Quais são os riscos da incompatibilidade de rh da mãe e da criança_ Quais são as orientações nesse caso_

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Quais são os riscos da incompatibilidade de rh da mãe e da criança? Quais
são as orientações nesse caso?
PATOGÊNESE
A doença hemolítica isoimune causada pelo antígeno D é aproximadamente 3 vezes
mais frequente entre pessoas brancas do que entre pessoas negras. Quando o
sangue Rh-positivo é infundido em uma mulher com fator Rh-negativo por erro, ou
quando pequenas quantidades (normal-mente > 1 ml.) de sangue fetal Rh-positivo
com antígeno D herdado de um pai Rh-positivo entram na corrente sanguínea da
mãe durante a gestação por ocasião de um aborto espontâneo ou induzido, ou no
momento do parto, a formação de anticorpos contra o antígeno D pode ser induzida
na mãe Rh-negativo não sensibilizada. Ocorrida a sensibilização, doses de antígeno
consideravelmente menores podem estimular o aumento da titulação de anticorpos.
Inicialmente, ocorre um aumento do anticorpo imunoglobina (Ig) M, mais tarde
substituído pelo anticorpo IgG, o qual prontamente atravessa a placenta,
provocando manifestações hemolíticas.
A doença hemolítica raramente ocorre durante a primeira gravidez, uma vez que a
transfusão do sangue fetal Rh-positivo para uma mãe Rh-negativo ocorre próximo
ao momento do parto, tarde demais, portanto, para que a mãe seja sensibilizada e
transmita o anticorpo ao seu bebê antes do parto.
O fato de 55% dos pais com fator Rh-positivo serem heterozigotos (D/d), podendo
ter filhos com fator Rh-negativo, e a transfusão do feto para a mãe ocorrer em
apenas 50% das gestações, reduz a chance de sensibilização, assim como em
famílias pequenas, cujas oportunidades de reincidência são menores. A disparidade
entre os números de pares materno-fetais incompatíveis e aloimunizados também
pode ser decorrente de um efeito do limiar de transfusões fetomaternas (é
necessária uma determinada quantidade de antígenos imunizadores presentes nas
células sanguíneas para ativar o sistema imunológico materno), do tipo de resposta
dos anticorpos (os anticorpos IgG se transferem com mais eficiência da placenta
para o feto), do grau de imunogenicidade dos antígenos dos grupos sanguíneos e
de diferenças na resposta imune materna, supostamente relacionadas a diferenças
no grau de eficiência da apresentação dos antígenos por diversos loci dos
complexos maiores de histocompatibilidade (MHC). Consequentemente, a
incidência geral de isoimunização de mães Rh-negativo com fatores de risco é
baixa, com anticorpo ao antígeno D detectado em menos de 10% daquelas
estudadas, mesmo depois de 5 ou mais gestações; apenas cerca de 5% das
mulheres têm bebês com doença hemolítica.
Quando a mãe e o feto são incompatíveis também em relação ao grupo
A ou B, a mãe é parcialmente protegida contra a sensibilização pela rápida remoção
das células Rh-positivo de sua corrente sanguínea pelos seus anticorpos anti-A e
anti-B preexistentes, que são anticorpos IgM e, portanto, não atravessam a
placenta. Depois que a mãe é sensibilizada, é provável que o seu bebê tenha
doença hemolítica. A severidade da doença do fator Rh piora com sucessivas
gestações. A possibilidade de que o 1° bebê afetado após a sensibilização possa
representar o fim do potencial da mãe para gerar bebês com fator Rh-positivo
requer prevenção urgente da sensibilização. A injeção de gamaglobulina anti-D
(RhoGAM) na mãe imediatamente após o parto de cada bebê Rh-positivo tem se
mostrado uma estratégia bem-sucedida para reduzir a incidência de doença
hemolítica do fator Rh.
TRATAMENTO - Bebê não nascido
A sobrevivência de fetos gravemente afetados melhorou com o uso da
ultrassonografia fetal para identificar a necessidade de transfusão intrauterina. A
transfusão intravascular (veia umbilical) de concentrado de hemácias é o tratamento
preferido para anemia fetal, substituindo a transfusão intrauterina para a cavidade
peritoneal do feto. A hidropsia ou a anemia fetal (hematócrito <30%) constitui uma
indicação para a transfusão via veia umbilical em bebês com imaturidade pulmonar
(Fig. 103-1). A transfusão intravascular fetal é facilitada pela sedação da mãe e,
consequentemente, do feto com diazepam e pela paralisia fetal com pancurônio. Os
concentrados de hemácias são administrados através de infusão lenta após a
realização de teste de compatibilidade com o soro da mãe. As células devem ser
obtidas junto a um doador CMV-negativo e irradiadas para matar os linfócitos e
evitar doença GVH.
Vale notar que a leucorredução por si só (sem irradiação) não previne doença
GVH. As transfusões devem alcançar um nível de hematócrito pós-trans-fusão de
45-55%, podendo ser repetidas a cada 3-5 semanas. As indicações de interrupção
precoce da gestação por parto incluem maturidade pulmonar, sofrimento fetal,
complicações das PUBS e 35-37 semanas de gestação. A taxa de sobrevivência
para transfusões intrauterinas é de 89%; a incidência de complicações é de 3%.
Entre as complicações, estão condições como ruptura das membranas, parto
prematuro, infecção, sofrimento fetal que exija cesariana de emergência e morte
perinatal.
TRATAMENTO - Bebê nascido
O nascimento deve ser assistido por médico especializado em reanimação neonatal
e deve haver pronta disponibilidade de sangue fresco de baixa titulação do grupo O
Rh-negativo, leucorreduzido e irradiado, submetido a teste de compatibilidade com o
soro materno. Se houver evidência de sinais clínicos de anemia hemolítica
importante (palidez, hepatoesplenomegalia, edema, petéquias, ascite) por ocasião
do nascimento, a reanimação imediata associada à terapia de suporte, a
estabilização da temperatura e a monitorização antes da realização da
exsanguineotransfusão podem salvar alguns bebês gravemente afetados. Esse tipo
de terapia deve incluir a correção da acidose com 1-2 mEq/ kg de bicarbonato de
sódio; transfusão de concentrado de hemácias compatível para corrigir a anemia;
expansão volumétrica para correção da hipotensão, especialmente naqueles com
hidropsia; e administração de ventilação assistida em caso de insuficiência
respiratória.
Aconselhamento Genético: Casais em que há incompatibilidade de Rh devem
receber aconselhamento genético para entender os riscos associados e discutir
opções para futuras gestações, como técnicas de reprodução assistida ou
procedimentos para evitar a sensibilização da mãe ao fator Rh do bebê.
Prevenção
Administração da imunoglobulina anti-Rh ou Anti-D que bloqueia a produção de
anticorpos da mãe. A administração deve ocorrer entre a 28ª semana e até 72 horas
após o nascimento do bebê Rh positivo.