organizacao_cuidado_assistencia_domiciliar

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Júlio César Silva de Souza 
Enfermeiro 
Chefe da Assistência Domiciliar 
(HC IV/INCA–) 
Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos e Hospitais Federais do Rio de Janeiro 
 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS 
DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: 
 
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
 - Assistência Domiciliar: 
 Conjunto de atividades de caráter ambulatorial, 
 programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 
 
 - Atenção Domiciliar: 
 Termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, 
 prevenção, tratamento de doenças e reabilitação 
 desenvolvidas em domicílio. 
 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
 - Cuidador: 
 Pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para 
 auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades 
 cotidianas. 
(BRASIL, 2006) 
DEFINIÇÃO 
 - RDC/ANVISA Nº 11 DE 26 DE JANEIRO DE 2006 
 Dispõe sobre o Regulamento Técnico de funcionamento 
 de serviços que prestam Atenção Domiciliar no Sistema 
 Único de Saúde (SUS); 
 
 
 - PORTARIA 2529 DE 29 DE OUTUBRO DE 2006 
 Institui a Internação Domiciliar no âmbito do SUS; 
REGULAMENTAÇÃO 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
 - PORTARIA Nº 2029, DE 24 DE AGOSTO DE 2011 
 Institui a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS. 
 A reorganização do processo de trabalho das equipes que 
prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial e 
hospitalar, objetivando a redução da demanda por atendimento 
hospitalar e/ou o período de permanência de pacientes 
internados; a humanização da atenção, a desinstitucionalização 
e a ampliação da autonomia dos usuários. 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
BRASIL, 2011 
 Assistência prestada em domicílio, por uma equipe multiprofissional, 
a pacientes em cuidados paliativos oncológicos. 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 
• Encaminhados das outras unidades do INCA, após o término do 
tratamento curativo; 
• Situação clínica impeditiva ao atendimento ambulatorial 
 (KPS< 50% ) 
• Possuir um cuidador presente e “capaz” ; 
• Ter moradia com condições mínimas de higiene e segurança; 
• Domicílio situado em até 80 km do HC IV, não sendo em área de risco 
e/ou de difícil acesso. 
Área de difícil acesso: é o local cujo acesso do transporte é impedido; 
Área de risco: local onde há vulnerabilidade para os profissionais 
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 
 Enfermeiro (Gerência/ Assistência) 
 Médico (Assistência/Consultoria) 
 Assistente Social 
 Psicólogo 
 Fisioterapeuta 
 Nutricionista 
 
 
Assistência 
ESTRUTURA 
 APOIO TÉCNICO 
ESTRUTURA 
• Farmácia / Almoxarifado 
• Arquivo / Administrativos 
• Faturamento / Estatística 
Fornecimento de materiais e medicamentos 
ESTRUTURA 
• Cama hospitalar, cadeira higiênica, nebulizador, 
aspirador, colchão piramidal e outros ; 
 
• Medicamentos 
 
• Materiais para curativos 
EDUCAÇÃO CONTINUADA / TREINAMENTO 
 
 - Profissionais 
 
 - Residentes 
PROTOCOLOS UTILIZADOS 
- Risco de queda 
 
- Terapia Subcutânea 
 
- Tratamento e controle de feridas 
tumorais e úlcera por pressão 
 
- Constipação 
EDUCAÇÃO EM SAÚDE / TREINAMENTO 
 
 - Pacientes e cuidadores. 
MANUAIS INFORMATIVOS UTILIZADOS 
• Orientação para a melhor “Adesão 
Terapêutica” 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
 
• Indicadores e instrumentos de avaliação (KPS, PapScore, 
Edmonton, EVA, Bristol, Zarit, Genograma...) 
LOGÍSTICA ORGANIZACIONAL 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
ÁREA PROGRAMÁTICA X EQUIPE 
CAXIAS 
B. ROXO E 
MUNICÍPIOS 
VIZINHOS N. IGUAÇU 
SÃO JOÃO 
CENTRO/ZONA SUL 
JACAREPAGUÁ 
NITERÓI/ 
 S.GONÇALO Z. NORTE Z. OESTE 
 
 
6 1 2 3 4 5 
Equipe 
multiprofissional com 
área de atuação 
definida 
Controle dos 
sintomas Avaliação de 
direitos sociais 
Manutenção do 
paciente em 
domicílio 
Treinamento 
do cuidador 
Plano terapêutico 
avançado 
individualizado 
Autonomia 
do paciente 
OBJETIVOS 
Adesão 
terapêutica 
Fornecimento de 
medicamentos e 
materiais 
• Elaboração e discussão do Plano 
de Cuidados entre os membros da 
equipe na Unidade 
 
• Prontuário domiciliar 
 
• Instrumento de informação 
móvel – SMARTHPHONE – 
(possibilita obter os dados do paciente 
no ato da visita, otimizando o cuidado e 
facilitando a troca de informações entre 
os membros da equipe) 
 
 COMUNICAÇÃO 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
Números de Pacientes/mês 
INDICADORES 
INDICADORES 
Total de Consultas Primeiro semestre 2012 
INDICADORES 
Consultas de Enfermagem 
 
Procedimentos de 
Enfermagem 
Intervalo de Consultas 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
INDICADORES 
2012 
Escala de Avaliação de Sintomas – ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
INDICADORES 
PROPOSTAS / DESAFIOS: 
• Construção de rede de apoio social 
 
• Formação de capilaridade com a rede Atenção à Saúde 
BRASIL. PORTARIA 2529 DE 29 DE OUTUBRO DE 2006 
 
 
BRASIL. RDC/ANVISA Nº 11 DE 26 DE JANEIRO DE 2006 
 
 
BRASIL. PORTARIA Nº 2029, DE 24 DE AGOSTO DE 2011 
 
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NOS DIFERENTES CAMPOS DE ATUAÇÃO: ASSISTÊNCIA DOMICILIAR 
BIBLIOGRAFIA