CIR 03 - Hemorragia Digestiva

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CIRURGIA			 CIR3
Hemorragia Digestiva
Atendimento inicial
· ABC
· Avaliar necessidade de via aérea artificial
· Estabilizar o paciente
· Reposição com cristaloide
· Hemoderivados se perda volêmica grau 3 (perda > 30%; PA e FC > 120) e sem resposta aos cristaloides
· Plasma se coagulopatia (RNI > 1,5)
· Plaquetas plaquetopenia (plaquetas < 50.000)
· Hematócrito não é um bom parâmetro inicial (24-48h)
· Identificar e tratar a causa 
· Reposição volêmica com SF 0,9% + proteção das vias aéreas + O2 se necessário + hemograma + tipagem sanguínea + Terlipressina + Ceftriaxona + Omeprazol
Hemorragia digestiva alta (HDA)
· 80% dos casos de hemorragia digestiva
· Antes/a montante/anterior ao ângulo de Treitz
· Hematêmese vômito com sangue = confirma HDA
· Melena sangue digerido nas fezes (fala a favor da HDA)
· Exames: EDA, SNG
· Causas: DUP >>>> varizes esofágicas > Mallory-Weiss e outras
· Investigação:
· SNG:
· Não é obrigatória
· Vantagens: excluir HDA ativa, estimar gravidade, facilitar a EDA
· Interpretação: 
· Sangue vivo e volumoso = HDA ativa
· Coágulo ou sangue escuro = HDA não ativa
· Somente soro = inconclusivo
· Soro + bile = HDA não ativa ou HDB
· EDA
· Precoce: primeiras 24h (após estabilização do paciente) 
· Vantagens: identifica e trata a causa
· Interpretação:
· Ausência de sinais de sangramento = HDB
· Sinais de sangramento e causa não identificada repetir EDA
· EDA de emergência
· Para paciente instável
· Se não controlou o sangramento cirurgia ou radiointervenção
Observações
· Em pacientes estáveis com HDA não varicosa, na falha inicial do tratamento endoscópico, tentar nova abordagem endoscópica
· Na HDA não varicosa, a magnitude do sangramento não está diretamente ligada à etiologia
· Somatostatina ou Octreotide tem efeitos benéficos apenas na HDA varicosa!
Doença ulcerosa péptica (DUP)
· Principal causa de HDA (e de hemorragia digestiva como um todo)
· Mesmo em paciente cirrótico! Pensar em varizes de esôfago se sinais de hipertensão porta
· Local mais comum: parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
· Se úlcera gástrica: artéria gástrica esquerda
· Causas: H. pylori >>> AINE
· H. pylori mais frequente em úlcera duodenal, mas também pode causar úlcera gástrica
· Pacientes sob risco de sangramento por DUP devem ser pesquisados para H. pylori
· AINE inibe a síntese de prostaglandinas pela mucosa gástrica, defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl úlcera gástrica
· Clínica: dor ou desconforto epigástrico, azia, náuseas, plenitude pós-prandial sintomas flutuantes, rítmicos (conforme alimentação)
· Úlcera duodenal: dor 2-3h após alimentação
· Úlcera gástrica: dor durante a refeição
· Tratamento clínico-endoscópico
· IBP EV (80 mg bolus + 8 mg/h contínuo) após a estabilização pode ser feito VO em dose dobrada!
