Mente e Cerebro- Sistema Nervoso

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1. Conceituar consciência: 
1.1. Descrever os mecanismos de formação e seus componentes; 
1.2. Correlacionar com as áreas do encéfalo (anatomia) e neurotransmissores 
1.3. Como avaliar no exame físico (Escala de Glasgow) 
1.4. Caracterizar os níveis de consciência 
1.5. Identificar as principais causas de rebaixamento de consciência 
1.6. Identificar falsas alterações no nível de consciência (retirada psíquica, catotonia, locked in). 
2. Caracterizar delirium 
2.1. Definição 
2.2. Principais causas e sintomas 
3. Definir morte encefálica (protocolo CFM 2017): 
3.1. Quais critérios levam a abertura do protocolo 
3.2. Quem pode abrir o protocolo 
3.3. Principais diferenças entre o adulto e a criança 
4. Conceituar atenção 
4.1. Descrever os mecanismos de formação da atenção; 
4.2. Correlacionar com as áreas anatômicas envolvidas e seus neurotransmissores (circuitos 
orientador e executivo) 
4.3. Correlacionar com os níveis de consciência e estado de sono e vigília 
4.4. Fatores que influenciam 
4.5. Como avaliar 
4.6. Existem tipos? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Consciência 
A consciência de um indivíduo pode ser discutida a partir de dois aspectos principais analisados 
pelo observador: o nível de consciência – ou estado de vigília, o qual se trata da definição 
neuropsicológica – e o conteúdo da consciência – definição psicológica –, incluindo funções 
cognitivas e de atenção, além das respostas afetivas, ou seja, a consciência de si e do ambiente. 
 Definição neuropsicológica: é fundamentalmente o estado de estar desperto, 
acordado, vígil, lúcido. Trata- se especificamente do nível de consciência; 
 Definição psicológica: é a soma total das experiências conscientes de um 
indivíduo em determinado momento; é a dimensão subjetiva da atividade psíquica → é 
a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os 
seus objetos. 
 Áreas encefálicas envolvidas na manutenção da consciência 
SARA 
O ciclo vigília-sono é reconhecido como responsável pelo nível de consciência. Neste domínio, 
destaca-se o papel da formação reticular – estrutura nervosa relacionada à consciência –, a 
qual é constituída por um conjunto de fibras nervosas, originadas posteriormente ao tronco 
encefálico, que se estendem ao longo do bulbo, ponte e mesencéfalo. 
Os neurônios da formação reticular possuem longos axônios que se bifurcam originando 
ramos ascendentes capazes de ativar o córtex cerebral – através do tálamo (diencéfalo) –, bem 
como feixes descendentes que fazem conexões com a medula. 
 As fibras ascendentes da formação reticular são as responsáveis pela 
consciência, modulando o nível de vigília, bem como as funções cognitivas. 
O estado de vigília depende da ativação elétrica do córtex cerebral pelo diencéfalo e pelo tronco 
cerebral se dá a partir do sistema ativador reticular ascendente (SARA) – pelo qual exercem 
poderosa influência sobre os hemisférios cerebrais, ativando-os e mantendo o tônus necessário 
para seu funcionamento normal. 
 
 
 
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O SARA exerce sua ação ativadora através dos núcleos talâmicos inespecíficos, uma vez que estes 
– incluindo-se os núcleos intralaminares – recebem muitas fibras da formação reticular e as 
projetam para grandes territórios do córtex cerebral, modificando os potenciais elétricos do 
mesmo. 
Através do hipotálamo e do prosencéfalo basal os neurônios da formação reticular também se 
projetam no córtex. 
 O estado de atenção é dependente da integridade funcional do córtex 
cerebral e de suas conexões subcorticais. 
Lesões ou disfunções no SRAA produzem alterações do nível de consciência e prejuízo a todas as 
funções psíquicas. 
Outras estruturas envolvidas 
Áreas corticais visuais (no lobo occiptal): verificou-se que a ação sincrônica de numerosas 
áreas corticais visuais, que contêm amplas redes neuronais bidirecionais, é uma pré-condição para 
a visão consciente; 
Lobo parietal direito: está intimamente relacionado ao reconhecimento do próprio corpo, dos 
objetos e do mundo, assim como da apreensão daquilo que, convencionalmente, se denomina 
realidade; 
Áreas pré-frontais (no lobo frontal): são fundamentais na organização da atividade mental 
consciente; 
Interações talamocorticais: importante na ativação e na integração da atividade neuronal 
cortical relacionada à consciência. 
 
O tálamo é uma estrutura 
posicionada no centro do cérebro 
para filtrar, integrar e regular as 
informações que chegam ao cérebro, 
dados que partem do tronco cerebral 
e se dirigem ao córtex e ao subcórtex. 
O tálamo é também interligado a 
todas as áreas do córtex cerebral, de 
forma que uma pequena lesão 
talâmica pode produzir graves 
alterações do nível de consciência, 
como, p.ex:. o delirium. 
A consciência emerge relacionada 
aos disparos sincronizados dos 
neurônios do tálamo e das camadas 
quatro e seis do córtex cerebral, em 
ritmo de 40 vezes por segundo 
Neurônios da parte superior da ponte 
e do mesencéfalo são 
particularmente importantes para a 
ativação cortical → recebem impulsos 
da maioria das vias ascendentes, as 
quais trazem estímulos intrínsecos 
(proprioceptivos e viscerais) e 
extrínsecos (órgãos dos sentidos: visão, 
audição, tato, paladar e olfato). 
 
 
 
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 Neurotransmissores envolvidos 
A formação reticular não é uma estrutura homogênea, possui grupos mais ou menos bem 
definidos de neurônios com diferentes tipos de neurotransmissores. Esses neurônios constituem os 
núcleos da formação reticular com funções distintas. 
Análises bioquímicas do SARA mostram vias ativadoras, através das quais são modulados o nível 
de consciência e as funções cognitivas: 
 
LOCALIZAÇÃO NEURO 
TRANSMISSOR 
PROJEÇÃO INIBE ou É INIBIDO AÇÃO 
 
 
 
 
 
Sistema 
mono 
aminérgico 
Núcleos 
dorsais da rafe 
(NDR) Se 
dispõe ao longo 
de toda linha 
mediana em 
toda a extensão 
do tronco 
encefálico 
 
 
Serotoninérgica
s 
 
 
 
 
 
Projetam-se 
para as células 
gabaérgicas do 
VLPO 
 
 
 
 
 
Inibe as células 
gabaérgicas do VLPO 
 
 
 
 
 
 
Promove 
vigília 
Locus ceruleus 
(LC) 
No assoalho do 
IV ventriculo 
 
Adrenérgico 
Núcleo 
túbero- 
mamilar 
No hipotálamo 
 
Histaminérgico 
 
 
Área tegumentar ventral 
Está na parte ventral do 
tegumento do mesencéfalo, 
medialmente à substancia 
negra 
 
 
 
Dopaminérgicos 
Axônios 
excitatórios da 
ATV projetam-
se para o LC e 
núcleos 
talâmicos 
límbicos, 
conectando o 
sistema 
dopaminérgico 
mesostriatal 
 
Recebe sinapses 
excitatórias das células do 
sistema aminérgico, 
colinérgico e hipocretinas, 
promovendo a 
dessincronização do EEG 
da vigília. 
Doses
 baixa
s 
 de 
agonistas 
dopaminérgic
os produzem
 
 sonol
ência, 
aumentam o 
sono REM. 
Por outro 
 
 
 
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diretamente 
com o 
SARA 
lado, doses 
mais altas
 são 
suficientes 
para suprimir 
sono NREM e 
REM. 
 
Núcleo septal e o núcleo 
basal de Meynert 
(Estão nas porções basais e 
anteriores do diencéfalo – 
prosencéfalo basal) 
 
 
 
Colinérgico 
 
 
Projeções 
tálamo- 
límbicas e 
corticais diretas 
 
 
Estão sob o controle 
inibitório dos NDR e do LC 
Conexões 
excitatórias 
nos núcleos 
reticulares 
talâmicos e 
modulação 
da ativação 
de neurônios 
destes centros 
subcorticais e 
do córtex 
cerebral, 
promovendo 
a 
vigília 
 
VLPO – Núcleo pré-óptico 
ventrolateral do hipotálamo 
anterior 
 
 
Gabaérgico 
 
 
– 
Responsável por inibir os 
sistemas aminérgicos, 
colinérgicos e hipocretinas 
e é inibido pelo NTM, 
NDR, 
LC e NSQ. 
 
Ativado 
exclusivament
e durante o 
sono (N-REM 
e REM) 
 
NSQ – Núcleo 
supraquiasmático 
 
Colinérgicos e 
serotoninérgicos 
Recebe 
aferências dos 
núcleos 
colinérgicos, 
serotoninérgico
s e do sistema 
límbico 
 
Responsável por inibir o 
VLPO 
Promove o 
despertar 
(estrutura 
que 
determina do 
marca- passo 
circadiano) 
NTM – Núcleo túbero-mamilar 
(Localizado no hipotálamo 
posterior) 
 
Hipocretinérgicas e 
Histaminérgicas 
 
– 
Sua atividade é inibida 
tonicamente pelo VLPO 
durante o sono N-REM e 
REM 
 
Promotor da 
vigília 
Estas vias são encontradas no tronco encefálico e fazem parte do circuito tálamo-cortical – 
núcleos reticulares do tálamo e córtex cerebral –, destacando-se que suas projeções ascendentes 
ativam o córtex através do tálamo, hipotálamo posterior e prosencéfalo basal. As projeções 
 
 
 
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oriundas do locus cerúleo, por sua vez, são capazes de atingir diretamente o córtex através de 
uma via ventral. 
 
 
 
 Componentes da consciência 
 
A consciência em si, diz respeito à excitabilidade do sistema nervoso central aos estímulos externos 
e internos sob o ponto de vista quantitativo e, sob o ponto de vista qualitativo, à capacidade 
de integração harmoniosa destes estímulos internos-externos, passados e presentes. 
Na psiquiatria o que se quer saber é se o indivíduo tem capacidade de integrar dinamicamente e 
coerentemente suas vivências (aspecto qualitativo), na neurologia quer se saber se ele está vigil, 
desmaiado ou em coma (aspecto quantitativo). 
A estimulação elétrica do tegmento na linha média do mesencéfalo, dentro da formação reticular – SARA 
– altera os ritmos de EEG lentos de sono não-REM no córtex, passando para um estado mais alerta, com o 
EEG similar ao do estado de vigília. 
 
Vários conjuntos de neurônios aumentam suas taxas de disparo em antecipação ao momento de acordar e 
durante as várias formas de alerta. Eles incluem células do locus ceruleus, as quais contêm noradrenalina, 
células contendo serotonina dos núcleos da rafe, células contendo acetilcolina do tronco encefálico e do 
prosencéfalo basal, e neurônios do mesencéfalo que usam histamina como neurotransmissor. 
 
Coletivamente, esses neurônios estabelecem sinapses diretamente em todo o tálamo, córtex cerebral e em 
outras regiões do encéfalo. Os efeitos gerais de seus transmissores são a despolarização de neurônios, um 
aumento de sua excitabilidade e a supressão das formas rítmicas de disparo, gerando o estado de vigília. 
 
 
 
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Teoria das assembleias neuronais 
O aspecto mais relevante da consciência é a sua característica unitária, onde todas as percepções, 
pensamentos e emoções são integrados e fundidos num mesmo e determinado momento. 
A teoria baseada nas assembléias neuronais representa uma hipótese a respeito da 
consciência: 
 Segundo essa teoria, o pensamento consciente é gerado quando vários neurônios 
de diversas colunas se unem funcionalmente e, atuando harmonicamente e em 
conjunto, constroem uma assembleia, iniciando assim a formação de um 
determinado estado consciente. 
Há, ainda, um aspecto quantitativo acerca dessa assembleia neuronal, segundo a qual, quanto 
maior o número de neurônios recrutados, maior será o tamanho dessa assembleia e, em 
consequência, maior será essa determinada e recém criada consciência, em termos de intensidade 
e tempo de duração. Contrariamente, se for pequeno o número de neurônios recrutados, a 
consciência resultante será pequena em intensidade e duração. 
Aspecto quantitativo (vigilância) 
Poderíamos entender a consciência como o estado em que a pessoa está ciente de suas ações 
físicas e mentais, o que só ocorreria em estado acordado e alerta. Desta forma não haveria 
consciência plena quando dormindo, em coma, ou sob anestesia geral. 
A cada estado e processo psíquico, corresponde um certo grau ou nível de consciência. Esse grau 
ou nível de consciência pode modificar-se com o tempo, para mais ou para menos, 
independentemente do conteúdo. Assim, reconhecemos modificações quantitativas da 
consciência. 
Outra questão que envolve alguns conceitos sobre a vigilância da consciência é em relação à 
situação estar muito concentrado num determinado pensamento ou fato e nem tanto 
concentrado em outros. 
O Sistema Reticular Ativador é o principal mecanismo responsável pelo estado de vigília e de 
sono. Estando em conexão íntima com os centros hipotalâmicos da vigília e do sono, o SARA é o 
responsável pela regulação do nível de vigilância. Nesse particular, as diferentes gradações da 
vigilância correspondem a diferentes graus de consciência, que podem ir, gradualmente, da 
completa lucidez da consciência à inconsciência. 
Pode ser chamada de vigilância um estado de reatividade da consciência à situação atual, 
podendo esta reatividade estar à um nível elevado, corresponde a uma atividade consciente 
crítica, ou estar num baixo nível de vigilância, correspondendo a uma reatividade automática de 
conservação. 
Aspecto qualitativo (orientação) 
Quanto à qualidade das vivências conscientes, embora sejam suscetíveis de transformação 
ilimitada, não estariam atreladas ao grau ou nível da consciência, mas à sua qualidade – que vai 
desde uma sensação até um raciocínio abstrato. 
 
