E2M4_MPB_2023PB (1) (1)

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Programa Mais Médicos para o Brasil
2ª edição
EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E 
COMUNIDADE
Ferramentas 
de abordagem 
clínica
MÓDULO 04
Programa Mais Médicos para o Brasil
EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E 
COMUNIDADE
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
2023
Ferramentas de 
abordagem clínica
MÓDULO 04
2ª edição
Instituições patrocinadoras:
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)
Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
 Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon)
 Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal de Minas Gerais (UNA-SUS/UFMG)
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B823f
Brasil. Ministério da Saúde.
Ferramentas de abordagem clínica [módulo 4] / Ministério da Saúde, Universidade Federal 
de Minas Gerais. - 2. ed. - Brasília : Fundação Oswaldo Cruz, 2023.
Inclui referências.
211 p. : il., tabs. (Projeto Mais Médicos para o Brasil. Ferramentas da medicina da família e 
comunidade ; 2).
ISBN: 978-65-84901-56-8
1. Atenção básica. 2. Medicina de família. 3. Atendimento clínico 4. Sistema Único de Saúde. 
5. UNA-SUS. I. Título II. Universidade Federal de Minas Gerais. III. Série.
CDU 610
Bibliotecário: Fhillipe de Freitas Campos | CRB1 3282
Ficha Técnica
© 2023. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo 
Cruz. Universidade Federal de São Paulo.
Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa 
obra, em parte ou em sua totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de 
Recursos Educacionais em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada a sua utilização 
comercial.
 
Referência bibliográfica
MINISTÉRIO DA SAÚDE. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Ferramentas de 
abordagem clínica [módulo 4]. 2. ed. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto Mais Médicos 
para o Brasil. Eixo 2: ferramentas da medicina de família e comunidade. Brasília: Ministério 
da saúde, 2023. 211 p.
Ministério da Saúde
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Mírian Santana Barbosa
Fábio Araujo Gomes de Castro
Edgard Antônio Alves de Paiva
 
