RESUMO MÓDULO DERMATOLOGIA

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Aparecimento e manifestacoes externas das doencas e iatrogenias
Barbara Moraes Cabral- Medicina Uniderp TXXV
Lesoes Elementares
São alterações de pele, que possibilitam construir uma hipótese diagnóstica.
Manchas ou máculas
É toda e qualquer alteração de cor de pele, sem relevo, independente da causa ou mecanismo.
A cor da pele se da pela riqueza em melanina, porém pode ser alterada pelo maior ou menor número de vasos, maior ou menor afluxo de sangue, conteúdo da hemoglobina, espessura da pele, quantidade de panículo adiposo.
Lesões relacionadas a melanina
· Acrômica: ausência de melanina
· Hipocrômica: diminuição de melanina
Leucodermia= mancha branca por diminuição ou aumento de melanina
· Hipercrômica: excesso de melanina
Melanodermia: mancha com várias tonalidade de castanho por aumento da melanina.
Outros pigmentos endógenos e exógenos modificam a cor da pele. Endógenos: bilirrubina na ictéricia. Exógenos: caroteno (xantocromia-cor amarelada), quando ingerido em excesso principalmente em diabéticos que não metabolizam bem a vitamina A. 
Mancha lívida: cor plúmbea, do pálido ao azulado, e temperatura fria por isquemia.
Mancha agiomatosa: vermelha e permanente, por aumento do número de capilares e vasos na derme-> esmaece por foto digitopressão.
Mancha anêmica: branca, permanente, por agenesia vascular, a vitopressão de áreas adjacentes se igualam a lesão.
Púrpura
Extravasamento sanguíneo, geralmente em derme ou hipoderme, levando a alteração da cor da pele para vermelho, amarelo ou castanho, o que depende do tempo de decorrência do evento. As hemácias no intestício tecidual são fagocitadas e metabolizadas por macrófagos, transformando a hemoglobina em hemossiderina. 
Pode ser classificada em:
· Petéquia: puntiforme, em geral múltipla
· Víbice: linear, sempre de natureza traumática
vibíce e equimose
· Equimose: em lençol e com dimensões maiores que as duas primeiras
· Hematoma: é o termo para casos de grandes coleções, quando ocorre abaulamento local, em geral traumático, sendo foco frequente de infecção se não drenado. Pode ser a mesma expressão clinica de equimose
Lesão por alteração vascular
Alterações dos vasos sanguíneos:
1. Transitórias: seu aparecimento e duração variam com a causa e natureza do processo, não tem relevo e são agrupadas em:
· Eritema: na pele. Quando ocorre em áreas extensas pode ser chamado de exantema podendo ser morbiliforme (sarampo, rubéola) ou escarlatiniforme (escarlatina)
· Enantema: nas mucosas
Tem cor avermelhada menos intensa que a pápula, devido ao afluxo maior de sangue arterial pela dilatação de arteríolas que causa hiperemia ativa. 
· Cianose (pele) e cianema (mucosas) tem cor azulada devido a alta concentração de hemoglobina no sangue, com valores superiores a 5%, observadas mais em extremidades dos dedos, leito ungueal, orelhas e conjuntivas. Central-> insaturação arterial relacionada a causas de natureza cardiopulmonar. Periférica-> consumo aumentado devido a perturbação circulatória, ou alterações na hemoglobina.
2. Permanentes:
· Relacionadas a proliferação vascular: aumento no número de vasos. Planas ou elevadas. Dependendo do aspecto ou da cor ganham sua especificação. Como: angioma em vinho do porto (mancha), angioma rubi (pápula), hemangioma (tumoração)
· Relacionados com a dilatação vascular: telangiectasia- dilatação permanente no calibre de pequenos vasos
· Relacionadas com a constrição vascular funcional: nevo anêmico-> mancha hipocrômica que não se torna eritematosa depois de ser friccionada. Ocorre pela reatividade vascular alterada devido a ação local de catecolaminas.
Lesões elementares sólidas
Por acúmulo de células
Pápula
Lesão de consistência aumentada, superficial, que mede menos que 5 mm. Provoca elevação e quando involui não deixa cicatriz. A palpação não tem representação dérmica pois se limita a derme papilar, ao contrário do tubérculo. Podem ser:
· Epidérmicas: aumento de células em 1 ou + camadas da epiderme
· Dérmicas: aumento de células mesênquimas ao nível da derme papilar
· Mistas: devido a mistura das duas anteriores
Placa é uma elevação, que surge da junção de várias pápulas.
Tubérculo
Lesão endurecida, elevada, medindo mais que 5 mm. Ocorre pela infiltração de células mesenquimais da derme, deixando muitas vezes cicatriz ao involuir de forma espontânea ou terapêutica. Tem origem de uma doença granulomatosa.
Nódulo
Lesão endurecida, de dimensões variáveis, podendo ser reconhecida na inspeção diretamente ou somente pela palpação, ocorre pelo aumento do número de células na derme. É profunda ou ao nível de hipoderme.
Cistos são nódulos de superfície lisa, consistência não endurecida, circundados por cápsula de linhagem epitelial.
Goma: tipo peculiar de nódulo que tem evolução por 4 fases bem definidas: 
1. Endurecimento: infiltração celular da hipoderme. Fase em que é nódulo
2. Amolecimento: necrose central
3. Esvaziamento: fistulização, ou seja processo necrótico que invade epiderme, se abre para o exterior e provoca ulceras ou fistulas pela qual se elimina
4. Reparação: fibrose que se forma para ocupar espaço vazio deixado pelo material necrótico eliminado, formando cicatriz
Nodosidade ou tumoração
Lesões maiores que 3 cm.
Vegetação
Lesão que cresce para o exterior devido a hipertrofia de papilas dérmicas (papilomatose). 2 tipos:
· Verrucosa: seca, porque a epiderme que recobre está integra, com grande aumento da camada córnea
· Condilomatosa: úmida, porque a epiderme tem camada córnea normal ou diminuída. Ocorre em mucosas ou dobras
Alterações de espessura
Queratose
Proliferação da camada córnea. Superfície áspera e esbranquiçada e descamativa. 
Esclerose
Endurecimento da pele devido a proliferação do tecido colágeno, dificultando o aparecimento das pregas cutâneas.
Liquefação
Lesão circunscrita, gerada pelo espessamento da pele, que evidencia com mais nitidez sulcos e saliências. É consequencia do ato de coçar prolongado e frequente.
Infiltração
Espessamento circunscrito ou difuso da pele. Ocorre quando o número de células aumenta, de forma neoplásica ou inflamatória infecciosa (hanseníase e leishmaniose).
Lesões elementares de conteúdo líquido com acúmulo circunscrito de líquido
Vesícula
Mede menos que 1 cm, tem conteúdo seroso citrino fazendo pequena saliência cônica no nível da pele. 
Bolha ou flictena
Mede mais que 1 cm, fazendo saliência abóbada.
Pústula
Lesão com conteúdo purulento com dimensões até 1 cm.
Abcesso
Lesão com líquido purulento com mais de 1 cm nas profundidades dos tecidos.
Lesões formadas por acúmulo não circunscrito de líquido
Urtica
Mede até 1 cm, faz saliência na pele, tem cor eritematosa a anêmica. Ocorre pela liberação de histamina e aumento da permeabilidade do endotélio vascular, promovendo a saída de plasma. Quando muito intensa, pode comprimir vasos e gerar diminuição do eritema central. Prurido está presente. 
Na derme profunda-> andioedema
Seropápula ou ponfo-> pápula em cima de uma vesícula ou bolha. Causada pela picada de inseto.
Edema
Pode ocorrer por:
· Distúrbios onco-hidrostáticos: pele lisa, normotérmica, indolor deixando fóvea. ICC, hipoproteinemias, insuficiência renal
· Linfedema (insuficiência na rede linfática): edema duro, não deixa fóvea. Quando crônico, a pele pode ter aspecto verrucoso ou musgoso. Pode ocorrer por compressão (tumor), obstrução (filariose) ou destruição (cirúrgicas oncológicas) dos vasos linfáticos
· Inflamação: dor, calor e rubor associados.
Lesões por solução de continuidade
Erosão
Perda da continuidade da pele por doença superficial que afeta a epiderme.
Escoriação
Ruptura da continuidade por mecanismo traumático
Exulceração
Erosão mais profunda, acometendo derme papilar
Úlcera
Erosão acometendo quase toda a derme, podendo a atingir hipoderme, músculo e osso.
Fissura ou rágade
Solução de continuidade linear e estreita
Fístula cutânea
Solução de continuidade de trajeto linear, sinuoso, que se inicia em estruturas profundas de onde saem material necrótico e outros elementos.
Lesões elementares caducas 
Tem eliminaçãoespontânea.
Escama
Lamínulas epidérmicas que se desprendem fácil e continuamente. Ocorre por alteração na queratinização na camada córnea.
Crosta
Ressecamento de exsudato seroso, purulento ou hemático, facilmente destacável, dependendo do tempo de evolução.
Escara
Lesão por necrose de tecido, de cor negra em seu estágio final. É uma placa ulcerada com enegrecimento no centro por necrose tecidual.
Atrofia
Redução da espessura da pele devido a diminuição do número ou tamanho de células, em qualquer nível da pele.
Cicatriz
Sequela, com proliferação de tecido fibroso. Pode ser atrófica, hipertrófica ou queloidina. 
Caracterização da lesão
1. Descrever qual a lesão encontrada
2. Classificar em:
· Monomorfa: 1 única lesão. Exemplo, herpes simples.
· Polimorfa: várias lesões. Exemplo, na varicela podemos encontrar máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
3. Tempo de evolução: aguda, subaguda ou crônica
4. Época do surgimento
5. Distribuição e local de acometimento:
· Simétrica
· Assimétrica
· Localizada: 1 ou algumas regiões
· Disseminada: lesões individuais em várias regiões
· Universal (toda a pele, incluindo couro cabeludo)
· Generalizada: difusa e uniforme, atingindo várias regiões
· Confluentes: que se juntam
· Limitadas a áreas expostas ao sol
· Acomete dermátomo
5. Organização: 
· Linear
· Zosteriforme: linear mas seguindo um dermátomo
· Herpetiforme: lesões de conteúdo líquido agrupadas
· Agminata: agrupadas
· Reticulada ou retiforme: em rede
6. Especificar formato
7. Arranjo e aspecto lesional: 
· Anular: em anel- granuloma anular, sarcoidose
· Circinada: em circulo- dermatofitose
· Policíclica: confluência em vários círculos- urticária, dermatofitose, eritema multiforme
· Numular: arredondada, formato de moedla- eczema numular
· Serpiginosa: movimento de serpente, em zigzag- larva migrans
· Em íris ou em alvo: lesão com centro eritematovioláceo, circundada por halo mais claro e borda externa mais eritematosa- eritema multiforme
· Gutata: em gotas- psoríase
· Em placa: elevada e plana- psoríase, neurodermite
· Puntiforme- em pontos
· Lenticular- lembra lentilhas
· Corimbiforme: lesão central maior com outras satélites, lembra explosão
· Verruga vulgar- sífilis
· Foliácea: descamação em folhas
· Discoide: em disco- LES
· Fungoide: lembra cogumelo- fase tumoral da micose fungoide
· Miliar: lembra grânulos- tuberculose
· Reniforme ou arciforme: lembra rim ou arco- sificlis terciária, sarcoidose
· Séssil: lesão não pedunculada, ou seja firme fixada a pele- neurofibroma
· Pedunculada: lembra saco, é mole e tem base pequena- molusco pêndulo, neurofibroma
· Acuminada: pontiaguda- condiloma acuminado
· Cirbriforme: furado com peneuira- piderma gangrenoso e atrofodermias foliculares
· Poiquilodermia: atrofia+ telangiectasia+ hipo-hiperpigmentação- dermatomiosite, lúpus
8. Relevo:
· Arredondado
· Séssil verrucoso
· Pedunculado
· Plano
· Acuminado
9. Características da superfície:
· Rugosa
· Lisa 
· Áspera
· Nitidez das bordas: bem ou mal delimitadas. Regulares ou irregulares
· Tipo de exsudato: seroso, hemático ou purulento
10. Forma de progressão das lesões:
· Fagedênica: com destruição tecidual
· Terebrante: perfurante
· Centrífuga
· Serpiginosa: rastro de cobra
Regiões cutâneas
Descrever as lesões elementares apresentadas pelo paciente
Máculas acrômicas, monomórficas, simétricas, em região de joelhos de forma bilateral, organização linear, com bordas bem delimitadas e irregulares, planas (sem relevo) e com superfície lisa.
Máculas hipocrômicas em região de antebraço, monomórficas, assimétricas, organização linear, bordas mal delimitadas e irregulares, superfície lisa
Máculas acrômicas monomórficas, em região cervical posterior, em sua maioria congruentes (organização agminata) porém algumas solitárias, de forma arredondada, com margens bem delimitadas e regulares.
Máculas hipercrômicas, em região de face, monomórficas, organização agminata ou seja congruentes, algumas com forma irregular outras arredondadas, acometimento assimétrico, margens mal delimitadas e irregulares. 
Máculas hipercrômicas monomórficas, de formato em sua maioria arredondado, em região periocular e mãos, bordas bem definidas e regulares, superfície lisa, acometimento assimétrico
Máculas acrômicas, em região não especificada, monomórficas, com margens bem definidas, maioria solitária porém algumas congruentes, superfície lisa.
Tecnicas semioticas
· Curetagem metódica (BROCQ): é a raspagem da lesão escamosa com curetagem ou bisturi, permitindo analisar as escamas. É útil no diagnóstico de psoaríase, quando se desprendem escamas finas, esbranquiçadas e máceas (sinal da vela). Após a retirada total das escamas surge um ponteado hemorrágico (sinal do orvalho sanguíneo ou auspitz)
· Descolamento cutâneo: pressão feita na proximidade da lesão bolhosa, originando um deslocamento na pele quando existe acontólise (formação de fenda dentro da epiderme)- sinal de nololsky. Digitopressão na bolha: sinal de asboe Hawking
· Vitopressão (diascopia): feita com lâmina de vidro ou lupa, realizando uma pressão firma na lesão provocando isquemia. 
· Luz de wood: a lâmpada de wood tem um arco de mercúrio que emite radiações ultravioletas, parecidas com as da luz negra. O exame é feito no escuro para verificar a fluoerescência. Útil no diagnóstico de lesões discrômicas, infecções, pitiríase versicolor e tinhas do couro cabeludo.
Discromias: na acromia (ausência total de melanina), como no vitiligo e albinismo, a luz de wood mostra uma lesão nítida com cor branco-azulada, pela fluorescência da derme. Na hipocromia a cor é pálida. 
· Auxilia diferenciar mácula acromica do vitligo da mácula hipocromica do nevo hipocrômico
· Na hanseníase indeterminada a luz de wood auxilia a identificar as individualizações das lesões
· Melasma: a luz de wood permite avaliar a profundida da localização da melanina. O Melasma epidérmico por ter pigmento mais superficial é mais escuro e mais visível pela luz de wood, enquanto os outros mistos ou dérmicos são menos visíveis.
· Pitiríase versicolor: fluorescência róse-dourada da Malassezia furfur (fungo) permite verificar a extensão da afecção.
Pesquisa de alterações neurais da pele:
· Sensibilidade: INDISPENSÁVEL NA HANSENÍASE. Usa-se a ponta e cabo de uma agulha para pesquisar sensibilidade dolorosa. Térmica-> algodão molhado com agua e um seco.
· Teste de histamina: usada a solução de cloridrato de histamina 1:1000. Coloca-se algumas gotas em uma área suspeita, faz-se uma puntura superficial sem sangramento, e remove-se o excesso de histamina. Na pele sadia ocorre a reação tríplice de Lewis.
1. Ponto eritematoso no local da picada após 20-40 segundos por vasodilatação
2. Eritema de 3-5 cm de diâmetro, após 60-120 segundos, limite irregular, que se esvaece do centro para a periferia ( eritema reflexo secundário-> ocorre por vasodilatação por reflexo nervoso de um axônio local). Essa reação não ocorre em área com lesão de filetes nervosos e por isso não é encontrada na hanseníase.
3. Urtica de alguns milímetros que surge 2-3 minutos após puntura e perdura por 5-10 minutos. Ocorre pelo transudato local, que se forma pelo aumento da permeabilidade vascular
Essa prova é difícil de ser avaliada em peles escuras e é mais fácil de ser pesquisada em face interna dos membros e em áreas cobertas do que expostas.
Explicando mais fácil:
Colocar 1 gota de milesimal de cloridrato de histamina na pele e perfura-la com uma agulha, sem sangrar, por meio da gota. Resposta- reação de Lewis na pele normal:
Após 20 segundos: pequeno eritema pela ação da histamina sobre os vasos
20-40 depois: halo eritematoso maior chamado de eritema reflexo secundário, que ocorre pelo estímulo das terminações nervosas pelos vasos que foram estimulados pela histamina, provocando vasodilatação.
1-3 minutos depois: no local da puntura surge uma pápula urticada pela transudação de líquido no interior dos vasos.
· Teste do fósforo (Sampaio): na falta de histamina pode-se ter a reação tríplice com a técnica de acender um palito de fósforo,apagar, esperar um segundo e tocar a área suspeita. Além disso, pode-se verificar a sensibilidade doloroso.
· Prova da pilocarpina: avalia a secreção sudoral. Consiste em injetar via intradérmica 0,1-0,2 mL de solução a 1% de cloridrato de pilocarpina. Após 2 minutos, surge a secreção sudoral. Não ocorre em áreas de lesões de filetes nervosos periféricos.
Urticação provocada
Compressão linear com ponta obtusa que permite avaliar dermografismo. A urtica surge quando se atrita a lesão da urticária pigmentosa, formando o sinal de darier.
Prova do laço
Para ver a fragilidade vascular, sendo útil no diagnóstico de púrpura vascular. A braçadeira é colocada em torno do braço e uma pressão mediana entre sistólica e diastólica é mantida por cinco minutos. Traça-se um circulo de 5 cm na região anterior do antebraço, se houver petéquias marca-las previamente. Mais que 5 petéquias-> +.
Melanogenese
A pele tem diferentes tonalidades variando de pessoa para pessoa graças a melanina, um pigmento que desempenha papel essencial na defesa do organismo contra raios UV, assim podemos dizer que a pele é uma barreira contra estímulos mecânicos e químicos.
É dividida em:
· Epiderme: possui 4 subcamadas- estrato basal, espinhosa, granulosa e córnea. As células que predominam aqui são os queratinócitos, 95%, e os melanócitos, em menor quantidade. A proporção de melanócitos e queratinócitos é de 35-40 queratinócitos para 1 melanócito e esse conjunto celular é chamado de unidade melano-epidermica. Nela ainda encontramos células de merkel (camada basal), responsáveis pela transmissão sensorial, e células de langerhans (estrato espinhoso) compondo a parte imunológica, e os corneócitos no estrato córneo.
· Derme: formada por fibroblastos, mas possui macrófagos, linfócitos, mastócitos e células de langerhans.
· Hipoderme: camada mais interna formada por tecido adiposo, tendo função de ligar a derma aos tecidos próximos.
A pigmentação da pele depende da síntese de melanina da epiderme e transferência dela para os queratinócitos na epiderme, além da secreção de fatores pró-melanogênicos por fibroblastos da derme.
Quando a pele é exposta a irradiação UV, o gene da proteína p53 no núcleo dos queratinócitos é ativado em resposta ao dano do DNA, o que leva a clivagem da POMC (pro-opiomelanocortina), um precursor que da origem a beta-endorfina e ao alfa-hormônio estimulante de melanócitos (alfa-MSH).
O alfa-MSH se liga aos receptores de melanocortina 1 (MCR 1) em melanócitos próximos, ativando a via adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Nessa via o fator de transcrição associado a microftalmia (MITF) ativa a transcrição da enzima tirosinase (TYR), que faz a hidroxilação de L-tirosina a L-3,4-dihidroxifenilanina (L-DOPA), que atua na via da Melanogenese e na via das catecolaminas.
Na Melanogenese, ocorre a oxidação da L-DOPA para dopaquinona (DQ), reação mediada pela tirosinase. A partir desse momento a presença de cisteína ou glutationa é quem direciona se o pigmento será eumelanina (preto/marrom) ou feomelanina (vermelho/amarelo). Dessa forma, a proporção entre eumelanina e feomelanina é quem estabelece o fototipo dos indivíduos. 
Antes da formação da DQ, as reações aconteciam espontaneamente em pH fisiológico, a formação dela é quem limita a síntese de melanina. 
Formação da eumelanina:
Na Melanogenese normal, quando cisteína e glutationa estão diminuídos, a DQ forma leucodopacromo (ciclodopa). A ciclodopa e DQ originam dopacromo e L-DOPA, que podem entrar no ciclo de formação de DQ de novo. Dopacromo se decompõe de forma espontânea gerando 5,6-dihidroxiindol (DHI), ou se catalisando pela enzima dopacromo tautomerase formando 5,6 dihidroxiindol-2-ácido carboxílico (DHICA). DHI e DHICA são oxidados pela tirosinase e formam a eumelanina. 
Formação da feomelanina:
Se inicia com a conjugação de DQ a cistéina ou a glutationa gerando cisteinildopa e glutationildopa, que dão origem a intermediários benzotiazinicos e depois de polimerizados a feomelanina.
· A baixa expressão de enzima tirosinase leva a baixos níveis de DQ, que são reduzidos por cisteina ou glutationa, levando ao favorecimento da feomelanogênese.
· A maior expressão de tirosinase leva a maiores quantidades de DQ que estogam as reservas intracelulares de cisteína e glutationa. Após as reservas acabare, a dopaquinona é metabolizada com a ciclodopa, gerando o dopacromo que é convertido em eumelanina pelas enzimas tirosinase P1 e P2.
Os melanossomos
Todo o processo de Melanogenese ocorre em melanossomos, que são organelas tipo lisossomos, que fazem a interação entre melanócitos e queratinócitos. A interação ocorre pela transferência de um melanossomo de uma célula a outra. 
São classificados de acordo com seu estágio de maturação:
1. Estruturas amorfas e esféricas, aqui se formam as fibrilas intraluminais, formando uma malha que se consolidará no estágio 2
2. Passa a ter forma alongada e oval, estrias internas bem definidas e ainda não tem melanina
3. Síntese de melanina se inicia, se depositando de forma uniforme nas fibrilas internas
4. Melanossomos bem pigmentados. Aqui o melanossomo é transferido do melanócito para o queratinócito
A maioria das proteínas envolvidas na pigmentação da pele está no melanossomo, essas proteínas são enzimas e fibrilas, que são necessárias para estruturar o melanossomo e para ligar a melanina a ele formando uma plataforma na qual a melanina é depositada, como GP100 e Pmel17. Elas são formadas via ribossomos e encontradas dentro do reticulo endoplasmático rugoso.
A transferência do melanossomo dos melanócitos para os queratinócitos acontece em diferentes formas não muito bem elucidadas:
· Inoculação direta de melanossomos por fidopódios nanotubulares
· Melanossomos exocitados e absorvidos via endocitose com fusão de membranas ou fagocitose
· Citofagocitose de dendritos
· Formação de melano-fagolisossomos
O receptor ativado por protease-2 (PAR-2) é um receptor de membrana que está expresso nos queratinócitos, sendo envolvido na captação do melanossomo via fagocitose. A ativação dele afeta os níveis de pigmentação, já que interfere na distribuição dos melanossomos na pele. Ele está expresso em níveis mais elevados em peles escuras, quando comparadas com as claras. Além disso, peles escuras tem maior capacidade de clivar a protease de PAR-2 e de induzir a fagocitose de melanossomos de queratinócitos por meio da ativação dele.
O Rab27 é um membro da familia das enzimas GTP, que controla o transporte e exocitose de organelas relacionadas ao lisossomo em algumas células. Quando Rab27 está ativo, na membrana dos melanossomos se liga ao GTP e age como receptor para proteína miosina Va, que captura melanossomos maduros quando eles chegam a periferia da célula e os prendem ao citoesqueleto da actina.
Rab7 é outro membro da família GTP, que está envolvido no transporte de melanossomo, nos estágios iniciais, via microtúbulos.
Por mais que a transferência de melanossomos para queratinócitos seja uma resposta a proteção aos danos pela exposição a luz, a alta energia na síntese de melanina e sua atividade fotoprotetora geram EROs que são danosas para a sobrevivência celular, então para restaurar o balanço da pele e prevenir efeitos indesejados da síntese de melanina, ocorre uma resposta imune com produção de citocinas.
· A pigmentação normal da pele depende da transferência ordenada de melanossomas dos melanócitos para os queratinócitos, se a transferência é interrompida o resultado é a hipopigmentação.
· A fagocitose de melanossomas por queratinócitos pode ser causada pela ativação do receptor KGFR/FGFR2b pelo fator de crescimento dos queratinócitos KGF (também é o fator de crescimento dos fibroblastos), e pela ativação do PAR-2.
Então, podemos dizer que a atividade dos melanócitos e sua interação com os queratinócitos vizinhos são o principal determinante na coloração normal da pele. A atividade do melanócito reflete no número de melanossomas com mielina e na sua capacidade de transferir esses melanossomas para os queratinócitos. Por exemplo, melanossomasem estágios iniciais (II e III), são encontrados na pele clara, enquanto os no estágio IV são mais encontrados na pele escura. Outra diferença é que os melanossomas na pele clara são menores e ficam em grupos de 2-10 dentro do lisossomas secundários nos queratinócitos e se degradam na camada espinhosa. Em peles escuras, os melanossomas são maiores e não se juntam nos lisossomas dos queratinócitos, além de se degradar de forma mais lenta, tanto que os grânulos de melanina podem ser encontrados no estrato córneo.
Regulação da biossíntese de melanina
O principal fator de transcrição da melanogênese é o MITF, que é responsável pelo desenvolvimento e sobrevivência dos melanócitos. Regula a pigmentação por meio da transcrição de genes relacionados a enzimas com a tirosinase, DCT e tirosinase P1, além de estar relacionado a estrutura, biogênese e transporte do melanossomo,
O MC1R é um receptor de membrana plasmática nos melanócitos, sendo o sítio de ligação do alfa-MSH, que também é regulado pelo MITF. O MC1R quando ligado ao alfa-MSH produzido pelos queratinócitos, ativa a via da adenilato ciclase, sintetizando cAMP. O cAMP aumentado ativa a proteína quinase A (PKA), que fosforila os fatores de transcrição da proteína responsiva ao elemento cAMP (CREB). A CREB ativa o MITF, gerando um mecanismo de feedback. Além disso, o MC1R também é agonista do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que estimula a eumelanogênese.
· A proteína sinalizadora agouti (ASIP) é antagonista do MC1R, além de agir como inibidora de tirosinase, proliferação celular e reduzir atividade da proteína 1 relacionada a tirosinase (TRP-1)
· Beta-defensina 3 produzida na imunidade inata, também antagoniza MC1R.
Nos melanócitos existem receptores do tipo alfa e beta para estrógeno e quando há aumento dos níveis de estrógeno na gestação, os melanócitos são estimulados e com isso temos a hiperpigmentação.
A noradrenalina, age por receptores alfa-1-adrenérgicos levando a liberação de cálcio intracelular, ativando a proteína quinase PKC-beta que fosforila a enzima tirosinase e a ativa.
A beta-endorfina, neurotransmissor, aumenta após a exposição aos raios UV-A, estando associada a pigmentação da pele. 
A histamina é liberada pelos queratinócitos primários após exposição por irradiação UV-A. Além disso, os próprios queratinócitos expressam receptores H1 e H2.
Interferon-gama: pode ser um potente inibidor da pigmentação da pele, inibindo a tirosinase. Como resultado da exposição a luz UV, também ocorre de forma tardia o recrutamento de células imunes que secretam IFN-gama gerando um estado inflamatório, que sinaliza para melanócitos bloquearem a maturação dos melanossomos e então recuperar o estado de pigmentação basal.
TGF-beta: quando ocorre a exposição a luz UV, aumenta a secreção de alfa-MSH e diminui a de TGF-beta, ativando a síntese de melanossomos nos melanócitos e a sua transferência para os queratinócitos. 
Radiação ultravioleta
Após a exposição solar, ocorre aumento no tamanho dos melanócitos e aumento na atividade da tirosinase.
A exposição repetitiva a raios UV leva ao aumento no número de melanossomas no estágio 4 transferidos aos queratinócitos, além de aumentar o número de melanócitos ativos.
Ao se expor ao sol, de forma imediata ocorre um escurecimento pigmentar, que desaparece em 6-8h, visto principalmente em pessoas de pele escura e ocorrendo pela oxidação da melanina já pré-existente ou de precursores da melanina. O bronzeamento tardio é visto em 48-72h após a exposição aos raios UV e ocorre pela nova produção de pigmentos a partir do aumento da atividade da tirosinase.
Com isso, além do aumento no tamanho e número de melanócitos, atividade da tirosinase, e transferência de melanossomas para queratinócitos, também ocorre alteração no tamanho e padrão de agregação dos melanossomas, então ficam menores e mais dispersos de forma individual.
Os raios UV podem causar aumento de:
· Transcrição do gene da tirosinase via MITF
· Número e atividade do MC1-R em melanócitos
· Expressão de POMC por queratinócitos e outras células da derme
· Ativação da via NO/cGMP
· Induzir uma reação de SOS a danos de DNA induzidos pela RUV
· Transativação do promotor da POMC por p53
· Relação cinesina/dineína
A inabilidade dos ruivos de se bronzearem após exposição a RUV é em parte pela disfunção de MC1-R em seus melanócitos, além da produção de radicais de oxigênio que se seguem a irradiação UV da feomelanina, que aumenta incidência de melanoma cutâneo e câncer de pele não melanoma em pessoas ruivas.
Hanseniase
É uma doença infectocontagiosa granulomatosa de evolução crônica, com manifestações neurológicas e dermatológicas.
Etiologia: Mycobacterium leprae. Uma bactéria gram positiva, que tem alta infectividade e baixa patogenicidade, e é a única micobactérica capaz de invadir a célula de schwann no sistema nervoso periférico. Tem multiplicação lenta: 14 dias. Corada pelo método de Ziehl-Neelson- bacilo álcool-acido resistente (BAAR) onde aparecem com formas de bastonetes em vermelho. Na cápsula do bacilo existe um glicolipídio fenólico chamado de PGL-1 que é a chave para entrada nas células de schwann, já que serve de aceptor de laminina alfa-2 dela.
