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CASO CLÍNICO
R.B.S, 24 anos, G1 PN1 A0, primípara, IG no parto: 40 semanas e 3 dias, natural de Caravelas, sem comorbidades. Realizado pré-natal de baixo risco habitual, de forma adequada. Foi encaminhada à UMMI de Teixeira de Freitas, mediante vaga zero, com quadro de hemorragia uterina volumosa refratária ao uso de ocitocina e transamin, após parto parto vaginal no dia 14/03/24, às 10:12h. No 3º período do parto, dequitação completa da placenta, com sangramento imediato. Revisado canal de parto, identificado laceração grau 1, feito rafia.
Exame físico pós-parto: REG, estável hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas, apresentando hemorragia vaginal volumosa e persistente, hipocorada 1+/4+, afebril, acianótica. SINAIS VITAIS: FC: 110 bpm, FR: 18 irpm, PA: 100x60 mmHg, Sat O2: 96%, Glasgow 15. ABD: flácido, indolor à palpação. 
QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
(que o médico de Caravelas pensou ao solicitar vaga zero)
R.B.S, 24 anos, G1 PN1 A0, primípara, IG 40 semanas e 3 dias, natural de Caravelas, sem comorbidades. Realizado pré-natal de baixo risco habitual, de forma adequada. Foi encaminhada à UMMI de Teixeira de Freitas, mediante vaga zero, com quadro de hemorragia uterina volumosa refratária ao uso de ocitocina e transamin, após parto parto vaginal no dia 14/03/24, às 10:12h. No 3º período do parto, dequitação completa da placenta, com sangramento imediato. Revisado canal de parto, identificado laceração grau 1, feito rafia.
Exame físico pós-parto: REG, estável hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas, apresentando hemorragia vaginal volumosa e persistente, hipocorada 1+/4+, afebril, acianótica. SINAIS VITAIS: FC: 110 bpm, FR: 18 irpm, PA: 100x60 mmHg, Sat O2: 96%, Glasgow 15. ABD: flácido, indolor à palpação. 
ROTURA UTERINA!
HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL DA BAHIA
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II
Internos: Aleff Caio Menezes Alves e Beatriz Rihs Matos Tavares
DEFINIÇÕES
01
HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
Perda sangue ≥ 2.000 mL nas primeiras 24 horas pós-parto ou
Necessidade de transfusão ≥ 4 bolsas de concentrado de hemácias ou
Queda da hemoglobina ≥ 4 g/dL ou
Distúrbios de coagulação
Qualquer perda sanguínea que acarrete instabilidade hemodinâmica ou
Perda de sangue ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1.000 mL após parto cesáreo + nas primeiras 24 horas pós-parto
HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA (HPPM)
CLASSIFICAÇÕES
02
PRIMÁRIA
→ até 24 horas
PRINCIPAIS CAUSAS: atonia uterina, retenção de restos placentários, lacerações, inversão uterina, acretismo placentário, distúrbios de coagulação
SECUNDÁRIA
→ entre 24 horas e 6 a 12 semanas após o parto
PRINCIPAIS CAUSAS: infecção puerperal (endometrite), retenção de restos placentários, doença trofoblástica gestacional, e distúrbios hereditários de coagulação
QUAL A CLASSIFICAÇÃO DA HPP DO CASO?
ETIOLOGIA e FATORES DE RISCO
03
PRINCIPAIS CAUSAS → 4Ts
01
TÔNUS
Atonia uterina!
02
TRAUMA
Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina
03
TECIDO
Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário
04
TROMBINA
Coagulopatias e uso de anticoagulantes
FATORES DE RISCO GERAIS:
Anteparto: HPP prévio, gestação gemelar, polidramnia, macrossomia, distúrbios de coagulação, DHEG 
Intraparto: trabalho de parto prolongado, laceração vaginal 3º e 4º gau, DPP, parada de progressão
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
04
BAIXO
→ Manejo ativo no 3º período + 
 observação de 2 horas
FATORES DE RISCO: ausência de cicatriz uterina; gravidez única; ≤ 3 partos vaginais prévios; sem distúrbios de coagulação; sem história de HPP
MODERADO
FATORES DE RISCO: história prévia de HPP; parto cesáreo prévio; cirurgia uterina prévia; gestação múltipla; pré-eclâmpsia; ≥ 4 partos vaginais; HAS gestacional leve; polidrâmnio; macrossomia fetal; corioamnionite; obesidade
→ Condutas anteriores + acesso venoso periférico + 
 solicitar hemograma e tipo sanguíneo + Rh
ALTO
FATORES DE RISCO: ≥ 2 fatores de médio risco; placenta prévia; acretismo placentário; pré-eclâmpsia grave; plaquetopenia < 100.000; hematócrito < 30; sangramento ativo na admissão; DPP; coagulopatias; uso de coagulantes
→ Condutas anteriores + solicitar prova 
 cruzada + avisar o banco de sangue
CASO CLÍNICO
COMO DAR SEGUIMENTO A ESTE CASO?
