Apendicite e diverticulite

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Apendicite Aguda
● Principal causa de abdome agudo inflamatório!
● Inflamação do apêndice fecal
Considerações anatômicas
● Estrutura tubular alongada de 2-20 cm (média de 9
cm), e diâmetro normal até 7mm
○ Camadas → mucosa, submucosa, muscular
(longitudinal e circular) e a serosa
● Fixado ao ceco em sua porção posteromedial
○ Base do ceco, próximo à válvula ileocecal
● Localizado no encontro das 3 tênias do cólon
○ Fossa ilíaca direita→ ponto de McBurney
○ A localização mais comum é retrocecal, mas
pode ter várias posições (subseroso,
retroperitoneal, pélvico, postileal, subcecal,
pré-ileal)
● Vascularizado pela artéria apendicular
○ Artéria ileocólica → derivada da mesentérica
superior
A presença de células linfóides B e T na mucosa e submucosa da
lâmina própria torna o apêndice histologicamente distinto do
ceco → formação de uma polpa linfóide, sistema linfoide
associado ao intestino
● Hiperplasia linfóide pode causar obstrução do apêndice
e apendicite!
Epidemiologia
● 8% da população ocidental terá apendicite algum dia
● Pico de incidência entre 10-30 anos
○ Menor prevalência em < 9 anos
● Predominância ligeiramente masculina
● Incidência de 100 a cada 100.000 pessoas/ano
● Principal causa de ABD agudo em crianças, adultos de
ambos os sexos e na gestante
● A incidência de apendicite perfurada é 29 por 100.000
pessoas→ também é mais comum em homens
Fisiopatologia
● Obstrução da luz apendicular → fecalito (principal),
hiperplasia linfóide, neoplasia, ascaris, cálculos,
tumores, infecções, sementes…
○ Ped → principal é a hiperplasia (algumas
referências apenas)
○ Idosos→ fecalito, fobrose e neoplasia
● Distensão e hiperproliferação bacteriana + acúmulo de
secreção
○ Aumento da pressão intraluminal → início da
dor visceral→ inespecífica, periumbilical
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● A obstrução compromete o retorno venoso e linfático,
causando isquemia e posterior necrose. Peritônio
parietal, dor somática e localizada
○ Aumento do muco e distensão, aumento da
pressão luminal e intramural, causando
trombose e oclusão de pequenos vasos na
parede do apêndice associada a estase do
fluxo linfático
● Apêndice ingurgitado → fibras nervosas aferentes
viscerais que entram em T8 a T10 geram a dor ABD
ou periumbilical → a dor localizada ocorre tardiamente
quando o exsudato neutrofílico atinge o peritônio
parietal adjacente
● No início da apendicite há predomínio de aeróbios; na
apendicite perfurada ou gangrenosa há predomínio de
E. coli (gram -), Peptostreptococcus, Bacteroides
fragilis (anaerobia) e pseudomonas
● 12 horas depois→ diminuição do suprimento arterial→
necrose da parede do apêndice
● 48 horas depois→ perfuração (decorrente da necrose)
e peritonite difusa
○ Abscesso → bloqueio da proliferação →
formação de abscesso periapendicular
○ Peritonite difusa
Quais as bactérias mais relacionadas?
● B. fragiles –. anaeróbia
● E. coli→ aeróbia gram -
Clínica
● Quadro inicial → dor periumbilical + febre moderada +
anorexia
● Dor mal localizada (visceral - mesogástrica), que
evolui/migra para fossa ilíaca direita (parietal)
○ Depende muito da localização da ponta do
apêndice e da intensidade e progressão do
quadro
● Pacientes com um apêndice retroperitoneal podem se
apresentar de uma forma mais subaguda, com dor no
flanco ou lombar, enquanto pacientes com a ponta do
apêndice na pelve têm dor suprapúbica sugestiva de
infecção do trato urinário
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● Sabiston → ausência de anorexia não descarta, o
primeiro sintoma é dor abdominal seguida de náusea e
vômito
● Movem-se o menos possível, pernas fletidas
● Anorexia
● Náusea
● Vômito
● Febre baixa→ em geral é mais tardia
● Diarreia
● Indigestão
● Flatulência
● Pcte pode ter tudo🤡
🧒 Em crianças pode ocorrer após uma gastroenterocolite!
E quando complica?
