Prévia do material em texto

PRIMEIRA CONSULTA
DADOS PESSOAIS:
NOME:
IDADE:
XX anos
PESO:
XX Kg
ALTURA:
XX m
HORA:
CONVÊNIO:
. ANTECEDENTE PESSOAL:
Fumante (XXX cigarros/dia há XXX anos),
Etilismo social, HAS, AVC, IAM, ICO, DM,
D.Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress,
Obesidade, Cirurgia há XXX meses/anos,
Sedentarismo. É ativo (caminhadas diárias,
Hidroginástica, Natação, Musculação). Faz
uso regular de XXX. Sem medicamentos de
ação cardiovascular.
. ANTECEDENTE FAMILIAR:
HAS, AVC, IAM, ICO, DM, D.Chagas,
Dislipidemia. Desconhece cardiopatias na
família.
. MOTIVO DA CONSULTA/DURAÇÃO:
Veio para avaliação cardiológica de rotina.
Veio para avaliação da PA. Veio para risco
cirúrgico cardiológico (cirurgia sob anestesia
CONSULTAS/RETORNOS
DADOS PESSOAIS:
NOME:
IDADE:
XX anos
PESO:
XX Kg
ALTURA:
XX m
HORA:
CONVÊNIO:
. MOTIVO DA CONSULTA/DURAÇÃO:
Deixou os exames solicitados (XXX) na
recepção. Retornando para avaliação dos
exames solicitados. Veio para avaliação
cardiológica de rotina. Veio para avaliação da
PA. Veio para risco cirúrgico cardiológico
(cirurgia sob anestesia peridural). Sem
medicamentos de ação cardiovascular.
Usando: XXX. Sem queixas cardiovasculares.
Refere: Variações da PA. Precordialgia
atípica. Palpitações esporádicas. Pontadas no
peito. Formigamento nos braços. Cansaço.
Dispnéia. Cefaléia. Tonturas. Edema de
MMII.s. Epistaxe. Mal estar geral (sic).
Referindo melhora acentuada do quadro
clínico. Nega qualquer mudança no quadro
clínico.
EXAME FÍSICO:
IMC:
CARDIOLOGIA - ANAMNESE
DATA DE NASCIMENTO:
DATA DA CONSULTA:
DATA DE NASCIMENTO:
DATA DA CONSULTA:
29/07/2024, 17:52 CARDIOLOGIA - ANAMNESE
app.calc.med.br/index.pl?form=6616&act=printForm 1/5
peridural). Sem queixas cardiovasculares.
Refere: Variações da PA. Precordialgia
atípica. Palpitações esporádicas. Pontadas no
peito. Formigamento nos braços. Cansaço.
Dispnéia. Cefaléia. Tonturas. Edema de
MMII.s. Epistaxe. Mal estar geral (sic).
Duração: Há +ou- XXX dias/meses.
EXAME FÍSICO:
IMC:
EXAME FÍSICO:
ACV: BNF com RCR2T, sem sopros, com
SSD em FMAo (++/4+). Presença de raras
EV.s. BHF com RCR3T (presença de B3/4).
RCI por FA. Presença de click mitral sistólico
(PVM). AP: MV + sem RA. MV + diminuído
em AHT com presença de roncos e sibilos
disseminados. Abdome: Plano/Globoso,
indolor à palpação profunda, sem VMG,
Presença de ruídos hidroaéreos. MMII.s: sem
alterações significativas, pulsos palpáveis
simetricamente, edema maleolar (+/4+),
presença de varizes de estase. PA: XXX
mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES:
ECG EM REPOUSO:
Ritmo sinusal bradicardico/taquicardico / de
FA / de MP com FC de XXX bpm. Sem outras
alterações significativas. DCIV. AIRV. ADRV.
ARV inferior. Zona inativa em parede inferior.
HBAE. BRD / BRE IIIº grau. Sinais sugestivos
de SVE / HVE. Presença de raras / frequentes
EV.s / ESSV.s (monomórficas, polimórficas)
isoladas, pareadas, bi / trigeminadas, em
salvas. Baixa voltagem de QRS em
precordiais. Desvio de SÂQRS para
esquerda. Vetor septal diminuído em XXX.
Sinais de repolarização ventricular precoce
(Sd. de pré-excitação?).
TESTE DE ESFORÇO (XX/XX/2009):
Eficaz, não sugestivo de isquemia miocárdica.
Ineficaz (em uso de betabloqueador)
inconclusivo para isquemia miocárdica.
Alterado por distúrbio de condução e ritmo
(XXX). Curva da PA sisto-diastólico normal.
EXAME FÍSICO:
ACV: BNF com RCR2T, sem sopros, com
SSD em FMAo (++/4+). Presença de raras
EV.s. BHF com RCR3T (presença de B3/4).
