Doença Ulcerosa Péptica pdf

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Doença Ulcerosa Péptica 
 
CONCEITO 
▪ Ruptura da integridade mucosa do estômago e/ou duodeno que resulta em um defeito local ou uma 
escavação em virtude de uma inflamação aguda. (slide) 
o Comentário: A úlcera vai ser uma alteração da estrutura da mucosa do estômago ou do duodeno, 
que tem esse aspecto de “cratera”, uma escavação em virtude de uma inflamação aguda que pode 
também ser um processo crônico – uma complicação de um processo inflamatório constante e 
crônico. 
 
 
 
 
 
 
 
o Percebam uma diferença que é identificada no histopatológico. O que seria uma erosão? A erosão 
seria uma lesão mais superficial e a úlcera propriamente dita já é uma lesão mais profunda, o que 
define isso vai ser o envolvimento da muscular da mucosa. 
o Então se a ulceração, a escavação, a perda da integridade da mucosa avançar além da muscular da 
mucosa eu tenho uma definição de úlcera. – FALOU QUE CAI EM PROVA! 
o A diferença entre erosão e úlcera é em relação a profundidade e o limite é a muscular da mucosa. 
ETIOLOGIA 
o Temos uma condição onde fatores agressores vão se sobrepor aos fatores protetores, é ataque x 
defesa, quando tivermos então mais agentes agressivos que vão superar a proteção eu vou ter dano 
da mucosa que pode evoluir para úlcera na permanência e intensidade dessa agressão. 
↑Fatores de Agressão E/OU ↓Fatores de Proteção  Dano na Mucosa  Úlcera (slide) 
▪ Fatores de Proteção: Bicarbonato, Muco gástrico, Fluxo sanguíneo (se eu tenho um paciente grave, sepse 
grave, mal perfusão, choque séptico/hemorrágico, ele vai ter comprometimento de perfusão e isso gera uma 
resposta inflamatória. Então se eu tenho um bom fluxo sanguíneo da mucosa gástrica isso é fator protetor. 
Por isso que se justifica fazer Inibidor de bomba de prótons, fazer uma profilaxia/proteção gástrica com IBP 
em pacientes graves. Destaco aqui o paciente grande queimado, que tem um perfil de formação de dano de 
mucosa característico, por isso a importância da prevenção), fatores de Crescimento da Resposta Humoral, 
Renovação celular e Prostaglandinas. 
▪ Fatores de Agressão: Hiperacidez, Pepsinas, Cigarro, Álcool, Secreção Biliar, Refluxo duodeno-gástrico, 
Isquemia, Uso de AINEs, Hipóxia e H. pylori – capeta gástrico, está relacionado com muitas afecções do 
estômago. 
EPIDEMIOLOGIA 
IMPORTANTE!!!!!!!
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▪ Prevalente/custos 
▪ Incidência 1,8% (500 mil/ano) – EUA 
▪ Uso de AINEs e úlceras gástricas 
▪ Sexo feminino – tabagismo – AINEs 
▪ H. pylori (1989) 
o A doença ulcerosa péptica ainda é responsável por muitos casos. De certa maneira tem diminuído 
muito a questão das complicações, como por exemplo a perfuração/úlcera perfurada, mas não 
diminuído a ponto da gente dizer “caramba é tão raro encontrar uma úlcera perfurada”. 
o Essa diminuição tem acontecido pelo uso disseminado dos IBP, hoje a gente tem acesso a IBP, como 
a gente tem a dipirona. É muito comum atendermos paciente e ele já tomar o omeprazol por conta 
própria. 
o Tem diminuído as complicações, mas não a incidência da doença propriamente dita. Porque temos 
muitos fatores agressores ainda em evidencia, comum no dia a dia, como o uso de AINEs 
o Destaque que tem crescido muito na população feminina, tem-se igualado dentro do perfil 
comportamental, social e de trabalho do homem, a mulher hoje economicamente ativa dentro da 
sociedade, trabalhando, o estresse, bebida, álcool, uso dos AINEs. 
o E destacamos o H.pylori, essa bactéria associado diretamente às afecções gástricas, identificada em 
89. 
FISIOPATOLOGIA 
▪ As 3 principais causas são: Hiperacidez – envolve essencialmente todos os outros fatores, Helicobacter 
pylori e o Uso dos AINEs. (slide) 
Isso é por microscopia eletrônica. A esquerda “normal” é uma 
mucosa gástrica e aqui a direita temos a mucosa após 7 dias de 
aspirina, olhem os danos provocados na mucosa. Mais uma 
vez vamos lembrar, fatores agressores superando os fatores 
protetores. 
 