Transmissão: por meio de gotículas respiratórias liberadas pelas vias aéreas superiores. Além de poderem ser eliminados por leite materno, suor, escarro, secreções vaginais, esperma, urina e fezes. Por isso, o risco de contágio é grande para os que convivem ou conviveram com paciente bacilífero sem tratamento.
Período de incubação: 2-5 anos, evoluindo de forma lenta e insidiosa.
A maioria dos pacientes tem imunidade celular contra o bacilo, que pode ser avaliada pelo teste de Mitsuda-Hayashi: é feita uma injeção intradérmica com bacilos mortos pelo calor. +-> indica grau de resistência a infecção. A maioria dos pacientes adultos positiva.
Quando o bacilo penetra no organismo, ocorre uma reação imune e a infecção pode evoluir de diversas formas:
1. Sistema imune aborta infecção
2. Evolui para manifestação subclínica, que pode regredir de forma espontânea, ou para forma de hanseníase indeterminada.
3. Hanseníase indeterminada, que também pode evoluir espontaneamente pela estimulação celular com destruição de bacilos ou para:
· Hanseníase tuberculoide polar ou paucibacilar: alto grau de resistência imune (mitsuda positivo), boa resposta imunocelular. Sem multiplicação de bacilos, que são em maioria eliminados. Surge o granuloma tuberculoide. Pesquisa anti-PGL-1 com títulos baixos, parecidos com os da população sem a doença.
· Hanseníase virchowiana (lepromatosa) polar ou multibacilar: sem resistência (mitsuda negativo), bacilos se multiplicando livremente nos macrófagos formando granulomas macrofágicos, e se disseminando pela maioria dos tecidos, gerando a forma grave e contagiante (hanseníase virchowiana lepromatosa polar). Altos níveis de anticorpos para o glicolipídeo fenólico 1 (anti-PGL-1).
· Quando a resistência imunocelular for intermediária entre a forma paucibacilar e multibacilar, ocorre evolução para o grupo chamado de dimorfo ou borderline (multibacilar), que pode ter QC muito semelhante a forma tuberculoide ou a virchowiana. A reação mitsuda é fracamente positiva ou negativa e a imunidade celular é maior quanto mais próximo estiver do polo tuberculoide.
Classificação atual de acordo com a OMS
· Paucibacilar: baciloscopia negativa, abrange todos os tuberculoides e indeterminados. Alta imunidade celular.
· Multibacilar: baciloscopia positiva, abrange os lepromatosos e virchowianos e dimorfos. Baixa imunidade celular.
Espectro granulomatoso da hanseníase
Por ordem de resistência:
· Tipo tuberculoide (paucibacilar)
· Tipo tuberculoide limítrofe (dimorfa)
· Região dimorfa
· Tipo lepromatosa limítrofe (dimorfa)
· Tipo lepromatoso de resistência baixa ou ausente (multibacilar)
Fisiopatologia
O M. leprae é pequeno, curvo e acidorresistente. É um micro-organismo intracelular obrigatório, que vive dentro das células de schwann e macrófagos. Os primeiros locais a serem acometidos são primeiramente osnervos periféricos, pele, mucosas, ossos e vísceras (testículo e fígado). O bacilo precisa de uma temperatura de 35° para crescer e por isso preferem regiões frias do corpo como nariz, testículos e lóbulos das orelhas e regiões onde os nervos periféricos estão próximos a pele.
A maior parte dos indivíduos não desenvolve a doença, isso depende de uma variação na suscetibilidade/resistência, que depende de fatores genéticos e ambientais.
Genética:
· Pessoas com HLA-DR2 e HLADR3 estão mais propensos a desenvolver a forma tuberculoide
· Pessoas com HLA-DQ1 estão mais propensas a desenvolver a forma virchowiana
· Polimorfismos genéticos: genes que codificam TNF-alfa, IL-10, linfotoxina-alfa (alelo de baixa produção no inicio precoce da hanseníase), leucotrieno A4 hidrolase, receptor de vitamina D e receptores toll-like 2(TRL-2)
A depender da imunidade celular a doença pode progredir sem limitações ou ser autolimitada ou evoluir para cura espontânea, como visto no teste de matisuda. A imunidade humoral está aumentada nas formas em que ocorre depressão da imunidade celular, como no polo virchowiano do espector, por exemplo os níveis de anticorpos contra glicolipídio fenólico-1 (PGL-1) estão mais aumentados na hanseníase virchowiana.
Com a entrada do microorganismo, os macrófagos induzem uma resposta inflamatória na tentativa de eliminar o bacilo, produzindo citocinas que estimulam o aumento no numero e atividade de outros macrófagos. Na forma tuberculoide, existe uma predominância da resposta de linfócitos TCD4, predominando Th1, que produz IL-2, IFN-gama e TNF-beta, que mantêm a resposta imune. Enquanto na forma virshowiana a resposta predominante é Th2, que leva a liberação de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que suprime a atividade de macrófagos.
A parede do bacilo que tem complexos lipídicos, incluindo o PGL-1, colabora para a supressão da resposta das células T e da produção de IFN-gama, assim como para invasão das células de schwann.
As lesões tuberculoides expressam TLR2 e TLR1 (receptores toll like) que induzem a diferenciação de células dendríticas e macrófagos, que promovem a ativação de células T e a secreção de citocinas. Na hanseníase virchowiana as lesões tem regulação dos genes da familia do receptor do tipo imunoglobulina (LIR) nos leucócitos, a LIR-7 tem sido relacionada com a supressão da resposta inata do hospedeiro por bloquear os receptores toll like.
Quadro Clínico
Manifestação neural:
Pode ser a primeira manifestação da doença, inicia nos filetes nervosos indo para nervos periféricos e posteriormente troncos nervosos. No acometimento de filetes nervosos ocorre alteração sensitiva (ordem de acometimento= térmica-> dolorosa-> tátil), no de nervos e troncos nervosos ocorre espessamento e/ou dor a palpação + alteração sensitiva, motora e autonômica (paresia ou paralisa+ retração tendínea e fixação articular-garra-+ distúrbios vasculares e da sudorese)
· Nervo trigêmeo- responsável pela sensibilidade da córnea e da face- úlcera de córnea
· Nervo facial- mímica da face- pode ser uma lesão completa, unilateral ou bilateral ou somente provocar danos ao músculo orbicular das pálpebras levando ao lagoftalmo.
· Nervo ulnar-paresias ou paralisia da musculatura intrínseca das mãos e garra ulnar, hipo ou anestesia da borda interna das mãos e do 4° e 5° dedo, anidrose ou hipoidrose nessa área e distúrbios circulatórios cutâneos.
· Nervo mediano: sua lesão é secundária as lesões do nervo ulvar- paresias ou paralisias dos músculos intrínsecos não inervados pelo ulnar, hipo ou anestesia da borda externa das mãos e dos seus 1°, 2° e 3° dedos, e alterações da sudorese e vascularização cutânea nessa área.
· Lesões de nervo ulnar e mediano conjuntas causam a mão simiesca
· Nervo radial: inerva musculatura extensora da mão- sua lesão leva a mão caída
· Nervo fibular: inerva toda musculatura da região anterolateral da perna fazendo a dorsiflexão do pé- provoca pé caído se lesionado. É um nervo misto, por isso se lesionado também gera alterações de sensibilidade na face lateral da perda e no dorso do pé, e distúrbios autonômicos.
· Lesão do nervo tibial posterior: paralisia dos músculos intrínsecos do pé gerando dedos em garra, hipo ou anestesia plantar e alterações simpáticas vasculares cutâneas e das glândulas sudoríparas. As alterações motoras e sensitivas desse nervo levam a fisiopatologia da úlcera plantar, uma das consequencias da hanseníase.
Nesse estágio podem surgir erupções cutâneas maculosas transitórias, formação de bolhas sem qualquer traumatismo. O acometimento neural leva a fraqueza muscular, atrofia muscular, dor neurítica intensa e contraturas de mãos e pés.
· Na forma tuberculoide as lesões neurais são mais precoces, intensas e agressivas e assimétricas, muitas vezes acometendo um só nervo. A formação dos granulomas tuberculoides destrói as fibras nervosas gerando necrose caseosa no interior dos nervos afetado, formando tumorações que chegam a fistulizar a pele- abcesso de nervo. 
· Na forma virchowiana as lesões são extensas, simétricas e pouco intensas. Quando não ocorrem as reações, as fibras são infiltradas lentamente por histiócitos com bacilos, por isso as lesões aparecem de forma tardia.
· Na forma dimorfa, o comprometimento neurológico é extenso e intenso, porque eles tem algum grau de imunidade celular. Ocorre destruição dos nervos por granulomas de forma generalizada.
Manifestações cutâneas
· Hanseníase indeterminada: primeira manifestação da doença. Aparecimento de máculas hipocromicas ou eritemato-hipocrômicas com eritema marginal ou difuso ou áreas circunscritas com alteração de sensibilidade, sudorese e sintomas vasomotores. Pode apresentar alopecia total ou parcial. O aspecto das lesões pode sugerir a evolução do caso:
· Pequeno numero de lesões, alterações sensitivas acentuadas-> provável resistência a doença, pode se curar de forma espontânea ou o quadro pode evoluir para a forma tuberculoide.
· Grande número de lesões maculosas com limites pouco precisos, distúrbios de sensibilidade pouco intensos-> resistência baixa ou nula e se não tratado evolui para forma dimorfa ou virchowiana.
Baciloscopia negativa. Biópsia mostra um infiltrado perianexial inespecífico ou pequeno infiltrado de células mononucleares em torno de filetes nervosos, invadindo-os e delaminando-os, podem ser observados bacilos no interior dos filetes. Teste de mitsuda pode ser positivo ou negativo.
· Hanseníase tuberculoide: 
· Máculas hipopigmentadas hipestésicas (muita sensibilidade) bem definidas, com bordas elevadas e dimensões variando milímetros até lesões muito grandes recobrindo todo o tronco, com bordas eritematosas ou púrpuras e centro hipopigmentado, formando lesões circulares, anulares ou circinadas ou geográficas. Em geral, são únicas ou em pequeno grupo com distribuição assimétrica. A lesão é demarcada e elevada, frequentemente anular, com aumento periférico. A área central se torna atrófica ou deprimida. Quando avançadas, as lesões se tornam anestésicas e desprovidas de glândulas sudoríparas e folículos pilosos. Acomete qualquer local. 
· TT: lesões podem regredir espontaneamente não estando associadas a reações de hanseníase
· TB: lesões não cicatrizam espontaneamente, pode ocorrer reações tipo 1 da hanseníase.
Acometimento de nervos: nervo espessado na borda da lesão (lesão em raquete), com frequência nos seguintes nervos-> ulnar, auricular posterior, fibular, tibial posterior, levando a hipestesia(sensibilidade aumentada a picada de alfinete, temperatura e vibração) . Na hanseníase neural não há acometimento de pele.
· Quadro histopatológico: presença de granulomas de células epitelioides com células gigantes na parte central e um manto de linfócitos na periferia. Os granulomas por vezes tocam a epiderme, envolvem e invadem os filetes nervosos os destruindo, sendo que em cortes é possível detectar os bacilos no interior dos filetes. Nos troncos nervosos, os granulomas fazem sua compressão e destroem as fibras nervosas, sendo que a ocorrência de necrose caseosa dos nervos é uma característicados casos tuberculoides.
· Teste de mitsuda positivo
· Baciloscopia das lesões é negativa
· Hanseníase limítrofe (boderline): as lesões são intermediárias entre as formas tuberculoide e lepromatosa-> máculas, pápulas e placas, com anestesia e diminuição da sudorese nas lesões. Comprometimento nervoso é simétrico e grave.
· Dimorfa tuberculoide: lesões com aspecto tuberculoide mas em maior número e com distribuição simétrica
· Dimorfa virchowiana: lesões numerosas mas não tão polimórficas, predominando placas foveolares
· Dimorfa dimorfa: lesões em alvo com aspecto de queijo suíço
Histopatologia: granulomas não tocam a epiderme, sendo difusos e menores, células de virchow e presença de bacilos.
· Hanseníase lepromatosa/virchowiana: lesões polimórficas, que inicialmente são máculas hipocrômicas discretas de coloração eritemato-hipocromica, múltiplas e de limites imprecisos, com distribuição mais ou menos simétrica.
Progressivamente as manchas se tornam eritematosas, eritematopigmentadas, vinhosas, ferruginosas e espessadas. Após um tempo surgem lesões sólidas como pápulas, nódulos, placas isoladas/agrupadas/confluentes, de distribuição simétrica, poupando região axilar, inguinal, perineal. Além disso, ocorre alopecia de cílios e supercílios, que inicia de forma caudal e progride para total, gerando a madarose e a alopecia parcial ou total de antebraços, pernas e coxas. Os pavilhões auriculares se tornam espessados, muitas vezes com nódulos isolados ou em rosário.
Quando as lesões estão em grande número na face e há conservação dos cabelos, ocorre a descrição da fácies leonina, caracterizada por espessamento difuso da pele facial e por vezes desabamento da pirâmide nasal.
· Baciloscopia positiva, com bacilos isolados e em globias (unidos entre si por uma substância chamada gléia) grandes e múltiplas.
· Mitsuda negativo
· Histopatologia: epiderme atrófica, faixas de unna (membrana basal encolhida) e infiltrado inflamatório.
 Lesão em raquete, com espessamento de nervos saindo da pápula eritematosa
· Lepra de lúcio ou lepra bonita: pele lisa e eritematosa, com infiltração difusa, sem formar nódulos, placas ou pápulas. Menos deformante em relação a aparência mas com muitos bacilos e frequente comprometimento visceral. Frequentemente ocorre o fenômeno de lúcio.
· Hanseníase neural pura: comprometimento neural sem qualquer evidência ou história de lesões cutâneas. Afeta mais homens de 20-40 anos. QC: parestesia, hipestesia, anestesia térmica ou dolorosa, dor ao longo do trajeto do nervo, déficit motor. Mais comum mononeuropatia do nervo ulnar. BAAR de linfa negativo. 
QC Geral
· Membros: neuropatia sensorial, úlceras plantares, infecção secundária, paralisia ulnar e fibular, articulações de charcot. Carcinoma espinocelular pode se desenvolver em úlceras crônicas dos pés
· Nariz: congestão nasal crônica, epistaxe, destruição da cartilagem nasal deixando o nariz em sela.
· Olhos: paralisia dos nervos cranianos, lagoftalmia, insensibilidade da córnea. Na hanseníase lepromatosa, a câmera anterior do olho pode ser invadida levando a uveíte, glaucoma e catarata. 
· Testículos: acometidos na hanseníase lepromatosa com hipogonadismo
· Complicações da hanseníase: carcinoma espinocelular nas úlceras neurotróficas crônicas nos MMII, geralmente são neoplasias malignas de baixo grau podem podem metastizar para linfonodos regionais e levar a morte.
Estados Reacionais
Diferenciando reações reversas de recidivas:
· Reações reversas: início abrupto, aparece durante a poliquimioterapia ou nos 6 meses após alta, lesões novas são raras, descamação é frequente, os nervos acometidos são espessados e dolorosos com alteração aguda de sensibilidade, respondem bem a corticoterapia. 
· Recidivas: instalação lenta (semanas ou meses), ocorre após vários meses da alta terapêutica, frequentemente aparecem lesões novas, sem descamação, nervos atingidos lentamente. Não responde a corticoterapia.
Estado reacional não contraindica a PQT, não implica na sua interrupção e não é indicação de reinício, se o paciente já tiver concluído. 
Reações tipo 1: ocorre em pacientes com algum grau de imunidade celular, como na forma tuberculoide e dimorfos tuberculoides, antes ou após o tratamento. É uma hipersensibilidade tardia, em que há aumento da imunidade celular, com produção de IL-2, IL-12, INF-gama e TNF-alfa, com predominância na resposta TH1. 
Acontece em geral após o 6° e 18° mês de tratamento, apesar de poder acontecer após mais de 7 anos da terapêutica. 
Fatores precipitantes: gravidez, infecções intercorrentes, vacinações, intervenções cirúrgicas e estresse psicológico
QC: hiperestesia e dor aguda ou insidiosa ao longo dos nervos acometidos, associada a perda de função. As lesões pré-existentes se tornam mais eritematosas, edematosas e bem delimitadas, podendo aparecer múltiplas pápulas, nódulos e placas eritematosas disseminadas. Nervos espessados e dolorosos (neurite), dano nervoso agravado.
Baciloscopia: difícil encontrar bacilos nos tuberculoides
Histopatologia: granuloma do tipo tuberculoide, mais ou menos diferenciados, extensos, frouxos pelo edema intra e extracelular com congestão vascular.
Teste de mitsuda positivo com mais de 6 mm
Existem 2 tipos de reação tipo 1: de degradação ou piora que acontece nos doentes virgens de tratamento ou com bacilos resistentes aos medicamentos (ocorre pela destruição de bacilos com diminuição da imunidade celular), e a reação reversa que ocorre em doentes sob politerapia regular e eficiente, e por vezes virgens de tratamento ou após a politerapia (ocorre pela destruição de bacilos com aumento da imunidade celular).
 
Reação tipo 2: mediada por imunocomplexos (antígeno-anticorpo e complemento) extravasculares (reação imunológica tipo 3), ocorre em pacientes virchowianos e dimorfos virchowianos e dimorfos-dimorfos (multibacilares).
 QC: 
· Eritema nodoso hansênico, primeira manifestação da doença que pode ocorrer antes do início do tratamento porém é mais frequente durante a PQT e aparece ao redor do 6 mês. Início discreto e aumento progressivo de intensidade, são esporádicas ou periódicas ou tem surtos subentrantes, ocorrendo então o chamado mal reacional. As lesões desaparecem quando os antígenos são eliminados. Quando o paciente volta a ter o eritema nodoso 2 anos após a negativação da baciloscopia, pode estar acontecendo uma reexposição a antígenos que estavam encarcerados ou reaparecimento dos bacilos, ou seja recidiva. 
O eritema nodoso são placas e nódulos eritematosos que podem ulcerar (eritema nodoso necrosante). Ocorre comprometimento do estado geral com febre, mal-estar, dores no corpo e aumento doloroso dos linfonodos, podendo acontecer neurites, artralgias e artrites, orquites e hepatoesplenomegalia dolorosa, icterícia e trombose. 
· Laboratório: leucocitose com desvio a esquerda, aumento do VHS, aumento de PCR, aparecimento de FAN positivo, aumento de bilirrubinas, discreto aumento de transaminases, hematúria e proteinúria. 
Reação tipo 2 necrosante: os imunocomplexos fixam complemento e estimulam a migração de neutrófilos, que tem enzimas que lesam tecidos e a parede vascular, gerando trombos e vasculites secundárias, gerando a reação 2 necrosante, que é grave e pode evoluir com óbito. A intensidade está ligada a produção de TNF-alfa.
· Histologia dos cortes do eritema nodoso hansênico: infiltrado histiocitário de aspecto regressivo, com células de virshow (histiócitos vacuolados com lipídios no interior), bacilos de aspecto granuloso, neutrófilos em grande quantidade e em alguns locais vasculites. No fígado podemos encontrar o mesmo achado nos espaços porta e comprimindo os canalículos biliares, levando a icterícia. No rim ocorre comprometimento de glomérulos por deposição dos imunocomplexos.
 
Pode ocorrer TEP e CIVD.
· Fenômeno de lúcio: é uma variante do tipo 2 ou considerada a reação tipo 3, que é uma reação com vasculite leucocitoclástica, devido a excesso de bacilos íntegros no endotélio vascular. 
Aparecem máculas equimóticas (necróticas) que ulceram, formando ulceraçõessuperficiais com contornos regulares que ao cicatrizarem dão lugar a cicatriz atrófica, podem ser numerosas ou em número reduzido.
Histologicamente: infiltrado histiocitário com grande número de bacilos íntegros, pequenos vasos da derme papilar com bacilos e trombosados.
Diagnóstico diferencial
Forma indeterminada: nevo acrômico, pitiríase alba, pitiríase versicolor e vitiligo. Regra: nenhuma lesão hipocromica é hanseníase indeterminada se tiver sensibilidade térmica ou dolorosa preservada e prova de histamina completa.
Diagnóstico complementar
· Pesquisa de sensibilidade: térmica, dolorosa e tátil. A hipoestesia térmica surge após meses da doença e com o tempo leva a anestesia.
· Teste da histamina: mostra a integridade dos ramos nervosos da pele, identificando sua lesão de forma precoce, antes mesmo de começar a ter hipoestesia térmica. Na hanseníase indeterminada, ocorre formação da reação tríplice fora da mácula, sendo que se próximo o eritema secundário para na borda da mácula. Dentro da mácula não se forma o halo eritematoso secundário, só tendo a pápula eritematosa urticariforme.
· Teste da pilocarpana: mostra ausência de sudorese ou hipoidrose- prova incompleta
· Reação de Mitsuda: avalia a integridade da imunidade celular usando o antígeno de mitsuda integral, realizando uma injeção intradérmica de 0,1 mL desse antígeno, podendo ocorrer uma reação local em 48-72h. Após 30 dias pode ocorrer uma segunda reação com nódulo que pode ulcerar ou não. A positividade ocorre quando existe algum grau de imunidade celular específica ao bacilo e são classificadas em: 
· +-> 3-5 mm
· ++-> 5-10 mm
· +++-> acima de 10mm
Em contactantes a reação positiva indica que a pessoa não ficara doente ou terá a forma tuberculoide.
Ser a reação for negativa e o individuo adoecer, será portador da forma virchowiana.
Exames laboratoriais
· Bacterioscopia: corar pelo método de BAAR. 
· Positiva: multibacilar, independente do número de lesões
· Negativa: não exclui hanseníase. 
· Baciloscopia de raspado intradérmico:
· 0- ausência de bacilos em 100 campos examinados
· 1+- presença de 1-10 bacilos em 100 campos examinados
· 2+- 1-10 bacilos em 10 campos examinados
· 3+- 1-10 bacilos em média em cada campo examinado
· 4+- 10-100 bacilos em cada campo examinado
· 5+- 100-1000 bacilos em cada campo examinado
· 6+- mais de 1000 bacilos em cada campo examinado
· Exames histopatológicos:
· Grupo indeterminado: infiltrado inespecífico 
· Tipo tuberculoide: granulomas tuberculoides
· Tipo virshowiano: granuloma macrofágico monótono, com poucos linfócitos e numerosos bacilos no interior de macrófagos
· Na lesão em regressão: macrófagos vacuolados com núcleos picnóticos com bacilos no interior e grande quantidade de lipídios (células de virshow)
· Dimorfo: ambos infiltrados
· PCR
· Sorologia: 
Na virshowiana existe hipergamaglobulinemia com predomínio de IgG
Tratamento
A poliquimioterapia (PQT) tem função de impedir instalação da resistência bacteriana, sendo os principais medicamentos usados a dapsona, clofazimina e rifampicina.
· Para o paucibacilar o tratamento é mantido por 6 meses, onde ele deve utilizar 6 cartelas em até 9 meses. 
· Por dia: Dapsona 100mg/dia em casa, clofazimina 50 mg 
· Por mês: Dapsona 100 mg/dia Clofazimina 300mg/mês e Rifampicina 600mg/mês (supervisionada-o doente toma a medicação na presença de um médico/enfermeiro). 
· Caso ocorra recidiva repetir tratamento. 
· Se mudar para forma multibacilar ir para o esquema dela.
· Para o multibacilar o tratamento é mantido por 12 meses, onde ele deve utilizar 12 cartelas em até 24 meses. Caso as lesões sejam numerosas ou extensas a regressão pode ser mais lenta e pode ser necessária 12 doses adicionais. 
· Dapsona 100mg/dia + clofazamina 50 mg/dia em casa 
· Dapsona 100 mg+ Clofazamina 300 mg/mês+ rifampicina 600 mg/mês (supervisionadas)
· Se recidiva repetir esquema.
Dose criança e adulto entre 30-50kg:
· Rifampicina 450 mg/mês, clofazimina 150 mg/mês, dapsona 50 mg/mês + clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg/dia 
Dose crianças abaixo de 30 kg:
· Rifampicina 10mg/kg/mês, clofazimina 6mg/kg/mês e dapsona 2mg/kg/mês + clofazimina 1mg/kg/dia e dapsona 2mg/kg/dia.
Dapsona
É a diamino-difenil-sulfona, uma droga com ação bacteriostática, disponível em comprimidos de 100 mg.
Efeitos colaterais:
· Queixas do TGO
· Erupções cutâneas
· Neuropatias
· Anemia hemolítica: efeito colateral mais comum, em geral leve e precoce. É preciso repetir os exames hematológicos a cada 15 dias no início do tratamento. Pode ser grave quando existe deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase. Suspender quando hemácias abaixo de 3 milhões/mm3, Hb<9g/dL e HT< 32-34mL/dL.
· Meta-hemoglobinemia: é a forma oxidada da hb que não se liga ao oxigênio e que aumenta a afinidade do oxigênio pela parte parcialmente oxidada da hemoglobina. Em geral é discreta e se caracteriza por acrocianose (cianose de forma simétricas em mãos e pés). Pode ser resolvido com a administração de vitaminas do complexo B.
· Agranulocitose: raramente ocorre, se ocorrer retirar dapsona
· Síndrome da sulfona: sensibilidade que ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento. QC: eritrodermia esfoliativa, febre, mal-estar, anorexia, linfadenopatia, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia, icterícia e púrpura.
· Interage com cloroquina, hidroxicloroquina, rifampicina e sulfonamidas.
Clofazimina
É utilizada em cápsulas de 50-100mg, tem meia vida longa capaz de durar 10 dias após uma só dose. Ação bacteriostática em relação ao bacilo e ação anti-inflamatória, por isso também é usada nas reações tipo 2. 
Efeitos colaterais: é bem tolaerada.
· Pele com tom cinza-azulado: efeito mais comum que desaparece somente um ano após suspensão
· Ressecamento da pele, deixando aspecto ictioide
· Prurido
· Urticária
· Alterações ungueais
· Efeitos colaterais mais sérios: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso, levando a obstrução intestinal parcial ou total por depósito maciço de cristais de medicamento no intestino delgado. Ocorre quando usa-se doses maiores que 100mg/dia, na reação tipo 2.
Rifampicina
Apresenta cápsulas de 150 e 300 mg, tem efeito altamente bactericida contra o bacilo e atua inibindo a RNA polimerase dependente de DNA.
Efeitos colaterais: é bem tolerada
· Pele: reação de Stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica, reações eritemato-urticariformes-bolhosas-purpúricas
· Trombocitopenia
· Hepatite
· Flu syndrome: febre, coriza, dores no corpo, insuficiência respiratória, choque
· Anemia hemolítica 
· Insuficiência renal por necrose tubular aguda
· Interações medicamentosas: saquinavir, tacrolimo, telitromicina, triazolam, voriconazol, varfarina, amiodarona, amprenavir, aninsidiona, antiácidos, anticoagulantes, aprepitante, atrazanir, atovaquina, corticosteroides, ciclosporina, dapsona, delavirdina, dicumarol, digoxina, halotano, imatinibe, isoniazida, itraconazol, cetoconazol, midazolam, nelfinivir, nifedipina, contraceptivos orais, inibidores da protease, pirazinamida e ritonavir. Com relação à dapsona, corticoesteroides, cumarínicos e também estrogênios diminuem os níveis plasmáticos
Novos medicamentos: O esquema ideal para a hanseníase é aquele com todas as drogas bactericidas, por isso vem-se ensaiando o uso de drogas com excelente atividade bactericida contra o bacilo:
· Fluorquinolonas: ofloxacin, pefloxacin e sparfloxacin. Ofloxacin é a mais utilizada, em dose de 400mg/dia e é excretada pelo rim na forma quase que não metabolizada. Efeitos colaterais: náuseas, diarreia, cefaleia, insônia.
· Claritromicina: macrolídeo em dose de 500mg/dia. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e diarreia
· Minociclina: tetraciclina, administrada em dose de 100mg/dia, tem propriedades lipofílicas responsáveis por sua ação terapêutica. Efeitos adversos: pigmentação na pele ou mucosas e distúrbios gastrointestinais, hepatite, pancreatite, Stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica
Esquemas alternativos:
· Impossibilidade de usar dapsona:
· Paucibacilar: rifampicina 600 mg 1x/mês, supervisionada,e clofazimina 50mg/dia ou 100mg em dias alternados
· Multibacilar: rifampicina 600 mg 1x/mês, supervisionada, e clofazimina 300 mg 1x/mês, supervisionada, mais 50mg/dia ou 100 mg em dias alternados. Para alta usar os mesmos critérios de cura.
· Impossibilidade de usar rifampicina:
· Paucibacilar: clofazimina 300mg 1x/mês, supervisionada, e 50mg/dia ou 100 mg em dias alternados+ dapsona 100mg/dia. Para alta é preciso de ausência de sinais de atividade clínica.
· Multibacilar: mesmo esquema. Para alta é preciso negativação da baciloscopia e ausência de sinais de atividade clínica.
· Impossibilidade de usar clofazimina: rara, pode usar uma das drogas em fase experimental.
· Impossibilidade de usar rifampicina e dapsona: tanto em pauci como em multibacilar usar clofazimina 300mg/mês, supervisionada, e 50 mg/dia ou 100mg em dias alternados. Para alta é preciso de ausência de sinais de atividade clínica e para os MB também é preciso de negativação da baciloscopia.
Esquema ROM: 
· Usado em pacientes paucibacilares, com lesão única e sem comprometimento neural.
· Recebem alta por cura após dose única: rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg ou tetraciclina 100 mg.
· Não recomendado para gestantes e crianças menores de 5 anos.
Tratamento de gestantes: sem restrição a dapsona, rifampicina e clofazimina
Tratamento dos estados reacionais:
· Reação tipo 1: manter a PQT. Usar prednisona 40-60mg/dia (1mg/kg/dia), principalmente se houver neurite. Reduzir progressivamente a dose de corticoide conforme a resposta clínica. Imobilizar o membro afetado em caso de neurite aguda.
· Reação tipo 2: manter a PQT. 
· Reações leves: usar analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais
· Reações moderadas ou intensas: talidomida, um derivado de ácido glutâmico que suprime o eritema nodoso hansênico, dose de 100-400mg/dia. É uma medicação teratogênica que não pode ser usada em gestantes ou mulheres que pretendam engravidar.
· Associar prednisona se:
· Mulher em idade fértil
· Neurite aguda: se coticoterapia não for suficiente optar pela descompressão neurocirúrgica.