RCI por FA. Presença de click mitral sistólico
(PVM). AP: MV + sem RA. MV + diminuído
em AHT com presença de roncos e sibilos
disseminados. Abdome: Plano/Globoso,
indolor à palpação profunda, sem VMG,
Presença de ruídos hidroaéreos. MMII.s: sem
alterações significativas, pulsos palpáveis
simetricamente, edema maleolar (+/4+),
presença de varizes de estase. PA: XXX
mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES:
ECG EM REPOUSO:
Ritmo sinusal bradicardico/taquicardico / de
FA / de MP com FC de XXX bpm. Sem outras
alterações significativas. DCIV. AIRV. ADRV.
ARV inferior. Zona inativa em parede inferior.
HBAE. BRD / BRE IIIº grau. Sinais sugestivos
de SVE / HVE. Presença de raras / frequentes
EV.s / ESSV.s (monomórficas, polimórficas)
isoladas, pareadas, bi / trigeminadas, em
salvas. Baixa voltagem de QRS em
precordiais. Desvio de SÂQRS para
esquerda. Vetor septal diminuído em XXX.
Sinais de repolarização ventricular precoce
(Sd. de pré-excitação?).
TESTE DE ESFORÇO (XX/XX/2009):
Eficaz, não sugestivo de isquemia miocárdica.
Ineficaz (em uso de betabloqueador)
inconclusivo para isquemia miocárdica.
Alterado por distúrbio de condução e ritmo
(XXX). Curva da PA sisto-diastólico normal.
Curva da PAS normal e da PAD do tipo
"hipertensiva leve/hiperreativa". Hipertensão
arterial sisto-diastólica mantida. Parâmetros
metabólicos normais. na faixa de
sedentários/cardiopatas. prejudicados pela
ineficácia do teste. PA/FC iniciais: XXX
mmHg/XXX bpm. PA/FC máximos: XXX
mmHg/XXX bpm. PA/FC finais: XXX
mmHg/XXX bpm.
MAPA 24h (XX/XX/2009):
PesoPeso Kg
AlturaAltura m
IMCIMC Kg/m2
PesoPeso Kg
AlturaAltura m
IMCIMC Kg/m2
29/07/2024, 17:52 CARDIOLOGIA - ANAMNESE
app.calc.med.br/index.pl?form=6616&act=printForm 2/5
Curva da PAS normal e da PAD do tipo
"hipertensiva leve/hiperreativa". Hipertensão
arterial sisto-diastólica mantida. Parâmetros
metabólicos normais. na faixa de
sedentários/cardiopatas. prejudicados pela
ineficácia do teste. PA/FC iniciais: XXX
mmHg/XXX bpm. PA/FC máximos: XXX
mmHg/XXX bpm. PA/FC finais: XXX
mmHg/XXX bpm.
MAPA 24h (XX/XX/2009):
Eficaz (XXX % de percentual válido). Ineficaz
(XXX % de percentual válido). CPS e CPD
normais nas 24h. CPS e CPD elevadas nas
24h. CPS normal/elevada (sono/vigília) e CPD
normal/elevada (sono/vigília). Médias da PA:
sono de XXX mmHg; vigília de XXX mmHg;
24h de XXX mmHg (NON DIPPER). Eficácia
terapêutica boa, razoável, insatisfatória.
HOLTER 24h (XX/XX/2009):
Ritmo sinusal. de FA / de MP (com FC média
de XXX bpm). FC: 55/88/120 bpm. Presença
de BRD / BRE fixo. PR e QRS normais. Sem
pausas significativas. Pausas variando de
XXX seg (sendo a maior de XXX seg às
XXXh). Sem arritmias significativas. Presença
de raras / freqüentes EV.s (monomórficas,
polimórficas) isoladas, bi e trigeminadas,
pareadas (totalizando XXX EV/24h). Presença
de TVns (XXX episódios/o maior com XXX
ciclos). Presença de raras / freqüentes
ESSV.s isoladas, bi e trigeminadas, pareadas
(totalizando XXX ESSV/24h). Presença de
TPSVns (XXX episódios/o maior com XXX
ciclos). Sem ARV importantes. ARV
sugestivas de isquemia miocárdica silenciosa.
Não houve relatos durante o exame. Sem
correlação clínico-eletrocardiográfica.
Apresentou correlação entre queixas referidas
e alterações eletrocardiográficas.
ECOCARDIOGRAMA BDDC (XX/XX/2009):
Parâmetros estruturais normais. com XXX
aumentados. FEVE (Teicholz) de XXX %.
Aspectos morfofuncionais compatíveis com a
normalidade para a faixa etária, sem
disfunção valvar e/ou contrátil do ventriculo
esquerdo. O(s) pequeno(s) escape(s)
valvar(es) não tem significado hemodinâmico.
PVM discreto. Disfunção sistólica/diastólica
leve. Sinais de comprometimento segmentar
de VE, possivelmente de etiologia isquêmica.
Miocardiopatia dilatada/hipertrófica de VE.
Insuficiência/Estenose da válvula
Eficaz (XXX % de percentual válido). Ineficaz
(XXX % de percentual válido). CPS e CPD
normais nas 24h. CPS e CPD elevadas nas
24h. CPS normal/elevada (sono/vigília) e CPD
normal/elevada (sono/vigília). Médias da PA:
sono de XXX mmHg; vigília de XXX mmHg;
24h de XXX mmHg (NON DIPPER). Eficácia
terapêutica boa, razoável, insatisfatória.