● Plastrão/abscesso → sintomas + brandos, formação
de massa
● Perfuração livre → conteúdo para todo o peritônio →
Peritonite difusa → descompressão dolorosa nos 4
quadrantes, abdômen em tábua, sinais sistêmicos,
podendo chegar a sepse
Quais são os sinais clássicos?
● Sinal de Blumberg → dor na descompressão brusca no
ponto de Mcburney
● Sinal de Rovsing → dor na FID após compressão da
FIE→ translocação de ar
● Sinal de Dunphy→ dor na FID que piora com a tosse
● Sinal do obturador → dor hipogástrica com a rotação
interna da coxa direita flexionada → pensar em
apendicite pélvica
● Sinal do psoas → dor à extensão da coxa direita com
paciente em decúbito esquerdo→ apendicite retocecal
● Sinal de Lapinski → dor à compressão na fossa ilíaca
direita quando pcte eleva o MMII esticado
● Sinal de Markle → na ponta do pé, chocar os
calcanhares contra o chão → indica irritação
peritoneal
● Percussão calcânea → dor na FID ao percurtir com a
palma da mão o calcanhar direito do pcte
● Sinal de AAron → dor hipogástrica provocada pela
flexão da coxa e rotação interna do quadril
🧓 Idosos → maior incidência de perfuração, apresentação
tardia, não faz leucocitose e nem febre.
Diagnóstico
● Clínico → história clássica em homem (entre 10 e 40
anos)
● Lab → sugerir perfuração se leuco > 20k + desvio à
esquerda, PCR, EAS (pode ter hematúria e
leucocitúria)
○ Agudo→ 14.500 ± 7.300 células/microL
○ Gangrenoso → 17.100 ± 3.900
células/microL
○ Perfurado→ 17.900 ± 2.100 células/microL
○ Elevação leve de bilirrubina sérica pode
indicar perfuração
● Na dúvida → idoso criança, mulheres, obesos,
gestantes…
○ Imagem → TC (padrão ouro) ou USG/RM (p/
crianças e gestantes)
USG
● Sensibilidade e especificidade de 85-90%
● Diâmetro apendicular > 7mm, espessamento da parede,
estrutura luminal ñ compressível, apendicolito, ausência
de gás, fluido periapendicular, alteração da gordura
periapendicular ou abscesso, aumento da
vascularização
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TC
● Padrão-ouro
● Diâmetro apendicular > 7mm e espessamento da
parede (lesão em alvo), borramento da gordura
periapendicular (encaixe), aprimoramento da parede, ,
fluido, líquido livre, abscesso apendicolito (melhor valor
preditivo)
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Diagnóstico diferencial
● Diverticulite cecal
● Diverticulite de Meckel
● Ileíte aguda
○ Há diarreia proeminente
● Doença de Crohn
● DIP→ mulher em idade fertil
● Cisto ovariano rompido
● Abcesso tubo-ovariano
● Torção do ovário
● Endometriose
● Gravidez ectópica
Tratamento
● Simples (<49h e sem complicação) → atb profilático +
apendicectomia (aberta ou vídeo) imediata
○ Ñ continuo o ATB no pós
○ Ceftriaxona IV → pode associar com
Metronidazol
○ Ciprofloxacino ou Levofloxacino VO +
Metronidazol
○ Amoxi-Clavu com Metronidazol ou Cefdinir
● Suspeita de complicação (>48h ou massa palpável) →
IMAGEM
○ Peritonite difusa → cirurgia de urgência + atb
terapêutico
○ Sem complicação→ apendicite simples
○ Fleimão → complicação não puncionável →
ATB + colono (após 4-6 sem) +/- cirurgia
(após 6-8 semanas)
○ Abscesso → arb + drenagem percutânea +
colono (após 4-6 sem) +/- cirurgia (após
6-8 semanas)
■ Ñ opero pq pode se tornar uma
peritonite infectada
■ Dreno se > 4-6 cm
● Baixo risco:
○ Piperacilina-Tazobactam
○ Metronidazol 500 mg IV + Cefazolina 2g IV
ou Ceftriaxona 2g IV ou Cipro 400 mg IV ou
Levo 750 mg IV
● Alto risco:
○ Meropenem 1g IV a cada 8h
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○ Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6h
○ Metronidazol 500 IV a cada 8h + Cefepime
2g IV a cada 8h ou Ceftazidima 2g IV a cada
8h
Contra-indicações relativas:
● Pacientes com apendicólito → maior chance de
complicações, abcessos
● Pacientes idosos → maior risco de malignidade oculta
do apêndice
🚨 Pacientes submetidos ao manejo não operatório podem ter
risco de ter apendicite recorrente cerca de 1 ano depois ou
mesmo não responder aos ATB, o que faz preferir a
apendicectomia.
