIs) durante</p><p>o parto. Todos os PASs envolvidos no parto devem usar luvas, aventais,</p><p>máscaras cirúrgicas, gorros e proteção para olhos durante o procedimento.</p><p>As mãos devem ser lavadas antes e após o uso das luvas.</p><p>» Usar as precauções-padrão. Essas precauções devem ser usadas ao interagir</p><p>com sangue e fluidos corporais, incluindo fluido amniótico, placenta e</p><p>secreções vaginais.</p><p>67</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>» Garantir a limpeza adequada das áreas. As áreas de parto devem ser</p><p>limpas e desinfetadas após cada paciente.</p><p>» Garantir a limpeza adequada dos equipamentos. Os equipamentos</p><p>não devem ser compartilhados entre pacientes, exceto se forem</p><p>limpos, desinfetados e esterilizados antes. Alguns equipamentos, como</p><p>recipientes para banhos de assento (um tipo de banheira na qual apenas</p><p>o quadril e as nádegas são lavados com água ou solução salina), devem</p><p>ser, de preferência, itens descartáveis, de uso único.</p><p>» Preparar a paciente para o parto. Essa preparação pode incluir limpar o</p><p>canal de parto com um desinfetante, o que reduz o risco de endometrite</p><p>pós-parto.</p><p>» São necessários antibióticos profiláticos antes da cesariana, pois ajudam</p><p>a evitar infecções no sítio cirúrgico.</p><p>» Usar técnicas estéreis para administrar anestesia. Se for usada anestesia</p><p>espinhal ou epidural, limpar a pele usando uma preparação adequada</p><p>e técnicas corretas para evitar infecções. O uso de frascos multidose</p><p>também deve ser limitado ou evitado.</p><p>Não usar leite materno quando a mãe tiver infecções específicas. Essas infecções</p><p>incluem abscessos da mama, lesões na mama causadas por herpes simples, infecção</p><p>pelo HIV, infecção pelo vírus do Oeste do Nilo e infecção com o vírus linfotrófico da</p><p>célula T, tipo I e II. As mulheres com tuberculose pulmonar ativa sem tratamento não</p><p>devem amamentar, mas podem retirar o leite e alimentar o recém-nascido desde que</p><p>seus medicamentos não sejam contraindicados para o bebê.</p><p>Prevenção de transmissão do vírus da</p><p>imunodeficiência humana durante o parto e o</p><p>nascimento</p><p>O HIV é um patógeno perigoso que pode provocar uma infecção para a qual ainda não</p><p>existe cura. Esse vírus é um risco de infecção nos recém-nascidos quando transmitido pela</p><p>mãe durante o parto. Para evitar a transmissão durante o parto e o nascimento, os PASs</p><p>devem evitar o monitoramento cardíaco por meio do scalp fetal, assim como amostragem</p><p>para pH, medidas de pressão intrauterina e ruptura artificial das membranas.</p><p>Conforme mencionado anteriormente, o HIV também pode ser transmitido pelas mães</p><p>aos bebês pelo leite materno. Por isso, as mulheres soropositivas devem ser orientadas</p><p>a não amamentar seu bebê nem doar o leite para os bancos de leite.</p><p>68</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>Nascimento na água seguro</p><p>Nem todas as mulheres escolhem dar à luz no leito hospitalar tradicional. Nos últimos</p><p>anos, os partos na água, como na hidromassagem ou em banheiras, vêm se tornando</p><p>populares. Embora seja segura, essa via fornece alguns riscos de infecção. Por exemplo,</p><p>a água parada facilita a contaminação com organismos, como Pseudomonas aeruginosa,</p><p>que pode ser perigosa para os neonatos. Legionella e outros organismos transmitidos</p><p>pela água também podem estar presentes nas banheiras e hidromassagens se elas</p><p>não forem adequadamente projetadas ou limpas. Consequentemente, quando uma</p><p>mulher dá à luz em uma hidromassagem ou banheira de parto, as práticas adicionais</p><p>de PCI são essenciais. Os PASs devem obedecer às precauções-padrão. Os chuveiros</p><p>devem ser alimentados por meio de um break tank (tanque com proteção contra</p><p>retrossifonamento) para evitar refluxo da água suja caso a cabeça entre em contato</p><p>com a água da banheira. A Legionella pode ser evitada ao deixar a água potável correr</p><p>por um período quando a piscina ou banheira não estiverem sendo usadas. A piscina ou</p><p>banheira devem ser descontaminadas com detergente após o uso. A desinfecção pode</p><p>ser feita com um composto que libere cloro.</p><p>Cuidado pós-parto</p><p>Existem muitos fatores de risco que permitem o surgimento de infecções durante o</p><p>período pós-parto, incluindo imunossupressão, diabetes não controlada, quadro</p><p>nutricional ruim e condição socioeconômica. Infecções do trato urinário e mastite</p><p>correspondem a 80% das infecções pós-parto. Os PASs devem monitorar os sintomas</p><p>da infecção pós-parto, incluindo temperatura elevada, edema ou secreções no local da</p><p>incisão, vermelhidão, sensibilidade da mama e rachadura do mamilo.</p><p>A maioria das infecções pós-parto ocorre após a alta do hospital, dificultando a</p><p>vigilância completa da instituição sobre a taxa de infecção. Além disso, usar os métodos</p><p>de vigilância de rotina na paciente internada não é eficaz, pois eles podem levar à</p><p>subestimação das verdadeiras taxas de infecção. Muitas empresas de seguro coletam</p><p>informações automáticas que identificam de forma eficiente as infecções pós-parto,</p><p>infecções estas que a vigilância de rotina não observa – as ocorridas após a alta. Os</p><p>hospitais devem usar essas informações para criar um conjunto de dados mais completo</p><p>sobre as taxas de infecção pós-parto. Esses dados podem ajudar a identificar cenários</p><p>com taxas de infecção pós-parto muito elevadas ou baixas e, assim, implantar práticas</p><p>associadas à redução dessas taxas. Um questionário enviado às novas mães também</p><p>pode medir as taxas de infecção pós-parto. Além disso, os hospitais devem educar essas</p><p>mães sobre como evitar as infecções pós-parto e fornecer materiais educacionais ao</p><p>receberem alta.</p><p>69</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Classificação do FDA sobre os principais antibióticos utilizados na obstetrícia:</p><p>» Risco A – não há evidência de risco em mulheres. Estudos bem</p><p>controlados não revelam problemas no primeiro trimestre de gravidez e</p><p>não há evidências de problemas nos segundo e terceiro trimestres.</p><p>» Risco B – não há estudos adequados em mulheres. Em experiências</p><p>animais não foram encontrados riscos.</p><p>» Risco C – não há estudos adequados em mulheres. Em experiências</p><p>animais ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do</p><p>produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez.</p><p>» Risco D – há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício</p><p>justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de</p><p>doenças graves para as quais não se possam utilizar drogas mais seguras,</p><p>ou se estas drogas não forem eficazes.</p><p>» Risco X – estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de</p><p>risco para este. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais</p><p>benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez.</p><p>Principais alterações fisiológicas causadas pelo uso destes antibióticos:</p><p>» Aumento do volume-distribuição.</p><p>» Alteração da depuração renal.</p><p>» Alteração do metabolismo hepático.</p><p>» Risco teratogênico.</p><p>70</p><p>CAPÍTULO 6</p><p>Infecção puerperal</p><p>Estima-se que a infecção puerperal seja responsável por cerca de um terço dos óbitos</p><p>maternos em países desenvolvidos.</p><p>A infecção puerperal é aquela que afeta o aparelho genital feminino no período</p><p>pós-parto. Estima-se que entre 1% a 7,2% das gestantes apresentam esta afecção nesse</p><p>período, sendo, no Brasil, uma das principais causas de morte materna. De acordo</p><p>com o instituto americano Centers for Disease Control (CDC), denomina-se infecção</p><p>puerperal qualquer isolamento de microrganismo na cavidade uterina, elevação de</p><p>temperatura igual a 38°C no período após o parto recente (excluindo o 1o dia), presença</p><p>de taquicardia consistente e súbita, drenagem uterina purulenta e dor abdominal</p><p>acompanhada de hipersensibilidade do útero, útero amolecido e hipoinvoluído.</p><p>Geralmente, a infecção acontece em 1% a 4% dos partos vaginais, e de 3% a 15% das</p><p>cesáreas. Mas no Brasil há muitas disparidades entre os hospitais, relacionadas a condições</p><p>desfavoráveis, tais como trabalho de parto prolongado, infecção por estreptococo B,</p><p>clamídia, entre outras, chegando à incidência de 20%.</p><p>O problema é ainda mais frequente no caso de pacientes com infecção genital</p><p>preexistente ou entre as de classes menos favorecidas, nas quais não são raros os</p><p>quadros de desnutrição.</p><p>A prevenção pode se dar ainda no pré-natal, por meio do diagnóstico e tratamento de</p><p>infecções pré-existentes, eliminação de quadros de desnutrição. Outro recurso mais</p><p>recente é a pesquisa de estreptococo B, por volta da 35a semana, tanto vaginal quanto</p><p>anal. Em caso de resultado positivo, o tratamento deve acontecer somente durante o</p><p>trabalho de parto.</p><p>Também devem ser utilizados recursos complementares, como a ultrassonografia</p><p>para localização de coleções localizadas, hemograma, proteína C reativa e avaliação da</p><p>função renal, que auxiliam a avaliar todo o processo.</p><p>Se nenhuma queixa for registrada pela parturiente até a primeira consulta de rotina após</p><p>o parto, essa será a oportunidade para verificar a ocorrência de quaisquer dos sintomas</p><p>da infecção puerperal. Aliás, tais orientações devem ser ainda mais claras às pacientes</p><p>com risco aumentado. Devem ser avaliadas eventual infecção de vias respiratórias e</p><p>mastite relacionada à lactação. Nesta última, embora haja controvérsia, a lactação, a</p><p>princípio, precisa ser mantida.</p><p>71</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>Outro quadro importante é a peritonite puerperal, que possivelmente evoluiu da</p><p>endometrite puerperal. A infecção compromete a cavidade abdominal e necessita ser</p><p>tratada com antibiótico direcionado ao agente agressor.</p><p>Caso não haja resposta satisfatória, a remoção mecânica do agente agressor deve ser</p><p>considerada. Vale destacar que devemos sempre começar pela conduta menos agressiva,</p><p>tentando tratar ambulatorialmente. A cirurgia é a última opção. Mesmo nas situações</p><p>em que o estado geral esteja comprometido, há a possibilidade de antibioticoterapia</p><p>endovenosa e acompanhamento com exames complementares, que mostrarão o grau</p><p>de infecção e eventuais repercussões sistêmicas do quadro.</p><p>Os agentes patogênicos encontrados na infecção puerperal podem ser de fonte endógena</p><p>e exógena. No primeiro caso, os mais comumente encontrados são as bactérias</p><p>Escherichia coli e Streptococcus faecalis; já no segundo casos, a bactéria anaeróbica</p><p>Clostridium sp. é a mais frequente.</p><p>As manifestações clínicas desta condição variam de acordo com o local da infecção e com</p><p>a extensão do processo infeccioso. A paciente pode apresentar febre, calafrios, mal-estar</p><p>geral, palidez e frequência cardíaca acelerada. Além disso, há dilatação uterina, passando o</p><p>útero a ficar flácido e dolorido, e expulsando uma secreção que, habitualmente, apresenta</p><p>odor desagradável. Nos casos de infecção dos tecidos circunjacentes ao útero, há dor e</p><p>febre intensas.</p><p>Distintas complicações podem ocorrer em casos de infecção após o parto, como estas:</p><p>» Peritonite.</p><p>» Tromboflebite pélvica.</p><p>» Embolia pulmonar.</p><p>» Endotoxemia, que pode levar a um choque séptico.</p><p>» Lesão renal grave.</p><p>» Morte.</p><p>O diagnóstico de infecção puerperal pode ser obtido por meio de exame clínico, levando</p><p>em consideração os sinais e sintomas que a paciente evidencia, como, febre dentro</p><p>das primeiras 48 horas após o parto. O exame de sangue revela uma taxa elevada</p><p>de leucócitos e a cultura da secreção uterina ou vaginal aponta o agente causador da</p><p>infecção. As possíveis complicações decorrentes da infecção puerperal podem ser</p><p>identificadas por meio de exame clínico, podendo, em alguns casos, serem confirmadas</p><p>através de exames de imagem.</p><p>72</p><p>UNIDADE II │ INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>O tratamento geralmente é feito por meio da administração intravenosa de antibióticos</p><p>de amplo espectro, sendo estendido por 48 horas após o desaparecimento da febre.</p><p>Outros fármacos que também podem ser utilizados incluem analgésicos para suspender</p><p>a dor; antissépticos nos casos de lesões locais e antieméticos para as náuseas e vômitos</p><p>no caso de haver peritonite.</p><p>O tratamento suporte consiste no repouso, ingestão adequada de líquidos, fluidoterapia</p><p>(quando necessário) e medidas para abaixar a febre. Algumas medidas podem aliviar</p><p>o desconforto causado por lesões locais, como é o caso dos banhos de assento. Caso</p><p>haja membranas fetais remanescentes, a cirurgia pode ser necessária para removê-las,</p><p>bem como pode ser necessária para drenar lesões locais. Outra opção é a realização de</p><p>histerectomia, quando necessário.</p><p>Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianças</p><p>Os indicadores usados para a vigilância de ITU-RAS são a incidência acumulada (IA),</p><p>a densidade de incidência (DI) e densidade de uso de CV (cateter vesical), utilizando</p><p>as fórmulas apresentadas abaixo. A IA avalia o percentual de pacientes com infecção</p><p>dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la.</p><p>A DI estima a taxa de infecção dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob</p><p>o risco de adquirir a infecção. A DI estima a densidade de utilização de CV na população</p><p>de pacientes selecionadas.</p><p>Como cerca de 80% das ITU-RAS são atribuíveis à utilização de um CV de demora,</p><p>estes pacientes devem ser a prioridade para vigilância. Os seguintes itens devem ser</p><p>considerados em um sistema de vigilância:</p><p>» Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais será conduzida</p><p>a vigilância, tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a</p><p>frequência de uso de cateter:</p><p>› Adultos: pacientes submetidos a cateterismo vesical em unidades de</p><p>terapia intensiva, obstétricas, de cirurgia urológica e de transplante</p><p>renal são potenciais grupos a serem escolhidos.</p><p>› Crianças: a vigilância de ITU deverá ser realizada em pacientes</p><p>pediátricos submetidos a cateterismo vesical, à semelhança da</p><p>população adulta. Há, no entanto, publicações sobre crianças que</p><p>desenvolveram ITU-RAS sem o uso do dispositivo invasivo. São</p><p>crianças com graves doenças de base como neoplasias hematológicas</p><p>73</p><p>INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO │ UNIDADE II</p><p>ou tumores sólidos, submetidas a neurocirurgias ou outras cirurgias</p><p>de grande porte, com longa permanência no hospital, e aquelas com</p><p>alterações congênitas funcionais ou anatômicas do trato urinário.</p><p>» Utilizar os critérios padronizados para ITU sintomática.</p><p>» Não efetuar vigilância em pacientes com bacteriúria assintomática.</p><p>» Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste cálculo, utilizar como</p><p>denominador o número de cateter-dias para todos os grupos de pacientes</p><p>ou unidades a serem monitoradas.</p><p>Observações:</p><p>» Cálculo do número de CV-dias: contar diariamente o número de pacientes</p><p>com CV na unidade sob vigilância.</p><p>» Cálculo do número de paciente-dias: contar diariamente o número de</p><p>pacientes internados na unidade sob vigilância.</p><p>74</p><p>UNIDADE III</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS</p><p>A DISPOSITIVOS</p><p>IMPLANTÁVEIS</p><p>A Resolução de Diretoria Colegiada/Anvisa no 185, de 22 de outubro de 20012 , incluiu</p><p>os implantes e próteses na família dos produtos médicos e definiu os implantáveis:</p><p>Qualquer produto médico projetado para ser totalmente introduzido no</p><p>corpo humano ou para substituir uma superfície epitelial ou</p><p>ocular, por</p><p>meio da intervenção cirúrgica, e destinado a permanecer no local após</p><p>a intervenção. Também é considerado um produto médico implantável,</p><p>qualquer produto médico destinado a ser parcialmente introduzido no</p><p>corpo humano através de intervenção cirúrgica e permanecer após esta</p><p>intervenção por longo prazo.</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Infecção em próteses ortopédicas</p><p>Devem-se considerar alguns elementos da vigilância sanitária, imprescindíveis para a</p><p>vigilância e o monitoramento epidemiológico das infecções relacionadas aos implantáveis,</p><p>sendo:</p><p>a. definição de dispositivos implantáveis descritos na família dos produtos</p><p>médicos;</p><p>b. sua rastreabilidade. A Resolução de Diretoria Colegiada/Anvisa no 185,</p><p>de 22 de outubro de 2012 , incluiu os implantes e próteses na família dos</p><p>produtos médicos e definiu os implantáveis, como sendo:</p><p>Qualquer produto médico projetado para ser totalmente introduzido no</p><p>corpo humano ou para substituir uma superfície epitelial ou ocular, por</p><p>meio da intervenção cirúrgica, e destinado a permanecer no local após</p><p>a intervenção. Também é considerado um produto médico implantável,</p><p>qualquer produto médico destinado a ser parcialmente introduzido no</p><p>corpo humano através de intervenção cirúrgica e permanecer após esta</p><p>intervenção por longo prazo.</p><p>75</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>O conceito anteriormente descrito é utilizado para o registro, alteração e revalidação</p><p>dos produtos que podem ser utilizados no país. Deve-se destacar que nenhum produto</p><p>médico, nem mesmo os dispensados de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem</p><p>ter sido devidamente regularizado junto à Autoridade Sanitária, conforme orientado</p><p>pela RDC no 185/01. Aliado à regularidade sanitária dos implantáveis, há a necessidade</p><p>de se atentar às questões relativas à rastreabilidade dos produtos médicos, como</p><p>previsto na RDC no 02, de 25 de janeiro de 20103. Extrai-se deste fundamento legal,</p><p>dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigação. Em inúmeras</p><p>situações, as investigações de surtos infecciosos envolvendo implantáveis esbarram-se</p><p>na inexistência de registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.</p><p>O implante de próteses articulares, principalmente de quadril e joelho, vem se tornando</p><p>cada vez mais frequente, representando significante redução no desconforto e imensurável</p><p>melhora na mobilidade dos pacientes. Embora sejam realizadas em menor número,</p><p>também estão se tornando mais frequentes as implantações de próteses articulares de</p><p>ombro, cotovelo, punho e articulação temporomandibular.</p><p>As revisões da literatura mundial revelam que 1 a 5% destas próteses tornam-se</p><p>infectadas, sendo importante lembrar que, conforme cresce o número de cirurgias para</p><p>implantação destas próteses, cresce também o número de casos deste tipo de infecção.</p><p>Os principais fatores predisponentes para tal complicação citados na literatura são:</p><p>idade avançada, desnutrição, obesidade, diabetes melito, infecção pelo HIV em estágio</p><p>avançado, presença de foco infeccioso a distância e antecedente de artroscopia ou</p><p>infecção em artroplastia prévia.</p><p>Tempo cirúrgico prolongado (superior a 150 minutos), transfusão sanguínea e realização</p><p>de artroplastia bilateral em um mesmo tempo cirúrgico são outros fatores relacionados</p><p>a maior ocorrência de infecção. Pacientes portadores de artrite reumatoide ou psoriática</p><p>também têm maiores riscos de infecção pós-operatória, sendo estimado em três a oito</p><p>vezes maior que em outros pacientes. Qualquer fator que retarde a cicatrização da</p><p>ferida cirúrgica como necrose isquêmica, hematoma, celulite ou abscesso de ferida,</p><p>aumenta o risco de infecção, uma vez que os tecidos profundos contíguos à prótese</p><p>estão desprovidos das barreiras locais de defesa.</p><p>É importante salientar que a presença da prótese articular leva a um prejuízo da função</p><p>dos granulócitos locais, os quais se acumulam ao redor do implante e são parcialmente</p><p>degranulados, com diminuição na produção de superóxido desmutase e prejuízo na</p><p>capacidade de defesa contra bactérias, particularmente contra Staphylococcus aureus.</p><p>Assim, a presença do implante diminui em mais de 100.000 vezes o tamanho do</p><p>inóculo bacteriano necessário para que ocorra infecção. As próteses articulares podem</p><p>76</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>ser infectadas por meio de três vias distintas: implantação direta, hematogênica e</p><p>reativação de infecção latente.</p><p>A penetração de micro-organismos na ferida durante a cirurgia pode ocorrer a partir</p><p>de fontes endógenas e exógenas. São exemplos a microbiota cutânea do paciente</p><p>e dos membros da equipe cirúrgica. As bacteremias, a partir de focos a distância,</p><p>podem gerar contaminação da prótese por via hematogênica. Os focos primários</p><p>mais frequentemente relatados na literatura mundial são: trato respiratório, cutâneo,</p><p>urinário, dentário e gastrointestinal. As bactérias gram-positivas são predominantes</p><p>nas contaminações das próteses articulares, em especial o Staphylococcus aureus e o</p><p>Staphylococcus epidermidis.</p><p>As infecções de próteses articulares apresentam sinais característicos que podem</p><p>ser divididos em manifestações agudas como dor intensa, febre alta, toxemia, calor,</p><p>rubor e secreção na ferida operatória ou crônica, a saber, dor progressiva, formação</p><p>de fístulas cutâneas, com drenagem de secreção purulenta, na maioria dos casos sem</p><p>febre. A apresentação clínica depende da virulência do agente etiológico envolvido, da</p><p>natureza do tecido infectado e da via de aquisição da infecção. Várias classificações</p><p>foram propostas para definir o momento em que a contaminação ocorre e com isto</p><p>estabelecer o provável agente etiológico envolvido e a melhor estratégia terapêutica.</p><p>Os exames laboratoriais inespecíficos como leucograma, velocidade de hemossedimentação,</p><p>alfa 1 glicoproteína ácida e proteína C reativa podem auxiliar o diagnóstico. As alterações</p><p>radiográficas podem ser semelhantes àquelas encontradas nas perdas mecânicas,</p><p>não contribuindo para o diagnóstico de infecção. A ultrassonografia pode ser útil</p><p>na localização de coleções mais profundas e orientação para punção diagnóstica. Os</p><p>métodos cintilográficos são considerados mais específicos no diagnóstico diferencial</p><p>principalmente quando utilizadas as técnicas de leucócitos ou imunoglobulinas marcadas</p><p>com radioisótopos. O diagnóstico definitivo da infecção deve ser realizado através do</p><p>isolamento em cultura do micro- organismo obtido a partir da punção do líquido articular,</p><p>secreção da ferida cirúrgica e materiais colhidos durante desbridamento cirúrgico.</p><p>A avaliação pré-operatória dos pacientes candidatos à artroplastia primária é de</p><p>fundamental importância na prevenção de infecções pós-operatórias visando identificar</p><p>e tratar focos quiescentes de infecção, bem como estabilizar as comorbidades e reduzir,</p><p>quando possível, o uso de drogas imunodepressoras.</p><p>O sucesso do tratamento das infecções das próteses articulares depende do extenso</p><p>desbridamento cirúrgico e da antibioticoterapia adequada e efetiva. Os quadros</p><p>infecciosos que se desenvolvem no primeiro ano de pós-operatório são considerados</p><p>infecções hospitalares e devem ser tratados até os resultados das culturas colhidas</p><p>77</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>em centro cirúrgico com antibióticos que tenham ação na microbiota hospitalar do</p><p>serviço onde foi realizada a cirurgia. É recomendável o início da antibioticoterapia</p><p>empírica na indução anestésica, o que evita os riscos, ao paciente, decorrentes da</p><p>manipulação cirúrgica do foco de infecção sem cobertura adequada e não interfere</p><p>na positividade das culturas colhidas no ato operatório. É fundamental a cobertura</p><p>de S.aureus meticilino-resistente, visto a importância epidemiológica deste agente</p><p>nessas infecções. O tempo total da antibioticoterapia varia de seis semanas a seis</p><p>meses, sendo que o tratamento deve ser readequado quando necessário,</p><p>pelo conforto, acolhimento e bem-estar</p><p>dos pacientes.</p><p>Com esta afirmação somente conseguimos visualizar a equipe de enfermagem no</p><p>contexto operacional do hospital. Porém, com as mudanças que ocorrem diariamente,</p><p>podemos notar que estes profissionais estão exercendo cada vez mais, parte da equipe</p><p>administrativa do hospital. Esta prática tem evoluído para adaptar-se às novas</p><p>exigências dentro do contexto histórico, social, político e econômico.</p><p>O enfermeiro é hoje um dos principais protagonistas do sistema de saúde, pois cabe a</p><p>ele assistir os pacientes, monitorar o progresso e os resultados desejados, desenvolver</p><p>o plano de cuidados interdisciplinares e aprimorar a qualidade e a segurança, bem</p><p>como educar pacientes e outros membros da equipe multidisciplinar de assistência.</p><p>Essas responsabilidades não se restringem aos casos agudos, mas também abrangem a</p><p>atenção primária, a longa permanência, a assistência domiciliar e os cuidados paliativos.</p><p>A enfermagem envolve também o ensino, a pesquisa, a participação na formulação das</p><p>políticas de saúde e na gestão de sistemas de saúde.</p><p>Ao contrário do que se poderia pensar, o enfermeiro não é um seguidor de ordens.</p><p>Ele é encarregado de orquestrar a complexa cadeia de elementos e recursos necessários</p><p>para oferecer arte, ciência e segurança. A formação multidisciplinar e visão sistêmica</p><p>permitem a esse profissional coordenar toda a rede de assistência ao paciente. Ele assume</p><p>um papel vital na identificação de soluções assistenciais e ajuda no melhor uso dos</p><p>recursos, um desafio crucial na área da saúde.</p><p>9</p><p>Anteriormente, o enfermeiro podia chegar a ser somente chefe de setor, mas o mercado</p><p>exige que atualmente ele seja um gestor de uma unidade estratégica de negócios, exige</p><p>que o enfermeiro obtenha competências gerenciais e de liderança, com entendimento</p><p>do todo, e não somente da parte assistencial que lhe cabia.