Trauma Torácico

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JOÃO PAULO LOPES DOS PASSOS 
UPE 5M 2020.2 
TRAUMA TORÁCICO 
1. INTRODUÇÃO 
 25% das mortes por trauma. Trauma contuso por eventos de trânsito representam 70-80% 
das lesões torácicas. 
 São casos cirúrgicos: < 10% das lesões torácicas contundentes, 15% a 30% das lesões 
penetrantes no tórax. Grande minoria dos pacientes que tem um trauma torácico irá 
precisar de uma cirurgia. A maioria das intervenções são não-cirúrgicas e podem ser feitas 
por quaisquer médicos treinados pelo ATLS. 
 Maioria dos traumas torácicos resulta em: 
 Pneumotórax 
 Hemotórax 
 Hemopneumotórax 
 Consequências fisiológicas do trauma torácico = hipóxia, hipercabia e acidose. A hipóxia 
tecidual resulta de oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia 
(perda de sangue). 
 O atendimento inicial do doente com traumatismo torácico consiste em avaliação 
primária, normalização dos sinais vitais, avaliação secundária pormenorizada e 
tratamento definitivo. 
 Como a hipóxia é a característica mais grave da lesão torácica, devem ser tomadas medidas 
precoces para evitá-la ou corrigi-la. 
SE LIGA NISSO!! A maioria das lesões torácicas com risco à vida é tratada pela 
permeabilização da VA ou pela inserção apropriada de um dreno ou de uma agulha. 
ATENÇÃO!! O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que 
se possa avaliar a ventilação e as veias do pescoço. As características dos movimentos 
respiratórios e da ventilação como um todo podem ser avaliadas pela inspeção, palpação e 
ausculta. 
PORTANTO!! O aumento da FR e a mudança no padrão dos movimentos da caixa 
torácica, especialmente a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais 
superficiais, constituem-se em evidências importantes de lesões torácicas ou de hipóxia. 
OBS.: A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente traumatizado. A ausência de 
cianose, não implica que a oxigenação tecidual adequada ou via aérea permeável. 
 O tratamento na avaliação primária inclui: 
 Obstrução da VA 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Pneumotórax aberto 
 Tórax instável (retalho móvel costal) e contusão pulmonar 
 Hemotórax maciço 
 Tamponamento cardíaco* 
 
2. TRAUMA TORÁCICO GRAVE 
 4 condições que não podem sair da sala de emergência sem diagnóstico = 
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1. Pneumotórax hipertensivo 
2. Hemotórax maciço 
3. Pneumotórax aberto 
4. Tórax instável/contusão pulmonar. 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
 Ocorre quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para 
o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. O ar entra para a cavidade 
pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é 
deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão 
contralateral. 
Sistema de válvula unidirecional = colapso pulmonar + deslocamento mediastinal + 
diminuição do retorno venoso. 
 O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno 
venoso, determinando uma queda do DC, e é denominado choque obstrutivo. 
 
 O diagnóstico de PH é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não 
deve ser adiado à espera de confirmação radiológica. 
 Importantes sinais de PH = timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e ausência 
de murmúrio vesicular no hemitórax afetado. 
QC = dor torácica, dispneia importante, desconforto respiratório, taquicardia, 
hipotensão, desvio da traqueia para o lado contrário à lesão, ausência unilateral de 
murmúrio vesicular, elevação do hemitórax sem movimento respiratório, distensão 
das veias do pescoço, cianose como manifestação tardia. 
 Mecanismos do pneumotórax hipertensivo = Lesão no parênquima pulmonar ou na parede 
torácica. A diferença entre um pneumotórax aberto ou fechado depende do tipo do trauma 
que pode causar uma ferida aberta ou fechada. 
 
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 Pneumotórax hipertensivo, não deve fazer exame de imagem, deve-se fazer o diagnóstico e 
tratamento o mais rápido possível = diagnóstico clínico. Fratura de costela pode dar 
fechado ou hipertensivo. 
 
O erro está em que o RX não deveria existir. 
Erro de diagnóstico clínico. 
 
 
 Conduta = descompressão imediata, sendo a drenagem torácica o tratamento definitivo. 
Punção no quinto EIC (normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha 
axilar média, abrir para fazer com que haja escape de ar acumulado. Transformar 
pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples. 
 
