Resumo_Capt_14_A_orientação_e_suas_alterações_Dalgalarrondo

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Yuri Banov Onishi
Capt 14 | A orientação e suas alterações | Resumo Dalgalarrondo
1)DEFINIÇÕES BÁSICAS (Autopsíquica e alopsíquica)
1.1)Orientação espacial
1.2)Orientação temporal
2)NEUROPSICOLOGIA DA ORIENTAÇÃO
2.1)Neuropsicologia da orientação espacial ou topográfica
2.2)Neuropsicologia da orientação temporal
3)PSICOPATOLOGIA DA ORIENTAÇÃO (alterações segundo a alteração de base)
3.1)Semiotécnica da orientação
1)DEFINIÇÕES BÁSICAS
● Obs: o capitulo de orientação e vivência de tempo e espaço se sobrepõe
● A capacidade de situar-se quanto a si mesmo e quanto ao ambiente é elemento básico da atividade
mental é fundamental para a sobrevivência do indivíduo
● A avaliação da orientação é um instrumento valioso para a verificação das perturbações do nível de
○ consciência,
○ percepção,
○ atenção,
○ memória
○ e de toda a cognição
● As alterações da orientação também podem ser decorrentes de déficits cognitivos graves (como nas
demências) e de qualquer transtorno mental grave que desorganize de modo marcante o
funcionamento mental global
Os distúrbios da orientação na psicopatologia de Carl Wernicke (1900)
● Psiquiatra alemão propôs que, na base de todas as psicoses, sobretudo as agudas, haveria algum
grau, mesmo que sutil, de perturbação da orientação.
● Para cada dimensão da vida consciente, a saber, a corporal ou somatopsíquica, a ambiental ou
alopsíquica e a referente ao próprio psiquismo e personalidade, a autopsíquica, haveria também um
tipo específico de desorientação.
● uma pessoa pode estar desorientada
○ quanto a si mesma (desorientação autopsíquica),
○ quanto ao seu próprio corpo (desorientação somatopsíquica)
○ quanto ao tempo e espaço (desorientação alopsíquica)
● Quando o paciente está desorientado em uma ou em todas essas dimensões da orientação, é
frequente surgir concomitantemente um afeto marcante.
● Tal afeto, para Wernicke, é captado pela noção de perplexidade.
● Assim, desorientação e perplexidade seriam dois fenômenos mentais que caminharam juntos.
--
voltando pras definições básicas
● Muitas vezes, verifica-se que um paciente com nível de consciência aparentemente normal está, de
fato, desorientado
● Ao examinar melhor, percebe que a consciência esta ligeiramente turva e rebaixada, o que se revela
pela sua desorientação
● investigar a orientação é também um recurso útil para aferir o nível de consciência dos pacientes
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● A capacidade de orientar-se requer, de forma consistente, a integração das capacidades de
○ nível de consciência preservado,
○ atenção,
○ percepção
○ memória.
● Alterações de atenção e retenção (memória imediata e recente), moderadas ou graves, costumam
resultar em alterações globais da orientação.
● a orientação é excepcionalmente vulnerável aos efeitos da disfunção ou do dano cerebral
● A desorientação é um dos sintomas mentais mais frequentes e sensíveis das doenças cerebrais
● a orientação preservada não significa necessariamente que o sujeito não apresente qualquer alteração
cognitiva ou atencional (Lezak; Howieson; Bigler, 2012
Capacidade de orientação
● orientação autopsíquica:
○ é aquela do indivíduo em relação a si mesmo.
○ Revela se o sujeito sabe quem é: seu nome, idade, profissão, estado civil, com quem mora,
etc.
● orientação alopsíquica:
○ capacidade de orientar-se em relação ao mundo,
○ quanto ao espaço (orientação espacial ou topográfica) e quanto ao tempo (orientação
temporal).
1.1)Orientação espacial
Subtipos de orientação - Lezak; Howieson; Bigler, 2012
● Quanto ao local: onde o sujeito está no momento (o local específico, o tipo de edifício, distância entre
onde está e sua casa, etc.)