</p><p>Hoje, com a busca por acreditação que os hospitais buscam, faz-se necessário que</p><p>estes profissionais estejam alinhados com todos os setores do hospital, incluindo aí os</p><p>departamentos administrativos e seus profissionais, e também os setores assistenciais</p><p>(médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares etc.).</p><p>Os profissionais de enfermagem são importantíssimos para a instituição que busca e</p><p>obtém uma acreditação hospitalar, pois são eles que lidam diretamente com o cliente/</p><p>paciente, e conhecem, como nenhum outro profissional dentro do hospital, quais são</p><p>os problemas que estes apresentam, e porque buscaram ajuda para aliviar sua dor, num</p><p>momento muito delicado da sua vida.</p><p>No processo de acreditação, estes profissionais devem receber treinamento constante,</p><p>para desenvolverem cada vez mais os conhecimento e habilidades que ainda</p><p>permanecem em construção e remodelagem. Sendo assim, a educação permanente</p><p>é importante por permitir atualização das práticas realizadas cotidianamente pelos</p><p>profissionais e construção de relações e processos que vão das equipes em atuação às</p><p>práticas institucionais.</p><p>Com este aprimoramento constante e permanente do enfermeiro, acaba surgindo</p><p>a liderança, que é a competência mais importante e mais presente nos gestores de</p><p>enfermagem das instituições acreditadas. Isso é essencial para que o resto da equipe</p><p>de enfermagem esteja cada vez mais envolvido com este processo, devido a que o</p><p>profissional da mesma categoria se sente identificado com o engajamento de fazer com</p><p>que a sua instituição busque a excelência da qualidade, o reconhecimento, e um padrão</p><p>de segurança no atendimento do paciente, imprescindível para o desenvolvimento da</p><p>organização como um todo.</p><p>Outro detalhe é que para atingir a qualidade da assistência, o processo de acreditação</p><p>hospitalar exige trabalho com vistas na interdisciplinaridade e superação da</p><p>fragmentação institucional da assistência, fazendo com que os profissionais se</p><p>organizem para entender a lógica do cuidado integral e atingirem, consequentemente,</p><p>a qualidade desejada.</p><p>Nessa ótica, o profissional enfermeiro tem atuação fundamental junto à sua equipe no</p><p>processo de acreditação, uma vez que participa ativamente em momentos decisórios,</p><p>estratégicos e operacionais da instituição, envolvendo ações direcionadas para as</p><p>dimensões do cuidar, administrar/gerenciar, ensinar e pesquisar.</p><p>10</p><p>Por isso, é importante que os gestores mantenham a equipe de enfermagem sempre</p><p>pronta e preparada para agir com qualidade no atendimento dos seus clientes, sejam</p><p>eles externos ou internos, pois assim, o hospital terá seu reconhecimento por meio das</p><p>pesquisas de qualidade que são feitas com os usuários, e com a manutenção positiva do</p><p>selo de acreditação que está buscando ou que conquistou e precisa manter. O cuidado</p><p>é entendido como uma maneira de ser e de se relacionar, compreendendo o aspecto</p><p>moral e a ética da profissão de enfermagem.</p><p>Objetivos</p><p>» Promover a prevenção, controle ou cura das doenças.</p><p>» Desenvolver programas de saúde no domínio do controle e prevenção</p><p>das infecções que se comportem como indicadores de qualidade.</p><p>» Conhecer o papel do profissional de saúde com funções em controle de</p><p>infecção hospitalar.</p><p>» Saber definir prioridade em prevenção e formação sobre controle de</p><p>infecção hospitalar.</p><p>» Compreender a vertente multidisciplinar do controle de infecção hospitalar.</p><p>11</p><p>UNIDADE I</p><p>CONCEITOS, CAUSAS,</p><p>INCIDÊNCIA E</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Ele representa uma conexão humana num processo que é, para o paciente, muitas</p><p>vezes, avassalador, assustador e com regras incompreensíveis. É um profissional</p><p>em que os pacientes confiam, compartilham preocupações e buscam respostas.</p><p>Estar no centro dessa responsabilidade, fato que por si só deve ser reconhecido e</p><p>valorizado, gera uma dívida de gratidão por quem sabe que administrar e apoiar</p><p>as pessoas no seu sofrimento é uma parte irrenunciável da escolha profissional.</p><p>No Brasil, o enfermeiro é um profissional de nível superior da área da saúde,</p><p>responsável inicialmente pela promoção e prevenção na recuperação da saúde dos</p><p>indivíduos, dentro de sua comunidade. O enfermeiro é um profissional preparado</p><p>para atuar em todas as áreas da saúde: assistencial, administrativa e gerencial.</p><p>Na área educacional, exercendo a função de professores – mestre, preparando e</p><p>acompanhando futuros profissionais de nível médio a nível superior.</p><p>Conceito</p><p>A infecção hospitalar é aquela adquirida no hospital e que não estava presente ou</p><p>em incubação quando da admissão do paciente. Ela pode manifestar-se durante a</p><p>internação ou mesmo após a alta.</p><p>Atualmente, o termo infecção hospitalar tem sido substituído por infecção relacionada</p><p>à assistência à saúde (IRAS), healthcare-associated infection, na língua inglesa.</p><p>Esta mudança abrange não só a infecção adquirida no hospital, mas também aquela</p><p>relacionada a procedimentos realizados em ambulatório, durante cuidados domiciliares</p><p>e à infecção ocupacional adquirida por profissionais de saúde (médicos, enfermeiros,</p><p>fisioterapeutas entre outros).</p><p>Causas</p><p>Entre os fatores de risco para aquisição de uma infecção hospitalar está, obviamente, a</p><p>necessidade de um indivíduo ser submetido a uma internação ou a um procedimento</p><p>de saúde. A ocorrência de uma infecção dependerá, principalmente, da relação</p><p>de desequilíbrio entre três fatores, os quais incluem a condição clínica do paciente,</p><p>12</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>a virulência e inoculo dos micro-organismos e fatores relacionados à hospitalização</p><p>(procedimentos invasivos, condições do ambiente e atuação do profissional de saúde).</p><p>Em relação ao paciente (ou hospedeiro), várias condições estão associadas a um maior</p><p>risco de ocorrência de infecção. Entre elas estão condições como extremos de idade</p><p>(recém-nascidos e idosos); duração da internação; diabetes mellitus, que compromete</p><p>os processos de cicatrização tecidual; doenças vasculares, que comprometam a</p><p>oxigenação adequada de tecidos; alterações da consciência, que interferem com os</p><p>mecanismos fisiológicos da deglutição;</p><p>com base nos</p><p>resultados das culturas colhidas.</p><p>Infecções em próteses articulares que se manifestem no período de duas a três semanas</p><p>após a cirurgia de implantação do material podem ser tratadas inicialmente com</p><p>limpeza cirúrgica extensa associada à antibioticoterapia, com duração de seis semanas.</p><p>As infecções que se manifestem após esse período, devido à formação de biofilme e</p><p>aderência bacteriana ao material implantado, devem ser tratadas com limpeza cirúrgica</p><p>extensa associada à remoção da prótese articular, que pode ser substituída em um ou</p><p>dois tempos. Neste caso, o tempo total de administração dos antibióticos é de seis meses.</p><p>Os maiores índices de sucesso terapêutico que chegam a 93% referem-se à retirada da</p><p>prótese infectada associada à antibioticoterapia prolongada, que deverá ser escolhida</p><p>baseada no agente etiológico isolado na cirurgia de retirada, com posterior implante</p><p>de nova prótese em segundo tempo cirúrgico, geralmente seis a oito semanas após. O</p><p>cimento de polimetilmetacrilato impregnado com gentamicina ou tobramicina pode</p><p>ser empregado nos reimplantes de próteses após infecções.</p><p>Infecções ortopédicas</p><p>» Osteomielite (OM) : deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critérios:</p><p>› Cultura e identificação de agente do osso.</p><p>› Evidência de OM no exame direto do osso durante cirurgia ou exame</p><p>histopatológico.</p><p>› Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra</p><p>causa reconhecível: febre >38ºC, tumefação, rubor, calor localizado</p><p>ou drenagem do sítio suspeito de infecção óssea E pelo menos 1 (um)</p><p>dos seguintes critérios:</p><p>· Micro-organismos identificados no sangue/teste sanguíneo positivo</p><p>para antígenos (Haemophilus influenzae; S. pneumoniae).</p><p>78</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>· Evidência radiológica de infecção (radiografia, tomografia axial</p><p>computadorizada, ressonância nuclear magnética, cintilografia com</p><p>Gallium, Technetium e outros).</p><p>» Articulação ou Bursa – Pioartrite ou Bursite: deve-se ter pelo menos 1</p><p>(um) dos seguintes critérios:</p><p>› Cultura e identificação de agente infeccioso do líquido articular ou</p><p>biópsia sinovial.</p><p>› Evidência de pioartrite ou bursite no exame direto durante cirurgia ou</p><p>exame histopatológico.</p><p>› Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra</p><p>causa reconhecível: dor articular, tumefação, rubor, calor localizado,</p><p>evidência de derrame articular ou limitação de movimentação e pelo</p><p>menos 1(um) dos seguintes critérios:</p><p>· Micro-organismos e leucócitos identificados durante exame direto e</p><p>coloração de Gram do líquido articular.</p><p>· Teste antígeno positivo no sangue, urina ou líquido articular.</p><p>· Perfil celular e bioquímico do líquido articular compatível com</p><p>infecção e NÃO explicado por doença reumatológica de base.</p><p>· Evidência radiológica de infecção (radiografia, tomografia axial</p><p>computadorizada, ressonância nuclear magnética, cintilografia com</p><p>Gallium, Technetium etc.).</p><p>» Infecção em disco intervertebral: deve-se ter pelo menos 1 (um) dos</p><p>seguintes critérios:</p><p>› Cultura e identificação de agente do tecido de disco intervertebral obtido</p><p>durante procedimento cirúrgico ou através de aspiração por agulha.</p><p>› Evidência de infecção no disco intervertebral no exame direto durante</p><p>cirurgia ou exame histopatológico.</p><p>› Febre > 38ºC sem outra causa reconhecível ou dor no disco intervertebral</p><p>envolvido e evidência radiológica de infecção (radiografia, tomografia</p><p>axial computadorizada, ressonância nuclear magnética, cintilografia</p><p>com gallium, technetium etc.).</p><p>› Febre > 38ºC sem outra causa reconhecível e teste do antígeno positivo</p><p>no sangue e urina (H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis</p><p>ou Streptococcus grupo B).</p><p>79</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Infecção em válvulas cardíacas e</p><p>em marcapassos</p><p>Em cirurgia cardíaca, a infecção de ferida cirúrgica por Staphylococcus aureus, além</p><p>de aumentar o tempo de internação em até 30 dias, aumenta significativamente a</p><p>mortalidade. Dentre as infecções hospitalares, a infecção de sítio cirúrgico é a segunda</p><p>causa mais frequente, suplantada somente pela infecção urinária. Os microrganismos</p><p>mais frequentemente associados à infecção de sítio cirúrgico são Staphylococcus</p><p>aureus, estafilococos coagulase negativa e bacilos Gram-negativos.</p><p>As infecções, que ocorrem após cirurgias de revascularização do miocárdio, devem ser</p><p>estudadas desvendando o microrganismo causador, a fim de analisar a microbiota local</p><p>relacionando-a com o sexo e idade dos pacientes.</p><p>Infecção cardio-vascular (vascular</p><p>endocardite e vascular arterio-venoso)</p><p>1. Definição de infecção em prótese arterial e venosa: infecção no sítio</p><p>cirúrgico que ocorre até 1 ano após implante de prótese arterial e/ou venosa</p><p>e o paciente apresenta pelo menos 1 (um) dos seguintes critérios:</p><p>› paciente com crescimento de microrganismo em prótese arterial e/ou</p><p>venosa removida durante cirurgia e hemocultura não realizada ou sem</p><p>crescimento microbiano;</p><p>› paciente com evidência de infecção em prótese arterial e/ou venosa</p><p>diagnosticada durante cirurgia ou por exame histopatológico;</p><p>› paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas</p><p>sem outra causa reconhecida:</p><p>· febre (>38c);</p><p>· dor, eritema ou calor no sítio da cirurgia vascular e a prótese retirada</p><p>apresenta secreção purulenta com crescimento microbiano neste</p><p>material;</p><p>· presença de abscesso junto à prótese vascular na ultrassonografia</p><p>ou tomografia computadorizada do sítio cirúrgico e cultura positiva</p><p>do material obtido por punção asséptica.</p><p>80</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>2. Definição de endocardite em prótese valvar: infecção que ocorre até 1</p><p>(um) ano após implante da valva cardíaca (biológica ou mecânica) com</p><p>pelo menos 1 (um) dos seguintes critérios:</p><p>› paciente tem microrganismo isolado da prótese ou vegetação valvar.</p><p>Ou paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou</p><p>sintomas, sem outra causa reconhecida:</p><p>· febre (> 38°c);</p><p>· novo sopro cardíaco ou mudança nas características de sopro anterior;</p><p>· manifestações cutâneas (petéquias, nódulo subcutâneo doloroso,</p><p>hemorragia subungueal);</p><p>· insuficiência cardíaca congestiva ou distúrbio de condução.</p><p>· microrganismo isolado em 2 (duas) ou mais hemoculturas;</p><p>· presença de microrganismo na coloração gram da prótese retirada,</p><p>ainda que a hemocultura seja negativa ou não tenha sido realizada.</p><p>· infecção na prótese valvar confirmada por exame histopatológico</p><p>compatível, com a presença de leucócitos, fribrina, plaquetas e</p><p>microrganismos.</p><p>· evidência de nova vegetação na prótese valvar por ecocardiograma</p><p>transtorácico ou transesofágico.</p><p>3. Definição de endocardite relacionada a marcapasso (MP). Definição</p><p>anatomopatológica: microrganismo demonstrado por cultura ou</p><p>histologia na vegetação, êmbolo séptico, abscesso intracardíaco ou cabo</p><p>do marcapasso.</p><p>Critérios maiores de endocardite</p><p>1. hemocultura (HMC) positiva para os seguintes agentes freqüentes em</p><p>endocardite:</p><p>› microrganismo típico: streptococcus viridans, s. bovis, HACEK,</p><p>staphylococcus aureus ou enterococo;</p><p>› HMC persistentemente positiva (2 hmc com intervalo de coleta de 12</p><p>horas ou ≥ 3 hmc com intervalo de 1 hora).</p><p>81</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>2. evidência de envolvimento do endocárdio:</p><p>› ecocardiograma positivo para endocardite (vegetação, abscesso);</p><p>› massa oscilante no cabo do MP ou em estrutura do endocárdio em</p><p>contato com o cabo do MP;</p><p>› abscesso em contato com cabo do MP.</p><p>3. critérios menores de endocardite:</p><p>› temperatura > 38°c;</p><p>› fenômenos vasculares: embolizações arteriais, infarto pulmonar</p><p>séptico, aneurisma micótico,</p><p>› hemorragia intracraniana e lesões de janeway;</p><p>› fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de osler ou</p><p>manchas de Roth;</p><p>› ecocardiograma sugestivo de endocardite, mas não preenche critério</p><p>maior;</p><p>› hemocultura positiva, mas não preenche critério maior.</p><p>Infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC)</p><p>São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou</p><p>hiperemia), em pacientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter é</p><p>um exame de baixa especificidade e não é necessário para diagnóstico de IAVC.</p><p>Infecção relacionada a acesso vascular periférico (IAVP)</p><p>São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou</p><p>celulite), com ou sem a presença de cordão inflamatório em pacientes sem diagnóstico</p><p>concomitante de IPCS. A cultura de cateter é um exame de baixa especificidade e não</p><p>deve ser utilizada para diagnóstico de IAVC.</p><p>Os indicadores podem ser criados para contemplar as três questões básicas que</p><p>envolvem a melhoria da qualidade nos serviços de saúde: resultado, processo e estrutura.</p><p>Os indicadores, aqui descritos, serão os indicadores de resultado e processo. Esses</p><p>indicadores devem ser específicos para expressar riscos definidos. Para as infecções</p><p>de corrente sanguínea, o maior risco definido é a presença de acesso venoso central,</p><p>portanto, os indicadores de IPCS deverão ser calculados para pacientes com acesso</p><p>venoso central no momento do diagnóstico, ou até 48 horas após a sua retirada. Já as</p><p>82</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>IAVC poderão ser analisadas de acordo com o tipo de cateter (central ou periférico). A</p><p>vigilância epidemiológica deve ser sistemática, realizada de forma contínua ou periódica,</p><p>e para aplicação correta dos parâmetros de vigilância é importante definir alguns termos:</p><p>» Cateteres centrais: inclui cateteres posicionados no sistema circulatório</p><p>central, incluindo os seguintes vasos: artérias pulmonares, aorta ascendente,</p><p>artérias coronárias, artéria carótida primitiva, artéria carótida interna,</p><p>artéria carótida externa, artérias cerebrais, tronco braquiocefálico, veias</p><p>cardíacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior.</p><p>Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poderá calcular a</p><p>densidade de incidência de IPCS em pacientes com cateteres de longa</p><p>permanência.</p><p>» Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada</p><p>a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número de</p><p>pacientes-dia de um serviço em um determinado período de tempo é</p><p>definido pela soma do total de pacientes a cada dia de permanência em</p><p>determinada unidade.</p><p>» Paciente com cateter central-dia: unidade de medida que representa</p><p>a intensidade da exposição dos pacientes aos cateteres centrais. Este</p><p>número é obtido por meio da soma de pacientes em uso de cateteres</p><p>centrais, a cada dia, em um determinado período de tempo. Quando o</p><p>paciente tiver mais do que um cateter central, este deverá ser contado</p><p>apenas uma vez, por dia de permanência na unidade.</p><p>O principal indicador de resultado a ser calculado é o indicador de ocorrência de IPCS</p><p>laboratorial. Ele deve ser calculado da seguinte forma:</p><p>Não é recomendada a consolidação mensal de dados caso o denominador (número de</p><p>pacientes com cateter central-dia no período) seja sistematicamente baixo, inferior a 50.</p><p>Nesta situação, é preferível análise bimestral ou trimestral. O indicador de IPCS clínica</p><p>pode ser calculado, e sua fórmula é:</p><p>IPCS Clínica =</p><p>No de casos novos de IPCSC no período</p><p>X 1000</p><p>No de pacientes com cateter central-dia no período</p><p>Um dado que deve ser utilizado para ajudar na interpretação dos indicadores de infecção</p><p>é a taxa de utilização de cateteres venosos centrais. Ele indica o grau que a amostra</p><p>analisada está exposta ao risco de infecção. Por exemplo, uma taxa de utilização de 80%</p><p>indica que, em média, os pacientes presentes naquela unidade no período estudado</p><p>estiveram em uso de cateter central durante 80% do tempo de permanência.</p><p>83</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Infecção em próteses genito-urinárias e</p><p>em esfíncteres urinários artificiais</p><p>A etiologia da infecção por cateteres e proveniente da via de acesso, pelo tempo de</p><p>permanência do cateter, pelas mãos dos trabalhadores da saúde, pela flora da pele ou</p><p>pela contaminação de outra parte anatômica. A colonização do sítio de inserção ou do</p><p>canhão são as principais fontes.</p><p>A infecção do trato urinário (ITU) compõe um dos fundamentais tipos de infecção</p><p>hospitalar, sendo o cateter urinário o fator relevante para os pacientes adquirirem a</p><p>infecção, tendo como cofatores, entre outros, a duração e mecanismo do procedimento,</p><p>a higienização e o tipo de cateterização.</p><p>Caracterizada pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer seguimento do</p><p>aparelho urinário, essas infecções são capazes então de comprometer rins e ureteres,</p><p>ocasionando as pielonefrites e ureterites, bem como a bexiga, uretra e próstata, dando</p><p>origem às cistites, uretrites e prostatites respectivamente.</p><p>Definição de infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde no adulto -</p><p>ITU-RAS no adulto pode ser classificada em:</p><p>» ITU relacionada a procedimento urológico mais frequentemente</p><p>cateterismo vesical.</p><p>» ITU não relacionada a procedimento urológico.</p><p>» ITU sintomática.</p><p>» ITU assintomática.</p><p>ITU – RAS é definida como: *qualquer infecção itu relacionada a procedimento</p><p>urológico durante a internação.</p><p>ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticado após a admissão em</p><p>serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não</p><p>está em seu período de incubação no momento da admissão. Verificar e registrar:</p><p>quadro clínico: febre, polaciúria, disúria, desconforto supra-púbico, urgência miccional;</p><p>exames: EAS, GRAM, urocultura, evidência radiológica (USG ou outros).</p><p>Evidência cirúrgica ou histopatológica (anotar se encontrar nos exames RX / imagens</p><p>ou na cirurgia qualquer alteração); em menores de 01 ano: observar bradicardia, apneia,</p><p>taquipneia, disúria, letargia e vômito.</p><p>84</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>ITU-RAS sintomática</p><p>Abscesso pulmonar visto na radiografia torácica ou abscesso pulmonar visto durante</p><p>cirurgia. ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes</p><p>critérios:</p><p>1. paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras</p><p>causas reconhecidas:</p><p>› febre (38ºc);</p><p>› urgência de miccional;</p><p>› frequência;</p><p>› disúria;</p><p>› desconforto supra-púbico ou lombar;</p><p>› cultura de urina positiva com > 105 UFC por ml com ate duas espécies</p><p>microbianas ex: bactérias gram-negativas, staphylococcus saprophyticus,</p><p>ou enterococcus spp.</p><p>2. paciente com pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas, sem</p><p>outras causas reconhecidas:</p><p>› febre (38ºc);</p><p>› urgência de miccional;</p><p>› frequência;</p><p>› disúria;</p><p>› desconforto supra-púbico ou lombar e pelo menos um um dos seguintes:</p><p>· presença de esterase leucocitária ou nitrito na análise da urina;</p><p>· presença de piúria em espécime urinário com > 10 leucócito /µ</p><p>l ou > 10 leucócitos por campo em aumento de 400x (amostra</p><p>centrifugada) ou >3 leucócitos por campo em aumento de 400x</p><p>(urina não centrifugadas);</p><p>· pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo</p><p>uropatógeno com > 10² UFC por ml em urina não coletada por micção</p><p>espontânea;</p><p>· isolamento de < 105 UFC de um único uropatógeno em</p><p>urinoculturaobtidade paciente sob tratamento com um agente efetivo</p><p>para ITU;</p><p>85</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>· diagnóstico de itu pelo médico assistente;</p><p>· terapia apropriada para itu instituída pelo médico.</p><p>ITU-RAS assintomático</p><p>ITU – RAS assintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios:</p><p>» paciente está ou esteve com um cateter vesical (CV) em até 7 dias antes</p><p>da urinocultura;</p><p>» urinocultura positiva com > 105 UFC/ml de até duas espécies microbianas;</p><p>* não apresenta febre;</p><p>» urgência micccional ;</p><p>» frequência;</p><p>» disúria;</p><p>» dor suprapúbica ou lombar;</p><p>» paciente do sexo feminino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores à</p><p>coleta de urina e apresenta duas urinocultura</p><p>positiva com >105 UFC/ml</p><p>com isolamento repetido do mesmo micro-organismo (até duas espécies</p><p>microbianas) em urina colhida por micção espontânea ou apresenta uma</p><p>urinocultura positiva com > 105ufc/ml de até duas espécies microbianas</p><p>em urina colhida por CV e não apresenta febre (>38ºc), urgência,</p><p>frequência disúria, dor suprapúbica ou lombar;</p><p>» paciente do sexo masculino que não utilizou CV nos 7 dias anteriores à</p><p>coleta de urina e apresenta duas urinocultura positiva com >105 ufc/ml</p><p>de até duas espécies microbianas em urina colhida por micção espontânea</p><p>ou por CV e não apresenta febre (>38ºc), urgência, frequência, disúria,</p><p>dor suprapúbica ou lombar.</p><p>Outras ITU-RAS</p><p>Compreendem as infecções do rim, ureter, e tecidos adjacentes ao espaço retroperitoneal</p><p>e espaço perinefrético.</p><p>As definições de outras ITU devem preencher os seguintes critérios:</p><p>1. paciente tem isolamento de micro-organismo de cultura de secreção ou</p><p>fluido (exceto urina) ou tecido do sitio acometido, dentre aqueles listados</p><p>em “outras ITU”;</p><p>86</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>2. paciente tem abscesso ou outra evidência de infecção vista em exames</p><p>diretos durante cirurgia ou em exame histopatológico em um dos sítios</p><p>listados em “outras ITU”;</p><p>3. paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra</p><p>causa reconhecida:</p><p>› febre (38ºc);</p><p>› dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados em</p><p>“outras ITU” e pelo menos um dos seguintes critérios:</p><p>· drenagem purulenta do sítio acometido;</p><p>· presença no sangue do micro-organismo compatível com o sitio de</p><p>infecção suspeito, dentre aqueles listados em “outras itu”;</p><p>· evidência radiográfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada,</p><p>ressonância magnética ou cintilografia com gálio ou tecnécio) de</p><p>infecção;</p><p>· diagnóstico de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos em</p><p>torno do espaço retroperitoneal o perinefrético.</p><p>4. terapia apropriada para infecção do rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos</p><p>em torno do espaço retroperitoneal ou perinefrético instituída pelo</p><p>médico.</p><p>87</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>Infecçção de sistemas implantáveis de</p><p>sistema nervoso central</p><p>Pessoas com lesão no sistema nervoso central (SNC), particularmente após lesão</p><p>medular e acidente vascular encefálico, podem apresentar limitação na capacidade de</p><p>realização das atividades da vida diária incluindo a locomoção. A estimulação elétrica</p><p>funcional (FES) promove a contração dos músculos paralisados/paréticos e permite</p><p>realizar essas tarefas funcionais.