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Identificação
Nome: _________________________________________________________________Sexo:________
Data Nasc: ____ /____/ _____ Idade: _______________ Religião: ___________________________
Pai: _________________________________ idade: _________ Profissão: ________________________ 
Mãe: ________________________________ idade: _________ Profissão: ________________________
Encaminhamento: _____________________________________________________________________
Terapia Ocupacional
Anamnese Infantil
 Diagnóstico
A criança já tem diagnóstico? ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico: ____________________________________________________ Cid: __________
Médico responsável:____________________________________
Medicação: _____________________________________________________________________
História Clinica (quando começou a suspeitar?; A família notou algo diferente?; Os sintomas mais recorrentes; se o diagnostico foi fechado: qual idade foi diagnosticada?):
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Intervenção com outros profissionais:
Psicóloga ( ) _________________________ Fonoaudióloga ( ) ___________________________
Terapia Ocupacional ( ) ________________________ Fisioterapia ( ) ______________________
Outros ( ) __________________________________
Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não A gestação foi querida? ( ) sim ( ) não Idade __________ Fez pré-natal? ( ) sim ( ) não Foi em todas as consultas? ( ) sim ( ) não _________________
Aspectos emocionais durante a gestação: __________________________________________________________________________________
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Intercorrências durante a gestação: __________________________________________________________________________________
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Medicamentos utilizados: _____________________________________________________________
 Parto
Normal ( ) ou Cesárea ( ) / Pré-termo ( );Termo ( ); ; Pós-Termo( )__________________(qtas sem) 
Aspectos do bebê ao nascer (choro, aparência, cor): ____________________________________________________________________________________
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Peso: __________________________ Tamanho (cm): __________________________
Internações (infecções; cirurgia):________________________________________________________
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 Amamentação
Mamou até quanto tempo? ______________________________________________________________
Ficou exclusivo do leite materno até quantos meses? _________________________________________
Quando iniciou as comidas solidas a criança apresentou alguma resistência? ______________________
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 História do Desenvolvimento 
Controlou cabeça: ( ) sim ( ) não _________________ Rolou: ( ) sim ( ) não _________________
Arrastou: ( ) sim ( ) não ________________ Sentou: ( ) sim ( ) não _______________ 
Engatinhou: ( ) sim ( ) não _______________ Andou: ( ) sim ( ) não _______________ 
Falou: ( ) sim ( ) não _______________ Contr. Esfíncteres: ( ) sim ( ) não ____________
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 Dinâmica Familiar
Composição familiar: ________________________________________________________________
Antecedente familiar: ________________________________________________________________
Com quem, onde mais fica: _________________________________________________________________________________
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Relacionamento familiar (Pessoas com quem a criança convive, com quem é mais ligada afetivamente, interação responsáveis/criança, demonstrações de carinho, busca por contato social/atenção):
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 Manifestações comportamentais 
Reações a frustrações:_________________________________________________________________
Humor:______________________________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados: ____________________________________________
Comportamentos de autoagressão: _______________________________________________________
Comportamentos de heteroagressão: _____________________________________________________
Obs.: _______________________________________________________________________________
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 Ocupações
Brincar: (Como, nível de atenção, brinquedos preferidos; senta em w)
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Lazer (onde costumam passear, onde ele mais gosta de ir): ___________________________________________________________________________________
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Descanso e sono: ____________________________________________________________________
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Que horas a criança costuma a dormir? ___________________________________________________
Aonde dorme? _______________________________________________________________________
 
 Escolaridade
Com que idade iniciou e escola/creche? _________________________________________________
Teve dificuldade de adaptação? _______________________________________________________
Escola: ___________________________________________________________________________
Série: ___________________________________ Horário: __________________________________
Gosta de ir à escola? ( ) SIM ( ) NÃO
Relacionamento com professor e colegas: __________________________________________________________________________________
