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Câncer do esôfago
- 2 subtipos= epidermoide (escamoso) e adenocarcinoma
- Esôfago cervical= hipofaringe e estende-se até a abertura torácica superior, que está ao nível da incisura jugular do esterno.
- Esôfago torácico superior= começa na abertura torácica e estende-se até a borda superior da veia ázigos.
- Esôfago médio= da veia ázigos até a veia pulmonar inferior.
- Esôfago inferior= veia pulmonar inferior até a junção gastroesofágica (JGE)
Carcinoma epidermoide ou escamoso ou espinocelular ou CEC
- Surge do epitélio nativo do esôfago= Epitélio pavimentoso 
- Terço superior e médio do esôfago (esôfago torácico médio e também superior)
	- Por estarem nessa região, quando infiltrativos, podem acometer a arvore respiratória, grandes vasos e linfonodos mediastinais.
- Mais comum no Brasil, porém em queda. Mais comum em países em desenvolvimento, logo, associado à dieta da falta:
	- Baixo consumo de fibras, frutas, folato, retinol ou vitamina A e riboflavina ou vitamina B2.
- Homem negro, maior que 65 anos.
- Fatores de risco= no escamoso, são fatores de agressão externos:
	- Etilismo, tabagismo
	- Bebidas quentes, alimentos defumados
	- Estenose cáustica (pessoa que tentou suicídio), tilose palmo-plantar (doença hereditária), síndrome de plummer-vinson ou paterson-kelly (anemia ferropriva + disfagia no esôfago)
	- Acalasia= megaesôfago; distúrbio motor do esôfago. Depois de 15 a 20 anos de doença, o alimento começa a ficar retido no esôfago, gerando um processo inflamatório no epitélio, tendo risco de câncer. 
	- Lesão por HPV= principal agente infeccioso.
Adenocarcinoma
- Surge de glândulas (metaplasia intestinal epitélio modificado)
	- A mucosa do esôfago, em sua versão natural, não tem glândulas na mucosa, apenas na submucosa.
	- Porém, naqueles pacientes que sofreram uma injúria crônica na sua mucosa e ela se transformou virando uma mucosa metaplásica, nasce-se glândulas no epitélio do esôfago.
- Terço distal do esôfago 
	- Uma vez infiltrativos, podem acometer pericárdio, diafragma, peritônio e linfonodos abdominais.
- A lesão pré adenocarcinomatosa é o esôfago de Barrett
- Mais comum nos EUA, ou em países em desenvolvimento, associado nesse caso a dieta do excesso.
- Fatores de risco= aqui no adenocarcinoma, são fatores de agressão de dentro para fora (ácido gástrico- refluxo)
	- Doença do refluxo que pode levar ao esôfago de Barrett= de tanto chegar ácido no esôfago, começa a fazer uma lesão inflamatória crônica na mucosa do esôfago virando células glandular devido a metaplasia- epitélio cilíndrico ou intestinal, rico em células caliciformes. Logo, a partir do esôfago de Barrett evolui para displasia podendo virar o adenocarcinoma.
	- Tabagismo, obesidade (aumenta a chance de ter doença do refluxo)
	- Cor branca
Clínica
- Assintomático nas fases iniciais. A maioria já descobre quando está avançado
- Disfagia de condução (rapidamente progressiva) com sinais de alarme= principal sintoma.
- Perda ponderal, halitose, rouquidão
- Dor torácica, anemia, sangramento
- Tosse após se alimentar pensar em fístula
	- Os tumores localmente avançados podem se manifestar com envolvimento do nervo laríngeo, causando roquidão ou fístula traqueosofágica.
- Muitos pacientes então vão relatar uma longa história de sintomas de refluxo, incluindo azia e regurgitação.
Diagnóstico
- Quase sempre feito com biópsia endoscópica.
- Esofagografia baritada= sinal da maça mordida- indicativo de tumor; triagem inicial da queixa de disfagia; ver o grau inicial da lesão
- Endoscopia digestiva alta com biopsia; se tem disfagia faz-se endoscopia (regra).
	- Viu o tumor seja diretamente ou por endoscopia= biopsia
	- Não viu o tumor= diagnostico por exame de imagem (se tirar um pedaço dessas lesões pode espalhar pelo peritônio)
- Os tumores em fase precoce podem aparecer como ulcerações ou pequenos nódulos. 
	- Nesses casos é importante fazer a ressecção endoscópica da mucosa (REM) para obter uma amostra que avalie com precisão a profundidade da invasão.