 
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HEMOTÓRAX MACIÇO: 
 Presença de 1.500 ml de sangue maciço ou 1/3 da volemia no hemitórax acometido. 
 Diagnóstico é completamente clínico, com QC de ausência de MV e macicez à percussão da 
região acometida. Maciço = sague na cavidade pleural. Paciente está chocado, com ausência 
de MV (igual PT hipertensivo), diferencia na percussão = aqui a percussão é maciça. 
ATENÇÃO!! Sangue na cavidade pleural. O sangue não consegue comprimir as estruturas 
torácicas assim como acontece no PT hipertensivo com ar. 
 
Não deveria ser feito um Raio X (= erro), desvio de mediastino 
para o lado contralateral. Hemopneumotórax pois o hemotórax 
maciço sozinho não dá desvio de mediastino, é o pneumotórax que 
está fazendo isso por pressão. 
 
 Conduta = drenagem torácica e, se necessário, toracotomia de emergência. Só sabe que 
é mesmo maciço depois que drena. Se mais que 1.500 ml (maciço) deve mandar pra cirurgia 
que vai fazer uma toracotomia para controlar esse sangramento cirurgicamente. 
 O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e 
descompressão da cavidade torácica, realizadas simultaneamente. A decisão final para 
realizar a toracotomia de emergência é o estado hemodinâmico do doente. 
 
 Toracotomia de emergência, quais são as indicações? 
 Drenagem > 1.500 ml de imediato 
 Ferimento torácico penetrante + PCR (pode inclusive fazer abertura do tórax na sala 
de emergência e fazer massagem cardíaca). A única que pode fazer na sala de urgência 
mesmo sem precisar levar pro bloco cirúrgico é essa. As outras quem tem que fazer é o 
cirurgião geral na sala de cirurgia. 
 Hemotórax < 1.500 ml, porém com drenagem > 200 ml/h nas próximas 2-4 horas 
 Tamponamento cardíaco 
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ATENÇÃO!! A toracotomia não é indicada, a não ser que esteja presente um cirurgião 
qualificado por seu treinamento e por sua experiência. 
SE LIGA NISSO!! As lesões mais críticas que comprometem a circulação e que devem ser 
diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, 
hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA): 
 O ar passa preferencialmente pelo local de menor resistência, por isso, se a abertura da 
parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, nos 
esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a 
ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia. 
 O diagnóstico é clínico, sendo a QP = hipóxia. É uma ferida aspirativa, o ar entra 
diretamente pela cavidade na torácica. 
 Conduta = como tratamento inicial, deve-se fazer um curativo valvular (de 3 pontas, “C”). 
Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.) pode ser usado como 
medida temporária de modo a permitir que a avaliação prossiga rapidamente (durante a 
inspiração o curativo tapa o ferimento, e durante a expiração impede que se forme um PH). 
Como tratamento definitivo, um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento. Em 
geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico. 
 
 
TÓRAX INSTÁVEL COM CONTUSÃO PULMONAR: 
 O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um segmento da parede torácica não 
tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e geralmente é consequentea um trauma 
que provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou 
mais lugares. 
OBS.: Se lesão de duas ou mais costelas em dois pontos = respiração paradoxal. Fratura que 
dói muito, então o paciente respira superficialmente. 
 A presença de um segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos movimentos 
normais da parede torácica. Embora a instabilidade da parede torácica leve ao seu 
movimento paradoxal durante a inspiração e a expiração, este efeito isolado não causa 
hipóxia. 
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 As maiores repercussões do tórax instável provêm da lesão pulmonar subjacente (contusão 
pulmonar). Se a lesão do parênquima pulmonar subjacente for grande, poderá ocorrer 
hipóxia grave. Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à 
restrição dos movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar. 
 A insuficiência respiratória não é desenvolvida imediatamente. 
 Há palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas 
de arcos costais ou de cartilagens, que ajudam no diagnóstico. 
 QC = dor, restrição respiratória, hipóxia (PaO2 < 65 mmHg, SatO2 < 90%) 
 Conduta = a terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, 
administrar líquidos cautelosamente e providenciar analgesia para melhorar a ventilação. 
 Contusão pulmonar = RX, reposição líquida criteriosa, IOT. 
 