Produtor de Audiovisual UNA-SUS/UFMG
Edgard Antônio Alves de Paiva
 
Objetivo geral de aprendizagem do 
módulo 
Aplicar ferramentas de abordagem clínica em Habilidade de Comunicação, Prática em Saú-
de Baseada em Evidências e Raciocínio Clínico na atuação médica da Atenção Primária à 
Saúde. 
Objetivo de ensino do módulo 
Apresentar as ferramentas de abordagem clínica mais relevantes para a atuação da Aten-
ção Primária à Saúde em Habilidade de Comunicação, Prática em Saúde Baseada em Evi-
dências e Raciocínio Clínico.
Carga horária de estudo recomendada 
para este módulo 
Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como trilhar 
todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária de 30 horas 
para este módulo.
Sumário
Apresentação do módulo 13
Unidade 01. Fundamentos das Habilidades de Comunicação 
e o Método Clínico Centrado na Pessoa 15
Introdução 16
1.1 Consulta médica e o modelo biomédico 16
1.2 Método Clínico Centrado na Pessoa 20
1.3 Estrutura de consulta 44
Encerramento da unidade 50
Unidade 02. Aplicação das Habilidades de Comunicação 51
Introdução 51
2.1 A comunicação como uma competência 52
2.2 Técnicas para iniciar a consulta 58
2.3 Técnicas para exploração de problemas e aquisição de 
informações 62
2.4 Técnicas de comunicação e educação diagnóstica 70
2.5 Técnicas para estabelecimento e implementação de 
um plano conjunto de manejo de problemas 77
2.6 Comunicação no processo de trabalho da APS 80
2.7 Utilização de mídias 87
Encerramento da unidade 92
Unidade 03. Prática em Saúde Baseada em Evidência (PSBE) 93
Introdução 93
3.1 Por que uma prática diferente? 94
3.2 Como aplicar a PSBE na prática clínica 96
Encerramento da unidade 122
Unidade 04. Prevençãoquaternária (P4) 123
Introdução 123
4.1 Exames de rotina na APS 124
4.2 Níveis de prevenção 128
4.3 O conceito relacional de prevenção quaternária 129
4.4 A prevenção quaternária em rastreamentos 131
4.5 A medicalização da vida e disease mongering 135
4.6 Condutas baseadas em evidência e Choosing Wisely 138
4.7 Antecipação de crítica 141
Encerramento da unidade 143
Unidade 05. Raciocínio clínico e RESOAP 144
Introdução 144
5.1 Como os médicos pensam? 145
5.2 Como médicos de família e comunidade pensam? 163
5.3 Registro clínico na APS 173
5.4 A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) 185
Encerramento da unidade 188
Encerramento do módulo 189
Referências 190
Biografia dos conteudistas 208
Lista de figuras
Figura 01 O indivíduo e seus contextos próximo e amplo. 27
Figura 02 Método Clínico Centrado na Pessoa: quatro componentes 
interativos. 42
Figura 03 Roda do currículo de comunicação. 53
Figura 04 Teoria da comunicação de Jakobson. 54
Figura 05 Frases típicas para continuar a comunicação. 60
Figura 06 Proporção de comunicação verbal e não verbal no contexto 
de interação. 67
Figura 07 Quinze expressões faciais decorrentes de emoções 
combinadas. 68
Figura 08 Modelo conceitual de diagnóstico centrado na pessoa. 79
Figura 09 Modelo de decisão compartilhada para aplicação sequencial. 80
Figura 10 Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de 
condição crônica. 88
Figura 11 Os três pilares que compõe o tripé da PSBE. 95
Figura 12 Tripé da PSBE para a tomada de decisão clínica e decisão 
compartilhada com o paciente. 95
Figura 13 Utilidade da informação na busca de evidências. 107
Figura 14 A pirâmide 6S das fontes de evidências. 107
Figura 15 Pirâmides tradicional e revisada de evidências. 111
Figura 16 A pirâmide revisada de evidências. 111
Figura 17 Ciclo da avaliação crítica da evidência. 113
Figura 17 Ciclo da avaliação crítica da evidência. 116
Figura 18 Graduação dos níveis de evidência de acordo com o sistema 
GRADE. 118
Figura 19 História natural da doença e os respectivos níveis de 
prevenção por Leavell e Clark. 128
Figura 20 Conceito relacional dos níveis de prevenção segundo 
Jamoulle (1986). 129
Figura 21 Exemplo de cascata iatrogênica. 131
Figura 22 Conceitos relacionados ao rastreamento. 132
Figura 23 Velocidade de evolução da doença e probabilidade de morte 
por outras causas. 133
Figura 24 Evolução de novos diagnósticos e de mortalidade de alguns 
cânceres ao longo de três décadas. 134
Figura 25 Medicalização da vida e sobrediagnóstico. 136
Figura 26 Componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa. 140
Figura 27 Raciocínio clínico. 145
Figura 28 Processo cognitivo. 146
Figura 29 Caso clínico com representação esquemática do processo 
de transdução para terminologia médica. 149
Figura 30 Teoria do processamento dual. 150
Figura 31 Acurácia diagnóstica e acúmulo de dados entre o profissional 
novato e o experiente. 151
Figura 32 Organização mental do script de adoecimento. 152
Figura 33 Modificações e ajustes dos scritps, da teoria e da prática. 152
Figura 34 Diagnóstico diferencial de dor abdominal segundo localização 
anatômica. 154
Figura 35 Diagnóstico diferencial de fadiga segundo sistemas orgânicos. 154
Figura 36 Múltiplas apresentações clínicas de quadros vasculares. 155
Figura 37 Sobreposição de múltiplos diagnósticos diferenciais para 
quadros clínicos semelhantes. 157
Figura 38 Probabilidades de diagnóstico após cada etapa da consulta. 159
Figura 39 Modelo dos limiares diagnóstico e terapêutico. 160
Figura 40 Cálculo dos limiares de teste e de tratamento. 161
Figura 41 Estágios e estratégias de raciocínio clínico. 162
Figura 42 Espaço amostral e eventos. 163
Figura 43 Padrões de evolução de doenças a partir da atenção primária 
à saúde. 164
Figura 44 Frequência de sintomas sem explicação médica. 165
Figura 45 Paradigmas da Atenção Primária à Saúde e do Hospital 
Universitário. 166
Figura 46 Ecologia do cuidado médico revisitado. 166
Figura 47 Variedade de diagnósticos feitos pelo médico de família e 
comunidade. 167
Figura 48 Exemplo de prevalência das doenças na população geral, na 
população sob cuidado do generalista e na população referenciada 
para o cuidado especializado. 169
Figura 49 Critérios de Wilson e Jungner para implantação de programas 
de rastreamento. 172
Figura 50 Evolução dos problemas ao longo de uma sequência de 
encontros. 177
Figura 51 Episódio de cuidado e encontro clínico. 178
Apresentação do módulo
Olá, caro profissional!
Boas-vindas ao módulo Ferramentas de Abordagem Clínica. Abordaremos ao lon-
go deste módulo conceitos fundamentais para a prática da Medicina de Família 
e Comunidade. Serão apresentadas a você algumas das mais importantes ferra-
mentas do médico de família e comunidade para o seu trabalho diário, sem as 
quais a própria identidade da especialidade pode se perder. 
Devido à enorme importância dessas ferramentas, este módulo está dividido em 
cinco unidades. Nas duas primeiras, vamos conhecer a teoria e a aplicação das ha-
bilidades de comunicação e, em especial, o Método Clínico Centrado na Pessoa. Se 
o Médico de Família e Comunidade é um especialista em pessoas, é fácil concluir 
que a comunicação é uma das mais importantes ferramentas de trabalho. Por 
outro lado, talvez não seja tão intuitivo reconhecer que as habilidades de comuni-
cação podem (e devem) ser estudadas e treinadas para alcançarmos os melhores 
resultados.
Na terceira unidade, será apresentada a Prática em Saúde Baseada em Evidências. 
Veremos que essa teoria nunca se propôs a ser uma “ditadura das evidências” – 
muito pelo contrário – e, no nosso contexto atual de grande volume de evidências 
científicas disponíveis, torna-se essencial uma prática realmente qualificada e efi-
ciente nesse sentido.
Na quarta unidade, estudaremos a Prevenção Quaternária, conceito estreitamen-
te relacionado ao princípio hipocrático de primum non nocere (primeiro não causar 
dano). Se uma das mais importantes funções da Atenção Primária à Saúde (APS) é 
evitar a ocorrência da iatrogenia, a Prevenção Quaternária torna-se essencial para 
uma adequada prática da Medicina de Família e Comunidade.
Por fim, na quinta unidade abordaremos os temas de Raciocínio Clínico e Registro 
Orientado por Problemas (ReSOAP). Reconhecer as diferentes formas de raciocí-
nio clínico, suas vantagens e desvantagens bem como os vieses cognitivos mais 
comuns pode ajudar a reduzir erros e incertezas, inerentes à prática médica. Um 
registro bem adaptado à realidade daprática em atenção primária à saúde vai 
além de um simples instrumento de caráter legal, mas torna-se um importante 
promotor da longitudinalidade e até mesmo do raciocínio clínico.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
14
Nesta breve descrição das unidades, você já deve ter percebido a importância e 
a riqueza dos temas. Esperamos que você esteja entusiasmado como nós para 
conhecer todas essas ferramentas, que tanto nos contam da alma da Medicina de 
Família e Comunidade!
Desejamos a você bons estudos!
Fundamentos 
das Habilidades 
de Comunicação 
e o Método 
Clínico Centrado 
na Pessoa
UNIDADE 01
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
16
INTRODUÇÃO 
São frequentes os relatos de dificuldades e problemas de comunicação no contex-
to do cuidado de saúde. Se a comunicação entre pacientes e profissionais da saúde 
não funciona efetivamente, os resultados podem não chegar ao esperado. Veremos 
que parte do problema comunicacional se origina no método clínico dominante na 
área da saúde, ainda frequentemente ensinado nas escolas médicas, conhecido 
como modelo biomédico ou método clínico tradicional. Como alternativa a esse 
modelo, insuficiente para as necessidades atuais, foram propostas algumas abor-
dagens centradas na pessoa, em contraposição à centralidade na doença e no pro-
fissional de saúde do modelo anterior. Dentre essas abordagens, o Método Clínico 
Centrado na Pessoa (MCCP) foi o mais difundido na realidade brasileira, o qual nos 
debruçaremos ao longo desta unidade.
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
1. Aplicar os quatro componentes do MCCP na prática clínica, incluindo os 
aspetos éticos.
2. Identificar uma estrutura sistematizada de entrevista clínica centrada na 
pessoa a partir das demandas de comunicação clínica mais comuns e das 
ferramentas apropriadas para essas demandas.
3. Aplicar a abordagem centrada na pessoa incluindo aspectos éticos.
1.1 A CONSULTA MÉDICA E O MODELO BIOMÉDICO
O trabalho médico é diverso, abrangendo vários níveis de complexidade. O momento 
da consulta é o seu ápice, quando tudo acontece. Uma consulta médica, seja reali-
zada em um consultório, à beira do leito ou à distância, geralmente tem os elemen-
tos necessários para avaliar e manejar qualquer problema médico. 
São reconhecidas três funções da consulta médica (COLE; BIRD, 2013):
1 – Entender e avaliar os problemas da pessoa.
2 – Gerar um plano de manejo dos problemas.
3 – Construir uma efetiva relação médico–pessoa.
Quando consideramos esses três elementos como funções de uma consulta, podemos 
entendê-los como objetivos, ou seja, enquanto médicos devemos nos comprometer 
em desempenhar satisfatoriamente esses aspectos em cada consulta conduzida. 
Podemos dizer que a consulta é o momento mais importante da prática médica, é o 
encontro entre médico e pessoa que busca cuidado, a materialização do método 
clínico com a intenção de compreender um problema e buscar soluções para ele. 
Para começar, vamos entender um pouco mais o que seria esse “método clínico”?
17
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
É interessante compreender o Método Clínico Centrado na Pessoa a partir de uma 
ótica histórica. No Brasil e em muitos outros países do mundo, o modelo ainda he-
gemônico na prática médica é chamado de “modelo médico convencional”, ou “modelo 
biomédico”. Provavelmente você foi ensinado na sua graduação a utilizar esse modelo 
e talvez a maioria dos médicos que você conhece também o utilizem. 
Sabe aquela estrutura de consul-
ta em o médico deve iniciar com 
perguntas de identificação do pa-
ciente (nome, data de nascimen-
to, ocupação, estado civil, ende-
reço, etc.), prosseguir com a 
verificação da “queixa principal”, 
coleta das características desse 
sintoma ou doença (etapa deno-
minada por alguns autores como 
“história da doença atual”), explo-
rar informações complementares 
(história pregressa de saúde, psi-
cossocial, familiar, etc.), finalizan-
do com a determinação de hipóteses diagnósticas e condutas, que são comuni-
cadas ao paciente? Pois é, é desse modelo que estamos falando. Ele tem suas 
origens no pós Iluminismo e representa uma visão de mundo própria da época. 
Foram séculos de grandes pensadores com reflexos significativos na medicina. 
Fonte: Freepik.com
Após a Revolução Francesa, passou-se a praticar uma medicina de fatos observados, 
com a classificação de padrões repetidos em categorias denominadas doenças, passo 
importante para a organização do que hoje é conhecido sobre trabalho médico. Dá 
pra entendermos seu sucesso se pensarmos no que acontecia no mundo naquele 
momento– infecções eram um grande problema, ainda não havia antibiótico, con-
dições de higiene eram precárias, não existiam equipamentos que auxiliavam no 
exame físico e muito menos exames complementares. O olhar mais objetivo do 
método clínico proposto respondia bem ao que a medicina precisava naquele 
momento: a investigação dos motivos pelos quais as pessoas padeciam, sem muitos 
recursos para isso. Um dos pontos altos principais que ainda herdamos desse modelo 
é a identificação ou descarte de patologias seguindo critérios objetivos, bem seme-
lhante ao que fazemos hoje no raciocínio clínico. Seus pontos fracos, porém, só foram 
constatados algum tempo depois, principalmente no que diz respeito à distância que 
há entre as abstrações patológicas da vivência real de quem padece delas. 
Esse modelo perdurou como “método clínico” por quase 200 anos, até que começou 
a ser questionado sobre sua capacidade de responder às necessidades atuais tanto 
dos médicos quanto das pessoas a quem se cuida. Podemos dizer que ele é em 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
18
alguns aspectos “centrado na doença” e em outros “centrado no médico”. E essas 
duas perspectivas geram muitos problemas para a prática. Vamos entender por quê?
Esse modelo é considerado “centrado na doença” porque o foco da consulta caminha 
para o entendimento da moléstia, desde a identificação de uma “queixa” – palavra 
que remete a um sintoma ou doença, passando pela exploração das suas caracte-
rísticas fisiopatológicas (como início, duração, intensidade, fatores de influência, evo-
lução) –, culminando com um “diagnóstico” e a proposta de um tratamento. Obser-
va-se que não há claramente oportunidades para que sejam abordados aspectos 
subjetivos da experiência da pessoa em relação àquele problema, simplificando 
muito as repercussões da condição de se estar doente, e também não abre espaço 
para quando o motivo da consulta seja outro, não necessariamente uma doença. 
Tanta coisa mudou desde o surgimento desse método clínico, não é? Desenvolvi-
mento de pesquisas de qualidade, contribuições da medicina baseada em evidên-
cias, facilidade de acesso a antibióticos e tantos outros medicamentos, democrati-
zação do acesso à informação, tecnologias de equipamentos e métodos que nos 
auxiliam nos diagnósticos que vão muito além dos nossos olhos e mãos. Observa-
mos o maior domínio das enfermidades agudas, o aumento da expectativa de vida 
das pessoas, e com isso a alta prevalência de doenças crônicas.
Notamos que essa ênfase em uma medicina muito objetiva foi perdendo sua capa-
cidade de avaliar as subjetividades dos indivíduos. Isso se torna um grande proble-
ma porque hoje em dia vivemos uma outra realidade. As doenças que encontramos 
diante de nós são outras: depressão, dores crônicas, diabetes, alcoolismo, câncer, 
infarto. Os problemas que chegam são mais complexos e exigem mais do que clas-
sificar sintomas, exige a habilidade de avaliação de um pano de fundo relacionado 
à violência, desamparo, desigualdade, frustração. E se a humanidade mudou o modo 
de adoecer, nós enquanto médicos também temos que mudar o modo de cuidar.
E porque esse método clínico convencional também é considerado “centrado no 
médico”? 
Saímos de um lugar onde o médico era uma figura 
socialmente reconhecida como detentora do saber, 
e por se tratarde um saber no campo da saúde-do-
ença ou vida-morte – julgadas socialmente como de 
muita relevância –, teve-se então a construção de 
uma autoridade muito respeitada. Até hoje esse 
“respeito” é algo procurado pelos profissionais que 
buscam uma posição de certo status perante a so-
ciedade. Esse autoritarismo reflete no método clínico, 
por muitas vezes de maneira até difícil de perceber. 
Fonte: MARINHO, 2008a | Acervo Fundação Oswaldo Cruz
19
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Podemos observar que as coisas vêm mudando em relação a isso também. Atual-
mente, estamos caminhando para o reconhecimento da necessidade de autono-
mia das pessoas no seu autocuidado e, somado à facilidade de acesso à informa-
ção, à mudança das necessidades em saúde e das expectativas em relação às 
consultas, a consequência é uma modificação de paradigma na relação médico-
-pessoa. Esse entendimento é fundamental para que sejamos bons médicos, aos 
olhos da ciência e aos olhos das pessoas. A partir do momento que as demandas 
de quem exige cuidado não são respondidas, os problemas não são solucionados, 
tanto as pessoas quanto os médicos ficam frustrados. Essa angústia levou vários 
médicos e pesquisadores a repensar o modelo de consulta, o que culminou com 
a consolidação do Método Clínico Centrado na Pessoa, na década de 1980.
Vamos ler a seguir um trecho do livro “Medicina Centrada na Pessoa: transforman-
do o método clínico”, de Moira Stewart, que é a referência base desta unidade:
Para ser centrado na pessoa, o médico precisa ser capaz de dar poder 
a ela, compartilhar o poder na relação, o que significa renunciar ao 
controle que tradicionalmente fica nas mãos dele. Esse é o impera-
tivo moral da prática centrada na pessoa. Ao concretizar essa 
mudança de valores, o médico experimentará os novos direciona-
mentos que a relação pode assumir quando o poder é compartilha-
do. Em segundo lugar, manter uma posição sempre objetiva em 
relação às pessoas produz uma insensibilidade ao sofrimento 
humano que é inaceitável. Ser centrado na pessoa requer o equilí-
brio entre o subjetivo e o objetivo, em um encontro entre mente e 
corpo (STEWART et al., 2017, p. 31). 
O trecho destaca que é preciso repensar a relação de poder e hierarquia histori-
camente construída entre médicos e pessoas assistidas, e também reconhece a 
importância da subjetividade no cuidado em saúde, pois é ela que nos levará a en-
tender as particularidades de cada sujeito. Respeitar essas particularidades signi-
fica centrar na pessoa.
Mas analisando a estrutura de uma consulta é possível constatar como ela se 
desenvolve de maneira hierárquica, sendo o médico, ocupando uma superio-
ridade, a figura que julga quais perguntas devem ser feitas, no momento que 
escolhe, informa um diagnóstico e sugere uma conduta a partir dos seus co-
nhecimentos; e o paciente, em uma posição mais passiva, responde ao que é 
questionado, e ao final deve acatar aos conselhos dados pelo médico sobre 
como deve resolver seu problema.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
20
1.2 MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA
Atualmente, existem vários 
autores que propõem um 
modelo de consulta ou estru-
tura de entrevista para coloca-
rem prática a Medicina Centra-
da na Pessoa, e ainda não 
existe um modelo único, mun-
dialmente consolidado e pra-
ticado. Nesse curso, optamos 
por trazer o arcabouço teórico 
por meio do estudo do Método 
Clínico Centrado na Pessoa, 
proposto pelo grupo de pes- 
quisa de Moira Stewart; mas 
também vamos apresentar o 
modelo de estrutura de consulta sugerido em “A consulta em 7 passos”, de Vitor 
Ramos, que é entendido hoje como o melhor modelo para ser utilizado na APS 
brasileira (CAMPOS; RIOS, 2018). Você também poderá conferir uma sugestão 
de roteiro de entrevista ao final desta unidade.
Fonte: Freepik.com
REFLEXÃO
Vamos começar este tema com um convite para um exercício: tente 
se lembrar das últimas vezes que você precisou ir ao médico para 
consultar a si próprio ou acompanhar alguém, ou então ouviu o 
relato de uma consulta de algum amigo ou parente. Se essas expe-
riências foram positivas, quais características da consulta o fizeram 
chegar a esta conclusão? E se, ao contrário, foram negativas, por que 
assim foram?
21
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Você já parou para pensar o que as pessoas pensam sobre as suas consultas? Já 
recebeu algum retorno delas? Como isso chegou para você?
- Acho que o médico não entendeu o que eu realmente tenho.
- Queria que ele me passasse um remédio pra resolver isso logo, não consigo 
adotar essas mudanças que ele indicou na minha vida atual.
- Não entendi direito o que o médico acha que eu tenho e nem de onde tirou 
essa conclusão. 
- Será que o remédio que ele receitou é realmente necessário?
- Ele nem olhou direito pra mim, queria ter falado várias coisas que acabei 
não tendo espaço...
- O meu amigo teve um problema parecido com o meu e era câncer. O médico 
nem pensou nessa possibilidade e nem pediu um exame, terei que ir em 
outro.
- O que ele me disse não tem nada a ver com o que eu tinha lido na internet, 
será que ele é confiável?
Talvez as respostas para aquelas perguntas estejam em algumas dessas situações. 
Elas chamam a atenção sobre a falta de conexão na comunicação e a necessidade 
de voltar o olhar para o que é particular em cada pessoa atendida. A análise das 
próprias consultas e a avaliação dos aspectos de concordância em compreensão 
sobre os problemas, a satisfação, a adesão terapêutica, a resolutividade, entre outros, 
pode direcionar sobre o quão centrado na pessoa foi o momento da consulta.
Então, afinal, o que é ser centrado na pessoa? Podemos definir 
que: ser centrado na pessoa significa trazê-la ao protagonismo 
do cuidado – o médico deve entender as suas prioridades, o que 
os problemas trazidos significam para ela, quais são suas aspi-
rações e modo de viver, além de dar a ela espaço para dizer o 
que sente vontade, ser compreendida, levar em consideração o 
desejo dela de informação e de participar da tomada de decisão.
1.2.1. OS QUATRO COMPONENTES DO MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA 
PESSOA
O Método Clínico Centrado na Pessoa propõe quatro componentes interativos, que 
se complementam e devem estar presentes em todas as consultas. O médico deve 
transite entre eles de forma fluida, sendo esse movimento um processo que se apri-
mora com o tempo, o treinamento e a experiência. No quadro a seguir podemos ver 
um resumo desses componentes, e mais adiante vamos aprofundar cada um deles.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
22
a) Primeiro Componente – Explorando a saúde, a doença e a experiência da 
doença
O primeiro componente aborda os motivos 
pelos quais nós médicos falhamos na aborda-
gem dos problemas das pessoas que assisti-
mos ao propor que lancemos um olhar mais 
amplo para além da doença, de forma a incluir 
também a exploração da saúde e da experi-
ência da doença. A seguir confira as descrições 
de alguns desses conceitos.
Fonte: MARINHO, 2009a | Acervo Fundação Oswaldo Cruz
O conceito de saúde evoluiu ao longo da história. Tinha o signi-
ficado de “ausência de doenças” ou “um estado em que as funções 
orgânicas encontram-se em padrão normal”, até que na década 
de 1940 a Organização Mundial de Saúde (OMS) trouxe a com-
preensão de que saúde é “um estado de completo bem-estar 
físico, mental e social”, o que ampliou o olhar para além do corpo 
físico, porém trouxe reflexões e críticas pelo reconhecimento de 
que essa completude é inatingível. Posteriormente, em 1986, a 
própria OMS sugeriu uma nova definição, que é a mais aceita 
atualmente, propondo que a saúde seja entendida como “a ca-
pacidade do indivíduo de realizar as aspirações e os propósitos 
importantes para sua vida”, ou ainda “um estado de razoável 
harmonia entre o sujeito e sua própria realidade” (OMS, 1986). 
O que é saúde 
Esse novo conceito nos aproxima das ideias de autonomia, subjetividadee indivi-
dualidade, nos levando à conclusão de que as percepções de saúde são únicas. Para 
uma pessoa, ter saúde pode significar estar capaz de correr três maratonas por ano, 
23
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Saúde e doença são parâmetros subjetivos, nem sempre excludentes e podem co-
existir. Em algumas vezes há concordância entre médico e paciente sobre o “estar 
saudável” ou o “estar doente”, em outras não. Pessoas com doenças assintomáti-
cas podem se considerar saudáveis, enquanto outras em sofrimento podem se 
sentir extremamente doentes, sem ter objetivamente alguma “doença”. 
“Explorar a doença” nesse componente do MCCP significa entender as dimensões 
dos problemas trazidos pela pessoa nos aspectos da anatomia, fisiologia, patolo-
gia. Alguns autores a chamariam de investigação da história da moléstia atual, in-
cluindo a pesquisa dos atributos do sintoma, como: localização, início, duração, fre-
quência, evolução, intensidade, caráter ou qualidade, fatores de melhora e piora, 
sintomas associados, etc. O cuidado do médico na coleta desses dados biomédi-
cos detalhados é evidentemente fundamental para a boa qualidade do raciocínio 
clínico e entendimento dos problemas. No entanto, apenas o entendimento da 
“doença” é incompleto se não houver um entendimento igualmente detalhado da 
pessoa que está a sentindo.
A doença é uma construção teórica e abstrata. Agrupamos 
padrões sintomáticos que se repetem e fogem do que se espera 
de um organismo normal e a eles damos o nome de uma doença 
(FERREIRA et al., 2014; STERWART et al., 2017). Se considerarmos 
apenas essa maneira de fundamentar diagnósticos, excluímos 
toda a variedade do processo individual do adoecer. Ora, en-
quanto seres humanos, temos uma estrutura semelhante, porém 
somos todos formados por corpos diferentes, com suas pecu-
liaridades anatômicas e fisiológicas, inseridos em contextos 
únicos de condições e histórias de vida. Não podemos esperar 
que o que chamamos de doença se apresente do mesmo jeito 
para todos e, ainda, seja abordado de maneira igual.
O que é doença 
enquanto para outra saúde é não ter insônia por conta de sua enxaqueca. Ao per-
guntar à pessoa numa consulta o que a palavra saúde significa para ela, podemos 
identificar sua percepção de suscetibilidade e seu senso de bem-estar, e o grau 
que julga sua capacidade de promover a própria saúde, o que frequentemente é 
chamado de “autoeficácia” (STEWART et al., 2017). A ampliação desse conhecimen-
to do médico sobre a pessoa pode contribuir, por exemplo, para ajustar metas no 
plano terapêutico, balizar se as expectativas são de cura ou apenas alívio sintomá-
tico, entender até onde é importante para cada um o envolvimento do 
profissional.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
24
O que é experiência da doença 
“Explorar a experiência da doença” significa entender o que aquela doença repre-
senta para aquela pessoa. “Não há duas experiências de doença exatamente iguais, 
pessoas podem ter doenças em comum, mas são únicas quanto à forma como res-
pondem a elas” (STEWART et al., 2017). Existem várias maneiras de o médico buscar 
entender a experiência da doença – as vezes basta ter o interesse em saber o que 
o problema significa para a pessoa e o caminho se dará automaticamente. Com a 
prática vemos que isso vai ficando cada vez mais espontâneo e natural. No MCCP 
é proposta a exploração de quatro dimensões da experiência da doença, que num 
primeiro momento, referidas com o mnemônico SIFE, podem facilitar para o médico 
a incorporação dessa investigação nas suas consultas:
(S) Sentimentos da pessoa, especialmente as preocupações sobre seus 
problemas;
(I) suas Ideias sobre o que está errado ou o que o está causando; 
(F) o efeito da doença na sua rotina, ou seja, na sua Funcionalidade; e 
(E) suas Expectativas em relação ao seu problema e ao médico. (STEWART et 
al., 2017)
Sentimentos
Medo, tristeza, preocupação podem ser os sentimentos mais associados às doenças. 
Por vezes, culpa, raiva, impotência, negação ou aquela sensação de paralisação, 
parecendo que a ficha ainda não caiu, também. Talvez até uma felicidade porque 
pode significar o recebimento de algum auxílio financeiro ou então “estando doente 
vou receber mais carinho dos filhos, por que não?”. Os sentimentos são muitos e 
o fato é que muitas vezes não sabemos nem nomeá-los, apesar de sempre estarem 
ali. Saber o que cada um sente diante do problema trazido nos conecta, aprimora 
a relação e nos traz elementos para entender melhor aquela pessoa. 
Como médicos não nos cabe supor o que o outro está sentindo, a partir da nossa 
própria experiência, nem tampouco julgar o que o paciente deve ou não sentir. É 
algo que deve ser abordado na consulta, verbalizado. Em outras palavras, devemos 
perguntar sobre os sentimentos em relação a uma dor, assim como perguntamos 
“onde está doendo”.
Ideias
Imediatamente após a percepção de algo no nosso corpo que está fora da sua nor-
malidade iniciamos uma incessante busca por uma causa que a explique, como 
uma maneira de entender o que está acontecendo – diante de uma dor de cabeça, 
nos perguntamos: “será que é porque dormi mal hoje, ou porque não tomei café, 
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
ou preciso verificar o grau dos meus óculos?”, por exemplo. Cada indivíduo tem 
uma percepção única sobre o próprio corpo e modelos mentais que explicam seu 
funcionamento, que refletem também nas palavras escolhidas por ele para ex-
pressar essas ideias e contar essa narrativa. 
No campo das ideias, as doenças e sintomas podem ter significados diversos, 
alguns bem subjetivos, que podem se misturar com a religiosidade/espiritualida-
de, como um sangramento uterino anormal como consequência de uma punição 
por pecados em outras vidas, ou um diabetes como uma maldição; outros mais 
objetivos, como dores musculares associadas à ingestão de carne de porco, ou 
uma doença renal crônica resultado de toxinas adquiridas no ar, ou mesmo uma 
convicção de que possui uma síndrome rara após digitar seus sintomas em uma 
plataforma de busca na internet. 
Na correria do dia a dia e na rapidez com que se caminha no raciocínio clínico, co-
mumente são desfeitas muito facilmente as ideias trazidas pela pessoa e, mesmo 
questionando sobre elas na exploração dos problemas, são desconsideradas no 
fechamento da consulta. Perguntar as ideias sobre o problema proporciona ao 
médico a possibilidade de conhecer melhor a pessoa que assiste, e vai além disso: 
cria a oportunidade de desmistificar convicções equivocadas, de obter elementos 
importantes na decisão terapêutica e, ainda, de que a própria pessoa traga a res-
posta sobre seu problema ou elucide um diagnóstico que talvez não seja muito 
fácil. 
Alguns autores acenam para a consulta como um encontro de especialistas: o 
médico especialista nos aspectos biomédicos do problema, e a pessoa especialis-
ta de si, do seu corpo, da sua vida, do que está sentindo, da sua experiência de 
doença – e ninguém melhor do que a própria pessoa para entender o que se passa 
com ela. Há um aforismo de Osler que diz: “Escute o que a pessoa está lhe dizendo, 
ela está lhe dando o diagnóstico.” (OSLER apud ROTER; HALL, 1987, p. 325).
Funcionalidade
Esse aspecto da experiência da doença diz o quanto aquele problema afeta a vida 
da pessoa, suas tarefas diárias, seu trabalho, as funções que se propõe a desem-
penhar. Nesse contexto, é importante se propor a entender como e o quanto 
aquele sintoma causa incômodo à pessoa. É um parâmetro fundamental para o 
raciocínio clínico e a decisão terapêutica, como balizador para a importância dada 
aos problemas, e também porque para uma boa parte deles nós só optamos por 
tratar quando há comprometimento de funcionalidade.
Expectativas
Todas as pessoas que vão se consultar já têm uma agenda pré-formada para aquela 
consulta, ou seja, mentalizam o que desejam que o médico aborde naquele dia: 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentasde Abordagem Clínica
26
“quero que ele olhe essa mancha que apareceu na pele, e vou pedir pra ele também 
medir minha pressão para ver se é preciso fazer algum ajuste de dose dos remé-
dios...”. Ao elencar os motivos da consulta, automaticamente a pessoa desenvolve 
expectativas sobre o que espera daquele momento, sejam conscientes ou não. Elas 
podem estar relacionadas sobre o que é o seu problema ou ao desfecho dele, às 
explicações ou condutas que o médico poderá sugerir. Às vezes o que a pessoa 
deseja é somente ser tranquilizada e ouvir que não precisa se preocupar com aquilo, 
às vezes ela acredita que para melhorar seja extremamente necessário o uso de 
um medicamento, e agendou a consulta para pegar uma receita.
Aqui também estamos diante de um elemento da experiência da doença que só 
vamos conhecer se perguntarmos. Para muitos médicos isso pode soar estranho, 
e alguns têm receio de perguntar sobre as expectativas da pessoa, com medo de 
transparecer uma insegurança ou de receber uma resposta semelhante a “pensei 
que fosse o senhor que iria me dizer”. Porém, podemos voltar à pergunta –e com-
plementar com uma frase como: “sim, eu irei dizer minha impressão, mas também 
estou muito interessado em saber o que você pensa” – e ao fazer isso é possível 
observar na prática que as pessoas ficam muito satisfeitas por terem espaço de 
falar sobre o que esperam.
A abordagem da “experiência da doença” é uma das maneiras mais significativas 
de sermos centrados na pessoa. Essa ação nos convida para um lugar de expres-
sar o interesse genuíno pela pessoa, pelo seu problema e pelo que a motivou a nos 
procurar. E ela nos chama a atenção para a importância da escuta como ferramen-
ta de entendimento verdadeiro desses elementos.
Para terminar o primeiro componente do MCCP, é interessante trazer a seguinte 
consideração: nem sempre as pessoas procuram o médico por um sintoma ou 
doença. Na APS, é frequente a busca por pedidos de relatório, avaliação de pres-
crição ou mesmo um cuidado de rotina (como rastreamento, pré-natal e puericul-
tura). Sendo assim, é necessário pensar no termo “explorar a doença e a experiên-
cia da doença” de maneira mais ampla, substituindo por “explorar o motivo de 
consulta e a experiência do motivo de consulta”. 
b) Segundo Componente – Entendendo a pessoa como um todo
O segundo componente do Método Clínico Centrado na Pessoa amplia o entendi-
mento da saúde, da doença e da experiência da doença da pessoa atendida ao re-
lacioná-los ao seu contexto de vida. “Entender a pessoa como um todo” inclui os 
aspectos individual, familiar e comunitário, sendo que a abordagem dessas três 
esferas é competência do médico da APS. Entende-se por contexto próximo os as-
pectos relacionados a família, emprego, educação, lazer, apoio social, e contexto 
amplo questões referentes a comunidade, cultura, economia, geografia, sistema 
de saúde.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
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Conteúdo Amplo
Indivíduo
LEGENDA
Fonte: Elaborada pelos autores.
Figura 01 - O indivíduo e seus contextos próximo e amplo.
É importante o entendimento de que o conhecimento do con-
texto pessoal pelo médico acontece de forma progressiva, ao 
longo do tempo em que acompanha aquela pessoa. Diferente-
mente do método clínico convencional, em que há a sugestão de 
investigação desse contexto em todas as consultas ou pelo menos 
na primeira (por meio da “história pessoal pregressa, história psi-
cossocial e história familiar”), o MCCP entende que essa atitude 
não é centrada na pessoa, uma vez que se trata de uma postura 
ativa do médico para buscar informações que ele julga impor-
tante, sem o paciente necessariamente ter trazido à tona ou de-
monstrado interesse em falar sobre elas. 
O MCCP presume que o médico seja capaz de identificar as informações do con-
texto da pessoa que sejam importantes de serem coletadas naquele momento e 
que não apareceram espontaneamente durante a consulta, e confia que o conhe-
cimento da pessoa como um todo se dá ao longo do tempo, e não em um único 
encontro. Na APS isso se torna mais factíveldevido à longitudinalidade, que garante 
o compartilhamento duradouro das experiências de vida, tornando esse entendi-
mento cada vez mais rico e detalhado.
O indivíduo e seu contexto próximo
Para entender melhor a pessoa é possível buscar os seguintes elementos: 
(1) seu passado de vida; 
(2) aspectos da sua personalidade; 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
28
(3) em qual fase se encontra atualmente no ciclo de vida e no ciclo familiar, 
incluindo o entendimento amplo da família; 
(4) seu cotidiano e funções desempenhadas, incluindo a ocupação; 
(5) aspirações futuras, espiritualidade e valores. 
Vamos aprofundar em cada um deles.
A vida de cada pessoa é influenciada profundamente pelos seus acontecimentos, 
sejam eles positivos ou negativos. É interessante encontrar os marcos que tiveram 
mais impacto, como diagnósticos, rupturas, perdas, lutos, fracassos ou conquistas, 
sucessos, curas, superações, rituais e comemorações. Na investigação do passado, 
inclui-se também as doenças agudas e crônicas, cirurgias, internações, alergias, 
gestações, medicações que já fez uso, entre outras intervenções médicas. 
Também pode ser de grande valia o conhecimento das doenças ou condições de 
saúde dos familiares, principalmente doenças cardiovasculares, cânceres e doenças 
genéticas presentes nos parentes de primeiro grau, isto é, pais, irmãos e filhos. É 
possível contar com o auxílio de uma ferramenta que consiste na construção da 
linha do tempo (que pode ser individual ou da família), sinalizando cronologica-
mente os marcos positivos juntamente com observações de resiliência acima da 
linha, e os negativos somados às fragilidades, abaixo (GUSSO; LOPES, 2019). Co-
nhecer o passado de vida de alguém nos aproxima do entendimento da sua cons-
trução de identidade enquanto sujeito.
Fonte: Elaborada pelos autores.
Linha do tempo familiar com marcos positivos e negativos.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
O conhecimento da formação da identidade e da estrutura da personalidade da 
pessoa permite ao médico o melhor entendimento das respostas dadas por ela 
diante dos problemas ou das doenças. As pessoas frequentemente manifestam 
comportamentos que são reflexos de mecanismos de defesa inconscientes, como 
a negação, projeção ou sublimação, que podem representar uma função de pro-
teção para lidar com os problemas. Nós podemos, então, procurar entender como 
aquela pessoa enxerga a vida. Algumas pessoas mais positivas ou com maior equi-
líbrio emocional podem passar por situações de adversidades mais facilmente do 
que aquelas que se veem com desesperança ou que reagem com menos resiliên-
cia. A construção do desenvolvimento individual saudável passa pelo autoconhe-
cimento dos recursos psíquicos positivos, a aceitação das fragilidades e a ocupa-
ção de uma posição de independência e autonomia. 
Todos nós passamos por estágios de desenvolvimento inerentes ao ser humano. 
O movimento de independência na adolescência, o aprofundamento nas parcerias 
para o adulto e a ressignificação dos papéis na idade avançada são exemplos de 
mudanças esperadas nas etapas do ciclo da vida, cada uma representando pecu-
liaridades e desafios. A localização de onde a pessoa se encontra no ciclo ajuda o 
médico a entender as crises já previstas e os múltiplos fatores que podem afetar 
problemas e doenças. 
O lugar em que a pessoa está no ciclo da família também diz muito 
para gente sobre as responsabilidades e capacidade de apoio. É 
de grande valia saber a conformação familiar (“quem mora com 
você?”), como é a dinâmica da família (as funções que cada um 
desempenha nesse meio), as possíveis vulnerabilidades (relações 
de dependência, doenças graves, violências, abuso de substân-
cias, instabilidade financeira, relações conflituosas) e possíveis re-
cursos de resiliência (apoio emocional, divisão de tarefas, interes-se em ajuda mútua no cuidado). A família, seja qual conformação 
tiver, ocupa um papel de importância muito grande para qualquer 
pessoa. Um diagnóstico de uma doença tem repercussão em todo 
sistema familiar, podendo necessitar uma reorganização estrutu-
ral, ao mesmo tempo que tem um grande poder de modificação 
da experiência de doença do indivíduo. 
Para centrar na pessoa é interessante saber como está o seu contexto de vida 
atual. Grau de escolaridade, onde mora e quais as condições de moradia, ocupa-
ção, atividades cotidianas, funções sociais que desempenha, relações interpesso-
ais, como é sua alimentação, se pratica atividade física, quais opções e preferên-
cias de lazer, qualidade da rede de apoio social, possíveis vícios de álcool, tabaco 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
30
ou drogas ilícitas. Uma pergunta interessante de se fazer é: “me conte como é um 
dia corriqueiro seu?”. Essa resposta pode trazer a você uma ideia interessante 
sobre quem é aquela pessoa que está cuidando. 
Deve haver uma atenção especial ao trabalho, não só pelas horas dedicadas durante 
o dia, mas pelo peso que representa também na cultura atual. Pode ser apropria-
da a investigação sobre a exata função realizada, carga horária, turno, condições 
de segurança, possíveis riscos de exposição, tipo de vínculo empregatício e remu-
neração, grau de cobrança e estresse, além do retorno e da satisfação pessoal que 
o trabalho oferece à pessoa.
A relação direta entre bem-estar 
e espiritualidade já é ampla-
mente conhecida. Porém, por 
motivos que passam pela falta 
de treinamento ou o equívoco 
de que questões espirituais ul-
trapassam as fronteiras do tra-
balho médico-científico, o tema 
raramente é abordado. Há que 
se reconhecer o quanto crenças 
e não-crenças têm de importan-
te para cada indivíduo e, inde-
pendente de quais sejam, devem 
ser consideradas e respeitadas 
na abordagem dos problemas e 
nas condutas indicadas. 
Fonte: Freepik.com
O contexto amplo
Fatores do contexto amplo incluem a comunidade, a cultura, a economia, a comu-
nicação social, o sistema de saúde, a geografia e o meio ambiente. De forma cres-
cente, fatores globais afetam a saúde e a assistência à saúde dos indivíduos, como 
pudemos vivenciar recentemente com a deflagração da pandemia de Covid-19 em 
2020.
Já está bem estabelecida a relação inversa entre renda e mortalidade por qualquer 
causa (KITAGAWA; HAUSER, 1973; PAPPAS et al., 1993; KAPLAN; NEIL, 1993) e muitos 
determinantes amplos de saúde, como violência infantil, desigualdade e nível de 
instrução populacional estão relacionados à saúde física, psíquica e cognitiva, in-
cluindo o desenvolvimento de doenças crônicas e a diminuição da capacidade de 
recuperação aos processos de adoecimento (EGAN et al., 2008; OTTAWA... 1986; 
WILKINSON; TARGONSKI, 2003; ALONZO, 2000).
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Você pode perguntar: “Do que essas pessoas morrem, 
do que elas mais adoecem, como elas vivem, como 
elas pensam, o que fazem no seu dia a dia, com o que 
trabalham, como estão estabelecidas as relações de 
poder e influência, quais as aspirações e como elas se 
organizam para atingir essas metas?”.
O CONTATO COM AS CARACTERÍSTICAS DA 
COMUNIDADE ASSISTIDA INFORMA OS ASPECTOS 
RELEVANTES TAMBÉM AO CUIDADO INDIVIDUAL.
Ou ainda mais especificamente: “Há alguma 
característica geográfica que impede às pessoas o 
acesso ao serviço de saúde? Como são as condições 
gerais de moradia e urbanismo? Como são os índices 
de violência, isso é algo limitante? Os alimentos que 
indico para uma dieta saudável estão disponíveis e a 
preços acessíveis? Como as pessoas transitam e se 
comunicam?”. 
Fonte: Elaborada pelos autores.
Perguntas que podem ser feitas para conhecer a comunidade 
assistida.
Também é válido o aprofundamento dos aspectos culturais nas quais a pessoa está 
inserida. As regras e valores culturais influenciam a maneira como cada um viven-
cia a saúde e experencia a doença, como busca e aceita as intervenções 
propostas. 
Com a expansão da acessibilidade à internet e a disponibilidade mais democráti-
ca à ciência, as pessoas têm muito mais consciência de sua saúde e das opções 