 
 
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Assim sendo, esse estado de consciência é de fundamental importância para que o indivíduo se 
oriente quanto a sua situação no mundo, seu relacionamento com a realidade e consigo próprio. 
Ou seja, diz respeito à orientação espacial, temporal e à orientação quanto a si mesmo – idade, 
nome, estado civil. 
 Alterações do nível de consciencia 
Alterações quantitativas 
Em seu aspecto quantitativo a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Entre as 
diminuições da consciência a forma mais suave é denominada de Obnubilação, quando então os 
estímulos devem ser intensificados para conseguir-se um acesso eficiente à consciência. 
OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA 
Se caracteriza pela diminuição da sensopercepção, lentidão da compreensão e da elaboração das 
impressões sensoriais. Há ainda lentificação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo 
da fixação e da evocação da memória, algum grau de desorientação e sonolência mais ou menos 
acentuada. 
Devido ao prejuízo na fixação da memória, possivelmente devido também à alteração da 
atenção, a qual, embora possa ser despertada por estímulos sensoriais não representa um ponto 
inicial de alguma progressão psíquica, o paciente obnubilado não se lembra de quase nada do 
que se passa ou se passou consigo. Na consciência obnubilada nada de novo pode ser 
acrescentado. 
Há também deterioração do pensamento conceptual, que se torna incoerente e fragmentário. 
Com freqüência surgem formas alucinatórias, pseudo-alucinatórias ou delirantes. Embora o 
paciente não tenha condições de apresentar qualquer queixa somática, é possível verificar, pela 
expressão fisionômica, algum sentimento de sofrimento, inquietação, ansiedade, depressão, 
habilidade emocional ou irritabilidade. 
A Obnubilação da Consciência pode se apresentar em graus variados, desde leve torpor até à 
vizinhança do coma. Em muitos casos, a obnubilação da consciência pode representar o primeiro 
grau da confusão mental ou pode constituir a fase inicial da instalação do coma. 
O pensamento na Obnubilação da Consciência flui mais lentificado e se prende a representações 
mais isoladas, de tal forma que não é totalmente possível ter uma percepção globalizada da 
situação. Se, nesta diminuição da consciência os estímulos para determinar manifestações 
primitivas, como gemer ou balbuciar tiverem que ser muito intensos, falamos em Torpor. Um 
grau mais aprofundado que a Obnubilação e anterior à falta total de consciência, chamado de 
Estado de Coma, ou seja, a abolição total do contacto entre o indivíduo e o meio. 
ESTADO DE COMA 
Coma é o estado mais grave de perda da consciência e geralmente se acompanha de algum 
comprometimento neurológico e/ou somático grave. A vida de relação, os reflexos e os 
automatismos costumam estar bastante alterados, variando de acordo com a intensidade do 
estado comatoso. Havendo alguma atividade psíquica presente, ainda que confusa, fala-se de 
coma vigil. 
 
 
 
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No estado comatoso a consciência se acha profundamente alterada ou quase abolida, tanto 
assim que o enfermo não dispõe da capacidade de se manter atento ao mundo externo e ter 
consciênciado que está sendo vivido. Os estados de coma são observados em todas as formas 
diretas ou indiretas de lesão cerebral. 
Alterações qualitativas 
Em relação á qualidade da consciência, as alterações dizem respeito à integridade do processo de 
conhecimento em seu aspecto mais global; vai desde a sensação até ao raciocínio abstrato. É a 
aptidão em apreender todos os fenômenos existenciais, interiores ou exteriores e integrá-los à uma 
unidade vital perfeitamente sabedora das circunstâncias presentes, passadas e futuras. 
Na semiologia psíquica podemos averiguar o estado de consciência perscrutando-se a orientação 
global do indivíduo. A desorientação temporal mostra a incapacidade do indivíduo em situar-se 
cronologicamente quanto a época em que vive; dia, mês, ano, horário do dia, etc. Em relação ao 
espaço, a desorientação pode ser manifestada quando a pessoa não tem capacidade de 
reconhecer a disposição espacial do ambiente que ocupa, onde encontra-se a porta, a janela, o 
banheiro. 
Fala-se em orientação quanto à capacidade qualitativa em ter noção de toda circunstância 
existencial. Saber que está numa certa cidade, dentro de um hospital, nascido em tal data, filho 
de tais pessoas, situação civil, paternidade, situação familiar, etc.. Assim, quando o paciente não 
tem noção de encontrar-se no hospital, isso deve ser entendida como distúrbio quanto à situação 
geral. Da mesma forma, quando o indivíduo perde a noção de sua idade, não o caso de 
desorientação temporal; também aqui, trata-se de desorientação quanto à situação geral. 
Desta forma, nos Distúrbios de Consciência podemos encontrar a desorientação espacial, temporal 
e quanto a situação geral. Faz parte também da semiologia da consciência a manutenção da 
crítica quanto à morbidez, ou seja, a alegação sobre a capacidade do paciente saber-se doente, 
saber-se confuso e atrapalhado mentalmente. Na ausência desta crítica sobre seu próprio estado 
dizemos não haver noção de morbidez. 
 
ESTADOS CREPUSCULARES 
Ou Estreitamento da Consciência. Neste estado o paciente parece estar totalmente voltado para 
dentro. Perambula como que ausente psiquicamente, automático e sem objetivos claramente 
definidos. O pensamento pode ser comparado a uma vivência onírica, pouco clara e da qual as 
lembranças são embasadas e turvas, não raras vezes nada é lembrado depois de passado o 
episódio do Estado Crepuscular. 
Pode manifestar-se um pavor irracional ou uma agressividade extremada durante a crise. Entre 
as patologias que comumente proporcionam o Estado Crepuscular a Epilepsia tem lugar 
destacado mas não monopoliza todos os pacientes que apresentam este quadro. Situações 
Ainda quantitativamente, a consciência pode estar aumentada, em estado de hipervigilância, onde os 
estímulos são percebidos com maior intensidade. O fluxo do pensamento é normalmente acelerado e, 
comumente, há uma exuberância psicomotora e das atividades em geral. Tal situação é mais comum nos 
estados de intoxicação por substâncias psicotrópicas estupefacientes. Quando esta hipervigilância está 
acompanhada de exaltação do humor estamos diante de um quadro de hipomania ou mania. 
 
 
 
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psicotiformes reativas e vivências muito traumáticas podem "empurrar" o paciente para este 
estado de afastamento momentâneo de uma realidade sofrível. 
Portanto, o Estado Crepuscular é um estreitamento transitório da consciência, com a conservação 
de uma atividade mais ou menos coordenada, mais ou menos automática. Normalmente há 
falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do 
mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. 
Em alguns casos de Estado Crepuscular, é possível observar a presença de alucinações e idéias 
deliróides, mas isso não é a regra. A conduta do enfermo durante o episódio, à primeira vista, 
pode parecer ordenada mas, na realidade, a maioria de suas atitudes é automática. 
Durante o Estado Crepuscular o paciente pode estar dominado por impulsos e, uma vez 
conservada sua capacidade de decisão e de ação, pode praticar atos incompreensíveis, agressivos, 
impulsivos e violentos contra pessoas. Essa espécie de automatismo resulta que o doente pode 
executar uma série de atos coordenados e com certa finalidade, embora inconscientes, tais como 
andar sem destino, enfrentar situações complexas como o sistema de transportes de uma grande 
cidade e até mesmo adquirir passagens e realizar viagens de longo percurso. 
Os Estados Crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas, em alguns casos, podem 
durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhando-se de amnésia 
em relação às vivências acessuais. 
 Estados de consciência 
 ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS QUANTITATIVAS 
SONOLÊNCIA 
 Paciente apático, intensamente lentificado e sonolento. 
 Adormece de novo se o deixam só sendo, porém, fácil despertálo com um 
estímulo. 
 Perda de espontaneidade. Mantém movimentos de defesa e correcção da 
postura. 
 Tonus muscular muito diminuído. 
 Reflexos conservados, excepto os reflexos de deglutição e da tosse que se 
encontram muito diminuídos. 
OBNULAÇÃO 
 Afectação discreta da clareza e da vigilia. 
 Sonolência, falta de espontaneidade, lentificação. 
 Apesar de parecer que está dormindo, pode ainda mexer-se e agir, até 
certo ponto, de forma ordenada. 
 Podemos despertá-lo falando-lhe ou tocando-lhe. 
 Compreende ordens simples. 
 
 
 
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 Não presta atenção ao que o rodeia. Pode estar parcialmente 
desorientado. 
TORPOR 
 Estado de marcante turvação da consciência, no qual o paciente pode ser 
despertado apenas por estímulo enérgico, sobretudo de natureza dolorosa. 
Aqui, o paciente sempre se mostra evidentemente sonolento; 
 Embora ainda possa apresentar reações de defesa, ele é incapaz de 
qualquer ação espontânea; 
 Psicomotricidade mais inibida do que nos estados de obnubilação; 
 ECG → traçado globalmente lentificado, podendo surgir as ondas mais 
lentas, do tipo delta e teta. 
ESTURPOR 
 Apenas com estímulos intensos se pode despertar o doente (sacudindo-o, 
picando-o). 
 Existem ainda movimentos de defesa mas raramente existem movimentos 
de correcção da postura. 
 Reflexos conservados. Tónus muscular diminuído. 
 Respiração lenta e profunda. 
COMA 
 O pré -coma e as 4 fases do coma são diferenciáveis através do exame 
neurológico e do EEG. 
 Já não é possível despertar o paciente. 
 Desaparecem os movimentos de defesa e de correcção da postura. 
 Desaparecem os reflexos cutâneos e tendinosos, mantendo-se presentes nos 
primeiros graus do coma os reflexos pupilar à luz e corneano. Nas últimas 
fases extingue-se primeiro o reflexo corneano e por fim o reflexo pupilar à 
luz. 
Alterações patológicas qualitativas 
 
ESTADOS CREPUSCULARES 
 Estreitamento do campo da consciência, com atenção exclusiva para 
determinada vivência interior e suspensão (ou diminuição) da capacidade 
de resposta a estímulos vindos do meio externo. 
 Diminuição, também, das respostas a estímulos exteriores. 
 O pensamento está, em diferentes graus, enevoado (até à confusão). 
 