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Reconhece:
Cores ( ) Sim ( ) Não Números ( ) Sim ( ) Não Formas: ( ) Sim ( ) Não 
Letras ( ) Sim ( ) Não Ler e Escreve ( ) Sim ( ) Não 
Dificuldades: __________________________________________________________________________________
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 AVD`s
(Posição, local, dificuldades, nível de independência):
Alimentação (deglutir, comer, pega nos talheres): ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Banho, higiene: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Escova dente: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
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Vestir, despir: ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente __________________________________________________________________________________
Calçar sapato (amarrar cadarço): ( ) independente ( ) com auxilio( ) dependente
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OBS.: _____________________________________________________________________________
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 Participação social
Brinca com outras crianças: ( ) SIM ( ) NÃO _______________________________________________
Tem facilidade para socializar? ( ) SIM ( ) NÃO ____________________________________________
Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não ________________________________________________________
Prefere brincar com crianças menores, da mesma idade, ou mais velhas: _____________________________________________________________________________________
Aspectos
Aspectos psicomotores Ritmo, Equilíbrio; Tônus; Imagem corporal (representação mental do corpo, localizar e nomear parte do corpo); Consciência corporal; Lateralidade, Coordenação global (andar, correr, saltar, escalar); Motricidade fina (mov. com precisão e destreza, coordenação olho-mão; pega no lápis e tesoura): 
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Aspectos cognitivos Orientação espacial (ex.: localizar objetos em cima, embaixo, a esq. ou a dir.) Orientação temporal (noções de tempo, dia, semana, meses, ano); Raciocínio; Soluções de problemas; Memória, Linguagem (como indica o quer?; sabe se expressar? Consegue manter uma conversa?) :
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...
Aspectos psicoemocionais Autoconfiança; Coragem; Paciência; Tolerância; Controle de impulsos; Resistencia a frustações; Empatia :
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Percepção visual:
Reconhece os objetos: ( ) SIM ( ) NÃO
Vira figuras de maneira correta: ( ) SIM ( ) NÃO
Fixa Objetos: ( ) SIM ( ) NÃO
Manuseia objetos de forma minuciosa: ( ) SIM ( ) NÃO
Dificuldade de encontrar objetos em caixa ou gavetas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de observar objetos girando: ( ) SIM ( ) NÃO
Se sente incomodado com luzes: ( ) SIM ( ) NÃO
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Percepção auditiva
Localiza rapidamente o som: ( ) SIM ( ) NÃO
Reconhece quando chamado: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende palavras simples e curtas: ( ) SIM ( ) NÃO
Imita sons: ( ) SIM ( ) NÃO
Compreende ordens simples: ( ) SIM ( ) NÃO
Se incomoda com barulhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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Percepção tátil
Responde a carícias: ( ) SIM ( ) NÃO
Sabe indicar o lugar dolorido: ( ) SIM ( ) NÃO
Anda na ponta dos pés: ( ) SIM ( ) NÃO
Evita sujar-se (areia, tinta, gelatina, cola, lixa, espuma): ( ) SIM ( ) NÃO
Tem sensibilidade a alguma textura: ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta seletividade alimentar: ( ) SIM ( ) NÃO
Reage agressivamente ao toque: ( ) SIM ( ) NÃO
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Propriocepção e Vestibular
Gosta de abraços apertados: ( ) SIM ( ) NÃO
Sente-se incomodado quando está vestido ou com roupas apertadas: ( ) SIM ( ) NÃO
Gosta de balanço, rede, ou objetos que balance: ( ) SIM ( ) NÃO
Costuma a girar sozinho: ( ) SIM ( ) NÃO
Esbarra-se nos objetos/pessoas: ( ) SIM ( ) NÃO
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 Rotina da Criança
Possui uma rotina? ( ) SIM ( ) NÃO
Reforçadores
Itens ou atividades com as quais a criança se diverte ou mais interage no dia
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Queixa principal:
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Observações
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_______________________________________________________________________Data da avaliação _____/_____/________
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TERAPEUTA OCUPACIONAL
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 Participação social Brinca com outras crianças: ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________ Tem facilidade para socializar? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________ Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________ Prefere brincar com crianças menores, da mesma idade, ou mais velhas: ___________________________________________________________________________________ 
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 Participação social Brinca com outras crianças: ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________ Tem facilidade para socializar? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________ Bate nos colegas? ( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________ Prefere brincar com crianças menores, da mesma idade, ou mais velhas: ___________________________________________________________________________________