</p><p>Os estimuladores elétricos são classificados em quatro categorias, dependendo</p><p>da localização dos eletrodos e da topologia do sistema: externos ou não invasivos</p><p>que utilizam eletrodos de superfície, hard-wired implantados com acoplamento</p><p>transcutâneo, e totalmente implantados. O estimulador elétrico mais antigo citado</p><p>é de 1961 e o mais recente é de 2008. Os estimuladores elétricos descritos foram</p><p>eficazes para realizar artificialmente movimentos funcionais. Transdutores de várias</p><p>naturezas foram empregados em sistemas de malha aberta e fechada. Sistemas de</p><p>malha fechada tiveram maior incidência nos estimuladores elétricos mais recentes.</p><p>Estimuladores elétricos totalmente implantados e com acoplamento transcutâneo</p><p>apresentaram menos problemas com quebras de eletrodos e problemas de infecção</p><p>do que os hard-wired. As estratégias de estimulação envolveram controle ativado</p><p>tanto pelo paciente quanto automático.</p><p>O tratamento cirúrgico da hidrocefalia por meio da derivação ventrículo peritoneal</p><p>(DVP) tem na infecção a maior causa de morbidade, com graves repercussões como</p><p>déficit intelectual, neurológico e cognitivo. Diversos fatores de risco contribuem para</p><p>infecção em DVP, tais como: causa da hidrocefalia, recém-nascidos, inserção primária</p><p>do sistema de derivação, meningite prévia, inadequada habilidade técnica da equipe</p><p>cirúrgica, tempo cirúrgico longo, presença de fístula liquórica, necrose de couro</p><p>cabeludo e perfuração ou infecção de vísceras abdominais.</p><p>Os microrganismos mais prevalentes são os sthaphylococcus aureus (12-40%) e</p><p>sthaphylococcus epidermidis (52,8- 88,9%). Entre os bacilos gram-negativos (9-22%),</p><p>são frequentes as enterobactérias, klebsiella pneumoniae e pseudomonas aeruginosa.</p><p>Mundialmente, as taxas de infecção variam de 0 a 31,4%, com média de 10 a 15% .</p><p>Dados de infecção de sítio cirúrgico por procedimento e categoria de risco de acordo</p><p>com a metodologia NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) - CDC</p><p>(Centers for Disease Control and Prevention) - USA, de 1992-2004, demonstraram taxa</p><p>88</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>de 4,42% para índice de risco cirúrgico zero e de 5,36% para índice de risco cirúrgico 1,</p><p>2 e 3 para os procedimentos de inserção de DVP.</p><p>O tratamento da hidrocefalia por meio da DVP tem nas complicações infecciosas um</p><p>persistente desafio a vencer. Um dos mais importantes fatores em infecções de sistema</p><p>de DVP é a idade. Diversos autores relataram forte associação entre menores que seis</p><p>meses e infecção, numa frequência de 2,6 vezes maior que maiores de um ano.</p><p>As derivações para drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor são os</p><p>implantes mais frequentes em neurocirurgia e são utilizadas em casos de hidrocefalia,</p><p>onde a porção proximal localiza-se nos ventrículos. Também podem ser encontrados</p><p>em cistos intra-cranianos ou espaço sub-aracnoide lombar. As porções terminais podem</p><p>ser internas ou externas. Estas podem ser:</p><p>» Derivações internas: são frequentemente drenadas para o peritônio</p><p>(ventrículo-peritoneal) ou com menor frequência para o espaço vascular</p><p>(ventrículo-atrial). Os índices de infecção em derivações internas variam</p><p>de 5 a 15%. Os maiores índices são observados nos meses iniciais após a</p><p>inserção do dispositivo, quando são necessárias múltiplas revisões.</p><p>» Derivações externas: são dispositivos temporários utilizados</p><p>para monitorar a pressão intracraniana na hidrocefalia aguda ou</p><p>durante antibioticoterapia nos casos de derivação interna infectada.</p><p>Os reservatórios de Ommaya são outro exemplo de derivação externa</p><p>utilizada para administração de antibióticos ou drogas quimioterápicas;</p><p>a porção proximal deste dispositivo situa-se em espaço intraventricular,</p><p>mas pode se localizar na cavidade de um tumor ou abscesso. Sua porção</p><p>distal é um reservatório com um escalpe e seu acesso é através de uma</p><p>agulha, quando necessário. Nestes dispositivos, os índices de infecção</p><p>variam de 5 a 10%. Os principais fatores de risco associados ao aumento</p><p>de processos infecciosos são:</p><p>› hemorragia sub-aracnoide;</p><p>› hemorragia intraventricular;</p><p>› fratura craniana com fístula liquórica;</p><p>› craniotomias;</p><p>› presença de cateter de irrigação de ventriculostomia;</p><p>› duração da cateterização (risco aumenta com períodos superiores a 3</p><p>a 5 dias).</p><p>89</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>» As infecções desses dispositivos, geralmente ocorrem devido à</p><p>colonização da derivação por agentes da microbiota da pele, ocorrendo</p><p>durante a cirurgia ou no pós-operatório. Quando estas infecções se</p><p>desenvolvem nas primeiras semanas após a passagem do dispositivo, os</p><p>staphylococcus são os microrganismos predominantes; metade destas</p><p>infecções são por staphylococcus coagulase-negativa e um terço por s.</p><p>aureus. As infecções das derivações liquóricas também podem ocorrer</p><p>por contaminação direta ou por via hematogênica. A contaminação por</p><p>via hematogênica, geralmente ocorre secundária à perfuração intestinal e</p><p>peritonite. A contaminação direta normalmente ocorre durante a irrigação</p><p>da derivação via cateter. Essas infecções são causadas por uma variedade</p><p>de microrganismos, incluindo streptococcus, bacilos gram negativos</p><p>(incluindo pseudomonas aeruginosa), aneróbios, micobactérias e fungos.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>As infecções destes dispositivos geralmente cursam com pouco ou nenhum sintoma.</p><p>Em alguns</p><p>casos, os sintomas só aparecem quando há obstrução da derivação e</p><p>consequentemente mau funcionamento do dispositivo:</p><p>» o paciente evolui com sinais de hipertensão intra-craniana (cefaleia,</p><p>náuseas, vômitos, letargia e alteração do nível de consciência);</p><p>» sintomas meníngeos podem não estar presentes;</p><p>» febre pode ou não estar presente;</p><p>» os sintomas também podem estar presentes na porção distal da derivação:</p><p>› derivação ventrículo-peritoneal (DVP): sinais e sintomas de peritonite,</p><p>incluindo febre, dor abdominal e anorexia;</p><p>› derivação ventricul-oatrial (DVA): febre e evidência de bacteremia.</p><p>Pode evoluir para endocardite e suas complicações;</p><p>› derivação externa (DVE): infecção de pele e partes moles, como edema,</p><p>hiperemia, dor e drenagem de secreção purulenta.</p><p>Infecções em derivações do sistema</p><p>nervoso central</p><p>As infecções em derivações do sistema nervoso central (SNC) são classificadas de acordo</p><p>com o sítio da infecção no SNC. Meningite ou ventriculite deve atender a pelo menos</p><p>um dos seguintes critérios:</p><p>90</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>» paciente apresenta cultura de LCR positiva para microrganismos</p><p>patogênicos;</p><p>» paciente tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem</p><p>outra causa reconhecida:</p><p>› febre (38,0°c);</p><p>› cefaleia;</p><p>› rigidez de nuca;</p><p>› presença de sinais meníngeos ou irritabilidade;</p><p>› aumento da contagem dos leucócitos, proteínas e/ou diminuição da</p><p>glicose no LCR;</p><p>› presença de microrganismo na coloração de gram de LCR;</p><p>› microrganismos cultivados a partir de sangue;</p><p>› teste de antígeno positivo do líquor, sangue ou urina;</p><p>› aumento de títulos de anticorpos único diagnóstico (IGM) ou 4 vezes</p><p>em soros pareados (IGG) para patógenos específicos;</p><p>› se o diagnóstico é feito antes da morte, o médico instituiu terapia</p><p>antimicrobiana adequada.</p><p>Abscesso cerebral, infecção subdural ou epidural</p><p>e encefalite</p><p>O diagnóstico das infecções intracranianas deve satisfazer pelo menos 1 (um) dos</p><p>seguintes critérios: e pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:</p><p>» febre (38,0°c);</p><p>» hipotermia (< 36°c);</p><p>» apneia;</p><p>» bradicardia;</p><p>» rigidez de nuca;</p><p>» sinais meníngeos ou irritabilidade - exame de líquor alterado com aumento</p><p>na contagem de leucócitos, proteinorraquia elevada e/ou diminuição</p><p>da glicose;</p><p>91</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>» gram positivos no gram do LCR;</p><p>» microrganismos cultivados a partir de sangue;</p><p>» teste de antígeno positivo do líquor, sangue ou urina;</p><p>» título de anticorpos único diagnóstico (IGM) ou aumento 4 vezes em</p><p>soros pareados (IGG) para patógeno;</p><p>» se o diagnóstico é feito antes do óbito, o médico instituiu terapia</p><p>antimicrobiana.</p><p>» paciente apresenta microrganismo cultivado a partir de tecido cerebral</p><p>ou duramater;</p><p>» paciente apresenta um abscesso ou evidências de infecção intracraniana</p><p>vista durante uma cirurgia ou exame histopatológico;</p><p>» paciente tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem</p><p>outra causa reconhecida: cefaleia, tonturas, febre.</p><p>Infecção em Neurocirurgia (infecção em derivações</p><p>do Sistema Nervoso Central– SNC e</p><p>outros dispositivos)</p><p>As derivações para drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor são os</p><p>implantes mais frequentes em neurocirurgia e são utilizadas em casos de hidrocefalia,</p><p>onde a porção proximal localiza-se nos ventrículos. Também podem ser encontrados</p><p>em cistos intra-cranianos ou espaço sub-aracnoide lombar. As porções terminais podem</p><p>ser internas ou externas. Estas podem ser:</p><p>Derivações internas</p><p>São frequentemente drenadas para o peritônio (ventrículo-peritoneal) ou com menor</p><p>frequência para o espaço vascular (ventrículo-atrial). Os índices de infecção em</p><p>derivações internas variam de 5 a 15%. Os maiores índices são observados nos meses</p><p>iniciais após a inserção do dispositivo, quando são necessárias múltiplas revisões.</p><p>Derivações externas</p><p>São dispositivos temporários utilizados para monitorar a pressão intracraniana na</p><p>hidrocefalia aguda ou durante antibioticoterapia nos casos de derivação interna</p><p>infectada. Os reservatórios de ommaya são outro exemplo de derivação externa utilizada</p><p>para administração de antibióticos ou drogas quimioterápicas; a porção proximal deste</p><p>92</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>dispositivo situa-se em espaço intraventricular, mas pode se localizar na cavidade de um</p><p>tumor ou abscesso. Sua porção distal é um reservatório com um escalpe e seu acesso é</p><p>por meio de uma agulha, quando necessário. Nestes dispositivos, os índices de infecção</p><p>variam de 5 a 10%. Os principais fatores de risco associados ao aumento de processos</p><p>infecciosos são:</p><p>» hemorragia sub-aracnoide;</p><p>» hemorragia intraventricular;</p><p>» fratura craniana com fístula liquórica;</p><p>» craniotomias;</p><p>» presença de cateter de irrigação de ventriculostomia;</p><p>» duração da cateterização (risco aumenta com períodos superiores a 3 a 5</p><p>dias).</p><p>As infecções desses dispositivos, geralmente, ocorrem devido à colonização da derivação</p><p>por agentes da microbiota da pele, ocorrendo durante a cirurgia ou no pós-operatório.</p><p>Quando estas infecções se desenvolvem nas primeiras semanas após a passagem do</p><p>dispositivo, os staphylococcus são os micro-organismos predominantes; metade destas</p><p>infecções são por staphylococcus coagulase-negativa e um terço por s. aureus.</p><p>As infecções das derivações liquóricas também podem ocorrer por contaminação direta</p><p>ou por via hematogênica. A contaminação por via hematogênica, geralmente, ocorre</p><p>secundária à perfuração intestinal e peritonite. A contaminação direta, normalmente,</p><p>ocorre durante a irrigação da derivação via cateter.</p><p>Essas infecções são causadas por uma variedade de micro-organismos, incluindo</p><p>streptococcus, bacilos gram-negativos (incluindo pseudomonas aeruginosa), aneróbios,</p><p>micobactérias e fungos.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>As infecções destes dispositivos geralmente cursam com pouco ou nenhum sintoma.</p><p>Em alguns casos, os sintomas só aparecem quando há obstrução da derivação e</p><p>consequentemente mau funcionamento do dispositivo: o paciente evolui com sinais</p><p>de hipertensão intra-craniana (cefaleia, náuseas, vômitos, letargia e alteração do nível</p><p>de consciência).</p><p>93</p><p>CAPÍTULO 5</p><p>Infecção em próteses vasculares, em</p><p>lentes intraoculares e em implantes</p><p>mamários</p><p>Infecção de sítio cirúrgico após</p><p>implante mamário</p><p>A cirurgia de implante mamário é a terceira mais frequente cirurgia plástica após</p><p>nariz e lipoaspiração. As taxas de infecção na maioria das séries de caso são de 2 a</p><p>2,5% e geralmente se apresentam em 2/3 das vezes no pós-operatório imediato. A</p><p>reconstrução mamária seguida de implante infecta mais do que em implante para</p><p>aumento de mama. Devido ao posicionamento do implante mamário ser retroglandular</p><p>ou retromuscular, as ISC (infecção do sítio cirúrgico) podem ter as classificações de ISC</p><p>incisional superficial, profunda e órgão e espaço.</p><p>Infecção de sítio cirúrgico após implante</p><p>mamário incisional superficial</p><p>Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento e envolve apenas pele e tecido celular</p><p>subcutâneo da incisão e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas:</p><p>» secreção purulenta da incisão superficial;</p><p>» agente isolado por método asséptico de cultura de secreção ou tecido da</p><p>incisão superficial (cultura de swab de secreção não será aceito como</p><p>diagnóstico);</p><p>» pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas de infecção: dor, calor, rubor,</p><p>tumefação localizada e acompanhada de abertura da incisão superficial</p><p>pelo cirurgião com coleta de material e cultura positiva. Se a cultura do</p><p>material for negativa, reavaliar o diagnóstico;</p><p>» diagnóstico de infecção incisional superficial feito pelo cirurgião ou</p><p>clínico que acompanha o paciente.</p><p>Tipos</p><p>» incisional superficial primária: identificada na incisão primária em</p><p>paciente com mais de 1 (uma) incisão;</p><p>94</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>» incisional superficial secundária: identificada na incisão secundária</p><p>em paciente com mais de 1 (uma) incisão.</p><p>Infecção de sítio cirúrgico após implante</p><p>mamário incisional profundo</p><p>Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento até 1 (um) ano da colocação do implante</p><p>e a infecção pode estar relacionada ao procedimento cirúrgico e envolve tecidos</p><p>profundos da incisão como fáscia e musculatura e pelo menos 1 (um) dos seguintes</p><p>sinais e sintomas:</p><p>» secreção purulenta da incisão profunda não originada de órgão/espaço;</p><p>» deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e com</p><p>cultura positiva, quando o paciente apresentar pelo menos 1 (um) dos</p><p>sinais e sintomas: febre > 38º C, dor ou tumefação localizada;</p><p>» abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos</p><p>durante exame direto ou reoperação ou exame histopatológico;</p><p>» diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou clínico</p><p>que acompanha o paciente.</p><p>Infecção de sítio cirúrgico após implante</p><p>mamário órgão/espaço</p><p>Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento, até 1 (um) ano da colocação do implante</p><p>e a infecção deve estar relacionada ao procedimento cirúrgico e envolve qualquer</p><p>parte do corpo excluindo pele da incisão, fáscia e musculatura que é aberta durante a</p><p>manipulação cirúrgica e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas:</p><p>» secreção purulenta de um dreno que é colocado cirurgicamente abaixo da</p><p>fáscia muscular;</p><p>» microrganismo isolado de cultura obtido de forma asséptica de fluido ou</p><p>tecido de órgão/espaço;</p><p>» abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos abaixo</p><p>da fáscia durante exame direto ou reoperação ou exame histopatológico;</p><p>» diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o</p><p>paciente.</p><p>95</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>A cirurgia de implante mamário é a terceira mais frequente cirurgia plástica após nariz</p><p>e lipoaspiração. As taxas de infecção na maioria das séries de caso são de 2 a 2,5% e</p><p>geralmente se apresentam em 2/3 das vezes no pós-operatório imediato. A reconstrução</p><p>mamária seguida de implante infecta mais do que em implante para aumento de mama.</p><p>Abscesso mamário ou mastite</p><p>O diagnóstico de abscesso mamário ou mastite deve preencher pelo menos 1 (um) dos</p><p>critérios abaixo:</p><p>» paciente com uma cultura positiva do tecido mamário afetado ou fluido</p><p>obtido por incisão e drenagem ou aspiração por agulha;</p><p>» paciente tem abscesso mamário ou outra evidência de infecção vista</p><p>durante o ato cirúrgico, ou exame histopatológico ou através de imagem</p><p>(ecografia ou tomografia computadorizada da mama);</p><p>» paciente tem febre (>380c) e sinais de inflamação local da mama;</p><p>» diagnóstico clínico de abscesso feito pelo médico assistente;</p><p>» diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o</p><p>paciente.</p><p>Infecções oculares</p><p>O olho é um dos nossos órgãos mais sensíveis. Por isto, pode servir como “porta de entrada”</p><p>para vários tipos de infecções e doenças contagiosas. Não identificá-las e combatê-las pode</p><p>resultar em uma série de complicações, que vão desde coceiras, vermelhidão lacrimação,</p><p>ardência, mas que, em casos extremos podem evoluir para a formação de úlceras na</p><p>córnea e até a cegueira. A lente intraocular é introduzida dobrada ou enrolada na córnea</p><p>por um micro-orifício de 2,5 milímetros, sem necessidade de pontos ou suturas. Ela só</p><p>será aberta por completo quando estiver posicionada no local exato dentro do olho.</p><p>A ceratite bacteriana é uma doença infecciosa da córnea. É considerada a principal causa</p><p>infecciosa de cegueira tratável e evitável no mundo, sendo de extrema importância o seu</p><p>diagnóstico e tratamento precoces. Sua incidência vem aumentando nos últimos anos,</p><p>principalmente em razão da crescente popularidade do uso de lentes de contato. Os</p><p>agentes etiológicos podem variar conforme a região e o clima. Em estudos brasileiros, os</p><p>patógenos mais encontrados são: staphylococcus epidermides, staphylococcus aureus,</p><p>streptococcus pneumoniae e pseudomonas aeruginosa. As ceratites bacterianas podem</p><p>96</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>ser classificadas como graves quando têm diâmetro maior que 2 mm, localização central,</p><p>extensão profunda além do estroma anterior, acometimento da câmara anterior,</p><p>presença de abscesso corneano ou afinamento maior que 50% da espessura corneana, e</p><p>são consideradas não graves aquelas que não apresentam esses sinais.</p><p>A superfície ocular é normalmente bem protegida pelas barreiras mecânicas, como o</p><p>piscar, os cílios, as pálpebras, o epitélio corneano e o filme lacrimal, além de barreiras</p><p>químicas, como a lactoferrina, imunoglubilinas e lisozimas. Geralmente é necessária</p><p>uma quebra desses fatores protetores para que ocorra a infecção. Alguns patógenos</p><p>conseguem penetrar o epitélio íntegro: N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae,</p><p>Corynebacterium diphtheriae, Shigella sp. e Listeria monocytogenes.</p><p>Principais fatores de risco: uso de lentes de contato, trauma ocular, doenças da superfície</p><p>ocular, cirurgia ocular prévia, deformidades palpebrais, doenças da córnea, uso crônico</p><p>de corticoides, alteração da sensibilidade corneana, imunossupressão, atopia. Dor é</p><p>o sintoma mais comum, mas outras queixas frequentes são diminuição da acuidade</p><p>visual, fotofobia, blefaroespasmo, lacrimejamento e secreção ocular.</p><p>O principal sinal corneano é um infiltrado localizado ou difuso do epitélio ou estroma,</p><p>geralmente associado à ausência de epitélio sobre a área do infiltrado. Lesões multifocais</p><p>podem estar relacionadas ao uso de lentes de contato hidrofílicas. Frequentemente</p><p>existe eritema e edema palpebral, hiperemia conjuntival e quemose, secreção ocular,</p><p>reação papilar conjuntival inespecífica, inflamação da câmara anterior com presença</p><p>de flare e células, podendo evoluir com a formação de hipópio, geralmente estéril, se</p><p>não houver perfuração. Placas endoteliais fibrinosas podem se desenvolver. Algumas</p><p>características clínicas podem estar relacionadas com etiologias específicas, lembrando</p><p>sempre que os achados nunca são patognomônicos.</p><p>» Staphylococcus sp.: infiltrado estromal cinza-esbranquiçado bem</p><p>definido, que pode evoluir para um abscesso estromal denso. Múltiplos</p><p>focos de abscessos simulam infecções fúngicas satélites.</p><p>» Streptococcus sp.: costuma ter evolução rápida, com aumento</p><p>progressivo da úlcera, reação inflamatória intensa de câmara anterior</p><p>com formação de hipópio e sinéquias irianas, podendo evoluir para</p><p>perfuração ocular. O Streptococcus viridans tende a provocar doença</p><p>menos agressiva com curso mais indolente, sendo comum a formação da</p><p>ceratopatia cristalina infecciosa, mais usual em enxertos de córnea.</p><p>» Pseudomonas sp.: infiltrado necrótico, supurativo e rapidamente</p><p>progressivo, associado com hipópio e secreção mucopurulenta em usuários</p><p>97</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>de lentes de contato. Pode ocorrer infiltrado em anel e, ainda, estender-se</p><p>para o limbo e produzir esclerite infecciosa.</p><p>Comprovação diagnóstica das infecções oculares:</p><p>» História clínica: deve ser pesquisada sobre o uso de lentes de contato,</p><p>sua higiene, uso noturno e armazenamento; história de trauma e</p><p>cirurgias oculares prévias, uso de colírios (principalmente anestésicos</p><p>e esteroides), tratamento em vigência; doença corneana prévia, doença</p><p>sistêmica, tempo do início dos sintomas, olho seco.</p><p>» Biomicroscopia: auxilia a caracterizar a lesão, podendo guiar o</p><p>tratamento empírico inicial. Importante lembrar que nenhum achado é</p><p>patognomônico da etiologia.</p><p>» Raspado corneano: colheita de material para exame direto e cultura.</p><p>Deve ser realizado, preferencialmente, antes da instituição do tratamento.</p><p>Sua técnica consiste em colheita de material com espátula estéril de</p><p>Kimura ou zaragatoa, em lâmpada de fenda, sempre das bordas da lesão,</p><p>se possível sem uso de anestésicos ou outros colírios, a fim</p><p>de diminuir</p><p>taxa de falsos negativos. Coloca-se o raspado em lâminas de vidro para</p><p>colorações de Gram e Giemsa. Os meios de cultura para crescimento</p><p>bacteriano são: ágar sangue e ágar chocolate. Ágar Sabouraud e ágar não</p><p>nutriente enriquecido com E. colie tioglicolato são utilizados na suspeita</p><p>dos fungos acantamoeba e anaeróbios, respectivamente. Em usuários de</p><p>lentes de contato, realizar cultura das lentes de contato, do estojo e da</p><p>solução de limpeza.</p><p>» Biópsia de córnea: é utilizada em lesões muito profundas ou quando o</p><p>diagnóstico etiológico é difícil. A ceratite infecciosa deve ser considerada</p><p>uma emergência ocular e o seu tratamento deve ser iniciado o quanto</p><p>antes. A administração tópica de antibióticos é a via de escolha.</p><p>» Colheita de material para esfregaço, exame cultural e antibiograma. Caso</p><p>o paciente já esteja sendo medicado, a suspensão do tratamento por 24-</p><p>48 horas aumenta a positividade do exame laboratorial, desde que não se</p><p>trate de uma úlcera grave e rapidamente progressiva.</p><p>» Suspender uso de lentes de contato.</p><p>» Analgesia: colírios cicloplégicos para maior conforto e prevenção de</p><p>sinéquias e analgésicos sistêmicos conforme sintomas.</p><p>98</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>Antibióticos</p><p>» Casos não graves: a monoterapia com fluorquinolonas de quarta geração</p><p>(moxifloxacino, gatifloxacino) é a primeira escolha para o tratamento</p><p>inicial empírico dessas ceratites. Estudos recentes comprovam a eficácia e</p><p>cobertura da maior parte dos agentes etiológicos. São medicações de fácil</p><p>acesso, menor toxicidade, menor custo e com menor risco de contaminação.</p><p>O antibiótico deve ser iniciado logo após a colheita do material, ou antes</p><p>mesmo desta, se não disponível. Deve ser prescrito de 1/1h, com redução</p><p>progressiva conforme a resposta clínica. Modificação do antibiótico pode</p><p>ser realizada posteriormente, de acordo com a identificação do patógeno</p><p>e antibiograma.</p><p>» Casos graves: deve ser iniciado tratamento com colírios fortificados de</p><p>amplo espectro para micro-organismos Gram-positivos e Gram-negativos.</p><p>Devem ser prescritos de 1/1h, combinados com a fluorquinolona ou entre</p><p>eles. Sua redução também deve ser realizada conforme resposta clínica.</p><p>» Tratamento cirúrgico: casos não responsivos podem ser tratados</p><p>com recobrimento conjuntival, desde que não haja perfuração. Pequenas</p><p>perfurações podem ser tratadas com cola de cianoacrilato. Ceratoplastia</p><p>é indicada em perfurações maiores e/ou necrose extensa.</p><p>Infecção em próteses vasculares</p><p>Apesar de os grandes avanços terapêuticos, a prevenção e o tratamento da infecção</p><p>pós-operatória ainda são problemas a serem resolvidos. A introdução da terapia</p><p>com antibióticos na metade do século XX aumentou a esperança de que as infecções</p><p>cirúrgicas graves seriam eliminadas. Infelizmente, isso não aconteceu. Não somente</p><p>as infecções pós-operatórias continuaram, como também o uso disseminado dos</p><p>antibióticos dificultou ainda mais a prevenção e o controle das infecções cirúrgicas.</p><p>A infecção pós-operatória em cirurgia vascular é uma complicação grave com risco de</p><p>amputação e mortalidade para os pacientes acometidos. O diagnóstico nem sempre é</p><p>fácil, e o paciente pode apresentar o quadro infeccioso até vários anos após a cirurgia.