possíveis para o manejo das doenças. É cada vez mais raro a pessoa ir se consul-
tar com o profissional de saúde sem antes ter pesquisado sobre seu problema. Os 
meios de comunicação em massa – incluindo os aplicativos de mensagens – in-
fluenciam pensamentos e atitudes sobre a saúde, podendo melhorar ou prejudi-
car seu potencial.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
32
Abrindo um pouco mais o plano, 
vale o entendimento do contexto 
macro político e econômico em que 
as pessoas estão inseridas, incluin-
do mais pragmaticamente o direcio-
namento das políticas públicas e os 
impactos diretos e indiretos delas. 
Além de identificar os equipamentos e 
serviços da rede de saúde que estão dis-
poníveis, é oportuno reconhecer o 
acesso à emprego, educação, transpor-
te e moradia.
 Fonte: ILICCIEV, 2004 | Acervo Fiocruz Imagens
Antes de encerrar esse componente do MCCP vamos refletir sobre um preceito im-
portante introduzido por Michael Balint, médico e psicanalista húngaro que escre-
veu o famoso livro “O médico, seu paciente e a doença”. Balint (2005) chama a 
atenção para a potência do encontro clínico entre médico e pessoa e enfatiza que 
ele por si só, por meio de uma escuta intencional e qualificada, é terapêutico. Ao 
dar espaço para que a pessoa fale sobre seu passado, suas crenças, sua história e 
como vive, é oferecida a ela a oportunidade de trazer à consciência a origem dos 
seus conflitos ou sofrimentos, o que ajuda a dar sentido a eles. O simbolismo por 
meio da fala permite a elaboração de percepções que por sua vez é fundamental 
para o autoconhecimento genuíno e potencialmente transformador. Essa escuta 
também traz benefícios para os médicos: a busca pelo entendimento da pessoa 
como um todo aprofunda o conhecimento sobre a condição humana, especialmen-
te sobre a natureza do sofrimento e das respostas das pessoas que se traduzem 
nas experiências de doença.
c) Terceiro Componente – Encontrando um plano conjunto de manejo dos 
problemas
O método clínico convencional sugere que, após a entrevista e o exame físico, o 
médico deve realizar o raciocínio clínico, elaborar as hipóteses diagnósticas e co-
municar ao paciente as condutas deliberadas a partir delas. A participação do pa-
Fonte: ILICCIEV, 2007b | Acervo Fiocruz Imagens
33
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
REFLEXÃO
Cabe a reflexão sobre aqueles que julgamos como “o paciente que 
tem má adesão”. O que há por trás disso? Não concordância com o 
diagnóstico, a medida indicada exige uma mudança muito significa-
tiva, não é possível implementar a prática no cotidiano, há discor-
dância com as metas estabelecidas, é financeiramente inviável, a 
pessoa não se encontra suficiente motivada, são algumas das inú-
meras justificativas para isso.
ciente fica restrita a apenas confirmar se entendeu as explicações dadas. O médico 
pode ter as melhores intenções com aquela pessoa e estar realmente interessado 
e empenhado em oferecer o melhor cuidado possível, porém, a grande maioria 
coloca isso em prática de maneira muito vertical, ao entender que aquele momento 
a voz da medicina deve ser a prioridade. Geralmente, a maneira com que a con-
sulta é encerrada, informando diagnósticos e explicando como devem ser os tra-
tamentos, é automática e nem sempre é percebido o quanto isso pode ser autori-
tário, e o problema consiste em não enxergar que isso também pode ser motivo 
de não estar sendo eficiente.
Atualmente existem vários estudos de qualidade que mostram a relação direta 
entre centralidade na pessoa e adesão terapêutica (DOWELL; JONES; SNADDEN, 
2002). Centrar na pessoa ao elaborar um plano é colocá-la no protagonismo dessa 
construção. Uma das metas principais do método clínico centrado na pessoa é en-
contrar um consenso queao mesmo tempo seja fundamentado em evidências 
científicas e reflita necessidades e valores da pessoa assistida. No fim das contas 
é a pessoa quem vai seguir uma orientação, tomar um remédio, fazer um exame, 
mudar um hábito de vida. Somente ela é capaz de dizer sobre suas preferências, 
o que acredita que vai trazer benefícios, qual é o foco e o que é viável ou não de 
ser colocado em prática. Podemos entender nosso papel como alguém que informa 
as indicações e diretrizes à luz da ciência, as opções disponíveis e vantagens e des-
vantagens de cada uma, além de dar apoio nas decisões. Mas o plano deve ter con-
cordância conjunta e ser gerado a partir da perspectiva da pessoa. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
34
Destaca-se aqui que pode 
ser que o médico não 
concorde sempre com as 
soluções apontadas, e 
nesse caso há que se 
dispor a dialogar e nego-
ciar para que se chegue a 
um terreno comum con-
sistente com o ponto de 
vista da pessoa, que faça 
sentido para ela. Para isso 
é fundamental entrar em 
consonância com as per-
cepções de saúde e expe-
riência da doença trazidas 
pela pessoa. O método clínico centrado na pessoa sugere que esse terceiro 
componente não é o passo final da consulta, e sim vem sendo construído 
desde a abordagem inicial dos motivos da consulta sob a perspectiva indivi-
dual, tratando as pessoas como parceiras na exploração dos problemas, bem 
como na definição de suas resoluções. Se o médico adota uma postura inicial 
de preocupação apenas com a tarefa biomédica, colocando a pessoa como 
uma fonte passiva de informações, será difícil esperar que na definição do 
tratamento ela participe ativamente expressando seus valores e opiniões.
Fonte: Freepik.com
Para encontrar esse terreno comum o médico deve atentar-se a utilizar uma lin-
guagem adequada e condizente com a realidade de cada um, explicar sobre o pro-
blema de acordo com o quanto a pessoa deseja saber, ser capaz de captar pistas 
verbais e não verbais de entendimento, dar oportunidades para a pessoa fazer per-
guntas e trazer sugestões, discutir alternativas, definir metas a curto e longo prazo, 
negociar prioridades caso haja percepções divergentes, questionar sobre dúvidas 
ou preocupações, relatar as incertezas, avaliar a concordância, checar a viabilida-
de do plano, definir os papéis de cada um no cuidado, refletindo uma responsabi-
lidade mútua pelas ações acordadas.
Temos que reconhecer também que o momento de elaboração do plano da con-
sulta é uma boa oportunidade de praticar a promoção e prevenção de saúde. Vale 
avaliar a recomendação de alguma vacina, a prática de atividade física, a indicação 
de algum rastreamento ou medidas que possam reduzir riscos ou a necessidade 
de fazer alguma abordagem de educação em saúde. É interessante também enfa-
35
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
tizar a autonomia e incentivar o poder da pessoa sendo sujeito do seu próprio 
cuidado. Ao educar os pacientes em relação à sua saúde e aos seus comportamen-
tos de saúde, é importante que os médicos evitem dar conselhos não solicitados; 
em vez disso, devem escutar atentamente as ideias que vêm das pessoas sobre 
como podem melhorar sua saúde e explorar com elas como poderiam levar essas 
ideias adiante. É preciso perguntar sobre barreiras, como poderiam superá-las e 
quais os possíveis recursos que poderiam ajudar. Se a pessoa não consegue achar 
respostas, é possível perguntar se gostaria de ouvir alguns exemplos do que outras 
pessoas fizeram em situações semelhantes. Essa abordagem de educação é con-
sistente com o método centrado no aprendiz (STEWART et al., 2017).
Ter a informação do que se pode fazer para melhorar sua saúde nem sempre é su-
ficiente para que a pessoa coloque em prática a recomendação. Para mudar um 
comportamento além de saber que é preciso mudar, é necessário querer mudar, 
saber como fazer, ter os recursos e apoios adequados. Nesse sentido é apropria-
do entender em qual estágio motivacional se encontra aquela pessoa.
Quadro 01 - Estágios Motivacionais.
Pré-contemplação Ainda não entende o porquê da mudança, não pensa 
sobre mudar
Contemplação Pensa sobre a mudança, entende a necessidade, mas 
ainda valoriza mais as vantagens de continuar como está
Preparação Já decidiu pela mudança e precisa entender como pode 
fazê-la
Ação Já tomou a iniciativa, está no estágio inicial do novo 
comportamento
Manutenção Precisa se esforçar para manter a mudança e lidar com 
possíveis lapsos
 Fonte: Adaptado de Prochaska e DiClemente (1983).
Após identificar em qual estágio motivacional está a pessoa assistida, deve-se con-
centrar os esforços no objetivo de fazer com que ela passe para o estágio 
seguinte. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
36
Quando se está no estágio pré-con-
templativo, devemos oferecer ao 
paciente informações sobre sua 
condição e verificar se ele aceita 
que falemos sobre algumas razões 
de preocupação sobre seu compor-
tamento, principalmente sobre os 
riscos relacionados. No estágio con-
templativo podemos adotar técni-
cas que explicitem a ambivalência, 
ou seja, que apontam também para 
as desvantagens e pontos negati-
vos de se continuar do jeito que 
está e trazendo a tona os benefícios da mudança. Apenas quando a pessoa já 
se convenceu e decidiu sobre a mudança (estágio preparação), faz sentido dis-
cutirmos com ela as estratégias disponíveis para tornar essa mudança factível. 
Depois que a pessoa já adotou o novo comportamento (estágio ação) devemos 
orientar sobre os possíveis obstáculos e maneiras de contorná-los, parabenizar 
e fazer reforço positivo das suas ações, e oferecer o apoio adequado para evitar 
lapsos ou recaídas (estágio manutenção).
Fonte: Freepik.com
Para finalizar esse componente, devemos lembrar um conceito importante: em 
algumas situações de incerteza, em que não há claramente um único caminho a 
ser orientado, devemos propor a chamada Tomada de Decisão Compartilhada, que 
é a exposição à pessoa sobre a situação de ambiguidade nas recomendações. A 
partir de suas preferências, é possível decidir conjuntamente a conduta a ser tomada. 
A abordagem mais aprofundada desse tema será feita na próxima unidade deste 
curso.
d) Quarto componente – Intensificando a relação entre a pessoa e o médico
Tanto se fala da relação médico-paciente, não é mesmo? O quarto componente do 
MCCP traz o reforço do quanto é necessário estar empenhado em aprimorar as 
relações com as pessoas que assistidas, em uma chamada “aliança de trabalho”, e 
também no quanto isso demanda dedicação e desenvolvimento de habilidades 
empáticas e técnicas (CASSELL, 2013, p. 19). Como qualquer relação existem dois 
atores, com diferentes visões, bagagens, expectativas.
37
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Você já deve ter ouvido o conselho de 
que, como médico, “não deve se envol-
ver”. Por gerações, os estudantes de me-
dicina foram ensinados que devem fazer 
o seu trabalho sem se envolver com os 
pacientes, como uma maneira de se res-
guardar dos sofrimentos e assim preser-
var sua vida particular. Muitos ainda 
adotam essa postura, ocupando um 
papel de médico observador distante, 
que pergunta os sintomas, os traduz em 
diagnósticos e prescreve tratamentos. Já 
vimos o porquê dessa postura centrada 
na doença não resultar em uma prática 
médica de qualidade, mas, além disso, 
ela tem um preço pessoal para o médico, 
que muitas vezes é invisível. Não é pos-
sível ignorar os sentimentos que vemos 
e vivenciamos, e ao fazer o movimento 
de negá-los, evitá-los, fingir que não 
existem, estamos os colocando num 
espaço do inconsciente, apesar da im-
pressão de que os eliminamos. 
Fonte: Freepik.com
Como resultado, podemos ter problemas que se manifestam de diversas manei-
ras – alguns podem começar a ter dificuldades de lidar com a morte, outros podem 
se sentir em exaustão ou ficando muito reativos, há quem manifesta com um 
quadro de insônia ou ansiedade ou até mesmo dificuldadenos relacionamentos 
no núcleo familiar. Não há como não ser afetado de alguma forma pelo encontro 
com o sofrimento, e uma maneira saudável de lidar com ele é abordá-lo, trazê-lo 
à tona durante a consulta, verbalizar sobre aquilo e permitir que ele seja elabora-
do, tanto pela pessoa, quanto por nós médicos. E essa é também uma estratégia 
adequada para evitarmos de nos envolver demais, pois o envolvimento emocional 
exacerbado também pode ser prejudicial para a relação e para o profissional. 
Aqui, vamos abordar algumas ideias importantes para que possamos caminhar na 
construção de uma relação médico-pessoa adequada.
No começo desta unidade vimos a teoria das três funções da consulta, sendo que 
na ausência de alguma delas, a consulta perde seu propósito, está lembrado? Uma 
dessas três funções é o aprimoramento da relação entre médico e pessoa assisti-
da. O entendimento desse elemento como uma função nos chama a atenção para 
a sua relevância, e nos instiga a avaliar se estamos dando a devida importância.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
38
Muito antes de o MCCP ser consolidado, muitos autores já estudavam a relação 
médico-pessoa. Um deles, também já citado aqui ao final do segundo componen-
te, foi Balint (2005). Ele introduz a ideia de que o encontro clínico, assim como uma 
boa relação médico-pessoa, por si só são terapêuticos. Quando oferecida de forma 
emocionalmente vinculada, a entrevista clínica é vivenciada pela pessoa como um 
conforto, que pode ressignificar suas preocupações, tornar o sofrimento mais su-
portável, marcar a transição da existência do problema para as mudanças neces-
sárias para lidar com ele. Em muitas vezes o que a pessoa quer é apenas nossa 
presença em um momento de necessidade.
Moira Stewart, ao escrever sobre o quarto componente do MCCP, faz uma metá-
fora da relação médico-pessoa como um rio, que flui por baixo das consultas ao 
longo do tempo. Mesmo sem ser o foco, a relação está ali presente, em curso, sendo 
consolidada a cada encontro em diferentes dimensões, como confiança, empatia, 
compartilhamento de poder, continuidade e propósito (STEWART, 2004). Vamos 
pensar sobre algumas dessas dimensões, acompanhe. 
Sobre confiança...
Muito importante e desejada em uma relação médico-pessoa, a confiança poten-
cializa as possibilidades de repercussões positivas. Ocorre quando, no âmbito in-
dividual e ao longo do tempo, a própria pessoa constata por suas próprias experi-
ências que aquele médico é alguém em quem confia. 
Na concepção da pessoa cuidada, pode ainda implicar uma transferência de poder, 
ao confiar que o profissional aja em seu nome em algumas situações em que re-
conhece sua importância nas definições diagnósticas e decisões terapêuticas. Con-
fiança é a crença de um indivíduo que pode acreditar na sinceridade, na autentici-
dade e nas boas intenções do outro.
Muitos médicos pensam que para garantir a confiança da pessoa, não devem ex-
ternalizar algumas incertezas comuns na profissão. No entanto, ao ser transparen-
te em suas dúvidas e ao mesmo tempo demonstrar preocupação em saná-las, há 
a contribuição para uma aproximação – as pessoas estimam a honestidade e re-
conhecem o imenso valor que existe no interesse do médico na busca por uma 
resposta que naquele momento ele não tem. Comunicando incertezas, além de se 
mostrar humano e franco, o médico também demonstra interesse no cuidado 
daquela pessoa.
Estamos indo ao encontro da consolidação da confiança quando estamos dispo-
níveis nos momentos em que a pessoa precisa de nós, quando explicamos ade-
quadamente uma avaliação, quando somos honestos em relação aos planos pro-
postos e quando somos sinceros em relação às nossas inseguranças.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Sobre empatia...
É conhecido o conceito de empatia como “se colocar no lugar do outro”, exercício 
bastante válido. Porém, é interessante pensar em algumas ressalvas, afinal, nós 
nunca conseguiremos nos colocar no lugar de outra pessoa, sempre iremos inter-
pretar esse lugar a partir da nossa perspectiva. O lugar do outro é único, carregado 
de uma história particular, e ao tentar ocupar esse lugar, criamos uma situação ima-
ginária, que pode nos trazer sim elementos importantes para o entendimento do 
contexto numa nova ótica, mas devemos saber que nunca conseguiremos sentir exa-
tamente como o outro sente ou pensar exatamente como o outro pensa. 
Mais recentemente a empatia foi definida como “o entendimento da situação da 
pessoa, a comunicação a ela desse entendimento, e uma ação com propósito de aju-
dá-la” (MERCER; REYNOLDS, 2002; RUDEBECK, 2002), ou “é um sentimento de mão 
dupla, de estar junto com o outro, compartilhando o momento vivido” (CERON, 2014), 
que ampliam o conceito, trazendo uma intenção de não só tentar entender o que o 
outro está passando, mas também de ativamente se colocar presente e disponível. 
Numa consulta médica, estamos sendo empáticos quando escutamos a pessoa com 
atenção, quando legitimamos seus sentimentos, quando verbalizamos que estamos 
interessados em dar o apoio que precisa e movimentamos ações nesse sentido.
Sobre tempo...
Como qualquer relação, os sentimentos vão sendo construídos e o vínculo vai sendo 
consolidado com o tempo. Nesse aspecto, enquanto médicos que atuam na APS, 
somos privilegiados pelo princípio da longitudinalidade. O acompanhamento contí-
nuo das pessoas ao longo de suas vidas oferece a oportunidade de criar relações 
mais fortes e potentes. 
Devemos ter em mente essa questão temporal e confiar, sem ansiedade, que as re-
lações vão sendo construídas positivamente e fortalecidas quando se faz um bom 
trabalho, nos âmbitos individual, familiar e também comunitário. Quem está aten-
dendo num mesmo lugar há muito tempo sabe bem que força é essa.
Sobre horizontalidade...
Para centrar na pessoa precisamos mudar o paradigma historicamente construído 
na relação médico-pessoa principalmente em dois aspectos: reconhecendo a impor-
tância da subjetividade única de cada sujeito no cuidado, e substituindo o modelo 
de relação hierárquica por uma relação horizontal, de corresponsabilidade e com-
partilhamento de poder. A partir do momento que percebemos as consequências 
dessa mudança, temos uma grande motivação para fazê-la. 
Não há como negar a presença de um egocentrismo médico, talvez resultado incons-
ciente da combinação entre a posição de vulnerabilidade da pessoa, a suposição de 
que ela precise de um cuidador poderoso e, também,uma arrogância profissional 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
40
muitas vezes culturalmente construída – esse egocentrismo, além de distanciar re-
lações, contribui negativamente no processo de adoecimento, pois tira a pessoa 
do protagonismo do cuidado, a destitui de poder sobre si. Olhar para o paciente 
de maneira horizontal e não vertical é a chave para fortalecer a relação e a condi-
ção essencial para praticar a medicina centrada na pessoa.
Nesse contexto, dois conceitos se fazem importantes: a transferência e a contra-
transferência, processos cuja origem se encontra na teoria psicanalítica – as rela-
ções terapêuticas são muito influenciadas por esses fenômenos e é fundamental 
que o médico tenha percepção deles. A transferência é “um processo no qual a 
pessoa inconscientemente projeta, em indivíduos de sua vida atual, pensamentos, 
comportamentos e reações emocionais que se originam em outros relacionamen-
tos significativos da sua vida” (STEWART et al., 2017, p. 202). Isso pode se manifes-
tar por sentimentos de raiva, amor, dependência, ambivalência, inveja, excitação. 
Analogamente, a contratransferência corresponde ao processo inconsciente de 
nós médicos quando respondemos às pessoas influenciados pelas experiências 
das nossas relações passadas – pessoais ou com outros pacientes.
Se não tornarmos essas atitudes conscientes, corremos o risco de cair na repro-
dução de padrões prejudiciais para a relação e, mais do que isso, para o processode cuidado que estamos nos dispondo a realizar. Exemplos desses comportamen-
tos são: não escutar com atenção, fazer interpretações muito cedo, fazer julgamen-
tos sobre conflitos de valores, dar conselhos muito ativamente, atrasar ou demorar 
demais, engajar em lutas de poder com a pessoa. É aconselhado um exercício fre-
quente de se perguntar: “Esse paciente me causou algum sentimento?” ou “Tive 
algum comportamento na consulta que pode ser uma resposta reativa a alguma 
emoção mal resolvida em mim?”. Devemos sempre aprimorar a capacidade de 
auto-observação. 
Sobre autoconhecimento...
É a partir do trabalho diário e contínuo de autoconhecimento que nos permitimos 
melhorar enquanto profissionais e evoluir enquanto pessoas. Conhecer a si próprio 
oferece a oportunidade de ora aceitar e entender suas características identitárias 
e consequentemente criar recursos internos para lidar melhor com elas, ora reco-
nhecer o desejo de transformar algo e buscar estratégias para ir ao encontro a essa 
mudança.
REFLEXÃO
Uma reflexão que ajuda na autoconsciência é: o que levou você a 
escolher ser médico? 
41
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
É importante estar em constante conexão com essa resposta. Muitos escolhem a 
profissão tomados por um sentimento de compaixão com o próximo, outros por 
achar que teriam um reconhecimento social do seu trabalho. Por vezes busca-se 
a satisfação de fazer o que gosta e tem afinidade, outras vezes parte-se pela busca 
de um sentido para a vida, uma maneira de contribuir para o mundo. Fato é que 
são muitas expectativas criadas, e consequentemente muitas frustrações também. 
Estar atento ao que tudo isso causa é um movimento de autocuidado necessário.
Veja um trecho de uma citação de William Osler, tido por muitos como o Pai da me-
dicina moderna, do início do século XX: “a melhor maneira é manter um espelho 
em seu coração, e, quanto mais você observar suas próprias fraquezas, mais cui-
dadoso será com seus semelhantes” (CUSHING, 1925, p. 489-490). 
Sobre a abordagem de emoções...
Há uma ferramenta de comunicação frequentemente utilizada para a abordagem 
de emoções expressadas pelas pessoas na consulta, lembrada pelo seu mnemô-
nico “NURS”. Essas letras representam as iniciais das palavras em inglês nomming, 
understanding, respecting e supporting. 
A sugestão de como se fazer essa abordagem é nomear, legitimar, acolher e ver-
balizar sua disponibilidade em conversar sobre aquela emoção, à medida que o 
paciente assim desejar. Seu autor, Robert Smith, chama a atenção, em primeiro 
lugar, para a importância de se falar sobre as emoções que são percebidas pelos 
médicos – como tristeza, preocupação, irritabilidade, ansiedade, incômodo, des-
confiança, euforia, pressa, etc. Devemos trazê-las à tona na consulta, mesmo se 
não forem ditas pelas pessoas. Simbolizar os sentimentos e emoções também é 
uma maneira de estreitar a relação médico-pessoa.
Para finalizar, deixamos a sugestão de uma ferramenta muito potente e 
transformadora chamada de “Grupo Balint”. Muito utilizada por médicos 
de família e comunidade, seu objetivo principal é o aprimoramento das 
relações médico-pessoa por meio da análise reflexiva em grupo. Com ar-
cabouço teórico psicanalítico, histórias trazidas pelos participantes do 
grupo são trabalhadas pelos próprios membros a cada encontro. Essa me-
todologia contribui muito também para a autoconsciência e o autoconhe-
cimento médico, pois gera reflexões-espelho para sua realidade individu-
al. Para saber mais sobre esse assunto acesse: https://www.balint.org.br/ 
Confira, também, os quatro componentes interativos do MCCP e como esses estão 
relacionados, expostos na figura a seguir.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
42
4 .Intensificando a Relação entre Pessoas e o Médico
1 .Explorando a Saúde, a Doença 
e a Experiência da Doença
Sinais e indicações
Doença
Experiên-
cia da 
Doença
Saúde
Doença
Experiên-
cia da 
Doença
CONTEXTO PRÓXIMO
CONTEXTO AMPLO
Saúde
ENTEDIMENTO 
INTEGRADO
2 .Entendendo a Pessoa 
como um Todo
• Problemas
• Metas
• Papéis
DECISÕES
CONJUNTAS
3 .Elaborando um 
Plano Conjunto de 
Manejo dos Problemas PES
SO
A
Fonte: Extraído e adaptado de Stewart et al. (2017).
Figura 02 – Método Clínico Centrado na Pessoa: quatro componen-
tes interativos.
Mitos e evidências sobre o MCCP
É comum que, ao primeiro contato com esse novo modelo de abordagem da con-
sulta centrado na pessoa, os médicos tenham uma impressão equivocada sobre 
sua utilização. Vamos refletir sobre algumas delas?
“Realizar uma consulta centrada na pessoa demora mais tempo”
Ao aplicar o MCCP, as consultas ganham dinamismo, foco ao que realmente importa 
e, consequentemente, com isso ganha-se tempo. É só imaginar que não precisa, 
por exemplo, resolver todos os problemas que a pessoa traz como motivo de con-
sulta, em um único encontro – é possível acordar com ela como pode ser feita essa 
abordagem, levando em consideração as prioridades do momento e pactuar uma 
agenda. Também não há a obrigatoriedade de investigar a história de vida inteira 
da pessoa de uma só vez, como é sugerido no modelo convencional com a coleta 
das histórias de saúde pregressa, psicossocial, familiar, etc. Ao centrar na pessoa, 
o objetivo é entender muito bem os problemas trazidos e, para isso, explorar o que 
importa para o momento, entendendo que outras informações serão acessadas 
ao longo do tempo, à medida que a relação vai sendo construída.
43
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
“O método clínico centrado na pessoa prioriza questões psicossociais”
Também é um engano pensar que o MCCP prioriza questões psicossociais, visto 
que na verdade preconiza a abordagem integral considerando a subjetividade do 
sujeito, ou seja, buscando compreender o que a “doença” significa para a pessoa 
atendida na sua particularidade e individualidade. O equívoco pode existir se for 
interpretado que as doenças as quais ele se refere são não-orgânicas, frutos do 
campo psíquico-emocional. E o que o modelo sugere é que diante de qualquer pro-
blema, doença, sintoma, deve-se procurar o entendimento de como aquela pessoa 
específica se comporta diante daquele processo, a sua “experiência da doença”.
“Para aplicar o modelo temos que ser rígidos no cumprimento de tarefas”
A MCCP propõe componentes indispensáveis numa consulta, que são interativos 
e permitem ao médico transitar por eles. Alguns autores, pautados no MCCP, 
propõem modelos com o cumprimento de tarefas, outros não. Fato é que o en-
contro clínico é dinâmico e diverso, uma consulta nunca é igual à outra e nem se 
pode desejar que sejam. Mas também é preciso ter a consciência de que uma con-
sulta bem estruturada, seguindo um padrão organizacional contribui para a efeti-
vidade – torna o raciocínio clínico mais claro, melhora o entendimento dos proble-
mas pelo médico e da avaliação médica pelo paciente.
“Centrar na pessoa significa que todas as demandas de pessoa sejam 
atendidas”
O MCCP aponta para um olhar de cuidado para o que a pessoa espera e deseja. 
Faz parte desse processo a escuta atenta, a busca pelo real entendimento do que 
está acontecendo e a elaboração de um plano-resposta para as demandas. Não é 
necessariamente incorporar o papel de “resolvedor de problemas a qualquer custo”, 
mas, sim, dar uma resposta– nem que ela seja “para essa questão não tenho go-
vernabilidade” ou “infelizmente para esse seu problema eu não consigo ajudar mais 
do que já estou fazendo”. O que o modelo sugere é que essa resposta tem que ser 
dada, seja ela no sentido de atender a demanda ou não.
“O MCCP é antagônico à Medicina Baseada em Evidências”
Essa é uma premissa falsa. Ao centrar na pessoa, devemos considerar o que a 
ciência oferece de melhor para ela e articular esse conhecimento com as suas par-
ticularidades. A própria medicina baseada em evidências descreve a tomada de 
decisões clínicas como sendo a confluência de três elementos: as evidências cien-
tíficas,as impressões médico-clínicas e as preferências da pessoa.
E, hoje em dia, o que a ciência diz para nós sobre a utilização do MCCP?
Muitas pesquisas de qualidade – numerosas metanálises e revisões sistemáticas – 
já apontam para vantagens e benefícios da utilização do cuidado e da comunica-
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
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Quadro 02– Evidências sobre o uso do MCCP.
1. Resulta em autorrela-
tos de saúde positivos
2. Aumenta a adesão ao 
tratamento
3. Melhora a saúde fisio-
lógica
4. Melhora a saúde 
global da pessoa
5. Melhora a interação 
entre profissional e 
pessoa
6. Desfecho positivo 
no comportamento do 
profissional de saúde 
com melhora do nível de 
empatia e atenção
7. Aumenta a satisfação 
do médico
8. Diminuem reclamações 
por negligência ou má 
prática
9. Reduz custos de 
cuidados em saúde
Fonte: Stewart et al. (2017).
1.3 ESTRUTURA DE CONSULTA
Pode-se pensar que modelos de entrevista clínica são como uma “receita de bolo”, 
no qual se dispõe de uma lista de tarefas a serem cumpridas em ordem, passo a 
passo. Atualmente, o guia de comunicação avaliado como o melhor para ser utili-
zado na APS é baseado no livro “A consulta em 7 passos”, do médico de família por-
tuguês Vitor Ramos, que pode ser aplicado em todas as consultas, das mais simples 
às mais complexas. 
Ao utilizar esse modelo, seguindo os passos em sequência, os médicos obtêm 
consultas mais bem estruturadas e organizadas e o resultado disso é um melhor 
entendimento e resolução dos pro-
blemas, ou seja, uma comunicação 
mais efetiva. Para entender isso 
basta pensarmos naquelas consul-
tas que nos sentimos perdidos, de-
sorientados. O senso de desorgani-
zação numa consulta não é só 
negativo para o paciente, interfere 
também no nosso raciocínio, na 
nossa capacidade de julgamento e 
bom senso nas decisões.Fonte: MARINHO, 2008b | Acervo Fundação 
Oswaldo Cruz
ção centrados na pessoa, com desfechos positivos tanto para os médicos quanto 
para as pessoas atendidas. Veja no quadro a seguir algumas delas.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
1 – Preparação
Antes de começar uma consulta o médico deve observar três aspectos: 
(a) verificar se o ambiente está adequado para receber o paciente – número su-
ficiente de cadeira, se os impressos estão disponíveis (receituário, pedidos de 
exames), os equipamentos e materiais que irá precisar (como estetoscópio, 
sonar, maca, papel toalha), se desligou o celular e preveniu interrupções; 
(b) dados da pessoa a ser atendida – verificar seu nome e idade, relembrar sua 
lista de problemas, checar os combinados da última consulta. Essa etapa é 
opcional, o médico pode escolher começar a consulta sem influências da 
leitura do prontuário, se julgar que podem o direcionar no raciocínio; e 
(c) por último se perguntar: “como eu estou?” – refletir sobre seu estado emocio-
nal identificando algum sentimento que possa interferir na sua condução da 
consulta (ansiedade, irritação, pressa), se está confortável ou há sono exces-
sivo, fome, alguma dor ou vontade de ir ao banheiro. Ao identificar alguma 
questão, é importante se preparar melhor antes de iniciar a consulta.
2 – Primeiros minutos
É quando o médico chama pelo paciente, estabelece um contato e inicia a consul-
ta identificando os motivos que levaram a pessoa a buscá-lo. Este momento é tido 
por muitos autores como um dos principais momentos da consulta. Sem a identi-
ficação adequada e correta dos motivos da consulta, tudo o que for conduzido pos-
teriormente não fará sentido. Isso pode parecer óbvio, porém muitas pesquisas já 
mostraram que a não concordância entre médico e paciente sobre as reais razões 
que motivaram as pessoas a buscarem por consultas chega a 50%. O final desse 
passo é a pactuação da “agenda” da consulta e, a partir desse momento, tanto 
médico quanto paciente já têm uma previsão do que se tratará esse encontro.
3 – Exploração
Nesse passo são colhidas as informações sobre os motivos da consulta que serão 
base para o raciocínio clínico: 
(a) a exploração dos problemas trazidos; 
(b) as percepções do paciente sobre eles, ou seja, a “experiência da doença”; 
(c) a exploração do contexto pessoal que forem relevantes, como comorbidades, 
elementos da história familiar ou psicossocial; 
(d) a realização de exame físico, se necessário; e 
(e) a avaliação de exames complementares, se houver.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
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4 – Avaliação
A partir dos elementos coletados no passo anterior o médico realiza o raciocínio 
clínico e elabora sua lista de problemas. Agora é o momento de comunicá-la. Esse 
passo é frequentemente negligenciado nas consultas, sendo muito comum o pro-
fissional já partir para a explicação do “que vamos fazer”, pulando essa etapa. É 
aqui que vamos explicar o que identificamos na entrevista, os achados do exame 
físico e os resultados dos exames complementares, bem como dar nome aos pro-
blemas, explicar o que eles significam, quais as suas repercussões e prognósticos, 
e avaliar a concordância do paciente sobre eles.
5 – Plano
É quando será pactuado um plano conjunto de manejo dos problemas. Serão co-
municadas as possibilidades terapêuticas, acordadas as metas, negociadas as ações 
a curto, médio e longo prazo, discutidas as condutas de promoção e prevenção em 
saúde e definidos os papéis do médico e do paciente nesse plano. Destaca-se o 
lugar que o paciente ocupa sendo o agente do seu próprio cuidado.
6 – Encerramento
É o momento de finalizar a consulta, verificar se existem dúvidas, se disponibilizar 
caso seja necessário e encerrar com um cumprimento verbal.
7 – Reflexão final
Após despedir-se do paciente o médico deve tomar um tempo para refletir sobre 
a consulta: “Eu entendi bem os problemas desse paciente e apresentei boas solu-
ções? Eu fiz um bom trabalho ou há algo que possa melhorar? Algum elemento 
dessa consulta me trouxe alguma dúvida que seja motivo de estudo? Esse pacien-
te me causou quais tipos de sentimentos – satisfação, irritabilidade, cansaço...?”. A 
partir desses questionamentos permite-se o autoconhecimento, o aprimoramen-
to das relações médico-paciente e a melhoria do desempenho profissional.
1.3.1 ROTEIRO DE ENTREVISTA CENTRADO NA PESSOA 
Para finalizar esta unidade, sugerimos um roteiro de entrevista. Não existe hoje 
em dia um roteiro centrado na pessoa bem estabelecido e consagrado mundial-
mente, como é o caso do modelo convencional. Nossa proposta aqui foi mesclar 
várias referências, adaptando-as com o que julgamos mais adequado para a rea-
lidade da nossa assistência na APS. Nossa sugestão é que você estude o roteiro e 
tente colocá-lo em prática.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
ROTEIRO DE ENTREVISTA CENTRADA NA PESSOA
Identificação do paciente:
- Confirmar nome e idade
Contato inicial:
- Cumprimentar o paciente e se apresentar
(Atentar-se para: ir ao encontro do paciente e chamá-lo pelo nome, contato 
visual obrigatório, evitar o uso de perguntas como “tudo bem com você?”, 
preferir “bom dia, boa tarde ou boa noite”, o contato físico como aperto de 
mão é opcional, não se esquecer de apresentar outras pessoas que estiverem 
com você na sala) 
Identificar o motivo da consulta: 
- Pergunta inicial aberta: “Qual o motivo da consulta?”, “Em que eu posso te 
ajudar hoje?”, “O que te trouxe aqui hoje?” 
(Atentar-se para: contato visual obrigatório, postura adequada na cadeira, não 
interromper a fala do paciente, não fazer anotações) 
- Utilizar estimulantes da fala – encorajadores mínimos (“hum”, “amrram”), 
aceno de cabeça, mímica facial, sustentação de silêncio, confirmação de 
escuta (“entendi”), parafraseamento 
- Ao final da fala do paciente, identificar possíveis outros motivos de consulta: 
“Tem mais alguma coisa que você queira olhar hoje?” 
- Fazer uma sumarização do que foi trazido pelo paciente 
- Pactuar a agenda da consulta, ou seja, os motivos que serão abordados 
nessa consulta 
(Atentar-se para:não fazer perguntas para aprofundar os motivos de consulta, 
apenas identificá-los nesse primeiro momento) 
(continua)
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
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ROTEIRO DE ENTREVISTA CENTRADA NA PESSOA
Explorar os motivos da consulta: 
- Iniciar com uma pergunta aberta “Me fale mais sobre essa dor...”, “Me conta 
como é essa falta de ar...” 
- Complementar com perguntas focadas para esclarecer dados importantes 
que não apareceram na fala livre do paciente e que contemplem: história da 
“doença”/motivo da consulta + experiência da “doença”/motivo da consulta 
- Se forem mais de um motivo de consulta, fazer a exploração de cada motivo 
separadamente 
(Atenção: a exploração da “história da doença” consiste no entendimento do 
motivo da consulta, incluindo os atributos do sintoma – localização, irradiação, 
início, duração, frequência, evolução, intensidade, horário do dia, caráter 
ou tipo, fatores de melhora e piora, relação com posição ou alimentação, 
tratamentos anteriores, sinais de alarme. A exploração da “experiência da 
doença” consiste no entendimento do que isso representa para o paciente, 
incluindo seus sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativas) 
- Antes de passar para o próximo passo, dar oportunidade para aparecimento 
de motivo oculto de consulta: “Tem alguma coisa que você gostaria de me 
dizer e que não disse até agora?” 
Explorar o contexto: 
- Fazer a transição com um conector de discurso: “Eu gostaria agora de fazer 
umas perguntas mais específicas pra eu entender isso um pouco melhor, 
ok?” 
- Avaliar se é importante investigar algum elemento do contexto de vida da 
pessoa, incluindo história de saúde pregressa (comorbidades, medicamentos 
em uso, internações, cirurgias, alergias, tabagismo, etilismo, uso de drogas 
ilícitas, atividade física, alimentação, sono, realização de rastreamentos, 
etc.), história psicossocial (rotina, ocupação, dinâmica familiar, lazer, grau 
de escolaridade), história familiar (presença de doenças entre os familiares, 
principalmente doenças genéticas, cardiovasculares e neoplasias, em 
parentes de primeiro grau) 
Realizar exame físico/Avaliar exames complementares: 
- Sinalizar a transição para o exame físico: “Agora você pode se sentar ali, por 
favor, pra eu te examinar?”
- Explicar quais manobras de exame físico serão realizadas: “Eu gostaria de 
avaliar sua pressão e também ver como está o pulmão, tudo bem?” 
(continua)
49
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
ROTEIRO DE ENTREVISTA CENTRADA NA PESSOA
Avaliação - Fazer uma avaliação dos achados e elaborar a lista de 
problemas: 
- Explicar sua avaliação para o paciente com clareza, justificando de acordo 
com seus achados na consulta e com respaldo científico 
- Verificar os conhecimentos prévios do paciente sobre o problema: “Você já 
ouviu falar disso?” 
- Fazer sumarização e avaliar a concordância do paciente sobre os problemas
(Pode-se utilizar ferramentas visuais ou metáforas, pedir reiteração pelo 
paciente: “vamos ver se ficou bem entendido? explique pra mim o que você 
entendeu até aqui”) 
Plano - Elaborar e pactuar o plano: 
- Explicar sua proposta de plano para o paciente com clareza, justificando com 
respaldo científico 
- Apresentar alternativas ao plano principal proposto, explicando prós e 
contras de cada opção 
- Avaliar a concordância do paciente sobre o plano proposto e, se necessário, 
negociar metas e prioridades, incluindo os próximos passos a curto, médio 
e longo prazo: “O que você acha disso?”, “Você acha que isso é algo que você 
vai fazer?” 
- Fazer uma sumarização do plano acordado 
 (Atentar-se para: evitar conselhos e tranquilizações prematuros, avaliar a real 
viabilidade do plano, pode-se utilizar de reiteração pelo paciente) 
Finalizar a consulta: 
- Verificar o entendimento do paciente sobre a consulta: “Tem alguma dúvida 
sobre alguma coisa que conversamos?” 
- Mostrar-se disponível e despedir-se: “Se precisar de alguma coisa, pode me 
procurar, tudo bem?” 
(Atentar-se para: acompanhar o paciente até a porta, e novamente o contato 
visual é obrigatório)
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
50
Encerramento da unidade 
Chegamos ao final desta unidade! Ao longo dos estudos, você pôde conhecer mais 
da importância da consulta médica e do Método Clínico Centrado na Pessoa, um 
poderoso instrumento para maior satisfação e melhores resultados no cuidado 
em saúde. 
Estruturado em quatro componentes (1. Explorando a saúde, a doença e a expe-
riência da doença, 2. Entendendo a pessoa como um todo, 3. Elaborando um plano 
conjunto de manejo dos problemas, e 4. Intensificando a relação entre a pessoa e 
o médico), entendemos melhor as diferenças desse método em relação ao modelo 
biomédico.
Por fim, propusemos uma estrutura de roteiro para a entrevista centrada na pessoa, 
como alternativa à entrevista médica convencional geralmente ensinada nas facul-
dades de medicina, influenciadas pelo modelo biomédico de cuidado. Agora, você 
precisa colocar a mão na massa! Aplique tudo que aprendeu nesta unidade na sua 
prática e analise o resultado! Vemo-nos em breve!
51
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Aplicação das 
habilidades de 
comunicação
INTRODUÇÃO 
O Método Clínico Centrado na Pessoa é uma peça chave para a melhora 
da comunicação entre médico e paciente, mas a sua aplicação desacom-
panhada de outras técnicas de comunicação pode não surtir o efeito de-
sejado em uma consulta na APS. Além disso, a comunicação em saúde 
não se restringe à interação com os pacientes, incluindo também a ne-
cessidade de troca de informações e cooperação entre os profissionais 
de saúde, tornando fundamental o desenvolvimento da habilidade em 
fazer e receber feedbacks.
Assim, conheceremos ao longo desta unidade diversas técnicas de co-
municação úteis para cada situação e momento da consulta, essenciais 
para a prevenção ou manejo das situações-problemas mais comuns na 
prática da Medicina de Família e Comunidade.
Ao final desta unidade, é esperado que você seja capaz de:
1. Aplicar um roteiro estruturado em situações-problema.
2. Elencar as técnicas de comunicação apropriadas em algumas 
situações especiais e para cada etapa da consulta.
3. Demonstrar a transferência de cuidado.
4. Reconhecer os aspectos mais relevantes em como dar 
feedbacks.
UNIDADE 02
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
52
2.1 A COMUNICAÇÃO COMO UMA COMPETÊNCIA
A comunicação efetiva é uma competência fundamental para a prática médica. Todo 
encontro clínico é, na verdade, o encontro de duas pessoas no qual uma boa comu-
nicação pode ajudar de várias formas: encorajando um relato, ajudando na identifi-
cação de um problema, prestando suporte motivacional, compartilhando decisões 
importantes, dando explicações claras sobre condições de saúde, entre outros.
No entanto, a literatura médica tem demonstrado que os profissionais de saúde, em 
geral, não se comunicam tão bem quanto seria desejável (CAMPBELL et al., 2018). A 
seguir são apresentados alguns dados que ilustram essas dificuldades:
Segundo o Institute of Medicine (IOM), a deficiência comunica-
cional dos profissionais de saúde pode estar associada ao fato 
de que, ao contrário de outras disciplinas conteudistas, a comu-
nicação é uma habilidade cujo enfoque não é reforçado na for-
mação (IOM, 2003). 
• 69% dos médicos interrompem o paciente 
dentro de 18 segundos (BARRY, 2000; BECKMAN, 
1984).
• 77% dos pacientes não chegam a expressar o 
seu motivo de consulta (BARRY, 2000; BECKMAN, 
1984).
• 50% dos pacientes saem de suas consultas sem 
que tenham entendido adequadamente o que 
foi dito pelos seus médicos (ROTER; HALL, 1989).
Os pacientes podem se sentir desamparados ou 
frustrados, minando resultados clínicos e a experi-
ência do paciente em cuidado. As situações em que 
as falhas de comunicação comprometem o cuidado 
são as mais diversas.Fonte: MARINHO, 2008c | 
Acervo Fundação Oswaldo Cruz
Diantedesta lacuna, von Fragstein e colaboradores (2008) construíramuma pro-
posta para inserção no currículo dos cursos de graduação em medicina no Reino 
Unido, sintetizada pelo esquema abaixo, no qual os temas e as necessidades de 
desenvolvimento são apresentadas em círculos concêntricos a partir do princípio 
“respeito pelos outros”, e limitados por quatro pilares principais (profissionalismo, 
princípios éticos e legais, prática baseada em evidências e prática reflexiva).
53
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Profissionalismo
Prática baseada em 
evidência
Respeito 
pelos 
outros
Fa
milia
res 
 
