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ANATOMIA E CORRELAÇÕES
CLÍNICAS DO NARIZ E DOS SEIOS
PARANASAIS
ANATOMIA FACE:
- O nariz deve ficar em ⅓ facial – beleza conceitual;
- Regra vertical e regra horizontal.
ANATOMIA DO NARIZ:
- Brasil: etnia misturada – poucos narizes caucasianos
(pequeno e estreito) e poucas características negróides
(nariz mais largo).
SMAS: camada fibromuscular que junta a pele a um
tecido mais profundo – contorno.
Ponta do nariz: com o tempo, a ponta do nariz vai caindo
(gordura) – quantidade de gordura na epiderme (única
parte do corpo que perde gordura com o tempo).
*** Com o envelhecimento, diminuição da gordura e
aparecimento das imperfeições.
Músculo depressor do septo: puxa a ponta nasal para
baixo. Sorriso→ traciona a ponta do nariz para baixo.
- Prócero: músculo da cavidade nasal.
- A. infraorbital → manda vários ramos para dentro da
cavidade nasal (rinoplastia [fratura do osso do nariz] faz
lesões dos ramos da a. infraorbital.
- N. infraorbitário e N. infratroclear: nervos externos,
relacionados com a parte sensitiva do nariz.
- N.trigêmio: misto (função motora e sensitiva). Lembrar
das três porções (frontal, zigomática e mandibular);
- Alteração sensibilidade VII→ lesões do seio esfenoidal.
- Terço médio: cartilagem lateral superior;
- Definição da ponta: cartilagem lateral inferior (quanto
mais próxima estiverem as cartilagens laterais inferior→
mais fina será a ponta do nariz/ quanto mais afastada a
cartilagem lateral inferior→ ponta mais globosa).
*** Insuficiência valvular externa. Muito
frágil/débil/molenga, muito próxima uma da outra, gera
pressão negativa dentro da cavidade nasal em
inspirações profundas.
ANATOMIA INTERNA DO NARIZ
4 PARES DE CORNETOS (os cornetos filtram, aquecem e
umidificam o nariz):
- Inferior – assoalho;
-Médio,
- Superior;
- Supremo – raro.
ESTRUTURAS DO SEPTO NASAL (parte cartilaginosa +
ossos):
Parte cartilaginosa:
- Cartilagem septal (parte cartilaginosa): mais fácil de
absorver traumas em partes cartilaginosas.
Ossos:
- Lâmina perpendicular do etmóide;
- Vômer;
- Crista maxilar.
A. carótida externa → a. maxilar interna ⇒ artéria
esfenopalatina (porção mais posterior do nariz, envolvida
com sangramentos de alto volume em pacientes com
HAS).
A. carótida interna → a. etmoidal anterior e a. etmoidal
posterior.
Drenagem venosa do nariz:
- Complicação venosa:
- Veias nasais drenam para seio cavernoso (plexo venoso
na base do crânio) – não espremer espinhas/cravos (raro,
mas uma bactéria pode entrar no sistema venoso,
fazendo trombose séptica do seio cavernoso) – grau de
mortalidade e morbidade importante.
Rinoscopia:
- Septo nasal sempre na parede medial – “bola” que
aparece na frente → corneto inferior (na vigência de
resfriado ou rinite → corneto inferior estará aumentado –
onde mais tem células caliciformes).
*** Lembrar: cornetos inferiores aumentam no resfriado.
Quando pinga a gotinha, maior vasoconstrição do corneto
inferior.
SEPTO NASAL E CONCHAS NASAIS
- Septo: divide as cavidades nasais (se está desviado, há
obstrução de um dos lados).