</p><p>A morbidade e a mortalidade associadas à infecção dependem do tempo de aparecimento,</p><p>da bactéria envolvida, do tipo de enxerto e sua localização e do tipo de tratamento</p><p>utilizado. As infecções de pontes arteriais infrainguinais não diagnosticadas ou tratadas</p><p>de maneira inadequada possuem uma taxa de mortalidade entre 0 e 22% e uma taxa de</p><p>amputação entre 8 e 53%. Tradicionalmente, o tratamento da infecção pós-operatória em</p><p>cirurgia vascular consiste no uso de antimicrobianos, na retirada do enxerto infectado e,</p><p>99</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>se necessário, uma revascularização extra-anatômica. Neste artigo, serão abordados os</p><p>temas sobre a avaliação e o diagnóstico da infecção em pontes arteriais infrainguinais e</p><p>as modalidades preventivas e terapêuticas mais utilizadas na atualidade.</p><p>A incidência de infecção, após cirurgias de revascularização de membros inferiores,</p><p>varia de 1 a 6%, ocorrendo alguns dias ou até meses após o procedimento, porém muitas</p><p>infecções podem aparecer até anos após o implante. A incidência exata em pontes</p><p>arteriais infrainguinais é desconhecida, sendo relatada entre 1,5 e 12% para próteses</p><p>e 0 a 1,7% para enxertos autólogos. Foram identificadas também as complicações</p><p>de ferida operatória (necrose de pele, hematomas, seromas e celulite) como fator</p><p>predisponente primário em 33% dos casos de infecção. As complicações da ferida</p><p>operatória ocorreram em até 44% das cirurgias, e mais de um terço das infecções</p><p>do enxerto tinham complicações prévias da incisão cirúrgica. Essas complicações</p><p>podem ocorrer em qualquer tipo de incisão sobre os membros inferiores, as quais</p><p>estão associadas a uma alta taxa de infecção de ferida operatória e infecção de</p><p>enxertos vasculares.</p><p>Os antibióticos profiláticos devem ser administrados antes do procedimento, durante</p><p>uma cirurgia prolongada, ou quando ocorrem mudanças excessivas no volume sanguíneo</p><p>e no excesso de administração de fluidos. A associação de antibióticos profiláticos</p><p>sistêmicos com antibióticos locais proporciona maior proteção do enxerto à infecção.</p><p>A adição de antibióticos, como a norfloxacina, oxacilina, amicacina e rifampicina, a</p><p>proteínas como albumina e colágeno, nas próteses vasculares, pode ser eficaz na</p><p>prevenção da infecção de enxertos vasculares.</p><p>Uma prótese vascular pode entrar em contato com bactérias durante e após a sua</p><p>implantação. Essa prótese deve ser isolada de qualquer fonte de contaminação,</p><p>especialmente a pele, pois quando entra em contato com os limites da ferida ou</p><p>quaisquer outros espaços não estéreis, torna-se susceptível à infecção. Quando ocorre a</p><p>contaminação da prótese vascular, a infecção provavelmente só se desenvolve quando</p><p>um número suficiente de bactérias entra em contato e adere à prótese, ou quando</p><p>ocorrem complicações com a cicatrização da ferida, que progridem para exposição da</p><p>prótese. Sendo a artéria femoral um dos vasos mais abordados pelo cirurgião vascular,</p><p>alguns autores sugerem que a proximidade com o períneo e com os orifícios naturais da</p><p>pele (ânus e meato uretral), bem como a presença de germes nas pregas da pele, torna a</p><p>região inguinal um local mais susceptível à infecção. As bactérias também podem entrar</p><p>em contato direto com enxertos através das vias hematogênica ou linfática. Os linfáticos</p><p>dos membros inferiores estão muito próximos aos vasos arteriais e transportam linfa</p><p>da região distal da perna e pé para a região femoral. As bactérias de feridas distais</p><p>infectadas transitam até os linfonodos da região femoral, os quais podem ser lesados</p><p>100</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>durante a dissecção, permitindo que enxertos recém implantados sejam banhados com</p><p>linfa infectada.</p><p>As infecções que ocorrem após cirurgias de revascularização de membros inferiores</p><p>são classificadas de acordo com o tempo de aparecimento, as complicações da ferida</p><p>operatória e a extensão do envolvimento do enxerto. A primeira classificação da</p><p>infecção pós-operatória em cirurgia vascular foi proposta por Szilagyi et al., em 1972. É</p><p>dividida em três graus que determinam a profundidade do envolvimento da infecção e</p><p>o tipo de tratamento a ser utilizado. Quando apenas a pele e tecido celular subcutâneo</p><p>estão envolvidos, as infecções são do tipo grau I e II, e o tratamento geralmente envolve</p><p>apenas cuidados locais com a ferida operatória e a administração de antibióticos. No</p><p>grau III, ocorre envolvimento do enxerto vascular, e o tratamento pode variar desde a</p><p>retirada total ou parcial do enxerto, revascularização com enxertos extra-anatômicos</p><p>ou até amputação.</p><p>A maioria dos casos de infecção ocorre no período pós-operatório imediato (até</p><p>30 dias</p><p>da cirurgia), sendo resultado final de complicação da ferida operatória. As infecções</p><p>tardias apresentam-se sob a forma de abscesso ou fístula cutânea. Embora de maior</p><p>frequência na região inguinal, essas infecções podem aparecer em qualquer incisão ou</p><p>tecido subcutâneo que cobre o enxerto. O pseudo-aneurisma aparece como uma massa</p><p>pulsátil discreta e/ou sintomas relacionados à compressão de estruturas vasculonervosas</p><p>da coxa ou da panturrilha. A ruptura da anastomose arterial secundária à infecção pode</p><p>apresentar-se como uma massa pulsátil ou como sangramento para o retroperitônio,</p><p>coxa ou panturrilha. Os êmbolos sépticos são raros, porém são considerados como</p><p>sinal clássico de sépsis vascular, sob a forma de petéquias abaixo do conduto vascular</p><p>infectado. Os sinais inespecíficos de sépsis em pacientes com pró-tese vascular</p><p>(leucocitose sem causa aparente, febre e velocidade de hemossedimentação elevada)</p><p>sugerem um alto índice de suspeita.</p><p>Na investigação dos pacientes com suspeita de infecção pós-cirurgia de revascularização</p><p>de membros inferiores, o eco-Doppler colorido possui boa resolução para avaliação de</p><p>possíveis áreas que possam sugerir infecção abaixo do ligamento inguinal. Esse exame não</p><p>invasivo é útil para detectar a patência ou a trombose do enxerto, um pseudo-aneurisma</p><p>e a presença de fluido ao redor da prótese. O eco-Doppler colorido tem a vantagem de</p><p>ser um exame de baixo custo e de fácil acesso, que evita o uso de contraste e a exposição</p><p>à radiação. Dentre as desvantagens estão a não diferenciação de coleções fluidas estéreis</p><p>de infectadas e a característica de ser um exame examinador-dependente.</p><p>A tomografia mostra as mesmas estruturas que o eco-Doppler colorido com maior</p><p>acurácia, porém não é útil na detecção da patência do enxerto. A ressonância magnética</p><p>tem algumas vantagens sobre a tomografia. Esse exame fornece a reconstrução das</p><p>101</p><p>INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS │ UNIDADE III</p><p>imagens em múltiplos planos, com melhor visibilidade e, além disso, possui uma</p><p>maior sensibilidade na detecção de pequenas coleções e mudanças nos tecidos moles.</p><p>A ressonância magnética possui a desvantagem de não diferenciar a presença de ar e</p><p>de cálcio próximo da prótese. É um exame de alto custo e disponível em apenas alguns</p><p>centros médicos. O mapeamento por radionucleotídeos possui um papel importante</p><p>no diagnóstico das infecções vasculares. Em certas circunstâncias, quando outros</p><p>exames complementares são inconclusivos, a cintilografia pode ser útil ao demonstrar</p><p>a existência de áreas de acúmulo de leucócitos ou imunoglobulinas na região do enxerto</p><p>vascular. Nas cintilografias para detecção de infecção de enxerto vascular, são usados</p><p>radioisótopos especialmente preparados para esta finalidade. Os mais usados são o</p><p>citrato de gálio, os leucócitos marcados com indium-111 ou tecnécio e imunoglobulina</p><p>G policlonal (IgG). Todavia, esse exame tem a desvantagem de não poder ser realizado</p><p>no período pós-operatório precoce, devido à captação não específica de sinais de tecidos</p><p>sadios. Em um paciente com suspeita clínica de infecção tardia de prótese vascular, a</p><p>cintilografia positiva indica necessidade de exploração cirúrgica. Atualmente, esse tipo</p><p>de imagem funcional é mais bem utilizado em conjunto com imagens anatômicas para</p><p>melhor definir a localização e extensão da infecção. A arteriografia é um exame muito</p><p>importante que é realizado para definir a estratégia mais adequada para revascularização</p><p>do membro isquêmico do paciente caso seja julgado necessário.</p><p>Quando as condições clínicas gerais do paciente permitem, este deve ser preparado</p><p>durante o período pré-operatório. O cirurgião deve solicitar hemocultura, cultura de</p><p>secreções e de feridas infectadas, e administrar antibióticos de amplo espectro até o</p><p>resultado dos exames culturais, quando será prescrito antibiótico específico. Quando a</p><p>infecção é causada por Staphyloccoccus aureus ou Staphyloccoccus epidermidis, devese</p><p>administrar cefalosporina de primeira geração ou vancomicina. A duração do tratamento</p><p>com antibióticos da infecção pós-operatória não é bem definida, variando entre 2 semanas</p><p>a 6 meses. Pacientes que receberam antibióticos por um período de tempo maior tiveram</p><p>resultados significativamente melhores do que os que receberam por um curto período</p><p>de tempo que variou de 10 a 14 dias. As doenças crônicas relacionadas aos sistemas</p><p>cardiovascular, pulmonar e renal, assim como o estado nutricional do paciente, devem</p><p>ser avaliados e tratados adequadamente. A análise das descrições das cirurgias anteriores</p><p>e de exames, como a arteriografia pré-operatória, contribui para a melhor compreensão</p><p>da anatomia do enxerto vascular e da localização das anastomoses arteriais, a indicação</p><p>para o primeiro tratamento cirúrgico, a avaliação de importantes vasos colaterais e para</p><p>as condições adequadas para o reimplante de um novo enxerto. A sequência apropriada</p><p>do tratamento deve ser individualizada de acordo com estas prioridades:</p><p>1. tratamento da infecção que determina risco de vida;</p><p>2. prevenção de infecção no novo enxerto;</p><p>102</p><p>UNIDADE III │ INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS</p><p>3. evitar isquemia prolongada. Ocasionalmente, alguns casos requerem</p><p>tratamento de emergência, como em pacientes com franca hemorragia</p><p>por ruptura de uma anastomose arterial, em caso de pseudo-aneurismas</p><p>em expansão e até sépsis incontrolável.</p><p>As estratégias de revascularização são determinadas pela agressividade do micro-</p><p>organismo. Por exemplo, um pseudo-aneurisma estável que aparece devido à infecção</p><p>por Staphyloccoccus epidermidis coagulase-negativo pode ser tratado com a retirada do</p><p>enxerto infectado e a colocação de uma nova prótese de politetrafluoroetileno (PTFE).</p><p>No entanto, as infecções causadas por outras bactérias não devem ser tratadas dessa</p><p>maneira, principalmente as causadas por Pseudomonas sp., devido à alta virulência</p><p>desse micro-organismo.</p><p>A extensão e a virulência da infecção devem ser avaliadas com cautela quando se planeja</p><p>usar enxertos biológicos. As vias de acesso aos vasos infrainguinais mais comumente</p><p>utilizadas são proibitivas devido à infecção, portanto, o cirurgião deve dispor de vias</p><p>de acesso alternativas para a cirurgia que visa à preservação do membro. O acesso às</p><p>porções média e distal da artéria femoral profunda pode ser usado como sítio de origem</p><p>de uma revascularização distal quando a artéria femoral comum tiver sido sede de</p><p>processo infeccioso. Entre as varias técnicas descritas, a ponte arterial pelo forâmen</p><p>obturador é uma excelente opção quando a infecção está localizada na região femoral e</p><p>as artérias femoral superficial e poplítea proximal estão pérvias. O uso da artéria ilíaca</p><p>externa como artéria doadora é uma alternativa para reoperações em que se procura</p><p>evitar a região inguinal. Essa técnica apresenta algumas vantagens, como permitir que</p><p>a anastomose proximal seja feita em uma artéria virgem de tratamento, acesso fácil e</p><p>rápido ao retroperitônio, com pequeno risco de hemorragia e boa patência em longo prazo.</p><p>Dentre as desvantagens, incluem-se hemorragia durante a tunelização abaixo do ligamento</p><p>inguinal e lesão dos nervos íleo-inguinal e íleo-hipogástrico durante a dissecção.</p><p>103</p><p>UNIDADE IVINFECÇÃO DA CORRENTE</p><p>SANGUÍNEA</p><p>As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) são aquelas infecções de consequências</p><p>sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há dificuldade</p><p>de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS. Com</p><p>finalidade prática, as IPCS serão associadas ao cateter, se este estiver presente ao</p><p>diagnóstico como descrito adiante. As infecções primárias da corrente sanguínea podem</p><p>ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critérios</p><p>clínicos. As IPCS com hemocultura positiva têm critério diagnóstico mais objetivo, e</p><p>permitem comparações mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade</p><p>das hemoculturas é variável de acordo com práticas institucionais de hospitais e</p><p>laboratórios, e é baixa em pacientes que já estão em uso de antimicrobianos. Já as</p><p>infecções diagnosticadas clinicamente são de definição mais simples, mas apresentam</p><p>grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparação</p><p>interinstitucional. Por estas razões é recomendado que as infecções sejam subdivididas</p><p>entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clínicas. Os índices de IPCS clínica e laboratorial</p><p>devem ser calculados e analisados separadamente. As IPCS laboratoriais poderão servir</p><p>para comparação dentro do próprio hospital, ou para avaliação interinstitucional. Cabe</p><p>ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir contaminação na</p><p>coleta ou processamento. Por esta razão, hemoculturas só devem ser coletadas com</p><p>indicação clínica precisa, seguindo os protocolos estabelecidos na instituição e sua</p><p>interpretação deve ser criteriosa. A infecção de corrente sanguínea secundária, que é a</p><p>ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sépsis, na presença de sinais</p><p>de infecção em outro sítio, não será abordada neste documento. Neste caso, deverá</p><p>ser notificado o foco primário, por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário ou</p><p>sítio cirúrgico.</p><p>A infecção é a segunda causa de mortalidade entre pacientes portadores de insuficiência</p><p>renal crônica terminal (IRCT) e, representa aproximadamente 14% dos óbitos entre</p><p>estes, precedida somente por distúrbios cardiovasculares.</p><p>A redução das ICSRC é possível quando o conjunto de medidas de prevenção é aplicado</p><p>adequadamente, desde a escolha do local de inserção, antissepsia no local, paramentação</p><p>da equipe, vigilância das infecções, cuidados na manutenção do cateter, bem como a</p><p>utilização de novas tecnologias.</p><p>104</p><p>UNIDADE IV │ INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA</p><p>Por se tratar de uma população com alto risco de infecção, a emergência de micro-</p><p>organismos multirresistentes deve ser considerada e a ocorrência de algum caso deve</p><p>desencadear medidas adicionais de prevenção de transmissão, evitando assim, a</p><p>ocorrência de um surto entre esta população.</p><p>105</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Infecção em diálises e em infecções</p><p>relacionadas ao acesso vascular</p><p>As infecções são a segunda maior causa de óbitos dos pacientes em diálise no Brasil</p><p>e a principal causa de internação hospitalar de pacientes com doença renal crônica</p><p>em programas de substituição da função renal. O grande número de infecções ocorre</p><p>pela realização constante, e em grande número, de procedimentos invasivos além de</p><p>distúrbios imunológicos, seja por fatores orgânicos (linfócitos e granulócitos em baixa</p><p>por causa do acúmulo de toxina urêmica, desnutrição e deficiência de vitamina d) ou por</p><p>bioincompatibilidade de materiais utilizados nos procedimentos. Os maiores agentes</p><p>causadores de infecção em pacientes renais são microrganismos da flora bacteriana da</p><p>sua própria pele que, eventualmente, contaminam equipamentos e soluções.</p><p>Pacientes que realizam hemodiálise possuem um alto risco de infecção devido aos efeitos</p><p>imunossupressores causados pela IRCT, comorbidades, alimentação inadequada e a</p><p>necessidade de manutenção de acesso vascular por longos períodos. Em serviços de diálise</p><p>vários pacientes são submetidos ao procedimento de hemodiálise simultaneamente, em</p><p>um mesmo ambiente, o que facilita a disseminação de micro-organismos por contato direto</p><p>ou indireto através de dispositivos, equipamentos, superfícies ou mãos de profissionais</p><p>da saúde. A ocorrência de resistência bacteriana deve ser considerada, pois pacientes em</p><p>tratamento dialítico são frequentemente hospitalizados e expostos a micro-organismos</p><p>multirresistentes, bem como a tratamentos com antimicrobianos de amplo espectro.</p><p>Nos serviços de diálise, pacientes e funcionários estão sujeitos à infecção. Sendo assim, a</p><p>preocupação com a sua prevenção e controle é foco constante dos profissionais e gestores</p><p>que devem seguir os protocolos estabelecidos na RDC no 154, que é o regulamento técnico</p><p>para o funcionamento dos serviços de diálise publicado pelo ministério da saúde. Em</p><p>seu texto há uma determinação para que todos os centros de diálise implementem um</p><p>programa de controle e prevenção de infecções e eventos adversos, de acordo com a</p><p>legislação do programa de controle de infecção hospitalar do ministério da saúde, e sob</p><p>a responsabilidade do médico ou do enfermeiro do serviço de diálise.</p><p>Alguns fatores são importantes de serem observados pela equipe atendo as rotinas</p><p>estabelecidas para o controle e prevenção de infecções. Entre eles: o monitoramento da</p><p>água (qualidade, tratamento, armazenagem e distribuição da água tratada), monitorização</p><p>das máquinas de diálise (verificação da eficácia dos processos de desinfecção automática</p><p>e a desinfecção externa), avaliação da solução de diálise e observação do uso corretos de</p><p>técnicas de prevenção de infecção (lavagem das mãos; uso de EPI e EPC).</p><p>106</p><p>UNIDADE IV │ INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA</p><p>Umas das complicações mais comuns oriundas da contaminação bacteriana da solução de</p><p>diálise são as reações pirogênicas e as bacteremias por microrganismos gram-negativos.</p><p>Existe relação entre o número de bactérias presentes na água e nas soluções de diálise</p><p>e as reações pirogênicas por esta razão, a contagem de bactérias na água que abastece a</p><p>máquina de diálise deve ser menor que 200 UFC/ml e após o preparo da solução, menor</p><p>que 2.000 UFC/ml. Valores superiores a esse podem facilitar a produção de biofilme.</p><p>Infecção relacionada ao acesso vascular para HD</p><p>Infecção no acesso vascular representa uma das complicações mais comuns em pacientes</p><p>submetidos à hemodiálise, sendo a maior responsável pelo aumento da morbidade,</p><p>hospitalização, necessidade de mudança de acesso e, eventualmente, morte do paciente.</p><p>Há aumento de infecção principalmente, osteomielite, endocardite e bacteremia,</p><p>quando o acesso vascular para hemodiálise é o cateter. A melhor forma de prevenção de</p><p>infecção relacionada ao cateter é a redução na sua permanência, pela confecção da fístula</p><p>arteriovenosa.</p><p>A infecção relacionada ao cateter tem origem na contaminação do lúmen e posterior</p><p>migração de microrganismos da flora da pele do próprio paciente pelo local de</p><p>inserção colonizando a ponta do cateter e causando a infecção. A maioria das infecções</p><p>relacionadas ao cateter é causada por microrganismos da própria pela do paciente,</p><p>especialmente, staphylococcus epidermidis e staphylococcus aureus, porém estes não</p><p>são os únicos causadores de infecção.</p><p>As infecções do sítio de inserção dos acessos vasculares geralmente são de menor</p><p>gravidade do que as de corrente sanguínea. No entanto, elas merecem duas considerações</p><p>importantes:</p><p>» Pode indicar contaminação do sítio de inserção do dispositivo e apontar</p><p>para a possibilidade de uma intervenção preventiva específica.</p><p>» São indicadores de qualidade de assistência que podem ser aplicadas em</p><p>dentro e fora de ambiente de cuidados críticos.</p><p>Infecções relacionadas ao acesso vascular</p><p>central (IAVC)</p><p>São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou</p><p>hiperemia) em pacientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter é</p><p>um exame de baixa especificidade e não é necessária para diagnóstico de IAVC.</p><p>107</p><p>INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA │ UNIDADE IV</p><p>Infecção relacionada a acesso vascular</p><p>periférico (IAVP)</p><p>São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou</p><p>celulite), com ou sem a presença de cordão inflamatório em pacientes sem diagnóstico</p><p>concomitante de IPCS. A cultura de cateter é um exame de baixa especificidade e não</p><p>deve ser utilizada para diagnóstico de IAVC.</p><p>Indicadores</p><p>Os indicadores podem ser criados para contemplar as três questões básicas que</p><p>envolvem a melhoria da qualidade nos serviços de saúde: resultado, processo e estrutura.</p><p>Os indicadores aqui descritos serão os indicadores de resultado e processo. Esses</p><p>indicadores devem ser</p><p>específicos para expressar riscos definidos. Para as infecções</p><p>de corrente sanguínea, o maior risco definido é a presença de acesso venoso central,</p><p>portanto, os indicadores de IPCS deverão ser calculados para pacientes com acesso</p><p>venoso central no momento do diagnóstico, ou até 48 horas após a sua retirada. Já as</p><p>IAVC poderão ser analisadas de acordo com o tipo de cateter (central ou periférico).</p><p>A vigilância epidemiológica deve ser sistemática, realizada de forma contínua ou</p><p>periódica, e para aplicação correta dos parâmetros de vigilância é importante definir</p><p>alguns termos:</p><p>» Cateteres centrais: inclui cateteres posicionados no sistema circulatório</p><p>central, incluindo os seguintes vasos: artérias pulmonares, aorta</p><p>ascendente, artérias coronárias, artéria carótida primitiva, artéria carótida</p><p>interna, artéria carótida externa, artérias cerebrais, tronco braquiocefálico,</p><p>veias cardíacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior.</p><p>Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poderá calcular</p><p>a densidade de incidência de IPCS em pacientes com cateteres de longa</p><p>permanência.</p><p>» Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a</p><p>um paciente internado durante um dia hospitalar. O número de pacientes-</p><p>dia de um serviço em um determinado período de tempo é definido pela</p><p>soma do total de pacientes a cada dia de permanência em determinada</p><p>unidade.</p><p>» Paciente com Cateter Central-dia: unidade de medida que representa a</p><p>intensidade da exposição dos pacientes aos cateteres centrais. Este número</p><p>é obtido através da soma de pacientes em uso de cateteres centrais, a cada</p><p>108</p><p>UNIDADE IV │ INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA</p><p>dia, em um determinado período de tempo. Quando o paciente tiver mais</p><p>do que um cateter central, este deverá ser contado apenas uma vez, por dia</p><p>de permanência na unidade.</p><p>Indicadores de processo</p><p>Têm o objetivo de avaliar as intervenções e/ou ações que levam a um bom ou mau resultado.</p><p>O acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de</p><p>ação para a melhoria da prática. Tomando como base a campanha “Protecting 5 Million</p><p>Lives”, podemos trabalhar com os processos de alto impacto na prevenção da infecção da</p><p>corrente sanguínea associada ao acesso venoso. O projeto recomenda pacotes de medidas,</p><p>que individualmente resultam em melhoria da assistência, mas quando implantadas em</p><p>conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. As evidências científicas que</p><p>corroboram cada elemento do “pacote” estão suficientemente estabelecidas a ponto de ser</p><p>considerado um cuidado padrão. O pacote do CVC tem cinco componentes:</p><p>1. Higiene das Mãos.</p><p>2. Precauções máximas de Barreira na passagem do cateter.</p><p>3. Antissepsia com Clorexidina.</p><p>4. Escolha do sítio de inserção adequado, com preferência para a veia</p><p>subclávia nos casos de cateteres não tunelizados.</p><p>5. Reavaliação diária da necessidade de manutenção do cateter, com pronta</p><p>remoção daqueles desnecessários.</p><p>Os itens acima não têm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os elementos</p><p>de cuidado relacionados ao CVC, pelo contrário, a abordagem do pacote tem objetivo</p><p>de manter o foco em um pequeno grupo de intervenções, com regularidade e método. A</p><p>adesão ao pacote pode ser facilmente mensurada através da avaliação do cumprimento</p><p>de cada item, no entanto a implantação tem sido mais bem sucedida quando todos os</p><p>elementos são aplicados em conjunto.</p><p>Adesão ao pacote de medidas</p><p>As melhorias no resultado começam a surgir quando os times aplicam todos os cinco</p><p>componentes de cuidados do pacote, em sendo assim, assim, escolhemos medir a</p><p>adesão ao pacote como um todo, e não apenas a partes dele.</p><p>Adesão ao pacote = No pacotes recebendo TODOS os cinco elementos do pacote / Nº</p><p>pacotes com CVC no dia avaliado.