 
 Interpretes advogados
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ia e evidência
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 Apresentações Com
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ndo / Construindo a relação / Início
 Inter profissional Comunicado além do paciente 
 
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Fase a fase Mídia 
 
 
 
 
 
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Fechamento / Explicações e planejam
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Princípios éticos e 
legais
Prática reflexiva
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 so
cia
l / A
plicação e explicação específicas / Assuntos sensitivos / Contextos clínicos especifícos
Fonte: Von Fragstein et al. (2008), traduzido e adaptado por Marcela Dohms.
Figura 03 – Roda do currículo de comunicação.
Em geral, a abordagem utilizada na graduação envolve apenas o aprendizado da 
abordagem médico-centrada, a qual utiliza a habilidade comunicativa para adqui-
rir dados biomédicos, com questionários fechados dirigidos com o propósito de 
auxiliar o diagnóstico. Entretanto, essa abordagem é insuficiente para captar a com-
plexidade da pessoa como um todo, de forma que partes significativas de sua nar-
rativa, as quais seriam sensíveis para o cuidado, ficam omitidas ou incompletas 
(BARRY, 2000). Sobre isso, inclusive, é atribuído a George Bernard Shaw (1856-1950) 
a frase “o maior problema da comunicação é a ilusão de que ela ocorreu” (BOHEN, 
1998).
Dessa forma, com semelhantes problemas na comunicação médico-pessoa, os des-
fechos podem não ser os esperados. Estudos associam a má comunicação não só 
à insatisfação do paciente, mas com a diminuição da adesão ao tratamento e uso 
ineficiente dos recursos (VERMEIR et al., 2015). Por outro lado, a comunicação efetiva, 
centrada na pessoa, confere resultados melhores, desde a diminuição de proces-
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
54
De uma forma geral e simplificada, a comunicação interpesso-
al é o ato mútuo e interdependente, entre duas ou mais 
pessoas, de transmitir ou propagar informações (MATOS, 2009). 
2.1.1 MAS, AFINAL, O QUE É COMUNICAÇÃO?
Nesse sentido, a comunicação é um processo dinâmico que, teoricamente, segundo 
Jakobson (1987), envolve elementos descritos a seguir.
Referente/Contexto:
assunto, situação
Mensagem: texto
Canal: meio 
de veiculação
Receptor: destinatário
(leitor, ouvinte...)
Emissor: produtor
(escritor, falante...)
Código: língua DIAGNÓSTICO BIOMÉDICO
• Doença arterial 
coronariana pós-IAM CRM
• Sintomas de depressão
• Obesidade
• Colesterol elevado
Fonte: Traduzido e adaptado de Jakobson (1987).
Figura 04 – Teoria da comunicação de Jakobson.
Dessa forma, para que uma boa comunicação se estabeleça é preciso que todos 
esses elementos estejam alinhados. Nesse sentido, o emissor deve adequar sua 
mensagem à capacidade de entendimento do seu receptor, ao contexto que estão 
inseridos, ao canal que vai utilizar e ao código compartilhado com o receptor.
Trazendo para o contexto da consulta, que tem o propósito de cuidado, uma boa 
comunicação existe quando (POPA-VELEA; PURCĂREA, 2014):
sos legais, até a melhora da mortalidade de pacientes criticamente doentes, pas-
sando pela otimização do controle das condições de saúde e o aumento da satis-
fação dos pacientes (LEVINSON, 1997; LILLY et al., 2003; KAPLAN; GREENFIELD; WARE, 
1989; HALL; ROTER; KATZ, 1988).
55
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Do contrário, quando ocorrem descompassos entre os elementos da comunica-
ção, a intencionalidade do emissor e o entendimento do receptor podem ficar pre-
judicados, colocando a comunicação terapêutica a perder. O descompasso pode 
ocorrer devido a barreiras na comunicação, vamos aprofundar o tema a seguir, 
acompanhe. 
2.1.2 BARREIRAS DE COMUNICAÇÃO
As barreiras na comunicação são um conjunto de fatores que impedem ou dificul-
tam a recepção da mensagem no processo comunicacional. São restrições ou limi-
tações que ocorrem dentro ou entre as etapas do processo de comunicação, fazendo 
com que nem todo sinal emitido pela fonte percorra livremente o processo de 
modo a chegar incólume ao seu destino. O sinal pode sofrer perdas, mutilações, 
distorções, como também ruídos, interferências, vazamentos e, ainda, ampliações 
ou desvios (CHIAVENATO, 2010).
No quadro abaixo há alguns exemplos de barreiras de comunicação no contexto 
da clínica (MABBOTT, 2010). 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
56
Quadro 03 – Exemplos de má comunicação clínica.
Exemplo Descrição
Repreensão ou 
moralização
Inferindo que os comportamentos dos pacientes estão 
errados ou “não estão bem”. Isso tende a inibir a expressão 
e causar transtornos aos pacientes.
Julgamento, 
crítica ou rótulo
Semelhantes à moralização são as tendências de julgar e 
criticar os comportamentos dos pacientes, que também 
impedem a compreensão e a confiança.
Falsa segurança Afirmar que os pacientes se sentirão melhor logo quando, 
na verdade, isso não ocorrerá. Esse é um exemplo de falsa 
segurança. Pode ser confuso e tende a interromper as 
explorações de preocupações dos pacientes.
Questionamento 
fechado 
persistente
Fazer apenas perguntas que possam ser respondidas em 
uma ou três palavras limita a capacidade de explorar os 
pensamentos dos pacientes sobre o que eles dizem ou 
fazem.
Resumo precoce Resumir o que os pacientes disseram pode ser útil, mas 
quando feito muito cedo pode ter o efeito de limitar a 
discussão dos pacientes sobre tópicos importantes, assim 
como o uso apenas de perguntas fechadas.
Uso de respostas 
estereotipadas
O uso de frases como “beleza” para expressar 
entendimento ou impressionar os pacientes. O uso de 
algumas respostas estereotipadas pode não ser entendido 
por todos os pacientes e pode parecer falso e deslocado.
Respostas 
depreciativas 
ou defensivas
Respostas dessa natureza diminuem o significado da 
experiência dos pacientes e podem levar à raiva. Os 
pacientes experimentam muitos medos e preocupações, e 
alguns deles podem diferir das opiniões dos profissionais 
de saúde. Explicar a um paciente que prefere morrer em 
vez de enfrentar a dor: “Ah, esses são sentimentos comuns 
das pessoas em sua posição... você superará isso”, é 
menosprezo, porque pode implicar fraqueza do paciente.
(continua)
57
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Exemplo Descrição
Respostas 
interrompidas
Interromper os pacientes, e principalmente se for seguido 
por introduzir um tópico não relacionado, descontinua o 
fluxo da conversa dos pacientes antes que eles possam 
concluir pensamentos ou ideias, o que pode impedir a 
exploração de tópicos importantes.
Falta de 
apreciação dos 
problemas dos 
pacientes
A negação da importância dos problemas dos pacientes 
pode ser percebida como um tratamento descuidado de 
suas preocupações.
Aprovação ou 
desaprovação
Comunicar a aprovação ou desaprovação limita explícita ou 
implicitamente os sentimentos de liberdade dos pacientes 
em se comunicar sem temer julgamento.
Discordânciaaberta
Responder discordando abertamente dos pacientes coloca 
os profissionais em oposição aos pacientes. Isso pode 
resultar em pacientes que não divulgam informações 
relacionadas importantes, por exemplo, descontinuando 
um medicamento sem notificar seu médico ou desejar um 
tratamento menos agressivo.
Aconselhamento Embora os profissionais geralmente aconselhem os 
pacientes sobre um curso de ação, o aconselhamento 
nem sempre é útil. Em certos casos, pode fazer com que 
os pacientes se sintam incapazes de serem autodirigidos e 
competentes no autogerenciamento de suas condições de 
saúde.
Perguntas ou 
declarações de 
sondagem
É importante dirigir uma linha de investigação, mas quando 
isso se torna excessivo pode propiciar a experiência de 
sondagens desnecessárias.
Perguntas ou 
declarações 
desafiadoras
Desafiar é um perigo claro e presente para a expressão dos 
pacientes. Isso tende a fazer com que os pacientes sintam 
que precisam provar o que dizem, e geralmente ficam na 
defensiva.
Socializar 
aspectos 
pessoais
Envolver-se em bate-papo ou revelar dados pessoais 
enquanto “quebra o gelo” não é terapêutico. Nos diálogos 
sociais, os participantes compartilham o tempo de 
conversação igualmente. Quando usado em conversas 
com o paciente, o mesmo pode acontecer, o que diminui o 
tempo dos pacientes se auto-divulgarem.
Fonte: Traduzido e adaptado de Mabbott (2010).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
58
Devido aos desalinhamentos no processo comunicativo, como os descritos, é que 
os problemas e conflitos podem surgir. Mesmo que exista uma intencionalidade 
por parte do locutor da mensagem, se a forma de comunicar essa intencionalida-
de não for bem elaborada, se ela não for condizente com o contexto, se não utili-
zar um código inteligível ao interlocutor e se não for veiculada no melhor canal, a 
intencionalidade pode se perder e o interlocutor acabar entendendo uma coisa to-
talmente diferente da pretendida. 
Por isso, é importante desenvolver competências comunicacionais conhecendo 
algumas técnicas aplicáveis ao contexto clínico. Fundamentalmente, esse é o pro-
pósito desta unidade.
2.2 TÉCNICAS PARA INICIAR A CONSULTA
A primeira impressão é real-
mente importante. Estudos 
mostram que esta imagem de 
outra pessoa é formada em 
poucos minutos e, uma vez 
formada, é difícil de ser des-
feita (BAR; NETA; LINZ, 2006; 
MABBOTT, 2010).
Aqui comentaremos sobre os 
aspectos verbais dessa inicia-
ção. Embora não sejam sepa-
ráveis, a discussão a respeito 
dos aspectos não verbais será 
feita em tópico à parte. 
Fonte: MARINHO, 2011a | Acervo Fundação Oswaldo Cruz
Dessa forma, pensemos como a consulta começa. Muito inadequadamente, alguns 
profissionais têm o hábito de chamar (ou gritar) de dentro das suas salas o nome 
do paciente. Às vezes, nem o nome citam, chamando simplesmente pelo “próximo”. 
Outros profissionais, que dispõem desse recurso e têm combinado esse fluxo de 
trabalho, preferem deixar que o profissional recepcionista conduza o paciente até 
suas salas. Ou, ainda, uma sinalização automática, dada por uma senha, mostra 
para o paciente que ele deve se dirigir sozinho para a sala indicada. 
No entanto, mesmo no instante que antecede a consulta propriamente dita, as im-
pressões já estão sendo formadas pelo paciente. É o que se denomina de experi-
ência do paciente, sua percepção do cuidado que recebe e que é influenciada por 
vários fatores. Esses fatores podem ser didaticamente classificados em fatores pes-
soais, fatores relacionados ao profissional/funcionário e fatores técnicos, confor-
me apresentado a seguir.
59
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 04 – Fatores pessoais e técnicos relacionados a profissio-
nais e funcionários.
Fatores pessoais Fatores relacionados 
aos profissionais e 
funcionários
Fatores técnicos
Experiências prévias Postura ética dos 
profissionais e funcionários
Propedêutica clínica
Personalidade Gentileza dos profissionais e 
funcionários
Propedêutica 
complementar
Cultura Empatia dos profissionais e 
funcionários
Diagnóstico
Idade Cortesia dos profissionais e 
funcionários
Tratamento
Fonte: Adaptado de Hospital Albert Einstein (2020).
É importante também ressaltar que a experiência do paciente pode mudar ao longo 
do tempo. Há uma tendência de mudança atual de perfil de comportamento dos 
pacientes, que mudam sua relação e expectativa com os serviços de saúde, cujos 
principais aspectos estão sumarizados a seguir.
Comportamento dos pacientes no 
passado
Comportamento dos pacientes no 
presente
Postura passiva Maior acesso à informação
Alto grau de confiança no profissional 
de saúde
Busca de envolvimento de participação 
nas decisões de tratamento
Entendimento limitado de sua 
condição e opções de tratamento
Compara tratamento, procedimentos, 
resultados e preços
Grato pelos serviços de saúde 
oferecidos
Tem alta expectativa sobre os 
profissionais e instituições
Raramente reclama ou expõe suas 
necessidades e solicitações
Verbaliza, expõe suas preocupações, 
disseminam informações e reputação 
nas redes sociais
Fonte: Adaptado de Hospital Albert Einstein (2020).
Quadro 05 – Mudança de perfil de comportamento dos pacientes.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
60
Portanto, como sugere o célebre livro “The naked consultation: a pratical guide to 
primary care consultations skill” (BRECKMAN, 2007), se possível, não deixe de ir ao 
encontro do seu paciente na sala de espera. Use essa oportunidade para já criar 
relacionamento e, inclusive, iniciar seu raciocínio clínico, pela observação da maneira 
como o paciente se apresenta e deambula até o consultório.
Já se o paciente estiver acompanhado de outra pessoa, cumprimente-a também. 
Pergunte como eles estão relacionados e confirme se o paciente deseja que essa 
pessoa permaneça presente na consulta. Aliás, sempre que possível, pergunte 
sobre isso antecipadamente, de preferência em particular e não na frente da outra 
pessoa, de maneira que não gere constrangimentos. 
Além disso, se houver outras pessoas presentes com você no consultório, por 
exemplo, estudantes ou outros colegas, não deixe de explicar ao paciente quem 
são esses profissionais e o porquê de estarem ali. 
Depois das apresentações, fica a expectativa de que algo deve ser dito. Em geral, 
segundo Chester, Robinson e Roberts (2014), os médicos e médicas têm formas 
típicas de quebrar essa expectativa com frases feitas, como as descritas a seguir.
Como 
você 
está?
Como você 
está se 
sentindo?
Como 
posso te 
ajudar?
O que eu 
posso fazer 
por você?
O que você 
precisa 
hoje?
O que te 
trouxe 
aqui hoje?
Fonte: Adaptado de Chester, Robinson e Roberts (2014).
Figura 05 – Frases típicas para continuar a comunicação.
A princípio, essas frases não têm nada de errado – na verdade, acabam tendo uma 
intenção mais de permissão para o paciente começar a falar do que qualquer outra 
coisa. Entretanto, alguns pacientes podem entender essas frases literalmente e, ao 
invés de dizerem espontaneamente o que estavam preparados e tinham ensaia-
do para dizer, acabam cortando sua linha de raciocínio, com potenciais perdas de 
relatos importantes, sobretudo em termos de sentimento, ideias, funcionalidade 
e expectativa (BRECKMAN, 2007). Exemplo disso são, da parte do paciente, as se-
guintes respostas: 
61
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Freepik.com
Além do mais, estudos relacionam a abertura das entrevistas com pergunta sobre 
sintomas (por exemplo: “Como você está se sentindo?”) com fenômenos de soma-
tização (TONGUE; EPPS; FORESE, 2005).
Ao invés de iniciar laconicamente a consulta, algumas literaturas sugerem um início 
diferente. Breckman (2007) afirma que, se queremos realmente focar na pessoa, 
desde o início da consulta devemos dar o protagonismo da consulta para ela. Assim, 
podemos iniciar dizendo praticamente nada, a fim de dar a liberdade para o pa-
ciente, como, por exemplo: 
Fonte:Freepik.com
É claro que essa forma de abertura não parecerá adequada para o paciente que 
foi chamado a uma consulta por uma busca ativa ou de seguimento do cuidado, 
agendado por parte do profissional. Nesses casos, traga o motivo pelo qual você 
o chamou.
Médico: 
- “O que te trouxe aqui hoje?”.
Pessoa: 
- “Eu vim caminhando, já que moro aqui perto”.
Médico: 
– Olá, prazer em vê-lo. Entre por favor – após se sentarem.
– Fique à vontade – seguido por uma disposição em ouvir.
Caso o paciente ainda não se dê essa permissão, tente esti-
mular dizendo algo como: “Começar às vezes é difícil, mas 
fique à vontade...”.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
62
Uma vez dada abertura para 
falar ao paciente e ele a tenha 
aceitado, muitas informações 
importantes estão prestes a 
serem ditas. Breckman (2007)
sugere que os primeiros 
minutos de uma consulta são 
preciosos, “minutos de ouro”, 
em suas palavras. 
Fonte: MARINHO, 2008d | Acervo Fundação Oswaldo Cruz
2.3 TÉCNICAS PARA EXPLORAÇÃO DE PROBLEMAS E AQUISIÇÃO DE 
INFORMAÇÕES
Não por acaso, é nesse momento que os pacientes, em geral, emitem a maior parte 
das informações que serão importantes para a definição do seu problema. Em 
média, os pacientes levam cerca de dois minutos para isso (LANGEWITZ et al., 2002). 
a) Técnicas de perguntas abertas não focais:
Existe uma forte tendência de interrompermos o paciente. Essa interrupção ocorre 
geralmente com o propósito insistente de captar aspectos biomédicos do relato: 
Intensidade? Frequência? Duração? Recorrência? Fatores de melhora? Fatores de 
piora? 
Ocorre que, geralmente, quando o paciente é interrompido, ele assume um modo 
passivo e passa a responder apenas às perguntas do médico. É assim que a entre-
vista, idealmente centrada na pessoa, transforma-se rapidamente em um interro-
gatório mecânico com um entrevistador indiferente lendo um questionário 
impessoal. 
Ao contrário disso, para aproveitar o momento, no início da consulta, evite fazer 
outras tarefas, repouse a caneta, deixe de lado o computador e apenas se concen-
tre no paciente e no que ele tem a dizer. E, para estimular seu relato, algumas téc-
nicas abertas não focais são úteis. 
63
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 06 – Técnicas abertas não focais para estímulo do relato 
pelo paciente.
Técnica Descrição Exemplo
Encorajamento não 
verbal
Usar técnicas não verbais 
como linguagem corporal 
(por exemplo, o balançar 
de cabeça, se endireitar na 
cadeira posicionando-se com 
o corpo para frente) para 
estimular relato.
- Pessoa: Nesse 
momento eu comecei 
com uma dor forte no 
peito...
 (Médico: Balança a 
cabeça.)
- Pessoa: Eu pensei que 
era um infarte. 
Facilitação Usar sons ou pequenas 
frases para estimular relato.
- Pessoa: Minha mãe 
não me entende...
- Médico: Un-hun.
- Pessoa: Ela acha que 
eu sou criança, ainda...
Silêncio Manter silêncio enquanto 
continua atento e responsivo 
ao paciente. No entanto, 
não prolongue essa técnica 
por muito tempo, já que 
pode ficar um silêncio 
desconfortável.
- Pessoa: Então eu 
pensei em me matar…
 (Médico: Atento, mas 
em silêncio.)
- Pessoa: Mas, neste 
momento, eu me 
lembrei dos meus 
filhos...
Fonte: Traduzido e adaptado de Fortin et al. (2018).
b) Técnicas de perguntas abertas focais: 
Com as técnicas abertas não-focais é possível que o paciente tenha revelado, de 
alguma forma, seu motivo ou seus motivos de consulta. No entanto, não deixe de 
verificar se eles foram todos revelados. Na atenção primária, a maioria dos pacien-
tes trazem mais de um motivo (BJØRLAND; BREKKE, 2015).
Você pode fazer essa verificação com a técnica de prevenção de demandas aditi-
vas, que consiste em perguntar, de forma aberta, se existe algo a mais, no sentido 
de “esvaziar” alguma demanda oculta. Por exemplo:
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
64
Fonte: Freepik.com
É claro que essa forma de abertura não parecerá adequada para o paciente que 
foi chamado a uma consulta por uma busca ativa, da parte do profissional. Nesses 
casos, traga o motivo pelo qual você o chamou.
Fonte: Freepik.com
Tal técnica é especialmente importante para organizar o direcionamento da con-
sulta e evitar o que é chamado de “queixa de maçaneta”. Esse fenômeno remete 
àquela situação em que a pessoa, que já estava para deixar o consultório e expres-
sa novas queixas ou preocupações, às vezes até mais importantes que as referidas 
anteriormente (MODESTO; COUTO, 2016).
Médico: 
-Olá, como posso ajudá-lo hoje? Fique à vontade para me contar. 
Pessoa: 
-Pois, então, doutor, eu estou bastante ruim da gripe. Tentei 
me tratar em casa com alguns remédios para febre, mas nada...
Médico: 
-Certo. Mais alguma coisa que devemos conversar hoje?
Pessoa: 
-Ah, sim, eu preciso renovar minha receita. Meus medicamen-
tos estão prestes a acabar, então pensei em já aproveitar para 
renovar. 
Médico: 
-E, além disso, algo mais? 
Pessoa: 
-Não, acho que é isso mesmo, doutor.
Médico: 
– Então, se entendi bem, hoje iremos conversar sobre a gripe 
e sua receita, certo? 
Pessoa: 
– Isso.
65
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Freepik.com
Feita a técnica de prevenção de demandas aditivas, passamos à exploração de cada 
motivo em separado. Para essa exploração, você pode utilizar algumas técnicas 
abertas focais, que procuram expandir o conteúdo da história do paciente. Algumas 
vezes, os pacientes apenas mencionam determinado tópico que merece avaliação 
mais aprofundada. Com as técnicas abertas focais esse aprofundamento é feito 
sem que uma interrupção maior da parte do médico influencie o conteúdo das pa-
lavras do paciente. No quadro a seguir são apresentadas as principais técnicas com 
esse objetivo.
Quadro 07 – Técnicas abertas focais para expansão do conteúdo da 
história do paciente.
Técnica Descrição Exemplo
Eco ou repetição Encorajar o paciente a falar 
mais sobre determinado 
assunto, repetindo uma 
frase ou palavra.
- Pessoa: Tenha andado 
muito triste.
- Médico: Muito triste...
Solicitação aberta Convite direto para a pessoa 
prestar mais informações.
- Pessoa: Eu estou 
com uma dor muito 
esquisita na barriga.
- Médico: Me fale 
mais sobre essa dor 
esquisita.
Esclarecimento Verificar fatos, informações 
ou sentimentos expressos.
- Pessoa: Eu acho que 
estou com a espinhela 
caída. 
- Médico: Tente me 
explicar como é isso.
Médico: 
-Então, é isso, até logo.
Pessoa: 
-Ah, doutor, antes de ir embora, eu devo te contar...
(continua)
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
66
Fonte: Traduzido e adaptado de Fortin et al. (2018).
Técnica Descrição Exemplo
Reiteração Dizer a mesma coisa que 
o paciente, mas usando 
palavras ligeiramente 
diferentes para enfatizar 
um ponto ou checar com o 
paciente.
- Médico: Pelo que 
entendi, então, você 
está com uma dor de 
cabeça há trêsdias que 
é diferente de outras 
dores de cabeça que 
você já sentiu. Certo?
Sumarização ou 
paráfrase
Extrair elementos-chave da 
história do paciente ligando-
os de forma concisa.
- Médico: Entendo. 
Então temos aqui um 
problema familiar que 
está atrapalhando você 
no seu trabalho.
Reflexão Colocação de pergunta 
retórica promotora de 
reflexão.
- Pessoa: Eu acho que 
meu pai está me 
pressionando, ele não 
me entende. 
- Médico: O seu pai 
então não te entende? 
- Pessoa: Não, ele quer 
que eu faça algo que eu 
não dou conta. Eu não 
sou capaz de passar no 
vestibular. 
- Médico: Você não é 
capaz? 
c) Técnicas de perguntas fechadas: 
Com o prosseguir da consulta, várias informações trazidas pelo paciente já terão 
emergido, até de forma espontânea. Inclusive, é muito possível que aquelas mesmas 
perguntas fechadas que faríamos ao início, na ânsia de captar aspectos biomédi-
cos do relato, tenham sido colocadas sem que precisemos perguntar sobre a in-
tensidade, a frequência, a duração, a recorrência, os fatores de melhora e os fatores 
de piora que o levaram até a consulta. 
No entanto,se ainda restou alguma informação que precisa ser confirmada, para 
o propósito de raciocínio clínico, este é o momento de utilizar técnicas de pergun-
tas fechadas. Elas são mais apropriadas para serem utilizadas no meio da consul-
ta do que ao início, como foi discutido. No quadro a seguir são apresentadas as 
principais técnicas com esse intuito.
67
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 08 – Técnicas de perguntas fechadas para confirmação e 
complementação do raciocínio clínico.
Técnica Descrição Exemplo
Pergunta para 
respostas 
breves
Exploração dos 
atributos do sintoma 
e da experiência de 
adoecimento.
- Médico: Você me falou sobre várias 
coisas a respeito da sua dor. Mas têm 
algumas outras que eu preciso saber. 
Fale-me sobre como isso tem impactado 
a sua vida e como você acredita que 
podemos te ajudar.
Pergunta para 
sim/não
Averiguar 
rapidamente um 
ponto.
- Pessoa: Minha dor nas costas.
- Médico: E ela caminha para as pernas?
- Pessoa: Sim.
Pergunta para 
múltiplas 
escolhas
Determinar um 
padrão específico.
- Médico: Eu não entendi direito um 
ponto sobre o qual você falou: a dor no 
estômago então começa antes ou depois 
de comer?
- Pessoa: Vem antes.
Fonte: Traduzido e adaptado de Fortin et al. (2018).
d) Aspectos não verbais da comunicação 
Apesar de termos discutido até então as técnicas verbais de comunicação, a ex-
pressão da fala, na verdade, não abarca toda a comunicação e nem é a parte mais 
importante. Ao contrário do que podemos pensar, a comunicação não-verbal 
abrange mais possibilidades de expressão em um contexto de interação social, 
conforme demonstrado na figura a seguir.
Verbal
· Mensagem Verbal
· Discurso
· Tom de Voz e Inflexão 
na Voz
· Sequência, rítmo e 
cadência de palavras
Não verbal
· Expressão facial
· Postura
· Movimentos e gestos
· Posição corporal
· Dimensões espaciais
Fonte: Traduzido e adaptado de Mabbott (2010).
Figura 06 – Proporção de comunicação verbal e não verbal no con-
texto de interação social.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
68
A comunicação não verbal inclui o ritmo e o tom de voz, as ex-
pressões faciais, a gesticulação e a postura corporal. E, de modo 
muito especial, a comunicação nãoverbal exprime sentimentos, 
emoções e qualidades. Além disso, compostos de diferentes sen-
timentos e emoções combinados podem trazer um desafio adi-
cional na interpretação desses sinais comunicativos. Para ilus-
trar essa situação, são apresentadas a seguir algumas expressões 
faciais compostas por emoções combinadas.
Fonte: Traduzido e adaptado de Du, Tao e Martinez (2015). 
Figura 07 – Quinze expressões faciais decorrentes de emoções 
combinadas.
Os sinais não verbais podem ser utilizados para complementar, substituir ou até 
contradizer a comunicação verbal. Mesmo o silêncio é significativo e pode trans-
mitir inúmeras mensagens em determinado contexto, ou seja, de um modo ou de 
outro, sempre estamos nos comunicando (TAYLOR, 1969).
Exemplo disso são algumas pistas que acabam por transparecer nas expressões 
faciais, expressão corporal e voz, mesmo quando nada foi dito em voz alta. É dessa 
forma que o paciente consegue captar certa indisposição, da parte do profissional, 
quando ele, pensando “lá vem esse paciente de novo”, faz uma expressão facial de 
desânimo. Ou quando, pensando “esse paciente não segue nada do que eu digo”, 
o médico faz uma expressão facial de desaprovação. Isso, por si só, já afeta o en-
contro clínico. 
Felizmente
surpreso
Felizmente
enojado
Tristemente 
com medo
Tristemente 
zangado
Tristemente 
surpreso
Tristemente 
enojado
Terrivelmente 
bravo
Terrivelmente 
com medo
Terrivelmente 
enojado
Surpreso 
com raiva
Enojado 
com raiva
Enojadamente 
surpreso
Chocado: 
enojado 
com raiva
Ódio: 
enojado 
com raiva
Admirado: 
surpreso 
com medo
69
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Sabendo disso, é necessário manter deliberadamente a atenção também sobre a 
própria comunicação não verbal, a fim de que seja condizente com a intencionali-
dade do cuidado. Em consultas médicas, isso ocorre pelo interesse genuíno do pro-
fissional, expresso de diferentes maneiras a depender da sua intenção, como in-
dicado no quadro a seguir (DUGGAN, 2001).
Quadro 09 – Métodos e exemplos de contato não verbal.
Método Exemplos
Atenção Contato visual criterioso
Responsividade Expressões faciais como sorrir, morder os lábios, olhar 
preocupado
Atenção Segurando o queixo, mantendo o dedo indicador na 
têmpora
Abertura Palmas das mãos expostas, evitando braços ou pernas 
cruzados
Interesse Inclinando-se para frente
Escuta ativa Balançando a cabeça
Foco Afastar-se propositadamente do computador ou do 
registro e fazer pausas silenciosas com cuidado, evitando 
interromper
Fonte: Traduzido e adaptado de Duggan (2001).
e) Integrando habilidades exploratórias abertas e fechadas
Até este ponto, você pode pensar que as técnicas sobre as quais discorremos são 
muito simples, singelas de mais para fazer alguma diferença significativa no encon-
tro clínico. Com esse pensamento, você pode acabar tendo certa resistência ao 
executá-las e fazê-las de modo passivo. 
No entanto, lembre-se de que o efeito depende de um processo ativo e muito cons-
ciente da sua parte. Assim, conscientemente, ora você utilizará perguntas abertas 
não focais, ora perguntas abertas focais e perguntas fechadas, todas sempre acom-
panhadas de aspectos não verbais correspondentes. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
70
2.4 TÉCNICAS DE COMUNICAÇÃO E EDUCAÇÃO DIAGNÓSTICA
Como vimos no início deste módulo, comunicação é sobre o entendimento entre 
duas ou mais pessoas. Se a intencionalidade é compreender e ser compreendido, 
uma condição sine qua non é que os interlocutores estejam falando a mesma língua. 
O médico às vezes pode não se dar conta disso, mas seu pensamento racional, lin-
guagem técnica e atitude científica podem estar distantes da realidade do paciente 
– tão distante que médico e paciente, por vezes, não se entendem. Além do estudo 
que mostra que metade dos pacientes saem de suas consultas sem que tenham 
entendido adequadamente o que foi dito (ROTER; HALL, 1989), há também outro 
estudo que mostra que os pacientes nem se dão conta de que não entenderam 
(ENGEL et al., 2009). Um terceiro estudo mostra ainda que, para complicar, os médicos 
não estavam cientes do nível de entendimento que seus pacientes alcançaram das 
explicações (OLSON, 2010).Isso pode acontecer por uma série de motivos que não 
necessariamente tem a ver com o grau de escolaridade.
Vamos examinar um importante fator que ocorre da parte dos pacientes e um que 
ocorre da parte dos médicos. Primeiramente, sobre os pacientes, é preciso reco-
nhecer que, de fato, os pacientes têm, em geral, baixa capacidade de entender as 
informações em saúde. 
Abaixo é apresentada uma história verídica para ilustrar como as falhas de comu-
nicação podem ocorrer em situações inesperadas e resultar em graves consequên-
cias para a pessoa em cuidado: 
Fonte: Freepik.com
O Instituto de Medicina define literacia em saúde (ou alfabetização em saúde) como 
“o grau em que os indivíduos têm acerca da capacidade de obter, processar e en-
tender informações e serviços básicos de saúde necessários para tomar decisões 
de saúde apropriadas” (INSTITUTE OF MEDICINE, 2014, p.32).
Enfermeira: 
-“Jill, vejo que você está tomando pílulas anticoncepcionais.
Diga-me como você os está tomando.”
Jill: 
- “Bem, alguns dias eu tomo três; alguns dias eu não tomo 
nenhum. Nos fins de semana, geralmente tomo mais.”
Enfermeira: 
-“Como seu médico disse para você tomá-los?” 
Jill: 
-“Ele disse que essas pílulas deveriam me impedir de engravi-
dar quando faço sexo, então tomo-as sempre que faço sexo.” 
(GRAHAM; BROOKEY, 2008, p.67)
71
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 10 – Alternativas a jargões médicos.
Trauma Corte, machucado, quebra 
Deformado Forma diferente do esperadoExaminar Olhar, sentir, ouvir 
Lesão Marca, mancha 
Crônico Persistente, duradouro 
Cardíaco Do coração 
Insuficiência Não está funcionando normalmente
Autolimitado Irá melhorar por conta própria 
Prognóstico O que é mais provável que irá ocorrer 
Fonte: Traduzido e adaptado de Breckman (2007).
Além disso, estudos (GRAHAM; BROOKEY, 2008) sugerem que, 
ao transmitir informações verbalmente, médicos e outras equipes 
médicas devem:
- Ter uma comunicação aberta com os pacientes, inclusive in-
centivando-os a fazer perguntas.
- Comunicar apenas os principais pontos, evitando informações 
excessivas.
- Falar devagar.
- Usar analogias com as quais os pacientes possam se 
relacionar.
Por outro lado, é comum que médicos usem jargões que pertencem à linguagem 
especializada de uma dada área. Do ponto de vista médico, o jargão utilizado parece 
não ser complicado. Os médicos podem inclusive estar se esforçando para reduzir 
o nível de profundidade da linguagem, mas podem não perceber que ainda assim 
sua linguagem é de difícil entendimento para quem não é da área da saúde. 
Por isso, a todo custo, os médicos precisam evitar jargões. Veja na tabela abaixo 
algumas mudanças de palavras que podem ser feitas. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
72
a)Técnica básica de comunicação diagnóstica centrada no paciente (acrôni-
mo eTACCT): 
Perguntas motivadoras: 
- Você acha fácil explicar um diagnós-
tico para o paciente? 
- Como você costuma fazer isso? 
- Você acredita que seus pacientes en-
tendem o que você fala? 
Fonte: Freepik.com
Explicar em linguajar leigo os conceitos médicos não é fácil. Como explicar a fisio-
patologia complexa de uma doença sem os termos próprios? Mas, antes de tentar 
insistir nisso, é preciso saber que não é essa informação que os pacientes desejam. 
Explicações excessivas sobre assuntos como fisiopatologia das doenças e meca-
nismo de ação dos medicamentos são geralmente apenas distratores (SHOEMAKER; 
WOLF; BRACH, 2014; FUJIMORI; UCHITOMI, 2009). Em todo o caso, as informações 
que interessam aos pacientes são as que importam para sua vida: o que é o pro-
blema, o que pode ser feito e se ou com que rapidez será resolvido. Eles querem 
um resumo simples que faça sentido (SHAUGHNESSY, 1997).
Para guiar essa tarefa, o livro “The medical interview: the three function approach” 
(COLE; BIRD, 2013) traz a seguinte sugestão, cujo acrônimo é eTACCT: 
73
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 11 – Acrônimo eTACCT para comunicação com o paciente.
Etapa Descrição Exemplo
Elicit (Estimule) Estimula a compreensão 
básica do paciente sobre o 
problema.
Médico: Qual é sua maior 
preocupação sobre seu 
problema? 
Tell (Informe) Informe ao paciente a 
mensagem principal.
Médico: Realmente você tem 
diabetes.
Ask (Pergunte) Peça ao paciente que 
expresse sua compreensão 
da condição e sua reação.
Médico: O que você sabe 
sobre o diabetes?
Care (Tome 
cuidado)
Cuidado ao responder ao 
impacto emocional.
Médico: Vejo que você está 
bastante desconfortável com 
essa notícia. Eu quero que 
você saiba que estaremos 
juntos.
Counsel 
(Aconselhe)
Aconselhe o paciente sobre 
os detalhes da mensagem 
educacional.
Para passar uma mensagem 
educacional prefira utilizar 
gráficos, desenhos e 
esquemas que comuniquem 
mais facilmente.
Tell-back 
(Solicite que o 
paciente diga 
novamente)
Peça ao paciente para 
“responder”os detalhes 
principais da mensagem.
Médico: Eu gostaria de ver 
o quanto eu consegui te 
passar as mensagens. Você 
poderia me contar o que você 
entendeu da nossa conversa?
Fonte: Traduzido e adaptado de Cole e Bird (2013).
Ao final, não deixe de pedir para que o paciente conte quais as 
dúvidas ele tem. Ao invés de perguntar se ele tem alguma dúvida, 
com uma pergunta fechada, prefira deixar a pergunta aberta, 
supondo que alguma dúvida tenha ficado, como é muito prová-
vel. Do contrário, as pessoas costumam ficar envergonhadas em 
admitir que têm uma dúvida. 
Lembre-se! 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
74
O que é, então, uma má notícia? Como médico, várias serão as situações em que 
você será o portador de uma notícia ruim. A constatação do diagnóstico de um 
câncer ou a revelação do falecimento de um familiar são exemplos típicos dessas 
situações. 
Mas não necessariamente uma má notícia será autoevidente. Por exemplo, a indi-
cação do uso de óculos pode ser uma má notícia para uma criança que acredita 
que isso possa prejudicar sua aceitação no ambiente escolar. É por isso que a de-
finição de uma má notícia é dada não pelo pré-julgamento do profissional que 
atende, mas pelos sentimentos, ideias, funcionalidades e expectativas da pessoa 
que é atendida. 
b) Comunicação de más notícias:
Perguntas motivadoras: 
– Você já teve de dar alguma má notícia?
– Como você se sentiu ao dar essa má notícia? 
– Como você percebeu que o paciente e seus familiares se 
sentiram? 
– Você acredita que conseguiu cumprir bem essa tarefa? 
– O que você hoje entende que poderia ter feito diferente?
Dessa forma, para compreender em qual medida a notícia impactará seu pa-
ciente, é preciso que você explore a experiência de doença e entenda a pessoa 
como um todo, conforme o Método Clínico Centrado na Pessoa. 
Em todo caso, segundo Buckman (1984), 
a princípio, uma má notícia pode ser con-
siderada como qualquer notícia que 
altere drasticamente e negativamente a 
visão do paciente sobre o futuro. 
Segundo essa perspectiva, o espectro de 
más notícias pode variar desde notícias 
consideradas catastróficas (“Você tem 
uma doença terminal.”) ou graves (“Você 
terá de ser internado.”) até algo incon-
veniente (“Devido a essa infecção, é pre-
ferível que você adie sua viagem.”). Fonte: Freepik.com
75
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quais são as dificuldades comuns? 
A abordagem de uma potencial má notícia em uma consulta é geralmente uma 
tarefa desafiadora para o profissional. Essa dificuldade pode tem a ver com três 
aspectos principais. 
Primeiramente, fato é que, para a maioria dos profissionais, o treino específico da 
arte de compartilhar más notícias raramente foi feito ao longo da sua formação. 
Sem supervisão e sem um método estruturado, as oportunidades de comunicação 
de uma má notícia são feitas geralmente sem uma preparação adequada. Assim, 
apesar da importância da tarefa, os médicos costumam tratá-la sem reconhecer a 
dificuldade da tarefa e sem autoavaliarem sua falta de capacidade para desempe-
nhá-la bem. 
Essa falta de autoanálise também é reflexo de outro motivo dificultador. Segundo 
a American Academy on Communication in Healthcare, “para participar efetiva-
mente nas conversas sobre más notícias, os médicos deveriam rever e explorar 
suas preocupações pessoais típicas destas situações”. Sendo o encontro clínico um 
encontro entre duas pessoas, os próprios sentimentos, ideias, funcionalidades e 
expectativas da pessoa na posição de terapeuta afetará significativamente a maneira 
com que a notícia será contada. Isso significa que o autoconhecimento aprimora 
a habilidade de contação de más notícias em específico, assim como as habilida-
des de comunicação como um todo. Sobre isso, lembre-se do primeiro passo da 
consulta, que é um momento de preparação para ela. 
Por fim, uma última dificuldade, bastante relatada, diz respeito ao temor e à pre-
ocupação sobre o modo com que a notícia afetará o paciente (GONÇALVES et al., 
2017). Para médicos que, pela sua formação, se veem e agem de modo paternal/
maternal, a contação de uma má notícia pode ser vista como uma falha do cum-
primento desse papel. 
Como dar uma má notícia? 
Não existe uma “receita de bolo” pronta para ser utilizada em toda e qualquer si-
tuação. Mesmo porque a personalização e a individualização da transmissão da 
mensagem, baseada na necessidade, nos valores e nas preferências do paciente, 
são fatores importantes para evitar efeitos colaterais de palavras mal colocadas. 
Noentanto, apesar de suas limitações, existem vários protocolos estruturados que 
se propõem a servir de guia didático para a tarefa de dar uma notícia. Tais guias 
podem ser úteis para frisar os pontos principais para transmissão com maior 
assertividade. 
A seguir, apresentamos o protocolo SPIKES que é, dentre todos, o mais frequente-
mente utilizado e o que tem mais estudos de validação aplicados (GIRGIS; SANSON-
-FISHER, 1998).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
76
Quadro 12 – Protocolo SPIKES para comunicação de más notícias.
Etapa Descrição
Planejando a entrevista 
(S – setting up the 
interview):
Ensaio mental é uma maneira útil. O médico 
planeja como contar a má notícia ao paciente e 
como responder às reações emocionais dele. O 
local da entrevista também precisa ser planejado. 
Deve-se buscar privacidade e evitar interrupções, 
como ligações telefônicas. Muitos pacientes 
preferem ter a conversa na presença de algum 
familiar.
Avaliando a percepção 
do paciente (P – 
perception):
Por meio de perguntas, o médico tenta perceber o 
quanto o paciente compreende seu estado atual. 
A partir das respostas dadas, pode-se corrigir 
desinformações e moldar a má notícia para o 
entendimento do paciente, além de notar a possível 
existência de negação da doença ou expectativas 
não realistas do tratamento.
Obtendo o convite do 
paciente (I – invitation):
Enquanto muitos pacientes mostram desejo 
de obter informações detalhadas sobre sua 
doença, seu tratamento e sua evolução, alguns 
preferem esquivar-se, um mecanismo psicológico 
válido e mais comum em indivíduos com doença 
progressivamente mais grave. Se o paciente, num 
primeiro momento, optar por não saber detalhes, 
o médico deve se colocar à disposição para 
esclarecer dúvidas futuras ou para conversar com 
um familiar, se for a vontade do paciente.
Dando conhecimento e 
informação ao paciente 
(K – knowledge):
É importante o uso de linguajar de fácil 
compreensão por parte de leigos, evitando-se 
expressões duras e frias. Pacientes candidatos 
a cuidados paliativos não devem ouvir frases 
como “Não há mais nada que possamos fazer por 
você.”. Tais indivíduos frequentemente têm outros 
objetivos terapêuticos que podem ser alcançados, 
como controle de dor ou outros sintomas. 
A informação deve ser passada aos poucos, 
certificando-se periodicamente de que o paciente 
está entendendo o que está sendo dito.
(continua)
77
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Traduzido e adaptado de Baile et al. (2000).
Etapa Descrição
Abordar as emoções 
dos pacientes com 
respostas afetivas (E – 
emotions):
Os pacientes podem reagir de diferentes formas, 
como silêncio, choro e raiva, e saber lidar com 
tais reações é uma das etapas mais difíceis na 
transmissão da má notícia. O médico deve oferecer 
apoio e solidariedade por meio de um gesto 
ou uma frase de afetividade. Até que a emoção 
passe e o paciente se recomponha, é complicado 
prosseguir para a discussão de outras questões. É 
fundamental dar ao indivíduo o tempo necessário 
para ele se acalmar. Isso reduz o isolamento 
do paciente, expressa solidariedade e valida os 
sentimentos ou pensamentos do paciente como 
normais e esperados.
Estratégia e resumo (S – 
strategy and summary):
Antes de discutir os planos terapêuticos (curativos 
ou paliativos), recomenda-se perguntar ao paciente 
se ele está pronto para prosseguir a discussão 
e se aquele é o momento. Quando as medidas 
são paliativas, é de fundamental importância o 
entendimento do paciente, para evitar que ele não 
compreenda o propósito do manejo e superestime 
sua eficácia.
2.5 TÉCNICAS PARA ESTABELECIMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DE UM 
PLANO CONJUNTO DE MANEJO DE PROBLEMAS
a) Decisão compartilhada 
Perguntas motivadoras: 
- Você costuma compartilhar a decisão com seus pacientes? 
- O que você acha dessa prática? 
E os seus pacientes, eles gostam de ser incluídos dessa forma? 
O quanto seu paciente deseja o compartilhamento de 
informação? 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
78
De fato, alguns pacientes podem não querer ou não estarem prontos para par-
ticipar de uma decisão, embora essa escolha, conscientemente tomada, não 
deixa também de ser uma decisão, 
que deve ser respeitada. No entanto, 
o que provavelmente deve ocorrer 
é que muitos pacientes nem sequer 
estão cientes de que podem, ou 
melhor, que devem participar da 
decisão (LÉGARÉ; THOMPSON-LE-
DUC, 2014). Além disso, no incons-
ciente coletivo dos pacientes ainda 
reside a crença na certeza da medi-
cina e na autoridade dos seus 
arautos, os médicos.Fonte: MARINHO, 2011b | Acervo Fundação 
Oswaldo Cruz
Mas isso está mudando. Pesquisas consistentes mostram que a maioria das pessoas 
quer ser informada e envolvida nas decisões sobre seus cuidados médicos. Em 
uma revisão sistemática de 115 estudos sobre preferências de decisão para trata-
mento e triagem, 71% dos entrevistados preferiu ter papéis de decisão a partir de 
do ano 2000, em comparação com 50% dos estudos anteriores a 2000 (CHEWNING 
et al., 2012). 
Isso reflete uma mudança de comportamento geral da população. Tanto que os 
pacientes cujos médicos os escutam, provocam objetivos e preocupações e expli-
cam todas as opções, entre outras coisas, são três a cinco vezes mais satisfeitos 
com seus médicos (SUH; LEE, 2010). 
Então, quando o compartilhamento de decisão é importante? 
Apesar do desejo aumentado por parte dos pacientes, o benefício do compartilha-
mento não é sempre certo. Pelo contrário, em algumas ocasiões o compartilha-
mento pode ser prejudicial. A depender do nível de confiança nas evidências que 
sustentam determinada tomada de decisão, tanto mais ou menos compartilha-
mento é desejável. 
Como compartilhar a decisão? 
Você já sabe quando e por que compartilhar decisões, mas como executar essa 
tarefa? Primeiramente, é preciso dizer que a tomada de decisão vai além de uma 
simples prestação de informação. Esse ato traz o paciente para o centro do cuidado, 
enfatizando a colaboração médico-paciente. A figura abaixo ilustra o modelo con-
ceitual de diagnóstico centrado na pessoa, em que a participação esperada do pro-
fissional e do paciente são explicitados.
79
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Contexto clínico
Evidência 
Risco de testes 
Viés de teste
Preferências
Tolerância de riscos 
Viabilidade de teste
Tomada de 
decisão 
compartilhada
Plano de trabalho colaborativo para 
diagnóstico através de conversa e diálogo
Metas do paciente
Fonte: Traduzido e adaptado de Berger et al. (2017).
Figura 08 – Modelo conceitual de diagnóstico centrado na pessoa.
Nesse sentido, os principais componentes da tomada de decisão compartilhada 
foram descritos por Elwyn e Charles (2009) como: 
- Identificar e esclarecer o problema.
- Identificar soluções potenciais.
- Discutir opções e incertezas.
- Fornecer informações sobre possíveis benefícios, malefícios e 
incertezas de cada opção.
- Verificar se pacientes e profissionais têm um entendimento 
conjunto.
- Obter feedback e reações.
- Concordar em um curso de ação.
- Implementar o tratamento escolhido.
- Organizar o acompanhamento.
- Avaliar os resultados e avaliar os próximos passos.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
80
Esses componentes foram organizados de forma prática para servir de modelo de 
decisão compartilhada para uma aplicação sequencial, conforme representado no 
esquema abaixo (ELWYN et al., 2012).
D E L I B E R A Ç Ã O
Preferências 
iniciais 
Preferências 
informadas
CONVERSA 
DE ESCOLHA 
CONVERSA 
DE OPÇÃO 
SUPORTE DE DECISÃO 
Breve bem como Extenso
CONVERSA 
DECISIVA DECISÃO
Fonte: Traduzido e adaptado de Elwyn et al. (2012).
Figura 09 – Modelo de decisão compartilhada para aplicação 
sequencial.
2.6 COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE TRABALHO DA APS
Exploramos várias técnicas de comunicação para a relação médico-pessoa. No 
entanto, não é só com o paciente que interagimos no ambiente detrabalho. Também 
dialogamos com nossos colegas. Na atenção primária, isso assume um valor espe-
cial, já que trabalhamos em equipe e é da sinergia dos membros dessa equipe que 
dependem várias ações no processo de trabalho.
Mas, será que estamos realmente trabalhando em equipe? Embora as palavras 
“equipe” e “grupo” sejam frequentemente usadas de forma indistinta, elas não são 
sinônimas. Segundo Katzenbatch e Smith (1994, p.16), “uma equipe é um conjunto 
de pessoas com habilidades complementares que estão comprometidas com um 
propósito comum, metas de desempenho e abordagem para a qual elas são mutu-
amente responsáveis”. Por outro lado, segundo Peduzzi (2001), em grupos as pessoas 
podem trabalhar independentemente uma das outras para a conclusão de uma 
tarefa, com prioridades, metas e/ou responsabilidades desassociadas. 
Como geralmente resolvemos conflitos? 
No início deste módulo, comentamos sobre como algumas barreiras comunicacio-
nais interferem na relação médico-pessoa. Na relação com os colegas de equipe, 
não é diferente. Confira também as barreiras que dificultam uma boa comunicação 
descritas por Clancy e Tornberg (2007):
81
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Por conta dessas barreiras, conflitos surgem e, diante disso, formas convencionais 
de resolução tendem a falhar. No quadro a seguir são apresentadas algumas formas 
ineficazes de resolução de divergências no ambiente de trabalho.
Quadro 13 – Formas ineficazes de resolução de conflitos e suas con-
sequências no ambiente de trabalho.
Formas ineficazes Consequência comum
Contentamento As partes abdicam do seu ponto de vista para não 
levar o conflito adiante.
Prevenção Com esse método, os problemas são 
temporariamente ignorados ou evitados. Os 
sentimentos das pessoas ficam reprimidos e 
acabam surgindo de alguma forma posteriormente.
Acomodação Com esse método, o foco está em preservar 
relacionamentos. Esta não é uma boa opção 
porque o foco deve estar na segurança e no 
atendimento ao paciente.
Dominação Com esse método, os conflitos são gerenciados 
por meio de diretrizes hierárquicas. Esta opção não 
promove uma cultura de comunicação.
Fonte: Traduzido e adaptado de Clancy e Tornberg (2007).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
82
Para obter resultados diferentes, é preciso promover novas estratégias de resolu-
ção de conflitos ou, antes disso, de prevenção de conflitos e potencialização da fun-
cionalidade da equipe. Existem várias estratégias e ferramentas desenvolvidas para 
otimizar o trabalho em equipe, e abordaremos duas em especial: primeiramente 
o feedback e depois o método ISBAR de transferência de cuidados. 
a) Comunicação com a equipe (feedbacks)
Antes de avançarmos, reflita sobre as seguintes perguntas: 
- Como você costuma dar um feedback para um colega?
- E receber um feedback, como é para você receber uma devolutiva?
Feedback, o que é?
Como vimos, a comunicação tem duas vias. Para cada mensagem enviada pelo 
emissor, o receptor não fica passivo, ele responde às mensagens. Quando essa 
resposta é oferecida ao emissor como uma forma de avaliação, essa resposta é um 
feedback. 
O feedback pode ser positivo, quando quer reforçar uma atitude ou comportamen-
to que, aos olhos do receptor, teve um impacto positivo, que é desejável que se 
repita; ou pode ser negativo, quando quer desestimular uma atitude e comporta-
mento cuja repetição quer ser evitada. 
Em todo caso, para que cumpra esses objetivos, é preciso que o feedback seja efetivo. 
Isso significa que deve conseguir endereçar para a outra pessoa os elementos su-
ficientes para que ela possa compreender de fato o que pode ser aprimorado ou 
mantido, ao contrário de apenas ensurdecer a outra pessoa com críticas vazias ou 
elogios soltos. 
Então, como dar um feedback efetivo? 
Existem métodos diferentes de dar feedback efetivos às pessoas, mas todos são 
compostos por alguns critérios preciosos, que são apresentados no quadro a seguir.
83
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 14 – Critérios para um feedback efetivo.
Cuidado A intenção daquele que faz a crítica deve sempre ser de ajuda 
e suporte, com o máximo de cuidado.
Atenção Quem critica também deve ser, acima de tudo, um bom ouvin-
te, mostrar-se preocupado com a pessoa e estar atento às suas 
respostas verbais e não verbais ao receber as críticas.
Solicitação O retorno é mais efetivo quando o avaliado o solicitar. Quem 
se mostra interessado em ouvir críticas estará provavelmente 
mais aberto a identificar as áreas que requerem atenção.
Especificidade O bom retorno é específico e concreto. Conceitos vagos não 
permitem identificar no que o desempenho foi bom e como 
melhorar o que está inadequado. A crítica precisa apontar 
como um desempenho pode ser reforçado ou mudado.
Afetividade O bom retorno deve ser mais do que uma simples constatação 
de fatos. Aquele que faz uma crítica deve expressar seus sen-
timentos para que o outro possa perceber o impacto de seu 
desempenho.
Objetividade O retorno composto de julgamentos exclusivamente subjetivos 
ou avaliações com tom acusador ou repressor provavelmente 
colocará as pessoas em posição defensiva. Deve ser realizado 
segundo bases claras, com coerência de critérios, descrevendo 
a situação tal como foi compreendida. Dessa forma é possível 
que cada um chegue a suas próprias conclusões.
Oportunidade O retorno mais útil é aquele oferecido na oportunidade que 
encontre a pessoa mais receptiva e que o desempenho ainda 
está em sua mente, com oportunidade de possibilitar a corre-
ção ou melhoria do desempenho. O retorno não será útil se os 
pontos negativos forem sendo anotados e apenas comentados 
ao final do trabalho quando não há mais nada a ser feito.
Direção O retorno deve ser dirigido aos comportamentos que podem 
ser mudados. A crítica efetiva deve focalizar as áreas de com-
petência que podem ser melhoradas e sugestões de como 
fazê-la podem ser apontadas aos envolvidos. O retorno que 
abordar questões além do controle da pessoa são menos 
úteis.
(continua)
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
84
Fonte: Traduzido e adaptado de Young e Francis (1992). 
Confirmação Deve-se buscar em outras fontes a confirmação da percepção 
sobre um determinado desempenho. O entendimento de uma 
determinada situação pode ser diverso, uma vez que todo 
julgamento incorpora juízos de valor e, neste sentido, outras 
perspectivas podem confirmar ou alterar uma determinada 
percepção.
Compreensão Ao fazer críticas, deve-se assegurar que a pessoa compreen-
deu o retorno que foi feito. Deve-se buscar identificar qual foi 
o entendimento a respeito do retorno oferecido.
Considerando esses critérios, alguns métodos tentam formular uma sequência 
ideal para agregar tais valores. Um desses métodos é o método sanduíche. Nesse 
modelo, uma crítica é ladeada de dois elogios, como um sanduíche, de onde vem 
o nome. Por exemplo:
Frase 1: Foi isso que você fez bem. 
Frase 2: Acho que foi menos bem ou poderia ser feito de maneira diferente. 
Frase 3: É assim que isso pode ser alcançado, dados seus pontos fortes e com-
portamentos positivos. 
Assim, com uma estrutura simples, fácil de ser lembrada, essa forma de feedback 
pode deixar o colega a quem o feedback é endereçado menos defensivo e mais re-
ceptivo à devolutiva. 
Como receber um feedback? 
Mais do que dar um feedback, receber 
um pode ser ainda mais difícil. Mas, 
quando o feedback é efetivamente cons-
trutivo, estudos apontam o quanto essa 
ferramenta pode ser poderosa para o 
desenvolvimento(HATTIE; TIMPERLEY, 
2007). Para conseguir aproveitar esse 
valor, mesmo quando o feedback não é 
tão efetivo quanto poderia ser, algumas 
sugestões segundo Breckman (2007):
Fonte: Freepik.com
85
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
- Verifique se a hora, data e local estão corretos.
- Acolha feedbacks de pessoas cuja opinião você respeita. 
- Você tem que querer um feedback, se você realmentenão quer feedback, diga-o, 
já que o feedback não solicitado pode ser indesejável e até prejudicial.
- Pense se você concorda com o que foi dito ou não. Caso contrário, declare 
isso e verifique sua própria opinião com o doador do feedback.
- Seja receptivo. O que você pode aprender com esse feedback sobre como seu 
comportamento é percebido pelos outros?
b) Compartilhamento do cuidado 
Falaremos agora sobre o compartilhamento do cuidado. Mas antes de entrarmos 
nesse conteúdo, reflita sobre as seguintes perguntas:
- Você já teve de transferir um paciente para uma unidade de urgência/emer-
gência ou encaminhar para um ambulatório especializado? 
- Como você fez a comunicação de transferência? 
- Você acredita que conseguiu comunicar todas as informações importantes? 
- O que você faria de diferente? 
Por que a forma de compartilhar o cuidado é importante? 
Dentre os fatores que propiciam 
erros na prestação de cuidados, 
muitas vezes com graves consequên-
cias, está a comunicação inadequada 
na transferência de cuidados. Dados 
da literatura indicam que aproxima-
damente 37% das comunicações de 
transferência tiveram problemas, 
como atrasos, desatenção ou falta de 
informação (SCOTT et al., 2017; 
JACKSON et al., 2016).
Fonte: Freepik.com
Como compartilhar casos clínicos de forma efetiva? 
Pode parecer muito simples relatar o caso clínico para um colega. Tão fácil que 
algumas vezes os profissionais o fazem com displicência. É dessa forma que alguns 
elementos importantes da história não são registrados, são mal direcionados, nunca 
são recebidos, nunca recuperados ou são completamente ignorados. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
86
Quadro 15 – Exemplo da utilização do ISBAR na prática clínica da APS.
Fase da 
comunicação
O que deve ser feito Exemplo
Identificação Sobre quem você está 
falando?
Olá, Doutor Marcus (Médico 
Regulador do Telessaúde). Meu 
nome é Lorena, médica da Unidade 
Básica de Saúde. Estou atendendo o 
paciente Antônio Marcos. Ele tem 50 
anos.
Situação O que mais te preocupa 
de imediato nesse 
caso?
Solicitamos há 20 dias um 
hemograma para pesquisar o 
cansaço e a fraqueza que ele estava 
reclamando. O exame mostrou 
leucocitose acentuada, com anemia 
e plaquetopenia. A contagem de 
leucócitos é 50.000. Hemoglobina de 
11 e plaquetas de 70.000.
Backgroud Quais informações 
clínicas importantes da 
história desse paciente 
que te levam a essa 
preocupação?
Ele é previamente hígido, não toma 
medicamentos regularmente.
Para driblar essa tendência, uma forma de otimizar a transferência de cuidados é a 
padronização de um método. Existem evidências consistentes de que ferramentas 
padrão contribuem nesse sentido (SCOTT et al., 2017; JACKSON et al., 2016; STARMER 
et al., 2014; JEFFS, 2017). 
Dentre esses instrumentos, um em especial merece destaque por sua simplicidade 
e aplicação generalizada. O ISBAR e suas variações (ISBARR, ISOBAR, SBAR-R) prova-
ram ser uma maneira eficiente e eficaz para transferência de cuidados (MÜLLER et 
al., 2018). O método pode ser usado com qualidade tanto em transferências presen-
ciais quanto à distância, por telefone ou por mensagem. É útil para comunicação, 
tanto intraprofissional quanto interprofissionalmente (RIESENBERG; LEITZSCH; LITTLE, 
2009). Além disso, outro benefício do ISBAR é que, de certa forma, ele reduz as ini-
bições, que geralmente ocorrem em contextos de hierarquia, ao estimular, como 
um dos seus passos, o fornecimento de recomendações do remetente (DONAHUE 
et al., 2011). Veja um exemplo da utilização desse método no quadro abaixo.
(continua)
87
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Avaliação O que eu acho que está 
acontecendo e o que eu 
já fiz relacionado a esse 
caso que é importante 
que se saiba?
Está estável, afebril, sem sinais de 
sangramento. Também não encontrei 
adenomegalia ou esplenomegalia.
Recomendação O que acho que precisa 
ser feito e o que eu 
acho que deve ser feito 
para dar continuidade 
ao caso?
Eu estou considerando que ele 
esteja com leucemia. Acredito que 
ele precisa de uma consulta com 
hematologista com rapidez, por isso 
gostaria de pedir regulação para o 
caso dele.
Fonte: Elaborado pelos autores.
2.7 UTILIZAÇÃO DE MÍDIAS
Ao longo deste módulo, acompanhamos uma série de técnicas de comunicação face 
a face com seu paciente. Mas não é apenas por meio da fala e dos gestos que você 
pode estabelecer uma comunicação. Você ainda pode usar mídias como recursos 
para educação em saúde.
Você já tinha pensado sobre isso? Já chegou a utilizar alguma dessas mídias? 
Pois saiba que são muito úteis e têm se tornado cada vez mais comuns e dese-
jáveis por parte dos pacientes. Tanto é assim que os próprios pacientes, por eles 
mesmos, têm buscado por essas mídias. Por exemplo, segundo um relatório, 
86% das pessoas buscam informações na internet para tomar decisões em saúde 
no Brasil (MCDAID; PARK, 2010).
Tal hábito, ao contrário do que 
alguns profissionais considera-
dos mais autoritários advogam, 
é desejável porque significa que 
as pessoas têm se atentado mais 
em relação a sua saúde. De certa 
forma, isso favorece o autocui-
dado. Na APS, grande parte do 
trabalho é justamente apoiar e 
estimular o protagonismo da 
pessoa em seu autocuidado.
Fonte: Freepik.com
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
88
Diferentemente da paciente internado, que é observado e reavaliado constante-
mente dentro do hospital, o paciente da atenção primária está inserido em sua co-
munidade e os momentos de contato com os profissionais de saúde são mais es-
parsos. A representação abaixo mostra, por exemplo, que a atenção profissional 
mesmo aos portadores de condições crônicas consome poucas horas durante um 
ano, de forma que o tempo de exposição ao apoio presencial do profissional é in-
finitesimalmente pequeno frente ao tempo que o paciente convive com seus pro-
blemas (ou seja, o tempo todo). 
TEMPO DO CUIDADO PROFISSIONAL NA VIDA DE UM PORTADOR DE CONDIÇÃO CRÔNICA
Fonte: Mendes (2014).
Figura 10 –Tempo do cuidado profissional na vida de um portador 
de condição crônica.
Por isso, é interessante aprender a utilizar as mídias a favor do propósito terapêu-
tico, a fim de utilizá-las também como recurso extra consultório. Para tanto, é pos-
sível recomendar fontes confiáveis de materiais para educação em saúde ou também 
criar materiais próprios. 
Ao selecionar as fontes, seja criterioso. Verifique todos os materiais que planeja 
usar antes de compartilhá-los com o paciente. De fato, quando avaliadas as fontes 
de busca que os pacientes optam, em geral elas são ruins. Por exemplo, a Escola 
Nacional de Saúde fez, em 2015, uma avaliação de sites nacionais sobre saúde e 
concluiu que nenhum dos sites obteve mais de 60% de conformidade com o selo 
do Laboratório Internet, Saúde e Sociedade – LaiSS (Ensp/Fiocruz) (PAOLUCCI; 
PEREIRA NETO; LUZIA, 2017). Dessa forma, converse com seu paciente sobre as 
fontes que ele tem buscado e oriente sites confiáveis. 
89
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Em todo o caso, para selecionar mídias para educação em saúde, é preciso ter em 
mente as seguintes premissas:
- As preferências do seu paciente é que devem orientar sua escolha de mate-
riais e métodos educacionais. Por isso, descubra como seu paciente gosta de 
aprender.
- Seja realista. Concentre-se no que seu paciente precisa saber, não no que é 
bom saber.
- Preste atenção às preocupações do paciente. A pessoa pode ter que superar 
um medo antes de estar aberta ao ensino.
- Respeite os limites do paciente. Ofereça ao paciente apenas a quantidade de 
informações que ele pode manipular ao mesmo tempo.
- Perceba a organização da informação para facilitar a compreensão.
- Esteja ciente de que pode ser necessário ajustar seu plano educacional com 
base no estado de saúde do paciente e em fatores ambientais.
No entanto, em alguns casos pode não ser possível obter um material pronto que 
atenda as necessidadesde seus pacientes. Por exemplo, pode ser difícil encontrar 
materiais em português ou sobre tópicos sensíveis específicos. 
Nesse caso, você pode tentar criar suas próprias ferramentas de educação em 
saúde, primando pela compressibilidade e praticidade. Os materiais de educação 
são compreensíveis quando os pacientes de origens diversas e níveis variados de 
alfabetização em saúde podem processar e entender as mensagens. E os mate-
riais de educação em saúde são práticos quando os pacientes de diversos antece-
dentes e níveis variados de conhecimento em saúde podem identificar o que podem 
fazer com base nas informações apresentadas.
Em linhas gerais, as recomendações para maximizar o entendimento de materiais 
escritos, segundo Graham e Brookey (2008), são: 
- Incluir apenas palavras simples, sem jargão médico.
- Incluir diagramas e figuras simples, conforme apropriado.
- Usar frases curtas.
- Enfatizar o que o paciente precisa fazer.
- Não incluir informações desnecessárias.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
90
O uso das novas tecnologias de co-
municação não se restringe apenas 
a estratégias de promoção à saúde. 
A Telemedicina representa hoje uma 
importante alternativa para amplia-
ção do acesso ao cuidado das pessoas. 
Com o advento da pandemia da 
COVID-19, o Conselho Federal de Me-
dicina, por meio do Ofício CFM nº 
1.756, de 19 de março de 2020, esta-
belece que:Fonte: Freepik.com
Este Conselho Federal de Medicina (CFM) [...]EM CARÁTER DE EXCEPCIO-
NALIDADEE ENQUANTO DURAR A BATALHA DE COMBATE AO CONTÁGIO 
DA COVID-19, reconhece[r] a possibilidade e a eticidade da utilização da 
telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto 
de 2002, nos estritos e seguintes termos:
Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância 
a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica 
para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou 
doença.
Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões 
entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico (CFM, 2020).
A Portaria MS/GM nº 467, de 20 de março de 2020, ratifica a autorização excepcio-
nal e temporária das ações em Telemedicina, enquanto perdurar a pandemia da 
COVID-19. Nela, define-se que:
Art. 2º As ações de Telemedicina de interação à distância podem contem-
plar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, 
monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação 
e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e 
privada.
Parágrafo único. O atendimento de que trata o caput deverá ser efetuado 
diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia da infor-
mação e comunicação que garanta a integridade, segurança e o sigilo 
das informações (BRASIL, 2020).
Atenção deve ser dada à exigência da integridade, segurança e sigilo das informa-
ções. Apesar de as plataformas de mensagens instantâneas, como WhatsApp, serem 
de ampla utilização, não é reconhecida a sua segurança para realização de tele-
consultas, sendo recomendada apenas para situações de teleorientação, em con-
formidade com o Parecer CFM nº 14/2017.
Fortemente catalisada pela pandemia da COVID-19, a Telemedicina está cada vez 
mais presente no cotidiano das pessoas, dos serviços e dos profissionais de saúde. 
91
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Apesar das dúvidas sobre a continuidade dessa autorização após o controle da 
pandemia da COVID-19, a tendência observada atualmente é da incorporação 
progressiva das novas tecnologias no cuidado e no contato entre médicos e pa-
cientes. Antes mesmo do início da pandemia da COVID-19, já havia intenso debate 
sobre a regulamentação da Telemedicina em definitivo no país. Você deve lembrar 
que a Resolução CFM 1.643/2002, marco legal atual da Telemedicina no Brasil, 
chegou a ser anulada pela Resolução CFM 2.227/2018, que autorizava consultas 
médicas remotas, incluindo diagnósticos e até mesmo cirurgias à distância. No 
entanto, a pressão de alguns Conselhos Regionais de Medicina e de parte da co-
munidade médica à época fez com que o CFM retrocedesse, revogando a mesma 
por meio da Resolução CFM 2.228/2019. 
É importante que você acompanhe de perto as mudanças na legislação sobre este 
tópico que poderão acontecer no futuro próximo!
Para aprofundar seus conhecimentos sobre as normas vigentes que autori-
zam o exercício atual da Telemedicina no país, acesse os links a seguir:
Ofício CFM nº 1.756, de 19 de março de 2020: https://portal.cfm.org.br/images/
PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf
Parecer CFM nº 14/2017: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pare-
ceres/BR/2017/14
Portaria MS/GM nº 467, de 20 de março de 2020: https://www.in.gov.br/en/
web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996
Para conhecer mais as resoluções, acesse os links a seguir: 
Resolução CFM 1.643/2002. 
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1643
Resolução CFM 2.227/2018.
https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf
Resolução CFM 2.228/2019.
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2228
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
92
Encerramento da unidade 
Chegamos ao final de mais uma unidade.Abordamos até aqui diferentes e impor-
tantes orientações para a melhoria da comunicação, desde o cenário do encontro 
clínico entre médico e paciente até a comunicação entre profissionais de saúde 
para passagem de informações ou simplesmente para a realização de feedback 
para potencialização do trabalho em equipe. 
É essencial que você aplique esses conhecimentos no seu dia a dia, de modo a se-
dimentá-los e tornar a sua aplicação natural na sua prática. Boa sorte!
93
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Prática em Saúde 
Baseada em 
Evidência (PSBE)
INTRODUÇÃO 
Nesta unidade, vamos apresentar e discutir conceitos essenciais sobre 
a Prática de Saúde Baseada em Evidências (PSBE), desde elaboração de 
perguntas clínicas, ferramentas de busca e análise da qualidade de evi-
dências. Visitaremos tópicos rotineiros de sua prática no trabalho, com 
o foco em refletir sobre nossas condutas e aprimorar o cuidado. 
Ao final desta unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Descrever as medidas epidemiológicas essenciais para avaliar cri-
ticamente artigos científicos.
• Descrever as diferentes formas de evidência e a sua aplicação para 
responder perguntas clínicas para o desenvolvimento da PSBE.
• Descrever as etapas envolvidas na PSBE.
Vamos começar!
UNIDADE 03
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
94
3.1 POR QUE UMA PRÁTICA DIFERENTE?
Os médicos estão cada vez 
mais sobrecarregados 
com o volume de informa-
ções científicas publicadas 
todos os dias. Ainda que 
se esforce, é impossível 
que um médico consiga ler 
todos os artigos lançados 
semanalmente. Mesmo 
quando há tempo para ler 
alguns, não é uma tarefa 
simples identificar quais 
têm mais relevância para 
a prática clínica. Contudo, 
os médicos que atuam na APS, ambiente com grande grau de incertezas, se 
deparam diariamente com várias dúvidas que precisam ser respondidas 
para tomar as decisões durante os atendimentos. 
Fonte: SANTANA, 2008 | Acervo Fundação Oswaldo Cruz
REFLEXÃO
Reflita sobre situações na sua prática em que teve dúvida sobre 
alguma conduta e o que decidiu fazer com ela. Tente apontar fatores 
que facilitaram o estudo imediato e fatores que dificultaram ou im-
pediram o estudo imediato.
Em resposta a essas limitações no entendimento e no uso das evidências científi-
cas teve origem o movimento conhecido com Medicina Baseada em Evidências 
(MBE) (DJULBEGOVIC; GUYATT, 2017), atualmente chamado de Prática de Saúde 
Baseada em Evidências (PSBE), já que não está restrita à área médica.
Sackett e colaboradores (1996, p. 71) definiu PSBE como o “uso consciencioso, ex-
plícitoe criterioso da melhor evidência disponível durante a tomada de decisões 
nos cuidados individuais dos pacientes”. Ele ressaltou a importância da integração 
dessas evidências com a experiência clínica individual considerando de maneira 
compassiva dilemas, direitos e preferências individuais dos pacientes. A prática de 
saúde baseada em evidências é representada por três pilares, conhecidos como 
tripé da PSBE, apresentado na figura a seguir.
95
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Elaborado pelos autores.
Figura 11 – Os três pilares que compõe o tripé da PSBE.
No trabalho do médico de família e comunidade, a PSBE é uma ferramenta essen-
cial, mas que deve ser associada a outras habilidades e técnicas clínicas (como ra-
ciocínio clínico, método clínico centrado na pessoa, habilidades de comunicação), 
para enfim resultar na melhor tomada de decisão clínica realizando a decisão com-
partilhada com o paciente, conforme representado na figura abaixo.
Melhor 
evidência 
disponível
Valores e 
preferências
do paciente
Contexto e 
circunstâncias 
clínicas
Habilidades 
e técnicas 
clínicas
TOMADA DE 
DECISÃO CLÍNICA
DECISÃO CLÍNICA
COMPARTILHADA
Fonte: Elaborado pelos autores.
Figura 12 – Tripé da PSBE para a tomada de decisão clínica e decisão 
compartilhada com o paciente.
Agora que já conhecemos o conceito de PSBE vamos entender como se aplica na 
prática clínica. 
Melhor 
evidência 
disponível
Valores e 
preferências
do paciente
Contexto e 
circunstâncias 
clínicas
PSBE
MELHOR EVIDÊNCIA DE DISPONÍVEL
Por melhor evidência disponível queremos dizer pesquisas clinicamente relevantes, às 
vezes de áreas básicas da medicina, mas especialmente pesquisas clínicas centradas no 
paciente. Normalmente, incluem pesquisas sobre acurácia e precisão diagnóstica 
(incluindo exame clínico), marcadores prognósticos e seu poder de predição, eficácia e 
segurança de um tratamento, reabilitação ou estratégias preventivas.
CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS
Por circunstâncias clínicas, queremos dizer a capacidade de usar nossas habilidades 
clínicas e experiência prévia para identificar em cada paciente o seu estado de saúde e 
diagnóstico. Avaliar seus riscos individuais e benefícios de potenciais intervenções, 
exposições ou testes diagnósticos, e os valores e expectativas pessoais do paciente. Além 
disso, experiência clínica é necessária para integrar a evidência com os valores do 
paciente e circunstâncias. Sobre contexto, precisamos considerar o ambiente no qual o 
paciente está inserido (ambulatorial, unidade de urgência, hospital), questões de 
disponibilidade e acesso a propedêutica e tratamentos, questões burocráticas/legais ou 
outras situações do cenário que possam afetar a tomada de decisão.
VALORES E PREFERÊNCIAS DO PACIENTE
Por valores e preferências do paciente, queremos dizer as preferências únicas, 
preocupações e expectativas que cada paciente traz para um encontro clínico e que 
devem ser integradas em decisões clínicas compartilhadas, tomadas em benefício do 
paciente. Inclui avaliar o contexto do paciente, seu estado de saúde e ambiente.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
96
3.2 COMO APLICAR A PSBE NA PRÁTICA CLÍNICA
A estratégia para a PSBE foi resumida, inicialmente, nos 5As do inglês: Ask, Acquire, 
Appraise, Apply, Assess. Leia sobre eles no quadro abaixo.
Quadro 16 – Os 5As da PSBE.
Ask - Pergunta Transforme a necessidade de informação em uma per-
gunta que possa ser respondida com a melhor evidência 
disponível.
Acquire - Busca Busque a melhor evidência atual para responder a per-
gunta que ajudará a tomada de decisão.
Appraise - Análise 
crítica
Analise criticamente o corpo de evidências encontradas no 
que diz respeito a:
• Validade: O efeito demonstrado foi mesmo resultado 
da intervenção (verdade) OU pode ser atribuído a outras 
explicações (vieses)? Qual o riscode viés dos estudos 
incluídos? Frequentemente chamado de validadeinterna 
de um estudo.
• Impacto: tamanho (importância) do efeito. Se um trata-
mento, comparado a outro, parece melhor, qual o tama-
nho da diferença em termos relativos em termos abso-
lutos? Essa diferença é estatisticamente significativa ou 
oerro aleatório pode explicar os resultados?
• Aplicabilidade: Esses resultados (desfechos) se referem a 
quais ganhos e a quais perdas? Qual o balanço final? Os 
resultados têm utilidade prática para opaciente?
Apply - Aplicação Integração da análise crítica da evidência, nossa experiên-
cia clínica e o paciente, um indivíduo na sua biologia, nos 
seus valores, expectativas, dilemas, consideradas as cir-
cunstâncias e prioridades. Essência da PSBE, tradução do 
conhecimento em ação.
Assess - Desem-
penho
Avaliação da performance na tradução das evidências em 
ação. Esta avaliação se aplica a cada profissional, à unida-
de em que atua, à rede ou ao sistema em que está inse-
rido. Assim, auditorias clínicas, ciclos de melhorias pelo 
aprendizado, avaliação formativa e feedback são conceitos 
essenciais à PSBE.
Fonte: Adaptado de Grupo Mais Evidências [2021].
97
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Vamos entender na prática como utilizar esse recurso a partir de um caso. 
Ana Cristina é médica do programa Mais Médicos para o Brasil e atua em uma 
Unidade Básica de Saúde (UBS) rural. O primeiro paciente do dia é o Sr. Varonil. 
Homem de 67 anos, que entra no consultório acompanhado da esposa, Dona 
Lucinda. 
Ao final do atendimento Ana Cristina percebeu que a consulta durou aproximada-
mente 60 minutos, sendo mais de 15 minutos para realizar o exame físico do pa-
ciente. No momento, havia outros pacientes aguardando, e ela acabou terminan-
do os atendimentos após o horário previsto em função do tempo em que esteve 
com o Sr. Varonil. 
Lembrou que Igor, o tutor do curso da especialização do Mais Médicos para o Brasil, 
havia recomendado um livro de exame clínico racional baseado em evidências e 
decidiu consultá-lo a fim de conhecer os sinais, sintomas e exames mais úteis para 
auxiliar no diagnóstico da insuficiência cardíaca em um paciente que se apresen-
ta com dispneia, otimizar o encontro clínico e reduzir o tempo da consulta. 
Ana Cristina encontrou a seguinte tabela no livro, mas teve algumas dúvidas na in-
terpretação, pois não lembrava alguns dos conceitos como sensibilidade, especi-
Fonte: Freepik.com
Inicia a consulta contando que é hipertenso e já sofreu um in-
fartoagudo do miocárdio (IAM) há três anos. Fazia uso de Lo-
sartana 50mg BID, AAS 100 mg, Sinvastatina 40mg e Carvedi-
lol 3,125mg BID, mas há cinco meses não estava usando as 
medicações. “Minha receita está vencida”. Conta que decidiu 
procurar atendimento hoje por “insistência da esposa”. Relata 
uma falta de ar quando realiza esforços como caminhadas ou 
subir escadas. Conta que já sentia falta de ar “bem levinha” há 
muito tempo, mas notou que está piorando nos últimos meses. 
Nega dispneia em repouso ou para atividades básicas como 
tomar banho e se vestir. Negou edema de membros inferio-
res e falta de ar ao deitar. Dona Lucinda conta que está pre-
ocupada que essa falta de ar seja pneumonia ou risco de outro 
infarto, “tenho muito medo que ele morra do coração e 
também que piore a falta de ar a ponto de não conseguir fazer 
o que gosta, como cuidar das galinhas e da horta”. O pacien-
te conta que não deixou de fazer nenhuma das suas ativida-
des, mas precisa ir mais devagar e parar algumas vezes durante 
suas caminhadas. O Sr. Varonil se despede dizendo: “Doutora, 
tenho fé em Deus e na senhora que vou ficar bom desse 
cansaço”. 
Achados do exame físico: 
Pressão arterial: 150X100 mmHg, ritmo cardíaco regular, sem 
sopros, presença de terceira bulha (B3). Membros inferiores 
sem edema. 
Após realizar anamnese e um exame físico completo, Ana Cris-
tina elencou a insuficiência cardíaca como o diagnóstico mais 
provável para o Sr. Varonil. 
Renovou a receita e orientou retomar as medicações, solici-
tou exames laboratoriais (sangue e urina), radiografiade tórax, 
eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma e orientou alguns 
sinais de alerta. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
98
Quadro 17 – Valores de sensibilidade, especificidade, RP positivo e 
negativo de sintomas e achados de exame físico para o diagnóstico 
de insuficiência cardíaca.
Achado Sensibilidade Especificidade RP Positivo* RP Negativo*
SINTOMAS
Dispneia 
paroxística 
noturna
0,41 0,84 2,6 (1,5-4,5) 0,70 (0,54/0,91)
Ortopneia 0,50 0,77 2,2 (1,2-3,9) 0,65 (0,45-0,92)
Edema 0,51 0,76 2,1 (0,92-5,0) 0,64 (0,39-1,1)
Dispneia aos 
esforços
0,84 0,34 1,2 (1,2-1,4) 0,48 (0,35-0,67)
EXAME FÍSICO
Terceira bulha 0,13 0,99 11 (4,9-25) 0,88 (0,83-0,94)
Refluxo abdo-
minojugular
0,24 0,96 6,4 (0,81-51) 0,70 (0,62-1,0)
Edema 
membros 
inferiores
0,50 0,78 2,3 (1,5-3,7) 0,64 (0,47-0,87)
Estertores 0,60 0,78 2,8 (1,9-4,1) 0,51 (0,37-0,70)
 
