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Oxigenoterapia
 
 A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio acima da concentração do gás ambiental normal (21%), com o objetivo de manter a oxigenação tecidual adequada, corrigindo a hipoxemia e conseqüentemente, promover a diminuição da carga de trabalho cardiopulmonar através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia é uma terapêutica eficaz na Insuficiência Respiratória Aguda. Porém, apesar de ser essencial a vida, o oxigênio, como qualquer medicamento, quando administrado de forma indevida, pode ser tóxico e ter sérias consequências.
Oxigenoterapia
Segundo a “American Association for Respiratory Care” (AARC), as indicações básicas de oxigenoterapia são: 
-PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente)
-Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias. IAM
-Intoxicação por gases (monóxido de carbono)
-Envenenamento por cianeto
PaO2 
É a pressão parcial de O2 dissolvida no sangue arterial. A PaO2 normal (ou pO2) é de 80 a 100 mmHg ao nível do mar. 
SaO2 
Refere-se à quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina. A saturação normal de hemoglobina varia de 93 a 99%. A SaO2 é muito importante porque a maioria do O2 fornecido aos tecidos é transportado através da hemoglobina. 
FiO2 
Fração inspirada de Oxigênio em cada ciclo respiratório.
Ar ambiente= 0,21% oxigênio 
 Nomenclaturas respiratórias:
 
Difusão – movimento das moléculas de uma área de alta concentração para uma área de baixa concentração. O dióxido de carbono se difunde 20 vezes mais rápido do que o O2;
Perfusão – descreve o fluxo de sangue através do leito capilar;
Espaço morto anatômico – ar nas vias aéreas de condução que não participa da troca gasosa;
Espaço morto alveolar – região que é ventilada, mas não perfundida;
Shunt – sangue que se desvia ou não passa pelos alvéolos sem captar o O2 (perfusão excede a ventilação);
Hipoxemia – diminuição da concentração de O2 na corrente sanguínea;
Hipóxia – diminuição da concentração de O2 a nível tecidual-tecidos;
Anóxia – ausência de O2.
Manifestações Clinicas de Hipoxemia: 
Leve a Moderada 
Taquipnéia/Dispnéia Palidez
Taquicardia
Agitação
Desorientação
Cefaléia
Hipertensão leve Vasoconstricção periférica 
Grave 
Taquipnéia/Dispnéia
Cianose /bradicardia/arritmias /Sonolência/Confusão mental/ Hipertensão e hipotensão eventual Perda da coordenação
Baqueteamento/Coma 
VALORES DE REFERÊNCIA DE GASOMETRIA Arterial
	pH	7,35 a 7,45
	PaO2	80 a 100%
	SatO2	> 95%
	PaCO2	35 a 45
	HCO-3	22 a 26
	BE	+ 2 a – 2
 OXIGENOTERAPIA
Os sistemas de oxigenoterapia classificam-se em:
 
- Sistema de baixo fluxo.
- Sistema de alto fluxo. 
OXIGENOTERAPIA
	Quanto a aplicação de métodos não invasivos de administração de O2,é preciso também estar atento às seguintes características de tipo:
 
Baixo fluxo – cateter nasal ou orofaríngeo (fluxo 1-6L/mimO2 – FiO2 23-42%) ou máscara simples (fluxo 6-8L/mimO2 – FiO2 40-60%);
Alto fluxo – macronebulizador ou máscara de Hudson
 (fluxo 4-8L/mimO2 – FiO2 40-60%) ou máscara de Venturi 
(fluxo 5-15L/mimO2 – FiO2 24-40%).
 
 
 
 
 
 
Baixo fluxo
Cateter nasal
Cânula nasal( Baixo Fluxo)
Máscara Hudson( ALTO FLUXO)
HUDSOM MÁSCARA
ALTO FLUXO
Máscara não reinalante
ALTO FLUXO
CIPAP
Fonte: http://rea-ped-kb.aphp.fr/techniques/VNI.htm 
ALTO FLUXO
Sistema Helmet (capacete tipo escafandro) 
TENTA FACIAL
Máscara Venturi (ALTO FLUXO)
Máscara de Traqueostomia( Alto fluxo)
Cânula nasal de alto fluxo( alto fluxo)
Máscara laríngea
Oxigenoterapia invasiva
Tubo Endotraqueal
Tubo endotraqueal
Traqueostomia
TIPOS DE INTERFACES PARA A REALIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
INVASIVA
       