</p><p>109</p><p>UNIDADE V</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA</p><p>INFECÇÃO HOSPITALAR</p><p>NA SAÚDE</p><p>O conhecimento do binômio saúde/doença na perspectiva epidemiológica revela-se em</p><p>condição necessária para entendermos a cadeia de causalidades, em que os agentes</p><p>agressores interagem com nossa capacidade de reação para manter nossa homeostase</p><p>ou instalar um processo infeccioso. Apenas a minoria das pessoas expostas a um</p><p>microrganismo com potencial patogênico desenvolve infecção, principalmente quando</p><p>consideramos a microbiota residente em nossos tecidos, e também, que as doenças</p><p>infecciosas dependem tanto da resposta do hospedeiro quanto das características</p><p>específicas dos microrganismos. A infecção hospitalar é definida como aquela adquirida</p><p>após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após</p><p>a alta quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.</p><p>A grande maioria das infecções hospitalares é causada por um desequilíbrio da relação</p><p>existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro.</p><p>Isto pode ocorrer devido à própria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos</p><p>e alterações da população microbiana, geralmente induzida pelo uso de antibióticos.</p><p>Os microrganismos que predominam nas ih raramente causam infecções em outras</p><p>situações, apresentam baixa virulência, mas em decorrência do seu inócuo e da queda</p><p>de resistência do hospedeiro, o processo infeccioso desenvolve-se. Aproximadamente</p><p>dois terços das ih são de origem autógena, significando o desenvolvimento da infecção a</p><p>partir da microbiota do paciente, que pode ter origem comunitária ou intra-hospitalar.</p><p>Em ambos as situações, a colonização precede a infecção, sendo difícil determinar se o</p><p>paciente trouxe o microrganismo da comunidade ou adquiriu de fonte exógena durante</p><p>a internação. Na infecção hospitalar, o hospedeiro é o elo mais importante da cadeia</p><p>epidemiológica, pois alberga os principais microrganismos que na maioria dos casos</p><p>desencadeiam processos infecciosos. A patologia de base favorece a ocorrência da ih por</p><p>afetar os mecanismos de defesa anti-infecciosa: grande queimado; acloridria gástrica;</p><p>desnutrição; deficiências imunológicas; bem como o uso de alguns medicamentos</p><p>e os extremos de idade. Também favorecem o desenvolvimento das infecções os</p><p>procedimentos invasivos terapêuticos ou para diagnósticos, podendo veicular agentes</p><p>infecciosos no momento de sua realização ou durante a sua permanência. A maioria das</p><p>ih manifesta-se como complicações de pacientes gravemente enfermos, em consequência</p><p>da hospitalização e da realização de procedimentos invasivos ou imunossupressores a</p><p>que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido. Algumas ih são evitáveis e outras</p><p>110</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>não. Infecções preveníveis são aquelas em que se pode interferir na cadeia de transmissão</p><p>dos microrganismos. A interrupção dessa cadeia pode ser realizada por meio de medidas</p><p>reconhecidamente eficazes como a lavagem das mãos, o processamento dos artigos e</p><p>superfícies, a utilização dos equipamentos de proteção individual, no caso do risco laboral</p><p>e a observação das medidas de assepsia.</p><p>Não são consideradas como infecções hospitalares: infecção associada à complicação ou</p><p>extensão de infecção já presente na internação, a não ser que exista um novo patógeno</p><p>ou sintomas que sugiram fortemente a aquisição de nova infecção. Exceto por poucas</p><p>situações referidas nas definições a seguir, nenhum tempo específico durante ou após</p><p>hospitalização é dado para determinar se uma infecção é hospitalar ou comunitária.</p><p>Assim, cada infecção deve ser considerada por evidências que a correlacionem com</p><p>a hospitalização.</p><p>111</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Importância do controle da</p><p>infecção hospitalar</p><p>A década de 70 viveu uma verdadeira reformulação das atividades de controle de infecção.</p><p>Os hospitais americanos foram progressivamente adotando as recomendações emanadas</p><p>de órgãos oficiais, substituindo seus métodos passivos por busca ativa, criando núcleos</p><p>para o controle de infecção e aprofundando em estudos sobre o tema.</p><p>No Brasil, juntamente com a implantação</p><p>estados de imunossupressão, sejam inatos ou</p><p>adquiridos pelo uso de medicações (corticoide e quimioterapia); além de quaisquer</p><p>condições que exijam procedimentos invasivos (sondagem urinária, inserção de cateter</p><p>venoso central, utilização de ventilação mecânica) e ou cirurgias que comprometem a</p><p>integridade da pele e mucosas.</p><p>Em relação à fonte dos micro-organismos causadores de infecção, tanto a fonte</p><p>endógena (próprio paciente) quanto exógena (ambiente, mãos do profissional</p><p>de saúde, alimentos) devem ser consideradas. Em relação à fonte endógena, a</p><p>microbiota do paciente presente na flora da boca, trato digestivo e pele é sem dúvida</p><p>origem relevante na etiologia das infecções hospitalares. Por outro lado, em relação</p><p>à fonte exógena, pelo fato de as bactérias terem capacidade de sobrevivência no</p><p>ambiente (superfícies, materiais, ar, água e outros líquidos), além de sua presença</p><p>já mencionada na pele, tanto de pacientes quanto nas mãos do profissional de saúde,</p><p>elas podem ser transmitidas pelo contato diretamente com o paciente, especialmente</p><p>durante procedimentos invasivos, levando à ocorrência de uma infecção, caso exista</p><p>um desequilíbrio entre os mecanismos de defesa do paciente e a virulência e inoculo</p><p>do patógeno transmitido.</p><p>Incidência</p><p>Os estudos sobre a infecção hospitalar tiveram início no século XIX, na Áustria.</p><p>Mulheres morriam após o parto por terem contraído um mal desconhecido. Na época,</p><p>pesquisas mostraram que os estudantes de medicina depois de fazerem autópsias</p><p>examinavam as parturientes sem lavar as mãos ou usarem qualquer tipo de proteção, o</p><p>que levava à infecção. Uma simples medida preconizada, a lavagem das mãos, reduziu</p><p>significativamente o índice de infecção.</p><p>Com a descoberta dos antibióticos, os médicos achavam que as infecções estariam</p><p>extintas, porém o abuso na sua utilização selecionou germes resistentes, tornando</p><p>mais grave o problema. A única maneira de amenizar esse mal é por meio do controle</p><p>e da prevenção coordenados por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar,</p><p>que embora seja uma exigência legal, é encontrada em menos da metade dos hospitais</p><p>13</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>brasileiros e ainda assim, a minoria das Comissões existentes exerce atividades básicas</p><p>de controle, de acordo com levantamento realizado pelo próprio Ministério da Saúde.</p><p>Os dados sobre a taxa de incidência em infecção hospitalar variam de estado para</p><p>estado. Cada hospital possui a sua comissão própria que coleta estes dados e os divulga</p><p>parcialmente ou de maneira total.</p><p>De qualquer forma, os dados gerais pelo Brasil são alarmantes e preocupantes.</p><p>Tanto na rede pública quanto na rede privada a infecção hospitalar está presente. Os</p><p>profissionais da enfermagem são fundamentais no controle, combate e prevenção da</p><p>infecção hospitalar.</p><p>Prevenção</p><p>A forma mais simples e efetiva de evitar a transmissão de infecções em ambiente</p><p>hospitalar é a higienização das mãos. Pode ser por meio de higienização com água</p><p>e sabão ou por meio de fricção com álcool 70%. Essa recomendação vale tanto para</p><p>profissionais de saúde quanto para visitantes e também pacientes. A atenção aos cuidados</p><p>de precaução, sinalizados pela equipe de saúde, também devem ser observados para se</p><p>evitar transmissão de doenças e agentes no ambiente hospitalar. Como paciente, além</p><p>de higienizar suas mãos, principalmente antes das refeições e após usar o banheiro,</p><p>procure estabelecer uma boa comunicação com a equipe de saúde para entender com</p><p>clareza os cuidados que estão lhe sendo direcionados e, dessa forma, também contribuir</p><p>ativamente com a sua recuperação.</p><p>Tendo como objetivo a prevenção de complicações infecciosas referentes a procedimentos</p><p>envolvidos com a internação hospitalar, a equipe assistencial (médico e enfermagem)</p><p>deve adotar plano terapêutico otimizado e orientado para garantir a brevidade do período</p><p>de internação, na medida do que for possível, somada à indicação e manutenção criteriosa</p><p>da utilização de procedimentos invasivos (sondas, drenos, cateteres, cirurgias). Ainda,</p><p>durante o processo de internação, vários fatores devem ser observados para reduzir o risco</p><p>de uma complicação infecciosa para o paciente, entre as quais estão incluídas a adequada</p><p>nutrição, controle da doença de base, redução das medicações imunossupressoras na</p><p>medida do possível, atenção para técnicas adequadas de inserção e manutenção de</p><p>dispositivos invasivos, além de adequada higienização das mãos e do ambiente hospitalar.</p><p>O visitante hospitalar deve sempre higienizar as suas mãos na chegada ao hospital,</p><p>antes e após tocar o paciente ou superfícies próximas ao seu redor e ao sair do hospital.</p><p>Essa higienização pode ser feita tanto com água e sabão quanto pela fricção alcoólica</p><p>das mãos com álcool a 70%, o qual deve estar disponível em todo o hospital. Para que</p><p>14</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>a higienização das mãos possa ser mais efetiva, é importante que os adornos sejam</p><p>retirados (por exemplo, anéis, pulseiras e relógios) para facilitar o contato da água ou</p><p>do álcool com a superfície da pele que está sendo higienizada. A manutenção das unhas</p><p>curtas e limpas também pode auxiliar.</p><p>Também evite levar flores e/ou plantas para o quarto do paciente. Apesar de esse gesto</p><p>ser entendido como representativo de cuidado e carinho ao paciente, ele pode contribuir</p><p>para a disseminação de insetos como formigas e aranhas no ambiente hospitalar. Ainda,</p><p>as plantas podem trazer a presença de esporos fúngicos que, se inalados pelos pacientes</p><p>imunossuprimidos, podem causar uma doença pulmonar grave, com risco inclusive de</p><p>óbito. Preferencialmente não levar crianças para realizar visitas no hospital. Como as</p><p>crianças ainda se encontram em período de imunização contra doenças transmissíveis,</p><p>elas podem mais facilmente tanto transmitir quanto adquirir infecções dentro do</p><p>ambiente hospitalar, até mesmo por não terem maturidade suficiente para atender</p><p>adequadamente às medidas de precaução e isolamento recomendadas. Não sentar na</p><p>cama do paciente, nem em camas vagas ao lado do paciente. Essa é uma atitude que</p><p>demonstra educação e respeito ao próximo paciente que irá ocupar o leito. Se houver</p><p>alguma placa ou orientação na porta do quarto, procure por algum profissional de saúde</p><p>responsável pelo paciente antes de entrar. Dessa forma, você receberá informações</p><p>úteis que irão auxiliá-lo durante a permanência no hospital, podendo cooperar para o</p><p>controle das infecções.</p><p>15</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Diagnóstico de infecções hospitalares</p><p>Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infecções em Serviços de Saúde são</p><p>delineadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), na Gerência Geral</p><p>de Tecnologia em Serviços de Saúde por meio da Unidade de Controle de Infecções em</p><p>Serviços de Saúde (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a</p><p>problemática das infecções relacionadas à assistência.</p><p>O diagnóstico de infecção hospitalar envolve o uso de alguns critérios técnicos, previamente</p><p>estabelecidos como a observação direta do paciente ou análise de seu prontuário, assim</p><p>como, os resultados de exames de laboratório. Quando não houver evidência clínica</p><p>ou laboratorial de infecção no momento da internação no hospital, convenciona-se</p><p>infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar após 72 horas</p><p>da admissão no hospital. Também são convencionadas infecções hospitalares aquelas</p><p>manifestadas antes de 72 horas da internação, quando associadas a procedimentos</p><p>médicos realizados durante esse período. Os pacientes transferidos de outro hospital são</p><p>considerados portadores de infecção hospitalar do seu hospital de origem. As infecções</p><p>de recém-nascidos são hospitalares, com exceção das transmitidas pela placenta ou das</p><p>associadas à bolsa rota superior a 24 horas.</p><p>O diagnóstico de infecção hospitalar envolve o uso de alguns critérios técnicos,</p><p>previamente estabelecidos:</p><p>» Observação direta</p><p>SCIH</p><p>e, em caso de detecção de algum problema, inicia-se um trabalho integrado com o setor</p><p>envolvido, com discussão de pontos chaves e realização de ações corretivas. Além disso,</p><p>periodicamente, os profissionais de saúde são treinados quanto às melhores práticas para</p><p>As precauções padrão são utilizadas para todos os pacientes (padrão de cuidados) e as</p><p>precauções de isolamento se destinam a pacientes com doenças contagiosas ou portadores</p><p>de bactérias resistentes. Recomenda-se o uso adequado de avental, luvas e máscaras e,</p><p>em caso de doença de transmissão aérea, o paciente deve permanecer em ambiente com</p><p>pressão negativa, isto é, o sistema de circulação de ar desse ambiente possui filtros que</p><p>não permitem que o ar contaminado se misture com o ar dos demais ambientes.</p><p>Treinamento institucional continuado e permanente, utilizando inclusive a estratégia</p><p>de Simulação Realística.</p><p>Prevenção de infecção associada a dispositivos</p><p>(cateter vascular, sonda vesical e respirador)</p><p>As infecções associadas a esses dispositivos são monitoradas continuamente pelo SCIH</p><p>e, em caso de detecção de algum problema, inicia-se um trabalho integrado com o setor</p><p>envolvido, com discussão de pontos chaves e realização de ações corretivas. Além disso,</p><p>periodicamente, os profissionais de saúde são treinados quanto às melhores práticas</p><p>para microrganismos, especialmente alguns fungos e bactérias.</p><p>Grupos de suporte em infecção e enfermeiro</p><p>de ligação</p><p>Para aprimorar as ações de segurança do paciente com foco na prevenção das infecções,</p><p>foram formados os Grupos de Suporte em Infecção nos Centro de Terapia Intensiva</p><p>Adulto, Pediátrico e Neonatal. Esse grupo, composto por equipe multiprofissional</p><p>e SCIH, atua avaliando, monitorando e implementando as medidas de prevenção</p><p>de infecção.</p><p>Em outras áreas como Oncologia, Clínica Médico-Cirúrgica e Primeiro Atendimento,</p><p>os enfermeiros assistenciais atuam como elo entre sua unidade e o SCIH quanto às</p><p>medidas de prevenção das infecções, monitorando, avaliando e treinando as equipes.</p><p>Tratam-se de medidas simples, porém essenciais, sendo de execução obrigatória na</p><p>rotina de um hospital.</p><p>115</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Principais indicadores epidemiológicos</p><p>Critérios para a escolha do conjunto</p><p>de indicadores</p><p>» Indicadores são relações numéricas que visam estabelecer medidas de</p><p>determinação de ocorrências de um evento.</p><p>» São parâmetros representativos de um processo que permite quantificá-</p><p>los, os dados devem ser facilmente obtidos através de vigilância objetivada</p><p>nas unidades críticas.</p><p>» As taxas calculadas devem espelhar o mais fielmente possível a qualidade</p><p>dos processos de atendimento à saúde.</p><p>» Os indicadores escolhidos devem considerar as características básicas</p><p>da unidade de saúde, com respeito à realização de procedimentos</p><p>específicos: procedimentos cirúrgicos, atendimento ao paciente crítico</p><p>(UTI), gravidade, internação de longa permanência.</p><p>» As taxas gerais de infecção (número de ih ou número de pacientes com ih x</p><p>100 admissões ou saídas) têm sido consideradas um indicador grosseiro,</p><p>pois não levam em conta os fatores de risco, como tempo de permanência,</p><p>utilização de procedimentos invasivos ou gravidade, podendo indicar</p><p>uma normalidade ou excedentes de IH que não existem.</p><p>Indicadores para hospitais gerais</p><p>Taxa de infecção em cirurgia limpa</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada ao paciente</p><p>cirúrgico. Este indicador permite uma avaliação indireta de itens potencialmente</p><p>relacionados à aquisição de infecção em cirurgia: técnica cirúrgica, ambiente cirúrgico,</p><p>processos de esterilização de produtos para a saúde.</p><p>Justificativa: o potencial de contaminação de uma cirurgia pode ser classificado</p><p>em: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. Nestas últimas</p><p>três categorias há presença de microrganismos na região a ser operada, sendo esta</p><p>116</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>uma variável de difícil controle. É importante ressaltar que além do potencial de</p><p>contaminação outros fatores são considerados de risco para aquisição de infecção</p><p>cirúrgica. São eles: classificação da sociedade americana de anestesiologia (asa) para</p><p>risco anestésico; duração da operação e condições de susceptibilidade do hospedeiro.</p><p>de modo geral os índices de infecção aceitáveis para cirurgias limpas variam de 1 a 5%.</p><p>Taxas de infecção associadas a dispositivos</p><p>invasivos em unidades de terapia intensiva (UTI)</p><p>» densidade de incidência de pneumonias associadas ao uso de ventiladores</p><p>mecânicos;</p><p>» densidade de incidência de infecção primária da corrente sanguínea</p><p>associada ao uso de cateteres centrais;</p><p>» densidade de incidência de infecções urinárias associadas ao uso de</p><p>cateteres vesicais de demora.</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada aos</p><p>pacientes em UTI adulto, coronariana e pediátrica e unidade neonatal. Este indicador</p><p>permite uma avaliação indireta de itens potencialmente relacionados à aquisição das</p><p>principais síndromes infecciosas nestas unidades: técnica de inserção e rotinas de</p><p>manutenção de dispositivos invasivos, rotinas de desinfecção e troca de dispositivos</p><p>invasivos, normas de assistência em unidades de atendimento a pacientes críticos.</p><p>Justificativa: as áreas de terapia intensiva são as mais críticas em termos de risco de</p><p>ocorrência e gravidade de infecções hospitalares, e por esta razão a vigilância nestas</p><p>áreas é considerada prioritária. O conceito de densidade de incidência traz um cálculo</p><p>de taxa mais coerente, pois permite avaliar a intensidade de exposição de um paciente</p><p>a um determinado fator de risco (no caso: ventiladores mecânicos, cateteres centrais e</p><p>sondas vesicais de demora) e a consequente aquisição de infecções mais comumente</p><p>associadas a estes fatores de risco (no caso: pneumonias, infecções sanguíneas e</p><p>infecções urinárias).</p><p>Indicadores relacionados ao uso de dispositivos invasivos serão gerados automaticamente</p><p>nas planilhas excel a partir dos dados coletados para obtenção dos demais indicadores</p><p>de uti adulto, coronariana e pediátrica e unidade neonatal. Estes indicadores são:</p><p>» taxa de utilização de ventiladores mecânicos;</p><p>» taxa de utilização de cateteres venosos centrais;</p><p>» taxa de utilização de cateteres vesicais de demora.</p><p>117</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>Objetivos: permitir uma avaliação combinada entre a taxa de utilização de dispositivos</p><p>e os indicadores de infecção hospitalar.</p><p>Justificativa: a avaliação combinada entre taxa de utilização de dispositivos e densidade</p><p>de infecção associada é fundamental para a compreensão do fenômeno da infecção nos</p><p>hospitais. Este indicador permite orientar ações educativas para redução de utilização</p><p>desnecessária de dispositivos invasivos, com consequente diminuição das infecções</p><p>associadas a estes dispositivos.</p><p>Distribuição percentual de microrganismos de</p><p>infecções primárias e secundárias de corrente</p><p>sanguínea em UTI</p><p>Objetivos: conhecer a distribuição dos principais microrganismos causadores de</p><p>infecções sanguíneas (foco primário ou secundário) em pacientes internados nas UTI e</p><p>identificar a distribuição de patógenos-problema, que apresentam resistência a opções</p><p>terapêuticas clássicas.</p><p>Justificativa: o conhecimento das ocorrências endêmicas de distribuição de patógenos</p><p>orienta ações educativas e favorece intervenções com vistas ao controle de patógenos</p><p>problema.</p><p>Taxa de positividade em hemoculturas em UTI</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade do processo de laboratório de</p><p>microbiologia para atender às unidades críticas.</p><p>Justificativa: o recurso de exames microbiológicos para uma adequada prestação de</p><p>assistência a pacientes críticos é essencial. Baixas taxas de positividade para hemoculturas</p><p>podem induzir a erros no diagnóstico e tratamento de infecções graves.</p><p>Densidade de incidência de infecção por</p><p>microrganismos isolados em hemocultura de</p><p>pacientes com ih</p><p>Objetivos: conhecer a incidência de microrganismos relacionados à infecção primária</p><p>e secundária de corrente sanguínea em UTI adulto e coronariana.</p><p>Justificativa: o conhecimento das ocorrências endêmicas e/ou epidêmicas de incidência</p><p>de patógenos permite o conhecimento das populações e fatores de maior risco de</p><p>infecção e orienta ações educativas e favorece intervenções com vistas ao controle de</p><p>patógenos-problema.</p><p>118</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>Densidade de incidência de consumo de</p><p>antimicrobianos em UTI</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada aos pacientes</p><p>em UTI adulto e coronariana, no que se refere ao uso racional dos antimicrobianos,</p><p>através da ferramenta de cálculo da ddd (dose diária dispensada).</p><p>Justificativa: o conhecimento do consumo de antimicrobianos em UTI permite avaliar</p><p>a correlação entre o uso deste e o desenvolvimento de resistência microbiana, orienta</p><p>ações educativas e permite o uso racional dos antimicrobianos em UTI.</p><p>Indicadores para hospitais psiquiátricos</p><p>» densidade de incidência de pneumonias;</p><p>» densidade de incidência de escabioses;</p><p>» densidade de incidência de gastroenterites.</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada a pacientes</p><p>internados em hospitais psiquiátricos, considerando a avaliação das principais síndromes</p><p>infecciosas neste tipo de unidade hospitalar.</p><p>Justificativa: as condições de assistência a pacientes psiquiátricos, mais propensos à</p><p>aquisição de pneumonias; bem como as condições de higiene ambiental e de alimentos</p><p>que levam à aquisição de escabioses e gastroenterites podem ser avaliadas indiretamente</p><p>através destes indicadores que monitoram a ocorrência destes agravos, os quais se</p><p>apresentam nesta população com alto potencial de disseminação e desenvolvimento</p><p>de surtos.</p><p>Indicadores para hospitais de longa permanência</p><p>» densidade de incidência de infecção do trato urinário;</p><p>» densidade de incidência de pneumonias;</p><p>» densidade de incidência de gastrenterites;</p><p>» densidade de incidência de infecção tegumentar.</p><p>Objetivos: permitir a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada a</p><p>pacientes internados em hospitais de longa permanência, considerando a avaliação das</p><p>principais síndromes infecciosas neste tipo de unidade hospitalar.</p><p>119</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>Justificativa: as condições de assistência a pacientes acamados, mais propensos</p><p>à aquisição de pneumonias, infecções tegumentares, infecções do trato urinário e</p><p>gastroenterites podem ser avaliadas indiretamente por meio destes indicadores que</p><p>monitoram a ocorrência destes agravos.</p><p>Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares</p><p>É a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição</p><p>entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de</p><p>sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.</p><p>Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no</p><p>hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI adulto/pediátrica/</p><p>neonatal e queimados são:</p><p>» Taxa de Infecção Hospitalar.</p><p>» Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar.</p><p>» Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por localização</p><p>topográfica no paciente.</p><p>» Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimento.</p><p>» Frequência das Infecções Hospitalares por Microrganismos ou por etiologias.</p><p>» Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos.</p><p>» Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profilático ou</p><p>terapêutico) no período considerado.</p><p>» Frequência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos</p><p>demais.</p><p>» Taxa de letalidade associada à infecção hospitalar.</p><p>Relatórios e notificações</p><p>A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos</p><p>interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os serviços e</p><p>à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. O relatório deverá</p><p>conter informações sobre o nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância e</p><p>as alterações de comportamento epidemiológico detectadas, bem como as medidas de</p><p>controle adotadas e os resultados obtidos.</p><p>120</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>É desejável que cada cirurgião receba, anualmente, relatório com as taxas de infecção</p><p>em cirurgias limpas referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de cirurgias</p><p>limpas entre pacientes de outros cirurgiões de mesma especialidade ou equivalente.</p><p>O relatório da vigilância epidemiológica e os relatórios de investigações epidemiológicas</p><p>deverão ser enviados às Coordenações Estaduais/Distrital/Municipais e à Coordenação</p><p>de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde, conforme as normas</p><p>específicas das referidas Coordenações.