Na UMMI, a paciente foi examinada clinicamente e coletado exames laboratoriais e de imagem. 
Ao exame físico: útero contraído, sangue abundante, intensa quantidade de coágulos. 
Exames laboratoriais (14/03/24): Hb 7,1; Ht 20,8; Leucócitos 22.750; Plaquetas 253.000; Segmentados 76; Linfócitos 9; Bastões 5; Ferritina 18,6; PCR 16,47. Testes rápidos para HIV, sífilis, hepatites B e C não reagentes. 
USG (14/03/2024): Exame compatível com o período puerperal precoce.
DIAGNÓSTICO
05
ESTIMATIVA VISUAL
CONTRAS: parâmetro subjetivo + subestima as perdas volumosas
PESAGEM DE COMPRESSAS
 LEMBRANDO QUE… 1g de sangue = 1mL de sangue
PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA (mL) = 
peso das compressas sujas de sangue (g) - peso do mesmo nº de compressas secas (g)
ÍNDICE DE CHOQUE (IC)
 
ÍNDICE DE CHOQUE = __ frequência cardíaca (FC)___ 
 pressão arterial sistólica (PAS) 
→ quanto maior o índice, pior o prognóstico!
IC ≥ 0,9 = perda sanguínea significativa 
IC ≥ 1,0 = abordagem rápida e agressiva + possibilidade de transfusão sanguínea
IC ≥ 1,3 a 1,4 = transfusão sanguínea maciça
IC entre 1,3 a 1,4 e 1,7 = choque moderado
IC ≥ 1,7 = choque grave
HORA DE OURO NA HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
controle do sangramento de forma precoce e agressiva + prevenir complicações 
E OS EXAMES? DEVO SOLICITAR? QUAIS?
EXAMES LABORATORIAIS: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, fibrinogênio, prova cruzada, coagulograma, lactato, gasometria arterial
Fibrinogênio < 200 mg/dL: valor preditivo positivo de 100% para HPP grave
ULTRASSONOGRAFIA → achados sugestivos de HPP:
descontinuidade do miométrio
hematomas adjacentes à cicatriz uterina prévia
membrana amniótica distendida para fora do útero (dedo de luva)
presença de líquido livre em cavidade peritoneal
partes fetais fora da cavidade uterina
extrusão completa fetal da cavidade e morte fetal
TRATAMENTO
06
QUAL A 1ª CONDUTA A SER TOMADA?
OCITOCINA! 
Parto vaginal: 10 UI, IM, imediatamente após nascimento 
Parto cesáreo: 3 UI, EV, de 3/3 minutos até 3x (dose ataque) + 15 UI diluído em SF 0,9% 500 mL, com velocidade de infusão a 100 mL/hora (dose manutenção)
Além disso…
Clampeamento oportuno do cordão umbilical ≥ 1 a 3 minutos, se possível
Contato pele a pele mãe-bebê ≥ 2 horas, se possível
Manobra de Brandt-Andrews: tração controlada do cordão umbilical
Manobra de Jacobs: rodar a placenta para o seu desprendimento completo 
Revisão sistemática do canal de parto → para verificar se há lacerações
Avaliação sistemática da placenta após dequitação → para conferir se a dequitação foi completa e se não sobrou restos placentários
Vigilância + massagem uterina gentil de 15/15 minutos nas primeiras 2 horas pós-dequitação
MEDIDAS GERAIS
Manobra de Hamilton → massagem uterina bimanual 
Dois acessos venosos calibrosos
SF 0,9% ou Ringer lactato 500 mL 
reavaliar a cada 500 mL e não ultrapassar 2.000 mL
Ácido tranexâmico 1g + 100 mL de SF 0,9% em 10 minutos
Oxigênio em máscara facial O2 a 100%, fluxo de 8 - 15 L/min
Estimativa da perda sanguínea + calcular o índice de choque
Avaliação rápida de possível etiologia
Acionar banco de sangue
Avaliação de antibioticoprofilaxia
Elevação de membros inferiores → para melhora do retorno venoso
Aquecimento da puérpera
Sondagem vesical de demora
Monitoramento contínuo da paciente
COMPLICAÇÕES:
