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C I R U R G I A 
TRAUMA TORÁCICO 
P R O F . A N T O N I O R I V A S 
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Trauma Torácico 
PROF. ANTONIO 
RIVAS
APRESENTAÇÃO:
/estrategiamedt.me/estrategiamed
Estratégia MED
@prof.antoniorivas
@estrategiamed
INTRODUÇÃO
Revalidando, neste livro, vamos falar sobre ventilação 
e trauma torácico. Esse é um assunto prevalente em 
questões de cirurgia e já apareceu diversas vezes no exame 
do Revalida, tanto em provas teóricas quanto práticas. 
A bibliografia em que nos baseamos para escrever 
este livro digital foi o Manual da 10ª edição do ATLS. 
Você vai perceber que, ao longo das questões, 
algumas condutas referentes a edições mais antigas do 
ATLS podem fazer parte do gabarito. Sempre que isso 
acontecer, você será apresentado ao que temos de mais 
recente na literatura. 
Fique atento. Os aspectos mais relevantes para a 
prova serão sumarizados em tabelas, caixas de resumo 
e quadros com o aviso “atenção”.
Desse modo, apenas com a memorização desses 
elementos-chave, você estará apto a resolver a maioria 
das questões referentes à ventilação e trauma torácico.
Peço também para que dê maior atenção aos 
trechos em negrito, pois sempre trarão informações 
relevantes para sua prova.
Ao terminar este livro, você deverá dominar 
o diagnóstico e tratamento das afecções torácicas 
“queridinhas do Revalida”. Esses são os principais temas 
que aparecem nas provas teóricas e práticas. Sendo assim, 
a chance de você encontrar algum deles é alta!
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Trauma Torácico 
Os “queridinhos do Revalida” incluem:
• Diagnóstico e terapia do pneumotórax simples;
• Diagnóstico e terapia do pneumotórax hipertensivo;
• Diagnóstico e terapia do hemotórax e hemotórax maciço;
• Diagnóstico e terapia da laceração aórtica;
• Diagnóstico e terapia do tamponamento cardíaco;
Como tarefa extra, gostaria que você também estudasse os temas que vou listar a seguir. Afinal, todos eles têm grande 
relevância na prática clínica e nas provas de Residência. Além disso, como não sabemos como será a próxima prova do Revalida, 
é melhor estarmos preparados.
Os temas extras são:
• Diagnóstico e terapia das lesões de árvore traqueobrônquica;
• Diagnóstico e terapia do pneumotórax aberto;
• Diagnóstico e terapia do tórax instável e da contusão pulmonar;
• Diagnóstico e terapia dos ferimentos penetrantes toracoabdominais e lesões do diafragma.
As informações com maior relevância estarão destacadas em NEGRITO, tabelas e quadros 
de informação precedidos pela palavra “ATENÇÃO”. 
Por fim, ao longo deste livro, coloquei algumas questões das provas do Revalida para que vocês tenham uma noção de 
como o assunto aparece nas provas. A despeito disso, é imprescindível que você resolva, no mínimo, todos os exercícios da 
lista ao final deste livro! Estamos combinados?
Agora, vamos nessa! Bora dominar trauma torácico!
4Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 2
1.0 INTRODUÇÃO AO TRAUMA TORÁCICO 5
2.0 PNEUMOTÓRAX SIMPLES 5
3.0 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 7
4.0 LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA 14
5.0 PNEUMOTÓRAX ABERTO 15
6.0 HEMOTÓRAX E HEMOTÓRAX MACIÇO 17
7.0 FRATURA DE ARCOS COSTAIS 22
8.0 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 23
9.0 CONTUSÃO MIOCÁRDICA 26
10.0 TAMPONAMENTO CARDÍACO 26
11.0 LACERAÇÃO AÓRTICA 35
12.0 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 40
13.0 LESÃO DE DIAFRAGMA 41
14.0 LESÃO ESOFÁGICA 43
15.0 TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA 43
16.0 LISTA DE QUESTÕES 44
17.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 45
18.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 45
5Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO AO TRAUMA TORÁCICO
Revalidando, segundo o ATLS, o trauma torácico é uma das causas mais importantes de morte na vítima de trauma. 
Apesar disso, apenas a minoria desses pacientes (cerca de 10 a 30%) necessitará de cirurgia.
Isso significa que você poderá salvar a maioria dessas vítimas, aplicando medidas como a descompressão e a 
drenagem torácica. 
Esses dois procedimentos que mencionei são de rápida execução e você deve dominá-los em sua vida prática. 
Ao longo deste capítulo, falaremos um pouco mais a respeito deles.
Agora, quero falar com você sobre cada uma das principais afecções torácicas no trauma. 
CAPÍTULO
2.0 PNEUMOTÓRAX SIMPLES
O pneumotórax é uma das afecções mais comuns do trauma torácico e consiste no aprisionamento de ar na 
cavidade pleural, situada entre as pleuras visceral e parietal (veja a figura abaixo). 
Esse quadro pode ser secundário a um trauma penetrante ou contuso, e o mecanismo mais comum para sua formação 
é a laceração do parênquima pulmonar, que permite o extravasamento de ar do pulmão em direção à cavidade pleural.
Figura 1 – Na imagem acima, à esquerda do paciente, observamos um pneumotórax. À direita, uma imagem ampliada, 
mostrando a relação do pulmão com as estruturas da parede torácica.
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A caixa de “atenção" a seguir traz todas as informações-chave sobre o pneumotórax simples. É importante 
que você as memorize.
RESUMO PARA A PROVA:
• Os sinais clínicos para o diagnóstico de pneumotórax simples incluem:
 − Dor torácica; 
 − Redução do murmúrio vesicular;
 − Diminuição da expansibilidade torácica;
 − Timpanismo à percussão; 
 − Hipoxia. 
• Vale lembrar que a intensidade dos sinais varia de acordo com a extensão do pneumotórax, sendo assim, 
um pneumotórax simples pequeno pode passar despercebido na avaliação primária. 
• A drenagem torácica é o tratamento de escolha para a maioria desses casos. 
• Segundo o ATLS, pequenos pneumotórax podem ser tratados de forma conservadora, desde que essa 
conduta seja definida por um especialista. Para que o pneumotórax admita tratamento conservador, 
as seguintes características são necessárias:
 − Paciente assintomático;
 − Pneumotórax pequeno;
 − Sem proposta de ventilação por pressão positiva;
 − Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico.
O ATLS define a drenagem de tórax como a conduta 
mais segura para os casos de pneumotórax simples. 
O tratamento conservador, por sua vez, está indicado 
apenas para pacientes com pneumotórax pequenos. Ou 
seja, cuja distância entre parênquima pulmonar e a parede 
torácica seja inferior a 2-3 cm no exame radiográfico.
 Além disso, para considerarmos o tratamento 
conservador, o paciente deve estar assintomático e sem 
proposta de ventilação por pressão positiva ou de transporte 
aéreo subatmosférico.
Nos casos de conduta expectante, está indicada 
internação, com a realização de exame físico seriado, 
por ao menos 24 horas, assim como novo exame 
radiológico antes da alta. Vale ressaltar que o ATLS 
também recomenda que a indicação de tratamento 
conservador seja feita por um especialista. 
Na categoria dos pneumotórax pequenos, temos, 
também, o pneumotórax oculto. Trata-se de uma 
condição subclínica, que não pode ser identificada 
na radiografia de tórax, porém é visível à tomografia. 
Nesses casos, a equipe de trauma pode decidir entre 
o tratamento conservador ou a drenagem, a depender 
dos critérios discutidos acima.
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CAPÍTULO
3.0 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
O pneumotórax hipertensivo também é secundário ao extravasamento de ar do pulmão em direção à cavidade 
pleural, assim como ocorre no pneumotórax simples. 
Entretanto, no pneumotórax hipertensivo, o ar que extravasa para a cavidade pleural passa a se acumular sob 
pressão. Como consequência, esse regime de alta pressão intrapleural leva ao colapso do pulmão afetado e desloca as 
estruturas mediastinais, contralateralmente ao pneumotórax.
