Atendimento Pré-Hospitalar e Hospitalar

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<p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Preparação</p><p>PRÉ-HOSPITALAR</p><p>- Sempre AVALIAR A SEGURANÇA DA CENA ANTES! Questão batida...</p><p>As prioridades devem ser parar sangramento e garantir via aérea segura; realizar</p><p>transporte rápido e com segurança e comunicação entre equipes (ajuda a</p><p>preparar a equipe hospitalar para receber o paciente vítima de trauma).</p><p>- X-ABDE  = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO!</p><p>Não é um conceito do ATLS (provavelmente será incorporado no ATLS 11)! Num</p><p>ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO (“jorrando</p><p>sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A FERIDA/SANGRAMENTO!</p><p>HOSPITALAR</p><p>- Idealmente PARAMENTAÇÃO COMPLETA.</p><p>- SALA DE TRAUMA sempre PREPARADA e EQUIPE sempre</p><p>POSICIONADA.</p><p>- Com o objetivo de passar as informações essenciais de maneira ágil</p><p>do pré-hospitalar para a equipe hospitalar, usar o mnemônico MIST</p><p> M: mecanismo (ex: atropelamento)</p><p> I: injúrias (ex: trauma de tórax)</p><p> S: sinais vitais (ex: PA, FC, SatO2)</p><p> T: tratamento (ex: IOT, acesso venoso, soro fisiológico, etc)</p><p>Triagem</p><p>- Número de vítimas < capacidade de atendimento: avaliar os mais</p><p>graves inicialmente</p><p>- Número de vítimas > capacidade do atendimento (desastre): avaliar</p><p>inicialmente aquele com maior chance de sobrevida</p><p>E como fazer isso?</p><p>São várias as maneiras... Vamos conhecer o MÉTODO START (Simple</p><p>Triage And Rapid Treatment)</p><p> Qualquer socorrista pode realizá-la!</p><p> Avaliar rapidamente respiração, circulação e nível de consciência = regra</p><p>“30:2:PODE FAZER” = avaliar FR < 30, TEC < 2 e “pode fazer o que</p><p>eu peço?”</p><p> Divisão em cores através de cartões.</p><p> COR VERMELHA  FR > 30 ou respira após manobras </p><p>MEDIDA IMEDIATA E TRANSFERÊNCIA IMEDIATA</p><p> COR AMARELA  não apresenta risco imediato </p><p>“ALGUM ATENDIMENTO” ENQUANTO AGUARDA O</p><p>TRANSPORTE</p><p> COR VERDE  lesão sem risco a vida/paciente</p><p>deambulando  PODE AGUARDAR O ATENDIMENTO</p><p> COR PRETA  óbito ou sem chances de sobrevida</p><p>Atendimento Inicial</p><p> 1ª coisa sempre: garantir a SUA segurança (sinalizar/EPI)</p><p> A: COLUNA CERVICAL + VA</p><p> B: RESPIRAÇÃO</p><p> C: CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA</p><p> D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA</p><p> E: EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE</p><p>A: COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA</p><p> Estabilizar coluna cervical com COLAR + PRANCHA RÍGIDA +</p><p>COXINS/HEADBLOCK</p><p> AVALIAR SE A VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA:</p><p> Sim: fonação preservada (pode passar para “B” e dar O2 12-</p><p>15l/m com máscara não reinalante  todo paciente vítima de</p><p>trauma deve receber oxigênio)</p><p> Não: afastar possibilidade de corpo estranho/queda de base</p><p>da língua (CHIN-LIFT/JAW-THRUST) para indicar VA artificial.</p><p>A via aérea pode não estar pérvia em situações como: TCE, trauma de face,</p><p>trauma cervical, hipóxia por choque, etc. Nesses casos, devemos proceder com</p><p>a obtenção de uma via aérea segura.</p><p>Essas manobras retiram a base da língua da parte da</p><p>valécula. Podem ser manejadas com o headblock, mas</p><p>na impossibilidade pode se optar por abrir o colar –</p><p>desde que outra pessoa mantenha a imobilização</p><p>cervical.</p><p>Quais as indicações de VA artificial?</p><p>- APNEIA/INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA</p><p>- PROTEÇÃO DE VIA AÉREA (ex: sangramento expressivo em face,</p><p>trauma maxilofacial)</p><p>- TCE GRAVE (GLASGOW < 8)</p><p>- QUEIMADURA DE FACE E DE VIA AÉREA (podemos suspeitar em casos de</p><p>ESTRIDOR, ESCARRO CARBONÁCEO, EDEMA DE LÍNGUA, QUEIMADURA DE</p><p>VIBRISSAS E SOBRANCELHAS)</p><p>- SANGRAMENTO DE VIA AÉREA E/OU TUBO DIGESTIVO</p><p>INCOERCÍVEL.</p><p>- REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E AGITAÇÃO.</p><p>Quais os tipos de VA artificial?</p><p> Definitiva (protege a via aérea com balonete na traqueia)</p><p>- INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (+ utilizada)</p><p>- INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL (exige paciente cooperativo)</p><p>- CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA</p><p>- TRAQUEOSTOMIA (é um procedimento “eletivo”)</p><p>Qual o padrão ouro de via aérea definitiva? Cuidado... O padrão-ouro não</p><p>existe! Depende do paciente!</p><p>ATLS @ casalmedresumos</p><p>HEADBLOCK</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p> Temporária (não protege a via aérea)</p><p>- CÂNULA DE GUEDEL (aparelho supraglótico que objetiva a retirada da base da</p><p>língua da parte posterior da boca, que poderia estar obstruindo a via aérea)</p><p>- CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO</p><p>- MÁSCARA LARÍNGEA (ML) (ñ necessita de laringoscopia  aparelho</p><p>supraglótico que pode ajudar a ventilar o doente, já que “direciona” o ar para a</p><p>via aérea)</p><p>- COMBITUBO (CT) (acesso à via aérea as cegas)</p><p>Se não conseguir IOT  ML OU CT</p><p>Se não tem ML/CT  CRICO (“o crico faço?)</p><p>- CIRÚRGICA: definitiva</p><p>- PUNÇÃO: se criança < 12 anos ou “sufoco”. Temporária. Máximo de 30-45</p><p>minutos pelo risco de CARBONARCOSE.</p><p>- TRAQUEOSTOMIA: definitiva. Usar em casos de fratura de laringe (rouquidão,</p><p>enfisema, palpação) e IOT sem sucesso</p><p>PARTICULARIDADES DE CADA ETAPA – APROFUNDANDO O CONHECIMENTO</p><p>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)</p><p>Indicação básica: EVITAR O RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO (muito usada</p><p>quando não sabemos por quanto tempo o paciente está em jejum)</p><p> Intubação Assistida por Drogas (conceito atual de “sequência rápida”):</p><p>(1) PRÉ-OXIGENAÇÃO</p><p> MÁSCARA A 15L/MIN POR 3 MINUTOS, IDEALMENTE COM FIO2 DE</p><p>100%</p><p> NÃO PRECISA AMBUZAR O PACIENTE COM MÁSCARA</p><p>(2) PRÉ-MEDICAÇÃO:</p><p> NÃO É OBRIGATÓRIA A SUA UTILIZAÇÃO!