● Orientação topográfica: ter a noção do arranjo e da organização de seu quarto, de sua casa, saber se
localizar em seu bairro, sua cidade
● Orientação Geográfica: saber onde fica sua cidade, seu país, saber localizar-se em relação a mapas
● Julgamento de distância: quão longe é o hospital de sua casa, sua cidade de outras cidades
conhecidas, etc
● Capacidades de navegação: (conseguir seguir caminhos e rotas previamente conhecidos ou com
pistas suficientes
--
● a orientação espacial é uma capacidade complexa, constituída por vários componentes:
● reconhecer locais, edifícios e casas, com suas partes (cozinha, quartos, sala, etc.),
● reconhecer cenas,
● perceber de forma acurada relações espaciais entre diferentes locais
● ter habilidade de navegação (locomover-se em distintos caminhos, utilizando distintas pistas)
Como investigar
A orientação espacial é investigada perguntando-se ao paciente:
● o lugar exato onde ele se encontra,
● a instituição em que está,
● o andar do prédio,
● o bairro, a cidade, o estado e o país.
● Também é investigada a capacidade do indivíduo de identificar a distância entre o local da entrevista e
sua residência (em quilômetros ou horas de viagem)
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● verificar com calma se o paciente sabe o tipo de lugar em que está (p. ex., se está em um hospital,
uma unidade básica de saúde, um consultório médico ou psicológico, Centro de Atenção Psicossocial
[CAPS], etc.),
● se pode dizer o nome do recinto (Hospital das Clínicas da Unicamp, Consultório da Dra. Raquel,
Unidade Básica de Saúde da Vila Carrão, etc.)
● e onde se situa esse estabelecimento (no Distrito de Barão Geraldo, em Campinas, no bairro do
Cambuci, em São Paulo, etc.).
1.2)Orientação temporal
● A orientação temporal necessita de uma adequada
○ percepção do tempo e da sequência de intervalos temporais
○ de sua correspondente representação mental e do processamento mental da temporalidade.
● Orientação temporal é, de modo geral, mais sofisticada que a espacial e a autopsíquica.
● indica se o paciente sabe em que momento cronológico está vivendo, a hora do dia, se é de manhã,
de tarde ou de noite, o dia da semana, o dia do mês, o mês do ano, a época do ano, bem como o ano
corrente
● Também é possível avaliar a noção que o paciente tem da duração dos eventos e da continuidade
temporal.
Desenvolvimento
● A orientação temporal é adquirida mais tardiamente que a autopsíquica e a espacial na evolução
neuropsicológica da criança
● Piaget notou que crianças de 4 a 7 anos, no nível pré-operatório, têm ainda algumas dificuldades com
a noção de tempo
● Elas acreditam que pessoas mais altas são sempre mais velhas, que árvores altas, mais largas e com
mais frutos são sempre “mais velhas” e que a duração de uma viagem é dada pelos pontos de
chegada, sem consideração da velocidade de locomoção (Beard, 1978).
● a temporalidade (timing), em relação à espacialidade, é uma função que exige maior desenvolvimento
cognitivo do indivíduo, além da integração de estímulos ambientais de forma mais elaborada.
● Por isso, em relação à orientação espacial, a orientação temporal é mais fácil e rapidamente
prejudicada pelos transtornos mentais e distúrbios neuropsicológicos e neurológicos, particularmente
pelos que afetam a consciência;
● costuma ser o último aspecto da orientação a se recuperar.
Como examinar
● Há quanto tempo o senhor está neste local?
● Há quanto tempo trabalhou (ou se alimentou) pela última vez?
● Faz quanto tempo que o senhor não me vê?