Técnica cirúrgica
● Apendicectomia dentro de 24 horas após a
apresentação em pacientes comapendicite não
complicada que optam por cirurgia.
● Se o paciente estiver estável, pode realizar dentro de
24h
● Pode ser laparotomia ou laparoscopia
○ Incisão de Davis ou Mcburney → apendicite
não complicada
○ Incisão infraumbilical→ apendicite complicada
● Laparoscopia → menos dor, menor tempo de
internação, menor infecção de ferida, recuperação mais
rápida, menor custo social
○ Contraindicações absolutas: instabilidade
hemodinâmica, peritonite generalizada
● Aberta → menor custo operatório e hospitalar, curva
de aprendizagem menor
● CI absoluta videolaparoscopia → instabilidade
hemodinâmica, peritonite generalizada
● Aberta→O ceco é segurado pelas tênias e trazido até
a ferida, permitindo a visualização da base do apêndice
e da sua ponta. O mesoapêndice é seccionado, e o
apêndice é esmagado logo acima da base, amarrado com
um fio absorvível, e seccionado. O coto é depois
cauterizado ou invertido com uma técnica em bolsa de
tabaco ou em Z. Por fim, o abdome é minuciosamente
lavado, e a ferida fechada em camadas.
● Laparoscópica → o paciente é colocado na posição
supina. A bexiga é esvaziada com um cateter vesical ou
pela micção imediatamente antes da cirurgia. O abdome
é acessado na zona do umbigo, e o diagnóstico é
confirmado pela inserção do laparoscópio.
○ Duas portas de trabalho adicionais são
colocadas, normalmente no quadrante inferior
esquerdo e na área suprapúbica ou linha média
supraumbilical, com base na preferência do
cirurgião.
○ São usadas pinças atraumáticas para levantar
o apêndice, e o mesoapêndice é
cuidadosamente seccionado usando a pinça
bipolar ou com clipes metálicos.
○ A base é depois suturada com endoloops, e o
apêndice, seccionado. Em alternativa, o
apêndice pode ser seccionado com um
grampeador endoscópico.
○ A recuperação do apêndice é conseguida
mediante o uso de um saco de recuperação
plástico.
○ A pelve é irrigada, os trocartes removidos e
as feridas fechadas.
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Preparação pré-operatória
● Hidratação IV, ATB e analgesia
● Cefazolina (2g se <120 kg ou 3g se ≥120 kg IV) +
Metronidazol 500 mg IV
● Clindamicina + Ciprofloxacina ou Levofloxacina
Pacientes em terapia antiplaquetária ou antitrombótica:
● O uso de Aspirina ou Clopidogrel não deve atrasar a
apendicectomia laparoscópica;
● Pacientes em uso de Dabigatrana ou Rivaroxabana
devem esperar 24h para realizar a apendicectomia;
● Pacientes em uso de Varfarina devem receber vit K e
realizar a apendicectomia assim que o INR estiver
normal.
Tratamento do abscesso→ identificação de massa em FID
● < 4 cm → ATB, colonoscopia com 4-6 sem, cirurgia
após 6 sem
● Maior que 4-6 cm → ATB, drenagem percutânea,
colono 4-6 cm, cirurgia 6-8 sem
● Se não houver melhora, cirurgia
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Doença Diverticular do Cólons
Diverticulose é a presença do divertículo!
O que é a doença diverticular?
● Afecção caracterizada pelo aparecimento de saliências
saculares na parede intestinal
● Inclui sintomas inespecíficos, como dor abdominal ou
alterações gastrointestinais (diarreia, constipação)
● Complicações → diverticulite e sangramento
diverticular
O que é a diverticulite aguda?
● Inflamação diverticular (diverticulite) na ausência de
abscessos, fístulas ou perfurações.
● Se complicada → se caracteriza pela ocorrência de
complicações, locais ou a distância.
○ O simples fato de existir um divertículo
inflamado (diverticulite) implica que o paciente
possui uma doença diverticular complicada.
● No quadro de diverticulite aguda em que não existem
complicações secundárias ao processo inflamatório
(como abscessos, fístulas e obstruções), o paciente é
portador de diverticulite aguda não complicada, embora
possua doença diverticular complicada.