Esse deslocamento do mediastino provoca distorção dos vasos da base do coração, especialmente as veias cavas 
superior e inferior. Com a distorção desses vasos, há redução do retorno venoso aocoração, levando à diminuição do 
débito cardíaco e ao choque obstrutivo.
Sendo assim, o paciente com pneumotórax hipertensivo evolui para um quadro de insuficiência ventilatória, 
secundária à atelectasia do pulmão acometido e de colapso circulatório (choque), secundário ao impedimento do 
retorno venoso ao coração.
 Figura 2 – A imagem ilustra um pneumotórax hipertensivo, resultado do escape e acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural. 
A caixa de “atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre o pneumotórax hipertensivo. É importante 
que você as memorize.
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RESUMO PARA A PROVA:
• Os sinais clínicos para o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo incluem:
 − Ausência ou redução do murmúrio vesicular; 
 − Redução ou ausência de expansibilidade no hemotórax acometido, podendo haver hiperinsuflação; 
 − Timpanismo à percussão; 
 − Hipoxia; 
 − Taquipneia;
 − Taquicardia; 
 − Hipotensão; 
 − Turgência jugular; 
 − Desvio de traqueia contralateralmente ao pneumotórax.
• O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é, exclusivamente, clínico e a terapia nunca poderá ser 
retardada para a realização de exames complementares, uma vez que isso pode custar a vida do paciente.
• O tratamento de emergência é feito por meio da descompressão torácica digital ou toracocentese com 
agulha no 5º espaço intercostal (como veremos a seguir). Essa conduta tem a finalidade imediata de 
aliviar a pressão intratorácica, transformando o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. 
Após essa medida, o tratamento definitivo é realizado por meio da drenagem torácica tubular em selo 
d’água.
Vale lembrar que, antes do ATLS 10a edição, 
a conduta inicial para o tratamento do pneumotórax 
hipertensivo era a toracocentese no 2º espaço intercostal, 
na linha hemiclavicular.
Esse método não é mais recomendado para adultos, 
pois as evidências demonstraram que sua taxa de sucesso 
era pouco maior do que 50%. 
O sucesso da toracocentese é especialmente menor 
em pacientes obesos, pois, nesses casos, é mais difícil que 
o cateter atinja a cavidade pleural, dada a espessura do 
tecido subcutâneo.
Uma das modificações aplicadas a partir da 10ª 
edição é a punção no 5º espaço intercostal, entre a linha 
axilar anterior e a média. Aparentemente, essa localização 
reduz a incidência de falhas.
Uma boa alternativa, para os casos em que a punção 
é ineficiente, é a descompressão torácica digital. 
Essa técnica consiste em uma incisão no 5º espaço 
intercostal, entre a linha axilar média e a anterior. 
Após a incisão, é feita a divulsão do subcutâneo e da 
musculatura intercostal, seguida pela inserção do dedo 
na cavidade torácica. 
Ao criarmos o pertuito com o dedo, permitimos 
que o ar sob pressão saia, convertendo o pneumotórax 
hipertensivo em um pneumotórax simples.
Após a toracostomia digital, com a despressurização 
do pneumotórax hipertensivo, o dreno de tórax pode ser 
introduzido pelo mesmo orifício por onde foi realizada 
a descompressão.
9Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
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O quadro abaixo descreve de forma sucinta as técnicas de descompressão torácica digital e drenagem de tórax. O 
domínio dessas habilidades é muito cobrado em provas práticas. Portanto, é importante que você as conheça.
1. Posicione o paciente com o braço atrás da cabeça ou pendente ao lado da mesa.
2. Anestesie o local da área a ser incisada.
3. Realize a incisão da pele e do subcutâneo na altura do 5º espaço intercostal, entre a linha axilar 
anterior e a média, na margem superior do 6º arco costal.
4. Por meio dessa incisão, você deve divulsionar as fibras do músculo intercostal com um mosquito ou 
Kelly, apoiando-se sempre sobre a margem superior da costela. Desse modo, evitamos a lesão do feixe 
neurovascular intercostal.
5. A divulsão deve prosseguir até que se atinja a cavidade torácica. O ar aprisionado na cavidade pleural 
pode ser evacuado com o auxílio da introdução do dedo indicador, permitindo, assim, o alívio da 
pressão. Até aqui, temos o passo a passo da descompressão torácica digital.
6. Pelo mesmo orifício criado para a descompressão torácica digital, devemos introduzir o dreno tubular 
multiperfurado, que deve ser orientado em direção superior e posterior na caixa torácica.
7. O dreno deve ser fixado à pele e conectado a um sistema fechado em selo d’água.
8. Após a drenagem, deve-se solicitar uma radiografia anteroposterior de tórax, na sala de trauma, para 
verificar o posicionamento do dreno.
 
10Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
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Figura 3 – Imagem contendo o passo a passo para a descompressão digital e drenagem de tórax.    
11Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
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CAI NA PROVA:
(REVALIDA – INEP – 2023) Uma paciente com 20 anos foi atendida na emergência de hospital secundário, vítima 
de queimadura acidental em membros superiores e parte anterior do tórax, ocorrida há 30 minutos. Consciente e 
orientada, queixa-se de dor no local das queimaduras e de náusea. Ao exame físico, observam-se membros superiores 
com hiperemia e bolhas em toda a extensão; pressão arterial de 80 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos 
por minuto, frequência respiratória de 35 incursões respiratórias por minuto, índice de massa corporal de 40 Kg/m2. 
Foi realizada tentativa de acesso venoso central em veia femoral direita, sem sucesso. Acesso central subclávio direito 
bem-sucedido. Cerca de 25 minutos após o início da hidratação e da analgesia intravenosa, a paciente refere "falta de 
ar". Foi solicitado raio X de tórax, que mostrou a imagem a seguir.
Considerando a complicação mais frequente no acesso venoso profundo por via subclávia no contexto do caso 
apresentado, a imagem mostra
A) pneumotórax, impondo intervenção imediata para drenagem e descompressão.
B) hemotórax, comprimindo estruturas e impondo intervenção imediata para drenagem e descompressão.
C) hidrotórax, recomenda-se nova punção contralateral, via jugular, para se estabelecer nova via de acesso central.
D) elevação diafragmática direita, por paralisia frênica, recomenda-se nova punção contralateral, via jugular, para se 
estabelecer nova via de acesso central.
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COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um paciente vítima de queimadura apresentado dispneia após passagem de cateter venoso 
central pela veia subclávia. Nesse caso, nossa principal hipótese diagnóstica deve ser pneumotórax, uma possível 
complicação dos acessos venoso centrais realizados na região cervical. E a imagem mostra claramente a presença 
de um pneumotórax à direita (comparado ao lado esquerdo, é nítido a ausência das tramas vasculares). A conduta é 
proceder com a drenagem torácica à direita.
Correta a alternativa A: Como vimos, estamos diante de um paciente com diagnóstico clínico e radiológico 
de pneumotórax e a conduta é drenagem torácica.
Incorreta a alternativa B: No hemotórax, esperamos encontrar hipotransparência no campo pleuropulmonar. 
Repare que os seios costofrênicos são totalmente visualizados e livres de qualquer alteração.
Incorreta a alternativa C: No hidrotórax, também esperamos encontrar hipotransparência no campo pleuropulmonar.
Incorreta a alternativa D: Não temos elevação da cúpula diafragmática na radiografia apresentada. Além disso, 
paralisia frênica não é uma complicação do acesso venoso central.
Gabarito: alternativa A.
(REVALIDA – INEP – 2022) Um homem com 22 anos de idade, atendido no Pronto-Socorro de hospital, apresentava um 
ferimento por projétil de arma de fogo no hemitórax direito. Ao exame físico, foram constatados: frequência respiratória 
de 24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, preenchimento capilar 
maior que 2 segundos, pressão arterial de 80 x 40 mmHg, estase jugular bilateral, desvio da traqueia para a esquerda, 
murmúrio vesicular abolido e timpanismoaumentado no hemitórax direito. 
