Manual de Dermatologia (MedBook - R Augusto

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MANUAL DE DERMATOLOGIA
CAPITULO 1 - SEMIOLOGIA GERAL
PELE E FÂNEROS
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA. A pele, cútis ou
tegumento representa 15% do peso corpóreo, formando o
revestimento e dando proteção ao organismo contra agentes nocivos
físicos, químicos ou biológicos.
Na pele podem-se observar mutações do nascimento à velhice, em
função das condições ambientais, dos hábitos e do modo de vida.
A pele é um órgão em perfeita sintonia com todo o organismo e
reflete o estado de saúde do indivíduo.
É constituída por três camadas:
● epiderme ou camada externa
● derme ou córion
● hipoderme ou tecido celular subcutâneo.
EPIDERME
É um epitélio estratificado formado de quatro camadas celulares.
1. Camada germinativa ou Basal. Dispostas sobre a membrana
basal, as células são de dois tipos. As células basais ou queratinócitos
representam a maioria, têm reprodução constante, dando origem às
outras camadas epidérmicas; daí o seu nome de germinativas.
Localizados entre as células basais, encontram-se os melanócitos ou
células claras de Masson, assim denominadas por apresenta rem
citoplasma claro c núcleo pequeno e picnótico. Estas células
possibilitam que o seu produto pigmentar — a melanina — seja
fagocitado pelos queratinócitos através de íntima ligação entre seus
dendritos e estas células. Constituem a unidade melanoepidérmica e
contribuem fundamentalmente para a coloração do tegumento. E
importante ressaltar que a quantidade dos melanócitos é a mesma em
todas as raças, variando sua capacidade funcional, vale dizer, a
quantidade de melanina.
A coloração da pele é determinada pela melanina e é regulada
basicamente por mecanismo citogenético, podendo apresentar
variações por influência dos raios solares, de hormônios, como na
gravidez e outros processos.
Vale ressaltar que, além da coloração da pele, a melanina também
exerce função protetora contra a penetração dos raios ultravio leta.
2. Camada Espinhosa ou Malpighiana. E a formada por células
de configuração poliédrica que se unem através de finos filamentos -
os desmossomas ou pontes intercelulares, semelhantes a espi nhos,
donde adveio seu nome. O número de camadas varia de 4 a 5 fileiras.
As células vão se achatando progressivamente em direção à
epiderme.
3. Camada Granulosa. É constituída por um grupo de células
escuras, achatadas, quase aderentes, com núcleo de difícil visuali- 
zação pela presença de grande quantidade de grânulos cromatófilos -
grãos de queratomalina, que expressam a queratinização da
epiderme.
4. Camada Córnea. É composta por queratina, proteína fibrosa
resistente, representada por células epidérmicas anucleadas.
Este processo de sucessiva transformação dos queratinócitos em
células córneas é denominado queratinização e dura de 26 a 28 dias,
tempo habitual de renovação da pele, quando, então, estas células se
destacam e exfoliam.
A capa córnea é variável conforme a região, sendo mais espessa
nas regiões palmoplantares, conferindo proteção contra a penetração
de agentes químicos e físicos.
Nas regiões palmoplantares existe mais uma camada, de nominada
estrato lúcido, que se situa entre a camada córnea e a granulosa,
sendo composta de células anucleadas, planas e transparentes.
DERME
A derme constitui-se de substância fundamental, rica em muco-
polissacarídios e material fibrilar (fibras colágenas), que representam
95% do tecido conjuntivo da derme, fibras elásticas e reticulares.
A derme apresenta importante leito para os vasos sangüíneos e
nervos.
Sua função é representada pela flexibilidade e elasticidade, além de
ser o local onde se desenvolvem as defesas contra agentes nocivos
que venceram a primeira barreira protetora, representada pela
epiderme.
HIPODERME
A hipoderme, também chamada de tecido celular subeutâneo, situa-
se logo abaixo da derme e apresenta lóbulos de células adiposas
delimitadas por septos conjuntivo-elásticos.
É rica em tecido adiposo e representa importante reserva calórica
para o organismo, além de funcionar, em certas regiões, como um
coxim, conferindo proteção contra traumas.
VASOS DA PELE
Na pele encontra-se um plexo profundo, ao nível dermo-
hipodérmico, formado por arteríolas e em conexão com o plexo
superficial localizado na derme subpapilar, composto essencialmente
por capilares.
Nas pontas dos dedos (sulco e leito ungueais), orelhas e centro da
face são encontradas estruturas especiais — os glomos — que
representam anastomoses diretas entre arteríolas e vênulas. Os
glomos apresentam capacidade contrátil que permite regular o fluxo
de sangue periférico, de grande importância na regulação térmica do
organismo.
Os vasos linfáticos distribuem-se analogamente aos vasos san- 
güíneos.
Os vasos da pele, além da função metabólica e de nutrição,
participam também no controle da temperatura e na regulação da
pressão sangüínea.
NERVOS E TERMINAÇÕES NERVOSAS
Pelo grande número de estruturas nervosas, a pele assume grande
importância como órgão do sentido, captando e transmitindo diversas
alterações do meio que nos cerca.
Os nervos sensitivos, que são sempre mielinizados, formam em
algumas regiões (palmas das mãos, plantas dos pés, lábios e
genitais) órgãos terminais específicos. São os corpúsculos de Vater-
Pacini, com localização subepidérmica e ligados à sensibilidade tátil e
à pressão; os corpúsculos de Meissner, mais encontrados nas polpas
digitais e também relacionados com a sensibilidade tátil; os
corpúsculos de Krause, presentes nas áreas de transição, entre pele e
mucosa, são chamados órgãos nervosos terminais subcutâneos,
sendo considerados como receptores do frio, principalmente quan do
se situam nas outras regiões. Os meniscos de Merkel-Ranivers
também estão relacionados com o tato.
A inervação motora é feita pelo sistema nervoso autônomo, cujas
fibras adrenérgicas provocam contração das células dos músculos
lisos dos vasos, dos músculos eretores dos pêlos, ativam corpúsculos
glômicos e as células mioepiteliais.
GLÂNDULAS SEBÁCEAS
As glândulas sebáceas presentes em toda a pele, exceto nas
regiões palmoplantares, desembocam sempre num folículo
pilossebáceo, com ou sem pêlo.
Estas glândulas localizam-se preferencialmente na região fron tal,
atrás das orelhas e nas regiões mediotorácicas. Tais regiões são
chamadas seborréicas.
Nas pálpebras modificam-se e são ditas glândulas de Meibomius.
Excepcionalmente, localizam-se heterotopicamente na mucosa
bucal e labial, constituindo os grânulos de Fordyce.
As glândulas sebáceas têm estrutura acinosa holócrina, cujo
produto é lançado diretamente no infundíbulo folicular, de onde passa
ao exterior. São ativadas por hormônios androgênios, motivo pelo qual
são pouco desenvolvidas no recém-nascido, quando de pendem dos
androgênios maternos passivamente adquiridos. Após esgotadas,
entram em regressão e somente na puberdade voltam a ser ativadas.
A secreção sebácea é constante e constitui valiosa proteção contra
as bactérias e fungos que invadem a pele.
GLÂNDULAS SUDORÍPARAS
Há dois tipos de glândulas sudoríparas: as écrinas e as apócrinas.
As glândulas sudoríparas écrinas ocorrem em toda a pele, em
particular nas áreas palmoplantares e axilas.
São glândulas tubulares compostas de três segmentos: a por ção
secretora, representada por um tubo enrolado em novelo — o
glomérulo — situado na junção dermo-hipoderme, e o canal su-
doríparo, constituído pelos condutos sudoríparos intradérmico e intra-
epidérmico.
Sua inervação é feita por fibras simpáticas pós-ganglionares não-
mielinizadas, embora fisiologicamente sejam regidas por mediadores
parassimpáticos.
A secreção sudoral, de importância fundamental no equilíbrio da
temperatura corporal, compreende 99% de água.
As glândulas sudoríparas apócrinas estão presentes na região
axilar, anoperineal, inguinais, monte de Vênus e em volta dos mami- 
los. São modificadas no canal auditivo extemo e na borda palpebral,
constituindo as glândulas de Moll.
Apresentam aspecto morfológico semelhante ao das glândulas
écrinas, mas desembocam no folículo pilossebáceo ounas suas
proximidades.
Embora seu verdadeiro significado seja discutido, acredita-se que
tenham função odorífera, vestígio de função sexual.
PÊLOS
Os pêlos, situados em invaginações profundas da epiderme, são
constituídos por células queratinizadas produzidas pelos folículos
pilosos.
Nos folículos pilosos abrem-se glândulas sebáceas, e a este
conjunto denomina-se unidade pilossebácea ou folículo pilossebáceo,
que se acompanha de fibras musculares lisas — o músculo eretor do
pêlo.
Os pêlos apresentam uma parte livre — a haste — e uma parte
intradérmica — a raiz. Na haste encontram-se três camadas — a
cutícula externa, o córtex e a medula. A cutícula externa é a parte que
circunda o pêlo, sendo composta por queratina compacta e coesa.
Na parte inferior, o bulbo piloso ou raiz, observa-se a matriz do
pêlo, onde se introduz a papila dérmica ricamente vascularizada e
iner- vada e onde se encontra a camada de células germinativas de
permeio aos melanócitos. As células germinativas produzem a bainha
radicular interna que acompanha o pêlo até o início da queratinização.
O cabelo cresce, em média, 0,37 mm/dia, sendo importante
característica sua atividade intermitente, constituída basicamente de
três fases evolutivas:
1.Anágena ou crescimento, com intensa atividade mitótica na
matriz. Dura 2 a 3 anos e constitui 85% dos cabelos.
2.Catágena ou repouso, quando os folículos reduzem de dimensão,
cessa a melanogênese e a proliferação celular. Dura cerca de 3 a 4
semanas e representa 1 % dos cabelos.
3.Telágena ou desprendimento, quando os folículos estão menores
do que a metade do tamanho normal e há completa desvinculação
entre papila dérmica e pêlo. Dura 3 a 4 meses e representa 14% dos
cabelos.
Observam-se dois tipos de pêlos: o velo ou lanugem e o pêlo
terminal.
O velo, pêlo fetal ou lanugem é fino, claro e pouco desenvolvido. O
pêlo terminal é espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a
barba, a pilosidade pubiana e das axilas. Os pêlos servem como
proteção nas áreas orificiais e nos olhos. Fazem parte também do
aparelho sensorial cutâneo pela sua rica inervação.
UNHAS
São formações de queratina dura que recobrem a última falange
dos dedos, fixadas sobre superfície epidérmica denominada leito
ungueal.
Na unha encontra-se a porção posterior—raiz ou matriz ungueal —
recoberta por uma dobra de pele e cutícula, a lâmina aderente do leito
ungueal, que apresenta bordas laterais e a borda livre.
A espessura das unhas varia de 0,5 a 0,75 mm com crescimento de
cerca de 0,1 mm/dia, sofrendo alterações decorrentes de processos
patológicos locais e sistêmicos.
Funções da Pele: Como se observa pela diferenciação das
várias camadas da pele e anexos, cada uma apresenta uma função
específica, podendo-se resumi-las da seguinte maneira:
● protetora
● imunológica
● termorregulação
● percepção
● secreção.
EXAME DA PELE
Iluminação adequada, desnudamento das partes a serem exami- 
nadas e conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos são
condições básicas para fazer o exame da pele.
Serão investigados os seguintes elementos:
● Coloração
● continuidade ou integridade
● umidade
● textura
● espessura
● temperatura
● elasticidade
● mobilidade
● turgor
● sensibilidade
● lesões elementares.
COLORAÇÃO
O primeiro passo consiste em relembrar que a “cor da pele” como
um todo foi registrada na identificação do paciente. Este dado influi de
modo considerável na apreciação das modificações da coloração.
Nos indivíduos de cor branca e nos pardo-claros, nota-se uma
coloração levemente rosada que é o aspecto normal em condições de
higidez. Este róseo-claro é dado pelo sangue que circula na rede
capilar cutânea e pode sofrer variações fisiológicas, aumentando ou
diminuindo sua intensidade, tal como se observa ao se expor ao frio,
permanecer ao sol ou após emoções. Situações patológicas como o
colapso periférico também alteram a coloração da pele. Nesta
condição, ela perde seu aspecto róseo.
Deve-se estar prevenido de que, nas pessoas de pele escura, é
mais difícil avaliar os distúrbios de coloração.
 
Principais alterações da coloração da pele:
PALIDEZ. Significa atenuação ou desaparecimento da cor rósea da
pele. Nunca é demais repetir que iluminação adequada, de
preferência com luz natural, é indispensável para uma avaliação
correta.
A palidez deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície
cutânea, sem se esquecer das regiões palmoplantares. Nas pessoas
de cor morena ou negra, só se consegue constatar palidez nas
palmas das mãos e nas plantas dos pés.
Dizemos ser generalizada quando é observada em toda a pele, e
localizada e segmentar quando constatada em áreas restritas dos
segmentos corporais.
A palidez generalizada traduz diminuição das hemácias circulan tes
nas microcirculações cutânea e subcutânea. Isto pode decorrer de
dois mecanismos: um deles é a vasoconstrição generalizada em
conseqüência de estímulos neurogênicos ou hormonais, como se vê
nas grandes emoções ou nos sustos, nas crises dolorosas
excruciantes, nos estados nauseosos intensos, nas crises do
feocromocitoma, no choque e nos estados lipotimossincopais. O outro
mecanismo é por redução real das hemácias, vale dizer de
hemoglobina, que é, em última instância, a responsável pela
coloração rosada da pele. Isto ocorre nas anemias, das quais nos
ocuparemos mais adiante.
A palidez localizada ou segmentar tem na isquemia a causa prin- 
cipal. Assim, a obstrução de uma artéria femoral acompanha-se de
palidez do membro inferior respectivo, bastando comparar um lado
com o outro. Aliás, esta recomendação deve ficar bem fixada: sempre
se comparam regiões homólogas para se reconhecerem diferenças
segmentares de coloração.
Neste ponto, é oportuno nos determos na avaliação clínica do fluxo
sangüíneo através da pele, cuja técnica é a seguinte: pressiona-se o
po legar de encontro ao estemo durante alguns segundos, com o
objetivo de expulsar o sangue que flui naquela área. Retira-se o dedo
rapidamente e observa-se o local que esteve comprimido. Em
condições normais, o tempo necessário para que seja recuperada a
cor rósea indicadora do retomo do fluxo sangüíneo é inferior a 1
segundo. Em caso de choque, a volta à coloração normal é
nitidamente mais lenta.
VERMELHIDÃO OU ERITROSE. Significa exagero da coloração
rósea da pele e indica aumento da quantidade de sangue na rede
vascular cutânea, seja decorrente de uma vasodilatação ou do au- 
mento de sangue.
A vermelhidão pode ser generalizada ou localizada.
A vermelhidão generalizada se observa nos pacientes febris, nos
indivíduos que ficaram expostos ao sol, nos estados policitêmicos e
em algumas afecções que comprometem a pele em sua totalidade
(escarlatina, eritrodermia, pênfigo foliáceo).
A vermelhidão localizada ou segmentar pode ter caráter fugaz
quando depende de um fenômeno vasomotor (ruborização do rosto
por emoção, “fogacho” do climatério), ou ser duradoura. Neste caso
estão o eritema palmar, de fundo constitucional ou acompanhante das
hepatopatias crônicas (especialmente a cirrose), e a acrocianose, que
é uma afecção caracterizada por frialdade persistente e cianose. A
acrocianose costuma ser confundida com o fenômeno de Raynaud,
dele se diferenciando por sua natureza constante. Cita-se, ainda, a
vermelhidão que acompanha os processos inflamatórios, um dos
quatro sinais cardinais que caracterizam um processo inflamatório, ou
seja: dor, calor, rubor (vermelhidão) e tumor (significando presença de
um intumescimento da área).
 
FENÔMENO DE RAYNAUD. É uma alteração cutânea que depende
das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em
modificações da coloração. Inicialmente observa-se palidez, a seguir a
extremidade toma-se cianótica, e o episódio costuma terminar com
vermelhidão da área. Trata-se de fenômeno vasomotorque pode ser
deflagrado por muitas causas (costela cervical, tromboangeíte
obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia) (ver Cap. 61
— Doenças da Microcirculação).
CIANOSE. Significa cor azulada da pele e manifesta-se quando a
hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5
g/100 mL.
A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos
lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades
das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de
cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade
azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No
primeiro caso, a cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas
segmentos corporais adquirem a coloração anormal. Apenas o seg- 
mento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou
ainda um dos membros inferiores.
Importa saber se se trata de cianose generalizada ou segmentar
porque o raciocínio clínico é completamente diferente em uma ou
outra situação.
Cianose localizada ou segmentar significa sempre obstrução de
uma veia que drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou
universal pode ser devida a diversos mecanismos, como se verá
adiante.
Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus:
● leve
● moderada
● intensa.
Não há parâmetros que nos permitam estabelecer uma orientação
csquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a
experiência dará ao examinador capacidade para dizer com
segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa.
Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se
procurar definir o tipo de cianose em questão. Há quatro tipos
fundamentais:
Cianose de Tipo Central. Nestes casos há insaturação arterial
excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos ca- 
pilares.
Ocorre principalmente nas seguintes situações:
 
a. Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exem- 
plo clássico é a cianose observada nas grandes altitudes.
b. Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em
quantidade suficiente para que se faça a hematose, seja por
obstrução da superfície respiratória pulmonar, seja por diminuição da
expan- sibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado
da freqüência respiratória.
 
c. Curto-circuito (shunt) venoarterial, como se observa em al- 
gumas cardiopatias congênitas (tetralogia de Fallot e outras)
 
Cianose Periférica. Aparece em conseqüência da perda
exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto pode ocorrer por
estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos
vasos da microcirculação.
Cianose Tipo Misto. Assim chamada quando se associam me- 
canismos responsáveis por cianose de tipo central com os do tipo
periférico. Exemplo típico é a cianose da insuficiência cardíaca
congestiva grave, na qual se encontra congestão pulmonar impedindo
adequada oxigenação do sangue e estase venosa periférica com
perda exagerada de oxigênio.
Por Alteração da Hemoglobina. Alterações bioquímicas da
hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmento. O
nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de oca sionar
cianose. É o que ocorre nas metemoglobinemias e sulfemo-
globinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimaláricos) ou por intoxicações exógenas.
Vistos os vários tipos de cianose, há de se procurar um esquema
prático para diferenciá-los. Os seguintes elementos podem permitir
esta diferenciação:
A cianose segmentar é sempre do tipo periférico.
A cianose universal pode ser periférica, por alteração da hemo- 
globina ou por alteração pulmonar ou cardíaca.
A oxigenoterapia é eficaz na cianose central e não influi na
periférica; melhora a cianose do tipo misto.
ICTERÍCIA
Denomina-se icterícia à coloração amarelada da pele, mucosas
visíveis e escleróticas resultante do acúmulo de bilirrubina no san gue.
A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele,
mas não as mucosas, pode tomar coloração amarelada: uso de certas
drogas que impregnam a pele (quinacrina, por exemplo), uso
excessivo de alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamão,
tomate).
A coloração ictérica pode ir desde um amarelo-claro até o amarelo-
esverdeado.
Principais causas: hepatite infecciosa, lesões obstrutivas das vias
biliares extra-hepáticas (litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas) e
algumas doenças que se acompanham de hemólise (icterícias
hemolíticas).
ALBINISMO
É a coloração branco-leitosa da pele em decorrência da falta
congênita de melanina.
BRONZEAMENTO DA PELE
Só possível de ser visto cm pessoas de cor branca. Na maior parte
das vezes é artificial, por ação dos raios solares na pre sença de
substâncias químicas bronzeadoras. Pele bronzeada naturalmente
pode ser vista na doença de Addison e na hemo- cromatose por
distúrbios endócrinos que alteram o metabolismo da melanina.
DERMATOGRAFIA
Também chamada urticária factícia. Se a pele é levemente atritada
pela unha ou qualquer objeto pontudo (lápis ou abaixador de língua),
aparece uma linha vermelha ligeiramente elevada que permanece por
4 a 5 minutos. Trata-se de uma reação vasomotora que não tem
qualquer significado semiológico.
CONTINUIDADE OU INTEGRIDADE
Será vista no item Lesões Elementares, adiante.
UMIDADE
A apreciação da umidade começa à inspeção, mas o método
adequado é a palpação com as polpas digitais e com a palma da mão.
Através da sensação tátil, pode-se avaliar a umidade da pele com
bastante precisão.
Encontra-se uma das seguintes possibilidades:
● Umidade normal
● pele seca
● umidade aumentada ou pele sudorenta.
Normalmente a pele possui certo grau de umidade que pode ser
percebido ao examinar indivíduos normais.
A pele seca dá ao tato uma sensação especial. É encontrada em
pessoas idosas, em algumás dermatopatias crônicas (esclerodermia,
ictiose), no mixedema, na avitaminose A, na intoxicação pela atro-
pina, na insuficiência renal crônica e na desidratação.
Quando queixa é menor; porém, constatada a existência de dor,
calor, rubor (com ou sem aumento da articulação), estar-se-á diante
de uma artrite com significado semiológico extremamente importante,
a partir do qual se desenvolverá um raciocínio que levará ao
diagnóstico.
A diminuição da temperatura da pele pode ser generalizada, e sua
interpretação será feita no item hipotermia corporal.
A hipotermia localizada ou segmentar traduz quase sempre
redução do fluxo sanguíneo para uma determinada área. Isto de corre,
muitas vezes, de oclusão arterial. Quase sempre a frialdade se
acompanha de palidez, e os dois sinais juntos se reforçam e se
valorizam.
Um tipo especial de frialdade nas extremidades é observado nos
pacientes portadores de neurose de ansiedade. Caracteriza-se por ser
bilateral (ambas as mãos), com participação concomitante dos
membros inferiores. Nesta situação, costuma haver sudorese
abundante que muito incomoda os pacientes.
O registro exato da temperatura da pele é feito através da termo-
metria cutânea, que não tem aplicação clínica rotineira. Contudo, para
fins ilustrativos estamos reproduzindo um mapa da temperatura da
pele obtido por este método (Fig. 7.16).
ELASTICIDADE E MOBILIDADE
Estas duas características devem ser analisadas e interpretadas
simultaneamente.
Elasticidade é a propriedade de o tegumento cutâneo se estender
quando tracionado, mobilidade se referindo à sua capacidade de se
movimentar sobre os planos profundos subjacentes.
SEMIOTÉCNICA. Pinça-se uma prega cutânea com o polegar e o
indicador, fazendo a seguir uma certa tração, ao fim da qual solta-se a
pele. Para a pesquisa da mobilidade, emprega-se a seguinte mano- 
bra: pousa-se firmemente a palma da mão sobre a superfície que se
quer examinar e movimenta-se a mão para todos os lados, fazendo-a
deslizar sobre as estruturas subjacentes (ossos, articulações,
tendões, glândula mamária).
Do ponto de vista da elasticidade,podemos encontrar:
● elasticidade normal
● aumento da elasticidade ou pele hiperelástica
● diminuição da elasticidade ou hipoelasticidade.
Elasticidade normal é observada na pele de indivíduos hígidos.
A pele hiperelástica lembra as características da borracha. Ao se
efetuar uma leve tração, a pele se distende 2 a 3 vezes mais que a
pele normal. Tem como exemplo mais demonstrativo a síndrome de
Ehlers-Danlos, na qual está presente um distúrbio do tecido elástico
cutâneo.
A diminuição da elasticidade é reconhecida pelo fato de a pele, ao
ser tracionada, voltar vagarosamente à posição primitiva. A prega
cutânea feita para executar a manobra vai se desfazendo lentamente,
enquanto, nas pessoas com elasticidade normal, a prega se desfaz
prontamente.
A diminuição da elasticidade é observada nas pessoas idosas, nos
pacientes desnutridos, no abdome das multíparas e, principalmente,
na síndrome de desidratação.
Quanto à mobilidade, podemos ter:
● mobilidade normal
● mobilidade diminuída ou ausente
● mobilidade aumentada.
A pele normal apresenta uma certa mobilidade em relação às
estruturas mais profundas com as quais se relaciona.
A mobilidade está diminuída quando não se consegue deslizar a
pele sobre as estruturas vizinhas. Isto ocorre em área-sede de pro-
cesso cicatricial, na esclerodermia, na elefantíase e nas infiltrações
neoplásicas próximas à pele, cujo exemplo típico são as neoplasias
malignas da glândula mamária.
Mobilidade aumentada é observada na pele das pessoas idosas e
na síndrome de Ehlers-Danlos.
TURGOR
Avalia-se o turgor pinçando com o polegar e o indicador uma prega
de pele que engloba tecido subeutâneo.
O turgor é normal quando o examinador obtém uma sensação de
pele suculenta que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente.
Indica conteúdo normal de água, isto é, a pele está hidratada.
Sensação de pele murcha e uma prega que se desfaz lentamente
traduz turgor diminuído. Turgor diminuído indica desidratação.
Sensibilidade
Três tipos de sensibilidade podem scr analisados:
● sensibilidade dolorosa
● sensibilidade tátil
● sensibilidade térmica.
A sensibilidade dolorosa foi abordada no capítulo sobre dor,
devendo ser acrescentadas apenas algumas palavras sobre a perda
da sensibilidade dolorosa, que é chamada hipoalgesia ou analgcsia, e
o aumento da sensibilidade dolorosa (hiperalgesia).
A hipoalgesia ou analgesia pode ser percebida pelo paciente que
nota ausência de dor ao encostar algo aquecido ou ao se ferir.
Semiologicamente, isto é pesquisado tocando-se a pele com a ponta
de uma agulha. Exemplo muito conhecido é a perda de sensibilidade
dolorosa na hanseníase.
Hiperalgesia é a sensação contrária, isto é, toques os mais leves e
suaves despertam nítida dor. Tal fenômeno aparece no abdome
agudo, no infarto do miocárdio, em vasculopatias periféricas.
Anestesia ou hipoestesia se refere à perda ou diminuição da
sensibilidade tátil.
A sensibilidade tátil tem como receptores os corpúsculos de
Meissner, os de Merkel e as terminações nervosas dos folículos
pilosos.
Para pesquisá-la usa-se a fricção leve com uma mecha de al godão.
Quanto à sensibilidade térmica, os receptores específicos são os
bulbos terminais de Krause para as temperaturas frias e os corpús- 
culos de Ruffini para as quentes.
Pesquisa-se a sensibilidade térmica com dois tubos de ensaio, um
com água quente e outro com água fria (Fig. 7.17).
 
CAPITULO 2 - TECNICAS SEMIOLOGICAS
 
CURETAGEM METÓDICA (BROCQ)
Consiste na raspagem de lesão escamosa com cureta ou
bisturi, permitindo analisar as escamas. É particularmente útil na
diagnose da psoríase, quando se desprendem escamas finas,
esbranquiçadas, micáceas, que é o sinal da vela. Após a retirada total
das escamas, surge um ponteado hemorrágico que é o sinal do
orvalho sanguíneo ou sinal de Auspitz.
 
DESCOLAMENTO CUTÂNEO
A pressão feita na proximidade de lesão bolhosa origina um
descolamento da pele quando existe acantólise.
É o sinal de Nikolsky. Variante é fazer a pressão diretamente na
bolha. O descolamento da pele pelo líquido da bolha evidencia a
acantólise.
 
DIASCOPIA (VITRO PRESSÃO)
Feita com lâmina de vidro ou com a lupa. Pressionar
firmemente a lesão, provocando isquemia. Permite distinguir o eritema
da púrpura. Possibilita ver a cor de
geléia de maçã de infiltrado granulomatoso e possibilita distinguir o
nevus anêmico da mancha hipocrômica.
 
LUZ DE WOOD
O exame com a luz de Wood é feito pela lâmpada de Wood,
que tem um arco de mercúrio que emite radiações ultravioleta. O
exame deve ser feito em local escuro para verificação da
fluorescência.
É recurso importante na diagnose e seguimento de lesões
discrômicas, infecções, pitiríase versicolor e nas tinhas do couro
cabeludo.
DISCROMIAS: Na acromia, a ausência total de melanina,
como no vitiligo e albinismo, mostra, pela luz de Wood, a lesão nítida,
com uma cor branca-azulada. Na hipocromia, a cor é branca pálida.
Assim, pode-se distinguir entre a mácula acrômica do vitíligo da
mácula hípocrômíca do nevus hipocrômico. Na hanseníase
indeterminada, as lesões hipocrômicas podem ser melhor
individualizadas com a luz de Wood.
ERITRASMA: Fluorescência vermelha-coral pela presença de
porfirina na infecção pelo C. minutissimum.
 
● INFECÇÕES POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA:
Fluorescência verde-amarelada pela piocianina. A fluorescência
surge antes do aparecimento de pus e pode ser utilizada na
detecção de infecção hospitalar.
● MEDICAMENTOS E COSMÉTICOS A tetraciclina produz
fluorescência amarelada nos dentes de indivíduos que tomaram a
droga na infância ou em filhos de mães que ingeriram a droga no
último trimestre da gravidez. A fluorescência pode ser também
observada nas unhas de adultos que estejam tomando o
antibiótico. Numerosas drogas, medicamentos e cosméticos são
fluorescentes e o depósito na pele pode ser detectado pela luz de
Wood.
● MELASMA: A luz de Wood permite avaliar a profundidade da
localização da melanina. O melasma epidérmico, por ter o pigmento
mais superficial, torna-se mais escuro e mais evidente pela luz de
Wood, enquanto que os melasmas mistos ou dérmicos são menos
visíveis.
● PlTIRÍASE VERSICOLOR: A fluorescência róseo-dourada da
Malassezia furfur permite verificar a extensão da afecção.
● PORFIRIAS: Na porfiria cutânea tardia, as fezes e a urina
apresentam fluorescência rósea-alaranjada. Na porfiria
eritropoiética os dentes podem apresentar fluorescência
róseaalaranjada e as hemácias na protoporfiria eritropoiética.
● TINHAS DO COURO CABELUDO: Cabelos infectados com
Mcanis ou Maudouini fluorescência verde-azul. TSchoenleinii –
fluorescência amarelo-palha. Com outros dermatófitos, não há
fluorescência.
 
PENICOSPIA: Método para evidenciar lesões inaparentes ou forma
subclínica de infecção por HPV A realização da peniscopia é bastante
simples: aplica-se gaze embebida em ácido acético de 3 à 5% no local
a ser examinado, no caso o pênis, e aguarda-se cerca de 15 minutos
para o exame. No exame positivo observam-se áreas de
esbranquecimento da mucosa, chamadas de áreas aceto-brancas.
Estas áreas podem ser melhor visualizadas quando observadas com
lentes de aumento ou mesmo através de colposcópio.
 
PESQUISA DA SENSIBILIDADE
Indispensável na diagnose de hanseníase. Pode ser feita por
várias técnicas. Na pesquisa da sensibilidade dolorosa, utilizar a ponta
e o cabo de uma agulha de injeção. Na sensibilidade térmica, dois
tubos, um com água quente e outro com água na temperatura
ambiente,
pesquisando o quente e não quente. É possível utilizar dois pedaços
de algodão, um com éter e outro seco, pesquisando o frio e não frio.
Fazer sempre o exame em áreas suspeitas e indenes.
 
TESTE DA HISTAMINA: Usar a solução de doridrato de hisTamina a
1:1000.
Colocar algumas gotas em área suspeita e indene; fazer uma
punctura superficial, sem sangramento e remover o excessode
histamina. Na pele sadia ocorre a tríplice reação de Lewis:
1. Ponto eritematoso no local da picada após 20-40 segundos
por vaso-dilatação.
2. Eritema de 3-5 cm de diâmetro, após 60-120 segundos,
limite irregular, que se esvaece do centro para a periferia. É o eritema
reflexo secundário, halo eritematoso de Souza Campos, que resulta
de vaso-dilatação por reflexo nervoso de um axônio local. Esta reação,
presente na pele normal, não ocorre em área com lesão de filetes
nervosos e, por esta razão, não é encontrada na lesões de lepra.
3. Urtica de alguns milímetros, que surge 2 a 3 minutos após a
puntura e perdura por 5-10 minutos. É devida ao transudato local pelo
aumento da permeabilidade vascular.
É difícil de ser avaliada em indivíduos de pele escura. É mais
facilmente pesquisada na face interna dos membros e em áreas
cobertas do que expostas.
 
PROVA DO LAÇO (RUMPEL-LEEDE): Destina-se a avaliar a
fragilidade vascular, sendo indicada para a diagnose de púrpura
vascular. A braçadeira do aparelho de pressão é colocada em torno do
braço e uma pressão mediana entre a sistólica e diastólica é mantida
por 5 minutos. Traça-se um círculo de 5 cm de diâmetro na região
anterior do antebraço.
Se houver petéquias, marcá-las previamente. O aparecimento
de petéquias em número superior a 5 é sinal de positividade,
mostrando alteração vascular.
 
PROVA DA PILOCARPINA: Permite avaliar a secreção sudoral.
Consiste em injetar via intradérmica, 0,1-0,2 ml de solução a 1 % de
cloridrato de pilocarpina. Após 2 minutos, surge a secreção sudoral.
Não ocorre em áreas de lesões de filetes nervosos periféricos.
 
 
EXAMES HISTOPATOLÓGICOS
A histopatologia da pele, parte integrante do exame
dermatológico, é freqüentemente imprescindível para a diagnose.
Pode ser considerada como exame objetivo dermatológico de
alterações histopatológicas cutâneas. É indicada sempre que houver
necessidade de esclarecimento ou confirmação diagnóstica.
 
BIOPSIA: A biopsia constitui recurso de rotina na clínica
dermatológica, podendo ser executada por vários procedimentos.
ESCOL HA DA LESÃO E LOCAL: A lesão a ser biopsiada deve
ser clinicamente característica.
Não deve ser recen te ou antiga, em fase de regressão ou
estar alterada por trauma, infecção ou medicamentos. Evitar fazer
biopsia na face por razões estéticas, nos pés e pernas pela
cicatrização mais demorada e nas mãos pela maior facilidade de
contaminação.
 
PADRÕES HISTOLÓGICOS ALTERAÇÕES EPIDÉRMICAS
A epiderme pode apresentar alterações primárias ou
secundárias a processos dérmicos. Como alterações primárias
epidérmicas, cumpre lembrar as degenerações balonizantes, granular
e reticular, a acantólise e a anaplasia celular. Outras alterações podem
estar associadas
ou depender de processos que atingem a derme.
Alterações no processo de queratinização, como
hiperqueratose, orroqueratose, paraqueratose, hiper ou hipogranulose,
podem ser exclusivamente epidérmicas ou estar associadas com
processos dérmicos. A hiperplasia, aumento global de queratinócitos
com espessamento da epiderme, e a hipoplasia ou atrofia, diminuição
dos queratinócitos com afinamento da epiderme estão associadas com
alterações dérmicas.
Igualmente, a hipertrofia, em que os queratinócitos estão com
tamanho maior, sem alteração no número.
A espongiose e degeneração hidrópica ou de liquefação da
camada basal estão relacionadas a processos dérmicos.
 
ALTERAÇÕES DÉRMICAS
 
● Dermatite eczematoide ou espongiotica: As alterações
dérmicas são secundárias às alterações epidérmicas.
É o tipo de reação eczematosa, com espongiose, exocitose e, na
derme, edema e infiltrado linfohistiocitário perivascular. Encontrada em
erupções do grupo eczema.
 
● Dermatite psoriasiforme: Alongamento e edema das papilas
e paraqueratose focal. Aumento das cristas epiteliais com eventual
acantose. Infiltrado de células mononucleares e ocasionalmente
neutrófilos na papila e derme superficial. Observada na psoríase,
dermatite seborréica e erupções psoriasiformes.
 
● Dermatite de inteifàce: Edema e infiltrado linfohistiocitário, na
junção epiderme-derme. Pode ser do tipo vacuolar, em que o
infiltrado é discreto e o edema intenso com as células basais
bastante lesadas, vacuolizadas e até necrose de queratinócitos.
Ocorre
no eritema polimorfo. O tipo liquenóide apresenta um infiltrado denso
na junção epiderme-derme, com degeneração de liquefação da
camada basal e eventual presença de corpos colóides. Observada no
líquen plano e erupções liquenóides.
No tipo lupóide, o infiltrado é perivascular, há edema na derme
papilar, degeneração de liquefação da basal, hiperqueratose com
áreas de atrofia e rolhas córneas. Observada no lúpus eritematoso.
 
● Dermatite perivascular superficial e/ou profunda: Infiltrado
perivascular linfocitário ou linfohistiocitário, sem alterações
epidérmicas características.
 
● Dermatite por vasculite: Há alterações conspícuas nas
paredes dos vasos como necrose, degeneração fibrinóide ou
hialinização.
 
● Dermatite granulomatosa: Presença de infiltrado
granulomatoso na derme, indicando agente infeccioso.
 
● Dermatite fibrótica: Fibrose na derme, consequente a
processo inflamatório.
 
● Foliculite e perifoliculite: Processo inflamatório no folículo
pilo-sebáceo ou em redor, podendo ocorrer destruição do folículo
com alopecia definitiva.
 
● Paniculíte: Processo inflamatório do subcutâneo. Há 4 tipos:
septal, em que o processo inflamatório atinge os septos fibrosos;
lobular, com comprometimento dos lóbulos; mista e paniculice com
vasculite.
 
EXAMES MICOLOGICOS
O exame micológico é de emprego indispensável na prática
dermatológica. Compreende o exame direto e a cultura. O material
deve ser obtido em ponto ativo da lesão. Nas secas e escamosas, o
melhor local, geralmente, é a borda, raspando-se com bisturi rombo ou
cureta. A limpeza prévia com água e álcool é muitas vezes necessária.
Materiais com gordura, suor, pomadas, cremes, talcos ou pós
antifúngicos dificultam a visualização ao exame direto, além de
formarem artefatos que simulam fungos e de impedirem o isolamento
em cultura, com resultados falso-negativos.
Nas lesões vesiculosas, o melhor material para exame é o teto
de vesículas que pode ser colhido com tesoura de ponta fina ou pinça
de Adson com dente.
Cabelos e pêlos são adequadamente colhidos com pinça
depilatória. Fragmentos de unhas são obtidos com alicate ou tesoura
de ponta romba.
Exame direto: O material pode ser submetido imediatamente a
exame. colocado em lâminas e sobre ele se pinga uma ou duas gotas
de solução clarificadora
de hidróxido de potássio (KOH) em concentração de 10% (pele) e 30%
(pêlos e unhas). A preparação é coberta com lamínula e espera-se
cerca de uma hora para o clareamento. Pode-se fazer o exame
imediatamente aquecendo-se ligeiramente em lamparina a álcool.
O exame microscópico deve ser feito com pouca iluminação.
Nas micoses superficiais o exame direto é suficiente para a
diagnose e o cultivo pode ser feito para fins investigativos ou
epidemiológicos. Havendo quadro clínico sugestivo, como nas
onicomicoses, é preferível repetir o exame direto uma ou mais vezes
Nas micoses profundas, o exame direto possibilita o achado do
parasito, exceção da esporotricose e histoplasmose
em que o cultivo é imprescindível. Na paracoccidioidomicose, o
achado do parasito no exame direto permite a diagnose da espécie,
com o encontro da múltipla gemulação. Nos acrinomicetomas
e eumicetomas, o cultivo é necessário para a caracterização das
espécies e da terapia.
 
Cultivos: Utiliza-se o meio de agar-Sabouraud-dextrose mais
um antibiótico de amplo espectro, como o cloranfenicol ou a
gentamicina, para inibir o crescimento
bacteriano e mais um antifúngico seletor, como a ciclohexamida, que
inibe o crescimento de fungos anemófilos - de crescimento rápido e
invasivo - e permite o crescimento dos fungos patogênicos, com
exceção do Paracoccidioides brasiliensis. Na pesquisa do agente em
onicomicoses causadas porfungos o P. brasilíensís é isolado com
facilidade de lesões ganglionares fechadas em meios enriquecidos
como o meio de Fava Netto e o B.H.I.; das demais lesões cutâneas,
de mucosas e de escarro, há muita contaminação bacteriana e fúngica
competindo e impedindo o seu crescimento.
 
FLORA CUTÂNEA NORMAL
A pele é normalmente habitada por bactérias que podem ser
classificadas como residentes, que têm a pele como habitat e nela se
multiplicam e transitorias
que nela se alojam ocasionalmente. As bactérias vivem na camada
córnea ou no folículo pilossebáceo.
As bactérias que habitam os folículos não são atingidas por
anti-séptieos ou desinfetantes e servem para recompor a flora
bacteriana normal. Mecanismo importante no controle bacteriológico
da pele é o pH. Este varia entre 3-5 e dificulta o crescimento
bacteriano. Nas áreas com pH mais alto, como axilas, virilhas e dedos
dos pés, o número de bactérias é maior.
• Estafilococos: Há numerosas espécies de estafilococos não
patógenos, residentes na pele, tendo sido já identificadas mais de uma
dezena, sendo as mais comuns Staphylococcus epidermitis, S.homínis
e S.saprophytícus. O Staphylococcus aureus é raro na pele normal
(menos de 10%) porém é freqüente
na pele doente. É a principal bactéria aeróbica achada em lesões
eczematosas. No atópico, é encontrado em cerca de 90% nas áreas
eczematosas e em torno de 70% na pele sadia. O seu habitat são as
fossas nasais e o períneo, onde é residente, podendo cornar-se
patógeno ao penetrar na pele.
● Estreptococos: São geralmente encontrados no orofaringe e,
raramente, na pele sadia.
● Corynebacterias: Gênero de bactérias gram-posicivas.
O Corynebacterium acnes ou parvum atualmente denominado de
Propionibacterium acnes, é anaeróbio e habita o folículo pilo-sebáceo
e área sebácea. O P.granulosum e P.avidum são eventualmente
encontrados na glândula sebácea e na pele. O Corynebacteríum
minutissimum é o agente do eritrasma.
● Corynefonnes ou Difteroides: Morfologicamente
semelhantes às Corynebacteria.
Existem espécies lipofílicas que habitam axilas e áreas
intertriginosas e não lipofílicas em áreas de pele glabra. As espécies
do gênero Brevibacterium são difteróides encontrados em áreas de
dobras, particularmente nos interdígitos plantares.
● Bactérias gram-negativas: Em indivíduos normais, podem
ser encontradas, em áreas inrertriginosas, bactérias gram-
negativas como Escherichia coli e espécies de Enterobacter,
Klebsíella, Proteus e Acinetobacter.
 
PESQUISA DE BACTÉRIAS
As pesquisas mais freqüentes são realizadas em
micobacterioses e doenças sexualmente transmissíveis.
● Mycobacterium leprae: A coleta deve ser feita em lesão com
sinal clínico de atividade. Deve-se obter o material tecidual
fazendo-se raspagem com bisturi e mantendo-se o local
comprimido entre os dedos, ou com pinça, para evitar o
sangramento.
O esfregaço do muco nasal é obtido atritando-se vigorosamente o
septo nasal com cotonete.
O material, em ambos os casos, é estendido em lâmina, fixado
pelo calor e corado pelo método de Ziehl-Neelsen.
Para Mycobacterium tuberculosis e outras micobactérias, a técnica
é similar.
● Treponema pallidum: Limpar a lesão previamente com soro
fisiológico. Comprimir e colocar linfà obtida em lâmina, cobrir com
lamínula e examinar em campo escuro. Na impossibilidade deste
exame, pode ser feito esfregaço, corado com técnica de
impregnação pela prata.
● Haemophilus ducreyi: Limpeza da lesão e coleta de material
da borda fazendo esfregaço fino, corado pelo método de Gram.
● Calymmatobacterium granulomatis: Bacilo anaeróbico
gram-negativo. O melhor método é fazer um esfregaço de um
fragmento da biopsia, corando- se pelo Giemsa ou Leishman.
● Chlamydia trachomatis: Podem ser encontradas por técnica
de microimunofluorescência com anticorpo monoclonal, conjugado
à fluoresceína.
● Neisseria gonorrhea: No homem, a coleta de material deve
ser feita intra-uretralmente, introduzindo-se alça de platina na
uretra. As secreções espontâneas devem ser evitadas pois, em
geral, as enzimas das polimorfonucleares digerem o material
microbiológico.
Nas mulheres, a coleta deve ser de material vaginal, uretral e do
colo do útero.
O material obtido deve ser corado pelo método de Grame revela
diplococos Gram-negativos.
Nas infecções gonocócicas disseminadas com lesões
cutâneas, a pesquisa da Neisseria é, geralmente, negativa.
Atualmente, para identificação de alguns agentes bacterianos,
inclusive riquétsias, são empregadas técnicas de imunohistopatologia,
biologia molecular, elétron e imunoelétron-microscopia
 
PESQUISA DE VÍRUS
Exame direto: Utilizado na diagnose do herpes simples ou da
varicela zoster, através da técnica da citodiagnose (Tzanck).
Atualmente, utiliza-se, na diagnose do herpes simples, o
método da imunofluorescência. Soro atiherpes marcado com
fluoresceína é posto em contato com o antígeno herpético em
esfregaço e examinado ao microscópio fluorescente.
Também é possível, no exame pelo eléctron-microscópio,
demonstrar o vírus em esfregaço, obtendo-se a chamada "imagem
negativà' do vírus.
Outros métodos de pesquisa de vírus são os realizados em
espécimes histopatológicos ou utilizando as técnicas de
imunohistopatologia, biologia molecular, elétron e imunoelétron-
microscopia.
 
 
CAPITULO 3:
LESÕES ELEMENTARES
Denominam-se lesões elementares modificações do tegumento
cutâneo determinadas por processos inflamatórios, degenerativos,
circulatórios, neoplásicos, por distúrbios do metabolismo ou por
defeito de formação.
Sendo externas, muito acessíveis aos métodos mais simples do
exame clínico, seu estudo é um excelente meio para o estudante
exercitar a capacidade de observação.
SEMIOTÉCNICA. Empregam-se a inspeção e a palpação. O uso de
uma lupa capaz de ampliar a superfície da pele e as próprias lesões é
vantajoso.
As lesões elementares dividem-se em dois grupos: primitivas e
secundárias.
As primitivas aparecem sem serem precedidas de outra altera ção
macroscópica. As secundárias resultam da evolução de lesões
primitivas.
Será adotada a seguinte classificação (Bechelli e Curban):
 
I. Lesões elementares caracterizadas por modificações da pele, sem
relevo ou espessamento: mancha ou mácula.
II. Lesões elementares sólidas:
Pápula
Tubérculo
Nódulo, nodosidade e goma Lesão urticada ou tipo urticária
Queratose Vegetação
Espessamento ou infiltração Liquenificação Esclerose (e
fibrose)
Edema.
III. Lesões elementares de conteúdo líquido:
Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso.
IV. Soluções de continuidade:
Erosão ou escoriação
Ulceração ou úlcera Fissura
ou rágade Fístula.
V. Lesões elementares
caducas:
Escama
Crosta
Escara ou esfacelo.
VI. Seqüelas:
Atrofia
Cicatriz.
As reações do órgão cutâneo às noxas traduzem-se por número
limitado de respostas morfológicas e que constituem lesões
elementares ou. individuais.
Existem diferenças de conceito e denominações para as lesões
elementares. Pode-se, entretanto, classifica-las em cinco grupos bem
definidos:
1. Alterações de cor.
2. Elevações edematosas.
3. Formações sólidas.
4. Coleções líquidas.
5. Alterações da espessura.
6. Perdas e reparações.
 
ALTERAÇÕES DE COR
MANCHA OU MÁCULA
Alteração de cor da pele sem relevo ou depressão.
Compreende a mancha vásculo-sanguínea, por vasodilatação ou
constrição ou pelo extravasamento de hemácias, e as manchas
pigmentares pelo aumento ou
diminuição de melanina ou depósito de outros pigmentos na derme.
Quando o pigmento é depositado sobre a pele, constitui uma mancha
artificial.
 
DERMATOLÓGICOS
MANCHAS VÁSCULO-SANGUÍNEAS
A tonalidade vermelha da pele é determinada pelo sangue que
circula nos vasos da derme.
Eritema: Mancha vermelha por vaso-dilatação. Desaparece pela dígito
ou vasopressão. Pela cor, temperatura, localização, extensão e
evolução classifica-se em:
• Cianose: Eritema arroxeado, por congestão passiva ou venosa, com
diminuição da temperatura.
• Rubor: Erirema rubro por vasocongestão ativa ou arterial ou aumento
da temperatura.• Enantema: Eritema em mucosa.
 
● Exantema: Eritema
disseminado, agudo e
efêmero. Pode ser:
Morbiliforme ou
rubeoliforme quando há
áreas de manchas
entremeadas com pele sã.
Escarlatiniforme quando é
difuso e uniforme.
 
● Eritema Figurado:
Mancha eritematosa, de
bordabem definida,
eventualmente ligeiramente
elevada e de forma e
tamanho variáveis.
 
Mancha Lívida: Cor
plúmbea, do pálido ao
azulado, temperatura fria,
por isquemia.
 
Mancha Angiomatosa: Cor vermelha permanente, por aumento
névico do número de capilares. Esmaece por forte vitropressão.
 
Mancha Anêmica: Mancha branca, permanente, por agenesia
vascular. A vitropressão da mancha e de área circunjacente iguala
esta à mancha, mostrando haver diminuição ou ausência de vasos
sanguíneos.
As máculas ou manchas dividem-se em:
MÁCULAS PIGMENTARES. Quando são devidas a alterações do
pigmento melânico. Subdividem-se em dois tipos:
1. Hipocrômicas ou acrômicas. Resultam da diminuição ou
au sência de melanina. Podem ser observadas no vitiligo, pitiríase
versicolor, hanseníase e algumas vezes são congênitas (como no
nevo acrômico e no albinismo).
2. Hipercrômicas. Dependem do aumento de pigmento melânico.
Exemplos: pelagra, cloasma, manchas hipercrômicas dos processos
de cicatrização, manchas hipercrômicas da estase venosa crônica dos
membros inferiores, nevos pigmentados.
Os nevos são muito encontradiços, têm aspecto variável e apa- 
recem em qualquer idade.
O nevo tuberoso ou “verruga mole” é uma pequena saliência roxa,
freqüentemente pilosa, localizada na maioria das vezes no rosto. As
efélides são as manchas de sarda.
 
MANCHAS VASCULARES. Decorrem de distúrbios da
microcirculação da pele. São diferenciadas das manchas
hemorrágicas por desaparecerem após compressão. (Digitopressão,
quando se comprime a região com a polpa digital; vitropressão,
quando a compressão é feita com uma lâmina de vidro transparente; e
pun- tipressâo, quando se emprega um objeto pontiagudo.) As
manchas vasculares subdividem-se em:
a. Telangiectasias (tele = longe, angio = vasos, ectasis = di- As
telangiectasias venocapilares são comuns nas pernas e nas coxas
das pessoas do sexo feminino e denominam-se varículas ou
microvarizes. Podem ser vistas, também, no tórax de pessoas
idosas.
 Outro tipo de telangiectasia são as aranhas vasculares, que
têm este nome porque sua forma lembra a desses aracnídeos (um
corpo central do qual emergem várias pemas em diferentes
direções). Localizam-se no tronco, na face e nos membros
superiores e, para fazê-las desaparecer, basta fazer uma
puntipressão exatamente sobre seu ponto mais central.
Desaparecem por que esta manobra oclui a arteríola alimentadora
dos vasos ectasiados. Há outros tipos de telangiectasias, tais como
os nevos vasculares de origem congênita.
 
Mancha hiperêmica ou erítematosa. Decorre da vasodilata- ção, tem
cor rósea ou vermelho-viva e desaparece à digito pressão ou à
vitropressão. É uma das lesões elementares mais encontradas na
prática. Pode ser simples, isto é, sem outra alteração da pele, ou, ao
contrário, acompanhar-se de outras lesões: pápula, vesícula, bolhas.
Costumam ser de variados tamanhos, ora são esparsas, ora
confluentes, isto é, fundem- se por estar muito próximas umas das
outras. Surgem nas doenças exantemáticas (sarampo, varicela,
rubéola), na es carlatina, na sífilis, na moléstia reumática, nas
septicemias, nas alergias cutâneas e em muitas outras afecções (Figs.
7.22 e 7.23).
 