· EDA terapia dupla: epinefrina + eletrocoagulação (escleroterapia)
· Classificação de Forrest (estima o risco de ressangramento):
· Forrest I: hemorragia ativa risco (90%)
· IA: pulsátil, em jato
· IB: não pulsátil, babando
· Forrest II: sinais de hemorragia recente
· IIA: vaso visível risco (50%)
· IIB: coágulo risco médio (30%)
· IIC: hematina (coágulo mais resistente) risco (10%)
· Forrest III: sem sinais (base clara) risco (5%)
· Tratamento endoscópico: Forrest I e IIA
· Tratamento cirúrgico:
· Paciente refratário e instável
· Interromper sangramento +/- tratar a úlcera (se paciente estiver clinicamente bem)
Laceração de Mallory-Weiss
· Lacerações de mucosa e submucosa na junção esôfago-gástrica (JEG)
· Vômitos vigorosos de repetição – precedidos por libação alcoólica
· Diagnóstico e tratamento: 
· Em 90% dos casos o sangramento é limitado
· EDA ou angioembolização por arteriografia
· Diagnóstico diferencial: síndrome de Boerhaave
· Ruptura espontânea do esôfago
· Associada a vômitos vigorosos precedida por libação alcoólica
· Mediastinite +/- hematêmese (30%)
Lesão de Dieulafoy
· Artéria tortuosa e dilatada na submucosa, circundada por mucosa normal
· Pode acometer todo o TGI, mas é mais comum no estômago proximal (fundo gástrico)
· 1-3 mm de diâmetro
· Homens; hemorragia maciça súbita, indolor, com hematêmese recorrente e hipotensão 
· Diagnóstico: ponto sangrante circundado por mucosa normal na EDA
· Tratamento endoscópico (hemostasia)
· Casos refratários: ressecção local
Hemobilia
· Sangramento da árvore biliar
· HDA + trauma ou manipulação das vias biliares
· Clínica: HDA + dor em QSD + icterícia (tríade de Philip Sandblom/Quinke)
· Diagnóstico: EDA (saída de sangue da ampola de Vater), angiografia
· Tratamento: retirada do cateter de drenagem, angioembolização
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
· Após/a juzante ao ângulo de Treitz
· Hematoquezia/enterorragia presença de sangue vermelho-vivo nas fezes (fala a favor da HDB, mas não confirma, porque 10-20% pode ser por HDA mais volumosa)
· Exames: colonoscopia, cintilografia, arteriografia, angio-TC
· Causas: diverticulose >>> angiodisplasia, divertículo de Zenker, CA colorretal e outras
· Investigação:
· Colonoscopia escolha para sangramentos mínimos a moderados
· Opção terapêutica
· Cintilografia exame mais sensível para diagnóstico (0,1 mL/min)
· Não define local 
· Não é terapêutica
· Arteriografia/angiografia escolha para sangramentos maciços
· Terapêutica (angioembolização)
· Identifica o local específico do sangramento (0,5-1 mL/min)
· AngioTC
· Mais disponível, mais rápido
· Não terapêutica
· Paciente estável, sangramento de baixo volume: colonoscopia
· Paciente instável, alta probabilidade de HDA: EDA foco não encontrado: HDB
· Se sangramento volumoso angioembolização (arteriografia/angiografia)
· Se sangramento mínimo-moderado colonoscopia
· Causas:
· População geral: doença diverticular dos cólons (30-50%)
· Idosos: doença diverticular >>> angiodisplasia > CA
· Criança: intussuscepção e divertículo de Meckel
Doença diverticular dos cólons (diverticulose)
· Presença de divertículos nos cólons
· Maioria assintomática
· Complicações:
· Diverticulite – cólon E/sigmoide (25%) dor abdominal FIE + diarreia/constipação + febre
· Sangramento – cólon D (15%) arterial
· Tratamento:
· Colonoscopia
· Arteriografia com angioembolização (se sangramento volumoso ou refratário à colonoscopia)
· Cirurgia: se instabilidade hemodinâmica colectomia segmentar ou total + ileostomia
Angiodisplasia
· 2ª causa mais frequente em idosos
· Malformação venosa com dilatação (ectasia) de vasos submucosos
· Local mais comum: ceco >>> sigmoide > reto
· Clínica e diagnóstico:
· Maioria assintomática
· Sangramento oculto ou intermitente ou HDB
· Colonoscopia
· Tratamento:
· Achado não tratar
· Sangramento oculto ou anemia ferropriva incerto
· HDB colonoscopia/angiografia se sangramento volumoso
Divertículo de Meckel
· Anomalia congênita mais comum do TGI (2%) fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)
· Divertículo verdadeiro, formado na borda anti-mesentérica a 45-60 cm da válvula ileocecal (ddx de apendicite aguda na criança)
· Mucosa ectópica em seu interior (gástrica ou pancreática)
· Clínica e complicações:
· Maioria assintomático 
· Principal complicação = sangramento: mucosa gástrica ectópica produz ácido ulceração (delgado adjacente)
· Mais comum em < 2 anos; raro em > 30 anos (nesses, é mais comum a obstrução intestinal)
· Outras complicações: diverticulite (ddx com apendicite), obstrução intestinal por intussuscepção ou volvo ileal ao redor do divertículo
· Diagnóstico: cintilografia (pesquisar presença de mucosa gástrica) em paciente que não está sangrando
· Se estiver sangrando: arteriografia ou cintilografia (com hemácia marcada)
· Complicações: obstrução intestinal, hemorragia digestiva, abdome agudo inflamatório ou perfurativo
· Tratamento:
· Ressecção cirúrgica imediata do divertículo
· Na hemorragia: ressecção do divertículo + delgado adjacente (enterectomia com anastomose primária)
Doenças orificiais
Doença hemorroidária interna
· Canais venosos dilatados no canal anal, acima da linha pectínea
· Mais comunsesforço evacuatório
· Comprometimento do plexo hemorroidário superior
· Revestida por epitélio colunar e transicional
· Clínica e diagnóstico:
· Sangramento vermelho vivo, indolor
· Desconforto e prolapso intermitente, prurido
· Colonoscopia – indicações:
· Rastreio tradicional (> 45-50 anos)
· Sangramento mesmo com tratamento
· Teste imunoquímico fecal positivo
· Anemia ferropriva, alteração no padrão intestinal
· HMF de DII
· Classificação e conduta:
· 1º grau: sem prolapso medidas dietéticas, higiene local, evitar esforço excessivo
· 2º grau: prolapso com redução espontânea ligadura elástica
· 3º grau: prolapso com redução digital hemorroidectomia; excepcionalmente ligadura elástica (se apenas um mamilo hemorroidário sintomático)
· 4º grau: prolapso irredutível hemorroidectomia
· Tratamento:
· Medidas conservadoras para todos os pacientes!