Com base nesses dados, a conduta adequada é realizar
A) radiografia do tórax e toracocentese no segundo espaço intercostal direito.
B) radiografia do tórax e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
C) toracocentese inicialmente e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
D) toracocentese inicialmente e drenagem pleural aberta no segundo espaço intercostal direito.
COMENTÁRIO:
13Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
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(REVALIDA – INEP – 2012) Um médico encontra-se de plantão no Pronto-Socorro de um hospital terciário, quando é 
trazido, para sua avaliação, um homem de 27 anos de idade, casado, que sofreu queda de moto há 20 minutos. Foi 
admitido em franca insuficiência respiratória, apresentando-se, ao exame físico, consciente, lúcido, sudoreico, dispneico 
4+/4+, cianose perioral e periférica, pupilas isocóricas, PA = 90 x 50 mmHg, FC = 122 bpm. As vias aéreas encontravam-
se pérvias, as veias cervicais eram túrgidas e, à ausculta, o médico constatou que o murmúrio vesicular estava abolido 
à direita, com movimento paradoxal, dor e hipertimpanismo à percussão no mesmo hemitórax. As bulhas cardíacas 
eram normofonéticas.
 A conduta mais adequada para esse paciente é:
A) drenagem pericárdica por punção.
B) drenagem torácica em selo d'água.
C) drenagem pericárdica por janela pericárdica.
D) drenagem torácica com válvula de Heimlich.
E) toracocentese de alívio.
Estamos diante de um paciente vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em hemitórax direito, com 
quadro clínico típico de pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico (Não devemos solicitar nenhum exame 
de imagem). Vamos relembrar a clínica apresentada no pneumotórax hipertensivo: 
• Ausência de murmúrio vesicular 
• Hipertimpanismo à percussão. 
• Hipóxia. 
• Sinais de Choque: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão.
• Turgência jugular. 
• Desvio de traqueia para o lado contralateral.
O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é feito com a TORACOCENTESE de alívio (punção) no 5° espaço 
intercostal ou descompressão torácica digital, entre a linha axilar anterior e média. A seguir, devemos proceder com a 
drenagem torácica também no 5º espaço intercostal.
Incorreta a alternativa A. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, ou seja, nenhum exame complementar 
deve ser realizado. Além disso, a toracocentese de alívio deve ser feita no 5º espaço intercostal. A punção do 2º espaço, 
na linha hemiclavicluar, era a conduta indicada antes da última atualização do ATLS de 2018.
Incorreta a alternativa B. Não está indicada a realização de radiografia de tórax. Além disso, primeiro fazemos a 
toracocentese e depois a drenagem torácica no 5º espaço intercostal.
Correta a alternativa C. Apesar dessa alternativa colocar punção de drenagem no 4º espaço intercostal ( e o ATLS 
indica no 5º espaço), esta é a alternativa mais correta e certamente trataria o pneumotórax hipertensivo apresentado.
Incorreta a alternativa D. A toracocentese inicial e posterior drenagem pleural FECHADA, devem ser realizadas no 5º 
espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. 
Gabarito: alternativa C.
14Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de uma vítima de acidente de moto admitida no PS com insuficiência respiratória e instabilidade 
hemodinâmica. A ausência de murmúrio vesicular, timpanismo à percussão e turgência jugular em um paciente 
hemodinamicamente instável fecham o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. 
Lembre-se de que esse diagnóstico é iminentemente clínico, ou seja, não devemos solicitar nenhum exame 
complementar para instituir o tratamento imediato.
O tratamento inicial do pneumotórax hipertensivo é a toracocentese (punção) imediata no 5° espaço intercostal, 
entre a linha axilar anterior e média. Em seguida, deve ser realizada drenagem torácica em selo d’água.
Gabarito: correta a alternativa E. 
CAPÍTULO
4.0 LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
A lesão da árvore traqueobrônquica é uma condição potencialmente fatal e mata parte dos pacientes antes 
mesmo de chegarem ao serviço de emergência. 
Dos pacientes que conseguem chegar ao hospital, há alta mortalidade associada à incapacidade de estabelecer 
controle adequado da via aérea. Além disso, existem outros complicadores comuns nesses casos, como o pneumotórax 
e o pneumomediastino hipertensivos.
O quadro clínico para diagnóstico da lesão de árvore traqueobrônquica consiste em: 
• Hemoptise;
• Enfisema subcutâneo extenso;
• Sintomas de insuficiência respiratória; 
• Pneumotórax (que pode ser hipertensivo);
E os mais importantes: 
• Vazamento de ar em grande quantidade no selo d’água, após a drenagem de tórax;
• Ausência de expansão do pulmão, mesmo após a drenagem torácica.
 As medidas terapêuticas iniciais para lesão de árvore traqueobrônquica incluem: 
1. Passagem de um segundo dreno de tórax, buscando otimizar a expansão pulmonar; 
2. Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação do cuff distal à lesão.
O diagnóstico desse tipo de lesão necessita de alta suspeição clínica, e a confirmação pode ser feita por meio 
de broncoscopia. 
O tratamento definitivo das lesões de árvore traqueobrônquica é feito por meio de toracotomia. 
15Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
5.0 PNEUMOTÓRAX ABERTO
O pneumotórax aberto (também chamado lesão aspirativa) é uma condição secundária a uma perfuração torácica 
grande, com diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia.
Nesses casos, quando há expansão da caixa torácica e contração do diafragma, o ar, ao invés de ir da traqueia 
em direção aos pulmões, vai da atmosfera em direção ao interior da caixa torácica através da perfuração. Afinal, o ar 
segue o caminho de menor resistência. 
A caixa de “atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre o pneumotórax aberto. É importante que 
você as memorize.
RESUMO PARA A PROVA:
• Os sinais clínicos para o diagnóstico de pneumotórax aberto incluem:
 − Lesão grande na parede torácica (de tamanho igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia);
 − Redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica;
 − Hipertimpanismo;
 − Taquipneia; 
 − Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória. 
• O tratamento imediato para essa condição é o curativo de três pontas, que consiste em um curativo 
feito com material impermeável, como plástico estéril, colocado sobre a lesão e fixado somente em 
três pontos. 
• O curativo funciona como uma válvula, permitindo que, na expiração, o ar saia da cavidade torácica pela 
ferida, mas impede que haja entrada de ar no tórax à inspiração.
• O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é a drenagem sob selo d'água e o reparo da lesão 
torácica. O dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão.
16Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
 Figura 4 – A Imagem ilustra um pneumotórax aberto ou ferida torácica aspirativa, consequência de lesões da parede torácica 
iguais ou maiores do que 2/3 do diâmetro da traqueia.
Figura 5 – A imagem ilustra o tratamento do pneumotórax aberto, realizado por meio do curativo de três pontas, que promove 
um efeito de válvula.
17Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
6.0 HEMOTÓRAX E HEMOTÓRAX MACIÇO
O hemotórax é um grande queridinho do Revalida. Assim como o pneumotórax, é um tema batido e já apareceu 
diversas vezes na prova. 
Definimos o hemotórax como a presença de sangue na cavidade pleural. 
Essa condição pode ser classificada como hemotórax maciço nos casos em que o volume de sangue é superior 
a 1.500 mL, ou, então, quando ocupa 1/3 do volume total do tórax. 
Os quadros de hemotórax maciço costumam levar a alterações na fisiologia respiratória, prejudicando a ventilação 
e a oxigenação. Além disso, é comum haver sinais de choque hipovolêmico, uma vez que grandes quantidades de sanguepodem se acumular rapidamente na cavidade torácica. 
A drenagem torácica fechada em selo d'água é o tratamento inicial para todos os quadros de hemotórax.
Nos casos em que há saída de mais de 1.500 mL no momento da drenagem, ou então perda contínua em volume 
igual ou superior a 200 mL/hora durante 2 a 4 horas, está indicada a toracotomia de emergência para identificação 
do sangramento e realização da hemostasia.