</p><p> LIDOCAÍNA: POUCO USADO, BOM EM CRIANÇAS;</p><p> ATROPINA: POUCO USADO, EVITA BRADICARDIA;</p><p> FENTANIL: O MAIS USADO, ANALGÉSICO BOM.</p><p>(3) INDUÇÃO:</p><p> MIDAZOLAM: HIPOTENSOR E MEIA-VIDA LONGA;</p><p> PROPOFOL: HIPOTENSOR;</p><p> CETAMINA: NÃO CAUSA HIPOTENSÃO, TEM EFEITO ANALGÉSICO E</p><p>AMNÉSICO;</p><p> ETOMIDATO: MENOR EFEITO HIPOTENSOR, NÃO PODE SER USADO</p><p>CONTÍNUO.</p><p>No cenário do trauma, o etomidato e a cetamina são as drogas de</p><p>escolha.</p><p>(4) BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR:</p><p> SUCCINILCOLINA: É O BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DE</p><p>PRIMEIRA ESCOLHA, NÃO UTILIZAR EM SUSPEITA DE RABDOMIÓLISE</p><p>E/OU HIPERCALEMIA;</p><p> ROCURÔNIO: ESCOLHA QUANDO CONTRAINDICAÇÃO À</p><p>SUCCINILCOLINA.</p><p> Intubação em “Sequência Atrasada”:</p><p>“A intubação de sequência atrasada (ISA) é uma nova técnica proposta para</p><p>maximizar a pré-oxigenação em preparação para a intubação. Agitação, delírio e</p><p>confusão podem tornar a pré-oxigenação desafiadora, pois o paciente não</p><p>consegue aderir aos modos convencionais de oxigenação suplementar, como</p><p>uma máscara facial. A ISA considera a pré-oxigenação um procedimento e usa</p><p>doses de quetamina (1mg/kg, IV) como sedação para procedimentos.”</p><p>- Estudos apontam para possível uso em contexto de trauma, pois permite melhor</p><p>oxigenação e ventilação dos pacientes; evita agitação; evita risco de</p><p>broncoaspiração por ventilação.</p><p>- Entretanto, é contraindicado em traumas de face e via aérea graves.</p><p>(1) DISSOCIAÇÃO:</p><p> QUETAMINA (1-2MG/KG EV LENTO) PARA ACALMAR O PACIENTE E</p><p>CONSEGUIR OXIGENÁ-LO DA MELHOR FORMA POSSÍVEL, SEMPRE</p><p>MANTENDO O DRIVE RESPIRATÓRIO.</p><p>(2) PRÉ-OXIGENAÇÃO;</p><p>(3) BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR;</p><p>(4) OXIGENAÇÃO APNEICA COM PACIENTE EM PROCLIVE:</p><p> PODE SER REALIZADA COM CÂNULA NASAL POR 60 SEGUNDOS.</p><p>(5) INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL.</p><p> Avaliação do tubo:</p><p>- VISUALIZAÇÃO DIRETA</p><p>- EXAME FÍSICO do aparelho respiratório com ausculta</p><p>- CAPNOGRAFIA (padrão-ouro)</p><p>- RX DE TÓRAX</p><p> Tempo permitido para o procedimento:</p><p>- O TEMPO DE UMA APNEIA</p><p> Se não consigo ou não posso** (distorção anatômica/fraturas,</p><p>incapacidade de visualização, sangramento): ML/CT</p><p> Se não tenho ou não quero ML/CT: CRICOTIREOIDOSTOMIA</p><p>CIRÚRGICA</p><p>(**) Portanto, são INDICAÇÕES DE VIA AÉREA</p><p>CIRÚRGICA:</p><p> EDEMA DE GLOTE;</p><p> TRAUMA MAXILOFACIAL GRAVE;</p><p> SANGRAMENTO;</p><p> INCAPACIDADE DE INTUBAÇÃO (03 TENTATIVAS).</p><p> Opções: CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO;</p><p>CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA; TRAQUEOSTOMIA.</p><p>CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA</p><p>- Realizada em casos de IMPOSSIBILIDADE DE IOT/ML/CT</p><p>- Escolha na urgência: rápida, fácil e efetiva</p><p>- Pode ficar ATÉ 72H</p><p>- Exceções da indicação da crico cirúrgica: crianças < 12 anos ou</p><p>“sufoco” = fazer CRICO POR PUNÇÃO</p><p> Acopla ao jelco o sistema em Y e coloca oxigênio em 15l/m (40-50psi)</p><p> Inspiração e expiração numa fração de 1:4 SEGUNDOS</p><p> Usar por no máximo 30-45 MINUTOS (se passar</p><p>disso, há risco de</p><p>CARBONARCOSE)</p><p></p><p>TRAQUEOSTOMIA</p><p>- Indicada nos casos de</p><p>FRATURA DE LARINGE</p><p>(rouquidão, enfisema,</p><p>percebida à palpação)</p><p>- ÚLTIMA EDIÇÃO DO</p><p>SABISTON E ATLS: em casos</p><p>de fratura de laringe,</p><p>primeiro tentar a IOT</p><p>A cricotireoidostomia cirúrgica qualquer médico pode realizar, já a</p><p>traqueostomia, pelo ATLS, apenas o cirurgião. Não é uma medida que pode ser</p><p>tomada de maneira apressada, precisa de um ambiente mais controlado.</p><p>sutura.com.br</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>BELEZA... E QUANDO RETIRAR COLAR E PRANCHA?</p><p>Restringir a mobilidade da coluna cervical evita comprometimento fatal de</p><p>medula espinhal alta em pacientes com fraturas e movimentações intempestivas</p><p>do pescoço!</p><p> RETIRAR PRANCHA ASSIM QUE POSSÍVEL;</p><p> O uso prolongado pode acarretar em úlceras de pressão e até mesmo</p><p>insuficiência respiratória. Devem ser usadas apenas no transporte!</p><p> SOLICITAR EXAME DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE:</p><p> IDADE > 65 ANOS</p><p> PARESTESIA EM EXTREMIDADES</p><p> MECANISMO PERIGOSO DE TRAUMA (quedas > 1 metro ou 5</p><p>degraus, sobrecarga axial na cabeça (ex: mergulho), colisão</p><p>automobilística com alta velocidade, capotamento ou ejeção; colisão de</p><p>bicicleta; colisão de “veículo motorizado recreativo” (ex: trailers,</p><p>motocasa, minitrailer, etc).</p><p> SE TODAS NEGATIVAS, RETIRAR O COLAR, SE:</p><p> PACIENTE CONSCIENTE/GLASGOW 15 E CAPAZ DE SENTAR-SE</p><p> AUSÊNCIA DE DOR CERVICAL (à movimentação ativa e passiva de</p><p>movimento rotacional do pescoço, à esquerda e à direita, em um ângulo</p><p>de 45º),</p><p> EXAME FÍSICO CONFIÁVEL (neuro normal, sem uso de substâncias);</p><p>OUTRA FORMA DE AVALIAR, MAIS SIMPLES, É A CHAMADA</p><p>REGRA NEXUS!</p><p>E SE A VIA AÉREA FOR “DIFÍCIL”?</p><p>Mnemônicos para identificação de preditores de via aérea difícil: os</p><p>famosos LEMON (preditor de laringoscopia difícil), ROMAN (VBVM</p><p>difícil), RODS (dificuldade com DEG) e o SMART (cricotireotomia difícil).</p><p> LEMON: olhe externamente (Look), avalie (Evaluate) com a regra do</p><p>3-3-2** (ver imagem abaixo), Mallampati, Obstrução/obesidade,</p><p>mobilidade cervical (Neck).</p><p> ROMAN: Radiação/Restrição, Obesidade/obstrução, vedação com</p><p>máscara (Mask Seal/Mallampati/Sexo masculino), idade (Age), Nenhum</p><p>dente.</p><p> RODS: Restrição, Obesidade/obstrução, Distorção da via aérea,</p><p>distância tireomentoniana curta (Short).