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FILIAÇÃO:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Pratica alguma religião? Qual?
Nome do Pai:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Pratica alguma religião? Qual?
Telefone:
Escolaridade:
Telefone:
Escolaridade:
Anamnese Adolescente
Data de nascimento:
Local de nascimento:
Já repetiu? ( )S ( )N
IDENTIFICAÇÃO:
 
Nome do adolescente:
Sexo: ( ) F ( ) M
Escola:
Escolaridade:
Estuda em qual horário?
Estado:
OBS:
OBS:
OBS:
OBS:
OBS:
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Relação:
Relação:
Relação:
Relação:
Relação:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
IRMÃOS:
 
Quantos irmãos o adolescente possui no total?
Quantos meio-irmãos?
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
ENDEREÇO E CONDIÇOES DE RESIDÊNCIA: 
O adolescente mora em casa ou apartamento?
É próprio ou alugado?
Endereço:
Bairro:
Quem mora com o adolescente?
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Cidade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Qual motivo?
Qual motivo?
Por quanto tempo?
Qual?
Com que frequência?
Com que frequência?
USO DE SUBSTÂNCIAS:
Faz acompanhamento médico? ( ) S ( ) N 
Faz uso de medicamento de uso contínuo? ( ) S ( ) N 
Já usou drogas? ( ) S ( ) N 
Faz uso de cigarro ou álcool? ( ) S ( ) N 
OBS.:
Chupa dedo:( ) S ( ) N Quando?
Quando?
Quando?
Quando?
Quando?
Já conversaram sobre o assunto? ( ) S ( ) N 
Com que idade?
SEXUALIDADE:
Tem algum relacionamento? ( ) S ( ) N 
Demonstra curiosidade em relação a sexualidade? ( ) S ( ) N 
Já fez sexo? ( ) S ( ) N (resposta dos pais)
Já fez sexo? ( ) S ( ) N (resposta do adolescente) 
Onde e com quem busca informações sobre o assunto?
COMPORTAMENTOS:
Rói unhas: ( ) S ( ) N Quando?
Tique: ( ) S ( ) N Qual?
Manias: ( ) S ( ) N Qual?
Gagueira: ( ) S ( ) N 
Qual atitude diante desses comportamentos?
Possui algum hobbie? ( ) S ( ) N 
Pratica esporte? ( ) S ( ) N 
Possui amigos? ( ) S ( ) N 
Onde? 
Como é a relação com eles?
Trabalha ou já trabalhou antes? ( ) S ( ) N 
Medo excessivo diante de alguma situação, objeto, animal ou pessoa?
OBS.:
ANTECEDENTES:
Há caso de doença mental na família? ( ) S ( ) N Grau de parentesco:
Algum familiar fez ou faz tratamento com psicólogo? ( ) S ( ) N Grau de parentesco:
Excesso de brigas?
AMBIENTE FAMILIAR:
 
Excesso de competição?
Relacionamento entre os irmãos?
Ciúmes?
Relacionamento entre os pais? 
Há comparações entre filhos?
Como é relacionamento dos pais com o adolescente? (Afetuoso, distante, super-protetor, autoritário)
Como é a personalidade do adolescente em casa? (Agressiva, passiva, tímida, extrovertida, ansiosa, depressiva, isolada)
OBS.:
DEMANDA INICIAL:
 
Já fez terapia antes? ( ) S ( ) N 
Se não fez como imagina que será o processo de terapia?
O que motivou a procura pelo atendimento atual?
Quando começaram os sintomas?
Como está sendo o desenvolvimento desses sintomas? Mudaram ou permanecem iguais?
Houve encaminhamento médico? ( ) S ( ) N 
Qual nome do médico?
Houve encaminhamento da escola? ( ) S ( ) N 
Qual nome da escola?
OBS.:
Qual motivo?
Por quanto tempo?
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