MANCHAS HEMORRÁGICAS. São também chamadas “sufu- sões
hemorrágicas”. Não desaparecem pela compressão, o que as
diferencia dos eritemas. Não desaparecem por se tratar de sangue
extravasado. De conformidade com a forma e o tamanho, subdivi-
dem-se em três tipos (Figs. 7.24 e 7.25):
a) petéquias, quando puntiformes;
b) víbices, quando tomam a forma linear;
c) equimoses, quando em placas.
A coloração das manchas hemorrágicas vai do vermelho-arroxe-
ado ao amarelo, dependendo do tempo de evolução.
Nas grandes e médias equimoses, as mudanças de coloração se
fazem nos seguintes períodos de tempo: até 48 horas são
avermelhadas de 48 a 96 horas tomam-se arroxeadas do 5.° ao 6 °
dia ficam azuladas do 6.° ao 8.° dia passam a ser amareladas após o
9.° dia, a pele volta à coloração normal.
Nas pequenas equimoses, o tempo de duração é menor.
Diga-se de passagem que as grandes e médias equimoses são
visíveis mesmo nas pessoas de cor preta.
As manchas hemorrágicas são causadas por traumatismos, altera- 
ções capilares e discrasias sangüíneas. Nas duas últimas condições,
recebem a designação de púrpura.
Se o extravasamento sangüíneo for suficiente para produzir
elevação da pele, é designado hematoma. Equimose e hematoma se
associam freqüentemente.
DEPOSIÇÃO PIGMENTAR. Pode ser por deposição de hemosside-
rina, bilirrubina (icterícia), pigmento carotênico (ingestão exagerada de
cenoura), corpos estranhos (tatuagem) e pigmentos metálicos (prata,
bismuto).
MANCHAS PIGMENTARES
Manchas pigmentares ou discrornias resultam de diminuição ou
aumento da melanina ou depósiro de outros pigmentos ou substâncias
na derme. Várias denominações são usadas:
● Leucodermia: É mancha branca por diminuição ou ausência
de melanina. A diminuição é a hipocromia, cor branco-nácar,
enquanto a falta total é a acromia, cor branco-marfim.
● Hipercromia: Cor variável por aumento de melanina ou outros
pigmentos. O aumento de melanina, melanodermia, tem várias
tonalidades de castanho: claro, escuro, azulado-castanho, preto.
Esca mesma cor é encontrada pelo depósito de hemosiderina. A
cor amarela é causada por pigmentos biliares (icterícia), por caroteno
(carotenodermia) ou lípides. Drogas por Via sistêrnica como ouro,
prata, quinacrina, bismuto, amiodarona, analgésicos, antibióticos
(minociclina) podem causar pigmentações. A introdução de pigmentos
na derme constitui a tatuagem. A cor da tatuagem depende do
pigmento e da profundidade em que é introduzido.
● Pigmentação Externa: Drogas aplicadas topicamente,
como alcatrões, antralina, nitrato de prata e permanganato de
potássio, produzem manchas do cinza ao prero.
A oxidação da queratina pela dihidroxiacetona determina
escurecimento temporário da pele. Corantes são incorporados em
formulações de cosméticos.
 
ELEVAÇÕES EDEMATOSAS
São elevações circunscritas causadas por edema na derme ou
hipoderme.
 
URTICA: Elevação efêmera, irregular na forma e extensão, cor
variável do branco-róseo ao vermelho e pruriginosa. O tamanho pode
variar de milímetros a vários centímetros. A urtica, chamada
impropriamente de pápula urticariana, resulta do extravasamento de
plasma e desenvolvimento de um edema dérmico circunscrito. A
absorção do edema causa o desaparecimento da lesão em algumas
horas.
 
EDEMA ANGIONEUROTICO: Área de edema circunscrito
pode ocorrer no subcutâneo, causando tumefação ou fazendo
saliência em superfície. Denomina-se, também, edema de Quincke .
 
 
FORMAÇÕES SÓLIDAS
As formações sólidas resultam de processo inflamatório ou
neoplásico, atingindo, isolada ou conjuntamente, a epiderme, a derme
e a hipoderme. Compreendem:
● Pápula: Lesão sólida, circunscrita, elevada, menor que 1 cm
em tamanho, por processo patológico epidérmico, dérmico ou
misto.
● Nódulo: Lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3
cm em tamanho. O processo patológico localiza-se na epiderme e
derme e/ou hipoderme.
● Tubérculo: Designação em desuso. Significa pápulaou n
ódulo que evolui deixando cicatriz.
● Nodosidade ou Tumor: Formação sólida, circunscrita,
saliente ou não, maior que 3 cm. O termo tumor é usado,
preferentemente, para neoplasia.
● Goma: Nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção
central e que pode ulcerar, eliminando material necrótico.
● Vegetação: Lesão sólida, pedunculada ou com aspecto de
couve-flor, branco-avermelhada, que sangra facilmente por
papilomatose e acantose.
● Verrucosidade: Lesão sólida, elevada, de superfície dura,
inelástica eamarelada, por hiperqueracose.
 
PÚRPURA: São elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho (até
0,5 cm de diâmetro), superficiais, bem delimitadas, com bordas
facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a
lesão. mancha vermelha, que não desaparece pela vitropressão, por
extravasamento de hemácias na derme. Na evolução, adquire,
sucessivamente, cor arroxeada e verde-amarelada pela alteração da
hemoglobina.
Denomina-se:
● Petéquia: Até um centímetro de tamanho.
● Equimose: Maior que um centímetro.
● Víbice: Em forma linear (este termo também é empregado
para lesão acró.fica linear).
 
Inúmeras dermatoses se evidenciam por lesões papulares. Eis
algumas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções
medicamentosas, acne, hanseníase.
 
Fig. 7.27 Lesão elementar (pápula) em corte esquemático
TUBÉRCULOS
São elevações sólidas circunscritas de diâmetro maior que 0,5 cm.
Estão situados na derme. A consistência pode ser mole ou firme. A
pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa,
acastanhada ou amarelada (Figs. 7.2S e 7.29).
São observados na sífilis, tuberculose, hanseníase, esporotricose,
sarcoidose e neoplasias.
NÓDULOS, NODOSIDADE E GOMA
São formações sólidas localizadas na hipoderme, mais percep tíveis
pela palpação do que pela inspeção (Fig. 7.30). Quando de pequeno
tamanho—ervilha, por exemplo —, são os nódulos. Se mais
COLEÇÕES LÍQUIDAS
No grupo das coleções líquidas, incluem-se as lesões com
conteúdo líquido que pode ser serosidade, sangue ou pus.
● Vesícula: Elevação circunscrita até 1 cm de tamanho,
contendo líquido claro. O conteúdo, inicialmente claro (seroso),
pode-se tornar curvo (purulento) ou rubro (hemorrágico).
● Bolha ou Flictena: Elevação circunscrita contendo líquido
claro, maior que 1 cm. O conteúdo, inicialmente claro, pode-se
tornar curvo-amarelado (bolha purulenta) ou vermelho-escuro
(bolha hemorrágica).
● Pústula: Elevação circunscrita até 1 cm de tamanho, contendo
pus.
● Abscesso: Formação circunscrita, de tamanho variável,
proeminente ou não, por líquido purulento na pele ou tecidos
subjacentes. Há calor, dor e flutuação e, eventualmente, rubor.
● Hematoma: Formação circunscrita, tamanho variável,
proeminente ou não, por derrame de sangue na pele ou tecidos
subjacentes. Cor vermelha inicial que, posteriormente, torna-se
arroxeada e verde-amarelada.
Pode-se infectar, apresentando, então, calor e dor e o comeúdo
torna-se hemorrágico purulento.
 
ALTERAÇÕES DE ESPESSURA
● Queratose: Espessamento da pele, duro, inelástico,
amarelado e de superfície eventualmente áspera, por
aumento da camada córnea.
● Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação dos
sulcos e da cor própria, com aspecto quadriculado.
É devido, principalmente, ao aumento da camada malpighiana.
● Edema: Aumento de espessura, depressível, com a cor
própria da pele ou rósea-branca, por extravasamento de plasma na
derme e/ ou hipoderme.
● Infiltração: Alteração · da espessura e aumento da
consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites
imprecisos e, eventualmente, com cor rósea.
Pela vitropressão, surge fundo de cor café-com-leite.
Resulta da presença de infiltrado celular na derme, às vezes com
edema e vaso-dilatação.
● Esclerose: Alteração da espessura com aumento da
consistência da pele, que se toma lardácea ou coriácea. A pele
pode estar espessada ou adelgaçada, não é depressível e o
pregueamento é difícil ou impossível. Pode haver hipo ou
hipercromia. Resulta de fibrose do colágeno.
● Atrofia: Diminuição da espessura da pele que se torna
adelgaçada e pregueável. É devida à redução do número e volume
dos constituintes teciduais. Víbice é uma atrofia linear da pele, mas
este nome também designa uma lesão purpúrica linear.
 
PERDAS E REPARAÇÕES TECIDUAIS
São as lesões oriundas da eliminação ou destruição
parnlógicas e de reparações de tecidos cutâneos.
● Escama: Massa furfurácea, micácea ou foliácea, que se
desprende da superfície cutânea, por alteração da queratinização.
 
GLOSSÁRIOS DERMATOLÓGICOS
● Erosão ou Exulceração: Perda superficial, somente da
epiderme.
● Escoriação: É uma erosão traumática, geralmente por
coçagem.
● Ulceração: Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo
atingir a hipoderme e tecidos subjacentes.
● Úlcera: Ulceração crônica.
● Fissura ou Ragddia: Perda linear da epiderme e derme, no
contorno de orifícios naturais ou em área de prega ou dobras.
● Crosta: Concreção de cor amarelo-dara, esverdeada ou
vermelha escura, que se forma em área de perda tecidual. Resulta
do dessecamento de serosidade, pus ou sangue misturado com
restos epiteliais.
● Escara: Área de cor lívida ou preta, limitada, por necrose
tecidual. O termo também é empregado para designar a ulceração
resultante da eliminação do esfácelo.
● Cicatriz: Lesão de aspecto variável. Pode ser saliente ou
deprimida, móvel, retrátil ou aderente. Não tem sulcos, poros e
pêlos. Resulta da reparação de processo destrutivo da pele e
associa atrofia, fibrose e discromia.
 
TIPOS DE CICATRIZES:
• Atrófica: Cicatriz fina, pregueada, papirácea.
• Críbrica: Cicatriz perfurada por pequenos orifícios.
• Hipertrófica: Cicatriz nodular, elevada, vascular, com
excessiva proliferação fibrosa. Tem tendência a regredir.
 
LESÕES ASSOCIADAS
As lesões elementares podem surgir isoladamente mas, na
maioria das vezes, estão associadas ou combinadas.
Há, assim, uma variedade de expressões descritivas como
eritêmato-papulosa, pápulo-nodular, vésico-bolhosa, atrófico-
escamosa, úlcero-crostosa e inúmeras outras.
 
ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS
São alterações que caracterizam síndromes ou afecções.
● Afta: Pequena ulceração em mucosa.
● Alopecia: Ausência de pêlos em áreas pilosas.
● Calo: Hiperqueratose em cunha que se introduz, causando
dor. Devida à irritação ou pressão mecânica nos pés.
● Calosidade: Hiperqueratose circunscrita em áreas de pressão
ou fricção dos pés e mãos.
● Celulite: Inflamação da derme e/ou do tecido celular
subcutâneo.
● Cisto: Formação elevada ou não, constituída por cavidade
fechada envolta por um epitélio e contendo líquido ou substância
semi-sólida.
● Comêdo: Acúmulo de corneócitos no infundíbulo folicular
(cravo branco) ou de queratina e sebum em um folículo piloso
dilatado (cravo preto).
● Corno: Excrescência cutânea circunscrita e elevada, formada
por queratina.
● Eritroderma: Eritema generalizado, persistente e crônico, com
descamação.
● Fístula: Canal com pertuito na pele que drena foco de
supuração ou necrose.
● Milium (Mílio): Pequeno cisto de queratina, branco-
amarelado, superficial na pele.
● Placa: Uma área da pele elevada com mais de 2 cm de
diâmetro.
● Poiquiloderma: Sinal caracterizado por atrofia, telangiectasias
e pigmentação, geralmente reticulada.
● Quelóide: É uma formação elevada por proliferação fibrosa na
pele, pós-trauma, que não regride.
● Sero-pdpula: É formada por uma vesícula no centro de uma
pequena urtica. É a lesão característica do estrófulo.
 
SINAIS DERMATOLÓGICOS
Com grande freqüência o médico confronta-se com epónimos,
sinais e síndromes cujo significado não se explicita na sua
designação. Desta forma, o objetivo
deste capítulo é se constituir em um meio de fácil acesso para a
consulta desta plêiade de sinais e síndromes que povoam o
conhecimento dermatológico.
● Aguiar-Pupo ou Estomatite Moriforme: Lesão das mucosas
de superfície granulosa e recoberta por pontilhado hemorrágico,
observadas na paracoccidioidom1cose.
● Argyll-Robertson (pupilas de): Diminuição ou perda do
reflexo pupilar observado na sífilis neural.
● Asa de Borboleta: Referência ao eritema confluente nas
áreas malares e na fronte observado no lúpus eritematoso cutâneo
agudo. Constitui um dos 11 critérios do American College of
Reumathologypara o diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico.
● Asboe-Hansen: Constitui uma variante do sinal de Nikoslky.
Aplicando-se uma compressão vertical sobre uma bolha, esta
apresenta aumento no seu diâmetro, o que reflete a positividade
deste sinal. É observado devido a acantólise nos pênfigos e mais
evidente no penfigóide bolhoso devido a clivagem subepidérmica.
● Auspitz ou do Orvalho Sangrento: Aparecimento de
ponteado hemorrágico quando se raspam as escamas (curetagem
metódica) na psoríase. As escamas se desprendem como um pó
fino, micáceo, branco, semelhante ao encontrado quando se raspa
uma vela.
● Bandeira: Secundário a desnutrição protéica, particularmente
na infância, surgem faixas horizontais a partir da base da haste dos
cabelos, de cor descorada, loura ou castanho amarelo-
avermelhada. Ocorre no Kwashiorkor.
● Blackburn: Observado na esclerodermia, em sua forma de
esclerose sistêmica progressiva, sendo evidenciado pelo
alargamento da hiembrana periodontal, fato este demonstrado pelo
estudo radiológico panorâmico da arcada dentária.
● Bochecha Esbofeteada: É definido pela presença de eritema
e edema confluente nas áreas malares em crianças acometidas
pelo eritema infeccioso ou 5" moléstia. Dura cerca de 3 a 4 dias e
antecede o exancema rendilhado dos MMSS e do tronco.
● Cacho de Gemas: É observado na dermatose crônica bolhosa
da infância, onde novas vesículas e bolhas surgem em torno das
lesões mais antigas.
● Cacifo: Ocorre após pressão sobre a pele que repousa sobre
região óssea. Denota edema da região.
● Cadeira Espreguiçadeira (Deckchair sign): Observado no
doente com papulo-eritroderma de Ofugi, no qual se identificam
faixas horizontais de pele normal entremeando o eritema e as
pápulas, particularmente na região abdominal, em alusão às áreas
de eritema por exposição solar em indivíduos sentados em cadeiras
de praia ou piscina.
● Caixa de Fósforos: Os pacientes portadores de delírio de
parasitoses freqüentemente procuram o médico exibindo caixas de
fósforos, com fragmentos de pele, aos quais acreditam tratar-se de
insetos ou parasitas.
● Chvostek: Perda dos pêlos das axilas e pube, além dos pêlos
púbicos t0rnarem-se lisos. É observado em doentes com cirrose
hepática.
● Crowe: Presença de inúmeras efélides puntiformes localizadas
nas axilas e áreas intertriginosas, como nuca e área inguinal. É
observado na neurofibromatose tipo I.
● Cullen-Hellendahl- Aspecto de cor contusiforme, variando de
verde-azulada a roxo-amarelada, periumbilical, indicativo de
necrose pancreática aguda.
● Darier: Fricção da lesão determina urtica. Característica da
urticária pigmentosa (mastocitose).
● Filatow: Lesões eritematosas na face com palidez perioral.
Observado na escarlatina.
● Fítzpatrick: Consiste na depressão central produzida pela
compressão de uma lesão papulosa ou nodular pelo 1 ° e 2º dedo
do examinador aplicados na lesão. Observado nos
dermatofibromas. Tem como sinonímia os termos "sinal da covinhà'
ou da "casa·de botão".
● Forscheimer: Observado por vezes na rubéola sob a forma de
enantema ou petéquias no palato e na úvula.
● Genaro-Sisto ou Sinal do Choro Noturno Estridente: Ocorre
na sífilis congênita nas crianças com osteoartrite. A criança
apresenta um choro estridente durante a noite devido ao
relaxamento muscular e quando se movimenta ocorre dor intensa.
● Gottron: Sinal patognomônico da dermatomiosite. Consiste na
presença de pápulas violáceas, simétricas dispostas sobre as
articulações interfalangeanas das mãos, cotovelos e eventualmente
nos joelhos.
● Grey-Turner: Mancha: hemorrágica em flancos. É observado
na pancreatite aguda hemorrágica.
● Heliotropo: Eritema violáceo palpebral e periorbitário
observado na dermatomiosite.
● Hertoghe: Observado nos doentes com dermatite atópica.
Consiste na rarefação dos pêlos das sobrancelhas no terço
externo, devido à coçadura freqüente.
● Higoumenakis: Espessamento tumoral ósseo, ipsilateral,
localizado no terço médio da clavícula que ocorre na osteíte sifilítica
da sífilis congênita tardia, de forma homolateral no lado do corpo de
maior sobrecarga.
● Hutchinson: Mácula enegrecida ou acastanhada na prega
ungueal proximal adjacente a melanoníquia longitudinal. É
observado no melanoma lentiginoso acral.
● ]aneway: Pontos purpúricos ou eritematosos nas
extremidades, com ou sem necrose em doentes com sepse.
● jellinek: Hiperpigmentação cutânea pronunciada no ângulo
interno dos olhos, que pode ser observada na doença de Basedow-
Graves (hipertíreoidismo).
 
GLOSSÁRIOS DERMATOLÓGICOS
● Koebner: Aparecimento de lesões similares às da dermatose
após trauma. Encontrado na psoríase, líquen plano e vitiligo.
● Koplik: Diminutas ulcerações esbranquiçadas circundadas por
halo de enantema na mucosa oral. Observado no sarampo.
● Leser-Trélat: Surgimento abrupto de múltiplas lesões de
queratose seborréica no tronco, com prurido e por vezes eritema
associados. Constitui-se em sinal paraneoplásico indicativo de
neoplasia maligna visceral, particularmente do trato gastrintestinal
ou nos linfomas viscerais.
● Mary-Joseph (sister}: Presença de nódulo na área da cicatriz
umbilical, decorrente de neoplasia maligna intra-abdominal, em
geral, adenocarcinoma.
● Nikolsky: Pressão fricciona! sobre a pele determina a
separação da epiderme. Característico dos pênfigos e dermatoses
com acantólise.
● Osler: Mácula cinza-azulada na esclera ocular por depósito do
ácido homogentísico polimerizado. Ocorre na alcaptonúria
(ocronose).
● Papel de Cigarro Queimado: Observado na pelagra, sob a
forma de descamação periférica ao eritema lesionai, que assume
tonalidade acastanhada, similar ao de papel de cigarro
chamuscado.
● Pastia: Petequias lineares nas flexuaras do corpo,
especialmente as cubitais, observadas em doentes com
escarlatina.
● Pohl-Pinkus: Constrição da haste capilar que pode ser
observada após o uso de medicamentos citostáticos, decorrente da
parada da replicação das células do bulbo capilar.
● Romana: Edema palpebral uni ou bilateral, hiperemia
conjuntiva! e adenopatia satélite que ocorre na fase aguda da
doença de Chagas pela inoculação do Trypanossoma cruzi.
● Sabouraud: Queratose folicular no lúpus eritematoso cutâneo
crônico tipo discóide.
● Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos, encontrada
na pseudo-pelada e lúpus eritematoso. Indica atividade da doença.
● Tinel: Sensação de choque irradiado no trajeto do nervo
acometido, especialmente nas regiões articulares, devido ao
acometimento do tronco neural na hanseníase.
● Trosseau: Nódulos múltiplos e dolorosos em trajeto venoso
(semelhante a um rosário), constituindo um sinal paraneoplásico,
ligado a malignidade do pulmão, trato gastrintestinal e genital
feminino.
● Trousseau: Contração muscular espasmódica devido à
compressão de nervo regional. Observado no tétano.
● Westpnai: Perda do reflexo da rótula em doentes com tabes
dorsalis (neuro-sífilis).
● Woronojf (Sinai ou Halo): Encontrado na psoríase, sob a forma
de um halo claro na periferia das lesões, que estão em recuperação
pelo tratamento.
● Zireli: Descamação observada pelo estiramento da pele na
pitiríase versicolor. Conhecido como sinal de Zileri, porém seu
nome correto é Zireli, em referência ao dermatologista alagoano
Zirelí Valença que o descreveu.
 
 
 
TERMOS DESIGNATIVOS
FORMAS - CONTORNOS - DIMENSÕES
● Anular: Em anel.
● Arcada: Em arco.
● Circinada: Em círculo.
● Corimbosa: Em carimbo, lesão central e outras satélites.
● Discóide: Em forma de disco.
● Espiralada: Em forma de espiral.
● Figurada: Com borda elevada bem definida.
● Geográfica: Contorno irregular como mapa geográfico.
● Cotada: Em gotas.
● Irisada: Em círculos concêntricos.
●Lenticular: Como lentilhas.
● Linear: Em linha.
● Miliar: Como grânulos de mílio.
● Numular: Em forma de moeda.
● Placa: Área elevada da pele com mais de 2 cm de diâmetro.
● Pontuada: Em pontos.
● Serpiginosa: Em linha ou contorno sinuoso.
 
DISTRIBUIÇÃO - NÚMERO
● Localizada: Erupção em uma ou algumas regiões.
● Disseminada: Erupção com lesões individuadas em várias
regiões cutâneas.
● Generalizada: Erupção difusa e uniforme, atingindo várias
regiões cutâneas.
● Universal: Comprometimento total da pele, incluindo o couro
cabeludo.
 
 
 
REGIÕES CUTÂNEAS
A distribuição e localização da dermatose pode ser expressa
genericamente, em relação às várias partes do organismo, como
cabeça, face, couro cabeludo, tronco e membros superiores ou
inferiores ou pode ser detalhada consoante as regiões cutâneas
 
 
CAPITULO 4 – DOENÇAS MACULARES
HIPOCROMIAS
VITILIGO
O vitiligo é uma doença sistêmica crônica adquirida, de evolução
clínica imprevisível, caracterizada pelo surgimento de máculas e
manchas acrômicas em áreas da pele e mucosas com tendência a
aumentar centrifugamente de tamanho em decorrência da ausência de
melanina por desaparecimento dos melanócitos na área afetada.
Dentre os possíveis mecanismos que levam ao desaparecimento
dos melanócitos funcionais, estão os imunomediados e os tóxicos
como os mais prováveis. Evidências sugerem a ocorrência de um
estresse oxidativo, levando a degeneração dos mesmos. Existem
também diferentes teorias para explicar a origem do vitiligo. A mais
provável dentre elas é a de que as enfermidades autoimunes, em
geral, envolvem interações entre fatores de risco genético e fatores
desencadeantes ambientais.
Apesar do vitiligo não causar incapacidade física, ele pode levar a
grande impacto psicossocial, prejudicando de forma relevante a
qualidade de vida do indivíduo, já que as áreas mais comuns de serem
acometidas são a face, pescoço, axilas, dorso das mãos, dedos,
região inguinal, face lateral das pernas e regiões maleolares.
EPIDEMIOLOGIA: Essa hipomelanose adquirida é trivial em todas
as raças, atingindo pelo menos 1% da população antes dos 20 anos
de idade. Onde de 23 a 26% são menores de 12 anos de idade.
Quase 20% dos portadores de vitiligo tem pelo menos um parente de
primeiro grau, com essa desordem. Em aproximadamente 50% das
lesões, os portadores de vitiligo exibem eliminação dos melanócitos da
retina, podendo apresentar perturbações na visão onde geram
diminuição da percepção, visão noturna diminuída e fotofobia,
ocasionalmente, os pêlos também podem ser despigmentados com o
avanço da doença.
Deve-se excluir: a possibilidade de outras doenças que ocorre
hipomelanose como hanseníase e lúpus eritematoso, o paciente é
submetido a biópsias de pele para observação de alterações
microscópicas.
O vitiligo é a hipomelanose adquirida mais comum descrita na
literatura. Afeta cerca de 0,38 a 2,9% da população mundial, e sem
distinção de raça. Estudos apontam que as mulheres são mais
frequentemente acometidas por essa afecção. O vitiligo tem curso
variável, sendo que a maioria dos casos apresenta evolução lenta,
entre 10 e 20% dos
portadores ocorrem a
repigmentação natural,
não sendo essa completa.
O surgimento das
lesões é muito variável,
tornando-se muito raro o
aparecimento ao
nascimento. Da mesma
maneira, a afecção pode ser insidiosa ou adquirir um desenvolvimento
explosivo, assumindo grandes áreas da superfície corporal e no prazo
menor que seis meses.
Estudos demonstram que os portadores de vitiligo apresentam
níveis altos de noradrenalina no organismo e que mais de 75% deles
apresentam uma autoimagem depreciativa em relação à doença,
existindo uma relação entre o aumento das catecolaminas e uma
suscetibilidade elevada do vitiligo e sua progressão.
ETIOLOGIA: A melanina é o principal pigmento da pele e é formada
no estrato germinativo por células chamadas de melanócitos, sendo
transferida dos processos melanocíticos para células epiteliais
circunjacentes, o que dá a cor mais escura da pele. O fator mais
efetivo no aumento da pigmentação é o efeito estimulador do sol nos
melanócitos.
A biossíntese da melanina (Fig. 1) começa com a tirosina que é um
aminoácido essencial, que sofre ação química da tirosinase, complexo
enzimático cuprico-proteico, na presença de oxigênio a tirosinase
oxida a tirosina em dopa (dioxifenilalanina) e esta em dopaquinona, na
ausência de cisteina (glutationa), a dopaquinona é convertida em
ciclodopa (leucodopacromo) e esta em dopacromo. Já o dopacromo
tem duas vias de deterioração, uma que forma a DHI (dopa, 5,6
diidroxiindol) em maior proporção, e a outra que forma DHICA (5,6
diidroxiindol-2-acido carboxilico) em menor quantidade. Este processo
é catalisado por uma proteína e finalmente estes diidroxiindois são
oxidados a melanina
 
Os melanócitos demonstram importante barreira endógena contra
os raios ultravioletas danosos presentes na luz solar e os efeitos da
radiação não ionizante. Essas reações advêm primeiramente em
estruturas limitadas pela membrana denominadas como pré-
melanossomos, que provêm do aparelho de Golgi. Os melanossomos
em desenvolvimento e seu conteúdo de melanina são transferidos a
queratinócitos vizinhos através de um processo que envolve a
fagocitose das extremidades dos prolongamentos dos melanócitos por
queratinócitos. É um tipo de secreção citócrina, por ser também
fagocitada uma pequena quantidade de citoplasma em torno do
melanossomo.
Uma variação no conteúdo de melanina é o principal fator
responsável pelas diferenças de cor entre as raças. Isso determina se
o indivíduo é negro, pardo ou branco. A pele intensamente pigmentada
não contém necessariamente um grande número de melanócitos, mas
sim melanócitos mais ativos.
 
FISIOPATOLOGIA: A teoria autoimune parece ser a mais aceitável, já
que se trata da destruição de melanócitos, secundária à de
autoanticorpos. Novos estudos demonstram um grande número de
linfócitos T citotóxicos específicos para antígenos melanócitos no
vitiligo, explicam assim um ataque direto e específico aos melanócitos.
A semelhança do vitiligo com enfermidades como as da tireóide,
anemia perniciosa, doença de Addison, diabetes mellitus,
esclerodermia localizada, alopecia areata, miastenia gravis, pênfigo
vulgar e Venus halo, confirma a teoria autoimune. A hipótese
autocitotóxica, levaria a destruição de melanócitos por substâncias
liberadas provenientes dos próprios melanócitos (o mecanismo de
autodestruição não seria bloqueado) ou a partir de substâncias
liberadas por células contíguas (queratinócitos e células de
Langerhans). A extinção dos melanócitos derivaria da ação de radicais
livres ou de componentes fenólicos ou de componentes fenólicos
exógenos. Assim, o aumento da produção de fenol é mais encontrado
em indivíduos geneticamente susceptíveis. Excessivas quantidades de
produtos tóxicos na epiderme e na derme papilar danificam os
melanócitos, cuja capacidade de proliferação é limitada.
Já na hipótese neurogênica, o vitiligo, muitas vezes, adota a
transmissão dos dermátomos. Onde a microscopia eletrônica
demonstrou anomalias tênues em findais nervosos das áreas com
vitiligo. Essa teoria surgiu há mais ou menos 40 anos fundamentados
em casos descritos de portadores de agravo neural e vitiligo. Estudos
evidenciam um acréscimo da vasoconstrição e aumento da
transpiração da área do vitiligo, provocando uma amplificação da
atividade adrenérgica. O estresse amplifica a quantidade de
hormônios neuroendócrinos e de neurotransmissores autônomos, o
que modifica o sistema imune e ativa as regiões especificas do
cérebro, ricas em neuropeptídeos, alterando as condições destes e
fortalecendo sua distribuição antidrômica na pele
QUADRO CLINICO: Qualquer processo que extinga os melanócitos
da pele afetaria também outras células relacionadas no sistema
nervoso central (SNC). Os fatores neuroquímicos, como a acetilcolina,
bloqueiam a melanogênese e apresentam toxicidade sobre os
melanócitos. Inicialmente naclínica, o vitiligo caracteriza-se por
machas hipocrômicas em seguida acrômicas e marfínicas, com
aumento centrífugo dos limites bem definidos, comumente com bordas
hiperpigmentadas, de formato e extensão transformáveis. Em alguns
indivíduos, surgem apenas uma ou duas manchas bem delimitadas.
Em outros casos, as manchas do vitiligo ocorrem em uma grande
parte do corpo. As alterações são mais evidentes nos indivíduos com
pele escura e no albinismo, onde é despigmentada e extremamente
sensível às queimaduras solares.
 Na clínica, o vitiligo define-se com a presença de manchas
hipocrômicas progredindo para as acrômicas nas áreas expostas ao
sol, como a face, dorso das mãos e ao redor de orifícios corporais,
possuindo limites bem definidos; os pêlos também podem ser
atingidos. Prurido e ardor raramente ocorrerão.
CLASSIFICAÇÃO: Pode ser do tipo localizado ou generalizado, tendo
subtipos.
O vitiligo localizado se subdivide em focal, onde exibe uma ou
mais máculas acrômicas em determinada região, sem divisão distinta;
e segmentar definido por uma ou mais manchas acrômicas,
englobando uma parte unilateral do corpo, geralmente subsequente à
localização de um dermátomo, onde esse por sua vez é considerado
um tipo especial de vitiligo pelo fato de seu aparecimento precoce.
Já o vitiligo generalizado é subdividido em acrofacial,
evidenciado pelo aparecimento de manchas no rosto, pescoço,
proeminências ósseas das mãos, pernas, axilas e das mucosas;
vulgar, que apresenta manchas bilaterais simétricas distribuídas
aleatoriamente; e misto , que engloba dois tipos de vitiligo, onde os
mais comuns são o vulgar e o segmentar. E quando acometem mais
de 50% do corpo é chamado de universal, sendo esse muito raro.
DIAGNÓSTICO: O vitiligo apresenta diagnóstico basicamente
clínico, com máculas acrômicas e pele normal existindo
simultaneamente em uma mesma pessoa. É importante o exame pela
luz de Wood, que torna as lesões mais evidentes permitindo verificar a
extensão da afecção, excluir afecção hipocrômicas e acompanhar a
evolução. A lâmpada de Wood é uma luz de 351 nm que reflete uma
fluorescência branco-azulada na pele acometida, devido o acúmulo de
6-biopterina e 7-biopterina, sendo usado como um artifício
imprescindível para o diagnóstico das lesões pouco aparentes a olho
nu e acompanhamento terapêutico do paciente.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Exames laboratoriais também se
fazem necessários, como hemograma completo, glicemia, T4 livre,
TSH, anticorpo antitireoglobulina, anticorpo antitireoperoxidase, fator
reumatóide e anticorpo antinucler onde estes estão elevados.
Para observar as alterações microscópicas, o paciente é sujeito
a uma biópsia de pele, sendo também utilizada para eliminar a
probabilidade de outras doenças que levam a hipopigmentação como
hanseníase e lúpus eritematoso.
A microscopia eletrônica evidencia uma redução dos
melanócitos, sendo muitas vezes substituídos por células de
Langerhans. Na periferia da lesão hipocrômica se encontra defeitos
nos queratinócitos e alterações nos melanócitos. Podendo ocorrer
ponderado infiltrado inflamatório na derme e epiderme devido aos
linfócitos e histiócitos. Histologicamente, ocorre uma redução da
melanina na epiderme, progredindo para diminuição efetiva de
melanócitos até a carência deles.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Esse deve ser feito incluindo
alguns outros distúrbios de hipopigmentação assim como, pitiríase
alba, hipopigmentação pós-inflamatória, piebaldismo, morfeia,
hanseníase, esclerose tuberosa, líquen esclero-atrófico, micose
fungóide, leucodermia química, lúpus eritematoso, nevo acrômico,
hipomelanose gutata idiopática.
TRATAMENTO A escolha do tratamento dependerá da
extensão da doença, da cor da pele e da avaliação do estado
psicológico do paciente. Ainda não se conhece cura para o vitiligo.
Áreas pouco afetadas podem ser camufladas com corantes, onde o
uso de protetores solares é fundamental para evitar o agravo da
doença por queimaduras solares.
Muitas opções terapêuticas foram desenvolvidas e ainda estão
sendo, e por isso serão ressaltadas algumas abordagens, tais como:
corticoterapia tópica; imunomoduladores tópicos; fototerapia com
Psoralenos Ultravioleta A (PUVA), terapia tópica e sistêmica,
Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação Hélio-
Neônica (L. A. S. E. R. He Ne), Ultravioleta B (UVB) e laser excimer ou
luz monocromática, assim como microfototerapia. Já as opções
cirúrgicas incluem minienxerto, transplante de célula epidérmica,
camuflagem, despigmentação e ainda fitoterapia.
● Glicocorticóides (Betametasona ou Dexametasona) Os
corticóides tópicos são na maioria das vezes utilizados como
tratamento de primeira escolha, onde sua maior eficácia é no vitiligo
nas formas localizada e segmentar.
 
● Imunomoduladores (Tacrolimo e Pimecrolimo) Pelo fato de o
vitiligo estar relacionado às modificações na imunidade celular e
humoral usam-se os imunomoduladores. O tacrolimo e pimecrolimo
são imunomoduladores macrolídeos, que agem bloqueando a
fosforilação dependente da calcineurina inibindo seletivamente as
células T e os mastócitos.
 
● Terapia Sistêmica Fotoquimioterapia juntamente com os
componentes psoralênicos mais exposição à radiação ultravioleta A
(320-400nm) é denominada de PUVA terapia. Os psoralenos por
sua vez são formados pela junção de um conjunto de
hidrocarbonetos tricíclicos com benzopireno. Pelo fato de a pele ter
a capacidade de desencadear várias respostas imunes, observou-
se que entre os elementos imunes presentes estavam às células T
efetoras, ou seja, os linfócitos TCD8+ citotóxicas, aptos a danificar
células que mostram um antígeno específico reconhecido por seus
receptores. Algumas das células que estão envolvidas no
transporte das células T do sangue para os tecidos exibem os
antígenos linfocitários cutâneos (CLA), que é uma glicoproteína de
superfície. Estudos demonstram que essa associação de células T
citotóxica CD8+CLA+ é responsável pela destruição dos
melanócitos. Então, a PUVA é utilizada para diminuir os linfócitos T
no sangue periférico, que são responsáveis por mostrar os
marcadores de antígeno (CLA)
 
● UVB de Banda Estreita Esse tipo de tratamento usa ondas
longas de UVB por demonstrarem maior eficiência e serem menos
eritematogênica. Esse tratamento tem sido estudado para substituir
o UVB de amplo espectro, as fotoquimioterapias, que levam a
maiores reações adversas e neoplásicas por suas altas doses e
longo tempo de tratamento. Esse modelo de tratamento exibiu
várias vantagens como o tamanho de seu espectro que não induz a
lesão no DNA celular e acarretam menos queimaduras. O UVB age
diretamente nos queratinócitos, estimulando modificações na
estrutura e na função, aumentando a produção de citocinas
imunossupressoras que induzem a migração e propagação dos
melanócitos
 
● L.A.S.E.R. He Ne É um LASER de baixa potência Hélio-
Neônio (He Ne). O objetivo de se escolher este tratamento é por
sua facilidade de penetrar mais superficialmente na epiderme,
provocando a formação de melanócitos e melanina, além da
mudança nos queratinócitos, fibroblastos e melanoblastos,
induzindo a síntese do fator de melanócitos associados ao
crescimento, impulsionando a multiplicação de melanócitos e isso
levaria a repigmentação no vitiligo, o LASER He Ne pode agir
restaurando as células lesadas, notando-se uma diminuição nas
máculas.
 
● Microfototerapia UVB A pele tem uma suscetibilidade
singular ao dano induzido pela exposição à radiação solar. A luz
visível e a luz ultravioleta (UV) penetram na pele e produzem
importantes efeitos biológicos. Alguns deles, como a fotoativação
da vitamina D, são benéficos, mas a maioria é danosa.
Microfototerapia é a aplicação de luz UV focada exclusivamente em
ferimentos, que é feita usando um sistema de transferência da
radiação ultravioleta através de um cabo flexível de luz. Este pode
ser o tratamento de escolha para pacientes com lesões em menos
de 30% da superfície corporal, sendo a melhor terapia paracrianças, pelo fato de que a dose de radiação acumulada é muito
pequena, logo a pele normal não se hiperpigmenta.
 
● Luz Monocromática UVB A luz monocromática consiste em
radiações eletromagnéticas na faixa de luz visível compostas por
um único comprimento de onda que reduz a capacidade
proliferativa do queratinócitos
 
● Cirurgia Atualmente, tem-se discutido sobre tratamento
cirúrgico que e vem sendo utilizado desde 1975 para os casos mais
graves em que o melanócito já está ausente ou inativo. Diferentes
propostas de tratamentos usando técnicas cirúrgicas têm sido
relatadas como: enxerto de melanócitos, método que consiste em
transplantar epiderme normal autóloga para áreas lesionadas e
minienxerto utilizando punção ou enxertos obtidos sugando as
bolhas epidérmicas. Nas áreas como a face, os motivos estéticos
levam esta técnica a ser pouco aceita pelo fato de os enxertos
serem sublevados. Técnicas com os enxertos e implantes através
de punção foram utilizadas no Brasil, todavia com algumas
desvantagens estéticas como: sublevação dos enxertos e falta de
fusão dos halos pigmentares, principalmente nas lesões menores,
além disso, outro cuidado necessário é que se utilize o tratamento
cirúrgico somente no vitiligo estável, ou seja, em doença não
progressiva.
 
● Enxerto epidérmico Spencer e Tolmach foram os pioneiros a
demonstrar possibilidade de tratamento de pacientes de vitiligo com
enxertos de pele pigmentada em áreas despigmentadas, em 1952,
os trabalhos sobre o assunto iniciaram-se nas décadas de 60 e 70,
a partir de enxertos na epiderme através de bolhas provocadas por
sucção em áreas doadoras para enxertos nas áreas receptoras.
 
VITILIGO E SUAS ASSOCIAÇÕES COM DOENÇAS DA
TIREÓIDE: O fato de a doença estar ligada à autoimunidade acarreta
a ocorrência simultânea com outras doenças como, por exemplo, a
disfunção tireoideana, que é uma alteração hormonal em 22,4% dos
casos. Essas doenças autoimunes englobam fatores genéticos e
ambientais, onde os principais fatores ambientais são deficiência
nutricional, estresse emocional, trauma, drogas, infecções, exposição
ao sol e a produtos químicos, sepse e toxinas, não sabendo, ainda,
qual desses desencadeia essa associação. Acredita-se também que
os distúrbios da função tireoideana são mais comuns em pacientes
com vitiligo do que nos saudáveis.
Os mais importantes autoanticorpos antitireóide observados nas
enfermidades autoimunes são anticorpo tireóide estimulante, anticorpo
antitireoglobulina (anti-TG) e anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO),
sendo esse último, o mais ligado aos distúrbios da tireóide. Por isso é
de suma importância o diagnóstico no início da doença para adiantar
os procedimentos e tratamentos para melhorar a qualidade de vida
dos pacientes.
VITILIGO E EMOÇÕES: Apesar de lhe faltar sintomas fisicamente
e que não representa ameaça a integridade física do paciente, o
vitiligo se tornou uma das dermatoses mais perturbadoras descritas na
literatura. Essa doença pode ser integralmente desfigurativa e causar
problemas importantes para o paciente. Estudos avaliaram a
qualidade de vida em pacientes portadores do vitiligo, baixa
autoestima e imagens corporais ruins foram relatadas, além de
distúrbios psiquiátricos importantes (até 25% em um estudo). Esta é
uma questão especial em crianças e adolescentes, pois estão em
processo de formação e desenvolvendo seu senso de identidade.
 
PITIRIASE VERSICOLOR
Os fungos do gênero Malassezia e Malassezia furfur passou a
ser a denominação do agente etiológico da pitiríase versicolor. Várias
espécies de Malassezia vêm sendo descritas.
O gênero Malassezia é membro da microbiota normal da pele,
principalmente do folículo piloso. Necessita de fatores predisponentes
para multiplicação e, a seguir, transformação na sua forma parasitária
pseudofilamentosa.
Vários fatores podem ser responsáveis pelo rompimento do
equilíbrio Malassezia-hospedeiro: idade, sexo, raça, predisposição
genética, fatores geoclimáticos que favorecem a hiperoleosidade e a
hiperidratação, fatores sociológicos que indicam a importância dos
hábitos e comportamento do homem na sociedade.
FATORES PREDISPONENTES ENDÓGENOS como má
nutrição, avitaminoses, gravidez, diabetes, doença de Cushing,
corticoterapia prolongada, terapia parenteral, contraceptivo oral e
imunodeficiência são relatados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: As manifestações clínicas da
pitiríase versicolor caracterizam-se por lesões maculares múltiplas,
inicialmente perifoliculares, com descamação fina. O estiramento da
pele afetada pode facilitar a visualização da descamação. Essa
manobra é conhecida por sinal de Zileri. O sinal da unha consiste em
passar a unha sobre a lesão, com a mesma finalidade: observar a
descamação. A coloração é variável, do branco ao acastanhado,
podendo mais raramente tornar-se eritematosa, o que justifica a
denominação pitiríase versicolor. As lesões crescem e coalescem até
atingirem grandes áreas. Comprometem, sobretudo tronco, ombros,
parte superior dos braços, pescoço, face e dobras flexurais. Na
maioria dos casos, são assintomáticas, exceção feita às formas
eritematosas que, em geral, são pruriginosas.
Observa-se a distribuição das áreas corporais em ordem
decrescente: disseminada (31,5%), tronco (20,65%), braço e
antebraço (3,75%), coxa e perna (9,5%), face (8,85%), couro cabeludo
(4,9%), axilas (2,9%), abdome (1%), região retroauricular (0,7%), pés
e mãos (0,5%).
Uma variante clínica com intensa despigmentação cutânea
pode ocorrer em indivíduos melanodérmicos, denominada acromia
parasitária. Também é descrita pitiríase versicolor atrófica, forma rara
em que as lesões são deprimidas pelo uso prolongado de
corticosteróides tópicos.
Recentemente, Maeda et al, em 2002, descreveram outras
variantes clínicas: pitiríase versicolor rubra (máculas eritematosas),
pitiríase versicolor nigra (máculas enegrecidas) e a pitiríase versicolor
alba. Vários estudos procuram explicar a variação de tonalidade das
lesões, às vezes, no mesmo paciente.
FISIOPATOGENIA: As lesões hiperpigmentadas parecem
ocorrer tanto devido ao aumento do tamanho dos melanossomos e
mudanças em sua distribuição na epiderme, quanto ao aumento do
turnover das células da camada córnea. Lesões hipopigmentadas
podem ser resultantes da inibição da reação dopa-tirosinase por
frações lipídicas (ácidos dicarboxílicos) produzidas pelo fungo quando
em meio gorduroso, determinando a pouca melanização. In vitro, os
mecanismos responsáveis pela hipopigmentação ocorrem por meio da
produção de ácidos dicarboxílicos, com efeito inibitório sobre
tirosinase, e efeito citotóxico sobre melanócitos.
Pitiríase versicolor evolui por surtos, com melhoras e pioras,
tornando-se recidivante ou crônica. Devido à presença de vários
fatores predisponentes, a recorrência é o maior problema, sendo
mandatório a orientação dos fatores predisponentes em relação a
doença e o esquema de tratamento profilático. A pitiríase versicolor é
recidivante quando apresenta um índice de recorrência alto após o
tratamento com antifúngico adequado. Há índice de recorrência de
60% após um ano, e 80%, após dois anos de tratamento.
Provavelmente ,a recorrência ocorra tanto pela presença de leveduras
no folículo pilosebáceo, como por diversos fatores predisponentes que
permitem a multiplicação e pseudofilamentação da levedura.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO: realizado a partir de material
coletado pela raspagem da lesão ou por fita adesiva (técnica de
Porto). Mostra células leveduriformes agrupadas, assemelhando-se a
cachos de uvas, e à presença de pseudo-hifas, curtas e grossas. O
material pode ser clarificado com solução aquosa de hidróxido de
potássio (KOH) ou corado com lacto-fenol azul de algodão
LÂMPADA DE WOOD : revela fluorescência característica prateada,
que permite avaliar a extensão do acometimento cutâneo.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
As leveduras do gênero Malassezia são componentes da
microbiota normal da pele. É muito importante orientar o paciente no
sentidode evitar hábitos e condições que possam facilitar uma
transformação da forma sapróbia em patogênica; evitar a utilização de
lubrificantes nas áreas seborréicas da pele, controlar a sudorese
excessiva e adquirir hábitos de higiene adequados, como, por
exemplo, tomar banho logo após exercícios físicos. São orientações
fundamentais para prevenir as freqüentes recidivas.
O TRATAMENTO TÓPICO: deve ser a opção para os pacientes que
apresentem poucas lesões e deve também ser utilizado na profilaxia
das recidivas. O tratamento sistêmico é indicado nas formas clínicas
extensas, nas infecções recorrentes ou na falha da terapêutica tópica.
No tratamento tópico utilizar agentes ceratolíticos na forma de
loções, xampus ou sabonetes. Hipossulfito de sódio, sulfeto de selênio
e ácido salicílico são os mais utilizados. Derivados imidazólicos
(cetoconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol) ciclopirox olamina,
derivados morfolínicos e terbinafina a 1% (Leeming et al, 1997) são
eficazes na terapêutica tópica.
O TRATAMENTO SISTÊMICO: indicado com derivados azólicos como
Cetoconazol 200mg/dia por 10 ou mais dias ou derivados triazólicos:
Itraconazol 200mg/dia, durante cinco dias ou Fluconazol 400mg, dose
única. São preconizados vários tratamentos profiláticos na pitiríase
versicolor: Cetoconazol 400mg/mês por vários meses. Cetoconazol
200 mg/três dias consecutivos/mês por vários meses Itraconazol 400
mg/mês por vários meses Fluconazol 450 mg/ mês por vários meses.
Os fungos são microrganismos de vida livre que ocorrem
naforma de leveduras (células isoladas, fungos de forma esférica), de
bolores (fungos filamentosos multicelulares) ou de uma combinação
de ambas as formas (os denominados fungos dimórficos).
Todos os fungos são organismos eucarióticos. Em virtude de
sua semelhança filogenética, os fungos e os seres humanos possuem
vias metabólicas homólogas para a produção de energia, a síntese de
proteínas e a divisão celular.
Conseqüentemente, existe uma maior dificuldade no
desenvolvimento de agentes antifúngicos seletivos do que no
desenvolvimento de antibacterianos seletivos. O sucesso de muitos
agentes antibacterianos resultou da identificação de alvos moleculares
exclusivos nas bactérias, ressaltando a necessidade de também
identificar alvos fúngicos exclusivos passíveis de serem explorados.
O diagnóstico de infecções fúngicas depende,
tradicionalmente, de métodos baseados em culturas e do exame direto
de amostras à microscopia óptica. Entretanto, devido ao crescimento
indolente dos fungos, a cultura torna-se ineficiente, enquanto o exame
microscópico direto pode não ser confiável nem identificar de modo
definitivo a espécie. Essas desvantagens possuem implicações
clínicas importantes, visto que, com freqüência, o prognóstico
correlaciona-se inversamente com o tempo decorrido entre a
manifestação clínica da doença e o diagnóstico acurado.
Os agentes antifúngicos tradicionais, como os azólicos e os
polienos, são dirigidos contra alvos moleculares envolvidos na síntese
e na estabilidade da membrana dos fungos. As equinocandinas, uma
nova classe de agentes antifúngicos, têm como alvo um complexo
enzimático envolvido na síntese da parede celular dos fungos. Com a
emergência crescente de fungos resistentes, será cada vez mais
importante identificar e explorar novos alvos moleculares para a
terapia antifúngica.
 
BIOQUÍMICA DA MEMBRANA E DA PAREDE CELULAR
DOS FUNGOS
Embora os fungos tenham uma ultra-estrutura celular
semelhante à das células animais, existem diversas diferenças
bioquímicas singulares que foram exploradas no desenvolvimento de
agentes antifúngicos. Até hoje, a diferença bioquímica mais importante
reside no esterol principal utilizado para manter a estrutura e a função
da membrana plasmática. As células dos mamíferos utilizam o
colesterol para esse propósito, enquanto as células fúngicas utilizam o
ergosterol, um esterol estruturalmente distinto.
A biossíntese do ergosterol envolve uma série de etapas, das
quais duas são utilizadas como alvos para os fármacos antifúngicos
atualmente disponíveis. As enzimas que catalisam a síntese de
ergosterol localizam-se nos microssomos dos fungos, que contêm um
sistema de transporte de elétrons quase idêntico àquele encontrado
nos microssomos hepáticos dos mamíferos. A primeira etapa utilizada
como alvo, a conversão do esqualeno em lanosterol, é catalisada
pela
enzima esqualeno epoxidase. Essa enzima é o alvo molecular dos
agentes antifúngicos alilamina e benzilamina. A enzima do citocromo
P450 específica dos fungos, a 14_-esterol desmetilase, medeia a
reação-chave na segunda etapa utilizada
como alvo, a conversão do lanosterol a ergosterol.
Os agentes antifúngicos imidazólicos e triazólicos inibem a
14_-esterol desmetilase. Por conseguinte, os agentes antifúngicos
alilamina, benzilamina, imidazólicos e triazólicos inibem a biossíntese
do ergosterol. Como o ergosterol é necessário para a manutenção
da estrutura e da função da membrana plasmática, esses agentes
comprometem a integridade da membrana fúngica. Os inibidores da
síntese de ergosterol suprimem o crescimento das células fúngicas na
maioria das circunstâncias (efeito fungistático), embora possam,
algumas vezes, provocar morte da célula fúngica (efeito fungicida).
As células fúngicas são circundadas por uma parede celular,
uma estrutura rígida que vem sendo estudada intensivamente como
novo e importante alvo para a terapia antifúngica. Os principais
componentes da parede celular fúngica são a quitina, o _-(1,3)-D-
glicano, o _-(1,6)-D-glicano e glicoproteínas da parede celular
(especialmente proteínas que contêm cadeias de manose complexas,
ou manoproteínas). A quitina é um polissacarídio linear que consiste
em mais de 2.000 unidades de N-acetilglicosamida unidas por ligações
_-(1,4); essas cadeias são reunidas em microfibrilas que formam o
suporte fundamental da parede celular. O _-(1,3)-D-glicano e o _-(1,6)-
D-glicano, que são polímeros de unidades de glicose unidas por
ligações _-(1,3) e _-(1,6) glicosídicas, respectivamente, constituem os
componentes mais abundantes da parede celular. Esses polímeros de
glicano estão ligados de modo covalente à estrutura de quitina.
A adesão do fungo constitui o terceiro alvo potencial dos
fármacos antifúngicos. A adesão às células do hospedeiro é mediada
pela ligação de adesinas fúngicas aos receptores da célula
hospedeira. Por exemplo, nas leveduras, a adesão é mediada por
aspartil proteases e fosfolipases. Na atualidade, estão sendo
desenvolvidos compostos que bloqueiam as interações de adesão
entre as células fúngicas e as células de mamíferos.
 