</p><p> SMART: cirurgia (Surgery), Massa, Acesso/anatomia, Radiação,</p><p>Tumor.</p><p>ATENÇÃO! TAMBÉM</p><p>CONSTITUEM FATORES</p><p>PREDITORES DE VIA AÉREA</p><p>DIFÍCIL:</p><p>(1) ABERTURA BOCAL < 3</p><p>DEDOS</p><p>(2) CIRCUNFERÊNCIA</p><p>CERVICAL > 40CM</p><p>MALLAMPATI  PRÉ-INTUBAÇÃO</p><p>- 1: palato mole + abertura da orofaringe + ponta da úvula + pilar amigdaliano</p><p>- 2: palato mole + abertura da orofaringe + ponta da úvula</p><p>- 3: palato mole + base da úvula</p><p>- 4: só palato duro</p><p>Então... Como manejar a via aérea difícil?</p><p>- INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ASSISTIDA POR DROGAS</p><p>(sequência rápida):</p><p> CONSEGUIU? Sim, checar o tubo com capnografia;</p><p> NÃO OU NÃO É POSSÍVEL? Chamar alguém mais experiente; ter por perto</p><p>os materiais da via aérea difícil; após a 3ª tentativa → via aérea</p><p>cirúrgica.</p><p>INTUBEI E O PACIENTE ESTÁ MAL, DESSATURANDO... O QUE PENSAR?</p><p>D Deslocamento do tubo</p><p>O Obstrução do tubo</p><p>P Pneumotórax</p><p>E Equipamento falhou</p><p>S “Stacking” = há ventilação, mas não há exalação</p><p>E COMO RESOLVER?</p><p>D Desconectar do ventilador</p><p>O Oxigênio 100% em BVM</p><p>T Tubo = melhorar a posição</p><p>T “Tweak the vent” = melhorar a ventilação</p><p>S “Sonogram” = USG para checar se a IOT está correta</p><p>B: RESPIRAÇÃO</p><p>- Oferecer OXIGÊNIO (12-15l/m) + EXAME RESPIRATÓRIO +</p><p>OXÍMETRO DE PULSO</p><p>- Principais “ARMADILHAS QUE EXIGEM CONDUTA IMEDIATA”:</p><p>pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax (ver</p><p>mais detalhes adiante em trauma torácico)</p><p>CONDUTAS</p><p>IMEDIATAS</p><p>PNEUMOTÓRAX</p><p>HIPERTENSIVO</p><p>PNEUMO/HEMOT</p><p>SIMPLES</p><p>HEMOTÓRAX</p><p>MACIÇO</p><p>Punção alívio 5º EIC</p><p>+ Drenagem Drenagem</p><p>Drenagem +</p><p>Volume/</p><p>Hemotransfusão</p><p>FRATURA DE</p><p>COSTELA</p><p>CONTUSÃO</p><p>PULMONAR</p><p>TÓRAX INSTÁVEL</p><p>Analgesia Suporte</p><p>Ventilatório e O2</p><p>Analgesia,</p><p>Suporte O2</p><p>REGRA NEXUS para RETIRADA DO COLAR CERVICAL SEM EXAME DE</p><p>IMAGEM:</p><p> Ausência de dor na linha média cervical</p><p> Ausência de déficits focais neurológicos</p><p> Ausência de intoxicação</p><p> Sem outras lesões dolorosas que distraem o paciente</p><p> Estado de alerta normal</p><p>emergenciausp.com.br</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>C: CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA</p><p>Todo paciente de trauma, até que se prove o contrário, tem choque</p><p>hemorrágico hipovolêmico</p><p>ENTENDENDO O QUE É O CHOQUE HEMODINÂMICO</p><p>- Anormalidade circulatória causando HIPOPERFUSÃO orgânica.</p><p>- Conjunto de sinais e sintomas (FC, FR, PA, TEC, nível de consciência, débito</p><p>urinário, lactato...) que requerem pronto diagnóstico e tratamento = perceba</p><p>que não significa necessariamente somente hipotensão!</p><p> Possíveis focos de sangramento:</p><p>- TÓRAX, ABDOME, PELVE, GRANDES MEMBROS/FRATURAS DE</p><p>OSSOS LONGOS, EXSANGUINAÇÃO, RETROPERITÔNIO</p><p> 1ª coisa a se fazer: 2 acessos venosos PERIFÉRICOS</p><p>- A punção é com JELCO CALIBROSO (14), de preferência em fossa</p><p>antecubital.</p><p>- Se não conseguir periférico: central, dissecção safena, intra-ósseo</p><p>- Se não conseguir em crianças < 6 anos: intra-ósseo</p><p>PARTICULARIDADES SOBRE CADA TIPO DE ACESSO</p><p> INTRAÓSSEO:</p><p>- Local: terço proximal da tíbia ou terço distal do fêmur</p><p>- Cuidado com a osteomielite!</p><p>- Pode infundir qualquer medicação e coletar exames laboratoriais.</p><p>- Complicações + comuns: FRAT. IATROGÊNICA e ERRO DE PUNÇÃO</p><p> ACESSO VENOSO CENTRAL:</p><p>- A veia femoral é a de escolha no trauma, mas pode-se optar por subclávia ou</p><p>jugular;</p><p>- Complicações mais comuns: punção arterial, pseudoaneurisma e</p><p>pneumotórax.</p><p> DISSECÇÃO VENOSA:</p><p>- Realizada na safena, anterior e superior ao maléolo medial;</p><p>- Realizar técnica asséptica e incisão generosa para posterior dissecção;</p><p>- Ligadura distal e canulação proximal.</p><p>- É uma técnica segura e confiável para administração de líquidos. Quando</p><p>realizada por médicos treinados, é um procedimento rápido que pode ser</p><p>utilizado em casos de emergência. É preferível em situações de coagulopatia,</p><p>nas quais o acesso a veias centrais por punção é feito às cegas e,</p><p>consequentemente, muito perigoso.</p><p> 2ª: reposição com CRISTALOIDE (SF0,9 ou RL) aquecido (37-40ºc)</p><p>- Adulto: até 1 litro (se ñ melhorar, já pensar em hemoderivados)</p><p>- Criança: 20ml/kg</p><p>ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA...</p><p>Embora a tabela citada acima possa ser cobrada em prova, a tabela que</p><p>realmente importa é a da página seguinte, que se refere a RESPOSTA AO</p><p>TRATAMENTO COM 1 LITRO DE CRISTALÓIDE AQUECIDO. Veja a seguir:</p><p>E O TRAUMA SÓ CAUSA CHOQUE HIPOVOLÊMICO? Claro que não! Em segundo</p><p>lugar tempos o CHOQUE OBSTRUTIVO e CARDIOGÊNICO. As principais causas</p><p>são TAMPONAMENTO CARDÍACO e PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO (veremos</p><p>adiante); em seguida temos o CHOQUE NEUROGÊNICO* e o CHOQUE SÉPTICO,</p><p>este extremamente raro no contexto de trauma.</p><p>(*) CHOQUE NEUROGÊNICO:</p><p>Mais detalhes no caderno de terapia intensiva/clínica médica.</p><p>• Decorre de alta resposta simpática;</p><p>• Geralmente associado à TRM grave;</p><p>• Cursa com hipotensão e bradicardia: paciente precisa de droga vasoativa e</p><p>avaliação do neurocirurgião;</p><p>• Lembre-se do conceito da Tríade de Cushing para o TCE grave: bradicardia,</p><p>bradipnéia e hipotensão.</p><p>Quando usar o ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN)?</p><p>- É um ANTIFIBRINOLÍTICO</p><p>- Fazer para SANGRAMENTOS INTENSOS E NÃO COMPRESSÍVEIS,</p><p>INSTÁVEIS, COM NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO MACIÇA, ou seja...