2)NEUROPSICOLOGIA DA ORIENTAÇÃO
● A desorientação temporoespacial ocorre, de modo geral, em quadros psicoorgânicos, quando três
áreas encefálicas são comprometidas: (Lezak; Howieson; Bigler, 2012)
1.nas lesões corticais difusas e amplas ou em lesões bilaterais, como na doença de Alzheimer;
2.nas lesões mesotemporais do sistema límbico, como na síndrome de Korsakoff;
3.em patologias que afetam o tronco cerebral e o sistema reticular ativador ascendente (comprometendo o
nível de consciência), como no delirium e nas demais síndromes decorrentes de alteração do nível de
consciência
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2.1)Neuropsicologia da orientação espacial ou topográfica
● Vários componentes cerebrais da orientação espacial têm sido estudados pelos neuropsicólogos e
neurocientistas (Benton; Tranel, 1993)
● O déficit de orientação espacial ou topográfica parece, demodo geral, depender de lesões ou
disfunções bilaterais ou unilaterais à direita nas áreas posteriores do córtex cerebral, ou seja, as
regiões retrorolândicas do cérebro (implicando os lobos parietais, occipitais e partes do temporal).
● De modo geral, a capacidade de avaliar corretamente direção e distância, tanto para estímulos visuais
como táteis, relaciona-se mais com as estruturas corticais do hemisfério direito do que do esquerdo,
sendo, entretanto, as lesões bilaterais as que mais produzem os sintomas.
Alterações da orientação espacial e as respectivas áreas cerebrais lesadas ou disfuncionais (Kim et al.,
2015).
Córtex parietal posterior
● Déficit em representar a localização de objetos em relação a si próprio (ao próprio corpo)
Córtex occipitotemporal e/ou córtex parahipocampal
● Dificuldades em navegação por déficit no reconhecimento de localidades previamente familiares,
conhecidas
Córtex retrosplenial
● córtex imediatamente atrás do splenium do corpo caloso)
● Embora podendo reconhecer localidades familiares, o paciente é incapaz de codificar e aproveitar
informações visuoespaciais de tais localidades
Estruturas mediais do lobo temporal
● Desorientação espacial devido a incapacidade de representar localidades do ambiente e caminhos
aprendidos recentemente
--
● tem sido identificado, em pacientes que tiveram lesões cerebrais e naqueles com doenças
neurodegenerativas, que as seguintes estruturas estão também relacionadas à desorientação
espacial:(Tae-Sung et al., 2010).
○ regiões do lobo temporal medial, principalmente hipocampo,
○ córtex para-hipocampal e amígdala,
○ regiões cerebrais posteriores, como o giro fusiforme, o giro lingual, a região posterior do giro do
cíngulo, o córtex parietal posterior, o giro occipital inferior e o cerebelo
--
● A síntese visual,(a capacidade de integrar diferentes estímulos visuais para a orientação espacial)
pode ser afetada por lesões no córtex occipital associativo, produzindo quadros de simultanagnosia
● simultanagnosia: déficit em captar os elementos mais importantes a partir de estímulos visuoespaciais
complexos, embora o indivíduo consiga identificar corretamente cada detalhe
● A localização adequada de pontos no espaço depende da integridade do córtex parietoccipital
Associação entre desorientação espacial e a prosopagnosia
● prosopagnosia: incapacidade de reconhecer faces conhecidas
● cerca de 30% das pessoas com prosopagnosia adquirida (geralmente após acidente vascular) têm
também importante desorientação topográfica (Corrow et al., 2016).
● A principal explicação para tal associação é que as duas alterações são provocadas por lesão ou
disfunção em áreas cerebrais posteriores próximas (irrigadas pela artéria cerebral posterior).
● A prosopagnosia ocorre frequentemente como consequência de lesões na área fusiforme
(estrategicamente importante para o reconhecimento de faces),
● sendo que a área fusiforme é muito próxima da área espacial do córtex para-hipocampal, importante
para a orientação espacial, pois é ativada quando vemos e reconhecemos cenas visuais (Corrow et
al., 2016).
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2.2)Neuropsicologia da orientação temporal
● A orientação temporal depende de uma adequada percepção da: (Damasceno, 1996).
○ passagem do tempo,
○ do registro
○ da discriminação dos intervalos temporais,
○ capacidade de apreender o tempo passado e antever o tempo futuro
● A orientação temporal, a representação e o processamento mental do tempo (timing) foram
amplamente revistos por Sundeep Teki (2016).