FISIOPATOLOGIA DAS INFECÇÕES FÚNGICAS
As micoses (infecções fúngicas) podem ser divididas em
infecções superficiais, cutâneas, subcutâneas, sistêmicas ou primárias
e oportunistas. Poucos fungos apresentam virulência suficiente para
serem considerados patógenos primários capazes de produzir
infecções graves em hospedeiros imunocompetentes.
Entretanto, os hospedeiros imunocomprometidos podem
desenvolver infecções sistêmicas graves por fungos que
não são patogênicos nos indivíduos normais. Por conseguinte, a
patogenia das infecções fúngicas baseia-se na inter-relação entre o
sistema imune do hospedeiro e a patogenicidade de determinado
fungo. Os leucócitos polimorfonucleares, a imunidade celular e a
imunidade humoral constituem componentes importantes da defesa
imunológica do hospedeiro contra os patógenos fúngicos.
A patogenia das infecções fúngicas está apenas parcialmente
elucidada, e diferentes fungos possuem fatores de virulência distintos,
que são peculiares aos patógenos. A adesão representa uma etapa
inicial nos estágios precoces da infecção. Podem ocorrer adesão e
localização na pele, nas mucosas e na superfície de próteses. Por
exemplo, as espécies de Candida aderem a uma variedade de
superfícies através de uma combinação de interações ligante-receptor
específicas, bem como através de forças inespecíficas,
como interações de van der Waals e eletrostáticas.
Subseqüentemente, os patógenos virulentosinvadem a superfície
colonizada e proliferam nos tecidos profundos, alcançando, algumas
vezes, a circulação sistêmica. A disseminação sistêmica pode ser
acelerada por lesão do tecido local, como aquela causada por
quimioterapia do câncer, isquemia ou presença de prótese. Além
disso, alguns patógenos secretam enzimas líticas que propiciam o
crescimento invasivo e a disseminação sistêmica dos fungos. C.
immitis rompe a mucosa respiratória através da produção de uma
proteinase alcalina, que tem a capacidade de digerir as proteínas
estruturais no tecido pulmonar. C. immitis também produz uma
proteinase
extracelular de 36 kDa que possui a capacidade de degradar a
elastina, o colágeno, as imunoglobulinas e a hemoglobina dos seres
humanos.
A composição da parede celular dos fungos desempenha um
importante papel na patogenia das infecções fúngicas. Patógenos
como Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum e
Paracoccidioides brasiliensis modulam o complemento de
glicoproteínas em suas paredes celulares em resposta a interações
com o sistema imune do hospedeiro. Por exemplo, a parede celular de
B. dermatitidis contém uma glicoproteína de 120 kDa, a WI-1, que
desencadeia uma potente resposta imune
humoral e celular. As cepas avirulentas de B. dermatitidis exibem um
aumento na expressão da WI-1, que é reconhecida pelo sistema
imune do hospedeiro, levando à eliminação do patógeno através do
processo de fagocitose. Em contrapartida,
a parede celular das cepas virulentas de B. dermatitidis contém níveis
elevados de _-(1,3)-glicano, que estão inversamente correlacionados
com a quantidade de WI-1 detectável sobre a superfície celular.
Acredita-se que a quantidade aumentada de _-(1,3)-glicano na parede
celular mascara efetivamente a glicoproteína de superfície WI-1,
permitindo, assim, que as cepas virulentas escapem à detecção e
destruição pelo sistema imune do hospedeiro.
A capacidade de um fungo patogênico em mudar de um
morfotipo para outro é denominada mudança fenotípica (phenotype
switching). Ao responder a mudanças no microambiente,
as espécies de Candida são capazes de sofrer uma transformação de
levedura para hifas. As espécies de Candida na forma de hifas
possuem um “sentido de tato”, que permite o seu crescimento em
fendas e poros, aumentando, assim, o seu potencial infiltrativo. De
forma semelhante, B. dermatitidis sofre transformação de conídios
(pequenas estruturas reprodutivas assexuadas) nas formas de
leveduras maiores. As formas maiores oferecem uma importante
vantagem em termos de sobrevida, visto que são capazes de resistir à
ação fagocítica dos neutrófilos e dos macrófagos.
 
CLASSES E AGENTES FARMACOLÓGICOS
O agente antifúngico ideal deve possuir quatro características:
● Amplo espectro de ação contra uma variedade de fungos
patogênicos, baixa toxicidade farmacológica, múltiplas vias de
administração e excelente penetração no líquido cefalorraquidiano
(LCR), na urina e no osso.
Com a recente expansão na identificação de novos alvos para a
terapia antifúngica, as opções de tratamento estão se ampliando para
as infecções fúngicas superficiais e profundas. Alguns agentes
antifúngicos podem ser utilizados no tratamento de micoses tanto
superficiais quanto profundas utilizando diferentes formulações,
enquanto outros limitam-se a indicações mais restritas. Nesta seção,
os
fármacos antifúngicos atualmente disponíveis são classificados de
acordo com seus alvos moleculares e mecanismos de ação. Os
principais alvos moleculares da terapia antifúngica consistem em
enzimas e outras moléculas envolvidas na síntese de DNA, na mitose,
na síntese da membrana plasmática e na síntese da parede celular
dos fungos. Como os estudos clínicos conduzidos para receber a
aprovação regulamentar de novos fármacos freqüentemente excluem
as crianças e mulheres em idade fértil, a segurança de alguns dos
agentes antifúngicos mais novos não está precisamente estabelecida
nessas populações de pacientes. Por conseguinte,
o médico deve confrontar os riscos do tratamento com os benefícios
esperados.
 
INIBIDORES DA 14_-ESTEROL DESMETILASE IMIDAZÓLICOS E
TRIAZÓLICOS
Outro importante alvo molecular na via de síntese de ergosterol
é a 14_a-esterol desmetilase, uma enzima do citocromo P450
microssomal que converte o lanosterol em ergosterol. Os azólicos são
agentes antifúngicos que inibem a 14_a-esterol desmetilase dos
fungos. A conseqüente diminuição na síntese de ergosterol e o
acúmulo de 14_a-metil esteróis rompem as cadeias acil estreitamente
agrupadas dos fosfolipídios nas membranas dos fungos. A
desestabilização da membrana fúngica leva à disfunção das enzimas
associadas à membrana, incluindo as da cadeia de transporte de
elétrons, podendo levar, em
última análise, à morte celular. Entretanto, os agentes azólicos
mostram-se totalmente seletivos para a enzima P450 fúngica, e esses
fármacos também podem inibir as enzimas P450 hepáticas.
Apesar de a extensão da inibição hepática das enzimas P450
variar de acordo com o agente azólico, as interações
medicamentosas representam uma importante consideração sempre
que for prescrito um agente antifúngico azólico. Por exemplo, a
ciclosporina é um agente imunossupressor que é utilizado na
prevenção da rejeição de enxertos em receptores de transplantes de
rim, fígado e coração alogênicos. A ciclosporina é metabolizada por
enzimas P450 hepáticas e excretada na bile.
Para minimizar o risco de nefrotoxicidade e de
hepatotoxicidade associadas à ciclosporina, os pacientes em uso
concomitante de um agente antifúngico azólico devem ser tratados
com doses mais baixas de ciclosporina.
Os agentes azólicos, como grupo, possuem amplo espectro de
atividade antifúngica e mostram-se clinicamente úteis contra B.
dermatitidis, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum, espécies de
Coccidioides, P. brasiliensis, dermatófitos e
a maioria das espécies de Candida. Os azólicos exibem atividade
clínica intermediária contra Fusarium, Sporothrix schenckii,
Scedosporium apiospermum e espécies de Aspergillus. Os patógenos
responsáveis pela zigomicose (infecções fúngicas invasivas causadas
por espécies de Zygomycetes) e a Candida krusei são resistentes aos
agentes azólicos. Em geral, os azóis são mais fungistáticos do que
fungicidas contra microrganismos sensíveis.
Os agentes antifúngicos azólicos podem ser divididos em duas
grandes classes, os imidazólicos e os triazólicos, que compartilham
o mesmo mecanismo de ação e espectro antifúngico semelhante.
Como os triazólicos de administração sistêmica tendem a ter menos
efeito do que os imidazólicos também administrados sistemicamente
sobre a síntese de esteróis nos seres humanos, o desenvolvimento de
novos fármacos tem sido direcionado principalmente para os
triazólicos.
A classe de antifúngicos imidazólicos inclui o cetoconazol, o
clotrimazol, o miconazol, o econazol, o butoconazol, o oxiconazol,
o sertaconazol e o sulconazol. O cetoconazol foi introduzido em
1977 como protótipo dessa classe. O cetoconazol é disponível em
formulações tanto orais quanto tópicas. O seu amplo espectro de ação
inclui C. immitis, C. neoformans, espécies de Candida, H. capsulatum,
B. dermatitidis e uma variedade de dermatófitos. O perfil
farmacocinético e o perfil de efeitos adversos do cetoconazol limitam a
sua utilidade clínica (com efeito, o cetoconazol oral foi substituído pelo
itraconazol no tratamento de muitas micoses; ver discussão adiante).
A absorção gastrintestinal do cetoconazol oral depende da conversão
do fármaco em um sal num ambiente ácido do estômago. Por
conseguinte, o cetoconazol não pode ser utilizado se o paciente tiver
acloridria ou se estiver recebendo bicarbonato, antiácidos,
bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons. O cetoconazol
penetra pouco no LCR e na urina, limitando a sua eficácia nas
infecções do SNC e do trato urinário. Em cerca de 20% dos pacientes,
o fármaco provoca náuseas, vômitos ou anorexia; ocorre disfunção
hepática em 1 a 2% dos pacientes.
O cetoconazol inibe poderosamente as enzimas P450
hepáticas
e, por conseguinte,afeta o metabolismo de muitos outros fármacos.
Em doses terapêuticas, o cetoconazol também inibe
as enzimas P450 17,20-liase e a enzima de clivagem da cadeia lateral
nas glândulas supra-renais e gônadas, diminuindo, assim,
a síntese de hormônios esteróides. Foi relatada a ocorrência de
insuficiência supra-renal persistente em associação à terapia com
cetoconazol; com o uso de altas doses, a inibição significativa da
síntese de androgênios pode resultar em ginecomastia e impotência.
Esse efeito adverso dependente da dose tem sido explorado
terapeuticamente por alguns médicos que prescrevem cetoconazol
para inibir a produção de androgênios em pacientes com câncer de
próstata avançado, bem como para inibir a síntese de corticosteróides
em pacientes com câncer supra-renal avançado.
O cetoconazol tópico é amplamente utilizado no tratamento de
infecções comuns por dermatófitos e dermatite seborréica. Foi
constatado que o cetoconazol tópico possui atividade antiinflamatória
comparável àquela da hidrocortisona. O creme de cetoconazol contém
sulfitos, de modo que o seu uso deve ser evitado em pacientes com
hipersensibilidade ao sulfito, visto que foram relatados casos de asma
e até mesmo de anafilaxia.
O clotrimazol, o miconazol, o econazol, o butoconazol, o
oxiconazol, o sertaconazol e o sulconazol são agentes antifúngicos
imidazólicos tópicos utilizados no tratamento de infecções fúngicas
superficiais do estrato córneo, mucosa escamosa e córnea. Todos
esses agentes são comparáveis quanto à sua eficácia. Além de inibir a
14_a-esterol desmetilase, o miconazol afeta a síntese de ácidos
graxos e inibe as enzimas oxidativas e peroxidase dos fungos. Em
geral, os azólicos tópicos atualmente disponíveis não são efetivos
contra infecções fúngicas dos cabelos ou das unhas, e a forma tópica
não deve ser utilizada para tratamento de micoses subcutâneas ou
sistêmicas. Os agentes azólicos tópicos estão disponíveis para
aplicação cutânea e vaginal, e a escolha de determinado agente deve
basear-se no seu custo e disponibilidade. Os efeitos adversos raros
desses fármacos incluem prurido, queimação e sensibilização.
A classe de agentes antifúngicos triazólicos inclui o
itraconazol, o fluconazol, o voriconazol, o terconazol e o
posaconazol; outro membro desta classe, o ravuconazol, está sendo
atualmente objeto de estudos clínicos. O itraconazol está disponível
em formulações tanto oral quanto intravenosa.
Em virtude de seu amplo espectro de atividade, o itraconazol
substituiu, em grande parte, o cetoconazol oral no tratamento de
numerosas micoses. A absorção do itraconazol oral torna-se máxima
no ambiente gástrico ácido. Entretanto, como a biodisponibilidade oral
do itraconazol é imprevisível, prefere-se, algumas vezes, a sua
administração intravenosa. O itraconazol é oxidado no fígado ao
metabólito ativo hidroxi-itraconazol, cuja ligação às proteínas
plasmáticas é de mais de 90%. O hidroxi-itraconazol inibe a 14_-
esterol desmetilase fúngica. Em comparação com o cetoconazol e o
fluconazol, o itraconazol exibe atividade aumentada na aspergilose, na
blastomicose e na histoplasmose. O itraconazol não é transportado de
modo eficiente no LCR, na urina ou na saliva; todavia, pode ser
utilizado em certas infecções fúngicas meníngeas, visto que o fármaco
atinge níveis elevados nas meninges. A hepatotoxicidade constitui o
principal efeito adverso associado à terapia com itraconazol. Outros
efeitos adversos incluem náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia,
hipocalemia, edema dos pés e queda dos cabelos. É interessante
assinalar que o posaconazol é um agente triazol desenvolvido a partir
do itraconazol. O posaconazol demonstra uma poderosa atividade
fungicida in vitro contra Aspergillus e possui atividade tanto in vitro
quanto in vivo contra o Zygomycetes.
Apesar de seu alto custo, o fluconazol é, hoje em dia, o
agente antifúngico mais amplamente utilizado. O fluconazol é um
triazólico hidrofílico, disponível em formulações tanto oral quanto
intravenosa. A biodisponibilidade do fluconazol oral é de quase 100%,
e, ao contrário do cetoconazol e do itraconazol,
sua absorção não é influenciada pelo pH gástrico. Uma vez absorvido,
o fluconazol sofre difusão livre no LCR, no escarro, na urina e na
saliva. O fluconazol é excretado primariamente pelos rins. Em virtude
de seu perfil de efeitos adversos relativamente baixo (ver adiante) e de
sua excelente penetração no LCR, o fluconazol é o fármaco de
escolha para tratamento da candidíase sistêmica e da meningite
criptocócica. Devido à morbidade associada com a administração
intratecal de anfotericina B, o fluconazol também constitui o fármaco
de escolha para meningite por coccídios. Embora o fluconazol seja
ativo contra blastomicose, histoplasmose e esporotricose, é menos
efetivo do que o itraconazol contra essas infecções. O fluconazol não
é efetivo contra a aspergilose.
Verifica-se o rápido desenvolvimento de resistência dos fungos
ao fluconazol, e as espécies de Candida são os patógenos mais
notáveis quanto ao desenvolvimento de resistência. Os mecanismos
de resistência aos fármacos incluem mutação das enzimas P450
fúngicas e hiperexpressão de proteínas transportadoras de efluxo de
múltiplos fármacos.
Foram observadas numerosas interações medicamentosas
com o fluconazol. Por exemplo, o fluconazol pode aumentar os níveis
de amitriptilina, ciclosporina, fenitoína e varfarina, enquanto os níveis e
os efeitos do fluconazol podem ser reduzidos pela carbamazepina,
isoniazida e fenobarbital. Os efeitos adversos do fluconazol consistem
em náusea, vômitos, dor abdominal e diarréia em cerca de 10% dos
pacientes, bem como alopecia reversível com terapia oral prolongada.
Foram relatados casos raros de síndrome de Stevens-Johnson e de
insuficiência hepática.
O terconazol é um agente triazólico tópico utilizado no
tratamento da candidíase vaginal. Seu mecanismo de ação e espectro
de atividade antifúngica assemelham-se aos dos outros azólicos
tópicos. O terconazol está disponível na forma de supositório vaginal
aplicado ao deitar.
 
HANSENIASE
ETIOLOGIA: Mjcobacterium leprae ou Bacilo de Hansen (BH). A
morfologia do BH é de bastonete reto ou levemente encurvado, com 1
a 8 micra· de comprimento por 0,2 a 0;4 micra de largura: Nas
preparações para exame bacterioscópico, ao microsCópio óptico
comum, os bacilos de Hansen podem estar isolados, agrupados ou em
aglomerados compactos, chamados "globias". O bacilo é Gram-
positivo que se coram uniformemente em vermelho. Quando os
bacilos apresentam falhas na sua coloração, são considerados
inviáveis.
 
FATORES DE " VIRULÊNCIA" DO M. LEPRAE: Na parede do BH há
componentes comuns em outras micobactérias, como ácidos
micólicos, lipídeos, arabinomananas, etc. mas apenas no BH, existe o
glicolípideo fenólico-1 (PGL- 1-Phenolic glicolipid 1).Por isso, esta é a
única: micobactéria neurotrópica pois o PGÍ-1 é um trissacarídeo e
serve de acepror de laminina a 2 da célula de Schwann do sistema
nervoso, existem ainda no ·BH proteínas colagenases, talvez
explicando a formação de colágeno III nos espessamentos dos nervos
e a fibrose tardia.
 
BACILO DE HANSEN E NEURO TROPJSMO: A predileção do bacilo
pela célula neural tem sido estudada pelas culturas de nervos
periféricos· e nos modelos animais. No selecionar a célula de
Schwann como "nicho" preferido, o BH ·adquiriu vantagem significativa
de sobrevivência já que a célula de Schwann não tem capacidade
fagocítica profissional, ela é incapaz de destruir patógenos. Assim, o
BH permanece protegido dos mecanismos de defesa do hospedeiro e
ainda pode multiplicar-se continuamente pois a barreira sanguínea do
nervo limita o acesso de vários medicamentos à célula de Schwann.
 
TRANSMISSÃO E EVOLUÇÃO: o Mycobacterium leprae é eliminado
pelas secreções nasais, da orofâringe e soluções de continuidade da
pele de doentes· bacilíferos penetra no indivíduo provavelmente
através de áreas erosadas da pele.
O bacilo de Hansen é um germe de alta infectividade e baixa
patogenicidade e virulência.
Admite-se que muitas pessoasse infectam em áreas
endêmicas, mas somente uma minoria adoece.
A freqüência da hanseníase é igual em. ambos os sexos, mas
há um p redomínio da forma lepromaros.a (virchowiana) nos homens
(2: 1) e isso pode ter alguma relação com fatores hormonais.
A principal forma de contágio da doença é humana e o maior
risco está relacionado com a convivência domiciliar com doente
bacilífero sem tratamento. Quanto mais Íntimo e prolongado for o
contato, maior será a possibilidade de adquirir a infecção.
Admite-se que o período de incubação da hanseníase seja de
2 a 5 anos. A evolução da infecção e da moléstia é lenta e insidiosa e
determinada, total ou parcialmente, pelo genoma do hospedéiro (HLA)
e também, conforme o número de bacilos recebidos na infecção.
A maioria da população tem imunidade celular (IMC);
resistência, específiça, contra o BH. Essa resistência pode ser
avaliada pelo Teste de MITSUDA (PPD), que consiste na lnjeçao intra-
dérmica de bacilos mortos pelo calor. Quando positiva, indica certo
grau de resisrência à infecção. A positividade da reação de Mitsuda
aumenta com a idade e tempo de INFECÇÃO PELO BH,
CURA ESPONTÂNEA; atingindo um percentual de mais de
50% na população adulta. A reação de Mitsuda positiva representa o
desenvolvimento de imunidade constitucional celular após estímulo
pelo próprio Mycobacterium leprae ou outras micobactérias. A
resistência ao bacilo é hereditária e transmitida por um par de genes
com dominância completa, determinando a resposta positiva ao
antígeno de Mitsuda;
a resposta negativa é determinada por gene recessivo.
 
Quando o bacilo de Hansen penetra no organismo humano,
ocorre estímulo do sistema imunecelular e a infecção pode evoluir de
várias maneltas
Há uma resistência natural que abortará a infecção. A infecção
evolui para manifestação subclínica que pode regredir
espontaneamente.
OU Evolui para a forma de hanseníase indeterminada (MHI). A
hanseníase indeterminàda também pode ser abortada
·espontaneamente, pela contínua estimulação da imunidade mediada
celular (IMC) constitucional com destruição dos bacilos ou poderá
evoluir para:
● Hanseníase tuberculóide paucipalar (quando o doente tem
alto grau de resistência, a reação de Mitsuda será positiva, haverá
elaboração de boa resposta imune celular, no qual as células CD4
são numerosas e se dispõem junto· com macrófagos na área
central, enquanto na periferia estão localizadas as células CD8.
Não ocorre multiplicação dos bacilos· que, na grande, maioria,
serão eliminados Surgirá o granulomá tuberculóide e à pesquisa
anti-PGL-1 mostrará títulos baixos similares aos da população sem
a doença.
● Hanseniase Virchowiana (lepromatosa polar
(multibacilar):Quando o doente não tem resistência; a reação de
Mitsuda é negativa e os bacilos se multiplicam livremente nos
macrófagos em que um pequeno número de células CD4 se dispõe
junto com as células CD8 de maneira difusa e disseminam-se pela
grande maioria dos 'tecidos, caracterizando a forma grave e
contagiante da moléstia. Esta forma
apresenta níveis elevados de anticorpos especificos para o glicolipídio
fenólico 1 (anti-PGL-1). 
Quando o grau de resistência imunecelular for intermediário
entre a forma tuberculóide polar e a lepromatosa polar, há evolução
para o grupo dimorfo ou borderline-(multibacilar), que pode apresentar
manifestações muito semelhantes à forma tuberculóide ou à forma
virchowiana ou eqüidistantes entre os dois pólos. Nesses doentes, a
reação de Mitsuda pode ser fracamente positiva ou negativa, o doente
tem uma IMC que é tanto maior quanto mais próximo estiver do pólo
Tuberculóide.
 
IMUNOLOGIA NA HANSENÍASE: Na hanseníase, ocorrem dois tipos
de resposta
Imunológica: Th,l e Th2. Os bacilos introduzidos no organismo são
fagocitados pelos macrófagos diretamente ou apresentados por
células de langherans, queratinócitos e endoteliais. No tipo
tuberculóide, os bacilos fagocitados induzem, nos macrófagos, as
citoquinas IL-1, IL 12 e TNF, que atuam sobre a subpopulação
linfocitária Th1, que induzem as cicoquinas IL2, IFN e TNF-a,
responsáveis pela resposta imunecelular.
No tipo virchowiano (lepromaroso), as citoquinas produzidas
pelos macrófagos atuam sobre a subpopulação Th2 com a produção
de citoquinas, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10 que são supressoras da
atividade macrofágica e que estimulam linfócitos B e mastócitos.
Associa-se nos lepromatosos deficiência específica dos
macrófagos impedindo a destruição dos BH. Em relação aos
antígenos leucocitários humanos (HLA), em algumas populações, a
hanseniase tuberculóide está ligada aos antígenos HLA, DR2 e DR3,
enquanto a hanseníase virchowiana está associada ao HLA-1.
Outros fatores poderiam eventualmente, influenciar a resposta
imunológica na hanseníase, mas não há evidências clínicas que
comprovem esse fato: Doentes com hanseníase e doenças que
causam depressão imunológica, inclusive a AIDS, não apresentam
alterações evolução da doença na resposta à terapêutica.
 
CLASSIFICAÇÃO ATUAL DA HANSENÍASE: A Organização Mundial
da Saúde (OMS) propôs,em 1985, uma classificação simples ·e
fundamental para fins operacionais do controle da endemia e para a
HANSENÍASE
utilização dos medicamentos e esquemas terapêuticos.
Nessa classificação, os doentes são divididos em:
● Paucibacilares (PB): Doentes com baciloscopia negativa
abrangendo todos os tuberclóides e indetermmados.
● Multibacilar (MB) Com baciloscopia positiva, dos quais fazem
parte todos os lepromatosos ou virchowianos e dimorfos.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LESOES NEURAIS: O Mycobacterium leprae tem um tropismo
especial para os nervos periféricos. As lesões neurais podem ser
somente neuromusculares, ou além dos filetes nervosos, .tambem
podem ser lesados os nervos superficiais e troncos nervosos mais
profundos.
Quando o comprometimento é neuromuscular, as alterações
são essencialmente sensitivas e a primeira sensibilidade a ser
alterada é a térmica, seguida pela sensibiidade dolorosa e
finalmente a tatil.
Após a lesão os músculos nervosos, que são as primeiras
estruturas anatômicas a serem alteradas, a doença progride em
direção proximal afetando ramos secundários e depois os troncos
neurais periférico. Estes podem tornar-se espessados , e dolorosos à
palpação e/ou percussão (o doente tem sensação de choque que se
irradia para o território cotresponden'te ao mesmo (Sinal de Tinel).
 
As lesões motoras levam a paresias ou paralisias com a
correspondente fraqueza muscular, amiotrofias, retrações tendíneas e
fixações articulares (garras).
Sempre haverá alterações sensitivas precedendo as outras
manifestações neurológlcas.No segmento
cefálico, os nervos comprometidos são os
responsáveis pela sensibilidade da córnea e da face e o facial, ao qual
está subordinada toda a muscularura da mímica da face. As lesões do
facial podem ser completas, unilaterais ou bilaterais ou somente
provocarem lesões do müsculo orbicular das pálpebras levando ao
lagoftalmo. Os membros superiores, são comprometidos com
freqüência os importantes nervos mistos, ulnar e mediano; e mais
raramente, o radial.
As lesões do nervo ulnar produzem paresias ou paralisias de
quase toda a musculatura intrínseca das mãos e garra ulnar, hipo ou
anestesia da borda interna das mãos e do 4° e 5º dedos, anidrose ou
hipoidrose nessa área e distürbios circulatórios cutâneos.
As alterações do nervo mediano, que na maioria das vezes são
secundárias as lesões do nervo ulnar, traduzem-se por paresias ou
paralisias dos müsculos intrínsecos não inervados pelo nervo ulnar,
hipo ou anestesia da borda externa das mãos e dos seus 1 º, 2º e 3º
dedos e alterações da sudorese e vascularização cutânea nessa área.
As lesões concomitantes dos nervos ulnar e mediano levam a uma
deformidade da mão denominada de mão "simiesca" ou tipo Aran
Duchene
O nervo radial é responsável pela inervação de toda a
musculatura extensora da mão e, quando lesado, produz um tipo de
paralisia conhecida como "mão caída".
Os nervos comprometidos nos membros inferiores são o fibulare o tibial posterior. O fibular é responsável pela inervaçâo de toda a
musculatura da loja ânteroJateral da perna que produz a dorsiflexão
do pé.Quando lesado provoca o "pé caído" e, como é um nervo misto,
também causa alterações da sensibilidade
na face lateral da perna e dorso do pé, e distúrbios auronômicos.A
lesão do nervo tibial posterior leva à paralisia dos müsculos intrínsecos
do pé ("dedos em garra"), hipo ou anestesia plantar e alterações
simpáticas vasculares cutâneas e das glândulas sudoríparas.
As alterações sensitivas e motoras desse nervo conjugam-se
na fisiopatologia da úlcera plantar (mal perfurante plantar) que é
uma as incapacidades mais graves causadas pela hanseníase.
 
Nos tuberculóides, as lesões neurais são mais precoces,
intensamente agressivas e assimetricas e, muitas vezes,
mononeurais. Os granulomas. tuberculóides destroem as fibras
nervosas
e pode ocorrer necrose caseosa no interior dos nervos afetados que
formam verdadeiras tumorações que chegam mesmo a fisurizar para a
pele. Essa necrose
caseosa do nervo é impropriamente chamada de "abscesso de nervo".
As lesões, nos lepromarosos, são extensas, simétricas e pouco
intensas. Quando não ocorrem intercorrências agudas (reações), as
fibras nervosas vão sendo lentamente comprimidas pelo infiltrado
histiocitário com bacilos, e é por isso as lesões clínicas vão se
manifestar tardiamente.
Nos dimorfos, o comprometimento neurológico, em geral, é
extenso e imenso, porque possuem algum grau de imunidade
celular.Nesses casos, há destruição de nervos pelos granulomas de
uma maneira generalizada.
 
 
LESÕES CUTÂNEAS
HANSENÍASE INDETERMINADA
É a primeira manifestação da doença e caracterizase pelo
aparecimento de máculas ou áreas circunscritas com distürbios da
sensibilidade, sudorese e vasomotores. Podem apresentar alopecia
total ou parcial. As máculas podem ser hipocrômicas ou eritêmato-
hipocrômicas com eritema marginal ou difuso aspecto geral das lesões
pode sugerir a evolução que o caso terá. Assim, se o nümero dessas
lesões for pequeno e as alteracões sensitívas forem bem acentuadas,
é bem possível qúe o indivíduo obtenha resistência à doença ou
evoluirá para a form tuberculóide. Se, ao contrário, ele apresentar
muitas lesões maculosas de limites pouco precisos, nas quais os
distürbios de sensibilidade não são muito intensos, a sua resistência
provavelmente é baixa ou nula e irá evoluir, se não tratado,
para as formas dismorfa ou virchowiana,Os nervos mais calibrosos,
superficiais profundos, não são comprometidos e, portanto, nessa
forma não há a ocorrência
de incapacidades. A baciloscópia, nesses casos, é negativa e o
quadro histopafológico é constituído por um infiltrado perianexial
inespecífico ou pequeno infiltrado de células mononucleares em
torno de filetes nervosos invadindo-os e muitas vezes
delaminando-os. Em algumas ocasiões, é possível observar bacilos
em pequeno número no interior desses filetes.
O teste de Mitsuda pode ser positivo ou negativo.
HANSEN(ASE TUBERCULÓ!DE
Caracteriza-se por placas bem delimitadas, cor róseo-
eritematosa, ou eritema acastanhado, contornos regulares ou
irregulares formando lesões circulares, anulares, circinadas ou
geográficas. São em geral únicas ou em pequeno número com
distribuição assimétrica.Podem localizar-se em qualquer lugar da pele.
O comprometimento neural é intenso, precoce e assimétrico. "as
vezes existem espessamentos neurais cutâneo-superficiais.
Máculas hipcrômicas, mal delimitadas.Os distúrbios sensitivos
nas lesões cutâneas são, em geral, bastante acentuados, assim como
as alterações da sudorese e vasomotoras. Pode haver alopecia parcial
ou total. Em algumas ocasiões, pequenos nervos espessados
'parecem emergir das placas ê constituem o que se denomina de
lesões tuberculóides "em raquete". Os troncos nervosos podem
também ser acometidos, em pequeno número e de maneira
assimétrica, e causar incapacidades. A ocorrência de necrose caseosa
nos nervos e' tambem caracteristica dessa forma clínica. A
baciloscopia nas lesões é negativa e o quadro histopatológico
caracteriza-se, na maioria das vezes, pela presença de
granulomas de células epitelióides com células gigantes na sua
porção central e um manto de linfócitos na periferia.- Esses
granulomas, que as vezes chegam a tocar a epiderme, envolvem e
invadem os filetes nervosos, destruindo-os. Em cortes seriados, é
possível detectar bacilos no interior dos mesmos. Os troncos
nervosos, esses granulomas, além de exercer 'uma ação compressiva,
destroem as fibras nervosas. A ocorrência de necrose caseosa nos
nervos é também uma característica dos casos tuberculóides. Teste de
Mitsuda é fortemente positivo e a baciloscopia nas lesões é negativa.
Embora antigamente, essa manifestação clínica fosse considerada
com tendência à cura espontânea; devido às seqüelas que podem
surgir, hoje também devem ser tratadas.
 
HANSENÍASE TUBERCULÓIDE NODULAR DA INFÂNCIA:
Há uma variedade de hanseníase tuberculóide que costuma
acometer crianças na faixa etária de 2 a 4 anos e que são filhas de
pais com a forma virchowiana da hanseníase. Essa variedade,
denominada hanseníase tuberculóide nodular da infância
caracteriza-se por pequenas pápulas ou nódulos castanhos ou de tom
eritêmato-acastanhado, únicos ou em pequeno número, que se
localizam geralmente na face ou nos membros. Não há evidências
clínicas de comprometimento neural.
A baciloscopia é negativ:a e o quadro histopatológico
caracteriza-se por granulomas tuberculóides, bem organizados, tipo
sarcoídeo; o exame baciloscópico, evidencia um ou outro bacilo. O
teste de Mitsuda é fortemente positivo, ulcerado. Essas lesões curam-
se espontaneamente e deixam no local uma pequena área de atrofia.
Alguns autores a comparam a uma verdadeira vacina e muitos não
tratam esses pacientes.
Deve-se salientar que placas de hanseníase tuberculóide
características, com musculites neurais (anestésicas) ocorrem na
infância e devem ser tratadas.
 
HANSENÍASE LEPROMATOSA OU VIRCHOWIANA
Apresenta polimorfismo muito grande de lesões. Inicialmente,
são manchas muito discretas, hipocrômicas, eritêmato-hipocrômicas,
múltiplas e de.limites imprecisos, com distribuição mais ou menos
simétrica, às vezes, observáveis somente em diferentes incidências de
luz.
Insidiosa e progressivamente, tornam-se eritematosas,
eritematosa, pigmentadas, vinhasas, eritêmato-cúpricas,
ferruginosas e espessadas: Após tempo variável, podem surgir lesões
sólidas: papulosas, pápulo-nodulares, nodulares, placas isoladas,
agrupadas e/ou confluentes, simetricamente distribuídas, em geral,
poupando regiões axilares, inguinais; peri-orais e coluna vertebral.
Devido à infiltração perianexial ocorre progressiva alopecia de cílios e
supercílios, no início caudal e depois total - caracterizando a
"Madarose" e alopecia parcial ou total nos antebraços, pernas e
coxas. Os pavilhões auriculares freqüentemente estão espessados em
graus variáveis, muitas vezes com nódulos
isolados ou em rosário.
Quando as lesões são muito numerosas na face e há
conservação dos cabelos, esta assume um aspecto classicamente
descrito como "fácies leoniná'.
A baciloscopia nas lesões é sempre muito positiva com bacilos
isolados e em globias grandes e múltiplas.
O teste de Mitsuda é negativo.
A alopecia da barba, bigode e couro cabeludo é rara em nosso
meio, apesar de haver infiltrado específico nestas regiões. O
comprometimento difuso, observado na pele, também ocorre em
tecidos extracucâneos:
• Sistema nervoso periférico (SNP): o bacilo é neurotrópico e,
portpito, o SNP é acometido antes da pele. Na forma multibacilar,
ocorre infiltração difusa e simétrica dos troncos nervosos e ramos com
os correspondentes distúrbios sensitivos do tipo periférico;·
posterioimente surgem distúrbios motores e tróficos, em especial, nas
mãos, pernas e pés. A pesquisa de sensibilidade, em especial nos
doentes com MHV inicial ou com espessamentos discretos, deve ser
minuciosa, pois o doente pode ter apenas algumas "ilhas" de
hipoestesia térmica. Posteriormente, ocorre anestesia.e, após
alguns anos, após a fibrose neural, há anestesia em luva ou em bota.
As seqüelas tardias são simétricas e graves,
Ocorre rinite específica e precoce, por infiltração difusa, às
vezes com lepromas podendo evoluir. para ulceração, perfuração e
desabamento do septo nasal.
Mucosa oral: Pcorre infiltração difusa com ou sem lesões
papulosas e/ou nodulares nos lábios, língua, palato mole, palato duro,
úvula, peridentária (na polpa dentária); com BH na fase ativa da
molésria.
Laringe: Infiltração da epiglote, falsas pregas vocais ariteno-
epiglóticas. Nas fases avançadas, pode ocorrer obstrução mecânica
da fenda glótica com conseqüente afonia, clispnéia e asfixia (este
quadro é raro desde o advento das sulfonas).
Olhos: Além da madarose (diminuição ou ausência de cílios e
supercílios), ocorre, primariamente, espessamento dos nervos
corneanos, da córnea, da íris e do corpo ciliar; o limbo
esclerocorneano é o mais acometido. ·Nas fases avançadas, queratite
poncuada, aumento da vascularização, nódulos
A complicação mais grave - iridociclite aguda ou crônica -
ocorre na vigência de estados reacionais que não adequadamente
tratados, podem evoluü: para cegueira. Eventualmente, ocorre
glaucoma, seguido de conjuntivite e espessamento específico do
nervo facial e
trigêmio.
Linfonodos: Linfoadenomegalia cervical, axilar, ,
principalmente inguino-femurais; ilíacos internos e externos.
Fígado, baço, adrenais: Ocorre comprometimento das
adrenais, hepatomegalia; esplenomegalia, específicas, às vezes muito
intensas; sem alterações funcionais importantes, pois os granulomas
são pouco destrutivos.
Testículos: Inicialmente, a infiltração é marginal (impotência
sexual) e, a seguir, medular (esterilidade, ginecomastia) Tardiamente,
especialmeme
associada a reações, ocorre atrofia testicular.
Alterações ósseas: Rarefação, atrofia e absorção, em
especial nas mãos e pés. Ocorre osteíte rarefaciente por trauma
repetido, déficit de irrigação sanguíneá, endarterite (principalmente
pós-reação tipo II - eritema nodoso); bacilos nos ossos entre as
trabéculas e medula óssea; osteoporose generalizada por atrofia
testicular e déficit de testosterona e por desuso. 
Músculos: Amiotrofias de músculos interósseos no antebraço
(menos freqüentes) e loja anterior da tíbia.
 
Há variedades da forma lepromatosa: uma com predomínio de
infiltração difusa; outra com lesões nodulares e/ou pápulo-nodulares e
uma em que há apenas discreta infiltração, cuja diagnose passa
freqüentememe despercebida. Nesta última, o aparecimento do
eritema nodoso (reação tipo 2 é que possibilita o esclarecimento da
diagnose. Há duas variedades individualizadas:
● VARIEDADE HISTIOIDE: Caracteriza-se por lesões nodulares
múltiplas, consistentes, pardacentas, semelhantes a quelóides. A
baciloscopia é rica com grande quantidade de bacilus íntegros e
muitas globias grandes. O exame histopatológico mostra infiltrado·
imenso de hisriócitos fusiformes e com pouca ou nenhuma
vascularização. Ocorre durante o tratamento com sulfonamida
também é descrita em doentes virgens de tratamento.
● VARIEDADE DE LÚCIO: É forma multibacilar. em que há
infiltração, eritema e alopecia difusa da pele, sem pápulas ou
nódulos. Não há deformidade da fisionomia que tem boa aparência
e, por esta razão, foi chamada, no México onde foi individualizada,
de "lepra bonita". O índice baciloscópico é alto, o comprometimento
visceral é freqüeme
O FENÔMENO DE LÚCIO é uma vasculité leucociroclástica que
ocorre na lepra de Lúcio pelo comprometimento do endotélio vascular
por bacilós íntegros.
● HANSENÍASE DIMORFA: A maioria dos doentes enquadra-se
neste grupo clínico. Constitui um conjunto de manifestações que ou
são muitos semelhantes à forma tuberculóide ou bem parecidas
com a forma virchowiana ou são, realmente, intermediárias entre as
formas polares nas quais se observam lesões muito características
e às vezes, bizarras.
A variedade tuberculoide tem lesões com aspecto tuberculóide,
porém são mais numerosas com comprometimento de vários troncos
nervosos causando incapacidades com frequência. A baciloscopia é
muitas vezes negativa e o quadro histopacológico exibe granulomas
tuberculóides. Ó teste de Mitsuda é em geral fracamente positivo.
A variedade virchowiana apresenta lesões que não são tão
polimorfas como as da forma virchowiana, predominando as placas;
nódulos com tonalidade pardacenta ou ferruginosa e são numerosas,
distribuindo-se por todo o tegumenco. As lesões muitas vezes não
apresentam delimitação muito precisa e o comprometimento neural se
assemelha ao que ocorre na forma virchowiana, mas pode haver a
ocorrência de incapacidades graves que ocorrem durante as reações
tipo 1 que são menos freqüentes nessa variedade. A baciloscopia é
sempre positiva e o exame histopatológico mosfra infiluado
granulomaroso com macrófagos, linfócitos e raros grupos de células
epitelióides separados da epiderme por fina faixa de tecido conjuntivo.
Os doentes com hanseníase DV podem sofrer reações tipo ENH. A
baciloscopia é sempre positiva e, no exame histopatológico; há
infiltrado granulomatoso, com macrófagos, linfócitos e raros grupos de
células epitelióides. O infiltrado se localiza ao redor dos anexos
cutâneos e filetes nervosos provocando a delaminação do seu
perinervo:Muitos bacilos são evidenciados no interior de macrófagos e
nervos.O teste de Mitsuda é negafivo..
A variedade DISMORFA tem lesões bizarras "em alvo" ou
anulares que podem confluir, formando aspecto característico
deste grupo clínico, com aspecto "esburacado" ou "foveolar", "em
queijo suíço" A área central é hipocrômica ou aparentemente normal.
A borda interna da lesão foveolar é bem delimitadà enquanto a borda
externa espessada, eritêmato-pigmemada é mal delimitada,
lentamente menos 'espessada, até misturar-se com a pele
aparentemente normal.
Há também nódulos e placas,' sempre de tonalidade eritêmato-
pigmentar. Ocomprometimento neural é importante. A baciloscopia é
positiva e a histopatologia mostra granuloma que não toca a,
epiderme, constituído por macrófagos e células epitelióides e
eventuais células gigantes e raros linfócitos. Os filetesnervosos estão
freqüentemente envolvidos pelo infiltrado
macrofágico e os bacilos dentro dos macrófagos e dos ramúsculos
neurais. O Mitsuda, na maioria das vezes, é negativo. Nesta variedade
há reações do tipo 1 com certa freqüência.
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 
GRUPO INDETERMINADO: Com o nevo- acrômico, pitiríase alba,
pitiríase versicolor
e vitiligo.
Regra: Qualquer lesão hipocrômica não é hanseníase
indeterminada se tiver sensibilidade térmica ou dolorosa conservada e
prova de histamina completa. Há uma lesão rara, o nevo anêmico, em
que não há resposta à histamina por agenesia vascular, mas a
sensibilidade é conservada.
 
TIPO TUBERCULÓIDE: Lesões de dermatite seborréica figurada,
dermatoficose, esclerodermia, pitiríase rósea, eritema fixo por droga,
eritema anular, granuloma anular, sífilis, tubercúlides, sarcoídoses
(leishmaniose, paracoccidioidomicose e esporotricose.
Regra: Qualquer lesão papulosa ou pápulo nodular que não for
anesrésica, não é hanseníase tuberculóide.
 
TIPO VIRCHOWIANO (LEPROMATOSO) E
GRUPO DIMORFO: Micose fungóide, leishmaniose cútis difusa, sífilis
secundária ou secundo-terciária, dermat:ite seborréica,
dermacomiosite, lúpus eritemacoso sistêmico, xamoma tuberoso,
neurofibromacose, neoplasias com metástases cutâneàs e
paracoccidioidomicose.
Regra: Qualquer lesão suspeita como hanseníase virchowiana,
com baciloscopia negativá para bacilos álcool-ácido-resistentes
(BAAR) não é hanseníase lepromatosa.
A pesquisa da sensibilidade nestas lesões não auxilia na
diagnose.
 
ESTADOS REACIONAIS
REAÇÃO TIPO 1: Ocorre durante; eventualmente antes ou após o
tratamento.
As lesões tornam-se mais eritêmatosas e aparecem lesões
novas. Outro aspecto é quando lesãó indeterminada, torna-se
eritêmato-edematosa e aparecem múltiplas pápulas, nódulos e placas
eritematosas disseminadas. Pode haver comprometimento dos nervos.
Asmanifestações nos dimorfos diferem dos tuberculóides porque são
mais edematosas, com edema acentuado das extremidades e
acometimento de maior número de nervos. Na baciloscopia, é difícil
encontrar bacilos nos tuberculóides subpolares reacionais, existentes
nos dimorfos e no virchowiano subpolar.
HISTOPATOLÓGICO apresenta granulomas do tipo
tuberculóide, mais ou menos diferenciados, extensos, frouxos pelo
edema intra e excracelular e congestão vascular. O teste de Mitsuda é
positivo, 6 mm ou mais, nos tuberculóides subpolares e abaixo desse
limite; ou negativos, no dimorfos reacionais.
Há dois tipos de reação tipo 1; de degradação ou (down-
grading reaction) ou de melhora ou Reação reversa (up-grading
reaction ou reversai reaction).
A reação de degradação ocorre em doentes virgens de
tratamento ou com bacilos resistentes aos medicamentos. A reação
reversa ocorre em doentes sob multidrogateràpia (MDT) regular e
eficiénte; e, às vezes nos virgens de tratamento ou após a MDT. A
reação tipo 1 é devida a antígenos liberados pela destruição bacilar
com diminuição (reação de degradação) ou aumento da imunidade
mediada celular (reação reversa)
 
REAÇÃO TIPO 2 ( ERITEMA NODOSO): Ocorrem em lepromatosos
ou dimorfos.São mediadas por anticorpos; formam-se
imunecomplexos (antígeno, anticorpo e complemento.)
extravasculares
(Reação Imunológica tipo 3)É o eritema nodoso hansênico (ENH) que
pode ocorrer antes do início do tratamento mas é mais freqüente·
durante o tratamento e aparece ao redor do 6° mês. Cerca de 60%
desses doentes sofrem essas reações, que no início são discretas e
aumentam progressivamente de intensidade.
São esporádicas ou periódicas ou eventualmente com surtos
subintrantes ocorrendo então o chamado "mal reacional". As lesões
desaparecem quando os antígenos são eliminados. Quando um
doente volta a apresentar ENH dois anos após a negativação
baciloscópica pode estar havendo uma reexposição a antígenos que
estavam encarcerados ou reaparecimento de bacilos, ou seja, recidiva
da moléstia.
O quadro clínico completo do ENH se traduz por placas e
nódulos eritematosos, que podem ulcerar (eritema nodoso
necrotizante), febre, mal estar, dores no corpo, aumento doloroso de
linfonodos, podendo ocorrer neurites, artralgias e artrites, irites e írido-
cilites, orquices e orqui-epididimites, hepato-esplenomegalias
dolorosas e icterícia e também trombose.
Laboratorialmente, pode haver leucocitose com desvio à
esquerda e, às vezes, reações leucemóides, aumento da velocidade
de hemossedimentação, da proteína C reativa, aparecimento de auto-
anticorpos " como o fator antinúcleolar (FAN), aumento de bilirrubinas,
discreto aumento de transaminases, hematúria e proteiriúria. Admite-
se que as reações tipo 2 estejam ligadas à destruiçao de bacilos com
exposição de antígenos e estímulo a produção e a formação de
imunocomplexos que por sua vez, fixam complemento e estimulam a
migração de polimorfonucleres-neurrófilos, cujas enzimas lesam
tecidos e até a parede vascular, produzindo trombos e vasculires
secundárias reação, denominada "tipo necrotizante" é grave e pode
evoluir com êxito letal
A intensidade está ligada à produção da citoquina TNF-a (fator
de necrose tumoral, alfa. Hisrologicamente, o que se vê em cortes de
lesões de ENH é um infiltrado hisçiocitário de aspecto regressivo,
células de Virchow (histiócitos vacuolados com lipídios no seu interior),
bacilos de aspecto granuloso, neutrófilos em grande quantidade e, em
alguns locais, vasculites.
O fenômeno de Lúcio,que ocorre em doentes de lepra de
Lúcio, é considerado como reação com vasculite leucocitoclástica, por
excesso de bacilos íntegros no endotélio vascular de vasos.
Caracteriza-se por lesões maculares equimoticas (necróticas) que se
ulceram formando ulcerações superficiais, com contornos irregulares
que, ao cicatrizarem, dão lugar .a uma cicatriz atrófica.
 
TESTE DA HISTAMINA
Revela a integridade dos ramúsculos nervosos da ele. Esta
prova identifica a lesão do ramúsculo neural precocemente; antes
mesmo da instalação da hipoestesia térmica.
Técnica: Colocar uma gota de solução milesimal de cloridraro de
histamina ( 1: 1000) na pele normal e perfurar com uma agulha, sem
sangrar, através da gota.
Resposta:
I. Após 20 segundos, aparece um pequeno eritema pela ação
direta da histamina sobre os pequenos vasos da pele.
II. Após 20-40 segundos, halo eritematoso, maior, chamado
de eritema reflexo secundário. É devido ao estímulo das terminações
nervosas dos vasos pela histamina que, através de um reflexo
antidrômico, provoca a vaso-dilatação.
III. Após 1-3 minutos, no local da punctura surge pápula
urticada devida a transudação de líquido do interior de vasos. Essas
três fases caracterizam a tríplice reação de Lewis em pele normal.
Na mácula da hanseníase não há o eritema reflexo secundário por
comprometimento das terminações nervosas. Há o pequeno eritema
no local da puntura e a pápula. É a reação de histamina incompleta.
A prova deve ser feira na área suspeita e em pele normal
circunvizinha.
 
A prova é realizada com maior facilidade com histamina
fornecida em capilares de vidro. A técnica é quebrar as duas
extremidades do capilar; e; usando o capilar, fazer a punctura e a
histamina desce por capilaridade.
Testar na área suspeita e em pele normal circunvizinha.
Prova útil, principalmente quando a pesquisa da sensibilidade é
inconclusiva, pelo estado emocional ou mental, em criança, ou mesmo
na eventualidade de simulação. Pode ser prejudicada em alguns
pacientes melanodérmicos. Em áreas de neuropatias periféricas:
trauma, diabaes, neuropatia alcoolica, a prova da histamina é
incompleta.
Áreas de anestesia cutânea com a resposta normal à histamina
(tríplice reação de Lewis), ocorrem em lesão neurológica radicular ou
central; como na siringomielia, distúrbios da medula (desmielinizantes,
vasculares, compressão); esclerose múltipla, esclerose lateral
amiotrófica, tumores da medula espinhal, e outras.
MH indeterminada - Prova da histamina completa (tríplice
reação de Lewis: eritema primário + eritema secundário + pápula
urticariforme) fora da mancha hipocrômica. Note-se que o eritema
secundário cessa na borda da mácula. A reação é incompleta dentro
da mácula, isto é, não ocorre o halo eritematoso secundário, só existe
pápula erirematosa urticariforme.
 
TESTE DA PILOCARPINA
Baseia-se também na integridade dos ramúsculos nervosos
periféricos. Estes, quando íntegros, estimulados pelo cloridrato ou
nitrato de pilocarpina a 0,5 ou 1 %, provocam a sudorese. A prova é
realizada injetando-se na pele normal e na suspeita uma pequena
quantidade de pilocarpina por via intradérmica formando
uma pápula de 0,5 cm. Em seguida, observa-se com uma lupa o
aparecimento das gotículas de suor que deve ocorrer após cerca de 5
minutos dessa prova pode ser sensibilizada pincelando-se,
inicialmente, a pele com tintura de iodo, injetando-se a seguir a
pilocarpina e pulverizando-se a região com amido. Na área onde
houver sudorese nota-se o aparecimento de vários pontos azul-
escuros que correspondem à reação do amido com o iodo, favorecida
pela umidade do suor. Quando não houver sudorese ou houver
apenas uma hipoidrose, como acontece nas lesões de hanseníase, a
prova é incompleta.
 