Tríade letal (hipotermia + acidose + coagulopatia); histerectomia, infecção, falência de órgãos-alvo, edema pulmonar, coagulopatia, morte; síndrome de Sheehan (hipopituitarismopós-parto)
HEMOTRANSFUSÃO
TIPOS:
Concentrado de hemácias (CH) 250-300 mL/unidade
indicação: melhorar oxigenação tecidual em quadros hemorrágicos
mudança laboratorial: eleva hemoglobina 1 a 1,5 g/dL e hematócrito em 3%
Plasma fresco congelado (PFC) 180-200 mL/unidade
indicação: sangramentos + RNI > 1,5, reposição de fatores de coagulação e transfusões maciças
Concentrado de Plaquetas 50 mL/unidade randômica
indicação: sangramentos + plaquetas < 50.000 ou < 100.000 se sangramento ativo 
mudança laboratorial: 1 unidade de plaqueta randômica = aumenta 5.000 a 10.000/mm³
METAS TERAPÊUTICAS:
Hemoglobina > 8 g/dL
Fibrinogênio > 200 mg/dL
Plaquetas > 50.000/mm³ ou > 100.000/mm³ (se sangramento ativo)
RNI ≤ 1,5
ATONIA UTERINA
07
CONCEITO: sangramento pós-parto + útero não contraído e acima da 
 cicatriz umbilical
FATORES DE RISCO: distensão uterina; multiparidade; corioamnionite; placentação 
 anormal; trabalho de parto prolongado, taquitócito ou induzido
CONDUTA
Manobra de Hamilton
(massagem uterina bimanual)
Ácido tranexâmico 250 mg/5mL, 
1g, EV lento em 10 minutos, de 6/6 horas
Ocitocina 5UI/1mL, 
5UI (1 amp) EV lento, em 3 minutos + 20 a 40 UI (4 a 8 amp) em SF 0,9% 500 mL, infusão de 250 mL\h
Metilergometrina 0,2mg/mL, 0,2 mg (1 amp), IM
contraindicação: quadros hipertensivos / gestantes hipertensas
Misoprostol 200 mcg, 800 mcg (4 comp), via retal ou oral
Traje antichoque não pneumático
Balão de tamponamento intrauterino
(se falha de uterotônicos)
E/OU
LAPAROTOMIA
técnicas: sutura compressiva de B-Lynch → ligadura das artérias uterinas ou das artérias ilíacas internas → histerectomia
INDICAÇÃO: falha da terapia farmacológica na atonia uterina
Administrar Ceftriaxona + Ocitocina em dose de manutenção
TEMPO DE USO: até 24 horas ou 
 se a hemorragia for controlada e a gestante estabilizada
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO
INDICAÇÃO: sangramento com instabilidade hemodinâmica ou iminência de choque
TEMPO DE USO: entre 6 e 8 horas
PARÂMETROS PARA RETIRADA:
Perda sanguínea < 50 mL/hora
FC < 100 bpm
PAS > 100 mmHg
Hemoglobina (Hb) > 7 g/dL
Hematócrito (Ht) > 20%
 BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
LACERAÇÕES
08
RETENÇÃO 
PLACENTÁRIA
09
CONCEITO: quando a saída da placenta demora mais que 30 minutos
FATORES DE RISCO: 
história de cesárea anterior
história de placenta prévia
curetagem prévia
QUANDO SUSPEITAR: quando a placenta não sai íntegra após a dequitação ou quando a placenta não se desprende do útero no tempo esperado e precisa de extração manual
CONDUTA: extração manual + curagem uterina
CURAGEM UTERINA
CONCEITO: retirada manual de conteúdo intra-uterino, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze ou compressa por meio do colo uterino, procurando remover restos placentários, material ovular ou coágulos
ROTURA UTERINA
10
CONCEITO: rotura completa de todas as camadas do útero, tanto o
 endométrio, quanto miométrio e serosa
DEISCÊNCIA UTERINA: rotura incompleta ou rotura subclínica, normalmente envolvendo miométrio + endométrio e preservando a serosa uterina
é assintomática e geralmente diagnosticada no intraoperatório de uma cesariana
CLÍNICA: 
Bradicardia fetal < 110 bpm
Sinal de Bandl-Frommel
