Hérnia de parede abdominal

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hérnia de parede abdominal
definição: 
Ruptura da parede abdominal. Existem pontos específicos que podem ter essa fraqueza (epigástrico, umbilical, femoral e inguinal) que são os locais onde tem apenas aponeurose, ou seja, é desprovida de reforço muscular. 
incidência:
É a cirurgia mais realizada no mundo. 
hérnia inguinal: 
São 75% das hérnias. 
São mais prevalentes em homens e se divide em direta e indireta. 
A região inguinal é uma região de finalização de fibras de aponeurose, tendo o tendão do oblíquo interno, obliquo externo e transverso do abdome. 
Canal inguinal: mede aproximadamente 4 cm, nos homens é onde passa o canal espermático e nas mulheres o ligamento redondo do útero. 
Nos homens é mais proeminente porque durante a vida embrionária o testículo está intra-abdominal. 
Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo externo e fibras do músculo oblíquo interno; 
Parede posterior tem a fáscia transversal, foice inguinal (tendão conjunto) e ligamento (inguinal) reflexo. 
Teto: fáscia transversal (lateralmente), arcos músculo aponeuróticos dos mm. oblíquo interno e transverso do abdome (centralmente) e pilar medial da aponeurose do m. oblíquo externo (medialmente). 
Assoalho: fáscia transversal (lateralmente), arcos musculo aponeuróticos dos mm oblíquo interno e transverso do abdome (centralmente) e pilar medial da aponeurose do m. obliquo externo (medialmente). 
Triângulo de Hasselbach: onde está o canal inguinal, possibilitando saber se a hérnia é direta ou indireta. 
Formado pelo ligamento inguinal inferiormente, margem lateral do músculo reto abdominal medialmente e vasos epigástricos inferiores formam o limite súperolateral. 
Hérnias diretas: surgem internamente aos vasos epigástricos inferiores; 
Hérnias indireta: acima dos vasos epigástricos inferiores. 
exame físico:
É possível supor se a hérnia é direta ou indireta: 
A hérnia indireta está vindo do anel inguinal profundo e pode chegar no canal escrotal mais facilmente do que a hérnia direta (defeito do assoalho pélvico). 
hérnia direta:
Fraqueza do assoalho do canal inguinal dentro do triangulo de Hasselbach, e sempre medial aos vasos epigástricos inferiores. 
É adquirida, relacionado com pessoas mais velhas e está associado a aumento de pressão abdominal. (pedreiros, trabalhadores rurais). 
Fatores predisponentes:
· Tabagismo: envelhecimento precoce de estruturas corporais; 
· Idade avançada: exposição ao aumento da pressão intra-abdominal ao longo da vida e envelhecimento de estruturas; 
· Desnutrição: falta proteínas para reforço da região; 
· Comorbidades principalmente DPOC, causa tosse e aumenta a pressão abdominal; 
· Alterações na síntese de colágeno. 
hérnia indireta: 
Falha no fechamento do conducto peritônio vaginal, sendo mais comum em adultos jovens e crianças. Geralmente são as hérnias que chegam a grandes volumes e invadem bolsa escrotal. 
exame físico: 
Abaulamento na região inguinal principalmente à manobra de valsava.
Se a hérnia for direta a hérnia é percebida na região de articulação interfalangiana distal, já se for indireta é percebido na região de polpa digital (mais distalmente). 
diagnóstico diferencial: 
Situações que podem levar a abaulamento em região inguinal, e mais especificamente da bolsa escrotal: 
· Hidrocele; 
· Adenite inguinal; 
· Varicocele; 
· Testículo ectópico; 
· Lipoma;
· Hematoma; 
· Linfoma; 
· Torção testicular (urgência urológica, não tem abaulamento em região abdominal). 
classificação de Nyhus:
OBS.: técnica que mais tem chance de recidivar. 
hérnia femoral: 
Localizado abaixo do ligamento inguinal. 
É mais prevalente em mulheres, principalmente obesas. 
Tendem a evoluir para encarceramento e estrangulamento. 
Se a hérnia for tanto superior quanto inferior ao ligamento inguinal é considerada mista (inguinofemoral).
quadro clínico: 
Percebido assimetria na região com a hérnia. É percebido de fato que é uma hérnia à palpação. 
Dor vaga na região inguinal; 
Sensação de peso ou queimação na região inguinal; 
tratamento iguinofemoral: 
Depende do quadro clínico do paciente. 
Sem queixa de dor e incomodo é feito tratamento não cirúrgico: 
· Orientação: tentar reduzir a carga de peso que o paciente carrega; 
· Uso de cinta (realiza pressão para reforçar a parede abdominal). 
Se for incômodo ou incapacitante: 
· Convencional; 
· Laparoscópica: 
· Desvantagem: 
· Tempo cirúrgico prolongado; 
· Aumento do custo; 
· Dificuldades técnicas; 
· Curva de aprendizagem. 
· Vantagem: 
· Impacto econômico menor
hérnia umbilical: 
Defeito congênito na maioria das vezes, principalmente em crianças e adultos jovens, mas pode ser adquirida ao longo da vida por aumento da pressão intra-abdomianal. 
Recém-nascido: é normal ter hérnia umbilical até 2 anos de idade, mas tem que observar o diâmetro (> 2cm tem que regredir com o crescimento da criança), normalmente, são menores que 2 cm e fecham até mais ou menos 2 anos de vida. Se não fechar aos 2 anos, tem um tempo de até os 5 anos de idade para fechar, e dependendo do diâmetro tem que fechar cirurgicamente. Se ocorrer em crianças de qualquer idade maior que 2 cm tem que operar, ou se for fazer derivação ventrículo peritoneal ou hérnia inguinal concomitante. 
Adultos: só é cirúrgico se o paciente tiver queixa, ou seja, tem que ser no mínimo sintomático, ou concomitante a ascite volumosa.
hérnia epigástrica: 
Normalmente são adquiridas, sendo uma falha da aponeurose do reto abdominal acima da cicatriz umbilical. 
Tem baixo índice de recidiva, tendo pouca chance de voltar a aparecer pós-cirurgia. 
hérnia incisional: 
Após um procedimento cirúrgico, é visível próximo a cicatriz um abaulamento. 
Tem a história patológica pregressa de pós-operatório; 
Pacientes em uso de corticoides e quimioterapias tem mais chance de ter esse tipo de hérnia pós-operatório. 
Complicações respiratória (tosse) no pós-operatório. 
Má nutrição; 
Obesidade; 
Idade avançada; 
Diabetes: altera cicatrização. 
Ascite. 
hérnia de spiegel: 
Rara, na linha semilunar de Spiegel, onde não tem reforço muscular. 
Ocorre a formação de abaulamento em região lateral do abdome. 
denominações especiais das hérnias:
progressão das hérnias: 
Hérnia redutível: volta para dentro da cavidade abdominal. Porém se o aumentar a pressão intra-abdominal ocorre o abaulamento novamente. 
Hérnia irredutível ou encarcerada: não retorna para a cavidade abdominal, tende a aumentar o volume se aumento da pressão intra-abdominal.
Estrangulada: isquemia da alça, podendo ter também um abdome agudo obstrutivo com estrangulamento. 
complicações: 
Encarceramento e estrangulamento. 
No encarceramento pode colocar o paciente em DD e tentar reduzir para fazer uma cirurgia eletiva, já na hérnia estrangulada é cirúrgico de emergência. 
O paciente com hérnia estrangulada terá alterações na pele, com sinais flogísticos no local do abaulamento. E o paciente contará que o início da dor foi súbito. 
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