● Nessa área complexa de estudo, foram constatados alguns dados relevantes, como:
1. a língua nativa das pessoas demarca como elas pensam sobre o tempo
ex., falantes de inglês e de mandarim pensam sobre o tempo de formas claramente distintas, e alguns grupos
aborígenes australianos usam os pontos cardinais para a percepção temporal
2.as informações espaciais afetam a temporalidade e a percepção do tempo (mas não o contrário)
3.a orientação temporal depende de eventos sensoriais;
4.diferentes áreas cerebrais codificam e processam o tempo no nível abaixo de um segundo ou acima de um
segundo;
5.crianças recém-nascidas já têm percepção de batidas rítmicas
6.a dopamina nos circuitos dopaminérgicos modula componentes atencionais de intervalos de tempo
7.a temporalidade motora está alterada em crianças com (TDAH) com impulsividade;
8.áreas corticais relacionadas à emoção influem claramente no processamento do tempo;
9.experiências corporais (embodiment) são importantes na modulação emocional de percepção do tempo.
Temporalidade (timing)
● A temporalidade (timing) não é processada em uma área específica do cérebro, sendo sua
neuropsicologia extremamente complexa e heterogênea
● Ao que parece, diferentes escalas de tempo (p. ex., abaixo de um segundo e acima de um segundo)
são processadas por diferentes estruturas cerebrais.
Percepção e o processamento do tempo
● A percepção e o processamento do tempo implicam amplas redes neurais situadas em áreas corticais
e subcorticais nos córtices frontal, parietal e temporal (implicando córtices sensoriais e pré-motores)
● na ínsula, nos núcleos da base, no cerebelo e no núcleo olivar inferior.
● Assim, foram propostos por toda uma linha de pesquisa nas últimas décadas alguns centros
organizadores da temporalidade (core timer) (revisão em Teki, 2016).
Áreas cerebrais e diferentes aspectos da orientação temporal, da percepção do tempo e da
temporalidade Teki (2016).
Núcleos da base
● Marcador do tempo (timer) para intervalos temporais, sobretudo mais longos.
● Núcleos da base e área motora suplementar medeiam a percepção de batidas rítmicas.
● O striatum é um marcador de tempo (timer), sendo parte de um sistema amplo de temporalidade.
● Gânglios da base são fundamentais para a temporalidade explícita (consciente), e áreas parietais e
prémotoras, para a temporalidade implícita
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● Em tarefa de estimar o tempo, em ressonância magnética funcional, o putame à direita foi
marcadamente ativado.
Cerebelo
● Marcador do tempo (timer), sobretudo para intervalos temporais mais curtos e precisos.
● Estudos sugerem que o cerebelo pode funcionar como um relógio interno.
● Representação explícita do tempo.
● Pacientes com lesão cerebelar podem produzir movimentos rítmicos contínuos, mas não os
descontínuos.
● O cerebelo pode “aprender” respostas temporais adaptativas.
● O cerebelo posterior fornece sinais sobre a temporalidade para circuitos corticais de orientação
espacial.
Córtex pré-frontal
● O córtex pré-frontal dorsolateral modula tanto a memória de trabalho como a temporalidade e está
envolvido na percepção do tempo.
● Os circuitos pré-frontais que incluem o núcleo caudado, o núcleo talâmico dorsolateral e o giro
cingulado participam da percepção do tempo, da orientação temporal, da síntese temporal e da noção
de duração.
● Pacientes com lesões nas áreas pré-frontais têm suas capacidades de perceber e avaliar intervalos de
tempo, tanto do passado como do futuro, comprometidas.
● Devido ao déficit de síntese temporal, seu comportamento é altamente suscetível de perturbação por
interferência de estímulos externos ou internos.
Sistemas motores automáticos e cognitivos frontais e parietais
● Regulação e mensuração do tempo (timing measurement).
● A escuta passiva de ritmos recruta regiões motoras do cérebro
Circuitos corticoestriatal
● Atenção dirigida à temporalidade.
● Esses circuitos são ativados na percepção de intervalos de tempo.
● Circuitos frontoestriatais processam intervalos de tempo.