</p><p>TRAUMA COM SANGRAMENTO + FC > 110 E/OU PAS < 90</p><p>- SÓ PODE FAZER SE 1ª DOSE (1 grama IV em bolus) NAS PRIMEIRAS</p><p>3H E DOSE DE REFORÇO (+ 1 grama IV) EM 8 HORAS</p><p>- Idealmente: fazer nos PRIMEIROS 10 MINUTOS APÓS O TRAUMA</p><p>RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA (TRANSFUSÃO MACIÇA)</p><p>TRANSFUSÃO MACIÇA:</p><p>- Indicação: paciente VÍTIMA DE TRAUMA, com clínica compatível de</p><p>CHOQUE HIPOVOLÊMICO, com FONTE DE SANGRAMENTO</p><p>DETECTADO + classe III/IV ou escore ABC* > 2 pontos ou</p><p>Shock Index > 0,8 pontos.</p><p>(*) ESCORE ABC</p><p>(*) SHOCK INDEX</p><p>O SHOCK INDEX (SI) é obtido a partir</p><p>da</p><p>relação entre a frequência cardíaca (FC)</p><p>e a pressão arterial sistólica (PAS). É um</p><p>escore fisiológico que pode orientar no</p><p>atendimento pré-hospitalar e</p><p>inicialmente no setor de emergência</p><p>para determinar a gravidade do trauma e detectar um choque hemorrágico</p><p>precocemente. Grande parte da literatura relacionada a SI no pronto-socorro visa</p><p>identificar uma ferramenta confiável e precoce para prever choque hemorrágico,</p><p>necessidade de transfusão maciça e mortalidade, mas existem algumas limitações</p><p>importantes:</p><p> A utilidade do SI em idosos, pacientes febris ou aqueles com condições</p><p>crônicas que podem alterar a hemodinâmica basal (por exemplo,</p><p>hipertensão) e não ter mudanças consistentes na FC em resposta ao estresse</p><p>hemodinâmico;</p><p> Medicamentos como beta-bloqueadores, beta-agonistas ou outros anti-</p><p>hipertensivos mostraram alterar a associação de SI e mortalidade.</p><p>Resposta</p><p>Rápida</p><p>Resposta</p><p>Transitória</p><p>Resposta</p><p>Mínima ou</p><p>Ausente</p><p>Sinais vitais</p><p>voltam ao</p><p>normal</p><p>Ocorre melhora transitória dos</p><p>sinais vitais, com aumento da PA</p><p>e frequência cardíaca</p><p>Sinais vitais</p><p>permanecem</p><p>anormais</p><p>Classe I Classe II Classe III Classe IV</p><p>PA Normal Normal Hipotensão Hipotensão</p><p>FC < 100 > 100 > 120 > 140</p><p>PERDA < 750ml</p><p>(15%)</p><p>750-1500ml</p><p>(15-30%)</p><p>1500-2000ml</p><p>(30-40%)</p><p>> 2000ml</p><p>(> 40%)</p><p>Sangue Não Talvez Sim Transfusão</p><p>Maciça</p><p>LEMBRANDO...</p><p>X-ABDE  PHTLS = PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO!</p><p>Num ambiente extra-hospitalar, se o paciente estiver EXSANGUINANDO</p><p>(“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A</p><p>FERIDA/SANGRAMENTO!</p><p>SHOCK INDEX</p><p>FREQUÊNCIA CARDÍACA</p><p>PA SISTÓLICA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>COMO REALIZAR A TRANSFUSÃO MACIÇA?</p><p>- > 10 CONCENTRADOS/24h ou > 4 CONCENTRADOS/1h</p><p>- Repor na proporção 1CH: 1 plasma: 1 plaquetas</p><p>- Repor O negativo até a tipagem</p><p>- Repor CÁLCIO A CADA 2 BOLSAS</p><p>- Cuidados importantes:</p><p> Evitar coloides</p><p> Controle de temperatura (357-37ºC)</p><p> Controle de acidose (pH 7,35-7,45), podendo lançar mão de drogas</p><p>vasoativas ou bicarbonato, se for o caso;</p><p> Controle de coagulopatia</p><p>O que é HIPOTENSÃO PERMISSIVA?</p><p>- GARANTIR PA MÍNIMA PARA GARANTIR A PERFUSÃO</p><p> Manter a pressão arterial abaixo da normalidade para evitar piora do</p><p>sangramento como medida temporária</p><p> Objetiva PAS 80/90 e PAM 50/60</p><p> Possui piores resultados em traumas contusos</p><p>- NÃO FAZER EM CASOS DE TCE, TRM (pela redução da pressão de perfusão</p><p>cerebral) e GESTAÇÃO</p><p>ASSIM QUE O SANGRAMENTO FOR CONTROLADO, A</p><p>HIPOTENSÃO PERMISSIVA NÃO ESTÁ MAIS INDICADA!</p><p>O que é CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS?</p><p>1º tempo</p><p>- Controlar infecções e sangramentos</p><p> Fechamento temporário (vácuo; bogotá; drenos; curativos; sutura</p><p>contínua)</p><p> Ligaduras, rafia, compressas, tamponar…</p><p> Limpeza, lavagem, drenagens…</p><p>2º tempo</p><p>- Controle da tríade letal em UTI;</p><p>3º tempo</p><p>- Revisão cirúrgica em 48/72h com tratamento definitivo.</p><p>Voltando à discussão do algoritmo “C”</p><p> 3ª coisa: avaliação da resposta</p><p>DIURESE:</p><p>- Adulto: 0,5ml/kg/hora</p><p>- Criança: 1ml/kg/hora</p><p>- Menores de 1 ano: 2ml/kg/hora</p><p>Para quantificar a diurese...</p><p>É necessário fazer uma SONDAGEM VESICAL!</p><p>- Em casos de SANGUE NO MEATO, HEMATOMA PERINEAL, RETENÇÃO</p><p>URINÁRIA (BEXIGOMA), FRATURAS DE PELVE, DESLOCAMENTO CEFÁLICO DA</p><p>PRÓSTATA (“PRÓSTATA FLUTUANTE”): NÃO SONDAR e fazer URCG</p><p>RETRÓGRADA para AFASTAR LESÃO DE URETRA.</p><p> SE FEZ O EXAME E NÃO TEM LESÃO: PASSA O CATETER.</p><p> SE TEM LESÃO: CITOSTOMIA/PUNÇÃO SUPRAPÚBICA.</p><p>PARA O CONTROLE DA HEMORRAGIA...</p><p>- COMPRIMIR!</p><p>- TORNIQUETE: PODE SER FEITO</p><p>- Principais “ARMADILHAS DE CONDUTA IMEDIATA”: fratura de pelve</p><p>e tamponamento cardíaco (ver adiante em trauma torácico/abdominal).</p><p>Vamos entender alguns detalhes!</p><p>FRATURA DE PELVE</p><p>Estabilização externa com lençol</p><p>Tamponamento pré-peritoneal</p><p>Angioembolização</p><p>QUALQUER LESÃO EM SÍTIO</p><p>COMPRESSÍVEL</p><p>Compressão manual</p><p>LESÃO EM EXTREMIDADE COM</p><p>SANGRAMENTO AMEAÇADOR A</p><p>VIDA</p><p>Torniquete</p><p>FRATURA DE OSSOS LONGOS Estabilização do membro</p><p>LESÃO EM VÍSCERAS INTRA-</p><p>ABDOMINAIS</p><p>Angioembolização</p><p>QUALQUER LESÃO, A DEPENDER</p><p>DO CONTEXTO CLÍNICO</p><p>Cirurgia pode ser necessária</p><p>FIQUE ATENTO!</p><p>O PACIENTE QUE CONTINUA</p><p>O SANGRAMENTO TENDE A</p><p>CURSAR COM O CICLO</p><p>VICIOSO DA TRÍADE LETAL:</p><p> COAGULOPATIA</p><p> ACIDOSE</p><p> HIPOTERMIA</p><p>Atualmente, entretanto, há a</p><p>discussão do DIAMANTE LETAL.</p><p>O CÁLCIO, que participa da cascata</p><p>de coagulação, entra na tríade letal</p><p>como coadjuvante. Portanto,</p><p>sempre lembrar de medir e repor o</p><p>cálcio.</p><p>D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA</p><p>- GLASGOW + PUPILAS + MOVIMENTO DAS EXTREMIDADES</p><p>OBS: SEMPRE FICAR ATENTO COM DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS (USO DE</p><p>DROGAS, ETILISMO, HIPOGLICEMIA, DOENÇAS DE BASE)</p><p>OBS: CASO SUSPEITA DE LESÃO NEUROLÓGICA = TC DE CRÂNIO +</p><p>TRANSFERÊNCIA PARA AVALIAÇÃO DA NEUROCIRURGIA + PREVENIR LESÃO</p><p>SECUNDÁRIA POR HIPÓXIA E HIPOVOLEMIA.