</p><p>121</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Principais agentes etiológicos</p><p>O hospital funciona como um centro onde bactérias, vírus e muitos outros microrganismos</p><p>podem ser transmitidos de uma pessoa para outra. Ocasionalmente, tem-se notícias de</p><p>casos de infecções adquiridas durante a internação hospitalar, ou mesmo após a alta. São</p><p>considerados pacientes de risco. Além das crianças e os idosos, portadores de diabetes,</p><p>pacientes com o sistema imunológico deprimido, os que usaram antibióticos por prazo</p><p>longo ou foram submetidos a procedimentos invasivos como cirurgias, colocação de</p><p>sondas ou de cateteres entubação etc.</p><p>Por exemplo, as bactérias que costumam acometer os pacientes, na maioria dos casos, são</p><p>mais resistentes aos antibióticos, porque eles já receberam essa classe de medicamentos</p><p>em grande quantidade e por muito tempo ou estiveram internados na UTI perto de</p><p>doentes que foram medicados com doses altas de antibiótico e podem ter colonizado</p><p>bactérias mais resistentes. O fato de serem mais resistentes, porém, não significa que</p><p>sejam mais patogênicas, mais agressivas em termos da lesão que podem causar. São</p><p>mais difíceis de tratar, porque existem menos opções de remédios para combatê-las.</p><p>Só no intestino, existe um bilhão de bactérias classificadas em 400 espécies diferentes.</p><p>Quando antibióticos e quimioterápicos atingem esses seres vivos, a flora desaparece</p><p>e sobra um terreno fértil e desabitado, extremamente favorável para a colonização de</p><p>bactérias e fungos, muitos fungos, que são resistentes aos medicamentos que a pessoa</p><p>está ou esteve tomando. Antes de causar infecção, as bactérias mais resistentes colonizam</p><p>tanto a pele quanto as superfícies internas dos órgãos ocos, que são quentinhos, úmidos,</p><p>adocicados e, portanto, funcionam como nutrientes excepcionais para sua proliferação.</p><p>As bactérias são as principais causadoras de infecções hospitalares, quarta causa de</p><p>mortes no mundo segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), atrás</p><p>apenas das doenças cardiovasculares, câncer e violência. No Brasil, a taxa de infecção</p><p>hospitalar é de 15% segundo o Ministério da Saúde, mais alta do que em países da</p><p>Europa e nos Estados Unidos, onde o mesmo índice é de 10%.</p><p>As bactérias fazem parte da nossa flora normal, estão presentes em nosso corpo e em todos</p><p>os ambientes do planeta. No hospital não é diferente: existem bactérias no ambiente,</p><p>nos equipamentos e nas pessoas que circulam naquele espaço. É natural que as bactérias</p><p>passem por mutações e, quando este processo ocorre no ambiente hospitalar, elas podem</p><p>adquirir genes resistentes a partir da interação com outras bactérias presentes no mesmo</p><p>espaço. Quando um antibiótico é administrado para tratar uma infecção bacteriana, essas</p><p>bactérias mutantes sofrem uma pressão seletiva. Com isso, as bactérias que são sensíveis</p><p>122</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>aos princípios ativos dos antibióticos empregados serão combatidas e as resistentes</p><p>permanecerão. As bactérias resistentes, que não foram afetadas</p><p>pelos antibióticos, vão</p><p>se multiplicar e se sobrepor à população de bactérias menos resistentes e que foram</p><p>sensíveis ao medicamento, gerando uma grande dificuldade para o controle da infecção.</p><p>Bactérias mais frequentes</p><p>Klebsiella pneumoniae</p><p>A Klebsiella pneumoniae é conhecida pelos médicos como a enterobactéria causadora de</p><p>pneumonias comunitárias, pois ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos.</p><p>Klebsiella spp gera infecções pediátricas relevantes em crianças prematuras. A terapêutica</p><p>de infecções causadas a partir das cepas de Klebsiella pneumoniae tem se dificultado pelo</p><p>fato de que algumas cepas estão carreando plasmídios, que codificam enzimas conhecidas</p><p>como betalactamases, gerando resistência às drogas betalactâmicas. Tem sido observado</p><p>que as cepas produtoras de betalactamases também apresentam resistência a outras</p><p>drogas antimicrobianas. Esta situação está resultando em estados preocupantes na saúde</p><p>pública, gerando surtos epidêmicos.</p><p>A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) possui um mecanismo importante</p><p>na resistência no contexto hospitalar mundial. Sua análise é proeminente a fim de</p><p>diminuir sua disseminação, colaborando para a redução dos índices de morbidade</p><p>e mortalidade relacionados a diferentes doenças infecciosas, em que é indispensável a</p><p>ação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e o monitoramento microbiológico.</p><p>A KPC é uma enzima produzida por enterobactérias gram-negativas, os carbapenens</p><p>participam de uma classe empregada em tratamentos de infecções envolvendo</p><p>Enterobacteriaceae multirresistente.</p><p>As enterobactérias possuem resistência a alguns antibióticos por aquisição de fatores</p><p>R ou por mutações. A resistência da Klebsiella pneumoniae, ocorre devido à presença</p><p>de Betalactamase SHV-1, por poder produzir enzimas plasmidiais como AmpC, metalo-</p><p>Betalactamases (MBL) e carbapenases (KPC), além de poder expressar resistência</p><p>devido à perda de porinas.</p><p>Staphylococcus aureus</p><p>O Staphylococcus aureus é do grupo dos cocos Gram positivos e catalase-positivos, é</p><p>uma bactéria esférica, imóvel, não esporulada e geralmente não encapsulada, podendo</p><p>provocar doenças que se diferenciam em infecções simples como, espinhas, furúnculos</p><p>123</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>e celulites e infecções graves que são meningites, pneumonia, endocardite, síndrome do</p><p>choque tóxico entre outras.</p><p>O Staphylococcus aureus possui como principal reservatório o homem, onde este</p><p>microrganismo é o agente mais comum de infecções piogênicas localizadas na pele ou</p><p>em regiões mais profundas como furúnculos, foliculites, osteomielites, endocardites,</p><p>pneumonias, septicemias fatais e outros tipos de manifestações. Pode-se encontrar este</p><p>microrganismo colonizado em várias partes do corpo como fossas nasais, garganta,</p><p>intestinos e pele, sendo que cavidade nasal tem sido apontada como a área mais</p><p>frequentemente positiva e a mais importante fonte do mesmo. As mãos têm sido uns</p><p>dos principais meios de transmissão da bactéria para o ambiente hospitalar, de um</p><p>paciente infectado para outro suscetível, de um paciente infectado para o executor dos</p><p>cuidados e do executor dos cuidados para o paciente suscetível, assim contribuindo</p><p>sensivelmente para o aumento de bactérias resistentes.</p><p>Nos hospitais, os reservatórios de microrganismo são representados pelos pacientes</p><p>colonizados, funcionários e pelo próprio ambiente, em que a bactéria Staphylococcus</p><p>aureus é responsável por mais de 30% dos casos de infecções hospitalares. As</p><p>características que associam os Staphylococcus aureus à virulência é a produção de</p><p>coagulase e beta hemólise, onde os microbiologistas identificam este microrganismo</p><p>pela sua capacidade de fermentar o manitol.</p><p>A resistência do Staphylococcus aureus aos antimicrobianos é denominada pela aquisição</p><p>de genes de resistência de outras bactérias da mesma espécie ou eventualmente, de outras</p><p>espécies e/ou por mutações em seus genes. A resistência por mutação ocorre devido a</p><p>uma alteração no sítio de ação do antibiótico, enquanto a resistência por obtenção de</p><p>genes de resistência frequentemente envolve inativação ou destruição dos antibióticos.</p><p>A resistência à penicilina é conferida pela produção de enzimas, as betalactamases,</p><p>capazes de inativar essas drogas. Já a resistência à meticilina é concedida por um</p><p>gene, o mecA, que codifica uma proteína que se liga à penicilina com baixa afinidade</p><p>pelo antimicrobiano.</p><p>Pseudomonas aeruginosa</p><p>A Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria presente no ambiente hospitalar, que gera</p><p>muitos transtornos por se tratar de um patógeno causador de infecções em diversas</p><p>regiões do corpo, principalmente em pacientes imunocomprometidos. Além disso, é um</p><p>dos principais patógenos encontrados nos efluentes hospitalares. Este microrganismo</p><p>tem a capacidade de permanecer em diversos ambientes por muito tempo, além de</p><p>desenvolver resistência contra antimicrobianos.</p><p>124</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>Este microrganismo é um bacilo Gram-negativo, aeróbio facultativo, tolera grandes</p><p>variações de temperatura, têm mínimas exigências nutricionais está presente no solo,</p><p>plantas, frutas e vegetais, e tem preferência por ambientes úmidos. Pseudomonas</p><p>aeruginosa possui resistência natural à maioria dos antibióticos usados no tratamento</p><p>das infecções causadas por bactérias Gram-negativas, mas pode também conseguir</p><p>resistência aos antibióticos após exposição prévia.</p><p>Este microrganismo possui uma característica própria de apresentar baixos níveis de</p><p>sensibilidades aos agentes antimicrobianos, além de possuir vários mecanismos de</p><p>resistência como a produção de betalactamases, hiper expressão de bombas de efluxo e</p><p>a perda ou expressão reduzida de proteínas de membrana externa.</p><p>Staphylococcus epidermidis</p><p>O Staphylococcus epidermidis é uma das bactérias encontradas na pele dos indivíduos</p><p>e podem se introduzir na unidade de tratamento intensivo pelos profissionais da saúde</p><p>ou por pacientes, e assim causar infecções oportunistas durante e após os procedimentos</p><p>invasivos. Os pacientes com baixa resistência podem sofrer septicemia e endocardite</p><p>relacionada a implantes, próteses e cateteres por Staphylococcus epidermidis, embora</p><p>que na maioria dos casos é difícil ter certeza que esta bactéria esteja relacionada com as</p><p>infecções ao invés de fazer parte da microbiota normal da pele.</p><p>O Staphylococcus epidermidis possui seu perfil de resistência muito parecido com</p><p>S. aureus, onde a sua resistência é sugerida devido a uma provável transferência</p><p>de genes de resistência de uma espécie para outra, ou formação de biofilmes.</p><p>Bactérias produtoras de biofilme são altamente resistentes aos antibióticos devido ao</p><p>ambiente proporcionado pelos biofilmes, o que representa uma barreira mecânica contra</p><p>os antibióticos. A formação de biofilmes é o principal fator de virulência resultante da</p><p>biossíntese do polissacarídeo de adesão intercelular, promovendo a agregação celular,</p><p>acúmulo de biofilme e oferecendo um escudo protetor contra o sistema imunológico e</p><p>contra a antibioticoterapia.</p><p>Bactérias multirresistentes</p><p>A infecção hospitalar por bactéria multirresistente pode causar ao paciente pior</p><p>prognóstico, internação prolongada, uso de mais antibióticos, entre outras complicações.</p><p>Portanto, é indicado empenho máximo para prevenção da transmissão dessas bactérias</p><p>entre os pacientes, sendo extremamente importante:</p><p>» higienizar as mãos ao atender qualquer paciente;</p><p>125</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>» seguir precauções de contato ao atender os portadores de bactérias</p><p>multirresistentes.</p><p>Quando a bactéria multirresistente está colonizando um único paciente, as precauções</p><p>de contato são suficientes para conter a disseminação.</p><p>Mas às vezes a bactéria é endêmica na unidade, podendo voltar a aparecer em outro</p><p>paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque há diversos “reservatórios” da</p><p>bactéria que são de difícil identificação</p><p>(exemplo: outros pacientes). Nesses casos,</p><p>nosso empenho visa diminuir a incidência da bactéria entre os pacientes, ainda que ela</p><p>não seja definitivamente eliminada da unidade de internação.</p><p>Bactérias que exigem precauções de contato</p><p>no hu</p><p>O padrão de sensibilidade das bactérias varia entre os hospitais, entre as diversas</p><p>unidades de internação de um mesmo hospital e também varia em uma mesma unidade</p><p>de um momento para outro.</p><p>Agentes etiológicos</p><p>=> Bactérias - BGN (P. aeruginosa, Proteus, Acinetobacter ) - Staphylococcus aureus.</p><p>=> PAV precoce - E. coli, Klebsiella, Proteus, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus</p><p>oxa sensível.</p><p>=> PAV tardia - P. aeruginosa, S. aureus (MARSA), Acinetobacter.</p><p>PNEUMONIA (n=822)</p><p>P. aeruginosa (29%)</p><p>S. aureus (21%)</p><p>Acinetobacter (11%)</p><p>Klebsiella (9%)</p><p>Enterobacter (7%)</p><p>E. coli (4%)</p><p>Enterococcus (4%)</p><p>S. marcescens (3%)</p><p>126</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>Principais agentes causadores das infecções</p><p>» Picornaviridae.</p><p>» Poliovirus.</p><p>» Coxsackievirus e Echovirus.</p><p>» Vírus da hepatite A.</p><p>» Rhinovirus.</p><p>» Aphthovirus.</p><p>» Caliciviridae.</p><p>» Reoviridae:</p><p>› Reovirus.</p><p>› Orbivirus.</p><p>› Rotavirus.</p><p>» Togaviridae:</p><p>› Alphavirus.</p><p>› Rubivirus.</p><p>» Flaviviridae:</p><p>› Vírus da febre amarela.</p><p>› Vírus da dengue.</p><p>› Virus da hepatite C.</p><p>› Virus da hepatite G.</p><p>» Orthomixoviridae:</p><p>› Influenzavirus.</p><p>» Paramyxoviridae:</p><p>› Parainfluenza.</p><p>› Vírus da caxumba.</p><p>› Vírus do sarampo.</p><p>› Vírus sincicial respiratório.</p><p>127</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>» Rhabdoviridae:</p><p>› Vírus da raiva.</p><p>» Filoviridae:</p><p>› Virus Marburg.</p><p>› Virus Ebola.</p><p>» Coronaviridae.</p><p>» Bunyaviridae:</p><p>› Bunyavirus.</p><p>› Hantavirus.</p><p>› Phlebovirus e Nairovirus.</p><p>» Retroviridae:</p><p>› HTLV-I e II.</p><p>› HIV.</p><p>» Arenaviridae:</p><p>› Virus da coriomeningite linfocitária.</p><p>› Virus Lassa.</p><p>› Virus Sabia.</p><p>› Virus da febre hemorrágica da Argentina, Bolívia e Venezuela.</p><p>» Parvoviridae.</p><p>» Papovaviridae:</p><p>› Polyomavirus.</p><p>› Papillomavirus.</p><p>» Adenoviridae.</p><p>» Hepadnaviridae.</p><p>» Herpesviridae:</p><p>› Vírus do Herpes simplex.</p><p>› Virus da varicela-zoster.</p><p>128</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>› Citomegalovirus.</p><p>› Vírus Epstein-Barr.</p><p>› Roseolovirus.</p><p>› Herpesvirus humano 7 (HSV-7).</p><p>» Vírus da hepatite E.</p><p>» Vírus da hepatite D.</p><p>129</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>Investigação de surtos em</p><p>infecção hospitalar</p><p>O sistema de vigilância de infecções hospitalares (NNIS) teve seu início em 1970, tendo</p><p>sido criado pelo centro para controle de doenças (CDC) nos estados unidos, onde</p><p>hospitais que tratam de doença aguda de adultos e crianças, clínico e/ou cirúrgico, usam</p><p>esse sistema.</p><p>Estima-se que no Brasil, a incidência de infecções hospitalares atinge valor superior a</p><p>1,2 milhões por mês. Desde 1983, o Ministério da Saúde tem estabelecido um programa</p><p>nacional para o controle da infecção hospitalar (CCIH). Embora a maioria dos hospitais</p><p>brasileiros tenha constituído formalmente comissões de controle de infecção hospitalar,</p><p>ainda são poucos os centros que desenvolvem um programa efetivo para essa finalidade.</p><p>Foi consenso que um programa abrangente de controle de infecção necessita de um</p><p>laboratório de microbiologia equipado com metodologias que permitam a acurada</p><p>identificação de microrganismos, detecção de novos e emergentes mecanismos de</p><p>resistência aos antimicrobianos e a tipagem molecular de microrganismos patogênicos.</p><p>A biologia molecular tornou-se uma ferramenta importante na prevenção da infecção</p><p>hospitalar, pois além de possibilitar o rastreamento de surtos, permite determinação de</p><p>genes de resistência de microrganismos envolvidos em infecção hospitalar. Acredita-se</p><p>que as ferramentas atuais de vigilância a partir de dados laboratoriais permitem que</p><p>apenas dois terços das infecções nosocomiais sejam detectadas, contudo, há argumentos</p><p>mostrando que o uso de dados laboratoriais é tão eficiente quanto o custo-benefício da</p><p>vigilância. A vigilância pode ser passiva ou ativa, sendo esta última mais eficiente, pois</p><p>se antecipa ao aparecimento de surtos.</p><p>O programa de controle de infecções hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações</p><p>desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível</p><p>da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. Para a adequada execução do</p><p>PCIH, os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar</p><p>(CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das</p><p>ações de controle de infecção hospitalar. Os objetivos da investigação de um surto são:</p><p>» Reconhecimento, investigação e controle de surtos de infecção hospitalar.</p><p>» Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar.</p><p>» Discutir a implementação de medidas de controle em uma situação real</p><p>e seu impacto.</p><p>130</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>As etapas da investigação preliminar e estudos descritivos envolvem:</p><p>» Rever informações existentes.</p><p>» Determinar natureza, local e gravidade do problema.</p><p>» Confirmar o diagnóstico.</p><p>» Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa).</p><p>» Identificar e quantificar os casos.</p><p>» Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos.</p><p>» Curva epidêmica e listagem de casos.</p><p>» Estabelecer a existência de um surto.</p><p>» Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais.</p><p>As etapas da investigação definitiva e estudos comparativos envolvem:</p><p>» Rever prontuários dos casos.</p><p>» Formular hipótese.</p><p>» Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte).</p><p>» Conduzir estudos laboratoriais.</p><p>» Conduzir estudos adicionais, quando necessários:</p><p>› Observacionais; inqueritos; experimentais;</p><p>» Implementar medidas de controle;</p><p>» Comunicar os resultados.</p><p>A biossegurança deve ser aplicada nos hospitais como intuito de empregar as</p><p>precauções como forma de minimizar os riscos de contaminação cruzada entre</p><p>pacientes, ambientes e profissionais. As ações de biossegurança correspondem à</p><p>adoção de normas e procedimentos seguros e que são apropriados para a manutenção</p><p>da saúde dos pacientes, visitantes e profissionais da saúde. As ações que estão</p><p>relacionadas com a implementação de políticas de biossegurança, no que diz respeito</p><p>aos riscos biológicos, principalmente quanto aos acidentes com materiais biológicos e</p><p>as medidas de contenção biológica através das precauções e isolamentos, devem fazer</p><p>parte do programa geral do controle de infecções, priorizando e estabelecendo políticas</p><p>que irão minimizar os riscos de transmissão de infecção entre os trabalhadores da</p><p>saúde e os pacientes.</p><p>131</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>Definição de paciente cirúrgico passível de</p><p>vigilância epidemiológica de rotina</p><p>» Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde: paciente submetido a</p><p>um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em pelo menos</p><p>uma incisão e uma sutura, em regime de internação superior a 24 horas,</p><p>excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem,</p><p>episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.</p><p>» Cirurgia ambulatorial: paciente submetido a um procedimento cirúrgico</p><p>em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com permanência no serviço</p><p>de saúde inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma incisão</p><p>e uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico,</p><p>drenagem e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.</p><p>» Cirurgia endovascular: paciente submetido a um procedimento</p><p>terapêutico realizado por acesso percutâneo, via endovascular, com</p><p>inserção de prótese, exceto stents.</p><p>» Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade: paciente submetido</p><p>a um procedimento terapêutico, por via endoscópica, com manipulação</p><p>de cavidade ou víscera através da mucosa. Estão incluídas aqui cirurgias</p><p>transgástricas e transvaginais (notes), cirurgias urológicas</p><p>e cirurgias</p><p>transnasais.</p><p>Indicadores de resultados</p><p>Cálculos de taxa de incidência</p><p>O cálculo deve ser feito por procedimento para fins de notificação. Em serviços com</p><p>menor volume de procedimentos, as taxas poderão ser calculadas por especialidade</p><p>para avaliação pela própria unidade. A CCIH pode calcular taxas de infecção por</p><p>especialista, mas recomenda-se que a sua divulgação respeite as normas vigentes.</p><p>Devido às diferenças de risco entre pacientes e procedimentos, a comparação das taxas</p><p>brutas entre especialistas está sujeita a falhas de interpretação.</p><p>Escolha de procedimentos para vigilância</p><p>Cada unidade de saúde deve escolher os procedimentos a partir dos critérios para</p><p>cálculo das taxas de incidência:</p><p>» Frequência da realização na unidade e/ou.</p><p>132</p><p>UNIDADE V │ CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE</p><p>» Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou.</p><p>» Procedimentos limpos com uso de prótese e/ou.</p><p>» Outros procedimentos relevantes para a instituição específica.</p><p>» Cirurgias limpas são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis</p><p>de descontaminação, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório</p><p>local ou falhas técnicas grosseiras.</p><p>» Cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem</p><p>ou com drenagem fechada, que não abrem víscera oca ou mucosa.</p><p>» A CCIH deve priorizar a vigilância, procedimentos com menor risco</p><p>intrínseco de infecção.</p><p>» Para cálculo de taxas, recomenda-se um acúmulo mínimo (denominador)</p><p>de 30 procedimentos no período considerado para o cálculo.</p><p>A comissão de controle de infecção hospitalar/serviço de controle de infecção hospitalar</p><p>atualmente desenvolve um programa com as seguintes ações:</p><p>» Campanha de lavagem das mãos.</p><p>» Treinamento em serviço dos profissionais no que se diz respeito ao</p><p>controle de infecção hospitalar (CIH).</p><p>» Estabelecimento de medidas de precauções e isolamento.</p><p>» Trabalho em conjunto com a farmácia/terapêutica no programa de</p><p>racionalização do uso de antimicrobianos.</p><p>» Elaboração e divulgação de relatórios sobre ocorrências relacionadas ao</p><p>serviço de controle de infecção à vigilância sanitária.</p><p>» Coleta de dados e emissão de relatórios contendo o perfil de sensibilidade</p><p>e resistência dos micro-organismos aos antimicrobianos padronizados</p><p>na instituição.</p><p>» Monitoramento do programa de gerenciamento de resíduos com ênfase</p><p>na segregação e tratamento destes.</p><p>» Controle microbiológico da água e monitoramento da limpeza dos</p><p>reservatórios.</p><p>» Reuniões periódicas da comissão para resolução dos temas.</p><p>133</p><p>CONTEXTUALIZAÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA SAÚDE │ UNIDADE V</p><p>» Comunicação de doenças de notificação compulsória à vigilância</p><p>epidemiológica.</p><p>» Acompanhamento dos casos de acidentes com material biológico.</p><p>» Acompanhamento e avaliação dos processos de limpeza, desinfecção e</p><p>esterilização.</p><p>» Parecer técnico baseado na literatura em resposta às solicitações</p><p>das diretorias com relação às dúvidas geradas em diferentes setores,</p><p>referentes à infecção hospitalar.</p><p>» Visitas às unidades de internações com elaboração de relatórios técnicos.</p><p>Finalmente, cabe a CCIH a investigação de surtos de infecção hospitalar, quando</p><p>ocorrerem. O núcleo de controle de infecção hospitalar (NCIH) é um órgão responsável</p><p>por estas ações.</p><p>Boas práticas assistenciais decorrem da integração de todos os setores e o controle de</p><p>infecção vem assumindo um papel relevante de assessoria. Ele interage com a saúde</p><p>ocupacional, em medidas de controle referentes a afastamentos de profissionais,</p><p>imunizações e prevenção de patologias de aquisição hospitalar; atua em conjunto com</p><p>a comissão interna de prevenção de acidentes, principalmente na ênfase às precauções</p><p>padrão; nas comissões de revisão de prontuários e óbitos, pois fornecem subsídios para</p><p>detecção de casos de infecção hospitalar e seus fatores de risco; na padronização de</p><p>materiais e insumos, procurando racionalizar custo/ benefício das medidas de controle</p><p>das infecções em relação às tecnologias oferecidas; farmácia e medicamentos com</p><p>padronização de antimicrobianos; auxilia comissões de controle de qualidade, por</p><p>meio de seus indicadores epidemiológicos; integração à administração auxiliando nas</p><p>decisões sobre conveniência e prioridade no investimento em tecnologia. Além disso,</p><p>assessora a instituição e seus membros em processos jurídicos.</p><p>134</p><p>Para (não) finalizar</p><p>Perguntas importantes</p><p>Um hospital com taxa de infecção maior que outro</p><p>possui um controle de infecção mais deficiente?</p><p>Depende. Como o risco de ocorrência de uma infecção hospitalar depende de fatores</p><p>que vão desde a situação clínica e criticidade de cada paciente, da necessidade ou não</p><p>de procedimentos invasivos, das condições de realização e cuidados relacionados a esses</p><p>procedimentos, da atenção da equipe hospitalar a adesão às boas práticas recomendadas</p><p>para prevenção das infecções (desde condições físicas do estabelecimento de saúde,</p><p>higiene, qualidade de materiais e insumos utilizados, até existência e cumprimento de</p><p>normas e procedimentos padrão de cuidado ao paciente), para se chegar a essa conclusão,</p><p>é necessário garantir que realidades semelhantes estejam sendo comparadas. Além disso,</p><p>a forma de captação dos dados e a classificação das infecções, conforme critérios</p><p>pré-definidos, devem ser observadas para se evitar equívocos na interpretação dos dados.</p><p>É possível comparar taxas de infecção entre</p><p>os hospitais?