Hipocampo
● Neurônios hipocampais especializados em temporalidade codificam momentos sucessivos em uma
sequência de eventos.
● Também participam da temporalidade circuitos hipocampais que incluem, além do hipocampo, os
corpos mamilares, os núcleos anteriores e mediais do tálamo e os núcleos septais.
Insula
● A ínsula está intimamente envolvida na percepção do próprio corpo, do self corporal, e a percepção do
tempoprocessada pela ínsula relaciona-se à mensuração interna e subjetiva do tempo, marcada pelas
experiências do self corporal.
● Áreas posteriores da ínsula modulam gratificações atrasadas do sistema de recompensa, enquanto o
striatum codifica intervalos de tempo.
● Ínsula é um marcador de tempo (timer) central.
● O operculum é área-chave para mediar aspectos atencionais da estimação do tempo
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3)PSICOPATOLOGIA DA ORIENTAÇÃO (alterações segundo a alteração de base)
Tipos de orientação
● Distinguem-se vários tipos de desorientação, de acordo com a alteração de base que a condiciona.
● É preciso lembrar que geralmente a desorientação ocorre, em primeiro lugar, em relação ao tempo.
● Só após o agravamento do transtorno o indivíduo se desorienta quanto ao espaço e, por fim, quanto a
si mesmo.
1)Tempo
2)Espaço
3)Si mesmo
Desorientação por redução do nível de consciência
Desorientação por déficit de memória imediata e recente
Desorientação apática ou abúlica
Desorientação delirante.
Desorientação por déficit intelectual.
Desorientação por dissociação, ou desorientação histérica
Desorientação por desagregação.
Desorientação quanto à própria idade
Desorientação por redução do nível de consciência
● ou desorientação torporosa ou confusa,
● Essa é a forma mais comum de desorientação.
● é aquela na qual o indivíduo está desorientado por rebaixamento ou turvação da consciência
● Tais turvação e rebaixamento do nível de consciência produzem alteração da atenção, da
○ concentração, da memória recente e de trabalho
○ e, consequentemente, da capacidade de percepção e retenção dos estímulos ambientais
● Isso impede que o indivíduo apreenda a realidade de forma clara e precisa e integre, assim, a
cronologia dos fatos.
● Portanto, nesse caso, a alteração do nível de consciência é a causa da desorientação.
Desorientação por déficit de memória imediata e recente
● ou desorientação amnéstica.
● o indivíduo não consegue reter as informações ambientais básicas em sua memória recente.
● Não conseguindo fixar as informações, perde a noção do fluir do tempo, do deslocamento no espaço,
passando a ficar desorientado temporoespacialmente
● A desorientação amnéstica é típica da síndrome de Korsakoff.
● a desorientação demencial é muito próxima à amnéstica.
○ Ocorre não apenas por perda da memória de fixação, mas por déficit de reconhecimento
ambiental (agnosias) e por perda e desorganização global das funções cognitivas.
○ Ocorre nos diversos quadros demenciais (doença de Alzheimer, demências vasculares, etc.).
Desorientação apática ou abúlica
● Ocorre por apatia marcante e/ou desinteresse profundos.
● o indivíduo torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e da volição,
comumente em quadro depressivo grave.
● Por falta de motivação e interesse, o paciente, geralmente muito deprimido, não investe sua energia
no mundo, não se atém aos estímulos ambientais e, portanto, torna-se desorientado.
Desorientação delirante.
● Ocorre em indivíduos que se encontram imersos em profundo estado delirante,
● vivenciando ideias delirantes muito intensas, crendo com convicção plena que estão “habitando” o
lugar (e/ou o tempo) de seus delírios.
● Nesses casos, pode-se, eventualmente, observar a chamada dupla orientação, na qual a orientação
falsa, delirante, coexiste com a correta.
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● O paciente afirma que está no inferno, cercado por demônios, mas também pode reconhecer que está
em uma enfermaria do hospital ou em um CAPS.
● Pode, ainda, ocorrer de o indivíduo dizer, em um momento, que está na cadeia e que as enfermeiras
são carcereiros, e afirmar, logo em seguida, que são enfermeiras do hospital (alternando
sequencialmente os dois tipos de orientação).