 
Onde está uma úlcera? Vamos nos basear em um relógio, onde estaria a 
alteração da mucosa gástrica? Seria entre 4-5h, quadrante inferior direito 
nós temos uma lesão ulcerada. Vocês acham que essa lesão sendo 
identificada numa endoscopia, ela ainda precisa ser biopsiada? 
Observem que é uma lesão macroscópica, ulcerada, que nos faz pensar em 
câncer gástrico, o adenocarcinoma gástrico, se justifica fazer a biópsia, pois 
essa úlcera pode estar associada a uma neoplasia, por isso a importância da 
biópsia! 
Toda lesão ulcerada gástrica tem que ser biopsiada! Assim como achados 
de alteração da mucosa gástrica também precisam ser biopsiados. Um destaque aqui que deve ter pelo 
menos 7 fragmentos de pontos distintos de biopsia de uma lesão ulcerada gástrica, isso vai aumentar a 
acurácia para identificação de células neoplásicas e diminuir a chance de ter apenas tecido inflamatório na 
amostra. 
IMPORTANTE!!!!!!!
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▪ Tipos de localização e caracterização da DUP: 
- Figura A ulcera única na pequena curvatura, região do corpo, na pré-incisura, essa é uma Úlcera Tipo 1. 
 
- Na B, Úlcera tipo 2, lembrar que 2 é de duas lesões, e 
essa segunda lesão vai ser no duodeno, na primeira 
porção duodenal 
 
- Na Úlcera tipo 3, figura C, vai ser entra as duas, pré-
pilórica, na região do antro. 
 
- Úlcera tipo 4, figura D, é na região do fundo gástrico. 
É importante vocês saberem esses tipos! 
 
Comum na curvatura menor / incisura angular 
▪ Tipo 1: 60%, não associado com o aumento do ácido 
Se não ta associado com acidez, tem coisa do H. pylori no meio, pois essa bactéria quando invade a mucosa 
gástrica ela neutraliza o efeito ácido na sua região e causa o processo inflamatório e pode levar a úlcera e 
degenerar para uma neoplasia 
 
▪ Tipo 2: 15%, corpo estômago, em combinação com a úlcera duodenal – aumento da secreção ácida. – 
associado a hiperacidez 
 
▪ Tipo 3: 20%, pré-pilóricas, se comportam com úlceras duodenais – também associada com hiperacidez 
 
▪ Tipo 4: 10%, próxima a junção GE – não está associado com hiperacidez 
REPETIU DE NOVO QUE ISSO ERA IMPORTANTE: SABER A RELACAO COM ACIDEZ E LOCALIZAÇÕES
o Seguindo a fisiopatologia, a DUP raramente acontece em pessoas jovens. 
o Esse perfil tem mudado um pouco, a gente tem encontrado pacientes <40 anos, de fato é mais 
comum >50a, como eu falei é uma afecção crônica, aquela mucosa já baqueada de tanta inflamação 
e agressão contínua, e isso vai acontecer geralmente em pessoas de 55 a 65 anos de idade, não 
procuram tratamento ou mudam os hábitos e ficam ali procrastinando. 
 
o Uma coisa ruim é o uso do IBP, dá uma melhora momentânea e acaba levando a atraso diagnóstico 
bem como ao diagnóstico tardio de câncer. 
IMPORTANTE!!!!!!!
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Comentario sobre Estase gástrica da tabela: é aquele paciente que tem empachamento, come rápido, não 
mastiga direito e fica com aquele estômago cheio, plenitude pós-prandial e so vai sentir fome horas depois. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Úlcera Duodenal 
▪ Inflamação aguda do duodeno 
▪ Obstrução mecânica / funcional 
A mecânica eu quero que vocês imaginem a parede anterior do duodeno com a posterior podem se colabar 
devido ao processo inflamatório, elas vão ficar juntas quando não tem alimento, não tem distensão, e esse 
processo inflamatório pode envolver circunferencialmente toda a mucosa e isso levar a uma estenose, uma 
obstrução mecânica. 
o A funcional seria a diminuição da motilidade gastroduodenal. 
▪ Retardo esvaziamento gástrico / anorexia / náuseas e vômitos 
▪ Cuidado (vômitos): Alcalose metabólica tipo Cl/K 
o Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopotassêmica, que vai ter ricamente na secreção gástrica o 
Cl e K, é uma alteração metabólica que você vai ter que imaginar para todo doenteque está 
vomitando. Episódios sequenciais de vômitos, ficar de olho no cloro e potássio! 
▪ Inflamação crônica  cicatrização  fibrose  estenose 
 
