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PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO LEOPOLDO - RS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - SEMSAD End. Av. Dom João Becker 754 - 4º Andar PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO ESPECIALIDADE: ELETROCARDIOGRAMA CNS: 706209536925763 CPF: 15147943811 DADOS DO PACIENTE NOME: PAULO BEZERRA MOTA NETO NOME DA MÃE: MARIA PEREIRA MOTTA DATA DE NASCIMENTO: 18/08/1971 BAIRRO: FEITORIA ENDEREÇO: ANDRE MIGUEL DOS SANTOS NRO: 122 FONE: (51) 997425145 DATA: _____ / _____ / _____ PROFISSIONAL:VIVIAN LINO FERNANDES CRM:Conselho Regional de Enfermagem _______________________________________________ ASSINATURA / CARIMBO DO PROFISSIONAL 183820
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