Relatório Gerencial Fisioterapia JOÃO TROMBINI

Prévia do material em texto

Relatório Gerencial Fisioterapia 
Paciente: João Trombini Junior 
Idade: 73 
Diagnóstico Fisioterapêutico: Microcefalia + Obesidade + PNM 
Responsável pelo paciente: Carlos E.M.Trombini 
Frequência atual: 3x Semana 
 
Histórico Clínico: Paciente com histório de microcefalia, obesidade, PNM, convulsões, períodos de confusão e agressividade, em 
AA, queixas de dispneia e cansaço ao deambular com auxílio de andador, lesão em região sacral. 
 
Evolução Clínica Atual: 
Paciente pouco colaborativo, poliqueixoso ao deambular, agressivo quando confrontado, em AA, queixa dispneia ao deambular, 
cianose em extremidades de MMSS, Obeso. 
Quadro Respiratório: 
Oxigenoterapia: () Sim (X ) Não - ( ) Contínua ( ) Intermitente 
Se intermitente, qual período: 
Dispositivo: ( ) Cateter nasal () Mascara Macronebulização ( ) Mascara Venturi 
( ) Mascara de TQT ( ) Durante a VM, por extensão ( ) Outros, descrever: 
Fluxo: 
 
Ventilação Mecânica: ( ) Sim (X) Não 
( ) Invasiva ( ) Não Invasiva 
( ) Contínua ( ) Intermitente 
Se intermitente, qual período: 
Parâmetros: 
Houve programação de desmame durante o período: ( ) Sim (X) Não 
Se sim descrever programação e se houve sucesso/falha: 
Informar média de saturação: % 
Aspirações: ( ) Sim (X ) Não 
Via de aspiração: ( ) Orotraqueal ( ) Nasotraqueal () Traqueal 
Frequência de aspiração diária: 
Características da Secreção: 
() Fluída () Semi-espessa ( ) Espessa 
( ) Clara ( ) Amarelada ( ) Esverdeada ( ) Sanguinolenta 
( ) Pequena quantidade (X ) Média quantidade ( ) Grande quantidade 
Ausculta pulmonar: MV diminuído em HTE + roncos discretos e difusos. 
Dispneia (De acordo com escala de dispneia): (X ) Sim ( ) Não - Grau: ( ) I ( X) II ( ) III ( ) IV ( ) V 
 
Condutas realizadas: 
Exercícios respiratórios ativos para reexpansão pulmonar. 
Quadro Motor: 
Paciente Obeso, movimentação ativa de MMII e MMSS, deambula com andador somente na hora da fisioterapia (isso com muito 
esforço, devido a períodos de agressividade), utiliza cad. Rodas, auxilia em transferências, melhora da lesão em região sacral 
(provavelmente regredira devido ao paciente ser muito pouco colaborativo). 
 
 
 
 
 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA 
(De acordo com escala de Katz) 
 ( ) Independente (X ) Dependência parcial ( ) Dependência total 
 
Força Muscular: 
(De acordo com Escala Oxford) 
 DIREITO - ESQUERDO 
MMSS 4 
MMII 4 
 
Análise da Marcha: 
( ) Ativa ( ) Semi dependente (X ) Dependente ( ) Não realiza 
Dispositivo auxiliar de marcha: ( X) Sim ( ) Não 
(X ) Andador ( ) Muleta ( ) Bengala 
Marcha patológica ( ) Sim (X ) Não - Qual: 
Evolução de marcha: 
Paciente deambula bem, porém de forma lentificada. 
 
Condutas realizadas: 
Alongamento, mobilização, exercícios de sentar e levantar, exercícios com resistência em MMII e MMSS, deambulação com 
andador. 
Equipamentos: (Equipamentos que estão sendo utilizados pelo paciente) 
Ventilador/BIPAP/CPAP (X) Sim ( ) Não - Qual modelo: CPAP Remstar M Series 
Nobreak ( ) Sim ( X) Não 
Base aquecida ( ) Sim (X ) Não - ( ) Acoplada ( ) Não acoplada 
Concentrador de O² ( ) Sim (X ) Não - ( ) 5L ( ) 10L 
Cilindro O² ( ) Sim (X ) Não 
Assistente de tosse ( ) Sim (X ) Não 
Oximetro ( ) Sim ( X) Não 
Inalador ( ) Sim (X ) Não 
Aspirador () Sim (X ) Não 
 
Outros dispositivos: 
Sistema de aspiração Venturi (Copo aspiração a vácuo e tomada dupla): ( ) Sim (X ) Não 
Filtro HME ( ) Sim (X ) Não 
Filtro bacteriológico ( ) Sim (X ) Não 
Sensor oximetro descartável pediátrico ( ) Sim (X ) Não 
 
Orientação ao cuidador: 
Orientação quanto a possíveis intercorrências 
Intercorrências: 
Paciente me agride durante alguns atendimentos 
Objetivos: 
Evitar perda de força muscular, melhora da força muscular, melhora da capacidade pulmonar, deambulação. 
 
 
 
 
 
Justificativa da Prorrogação: 
Paciente muito pouco colaborativo, mas mostra indícios de boa evolução, necessita da terapia para manter boa evolução no 
quadro para que haja chance de uma possível alta. 
Previsão de alta: sem previsão no momento 
 
 
( ) PACIENTE ASSISTIDO SOB LIMINAR JUDICIAL 
( X) REAL INDICAÇÃO TÉCNICA: 3X SEMANA 
 
Datas dos atendimentos realizadas em: SETEMBRO: 
 01,04,06,08,11,13,15,18,20,22,25,27 E 29/09/2023 
Datas previstas para atendimento em: OUTUBRO: 
02,04,09,11,16,18,23,25 E 31/10/2023