Desorientação por déficit intelectual.
● Ocorre em pessoas com deficiência intelectual (DI) grave ou moderada (eventualmente em DI leve)
● a desorientação ocorre pela incapacidade ou dificuldade em compreender aspectos complexos do
ambiente e de reconhecer e interpretar as convenções sociais (horários, calendário, etc.) que
padronizam a orientação do indivíduo no mundo
Desorientação por dissociação, ou desorientação histérica
● Ocorre em geral em quadros dissociativos graves, normalmente acompanhada de alterações da
identidade pessoal (fenômeno do desdobramento da personalidade)
● e de alterações da consciência secundárias à dissociação associada ou não com personalidade
histriônica (antigamente chamada de “estado crepuscular histérico” e, na atualidade, de “quadros
dissociativos”)
Desorientação por desagregação.
● Ocorre em pacientes com psicose, geralmente com esquizofrenia, em estado crônico e avançado da
doença, quando o indivíduo, por desagregação profunda do pensamento
● apresenta toda a sua atividade mental gravemente desorganizada, o que o impede de se orientar de
forma adequada quanto ao ambiente e quanto a si mesmo
Desorientação quanto à própria idade
● discrepância de cinco anos ou mais entre a idade real e aquela que o indivíduo diz ter.
● Tem sido descrita em alguns pacientes com esquizofrenia crônica e parece ser um fiel indicativo
clínico de déficit cognitivo na esquizofrenia (Crow; Stevens, 1978).
● em indivíduos com quadros de desorientação por lesão ou disfunção cerebral, o modo de recuperação
do paciente, quando há reversão e cura do quadro e a lesão ou disfunção não produz sequelas
definitivas, é o seguinte: (Tate; Pfaff; Jurjevic, 2000).
1) inicialmente recupera a orientação quanto a si mesmo;
2) depois recupera a orientação espacial;
3) recupera a orientação temporal
Pacientes com Amnésia
● além de desorientação, nos quadros de lesões neuronais leves, a recuperação da orientação tende a
ocorrer antes da recuperação da amnésia
● Nos quadros de lesão grave, a recuperação da orientação tende a ocorrer depois da recuperação da
amnésia (Tate; Pfaff; Jurjevic, 2000)
Outras condições
● Pacientes com doença de Parkinson, doença de Huntington, TDAH e esquizofrenia podem apresentar
alterações da percepção, da codificação e do processamento do tempo, independentemente de terem
alterações do nível de consciência (Teki, 2016)
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3.1)Semiotécnica da orientação
Orientação temporal
● Que dia é hoje? Qual o dia da semana? Qual o dia do mês? Em que mês estamos?
● Em que ano estamos? Qual a época do ano (começo, meio ou fim do ano)?
● Aproximadamente que horas são agora?
● Lembrar-se de que alguns sujeitos com baixa escolaridade (menos de oito anos) podem,
eventualmente, apresentar dificuldades na orientação temporal e, sobretudo, nas noções de duração e
continuidade temporal (Anthony; Le Resche; Niaz, 1982)
Orientação espacial:
● Onde estamos? Como se chama a cidade em que estamos? E o bairro?
● Qual o caminho e quanto tempo leva para vir de sua casa até aqui?
● Que edifício é este (hospital, ambulatório, consultório, etc.) em que estamos?
● Em que andar estamos?
Orientação autopsíquica
● Quem é você? Qual o seu nome? O que faz?
● Qual a sua profissão? Quem são seus pais?
● Qual a sua idade (verificar a idade real do paciente)?
● Qual o seu estado civil?
Carlat (2007)
● sugere que se investigue a orientação “do mais fácil para o mais difícil”.
● Se o paciente tiver dificuldade em responder, que se pergunte:
○ Onde fica sua casa? Que lugar é este? Onde estamos agora?
○ Em que ano estamos? Que mês? Que dia da semana? Que dia do mês?
Yuri Banov Onishi
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Esse resumo foi feito pelo Yuri e foi disponibilizado gratuitamente
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