TRAUMA RAQUIMEDULAR

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TRAUMA RAQUIMEDULAR 
• Devemos considerar lesão de coluna em pacientes com traumas múltiplos. 
• Até 10% dos doentes com fratura da coluna cervical tem uma segunda fratura na coluna vertebral não contígua. 
• 5% dos pacientes com lesão da coluna vertebral iniciam os sintomas neurológicos ou pioram após o atendimento 
→ pode ser devido a isquemia ou progressão do edema da medula → mas podem ser devido a movimentação 
excessiva da coluna. 
DERMÁTOMOS 
• Área da pele inervada pelos axônios sensoriais dentro de uma raiz nervosa. 
MÉDULA ESPINHAL 
• Miótomos: cada raiz nervosa da medula que faz a movimentação dos grandes grupos musculares. 
• Origina-se da extremidade caudal da medula oblonga → no foram magno. Em adultos termina na altura de L1 
como cone medular → abaixo desse nível está a cauda equina → relativamente mais resistente a lesões. 
OBS: As lesões abaixo de L1, tem uma repercussão menos grave. 
 
CLASSIFICAÇÕES DAS LESÕES 
• Nível ósseo: ocorreu dano ósseo. 
• Nivel neurológico: nível mais caudal da medula com função sensitiva e motora bilateral. 
• Nível sensitivo: nível mais caudal da medula com função sensitiva normal. 
• Nivel motor: grupo muscular mais baixo que possui grau de força de pelo menos 3. 
OBS: Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma lesão incompleta → sensação 
(reconhecimento de posição), movimentos voluntários nos MMII, preservação sacral (sensibilidade), contração 
voluntária do esfíncter anal, flexão voluntária do dedo do pé. Reflexos sacrais como reflexo bulbocavernoso e 
contratilidade involuntária anal NÃO se qualificam como preservação sacral. O reflexo bulbocavernoso (toque retal + 
estímulo na glande/clitóris, quando faz esse estímulo o ânus contrai involuntariamente, ou seja, é um reflexo e não 
uma movimentação voluntária. Consideramos que o paciente possui preservação sacral se contrair o ânus 
voluntariamente. 
TRATOS DA MEDULA ESPINHAL 
• Dos tratos da medula espinhal, 03 podem ser testados clinicamente: Trato corticoespinhal lateral, Trato espino-
talâmico e as colunas dorsais. São distribuídos aos pares e as lesões podem ser unilaterais ou bilaterais. 
 
• Trato corticoespinhal: via descendente, MOTORA, 90% decussação nas pirâmides – bulbo. Ou seja, se 
seccionar a medula a paralisia motora vai ser do mesmo lado da lesão pois o trato cruzou lá em cima. 
• Colunas dorsais: via ascendente, decussação na parte inferior do bulbo (fascículo grácil e cuneiforme). 
PROPRIOCEPÇÃO/POSIÇÃO, TATO EPICRÍTICO E SENSAÇÃO VIBRATÓRIA. Então se a pessoa tem uma 
lesão do lado direito, ela vai ter ausência de tato, vibração e propriocepção do mesmo lado por que as fibras só 
cruzam no bulbo. 
• Trato espinotalâmico: via ascendente, TEMPERATURA E DOR, decussação na parte cervical e lombar da 
medula. Ou seja, se o paciente tem uma lesão do lado esquerdo ele não sente temperatura e dor só que a direita. É 
o único que cruza na periferia. 
• Síndrome Central da Medula: desproporção entre a perda de força motora nas extremidades superiores (maior) 
que a perda de força nas extremidades inferiores (menor). Comum nas lesões da coluna em hiperextensão 
(comum nas pessoas de meia-idade com osteoartrite). Devido ao trato corticoespinhal lateral transmitir o estímulo 
das fibras motoras no centro para o MMSS e na periferia para o MMII → pode haver graus variáveis de perda 
sensorial → lesões por hiperextensão → história é de uma queda para frente que resulta em impacto facial. 
Acredita-se que seja decorrente de um comprometimento vascular no território da artéria espinhal anterior → 
essa artéria supre as porções centrais da medula → pode ocorrer com ou sem fratura ou luxação da coluna 
cervical → a recuperação da força muscular costuma seguir um padrão → 1° músculos dos membros inferiores → 
depois membros superiores e das mãos. 
 