A caixa de “atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre hemotórax e hemotórax maciço. É 
importante que você as memorize.
RESUMO PARA A PROVA:
• Os sinais clínicos para o diagnóstico de hemotórax incluem:
 − Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido;
 − Macicez à percussão;
 − Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes, especialmente nos casos de hemotórax maciço;
 − Nos casos de hemotórax maciço, pode haver sinais de insuficiência respiratória e expansibilidade 
torácica reduzida.
• O tratamento inicial preconizado para o hemotórax é a drenagem torácica fechada em selo d'água. A 
reposição volêmica com cristaloides e a transfusão sanguínea também podem ser necessárias.
• São indicações de toracotomia de emergência no hemotórax:
 − Saída de volume superior a 1.500 mL no momento da drenagem.
 − Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200 mL/hora por 2 a 4 horas.
18Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
Logo a seguir, disponibilizamos uma tabela comparativa com as principais características do hemotórax, pneumotórax 
simples e pneumotórax hipertensivo. 
CARACTERÍSTICA HEMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO
AUSCULTA 
PULMONAR
MV diminuído MV diminuído MV diminuído
PERCUSSÃO
Macicez à 
percussão
Timpanismo à 
percussão
Timpanismo à 
percussão
DESVIO DE 
TRAQUEIA
Ausente Ausente Pode estar presente
TURGÊNCIA 
JUGULAR
Ausente Ausente Pode estar presente
REPERCUSSÃO 
HEMODINÂMICA
Presente se 
maciço, ausente 
se pequeno
Ausente Presente
19Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAI NA PROVA
(REVALIDA – INEP – 2024) Um paciente com 45 anos é levado ao pronto-socorro por amigos após briga coletiva ao 
final de um jogo de futebol por ter sido vítima de ferimento com arma branca na região axilar direita. Ao exame 
físico, apresenta palidez cutânea, sudorese fria, cianose, agitação; pressão arterial de 60 x 10 mmHg, frequência 
cardíaca de 140 bpm, pulso filiforme, macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular em hemitórax direito. 
É, então, realizada reposição volêmica sem débito urinário. Com base nesses dados, qual é a próxima conduta a ser 
realizada?
A) Toracotomia de emergência devido à instabilidade hemodinâmica.
B) Drenagem de tórax em selo d'água, após estabilização hemodinâmica.
C) Punção torácica para confirmação de diagnóstico e posterior toracotomia.
D) Radiografia de tórax para decisão de conduta e estabilização hemodinâmica. 
COMENTÁRIO:
Essa é uma questão um tanto quanto controversa, vamos entendê-la.
Estamos diante de uma vítima de ferimento penetrante torácico que apresenta sinais muito claros de choque, 
afinal, está francamente hipotensa, taquicárdica, com pulsos filiformes, pele fria e sudorética, etc..
Ao exame físico torácico há redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão, o que em contexto traumático 
deve significar uma coisa: hemotórax. Vamos relembrar alguns pontos importantes sobre esse quadro. 
A apresentação clínica do hemotórax é caracterizada por:
◦ Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido.
◦ Macicez à percussão.
◦ Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes, especialmente nos casos de hemotórax maciço.
O tratamento inicial preconizado para o hemotórax é a drenagem torácica fechada em selo d’agua. A reposição 
volêmica com cristaloides e a transfusão sanguínea também podem ser necessárias. São indicações de toracotomia 
de emergência no hemotórax:
◦ Saída de volume superior a 1500ml no momento da drenagem.
◦ Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200ml/hora por 2 a 4 horas.
Portanto, segundo o ATLS, a conduta inicial nesse caso seria proceder com a drenagem torácica e, a partir do volume 
drenado, considerar a necessidade de toracotomia.
Dito isso, vamos avaliar, separadamente, cada uma das alternativas acima.
Correta alternativa “a": Essa alternativa foi considerada como correta e, de fato, não é absurda. Afinal, considerando 
o quadro de choque grave, associado ao diagnóstico de hemotórax, pressupõe-se a presença de um hemotórax 
maciço, cujo tratamento é a toracotomia. 
De qualquer modo, segundo o manual do ATLS, deveríamos realizar a drenagem torácica antes de indicarmos a 
toracotomia. Portanto, apesar dessa alternativa não ser de todo errada, ela não segue com rigor as etapas propostas 
pelo ATLS no contexto de hemotórax.
20Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
Incorreta alternativa “b”: A drenagem torácica deve preceder a estabilização hemodinâmica. Lembre-se, a drenagem 
é realizada durante a etapa "B" do ATLS, enquanto a reposição volêmica e estabilização hemodinâmica é prevista 
para a etapa "C".
Incorreta alternativa “c": No trauma, a punção torácica (toracocentese) está indicada apenas para pneumotórax 
hipertensivo e essa manobra no trauma sempre tem finalidade terapêutica, nunca diagnóstica. Por fim, devemos 
lembrar que o diagnóstico de hemotórax é essencialmente clínico. 
Incorreta alternativa “d": Essa alternativa é, simplesmente, absurda. No caso exposto, a radiografia de tórax não é 
necessária para confirmar o diagnóstico de hemotórax, tão pouco para definir a conduta.
Gabarito: alternativa A.
(REVALIDA – INEP – 2020) Um paciente com 25 anos de idade foi vítima de ferimento penetrante por arma de 
fogo em hemitórax esquerdo. O exame físico mostrou sinais vitais normais. No exame do hemitórax esquerdo, 
foi evidenciado orifício de entrada na linha axilar anterior a 1,5 cm acima da linha mamilar e orifício de saída em 
região posterior logo acima do ângulo da escápula do mesmo lado. A ausculta pulmonar evidenciou abolição do 
murmúrio vesicular e macicez à percussão. A radiografia de tórax, realizada com o paciente em pé, é exibida a 
seguir. O diagnóstico e a conduta inicial indicada para esse paciente são:
A) hemopneumotórax e drenagem em selo d'água no quinto espaço intercostal.
B) hemotórax e drenagem em selo d'água no quinto espaço intercostal.
C) hemopneumotórax e toracocentese no quinto espaço intercostal.
D) hérnia diafragmática e laparotomia exploradora.
21Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
COMENTÁRIOS:
O quadro clínico e a radiografia são característicos de um hemotórax.
Vamos aproveitar a oportunidade para relembrarmos os principais achados dessa condição. São eles:
• Expansibilidade reduzida, porém com movimentos torácicos presentes.
• Murmúrio vesicular reduzido ou abolido no lado acometido.
• Macicez à percussão. 
• Sinais de hipovolemia podem estar presentes, tais como: 
• Hipotensão.
• Taquicardia.
• Pele pálida, fria e pegajosa. 
À radiografia, o hemotórax aparece como um 
velamento no hemitórax acometido (imagem 
radiopaca/branca) como podemos observar abaixo. 
Nos casos em que o paciente faz a radiografia em 
ortostase (em pé), o líquido acumula-se na porção 
inferior da cavidade pleural e podemos observar a 
presença clara de um nível bem delimitado entre 
o parênquima pulmonar e a coleção líquida (setas 
azuis).
Outro aspecto interessante é que, logo acima do 
nível líquido, a área correspondente ao campo 
pulmonar esquerdo está mais radiotransparente 
(mais escura) em relação ao lado sem o ferimento 
penetrante. Além disso, não conseguimos observar 
a trama pulmonar até o final da parede torácica.
Esses dois achados radiológicos são compatíveis com um pneumotórax! 
Portanto, estamos diante de um hemotórax associado a um pneumotórax simples.
Nesse contexto, a primeira conduta a ser adotada é a drenagem torácica em selo d'água.
Gabarito: correta a alternativa A.
22Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma TorácicoCAPÍTULO
7.0 FRATURA DE ARCOS COSTAIS
As costelas são os elementos do arcabouço torácico com maior incidência de lesão. A dor associada a 
essas fraturas limita os movimentos respiratórios, piorando a ventilação e a oxigenação.
