Doença hemolítica do recém nascido

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Guia 1
Definição e causa da Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN)
A Doença Hemolítica do Recém-Nascido, também conhecida como
Eritroblastose Fetal, é uma condição hemolítica que afeta principalmente fetos e
recém-nascidos que possuem o fator Rh positivo, nascidos de mães Rh negativo.
Esse distúrbio ocorre quando há uma incompatibilidade entre o sangue
materno e o do feto, que ativa uma resposta imunológica da mãe, atacando as
células sanguíneas do bebê.
Mas como isso ocorre próximo do final da gestação ou no parto, isso
geralmente não vai ocasionar mais problemas para o bebê, o problema é se a mãe
engravidar novamente e o feto da segunda gestação também for Rh +.
O fator Rh é determinado pelo gene RHD, localizado no cromossomo 1,
especificamente na região 1p36.11. Ele é responsável pela produção da proteína
RhD na superfície dos glóbulos vermelhos. Se a proteína RhD está presente, o
sangue é considerado Rh positivo, se está ausente, é Rh negativo.
Histórico da descoberta e compreensão do mecanismo da DHRN
Essa doença foi descrita pela primeira vez em 1609 por uma parteira
francesa, mas apenas em meados da década de 1950 os cientistas entenderam a
sua causa.
O processo começa quando o primeiro bebê de uma mãe Rh negativo herda
o antígeno D do pai, que é um fator dominante. Se, durante essa gestação, ocorrer
uma mistura de sangue entre mãe e feto, a mãe pode começar a produzir anticorpos
anti-D, pois seu organismo não reconhece o antígeno D como parte do próprio
corpo. A produção inicial é de anticorpos IgM, que não atravessam a placenta. No
entanto, ao longo do tempo, esses anticorpos passam por uma mudança para IgG,
que consegue atravessar a barreira placentária. Assim, em gestações futuras, esses
anticorpos maternos poderão atacar as células vermelhas do sangue do próximo
bebê, caso ele também herde o antígeno Rh positivo, ligando-se as hemácias do
feto e induzindo a sua aglutinação, essas hemácias aglutinadas sofrem hemólise,
liberando uma grande quantidade de hemoglobina, a hemoglobina é convertida em
bilirrubina, e essa bilirrubina pode causar icterícia neonatal. Com o rompimento de
hemácias, o número delas na circulação fetal diminui, e isso estimula a medula
óssea fetal a liberar o máximo de hemácias possíveis para a circulação, nessa
tentativa de tentar repovoar o sangue com hemácias, a medula óssea fetal acaba
liberando hemácias imaturas que ainda não completaram a sua formação e que são
chamadas de eritroblastos, é daí que deriva o nome da condição eritroblastose fetal.
Impacto da profilaxia anti-D na redução da incidência e mortalidade da DHRN
A DHRN é classificada como uma anemia hemolítica, porque a contagem de
hemácias diminui quando elas se rompem devido ao ataque dos anticorpos da mãe
e com a diminuição da hemacias fetais, pode ocorrer insuficiência cardíaca fetal e a
morte fetal.
Os recém nascidos geralmente sofrem com problemas por até 2 meses, pois
os anticorpos maternos que atingiram sua circulação permanecem por mais ou
menos este período em seu corpo.
Como o sistema imunológico tende a responder com cada vez mais
intensidade quando exposto a um antígeno a probabilidade da DHRN ocorrer
aumenta com as gestações, na segunda gestação as chances são de 3%, e
eleva-se para 10% na terceira gestação.
Antes do desenvolvimento da profilaxia anti-D, essa doença era uma das
principais causas de perda fetal, afetando aproximadamente 1% de todas as
gestações e resultando em uma taxa de mortalidade de 50% entre os fetos afetados.
Com o desenvolvimento da profilaxia, a incidência caiu para 0,5% e, mais tarde, com
a profilaxia anteparto Rh D introduzida em 1970, caiu ainda mais para 0,1%. Hoje, a
profilaxia é aplicada em gestantes Rh negativo, reduzindo a sensibilização. Mesmo
assim, entre 1 a 3 em cada mil mulheres Rh negativo ainda podem desenvolver
alossensibilização.
Descoberta do sistema ABO e menor impacto da incompatibilidade ABO na
DHRN
Além do sistema Rhesus, o sistema ABO também pode causar
incompatibilidades. A incompatibilidade ABO afeta de 15 a 25% das gestações, mas
apenas cerca de 1% dos casos resulta em DHRN. Isso ocorre porque os antígenos
ABO estão presentes em várias partes do corpo, o que gera uma resposta mais
modesta em comparação com o sistema Rh.
Variação étnica na prevalência do fenótipo Rh negativo
Outro aspecto importante sobre a DHRN é a variação da prevalência de
fenótipo Rh negativo entre diferentes etnias. Esse fenótipo está distribuído de
maneira desigual entre populações ao redor do mundo, influenciando diretamente a
frequência da doença em certos grupos étnicos. Em populações de origem europeia,
especialmente entre os brancos, cerca de 15% das pessoas são Rh negativo. Esse
percentual é consideravelmente mais alto do que o observado em outras etnias. Em
contraste, apenas cerca de 1% dos asiáticos apresentam o fenótipo Rh negativo, o
que indica uma menor probabilidade de incompatibilidade Rh entre mãe e feto em
populações asiáticas e, consequentemente, uma menor ocorrência de DHRN.