 
 
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 Habitualmente sobrevém uma amnésia total em relação ao período 
crepuscular. 
ESTADOS DISSOCIATIVOS 
 Designa a fragmentação ou a divisão do campo da consciência, ocorrendo 
perda da unidade psíquica comum do ser humano; 
 Essas crises duram de minutos a horas, raramente permanecendo por dias; 
 Ocorre com certa frequência nos quadros histéricos (crises histéricas de tipo 
dissociativo) → observa-se uma dissociação da consciência, um estado 
semelhante ao sonho (ganhando o caráter de estado onírico), geralmente 
desencadeada por acontecimentos psicologicamente significativos 
(conscientes ou in conscientes) que geram grande ansiedade para o 
paciente; 
 Alguns pacientes têm crises ou estados dissociativos agudos que se iniciam 
devido a quedas, abalos musculares e movimentação do corpo 
semelhante à crise convulsiva (da epilepsia) → nesses casos, designa-se tal 
crise comocrise pseudo-epiléptica; 
 A dissociação da consciência pode ocorrer também em quadros de 
ansiedade intensa, independentemente de se tratar de paciente com 
personalidade ou traços histéricos→ a dissociação é vista como uma 
estratégia defensiva inconsciente (sem a deliberação voluntária plena) 
para lidar com a ansiedade muito intensa; o indivíduo desliga da 
realidade para parar de sofrer. 
Coma 
Do ponto de vista operacional, considera-se em coma o indivíduo que apresenta 
comprometimento acentuado da percepção de si e do meio ambiente (componente qualitativo 
de consciência), acompanhado de redução do nível de alerta ou despertar (componente 
quantitativo de consciência), com baixa ou nenhuma reatividade a estímulos auditivos, visuais, 
tácteis e dolorosos. 
 Para a caracterização do coma, é fundamental que ambos os 
componentes da consciência estejam envolvidos no quadro disfuncional, 
uma vez que o comprometimento exclusivo da percepção de si e do meio, 
sem alterações no nível de vigilância, pode ocorrer em outros estados 
alterados de consciência; 
 NÍVEIS DO COMA 
Várias gradações de comprometimento de consciência podem preceder a instalação do estado de 
coma, cuja forma insidiosa ou abrupta direciona o médico para o mecanismo fisiopatológico e as 
prováveis etiologias envolvidas na sua gênese. Estas gradações podem envolver mais ou menos os 
componentes qualitativos ou quantitativo da consciência, até que os dois elementos se associem 
em intensidade suficiente para determinar o coma: 
 Sonolência; 
 
 
 
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 Turvação da consciência; 
 Estupor / torpor. 
 
GRAUS DE INTENSIDADE DO COMA 
Grau I 
– semicoma 
- Sonolento – mas orientado; 
- Segue ordem verbal, há verbalização; 
- Perguntas produzem respostas verbais. 
Grau II 
– coma superficial 
- Torpor – nível de consciência deprimido, capaz de obedecer simples 
comandos verbais; 
- Estímulos dolorosos produzem piscar ou abertura das pálpebras; 
- Pode estar alerta com déficit neurológico focal. 
Grau III 
– coma profundo 
- Coma – mas a dor produz resposta motoras elementares; 
- Inconsciente – incapaz de obedecer comando verbais; 
- Pode apresentar respostas motoras anormais (decorticação, 
descerebração). 
Grau IV 
– coma dépassé 
- Coma irreversível – onde suas funções vegetativas não se mantêm 
espontaneamente; 
- Morte encefálica; 
- EEG isoelétrico. 
COMA INDUZIDO 
Sedação farmacológica controlada, ou seja, ele é levado a um estado de inconsciência provocado 
de forma proposital; Em geral apresenta as seguintes funcionalidades: 
 Manter a segurança e o bem-estar do paciente; 
 Minimizar a dor física e desconforto; 
 Controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico e induzir amnésia. 
 
O coma induzido é provocado por medicamentos como midazolam ou propofol, administrados 
em doses controladas, que são injetados na veia, geralmente na UTI, e pode durar por horas, dias 
ou semanas. 
COMA X ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE 
 
 
 
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 Escala de glasgow 
A escala de coma de Glasgow é um método para definir o estado neurológico de pacientes com 
uma lesão cerebral aguda analisando seu nível de consciência. Esse importante recurso foi 
atualizado em abril de 2018 e é muito utilizado por profissionais de saúde logo após o trauma, 
auxiliando no prognóstico da vítima e na prevenção de eventuais sequelas. 
Foi acrescentado outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. A 
modificação mais recente foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no 
traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado 
pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de sáude do paciente. Nasceu 
então a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta 
pupilar (ECG-P). 
A escala de coma de Glasgow (GCS) é um instrumento de avaliação neurológica que serve para 
registrar o nível de consciência de uma pessoa com dano cerebral. Permite explorar e quantificar 
3 parâmetros ou critérios de observação clínica: a resposta ocular, a resposta verbal e a resposta 
motora; 
Inicialmente a escala de coma de Glasgow foi concebida para estimar a gravidade de pacientes 
que tinham sofrido um traumatismo crânio-encefálico. Na atualidade, é usada para avaliar 
estados de alteração da consciência menos graves em situações pós-traumáticas e outras 
variáveis, como a profundidade do coma e sua duração; 
O aspecto mais importante que deve ser levado em conta é o nível de consciência, por isso a GCS 
nestes casos é de suma importância. Assim, a pontuação obtida pelo paciente serve para conhecer 
a gravidade da lesão; 
Por outro lado, permite identificar estados de coma profundos e ver a evolução dos mesmos. Por 
isso sua aplicação pode ser feita ao longo do tempo para obter um rastreamento das flutuações 
dessas mudanças no nível de consciência. 
5 passos para utilizar a escala de coma de Glasgow corretamente: 
→ Coma é um estado de inconsciência profunda em que uma pessoa parece estar dormindo mas não é 
despertável. Indica uma falência dos mecanismos normais de manutenção do estado de consciência. 
 
É um estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado 
pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), 
permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos, com os olhos fechados, e que decorre de 
lesão ou disfunção do sistema reticular ascendente, de lesão difusa do córtex cerebral ou de ambas. 
 
→ O estado vegetativo refere-se a outra forma de alteração do estado de consciência na qual a pessoa parece 
estar acordada mas não interage com o mundo exterior. Nesta situação, os olhos da pessoa podem estar 
abertos e o doente pode, por exemplo, pestanejar, mover os olhos, emitir sons, gemer, sorrir, chorar, 
movimentar espontaneamente os membros e ter reacção de sobressalto a um ruído. No entanto, estes 
doentes não têm respostas comportamentais voluntárias a estímulos e não se expressam nem compreendem 
a linguagem. O estado vegetativo é persistente quando dura pelo menos 1 mês. 
 
Em geral é um estado em que só sobra a parte "automática" de funcionamento do cérebro. O cérebro tem 
um funcionamento automático, como por exemplo, estado de sono e vigília 
Em ambos os casos, o doente está vivo mas o cérebro não funciona totalmente. 
https://www.iespe.com.br/blog/como-evoluir-na-carreira-de-profissional-da-saude/
 
 
 
15 
1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de 
resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele 
possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de 
reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá 
reagir normalmente ao estímulo verbal); 
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento 
espontâneo dentro dos três componentes da escala; 
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da 
escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem 
abaixo: 
a. Estímulo sonoro: peça (em tom de voz normal ou em voz alta) 
para que o paciente realize a ação desejada; 
b. Estímulo físico: aplique pressão na extremidade dos dedos, 
trapézio ou incisura supraorbitária. 
4. Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do 
paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se 
algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, é marcado NT (Não 
testável). As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de 
forma simples e prática, a situação do paciente; 
5. Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda 
cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para 
os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse 
valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um 
resultando final mais preciso. 
Essas reaçõesdevem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso 
ou deterioração do estado neurológico do paciente. 
PARÂMETRO CLASSIFICAÇÃO CRITÉRIO PONTUAÇÃO 
 
 
ABERTURA 
OCULAR 
Espontânea Olhos abertos previamente à estimulação 4 
Ao som Abertura ocular após ordem em tom de voz 
normal ou em voz alta 
3 
À pressão Abertura ocular após a estimulação de 
pressão 
2 
Ausente Ausência persistente de abertura ocular, sem 
fatores de interferência 
1 
Não testável Olhos fechados devido a fator local NT 
 Orientada Resposta adequada relativamente ao nome, 
local e data 
5 
 
 
 
16 
 
 
RESPOSTA 
VERBAL 
Confusa Resposta não orientada, mas comunicação 
coerente 
4 
Palavras Palavras isoladas inteligíveis 3 
Sons Apenas gemidos 2 
Ausente Ausência de resposta audível, sem fatores de 
interferência 
1 
Não testável Fator que interfere a comunicação NT 
 
 
 
 
RESPOSTA 
MOTORA 
À ordem Cumprimento de ordens com 2 ações 6 
Localizadora Elevação da mão acima do nível da clavícula 
ao estimulo na cabeça ou pescoço 
5 
Flexão normal Flexão rápida do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão predominante não anormal 
4 
Flexão anormal Flexão do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão predominantemente 
claramente anormal 
3 
Extensão Extensão do membro superior ao nível do 
cotovelo 
2 
Ausente Ausência de movimentos dos
 membros superiores/inferiores sem 
fatores de interferência 
1 
Não testável Fator que limita a resposta motora NT 
REFLEXO 
PUPILAR 
Completa As duas pupilas reagem ao estimulo da luz 2 
Parcial Apenas uma pupila reage ao estímulo da luz 1 
Inexistente Nenhuma pupila reage ao estímulo da luz 0 
OBSERVAÇÕES 
 
PONTUAÇÃO E INTERPRETAÇÃO 
1) Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser 
marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede 
a vítima de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável); 
Pacientes com intubação orotraqueal, ou traqueostomia, mesmo que conscientes, receberão pontuação 
mínima no quesito “melhor resposta verbal” da escala de Glasgow. 
 
Resposta motora: 
- Paciente conscientes: é realizada através da solicitação de comandos, sendo graduada a força motora em 
cada membro; 
- Paciente inconscientes: é realizada através de resposta motoras reflexas, as quais são avaliadas mediante 
a estímulos dolorosos aplicados na face, no tronco e nos membros (os estímulos dolorosos devem ser 
efetuados no leito ungueal, na região supra-orbitária ou no trapézio). 
 
 
 
17 
2) As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma 
simples e prática, a situação do paciente: 
▪ Abertura Ocular; 
▪ Resposta Verbal; 
▪ Melhor Resposta Motora; P.ex.: O4V2M1 = 7. 
3) A análise da reatividade pupilar deve ser posteriormente subtraída da 
contagem geral → panorama mais preciso da situação do paciente: 
P.ex.: O4V2M1 = 7 | Avaliação pupilar = 2; Logo, [GCS - p = 7 - 2] → [GSC – p = 5] 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 3 – 15 pontos 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW COM AVALIAÇÃO PUPILAR 1 – 15 pontos 
A gravidade do TCE é determinada em função dessa pontuação total e de acordo com a 
classificação de Gennarelli (ATLS, 2005): 
▪ Leve: 14 – 15 pontos; 
▪ Moderado: 9 – 13 pontos; 
▪ Grave: 3-8 pontos. 
Quanto ao nível de alteração de consciência (estado de coma): 
▪ Leve: 13-15 pontos → a duração do coma costuma ser menor do que 20 
minutos; 
▪ Moderado: 9-12 pontos → a duração do coma é maior do que 20 
minutos e menor do que 6 horas depois da admissão do paciente; 
▪ Grave ou severa: 3-8 pontos→ a duração do coma é maior do que 6 
horas depois da admissão do paciente; necessidade de intubação 
imediata. 
Escores de gravidade do coma 
▪ 1 – 4 (muito grave) 
▪ 5 – 8 (grave) 
▪ 9 – 12 (moderado) 
▪ ≥ 13 (leve) 
A profundidade do coma tem sido descrita principalmente em relação à possibilidade de se 
provocar aumento da vigilância do paciente, com abertura ocular, movimentação, ou 
vocalização, após estímulo, variando-se progressivamente a intensidade e modalidade do 
estímulo (chamada pelo nome, toque vigoroso, gritar do nome com toque vigoroso, estímulo 
nociceptivo em pontos dolorosos, como a compressão da região external, ou do leito ungueal, da 
borda supra- orbitária ou da junção têmporo- mandibular); 
O paciente é considerado em: 
 
 
 
18 
▪ Coma superficial: quando responde a estímulos de média intensidade, 
geralmente mantendo funções vitais estáveis e respiração espontânea, 
apesar destas dependerem de mecanismos não relacionados 
necessariamente com o controle da consciência; 
▪ Coma profundo: o paciente não exibirá abertura ocular ou 
movimentação após estímulos dolorosos intensos e tenderá a exibir 
depressão ou alteração no padrão respiratório. 
OBSERVAÇÃO.: pacientes com comprometimento seletivo de algumas funções motoras ou 
sensitivas, que limitam as respostas verbais e/ou motoras, podem receber pontuação muito baixa 
na escala de Glasgow, mesmo tendo perfeita consciência de si e do meio ambiente. Isto pode 
ocorrer em doenças neuromusculares graves, tetraparesias, transtornos específicos de funções 
corticais, como afasia sensitivo e/ou motora, quadros psiquiátricos graves, ou na Síndrome do 
Encarceramento. 
Nesta última, o diagnóstico deve ser suspeitado pela conjunção de outros elementos do exame 
neurológico, bem como, do contexto clínico e neuro-radiológico, permitindo-se o estabelecimento 
de contato com o paciente através de código, em que o mesmo utiliza movimentos de abertura 
ocular e movimentos verticais dos olhos, evidenciado plena manutenção da consciência de si e do 
meio e descaracterizando qualquer impressão de coma. O EEG também se mostra extremamente 
útil nestes casos. 
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO PUPILAR 
Tem como objetivo obter melhores informações sobre o prognóstico no TCE. Com a avaliação das 
pupilas é possível verificar o funcionamento do cérebro, realizar a monitorização de lesões e de 
possíveis complicações. 
As pupilas normais apresentam formas circulares, centradas e de diâmetro normais. Sua 
avaliação é feita através de um estímulo luminoso apontado ao olho, esperando obter resposta 
pupilar bilateral e simétrica, pela ativação do nervo oculomotor. 
Na avaliação das pupilas é importante pesquisar os seguintes dados: 
- Reatividade; 
- Simetria; 
- Forma; 
- Diâmetro. 
A reatividade demonstra o funcionamento dos III e IV pares cranianos. Quando ocorre reação 
pupilar à luz, é dita que houve reação foto motora ( RFM + ). Caso não houver reação pupilar, 
afirmamos que a reação é foto motora negativa ( RFM – ). Sendo assim, a simetria das pupilas é 
classificada de acordo com a reação foto motora aplicada a elas e também envolve a forma que 
esta se apresenta. 
 