o As sem complicações: 1) assintomáticos de início (cerca de 40%) sintomas leves, as vezes se 
associam com a comida. 2) dor epigástrica pode ser irradiada para as costas, tórax, a dor não 
complicada não costuma ser uma dor forte/importante. Inclusive bom para diferenciar da cólica 
biliar, pois a dor epigástrica, que leva o doente pra emergência geralmente é uma cólica biliar. A dor 
epigástrica da gastrite, da DUP, geralmente não leva o paciente para emergência. Lembrar que as 
náuseas e vômitos é pela estase gástrica. – FOCOU MUITO EM PACIENTE QUE VAI A EMERGENCIA 
GERALMENTE É COLICA BILIAR!! ELE DISSE QUE JÁ PEGOU PACIENTE SENDO TRATADO PARA 
GASTRITE QUANDO NA VERDADE ERA COLICA BILIAR. ENTAO NA DUVIDA PEDIR USG! 
o As úlceras com complicações, vou ter um estágio mais avançado da úlcera e essas complicações 
podem ameaçar a vida. 
o Sabemos que a principal causa de hemorragia digestiva alta é a doença ulcerosa péptica. 
o ANOTEM ISSO: úlcera de parede anterior gástrica ou duodenal perfuram! As úlceras de parede 
posterior estão relacionadas a sangramento e hemorragia digestiva. Se for úlcera de parede 
posterior de duodeno, relação com sangramento da Artéria Gastroduodenal. 
IMPORTANTE!!!!!!!
Aúlcera anterior é a que perfura
e a ulcera posterior é a que sangra .
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o Clinicamente, quando você atende um paciente que tem uma endoscopia e você identificou se a 
úlcera é posterior ou anterior, então serve para você ficar alerta na possível complicação que pode 
evoluir. QUESTÃO DE PROVA!! 
DIAGNÓSTICO 
▪ Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia 
 
o Aqui temos uma DUP, está 
aqui a úlcera com hiperemia, edema, 
escavação, achados bem evidentes 
pela endoscopia 
 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
▪ Erradicação do H. Pylori 
- IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500mg – 2 doses diárias por 7 dias (padrão) – esse era o padrão ate 
recentemente, agora mudou pro tratamento abaixo: 
- Consenso Brasileiro sobre H. pylori (2017): 2 doses diárias por 14 dias - 4 comprimidos de manhã e 4 a 
noite por 14 dias, 4 comprimidos sendo 1 IBP + 2 de amoxicilina de 500mg + 1 de claritromicina de 500mg, de 
12/12 horas por 14 dias! Tem que ser os 4 comprimidos mesmo, explicar pro paciente que ele não pode 
fracionar! 
o A H. pylori está relacionado com a DUP, quando a gente opera na emergência uma úlcera 
complicada, se perfurar nós temos que corrigir cirurgicamente, laparotomia, vai ter que tirar um 
fragmento daquela úlcera para mandar para biópsia porque eu quero ver se tem neoplasia e 
obrigatoriamente já faço o tratamento de erradicação do H. Pylori, sem precisar dos testes. 
COMPLICAÇÕES 
 
o Principal complicação é a hemorragia, principalmente em pacientes idosos, por isso a importância 
daquele exame de pesquisa de sangue oculto das fezes em pacientes com as fezes escurecidas. 
o A perfuração, 2º mais comum, com a dor súbita (quando perfura tem contato do conteúdo 
gastroduodenal com o peritônio, causando muita dor), e como perfurou uma víscera oca vai ter 
extravasamento de ar, havendo pneumoperitônio. 
IMPORTANTE!!!!!!!
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o A obstrução é a menos comum, 1 a 2%, só vi 2 casos e nesses ainda não sabemos se é CA ou DUP no 
intraoperatório, só com biópsia mesmo. 
▪ Úlcera duodenal 
 Perfuração (5%) 
- Lembrança da dor 
- Febre, taquicardia, desidratação e íleo 
- Como reconhecer? – peritonite, exame físico, exame de img – Rx em ortostase (em pé o ar sobe para a 
debaixo da cúpula diafragmática) 
- Urgência Cirúrgica 
 
Pneumoperitônio – ar abaixo da cúpula 
diafragmática D e E, é indicação de cirurgia! 
 
 
 
 
 