Máscara nasal-
Vantagens
-Permite a fala e a alimentação
-Reduz a ocorrência de vômitos e o risco de sua aspiração
-Permite a tosse, e a expectoração causa menos claustrofobia.
Desvantagens
Vazamento de ar quando o paciente abre a boca (adaptação mais difícil em pacientes muito dispneicos e sem dentes)
Exige a patência nasal
Possibilidade de dor e risco de lesão cutânea na ponte do nariz.
Cânula nasal
Máscara oronasal ou facial
 Vantagens
-Menos vazamentos do que a nasal
Menor necessidade de cooperação do paciente do que a nasal, que pode manter a boca aberta
Desvantagens
Maior risco de vômitos e de sua aspiração
Maior dificuldade para expectorar.
Maior claustrofobia.
Possibilidade de dor e risco de lesão cutânea na ponte do nariz
Impossibilidade de falar
Máscara oronasal ou facial
Máscara facial total
Vantagem
-Mínimo vazamento
-Mais fácil de ser adaptada ao paciente. Mantém as vantagens da oronasal sobre a nasal
-Não tem contato sobre a ponte do nariz, não gerando dor ou lesão de pele
Desvantagens
-Maior risco de vômitos e de sua aspiração; maior dificuldade para expectorar
-Maior claustrofobia
-Impossibilidade de falar
Máscara facial total
Helmet-capacete
Vantagens
-Mínimo vazamento
-Não lesa à pele
-Fácil ajuste ao paciente, com menor necessidade de colaboração
Devantagens
-Reinalação de CO2; maior risco de vômitos; ruído elevado (necessidade de protetor de ouvido)
-Desconforto na axila (ponto de fixação das tiras que posicionam a interface)
-Menor disponibilidade e, consequentemente, menor experiência nesse meio
Cuidados de enfermagem para oxigenoterapia.
Atentar para os cuidados na troca de circuito, filtros e umidificadores
Manter a umidificação e o aquecimento das vias aéreas inferiores durante a ventilação mecânica
-Manter a umidificação e o aquecimento das vias aéreas inferiores durante a ventilação mecânica.
-Trocar os dispositivos trocadores de umidade e calor de 7/7dias (higroscópico e hidrofóbico), desde que sejam mantidas a altura e a posição adequada do dispositivo em relação ao tubo endotraqueal (o dispositivo deve ficar na vertical, conectado ao tubo e ao circuito, de forma que as microgotas e sujidades não o inundem). Em caso de sujidade, condensação ou dano, o filtro deve ser trocado.
-Não realizar troca rotineira do circuito do ventilador mecânico, somente quando apresentar sujidade visível a olho nu, dano ou ventilação prolongada (> 30 dias).
Atentar quanto à limpeza e à conservação dos equipamentos
-Encaminhar os circuitos dos ventiladores para a desinfecção de alto nível (hipoclorito de sódio na concentração de 0,5% e tempo de contato de 60 minutos) ou esterilização.
Manter a pressão do balonete da prótese traqueal entre 18 a 22mmHg ou 25 a 30cmH2O (cuffômetro)
-Evitar os vazamentos de ar sem compressão excessiva da mucosa traqueal.
-Realizar as medições da pressão do balonete, no mínimo, quatro vezes ao dia antes da realização da higiene bucal.
Manter o tubo traqueal fixado e centralizado com fixador adesivo ou cadarço para que ocorra uma distribuição homogênea da pressão do balonete na traqueia.
-Minimizar as lesões de cavidade oral, comissura labial e face, bem como a extubação acidental
Visualizar todos os extensores e equipamentos conectados.
-Proceder, de maneira correta, a manipulação do paciente do leito sem a probabilidade de eventos adversos.
Utilizar o sistema fechado de aspiração
- Minimizar e diminuir os riscos de infecção hospitalar.
Auxiliar, junto a equipe interdisciplinar, quanto à necessidade da posição prona
 -Utilizar os protetores para as regiões frontal, do nariz, dos joelhos, da crista ilíaca, da genitália e dos mamilos.
Caso clínico
C.R.M.S., de 60 anos de idade, ex-tabagista de dois maços de cigarros por dia, foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva alegando ser hipertenso, porém controlado, apresentando os seguintes parâmetros hemodinâmicos: SatO2 75%, com taquidispneia, cianose de extremidades e ruídos adventícios na ausculta pulmonar.
Com relação ao caso clínico apresentado, quetipo de conduta inicial a enfermagem deverá ter em relação à anamnese do paciente, aos exames diagnósticos e aos cuidados de enfermagem na tentativa de fechar o diagnóstico clínico desse paciente?
Resposta
Instalar monitoração cardíaca contínua;
Controlar a pressão não invasiva e oximetria de pulso nos parâmetros hemodinâmicos do paciente; 
Manter a cabeceira elevada a 30 ou 45º, melhorando a troca gasosa;
 Ofertar O2, seja por dispositivos de baixo ou alto fluxo de O2 para melhorar a SatO2 do paciente; 
Manter as vias áreas pérvias, retirando qualquer material que por ventura esteja obstruindo a passagem do ar;
 Auxiliar os demais membros quanto à instalação de dispositivos de VMNI;
 Comunicar o raio X para realizar radiografia de tórax para eliminar as possíveis patologias com este mesmo quadro clínico; 
Avaliar o paciente aplicando a ECG, uma vez que o escore menor ou igual a 8 é indicação de entubação orotraqueal; 
Dar apoio emocional e psicológico para reduzir a ansiedade do paciente.
 A equipe de enfermagem tem um papel crucial juntamente com os demais profissionais da equipe multiprofissional no fechamento do diagnóstico clínico do paciente. Além de coletar informações conforme a sua especificidade, são esses profissionais que ficam responsáveis pelo controle e pela monitoração da hemodinâmica, sinalizando quaisquer intercorrências que, por ventura, este paciente venha apresentar.
 ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
 