- Tumores mais avançados têm maior probabilidade de serem massas friáveis, mas podem também aparecer como estenoses ou ulcerações.
Estadiamento
- Tabela T.N.M
	- T= grau de infiltração do tumor na parede do tubo digestivo (esôfago nesse caso)
- Vê de fora para dentro (pior para o melhor)
- Tomografia e PET-scan= avalia metástase a distância
	- TC de tórax e abdome
- Se não tiver metástase, agora avalia infiltração do tumor na parede gástrica e linfonodos
	- Ultrassonografia endoscópica ou Ecoendocospia= padrão ouro para o “T’’ e o “N”- avalia grau de infiltração do tumor (infiltração pela submucosa por exemplo)
	- Tis atualmente refere-se displasia de alto grau (DAG).
- Lembrar que a mucosa, que é a camada mais superficial de um tubo digestivo, tem o epitélio + lamina própria.
- Tumor T4a invade estruturas adjacentes que são geralmente ressecáveis.
- Tumor T4b invade estruturas adjacentes que normalmente são não ressecáveis
- Descartar invasão de vias aéreas:
- Tumores do esôfago cervical= videolaringoscopia
- Tumores do esôfago torácico= broncoscopia
- Outra classificação é o Grau histológico
- Grupo de estágios para o adenocarcinoma gástrico:
- Grupo de estadiamento para o CEC
Câncer de esôfago precoce
- Acomete até submucosa (T1 a ou b; Estágio I)
- Sem acometer linfonodos (N0)
- Tumor proceoce de baixo risco= tratamento endoscópico
- Tumor precoce já com critérios de alto risco= tratamento cirúrgico
Tratamento
- Na ausência de metástase à distância= cirurgia. Tumor de esôfago avançado (T2 em diante) (Acomete linfonodos).
	- Esofagectomia + linfadenectomia
- Lesões maiores:
	- TC contrastada do tórax e abdome e tomografia de emissão de pósitrons (PET)/CT para avaliar doença metastática distante
		- A importância do PET scan antes reside em possivelmente achar metástase a distância e assim não precisar fazer o USE
		- Se não houver evidência de doença metastática a distância, deve ser realizado o USE para avaliar o estágio T e nódulos linfáticos regionais
- Se precoce até T1 a (até mucosa)
	- Mucosectomia EDA
- Se for um T4b ou M1 (pegando estruturas adjacentes) = Tratamento paliativo
	- Endoprótese. Radioterapia/Quimio
- Tratamento neoadjuvante= tudo aquilo que você faz antes do tratamento cirúrgico. Faz para ter uma redução da lesão para assim ter a cirurgia.
	- Se for uma lesão T3 para frente, tende a ser mais difícil de ressacar, logo faz isso. Assim como em N+ e maior ou igual à 3cm.
	- Tumores indiferenciados ou mais graves
	- CA escamoso pode reduzir totalmente
- Tratamento adjuvante= aquilo que você faz depois do tratamento cirúrgico, ou seja, para diminuir o risco de metástase
- Adenocarcinoma é sempre cirurgia, QT e RT não responde tão bem pois não se tem remissão completa como ocorre com o escamoso.
Abordagem câncer esofágico
Estágio inicial e displasia de alto grau
- A displasia que surge no esôfago de Barreീ caracteriza‑se por alterações citológicas malignas incluindo núcleos atípicos, aumento das mitoses e falta de maturação da superfície. A displasia de alto grau distingue‑se da de baixo grau por desarranjos citológicos e arquiteturais mais proeminentes. Isso engloba o que era previamente descrito como carcinoma in situ.
	- No passado, embora a esofagectomia tivesse taxas muito altas de cura para a displasia de
alto grau, também estava associada a morbidade significativa.
- Técnicas usadas atualmente:
	- Ablação por radiofrequência (ARF)= A ARF pode ser administrada com um balão circunferencial ou uma placa elétrica, usando um eletrodo bipolar que transmite energia de radiofrequência, que gera calor e destrói o tecido superficial. A mucosa tratada é substituída por mucosa neoescamosa. Logo, importante processo para erradicar esôfago de Barrett e a displasia.
	- Crioterapia= técnica ablativa alternativa que usa o frio extremo em vez de calor para destruir o tecido.
OBS= Deve‑se repetir a endoscopia três meses após a terapia ablativa, preferivelmente com endoscopia de alta resolução e alguma forma de cromoendoscopia. Alémdisso, potenciais implicações da erradicação incompleta não reconhecida justificam vigilância subsequente dos pacientes submetidos a ablação.
	- Ressecção mucosa endoscópica= 
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