· Orquite
· Uveíte
· Fenômeno de lúcio
· Em caso da dor se tornar crônica com déficits motores ou sensoriais utilizar descompressão cirúrgica e antidepressivos tricíclicos.
Outros meios de tratamento: para as incapacidades e deformidades 
· Fisioterapia
· Órteses
· Próteses
· Adaptações de calçados
· Desabamento de pirâmide nasal e atrofia intensa da pele da face-> indicação de cirurgia plástica, readaptação social e profissional.
Prevenção e busca ativa dos contactantes
A busca ativa consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares 1x/ano por 5 anos e orientação sobre a hanseníase. O contato intradomiciliar é todo individuo que more ou tenha morado nos últimos 5 anos com o doente, além do contato social (vizinho, colega de trabalho e de escola).
Reforço da BCG: Indicado para todos os contatos
· 2 cicatrizes: não aplicar
· 1 ou nenhuma cicatriz: aplicar 1 dose
· Menores de 1 ano, vacinados com BCG e com cicatriz: não aplicar
· CI: gestantes, imunodeprimidos, TB ativa ou intervalo menor de 6 meses da dose anterior.
O correto seria a realização do teste de mitsuda para todos os contactantes.
Vitiligo
Leucodermia adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas acrômicas cor de giz ou branco-pálido, circundadas por pele normal, causada pela destruição de melanócitos funcionais. As máculas tem margens discretas, formato redondo/oval, irregular ou linear, com bordas marcadas e convexas como se o processo despigmentador estivesse invadindo a pele pigmentada normalmente. As lesões crescem de forma centrífuga, lenta ou rapidamente. 
São mais aparentes em pacientes de pele escura, enquanto nos de pele clara as lesões são sutis vistas por vezes somente com o uso da luz de wood. Normalmente é assintomático mas pode ter prurido aparente.
Podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, porém existe uma “preferência” por locais que sejam hiperpigmentados como face, dorso de mãos, mamilos, axilas, umbigo, região inguinal e anogenital. 
O vitiligo tricrómico, ou seja com 3 cores: branco, marrom claro e marrom escuro representa os 3 estágios de evolução da doença. Além disso, a pigmentação ao redor de um folículo piloso em uma mácula acrômica ocorre por esta ser uma pigmentação residual ou a recuperação da pigmentação.
Causas: a maioria dos indivíduos acometidos tem um dos parentes de primeiro grau com vitiligo. Os indivíduos de famílias com doenças tireoidianas, DM e vitiligo tem maior risco de desenvolver. 
Patogênese-Teorias:
1. Teoria autoimune-> destruição de melanócitos selecionados por linfócitos
2. Hipótese neurogênica-> interação entre melanócitos e células nervosas
3. Autodestruição-> melanócitos produzindo substâncias tóxicas na melanogênese e por isso se autodestroem
Distribuição
· Focal: 1 ou várias máculas em uma única região- pode representar estágio inicial de um dos outros tipos.
· Generalizado: mais comum- distribuição disseminada das máculas, com uma simetria notável. Máculas ao redor de olhos e boca, dedos das mãos, cotovelos, joelhos, região lombar e genital.
A confluência de máculas acrômicas do vitiligo pode gerar grandes áreas brancas caracterizando o vitiligo generalizado extenso, que evoluir e deixar somente pequenas áreas da pele com pigmentação normal caracterizando o vitiligo universal.
· Segmentar: tipo especial- desenvolvimento das máculas em região unilateral, que não se estende além da região de acometimento inicial, por isso é estável. 
Outras manifestações associadas: embranquecimento de pelos e cabelos, sendo que áreas de cabelos brancos conjuntas com as máculas acromicas do vitiligo são chamadas de polioses.
Diagnóstico
· Exame com lâmpada de wood: manchas branco-azuladas bem visíveis
· Biópsia e análise histopatológica: ausência de melanócitos e melanossomos nos queratinócitos.
· Exames laboratoriais: TSH, T4, glicemia de jejum, hemograma completo
Evolução
É uma doença crônica, com evolução variável, porém de inicio rápido seguido de um período de estabilidade ou progressão lenta. Alguns pacientes podem relatar a repigmentação da pele de forma espontânea em áreas expostas ao sol. 
Tratamento
· Uso de filtrosolar: 
· As lesões de vitiligo queima facilmente se expostas ao sol
· As margens da lesão pigmentam mais e aumentam o contraste
· Exposição solar estimula os melanócitos e são lesivas podendo aumentar ou desencadear novas lesões por lesionar melanócitos
· Medicamentos tópicos:
· Corticoides tópicos: em solução ou cremes, com média potência como a betametasona, sendo aplicados diariamente. A repigmentação pode acontecer e começa 3-4 meses após inicio do uso. É o tratamento de escolha. Pode ser associado a luz solar ou UVB em doses suberitematosas.
· Psoralênicos: a repigmentação pode ser obtida utilizando óleo de bergamota pouco ativo em solução a 25% em álcool 95°. Aplicar nas manchas e após 15 minutos se expor ao sol, inicialmente ficar 2-3 minutos e ir aumentando a cada 2-3 dias o tempo de exposição. Importante é não se expor ao sol logo após a aplicação pelo risco de superexposição com reação grave de eritema agudo e bolhas extensas. Outros psoralênicos: viticromin (mamica de cadela-oral ou tópico, 8-metoxipsoraleno, trimetilpsoraleno)
· Imunomoduladores: pimecrolimo e tacrolimo. São a segunda opção para lesões localizadas após o uso de corticoides.
· Medicamentos sistêmicos:
· Corticoides: PRIMEIRA OPÇÃO. Em adultos, com lesões disseminadas, em fase inicial, usar corticoide VO-> prednisolona 1 mg/kg/dia, que depois deve ser reduzida. Associar a pulsoterapia e exposição solar suberitematosa ou ultravioleta, principalmente UVA, em doses progressivas. Se não melhorar escolher a segunda opção.
· Psorasol: SEGUNDA OPÇÃO. Para lesões múltiplas ou disseminadas, usar a associação entre psoralênico e luz solar-> tomar trioxsaleno 0,3-0,6mg/kg 2-3X/semana e expor ao sol após 2-3 horas da ingestão do medicamento, preferencialmente entre 10-14h, com duração inicial de 10 minutos e aumentar progressicamente até1h. Se ocorrer eritema, não é preciso aumentar o tempo de exposição ao sol, e se for mínimo aumentar o tempo de exposição ou a dosagem do medicamento. Se expor ao sol pelo menos 12h depois da última exposição, período em que o medicamento será eliminado. Usar óculos de proteção visual durante a exposição. A repigmentação ocorre somente após 30-40 exposições. O metoxsalen na dose de 0,6mg/kg pode ser utilizado também.
· PUVA (psoralênico-ultravioleta A)-Metoxsalen (8-MOP): TERCEIRA OPÇÃO. Administração de psoralênico e após realiza-se a exposição ao ultravioleta. Deve ser feito sob supervisão dermatológica em unidade de fototerapia. Aplicações por longos períodos podem causar fotoenvelhecimento, queratoses actínicas, carcinomas e catarata.
· Despigmentação: quando o vitiligo atinge uma área maior que 50%, a possibilidade de repigmentação diminui, por isso é indicada a despigmentação com monobenzileter de hidroquinona a 20% em creme, com 1-2 aplicações diárias. O monobenzileter de hidroquinona destrói melanócitos, despigmentando de forma definitiva. O paciente não poderá se expor ao sol ou deverá usar fotoproteção sempre.
· Enxertos: enxertos de pele autóloga normal obtida por sucção, minienxertos ou cultura de melanócitos. Indicada para lesões crônicas estáveis.
· Betacaroteno: a ingestão de carotenos ou administração de betacaroteno 50mg/dia deixa a pele amarelada (carotenodermia), o que tem ação protetora e efeito cosmético.
· Camuflagem: por meio de cosméticos
· Fator emocional: o vitiligo pode surgir ou ser agravado por problema emocional.
Pitiriase Alba
Hipomelanose maculosa, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes em região de face. É caracterizada por ser uma máculas hipocrômicas de formato redondo/oval, tamanho de 0,5 a 3 cm, com descamação discreta, margens indefinidas e cor esbranquiçada.
Embora possa ocorrer em todas as raças, é mais comum em pessoas de pele escura e com asteatose (pele seca). É um distúrbio de infância e adolescência que aparece mais durante o verão quando a pele é bronzeada.
Fator predisponente: exposição ao sol.
Locais predominantes: face (malar), na região superior dorsal, face externa dos braços.
Após algumas semanas, as lesões iniciais se tornam róseas, o eritema desaparece e a superfície da pele passa a ter aparência esbranquiçada e seca, por vezes as lesões tem borda rósea elevada. 
Na maioria das vezes assintomática, mas alguns pacientes queixam de prurido e queimação.
Por muitos anos as manchas podem não mudar e continuar ali, porém (nem sempre) podem desaparecer espontameamente após a puberdade
Diagnóstico complementar:
· Luz de wood: mais lesões podem se tornar aparentes e a diminuição do pigmento é confirmada, o contrário do vitiligo.
· Análise histopatológica: diminuição de melanócitos ativos e diminuição do numero e tamanho de melanossomos na pele afetada.
Pitiriase Versicolor
Também chamada de pano branco, ocorre pela proliferação excessiva do fungo Malassezia furfur, uma levedura lipofílica que mora na queratina da pele e nos folículos pilosos fazendo parte naturalmente no microbioma cutâneo. Para causar a pitiriase vesircolor ela deve estar na sua forma de micelos, sendo que essa conversão ocorre devido a fatores predisponentes:
· Exógenos: calor e umidade por isso é mais prevalente no verão, oclusão da pele por roupas ou cosméticos levando ao aumento de dióxido de carbono o que altera a microflora e o pH favorecendo sua conversão para micelos.
· Endógenos: pele oleosa, hiperidrose
Patogênese- Teorias:
A malassezia, na forma de blastóporo, passa para a forma micelania devido aos fatores predisponentes. Os ácidos dicarboxilicos liberados na oxidação enzimática dos ácidos graxos nos lipídeos da superfície da pele inibem a tirosinase nos melanócitos, levando a Hipomelanose. 
Apresentação clínica:
Máculas de coloração variada (por isso versicolor- em pessoas de pele clara são acastahadas cor de café ou hipocrômicas, já nas peles escuras são mais frequentemente hipocrômicas do que hipercromicas), com descamação furfurácea (parecendo farelo), de dimensões redondas ou ovais, nitidamente demarcada, que ocorrem mais comumente em tronco, braços, abdome, axilas, virilhas, coxas e órgãos genitais.
· Foliculite por malassezia: inflamação dos folículos pilosos, levando a formação de pequenas espinhas ou pústulas ao redor dos pelos afetados. Presente em tronco e couro cabeludo, de forma mais frequente.
· Dermatite seborreica: aparecimento de machas avermelhadas, descamação e coceira, em diversas regiões do corpo porém mais comum em couro cabeludo (causando caspa), rosto, orelhas, peito e costas. A malassezia é um dos fatores desencadeantes da DS.
Com o tempo as lesões podem aumentar e se tornarem colaescentes, formando extensas áreas geográficas. 
Diagnóstico complementar:
· Luz de wood: para localizar as lesões
· Raspado das lesões descoradas com as escamadas aplicando KOH a 10% sobre a lesão
· Análise histopatológica: leveduras em brotamentos e hifas nas camadas superficiais do estrato córneo. 
Tratamento:
· Tópicos:
· Tioconazol, isoconazol, bifonazol em solução ou loção a 1%. Aplicar diariamente, após o banho, durante 4 semanas. 
· Sulfeto de selênio em xampu a 2,5%: aplicar diariamente 2X/semana antes do banho. Em seguida aplicar 1x/semana por 4 semanas. Melhora mais rápido se aplicar e esperar 15 minutos para o banho.
· Hipossulfito de sódio a 25% em solução aquosa: aplicar 1X/dia após o banho. Acrescentar agua de colônia para melhorar o cheiro, em proporção de 5-10%.
· Terbinafina: em solução a 1%, aplicar diariamente por 4 horas
· Xampu de cetononazol ou de ciclopirox olamina: devido ao comprometimento do couro cabeludo, utilizar junto aos outros medicamentos
· Sistêmicos:
· Itraconazol: 100 mg, tomar 1 cp após o café e 1 cp após o jantar por 5 dias.
· Fluconazol: 150mg/semana, tomar 1 cp por semana durante 4 semanas, ou 450 mg dose única, que pode ser repetida após 3 semanas.
· Cetoconazol: 200 mg/dia, tomar 1 cp por dia por 10 dias. Após o término do tratamento verifica-se hipopigmentação residual que pode persistir por meses até a recuperação dos melanócitos lesados. A repigmentação pode ser estimulada pela exposição solar.
· Pitiríase versicolor recidivante: há pessoas em que o quadro é recidivante sem mesmo ter fator predisponente. Geralmente o quadro é gerado pela seborreia ou composição do sebo que propicia o desenvolvimento do M. furfur. O tratamento utilizado é uso de semanal de xampu e um dos tópicos já falados acima. Outra possibilidade é administrar itraconazol 200mg/mês ou cetoconazol 400 mg/mês durante 6 meses. Em casos resistentes usar isotretinoína 0,5-1mg/kg por 4-5 meses.
Hipomelanose pos inflamatoria
Distúrbio de pele mais perceptível em pele escura ou bronzeada. Várias lesões de pele podem evoluir para HPI: psoríase, dermatite seborreica, dermatite atópica, sarcoidose, LES, micose fungoide. 
Patogênese
A melanogênese é controlada por fatores de crescimento e citocinas, que tem função direta ou indireta em melanócitos e queratinócitos. A falta de regulação da melanogênese induz alterações anormais nesses 2 tipos celulares.
A inflamação cutânea altera a formação do melanossomo, produção de melanina, transporte do melanossomo e transferência dele para o queratinócito.
A inflamação local grave leva a perda de melanócitos funcionais ou a morte melanocítica.
Quadro clínico:
Coexiste com lesões inflamatórias, porém geralmente somente as máculas hipopigmentadas são vistas. É ocasionada pela diminuição e não falta de pigmento. 
 
Leucodermia puntata solar
Conhecida popularmente como sarda branca, são máculas acrômicas que aparecem em áreas de exposição ao sol, principalmente antebraços e pernas. Tem relação direta com a exposição solar intensa, contínua e prolongada, causada pelas radiações UV, por isso aparecem em pessoas de pele clara, em áreas de maior exposição solar e geralmente aos 40 anos. Sabe-se que surgem devido ao dano cumulativo de raios UV no melanócito.
São máculas acrômicas, pequenas com tamanho que varia de0,2 a 0,6 mm, e que surgem isoladas ou agrupadas em regiões de exposição sol.
Tratamento:
· Uso de filtrosolar: melhor tratamento
· Crioterapia
· Dermabrasão: raspagem da camada superficial da pele 
· Uso de corticoides tópicos: betametasona
· Uso de retinóides: tretinoína, ácido azeláico
· Imunomodulares: pimecrolimus
· Laser de CO2
Melasma
Aparecimento de máculas hipercrômicas, de limites irregulares, formato irregular, com intensidade variada, em locais de exposição ao sol. Na maioria das vezes predomina em face, porém pode surgir no colo (V do decote) e membros superiores. Existem 3 padrões de acometimento: centro-facial, que é o mais comum, malar e mandíbular.
É uma fotodermatose já que o sol é tanto um fator desencadeante como agravante. 
As causas não são totalmente esclarecidas mas existem fatores desencadeantes:
· Exposição solar: por estimular a melanogênese
· Gravidez: altos níveis de estrogênio- melanócitos tem receptores alfa e beta de estrogênio e por isso podem estimular a melanogênese. O aumento da progesterona e do alfa-MSH também levam ao aumento da transcrição da titosinase e dopacromo tautomerase.
· ACO
· Tumores ovarianos
· Terapia de reposição hormonal
· Processos inflamatórios da pele
· Estresse
· Uso de cosméticos: produtos que contenham derivados do petróleo ou agentes psoralênicos.
· Medicamentos: anticonvulsivantes, antimaláricos, amiodarona, sulfoniulreias
Apresentação clínica:
Máculas hipercrômicas de coloração castanho-claras a castanho-escuras, localizadas em regiões de face. A intensidade da pigmentação piora no verão ou após a exposição solar e melhora no inverno.
Tratamento:
· Fotoproteção: uso constante de protetor total para UVB e UVA, ou seja fator 99, contendo agentes químicos, substâncias como dióxido de titânio ou óxido de zinco. Agentes físicos opacos que reflitam a luz solar.
· Derivados fenólicos:
· Hidroquinona: inibe a melanogênese agindo sobre o melanócito, inibindo a tirosinase. Utilizada em concentração de 2-5% em creme hidrofílico ou em álcool anidro-propilenoglicol, em partes iguais. Os resultados aparecem somente após 6-8 semanas de tratamento. 
· Efeito colateral: é um irritante primário fazendo eritema e descamação, que são proporcionais as quantidades aplicadas. Despigmentação em confete pode ocorrer, principalmente com concentrações elevadas e pode regredir, ao contrário do que ocorre com o uso de monobenzileter de hidroquinona. Outro efeito colateral é a ocronose, uma pigmentação reticulada castanho-azulada, por depósito de pigmentos na derme, causada pelo uso extenso e constante de hidroquinona. 
· Para aumentar a eficácia da hidroquinona e diminuir a irritação podemos associa-la a tretinoína (aumenta a penetração de hidroquinona e reduz atividade de melanócitos) e corticoide (atenua ação irritativa)- a fórmula então contém hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,1% em creme hidrofílico ou solução álcool propilenoglicol. É possível usa-los separadamente.
· Outros medicamentos: 
· Mequinol: derivado metilado da hidroquinona em concentrações de 5-10% em preparações comerciais.
· Arbutin: a beta-D-glucopirosida da hidroquinona de ocorrência natural em plantas.
· Retinoides:
· Tretinoína tópica: usada em concentrações 0,05-1%, somente a noite pela ação de fotossensibilizante. Melhora o Melasma com 6 meses de uso. Pode ser associada com hidroquinona ou ácido azelaico. A isotretinoína tópica é menos irritante que a tretinoína.
· Ácido azelaico: ácido dicarboxílico, em concentrações de 20% no tratamento de acne, que é usado no Melasma porque interfere na síntese de melanina e é uma alternativa a hidroquinona e tretinoína. Não tem toxicicidade sistêmica e nem fotossensibilidade. Aplicado 2x/dia, de manhã e a noite. Pode ser associado a hidroquinona ou a tretinoína.
· Miscelânia:
· Ácido ascórbico: pode ser associado a hidroquinona
· Ácido kójico: atua como a hidroquinona, inibindo tirosinase. Usado a 1%. É sensibilizante e pode causar dermatite de contato.
· Esfoliação e dermatoabrasão: não devem ser feitas. A esfoliação (peeling) de fenol ou ácido tricloroacético pode melhorar temporariamente porém ocorre recidiva e agravamento.
· Lasers: os resultados são irregulares e o que melhor da resultado é o Q-switched rubi-laser.
Fitofotodermatose
Inflamação da pele causada pelo contato com algumas plantas durante a exposição solar. Um exemplo é o limão, que tem furocumarina um componente psoralênico, que é fotossensibilizante, o limão tahiti é o mais comum de causar, além do aipo, campim dos campos, cenoura, erva-doce e coentro. Perfumes com componentes cítricos também são causadores. 
Após o contato da planta com a pele e a exposição ao sol, surgem manchas eritematosas com disposição irregular nas áreas de contato com a planta-sol, podem aparecer bolhas. Após essa fase, ocorre a melanodermia (hipercromia) ou gradualmente a mancha desaparece, mesmo sem tratamento.
Sintomas cutâneos: sensação de queimação solar, prurido e dor. 
Lesões cutâneas: aguda-> aparecimento de eritema, edema, vesículas e bolhas. Antes das vesículas aparecerem as lesões se assemelham a pseudopapulas. Após esse estágio, hiperpigentação residual em faixas pode ocorrer, a chamada dermatite de berloque. 
Tratamento:
· Aplicação de compressas úmidas na fase vesiculosa aguda
· Uso de glicocorticóides tópicos (betametasona a 0,1%)
Melanose solar
É causada pelo aumento no número e atividade dos melanócitos, gerando máculas hipercrômicas de cor castanho-clara a escura, pequenas medindo até 1,5 mm, de limites nítidos e número variado, em regiões de face, mãos, antebraços, área do decote e outras áreas expostas do corpo ao sol. Ocorre pela exposição solar e surge geralmente aos 40 anos. A superfície pode ser rugosa, quando há queratose actínica.
Tratamento:
· Uso de fotoprotetores: durante o dia mesmo em exposições solares de curta duração
· Crioterapia com neve carbônica (dióxido de carbono) ou nitrogênio líquido, com aplicação por 2-4 segundos. O resultado é excelente em face, principalmente para pessoas de pele clara, e regular em mãos necessitado de aplicações mensais.
· O laser rubi traz resultados bons
· Aplicação de ácido tricloroacético a 35%
· Tretinoína 0,05-0,1%, aplicar a noite e retirar pela manhã.
Hiperpigmentacao pos inflamatoria
Forma mais comum de hiperpigmentação adquirida, ficando mais aparente em pessoas de pele escura. 
Apresentação clínica
Ocorre quando houve uma dermatite de contato anterior linear (Fitofotodermatose, por exemplo) ou outra dermatose inflamatória linear (psoríase com fenômeno de koebner- pequeno corte ou arranhão na área de psoríase) ou trauma linear (queimadura, abrasão) ou flebite química.
Gera máculas hipercrômicas de coloração que varia de marrom (epidérmica) a marrom acinzentado (dérmica). Desaparece espontaneamente caso nenhuma lesão cutânea ocorra, porém em pessoas de pele mais escura a resolução pode não acontecer, principalmente de a derme foi afetada.
Psoriase
A psoríase é uma doença cutânea poligênica imunomediada, que podem ser desencadeadas como trauma, infecções e medicamentos, podem provocar a doença em indivíduos predispostos. É caracterizada por placas eritematosas claramente demarcadas com escamas micáceas (ou furfuráceas- que esfarinham), de distribuição localizada ou disseminada. Na histologia observa-se hiperqueratose, acantose da epiderme (aumento das camadas abaixo da córnea), vasos dilatados e tortuosos, e infiltrado inflamatório predominando linfócitos. 
20-30% dos pacientes com psoríase tem ou pode desenvolver artrite psoriática. Além disso, os que tem psoríase moderada a grave tem maior risco de ter síndrome metabólica e doença cardiovascular aterosclerótica.
Epidemiologia
· Idade de início:
· Precoce: pico aos 22,5 anos. Indica doença mais grave e de longa duração
· Tardio: em torno dos 55 anos
· Sexo: incidência igual em ambos
· Etnia: incidência baixa em africanos ocidentais e japoneses
· Hereditariedade: traço poligênico. Quando um 1 dos pais tem psoríase, 8% dos filhos vão desenvolver a doença.Quando os 2 pais tem, 41% dos filhos terão. 
· Antígeno leucocitário humano (HLA) mais frequentemente envolvido: HLA-B13, -B37, -B57, porém o mais importante é o HLA-Cw6 que está relacionado a idade de início da psoríase. PSORS1 é o único locus de suscetibilidade confirmado.
· Fatores desencadeantes:
· Traumatismo físico: coçar ou escarificar (cortes incisivos ou queimaduras)
· Infecção estreptocócica aguda: principalmente faringite, desencadeia a psoríase gutata
· Estresse: fator de exacerbação da psoríase
· Fármacos: glicocorticóides sistêmicos, lítio oral, antimaláricos, IFN e os bloqueadores beta-adrenérgicos podem causar exacerbações e provocar erupção farmacogênica psoriasiforme.
· Ingestão de álcool
· HIV: agrava a psoríase
Fisiopatologia
Primeiramente a psoríase foi considerada uma doença afetando a epiderme interfolicular, onde as alterações bioquímicas ou celulares ocorriam no queratinócito. Agora tem sido considerada uma doença induzida pelas células T.
A patologia é uma hiperplasia epidérmica com ativação imune inapropriada na pele e articulações, onde ocorre predominância de linfócitos T e macrófagos que interagem com células APS e queratinócitos. 
Sabe-se da relação da psoríase com os fatores desencadeantes em indivíduos predispostos geneticamente. Durante a fase inicial, queratinócitos estressados podem liberar seu DNA e RNA, formando complexos com cetelicidina LL37, induzindo a produção de IFN-alfa por dendritos plasmocitoides ativando células dendríticas dérmicas, que também produzem IL-23 e migram para os linfonodos de drenagem cutânea, que se apresentam como um desconhecido antígeno para as células T naive, promovendo a diferenciação dessas células em Th1, Th17 e Th22. Cada tipo desse de célula T expressa diferentes substâncias:
· Th1: antígeno linfocitário cutâneo (CLA), receptor 3 de quimiocina CXC (CXCR3) e receptor 4 de quimiocina CC (CCR4)
· Th17: expressa CLA, CCR4 e CCR6
· Th22: CCR4 e CCR10
Essas células migram para os vasos sanguíneos e linfáticos até chegar na derme, sendo atraídos pelas citocinas liberadas pelos queratinócitos (CCL20, CXCL9-11, CCL17), levando a formação da placa psoriática.
Células Th1 liberam IFN-gama e IFN-alfa que aumentam a inflamação agindo nos queratinócitos e nas células dendríticas dérmicos. Já as células Th17 secretam IL-17A e IL-17F, IFN-gama e IL-22, que estimulam a proliferação de queratinócitos e o faz liberar beta-defensina (proteínas que impedem a infecção das lesões), além das quimiocinas CXCL1, CXCL3, CXCL5 e CXCL8, que agem no recrutamento de neutrófilos, que se infiltrando no estrato córneo produzindo EROs e alfa-defensina com atividade microbiana. 
· Os neutrófilos são observados nas lesões ativas e na região marginal das placas em expansão, porém não são uma característica consistente da pele lesionada.
Th22 secreta IL-22, que induz a liberação de mais citocinas recrutadoras de células T derivadas de queratinócitos. Além disso, células dendríticas dérmicas produzem IL-23 (favorece proliferação de queratinócitos), NO e TNF-alfa, e natural killers liberam TNF-alfa e IFN-gama. Queratinócitos liberam VEGF, fator de crescimento de fibroblastos e angiopoietina, que contribuem para neoangiogênese. 
Então, o modelo de explicação da psoríase se inicia com um fator desencadeante que provoca uma resposta imune inata, induzindo a ação de queratinócitos, os quais são capazes de expressar proteínas antimicrobianas, que recrutam células dendríticas dérmicas, as quais produzem IL-23 e migram para os linfonodos cutâneos para realizar a apresentação do antígeno desconhecido. Dessa forma, induzem uma resposta TCD4, com diferenciação Th1, Th17 e Th22, que produzem inúmeras citocinas capazes de induzir a proliferação de queratinócitos. 
Características Clínicas
2 tipos principais:
· Tipo inflamatório eruptivo: lesões múltiplas, pequenas e com tendência a regredir espontaneamente. Rara.
· Psoríase estável crônica (placa): encontrada na maioria dos pacientes, sendo lesões indolentes crônicas presentes há algum tempo (meses/anos), com mudança lenta.
Sintomas cutâneos: prurido é comum, principalmente na psoríase de couro cabeludo e região anogenital.
Psoríase em placas (ou psoríase vulgar)
· Forma mais comum.
· Placas eritematoescamosas bem delimitadas, com tamanhos variados, afetando de forma simétrica a região de extensão de membros, principalmente joelhos e cotovelos, couro cabeludo e região sacral. O número de lesões pode variar. Com menos frequência acomete dobras flexurais, a chamada psoríase invertida, nela a descamação é menos evidente devido a presença de suor e maceração locais. Pode ocorrer também em semimucosas genitais ou lábios.
· Pode predominar eritema ou descamação. A descamação é formada por escamas branco-prateadas, aderentes e estratificadas.
· Comprometimento das unhas com estrias ou pequenas depressões (unhas em dedal), além de “manchas de óleo”. Onicólise e hiperqueartose subungueal também são observadas.
· Os sintomas variam de acordo com o estado emocional do paciente: prurido e queimação.
· Evolução crônica, com períodos de exacerbação e de calmaria( quando podem ser observadas lesões anulares- características do quadro em remissão).
· Exame diagnóstico: curetagem metódica, que consiste na raspagem da lesão:
· Sinal de vela: pela raspagem da lesão se destacam escamas esbranquiçadas, parecidas com a raspagem de uma vela
· Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz: após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho-brilhante com pontos hemorrágicos.
sinal do orvalho sangrento
Psoríase em gotas/gutata
· Mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens
· Aparecimento súbito de pequenas pápulas eritematodescamativas de 0,5 a 1 cm de diâmetro, geralmente em tronco. 
· É precedida por uma infecção estreptocócica, comumente em vias aéreas superiores
· Em alguns casos se resolve espontaneamente após 2-3 meses, porém as lesões podem persistir e aumentar de tamanho, tomando características da psoríase em placas.
Psoríase eritrodérmica
· Eritema intenso, universal, acompanhado de descamação discreta. Ao passar a atingir 90% passa a chamar eritrodermia. 
· Inicia-se gradualmente ou aguda.
· Desencadeada por terapias intempestivas (de inicio súbito), por administração e posterior interrupção de corticoide sistêmico.
· Pode ser desencadeada também pela exacerbação da SIDA
· Pela vasodilatação generalizada, ocorre perda de calor, levando a hipotermia.
· Como a função da barreira cutânea está comprometida, pode ocorrer bacteremia e septicemia, além do aumento da perda de água transepidérmica.
· Nos casos de longa duração, ocorre diminuição do DC e comprometimento renal e hepático.
Psoríase pustulosa/ Von Zumbush
· Forma generaliza:
· Lesões eritematoescamosas e pustulosas generalizadas
· Desencadeada por: doente com psoríase vulgar, interrupção de corticoide sistêmico, hipocalcemia, infecções ou irritantes locais.
· QC: comprometimento do estado geral, febre e leucocitose
· A erupção persiste por poucas semanas, podendo reverter-se ao quadro anterior ou se transformar em psoríase eritrodérmica
· Forma localizada: 
· Tem 3 subformas:
· Lesão única ou algumas lesões com pústulas que não evoluem para forma generalizada
· Lesões nas extremidades dos dedos das mãos e tornozelos (acrodermatite contínua de Hallopeau)
· Pustulose palmoplantar abacteriana
· Lesões eritematodescamativas e pustulosas, geralmente bilaterais e simétricas nas palmas e/ou cavos plantares.
