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Ficha Anamnética Data: Dados Pessoais Nome: Idade: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado: Escolaridade: Profissão: Religião: Estado Civil: Tempo: Nome do Cônjuge: Filhos (Ordem Genealógica): Nome do Pai: Nome da Mãe: Irmãos quantos: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: Tel. Res: Celular: Operadora: E-mail: Principal queixa: Indicação: Estado Geral de Saúde Já fez psicoterapia? Por quanto tempo? Profissional: Toma algum remédio? Quais: Tratamento atual: Fuma? Faz uso de álcool? Quais: Drogas? Quais: Freqüência: Tem algum outro vício? Quais: Histórico Pessoal Como foi sua gestação? Infância: Adolescência: Anotações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nome do psicanalista) / (número de registro) / (Nome do espaço para atendimento) / (contatos) image4.wmf image5.wmf image6.wmf image7.wmf image8.wmf image9.wmf image10.wmf image11.wmf image12.wmf image13.wmf image14.wmf image15.wmf image16.wmf image17.wmf image18.wmf image19.wmf image20.wmf image21.wmf image22.wmf image23.wmf image24.wmf image25.wmf image1.png image26.wmf image27.wmf image28.wmf image2.wmf image29.wmf image30.wmf image31.wmf image32.wmf image33.wmf image34.wmf image35.wmf image36.wmf image3.wmf
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