Fraturas de costela. Contusão pulmonar não é vista no 
RX. Costelas posteriores quebradas (embora geralmente 
as mais afetadas sejam as anteriores), assim, subentende-
se que causou alguma coisa provavelmente. 
 
 
 
 
 
3. TRAUMA TORÁCICO 
 Diferentemente das lesões com risco iminente à vida que são reconhecidas durante a 
avaliação primária, as lesões abaixo frequentemente não são óbvias ao exame físico. O 
diagnóstico requer alto índice de suspeita e a utilização de exames complementares. 
 A avaliação secundária inclui a identificação e o tratamento inicial das seguintes lesões com 
risco potencial à vida, podendo utilizar RX, exames laboratoriais e ECG: 
 Pneumotórax simples 
 Hemotórax 
 Contusão pulmonar 
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 Lesão da árvore traqueobrônquica 
 Contusão cardíaca 
 Ruptura traumática de aorta 
 Ruptura traumática de diafragma 
 Ruptura esofágica por trauma fechado 
 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES: 
 Entrada de ar no espaço entre a pleura visceral e parietal. É todo aquele em que não há 
desvio do mediastino para o lado contralateral ao pneumotórax, podendo decorrer tanto de 
trauma penetrante quanto fechado. 
 QC = MV diminuído. Dor pleurítica intensa (na inspiração), falta de ar e tosse seca. 
 O hipertimpanismo é muito difícil de ser observado na sala de emergência movimentada. 
Assim, um RX anteroposterior, em expiração, pode auxiliar no diagnóstico. 
 Conduta = drenagem torácica. Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um 
dreno de tórax no quarto ou quinto EIC, anteriormente à linha axilar média. Paciente não 
tá grave e nem instável. Não ameaça a vida dele de imediato, dá até pra fazer um exame de 
imagem para se ter a confirmação. 
 ATENÇÃO!! Os doentes que apresentam pneumotórax traumático ou que tenham risco de 
desenvolver um pneumotórax hipertensivo no transoperatório, não devem ser submetidos a 
anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado. 
 SE LIGA NISSO!! Um pneumotórax simples em um doente traumatizado não pode ser 
ignorado ou esquecido, pois ele pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo. 
 
 
HEMOTÓRAX SIMPLES: 
 Acúmulo de sangue no espaço pleural. 
 QC = MV diminuído. 
 Conduta = drenagem torácica. Paciente não tá grave e nem instável de maneira alguma. 
Não ameaça a vida dele de imediato, dá até pra fazer um exame de imagem para se 
confirmar. Permite a realização de RX. 
 
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Tamponamento cardíaco: 
 Ocorre quando há sangramento para a cavidade pericárdica e este interfere no enchimento 
e o DC. O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica = pequena quantidade de 
sangue já é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento. 
 Pode desenvolver-se lentamente, permitindo uma avaliação mais tranquila, ou pode 
ocorrer rapidamente, requerendo rápido diagnóstico e tratamento (este último entra no 
tratamento de avaliação primária e não de secundária). Assim, quem vai te dizer se você vai 
fazer o raio X ou não é o paciente (estado hemodinâmico). 
 Tríade de Beck = aumento da pressão venosa (turgência de veias jugulares), hipotensão 
arterial e abafamento de bulhas cardíacas. 
 Tratamento cirúrgico ou pericardiocentese na fase do atendimento inicial. Deve-se fazer 
uma janela pericárdica para fazer uma zona de escape para o sangue do espaço pericárdico. 
OU SEJA!! Quando a intervenção cirúrgica não for possível, a pericardiocentese pode ser 
tanto diagnóstica como terapêutica, mas NÃO se constitui em tratamento definitivo para o 
tamponamento cardíaco. 
POR ISSO!! A decisão final para realizar a toracotomia de emergência é o estado 
hemodinâmico do doente. 
 
 
É um hemopericárdio. O sangue extravasa e 
comprime o coração e o mediastino. 
 
 
 
 Um hemotórax simples não evacuado completamente pode resultar em hemotórax 
coagulado e retido com encarceramento pulmonar e, se infectado, transformar-se em 
empiema.