E a diverticulite crônica?
● Cronificação do processo inflamatório, após a
resolução do quadro agudo.
● Também pode ser caracterizada como complicada
(obstruções, fístulas) ou não.
E em casos de sangramento?
● Ocorre lesão da artéria diverticular e,
consequentemente, hematoquezia ou enterorragia.
● Em algumas populações, o sangramento diverticular é a
principal causa de HDB.
● Geralmente, o sangramento diverticular ocorre na
ausência de diverticulite (inflamação) e é indolor.
Fisiopatologia
● O divertículo corresponde a uma protrusão da parede
intestinal, com aspecto de saculação, resultado do
aumento da pressão da luz intestinal → acomete
mucosa e submucosa
○ DIVERTÍCULO FALSO → ñ é formado por
todas as camadas do órgão!!
○ Geralmente ocorrem no ponto de penetração
das artérias → locais de fragilidade da
musculatura circular intestinal
○ Hipertrofia das camadas musculares e
diminuição do diâmetro luminal direto
● Com a redução do consumo de fibras, aumenta a
pressão no intestino, já que a pessoa precisa fazer cada
vez mais força
○ Dieta rica em proteínas e carboidratos
○ Fibras exigem menor pressão contrátil para
levar as fezes ao reto
○ A mucosa e submucosa extravasam pelo local
onde entram os vasos retos pela camada
muscular→ só existirá divert
● O sigmóide é a região colônica com menor diâmetro, e
logo local de maior pressão
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Epidemiologia
● Acontece mais no sigmóide
● A maioria é assintomática
● Comum em países industrializados
● Apresenta alta prevalência e grande impacto nos
sistemas de saúde, especialmente nos países
ocidentais.
● A morbimortalidade considerável é reflexo da
prevalência da doença, especialmente na população
idosa.
● Aproximadamente 60% da população acima de 60 anos
encontra-se acometida pela enfermidade. → aparece
por volta dos 50 anos
● 4% dos pacientes com diverticulose desenvolverão
diverticulite aguda
○ 20% tem até 50 anos
● Semelhante em mulheres e homens
Diagnóstico
● Colonoscopia
● Clister opaco
Complicações
● Inflamação→ diverticulite→ + comum
○ Cólon esquerdo→ sigmóide
○ Causa→ obstrução→ fecalito
○ Isquemia rápida → microperfuração →
abscesso peridiverticular
● Sangramento
○ Cólon direito→ orifício tende a ser maior
○ Causa→ trauma da arteríola tracionada
Diverticulite aguda
Qual a causa?
● Inflamação pericolônica, causada pela perfuração de um
ou mais divertícular
● Complicação mais frequente da doença diverticular
● Causa mecânica → fecalito impactado na origem do
divertículo compromete a irrigação da parede →
abrasão da mucosa e obstrução da drenagem local
● Processo inflamatório cria ulcerações que são
expostas ao conteúdo luminal contaminado
○ A estase ou a obstrução em locais com
divertículos ou pseudodivertículos leva ao
supercrescimento bacteriano e à isquemia
local.
○ Os agentes anaeróbios (incluindo
Bacterioides, Peptostreptococcus,
Clostridium e Fusobacterium) são os
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microrganismos mais comumente isolados,
Gram-negativos aeróbios, como a Escherichia
coli, e alguns Gram-positivos também são
encontrados.
● Dismotilidade intestinal tbm participa
● Outros fatores de risco → idade, genética, dieta podre
em fibras e rica em gordura, consumo de carne
vermelha, obesidade e uso de medicamentos com
anti-inflamatórios e opióides
● Protetores → atividade física, uso de estatinas e
níveis séricos elevados de vitamina D
● Infecção e o processo inflamatório →
microperfurações e abscessos pericólicos e
mesentéricos
● Microperfurações para espaços livres→ fístulas
● Drenagem p cavidade peritoneal → peritonite
generalizada
● Inflamação repetida seguida de espessamento da
parede, estreitamento da luz intestinal e obstrução
Qual a clínica?