distensão do segmento uterino + palpação do ligamento redondo retesado
Sinal de Reasens
parada súbita das contrações + subida da apresentação fetal após rotura
Sinais de choque hemorrágico
QUANDO SUSPEITAR: bradicardia fetal, instabilidade hemodinâmica, 
dor abdominal repentina, diminuição da atividade uterina, apresentação 
fetal não mais detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal
CONDUTA: estabilização hemodinâmica da paciente + cesárea de emergência para nascimento do concepto e correção da lesão
QUANDO INTERROMPER A GESTAÇÃO
Se rotura anterior ocorreu no termo, durante o trabalho de parto e no segmento uterino inferior: entre 36 e 37 semanas
Se rotura anterior ocorreu < 37 semanas, antes do início do trabalho de parto, ou tenha sido originada no fundo uterino em vez do segmento inferior: a partir de 34 semanas
COMPLICAÇÕES: lacerações de bexiga, infecção secundária do sítio cirúrgico, histerectomia, morbidade neonatal relacionada à hipóxia intrauterina, morte fetal
CASO CLÍNICO
CONDUTA NA ADMISSÃO: Manobra de relaxamento uterino. Realizado retirada de membranas do colo uterino e canal vaginal. Prescrito Ringer Lactato 500 mL, EV + SF 0,9% 500 mL, EV + Ergotrate 0,2 mg/mL, 01 amp, IM. Solicitado novos exames laboratoriais.
PRESCRIÇÃO HOSPITALAR NA ADMISSÃO DA PACIENTE:
Dieta oral livre
SF 0,9% 500 mL de 6/6h + 01 amp ocitocina em cada soro
Transamin 2 amp, EV, agora + 500 mL SF 0,9%
Dipirona 500 mg, 01 amp EV de 6/6 horas
Ondansetrona 4 mg/2mL, 01 amp EV de 8/8 horas
Sinais vitais de 6/6 horas
Cuidados gerais
EXAMES LABORATORIAIS (15/03/24): Hb 4,7; Ht 13,3; Leucócitos 18.750; 
Plaquetas: 196.000; Segmentados 75; Linfócitos 17; Bastões 2; PCR: 15,49
TAP 13,2-73%; TTPA 25,7; RNI = 1,21
CONDUTA: Paciente encaminhada a sala de parto, sendo revisado canal de parto, encontrado laceração em ambas as laterais, com vaso ativo, pulsante e sangrante. Realizado rafia, sob anestesia local. Revisado sutura. Posteriormente, encaminhada ao alojamento conjunto. Feito 2 bolsas de CH, devido queda hemantimétrica. 
PRESCRIÇÃO HOSPITALAR POSTERIOR:
Dieta oral livre
SF 0,9% 500 mL de 6/6h
Ergotrate 1 amp, IM, agora
Cefalotina 1g, EV, de 6/6h
Transamin 4 amp, EV + 500 mL SF 0,9%
Dipirona 500 mg, 01 amp EV de 6/6 horas
Ondansetrona 4 mg/2mL, 01 amp EV de 8/8 horas
Sinais vitais de 6/6 horas
Cuidados gerais
APÓS HEMOTRANSFUSÃO (16/03/24): PA 130x90 mmHg, FC 87 bpm, 
SAT O2 98% AA, FR 18 irpm. Manteve-se afebril. Hipocorada 2+/4+. 
ABD: RHA+, flácido, indolor à palpação profunda, com útero involuído e globo de Pinard 5 dedos abaixo da cicatriz umbilical. 
EXAMES LABORATORIAIS (16/03/24): Hb 7,3; Ht 20,5; Leucócitos 14.780; Plaquetas: 208.000; RNI = 1.
CONDUTA:
Alta hospitalar;
Prescrevo Noripurum 100 mg/5 mL, 01 amp, 02 amp/semana, EV;
Prescrição pós-parto vaginal;
Atestado médico de 120 dias;
Orientações gerais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, Álvaro Luiz Lage; FRANCISCO, Adriana Amorim; OSANAN, Gabriel Costa; VIEIRA, Laíses Braga. Hemorragia pós-parto: prevenção, diagnóstico e manejo não cirúrgico. FEBRASGO, V. 48, n. 11, p. 671 - 679, 2020.
OPAS; BRASIL. Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. 2018.
FEBRASGO. Fundação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Tratado de Obstetrícia. 1. ed. Rio de Janeiro [RJ]: Elsevier, 2019.
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