· Medidas dietéticas: fibras, líquidos
· Alívio sintomático: analgésicos, venoativos, banhos de assento
· Procedimentos ambulatoriais sintomáticos graus 1-3
· Ligadura elástica mais usado
· Contraindicações: hemorroida externa, cirrose e hipertensão porta
· Contraindicações relativas: imunossuprimidos ( risco de sepse pós-procedimento), coagulopatia, uso de anticoagulantes/antiagregantes
· Complicações: sangramento (mais comum), dor, retenção urinária, sepse perianal
· Escleroterapia escolha quando não for possível a ligadura elástica
· Fotocoagulação
· Tratamento cirúrgico graus 3-4 ou associada à externa
· Hemorroidectomia aberta (técnica de Milligan-Morgan)
· Hemorroidectomia fechada (Ferguson) 
· Hemorroidopexia grampeada (PPH – para prolapso e hemorroida)
· Complicações pós-operatórias: retenção urinária, ITU, sangramento, incontinência fecal, estenose cicatricial
Doença hemorroidária externa
· Abaixo da linha pectínea plexo hemorroidário inferior
· Recoberta por epitélio escamoso não sangra
· Clínica e diagnóstico:
· Inespecífica: irritação local, prurido, dor discreta ou sensação incômoda de tecido redundante 
· Tratamento: não cirúrgico!
· Medidas dietéticas
· Higiene local com ducha evitar papel higiênico
· Complicação: trombose congestão, edema, dor (mamilo hemorroidário endurecido e doloroso)
· Conduta:
· < 72h: excisão cirúrgica do trombo
· > 72h: tratamento conservador (medidas clínicas para controle de dor)
Fissura anal
· Relacionada à hipertonia do esfíncter anal e história de constipação
· Localização:
· 90% linha média posterior do canal anal (homens e mulheres)
· Pode acontecer em linha média anterior, especialmente em mulheres
· Lateral ou múltiplas: atípica/secundária investigar causa (Crohn, HIV, sífilis, tuberculose)
· Clínica e diagnóstico:
· Dor que piora ao evacuar
· Sangramento vivo (menos volumoso que na doença hemorroidária)
· Fissura aguda: < 6 semanas; laceração linear, plana e avermelhada
· Fissura crônica: > 6-8 semanas; bordas elevadas, esbranquiçadas, plicoma sentinela, papila hipertrófica
· Tratamento:
· Não cirúrgico: medidas dietéticas ( fibras e líquidos), emolientes fecais, banho de assento, anestésico tópico, relaxantes tópicos (nitrato/nitroglicerina, BCC – Nifedipina/Diltiazem) objetivo: evitar cronificação
· Cirúrgico: 
· Esfincterotomia interna lateral (EIL) risco de incontinência fecal evitar em pacientes de risco (idoso, multípara de parto normal)
· Outras: dilatação pneumática, fissurectomia, dilatação de LORD
Abscesso perianal
· Infecção criptoglandular
· Clínica:
· Dor e abaulamento +/- descarga purulenta
· Febre, mal-estar
· Diagnóstico é clínico se dúvida ou lesão profunda: TC ou RM
· Tratamento: drenagem (mesmo se não houver flutuação)
· Associar ATB se repercussão sistêmica, imunossupressão, DM, celulite extensa, febre alta
Fístula perianal
· Classificação de Parks
· Interesfincteriana (plano interesfincteriano) mais comum
· Transesfincteriana (conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal, perfurando o esfíncter externo)
· Supraesfincteriana (semelhante à interesfincteriana, mas segue para cima sobre o esfíncter externo e perfura o músculo elevador do ânus) maior risco de incontinência anal pós-cx
· Extraesfincteriana (o trajeto se estende do reto para a pele do períneo, completamente lateral ao complexo esfincteriano)
· Clínica e diagnóstico:
· Drenagem de secreção purulenta
· Espessamento ao toque
· Regra de Goodsall-Salmon
· Prediz o trajeto da fístula a partir do orifício externo dela não se aplica a fístulas complexas
· Orifício anterior: trajeto retilíneo e entra na cripta mais próxima
· Orifício posterior: trajeto curvilíneo e entra na linha média posterior
· Fístula longa (> 3-5 cm): trajeto sempre curvilíneo e entra na linha média posterior
· Tratamento cirúrgico
Doença (cisto) pilonidal
· Localização:
· Região sacrococcígea (fenda interglútea) mais comum
· Outras: cicatriz umbilical, couro cabeludo, espaços interdigitais, entre as mamas
· Etiologia: origem adquirida; pelo de outras regiões
· Clínica:
· Assintomático: presença de poros
· Infecção aguda: abscesso, dor, celulite...