</p><p>E: EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE</p><p>- DESPIR O PACIENTE +</p><p>PREVENIR HIPOTERMIA</p><p>- MOVIMENTAÇÃO EM BLOCO:</p><p>para realizar a movimentação em</p><p>bloco é preciso de 4 pessoas: 1 na</p><p>cabeça, duas pessoas para</p><p>movimentar o doente lateralmente ao</p><p>mesmo tempo e uma quarta para</p><p>realizar o exame físico.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Medidas Auxiliares ao ABCDE/Exame Primário</p><p>- CATETER URINÁRIO: importante para quantificação do débito urinário e</p><p>avaliação da resposta à reposição volêmica. Lembre que é contraindicado em</p><p>casos de suspeita de trauma/lesão de uretra.</p><p>- CATETER NASOGÁSTRICO: o paciente politraumatizado tem gastoparesia</p><p>por aumento de catecolaminas. Também é útil para reduzir distensão, risco de</p><p>broncoaspiração e ainda auxilia na investigação de hemorragia do TGI.</p><p>CONTRAINDICADA NOS CASOS EM QUE HÁ SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE</p><p>CRÂNIO (hemotímpano, rinorreia, otorreia, equimose bilateral periorbitária e</p><p>retroauricular).</p><p>- MONITORAÇÃO DE SINAIS VITAIS COM ELETROCARDIOGRAFIA,</p><p>OXIMETRIA DE PULSO, GASOMETRIA ARTERIAL: repetir periodicamente.</p><p>- CAPNOGRAFIA: não se esquecer que é o padrão-ouro para intubação.</p><p>- EXAMES LABORATORIAIS QUE DEVEMOS SOLICITAR:</p><p>tipagem sanguínea + fator Rh, gasometria arterial, beta-HCG.</p><p>- EXAMES RADIOLÓGICOS QUE DEVEMOS SOLICITAR:</p><p>COLUNA CERVICAL PERFIL, TÓRAX AP PELVE AP.</p><p>- LAVADO PERITONEAL E USG ABDOMINAL podem revelar sangramento</p><p>oculto.</p><p>Exame Secundário</p><p>- EXAME SECUNDÁRIO (“CABEÇA AOS PÉS”) E HISTÓRIA: realizada nos</p><p>pacientes que já estão “normalizando”. História clínica e exame físico detalhado.</p><p>A utilização do mnemônico AMPLA muitas vezes é útil.</p><p>A= alergias;</p><p>M= medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetários, glicocorticoides);</p><p>P= passado médico, prenhez;</p><p>L= líquidos e alimentos ingeridos antes do acidente (última hora que o paciente</p><p>ingeriu líquido ou alimento);</p><p>A= ambiente (como foram as circunstâncias do acidente). Pode ser colhida com</p><p>familiares, com o povo do hospital ou com o próprio paciente se estiver lúcido.</p><p>Medidas Auxiliares ao Exame Secundário</p><p>- MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO: exames diagnósticos</p><p>mais específicos, se necessidade. Exemplo: urografia, endoscopia,</p><p>colonoscopia, ecocardiograma, broncoscopia, TC, etc.</p><p>Em relação a TOMOGRAFIA NO TRAUMA...</p><p>- Apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis. Seu uso varia de protocolos</p><p>institucionais e disponibilidade → em alguns casos faz-se tomografia de corpo</p><p>inteiro;</p><p>- A TOMOGRAFIA DE CORPO INTEIRO DIMINUI MORTALIDADE E ERRO NO</p><p>DIAGNÓSTICO EM CASOS DE TRAUMA GRAVE (questão de prova), por exemplo:</p><p>quedas de grandes alturas, atropelamentos, acidentes automobilísticos em alta</p><p>velocidade.</p><p>Trauma Torácico</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>- Pode ser decorrente de um TRAUMA PENETRANTE OU CONTUSO</p><p>- A principal causa é VPP e paciente com lesão pleuro-pulmonar</p><p>- Clínica:</p><p> MV DIMINUÍDO/ABOLIDO</p><p> PERCUSSÃO TIMPÂNICA</p><p> DESVIO DA TRAQUEIA</p><p> TURGÊNCIA JUGULAR</p><p> HIPOTENSÃO</p><p> CHOQUE OBSTRUTIVO</p><p>- O diagnóstico é CLÍNICO (os exames de imagem apenas auxiliam, mas não</p><p>são fundamentais para o diagnóstico)</p><p>- Conduta imediata: TORACOCENTESE DE ALÍVIO</p><p> 4º e 5º EIC anterior a linha axilar</p><p>média</p><p> Crianças: 2º EIC na linha hemiclavicular</p><p> OBS: digitodescompressão (com bisturi) é uma possibilidade em</p><p>casos de urgência (“medida salvadora”)</p><p>- Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (DRENAGEM EM SELO</p><p>D’ÁGUA)</p><p> 5º EIC anterior a linha axilar média</p><p>- Se drenou e não melhorou/escape aéreo intenso: pensar em LESÃO</p><p>DE GRANDE VIA AÉREA</p><p> Diagnóstico: BRONCOSCOPIA</p><p> Conduta imediata: 2º DRENO</p><p> Conduta definitiva: TORACOTOMIA</p><p>Pneumotórax Aberto</p><p>- Lesão > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA</p><p>- MV REDUZIDO E HIPERTIMPANISMO</p><p>- Conduta imediata: CURATIVO DE 3 PONTAS</p><p>- Conduta definitiva: TORACOSTOMIA (DRENAGEM EM SELO</p><p>D’ÁGUA) em 5º EIC anterior a linha axilar média</p><p>SINAIS DE SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO</p><p>SINAL DE BATTLE “SINAL DO GUAXINIM”</p><p>ATLS</p><p>Imagem: BRANT Imagem: ULAKES</p><p>Imagem: wandersonmonteiro.wordpress.com</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Pneumotórax Simples</p><p>- Pode ser espontâneo</p><p>- A PRINCÍPIO, NÃO DRENAR</p><p>- Drenagem, se:</p><p> TRANSPORTE AÉREO</p><p> VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p> SUBMETIDO A ANESTESIA</p><p>GERAL (lembrar da</p><p>VIDEOLAPAROSCOPIA)</p><p>O aumento da pressão ocasionado nessas situações pode tornar um</p><p>pneumotórax simples e pequeno em um “grande e complicado”</p><p>OS CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO</p><p> LÍQUIDO DE DRENAGEM < 100ml/dia</p><p> RADIOGRAFIA EVIDENCIANDO PULMÃO TOTALMENTE</p><p>EXPANDIDO</p><p> NÃO BORBULHAMENTO/ESCAPE DE AR PELO FRASCO DE</p><p>DRENAGEM POR NO MÍNIMO 24 HORAS (ausência de fístula).</p><p>Hemotórax</p><p>- Lesão de VASOS INTERCOSTAIS OU</p><p>DE PARÊNQUIMA PULMONAR:</p><p>SANGRAMENTO AUTOLIMITADO</p><p>- Clínica: MV DIMINUÍDO, PERCUSSÃO</p><p>MACIÇA, HIPOTENSÃO</p><p>- HEMOTÓRAX MACIÇO: + DESVIO DA</p><p>TRAQUEIA, COLABAMENTO DA</p><p>JUGULAR</p><p>- Conduta: DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA</p><p>DRENOU E NÃO PAROU DE SANGRAR... E AGORA?