PAREDE LATERAL DO NARIZ:
- Seio maxilar → sinusite de causas odontogênicas vêm
do seio maxilar ⇒ íntima relação do seio maxilar com a
raiz dos dentes;
- Seios etmoidais: ficam entre as órbitas → sinusites do
seio etmoidal⇒ relação com abscessos orbitários;
- Goteira olfatória: na linha média, na lâmina crivosa,
onde emergem os filetes olfatórios do 1º par craniano
(COVID – tropismo pelas células da goteira olfatória
[destruição das células de sustentação dos filetes
olfatórios, o que justifica a perda de olfato – eles
conseguem se regenerar de maneira desordenada →
distorção relacionada com o olfato]).
*** Sistema lacrimal: drena para o meato inferior da
cavidade nasal.
- Corneto médio: muito pouco tecido;
- Resfriados: corneto inferior é o maior responsável pela
obstrução nasal (mais tecido).
TC DE SEIOS DA FACE:
- Branco: osso;
- Preto: ar.
TUMOR DE POTT:
- Faz abscesso frontal→ drenar;
- Complicação de sinusite frontal;
- Problema: abscesso cerebral.
- Lesões do seio esfenoidal: atinge olhar (paralisia do 6º
par – mais medial, logo, quando há doença inflamatória
dentro do seio esfenoidal esse é o primeiro par de nível
motor a ser acometido).
Dinâmica do movimento mucociliar através do epitélio
pseudoestratificado:
Inspiração → ar na cavidade nasal em movimento espiral
→ partículas mais pesadas grudam no muco →
mucociliar → joga para posterior → reconhecimento de
antígenos → produção das imunoglobulinas A de
superfície.
TUTORIAL:
1. Critérios anatômicos importantes para analisar um
nariz para rinoplastia – anatomia cirúrgica?
- Pele (fina, grossa, etc) – pele muito grossa “esconde”
imperfeições, diferente de pele fina, que deixa muito
claro as imperfeições do espaço mais profundo
(cartilagem ou osso);
- Gordura (volume) – paciente com pele mais grossa,
tecido adiposo mais alto;
- SMAS;
- Músculo.
*** Ângulo nasolabial: muito aberto (mais empinado) e
muito fechado (mais caído).
2. Fratura nasal: qual/quais os ossos do septo nasal
podem ser fraturados?
- Parte óssea do nariz: osso próprio do nariz → é esse
osso que quebra na fratura nasal;
Outras estruturas que dão o formato externo do nariz:
- Cartilagem lateral superior (terço médio do nariz, logo
quando sai do osso próprio do nariz) e cartilagem lateral
inferior (ponta nasal).
Maior proximidade das cartilagens laterais inferiores =
maior o refinamento da ponta do nariz.
Fraturar a cartilagem do nariz é muito raro.
Rinite alérgica + apertar o nariz: “esmaga”.
Quais são as estruturas ósseas e cartilagens que fazem
a estrutura externa do nariz?
- Osso próprio do nariz (é um osso da face);
- Cartilagem lateral superior;
- Cartilagem lateral inferior.
Rinoplastia – roxo: ruptura dos ramos da a. infraorbitária
– sinal roxo abaixo dos olhos por conta da fratura nasal.
Partes do septo nasal – estruturas cartilaginosas e
ósseas:
- Parte cartilaginosa do septo nasal → lâmina
quadrangular/porção cartilaginosa do septo nasal;
- Lâmina perpendicular do etmóide – vai
perpendicularmente para cima (até o teto do nariz) e se
insere na base do crânio;
- Vômer (osso mais posterior);
- Crista maxilar (osso que fica na base do nariz).
Pacientes respiradores bucais de suplência:
- Céu da boca ovalado→ coloca-se splint palatal⇒ força
as paredes a abrirem;
- Palato duro: está elevado, fazendo desvio de septo
(empurra o septo e o septo entorta);
- Quando coloca o splint palatal, o septo consegue
retornar (abaixa o céu da boca e o paciente respira
melhor).
3. Paciente com tumor vascular de teto da cavidade
nasal. Embolização do tumor. Quais artérias serão
embolizadas?