Artrite psoriática
Ocorre em 10-15% dos pacientes, em geral naqueles com lesões disseminadas. A forma mais frequente é a mono ou oligoartrite assimétrica, que tem apresentação mais comum sendo a inflamação das articulações interfalangeanas distais ou proximais das mãos e pés. O envolvimento dessas articulações pode levar ao dedo “em salsicha”. Outros tipos: envolvimento somente das articulações distais, que é incomum na artrite psoriática; apresentação similar ao da artrite reumatóide com poliartrite que compromete articulações de médio tamanho como as interfalangeanasproximais, punho, tornozelo e cotovelo, sendo difícil diferencia-la de artrite reumatóide, já que alguns pacientes tem fator reumatóide positivo e outros negativo; 
As lesões de pele antecedem 70% das vezes o comprometimento articular. Os surtos da agudização da artrite se relacionam com a piora das lesões cutâneas em 30-50% dos pacientes. É impossível prever qual apresentação clínica da psoríase se complicará com artrite; algumas, graves e difusas, eritematosas e pruriginosas, nunca acometem as articulações, e outras, discretas, se acompanham de poliartrite grave, não existindo, portanto, paralelismo entre a gravidade do acometimento articular e a extensão das lesões de pele. 
Os pacientes podem apresentar, no início, apenas queixas dolorosas articulares, difusas, mal caracterizadas e com caráter migratório, acometendo principalmente mãos, pés e joelhos; outras vezes, as queixas são talalgias, algias vertebrais ou da articulação escapuloumeral. Existem ainda mialgias, radiculalgias e parestesias precedendo o quadro articular característico. Sinais de inflamação podem ser detectados, como: rigidez matinal, febre, perda de peso, fadiga e anemia. O acometimento articular pode ser agudo ou insidioso, mono, oligo ou poliarticular
A artrite foi classificada por Moll e Wright em 5 subtipos. O comprometimento das articulações interfalangianas (predominantemente interfalangiana distal) representa a manifestação mais típica da doença, mas ocorre em apenas 5% dos casos. A forma oligo/poliarticular assimétrica é observada em 70% – joelhos, tornozelos, punhos e pequenas articulações das mãos e dos pés. A apresentação axial ou espondilite (5%), acompanhada ou não de artrite periférica, acomete a coluna vertebral com pseudossindesmófitos grandes e assimétricos, que são as calcificações paravertebrais. Alguns pacientes (15%) apresentam quadro de poliartrite simétrica indistinguível da artrite reumatoide, com deformidades similares àquelas da não reumatoide. A artrite erosiva/mutilante, observada em apenas 5% dos casos, apresenta lesões osteolíticas e anquilose, que podem ser acompanhadas de espondilite e sacroileíte.
Pode ocorrer comprometimento extra-articular como entesopatia caracterizada pelo acúmulo de linfócitos e monócitos no local de inserção do tendão ou do ligamentoso, com consequente erosão e formação de osso novo reativo que resulta em esporões e periostite. O dedo “em salsicha” é resultado da inflamação das estruturas periarticulares de um ou mais dígitos, mais frequente nas mãos e que pode ser doloroso ou não
Formas atípicas:
· Psoríase na criança: placas eritematosas ligeiramente descamativas, localizadas em uma área somente, como orbitária ou genital. Se a placa for no couro cabeludo pode ser indistinguível da dermatite seborreica.
· Psoríase no idoso: ocorre principalmente nos MMII, em formas mínimas com lesões discretamente eritematosas e descamativas.
· Queratoderma palmoplantar psoriásico: surge nos adultos, podendo atingir palma das mãos ou planta dos pés, é bem delimitado e tem comprometimento de unhas ou lesões em outras regiões que confirmam o diagnóstico.
· Psoríase ungueal: depressões gotadas, cupuliformes (unhas em dedal), estriações transversais, onicorrexe, hiperqueratose subungueal. A alteração ungueal pode preceder as lesões cutâneas. Para fechar diagnostico de psoríase ungueal é preciso excluir onicomicose pelo exame micológico. Existe ainda a possibilidade da infecção fúngica estar associada a psoríase já que a unha lesada é mais fácil de contaminar por dermatófitos.
Diagnóstico Diferencial
· A pitiríase rósea de Gibert pode, em regra, ser excluída pelos dois tipos de lesões e pela evolução para a cura em oito semanas. 
· A sífilis pode, no período secundário, apresentar lesões psoriasiformes, porém outros achados, como adenopatia, placas mucosas e a sorologia específica confirmam a infecção luética. 
· As lesões de psoríase no couro cabeludo costumam ser placas bem delimitadas, o que as diferencia das lesões de dermatite seborreica. A delimitação das lesões é também critério para distinguir a dermatite seborreica da psoríase invertida
· A curetagem metódica geralmente permite diferenciar a psoríase em gotas da pitiríase liquenoide, em que a descamação não é estratificada. 
· A psoríase eritrodérmica deve ser distinguida das eritrodermias encontradas em atópicos, nas erupções medicamentosas e nos linfomas (micose fungoide e síndrome de Sézary)
· Pustulose palmoplantar (PPP) deve ser diferenciada da disidrose, que se localiza, em geral, somente nas mãos, com vesículas em vários estádios e prurido variável
Diagnóstico
Histopatologia
· Alongamento de cristas epiteliais, com afinamento na porção suprapapilar.
· Papilas alargadas e edemaciadas
· Aumento da mitose de queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais
· Células inflamatórias na derme (linfócitos e monócitos), e na epiderme (linfócitos e polimorfonucleares), formando microabscessos de munro no estrato córneo.
Sorologia: aumento de antiestreptolisina na psoríase gutata aguda, com antecedente de infecção estreptocócica.
Cultura: de amostra de orofaringe para infecção por estreptococos beta-hemolítico do grupo A
Escores
PASI- Psoriasis Area and Severty Indez: instrumento para medir a gravidade e extensão do comprometimento cutâneo, avaliando grau de eritema, espessura e descamação com escores de rigor que variam de 0-4 para gravidade e 1-6 para extensão.
· Leve: menor ou igual a 10
· Moderada a grave: superior a 10
Tratamento
A psoríase é uma doença crônica incurável, na qual os pacientes precisam de controle e seguimento no tratamento das lesões, objetivando longos períodos de remissão. 
O tratamento não farmacológico indicado para redução da gravidade da psoríase em pacientes com sobrepeso ou obesidade é a perda de peso.
O tratamento farmacológico é escolhido conforme a classificação da psoríase em leve, moderada ou grave, iniciando com fármacos de uso tópico e acrescentando medicamentos via oral e injetáveis ou fototerapia de acordo com a gravidade, levando em consideração comorbidades e contraindicações.
Tratamento tópico
Os medicamentos são administrados nas lesões cutâneas e são indicados em todos os casos, sendo utilizados emolientes, ceratolíticos, corticóides tópicos e análogos de vitamina D. 
· Corticóides tópicos: usados em 3 formas-> loções em região de couro cabeludo, creme para face e áreas intertriginosas, e pomadas para lesões de tronco e membros. Exercem ação antiproliferativa, imunossupressora, antiprugirinosa, anti-inflamatória e vasoconstritora. O propionato de clobetasol a 0,05% e o dipropionato de betametasona a 0,05 mg/g são os mais utilizados, durante 2-4 semanas ou de forma intermitente. 
· Efeitos colaterais: corticoides potentes, principalmente em áreas intertriginosas ou se usados sob oclusão podem gerar atrofia da pele, telangiectasias, víbices e púrpuras. A longo prazo ocorre taquifilaxia (redução do efeito da substância), por isso o doente precisa de preparos cada vez mais potentes para melhorar as lesões.
· A melhor forma é associar com outras medicações prevenindo seu uso exagerado e as consequencias.
· Usar por 1-3X/dia por períodos inferiores a 30 dias e 2X/semana na fase de manutenção.
· Coaltar: usado nas concentrações de 2 a 5% de acordo com a tolerância, em pomadas de vaselina como veículo, com 10-20% de óxido de zinco. No couro cabeludo pode ser usado em uma preparação solúvel com coaltar a 20% em álcool 95°, emulsificada com extrato de quilaia, diluída em cremes ou emulsões. O uso da pomada de coaltar, pelo odor e por manchar e sujar roupas, dificulta ou impossibilita a rotina normal de muitos doentes, ocorrendo resistência ao tratamento
· Método de Goeckerman: associação de coaltar com radiação ultravioleta B, para o tratamento de psoríase disseminada. Aplica-se a pomada de coaltar, permanecendo com ela o maior tempo possível, sendo que o UVB é feito em doses crescentes, diariamente ou em dias alternados, com remoção parcial da pomada. Após a UVB tomar banho para retirar as escamase reaplicar a pomada. O resultado aparece em 20-30 aplicações.
· Emolientes: melhoram a função de barreira cutânea, fissuras e prurido, devendo ser incluídos em todo paciente. Podem ser usados com ou sem os corticóides tópicos e na forma de compressas úmidas (manteiga de karité, murumuru).
· Ceratolíticos: os mais usados são ureia e ácido salicílico. A ureia aumenta a penetração do corticoide, diminui perda de água transepidérmica e melhora hidratação da pele. O ácido salicílico tem ação queratolítica, é o mais usado aplicar nas lesões 1x/dia. Podem ser aplicados em áreas de pele espessa como palmas, plantas e couro cabeludo. Evitar aplicar em genitais, mucosas e olhos.
· Análogos de vitamina D: em concentração de 0,0005% tem eficácia moderada, parecida com corticoides potentes. Podem gerar irritação da pele e fotossensibilidade, principalmente em face, por isso evitar essa região. Após aplicar lavar as mãos. O mais utilizado é o calciprotriol em pomada 50 mcg/g 2x/dia no inicio e reduzir para 1x/dia na fase de manutenção (não exceder 100g), que tem atividade antipsoríatica com inicio de ação entre 6-8 semanas. 
· Antralina: usada em lesões localizadas ou disseminadas, em concentrações que variam de 0,1 a 3%, com aplicações de apenas 15-30 minutos. O clareamento das lesões ocorre em 3-4 semanas. É irritante, por isso deve ser evitada em áreas intertriginosas e próximas aos olhos e mucosas, sendo que a pele ao redor dessas áreas precisa ser protegida. Apesar da proteção pode ocorrer pigmentação perilesional com o tratamento. Mancha roupas. Pode ser associada a ultravioleta (método de ingram).
· Tazoroteno: gel retinóide a 0,05% ou 0,1%, usado quando o acometimento não ultrapassa 20% da superfície corporal. Aplicado 1X/dia. O efeitos colaterais são dose dependentes: prurido, sensação de queimação, eritema, irritação, descamação, dor local. Contraindicado em grávidas ou idade fértil. Pode ser associado com corticoides tópicos.
Tratamento tópico sistêmico
Quando a lesão não for controlada por medicação tópica ou quando a extensão/gravidade do quadro for maior, dispor de tratamentos tópicos sistêmicos.
· PUVA: psoralen ultra violet A-> administra-se a droga 8-metoxi-psoraleno (8-MOP), que é fotoativa, seguida da exposição de RUVA, de ondas longas entre 320 a 400 mm. Muito eficaz, obtém clareamento total das lesões, pode ser usado como terapia de manutenção. No início são feitos 2-3 tratamentos por semana, com 8-MOP na dose de 0,6 mg/kg, seguida da aplicação da UVA em doses progressivas, em câmaras especiais por 1-2 horas após a ingesta do remédio. Quando ocorre o clareamento pode espaçar as sessões. Como a pele e a retina ficam sensíveis após a radiação é recomendado uso de filtro solar por 24 horas e óculos escuros. 
· Efeitos colaterais: náusea, vomito, prurido e queimaduras. A longo brazo ocorre bronzeamento da pele, envelhecimento precoce, maior chance de desenvolver carcinomas e catarata.
· Não realizar em crianças
Tratamento sistêmico
Indicado na psoríase moderada a grave. 
· Metotrexato (ametopterina): é um antagonista do ácido fólico com ação na hiperproliferação celular. Encontrado na forma de comprimidos de 2,5 mg e frasco-ampola de 50 mg. Indicado em casos de psoríase extensa e resistente que impede atividades dos doentes, principalmente artropática e eritrodérmica. Pode ser útil da pustulosa. 
· O método mais usado é administração oral de 15mg/semana, 5 mg 12/12h, em 3 tomadas. Com o controle do quadro pode-se reduzir para 7,5 mg/semana ou aumentar o intervalo de administração para a cada 2/3/4 semanas.
· Selecionar quem irá usar. Excluir: hepatopatas, comprometidos da função renal, doentes hematológicos e outros com doenças sistêmicas.
· Realizar semanalmente, no inicio, o controle hematológico e provas hepáticas
· Sintomas de intolerância: erosões aftoides na mucosa oral, traduzindo leucopenia. O efeito colateral mais achado é desconforto gástrico nos dias da tomada, quando ocorrer usar 1/3 ou ½ ampola da droga injetável, 1 X/semana.
· Acitretina: é um retinóide derivado de vitamina A, usado em doses de 0,5 a 1 mg/kg/dia, indicado na psoríase pustulosa generalizada principalmente mas pode ser usado na psoríase em placas e na eritrodérmica. Se associado com PUVA pode resolver quadros mais resistentes.
· Efeitos colaterais: queilite leve ou moderada, dose dependente, epistaxe, conjuntivite, paroníquia, alopecia e prurido, teratogenia. 
· Contraindicado para gestantes ou mulheres em idade fértil, hepatopatas. 
· Aumenta lipídeos séricos-> monitorar e indicar dietas
· Ciclosporina A: inibe linfócitos TCD4 ativos, impedindo produção de IL-2 e outras citocinas. Dose inicial é de 3-5 mg/kg/dia. É mais eficiente para psoríase eritrodérmica
· Efeitos colaterais: compromete função renal (monitorar creatinina sérica a cada 2 semanas no inicio e depois a cada 4/6 semanas, se função renal estável-> se creatinina aumentar mais de 30% reduzir medicação, se aumentar acima de 50% suspender), hipertensão, náusea, parestesias, Hipertricose.
· Medicamentos biológicos: são antilinfocitários, anti-TNFalfa. São proteínas de fusão ou anticorpos monoclonais, indicados para doentes resistentes ao tratamento convencional ou que tenham restrição a ele pelos efeitos colaterais, principalmente comprometimento renal e hepático. A SBD recomenda 4 medicamentos: 2 anti-TNF (adalimumabe e etanercepte) e 2 anti-interleucinas ( um anti-IL12 e 23-> ustequinumabe, outro anti-IL17, secuquinumabe).
· Adalimumabe: é um anticorpo monoclonal indicado para artrite psoriática e psoríase. A dose é de 80 mg SC na primeira injeção, a segunda é feita na mesma dose uma semana após, posteriormente faz-se 40 mg a cada 15 dias, podendo associar ao metotrexato. Efeitos adversos e contraindicações: tuberculose, doenças hematolinfoproliferativas, infecções ativas ou crônicas. Realizar PPD e raiox de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano, além de hemograma e enzimas hepáticas a cada 6 meses. Não é aconselhado usar vacinas com vírus vivos.
· Etarnecepte: é uma proteína de fusão indicada para psoríase e artrite psoriática. Dose: 50 mg SC 2X/semana por 3 meses, seguido de 25 mg SC 2X/semana. Pode associar ao metotrexato. Contraindicações e efeitos adversos: infecções, tuberculose, doenças neurológicas, pancitopenia, reações nas áreas de aplicação da injeção, agravamento da ICC. Realizar PPD e raiox de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano, além de hemograma e enzimas hepáticas a cada 6 meses. Não é aconselhado usar vacinas com vírus vivos.
· Ustequinumabe: anticorpo monoclonal anti-IL12/23 indicado para psoríase e artrite psoriática. Dose: 45 mg SC nas semanas 0 e 4, após isso a cada 12 semanas realizar aplicação hospitalar. Pode associar ao MTX, ciclosporina, acitretina ou ao PUVA. Contraindicações e efeitos colaterais: nasofaringite, diarreia, depressão. Realizar PPD e raiox de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano, além de hemograma e enzimas hepáticas a cada 6 meses. Não é aconselhado usar vacinas com vírus vivos.
· Secuquinumabe: anticorpo monoclonal anti-IL-17-A indicado para psoríase e artrite psoriática. Dose: indução de 150 a 300 mg nas semanas 0,1,2,3 e 4 via SC. Após isso dose a cada 4 semanas. Pode associar ao MTX. Efeitos colaterais e contraindicações: nasofaringite e candidíase.
Pitiriase Rosea
É uma doença inflamatória subaguda caracterizada por lesões eritematoescamosas disseminadas, sucessivas e progressivas, com regressão posterior e cura. 
Epidemiologia
· Acomete jovens saudáveis, maioria entre 10-35 anos.
· A erupção dura entre 6-8 semanas, embora possa persistir por 5 meses ou mais.
· Existe uma sazonalidade definida: outono e verão. 
Patogênese
A causa mais provável é a reativação do herpes-vírus humano 6 e 7.
Características clínicas
A lesão no início é ovalada ou arredondada, eritematoescamosa, medindo 2-5 cm, com bordas ligeiramente elevadas e com descamação fina, centro amarelado descamativo, tendo nome de medalhão. 1-2 semanas após a primeira erupção, surgem novas lesões com as mesmascaracterísticas, porém de menor tamanho e em grande número, se localizando em tronco, raiz de membros e pescoço (face, palmas e plantas geralmente são poupadas) tendo distribuição característica seguindo as linhas de clivagem em um padrão de árvore de natal. 
O prurido, quando acontece é discreto e pode ser mais intenso em pacientes emotivos ou quando a dermatose é irritada por medicações como antifúngicos ou antizooparasitários. 
O tempo de evolução é de 4-8 semanas, com regressão total.
Forma inversa: acomete axila e região inguinal e as vezes face. É mais comum em crianças mais novas e pessoas de pele escura.
Diagnóstico
Dermatopatologia: 
· Paraqueratose em placas ou difusa: placas hiperqueratósicas 
· Ausência da camada granulosa
· Acantose discreta
· Espongiose focal: edema intercelular entre queratinócitos
· Vesículas microscópicas
· Presença de células disceratóticas (cheias de queratina) com aspecto eosinofílico homogêneo
· Edema de derme 
· Infiltrado perivasclar de células mononucleares
Diagnóstico diferencial
A placa inicial pode ser confundida com dermatofitose, por isso em casos de dúvida é preciso fazer um exame micológico.
A roséola da sífilis secundária não tem lesões ovalares características e pode atingir região palmoplantar, além de poder ter placas mucosas e sintomas mais sistêmicos, Na dúvida fazer a sorologia.
Psoríase gutata: não tem bordas com descamação fina
Dermatite Seborreica
Doença crônica recorrente, não contagiosa, é caracterizada por eritema e descamação que acometem regiões da pele ricas em glândulas sebáceas (couro cabeludo, face, região pré-esternal e algumas vezes áreas de dobras). 
Epidemiologia
· Idade de início: lactância, puberdade, sendo mais comum entre 20-30 anos.
· Sexo: masculino mais prevalente.
· Incidência: 2-5% na população.
· Incidência aumentada no Parkinson e no HIV
Patogênese
O fungo Malassezia furfur reside normalmente na pele, porém em algumas situações pode se comportar como oportunista podendo ser um fator desencadeante.
Sabe-se que a dermatite seborreica ocorre em áreas de pele com glândulas sebáceas ativas e geralmente está relacionada a superprodução de sebo, porém pacientes com DS podem ter produção de sebo normal e pacientes livres de DS podem ter produção excessiva. 
Outro fator relevante é a composição dos lipídios na superfície cutânea, sendo que na DS triglicerídeos e colesterol estão aumentados, enquanto esqualeno e AGL estão diminuídos. Os AGL tem efeito antimicrobiano e são formados a partir de triglicerídeos por lipases bacterianas, produzidas pelo Propionibacterium acnes lipolítico. Essa bactéria é uma das principais formadoras da flora microbacteriana da pele, porém na DS está reduzida, o que explica a redução de AGL. Por isso, a DS pode estar ligada ao desequilíbrio da flora microbiana. 
Ocorrem lesões semelhantes à DS em deficiências nutricionais (deficiência de zinco, deficiência experimental de niacina e deficiência de piridoxina).
A DS refratária deve constituir uma pista para a presença de doença pelo HIV.
Manifestações Clínicas
· No lactente: as lesões surgem de forma precoce, nos primeiros meses de vida. São escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa no couro cabeludo tendo característica de crosta láctea (devido a inflamação e exsudação), não afetando cabelos. Na face, áreas de dobras, tronco e regiões intertriginosas (pescoço, nuca, axilas e inguinal ou área de fralda) ocorrem manchas eritematoescamosas. Prurido é discreto, crônico, tendo melhora gradual. As erupções cutâneas podem acompanhas vômitos, diarreia, anemia e febre. 
· No adulto: lesões eritematoescamosas em couro cabeludo, face (principalmente sulco nasogeniano, glabela e área retroauricular), região pubiana, axilar e tórax. 
· No tórax as lesões podem ser circinadas ou arcadas, constituindo a chamada dermatite mediotorácica. Mais comuns em áreas pré-esternais e intertriginosas.
· No couro cabeludo se configura como uma descamação mínima, chamada de pitiríase esteatoide ou capitis (caspa- lesão descamativa difusa, leve a moderada, fina e branca ou gordurosa no couro cabeludo e áreas de pelos terminais da face, sem eritema). As escamas caem e acumulam em roupas escuras.
· Na genitália gera crostas amareladas e lesões psoriasiformes
· Na fronte, o eritema e a descamação são bem demarcados pela pele não envolvida, com o limite na linha de implantação do cabelo ou além dela. 
· Em crianças e jovens, pode formar escamas aderentes e espessas, difíceis de se destacar, chamada de pseudotinha.
· Prurido moderado a intenso.
· Na face é simétrico, afetando região frontal, porção média de sobrancelhas, porção superior das pálpebra, sulcos nasolabiais, face lateral do nariz, regiões retroauriculares. Lesões vermelho-amareladas, com escamas em farelo.
· O quadro tem curso crônico, com fases de acalmia e recaída. 
· Pode ser agravada pelo calor, sudorese, fricção, ingesta excessiva de hidratos de carbono, alimentos condimentados, álcool e estresse.
· Em áreas de dobras são frequentes as infecções secundárias por bactérias ou candidíase. 
· Existem formas disseminadas com lesões isoladas ou grandes placas eritematoescamosas-secretantes. 
Diagnóstico Diferencial
· Dermatite atópica: a DS infantil se distingue dela por seu início mais precoce, padrão de distribuição diferente, inflamação menos intensa e pela ausência de prurido, irritabilidade e insônia
· Dermatite irritativa de fralda: é limitada a áreas de fraldas e poupa áreas de dobras
· Psoríase: escamas são secas, lesão típicas em cotovelhos e joelhos. No couro cabeludo a DS é difusa, enquanto a psoríase tem placas circunscrutas. Há uma forma de transição chamada de seboríase.
· Pitiríase rósea: quadro eruptivo atingindo particularmente tronco, com múltiplas lesões ovaladas ou papulosas, prurido ausente ou discreto, não acometendo o couro cabeludo e sem localização preferencial nas áreas seborreicas
· Candidiase e dermatofitose: infecção secundária pela cândida é comum em dobras, principalmente nos lactentes. Apresenta lesões satélites em colarete, podendo ser excluída a hipótese com KOH. A dermatofitose pode ter lesões circinadas, simulando a DS, sendo que a erupção é vista em áreas seborreicas.
Diagnóstico
Dermatopatologia: 
· Paraqueratose focal com alguns neutrófilos
· Acantose moderada
· Edema intracelular nos queratinócitos
· Inflamação inespecífica da derme
· Presença de neutrófilos nas extremidades dos orifícios foliculares dilatados, que aparecem como crostas/descamação-> aspecto característico.
Evolução e prognóstico
· A doença melhora no verão e exacerba no outono. 
· As recidivas e remissões, principalmente no couro cabeludo podem estar associadas a alopecia em casos graves
· A DS do lactente e adolescente desaparece com a idade
Sifilis Secundaria
É uma doença infecciosa causada pelo Treponema pallidum, gerando lesões cutâneas polimorfas e podendo comprometer outros tecidos, principalmente cardiovascular e nervoso.
Transmissão: via sexual e pela área genitoanal. 
· O contágio extragenital é raro, encontrado nos lábios, por lesões contagiantes na mucosa bucal. Os treponemas transmitidos pelo contato multiplicam-se no local e atingem a corrente sanguínea e linfática, atingindo outros tecidos.
· Sífilis congênita: infecção fetal via hematogênica, transplacentária a partir das primeiras semanas de gravidez. 
· Sífilis adquirida: infecção pelo treponema após o nascimento
· Via uso de drogas injetáveis
Com o desenvolvimento da imunidade humoral e celular, os treponemas são gradualmente destruídos, sobrevivendo apenas em alguns tecidos, configurando o estado de latência, que pode ocorrer por tempo indeterminado. Os treponemas que permaneceram em alguns tecidos podem ficar inativos ou ser eliminados com a cura biológica da infecção e, quando reativados, determinar quadros da sífilis tardia. Na sífilis tardia, latente ou sintomática, há diminuição da imunidade humoral e celular, e o indivíduo pode ser reinfectado.
No inicio da infecção, os treponemas se disseminam gerando os quadros cutâneose sistêmicos, porém com a resposta imune podem ser inativados e alguns sobreviverem em alguns locais, gerando sintomas de acordo com a sua localização.
· Sífilis recente: até 1 ano do início da infecção
· Sífilis tardia: após 1 ano da infecção
Sifilis Adquirida recente
Sífilis primária
A lesão inicial é chamada de cancro duro ou protossifiloma que surge em 1-2 semanas após a infecção, porém o período de incubação pode durar até 40 dias. 
O cancro duro é uma lesão única, erosiva ou ulcerativa, de base infiltrada, se localizando sempre nos genitais externos. Pode regredir espontaneamente pelo mecanismo imunitário, evoluindo sem deixar cicatriz em um período de 4 semanas.
Após 1-2 semanas ocorre linfonodomegalia em satélite, gerando linfonodos endurecidos, não inflamatórios e pouco dolorosos.
Sorologia para sífilis se torna reagente a partir da 2-4 semanas do aparecimento do cancro. 
Sífilis secundária
Fase caracterizada por disseminação de treponemas pelo organismo. As manifestações ocorrem em 4-8 semanas após o aparecimento do cancro duro. 
A lesão mais precoce a aparecer é a roséola, um exantema morbiliforme não pruriginoso, acompanha cefaleia, mal-estar, polimicroadenopatia em região cervical e epitrocleana. Regridem mesmo sem tratamento devido ao aparecimento de anticorpos que promovem imunidade relativa. 
Após a regressão dessas lesões, surgem os condilomas planos, que se caracterizam por lesões papulosas vegentantes perineais, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopecia em clareira (queda repentina de cabelo que inicia com 1 ou + áreas calvas circulares que podem se sobrepor). 
Ocorre polimicroadenopatia, principalmente de linfonodos cervicais, epitrocleanos e inguinais, além de cefaleia e dores osteoarticulares.
Outras anormalidades associadas: 
· Comprometimento musculoesquelético: periostite dos ossos longos, principalmente de tíbia (dor noturna)
· Artralgia
· Irite bacteriana aguda, neurite óptica, uveíte
· Faringite difusa, gastrite hipertrófica, hepatite, proctite platiforme, colite ulcerativa.
· Glomerulonefrite e sindrome nefrótica
· Prostatite, cistite
Testes sorológicos positivos, podendo ser negativos em imunodeprimidos e coinfectados pelo HIV.
· Diagnóstico diferencial da roséola: erupções por drogas, viroses como sarampo e rubéola, pitiríase rósea. 
· Os condilomas planos da região genital ou perianal devem ser diferenciados dos condilomas acuminados (verruga genital).
Diagnóstico
· VDRL com títulos superiores a 1/16
· ELISA
· Dermatopatologia:
· Hiperqueratose epidérmica
· Proliferação capilar com edema endotelial
· Infiltração perivascular por monócitos, plasmócitos e linfócitos
· Espiroquetas presentes em pele, olhos e LCS
Tratamento da sífilis secundária
Penicilina G benzatina 2 doses de 1.200.000 UI em cada nádega DU.
Sífilis terciária: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI 1x/semana durante 3 semanas.
Micoses Superficiais
Causadas por fungos e limitadas as camadas queratinizadas ou semiqueratinizadas da pele, ou localizadas na superfície da pele e mucosas. 
O primeiro grupo são as dermatofitoses, causadas por vários parasitas chamados em conjunto de dermatófitos, os quais usam a queratina como fonte de sobrevivência, por isso parasitam partes da epiderme, pelos e unhas.
O segundo grupo é composto pelas doenças causadas por fungos sem afinidade micológica ou clínica. Vivem sobre a pele, penetrando no interstício da camada córnea ou ao redor dos pelos, usando como fontes de manutenção restos epiteliais ou produtos de excreção, por isso não são considerados parasitas e sim comensais. Esse grupo é formado pela pitiríase versicolor, tínea negra e piedras.
O terceiro grupo é formado por infecções cutaneomucosas que podem atingir pele e mucosas. Causadas por leveduras do grupo Candida.
O quarto grupo (dermatomicoses) é formado por fungos filamentosos e leveduriformes, geofílicos, que podem acometer pele, unhas e pelos. 
Dermatofitoses
Causadas por dermatófitos, fungos do gênero Microsporum, Trichopyton e Epidermophyton, que são exclusivos da pele humana. As lesões ocorrem pela presença do fungo ou por uma reação de hipersensibilidade ao ele ou aos produtos que ele produz, chamados de dermatofítides.
Os imunocomprometidos desenvolvem dermatofitoses extensas e recidivantes.
O QC varia de acordo com a localização.
Tinea capitis (de couro cabeludo)
· Causada por vários dermatófitos.
· Comum em criança
· Adquirida pelo contato com pessoas infectadas, animais doentes ou portadores (principalmente cães e gatos) ou da terra.
· Se divide em:
· Tonsurante: placa de tonsura, caracterizada por cotos pilosos e descamação (única ou múltipla), no couro cabeludo. 