</p><p>Depende. Como a ocorrência de infecção hospitalar depende de vários fatores de</p><p>risco, sendo de extrema relevância as condições clínicas de cada paciente, é possível</p><p>realizar a comparação desde que a mesma seja feita entre realidades semelhantes e por</p><p>profissionais capazes de interpretar esses dados. Por exemplo, o risco de ocorrência de</p><p>infecção hospitalar em um paciente internado em UTI, com necessidade de utilização</p><p>de vários procedimentos invasivos (sondas, drenos, cateteres, ventilação mecânica) é</p><p>diferente de um paciente jovem internado para uma cirurgia eletiva de correção de</p><p>hérnia inguinal. É importante ressaltar que em várias ocasiões, mesmo com a adoção</p><p>de todas as medidas de prevenção conhecidas pelo hospital e equipe assistencial, o</p><p>paciente ainda assim pode desenvolver uma infecção em virtude da sua criticidade e</p><p>condições de base. Dessa forma, para se comparar as taxas de infecção entre diferentes</p><p>setores de um hospital e entre diferentes hospitais, é preciso antes entender o perfil de</p><p>cada realidade, conhecendo o seu grau de risco. Caso contrário, a interpretação errônea</p><p>pode atrapalhar o entendimento tanto fornecendo a falsa impressão de ausência de</p><p>infecção quanto sua ocorrência elevada.</p><p>135</p><p>PARA (NÃO) FINALIZAR</p><p>Meus familiares podem adquirir infecção quando</p><p>forem me visitar?</p><p>Depende. Em situações em que o paciente apresentar uma doença transmissível como,</p><p>por exemplo, uma meningite bacteriana (transmissão por gotículas respiratórias) e o</p><p>visitante não atender às medidas de precaução e isolamento recomendadas, ele pode,</p><p>dependendo do tempo de contato com o paciente e o seu próprio estado imunológico, vir</p><p>a adquirir a infecção. Já no caso do paciente estar sob cuidados de precaução de contato</p><p>por ser colonizado por uma bactéria multirresistente, não há risco conhecidamente</p><p>aumentado de o visitante adoecer somente por esse motivo. No entanto, para que o</p><p>visitante também contribua para a diminuição da transmissão de bactérias pelas mãos</p><p>e pelo ambiente hospitalar, ele deve atender rigorosamente às orientações quanto à</p><p>higienização das mãos antes e após o contato com o paciente ou superfícies ao redor</p><p>do mesmo.</p><p>Que posso fazer para prevenir infecção durante</p><p>minha permanência em hospital?</p><p>A forma mais simples e efetiva de evitar a transmissão de infecções em ambiente</p><p>hospitalar é a higienização de mãos. Pode ser por meio de higienização com água e sabão</p><p>ou por meio de fricção com álcool 70%. Essa recomendação vale tanto para</p><p>profissionais</p><p>de saúde quanto para visitantes e também pacientes. A atenção aos cuidados de</p><p>precaução, sinalizados pela equipe de saúde, também devem ser observados, para se</p><p>evitar transmissão de doenças e agentes no ambiente hospitalar. Como paciente, além</p><p>de higienizar suas mãos, principalmente antes das refeições e após usar o banheiro,</p><p>procure estabelecer uma boa comunicação com a equipe de saúde para entender com</p><p>clareza os cuidados que estão lhe sendo direcionados e, dessa forma, também contribuir</p><p>ativamente com a sua recuperação.</p><p>136</p><p>Referências</p><p>ABBOUD, C.S. Infecção em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev. Soc.</p><p>Cardiol., São Paulo, v. 11, n. 5, Set. 2001.</p><p>ADAMS-CHAPMAN I.; STOLL, B. J. Prevention of nosocomial infections in the</p><p>neonatal intensive care unit. Curr Opin Pediatr 2002;14:157-64.</p><p>BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Higienização das mãos</p><p>em serviços de saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília, 2007.</p><p>BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Sítio cirúrgico critérios</p><p>nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília: 2009.</p><p>ALMEIDA, M. C. et al. 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Podemos citar</p><p>os procedimentos ambulatoriais mais comuns como: cateterismo cardíaco, exames</p><p>radiológicos com utilização de contraste, retirada de pequenas lesões de pele, retirada</p><p>de nódulos de mama etc. A manifestação da infecção hospitalar pode ocorrer após</p><p>a alta, desde que esteja relacionada com algum procedimento realizado durante a</p><p>internação. Somente um profissional treinado (médico ou enfermeiro com qualificação</p><p>especial em Infecção Hospitalar) pode relacionar sinais e sintomas de infecção</p><p>com procedimentos realizados em unidades de saúde e realizar o diagnóstico de</p><p>infecção hospitalar.</p><p>Todas as pessoas, sadias ou doentes, têm na pele e nas cavidades mucosas, um conjunto</p><p>de micróbios que vivem permanentemente e que é chamado de flora microbiana</p><p>17</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>humana. No nosso corpo também existem armas de defesa que promovem os equilíbrios</p><p>entre virulências dos micróbios e o organismo atacado. Quando ocorre a virulência e a</p><p>resistência, os germes produzem a infecção.</p><p>Se o desequilíbrio ocorrer no ambiente domiciliar, escolar ou no trabalho, a infecção é</p><p>comunitária; se for adquirida após a admissão do paciente no hospital e se manifestar</p><p>durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou</p><p>procedimentos hospitalares, é denominada de infecção hospitalar.</p><p>O diagnóstico de infecção hospitalar envolve o uso de alguns critérios técnicos, que</p><p>são previamente estabelecidos como a observação direta do paciente ou análise de seu</p><p>prontuário, assim como, os resultados de exames de laboratório. Quando não houver</p><p>evidência clínica ou laboratorial de infecção no momento da internação no hospital,</p><p>convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se</p><p>apresentar após 72 horas da admissão no hospital.</p><p>Também são convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72</p><p>horas da internação, quando associadas a procedimentos médicos realizados durante</p><p>esse período. Os pacientes transferidos de outro hospital são considerados portadores</p><p>de infecção hospitalar do seu hospital de origem. As infecções de recém-nascidos são</p><p>hospitalares, com exceção das transmitidas pela placenta ou das associadas à bolsa rota</p><p>superior a 24 horas.</p><p>A informação sobre as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), no escopo</p><p>da proposta nacional de melhorar a gestão do risco, é um componente essencial para a</p><p>democratização e para o aprimoramento da gestão em serviços de saúde. A identificação,</p><p>a prevenção e o controle das IRAS representam fundamentos para a intervenção sobre</p><p>o risco em serviços de saúde, antes que o dano alcance o paciente.</p><p>Desse conjunto de ações, considerado prioritário para promover a segurança do paciente,</p><p>extraem-se expressões numéricas que orientam o estabelecimento individual e coletivo</p><p>de medidas para prevenir e intervir na ocorrência de eventos adversos infecciosos e</p><p>sobre o risco ao paciente. A aplicação dos conceitos da vigilância epidemiológica a esses</p><p>eventos evitáveis é o embasamento para a sua identificação oportuna e a obtenção</p><p>de informações de qualidade para a ação, orientados pela magnitude, a severidade, a</p><p>dimensão e o potencial de disseminação do evento infeccioso.</p><p>Com a missão de proteger e promover a saúde da população, a Agência Nacional de</p><p>Vigilância Sanitária– Anvisa é responsável por definir as normas gerais, os critérios</p><p>e os métodos para a prevenção e controle das IRAS no Brasil, coordenando as ações e</p><p>estabelecendo um sistema de avaliação e divulgação dos indicadores nacionais.</p><p>18</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>A definição dos critérios diagnósticos de infecção para a vigilância epidemiológica das</p><p>IRAS em serviços de saúde permite a harmonização necessária para identificar o caso,</p><p>coletar e a interpretar as informações de modo sistematizado pelos profissionais e</p><p>gestores do sistema de saúde. Há a adoção de um conjunto específico de critérios ao qual</p><p>o indivíduo, internado ou não, deve atender para ser considerado “caso”, como pessoa,</p><p>tempo, lugar, características clínicas, laboratoriais e epidemiológicas com sensibilidade</p><p>e especificidade claras.</p><p>Estas variáveis ficam mais evidentes no ciclo que abrange os fluxos de notificação das</p><p>IRAS e na seleção de micro-organismos marcadores. São esses critérios que possibilitam</p><p>a identificação do perfil endêmico da instituição e a ocorrência de eventos, assim como</p><p>as situações infecciosas de interesse para o monitoramento dos riscos, a partir de</p><p>informações de qualidade, fidedignas e representativas da realidade nacional.</p><p>As infecções podem ser transmitidas dependendo da reação do organismo e também</p><p>podem ser transmitidas pelo grau de agressividade do microrganismo. O modo de</p><p>transmissão da doença (forma do microrganismo entrar no organismo humano) é por</p><p>contato, transmissão pelo ar, transmissão por vetores e por fonte comum.</p><p>A transmissão por fonte comum é quando diversos pacientes se submetem ao mesmo</p><p>tipo de tratamento ou a alimentos contaminados (salada de maionese contaminada,</p><p>por exemplo), assim, diz-se que a transmissão da infecção ocorre por uma fonte comum</p><p>do mesmo microrganismo e ou suas toxinas.</p><p>As infecções podem ser evitadas ou a sua proliferação diminuída quando faz-se a limpeza</p><p>correta do ambiente hospitalar, esterilizando materiais e roupas de cama e banho.</p><p>Pessoal desqualificado compromete o cumprimento das ações preventivas e desacredita</p><p>o sistema de saúde.</p><p>19</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Aspectos clínicos, microbiológicos,</p><p>imunológicos e socioeconômicos</p><p>A infecção é causada por microrganismos ou micróbios – organismos vivos invisíveis</p><p>a olho nu – que podem ser classificados em: bactérias, fungos, vírus e protozoários,</p><p>existentes no ambiente hospitalar, em outros ambientes e mesmo no próprio</p><p>organismo. A infecção é resultante da interação entre: os microrganismos, sua fonte</p><p>de transmissão e o hospedeiro. Em outras palavras, a infecção depende da quantidade</p><p>de microrganismos que atinge o indivíduo, da capacidade deste germe em causar</p><p>infecção, do seu modo de transmissão e da resistência imunológica do indivíduo (como</p><p>ele responderá a esta agressão).</p><p>Os microrganismos podem ser transmitidos</p><p>de pessoa para pessoa, especialmente</p><p>pelas mãos; por isso, é fundamental a higiene destas. Há também outras maneiras</p><p>de transmissão: por meio de água e alimentos contaminados; das gotículas que saem</p><p>da boca quando falamos; ou pelo ar, quando respiramos pó e poeira que contenham</p><p>microrganismos.</p><p>Os riscos de aquisição desta infecção podem ser agrupados em:</p><p>» Relacionados aos cuidados prestados: associada aos microrganismos</p><p>presentes nas mãos dos profissionais de saúde, no ambiente ou no</p><p>organismo do paciente. Geralmente estão relacionadas a procedimentos</p><p>invasivos (por exemplo, intubação para auxiliar a respiração, passagem</p><p>de cateteres venosos, cateteres no sistema urinário, cirurgias etc.). Em</p><p>algumas situações essas infecções, especialmente as que ocorrem após</p><p>cirurgias, podem ser prevenidas com o uso de antibióticos.</p><p>» Relacionados à organização: sistemas de ventilação de ar e de água,</p><p>disponibilidade de profissionais (por exemplo, a relação entre número</p><p>de enfermeiras dedicadas a atender um determinado número de leitos)</p><p>e estrutura física (mais de um leito no mesmo quarto, a distância entre</p><p>estes leitos, presença de pias, papel toalha, gel alcoólico para higiene das</p><p>mãos etc.).</p><p>» Relacionados à condição clínica do paciente: infecção associada à</p><p>gravidade da doença, o comprometimento da imunidade do paciente, o</p><p>tempo da internação etc.</p><p>20</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>Recém-nascidos, idosos, diabéticos, pessoas com câncer e transplantados apresentam</p><p>maiores riscos, pois estes possuem alterações em seu sistema de defesa contra os</p><p>microrganismos.</p><p>O tratamento da infecção hospitalar geralmente é feito com antibióticos.</p><p>A maior complicação da infecção hospitalar é o fato de poder acarretar problemas</p><p>médicos adicionais, como a necessidade de re-intervenção cirúrgica ou a ocorrência de</p><p>efeito colateral relacionado ao antibiótico administrado. Além disso, pode ser necessária</p><p>a re-internação do paciente no hospital ou seu tempo de permanência ser maior do que</p><p>o planejado inicialmente.</p><p>É importante lembrar que a prevenção pode reduzir o número de pacientes acometidos</p><p>por esta infecção e, com isso, diminuir o uso de antibióticos, o tempo de permanência</p><p>destes pacientes no hospital e os danos associados à infecção. Por isso, este deve ser um</p><p>esforço de todos: profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas etc.),</p><p>visitantes e pacientes.</p><p>A higiene das mãos ─ que devem ser lavadas com água e sabão ou utilizando o gel</p><p>alcoólico ─ é uma medida simples, mas muito efetiva para reduzir este risco. Portanto,</p><p>o paciente pode colaborar observando e lembrando os profissionais e visitantes a</p><p>realizarem este ato. Pessoas resfriadas, gripadas, crianças com infecções próprias da</p><p>infância não devem visitar pacientes internados.</p><p>A implementação, treinamento e adesão dos profissionais de saúde às medidas de</p><p>prevenção reduzem o risco de aquisição de infecção hospitalar relacionado aos cuidados</p><p>prestados. Estas medidas incluem a realização da higiene das mãos (uso do gel alcoólico</p><p>ou lavagem das mãos com água e sabão) antes e após o contato com o paciente. Outras</p><p>medidas de prevenção também são importantes: o uso de luvas, avental e máscara</p><p>(quando indicado), o uso de técnica asséptica ao realizar procedimentos, a limpeza do</p><p>ambiente e o uso racional de antimicrobianos.</p><p>Reduzir os riscos, classificados como organizacionais, traduz-se em ter uma estrutura</p><p>adequada para as atividades de assistência ao paciente, tais como: possuir pias e papel</p><p>toalha acessíveis em todos os quartos, além de disponibilizar gel alcoólico para que</p><p>todos os profissionais realizem a higiene das mãos. Outros exemplos incluem:</p><p>» Luvas, aventais, máscaras disponibilizadas para todos os profissionais.</p><p>» Relação adequada entre número de enfermeiros e número de leitos.</p><p>» Atenção às áreas que necessitam de ventilação especial, como centro</p><p>cirúrgico, com manutenção preventiva, visando à qualidade do ar durante</p><p>a realização de cirurgias.</p><p>21</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>» Em pacientes imunodeprimidos, como os que recebem o transplante de</p><p>medula óssea, o risco é reduzido por meio da internação em quartos com</p><p>ventilação especial, visando evitar a exposição a microrganismos presentes</p><p>no ar.</p><p>» Os cuidados com o sistema hidráulico do hospital, por meio de análises</p><p>periódicas da qualidade da água, cloração adequada e limpeza dos</p><p>reservatórios também auxiliam a reduzir o risco.</p><p>» Prevenir infecções significa ter uma estrutura adequada, recursos</p><p>disponíveis e principalmente, profissionais atentos e treinados a seguir</p><p>as práticas preconizadas.</p><p>Sabemos que existem micróbios patogênicos no ar, nos objetos e sobre a pele, porém,</p><p>normalmente, estes não produzem infecções porque existe uma série de barreiras</p><p>naturais que protegem as possíveis portas de entrada dos germes. Finalmente, nós,</p><p>seres humanos, somos parte da natureza e nela há uma ininterrupta batalha entre os</p><p>seres vivos e outros, que às vezes se mantêm em equilíbrio e às vezes se destroem.</p><p>A barreira mais importante contra os germes ambientais é a pele. A capa superficial</p><p>da pele é formada por células mortas com grande quantidade de queratina – a mesma</p><p>substância que forma as unhas. Esta faz com que a pele seja impermeável e, com a</p><p>secreção gordurosa e o suor, evite que os micróbios penetrem no organismo. Se a pele</p><p>se rompe ou se altera, as bactérias que normalmente nela vivem podem introduzir-se</p><p>no organismo, produzindo infecção.</p><p>Outra via importante para a entrada de germes é a respiratória. Aqui, entre células que</p><p>recobrem a faringe e a traqueia, existem células que segregam mucosidade para reter</p><p>os elementos estranhos e, além disso, tem cílios que se movem continuamente para</p><p>expulsá-los para o exterior. Esse epitélio fica alterado nos fumantes e drogados, por isso</p><p>eles têm mais infecções respiratórias do que os não fumantes.</p><p>A entrada de germes pelo aparelho digestivo está protegida pela saliva e sucos gástricos,</p><p>os quais têm capacidade de destruir alguns micróbios. O rim e a via urinária são</p><p>protegidos pelo esfíncter de saída e o esvaziamento periódico da urina.</p><p>Também a vagina e os olhos têm secreções protetoras das infecções. São o fluxo vaginal</p><p>e a lágrima. A alteração dessas secreções facilita o surgimento de infecções.</p><p>Aspectos imunológicos e microbiológicos</p><p>Apenas a minoria das pessoas expostas a um microrganismo com potencial patogênico</p><p>desenvolve infecção, principalmente quando consideramos a microbiota residente em</p><p>22</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>nossos tecidos, e também, que as doenças infecciosas dependem tanto da resposta do</p><p>hospedeiro quanto das características específicas dos microrganismos.</p><p>Os microrganismos que predominam nas IH (infecções hospitalares) raramente causam</p><p>infecções em outras situações, apresentam baixa virulência, mas em decorrência do seu</p><p>inócuo e da queda de resistência do hospedeiro, o processo infeccioso desenvolve-se.</p><p>Aproximadamente dois terços das IH são de origem autógena, significando o</p><p>desenvolvimento da infecção a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem</p><p>comunitária ou intra-hospitalar. Em ambas as situações, a colonização precede a</p><p>infecção, sendo difícil determinar se o paciente trouxe o microrganismo da comunidade</p><p>ou adquiriu de fonte exógena durante a internação.</p><p>Na infecção hospitalar, o hospedeiro é o elo mais importante da cadeia epidemiológica,</p><p>pois alberga os principais microrganismos que na maioria dos casos desencadeiam</p><p>processos infecciosos. A patologia de base favorece a ocorrência da IH por afetar os</p><p>mecanismos de defesa anti-infecciosa:</p><p>» grande queimado;</p><p>» acloridria gástrica;</p><p>» desnutrição;</p><p>» deficiências imunológicas;</p><p>» bem como o uso de alguns medicamentos e os extremos de idade.</p><p>» Também favorecem o desenvolvimento das infecções os procedimentos</p><p>invasivos terapêuticos ou para diagnósticos, podendo veicular</p><p>agentes</p><p>infecciosos no momento de sua realização ou durante a sua permanência.</p><p>A maioria das IH manifesta-se como complicações de pacientes gravemente enfermos,</p><p>em consequência da hospitalização e da realização de procedimentos invasivos ou</p><p>imunossupressores a que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido.</p><p>Algumas IH são evitáveis e outras não. Infecções preveníveis são aquelas em que se pode</p><p>interferir na cadeia de transmissão dos microrganismos. A interrupção dessa cadeia</p><p>pode ser realizada por meio de medidas reconhecidamente eficazes como a lavagem</p><p>das mãos, o processamento dos artigos e superfícies, a utilização dos equipamentos de</p><p>proteção individual, no caso do risco laboral e a observação das medidas de assepsia.</p><p>Infecções não preveníveis são aquelas que ocorrem a despeito de todas as precauções</p><p>adotadas, como pode-se constatar em pacientes imunologicamente comprometidos,</p><p>originárias a partir da sua microbiota.</p><p>23</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>A atuação do sistema imunológico frente às respostas a agentes agressores é expressa de</p><p>forma fundamental devido sua importância e eficácia em prol de defender o organismo,</p><p>contudo mesmo com tamanha complexidade todos os seus elementos são devidamente</p><p>bem estruturados capacitando todo o sistema a combater agentes invasores infecciosos,</p><p>intermediado pelos sistemas linfócítico-macrofágico.</p><p>As bactérias podem acometer seres humanos com diversas patologias, sendo necessária</p><p>uma atuação eficiente do sistema imunológico, a qual ocorre de maneira distinta para</p><p>cada classe de bactéria.</p><p>As bactérias são classificadas em duas classes, são bactérias intracelulares que são</p><p>capazes de se replicarem no interior das células do hospedeiro e são eliminadas por</p><p>meio da resposta adaptativa celular. A resposta imunológica inicia-se com o sistema</p><p>inato, com a penetração do agente agressor, as células fagocíticas (principalmente</p><p>macrófagos), pois migram para o local afetado por meio de quimiocinas e citocinas, os</p><p>macrófagos e neutrófilos ao tentar eliminar as bactérias intracelulares estimulam as</p><p>células a diferenciarem-se.</p><p>Os anticorpos exercem funções como: opsonização, ativação dos mecanismos do</p><p>sistema complemento e neutralizam as toxinas liberadas, favorecendo a fagocitose,</p><p>pois neutrófilos e macrófagos possuem receptores para Região constante (FC) das</p><p>imunoglobulinas.</p><p>Conclui-se que os mecanismos de reações imunológicas à infecção são bastante</p><p>complexos, mas bastante precisos, atuando em conjunto com o sistema complemento</p><p>e os mecanismos de citotoxidade, além de fatores individuais como sexo, idade, estado</p><p>nutricional, histórico familiar de doenças renais e cardíacas e outros. Desta forma,</p><p>gerando uma patologia altamente complexa no que diz respeito ao delicado balanço</p><p>entre proteção versus doença.</p><p>As doenças virais representam uma das mais perigosas doenças infecciosas ligadas a</p><p>um grau de mortalidade imenso. Como todos os patógenos, os vírus compartilham a</p><p>qualidade de serem imunógenos complexos, capazes de replicação, que estimulam a</p><p>respostas imunológicas tanto celulares como humorais.</p><p>As infecções virais podem ser amplamente classificadas, nas quais o sistema imunológico</p><p>do hospedeiro consegue eliminar o vírus; e aquelas que o vírus tem a capacidade de sobre</p><p>sair em relação ao sistema imunológico. Os vírus podem persistir na forma latente, com</p><p>ou sem replicação intermitente ou como infecção crônica.</p><p>Os vírus são hospedeiros intracelulares obrigatórios e têm capacidade de alterar</p><p>diretamente a estrutura e funções das células dependendo de seus fatores de virulência.</p><p>24</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>Esses fatores de virulência atuam modulando as respostas imunológicas do hospedeiro</p><p>ou a divisão e ainda a apoptose celular.</p><p>As células infectadas por vírus podem ser atenuadas. Os vírus também aumentam sua</p><p>replicação ao retardar a apoptose e ao regular a divisão celular.</p><p>As respostas imunológicas do hospedeiro aos antígenos virais podem provocar lesões</p><p>adicionais, denominadas efeitos imunopáticos, que, do ponto de vista qualitativo,</p><p>podem afetar células ou órgãos que não são infectados por vírus. Boa parte da morbidade</p><p>associada a alguns vírus é resultante da resposta imunológica do hospedeiro.</p><p>25</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Eficiência de métodos de inspeção</p><p>ambiental e de procedimentos</p><p>Para fins de vigilância epidemiológica de infecções de sitio cirúrgico para procedimentos</p><p>em pacientes internados e ambulatoriais, as infecções podem ser causadas por agentes</p><p>patogênicos originados de fonte endógena (pele, nariz, boca, trato gastrointestinal</p><p>ou vaginal) ou fonte exógena ao paciente (profissionais da área da saúde, visitantes,</p><p>equipamentos médicos, ambiente).</p><p>A prevenção de infecções hospitalares por todo o mundo depende muito mais da</p><p>instituição hospitalar e de seus trabalhadores do que dos pacientes, já que ninguém se</p><p>interna com intenção de contrair doenças dentro do hospital.</p><p>Os cuidados para não ocorrer elevado número de infecções e sua prevenção e controle</p><p>envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e</p><p>outras, tomadas no âmbito do município e estado e também do antigo e simples costume</p><p>de lavar as mãos, já que grande parte das pessoas não o fazem nos hospitais.</p><p>A automedicação é uma das maneiras da bactéria adquirir resistência na própria</p><p>comunidade. No ambiente hospitalar, estas bactérias resistentes encontram ambiente</p><p>propício para aflorar. Muitas pessoas tomam antibióticos por conta própria ou, quando</p><p>o médico receita, interrompem o tratamento antecipadamente por notarem alguma</p><p>melhora. Outra fonte de disseminação é o uso abusivo de antimicrobianos na veterinária,</p><p>principalmente na criação de frangos para consumo humano.</p><p>Há ainda a necessidade da educação da população em geral que é a usuária do hospital,</p><p>quanto aos modos de aquisição e transmissão de microrganismos, medidas de prevenção</p><p>e também para evitar-se a automedicação de antibióticos, uma vez que o uso elevado</p><p>de antibióticos, mesmo no ambiente comunitário, traz risco de infecções por bactérias</p><p>multirresistentes. Essa educação deve ser realizada desde a infância, principalmente</p><p>nas escolas, mas os meios de comunicação têm um papel decisivo para o controle de</p><p>bactérias multirresistentes. O controle das infecções associadas aos serviços de saúde</p><p>e de bactérias multirresistentes se tornou um problema mundial de saúde pública, e</p><p>portanto é necessário o envolvimento conjunto de toda a sociedade. Já existem casos</p><p>de infecções bacterianas resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis no mercado</p><p>internacional e o desenvolvimento de novos antibióticos são demorados. Portanto, é</p><p>fundamental a ação de todos para a prevenção e controle das infecções causadas por</p><p>estes microrganismos.</p><p>26</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>Todo material processado no hospital deve ser submetido a limpeza rigorosa antes da</p><p>desinfecção ou esterilização. O processo de desinfecção pode ocorrer na própria unidade</p><p>ou preferencialmente na Central de Material e Esterilização.</p><p>Desinfecção: eliminação de microrganismos patogênicos, exceto os esporos.</p><p>Esterilização: é a completa eliminação ou destruição de todas as formas de vida</p><p>microbiana.