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Cirugía ortopédica Michael H. Heggeness, Francis H. Gannon, Jacob Wienberg, Peleg Ben-Galim y Charles A. Reitman Una especialidad en crecimiento Anatomía de huesos largos Anatomía articular Anatomía muscular Biomecánica básica Biomecánica del movimiento esquelético Lesiones óseas traumáticas Reparación de fracturas Factores de crecimiento Tratamiento de fracturas y luxaciones Fijación interna Fijación simple con tornillos Fijación interna intramedular Fracturas abiertas Síndrome de compartimiento Fracturas del calcáneo Fracturas extraarticulares del calcáneo Fracturas del calcáneo que afectan la articulación subastragalina Fracturas del astrágalo Fracturas del cuello del astrágalo Fracturas traumáticas del mediopié de los huesos del tarso Fracturas de los metatarsianos Fracturas del quinto metatarsiano Fracturas de las articulaciones metatarsofalángicas Fracturas del tobillo Anatomía del tobillo Luxaciones del tobillo Fracturas del maléolo lateral Fracturas aisladas del maléolo lateral Fracturas bimaleolares Fractura del maléolo posterior Sindesmosis del tobillo Rotura aguda del tendón de Aquiles Fracturas tibiales intraarticulares: fracturas del pilón tibial (epífisis distal de la tibia) Fracturas del cuerpo tibial Fracturas de la meseta tibial Luxación de la rodilla Luxación de la rótula Fracturas de la rótula Fracturas de la parte distal del fémur Fracturas del cuerpo femoral Fracturas de la cadera Clasificación de las fracturas de cadera Fracturas del cuello femoral Fracturas intertrocantéricas de la cadera Fracturas subtrocantéricas y fracturas del cuerpo femoral Luxación de la cadera Traumatismo pélvico Fracturas de la rama del pubis Fracturas del anillo pélvico Fracturas del hombro Fracturas de la clavícula Fracturas de la parte distal de la clavícula Fracturas del omóplato Fracturas de la parte proximal del húmero Fracturas del cuerpo del húmero Fracturas de codo y antebrazo Fracturas de la parte distal del húmero Fracturas del olécranon Fracturas de la cabeza del radio Fracturas del cuerpo del cúbito Fractura del cúbito y el radio (fractura de ambos huesos del antebrazo) Fracturas de la parte proximal del cúbito con luxación de la cabeza del radio (fractura-luxación de Monteggia) Fracturas del cuerpo del radio con luxación radiocubital (fractura de Galeazzi o fractura de Piedmont) Fracturas de muñeca y mano Infecciones musculoesqueléticas Infecciones del hueso 43Brunicardi(1557-1608).indd 155743Brunicardi(1557-1608).indd 1557 15/7/10 12:17:2815/7/10 12:17:28 1558 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Osteomielitis hematógena Osteomielitis focal Osteomielitis granulomatosa Artritis séptica Trastornos del pie y el tobillo Anatomía ósea Valoración del paciente Exploración física Estudios radiográficos Trastornos degenerativos frecuentes del tobillo Tratamiento Primer dedo rígido Deformidades de los dedos menores del pie Síndromes por atrapamiento nervioso Síndrome del túnel del tarso Artritis reumatoide del pie Síndrome doloroso del talón (fascitis plantar) Dolor en la parte posterior del talón Medicina del deporte Anatomía de la rodilla Meniscos Lesiones ligamentosas de la rodilla Lesión del ligamento cruzado anterior Hombro Luxación e inestabilidad del hombro Síndrome subacromial Articulación acromioclavicular Columna vertebral Traumatismo raquídeo Luxación occipitocervical Fracturas de C1 (fractura de Jefferson) Fracturas de C2 (fractura odontoidea) Fractura “del ahorcado” de C2 Fractura por compresión de la columna cervical Fracturas con estallido de la columna cervical Luxación facetaria unilateral y bilateral Lesión “del paleador” Fracturas de las columnas torácica y lumbar Lesión de la columna toracolumbar Fractura por compresión Fractura con estallido Lesiones por cinturón de seguridad (lesiones de separación por flexión) Fracturas-luxaciones raquídeas Hernia de disco Estenosis raquídea Dolor de espalda y enfermedad degenerativa de disco intervertebral Escoliosis Escoliosis idiopática Escoliosis neuromuscular Patología y oncología ortopédicas Introducción Neoplasias óseas Enfermedades metastásicas Tratamiento de pacientes con sarcomas óseos Sarcomas metastásicos Quimioterapia en el tratamiento de sarcomas Tumores formadores de hueso: osteoma osteoide (benigno) Osteoblastoma (benigno) Sarcoma osteógeno Osteosarcoma clásico (maligno) Tumores formadores de cartílago Neoplasias formadoras de cartílago Lesiones benignas del cartílago Osteocondroma Condroblastoma Condrosarcomas Lesiones fibrosas del hueso Quistes óseos aneurismáticos Quiste óseo de una cavidad Displasia fibrosa (displasia fibroósea) Fibroma no osificante Lesiones vasculares del hueso Hemangiomas óseos Tumores del tejido hemopoyético Mieloma solitario (plasmacitoma) Cordoma Tumor óseo de células gigantes Sarcoma óseo de Ewing Exostosis subungueal Miositis osificante Enfermedad de Paget Fractura por esfuerzo Reconstrucción articular Tratamiento quirúrgico de la artritis Inyección articular Sinovectomía Osteotomía periarticular Fusión Artroplastia (sustitución articular) Artroplastia total de la cadera Artroplastia total de la rodilla Complicaciones de la artroplastia total Corrosión, desgaste y osteólisis Cirugía ortopédica pediátrica Lesiones durante el nacimiento que causan daño neurológico Parálisis del plexo braquial Parálisis cerebral Crecimiento esquelético Generalidades de las fracturas pediátricas Clasificación de lesiones en el cartílago de crecimiento Lesiones diafisarias en el paciente pediátrico Fracturas de la cadera pediátrica 43Brunicardi(1557-1608).indd 155843Brunicardi(1557-1608).indd 1558 15/7/10 12:17:2915/7/10 12:17:29 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica UNA ESPECIALIDAD EN CRECIMIENTO La cirugía ortopédica es una especialidad quirúrgica amplia y en creci- miento activo. Se ocupa del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de trastornos del aparato locomotor, incluidos huesos, articulaciones, múscu- los, tendones, ligamentos y nervios. El cirujano ortopédico debe estar fa- miliarizado con el crecimiento y el desarrollo normales de dicho aparato, así como con los trastornos que pueden derivar de anomalías genéticas o del desarrollo, traumatismo, infección, procesos inflamatorios, padeci- mientos degenerativos y neoplasias. En todos los pacientes, el cirujano ortopédico trabajará duro para encontrar soluciones no quirúrgicas para el problema del sujeto. Sin embargo, los tratamientos quirúrgicos a menu- do son necesarios para conservar o restaurar la función musculoesqueléti- ca, ayudar a la curación o paliar el dolor. Anatomía de huesos largos Gran parte de la práctica del cirujano ortopedista se refiere al tratamiento de los “huesos largos”. Por lo general, estos últimos están formados por las epífisis (la porción del hueso a ambos extremos que casi siempre tiene una superficie articular), metáfisis y diáfisis. La epífisis se forma a partir de un centro de osificación epifisaria en ambos extremos de la mayoría de los huesos largos, separada de la metáfisis del hueso largo por el cartílago de crecimiento (fig. 43-1). Después de la maduración esquelética, los extre- mos de los huesos todavía se denominan como región epifisaria. La metá- fisis de un hueso largo es la región inmediata al cartílago de crecimiento o su remanente. La metáfisis se reduce de manera gradual para convertirse en el cuerpo o diáfisis del hueso largo. Los huesos largos presentan una o más superficies articulares cubiertas por cartílago hialino, una corteza gruesa duradera de hueso denso y una región interior de hueso trabecular y médula. Es importante saber que toda estructura ósea está sujeta al recambio, con resorción y formación de hueso nuevo; esto ocurre tanto en el hueso trabecular como en la corteza. Sinembargo, el recambio del hueso cortical es siete u ocho veces más len- to que el del hueso trabecular (fig. 43-2). Otra actividad ósea importante, además de su función mecánica, es la regulación de la concentración san- guínea de calcio. Además, la hemopoyesis ocurre en la médula. Las células que sintetizan la matriz ósea (osteoide) son los osteoblastos. Todas las superficies del hueso están cubiertas por osteoblastos u osteoci- tos. En el estudio histológico, los osteoblastos, activos en la síntesis ósea son grandes, con abundante citoplasma. Los osteoblastos quiescentes son delgados y “planos”. Anatomía articular Las articulaciones móviles se llaman articulaciones diartroideas. En ellas no hay contacto directo de un hueso con otro, sino que el soporte del peso y el movimiento se ejercen a través de superficies intercaladas de cartílago hialino (articular). La estabilidad de las articulaciones se obtiene por la acción musculoesquelética, limitada y guiada por la presencia de ligamen- tos y de la cápsula articular misma. Esta última también sirve para conte- ner al líquido sinovial lubricante, que brinda nutrición a los condrocitos en el cartílago articular, y facilita los movimientos de deslizamiento entre las dos superficies articulares. Anatomía muscular Por su peso, el músculo esquelético es el tejido individual más abundante del cuerpo. La estructura de dicho músculo se muestra en la figura 43-3. La contracción muscular se produce por movimientos deslizantes entre filamentos de actina y miosina impulsados por el trifosfato de adenosina de la molécula de miosina. Con una disposición precisa, las sarcómeras que contienen actina y miosina forman el aparato contráctil básico, la mio- fibrilla. Muchas miofibrillas componen una fibra muscular y múltiples fi- bras musculares conforman el fascículo. A su vez, varios fascículos consti- tuyen un músculo. Biomecánica básica Para un cirujano ortopédico es indispensable comprender la biomecánica básica. En general, el hueso se considera una estructura rígida bastante estática, pero éste es un malentendido. No sólo las células y la matriz del hueso están sometidas a un recambio regular, sino que el hueso mismo se flexiona y dobla en un grado sorprendente en situaciones normales. Fracturas de la región intertrocantérica de la cadera pediátrica Fracturas del cuerpo femoral Fracturas del tobillo pediátrico Fracturas del codo pediátrico Enfermedad del desarrollo en niños Displasia de la cadera durante el desarrollo Tratamiento de la displasia de la cadera durante el desarrollo Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Deslizamiento de epífisis de la cabeza femoral Anomalías por rotación en la extremidad inferior Pie equino varo congénito Enfermedad de Osgood-Schlatter Futuro de la cirugía ortopédica Centro de osificación secundario Epífisis Metáfisis Diáfisis Figura 43-1. Los huesos largos tienen tres secciones. El extremo es la epífisis o centro de osificación secundaria; el área adyacente es la metáfisis, y la porción media del hueso es la diáfisis. La metáfisis es más ancha que la diáfisis, tiene corteza delgada y está formada sobre todo por hueso esponjoso. 43Brunicardi(1557-1608).indd 155943Brunicardi(1557-1608).indd 1559 15/7/10 12:17:2915/7/10 12:17:29 1560 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Cavidad de la médula ósea Hueso laminar Lagunas de Howship Periostio Conducto de Havers (osteonas) Resorción osteoclástica Cono cortante Superficie endóstica Hueso trabecular Cavidad de resorción Conducto de Volkmann Z H A Fascículo Fibra Banda I Banda I Banda A Miofibrilla Z M Línea Z Línea Z Zona HLínea M 1. La valoración de cualquier sujeto con una molestia o lesión musculoesquelética debe contener una anamnesis y una ex- ploración física cuidadosas que incluyan valoraciones ósea, neurológica, vascular y muscular. 2. Las fracturas a menudo implican lesión considerable al tejido blando, además del hueso. 3. Las fracturas abiertas (fracturas en las cuales el hematoma de la misma se extiende a una herida en la piel) requieren irriga- ción y desbridamiento quirúrgicos urgentes. 4. La mayoría de las fracturas puede tratarse sin intervención qui- rúrgica, con un aparato de yeso o abrazadera. 5. Las lesiones ortopédicas en pacientes pediátricos se tratan de manera distinta a las de los adultos. Es frecuente la lesión en el cartílago de crecimiento (fisis) y amerita tratamiento especial. La lesión ósea en individuos jóvenes cura con tanta rapidez que son cruciales el tratamiento expedito y el seguimiento constante. PUNTOS CLAVE Figura 43-2. Organización celular y estructural del hueso. Figura 43-3. Organización del músculo esquelético desde el nivel microscópico al macroestructural. (Con autorización de Simon SR [ed]: Orthopaedic Basic Science. Rosemont IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994, p 91.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 156043Brunicardi(1557-1608).indd 1560 15/7/10 12:17:2915/7/10 12:17:29 1561 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Los ingenieros en biomecánica utilizan los términos tensión y deforma- ción para describir las propiedades materiales del hueso, del tejido y de otros implantes ortopédicos. La palabra tensión se refiere a la fuerza ejerci- da por unidad de área. La palabra deformación se usa para definir la alte- ración de un material cuando se somete a tensión. Las propiedades mecá- nicas de la mayoría de los materiales pueden presentarse en una curva de tensión-deformación. La rigidez de un material se expresa por la pendien- te de dicha curva. La deformación en un hueso u otro material casi siem- pre es elástica (o reversible por completo) cuando se ejercen grados bajos de tensión. Cuando la fuerza aplicada causa cambios irreversibles al mate- rial, se dice que hay deformación plástica o falla mecánica (fractura). Los comportamientos mecánicos de una sustancia pueden cambiar mucho por la presencia de anomalías focales en el material. Por ejemplo, un hueso se romperá con mucha mayor facilidad en o cerca de una altera- ción pequeña en el hueso. Esto se debe a la concentración de fuerzas de tensión en esta área, llamada elevadora de tensión. Esto puede ocurrir en el sitio de una lesión destructiva, como un tumor, o más importante, tal vez sea resultado de una intervención quirúrgica con la creación de agujeros para tornillos (fig. 43-4). Biomecánica del movimiento esquelético Las articulaciones se mueven por la acción de músculos sobre el hueso a través de sus inserciones tendinosas. El efecto de la contracción de un músculo depende de su origen e inserción, así como de las limitaciones y la geometría de la(s) articulación(es) interpuesta(s). El efecto de la mayo- ría de los músculos casi siempre puede visualizarse como un brazo de pa- lanca. La cantidad de fuerza necesaria para mover un objeto depende mu- cho de la longitud del brazo de la palanca (fig. 43-5). La contracción de una unidad muscular con un brazo de palanca corto genera una aplicación de fuerza intensa, casi siempre a baja velocidad. Una palanca de brazo más larga disminuye la cantidad de fuerza efectiva que puede ejercerse, pero origina un movimiento muy rápido. Por tanto, debido a los brazos de pa- lanca presentes en codo y hombro, se puede mover la mano y lanzar un objeto a una velocidad muchas veces mayor que la velocidad máxima de contracción muscular. LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS Reparación de fracturas Los fenómenos biológicos e histológicos en la reparación de fracturas pue- den dividirse en tres etapas generales. La duración y la clasificación de cada etapa varían según edad, salud general y otros factores. Además, estas fases pueden superponerse, ya que no hay características definitivas que sugieran la progresión de una a otra. Las tres etapas son: a) circulatoria, que incluye el cierre de cualquier herida y formación del callo primario; b) metabólica, en la cual el callo primario se refuerza y conducea la unión clínica, y c) mecánica, donde el hueso unido se remodela a lo largo de las líneas de tensión. Cuando ocurre una fractura, también se dañan el músculo, los vasos y otros tejidos blandos circundantes. En los primeros tres a cinco días, hay una respuesta celular prominente, con presencia de células inflamatorias y células mesenquimatosas indiferenciadas. Los fenómenos biológicos que conducen a la curación de las fracturas son complejos y hasta ahora no se comprenden del todo. La mayoría de las fracturas cicatriza mediante la formación de un callo. En algunos casos inusuales, cuando los fragmentos fracturados están en contacto estrecho, la curación del hueso implica la penetración directa de osteona a través del sitio de fractura, un proceso llamado cicatrización ósea primaria. En la cicatrización normal de fracturas en huesos largos, se describen cuatro etapas en la evolución clínica: inflamación, callo blando, callo duro y re- modelación ósea. Estas células mesenquimatosas constituyen la marca distintiva de la etapa circulatoria de la reparación de la fractura y dan lugar a la aparición de células condrocíticas, osteoblásticas y vasculares. Estos componentes forman la estructura del callo primario. El hematoma es invadido desde la periferia por tejido de granulación que se agrega y ayuda a la formación del callo. La fase celular va seguida de la fase vascular. El hematoma se sustituyó poco a poco por un lecho celular y vascular. Con esto, se genera una hiper- emia pasiva y un decremento en la presión de oxígeno, que conducen a la formación de cartílago. Mientras esto ocurre, se observa una respuesta os- teoclástica para retirar el hueso dañado y dejar espacio para el hueso re- cién formado. Cuando la formación de cartílago es suficiente y con la osi- ficación endocondral subsiguiente, se forma el callo primario. También hay cambios en el periostio adyacente a la fractura. Las células periósticas adyacentes a esta última se activan y generan una matriz que eleva el pe- riostio y se agrega al callo primario. Esto termina con la fase circulatoria. La principal actividad de la segunda etapa es el reforzamiento del callo. El callo inicial se remodela mediante la eliminación y la sustitución del hueso entretejido por un hueso laminar más maduro. El hueso laminar brinda la fuerza y el soporte en esta etapa. Para este momento ya desapa- recieron los detritos necróticos y la inflamación, y el callo está definido sobre todo por la formación y la remodelación ósea. La fase metabólica conduce a la etapa mecánica, con remodelación y alineación del hueso y el callo a lo largo de las líneas de tensión. Este pro- ceso continúa y dura hasta dos años, según varios factores. Todas estas fuerzas se concentran en el borde del orificio, lo cual produce un “elevador de tensión” Figura 43-4. Un elevador de tensión es un orificio o anomalía en un material que concentra fuerzas. Esto aumenta el riesgo de que el material falle en circunstancias que, sin el elevador de fuerza, no conducirían a falla del material. 5lb Brazo de palanca B × fuerza del bíceps = A × 5 libras (2.5 kg) A B Figura 43-5. El músculo bíceps con su inserción en la tuberosidad bicipital del radio tiene un brazo de palanca más corto en comparación con la longitud del antebrazo, que es el brazo de palanca para el peso que sostiene la mano. La fuerza del bíceps debe ser mucho mayor al peso del objeto por la diferencia entre la longitud de ambos brazos. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156143Brunicardi(1557-1608).indd 1561 15/7/10 12:17:3015/7/10 12:17:30 1562 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Conforme continúa este proceso, se forma una corteza definida con una estructura laminar de Havers. El área cicatrizada de la fractura tam- bién tiene un interior esponjoso con contenido medular normal que inclu- ye grasa y elementos hemopoyéticos. En una etapa temprana del proceso de cicatrización, el cartílago sinte- tizado al principio por los condrocitos dentro del callo se refleja por la cantidad considerable de sulfato de condroitina y sulfato de dermatán, así como cartílago tipo II. Conforme continúa la cicatrización, predomina la síntesis de colágena tipo I sobre los demás tipos y la cantidad de proteínas de la matriz colágena también disminuye. Factores de crecimiento Desde la descripción original de las proteínas morfógenas de Marshall Urist en 1974, ya se identificó la existencia de varias proteínas pequeñas y factores de crecimiento polipeptídicos. Hoy en día, tales factores se en- cuentran en estudio intensivo por su posible aplicación a la manipulación del proceso de cicatrización ósea. Es probable que las funciones biológicas normales de estas proteínas controlen y regulen la formación y la resor- ción de hueso. La proteína morfógena ósea es una proteína de bajo peso molecular que puede influir en la diferenciación de células mesenquima- tosas en osteoblastos maduros. Otros factores proteínicos que intervienen en la cicatrización de frac- turas abarcan factor de crecimiento parecido a la insulina, factor transfor- mador de crecimiento β y factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF, platelet-derived growth factor). El factor de crecimiento parecido a la insulina estimula la proliferación de células óseas y la producción de cartílago. El factor transformador de crecimiento β induce la síntesis de cartílago, proteoglucanos y colágena tipo II. El PDGF estimula la proli- feración de osteoblastos y aumenta la velocidad de síntesis de colágena tipo I. El PDGF también tiene actividad conocida como agente quimiotác- tico e induce la migración de células inflamatorias al callo. Este proceso es diferente al que ocurre en la cicatrización ósea primaria en los huesos lar- gos, con la extensión de conos cortantes en las áreas de contacto óseo fir- me, con extensión de los conductos de Havers nuevos que abarcan las dos superficies opuestas. Los osteoclastos al frente de dicho cono cortante re- absorben los conductos cilíndricos del hueso que luego se llenan con capas concéntricas de hueso laminar y un conducto vascular central. TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES La mayoría de las fracturas se trata de manera no quirúrgica. El tratamien- to óptimo depende de muchos factores, incluidos la localización y el tipo de fractura. En algunos casos (como una fractura con desplazamiento mí- nimo de la falange intermedia en uno de los dedos menores del pie), no se requieren más medidas terapéuticas que el alivio del dolor (fig. 43-6). En la mayoría de las demás fracturas, el tratamiento de elección es alguna modalidad de inmovilización, lo cual podría ser desde un simple cabestri- llo (como en la fractura de la parte media de la clavícula), hasta una férula o abrazadera de mayor espesor. Cuando se desea la inmovilización más completa, con frecuencia lo idóneo es un aparato de yeso o fibra de vidrio circunferencial. A menudo se subestiman los aspectos técnicos de la creación de un aparato de yeso. Un aparato de yeso apropiado se construye con cuidado para inmovilizar el hueso fracturado y evitar las complicaciones de la pér- dida de reducción, alteración neurovascular, ulceración cutánea por pre- sión o la aparición de contracturas articulares. Por lo general, las fracturas no desplazadas se tratan con un aparato de yeso simple. En caso que la fractura tenga un desplazamiento inaceptable, la reducción cerrada (con aplicación de fuerza por presión directa, tracción u otras maniobras) para realinear los huesos precede a la aplicación del aparato de yeso. Muchas veces esto necesita anestesia local, regional o sistémica. Para formar el apa- rato de yeso, con frecuencia la extremidad afectada se cubre primero con una manga o calcetín de tela, aunque no siempre esto es así. Un paso cru- cial es que después la extremidad se envuelve con una cantidad generosa de guata. Las personas inexpertas en la colocación de aparatos de yeso casi siempre aplican muy pocaguata para amortiguar. El acojinamiento insufi- ciente, en especial sobre prominencias óseas, permite la erosión cutánea dentro del aparato de yeso, una complicación que puede ser devastadora. Después de colocar el acojinamiento adecuado, la extremidad se enro- lla con suavidad con el yeso o fibra de vidrio. El material se aplica mojado y genera cierto calor durante el endurecimiento. En ocasiones, esta reac- ción exotérmica se subestima. Tal vez los individuos sufran quemaduras durante la aplicación de aparatos de yeso o férulas de gran espesor. Se re- quieren varios minutos y, por esta razón, se aplican en capas mientras se mantiene la reducción de la fractura. El proceso puede ser cansado y de- mandante desde el punto de vista técnico. Una alternativa al aparato de yeso es una cinta adhesiva de fibra de vi- drio. Ésta es mejor que el yeso desde el punto de vista de su proporción entre fuerza y peso, y ya casi sustituyó al yeso en muchas aplicaciones. Sin embargo, la cinta adhesiva de fibra de vidrio es un poco elástica y genera un riesgo potencial adicional de que el aparato esté demasiado ajustado, lo cual produce compresión excesiva de la extremidad. Por último, la inflamación de la extremidad lesionada debajo del apa- rato de yeso quizá sea un problema de importancia y peligroso. En muchas fracturas con desplazamiento mínimo, es segura la aplicación inmediata de un aparato de yeso o fibra de vidrio circunferencial. Para muchas otras lesiones, el aparato de yeso se utiliza 24 a 72 h después de la lesión por la Figura 43-6. Tipos de fractura. Arriba: segmentaria, conminuta y espiral. Abajo: oblicua y transversal. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156243Brunicardi(1557-1608).indd 1562 15/7/10 12:17:3015/7/10 12:17:30 1563 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica posibilidad de inflamación continua debajo de dicho aparato, lo cual muy a menudo origina alteraciones cutáneas o afección neurovascular. Por lo general, la aplicación del aparato de yeso, sobre todo si la colo- cación implica maniobras de reducción, van seguidas de una radiografía inmediata posterior al procedimiento para verificar la alineación satisfac- toria de los fragmentos de fractura. También se acostumbra repetir las imágenes a través del aparato de yeso para asegurar que éste mantenga con buenos resultados la reducción correcta. Fijación interna La fijación interna se refiere a cualquier dispositivo colocado por medios quirúrgicos para conservar los huesos en posición. Puede tratarse de sutu- ras, alambres y tornillos, placas, barras o clavos. Sin embargo, los princi- pios generales de la fijación interna se detallan más adelante en las seccio- nes Fijación simple con tornillos y Fijación interna intramedular. Fijación simple con tornillos Muchas veces es eficaz la fijación simple de dos fragmentos con tornillos individuales. Muchas veces se subestima el desafío técnico de la fijación con tornillos. El cirujano debe elegir un tornillo del tamaño apropiado y colocarlo de manera correcta, con buen aprovechamiento de hueso. Se cuenta con diseños de tornillos óseos para resolver problemas específicos en la fijación de fracturas. Un tornillo cortical es el que tiene un diámetro interno menor y rosca poco profunda. Este tornillo está diseñado para tener una fuerza de rotura elevada en todo su diámetro y los giros de la rosca están elaborados para sujetar el hueso cortical. El aprovechamiento de un tornillo poco profundo en el hueso cortical puede ser excelente. Los tornillos para hueso esponjoso tienen un patrón de rosca más pro- fundo y menor diámetro en el cuerpo. Están diseñados para conseguir la fijación en el hueso esponjoso menos denso. Con frecuencia se utilizan también los tornillos tirafondo; sólo tienen rosca en la porción distal del tornillo, y penetran un fragmento de hueso sin fijarse con rosca. Cuando la porción con rosca del tornillo alcanza un segundo fragmento de fractu- ra, el giro de la cabeza del tornillo para ajustarlo contra la corteza del pri- mer fragmento óseo tira del fragmento distal hacia la cabeza del tornillo. El resultado es la compresión de los huesos fracturados. Fijación interna intramedular Las fracturas del cuerpo de los huesos largos a menudo se tratan con ba- rras intramedulares o clavos. Se introduce una barra metálica en el con- ducto medular para obtener un ajuste firme y seguro que inmovilice la fractura. Muchas veces, como ocurre en el fémur, el conducto medular es escariado de manera secuencial sobre un alambre guía para hacer posible la inserción de una barra fuerte. Con frecuencia, la marra se estabiliza además con la colocación de “tornillos cruzados” que atraviesan la corteza ósea y pasan por agujeros apropiados en la barra, ya sea en su extremo distal, proximal o ambos. Fracturas abiertas Por fortuna, las fracturas óseas casi nunca ocurren con penetración de la piel. Cuando se produce una fractura y el hematoma de ésta no se halla en continuidad con una herida en la piel, se dice que la fractura es cerrada. Este hematoma de la fractura puede adquirir una infección secundaria, pero esto es infrecuente. Se presenta un trastorno más grave cuando el hematoma de la fractura se comunica con una herida en la piel. Estas lesiones se llaman fracturas abiertas. Los extremos fracturados del hueso a menudo pasan por la piel al momento de la lesión, muchas veces con lesiones pequeñas engañosas. El traumatismo penetrante también puede generar fracturas abiertas y debe asumirse que hay contaminación bacteriana en estos casos. Todas estas lesiones conllevan un riesgo grave de infección y osteomielitis. Salvo en circunstancias inusuales, la totalidad de las fracturas abiertas se tratan al principio con irrigación formal y desbridamiento en el quiró- fano.1 Según las circunstancias de cada lesión individual, el desbridamien- to inicial puede ir seguido de inmovilización simple o fijación externa (con la práctica del tratamiento quirúrgico definitivo en fecha ulterior), o fijación interna definitiva. En las lesiones graves, con daño extenso a los tejidos blandos, el tratamiento de la fractura casi siempre se lleva a cabo por etapas.2 Sin embargo, hay que subrayar que el desbridamiento urgente de las fracturas abiertas es un paso crucial en el tratamiento de estos pa- cientes. Síndrome de compartimiento Un síndrome de compartimiento describe una situación en la cual el ede- ma en el compartimiento del tejido muscular constreñido por la aponeu- rosis muscular que lo rodea, incrementa la presión dentro del comparti- miento lo suficiente para detener el flujo sanguíneo en los vasos pequeños. Surgen anomalías graves cuando la presión en el compartimiento alcanza o rebasa a la presión de perfusión en el lecho capilar. En esta situación, la perfusión del músculo se reduce y esto genera necrosis muscular. El diag- nóstico del síndrome de compartimiento es clínico, se basa en la queja de dolor local desproporcionado a la lesión aparente, además de dolor con el estiramiento pasivo de los músculos afectados. Este trastorno puede surgir luego de un periodo de isquemia, ulterior a un traumatismo contuso local y, muchas veces, en presencia de una fractura aguda. La medición de la presión en el compartimiento con alguno de los diversos dispositivos dis- ponibles en el mercado, implica la inserción de una aguja en el comparti- miento muscular en cuestión para cuantificar la presión. La mera medi- ción de la presión no es confiable para confirmar o descartar de manera categórica el diagnóstico, pero constituye una herramienta útil coadyu- vante a la valoración clínica, con valor particular en sujetos obnubilados o inconscientes. Las presiones mayores o menores de 30 mmHg de la pre- sión sanguínea diastólica son congruentes, pero no diagnósticas, del sín- drome de compartimiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento de dicho síndrome siempre es quirúrgico e incluye incisiones extensas en la piel y liberación aponeuróticade todos los compartimientos musculares sospechosos. El síndrome de compartimiento no tratado suele causar necrosis de los músculos afectados, con contractura ulterior y pérdida grave de la función de la extremidad afectada. FRACTURAS DEL CALCÁNEO Las fracturas del calcáneo son frecuentes y a menudo se relacionan con caídas de cierta altura. Al valorar a los individuos con una fractura del calcáneo, el ortopedista siempre debe considerar una posible fractura ra- quídea concurrente, ya que estas lesiones con frecuencia ocurren juntas (fig. 43-7). Las fracturas del calcáneo pueden ser extraarticulares. Lo más habitual es que afecten la articulación subastragalina o las articulaciones calca- neocuboidea y a veces la calcaneonavicular. A menudo se necesita una tomografía computadorizada (CT, computed tomography) además de las radiografías simples para documentar la extensión completa de la lesión en una fractura del calcáneo. Fracturas extraarticulares del calcáneo La fractura del tercio posterior del calcáneo sin afectación articular puede producirse por caídas o lesiones por aplastamiento. Otras fracturas ex- traarticulares del calcáneo corresponden a las lesiones por arrancamiento en el área de inserción del tendón de Aquiles. En tales casos, el criterio clínico y la experiencia son importantes pero, en general, si los fragmentos son grandes y están desplazados, hay que considerar la fijación interna con tornillos (fig. 43-8). Esta última en el calcáneo quizá resulte un desafío técnico, ya que por desgracia la corteza de este hueso es sorprendentemen- te delgada y con frecuencia el hueso trabecular es muy poroso. Fracturas del calcáneo que afectan la articulación subastragalina Por lo regular, es mejor valorar las fracturas del calcáneo que afectan la articulación subastragalina con CT además de las imágenes radiográficas. El tratamiento óptimo para las fracturas desplazadas del calcáneo que afectan la articulación subastragalina casi siempre consiste en la reduc- ción abierta con fijación interna con tornillos y dispositivos de placa y tornillo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156343Brunicardi(1557-1608).indd 1563 15/7/10 12:17:3115/7/10 12:17:31 1564 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Fracturas del astrágalo Éstas muchas veces son resultado de la flexión dorsal forzada del pie y el tobillo. Como con la mayoría de las fracturas de los huesos del tarso, la va- loración completa de la lesión a menudo requiere CT y proyecciones radio- gráficas. La superficie del astrágalo está cubierta por grandes áreas de car- tílago articular desde la articulación tibioastragalina hasta la articulación entre astrágalo y calcáneo (articulación subastragalina) y las articulaciones astragalonaviculares. Por ende, el riego sanguíneo de este hueso es un poco tenue. Por consiguiente, muchas fracturas del astrágalo se complican por necrosis vascular. El principal riego vascular al hueso del cuello astragalino está dado por las ramas de la arteria dorsal del pie y la peronea. Las arterias del conducto del tarso son la fuente principal de sangre para el cuerpo del astrágalo. Por tanto, las fracturas desplazadas de este hueso conllevan un riesgo muy alto de necrosis avascular. La necrosis ósea avascular también puede surgir en fracturas no desplazadas. Casi siempre las fracturas no des- plazadas del cuerpo del astrágalo se tratan sin intervención quirúrgica, con abrazadera o aparato de yeso. Las fracturas desplazadas del cuerpo astraga- lino casi siempre se controlan con reducción abierta y fijación interna. Fracturas del cuello del astrágalo Las fracturas del cuello del astrágalo también pueden atenderse sin inter- vención quirúrgica, con aparato de yeso o abrazadera y ausencia estricta del soporte de peso. Las fracturas no desplazadas del cuello del astrágalo conllevan una incidencia cercana a 14% de necrosis vascular. Las fracturas desplazadas del cuello astragalino siempre se tratan con reducción abierta cuidadosa seguida de fijación interna.3 Las tasas publicadas de necrosis avascular para estas fracturas varían entre 30 y 100%. Fracturas traumáticas del mediopié de los huesos del tarso Los huesos del tarso (navicular, cuboideo y los tres cuneiformes) vinculan el retropié con los metatarsianos. La disposición precisa de estos huesos brinda estabilidad mecánica al arco del pie. Sin embargo, las grandes su- perficies articulares de estos huesos también hacen que la necrosis avascu- lar sea una complicación potencial de cualquier fractura. Las fracturas aisladas de los huesos del tarso son infrecuentes. La fuerza necesaria para romper estos huesos casi siempre es muy alta. Estas lesiones se relacionan con traumatismo a estructuras adyacentes y a menudo incluyen luxacio- nes de las articulaciones tarsometatarsianas. La articulación entre los hue- sos del tarso y los del metatarso se conoce como articulación de Lisfranc. Por lo regular, la fractura-luxación de esta región del pie resulta de grandes fuerzas de torsión aplicadas al pie cuando éste se mantiene en dorsiflexión. Tales luxaciones pueden relacionarse con múltiples fracturas y pueden afectar cualquier número de metatarsianos. Las luxaciones desplazadas en cualquiera de estas articulaciones casi siempre se tratan de manera quirúr- gica con fijación interna (fig. 43-9). Fracturas de los metatarsianos La fractura de la base de los metatarsianos tal vez se presente por mecanis- mos similares a los de la fractura-luxación de Lisfranc, pero no se acompa- Figura 43-8. Imágenes radiográficas de una fractura intraarticular conminuta del calcáneo, antes y después de la reducción abierta y la fijación interna. Figura 43-7. Múltiples encondromas en la mano. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156443Brunicardi(1557-1608).indd 1564 15/7/10 12:17:3115/7/10 12:17:31 1565 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica ñan de deformidades articulares de importancia. Por lo general, pueden tratarse con éxito con la inmovilización simple. Las fracturas distales del cuerpo de los metatarsianos, sobre todo del primero, con frecuencia se someten a fijación interna para asegurar la alineación correcta de la por- ción de estos huesos que soporta el peso. Fracturas del quinto metatarsiano Este tipo de fracturas requieren un análisis especial. Es habitual que la fractura muy proximal de la tuberosidad posterolateral del quinto meta- tarsiano se origine de un mecanismo por arrancamiento. Estas fracturas no atraviesan el cuerpo metatarsiano y el tratamiento con inmovilización simple genera buenos resultados. Sin embargo, las fracturas un poco más distales en el metatarso proximal necesitan seguimiento constante porque a menudo se producen uniones anómalas o a veces requieren fijación in- terna. Fracturas de las articulaciones metatarsofalángicas Estas fracturas son frecuentes, por lo regular resultado de traumatismo directo. Las lesiones en las articulaciones metatarsofalángicas y de la falan- ge proximal muchas veces se tratan con “unión al compañero” del dedo afectado con un dedo vecino sano. A menudo es mejor tratar las lesiones de la primera articulación matatarsofalángica con un zapato de suela rígi- da. Las lesiones en la primera articulación metatarsofalángica que impli- can lesión de las superficies articulares en ocasiones son objeto de reduc- ción abierta y fijación interna. Fracturas del tobillo Éstas son muy frecuentes, siempre son intraarticulares. Como la articula- ción del tobillo es una de las principales articulaciones que soporta peso sometida a grandes cargas rotatorias, la reconstrucción precisa de la ar- ticulación constituye una gran prioridad.4 Anatomía del tobillo La articulación del tobillo está compuesta por el astrágalo, la tibia y el pe- roné. En situaciones normales, el astrágalo se articula justo debajo de la parte distal de la tibia y está restringido en su parte medial por el contra- fuerte que brinda el maléolo medial. En la parte lateral, el astrágalo estálimitado por la superficie articular del peroné que, en alineación precisa con la parte distal de la tibia, permite la flexión y la extensión del tobillo. La estabilidad ligamentosa de la parte medial del tobillo depende del liga- mento “deltoides” que se inserta en el maléolo medial de la tibia y en el Figura 43-9. Imágenes radiográficas de un paciente con fractura-luxación de las articulaciones tarsometatarsianas del pie, antes y después de la reducción y la fijación interna. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156543Brunicardi(1557-1608).indd 1565 15/7/10 12:17:3115/7/10 12:17:31 1566 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica astrágalo. La estabilidad de la articulación astragaloperonea se obtiene con el ligamento astragaloperoneo anterior (sitio frecuente de esguinces del tobillo), el ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos astragaloperoneos posteriores. Luxaciones del tobillo Las luxaciones del tobillo son frecuentes. Por lo general, se presentan com- binadas con fracturas considerables de la tibia o el peroné. Una lesión mu- cho más inusual sería una lesión ligamentosa pura que permitiera la luxa- ción anterior o posterior. Con o sin fractura relacionada, una luxación de la articulación del tobi- llo pone en riesgo el riego sanguíneo del pie y requiere una valoración neu- rovascular pronta. Ya sea que se identifique o no una alteración neurológi- ca aguda o afectación vascular, ha de llevarse a cabo la corrección de la posición del astrágalo debajo de la tibia lo más pronto posible. Una articu- lación del tobillo que permanece luxada pone al paciente en riesgo de de- sarrollar una lesión neurovascular y posible síndrome de compartimiento. La luxación del tobillo sin fractura relacionada puede tratarse con in- tervención quirúrgica (por medio de reparación primaria de los principa- les ligamentos estabilizadores) o de manera conservadora, con inmoviliza- ción según se determine en la exploración física, los estudios de imagen y la estabilidad demostrada del astrágalo debajo de la tibia ulterior a la re- ducción. Fracturas del maléolo lateral Una fractura aislada de la parte distal del peroné, con frecuencia denomi- nada fractura del maléolo lateral, debe reducirse siempre que sea posible. Muchas veces esto es susceptible de lograrse con reducción cerrada y apa- rato de yeso cuando las condiciones lo hacen factible (figs. 43-10 y 43-11). Si las maniobras de reducción cerrada no consiguen la restauración anatómica o casi anatómica del tobillo, está indicada la reducción abierta precisa con fijación interna. Incluso una alteración de tan sólo 1 mm en la posición del maléolo lateral puede originar desviación lateral del astrágalo con disminución de la superficie de contacto entre la tibia y el astrágalo de casi 50%, lo cual acelera mucho la artritis degenerativa. Los fragmentos de fractura se alinean con exactitud y se fijan en su sitio, casi siempre con un dispositivo de placa y tornillo. Con la reducción precisa y la fijación inter- na, puede obtenerse una función excelente. Fracturas aisladas del maléolo lateral En la mayoría de los casos, una fractura aislada del maléolo lateral se pro- duce por arrancamiento del maléolo. Si la fractura no se desplaza o si pue- de reducirse de manera anatómica con técnicas cerradas, un aparato de yeso o una abrazadera tal vez sea un tratamiento adecuado y suficiente. Por lo regular, las medidas quirúrgicas asiladas del maléolo lateral consis- ten en exposición de los huesos a través de un acceso medial, alineación anatómica precisa y fijación con tornillos insertados en sentido proximal a distal. Por lo general, el tratamiento posoperatorio incluye aparato de yeso o abrazadera. Fracturas bimaleolares La fractura bimaleolar es una lesión que incluye fractura de la parte distal del peroné y de la tibia. Estas lesiones a menudo se acompañan de subluxa- ción considerable, incluso luxación completa de la articulación tibioastra- galina. Está indicada la reducción pronta de la luxación. Casi todas estas fracturas se tratan con intervención quirúrgica para permitir la mejor re- alineación de los fragmentos de fractura y de la anatomía articular.5 Fractura del maléolo posterior La parte posterior distal de la tibia (tercio posterior de la superficie articu- lar tibioastragalina) con frecuencia se denomina maléolo posterior. Las fracturas aisladas de este último son inusuales, pero las fracturas de esta superficie que soporta peso en la articulación tibioastragalina son frecuen- tes en sujetos con fracturas de ambos maléolos. Esta lesión puede llamarse Figura 43-10. Radiografía anteroposterior de un paciente con fractura bimaleolar. Figura 43-11. Radiografía anteroposterior de un paciente que fue objeto de reducción abierta y fijación interna de la fractura bimaleolar del tobillo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156643Brunicardi(1557-1608).indd 1566 15/7/10 12:17:3215/7/10 12:17:32 1567 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica fractura trimaleolar. Si la fractura afecta más de un tercio de la articulación tibioastragalina o si hay desplazamiento considerable, está indicada la fija- ción interna de este fragmento de fractura maleolar posterior. Sindesmosis del tobillo Es importante la alineación exacta de la tibia y el peroné para la función de la articulación del tobillo. Una inserción ligamentosa robusta entre los dos huesos, la sindesmosis del tobillo, conforma un estabilizador importante para el tobillo y casi siempre se extiende al menos 4 cm por arriba de la articulación. Con mucha frecuencia, las lesiones de la articulación tibioas- tragalina también afectan la sindesmosis, lo cual origina separación o en- sanchamiento de la tibia y el peroné. Por lo general, estas lesiones se tratan con un “tornillo sindesmótico” que se inserta de lateral a medial y fija tan- to la tibia como el peroné. Muchas veces la curación de los ligamentos es más lenta que la ósea, por lo cual estos tornillos suelen dejarse durante ocho a 12 semanas. Con frecuencia se realiza la extracción electiva del tornillo después de este periodo, pero la consecuencia de dejarlo más de tres meses es la rotura del mismo. La posible morbilidad causada por el tornillo roto en esta área es mínima. Rotura aguda del tendón de Aquiles La acción del complejo muscular de gastrocnemio y sóleo sobre el calcá- neo mediante el tendón de Aquiles puede generar fuerzas muy intensas, sobre todo con actividades deportivas que implican saltos o cambios rápi- dos de dirección durante la carrera. El tendón de Aquiles es susceptible de romperse.6 Esto se manifiesta por debilidad para la flexión plantar. El in- dividuo a menudo nota un “pop” audible al momento de la lesión. Muchas veces se lleva a cabo la reconstrucción abierta del tendón, a menudo con material de aumento (tendón cadavérico o tendón plantar autólogo). Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica de este tendón tiene una tasa im- portante y problemática de complicaciones de la herida, como infección local o necrosis cutánea. Por consiguiente, muchos médicos tratan esta lesión sin intervención quirúrgica, sino sólo con aparato de yeso o abraza- dera. Ambas estrategias son razonables. Fracturas tibiales intraarticulares: fracturas del pilón tibial (epífisis distal de la tibia) Las fracturas de alta energía de la parte distal de la tibia y el peroné que afectan tanto el cuerpo de la tibia como la superficie que soporta el peso se llaman fracturas tibiales intraarticulares o, más a menudo, fracturas del pi- lón. Por la naturaleza subcutánea de estas fracturas de alta energía, las complicaciones cutáneas, los síndromes de compartimiento, los proble- mas para la cicatrización de heridas y la falta de unión muchas veces com- plican la atención de las personas con fracturas del pilón, que constituyen uno de los mayores desafíos en el campo de la traumatología ortopédica (fig. 43-12). Las fracturas del pilón casi siempre son desplazadas y acompañadas de daño importantedel tejido blando. Por lo regular, el tratamiento implica reducción abierta y fijación interna de los fragmentos óseos con la recons- trucción más meticulosa posible de la articulación del tobillo. Sin embar- go, rara vez se practica intervención quirúrgica reconstructiva inmediata por la incidencia tan alta de complicaciones del tejido blando. En la mayo- ría de los casos, la extremidad inferior se estabiliza con fijación externa, muchas veces con reducción abierta limitada y fijación interna del peroné para establecer y preservar la longitud anatómica. Con frecuencia, el pro- cedimiento de reconstrucción definitiva de la tibia se pospone hasta que desaparece la inflamación aguda. Esta modalidad terapéutica reduce la incidencia de complicaciones del tejido blando. Con o sin la estabilización y la programación adecuadas, las complicaciones son frecuentes. En más de 10% se observan complicaciones de la herida. La incidencia de infec- ción de la herida es tan alta como la de falta de unión de los fragmentos distales. La frecuencia de artritis postraumática es muy elevada. Fracturas del cuerpo tibial Las fracturas del cuerpo tibial casi siempre se deben a golpes directos o mecanismos de torsión.7 La posición casi subcutánea del hueso hace que sean frecuentes las fracturas abiertas. Por tanto, es crucial inspeccionar la piel, sobre todo en la cara anterior de la pierna. Las fracturas generadas por un golpe directo por lo regular son transversales u oblicuas, casi nunca afectan el peroné. La lesión por torsión (frecuente en esquiadores) a menu- do origina una fractura espiral de la tibia, muchas veces acompañada de lesión peronea en la rodilla o el tobillo. El traumatismo de alta energía en la pierna puede causar fractura conminuta y lesión extensa del tejido blando. El tratamiento de la fractura del cuerpo tibial puede llevarse a cabo con reducción cerrada simple e inmovilización con aparato de yeso largo. A menudo se recomienda cambiar a una abrazadera funcional luego de cua- tro a seis semanas. La falta de unión de las fracturas tratadas con técnica cerrada es un problema de importancia y, cuando se usa la inmovilización con aparato de yeso, casi siempre es necesaria durante tres o cuatro meses. Ahora es frecuente la colocación de un clavo intramedular en la tibia; de hecho, es la modalidad terapéutica preferida en más de 50% de los casos. Se introduce un clavo intramedular a través de la fractura, en sentido proximal a distal. Los clavos de diámetro pequeño (“clavos sin escariado”) pueden impactarse a través del sitio de fractura de manera directa. Otra alternativa, sobre todo para las fracturas más inestables, es un clavo intra- Figura 43-12. Radiografías de una fractura grave de la parte distal de la tibia y el peroné, antes y después de reducción abierta y fijación interna. El traumatismo de alta energía a la parte distal de la pierna a menudo causa lesión neurovascular, síndrome de compartimiento y problemas para la cicatrización de la herida. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156743Brunicardi(1557-1608).indd 1567 15/7/10 12:17:3215/7/10 12:17:32 1568 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica medular rígido; en este caso, dispositivos escariadores de diámetro pro- gresivo se pasan por el sitio de fractura antes de insertar el clavo más gran- de. Estos clavos grandes a menudo se fabrican con orificios para tornillos situados en las áreas proximal y distal con el propósito de aceptar torni- llos transfictivos cruzados distales y proximales que ayuden a controlar la longitud y la rotación. Fracturas de la meseta tibial La superficie superior de la tibia que se articula con los cóndilos del fémur tiene una superficie relativamente plana y a menudo se refiere como mese- ta tibial.8 Las fracturas de esta amplia superficie articular pueden ser un desafío. Esta superficie tiene requerimientos intensos para soportar peso y las fracturas muchas veces se acompañan de aplastamiento e impacción de los meniscos cartilaginosos y el hueso esponjoso subyacente; esto dificulta mucho la reconstrucción, ya que muchos fragmentos de este rompecabe- zas tridimensional quizá se encuentren triturados (fig. 43-13). Las fractu- ras pueden afectar la parte medial de la meseta, la lateral o ambas, y asi- mismo muchas veces se observa deformidad angular de importancia. Las fracturas con desplazamiento mínimo pueden tratarse sin intervención quirúrgica, con un aparato de yeso o una abrazadera. Los criterios para el tratamiento no quirúrgico incluyen <3 mm de desfase articular documen- tado y estabilidad ligamentosa de la rodilla cuando se mantiene en exten- sión. Las fracturas más graves con fragmentos articulares desplazados son objeto de tratamiento quirúrgico por medio de accesos anterior, medial, lateral o combinado, con fijación interna de los fragmentos de fractura. Esto puede llevarse a cabo con tornillos transfictivos, con dispositivos de placa y tornillo o, más a menudo, con una combinación de ambos. A causa del aplastamiento del hueso de la metáfisis, muchas veces es necesario el injerto óseo (local, de cresta iliaca o aloinjerto) para reconstruir la estruc- tura anatómica original. En ocasiones, también está indicada la recons- trucción de ligamentos y meniscos. La fractura que afecta esta amplia superficie articular soportadora de peso con frecuencia causa rigidez crónica de la articulación o artritis tem- prana. El cirujano a cargo debe estar alerta ante lesiones relacionadas, como síndrome de compartimiento en la extremidad inferior o lesión del nervio safeno. Luxación de la rodilla La luxación de la rodilla (luxación de la articulación entre el fémur y la tibia no debe confundirse con la luxación de la rótula) es una lesión devas- tadora y casi siempre se debe a un mecanismo de lesión de alta energía. Es necesario que ocurra lesión masiva de los ligamentos para permitir la luxación, la cual puede generarse en cualquier dirección (anterior, poste- rior, lateral o rotatoria). Es habitual que esta lesión pase desapercibida al principio, ya que después de una luxación de rodilla, la reducción espon- tánea o la recolocación por parte del personal terapéutico inicial puede retrasar el diagnóstico, no obstante, la recolocación pronta de la rodilla es una prioridad en el tratamiento de urgencia de esta anomalía. La luxación de la rodilla conlleva una incidencia alta de lesión neurovascular y síndro- me de compartimiento. Incluso si no hay una lesión arterial evidente, la desviación o la compresión del vaso y los desgarros con colgajo de la ínti- ma causados por la luxación limitan el flujo sanguíneo a la extremidad. Ulterior a la reducción, es indispensable valorar los pulsos de inmediato. La visualización radiográfica temprana del riego arterial a la extremidad inferior está indicada cuando los pulsos son deficientes. También es nece- sario prestar mucha atención a la posibilidad de síndrome de comparti- miento en evolución. En ocasiones, según la valoración clínica y la magni- tud de las lesiones ligamentosas, es razonable el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, en la mayoría de los casos se efectúa la reparación de las es- tructuras ligamentosas con atención especial a la cápsula posterior. Las complicaciones posibles de esta lesión devastadora son rigidez tar- día de la rodilla y, a veces, inestabilidad tardía de la misma. Si no se presta mucha atención a la elevada probabilidad de lesión arterial o síndrome de compartimiento, quizá se llegue incluso a la muerte de la extremidad. Luxación de la rótula La luxación de la rótula, casi siempre en dirección lateral, es una lesión re- lativamente frecuente en adolescentes, sobre todo los atletas. El tratamien- to consiste en reducción manual de la rótula, casi siempre con la rodilla en extensión completa. Las medidas terapéuticas iniciales abarcan la inmovi- lización en extensión durante un intervalo aproximado de seis semanas. La complicación más grave de esta lesión es la luxaciónrecurrente. Fracturas de la rótula Las fracturas de la rótula pueden producirse por falla de la rótula bajo ten- sión, lo cual casi siempre origina fractura transversa simple no desplazada o con desplazamiento mínimo. Asimismo, son posibles las fracturas por arrancamiento del polo superior. Los golpes directos a la rodilla, como ocurre a un pasajero sin restricción que se golpea con el tablero del auto- móvil, muchas veces generan fracturas conminutas que pueden afectar un área grande de la superficie articular. Las fracturas con desplazamiento mí- nimo son susceptibles de tratarse de manera no quirúrgica con una abra- zadera en extensión. Las fracturas conminutas, sobre todo con fragmentos desplazados, se controlan mejor con reducción abierta y fijación interna. Fracturas de la parte distal del fémur Las fracturas femorales distales quizá presenten diversos desafíos al ciru- jano ortopedista. Las fracturas simples de la metáfisis no se acompañan de afectación intraarticular (fig. 43-14). Sin embargo, éstas son menos fre- cuentes que las lesiones que afectan uno o ambos cóndilos del fémur. Como con todas las fracturas intraarticulares, ha de llevarse a cabo un gran esfuerzo para la reducción anatómica de la fractura con reconstruc- ción y realineación precisas de las superficies articulares. En la mayoría de estas lesiones, las fracturas se tratan con fijación interna, casi siempre con tornillos de transfixión combinados con una placa medial o lateral. Al igual que en todas las fracturas intraarticulares, las complicaciones pue- den incluir pérdida de la reducción, falta de unión o unión anómala. La complicación tardía más habitual es la osteoartritis. Fracturas del cuerpo femoral La causa más frecuente de las fracturas del cuerpo femoral es el traumatis- mo de alta energía. Es usual que estos sujetos tengan lesiones vinculadas. Casi todas las lesiones del cuerpo femoral son objeto de tratamiento qui- rúrgico, por lo general con colocación de clavo intramedular.9 Los clavos intramedulares suelen insertarse después de escariado progresivo. Por lo general, éstos se insertan en sentido proximal a distal a través de un punto de entrada medial al trocánter mayor en la parte proximal del fémur (fig. 43-15). En algunas situaciones es preferible usar un acceso “retrógrado” en el cual se inserta una barra similar en sentido distal a proximal, con un punto de entrada dentro de la articulación de la rodilla (este procedimien- to requiere artrotomía de la rodilla). Los clavos intramedulares a menudo son suficientes para controlar la longitud y la rotación. En fracturas con- minutas graves, otra situación en la cual se desea estabilidad adicional, muchos sistemas de barra intramedular disponibles tienen agujeros proxi- Figura 43-13. Imagen por tomografía computadorizada (CT) de una fractura tibial proximal. Los detalles de la fractura son más fáciles de ver con una CT. Esto mejora la planeación quirúrgica preoperatoria. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156843Brunicardi(1557-1608).indd 1568 15/7/10 12:17:3315/7/10 12:17:33 1569 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica males y distales para colocar tornillos “cruzados” transfictivos que abarcan ambas cortezas para atravesar el orificio en la barra intramedular. Esto brinda un control rotacional y axil extraordinario. En algunos casos inusuales, está indicada la utilización de un fijador externo en el tratamiento de la fractura del cuerpo femoral. La indicación habitual para este problema es un individuo con traumatismos múltiples y otras lesiones graves que ponen en riesgo la vida, por lo cual la estabilidad de la extremidad tiene menor prioridad que otros procedimientos quirúrgi- cos. Asimismo, la fijación externa tal vez constituya una buena opción tera- péutica en pacientes con fracturas abiertas graves del cuerpo femoral que requieren atención o acceso a la herida. Por último, la fijación externa tam- bién se considera en sujetos con lesiones vasculares ipsolaterales mayores. Fracturas de la cadera Las fracturas de esta última (parte proximal del fémur) son muy frecuen- tes. Son lesiones mayores con riesgo significativo de morbilidad y muerte. Es importante que ninguno de los médicos implicados en la atención de un individuo con fractura aguda de cadera subestime la lesión. La tasa de supervivencia por esta lesión en la etapa aguda es cercana a 90%. Varios autores han publicado que la tasa de mortalidad para enfermos que sufren fractura de cadera puede ser de hasta 25 a 50% cuando se valoran un año después de la lesión. Como es bien sabido, las fracturas de cadera tienen una relación mar- cada con osteoporosis precedente. La osteoporosis, la edad avanzada de muchos de los sujetos y las enfermedades médicas concurrentes hacen que la supervivencia con esta lesión sea causa de preocupación en todos los casos. Los médicos que atienden a estos individuos deben incluir una va- loración médica cuidadosa y seguimiento de las enfermedades concurren- tes. Tales consideraciones también han de extenderse al bienestar social del paciente al salir del hospital. La disminución de la movilidad, el dolor y la alteración de la rutina pueden causar trombosis venosa profunda, neu- monía, úlceras por presión y depresión. También es importante compren- der que una fractura de cadera con frecuencia es un fenómeno de vida Figura 43-14. Imágenes radiográficas de una fractura femoral supracondílea, antes y después de reducción abierta y fijación interna. Nótese que la fractura separó los cóndilos femorales, lo cual necesitó reconstrucción de la superficie articular distal. Figura 43-15. Fractura oblicua del cuerpo del fémur, antes y después de fijación intramedular con escariado, con un clavo grueso y tornillos cruzados. Este tratamiento permite al paciente la ambulación casi inmediata. 43Brunicardi(1557-1608).indd 156943Brunicardi(1557-1608).indd 1569 15/7/10 12:17:3315/7/10 12:17:33 1570 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica precipitante, ya que el sujeto afectado puede cambiar de la vida indepen- diente a la vida asistida o hasta el ingreso a una institución de asistencia. Aunque es parte necesaria del tratamiento agudo inmediato, todos los sujetos que sufren fractura de cadera deben valorarse con el propósito de detectar osteoporosis, con tratamiento apropiado para la densidad mine- ral después del procedimiento quirúrgico. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA Por lo general, estas fracturas se clasifican en tres tipos distintos: fracturas del cuello femoral, fracturas intertrocantéricas y fracturas subtrocantéricas. Fracturas del cuello femoral Las fracturas del cuello femoral comprenden casi 50% de todas las fractu- ras de la parte proximal del fémur. Son más frecuentes en personas de edad avanzada. La anatomía de la articulación de la cadera es una conside- ración importante en el tratamiento de esta lesión. La cápsula articular de la cadera se extiende desde el borde del acetábulo a la base del cuello femo- ral. Por consiguiente, las fracturas del cuello femoral son intracapsulares. El riego sanguíneo del cuello femoral es precario. En algunos individuos adultos hay un riego sanguíneo limitado desde el ligamento redondo del acetábulo, que contiene una pequeña rama de la arteria del obturador. La principal vía de aporte sanguíneo al cuello femoral de todos los pacientes (el único para la cabeza femoral en la mayoría) proviene de vasos que es- tán dentro y a lo largo de la superficie del hueso del cuello femoral. Ya que las fracturas del cuello femoral están del todo dentro de la cáp- sula articular, casi nunca se acompañan de hemorragia importante. Los hematomas de la fractura quedan contenidos dentro de la cápsula. Cuando la fractura del cuello femoral está desplazada, la interrupción del flujo san- guíneo a la cabeza del fémur es casi segura. Por consiguiente, la osteone- crosis de la cabeza femoral es casi inevitable en las fracturas desplazadas.10 Muchas veces es mejorproceder de inmediato a la sustitución prostética de la cabeza femoral. Esta intervención quirúrgica se denomina hemiartro- plastia e implica la sustitución del cuello y la cabeza femorales con prótesis metálicas y plásticas que se ajustan dentro del acetábulo nativo. Por lo ge- neral, esto se lleva a cabo por medio de acceso posterior de la cadera; ex- posición e ingreso a la cápsula articular; extracción de la cabeza femoral condenada; resección del cuello femoral residual para hacer posible la am- pliación del conducto medular proximal, e inserción de una prótesis del tamaño adecuado. Después de colocar la prótesis, la cabeza artificial se ubica de nuevo en el acetábulo nativo, se aponen los tejidos y se cierra la piel. Aunque esta técnica permite soportar peso casi de inmediato sobre la extremidad afectada, implica un estrés fisiológico significativo para los sujetos. La colocación segura del componente femoral dentro de la parte proximal del cuerpo femoral puede efectuarse con cemento óseo de poli- metilmetacrilato que crea un manto alrededor del cuerpo de la prótesis. Esto conlleva la ventaja de la fijación segura e inmediata del componente femoral. Una desventaja de esta técnica es que el cemento de polimetilme- tacrilato es un sustrato atractivo para películas biológicas bacterianas en caso que el paciente adquiera una infección perioperatoria. Una alternati- va al uso de dicho cemento es la utilización de prótesis con “ajuste a pre- sión”. En estas técnicas no cementadas, las prótesis de forma más precisa se impactan en la parte proximal del fémur para obtener un ajuste por inter- ferencia. Una desventaja de este tipo de prótesis en el tratamiento de la fractura de cadera es que la obtención de un “ajuste a presión” de la próte- sis conlleva algún riesgo de fractura femoral yatrógena (fig. 43-16). Figura 43-16. Fractura desplazada del cuello femoral. En esta lesión es tan predecible la osteonecrosis de la cabeza femoral que es mejor tratarla (como se muestra) con hemiartroplastia. En este caso, se eligió un implante no cementado. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157043Brunicardi(1557-1608).indd 1570 15/7/10 12:17:3415/7/10 12:17:34 1571 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica La colocación de la prótesis de artroplastia para reponer la parte proxi- mal del fémur es una buena opción para el individuo sólo si la parte aceta- bular de la articulación se encuentra sana. Cuando el lado acetabular de la articulación presenta artritis avanzada, el uso de la cabeza femoral prosté- tica en el acetábulo será inaceptablemente doloroso. Por consiguiente, en sujetos con cambios osteoartríticos notables precedentes a la fractura del cuello femoral, la mejor alternativa sería proceder a la artroplastia total de la cadera con sustitución de los lados femoral y acetabular de la articu- lación. La descripción de la técnica se encuentra en la sección Artroplastia total de la cadera, en este mismo capítulo. Las fracturas no desplazadas o impactadas de la cabeza femoral pue- den ocurrir sin interrupción crítica del riego sanguíneo a la cabeza femo- ral. Por ende, tales fracturas casi siempre se tratan con fijación interna in situ con tres o cuatro tornillos (fig. 43-17) insertados a través de la corteza de la parte proximal lateral del fémur, lo cual atraviesa el sitio de fractura y abarca la cabeza femoral. La colocación de tales tornillos puede efectuar- se a través de incisiones cutáneas muy pequeñas y, en la mayoría de los casos, no se requiere exposición directa del hueso. Estos procedimientos causan hemorragia mínima y a menudo se acompañan de recuperación posoperatoria muy rápida. Fracturas intertrocantéricas de la cadera Las fracturas de la cadera también ocurren a menudo en la región entre el trocánter mayor y el menor. Estas fracturas se denominan fracturas inter- trocantéricas de la cadera, las cuales pueden tener una sola línea de fractu- ra o quizá se formen varios fragmentos escasamente visibles. Un resultado habitual es un fragmento leve que corresponde al trocánter menor. A dife- rencia de las fracturas del cuello femoral, aquéllas de la región trocantérica casi siempre originan hemorragia considerable que puede tener conse- cuencias hemodinámicas. La vigilancia de los índices hemodinámicos y el hematócrito es importante en cualquier paciente con fractura intertrocan- térica. Como las fracturas del cuello femoral, casi todas las fracturas de la región intertrocantérica se tratan con intervención quirúrgica porque las medidas terapéuticas no quirúrgicas conllevan una incidencia muy alta de complicaciones. El tratamiento de este tipo de lesiones siempre incluye fijación interna. Esto puede llevarse a cabo con una tabla de fractura, en la cual la alineación de la extremidad inferior se mantiene por medios mecá- nicos en posición reducida, mientras se realiza la intervención quirúrgica. Una alternativa es practicarla en posición supina sobre una mesa radiolú- cida con métodos de reducción manual. En la mayoría de los casos se opta por el acceso lateral de la cadera y la fijación de la fractura se consigue con transfixión del trocánter, el cuello y la cabeza femorales por medio de un tornillo grande. Éste puede colocarse junto con un dispositivo de tornillo y placa (que en conjunto se llama un tornillo deslizante para cadera). Otra alternativa es un dispositivo cefalo- medular en el que tornillos con ángulo fijo se fijan con un clavo intrame- dular corto en sentido proximal a distal, a través de la región proximal del trocánter o por la fosa piriforme. Con la colocación de cualquiera de estos dispositivos (cuya elección por lo regular depende de la morfología de la fractura), el individuo es capaz de soportar peso casi inmediatamente des- pués de la intervención quirúrgica. Fracturas subtrocantéricas y fracturas del cuerpo femoral Por lo general, las fracturas subtrocantéricas de la cadera son resultado de mecanismos de lesión de mayor energía en comparación con aquéllos de las fracturas del cuello femoral o las intertrocantéricas. Por consiguien- te, es más probable que se acompañen de otras lesiones óseas o de tejidos blandos. En la mayoría de los casos, las fracturas intertrocantéricas se tra- tan con un dispositivo intramedular, el cual puede insertarse con o sin escariado previo. Como las inserciones musculares en los fragmentos proximales originan un fuerte desplazamiento de los fragmentos, a menu- do es necesaria la resección abierta. Casi todas las fracturas de la diáfisis femoral se controlan con una barra intramedular. Ésta se aplica después Figura 43-17. Radiografías preoperatoria y posoperatoria de un paciente con fractura desplazada del cuello femoral y cambio artrítico grave preexistente en el acetábulo. El enfermo fue tratado con sustitución total de cadera, así como de la superficie acetabular y de la cabeza y el cuello femorales. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157143Brunicardi(1557-1608).indd 1571 15/7/10 12:17:3415/7/10 12:17:34 1572 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica del escariado progresivo. En muchos casos, el dispositivo intramedular se refuerza con tornillos de fijación o un tornillo de transfixión que abarca el cuello femoral. En la mayoría de los casos, es posible el soporte posopera- torio inmediato del peso. Luxación de la cadera Ésta corresponde a una lesión grave de alta energía que con frecuencia se observa en sujetos con traumatismos múltiples. La mayoría de las luxacio- nes de cadera se genera en sentido posterior. A menudo tales lesiones pro- pician afectación neurovascular. De hecho, una luxación aislada de cadera puede constituir una lesión que pone en peligro la vida. Está indicada la reducción urgente, que por lo general puede llevarse a cabo como proce- dimiento cerrado. Si ésta no tiene buenos resultados se recomienda la re- ducción abierta pronta. Muchas veces las luxaciones de cadera se acompañan de fracturas del acetábulo y con frecuencia menor, aunquenotable, con fracturas de la ca- beza femoral (fig. 43-18). Es obvio que la fractura de la cabeza femoral con lesión acetabular relacionada o la fractura de la cabeza femoral sola con- forman una lesión muy grave. Las complicaciones frecuentes con cual- quiera de estas lesiones corresponden a artritis postraumática, osteone- crosis y luxación recurrente. Las lesiones neurovasculares relacionadas son habituales.11 Las fracturas acetabulares pueden ocurrir con o sin luxa- ción evidente de la cadera. Las fracturas acetabulares a menudo se encuen- tran en presencia de otras fracturas de la pelvis (fig. 43-19). La pérdida significativa de sangre por hemorragia ósea es una preocupación impor- tante en presencia de estas lesiones. El tratamiento quirúrgico de la fractura acetabular se enfoca en la re- construcción y la fijación interna de la estructura anatómica acetabular original, así como la creación de una articulación de la cadera estable.12 El acetábulo puede exponerse mediante un acceso anterior, lateral o poste- rior, según la lesión ósea. El tratamiento quirúrgico de una fractura aceta- bular es una tarea mayor, requiere entrenamiento especial y experiencia. TRAUMATISMO PÉLVICO Fracturas de la rama del pubis Las fracturas de la rama del pubis casi siempre se ven después de un trau- matismo menor en personas de edad avanzada con osteoporosis. Por lo general, tales fracturas se presentan con dolor pélvico anterior difuso y pueden vincularse o no con un episodio traumático identificable. La sen- sibilidad a la compresión lateral suave tal vez sea una maniobra útil en la exploración física. Las fracturas de la rama del pubis a menudo se acom- pañan de fracturas concurrentes en el sacro. Es habitual que tales lesiones sean concomitantes con fracturas verticales a través del ala sacra que afec- tan múltiples orificios sacros. Un hecho interesante es que las fracturas sacras casi nunca son desplazadas y quizá sean difíciles o imposibles de visualizar en las imágenes radiográficas simples. Las fracturas no despla- zadas del sacro y las fracturas de las ramas pélvicas con desplazamiento mínimo se tratan con analgésicos y movilización. Estas lesiones son com- patibles con el soporte de peso completo. Sin embargo, una fractura pélvi- ca aparentemente ligera en un individuo joven sin osteoporosis debe gene- Figura 43-18. Imagen por tomografía computadorizada (arriba) y radiografía (abajo) de un paciente con fractura espiral del fémur derecho, con fractura acetabular ipsolateral. Las imágenes radiográficas posoperatorias demuestran el clavo escariado con tornillo cruzado, además de la fijación con placa acetabular. Asimismo, nótese la fractura en la rama del pubis que no requirió tratamiento quirúrgico. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157243Brunicardi(1557-1608).indd 1572 15/7/10 12:17:3415/7/10 12:17:34 1573 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica rar una búsqueda más minuciosa de lesiones relacionadas o un tumor maligno. Fracturas del anillo pélvico Las fracturas del anillo pélvico son una consecuencia infortunada, pero fre- cuente de los traumatismos de alta energía.13,14 Las fracturas verticales a través de los elementos posteriores de la pelvis o el sacro acompañadas de lesión en la parte anterior del anillo pueden originar la “abertura en libro” de la pelvis. La traslación vertical de grandes porciones de la pelvis con estas lesiones se acompaña muy a menudo de lesión visceral importante y hemo- rragia que puede ser catastrófica. Las lesiones en la vejiga, el uréter, la uretra y los riñones también son frecuentes en presencia de estas fracturas. Cual- quier hematuria concomitante ha de investigarse de manera intensiva. Por desgracia, los sujetos con estas lesiones muchas veces se presentan con alte- raciones hemodinámicas por hipovolemia y sangrado. En ocasiones, esto mejora con la aplicación urgente de un fijador externo para abarcar ambos iliacos. La compresión y la estabilización de la pelvis ayudan a limitar la hemorragia ósea. La reconstrucción de una rotura pélvica mayor de este tipo es una tarea grande y casi siempre se lleva a cabo tres a 10 días ulterio- res a la lesión inicial para permitir que la hemorragia ósea se estabilice.15 Estos procedimientos reconstructivos constituyen un desafío clínico y de- ben planearse muy bien. Sólo han de llevarlos a cabo cirujanos ortopedistas con entrenamiento especial y experiencia en tales lesiones (fig. 43-20). Figura 43-19. Imágenes radiográficas de un paciente con fractura en el acetábulo derecho, antes y después de la reconstrucción quirúrgica. Nótese la protrusión de la cabeza femoral hacia la pelvis antes de la intervención quirúrgica. Figura 43-20. Imágenes preoperatoria y posoperatoria de un paciente con fracturas desplazadas del pubis y la articulación sacroiliaca. Estas lesiones son resultado de un traumatismo de alta energía y a menudo se relacionan con lesiones viscerales y hemorragia abundante. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157343Brunicardi(1557-1608).indd 1573 15/7/10 12:17:3515/7/10 12:17:35 1574 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica FRACTURAS DEL HOMBRO Fracturas de la clavícula Las fracturas del tercio interno de la clavícula son inusuales. A menudo, lo que parece una fractura en la parte medial de la clavícula en realidad es una luxación de la articulación esternoclavicular. Cuando se desplaza en sentido anterior, esta lesión, aunque dolorosa, sólo requiere tratamiento sintomático. En contraste, la luxación posterior de la articulación esterno- clavicular puede afectar vasos grandes y puede tratarse por medio de re- ducción cerrada. Con anestesia general, se abduce la extremidad superior y se aplica fuerza lateral; pueden utilizarse una toalla, un broche o una pinza para sujeción ósea con el propósito de aplicar fuerzas anteriores so- bre la clavícula que recoloquen la articulación. Estas maniobras sólo de- ben llevarse a cabo cuando hay un cirujano disponible para corregir cual- quier lesión de un vaso grande. Por fortuna, estas lesiones son infrecuentes (fig. 43-21). Las fracturas del tercio medio de la clavícula son muy habituales. De hecho, constituyen una de las fracturas más usuales en la práctica ortopé- dica. Con frecuencia, una fractura clavicular es aparente a simple vista, ya que el tercio medio de la clavícula es subcutáneo. Por fortuna, estas lesio- nes rara vez se acompañan de penetración cutánea. Es posible que haya falta de unión de la parte intermedia del cuerpo clavicular, aunque esto es raro. Por consiguiente, casi siempre es suficiente el tratamiento sintomáti- co con un analgésico suave y un cabestrillo. Fracturas de la parte distal de la clavícula Las fracturas en el tercio medio de la clavícula pueden ser más problemá- ticas. Cuando tales fracturas se desplazan, muchas veces esto es resultado de la rotura concomitante de los ligamentos coracoclaviculares. El despla- zamiento significativo de la clavícula puede invadir la musculatura del hombro y el tejido blando interpuesto impide la unión. Como consecuen- cia, a menudo se recomienda la reducción abierta, la colocación de clavos o la reducción abierta con fijación interna de las fracturas claviculares dis- tales, o ambos procedimientos. En cualquier tratamiento quirúrgico de la clavícula, ha de tenerse presente la proximidad del pulmón, los vasos grandes y el plexo braquial. Fracturas del omóplato Las fracturas del omóplato pueden ser resultado de un golpe directo al hombro o por caídas sobre la extremidad superior. La mayoría de las frac- turas escapulares se tratan de manera conservadora, con excepción de aquéllas con alteración glenoidea importante. En tales casos, casi siempre se recomienda la reducción abierta y la fijación interna con tornillos y placas pequeñas. Por lo general, estos procedimientos se realizan a través de un acceso posterior. Fracturas de la parte proximal del húmero Este tipo de fracturas es frecuente.16 Esta anomalía constituyeun fenóme- no habitual en personas de edad avanzada con osteoporosis, pero también puede ser resultado de un traumatismo fuerte en individuos más jóvenes. El mejor tratamiento para las fracturas con desplazamiento mínimo o las fracturas impactadas del cuello humeral es la inmovilización con una abrazadera para eliminar el movimiento del hombro. Las fracturas despla- zadas del cuello humeral sin mucha fragmentación a menudo se tratan con fijación interna intramedular insertada en sentido distal a proximal. Este acceso quizá sea difícil en pacientes con osteoporosis, ya que el hueso de la metáfisis humeral con frecuencia es muy poroso. Las fracturas de la parte proximal del húmero, que implican la cabeza del hueso, son un problema muy difícil. Una gran parte de la cabeza hu- meral está cubierta con cartílago articular, y las fracturas muchas veces generan cuatro fragmentos poco notables según los clasifica el doctor Neer.17 Cuando hay desplazamiento considerable de estos fragmentos que deja piezas grandes de hueso articular sin riego sanguíneo, es probable que haya necrosis avascular (osteonecrosis). Por consiguiente, por lo regu- lar tales fracturas con fragmentos interarticulares desplazados se tratan mejor con hemiartroplastia; la cabeza humeral se sustituye por una próte- sis fija al cuerpo humeral con una extensión intramedular. Por desgracia, los procedimientos de hemiartroplastia no restauran del todo la fuerza y la amplitud de movimiento normales del hombro; no obstante, casi siempre tiene un resultado muy funcional y ciertamente es preferible a las compli- caciones derivadas de la osteonecrosis de la cabeza humeral. Fracturas del cuerpo del húmero Esta clase de fracturas pueden generarse por caídas o traumatismo directo. Éstas casi siempre se tratan con reducción abierta y fijación interna me- diante un dispositivo de tornillo robusto y placa. La fijación intramedular también es una alternativa, pero la inserción de un dispositivo intramedu- lar es más difícil en el húmero que en otros huesos largos por la estructura anatómica específica del codo y el hombro (fig. 43-22). Cualquier plan terapéutico para una fractura en la diáfisis humeral debe tomar en cuenta la anatomía del nervio radial que baja en espiral por la extremidad superior en contacto con el húmero. Por tanto, el nervio Figura 43-21. Radiografía anteroposterior de un paciente con fractura clavicular. Como es usual, hay elevación del fragmento medial y acortamiento de la clavícula. Esta fractura cicatrizará con tratamiento cerrado y la función será excelente. El sujeto puede tratarse con un cabestrillo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157443Brunicardi(1557-1608).indd 1574 15/7/10 12:17:3515/7/10 12:17:35 1575 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica radial tiene gran riesgo de lesionarse, tanto al momento de la fractura como durante el tratamiento quirúrgico.18 La atención cuidadosa del esta- do neurovascular de la extremidad, sobre todo del nervio radial, es un elemento importante en la atención de estas lesiones.19 FRACTURAS DE CODO Y ANTEBRAZO Fracturas de la parte distal del húmero Hay que agradecer que las fracturas humerales distales en individuos adul- tos no afectan la superficie articular del húmero con tanta frecuencia como se observa en la práctica pediátrica. En los casos favorables, una fractura humeral supracondílea extraarticular puede tratarse con inmovilización, aunque para asegurar el control adecuado de estos fragmentos de fractura y prevenir el desplazamiento subsiguiente, tales fracturas a menudo se tra- tan con fijación interna. Esto puede llevarse a cabo con un acceso posterior medial o lateral, según la morfología de la fractura. En caso de fracturas conminutas, pueden considerarse los accesos combinados. Cuando tales fracturas poseen un componente intraarticular, es obvio que la reconstruc- ción precisa de las articulaciones es prioritaria. La articulación del codo, formada por tres huesos largos (radio, cúbito y húmero), tal vez presente al cirujano un difícil problema de reconstrucción. En la mayoría de los casos, es conveniente reconstruir la superficie articular mediante la colocación separada y precisa de tornillos para restaurar la estructura anatómica arti- cular. Una vez que esto se efectúa, los fragmentos distales pueden fijarse al cuerpo humeral con los dispositivos adecuados de tornillo y placa. Es indispensable señalar que en algunos casos difíciles de fracturas ar- ticulares de la parte distal del húmero, una osteotomía del olécranon (creación deliberada de una fractura en el olécranon) tal vez sea una buena manera de visualizar la tróclea con el propósito de ayudar al cirujano a reconstruir una fractura intraarticular de la parte distal del húmero. Cuan- do se consigue este efecto, el olécranon es susceptible de fijarse como se explica en la sección Fracturas del olécranon, a continuación. Fracturas del olécranon La parte proximal del cúbito y la fosa del olécranon se articulan con la tróclea de la parte distal del húmero. Esta articulación proporciona gran parte de la estabilidad ósea al codo. Las fracturas del olécranon son fre- cuentes y pueden generarse por mecanismos de arrancamiento o, en casos inusuales, por golpes en el codo. Los fragmentos de fractura muy peque- ños del olécranon y con desplazamiento mínimo se tratan con buenos re- sultados por medio de inmovilización sola. En muchos enfermos, la reconstrucción de la articulación puede efectuarse con un solo tornillo largo insertado de proximal a distal o un alambre de cerclaje y clavos. En algunas personas con fragmentación grave, la extracción simple del frag- mento de fractura también puede producir un codo muy funcional. Inclu- so cuando se ubican bien, los dispositivos para fijación del olécranon con frecuencia causan síntomas por su localización subcutánea. Por tanto, mu- chas veces hay que considerar los procedimientos para retirar el material después de la consolidación de las fracturas. Fracturas de la cabeza del radio Las fracturas de la cabeza del radio son lesiones frecuentes. En muchos pacientes, se observa una sola línea de fractura y uno o dos tornillos de transfixión insertados por un acceso lateral pueden proporcionar una fija- ción adecuada. Cuando la reconstrucción es difícil, es posible considerar la extirpación de la cabeza del radio. Algunos sujetos desafortunados pre- sentan síntomas en la muñeca como consecuencia. La reconstrucción de la cabeza radial o la sustitución con alguno de varios dispositivos protési- cos, o ambos procedimientos, ya recibe más atención. Existe cierta contro- versia alrededor de este tema específico. Fracturas del cuerpo del cúbito Las fracturas del radio o el cúbito en el antebrazo pueden presentar desa- fíos diagnósticos y terapéuticos de importancia. Durante la valoración de estas lesiones es esencial la exploración cuidadosa del codo y la muñeca. Es indispensable tener presente que la estructura anatómica precisa del cuerpo de estos huesos también es necesaria para la pronación y la supina- ción del antebrazo. Con mucha frecuencia, una fractura radial o cubital se acompaña de lesión concomitante en la muñeca o el codo, o una fractura leve o luxación del hueso largo vecino. Las fracturas del cuerpo cubital son frecuentes, casi siempre resultado de un golpe directo en la cara cubital del antebrazo. En el antebrazo, el cúbito es subcutáneo y vulnerable a los golpes. El nombre fractura “en rama verde” se aplica a las fracturas diafisarias del cúbito que se generan por un golpe directo. Éstas se originan de un mecanismo ordinario, un golpe directo con un mazo o una macana. Por lo regular, tales fracturas en el cuerpo del cúbito se tratan de mane- ra no quirúrgica, con un aparato de yeso. Las fracturas en la parte proxi- mal del cuerpo del cúbito o aquéllas con angulación considerable pueden controlarse con reducción abierta y fijación interna. Fractura del cúbito y el radio (fractura deambos huesos del antebrazo) Las fracturas del cuerpo de ambos huesos del antebrazo son lesiones fre- cuentes, a veces relacionadas con mecanismos de alta energía (fig. 43-23). SUPINA Figura 43-22. Imágenes radiográficas de una fractura espiral conminuta del cuerpo humeral, antes y después de la reducción abierta y fijación interna con una placa y tornillos. Esta lesión a menudo se acompaña de afectación neurovascular, con riesgo particular para el nervio radial. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157543Brunicardi(1557-1608).indd 1575 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1576 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica En pacientes pediátricos, el gran potencial de remodelación ósea hace que las medidas terapéuticas no quirúrgicas a menudo sean apropiadas en per- sonas muy jóvenes. Sin embargo, en adultos es importante la reconstruc- ción precisa de la alineación y el contorno del cuerpo de estos huesos para preservar la función de pronación y supinación. Por consiguiente, las frac- turas diafisarias de ambos huesos del antebrazo suelen atenderse con re- ducción abierta y fijación interna mediante dispositivos de tornillo y placa para cada hueso. Fracturas de la parte proximal del cúbito con luxación de la cabeza del radio (fractura-luxación de Monteggia) Este patrón de lesión particular es relativamente frecuente y por desgracia la luxación de la cabeza del radio a veces no se reconoce.20 Casi en todos los casos está indicada la fijación interna del cúbito con reducción cerrada de la cabeza radial. El cirujano debe estar alerta ante la posible lesión neurovascu- lar y el síndrome de compartimiento. Las complicaciones tardías de esta le- sión incluyen osificación heterotópica y nueva luxación de la cabeza radial. Fracturas del cuerpo del radio con luxación radiocubital (fractura de Galeazzi o fractura de Piedmont) Las fracturas del cuerpo radial a menudo se vinculan con lesión ligamen- tosa de la articulación radiocubital distal.21 Esta lesión, que puede escapar a la detección del incauto, es susceptible de originar inestabilidad de la muñeca. La lesión de la articulación radiocubital quizá sea sólo ligamen- tosa o tal vez se acompañe de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. El cirujano debe estar alerta ante el ensanchamiento de la articulación radio- cubital distal. La estabilidad de esta articulación a veces requiere trata- miento quirúrgico para evitar el dolor crónico en la muñeca. Fracturas de muñeca y mano Las fracturas de la parte distal del radio y el cúbito, y las fracturas de la muñeca se describen en el capítulo 44. INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Infecciones del hueso Las infecciones del hueso (osteomielitis) con frecuencia constituyen desa- fíos diagnósticos. Las infecciones del hueso pueden producirse por gran variedad de microorganismos, desde bacterias grampositivas y gramnega- tivas hasta micobacterias, incluso hongos. Los individuos con inmunode- presión (sobre todo aquellos que reciben fármacos inmunosupresores, corticoesteroides o con infección por virus de la inmunodeficiencia hu- mana [VIH]) pueden presentarse con infecciones originadas por microor- ganismos patógenos muy inusuales. Por consiguiente, cuando se sospecha una infección ósea, casi siempre es necesaria la biopsia para cultivo. De hecho, los cambios óseos generados por la infección muchas veces tienen apariencia semejante a un tumor. Por eso se recomienda que durante cual- quier procedimiento de biopsia por una supuesta infección, se envíen muestras para efectuar estudio histopatológico. De igual manera, es muy recomendable que siempre que se efectúe una biopsia por sospecha de un tumor, asimismo se envíen muestras para llevar a cabo un cultivo. La osteomielitis es una inflamación del hueso, la cual por lo regular es resultado de infección, que afecta tanto al tejido local como el de la médu- la circundante, y se localiza en el conducto intramedular. Las infecciones del espacio subperióstico se denominan periostitis. Los rasgos morfológi- cos son similares a los de las infecciones en otros sistemas orgánicos y participan las mismas células. Aunque la osteomielitis es similar a las infecciones en otros órganos, el proceso es único en cuanto a que el hueso cortical previene la liberación del aumento en la presión local que acompaña a la inflamación. En los tejidos blandos, esta presión se disipa hacia el tejido circundante, pero en el conducto medular, el cambio de presión genera infarto de la grasa me- dular por la compresión de los lechos capilares y sinusoidales que la nu- tren. Este infarto medular origina necrosis por coagulación al principio, que luego es sustituida por estroma mixofibroso. Asimismo, las trabéculas esponjosas sufren necrosis. Muchas veces, estos segmentos necróticos de hueso no se reabsorben y se denominan secuestros. Los secuestros se calci- fican y conservan su situación central; en la radiografía, éstos se visualizan como áreas muy densas en el centro de la porción lítica del proceso. A menudo se forma hueso viable y reactivo alrededor de un secuestro, este hueso se llama involucro. Por la presión elevada, existe una respuesta osteoclástica aumentada, con resorción en las superficies endósticas y dentro de las trabéculas ne- cróticas. Sin embargo, si la infección subyacente no se trata o no se diag- nostica, la presión a menudo rebasa la capacidad de los osteoclastos para remodelar de modo eficaz el espacio medular. Esto permite la pene tración de la corteza (por los conductos de Volkmann) a causa de la inflama- ción que alcanzó al periostio. Este fenómeno da lugar a la formación de hueso nuevo por la interrupción perióstica que se nota en la radiografía. La reacción perióstica quizá sea muy notable en las imágenes radiográficas y a veces simula un tumor maligno, sobre todo en niños. Figura 43-23. Imágenes radiográficas de un paciente con fracturas de ambos huesos del antebrazo antes y después de la reducción abierta y fijación interna. Nótese que la fractura del cúbito es segmentaria. La alineación precisa del cuerpo del radio y el cúbito es importante para la pronación y la supinación. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157643Brunicardi(1557-1608).indd 1576 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1577 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica En sujetos con osteomielitis aguda, las manifestaciones radiográficas no aparecen sino hasta uno a 14 días después del inicio de los síntomas. La apariencia radiográfica inicial es una osteoporosis localizada vaga como resultado de la eliminación del hueso trabecular muerto y las etapas ini- ciales de la resorción endóstica. Esto se transforma en una apariencia mo- teada en la radiografía simple conforme se reabsorbe más hueso; el resul- tado final es un área lítica con o sin secuestro. Conforme progresa la infección, las manifestaciones radiográficas y morfológicas se transforman al paso que la inflamación se vuelve crónica. La médula es sustituida poco a poco por tejido fibroso y las células in- flamatorias corresponden a células mononucleares (linfocitos y células plasmáticas). En la radiografía, esto se visualiza como esclerosis en par- ches dentro del espacio medular. A veces se observa un trayecto fistuloso, sobre todo en la CT y en la imagen por resonancia magnética (MRI, mag- netic resonance imaging). La reacción perióstica se torna más compacta y a menudo su aspecto es laminado. Muchas veces los microorganismos causales en la biopsia no se visua- lizan en el estudio histológico, ni siquiera con tinciones especiales. El cul- tivo es el método preferido para demostrar el agente causal. Osteomielitis hematógena La diseminación hematógena de bacterias al hueso es un fenómeno fre- cuente.22 Se detecta con mayor frecuencia en niños, tal vez por la anatomía vascular en el cartílago de crecimiento epifisaria, aunque también se en- cuentra a menudo en pacientes después de enfermedades que implican bacteriemia. Además, puede surgir, aparentemente de maneraespontánea, después de la siembra incidental del hueso sin una entidad patológica pre- via identificable. Las infecciones óseas con frecuencia son dolorosas, de hecho, por lo regular generan dolor intenso. Es menos probable que los individuos pediátricos afectados expresen el síntoma con claridad. Osteomielitis focal El tratamiento antibiótico en las infecciones óseas graves casi nunca pro- duce tan buenos resultados como dicho tratamiento en la mayoría de las infecciones en tejidos blandos. Por tanto, a menudo están indicadas las medidas terapéuticas intravenosas prolongadas (seis semanas o más) y la mayoría de las infecciones óseas graves también son motivo de desbrida- miento quirúrgico. Cuando es posible, el secuestro se extrae completo. En general, las infecciones óseas en niños se deben a Staphylococcus aureus y, en muchas ocasiones, el tratamiento antibiótico pediátrico es adecuado si se dirige de manera específica contra esta bacteria. En contraste, en los adultos con osteomielitis se ha identificado gran variedad de microorga- nismos infecciosos y es muy recomendable que siempre que sea posible, el tratamiento antibiótico se posponga hasta después de obtener la biopsia del foco infectado para cultivo y prueba de sensibilidad. Muchos pacientes padecen inmunosupresión por diversas causas, que incluyen utilización de corticoesteroides, infección por VIH, quimiotera- pia para cáncer e inmunodeficiencia luego del trasplante orgánico. En cualquier individuo, y en especial en los inmunodeprimidos, la variedad de microorganismos causantes de osteomielitis es amplia. Es indispensa- ble efectuar cultivos para microorganismos aerobios, anaerobios, mico- bacterias ácidas y hongos en todos los casos. Se especula que la presenta- ción frecuente de sujetos pediátricos con osteomielitis metafisaria tal vez sea resultado de la estructura anatómica del cartílago de crecimiento me- tafisario. La placa de crecimiento tiene vasos grandes, sobre todo venas, por ser sitio de intensa actividad metabólica y síntesis ósea. Estos vasos grandes muchas veces forman un “giro de horquilla” en el cartílago de crecimiento (fisis) y los estudios muestran que el flujo sanguíneo, sobre todo en estas venas, quizá sea lento. Se especula que las bacterias podrían alojarse aquí por el flujo sanguíneo lento. También se menciona la posibi- lidad de que la trombosis local transitoria de estas venas pueda brindar un foco para la infección. En cualquier caso, el área de hueso inmediata adya- cente al cartílago de crecimiento es foco frecuente de infección. La osteomielitis crónica puede conducir a la aparición de una fístula o un seno con drenaje crónico. Éste es un trastorno frecuente en los pacien- tes diabéticos, pero puede surgir en cualquier osteomielitis con tratamien- to incompleto. Las medidas terapéuticas con buenos resultados de esta anomalía es todo un desafío. Una vez establecida la infección crónica, ya ha sido bien demostrado que el cultivo del seno mismo es muy poco con- fiable para revelar el microorganismo causal de los tejidos profundos. Para establecer el tratamiento definitivo, es obligatorio el cultivo adecuado de los tejidos profundos. Una observación interesante, aunque desafortunada, en individuos con osteomielitis crónica con senos secretores, es que puede generarse un tumor maligno, en especial carcinomas epidermoides, dentro del tejido con infección crónica. Esta posibilidad debe tenerse presente cuando se trate a sujetos con osteomielitis crónica. Osteomielitis granulomatosa Un granuloma es un proceso inflamatorio crónico con células gigantes centrales y macrófagos, con una zona periférica de linfocitos y células plasmáticas. Por lo general, las radiografías simples son notables por la osificación y la calcificación, con grados variables de lucidez. El estudio histológico demuestra que la formación de un granuloma es idéntica a la observada en otros sitios. El trastorno granulomatoso más frecuente en el aparato locomotor es la tuberculosis. La manifestación más frecuente de la tuberculosis es la artritis, más que la osteomielitis. Sin embargo, cuando se manifiesta en el hueso, casi siem- pre se presenta en la columna vertebral. La deformidad como resultado de la infección quizá sea grave a causa de la destrucción de una o más vérte- bras. En el adulto, lo más habitual es que la infección comience debajo del periostio y se disemina bajo el ligamento longitudinal anterior hasta afectar vértebras a cierta distancia. Los rasgos histológicos son los de la osteomie- litis crónica, con fibrosis, destrucción ósea y necrosis caseosa prominente. Artritis séptica Como su nombre lo implica, la artritis séptica es la infección de una ar- ticulación diartroidea. Los microorganismos, por lo regular bacterias, proliferan dentro de la cavidad articular y casi siempre producen limita- ción marcada del movimiento articular, además de dolor intenso con la carga o el movimiento articular. Los pacientes con artritis séptica a menu- do presentan fiebre alta, leucocitosis y malestar intenso. Por lo general, la articulación afectada muestra hinchazón tensa, calor y sensibilidad muy aguda. La artritis séptica espontánea puede ocurrir y lo hace en todos los grupos de edad, pero es más habitual en niños. Por lo regular, se cree que la mayoría de los casos de artritis séptica en pacientes pediátricos proviene de focos de osteomielitis aguda en la metáfisis que “irrumpe” en la articu- lación. Las articulaciones en las cuales el cartílago de crecimiento es abar- cado por la cápsula articular, corresponden a un sitio frecuente de este fenómeno (húmero, parte proximal del fémur). Casi siempre una infec- ción articular pone en riesgo de daño irreversible al cartílago articular. Por consiguiente, es indispensable la identificación temprana de esta enferme- dad y el inicio del tratamiento. También es indispensable reconocer que algunos procesos no infecciosos pueden simular el cuadro clínico de una articulación infectada. Estas entidades clínicas frecuentes incluyen artritis gotosa aguda, una agudización de alguna artritis inflamatoria, como artri- tis reumatoide o la hemartrosis aguda. Por lo general, el primer paso en la valoración de un individuo con sospecha de artritis aguda es la aspiración articular. El líquido articular se examina en busca de células, sangre y pre- sencia de cristales de ácido úrico o pirofosfato de calcio. En presencia de leucocitosis sin más diagnóstico firme, el tratamiento incluye irrigación pronta y desbridamiento de la articulación. En algunas articulaciones accesibles, como la rodilla, la irrigación y el desbridamiento pueden llevarse a cabo con un artroscopio. En muchas otras articulacio- nes, es necesaria la artrotomía abierta con exploración quirúrgica para desbridamiento e irrigación intensiva de la articulación. Ulterior a este procedimiento, se elige el régimen antibiótico y su duración, casi siempre después de consultar con un especialista en enfermedades infecciosas. El régimen antibiótico se adapta al microorganismo infeccioso y la situación clínica del sujeto de manera individual. TRASTORNOS DEL PIE Y EL TOBILLO Anatomía ósea La parte distal de la tibia y el peroné se combinan con el astrágalo para formar la articulación del tobillo. El movimiento primario de dicha articu- lación es la flexión y la extensión, y el arco de movimiento normal es cer- cano a 60 grados, así como de 20 grados para la dorsiflexión y de 40 grados 43Brunicardi(1557-1608).indd 157743Brunicardi(1557-1608).indd 1577 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1578 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica para la flexión plantar. Esta articulación astragalotibial soporta grandes cargas durante la marcha y, sobre todo, en el curso de la actividad vigorosa. Debajo del astrágalo, la articulación astragalocalcánea, también llamada articulación subastragalina, corresponde al sitio de inversión y eversión significativas (entre cinco y 20 grados, ensituaciones normales). Las arti- culaciones metatarsofalángicas se mueven muy poco. El movimiento de dichas articulaciones y de las interfalángicas es de flexión y extensión. Valoración del paciente Exploración física Deben notarse las anomalías en la marcha. La presencia de edema o lesio- nes cutáneas ha de registrarse como signo de insuficiencia vascular o en- fermedad inflamatoria. Por lo general, los pulsos dorsal del pie y tibial anterior se localizan con facilidad. Las cicatrices compatibles con alteraciones en la cicatrización de heridas previas tal vez indiquen entidad patológica crónica. La hipersensibilidad en las articulaciones sugiere artritis degenerativa o enfermedad inflamatoria. La deformidad articular notable a menudo es ca- racterística de algún padecimiento articular inflamatorio, como artritis reumatoide. Es posible palpar los ligamentos mayores del tobillo; muchas veces, tienen interés específico los ligamentos peroneoastragalino y tibio- calcáneo. Ambos se lesionan a menudo en los esguinces de tobillo. Es indis- pensable valorar la amplitud del movimiento articular. Las lesiones cróni- cas del ligamento peroneoastragalino son frecuentes y pueden demostrarse con el signo del cajón anterior, para lo cual se tira de la parte posterior del pie hacia adelante, al nivel de la articulación tibioastragalina. En esguinces agudos, esta maniobra produce dolor agudo, pero no así en el crónico. Estudios radiográficos Un estudio del pie debe incluir proyecciones específicas, con vistas antero- posterior (AP, anteroposterior), lateral y oblicua, así como la AP lateral y la proyección de la “mortaja del tobillo”. Esta última es una proyección radio- gráfica del tobillo muy útil, la cual se obtiene en dirección AP un poco oblicua para presentar la articulación del espacio articular del tobillo, con el astrágalo alineado con la articulación del tobillo. Esto permite valorar el espacio articular de las articulaciones tibioastragalina y peroneoastragali- na. En el diagnóstico y el tratamiento de muchos trastornos del pie y el tobillo, se usan imágenes por CT, MRI, gammagramas óseos, estudios vas- culares venosos y arteriales, así como otras técnicas radiográficas con un propósito específico. Trastornos degenerativos frecuentes del tobillo El hallux valgus (“juanete”) es una deformidad frecuente del pie caracteri- zada por angulación en valgo de la primera articulación matatarsofalángi- ca. Hay muchos factores que influyen en la aparición de esta deformidad, pero el principal causante es el uso de zapatos estrechos que ejercen pre- sión adicional sobre el primer dedo en sentido medial. Una vida entera de utilización de zapatos estrechos con tacones altos puede originar deformi- dades importantes, dolorosas y antiestéticas del primer dedo. Una vez que se presenta el “juanete”, la angulación del primer dedo es tal que al final los tendones que cruzan la articulación se arquean tanto que aumentan la de- formidad. Lo más notable es la desviación plantar y lateral del tendón ab- ductor del primer dedo. Muchas veces se observan deformidades de los demás dedos que acompañan a este trastorno, casi siempre con los mis- mos factores de riesgo. Con frecuencia se generan alteraciones cutáneas por el contacto entre los dedos adyacentes. Tratamiento A menudo son suficientes las medidas terapéuticas conservadoras para la artritis degenerativa y las deformidades relacionadas. Por lo general, aqué- llas consisten en modificaciones del calzado. Tales medidas siempre son la primera opción terapéutica. Por lo general, el tratamiento quirúrgico de los “juanetes” es eficaz para aliviar los problemas estéticos y el dolor.23 Una intervención quirúrgica con buenos resultados debe considerar varios aspectos que contribuyen al problema. En particular, es necesario corregir la desviación en valgo del primer dedo y muchas veces también debe suprimirse una desviación en varo del primer metatarsiano. Asimismo, es importante la reconstrucción del aparato flexor y la recolocación de los huesos sesamoideos (para aliviar las fuerzas deformadoras y prevenir la deformidad recurrente). Por lo ge- neral, también se lleva a cabo la resección de la eminencia ósea medial (osteofitos mediales de la articulación metatarsofalángica). Es habitual que la reconstrucción consista en reforzar la cápsula y ajustar la posición de los tendones que cruzan la articulación. Muchas veces se practica os- teotomía metatarsiana, la cual puede hacerse por varios medios. Primer dedo rígido Esta anomalía es un trastorno frecuente que a menudo afecta a los atletas o las personas que acostumbran usar zapatos con tacón alto. La alteración es una pérdida de movimiento dolorosa, sobre todo con la flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, casi siempre acom- pañada de osteofitos exuberantes en las superficies dorsales de ambas ar- ticulaciones. Cuando hay concomitancia de cambios degenerativos im- portantes, este trastorno a veces se corrige con fusión e injerto óseo de la articulación afectada. Deformidades de los dedos menores del pie Las malformaciones angulares de los dedos menores casi siempre se clasifi- can como deformidades con “dedos cruzados”. Por lo regular, la causa es el calzado relacionado con la fisiopatología de los “juanetes”. Estas deformida- des angulares también se presentan a menudo en sujetos con “juanetes” y en muchas ocasiones son concurrentes. Otras deformidades que también cau- san síntomas con frecuencia son el dedo “en mazo”, dedo “en martillo” y dedo “en garra”, todas las cuales se relacionan con imperfecciones en flexión de dedos individuales. Es habitual observar múltiples dedos “en garra” en presencia de enfermedad neurológica y hallarlos podría indicar un trastor- no neurológico sistémico más importante. En general, son útiles los trata- mientos conservadores que se enfocan en el uso de zapatos adecuados. En casos graves intratables, la intervención quirúrgica casi siempre incluye re- sección del extensor corto del dedo o prolongación del tendón extensor corto del dedo, a veces acompañada de prolongación o tenotomía del exten- sor largo del dedo. En inusuales ocasiones, la resección o la ablación quirúr- gica de las articulaciones interfalángicas tal vez sea una medida eficaz. Síndromes por atrapamiento nervioso El neuroma de Morton es un trastorno frecuente y doloroso del nervio común de los dedos del pie, más a menudo en el primero, segundo y tercer espacios interdigitales. Aunque a menudo se utiliza la palabra neuroma, sería mejor describirlo como enfermedad degenerativa del nervio. Los traumatismos diminutos repetidos y la compresión crónica pueden ser factores contribuyentes. El neuroma de Morton es más habitual en muje- res. El diagnóstico se hace por exploración física, en particular la repro- ducción del dolor con la compresión mediolateral del pie y sensibilidad local. El tratamiento conservador consiste en zapatos con punta amplia y suela firme. Tal vez sea útil un cojinete metatarsiano dentro del zapato para sostener la parte más proximal de los metatarsianos. Cuando las me- didas conservadoras fallan, una opción apropiada es la extirpación del nervio (para dejar una pequeña deficiencia sensorial). Síndrome del túnel del tarso El espacio entre el maléolo medial y la superficie adyacente del calcáneo se conoce como túnel del tarso. Debajo de la densa capa de ligamentos, el túnel del tarso contiene los tendones del flexor largo del primer dedo y del flexor largo de los dedos, así como el tendón tibial posterior y un paquete neurovascular. Tal como ocurre en el síndrome del túnel del carpo, la com- presión nerviosa puede originar molestia considerable. Los síntomas a menudo se perciben en un sitio distal al punto de compresión y, en ocasio- nes, fuera de la distribución normal del nervio tibial posterior. Por lo re- gular, este diagnóstico se acompaña de sensibilidad sobre el túnel del tarso. Los síntomas quizá sean resultadode neuromas identificables, enferme- dad inflamatoria o efecto de un traumatismo antiguo. A menudo se discu- te sobre la etiología real. En ocasiones, se usan estudios electrodiagnósti- cos. La modificación del calzado, incluida la inmovilización con una abrazadera, puede ser útil, pero muchos de estos pacientes se someten a tratamiento quirúrgico, que implica la exploración del túnel y la liberación del retináculo flexor y de la fascia. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157843Brunicardi(1557-1608).indd 1578 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1579 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Artritis reumatoide del pie El pie y el tobillo con frecuencia se afectan en individuos con padecimien- tos inflamatorios sistémicos, como artritis reumatoide. Como en la mano y la muñeca, los efectos de la enfermedad inflamatoria pueden manifestar- se en el trastorno erosivo de los ligamentos y los tendones (incluso rotura), así como entidad patológica erosiva de los huesos y las articulaciones.24 Los pies constituyen la principal fuente de discapacidad para sujetos con artritis reumatoide. De hecho, con una incidencia conocida de 1% de incidentes de artritis reumatoide en Estados Unidos, el cirujano ortope- dista debe estar alerta ante los signos característicos de enfermedad infla- matoria en el pie (crecimiento articular exuberante, deformidad articular y sinovitis), y muchas veces es dicho cirujano quien hace el diagnóstico inicial de artritis reumatoide. La enfermedad inflamatoria del pie suele comenzar en las articulacio- nes metatarsofalángicas y origina subluxación o luxación evidente en la base de las falanges proximales. La deformidad y el dolor debajo de las cabezas de los metatarsianos también pueden ser las primeras molestias; a menudo, la exploración física revela reacciones significativas del tejido blando en la superficie plantar de la parte posterior del pie. Asimismo, se observa deformidad en valgo de la parte posterior del pie en padecimien- tos inflamatorios debidos a la afectación de las articulaciones y los liga- mentos astragalocalcáneos. El resultado es la angulación en valgo y sub- luxación lateral de la articulación, lo cual puede causar pérdida del arco longitudinal del pie. Los casos leves a moderados de enfermedad reuma- toide del pie pueden tratarse con fármacos y calzado modificado. Las de- formidades de la parte posterior del pie en valgo a menudo se tratan con fusión ósea (con frecuencia una artrodesis triple: fusión del astrágalo, el calcáneo y el navicular). Síndrome doloroso del talón (fascitis plantar) El síndrome doloroso del talón es un trastorno relativamente frecuente que puede causar dolor intenso, a veces casi incapacitante. Por lo general, el dolor se percibe en la superficie plantar del pie, justo delante del calcá- neo. Esta área del pie es sensible a la palpación y el paciente refiere dolor intenso al levantarse de la cama o una silla, con dolor extremo durante los primeros minutos de carga del peso en el pie. En general, el dolor intenso cuando se inicia la carga del peso disminuye cuando dicha carga se conti- núa, pero el dolor regresa después de cualquier intervalo corto de reposo. Existe controversia sobre la fisiopatología exacta de los síntomas. Por lo general, se acepta que la fuente subyacente es la irritación y la inflamación de la fascia plantar. En algunos individuos, se identifica atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral, en cuyo caso la liberación de la fascia profunda adyacente a este nervio brinda un alivio considerable. Dolor en la parte posterior del talón El dolor en la región de inserción del tendón de Aquiles sobre el calcáneo es frecuente. Puede ser resultado de bursitis, ya sea posterior o anterior al tendón de Aquiles, que por lo general se presenta con dolor local en la parte posterior del talón, exacerbado con el esfuerzo. La exploración física revela sensibilidad anterior al tendón de Aquiles. Por lo general, esto pue- de tratarse sin intervención quirúrgica con inmovilización (bota para ca- minar) y antiinflamatorios. La tendinitis en la inserción (tendinosis) del tendón de Aquiles casi siempre se observa en sujetos mayores de 40 años de edad, muchas veces relacionada con un cordón tenso en el talón. La tendinosis puede ser inca- pacitante y por lo general se trata con inmovilización y reposo; estiramien- to de la región del gastrocnemio, el sóleo y aquileana, así como modifica- ción del calzado. Cuando es intenso y persistente, este trastorno es objeto de tratamiento quirúrgico con desbridamiento del tendón afectado. Si el área de inserción del tendón en el calcáneo muestra atenuación grave, es necesaria la reconstrucción del tendón. MEDICINA DEL DEPORTE Por supuesto que una lesión por causa atlética puede afectar muchas áreas del aparato locomotor. La subespecialidad ortopédica de “medicina del deporte” se creó como respuesta a la incidencia tan alta de lesiones del te- jido blando (ligamentos, tendones y cartílago) en pacientes que practican ejercicio y deportes. Las articulaciones más problemáticas en este aspecto son la rodilla y el hombro. El tratamiento ortopédico para tales lesiones incluye anamnesis cuidadosa, exploración física y atención constante a la necesidad y los deseos del individuo. La intervención quirúrgica para le- siones de ligamento y cartílago en tales pacientes casi siempre se lleva a cabo por artroscopia. Anatomía de la rodilla La principal función mecánica de la rodilla es la de una bisagra, pero so- porta cargas axiles tremendas, además de fuerzas de torsión y de corte. Por desgracia, las principales estructuras estabilizadoras de la rodilla se lesio- nan con frecuencia. El ligamento cruzado anterior (ACL, anterior cruciate ligament) es una estructura muy robusta que se sitúa en la región central de la rodilla. Sus funciones mecánicas son complejas, pero la más impor- tante es restringir la excursión anterior de la tibia debajo del fémur. El li- gamento cruzado posterior (PCL, posterior cruciate ligament) se encuentra justo detrás del ACL. No hay duda que el PCL tiene múltiples funciones, de las cuales la más importante y más fácil de valorar es la función para limitar el movimiento de deslizamiento posterior de la tibia debajo del fé- mur. El ligamento colateral medial (MCL, medial collateral ligament) se sitúa fuera de la cápsula articular y restringe la flexión en valgo de la rodi- lla. El ligamento colateral lateral es análogo al MCL y une el epicóndilo lateral del fémur con la cabeza del peroné. La función del ligamento cola- teral lateral es restringir la angulación en varo de la articulación. Todos estos ligamentos son vulnerables a la lesión. Meniscos Dentro de la articulación, las dos grandes superficies articulares de los cón- dilos se articulan con el cartílago de la meseta tibial. Los meniscos de fibro- cartílago con forma de medialuna se sitúan en la parte medial y lateral den- tro de la articulación, y sirven para guiar el movimiento de los cóndilos femorales y distribuir la carga de manera más uniforme en la articulación. Los meniscos son estructuras estabilizadoras importantes. Los meniscos fibrocartilaginosos sólo están vascularizados en su tercio externo. Por su función mecánica importante, están sujetos a desgarros traumáticos agudos (desgarros agudos) y degeneración progresiva (desgarros degenerativos). El menisco medial se desgarra con mayor frecuencia que el lateral. Los desgarros del menisco medial o el lateral pueden ser asintomáticos o cau- sar síntomas muy limitantes. Hay informes de desgarros en los meniscos en todas las porciones de éstos; son frecuentes los desgarros radial y longi- tudinal.25 Un tipo especial de desgarro longitudinal es el llamado “en asa de cubo”, el cual es paralelo al contorno en C del menisco y puede crear un colgajo notable y problemático si se desplaza. Los síntomas causados por el desgarro de meniscos incluyen dolor lo- cal e inflamación intermitente de larodilla, además de dolor al recibir car- ga de peso. Los desgarros desplazados de los meniscos pueden interferir con el movimiento articular y, en ocasiones, impiden la extensión comple- ta de la rodilla, lo cual se denomina rodilla trabada. En ocasiones, la rodi- lla trabada cede a la manipulación para disminuir el desgarro del menisco. Lo más frecuente es que estos sujetos requieran intervención quirúrgica oportuna para cortar o reparar el colgajo. Las opciones terapéuticas para el desgarro de menisco incluyen resec- ción y reconstrucción del área desgarrada, casi siempre preferible para las lesiones pequeñas (fig. 43-24).26 Los desgarros muy grandes en pacientes jóvenes y activos casi siempre se tratan con reparación primaria del me- nisco, por lo general con técnica artroscópica (fig. 43-25). La extirpación completa de un menisco desgarrado, alguna vez de uso muy generalizado, ahora sólo se recomienda en contadas ocasiones porque la pérdida de la función del menisco para distribuir la carga puede acelerar el cambio os- teoartrítico en la rodilla.27 A veces los meniscos con lesiones graves en individuos jóvenes activos pueden controlarse mediante sustitución del menisco con aloinjerto de cadáver. Los resultados a largo plazo de esta técnica todavía no están claros. Lesiones ligamentosas de la rodilla La lesión del MCL ocurre después del estiramiento excesivo en valgo de la rodilla. Por desgracia, a veces se acompaña de lesión del menisco. Es pre- ferible el tratamiento no quirúrgico para una lesión aislada del MCL. En la mayoría de los pacientes se anticipa la recuperación funcional completa. 43Brunicardi(1557-1608).indd 157943Brunicardi(1557-1608).indd 1579 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1580 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Las lesiones del ligamento colateral lateral son mucho menos frecuen- tes que las del MCL. Sin embargo, por lo regular se tratan también sin in- tervención quirúrgica. Las lesiones del ACL quizá sean aisladas, aunque a menudo se detectan combinadas con rotura del MCL y desgarro del me- nisco medial o lateral. La tríada de desgarros del MCL, el menisco medial y el ACL es más habitual en los deportes de contacto (p. ej., fútbol ameri- cano) o deportes con saltos (p. ej., basquetbol). Lesión del ligamento cruzado anterior No es necesario un ACL funcional para las actividades de la mayoría de los individuos ni para la vida diaria.26 De hecho, muchos atletas competitivos también pueden mantener un alto nivel de competencia con deficiencia de ACL en una rodilla, tal vez por constricciones secundarias del tejido blan- do, actividades musculares y esfuerzo individual. Por desgracia, muchas personas con deficiencia de ACL en una rodilla causada por falla traumá- tica del ligamento no tienen posibilidades de competir por la incapacidad de la rodilla. Por consiguiente, en sujetos para quienes la práctica atlética es parte importante de su vida, la reconstrucción del ligamento cruzado es un procedimiento útil que prolonga la participación atlética de muchos pacientes (fig. 43-26).28 La valoración del individuo por la posibilidad de lesión del ACL inclu- ye una prueba de Lachman: exploración manual pasiva de la estabilidad AP de la rodilla, la cual se mantiene en extensión ligera. El diagnóstico de la rotura del ACL y otras lesiones internas relacionadas de la rodilla casi siempre se confirma con MRI de la articulación afectada. Se describen varias técnicas para la reconstrucción del ligamento cruzado que por lo general implican un autoinjerto o aloinjerto colocado a través de túneles dentro de la tibia y el fémur.29 Es usual el deslizamiento central del tendón rotuliano, incluida una porción de la inserción ósea tanto de la eminencia tibial como de la rótula misma, al igual que los injertos tejidos de los ten- dones de la corva. Asimismo se utilizan otras fuentes de injerto. La coloca- ción precisa de los túneles óseos para el injerto y la tensión apropiada del mismo son partes críticas de este procedimiento, después del cual casi siempre es necesario un proceso prolongado de rehabilitación. El PCL se lesiona con menor frecuencia que el ACL. En general, una rotura del PCL se tolera mejor que un ACL en una rodilla deficiente. Una maniobra útil de exploración para probar la función del PCL es la prueba del cajón posterior, que es el inverso de la prueba de Lachman. Para llevarla a cabo, se coloca la rodilla en flexión ligera y se valora la estabilidad de la tibia debajo del fémur mediante manipulación pasiva. La reconstrucción del PCL se practica con menor frecuencia que la reconstrucción del ACL, aunque cuando hay deficiencias funcionales por esta lesión, el tratamiento quirúrgi- co quizá sea satisfactorio para los sujetos atléticos.30 Se cree que las rodillas con deficiencia crónica de PCL tienen mayor incidencia de osteoartritis, sobre todo de los compartimientos femororrotuliano y medial de la rodilla. Figura 43-24. Imágenes artroscópicas de un desgarro del menisco medial de la rodilla antes (arriba) y después (abajo) del desbridamiento artroscópico. (Cortesía del doctor David Green.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 158043Brunicardi(1557-1608).indd 1580 15/7/10 12:17:3615/7/10 12:17:36 1581 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica HOMBRO Luxación e inestabilidad del hombro La articulación glenohumeral es de tipo esfera y cavidad. El rodete glenoi- deo brinda alguna estabilidad a la cavidad muy poco profunda de la apó- fisis glenoidea, pero esta articulación grande con amplia movilidad es la que se disloca con más frecuencia en el cuerpo humano. Las luxaciones pueden generarse por traumatismos mayores o menores. Aunque la luxa- ción es susceptible de generarse en dirección posterior o inferior, la direc- ción más habitual de luxación es la anterior. Un paciente con luxación anterior se queja de dolor local y se presenta con el hombro en rotación in- terna. La posición anterior de la cabeza humeral en tales lesiones tal vez dificulte el diagnóstico radiográfico. Se recomiendan una radiografía AP, una proyección glenoidea (axilar) y una vista en Y del hombro para valo- rar esta lesión. La anomalía neurovascular relacionada es posible, pero inusual. Cuando se explora con cuidado, a menudo se encuentra que se trata de una parálisis transitoria del nervio axilar (≥30%). La recolocación del hombro casi siempre se consigue con el individuo en posición supina; se sujeta la extremidad superior para ejercer tracción suave en posición de abducción ligera. Es conveniente utilizar alguna sedación antes de la ma- niobra. Luego de reducir la luxación del hombro, por lo general se coloca un cabestrillo por comodidad. No se recomienda la inmovilización pro- longada del hombro (como se hacía años atrás).31 Muchas veces, la inmo- vilización prolongada origina rigidez sustancial del hombro y no disminu- ye de manera apreciable la frecuencia de una nueva luxación. Por desgracia después de una luxación anterior, muchos sujetos experimentan luxacio- nes recurrentes.32 Cuando esto se convierte en múltiples incidentes, se considera la estabilización quirúrgica del hombro. Se describen muchos procedimientos para reconstruir y ajustar la cápsula del hombro, mu- chos de los cuales ya se llevan a cabo por vía artroscópica. Síndrome subacromial Después de un traumatismo menor, una lesión repetitiva o a veces sin un fenómeno generador identificable, muchos pacientes tienen dolor en el hombro. El dolor por un síndrome de trastorno del hombro se localiza en la parte anterior y se exacerba con la abducción del hombro, lo cual tal vez sea resultado de la irritación de los tejidos en el espacio subacromial. Los síndromes subacromiales conforman un amplio espectro de ano- malías que van desde la simple bursitis hasta tendinitis de la cabeza larga del bíceps o del tendón del supraespinoso.33 En muchos individuos, este síndrome subacromial puede progresar a un desgarro notorio del tendón del supraespinoso,el más cefálico de los tendones del manguito rotador. El diagnóstico se confirma con la documentación de la fuga del contraste en un arteriograma del hombro. La MRI también puede ser definitiva; la eco- grafía es accesible y bastante precisa. Un hecho interesante es que los individuos con desgarros del manguito rotador muchas veces permanecen asintomáticos y muchos tienen un uso excelente del hombro sin dolor o dificultad aparente. Por otro lado, gran cantidad de sujetos con estos desgarros tienen dolor intenso incapacitante y la mayoría es incapaz de efectuar actividades deportivas por esta causa. Por consiguiente, a menudo se indica la reparación quirúrgica de una le- Figura 43-25. Imágenes artroscópicas de un desgarro horizontal del menisco medial. El desgarro se repara con una técnica de “sutura oculta”. (Cortesía del doctor David Green.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 158143Brunicardi(1557-1608).indd 1581 15/7/10 12:17:3715/7/10 12:17:37 1582 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica sión del manguito rotador para restaurar la función. En casi todos los ca- sos, la reparación primaria del manguito rotador se lleva a cabo por vía artroscópica.34 En ocasiones, el procedimiento se acompaña de una resec- ción ósea de la porción inferior del acromion. Articulación acromioclavicular Esta articulación es gruesa y no muy móvil; asimismo, es vulnerable a le- siones de ligamentos (esguinces), sobre todo en prácticas atléticas en las cuales son frecuentes los golpes en el hombro o las caídas sobre el hombro. Tales anomalías varían desde lesiones simples de espesor parcial (esguin- ces grado 1), hasta el desgarro notable de los ligamentos acromioclavicular y acromiocoracoideo, que causa desplazamiento de la articulación. Estas alteraciones son frecuentes en los deportes de contacto, como el fútbol americano, y son muy habituales en los jugadores de hockey sobre hielo. Un esguince acromioclavicular se refiere como separación de hombro y no debe confundirse con la luxación glenohumeral. Por lo general, el trata- miento para esta separación de hombro (esguince acromioclavicular) es sintomático. Las lesiones con desplazamiento de importancia con desga- rro evidente de los ligamentos coracoclaviculares a veces son objeto de reconstrucción quirúrgica. COLUMNA VERTEBRAL Traumatismo raquídeo El tratamiento del traumatismo raquídeo es una de las áreas más difíciles de la intervención quirúrgica ortopédica. A veces, las situaciones constitu- yen grandes desafíos porque muchos pacientes que sufrieron un trauma- tismo raquídeo considerable también tienen otras lesiones viscerales y musculoesqueléticas. El establecimiento de prioridades terapéuticas en estas circunstancias tal vez sea difícil. En individuos con una lesión aislada de la médula espinal, las principales preocupaciones para el cirujano orto- pedista son el estado neurológico del sujeto; la posible presencia de com- presión medular continua y la estabilidad de la columna vertebral, así como la probable necesidad de estabilización.35 La valoración del estado neurológico del paciente se describe en el ca- pítulo 42 sobre neurocirugía. En la etapa temprana del estudio de estos individuos, debe hacerse una exploración física detallada en busca de otras lesiones, además del análisis minucioso de cualquier déficit neurológico.36 Las prioridades de atención siguen los elementos primarios de vía respira- toria, ventilación y circulación. Si el sujeto no tiene alteraciones neuroló- gicas, la principal preocupación es la exploración de la estabilidad raquí- dea para saber si la movilización o no del enfermo (a menudo necesaria para otros tratamientos) es segura, y si es probable la curación exitosa de la lesión raquídea sin intervención quirúrgica. En pacientes con deficiencias neurológicas notables, la pregunta inme- diata es si existe o no compresión continua de la médula espinal o un ner- vio radicular para la cual estaría indicado un procedimiento de descom- presión. En la mayoría de las situaciones de lesión medular, se aplica la descompresión expedita siempre que sea posible. Por desgracia, los bene- ficios reales de tales intervenciones son muy difíciles de valorar de manera objetiva. Cada vez hay más evidencia indicadora de que la descompresión pronta de la lesión medular produce una diferencia detectable y mensura- ble en la función neurológica aguda y subaguda. Todavía se debate si los sujetos tratados de esta manera están mejor seis meses o un año después de la lesión. Figura 43-26. Imágenes artroscópicas de un paciente con una rotura del ligamento cruzado anterior antes (arriba) y después (abajo) de la reconstrucción con un injerto de tendón. (Cortesía del doctor David Green.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 158243Brunicardi(1557-1608).indd 1582 15/7/10 12:17:3815/7/10 12:17:38 1583 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica La investigación de laboratorio extensa con modelos animales de le- sión medular sugiere que la descompresión muy temprana de una lesión medular localizada genera diferencias objetivas y mensurables en la recu- peración. Todavía se desconoce el momento óptimo para la descompre- sión en los seres humanos. Se cuenta con datos en animales que sugieren que la intervención temprana es mejor que la tardía. Luxación occipitocervical La luxación del occipucio sobre los cóndilos occipitales del atlas (C1) es una lesión ulterior a un traumatismo de alta energía, sobre todo de tipo automovilístico. Por desgracia, sólo sobrevive una diminuta fracción de los individuos con esta lesión, ya que casi siempre ella se acompaña de le- sión medular cervical alta o del tallo encefálico. En los escasos pacientes que sobreviven, la tracción espinal está contraindicada. El tratamiento de- finitivo consiste en la estabilización y la fusión con un dispositivo de tor- nillo y placa o barra y tornillo que abarque desde el occipucio hasta la parte intermedia de la columna cervical.37 Fracturas de C1 (fractura de Jefferson) La fractura de Jefferson, descrita de manera elocuente por el doctor Jeffer- son en 1920, es una fractura del anillo de C1.38 La vértebra C1 no tiene un cuerpo anterior verdadero como el resto de las vértebras. Los anillos ante- rior y posterior bastante delgados están sujetos a fractura, sobre todo con lesiones con carga axil. La fractura de Jefferson causa extensión lateral de las masas laterales de C1, lo cual es visible en una radiografía AP (a través de la boca) de la columna cervical superior. En realidad, esta lesión da lu- gar a un aumento en el tamaño del conducto medular, por lo cual rara vez se acompaña de lesión neurológica. Por fortuna, las fracturas óseas curan de manera confiable. El tratamiento de elección en las fracturas de Jeffer- son es la colocación de una abrazadera con ortosis cervicotorácica o un halo con chaleco. Fracturas de C2 (fractura odontoidea) La apófisis odontoides es una estaca de hueso que surge de la parte central del cuerpo de C2 y se articula con el anillo anterior de la vértebra C1. La articulación entre la odontoides en la vértebra C1 y la faceta atlantoaxoi- dea es el sitio donde se produce la mitad del movimiento cervical de rota- ción normal. Sin embargo, la odontoides es una estructura relativamente pequeña y es vulnerable a la fractura. Anderson y D’Alonzo llevaron a cabo una elocuente descripción de los tipos de fracturas odontoideas en su documento clave, que describe una fractura “tipo I” casi siempre benigna que consiste en una fractura por arrancamiento de la punta de la apófisis odontoides.39 Se cree que estas fracturas tipo I se producen a causa de los ligamentos alares que se extienden desde la punta de la odontoides al crá- neo (sin pasar por la vértebra C1). Aunque estas fracturas por arranca- miento aisladas pueden ser dolorosas, no constituyen peligro alguno para el sujeto. Las fracturas tipo I casi siempre se tratan de manera sintomática con resultados satisfactorios esperados. Una fracturaa través de la base de la apófisis odontoides, al nivel de las superficies articulares de las articulaciones facetarias, se considera como lesión “tipo II” en el esquema de clasificación de Anderson y D’Alonzo (fig. 43-27). Estas fracturas se originan por fuerzas de carga oblicuas o laterales sobre la odontoides. La superficie de fractura más bien pequeña creada por esta lesión y la superficie pequeña de hueso esponjoso dentro de la odon- toides quizá sean las razones por las cuales esta variedad particular de frac- tura odontoidea consolida mal. Cuando estas lesiones se inmovilizan con ortosis cervicotorácica o un halo con chaleco, las tasas publicadas de falta de unión varían entre 20 y 80%. Por consiguiente, el tratamiento de una fractura odontoidea tipo II casi siempre es quirúrgico. La estabilización de la lesión puede efectuarse por medio de acceso anterior mediante la trans- fixión directa de la odontoides con un tornillo desde el borde anterointe- rior del cuerpo de C2 que se inserta a través del sitio de fractura y hasta la odontoides. Esta colocación del tornillo es técnicamente difícil y sólo se lleva a cabo con la disponibilidad de técnicas excelentes de imagen trans- operatorias. Una alternativa a la fijación directa de esta fractura es la esta- bilización posterior y la fusión de C1 sobre C2. Esto puede realizarse con técnicas de colocación de alambre sublaminar o mediante fijación con tor- nillo posterior. La fijación anterior de