*Essas RPs não são independentes umas das outras, e não devem ser multiplicadas em série 
quando múltiplos achados são encontrados.
Fonte: Adaptado de Simel, Rennie e Keitz (2009, p. 200).
Os testes diagnósticos devem ser capazes de influenciar o nosso raciocínio, au-
mentando ou diminuindo a probabilidade pré-teste de uma possível doença. A sen-
sibilidade e a especificidade, características intrínsecas de um teste, nunca devem 
ser utilizadas isoladamente na prática clínica. A partir dos dados descritos abaixo, 
podemos compreender alguns pontos essenciais da interpretação de testes 
diagnósticos. 
ficidade e razão de probabilidades (RP). Vamos relembrar esses conceitos? Para 
isso vamos estudar um pouco sobre os testes diagnósticos e como podem auxiliar 
na tomada de decisões clínicas. 
99
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Q u a d r o 1 8 – C o n c e i t o s e f ó r m u l a s n a a v a l i a ç ã o d e t e s t e s 
diagnósticos.
Sensibilidade Proporção de indivíduos que têm teste positivo entre to-
dos os doentes.
(Indivíduos doentes com teste positivo) / (total de doentes) 
= a / (a + C)
Especificidade Proporção de indivíduos com teste negativo entre os não 
doentes.
(Indivíduos não doentes com teste negativo) / (total de não 
doentes) = d / (b + d)
Valor Preditivo 
Positivo
Proporção de indivíduos doentes entre os com teste posi-
tivo.
(Indivíduos doentes com teste positivo) / (total com teste 
positivo) = a / (a + b)
Valor Preditivo 
Negativo
Proporção de indivíduos não doentes entre os com teste 
negativo.
(Indivíduos não doentes com teste negativo) / (total com 
teste negativo) d / (c + d)
Probabilidade 
Pré-teste
A probabilidade de que uma doença exista, antes do teste 
ser realizado. É igual à prevalência da doença em uma 
população.
Probabilidade pré-teste + razão de probabilidades = pro-
babilidade pós-teste
Razão de Probabi-
lidades
O quanto é mais provável o indivíduo ter a doença, caso 
o teste seja positivo. Ou quantas vezes é mais provável o 
indivíduo ter a doença com o teste negativo.
Sinônimos:
Razão de verossi-
milhança / Like-
lihood Ratio
Probabilidade para teste positivo: Sensibilidade / (1 — Es-
pecificidade)
Probabilidade para teste negativo: (1 — Sensibilidade) / 
(Especificidade)
Considerado o parâmetro mais relevante do ponto de vis-
ta clínico para expressarmos o desempenho de um teste 
diagnóstico.
Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
100
Quadro 19 – Tabela 2x2 de avaliação de testes diagnósticos.
Doentes Não doentes
Teste Positivo Verdadeiros positivos
A
Falsos positivos
B
Teste Negativo Falsos negativos
C
Verdadeiros negativos
D
Total Total de doentes = A + C Total de não doentes = B + D
 Fonte: Elaborado pelos autores.
REFLEXÃO
Risco de viés nos estudos sobre diagnóstico:
• Os pacientes participantes apresentavam um dilema 
diagnóstico? 
• Os investigadores compararam o teste com uma referência padrão 
apropriada independente?
• A interpretação dos resultados do teste e do padrão foi feita de 
modo cego?
• A referência padrão foi feita em todos os pacientes independen-
temente do resultado do teste? 
Estamos acompanhando o caso do Sr. Varonil, com um diagnóstico sugestivo de 
insuficiência cardíaca. Para treinarmos um pouco dos conceitos apresentados, 
vamos tentar entender quais achados podem nos ajudar mais nesse diagnóstico.
Qual desses achados você acha que mais aumenta a probabilidade de confir-
mar o diagnóstico de uma insuficiência cardíaca em um paciente com queixa 
de dispneia?
Presença de ausculta de B3, presença de dispneia paroxística noturna, presença 
de edema de membros inferiores, presença de estertores pulmonares ou presen-
ça de refluxo abdominojugular.
101
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Vimos que as análises envolvem muitos cálculos, o que, às vezes, pode dificultar 
uma análise mais minuciosa do quanto um achado clínico encontrado aumenta ou 
diminui a probabilidade do diagnóstico. 
3.2.1 FAZENDO A PERGUNTA
Imagine que você realizou a consulta do Sr. Varonil. Ao fim do atendimento, é 
natural que surjam dúvidas sobre o caso. Quais dúvidas você teria no lugar da 
médica Ana Cristina? 
Ao final da consulta, a médica Ana 
Cristina teve duas dúvidas em 
relação ao caso: 
1) Pensando no diagnóstico de in-
suficiência cardíaca como o mais 
provável, como estratificar 
segundo a classe funcional da 
New York Heart Association (NYHA)? 
2) O uso de diurético está indicado 
para o Sr. Varonil? 
Fonte: Freepik.com
É muito comum o surgimento de 
dúvidas durante os atendimentos, 
assim como aconteceu com a 
médica Ana Cristina. As dúvidas que 
surgem na prática cotidiana são um 
importante ponto de partida para 
a aprendizagem e o desenvolvimen-
to profissional. Vale ressaltar que 
elas são diferentes quanto ao que 
buscam responder, podendo ser di-
vididas em dois grupos: 
Fonte: Freepik.com
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
102
1. Dúvidas básicas: relacionadas a conceitos consolidados, ao conhecimento 
geral esperado do profissional sobre uma dada condição. São questões rela-
cionadas à etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, epidemiologia e não envol-
vem o manuseio dos pacientes. Geralmente começam com “o que”, “qual”, 
“como”. Exemplos: qual a causa da pneumonia comunitária? Por que ocorre 
o derrame pleural na pneumonia? 
2. Dúvidas clínicas: enfocam o conhecimento a respeito do cuidado aos pacien-
tes com uma determinada doença, podem ser respondidas com evidências 
para orientar decisões tomadas no encontro clínico entre um paciente e um 
profissional, porque foram utilizadas pelos pesquisadores para delinear as 
pesquisas clínicas. Ela deve deixar explícito o problema que queremos abordar, 
as opções para a decisão e os ganhos e perdas de cada opção. Exemplo: os 
achados clínicos são suficientes para fazer diagnóstico de pneumonia ou a ra-
diografia de tórax é sempre necessária? 
Com o passar dos anos de exercício profissional, as dúvidas básicas tendem a 
reduzir e as dúvidas clínicas tendem a aumentar.
E você, como você classificaria as dúvidas da Dra. Ana Cristina? 
103
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 20 – Classificação funcional, segundo a New York Heart 
Association.
Classificação funcional, segundo a New York Heart Association
Classe Definição Descrição geral
I Ausência de sintomas Assintomático
II Atividades físicas habituais causam sintomas. 
Limitação leve
Sintomas leves
III Atividades intensas menos intensas que 
as habituais causam sintomas. Limitação 
importante, porém confortável no repouso
Sintomas 
moderados
IV Incapacidade para realizar qualquer atividade 
sem apresentar desconforto. Sintomas no 
repouso
Sintomas graves
Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca (2018, p. 444).
Agora que já entendemos os tipos de dúvidas, vamos descobrir como organizá-las 
para a busca? 
O processo de encontrar uma resposta apropriada à dúvida surgida no atendimen-
to depende da forma como estruturamos a pergunta – essa é a primeiracondição 
básica para que a busca possa ser bem sucedida. Questões costumam ser apenas 
parcialmente formuladas, o que transforma a procura de respostas na literatura 
médica um desafio. Dissecar a questão em partes e reestruturá-lá de maneira que 
seja mais fácil encontrar as respostas é um primeiro passo essencial. A forma pre-
conizada é conhecida pela sigla PICO, descrita no quadro abaixo. 
Percebemos então que a médica Ana Cristina teve uma dúvida clínica e uma dúvida 
básica. Para responder a dúvida básica basta uma pesquisa simples da Classifica-
ção Funcional de NYHA, e ela saberá como estratificar o paciente. Essa pesquisa 
pode ser feita em um livro texto ou qualquer buscador na internet. Ela resolve 
então pesquisar na internet durante a consulta de forma rápida, e digitando Clas-
sificação Funcional de NYHA, ela encontrou a seguinte figura, na revista da Socie-
dade Brasileira de Cardiologia:
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
104
Quadro 21 – Componentes da pergunta PICO.
P Paciente / População 
/ Problema
Descrição de um grupo de pacientes parecidos 
com o paciente em questão, deve ser clara, 
concisa e precisa.
I Intervenção / 
Indicador
A principal intervenção que estou considerando 
indicar ou prescrever. Abrange desde opções de 
tratamento, procedimentos, testes diagnósticos 
até fatores de risco e prognóstico.
C Controle / 
Comparação
Definida como uma intervenção padrão, a 
intervenção utilizada como comparação nas 
pesquisas clínicas ou nenhuma intervenção.
O Outcome (Desfecho) Demonstra o que você está mais preocupado 
que aconteça (ou pare de acontecer) e/ou o que 
o paciente está preocupado (exemplo: risco de 
morrer, reinternar, infectar, perder uma função, 
sofrer com um sintoma).
Fonte: Elaborado pelos autores.
Os desfechos de uma pergunta PICO podem ser classificados como clínicos ou 
substitutos.
Desfecho clínico é o verdadeiro impacto do problema de saúde na vida do pacien-
te. Estão incluídos mortalidade e qualquer tipo de sofrimento ou morbidade, como 
episódios ou intensidade da dor, gravidade dos sintomas depressivos, necessida-
de de terapia intensiva ou de hemodiálise, incapacidade funcional. Eles orientam 
decisões sobre tratamentos ou cursos de ação que resultam em melhores desfe-
chos de interesse para o paciente. 
Já os desfechos substitutos são variáveis laboratoriais ou fisiológicas que são utili-
zadas em estudos que não têm poder estatístico para avaliar desfechos clínicos. 
Eles são apenas informações obtidas em um exame complementar, as quais o pa-
ciente não sente. Desfechos substitutos podem ser úteis por serem mais fáceis de 
serem estudados na pesquisa clínica, mas devem ser vistos com cautela.
Os desfechos também podem ser classificados como objetivos ou subjetivos. Quando 
subjetivos, algum instrumento padronizado deve permitir que seja medido, como 
acontece com as escalas para avaliação da intensidade da dor ou da dispneia. O 
desfecho objetivo maior, por definição, é a mortalidade total. A mortalidade por 
uma causa específica (mortalidade cardiovascular, por exemplo) está sujeita a algum 
grau de julgamento e possível discordância de avaliação, sendo menos objetiva.
105
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Tendo a possibilidade de diferentes tipos de desfechos como citados anteriormen-
te, as evidências que levaram em conta cada tipo também foram divididas em dois 
tipos, conhecidos pelas siglas em inglês POEM e DOE. Veja abaixo os significados.
POEM (Patient Oriented Evidencethat Matters)
Estas evidências analisam as condições como: mortalidade, morbidade e qualida-
de de vida. Encontradas em um número pequeno de estudos, mas mais relevan-
tes. Interessam muito ao médico de família e comunidade por serem melhores 
para situações comuns do cotidiano de atendimento. Portanto, são evidências que 
medem desfechos clínicos importantes para os pacientes.
DOE (Disease Oriented Evidence)
Estas evidências analisam condições em termos da fisiopatologia, patologia clínica, 
farmacologia e etiologia. Encontradas em um maior número de estudos, mas menos 
relevantes. São melhores para doenças raras e incomuns. Portanto, são evidências 
que medem desfechos intermediários que avaliam melhor o comportamento da 
doença em si, mas que podem não impactar em desfechos perceptíveis pelos 
pacientes.
Veja exemplos no quadro abaixo.
Quadro 22 – Exemplos de POEMs e DOEs em diferentes situações 
clínicas.
POEM 
Orientado ao paciente
DOE 
Orientado à doença
Terapia de reposição 
hormonal para mulheres 
na menopausa
Diminui a mortalidade e 
melhora a qualidade de vida
Aumenta a 
densidade óssea
Droga “X” utilizada 
para o tratamento da 
hipertensão arterial
Diminui a taxa de AVC, IAM e 
insuficiência renal
Diminui a pressão 
arterial
Intervenções educativas 
em saúde bucal para 
grávidas
Diminui a taxa de cáries em 
pré-escolares
Diminui a 
colonização da boca 
por bactérias
Bandagens oclusivas para 
úlceras de estasis (úlceras 
venosas)
Acelera a recuperação 
do paciente e a volta às 
atividades normais
Melhora o retorno 
venoso no membro 
acometido pela 
úlcera
Fonte: Abdala (2007, p. 22).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
106
3.2.2 BUSCANDO A RESPOSTA DA DÚVIDA NA LITERATURA
Agora que já vimos a melhor forma de elaborar uma pergunta, os tipos de desfe-
cho e que tipo de evidências geram, o próximo passo é saber onde realizar nossa 
pesquisa para respondê-las. Ao procurar uma resposta, podemos fazer a busca 
em uma fonte primária ou secundária. Entenda a diferença abaixo:
1. Fontes primárias: são aquelas relacionadas com os produtos originados pela 
pesquisa científica – artigos científicos, teses, ensaios, documentos monográ-
ficos, governamentais ou de organismos internacionais, anais de congressos, 
legislação e documentos não-convencionais – como os relatórios de pesqui-
sa que conformam a literatura cinzenta – publicados em texto completo em 
meio eletrônico. Inclui ainda as bases de dados numéricas de pesquisas e 
censos estatísticos. Exemplos: coleções SciELO e repositórios institucionais 
de textos completos. Uma pesquisa em fonte primária encontra um número 
maior de resultados e demanda mais tempo, por isso deve ser a opção quando 
a pergunta não pode ser respondida pelas fontes secundárias.
Atenção: apesar do nome “primária”, não são a primeira opção quando há uma 
dúvida clínica.
2. Fontes secundárias: incluem todos os índices, bases de dados e diretórios, 
cujos registros fazem referência a fontes primárias, entidades e eventos na 
área de saúde. Incluem-se também os serviços de informação associados a 
essas fontes. Como são um serviço de resumo e indexação da literatura pri-
mária, torna a pesquisa de uma dúvida mais rápida, possível de resolver muitas 
vezes dentro da própria consulta. Pode-se citar como exemplos os sumários 
(UptoDate, Dynamed e BMJ, por exemplo), diretrizes com recomendações, si-
nopses (evidências pré analisadas). 
Atenção: na prática clínica a busca inicial por evidências deve começar pelas fontes 
secundárias, pois geralmente envolvem menos esforço e tempo, além de propor-
cionar maior relevância e acurácia. Caso a dúvida não seja resolvida nas fontes se-
cundárias, devemos fazer a busca nas fontes primárias. A figura a seguir ilustra 
como a utilidade de uma informação buscada é diretamente proporcional à sua 
relevância e acurácia, e inversamente proporcional ao esforço demandado para 
encontrá-la.
107
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quanto tempo vou levar para buscar, armazenar ou 
implementar as informações? A fonte é disponível? É paga?
Se encaixa com a situação do meu 
paciente ou da minha dúvida
A informação do local que procuro tem grande 
probabilidade de estar correta e atualizada
Utilidade = Relevância + Acurácia
Esforço
A aplicação de evidências de alta qualidade à decisão clínica requer que saibamos 
como acessar essa evidência. Antigamente, isso significava conhecimento de pes-quisa de literatura e aplicação de habilidades de avaliação crítica para separar os 
estudos clínicos de qualidade inferior dos de boa qualidade. No entanto, nas últimas 
décadas, muitos recursos práticos foram criados para facilitar acesso a pesquisas 
de alta qualidade. 
Chamamos esses recursos de “pré-avaliados” porque passaram por um processo 
de filtragem para incluir apenas os estudos de alta qualidade e são atualizados re-
gularmente para que as evidências acessadas sejam as mais recentes possíveis. 
Para facilitar a busca, as publicações são organizadas de forma hierarquizada em 
formato de pirâmide, e devemos iniciar nossa busca sempre no nível mais alto pos-
sível para cada situação (DICENSO; BAYLEY; HAYNES, 2009).
Figura 13 – Utilidade da informação na busca de evidências.
Fonte: Adaptado de Geyman (1998, p. 52).
SISTEMAS
SUMÁRIOS
SINOPSES DE SÍNTESES
SÍNTESES
ESTUDOS INDIVIDUAIS
SINOPSES DE 
ESTUDOS INDIVIDUAIS
Figura 14 – A pirâmide 6S das fontes de evidências.
Fonte: Adaptado de Dicenso, Bayley e Haynes (2009).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
108
Agora já sabemos a importância da dúvida clínica, sua caracterização e estratégias 
para respondê-las. Dra. Ana Cristina irá seguir o cuidado do Sr. Varonil, vamos 
acompanhar o que irá acontecer.
Quadro 23 – Seção de Manejo do tópico “Antagonistas de Aldostero-
na para Insuficiência Cardíaca”, do sumário Dynamed.
Manejo:
 • Use espironolactona nos seguintes pacientes com insuficiência cardíaca e 
fração de ejeção reduzida:
- Insuficiência cardíaca classe III e IV da New York Heart Association (NYHA) e 
fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) ≤ 35% (recomendação forte)
- Insuficiência cardíaca classe II da NYHA e história de hospitalização 
cardiovascular anterior ou níveis elevados de peptídeo natriurético 
plasmático e FEVE ≤ 35% (recomendação forte)
- Após infarto agudo do miocárdio com insuficiência cardíaca sintomática ou 
diabetes mellitus e FEVE ≤ 40% (recomendação forte)
Fonte: Freepik.com
Após dois meses, Sr. Varonil retorna à UBS com o resulta-
do de alguns exames, incluindo o ecocardiograma. Ana 
Cristina nota, ao chamá-lo, que está com olhar cabisbaixo, 
esboça um discreto sorriso ao cumprimentá-la, mas de-
monstra tensão no olhar. Já entra no consultório dizendo 
que está muito ansioso em saber o resultado do exame. 
Está mais preocupado que no primeiro encontro porque 
a falta de ar continuou piorando, agora só se sente bem 
em repouso. Sente falta de ar durante a noite quando está 
deitado e pernas inchadas. As caminhadas tornaram-se 
mais desconfortáveis, agora só anda quando precisa muito, 
e para chegar à UBS hoje parou várias vezes no caminho. 
Continua cuidando da horta e das galinhas, mas precisa 
fazer o serviço devagar, e a esposa Lucinda notou que volta 
ofegante do quintal. Pensando em estratégias de enfren-
tamento da doença, a médica Ana Cristina aborda os medos 
e preocupações do Sr. Varonil.
Ecocardiograma evidenciou: Fração de ejeção do ventrí-
culo esquerdo reduzida - 35% e hipertrofia de ventrículo 
esquerdo. 
Durante este atendimento, a Dra. Ana Cristina apresenta 
outra dúvida clínica, e decide formular uma pergunta PICO. 
A Dra. Ana Cristina pensando: “Lembro que no internato 
de clínica médica da faculdade um professor falou que a 
espironolactona diminuía a mortalidade em paciente com 
IC. Será que o Sr. Varonil se beneficiaria dessa medicação?”. 
Ela lembrou que deveria buscar inicialmente em fontes se-
cundárias e encontrou as seguintes informações em um 
sumário, o Dynamed. 
(continua)
109
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Após ler as recomendações da fonte secundária, a Dra. Ana Cristina faz a receita 
de furosemida, espironolactona e comunica a indicação de usar as medicações. 
Também segue a recomendação dos sumários para monitorar efeitos adversos da 
medicação e solicita creatinina e potássio. 
Chegando em casa, Dra. Ana Cristina querendo estudar o assunto e desenvolver 
mais habilidades na PSBE, decidiu fazer a busca em uma fonte primária e encon-
trou o mesmo artigo referenciado na fonte secundária. Optou por usar o buscador 
federado ACCESSSS, que classifica os estudos de acordo com a pirâmide de 
evidências.
Você pode acessar o buscador ACCESSSS pelo link:
 https://www.accessss.org/
Você conhece a pirâmide de evidências? 
O primeiro e mais antigo princípio da medicina baseada em evidências indica que 
existe uma hierarquia de evidências, e para representação dessa hierarquia em 
uma base lógica foi criado o modelo de pirâmide. A pirâmide apresenta níveis, 
estando os desenhos de estudos mais fracos na parte inferior (série de casos), se-
guidos por estudos de caso-controle e coorte no meio, e então ensaios clínicos ran-
domizados (ECR) e, no topo, revisões sistemáticas e meta-análises.
Manejo:
 • Considere antagonistas do receptor de aldosterona para diminuir as 
hospitalizações em pacientes selecionados com fração de ejeção ≥ 45%, níveis 
elevados de peptídeo natriurético cerebral ou admissão por insuficiência 
cardíaca em 1 ano, taxa de filtração glomerular estimada > 30 mL/minuto, 
creatinina sérica < 2,5 mg/dL (ou < 2 mg/dL em mulheres) e potássio < 5 
mEq/L (recomendação fraca)
Fonte: Traduzido e adaptado de Dynamed [2020].
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
110
No início dos anos 2000, o Grupo de Trabalho de Avaliação, Desenvolvimento e 
Avaliação da Classificação de Recomendações (Grading of Recommendations, As-
sessment, Development and Evaluations – Graus de Recomendação, Avaliação, De-
senvolvimento e Avaliações - GRADE) desenvolveu uma estrutura na qual a certeza 
em evidência era baseada em vários fatores e não apenas no desenho do estudo, 
o que desafia o conceito da pirâmide. O 
desenho do estudo de forma isolada 
mostrou ser insuficiente por si só como 
um substituto para o risco de viés. Certas 
limitações metodológicas de um estudo, 
imprecisão, inconsistência e direcionamen-
to, foram fatores independentes do 
desenho do estudo e podem afetar a qua-
lidade da evidência. Foram propostas então 
modificações no desenho da pirâmide para 
que representassem a hierarquia dos 
estudos de maneira mais fiel.Fonte: Freepik.com
Portanto, a primeira modificação na pirâmide é substituir as linhas retas que separam 
os projetos de estudo por linhas onduladas (indo para cima e para baixo) para refletir 
a abordagem GRADE classificando em pontos mais altos ou mais baixos na hierarquia, 
com base nos vários domínios da qualidade da evidência.
A segunda modificação da pirâmide é remover as revisões sistemáticas do topo da pi-
râmide e usá-las como uma lente por meio da qual outros tipos de estudos devem ser 
vistos (isto é, avaliados e aplicados). A revisão sistemática (o processo de seleção dos 
estudos) e a meta-análise (a agregação estatística que produz um único tamanho de 
efeito) são ferramentas para consumir e aplicar as evidências pelas partes interessa-
das, elas não produzem evidências novas.
Vemos na figura abaixo a pirâmide tradicional e o processo de transformação, com os 
níveis se tornando ondulados e o topo constituindo a lupa que avalia os demais níveis.
111
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
A pirâmide tradicional A pirâmide revisada
(1) As linhas 
que separam 
os desenhos de 
estudo ficaram 
onduladas 
(2) Revisões 
sistemáticas 
foram cortadas 
da pirâmide
Revisões sistemáticas/ 
Meta-análises
Ensaios clínicos 
randomizados
Estudos de corte
Estudos 
caso-controles
Série de casos e 
relatos de casos 
Revisões sistemáticas/ 
Meta-análises
Ensaios clínicos 
randomizados
Estudos de corte
Estudos caso-controles
Série de casos e relatos 
de casos
Figura 15 – Pirâmides tradicional e revisada de evidências.
Fonte: Traduzido e adaptado de Murad et al. (2016).
Estudos de corte
Estudos caso-controles
Série de casos e 
relatos de casos
Ensaios clínicos 
randomizados
Figura 16 – A pirâmide revisada de evidências.
Fonte: Traduzidoe adaptado de Murad et al. (2016).
Os tipos de estudo que fornecem a melhor evidência são diferentes para os diver-
sos tipos de questões. A tabela a seguir exibe uma hierarquia de evidências que 
foi desenvolvida para cada tipo de questão clínica. Note que a tabela é um guia 
para a pesquisa e fornece apenas uma avaliação inicial aproximada da evidência, 
que pode precisar ser ajustada após a qualidade do estudo ter sido avaliada em 
detalhes.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
112
Quadro 24 – Designação dos níveis de evidência de acordo com o 
tipo de questão para pesquisa.
Designação dos níveis de evidência de acordo com o tipo de questão para 
pesquisa
Nível Intervenção 1 Diagnóstico 1 Prognóstico 2 Etiologia 1,3
Menos 
viés I
Revisão sistemática 
de estudos de nível 
II
Revisão 
sistemática 
de estudos de 
nível II
Revisão sistemática 
de estudos de nível II
Revisão 
sistemática 
de estudos de 
nível II
II Ensaio controlado 
randomizado
Estudo 
transversal 
entre 
pacientes de 
apresentação 
consecutiva
Estudo coorte de 
inserção
Estudo 
de coorte 
prospectivo
III Um dos seguintes:
•estudo 
experimental não 
randomizado (por 
exemplo, estudo 
de intervenção 
com controle pré e 
pós-teste)
•estudo 
comparativo 
(observacional) 
com um grupo 
controle 
concomitante (por 
exemplo, estudo 
de coorte, estudo 
de caso-controle)
Um dos 
seguintes:
• estudo 
transversal 
entre 
pacientes não 
consecutivos
• estudo 
diagnóstico de 
caso-controle
Um dos seguintes:
•pacientes-controle 
não tratados em um 
ensaio controlado 
randomizado
• estudo de 
coorte agrupado 
retrospectivamente
Um dos 
seguintes:
•estudo 
de coorte 
retrospectivo
•estudo de 
caso-controle
(Nota: esses 
são os tipos 
de estudo 
mais comuns 
para etiologia, 
mas veja os 
escudos de 
nível III em 
intervenção 
para outras 
opções)
Mais 
viés IV
Séries de casos Séries de casos Séries de casos ou 
um estudo de coorte 
de pacientes em 
diferentes estágios 
de doença
Estudo 
transversal
113
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Abdala (2007, p. 22).
1 Em raras instâncias, podem estar disponíveis evidências do tipo “tudo ou nada” para esses tipos de 
questões e, dependendo das circunstâncias, estas podem fornecer confirmação de efetividade ou 
causação.
2 Esses níveis de evidência se aplicam apenas a estudos de acurácia diagnóstica. Para avaliar a 
efetividade de um teste diagnóstico, também deve haver uma consideração do impacto do teste no 
manejo do paciente e em desfechos de saúde.
3 Se for possível e/ou ético determinar urna relação causal usando-se evidência experimental, então 
pode-se usar a hierarquia de evidência “intervenção”. Se apenas for possível e/ou ético determinar 
uma relação causal usando-se evidência observacional (por exemplo, por não ser possível alocar 
grupos para uma exposição potencialmente prejudicial, como radiação nuclear), então pode-se usar 
a hierarquia de evidência “etiologia”.
3.2.3 ANALISANDO CRITICAMENTE A EVIDÊNCIA
Já aprendemos como formular questões clínicas, identificar quais os melhores de-
lineamentos de estudos de acordo com a questão de pesquisa e como procurar 
evidências. O próximo passo consiste em analisar o estudo encontrado e verificar 
o quanto são bons para responder à dúvida clínica. 
Podemos representar a avaliação crítica da evidência como um ciclo, representa-
do na figura a seguir.
Figura 17 – Ciclo da avaliação crítica da evidência.
Fonte: Glasziou, Mar e Salisbury (2010, p. 82).
Quão bem o 
estudo foi feito?
O que os 
resultados 
significam?
ESTUDO
Avaliação 
críticaSua dúvida 
(PICO)
A questão do 
estudo é a mesma 
que a sua?
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
114
Por exemplo, o ECR é o delineamento de estudo mais adequado para uma questão 
de intervenção, porém não se pode concluir que apenas por isso é capaz de garan-
tir um alto grau de confiança daquela evidência.
Assim, mesmo que tenhamos o melhor delineamento de estudo para responder 
uma questão clínica ainda sim é recomendado reunir outras informações desse 
estudo para checar sua validade. Esse processo é chamado de avaliação crítica. 
Várias ferramentas podem ser usadas para realizar a avaliação crítica de risco de 
viés. Apresentaremos agora, de forma breve, uma metodologia para essa 
avaliação. 
Quadro 25 – Mnemônico “RAMBO”.
Recrutamento: Os indivíduos do estudo foram representativos da 
população-alvo?
Alocação ou ajustamento: A alocação do tratamento foi ocultada antes da 
randomização e os grupos eram comparáveis no 
início do ensaio?
Manutenção: A comparabilidade entre os grupos do estudo foi 
mantida por manejo igual e acompanhamento 
adequado?
Blind (cegamento): Os desfechos foram medidos com indivíduos e 
avaliadores cegados?
Objetivo: Os desfechos eram objetivos? 
 