Desse modo, a fratura de arcos costais favorece o surgimento de atelectasias e pneumonia. Esse fato é 
especialmente verdadeiro em pacientes com doença pulmonar prévia e em idosos. Além disso, vale lembrar 
que a fratura de 3 ou mais arcos costais aumenta significativamente o risco de complicações. 
Vale lembrar também que fraturas de costela que acometem o primeiro e segundo arcos costais estão 
intimamente associadas a traumas de alta energia e podem ser concomitantes à laceração aórtica, à contusão 
cardíaca e ao tamponamento pericárdico. Já as lesões de costelas inferiores podem provocar lacerações 
pulmonares, esplênicas e hepáticas. 
O tratamento conservador é a medida terapêutica de eleição para as fraturas de costela. Nesses casos, a 
analgesia e a fisioterapia respiratória caracterizam os dois pilares principais do tratamento. 
Cuidado! A fixação de arcos costais com placa e parafuso e a imobilização torácica NÃO são condutas preconizadas 
nos casos de fratura de costela.
As fraturas de esterno e escápula, assim como as fraturas de primeiro e segundo arcos costais, também denotam 
trauma de alta energia e apresentam-se associadas ao maior risco de: 
• Laceração aórtica
• Contusão miocárdica 
• Tamponamento cardíaco 
• Fratura de coluna vertebral 
• Hematoma retroesternal 
• Hemotórax
• Pneumotórax e fraturas de arcos costais 
ATENÇÃO PARA A PROVA:
Fraturas de escápula, do esterno e do primeiro e segundo arcos costais denotam trauma de alta 
energia e podem estar associadas à laceração aórtica.
23Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
8.0 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO 
PULMONAR
O tórax instável é um fenômeno secundário à disjunção completa de um segmento ósseo do arcabouço torácico. 
Isso acontece quando há fratura de, ao menos, 2 arcos costais consecutivos em 2 pontos diferentes em cada arco.
Uma consequência do tórax instável é a respiração paradoxal, que consiste na protrusão do segmento fraturado 
à expiração e intrusão durante a inspiração, conforme representamos na figura abaixo. 
Figura 6 – A imagem acima ilustra a respiração paradoxal, em que há protrusão do segmento fraturado à expiração e recuo 
durante a inspiração.
Revalidando, fique atento! A respiração paradoxal é patognomônica de tórax instável! 
Além da respiração paradoxal, todos os casos de tórax instável são acompanhados por algum grau de contusão 
pulmonar e essa é a grande responsável pelos quadros de hipoxemia grave nesses casos.
Mas, afinal de contas, o que é contusão pulmonar?
A contusão pulmonar é consequência direta do trauma sobre o parênquima pulmonar propriamente dito. Essa 
lesão leva ao edema do parênquima, por meio do acúmulo de sangue e exsudato, causando prejuízo nas trocas gasosas e 
hipoxemia, que, por vezes, é grave.
24Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
 Em adultos, a contusão pulmonar costuma estar associada a fraturas de arcos costais. Desse modo, a redução 
dos movimentos de incursão ventilatória, secundária à dor ocasionada pelas fraturas, piora ainda mais o quadro de 
hipoxemia provocado pela contusão.
Por outro lado, em crianças, é comum haver contusão com hipoxemia grave, sem haver fratura de arcos costais. 
Isso acontece devido à maior elasticidade da caixa torácica na faixa etária pediátrica. 
Na história natural da contusão pulmonar, os sintomas têm início no momento do trauma ou algumas horas 
após. Em seguida, é comum que haja uma piora progressiva dos sintomas ao longo das horas. Essa piora é ainda mais 
grave nos casos em que há administração indiscriminada de volume, levando à intensificação do edema no parênquima 
pulmonar.
Os sinais de trauma torácico com contusão pulmonar em adultos comumente são: 
• Estigmas de trauma torácico;
• Hipoxemia; 
• Movimentação reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma);
• Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação).
O diagnóstico é clínico, podendo ser corroborado por radiografia ou tomografia, em que se observam 
opacificações na área traumatizada. 
Figura 7 – À direita do paciente, podemos observar o padrão de infiltrado difuso, característico da contusão pulmonar. A seta 
azul indica um dreno de tórax locado no hemitórax direito.
O tratamento da contusão pulmonar e do tórax instável é o mesmo e consiste em:
• Suporte ventilatório (com oxigenoterapia e ventilação não invasiva – VNI);
• Analgesia potente (caso haja necessidade, pode-se realizar o bloqueio intercostal);
• Evitar hiper-hidratação (pois o edema e a hipoxemia podem piorar);
• Fisioterapia respiratória de início precoce. Em casos mais graves, a ventilação não invasiva apresenta-se 
como excelente recurso para o suporte ventilatório;
• Em pacientes com diagnóstico de contusão pulmonar, em que a saturação se mantém inferior a 90% 
(PaO2situados na zona de Ziedler. Essa é uma área em que há alto risco de acometimento das câmaras cardíacas. Os limites 
da zona de Ziedler são: 
• SUPERIOR – linha horizontal do ângulo de Louis;
• INFERIOR – 10ª costela;
• LATERAL D. – linha paraesternal direita;
• LATERAL E. – linha axilar anterior esquerda.
Figura 9 – Imagem ilustrativa da zona de Ziedler.
A caixa de “atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre tamponamento cardíaco. É importante 
que você as memorize.
RESUMO PARA A PROVA:
• Os sinais clínicos de tamponamento cardíaco são descritos por uma tríade que recebe o epônimo de 
tríade de Beck. A tríade é composta por:
30Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
 − Hipofonese de bulhas cardíacas;
 − Turgência jugular;
 − Hipotensão.
Tenha cuidado, a tríade de Beck completa está presente apenas na minoria dos casos, apesar de aparecer 
frequentemente nas provas. 
• O pulso paradoxal (queda superior a 10 mmHg à inspiração) também pode estar presente nos casos 
de tamponamento.
• O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar os sintomas do tamponamento cardíaco. Portanto, 
cuidado com o diagnóstico diferencial na hora da prova!
• O diagnóstico de tamponamento cardíaco pode ser confirmado com o FAST de janela pericárdica, com 
uma acurácia de até 95%.
• O melhor tratamento para o tamponamento cardíaco é a toracotomia de emergência, com a finalidade 
de reparar o ferimento cardíaco.
• A punção pericárdica (pericardiocentese ou punção de Marfan) é uma medida terapêutica de exceção 
nos casos de tamponamento e deve ser aplicada apenas diante da impossibilidade de realização de 
toracotomia ou esternotomia de urgência.
• A punção deve ser realizada com cateter plástico sobre agulha, sob monitorização cardíaca e, se 
possível, guiada por ultrassom.
Logo a seguir, disponibilizamos uma tabela comparativa com as principais características do tamponamento 
cardíaco e do pneumotórax hipertensivo. Afinal, são condições que fazem diagnóstico diferencial. 
CARACTERÍSTICA TAMPONAMENTO CARDÍACO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AUSCULTA PULMONAR Sem alterações MV diminuído 
PERCUSSÃO TORÁCICA Sem alterações Timpanismo à percussão
31Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
DESVIO DE TRAQUEIA Ausente Pode estar presente
TURGÊNCIA JUGULAR Pode estar presente Pode estar presente
REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA Presente Presente
CAI NA PROVA:
(REVALIDA – INEP – 2023) Um paciente com 25 anos, vítima de acidente motociclístico, apresenta trauma contuso 
toracoabdominal. No local do acidente, encontrava-se com pressão arterial sistólica de 90 mmHg e com frequência 
cardíaca de 120 batimentos por minuto. Durante o transporte para o hospital, evoluiu com inconsciência, queda da 
pressão arterial sistólica para 60 mmHg e aumento da frequência cardíaca para 140 batimentos por minuto. Apresenta 
distensão de veias cervicais e murmúrio vesicular presente bilateralmente.
Nesse caso, o manejo mais adequado para o paciente é
A) toracocentese e drenagem pleural fechada.
B) manutenção de vias aéreas e pericardiocentese.