REAÇÃO DE MITSUDA
A imunidade celular, de maneira geral, está conservada na
hanseníase mas a imunidade celular específica ao Mycobacterium
leprae pode estar alterada.
O teste de Mitsuda é uma reação que avalia a integridade dessa
imunidade celular específica de um indivíduo ao bacilo de Hansen
Após a injeção intradérmica de 0,1ml desse antigeno, pode
ocorrer uma reação localizada após 48 ou 72 horas semelhante a
reação à tuberculina, denominada reação de Fernandez, cujo
significado é discutível. Depois de 28 a 30
dias pode ocorrer uma segunda reação, dita tardia ou de Mitsuda, que
se caracteriza, quando positiva, pelo aparecimento, no local da
injeção, de um nódulo que pode ulcerar ou não. A intensidade da
reação positiva, consoante o tamanho de nódulo: é classificada
consoantea OMS em:
Positiva+ 3-5 mm.V
Positiva ++ 5-10 mm. V
Positiva +++ acima de 1 O mm .
As reações positivas ocorrem nas formas clínicas com algum
grau de imunidade celular específica ao bacilo de Hansen e é negativa
quando essa imunidade está ausente.
O teste de Mitsuda tem valor na prognose mas
excepcionalmente é útil para a diagnose, por exemplo: paciente com
eritema nodoso de etiologia a esclarecer, com teste de Mitsuda
positivo exclui hanseníase porque o eritema nodoso só ocorre nas
forma a negativo.
 
EXAMES LABORATORIAIS
BACTERIOSCOPIA: É essencial a sua utilização quando há suspeita
de forma multibaçilar.
A técnica de colheita do material cutâneo para o exame
consiste em se isquemiar a lesão ou área de maior atividade da
mesma (nódulo ou margem de
uma mácula ou placa) comprimindo-se a pele entre o polegar e o
indicador e, com um bisturi, fazer uma incisão linear com uma
profundidade que atinja a derme. Raspar, fazer o esfregaço em lâmina
de vidro, fixar em chama pelo método de Ziehl-Neelsen.
 
EXAMES HISTOPATOLÓGICOS: Empregados na diagnose,
classificação das formas clínicas e caracterização dos fenômenos
reacionais. Os cortes histológicos são corados pela hematoxilina e
eosina e pelo método de Faraco-Fite para a pesquisa de bacilos.
Eventualmente, usar a coloração pelo Sudão III para a pesquisa de
lipídios.
Como na baciloscopia, o local escolhido para a biopsia cutânea
deve ser uma lesão sólida, pápula ou nódulo, ou a borda de uma
mancha ou placa por serem
locais mais ativos. No caso de biopsia de nervos periféricos, quando
necessária; os nervos escolhidos devem ser somente sensitivos, ser
de fácil acesso (em geral o ramo superficial do nervo radial ou o nervo
sural) e devem estar com comprometimento pela eletroneuromiografia.
 
Resultados: No grupo indeterminado, há um infiltrado inespecífico, e
no tipo tuberculóide, granulomas tuberculóides, mais ou menos
diferenciados. No tipo lepromatoso, ocorre um granuloma macrofágico
monótomo, com poucos linfócitos e com numerosos bacilos "no
interior dos macrófagos.
Em doentes com longa evolução ou com sucessivas reações
de tipo eritema nodoso pode ocorrer a deposição no fígado, baço,
estômago, supra-renais, tireóide e principalmente nos rins; de
substancia amiloide derivada da proteína SAA que existe normalmente
no soro. Esse
tipó de amiloidose, dita secundária, pode causar insuficiência renal
grave, eventualmente fatal.
 
EXAME CITOLOGICO: Pelo método de Tzanck, pode-se observar em
esfregaços de lesões da hanseníase 'Virchowiana corados
pelo Leishman células de Virchow e macrófagos em cujo citoplàsma
há espaços claros em forma de bastonetes, multidirecionais 'isolados
ou em agrupamentos, correspondentes aos bacilos de Hansen. Esse
exame não é utilizado na rotina.
 
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR): Possibilita detectar
o Mycobacterium leprae para eventual identificação em diversas
manifestações da
hanseníase. Utilizado somente para fins investigativos.
 
EXAMES SOROLÓGICOS: Na hanseníase virchowiana há, em geral,
hipergamaglobulinemia com predomínio de IgG. Em surtos reacionais
podem surgir anticorpos antilipídios responsáveis por falsas reações
positivas na sífilis (VDRLRPR), lúpus eritematoso, síndrome
antifosfolípides e outras doenças auto-imunes.
Há uma reação que ocorre na hanseníase, mais
frequentemente na forma virchowiana, conhecida como Reação de
Rubino. Há uma sedimentação de hemácias formoladas de carneiro
pelo soro do doente, fato que não ocorre na grande maioria das
patologias.O PGL-1 (glicolipídio fenólico ·I) é um constituinte da
parede do Mycobacterium leprae. É espécie-específico detectado por
reação de aglutinação com anticorpos da classe IgM. A especificidade
da reação é de 98% e a sensibilidade de 80 a 90% em pacientes
multibacilares e de 30 a 60% em paucibacilares. Essa reação tem
grande importância para a possível aplicação na diagnose,
investigação de infecção subclínica, controle da infecção multibacilar e
detecção de recidivas.
 
TRATAMENTO
As drogas de primeira linha no tratamento da hanseníase são a
dapsona (do grupo das sulfonas), a clofazimina e a rifampicina.
 
DAPSONA: É a di-amino-difenil-sulfona (DDS) apresentada
em comprimidos de 100 mg. No organismo é acetilada e há indivíduos
que constitucionalmente são geneticamente, rápidos ou lentos
acetiladores. É bem distribuída nos teciqos, tem uma vida média de
cerca de 28 horas e é excretada pelo rim numa forma glicuronada.
A DDS é uma droga essencialmente BACTERIOSTATICA e o
seu modo de ação é competir com o ácido paramipobenzóico
por uma enzima a dihidropetroato_sintetase impedindo a formação de
ácido fólico pela bactéria.
 
Efeitos colaterais e reações: A dapsona, de maneira preconizada de
clofazimina como monoterapia, no geral, é bem tolerada, mas pode
ocorrer um número tratamento da hanseníase, é de 100 mg/dia, mas
há grande queixa de efeitos colaterais e reações como:
gastrintestinais, erupções cutâneas, neuropatias, anemia hemolitica,
metâhemoglobinemia, agranulocitose. hepatites tóxicas, Síndrome
nêfrótica, distúrbios psíquicos e recentemente a “síndrome da
sulforna”
Anemia hemolítica: É o efeito colateral mais comum, em geral
leve; o número de hemácias tende a atingir os níveis normais no
decorrer do tratamento. A anemia pode ser muito grave quando há
deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase.) A anemia
ocorre precocemente e por isso é necessário repetir os exames
hematológicos a cada 15 dias no início do tra tamento. A dapsona deve
ser suspensa com os eritrócitos abaixo de 3 milhões/mm3,
hemoglobina inferior a 9 g/dl e o hematócrito inferior a 32-34 mL.
Metahemoglobinemia: Quando aparece, em geral é discreta e
se caracteriza por acrocianose. Esse efeito pode ser eventualmente
controlado com a adminis tração de vitaminas do complexo B.
Grânulocitose; Raramente ocorre e determina a re tirada da
dapsona.
Síndrome da sulfona: E uma reação de sensibilidade que
raramente ocorre nas seis primeiras semanas de tratamento. Consiste
de eritrodermia esfoliativa, febre, mal estar, anorexia, linfadenopotia,
anemia hemolítica eventualmente hepatoesplemegalia, icterícia, e
púrpura.
Interações: A dapsona tem interações potencial mente
perigosas com cloroquina, didanosina, furazolidona ganciclovir,
hidroxicloroquina, metotrexato, pirimetamina, rifabutina, rifampicina,
sulfonamidas.
 
CLOFAZIMINA: É apresentado em cápsulas de 50 e 100
mg. em suspensão micro-cristalina dissolvida em óleo. Cerca de 70%
é absor vida após a administração e o restante é elimina do com as
fezes. Sua meia vida é longa, cerca de 10 dias, após uma única dose.
A excreção pela urina é mínima, sendo eliminada pelo suor, glândulas
sebáceas e fezes. Ela tem ação bacteriostática em relação ao bacilo
de Hansen e, também provavelmente ação antiinflamatória, tanto que
é utilizada no tratamento das reações tipo 2. Ainda não foi
demonstrada resis tência do Mycobacterium leprae à clofazimina. A
dose preconizada de clofazimina como monoterapia, no tratamento da
hanseníase, é de 100 mg/dia, mas há relato sugerindo que uma dose
única mensal de 1200 mg teria o mesmo efeito.
Efeitos-colaterais e reações: A clofazimina é bem tolerada. O
E.C constante é a coloração na pele, que adquire um tom cinza
azulado e que desa parece somente cerca de 1 ano após a suspensão.
Pode haver também um ressecamento muito grande da pele que
adquire aspecto ictióide. Outros efeitos colaterais como prurido,
urticária, alterações ungueais eventual mente ocorrem, os "efeitos
colaterais mais sérios da clofazimina estão relacionados com o
aparelho diges tivo. Podem surgir dores abdominais, náuseas e diar- 
réia, principalmente quando são administradas doses maiores que 100
mg/dia, o que acontece quando se procura tratar reações tipo 2. Esses
sintomas podem acentuar-se e aparecerem vômitos, perda de peso,
le vando à obstrução intestinal ou parcial ou completa por depósito
maciço de cristais do medicamento na parede do intestino delgado.
 
RIFAMPICINA: Apresentado em cápsulas de 150 e 300
mg. rapidamenteabsorvida principalmente quando ingerida em jejum,
atinge um pico de 7 pg/ml em 2 a 4 horas e tem uma vida média de 3-
5 horas. Tem boa distribuição nos tecidos sendo eliminada pela urina
mas, na maior parte, pelo intesti no. rifampicina tem um efeito
altamente bactericida contra o Mycobacterium leprae e atua inibindo a
RNA polimerase dependente de DNA. administrada como
monoterapia, na dose de 600 mg/dia até ter sido demonstrado o
aparecimento de resistência do BH. É bem tolerada podendo
eventualmente ocorrer reações eritêmato-urticanformes bolhosas
purpúricas inclusive síndrome de Stevens-Johnson e Necrolise
epidérmica tóxica. Outras raras reações são trombocitopenia, hepa tite
tendo sido reportada uma síndrome semelhante a uma gripe, “flu
syndrome”, com febre, coriza e dores no corpo, insuficiência
respiratória, choque, anemia hemo lítica e insuficiência renal por
necrose tubular aguda.
Interações
medicamentosas: A
rifampicina pode in terferir
com o efeito de vários
medicamentos. As in- 
terações clinicamente
importante são com:
saquinavir, tacrolimus,
telitromicina, triazolam,
voriconazol, warfarina. amiodarona, amprenavir, aninsidiona,
antiácidos, anticoagulantes, aprepitante, atrazanir, atovaquina,
corticosteróides, ciclosporina, dapsona, delavirdina, dicumarol,
digoxina, halotano, imatinibe, isoniazida, itraconazol, ketoconazol,
midazolam, nelfinivir, nifedipina, conuaceptivos orais, inibidores da
protease, pirazinamida, rinavir. Com relação à dapsona,
corticoesteróides, cumarínicos e também estrógenos diminuem os
níveis plasmáticos.
TIONAMIDA E PROTIONAMIDA: Já foram drogas consideradas de
primeira linha no tratamento da hanseníase e participavam de
esquema alternativo para a poliquimioterapia preconizada pela
OMS.'çontudo, devido à sua toxicidade, principalmente quando
associadas à rifampicina, o uso foi abandonado.
Todas essas drogas no início foram administradas
isoladamente, mas logo foi reportado o aparecimento de resistência
bacilar primeiro com a dapsona e depois com a rifampicina. Com
relação à dapsona, o número de casos com bacilos resistentes
aumentou a ponto de assumir proporções alarmantes, tanto
resistência secundária, isto é, desenvolvimento· de bacilos resistentes,
como resistência primária, infecção com bacilos resistentes. Por essa
razão, a OMS, em 1982, recomendou ·esquemas terapêuticos
associando as drogas de primeira linha Isso se tornou importante
porque verificou-se que a rifampicina, administrada na dose de 600
mg/niês, possuía quase o mesmo efeiro quando utilizada na mesma
dose diariamente
 
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS (DIVISÃO DOS DOENTES EM
DOIS GRUPOS)
 
PAUCIBACILARES
• Dapsona 100 mg/dia - auto-administrada e Rifampicina 600
mg/mês, supervisionada.
Duração do tratamento: 6 meses Ocorrendo recidiva, repetir o
tratamento.
Havendo mudança para a forma multibacilar, passar para o
esquema dessa forma.
 
MULTIBACILARES
•Dapsona 100 mg/dia - auto-administrada + Clofazimina - 50 mg/dia
auto-administrada e 300 mg/ mês supervisionada.
● Rifampicina -
600 mg/mês
supervisionada .
Duração do
tratamento: 24
meses.
Ocorrendo recidiva após o tratamento, repetir o esquema.
 
(DOSAGEM PARA CRIANÇAS)
• Dapsona 1-2 mg/kg/dia.
• Clofazimina 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg/em dias alternados e 150 mg/
mês.
• Rifampicina 10 mg/kg/mês.
 
POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS
A Multidrogaterapia (MDT) ou Poliquimioterapia (PQT)
preconizada pela OMS, tem como finalidade básica impedir a
instalação da resistência bacteriana. A rifampicina, que é uma droga
altamente bactericida, destrói a maior parte dos bacilos, inclusive as
subpopulações de mutantes resistentes à dapsona e à dofazimina,
restando a subpopulação mutante resistente a ela. Essas bactérias
mutantes resistentes à rifampicina seriam destruídas pela sulfona e
clofazimina, após um período mais prolongado.
É constituída
por rifampicina,
dapsona e clofazimina
acondicionados em
quatro (quatro) tipos de
cartelas, com a
composição de acordo
com a classificação
operacional de cada
caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e
Multibacilar Infantil.
b) Esquemas terapêuticos:
 
 
Paucibacilar: seis cartelas
 
SEGUIMENTO DE CASOS
Os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias
para receberem, além das orientações e avaliações, a administração
da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para
doses auto-administradas no domicilio. Orientar o paciente sobre a
importância do exame dos contatos; convocá-los, agendá-los e
proceder conforme descrito no item investigação de contatos intra-
domiciliares.
Orientações sobre técnicas de auto-cuidados deverão fazer
parte da rotina de atendimento aos pacientes e suas famílias.
Os pacientes que não comparecerem a dose supervisionada
por mais de 30 dias deverão ser visitados em seus domicílios, para
pesquisar e intervir nas possíveis causas de falta, orientá-los e
consequentemente evitar a situação de abandono.
Pessoas com hanseníase que apresentem outras doenças
associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e/ou
endocrinopatias) deverão ser encaminhadas às unidades de saúde de
maior complexidade para avaliação.
Os pacientes deverão ser orientados a comparecer ao serviço
de saúde em casos de febre, mal estar, dores no trajeto dos nervos e
ou alguma intercorrência clinica.
 
CRITÉRIOS DE ALTA POR CURA: de acordo com os critérios de
regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento.
Os casos paucibacilares terão concluído o tratamento com 06
(seis) doses
supervisionadas (seis cartelas PQT/OMS – PB), em até 09 (nove)
meses. Ao final da 6ª
cartela, os pacientes deverão retornar para exame
dermatoneurológico, avaliação do grau de incapacidade e alta por
cura, quando serão retirados do registro de casos em curso de
tratamento.
Os casos multibacilares terão concluído o tratamento com 12
(doze) doses supervisionadas (12 cartelas PQT/OMS – MB), em até
18 (dezoito) meses. Ao final da 12ª cartela, os pacientes deverão
retornar para exame dermatoneurológico, avaliação do grau de
incapacidade e alta por cura, quando serão retirados do registro de
casos em curso de tratamento.
Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica ao
final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser
encaminhados para avaliação nas unidades de maior complexidade
para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento com
12 doses (cartelas).
No caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de
dores nos trajetos dos nervos periféricos, ou piora de déficit sensitivo
ou motor, os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à
unidade de saúde.
A confirmação de alta por cura deve ser realizada por um
médico.
 
REINÍCIO DE TRATAMENTO DE HANSENÍASE: Os pacientes PB e
MB que não concluíram o tratamento no período preconizado
conforme esquema indicado, deverão reiniciar tratamento, sempre que
possível aproveitando doses anteriores desde que os prazos para
conclusão sejam cumpridos.
 
RECIDIVA: Os casos de recidiva são raros e geralmente ocorrem no
período superior a cinco anos após a cura. Todo caso suspeito de
recidiva deverá ser encaminhado às unidades de média e alta
complexidade para investigação e confirmação diagnóstica. Essas
unidades poderão contra-referenciar os casos confirmados de recidiva
para tratamento e acompanhamento na unidade básica.
 
ESTADOS REACIONAIS: Também conhecidos como reações
hansênicas são manifestações agudas ocasionadas por alterações do
sistema imunológico da pessoa atingida pela hanseníase, os quais se
exteriorizam por meio de manifestações inflamatórias agudas e
subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do
tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB como nos MB. Podem
ser:
I Reação Tipo um ou Reação Reversa (RR) caracteriza-se por:
• infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas;
• surgimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou
placas);
• Comprometimento de nervos periféricos (neurite), com ou
sem lesões cutâneas agudas.
 
II . Reação Tipo doisou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
caracteriza-se por:
• Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados
ou não de febre;
• Dores articulares e mal-estar generalizado;
• Irite ou iridociclite;
• Orquiepididimite;
• Mãos e pés reacionais;
• Glomerulonefrite;
• Comprometimento de nervos periféricos (neurite).
Essas ocorrências deverão ser consideradas como situações
de urgência e
encaminhadas às unidades de referência para tratamento nas
primeiras 24 horas. Nas situações em que há dificuldade de
encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser
aplicados até a avaliação:
• Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de
neurite;
• Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia, devendo ser
tomadas as seguintes precauções para a sua utilização: registrar o
peso, a pressão arterial e a taxa de glicose e fazer tratamento para
estrongiloidíase.
O acompanhamento dos casos com reação deverá ser
realizado pelas unidades
de referência. No documento de referência e contra-referência
utilizado pelo município deverão constar as seguintes informações:
data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses
administradas, tempo de tratamento.
 
PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES: A principal forma de prevenir a
instalação de incapacidades físicas é o diagnóstico e tratamento
precoces.
A prevenção das incapacidades físicas é realizada por meio de
técnicas simples e orientação do paciente para a prática regular de
auto-cuidados.
O Sistema Único de Saúde deverá dispensar para os pacientes
os seguintes insumos: colírio para reposição de lágrima, soro
fisiológico para ressecamento do nariz, óleo com ácidos graxos
essenciais e creme com uréia a 10% para lubrificar e hidratar a pele.
 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DEFINIÇÃO DE CASO: Quando uma pessoa apresenta um ou mais
dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento
poliquimioterápico:
• Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com diminuição ou perda de
sensibilidade;
• Acometimento de nervo(s) periférico(s) com espessamento
associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas;
• Baciloscopia positiva de esfregaço dérmico.
 
DESCOBERTA DE CASO: É feita por meio da detecção ativa
(investigação epidemiológica de contatos, inquéritos e campanhas) e
passiva (demanda espontânea e encaminhamento). Caso novo é um
caso de hanseníase que não recebeu qualquer tratamento específico.
A Unidade Básica de Saúde deve realizar o tratamento para
hanseníase como parte de sua rotina, seguindo esquema terapêutico
padronizado de acordo com a classificação operacional.
 
ACOMPANHAMENTO DOS CASOS: Por ser uma doença infecciosa
crônica, os casos notificados demandam a atualização das
informações do acompanhamento, na UBS por meio do
preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos/SINAN.
 
TIPOS DE DESENLACE POSSÍVEIS NO MOMENTO DA
AVALIAÇÃO DO RESULTADO DO TRATAMENTO:
• Cura:
paciente com
avaliação médica,
após 6 doses
tomadas em até 9 meses para os pacientes PB ou 12 doses tomadas
em até 18 meses para os MB.
• Completou tratamento: paciente com 6 doses tomadas em 9
meses para PB ou 12 doses em 18 meses para MB, sem avaliação
clínica.
• Óbito.
• Transferência: saída do paciente da esfera de
responsabilidade da base geográfica que definiu a coorte.
• Em tratamento: paciente que, por irregularidade, reiniciou o
esquema terapêutico e está ainda em tratamento no momento da
avaliação da coorte.
• Abandono: paciente que não completou o número de doses
no prazo previsto, e que não compareceu ao serviço de saúde nos
últimos 12 meses.
OBS: casos que retornam ao mesmo ou a outro serviço de
saúde após abandono do tratamento devem ser notificados como
outros reingressos.
 
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CONTATO: Tem por
finalidade a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares.
Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e
qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de
hanseníase nos últimos cinco anos.
A investigação consiste no exame dermatoneurológico de
todos os contatos
intradomiciliares dos casos detectados. Deverá ser feita a orientação
quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas
precoces da hanseníase. Deve-se ter especial atenção na
investigação dos contatos de menores de 15 anos, já que esta
situação de adoecimento mostra que há transmissão recente e ativa
que deve ser controlada.
Após a avaliação, se o contato for considerado indene (não-
doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendação às
novas condutas preconizadas, que não mais deve fazer aprazamento
do contato para a segunda dose.
 
Também é importante considerar a situação de risco dos
contatos para a exposição ao HIV. Para pessoas HIV positivas ou com
AIDS devem ser seguidas as recomendações específicas para
imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados
 
ESQUEMAS ALTERNATIVOS
As novas drogas bactericidas, o ofloxacin a minociclina e a
claritromicina ainda estão em fase experimental.
Os esquemas alternativos utilizados oficialmente são:
 
IMPOSSIBILIDADE DE USAR DAPSONA
• PB: Rifapicina 600 mg uma vez por mês supervisionada, e
Clofazimina, 50 mg/dia ou 100 mg em dias alternados.
• MB: Rifampicina, 600 mg uma vez por mês, supervisionada e
Clofazimina, 300 mg uma vez por mês, supervisionada mais 50 mg/dia
ou 100 mg em dias alternados, auto-administrada.
Para a alta, utilizar os mesmos critérios de cura.
 
IMPOSSIBILIDADE DE USAR RIFAMPICINA
• PB: Clofazimina, 300 mg uma vez por mês supervisionada e 50
mg/dia, ou 100 mg em dias alternados, auto-administrada, mais
Dapsona, 100 mg/dia auto-administrada. Para a alta, é necessária
ausência de sinais de atividade clínica.
• MB: Mesmo esquema. Para a alta, há necessidade de negativação
baciloscópica e ausência de sinais de atividade clínica.
 
IMPOSSIBILIDADE DE USAR CLOFAZIMINA
Ocorrência rara. Pode ser empregada uma das drogas que
ainda estão em fase experimental.
 
IMPOSSIBILIDADE DE USAR R!FAMPICINA E OAPSONA
Utilizar, tanto para pacientes PB como MB, a Clofazimina, 300
mg por mês supervisionada e 50 mg/dia ou 100 mg em dias alternados
auto-administrada.
Para a alta, é necessária ausência de sinais de atividade
clínica e para os MB, também a negativação baciloscópica.
 
TRATAMENTO DE GESTANIES: Apesar de se procurar restringir a
ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, a Rifampicina, a
Clofazimina e a Dapsona têm sido usadas no tratamento da
hanseníase, sem relatos conclusivos acerca de complicações para o
feto e a gestante.
 
REATIVAÇÃO E RECIDIVA: Reativação é a ocorrência de novas
lesões durante o tratamento. A terapêutica deve ser reavaliada e
verificada a possibilidade de resistência medicamentosa.
Recidiva corresponde ao aparecimento de sinais de atividade
clínica da hanseníase após a alta por cura. Nessa situação, reiniciar o
tratamento.
TRATAMENTO DOS ESTADOS REACIONAIS
 
REAÇÃO TIPO 1: Manter a medicação específica. Utilizar prednisona
40 a 60 mg (1 mg/kg/ dia) . principalmente se houver neurite. A
diminuição do corticóide deve ser progressiva. Analgésicos e
antiinflamatórios não hormonais podem eventualmente ser
empregados.
 
REAÇÃO TIPO 2 : Manter a medicação específica
Reações leves: analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.
Reações moderadas· ou intensas: Talidomida 100 a 400
mg/dia. A talidomida é uma dRoga teratogênica e não pode ser usada
em mulheres gestantes ou com possibilidade de gravidez. Há uma
recomendação absurda do Ministério da Saúde recomendando não
prescrevê-la para mulheres em idade fértil. Recomendação antiética
pois não se pode privar uma hanseniana com eritema nodoso da
medicação eletiva para aliviar o
seu sofrimento. O que deve ser feito antes da prescrição é exduir a
gravidez; e administrar, quando necessário, anticoncepcional. Quando
houver neurite, comprometimento ósteo-artículo-muscular nas mãos
devido ao ENH ("mão reacional"), írido-ciclites e eventualmente orqui-
epididimites, administrar corticoesteróides.
Quando a corticoterapia não for suficiente paratratar a neurite,
deve ser feita descompressão neurocirúrgica. Em caso de dor tornar-
se crônica com déficits sensi:tivos ou motores é também indicada a
descompressão neurocirúrgica e o uso de antidepressivos tricíclicos.
 
PROFILAXIA: Realizada através da diagnose precóce e tratamento de
todos os doentes, principalmente dos MB com a MDT-PQT/OMS. A
vigilância dos contatos também tem importância profilática
fundamental, nem sempre realizada pelas dificuldades operacionais.
Consiste no exame dermaro-neurológico de rodos os contatos
intradomiciliares e orientação sobre a moléstia. Considera-se como
contato intradomiciliar que resida ou tenha residido nos últimos 5 anos
com o doente. De importância fundamental seria a Reação de Mitsuda
que não é realizada, por deficiência operacional, nas Unidades de
Saúde.
Vacinas com diferentes antígenos, associadas ou não ao BCG,
vêm sendo ensaiadas sem conclusões definitivas quanto aos seus
resultados na profilaxia.
Admite-se que o BCG isolado confira um certo grau de
proteção contra a doença principalmente quando deixa cicatriz. Por
esse motivo, o Ministério da Saúde recomenda a aplicação de duas
doses dessa vacina a todos os contatos intradomiciliares. Somente
devem receber as duas doses, os contatos que não apresentarem
cicatriz de BCG.
 
 
HIPERCROMIAS
MELASMA (CLOASMA)
Melasma e Cloasma é uma melanodermia que ocorre na face,
quase sempre em mulheres, geralmente com mais de 25 anos de
idade após gravidez ou terapia hormonal.
Entretanto, pode ocorrer em mulheres jovens que nunca
tiveram gravidez ou receberam estrógenos e/ou progestagenos e
também em homens. É um quadro eventualmente desfigurante que
pode causar distúrbios emocionais.
 
ETIOLOGIA: Não definida com múltiplos fatores contribuintes:
1. Predisposição constitucional: Racial ou familiar, sendo a
melanodermia mais frequente em indivíduos de pele castanha a parda.
2. Gravidez: O aparecimento de melasma na gravidez é
registrado desde a antiguidade (cloasma gravídico, pano da gravidez),
ocorrendo entre 50 a 70% consoante o tipo constitucional. Na gravidez
há um estímulo da melanogênese, com aumento da pigmentação da
aréola mamária e aparecimento da linea nigra, uma linha pigmentada
que vai do púbis ao umbigo.
3. Estrógenos-Progestágenos: Ocorre entre 8 a 29% de
mulheres que tomam anticoncepcionais. Observada também na
terapia de substituição de estrógenos e/ou progestagenos na
menopausa. Estrógenos e/ou progestágenos estimulam a
melanogênese o que explicaria a pigmentação observada na gravidez
e no uso de anticoncepcionais.
Os níveis plasmáticos das duas formas do hormônio
estimulante de melanócitos MSH A e B são normais.
As funções tireoidianas, prolactina, e gonadotróficas com
dosagens de TSH (tireotropina), T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina), T4
livre (tiroxina livre), PRL (prolactina), estradiol, FSH (hormônio folículo
estimulante), LH (hormônio luteinizante) e ACTH (hormônio
adrenocorticotrófico) são normais. Os 17-cetoesteróides e 17-
hidroxiesteróides urinários têm níveis normais.
Não foi ainda estabelecida nenhuma correlação entre disfunção
hormonal e melasma.
4. Exposição solar: É o fator desencadeante mais importante
no melasma. O ultravioleta aumenta a atividade dos melanócitos
provocando a pigmentação.
O melasma pode surgir, de súbito, após exposição intensa a
luz solar ou se instalar gradualmente pela exposição constante. O
melasma geralmente melhora no inverno e se agrava no verão.
Há recidiva ocorrendo reexposição solar. Na população andina,
que vive em altitudes acima de 2.000 metros, o melasma ocorre na
maioria da população, inclusive também no sexo masculino, pelo tipo
constitucional e maior concentração de ultravioleta.
5. Cosméticos: Produtos que contenham derivados de petróleo,
psoralênicos e outras drogas fotossensibilizantes podem contribuir
para o agravamento do quadro.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manchas de cor castanho-clara a escura, localizadas
geralmente nas regiões malares podendo atingir a região frontal, labial
superior e masseterianas. Há três padrões clínicos: centro-facial,
malar e mandibular.
No centro-facial, mais frequente, as lesões localizam-se nas
regiões malares, fronte, labial superior, nasal e mental. No padrão
malar as lesões atingem as regiões malares e nasal com a disposição
em vespertino e no padrão maxilo-mandibular localizam-se
principalmente nas regiões masseterinas e na inferior da região bucal.
A intensidade da pigmentação é variável, às vezes discreta
quase imperceptível outras vezes muito acentuada causando máscara
desfigurante com graves problemas psicológicos.
 
LUZ DE WOOD: permite a classificação do melasma em quatro tipos
indispensável para a prognose terapêutica:
● Epidérmico (frequência 70%). Na luz de Wood a cor torna-se
mais acentuada.
● Dérmico (10-15%). Há atenuação ou nenhuma alteração da
cor.
● Misto (15-20%). Há áreas em que há acentuação e áreas de
atenuação da cor.
• Jnaparente. As lesões visíveis na luz do dia tornam-se
inaparentes na luz de Wood. Encontrado em peles claras, tipo V ou VI.
O aspecto, na luz de Wood, pode ser correlacionado com a
histopatologia. No tipo epidérmico, a melanina está mais depositada
na epiderme, particularmente nas camadas basal e supra basal. No
tipo dérmico encontra-se na epiderme e na derme superficial e
profunda, às vezes no interior de melanófagos.
 
DIAGNOSTICO: Na diagnose diferencial a melanodermia de contato é
fácil de ser afastada pela localização e caráter evolutivo. A
melanodermia tóxica, incluindo a melanose de Riehl, é difusa,
ocorrendo em áreas de maior contato, como na região frontal e malar
e atingindo com frequência a região retro auricular e pescoço.
 
TRATAMENTO
 
FOTOPROTEÇÃO: Uso constante de foto protetor total para UVB e
UVA, que contenha além de agentes químicos, substâncias como o
dióxido de titânio ou óxido de zinco, agentes físicos opacos, que
refletem a luz solar.
 
DERIVADOS FENÓLICOS:
Hidroquínona: É a droga mais efetiva no tratamento do
melasma. Inibe a melanogênese atuando sobre o melanócitos. As
preparações são usadas em concentração de 2-4% em creme
hidrofílico ou em álcool anidro-propilenoglicol em partes iguais.
Como a hidroquinona oxida-se facilmente é preciso acrescentar
antioxidante em quantidade suficiente; na ausência de antioxidante a
preparação pode ser usada no máximo até 30 dias. Alguns autores
preconizam iniciar com a concentração mais baixa enquanto outros
indicam a concentração de 4% como dose inicial de ataque. Deve-se
usar duas vezes por dia, pela manhã e de noite; os resultados
terapêuticos só aparecem após 6-8 semanas de tratamento.
A hidroquinona é irritante primario; eritema e descamação,
proporcionais à concentração empregada, podem preceder a
despigmentação. Despigmentação em confere pode surgir,
excepcionalmente, com concentrações mais elevadas, que regride ao
contrário do que acontece com o uso do monobenzileter de
hidroquinona. Outra reação tóxica, muito rara, é a ocronose,
caracterizada por pigmentação reticulada castanho-azulada, por
depósito de pigmento na derme, encontrada pelo uso extenso e
constante da hidroquinona.
Para aumentar a eficácia e diminuir a irritação é bastante
usada a fórmula de Kligman e Willis que associa hidroquinona,
tretinoína e corticosteroide.
A tretinoína aumenta a penetração da hidroquinona, além de
reduzir a atividade dos melanócitos. O corticóide atenua a ação
irritativa, além de ter ação inibidora da melanogênese. A fórmula
original contem hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona
0,1% em creme hidrofílico ou solução álcool-propilenoglicol.
Recentemente foram introduzidos cremes comerciais com
composições similares. É possível usar separadamente estes 3
agentes, possibilitando melhor manejamemo terapêutico. Assim iniciar
com tretinoína (0,05% e depois 0,1%), após alguns dias iniciar a
hidroquinona (3%, depois 4% e 5%) e se surgir irritação corticóide, não
Buorado. As preparações devem ser aplicadas de noite e de manhã.
Há produtos comerciais queassociam a hidroquinona com foto
protetores. Entretanto, se a irritação for intensa, usar somente de
noite. Quando for ocorrer exposição prolongada ao sol, não usar pela
manhã. Em casos de melasma muito extensos e resistentes podem-se
tentar concentrações mais altas de hidroquinona.
 
OUTROS COMPOSTOS FENÓLICOS
Mequinol é um derivado metilado da hidroquinona, utilizado
em concentrações de 5-10% em preparações comerciais.
Arbutin é a B-D-glucopironosida da hidroquinona de
ocorrência natural em plantas. Usado nas mesmas concentrações e
em associação com ácidos alfa hidroxílicos em preparações
comerciais.
Diversos derivados são relatados com resultados que
necessitam comprovação. O N-acetil-4-5-cistearninilfenol é um
composto fenólico, que atua somente sobre melanócitos ativos. O N
-2-4-cetoxifenil-tio-etil acetamida é mais estável.
 
RETINÓIOES: A tretinoína tópica, atua no melasma como em outras
melanodermias.
Deve ser usada somente de noite pela ação fotossensibilizante.
A melhora do melasma necessita de seis meses de uso. Pode
ser aplicado conjuntamente com a hidroquinona ou com ácido
azeláico. A isotretinoina tópica é menos irritante que a tretinoína.
Ácido azelaico é o ácido dicarboxílico, de ocorrência natural,
empregado em concentração de 20% no tratamento da acne. Interfere
na síntese da melanina e é alternativa à hidroquinona e tretinoína. Não
tem nenhuma toxicidade sistémica e não tem fotossensibilidade.
A tolerância tópica é excelente, em geral não há irritação e
quando ocorre regride com a continuação do tratamento. Devem ser
aplicado duas vezes por dia, de manhã e à noite. Pode ser associado
a hidroquinona ou tretinoína.
 
MISCELÂNEA: Ácido ascorbico há relatos referindo uma ação inferior
a da hidroquinona podendo ser associado.
Ácido kojico (2-hidroxi-2-hidroximetil-4-pirona) é um derivado
fúngico hidrófilo de espécies, Acetobacter, Aspergillus e Penicillium e
atua como a hidroquinona por inibição da tirosinase. Usado a 1 %, é
sensibilizante e pode causar dermatite de contato.
Há relatos de outras drogas tópicas que necessitam
comprovação como a Sulfoximina butionina e isopropilcatecol.
 
ESFOLIAÇÃO E DERMATOABRASÃO: Não devem ser empregados.
 
LASERS: Os resultados com diversos tipos de Lasers são irregulares.
 
Fundamental no melasma é a fotoproteção. A resposta ao
tratamento é variável. Essencial é o exame na luz de Wood que
possibilita prever a ação terapêutica.
Os epidérmicos respondem melhor ao tratamento enquanto
que os dérmicos e mistos têm melhora irregular, permanecendo
alguma pigmentação quando há incontinência pigmentar.
Considerando o impacto psicológico usar sempre base corretora
cosmética.
 
 
PSORÍASE
Dermatose crônica caracterizada eletivamente por lesões
eritêmato-escamosas, ocorre igualmente em ambos os sexos, pode
aparecer em qualquer idade, sendo mais freqüente na terceira e
quarta décadas da vida. Foi descrita por Hipocrates ( 460-377 a.C.)
com os termos psora e lepra que Willan descreveu· como duas
entidades, lepra graecorum e psora lepra. Posteriormente, Hebra
(1816-1880) mostrou ser uma única afecção que foi chamada
psoríase.
A ocorrência da psoríase é universal. A incidência maior é nas
ilhas Faroe no norte da Europa, com 2,85% da população afetada.
Nos países da Europa a incidência varia de 2,3 a 1,3% e nos EUA é
cerca de 2%. É rara nos países do oeste da África.
Na América do Sul e no Brasil a incidência é em torno de 1 %.
É menos freqüente nos descendentes afro-americanos não sendo
encontrada na população indígena americana.
 
PATOGENIA: A causa da psoríase é desconhecida. A predisposição à
doença é geneticamente determinada. Estudos populacionais mostram
marcada agregação familiar com 30% dos doentes referindo um
parente afetado.
A concordância da psoríase em gêmeos monozigóticos é de
65% a 70%, sendo 15% a 20% em gêmeos dizigóticos. A não
ocorrência de 100% entre os monozigóticos indica que fatores
ambientais contribuem na etiologia da moléstia.
 
ERUPÇÕES ERITÊMATO-ESCAMOSAS: Antígenos Leucocitdrios de
Histocompatibilidade (HLA): da classe I mostram uma associação com
Bl3, Bl7, B37 e especialmente com Cw6. Também foi demonstrada
uma associação com o antígeno da classe II - DR7, parecendo haver
dois genes de susceptibilidade para psoríase, um na região C (Cw6
associado) e outro na região DR (DR7 associado). O principal gene
implicado na psoríase se encontra no cromossomo 6p21 e foi
designado PSORS I.
Do ponto de vista genético podem ser diferenciados dois tipos
de psoríase:
● Psoríase tipo I: começo antes dos 40 anos, incidência familiar
e forte associação com antígenos de histocompatibilidade.
● Psoríase do tipo II: início após os 40 anos, menor prevalência
familiar e menor correlação com antígenos de histocompatibilidade.
Tipos especiais de psoríase como a artropática do tipo espondilite
anquilosante ou sacro-ileíte, estão associados ao HLA B27, havendo
forte sugestão de que o padrão clínico da moléstia também possa ser
geneticamente
pré-determinado.
Estudos mais recentes sugerem que o modo de herança da
doença é multifatorial, implicando o efeito de diversos genes com
fatores desencadeantes desempenhando papel importante na
expressão da doença.
Diversos fatores têm sido implicados no desencadeamento ou
na exacerbação da psoríase:
 
• Trauma cutâneo de diversas naturezas: físico, químico,
elétrico, cirúrgico, inflamatório. Psoríase é uma das condições
dermatológicas em que o trauma pode determinar o aparecimento de
lesão em área não comprometida - fenômeno isomórfico ou reação de
Koebner. Esse fenômeno pode ser verificado em 38 a 76% dos
doentes.
• Infecções já foram implicadas no desencadeamento ou
agravamento da psoríase. Há mais de 50 anos se reconhece o
possível papel do estreptococo beta-hemolítico no desencadeamento
da psoríase aguda, em gotas. Doentes com infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) apresentam exacerbação imporrante
da moléstia.
• Certas drogas como o lítio, beta-bloqueadores, antimaláricos
e antiinflamatórios não-hormonais, via de regra, agravam a psoríase. A
administração
e interrupção de corticóide sistêmico pode
resultar no agravamento da condição ou até no desenvolvimento de
forma grave de psoríase – a psoríase pustulosa generalizada, forma
que também pode ser desencadeada por hipocalcemia.
• Estresse emocional é, muitas vezes, relacionado, pelo
doente, ao desencadeamento ou exacerbação da doença.
• Outros fatores, como distúrbios endócrinos e metabólicos,
ingestão aumentada de álcool, variações climáticas, também já foram
implicados.
Na patogenia da psoríase há a aceleração do ciclo germinativo
epidérmico, aumento das células em proliferação, com marcado
encurtamento do tempo da renovação celular na epiderme das lesões.
Proliferação epidérmica aumentada é também constatada na pele
clinicamente normal do doente com psoríase. O aumento da síntese
de DNA na epiderme psoriácica se
mantém até mesmo quando a inflamação é abolida.
Isso é observado quando se transplanta a epiderme psoriática
a ratos atímicos.
A constatação de que linfócitos T ativados pode; não ser
identificados na epiderme e derme das lesões de psoríase, bem como
a evidência da eficácia terapêutica da ciclosporina A na doença,
trouxeram subsídios para se considerar a psoríase doença mediada
por mecanismos
imunológicos.
A psoríase é condição mediada por células T de memória
ativadas. Há duas populações dessas células: dérmicas,
primariamente CD4+, e epidérmicas, predominantemente CD8+. Para
essas células induzirem a placa de psoríase, devem estar ativadas
pelas Células Apresentadoras de Antígeno (APCs). Esse processo de·
ativação requer dois sinais entre as células T e as APCs.
O primeiro sinal envolve o reconhecimento, pelo receptor da
célula T, de um antígeno específico, processado e apresentado pela
APC, através do antígeno
de hisrocompacibilidade maior. Se o reconhecimento é realizado, a
célula T deve receber um segundo sinal, co-estimulatório, da APC.
Inúmeras interações
participam desse aparatoco-estimulatório. As células T da placa
psoriática são principalmente células T efetoras previamente ativadas,
o que é demonstrado pela expressão de marcadores de células T de
memória, CD45RO. A função eferora de muitas das células T é a
secreção de linfoquinas. O padrão específico das cicoquinas
produzidas na psorfase é do tipo Thl, especialmente IL2 e IFN-y.
Essas linfoquinas são responsáveis por alterações nos queratinócitos,
na rede vascular e nos próprios linfóciros. Ocorre expressão de
moléculas de adesão nas células endoceliais favorecendo a diapedese
dos linfócitos com consequente maior recrutamento dessas células.
Paralelamente há proliferação clonal e ativação dos linfócitos e
aumento
da proliferáção e retardo na maturação dos queratinócicos.
Queratinócicos ativados e outras células, incluindo células
dendríticas e monócicos produzem outras cicoquinas, especialmente
TNFa que ampliam os efeitos descritos.
Até o presente, nenhum antígeno específico foi reconhecido na
psoríase. Como já mencionado, psoríase em gotas é freqüentemente
precedida por infecção estrepcocócica e, tanto na psoríase em gotas,
como na psoríase crônica em placas, há um aumento na resposta
proliferativa dos linfócitos T periféricos aos antígenos estreptocócicos.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 
PSORÍASE EM PLACAS (OU PSORÍASE VULGAR): É a forma mais
comum, observada em quase 90% dos doentes. Manifesta-se por
placas eritêmato-escamosas bem delimitadas, de tamanhos variados,
afetando, geralmente de forma simétrica, a face de extensão dos
membros, parricularmence joelhos e cocovelos, couro cabeludo e
região sacra (Figuras 18.S a 18.8). O número das lesões é muito
variável, de uma a centenas, qualquer outra área da pele podendo
estar acometida.
Com menor freqüência, pode atingir as dobras fiexurais -
psoríase invertida - quando a descamaçã.o se torna
menos evidente pela sudorese e maceração locais (Figura 18.9). Com
alguma freqüência, podem ser afetadas as semimucosas genitais ou
dos lábios (Figura 18.10).
Nas lesões de psoríase, às vezes, predomina o eritema, outra
vezes a descamação, formada por escamas secas, branco-prateadas,
aderentes e estratificadas. Há, no entanto, sempre uma uniformidade
no aspecto clínico das lesões.
O comprometimento das unhas é freqüente, com estrias ou pequenas
depressões (unha em dedal), além das "manchas de óleo". Onicólise e
hiperqueratose subungueal são também observadas (Figuras 18.11 e
18.12).
Eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos como prurido e
queimação que, de acordo com o estado emocional do doente,
atingem imensidade variável.
A evolução é crônica, com períodos de exacerbação e de
acalmia, quando podem ser observadas lesões anulares,
características do.quadro em remissão.
A curetagem metódica de Brocq, que consiste no raspagem da
lesão, fornece dois importantes sinais clínicos:
 
PSORÍASE EM GOTAS: Mais comum em crianças, adolescentes e
adultos jovens, manifesta-se pelo aparecimento súbiro de
pequenas pápulas eritêmato-descamativas de 0,5 a 1 cm de diâmetro,
geralmente localizadas no tronco (Figura 18.13). Em geral, a psoríase
em gotas é precedida por uma infecção estreptocócica, comumente
de vias aéreas superiores e, em alguns casos, pode resolver
espontaneamente após 2 a 3 meses. As lesões, no entanto, podem
persistir, aumentar de tamanho, tomando as características da
psorfase em placas.
 
PSORÍASE ERITRODÉRMICA
Eritema intenso, de caráter universal, acompanhado de
descamação discreta. A eritrodermia pode ocorrer no curso evolutivo
da doença. Mais freqüentemente, é desencadeada por terapias
intempestivas, por administração e posterior interrupção de corticóide
sistêmico, podendo corresponder à exacerbação da doença em
doente com AIDS.
Na psoríase eritrodérmica, a atividade do processo psoriático é
intensa, com proliferação aumentada e perda da maturação das
células epidérmicas, levando à produção de queratinas anormais.
Dessa forma, a descamação é discreta e predomina o eritema (Figura
18.14). Pela vasodilatação generalizada, há perda excessiva de calor
levando à hipotermia. A função barreira da pele está comprometida
podendo ocorrer
bacteremia e septicemia, além do aumento de perda de água
transepidérmica. Nos casos de longa evolução, pode ocorrer
diminuição do débito cardíaco e até mesmo comprometimento da
função hepática e renal.
 
PSORÍASE PUSTULOSA
Forma generalizada: é um quadro de lesões entêmato-
escamosas e pustulosas generalizadas, conhecida com a
denominação de psoríase de Von Zumbusch. Pode ser desencadeada,
num doente com psoríase vulgar, por interrupção de corticóide
sistêmico, por hipocalcemia, por infecções ou mesmo por irritantes
locais. Geralmente há comprometimento do estado geral, febre e
leucocitose.
A erupção persiste por poucas semanas, revertendo
predomínio do eritema sobre a descamação ao quadro anterior ou se
transformando em psoríase eritrodérmica.
Forma localizada: compreende três subformas, uma com
lesão única ou algumas lesões com púsrulas que, em geral, não evolui
para a forma generalizada; outra subforma com lesões nas
extremidades dos dedos das mãos e/ou artelhos, conhecida no
passado com a denominação de acrodermatite contínua de Hallopeau.
A terceira subforma - pustulose palmoplantar, PPP, abacteriana
- parece ser uma entidade distinta, uma vez que não está associada
aos antígenos HLA Bl3,
Bl7, Cw6 e DR? e também ,não apresenta aumento de síntese de
DNA na epiderme não envolvida, como ocorre na psoríase. Manifesta-
se por áreas bem definidas de ericema, descamação e púsculas,
geralmente bilaterais e simétricas nas palmas e/ou cavas plantares.
 
PSORÍASE ARTROPÁTlCA
Ocorre em 10 a 15% dos doentes de psoríase, em geral
naqueles com lesões cucâneas disseminadas. A forma mais freqüente
é uma mono ou oligoartrite assimétrica de fácil controle e bom
prognóstico, que afeta particularmente as articulações
interfalangeanas distais ou proximais. A velocidade de
hemossedimencação está aumenrada, porém o fa torreumatóide e os
fatores antinucleares estão ausentes.
 
FORMAS ATÍPICAS
PSORÍASE NA CRIANÇA
• A psoríase na criança apresenra-se eventualmente com aspeccos
insólitos. Placas eriremarosas, ligeiramente descamativas, localizadas
somente em uma
área, como por exemplo, região orbitária ou genital (Figura 18.16).
Placa descamaciva no couro cabeludo
 
ERUPÇÕES ERJTÊMATO-ESCAMOSAS: pode eventualmence ser
indistinguível da dermatite seborréica.
 
PSORÍASE NO IDOSO
No idoso, ocorrem, principalmente nos membros inferiores,
formas mínimas caracterizadas por lesões discretamente erirematosas
e descamativas, passíveis de confusão com dermatite asceatósica.
 
QUERATODERMA PALMOPLANTAR PSORIÁSICO: O
queratoderma palmar e/ou planrar, que surge em adultos é, em geral,
uma forma de psoríase. A área atingida pode ser parcial ou acometer
toda a palma
e/ou planta. Tem nítida delimitação (Figura 18.17).
O comprometimento das unhas ou eventuais lesões em outras
regiões confirmam a diagnose. A entidade descrita como
queracoderma climatérico é, na realidade, forma de psoríase.
 
PSORÍASE UNGUEAL
As unhas são freqüentemente afetadas na psoríase.
O aspecto mais freqüente é a existência de depressões
goradas, cupuliformes (unhas em dedal). Estas depressões com
alargamento das bordas da unha são muito sugestivas de psoríase.
Estriações transversais, onicorrexe, hiperqueratose subungueal são
outras alterações das unhas psoriásicas.
Cabe acentuar que a psoríase ungueal pode preceder o
aparecimento das lesões cutâneas e ser, durante anos, a única
manifestação da afecção. O aparecimento da lesão cutânea permite
confirmar a diagnose de psoríase ungueal, e reciprocamente também
as lesões das unhas confirmam a diagnose do quadro cutâneo.
Outro aspecto importante da psoríase ungueal é a distinção
com onicomicose dermatofítica, muitas vezes impossível clinicamente.
Para afirmar a diagnose de psoríase ungueal, é necessário sempre
excluir a onicomicose pelo exame micológico. Cabe, ainda, registrar a
possibilidade da infecção fúngica estar associadaà psoríase,
considerando que a unha lesada é mais facilmente contaminada por
dermatófitos.
 
DIAGNOSTICO
A identificação da psoríase é eminentemente clínica em face
do tipo e distribuição das lesões. Algumas formas de eczema podem
apresentar aspecto psoriasiforme.
A pitiríase rósea de Gibert pode, em regra, ser excluída pelos
dois tipos de lesões e pela evolução para a cura em 8 semanas. A
sífilis pode, no período secundário, apresentar lesões psoriasiformes,
porém, a presença de outros achados, como adenopatia, placas
mucosas e a sorologia específica confirma a infecção luética.
As lesões de psoríase no couro cabeludo costumam ser placas
bem delimitadas o que as diferenciam das lesões de dermatite
seborréica. A delimitação das lesões é também critério para diferenciar
a dermatite seborréica da psoríase invertida.
A curetagem metódica de Brocq geralmente permite diferenciar
a psoríase em gotas da pitiríase liquenóide em que a descamação não
é estratificada.
A psoríase eritrodérmica deve ser distinguida das eritrodermias
encontradas em atópicos, nas erupções medicamentosas e nos
linfomas (micose fungóide e síndrome de Sézary). A histopatologia
pode ser necessária para a diagnose.
A pustulose palmo-plantar (PPP), deve ser diferenciada da
disidrose, que localiza-se em geral somente nas mãos, com vesículas
em vários estádios e prurido
variável. A diagnose com dermatofitose não tem dificuldade pela
presença de lesões descamativas e imertriginosas e pelo exame
micológico direto. As mícides ocorrem na presença de lesões ativas de
dermatofitose dos pés.
 