Dois conjuntos vasculares:
- A. carótida externa: a. maxilar interna → a.
esfenopalatina (normalmente relacionada com os
sangramentos volumosos em pacientes mais idosos e
hipertensos, uso de anti-plaquetário, pico hipertensivo,
pressão desregulada) – contexto clínico relacionado com
picos hipertensivos;
- NO TETO DO ETMÓIDE: A. carótida interna: a.
oftálmica → a. etmoidal anterior e a. etmoidal
posterior.
*** Complicação da embolização: refluxo do êmbolo e
embolizar a. oftálmica→ cega o paciente.
4. Paciente febre e alteração de comportamento. Dor
na ponta do nariz. Sem comorbidades.
- Diagnóstico: trombose do seio cavernoso.
Drenagem venosa do nariz:
- Dorso do nariz: drena para o seio cavernoso (depilação
ou espremer espinha → risco de trombose séptica do
seio cavernoso). Morbidade de quase 100% (seio
cavernoso envolve III, IV, V e VI pares cranianos – um
deles irá perder). Mortalidade + 15%.
*** S. aureus cultiva no seio cavernoso → trombose do
seio cavernoso.
5. 58 anos, rinite e coriza importante fazendo yoga há 2
meses. RNM com contraste.
- Yoga – cabeça para baixo → aumento da pressão de
drenagem venosa (aumenta pressão venosa central) ⇒
FÍSTULA LIQUÓRICA (fragilidade de lâmina
crivosa/cribiforme, onde descem os folículos olfatórios,
escapa líquor – paciente fala que “pinga água do nariz”);
- Nariz pinga “água” repetidamente: FÍSTULA
LIQUÓRICA (gotejamento nasal unilateral comouma
torneira aberta).
Maior incidência de fístula liquórica: seio etmoidal, seio
esfenoidal e placa cribiforme.
6. Paciente com queixa de nariz obstruído que só
melhora com gota nasal. Refere duas bolas crescidas
dentro do nariz, dos dois lados.
- Bola crescida dentro do nariz dos dois lados: CONCHA
NASAL INFERIOR (cornetos inferiores);
- Paciente com rinite/nariz obstruído – levanta a ponta do
nariz e vê duas bolas→ concha nasal inferior;
- SE TIVER OBSTRUÇÃO SÓ DE UM LADO: pode ser um
tumor (não confundir com desvio de septo – desvio
caudal).
Diagnóstico: hipertrofia de cornetos inferiores bilaterais.
7. Queixa de ronco desde a adolescência. Uma das
narinas SEMPRE obstruída.
- Desvio de septo!
8. Queixa de dor em face do lado D sem melhora.
Quais as causas de dores em face unilateral na região
maxilar?
Dor em face:
- Sinusite (causa viral ou odontogênica): seio maxilar;
- Mordida: mastigar apenas de um lado (dor de cabeça
crônica por conta de mordida inadequada) ou bruxismo;
- Sinusite esfenoidal → ramo maxilar do nervo trigêmio
(nervo sensitivo e motor) ⇒ sinusite esfenoidal – nervo
fica solto dentro do seio esfenoidal (dor na nuca e em
terço médio da face).
9. Formigamento na bochecha e diplopia – relação.
Formigamento (comprometimento do V2) na região
maxilar + diplopia (comprometimento do abducente):
- Tumor em base do crânio – onde junta tudo (os nervos
II, IV, V e VI);
- Musculatura do olho começa a ter paralisa → diplopia
(visão dupla) → nervo que não está “puxando” direito o
músculo.
Estruturas relacionadas com o seio esfenoidal:
- Quiasma óptico: junção do II par craniano;
- Hipófise (em baixo):
- A. carótida interna (superior);
- III e IV par (lateralmente);
- V2→ inervação sensitiva para o terço médio da face;
- Nervo Vidiano: simpático e parassimpático dentro do
septo nasal.
10. Doença relacionada com perda de olfato.
- Perda de oftalmo pode ser um dos primeiros sinais de
Parkinson.
Perda de olfato: doenças degenerativas do SNC
(principalmente Parkinson).