*       manutenção da permeabilidade das vias aéreas para garantir as trocas gasosas.
 
Podem causar:
*       arritmias
*       microatelectasias
*       hipoxemia
*       queda da saturação de oxigênio
*       bradicardia
* broncoaspiração 
PROCEDIMENTO QUE NÃO É ISENTO DE RISCOS !! 
reduz a oferta de O2 
microatelectasias 
Em função: 
broncoespasmo e atelectasias 
hipoxemia / bradicardias 
vasoconstricção coronariana comprometendo 
o debito cardíaco e o fornecimento de sangue 
para os tecidos 
	Os sobreditos critérios para avaliar a necessidade de aspiração incluem a dessaturação de O2 abaixo de 90%; secreção visível; ausculta pulmonar com presença de ruídos adventícios; inquietação; esforço respiratório ou competição com a VM; redução do volume corrente; onda serrilhada de dinâmica respiratória apresentada no ventilador mecânico. 
	Apesar da ausculta pulmonar não ser muito utilizada pelos profissionais para avaliar a necessidade de aspiração, utiliza-se como um critério fundamental, pois determina a presença de secreções ou tampões mucosos na via aérea.
Aspiração vias aéreas
Aspiração vias aéreas
Sendo definida a necessidade de aspiração, deve-se sempre manter a técnica estéril, incluindo a lavagem das mãos antes e depois do procedimento, utilização de luvas e sonda estéril, bem como dos equipamentos de proteção individual.
 O tamanho da sonda para a aspiração por sistema aberto deve ser escolhido de modo a não exceder 50% do diâmetro do tubo endotraqueal, a pressão de sucção não deve ser mantida até 150 mmHg negativo e o paciente deve ser hiperoxigenado com fração inspirada de oxigênio a 100% no ventilador.
Aspiração vias aéreas
Durante a aspiração o profissional deve seguir as seguintes ações: introduzir a sonda cautelosamente, mantendo o látex clampeado; desclampear o látex e ir retirando a sonda em movimentos circulares. O tempo de aspiração não deve exceder 15 segundos. E nos intervalos entre uma aspiração e outra o paciente deve ser reconectado à VM.
 Ao adotar os devidos cuidados no momento da aspiração das vias aéreas do paciente, podem-se prevenir lesões laringotraqueais, percebidas pela presença de sangramentos, dor à palpação em região traqueal, disfagia, deglutição dolorosa, disfonia e presença de estridor.
Aspiração vias aéreas
Já a instilação de bolus de 5-10mL de solução salina estéril é geralmente instilada no tubo endotraqueal ou de traqueostomia antes da sucção. Não existem evidências científicas que comprovem que os benefícios superam os danos e, apesar da ampla utilização, não é recomendada a instilação de maneira rotineira antes da aspiração.
Quando ?
 