● Depende da extensão da doença
● 15-20% dos pctes com DA no PS têm <45 anos
● Dor localizada na FIE (acomete + o sigmoide) →
insidiosa, constante e pode se localizar em sítios
abdominais e extra-abdominais
○ Pode ter tbm hipersensibilidade abdominal
○ Pode ser subaguda → geralmente pode
irradiar para o flanco, pelve ou dorso
● Diarreia/constipação → alterações do hábito intestinal
em geral
● Febre e calafrios→ pode ñ ter● Anorexia, náuseas,
● Pode ter sintomas urinários → urgência, pneumatúria,
fecalúria e piúria ou o relato de saída de fezes pela
vagina sugerem a existência de uma fístula
● Sangramentos intestinais
● Perda ponderal
● Náuseas e vômitos podem ser indicativos de
complicação
Como avaliar esse paciente?
● Questionar início e duração do quadro, se já teve
diverticulite antes, perguntar dos hábitos intestinais,
comorbidades subjacentes, uso de medicamentos,
alergias e cirurgias prévias
● EF → dor à palpação à esquerda, pode ser palpado
massas, descompressão dolorosa localizada ou
generalizada por conta da peritonite, pode ter quadro
de obstrução intestinal causando distensão
○ Avaliar tbm região inguinal
○ Ausculta → sinais de luta ou ruídos
sugestivos de obstrução
○ Avaliação de defesa abdominal, dor à
descompressão brusca e a pesquisa de outros
sinais de peritonite.
○ O toque retal deve ser realizado em busca de
obstruções, fístulas ou sangue nas fezes.
○ Uma massa dolorosa pode também ser
encontrada se existir um fleimão grande
associado.
○ A peritonite difusa com dor à descompressão
e defesa é indicativa de perfuração
intra‑abdominal livre, com contaminação
generalizada.
Como faço o diagnóstico?
● Pode ser clínico, mas quando se tem dúvida ou para ver
complicação, melhor fazer TC!!!
○ Clínico não tem precisão! → Radiologia ajuda
muito!
● Lab
○ Hemograma → leuco indica caso inflamatório
e ajuda na estratificação. Hb e ht sugerem
cronicidade e complicações
○ PCR→Acima de 170 é preditor de gravidade
e têm maior chance de precisae de cirurgia ou
drenagem percutânea
■ Atraso de 6-8h para elevação desde
o início da doença→ pico em 48h
○ Contagem de leucócitos, relação
neutrófilos/linfócitos, creatinina sérica,
glicemia, peritonite generalizada, sensibilidade
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abdominal generalizada, sintomas urinários e
PCR elevada foram relacionados à doença
grave.
○ Urina
○ Função renal
○ Avaliação eletrolítica, hídrica, glicêmica e
gasométrica principalmente s esinais de
gravidade
○ Para os pacientes com suspeita de perfuração
ou peritonite, recomenda-se a dosagem de
aminotransferases, bilirrubinas, amilase, lipase,
gama GT e fosfatase alcalina
● TC de abdome e pelve
○ Com contraste (endorretal ou venoso)
aumenta mais a eficácia → não usar o
contraste baritado!
○ Mostra a localização, extensão e gravidade da
doença, bem como de alterações patológicas
fora do cólon, como um abscesso ou fístula
colovesical.
○ Achados → presença de divertículos,
espessamento da parede colônica (>4mm),,
abscesso peridiverticular, fístula e coleções
líquidas intra-abdominais, densificação da
gordura subjacente, existência de gás
extraluminal e líquido livre
○ Pode auxiliar na terapêutica ao guiar a
drenagem percutânea
○ Na indisponibilidade do exame ou na existência
de contraindicações para a sua realização,
pode-se solicitar uma ultrassonografia
abdominal (US) ou uma ressonância magnética
(RM).
● USG → inflamação peridiverticular hipoecogênica,
presença de abscessos peridiverticulares,
espessamento da parede intestinal (> 4 mm), presença
de divertículos.
○ Limitações → dependência do operador, má
avaliação em pacientes obesos e dificuldade na
detecção de gás livre e abscessos
profundamente localizados.
● Evitar colono e clister no momento da inflamação!!! →
pode aumentar pressão e causar mais
microperfurações
○ Colono após 4-6 semanas → devo excluir
neoplasia!!!!!!!!
🤔 Sugerem ausência de complicação → ausência de defesa
abdominal, hemograma normal e PCR normal!!
Qual o principal dd?
● CA de retossigmoide
● Obstrução intestinal por câncer de cólon
● Nefrolitíase
● Doença de Crohn
● Pielonefrite
● Colite ulcerativa
● Hérnia inguinal
● Apendicite aguda
● Gravidez ectópica
● Colite isquêmica
● Doenças ovarianas
● Doença inflamatória pélvica
Quais as complicações?