HISTOPATOLOGIA
No início, há, na derme, vaso-dilatação com infiltrado
perivascular. Este infiltrado invade a epiderme, onde surge discreta
espongiose, invasão de neutrófilos e paraqu_erarose. Em uma lesão
de'finida
de psoríase nota-se alongamento das cristas epiteliais, com
afinamento na porção suprapapilar. As papilas estão alargadas e
edemaciadas. Na epiderme ocorre paraqueratose, desaparecimento
da camada granulosa e presença de agrupamentos de neutrófilos - os
microabscessos de Munro. Pode ocorrer, particularmente na psoríase
pustulosa, a presença de cavidades contendo neutrófilos - as pústulas
espongiformes
de Kogoj.
O quadro histológico da psoríase pode não ser específico.
A presença de microabscesso de Munro ou da pústula
espongiforme permite a confirmação da diagnose de psoríase.
 
TRATAMENTO
As características da doença devem ser esclarecidas ao
enfermo, de que é uma doença cutânea, não contagiosa, sem
comprometimento sistêmico e de evolução
imprevisível. Excepcionalmente comprometimento articular. Apesar da
falta de um medicamento para a cura definitiva, deve-se ressaltar que
os recursos terapêuticos possibilitam o controle da afecção.
O tratamento vai depender do tipo da psoríase, da extensão do
quadro e também de fatores como idade, ocupação, condições gerais
de saúde, nível intelectual
e socioeconômico do doente. Há mais de 100 anos, são conhecidos
os benefícios do ultravioleta da radiação solar na psoríase. A
exposição ao sol, sempre que possível, particularmente em praias
deve ser recomendada. Uma das estações climáticas
mais conhecidas para psoríase é o Mar Morto, com a hidratação e a
predominância do ultravioleta A na radiação solar.
 
MEDICAÇÔES TÓPICAS
1. Corticosteroides topicos: são empregados como loções no
couro cabeludo, como cremes para a face e áreas incerrriginosas e
como pomadas para lesões no tronco e membros. Há uma relação
direta entre a potência do corticóide e sua ação antipsoriática. A
principal desvantagem dos corticóides tópicos é a ocorrência de
taquifilaxia, o doente necessitando de preparados cada vez mais
potentes para o clareamento das lesões. A longo prazo, o uso de
cortic6ides potentes, especialmente em áreas in tertriginosas ou se
utilizados sob oclusão pode determinar atrofia da pele, com o
aparecimento de telangiectasias, víbices e mesmo púrpura. No
tratamento tópico de um doente de psoríase, é sempre conveniente
utilizar o corticóide em associação com outras medicações,
prevenindo, na medida do possível, o uso exagerado e as
conseqüências da medicação.
 
2. Coaltar: usado em concentrações de 2-5% de acordo com a
tolerância, em pomadas tendo como veículo a vaselina com 10-20%
de óxido de zinco. As preparações de coalrar são bastante seguras,
raramente ocorrendo efeitos colaterais.
O coaltar pode, em lesões do couro cabeludo, ser usado sob a
forma de líquor carbonis detergens.
Esta é uma preparação solúvel de coaltar a 20% em álcool 95º,
emulsificada com extrato de quilaia, usada diluída em cremes ou
emulsões.
 
3. Método de Goeckerman: indicado para o tratamento de
psoríase disseminada, não eritrodérmica. A associação do coaltar com
a radiação ultravioleta B (UVB). A pomada de coaltar é aplicada e o
doente deve permanecer com ela o maior tempo possível. A aplicação
do ultravioleta B é feita em doses crescentes, diariamente ou em dias
alternados, com a remoção parcial da pomada. Após a irradiação com
ultravioleta, banho para a retirada das escamas e reaplicação da
pomada. A resposta costuma ocorrer após 20 a 30 aplicações. O
método de Goeckerman é um excelente método eletivo para as formas
disseminadas de psoríase.
Possibilita resultados similares ao PUVA. Entretanto, o uso da
pomada de coaltar, pelo odor e por manchar e sujar roupas, dificulta
ou impossibilita a rotina normal de muitos doentes, ocorrendo
resistência ao tratamento. Atualmente tem
sido empregada a UVB de 311 nanômetros ou UVB de banda es treita
nessa modalidade terapêutica.
 
4. Antralina (ou ditranol): empregada em lesões localizadas ou
disseminadas. Pode ser empregada em baixas concentrações (0,1 a
0,5%) durante
24 horas ou em altas concentrações (1 a 3%) em aplicações de
apenas 15 a 30 minutos – terapia de contato curto. O clareamenco das
lesões cosmma ocorrer em 3 a 4 semanas. Substância irritante, deve
ser evitada em áreas intertriginosas e
próximo aos olhos e mucosas. A pele ao redor da lesão deve ser
protegida. Apesar dessa proteção, é muito freqüente a pigmentação
perilesional com o tratamento. Além da pele, a anrralina também
mancha as roupas. Pode ser associado ao ultravioleta. É o método de
Ingran.
 
5. Análogos da Vitamina D: acuam diminuindo a proliferação
e induzindo a diferenciação terminal dos queratinócitos. Modificam a
resposta imune pela ligação com receptores da Vitamina D. Em
concentração a 0,0005% têm eficácia moderada, semelhante à
maioria dos corricóides potentes. Podem provocar irritação da pele e
fotossensibilidade, especialmente da face, onde deve ser evitado.
Recomenda-se inclusive que o doente lave as mãos após
aplicar a pomada em qualquer outra área. A associação de um
corcicóide tópico com o calcipotriol, possibilita, pela ação sinérgica,
melhor resultado terapêutico.
 
MEDICAÇÃO TÓPICA-SISTEMICA
Quando a erupção não puder ser controlada por medicação
tópica ou quando a extensão/gravidade do quadro assim o exigir,
podem ser empregados os seguintes tratamentos sistémicos:
PUVA: o termo se refere a "Psoralen Ultra Violet A", que utiliza
a administração por via oral de uma droga fotoativa, o 8-
metoxipsoraleno (8-MOP), seguida de exposição à radiação
ultravioleta, de ondas longas, UVA, entre 320 e 400 nm.
O psoraleno se ligaria ao DNA na presença de luz ultravioleta,
com efeito final antimitótico, inibindo a hiperproliferação dos
queratinócitos. Ultravioleta também deplera e inibe a função das
células apresentadoras de anúgenos e esse efeito poderia ser
potencializado pelo psoraleno.
O método de PUVA é altamente eficaz na psoríase e, obtendo-
se dareamento total das lesões, pode ser utilizado com uma terapia de
manutenção. Inicialmente são realizados 2 a 3 tratamentos por
semana, com a administração do 8-MOP na dose de 0,6 mg/Kg
seguido de aplicação de UVA, em doses progressivas, em câmaras
especiais, cerca de 1 a 2 horas após a ingestão. Obtido o
clareamento; as sessões podem ser espaçadas.
Toda a pele, bem como a retina ficam sensíveis à radiação
ulrravioleta por cerca de 12 horasapós a ingestão do 8-MOP. Deve-se
recomendar o uso de óculos escuros e proteção à luz solar por 24
horas após a tomada da medicação.
Os efeitos colaterais imediaws do PUVA são náusea, erirema,
prurido e queimaduras. A longo prazo, ocorre bronzeamento da pele,
envelhecimento precoce, maior potencial de desenvolvimento de
carcinomas e de catarata. Por esse motivo, não deve ser
recomendado em crianças, devendo ser reservado para casos
selecionados.
O PUVA tópico, com o uso de cremes, compressas ou banhos
de 8-MOP, tem sido empregado em casos especiais. As vantagens
dessa modalidade de tratamento seriam reduzir o número e a
gravidade dos efeitos colaterais e dispensar o uso de óculos de
proteção a luz solar. Costuma, no entanto, ser responsável por
maior número de queimaduras e por bronzeamehto irregular.
 
MEDICAÇÕES SISTÊMICAS
1. Ametopterina (Metotrexato): antagonista do ácido fólico,
reria ação na hiperproliferação celular.
É encontrado sob a forma de comprimidos de 2,5 mg e frasco-
ampola de 50 mg. É indicado em casos extensos e resistentes que
impedem as atividades dos doentes, sendo particularmente
recomendado na psoríase artropática e eritrodérmica.
Pode ser útil também na psoríase pustulosa generalizada. O
método mais indicado é a administração por via oral de 15
mg/semana, 5 mg a cada 12 horas, em 3 tomadas. Com o controle do
quadro, pode-se reduzir a medicação para 7,5. mg/semana ou
aumentar o intervalo de administração para cada 2 ou mesmo 3-4
semanas. É necessário selecionar os doentes excluindo aqueles com
hepatopatias, com comprometimento da função renal, doenças
hematológicas e outras doenças sistêmicas. Devem ser feitos
controles hematológicos, no início semanais e, posteriormente, mais
espaçados. O Metotrexato é uma droga hepatotóxica havendo
necessidade de provas funcionais hepáticas periódicas, sendo
indicada biopsia hepática após 4 g de dose total da medicação.
Clinicamente, um dos sinais precoces de intolerância é o
aparecimento de erosões aftóides na mucosa oral, geralmente
traduzindo leucopenia importante. O efeito colateral mais comumente
observado é o desconforto gástrico nos dias da tomada do
medicamento. Quando há intolerância gástrica importante, pode-se
usar 1/3 ou ½ de ampola (16,6 mg ou 25 mg) da droga injetável, uma
vez por semana.
 
2. Outros citotóxicos: foram empregados na psoríase e
considerando-se os efeitos terapêuticos e adversos foram em geral
abandonados. A hidroxiuréia é ainda utilizada por alguns, em casos
especiais.
 
3. Acitretina: retinóide, derivado da vitamina A (retinol), ativo
em alterações da queratinização e na psoríase. É empregado na dose
de 0,5 a 1 mg/Kg/dia, sendo particularmente indicado na psoríase
pustulosa generalizada onde atua rapidamente.
Na psoríase em placas generalizadas e na psoríase
eritrodérmica, melhora significativa pode ocorrer após 3 a 4 meses de
tratamento.
A associação com UVB ou PUVA pode resolver quadros mais
resistentes.
Os efeitos colaterais incluem queilite leve ou moderada, dose
dependente, em 100% dos casos tratados; epistaxis e, mais
raramente, conjuntivite podem ocorrer por comprometimento das
mucosas.
Paronfquia, alopecia, prurido, são também comuns. O efeito
colateral mais grave de todos os retinóides diz respeito à teratogenia.
A acitretina pode persistir no organismo até 2 anos após sua
interrupção devendo, portanto, ser contra-indicada não apenas em
mulheres grávidas, como naquelas com risco potencial de gravidez.
Deve ser ainda contra-indicada em doentes com comprometimento da
função hepática. A medicação é responsável por aumento dos lípides
séricos em cerca de metade dos doentes tratados. Essa condição
exige monitoramento, emprego de dietas e mesmo de medicações,
não sendo necessária, nos casos controláveis, a suspensão da
medicação.
A acitretina pode ser considerada medicamento seguro desde
que excluída a possibilidade de gravidez.
Pode ser associada com ultravioleta B, com o método de
Goeckerman ou PUVA (RePUVA) para formas resistentes, pela ação
terapêutica sinérgica.
Bexaroteno é um retinóide recentemente introduzido na terapia
sistémica da psoríase.
 
4. Ciclosporina Atua inibindo os linfócitos T auxiliadores (CD4)
ativados, impedindo a produção de IL-2 e outras linfoquinas. A dose
inicial é de 3 a 5 mg/kg/dia. A ciclosporina é altamente eficaz na
psoríase e a melhora do quadro costuma ser observada a partir da
sexta semana de tratamento.
Medicação mais eficiente para a psoríase eri trodérmica.
A ciclosporina pode comprometer a função renal sendo
mandatória a monitorização da creatinina sérica a cada 2 semanas no
início do tratamento, e a cada 4 a 6 semanas, se a função renal estiver
estável. Posteriormente, se ocorrer aumento da creatinina de mais de
30% dos níveis basais, a medicação deve ser reduzida. Com
aumentos de mais de 50% sobre os níveis basais, a ciclosporina deve
ser suspensa. Outros efeitos colaterais incluem hipertensão, náusea,
sensações parestésicas, hipertricose, sendo possível o
comprometimento da vigilância imunológica com maior facilidade do
aparecimento de infecções e neoplasias malignas, sobretudo linfomas.
 
5. Médicamentos biológicos: considerando o papel dos
linfócitos T ativados na manutenção da lesão, têm sido empregadas,
na psoríase, drogas com ação específica na ativação dos linfócitos T
as drogas antilinfocitárias, bem como drogas antiTNFa, citoquina ativa
na lesão. São proteínas de fusão ou anticorpos monodonais, indicados
especialmente naqueles doentes resistentes aos tratamentos
convencionais ou que já apresentem rescrição a eles pelo
desenvolvimento de efeitos colaterais - comprometimento de função
hepática e/ ou renal. Os anti-TNFa (infliximab, adalimumab,
etanercept) atuam tanto na pele como no quadro articular da psoríase
artropática e podem ser responsáveis por comprometimento da
vigilância imunológica a infecções e neoplasias.
Os antilinfocitários (alefacept e efalizumab) não atuam no
quadro artropático e parecem não ter ação importante na vigilância
imunológica. De qualquer maneira, o uso dessas medicações deve ser
monitorado com Rx de tórax, PPD, controle de infecções e neoplasias,
especialmente linfomas.
Muitas dessas novas medicamentos denominadas "biológicos"
se encontram em fases variadas de escudo. Estão permitindo abrir
novas perspectivas
tanto no controle da doença, como no esclarecimento da
eciopatogenia da psoríase.
 
O tratamento da psoríase ainda é um problema e somente a
colaboração médico-paciente para a escolha da conduta terapêutica
possibilita a melhor solução, que deve ser sempre a que permita
melhorar a qualidade de vida do doente. Em pesquisas clínicas para a
avaliação de um terapia é usado o PA.S.I (Psoriasis Area Severity
Index) que reúne em um índice numérico as variáveis mais
importantes no quadro da psoríase.
 
DERMATOFITOSES
São produzidas por dermatóficos em sua,Jorma assexuada ou
fungos dos gêneros microsporum, Trichophyton e Epidermophyton;
são exclusivos da espécie humana (antropofílicos), própripos de
animais domésticos ou silvestres (zoofílicos) ou vivem no solo
(geofílicos).
Aslesões decorrem da presença do próprio fungo ou em
vircude da reação de sensibilidade específica ao agente causal ou a
seus produtos, as dermatofítides.
A prevalência das dermacofitoses é determinada por múltiplos
fatores. As tinhas do couro cabeludo ocorrem, quase sempre, em
crianças; as tinhas inguinais e
Do pé são mais freqüentes em homens adultos, pelo uso de roupas e
calçados; outras tinhas são devidas à maior exposição, como contato
com animais, terra ou indivíduos infectados.
O clima tem uma influência importante. Dermatofitoses são
comuns em regiões de maior temperatura e umidade.
A distribuição dos fungos geofílicos varia de acordo com as
características dos solos. Os dermatófitos zoofílicos podem infectar
somente uma espécie animal ou diferentes espécies, incluindo o
homem. Indivíduos infectados podem ser portadores sãos e
responsáveis ela transmissão da infecção (por contato direto ou
indireto) atravésde materiais contaminados.
Atingida a pele, o progresso da infecção depende de vários
fatores. A pele lesada facilita a infecção, enquanto a pele íntegra é
uma barreira natural. A umidade é importante para a colonização do
dermatófito.
Outros fatores são densidade e grau de virulência do parasito.
Os antropofílicos, sendo mais adaptados, têm maior facilidade para a
infecção.
Mecanismos diversos dificultam a penetração do parasito. A
descamação normal da pele tende a eliminar· os dermatófitos e os
ácidos graxos têm ação antifúngica. No soro humano, há dois
inibidores do desenvolvimento dos dermatófitos. A transferrina
insaturada e a macroglobulina alfas que impedem ação da querarinase
do dermatófito sobre a queranna da epiderme. Com o progredir da
infecção, desenvolve-se a imunidade celular evidenciada pela reação
à tricofitina e pelo eventual aparecimento das dermatofítoses. Surgem
também, no sangue, anticorpos específicos. Entretanto,
a imunidade humoral é de pouco valor e a imunidade celular é a maior
responsável pela defesa do organismo.
Os imunocomprometidos tendem a desenvolver dermatofitoses
extensas e recidivantes. O quadro clínico das dermatofitoses varia de
acordo com a região ou anexo comprometido. Consoante a
localização, compreendem:
● Tinha do couro cabeludo, da barba, da pele glabra, do pé e da
mão, da orelha, inguinal, imbricada e das unhas.
 
TINHA DO COURO CABELUDO (TINEA CAPJTIS): Causada por
diversos dermatófitos, comum em crianças, rara no adulto. induzida
pelo contato com indivíduos infectados, animais doentes ou
portadores, particularmente cães e gatos, ou com a própria terra.
Divide-se em tinhas tonsurantes (microspórica e tricofítica) e
tinha favosa ou favo.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 
• Tinha Tonsurante. Apresenta, fundamentalmente, placas de
tonsura, caracterizadas por cotos pilosos e descamação, única ou
múltipla no couro cabeludo. O quadro é de evolução crônica. Há,
entretanto, uma forma aguda, com intensa reação inflamarória, que se
apresenta como placa elevada, geralmente única, bem delimitada,
dolorosa, com pústulas e microabscessos que drenam pus à
expressão. É o quérion (Kerion Celsz), causado, habitualmenre, por
dermatófits zoo ou geofílicos (Figura 43.S).
Nas tinhas tonsuranres, podem ocorrer pápulas foliculares na
pele, particularmente no tronco, por hipersensibilidade micides.
Confirmação diagnóstica é dada pelo. açhado do parasito no
material retirado as placas.
Para complementar a diagnose, podê-se isolar o fungo por
cultura em meio de Sabouraud.
Ao exame pela luz de Wood, os dermatófitos do gênero
Microsorum têm fluorescência esverdeada, enquanco os do gênero
trichophyton não fluorescem, exceto o T. schonleinii, que tem
fluorescência verde-palha.
 
• Tinha Favosa ou Favo (Tinea Favosa). E essencialmente
crônica em seu evolver. Seu agente causal é o trichophyton schonleinii
e ocorre entre nós, principalmente sob forma de microendemias em
zonas rurais ou pequenas comunidades. Mais girave das tinhas do
couro cabeludo porque o fungo, atacando o folículo piloso; pode
determinar lesões cicatriciais do couro cabeludo, çom eventual
alopecia definitiva.
Os casos típicos mostram lesões pequenas, crateriformes em
torno do óstio folicular. Constituem o clássico "godet" ou escútula
fávica. São patognomônicos do favo clássico.
Há, não obstante, outras formas clínicas.
● Uma, predomina o elemento descamativo - o favo pitiróide –
● Outra, o supurarivo-crostoso - favo impetigóide.
Na luz de Wood, a fluorescência é verde-palha. Uma vez adquirida
na infância, raramente se cura espontaneamente na puberdade;
Persiste através dos anos e decênios nos adultos, atuando como fonte
de infecção para as crianças.
 
 
 
 
TINHA DA BARBA
(TINEA BARBAE)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A tinha da barba, rara em nosso meio, apresenta três quadros
distintos.
Tipo Inflamatório: Apresenta Jesões inflamatórias,
exsudativas e supurativas, geralmente circunscritas, lembrando o
quérion.
Tipo Herpes Circinado: É constituído por lesões anulares,
eritêmato-pápulo-vésico-escamosas nas bordas. À medida que a lesão
cresce pela borda, há tendência à cura da pane central (Figura 43.8).
TIPO Sicosiforme: Clinicamente idêntico à foliculite
bacteriana, apresenta pústulas foliculares às quais se associa,
posteriormente, formação de crostas.
TINHA DO CORPO
(TINEA CORPORIS}
A tinha do corpo, glabrosa ou da pele glabra apresenta-se sob
aspectos morfológicos bastante diversos, desde formas vesiculosas
simulando herpes simples, até nodulares ou em:placas. Os agentes
mais freqüentes, em nosso meio, são o trichophyton rubrum,
Microsporum canis e Trichophyton mentagrophytes.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Forma vésiculosa; A lesão primária é a vesícula. Evoluindo,
várias delas se fundem e, rompendose, deixam superfícies
exulceradas sobre as quais podem-se formar crostas. Posteriormente,
novas vesículas surgerem na periferia, progredindo a lesão
centrífugamente. Esta forma é bastante inflamatória e pode evoluir
para cura espontânea.
Forma Anular: Inicia-se por lesão eritêmato-papulosa que
cresce centrífugamente, com cura central à medida que há progressão
pela periferia. As lesões podem ser múltiplas, ocorrendo
frequentemente sua confluência. Essas manifestações são, na maioria
das vezes, acompanhadas de prurido (Figuras 43.9 e 43.10).
Forma em Placas: Neste caso, inverso das anteriores, não há
tendência à cura espontânea do centro da lesão. As placas são
essencialmente descamacivas e eritematosas e aumentam canto em
tamanho que podem chegar a comprometer extensas áreas do
tegumento, podendo simular quadros de dermatite seborréica ou de
psoríase (Figuras 43.11 a 43.16).
TINHA DO PÉ - TINHA DA MÃO
(TINEA PEDIS-TINEA MANUS)
A tinha dos pés é bastante comum e a das mãos, pouco
freqüente. Nas mãos, encontram-se, mais comumente, processos
decorrentes de hipersensibilidade a foco situado em outro local: são as
dermarofítides.
Os agentes mais freqüentes são o Trichophyton rubrum,
Trichophyton mentagrophytes e Epidermophiton floccosum.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Forma lntertriginosa: Apresenta descamação e maceração da
pele dos espaços interdigitais, podendo ocorrer fissuração e prurido.
Além dos dermatófitos, a Çandida albicans e o Corynebacteríum
minutissimum também podem ocasionar este quadro (Figuras 43.17 e
43.18).
Tipo Vésico-Bolhoso: Ocorre geralmente em associação com
a forma anterior. É um tipo agudo constituído por lesões vésico-
bolhosas. Complica-se freqüentemente por infecção bacteriana
(Figura43.19).
Tipo Escamoso: De evolução cronica, apresenta lesões
escamosas, geralmente pruriginosas. A reação inflamatória é discreta
e, freqüentemente, há onicomicose acompanhando o quadro (Figuras
43.20 e 43.21).
TINHA CRURAL (TINEA CRURIS)
A tinha crural, pela localização deveria ser designada:
TINHA INGUINAL (Tinea inguinalis) é afecção comum no
homem, relativamente rara na mulher. O çomprometimento é.
geralmente b1laterãl e, áreas extensas, há propagacão para o
períneo, regiões glúteas e parede abdominal. Os agentes mais
freqüentes, são o Trichophyton rubrum Epjdermoephyton floccosum e
o Trichophyton mentagrophytes.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As lesões são eritêmato-escamosas com bordas nítidas onde,
às vezes, encontram-se pequenas vesícu!as.
As lesões antigas tornam-se escuras ou mesmo liquenificadas,
em virtuéle do prurido
O quadro pode apresentar, eventualmente, aspecto eritêmaco-
edematoso, pelo uso inadequado de preparações tópicas com
corticosteróides.
 
TINHA DA ORELHA
(T!NEA AURIS)
Ocorre mais em crianças, atingindo a orelha externa e,
eventualmente, o conduto audltlvo. Raramente observada em adultos.
São placas ligeiramente eritêmaco-descamacivas. O agente etiológico
mais comum é o Microsporum canis. A diagnose confirma-se pelo
exame micológico.
 
TINHA IMBRICADA
(T!NEA IMBRICATA)
Denominada tokelau ou chimberê, é encontrada em algumas
ilhas do Pacífico e em alguns países da América Central e no Brasil
Central. Caracteriza-se por lesões escamosas que se imbricame têm
crescimento excêntrico. O eritema é discreto. O processo pode atingir
grande extensão da superfície corporal e o agente causal é o
Trichophyton concentricum.
 
 
 
TINHA DA UNHA
(ONICOMICOSE)
Tinha da unha é a denominação da infecção da lâmÍna ungueal
por dermatófitos por outros fungos, como leveduras do gênero
Candida, leveduras e outros gêneros de fungos existentes na cerra e
madeiras podres.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O acometimento da unha por um dermatófito pode ser,
inicialmente, subungucal distal e/ou lateral, subungueal proximal e
superficial. Todas as formas podem evoluir para o comprometimento
total da lâmina ungueal. O início mais freqüente é pela borda distal,
que se torna opaca com detritos córneos sob a placa ungueal
O aspecto é, no início, similar na porção subungueal lateral ou
proximal. Na superficial, ocorrem manchas brancas na lâmina ungueal
ligeiramente escamosas.
Pode haver comprometimento de uma única unha ou de várias.
Em aidéticos é frequente o acometimento múltiplo das unhas. Os
dermatófitos causais da tinha ungueal são dos gêneros Trichophyton e
Epidermophyton, raramente Microsporum.
A diagnose diferencial deve ser feita com afecoes que atingem
as unhas como psoríase e líquen plano, com onicopatias, congênitas e
traumáticas. O exame micológico é indispensável para a diagnose e
deve ser analisado de forma crítico. Para a confirmação diagnóstica,
deve ser encontrado dermatófito. Este pode ser identificado no exame
direto, sem haver necessidade de cultivo. As culturas são de difícil
obtenção e têm interesse para idemificação da espécie. É preferível
repetir várias vezes o exame direto antes de recorrer ao cultivo.
Nunca instituir um tratamento sistêmico de tinha da unha sem
ter o exame micológrco positivo. Leveduras e outros agentes de
onicomicoses são frequentemente encontrados, como contaminantes,
em onicopatias. É o que se denomina onicomicotização.
PITIRÍASE RÓSEA
A pitiríase rósea é afecção inflamatória subaguda freqüence,
caracterizada por lesões eritêmato-escamosas disseminadas,
sucessivas e progressivas, com regressão posterior e cura.
 
PATOGENIA
Em nosso meio, é mais observada no outono e verão.
Ocorre em ambos os sexos, sendo mais frequente dos 20 aos
30 anos. O quadro evolutivo sugere etiologia infecciosa, porém a
dermatose não é contagiosa.
Imunologicamente é uma reação do tipo tardio. A ocorrência na
gravidez não causa anormalidade fetal.
A recidiva é rara.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A erupção se inicia com típica lesão ovalada ou arredondada,
eritêmato-escamosa, chamada medalhão, com bordas ligeiramente
elevadas e centro amarelado
descamativo. Uma a duas semanas após,. novas lesões, com as
mesmas características mas menores, surgem, em grande número.
Estas lesões têm o longo eixo pararelo às linhas de clivagem da pele e
se localizam, via de regra, em áreas cobertas da pele - tronco, raiz dos
membros e pescoço. Raramente atingem a face, mãos e pés. O couro
cabeludo é sempre respeitado.
O prurido, quando ocorre, é discreto. Pode, eventualmente, ser
mais intenso em pacientes emotivos ou quando a dermatose é irritada
por medicações intempestivas como antifúngicos ou
amizooparasitários.
O tempo de evolução é de quatro a oito semanas, com
regressão total.
 
HISTOPATOLOGIA: O quadro é de uma dermatite perivascular
superficial com infiltrado linfocitário em redor dos vasos, podendo
ocorrer espongiose, exocitose e paraqueratose.
 
DIAGNOSTICO: A diagnose é clínica, podendo ser diferenciada da
dermatite seborréica pela localização e da psorfase pelo tipo de lesão
e localização. A placa inicial pode ser confundida com dermatofitose e,
em dúvida, deve ser feito exame micológico. A roséola da sífilis
secundária não tem as lesões ovalares características, pode atingir as
palmas e plantas e apresentar placas mucosas e ter
polimicroadenopatias; em dúvida, a sorologia esclarece a diagnose.
PARAPSORÍASE
O termo parapsoríase agrupa afecções caracterizadas por
lesões eritêmato-escamosas, não pruriginosas ou com discreto
prurido, de evolução crônica e que se assemelham à psoríase. H á
duas afecções:
a parapsoríase em grandes p lacas e a parapsoríase em
pequenas placas. A pitiríase liquenóide aguda ou crônica, denominada
também parapsoríase em gotas, é quadro inceiramente diverso,
incluído nas vasculites.
PATOGENIA: Algumas formas representam um tipo de reação
inflamatória na pele, sem causa conhecida. Outras são quadros
iniciais de micose fungóide ou de linfomas malignos da pele.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A parapsoríase em grandes placas caracteriza-se por lesões,
geralmente em áreas cobertas, inicialmen te erirematosas,
discreta.mente escamosas, que podem evoluir para um aspecto
poiquilodérmico, de cor rósea-castanha, com superfície mosqueada,
antes denominado pa.rapsoríase liquenóide ou variegata
 
As lesões ocorrem, geralmente, no tronco e coxas e são
persistentes. Há uma variante digitiforme, muito caracterís tica. O
aparecimento de infiltração é indício de evolução para linfoma.
 
HISTOPATOLOGIA: O quadro é inespecí.fico com acanrose,
paraqueratose, focos de espongiose, exocitose e discreto infiltrado
linfocirário na derme. O acompanhamento histopatológico é
indispensável, podendo ser necessário fazer exames sucessivos para
exclusão de micose fungóide.
O infiltrado linfocirário torna-se atípico com exocitose e
eventual aparecimento de microabscessos de Pautrier.
 
DIAGNOSTICO: As lesões eritêmato-escamosas, liquenóides,
poiquilodérmicas
ou em placas são sugestivas para a diagnose, sendo indispensável a
confirmação hisropatológica.
A diagnose diferencial deve ser feita com as seguintes
afecções:
Psoríase: geralmente não apresenta dificuldade, pela simetria
das lesões, localização nos cotovelos e unhas, comprometimento do
couro cabeludo e das unhas e sinais da vela e de Auspitz.
 
ERITRODERMIA ESFOLIATIVA
Síndrome caracterizada por eritema generalizado e persistente,
acompanhado de descamação e prurido com intensidade variável,
com decurso subagudo ou crônico.
 
PATOGENIA: A síndrome pode surgir por u·ês grupos de
causas.
No primeiro grupo, pela evolução ou agravamento de
dermatoses pré-existentes; no segundo, por reação a drogas e, no
terceiro, constitui forma inicial de linfoma, particularmente micose
fungóide e síndrome de Sézary.
As dermatoses em que a eritrodermia esfoliativa é parte da
evolução do quadro clínico são: o pênfigo foliáceo, a pitiríase rubra
pilar e a eritroçlermia icciosiforme congênita. As afecções em que
pode surgir por agravamento do quadro, freqüentemente pelo uso de
terapias intempestivas são a psoríase, dermatite seborréica, dermatite
atópica, dermatite de contato, dermatite de estase e líquen plano.
Nas erupções por drogas, eram bastante frequentes as
eritrodermias desencadeadas por preparados arsenicais, bismuto,
ouro, anestésicos e sulfamídicos.
Atualmente, os sulfamídicos continuam a ser implicados, mas
muitas outras drogas podem ser responsáveis pelo quadro,
especialmente antibióticos e drogas de uso neurológico.
No terceiro grupo, a eritrodermia representa fase inicial de um
linfoma, particularmente da micose fungóide. A síndrome de Sézary
inicia-se por quadro eritrodérmico, sendo até denominada de
eritrodermia de células T.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento súbito ou insidioso de eritema generalizado,
acompanhado de descamação e prurido variável.
As escamas podem ser furfuráceas ou foliáceas.
Pode ocorrer alopecia discreta ou intensa.
Há sintomas gerais como anorexia, sensação de frio e febre. O
quadro evolui com exacerbações e remissões e tende a persistir por
meses e anos, surgindo então liquenificações e enfartamento de
linfonodos.
Este enfartamento pode ser uma reação inespecífica
(linfadenopa.tia dermopática) ou constituir processo linfomatoso do
linfonodo.
O aparecimento de placas infiltra.tivas, nódulos-tumores, indica
linfoma, provavelmente micose fungóide.
A síndrome de Sézary inicia-se por quadro eritrodérmico,
inicialmente inespecífico (síndrome pré-Sézary), posteriormentesurgindo células de Sézary no sangue.
O quadro é crônico, possibilitando surgir infecção, septicemia,
ou outra complicação sistêmica com eventual êxito letal.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico varia de acordo com a
causa da síndrome. Possibilita elementos para esclarecimento ou
permite a conclusão diagnóstica na eritrodermia ictiosiforme, pênfigo
foliáceo e nos linfomas.
 
DIAGNOSTICO: É baseada no aspecto clínico e na história da
evolução do quadro, de dermatose pré-existente e drogas de uso
sistêmico ou tópico. Esses dados negativos, em pacientes acima de
40 anos, sugerem a possibilidade de linfoma. Nessas condições é
indicado o seguimento histopatológico do quadro.
 
DERMATITE SEBORRÉICA
A dermatite seborréica, eczema seborréico, eczemátide, é
afecção crônica:, freqüente, recorrente, não contagiosa, que ocorre em
regiões cutâneas ricas em glândulas sebáceas e, eventualmente, em
algumas áreas intertriginosas.
 
PATOGENIA: A causa não é conhecida, porém, na patogênese, há
uma alteração sebácea e componente imunológico.
Há, eventualmente, predisposição familiar (embora nenhum
tipo de herança seja relacionado) e discreta predominância no sexo
masculino. A afecção é do grupo das dermatoses que têm
multiplicação celular acelerada com a presença de células nucleadas
na camada córnea. No couro cabeludo com dermatite seborréica,
o número de células nucleadas é cerca de 20 vezes maior que no
couro cabeludo normal.
A seborréia é, basicamente, fator predisponente.
Alteração qualiraciva do sebum, com maior proporção de
colesterol, triglicérides e parafina e menor de esqualeno, ácido graxos
e ésceres de cera foi descrira mas esta anormalidade pode ser devida
a deficiente queratinização. As glândulas sebáceas são estimuladas
por andrógenos e estão ativas no nascimento por andrógenos
maternos, o que explica a dermatite seborreica do lactente. O estímulo
andrógeno cessa após alguns meses e desaparece a dermatite
seborréica. Esta pode reaparecer na puberdade, atingindo sua maior
ocorrência dos 18 aos 40 anos de idade e melhorando
gradualmente. Entretanto, pode ocorrer no idoso, em condições em
que há estimulação sebácea.
Fatores favorecedores da dermatite seborréica são calor,
umidade e uso de roupas que retêm sebum e suor, como lã, flanela,
seda e tecido sintético, donde a denominação na literatura francesa de
eczema flanelar.
Agentes microbianos têm sido lembrados na patogênese da
dermatite seborréíca. O número de bactérias e leveduras está
aumentado. A Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) pode ser um
fator desencadeante ou agravante da dermatite seborréica. Em
lactentes, é freqüente o encontro da Candida albícans. Tensão
emocional pode agravar a dermatite seborréica.
Quadros neurológicos como siringomíelia, poliomielite e lesões
do crigêmeo podem apresentar dermatite seborréíca. Na doença de
Parkinson, é frequente seborréia e dermatite seborréica.
Nenhum alimento foi relacionado à afecção. Alcoolismo é
condição agravante. Excessiva ingestão de hidratos de carbono e
alimentos condimentados podem agravar a erupção. Diabetes e
obesidade favorecem o quadro. A deficiência em zinco provoca quadro
seborréico-símile na face e couro cabeludo, porém, a dermatite
seborréica não é influenciada pela administração de zinco.
Imunodeficiência e Dermatite Seborréica: o aparecimento de
uma dermatite seborréica extensa e resistente
ao cratamento ocorre com freqüência em HIVpositivos.
É considerada até como um marcador para esta infecção.
Psoríase e dermatite seborréica são afecções distintas.
Há, porém, quadros que se iniciam como dermatite seborréica
e evoluem para psoríase ou com lesões de ambas as afecções. Para
estas formas de passagem
pode-se usar a expressão híbrida "seboríase".
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ocorrem duas formas clínicas: do lactente e do adulto.
 
Dermatite seborréica do lactente: as lesões surgem
precocemente no neonato ou nos primeiros meses de vida do lactente.
São caracterizadas por escamas gordurosas e aderentes, sobre base
eritematosa no couro cabeludo, não afetando os cabelos, constituindo
a "crosta láctea''. Ocorrem, também, manchas eritêmato-escamosas
na face (Figura 18.1), tronco, áreas de dobras e intertriginosas como
pescoço, nuca, axilas e regiões inguinal e genitoanal (área da fralda).
O aparecimento de eritema ruborizado indica infecção secundária por
bactérias, particularmente Staphylococcus aureus ou por levedura em
geral Candida albicans - ou até por dermatófi.to. Na candidose, que é
a mais freqüente complicação, são características as lesões satélites
com colarete periférico.
O prurido é discreto e o decurso é cromco, melhorando
gradualmente. Eventualmente, as lesões seborreicas podem ser a
manifestação inicial de um quadro grave, eritrodérmico, que é doença
de Leiner ou eritrodermia esfoliativa do infante. A erupção cutânea
acompanha-se de diarréia, vômitos, anemia e febre.
Deficiência de C5, causando perturbação na função
leucocitária, é considerada como responsável por este quadro.
 
Dermatite seborréica do adulto: as lesões são eritêmato-
escamosas e atingem o couro cabeludo, face, particularmente sulco
nasogeniano e glabela, área retroauricular, região pubiana e
axilarPodem ser nas porções medianas do tórax as lesões figuradas,
circinadas ou arcadas constituindo a chamada dermatite mediotorácica
de Brocq. No couro cabeludo, na forma descamativa mínima, é a
pitiríase esteatóide ou capitis (caspa).
Em crianças e jovens, pode formar escamas aderentes,
espessas, difíceis de destacar, constituindo a chamada "pseudotinhà'.
Blefarite e eczema do conduto auditivo externo são, também,
manifestações de dermatite seborréica.
O quadro tem curso crônico, com fases de acalmia e de
recaída. Calor, perspiração, fricção, ingestão excessiva de hidratos de
carbono, alimentos condimentados, álcool e tensões podem agravar o
quadro. Em áreas de dobras, são freqüentes as infecções secundarias
por bactérias ou Candidose.
Há formas disseminadas de dermatite seborreica com lesões
isoladas ou com grandes placas eritêmato-escamosas-secretantes.
Em virtude de tratamentos irritantes ou sensibilizantes, podem surgir
quadros erirrodérmicos.
HISTOPATOLOGIA: O quadro é de uma dermatite crônica com áreas
de paraqueratose, moderada acantose e espongiose.
Há exocitose e infiltrado mononuclear na derme. É um quadro
psoriasiforme distinguindo-se da psoriase
pela presença de espongiose. Na AIDS o quadro histopatológico
mostra paraqueratose difusa, queratinócitos necróticos, aumento de
plasmócitos e leucocitoclasia.
 
DIAGNOSTICO: Em geral, não apresenta dificuldade, devendo,
entretanto, ser distinguida das seguintes afecções:
Psoríase: as escamas são secas e há as lesões típicas nos
cotovelos e joelhos. No couro cabeludo, a dermatite seborréica é
difusa enquanto a psoríase apresenta placas circunscritas. Há uma
forma de passagem ou de transição, referida como seboríase.
Pitiríase rósea: quadro eruptivo atingindo particularmente
ttonco, com múltiplas lesões ovaladas ou papulosas, prurido ausente
ou discreto, não acometendo o couro cabeludo e sem localização
preferencial nas áreas seborréicas.
Eczema atópico: no lactente, inicia-se mais tardiamente e são
lesões pápulo-vesiculosas-secretantes. O comprometimento da dobra
anterior do cotovelo e posterior do joelho e outras manifestações de
atopia,
asma e rinite, identificam a afecção.
Candidose e dermatofitose: a infecção secu ndária por
levedura do gênero Candida, em geral C.albicans é comum nas
dobras, particularmente em lactentes.
Pode, entretanto, ser primitiva. São características as lesões
satélites em colarete. A dermatafitose pode apresentar lesões
circinadas, simulando a dermatite seborréica figurada. A erupção é
vista em áreas não seborréicas. Em ambas as afecções, o exame
direto permite confirmar de imediata a diagnose.
Doença de Letterer-Siwe: histiocitose que, em crianças,
apresenta quadro cutâneo de lesões eritêmato-escamosas que
lembram dermatite seborréica. Há, entretanto, um componente
purpúrico nas lesões.Sífilis secunddria: a história e a evolução é subaguda, com lesões
morbiliformes, adenopatias e lesões nas mucosas. Para confirmação,
solicitar sorologia.
 
CAPITULO 5:
LESOES VESICULO-BOLHOSAS
Vesículas e bolhas ocorrem em afecções cutâneas e podem
constituir fenômeno de processo de causa específica, como
queimadura química ou física, ação de toxina, infecção bacteriana ou
viral. Há, porém, dermatoses em gue as vesículas e bolhas constituem
a manifestação cutânea primária e fundamental.
A diagnose destas afecções, inicialmente, era feita em bases
puramente clínicas. Posteriormente, a histopatologia permitiu a
diferenciação de algumas afecções pela localização da vésico-bolha:
infra-dérmica, subcórnea, suprabasal, subepidérmica, e por outros
aspectos histológicos. Em seguida, os avanços em imunologia
trouxeram as técnicas imunológicas, que detectam auto-anticorpos
contra a pele.
Nestes casos, utilizando as técnicas de imunofluorescência, é
possível diagnosticar os pênfigos, o penfigóide bolhoso (PJ3), a
dermatite herpetiforme (DH), a epidermólise bolhosa adquirida
(EBA), a dermatose por IgA linear (DL IgA).
Outras técnicas mais
precisas, como o ‘‘imunoblotting” e
a imunoprecipitação, têm
possibilitado melhorar mais a
diagnose das enfermidades
bolhosas, como o pênfigo vulgar
(PV), pênfigo foliáceo (PF) e a EBA.
Finalmente, com os progressos da
biologia molecular, está sendo
possível chegar à definição dos
componentes moleculares da pele,
e, com isto, conhecer a causa de
certo número de enfermidades
bolhosas, como: a epidermólise bolhosa simples (EBS), epidermólise
bolhosa juncional (EBJ) e epidermólise bolhosa distrófica (EBD).
PATOGENIA: nas lesões vesiculo-bolhosas ocorrem
mecanismos múltiplos em geral. Em algumas enfermidades bolhosas,
que aparecem nos pnmeiros anos de vida, de caráter genético
(dominante ou recessivo), ocorre mutação genética de um dos
componentes da epiderme ou da união dermo-epidérmica. Estas
enfermidades constituem as Genodermatoses Bolhosas,
compreendendo o Pênfigo Familiar Benigno (doença de Haylei-
Haylei), a Incontinentia Pigmentar em seu estágio vesiculoso, algumas
formas congênitas de Ictiose, como a Eritrodermia Ictiosiforme
Congênita e a Ictiose Bolhosa de Siemens e as Epidermólises
Bolhosas.
Existem doenças bolhosas causadas por infecções
bacterianas, como o Impetigo Bolhoso e a Síndrome da Pele
Escaldada; virais, como o Herpes Simples e o Herpes Zoster e a
Doença Mãos-Pés-Boca, causada por coxsackievírus. Também podem
produzir manifestações bolhosas na pele reações por
hipersensibilidade a medicamentos, como o Eritema Pigmentar Fixo, o
Eritema Polimorfo Bolhoso, a Síndrome de ScevensJohnson e a
Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell). As lesões bolhosas
na pele podem, ainda, decorrer de alterações metabólicas, como o
Diabetes e as Porfirias.
Pacientes com enfermidades bolhosas sensibilizam-se a certos
antígenos da epiderme ou da união dermo-epidérmica. Nestes casos,
a enfermidade é adquirida e os pacientes produzem auto-anticorpos
contra estes antígenos localizados em estruturas específicas da pele.
São as Dermatoses Bolhosas Auto-Imunes que se classificam,
conforme o sítio de formação da bolha, em intra-epidérmicas e
subepidérmicas.
DOENÇAS VÉSICO-BOLHOSAS INTRA-EPIDÉRMICAS:
● Pênfigo foliáceo clássico
● Pênfigo foliáceo endêmico
● Pênfigo vulgar
● Pênfigo vegetante
● Pênfigo por IgA
● Pênfigo paraneoplásico
● Pênfigo induzido por medicamentos
 
DOENCAS VÉSICO-BOLHOSAS SUBEPIDÉRMICAS:
• Penfigóide bolhoso
• Penfigóide das membranas mucosas
• Herpes gestacional
• Dermatose por IgA linear
• Dermatite herpetiforme
• Epidermólise bolhosa adquirida
• Lúpus eritematoso bolhoso
 
 
PÊNFIGOS
O termo pênfigo foi usado inicialmente para designar doenças
bolhosas. Atualmente, pênfigo referece a um grupo de doenças com
comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso, que têm como
característica comum a presença de bolhas intra-epidérmicas. Estas
bolhas ocorrem acantólise, que é a perda da adesão entre as céiulas
epiteliais da camada de Malpighi.
A acantólise caracteriza-se pela dissociação das células
epidérmicas que, uma vez livres das forças de tensão superficial,
perdem sua configuração poliédrica tornando-se arredondadas com
núcleo central e exibindo condensação periférica do citoplasma
(células acantolítícas) formando-se clivagem intra-epidérmica alta,
subcórnéa ou granulosa; no Pênfigo Foliáceo, e baixa, suprabasal, no
Pênfigo Vulgar. Ocorre a produção de auto-anticorpos dirigidos contra
antígenos do desmossomo, estrutura celular responsável pela adesão
celular epitelial. Estes antígenos são as désmogleínas, glicoproteínas
transmembrânicas desmossômicas que pertencem à superfamília das
moléculas de adesão célula-célula, cálcio-dependentes, conhecidas
como caderinas. Os auto-anticorpos circulantes nos pênfigos são
considerados patogênicos e pertencem, à classe IgG. Os auto-
anticorpos presentes nestas doenças reagem com as moléculas de
adesão celular levando à acantólise, resultando perda de coesão entre
os queratinócitos, que leva à formação das vesículas e bolhas.
 
ERUPÇÕES VÉSICO-B0LHOSAS
Estes auto-anticorpos são patógenos porque, quando injetados
em animais experimentais, produzem bolhas e sinais similares à
enfermidade humana.
Os pênfigos estão classificados em diferentes variantes
clínicas e etiopatogênicas. As formas clínicas mais fregüentemente
descritas no: pênfigo vulgar e o pênfgo foliáceo. Existem outras
formas menos freqüentes como o pênfigo desencadeado por drogas,
o pênfigo herpetiforme, pênfigo paraneoplásico e o
pênfigo por IgA.
O pênfigo vulgar tem duas variedades: a comum, com bolhas,
e a vegetante, caracterizada por lesões_vegetantes focalizadas.
O pênfigo foliáceo tem duas formas completamente distintas:
o pênfigo foliáceo não endêmico, ou pênfigo de Cazenave, e o
pênfigo foliáceo endêmico, ou fogo selvagem.
Os pênfigos por IgA compreendem dois subtipos: a
dermatose putulosa subcórnea e a dermatose neutrofílica intra-
epidérmica.
O pênfigo herpetiforme é uma variedade clínica caracterizada
por lesões vesiculosas, observada em casos de pênfigo foliáceo e
vulgar.
A etiologia é desconhecida, embora, em certos casos, o
agente possa ser suspeitado, como no pênfigo foliáceo endêmico ou
imputado como, nos pênfigos
desencadeados por drogas ou na síndrome do pênfigo
paraneoplásico. Farores genéticos provavelmente estão implicados
na predisposição individual para desenvolver a doença.
SINAL DE NIKOLSKY caracteriza-se pelo deslizamento da
pele aparentemete 'normal próxima de área comprometida, guando se
faz uma fricção, indicando existência de acantólise (Figura 23.3). E
um excelente recurso diagnóstico dos pênfigos, embora não seja
patognomônico.
 
PROGNOSE: nos pênfigos, mudou completamente com a
introdução dos corticóides, a partir de 1950. Anteriormente, a maioria
dos doentes evoluía para o êxito letal. Com os corticóides, antibióticos
e imunossupressores tornou-se possível a cura ou o controle da
maioria dos casos.
 
PÊNFIGO FOLIÁCEO
O pênfigo foliáceo pode ocorrer de forma não endêmica e de
forma endêmica.
Q pênfigo foliáceo não endêmico foi descrito por Cazenave, e,
por esta razão, denomina-se "pênfigo foliáceo de Cazenave". Tem
ocorrência universal e acomete pacientes na quarta ou quinta décadas
de vida e não existem casos familiares
O pênfigo foliáceo endêmico, ou fogo selvagem, tem ocorrência
familiar, incide predominantemente em adultos jovens e crianças gue
vivem próximos a córregos e rios, em áreas rurais, e em algumas
tribos indígenas encontrado na América do Sul, principalmente no
Brasil, nos estados de Goiás, Distrito Federal, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul, Tocantins, Minas Gerais, Paraná e São Paulo. Mais
recentemente, têm sido relatados casos nos estados do Amazonas,
Rondônia e Acre. Esses aspectos epidemiológicos sugerem que seja
uma doença desencadeada por um agente ambiental. Nas áreas
endêmicas, os casos familiares são freqüentes.
Outro aspectoobservado (gue recém-nascidos de mães com
ênfigo foliáceo, tanto o endêmico quanto o não endêmico, não
apresentam lesões clínicas sugestivas da doença, embora apresentem
imunoglobulinas tipo IgG fixadas na pele e soro, transicoriamente,
detectáveis por IF direta e indireta, respectivamente, após o parto.
 
PATOGENIA: Na patogenia do pênfigo foliáceo endêmico,
devem ser considerados fatores de ordem ambiental, fatores genéticos
e fatores imunológicos que, interatuando, irão produzir a enfermidade.
FATORES AMBIENTAIS: A própria endemicidade da enfermidade,
com a existência de focos geograficamente definidos, demonstra a
importância de fatores ambientais no desencadeamento do PFE. A
doença ocorre em áreas rurais em colonização. Os doentes são
habitualmente lavradores ou seus familiares que vivem em más
condições sociais, em habitações precárias próximas a córregos, com
higiene pobre, em meio a animais domésticos e grande quantidade e
variedade de insetos.
Os principais focos da enfermidade situam-se nos estados de
Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná e São Paulo.
Observou-se, particularmente no Estado de São Paulo, que, com a
colonização do Estado, levando a modificações ambientais
importantes, houve acentuado declínio da prevalência da doença.
Também se sabe que, quando os pacientes tratados e
controlados retornam à área onde adoeceram, a probabilidade de
reativações é maior comparado aos indivíduos que mudam-se para
áreas não endêmicas. Estes fatos reforçam a importância dos fatores
ambientais.
Desde os primeiros estudos da doença, realizados nos focos
endêmicos de São Paulo, levantou-se a suspeita da participação de
insetos, particularmente o Simulium nigrimanum, na gênese da
doença. Inicialmente, considerou-se a ,possibilidade destes insetos
atuarem como vetores de infecções particularmente virais. Ao longo do
tempo, os estudos afastaram a origem viral da enfermidade e, com o
conhecimento dos auto-anticorpos antiepiteliais, formulou-se a
hipótese, hoje considerada, do mimetismo antigênico, isto é, admite-se
a possibilidade dos simulídeos, ou mesmo outros inseto, ao picarem o
indivíduo, introduzirem, através da saliva, antígenos que despertariam
a formação de anticorpos que reagiriam cruzadamente com a
desmogleína.
Exposições repetidas ao antígeno desencadeariam a
enfermidade em indivíduos geneticamente predispostos.
Esta hipótese permanece não demonstrada, embora os
indícios de participação de insetos sejam cada vez mais reforçados
pelos achados epidemiológicos e imunológicos. Existem estudos
epidemiológicos, tipo caso controle, que apontam para maior risco de
aquisição da doença com exposição a picadas de simulídeos.
 