la odontoides con tornillo permite la posibilidad de movimiento rotatorio continuo entre C1 y C2. Aunque la fusión posterior de C1 y C2 restaura la seguridad y la estabilidad, también disminuye mucho la amplitud del movimiento de la columna cervical. Las fracturas tipo III de Anderson y D’Alonzo se describen como aque- llas que se extienden al cuerpo de C2, debajo del hueso de la apófisis odon- toides. Las superficies de fractura son grandes y están bien vascularizadas. Las fracturas tipo III curan de manera confiable con una abrazadera en halo o con abrazaderas de otro diseño. Rara vez se necesita la intervención quirúrgica. Fracturas “del ahorcado” de C2 Las fracturas “del ahorcado” o espondilolistesis traumática de C2 son fractu- ras a través de la parte interarticular de C2 (el segmento de los elementos posteriores entre las facetas superior e inferior de C2). Esta fractura se produce por fuerzas súbitas de extensión del cuello que originan una frac- tura a través de esta área de C2, que es una de las porciones más delgadas de los elementos posteriores de esta vértebra. En la mayoría de los casos, esta lesión no estrecha el conducto medular. Casi todos los individuos con fracturas “del ahorcado” con desplazamiento mínimo conservan la fun- ción neurológica intacta. Por lo general, el tratamiento para esta lesión es conservador, con inmovilización simple mediante ortosis cervicotorácica o un halo con chaleco. En caso de lesiones de alta energía (como las gene- radas de manera intencional en ahorcamientos judiciales), las fuerzas de extensión más intensas producen luxación del complejo facetario C2-C3 y lesión del disco entre C2 y C3. Estas fracturas desplazadas pueden afectar el conducto medular y lo hacen. Cuando hay un desplazamiento notable, la muerte aparece por afectación de la respiración. Pocas veces se encuen- tran pacientes sin lesión neurológica y fracturas “del ahorcado” con des- plazamiento significativo. Estos sujetos se tratan con fijación interna y colocación de injerto entre C2 y C3 (fig. 43-28). Fractura por compresión de la columna cervical Este tipo de fracturas se refieren a la lesión por carga axil con falla de la placa terminal, pero conservación de la corteza posterior del cuerpo ver- tebral. Esto se presenta en las vértebras C3 a C7 y puede o no acompañar- se de fractura en la corteza anterior. En cualquier caso, con la corteza pos- terior del cuerpo vertebral intacta, no se produce afección de los elementos nerviosos. La posibilidad de curación de estas fracturas es muy alta y es- tos individuos casi siempre se tratan sin intervención quirúrgica. Se pres- criben analgésicos y una abrazadera cervical por comodidad. Fracturas con estallido de la columna cervical Tales fracturas son resultado de la falla bajo cargas axiles. Los mecanismos frecuentes surgen en ocupantes de un vehículo automotor que no usan cin- turón de seguridad y golpean el parabrisas y en accidentes por clavados. Sin embargo, la fractura con estallido es distinta a la causada por compresión, ya que se rompe la corteza posterior del cuerpo vertebral. Muchas veces, esto causa desplazamiento (retropulsión) de fragmentos óseos hacia el con- ducto medular, lo cual origina lesión y disfunción neurológicas. Las fractu- ras con estallido de muy alta energía pueden afectar también elementos posteriores, pero esto es menos frecuente. Una fractura con estallido en un paciente sin deficiencias neurológicas es susceptible de tratarse de manera conservadora con reposo en cama y tracción. Éste puede ser un tratamiento adecuado para un adolescente cooperador que tiene la posibilidad de que la fractura consolide en muy poco tiempo. Es mucho más frecuente que esto ocurra en adultos, para quienes el reposo prolongado en cama no es sólo inconveniente, sino peligroso. Por consiguiente, casi todos estos sujetos son objeto de intervención quirúrgica, con desbridamiento anterior de la frac- tura (necesaria en caso de afectación neurológica) y reconstrucción con un contrafuerte de injerto óseo, así como la aplicación de un dispositivo de tornillo y placa. Por lo regular, la fijación con placa después de colocación de injerto como contrafuerte y descompresión permite la movilización in- mediata del individuo. Hay que impedir las actividades vigorosas hasta que se confirme la consolidación de la fractura seis a 15 semanas después. Luxación facetaria unilateral y bilateral La flexión forzada con fuerzas de separación (como ocurre en un acciden- te automovilístico de un conductor con cinturón de seguridad) puede cau- 43Brunicardi(1557-1608).indd 158343Brunicardi(1557-1608).indd 1583 15/7/10 12:17:3915/7/10 12:17:39 1584 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica sar subluxación anterior de las vértebras cervicales sobre su vecina subya- cente, con luxación de una o ambas articulaciones facetarias. Un hecho interesante es que el diagnóstico casi siempre puede hacerse con confianza en una radiografía lateral, ya que la luxación de una articulación facetaria genera un desplazamiento anterior de exactamente 50% del diámetro AP del cuerpo vertebral afectado. En general, la luxación facetaria bilateral se produce por un desplaza- miento anterior de 50%. En ocasiones, hay fracturas de la articulación fa- cetaria junto con la luxación. Una luxación facetaria unilateral rara vez da como resultado lesión medular, pero las luxaciones facetarias bilaterales muchas veces sí la causan. Son frecuentes los síntomas radiculares después de la luxación facetaria unilateral o bilateral, ya que la faceta luxada puede estrechar el orificio de salida y comprimir los nervios radiculares interme- dios. El tratamiento para esta lesión consiste en tracción axil, por lo regu- lar ejercida después de la colocación de tenazas craneales, seguida de apli- cación graduada de peso con radiografías periódicas. Esto siempre se hace con el paciente despierto por aspectos de seguridad. Cuando se logra la reducción exitosa, el riesgo de luxación recurrente es tan alto que la mayo- ría de los sujetos se somete a intervención quirúrgica para procedimientos de fusión posterior en las vértebras afectadas. Esto puede llevarse a cabo por medio de colocación de alambre en las apófisis espinosas, o con un dispositivo de tornillo y placa o tornillo y barra; los tornillos se insertan en las masas laterales. La estabilización posoperatoria con un collarín cervi- cal queda a discreción del cirujano tratante. Por lo general, pueden espe- rarse excelentes resultadosa largo plazo. Lesión “del paleador” Este tipo de alteración es una anomalía frecuente, pero a menudo desaper- cibida, de la apófisis espinosa de una vértebra cervical inferior o una torá- Figura 43-27. Imágenes radiográficas de una fractura desplazada de la apófisis odontoides de C2, antes y después de la reducción y la fijación interna. La fractura transversal en la apófisis odontoides (tipo II) tienen una tasa alta de falta de unión cuando se trata de manera no quirúrgica. 43Brunicardi(1557-1608).indd 158443Brunicardi(1557-1608).indd 1584 15/7/10 12:17:3915/7/10 12:17:39 1585 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica cica superior. Es más frecuente en los niveles C6, C7, T1 y T2, y es resulta- do de una fractura por arrancamiento de la apófisis espinosa por las fuerzas de los músculos paravertebrales. La lesión se describió por prime- ra vez en convictos que paleaban arcilla y tierra. Hoy en día, es más fre- cuente encontrarla después de accidentes automovilísticos. A veces, estas fracturas son difíciles de ver en las imágenes radiográficas (por la sombra proyectada por el hombro). Por lo general, la fractura sólo requiere trata- miento sintomático (analgésicos con o sin un collarín blando por comodi- dad), pero corresponde al médico tratante buscar estas lesiones cuando se sospechan. FRACTURAS DE LAS COLUMNAS TORÁCICA Y LUMBAR Lesión de la columna toracolumbar Las fracturas torácicas y lumbares casi siempre se describen juntas porque el mecanismo de fractura de estas áreas anatómicas distintivas es similar. Las fracturas de la columna torácica casi siempre son más estables que le- siones semejantes en la columna lumbar por la estabilidad que aportan las costillas. Por supuesto, también los patrones de lesión neurológica son dis- tintos en la columna torácica y la parte proximal de la columna lumbar por la presencia de la médula espinal, que se termina al nivel de L2. Por consi- guiente, las lesiones que afectan el conducto medular tienen mayor proba- bilidad de causar alteraciones neurológicas que las de la columna lumbar. No obstante, los patrones generales de lesión y sus tratamientos son muy parecidos. Fractura por compresión La fractura por compresión aguda de la columna torácica y la lumbar es un fenómeno relativamente frecuente. Las fracturas traumáticas por com- presión en individuos con densidad ósea normal implican una fractura de la placa terminal superior o, con menor frecuencia, la placa terminal infe- rior, con o sin falla cortical posterior relacionada. La zona de lesión para la fractura por compresión está confinada a la “columna anterior”, según de- fine el doctor Francis Denis40 en su documento de referencia de 1983 (fig. 43-29). Las lesiones aisladas en la columna anterior no causan deficiencia neurológica, ya que la corteza posterior del cuerpo vertebral y, por tanto, los bordes del conducto medular, permanecen intactos; es improbable que tales lesiones originen inestabilidad. Por lo general, el tratamiento es sin- tomático, con abrazaderas para brindar comodidad y analgésicos. En la mayoría de los casos, se observa la consolidación exitosa de la fractura con desaparición del dolor en cuatro a 10 semanas. Fractura con estallido Este tipo de lesión, causada por fuerzas de carga axil más intensas, es fre- cuente después de caídas y accidentes automovilísticos. Una fractura con Figura 43-28. Imágenes preoperatorias por tomografía computadorizada y radiografía posoperatoria de un paciente con fractura “del ahorcado” de C2 (espondilolistesis traumática). La mayoría de este tipo de fracturas se trata sin intervención quirúrgica, pero en fracturas desplazadas graves, está indicada la reducción con colocación de injerto óseo. Esto puede llevarse a cabo en un procedimiento anterior o (como se muestra) posterior. Columna media Columna anterior Columna posterior Figura 43-29. La columna vertebral puede considerarse como tres columnas. Dos de tres pueden mantener la estabilidad. 43Brunicardi(1557-1608).indd 158543Brunicardi(1557-1608).indd 1585 15/7/10 12:17:3915/7/10 12:17:39 1586 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica estallido implica la rotura de una o ambas placas terminales y la corteza anterior de una vértebra torácica o lumbar, con una falla relacionada en la corteza posterior. Muchas veces, la fractura cortical posterior genera re- tropulsión del hueso hacia el conducto medular, lo cual afecta los elemen- tos nerviosos y origina deficiencia neurológica aguda. El fragmento des- plazado hacia atrás en una lesión con fractura con estallido casi siempre tiene forma trapezoide, lo cual refleja la anatomía trabecular del área en la base de los pedículos, donde ocurre la falla.41 En ocasiones, con cargas de lesión más intensas, hay fractura del elemento posterior, por lo general una fractura vertical causada por fuerzas ejercidas a través de la faceta que generan una fuerza diseminada sobre los elementos posteriores. Estas fracturas de la lámina vertical son muy importantes porque muy a menu- do esta lesión contiene el segmento invaginado de la duramadre, en oca- siones con nervios radiculares. La intervención quirúrgica por medio de acceso posterior de esta fractura puede causar desgarro dural yatrógeno y lesión nerviosa. Por lo regular, los pacientes con fracturas con estallido sin alteraciones neurológicas obtienen buenos resultados del tratamiento no quirúrgico, con sólo la utilización de una ortosis rígida y analgésicos. Cuando se des- cubre una lesión neurológica de importancia, casi siempre se recomien- dan medidas terapéuticas de tipo quirúrgico. Lo más frecuente es que éste consista en exposición anterior de las vértebras fracturadas y extracción de los elementos anteriores fracturados. Este procedimiento se llama cor- pectomía. Al mismo tiempo (como en las fracturas con estallido de la co- lumna cervical), se extirpan los dos discos adyacentes para exponer las placas terminales óseas. Se coloca un contrafuerte de injerto; puede ser un autoinjerto, un aloinjerto o contrafuertes fabricados con titanio o cerámi- ca. Por lo general, también se aplica por vía lateral un sistema de barra o placa para brindar estabilidad. El acceso anterior hace posible la descom- presión directa del conducto medular y la eliminación de cualquier frag- mento desplazado por retropulsión. Otra alternativa es el acceso espinal posterior, que puede o no incluir laminectomía y exposición directa de los elementos nerviosos. Como la compresión nociva se dirige hacia adelante, tal vez sea difícil la visualiza- ción adecuada de los fragmentos intraespinales desde esta perspectiva y casi siempre se intenta la descompresión mediante instrumentación de separación. Se colocan ganchos y tornillos en las vértebras proximal y dis- tal al segmento fracturado y se aplican fuerzas de estiramiento longitudi- nal mediante una barra unida. Por lo general, esto logra la reducción par- cial de la compresión neurológica. Cuando el ligamento longitudinal posterior está tenso, ejerce una fuerza correctiva que induce de nuevo la migración de los fragmentos en el conducto hacia su posición anatómica normal. La descompresión predecible del conducto medular con técnicas de separación posterior no es absoluta. En promedio, esto genera mejoría del diámetro del conducto, pero en algunos casos, a pesar de un procedi- miento realizado con la técnica correcta, persiste la compresión. Lesiones por cinturón de seguridad (lesiones de separación por flexión) Las lesiones de separación por flexión se producen por fuerzas de separa- ción sobre la columna vertebral. El mecanismo es la flexión anterior aguda del tronco con restricción anterior, como la que origina un cinturón de seguridad de regazo. Conforme la pelvis y la parte superior del tronco se mueven hacia adelante, se crea una palanca que puede provocar falla de la columna vertebral a tensión, a partir de los elementos posteriores y que se extiende por la columna vertebral.La falla puede ocurrir a través de los tejidos blandos, con desgarro de la fascia dorsal, el ligamento interespino- so, luxación de las facetas y desgarro de los discos. Asimismo, es posible que esta lesión se presente a través del hueso, con falla notable en tensión del hueso de la apófisis espinosa, la lámina, los pedículos y el cuerpo. Esta variante “toda ósea” recibe el nombre de fractura de Chance, nombrada así no por su morfología única, sino por deferencia al doctor Chance, que describió por primera vez esta lesión en 1958.42 Por fortuna, las lesiones de separación por flexión no suelen originar lesión neurológica, ya que los elementos neurológicos casi siempre son mucho más tolerantes a las fuerzas de separación que a las de compresión. Por desgracia, cuando la lesión por separación debida a flexión ocurre sobre todo en el tejido blando, no es de esperarse una curación confiable del tejido blando, por lo cual muchas veces está indicado un injerto óseo relacionado para restaurar la estabilidad raquídea. Un hecho interesante es que, por las superficies ásperas irregulares del hueso, las fracturas de la variante “toda ósea” (fractura de Chance) casi siempre son bastante estables. Se recomienda una abrazadera, pero por lo general la lesión de Chance “toda ósea” se trata con buenos resultados sin necesidad de intervención quirúrgica. Fracturas-luxaciones raquídeas Este tipo de lesiones de la columna vertebral son anomalías graves rela- cionadas con lesión desplazada de los elementos óseos, ya sea con un com- ponente de traslación o de rotación. Por necesidad, la presencia de una deformidad por traslación o rotación genera alteración del conducto ra- quídeo. La mayoría de los sujetos que sufre estas lesiones graves tiene de- ficiencia neurológica, a menudo profunda (fig. 43-30). Por lo general, está indicada la reducción de los huesos desplazados, y casi siempre ésta es la mejor manera de mejorar las dimensiones del con- ducto raquídeo. El pronóstico para la recuperación neurológica en un in- dividuo con lesión nerviosa completa es infortunado. Los pacientes con conservación parcial de la función con frecuencia tienen recuperaciones neurológicas notables. Aquellos con fracturas-luxaciones de la columna vertebral siempre son objeto de tratamiento quirúrgico para salvaguardar Figura 43-30. Imágenes preoperatorias por tomografía computadorizada y radiografías posoperatorias de un paciente con fracturas de T5 y T6, y lesión medular “incompleta”. El conducto medular se descomprimió y las fracturas se estabilizaron mediante instrumentación con tornillo en el pedículo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 158643Brunicardi(1557-1608).indd 1586 15/7/10 12:17:4015/7/10 12:17:40 1587 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica cualquier función neurológica remanente o para permitir la movilización del sujeto y el inicio temprano de la rehabilitación. Hernia de disco La hernia de disco es un fenómeno muy frecuente que suele hallarse entre los 20 y los 50 años de edad; puede surgir en las columnas cervical, toráci- ca o lumbar. Consiste en el desgarro o una falla por desgaste del anillo del disco intervertebral, lo cual permite que el material del núcleo pulposo penetre por el anillo y entre en el conducto raquídeo. La incidencia de este fenómeno es impresionante. Por fortuna, la mayoría de estas anomalías causa síntomas mínimos. La mayor parte de la población tendrá una her- nia de disco en algún momento de su vida. Por lo regular, las hernias de disco aparecen con dolor, ya sea en el cuello o el área lumbar, que en uno a 14 días progresa hasta incluir dolor radicular en la extremidad superior o inferior. Puede haber compresión de nervios radiculares y, según la loca- lización de la hernia, afecta al nervio radicular que cruza o al que sale por el nivel determinado. Las hernias grandes pueden afectar estas dos raíces nerviosas. En la columna cervical, también existe la posibilidad de com- presión medular, aunque esto no es muy frecuente. Cuando una hernia de disco genera síntomas mielopáticos, debe tratarse de manera intensiva. La evolución natural esperada de las hernias de disco es la desaparición espontánea de los síntomas. Se presume que esto ocurre por la acomoda- ción natural de la raíz nerviosa a la compresión y la eliminación del proce- so inflamatorio agudo que puede acompañar a la lesión anular aguda. Va- rios estudios demostraron que el núcleo pulposo extruido en realidad se reabsorbe también con el tiempo. Por consiguiente, al menos 90% de las radiculopatías originadas por hernia de disco desaparecen o mejoran de manera sustancial en ocho semanas, por lo cual no se recomienda la inter- vención quirúrgica, ni siquiera para las radiculopatías graves, en las pri- meras seis a ocho semanas.43 En caso que haya síntomas de importancia luego de este intervalo, el cirujano y el enfermo toman las decisiones sobre las opciones quirúrgicas. En caso que se elija la intervención quirúrgica, puede hacerse la extirpación del disco afectado con descompresión de las raíces nerviosas, con excelente pronóstico. Por tanto, casi todos los pacien- tes se sienten satisfechos con los resultados. El tratamiento quirúrgico para una hernia de disco casi siempre se lle- va a cabo por acceso anterior, con disección a través de una incisión en la parte anterior del cuello. La disección se hace lateral a la tráquea y al esó- fago, y medial a la vaina carotídea para exponer los huesos y los discos de la columna cervical anterior. El disco se extirpa completo, en sentido ante- rior a posterior; esto hace posible la visualización directa de la duramadre y el disco extruido. En la mayoría de los casos, se coloca luego un injerto en el espacio del disco para inducir la fusión entre las vértebras afectadas. En la mayoría de los pacientes, se fija luego una placa de titanio de perfil bajo en las vértebras afectadas mediante tornillos de fijación. La ventaja del acceso anterior es que permite la visualización del material del disco, incluido cualquier componente central. Un acceso quirúrgico alternativo es la descompresión posterior y la laminectomía. Se realiza la disección a través de la línea media para expo- ner los elementos posteriores de la columna vertebral. Se retira una parte de la lámina en el nivel afectado para hacer posible el acceso al conducto. Ésta es una excelente opción para las compresiones de los orificios inter- vertebrales y en las hernias de disco muy laterales. Con un acceso poste- rior es imposible visualizar la hernia central expuesta de disco por la pre- sencia de la médula espinal, la cual no puede tocarse ni manipularse de manera segura. Una ventaja del acceso posterior es que puede efectuarse sin la necesidad de fusión o instrumentación. El acceso quirúrgico para una hernia de disco de la columna lumbar es similar al acceso posterior recién descrito para la columna cervical. Se lle- va a cabo una incisión medial con exposición de los elementos posteriores de la columna vertebral. Se extirpan porciones de las láminas hasta que se obtiene una buena visualización de la depresión lateral. A diferencia de la columna cervical, es posible la retracción suave de la duramadre en la co- lumna lumbar inferior, lo cual permite visualizar los nervios radiculares que atraviesan, además del fragmento del disco. Por tanto, incluso un frag- mento central de disco puede retirarse con visualización directa excelente de la columna lumbar. Esto puede realizarse a través de una incisión muy pequeña y, en casi todos los casos, sin la necesidad de fusión o instrumen- tación. Estenosis raquídea Esta alteración corresponde a un estrechamiento adquirido del conducto medular y puede ocurrir en los segmentos cervical, torácico o lumbar. Por lo general, esto se debe a una combinación de cambios degenerativos ra- quídeos, pérdida de altura del disco y abultamiento tanto del tejido anular como del ligamento amarillo; estos dos cambios contribuyen alestrecha- miento del conducto. La causa principal son las transformaciones hiper- tróficas en las articulaciones facetarias con formación de osteofitos, lo cual contribuye a la compresión de nervios. La estenosis cervical puede origi- nar síntomas mielopáticos progresivos de hiperreflexia, ataxia, trastornos del equilibrio y debilidad en cuatro cuadrantes. En ocasiones, la compre- sión radicular concurrente también genera dolor