• Síndrome de Brown-Sequard: hemissecção da medula. É comum no trauma penetrante. Ocorre 
comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade postural/de posição ipsilateral 
(coluna dorsal) + perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor (trato espinotalâmico). Paciente não sente 
vibração do mesmo lado que seccionou a medula e do lado oposto não sente dor e temperatura. 
 
• Síndrome anterior da medula: lesões das vias motoras e sensitivas da parte anterior da medula → causa 
PARAPLEGIA + PERDA BILATERAL DE SENSAÇÃO, DOR E TEMPERATURA. A sensibilidade da medula 
posterior/dorsal estão preservadas (propriocepção, vibração e sensação de pressão profunda). É o de pior 
prognóstico. 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
• Repercussão hemodinâmica → perda do tônus vasomotor e da inervação simpática para o coração. 
• Lesão da medula cervical ou torácica alta (T6 ou acima) → comprometimento das vias simpáticas descendentes 
→ perda do tônus vasomotor → vasodilatação dos vasos viscerais e periféricos → HIPOTENSÃO → perda de 
inervação simpática para o coração → BRADICARDIA ou pelo menos falta de resposta a hipovolemia com 
taquicardia → quando há suspeita desse choque ainda há que descartar fontes de sangramento. 
• Os efeitos do choque neurogênico não respondem bem a ressuscitação volêmica que é feita inicialmente. 
• Pode-se usar vasopressores com critério. (NORADRENALINA) 
• Pode-se usar ATROPINA (0,5 – 2mg por hora) para corrigir a bradicardia hemodinamicamente significativa. 
CHOQUE MEDULAR 
• Paciente com lesão medular aguda pode apresentar choque medular, isso é, após as primeiras horas do trauma na 
medula, essa edemacia, provoca alterações nas células de condução e paciente pode apresentar completa 
arreflexia da lesão para baixo. 
• Perda de força motora e de reflexos que ocorrem imediatamente após a lesão. Período de arreflexia, paralisia 
motora e perda da sensibilidade. 
• Interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, demonstrando pela ausência do reflexo 
bulbocavernoso. Prognóstico de um TRM só pode ser definido após as primeiras 24 horas, quando termina o 
choque medular. 
• Reflexo Bulbocavernoso: testado fazendo estímulo na glande/clitóris e checando se há ou não contração do 
esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é sinal que o paciente já está fora do choque medular. 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
• Pacientes com dor cervical e RX normal → solicitar RNM (suspeitar de lesão ligamentar). 
• Quando o paciente tiver que ser transferido, a pesquisa radiográfica pode ser adiada para o serviço que irá recebe-
lo. 
• 10% dos pacientes com fratura de cervical tem uma segunda fratura não contígua na coluna vertebral. Paciente 
com fratura em cervical é indicada varredura completa da coluna vertebral. O exame de escolha para essa 
varredura é a TC, em segundo lugar o RX. 
RETIRADA DO COLAR CERVICAL 
• N: déficit neurológico. 
• E: intoxicação. 
• X: lesões graves que causam distração. 
• U: incapaz de relatar seu histórico (nível de consciência alterado) ou amnésia retrógrada. 
• S: sensibilidade na coluna, linha média, apresenta dor. 
• Se o paciente não apresentar nenhum dos critérios acima podemos retirar o colar cervical sem RX. 
• Se o paciente apresentar qualquer 1 dos critérios, não podemos retirar o colar antes de um RX. 
 