FATORES GENÉTICOS: Desde os estudos iniciais, verificou-se
ocorrência frequente de casos familiares de PFE. Este fato poderia ser
atribuído a fatores genéticos ou poderia ser decorrente do convívio no
mesmo ambiente. Estudos posteriores, com séries grandes de
doentes, reafirmaram a alta ocorrência familiar e indicaram claramente
a importância dos fatores genéticos pois verificou-se, nos casos
familiares, grande superioridade (93%) da ocorrência entre indivíduos
com ligações genéücas de consangüinidade (ex.: pais e filhos, irmãos)
em relação a indivíduos da família sem relações genéticas (7%), isto
é, com relações puramente sociais (sogros e noras ou genros). Mais
tardiamente, a importância dos fatores genéticos ficou definitivamente
demonstrada através de estudos dos antígenos de
histocompatibilidade.
Estudos em várias populações, mestiços, índios Xavantes e
Terenas, demonstraram que determinados alelos conferem maior risco
relativo a doença, HLA-DRBl *0404; HLA-DRBl *1402 e HLA-DRBl
*1406.
Verificou-se ainda que todos estes alelos apresentam a mesma
seqüência de aminoácidos, LLEQRRAA, na posição 67 a 74 na
terceira região hipervariável do gene DRBl. Desta forma,
aparentemente, somente os indivíduos com esta seqüência de
aminoácidos desenvolvem a enfermidade quando submetidos aos
fatores ambientais.
 
FATORES IMUNOLÓGICOS: Demonstrou-se, em 1964, que os
pênfigos são doenças auto-imunes, através dos estudos de
imunofluorescência direta e indireta, que demonstraram a presença de
auto-anticorpos antiepiteliais dirigidos contra os espaços
intercelulãresâa epiderme.
Durante algum tempo admitia-se a possibilidade desses
anticorpos serem um epifenômeno mas, a demonstração cabal da
patogenicidade destes anticorpos foi obtida através do modelo animal
desenvolvido, o camundongo BALB-C recém-nascido. Em 1985,
obteve-se, nestes animais, a reprodução clínica, histopatológica e
imunológica da doença através da injeção intraperitoneal de soro de
doentes de fogo selvagem. Em 1989, verificou-se que a principal
subclasse de IgG envolvida no PFE é a IgG4 e, em menor intensidade,
IgG 1 e IgG2 respectivamente, e não se detecta IgG3 dentre os
anticorpos antiepiteliais intercelulares. Obteve-se, inclusive, a
reprodução da enfermidade através da injeção de IgG4 purificada de
soro de doentes de PFE demonstrando-se a patogenicidade desta
subclasse de imunoglobulina na doença. No mesmo ano, 1989,
demonstrou-se que o antígeno contra o qual reagem os anticorpos
amiepiteliais, tanto no pênfigo foliáceo clássico como no PFE, é a
desmogleína-1.
As desmogleínas são moléculas da família das caderinas que
compõem os desmossomas. São moléculas transmembrânicas que
possuem um domínio intracelular, uma porção transmembrânica e
vários domínios extracelulares (EC) repetitivos entremeados com
moléculas de cálcio. Em 1995, demonstrou-se que os auto-anticorpos
do pênfigo foliáceo, inclusive do PFE, reagem contra os domínios ECl
e EC2 que são os domínios extracelulares da desmogleína-1 mais
afastados da membrana celular. Posteriormente, além das técnicas de
imunofluorescência, desenvolveram-se técnicas de "immunoblotting" e
imunoprecipitação para a detecção dos auto-anticorpos
antidesmogleína. Graças às técnicas de imunoprecipitação,
estudando-se soros de indivíduos, na ocasião sãos, da região
endêmica de Limão Verde, que haviam sido colhidos e armazenados e
que haviam sido negativos à imunofluorescência, verificou-se que
mostraram-se positivos à imunoprecipitação e estes mesmos
indivíduos tornaram-se doentes 2 a 3 anos após a colheita do soro.
Demonstrou-se, portanto, um período de incubação em que os
indivíduos, ainda que sãos e com imunofluorescência negativa, já
apresentavam auto-anticorpos antidesmogleína-1 apenas detectáveis
pela imunoprecipitação e, posteriormente, em 1 ou 2 anos adoeceram.
Sucedeu-se o desenvolvimento de técnicas de ELISA para a
detecção de anticorpos antidesmogleína foi possível estudar mais
facilmente a população doente e sadia do foco de Limão Verde,
verificando-se expressiva positividade nos doentes (98%). Verificou-
se, também, elevada positividade da reação ELISA em indivíduos
normais da área endêmica (55%). Comparando-se estes achados com
a pesquisa dos anticorpos anridesmogleína por ELISA, em áreas não
endêmicas do Brasil, que demonstrou 19% de positividade, e de
outros países nos quais a positividade foi de apenas 2% mostrou-se
nítida relação da positividade com as áreas endêmicas. Seguiram-se
estudos verificando o percentual de soros positivos bem como a
intensidade da reação de ELISA em doentes da área endêmica (97%),
parentes normais de doentes na área endêmica (65%) indivíduos
normais na área endêmica sem parentesco com doentes (39%),
indivíduos normais de Aquidauana, distante 25 km da área endêmica
(11 %), indivíduos normais de Campo Grande, distante 160 km da
área endêmica (6%) e indivíduos normais de São Paulo, distante 1200
km da área endêmica (5%), além de soros de indivíduos do Japão e
Estados Unidos (2%). Estes dados demonstram inequívoca relação
entre presença de anticorpos antidesmogleína-1 e sicuação
geográfica. Quanto mais próximo do foco endêmico maior presença de
anticorpos antidesmogleína e quanto maior a distância do foco
endêmico menor freqüência de positividade para tais anticorpos
indicando que a produção de anticorpos antidesmogleínaé
desencadeada por fatores ligados ao ambiente porém ainda
desconhecidos.
Outra observação realizada foi a verificação de que, nos
indivíduos sãos mas com positividade aos anticorpos antidesmogleína
e nos doentes em remissão, a subclasse de IgG predominante é a IgG
1 e, quando estes indivíduos sãos tornam-se doentes ou os doentes
em remissão entram em atividade clínica, inverte-se a situação das
subclasses de imunoglobulinas e a IgG4 prepondera sobre a lgG 1,
isto é, ocorre transposição das subclasses de IgG de IgG 1 para IgG4.
Portanto, verificou-se que indivíduos normais com anticorpos
antidesmogleína positivos e doentes têm a mesma resposta IgG 1
mas, nos doentes, a resposta IgG4 é mais elevada. Da mesma forma,
os doente em fase ativa têm resposta IgG4 muito maior do que
quando em remissão. O início da fase ativa se associa a pequena
elevação da IgG 1 mas grande elevação da IgG4.
Estas observações conduzem a várias questões:
● Somente indivíduos com os alelos de susceptibilidade dos
genes HLA são capazes de realizar a transposição IgG 1 a IgG4?
● Os anticorpos IgG4 reconhecem diferentes epitopos em
relação aos anticorpos IgG 1?
Admite-se que ocorra no PFE o fenômeno da disseminação de
epitopos, isto é, inicialmente os anticorpos originados pelos fatores
ambientais desconhecidos reconhecem o domínio extracelular EC5 da
desmogleína-1 mas este fenômeno não leva à acantólise e, portanto,
não produz doença.
Quando os anticorpos antidesmogleína passam a reconhecer os
domínios ECl e EC2, o que ocorre nos indivíduos geneticamente
predispostos, produz-se acantólise e surge a doença ativa (Figura
23.4).
Mais recentemente, estudou-se a presença de anticorpos
antidesmogleína no soro de doentes de dermatoses infecciosas que
ocorrem também em áreas endêmicas de PF - hanseníase,
paracoccidioidomicose e de doenças, em cuja cadeia de transmissão
participam insetos vetores - que também existem nas áreas de
ocorrência do PFE, leishmaniose, transmitida por fiebotomídeos,
oncocercose, transmitida por simulídeos e doença de Chagas,
transmitida por triatomídeos.
Verificou-se positividade significativa dos anticorpos
antidesmogleína nas doenças que têm insetos como vetores,
oncocercose (83%), leishmaniose (43%) e doença de Chagas (58%),
em relação às doenças em que não há participação de insetos na
cadeia de transmissão, hanseníase (17%) e paracoccidioidomicose
(25%). Por outro lado, verificou-se que os anticorpos presentes no
soro destes doentes reagem contra o epitopo EC5 da porção
extracelular da desmogleína, não havendo, portanto, indução de
acantólise. Admite-se que componentes da saliva do inseto, e não o
parasita em si, possam desencadear a produção de anticorpos
antidomínio EC5 da desmogleína que, em indivíduos com alelos de
susceptibilidade do HLA e vivendo em áreas endêmicas, possam
evoluir através do fenômeno de disseminação de epicopos para
reconhecimento dos domínios ECI E EC2 da desmogleína-1 havendo
acantólise e doença ativa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Clinicamente, os pênfigos foliáceos, endêmico e não endêmico,
caracterizam-se por apresentarem, primariamente, bolhas superhciais
que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas. Com a
ruptura das bolhas, formam-se erosões que confluem, na maioria das
vezes, formando áreas eritematosas recobertas por crostas e
escamas.
● FORMA FRUSTA OU LOCALIZADA Não há acometimento
mucoso. As lesões iniciais geralmente ocorrem na face, pescoço e
parte superior do tronco, permanecendo nessas localizaÇões,
muitas vezes por meses ou anos. Chamada pênfigo eritemaroso.
● FORMA GENERALIZADA BOLHO-INVASIVA: Na maioria das
vezes espalham-se por todo corpo rapidamente, com disseminação
das lesões no sentido crânio-caudal, de forma simétrica. Há
sensação de ardor e queimação que originou o nome "fogo
selvagem".
Há sensibilidade aumentada ao frio e piora com a exposição
solar. Alguns desses pacientes evoluem para a forma eritrodérmica
(Figuras 23.16 a 23.18) em que as bolhas tomam-se menos
evidentes, predominando o eritema e a descamação crônica,
distribuídas de forma universal na pele. Observa-se odor característico
e a cama do doente apresenta-se recoberta de escamas.
Esses doentes, antes da corticoterapia, em estado grave,
podiam permanecer dessa forma por vários anos ou evoluíam para o
êxito letal.
Outros doentes, durante a evolução, agresentam lesões
pigmentares de aspecto verrucoso (Figura 23.19), muitas vezes com
distrofias ungueais e queratodermia palmo-plantares. É a forma
queratósica. que pode evoluir para lesões pigmentadas residuais,
chamada forma pignentar, gue indica remissão da enfermidade.
Complicações, como retardo do crescimento de crianças
acometidas pela enfermidade, dermarofitoses, escabiose,
disseminação do herpes vírus levando a erupção variceliforme de
Kaposi, podem ocorrer (mais freqüentemente, antes dos recursos
terapêuticos atuais, quando os doentes permaneciam internados
indefinidamente.)
 
HISTOPATOLOGIA
Demonstra clivagem acantolítica caracterizada pela presença
de células dissociadas localizadas nas porções superiores da
epiderme, na camada córnea e granulosa, isto é, clivagem acantolítica
alta. Este fenômeno decorre da expressão mais intensa da
desmogleína-1, o antígeno contra o qual reagem os anticorpos
antiepiteliais do pênfigo foliáceo, nas porções superiores da epiderme.
 
DIAGNOSTICO: Feita a suspeita clínica, deve ser confirmada
laboratorialmente através de exame citológico, histopat0lógico e
provas imunológicas que detectem a presença de anticorpos
antiepiteliais.
Na citologia, demonstram-se células acantolíticas que
permitem o diagnostico de pênfigo, mas sem especificidade, pois
ocorrem em todas as formas de pênfigos.
A histopatologia revela clivagem intra-epidérmica acantolírica
subcórnea ou granulosa.
A imunofluorescência direta demonstra depósitos de IgG e C3
através de toda a epiderme, em 100% dos casos em atividade clínica
e a imunofluorescência
indireta é positiva em 90 a 100% dos casos, em geral, em títulos
bastante elevados quando em atividade clínica, havendo, na maioria
dos casos, correlação entre títulos e atividade da doença. Para
diagnose, na grande maioria dos casos, as reações de
imunofluorescência são suficientes, mas existem outras técnicas
imunológicas, mais empregadas em pesquisa, que também podem ser
empregadas na diagnose - o "immunoblotting"- técnica na qual se faz
a extração da proteína do epitélio humano normal e, após
solubilização e separação destas proteínas por eletroforese e
transferência para papel de nitrocelulose testam-se essas proteínas
contra o soro dos doentes. Esta técnica não é habitualmente utilizada
na diagnose e tem baixa positividade. Também podem ser
empregadas a técnica da imunoprecipitação muito mais sensível que
o "immunoblotting", utilizando-se, como antígeno; focinho bovino, rico
em desmossomos, pele humana normal ou desmogleínas
recombinantes.
Finalmente, mais recentemente, utiliza-se a técnica de ELISA,
existindo preparações comerciais de desmogleínas para serem
testadas com os soros dos doentes. Todas essas técnicas
demonstram, nos pênfigos foliáceos, a presença de anticorpos
antidesmogleínas-1 de 160 kD.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: devem ser consideradas as
demais dermatoses bolhosas, particularmente o pênfigo vulgar. Nas
formas frustãs, devem ser diferenciados a dermatite seborréica e o
lúpus eritematoso e, nas formas eritrodérmicas, devem ser
consideradas as outras eritrodermias primárias e as dermatoses
capazes de evoluir para esta condição.
 
TRATAMENTO
Nos doentes de fogo selvagem, 40% morriam nos 2 primeiros
anos, 50% tinham uma evolução crônica, com períodos de acalmia e
exacerbação e freqüente êxit0 letal por intercorrências. Somente 10%
dos doentes com formas frustas tinham remissão espontânea. Com a
introdução dos corticóides, mudou completamente a evoluçãb e a
prognose da afecção. Os pênfigos foliáceos, particularmente o fogo
selvagem, respondem mais rapidamente e com doses menores de
corticoides que o pênfigo vulgar.Usualmente utiliza-se PREDNISONA 1mg/kg/dia (dose máxima
de 100 a 120 mg/dia). Se não houver resposta no prazo de 7 a 10
dias, substituir a prednisona por triamcinolona na dose equivalente
de prednisona (5 mg de prednisona equivalem a 4 mg de
triamcinolona). A redução do corticóide deve ser iriiciada após a
completa resolução das lesões. A dose é reduzida em 10 mg a cada
semana, até atingir a dose de 40 mg/dia. A partir desta dose, a
redução deve ser mais lenta, 5 a 10 mg por mês. Quando se atinge a
dose diária de 10 mg, a retirada ocorre com diminuição de 2,5 mg a
cada 2 ou 3 meses, conforme a evolução clínica.
Medicamentos irnunossuμressares corno azatioprjga e
ciclofosfamida apresentam pouca eficácla no pênfigo foliáceo. Quando
não há melhora com a corticoterapia siscêmica associa-se
micofenolato mofetil 35-45 mg/kg/dia (dose máxima de 3 g/dia). O uso
de imunoglobulina endovenosa não tem eficácia confirmada no
pênfigo foliáceo. A plasmaferese é opção terapêutica pouco utilizada.
Sulfona pode ser indicada como medicação adjuvante nas formas
leves e resistentes de pênfigo foliáceo, quando há dificuldade na
redução da corticoterapia sistêmica. A cloroquina é utilizada nas
mesmas situações e quando as lesões localizam-se preferencialmente
nas áreas expostas ao sol. Corticoterapia tópica (valeraro de
betametasona 0,1 %) pode ser indicada nas lesões crônicas de
pênfigo foliáceo e, particularmente nas cnanças com formas
generalizadas e que apresentam pouca resposta a corticoterapia
sistêmica. Deve ser indicada por segmentos corpóreos, a cada 3 ou 4
dias, podendo ser utilizada a oclusão noturna. Não deve ser indicada
quando há infecção bacteriana cutânea, devendo-se ter cuidado em
relação à formação de estrias, atrofia cutânea e absorção sistêmica,
evitando seu uso prolongado.
Infiltração intralesional de triamcinolona 5 mg/ml pode ser
indicada nas lesões crônicas, localizadas e resistentes ao tratamento
tópico devido à imunossupressão, há maior facilidade de infecções
bacterianas como septicemias, pneumomias e tuberculose e infecções
virais, como o herpes simpies.
As infecções cutâneas, como iodermites, dermatomiçoses e
candidiases são mais freqüentes.
Todo doente de fogo selvagem deve ser tratado,
profilaticamenre, pelo menos por duas vezes para estrongiloidase,
mesmo com exame de fezes negativo. Uma das causas de morte em
doentes de fogo sob corticoterapia é estrongiloidase disseminada.
Há necessidade de cuidados gerais, sendo aconselháveis
banhos de permanganato de potássio e o uso de cremes e pomadas,
eventualmente com algum antibiótico como a neomicina ou
gentamicina.
Antibioticoterapia sistêmica deve ser indicada quando há
infecção bacteriana secundária das lesões de pênfigo foliáceo, pois
esta contribui para piora da doença boihosa.
Aciclovir endovenoso é utilizado quando há erupção
variceliforme de Kaposi.
Complicações decorrentes da corticoterapia sistêmica devem
ser monitoradas, como osteoporose, hipertensão arteriãl, diabetes
mellitus, gastrite, úlceras gástrica e duodenal, catarata. Necrose
asséptica da cabeça de fêmur e fraturas patológicas devem ser
também consideradas. A investigação de osteoporose deve incluir
densitometria óssea prévia ao início da corticoterapia siscêmica,
devendo ser repetida anualmente.
O uso de cálcio e vitamina D deve ser orientado de acordo
avaliação clínico-laborarorial. Quando houver osteopenia ou
osteoporose o acompanhamento endocrinológico é obrigatório.
 
PÊNFIGO ERITEMATOSO (SENEAR-USHER)
Denominação errônea de autores estrangeiros, atualmente não
mais justificável. A síndrome de Senear-Usher, descrita em 1926,
agrupava casos clinicamente similares de pênfigos, lúpus eritematoso
e dermatite seborréica, com lesões eritêmato-descamativas na face e
em áreas seborréicas, indistinguíveis na época, pelos recursos
existentes.
O pênfigo eritematoso é uma forma inicial ou frusta do penfigo
foliáceo e, eventualmente, de pênfigp vulgar, perfeitamente
distinguível, pelos recursos atuais, do lúpus eritematoso ou da
dermacite seborréica.
 
PÊNFIGO VULGAR
É considerado a forma mais grave de pênfigo.
inicia-se, em mais de 50% dos casos, com lesões exulceradas
em mucosa oral que lembram aftas, podendo permanecer nestas
áreas por vários meses, antes do aparecimento de lesões na pele.
Pode surgir em qualquer idade mas, freqüentemente, ocorre entre a
quarta e a sexta décadas da vida.
Estudos de histocompacibilidade têm mostrado uma
aumentada incidência do HLA-DR4 (em judeus ashkenazi) e DRw6
(em outros grupos étnicos).
Alguns recém-nascidos de mães com pênfigo vulgar
apresentam doença clínica e laboratorial de forma transitória,
desaparecendo alguns meses após o nascimento, demonstrando,
dessa maneira, a passagem dos anticorpos através da placenta.
 
PATOGENIA: Doentes de pênfigo vulgar em atividade apresentam
auto-anticorpos subclasses IgG 1 e IgG4, porém os auto-anticorpos
patogênicos são da subclasse IgG4.
O antígeno do pênfigo vulgar com acometimento apenas
mucoso é a desmogleína-3 de 130 kD, que é uma caderina
desmossômica envolvida na adesão celular da epiderme.
Estudos recentes demonstram que doentes de pênfigo vulgar
com lesões mucosas apresentam auto-anticorpos somente contra a
desmoglelna-3, o que se denomina pênfigo vulgar mucoso. doentes de
pênfigo vulgar com comprometimento mucoso e cutâneo apresentam
auto-anticorpos contra desmogleínas-3 e tambem contra a
desmogleína 1 e a doença é denominada penfigo vulgar mucocutâneo.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações iniciais da doença são a presença de lesões
nas mucosas orais 50-70% dos doentes. As lesões mucosas ocorrem
em 90% dos doentes, durante a evolução. As lesões podem acometer
toda a mucosa bucal, mas predominam na mucosa jugal, palato e
gengivas. O pênfigo vulgar pode se apresentar como gengivite
descamativa.
Outras mucosas podem também estar acometidas, conjuntival,
nasal, faríngea, laríngea, esofagiana, vaginal, cervical, uretral e anal.
As lesões mucosas são representadas por bolhas flácidas, que se
rompem formando erosões dolorosas e que sangram facilmente.
As lesões orais dificultam a alimentação, com
comprometimento do estado geral e nutricional.
O pênfigo vulgar pode ficar restrito ao acometimento oral (tipo
mucoso, com mínimo acometimento cutâneo) ou evoluir para
acometimento cutâneo (tipo mucocutâneo), com bolhas flácidas sobre
áreas de pele normal ou eritematosa. As bolhas são frágeis e formam-
se áreas erodidas, úmidas, sangrantes, algumas recobertas por
crostas hemáticas, confluentes, dolorosas e sem tendência à
cicatrização. A fricção ou pressão exercida na pele aparentemente
normal, próxima à lesão, induz ao descolamento epidérmico (sinal de
Nikolsky) que indica atividade da doença e representa clinicamente a
acantólise ou perda de adesão celular. Este fenômeno, expressão
clínica da acantólise, ocorre em todos os pênfigos.
As lesões cutâneas podem ser localizadas ou generalizadas,
sendo comum lesões no couro cabeludo, face, axilas e virilhas.
As lesões evoluem com discromia (hipercromia ou hipocromia),
sem cicatriz. O pênfigo vulgar é uma doença grave, crônica e com
períodos de remissão e exacerbação podendo evoluir para óbito se
não for tratado.
 
Infecção bacteriana secundária é uma das complicações
freqüentes do pênfigo vulgar. podendo ocorrer sepse e choque
séptico. Desnutrição e caquexia podem ocorrer, acometimento do
estado geral no penfigo vulgar é intenso.
A gestação pode precipitar ou agravar o pênfigo vulgar. No feto
pode ocorrer recardo de crescimento, prematuridade e morte intra-
uterina. Gestantes com pênfigo vulgar podem transmitir seus auto-
anticorpos para o feto, com o desenvolvimento de pênfigo neonatal. O
pênfigo neonatal tende a desaparecer espontaneamente em 3
semanas, pois resulta, exclusivamente, da transferência de anticorpos
que são progressivamente eliminados.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico demonstra clivagem
acantolítica suprabasal
 
DIAGNOSTICO: A partir da suspeita clínica, a diagnose é confirmada
por exame citológico,exame histópatológico, imunofluorescência e,
eventualmente, por immubloting', imunoprecipitação e ELISA, da
mesma forma como foi descriro para o pênfigo foliáceo. A diferença
está no antígeno detectado pelas várias técnicas: Dsg-3 de 130 kD no
pênfigo vulgar mucoso e Dsg-1 e Dsg-3 (160 kD e 130 kD) no pênfigo
vulgar mucocutâneo.
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: devem ser excluídas as demais
formas de pênfigo e as doenças bolhosas penfigóide bolhoso,
penfigóide de membranas mucosas e epidermólise bolhosa adquirida.
Devem ser ainda excluídas as dermatoses bolhosas medicamentosas.
 
TRATAMENTO
Corticoterapia sistêmica, habitualmente prednisona nas doses
de 1 a 2 mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120 mg/dia), de acordo
com a gravidade da doença. A eficácia da corticoterapia sistêmica é
avaliada num período de 7 a 10 dias. Não havendo melhora, indica-se
a associação com imunossupressores (azatioprina na dose de 2
mg/kg/dia).
Como segunda opção utiliza-se o micofenolato mofetil 35-45
mg/kg/dia. A ciclofosfamida na dose de 2 mg/kg/dia é utilizada mais
raramente devido aos seus efeitos colaterais.
Qs doentes que não apresentam melhora significativa podem
ser tratados com pulsorerapia com metilprednisolona 1g/dia ÊV em 3
dias consecutivos.
Pulsoterapia com ciclofosfamida EV 10 mg/kg também pode
ser indicada. Imunoglobulina endovenosa na dose total de 2 g, dividida
em 5 dias consecutivos é outra opção terapêutica. Plasmaferese é
indicada para diminuição dos auto-anticorpos circulantes. Sulfona 100
mg/dia pode ser indicada nos quadros leves ou nas lesões mucosas
resistentes de pênfigo vulgar, como medicação adjuvante da
corticoterapia sistêmica.
A dose da prednisona deve ser mantida até a completa
cicatrização das lesões, o que ocorre num tempo médio de 3 a 4
semanas e a diminuição das doses deve ser bastante lenta.
Em nosso meio, é conveniente ser feito, no início do tratamento
com corticóide, um tratamento para estrongiloidíase, mesmo com
exame parasitológico de fezes negativo, já que uma das causas de
morte, além de septicemias e tuberculose é a estrongiloidíase
disseminada.
 
PÊNFIGO VEGETANTE
É uma forma incomum de pênfigo vulgar que ocorre entre 1 a
2% dos casos. E considerado uma variante benigna e costuma ocorrer
em doentes mais Jovens.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Como no pênfigo vulgar, as lesões costumam manifestar-se na
mucosa oral. Evoluem, acometendo grandes dobras flexurais e
intertrignosas. As bolhas são flácidas e ao se romperem dão lugar a
áreas exulceradas envolvidas por vegetações que formam placas de
aspecto verrucoso e hiperpigmentado
 
HISTOPATOLOGlA: Revela acantólise suprabasal com hiperplasia
epitelial e a presença de microabscessos de eosinófilos.
 
TRATAMENTO
Idêntico ao do pêrlfigo vulgar mas, como o curso da doença
costuma ser mais benigno, as doses de corticoides são menores. A
prognose de alguns pacientes antes dos corticóides, evoluíam para
cura exclusivamente com tratamentos de suporte. Pode-se, também,
fazer infiltrações locais de corticóide e empregar a dapsona.
 
PÊNFIGO HERPETIFORME
O pênfigo herpetiforme representa apresentação clínica atípica,
podendo ser expressão clínica do penfigo foliáceo clássico, pênfigo
foliáceo endêmico ou pênfigo vulgar.
Os doentes podem iniciar sua doença como penfigo
herpetiforme e, evolutivamente, apresentarem outras formas de
pênfigo ou são doentes com pênfigos vulgar ou foliáceo clássico ou
endêmico gue, na sua evolução, começam a apresenrar lesões de
pênfigo herpetiforme características tanto cínica quanto
histopatológica.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Caracteriza-se pelo aparecimento de placas eritêmato-
edematosas, circundadas por vesículas e bolhas de conteudoo seroso
ou hemorragico na periferia das lesões. Estas lesões são pruriginosas.
O surgimento destas lesões pode ocorrer como manifestação
inicial da doença, concomitante às lesões clássicas do pênfigo foliáceo
ou vulgar ou na recidiva do quadro dermatológico. Os doentes de
pênfigo herpetiforme podem também apresemar as lesões
herpetiformes como manifestação única da doença, não vindo a
apresentar o quadro clássico de pênfigo.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea de
pênfigo herpetiforme revela espongiose eosinofílica com ou sem
acantólise. Os achados de imunofluorescência direta e indireta são
típicos dos pênfigos.
 
TRATAMENTO
A terapêutica indicada para a doença inclui corricosteróides
sistémicos, sulfona e, eventualmente nos doentes resistentes,
imunossupressres.
 
 
PÊNFIGO POR IGA
O pênfigo por IgA é um grupo de doenças autoimunes
caracterizadas por erupção vésico-pustulosa, infiltração neutrofílica
com acantólise e auto-anticorpos da classe IgA contra componentes
epidérmicos.
Acomete indivíduos de meia-idade e idosos, sendo raro na
infância. Pode estar associado a gamopatia monoclonal por IgA,
mieloma por IgA e linfoma de células B. Também ocorre associação
com doença de
Crohn, artrite reumatóide e infecção por HIV O pênfigo por IgA é
classificado em dois subtipos distintos: a dermatose pustulosa
subcórnea e a dermatose neutro.filica intra-epidérmica.
Há discreta predominância do subtipo dermatose pustulosa
subcórnea.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A dermatose pustulosa subcórnea caracteriza-se clinicamente
por placas eritêmato-descamativas disseminadas compostas por
vésico-pústulas, predominantes nas superfícies flexoras de axilas,
virilhas e regiões infra-mamárias, sem envolvimento mucoso.
A dermatose neutrofílica intra-epidérmica apresenta
clinicamente lesões cutâneas com numerosas pústulas e crostas em
todo corpo, em arranjo anular (aspecto em girassol).
 
HISTOPATOLOGIA: No exame histopatológico de lesão cutânea da
dermatose pustulosa subcórnea observa-se püscula subcórnea com
raras células acantolíticas. No exame histopatológico de lesão cutânea
da dermatose neutrofílica incra-epidérmica observa-se pústula intra-
epidérmica.
DIAGNOSTICO: É clínica, histopatológica e através da
imunofluorescência direta e indireta.
O exame de imunofluorescência direta no subtipo dermatose
pustulosa subcórnea demonstra fluorescência intercelular na epiderme
superior com o conjugado anti-IgA. No subtipo dermatose neutrofílica
intraepidérmica ocorre fluorescência de IgA intercelular de forma
uniforme em toda a espessura da epiderme.
Estudos de imunofluorescência indireta utilizando a célula
COS-7 como substrato mostram a desmocolina-1 (Dsc-1) como
antígeno do subtipo dermatose pustulosa subcórnea. O antígeno do
subtipo dermatose neutrofílica intra-epidérmica não foi ainda
identificado.
Existem casos de pênfigo por IgA em que os anticorpos
reagem contra Dsg-1 ou Dsg-3.
 
TRATAMENTO
O tratamento de escolha para pênfigo por IgA é sulfona.
Outros medicamentos que podem ser utilizados são prednisona,
etretinato, isotretinoína, colchicina, PUVA e PUVA associado ao
etretinato. Doentes com formas graves podem ser tratados com
plasmaferese e ciclofosfamida.
 
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
O pênfigo paraneoplásico descrito como doença auto-imune
mucocutânea, associada a neoplasia.
Os cinco critérios diagnósticos da doença são:
1. Lesões cutâneas polimorfas com ulcerações mucosas,
sendo a estomatite erosiva a mais frequente na presença de neoplasia
confirmada ou oculta.
2. Achados histopatológicos de dermatite vacuolar de interface,
necrose de queratinócitos e acantólise intra-epidérmica.
3. Depósitos de IgG e C3 nos espaços intercelulares da
epiderme e depósito de complemento na zona de membrana basal na
imunofluorescência direta.
4. Depósitos de IgG nos espaços intercelulares da epiderme,
com padrão típico dos pênfigos na imunofluorescência indireta com
epitélio escamoso estratificado (substrato pele humana normal), e com
epitélio simples, colunar e transicional (substrato bexiga de rato).
5. Auto-anticorpos séricos reconhecem antígenos epidérmicos
de 250, 230, 210,190 e 170 kD.
São mais freqüentemente reconhecidas as moléculas das
placas desmossômicas: envoplaquina (210 kD) e periplaquina (190
kD). Sucedem-se, em freqüência de reconhecimento como antígenos,a desmoplaquina-I (250 kD) e a desmoplaquina-II (210 kD). Menos
comumente, os autoanticorpos reconhecem o antígeno do penfigóide
bolhoso I (230 kD), a plectina e placoglobina.
As neoplasias associadas ao pênfigo paraneoplásico são, em
ordem decresceme de freüência: linfoma não-Hodgkin (42%),
leucemia linfocítica crônica (29%), tumor de Castleman (10%),
timoma (maligno e benigno - 6%), sarcoma pouco diferenciado,
macroglobulinemia de Waldenstrom, fibrossarcoma inflamatório,
carcinoma espinocelular broncogênico, lipossarcoma de células
redondas, doença de Hodgkin e linfoma de células T.
 
PATOGENIA: Na patogenia do pênfigo paraneoplásico, aventam-se
várias hipóteses: auto-anticorpos antitumorais produzidos contra
antígenos do tumor reagiriam cruzadamente com antígenos epiteliais.
Sugere-se que o alvo inicial seria a Dsg-3, seguindo-se dano à
membrana basal e, através do fenômeno de disseminação dos
epitopos ("epitope spreading"), seriam reconhecidos outros antígenos,
inclusive das placas desmossômicas.
Outra hipótese considerada, mas sem nenhuma evidência
confirmatória, seria a produção de anticorpos pelos tumores que
reagiriam contra os antígenos epiteliais.
Considera-se, ainda, a possibilidade de produção de grande
quantidade de citocinas pelo tumor, levando à desregulação imune. A
favor dessa possibilidade existem algumas evidências: o uso
terapêutico de citoquinas pode produzir quadros idênticos ao pênfigo
paraneoplásico; doentes de pênfigo paraneoplásico apresentam níveis
elevados de IL-6, células tumorais da doença de Hodgkin, da leucemia
mielóide crônica e da doença de Castleman produzem quantidades
elevadas de IL-6 e, além disso, sabe-se que a IL-6 promove a
diferenciação
das células B para a produção de IgG e, portanto, sua desregulação
pode promover fenômenos auto-imunes.
Admite-se, ainda, a participação de outros mecanismos como a
citotoxicidade mediada por células, para a qual existem, como
evidências, os fenômenos histopatológicos de alterações liquenóides e
necrose individual de células observadas no pênfigo paraneoplásico.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O achado clínico mais freqüente é a estomatite erosiva,
manifestação da mucosa bucal geralmente inicial e de difícil
tratamento. A estomatite caracteriza-se por erosões e ulcerações que
se recobrem de crostas hemorrágicas e acometimento da orofaringe
atingindo preferencialmente as bordas linguais e estendemse para os
lábios. Outras mucosas podem estar acometidas, particularmente a
mucosa conjuntiva!. As lesões cutâneas do pênfigo paraneoplásico
são polimorfas, representadas por bolhas e erosões, que fazem
diagnóstico diferencial com pênfigo vulgar e síndrome de Stevens-
Johnson, erosões liguenóides podem ser a única manifestação
cutânea ou estar associadas às lesões vésico-bolhosas.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea
demonstra acantólise supra basal, disqueratose, alteração vacuolar da
camada basal e exocitose de células inflamatórias, sendo significativos
os achados de acantólise associada à dermatite de interface.
 
DIAGNOSTICO: É clínica, histopatológica e imunológica.
A imunofluorescência direta revela depósito de IgG no padrão
típico dos pênfigos, associado a um depósito na zona de membrana
basal.
A imunofluorescência indireta mostra depósito de IgG
indistinguível dos pênfigos. Para diferenciar os anticorpos circulantes
dos encontrados nos pênfigos utiliza-se epitélio estratificado e não-
estratificado. A bexiga de rato é o substrato de epitélio escamoso não
estratificado mais utilizado. O soro de doentes com pênfigo
paraneoplásico reage com ambos substratos, enquanto que o soro de
doentes de pênfigo foliáceo e vulgar reage somente com epitélio
estratificado. Os antígenos do pênfigo paraneoplásico identificados
correspondem às proteínas citoplasmáticas da família das plaquinas:
desmoplaquina 1 (250 kD), antígeno do penfigóide bolhoso (230 kD),
envoplaquina (210 kD), periplaquina (190 kD); o antígeno
indeterminado de 170 kD e antígenos desmossômicos, desmogleína-3
e desmogleína-1.
Além da imunofluorescência direta e indireta habituais e da
imunofluorescência indireta usando como substrato a bexiga de rato
que, sendo positiva, evidencia a presença de anticorpos dirigida às
plaquinas e cuja sensibilidade e especificidade são elevadas (75 e
83%) o diagnóstico será mais preciso através do emprego de outras
técnicas "immunoblotting" e imunoprecipitação.
Na diagnose diferencial, é necessária a diferenciação com
pênfigo vulgar, penfigóide bolhoso, penfigóide das mucosas, líquen
plano oral, estomatites aftosas, eritema polimorfo, síndrome de
Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
TRATAMENTO: Os tratamentos indicados para o pênfigo
paraneoplásico são corticoesteróides, azacioprina, ciclofosfamida,
sulfona, sulfonamidas, plasmaferese e micofenolato mofetil.
 
PÊNFIGO INDUZIDO POR DROGAS
Qs medicamentos podem exacerbar ou induzir pênfigos. Grupo
sulfidril (medicamentos tióis), tais com a enicilamina e o captopril.
Outros medicamentos não-tióis como os inibidores da enzima de
conversão da angiostensina (enalapril, ramipril, captopril) e
medicamentos como a nefidipina, penicilinas, cefalosporinas,
derivados pirazolônicos e rifampicina podem também induzir a doença.
As lesões costumam surgir 6 a 12 meses após início do uso da droga.
Qs mecanismos envolvidos nos pênfigos induzido por
medicamentos são imunológicos (produção de auto-anticorpos contra,
desmogleína-1 e/ ou 3) e não-imunológicos (interação dos grupos
sulfidril dos medicamentos com os grupos sulfidril das desmogleínas-1
e/ou 3).
As manifestações clínicas mais freqüentes são semelhantes ao
pênfigo foliáceo e mais raramente ao pênfigo vulgar. A suspensao do
medicamento implicado pode levar à remissão completa da doença
em 50% dos casos relacionados do grupo tiol e 15% dos casos ligados
ao grupo não-tiol.
 
PENFIGÓIDES
PENFIGÓIDE BOLHOSO: Penfigóide bolhoso é doença bolhosa auto-
imune subepidérmica, que acomete indivíduos idosos, sendo comum
acima dos 60 anos de idade, embora possa raramente ocorrer
também na infância. Não há predileção por raça ou sexo.
Auto-anticorpos da classe IgG são identificados na doença e
dirigem-se contra ancígenos de 230 kD e 180 kD, designados
respectivamente como BP 230 Agl e BP 180 Ag2. O BP 230 localiza-
se na placa hemidesmossômica intracelular. O BP 180 é uma
glicoproceína transmembrânica, cujo domínio extracelular ultrapassa a
lâmina lúcida da zona de membrana basal, correspondendo aos
filamentos de ancoragem.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Caracteriza-se por bolhas grandes e
tensas de conteúdo claro ou hemorrágico que aparecem sobre pele
normal ou eritêmato-edematosa urticariformes e intensamente
pruriginosas. As lesões têm predileção pelas áreas flexurais,
particularmente face interna das coxas, virilha, axilas, parte inferior do
abdome, podendo acometer todo o corpo, embora alguns doentes
possam apresentar doença de forma localizada. Pode haver
comprometimento mucoso que ocorre em cerca de 10 a 35% dos
doentes, geralmente limitado à mucosa bucal. Os lábios são
raramente acometidos.
Doentes com penfigóide bolhoso podem apresentar em 50%
eosinofilia no sangue periférico, podendo estar correlacionada ao
aumento sérico de IgE.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea
mostra presença de bolha subepidérmica, com infiltrado inflamatório
composto por linfócitos, histiócitos, sendo que a presença de
eosinófilos é sugestiva de penfigóide bolhoso.
 
DIAGNOSTICO: Feita a suspeita clínica, é necessária a confirmação
laboratorial via exame histopatológico e imunofluorescência.
Histologicamente, o penfigóide bolhoso apresenta bolha
subepidérmica, não acantolítica, e infiltrado inflamatório com
numerosos eosinófilos, monócitos e alguns neutrófilos. O grau do
infiltrado depende do ponto de biopsia: se de área de pele inflamada,
ou não.
A imunomicroscopia eletrônica mostra que o depósiro de IgG
está localizado na lâmina lúcida e hemidesmossomos da ZMB. As
biopsias deverão ser retiradas de área perilesional,preferencialmente
flexural.
A IF direta apresenta depósiro linear ou em faixa ao longo da
ZMB de C3 em rorno dos 100% e de IgG em ap roximadamente 90%
dos casos. O casionalmente, deposita-se IgA e/ou IgM. A IF indireta é
importante para se descartar os outros diagnósticos diferenciais, pois
o penfigóide bolhoso apresenta anticorpos circulantes em torno de
70% dos pacientes.
Os anticorpos são do tipo IgG e da subclasse IgG4.
Para melhor esclarecimento diagnóstico na IF indireta, usa-se a
técnica de separação dermo-epidérmica in vitro com NaCl (split skin).
Nesta, observa-se que a fluorescência ocorre no teto ou no assoalho
da bolha.
Esta técnica é usada para diferenciar o penfigóide bolhoso da
epidermólise bolhosa adquirida, pois no PB
a fluorescência ocorre, predominantemente, no tero, e, da EBA, no
assoalho.
Os auto-anticorpos do penfigóide bolhoso reconhecem dois
antígenos do hemidesmossomo da célula basal epidérmica, o BP230 e
o BP180, o primeiro,
na placa hemidesmossômica e o segundo na molécula
transmembrânica.
A diagnose diferencial terá que ser feita com o herpes
gestacional, penfigóide cicatricial, epidennólise bolhosa adquirida,
lúpus eritematoso sistêmico bolhoso, dermatite herpetiforme e
dermarose por IgA linear.
 
TRATAMENTO
Os tratamentos indicados para o penfigóide bolhoso são
corcicosteróides sistêmicos, habitualmente prednisona 1 mg/kg/dia até
o controle das lesões e redução gradual. Outros tratamentos indicados
são dapsona 100 mg/ dia, tetraciclina 2 g/ dia associada à
nicocinamida 1,5 g/dia, metotrexato 5 mg/semana, azatioprina 2
mg/kg/dia, ciclofosfamida 2 mg/kg/dia, micofenolaro mofetil 25-35
mg/kg/dia até a dose de 3 g/dia, ciclosporina 3 mg/kg/dia,
imunoglobulina endovenosa 2 mg/ kg/mês e plasmaferese.
Corticosteróides tópicos podem ser indicados na doença
localizada.
A prognose do penfigóide bolhoso mostra uma mortalidade de
17% após três meses de evolução e 31 % após 6 meses de evolução,
sendo as principais causas de óbito sepse e doença cardiovascular.
São fatores de pior prognóstico: idade maior de 86 anos estado geral
comprometido e doença cutânea generalizada.
 
HERPES GESTACIONAL
O herpes gestacional (HG) ou penfigóide gestacional é
dermatose bolhosa auto-imune que geralmente ocorre no segundo ou
terceiro trimestre da gestação.
A incidência é rara, variando de 1: 10000 a 1:50000.
 
PATOGENIA: Os auto-anticorpos, da subclasse IgG l , no HG são
dirigidos contra a proteína hemidesmossomal de 180 kD (antígeno
BP2). Predisposição genética é referida com aumento da freqüência
dos genótipos HLA-B8, -DR3 e -DR4 nos doentes acometidos.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A clínica caracteriza-se por inicio abrupto de pápulas e placas
urticadas, vesículas e bolhas tensas de conteúdo seroso, algumas
vezes de configuração anular e pruriginosas. As lesões iniciam-se no
abdome e progridem para tronco e extremidades. Pode ocorrer
exacerbação do quadro no pós-parto imediato e em raros casos a
doença iniciasse nesta fase. Recorrência do HG pode ocorrer nas
gestações subseqüentes. Após semanas ou meses do parto a doença
pode apresentar remissão espontânea.
Exacerbação no período menstrual ou relacionada ao uso de
contraceptivos pode ocorrer. Existem relatos isolados da persistência
das lesões assemelhando-se à evolução do penfigóíde bolhoso.
Cerca de 10% dos recém-nascidos de mãe com HG podem
apresentar lesões cutâneas autolimitadas.
Prematmidade e recém-nascidos de baixo peso podem ocorrer.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea revela
clivagem subepidérmica com necrose dos queratinócicos basais e
infiltrado inflamatório rico em eosinófilos.
 
DIAGNOSTICO: É clínica, histopatológica e imunológica.
A imunofluorescência direta revela depósito linear de C3, com
ou sem depósito de IgG, na zona da membrana basal.
Cerca de 20% dos doentes com HG apresentam auto-
anticorpos circulantes da classe IgG contra a zona de membrana
basal, detectados através de imunofluorescência indireta. Esta
positividade pode ser aumentada quando se acrescenta fonte de
complemento.
Esta IgG ávida por complemento é classicamente denominada
fator H G.
A imunofluorescência indireta, com a técnica de "salt-split skin"
demonstra os auto-anticorpos da classe IgG no lado epidérmico da
clivagem.
Na diagnose diferencial, devem ser considerados o quadro de
pápulas e placas urticariformes da gravidez, a dermatite herpetiforme
e o eritema polimorfo.
 
TRATAMENTO
O tratamento do HG durante a gestação é a prednisona em
doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia.
Quando ocorre persistência após o pano, pode associar-se a
azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia, se não houver contra-indicações.
Os recém-nascidos de mães de HG que receberam doses
elevadas de corticosteróides durante a gestação devem ser
monitorados para insuficiência adrenal.
 
PENFIGÓIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS
Inicialmente denominado pênfigo benigno das mucosas, é
atualmente denominado penfigóide das membranas mucosas, pois há
vésico-bolhas subepidérmicas não acantolíticas.
O penfigóide das membranas mucosas (PMM) é doença
bolhosa subepidérmica que acomete preferencialmente as mucosas e
ocasionalmente a pele. O PMM é também conhecido como penfigóide
cicatricial devido à tendência para formação de cicatrizes. A doença é
rara, acomete mais idosos e mulheres, numa proporção de 1,5 a 2
vezes mais que nos homens.
O PMM corresponde a um grupo heterogêneo de doenças que
se assemelham do ponto de vista clínico, histológico e
imunopatológico, porém diferem nos alvos antigênicos localizados na
membrana basal. O PMM não é considerado uma entidade nosológica
e sim expressão fenoúpica. Doentes com o fenótipo PMM podem ter
auto-anticorpos conua antígenos vários como o antígeno do penfigóide
bolhoso 2 (BPAg2), laminina 5, subunidade P4 da integrina e antígeno
mucoso de 168 kD. Raramente os doentes de epidermólise bolhosa
adquirida podem apresentar este fenótipo clínico com predominância
de lesões mucosas.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
De acordo com os critérios clínicos o PMM acomete uma ou
mais mucosas com ou sem cicatriz clinicamente visível, sendo o
acometimento da pele esporádico. Os sítios de acometimento do PMM
são, em ordem decrescente de freqüência: mucosa bucal, ocular,
nasal, naso-faríngea, anogenital, pele, larínge e esôfago.
A principal manifestação bucal é a gengivite descamativa, com
edema e eritema gengival, podendo progredir para bolhas e erosões.
Além da gengiva, podem ocorrer lesões na mucosa bucal, palato,
língua e lábio inferior. A cicatrização é lenta, com tendência à
formação de cicatrizes e sinéq uias.
A conjuntiva é o segundo local de acometimento mais
freqüente. Inicia-se com conjuntivite crônica, com ardor e
lacrimejamento, podendo evoluir para cicatrizes e simbléfaros da
conjuntiva bulhar e palpebral.
Podem ocorrer criquíase, entrópio, opacidade da córnea e
perda da visão.
As manifestações na pele podem ser de dois tipos: lesões
vesiculosas e bolhas recorrentes, sem tendência à involução com
cicatrizes ou o tipo conhecido como Brunsting-Perry, com lesões
bolhosas no couro cabeludo e pescoço, sem envolvimento mucoso,
sendo que as lesões do couro cabeludo podem evoluir para alopecia
cicatricial.
Lesões nasais, naso-faríngeas, laríngeas e esofágicas podem
evoluir com obstruções, disfagia, odinofagia e as cicatrizes podem
levar à necessidade de traqueostomia.
Acometimentos genital e anal podem evoluir para estenose
uretra!, diminuição do conduto vaginal e sinéquias anais.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea ou
mucosa mostra clivagem subepidérmica, com infiltrado inflamatório
composto por neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e plasmócitos, podendo
ocorrer fibrose nas lesões antigas pênfígóide de membranas mucosas
com acometimento ocular.
 
DIAGNOSTICO: Clínica, histopatológica e imunológica. A
imunofluorescência direta da mucosa ou pele perilesional mostra
depósitos lineares de IgG, lgA e/ou C3 na zona de membrana basal. A
imunofluorescência indireta revela baixos títulos de IgG contra
antígenos da ZMB. A sensibilidadeda técnica de imunofluorescência
indireta pode ser aumentada usando a técnica de "salt-split skin". A
maioria dos doentes apresenta auto-anticorpos que se ligam ao lado
epidérmico da clivagem, enquanto que numa pequena porcentagem
dos doentes os auto-anticorpos ligam-se ao lado dérmico ou a ambos
os lados (epidérmico e
dérmico) da clivagem.
A associação de penfigóide de membranas mucosas com
neoplasias sólidas ocorre quando os auto-anticorpos dirigem-se contra
epiligrina (laminina 5).
 
TRATAMENTO
É orientado para o órgão, extensão e severidade da doença. A
maioria dos casos não responde adequadamente aos corticóides
sistêmicos. Dapsona, na dose de 100 a 150 mg/ dia, ocasionalmente
controla a doença. A droga de escolha tem sido a ciclofosfamida, 1 a 2
mg/kg/ dia, pois há relatos de completa remissão da doença após o
uso da mesma.
A azatioprina é a alternativa para os pacientes que não toleram
a ciclofosfamida, mas esta não induz remissão.
 
DERMATOSE POR IGA LINEAR
A dermatose por IgA linear é doença bolhosa autoimune que
acomete a pele e mucosas. Duas formas clínicas são descritas: a
dermatose por IgA linear da infância e a do adulto. Embora as duas
formas possam apresentar aspectos clínicos distintos, apresentam os
mesmos achados histológicos e imunológicos. Na infância a doença
tem início aos 4-5 anos de idade e raramente persiste após a
puberdade. Na forma dos adultos o início da doença ocorre após a
puberdade ou após 60-65 anos de idade. Nas duas formas ocorre
discreto predomínio no sexo feminino.
 
PATOGENIA: Os auto-anticorpos na dermatose por IgA linear reagem
contra antígenos da zona da membrana basal em particular o antígeno
de 97 kD (LABD97) similar à porção do domínio extracelular do
antígeno de 180 kD do penfigóide bolhoso. Outros antígenos como BP
230 kD e colágeno VII foram identificados como alvos dos anticorpos
IgA na dermatose por IgA linear, o que poderia justificar a diversidade
clínica da doença.
A dermatose por IgA linear pode ser induzida por
medicamentos, especialmente a vancomicina, mas também lítio,
furosemide, atorvastatina, captopril e diclofenaco.
Existem relatos de associação de dermatose por IgA linear com
doença de Hodgkin, linfomas B, doença de Crohn, colite ulcerativa e
outras doenças.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico da forma da infância é caracterizado por
vesículas e bolhas tensas de conteúdo seroso ou hemorrágico que
podem ocorrer na configuração anular ou arciforme. Novas lesões
bolhosas na periferia de lesões prévias conferem o aspecta de roseta.
As lesões bolhosas podem ocorrer sobre pele normal ou sobre placas
urticariformes.
As localizações mais freqüentes são região perioral e períneo.
As mucosas, especialmente a bucal e conjuntival, podem estar
acometidas. O prurido pode variar de ausente a intenso.
Usualmente, o aparecimento é abrupto e não acompanhado de
comprometimento sistêmico. O prurido varia de auseme a intenso.
Algumas vezes a doença é benigna e aurolimitada. Pode ocorrer
remissão espontânea após 3 a 5 anos, enquanto outras vezes a
afecção perdura até a puberdade.
Na forma dos adultos a manifestação clínica pode ser similar
ao penfigóide bolhoso ou à dermatite herperiforme.
Como na infância as mucosas também podem estar
acometidas.
 
HISTOPATOLOGIA: Os achados hiscopatológicos correspondem à
clivagem
dermo-epidérmica com infiltrado inflamatório rico em neutrófilos.
 
DIAGNOSTICO: Clínica, hiscopacológica e imunológica.
O exame de imunofluorescência direta revela depósiro de IgA
homogêneo e linear na zona da membrana basal. Este exame
laboratorial é característico da doença.
A presença de auto-anticorpos IgA circulantes é demonstrada
através da imunofluorescência indireta em cerca de 30% dos doentes
quando se utiliza pele normal como subsuato. Utilizando-se a técnica
de "salt-split skin'' a positividade pode aumentar para até 50%.
 
TRATAMENTO
O tratamento indicado é prednisona 1 mg/kg/dia isoladamente
ou associado à sulfona na dose média de 100 mg/ dia para adultos e 2
mg/kg/ dia para crianças.
Outras opções, para os doentes resistentes à terapêutica
convencional, incluem a colchicina, ciclosporina, tetraciclina associada
à nicotinamida e imunoglobulina endovenosa. A terapêutica é
semelhante nos adultos e crianças, respeitando-se as contra-
indicações próprias da faixa etária.
 