Fonte: Elaborado pelos autores.
Durante suas leituras, Ana Cristina percebeu a necessidade de aprofundar conhe-
cimentos na interpretação das medidas de risco. Qual seria a diferença entre redução 
de risco relativo e redução de risco absoluto? E para que servia a medida do número 
necessário para tratar (NNT)? 
O quadro abaixo sumariza os conceitos e as explicações de cada uma dessas 
medidas.
115
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 26 – Medidas de risco.
Conceitos Significados
Risco relativo (RR): risco 
do evento no grupo 
experimento dividido pelo 
risco do evento no grupo 
controle
Quantas vezes é mais provável que um evento 
ocorrerá no grupo experimento em relação ao 
grupo de controle.
RR = 1 (não há diferença entre os dois grupos)
RR <1 (o tratamento reduziu o risco do evento)
RR> 1 (o tratamento aumentou o risco do evento)
Redução absoluta do risco 
(RAR): risco do evento no 
grupo controle menos o 
risco do evento no grupo 
do experimento
RAR representa a diferença absoluta nas taxas de 
eventos entre os dois grupos.
Se RAR = 0 significa que não há diferença entre 
os dois grupos (portanto, o tratamento não teve 
efeito)
Redução relativa do risco 
(RRR)= 1-RR ou RAA/
risco do evento no grupo 
controle
RRR nos diz a redução na taxa de evento no grupo 
experimento em relação ao grupo de controle.
Número necessário para 
tratar (NNT) = 1/RAR
O NNT representa o número de pacientes que 
precisamos tratar para evitar um desfecho 
negativo.
Fontes: KING; HARPER; YOUNG, 2012.
A redução absoluta de risco (RAR) é a medida mais adequada na 
análise de relevância de um tratamento. Como visto, é usada 
para calcular o NNT. Já as medidas relativas podem gerar falsa 
impressão, uma impressão mais favorável ao tratamento do que 
é a realidade. As indústrias farmacêuticas em grande parte das 
vezes apresentam a RRR em detrimento da RAR para tornar o 
efeito do medicamento mais atrativo. 
Atenção! 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
116
Esses conceitos que acabamos de estudar fazem parte de um importante passo 
durante a leitura de um estudo primário. Após a análise crítica da estruturação do 
estudo encontrado é importante avaliar o que os resultados significam, interpre-
tando a magnitude dos achados do estudo para o paciente, conforme indicado no 
ciclo da avaliação crítica da evidência apresentado novamente. Se os resultados de 
um estudo parecem mostrar um efeito, teremos que descobrir se esse efeito é real 
ou devido ao acaso.
Quão bem o 
estudo foi feito?
O que os 
resultados 
significam?
ESTUDO
Avaliação 
críticaSua dúvida 
(PICO)
A questão do 
estudo é a mesma 
que a sua?
Figura 17 – Ciclo da avaliação crítica da evidência.
Fonte: Glasziou, Mar e Salisbury (2010, p. 82).
Aprofundando alguns conceitos:
• Os valores de P são uma medida da probabilidade relacionada ao acaso. 
Mais precisamente, é a probabilidade de se encontrar um resultado de mag-
nitude igual ou mais ampla considerando que não haja diferença real entre 
os grupos estudados. Se o valor de P for baixo (em geral menor do que 0,05), 
significa que essa probabilidade, relacionada ao acaso,é baixa (menos do que 
5%). Isto é, sendo improvável que o resultado seja influenciado pelo acaso, 
acreditamos em uma diferença real, lembrando que esse resultado ainda pode 
ter sido alterado devido a algum viés e, por isso, sempre precisamos avaliar 
criticamente o estudo antes de olhar o resultado do valor de P. Um efeito com 
um valor de P baixo é chamado de resultado “estatisticamente significativo”, 
que não devemos confundir com um resultado clinicamente importante.
• Os intervalos de confiança (ICs) costumam ser mais informativos do que 
os valores de P, pois avaliam a imprecisão. Eles são uma estimativa da faixa 
de valores que provavelmente inclui o valor real. Em geral, os ICs são coloca-
dos em 95%, que significa a faixa de valores que tem uma probabilidade de 
117
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
95% de incluir novos resultados em caso de repetição do estudo com mesma 
metodologia. Se o IC 95% para a diferença entre os grupos de tratamento e 
controle é pequeno e não se sobrepõe ao ponto de “não efeito” (0 para uma 
diferença ou 1 para uma razão), acreditamos que o resultado é real (isto é, 
com um valor de P menor do que 0,05).
3.2.4 APLICANDO A EVIDÊNCIA NA PRÁTICA CLÍNICA
Vamos voltar ao caso exemplo desta unidade. Sr. Varonil retorna uma semana após 
a prescrição das medicações para mostrar os resultados de exames e diz que não 
iniciou a espironolactona. 
E você entende o significado da classificação GRADE? Vamos conhecer melhor.
O sistema GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evalua-
tion) surgiu em 2000, por meio de uma colaboração de pesquisadores, epidemio-
logistas e estatísticos que tinham como objetivo desenvolver um sistema ideal de 
classificação da qualidade das evidências e determinação da força das recomen-
dações para as diretrizes de prática clínica. A intenção era criar um sistema trans-
parente e sensível para graduar as evidências e recomendações que fosse univer-
sal, na tentativa de que um mesmo modelo de classificação fosse seguido pelo 
maior número de organizações. 
Fonte: Freepik.com
–Dra. Ana, esse remédio aqui (mostra caixa da espironolac-
tona fechada) que você mandou eu tomar eu nem comecei. 
O Juca meu vizinho falou que esse remédio faz crescer os 
peitos. É verdade?
– Então, Sr. Varonil, em 10% dos pacientes pode acontecer 
isso sim. Mas vale a pena tomar, ela reduz mortalidade e 
hospitalização.
– Tudo bem,doutora. Se você está dizendo, eu acredito em 
você.
Ao chegar em casa Ana Cristina entra em contato o seu tutor 
do Programa Mais Médicos para o Brasil para discutir o caso 
do Sr. Varonil e tirar algumas dúvidas que teve. 
“Igor, semana passada usei pela primeira vez as fontes se-
cundárias para uma dúvida que tive e me ajudou muito. Em 
poucos minutos resolvi minha dúvida. Contudo, queria en-
tender melhor o conceito de ‘Recomendação forte’ e ‘Reco-
mendação fraca’ que apareceu (print da tela do Dynamed). 
Ah, também tive muita dificuldade na hora de falar com ele 
da importância de usar a espironolactona. Você poderia 
sugerir alguma leitura?”. 
O médico explica sobre os níveis de evidência e grau de re-
comendação, conversa sobre decisão compartilhada e indica 
alguns textos sobre os assuntos. Sugere que Ana Cristina 
faça uma pesquisa sobre GRADE. Sugere também que Ana 
inicie a conversa sobre cuidados paliativos com o Sr. Varonil 
e a família.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
118
Nível de evidência representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma 
determinada recomendação. No sistema GRADE, a avaliação da qualidade da evi-
dência é realizada para cada desfecho analisado para uma dada tecnologia, utilizan-
do o conjunto disponível de evidência. Os níveis de evidência podem ser considera-
dos como: alto, moderado, baixo ou muito baixo, conforme descrito na tabela.
Cinco são os fatores que podem diminuir a qualidade da evidência nos ensaios clí-
nicos: limitação do estudo, inconsistência, imprecisão, direcionamento e viés de pu-
blicação. Em relação aos estudos observacionais, o GRADE considera-os como baixo 
nível, podendo aumentar se houver: 1) grande magnitude de efeito do tratamento; 
2) evidência de uma gradiente dose-resposta; 3) viés de seleção contrário (pacientes 
em piores condições recebem a intervenção e mesmo assim têm efeito melhor que 
o grupo não tão grave).
Alta
Moderada
Baixa
Muita Baixa
Delineamento Fatores que 
diminuem a 
confiança nos 
resultados
Vieses dos 
estudos; 
Inconsistência; 
Imprecisão; 
Evidência 
indireta: Viés 
de Publicação.
Fatores que 
aumentam a 
confiança nos 
resultados
Confiaça 
(nível de 
evidência)
Ensaios Clínicos
Randomizados
100%
0%
Estudos 
ObservacionaisCo
nfi
an
ça
 n
a 
es
ti
m
at
iv
a
Tamanho 
grande de 
efeito; 
Gradiente 
dose-resposta; 
Vieses 
conservadores.
Figura 18 – Graduação dos níveis de evidência de acordo com o 
sistema GRADE.
Fonte: Brasil (2014).
O GRADE classifica a qualidade da evidência em quatro níveis: alto, moderado, baixo 
e muito baixo, conforme pode ser visto na figura a seguir. A evidência baseada em 
ensaios clínicos randomizados e controlados é classificada inicialmente como alta 
qualidade, estudos observacionais são classificados como de baixa qualidade. O 
estudo pode ter uma melhora ou piora da sua classificação a depender da presen-
ça de vieses, tamanho do efeito e dose-resposta, inconsistência e imprecisão, con-
forme apresentado figura.
119
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 27 – Graduação do nível de evidência e suas respectivas 
descrições.
Fonte: Brasil (2014).
Nível Definição Implicações Fonte de informação
Alto Há forte 
confiança de que 
o verdadeiro 
efeito esteja 
próximo daquele 
estimado.
É improvável 
que trabalhos 
adicionais irão 
modificar a 
confiança na 
estimativa do 
efeito.
- Ensaios clínicos bem 
delineados, com 
amostra representativa.
- Em alguns casos, 
estudos observacionais 
bem delineados, com 
achados consistentes.
Moderado Há confiança 
moderada no 
efeito estimado.
Trabalhos futuros 
poderão modificar 
a confiança na 
estimativa de 
efeito, podendo, 
inclusive, modificar 
a estimativa.
- Ensaios clínicos com 
limitações leves.
- Estudos observacionais 
bem delineados, com 
achados consistentes*.
Baixo A confiança no 
efeito é limitada.
Trabalhos futuros 
provavelmente 
terão um impacto 
importante na 
confiança na 
estimativa de 
efeito.
- Ensaios clínicos com 
limitações moderadas.
- Estudos observacionais 
comparativos: coorte e 
caso-controle.
Muito baixo A confiança na 
estimativa de 
efeito é muito 
limitada.
Há importante 
grau de incerteza 
nos achados.
Qualquer 
estimativa de 
efeito é incerta.
- Ensaios clínicos com 
limitações graves.
- Estudos observacionais 
comparativos na 
presença de limitações.
- Estudos observacionais 
não comparados.
- Opinião de 
especialistas.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
120
Quadro 28 – Recomendação para o uso de anticoagulação oral em 
pacientes com fibrilação atrial e doença reumática valvar mitral.
Recomendação para o uso de anticoagulação oral em pacientes com 
fibrilação atrial e doença reumática valvar mitral
Instituição Nível de evidência Grau de recomendação
American Heart 
Association
B Class I
American College of 
Clinical Pharmacy
A I
Scottish Intercollegiate 
Guidelines Network
IV C
Fonte: Brasil (2014).
A força da recomendação expressa a ênfase para que seja adotada ou rejeitada uma 
determinada conduta, considerando potenciais vantagens e desvantagens. São con-
sideradas vantagens os efeitos benéficos na melhoria na qualidade de vida, aumento 
da sobrevida e redução dos custos. São consideradas desvantagens os riscos de 
efeitos adversos, a carga psicológica para o paciente e seus familiares e os custos 
para a sociedade. O balanço na relação entre vantagens e desvantagens determina 
a força da recomendação. A força da recomendação (forte ou fraca) pode ser a favorou contra a conduta proposta. 
Você viu o que significa GRADE, os graus de recomendação, os níveis de evidência e 
como são classificados. Contudo, por mais que se busque uma objetividade na clas-
sificação das evidências, pode-se observar diferenças. Isso pode explicar o motivo 
pelo qual diferentes instituições apresentam classificações e recomendações distin-
tas, como mostrado no quadro abaixo. 
Essa situação reforça a necessidade de um sistema que unifique a forma de 
classificar, para facilitar a compreensão. Recomendamos que você use o 
GRADE para avaliar as evidências e que procure entender os sistemas de 
avaliação usados por outras instituições ao ler suas recomendações. Você 
encontrará descrito na publicação qual foi a padronização usada para clas-
sificar as evidências e graduar as recomendações, fique atento!
121
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Depois de entender o que 
significam recomendações 
fortes e fracas, Ana Cristina 
resolve ler sobre decisão 
compartilhada, conforme 
Igor orientou. Lembra-se de 
ter estudado esse tema na 
unidade sobre habilidades 
de comunicação da especia-
lização, e volta no material 
para rever.
Fonte: Freepik.com
Relacionando seus estudos de PSBE com a unidade de habilidades de comunicação, 
Ana Cristina volta ao tripé da PSBE e analisa que um dos três princípios são os valores 
e as preferências do paciente. Fazendo uma reflexão ela percebe que ao estudar o 
caso do Sr. Varonil e encontrar uma recomendação forte para uso da Espironolac-
tona, ela imediatamente prescreveu e apenas informou ao paciente a necessidade 
do uso. Não se lembrou de explicar os riscos e benefícios nem compartilhou a decisão. 
Após refletir o fato, Ana Cristina sente-se mais preparada para os próximos casos, 
nos quais pretende sempre considerar valores e preferências do paciente na tomada 
de decisão.
No processo de aplicação de PSBE e decisão compartilhada, há na literatura alguns 
materiais que ajudam a empoderar o paciente para tomar decisões mais 
conscientes. 
Clique no link a seguir e veja um exemplo de infográfico que auxilia a co-
municação sobre riscos e benefícios do rastreamento do câncer de 
próstata: 
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/apoio_
decisao_cancer_prostata_2019_0.pdf
3.2.5 AVALIANDO O SEU DESEMPENHO
O último passo do mnemônico dos 5As é a avaliação da sua performance em relação 
à aplicação das evidências na prática clínica. Trata-se de um passo fundamental no 
sentido de identificar os aspectos da PSBE que você está aplicando apropriada-
mente e aqueles que demandam melhoria. São instrumentos importantes nessa 
etapa as auditorias clínicas, os ciclos de melhorias pelo aprendizado, a avaliação 
formativa e o feedback. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
122
Encerramento da unidade 
Muito bem, você chegou ao final da unidade de PSBE! Nesta etapa, reforçamos que 
o desenvolvimento de competências para prática de saúde baseada em evidências 
demanda praticar a elaboração de perguntas, busca de evidências e análise das 
evidências encontradas.
Lembre-se sempre do tripé da PSBE ede que as melhores evidências disponíveis 
precisam ser associadas ao contexto e àscircunstâncias clínicas, considerando os 
valores e as preferências do paciente.
Os conhecimentos adquiridos aqui serão essenciais para sua trajetória na unidade 
seguinte sobre prevenção quaternária e em toda prática clínica. Bons estudos!
123
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Prevenção 
Quaternária (P4)
INTRODUÇÃO 
Esta unidade foi elaborada especialmente para você, pensando nas difi-
culdades encontradas no seu cotidiano de trabalho no que diz respeito 
à implementação de medidas preventivas e possíveis danos associados.
Vamos apresentar e discutir conceitos essenciais sobre os níveis de pre-
venção, indicação de rastreamentos, avaliação de benefícios versus riscos 
de condutas e ferramentas de auxílio para decisão compartilhada. Con-
versaremos sobre diversos aspectos da prevenção quaternária, comen-
tando as definições de detecção precoce, diagnóstico oportuno, sobre-
diagnóstico, sobretratamento e Disease Mongering. Também com o foco 
em refletir sobre nossas condutas e aprimorar o cuidado, visitaremos 
tópicos rotineiros de sua prática no trabalho. 
Ao final desta unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Compreender o conceito de prevenção quaternária e as suas impli-
cações éticas.
• Aplicar a P4 no manejo de situações clínicas complexas que incluem 
determinantes sociais e multimorbidade com incertezas que levam 
à solicitação de exames sem benefício claro.
Vamos começar.
UNIDADE 04
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
124
4.1 EXAMES DE ROTINA NA APS
Vamos, agora, acompanhar um estudo de caso. Confira.
 Fonte: Freepik.com
Devemos realizar um conjunto de exames 
quando esses tenham potencial de melho-
rar os resultados de morbimortalidade e 
de qualidade de vida do paciente e poucos 
danos associados. Mas, como saber quais 
testes indicados em cada situação? Existem 
algumas ferramentas que podem auxiliar 
no dia a dia, por exemplo temos as descri-
tas a seguir.
Fonte: Freepik.com
Confira, agora, as respostas para tais reflexões da médica.
1) Quais exames estariam indicados para um senhor de 75 anos, com as ca-
racterísticas do Sr. Camilo?
Maria Teresa, médica da equipe de Saúde da Família Girassol, está 
terminando o trabalho ao final do turno da tarde, depois de um dia 
cheio, quando é abordada pela paciente Marly, ao abrir a porta. 
– Doutora, preciso dar uma palavrinha com a senhora, é só um mi-
nutinho! É que meu pai, de 75 anos, veio do interior para morar aqui 
em casa. Homem da roça mesmo, não gosta de médico, toma os 
mesmos remédios há 20 anos. Chegou essa semana, e nós filhos 
estamos muito preocupados em saber como ele está. Ele não 
reclama de nada, mas você sabe, melhor prevenir que remediar. 
Vim pedir à senhora para fazer exame de tudo que puder, quanto 
mais melhor, né? Tem mais de 10 anos que ele não faz exame 
nenhum, precisa daquele check-up bem completo mesmo.
– Boa tarde, Marly! Entendo que fique preocupada com a saúde de 
seu pai e vejo que amanhã no início da tarde tenho como vê-lo. 
Vamos marcar uma consulta, assim ele vem pra fazermos uma ava-
liação e então conversamos melhor sobre os exames.
– Ótimo, doutora, muito obrigada!
Provavelmente você já vivenciou uma situação parecida com a que 
a Dra. Maria Teresa enfrentou. É comum na prática do médico de 
família e comunidade pacientes que desejam exames de rotina sem 
indicações de serem realizados. Como você lida com a situação?
Maria Teresa vai dirigindo para casa pensando sobre a conversa 
com Marly, e a ideia de que “quanto mais exames melhor” para o 
seu pai.
Algumas reflexões da médica: 
1) Quais exames estariam indicados para um senhor de 75 anos, 
com as características do Sr. Camilo? 
2) Será que o Sr. Camilo é ativo? Será que ele precisa de cuidador? 
3) Por que a Marly está preocupada em fazer esses exames? 
4) Se eu pedir muitos exames para não desagradar a Marly, qual a 
probabilidade de alguma alteração? 
125
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
U.S. Preventive Task Force (USPSTF): a Força Tarefa de Serviços Pre-
ventivos dos EUA é uma organização independente, sem fins lucrativos, 
que revisa sistematicamente as evidências de eficácia e desenvolve re-
comendações para serviços preventivos clínicos. Você pode acessar o 
site ou usar o aplicativo para smartphone e conferir os exames indicados 
para cada paciente. O endereço é: https://www.uspreventiveservices-
taskforce.org/uspstf/
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC): a Força-
Tarefa Canadense em Atenção à Saúde Preventiva foi estabelecida pela 
Agência de Saúde Pública do Canadá para desenvolver diretrizes de prática 
clínica que apoiam os provedores de atenção primária na prestação de 
atenção à saúde preventiva. Você pode acessar asdiretrizes pelo site: 
https://canadiantaskforce.ca/
É fundamental salientar que as recomendações da USPTSF e da 
CTFPHC são feitas para as populações dos Estados Unidos e do 
Canadá. Não devem definir condutas engessadas, trata-se de 
um direcionamento para nossa avaliação. É essencial analisar 
criticamente as orientações, e adequar a proposta de rastreio à 
realidade de nosso local de trabalho, de forma centrada na 
pessoa e no perfil da nossa população.
Importante! 
2) Será que o Sr. Camilo é ativo? Será que ele precisa de cuidador? 
A avaliação da funcionalidade do paciente é fundamental no processo de tomada 
de decisão clínica, individualização dos cuidados e abordagem centrada na pessoa. 
Funcionalidade é a capacidade ou dependência que um indivíduo tem de desem-
penhar suas atividades de vida diária (AVD), as quais se referem àquelas tarefas 
fundamentais para a gestão da própria vida e do autocuidado. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
126
3) Por que a Marly está preocupada em fazer esses exames? 
Como abordar as preocupações ocultas, do paciente ou cuidador, por trás de um 
pedido por exames? É importante conhecer a “real demanda” do paciente. Podemos, 
por exemplo, perguntar: “O que você acha que você pode ter?”, “O que lhe está 
preocupando?” e ‘Como você acha que esse exame/teste pode lhe ajudar?”. Relem-
brando o Método Clínico Centrado na Pessoa, devemos conhecer sentimentos, 
ideias e expectativas para melhor aconselhar e para desmistificar alguns concei-
tos. Aliar habilidades de comunicação ao conhecimento técnico-científico ajuda a 
“filtrar” casos que necessitam de avaliação específica dos que representam uma 
cultura inadequada de realizar check-up propagada pela mídia, instituições públi-
cas e privadas e até profissionais de saúde (ZONTA et al., 2017).
4) Se eu pedir muitos exames para não desagradar a Marly, qual a probabili-
dade de alguma alteração? 
A ênfase na prevenção levou à crescente popularidade do exame de saúde perió-
dico, também chamado de check-up geral de saúde. Pacientes e médicos tendem 
a superestimar os benefícios e subestimar os danos das intervenções preventivas 
e curativas.
No capítulo de PSBE, vimos que qualquer exame diagnóstico tem sua avaliação in-
fluenciada pela prevalência da doença na população e pela probabilidade pré-tes-
te. A probabilidade de encontrar resultados anormais aumenta à medida que mais 
exames são realizados. 
127
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 29 – Probabilidade de obter um resultado anormal quando 
são feitos múltiplos exames.
Probabilidade de obter um resultado anormal quando são feitos múltiplos 
exames
Nº exames independentes Porcentagem de vezes em que um resultado 
anormal é encontrado
1 5
2 10
4 19
6 26
10 40
20 64
50 92
90 99
Fonte: Freeman (2018).
Epstein e colaboradores (2005) concluíram que os médicos menos centrados nas 
pessoas pediam mais exames diagnósticos em relação àqueles mais centrados nas 
pessoas, e esse efeito permaneceu mesmo após ter sido controlado o número de 
consultas curtas, que é característica dos médicos menos centrados nas pessoas.
Conceito de P4
O conceito de prevenção quaternária (P4) está intimamente relacionado ao princí-
pio da não-maleficência. Segundo o médico de Família e Comunidade Belga Marc 
Jamoulle, idealizador do conceito, “A prevenção quaternária é um novo termo para 
um velho conceito: primum non nocere ou “em primeiro lugar, não causar danos” 
(JAMOULLE, 2015, p.1).”
Prevenção Quaternária pode ser definida como a “ação feita para identificar 
uma pessoa ou população em risco de supermedicalização, para protegê-los 
de uma intervenção médica invasiva e sugerir procedimentos científica e eti-
camente aceitáveis.” (JAMOULLE; GUSSO, 2012, p.208) 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
128
Juan Gervas e Perez-Fernandez (2005), médicos de 
família espanhóis, entendem a prevenção quater-
nária como “ação que atenua ou evita as conse-
quências do intervencionismo médico excessivo 
que implica atividades médicas desnecessárias” 
(GERVAS; PEREZ-FERNANDEZ, 2005).
Fonte: Freepik.com
Atente para ter o cuidado de não simplificar e reduzir o conceito de P4 à aplicação 
dos conceitos de PSBE. Apesar de a PSBE estar incluída, a P4 é mais ampla, pois o 
olhar sobre a pessoa necessita ser integral e individualizado. 
4.2 NÍVEIS DE PREVENÇÃO
Leavell e Clark, em 1965, propuseram o modelo da história natural da doença, com-
posto por três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária (LEAVELL; CLARK, 
1976):
- Prevenção primária: medidas aplicáveis a uma doença ou grupo de doenças 
em particular de forma a interceptar as causas da doença antes que estas en-
volvam o homem.
- Prevenção secundária: conjunto de medidas utilizadas para a detecção precoce 
e imediata intervenção para o controle de um problema ou doença e a mini-
mização de suas consequências.
- Prevenção terciária: foca na redução de maiores complicações de uma doença 
ou problema existente por meio de tratamento e reabilitação.
No esquema a seguir identificamos os níveis de prevenção e o momento em que 
se aplicam na linha da história natural da doença.
Primária 
Marco inicial
Doença Sintoma
Sequelas 
e morte
Secundária Terciária
Figura 19 – História natural da doença e os respectivos níveis de 
prevenção por Leavell eClark.
Fonte: Elaborado pelos autores.
129
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Geoffrey Rose, um dos principais teóricos do campo da medicina preventiva, con-
ceitua os termos prevenção primária e secundária de forma diferente de Leavell e 
Clark. Ele define prevenção primária como ação realizada antes de um evento (por 
exemplo, infarto agudo do miocárdio), e prevenção secundária como realizada 
após o evento (ROSE, 2010). Devido às diferenças conceituais significativas, torna-
-se importante citar o referencial teórico quando se fala dos níveis de prevenção.
4.3 O CONCEITO RELACIONAL DE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Segundo a concepção de Marc Jamoulle, os conceitos de prevenção primária, se-
cundária e terciária permanecem semelhantes aos descritos por Leavell e Clark. 
Porém, ao se confrontarem as visões dos pacientes e dos médicos (ou profissio-
nais da saúde), aparece claramente uma lacuna, que é exatamente o conceito de 
prevenção quaternária. Ele propõe o gráfico abaixo.
Ponto de vista do médico
Ausente (Dicotomia) Presente
Doença
Prevenção
primária
Enfermidade ausente 
Doença ausente
Prevenção
quartenária
Enfermidade presente 
Doença ausente
Prevenção
secundária
Enfermidade ausente 
Doença presente
Prevenção
terciária
Enfermidade presente 
Doença presentePr
es
en
ça
 
 
 
 
 
 
 (
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ad
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ad
e
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o 
de
 v
is
ta
 d
o 
pa
ci
en
te
Figura 20 – Conceito relacional dos níveis de prevenção segundo Ja-
moulle (1986).
Fonte: Jamoulle (1986).
Vamos, agora, à continuação do caso. Sr. Camilo chega à unidade, acompanhado 
de sua filha Marly, para a consulta agendada com a médica da equipe. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
130
Fonte: Freepik.com
A cascata de prescrição iatrogênica ocorre quando é prescrito 
um medicamento e, por efeitos colaterais, prescreve-se outro 
medicamento com a finalidade de corrigir ou minimizar esses 
efeitos. Essas ações podem levar a uma cadeia de outras reações 
indesejáveis. 
Importante! 
Ele tem 75 anos, é viúvo e aposentado, trabalhava como agricultor. 
Viveu toda a vida no interior, morava com a esposa que faleceu de 
IAM há 1 ano, desde então vivia sozinho. Neste período os filhos se 
preocuparam com a adesão às medicações de forma correta, por 
ser analfabeto, e optaram por trazê-lo para cidade. Questionado 
sobre problemas de saúde, o Sr. Camilo relata apenas “pressão alta” 
e “labirintite”. Traz a receita.
Uso oral 
1) Hidroclorotiazida 25 mg - Tomar 1 comprimido de manhã
2)Sinvastatina 20 mg -Tomar 1 comprimido à noite
3) Ácido Acetilsalicílico 100 mg - Tomar 1 comprimido após o almoço
4) Cinarizina 75 mg - Tomar 1 comprimido à noite
Ex-tabagista, fumava fumo de rolo, mas parou aos 65 anos. Bebe 
socialmente, “só um copinho de cerveja em comemorações”, diz. 
Acompanhe a continuação do diálogo:
– Bom dia, Sr. Camilo! Meu nome é Maria Tereza, sou a médica da 
equipe. Como posso te ajudar hoje?
– Bom dia, doutora, o prazer é meu. Minha filha que me trouxe para 
falar de exames, comigo está tudo bem! Às vezes sinto uma bambeza 
e tontura, mas o médico já falou que é da minha labirintite mesmo.
A filha do paciente intervém:
– Agora vou cuidar do senhor, pai, vamos fazer todos os exames sim 
porque quero prevenir problemas.
No exame físico, alguns dados chamam atenção da Dra. Maria Teresa: 
PA 110x60mmHg (posição supina) e 90x50mmHg (posição ortostá-
tica). Tremor de repouso, bradicinesia e rigidez e discreta instabili-
dade postural. Dix-Hallpike negativo. Cognição preservada. Sem 
outras alterações ao exame físico. 
Após anamnese e exame físico, Maria Teresa faz os seguintes racio-
cínios, descritos abaixo.
• O Parkinsonismo pode ser secundário ao uso crônico de 
antivertiginoso? 
• A tontura pode ser secundária à hipotensão?
• Sr. Camilo precisa continuar com o anti-hipertensivo? 
• Há indicação de AAS e Sinvastatina para prevenção de evento 
cardiovascular? 
131
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Hipertensão leve 
Captopril
Tontura 
Antivertiginoso
Parkinsonismo
Levodopa 
Confusão mental
Queda 
Fratura de fêmur
Morte 
Figura 21 – Exemplo de cascata iatrogênica.
Fonte: Elaborada pelos autores.
Vemos na imagem da escada exemplos de iatrogenias ocorrendo em sequência. 
Iatrogenia é uma palavra que deriva do grego: o radical iatro (“iatrós”) significa 
médico, remédio, medicina; geno (“gennáo”), aquele que gera, produz; e “ia”, uma 
qualidade. A iatrogenia poderia, portanto, ser entendida como qualquer atitude 
do médico. Entretanto, o significado mais aceito é o de que iatrogenia consiste num 
resultado negativo da prática médica.
Após as reflexões, Maria Teresa avaliou que desprescreveras medicações traria 
mais benefícios do que riscos. Explicou para o Sr. Camilo e Marly e desprescreveu 
as medicações após compartilhar a decisão. Pactuou que ele faria mais aferições 
da pressão e traria em novo encontro para reavaliação. Explicou sobre a não ne-
cessidade de realizar muitos exames, e os riscos envolvidos em rastreios sem in-
dicação. Colocou-se à disposição para coordenar o cuidado do Sr. Camilo.
4.4 A PREVENÇÃO QUATERNÁRIA EM RASTREAMENTOS
Durante a conversa sobre os exames, o que mais demandou explicações foi a 
demanda de Marly de “exames para avaliar a próstata”. Maria Teresa explicou para 
o Sr. Camilo e Marly sobre os potenciais riscos e benefícios envolvidos, e juntos 
chegaram à decisão compartilhada de não rastrear. Vamos refletir sobre a indica-
ção neste caso?
Tanto no Brasil, como na Austrália, Canadá e Reino Unido não se recomenda a or-
ganização de programas de rastreamento para o câncer de próstata (INCA, 2015). 
A revisão de ensaios clínicos com mais de dez anos de seguimento mostram que 
o rastreamento com PSA, com ou sem toque retal, não traz efeitos significativos 
na redução absoluta da mortalidade por essa doença ou na mortalidade em geral. 
As ações para controlar a doença devem focar em prevenção primária e diagnós-
tico oportuno. Os homens que buscam tal intervenção devem ser questionados 
quanto a alterações relacionadas à próstata, como noctúria, jato urinário fraco e 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
132
gotejamento pós-miccional. Caso presentes, PSA e toque retal estariam indicados 
para “investigação”, e não “rastreamento”; caso inexistentes, devem ser discutidos 
os riscos associados ao rastreio (INCA, 2015; BELL et al., 2014).
Percebemos que o rastreio de câncer de próstata poderia trazer riscos para o Sr. 
Camilo, e apresenta benefícios questionáveis, especialmente na faixa etária a partir 
de 75 anos. Vamos entender melhor alguns conceitos ligados ao rastreamento, 
acompanhe.
Figura 22 - Conceitos relacionados ao rastreamento.
Fonte: Elaborada pelos autores.
133
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Com o advento das tecnologias em saúde há cada vez mais testes para tentar en-
contrar doenças o mais cedo possível. Todo ano vivemos os “meses coloridos”, in-
centivando rastreios de câncer e mobilizando muita publicidade para alertar a po-
pulação de sua importância. Nesse cenário, pouco se fala do sobrediagnóstico e 
os seus riscos. 
Sobre o sobrediagnóstico 
Comumente ouvimos as pessoas replicando as seguintes frases: “Prevenir é sempre 
melhor que remediar.” ou “Quanto mais cedo um diagnóstico, maiores as chances 
de cura.”.
Hoje sabemos que não se tratam de verdades absolutas, e conhecendo o concei-
to de sobrediagnóstico você consegue entender o porquê.
O sobrediagnóstico ocorre graças aos testes cada vez mais sensíveis, com o achado 
de “incidentalomas”, ou seja, alterações sem relevância de morbimortalidade para 
o paciente. Outra causa é a ampliação da definição de doenças, com a redução dos 
limiares diagnósticos, que rotulam como doentes indivíduos que não teriam 
nenhuma repercussão do quadro.
No gráfico a seguir temos uma mesma doença com três formas de apresentação 
diferentes. Note que os indivíduos com a evolução rápida apresentam alto risco 
de morte pela doença, enquanto os demais viverão com a doença e provavelmen-
te morrerão por outras causas. Caso seja instituído um programa de rastreamen-
to, diagnosticaríamos muitos pacientes que jamais teriam problemas devido à 
doença e morreriam por outras causas. Esse é o sobrediagnóstico.
G
RA
VI
D
AD
E
INÍCIO
RÁPIDA
INTERMEDIÁRIA
MORTE PELA DOENÇA
Morte por 
outras causas
LENTA
Figura 23 – Velocidade de evolução da doença e probabilidade de 
morte por outras causas.
Fonte: Adaptado de Welch e Black (2010).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
134
Uma evidência epidemiológica forte de que o sobrediagnóstico ocorre é a obser-
vação que o aumento expressivo do diagnóstico das doenças com o passar dos 
anos não foi acompanhado pelo aumento da morbidade e mortalidade. Observe 
nos gráficos abaixo como a linha verde, que representa os novos diagnósticos sobe, 
enquanto a mortalidade se mantém aproximadamente constante. Será que a po-
pulação está realmente adoecendo mais ou estamos apenas diagnosticando mais?
Câncer de próstataCâncer de tireoide
Melanoma Câncer de mama
Câncer de renal
AnosTa
xa
 p
or
 1
00
.0
00
 p
es
so
as
Novos diagnósticos
Mortes
15
12
9
6
3
0
25
20
15
10
5
0
250
200
150
100
50
0
12
19
6
3
0
200
150
100
50
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Figura 24 – Evolução de novos diagnósticos e de mortalidade de 
alguns cânceres ao longo de três décadas.
Fonte: Moynihan, Doust e Henry (2012).
135
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Essa definição de hipertensão com PAS >=130 e PAD>=80 é muito 
sensível! A redução do ponto de corte traz muitas pessoas para o 
grupo de hipertensos, será que todos precisariam mesmo ser 
tratados?
Fonte: Freepik.com
Agora que você entendeu as causas do sobrediagnóstico e como acontece, vamos 
refletir sobre seus efeitos. Podemos listar três consequências principais:
1. Rotulação desnecessária – medicalização da saúde: é a consequência ime-
diata, o indivíduo ganha o rótulo de doente e recebe o sobretratamento.
2. Exames e procedimentos invasivos e desnecessários – aumento da mor-
bidade e mortalidade: essa é a consequência mais grave para o indivíduo, 
graças ao sobrediagnóstico ele se expõe a riscos e pode sofrer danos. Voltan-
do ao exemplo do câncer de próstata: o paciente faz o rastreio, encontra um 
PSA elevado que não traria prejuízos, é encaminhado para biópsia e após o 
procedimentopermanece com incontinência urinária.
3. Desvio de recursos em saúde – um grande problema a nível populacional, o 
sobrediagnóstico traz um desafio para sustentabilidade de um sistema de 
saúde, seja público ou privado. 
4.5 A MEDICALIZAÇÃO DA VIDA E DISEASE MONGERING
Seguimos com a continuação do caso, acompanhe. 
-Sr. Camilo retorna, acompanhado por Marly, trazendo suas 
medidas de pressão arterial aferidas após suspensão da Hi-
droclorotiazida. Novamente vem animado, diz estar ótimo, “A 
pressão tá beleza pra minha idade Doutora!”.
(imagem de folha com medidas)
Medidas de PA: 130x80 - 130x80 - 130x70 - 130x90 - 130x80
Maria Teresa avalia as medidas e se lembra da última diretriz 
de hipertensão da American Heart Association, que reduz o 
limiar para definição de hipertensão arterial. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
136
CULTURA
SISTEMA DE
SAÚDE
INDÚSTRIA E 
TECNOLOGIA
PROFISSIONAIS
PACIENTES 
E PÚBLICO
∙ Crenças: "Mais é melhor" 
∙ Fé no diagnóstico precoce 
∙ Viés midiático sobre a 
medicalização
∙ Combate à intolerância à 
incerteza
∙ Incentivos financeiros
∙ Definições de doenças 
abrangentes
∙ Indicadores de qualidade
∙ Cuidado complexo
∙ Protocolos não baseados na 
PSBE/PCP
∙ Rastreamentos em massa
∙ Promoção da Indústria
∙ Senilidade do teste 
diagnóstico
∙ Saúde e medicina como 
negócio
∙ Indústria criando novos 
mercados
∙ Medo de processo/judicialização
∙ Medo de errar ou perder o 
diagnóstico
∙ Falhas no treinamento
∙ Falta de confiança ou 
conhecimento
∙ Confiança exagerada em 
testes/exames
∙ Confiança exagerada em 
testes/exames
∙ Falta de confiança ou 
conhecimento
∙ Expectativa exagerada que os 
médicos "façam alguma coisa"
Possíveis causas
∙ Campanhas de conscientização 
∙ Ceticismo saudável sobe 
diagnóstico precoce
∙ Combate a intolerância à incerteza
∙ Uso da mídia para mostrar dados 
corretos
∙ Mostrar a falta de resposta de 
remédios
∙ Reforma incentivos de qualidade e
quantidade
∙ Reforma definição de doenças
∙ Reforma indicadores de qualidade
∙ Reforma protocolos
∙ Reforma rastreamentos em massa
∙ Mais pesquisa em sobrediagnóstico 
∙ Melhor regulação da indústria
∙ Melhores avaliações de testes
∙ Aceitar a incerteza no processo 
produtivo
∙ Interesses econômicos declarados
∙ Melhor avaliação das definições de 
doenças
∙ Reduzir os fatores para judicialização
∙ Aprender a lidar com a incerteza
∙ Educar e informar
∙ Intervenções para operadoras de 
saúde
∙ Reduzir a confiança exagerada em 
exames
∙ Tomada de decisão compartilhada
∙ Campanhas educativas e de 
informação
∙ Promover "fazer nada" como 
opção segura
1
2
3
4
5
Possíveis soluções
Figura 25 – Medicalização da vida e sobrediagnóstico.
Fonte: Elaborado pelos autores.
137
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
REFLEXÃO
Reflita sobre o que diz Jamoulle (2011) sobre os serviços de saúde, 
a distinção entre enfermidade e doença e outros temas 
relacionados:
O serviço de saúde vem sendo poluído por forças impulsionadas pelo 
mercado, e o conhecimento científico foi transferido dos cuidados 
para a avaliação de riscos. (...). As classificações de doenças são adap-
tadas às necessidades da indústria enquanto conflitos de interesse 
enfraquecem a confiança dos pacientes em órgãos de saúde e nos 
chamados ‘especialistas’ em medicina ou saúde mental. A distinção 
tradicional entre enfermidade e doença, embora profundamente ar-
raigada na cultura ocidental, está desaparecendo. Em nossa socie-
dade, não há espaço para uma pessoa enferma que não tenha uma 
doença, enquanto aquele que tem uma doença e não está enfermo 
é visto como alguém tentando evitar a medicina. A distinção entre 
normal e patológico se esvazia, à medida que empresas e psiquia-
tras prendem as emoções humanas e vendem doenças ao medicar 
comportamentos como a timidez. Os gastos com saúde continuam 
a crescer, impulsionados por tratamentos em excesso e medicina 
defensiva. E por toda parte, as ‘necessidades humanas’ estão sendo 
transformadas em ‘perfis de usuário’. (JAMOULLE, 2011, p. 205) 
Com a transição epidemiológica e o 
aumento da expectativa de vida da popu-
lação, vivemos um aumento da carga 
global de doenças, especialmente o que 
se refere às doenças crônicas não trans-
missíveis (DCNT). Segundo a Organização 
Mundial de Saúde (OMS), essas doenças 
são responsáveis por 70% das mortes no 
mundo, o que preocupa a população que 
passa a temer esses desfechos. 
 