</p><p>Quando fazer a toracotomia? Quando não parar de sangrar ou sangrar muito! Ou</p><p>seja, em um HEMOTÓRAX MACIÇO! Vamos quantificar:</p><p>TORACOTOMIA DE URGÊNCIA + AUTOTRANSFUSÃO* EM CASOS DE</p><p>HEMOTÓRAX MACIÇO</p><p> DRENAGEM INICIAL DE > 1500ML DE SANGUE</p><p> DRENAGEM CONSTANTE DE > 200ML/H EM 2-4H</p><p> NECESSIDADE PERSISTENTE DE TRANSFUSÃO</p><p>AUTOTRANSFUSÃO é uma possibilidade que pode substituir a transfusão</p><p>habitual, através do REAPROVEITAMENTO do sangue que está sendo perdido</p><p>pelo hemotórax, que passa por uma espécie de “filtro” e é transfundido de volta</p><p>para o paciente. É como se fosse “devolvido” o sangue que foi perdido.</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>- Líquido no espaço pericárdico (100-150ml)</p><p>- TRÍADE DE BECK: TURGÊNCIA JUGULAR + HIPOFONESE DE BULHAS +</p><p>HIPOTENSÃO</p><p>- PULSO PARADOXAL: redução da PAs > 10mmHg na inspiração</p><p>- SINAL DE KUSSMAUL: aumento da turgência jugular na inspiração</p><p>- Diagnóstico: CLÍNICA + FAST</p><p>O trauma penetrante mais comum de</p><p>causar tamponamento ocorre no</p><p>QUADRILÁTERO DE ZIEDLER</p><p>(entre o 2º EIC, 10º EIC, linha</p><p>paraesternal direita e linha axilar</p><p>anterior esquerda).</p><p>Conduta:</p><p>- Medidas Gerais: VOLUME!</p><p>- Medidas Específicas: a conduta definitiva é a TORACOTOMIA.</p><p> Se não houver profissional habilitado ou nos casos de</p><p>“sufoco”, proceder com PERICARDIOCENTESE subxifoidiana</p><p>(“punção de Marfan”) com agulha de ponta romba (tira apenas 10-20</p><p>ml – isso já é capaz de estabilizar o paciente). Atualmente, a</p><p>pericardiocentese é considerada conduta de exceção!</p><p> A JANELA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA pode ser realizada na</p><p>dúvida diagnóstica ou quando há indicação de cirurgia por outro</p><p>motivo.</p><p>Tórax Instável</p><p>- Fratura em 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS EM PELO</p><p>MENOS 2 PONTOS EM CADA ARCO</p><p>- Clínica: DOR + RESPIRAÇÃO PARADOXAL</p><p>“A respiração paradoxal chama atenção no exame físico, mas não mata. O que</p><p>incomoda o paciente é a dor.”</p><p>- Conduta: ACOMPANHAMENTO COM ANALGESIA (bloqueio</p><p>intercostal, SN) e SUPORTE DE O2</p><p>Imagem: cirurgiatoracica.net</p><p>NORMAL TAMPONAMENTO CARDÍACO</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Trauma Abdominal</p><p>Exames:</p><p> Tomografia Computadorizada:</p><p>- Melhor exame para avaliar o trauma contuso</p><p>- Avalia LESÕES ESPECÍFICAS e também o RETROPERITÔNIO</p><p>- NÃO É IDEAL PARA: DELGADO, VÍSCERAS OCAS E DIAFRAGMA</p><p>- Exige ESTABILIDADE HEMODINÂMICA</p><p> FAST:</p><p>- Útil para trauma contuso +</p><p>INSTABILIDADE</p><p>- Procura a presença de LÍQUIDO LIVRE NA</p><p>CAVIDADE PERITONEAL</p><p>- Locais onde é procurado líquido: SACO</p><p>PERICÁRDICO, ESPAÇO HEPATORRENAL,</p><p>ESPAÇO ESPLENORRENAL E</p><p>HIPOGASTRO/FUNDO DE SACO/ESPAÇO</p><p>SUPRAPÚBICO.</p><p>- FAST estendido (e-FAST): + ESPAÇO PLEURAL (ex: pneumo/hemotórax)</p><p> VLSC:</p><p>- DÚVIDA DIAGNÓSTICA</p><p>- Lesão da TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL (5º, 6º EIC, abdome alto) e</p><p>LESÃO DO DIAFRAGMA</p><p>- Exige ESTABILIDADE HEMODINÂMICA</p><p>Conceitos epidemiológicos:</p><p>TRAUMA CONTUSO</p><p>- Mais comum: BAÇO</p><p>TRAUMA PENETRANTE</p><p>- Sem dizer o mecanismo: FÍGADO</p><p>- Por arma de fogo: DELGADO</p><p>- Por arma branca: FÍGADO</p><p>SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA</p><p>- DELGADO</p><p>- MESENTÉRIO</p><p>Abordagem:</p><p>Quando indicar LAPAROTOMIA?</p><p>“Toda vez que o abdome for cirúrgico”</p><p>- Trauma penetrante: CHOQUE, PERITONITE OU EVISCERAÇÃO</p><p>- Trauma fechado/contuso: PERITONITE,</p><p>RETRO/PNEUMOPERITÔNIO</p><p>- “Lesão óbvia”: trauma contuso + toque retal com sangue, lesão</p><p>perfurativa em abdome (“facada na barriga”), empalamento</p><p>Trauma Penetrante Não Cirúrgico Sem Choque, Peritonite Ou Evisceração</p><p>Por arma de fogo: sempre LAPAROTOMIA</p><p> Obs: se lesão em flancos ou dorso  realizar TC se</p><p>estabilidade hemodinâmica</p><p>Por arma branca: algoritmo abaixo</p><p> EXPLORAÇÃO DA FERIDA</p><p>- Negativa (não violou peritônio): alta + conferir vacina antitetânica</p><p>- Positiva ou duvidosa: observar por 24h (exame físico seriado + HMG</p><p>8/8h)</p><p> Sem alteração: reiniciar dieta + alta + conferir vacina</p><p>antitetânica</p><p> Com alteração (abdome cirúrgico ou leucocitose ou ↓Hb > 3):</p><p>considerar TC/LPD/VLSC/laparotomia exploradora</p><p>Obs: se o trauma for em REGIÃO POSTERIOR DO ABDOME, É DIFÍCIL</p><p>AVALIAR PERITÔNIO (A REGIÃO É RETROPERITONEAL). Se o abdome</p><p>for cirúrgico, a conduta é laparotomia. Se não, como não se faz a</p><p>exploração digital da ferida, a conduta é TC COM TRIPLO CONTRASTE!</p><p>QUANDO A EXPLORAÇÃO DIGITAL É</p><p>POSITIVA?</p><p>Quando houve PERFURAÇÃO DA</p><p>CAVIDADE PERITONEAL  A</p><p>APONEUROSE DO MÚSCULO RETO</p><p>DO ABDOME NÃO ESTÁ ÍNTEGRA!</p><p>EXPLORAÇÃO DA</p><p>FERIDA</p><p>NEGATIVA ALTA</p><p>POSITIVA OU DUVIDOSA</p><p>OBSERVAR 24H + EXAME FÍSICO SERIADO + HEMOGRAMA 8/8H</p><p>NÃO HOUVE</p><p>ALTERAÇÕES</p><p>CHOQUE,</p><p>EVISCERAÇÃO,</p><p>INSTABILIDADE</p><p>HEMODINÂMICA</p><p>LEUCOCITOSE OU</p><p>QUEDA DE HB ></p><p>3MG/DL</p><p>ALTA</p><p>LAPAROTOMIA</p><p>EXPLORADORA</p><p>VLP OU TC</p><p>CONSIDERAR</p><p>LAPAROTOMIA</p><p>EXPLORADORA</p><p>Imagem: researchgate.net</p><p>S. DO CINTO DE SEGURANÇA</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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QUANDO INDICAR O TRATAMENTO CONSERVADOR?</p><p> Abdome não é cirúrgico</p><p> Estabilidade hemodinâmica</p><p> Condições de observação: CTI</p><p> Condições para intervenção imediata, SN (equipe de cirurgia e</p><p>angioembolização disponível)</p><p>Conceito de CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS:</p><p> EVITAR TRÍADE LETAL: HIPOTERMIA + COAGULOPATIA +</p><p>ACIDOSE</p><p> Fazer CIRURGIA INICIAL BREVE: controle da hemorragia e lesões</p><p>grosseiras + peritoneostomia</p><p> REANIMAÇÃO EM UTI (24-72H): controle da hipotermia, DHE e</p><p>distúrbios hemorrágicos</p><p> Cirurgia definitiva: REPARO DEFINITIVO</p><p>E EM CASOS DE EMPALAMENTO?