DERMATITE HERPETIFORME (DERMATITE DE DUHRING)
Doença descrita em 1884. Somente em 1966, foi reportada a
ocorrência de anormalidades na mucosa jejunal e, posteriormente,
depósito de IgA na derme
papilar. A dermatite de Duhring é:
1. Dermatose bolhosa crônica associada a enteropatia sensível
ao glúten (doença celíaca), clínica ou subclínica, em todos os casos. É
uma das doenças do espectro de doenças sensíveis ao glúten.
Ela é uma conseqüência indireta da enteropatia glúten-
induzida. A doença celíaca e a dermatite herpetiforme não apresentam
apenas características genéticas e fisiopatogênicas semelhantes, mas
também os mesmos achados histopatológicos intestinais, responsivos
à dieta isenta de glúten.
2. Componente genético acentuado demonstrado pela
associação a HLA-II no locus do cromossomo-6: 90% dos doentes têm
HLA-DQ2 e o restante, HLA-DQ8.
3. Presença de IgA de forma granular, grumosa, pontilhada ou
fibrilar ao longo da ZMB e na derme papilar abaixo da ZMB nas IF
diretas.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Caracteriza-se por lesões pápulo-vesiculosas, pruriginosas,
que evoluem para bolhas tensas, simétricas, de tamanhos variados,
com tendência a agrupar-se tomando o aspecto herpetiforme. Tem
predileção pelas superfícies externas de cotovelos e joelhos, linha de
implantação de cabelos na fronte, dorso superior, região sacral e
nádegas, regiões escapulares, podendo ocorrer em qualquer área do
corpo. Geralmente não há acometimento mucoso.
É mais freqüente em adultos, evolui por surtos e não
compromete o estado geral. A precisa relação patogênica entre pele e
intestino não está ainda bem esclarecida, mas ambas, lesões
cutâneas e anormalidades intestinais, diminuem significativamente
com dieta prolongada isenta de glúten.
A dermatite herpetiforme acomete indivíduos na faixa etária de
30 a 40 anos, podendo ocorrer na infância ou nos idosos. Existem
relatos de 25% de incidência de dermatite herpetiforme nos doentes
com doença celíaca. Parentes em primeiro grau de doentes com
doença celíaca ou dermatite herpetiforme podem apresentar uma das
duas manifestações.
A dermatite herpetiforme é rara nos negros e asiáticos em
comparação com os brancos.
As lesões apresentam-se escoriadas pela coçagem.
Poucos doentes apresentam sinais e sintomas clínicos
gastrintestinais, porém 75% dos doentes apresentam atrofia subtotal
ou total da mucosa de intestino delgado como achado histopatológico.
O restante dos doentes apresentam alterações histopatológicas
mínimas com infiltrado inflamatório linfocitário intra-epitelial na mucosa
intestinal.
Anemia, osteopenia, osteoporose, alterações dentárias,
infertilidade e aborto podem ser encontrados na dermatite
herpetiforme, decorrentes de má absorção.
Associação da dermatite herpetiforme com outras doenças
auto-imunes é descrita, particularmente doenças da tireóide, diabetes
insulino-dependente, lúpus eritematoso, síndrome de Sjógren,
sarcoidose, vitiligo, alopecia areata, anemia perniciosa, artrite
reumatóide, nefropatia por IgA, cirrose biliar primária, hepatite crônica
ativa, doença de Addison e colite ukerativa.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico da lesão cutânea revela
microabscessos neucrofílicos característicos na papila dérmica
podendo ocorrer clivagem subepidérmica.
 
DIAGNOSTICO: Clínica, histopatológica e imunológica, podendo ser
complementada com investigação jejunal, até mesmo biopsia.
Para estudo histológico da pele, a biopsia deverá ser retirada
de lesão urticada eritematosa próxima às bolhas. O exame histológico
revela vésico-bolha não acantolírica subepidérm.ica com infiltrado
inflamatório neutrofílico na derme papilar. A IF direta sela o
diagnóstico, demonstrando a presença dedepósito de
imunoglobulinas predominantemente tipo IgA, de forma granular, fi
brilar ou pontilhada, concentrada nas papilas dérmicas e ao longo da
ZMB. A IF indireta é negativa.
Anticorpos séricos direcionados contra gliadina, endomísio e
transglutaminase tecidual estão presentes na doença glúten-sensível.
Testes sorológicos que detectam estes auto-anticorpos são úteis para
diagnosticar a doença intestinal nos doentes com dermatite
herpetiforme. O exame de imunofluorescência indireta para o
anticorpo antiendomísio nos doentes com dermatite herpetiforme em
dieta normal de glúten apresenta sensibilidade de 90% e
especificidade de 96%. A transglutaminase tecidual tem sido implicada
como o auto-antígeno envolvido na doença glútensensível.
A transglutaminase epidérmica é considerada como o auto-
antígeno nas lesões cutâneas da dermatite herpetiforme. Ocorrem
reações cruzadas entre os anticorpos que reconhecem as
transglutaminases epidérmicas e intestinais. O auto-anticorpo IgA
contra a transgluraminase tecidual é detectado através da reação de
ELISA, apresentando sensibilidade de 89%. e especificidade. de 97%
para os doentes com dermatite herpetiforme. Este exame é útil para
monitorar a resposta terapêutica e a aceitação da dieta isenta de
glúten.
Na diagnose diferencial, deve-se considerar o eritema
polimorfo, a escabiose, escoriações neuróticas, dermatite acanrolítica
transitória, penfigóide, herpes gestacional e dermatite por IgA linear.
 
TRATAMENTO
O tratamento da dermatite herpetiforme consiste na restrição
rigorosa de glúten na dieta e no uso de sulfona, na dose média para
adultos de 100 mg/ dia.
Risco de malignidades associado à dermatite herpetiforme é
descrito, especialmente com linfomas, sendo que 78% ocorrem no
trato gastrintestinal.
A dieta isenta de glúten parece ter papel protetor contra o
desenvolvimento de linfomas.
 
EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA
PATOGENIA: A epidermólise bolhosa adquirida (EBA) é
doença bolhosa crônica, associada com auto-imunidade ao colágeno
tipo VII, percencenre às fibrilas de ancoragem, localizadas na junção
dermo-epidérmica.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico caracteriza-se por apresentar variantes
clínicas: clássica, semelhante ao penfigóide bolhoso e semelhante ao
penfigóide das membranas mucosas.
A variante clássica apresenta bolhas sem sinais inflamatórios,
de distribuição acral, que evoluem para cicatrizes e formação de milia.
Apresenta fragilidade cutânea, com lesões bolhosas nas áreas de
trauma, especialmente no dorso de mãos e dedos, joelhos, cotovelos,
região sacral e pés. As formas mais leves apresentam semelhança
clínica com a porfiria cutânea tarda, enquanto as formas mais graves
têm semelhança com a epidermólise bolhosa distrófica recessiva, com
alopecia, anoníquia, fibrose de mãos e
dedos e estenose esofágica.
A segunda variante é semelhante ao penfigóide bolhoso,vcom
lesões bolhosas, urticariformes, pruriginosas, sem fragilidade cutânea
evidenre, cicatriz ou milia. Como no penfigóide bolhoso existe
predileção pelas áreas flexurais e dobras.
A variante semelhante ao penfigóide das membranas mucosas
apresenta predomínio de lesões nas superfícies mucosas.
A epidermólise bolhosa adquirida na infância é rara, com os
mesmos achados clínicos da doença nos adultos, devendo ser
diferenciada das outras doenças bolhosas por métodos laboratoriais. A
prognose da doença na infância é melhor que nos adultos.
 
HISTOPATOLOGIA: O exame histopatológico de lesão cutânea ou
mucosa revela a formação de bolha subepidérmica. A presença de
células inflamatórias como linfócitos, neutrófilos e eosinófilos reflete as
manifestações clínicas: a variante semelhante ao penfig6ide bolhoso
apresenta processo inflamatório mais intenso, que é escasso na
variante clássica e na variante semelhante ao penfigóide das
membranas mucosas.
 
DIAGNOSTICO: Clínica, histopatológica e imunológica.
A imunofluorescência direta revela predomínio de IgG na zona
de membrana basal.
Os doentes de epidermólise bolhosa adquirida podem
apresentar auto-anticorpos circulantes da classe IgG contra a zona de
membrana basal, detectados através de imunofiuoresecência indireta.
Para aprimorar a diagnose utiliza-se a imunofluorescência
indireta, com a técnica de "salt-split skin".
Quando a pele humana normal é incubada com IM NaCl, a
junção dermo-epidérmica sofre clivagem na lâmina lúcida. Nesta
clivagem o antígeno do penfigóide bolhoso localiza-se do lado
epidérmico da separação, enquanto os outros constituintes da
membrana basal localizam-se do lado dérmico da separação. Este
exame é utilizado para distinguir a epiderm6lise bolhosa adquirida do
penfigóide bolhoso. Se os autoanticorpos da classe IgG marcam o
lado epidérmico da clivagem a diagnose de penfigóide bolhoso deve
ser considerada. Por outro lado, se os auto-anticorpos marcam o lado
dérmico da clivagem a diagnose será epidermolise bolhosa adquirida,
devendo ser diferenciada do lúpus eritematoso sisrêmico.
Doentes de lúpus eriremaroso sisrêmico podem apresentar
auto-anticorpos contra colágeno VII, podendo desenvolver doença
cucâneo-bolhosa, que é classificada como lúpus eritematoso sistêmico
bolhoso.
Na diagnose diferencial, devem-se considerar doenças
bolhosas, especialmente penfigóide bolhoso, pênfigo vulgar e lúpus
bolhoso.
A epidermólise bolhosa adquirida do adulto é doença de difícil
tratamento. As terapêuticas indicadas da variante semelhante ao
penfigóide bolhoso incluem corticorerapia sistêmica, azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina, colchicina, sulfona,
foroférese e imunoglobulina endovenosa. A variante clássica é mais
resistente a estes tratamentos.
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 6:
FOLICULOSES
ACNE VULGAR
Acne vulgar ou acne juvenil é uma das dermatoses mais
frequentes, as lesões surgem na puberdade, em quase todos os
jovens, de ambos os sexos. Em alguns, são mínimas, quase
imperceptíveis e assim permanecem durante toda a adolescência. Em
outros, as lesões tornam-se mais evidentes e polimorfas, de
intensidade variável, perturbando a qualidade de vida durante a
adolescência e desencadeando ou agravando problemas emocionais
que podem tornar-se extremamente graves. Na ausência de
tratamento agequado persiste ate o final da adolescencia e,
eventualmente, com lesões isoladas por muitos anos.
Os tratamentos inadequados, deixa cicatrizes estéticas
indesejáveis.
 
PATOGENESE: A acne é uma afecção dos folículos pilossebáceos
gue se localizam na face e na região ântero-postenor do tórax. A
característica desses folículos é ter uma glândula sebácea
hipertrofiada e um pêlo fino rudimentar.
 
HERANÇA: Existe uma tendência hereditária na acne; tamanho da
glândula sebácea, atividade na puberdade e a queratinizaçao anômala
folicular são transmitida por genes autossômicos dominantes.
Quando ambos os pais têm acne, a possibilidade de
aparecimento da acne é de 50%, com gravidade variável.
 
DISTÚRBIO DA QUERATINIZAÇÃO FOLICULAR: Há uma
queratinização anômala no infundíbulo folicular com hiperceratose que
produz,a obstrução do orifício folicular e a formação do comedo. No
início, o microcomedo é invisível, clinicamente, constituído por
corneócitos (células queratinizadas) acumulados no infundibulum. O
aumento contÍnuo dos corneócitos determina a formação do comedo
fechado ou cravo branco, lesão esferica similar ao milium, com um
orifício central dificilmente visível. O acumulo de corneócitos e sebum,
por hipersecreção sebácea, ocasiona a formação do comedo aberto
ou cravo preto, com cor escura da extremidade.
 
HIPERSECREÇÃO SEBÁCEA: é o segundo fator fundamental
para o desenvolvimento da acne associada à hiperqueracose folicular.
O desenvolvimento das glândulas sebáceas ocoiTe na
puberdade pela ação de andrógenos, especialmente testosterona e
seus derivados. a hipersecreção sebácea e a eclosão da acne podem
ocorrer por dois mecanismos;
● O primeiro: pouco freqüente, por aumento dos andrógenos
circulantes, como ocorre na síndrome SAHA' (Seborréia, Alopecia,
Hirsutismo, Acne) em síndromes virilizantes,na síndrome de
Cushing e como manifestação iatrogênica na terapia com
hormônios androgênicos.
● O segundo mecanismo é o encontrado na acne vulgar, ocorre
pela ação periférica do andrógeno, isto é, há uma resposta
hipersecretória da glândula sebácea ao estímulo andrógeno, por
fatores géticos ou constitucionais. Assim, foi demonstrado que a
pele acneica tem a capacidade de transformar a testosterona em
deidrotestosterona, gue é o hormônio ativo taxa superior à pele
normal.
A administração de estrógenos em altas doses pode diminuir a
atividade das glândulas sebáceas. Os antiandrógenos, como a
ciproterona, que bloqueia os receptores andrógenos da glândula
sebácea, melhoram a acne com, recidiva após a suspensão do
medicamento.
A isotretinoína tem ação direta "sobre a glândula sebácea e a
queratinização folicular e normaliza função da glândula possiibilitando
a cura definitiva da acne.
Em conclusão, para a eclosão da acne são fundamentais a
hiperqueratose folicular e a hipersecreção sebácea. Seborréia sem
acne ocorre em adultos e na
doença de Parkinson.
 
BACTÉRIAS: Na porção profunda do folículo pilossebáceo, é
encontrado, constante e abundantemente, o Propionibacterium acnes,
em menor número, o P. granulosum e, raramente, o P. parvum. Com a
retenção sebácea, esse microrganismo prolifera e hidrolisa, pelas
esterases que possui, os triglicérides do sebum, liberando ácidos
graxos que são irritantes para a parede folicular e que induzem
queratinização desta.
A agressão do sebum acumulado pode romper o epitélio
folicular e os ácidos graxos e a proliferação dos microrganismos atuam
na derme circunjacente. Inicia-se assim um processo inflaootório, com
a formação de anticorpos e participação de linfócitos, neutrófilos,
macrófagos e linfoquinas. Na porção superficial do folículo, habita o
Staphylococcus epidermidis e outros micrococos que produzem
lipases que irão contribuir para o agravamento do quadro.
Na superfície da pele e no orifício folicular, encontra-se,
freqüentemente, a levedura pityrosporum furfur que não tem nenhum
papel patogênico na acne.
 
TENSÃO EMOCIONAL, CICLO MENSTRUAL,
ALIMENTOS E DROGAS
Fatores emocionais podem atuar como agravantes, pela ação
da córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino.
No período menstrual, pode, ocorrer, também o agravamento
da acne. Em reÍação a alimentos, existe o conceito., entre leigos, de
que alguns alimentos agravariam a acne por exemplo: chocolate
e alimentos gordurosos. A influência alimentar na evolução da acne é
raramente observada.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico é polimorfo, caracterizado por comedos,
pápulas, pústulas, nódulos e abscessos localizados na face, ombros e
porção superior o torax,
geralmente associado com seborreia. Consoante o número e o tipo
das lesões, definem-se as formas clínicas ou graus da acne vulgar.
A acne é classificada como acne não-inflamatória, quando
apresenta somente comedos, sem sinais inflamatórios, e acne
inflamatória, que, conforme o número, inrensidade e caracteristicas
das lesões, compreende formas clínicas ou graus
 
ACNE NÃO-INFLAMATÓRIA
● Acne comedônica ou Acne grau 1
ACNE INFLAMATÓRIA
● Acne pápulo-pustulosa ou Acne grau lI
● Acne nódulo-abscedante, Acne abscedens ou Acne grau Ili
● Acne conglobata ou Acne grau IV
● Acne fulminante, Acne fulminans ou Acne grau V
 
ACNE NÃO-INFLAMATÓRIA
ACNE COMEDÔNICA - ACNE GRAU I: Caracteriza-se pela presença
de comedas, porém, a existência de algumas pápulas e raras pústulas
foliculares; ainda permite considerar o quadro como acne grau I.
Há três tipos de comedas: Microcomedo, Çomedo Fechado e
Comeda Aberto. 
● Microcomedo: Acúmulo de corneócitos no infundibulum
produz uma dilatação folicular não visivel, mas encontrada
histologicamente. A queratose folicular, que eventualmente se
observa em jovens, no início da puberdade, na fronte ou dorso do
nariz, indica a existência de microcomedos.
● Comedo Fechada (cravo branco): O aumento de corneócitos
no acroinfumdibulum folicular adquire forma esférica. O orifício
folicular é, eventualmente, visível no centro do comedo. A lesão é
esbranquiçaqa ou cor da pele e similar ao milium, sendo mais bem
identificada quando a pele é distendida. Pela espremedura, após
perfurar o comedo com a ponta de uma agulha, pode-se extrair
massa esbranquiçada.
● Comedo Aberto (cravo preto}: Resulta do acúmulo de
corneócitos e sebum e da colonização do P. acnes. Na
extremidade, encontram-se estafilococos e P. forfar. A cor escura
da extremidade do comeda é devida à presença de melanina e não
pela oxidação da queratina ou sebum. Quando se examina o
comedo com luz de Wood, pode-se encontrar uma cor vinho,
devida à produção de porfirina pelo P. acnes.
 
 
ACNE INFLAMATÓRIA
ACNE PÁPULO-PUSTULOSA - ACNE GRAU lI: Caracteriza-se pela
presença de comedas abertos, de papulas, com ou sem eritema
inflamatório e de pústulas. O quadro tem intensidade variável, desde
poucas lesões até numerosas, com inflamação bem intensa. A
seborréia está sempre presente.
 
ACNE NÓDULO-ABSCEDENS OU NÓDULO-CÍSTICA - ACNE
GRAU lll: Há comedos abertos, pápulas, pústulas e seborréia.
Devido à ruptura da parede folicular, há reação inflamatória aos
corneócitos e bactérias. Esta reação atinge
a profundidade do folículo até o pêlo, formando-se nódulos
furunculóides. No interior destes nódulos, que contêm corneocitos
degenerados, pode ocorrer a formação de pus. Estes nódulos, que,
pela drenagem, eliminam queratina e pus, são impropriamente
chamados cistos.
 
ACNE CONGLOBATA - ACNE GRAU IV: Constitui forma grave de
acne em que, ao quadro anterior, associam-se nódulos purulentos,
numerosos e grandes, formando abscessos e fístulas gue drenam pus.
Há canais entre os abscessos, formando-se bridas e lesões
queloidianas. Esta forma é mais freqüente em homens e, em geral,
acomete a face, pescoço e a face anterior e posterior do tórax,
podendo chegar até a
região glúcea.
ACNE FULMlNANS - ACNE GRAU V: É forma excrernamente rara
em nosso meio, na qual, em quadro de acne nódulo-abscedente ou
conglobaca, surge subitamente febre, leucocitose, poliartralgia, com
eritema inflamatório ou necrose e hemorragia em algumas lesões.
Histologicamente, ocorre vasculite leucocitoclástica.
 
MANCHAS PIGMENTARES E CICATRIZES RESIDUAIS
Podem ocorrer, principalmente em peles tipo III e IV, manchas
residuais ocasionadas particularmente pelo traumatismo das lesões.
Cicatrizes ocorrem na evolução da acne inflamatória deixando
depressões desde mínimas até marcas indeléveis. A acne conglobata
deixa cicatrizes deformantes, com bridas de fibrose e lesões
queloidianas.
 
DIAGNOSTICO: A acne vulgar é bastante característica e em geral
não necessita de diagnose diferencial.
A acne pós-adolescência deve ser distinguida das várias
formas de erupção acneiforme.
A rosacea pode apresentar pápulas
foliculares, porém, a idade, a predominância no sexo feminino, o
eritema localização médio-facial e na fronte permitem, em geral, a
diagnose. O quadro descrito com a denommaçao de pioderma facial é
uma variante da rosácea, não tendo nenhuma relação com a acne.
 
TRATAMENTO
Compreende 3 períodos:
● Primeiro período: Caracteriza-se pela ausência de qualquer
medicamenco efetivo por via sistêmica. Era a época pré-antibióticos
e quimioterápicos. Uso tópico. Usavam-se loções
desengordurantes, antissépticas leves ou preparações esfoliances
de enxofre, ácido salidlico, resorcina e outras que possibilitavam
discreta melhora.
Outros recursos eram a retirada dos comedas e aplicações de
ultravioleta ou neve carbônica, que também melhoravam discreta ou
moderadamente o quadro. Todos esses recursos eram usados
continuadamente por anos até a cura da acne pós-adolescência pela
evolução natural. Nas formas resistentes, indicava-se a radioterapia,
que era o único recurso que trazia algum benefício ao doente. A
radioterapia foi abandonada pelos graves efeitos colaterais tardios
(câncer, particularmente da tjreóide). Há, ainda, o radioenvelhecimentocumulativo ao fotoenvelhecimento.
 
● Segundo período: O aparecimento e o desenvolvimento de
drogas e antibióticos possibilitaram recursos efetivos tópicos e
sistêmicos para o tratamento da acne. Esses medicamentos
permitiram o controle da erupção, sem a cura definitiva da acne,
que ocorria no final da adolescência pela evolução natural da
afecção.
 
Indicação: tratamenco da acne comedônica não-inflamatória e da
forma pápulo-pustulosa da acne inflamatória. Na acne comedônica, o
tratamento tópico é eletivo. A primeira indicação é a tretinoína,
usada na cocentração de 0,05%, em gel, aplica a à noite, após
limpeza, e retirada pela manhã. Quando, pelo uso diário, ocorrer
irritação, espaçar as aplicações.
Evitar exposição ao sol durante o tratamento porque a
tretinoína deixa a pele mais sensível. Eventualmente, quando for
programada uma exposição ao sol, deixar de passar a tretinojna na
noite anterior. A tretinoína está, atualmente, sendo substituída pela
isotretinoína, também em gel e na concentração de 0,05%, por ter
igual atividade e menor ação irritativa. Outros retinóides tópicos
efetivos são o adapaleno que é menos irritante e efetivo e o
tazaroteno. O ácido azeláico a 20%, foi introduzido, para ser usado
uma ou duas vezes por dia, sem necessidade de evitar a luz solar,
porém mostrou-se pouco efetivo.
A extração manual de comedas abertos (cravos pretos) não é
necessária, a não ser excepcionalmente. há melhora temporária,
porém há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedas
fechados (cravos brancos) podem ser abertos com ponta de agulha ou
de um eletrocoagulador.
No tratamento tópico da acne inflamatória pápulo-pustulosa,
grau II, após a limpeza da pele com sabonete ou loção para pele
oleosa, a indicação eletiva é o peróxido de benzoíla em concentrações
de 2,5-5%. É aplicado uma ou duas vezes por dia após limpeza,
espaçando-se as aplicações quando ocorrer irritação.
Atualmente, a fórmula mais efetiva é o peróxido de benzoíla
dissolvido e não mais disperso, em concentração de 4%, mais efetiva
e com menor ação irritativa.
Os antibióticos são usados topicamente nesta forma de acne: a
eritromicina (2-4%) em solução ou gel e a clindamicina a 1% em
solução alcoólica, que têm ação antiinflamatória.A tualmente são mais
indicados a associação do peróxido de benzoíla (5%) com
clindamicina (1 %), em gel, muito efetiva na terapia tópica ou a
associação também efetiva da isotretinoína (0,05%) com eritromicina
(2%) em gel.
Há reações adversas com o peróxido de benzoíla. após
algumas aplicações, pode surgir irritação e, nestes caso, devem ser
espaçadas. Excepcionalmente, ocorre sensibilização que impede o
uso da droga. A eritromicina
e a clindamicina raramente causam irritação ou sensibilização.
Quando não houver resposta ao tratamento tópico, é indicada a
administração sistêmica. Primeira indicação é a tetraciclina (ou
oxitetraciclina) na dose de 500 mg, duas vezes por dia. As outras
alternativas são: eritromicina (500 mg, duas vezes por dia), ou
doxiciclina (100 mg por dia) ou sulfametoxazol-trimeroprima (1
comprimido 400-80 mg, duas vezes por dia). Nos dois primeiros
meses, as melhoras em geral são discretas e se tornam mais
evidentes após 2-4 meses. Quando houver melhora significativa
(superior a 80%), as doses devem ser reduzidas. Observe-se que as
tetraciclinas devem ser administradas 30 minutos antes ou 2 horas e
meia após as refeições, com água, e não podem ser usadas em
mulheres grávidas ou possibilidade de gravidez.
Podem ser substituída com segurança pelo estearato de
eritromicina, nunca devendo-se empregar o escolaro de eritromicina. A
eritromicina deve ser ingerida de preferência antes das refeições,
porém, a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetropina devem ser
preferentemente administrados durante ou após as refeições. A
azitromicina é também administrada em forma de pulso-terapia 500
mg por 3 dias, 7 dias de interrupção e repetir por três vezes. Há
melhora com recidiva.
 
Os tratamentos com tópicos ou antibióticos por via sistêmica
não curam a afecção, possibilitam somente o controle, precisando ser
mantidos por tempo indeterminado, eventualmente por anos, até a
cura natural da acne.
 
● Terceiro período: Principia em 1979, com a introdução da
isotretinoína, atualmente indispensável no tratamento da acne.
Inicialmente somente para os graus III e IV da acne. Posteriormente
também na acne pápulo-pustulosa (grau II) resistente ao tratamento
tópico. Isotretinoína possibilita a cura da acne, evita anos de
tratamento, melhora a qualidade e vida e previne o aparecimento
de cicatrizes. Conseqüentemente, nao usamos mais antibióticos
por via sistêmica como terapêutica básica, mas apenas
complementando a ação da isotretinoína.
 
ISOTRETINOÍNA: A isotretinoína é o ácido 13-cis-retinóico, derivado
do retinol (vitamina A). atua eletivamente sobre a glândula sebácea,
diminui e normaliza a sebogênese e a queratinizaçao folicular alterada.
Cessam, assim, as condições para a proliferação bacteriana. A
normalização do folículo pilossebáceo mantém-se após o
decurso do tratamento.
Dosagem e administração: A dosagem inicial é de 1-1,5 mg/kg/dia,
reduzida gradualmente, porém com dosagem mínima acima de 0,5
mg/kg/dia. O período mínimo de tratamento é em torno de 5 meses e a
dosagem total deve alcançar 120 mg/kg. As cápsulas devem ser
administradas durante ou após as refeições. A maioria dos doentes
responde a este tratamento com cura definitiva da acne. Quando se
administra a isotretinoína
em doses inferiores a 0,5 mg/kg/dia ou por
período de tempo menor do que 5 meses, há melhoras, porém
ocorrem recidivas cujo número é proporcional à dosagem usada e ao
período de administração
Quando, após a cura da acne, ocorrer recidiva, pode-se
administrar novamente a isotretinoína na mesma dosagem, por
período menor, por várias vezes, sem qualquer inconveniente. Em
acne de adultos (acima de 30 anos) é preferível administrar dosagem
menor de isotretinoína (inferior a 0,5 mg/kg/dia) por tempo mais
prolongado.
 
Teratogenia: A isotretinoína é medicação segura, o único risco
irreversível é, em mulheres, a ação teratogênica. Havendo
possibilidade de ocorrer gravidez, iniciar primeiramente método
anticoncepcional, principalmente os anticorrcepcionais hormonais. A
isotretinoína é eliminada em um mês e, após esse periodo não existe
mais risco para a gravidez
 
Exacerbação: Quando se inicia a isotretinoína, pode ocorrer uma
exacerbação das lesões que melhora subseqüentemente. Geralmente,
no final do primeiro mês porém a partir do segundo mês as melhoras
são nítidas e no terceiro mês de tratamento e nos meses
subseqüentes em geral não há mais lesões podendo surgir raramente
lesões esporádicas.
 
Secura Labial (100%) e queilite (95%): Ocorre 7-10 dias após o início
do tratamento. De intensidade variável, é controlada com o uso
reparador labial, como bastão de manteiga de cacau ou pomada.
Quando houver infecçao, usar pomada de antibiótico.
 
Queilite angular (80%): Controlada com o uso de pomada de
antibiótico e/ou de cetoconazol.
 
Secura das mucosas nasal (50%), oral (40%) e ocular (20%):
Controladas respectivamente com instilações de solução salina,
bochechos com água e lubrificante ocular.
 
Eritema e/ou dermatite na face (40%): Não é necessário tratamento,
não sendo indicado usar cremes hidratantes.
 
epistaxe (30%): Conseqüente à secura da mucosa nasal.
 
Prurido (25%): Causado pela asteatose.
Conjuntivite (20%): Devida à secura da mucosa ocular.
 
Dermatite asteatósica (20%): Áreas de eritema descamativo ou de
eczematização, parcicularmence nos membros. Terapia com cremes
hidratances.
 
Mialgias e artralgas: Ocorrem eventualmente em pacientes que
fazem exercícios físicos que devem ser restringidos.
 
Depressão e suicídio: Quadros depressivos e eventualmente suicídio
ocorrem em todas as faixas etárias, particularmente em adolescentes.
Foi lembrada a possibilidade de uma relação da isotretinoína com
depressão e suicídio. Todos os estudos epidemiológicos até agora não
mostraram nenhumaassociação. A acne por seu aspecto é fator que
contribui para a depressão e freqüentemente com a cura da acne há
melhora do quadro mental. Entretanto é indicado avaliar sempre o
risco de depressão ou suicídio em pacientes com acne que vão ser
tratados com isotretinoína.
 
Outros efeitos: Na literatura, referem-se outras efeitos colaterais
atribuídos à isotretinoína que podem ser ocorrências coincidentes
necessitando confirmação.
 
CONTROLE LABORATORIAL
Hemograma: Fazer no início do tratamento. Repetir se necessário.
 
Colesterol e triglicérides:
• adolescentes nao havendo referência sobre alterações na
anamnese, fazer após 10 dias do início da isotretinoína. Estando
dentro dos parâmetros normais não necessitam ser repetidos durante
o tratamento.
• Em adultos fazer antes do início da isocrecinoína. Repetir após 30 ou
40 dias consoante os resultados. Elevação discreta do colesterol e
triglicérides é observada freqüentemente, com volta à normalidade
após o término. Quando há aumento, prescrever dieta e, se
ultrapassar 300 mg/ dl colesterol ou triglicérides reduzir a dosagem de
isotretinoína. Quando ultrapassar 400 rng/dl, interromper a droga, que
poderá ser readministrada após volta à normalidade.
 
Transaminases: Devem ser feitas no inicio do tratamenco para
exclusão de alterações hepáticas. Eventualmente podem surgir
elevações leves, reversíveis durante o tratamento.
Grupo de risco: É consciruído por pacientes obesos, diabéticos
ou com hipercolescerolemia ou uigliceridemias.
É importante inquirir sobre as taxas de colesterol e triglicérides
paterno ou materno. Quando há história familiar a terapia deve ser
feita com controle laboratorial mensal. Doença hepática contra-
indica o tratamento. Em doença sistémica ou alteração renal,
gastrintestinal ou pulmonar, a isotretinoína pode ser prescrita quando
absolucamente necessária e com controle clínico rigoroso. Igualmente
em psicóticos pode ser usada com concordância e seguimento de
psiquiatra.
 
CONDUTAS NAS FORMAS CLÍNICAS
 
Acne pápula-pustulosa, grau II: com reação inflamatória discreta
usar sabonetes ou loções antigordurosas e antibióticos tópicos ou a
associação de ericromicina com peróxido de benzoíla. Suspender
após duas a quatro semanas quando pela ação da isocretinoína há
secura da pele. Quando ocorrer muitas lesões é indicado administrar
antibióticos sistemicamente (exceto tetraciclinas), macrolídeo como a
roxitromicina, eritromicina ou cefalosporina, por 2-4 semanas. Lembrar
que no início do tratamento, como já referido, pode ocorrer
exacerbação do quadro.
 
Acne abscedens ou cística, conglobara e fulminans: deve-se
associar, no início, a isotretinoína com antibióticos. A dosagem da
isotrecinoína deve ser maior, de 1-1,5 mg/kg com antibiótico
macrolídeo, como roxicromicina, 300 mg/dia ou eritromicina de 1-1,5
g/dia, em duas ou três doses de 500 mg. Pode-se usar cefalosporina
em dosagem equivalente.
 
Corticóides: Nas formas muito inflamatórias da acne cistica e
conglobata, é indicada, também, a administração de prednisolona em
uma dose única diária de 20 mg, posteriormente reduzir a até a
melhora do quadro. Na acne fulminans, a administraçao de
prednisolona é indispensável, na dose de 40-20 mg/dia, associada à
isotretinoína e ao antibiótico. Com a melhora do quadro diminuir a
dosagem do corticóide mantendo o antibiótico até desaparecimento
dos sinais inflamatórios e continuar com a isotretrinoína até a
regressão total da acne.
 
Antiandrógenos: Não são necessários na acne vulgar. A
ciproterona (2 mg) associada ao etinil-estradiol (0,035 mg) melhora a
acne na-mulher, porém há recidiva após a interrupção. Esta
associação é indicada em duas condições: como anticoncepcional,
quando há risco de gravidez e em alguns casos de acne endócrina,
como na síndrome SAHA (seborréia, acne, hirsutismo, alopecia).
 
PROCEDIMENTOS ClRÚRGICOS
• Drenagem de abscessos: É indispensável para o sucesso do
tratamento, a drenagem das pústulas, cistos e abscessos em todas as
formas de acne.
● Dermoesfoliação-dermoabrasão: Após o termino do
tratamento pode ser necessária. Quando há cicatrizes mínimas
usar gel de tretinoína ou isotretinoína e quando indicado peeling
superficial com ácido Salicilico ou tretinoma. Ocorrendo cicatrizes
mais evidentes peelings médios e nas cicatrizes profundas é
indicada a dermoabrasâo. Pode ser feita 2-3 meses após o termo
do tratamento. Possibilita uma melhora em torno de 50% das
cicatrizes, fato que deve ser esclarecido ao doente. Pode ser
repetida uma ou duas vezes, podendose atingir até uma melhora
de 80%. É procedimento doloroso que deve ser efetuado em centro
cirúrgico, com anestesia local em doente sedado ou com anestesia
geral. O pós-operatório, para recuperação da pele, é de 3-4
semanas e deve ser evitada a exposição solar vor 3-4 meses.
 
● Técnicas de preenchimento: Há diversas técnicas de
preenchimento para corrigir as depressões cicatriciais pós-
tratamento.
FORMAS DE ACNE: INFANTIL, PÓS-ADOLESCÊNCIA,
ANDRÓGENA E ESCORIADA
Compreende quadros com lesões acnéicas com diferentes
aspectos e etiopatogenias.
ACNE INFANTIL: Caracteriza-se por pápulas e comedos e,
raramenre, pápulo-pústulas, surgindo na face na infância. No neonato,
pode ser devida a andrógeonos maternais e no lactante e na infancia
por andrógenos das gônadas ou adrenais. Pode ser tratada pela
tretinoína, isotretinoína tópica, adapalene, peróxido de bemoíla e
eritromicina tópica.
Acne pós-adolescência: Caracteriza-se por pápulaspústulas,
menores, menos dolorosas, surgindo por surtos, em menor número e
com comedões pequenos.
Nos homens coincide com a pele seborréica. Na mulher as
lesões exacerbam-se no período pré-menstrual não há
hiperandrogenismo. O mecanismo patogênico é uma resposta
excessiva das glândulas sebáceas ao estímulo andrógeno. O
tratamento é o da acne vulgar, com doses menores de isotretinoína e
com menor período de adminisrração.
Acne andrógena: É o quadro de acne compondo a sindrome
SAHA (Seborréia, Acne, Hirsutismo, Alopecia). É devida à produção
excessiva de andrógenos por ovários policísticos (síndrome de Stein-
Leventhal), ou outra alteração endócrina (síndrome adrenogenital,
Cushing). A diagnose confirma-se por exames hormonais
(testosterona livre plasmática, androstenediona, sulfato de
dehidroepiandrosterona, hormônio folículo
estimulante e prolactina) e pela ultra-sonografia ovariana. Para
tratamento da acne é imprescindível a isotretinoína e, para os demais
sintomas, devem ser usados antiandrógenos.
Acne escoriada: quadro observado
quase exclusivamente em mulheres e caracterizado por escoriações e
cicatrizes na face. Há comedos e pápulas que a doente traumatiza
constantemente. Quadro fundamentalmente neurótico ou psicótico,
com escoriações e cicatrizes. Empregam-se tópicos para a acne e a
medicação antidepressiva ansiolítica e sedante como a doxepina.
Quando necessário, encaminhar para orientação psiquiátrica.
 
ACNES INDUZIDAS OU ERUPÇÕES ACNEÓIDES
ACNE POR CONTATANTES (ACNE VENENATA)
Compreende os seguintes tipos:
 
Acne por cosméticos: É a forma mais freqüente de acne
induzida e ocorre quase exclusivamente em mulheres pós-
adolescência, na terceira ou quarta decada, pelo uso de cosméticos. O
quadro caracteriza-se por comedos e pápulas, eventualmente raras
pústulas, na face, em mulheres que tiveram acne ou têm seborréia e
que usam cremes faciais. No tratamento a primeira conduta é a
exclusão dos cremes faciais, esclarecendo a inutilidade do uso em
peles seborréicas.
Exceto em peles secas cremes faciais só devem ser usados
após os 40 anos, sem o risco de aparecimento de rugas. A única área
em que cremes são indicados é nas pálpebras. O tratamento é com
retinóide tópico, peróxido de benzoíla ou antibióticos tópicos.
 
Acne por medicamentos tópicos: O uso de pomadas e
cremes medicamentosos, principalmente em áreas
seborréicas, pode induzir a formação de comedos e pápulas. Podem
ser devidos a veículos como vaselina ou lanolina ou medicamentos
principalmente corcicóides.
Acne por fricção: Devido aocontato com faixas, carneiras de chapéus
ou capacetes. As lesões são pápulas ou pápulas-pústulas por oclusão
folicular, ação irritativa e infecção secundária. Forma freqüente é
observada no pescoço por violino. O tratamento é a exclusão da causa
e proteção. Eventual uso de tópicos.
 
Acne estival: Relatada primeiramente em turistas, na ilha de
Majorca e, por este fato, denominada por aurores estrangeiros "acne
de Majorca". Caracteriza-se por pápulas-pústulas, com poucos
comedas e atinge face, dorso, ombros e pescoço. Prurido discreto ou
moderado. Quadro discreto de acne é fator predisponente.
O aparecimento desta acne de verão, pode ser devido ao
edema do orifício folicular pela sudorese excessiva, com inflamação
subseqüente. Entretanto,
o uso de cremes ou pomadas fotoprotetoras, é calvez o facor mais
importante na gênese do quadro. O tratamento é com sabonetes
antiacnéicos e loções de antibióticos. Em alguns doentes, pode ser
necessário um antibiótico, macrolídeo ou tetraciclina, 500 mg, v.o.,
duas vezes por dia, por 1-3 semanas.
 
Acnes ocupacionais: Ocorrem em trabalhadores por
contatantes ocupacionais. A acne dórica ou cloracne é devida ao
contato com compostos orgânicos cloradas e é encontrada em
trabalhadores da indústria química que manipulam produtos cloradas.
Caracteriza-se por comedas e lesões inflamatórias em áreas expostas.
Estes compostos absorvidos por via percutânea ou pulmonar
podem ocasionar alterações hematológicas, neurológicas, hepáticas e
metabólicas e, eventualmente, morte. A acne dos pesticidas é
observada em trabalhadores agrícolas que manipulam esses produtos
cloradas orgânicos, usados com defensivos (fungicidas, inseticidas,
herbicidas) em agricultura. O quadro é similar ao da cloracne, podendo
também por absorção causar sintomas gerais. Os agrotóxicos mais
empregados são: pentaclorofenol (PCP), pentaclorofenato de
sódio, pencacloronicrobenzeno (PCNB), clorotalonil e ácido
triclorofenoxiacético, que contém dioxina, droga com potente ação
acnegênica. Em relação ao tratamento, formas puramente cutâneas
podem ser tratadas com tretinoína ou isotretinoína topicamente.
Eventualmente, antibiótico p.o., macrolídeo ou tetraciclina.
Formas com comprometimento sistêmico precisam tratamento
especializado e frequentemente hospitalização.
No grupo das acnes ocupacionais a mais frequente é a acne
dos óleos e graxas (elaioconiose) causada por contato com óleos e
graxas, encontrada em trabalhadores que manuseiam óleos ou graxas
minerais. O quadro é sugestivo com pontos negros nos óstios
foliculares, visíveis principalmente nos dedos das mãos, antebraços e
coxas. Com a oclusão dos óstios foliculares, surgem pápulas e
nódulos inflamatórjos. No tratamento, o primeiro cuidado é a
prevenção do contato, evitando usar roupas impregnadas e a
esterilização do óleo, quando este é reaproveitado, já que é veículo da
infecção bacteriana. Pode-se empregar tretinoína topicamente e,
quando houver infecção, um antibiótico p.o. Em casos resistentes, a
isotretinoína é indicada.
A acne por asbestos é encontrada em trabalhadores da
indústria de asbestos.
 
ACNE POR ENDOTANTES
ACNE POR DROGAS E MEDICAMENTOS
Andrógenos: Gonadotrofinas, esteróides anabolizantes,
anticoncepcionais, halógenos (iodo, cloro ou bromo) podem induzir,
manter ou agravar quadro acnéico, ou desencadear erupção
acneióide. Nas acnes induzidas por medicamentos, inclusive
corticóides e hormônios, a erupção é de pápulas pequenas ou pápula-
vésico-pústulas, às vezes, com crostículas hemáticas.
As lesões são, em geral, disseminadas, atingem face, pescoço,
tronco, ombros, braços e até a região glútea e coxas. Não há comedas
ou somente um pequeno número e não são encontrados no início da
erupção.
Há prurido discreto ou moderado. Os medicamentos mais
comumente responsáveis por erupções acneiformes são:
• Corticóides, ACTH, andrógenos, anticoncepciona1s.
• Halógenos (iodo, cloro, bromo).
• Vitaminas Bl2, B6, Bl e D2.
•Isoniazida, rifampicina, ecionamida.
•Fenobarbitúricos, trimetadiona, hidantoína.
• Lítio, hidrato de cloral.
• Quinina, Disulfiran.
• Tiouracil, tiouréia e similares.
• Ciclosporina.
Em relação à terapia, após a retirada da droga responsável,
pode-se empregar tretinoína ou antibióticos topicamenre ou
eventualmente por via sistêmica.
 
Acne por drogas: Numerosos produtos particularmente na
indústria química podem induzir acne, particularmente os derivados
orgânicos cloradas que provocam erupções acneiformes por contato
ou por absorção, atuando como endotantes. É chamada acne dórica.
Há acidentes graves relatados por exposição causal as estes agentes
particularmente a dioxina.
 
DERMATITE PERIORAL
A dermatite perioral é erupção caracterizada pela presença de
eritema, pápulas e púsrulas na face. Ocorre particularmente em redor
da boca e em mulheres na segunda e terceira décadas de idade. É
relacionada ao uso prévio de corticóide fluorado e eventualmente de
corticóide potente não fluorado. A alteração inicial que induz o uso do
corticóide é uma dermatite seborréica ou dermatite irritativa por
cosmético ou lesões acnéicas. A melhora inicial com o corticóide
fluorado determina o uso contínuo e o aparecimento da erupção.
Quando o corticóide é suspenso, recidiva o processo, formando-se
círculo vicioso no qual o corticóide melhora temporariamente e agrava
progressivamente a erupção. Apesar desta etiopatogenia ser a
responsável na maioria dos pacientes é registrado o aparecimento do
quadro sem o uso prévio de corticóide.
Outros mecanismos podem ser responsáveis, como o uso de
cremes hidratantes que pela ação oclusiva possibilitam a proliferação
da flora cutânea e o desencadeamento do quadro. A possibilidade de
pastas de dentes que contêm flúor no desencadeamento do quadro
tem sido relacionado, mas é pouco provável.
A dermatite é excepcionalmente encontrada em adultos
masculinos. E também reportada em crianças, desde os 7 meses de
idade com igual ocorrência em ambos os sexos.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: O aspecto clínico é bastante
sugestivo. Há área eritematosa atingindo total ou parcialmente as
regiões labial, bucal, mentoniana e sulcos naso-genianos com pápulas
e pústulas. Em formas mais extensas, há o comprometimento da
glabela e de áreas em redor dos olhos. As regiões zigomáticas em
geral não são atingidas.
 
DIAGNOSTICO; A diagnose diferencial é com dermatite seborréica,
rosácea e dermatite de contato. A dermatite seborreica é eritêmato-
descamativa, atinge em geral o couro cabeludo, regiões retro-
auriculares e não tem púsrnlas.
A rosácea atinge mais as regiões nasal e zigomática,
eventualmente frontal, apresenta telangiectasias e ocorre mais na
quarta e quinta décadas da vida. A dermatite de contato na região
perioral, devida a instrumentos musicais, dentifrícios ou outros
agentes, atinge em geral também os lábios e a história possibilita a
identificação da noxa.
HISTOPATOLOGIA: A histopatologia é similar a da rosácea com
espongiose na epiderme e no folículo e um infiltrado inflamatório
inespecífico ou granulomatoso perifolicular.
 
TRATAMENTO
Suspensão do corticóide fluorado quando houver uso prévio.
Administração de tetraciclina 500 mg, p.o., 2 vezes por dia, por 3 a 4
semanas, posteriormente reduzida para 500 mg por dia, por outras 3-4
semanas. A tetraciclina pode ser substituída pela doxiciclina, 200 ou
100 mg por dia. Após a suspensão do corticóide fluorado, pode ocorrer
uma exacerbação do quadro, que deve ser tratada com compressas
de solução de Burow diluída a 1 :40 ou de água boricada.
Quando a reação for muito intensa, pode ser necessário usar
temporariamente creme de hidrocortisona a 1% ou administrar
prednisona, na dosagem de 10 mg por dia até o clareamento das
lesões. A interrupção do antibiótico, pode ocorrer recidiva e é
necessário repetir o tratamento.
Quando não for possível a medicação sistêmica, empregar
topicamente a eritromicina a 2%, clindamicina a 1 o/o ou metronidazol
0,75-1 %, este com resultados favoráveis principalmente em crianças.
Finalmente em formas resistentes a isotretinoínaé indicada na
dosagem de 0,2-0,5 mg/kg/dia por 8-12 semanas.
 
DERMATITE PERIORAL GRANULOMATOSA
Variante rara de dermatite perioral com características próprias.
Ê mais comum em crianças da raça negra, daí a denominação FACE
(Facial Afto Caribean Eruption) utilizada por alguns autores. A causa é
desconhecida; os fatores predisponentes são os mesmos da dermatite
perioral, mormente o uso prolongado de corticóides fiuoraclos tópicos
na face; cremes dentais fluorados, produtos de uso local em veículo
oleoso e até gomas de mascar tem sido considerados em alguns
casos, mas é comum não se identificar nenhum desencadeante.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ocorrem inúmeras e diminutas pápulas infiltradas,
acastanhadas, firmes, localizadas inicialmente na região perioral; são
freqüentes também lesões nas narinas,
glabela, pálpebras inferiores e fronte. O quadro é monomorfo e pouco
inflamatório.
A evolução costuma ser longa, sendo comum demora em se
chegar ao corteto diagi16stico pelo desconhecimento
da afecção ou por tratamentos indevidos.
 
HISTOPATOLOGIA: A histopatologia mostra granulomas epitelióides
na derme em disposição perifolicular, com ruptura daarquitetura do
folículo piloso.
 
ROSÁCEA
A rosácea é a(ecção crônica da face caracterizada por eritema,
edema, telangiectasias e pápulas que podem ser acompanhadas por
pústulas e nódulos. É uma entidade definida, que não tem nenhuma
relação etiopatogênica com a acne vulgar ou erupções acneóides.
Há uma similitude com estas afecções pela localização na face,
presença de pápulas e pústulas, donde a denominação de acne
rosacea atualmente em desuso.
A rosácea inicia-se na terceira e quarta décadas de idade e é
mais freqente em mulheres do que em homens. Entretanto, em geral,
o quadro é mais localizado e moderado nas mulheres, enquanto
formas mais extensas e graves são encontradas nos homens.
A causa da rosácea não é conhecida. Vários fatores têm sido
apontados como predisposição constitucional, doença gastrintestinal,
colecistopatia ou hipertensão, sem conclusão definitiva no papel
etiopatogênico.
Há, na rosácea, uma resposta vascular alterada responsável
pelos surtos eritematosos na face, no princípio de duração curta,
porém aos poucos se prolongando até o erítema permanente. Com a
evolução, surgem os demais elementos do quadro clínico.
Desencadeantes: Luz solar, álcool, vento, calor e fatores
emocionais são fatores importantes no desenvolvimento da rosácea. É
pouco provável que alimentos influam na afecção. A cafeína tem sido
apontada, porém foi demonstrado que não influi na rosácea. É
provável que o calor do café e chá, e não a cafeína, seja o
responsável pelo agravamento da afecção.
Aliás, alimentos quentes podem agravar a rosácea.
A pele fotolesada foi lembrada como fator predisponente.
Tem sido apontada a possibilidade do papel eciopatogênico de
um metabólito e dois agentes.
 
OXIDO NÍTRICO – NO: As terminações nervosas liberam
óxido nítrico que tem papel imporra'nre na vaso-dilatação. É possível
que o NO contribua para os surtos de ruborização.
 
HELICOBACTER PYLORI: Esta bactéria Gram-negariva
tem um papel fundamental no desenvolvimento da gastrite, úlcera
péptica e câncer gástrico. Na infecção pelo H pylori, a mucosa gástrica
excreta muito óxido nítrico. A participação da bactéria na etiopatogenia
da rosácea não está definida.
Atualmente admite-se que ela seja fator agravante e não
etiológico.
 
DEMODEX FOLLICULLORUM: Encontra-se, na rosácea,
particularmente nas formas inflamatórias, eventualmente em grande
número, o ácaro Demodex folliculorum. Foi sugerida a possibilidade de
estar relacionado com a patogenia da afecção.
Atualmente admite-se que o ácaro não tem nenhum papel na
etiologia e que como oportunista pode proliferar nas formas
inflamatórias contribuindo para o agravamento do quadro.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na fase de pré-rosácea, há eritema discreto na face
(couperose dos autores franceses), que se agrava com surtos de
rubor. É a ruborização-flushing de duração variável, surgindo
espontaneamente ou pela ação de fatores como luz solar, calor, frio,
vento, álcool e alimentos quentes. De acordo com a freqüência dos
surtos e o desenvolvimento das lesões, podem-se distinguir quatro
formas clínicas ou graus.
 
● ROSÁCEA ERITÊMATO-TELANGlECTÁSICA (GRAU l): Há
eritema persistente com ou sem telangiectasias que afetam a área
centro-facial com surtos agravantes (fiushing) por fatores já
referidos.
 
● ROSÁCEA PÁPULO-PUSTULOSA (GRAU II): Nas
áreas eritematosas, surgem pápulas e pústulas. O eritema
acompanha-se de edema, é mais inflamatório e pode se estender
até a área de implantação dos cabelos, regiões retro-auriculares e
pré-esternal.
 
● ROSÁCEA INFILTRATIVA-NODULAR
(GRAU III): Desenvolvem-se placas eritêmato edêmaro nfiltrativas,
particularmente na região mentoniana e nasal.
Surgem nódulos, por hiperplasia sebácea, eventualmente
inflamatórios e podem aparecer abscessos.
● ROSÁCEA FULMINANS (GRAU IV): Quadro agudo,
de aparecimento súbito, com intensa reação inflamatória, com
nódulos e abscessos.
Foi descrito com a denominação de pioderma facial.
 