● Abscesso→ + comum
● Peritonite→ purulenta ou fecal→ + grave!
● Fístula→ geralmente colovesical
○ Hematúria, colofecalúria
○ Mais comum nos homens → colo em contato
com a bexiga
● Obstrução→ + no delgado
Classificação de Hinchey
● Estágio 0→ diverticulite ñ complicada
○ Só tem no modificado
● Estágio 1→ abscesso pericólico
○ Subclassificação do modificado:
■ IA → Inflamação pericólica confinada
ou flegmão
■ IB→ abscesso pericólico confinado
● Estágio 2→ abscesso pélvico ou a distância
● Estágio 3→ peritonite purulenta generalizada
● Estágio 4→ peritonite fecal generalizada
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Tratamento
Ambulatorial
● Pacientes jovens, imunocompetentes e que apresentam
diverticulite aguda não complicada e sem sinais de
inflamação sistêmica. → Hickey 0-1a, pacientes que
possuem uma inflamação diverticular localizada, na
ausência de abscessos, perfurações, obstruções ou
fistulizações.
● Dieta líquida, sem resíduos
● Antibioticoterapia → cobrir gram - e anaeróbios →
7-10 dias
○ Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h +
metronidazol 500 mg VO 8/8 h
○ Levofloxacino 750 mg VO 1x ao dia +
metronidazol 500 mg VO 8/8 h
○ Amoxicilina + clavulanato 875 mg + 125 mg
VO 8/8 h
● Para os pacientes que apresentam melhora do quadro,
não é necessária a repetição de exames de imagem.
Deve ser instituído um acompanhamento ambulatorial
para modificação de dieta, avaliação de colonoscopia e,
eventualmente, realização de cirurgia eletiva.
● Se ñ melhorar→ fazer hospitalar
Hospitalar
● Se dor importante, irritação peritoneal, febre,
leucocitose com desvio à esquerda → dieta zero,
internação, atb parenteral (cef + metro)
○ A antibioticoterapia pode ser realizada por via
endovenosa, e, posteriormente, transicionada
para a via oral (após 3-5 dias e melhora dos
sintomas), ou pode ser realizada totalmente
pela via oral ou parenteral. A duração da
terapia recomendada é de 10-14 dias.
○ Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h +
metronidazol 500 mg VO 8/8 h
○ Levofloxacino 750 mg VO 1x ao dia +
metronidazol 500 mg VO 8/8 h
○ Amoxicilina + clavulanato 875 mg + 125 mg
VO 8/8 h
○ Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h +
metronidazol 500 mg EV 8/8 h
○ Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV 6/6 h
○ Meropenem 1 g EV 8/8 h
○ Ertapenem 1 g EV 1x ao dia
○ Imipenem 500 mg EV 6/6 h
○ Ceftazidima + avibactam 2,5 g EV 8/8 h +
metronidazol 500 mg EV 8/8 h
○ Cefepime 2 g EV 8/8 h + metronidazol 500
mg EV 8/8 h
● Cirurgia eletiva se → imunodeprimido, fístula, incapaz
de excluir CA
● 4-6 semanas depois faz colono
● Caso não haja melhora, repetir exames para avaliar
complicações→ provável formação de abscesso
● Mudança na dieta após 1º episódio→ rica em fibras
● Em casos de 2/3/+ episódios (sem consenso)→ indicar
cirurgia eletiva ressecando o segmento afetado,
múltiplas recidivas aumentam a chance de complicações
(fístulas, abscessos, perfurações)
● Dada a elevada morbidade associada com a colectomia
de emergência por diverticulite perfurada, a lavagem
laparoscópica surgiu como uma abordagem terapêutica
alternativa atraente para pacientes com classificação
de Hinchey de estágio III.
Critérios para internação hospitalar
● Diverticulite aguda complicada
● Sepse ou sinais de disfunção orgânica
● Microperfurações (ar fora do cólon sem líquido livre) ou
flegmão
● Pacientes imunossuprimidos
● Toxemia ou febre alta (≥ 39°C)
● Leucocitose importante
● Dor abdominal importante ou peritonite generalizada
● Idade > 60-70 anos
● Pacientes com comorbidades importantes
● Impossibilidade de ingesta oral de medicamentos
● Condição social ou impossibilidade de retorno para
reavaliação
● Refratariedade ao tratamento ambulatorial
Complicada → abscesso >/= 4cm, peritonite, obstrução
refratária
● Abscesso → atb + drenagem percutânea (guiada por
TC ou USG) + colono (4-6 semanas) + cirurgia eletiva
(6-8 semanas)
○ < 2 cm→ igual ñ complicada
○ 3 a 5 cm → diretrizes recomendam apenas o
tratamento de suporte, com jejum, hidratação
e antibioticoterapia, desde que estáveis. →
exame de imagem deve ser repetido parao
controle do tratamento.