</p><p>Conceito:</p><p>- Penetração de objeto de grande eixo</p><p>longitudinal no ânus ou na região perianal.</p><p>Abordagem:</p><p>- Abdome cirúrgico? LAPAROTOMIA</p><p>- Inicial: SEDAÇÃO (ex: benzodiazepínico) e</p><p>tentativa de retirada</p><p>- Não resolveu: ANESTESIA e tentativa de</p><p>retirada</p><p>- Não resolveu ou retirada apenas parcial do objeto: CIRURGIA</p><p>Síndrome Compartimental Abdominal</p><p>- PIA normal: 5-7mmHg</p><p>- HIA: PIA > 12mmHg</p><p>Classificação:</p><p>- Grau 1: 12-15mmHg</p><p>- Grau 2: 16-20mmHg</p><p>- Grau 3: 21-25mmHg</p><p>- Grau 4: > 25mmHg</p><p>E o que é a síndrome compartimental abdominal?</p><p>PIA > 21MMHG + LESÃO DE ÓRGÃOS</p><p>(IRA, IRPA, HIPOTENSÃO, HIC)</p><p>Atualmente, o Sabiston afirma que INDEPENDENTE DO GRAU DE</p><p>HIPERTENSÃO INTRABDOMINAL, SE HOUVER SINAIS DE LESÃO/DISFUNÇÃO</p><p>ORGÂNICA, já está caracterizada a SÍNDROME COMPARTIMENTAL</p><p>ABDOMINAL.</p><p>Classificação:</p><p>(1) PRIMÁRIA (condição intra-abdominal): trauma abdominal,</p><p>hemorragia, ruptura de aneurisma de aorta abdominal</p><p>(2) SECUNDÁRIA (ausência de lesão intra-abdominal): queimaduras</p><p>graves, fraturas múltiplas, choque séptico...</p><p>Tratamento:</p><p> SCA com HIA grau 3:</p><p>- Tratamento CONSERVADOR com SNG, posição supina, reposição</p><p>cautelosa, drenagem de coleções intra-abdominais, hematoma, ascite,</p><p>analgesia, sedação, SUPORTE HEMODINÂMICO</p><p>- Se não melhorar, IRA ou IRPa: DESCOMPRESSÃO</p><p> SCA com HIA grau 4 (PIA > 25mmHg):</p><p>- Medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO (peritoniostomia)</p><p> SCA com PPA < 50:</p><p>- Medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO (peritoniostomia)</p><p> Se HIA grau 3 ou 4 em paciente com TCE + HIC:</p><p>- Sempre fazer a DESCOMPRESSÃO</p><p>NO PAPEL... INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA PELO ATLS:</p><p>- Trauma contuso com FAST/LPD positivos e instabilidade hemodinâmica</p><p>- Trauma penetrante com instabilidade hemodinâmica</p><p>- FAF com trajeto transperitoneal</p><p>- Evisceração</p><p>- Sangramento TGI pós-FAB (hematêmese, sangue retal...)</p><p>- Peritonite</p><p>- Pneumo/retroperitônio/ruptura diafragma</p><p>OUTRAS LESÕES QUE INDICAM LAPAROTOMIA IMEDIATA NO FAB:</p><p>(*) Sangramento franco pela SNG ou no toque retal</p><p>(*) Empalamento (lesão causada quando um objeto penetra o corpo e fica</p><p>retido)</p><p>AVALIAR</p><p>HEMODINÂMICA</p><p>ESTÁVEL</p><p>TC DE</p><p>ABDOME COM</p><p>CONTRASTE</p><p>OU USG FAST</p><p>+ TC</p><p>POSITIVA:</p><p>CONDUTA</p><p>DE ACORDO</p><p>COM O</p><p>GRAU DA</p><p>LESÃO</p><p>INSTÁVEL</p><p>POLITRAUMA USG FAST</p><p>(+):</p><p>LAPAROTOMIA</p><p>Ñ</p><p>POLITRAUMA</p><p>APENAS LESÃO</p><p>EM ABDOME</p><p>DISTENSÃO E</p><p>ESCORIAÇÕES</p><p>ABDOMINAIS</p><p>LAPAROTOMIA</p><p>SE A LESÃO TIVER “BLUSH ARTERIAL” IDENTIFICADA NA TC, PODE SER POSSÍVEL</p><p>A ANGIOEMBOLIZAÇÃO.</p><p>O blush arterial nada mais é do que o sangramento que você consegue visualizar</p><p>na tomografia.</p><p>PPA = PAM – PIA</p><p>Pressão de Perfusão Abdominal = Pressão Arterial Média – Pressão</p><p>Intrabdominal</p><p>PPA IDEAL = > 60</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Trauma de Pelve</p><p>Conceitos Gerais:</p><p>- No C do ABCDE → FIXAÇÃO DA PELVE SE HOUVER SUSPEITA DE LESÃO</p><p>- A PELVE SANGRA MUITO! Por conta disso, é muito importante:</p><p> REANIMAÇÃO VOLÊMICA + Acionar PROTOCOLO DE</p><p>TRANSFUSÃO MACIÇA (PTM) e realizar HIPOTENSÃO</p><p>PERMISSIVA</p><p> Alguns casos devem-se considerar até ocluir aorta com balão</p><p>de inserção femoral (REBOA).</p><p>- 90% DOS SANGRAMENTOS SÃO VENOSOS → 86% por fratura</p><p>óssea (plexo ósseo) e 4% de origem do plexo venoso.</p><p>- 10% DOS SANGRAMENTOS SÃO ARTERIAIS → a. pudenda interna</p><p>(principal), glútea superior, sacral lateral e ilíaca interna.</p><p>Manejo:</p><p>- INSPEÇÃO: avaliar deformidades, rotação, membro encurtado.</p><p>- PALPAÇÃO: seguir a sequência  sínfise púbica > mobilização antero-</p><p>posterior (avaliar crepitação e dor) > mobilização supero-inferior (avaliar</p><p>crepitação e dor) > imobilização (fechamento da pelve)</p><p>- Se um positivo, já configura pelve instável → não mobilizar novamente</p><p>sob o risco de piorar lesão.</p><p>- Prosseguir com o FECHAMENTO DA</p><p>PELVE para DIMINUIR HEMORRAGIA</p><p> LENÇOL, FAIXA OU CINTA. Ao</p><p>nível do TROCANTER MAIOR → laçar e</p><p>comprimir bem. Deixar abdome livre</p><p>para examinar o paciente</p><p> EXAMINAR PERÍNEO ANTES, pois</p><p>após a imobilização a avaliação desta</p><p>região fica prejudicada</p><p>FRATURA DE PELVE</p><p>Tipos:</p><p>- COMPRESSÃO LATERAL (60-70%)</p><p> Relação com lesões viscerais (ex: trauma de bexiga)</p><p> Mecanismo: colisões de automóveis</p><p> Sangra menos, mas lesiona mais estruturas (ex: bexiga, uretra)</p><p> Rotação medial do anel</p><p>- COMPRESSÃO VERTICAL/CISALHAMENTO (5-15%)</p><p> Relação com lesões viscerais</p><p> Mecanismo: queda/trauma unilateral</p><p> Gera rotura ligamentar complexa, sangramento extenso</p><p>- COMPRESSÃO ANTERO-POSTERIOR/LIVRO ABERTO (15-20%)</p><p> Relação com “OPEN-BOOK” + INSTABILIDADE.</p><p> Mecanismo: atropelamentos, quedas, compressão</p><p> Sangramento abundante</p><p>Sistematizando o atendimento...</p><p>PRIMEIRA COISA SEMPRE: CINTA PÉLVICA OU LENÇOL! Depois...</p><p>(1) Paciente ESTÁVEL? TOMOGRAFIA e tratar conforme os achados</p><p>(2) Paciente INSTÁVEL? USG FAST</p><p>- FAST positivo: TRAUMA PÉLVICO E ABDOMINAL. Seguir a sequência de</p><p>tratamento, podendo iniciar por TAMPONAMENTO, caso o abdome esteja</p><p>menos grave. O passo-a-passo é o seguinte: laparotomia supra-umbilical ></p><p>tamponamento pélvico extraperitoneal* > retomar laparotomia ></p><p>fixar externamente a pelve (ortopedista) > arteriografia e</p><p>embolização** (se necessário).