· Evolução crônica, porém uma forma aguda, com intensa inflamação se apresenta como placa elevada, única, bem delimitada, dolorosa com pústulas e microabscessos que drenam pus a expressão. Essa placa é chamada de Quérion. Nas linhas tonsurantes podem ter pápulas foliculares, principalmente em tronco por hipersensibilidade.
· Confirmação diagnóstica: achado do parasita no material retirado das placas em exame microscópico após clarificação pelo hidróxido de potássio. A luz de wood os dermatófitos do gênero microsporum tem fluorescência esverdeada, enquanto os do gênero trichophyton não fluorescem.
· Tínea favosa ou favo: 
· Evolução crônica
· Causada por Trychophyton schonleinii
· Ocorre em forma de microendemiais em zonas rurais ou interior
· É a mais grave tínea de couro cabeludo, porque o fungo ataca o folículo piloso e pode gerar lesões cicatriciais no couro cabeludo com alopecia definitiva.
· Lesões pequenas, crateriformes em torno do óstio folicular, formando o godet ou escútula fávica, patognomonicos da doença.
Tínea corporis (do corpo)
Infecção dermatofítica da pele, tronco e extremidades, incluindo cabelos, unhas, regiões palmares, plantares e inguinocrural. Os agentes mais frequentes, em nosso meio, são o Trichophyton rubrum, Microsporum canis e Trichophyton mentagrophytes.
O quadro clássico é representado por placas descamativas nitidamente demarcadas, com crescimento periférico e clareamento central, tem configuração anular. A fusão de lesões produz um padrão circinado. Podem haver lesões únicas ou múltiplas. As lesões da infecção zoofílica são mais inflamatórias, com vesículas acentuadas, pústulas e formação de crostas nas margens. 
Tinea pedis e tinea manus (pé e mão)
A de pé é mais comum que a de mão. Ocorrem devido a hipersensibilidade ao foco situados de dermatofítides situado em outro local. Os agentes mais frequentes são o Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum.
Manifestações clínicas:
· Forma intertriginosa: descamação e maceração da pele nos espaços interdigitais, podendo ocorrer fissuras e prurido. Candida albicans e Corynebacterium minutissimum podem ocasionar esse quadro também.
· Tipo vesicobolhoso: ocorre associado a forma intertriginosa, sendo a formação aguda de lesões vesicobolhosas, que complica-se por infecção bacteriana.
· Tipo escamoso: evolução crônica. Tem lesões escamosas, geralmente pruriginosas. Reação inflamatória discreta e onicomicose acompanha o quadro.
Tinea da unha (onicomicose)
Infecção fúngica na unha, sendo os principais agentes os dermatófitos ou por outros fungos como cândida, leveduras exógenas e outros gêneros de fungos da terra e madeiras podres.
Manifestações clínicas:
· Inicialmente subungueal distal ou lateral, subungueal proximal e superficial, que podem evoluir para comprometimento total da lâmina ungueal. 
· No início o comprometimento é pela borda distal, que fica com opacidade amarelada e ceratósica, com detritos córneos sob a placa ungueal. Na superfície aparecem manchas brancas ligeiramente escamosas sob a lâmina ungueal.
· O comprometimento pode ser de 1 só unha ou de várias
· Com a progressão da infecção para o interior da unha, ela vai se tornando cada vez mais espessa e distrófica.
· Dermatófitos causais: Trichophyton (T. rubrum e T. mentagrophytes) e Epidermophyton (E. floccosum), raramente Microsporum.
· Aapresentação superficial branca ocorre pela invasão direta da superfície dorsal da lâmina ungueal que gera essa coloração bem demarcada, geralmente causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale.
O exame micológico direto é frequentemente negativo e quando positivo, realiza-se cultura que normalmente vem negativa, requerendo a repetição até 3X se a suspeita for forte para considerar infecção fúngica.
Tinea Cruris
A tinea cruris é uma infecção dermatofítica da região inguinal — tinea inguinocrural —, em particular das áreas internas e superiores das coxas e dobras crurais, com possível extensão até abdome e nádegas. Embora a tinea cruris ocorra em todo o mundo, como a maioria das outras infecções dermatofíticas, é mais comum em ambientes tropicais. Os três agentes causais mais frequentes são Epidermophyton floccosum, T. rubrum e T. mentagrophytes
QC: eritema e prurido em dobras entre o escroto em homens e parte interna das coxas. Lesões dermacadas eritematosas, com bordas elevadas, de característica descamativa. As bordas podem conter pústulas ou vesículas. A lesão pode ser inicialmente circinada elevada e depois se tornar serpiginosa. Pode se iniciar unilateral, permenecer dessa forma ou evoluir para bilateral.
Candidíase
Tem amplo espectro de apresentações clínicas:
· Infecções membranomucosas orais: exsudato branco semelhante a queijo cottage
· Forma psudomembranosa: placa eritematosa
· Forma crônica hiperplásica: placas brancas aderentes
· Glossite: atrofia dolorosa do dorso da língua
As infecções cutâneas apresentam-se como placas eritematosas, por vezes erosivas, acompanhadas de pápulas e pústulas satélites. Comprometendo zonas intertriginosas como área submamária, abaixo da prega abdominal, dobras inguinais, prega interglútea e espaço interdigital, bolsa testicular, área de fralda em crianças.
A candidíase algumas vezes sobrepõe-se às dermatites intertriginosa, seborreicas, ou à psoríase. A Candida também pode infectar as áreas periungueal (p. ex., no caso de paroníquia crônica), unhas e o espaço entre terceiro e quarto dedos (erosão interdigital blastomicetos).
O diagnóstico é estabelecido pela presença de leveduras e pseudo-hifas ao exame pelo KOH e pela cultura positiva para fungos.
Doencas vesicobolhosas
As vesículas e bolhas podem ocorrer em fenômenos cutâneos como queimaduras físicas ou químicas, ação de toxinas, infecção viral ou bacteriana, porém existem dermatoses em que essas lesões de pele são a principal manifestação cutânea. 
Existem doenças bolhosas causadas por infecções bacterianas como o impetigo bolhoso, virais como herpes simples e zoster, e a doença mão-pé-boca causada pelo coxsackie vírus. Além disso, podem aparecer por reações de hipersensibilidade a medicamentos (steven-johnson, necrólise epidérmica tóxica) e por alterações metabólicas na DM e porfirias. 
A última causa se trata se um processo imunomediado, onde os pacientes com enfermidades bolhosas se sensibilizam a antígenos da epiderme ou da união dermoepidérmica, adquirindo infecção e a partir dela produzindo autoanticorpos contra antígenos estruturais da pele. Essas são as dermatoses vesicobolhosas autoimunes que incluem os pênfigos, dermatose por IgA linear, dermatite herpetiforme, epidermólise bolhosa adquirida e lúpus bolhoso.
Penfigos
São doenças onde ocorre a produção de autoanticorpos (pertencem a classe IgG) contra antígenos (desmogleínas, glicoproteínas transmembrânicas desmossômicas) do desmossomo, uma estrutura que faz a adesão celular epitelial, levando a acantólise (perda de adesão entre células epiteliais da camada malpighi ou espinhosa), resultando em perda da adesão celular entre queratinócitos, provocando formação de vesículas e bolhas.
Tem diferentes variantes clínicas, porém as mais frequentes são vulgar e foliáceo. O vulgar tem 2 variedades: comum com bolhas e a vegetante, com lesões vegetativas localizadas. Já o foliáceo tem 2 formas: não endêmico ou de Cazenave, e endêmico, o fogo selvagem.
Em todos os pacientes está presente o sinal de Nikolsky, que consiste em pressionar a área de pele normal próxima da lesão com o dedo ou um objeto rombo, provocando deslocamento parcial ou total da epiderme, quando sinal +.
Pênfigo Foliáceo
Encontrado em 2 formas:
· Não endêmico (pênfigo de cazenave): ocorrência universal, acometendo pacientes na 4°-5° década de vida, sem casos familiares.
· Endêmico (fogo selvagem): ocorrência familiar, predomina em adultos jovens e crianças que vivem próximos as áreas rurais perto de córregos e rios, encontrado no Brasil.
Patogenia
Na patogenia do pênfigo foliáceo endêmico devemos considerar fatores ambientais, genéticos e imunológicos que causam a doença.
· Ambientais: ocorre em áreas rurais, geralmente em lavradores ou familiares de lavradores que vivem em más condições sociais, em casas próximas a córregos, com pouca higiene, em meio a animais domésticos e grandes quantidades de insetos. Focos endêmicos: MS, GO, MG, PR, SP. 
· Genéticos: determinados alelos conferem maior risco relativo a doença-> HLA-DRB1 0404, HLA-DRB1 1402 e HLA DRB1 1406. 
· Imunológicos: presença de anticorpos antiepiteliais dirigidos contra espaços intracelulares da epiderme, são eles a subclasse do IgG-> IgG4, que reagem contra a desmogleína-1, uma molécula que compõe os desmossomas e que tem domínios intracelulares, uma porção transmembrânica e domínios extracelulares (IgG4 reage principalmente contra os domínios extracelulares EC1 e EC2).
· Em indivíduos normais, quanto maior a proximidade do foco endêmico, maior a presença de anticorpos antidesmogleína, e quanto maior a distância do foco endêmico, menor a frequência da positividade para tais anticorpos, indicando que a produção de anticorpos antidesmogleína é desencadeada por fatores ligados ao ambiente, porém ainda desconhecido
· Nos indivíduos sãos, mas com positividade aos anticorpos antidesmogleína e nos doentes em remissão, a subclasse de IgG predominante é a IgG1; quando esses indivíduos sãos adoecem ou os doentes em remissão entram em atividade clínica, inverte-se a situação das subclasses de imunoglobulinas e a IgG4 prepondera sobre a IgG1, isto é, ocorre transposição das subclasses de IgG de IgG1 para IgG4
· Fenômeno de disseminação de epítopos: os anticorpos originados pelos fatores ambientais reconhecem o domínio extracelular EC5 da desmogleína-1 mas não levam a ancantólise, já os anticorpos antidesmossomogleína-1 quando reconhecem os domínios EC1 e EC2 levam a acantólise e a doença ativa.
· Verificou-se positividade significativa dos anticorpos antidesmogleína nas doenças que têm insetos como vetores: oncocercose (83%), leishmaniose (43%) e doença de Chagas (58%); em relação às doenças em que não há participação de insetos na cadeia de transmissão, hanseníase (17%) e paracoccidioidomicose (25%). Contudo, constatou-se que os anticorpos presentes no soro desses doentes reagem contra o epítopo EC5 da porção extracelular da desmogleína, não havendo, portanto, indução de acantólise. 
· Admite-se que componentes da saliva do inseto, e não o parasita em si, possam desencadear a produção de anticorpos antidomínio EC5 da desmogleína que, em indivíduos com alelos de suscetibilidade do HLA e habitantes de áreas endêmicas, possam evoluir por meio do fenômeno de disseminação de epítopos para reconhecimento dos domínios EC1 E EC2 da desmogleína-1, havendo acantólise e doença ativa
· Algumas hipóteses reforçam que ocorre mimetismo antigênico, onde os insetos de áreas endêmicas ao picarem indivíduos introduzem pela saliva antígenos que causam a formação de anticorpos que reagem de forma cruzada com a desmogleína, gerando a doença em pessoas predispostas geneticamente.
Quadro clínico
Forma pênfigo eritematoso: Inicialmente apresentam bolhas superficiais que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas, que podem confluir formando áreas eritematosas recobertas por crostas e escamas. Ocorrem em face, pescoço e parte superior do tronco, permanecendo nessas localizações por meses ou anos. 
Forma pênfigo generalizado bolho-invasivo:quando as lesões se disseminam no sentido craniocaudal, de forma simétrica.
Ocorre ardor ou queimação, por isso o nome de fogo selvagem. As lesões tem sensibilidade aumentada ao frio e pioram com a exposição solar. 
Alguns pacientes evoluem para a forma eritrodérmica, onde as bolhas se tornam menos evidentes e mais universais na pele, predominando mais o eritema e a descamação crônica. O ardor é característico e a cama do doente fica recoberta de escamas.
Outros pacientes na evolução da doença têm lesões pigmentares de aspecto verrucoso, acompanhadas de distrofias ungueais e queratodermias palmoplantares, constituindo a forma queratósica, que pode evoluir para forma pigmentar, a qual indica remissão da doença.
Complicações que levam a erupção variceliforme de Kaposi:
· Retardo do crescimento em crianças 
· Escabiose
· Disseminação herpes-vírus
Diagnóstico
· Exame citológico: células acantolíticas. Permite diagnosticar o pênfigo mas sem especificar seu tipo. 
· Exame histopatológico: mostra clivagem intraepidérmica acantolítica alta, na subcórnea ou granulosa. 
· Imunofluorescência direta: mostra depósitos de IgG e C3 pela epiderme 
· Imunofluorescência indireta: positiva em 90-100% dos casos, em títulos bastante elevados. 
Tratamento
· Corticóides sistêmicos:
· Prednisona 1 mg/kg/dia (dose máxima de 100-120 mg/dia). Se não houver resposta em 7-10 dias, substituir por triamcinolona na dose de 4 mg. Reduzir somente quando houver resolução das lesões, reduzindo em 10 mg a cada semana até atingir a de 40 mg/dia, a partir dessa dose reduzir de forma mais lenta 5-10 mg/mês. Quando atingir 20 mg, retirar diminuindo 2,5 mg a cada 2-3 meses, conforme evolução clínica. 
· Se não houver melhora associar com micofenolato mofetil 35-45 mg/kg/dia com dose máxima 3g/dia. 
· Complicações devido a CS: osteoporose, HAS, DM, gastrite, úlceras gástricas e duodenais e catarata, necrose asséptica da cabeça do fêmur e fraturas patológicas. 
· Realizar densidometria óssea ao inicio da CS, repetir anualmente durante a Cs. 
Se paciente com osteopenia ou osteoporose o acompanhamento endocrinológico é obrigatório. 
· Medicamentos imunossupressores como azatioprina (150mg/dia) e ciclofosfamida (100mg/dia) tem pouca eficácia . O uso de imunoglobulina endovenosa não tem eficácia confirmada no pênfigo foliáceo. A plasmaférese é opção terapêutica pouco utilizada.
· Corticóides tópicos: 
· Valerato de betametasona 0,1% pode ser utilizada em casos crônicos, principalmente crianças com formas generalizadas e que apresentam pouca resposta a corticoterapia sistêmica. Utilizar por segmento corpóreo, a cada 3-4 dias, podendo ser usada a oclusão noturna. Não usar quando infecção bacteriana cutânea. É necessário ter cuidado em relação a formação de estrias, atrofia cutânea e absorção sistêmica, evitando uso prolongado. 
· Infiltração intralesional de triamcinolona 5 mg/mL pode ser indicada nas lesões crônicas, localizadas e resistentes ao tratamento tópico
· Devido a imunossupressão existe maior facilidade de infecção bacteriana, sepse, pneumonias e tuberculose, infecções virais (herpes simples). Infecções cutâneas como piodermites, dermatomicoses e candidoses são frequentes.
· Profilaxia para estrongiloidiase: tratar todo doente de PF endêmico pelo menos 2X mesmo com exame de fezes negativo, já que uma das causas de morte sob uso da corticoterapia é a estrongiloidiase disseminada.
· Sulfona pode ser indicada como adjuvante nas formas leves e resistentes do PF, quando há dificuldade em reduzir a corticoterapia sistêmica.
· Realizar banhos de permanganato de potássio de 1:30.000 e usar cremes e pomadas com antibióticos como neomicina ou gentamicina.
· ATB sistêmica: fazer quando infecção bacteriana secundária já que ela contribui para a piora das lesões.
Pênfigo Eritematoso
Forma benigna e localizada do pênfigo foliáceo. 
Em fase inicial ou regressiva (espontânea ou terapêutica) do PF. 
Aparecem lesões em asa de borboleta em face, lembrando lúpus eritematoso.
Pênfigo Vulgar
É a forma mais grave de pênfigo, sendo caracterizada inicialmente por lesões exulceradas na mucosa oral, lembrando aftas, que podem permanecer por vários meses, antes do aparecimento das lesões de pele. Pode surgir na 4° a 6° década de vida. 
Patogenia
Ocorre devido a autoanticorpos das subclasses IgG1 e IgG4, esses últimos são os patogênicos, que agem contra a desmogleína-3 no pênfigo vulgar mucoso e no cutâneo-mucoso agem contra a desmogleína 3 e 1.
Quadro Clínico
O QC inicia-se com pênfigo mucoso que se manifesta com bolhas flácidas que podem ser rompidas formando erosões dolorosas que sangram facilmente, podendo acometer toda a mucosa bucal, porém predominando na mucosa jugal, palato de gengivas, mas outras mucosas podem ser afetadas como conjuntival, nasal, faríngea, esofagiana, vaginal, cervical, uretral e anal. Pode ocorrer gengivite descamativa associada. Dificultam alimentação e comprometem nutrição e estado geral. 
Pode permanecer com sintomas orais ou evoluir para acometimento mucocutâneo.
O acometimento mucocutâneo é caracterizado por bolhas flácidas em áreas de pele normal ou eritematosa, que são frágeis e formam áreas de erosão, úmidas, sangrantes e algumas recobertas por crostas hemáticas, que são confluentes, dolorosas e sem tendência a cicatrização. Com a fricção ou pressão na pele aparentemente normal próxima a lesão ocorre descolamento epidérmico (sinal de Nikolsky-> que indica acantólise ou perda de adesão celular). As lesões podem ser localizadas ou generalizadas, sendo comum em couro cabeludo, face, axilas e virilhas. As lesões evoluem sem discromia, sem cicatriz. 
O pênfigo vulgar é grave, crônico e tem períodos de remissão e exacerbação, podendo evoluir para óbito se não tratado. Uma das complicações mais frequentes é a infecção bacteriana secundária (podendo levar a sepse e choque séptico), desnutrição e caquexia.
O acometimento do estado geral é muito mais intenso do que no pênfigo foliáceo. A gestação pode precipitar ou agravar a doença. No feto ocorre retardo de crescimento, prematuridade e morte intrauterina. Gestantes com pênfigo vulgar podem transmitir seus autoanticorpos para o feto, com o desenvolvimento de pênfigo neonatal. O pênfigo neonatal tende a desaparecer espontaneamente em três semanas, pois resulta, exclusivamente, da transferência de anticorpos que são progressivamente eliminados.
Diagnóstico
· Histopatologia: mostra clivagem acantolítica baixa suprabasal ou espinhosa
· Imunofluorescência: detecta antígenos Dsg-3 no pênfigo mucoso e Dsg-3 e Dsg-1 np mucocutâneo.
· Imunofluorescência direta: mostra depósitos de IgG e C3 pela epiderme 
· Imunofluorescência indireta: positiva em 90-100% dos casos, em títulos bastante elevados. 
Pênfigo vegetante
Forma benigna do pênfigo vulgar que costuma acometer pessoas mais jovens.
Quadro Clínico
Lesões se iniciam na mucosa oral, como no pênfigo vulgar, evoluindo para grandes dobras flexurais e intertriginosas com bolhas flácidas que ao se romperem dão origem a áreas de exulceração envolvidas por vegetações que formam placas de aspecto verrucoso e hiperpigmentado.
Diagnóstico
Histopatologia: acantólise suprabasal (espinhosa) com hiperplasia epitelial e presença de microabscessos de eosinófilos
Pênfigo bolhoso
Doença bolhosa autoimune subepidérmica que acomete idosos, sendo comum acima dos 60 anos.
Ocorre pela ligação de autoanticorpos contra o antígeno pengoide 1 e 2 (AP1 e AP2), que são componentes normais da membrana basal e da zona membrana basal. Pode ser desencadeado ou agravado pela exposição ao sol, radioterapia, PUVA, queimaduras e enxertos cutâneos.
Quadro Clínico
Bolhas grandes e tensas de conteúdo claro ou hemorrágico, que aparecem sobre a pele normal ou eritematoedematosa urticariforme e intensamente pruriginosas. Ocorrem mais em áreas flexurais, principalmente face interna de coxas, virilha, axilar e parte inferior do abdome, podendo acometer o corpo todo. Pode haver comprometimento da mucosa bucal.
Diagnóstico
· Histopatologia: bolha subepidérmica, não acantolítica,e infiltrado inflamatório com numerosos eosinófilos, monócitos e alguns neutrófilos. Biópsia é retirada da área perilesional, principalmente flexural.
· Imunofluorescência direta: depósito linear ou em faixa ao longo da zona membrana basal de C3 em torno dos 100% e de IgG em 90%. 
· Imunofluorescência indireta: anticorpos do subtipo IgG4 circulantes. Para melhor esclarecimento usa-se a técnica de separação dermoepidérmica in vitro com NaCL (split skin) em que se observa fluorescência no teto ou assoalho da boca, sendo usada para diferenciar PB de epidermólise bolhosa, já que no PB a fluorescência ocorre e na outra não.
Pênfigo Induzido Por Medicamentos
A D-penicilamina (quelante-> usado no tratamento de intoxicações por metais) é o principal fármaco causador, seguida do captopril, que são semelhantes por possuírem um grupo sulfidrila (tiol) que faz reação cruzada com as desmogleínas. 
Penicilina, rifampicina e outros IECAS como enalapril que não possuem grupo sulfidrila podem causar também PIM. 
O padrão clínico mais encontrado é o PF ou PE.
Pênfigo Paraneoplásico
Ocorre principalmente no linfoma não Hodking, porém outras doenças linfoproliferativas podem estar associadas como leucemia linfocítica crônica, timomas, sarcoma e carcinomas. É caracterizado por mucosite erosiva e dolorosa. As lesões polimórficas lembram eritema multiforme e lúpus subagudo. 
A intensidade do acometimento de traquéia, brônquios e pulmões leva com frequencia o paciente ao óbito. Esse acometimento pulmonar levou a criação do conceito de síndrome multiórgão autoimune paraneoplásica. 
Diagnóstico
· IFD: IgG intracelular e complemento, com distribuição linear ou granular na junção dermoepidérmica
· IFI: + em 70% dos pacientes, mostrando anticorpos circulantes tipo pênfigo na pele e mucosas.
· Histopatológico: acantólise suprabasal, degeneração vacuolar da basal e queratinócitos disceratóticos.
Dermatite Herpetiforme
Dermatose bolhosa crônica associada a doença celíaca, clínica ou subclínica em todos os casos. Existe um componente genético associado ao HLA-2 no lócus do cromossomo 6, além disso 90% dos doentes tem HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Há presença de IgA granular, grumosa, pontilhada ou fibrilar ao longo da zona da membrana basal e na derme papilar abaixo da zona da membrana basal na imunofluorescência direta.
Quadro Clínico
Lesões papulovesiculosas, pruriginosas que evoluem para bolhas tensas, simétricas, de tamanhos variados, com tendência a se agrupar e adquirir aspecto Herpetiforme. Tem preferência por áreas como cotovelhos e joelhos, linha de implantação dos cabelos na fronte, dorso superior, região sacral e nádegas, região escapular, podendo ocorrer em qualquer área do corpo. 
É mais frequente em adultos na faixa etária dos 30-40 anos, evolui por surtos e não compromete o estado geral.
É rara em negros e asiáticos.
Com o ato de coçar as lesões se apresentam escoriadas.
Associada as lesões podem apresentar atrofia subtotal ou total de mucosa do intestino delgado como achado histopatológico. Outros podem ter alterações histopatológicas mínimas com infiltrado inflamatório linfocitário intraepitelial na mucosa intestinal.
Anemia, osteopenia, osteoporose, alterações dentárias, infertilidade e aborto podem ocorrer, devido a má absorção.
É descrita associação da dermatite herpetiforme com outras doenças autoimunes, particularmente doenças da tireoide, diabetes insulino-dependente, lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren, sarcoidose, vitiligo, alopecia areata, anemia perniciosa, artrite reumatoide, nefropatia por IgA, cirrose biliar primária, hepatite crônica ativa, doença de Addison e colite ulcerativa.
Diagnóstico
Retirar a biópsia da lesão urticada eritematosa próxima as bolhas.
· Exame histológico: revela vesicobolha não acantolítica subepidérmica com infiltrado inflamatório neutrofílico na derme papilar.
· IFD: presença de depósito de imunoglobulinas do tipo IgA, predominando, de forma granular, fibrilar ou pontilhada, concentrada nas papilas dérmicas e ao longo da zona de membrana basal.
· IFI: negativa
· Anticorpos séricos contra gliadina, endomísio e transglutaminase tecidual estão presentes da doença celíaca.
· 
· IFI para o anticorpo antiendomísio em doentes com dermatite Herpetiforme apresenta-se positivo.
· ELISA: detecta o autoanticorpo contra a transglutaminase (autoantígeno das lesões da DH)
Dermatite por IgA linear
Erupção bolhosa ou vesicobolhosas que acomete principalmente crianças em idade pré escolar, porém ocorre pico de incidência em adultos, especialmente na idade de 60-65 anos, com predominância feminina.
Pode ser desencadeada por fármacos, principalmente a vancomicina, mas também por outros como penicilina, cefalosporinas, AINEs, lítio, ciclosporina, furosemida e outras. Existem relatos de associação com distúrbios mieloproliferativos e doenças como câncer de bexiga e rim. Outras associações são com doenças autoimunes e doenças inflamatórias intestinais.
Quadro Clínico
As lesões são em placas urticadas, pápulas, vesículas e bolhas, que podem inclusive ser hemorrágicas. Lesões anulares com bolhas na periferia tem aspecto em colar de pérolas, ocorrendo principalmente em crianças. Pode ser muito pruriginosa. 
Ocorre também comprometimento mucoso que varia de intensidade leve a grave, sendo as mucosas mais acometidas a oral e conjuntival.
Diagnóstico
· Histopatologia idêntica a dermatite Herpetiforme, refletindo as características imunológicas da doença.
· IFD: depósito linear de IgA e C3 na zona da membrana basal e deposição de IgA na lâmina lúcida ou na zona da sublâmina densa. 
Impetigo
Dermatose infecciosa causada por estaficocos plasmocoagulase positivos e as vezes por estreptococs hemolíticos. Acometem preferencialmente face e MMSS, apesar de que se houver disseminação por autoinoculação pode comprometer qualquer região. Mais frequente em crianças e nos meses de verão. 
Impetiguinização: impetigo complicando uma dermatose preexistente como eczema e escabiose, sendo nesse caso de natureza estafilocócica. 
Patogenia
No impetigo estreptocócico ocorre colonização da pele antes do aparecimento das lesões, sendo elas infectadas por contiguidade ou por picadas de insetos ou outros traumas.
No impetigo estafilocócico ocorre inicialmente colonização da mucosa nasal e a partir dela ocorre colonização da pele.
Fatores predisponentes: falta de higiene. 
Quadro Clínico
· Impetigo não bolhoso ou crostoso: etiologia predominante o S. aureus e o S. pyogenes. A localização preferencial é em torno de nariz, boca e extremidades. Ocorre no local de escoriações, queimaduras e picadas de insetos. Inicialmente verifica-se uma mácula eritematosa que evolui rapidamente para bolha ou vesícula de paredes finas, porém com crosta espessa e de cor amarelada (lembra mel- mielicérica). Pode lembrar a queimadura de cigarro. Pode ser acompanhada de linfadenite em satélite. Não ocorre elevação de antiestreptolisina (ASLO) por S pyogenes.
· Impetigo bolhoso: quase que exclusivo da estafilococos. Ocorre mais em neonatos e crianças. Formam-se vesículas que crescem e se transformam em bolhas grandes, que sofrem processo de pustulização. As crostas são finas e acastanhadas com aspecto circinado. As lesões se localizam em face, períneo, nádegas e extremidades. 
Diagnóstico
· Clínico
· Bacterioscopia 
· Cultura das lesões
Farmacodermias
Síndrome de Steven Johnson
Existem inúmeros medicamentos responsáveis, os mais frequentes são as sulfonamidas, os anticonvulsivantes (difenil-hidantóina e barbitúricos), AINEs e antibióticos. 
Outros fatores etiológicos como infecções virais e bacterianas podem causar mas com menor possibilidade. Com frequência uma infecção prévia precede o quadro, porém é difícil apontar se a causa é a infecção ou as drogas usadas no tratamento, ou até mesmo o sinergismo entre infecção e drogas.
Quadro Clínico
Antes do acometimento cutâneo aparecem os sinais prodrômicos de infecção como febre, cefaleia, coriza, mialgias, artralgias que podem se prolongar por 2 semanas. Após isso, ocorre acometimento cutâneo-mucosomúltiplo, com área mais cometida sendo a boca, com lesões nos lábios, língua e mucosa oral, surgindo bolhas hemorrágicas ou purulentas que ao se romper deixam áreas erosivas, recobertas por crostas. 
Podem ocorrer lesões oculares gerando conjuntivite serosa, catarral ou purulenta, uveíte anterior, lesões da córnea e panoftalmia, danos que podem ser intensos a ponto de levar sequelas graves e até cegueira.
Outras mucosas podem ser atingidas como anal e genital levando a uretrites, balanites e vulvovaginites.
As lesões são do tipo eritema polimorfo, desde maculopápulas até púrpuras e bolhas sero-hemorrágicas, ocorrendo em surtos.
Comprometimento sistêmico pode ocorrer com bronquites, pneumonites, hematúria e necrose tubular aguda.
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
Também chamada de síndrome de Lyell, é uma afecção bolhosa extremamente grave, frequentemente fatal, desencadeada por drogas, infecções e outros fatores não determinados.
Drogas: sulfonamidas, AINEs, derivados da pirazolona, dipirona, fenilbutazona, alopurinol, anticonvulsivantes, cefalosporinas, corticoides e antineoplásicos.
Causas apontadas como predisponentes ou desencadeantes são infecções virais, vacinações, radioterapia, linfomas, doença enxerto versus hospedeiro, infecção por HIV. Não há relação entre a dosagem da droga e o desencadeamento da síndrome, é possível que haja um defeito genético da metabolização da droga que precipita o efeito citotóxico nos queratinócitos
Quadro Clínico
A lesão é precedida por sintomas prodrômicos: mal-estar, febrícula, hipersensibilidade cutânea acompanhada de inflamação superficial de conjuntivas, pálpebras, orofaringe e genitais, além de distúrbios do TGI.
O inicio da erupção ocorre com eritema nas grandes pregas tegumentares, seguido de necrose explosiva da pele. Ocorre formação de bolhas flácidas sero-hemorrágicas com desprendimento de extensos retalhos epidérmicos ao longo da pele, gerando um aspecto de grande queimado. Sinal de Nikolsky presente na pele lesada.