C) entubação orotraqueal e ultrassonografia de tórax.
D) cricotireoidostomia e toracotomia anterolateral esquerda.
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de uma vítima de acidente motociclístico, com trauma contuso toracoabdominal, admitido 
inconsciente e com instabilidade hemodinâmica.
A primeira conduta nesses casos, por estar inconsciente, é manter a via aérea pérvio, geralmente por intubação 
orotraqueal. E a segunda, seria tratar o choque apresentado. Como a vítima apresenta distensão das veias cervicais 
(turgência jugular), a principal hipótese diagnóstica seria um choque obstrutivo, secundário a alguma condição 
mecânica que impede o enchimento adequado das câmaras cardíacas (redução da pré-carga), como acontece no 
pneumotórax hipertensivo e no tamponamento cardíaco. Como a ausculta pulmonar do nosso paciente está normal, 
nossa principal hipótese diagnóstica é o tamponamento cardíaco.
O tamponamento cardíaco é mais frequente nos traumas torácicos penetrantes, principalmente na zona de 
Ziedler (espaço entre o manúbrio esternal, 10ª costela; linha paraesternal direita e linha axilar anterior esquerda). 
Clinicamente pode apresentar a clássica “Tríade de Beck”: turgência jugular, hipotensão arterial e abafamento das 
bulhas (presente em 30 a 40% dos casos). 
Além da tríade de Beck, o paciente pode apresentar pulso paradoxal, ou seja, queda da pressão sistólica em 
mais de 10 mmHg durante a inspiração.
32Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
O diagnóstico é confirmado com o FAST (janela pericárdica) e o tratamento imediato pode ser feito com uma 
pericardiocentese (pouco efetivo). O tratamento definitivo requer toracotomia e reparo da lesão.
Incorreta a alternativa A. A: toracocentese e drenagem pleural fechada é o tratamento do pneumotórax hipertensivo. 
A ausculta pulmonar normal fala contra esse diagnóstico (no pneumotórax, além do choque e turgência jugular, 
temos abolição do murmúrio vesicular, timpanismo à percussão e desvio da traqueia para o lado contralateral).
Correta a alternativa B. Manutenção das vias aéreas é a primeira conduta nesse caso, que geralmente é feita 
por intubação orotraqueal. Apesar da pericardiocentese não ser muito efetiva, ainda 
é uma medida descrita no ATLS como tratamento imediato do tamponamento cardíaco. Mas a melhor conduta, desde 
que tenha equipe cirúrgica disponível, seria a toracotomia e reparo da lesão.
Incorreta a alternativa C. O que está errado nessa alternativa é a ultrassonografia de tórax. O que poderia ser feito 
como exame complementar para confirmar o diagnóstico é o FAST, que evidenciaria a presença de líquido no saco 
pericárdico.
Incorreta a alternativa D. A via aérea de escolha para esse paciente é a intubação orotraqueal. A cricotireoidostomia 
está indicada nas seguintes situações:
• Falha de intubação orotraqueal;
• Edema de glote/distorção anatômica cervical 
• Traumatismo maxilofacial extenso 
• Hemorragia profusa com impossibilidade de visualização da laringe (cordas vocais).
(REVALIDA – INEP – 2023) Um paciente de 16 anos, vítima de acidente automobilístico, chega ao pronto-socorro 
com escoriação extensa em parede torácica anterior, murmúrio vesicular fisiológico e simétrico, bulhas cardíacas 
hipofonéticas, frequência cardíaca de 48 batimentos por minuto, pressão arterial de 80 × 40 mmHg e turgência bilateral 
de jugulares. O paciente sofre uma parada cardiorrespiratória logo após a admissão. 
Com relação ao quadro desse paciente, a conduta médica adequada é realizar
A) toracotomia e massagem cardíaca interna.
B) massagem cardíaca externa. 
C) toracostomia bilateral. 
D) pericardiocentese.
COMENTÁRIOS:
Questão corretamente anulada!
33Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
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Estamos diante de um paciente vítima de acidente automobilístico com quadro clínico sugestivo de 
tamponamento cardíaco, pois apresenta a TRÍADE DE BECK (hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular). 
APÓS CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO (normalmente pelo FAST), o tratamento nesses casos seria a toracotomia para 
reparo da lesão cardíaca, mas o paciente evoluiu com PCR.
A toracotomia de emergência (ressuscitativa) para massagem cardíaca interna está indicada em ambiente 
hospitalar nas vítimas de traumatismo torácico e parada em AESP (atividade elétrica sem pulso, fibrilação ventricular 
e assistolia associadas ao trauma)
Na vigência de PCR traumática, a primeira medida deve ser a ressuscitação cardiorrespiratória conforme os 
protocolos do ACLS, junto ao estabelecimento da via aérea definitiva em fonte de oxigênio a 100% e massagem cardíaca 
externa. Além disso, está indicada ressuscitação volêmica agressiva. 
Caso haja suspeita clínica ou irresponsividade em até 2 minutos, deve-se realizar a descompressão torácica 
bilateral. Caso haja persistência da parada, mesmo após essas medidas, pode-se tentar toracotomia de ressuscitação. 
Essamanobra aplica-se tanto ao trauma penetrante quanto ao trauma contuso, desde que não haja contraindicações.
Alternativa A: Este foi o gabarito inicial liberado pela banca. Como vimos, essa é a alternativa correta, mas antes, de 
acordo com o ATLS, deveria iniciar a massagem cardíaca externa.
Alternativa B: Este é o gabarito que consideramos mais correto.
Alternativa C: Essa seria a conduta se não houver retorno à circulação após a massagem cardíaca externa.
Alternativa D: A pericardiocentese ainda é uma medida que pode ser feita como tratamento imediato do 
tamponamento cardíaco (após confirmação diagnóstica). No entanto, é uma medida não efetiva, e não estaria 
indicada quando há parada cardiorrespiratória.
(REVALIDA – INEP – 2014) Um paciente com 43 anos de idade foi vítima de acidente automobilístico com colisão frontal, 
em que o volante foi quebrado com o impacto. O paciente apresenta frequência respiratória de 23 irpm; pressão arterial 
= 80 x 60 mmHg, turgência jugular bilateral e pulso radial fraco, que desaparece à inspiração profunda. Apresenta ainda 
escala de coma de Glasgow = 13. Foi iniciado o tratamento do paciente com oxigenioterapia, duplo acesso venoso e 
hidratação parenteral. Foi encaminhado para investigação complementar quando apresentou piora súbita com choque 
circulatório. Qual dos seguintes procedimentos deve ser realizado antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico?
A) Pericardiocentese.
B) Toracocentese diagnóstica bilateral.
C) Drenagem pleural em selo d'água no quinto espaço intercostal.
D) Descompressão pleural por punção no segundo espaço intercostal.
34Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um trauma contuso associado a choque. Nesse contexto, a presença de estase jugular deve nos 
direcionar para um quadro de choque obstrutivo. Sendo assim, temos duas hipóteses diagnósticas principais. São elas:
• Pneumotórax hipertensivo.
• Tamponamento cardíaco.
Essas duas condições clínicas cursam com choque e podem ser justificadas pelo mecanismo de trauma. 
Entretanto, o enunciado dá mais uma informação-chave que deve ser aplicada para encontrarmos o diagnóstico 
correto: a frequência respiratória de 23 irpm (próxima à faixa de normalidade).
Sabemos que uma das grandes características do pneumotórax hipertensivo é o desconforto respiratório, 
caracterizado por taquipneia franca e hipoxemia. Como o paciente tem uma frequência respiratória próxima ao 
normal, essa hipótese diagnóstica passa a ser secundária.
Desse modo, o tamponamento cardíaco passa a figurar como nossa principal hipótese. 
Visto isso, vamos às alternativas.
Correta a alternativa A: a melhor conduta terapêutica para o tamponamento cardíaco é a toracotomia de emergência, 
que já está indicada no momento do diagnóstico. No entanto, a punção pericárdica (ou punção de Marfan) é uma 
medida de exceção que pode ser aplicada aos pacientes instáveis, diante da impossibilidade de realização imediata 
de toracotomia de emergência. 