Fonte: Freepik.com
Esse temor cria um ambiente propício para rastreamentos não indicados, sobre-
diagnósticos e sobretratamentos, e fortalece o disease mongering, que veremos o 
conceito a seguir.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
138
-Disease mongering (tráfico ou marketing de doenças e riscos): fenômeno de fo-
mentação de uma preocupação generalizada, indiscriminada e inadequada entre 
as pessoas da população geral, não doentes, sobre o eventual surgimento de uma 
doença que coloque em risco suas vidas ou sua qualidade de vida. Transforma 
sadios em doentes – pessoas que se consideram doentes e são assim tratadas 
pelos profissionais –, transformando-os em consumidores crônicos de interven-
ções preventivas. Isso ocorre por meio do rebaixamento dos pontos de corte para 
alto risco e flexibilização dos critérios diagnósticos de doenças/transtornos, além 
da propaganda de tecnologias preventivas. Tal processo interfere na cultura e na 
produção do saber clínico e preventivo, aumentando a medicalização da preven-
ção e seus danos (TESSER; NORMAN, 2019; MOYNIHAN; DOUST; HENRY, 2012).
Exemplos de disease mongering.
Ao refletir sobre disease mongering, e temendo o sobretratamento, Maria Teresa 
avalia que pode não ser benéfico ao Sr. Camilo retomar o uso de anti-hipertensi-
vo, mesmo que ele se enquadre no critério diagnóstico para hipertensão. Diante 
dessa avaliação, ela conversa com o Sr. Camilo e Marly sobre os riscos e benefícios 
em manter a PA abaixo de 130 x 80, e compartilha a decisão. Os três decidem então 
por não reiniciar o tratamento, e caso a PA passe a ficar mais alta com o passar do 
tempo eles conversarão novamente sobre o tema.
4.6 CONDUTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA E CHOOSING WISELY
Confira a continuação do caso.
139
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Confira a seguir.
Quando os exames de imagem são uma boa ideia? 
Fonte: AAFP (2017).
Fonte: Freepik.com
Sr. Camilo volta à consulta com resultados de seus exames, 
vem caminhando para o consultório sorridente, diz se sentir 
muito melhor depois da retirada dos remédios. Marly vem ao 
lado andando devagar e com fácies de dor:
– Dra., hoje eu também preciso consultar, me ajuda. Travei a 
coluna semana passada mexendo na horta, e está doendo até 
hoje. Já tomei remédio de dor e não melhora. Queria um pedido 
de exame e um encaminhamento para o ortopedista. 
Após anamnese e exame físico, Dra. Maria Teresa conclui que 
não há presença de red flags para a dor lombar e se lembra de 
uma recomendação do ChoosingWisely (AAFP, 2017). 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
140
Algumas ferramentas da Medicina de Família e Comunidade que podem ajudar na 
condução do caso.
1) Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP): aplicando o método, e espe-
cialmente o componente “explorando a saúde, a doença e a experiência da 
doença”, conseguimos entender melhor o adoecimento de Marly. Compreen-
dendo seus sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativa, somando a ex-
ploração da doença e da saúde, temos um entendimento integrado, que auxilia 
na abordagem ao paciente. Relembramos o primeiro passo do método na 
figura a seguir. Para aprofundar no tema, você pode retornar à unidade sobre 
MCCP.
SINAIS E INDICAÇÕES
Percepção e experiência da 
saúde, pessoais e únicas
ENTENDIMENTO INTEGRADO
O que está errado:
• Sinais e sintomas 
• Exames 
alterados
▶Uma categoria
Indo e vindo de um 
ponto a outro
Experiência da doença 
pessoal e única
• Sentimentos
• Ideias
• Funções
• Expectativas
▶Entendimentopessoal
Doença Experiência 
da doença
Saúde
Figura 26 – Componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa.
Fonte: Stewart et al. (2017, p. 37).
2) Demora permitida: segundo Kloetzel (2004), demora permitida é a utilização 
do tempo como instrumento de trabalho desde que o médico esteja conven-
cido de que não está diante de uma urgência, e desde que tenha ideia formada 
sobre o tempo que lhe é permitido esperar, sem incorrer em risco para o 
paciente. 
141
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
3) Watch fulwaiting (observação ativa): trata-se de uma gestão de cuidado 
expectante oferecida ao paciente. É baseada na observação próxima e atenta 
da condição de um paciente, mas sem iniciar tratamento. É pactuado um 
retorno para reavaliação caso sintomas apareçam, mudem ou não melhorem. 
É muito usado em situações em que os riscos do tratamento são maiores do 
que os possíveis benefícios. 
4.7 ANTECIPAÇÃO DE CRÍTICA 
É um desafio diário ser médico em uma 
sociedade “hipermedicalizante” como 
a que vivemos. Aplicar a prevenção 
quaternária é um movimento de “nadar 
contra a maré” na maior parte do 
tempo, neste cenário em que o pacien-
te demanda muitos testes e interven-
ções e vive imerso nessa cultura, im-
pulsionada pela mídia e por pressões 
sociais, que apoiam o sobrediagnósti-
co e o sobretratamento. Fortalecemos 
nossa abordagem colocando em prática 
os passos do MCCP, aprimorando ha-
bilidades de comunicação e raciocínio 
clínico e nos munindo da Prática de 
Saúde Baseada em Evidências neste 
processo. 
Fonte: Freepik.com
Ainda assim, é importante lembrar o papel do medo no incremento do sobrediag-
nóstico e sobretratamento. Segundo Heath (2014),o paciente adentra o consultó-
rio com seus medos de adoecer e morrer, e o médico do outro lado reflete esses 
medos, temendo ignorar um diagnóstico sério que traga danos. O medo do pa-
ciente reforça o medo do médico e vice-versa, especialmente num sistema de saúde 
fragmentado, que não favoreça a continuidade do cuidado. Em uma sociedade que 
vive a busca desenfreada por certezas para se livrar do temor, aceitar a incerteza 
e a imprevisibilidade que permeiam a vida pode ser um ato de liberdade e resis-
tência. (HEATH, 2014).
Você deve ter reparado que a Dra. Maria Teresa usou recomendações da iniciativa 
choosing wisely. Gostaríamos de apontar iniciativas que vêm surgindo globalmen-
te para reforçar a P4 e combater o sobrediagnóstico e o sobretratamento. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
142
Você encontrará na lista abaixo materiais informativos e que ajudam na 
tomada de decisão compartilhada.
Materiais educativos da campanha Choosing Wisely:
https://www.choosingwisely.org/
Resumos rápidos da prática de saúde baseada em evidências (NNT e LR)
http://www.thennt.com
Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center 
http://shareddecisions.mayoclinic.org/
Cochrane: 
http://www.cochrane.org/pt/evidence
Harding Center
https://www.hardingcenter.de/en/welcome-harding-center-risk-literacy
Dartmouth Hitchcock Health System Decision Points 
https://www.dartmouth-hitchcock.org/patients-visitors/decision-making-help
Patient.info
https://patient.info/doctor/decision-aids
143
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Encerramento da unidade 
Muito bem! Chegamos ao final da unidade, na qual abordamos não somente os 
conceitos de prevenção quaternária, mas também diversas ferramentas que podem 
ser utilizadas no seu dia a dia. 
Você percebeu a importância da Prática em Saúde Baseada em Evidência e do 
Método Clínico Centrado na Pessoa para a aplicação da Prevenção Quaternária na 
prática diária, não é verdade? 
Esperamos que tenha gostado do conteúdo estudado e que as reflexões aqui com-
partilhadas modifiquem para melhor a sua atuação! Continue se dedicando e evo-
luindo nos seus estudos!
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
144
Raciocínio Clínico 
e RESOAP
INTRODUÇÃO 
Chegamos à última unidade deste módulo. Tão importante quanto o 
Método Clínico Centrado na Pessoa, as habilidades de comunicação, a 
Prática em Saúde Baseada em Evidência e a Prevenção Quaternária são 
os temas do Raciocínio Clínico e do Registro em Saúde, sem os 
quais a resolutividade e a longitudinalidade ficariam seriamente 
comprometidos. 
Ao longo desta unidade, vamos discutir sobre os princípios e as diferen-
tes formas de raciocínio clínico aplicáveis ao cuidado de saúde, de modo 
a possibilitar o uso consciente e adequado da melhor estratégia em cada 
situação de atendimento do médico de família e comunidade. Conhece-
remos também o Registro Orientado por Problemas, também conheci-
do como ReSOAP, fundamental para a continuidade do cuidado, sendo 
o modelo mais recomendado para registro na APS. Por fim, apresenta-
remos a Classificação Internacional de Atenção Primária, em sua segunda 
edição revisada (CIAP-2), que juntamente com o ReSOAP propicia um re-
gistro adequado e que apoia efetivamente o raciocínio clínico do 
profissional. 
UNIDADE 05
145
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Ao final desta unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Compreender as diferentes estratégias de raciocínio clínico e seu papel nas 
demandas clínicas mais comuns da APS.
• Aplicar o raciocínio probabilístico em situações cotidianas da APS.
• Reconhecer a incerteza como inerente ao processo de tomada de decisão. 
• Demonstrar como realizar o registro orientado por problemas.
Bons estudos!
5.1 COMO OS MÉDICOS PENSAM?
Como médicos, o raciocínio clínico nos é algo 
extremamente natural. Basta iniciar uma con-
sulta, logo começamos a pensar ou nos pomos 
a pensar em todos os meandros e possibilida-
des diagnósticas, de forma quase automática. 
No entanto, embora nos valemos do raciocí-
nio clínico a todo o momento, é raro que 
paremos para tentar compreendê-lo mais 
explicitamente.
Fonte: Freepik.com
Mas, então, o que é raciocínio clínico, afinal? Confira algumas definições.
“A variedade de estratégias que os médicos usam para gerar, testar e 
verificar diagnósticos, avaliar os benefícios e riscos dos exames e 
tratamentos e a julgar a significância prognóstica dos resultados dessas 
conquistas cognitivas é o que se pode chamar de raciocínio clínico” (PAUKER; 
KASSIRER, 1980).
“Raciocínio clínico é a habilidade que os médicos usam para entender as 
queixas de um paciente e depois identificar uma lista de possíveis 
diagnósticos que podem explicar essa condição” (LUCEY, 1997). 
“O raciocínio clínico é ‘o processo de pensamento que norteia a prática’” 
(REED; CARPENTER; ROGERS, 1972).
Figura 27 – Raciocínio clínico.
Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
146
Disso podemos dizer, portanto, que raciocínio clínico é justamente um processo 
intelectual cujo objetivo é o encontro da solução clínica adequada (ao paciente). 
Esse processo, que deve ser buscado persistente e ativamente, inicia-se com a ob-
tenção dos dados clínicos, o que dispara um processamento mental, até culminar 
com as soluções – ou mesmo a falta delas. 
Esmiuçaremos esse processo para tentarmos entender o que ocorre com os médicos 
quando estão realizando o diagnóstico. O conhecimento obtido por influência da 
ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da computação tem possibilitado uma 
visão do processo cognitivo, que se constitui na base das decisões diagnósticas e 
terapêuticas em medicina (CROSKERRY, 2009).
Só que não
SIM
Reconhecimento 
do padrão
Construção 
do protótipo
Propedêutica 
complementar Diagnóstico
Hipótese-dedução
Fisiopatológico
Exaustão
Arborização
Analogia
Probabilidade
Sistema 
tipo 2NÃO
Representação 
do problema
Transdução 
Semiótica
Apresentação 
clínica
Sistema 
tipo 1
Vieses 
cognitivos
Figura 28 – Processo cognitivo.
Fonte: Traduzido e adaptado de Croskerry (2009).
O primeiro passo que ocorre no raciocínio clínico é o que chamamos de seleção 
de dados elementares (qualquerinformação que, por sua significância relevante 
e discriminatória, serve de base para a resolução de problemas). Dentre a série de 
informações dispersas na consulta, até então destituídas de significado clínico apre-
ciável, o médico experiente consegue discriminar aquelas dotadas de 
significância. 
Essa primeira parte é importante porque existem vários ruídos na comunicação 
com o paciente, que, naturalmente, ao procurar a assistência médica motivado 
pelo incômodo dos sintomas, queixa-se realmente por meio da expressão de sua 
própria linguagem, veículo de sua cultura e da sua experiência de doença. 
Nesse ponto, é importante comentar que, ao contrário do que se pode pensar, 
esses ruídos não são descartáveis. Escutá-los ativamente faz parte da construção 
147
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
de vínculo com o paciente, que favorece inclusive a contação de informação, sem 
a qual você, como profissional, não teria acesso para fazer seu raciocínio clínico. 
Isso nos faz lembrar das primeiras unidades deste módulo, em que você aprendeu 
como se conectar com seu paciente por meio do Método Clínico Centrado na Pessoa, 
e como desenvolver técnicas de habilidade de comunicação para melhorar sua per-
formance de entrevista, também com o objetivo de obter dados mais acurados à 
anamnese.
Junto da anamnese, outras fontes de dados elementares são o exame físico, os 
exames complementares, a observação evolutiva, o prontuário e os relatórios 
médicos. Nessas fontes, você encontra sinais, sintomas, comportamentos, contex-
tos que podem ser dados elementares, se presentes, ou mesmo se ausentes (um 
achado negativo também pode ser relevante e discriminatório).
Observação: embora o exame clínico (anamnese + exame físico) 
figure histórica e tradicionalmente como símbolo da prática 
médica, atualmente a supervalorização tecnológica tem dado a 
entender que os exames complementares são o componente 
mais importante para obtenção de dados elementares. Estudos, 
no entanto, mostram que a maior contribuição advém realmen-
te da anamnese. 
Quadro 30 – Contribuição percentual de anamneses, exame físico e 
exames complementares para o diagnóstico segundo literatura 
médica.
Hampton e 
colaboradores
Sandler Peterson e 
colaboradores
Roshan 
e Rao
Benseñor
Anamnese 82,5 56 76 78,6 77,8
Exame físico 8,75 17 12 8,2 10
Exames 
complementares
8,75 23 11 13,2 10
Total 100 96 99 100 97,8
Fonte: Adaptado de Benseñor (2003), Hampton et al. (1975), Lotufo, Benseñor e Olmos (2019), 
Peterson et al. (1992), Roshan e Rao (2000), Sandler (1980).
A título de exemplo, veja como a seleção de dados elementares pode acontecer.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
148
Quadro 31 – Dados elementares.
Advindos da 
anamnese
Advindos do 
exame físico
Advindos do exame 
complementar
Idade de 33 anos Tax 37,6 graus Hemograma sem alterações
Relato de náusea PA 110/80 mmHg PCR sem alterações
Relato de diarreia FC 90 bpm
Relato de febre FR 14 irpm
Relato de dor 
abdominal
Ausculta cardíaca 
normal
Previamente hígido Ausculta pulmonar 
normal
Viagem recente para 
Amazônia
Ausculta pulmonar 
normal
Fonte: Elaborado pelos autores.
Uma vez selecionados esses dados, sejam eles os sintomas queixados, os sinais 
examinados ou os resultados dos exames solicitados, eles são então transluzidos 
em qualificadores semânticos próprios da terminologia médica.
Fonte: Freepik.com
Caso clínico 1: José Augusto, 33 anos, apresenta-se ao consul-
tório com relato de náusea e diarreia que teve durante a 
semana passada. Ao longo com esses sintomas, teve uma febre 
baixa, com dor abdominal. Ele não tem histórico médico sig-
nificativo e não toma medicamentos regularmente. Trabalha 
como pastor em uma igreja local que foi em uma missão para 
construir uma clínica médica em uma área rural da Amazônia 
há cerca de cinco semanas. Ele teve um caso leve de diarreia 
quando esteve lá. No exame, parece estar moderadamente 
doente. Sua temperatura é de 37,6°C, sua pressão arterial é 
110/80 mmHg, seu pulso é de 90 batimentos por minuto e sua 
frequência respiratória é de 14 respirações por minuto. Ele 
tem uma cor amarela proeminente em sua esclera e debaixo 
de sua língua. As membranas mucosas são úmidas. Exames 
pulmonares e cardíacos são normais. Seu abdômen tem sons 
intestinais normais, mas apresenta uma sensibilidade à direita, 
em quadrante superior. Exames laboratoriais colhidos com ur-
gência mostram hemograma e PCR sem alterações. 
149
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
CiatalgiaFisgada na 
perna
Representação esquemática do processo que se passa na cabeça do médico ao relacionar a 
queixa do paciente em sua linguagem comum a um conceito descrito na terminologia médica.
Figura 29 – Caso clínico com representação esquemática do pro-
cesso de transdução para terminologia médica.
Fonte: Elaborado pelos autores. 
Por exemplo, veja o caso do Sr. João ao dizer da “fisgada” que sente na perna sempre 
que pressente uma chuva que está por vir. O profissional de saúde capta a informa-
ção e encontra para ela correlatos na linguagem médica. Para esse caso, por exemplo, 
poderia entender o médico que trata-se de uma ciatalgia agravada pelo hábito de 
apanhar apressadamente, e de maneira nada ergonômica, as roupas do varal, antes 
que a chuva caia. 
Perceba que essa segunda etapa, denominada de transdução semiótica, não é sim-
plesmente uma tradução. Mais do que isso, atribui valor clínico inteligível, tornando, 
representativamente, a situação problemática do paciente em um problema. E aqui 
chegamos a um conceito importante: o problema.
Problema é um conceito amplo que se refere ao que o exami-
nador encontra de “errado” em referência à saúde do paciente. 
É um construto que relaciona os dados elementares encontra-
dos, agrupando-os de forma organizada em um resumo. É, por-
tanto, a representação que o médico faz da situação do pacien-
te (JENSEN, 1992), embora ainda não seja o diagnóstico em si. 
A título de exemplo, veja como a definição de um problema pode surgir, a partir do 
caso descrito a seguir.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
150
Com esses conceitos em mente, então vamos seguir agora para a próxima etapa do 
processo de raciocínio clínico que trata da conjugação dos problemas. Estudos da 
ciência cognitiva têm sugerido ou apontado que essa conjugação pode ocorrer de 
duas formas esquemáticas, no que se tem denominado de teoria do processamen-
to dual. Essas duas formas são chamadas de sistema tipo 1 e sistema tipo 2.
Estilo Cognitivo
Princípio Computativo
Responsividade
Capacidade
Consciência e Controle Cognitivo
Automaticidade
Velocidade
Confiança
Erros
Esforço
Apego Emocional
Rigor Científico
Tipo 1
Heurístico, Intuitivo
Associativo
Passiva
↑
↓
↑
>>>
↓
+ + +
↓
� ↑ �
↓
Tipo 2
Sistemático, Analítico
Baseado em Regras
Ativa 
Limitada ↓
↑
↓
>
↑
Raros +
↑
� ↓
↑
Figura 30 – Teoria do processamento dual.
Fonte: Traduzido e adaptado de Evans (2007), Evans e Stanovich (2013).
Fonte: Freepik.com
Paciente:
- “Bom dia, doutor. Sabe, meu joelho doeu tanto a noite passada 
que eu acordei do meu sono. Ele estava bem quando fui para 
cama. Agora está inchado. Essa é a pior dor que senti. Mas ela 
se parece muito com uma dor que senti no mesmo joelho, nove 
meses atrás. E é estranho que, desde essa época até ontem, 
não tinha tido nenhuma dor.”.
Para esse caso, um médico experiente levantaria o seguin-
te problema: paciente homem, 54 anos, com gonartrite aguda, 
de início súbito, duração contínua e de forte intensidade. 
Quadro é reincidente, embora assintomático no período inter-
crítico. Está afebril e nega trauma. 
151
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
O sistema tipo 1 é uma maneira de conjugar informação que é caracterizadamente 
rápida, automática, reflexa e intuitiva. Já o sistema tipo 2, por outro lado, é uma 
maneira de conjugar que é caracterizadamente lenta, elaborada, dedutivae 
metódica. 
O pensamento humano usualmente tenta entrar no sistema tipo 1, isso porque é 
biologicamente econômico pensar assim. Se, entretanto, por algum motivo, o sistema 
1 não consegue dar conta da resolução do problema, ou seja, não há um padrão 
identificado, o sistema 2 pode substituir o sistema 1. E, mais do que isso, a repetida 
ativação do sistema 2 pode desenvolver o sistema 1.
O sistema tipo 1
Para profissionais de saúde mais experientes, o que ocorre na maioria das vezes é 
que, de modo subconsciente, implícito e não analítico, o raciocínio deles atalha por 
regras práticas intuitivas que o levam diretamente a conclusões premeditadas 
(BOSHUIZEN; SCHMIDT, 1992; ZEITZ, 1994).
Novato Experiente
Coleta de Dados
Precisão de Diagnóstico
Figura 31 – Acurácia diagnóstica e acúmulo de dados entre o pro-
fissional novato e o experiente.
Fonte: Traduzido e adaptado de Bordage e Lemieux (1991).
Essas regras práticas são conhecidas como heurística, e correspondem a processos 
simplificadores construídos mentalmente a partir da constatação dedutiva do resul-
tado da experimentação de um fenômeno repetitivo. 
Aplicada ao raciocínio, a heurística ocorre pelo diagnóstico imediato ou instantâneo 
realizado por meio do reconhecimento de um conjunto de dados padrão, denota-
dor de determinada condição. Por exemplo, é o caso da marcha em bloco do pacien-
te com parkinsonismo, do hálito cetônico.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
152
A esses padrões damos o nome de script de adoecimento ou illness script. São modelos 
ou protótipos mentais armazenados na memória para facilitar a rememoração para 
o processo de comparação da apresentação do paciente. Eles são ricos em informa-
ção clinicamente relevante, estudada nos livros e reconhecida na exposição repeti-
da aos pacientes. Seu conteúdo congrega o modelo conceitual de determinada en-
tidade nosológica, com características clínicas definidoras e discriminatórias, conforme 
representado na figura abaixo.
Imagem: Atendo-se aos detalhes mais importantes, esse construto mental resume-se aos termos da epidemiologia da 
doença (Quem contrai?), da evolução da doença (Qual é a história natural?), da apresentação clínica (Quase são os sinais 
e sintomas clássicos?) e do mecanismo fisiopatológico da doença (Como se dá a patogênese?)
Hiperuricemia
Alopurinol
Etilismo
Articular
Sexo masculino
Organização
Esforço intelectual e 
tempo
Epidemiologia Fisiopatologia
Etiologia, 
Patogêneses
Primeira 
escolha, 
Opções
Prodrômicos, 
Clássicos, 
Incomuns, Graves
Esforço 
Intelectual e 
Tempo, Fatores 
de risco, 
Fatores de 
proteção
TratamentoSinais e 
sintomas
Figura 32 – Organização mental do script de adoecimento.
Fonte: Traduzido e adaptado de Lucey (1997).
Ao longo da formação médica (que nunca se encerra), os scripts vão se formando, e 
também sofrendo ajustes e modificações contínuas decorrentes da dinâmica entre 
teoria e prática, conforme representado no esquema a seguir.
OBS.: As interações vão além da 
construção do modelo
Estudo 
(teoria)
Modelo
(script)
Experiência
(prática)
Modifica Modifica
Figura 33 – Modificações e ajustes dos scritps, da teoria e da 
prática.
Fonte: Elaborada pelos autores.
153
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Que tal testarmos os scripts mentais que você já tem formado? Responda rapidamen-
te às seguintes questões com a primeira hipótese que vem a sua cabeça: 
- Paciente com tosse, febre e dispneia (pneumonia).
- Paciente com hemiparesia e desvio da comissura labial (acidente vascular 
encefálico).
- Paciente com cefaleia febre e rigidez nucal (meningite).
- Paciente com disúria e febre (pielonefrite).
Se você “acertou” os diagnósticos do nosso exercício, você usou a heurística, e o pro-
tótipo de comparação é, como dissemos anteriormente, o seu “illness-script”. Entre-
tanto, apesar de essas hipóteses terem, a priori, alguma probabilidade de estarem 
corretas, isso não necessariamente é verdade. Algumas vezes, nossos hábitos cogni-
tivos poderão nos pregar algumas peças por meio do que se chama de vieses 
cognitivos. 
Vieses cognitivos são tendências a pensar de certas maneiras que 
podem levar a desvios sistemáticos de lógica e a decisões 
irracionais.
Essas tendências ocorrem mais frequentemente com relação ao raciocínio tipo 1. 
Devido à sua natureza irrefletida, esse tipo de processamento é naturalmente mais 
sujeito a erros cognitivos, sobretudo quando se faz um uso excessivo, descontextua-
lizado e inflexível desse valioso atalho. 
O sistema tipo 2
Mas, como visto anteriormente, caso um padrão não seja prontamente reconhecido 
pelo sistema tipo 1, ou seja, caso comparativamente nenhum script de adoecimento 
que o profissional de saúde consiga trazer à memória rapidamente seja suficiente 
para justificar a apresentação do paciente, entra em cena o sistema tipo 2.
Diagnóstico diferencial
No sistema tipo 2, os recursos utilizados para levantar hipóteses são analogias, com-
parações, arborização, exaustão e aproximações, procurando links, sejam por anato-
mia, por sistema, por fisiopatologia ou por categorias contrastantes. 
• Abordagem anatômica: Abordagem útil para sintomas topográficos, como dor.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
154
Infarto agudo do miocárdio
Doença ulcerosa péptica 
Pancreatite
Doença biliar
Doença inflamatória intestinal
Obstrução intestinal ou Isquemia
Apendicite 
Aneurisma de aorta abdominal 
Síndrome do intestino irritável
Cetoacidose diabética
Gastroenterite
Doença biliar 
Hepatite
Cólica renal
Diverticulite
Apendicite
Doença ovariana
Doença inflamatória pélvica
Gravidez ectópica rompida
Lesão esplênica
Cólica renal
Diveticulite
Doença ovariana
Doença inflamatória pélvica
Gravidez ectópica rompida
Figura 34 – Diagnóstico diferencial de dor abdominal segundo 
localização anatômica.
Fonte: Traduzido e adaptado de Stern (2014).
• Abordagem por sistemas: Abordagem útil para sintomas inespecíficos, como 
fadiga.
Psicológico
Depressão
Ansiedade
Abuso de substâncias
Transtornos alimentares
Cardíaco
Insuficiência cardíaca
Endócrina
Doença de Addison
Diabetes melitus
Problemas de tireóide
Sindrome de Cushing
Hiperparatiroidismo
Gastrointestinal
Doença inflamatória 
intestinal
Má absorção intestinal
Cirrose
Hematológico
Anemia
Leucemia ou linfoma
Infeccioso 
Endocardite
Mononocleose
Tuberculose
HIV
Hepatite
Neurológico
Esclerose múltipla
Miastenia Grave
Oncológico
Malignidade oculta
Farmacológico
Antidepressivos
Anti-histamínico
Benzodiazepina
Hipnóticos
Narcóticos
Pulmonar
 
DPOC
Apnéia do sono
Reumatológico
Fibromialgia
Doença de Lyme
Artrite reumatoide
Lupus eritematoso sistêmico
Figura 35 – Diagnóstico diferencial de fadiga segundo sistemas 
orgânicos.
Fonte: Traduzido e adaptado de Henderson, Tierney e Smetana (2012). 
155
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
• Abordagem fisiopatológica: Abordagem útil para sintomas que têm mecanis-
mos fisiopatológicos definidos, como vias bioquímicas ou endócrinas. Por 
exemplo: icterícia, anemia ou amenorreia. 
•Má absorção
•Síndrome 
nefrótica
•Insuficiência 
hepática
•Má nutrição
Angioedema
Pressão 
oncótica 
plasmática
Permeabilidade 
capilar
Pressão 
hidrostática 
capilar
•Obstrução venosa
•Cirrose
•Insuficiência cardíaca
•Constrição
•Doença renal crônica
•Gravidez
Pressão 
oncótica 
intersticial
Esfíncter 
pré-capilar
Pressão 
hidrostática 
capilar
Veia
Artéria
Base Capilar
Figura 36 – Múltiplas apresentações clínicas de quadros 
vasculares.
Fonte: Traduzido e adaptado de Henderson, Tierney e Smetana (2012). 
• Categorias contrastantes: Talvez a forma mais útil de ser utilizado, porque já 
facilita a priorização de diagnósticos diferenciais. Exemplos incluem as oposi-
ções: agudo versus crônico, generalizado versus localizado, unilateral versus 
bilateral, inflamatório versus mecânico, primário versus secundário,etc.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
156
Quadro 32 – Diagnóstico diferencial por categorias contrastantes.
Monoartralgia ou 
Oligoartralgia
Poliartralgia
Inflamatório - Gota
- Pseudogota
- Artrite séptica
- Artrite reativa
- Artrite psoriásica
- Espondilite 
anquilosante
Agudo: 
- Febre reumática
- Artrite gonocócica
- Artrite viral 
- Artrite reativa
Crônico: 
- Artrite reumatoide 
- Lúpus eritematoso sistêmico
Não-inflamatório - Necrose avascular
- Artrite tuberculosa 
-Osteoatrose
- Anemia falciforme 
-Hemofilia 
- Leucemia 
Fonte: Elaborado pelos autores.
No entanto, é frequente que, na tentativa de elencar hipóteses, poucas ou uma única 
hipótese é lembrada. Diante disso, inclusive, é comum a prática de tentar fazer de 
tudo para “encaixar” o paciente nessa hipótese, pois, se isso falhar, não existirão mais 
opções (como visto, isso é um viés). 
Contudo, para lidar com essa escassez de opções, podemos utilizar mnemônicos. 
Existem mnemônicos específicos e mnemônicos gerais. Como exemplo de mnemô-
nico específico, temos o PALM-COEIN para as causas de sangramento uterino normal. 
PALM representa os termos “Pólipos”, “Adenomiose”, “Leiomioma” e “Malignidade e 
hiperplasia”, enquanto COEIN sinaliza “Coagulação”, “disfunção Ovariana”, “fator En-
dometrial”, “Iatrogenia” e “causa Não especificada” (MUNRO et al., 2001). Dentre os 
mnemônicos gerais, o VINDICATE é um dos mais utilizados, cujos componentes são: 
“Vascular”, “Infeccioso”, “Neoplásico”, “Droga”, “Inflamatório”, “Congênito”, “Autoimu-
ne”, “Trauma” e “Endócrino/Metabólico”.
Priorização de diagnóstico
Com isso, teremos, então, algumas hipóteses explicativas para cada problema de-
tectado. Mas com qual dessas hipóteses devemos trabalhar? Qual delas é a hipóte-
se certeira? 
157
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Uma das maneiras mais simples de pensar sobre isso é considerar que todas as hi-
póteses são, a priori, igualmente possíveis e considerar que a presença ou ausência 
de qualquer sinal remete definitivamente para a presença ou ausência de uma doença. 
Por exemplo, veja a tabela a seguir. A comparação entre a representação problemá-
tica do paciente e o quadro típico das hipóteses foi assinalada quando houve uma 
coincidência. Assim, nessa lógica, quanto mais coincidências, mais certo é possível 
estar dessa hipótese. 
Quadro 33 – Hipóteses diagnósticas a partir de dados elementares.
Hipóteses Dados elementares
Representação
do problema do 
paciente
Dor de 
garganta
Aguda Com placa Linfadenomegalia
Faringite
estreptocócica
X X X X
Faringite viral X X
Fonte: Elaborado pelos autores.
Mas, na verdade, os problemas clínicos são mais complexos. A lógica de um pensa-
mento determinista, sim ou não, tudo ou nada, é incapaz de captar a real natureza 
dos problemas clínicos. Nem sempre as doenças terão manifestações clássicas como 
as descritas nos livros e também a maioria dos sinais não são patognomônicos das 
doenças (atribuíveis apenas a uma doença). 
HD 2 HD 1
mc 1
mc 3
HD = Hipótese diagnóstica
mc= manifestação clínica
mc 2
Figura 37 – Sobreposição de múltiplos diagnósticos diferenciais 
para quadros clínicos semelhantes.
Fonte: Réa Neto (1994).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
158
O que ocorre, na verdade, as doenças compartilham sinais em comum, com maior 
ou menor frequência. Isso é representado pelas áreas de interseções da figura an-
terior. Veja que a manifestação 2 é mais frequente para a doença 1, mas ainda assim 
a manifestação 2 pode ocorrer, com menor frequência, na doença 2. Esta é somente 
uma das razões pelas quais a incerteza diagnóstica é uma constante. Dessa forma, 
para conseguirmos navegar com maior segurança em meio às incertezas, precisa-
remos passar de uma abordagem determinística para uma abordagem 
probabilística.
É isso que nos traz o pensamento bayesiano, que se baseia em probabilidades a 
priori (probabilidades incondicionais atribuídas a um evento na ausência de conhe-
cimento ou informação que suporte sua ocorrência ou ausência) e em probabilida-
des a posteriori (probabilidades condicionais de um evento dada alguma evidência). 
Nesse sentido, primeiramente as hipóteses não são igualmente prováveis porque 
suas probabilidades pré-testes (probabilidade a priori) são diferentes. 
A probabilidade pré-teste é um termo equivalente à prevalência da doença, mas a 
prevalência é um termo usado para populações e probabilidade pré-teste é um termo 
usado para indivíduos em determinada população. Dessa forma, a probabilidade 
pré-teste é a probabilidade basal ou inicial que tem um indivíduo que pertence a 
uma determinada população com uma prevalência para determinada doença (PARIKH 
et al., 2009). 
A título de exemplo, veja a tabela abaixo que estabelece a probabilidade pré-teste 
para a hipótese de cardiopatia isquêmica de acordo com a idade, sexo e sintomas.
Quadro 34 - Probabilidade pré-teste para a hipótese de cardiopatia 
isquêmica de acordo com a idade, sexo e sintomas.
Dor torácica não 
anginosa
Angina atípica Angina típica
Idade Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
 
Probabilidade pré-teste de cardiopatia isquêmica em pacientes sintomáticos de acordo com ida-
de e sexo. Cada valor representa o percentual com doença coronariana significativa no cateteris-
mo.
Fonte: Traduzido e adaptado de Gibbons et al. (2003), Pryor et al. (1993), Weiner et al. (1979).
159
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Outra fonte de probabilidades pré-teste são as regras de predição clínica, as quais 
quantificam achados para predizer, com base em regressão logística, qual probabi-
lidade uma hipótese tem, antes mesmo de outros exames. Um exemplo dessas 
regras é o famoso escore de Wells para Trombose Venosa Profunda (TVP).
Caso esses recursos não estejam disponíveis, o uso da impressão clínica geral, por 
mais impreciso e influenciável que seja, é uma alternativa bem razoável. De acordo 
com estudos, clínicos experientes em geral têm boa capacidade de fazer essa predi-
ção (SANDERS; DOUST; GLASZIOU, 2015).
Dessa forma, de posse da probabilidade pré-teste ou de uma estimativa dela, os 
achados de qualquer sinal, seja à anamnese, ao exame físico ou aos exames com-
plementares, vão sendo agregados, modificando a probabilidade pré-teste, afastan-
do ou aproximando as hipóteses. Para compreender melhor, você pode entender 
que cada pergunta na anamnese ou cada manobra no exame físico, assim como 
cada solicitação de exame complementar, é um teste de hipóteses. 
Queixa
Probabilidade 
a priori
Probabilidade 
pós-história
Dados 
advindos da 
anamnese
Dados 
advindos do 
exame físico
Dados advindos 
dos exames 
complementares
Probabilidade 
pós-exame físico
Probabilidade 
pós-exame com.
Diagnóstico 
acurado
Figura 38 – Probabilidades de diagnóstico após cada etapa da 
consulta.
Fonte: Traduzido e adaptado de Summerton (2008). 
Um teste perfeito seria sempre positivo em pacientes com a doença e sempre nega-
tivo em pacientes sem a doença – é isso que é possível entender quando se faz uma 
somatória simplificadora. Mas ocorre que infelizmente não existem testes perfeitos. 
Alguns pacientes com a doença terão testes negativos (falso-negativos) e alguns pa-
cientes sem a doença terão testes positivos (falso-positivos). 
A relação entre os achados clínicos e a existência de uma dada doença são demons-
trados em estudos de acurácia e podem ser expressos em uma tabela 2 x 2 como a 
apresentada na unidade de Prática em Saúde Baseada em Evidências. É a partir desse 
entendimento que os conceitos de sensibilidade e especificidade, valor preditivo po-
sitivo e negativo e razão de probabilidades positiva e negativa são derivados. Para o 
raciocínio clínico, portanto, é importante se definir (ou ao menos se estimar mais ou 
menos precisamente) as probabilidades pré-teste e aplicar as razões de probabili-dade, podendo ou não utilizar para isso o nomograma de Fagan.
 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
160
Tomada de decisão
Em todo caso, ainda resta uma pergunta: até quando temos de adicionar evidência? 
Qual é a mínima certeza que devemos ter para tomar uma conduta? Para responder 
a essa pergunta, precisaremos introduzir o modelo de limiares (DONNER-BANZHO-
FF, 2018).
Tempo
Pr
ob
ab
ili
da
de
 d
e 
do
en
ça
Teste 1 Teste 2 Teste 3 Teste 4
Limiar de diagnóstico
Limiar terapêutico
Figura 39 – Modelo dos limiares diagnóstico e terapêutico.
Fonte: Traduzido e adaptado de Donner-Banzhoff (2018).
Segundo esse modelo, existem dois limiares importantes a serem considerados no 
processo diagnósticos das decisões clínicas: 
- Limiar de teste (ou limiar de diagnóstico) é o ponto de probabilidade da doença 
a partir do qual a aplicação do teste, por mais risco que envolva, deveria ser 
feita para garantir maior nível de certeza, dado que a instituição do tratamen-
to, sem tal certeza, seria temerária. 
- Limiar de tratamento é o ponto de probabilidade da doença a partir do qual o 
tratamento, ainda que não se tenha o diagnóstico de certeza, pode ser estabe-
lecido como prova terapêutica, pela preponderância dos benefícios sobre os 
riscos, dado que também a conduta não mais mudará se houver uma confir-
mação de um teste. 
Perceba que, abaixo do limiar de teste ou acima do limiar de tratamento, o teste não 
contribui para decisão e não deve ser realizado. Mas, acima do limiar de teste e abaixo 
do limiar de tratamento, o tratamento deve aguardar mais informações diagnósti-
cas provindas de mais testes. Isso é muito interessante porque demonstra quando 
e porque um exame ou uma prova terapêutica devem ser usados como elemento 
dentro do processo de raciocínio clínico.
161
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Confira alguns outros conceitos importantes sobre o tema:
- Benefício líquido do tratamento é a diferença na utilidade, para pacientes co-
nhecidamente doentes, entre tratar e suspender inadequadamente a terapia.
- Risco líquido de tratamento é a diferença na utilidade, para pacientes conhe-
cidos por não ter a doença, entre a suspensão da terapia e tratá-los sem 
necessidade.
- Risco líquido de teste é a diferença na utilidade entre alcançar um determi-
nado resultado com e sem exposição do paciente aos riscos do teste. 
- Acurácia do teste é definida em termos da frequência dos resultados verda-
deiro-positivos (VP) e falso-positivos (FP) e de resultados verdadeiro-negati-
vos (VN) e falso-negativos (FN). 
Com esses termos definidos, podemos concluir que: 
- Quanto mais grave a doença, maior a propensão a tratá-la independente de 
resultado de teste.
- Quanto mais arriscado o tratamento, mais certeza devo ter para instituí-lo.
- Quanto maior a acurácia do teste, mais abrangente é sua utilidade 
diagnóstica.
- Mas, se o risco do teste é grande, a região para testar se estreita.
5.1.1 O PROCESSO DIAGNÓSTICO COMO UM TODO
Disso tudo, é importante considerar que a medicina envolve “pensamento em ação” 
(o pensamento é inseparável da ação). Na verdade, os médicos começam a pensar 
em diagnósticos no exato instante em que se veem em frente a um paciente e suas 
ideias sobre o que está acontecendo com o paciente continuam a evoluir enquan-
to examinam. 
LIMIAR PARA 
TESTAR =
[(1 - especificidade) x (risco de tratar)] + risco de testar
[(1 - especificidade) x (risco de tratar)] + (sensibilidade x benefício de tratar)
LIMIAR PARA 
TRATAR =
(especificidade x risco de tratar) + risco de testar
(especificidade) x (risco de tratar) + [(1-sensibilidade) x (benefício de tratar)]
Figura 40 – Cálculo dos limiares de teste e de tratamento.
Fonte: Pauker e Kassirer (1980).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
162
Assim, a maioria dos médicos chega rapidamente a dois ou três diagnósticos. 
Mas, de todo modo, todos formulam suas hipóteses a partir de um conjunto de 
informações muito incompleto. E, para isso, em princípio, a 
heurística é inegavelmente fundamental, sobretudo quando 
um médico precisa trabalhar rápido ou quando seus recur-
sos tecnológicos são limitados. 
Quanto mais expertise tem um médico, mais poderoso são 
os seus recursos heurísticos. Seus modelos são robustos e 
as associações dos dados mais frequentes. Dessa forma, 
estes experts acionam em sua prática diária seus scripts, va-
lendo-se dos atalhos ou padrões. 
Fonte: Freepik.com
Mas, conforme progride a consulta, o médico vai testando os protótipos que auto-
maticamente vêm à sua mente, e gradualmente outros processos intelectuais menos 
automáticos vão surgindo, à medida que não fica satisfeito e não encontra uma 
“solução”. 
Então, nesse momento, o profissional lança mão de outras estratégias como é mos-
trado na figura. 
Diagnósticos para descartar (restricted rule-outs)
Refinamento por passos (stepwise reasoning)
Raciocínio probabilístico (probabilistic reasoning)
Encaixe do reconhecimento de padrão (pattern recognition fit)
Regra de predição clínica (clinical prediction rule)
Iniciação do 
diagnóstico
ESTÁGIO ESTRATÉGIA
Refinamento
Definição do 
diagnóstico 
final
Diagnóstico instantâneo (spot diagnosis)
Autoclassificação (self labelling)
Queixa inicial (presenting complaint)
Reconhecimento de padrão inicial (pattern recognition trigger)
Diagnóstico final conhecido (known diagnosis)
Exames adicionais (further tests ordered)
Prova terapêutica (test of treatment)
Observação clínica (test of time)
Sem categorização (no label applied)
Figura 41 – Estágios e estratégias de raciocínio clínico.
Fonte: Lotufo, Benseñor e Olmos (2019).
163
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Dessa forma, é possível perceber que o processo de raciocínio não é dado apenas 
por uma estratégia única, do início ao fim da consulta. Na verdade, o processo é com-
posto por diversos momentos intelectuais significativos relacionados e se desenvol-
ve a partir da interação entre eles (HENEGHAN et al., 2009).
5.2 COMO MÉDICOS DE FAMÍLIA E COMUNIDADE PENSAM?
Todas as técnicas sobre as quais conversamos são aplicáveis a todas as especialida-
des. Mas, no que se refere à atenção primária, que é o objeto do nosso interesse, 
existem certas peculiaridades que a tornam especial do ponto de vista do raciocínio 
clínico.
5.2.1 A DIFERENÇA DO AMBIENTE DA APS
A atenção primária é teoricamente a porta de entrada do sistema de saúde. Isso sig-
nifica que seu contexto epidemiológico é semelhante ao da própria comunidade e 
que, portanto, a prevalência das afecções em geral será bastante diferente de outros 
serviços. Vejamos o exemplo da dor torácica. Aproximadamente 30% dos pacientes 
com essa condição na APS apresentam com causa de base uma condição musculo-
esquelética, enquanto no pronto-socorro esse percentual é inferior a 10%. Por outro 
lado, a proporção de doença cardiovascular grave na APS nessa mesma situação é 
de aproximadamente 15%, contra mais de 50% no serviço de emergência (KLINKMAN; 
STEVENS; GORENFLO, 1994).
Diferentemente dos ambulatórios de especialidade ou das enfermarias de especia-
lidade, as quais teoricamente atendem apenas casos específicos e diferenciados de 
suas áreas e, por isso,têm uma nosologia restrita, o público que pode chegar aos 
serviços de atenção primária pode ter toda a sorte de problemas de saúde. Isso sig-
nifica que o campo amostral de possibilidades de problemas na atenção primária é 
enorme, virtualmente igual ao conjunto universo (todos os problemas de saúde).
Espaço Amostral, ou 
Conjunto Universo
Evento
Figura 42 – Espaço amostral e eventos.
Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
164
Como primeiro ponto de contato, os pacientes chegam à APS com problemas que 
podem estar ainda na fase inicial da sua história natural da doença. Nessa fase, ge-
ralmente as manifestações não são clássicas e típicas, como as descritas nos livros.Além disso, as doenças ainda não foram acessadas por outros médicos, de forma 
que o processo diagnóstico parte do zero, e não conta com uma organização prévia. 
C
A
B
Desfecho
Tempo
Óbito
Invalidez
Limiar clínico
Recuperação da saúde
E
D
In
te
ns
id
ad
e 
do
 p
ro
ce
ss
o
Padrões de evolução das doenças. Em (a), doença aguda que leva ao óbito; em (b), doença aguda 
recuperável; em (c), uma doença oligossintomático que não evolui além dos pródromos; em (d), uma 
doença crônica que se complica e leva ao óbito; e em (e), uma doença crônica que leva à morbidade
Figura 43 – Padrões de evolução de doenças a partir da atenção 
primária à saúde.
Fonte: Elaborado pelos autores.
Como refletimos anteriormente, a dificuldade em classificar os quadros clínicos na 
APS pode se dever à sua precocidade na história natural da doença. No entanto, 
existem situações que, apesar de persistentes, ainda não são explicáveis. O nome 
dado a essas condições medicamente inexplicáveis são sintomas físicos persisten-
tes na ausência de doença identificável (HUBLEY; UEBELACKER; EATON, 2016). Na 
atenção primária, estudos relatam que cerca de uma em cada cinco consultas envolve 
sintomas persistentes que os médicos não conseguem explicar usando critérios 
padrões de diagnóstico (PEVELER; KILKENNY; KINMONTH, 1997).
165
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Existem várias tentativas de explicação para tais situações, mas todas concordam 
que o conceito de experiência de doença, abordado na primeira unidade deste 
módulo, tem um papel fundamental (HUBLEY; UEBELACKER; EATON, 2016).
5.2.2 A NECESSIDADE DE UMA ABORDAGEM DE RACIOCÍNIO CLÍNICO 
DIFERENTE
Pelo exposto, vê-se então que o ambiente da APS encerra desafios diferentes para 
o raciocínio clínico. Apesar do fascínio que pode gerar o diagnóstico de doenças 
raras, com utilização de tecnologias duras, em outros níveis de atenção, o proces-
so diagnóstico na atenção primária é tão valoroso quanto, pois significa uma alta 
capacidade de separar doenças graves, que não podem ser perdidas, em meio a 
um universo de problemas comuns, ambos compartilhando apresentações con-
fundidoras e com forte componente psicossocial também confundidor. 
Para desempenhar essa difícil tarefa, será preciso, portanto, ver de um ângulo di-
ferente do que frequentemente são ensinados os médicos, cuja formação é pre-
dominantemente hospitalar. 
10
8
6
4
2
0
In
ci
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3 
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 (%
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al
Dem
ên
cia
Causa orgânica
Figura 44 – Frequência de sintomas sem explicação médica.
Fonte: Traduzido e adaptado de Japp (2017). 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
166
População
Atenção 
primária
Hospital 
Universitário
Figura 45 – Paradigmas da Atenção Primária à Saúde e do Hospital 
Universitário.
Fonte: Traduzido e adaptado de Gofin e Gonfin (2011). 
Segundo White, Williams e Greenberg (1961), com revisão por Green e colaborado-
res (2001), estima-se que de cada 1.000 pessoas, em média, 80% da população em 
geral relatam sentir algum sintoma em um mês. Confira mais informações na figura 
abaixo.
1000 pessoas
800 reportam sintomas
327 consideram procurar 
cuidados médicos
217 visitam o consultório médico
(113 visitam o consultório médico 
de atenção primária)
21 visitam o 
ambulatório do hospital
14 recebem tratamento 
de saúde domiciliar
13 visitam a emergência
8 estão hospitalizados
<1 está hospitalizado em 
centros médicos acadêmicos
65 visitam um provedor de 
cuidados médicos 
complementar ou alternativo
Figura 46 – Ecologia do cuidado médico revisitado.
Fonte: Traduzido e adaptado de Green et al. (2001).
167
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Dessa forma, para a maioria dos médicos, seu aprendizado se deu pela observação 
de 1/1000 da ecologia dos pacientes, sobre o que Kloetzel (2004) comenta:
...o ensino médico ainda tem como estandarte o aprendizado em hospital-
-escola, fiel ao mito de que as doenças raras, as patologias exóticas merecem 
inteira prioridade. As consequências não se fazem tardar: estudantes ou 
jovens médicos, familiarizados com o doente horizontal, mas geralmente 
estranhos ao paciente vertical, sentem-se perplexos, desambientados, im-
potentes quando de seus primeiros contatos com o mundo novo do ambu-
latório. Isso influi de forma decisiva em seu desempenho futuro, salvo es-
forços especiais de parte dos educadores.
Neste sentido, é importante lembrar também que o diagnóstico não é um fim em si 
mesmo.
A conclusão de um diagnóstico etiológico definitivo muitas vezes não será possível 
para os pacientes que se apresentam na APS. No entanto, isso não constitui um de-
mérito. Uma definição sindrômica, uma definição de gravidade ou mesmo a ausên-
cia de qualquer definição não deixa de ser útil e muitas vezes suficiente para tomar 
uma conduta adequada de cuidado da pessoa, que é, na verdade, finalidade mais 
importante do que a conferência de um rótulo diagnóstico. 
Além disso, mais do que definir uma causa explicativa para o problema de saúde do 
paciente, os médicos de família e comunidade também se preocupam em definir 
outros diagnósticos, como sugere McWhinney, considerado pai dessa especialidade 
(MCWHINNEY, 1979). 
PISTAS
HIPÓTESES
Por que o 
paciente veio
Tipo de 
comunicação
Categoria da 
doença
Qual é o 
problema
Sentimentos do 
paciente sobre 
o problema
Figura 47 – Variedade de diagnósticos feitos pelo médico de 
família e comunidade.
Fonte: Traduzido e adaptado de McWhinney (1979).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
168
Como vimos, o processo de raciocínio clínico se inicia com a seleção e transdução 
de dados elementares. Na atenção especializada, muitos desses dados são obtidos 
por meio de tecnologia dura, ou seja, de exames complementares específicos e 
muitas vezes caros, o que pode dar a entender um valor maior. 
Na atenção primária, por outro lado, a proveniência dos dados é em sua maioria 
absoluta advinda da conversa com o paciente. É aí que o vínculo e a contextualiza-
ção, que são tecnologias leves, são importantes particularmente para o raciocínio 
clínico. Ter acesso à história do paciente de forma genuína exige vínculo e saber 
interpretar essa história exige contextualização. 
Ainda assim, muitas vezes, as questões mais sensíveis da sua história podem não 
ser ditas claramente pelo paciente. Isso pode ocorrer também porque o próprio 
paciente ainda não elaborou essas questões. Devemos estar atentos a algumas 
pistas que indicam um problema oculto: 
- Bandeiras amarelas: sinais ou comportamentos que sinalizam ou indicam bar-
reiras para a recuperação. 
- Absenteísmo de consultas.
- Não aderência ou recusa ao tratamento.
- Somatização.
- Absenteísmo do trabalho.
- Negligência pessoal.
Por detrás dessas situações podem estar problemas como: conflitos familiares, 
medo de doenças específicas, bullying, problemas financeiros, problemas sexuais, 
problemas relacionados ao uso de drogas, etc.
Lembre-se, por exemplo, de que os sinais de alerta orientam 
uma função de filtro.
“Sinais de alerta” ou “bandeiras vermelhas” são sinais e sintomas 
que predizem com maior chance (razão de verossimilhança) uma 
associação com doenças potencialmente graves. Tais sinais 
devem ser pesquisados ativamente e, na sua presença, devem 
alertar o profissional quanto à necessidade de avançar a 
propedêutica, a fim de surpreender oportunamente uma doença 
de natureza grave. Nesse sentido, para cada sintoma queixado 
pelo paciente, existem associações de sinais que fazem esse 
corte de gravidade potencial. 
169
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
É baseado nesses sinais que os médicos de família e comunidade devem exercer 
sua função de filtro, regulando a necessidade de encaminhamento dos pacientes 
para os níveis de atenção especializados. Com isso,a filtragem da atenção primá-
ria significa um aumento da prevalência de determinada doença no consultório do 
especialista, aumentando a sua acurácia diagnóstica. 
É por isso que os créditos de um difícil diagnóstico feito na atenção secundária 
também pertencem aos profissionais da APS, porque foi um encaminhamento bem 
feito que possibilitou que testes diagnósticos mais específicos fossem mais asser-
tivos pela maior prevalência gerada.
População 
geral
Prevalência 
câncer 
colorretal 0,1% 2,0% 36%
Filtro 
pessoal
Aumento de 20x Aumento de 18x
População 
que procura 
o generalista
Filtro 
da 
APS
População 
Referenciada
Figura 48 – Exemplo de prevalência das doenças na população 
geral, na população sob cuidado do generalista e na população 
referenciada para o cuidado especializado.
Fonte: Gérvas e Fernandez (2006).
Isso fica explícito na figura anterior com um típico exemplo dessa filtragem sequen-
cial, em que a prevalência do câncer colorretal associado a sangramento retal passa 
de 1:1000 ou 0,1% na população geral para 20:1000 ou 2% na atenção primária e 
daí sobe, com o encaminhamento, para 360:1000 ou 36% no nível especializado 
(GÉRVAS; FERNÁNDEZ, 2005; GÉRVAS; FERNÁNDEZ, 2006).
Por outro lado, na ausência de sinais de alerta, o médico de família e comunidade 
deve ponderar tal encaminhamento. Lembre-se, por exemplo, de que o tempo 
também pode ser um recurso diagnóstico.
Uma vez tendo afastada alguma gravidade, em algumas situações podemos esperar 
que as condições evoluam em sua história natural, no que constitui a chamada 
demora permitida. Essa espera pode ser feita de duas formas: observando de longe, 
o que é chamado de watchfull waiting, ou observando de perto, com exames fre-
quentes para surpreender a evolução da história natural, o que é chamado de active 
surveillance. Isso nada mais é do que usar do instrumento do tempo como recurso 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
170
Quadro 35 – Critérios das estratégias de watchfull waiting e active 
surveillance.
Critério Watchful waiting Active survillance
Objetivo Evitar tratamento Tratamento se necessário
Processo Exames ocasionais Exames frequentes
Timing de tratamento Mais demorado Menos demorado
Fonte: Elaborado pelos autores.
diagnóstico – e o tempo, com a longitudinalidade da atenção primária, é um recurso 
disponível. Por isso, a vigilância da demora permitida é mais uma peculiaridade do 
raciocínio clínico na APS.
Nesse contexto, os exames devem ser racionalizados: como vimos, a utilidade de 
qualquer teste é determinada pelo contexto clínico, porque o valor preditivo é al-
tamente influenciado pela prevalência. Em contextos de baixa prevalência, como 
é a APS, isso significa, a princípio, baixos valores preditivos positivos. 
Por esse motivo, o médico de família e comunidade deve considerar algumas per-
guntas antes de solicitar um teste complementar: 
- Qual é o meu motivo para solicitar este teste?
- O teste melhorará o atendimento ao paciente (ou em alguns casos, família ou 
parceiro)?
- Esse é o teste ou a combinação correta de testes para a situação clínica?
- Como o resultado do teste será interpretado?
- Como o resultado do teste influenciará o gerenciamento do paciente?
- Existem possíveis danos ao se fazer este teste?
Do contrário, caso não tenha clareza das respostas para essas perguntas (respos-
tas que inclusive podem e devem ser obtidas em compartilhamento de decisão, 
como ilustrado na segunda unidade deste módulo), poderá incorrer em achados 
incidentais, ou seja, descoberta de condições inativas ou variações da normalida-
de que têm pouca ou nenhuma consequência a longo prazo para a saúde do 
paciente. 
171
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 36 - Probabilidade de uma pessoa saudável retornar um re-
sultado anormal do teste bioquímico.
Número de testes Probabilidade de pelo menos um 
teste anormal (%)*
1 5
6 26
12 46
20 64
100 99,4
 