Além disso, desenvolvem lesões mucosas, febre elevada e intensa toxemia. Ocorrem lesões viscerais, traqueítes, broncopneumonites, hemorragias gastrointestinais, glomerulonefrites e necrose tubular aguda. 
Existem formas transicionais entre ST e NET.
A morte ocorre por septicemias ou CIVD.
Herpes Simples
O vírus da herpes simples é o Herpesvirus homini, que causa tanto quadros benignos como graves. Existem 2 tipos dele:
· HSV-1, que é responsável pela maioria das infecções em face e tronco (herpes não genital)- 80-90% das infecções. Transmitido por contato pessoal, em que as partículas virais infectam pela mucosa ou por soluções de continuidade. O quadro clínico é variável podendo se estender até semanas. Após a infecção primária o vírus permanece latente em gânglios de nervos cranianos ou espinhais, e quando reativado migra através do nervo retornando a pele ou mucosa (herpes simples recidivante).
· HSV-2, responsável pelas infecções na genitália, sendo transmitido sexualmente – 10-20% das infecções. 
· Primoinfecção: infecção em pessoas que nunca tiveram contato prévio com o vírus.
· Período de incubação: 10 dias
Herpes simples não genital
Gengivoestomatite herpética primária: comum em crianças. Período de incubração é de 3-10 dias. Varia entre quadro discreto com lesões vesiculoerosivas e subfebris até quadro grave com erupção vesiculosa, febre alta, adenopatias e comprometimento do estado geral. Ao se romperem as vesículas formam exulcerações que logo são recobertas por placas esbranquiçadas, além disso a gengiva fica edemaciada havendo comprometimento da alimentação.
Vulvovaginite herpética: primo-infecção em crianças na região genital com quadro similar ao da gengivoestomatite.
Queratoconjuntivite herpética: a primo-infecção gera vesículas e erosões na conjuntiva e córnea, que após regredirem podem recidivar. Nas recidivas gera ulcerações profundas que podem levar a cegueira.
A duração da primo-infecção é de 2-6 semanas com tendência a cura sem deixar sequelas. Inicialmente ocorrem vesículas agrupadas bem características da herpes.
Panarício herpético: infecção herpética recidivante que atinge dedos das mãos, porém é rara. Mais comum em profissionais de saúde que trabalham sem proteção, e são expostos a inoculação nos dedos e mãos. Na primo-infecção aparecem vesículas que coalescem, podendo formar uma só bolha, com adenopatia e febre. Após a cura, com as recidivas surgem novas vesículas acompanhadas de linfoadenopatia.
Herpes não genital recidivante: ocorre mais em adultos infectados anteriormente, aparecendo em qualquer área de pele ou mucosa. Antes das lesões ocorre discreto ardor ou prurido local, horas/dias depois surgem vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa que se tornam pústulas e ulceram. A localização mais frequente é nos lábios. Fatores desencadeantes: traumas, exposição ao sol, tensão emocional, menstruação e infecções respiratórias. 
Herpes simples genital
A primo-infecção nos adultos pelo HSV-2 surge em 5-10 dias após inoculação, com vesículas agrupadas e dolorosas, que se ulceram no pênis, vulva ou ânus. 
· No homem as lesões são em todo pênis, acompanhadas de febre, cefaleia e linfoadenopatia. Involuem em 2 semanas.
· Na mulher ocorre vulvovaginite dolorosa acompanhada de cistite e uretrite. Havendo comprometimento do cérvix.
· No ânus ocorre proctite dolorosa (inflamação da mucosa retal) com tenesmo( evacuação incompleta ou desejo de evacuar mesmo que não haja nada no intestino) e secreção purulenta.
Herpes genital recidivante: vesículas que se rompem formando pequenas ulcerações. É recidivante e dura 5-10 dias.
Comprometimento do SNC: pode causar meningite, encefalite, radiculopatia e mielite transversa.
Diagnóstico
Caracterizando as lesões: no início surgem placas eritematosas, depois vesículas umbilicadas e agrupadas, que podem evoluir para pústulas e ulcerações. As lesões podem ficar úmidas ou evoluir para crostas, formando cicatriz após 2-4 semanas sem deixar marcas.
Esfregaço de Tzank: método de escolha. Presença de células gigantes multinucleadas
Muito dificilmente recorre-se a histopatologia, microscopia, cultura, sorologia ou PCR.
Tratamento: aciclovir em creme uso tópico 4/4h durante 5 dias ou aciclovir uso oral 200 mg 5X/dia durante 5-7 dias.
Varicela Herpes-Zoster
O vírus varicela herpes-zóster infecta o indivíduo na infância causando o quadro de varicela. Após se disseminar hematogênicamente atingindo a pele, vai por meio dos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde permanece em latência por toda a vida. A reativação pode ocorrer pela senilidade, queda da imunidade, contato com doentes com varicela e contato com doentes com zoster. 
É possível uma criança nunca infectada pelo vírus adquiri a varicela pelo contato com o doente com zoster.
HZ generalizado em adultos é encontrado nos pacientes imunodeficientes com linfoma, leucemias, doença de Hodgkin, AIDS ou terapias com corticoides oi citostáticos (imunossupressores).
Varicela
A primo-infecção é caracterizada pelo aparecimento de vesículas em base eritematosa na pele e mucosas. Ocorre geralmente na infância, é altamente contagiante, sendo transmitida por via aérea, tem período de incubação de 2-3 semanas e confere imunidade por toda vida.
O quadro inicial é mal-estar, febre moderada, e máculas eritematosas de onde surgem vesículas de 1-3 mm, com conteúdo purulento, que ressecam e formam crostas. As erupções são extensas em tronco, com menor número em extremidades. As lesões se encontram em vários estágios evolutivos (polimorfismo- máculas eritematosas, vesículas, pústulas e crostas). Em 1 semana a febre desaparece e novas lesões param de surgir, restando somente as crostas que se eliminam em alguns dias.
Em crianças pode gerar febre elevada, muitas lesões localizadas principalmente em mucosas, já em adultos a febre é alta mas acompanhada de cefaleia, anorexia e mal-estar geral.
Em imunocomprometidos gera um quadro grave com lesões hemorrágicas-necróticas e complicações sistêmicas como pneumonia e encefalite.
A infecção noprimeiro trimestre de gestação gera microftalmia, catarata, atrofia óptica e atrofia de SNC no feto.
Diagnóstico
É clínico.
· Citodiagnose de Tzanck: células multinucleadas
· Histopatologia: vesícula epidérmica com células balonizantes, inclusões eosinofílicas em núcleo de células epiteliais e em células endoteliais.
· Imunohistoquímica
· PCR
· Sorologia
Herpes Zóster
Inicialmente apresenta dor neuropática do trajeto do nervo, posteriormente surgem vesículas sobre uma base eritematosa, unilaterais geralmente, seguindo o trajeto do nervo. Surgem de forma gradual levando 2-4 dias. Se não houver infecção secundária as vesículas ressecam e formam crostas e o quadro evolui para cura em 2-4 semanas. 
· A infecção é mais comum em adultos e idosos.
· Em alguns pacientes a neuralgia é intensa e pode persistir por meses.
· Em alguns doentes, principalmente idosos ou imunossuprimidos, além da neuralgia intensa, as lesões podem ser hemorrágico-necróticas.
· O comprometimento do trigêmeo, no seu ramo oftálmico, pode danificar a córnea.
· É mais comum e grave em pacientes com imunodepressão. Podendo se generalizar, constituindo a varicela-zóster.
· O acometimento do nervo facial gera paralisia de Bell.
· No comprometimento do gânglio geniculado, pela lesão dos nervos facial e auditivo, ocorre paralisia facial e surgimento de vesículas herpéticas, podendo ocorrer zumbido, vertigem e distúrbios da audição.
· O quadro neurológico pode ser intenso e as lesões cutâneas podem passar despercebidas. Existem pacientes que inclusive somente tem o comprometimento neural.
Diagnóstico
· Em geral é clinico.
· Em pacientes com HZ disseminada ou recidivante fazer o teste para HIV
Neuralgia Pós-Herpética
Dor constante, com sensação de queimação, lancinante podendo ser desencadeada com o contato com a pele, permanece ou se inicia 1 mês após a cicatrização da pele, ocorrendo em 10% dos casos. É mais intensa e prolongada após os 50 anos e em imunossuprimidos. Na maioria dos casos desaparece em 1 ano.
A proliferação do vírus danifica e causa inflamação do gânglio sensorial, podendo se estender até as fibras da pele, sendo percebida como dor prodrômica. A ativação e a sensibilização dos receptores periféricos geram sinais nociceptivos que amplificam e mantêm a dor cutânea. O bloqueio de sinais aferentes pode gerar dano e perda de neurônios inibitórios no corno dorsal da medula espinal, se danificados se tornam hipersensíveis aos estímulos periféricos e a estimulação simpática. Esse dano permanece até que seu axônio seja refeito, porém seu revestimento comprometido pode inviabilizar a cicatrização perfeita.
Tratamento
· Aciclovir: terapia eletiva- usado na dose de 800 mg 5X/dia por 7 dias. Pode ser substituído por famciclovir 1g 12/12h por 7 dias. Iniciado precocemente prevenindo neuralgia pós-herpética. Pacientes imunocomprometidos precisam de doses maiores. Se DRC a frequência de administração deve ser diminuída de acordo com o grau de lesão renal.
· Analgésicos: indicados de acordo com a intensidade da dor
· Limpeza com água boricada: realizar localmente diariamente
· Antibacterianos tópicos: prevenir infecção secundária
· Corticoterapia sistêmica: controverso. Útil em neuralgia intensa, sempre tendo que ser associado ao aciclovir e nunca usado em imunodeprimidos.
· Aciclovir em infusão EV: usado em formas graves, na dose de 10 mg/kg em solução aplicada no mínimo por 1 hora de 8/8h
Neuralgia pós-herpética:
· Analgésicos
· Carbamazepina: dose inicial 100-200 mg 2X/dia
· Amitriptilina ou outro tricíclico: iniciar com 10-25 mg/dia podendo aumentar até 75 mg/dia.
· Gabapentina: 300-400 mg 2X/dia
· Infiltração com triancinolona-lidocarína: 4 mg em 1 mL de lidocaína a 2% sem vasoconstritor-> aplicar semanalmente, dosagem por aplicação até 20 mg de triancinolona.
· Lidocaína tópica em creme a 4% na área comprometida
· Creme de capsaicina de 0,025% a 0,075% na área comprometida
· Se neuralgia contínua e intensa-> anestesiologista aplica metilprednisolona por via intratecal ou subaracnóidea. (feita no canal espinhal para acessar o LCR) associada com xilocaína (60 mg de acetato de metilprednisolona em 3 mg de xilocaína a 3%) 1x/semana, até 4 aplicações.
Prevenção e profilaxia
· Observação por 2 semanas dos pacientes não imunes que tiveram contato
· Imunodeprimidos devem evitar contato e caso aconteça administrar imunoglobulina varicela-zóster em até 96 horas após exposição na dose de 125 u/Kg. Indicada inclusive para gestantes e neonatos de mães infectadas pouco antes do nascimento. A proteção se mantém por 3 semanas.
· Vacina varicela-zóster
Epidermolise Bolhosa Adquirida
Dermatose autoimune rara desencadeada por autoanticorpos contra o colágeno VII, o principal componente de fibrilas de ancoragem do epitélio estratificado escamoso, localizado na zona de membrana basal, na sublâmina densa. Resultando em perda de adesão dermoepidérmica que pode se manifestar com leve fragilidade cutânea a estenose mucosa grave.
Quadro Clínico
É caracterizada pelo aparecimento de bolhas tensas, erosões e fragilidade cutânea. As bolhas por terem origem na parte inferior da zona da membrana basal, são tensas e costumam durar vários dias, podem ter conteúdo límpido ou hemorrágico. A presença de milia após a reepitelização ocorre em todas as formas de EBA.
Existem mais de 30 tipos mas os 4 principais são:
EBA simples: bolhas são superficiais e não deixam cicatrizes. Seu surgimento diminui com a idade.
EBA juncional: bolhas profundas, acometem maior parte da superfície corporal e o óbito pode ocorrer antes do primeiro ano de vida.
EBA distrófica: bolhas profundas, se formando entre derme e epiderme, levando a cicatrizes e disfunção do membro. É a forma que mais deixa sequelas.
Síndrome de Kindler: mistura as formas anteriores. Bolhas profundas, sensibilidade ao sol, atrofia da pele, inflamação intestinal e estenose de mucosas.
Ulceras e Ulceracoes
São lesões básicas em várias dermatoses, devendo ser consideradas certas características ao encontra-las: número, forma, profundidade, bordas, configuração, cor, secreção, sensibilidade e localização.
Podem ser agudas, subagudas e crônicas. 
· Progressão rápida em superfície (+superficiais): úlceras fagedênicas.
· Progressão em áreas mais profundas: úlceras terebrantes
· Etiologias:
· Traumas mecânicos, físicos e químicos
· Infecções agudas: piodermites, cancro mole e septicemias
· Infecções crônicas granulomatosas: sífilis, blastomicose, leishmaniose, tuberculose, melanomas, sarcomas, linfomas
· Alterações neurotróficas na diabetes, hanseníase e lesão de nervos periféricos
· Afecções vasculares: arteriosclerose, tromboflebites e vasculites
· Quadros de alterações sanguíneas: anemia falciforme, agranulocitose e disproteinemias.
· Factícias
É necessária a investigação laboratorial para elucidar o diagnóstico: pesquisa direta dos agentes infecciosos, culturas, intradermorreações e exames sorológicos, histopatologia, estudo hematológico e da vasculatura. 
Úlceras de Perna
· Fatores predisponentes:
· Ortostatismo: o homem por ser bípede carrega um grande peso sobre as pernas
· Vulnerabilidade da perna a traumas e infecções
· Efeitos do aumento da pressão venosa e da diminuição do fluxo arterial
Úlcera de estase
Também chamada de hipostática ou varicosa, é forma mais comum de úlcera de perna.
Ocorre por insuficiência venosa crônica devido a:
· Sequelas de trombose venosa profunda
· Varizes primárias
· Anomalias valvulares venosas
· Outras causas que interfiram no retorno de sangue venoso
Com isso cria-se a hipertensão venosa crônica, que ao ser transmitida ao leito arteriocapilar interfere nas trocas metabólicas locais, gerando alterações teciduais de pele e tecido celular subcutâneo. Assim, a úlcera hipostática se instala de forma:
· Provocada: após traumas ou infecções
· Espontânea: em posição ortostática é produzida isquemia por compressão das veias dilatadas e submetidas a pressão elevada, impedindo o fluxo sanguíneo adequado nos capilares.
Varizes primárias e hipertensão venosa crônica podem gerar defeitos estruturaiscongênitos nas paredes venosas e em suas válvulas. 
A dilatação do sistema venoso superficial pode ocorrer devido a: gestações sucessivas, ortostatismo, artrites, fraturas de MMII, doenças musculares e pés planos. 
A estase venosa crônica das veias superficiais gera:
· Infecções: por redução das defesas tissulares locais e pelas alterações devido a isquemia
· Purpura e edema: devido ao extravasamento de hemácias e fluidos por meio das veias dilatadas e com pressão elevada
· Eczema: por resposta inflamatória aos depósitos de hemoglobina extravasada, influência das alterações metabólicas e pela ação exógena de subtancias irritantes e sensibilizantes usadas na tentativa de tratar as úlceras crônicas.
· Pigmentação: pela transformação de hemoglobina em hemossiderina
· Dermatoesclerose: resulta da fibrose que ocorre pelos fenômenos inflamatórios endógenos ou pelas infecções secundárias, erisipela e celulites, que atingem frequentemente os pacientes com membros acometidos por estase venosa crônica.
Quadro clínico:
· Pródromos: edema vespertino nos tornozelos e dermatite ocre (manchas vermelho-acastanhadas devido a pigmentação hemossiderótica pelo extravasamento de hemácias). Paciente reclama de edema e dores nas pernas que pioram ao ficar em pé por muito tempo e melhoram com a elevação das pernas. Outros pacientes podem ter eczema, celulite e infecção estreptocócica precedendo, coincidindo ou sucedendo a úlcera.
· A úlcera:
· Localização habitual: terço inferior e na face interna da perna, na área supramaleolar.
· Geralmente única, progride lentamente, forma e tamanhos variáveis
· No inicio tem bordas irregulares, fundo hemorrágico ou purulento. Ao evoluir as bordas se tornam calosas e aderentes aos tecidos próximos.
· Associada com eczema ou erisipela produz dermatofitose na área próxima, piorando o quadro. Surtos de erisipela aumentam a estase e a fibrose, predispondo a infecção. Assim, o ciclo é vicioso, levando a dermatoesclerose ou elefantíase na perna. 
· Cicatrização de aspecto atrófico-esbranquiçado com tonalidade branca.
Ao exame físico: pulso pedioso presente e índice tornozelo braquial maior que 0,9. Presença de veias varicosas e dor, que piora com a perna pendente.
Diagnóstico: a avaliação dos pacientes com doenças venosas crônicas se da pela classificação CEAP:
· C: sinais clínicos
· E: etiologia
· A: anatomia das veias afetadas
· P: patologia (refluxo, obstrução ou ambos)
USG com doppler: feita em ortostase. Útil para avaliar refluxo e obstrução nas veias profundas, superficiais e perfurantes. 
A venografia ascendente é recomendada para pacientes com doença pós-trombótica por dar um mapeamento anatômico detalhado do retorno venoso da extremidade inferior; já a venografia descendente é útil na avaliação de doença valvular e para estimar a gravidade do refluxo.
Histopatologia: Na derme ao redor da úlcera há fibrose, proliferação vascular e depósito de hemossiderina em macrófagos.
Úlceras arteriais
A DAOP (doença arterial obstrutiva periférica) é uma patologia que ocorre por aterosclerose, com fatores de risco como tabagismo, DM, HAS e dislipidemia. Até 25% dos pacientes com úlceras de MMII tem DAOP.
Patogênia: A falta de fluxo sanguíneo prejudica a capacidade dos tecidos de se recuperarem, levando à morte do tecido. Isso também impede que as feridas se curem, pois reduz o fornecimento de oxigênio, nutrientes e substâncias essenciais para o processo de cura. Embora a Doença Arterial Periférica (DAP) por si só raramente cause úlceras, a falta de circulação sanguínea desempenha um papel importante na demora da cicatrização e no surgimento de complicações, como a gangrena.
As úlceras isquêmicas do pé costumam ser desencadeadas por lesões em pacientes com sintomas leves de falta de circulação sanguínea. Nessas situações, o fluxo de sangue na pele é suficiente para manter a pele intacta, mas não é adequado para permitir que a ferida se cure adequadamente. Nesse cenário, a úlcera provavelmente se transformará em uma ferida crônica ou gangrena, a menos que a circulação sanguínea seja restaurada.
Quadro clínico:
· Claudicação intermitente: dor nas pernas, principalmente em panturrilha ou coxas, induzida pela deambulação e aliviada no repouso. Primeiro sintoma e o mais comum. Com a progressão da doença os pacientes passam a reclamar de dor ao repouso, principalmente nos pés, principalmente quando as pernas estão elevadas na cama a noite e alivio quando ficam abaixadas. A redução do fluxo sanguíneo em estágios avançados leva a ulceração isquemica e gangrena.
· Úlceras: redondas, com bordas bem demarcadas, base necrótica, sem sangramento, localizadas em extremidades distais inferiores principalmente sobre proeminências ósseas (1° e 5° metatarsos). A pele ao redor é fina e atrófica, com ausência de pilificação. Dor na ferida que piora ao elevar o membro.
· Diminuição ou ausência do pulso pedial, pés frios, palidez do pé com a elevação da perna, rubor do pé ao abaixar a perna, tempo de enchimento capilar dos dedos do pé lento, unhas espessas e ausência de pelos nos dedos dos pés.
Diagnóstico:
· Índice tornozelo-braquial: divide-se a pressão sistólica do tornozelo pela pressão sistólica no braço quando paciente em decúbito dorsal. A faixa normal é 0,91 a 1,30, sendo que a diminuição indica DAOP.
· USG doppler 
· Angiografia por TC
· Angiografia por RM
· Angiografia invasiva por subtração digital: padrão ouro para diagnostico e avaliação
Úlceras Diabéticas e Neuropáticas
Pacientes com diabetes mellitus têm risco de 12-25% de desenvolver úlcera nos pés durante a vida. Estas úlceras de pé constituem um grande problema médico e econômico, com morbidade substancial e prejuízo à qualidade de vida. Aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos com úlceras do pé, em algum momento, sofrerão a amputação da extremidade inferior. O aumento na incidência de diabete tipo 1 e 2 faz com que úlceras de pé sejam o fator de risco mais importante para a amputação de membros inferiores
Quadro clínico:
· Localização: pontos de pressão e proeminências ósseas como cabeça dos metatarsos, hálux e calcanhares. Em geral aparecem dentro de calos grandes, úmidos e com odor desagradável.
· Se ausência de DAOP, o pé é aquecido, coloração boa, pulsos palpáveis, mas com sensibilidade diminuída. Deformidades presentes: dedos em martelo, dedos em garra com arco alto ou plano (pé em charcot).
Diagnóstico:
· Exame neurológico de sensibilidade
· Eletromiografia
· Índice tornozelo-braquial: avalia o grau de comprometimento da perfusão vascular
· Hemograma, VHS, PCR e nível de glicose sanguínea
Úlcera Hipertensiva (Martorell)
Surgem em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica grave. São mais frequentes em mulheres entre os 40 e 60 anos. A lesão parece ocorrer devido a isquemia por:
· Arterioloesclerose das arteríolas dérmicas
· Diminuição da pressão de perfusão cutânea 
· Aumento localizado da resistência vascular
Quadro Clínico:
São úlceras rasas, extremamente dolorosas, com base necrótica, em geral de ocorrência bilateral e que acometem predominantemente a face externa das pernas, acima dos tornozelos. 
O diagnóstico é sobretudo clínico, baseando-se nos critérios descritos por Martorell: 
· Hipertensão arterial nos braços e nas pernas; 
· Ausência de oclusão de grandes artérias de membros inferiores e pulsos palpáveis em todas as artérias dos membros inferiores; 
· Ausência de distúrbio na circulação venosa; 
· Úlcera superficial na face anterolateral de membro inferior; simetria das lesões; 
· Maior prevalência em mulheres; 
· Ausência de calcificação arterial
Não estão definidos quantos critérios são necessários para se firmar o diagnóstico. Do ponto de vista clínico, são características a dor desproporcional ao tamanho da úlcera e, pela resposta ao tratamento, a dependência do controle adequado da pressão arterial
Úlcera Anêmica
A anemia é uma causa importante e normalmente não reconhecida para o atraso na cicatrização da ferida. Ela impede uma oxigenação apropriada do tecido. 
Além disso, algumas formas de anemia estão associadasà marcada tendência para a formação de úlcera, como as hemoglobinopatias. Malignidades hematológicas também estão associadas a processos ulcerativos, incluindo pioderma gangrenoso, vasculite e crioglobulinemia (tipo I). As anomalias da coagulação podem ter um papel direto na formação de úlceras (p. ex ., síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos), tanto quanto servir de fator de predisposição para tipos mais comuns de ulcerações cutâneas, como úlceras venosas.
Quadro clínico:
A úlcera, que é bastante dolorosa, localiza-se no terço inferior da perna, sem características específicas.
 A ausência de sinais de estase, particularmente em mulheres jovens, e a cor da pele são elementos para a diagnose. Correção da anemia por transfusão sanguínea ou outros recursos são indicados no tratamento da úlcera.
Úlcera de Marjolin
É o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em úlcera crônica ou cicatriz antiga, ocorrendo de forma rara. Comum em úlceras de perna, porém também observada em cicatrizes de queimaduras e em fístulas crônicas.
Clinicamente é caracterizada pela progressão da úlcera, que assume aspecto vegentante ou verrucoso, principalmente na borda.
Quando tratamento precoce não é feito ocorre metástase nos linfonodos de drenagem. 
DG: biópsia em todo caso de úlcera que se torne vegetante ou verrucosa.
Úlceras causadas por fatores físicos
Qualquer trauma mecânico na pele pode resultar na formação de úlceras se os fatores que comprometem a habilidade de recuperação da pele estiverem presentes. A forma mais comum é a pressão prolongada devido a imobilização, resultando na úlcera de pressão ou de decúbito.
Essa úlcera é gerada pela pressão contínua sobre os tecidos moles, comprimidos entre uma proeminência óssea (as + envolvidas são sacro, tuberosidades isquiáticas, trocanteres maiores, calcanhares e maléolos laterais) e uma superfície externa. 
Patogenia:
Quatro principais fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento de úlceras de pressão: pressão, forças de cisalhamento, fricção e umidade.
1. Pressão: Quando a pressão nas áreas de contato é maior que o normal (superando 32 mmHg), ocorre comprometimento da oxigenação e da circulação sanguínea. Pressões mais altas levam à formação mais rápida de úlceras.
2. Tempo de Exposição à Pressão: Permanecer por longos períodos sob pressão constante é prejudicial e pode resultar em danos mesmo com pressões relativamente baixas. Aliviar a pressão periodicamente ajuda a prevenir úlceras.
3. Forças de Cisalhamento: Essas forças ocorrem quando duas superfícies deslizam ou se movem em direções opostas. Elas afetam a circulação sanguínea e podem causar úlceras, especialmente nas áreas sacrais e coccígeas quando a cabeça do paciente está inclinada a mais de 30 graus.
4. Fricção: A fricção ocorre quando a pele é arrastada contra uma superfície, comprometendo a barreira protetora da pele e aumentando o risco de úlceras.
5. Umidade: Ambientes úmidos, causados por suor, urina ou fezes, podem aumentar significativamente o risco de formação de úlceras de pressão.
Danos mínimos na superfície da pele podem ser um sinal de que o tecido mais profundo está sofrendo. É importante tomar medidas para aliviar a pressão, minimizar o atrito e manter a pele seca, especialmente em pacientes de risco.
É essencial entender esses fatores para prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes acamados.
· Estágio I: eritema não isquemiável na pele intacta, que anuncia a ulceração da pele. Para indivíduos com pele mais escura, calor, edema, coloração da pele e endurecimento podem servir como indicadores de ulceração iminente 
· Estágio II: perda de pele de espessura parcial envolvendo a epiderme, a derme ou ambos. Esta lesão superficial se apresenta como uma erosão, bolha ou úlcera rasa 
· Estágio III: perda de pele de espessura total com dano ao tecido subcutâneo, estendendo-se (mas não incluindo) até a fáscia subjacente. Esta lesão profunda se apresenta como uma úlcera crateriforme e, às vezes, compromete tecidos adjacentes 
· Estágio IV: perda de pele de espessura total e ex tensa necrose tecidual com destruição se estendendo ao músculo, ao osso ou a estruturas de suporte como tendões ou cápsulas articulares. Podem estar presentes lesões subminadas ou fístulas
Ectima
É uma infecção piogênica que acomete a pele de forma profunda (epiderme e derme), sendo habitualmente causada por Streptococcus pyogenes e, eventualmente, por Staphylococcus aureus. Por ter caráter profundo, pode atingir até a gordura subcutânea, deixando cicatrizes permanentes. Higiene precária, etilismo, diabetes descontrolado, desnutrição e AIDS favorecem a ocorrência desta doença. Picadas de inseto e escabiose podem representar a “porta de entrada” para seu surgimento. Como principal fator envolvido, destaca-se a imunodepressão.
Quadro clínico:
Inicia-se com máculas eritematosas e edemaciadas que evoluem para vesícula ou vesicopústula que se estende profundamente e se rompe, deixando uma ulceração superficial. Formam-se crostas secas, duras e aderentes. A cura ocorre com ou sem cicatrização. Prurido e má higiene favorecem evolução prolongada. Crianças estão mais sujeitas. Localização mais frequente: pernas.
Leishmaniose Tegumentar
São infecções crônicas não contagiosas causadas por várias espécies dos protozoários do gênero Leishmania, transmitidos de animais infectados para o homem por fêmeas de flebotomíneos, classificados em 2 gêneros Luztomya e Psychodopygus conhecidos como mosquito-palha ou tatuquira. Esses insetos sugam os parasitas nos animais infectados (roedores, gambás, tamanduás, bicho preguiça, macaco, quati e tatu).
No Brasil são conhecidas 6 espécies de leishmanias:
· L. braziliensis
· L guuyanensis
· L lainsoni
· L shawi
· L naiffi
· L amazonenses
Fisiopatologia
Os flebotomíneos ingerem as formas amastigotas dos animais infectados, que em alguns dias dentro do tubo digestivo deles evoluem para forma promastigotas e migram para o proboscis (boca do mosquito). Ao procurar uma fonte de nutrição, ou seja quando pica alguém, a fêmea inocula as formas promastigotas infectantes. 
Na pele, os parasitas são fagocitados por macrófagos do hospedeiro, onde se transformam novamente em amastigotas e se multiplicam por cisão binária. O tempo de inoculação até a primeira manifestação clínica varia em 2 semanas, sendo que lesões cutâneas normalmente surgem após várias semanas a 2 meses e a mais de 3-9 meses surgem as lesões mucocutaneas e o envolvimento visceral.
O QC da leishmaniose depende da resposta celular do hospedeiro e da espécie de Leishmania envolvida, por exemplo a Leishmania amazonenses gera comprometimento cutâneo difuso ou mucocutâneo, a Leishmania brasiliensis e a Leishmania guyanensis geram comprometimento mucocutâneo.
Em questão da resposta celular, uma resposta Th1 intensa com produção de IL-2 e IFNgama está associada a resolução mais rápida, enquanto sua ausência ou a presença de resposta Th2 com produção de IL-4 e IL-10 estão associadas a progressão da doença.
Outro fator importante é a quantidade de exposição e a virulência do parasita, essa última diz respeito as formas resistentes do Leishmania a macrófagos. A doença mucocutânea está associada a infecção do Leishmania com vírus-1-RNA Leishmania, que é reconhecido pelo receptor Toll-like 3, ativando uma cascata inflamatória que conduz a persistência do parasita e progressão da doença.
O IFNgama é a citocina mais potente na destruição do Leishmania no interior dos fagolisossomos macrofágicos, gerando produção de EROs e ativação de TCD4 que se tornam Th1. O TNF-alfa produzido por macrófagos e células NK amplifica a ativação macrofágica gerada pelo IFNgama.