• CCR – CRITÉRIOS CANADENSES: 
• Para paciente conscientes (ECG =15) estáveis e há suspeita de lesão cervical: 
o Idade > 65 anos. 
o Mecanismo de trauma: queda maior ou igual 1 metro, sobrecarga axial na cabeça, acidente automobilístico 
em alta velocidade (> 100km/h), capotamento com ejeção, veículos motorizados de lazer, acidentes de 
bicicleta. 
o Parestesia nas extremidades. 
• Se o paciente apresentar algum desses critérios, devemos solicitar o RX. 
• Algum fator de baixo risco que permita avaliação segura da mobilidade? 
o Colisão traseira automobilística. 
o Paciente sentado na sala de emergência. 
o Deambulando. 
o Início tardio de dor cervical. 
o Sem dor na linha mediana posterior cervical. 
• Se sim → consegue rotacionar o pescoçoativamente (45° a direita e esquerda)? Se sim, não precisa de RX. Se 
não, devemos solicitar RX. 
OBS: Se o paciente não apresentar nenhum dos critério, do NEXUS e nem do CCR, podemos retirar o colar sem 
exame de imagem: pedir para o paciente movimentar o pescoço voluntariamente: sem dor pode retirar (caso ao 
movimentar a cabeça o paciente sinta dor, devemos colocar o colar novamente e fazer um exame de imagem). 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
• O RX de coluna cervical de boa qualidade deve visualizar a base do crânio, as 07 vértebras cervicais e a 1ª 
vértebra torácica. (7C12T5L,S,C). 
• O exame de escolha quando disponível é a TC de coluna, e em segundo lugar o RX. 
• Não devemos remover o colar até que seja feita a avaliação neurológica e da coluna cervical incluindo palpação e 
movimento voluntário em todos os sentidos. 
• Cervical: 
o Devido maior mobilidade é mais propensa a fraturas. 
o Lesão da medula espinhal cervical baixa ou torácica alta → podem causar hipoventilação por paralisia dos 
músculos intercostais ou do diafragma e pode causar choque neurogênico. Pacientes com lesão medular alta 
podem evoluir para insuficiência respiratória. 
o C5 e C6 → parte mais móvel → mais vulnerável a fraturas. 
o C5 é a vértebra mais comum de fraturar. 
o C5 e C6 é a região mais comum de subluxação. 
o A lesão mais comum de C1 é a fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson). O mecanismo 
usual do trauma → uma sobrecarga axial. Quando um objeto cai sobre a cabeça ou quando o paciente cai, 
batendo a cabeça. Devemos solicitar RX transoral, que permite ver a região de C1 e C2 e pela TC. 
Geralmente não estão associadas a lesão de medula, mas devem ser tratadas como instáveis e serem 
imobilizadas. 
o Fraturas do Axis (C2): lesões em hiperflexão do pescoço → fraturas do odontóide (chicote). A 
hiperextensão e deslocamento do pescoço leva a fratura do corpo de C2 → fratura do enforcado. 
 
 
• Torácica: 
o Mobilidade mais restrita. 
o Maioria das fraturas são em CUNHA → geralmente não estão associadas a lesão da medula. 
o FRATURAS LUXAÇÃO → geralmente tem lesão da medula. 
• Lombar: 
o A junção toracolombar → junção entre parte flexível e inflexível → mais vulnerável a lesões em relação a 
torácica. 
o 15 % das lesões. 
 
TRATAMENTO BÁSICO DAS LESÕES DE COLUNA E MEDULA 
• Imobilização: todo paciente com pareplegia e tetraplegia, perda de sensibilidade no tórax e abdome é evidência 
presuntiva de instabilidade da coluna. Colar cervical não garante imobilização no transporte, por isso devemos 
associar os imobilizadores laterais (head block – coxins), prancha rígida e movimentação em bloco. 
o Não corrigir deformidades aparentes, apenas imobilizar em prancha rígida de forma confortável. 
• Reposição volêmica: caso na se detecte hemorragia ativa, a hipotensão persistente após a reposição de 1L de 
cristaloide → pode ser choque neurogênico (bradicardia), enquanto o hipovolêmico o paciente está geralmente 
Taquicárdico → o uso criterioso de vasopressores está indicado. 
• Transferência: sempre que identificada uma lesão que seu serviço não é capaz de tratar, solicitar transferência 
para o tratamento definitivo. 
QUANDO RETIRAR A PRANCHA RÍGIDA 
• Para proteger a coluna não é necessário ficar horas na prancha rígida. 
• É usada só no transporte → deixar o paciente deitado em uma superfície firme e utilizar medidas de proteção da 
coluna quando movimentar o paciente. Devemos remover assim que possível. 
• Após 2 horas em pranchar já podem iniciar a formação de úlceras de pressão. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
• Após estabilização do paciente. 
• É o momento de reavaliar o paciente com detalhes. 
• Momento de solicitar exames adicionais como TC, RNM, RC de coluna vertebral.