Incorreta a alternativa B: a toracocentese é uma medida destinada ao tratamento do pneumotórax hipertensivo. 
Além disso, esse procedimento não possui caráter diagnóstico.
Incorreta a alternativa C: a drenagem pleural não se aplica ao tratamento de tamponamento cardíaco.
Incorreta a alternativa D: a descompressão pleural é uma medida destinada ao tratamento do pneumotórax 
hipertensivo. Além disso, vale a pena lembrarmos que, em adultos, a punção deve ser feita no 5º espaço intercostal, 
na linha hemiclavicular. 
Gabarito: alternativa A.
35Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
11.0 LACERAÇÃO AÓRTICA 
A laceração aórtica é um tema que já apareceu mais de uma vez na prova do Revalida. Trata-se de uma lesão 
potencialmente letal e constitui uma das maiores causas de morte imediata no trauma. 
Nos casos em que o paciente sobrevive e consegue chegar ao hospital, a lesão aórtica é incompleta, ou seja, a 
túnica adventícia da artéria mantém-se intacta e isso faz com que (temporariamente) o sangramento seja contido e o 
paciente não sangre até a morte. 
Se forem diagnosticadas e prontamente tratadas, as vítimas de laceração de aorta têm grandes chances de 
sobreviver, mesmo tratando-se de uma lesão extremamente grave. 
As lacerações de aorta geralmente acontecem em ferimentos penetrantes ou, ainda, em traumatismos de 
alta energia com desaceleração abrupta, por exemplo, em quedas de grandes alturas ou colisões automobilísticas.
O sítio anatômico mais comum para a laceração da aorta encontra-se na porção descendente, próximo ao 
ligamento arterioso.
Os sinais clínicos de lesão de aorta são muito inespecíficos e podem variar desde choque à ausência de sintomas. 
Portanto, devemos manter alta suspeição diagnóstica nos casos de trauma com cinemática de alta energia, especialmente 
quando há desaceleração súbita.
A seguir, disponibilizo uma tabela das principais características radiológicas da laceração aórtica. Esses achados 
podem ser cobrados em prova, portanto é importante que você os memorize. 
SINAIS RADIOLÓGICOS DE LACERAÇÃO AÓRTICA
• ALARGAMENTO DE MEDIASTINO (ACHADO MAIS COMUM).
• OBLITERAÇÃO DO BOTÃO AÓRTICO.
• DESVIO DE TRAQUEIA PARA A DIREITA E/OU DEPRESSÃO DO BRÔNQUIO FONTE ESQUERDO OU 
ELEVAÇÃO DO BRÔNQUIO FONTE DIREITO.
• PRESENÇA DE HEMORRAGIA EXTRAPLEURAL APICAL (CAP PLEURAL) E/OU HEMOTÓRAX À ESQUERDA.
• PRESENÇA DE FRATURA DE PRIMEIRO OU SEGUNDO ARCOS COSTAIS OU ESCÁPULA 
(DENOTAM TRAUMA DE ALTA ENERGIA).
36Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
RESUMO PARA A PROVA:
• A radiografia de tórax deve ser indicada para todos os traumas com mecanismo de alta energia, com 
a finalidade de identificar indicadores radiológicos de laceração aórtica.
• Nos casos em que há suspeita de laceração à radiografia, está indicada a realização de tomografia 
computadorizada de tórax com contraste. Esse exame apresenta sensibilidade e especificidade próximas 
a 100% para o diagnóstico de lesão aórtica.
• Em caso de diagnóstico firmado, está indicada cirurgia para reparo da lesão. 
• O tratamento de escolha é feito por via endovascular. Nos casos em que essa terapia está indisponível 
ou não é aplicável, deve-se proceder com reparo por via aberta. 
• À radiografia, os achados mais cobrados em prova são: alargamento do mediastino e presença de 
fratura de primeiro ou segundo arco costal e escápula.
O uso de analgésicos e betabloqueadores (esmolol) está indicado em caso de lesão aórtica, desde que não 
haja contraindicações. 
Essas medicações têm a finalidade de promover o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca, reduzindo, 
assim, as chances de rotura aórtica. A frequência cardíaca alvo é abaixo de 80 batimentos por minuto e a pressão arterial 
média alvo, entre 60 e 70 mmHg.
Figura 10 – Na radiografia acima, observa-se alargamento do mediastino com desvio da traqueia para a direita 
(seta verde-claro), rebaixamento do brônquio fonte esquerdo (seta verde-escura), obliteração das margens do 
botão aórtico e hemorragia extrapleural apical (cap apical) à esquerda (cabeças de seta verdes-claras).
37Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
Figura 11 – As setas verdes-claras indicam o alargamento do mediastino nessa radiografia.
38Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAI NA PROVA: 
(REVALIDA – INEP – 2017) Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu 
atendimento na Unidade de Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais 
vitais apresentado os seguintes resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores); 
frequência cardíaca = 102 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; saturação de O2 = 96%. No exame físico do paciente, 
a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não foram encontradas alterações em pulsos periféricos, nem presença 
de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício deentrada do projétil de arma de fogo na linha de intersecção do 
segundo espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, mas não orifício de saída do referido projétil. Segue, 
abaixo, uma imagem da radiografia do tórax solicitada.
 Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
A) Hérnia diafragmática; toracofrenolaparotomia.
B) Hemotórax; drenagem torácica com selo d'água sob aspiração.
C) Tamponamento cardíaco; pericardiocentese seguida de esternotomia.
D) Lesão aórtica; estudos complementares como tomografia e aortografia.
COMENTÁRIOS: 
Estamos diante de uma vítima de ferimento por arma de fogo, com provável acometimento de estruturas 
mediastinais. Afinal, o orifício de entrada do projétil encontra-se na porção supraclavicular esquerda e, à radiografia, 
o projétil encontra-se em íntimo contato com o coração, na altura dos ventrículos (seta vermelha).
O que chama atenção nessa radiografia de tórax é o alargamento de mediastino (demonstrado pela linha 
vermelha na imagem abaixo).
39Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
No cenário de trauma, sempre que estivermos diante de um alargamento de mediastino, a laceração aórtica 
deve figurar como principal hipótese diagnóstica. 
Nesses casos, a tomografia computadorizada de tórax com contraste tem sensibilidade e especificidade próximas 
a 100% para o diagnóstico de lesão aórtica. 
Havendo a confirmação diagnóstica de laceração aórtica, está indicada cirurgia para reparo da lesão. O 
tratamento de escolha é feito através de via endovascular, com auxílio de arteriografia intraoperatória.
Visto isso, vamos às alternativas.
Incorreta a alternativa A: como vimos, o aspecto radiológico é compatível com laceração aórtica. Além disso, a hérnia 
diafragmática traumática aguda é um evento que, virtualmente, só acontece em traumatismos contusos de alta energia.
Incorreta a alternativa B: o hemotórax é caracterizado pelo velamento (opacidade) do campo pulmonar no hemitórax 
acometido. Não encontramos esse achado no exame. 
Incorreta a alternativa C: o tamponamento cardíaco não é uma afecção identificável à radiografia. Além disso, o paciente 
não apresenta elementos clínicos que sugiram essa afecção (hipotensão, turgência jugular ou abafamento de bulhas).
Correta a alternativa D: como vimos, essa é a hipótese diagnóstica mais provável e, diante dela, o exame de escolha para 
confirmação diagnóstica é a tomografia computadorizada com contraste ou, ainda, a aortografia.
Gabarito: alternativa D. 
40Prof. Antonio Rivas | Cirurgia 
Trauma Torácico 
CAPÍTULO
12.0 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO 
TORACOABDOMINAL 
Este é um tema quente em provas de Residência, 
no entanto, ainda não apareceu nas provas do Revalida.
Os ferimentos da transição toracoabdominal são 
lesões situadas abaixo do plano dos mamilos e acima do 
rebordo costal.