 
 
19 
TÉCNICA PARA AVALIAÇÃO DAS PUPILAS 
O reflexo foto motor das pupilas depende do nervo óptico e do nervo oculomotor. 
a) A foto reação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna. 
b) Deve-se fechar o olho do paciente; 
c) Aguardar alguns segundos; 
d) Logo após, devemos levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de 
luz diretamente sobre a área da pupila; 
e) Observar o resultado; 
f) Repetir do outro lado; 
g) Registrar em prontuário os dados obtidos. 
OBSERVAÇÃO:. A avaliação pupilar deve ser utilizada em toda avaliação neurológica, com 
intervalos regulares, principalmente nos pacientes que possuem patologias neurológicas, estes 
devem ser avaliados de hora em hora nas primeiras 12 horas ou conforme orientação médica. 
Velocidade de reação 
- Normal: constrição rápida; 
- Alterações: constrição lenta, arreativa ou fixa. Tipos de pupilas 
Isocóricas: são do mesmo tamanho e reagem à luz; 
Anisocóricas: quando apresentam tamanhos diferentes, ou seja, uma está contraída e a outra 
dilatada; 
Midríase: quando estas se apresentam grandes e dilatadas; 
Mióticas: quando ambas estão contraídas e não apresentam reação à luz. 
 Alterações normais da consciência 
Asalterações normais da consciência ocorrem no contexto dos chamados ritmos circadianos. Os 
ritmos circadianos são oscilações endógenas autossustentadas do ritmo biológico no período de 
um dia de 24 horas (que inclui centralmente as oscilações do nível de consciência da vigília e do 
sono), as quais, nesse intervalo, organizam a temporalidade dos sistemas biológicos do organismo 
e otimizam a fisiologia, o comportamento e a saúde. 
Quanto às suas propriedades, os ritmos circadianos: são sincronizados por pistas ambientais 
recorrentes (como o nível de luminosidade); permitem respostas eficientes perante os desafios e 
oportunidades no ambiente físico e social; modulam a homeostase interna do cérebro, assim como 
de outros sistemas, como demais órgãos e tecidos; se expressam em vários níveis do funcionamento 
do organismo, desde o molecular, celular, órgãos e circuitos orgânicos até sistemas sociais aos quais 
o indivíduo pertence. 
 
 
 
20 
Sono 
Define-se sono e vigília como estados comportamentais endógenos e recorrentes que expressam 
mudanças dinâmicas na organização da função cerebral. Processos circadianos (do período de 
um dia de 24 horas) homeostáticos regulam a propensão do organismo à vigília e ao sono. Pode-
se, portanto, descrever o sono como um estado especial da consciência, que ocorre de forma 
recorrente e cíclica nos organismos superiores. 
O sono se caracteriza por: 
 Ser um estado reversível, tipicamente expresso pela postura de repouso, 
comportamento quieto e redução da responsividade; 
 Ter uma arquitetura neurofisiológica complexa, com estados cíclicos de sono não 
REM e de sono REM, tendo tais estados substratos neuronais distintos 
(neurotransmissores, moduladores, circuitos específicos) e propriedades oscilatórias 
do eletrencefalograma (EEG); 
 Ter duração e intensidade dos seus vários períodos afetadas por mecanismos de 
regulação homeostáticos; ser afetado por experiências ocorridas durante a vigília; 
 Ter efeitos restauradores e transformadores que otimizam funções 
neurocomportamentais da vigília. 
Dividem-se as fases do sono em duas: o sono sincronizado, sem movimentos oculares rápidos (sono 
não REM), e o sono dessincronizado, com movimentos oculares rápidos – rapid eye movements 
(sono REM):. 
O sono normal 
De fundamental importância na regulação fisiológica do sono é o núcleo supraquiasmático, 
localizado no hipotálamo anterior. Além dele, são também fundamentais estruturas como a 
glândula pineal (que secreta melatonina e funciona como oscilador que controla o ritmo sono-
vigília no período de 24 horas), os sistemas reticulares mesencefálicos e bulbares e os geradores de 
sono REM localizados na ponte. Quimicamente, neurônios aminérgicos, colinérgicos e 
histaminérgicos estão envolvidos de forma mais estreita nos mecanismos neuronais do sono. 
SONO SINCRONIZADO NÃO REM 
Caracteriza-se por atividade elétrica cerebral síncrona, com elementos eletrencefalográficos 
próprios, como os fusos do sono, os complexos K e as ondas lentas de grande amplitude. Há 
diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e aumento relativo do tônus do 
sistema nervoso autônomo parassimpático, permanecendo vários parâmetros fisiológicos estáveis 
em um nível de funcionamento mínimo, como as frequências cardíaca e respiratória, a pressão 
arterial, o débito cardíaco e os movimentos intestinais. 
Durante o sono não REM, ocorrem quatro estágios: 
Estágio 1: mais leve e superficial, com atividade regular do EEG de baixa voltagem, de 4 a 6 
ciclos por segundo (2-5% do tempo total de sono). 
 
 
 
21 
Estágio 2: um pouco menos superficial, com traçado do EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 
15 ciclos por segundo (fusos do sono) e algumas espículas de alta voltagem, denominadas 
complexos K (45-55% do tempo total de sono). 
Estágio 3: sono mais profundo, com traçado do EEG mais lentificado, com ondas delta, atividade 
de 0,5 a 2,5 ciclos por segundo, ondas de alta voltagem (3-8% do tempo total de sono). 
Estágio 4: estágio de sono mais profundo, com predomínio de ondas delta e traçado bem 
lentificado. É mais difícil de despertar alguém nos estágios 3 e 4, podendo o indivíduo apresentar-
se confuso ao ser despertado (10-15% do tempo total de sono). 
SONO REM 
Não se encaixa em nenhuma dessas quatro fases. Sua duração total em uma noite perfaz de 20 a 
25% do tempo total de sono. É um estágio peculiar, cujo padrão do EEG é semelhante ao do 
Estágio 1 do não REM. 
 
O sono REM não é, entretanto, um sono leve, tampouco profundo, mas um tipo de sono 
qualitativamente diferente. Caracteriza-se por instabilidade no sistema nervoso autônomo 
simpático, com variações das frequências cardíaca e respiratória, da pressão arterial, do débito 
cardíaco e do fluxo sanguíneo cerebral. 
Há um padrão de movimentos oculares rápidos e conjugados (movimentos oculares sacádicos), 
bem como um relaxamento muscular profundo e generalizado (atonia muscular), interrompido 
esporadicamente por contrações de pequenos grupos musculares, como os dos olhos. É durante o 
sono REM que ocorre a maior parte dos sonhos, e, em 60 a 90% das vezes, se o indivíduo for 
despertado durante a fase REM, relatará que estava sonhando. 
 
O SONHO 
O sonho, fenômeno associado ao sono, pode ser considerado uma alteração normal da 
consciência. Os modernos laboratórios de sono, com a polissonografia do sono (EEG, 
eletroculograma, eletromiograma de superfície da região submentoniana e outros registros 
fisiológicos), têm demonstrado que sonhar não é algo raro, infrequente. A maioria das pessoas 
sonha várias vezes durante uma noite, apenas não se lembra da maior parte, pois, se acordarem 
(ou forem despertadas) após mais de oito minutos de um sono REM (durante o qual sonharam), 
não se lembrarão mais do conteúdo do sonho. 
Os sonhos são vivências predominantemente visuais, sendo rara a ocorrência de percepções 
auditivas, olfativas ou táteis. Isso se relaciona às ondas pontogenículo-occipitais que ativam as 
Em uma noite normal de sono, as fases não REM e REM se repetem de forma cíclica a cada 70 a 110 
minutos, com 4 a 6 ciclos completos por noite. O sono se inicia com o tipo não REM, havendo a sucessão 
dos Estágios de 1 a 4. O primeiro período REM, que geralmente é bem curto, ocorre cerca de 70 a 120 
minutos após o indivíduo adormecer. Ao longo da noite, os períodos REM vão se tornando mais frequentes 
e prolongados, desaparecendo os Estágios 3 e 4. A maior quantidade de sono REM ocorre no último terço 
da noite, geralmente de madrugada (das 4 às 7h da manhã), momento em que a maioria das pessoas mais 
sonha. O Estágio 4, de forma oposta, ocorre predominantemente no primeiro terço da noite. Pessoas com 
depressão grave e narcolepsia podem ter a latência – primeiro sono REM – bastante diminuída, implicando 
geralmente uma inversão da arquitetura do sono. 
 
 
 
22 
áreas corticais visuais do lobo occipital durante sua ocorrência. Em sonhos eróticos, podem ocorrer 
sensações de orgasmo. Pessoas cegas de nascença geralmente relatam sonhos com sensações 
corporais e de movimento, mas obviamente sem o caráter visual das pessoas que enxergam.. 
No ano de 1900, Freud publicou um de seus mais importantes trabalhos: A interpretação do 
sonho. Nessa obra, ele busca demonstrar que o sonho não é nem um “produto aleatório e sem 
sentido de um cérebro em condições alteradas de funcionamento”, nem um “mensageiro de 
recados do além”. O sonho é um fenômeno psicológico extremamente rico e revelador de desejos 
e temores, ainda que de forma indireta e disfarçada. Enfim, para ele, o conteúdo do sonho tem 
um sentido. 
Freud afirma que tal trabalho transforma os conteúdos latentes (inconscientes) do sonho original 
em conteúdos manifestos (conscientes) do sonho lembrado. Isso se dá por meio da condensação 
(fusão de duas ou mais representações), do deslocamento (passagem da energia de uma 
representação a outra representação) e da figurabilidade (desejos transformam-se em imagensvisuais). Esses três mecanismos servem para disfarçar o desejo reprimido (inconsciente), 
possibilitando seu acesso à consciência, ainda que com deformações e restrições, pois existe a 
censura entre as duas instâncias: inconsciente e consciente/préconsciente. 
Dessa forma, para Freud, o sonho é uma solução de compromisso, o resultado de uma intensa 
negociação entre o inconsciente (que visa expulsar, forçar os desejos para a consciência) e o 
consciente (que visa impedir que tais desejos inconscientes surjam). 
 
Estados confusionais agudos 
É a mudança súbita de comportamento associada a rebaixamento do nível de consciência. 
- Tal rebaixamento nem sempre é percebido como sonolência ou torpor, mas pela 
redução da capacidade de focar a atenção em estímulo e pela redução da 
capacidade de conseguir sustentar a atenção até a conclusão de um raciocínio ou 
de uma tarefa. 
O rebaixamento oscila ao longo do dia, estando pior à noite (insônia, agitação, discurso com 
alguma incoerência, sintomas psicóticos e labilidade emocional) e melhor pela manhã e à tarde 
(sonolência matutina, amnésia do episódio noturno, melhora da vigilância e da atenção, discurso 
mais coerente). Pode ocorrer alteração em todas as atividades do psiquismo: humor, memória, 
percepção sensorial, juízo de realidade, coerência do pensamento, coerência do discurso, sono, 
motricidade, orientação. 
As populações mais acometidas são: 
 Idosos internados; Pacientes em pós-operatório Pacientes com lesões no SNC; 
Pacientes com estados febris, distúrbios metabólicos (hipertireoidismo, 
cetoacidose diabética, uremia, encefalopatia hepática); Pacientes com 
abstinência de substâncias psicoativas 
O estado confusional agudo – ECA – tem por definição um distúrbio neurocomportamental 
adquirido, caracterizado por uma alteração aguda do status mental com comprometimento da 
 
 
 
23 
atenção, desorientação e disfunção executiva. O ECA também é conhecido como delirium, 
síndrome cerebral orgânica ou encefalopatia aguda. 
 Delirium 
 
Delirium é o transtorno neurocognitivo (TNC) encontrado com mais frequência no dia a dia da 
prática clínica é umas sindrome aguda (dura em média uma semana) e ocorre frequentemente 
com alteração da atenção e do nível de consciência, desorientação e pensamento confuso. 
O quadro clínico do delirium recebe, às vezes, denominações diferentes, o que dificulta a 
comunicação sobre o tema. Os termos mais comumente utilizados são: 
 Delirium 
 Estado confusional agudo 
 “Paciente confuso” 
 Síndrome confusional aguda 
 Síndrome orgânico-cerebral aguda 
 Encefalopatia metabólica 
 
OBSERVAÇÃO:. O termo delirium é o mais adequado, por ser o termo utilizado na CID e no 
DSM. Atenção! Em livros e artigos antigos, muitos autores se referem ao delirium como delírio 
(adjetivado com, por exemplo, delírio onírico, febril, tóxico, infeccioso, agudo orgânico). Isso pode 
causar confusão e enganos para quem está estudando o tema. 
® Para a psicopatologia contemporânea, o termo delírio designa um sintoma psicopatológico, a 
ideia delirante, que é alteração do juízo de realidade, totalmente separado em termos de 
classificação do delirium, que é um TNC ou síndrome mental orgânica aguda. 
CARACTERISTICAS 
Há instalação aguda ou subaguda (horas a dias), com duração geralmente de uma semana; de 
forma menos frequente, pode se prolongar até um mês (delirium mais prolongado que um mês é 
bem mais raro). 
Existem evidências de disfunção difusa do tecido cerebral, normalmente envolvendo os 
hemisférios cerebrais (sobretudo o córtex pré-frontal, o parietal não dominante e o giro fusiforme 
anterior), o sistema reticular ativador ascendente e o sistema nervoso autônomo. 
Do ponto de vista neurobioquímico, na base dos sintomas do delirium há disfunção na interação 
de vários neurotransmissores, como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, glutamato e GABA. 
De modo geral, pode-se resumir de forma didática tais alterações como deficiência no sistema 
colinérgico de neurotransmissão, com hipoatividade das vias colinérgicas (da acetilcolina) e 
hiperatividade das vias dopaminérgicas. 
 
 
 
24 
Além disso, parece ocorrer no delirium resposta aberrante ao estresse, inclusive hiperatividade do 
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
Estão relacionados a alterações do nível da consciência na síndrome denominada delirium as 
regiões do córtex parietal posterior direito superficial, o córtex pré-frontal bilateral, o córtex 
fusiforme (ventromedial temporoparietal), o giro lingual, o tálamo anterior direito e os núcleos 
da base. Também têm sido reconhecidas as conexões talamofrontais e temporolímbicas frontais, 
em nível subcortical, como importantes na gênese dos quadros de delirium. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Podem variar de paciente para paciente e de um episódio para outro. No delirium, o traçado do 
eletrencefalograma (EEG) está tipicamente lentificado, com exceção do delirium tremens (forma 
grave de abstinência alcoólica), situação em que o EEG se apresenta, em geral, acelerado. 
No delirium verifica-se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evidente ou por 
sinais indiretos, como desorientação temporoespacial e alterações da atenção. 
Rebaixamento do nível da consciência e alteração da atenção. São as alterações básicas 
que são notadas pela dificuldade em focalizar, direcionar e manter a atenção e a concentração. 
Verifica-se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evidente ou por sinais indiretos, 
como desorientação principalmente temporal (mas também frequentemente espacial), 
perplexidade, mudança no estado de alerta e da atenção. As alterações da atenção 
Orientação e memória. É muito frequente a desorientação alopsíquica (temporal e espacial). 
A temporal é a primeira a ocorrer, seguida, por desorientação espacial. Pode ocorrer prejuízo na 
identificação espacial e no reconhecimento: o paciente confunde o quarto do hospital com seu 
quarto em casa. 
Pensamento ilógico, confuso e desorganização do discurso. De forma característica, 
apresenta-se confuso, seu pensamento é ilógico e seu discurso é pouco compreensível, com ideias 
que se articulam apenas frouxamente, produzindo conteúdos inusitados e, com frequência, 
bizarros. 
Alterações da sensopercepção. Depende da alteração do nível de consciência. Geralmente 
ocorrem ilusões visuais (mais frequentes em ambientes com pouca luminosidade) e/ou táteis. É 
frequente, no caso de ilusões/alucinações visuais, figurar animais, sobretudo pequenos (são 
chamadas de zoopsias). 
Humor. Em geral, a ansiedade pode ser intensa, e o paciente pode apresentar estados de 
perplexidade intensa e patológica, irritação, terror e pavor. Pode haver, eventualmente, ideação 
paranoide (ideias de perseguição) pouco organizada. 
Psicomotricidade. Ocorre mais frequentemente a agitação psicomotora, mas também podem 
ser observadas (na subforma hipoativa) lentificação motora, pouca movimentação e 
hipersonolência. 
Flutuação do quadro ao longo das 24 horas. É muito típica no delirium a flutuação do 
quadro clínico ao longo do dia. Por exemplo, às vezes se entrevista uma paciente às 11 horas da 
manhã, e ela está aparentemente bem, conversando, relativamente orientada e atenta. Ao 
 
 
 
25 
entrevistá-la às 6 horas da tarde, entretanto, ela parece outra pessoa; apresenta-se 
marcadamente sonolenta, com pensamento muito confuso, desorientada, com alucinações visuais. 
Perturbação do ciclo sono-vigília. É comum a inversão do ciclo sono-vigília. Ocorrendo 
insônia e agitação no período noturno e sonolência no período diurno. Em geral, o paciente 
apresenta estado de hipervigilância à tarde e no início e meio da noite, e dorme durante a 
manhã, às vezes até o início da tarde. 
CAUSAS 
Pode ser causado tanto por distúrbios próprios do cérebro (infecções e inflamações do cérebro, 
neoplasia, acidentes vasculares, etc.) como por distúrbios com origem fora dele, mas com 
envolvimento sistêmico e impacto sobre esse órgão; ou seja,alterações que mesmo ocorrendo fora 
do cérebro (p. ex., em fígado, rins, coração, pulmão, com as respectivas insuficiências hepática, 
renal, cardiorrespiratória) acarretam repercussões significativas sobre o funcionamento cerebral. 
Portanto, no delirium sempre há alteração cerebral, direta ou indireta, funcional 
e/ou estrutural. 
Muitas vezes o delirium não tem uma causa única; ele representa a somatória de fatores que em 
seu conjunto agridem o cérebro e causam o quadro. Há fatores predisponentes (fatores já 
estabelecidos que aumentam o risco de delirium) e precipitantes (que desencadeiam o quadro 
atual de delirium). 
Fatores predisponentes – favorecem de modo somatório o desenvolvimento de delirium: 
- Idade avançada 
- Presença de demência (sobretudo de moderada a grave) ou de declínio cognitivo 
- História anterior de um ou vários episódios de delirium 
- Lesões cerebrais prévias (trauma craniencefálico, encefalite, acidentes vasculares 
cerebrais, etc.) 
- Presença de doença sistêmica grave 
OBSERVAÇÃO:. As causas podem estar diretamente relacionadas com os subtipos de delirium. Ele pode 
ser dividido em três formas clínicas, de acordo com o nível de atividade psicomotora: 
▪ Delirium hiperativo é a forma mais saliente da condição e é relativamente frequente (em torno 
de 30-45% dos casos). Há aumento da atividade psicomotora, com inquietação ou agitação; pode 
ocorrer oscilação do humor, com ansiedade, agressividade, ilusões ou alucinações visuais e 
discurso confuso. Essa forma de delirium ocorre tipicamente no delirium tremens e em outros 
casos associados a intoxicação e abstinência de substâncias. É aparentemente mais grave, mas tem 
o prognóstico melhor. 
▪ Delirium hipoativo há redução da atividade psicomotora, e é menos comum (em torno de 15-25% 
dos casos). Há pouca expressão motora e afetiva (apático em seu leito, retraído, movendo-se e 
falando pouco) e considerável sonolência. Há maior dificuldade diagnóstica e pode ser confundida com 
depressão grave. Costuma ocorrer associada a encefalopatias metabólicas e lesões neurológicas 
mais graves. Tem prognóstico pior e implica com mais a morte do paciente. 
▪ Delirium misto é a forma mais comum (em torno de 40-50%). Apresenta períodos de oscilação 
de quadros hiperativos em um momento e de quadros hipoativos em outro (não predominando 
nenhum dos dois subtipos). 
 
 
 
26 
- Déficits sensoriais múltiplos 
- História de dependência ou uso pesado prolongado de álcool ou outras drogas 
FATORES PRECIPITANTES 
Podem ser divididos em alguns grupos: fatores tóxicos e fatores metabólicos e traumáticos. 
- Fatores tóxicos: 
 Uso de psicofármacos (sobretudo medicações com ação anticolinérgica e 
benzodiazepínicos, uso concomitante de muitos psicofármacos e em doses altas, 
uso de corticosteroides) e de drogas como álcool, alucinógenos, entre outras. 
 A abstinência de substâncias (álcool, benzodiazepínicos, opioides). 
 
- Fatores metabólicos e traumáticos – aqueles que diminuem o aporte 
energético para o cérebro, como: 
 Hipoxia 
 Hipoglicemia 
 Déficits cardiovasculares 
 Anemia 
Outras condições importantes são: 
 Infecções agudas e estado toxêmico e febril 
 Distúrbios hidreletrolíticos 
 Estresses operatórios e pós-operatórios (sobretudo em grandes cirurgias) 
 Trauma craniencefálico 
 Carências vitamínicas (sobretudo de vitamina B12, ácido fólico, tiamina e ácido 
nicotínico) 
Por fim, podem desencadear delirium situações como estar em unidade de terapia intensiva (UTI) 
e, para pessoas muito vulneráveis ou com déficit cognitivo/demência, mudanças ambientais 
repentinas, internações, entre outras. 
FATORES PREDISPONENTES 
Implicam o que se denomina reserva cerebral funcional limitada ou diminuída. 
- Pessoas com reserva diminuída têm cérebros com menos recursos compensatórios 
perante novas agressões, novas lesões, alterações funcionais e perdas neuronais. 
Dessa forma, um cérebro lesado, atrofiado e com pouca reserva funcional 
(condições predisponentes) é muito mais vulnerável a “desenvolver” delirium (pela 
ação dos fatores precipitantes), mesmo após alterações leves ambientais ou 
 
 
 
27 
psicológicas, como mudança de ambiente diário (de cidade, domicílio ou mesmo 
do quarto onde dorme). 
- Além disso, nos indivíduos muito vulneráveis (com reserva cerebral limitada), 
estresses biológicos aparentemente pouco intensos, como infecção urinária, 
desidratação, cirurgias pequenas ou mesmo doses baixas de uma medicação, 
também podem desencadear quadros de delirium. Estudos em idosos 
hospitalizados revelam que o risco para delirium é proporcional ao número e à 
gravidade de fatores de risco presentes (quanto mais fatores, quanto maior sua 
gravidade, maior o risco). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DELIRIUM & DELIRIO 
O delírio é uma alteração relacionada à formação de juízos, sendo um erro do processo de ajuizar 
que tem origem na doença mental. Ou seja, é o desenvolvimento de um conjunto de juízos falsos 
em consequência de condições patológicas pré existentes (p.ex:. esquizofrenia, transtornos 
bipolares ou depressão). 
- É através dos juízos que discernimos o que é real e o que é fruto da nossa 
imaginação – no delírio ocorrem juízos patologicamente falsos. 
As principais características do delírio são: (1) uma convicção extraordinária; (2) não são 
susceptíveis à influencia e (3) possuem um conteúdo impossível. 
DELIRIUM & DEMÊNCIA 
Às vezes é difícil diferenciar, sobretudo em idosos, um quadro de delirium e um quadro de 
demência. O curso e a instalação das demências são geralmente lentos, insidiosos, surgindo em 
meses ou anos. Diferentemente, a instalação e o curso do delirium são mais rápidos (horas a dias) 
e circunscritos no tempo. Essa diferenciação é muitas vezes difícil, pois pessoas com demência têm, 
com muito maior frequência do que pessoas sadias, quadros de delirium. 
No caso de haver as duas condições presentes ao mesmo tempo, denomina-se delirium 
sobreposto à demência (condição muito frequente). 
- Para se identificar o que é mais importante clinicamente (o delirium ou a 
demência), deve-se verificar se rebaixamento do nível de consciência, início agudo 
e flutuação circadiana dominam o quadro (aí se dará prioridade ao delirium), ou 
se perdas de memória e outras funções cognitivas, de surgimento lento e 
progressivo, é que predominam (aí se dará prioridade à demência). 
OBSERVAÇÃO:. Nessas situações, o EEG pode ser útil, pois tende a estar lentificado quando há 
delirium. 
Falsas alterações do nível de consciência 
 LOCKED-IN 
 
 
 
28 
A síndrome de Locked-in (estado de deaferentação) descreve um quadro em que ocorre lesão de 
fibras descendentes supranucleares e piramidais (fibras cortico-nucleares e cortico-espinhais) em 
que o paciente apresenta incapacidade de movimentação dos membros, afonia, disfagia e 
limitação da movimentação horizontal dos olhos. A síndrome do encarceramento também se 
caracteriza basicamente por tetraplegia, anartria e preservação do nível de consciência, além de 
certa movimentação ocular pela qual o paciente se comunica. 
Esses pacientes estão acordados e algumas vezes conseguem se comunicar através de 
piscamentos, evidenciando que não houve alteração da consciência. Geralmente essa síndrome 
ocorre em pacientes com trombose da artéria basilar e infarto isquêmico da base da ponte e deve 
ser diferenciada do coma. 
 CATATONIA 
A catatonia é um estado em que o indivíduo pode ficar mudo, e com diminuição acentuada da 
atividade motora, geralmente associado a quadros psiquiátricos. 
 ABULIA 
A abulia é um comportamento em que há uma grave apatia com diminuição ou ausência de 
comportamento emocional ou mental, em que o paciente nem fala ou se movimenta 
espontaneamente, embora esteja alerta e reconheça estímulos do ambiente. Geralmente ocorre 
em pacientes com lesões frontais bilaterais. 
Morte encefálica 
Morte encefálica é definida como a cessação total e irreversível de todas as funções cerebrais,inclusive as do tronco cerebral relacionadas a circulação e respiração. O seu diagnóstico é 
primariamente clínico e é importante para permitir a doação de órgãos para transplantes. Os 
estudos complementares são úteis para confirmação da morte encefálica, entretanto, não 
substituem os testes clínicos e devem mostrar de forma inequívoca a ausência de atividade 
elétrica ou metabólica cerebral ou a ausência de perfusão sanguínea cerebral. 
A resolução do CFM no 1.480/97 estabelece quais são os exames complementares possíveis para 
constatação da morte encefálica: 
1) Avaliação da atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia 
radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, 
tomografia computadorizada com xenônio, SPECT; 
2) Avaliação da atividade elétrica: eletroencefalograma; 
3) Avaliação da atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio. 
Os exames da Medicina Nuclear empregados e abordados na diretriz são os relacionados à 
avaliação da atividade circulatória cerebral, a Cintilografia de Fluxo Sanguíneo Cerebral e a 
tomografia por emissão de fóton único (SPECT) de Perfusão Cerebral. 
O SPECT de Perfusão Cerebral com radiofármacos específicos é preferível, pois é menos 
dependente da qualidade do bolus já que, além das imagens de fluxo sanguíneo, também 
avalia-se a captação do traçador no parênquima cerebral. Além disso, ele permite melhor 
 
 
 
29 
visualização da perfusão das regiões posteriores encefálicas, o que não ocorre com a Cintilografia 
de Fluxo Sanguíneo Cerebral, usualmente realizada apenas na projeção anterior. 
É indicado para a confirmação de morte encefálica em adultos e em crianças a partir de 2 anos 
(vide resolução do CFM no 1.480/97), após exame clínico neurológico indicando morte encefálica. 
O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos: 
 Presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; 
 Ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico; 
 Tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas; 
 Temperatura corporal superior a 35º graus; 
 Saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução. 
PROTOCOLO DE ABERTURA 
A Resolução CFM nº 2.173/17 estabelece no Art. 1º - Os procedimentos para determinação de 
morte encefálica (ME) devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não 
perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, e que 
atendam a todos os seguintes PRÉ- REQUISITOS: 
 Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar 
morte encefálica; 
 Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte 
encefálica; 
 Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de 6 horas. Quando 
a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período 
de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas; 
 Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) > 35°C, SaO2 > 94% e PAS ≥ 
100 mmHg ou PA média ≥ 65mmHg para adultos, ou conforme a tabela a 
seguir para menores de 16 anos: 
IDADE PAS (mmHg) PAM 
(mmHg) 
Até 5 meses incompletos 60 43 
De 5 meses a 2 anos incompletos 80 60 
De 2 a 7 anos incompletos 85 62 
De 7 a 15 anos 90 65 
 
PREPARO DO PACIENTE 
 
 
 
30 
 O paciente com suspeita de morte encefálica apresenta-se em vigência de 
drogas hemodinâmicas e em ventilação mecânica. Sempre se deve checar a 
viabilidade de transporte desse paciente até o serviço de Medicina Nuclear 
pesando-se riscos e benefícios. 
 É recomendável que o paciente esteja acompanhado no serviço de Medicina 
Nuclear pelo médico clínico e enfermeiro especializado. Além disso, a sala da 
câmara de cintilação deve estar preparada para recebê-lo com acesso a 
oxigênio e espaço físico para acomodação dos equipamentos como bomba de 
infusão, tubo de oxigênio etc. 
 O paciente deve estar com acesso a uma veia periférica de bom calibre para o 
estudo de fluxo sanguíneo cerebral. 
 O uso do torniquete na cabeça (acima das sobrancelhas, orelhas e proeminência 
occipital) ajuda a reduzir o fluxo sanguíneo do escalpe que poderia 
eventualmente ser confundido com fluxo sanguíneo cerebral. Seu uso não é 
obrigatório e não deve ser utilizado em casos de TCE por risco de agravar a 
lesão, mas é recomendável que se use principalmente na Cintilografia de Fluxo 
Sanguíneo Cerebral em que não se administre traçadores específicos para o 
tecido cerebral. 
ÁREAS ACOMETIDAS 
Para o CFM, o critério para o diagnóstico da morte cerebral é a cessação irreversível de todas as 
funções do encéfalo, incluindo o tronco encefálico, onde se situam estruturas responsáveis pela 
manutenção dos processos vitais autônomos, como a pressão arterial e a função respiratória. 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições sejam observadas: 
1. Os pré-requisitos; 
2. Dois exames clínicos - para confirmar a presença do coma e a ausência 
de função do tronco encefálico em todos os seus níveis, com intervalo 
mínimo de acordo com a Resolução; 
3. Teste de apneia - para confirmar a ausência de movimentos 
respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios em 
presença de PaCO2 superior a 55 mmHg; 
4. Exames complementares - para confirmar a ausência de atividade 
encefálica, caracterizada pela falta de perfusão sanguínea encefálica, de 
atividade metabólica encefálica ou de atividade elétrica encefálica. 
PRÉ-REQUISITOS 
a) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de 
provocar quadro clínico; 
b) Ausência de fatores que possam confundir o quadro clínico: 
 
 
 
31 
 Distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico/endócrino e intoxicação 
exógena graves → na presença ou suspeita de alguma dessas condições, 
caberá à equipe responsável pela determinação da ME definir se essas 
anormalidades são capazes de causar ou agravar o quadro clínico, a 
consequência da ME ou somática. A hipernatremia grave refratária ao 
tratamento não inviabiliza determinação de ME, exceto quando é a única 
causa do coma. 
 Hipotermia (temperatura retal, vesical ou esofagiana inferior a 35°C): a 
hipotermia grave é fator confundidor na determinação de ME, pois 
reflexos de tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura 
corporal central é ≤ 32°C → é essencial que seja corrigida a hipotermia até 
alcançar temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) > 35°C antes 
de iniciar-se a determinação de ME; 
 Fármacos com ação depressora do SNC e bloqueadores neuromusculares 
(BNM) → fenobarbital, clonidina, dexmedetomidina, morfina e outros. 
EXAMES CLÍNICOS 
 Coma não perceptivo: 
- Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora 
supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa 
em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros → 
a presença de atitude de descerebração ou decorticação invalida o 
diagnóstico de ME; 
- Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de 
membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação de 
ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou 
durante a estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a 
persistência de atividade medular e não invalida a determinação de ME. 
 Ausência de reflexos de tronco cerebral: 
a. Ausência do reflexo fotomotor: as pupilas deverão estar fixas e sem 
resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter 
contorno irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos; 
b. Ausência de reflexo córneo-palpebral: ausência de resposta de 
piscamento à estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com 
gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro 
fisiológico ou água destilada; 
c. Ausência do reflexo oculocefálico (“olho de boneca”): ausência de 
desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeçano 
sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna 
cervical suspeitada ou confirmada; 
 
 
 
32 
d. Ausência do reflexo vestíbulo-calórico (prova calórica): ausência 
de desvio do(s) olho(s) durante um minuto de observação, após irrigação 
do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (± 5 °C), com 
a cabeça colocada em posição supina e a 30°. O intervalo mínimo do 
exame entre ambos os lados deve ser de três minutos. Realizar otoscopia 
prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou oclusão do 
conduto auditivo externo por cerume; 
e. Ausência do reflexo de tosse: ausência de tosse ou bradicardia reflexa 
à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração. 
 
OBSERVAÇÃO:. Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, 
que impossibilitam a avaliação bilateral dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico 
ou vestíbulocalórico, sendo possível exame em um dos lados, e constatada ausência de reflexos do 
lado sem alterações morfológicas, orgânicas, congênitas ou adquiridas, dar-se-á prosseguimento 
às demais etapas para determinação de ME. A causa dessa impossibilidade deverá ser 
fundamentada no prontuário. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
É obrigatória a realização de exames complementares para demonstrar, de forma inequívoca 
uma das condições: (1) ausência de perfusão sanguínea ou de (2) atividade elétrica ou 
(3) metabólica encefálica; 
 Angiografia cerebral: após cumpridos os critérios clínicos de ME, a 
angiografia cerebral deverá demonstrar ausência de fluxo intracraniano; 
 Eletroencefalograma: constatar a presença de inatividade elétrica ou 
silêncio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica cerebral com 
potencial superior a 2 μV); 
 Doppler Transcraniano: constatar a ausência de fluxo sanguíneo 
intracraniano pela presença de fluxo diastólico reverberante e pequenos 
picos sistólicos na fase inicial da sístole; 
 Cintilografia, SPECT Cerebral: ausência de perfusão ou metabolismo 
encefálico, conforme as normas técnicas da Sociedade Brasileira Medicina 
Nuclear. 
OBSERVAÇÃO: Em geral, exames que detectam a presença de perfusão cerebral, como 
angiografia cerebral e doppler transcraniano, não são afetados pelo uso de drogas depressoras do 
SNC ou distúrbios metabólicos, sendo os mais indicados quando essas situações estão presentes. 
Um exame complementar compatível com ME realizado na presença de coma não perceptivo, 
previamente ao exame clínico e teste de apneia para determinação da ME, poderá ser utilizado 
como único exame complementar para essa determinação. 
REPETIÇÃO DO EXAME CLÍNICO 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
Na repetição 
do exame clínico (segundo exame) por outro médico será utilizada a mesma 
técnica do primeiro exame; 
 Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro 
teste for positivo; 
 O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre 1º e 2º exame clínico 
é de 1 hora nos pacientes com idade ≥ 2 anos de idade. Nas demais faixas 
etárias, esse intervalo é variável: 
PROFISSIONAIS HABILITADOS 
§ 1º Serão realizados 2 exames clínicos, cada um deles por um médico diferente, 
especificamente capacitado a realizar esses procedimentos para a determinação de morte 
encefálica. 
§ 2º Serão considerados especificamente capacitados médicos com no mínimo 1 ano de 
experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado 
pelo menos dez determinações de ME ou curso de capacitação para determinação em ME, 
conforme anexo III desta Resolução. 
§ 3º Um dos médicos especificamente capacitados deverá ser especialista em uma das seguintes 
especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, 
neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade 
de qualquer um dos especialistas anteriormente citados, o procedimento deverá ser concluído por 
outro médico especificamente capacitado. 
§ 4º Em crianças com menos de 2 (dois) anos o intervalo mínimo de tempo entre os dois exames 
clínicos variará conforme a faixa etária: dos sete dias completos (recém-nato a termo) até dois 
meses incompletos será de 24 horas; de dois a 24 meses incompletos será de doze horas. Acima de 
2 (dois) anos de idade o intervalo mínimo será de 1 (uma) hora. 
Atenção 
Pode ser definida como a direção da consciência, o estado de concentração da atividade mental 
sobre determinado objeto. Processo cognitivo que permite que se controle os estímulos 
irrelevantes, percebendo apenas os importantes; 
É o estado em que se processa simultaneamente distintas fontes de informação. 
FAIXA ETÁRIA INTERVALO MINIMO 
(horas) 
7 dias (recém-nato à termo) até 2 meses 
incompletos 
24 
De 2 a 24 meses incompletos 12 
Mais de 24 meses 1 
 
 
 
34 
 No sistema visual, a atenção nos permite a concentração em um objeto entre 
muitos outros do campo visual. 
 As interações entre distintas modalidades também podem ocorrer: se você está 
realizando uma tarefa visual que demanda atenção, como a leitura, você será menos 
sensível aos sons que surgirem. 
A atenção está claramente relacionada com o processamento preferencial de informação 
sensorial. Em meio a todas as informações visuais, sons ou sabores que chegam a seu encéfalo, 
você é capaz de perceber seletivamente alguma informação e ignorar as demais, colocando-as 
em segundo plano. 
Essa ação focalizadora, que seleciona o objeto de atenção, só se torna possível porque 
conseguimos sensibilizar seletivamente um conjunto de neurônios de certas regiões cerebrais que 
executam a tarefa principal, inibindo as demais. 
A atenção tem 2 aspectos principais: 
a) A criação de um estado geral de sensibilização – estado de alerta. 
b) A focalização desse estado de sensibilização sobre certos processos mentais e 
neurobiológicos – atenção propriamente dita. 
E tem como componentes principais: 
1. Início da atividade consciente e focalização; 
2. Atenção sustentada e nível de alerta (vigilance); 
3. Atenção seletiva ou inibição de resposta a estímulos irrelevantes; 
4. Capacidade de mudar o foco de atenção (set-shifting), ou atenção alternada. 
Podemos dividir a atenção de duas formas: a atenção mental – um calculo matemático, uma 
lembrança ou outro pensamento qualquer – pode ser chamada de cognição seletiva; já a 
atenção sensorial – ruídos de porta, ler um livro – é chamada de percepção seletiva. 
PERCEPÇÃO SELETIVA (Atenção sensorial) 
 
Classificação 
▪ Atenção explicita ou aberta – o foco da atenção coincide com a 
fixação visual. 
Os movimentos do foco atencional, nesse caso, são atrelados aos movimentos oculares. Prestamos 
mais atenção geralmente nos objetos que fixamos com o olhar (a seleção dos objetos a serem 
percebidos depende de seu posicionamento no centro da fóvea, ou seja, no eixo visual). 
Essa tende a ser automática: sem nos darmos conta, vamos movimentando o foco atencional pelo 
ambiente à medida que movimentamos os olhos. O controle voluntário é o mesmo do olhar, o 
foco atencional segue junto com ele. Mas quando o olhar está fixo em um ponto podemos 
 
 
 
35 
também movimentar o foco atencional livremente pelas regiões vizinhas do campo visual – 
dificilmente o fazemos de forma que não seja voluntária, ou seja, a atenção implícita tende a ser 
uma operação mental voluntária. 
▪ Atenção implícita ou oculta – o foco da atenção não coincide com o 
olhar. 
Isso quer dizer que os olhos podem estar focalizados em um livro, por exemplo, mas na verdade a 
atenção está no que se passa na televisão ligada. Nesse caso, os mecanismos neurais que 
permitem a seleção dos objetos a serem percebidos operam nas regiões vizinhas à representação 
visual, ou mesmo na periferia do campo. 
Nesse tipo, os objetos a serem percebidos não são selecionados apenas pelo local de onde tendem 
a aparecer, mas também por outros parâmetros: podemos procurar uma pessoa com boné 
vermelho em uma multidão, e nesse caso osmecanismos perceptuais selecionarão objetos de cor 
vermelha e forma de boné para a busca perceptual, independentemente do local exato onde 
estejam. 
Em que consiste a atenção 
A hipótese que é posta como a mais próxima da verdade é a de que a atenção é um mecanismo 
seletivo destinado a separar os estímulos relevantes dos irrelevantes, criando melhores condições 
para perceber os relevantes. Os experimentos de registro de potenciais do EEG e campos 
magnéticos relacionados a eventos indicaram que a focalização atencional provoca o aumento 
da amplitude desses sinais. Conclui-se que a atenção deve consistir em um mecanismo de 
sensibilização ou facilitação das respostas perceptuais do córtex cerebral. 
Substrato neuroanatômico 
A atenção perceptual resulta de um mecanismo facilitador das respostas neuronais e tal 
mecanismo ocorre tanto nas áreas sensoriais como nas áreas associativas. Todas as áreas corticais 
recebem projeções reciprocas das áreas seguintes, especialmente daquelas situadas no lobo 
temporal e no córtex parietal posterior. Atribui-se a esses circuitos recíprocos a função de facilitar 
o processamento sináptico para cada parâmetro sobre o qual incide o foco atencional, seja ele 
um local do espaço ou uma característica específica do objeto de interesse. 
A atenção resulta da interação complexa de diversas áreas do sistema nervoso, não 
sendo, portanto, um processo unitário. 
SARA 
Possibilita o nível de consciência básico para manter a vigilância necessária aos processos de 
atenção; As informações provindas dos receptores sensoriais passam pela formação reticular, de 
onde ascendem fibras para estruturas diencefálicas e corticais → a formação reticular torna-se 
uma estrutura mediadora entre os estímulos externos e o mundo interno, pois através de 
mecanismos reguladores, como a atenção, seleciona os estímulos e permite uma interação com o 
meio. 
NÚCLEOS INTRALAMINARES DO TÁLAMO 
 
 
 
36 
Filtram os sinais enviados pelo SARA e os projetam para o núcleo 
caudado e para o córtex pré-frontal, assim como para outras áreas 
corticais (exceto as áreas sensoriais primárias). 
NÚCLEO RETICULAR DO TÁLAMO 
Também tem associações recíprocas como o córtex pré-frontal e com núcleos sensoriais do tálamo; 
Age como um filtro ou uma comporta, permitindo que apenas algumas informações prossigam 
em direção ao córtex cerebral. 
 
CÓRTEX PARIETAL (sobretudo o posterior direito) 
 Também está envolvido na seleção sensorial, principalmente na atenção seletiva visual e na 
atenção dirigida ao espaço extrapessoal. 
CÓRTEX FRONTAL DO CÍNGULO 
Vincula-se à intensidade do foco de atenção e à motivação. 
CÓRTEX PRÉ-FRONTAL 
São as mais relevantes à atenção: 
▪ Áreas pré-frontais dorsolaterais (na porção mais externa e alta do cérebro 
frontal): 
Estão muito relacionadas à “seleção de resposta e controle seletivo”; Além disso, desempenham 
um papel na manutenção da flexibilidade da resposta e na geração de alternativas de respostas, 
assim como na memória de trabalho e no sequenciamento da informação temporal → lesões 
nessas áreas produzem alterações da atenção como distraibilidade, impersistência e perseveração; 
▪ Áreas pré-frontais orbitomediais: 
- Relacionam-se à modulação dos impulsos, ao humor e à memória de trabalho → lesões 
nessas áreas ocasionam alterações da atenção relacionadas a impulsividade, desinibição e 
labilidade afetiva 
OBSERVAÇÃO:. Além dos lobos frontais, diversas estruturas límbicas nas porções medianas 
dos lobos temporais estão envolvidas no interesse afetivo, principalmente no que diz 
respeito a atração, motivação, importância do estímulo e carga emocional que este ou aquele 
objeto desperta na mente. 
NÚCLEO PULVINAR 
O núcleo pulvinar, situado no tálamo, é uma estrutura chave na modulação atencional da 
percepção: também possui conexões reciprocas com praticamente todas as áreas sensoriais (áreas 
visuais dos lobos occipitais, parietal e temporal), conferindo-lhe o potencial de modular 
amplamente a atividade cortical; Sua lesão ou tratamento farmacológico com agonistas 
GABAérgicos provoca alteração da resposta atencional. 
 
 
 
37 
CAMPO OCULAR FRONTAL (COF) 
Área do córtex frontal envolvida no planejamento dos movimentos oculares; Possui conexões com 
numerosas áreas que são sabidamente influenciadas pela atenção, incluindo as áreas V2, V3, V4 e 
MT e o córtex parietal; Os neurônios nos COF têm campos motores, os quais são pequenas áreas 
no campo visual → se uma corrente elétrica suficiente for passada em um COF, os olhos 
rapidamente farão movimento sacádico para o campo motor dos neurônios estimulados. 
O campo ocular frontal também tem um papel na modulação atencional – uma área do córtex 
frontal envolvida com o planejamento de movimentos oculares. Há evidencias de que essa região 
programa movimentos sacádicos oculares utilizados para a movimentação do foco atencional 
relacionado à fixação do olhar. 
- Seu modo de ação consiste na facilitação sináptica das respostas dos neurônios dessas 
regiões corticais a alguns parâmetros dos estímulos sensoriais, geralmente definidos pelo 
individuo: local de ocorrência no mundo exterior, forma, cor, padrão de frequência (para 
“objetos” auditivos), e assim por diante. 
 
 
Suponha que você quer encontrar nesta página uma palavra em negrito. Partirão de seu córtex pré-frontal, 
especialmente do COF, comandos descendentes que atrelarão seus movimentos oculares ao foco atencional. Ao 
mesmo tempo, esses comandos do COF acionarão os axônios descendentes que estabelecem conexões 
reciprocas com os neurônios visuais encarregados de identificar a espessura dos traços que compõem as 
letras. Seus olhos percorrem a página, enquanto os axônios “atencionais” aumentam a excitabilidade dos 
neurônios visuais especializados na análise de contraste e forma. Quando achar uma palavra em negrito, 
esses neurônios imediatamente respondem com maior frequência, seja porque seu disparo espontâneo foi 
previamente aumentado (e assim, sensibilizado) pela atenção, ou porque as vias descendentes provocaram 
um sincronismo de disparo que aumenta a somação temporal nas sinapses das cadeias ascendentes de 
neurônios visuais. Seu cérebro habilitou um filtro para “espessura de linhas pretas’ e o resultado e que você 
foi capaz de identificar com rapidez e eficiência a entrada na sua fóvea da palavra em negrito. 
Quanto à classificação funcional de cada estrutura: 
 
Áreas de projeção (áreas primárias) 
- Recebem ou dão origem a fibras relacionadas diretamente 
com a sensibilidade e com a motricidade 
Áreas de associação 
- Não se relacionam diretamente com a motricidade ou com a 
sensibilidade 
- Podem ser: 
▪ Áreas secundárias (áreas unimodais): Indiretamente 
relacionadas com uma determinada modalidade sensorial 
ou com a motricidade; Conectam-se com as áreas primárias 
de mesma função. 
▪ Áreas terciárias (áreas supramodais): Não se ocupam 
do processamento motor ou sensitivo; Atividades psíquicas 
superiores (memória, processos simbólicos, pensamento 
abstrato etc.); Conexões com áreas unimodais ou com 
outras áreas supramodais. 
 
 
 
38 
Associações 
Tanto o LC quanto o VTA são importantes para o estado de atenção. São locais cujos grupos de 
neurônios se projetam de modo ascendentes para as regiões corticais e subcorticais e essas 
projeções vão liberar neurotransmissores específicos (LC – neurônios que liberam 
noradrenalina e VTA – neurônios que liberam dopamina) para receptores específicos nas 
regiões corticais e a depender dos tipos de receptores que vão estar sendo ativados por esses 
neurotransmissores, haverá uma modificação nas atividades corticais – está associado à condição 
atencional. 
O LC por exemplo agirá em receptores adrenérgicos (beta 1 principalmente) que estão contidos 
no córtex parietal que é uma região associada com a atenção visual. Ao ocorrer essa interação, os 
neurônios passam a ser estimulados para que entrem em sintonia com o que está acontecendodo 
ponto de vista sensorial. 
O VTA tem neurônios dopaminérgicos que projetam seus axônios para regiões corticais e 
subcorticais, liberando dopamina nessas regiões, influenciando na atividade atencional dessas 
regiões. 
Além disso, a região de atenção visual – na região posterior do lobo parietal – está logo ao lado 
do occipto que é o lobo responsável pela captação de imagem. Assim, há comunicação da região 
do occipto com a região da atenção visual. Na área da atenção, o sistema visual é extremamente 
importante. Analisando também, o córtex frontal, que é um dos responsáveis por modular a 
atenção, também está intimamente ligado com o comportamento e o modo de agir. 
O córtex pré frontal é responsável pela manutenção da atenção. Lesões na área pré-frontal 
causam distração, ou seja. os pacientes tem dificuldade de se concentrar e fixar voluntariamente 
a atenção. Cabe lembrar que outras áreas cerebrais — a formação reticular inclusive — também 
estão envolvidas no fenômeno da atenção. Entretanto, os aspectos mais complexos dessa função, 
como, por exemplo, a capacidade de seguir sequências ordenadas de pensamentos, dependem 
fundamentalmente da área pré-frontal; 
FATORES QUE INFLUENCIAM 
Para que a atenção atue são necessários três fatores básicos: 
 
 
 
39 
 Fator fisiológico: onde depende de condições neurológicas e também da 
situação contextual em que o indivíduo se encontra; 
 Fator motivacional: depende da forma como o estímulo se apresenta e 
provoca interesse; sistema límbico – estruturas límbicas do lobo temporal 
 Concentração: depende do grau de solicitação e atuação do estímulo, 
levando a uma melhor focalização da fonte de estímulo. 
Tipos de atenção 
ATENÇÃO VOLUNTÁRIA 
Envolve a seleção do indivíduo em determinada atividade, diretamente ligada às motivações, 
interesses e expectativas. A atenção voluntária é mediada pelo processamento controlado das 
informações, no qual os efeitos facilitadores da tarefa desempenhada são acompanhados pelos 
efeitos inibidores sobre as atividades concorrentes. Desse modo, se atentarmos à uma modalidade 
(ex: leitura), outras modalidades podem ficar inibidas (ex: insensíveis aos sons que chegam); 
ATENÇÃO INVOLUNTÁRIA 
É suscitada pelas características dos estímulos, diante de eventos e o indivíduo não é agente de 
escolha da sua atenção. Algumas características dos estímulos que “chamam” nossa atenção são: 
intensidade, tamanho, cor, novidade, movimento, incongruência e repetição. Isso está ligado à 
reação de orientação onde movimenta os olhos e a cabeça em direção ao estímulo de modo a 
permitir o processamento; 
ATENÇÃO SELETIVA 
Capacidade de o indivíduo privilegiar determinados estímulos em detrimento de outros. Diz 
respeito aos processos que permitem ou facilitam a seleção de informações relevantes para o 
sujeito e seu processamento cognitivo. 
Ela resume a qualidade mais importante dos processos atencionais: a seletividade. A atenção 
seletiva diz respeito, portanto, à manutenção da atenção apesar da presença de estímulos 
distratores e/ou concorrentes. 
Todo o tempo, o sujeito é inundado por um número quase infinito de sinais vindos do exterior ou 
do interior; a atenção seletiva limita as informações que chegam aos sistemas cerebrais 
neurocognitivos. Além disso, aumenta a capacidade de processar e dar conta dos estímulos e das 
informações mais relevantes, mais essenciais, para o sujeito, fundamentais para o desempenho 
cognitivo e o comportamental global. 
Há certa sobreposição entre os conceitos de atenção seletiva e atenção concentrada. Tem sido 
proposto que há um filtro que seleciona os estímulos que serão utilizados pelo cérebro, sobretudo 
via controle top-down (estruturas neurais corticais sobre estruturas subcorticais). 
 O sistema de atenção seletiva inclui dois processos que competem entre 
si: bottom-up e top-down: 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Concentra%C3%A7%C3%A3o_mental
https://pt.wikipedia.org/wiki/Concentra%C3%A7%C3%A3o_mental
 
 
 
40 
o O processo bottom-up (de baixo para cima) ocorre quando o cérebro 
automaticamente capta os estímulos sensoriais notáveis do ambiente. O sistema 
bottom-up é dependente das áreas parietais posteriores. 
o Já o sistema top-down (de cima para baixo) implica esforço consciente para 
controlar a atenção em direção a um alvo determinado, o que inclui também a 
possibilidade de mudar o alvo (shift) conforme o interesse e a vontade da pessoa. 
O sistema top-down depende do córtex pré-frontal e de suas conexões. 
ATENÇÃO CONSTANTE OU SUSTENTADA 
Capacidade de o indivíduo manter o foco atencional durante um período de tempo para o 
desempenho de uma tarefa – geralmente durante uma atividade contínua e repetitiva. Quando 
um estudante consegue manter sua atenção em uma aula por uma ou duas horas, seguindo o 
raciocínio e a exposição do professor, sem se distrair com outros estímulos do ambiente, está 
utilizando sua atenção sustentada. 
Tal capacidade varia (geralmente diminui) com o passar do tempo. Como função psíquica, a 
atenção é mais variável ao longo do tempo que a percepção e a memória. Todas as pessoas 
apresentam limites na capacidade de manter a atenção por longo tempo; tal desempenho 
depende da relação entre os estímulos- alvo (sinal) e os estímulos distrativos (ruído), do nível de 
consciência (vigilância), da motivação (incluindo aqui a excitação com a tarefa e seu oposto, o 
tédio) e da fadiga. Os paradigmas de teste da atenção sustentada exigem que o indivíduo 
detecte mudanças em estímulos ao longo de um período de tempo, como ocorre nos Continuous 
Performance Tests (ver adiante, no item de avaliação da atenção). 
ATENÇÃO ALTERNADA 
Capacidade de desengajar o foco de um estímulo e engajar em outro; diz respeito à capacidade 
de mudança do foco de atenção (set-shifting), alternando voluntariamente o foco atencional 
de um estímulo a outro durante a execução de tarefas. Quando estamos assistindo a uma série na 
televisão e recebemos uma chamada telefônica, atendemos o telefone e respondemos a algumas 
perguntas rápidas do interlocutor, depois voltamos ao enredo da série, estamos exercendo nossa 
capacidade para a atenção alternada. 
A atenção alternada se relaciona intimamente às funções executivas frontais. A integridade do 
córtex orbitofrontal, do córtex pré-frontal medial e do córtex do cíngulo anterior é fundamental 
para essa capacidade. 
ATENÇÃO DIVIDIDA 
Para o desempenho de 2 tarefas simultaneamente. Os estudos indicam que para a divisão da 
atenção, uma das informações deve estar via processamento automático enquanto a outra, por 
meio de esforço cognitivo (processamento controlado). Assim, ao contrário do que podemos 
pensar, ouvir música e estudar é um exemplo de atenção alternada e atenção dividida. 
Os processos atencionais não se limitam a um único alvo ou foco da atenção; com frequência, 
ocorre o processamento simultâneo e paralelo de dois ou mais estímulos captados pela atenção 
ao mesmo tempo. Ocorre aqui uma demanda adicional para mais de um item no campo 
atencional, o que irá requerer um tipo de controle top-down específico para tarefas paralelas. 
 
 
 
41 
Para testar a atenção dividida, utiliza-se geralmente um paradigma de duas tarefas, no qual 
primeiramente se oferece um estímulo único e, depois, dois ao mesmo tempo, comparando-se a 
eficiência do processo atencional nessas duas tarefas distintas. Quando estamos dirigindo um carro 
e ouvindo música ao mesmo tempo, estamos utilizando a atenção dividida. 
Semiotécnica da atenção 
A AVALIAÇÃO DO PROCESSO ATENCIONAL 
Testes de atenção 
▪ Os continuous performance tests (CPT) 
São constituídos por um grupo de paradigmas cognitivos (apresentados em forma de testes 
psicológicos) cujo objetivo central é a avaliação da atenção. É uma das medidas mais utilizadas 
para avaliar a atenção sustentada e o nível de alerta. 
Na prática, o CPT se caracteriza pela da atenção sustentada, a atenção seletiva e o nível 
de rápida apresentação de estímulosque continuamente mudam, havendo um 
estímulo-alvo (target stimulus) que deve ser corretamente identificado. 
▪ A duração do teste é variada, mas deve ser suficiente para avaliar a atenção 
sustentada. 
 
Atualmente, os CTPs mais utilizados incluem estímulos visuais e auditivos integrados. O mais 
utilizado na prática clínica é o Conners’ Continuous Performance Test (CPT III). É comum que o 
CPT faça parte de testes neuropsicológicos com o intuito específico de avaliar a capacidade do 
indivíduo de lidar e manipular informações e utilizar a atenção e as funções executivas. O teste é 
um dos mais importantes na avaliação de pessoas (crianças e adultos) com TDAH. 
Na realização do CPT, é apresentada ao sujeito investigado uma tarefa em que ele deve manter 
o foco da atenção em uma sequência repetitiva de estímulos (que podem ser números, símbolos, 
letras ou sons) para responder apenas quando o estímulo-alvo aparece e para inibir a resposta 
quando estímulos confundidores aparecem. 
Os escores finais dos CPTs variam de teste para teste, havendo quatro escores 
principais: 
▪ Detecções corretas: revela o número de vezes que o testando respondeu 
corretamente ao estímulo; quanto mais alto esse escore, melhor a atenção do 
sujeito. 
▪ Tempo de reação: avalia a quantidade de tempo entre a apresentação do 
estímulo e a resposta do indivíduo. 
▪ Erros por omissão: indica o número de vezes que o estímulo foi apresentado, 
mas o testando não respondeu (geralmente clicando um mouse). Muitos erros 
desse tipo indicam alta distraibilidade do sujeito. 
 
 
 
42 
▪ Erros por co-omissão: esses erros ocorrem quando o sujeito responde (clicando 
o mouse), mas o estímulo-alvo não foi apresentado (e sim um outro estímulo). 
Tempo de reação rápido e muitas respostas de co-omissão da parte do testando 
podem indicar impulsividade no processo atencional e nas capacidades de 
controle executivo. 
Semiotécnica clínica simplificada e rápida da atenção 
Fazer perguntas de triagem sobre dificuldades atencionais ao paciente e à pessoa que o 
acompanha (em especial a ele): 
- Tem dificuldade para se concentrar? 
- Distrai-se com facilidade? 
- Não escuta quando lhe falam? 
- Tem problemas para terminar tarefas? 
- Não consegue organizar as tarefas? 
- Perde seus pertences ou coisas necessárias para a realização de tarefas? 
- Esquece com muita frequência seus pertences em lugares variados? 
- Pedir ao paciente que olhe os objetos que estão na sala da entrevista e logo em seguida 
cite o que viu. 
▪ Teste de Dígitos (Digit Span ou Extensão de dígitos) das baterias 
WISC-III e WAIS-III 
Avalia a atenção geral e a focalizada, que mantém a informação na memória operacional. Tem 
a vantagem de ser rápido. Em contrapartida, devido a sua rapidez, de certa forma, impede a 
avaliação da atenção sustentada. 
O examinador lê uma sequência de números para o sujeito que está sendo testado, o qual deverá 
repeti-la: 
- Primeiro, é feito o teste com a ordem direta dos números, depois com a ordem inversa (o 
sujeito deve repetir os números na ordem inversa ao que foi apresentado). Assim, o teste se inicia 
com a leitura pelo examinador da lista de números, respeitando-se o intervalo de um segundo 
entre cada número. Para a ordem direta, após a leitura, solicita-se ao paciente que tente repetir 
os números na mesma ordem que foram lidos pelo examinador. Após duas sequências repetidas 
de forma errada, o profissional deve passar outra lista de números. 
Na ordem direta, a mediana de números repetidos corretamente, para pessoas adultas até 40 
anos, é sete, e, para pessoas com mais de 40 anos, seis números. Na ordem inversa, após a leitura 
dos números, pede-se ao paciente para repetir os números do fim para o começo da sequência 
que foi falada pelo examinador. Aqui, também, duas sequências respondidas de forma errada 
devem encerrar o teste. Na ordem inversa, a mediana de números repetidos corretamente, para 
pessoas adultas até 30 anos, é cinco, e, para pessoas com mais de 30 anos, quatro números. 
 
 
 
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Valores abaixo da mediana indicam dificuldades atencionais, que serão mais graves quanto 
menor for o número de repetições corretas. O teste na ordem direta avalia a atenção geral e a 
concentração; já o teste na ordem inversa implica também a avaliação da memória de trabalho.