· Crônica: alguns pontos de fistulização
· Tratamento:
· Abscesso: drenagem (fora da linha média) + ATB (se celulite extensa, sinais sistêmicos, imunodeprimidos)
· Doença crônica/recorrente (após infecção aguda): excisão dos poros orifícios e trajetos (fechamento primário, secundário – marsupialização, com retalhos)
PONTOS IMPORTANTES
· Hemorragia: via aérea estabilizar identificar e tratar causa
· Hematêmese, melena = HDA EDA
· HDA DUP (artéria gastroduodenal) IBP + EDA precoce (dx e tto: escleroterapia)
· Mallory-Weiss: laceração JEG/libação alcoólica EDA/arteriografia
· Dieulafoy: artéria dilatada circundada por mucosa normal (estômago) EDA
· Hemobilia: HDA + trauma/manipulação vias biliares (icterícia) EDA/angiografia
· HDB Diverticulose colonoscopia arteriografia Colectomia + ileostomia
· Angiodisplasia: ceco colonoscopia
· Divertículo de Meckel: verdadeiro cintilografia
· Paciente com enterorragia volumosa: estabilização EDA
· HDA varicosa para fluxo portal = Terlipressina!
CONCEITOS MATADORES
· Angiodisplasia = ceco
CADERNO DE ERROS
· DUP: a presença de sangramento em jato (Forrest IA) tem maior risco de ressangramento, ainda que o tratamento inicial tenha sido efetivo
· Raramente se encontra isolada em fundo gástrico, principalmente em jovens sem comorbidades 
· Tratamento varizes gástricas: cola de cianoacrilato
· Tratamento varizes esofágicas: ligadura elástica 
· Paciente cirrótico (hipertensão porta): principais causas de HDA são DUP e varizes de esôfago
· HDA:
· Principal indicativo de necessidade de via aérea = rebaixamento do nível de consciência
· Estabilização: PAS 100 e FC < 100
· Instituir IBP e vasoconstritores esplâncnicos tão logo recebe as medidas iniciais de estabilização
· Na presença de ascite e suspeita de hemorragia por varizes de esôfago ATB para profilaxia de PBE
· Divertículo de Meckel:
· ≈ apendicite aguda
· Apresentação clínica mais frequente: sangramento
· Revestimento de mucosa gástrica
· Localização: íleo distal
· Dx: cintilografia
· Tratamento: excisão cirúrgica do divertículo
· Gangrena de Fournier:
· Celulite necrotizante
· Porta de entrada para germes da região perianal edema, hiperemia, necrose, ulceração com saída de pus, febre
· Diabetes mal controlada (fator de risco para infecções graves de pele e partes moles)
· Tratamento: desbridamento cirúrgico + ATB amplo espectro (Metronidazol) 
IMAGEM
Doença diverticular 
Enema opaco
· Contraste aplicado via retal 
· Imagem em adição (saculações com contraste no interior) principalmente em cólon E/descendente
Enema com duplo contraste
· Imagem em adição 
Tomografia
· Imagem em adição
· Intestino: mais periférico; ar preto no interior das alças
· No divertículo mais superior observamos borramento ao redor (densificação da gordura) = diverticulite aguda