*       intubado
*       coma neurológico com perda parcial dos reflexos da tosse
*       pacientes crônicos (DPOC)
 
ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL
 
*       oximetria de pulso, se possível
*       avaliar gasometria arterial
*       fluidificar secreções – inalação de S F 0,9 % (20 ml)
*       usar luvas de procedimento
*       distância ponta do nariz ao lobo da orelha 
*       ajuda cânula de guedel ao aspirar
*  estimular o paciente a tossir o máximo sem se 
 cansar 
 ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 
Quando se deve aspirar um paciente?
*   Quando houver ruído no tubo traqueal
*   Quando houver secreção visível
*   Quando na ausculta houver evidência de ruído por secreção
*   Diminuição da saturação O2
*   Respirador mecânico - alta pressão
 Recém operado – retenção de secreção 
SISTEMA ABERTO
SISTEMA FECHADO - TRACK CARE 
 ALGUMAS RECOMENDAÇÕES
 
*       Fornecer 3 minutos de O2 a 100% antes à após aspiração
*       Ao desconectar do respirador, controlar tempo de 
aspiração de 15 à 20s (1001 a 1020)
*       Técnica asséptica – sondas até 12 fr.
*       Filtros
*     Para aspirar o tubo devemos usar uma nova sonda
 
*     Quando sentir resistência – tracionar a sonda mais ou menos 1 cm para cima.
 
*  Se possível, manter oximetria de pulso 
 Última recomendação do CDC
 
*       Aspirar VAS antes de VAI – é considerada uma medida não-farmacológica no controle da infecção relacionada à aspiração de secreção subglótica.
 
Hoje se reconhece que quando se introduz uma sonda 
no tubo, com o reflexo da deglutição estimulado por esse procedimento, boa parte da secreção que estava 
acumulada na parte superior do balonete, com o movimento da traquéia, acaba escorregando para dentro dos brônquios. 
ENFIM
BORA PRESCREVER
Atividades
-Abrir a via aérea, usando a técnica de elevação do queixo ou a manobra de elevação da mandíbula.
-Posicionar o paciente de forma a maximizar o potencial ventilatório
-Identificar paciente que requer inserção potencial ou real de via aérea artificial
-Inserir via aérea artificial na oro/nasofaringe, conforme adequado
-Remover secreções, encorajando a tossir ou aspirando
-Encorajar a respiração lenta e profunda, a mudança de posição e o tossir
-Usar técnicas lúdicas para encorajar a respiração profunda em crianças .
Atividades
-Orientar o paciente sobre a maneira de tossir, de forma eficiente
-Auxiliar com espirômetro de incentivo, conforme apropriado
-Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuídas ou ausentes e a presença de ruídos adventícios
-Realizar aspiração endotraqueal ou nasotraqueal.
-Administrar broncodilatadores, conforme adequado
-Ensinar o paciente a usar inaladores prescritos, conforme adequado
– CONTROLE DE VIAS AÉREAS
-Administrar tratamentos com aerossol, conforme adequado
-Administrar tratamentos com nebulizador ultra-sônico, conforme adequado
-Administrar ar ou oxigênio umidificado, conforme adequado
-Remover corpos estranhos com fórceps McGill quando adequado
-Regular a ingestão de líquidos, para otimizar o equilíbrio hídrico
-Posicionar o paciente, visando a aliviar a dispnéia
-Monitorar frequência, o ritmo, a profundidade e o esforço das respirações
-Observar movimentos do tórax, observando simetria, uso de músculos acessórios e
retrações muscularesupraclaviculares e intercostais
-Monitorar ruídos respiratórios, tais como sibilos e roncos
-Monitorar padrões respiratórios: bradipneias, taquipneia, hiperventilação, respiração de
Kussmaul, de Cheyne-Stokes, respiração apnêustica, respirações de Biot e padrões
atáxicos
-Palpar em busca de expansibilidade pulmonar
-Percutir o tórax anterior e o posterior, dos ápices para as bases, em ambos os lados
-Observar a localização da traqueia
-Monitorar fadiga muscular diafragmática (movimentos paradoxais)
-Auscultar sonsrespiratórios, observando áreas de ventilação diminuída/ ausente e
presença de ruídos adventícios
-Determinar a necessidade de aspiração, por meio da ausculta de estertores e roncos.
-Auscultar sons pulmonares, após tratamentos, e anotar resultados
-Monitorar valores de provas de função pulmonar.
-Monitorar leituras de parâmetros do ventilador mecânico, observando aumentos nas pressões inspiratórias, e redução no volume corrente, conforme apropriado
-Monitorar aumento de agitação, ansiedade e dispneia.
-Observar mudanças em valores através da gasometria arterial.
-Monitorar a capacidade do paciente, para tossir de forma efetiva
-Observar o início, características e duração da tosse
-Monitorar as secreções respiratórias.
-Monitorar a dispneia e eventos que possam aumentá-la ou piorá-la.
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CUFFOMETRIA
MANTER A MENOR PRESSÃO POSSÍVEL
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CUFFOMETRIA
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CUFF
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