Pessoas infectadas previamente pelo L. tropica ou L. donovani adquirem imunidade contra a reinfecçã pela mesma espécie, mas não contra as outras.
Histopatologia
· As alterações de pele variam desde inflamação exsudativa até a formação de granuloma tuberculoide completo.
· Pode ter infiltração linfo-histocitária ou plamolinfo-histocitária
· As clareiras de Montenegro oucentros claros de Buss são acúmulos discretos de células epitelioides.
· Pode ter necrose e vasculite necrosante
· As leishmanias são encontradas no interior dos macrófagos, sendo a quantidade inversamente proporcional ao tempo de infecção.
· Quando ocorre falência imunológica observa-se histocitomatose ou seja proliferação difusa de macrófagos cheios de leishamnia.
Quadro Clínico
As formas clínicas variam em polos:
· Formas cutâneas ulcerada e mucosa-> forte resposta imunocelular
· Forma cutânea difusa-> ausência de imunidade celular- múltiplas lesões e grande número de parasitas.
Os fatores que determinam a posição no espectro dependem do perfil genético, resposta imune do hospedeiro, espécie e cepa da leishmania.
Leishmaniose cutâneo-mucosa
As lesões cutâneas são parecidas em todas as formas de leishmaniose tegumentar.
Após o período de incubação de 1-4 semanas, surgem a lesão inicial que é uma pápula eritematosa, única ou múltipla, geralmente localizada na região exposta da pele que foi o ponto de inoculação. Associada a adenopatia regional e linfangite.
Ao evoluir as lesões assumem aspecto papulovesiculoso, papulopustuloso e papulocrostoso até ulcerarem. As úlceras tem contornos circulares, bordas altas e infiltradas, em moldura de quadro, com fundo com granulações grosseiras, cor vermelho-vinho, podendo ser recobertas por exsudato seroso ou seropurulento. O doente pode ter lesões em várias fases evolutivas, podendo surgir lesões em satélite. A lesão pode evoluir para cicatrização espontânea ou dar origem a placas vegetantes verrucosas ou sarcóideas, infiltradas.
As lesões mucosas podem aparecer de forma precoce, mas costumam surgir 1-2 anos após o inicio da infecção e ocorrem devido a disseminação hematogênica da leishmania. Inicialmente surge um eritema e discreta infiltração do septo nasal, depois ocorre a formação da úlcera em mucosa das faces laterais das asas nasais, gerando destruição do septo nasal, tombando o nariz para frente (nariz de anta). Na área próxima edema e eritema devido a inflamação secundária, hipertrofia nasal lembrando rinofima. Pode envolver lábios, palato, gengivas, língua, faringe e laringe. Na cavidade oral, principalmente no palato, as lesões são ulcerativas vegetantes com granulações grosseiras, por vezes separadas por sulcos que podem formar a cruz de espundia ou cruz de escomel. 
Com a evolução da doença e a infecção secundária, ocorre comprometimento da cartilagem nasal e osso da face, produzindo quadros destrutivos do maciço centro-facial. Além disso, alguns casos evoluem para óbito por obstrução das vias áereas superiores. As leishmanias podem ainda se localizar nas orelhas externas gerando perda tecidual.
Leishmaniose disseminada: múltiplas úlceras superficiais com bordas elevadas e menor formação de granulação central, em pelo menos 2 regiões corporais, podendo estar acompanhadas de calafrios, febre e mialgia durante o período de disseminação. Surge semanas após a úlcera inicial. As lesões aumentam em número, podendo chegar a centenas, evoluindo para pápulas, nódulos e úlceras que coexistem. É a forma descrita em imunodeprimidos e pacientes sem nenhuma evidencia de imunodepressão, provavelmente causada por cepas virulentas de L. braziliensis.
Diagnóstico
· Esfregaço: sempre positivo em lesões recentes e raramente positivo em lesões tardias.
· Histopatologia: granuloma linfo-histoplasmocitária com áreas ou faixas de células epitelioides, que são centros claros ou clareiras. Grande número de plasmócitos que são a pista para o diagnóstico histológico.
· Reação de Montenegro: aplicação intradérmica de 0,1-0,3 mL de solução fenolada de leptomonas (formas promastigotas) na concentração de 2-3 milhões por mL. A leitura é feita após 48-72 horas, sendo considerada positiva quando surge uma pápula com diâmetro maior que 5 mm. A sensibilidade e especificidade são próximas de 100% nos casos. Pode ser negativa até 1-2 meses após o início da doença, em imunodeprimidos e na leishmaniose tegumentar difusa e visceral.
· Sorologia: ELISA
Leishmaniose Tegumentar Difusa
Causada pelo L amazonensis nas Américas. Ocorre devido a defeito imunológico genético. 
QC: lesões queloidianas múltiplas, infiltração e ulceração na mucosa nasal, sem destruição do septo. Ocorre lesão laringofaringiana ocasionalmente. Sem comprometimento visceral, mesmo em pessoas com grande número de lesões.
DG: exame de esfregaço ou histológico mostra grande número de formas amastigotas do leishmania. Reação de Montenegro negativa.
Tratamento
Antimoniais
· O medicamento antimonial usado atualmente é o N-metil-glucamina (glucantime), pela maior atividade e menor toxicidade. A apresentação é de amplos de 5 ml, com 1,5g do sal, correspondendo a 405 mg de SB+5, então a cada ml contém 81 mg de SB+5.
· Mecanismo de ação: inibem a fosfofrutoquinase, bloqueando a produção de adenosina trifosfato, além de bloquear a glicólise das formas amastigotas.
· Modo de aplicação: injeções feitas via intramuscular ou endovenosa com repouso após aplicação. Lembrando que na via IM deve-se alternar os locais de aplicação, com preferencia pela região glútea. A via EV é a melhor porque permite aplicação de grandes volumes sem dor local. A aplicação é feita gota a gota ou diluída em 10 mL de soro glicosado a 25%. O total de aplicações é de 20-30, 1x/dia, podendo interromper de acordo com as reações adversas.
· Duração do tratamento: até 30 dias, não necessariamente consecutivos, podendo ser feito ciclos de 10-20 dias com intervalos de 10-14 dias até a cura clínica.
· Dose: 
· Sistêmica: 10-20 mg SB+5/kg/dia. Administrar via EV lentamente por no mínimo 5 minutos. Infundir no máximo 3 ampolas/dia.
· Intralesional: 1-3 aplicações via SC de aproximadamente 5 mL por sessão, com intervalo de 15/15 dias.
· Efeitos adversos: 
· Comuns-> mialgias, artralgias, cefaleia, anorexia, náuseas, febre, vomito, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, fraqueza, palpitações, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda. 
· Na dose de 20 mgSB+5/kg/dia pode atingir seu limiar de toxicidade levando a alterações cardíacas, hepáticas, pancreáticas ou renais que levem a modificar ou parar o tratamento. 
· O efeito adverso mais grave é um distúrbio de repolarização, com inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTc. Nesse caso suspender o medicamento e iniciar um de segunda escolha.
· No tratamento intralesional pode ocorrer dor local e os mesmos efeitos adversos do tratamento sistêmico, porém com grau leve a moderado.
· Contraindicações: 
· Gestação-> atravessa barreira transplacentária e é teratogênico
· Idade acima de 50 anos, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, uso concomitante de medicamentos que prolongam intervalo QTc
· Recomendações:
· Abstinência de bebidas alcoolicas durante o tratamento devido a alterações hepáticas
· Repouso físico relativo
· Fazer avaliação clinica antes e durante o tratamento: eletrocardiograma, hemograma, função renal, função hepática e pancreática.
Anfotericina B
É um antibiótico poliênico com atividade na destruição da Leishmania intra e extracelular. No Brasil estão disponíveis o desoxicolato de anfotericina B e as formulações lipídicas da anfotericina B. O ministério da saúde prefere o uso de desoxicolato de anfotericina B e anfotericina B lipossomal, por isso vamos falar deles.
Desoxicolato de anfotericina B
· Indicação: formas resistentes a terapia antimonial
· É formulada em suspensão coloidal e comercializada em frascos-amploa com 50 mg
· Modo de aplicação: infusão EV lenta, aplicando durante um período de 4-6 horas.
· Dose: 0,7 a 1 mg/kg/dia com dose total de 25-40 mg/kg. Dose máxima de 50 mg. 
· Efeitos adversos: 
· Febre
· Cefaleia
· Tremores
· Cianose
· Hipotensão
· Hipomagnesia
· Distúrbios do comportamento
· Calafrios
· Náuseas
· Vômitos
· Hipopotassemia
· Flebite no local da infusão
· Os efeitos podem melhorar com uso de antitérmicos, antieméticos, reposição de potássio e hidrocortisona 50-100mg acrescentados no soro.· Sua presença não contraindica o uso da droga mas indica um correto manejo na administração do medicamento
· Efeitos mais severos: anorexia, comprometimento da função renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas. 
· Contraindicações:
· Insuficiência renal
· Hipersensibilidade
· Gestação
· Lactantes
· Recomendações
· Se houver necessidade do uso sequencial de desoxicolato de anfotercina B após o antimoniato, esperar 14 dias após o término do uso do antimoniato para evitar toxicidade cardíaca grave
· Monitorar função renal, hepática, eletrólitos séricos e componentes sanguíneos.
· Em caso de disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
Anfotericina B lipossomal
· É um produto liofilizado estéril para infusão venosa, fornecido na forma de pó amarelo-vivo em frascos-ampola de vidro. Em cada frasco há 50 mg do ingrediente ativo encapsulado em lipossomas.
· Modo de aplicação: 
· Fazer uma dose teste com 1 mg por infusão lenta durante até 10 minutos, seguida observar o paciente por 30 minutos.
· Administrar em infusão EV com 30-60 minutos de duração
· Para doses acima de 5 mg/kg/dia infundir durante 2 horas
· Dose: 2-5 mg/kg/dia até atingir dose total de 25-40 mg/kg.
· Efeitos adversos:
· Febre
· Tremores
· Calafrios
· Raros: dor no peito, dispneia, broncoespasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias. Se resolvem ao interromper a infusão
· Dor lombar inferior após minutos do inicio da infusão, reverte com a interrupção da infusão. Pode estar acompanhada de dor e sensação de aperto no peito.
· Contraindicação: hipersensibilidade
· Precaução:
· Monitorar diariamente a função renal, potássio e magnésio sérico. Repor o potássio e o magnésio quando indicado. 
· Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do medicamento, tratar com antitérmicos e, como prevenção de nova reação, administrar antitérmico uma hora antes da próxima infusão. 
· Na disfunção renal com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
Pentamidina
· As pentamidinas são pertencentes às diamidinas aromáticas, que podem ser usadas no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano, asiático e africano. O fármaco é apresentado como isetionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) de pentamidina em frasco ampola contendo 300 mg do sal.
· Modo de aplicação: dissolver a substância seca de isetionato de pentamidina 300 mg em 5 mL de água para solução injetável antes de administrar, aplicar via IM ou EV. Para EV, a fosse deve ser aspirada e depois misturada com 50 mL a 200 mL de solução de glucose ou de solução salin a 0,9% para perfusão. A dose recomendada deve ser administrada por perfusão EV lenta durante 60 minutos.
· Dose: 3-4mg/kg/dia em dias alternados de 3-10 doses dependendo da região e forma clínica.
· Efeitos adversos:
· Dor
· Induração
· Abscessos estéreis
· Se IM: náuseas, vômitos, tonturas, adinamia, mialgias, cefaleia, hipotensão, lipotimias, sincope, hipoglicemia e hiperglicemia.
· O DM pode se manifestar a partir da dose total de 2g, ou seja é dose dependente. Por fazer toxicidade as células beta-pancreáticas pode haver hipoglicemia durante o tratamento e DM tardio.
· Graves: pancreatite, arritmias, leucopenia, trombocitopenia, IRA, hipocalcemia, taquicardia ventricular e choque anafilático
· Contraindicações: gestação, aleitamento, crianças menores de 1 ano, DM, intolerância a glicose, IR, insuficiência hepática, doenças cardíacas e hipersensibilidade.
· Recomendações: 
· Alimentar-se antes de receber o medicamento
· Após infusão ficar em repouso por no mínimo 15 minutos
· Monitorar função renal e hepática, eletrocardiograma, glicemia antes, durante e no final do tratamento
· Acompanhamento glicêmico mensal durante 6 meses quando a dose ultrapassar 2 g.
Melanoma
Epidemiologia:
· É tumor mais maligno dentro os tumores cutâneos
· Ocorre geralmente entre 30-60 anos
· Sua incidência vem aumentando em todo mundo, principalmente na população branca
· Pode se originar do nevo melanocítico, uma neoplasia benigna que surge como resultado da proliferação de melanócitos, sendo conhecidos popularmente como sinais, pintas ou verrugas.
Fatores de risco para melanoma cutâneo
· Genética:
· História familiar de melanoma cutâneo
· Pele levemente pigmentada, ou seja branca
· Tendência a queimar, incapacidade de bronzear
· Cabelo da cor avermelhada
· Reparo de defeitos do DNA, por exemplo xeroderma pigmentoso, uma doença genética que é caracterizada por extrema sensibilidade a radiação UV, afetando áreas mais expostas ao sol gerando sardas e manchas em confete esbranquiçadas.
· Ambientais:
· Exposição ao sol intensa e intermitente
· Exposição solar crônica
· Residência em latitudes equatoriais
· PUVA
· Uso de cama de bronzeamento, principalmente com idade inferior a 35 anos
· Imunossupressão iatrogênica ou adquirida
· Nevo melanocítico comum:
· A população de pele clara é mais afetada por esse nevo do que a de pele escura
· Tem associação mais forte com melanoma expansivo superficial melanoma nodular
Efélides (sardas) e lentigo solar: Relacionados a exposição solar
Patogênese molecular
O tumor surge devido a autossuficiência nos sinais de crescimento, insensibilidade a sinais anticrescimento, evasão da apoptose, potencial de replicação ilimitado, angiogênese autossustentada e invasão de tecidos. Isso tudo ocorre devido a ativação de oncogenes ou inativação de genes supressores de tumor por mecanismos como mutações pontuais, deleções e deslocamentos.
O crescimento tumoral depende da predisposição genética, eventos ambientais mutagênicos e resposta antitumoral do hospedeiro, por exemplo, melanomas de áreas diferentes do corpo e a partir de locais com diferentes quantidades de danos de radiação UV também se diferem geneticamente. Então, com base nas diferentes formas de mudanças no número de cópias de DNA e frequência de mutações dos oncogenes originam diferentes melanomas.
Acredita-se que a transformação maligna do melanócito ocorra por acúmulo sequencial de alterações genéticas e moleculares, algumas induzidas por raios UV. De todas as alterações genéticas envolvidas as mais frequentes são no locus CKN2A e no RAS:
· O locus CKN2A tem 2 genes de supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, além da proteína p53
· O RAS, talvez a mais importante, está ligada ao BRAF, que participa na via de ativação da MAPK (proteinoquinase mitógeno-ativada), muito mutada em neoplasias humanas. No BRAF ocorrem mutações devido em sua maioria a substituição do aminoácido ácido glutâmico por valina na posição 600 (alvo na terapêutica), ativando-o independente da estimulação pela RAS, induzindo a proliferação celular e oncogênese, além da perda do controle apoptótico.
O sistema imunológico também influencia a patogênese do melanoma, principalmente por meio da nevogênese e da modificação do comportamento biológico das lesões malignas. Dessa forma, imunodeficiências congênitas, adquiridas e imunossupressão em transplantados ou por quimioterapia para outras neoplasias constituem fatores facilitadores e agravantes do melanoma.
Formas Clinicopatológicas
De acordo com a clínica, histologia e modo de progressão tumoral, os melanomas são classificados em 3 tipos:
Melanoma extensivo superficial
· Mais frequente, se associando a lesões névicas precursoras.
· Forma mais comum, sendo responsável por 70% dos melanomas
· Surge na 4° ou 5° década
· Localizações mais comuns: tronco, dorso nos homens e MMII nas mulheres
· A lesão é leve ou fracamente elevada, arciforme (em forma de arco), com margens denteadas e irregulares e coloração que varia entre acastanhada a negra, com áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas.
· Histopatologia: melanócitos atípicos intraepidérmicos, isolados ou em ninhos,e acúmulo nitidamente intradérmico de células neoplásicas
Melanoma Nodular
· 2° mais comum
· Lesão nodular ou em placa ou polipoide com coloração negro-azulada ou com estrias acastanhadas, de evolução rápida, com localização preferencial em tronco nos homens e pernas em mulheres
· Ocorre em geral na 5° década de vida
· Histopatologia: crescimento vertical desde o início, com agressão de predomínio na derme a partir da junção dermoepidérmica, atingindo somente de forma secundária a epiderme
· Prognóstico é mais desfavorável, considerando a espessura devido a evolução vertical rápida
· Raramente amelanótico
Melanoma lentiginoso acral
· Comum em negros e asiáticos, raro em brancos
· Ocorre mais em idosos na sexta década de vida
· Localização: região palmoplantar e falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais
· Tem uma fase de crescimento horizontal, onde o diagnóstico histológico pode ser difícil, seguida de fase de crescimento vertical com grande potencial de metastização.
· Por vezes é amelanótico, o que pode retardar ainda mais o diagnostico
Formas particulares:
· Melanoma de mucosa:
· 5% dos melanomas
· Localização: mucosa bucal, nasal, genital ou retal
· Na mulher em idade avançada localiza-se com frequencia na vulva
· Crescimento lentiginoso ou nodular
· O diagnóstico é geralmente tardio com mal prognóstico
· Melanoma amelanótico:
· Concentração de pigmento melânico muito baixa
· Lesão de coloração rósea ou vermelha simulando granuloma piogênico ou carcinoma espinocelular
· Na região plantar pode simular até mal perfurante
· Diagnóstico clínico em geral tardio, piorando o prognóstico
· Melanoma desmoplástico:
· Forma pouco frequente de melanoma que se desenvolve em áreas fotoexpostas em pessoas de pele clara e com idade intermediária ou avançada
· Localização: cabeça e pescoço
· Placa endurada ou nódulo frequentemente amelanótico de difícil diagnóstico
· O prognóstico depende da espessura do tumor
· Melanoma de origem desconhecida:
· Melanoma cutâneo, linfonodal ou visceral, aparentemente primário decorrente de melanoma cutâneo não diagnosticado, melanoma regredido expontaneamente ou de melanoma de mucosa não diagnosticado.
· O prognóstico é igual ao do melanoma primário identificado
Diagnóstico
Ocorrem em qualquer área de pele, principalmente plantas dos pés e face, podendo atingir mucosa.
· Análise histopatológica: Quando surgem pápulas ou nódulos irregulares pigmentados fazer biópsia da lesão para verificar se na histologia há invasão da derme.
Quando não há referência de lesão névica anterior, consideramos o primeiro sinal um ponto pigmentado que cresce, tornando-se papulonodular, com cor castanha a negra.
Em relação aos nevos pigmentares, lembrar do ABCDE que indica transformação provável em melanoma:
· A: assimetria-> perda de simetria
· B: bordas irregulares-> presença de reentrâncias e saliências
· C: coloração heterogênea-> várias cores em uma mesma lesão
· D: diâmetro superior a 6 mm
· E: expansão em superfície ou modificando o aspecto da lesão
Além desses critérios avaliar:
· Alteração de sensibilidade
· Diâmetro maior que 1 cm
· Crescimento
· Pigmentação irregular
· Inflamação
· Sensação de crosta
· Sangramento
Utilizar dermatoscópio para observar padrões de morfologia e pigmentação, porém o diagnóstico é dado na histopatologia.
A exérese total da lesão suspeita incluindo tecido celular subcutâneo é mais bem indicada que uma simples biópsia parcial, a qual deve ser reservada para casos de lesões muito grandes em que deve ser necessário interveção cirúrgica de porte significativo, nesse caso escolhemos a área do tumor mais representativa ou espessa. 
O laudo histológico deve conter as informações de acordo com o método de Breslow, sobre a espessura:
Além de informações sobre o nível de invasão de Clark:
Outras informações: presença ou ausência de ulceração, presença ou ausência de regressão, estado das margens da exérese, tipo histológico, invasão angiolinfática, neurotropismo, fase de crescimento radial e vertical, tipo celular e atividade mitótica.
Prognóstico: Presença de infiltrado inflamatório linfocitário indica bom prognostico, enquanto grande número de mitoses, invasão de estruturas vasculares e ulceração indicam mau.
O aparecimento da primeira metástase será mais precoce quanto mais espesso o tumor, podendo estas serem locais, regionais ou sistêmicas. As primeiras surgem até 2 cm da cicatriz excisional, não devendo ser confundidas com recidiva. As metástases em trânsito ocorrem além de 2 cm do local da lesão primária, em direção aos linfonodos regionais. Metastases sistêmicas ocorrem por disseminação hematogênica atingindo a pele, pulmão em maioria, cérebro ou SNC, fígado e ossos.
· Em obesos e casos duvidosos realizar ultrassonografia das áreas de linfonodos superficiais
Tratamento do tumor primário
· CIRURGIA: tratamento efetivo, sendo que o sucesso dependerá da fase em que foi feita a retirada. As margens de segurança para retirada dependem da espessura:
Melanomas ungueais podem necessitar de amputação, incluindo a última falange do dedo afetada e a articulação interfalangiana.
· RADIOTERAPIA OU CRIOTERAPIA: em doses altas podem ser feitas somente para os pacientes inoperáveis
· Melanoma maligno com metástases nos linfonodos: em melanomas de 1,5 a 4 mm, quando ocorre metástase para linfonodos realizar linfadenectomia regional. É uma cirurgia agressiva, contraindicada em doentes muito idosos ou com doenças graves, lesão primária localizada em área que possibilita drenagem linfática para várias estações linfáticas.
· Pesquisa e remoção do linfonodo sentinela: é o primeiro linfonodo de drenagem da região acometida pelo melanoma, deve ser feita biópsia com intuito de detectar invasão linfática pelo tumor, que se negativa não deve ser realizada a linfadenectomia regional, ou seja realiza-se somente com a positividade.
· Tratamentos adjuvantes: eficazes para melanomas espessos ou para doença local. É feita imunoterapia com doses altas de IFN-gama 2b, porém não é promissora e negativa a qualidade de vida do paciente.
· Radioterapia: usada em tumores não ressecáveis na cirurgia ou tumores em que as margens cirúrgicas são limitas pela impossibilidade de maior ressecção, indicada também após linfadenectomia quando ocorre comprometimento de vários linfonodos, em casos de recidiva linfonodal e em casos de metástases viscerais.
· Quimioterapia-imunoterapia: indicada quando há metástase podendo ser feito a partir de perfusão de drogas como o vemurafenibe, inibidor da BRAF que também inibe o gene BRAF responsável pela mutação no melanoma.
Prognóstico
Tabela sobre taxas de sobrevida para melanomas cutâneos
Tabela sobre taxas de sobrevida de melanoma com metástase de linfonodos ou disseminadas
Carcinoma Basocelular
Também chamado de epitelioma basocelular ou basiloma, é o mais benigno dos tumores malignos de pele e o mais frequente das neoplasias epiteliais, sendo formado por células que parecem células basais da epiderme.
Pode ser considerado incapaz de gerar metástases, os que casos que gerou são exceções, porém possui malignidade local podendo invadir e destruir tecidos próximos, inclusive ossos.
Ocorre em pessoas acima dos 40 anos, tendo como fatores predisponentes a exposição solar e pele clara. 
Quadro Clínico
As lesões tem localização preferencial nos 2/3 superiores da face, acima dos lóbulos das orelhas e comissuras labiais, sendo menos comum em outras áreas do rosto, tronco e extremidades e não ocorrendo em palmas, plantas e mucosas.
As lesões são chamadas de epitelioma basocelular nódulo-ulcerativo. No inicio aparece uma pápula rósea perlada que evolui para nódulo de forma progressiva, que posteriormente ulcera no centro, sendo recoberto por uma crosta que se retirada gera sangramento. As bordas são cilíndricas, translucidas mostrando formações perláceas e finas telangiectasias.
Com a progressão pode se estender em superfície com cicatrização central ou em profundidade com invasão e destruição muscular, cartilaginosa ou óssea (forma tenebrante)ou pode ter proliferação central (forma vegetante).
O tipo esclerosante é uma variação clínica caracterizada por aparecimento de uma placa branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, as vezes com telangiectasias, bordas mal definidas, lembrando esclerodermia, com evolução lenta e raramente ulceração.
 
O CBC superficial ou pagetoide é formado por lesões múltiplas de característica eritematoescamosa discretamente infiltradas, emolduradas por bordas irregulares e ligeiramente elevadas. O aspecto lembra psoríase, LES, eczema seborreico e doença de Paget, localização geralmente em tronco. 
CBC pigmentado tem forma de nódulo-ulcerativo com pigmentação melânica variável se parecendo com melanoma maligno.
Diagnóstico
· Histopatologia: Existem vários padrões mas a característica principal é a presença de massas de células basaloides, ou seja da camada basal, que se organizam na periferia em paliçada.
Tratamento
A escolha do tratamento depende da localização, tamanho e profundidade do tumor. Nos tumores com até 1,5 cm na face e tronco realiza-se a curetagem e eletrocoagulação, o que proporciona 98% de cura. Nos tumores em membros, principalmente em dorso de mãos, maiores que 1,5 cm é feita a excisão e sutura, com margem de segurança de 0,5 cm.
A criocirurgia com nitrogênio líquido é usada para CBC superficial ou localizado em áreas de cartilagem. Em CBC nódulo-ulcerativo é feito após a curetagem.
As formas recidivantes e o CBC esclerodermiforme são tratados com cirurgia micrográfica (Mohs), que consiste em remoção cirúrgica das camadas do tecido e exame microscópico da superfície interior das camadas retiradas. O procedimento permite a remoção do tumor rigorosamente controlada por exame microscópico, conferindo a máxima segurança quanto à sua retirada completa e possibilitando máxima preservação de tecido normal. A cirurgia micrográfica é também indicada para os tumores localizados nas fendas naturais, como pregas pré-auriculares, sulcos nasolabiais e regiões oculares.
Prognóstico: é excelente com os tratamentos, exceto nos casos raros de metástase. Em CBC de longa duração com tratamento incorreto ou não tratados existe a possibilidade de invasão de tecidos próximos.
Carcinoma Espinocelular
Também chamado de carcinoma epidermoide, é um tumor maligno, formado por proliferação de células espinhosas, com invasão e capacidade de originar metástases.
Tem origem na queratose solar, leucoplasia, radiodermite crônica, queratose arsenical, xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras, apesar de poder ocorrer em peles normais.
Ocorre geralmente após os 50 anos, em maior número no sexo masculino devido a maior exposição a agentes cancerígenos como sol e tabaco. Além de ser mais comum em pele clara.
O arsênico é uma droga que contamina a água em regiões da Argentina, derivados do alcatrão ou de hidrocarbonetos por contatos prolongados podem agir como desencadeantes. 
Ocorrência aumentada em pacientes cronicamente imunodeprimidos, por exemplo transplantados renais.
Ocorre principalmente no xeroderma pigmentoso, doença em que há defeito na reparação do DNA. Além disso, tem relação com o HPV 6 e 11, devido a depressão imunológica participar na formação do tumor.
Quadro Clínico
· Localização: lábio inferior, orelhas, face, dorso de mãos, mucosa bucal e genitália externa.
· Na pele ocorre formação de uma área queratósica infiltrada e dura ou nódulo, de forma inicial, que aumenta gradualmente passando a ulcerar, adquirindo bordas infiltradas ou se tornando vegetante ou córnea.
· Na mucosa se inicia com uma placa de leucoplasia com área de infiltração ou vegetação. No lábio inferior ocorre em área de leucoplasia que se infiltra ou forma-se lesão nodular. Nos genitais pode surgir sobre área de eritroplasia. Lembrando que irritações crônicas de mucosa geradas por fumo, dentes defeituosos e próteses podem participar da formação do tumor
Uma variante é o carcinoma verrucoso, que tem evolução lenta e aspecto anatomopatológico benigno, com comportamento menos agressivo e metástases raras. As lesões podem se localizar na região plantar, genital e cavidade bucal.
· Frequentemente se desenvolve a partir de lesões pré-cancerosas (queratoses actínicas, queilites actínicas, leucoplasias, radiodermites crônicas, queratoses arsênicas, xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras e liquen erosivo de mucosa oral).
· Metástases podem ocorrer meses ou anos após, sendo mais frequentes e precoces nos CEC de mucosa, dorso de mãos e cicatrizes das queimaduras.
Diagnóstico
· Histopatologia: células espinhosas atípicas e células diferenciadas que formam centros córneos
Tratamento
· Eletrocoagulação e curetagem: para lesões recentes e menores que 1 cm na pele.
· Excisão com suficiente margem de garantia e profundidade (0,5 cm): para lesões maiores que 1 cm
· Exérese ampla: para lesões extensas ou de longa duração, com ou sem invasão ganglionar.
· Cirurgia micrográfica: para tumores recidivantes pré-tratados ou tumores de limites mal definidos ou aqueles que invadem osso ou cartilagem
· Linfadenectomia e radioterapia complementar: para CEC com metástase em linfonodos
· Quimioterapia: para CEC muito avançado, não passível de tratamento cirúrgico ou radioterápico, usa-se a quimioterapia intra-arterial, de acordo com a topografia do tumor, principalmente em tumor de cabeça, pescoço e língua. Os mais usados são cisplatina, metotrexato, ciclofosfamida, 5-fluorouracila e bleomicina.
Prognóstico: favorável em casos recentes e adequadamente tratados, e desfavorável em casos de longa duração ou de metástases.
Acne
As glândulas sebáceas estão em todo o corpo praticamente, em maior quantidade no couro cabeludo, fronte e regiões interescapular e anogenital. São conectadas aos folículos pilosos, formando a unidade pilossebácea. 
Sua maior atividade ocorre na puberdade pela ação hormonal androgênica, principalmente gerada pela testosterona. A testosterona na célula sebácea é transformada em di-hidrotestosterona a partir da 5-alfa-redutase, que se liga a seus receptores proteicos estimulando a lipogênese gerando aumento no volume das glândulas sebáceas. A suprarrenal e a hipófise tem ação direta ou indireta sobre os andrógenos, por meio do estrogênio, caso estejam acima do normal, por isso quando os valores são fisiológicos esses 2 órgãos não fazem a inibição.