○ 3 a 5 cm → drenagem percutânea, guiada por
imagem; também devem ser realizados
antibioticoterapia e tratamento de suporte.
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○ Se ñ tem drenagem percutânea disponível ou
piora clínica→ cirurgia de emergência
○ Em pacientes submetidos à drenagem e que
apresentam melhora clínica adequada, o
cateter de drenagem pode ser removido
quando houver diminuição ou parada da saída
de pus
● Peritonite/obstrução → atb + cirurgia de urgência
(Hartmann)
○ Se Hinchey III → lavagem laparoscópica com
colocação de drenos
○ Cirurgia de Hartmann, com ressecção e
confecção de colostomia, e reconstrução do
trânsito intestinal posteriormente →
pacientes graves ou com muitas comorbidades
○ Obstrução → + comum de delgado, por
aderência ao fleimão ou abscesso →
sondagem NSG, ATB terapia e internamento.
Cirurgia só em casos refratários
● Fístulas → sigmoidevesical é a + comum. Homens são
+ acometidos→ útero é barreira natural
○ Controle do quadro infeccioso através de
ATB antes de terapia definitiva
○ O tratamento definitivo, nesses casos, na
maioria das vezes, envolve a ressecção
cirúrgica do segmento afetado, reconstrução,
rafia vesical e colocação de patch de omento
entre o cólon e a bexiga, para evitar novos
episódios.
○ A ressecção eletiva do cólon envolvido e do
trajeto da fístula deve então ser realizada com
○ anastomose primária subsequente. Se um
defeito pequeno for encontrado na bexiga,
pode não ser necessário sutura primária
Cirurgia eletiva
● Ressecação do segmento afetado, anastomose primária
terminoterminal do cólon esquerdo com o reto
(colorretal)
● Pq a colono é importante? → Em caso de neoplasia,
cirurgia + agressiva com necessidade de margem maior
Cirurgia de urgência
● Hartmann → tiro o sigmóide, confecção de colostomia
com o cólon descendente não inflamado, rafia o coto
retal e deixo na pelve
○ Reconstruir o trânsito após 10 semanas
● Colostomia terminal e fechamento do coto retal
● A anastomose torna-se de maior risco de deiscência,
por se tratar de um local contaminado com uma
inflamação grande vigente, e tecnicamente mais difícil
mesmo nos procedimentos eletivos
● Fístula mucosa
○ Em pctes muito debilitados que ñ toleram
sigmoidectomia → lavagem da cavidade e
estoma de proteção
○ Nos casos de Hinchey 3 ou menos, paciente
com boas condições clínicas, pode ser tentado
anastomose primária, realizar ostomia de
proteção→ nunca fazer se Hinchey 4!!!!!!
Alta
● Critérios
○ Sinais vitais normais.
○ Melhora da dor.
○ Melhora da leucocitose.
○ Boa aceitação da dieta.
● Após a alta hospitalar, os pacientes devem completar a
antibioticoterapia em regime ambulatorial,
totalizando-se de 10 a 14 dias.
● Após um episódio de diverticulite aguda, os pacientes
devem ser acompanhados ambulatorialmente,
objetivando-se a modificação da dieta, a avaliação de
complicações e a possibilidade de cirurgia.
● Eventualmente, pode ser necessária a realização de
uma colonoscopia após 4 a 6 semanas do processo,
para descartar a presença de neoplasia.
● A realização de cirurgia eletiva (colectomia) encontra
suas indicações cada vez mais relativas. → casos de
complicações crônicas, como fístulas ou estenoses.
● Pacientes imunocomprometidos também podem
necessitar de cirurgia eletiva.
● O procedimento também pode ser realizado em
pacientes com episódios recorrentes da doença
(independentemente do número de episódios agudos),
visando, unicamente, a melhora da qualidade de vida.
Preferencialmente, quando realizada em caráter
eletivo, a abordagem cirúrgica deve ser realizada por
via laparoscópica.
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