</p><p>- FAST negativo: TRAUMA PÉLVICO. Seguir a sequência de tratamento:</p><p>TAMPONAMENTO pélvico extraperitoneal* > fixar externamente a</p><p>pelve (ortopedista) > arteriografia e embolização** (se necessário).</p><p>FLUXOGRAMA COMPLETO (Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência)</p><p>Legenda: “NOM” = tratamento não-operatório</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE WSES</p><p>Perceba: SEMPRE CHAMAR O ORTOPEDISTA para realizar</p><p>a fixação externa. Isso reduz o volume da pelve, reduz</p><p>sangramento e evita lesões adicionais.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Trauma Cranioencefálico</p><p>Escama de Coma de Glasgow</p><p>ECG REVISADA (ATLS 10ª EDIÇÃO)</p><p>ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA</p><p>Espontânea: 4</p><p>Estímulo Verbal: 3</p><p>Estímulo Doloroso: 2</p><p>Ausente: 1</p><p>NT (não testado)</p><p>Orientada: 5</p><p>Confusa: 4</p><p>Inapropriada: 3</p><p>Incompreensível: 2</p><p>Ausente: 1</p><p>NT (não testado)</p><p>Obedece a</p><p>comandos: 6</p><p>Localiza dor: 5</p><p>Flexão normal: 4</p><p>Flexão anormal: 3</p><p>Extensão anormal: 2</p><p>Ausente: 1</p><p>NT (não testado)</p><p>- SEMPRE CONSIDERAR A MELHOR RESPOSTA!</p><p>- Avaliar TCE</p><p> Leve: 13-15</p><p> Moderado: 9-12</p><p> Grave: < 8</p><p>GLASGOW-P</p><p>- É o mesmo esquema, mas com acréscimo da reação pupilar à luz!</p><p>- Vai de 1-15 pontos.</p><p> Ambas pupilas reagem = 0</p><p> Uma pupila reage = 1</p><p> Nenhuma reação = 2</p><p>- Tem maior sensibilidade</p><p>Lesões cerebrais FOCAIS:</p><p>Relembrando a anatomia...</p><p>- Calota craniana > espaço</p><p>epidural (ARTÉRIA</p><p>MENÍNGEA) > dura-máter</p><p>> espaço subdural (VEIAS</p><p>PONTE) > aracnoide ></p><p>espaço subaracnoide</p><p>(LCR) > pia-máter</p><p>- Hematoma epidural:</p><p>artéria meníngea</p><p>(vogal-vogal)</p><p>- Hematoma subdural:</p><p>veia ponte (consoante-</p><p>consoante)</p><p>Hematoma Subdural</p><p>- VASO: veias-ponte</p><p>- Mais comum</p><p>- FATOR DE RISCO: atrofia cortical (idoso/alcoólatra/coagulopatia)</p><p>- Clínica progressiva</p><p>- TC: sangramento acompanha a calota (“em crescente”)</p><p>Hematoma Epidural</p><p>- VASOS: artéria meníngea</p><p>- Mais grave</p><p>- FATOR DE RISCO: trauma intenso no osso temporal</p><p>- Clínica: intervalo lúcido</p><p>- TC: imagem “biconvexa”</p><p>SUBDURAL EPIDURAL</p><p>Local Espaço subdural Espaço epidural</p><p>Vaso Veias ponte Artéria meníngea média</p><p>Frequência Mais comum Menos comum</p><p>Fator de Risco Atrofia cortical</p><p>(idoso, alcoólatra)</p><p>Trauma grave no osso</p><p>temporal</p><p>Clínica Progressiva Intervalo lúcido (60%)</p><p>TC Imagem hiperdensa</p><p>“em crescente”</p><p>Imagem hiperdensa</p><p>biconvexa</p><p>Dano cerebral Comum Incomum</p><p>ATENÇÃO!</p><p>DRENAGEM DO HEMATOMA. DESVIO > 5MM DA LINHA MÉDIA (esse</p><p>número varia de literatura para literatura/sempre avaliar a clínica)</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Lesões cerebrais DIFUSAS:</p><p>Concussão Cerebral</p><p>- “Nocaute” (lesão por desaceleração súbita)</p><p>- Clínica: perda súbita da consciência (por ATÉ 6 horas)</p><p>- Conduta: suporte + observação</p><p>Lesão Axonal Difusa (LAD)</p><p>- “Lesão por cisalhamento”</p><p>- Clínica: perda súbita da consciência (por MAIS de 6 horas)</p><p>- Dica na prova: Glasgow baixo + TC inocente</p><p>- Conduta: suporte + observação</p><p>MANEJO DO TCE</p><p>(1) ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMA: ABCDE</p><p>- Prevenir lesão secundária. Primária é irreversível;</p><p>- Tratar hipóxia e hipotensão agressivamente;</p><p>- Intubação precoce e controle da ventilação;</p><p>- Contraindicação à hipotensão permissiva;</p><p>- Autorizado transamin no TCE (estudo CRASH III).</p><p>(2) REAVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: AMPLA</p><p>- Avaliação do mecanismo de trauma;</p><p>- Atenção para abuso de álcool e drogas = grande confundidor;</p><p>- Uso de medicamentos = reverter anticoagulantes/plaquetários.</p><p>“SOFT PACK”</p><p>PAS > 100-110 pH 7,35-7,45</p><p>Temperatura > 36ºC PaCO2</p><p>35-45</p><p>Glicose 80-180 Cabeceira elevada e centrada</p><p>(45º)</p><p>SatO2 > 95% PIC < 15 e PPC > 60-70</p><p>PaO2 > 100 Analgesia e sedação (RASS 0)</p><p>Plaquetas > 75.000 INR < 1,4</p><p>Sódio 135-145 Hemoglobina > 7</p><p>TCE LEVE: GCS 13 A 15</p><p>- Observação neurológica por 24 horas! Avaliar necessidade de TC de</p><p>crânio.</p><p>Indicações de TC:</p><p>- Risco elevado de intervenção neurocirúrgica</p><p> GCS < 15 após duas horas do trauma</p><p> Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento</p><p> Sinais de fratura de base de crânio</p><p> Vômitos (> 2 episódios)</p><p> 65 anos</p><p> Uso de anticoagulantes</p><p>- Risco moderado de intervenção neurocirúrgica</p><p> Perda de consciência prolongada</p><p> Amnésia retrógrada</p><p> Mecanismo perigoso de trauma (“alta energia”): ejeção do</p><p>veículo, atropelamento, queda de altura superior a 5</p><p>degraus de uma escada ou 0,9 metros</p><p>TCE MODERADO: GCS 9 A 12</p><p>- SOFT PACK</p><p>- SEMPRE TC E AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA</p><p>- REAVALIAÇÃO SERIADA</p><p>- CONSIDERAR PASSAGEM DE PIC</p><p>- NOVA TC EM 24 HORAS SE PIORA OU ALTERAÇÃO NA TC INICIAL</p><p>TCE GRAVE: GCS < 8</p><p>- SOFT PACK + TC DE CRÂNIO</p><p>- VIA AÉREA ARTIFICIAL</p><p>- CATETER DE PIC</p><p>- CONTROLE DA PPC > 70 MMHG (PPC = PAM – PIC)</p><p> Cabeceira 30 – 45°</p><p> PAS > 100 mmHg (50 – 69 anos) ou > 110 mmHg (15-49 ou</p><p>> 70 anos)</p><p> Drenagem liquórica</p><p> Osmoterapia com manitol (salina hipertônica)</p><p> Hiperventilação leve e transitória (em refratários)</p><p>- Corticoide: NÃO MELHORA O PROGNÓSTICO</p><p>- Hipotermia: REDUZ PIC E NEUROPROTEÇÃO, MAS NÃO MELHORA</p><p>PROGNÓSTICO NO TCE GRAVE (além do alto risco)</p><p>“THE MANTLE” bundle for minimizing cerebral hypoxia in severe traumatic</p><p>brain injury. Daniel Agustin Godoy e colaboradores.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p>