 
 Sangramento (+) mortalidade 
- >65 anos, problemas clínicos 
- Artéria gastroduodenal posterior ao bulbo duodenal 
- 25% dos pacientes com sang. gastrointestinal sup. no hospital 
- 80% são autolimitados 
- Reposição volêmica – identificar se precisa de hemocomponentes também 
- Endoscopia digestiva: causa e gravidade – diagnóstico e terapêutica, por uso de clipes fazendo ligadura da 
artéria envolvida no sangramento e fazendo hemostasia com adrenalina 
o Importante vocês saberem que aquele paciente que tem hemorragia digestiva alta no hospital ele 
tem maior mortalidade. 
o Pois o doente que está hospitalizado, ele já tem um caso mais grave, supõe-se que ele já está 
fazendo alguma terapia de proteção gástrica, então se ele tem sangramento durante essa 
internação, geralmente são sangramentos de grande volume e de difícil controle. É relação 
estatística mesmo, o doente que sangra mais internado tem maior mortalidade. 
HEMORRAGIA 
▪ Características endoscópicas do sangramento 
- Vaso visível 
- Sangue vivo e brilhante 
- Coágulo de sangue fresco ou antigo na base da úlcera 
o Deve ser feito tratamento endoscópico para corrigir esse sangramento. 
▪ Métodos Hemostáticos 
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o Faço EDA, vi sangramento, corrigi, depois sangra de novo, corrijo com EDA de novo, depois de 
acontecer isso 2-3x esse paciente vai ter que ser operado! Isso é muito raro, geralmente a EDA 
consegue resolver. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
▪ Intratabilidade – hoje em dia praticamente não se ver um paciente que não responde a terapêutica clínica, 
é muito raro! Disse que so viu um caso na vida que não respondeu ao tratamento clinico. 
▪ Hemorragia – geralmente EDA dá conta 
▪ Perfuração – os casos mais comuns de necessidade cirúrgica 
▪ Obstrução – achado raro hoje em dia 
▪ Alvo comum: secreção do ácido gástrico 
CIRURGIA 
o Cirurgia é um cenário para paciente que tem ulceras gástricas-duodenais que não responde ao 
tratamento clinico, a cirurgia vem ser aplicada nesse contexto com objetivo de diminuir a secreção 
gástrica, através desses procedimentos. 
▪ Vagotomia troncular: acima da junção esôfago-gástrica 
o É pegar o nervo vago direito e esquerdo e fazer a vagotomia acima da junção esôfago-gastrica e isso 
vai interromper a inervação do antro, suprimindo a liberação gástrica. 
 
▪ Piroloplastia de Heineke-Mikulicz - Como é feito a vagotomia, o 
piloro vai ficar contraído e vai obstruir, então para impedir é feito esse 
procedimento, abre a musculatura do piloro e suturado no sentido 
contrário para ficar um pouco aberto. 
 
- Procedimento não complicado e rápido 
- Pacientes instáveis 
 
– faz a incisão transversa e sutura longitudinal para deixar abertinho 
 
 
▪ Vagotomia seletiva: vagotomia da célula parietal – faz 
apenas a secção das ramificações do vago que vão para o 
antro, procedimento mais trabalhoso e difícil 
- Apenas nervos (r. vago): porção produtora do ácido 
- Preserva inervação vagal do antro gástrico 
- Menos complicações 
 
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▪ Vagotomia troncular + antrectomia – é feito uma gastrectomia aqui, tirando o 
antro da jogada. 
- Eficaz na redução da secreção ácida 
- Recorrência 0-2% 
- Síndromes pós-gastrectomia e pós-vagotomia (20%) 
- Como envolve uma gastrectomia, paciente tem que estar estável! 
 
 
 
o É dai que vem essa reconstrução do Y de 
Roux a dúvida que normalmente vocês têm quando 
rodam na cirurgia e faz uma gastrectomia por um 
câncer gástrico. 
o Y de Roux está bem aqui (figura E), o que foi 
feito aqui? Tirou o antro gástrico, foi seccionado aqui 
a primeira porção do duodeno, a 40 cm do ângulo de 
Tratz pelo menos, você secciona o intestino e ai a 
boca distal vai se anastomosar com o estômago e a 
boca distal do intestino é feito uma anastomose com 
o resto do intestino e ai faz o Y aqui como vocês 
podem ver. – 44 minutos no vídeose quiserem 
acompanhar. 
o Esse foi o pontapé inicial das cirurgias 
bariátricas, de estar diminuindo o tamanho do 
estômago e diminuindo o contato do alimento com o 
conteúdo bileo-pancreático. 
. 
SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA 
o De acordo com esses achados do tipo de reconstrução, vão ter essas síndromes pós-gastrectomia e 
vocês precisam entender isso, pois vão atender pacientes em pós gastrectomia, principalmente por 
câncer. 
▪ Síndrome de Dumping – chegada do alimento no intestino muito rápido, com alta osmolaridade, atraindo 
liquido do 3º espaço para dentro da luz, causando baixo débito, com sudorese, pele fria, pode desmaiar por 
hipotensão ortostática. 
▪ Anemia – por deficiência da absorção devido a gastrectomia 
▪ Síndrome de Alça Aferente ou de Alça Eferente – por obstrução 
 
▪ Síndrome Pós-Vagotomia – pela lentidão, pode causa constipação, diarreia, estase biliar e levar a litíase 
biliar. Por isso que em algumas cirurgias bariatricas já retiram a vesícula biliar ou logo depois. 
 
IMPORTANTE!!!!!!!
Estudar pelo Sabiston
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