*Supondo que cada resultado do teste seja independente
Fonte: Traduzido e adaptado de Deyo (2002). 
No entanto, uma vez descobertos tais achados, pode ser difícil para o paciente 
entender e aceitar que o tratamento não é necessário, o que muitas vezes acaba 
desencadeando uma cascata de intervenções iatrogênicas, sobrediagnósticas e de 
sobretratamento, como discutido na quarta unidade deste módulo. 
É por isso que a prevenção quaternária é um princípio que deve perpassar por 
todas as condutas de investigação do médico de família e comunidade. Essa mesma 
lógica de parcimônia é aplicável igualmente à anamnese e ao exame físico, que, 
como vimos, devem ser considerados igualmente como testes. Em conjunto é o 
chamado exame clínico racional.
O rastreamento, por exemplo, é diferente de diagnóstico precoce: uma diferenciação 
extremamente importante para a atenção primária é a diferença entre diagnóstico 
precoce e rastreamento, que é uma ação em geral feita ou que deveria ser feita no 
ambiente da APS. 
Diagnóstico precoce tem a ver com ações propedêuticas destinadas a identificar a 
doença em estágio inicial a partir de sintomas e/ou sinais clínicos precoces na 
história natural da doença. Por outro lado, rastreamento é a realização de testes 
ou exames diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas, com a finalidade 
de prevenção secundária, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e 
mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado. Ou seja, um diagnóstico precoce 
é feito no horizonte clínico da doença e o rastreamento é feito para surpreender a 
doença no seu estágio não clínico. Contudo, implementar ações de rastreamento 
significa submeter populações a exames que podem não ser úteis individualmente 
para cada pessoa. É o paradoxo da prevenção de Geofrey Rose (2010). Por isso, 
para a implantação de programas de rastreamento baseado em evidências, deve-se 
atender a critérios estritos, como os que foram descritos por Wilson e JUNGNER. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
172
 ▶ 1. A doença deve representar um importante problema 
de saúde pública que seja relevante para a população, 
levando em consideração os conceitos de magnitude, 
transcendência e vulnerabilidade. 
 ▶ 2. A história natural da doença ou do problema clínico 
deve ser bem conhecido.
 ▶ 3. Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem 
definido durante o qual a doença possa ser diagnosticada.
 ▶ 4. O benefício da detecção e do tratamento precoce 
com o rastreamento deve ser maior do que se a condição 
fosse tratada no momento habitual de diagnóstico.
 ▶ 5. Os exames que detectam a condição clínica no 
estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e 
confiáveis.
 ▶ 6. O custo do rastreamento e tratamento de uma 
condição clínica deve ser razoável e compatível com o 
orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo.
 ▶ 7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e 
sistemático.
 ▶ 8. A adesão ao programa deve ser voluntária e 
entendida como direito dos cidadãos e o participante deve 
receber orientação quanto ao significado, riscos e benefícios 
do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e rotinas 
do programa e dos procedimentos.
PARA A IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMAS 
DE RASTREAMENTO DEVE-SE ATENDER A 
CRITÉRIOS (WILSON E JUNGNER)
Figura 49 – Critérios de Wilson e JUNGNER para implantação de 
programas de rastreamento.
Fonte: Wilson e JUNGNER (1968). 
Por tudo isso, se vê que o raciocínio clínico na atenção primária é, na verdade, 
bastante complexo e bem diferente do raciocínio clínico feito em outros níveis de 
atenção. 
Em todo o caso, assim como para os outros níveis de atenção, é preciso que os 
médicos da atenção primária sejam clínicos de excelência. A ideia de uma atenção 
primária restrita, voltada apenas para ações de prevenção e promoção de saúde, 
em detrimento da resolutividade clínica, não é sustentável nem desejável, como 
alertam Gérvas e Fernandes (2006).
173
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
- Facilitaa assistência ao paciente, constituin-
do-se em um meio de comunicação entre os 
diferentes profissionais da saúde.
- É recurso indispensável para assegurar a con-
tinuidade do atendimento.
- Confere suporte para a área administrativa 
do serviço, em seus aspectos financeiros e 
legais.
- É fonte de dados e conhecimentos, já que 
estudos retrospectivos realizados por meio 
de consulta a prontuários têm sido funda-
mentais para o desenvolvimento da pesqui-
sa médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICI-
NA, 2009; STUMPF; FREITAS, 1997).
Fonte: MARINHO, 2009b | Acervo 
Fundação Oswaldo Cruz
Método de registro tradicional
Um método tradicional que aprendemos para fazer as anotações médicas é 
denominado Registro Orientado por Dados (Source-Oriented Medical Records). Por 
esse método, convencionalmente utilizado, o médico coleta a história minuciosamente 
em cada consulta e a estrutura nos tópicos de queixa principal, história da doença 
atual, história patológica pregressa, história familiar e familial, história fisiológica, 
revisão de sistemas, além do exame físico descrito por órgãos e sistemas. Tais 
informações coletadas são dispostas em sequência cronológica de modo que os 
dados de mesma natureza (por exemplo, exames complementares) ficam em uma 
mesma seção, independentemente do problema a que estejam relacionados. Ao 
final, elabora-se uma lista de hipóteses diagnósticas e condutas, as quais também 
constituem seção em separado, sem relação com o problema a que se referem. 
Quando aplicado ao ambiente hospitalar, esse método de relato da história clínica 
é relativamente compatível, porque: 
5.3 REGISTRO CLÍNICO NA APS
Você agora já aprofundou conhecimentos sobre como médicos raciocinam e, mais 
especificamente, como os médicos de família e comunidade raciocinam. Mas não 
basta que esse pensamento cumpra função pontual e fugaz. É preciso, legal e 
eticamente, que o conteúdo da consulta esteja expresso de forma material como 
registro dentro do prontuário do paciente, que assim desempenha as seguintes 
funções:
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
174
Quadro 37 – Vantagens e desvantagens do modelo de Registro Orien-
tado por Dados.
Parâmetro de 
comparação Registro Orientado por Dados
Vantagens
Está em acordo com o hábito de registro dos médicos, de 
modo que não é necessária uma mudança de comportamen-
to, que é difícil.
É interessante para o trabalho individual de cada clínica es-
pecialista em separado.
Desvantagens
Dificuldade de encontrar informação específica, pois da for-
ma como está estruturada frequentemente torna-se neces-
sário ler todo o registro.
Possibilidade de induzir a repetição de condutas ou estudos 
diagnósticos, pois a forma como está estruturado dificulta o 
seguimento da evolução do cuidado.
Dificuldade da coleta de dados decorrente da estrutura, o 
que a torna pouco útil para educação e investigação.
Dificuldade para prestar cuidado preventivo à pessoa em vis-
ta de ter foco diagnóstico dos motivos imediatos de consulta.
Abordagem de cada profissional em separado, o que limita 
informação compartilhada e pode fragmentar o cuidado.
 
Fonte: Adaptado de Hurst (1971).
- o enfoque diagnóstico deve ser o mais preciso possível e a coleta de mais 
dados contribui para essa atribuição;
- o cuidado é transversal e a disposição dos dados reflete preocupação maior 
com o momento pontual;
- as necessidades em saúde são objetivas e coleta de dados reflete o binômio 
diagnóstico-conduta (STUMPF; FREITAS, 1997).
Entretanto, mesmo para o ambiente hospitalar, esse estilo de registro apresenta 
deficiências, como as que são mostradas na tabela abaixo.
175
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Necessidade de um registro adequado para atenção primária
Por outro lado, o ambiente da atenção primária é diferente e, por isso, o raciocínio 
clínico deve se guiar por outros princípios, como os que foram discutidos 
anteriormente. Como expressão desse raciocínio, o registro clínico consequentemente 
também deve ser estruturado de forma diferente. Para tanto, alguns conceitos são 
importantes, acompanhe.
Motivo de consulta
Quando as pessoas se consultam, elas têm um motivo para fazê-lo. Geralmente, a 
procura pelos serviços de saúde é desencadeada pela percepção de severidade, 
pela conveniência, por algum aconselhamento que recebem, suas crenças, o 
conhecimento acerca de alternativas e também pela capacidade de acesso. 
Influenciam esse processo fatores como idade, sexo, raça, educação, poder aquisitivo, 
ocupação, suporte social, personalidade, condição atual de saúde, experiências 
prévias no sistema de saúde, cultura e, por fim, normas sociais. 
É a motivação de consulta que irá guiar o prosseguimento desse encontro. Identificar 
o motivo de consulta, tanto do ponto de vista do paciente (agenda do paciente), 
quanto do ponto de vista do profissional (agenda do médico), é importante. Inclusive, 
em alguns momentos, será necessário priorizar qual motivo de consulta será 
abordado na presente consulta. 
Problema
Na APS os pacientes chegam às consultas com problemas mais do que com doença 
diferenciada propriamente. Segundo Weed (1968), problema clínico é tudo aquilo 
que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira na qualidade 
de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa. Isso significa que, para 
além de doenças, são expandidas as possibilidades para cobrir aspectos emocionais, 
comportamentais e sociais (WEED, 1968).
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
176
Fonte: Adaptado de Cantale (2003, p. 7).
Categoria Problema
Diagnóstico/enfermidade Asma, diabetes
Deficiência, incapacidade
Paralisia cerebral, hemiparesia braquial 
direita
Sintoma Dor torácica, náusea
Sinal Medida da pressão arterial elevada
Exame complementar anormal Glicemia de jejum alterada
Alergia, efeito adverso de um 
fármaco Alergia a penicilina, tosse por inibidor da 
enzima de conversão da angiotensina (ECA)
Intervenção cirúrgica Apendicectomia
Síndrome
Síndrome de Ménière, síndrome do túnel do 
carpo
Efeitos de traumatismos Hematoma, fratura
Fator de risco
Risco ocupacional, polipose familial, 
sedentarismo, tabagismo
Transtorno psicológico ou 
psiquiátrico Ansiedade, depressão, crise de pânico
Alteração da dinâmica familiar, 
social ou laboral
“Ninho vazio”, recém-nascido, desemprego, 
violência
 
Quadro 38 – Exemplo de “lista de problemas” por categoria no Re-
gistro Clínico Orientado por Problemas.
177
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Dessa forma, a denominação do problema fica consistente com o nível de 
conhecimento que se tem, até então, sobre ele. É possível anotar o problema com 
um nome genérico, em uma primeira consulta, mas que, em algum momento, pelo 
progresso do nível de conhecimento adquirido, sua rotulação conclui com uma 
denominação mais elaborada. 
Episódio de cuidado e encontro clínico
Na APS, não é necessário que todas as ações sejam feitas em uma só consulta, nem 
apenas por um só profissional. Pelo contrário, são valores da atenção primária a 
longitudinalidade e a multiprofissionalidade. Para entendermos como a longitudi-
nalidade opera favoravelmente, vejamos a imagem, que explica uma diferença im-
portante entre episódio de cuidado e encontro clínico. 
Antes do primeiro encontro
ENCONTRO
ENCONTRO
ENCONTRO
1°
2°
3°
Motivo da
consulta
Fraqueza 
(A04)
Resultado de 
exame laboratorial 
geral (A61)
Resultado da 
ferritina sérica 
(B61)
Anemia 
ferropriva 
(B80)
Tratamento 
com sulfato 
ferroso (B50)
Anemia 
inespecífica 
(B82)
Ferritina 
sérica (B34)
Fraqueza 
(A04)
Exame de 
sangue (A34)
Diagnóstico Intervenção
Problema de 
saúde 
percebido
Necessidade 
de cuidados 
sentida
Figura 50 – Evolução dos problemas ao longo de uma sequência de 
encontros.
Fonte: Adaptado de Okkes, Oskam e Lamberts (2005). 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
178
Episódio de cuidado é o período em que um problema de saúdeestá vigente. Pro-
blemas de saúde agudos terão, naturalmente, vigência menor. Problemas crôni-
cos, por outro lado, perduram por mais tempo, podendo permanecer durante a 
vida praticamente toda do paciente. 
Nos encontros clínicos, que são as consultas, os episódios de cuidado são aborda-
dos pela motivação de consulta que geram. E, como a atenção primária é variável, 
em uma mesma consulta podem ser abordados vários motivos de consulta de 
vários episódios de cuidado. 
Isso significa que, na verdade, não se atende à pessoa com hipertensão arterial sis-
têmica, como algumas programatizações insistem em fazer, mas atende-se à pessoa 
com o motivo de consulta que a hipertensão arterial sistêmica pode gerar, como 
a renovação de anti-hipertensivo, o retorno com exames de controle, a solicitação 
de retorno para reavaliar controle e assim por diante. 
Isso quer dizer que o episódio de cuidado de uma doença crônica como a hiper-
tensão, em que terão de ser realizadas várias tarefas, será dividido em vários en-
contros clínicos, cada um com sua motivação, dada pelo paciente, quando a demanda 
é dita externa ou espontânea, ou por nós, profissionais, quando a demanda é dita 
interna ou agendada.
O registro orientado para problemas (ReSOAP)
Uma estrutura que privilegie os problemas e a continuidade do cuidado é mais 
condizente para a finalidade do atendimento na APS. O registro médico orientado 
para problemas, conhecido como ReSOAP ou somente SOAP, criado por Lawran-
ce Weed, atende melhor a esses requisitos (WEED, 1968).
Notas de evolução
Observações
Prescrições
Episódio
Informação pediátrica
Informação perinatal
Episódio
Problemas
Evolução
Redefinição
Finalização
Alergias
Fatores de risco
Contraindicações
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
Encontros
Figura 51 – Episódio de cuidado e encontro clínico.
Fonte: Elaborado pelos autores.
179
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Quadro 39 – Vantagens e desvantagens do modelo de Registro Orien-
tado por Problemas.
Parâmetro de 
comparação Registro Orientado por Problemas
Vantagens
Facilita o raciocínio clínico pois estrutura uma linha de raciocí-
nio para cada problema em separado.
Permite ter acesso ao raciocínio do médico que registrou de 
forma mais clara.
Abandona a nomenclatura centrada no diagnóstico de doen-
ças para permitir incluir problemas de todas naturezas.
Não segmenta a história do paciente em partes que, no mo-
delo tradicional, ficam apenas como apêndices desimportan-
tes, como a história social.
Permite maior agilidade na consulta, porque desmistifica o 
mito da consulta completa, dirigindo toda a consulta para o 
foco nos motivos de consulta, além de ser um registro mais 
topicalizado e, por isso, mais conciso.
Facilita o compartilhamento de cuidado, porque coloca todos 
os prestadores lidando com os mesmo problemas sequen-
cialmente.
Desvantagens
Redundância de dados, visto que uma parte da informação 
pode ser pertinente para vários problemas.
As melhorias na continuidade do cuidado e na qualidade do 
cuidado, frequentemente relacionadas ao SOAP, são, na ver-
dade, concretizadas apenas na associação com outros méri-
tos, como um prontuário eletrônico construído em SOAP com 
campos organizadores para estruturar os dados.
A etimologia do acrônimo S para subjetivo e O para objetivo 
mantém a dicotomia sintoma-sinal, porque ao nomear o que 
é trazido pelo paciente como subjetivo e o que é trazido pelo 
médico como objetivo pode minimizar, simbolicamente, a im-
portância do primeiro e exagerar, simbolicamente, a certeza 
do segundo. A sugestão HOAP, com H para história e O para 
observações, pode contornar esse problema epistemológico.
 Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
180
Como você pode ver, o registro médico orientado para problemas tem uma série 
de vantagens sobre a metodologia tradicional. Para a atenção primária, isso fica 
ainda mais evidente, já que o ReSOAP é especialmente benéfico para documentar 
doenças crônicas, que podem exigir vários métodos de tratamento e que devem 
ser ajustados ao longo do tempo, e também para casos complexos, que tem vários 
problemas conjugados. 
Para perceber essa potencialidade, veja o exemplo abaixo de um registro médico 
estruturado no formato SOAP. 
Quadro 40 – Exemplo de registro médico estruturado no modelo de 
Registro Orientado por Problemas.
Partes do registro Descrição Exemplo
Identificação Campo geral que segue 
como cabeçalho de cada 
evolução e inclui dados 
como: nome, data de 
nascimento, idade, sexo, 
estado civil, ocupação atu-
al, etc.
Nome: José Rodrigues Data 
de nascimento: 22/04/1974 
Idade: 44 anos Logradouro: 
Rua Fernandes Tourinho, 22
Lista de problemas Um problema é um “fato 
clínico”, ou seja, uma des-
crição do conteúdo dessa 
“preocupação” sob uma 
forma cujaveracidade 
o médico está convicto. 
A convicção do médico 
depende do seu grau de 
diferenciação, que vai des-
de um sintoma, um sinal, 
uma síndrome, até um 
diagnóstico etiológico. Mas 
um problema não é uma 
hipótese de diagnóstico 
(“suspeitade...”), não é uma 
interrogação (“abuso de 
álcool?”) e não é uma nega-
ção (“ausência de febre”). 
O interesse de não incluir-
dúvidas, interrogações e 
negações na lista de pro-
blemas é fomentar que o
Lista de problema: 
 - Problemas ativos: DM 
insulino- dependente tipo 
2, tabagismo, alergia à 
dipirona 
- Problema inativos: Colecis-
tite (Colecistectomia em 
2012)
(continua)
181
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Partes do registro Descrição Exemplo
raciocínio clínico se centre 
nos dados seguros epositi-
vos para avançar na inves-
tigação e clarificação dos 
problemas. Sendo assim, é 
importante ter em mente 
que a lista deproblema é 
dinâmica. Pode haver mu-
dança de ativo para pas-
sivos e vice-versa. Podem 
surgir novos problemas, 
podem seresolver proble-
mas ou podem agrupar-se 
problemas. Deve estar em 
locaisdedestaque no pron-
tuário e visível em todas-
consultas, a exemplo da 
Folha de Rosto.
Subjetivo Nesse campo, devem ser 
registradas informações 
subjetivas proporcionadas 
pela pessoa em aten-
dimento ou por seus 
acompanhantes, tanto as 
relatadas (ou seja, ditas 
espontaneamente), quan-
to as referidas (ou seja, 
ditas como respostas a 
perguntas). Nesse sentido, 
são incluídas as seguintes 
informações: queixa atual; 
sentimentos, ideias, fun-
cionalidade e expectativas 
das pessoas; história fami-
liar relacionada à queixa; 
história social relacionada 
à queixa; história pregres-
sa relacionada à queixa. 
Tais informações devem 
ser subdivididas para cada 
motivo de consulta, crian-
do índices como S1, S2, S3, 
etc. 
S1: Comparece, com queixa 
de odinofagia acompanhada 
e febre não termometrada. 
Alega ter tomado analgési-
cos comuns sem melhora. 
Alega tosse. Nega prostra-
ção. Solicita antibiótico. 
S2: Controle de doenças 
crônicas. Traz resultado de 
exames de acompanhamen-
to. Alega dificuldade de apli-
cação de insulina. Mostra 
temor em relação a compli-
cações da doença. Mantém 
tabagismo, 1 maço por dia.
S3: Em tempo, revela que 
está desempregado há 3 
meses e que isso tem “me-
xido com seu orgulho, por 
não conseguir botar dinhei-
ro em casa”.
(continua)
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
182
Partes do registro Descrição Exemplo
Os motivos de consulta 
podem ser gerados tanto 
pelo paciente (agenda do 
paciente), como pelo pro-
fissional de saúde (agenda 
do profissional)
Objetivo Nesse campo, devem ser 
registradas informações 
objetivas proporcionadas-
pelo profissional. Nesse 
sentido, são incluídas as 
seguintes informações: ob-
servações do profissional, 
achados do exame físico, 
exames complementares. 
Tais informações devem 
ser subdivididas para cada 
problema, criando índices 
O1, O2, O3, etc., que cor-
respondem aos índices 
subjetivos. Entretanto, 
cada haja alguma redun-
dância, em que um mesmo 
dado objetivose aplica 
a mais de uma queixa, é 
valido agrupar todos em 
apenas um objetivo
O1: Tax 36,5. Oroscopia com 
placas amigdalianas. Pre-
sença de linfadenomegalia 
cervical dolorosa. 
O2: Resultados de exames 
(10/11/2018): HBA1C 9,8%. 
PA 150/90 mmHg. Fagers-
trom 7.
O3: Rastreio de depressão 
negativo. 
Avaliação Nesse campo, devem ser 
registradas as conclusões 
momentâneas acerca de 
cada queixa que motivou 
a presente consulta. Nesse 
sentido, diferentemente 
da lista de problemas, esse 
campopermite a inclusão 
de hipótese de diagnóstico 
(“suspeita de...”), interro-
gações (“abuso de álcool?”) 
e negações (“ausência de 
febre”). Isso ocorre porque 
é a partir da avaliação que, 
havendo convicção sufi-
A1: Amigdalite Centor 3 
A2: DM descontrolada. Me-
dida de PA elevada (HAS?). 
Alta dependência de nicoti-
na. 
A3: Paciente em situação de 
vulnerabilidade social?
(continua)
183
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Fonte: Elaborado pelos autores.
Partes do registro Descrição Exemplo
ciente e importância rele-
vante, evolui um problema 
para a lista de problemas. 
Mas, de novo, tais informa-
ções devem ser subdividi-
das para cada problema, 
criando índices A1, A2, A3, 
etc., que correspondem 
aos índices subjetivos.
Plano Por último, nesse campo, 
devem ser registradas as 
condutas elencadas para 
cada avaliação feita. São 
incluídas as seguintes 
informações: as medidas 
terapêuticas, os exames 
solicitados e os encami-
nhamentos realizados. 
Para lembrar todas essas 
dimensões de plano, im-
portante dividir o plano 
em Plano Diagnóstico 
(propedêutica clínica ou 
complementar a ser rea-
lizada), Plano Terapêutico 
(proposta de tratamento 
farmacológico e não farma-
cológico) e Plano de Acom-
panhamento (proposta de 
próximos passos a serem 
realizados). Também po-
dem ser elencados Plano 
Educativos (proposta de 
educação em saúde para o 
paciente), assim como Pla-
no de Estudo (proposta de 
educação continuada para 
o profissional).
P1: Prescrevo Amoxicilina 
500mg TID por 10 dias. 
Oriento sobre sinais de 
alarme. Confiro atestado em 
saúde. 
P2: Oriento sobre MEV. 
Encaminho para orientação 
para enfermagem para re-
forço de orientações sobre 
uso da insulina. Solicito 
diário pressórico. Solicito 
rastreio de LOA. Programo 
avaliar nível de motivação 
para cessação de tabagismo 
em próxima consulta. 
P3: Acolho o paciente. Ofe-
reço suporte da Assistente 
Social da UBS, para qual 
foi marcada avaliação. Em 
próxima consulta, verificar 
se paciente conversou com 
Assistente Social. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
184
E então, conseguiu perceber alguma diferença? Para que isso fique mais claro, a 
título de comparação, veja agora o mesmo caso clínico registrado de uma outra 
forma. Em sua leitura comparativa, procure perceber a relação e o paralelo entre 
as partes de ambos os registros. 
Quadro 41 – Comparação dos modelos de Registro Orientado por 
Dados e Registro Orientado por Problemas.
Registro Orientado por Dados Registro Orientado por Problemas
ID: Maria das Dores Rodrigues, 40 
anos 
QP: Tosse HMA: Paciente hiperten-
sa e diabética com queixa de tosse 
secretiva de início há 3 semanas, 
acompanhada de febre não termo-
metrada. Nega perda ponderal. Nega 
contato com pacientes com diagnós-
tico de TB. Traz exames solicitados 
para rastreio de LOA. Alega dificulda-
de de adesão terapêutica. 
HP: Diabética e Hipertensa. Apen-
dicite em 2013. Em uso de Insulina 
20+0+10, Metformina 500mg BID, 
Enalapril 20mg BID 
HF: História familiar negativa para 
HAS, DM e Tuberculose. Irmã mais 
velha com diagnóstico de câncer aos 
36 anos. 
HS: Reside em casa com relação mo-
rador/cômodo maior que 1. Desem-
pregada.
ID: Maria das Dores Rodrigues, 40 anos 
LP: 
- Ativos: HAS, DM 
- Inativos: Apendicite (Apendicectomia 
em 2013), Ex-tabagista (40 maços-ano, 
cessou em 2010) - M: Insulina 20+0+10, 
Metformina 500mg BID, Enalapril 20mg 
BID 
S1: Queixa de tosse secretiva de início 
há 3 semanas, acompanhada de febre 
não termometrada. Preocupada com 
câncer de pulmão. 
S2: Controle de doenças crônicas. Traz 
resultado de exames de rastreio de 
LOA. Alega dificuldade de adesão tera-
pêutica. 
S3: Relato de diagnóstico de câncer em 
irmã (Juceli) aos 36 anos. 
EF: 
- Antropometria: Peso 68. Altura 1,70. 
IMC 23,5. 
- Ectoscopia: Bom estado geral, anic-
térica, acianótica, hidratada e hipoco-
rada. 
O1: SRN sem RA. FR 18. Peso 68. Altura 
1,70. IMC 23,5 
O2: Resultado de exames (10/11/2018): 
HBA1C 9,2% // Cr 1,1 (TFG 76) // RAC
(continua)
185
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Registro Orientado por Dados Registro Orientado por Problemas
- ACV: RCR em 2T, sem sopros. PA 
138x82. FC 87. SaO2 98. 
- AR: SRN sem RA. FR 18. 
- AGI: Abdome globoso, indolor à 
palpação, sem massas ou viscerome-
galias. 
- AGU: Não realizado exame gineco-
lógico. - SN: Não realizado exame 
neurológico. 
AE: 
- COONG: Nega otalgia, nega coriza, 
nega cefaleia, nega dor facial 
EC: Resultado de exames 
(10/11/2018): HBA1C 9,2% // Cr 1,1 
(TFG 76) // RAC 102 // EAS com gli-
cosúria // K 3,9 // Ácido úrico 5,6 
102 // EAS com glicosúria // K 3,9 // Áci-
do úrico 5,6. PA 138x82. FC 87. 
O3: Irmã não realizou teste de BRCA.
HD: 
- Tosse crônica a esclarecer 
- DM descontrolada. - DRC II. 
- Risco aumentado para CA de 
mama?
A1: Tosse crônica a esclarecer 
A2: DM descontrolada. DRC II. 
A3: Risco aumentado para CA de 
mama? 
CD: Solicito Radiografia de tórax e 
BAAR. Reforço orientação sobre MEV. 
Solicito diário glicêmico. Solicito re-
latório sobre quadro da irmã. Pro-
gramo avaliar risco e indicar início e 
periodicidade de rastreamento de CA 
de mama.
P1: Solicito Radiografia de tórax e BAAR. 
Considerar carga tabágica. 
P2: Reforço orientação sobre MEV. Soli-
cito diário glicêmico. 
P3: Solicito relatório sobre quadro da 
irmã. Programo avaliar risco e indicar 
início e periodicidade de rastreamento 
de CA de mama. 
 
Fonte: Elaborado pelos autores.
5.4 A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA (CIAP)
Como existem peculiaridades da atenção primária no raciocínio clínico e conse-
quente na sua impressão como registro clínico, é natural que haja também pecu-
liaridades na codificação, como expressão sumária do registro. É o tema que acom-
panharemos a seguir, confira. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
186
Necessidade de uma codificação adequado para a APS
Tradicionalmente, o sistema de codificação dos problemas em saúde tem seguido 
a estrutura da Classificação Internacional das Doenças, o CID. Tal sistema centra-se 
no conceito da doença, em sua expressão máxima, etiológica. No entanto, como 
vimos, na atenção primária, muitos problemas não são redutíveis à doença. Em 
muitos encontros clínicos, trabalharemos com sintomas indiferenciados e também 
com condições não relacionadas à doença. Devido a essa incompatibilidade, neces-
sário foi criar um sistema de classificação adequado à realidade da atenção primá-
ria. Foi nesse sentido que a WONCA, Organização Mundial dos Médicos de Família, 
derivou, em 1987, a primeira versão da Classificação Internacional de Assistência 
Primária (CIAP), atualizada em 1993 em sua segunda versão (WONCA, 2009).
Dessa forma, para além da codificação diag-
nóstica, médico centrada, constante na CID, tor-
na-se possível com o CIAP-2 a codificação do: 
1. Motivo de consulta, não necessariamente 
um sintoma; 
2. Avaliação diagnóstica, não necessariamente 
um diagnóstico etiológico; 
3. Conduta tomada, não necessariamente uma 
conduta médica. Fonte: Freepik.com
A CIAP tem uma estrutura biaxial, organizada em 17 capítulos e sete componen-
tes. Os capítulos estão organizados por sistemas, enquanto os componentes, cada 
um representado por uma cor para maior facilidade de identificação no diaadia, se 
repetem em todos os capítulos, conforme o quadro abaixo.
Existe inclusive um tesauro que faz uma correspondência de rubricasda 
CIAP com rubricas da CID. Confira, está disponível no seguinte link: https://
www.sbmfc.org.br/ciap-2/ 
Essa nova proposição de classificação, entretanto, não invalida a utilização da CID, 
que continua útil para dados de morbimortalidade.
187
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
PROCEDIMENTOS
SINAIS/SINTOMAS
INFECÇÕES
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
ANOMALIAS CONGÊNITAS
OUTROS DIAGNÓSTICOS
Componentes da CIAP-2 com suas respectivas cores de 
identificação.
Fonte: WONCA (2009).
Desse modo, todas as condições mais prevalentes no cenário da atenção primária 
ficam dispostas resumidamente em apenas duas folhas, o que é bastante útil para 
uma codificação eficiente. 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
188
Encerramento da unidade 
Chegamos ao final desta unidade!
Ao longo dos estudos, foram discutidos vários tópicos que demonstram o quão 
importante é o raciocínio clínico para uma prática clínica de qualidade. Para além 
de raciocínio etiológico, médico-centrado, foram levantadas questões sobre como 
o raciocínio clínico relaciona-se com a prática centrada na pessoa e com a prática 
baseada em evidência. Sem semelhante criticidade, raciocinar como se faz no 
cenário hospitalar ou em um ambulatório de subespecialidades, será inefetivo, se 
o cenário é peculiar como é a atenção primária. 
Esperamos que você tenha se sensibilizado para continuar os seus estudos e prin-
cipalmente praticar um raciocínio clínico e um registro em saúde cada vez mais de-
senvolvido e eficiente! 
Desejamos muito sucesso a você! Até breve!
189
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Encerramento do módulo 
Parabéns! Você finalizou as atividades do “Ferramentas de Abordagem Clínica”!
Durante importante parte do seu curso, discutimos desde habilidades de comuni-
cação e Método Clínico Centrado na Pessoa, passando por Prática em Saúde Baseada 
em Evidências e Prevenção Quaternária, até chegarmos aos temas de Raciocínio 
Clínico e Registro em Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP). 
Na apresentação deste módulo, dissemos que essas eram algumas das mais im-
portantes ferramentas da Medicina de Família e Comunidade, que de algum modo 
indicam o próprio espírito da especialidade. Acreditamos que agora, após todos 
esses estudos, você compartilhe da mesma opinião e esteja apto a não só aplicar 
todos esses valiosos recursos para o cuidado clínico das pessoas, famílias e comu-
nidades, mas também a reconhecer a interdependência entre esses temas para 
que sejam integralmente aplicados na prática.
Ainda temos muitas novidades para você ao longo do seu curso!
Vamos em frente e excelentes estudos!
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
190
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an X-ray, CT scan, or MRI. AAFP, 2017.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
208
Biografia dos conteudistas 
AIRTON TETELBOM STEIN
Graduado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1981). 
Residência em medicina de família e comunidade pela SES do Rio Grande do Sul. Mestre 
em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1989). 
Mestre em Community Health For Developing Countries - London School Of Hygiene and 
Tropical Medicine (1990). Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Sul (1998). Exerceu a atividade de Pró-reitor de Pesquisa e Pós-
-graduação da Ufcspa no período de Abril 2017 a Abril 2019, É bolsista de produtividade 
do CNPq. Atualmente é Assessor de Internacionalização e Professor Titular de Saúde Co-
letiva da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Tem experiência 
na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Epidemiologia, atuando principalmente nos 
seguintes temas: epidemiologia de doenças crônicas, atenção primária à saúde, avalia-
ção de serviço de saúde, medicina baseada em evidências e implementação de diretrizes 
clínicas. Realizou pós-doutorado no Grupo da Cochrane na Universidade de Oxford e na 
Norwegian Institute of Public Health, no período de Fevereiro a Julho de 2016, com bolsa 
do CNPq.
Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/2762761928704612
FÁBIO ARAUJO GOMES DE CASTRO
Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais (2009-2015). Residência em Medicina 
de Família e Comunidade pelo Hospital Metropolitano Odilon Behrens (2016-2018). Espe-
cialista em Preceptoria de Medicina de Família e Comunidade pelo Ministério da Saúde/
UNA-SUS UFCSPA (2016-2018). Preceptor do Programa de Residência de Medicina de Fa-
mília e Comunidade do Hospital Odilon Behrens desde 10/2019 e da Universidade Fede-
ral de Ouro Preto (UFOP) desde 03/2020. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade 
Federal de Viçosa (UFV).
Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/1035786233671974
GREGÓRIO VICTOR RODRIGUES
Graduado em medicina pela UFMG. Médico de Família e Comunidade pelo Hospital Odi-
lon Behrens-BH, Especializando em Gestão em Saúde pela FGV, Mestrando em Saúde 
Pública pela UFMG. Professor da graduação em Medicina da Uni-BH para as disciplinas 
de Prática em Saúde Baseada em Evidências e Habilidades Médicas. Professor convidado 
para graduação em medicina da UFMG para a Disciplina de Introdução à Atenção Primá-
ria à Saúde. Membro do Núcleo Docente Estruturante da Santa Casa-BH. Coordenador 
209
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
da Pós-Graduação em Saúde da Família pela Santa Casa-BH. Membro da Diretoria da 
Associação Mineira de MFC. COO e Co-Founder da Empresa Dexpertio Consultoria. Mem-
bro do Centro de Inteligência Assistência do Projeto Eu Saúde.
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LUARA BRANDÃO VIVEIROS
Graduada em Medicina pela Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto 
(UFOP). Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Hospital das Clíni-
cas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC UFMG). Especialista em Preceptoria de 
Medicina de Família e Comunidade pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de 
Porto Alegre (UFCSPA). Atualmente preceptora do Programa de Residência Médica de 
Medicina de Família e Comunidade da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP).
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MÍRIAN SANTANA BARBOSA
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre em Promo-
ção de Saúde e Prevenção de Violência pela Faculdade de Medicina da Universidade Fe-
deral de Minas Gerais. Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Socieda-
de Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Professora da Universidade Federal 
de Viçosa, UFV e supervisora do Programa Mais Médicos para o Brasil, do Ministério da 
Educação. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Medicina de Família e 
Comunidade, Medicina do Adolescente e Educação Médica.
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NATHAN MENDES SOUZA
Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais (2002). Mestre em Educação Médica 
(Universidade Federal de Ouro Preto, 2014). Especialista em Economia e Gestão em Saúde 
pela Universidade Federal do Ceará (2006). Médico da Família e Comunidade (Sociedade 
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2007). Diretor regional da Inspirali nima 
Educação e Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da 
UFMG. Colaborador do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde na 
Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet Brasil). Revisor do British Medical 
Journal, Journal of Clinical Epidemiology, International Journal of Technology Assessment 
in Health Care, International Journal of Health Policy and Management, Interface, Arqui-
vos de Ciências da Saúde, Ciência & Saúde Coletiva, Revista Brasileira de Medicina de Fa-
mília e Comunidade, Revista Brasileira de Extensão Universitária e Clinics. Foi docente nos 
cursos de medicina da UFOP, Unifenas-BH, UFC e docente assistente no curso de Políticas 
EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
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e Sistemas de Saúde, assistente de pesquisa no Programa para Tomada de Decisões em 
Políticas de Saúde, na Unidade de Pesquisa em Informação em Saúde (McMaster) (2008-
2010) e no Departamento de Medicina de Família e Comunidade, Universidade de Toron-
to (2010). Foi consultor técnico da Organização Mundial da Saúde (2007), colaborador da 
Unidade de Promoção a Pesquisa e ao Desenvolvimento da Organização Pan-America-
na de Saúde, Washington-DC, EUA (2007-2008) e coordenador adjunto da Comissão de 
Acompanhamento e Monitoramento de Escolas Médicas, CAMEM (2019). Foi médico de 
família emSobral, Ceará (2002-2006). Áreas de interesse para pesquisa e docência: aten-
ção primária a saúde e medicina de família e comunidade; educação médica, tradução de 
evidência científica para formulação de políticas e tomada de decisão em saúde.
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EIXO 02 | MÓDULO 04 Ferramentas de Abordagem Clínica
Programa Mais Médicos para o Brasil
EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E 
COMUNIDADE
REALIZAÇÃO
Ferramentas de 
abordagem clínica
MÓDULO 04
2ª edição
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)