O sebo, produto das glândulas sebáceas, lubrifica a parte externa da pele, além de formar uma camada lipídica protetora. Ele é formado por lipídios derivados da desintegração de células epidérmicas no final da queratinização: triglicerídeos, cerídeos esterificados, escaleno, ácidos graxos não esterificados e esteroides. Os ácidos graxos livres, resultantes da ação de lipases bacterianas (principalmente da Cutibacterium acnes) são irritantes para a pele.
Acne Vulgar
É uma doença genética-hormonal, autolimitada, com localização na unidade pilossebácea gerando a formação de comedões, pápulas, pústulas e lesões nódulo-císticas podendo evoluir para abscessos e cistos intercomunicantes.
· Epidemiologia: 
· Afeta adolescentes
· Frequência de 60% em mulheres e 70% em homens
· É mais precoce na mulher, ocorrendo aos 12-14 anos, enquanto no homem aos 14-16 anos
· Regride espontaneamente após os 20 anos
· Formas de acne intensa são comuns no sexo masculino porém persistem por mais tempo nas mulheres devido a alta frequência de distúrbios endócrinos como a SOP
· Etiopatogenia: As lesões se instalam nos folículos sebáceos e estão relacionadas a 4 parâmetros:
· Aumento da secreção sebácea: por ação da testosterona ocorre hiperplasia das glândulas sebáceas gerando seborreia. A metabolização da testosterona na célula sebácea é geneticamente determinada, sendo que na maioria das vezes não há aumento dos níveis de andrógenos, apesar de que em homens com acne mais intensa há mais testosterona livre circulante. Esse hiperandrogenismo a nível das glândulas sebáceas ocorre pela ação da 5alfa redutase tipo 1 e tipo 3alfa e pela 17alfa-hidroxiesteroido desidrogenase que convertema testosterona em dihidrotestosterona, que tem 5-10x mais potência androgênica.
· Comedogênese: formação de ceratose no canal folicular gerando retenção de sebo, formando o comedão. Com essa retenção, bactérias estafilococos, o fungo malassezia e o cutibacterium acnes acham um ambiente ótimo para proliferação.
· Colonização pelo Cutibacterium acnes: essa bactéria ao colonizar o ducto sebáceo, produz lipases que agem sobre os triglicerídeos do sebo gerando a liberação de AGL, os quais irritam a pele, levando ao surgimento de lesões papulopustulosas. A presença da bactéria ativa receptores toll-like 2 levando a liberação de citocinas inflamatórias. Quando essa pústula está muito inflamada pode romper-se e destruir a glândula gerando a formação de um granuloma na derme.
· Manifestações clínicas: Acne é uma erupção polimorfa caracterizada por comedões, pápulas, pústulas e lesões nódulo-císticas com graus de inflamação e cicatrizes variáveis. As lesões tem preferencia por face (fronte, malar e mento) e tronco.
· Classificação:
· Acne comedônica ou acne grau 1: presença de comedões (formados por sebo e queratina), porém também algumas pápulas e raras pústulas. Existem 3 tipos de comedões: microcomedões-> imperceptiveis, comedões pretos ou brancos com 1-3 mm de diâmetro-> os pretos são abertos com poros dilatados e no seu ápice tem cor escura pela oxidação da melanina e lipídios, já os brancos são poros pequenos quase invisíveis e fechados, e macrocomedões-> comedões de maior tamanho.
· Acne papulopustulosa- acne grau II: presença de comedões abertos, pápulas, com ou sem eritema inflamatório e pústulas. As pápulas e pústulas ocorrem devido a inflamação dos comedões. Intensidade que varia, desde poucas lesões até numerosas, com inflamação intensa. Seborreia presente. 
· Acne nódulo-abscedante ou nódulo cística- acne grau III: comedões abertos, pápulas, pústulas, seborreia e nódulos furunculoides. Esses nódulos possuem corneócitos degenerados, onde pode ocorrer a formação de pus, que ao ser drenado também elimina queratina.
· Acne conglobata- acne grau IV: forma grave da acne em que formam-se vários nódulos purulentos e grandes, gerando abscessos e fístulas que drenam pus. Entre os abscessos existem canais abertos formando bridas e quelóides. É a forma que mais ocorre em homens, acometendo face, pescoço e lados anterior e posterior do tórax. 
· Acne fulminante- acne grau V: muito rara, forma-se subitamente acne nódulo-abscedante ou conglobata associada a febre, leucocitose, poliartralgia, eritema ou necrose e hemorragia em algumas lesões. Histologia: vasculite leucociclástica.
· Manchas pigmentares e cicatrizes residuais: podem ocorrer na acne tipo 3 e 4, devido ao traumatismo das lesões (tentar espremer). As cicatrizes ocorrem na evolução da acne inflamatória, deixando depressões que variam de mínimas a marcas indeléveis. A acne conglobata leva a cicatrizes deformantes, com bridas de fibrose e queloides.
· Diagnóstico: é bastante característica e, em geral, não necessita de diagnose diferencial. A acne pós-adolescência deve ser distinguida das várias formas de erupção acneiforme. A rosácea pode apresentar pápulas foliculares, porém a idade, a predominância no sexo feminino, o eritema e a localização médio-facial e na fronte permitem, em geral, a diagnose.
· Tratamento tópico:
· Acne comedônica-> o tratamento tópico é eletivo.
· Tretinoína tópica: usada na concentração de 0,05% em gel, aplicada a noite após limpeza da pele e retirada pela manhã. Evitar exposição ao sol durante o tratamento já que o gel deixa a pele mais sensível. Atualmente é substituída pela isotretinoína tópica em gel na concentração de 0,05%, já que tem ação menos irritativa e atividade igual.
· Ácido azelaico: a 20%, usado 1-2X/dia, sem necessidade de evitar sol, mas é pouco efetivo.
· Extração manual dos comedões abertos e pretos não é necessária, ocorre melhora temporária porém existe risco de infecção pelo manuseio das lesões. 
· Os cravos brancos podem ser abertos com agulha ou com eletrocoagulador.
· Acne inflamatória papulopustulosa grau III: 
· Peróxido de benzoíla: após limpar a pele com sabonete para pele oleosa, aplicar o peróxido de benzoíla em concentrações de 2,5-5% 1-2x/dia, espaçar as aplicações caso irritação. Atualmente a formula mais efetiva é o peróxido de benzoíla dissolvido. Existe ainda a associação dele a 5% com clindamicina a 1%, em gel, muito efetivo na terapia tópica ou quando associado a isotretinoína a 0,05% com eritromicina a 2% em gel. Efeitos adversos: irritação.
· Ácido salicílico: esfoliante com características queratolíticas e anti-inflamatórias, podendo ser associado aos retinóides tópicos.
· Tratamento oral:
· Antibióticos orais: usados quando não há resposta ao tratamento tópico. 
· A primeira indicação é tetraciclina 500 mg 2x/dia (administrada 30 minutos a 2 horas e meia após as refeições com água, contraindicada em gestastes) ou doxiciclina 100 mg/dia ou sulfametoxazol-trimetoprima 1 cp de 400 mg a 80 mg 2x/dia. Nos primeiros meses a melhora é mais discreta, ficando evidente após 2-4 meses. Ao ter uma melhora significativa reduzir a dose. 
· Podem ser substituídas pela eritromicina, ingerida antes das refeições, ou por azitromicina em forma de pulso-terapia 500 mg por 3 dias, interrompendo o uso por 7 dias e repetindo por 3x o esquema.
· Efeitos colaterais tetraciclina e eritromicina: náuseas e vômitos, diarreia, candidose vaginal. 
Os tratamentos tópicos ou com antibióticos orais não curam a doença, somente a controlam, precisando ser mantidos por um longo período até a cura natural da acne.
· Isotretinoína: é o ácido 13-cis-retinoico derivado do retinol (vitamina A), usado nos casos de acne nódulo-cística severa com cicatrizes ou acnes resistentes a outras terapias. É o fármaco que mais interfere na fisiopatologia da acne, agindo sobre os receptores retinoides na glândula sebácea e diminuindo e normalizando a sebogenese, além de reduzir o tamanho das glândulas sebáceas e a queratinização folicular.
· Dose: inicial-> 1-1,5mg/kg/dia, reduzindo gradualmente porém com dose mínima acima de 0,5mg/kg/dia. Dose máxima 120mg/kg. Tomar o comprimido durante ou após as refeições
· Duração do tratamento: em torno de 5 meses, podendo durar até 10 meses 
· Se após a cura ocorrer recidiva administrar novamente na mesma dosagem durante um período maior
· Em acne de adultos (acima dos 30 anos) usar dose inferior a 0,5mg/kg/dia por tempo mais prolongado.
· Efeitos colaterais:
· Teratogenia: enfatizar para a gestante os riscos e prescrever somente após BHCG feito. Se negativo iniciar método contraceptivo e então depois iniciar isotretinoína. Após 1 mês de tratamento a medicação é eliminada e não existe risco para a gestação.
· Exacerbação: no inicio do tratamento pode haver piora das lesões para que no final do primeiro mês ou a partir do segundo haja melhora
· Secura labial e queilite: ocorrem de 7-10 dias após inicio do tratamento, sendo controladas com uso de reparador labial (manteiga de cacau ou pomada dexpantenol)
· Queilite angular: controlada com pomada antibiótica ou cetoconacol
· Secura de mucosas nasal, oral e ocular: controladas com instilações de soluções salinas, bochecho com água e colírio para lubrificação ocular
· Eritema e dermatite em face: não trata
· Epistaxe: devido a secura da mucosa nasal
· Prurido: causado pela asteatose
· Conjuntivite: pela secura da mucosa ocular
· Dermatite astetósica: áreas de eritema descamativo ou de eczematização principalmente em membros, tratar usando cremes hidratantes
· Mialgias e artralgias: ocorre principalmente em praticantes de exercício físico
· Constipação e cefaleia
· Hipertensão benigna intracraniana: em pacientes que usam tetraciclina concomitante
· Hiperostose
· Depressão e suicídio: Foi lembrada a possibilidade de uma relação da isotretinoína com depressão e suicídio, porém nenhum dos estudos epidemiológicos até agora mostrou tal associação. A acne, por seu aspecto, é fator que contribui para a depressão e, frequentemente com a sua cura,há melhora do quadro mental. Entretanto, é indicado avaliar sempre o risco de depressão ou suicídio em pacientes com acne que serão tratados com isotretinoína
· Terapia hormonal: ótima escolha para mulheres com acne que piora no período pré-menstrual, acne na idade adulta, acne envolvendo metade inferior de face e pescoço associada a seborreia, hirsutismo e irregularidades menstruais, e para pacientes jovens sexualmente ativas com acne inflamatória. Usar contraceptivos orais combinados com estrogênio (etinilestradiol) associado a progestágeno (levonorgestrel ou noretindrona ou desogestrel).
· Controle laboratorial:
· Hemograma: fazer antes e repetir durante o tratamento
· Colesterol e triglicerídeos: observa-se aumento com volta a normalidade após termino do tratamento. Se aumentar acima de 300 reduzir dose e acima de 400 interromper.
· Transaminases: aumentam mas depois voltam
· Grupo de risco: obesos, DM ou dislipidêmicos-> realizar controle mensal.
· Em caso de doença sistêmica, intervenções cirúrgicas, doenças infecciosas que surgem durante o tratamento, interromper e após a solução dessas retornar.
· Conduta nas formas clinicas:
· Acne papulopustulosa grau III: usar sabonetes antigordurosos e antibióticos tópicos ou usar a associação eritromicina com peróxido de benzoíla. Pode usar isotretinoína VO. Quando ocorrerem muitas lesões, usar antibióticos sistêmicos como macrolídeos com roxitromicina, eritromicina ou cefalosporina por 2-4 semanas.
· Acne abscedante ou cística, conglobata e fulminante: associar no inicio a isotretinoína (1-1,5 mg/kg/dia) a antibióticos macrolídeos como roxitromicina 300 mg/dia ou eritromicina 1-1,5 g/dia em 2-3 doses de 500 mg.
· Corticoides: em formas muito inflamatórias da acne cística e conglobata pode usar prednisona 20 mg DU diária, reduzindo até a melhora do quadre. Na acne fulminante a prednisona DEVE ser usada, na dose de 40-20 mg/dia, associada a isotretinoína e antibiótico.
Diagnosticos Diferenciais das lesoes acneiformes
Erupções Acneiformes
São quadros de acne causados por agentes nocivos que atuam diretamente na pele (contactantes) ou por absorção (agentes endotantes), que podem vir da ingesta, ianalação, injeção e via percutânea. A alteração inicial é a inflamação do folículo, não ocorrendo comedos. A localização é em face, região anterior e posterior do tronco, braços, glúteo e coxas. O quadro é monomorfo e com evolução aguda ou subaguda.
Acne por contactantes (acne venenata)
· Acne por cosméticos: forma mais frequente da acne induzida, ocorrendo mais em mulheres na pós adolescência, 3° e 4° década, devido ao uso de cosméticos. O uso excessivo de sabões, sabonetes ou sabonetes com drogas como hexaclorofeno pode gerar comedões e pápulas, em face, em mulheres que tiveram acne ou que tem seborreia e que usam cremes. 
· Acne por medicamentos tópicos: uso de pomadas e cremes medicamentosos principalmente nas áreas seborreicas podendo induzir a formação de comedões e pápulas. A origem pode ser dos veículos como vaselina ou lanolina ou medicamentos, principalmente corticoide.
· Acne estival: papulopústulas e poucos comedões em face, dorso, ombros e pescoço com prurido discreto a moderado. Quadro discreto de acne é um fator predisponente. O aparecimento no verão pode ser devido ao edema do orifício folicular pela sudorese excessiva, com inflamação, porém o uso de cremes ou protetores solares é o fator predisponente mais importante.
· Acne por fricção: pelo contato com faixas, chapéus ou capacetes formam-se pápulas e papulopústulas por oclusão folicular, ação irritativa e infecção secundária. Frequentemente observada no pescoço de quem toca violino.
· Acne ocupacional: ocorre em trabalhadores por contactantes ocupacionais (uso de cloro, pesticida, óleos e graxas) formando comedões e lesões inflamatórias em áreas expostas
Acne por drogas e outros medicamentos
Gonadotrofinas, esteróides anabolizantes, ACO, halógenos (iodo, cloro ou bromo) podem induzir, manter ou piorar o quadro de acne, ou até mesmo desencadea-la. 
Na acne induzida por corticoides e hormônios aparecem pápulas pequenas ou papulovesiculopústulas com crostículas hemáticas em face, pescoço, ombros, braços e glúteo. Não há comedões. Prurido discreto ou moderado. Os medicamentos mais comumente responsáveis por erupções acneiformes são: corticoides, ACTH, androgênios, anticoncepcionais; halógenos (iodo, cloro, bromo); vitaminas B12, B6, B1 e D2; isoniazida, rifampicina, etionamida; fenobarbitúricos, trimetadiona, hidantoína; lítio, hidrato de cloral; quinina, disulfiran; tiouracil, tioureia e similares; e ciclosporina
Dermatite perioral
Presença de eritema, pápulas e pústulas em face, principalmente ao redor da boca e em mulheres na segunda ou terceira década, sendo relacionada ao uso prévio de corticoide fluorado e de não fluorado potente (em caso de dermatite seborreica, dermatite irritativa por cosméticos, lesões acneicas ou rosácea).
Essas lesões melhoram com o uso de corticoide fluorado inicialmente, determinando o uso contínuo e o aparecimento da erupção. Ao suspender o medicamento o processo recidiva, formando um ciclo vicioso onde há melhora com o remédio de forma temporária e agravamento progressivo da eupção.p
Outros mecanismos responsáveis: uso de cremes hidrantes (ação oclusiva possibilitando proliferação da flora cutânea).
Quadro clínico: eritema em região labial, bucal, mentoniana e sulcos nasogenianos com pápulas e pústulas. Na forma mais exntensa compromete glabela e áreas ao redor de olhos. Os lábios não são atingidos.
Rosacea
Afecção crônica da face caracterizada por:
· Eritema
· Edema
· Telangiectasias 
· Pápulas que podem ser acompanhadas por pústulas e nódulos. 
Inicia-se na terceira e quarta décadas de idade e é mais frequente em mulheres do que em homens. O quadro é mais localizado e moderado nas mulheres, enquanto formas mais extensas e graves acometem os homens. 
Fatores desencadeantes ou agravantes da resposta vascular alterada: vento, álcool, calor e fatores emocionais.
Quadro clínico:
· Fase pré-rosácea: eritema discreto em face que piora com surtos de rubor (ruborização-flushing) surgindo espontaneamente ou por fatores desencadeantes. A frequência dos surtos e o desenvolvimento das lesões se difere em 4 formas:
· Rosácea eritemato-telangiectásica (grau 1): eritema persistente com ou sem telangiectasias que afetam a área centro-facial com surtos agravantes (flushing) por fatores já referido
· Rosácea papulopustulosa (grau II): Nas áreas eritematosas, surgem pápulas e pústulas. O eritema acompanha-se de edema, é mais inflamatório e pode se estender até a área de implantação dos cabelos, regiões retroauriculares e pré-esternal.
· Rosácea infiltrativa-nodular (grau III): Desenvolvem-se placas eritêmato-edemato-infiltrativas, particularmente na região mentoniana e nasal. Surgem nódulos por hiperplasia sebácea, eventualmente inflamatórios e podem aparecer abscessos.
· Rosácea fulminante (grau IV): Quadro agudo, de aparecimento súbito, com intensa reação inflamatória, com nódulos e abscessos. Foi descrito com a denominação de pioderma facial
Histopatologia: varia desde infiltrado inflamatório inespecífico com vasos dilatados até infiltrado granulomatoso, nas formas nodulares.
 
Dermatites atopica
Chamada de eczema constitucional ou neurodermite disseminada, é uma manifestação eczematosa frequentemente associada a asma ou rinite alérgica e urticária. Tem curso crônico com períodos de crise e calmaria, surtos de eczema, pode se manifestar isolada ou junto ou intercalando com as crises de asma ou rinite. 
30% dos pacientes eczema atópico tem asma ou rinite e 15% tem surtos de urticária, além disso 70% tem antecedentes familiares de atopia (eczema, asma ou rinite alérgica).
Patogenia
O paciente com eczema atópico tem o limiar de reação baixo, por isso reage a vários estímulos sejam contactantes, ingestantes, inalantes ou injetantes. Ainda não se sabe a causa, porém sabem que fatores genéticos e mecanismos imunológicos e não imunológicos participam.
Fatores genéticos: 
· Quandoambos pais atópicos, 79% das crianças tem QC de atopia
· Quando 1 pai atópico a incidência cai para 58%
· Mutações nos genes da filagrina e loricrina (proteínas da barreira cutânea), levam a alteração dessa barreira, com diminuição das ceramidas, aumento de enzimas proteolíticas e maior perda de água transepidérmica o que leva a diminuição da função da barreira epidérmica favorecendo a maior penetração de proteínas ambientais e a proliferação de estafilococos.
Fatores não imunológicos:
· Alterações metabólicas: crianças com fenilcetonúria podem exibir erupções cutâneas semelhantes à DA. Assinalam-se alterações no metabolismo dos hidratos de carbono (curva glicêmica achatada)
· Alterações fisiológicas: 
· Fenômenos psicofisiológicos: existem relatos de correlação de dermatite atópica com conflitos emocionais, porém não existem estudos. Além disso, também falam sobre um perfil de personalidade atópica envolvendo labilidade emocional, inteligência superior a média, hiperatividade e agressividade reprimida.
· Prurido: o limiar de prurido nos atópicos é mais baixo e quando existem estímulos para prurido, ele é intenso e duradouro e em áreas mais extensas
· Sudorese: é acompanhada de prurido
· Xerose cutânea: pele seca, áspera e escamosa que ocorre por alterações de sudorese e no manto lipídico cutâneo.
· Reatividade vascular cutânea anômala: a temperatura nas extremidades dos atópicos é mais baixa, e com os aumentos de temperatura a vasodilatação é lenta, ou seja demora pra esquentar. Além disso, ocorre dermografismo branco, onde o atrito sobre a pele produz branqueamento em vez de vasodilatação. A histamina participa de modo importante nos fenômenos inflamatórios da DA. Sua administração intramuscular produz eritema, particularmente na face, no pescoço e nas dobras antecubitais e poplíteas, mostrando peculiar sensibilidade dos vasos nessas áreas corpóreas
· Bloqueio beta-adrenérgico parcial: exacerbação dos receptores alfa-adrenérgicos por isso a maior tendencia a vasoconstrição, maior liberação de mediadores pelas células efetoras por diminuir os níveis de AMPc, diminuição da resposta hiperglicemia adrenalida-induzida, aumento da resposta sudoral e branqueamento tardio poer agentes colinérgicos. 
Fatores imunológicos:
· Imunidade humoral: níveis elevados de IgE. Se a única manifestação de atopia for a dermatite IgE geralmente é normal, porém se associado a quadros respiratórios alérgicos IgE tende a se elevar, sendo correlacionado com a gravidade da dermatite.
· Imunidade celular: predomínio dos linfócitos TCD4 com poucos TCD8, com padrão TH2, principalmente em lesões agudas, já em crônicas não ocorre esse fenômeno quando a expressão de IFN-gama. 
· As células T ativadas aumentam INF, ativam macrófagos aumentando a expressão de moléculas de adesão no endotélio e epitélio (aumentam ICAM-1), que promove ativação de eosinófilos, aumentando leucotrieno 4 que produz o eritema. 
· A degranulação dos mastócitos libera vários mediadores como histamina PGD2, leucotrienos C4/D4/E4 que provocam eritema, edema, aumento da permeabilidade vascular e quimiotaxia.
· As células TH2 ativadas produzem a IL-4 que age no linfócito B, aumentando a produção de IgE.
Disfunção mieloide na dermatite atópica
Fenômenos que favorecem a colonização cutânea por estafilococos: alterações de quimiotaxia de monócitos, macrófagos e neutrófilos. Os neutrófilos também tem diminuição da sua capacidade fagocitária.
Portanto, a DA é resultado de complexas alterações de ordem imunológica e não imunológica, que determinam que o indivíduo geneticamente predisposto reaja anormalmente a múltiplos estímulos endógenos e/ou ambientais.
Quadro clínico clássico
Tem 3 periodos evolutivos: infância, pré-puberal e idade adulta. Em qualquer uma dessas ocorrem os critérios absolutos e os critérios menores.
Critérios absolutos:
· Prurido: constante em todas fases
· Morfotopografia: lesões típicas
· Criança: face com lesões eczematosas agudas e subagudas na fronte e malares, poupando centro.
· Adulto: liquenificação nas áreas de flexuras, dobras antecubitais, poplíteas e região de pescoço.
· Tendência a cronicidade ou recidivas frequentes
Critérios menores:
· Historia pessoal ou familiar de manifestações atópicas
· Testes cutâneos imediatos positivos
· Dermografismo branco ou vasoconstrição prolongada induzida por agentes colinérgicos
· Xerose
· Ictiose
· Exagero nas linhas palmares
· Pitiriase alba
· Queratose pilar
· Palidez centro facial com escurecimento orbitário
· Prega de Dennie-morgan
· Sinal de hertogue (madarose da causa de sobrancelhas por trauma gerado pelo prurido)
· Tendencia a dermatoses crônicas recidivantes de mãos
· Tendêcia a infecções cutâneas repetitivas
· Alterações oculares: catarata subcapsular anterior e queratocone
Eczema atópico infantil
Surge, em regra, a partir do terceiro mês de vida, manifestando-se como lesões vésico-secretantes-crostosas, localizadas nas regiões malares. Pode permanecer localizado nessa área ou estender-se, atingindo toda a face, couro cabeludo, nuca, dobras antecubitais e poplíteas e, nos casos mais graves, generalizar-se.
Prurido variável, podendo ser intenso e gerar agitação na criança, devido ao ato de coçar de forma contínua. A complicação mais frequente é a infecção secundária pela intensa coçadura.
Complicação grave: infecção pelo contato com herpes vírus simples ou da vacina, gerando o quadro da erupção variceliforme de Kaposi (eczema herpético – eczema vacinal), surgem lesões vesicopustulosas disseminadas, particularmente nas áreas eczematosas associadas a febre com sinais de toxemia. 
O quadro bem conhecido de pitiríase alba pode muitas vezes representar uma forma mínima de eczema atópico, cujo fator agravante ou desencadeante é a luz solar.
Eczema atópico pré-puberal
Continuação do eczema infantil ou surgir alguns anos após o desaparecimento deste. Acomete dobras como poplítea, pré-cubital e regiões de face, punhos, dorso de mãos e pés gerando liquenificação (espessamento e endurecimento da pele) com escoriações. 
Ocorrem fases de agudização com eritema, vesículas e secreção podendo se generalizar, prurido variável podendo ser intenso e contínuo. O quadro evolui por surtos e pode se agravar ou desaparecer.
Eczema atópico no adulto (neurodermite disseminada)
Atinge preferencialmente as áreas de flexão como pescoço, antecubital, poplítea e a face, particularmente a região periorbital. Caracteriza-se por liquenificação e escoriações, sendo o prurido variável. A pele é seca e ligeiramente descamativa, apresentando o chamado dermografismo branco. A evolução se dá por surtos, com períodos de melhora e de agudização, e o quadro pode, eventualmente, generalizar-se, chegando à síndrome eritrodérmica.
Diagnóstico
· Clínica
· História pessoal ou familiar de atopia
· Eosinofilia e aumento de IgE circulante
A confirmação é feita pelos critérios de Hanifin Rajka, sendo necessário pelo menos 3 critérios absolutos a 3 menores, já citados no resumo.
Tratamento
Cuidados Gerais
· Banhos → em água morna, por não mais que 3-5 minuto → usar sabonetes neutros (apenas 1x no dia por conta da xerose) → após o banho passar emolientes com a pele ainda úmida; Preferir banho de mar, ao invés de piscinas
· Hidratação e Lubrificação → usar emolientes ou lubrificantes que evitem a desidratação da pele (a base de vaselina líquida ou óleo de amêndoas – cold creams)
· Vestuário → devem ser de algodão e folgadas → lavar as roupas com sabão e não detergentes e evitar branqueadores e amaciantes
· Corte de unhas → evitar escoriações
· Ambiente → limpo e isento de poeira (aeroalérgenos IgE dependentes), ácaros, pelos de animais e fungos → manter temperatura estável (25-27°)
Medicamentos tópicos:
· Corticoides: 
· Indicados quando a lesão inicia, ou seja de forma reativa nas crises. Usado 1x/dia em crianças e 2x/dia em adultos, longe dos períodos de hidratação para o paciente não reaplicar.
· Em crianças de 0-2 anos usar de baixa potencia, hidrocortisona de preferencia a 0,5-1% por períodos curtos entre 10-20 dias. Para maioresde 2 anos usar hidrocortisona 1-2%. Em casos que necessitem de corticoide de média potência usar mometasona ou desonida em concentrações de 0,1%.
· Corticoide de potencia alta como betametasona, difluocortolona e triamcinolona e os de muito alta como clorobetasol usar somente em adolescentes e adultos e em lesões crônicas liquenificadas. 
· No uso dos corticoides, as seguintes normas devem ser observadas: empregar o corticoide de menor potência consoante o quadro clínico; nunca usar corticoides de alta potência em crianças; o corticoide pode ser diluído em creme; nunca retirar subitamente o corticoide; diminuir gradualmente a potência ou a frequência da aplicação
· Imunomoduladores tópicos (inibidores da calcineurina): pimecrolimo e tacrolimo. Usados em DA menos intensas e localizadas em áreas de maior probabilidade de ocorrer efeitos colaterais de corticoides como face, em região orbitária, dobras, genitais. São uteis como terapia de manutenção após usar corticoide. Essas drogas mostram-se eficazes na dermatite atópica e têm a grande vantagem de não produzir os efeitos colaterais dos corticoides tópicos – atrofia, telangiectasias e estrias. Apenas ocasionalmente determinam sensação de ardor e queimação. Como desvantagem, são produtos de alto custo
· Pimecrolimo: a 1% em creme. Usado a partir dos 3 meses de idade. Indicado em lesões leves a moderadas. Aplicar 2x/dia e usar protetor solar.
· Tacrolimo: a 0,03-1% em pomada. Usado a partir dos 2 anos de idade. Aplicar 2x/dia e usar protetor solar.
· Alcatrões: coaltar a 3% ou liquor carbonis detergens a 5% em creme ou loção são usados para alternar com corticoide tópico. É eletivo em lesões localizadas.
· Antibiótico tópico: usar se infecção secundária, mupirocina 2% que não deve ser empregada em áreas maiores que 20% da superfície corpórea, pelo risco de nefrotoxicidade. Pode ser substituída pelo ácido fusídico a 2% ou gentamicina a 0,1%
· Antissépticos: formas agudas com infecção secundária, deve-se fazer uso de compressas de permanganato de potássio diluído, na proporção de 1g para 20 litros de água, ou solução de Burow, diluída na proporção de 15 mL para 750 mL de água ou água boricada a 2%.
Medicamentos sistêmicos:
· Corticoides: o uso sistêmico de corticoides deve ser evitado pela necessidade da administração contínua e possibilidade de rebote, quando retirado. Entretanto, em pacientes que não respondem a outros tratamentos, com prurido intenso ou eritrodermia sem infecção, o emprego pode ser imperativo. A droga de escolha é a prednisona 1 a 2 mg/kg/dia no início, procurando reduzir a dose gradualmente de acordo com a melhora. Deve-se procurar a menor dosagem possível, inclusive com a administração em dias alternados.
· Antibióticos: a pele do atópico tem colonização de S. aureus, cujo desenvolvimento é favorecido pela xerose, pelo prurido e pela liquenificação. A infecção é fator importante na exacerbação da afecção. Deve ser cogitada sempre que ocorrer aumento do eritema, secreção ou aparecimento de pústulas, principalmente se o quadro estiver resistente ao tratamento. Quando ocorrer infecção, é preciso recorrer a antibióticos via sistêmica, de preferência após antibiograma, ou empregar a eritromicina, cefalosporina ou dicloxacilina por um período de dez dias.
· Anti-histamínicos: usados para controle do prurido
· Fototerapia
· Imunossupressores:
· Ciclosporina: indicada em formas graves e resistentes, dose de 3-5 mg/kg/dia.
· Metotrexato: em formas graves na dose de 15 mg/semana ou 2,5 mg/ 4X/semana