</p><p>Recomenda-se o enxágue de artigos semicríticos com água estéril, para prevenir</p><p>contaminação com microrganismos que podem estar presentes na água comum (como</p><p>a Legionella e algumas micobactérias não tuberculosas). Entretanto, para artigos com</p><p>menor risco de transmitir esses agentes, como endoscópios de via digestiva, máscaras de</p><p>nebulização, inaladores entre outros, pode-se proceder ao enxágue com água da torneira</p><p>(importante verificar sempre as condições de controle da água – limpeza e cloração</p><p>periódica das caixas d’água).</p><p>Desinfetantes químicos</p><p>ÁLCOOL 70%: fazer fricção no mínimo 3 vezes, atingindo todas as superfícies. Se for</p><p>necessária a imersão, manter por 10 minutos. Tem ação</p><p>sobre bactérias, vírus e fungos.</p><p>HIPOCLORITO DE SÓDIO 1% OU 0,5%: manter o artigo totalmente imerso na solução</p><p>por 30 minutos, enxaguar abundantemente com água da torneira e secar com compressa</p><p>limpa ou ar comprimido. Tem ação sobre bactérias, vírus, fungos, micobactérias e esporos.</p><p>ÁCIDO PERACÉTICO 0,2%: manter o artigo totalmente imerso na solução por 10</p><p>minutos, enxaguar abundantemente com água da torneira e secar com compressa limpa</p><p>ou ar comprimido. Tem ação sobre bactérias, vírus, fungos, micobactérias e esporos.</p><p>GLUTARALDEÍDO 2%: manter o artigo totalmente imerso na solução por 30 minutos,</p><p>enxaguar abundantemente e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ação</p><p>sobre bactérias, vírus, fungos, micobactérias e esporos.</p><p>Princípios ativos usados como desinfetantes</p><p>Aldeídos</p><p>O glutaraldeído é o agente mais utilizado na desinfecção, na concentração de 2% e por</p><p>um período de exposição de 30 minutos. Não danifica metais, borracha, lentes e outros</p><p>materiais, podendo ser utilizado na desinfecção de endoscópios e aparelhos com lentes.</p><p>27</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>O enxágue do material pode ser feito em água corrente potável, a secagem com uma</p><p>compressa ou toalha macia, ou com ar comprimido, acondicionado em recipiente</p><p>desinfetado e guardado até o próximo uso. Ao manipular o glutaraldeído, o funcionário</p><p>deve usar luva de borracha, óculos e máscara. O uso mais difundido do glutaraldeído</p><p>é na desinfecção de artigos semicríticos e instrumentos sensíveis ao calor. Não</p><p>deve ser usado na limpeza de superfícies pelo seu teor tóxico e fator econômico. Há</p><p>relatos de hipersensibilidade de funcionários ao manipular o glutaraldeído, como a</p><p>sensibilidade na pele, irritação ocular e das vias aéreas, principalmente se utilizado</p><p>em áreas pouco ventiladas.</p><p>O formaldeído é usado em estado líquido e gasoso. Como desinfetante é mais utilizado a</p><p>formalina, solução em água a 10% ou em álcool a 8%, sendo bactericida, tuberculicida,</p><p>fungicida e viruscida após exposição de 30 minutos e esporicida após 18 horas. É</p><p>corrosivo, tóxico, irritante de vias aéreas, pele e olhos. É indicado para a desinfecção de</p><p>vidraria e capilares do sistema dialisador do mesmo paciente, na concentração de 4%</p><p>por 24 horas. Há estudos que indicam o uso de formaldeído com restrições.</p><p>Compostos fenólicos</p><p>O seu uso é recomendável para desinfecção de nível médio ou intermediário, sendo</p><p>o período de exposição de 10 minutos para superfície e de 30 minutos para artigos.</p><p>Tem como vantagens a sua ação residual e a pouca reatividade na presença de matéria</p><p>orgânica. Por penetrar em materiais porosos e ter ação residual, não é indicado para</p><p>artigos que entrem em contato com vias respiratórias e alimentos, objetos de borracha,</p><p>látex e acrílico. Ao manipular a solução, devem ser tomados os cuidados de utilizar o</p><p>avental impermeável, luvas de borracha, óculos protetores e máscara. Há pesquisas</p><p>relatando despigmentação da pele se não forem observadas essas recomendações.</p><p>Quaternário de amônia</p><p>Geralmente são utilizados em associação com outros desinfetantes. Têm como vantagem</p><p>a baixa toxicidade. Quando utilizados isoladamente não têm ação micobactericida. Os</p><p>compostos de quaternário de amônia são usados para desinfecção de baixo nível por um</p><p>período de 30 minutos, em superfícies, equipamentos e áreas onde se manipule alimentos.</p><p>Cloro</p><p>O hipoclorito está indicado para desinfecção e descontaminação de superfícies e de</p><p>artigos plásticos e borracha como máscaras de inalação, nebulizadores, cânulas</p><p>de Guedel, banheiras infantis e outros. Também é utilizado em superfícies de áreas</p><p>28</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>como lavanderia, lactário, copa, cozinha, banheiras de hidromassagem, balcões de</p><p>laboratório, banco de sangue, pisos, berços e incubadoras de acrílico, cadeiras de áreas</p><p>especiais e caixa de água. Deve-se ressaltar que na manipulação de compostos clorados</p><p>é necessário o uso de equipamento de proteção individual.</p><p>A matéria orgânica consome a quantidade de cloro livre, diminuindo sua ação biocida,</p><p>especialmente quando a concentração de cloro livre é baixa. Habitualmente, este halogênio</p><p>reage com proteínas, formando cloraminas, retendo alguma atividade germicida, mas</p><p>reduzindo consideravelmente a quantidade de cloro livre.</p><p>É um agente desinfetante de amplo espectro, barato, não tóxico dentro de suas</p><p>especificações. Relata-se o uso de hipoclorito em hospitais, escolas, prédios de acesso</p><p>público; no controle bacteriano de restaurantes, fontes, processamento de alimentos;</p><p>no tratamento da água, dejetos e resíduos de esgoto.</p><p>O cloro pode ser utilizado em várias concentrações, às vezes referida em partes por</p><p>milhão (ppm) e outras em porcentagem (%), trazendo muita possibilidade de uso</p><p>inadequado do produto, ou ineficaz por baixa dosagem ou corrosivo devido sua</p><p>alta concentração. Geralmente partimos de uma solução mais concentrada para</p><p>realizarmos as mais variadas diluições. Necessitamos saber quanto da solução original</p><p>deve ser diluído em água para obtermos a concentração desejada. O primeiro passo é</p><p>estabelecermos a correlação entre uma medida em porcentagem com uma em ppm.</p><p>Um por cento significa uma parte em cem, logo dez em mil, portanto dez mil em um</p><p>milhão. Assim sendo, um por cento equivale a dez mil partes por milhão. Concluindo,</p><p>para transformar um valor de porcentagem para ppm é só multiplicarmos por 10.000;</p><p>e para transformarmos ppm em porcentagem é só dividirmos o valor por 10.000.</p><p>Exemplificando: hipoclorito a 2% é o mesmo que a 20.000 ppm.</p><p>Realizada esta etapa temos que determinar a quantidade de cloro que precisaremos,</p><p>que pode ser obtido pela seguinte regra de três:</p><p>ppm final (Cf) ------------------------------ 10.000</p><p>quantidade de cloro------------------------ Volume final da solução (Vf)</p><p>Vamos agora determinar em que volume da solução inicial encontramos a quantidade</p><p>de cloro requerida. Isto pode ser obtido por uma nova regra de três:</p><p>ppm inicial (Ci) -----------------------------10.000</p><p>quantidade de cloro------------------------ Volume retirado (Vr)</p><p>A fórmula pode ser tratada matematicamente, sendo simplificada:</p><p>29</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>Da primeira equação, temos: Cf X Vf = Quantidade de cloro X 10.000</p><p>Da segunda equação, temos: Ci X Vr = Quantidade de cloro X 10.000</p><p>Substituindo-se as igualdades nas duas equações, teremos:</p><p>Cf X Vf = Ci X Vr</p><p>Donde concluímos:</p><p>Vr = (Cf X Vf) dividido por Ci</p><p>Onde:</p><p>Vr volume retirado</p><p>Cf concentração final desejada</p><p>Vf volume final</p><p>Ci concentração inicial</p><p>Exemplificando, se partimos de uma solução com 5,25% de cloro e quisermos ter um</p><p>galão de 20 litros com 250 ppm, para sabermos quanto devemos retirar do produto</p><p>original, basta primeiramente multiplicar 2,25 por 10.000, obtendo o equivalente em</p><p>ppm da solução original (52.500). Aplicando-se a fórmula, para cálculo em ml, temos:</p><p>250 X 20.000 dividido por 52.500. Fazendo-se as contas chegaremos a 95 ml.</p><p>Rutala et al estudaram a estabilidade e a atividade germicida das soluções cloradas</p><p>obtidas a partir da diluição da água sanitária em hospitais americanos. Foi empregado</p><p>o método da diluição em uso elaborado pela Association of Official Analytical Chemists</p><p>(AOAC) em soluções recentemente preparadas e as estocadas em temperatura</p><p>ambiente, durante 30 dias em recipientes translúcidos e opacos. As bactérias de teste</p><p>foram Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Salmonella choleraesuis. Após 30 dias,</p><p>praticamente não houve alteração na concentração de cloro quando estava estocado</p><p>em frasco opaco, enquanto que era encontrado 47% da concentração original, quando</p><p>armazenado nos recipientes translúcidos. A menor concentração ativa contra os</p><p>microrganismos testados foi 100 ppm, portanto se a solução diluída inicial continha</p><p>concentração acima de 200 ppm, a sua atividade germicida contra estas bactérias</p><p>vegetativas estava mantida após 1 mês de estocagem.</p><p>Iodo</p><p>Além do uso como antisséptico,</p><p>pode ser usado na desinfecção de vidros, ampolas,</p><p>estetoscópio, otoscópio, termômetros, endoscópios, metais resistentes à oxidação</p><p>30</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>e bancadas. A formulação pode ser de álcool iodado, contendo 0,5 e 1,0 % de iodo</p><p>livre em álcool etílico de 77% (v/v), que corresponde a 70% em peso ou iodóforos na</p><p>concentração de 30 a 50 mg/l de iodo livre.</p><p>Álcool</p><p>O álcool é amplamente usado como desinfetante no âmbito hospitalar, tanto o álcool</p><p>etílico, 70% (p/v), como o isopropílico, 92% (p/v), por terem atividade germicida,</p><p>menor custo e pouca toxicidade, sendo que o álcool etílico tem propriedades germicidas</p><p>superiores ao isopropílico. O seu uso é restrito pela falta de atividade esporicida, rápida</p><p>evaporação e inabilidade em penetrar na matéria proteica. É recomendável para</p><p>desinfecção de nível médio de artigos e superfícies, com tempo de exposição de 10</p><p>minutos, sendo recomendáveis 3 aplicações intercaladas pela secagem natural. Não é</p><p>recomendado para borracha, plásticos e cimento de lentes.</p><p>Os vários estudos, utilizando diversas metodologias, revelam importantes fatos curiosos</p><p>e particularidades do álcool etílico como germicida: as concentrações por peso guardam</p><p>uma ação mais eficaz que concentrações por volume e além disso o álcool etílico é</p><p>provavelmente o único agente químico onde a ação germicida é maior na sua formulação</p><p>mais diluída. O porquê exatamente da formulação a 70% peso/volume ser mais tóxica para</p><p>as bactérias que outras concentrações de álcool etílico deve-se à importante desordem</p><p>bioquímica na célula microbiana, a qual tem uma relação com a evaporação mais lenta do</p><p>álcool etílico nesta concentração, aumentando o poder bactericida deste agente químico</p><p>em contato com os microrganismos. Quando usado adequadamente, o álcool etílico</p><p>apresenta excelente ação germicida, especialmente sobre bactérias na forma vegetativa.</p><p>Esterilização</p><p>Pela conceituação clássica, entende-se que esterilização é o processo de destruição de</p><p>todas as formas de vida microbiana, ou seja, bactérias na forma vegetativa e esporuladas,</p><p>fungos e vírus, mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. Entretanto,</p><p>considerando o comportamento dos microrganismos num meio de cultura e sob ação</p><p>de um agente esterilizante (morte em curva logarítmica), o processo de esterilização</p><p>assume um entendimento mais complexo. Sendo assim, esterilização é o processo pelo</p><p>qual os microrganismos são mortos a tal ponto que não seja mais possível detectá-los no</p><p>meio de cultura padrão no qual previamente haviam proliferado. Convencionalmente,</p><p>considera-se um artigo estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos</p><p>microrganismos que o contamina é menor do que 1:1.000.000 (10-6). Esse critério é o</p><p>princípio básico dos testes biológicos usualmente utilizados para controlar os processos</p><p>de esterilização.</p><p>31</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>Os métodos de esterilização podem ser físicos e químicos. Dentre os físicos há o calor,</p><p>sob a forma úmida e seca, a radiação e a filtração. Dentre os métodos químicos,</p><p>há os agentes químicos sob a forma líquida e gasosa. Nas instituições de saúde, os</p><p>métodos de esterilização disponíveis rotineiramente são o calor, sob a forma úmida e</p><p>seca, e os agentes químicos.</p><p>Vapor saturado sob pressão</p><p>O calor úmido na forma de vapor saturado sob pressão é o processo de esterilização mais</p><p>seguro, eficiente, rápido e econômico disponível. O mecanismo de esterilização pelo</p><p>vapor saturado sob pressão está relacionado com o calor latente e o contato direto com</p><p>o vapor, promovendo a coagulação das proteínas. Calor latente é o calor que um corpo</p><p>“recebe” sem variação de temperatura e sim de estado físico. É o calor necessário para</p><p>converter uma umidade de água em vapor. O vapor sob pressão, ao entrar em contato</p><p>com a superfície fria dos materiais colocados na autoclave, se condensa liberando o calor</p><p>latente, que é o responsável pela desnaturação dos microrganismos. A esterilização está</p><p>fundamentada nessa troca de calor entre o meio e o objeto a ser esterilizado.</p><p>É necessário o estabelecimento de padrões no preparo e no acondicionamento dos</p><p>artigos a serem esterilizados, além do perfeito funcionamento do equipamento. O</p><p>acondicionamento dos artigos deve ser feito com embalagens permeáveis ao vapor, além</p><p>de resistentes a condições úmidas e secas, flexíveis e que não permitam a penetração do</p><p>microrganismo após o processo de autoclavação. Não devem conter na sua composição</p><p>produtos tóxicos, corantes ou liberar resíduos. Devem favorecer o fechamento ou</p><p>selagem e apresentarem facilidade na abertura sem ocasionar risco de contaminação</p><p>do seu conteúdo.</p><p>Para que ocorra o contato do vapor com o material há necessidade da remoção do ar</p><p>presente na câmara, pois sendo o ar um bom isolante térmico, impedirá a penetração do</p><p>vapor nos materiais, reduzindo a eficácia ou impossibilitando o processo de esterilização.</p><p>A remoção do ar da autoclave pode ser prejudicada pelo tamanho e posição dos pacotes,</p><p>das embalagens muito apertadas e pela carga excessiva.</p><p>A combinação tempo de exposição-temperatura, adotados nos ciclos de esterilização, são</p><p>condições essenciais para a garantia da eficácia desse processo. O tempo de exposição</p><p>abrange três componentes: o tempo de penetração do vapor, o tempo de esterilização e</p><p>o intervalo de confiança.</p><p>» O tempo de penetração do vapor é “o intervalo necessário para que a</p><p>carga atinja a temperatura da câmara”, o que varia com o tipo de autoclave</p><p>e a natureza do material a ser esterilizado.</p><p>32</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>» O tempo de esterilização é “o menor intervalo necessário para a</p><p>destruição de todas as formas de vida microbiana”, variando com a</p><p>temperatura empregada e o bioburden do artigo.</p><p>» O intervalo de confiança é o período adicional, geralmente igual à</p><p>metade do tempo de esterilização, adotado na autoclavação de artigos.</p><p>Calor seco</p><p>A esterilização pelo calor seco é feita em estufas elétricas equipadas com termostato</p><p>e ventilador, a fim de promover um aquecimento mais rápido, controlado e uniforme</p><p>dentro da câmara. A circulação de ar quente e o aquecimento dos materiais se faz de</p><p>forma lenta e irregular, requerendo longos períodos de exposição e temperatura mais</p><p>elevada do que o vapor saturado sob pressão para se alcançar a esterilização.</p><p>Este processo deve se restringir a artigos que não possam ser esterilizados pelo vapor</p><p>saturado sob pressão, pelo dano que a umidade pode lhes causar ou quando são</p><p>impermeáveis, como vaselina, óleos e pós. A utilização do calor seco tem também por</p><p>objetivo a despirogenação, quando realizada numa temperatura de 2000 C a 2200 C,</p><p>por um período de exposição não inferior a 2 horas.</p><p>A inativação dos microrganismos pelo calor seco é resultante da oxidação e dessecação.</p><p>O processo de esterilização pelo calor seco, embora seja simples, exige cuidados como</p><p>propiciar a livre circulação do ar por toda a estufa e entre as caixas e observar rigorosamente</p><p>a relação tempo de exposição e temperatura, a fim de assegurar a sua eficácia. O tempo de</p><p>exposição deve ser considerado apenas quando a temperatura determinada for alcançada,</p><p>sem incluir o tempo gasto para o aquecimento. O estabelecimento de parâmetros de tempo</p><p>de exposição e temperatura tem sido uma preocupação constante entre os profissionais</p><p>responsáveis pela esterilização, pela diversidade de informações disponíveis.</p><p>Radiação</p><p>A radiação é uma alternativa na esterilização de artigos termossensíveis, por atuar</p><p>em baixas temperaturas. É um método disponível em escala industrial devido aos</p><p>elevados custos de implantação e controle. Além do uso na esterilização de seringas,</p><p>agulhas hipodérmicas, luvas, fios cirúrgicos e outros artigos médico hospitalares, é</p><p>empregada também em determinados tipos de alimentos visando aumentar a vida</p><p>de prateleira destes e no tratamento de resíduos. É utilizada também pela indústria</p><p>farmacêutica</p><p>na esterilização de medicamentos. A radiação é a emissão e propagação</p><p>de energia através de um meio material, sob a forma de ondas eletromagnéticas,</p><p>sonoras ou por partículas.</p><p>33</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>Filtração</p><p>A filtração tem por finalidade eliminar, mecanicamente, os microrganismos e/ou</p><p>partículas por meio da passagem por filtro microbiológico. A eficácia da esterilização</p><p>por filtração depende do uso de elementos filtrantes com poros de dimensões adequadas</p><p>e das condições de assepsia observadas durante o procedimento. Esta técnica não é</p><p>considerada infalível, sendo recomendada apenas quando não é possível aplicar métodos</p><p>mais eficazes. Este processo é empregado em esterilização de fluídos farmacêuticos,</p><p>como medicamentos endovenosos, drogas, vacinas e esterilização de ar em áreas onde</p><p>esteja envolvida produção asséptica de produtos farmacêuticos, em salas cirúrgicas, salas</p><p>para pacientes imunodeprimidos etc. A filtração de ar incorpora o princípio de fluxo</p><p>laminar, definido como um “fluxo unidirecional de ar dentro de uma área confinada com</p><p>velocidade uniforme e turbulência mínima”.</p><p>Agentes químicos</p><p>Os esterilizantes químicos, cujos princípios ativos são autorizados pela Portaria</p><p>Número 930/92 do Ministério da Saúde, são aldeídos, óxido de etileno e outros, desde</p><p>que atendam a legislação específica.</p><p>Aldeído</p><p>O agente químico mais utilizado na esterilização é o glutaraldeído a 2% por um</p><p>período de exposição de 8 a 12 horas dependendo da formulação química. É associado</p><p>a uma solução antioxidante para não dissolver o cimento de lentes. É indicado para</p><p>a esterilização de artigos críticos termossensíveis como acrílicos, catéteres, drenos,</p><p>nylon, silicone, teflon, PVC, laringoscópios e outros. Deve ser usado em recipiente</p><p>fechado, na imersão completa do material a ser esterilizado, com preenchimento de</p><p>lúmen e outras superfícies externas e internas. O material deve ser enxaguado em água</p><p>destilada esterilizada e o pessoal, ao realizar esse procedimento, deve estar devidamente</p><p>paramentado com gorro, máscara, luvas e aventais esterilizados. A possibilidade de</p><p>recontaminação do material é grande à medida que a manipulação é muito maior. É</p><p>recomendável a secagem do material com compressa estéril e o seu uso imediato, pois a</p><p>guarda desse material sob o rótulo “esterilizado” é praticamente impossível.</p><p>Formaldeído</p><p>Pode ser usado como esterilizante tanto no estado líquido como gasoso. Usualmente,</p><p>o tempo mínimo de esterilização é de 18 horas, tanto para a solução alcoólica a 8%</p><p>34</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>quanto para solução aquosa a 10%. O seu uso é limitado pelos vapores irritantes,</p><p>carcinogenicidade em potencial, odor característico desagradável, mesmo em baixa</p><p>concentração (1 ppm). A utilização desse agente químico exige uso de Equipamento de</p><p>Proteção Individual (EPI).</p><p>Ácido peracético</p><p>É um agente químico que está sendo utilizado como esterilizante para alguns</p><p>materiais termossensíveis como, por exemplo, os cateteres. A Portaria número 15 de</p><p>23 de agosto de 1988 inclui no subanexo 1, alínea I, este princípio ativo para uso</p><p>com finalidade desinfetante e esterilizante. É reconhecido como esporicida em baixas</p><p>concentrações e tem como principal vantagem os produtos de sua decomposição,</p><p>que não são tóxicos, a saber: ácido acético, água, oxigênio e peróxido de hidrogênio.</p><p>Em altas concentrações, o ácido peracético é volátil, tem odor pungente e riscos de</p><p>explosão e incêndio.</p><p>Esta inovação tecnológica oferece um tempo recorde de ciclo de esterilização para</p><p>artigos termossensíveis, é totalmente automatizada sem o contato do operador com o</p><p>agente químico e o seu resíduo tóxico é nulo sobre o artigo, o operador e o ambiente.</p><p>A sua aplicabilidade é restrita apenas para itens passíveis de imersão em meio líquido.</p><p>O ácido peracético é inativado na presença de sangue e não se dispõe ainda de monitor</p><p>biológico para controlar o processo.</p><p>Peróxido de hidrogênio</p><p>É outro agente químico esterilizante tanto na sua forma líquida, gasosa e plasma, esta</p><p>última com perspectivas de substituir o uso do gás óxido de etileno para esterilização</p><p>de artigos termossensíveis. É altamente oxidante, podendo ser ativo em presença de</p><p>matéria orgânica, sendo tóxico, irritante de pele e olhos, mas facilmente manipulado.</p><p>Como o glutaraldeído, falhas no enxágue podem provocar no paciente uma enterite ou</p><p>colite semelhante à pseudomembranosa.</p><p>Óxido de etileno</p><p>É um gás inflamável, explosivo, carcinogênico e quando misturado com gás inerte e</p><p>sob determinadas condições, tem sido uma das principais opções para esterilização de</p><p>materiais termossensíveis. Na legislação brasileira há vários documentos que tratam das</p><p>instalações do óxido de etileno e do controle de saúde dos funcionários que ali trabalham.</p><p>O seu mecanismo de ação é a alquilação das cadeias proteicas microbianas, impedindo</p><p>a multiplicação celular. O seu uso está indicado para materiais termossensíveis, desde</p><p>35</p><p>CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO │ UNIDADE I</p><p>que obedecidos alguns parâmetros relacionados a: concentração de gás, temperatura,</p><p>umidade e tempo de exposição. É imprescindível a fase de aeração do material processado.</p><p>A portaria interministerial 482/99 do Ministério da Saúde e do Trabalho e Emprego,</p><p>em relação à aeração dos artigos esterilizados por óxido de etileno, não determina</p><p>tempo e outras condições pré-estabelecidas, mas sim que o executante do processo</p><p>de esterilização valide todas as suas etapas, inclusive a aeração, devendo os resíduos</p><p>não ultrapassarem os limites estabelecidos nesta portaria. Como em todo processo,</p><p>a monitorização da efetividade da esterilização deve ser executada. Entretanto, a da</p><p>esterilização por agentes químicos é de difícil execução, com exceção dos processos</p><p>realizados em câmara como o formaldeído, o óxido de etileno, e mais recentemente o</p><p>plasma de hidrogênio.</p><p>Na idade média, desconhecendo a causa, queimavam os móveis, utensílios e o cadáver</p><p>da pessoa que morria nas epidemias de cólera ou de peste, intuindo que havia algum</p><p>elemento causador da doença que passava de uma pessoa doente ou de seus objetos</p><p>para outras pessoas.</p><p>Louis Pasteur (1822-1895) descobriu algumas das bactérias causadoras de doença e</p><p>que muitas delas morriam se aquecidas acima de certa temperatura. A “pasteurização”</p><p>do leite consiste em aquecê-lo durante meia hora a 60 graus; isso mata as bactérias</p><p>patogênicas e evita a transmissão de algumas enfermidades.</p><p>Antes de Pasteur, um médico que trabalhou em Viena e em Budapeste, Ignácio</p><p>Semmelweis (1818-1865) obrigava todos a lavarem as mãos com água e sabão ou</p><p>aplicar em si próprios hipoclorito de cálcico antes de atenderem as parturientes, o que</p><p>determinou uma diminuição na mortalidade por febre puerperal de 18% para 2%.</p><p>Nessa época, um cirurgião inglês chamado Joseph Lister (1827-1912) fez com que os</p><p>cirurgiões se lavassem com solução de fenol e aplicou pomadas de ácido fênico nas</p><p>feridas, reduzindo o número de infecções.</p><p>A importância de Lister é grande, porque implantou os princípios de assepsia, isto é,</p><p>manter livre de germes os centros cirúrgicos.</p><p>O costume de manter o ambiente limpo e de trabalhar com os doentes nas condições</p><p>mais assépticas possíveis foi pouco a pouco assumido por todas as pessoas dedicadas a</p><p>atender enfermos. A partir dessa época, novos descobrimentos se fizeram, como o uso</p><p>de luvas de borracha, a esterilização por vapor de água e o emprego de antissépticos</p><p>cada vez mais eficazes. Parte desses descobrimentos continuam sendo usados, porém o</p><p>grande avanço de nossa época é o uso de material descartável e os métodos industriais</p><p>de esterilização, que significaram grande progresso no controle das infecções.</p><p>36</p><p>UNIDADE I │ CONCEITOS, CAUSAS, INCIDÊNCIA E PREVENÇÃO</p><p>Ao mesmo tempo em que se progredia no estudo dos compostos capazes de destruir os</p><p>germes patogênicos sobre os materiais e sobre a pele, começou-se a buscar substâncias</p>Network (NHSN) - data summary 
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