Figura 11 – Na figura, o quadrado vermelho representa 
a zona de Ziedler, e as duas linhas azuis representam os 
planos que delimitam a transição toracoabdominal.
As lesões nesse segmento podem acometer 
diafragma, fígado, cólon, baço e fundo gástrico, entre 
outras estruturas. As lesões pulmonares e cardíacas 
também podem estar presentes. Portanto, sempre 
devemos investigá-las.
A melhor conduta diagnóstica e terapêutica, diante 
de um ferimento toracoabdominal, é a laparoscopia. 
Esse procedimento está indicado desde que o paciente 
esteja estável. 
A laparotomia, por sua vez, deve ser considerada para os casos em que a laparoscopia não está disponível ou 
quando há instabilidade hemodinâmica com sangramento abdominal presumido. Lembre-se, a laparoscopia nunca 
está indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente.
O ATLS também considera a toracoscopia como um exame plausível nesses casos.
Caso exista evidência de hemo ou pneumotórax associados, a drenagem torácica também está formalmente 
indicada e deve ser realizada antes da laparoscopia, laparotomia ou toracoscopia.
Vale salientar que a tomografia, o FAST e o lavado peritoneal diagnóstico são inferiores à laparoscopia nos casos 
de ferimento toracoabdominal. Afinal, esses exames apresentam acurácia menor para excluir lesões de diafragma 
e de vísceras ocas. De qualquer modo, algumas bancas sugerem a avaliação clínica seriada associada à tomografia 
computadorizada como conduta alternativa à laparoscopia diagnóstica. 
RESUMO PARA A PROVA:
Praticamente todas as questões de ferimento toracoabdominal em provas tratam a respeito de 
diagnóstico e conduta. Portanto, tenha bastante atenção:
• Ferimentos penetrantes abaixo da altura da linha do mamilo (5º espaço intercostal) devem suscitar 
a realização de laparoscopia ou toracoscopia, se o paciente estiver estável, e laparotomia, se instável 
ou se a laparoscopia não estiver disponível.
• TC, FAST e LPD são métodos inferiores para o diagnóstico de lesão diafragmática.
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Trauma Torácico 
CAPÍTULO
13.0 LESÃO DE DIAFRAGMA 
A maioria das lesões de diafragma são secundárias aos traumas penetrantes. Entretanto, as lesões mais 
exuberantes são observadas nos traumas contusos.
Isso se justifica, pois, nas lesões diafragmáticas secundárias aos traumatismos contusos, é comum haver 
rotura diafragmática associada à hérnia diafragmática traumática aguda. Traumas automobilísticos com intrusão 
do volante ou com desaceleração rápida são aqueles que mais se associam à ruptura diafragmática contusa. 
O diagnóstico das lesões diafragmáticas é mais comum à esquerda (cerca de 2 vezes mais em relação à 
direita). Creditamos a isso o fato de o fígado ficar à direita. Aparentemente, esse órgão serve como um elemento 
protetor do diafragma.
Os achados clínicos do trauma diafragmático incluem: 
• Dor abdominal (geralmente epigástrica);
• Dor referida em ombro;
• Falta de ar;
• Vômitos;
• Disfagia.
O método diagnóstico e terapêutico de escolha, nesses casos, é a videolaparoscopia. Esse procedimento está 
indicado desde que o paciente esteja estável.
Com relação a outros métodos diagnósticos, devemos fazer algumas considerações: 
• A sensibilidade da radiografia simples para esse tipo de lesão gira em torno de 50%. 
Os achados à radiografia incluem: 
• Borramento do seio costofrênico;
• Elevação da cúpula diafragmática;
• Presença de vísceras ou da sonda nasogástrica na topografia do hemitórax acometido (nos casos de 
hérnia diafragmática traumática).
Assim como a radiografia, a tomografia computadorizada convencional também apresenta uma acurácia 
limitada para o diagnóstico das lesões diafragmáticas.
O tratamento das lesões do diafragma é feito por meio da redução do conteúdo herniado (caso exista) e 
fechamento do diafragma com pontos em U e fio inabsorvível. 
Nos casos em que a laparoscopia não se encontra disponível, ou caso haja instabilidade hemodinâmica, 
está indicada a laparotomia.
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Trauma Torácico 
Figura 12 – A radiografia mostra uma hérnia diafragmática traumática em que observamos a presença de vísceras 
abdominais situadas no interior do hemitórax à direita após aplicação de contraste.
Figura 13 – A radiografia mostra o estômago herniado em hemitórax esquerdo (E), secundário a uma hérnia 
diafragmática traumática.
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Trauma Torácico 
CAPÍTULO
14.0 LESÃO ESOFÁGICA
As lesões esofágicas traumáticas raramente aparecem em provas de acesso direto e nunca foram vistas nas 
provas do Revalida. 
Elas, geralmente, estão associadas a traumatismos penetrantes, sendo muito raras em traumas contusos.
Os sintomas habitualmente são inespecíficos e essas lesões ocorrem em cenários em que há traumatismo de 
múltiplas estruturas, tornando o diagnóstico desafiador e, geralmente, tardio.
Os achados à radiografia podem incluir: 
• Pneumomediastino;
• Derrame pleural;
• Alterações no contorno do mediastino.
O tratamento consiste em toracotomia de emergência, assim como drenagem pleural bilateral e mediastinal.Quanto mais precoce for o reparo, melhor o prognóstico.
CAPÍTULO
15.0 TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Revalidando, para encerrarmos, quero disponibilizar um quadro com as principais indicações de toracotomia de 
emergência no trauma, pois acredito que isso é algo que possa aparecer na prova.
No quadro a seguir, estão sumarizadas todas as principais indicações de toracotomia de emergência no trauma:
ATENÇÃO PARA A PROVA:
Indicações de toracotomia de emergência no hemotórax traumático:
• Saída de volume maior ou igual a 1.500 mL no momento da drenagem;
• Saída de volume inferior a 1.500 mL, mas com perda de sangue contínua em volume igual ou superior 
a 200 mL/hora por 2 a 4 horas. 
Outras indicações de toracotomia de emergência no trauma: 
• Tamponamento cardíaco;
• Lesão de árvore traqueobrônquica;
• Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular; 
• Rotura ou perfuração esofágica.
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16.0 LISTA DE QUESTÕES
https://estr.at/L8ub
https://estr.at/L8ub
https://estr.at/L8ub
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CAPÍTULO
17.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition - Student Course Manual
CAPÍTULO
18.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Revalidando, este é um livro bastante relevante para sua prova! Estude-o com muito carinho, pois são temas 
quentes e vão ajudá-lo com a Revalidação. Lembre-se de que todas as informações de maior relevância estão em 
negrito ou, então, em quadros de resumo, quadros de atenção e tabelas. Não deixe de revê-los antes de sua prova.
O ATLS é minha segunda paixão dentro do vasto universo da cirurgia e ficarei muito feliz se puder ajudá-lo a 
dominar esse tema tão importante para as provas do Revalida!
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venham a surgir.
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sociais! Você também poderá seguir meu perfil pessoal no Instagram: @dr.antoniorivas.
Lembre-se:
“O trabalho duro vence o talento quando o talento não trabalha duro”.
Até a próxima e um forte abraço.
Antonio Rivas
	INTRODUÇÃO
	1.0 INTRODUÇÃO AO TRAUMA TORÁCICO
	2.0 PNEUMOTÓRAX SIMPLES
	3.0 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	4.0 LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
	5.0 PNEUMOTÓRAX ABERTO
	6.0 HEMOTÓRAX E HEMOTÓRAX MACIÇO
	7.0 FRATURA DE ARCOS COSTAIS
	8.0 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
	9.0 CONTUSÃO MIOCÁRDICA 
	10.0 TAMPONAMENTO CARDÍACO 
	11.0 LACERAÇÃO AÓRTICA 
	12.0 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 
	13.0 LESÃO DE DIAFRAGMA 
	14.0 LESÃO ESOFÁGICA
	15.0 TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
	16.0 Lista de questões
	17.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
	18.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS