CIRURGIA 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA I

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DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
ATENDIMENTO INICIAL 
AVALIAR VIA AÉREA ARTIFICIAL 
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA 
HEMATÓCRITO NÃO É UM BOM PARÂMETRO INICIAL 
(24-48 h) 
Avaliar débito urinário (0,5ml/kg/h) 
Desejável → PA > 100 / FC < 100 
IDENTIFICAR E TRATAR A CAUSA 
Sangramento alto ou baixo? ÂNGULO DE TREITZ 
 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA 
ALTA 
80% 
- Antes do ângulo de Treitz 
- HEMATÊMESE: vômitos com sangue (CONFIRMA HDA) 
- MELENA: sangue digerido nas fezes 
- EXAMES: EDA, SNG 
- DUP ⇒ Varizes de esôfago ⇒ Mallory-Weiss 
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA 
BAIXA 
- Após o ângulo de Treitz 
- HEMATOQUEZIA: sangue vivo pelo reto (fezes) 
NÃO CONFIRMA HDB → 10-20% decorrem de HDA 
- EXAMES: COLONO, Cintinlografia, arteriografia e angio-TC 
- Diverticulose ⇒ angiodisplasia e outras 
Clínica: hematoquesia / enterorragia 
Sonda nasogástrica: bile sem sangue 
Exame confirmatório e terapêutico: colonoscopia + outros 
 
INVESTIGAÇÃO 
SONDA NASOGÁSTRICA NÃO É OBRIGATÓRIA 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA 
ALTA 
Paciente estável 
- PRECOCE: EM ATÉ 24 HORAS 
Se varizes: em até 12 horas 
- IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO 
Ausência de sinais de sangramento → HDB 
Sangramento, mas não identificou a causa → nova EDA 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA 
ALTA DE EMERGÊNCIA 
- Paciente INSTÁVEIS 
- Não controlou o sangramento: ANGIOEMBOLIZAÇÃO ou 
CIRURGIA 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
 Principal causa de HDA 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 
Estima o risco de ressangramento de úlcera péptica 
I 
Sangramento ativo 
(Risco alto 90%) 
Ia – sangramento arterial 
Ib – não pulsátil (babando) 
II Hemorragia recente 
IIa – vaso visível (risco alto 50%) 
IIb – coágulo (risco médio 30%) 
IIc – hematina (risco baixo 10%) 
 
DESCOBRIR FONTE 
Quem faz a divisão entre o duodeno e o jejuno é o LIGAMENTO 
DE TREITZ. Hemorragias acima desse ligamento serão 
denominadas de altas, e as hemorragias abaixo desse 
ligamento, serão chamadas de baixas. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
LIGAMENTO DE TREITZ 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
LOCAL MAIS COMUM Posterior do duodeno: artéria gastroduodenal 
SE GÁSTRICA Alta: artéria gástrica esquerda 
CONDUTA CLÍNICA 
IBP: 80 mg + 8 mg/h 
EDA: dupla → epinefrina + eletrocoagulação 
CONDUTA CIRÚRGICA 
SE REFRATÁRIO E INSTÁVEL 
INTERROMPER O SANGRAMENTO ± TRATAR A ÚLCERA 
- DUODENAL 
Duodenotomia + rafia da úlcera ± vagotomia 
- GÁSTRICA 
Gastrotomia + rafia da úlcera ± vagotomia e gastrectomia 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS 
Lacerações de mucosa e submucosa na JEG 
Vômitos vigorosos – libação alcoólica 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
90% autolimitados | EDA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: BOERHAAVE 
 RUPTURA ESPONTÂNEA DO ESÔFAGO 
 VÔMITOS VIGOSOS: libação alcoólica 
 Dor torácica + enfisema subcutânea ± hematêmese (30%) 
LESÃO DE DIEULAFOY 
Artéria tortuosa e dilatada na submucosa, circundada por mucosa normal 
DIAGNÓSTICO 
EDA: ponto sangrante circundado por uma mucosa normal 
TRATAMENTO 
EDA: clipe 
HEMOBILIA 
Sangramento de árvore biliar 
HDA + trauma ou manipulação das vias biliares 
CLÍNICA 
TRÍADE DE SANDBLOM OU QUINKE: HDA + DOR em QSD + ICTERÍCIA 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
EDA: saída de sangue da ampola 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
EXAMES NA INVESTIGAÇÃO 
COLONOSCOPIA 
- Análogo à EDA para HDA 
- Escolha para sangramentos mínimos a moderados 
- TERAPÊUTICO 
CINTILOGRAFIA 
- Não define o local e não é terapêutica 
- Mais sensível (0,1 ml/min) 
ARTERIOGRAFIA 
- Escolha para sangramentos maciços (TERAPÊUTICO) 
- Identifica o local específico de sangramento (0,5-1 ml/min) 
ANGIO-TC 
- Disponível, rápido (0,3-0,5 ml/min) 
- Não é terapêutico 
INVESTIGAÇÃO 
10-20% das hematoquezias decorem de HDA 
PACIENTE 
ESTÁVEL 
COLONOSPIA 
PACIENTE 
INSTÁVEL, ↑ 
PROBABILIDADE 
DE HDA 
EDA 
Se foco não encontrado → HDB 
 Sangramento volumoso: ANGIOEMBOLIZAÇÃO 
 Sangramento moderado ou mínimo: COLONOSCOPIA 
CAUSAS 
GERAL Doença diverticular dos cólons (30-50%) 
IDOSO Doença diverticula ⇒ Angiodisplasia ⇒ Câncer 
CRIANÇA Intussuscepção e divertículo de Meckel 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
Presença de divertículos nos cólons: assintomáticos 
TRATAMENTO 
COLONOSCOPIA | ARTERIOGRAFIA COM ANGIOEMBOLIZAÇÃO | CIRURGIA (Instabilidade hemodinâmica) 
ANGIODISPLASIA 
MALFORMAÇÃO VENOSA de vasos submucosos 
LOCAL 
Todo TGI | Ceco ⇒ Sigmoide ⇒ Reto 
 
ONDE É MAIS COMUM? COMPLICAÇÕES 
Cólon esquerdo (sigmoide) HEMORRAGIA (Cólon D / 15%) | DIVERTICULITE (Cólon E / 25%) 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
ASSINTOMÁTICOS | Sangramento oculto ou HDB | Colonoscopia 
TRATAMENTO 
 ACHADO: não tratamento 
 SANGRAMENTO OCULTO OU ANEMIA FERROPRIVA OU HDB: colonoscopia 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
Anomalia congênita mais comum do TGI (2%) 
 Fechamento incompleta do conduto onfalomensentérico (vitelínico) 
 Divertículo verdadeiro, formado na borda antimesentérica 
 45-60 cm da válvula ileocecal 
 Mucosa ectópica: gástrica e pancreática 
CLÍNICA E COMPLICAÇÕES 
ASSINTOMÁTICO | Diverticulite | Sangramento → delgado adjacente 
DIAGNÓSTICO 
 Cintilografia com 99mTc → mucosa gástrica 
 Se sangrando: cintilografia (hemácias marcadas) ou arteriogradia 
TRATAMENTO 
Ressecção do divertículo ± delgado adjacente