HOLTER 24h (XX/XX/2009):
Ritmo sinusal. de FA / de MP (com FC média
de XXX bpm). FC: 55/88/120 bpm. Presença
de BRD / BRE fixo. PR e QRS normais. Sem
pausas significativas. Pausas variando de
XXX seg (sendo a maior de XXX seg às
XXXh). Sem arritmias significativas. Presença
de raras / freqüentes EV.s (monomórficas,
polimórficas) isoladas, bi e trigeminadas,
pareadas (totalizando XXX EV/24h). Presença
de TVns (XXX episódios/o maior com XXX
ciclos). Presença de raras / freqüentes
ESSV.s isoladas,bi e trigeminadas, pareadas
(totalizando XXX ESSV/24h). Presença de
TPSVns (XXX episódios/o maior com XXX
ciclos). Sem ARV importantes. ARV
sugestivas de isquemia miocárdica silenciosa.
Não houve relatos durante o exame. Sem
correlação clínico-eletrocardiográfica.
Apresentou correlação entre queixas referidas
e alterações eletrocardiográficas.
ECOCARDIOGRAMA BDDC (XX/XX/2009):
Parâmetros estruturais normais. com XXX
aumentados. FEVE (Teicholz) de XXX %.
Aspectos morfofuncionais compatíveis com a
normalidade para a faixa etária, sem
disfunção valvar e/ou contrátil do ventriculo
esquerdo. O(s) pequeno(s) escape(s)
valvar(es) não tem significado hemodinâmico.
PVM discreto. Disfunção sistólica/diastólica
leve. Sinais de comprometimento segmentar
de VE, possivelmente de etiologia isquêmica.
Miocardiopatia dilatada/hipertrófica de VE.
Insuficiência/Estenose da válvula
mitral/aórtica/Tricúspide/Pulmonar de grau
XXX.
ECO DE CARÓTIDAS (XX/XX/2009):
ECO DE VERTEBRAIS (XX/XX/2009):
29/07/2024, 17:52 CARDIOLOGIA - ANAMNESE
app.calc.med.br/index.pl?form=6616&act=printForm 3/5
mitral/aórtica/Tricúspide/Pulmonar de grau
XXX.
ECO DE CARÓTIDAS (XX/XX/2009):
ECO DE VERTEBRAIS (XX/XX/2009):
RX DE TÓRAX (XX/XX/2009):
AC normal. AC aumentada à custa de VE.
Ectasia de Aorta. Presença de ateroma em
croça de aorta. Pulmões transparentes. Seios
costo-frênicos livres. Arcabouço ósseo
normal. Presença de osteófitos dorsais.
EXAMES LABORATORIAIS (XX/XX/2009):
MIBI (XX/XX/2009):
CATE (XX/XX/2009):
HIPÓTESE DIAGÓSTICA/CONDUTA:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Sem evidências de cardiopatias. HAS, AVC,
IAM, ICO, PVM, Diabetes Mellitus, Doença de
Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress,
Obesidade, Miocardiopatia
Dilatada/Chagásica/Hipertrófica/Isquêmica.
CONDUTA:
Peço LAC / TE / Ecocardio BDD colorido /
MAPA 24h / Holter 24h / MIBI /CATH. Manter
RX DE TÓRAX (XX/XX/2009):
AC normal. AC aumentada à custa de VE.
Ectasia de Aorta. Presença de ateroma em
croça de aorta. Pulmões transparentes. Seios
costo-frênicos livres. Arcabouço ósseo
normal. Presença de osteófitos dorsais.
EXAMES LABORATORIAIS (XX/XX/2009):
MIBI (XX/XX/2009):
CATE (XX/XX/2009):
HIPÓTESE DIAGÓSTICA/CONDUTA:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Sem evidências de cardiopatias. HAS, AVC,
IAM, ICO, PVM, Diabetes Mellitus, Doença de
Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress,
Obesidade, Miocardiopatia
Dilatada/Chagásica/Hipertrófica/Isquêmica.
CONDUTA:
Peço LAC / TE / Ecocardio BDD colorido /
MAPA 24h / Holter 24h / MIBI /CATH. Manter
medicamentos. Suspender medicamentos.
Prescrevo XXX. Retornar em XXX a partir das
14h para reavaliação clínica (manter
medicamentos prescritos). Orientações.
Liberei para atividades físicas. RC grau III
(hum/dois) - ASA.
29/07/2024, 17:52 CARDIOLOGIA - ANAMNESE
app.calc.med.br/index.pl?form=6616&act=printForm 4/5
medicamentos. Suspender medicamentos.
Prescrevo XXX. Retornar em XXX a partir das
14h para reavaliação clínica (manter
medicamentos prescritos). Orientações.
Liberei para atividades físicas. RC grau III
(hum/dois) - ASA.
29/07/2024, 17:52 CARDIOLOGIA - ANAMNESE
app.calc.med.br/index.pl?form=6616&act=printForm 5/5