Um caso especialmente interessante é o da população basca, que habita
regiões do norte da Espanha e do sudoeste da França. Entre os bascos, a
prevalência de Rh negativo chega a ser a mais alta já registrada em qualquer grupo
populacional, variando entre 30% e 35%. Esse fenômeno único tem sido objeto de
estudos antropológicos e genéticos, uma vez que sugere um isolamento genético
desta população em relação a outras da Europa. A alta prevalência de Rh negativo
nos bascos pode estar associada a uma seleção genética e a um pool genético
relativamente fechado, fatores que preservaram essa característica ao longo das
gerações.
Já entre os africanos, aproximadamente 4% possuem o fenótipo Rh negativo,
enquanto afro-americanos apresentam uma prevalência ligeiramente mais alta,
cerca de 8%, em razão da mistura genética com populações europeias. Entre os
euroasiáticos, a prevalência do fenótipo Rh negativo é de cerca de 2,4%, indicando
uma influência mista de características genéticas tanto europeias quanto asiáticas.
Sensibilização imunológica e risco em gestações futuras
Por fim, é importante entender que a sensibilização imunológica da mãe
geralmente começa na primeira gravidez, mas não causa problemas imediatos ao
feto. Em uma segunda gestação com um bebê Rh positivo, os anticorpos IgG da
mãe podem atravessar a placenta e destruir as células vermelhas do feto, causando
anemia, icterícia e outras complicações graves, como hidropisia fetal. Esse ataque
leva à liberação de bilirrubina, que pode causar toxicidade no bebê.
Esse ataque leva à liberação de bilirrubina, que pode causar toxicidade no bebê.
OBS:. Hiperbilirrubinemia é uma condição em que há um acúmulo de bilirrubina(é
um pigmento amarelado que o organismo produz quando os glóbulos vermelhos se
desintegram) no sangue.
A icterícia é uma condição que se caracteriza pela coloração amarelada da pele, dos
olhos e de outros tecidos, causada por um excesso de bilirrubina no sangue.
A hidropisia fetal é uma condição fetal letal definida como acúmulo anormal de
líquido em dois ou mais compartimentos fetais
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Mãe Rh- e o Pai Rh+
O fator Rh é um antígeno encontrado na membrana das hemácias, mas a mãe por
ser Rh- não possui esses antígenos, porém o bebê, que herdou o fator Rh+ do pai,
possui.
No final da gestação as hemácias do bebê podem entrar em contato com o sangue
materno, e o sistema imunológico da mãe reconhece o antigo do fator Rh+ das
hemácias fetais, então anticorpos são produzidos contra o fator Rh+, mas como isso
ocorre próximo do final da gestação ou no parto, isso geralmente não vai ocasionar
mais problemas para o bebê, o problema é se a mãe engravidar novamente e o feto
da segunda gestação também for Rh+.
Em casos de uma nova gestação os anticorpos presentes no sangue materno
passam pela placenta e chegam a circulação fetal, ligando-se as hemácias do feto e
induzindo a sua aglutinação, essas hemácias aglutinadas sofrem hemólise, ou seja,
são rompidas, liberando uma grande quantidade de hemoglobina, a hemoglobina é
convertida em bilirrubina, e essa bilirrubina pode causar icterícia neonatal. Com o
rompimento de hemácias, o número delas na circulação fetal diminui, e isso estimula
a medula óssea fetal a liberar o máximo de hemácias possíveis para a circulação,
nessa tentativa de tentar repovoar o sangue com hemácias, a medula óssea fetal
acaba liberando hemácias imaturas que ainda não completaram a sua formação e
que são chamadas de eritroblastos, é daí que deriva o nome da condição
eritroblastose fetal.
A DHRN é classificada como uma anemia hemolítica, pois decorre da diminuição da
contagem de hemácias decorrente de seu rompimento em virtude do ataque dos
anticorpos maternos, com a diminuição da hemacias fetais, pode ocorrer
insuficiência cardíaca fetal e a morte fetal. os recém nascidos geralmente sofrem
com problemas por até 2 meses, pois os anticorpos maternos que atingiram sua
circulação permanecem por mais ou menos este período em seu corpo, a bilirrubina
formada a partir da quebra da hemoglobina pode atingir o sistema nervoso central,
onde pode levar a uma condição chamada de kernicterus, nesta condição a
impregnação de regiões do cérebro pela bilirrubina, que é tóxica para os neurônios,
geralmente é causa de graves comprometimentos neurológicos podendo causar
retardos significativos, como déficit cognitivos, motores e até mesmo a morte.
Como o sistema imunológico tende a responder com cada vez mais intensidade
quando exposto a um antígeno a probabilidade da DHRN ocorrer aumenta com as
gestações, na segunda gestação as chance é de 3%, e eleva-se para 10% na
terceira gestação. atualmente a DHRN é muito controlada, pois é possível preveni-la
me boa parte dos casos.