ROSÁCEA OCULAR
Em cerca de 50% dos doentes, há comprometimento ocular,
podendo ocorrer blefarite, conjuntivite, episclerite, irite e queratite. Não
há correlação entre o grau de rosácea cutânea e ocular, porém, é
relatado que o comprometimento ocular está relacionado com a
freqüência dos surtos.
 
O uso de corticóides fluorados na face, por tempo prolongado,
para tratamento de dermatite seborréica, eczema atópico ou outras
condições, pode induzir um quadro de rosácea-símile por corticóide.
Outro quadro é observado em doentes de rosácea tratados com
corticóides potentes por períodos de tempo prolongados.
Pode surgir alteração do quadro de rosácea com atrofia,
aumento das telangiectasias, eritema escuro ou lívido, pápulas e pús
tulas foliculares e comedas.
Quando o corticóide é retirado, geralmente ocorre uma
exacerbação do quadro.
 
DIAGNOSTICO: Na forma eritêmato-telangiectásica, devem ser
considerados o lúpus eritematoso sistêmico e o carcinóide
para a diagnose diferencial. O quadro referido de rosácea símile,
devido ao uso de corticóides fluorados na face, é caracterizado por
eritema, pápulas e telangiectasias. A síndrome de Haber é uma
genodermatose que começa na infância, com lesões rosáceasímile,
pigmentação acastanhada, pápulas e nódulos verruciformes nas
axilas, pescoço e dorso. A doença de Dowling-Degos é familiar, inicia-
se na infância e tem pigmentação reticulada das flexuras, além de
aspecto rosácea-símile da face. A forma infiltrativa nodular deve ser
diferenciada de alguns casos de bromoderma ou iododerma e
tubercúlides.
 
HISTOPATOLOGIA: O quadro histopatológico da rosácea varia de
acordo
com a forma clínica. Na rosácea eritêmato-telangiectásica, há infiltrado
linfohistiocitário inespecífico perivascular e capilares dilatados na
derme. Na forma pápulo-pustulosa, há infiltrado inflamatório com
neutrófilos perifolicular, que pode destruir o folículo. Na rosácea
infiltrativa nodular, há aumento das glândulas sebáceas, com dutos
dilatados contendo material queratinoso, vasos dilatados e infiltrado
inflamatório crônico. Em cerca de 10% desses quadros, há um
infiltrado granulomatoso com células epitelióides e gigantócitos e
aspecto tuberculóide. Estes casos de rosácea granulomatosa foram
erroneamente identificados como forma de tuberculose cutânea
(tubercúlide rosaceiforme - Lewandowsky).
 
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
Todas as causas agravantes ou desencadeantes devem ser
afastadas, como bebidas alcoólicas, exposição solar, vento, frio e
ingestão de alimentos quentes.
Em princípio, não é necessário nenhum regime alimentar,
inclusive· com exclusão de café ou chá, porque a cafeína não
influencia a rosácea. Entretanto se o doente referir que certos
alimentos agravam o quadro, aconselhar evitá-los. Em doentes tensos,
ansiolíticos diazepínicos são indicados. Cremes com fins cosméticos e
fotoprotetores devem ser sempre indicados.
 
MEDICAMENTOSSISTEMICOS
O medicamento eletivo é a tetraciclina, na dose de 500 mg,
duas vezes por dia, p.o., por 3-6 semanas, até ocorrer melhora
significativa, quando é reduzida para 500 mg por dia, 6-12 semanas ou
por período maior, se necessário. Após a interrupção da droga, pode
ocorrer recidiva. A tetraciclina pode ser substituída por doxiciclina na
dosagem de 200 mg/dia e posteriormente 100 mg/dia. Recentes
publicações referem eficácia da doxicilina na dosagem de 40 mg/dia.
Outros antibióticos, como a eritromicina e cefalosporinas, podem ser
empregados quando as tetracidinas forem contra-indicadas, porém
são menos efetivos.
O metronidazol, na dose de 200 mg, V.O., duas vezes por dia,
tem efeito favorável porém inferior à tetraciclina.
A sua interação com álcool (efeito disulfiram), as reações
neurotóxicas e a possível ação carcinogênica e/ou mutagênica não
recomendam o uso prolongado.
Em formas graves ou resistentes, a isotretinoína é a
·medicação eletiva na dosagem diária de 0,5-1 mg/kg/ dia. Os
cuidados e o tempo de administração são idênticos aos referidos no
tratamento da acne vulgar.
As recaídas são pouco freqüentes e podem ser feitos
retratamentos. No caso de rosácea infiltrativa nodular e fulminans, a
isotretinoína deve ser associada com prednisona e um antibiótico
macrolídeo como a eritromicina ou com cefalosporina, no início da
terapia, até melhora do quadro. Em mulheres na menopausa, o uso de
estrógenos pode beneficiar a rosácea pela supressão das crises de
calor e eritema.
Na rosácea ocular, o tratamento sistêmico é imperativo, até a
cura do quadro, considerando as consequências das lesões oculares
não tratadas.
 
MEDICAMENTOS TÓPICOS
Evitar o uso excessivo de sabões e soluções alcoólicas pela
ação irritativa. Compressas de solução de Burow, diluída a 1 :40, são
úteis em lesões inflamadas ou hidrocortisona em creme a 1 %,
estando o doente sob terapia sistêmica e por tempo limitado. Nunca
usar corticóide fluorado ou corticóide não fluorado potente que,
inicialmente, melhoram mas, posteriormente, agravam a rosácea,
aumentando a reação vascular e as telangiectasias.
Antibióticos tópicos, como a eritromicina ou clindamicina, são
úteis no controle das lesões pápulo-pustulosas.
O metronidazol na concemração de 0,75-1 %, em gel ou loção,
é tópico mais efetivo nas formas incipientes e conjuntamente com a
terapia sistêmica nas
formas desenvolvidas e posteriormente, como terapia de manutenção.
Outra tópico efetivo é uma loção com enxofre (5%) associado com
sulfacetamida (10%). Recentemente foi introduzido o ácido azeláico a
15% em gel.
Loções de clindamicina e eritromicina são menos efetivas.
Numerosas lesões inflamatórias e presença de grande número
de Demodex folliculorum, loção com permetrina ou sabonetes com
enxofre e ácido salicílico são indicados.
Em casos resistentes é indicada a isotretinoína.
 
 
RINOFIMA
Rinofima é um intumescimento progressivo do nariz, observado
exclusivamente em homens com mais de 40 anos de idade,
freqüentemente associado com rosácea, porém, podendo ocorrer
como única manifestação.
É devido à progressiva hiperplasia de glândulas sebáceas e
tecido conectivo, associado com alterações vasculares. A hiperplasia
sebácea pode ser decorrente de resposta anômala ao estímulo
androgênico. Outros tipos de fimas são o gnatofima, intumescimento
de queixo, metofima da fronte, otofima das orelhas e
blefarofima das pálpebras.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Há duas formas de rinofima. Na primeira, forma
fibroangiomatosa, mais freqüentemente associada com rosácea há
intumescimento nasal, com eritema e pústulas.
Na segunda, forma glandular, há o aumento do nariz, podendo-
se notar e palpar nódulos. Com a evolução, o intumescimento nasal
torna-se proeminente e lobulado, assimétrico, separado por sulcos,
superfície irregular, com telangiectasias salientes e entrecruzadas.
Os poros sebáceos estão dilatados e, à expressão, eliminam
substância branco-amarelada fétida. No curso evolutivo, o nariz
adquire dimensões vultuosas.
 
HISTOPATOLOGIA: Na forma fibroangiomatosa há fibrose,
telangiectasia, inflamação e hiperplasia moderada das glândulas
sebáceas. Na forma glandular, há hiperplasia sebácea vultuosa
associada à do tecido conectivo, presença de alterações vasculares e
de massas elastóticas decorrentes de ação actínica.
 
TRATAMENTO
Na forma fibroangiomatosa que se associa à rosácea, a
tetraciclina melhora o quadro. Aplicações de neve carbônica ou
nitrogênio líquido podem ser úteis.
As telangiectasias precisam ser eletrocoaguladas. Em quadro
incipiente, associado ou não à rosácea, a isotretinoína é a terapia
eletiva, administrada no mesmo esquema terapêutico da acne.
Quando houver intumescência nasal a cirurgia é indicada,
podendo o excesso de tecido ser removido por barbirese (shaving),
dermatoabrasão ou eletrodissecção. Com qualquer destes métodos, o
resultado é excelente porque a epitelialização ocorre sem problemas
pelos numerosos folículos pilossebáceos existentes, que permanecem
após a cirurgia.
 
 
 
ACNE NECRÓTICA OU FOLICULITE NECROTIZANTE
A acne necrócica, Acne varioliforme, Folículice Necrotizante é
uma afecção do couro cabeludo e da face que deixa cicatrizes
varioliformes. Não tem nenhuma relação com a acne e a etiologia não
está esclarecida.
Há um prurido constante que determina trauma, donde há
possibilidade de um fator psicogênico. Têm sido isolados das lesões
estreptococos e/ou estafilococos cujo papel não está determinado.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Caracteriza-se por lesões pápulo-pustulosas no couro cabeludo
ou na orla de implantação dos cabelos, excepcionalmente no tronco,
muitas vezes com localização folicular. Pode existir dermatite
seborréica.
O prurido é constante e, pela coçagem, surgem crostículas
hemáticas.
 
TRATAMENTO
Limpeza com sabonetes ou xampus anti-sépticos.
Aplicação de cremes com ancibióticos, ácido fusídico,
mupirocina, neornicina-bacitracina ou eritromicina.
Administração de antibióticos após cultura e antibiograma ou
sulfametoxazol-trimetoprima. Tratamento da dermatite seborréica com
xampus, quando presente.
Para as condições emocionais, usar ansiolíticos e
antidepressivos, se indicados.
 
FOLICULITE PITIROSPÓRICA
É uma erupção de pápulas e, ocasionalmente, de pústulas
superficiais, discretamente pruriginosas, na região dorsal. O exame
direto revela sempre P furfar (M furfar) nas lesões. A terapia é com
tópicos imidazólicos.
Em formas resistentes imidazólicos por via sistêmica ou
tetraciclina.
 
 
CAPITULO 7:
DOENÇAS ECZANTEMATOSAS
Os eczemas são dermatites caracterizadas pela presença de eritema,
edema, infiltração, vesiculação, secrecão, formação de crostas escamas e
liguenificação.
Essas lesões se sucedem ou se associam, formando os aspectos
multiformes dos eczemas.
As lesões são acompanhadas do prurido, podendo ser mínimo,
moderado ou intenso. Este é "Causado pela liberação de substâncias que
irritam as terminações nervosas cutâneas, sendo os estímulos levados ao córtex
cerebral pelas vias nervosas.
A síndrome eczematosa pode ser classificada em aguda, subaguda ou
crônica, de acordo com o aspecto apresenta. Quando ocorre eritema, edema,
vesiculação e secreção, o eczema é agudo; se o eritema e o edema são menos
intensos e predominam as manifestações de secreção com formação de crostas,
tem-se subagudos. O eczema de evolução prolongada, com liguenificação, é a
forma crônica. A forma crônica corresponde ao eczema liquenificado.
Pode haver associações designadas de acordo com os aspectos
clínicos, como eczema liquenificado secretante e outras.
Por critério clínico e etiopatogênico pode-se agrupar as seguintes
formas de eczemas ou dermatites eczema tosas:
1. Eczema ou Dermatite ~czematosa de contato.
2. Eczerri'a ou Dermatite eczematosa atópica.
3. Eczema ou Dermatite numL® .
4. Eczema ou Dermatite de estase.
5. Eczema disidrótico ou Disidrose.
6. Eczema ou dermatite eczematosa decorrente de uma farmacodermia.
 
ECZEMA OU DERMATITE ECZEMATOSA DE CONTATO
É uma dermatose causada por substâncias do meio ambienteentrando
em contato com a pele. Por isso é considerada uma dermatose de origem
exógena. Na grande maioria dos casos, a dermatite de contato se apresenta
como um eczema em sua fase aguda, subaguda ou crônica, localizado na
região do corpo do individuo que entrou em contato com o agente
desencadeante. Os elementos responsáveis pela, dermatite de contato podem
estar relacionados ao trabalho do paciente, caracterizando assim dermatose
ocupacional ou ser desencadeada pelo uso de medicamentos, cosméticos e
outras atividades.
Classificada em:
● Dermatite de contato por irritação primária.
● Dermatite de contato, alérgica.
● Dermatite de contato fototóxica.
● Dermatite de contato fotoalérgica.
O sistema imune partiçipa em todos os tipos de dermatite de contato. Os
mecanismos da dermatite irritativa ou alérgica são similares com
diferença no tempo de ação dos gueratinócitos e linfócitos. Quando
ativadas, estas células liberam mediadores inflamatórios, que
transmitem sinais às células da imunidade inata e adaptativa.
 
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITAÇÃO PRIMÁRIA (DCIP): É
causada pela exposição a agentes com propriedades de provocar
dano tecidual. As alterações nos queratinócitos epidérmicos decorrem
da ação cáustica das substâncias irritantes. Antes, a dermatite de
contato irritativa era considerada uma reação inflamatória sem a
participação do sistema imune. Na verdade, o dano da barreira de
proteção da pele, provocada por substâncias irritantes, inicia a
estresse imunológico.
Sob a ação de substâncias irritantes, os queratinocitos liberam
interleucina 1, que, por sua vez, induz a liberação de outras citocinas
participantes da reação inflamatória, como o fator de necrose tumoral-
a (TNF-a). A seguir, a liberação de moléculas de adesão, como ICAM-
1, favorece a presença de linfócitos
T tipo CD4+, induzindo a liberação de interferon-y (INF-y) e
interleucina 2 (IL-2). Assim, DCIP também é uma reação imunológica,
sendo que a ativação de células T não necessita de antígeno.
Também não é preciso sensibilização prévia e memória imunológica.
IRRITANTES COMUNS: sabões, detergentes, desinfetantes,
xampus, limpadores industriais, solventes, álcalis, ácidos, óleos de
corte, solventes orgânicos, plantas, pesticidas, secreção de animais.
De acordo com o tipo de irritante, a DCIP é subdividida em
vários subtipos, sendo os mais importantes: desencadeada pela ação
cáustica de substâncias quando em contato. O dano tecidual é tão
intenso, que, imediatamente após o contato, o paciente refere
sintomas tipo ardor, gueimação. Surge eritema local acompanhado ou
não com a formação de bolhas. O guadro clínico é de queimadura por
agente químico. Em geral, a DCIP absoluto é desencadeada por
contato acidental com ácidos e substâncias alcalinas.
 
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE
PRIMÁRIO ABSOLUTO DE EFEITO RETARDADO
A ação cáustica da substâncias manifesta-se cerca de 12 a 24
horas após o contato com a pele. Algumas substâncias utilizadas para
tratamento de dermatoses têm este mecanismo de ação, como a
podofilina, antralina.
 
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE
PRIMÁRIO RELATIVO
É a forma mais freqüente de dermatite de contato irritação,
tanto na infância, como na adolescência e vida adulta. A substância
desencadeante necessica de vários contatos com a pele para agir
como um irritante. Sendo assim, pode surgir após dias, semanas,
meses ou anos de exposição ao agente causador, dependendo do
tempo e da periodicidade de exposição.
Os contatos múltiplos e freqüentes provocam um dano à pele
que ultrapassa seu limiar de tolerância, levando a uma dermatite
eczematosa. Na clíniça, observa-se um quadro compatível com
eczema crônico, com predomínio e liquenificação sobre o eritema.
A orientação dada ao paciente em evitar o contato com o
agente, não leva à cura imediata porque, na grande maioria das
vezes, outros agentes como a água, mantém a dermatite, levando ao
desaparecimento do quadro clínico de forma lenta e progressiva.
Um exemplo comum é a dermatite irritativa de mãos observada
em pacientes atópicos. Nestes casos, já existe uma predisposição
individual; uma dermatite, que diminui a barreira de proteção da pele
(camada Córnea) e favorece a ação irritativa de água, sabão e
detergente.
Na face, ocorre uma proporção inversa, sendo 80% dermatites
de contato alérgicas e 20% por irritação primária relativa. É importante
ressaltar que, nos eczemas por irritação primária, os testes de contato
são inúteis, já que não existe processo imunológico de sensibilização.
A única maneira de investigar é a exclusão do agente susspeito, com
a melhora do quadro e a recidiva pela reexposição.
A urina e as fezes são irritantes primários relativos. A dermatite
das fraldas é exemplo de dermatite de contato, desde o simples
eritema até quadros graves.
 
REAÇÃO IRRITANTE
É semelhante à dermatite acima descrita, mas com o tempo a
dermatose desaparece, por adaptação da própria pele do indivíduo. É
freqüentemente descrito em cabeleireiros que, no início da carreira,
apresentam dermatite de contato desencadeada por xampus e, com o
tempo se adaptam, graças a um aumento da espessura da camada
córnea (hardening), favorecendo o desaparecimento da irritação.
 
XEROSE DE PELE/ ECZEMÁTIDE
Ocorre em pacientes com tendência à xerose de pele, como
nos atópicos, nos pacientes idosos e naqueles com hábito de tomar
banho várias vezes ao dia com água quente, uso de sabonete e
esfregar a pele com buchas ou esponjas. A diminuição do manto
lipídico, localizado sobre a camada córnea, aumenta a perda de água
transepidérmica, favorecendo a xerose e, por conseqüência ao
aparecimento de áreas tipo eczematide.
 
DERMATIT E DE CONTATO SENSORIAL OU
SUBJETIVA: PELE SENSÍVEL
Caracteriza-se pela sensação de ardor, prurido e/ou queimação
quando em contato com cerras substâncias .
Ocorre principalmente em face, em cerca de 10% de usuários
de cosméticos, sendo mais comum em pacientes com dermatose pré-
existente como dermatite atópica, rosácea e dermatite seborréica.
Entre os prováveis mecanismos responsáveis da pele sensível
destacam-se:
● Aumento do estímulo neuro-sensorial, levando a
sintomatologia frente ao mínimo estímulo cutâneo desencadeado
por uma substância em contato com a pele, devido a alteração das
terminações nervosas, aumentando a liberação de
neurotransmissores.
● Diminuição da barreira de proteção da pele, pela presença de
uma dermatose pré-existente, favorecendo a permeação cutânea.
As principais substâncias ue induzem a ele sensível são: Acido
benzóico, Bronopol, Acido cinâmico e compostos, Acido lático,
Emulsificances não iônicos, Propilenoglicol, Laurilssulfato de sódio,
Uréia, Acido sórbico.
 
DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA (OCA)
A DCA é considerada como uma ruptura da tolerância aos
haptenos do meio ambiente. Corresponde a uma reação imunoiógica
do tipo IV, ativada por uma substancia (hapteno) com características
que a transforma num antígeno. A tolerância às substâncias é dada
pelo LT CD4+, células reguladoras que produzem IL-10, inibidora da
reação inflamatória da
DCA. A estimulação imunológica pelo hapteno leva à produção de LT
CD8+, células citotóxicas efetoras da DCA. Assim, DCA corresponde a
um balanço entre LT CD4+ e LT CD8+. Os vários eventos que ocorrem
permitem dividir a DCA em três fases: de indução (via aferente), de
elicitação (via eferente) e fase de resolução
da dermatite alérgica de contato.
1. Vía aferente da DCA: Nesta fase, a substância química
(hapteno) que entra em contato com a pele é o fator desencadeante.
• Esta substância tem características específicas, como baixo
peso molecular, reatividade química e solubilidade lipídica tornando-a
capaz de no estrato córneo e reagir com componentes do sistema
imune. O hapteno forma ligaçoes covalentes com proteínas da pele,
resultando o conjugado hapteno-proteína, tornando-se um antígeno
para a pele.
Este antígeno, através de ligações covalentes, liga-se a
glicoproteínas, hapteno-carrier protéico, da membrana plasmática das
célulasde Langerhans. Os genes HLA-DR é que dão a especificidade
ao carrier protéico. Para que a sensibilização do contato ocorra, o
hapteno precisa permanecer na pele de 18 a 24 horas.
• Células de Langerhans (CL): Derivadas da medula óssea, são
células dendríticas, que permitem a ligação entre células, formando
uma rede, o que facilita o contato com o antígeno.
Constituem 2 a 8% das células epidérmicas e estão localizadas
na epiderme. São as principais células apresentadoras de antígeno,
na dermatite de contato e têm como função: processar e transportar o
antígeno para o linfonodo regional, além de produzir IL-1 que estimula
os queratinócitos a produzirem TNF e facor estimulador de colônias de
granulocicos-macrófagos (GM-CSP).
• Interação CL-linfócitos T (LT): O antígeno ligado a CL entra
em contato com LT no linfonodo regional, com proliferação de LT
CD8+. Um grupo de células T se diferencia em células de memória, o
que faz o indivíduo acumular LT contra determinado antígeno. O
tempo mínimo para se completar a via aferente é de 4-5 dias. Em
seres humanos, são necessários 14 a 21 dias até que as células
efetoras voltem a circular na pele. O tempo mínimo para se completar
a via aferente é de 4-5 dias. Em seres humanos, são necessários 14 a
21 dias até que as células efetoras voltem a circular na pele.
 
2. Vía eferente da DCA (fase de elicitação): A fase de
elicitação ocorre quando o indivíduo previamente sensibilizado, entra
novamente em contato com o antígeno. Os LT CD4+ são incapazes de
inibir a reação contra o antígeno e os LT CD8+ previamente formados,
levam a reação da DCA. Em 24-48 horas, a reação inflamatória se
desenvolve.
A estimulação de LT ativa queratinócitos e outros LT,
promovendo liberação de citocinas como IL-2, INF-y, TNF, induzindo a
inflamação.
Histologicamente, observa-se acúmulo perivascular de LT e
macrófagos, com edema na derme superior, foco de células mortas e
microvesiculação; ocasionalmente, alguns eosinófilos são
encontrados, sugerindo que outros mediadores possam estar
envolvidos.
A reativação do quadro (Flare-up), sem nova exposição ao
antígeno, acontece quando alguns complexos antígeno-CL
permanecem na pele e número suficiente de células T efetoras é
gerado. Estes LT retornam. ao lugar do conraco com a substância,
desencadeando DCA, sem nova exposição ao hapteno. Este
fenômeno ocorre com potentes sensibilizantes, como o
dinitroclorobenzeno (DNCB) e é observado 7 a 1 O dias após o
contato.
 
3. Fase de resolução da DCA: A terceira etapa do mecanismo
imunológico da DAC (fase de resolução), corresponde ao término da
reação. Nesta fase, também são liberadas citoquinas como a IL-10,
fator transformador de crescimento (TNF), que interferem na
intensidade da inflamação. Estes mediadores tem papel importante na
indução de supressão de LT. Nesta fase, LT CD4+ agem como
reguladores, liberando citocinas que resolvem a reação.
 
DERMATITE ECZEMATOSA DE CONTATO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Forma eritematosa ou das várias modalidades eritêmato-
vesiculosa, eritêmato-vésico-secretante e eritêmato-secretante-
infiltrativa-liquenificada. O prurido, como já foi dito, é um sintoma
constante. A delimitação e a localização do processo eruptivo são
elementos importantes na diagnose desta forma eczematosa.
Enquanto o eczema atópico tem localizações preferenciais,
como as áreas de dobras, e o eczema numular distribui-se
irregularmente pelo tegumento, o eczema de contato situa-se
regionalmente. Por se tratar de uma dermatite exógena, as principais
localizações são as correspondentes às partes o corpo com maior
exposição aos materiais componentes do ambiente: em primeiro lugar
as mãos, seguidas da face, pesço, pés e tronco. O local envolvido
corresponde àquele da exposição principal ao contatante. Entretanto,
dermatite alérgica e fotoalérgica de contato as lesões podem
ultrapassar o local do contato e até se estenderem a áreas distantes
(pelo fenômeno de auto-sensibilização).
A dermatite de contato fototóxica e foto alérgica localizam-se
nas áreas expostas à substância e às radiações ultravioleta.
Excepcionalmente, com a exposição contínua, desenvolve-se
tolerância ao contatante.
 
DIAGNOSTICO: a dermatite de contato se faz pela historia clínica,
exame clínico, exame histopatológico; na dermatite alérgica de contato
e na dermatite de contato fotoalérgica, respectivamente, os testes de
contato e o fototeste de contato confirmam o diagnóstico e determinam
o agente responsável pelo quadro eczematoso.
1. História clínica: Início das lesões, número de surtos
apresentados, histQria anterior de dermatite de contato, atividades
ocupacionais, outras atividades habituais e hobbies, e contato com
químicos.
2. Quadro clínico: Presença de lesão eczematosa em
qualquer fase evolutiva. A localização da lesão, na maioria das vezes,
fornece os agentes suspeitos como desencadeantes da dermatite de
contato.
HISTOPATOLOGIA: não é, em geral, utilizada na
diagnose de rotina das dermatites eczematosas de contato, ja que o
quadro é similar em todas as erupções eczematosas. E variável,
consoante o aspecto da erupção. Esta indicado para auxiliar no
diagnóstico diferencial de dermatoses não eczematosas e mostra as
seguintes alterações:
Eczema agudo: Estrato .córneo normal. Epiderme normal ou
espessada com a presença de edema entre queratinócitos
progredindo para a formação de vesículas intra-epidérmicas. Presença
de exocitose de linfócitos. Infiltrado linfohistiocitário ao redor dos vasos
superficiais. Eosinófilos podem estar presentes tanto no infiltrado,
como nas áreas de espongiose (mais frequente nas DAC). Na DCIP
pode ocorrer ulceração extensa, necrose dos queratinócitos,
acantólise, dependendo do agente irritante.
 
● Eczema subagudo: Epiderme acantótica, com paraqueratose,
pouca ou moderada espongiose. Infiltrado inflamatório menos
proeminente.
● Eczema crônico: Hiperqueratose, paraqueratose,
hipergranulose, com acantose moderada, espongiose e focos
mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. Presença de fibrose nas
papilas dérmicas.
 
TESTES DE CONTATO OU EPICUTÂNEOS
(PATCH TEST)
São utilizados para confirmar o diagnóstico e investigar a causa
da dermatite de contato. Os resultados dependem da indicação da
técnica correta de aplicação e da interpretação da leitura do teste.
O mecanismo etiopatogênico dos testes de contato é o mesmo
da dermatite alérgica de contato. supondo-se que o paciente já tenha
realizado, em algum momento, a via aferente da dermatite de contato
para determmaâo antígeno, a colocaçao em uma parte do corpo de
substância suspeita induz a formação da via eferente por linfócitos T
previamente sensibilizados produzindo, no local da aplicação da
substância, lesão clínica do tipo eczematoso.
Os testes epicutâneos são indicados unicamente na
investigação de dermatite de contato alérgica. Na dermatite de contato
por irritação primária, como referido, não existe mecanismo
imunológico.
 
As principais indicações para realização dos testes de
contato são:
Pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite alérgica de
contato, tanto para confirmar o alérgenos como para identificá-lo.
Todos os casos de dermatite de contato relacionado com o
trabalho.
Dermatites crônicas não controladas com os medicamentos
tópicos comumente utilizados.
Outras dermatoses, como a psoríase, que mostram sinais de
piora apesar do uso da medicação.
 
BATERIAS DE TESTES DE CONTATO
As substâncias utilizadas nas baterias de testes são
sensibilizantes comuns. AS concentrações e os veículos utilizados ara
diluição das substâncias têm o objetivo de sensibilizar e não irntar a pe
e. As substâncias a serem testadas devem ser estar diluídas em
veículo adequado e em concentrações já padronizadas.
Recomenda-se a utilização de uma bateria de testes padrão
para pesquisa da dermatite de contato.
Consta de 22 elementos também pertencentes às baterias dos
grupos internacionais, às quais foram adicionadas mais oito
substâncias relacionadas principalmente com medicamentos tópicos e
de uso freqüente emnosso meio.
De acordo com a profissão e a localização da dermatose,
muitas vezes é necessário realizar testes adicionais com elementos
relacionados com a profissão como dentistas, cabeleireiros;
trabalhadores em hospital, indústrias de calçados, cosméticos e
outras.
 
TÉCNICA DOS TESTES DE CONTATO
O paciente para ser submetido aos testes de contato, deve, no
momento da aplicação, apresentar dermatose em fase inativa. Os
testes em geral são aplicados no dorso dos pacientes, por se tratar de
área que, pela sua extensão, possibilita colocação de número
adequado de substâncias. Outras áreas como coxas ou braços podem
eventualmente serem utilizadas.
Existem vários materiais que facilitam a aplicação dos testes.
São fitas adesivas com câmaras de papel, alumínio ou plástico, sobre
as quais são colocadas as
substâncias da bateria de testes. Como exemplo, citamos o FINN
Chambers (Epitesr Ltd, Oy, Finland), disponível em nosso meio. Na
falta destes aplicadores, as substâncias podem ser aplicadas sobre
quadrados de papel de filtro com 1 cm de lado, aderidos em fita
adesiva de rayon de viscose e distantes entre si cerca de 2 cm.
Após 48 horas, os testes são retirados e a primeira leitura é
realizada. A segunda leitura é realizada às 96 horas.
 
INTERPRETAÇÃO DOS TESTES DE CONTATO: Quando o paciente
apresenta todos os testes de comaro negativos podemos estar diante
de uma dermatite de contato por irnração primána ou de um reste
falso negativo. Os testes falsos negativos podem ser decorrentes de:
O local da aplicação do teste não reprodl!z as condições da
região afetada pela dermatose, como sudorese, maceração, pressão
ou fricção.
Substância testada está fora dos padrões de concentração e
veículo propostos na literatura.
O teste foi molhado ou perdido.
Exposição solar prévia no local da aplicação dos testes.
O tempo para leitura do teste foi insuficiente.
A substância causadora da dermatite não foi testada.
A substância testada é focossensibilizante e não foi realizado o
fototeste de contato.
Ocorreu uso de corticóide tópico no local da aplicação do teste.
Teste de contato positivo não prova que o alérgenos em
questão é a causa da dermatite. A história clínica detalhada irá
determinar se o teste é relevante ou não. O teste pode ser relevante
com a dermatose atual ou para
uma dermatose anterior a substância pode ainda ser a causa primária
ou um fator agravante da dermatite.
A relevância do teste pode ser possível, provável, ou de
certeza. A relevância possível ocorre quando o teste de contato foi
positivo para determinada substância e o paciente manipula um
material que a contém. Exemplo: teste posicivo para agentes
vulcanizadores da borracha e uso de luvas domésticas.
Relevância provável ocorre quando se obtém reste positivo
para uma substância e para um produto de uso do paciente. Exemplo:
teste positivo para um conservante de cosmético e com o próprio
cosmético utilizado pelo paciente. A relevância de certeza é
estabelecida quando há re-exposição ao provável material causador
da dermatose e há recidiva do qua-
dro. Exemplo: teste positivo para agentes vulcanizadores da borracha,
teste positivo com fragmento da luva e a reutilização da luva
desencadeia novamente a dermatite.
Quando o paciente apresentar três ou mais testes de contato
positivo com substâncias não relacionadas, recomenda-se que os
mesmos sejam repetidos, distantes uns dos outros. Se estes testes
tiverem intensidade (+++),deverão ser retestados um a um, com
intervalo de no mínimo três semanas entre cada teste.
 
OUTRAS TÉCNICAS DE TESTES DE CONTATO
 
Teste provocativo de uso: Utilizado para confirmar a
presença de substância sensibilizante, em geral para cosméticos. O
produto é aplicado na dobra cubital, duas vezes ao dia, durante uma
semana. A presença de reação positiva confirma dermatite de contato
alérgica desencadeada pela substância positiva no teste epicutâneo e
presente no produto utilizado.
 
Teste aberto: Utilizado para materiais irritantes no teste
fechado. O material é aplicado sobre a pele normal (geralmente região
retroauricular) duas vezes ao dia, durante dois dias.
 
Fototeste de contato: Para substâncias fotossensibilizantes.
A técnica é a mesma do teste fechado, com a diferença das
substâncias serem aplicadas em ambos os lados do dorso e, após 48
horas, os testes são retirados e realizada a primeira leitura. A seguir,
unidos lados é coberto e o outro lado é irradiado com ultravioleta A. A
segunda leitura é realizada após 24 horas, comparando-se os
resultados entre o local irradiado e o não irradiado.
 
TRATAMENTO
O principal tratamento de dermatite de contato é evitar o
contato. Quanto maior a habilidade do médico em auxiliar o paciente a
encontrar o agente da
sua dermatose, mais rápida será a resolução do quadro clínico.
Na dermatite de contato por irritante primário absoluto,
imediatamente após a retirada da substância irritante, o processo de
cura tem início. Na dermatite de contato por irritante primário relativo o
controle do quadro clinico é mais lento, porque, varios agentes
mantêm o processo, como o contínuo contato com a água, sabões e
detergentes. principalmente nos casos de dermatite de contato em
mãos.
A dermatite alérgica de contato tem os testes de contato como
método complementar para se determinar o seu agente etiológico. As
vezes, se torna difícil
para o paciente relacionar sua dermarose com alguns materiais ou
produtos de uso habitual como cosméticos, bijuterias, medicamentos
tópicos.
Além da orientação em evitar o contato com as substâncias
responsáveis pela dermatose, o tratamento da dermatite de contato
deve ser orienrado em relação à fase do quadro eczematoso: agudo,
subagudo e crônico.
Eczema agudo utilizam-se compressas úmidas com água
boricada solução de Burow ou água de Alibour, com a função de
adstringência. Associam-se medicamentos que atuam na reação
inflamatória. Existem similaridades na reação inflamatória tanto de
dermatite de contato irritativa como da dermatite alérgica de contato.
As diferenças estão localizadas principalmente no local do dano inicial
provocada pela substância responsável pelo quadro clínico, levando a
liberação de mediadores da inflamação comuns em ambos os tipos de
dermatite de contato.
 
CORTICOSTERÓIDES: Quanto maior a vasoconstrição
desencadeada por um corticóide tópico, maior a sua potência
antiinflamatória e atrofiante.
Os corricosteróides são os principais antiinflamatórios
utilizados para os casos de dermatite de contato com pouco tempo de
evolução, sendo responsável pela diminuição do número de células de
Langerhans, diminuição da produção de Interleucina-1 (IL-1),
interferony (INF-y) e Interleucina-2 (IL-2).
O seu uso por curto período de tempo favorece o controle da
dermatite de contato, porque seu efeito antiinflamatório é maior que o
antiproliferativo.
Podem ser utilizados por via tópica, nos casos leves e
moderados.
Na fase aguda do eczema, são utilizados em forma de cremes.
Associa-se corticóide por via sistêmica nos casos severos. A
dose por via sistêmica corresponde ao equivalente de prednisona a 1
mg/kg/dia, com doses decrescentes, a partir do controle do quadro
clínico.
No eczema subagudo são indicados cremes de
corticosteróides. Corticosteróides sistêmicos apenas nos casos
extensos.
No eczema crônico a preferência é pelos corticosteroides em
forma de pomada ou ungüento. Nesses casos não se pode deixar de
considerar os efeitos adversos desta droga, utilizados por período
prolongado.
Entre os efeitos a serem considerados, salienta-se seu efeito
antiproliferativo induzindo a atrofia de pele, a indução de
telangiectasias e sua ação sistêmica sobre o eixo hipotálamo-
hipofisário-adrenal.
 
PIMECROLIMUS: Pimecrolimus é derivado da ascomicina, uma
substância proveniente do fungo Streptomyces hygroscopicus
variedade ascomycetes com atividade antiinflamatória.
Trabalhos na literatura sobre sua utilização tópica no
tratamento da dermatite atópica e no eczema crônico de mãos
demonstraram bons resultados; sendo assim, é umanova droga que
poderá substituir os corticosteróides, principalmente nos casos e
eczema crônico, pois seu uso prolongado não leva à atrofia de pele,
como no caso dos corricosteróides tópicos, e seus efeitos colaterais
são mínimos.
A ativação de linfócitos T se inicia quando ligantes
estimuladores das células apresentadoras de antígenos (células de
Langerhans) interagem com receptores de
células T. Este fato aumenta os níveis de cálcio liyre dentro da célula,
que se liga a calmodulina, ativando a calcineurina. A calcineurina leva
a liberação de fator ativador de células T, responsável pela liberação
de citocinas.
Pimecrolimus é um inibidor seletivo da citocinas inflamatórias.
Age ligando-se a macrofilina no núcleo o linfócito T, inibindo a
liberação de calcineurina. Sem calcineurina, não ocorre a ativação do
facor ativador de células T, promotor da liberação de citocinas,
principalmente Interleucina-1 (IL-1), Interferon-y (INFy), Interleucina-4
(IL-4) e Interleucina-10 (IL-10).
Assim, pimecrolimus inibe a ação de Linfócito Thl amando
sobre IL-2 e INF-y e também do Linfócito Th2 inibindo a liberação de
IL-4 e IL-1.
Atua também na produção de Fator de Necrose Tumoral-a
(TNF-a) e na produção e liberação de substâncias pró-inflamatórias
como a histamina.
Na dermatite de contato pimecrolimus está indicado no
tratamento de. dermatites crônicas, como eczema de mãos e em
dermatites localizadas em áreas mais susceptíveis aos efeitos
colaterais dos corticóides, como face, dobras e região genital.
 
TACROLIMUS: O tacrolimus é um imunomodulador derivado do fungo
Streptomyces tsukubaensis, representando uma nova classe de
macrolídeos imunossupresores. Por via tópica de administração atua
em várias dermatoses inflamatórias e não apresenta os efeitos
colaterais dos corticosteróides, principalmente atrofia da gele.
O mecanismo de ação do tacrolimus é semelhante ao
pimecrolimus, atuando no núcleo do linfócito T, atuando na liberação
de calcineurina.
O Tacrolimus une-se a uma imunofilina distinta, FKBP12. O
complexo FKBP12-tacrolimus inibe diretamente a calcineurina,
impedindo a desfosforilação do fator de transcrição NFAT e,
conseqüentemente, inibindo a liberação da interleucina-2, responsável
pela ativação dos linfócitos T.
 
CICLOSPORINA: A ciclosporina foi o primeiro imunomodulador da
classe dos inibidores da calcineurina Isolada do fungo
Tolypocladium inflatum em 1970.
Não é mielotóxica e, seletivamente, afeta as células T, com
poucos efeitos sobre outras células do sistema imune. Assim, os
riscos de infecção e malignidade são menores, quando comparados a
outras drogas. No entanto, a ciclosporina é nefrotóxica e sua
segurança a longo prazo ainda não está estabelecida.
Está indicada em eczemas crônicos de difícil controle. A dose
recomendada para o tratamento do eczema crônico é de 2-3 mg/
Kg/dia via oral, por um tempo mínimo de 6-8 semanas para controle
do quadro clínico.
Levando-se em conta os riscos e benefícios do uso de uma
droga, a ciclosporina tem indicação apenas em casos em que não há
outra opção terapêutica.
 
METOTREXATO: Metotrexato é um agente antimetabólico. Em baixas
doses leva a diminuição das células mononucleares, da ação da
inteleucina-2 (IL-2) e da atividade das células de Langerhans.
O metotrexato é um análogo sintético do ácido fólico. Atua
competindo com um sistema enzimático, inibindo a formação de
folatos, primordiais para a síntese de RNA e DNA. Assim, atua como
imunossu ressor diminuindo a opulação de células inflamatórias, bem
como certos media ores da inflamação.
Indicado em casos de eczemas crônicos de contato com
tendência a generaliza do eczema.
 
ECZEMA OU DERMATITE ECZEMATOSA ATÓPICA
A dermatite atópica (DA), denominada também eczema
constitucional ou neurodermite disseminada é uma manifestação
eczematosa peculiar, frequentemente associada à asma e/ou rinite e,
eventualmente, urticária. Caracteriza-se pelo curso crônico, com
períodos de crises e de acalmia, os surtos de eczema manifestanêfo-
se isoladamente ou simultaneamente ou intercalando-se com as crises
de asma ou rinite. Indivíduos com eczema atópico têm asma ou rinite
alérgica e 11% têm surtos de urticaria.
 
PATOGENIA
O atópico deve ser compreendido como indivíduo cujo limiar.
de reatividade é anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente a
inúmeros estímulos. Os mecanismos responsáveis por esta
reatividade alterada não são completamente conhecidos, sabendo-se,
porém, que particicipam na parogênese da DA, fatores genéticos,
mecanismos imunológicos e não-imunologicos.
 
FATORES GENÉTICOS: Estudos retrospectivos verificaram que,
quando ambos os pais são atópicos, 79% das crianças desenvolvem
manifestações atópicas, enquanto, quando apenas um dos pais é
atópico, esta incidência cai para 58%. Alguns trabalhos admitem que
as respostas a IgE estão sob influência de dois dis tintos genes
aurossômicos dominantes,
um dos quais estreitamente associado ao sistema HLA e que
determina respostas específicas, enquanto o segundo gene determina
o nível total de IgE em cada indivíduo. Muitos aurores admirem
herança poligênica.
 
FATORES NÃO-IMUNOLÓGICOS: Compreendem a participação de
alterações metabólicas, alterações fisiológicas e alterações
farmacofisiológicas.
 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS: Existem evidências de alteracões
metabólicas em atópicos. Crianças com fenilcetonúria podem exibir
errupções cutâneas semelhantes à DA. Assinalam-se alterações
no metabolismo dos hidratos de carbono. A curva de tolerância à
glicose é achatada, sem aumento dos níveis glicêmicos apés carga de
glicose, e não há hipoglicemia subseqüente.
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Os atópicos apresentam inúmeras alterações em suas
respostas fisiológicas. Existem anormalidades psicofisiológicas,
alterações da sudorese, alterações no manto lipidico e anormalidades
da reatividade vascular cutânea.
FENÔMENOS PSICOFISIOLÓGICOS: envolvendo labilidade
emocional, inteligênciabsuperior à média, hiperatividade e
agressividade reprimida.
Os dados emocionais, perceptuais e cognitivos são
transmitidos ao Sistema Nervoso Central (SNC) e canalizados para o
hipotálamo, através do qual, pelos neurohormônios e
neurotransmissores, exercerão efeitos sobre o sistema imunológico.
Estes hormônios atuam liberando fatores inibitórios para os hormônios
da hipófise anterior ou liberando endorfinas, fatores de crescimento
para fibroblastos e um fator estimulante de timócicos. A síntese e
liberação dessas substâncias é mediada por neurotransmissores:
norepinefrina, dopamina e serotonina, que estão presentes em
grandes quantidades no hipotálamo. O hipotálamo também contém
polipeptídeos neuroreguladores como encefalinas, endorfinas e
substância P, esta presente em fibras Ao e C, que também contêm
receptores para peptídeos opióides que mediam a sensação de
prurido.
Os mastóciros também contêm receptores para
neurotransmissores e, portanto, essas substâncias podem interferir na
liberação de mediadores.
PRURIDO: Existem estudos experimentais do prurido nos
atópicos procurando comparar prurido induzido (por tripsina, por
exemplo) em indivíduos atópicos e controles normais, e estudos
relativos à mensuração do prurido noturno através de
eletroencefalogramas, eletromiografia e esrudo do potencial elétrico da
musculatura dos anrebraços.
Esses estudos têm demonstrado que o limiar do prurido, nos
atópicos, é mais baixo, e que os estímulos prurigênicos, nos atópicos,
roduzem um prurido mais intenso e duradouro e em áreas mais
extensas.
Os estudos do prurido noturno revelam que os atópicos têm
episódios de prurido durante todas as fases do sono, e, ainda que o
número de surtos pruriginosos
durante o sono esteja aumentado nos atópicos, sua média de duração
não difere da observada em outras dermatoses pruriginosas. As
causas do aumento do prurido nos atópicos são desconhecidas,
existindo descrições de alterações nervosas, como diminuição da
inervação pelo trauma da cocagem crônica, esclerose
e desmielinização dos nervos nas áreas liquenificadas, e alterações
venulares que poderiam produziralterações isquêmicas nos nervos
cutâneos. Alguns autores demonstram que o prurido é precedido por
vasodilatação, sugerindo que os mediadores provocadores da
vasodilaração produzem o prurido.
SUDORESE: Clinicamente, a sudorese, no atópico, se
acompanha de prurido, mas as bases fisiológicas do fenômeno são
controversas. A queratina extremamente seca do atópico rapidamente
absorve o suor secretado e se entumesce, o que produz, no poro
sudoríparo, um tampão córneo que bloquearia a saída da secreção
sudoral, com ruptura do duto, em fenômeno miliária-símile. Os
mesmos autores admirem a possibilidade de eliminação de alérgenos
pelo suor, determinando exacerbação dos fenômenos inflamatórios
produzidos pela passagem do suor para a derme, pela ruptura da
glândula sudorípara obstruída.
XEROSE CUTÂNEA: É constatação clínica a sequidão da pele
nos atópicos. Vários fatores devem contribuir para esse
Fenômeno alterações sudorais e alteraões do manto lipídico cutâneo.
Existem estudos histológicos de couro cabeludo de crianças atópicas
mostrando diminuição do número e tamanho das glândulas sebáceas,
diminuição da secreção sebácea em atópicos. Esta alteração
metabólica seria a base fisiopatológica de tratamentos que propõem a
administração de óleos ricos em ácido gamalinoléico.
 
VASCULO-REATIVIDADE CUTÂNEA ANÔMALA: Existem
evidências de alterações nas respostas vasculares cutâneas, na
dermatite atópica:
A temperatura basal, especialmente nos segmentos sacrais, é
mais baixa nos atópicos e, com os aumentos de temperatura, a
vasodilatação é bastante lenta.
Nos atópicos, ocorre dermografismo branco, isto é,
paradoxalmente, o atrito sobre a pele produz branqueamento, ao invés
de vasodilataçao. Trata-se de fenômeno nao-especíco, observado em
outras condições:
como psoríase e micose fungóide, pode decorrer de vasoconsrrição
ou, segundo outros pesquisadores, de edema que obscurece a
vasodilatação normal. Esse fenômeno parece não ser específico da
DA, tendo sido verificado em indivíduos normais e em dermatites de
contato alérgicas, podendo ser secundário a fenômenos inflamatórios
cutâneos.
O dermografismo branco pode refletir tendência dos atópicos
em reagir excessivamente à acetilcolina, determinando aumento da
liberação de histamina pelos mastócitos e basófilos. Existem,
inclusive, evidências da presença de níveis elevados de acetilcolina na
pele de doentes com DA. Admire-se, ainda, a possibilidade da
acetilcolina, como substância neurotransmissora, atuar como elo entre
o SNC e a pele, contribuindo para a ligação entre fenômenos
emocionais e DA. Outra verificação de ordem fisiológica
nos atópicos diz respeito às respostas adrenérgicas e às
catecolaminas. Crianças com DA, ainda que tenham níveis normais de
catecolaminas urinárias, ao receberem
exogenamente noreprinefrina marcada por C 14, excretam
quantidades menores de norepinefrina, sugerindo aumento das
ligações dessa catecolamina com os receptores cutâneos. Os atópicos
exibem respostas diminuídas às catecolaminas. O estímulo
adrenérgico, diminuído nos atópicos, facilitaria a liberação dos
mediadores dos mastócitos.
Os ésteres do ácido nicotínico aplicados topicamente
produzem, nos atópicos, inversamente ao que ocorre nos indivíduos
normais, respostas vasoconstritoras. Esse fenômeno também não
parece ser específico da DA, ocorrendo em outras condições
inflamatórias da pele.
A histamina participa de modo importante nos fenômenos inflamatórios
da DA. Paradoxalmente, as respostas à sua administração
intradérmica mostram-se diminuídas nos atópicos. Sua administração
intramuscular produz, no entanto, eritema, particularmente na face,
pescoço e dobras antecubitais e poplíteas,
mostrando peculiar sensibilidade dos vasos nestas áreas corpóreas.
Verificaram-se, ainda, nos pacientes com DA, aumento plasmático de
histamina, aumento dos níveis rissulares em pele sã e lesada e
aumento do número de mastócitos, principalmente em áreas com
lesão cutânea crônica. Observa-se, também, maior liberação de
histamina dos basófilos estimulados por IgE ou concanavalina.
 
BLOQUEIO BETA ADRENÉRG!CO PARCIAL: Esse
mecanismo explicaria:
1. Tendência maior à vasoconstrição.
2. Maior favorecimento à liberação de mediadores pelas células
efetoras, por diminuição dos níveis intracelulares de AMP cíclico e
aumento dos níveis intracelulares de GMP cíclico.
3. Diminuição da resposta hiperglicêmica adrenalina-induzida.
4. Aumento da resposta sudoral e branqueamento tardio por agentes
colinérgicos.
Verificou-se, ainda, diminuição do efeito inibitório das
catecolaminas na síntese de DNA, em cultivas de epiderme de
acópicos, isto é, graças ao bloqueio beta
adrenérgico parcial, há diminuição dos efeitos inibidores das
catecolaminas sobre a reprodução celular, com aumento, portanto, das
mitoses. Esse fato contribuiria para a tendência à acantose da
epiderme na DA crônica e a conseqüente liquenificação que se
constata clinicamente.
Registram-se, também, elevações da fosfodiesterase em
leucócitos de atópicos, o que explicaria diminuição dos níveis de AMP
cíclico com maior liberação de mediadores PGE2 e IL-10. A elevação
dos níveis de PGE2 inibe a produção de interferon pelas células T e
também estimula a produção de IL-4. A IL-4 atua sobre as células B,
estimulando a produção de IgE. É imponente salientar-se que níveis
baixos de interferon-y ocorrem nas fases agudas da Dermatite
Atópica, observando-se expressão normal desta citoquina nas fases
crônicas.
O bloqueio beta adrenérgico talvez explique outras
anormalidades observadas no atópico: defeitos na quimiotaxia,
alterações na atividade cicotóxica e nas respostas dos granulócitos.
 
FATORES IMUNOLÓGICOS
IMUNIDADE HUMORAL: A maioria dos doentes com DA tem níveis
séricos de IgE elevados. Quando a única manifestação de atopia é a
dermatite, os níveis de IgE são, geralmente, normais. Quando há
associação com manifestações alérgicas respiratórias, os níveis de
IgE tendem a ser elevados e correlacionam-se com a gravidade da
dermatite. Doentes com remissões longas tendem à normalização dos
níveis de IgE.
São dados que minimizam a importância da IgE na DA, as
seguintes observações:
1. IgE sérica normal em cerca de 20% dos doentes com DA.
Esse fato poderia decorrer de grande fixação de IgE nos tecidos ou
níveis totais de IgE normais, porém com aumento da IgE específica a
determinado antígeno.
2. Ocorrência de erupções clinicamente indistinguíveis de DA,
em doentes com agamaglobulenemia.
3. Níveis elevados de IgE em· outras dermatoses, que não a
DA.
Apesar dessas observações, as várias evidências demonstram
participação, ainda que nao isolada, da IgE
na patogênese da DA. Células B de atópicos produzem in vitro,
espontaneamente, grandes quantidades de IgE, comparativamente a
células B de indivíduos normais. Este faco pode decorrer de redução
da ação supressiva T específica ou de hiperatividade de células
envolvidas na promoção da síntese de IgE. A elevação de IgE é
policlonal e o doente geralmente apresenta, aos prick tests e mesmo
ao RAST, múltiplas positividades.
A IgE aumentada leva também à formação de imunocomplexos
demonstrados no sangue e depositados na pele, capazes de reagir
com receptores para a porção Fc da IgE de macrofagos, células de
Langerhans e células T, levando à liberação de leucotrienos,
prostaglandina E e linfocinas.
Quanto à possível participação das IgA na patogênese da DA,
as observações são controversas, existindo rrabalhos que regisrram
tanto diminuição como normalidade de seus níveis em doenres com
DA. Alguns autores admitem importância patogênica da IgA na atopia -
excesso de antígenos (alimentares) nas fases iniciais da vida
induziriam a deficiências transitórias de IgA com produção elevada de
IgE. Assinale-se a associação freqüente de DA com deficiência
seletiva de IgA.
 
IMUNIDADE CELULAR: Demonstrou-se que os infiltrados cutâneos
na DA são compostos predominantemente de células T
Subseqüentemente, verificou-se que os linfócitos T dos infiltrados são
quase exclusivamente do tipo helper (CD4), com poucos linfócitos