radicular en la extremi- dad superior. En la columna lumbar, un cuadro clínico más frecuente es el de “clau- dicación neurógena”. Los sujetos permanecen asintomáticos en reposo, pero cuando caminan experimentan molestia progresiva, debilidad y, a veces, entumecimiento de las extremidades inferiores. Los síntomas de es- tas últimas, derivados de la estenosis raquídea lumbar, casi siempre des- aparecen muy pronto al sentarse o con la flexión anterior del cuerpo. Es posible demostrar que la lordosis lumbar creciente (como ocurre en la bi- pedestación o la marcha) estrecha aún más el conducto por el abultamien- to del ligamento amarillo y la posición de las facetas artríticas. Se puede obtener alivio temporal de la estenosis raquídea, tanto en el segmento cervical como torácico, con la administración epidural de corti- coesteroides. El tratamiento definitivo para síntomas discapacitantes con- siste en descompresión quirúrgica; en particular, resección de las láminas problemáticas y resección del hueso hipertrófico de las facetas afectadas.44 Si se lleva a cabo una resección ósea extensa, sobre todo en la columna cervical, a veces está indicada la estabilización con injertos óseos y fijación interna (barras o placas). La estenosis raquídea es una entidad clínica más frecuente en indivi- duos mayores de 50 años de edad y, a veces, mucho mayores. Por desgra- cia, el mismo grupo de pacientes a menudo tiene deformidades espinales adquiridas de espondilolistesis degenerativa o escoliosis degenerativa.45 La presencia de síntomas marcados de estenosis raquídea en presencia de una deformidad, como espondilolistesis o escoliosis, puede crear un pro- blema terapéutico difícil. La simple descompresión en presencia de espon- dilolistesis o una escoliosis notable puede originar una progresión súbita, precipitada y problemática de la deformidad raquídea del sujeto. Por con- siguiente, cuando se planean procedimientos descompresivos en indivi- duos con deformidad, en la mayoría de los casos se recomienda un proce- dimiento de fusión con instrumentación. Por desgracia, estos son procedimientos quirúrgicos mayores y que pueden generar morbilidad, muchas veces contraindicados en aquellos con enfermedades concomi- tantes debilitantes. Dolor de espalda y enfermedad degenerativa del disco intervertebral Se conoce una miríada de causas para el dolor de espalda y, por desgracia, para muchos sujetos estos dolores se vuelven crónicos y discapacitantes. Las quejas de dolor lumbar siempre deben alertar al médico ante la posi- bilidad de un proceso nefasto, como un tumor maligno. Las metástasis se presentan en la columna vertebral con una frecuencia atemorizante. La enfermedad degenerativa de la columna vertebral es habitual y está claro que puede causar dolor lumbar discapacitante. Un misterio que per- siste hasta ahora, es la correlación limitada entre la enfermedad degenera- tiva demostrada en estudios de imagen y los niveles de dolor de espalda. Muchos individuos con cambios degenerativos graves no tienen dolor, mientras que otros que sólo tienen enfermedad degenerativa leve en las imágenes, se quejan de síntomas discapacitantes. La valoración y el trata- miento de estos enfermos todavía es un área de gran controversia. Una opción terapéutica para el dolor lumbar discapacitante en presencia de trastorno degenerativo es considerar los procedimientos quirúrgicos para fusión raquídea. Antes, las técnicas de fusión para las articulaciones dolorosas con os- teoartritis degenerativa tuvieron éxito en las extremidades. Aunque la fu- sión de la cadera y la rodilla para estas indicaciones ya se sustituyó por procedimientos de sustitución, se reconoce que la fusión de rodilla, cade- 43Brunicardi(1557-1608).indd 158743Brunicardi(1557-1608).indd 1587 15/7/10 12:17:4015/7/10 12:17:40 1588 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica ra, muñeca, codo y hombro pueden ser métodos muy eficaces para aliviar el dolor. Por desgracia, los resultados clínicos observados con las interven- ciones quirúrgicas de fusión raquídea tienen un éxito menos claro. La con- troversia es favorecida por los problemas agregados de ganancia secunda- ria, anomalías psiquiátricas y por las difíciles preguntas diagnósticas sobre cuáles porciones de los elementos axiles causan el dolor. Muchos cirujanos defienden el uso de la discografía, una prueba de inducción que se utiliza con el sujeto despierto, en la cual se inserta una aguja percutánea en un espacio discal y se inyecta medio de contraste. El flujo anómalo del contraste a través del disco y el anillo se interpreta para registrar los cambios degenerativos en el disco. Se considera que la estimu- lación simultánea del dolor “típico” mediante la inyección, confirma la localización anatómica del dolor. Por desgracia, incluso con la discografía, la tasa de buenos resultados con estos procedimientos de fusión es contro- versial, en el mejor de los casos. Muchos aceptan la documentación de pequeños números de fibras nerviosas no mielinizadas dentro del anillo externo del disco como la fuente real del dolor de espalda. En fecha recien- te, la sustentación con registros de la inervación extensa del espacio epidu- ral y del hueso vertebral mismo generó otras interrogantes sobre las posi- bles fuentes del dolor en estos individuos. El trabajo sobre este tema continúa. Una nueva opción para el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco intervertebral es el uso de una prótesis para sustituir dicho disco. Ya se cuenta con varios diseños en todo el mundo. Hay gran controversia alrededor de su uso, enfocada en su eficacia real, su posibilidad para aflo- jarse, la probable creación de detritos por utilización y la dificultad rela- cionada con una futura intervención quirúrgica de revisión. Estas prótesis se colocan muy próximas al contenido del conducto medular y los vasos grandes. Todavía no queda claro cuál será el tratamiento futuro de este problema clínico difícil. Escoliosis Escoliosis es un término usado para describir una curva lateral de los hue- sos de la columna vertebral. Esto es fácil de documentar en imágenes ra- diográficas. Por la anatomía raquídea, la deformidad con flexión late- ral siempre se acompaña de una deformidad por rotación, fenómeno llamado acoplamiento. Por tanto, la curva de escoliosis siempre tiene un componente de rotación. La escoliosis es una entidad patológica tridi- mensional. La descripción de las curvas escolióticas es tema de un extenso estudio mecánico y anatómico, y se usan varios diseños adecuados para medir y definir las curvas. El más frecuente y más conveniente es el método Cobb, nombrado así por la descripción que hizo el doctor Cobb en 1948.46 Se trazan líneas a lo largo de las placas terminales de los cuerpos vertebrales a ambos lados de la curva y el ángulo que forma la intersección de estas líneas se toma como la “magnitud” de la curvatura. Esta técnica no consi- dera el componente rotatorio de las deformidades, el cual se mide por otros medios. Las curvas de escoliosis no sólo se clasifican por su magnitud, sino por su etiología; se consideran congénitas (huesos afectados con desarrollo de forma anómala), degenerativas (una curvatura originada por cambios de- generativos en las articulaciones de la columna vertebral), metabólicas (generadas por enfermedad metabólica genética generalizada, como mu- copolisacaridosis), neurógenas (deformidades espinales causadas por una alteración neurológica, como parálisis cerebral o lesión medular) y curvas miógenas (las vinculadascon trastornos musculares primarios). Estas curvas miógenas a menudo se encuentran en pacientes con distrofia mus- cular. Las curvas idiopáticas son la modalidad más frecuente de escoliosis. Ahora se sabe que la escoliosis idiopática en realidad constituye un espec- tro de la enfermedad genética causada por varios genes distintos con pe- netrancia variable. En este capítulo, la mayor parte del análisis se limita a curvaturas degenerativas e idiopáticas. Por lo general, las curvaturas degenerativas se observan en sujetos ma- yores de 50 años de edad. A veces, es imposible distinguir una curvatura degenerativa primaria de una idiopática con enfermedad degenerativa re- lacionada. En cualquier caso, los adultos con escoliosis y artritis raquídea dolorosa progresiva a menudo tienen síntomas discapacitantes, no sólo por dolor axil, sino por el desequilibrio de la postura consecutivo a estas curvaturas. En ocasiones, las medidas sintomáticas con fármacos, fisiote- rapia y modificaciones de la actividad son bastante insatisfactorias. En casos graves, en los que se observa deformidad objetiva y el estado médico del individuo lo requiere, la intervención quirúrgica para aplicar fuerzas correctivas mediante fijación interna por medio de barras y tornillos gene- ra mejoría sustancial y mayor calidad de vida. Estas intervenciones qui- rúrgicas sólo se llevan a cabo luego de un consentimiento informado me- ticuloso y bien meditado; instrucción del paciente y atención médica preoperatoria y perioperatoria cuidadosa. Éstos son procedimientos qui- rúrgicos difíciles con alta tasa de complicaciones. Escoliosis idiopática La escoliosis idiopática tiene presentaciones infantil, juvenil y adolescen- te. La mayoría de los sujetos adquiere la escoliosis durante la adolescencia. Estas curvas, que parecen debidas a un espectro de trastornos genéticos con penetrancia variable, casi siempre se manifiestan durante la adoles- cencia temprana y pueden progresar con rapidez durante los periodos de crecimiento esquelético. En general, la progresión notable de estas curva- turas se detiene al alcanzar la madurez ósea. Sin embargo, durante el cre- cimiento esquelético activo, puede producirse una deformidad de progre- sión rápida. El tratamiento inicial puede consistir en observación. Las curvaturas que progresan a un ritmo con probabilidad de generar una de- formidad importante a menudo se controlan con abrazaderas. Estas últi- mas se aplican al tronco para sostener la columna vertebral en una posi- ción corregida. Las abrazaderas no generan corrección permanente de la curvatura, pero a menudo disminuyen la velocidad o detienen la progre- sión de la deformidad. El uso de abrazaderas para un individuo con esco- liosis idiopática casi siempre es más eficaz en curvas de 20 a 40 grados, según la técnica de Cobb. Cuando las abrazaderas son inútiles y en pacien- tes con curvas grandes, es adecuada la intervención quirúrgica. El trata- miento quirúrgico consiste en el uso de barras para la instrumentación de la columna vertebral en una mejor posición con injerto y fusión; esta téc- nica puede lograr una corrección drástica de estas curvaturas (fig. 43-31). Tales procedimientos también conllevan la posibilidad de complicaciones considerables y siempre disminuyen mucho el movimiento del tronco. La decisión de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico en un adolescente con escoliosis siempre debe considerarse con cuidado y por lo general se efectúa sólo en presencia de progresión imparable. Es una decisión combi- nada entre el cirujano, los padres y el enfermo. Escoliosis neuromuscular Por lo general, la escoliosis de causas neurógenas se detecta a edades tem- pranas. Hay cientos de trastornos neurológicos que pueden generar esco- liosis, como la poliomielitis y la parálisis cerebral. Estas curvas casi siem- pre son descompensadas, lo cual significa que el individuo es incapaz de inclinar la parte superior del cuerpo para recuperar el equilibrio. Por con- siguiente, estas curvaturas a menudo desequilibran la bipedestación, in- cluso la posición sentada (fig. 43-32). Los enfermos no ambulatorios con frecuencia son objeto de intervenciones quirúrgicas correctivas de la esco- liosis para mejorar el equilibrio al sentarse y evitar la lesión cutánea origi- nada por la oblicuidad pélvica. PATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA ORTOPÉDICAS Introducción Muchas veces se le pide al cirujano ortopedista que trate tumores benignos y malignos. Por la complejidad de estas entidades patológicas, la estrategia para el diagnóstico y el tratamiento de dichas lesiones requiere la colabo- ración del cirujano, el radiólogo y el patólogo; lo idóneo es que los tres sostengan una conversación antes y después de la biopsia y del tratamien- to definitivo. La falta de comunicación adecuada entre todos los implica- dos a menudo conduce a un diagnóstico erróneo o algo peor. Los tumores más frecuentes en la práctica ortopédica son las metásta- sis óseas. Muchos carcinomas, en especial de pulmones, próstata, tiroides, glándulas mamarias y riñones, con frecuencia producen metástasis al hue- so. Estas metástasis esqueléticas muchas veces son dolorosas y pueden debilitar el hueso hasta causar una fractura patológica. Por desgracia, en 43Brunicardi(1557-1608).indd 158843Brunicardi(1557-1608).indd 1588 15/7/10 12:17:4115/7/10 12:17:41 1589 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica muchas ocasiones el ortopedista es el médico que hace el diagnóstico ini- cial de metástasis, ya que estas lesiones dolorosas o las fracturas relaciona- das pueden ser el fenómeno de presentación para muchos sujetos con es- tos cánceres. Cuando se valora por primera vez a un individuo con una lesión ósea, el ortopedista recurrirá a estudios de imagen, siempre con radiografías simples y, a menudo, con otras técnicas de imagen, como MRI, CT y gam- magrama óseo. También se consideran siempre las pruebas de laboratorio Figura 43-31. Imágenes preoperatorias y posoperatorias de un paciente de 13 años de edad con escoliosis idiopática progresiva que no se controló con abrazaderas. Se obtuvo una corrección excelente con la instrumentación y la fusión posteriores. (Cortesía del doctor Darrell Hanson.) Figura 43-32. Imágenes preoperatorias y posoperatorias de un paciente de 14 años de edad con escoliosis progresiva relacionada con parálisis cerebral. Esta curva causaba problemas progresivos en el equilibrio para sentarse, los cuales desaparecieron con éxito mediante la corrección y la fusión quirúrgicas. (Cortesía del doctor Darrell Hanson.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 158943Brunicardi(1557-1608).indd 1589 19/7/10 14:51:1819/7/10 14:51:18 1590 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica y los antecedentes del paciente. Las lesiones óseas son muy difíciles de identificar. La posibilidad de enfermedad maligna o infección debe tener- se presente cuando se trate cualquier tejido alterado en el hueso. El oncó- logo ortopedista siempre debe considerar la posibilidad de que la lesión en cuestión sea un foco metastásico con un tumor primario distante; un foco infeccioso; una lesión no neoplásica o del desarrollo; o bien, una lesión benigna, un linfoma o un mieloma. Por último, la lesión podría constituir un tumor maligno primario de tejidos mesenquimatosos (sarcoma). En sujetos con sospecha de enfermedad metastásica, muchas veces las pruebas de laboratorio, las radiografías, la exploración física y la anamne- sis revelan el origen primario del tumor. Por lo general, el tratamiento para las metástasis óseas es no quirúrgico. Por desgracia, una metástasis grande dentro del hueso muchas veces lo debilita hasta llegar a la fractura. Si la fractura ya ocurrió al momento de la presentación, por lo regular se cuen- ta con el tratamiento quirúrgico para estabilización y paliación. Muchas veces se recomienda la profilaxis, ya que existe una curación ósea confia- ble en la fase de enfermedad metastásica. La restauración funcional es una prioridaden presencia de estas lesiones, que con frecuencia se tratan con fijación interna y, a veces, injerto óseo. Se conocen diversas lesiones no neoplásicas del hueso que simulan tu- mores. En la mayoría de los casos, la primera preocupación es el diagnós- tico preciso. Si se diagnostica mal, una neoplasia ósea maligna puede con- ducir al desastre. Las lesiones benignas no neoplásicas del hueso son relativamente fre- cuentes. Éstas deben diferenciarse de las lesiones malignas. Las lesiones benignas pueden ser inconstantes, pero algunos tumores benignos tienen un comportamiento local agresivo y destructivo. Cuando ciertas lesiones benignas agresivas aparecen en sitios difíciles, como columna vertebral, tal vez generen parálisis o la muerte. Neoplasias óseas Los sarcomas son resultado de la transformación maligna de células del li- naje mesenquimatoso. Algunos sarcomas son de crecimiento lento, otros progresan con rapidez. A continuación se describen de manera individual. Enfermedades metastásicas Por desgracia, las fracturas patológicas son comunes. Cualquier interven- ción quirúrgica en una lesión de este tipo se acompaña de biopsia trans- operatoria del tejido anómalo. Otro problema frecuente es el de individuos con metástasis, con grandes lesiones óseas que aún no causan una fractu- ra.47 La identificación de dichas lesiones quizá sea sorprendentemente di- fícil. Es posible que se destruya hasta 50% de la sustancia de un hueso largo antes que estas lesiones sean visibles en las radiografías habituales (fig. 43-33). En caso de una lesión grande que ocupa una parte importante del cuerpo de un hueso largo, ha de considerarse la fijación interna profi- láctica. Los procedimientos a menudo pueden llevarse a cabo sin abrir el sitio de fractura mediante la inserción de barras o clavos desde un punto distal para atravesar la lesión. Estas técnicas de fijación interna en realidad son susceptibles de proteger el hueso de la fractura y le ahorran al enfermo una intervención quirúrgica mucho más complicada. Tratamiento de pacientes con sarcomas óseos El paso inicial en el tratamiento de sujetos con sarcoma óseo es una valo- ración médica completa que incluya pruebas de laboratorio, exploración torácica en busca de posibles lesiones metastásicas y detección de otras posibles lesiones óseas (fig. 43-34). En casi todos los casos, la biopsia inicial se lleva a cabo como paso separado antes de cualquier intervención quirúr- gica.48 Es obligatorio que la planeación y los procedimientos quirúrgicos sean efectuados por un cirujano con experiencia en tumores. La incisión para la biopsia se planea con cuidado para atravesar la menor cantidad de planos hísticos a fin de que toda el área de la disección para la biopsia, in- cluida la zona de incisión cutánea, pueda extirparse en caso que el indivi- duo se someta luego a la resección definitiva del tumor.49,50 Por consi- guiente, las incisiones son lo más pequeñas posibles y con orientación longitudinal.51,52 Se sugiere una conversación sobre la biopsia con el pató- logo encargado antes de realizarla.53 Siempre que sea posible, se obtiene tejido para su análisis patológico “permanente”, además de cultivo y corte congelado (fig. 43-35). Cuando pueda hacerse, el corte congelado se efec- túa durante la intervención quirúrgica.54 La finalidad del corte congelado no es proporcionar un diagnóstico; de hecho, el análisis del corte congela- do de sarcomas rara vez es definitivo. El propósito de dicho corte es asegu- rar que el tejido obtenido represente una muestra razonable del tejido alte- rado. La información crítica que se busca con el análisis del corte congelado es asegurar que la biopsia se haya obtenido del “interior de la lesión”. Des- pués de esto, se cierra la incisión. No se realiza ninguna intervención qui- rúrgica adicional hasta que se establezca el diagnóstico definitivo. Sarcomas metastásicos Las metástasis de sarcomas pueden surgir de muchos tejidos distintos, pero el origen más frecuente de la enfermedad metastásica es el pulmón. Cuando se sospecha un sarcoma, la exploración física y las imágenes del tórax son consideraciones tempranas importantes. Quimioterapia en el tratamiento de sarcomas El uso de quimioterapia antes de la resección quirúrgica definitiva como medida terapéutica neocoadyuvante ya es parte frecuente del tratamiento de muchos sarcomas, si no de todos.55 En los últimos 30 años, se han crea- do agentes terapéuticos eficaces que a menudo son capaces de reducir el tamaño de las lesiones malignas. La quimioterapia sola no tiene buenos resultados para curar ningún sarcoma, pero con la combinación de qui- mioterapia e intervención quirúrgica pueden conseguirse tasas gratifican- tes de supervivencia a largo plazo y curación. Tumores formadores de hueso: osteoma osteoide (benigno) El osteoma osteoide es una lesión benigna formadora de hueso de origen incierto que se presenta con un nido radiolúcido central (<1.5 cm) y escle- rosis densa circundante. Esta lesión se presenta en pacientes <20 años de edad (casi siempre <12 años), aunque a veces ocurre en adultos. Su locali- zación predominante es intracortical, salvo cuando aparecen en los peque- ños huesos de manos y pies, en cuyo caso son intramedulares. En las ra- diografías simples, se visualizan como esclerosis cortical densa. El nido tal vez sea difícil de observar y la CT a menudo es útil en tal caso. En el estu- Figura 43-33. Fractura inminente de la parte proximal del fémur (flecha) por carcinoma mamario metastásico. La fijación interna con un dispositivo intramedular (clavo de Zickel) con radioterapia subsiguiente permite el control local del tumor y la consolidación de la fractura. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159043Brunicardi(1557-1608).indd 1590 15/7/10 12:17:4215/7/10 12:17:42 1591 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica dio histológico, el nido es una proliferación fibrovascular densa con abun- dante formación de hueso nuevo y actividad osteoblástica y osteoclástica intensa. La esclerosis circundante es muy densa y se aproxima a la obser- vada en la corteza normal. El dolor generado por este tumor quizá sea muy intenso. Un hecho interesante es que el dolor tiene una respuesta marcada y predecible al ácido acetilsalicílico o a un antiinflamatorio no esteroideo. De hecho, la administración regular de antiinflamatorios a menudo constituye un tra- tamiento definitivo para estas lesiones, que en un porcentaje notable de casos regresa de manera espontánea, casi siempre después de uno a siete años. En caso de considerar medidas terapéuticas más intensivas, una le- sión accesible puede ser objeto de ablación percutánea con radiofrecuen- cia (calor aplicado por medio de corrientes alternas de alta frecuencia). En otras ocasiones, puede someterse a extirpación quirúrgica. Osteoblastoma (benigno) El osteoblastoma es un tumor productor de hueso relativamente inusual que puede tener un crecimiento local hasta alcanzar un tamaño grande, aunque no produce metástasis. Tal vez los sujetos se presenten con dolor local y, en ocasiones, con una tumoración. La apariencia histológica de las lesiones consiste en células con núcleos de forma regular, muchas veces con áreas de tejido hemorrágico y depósito irregular de osteoide. Por definición, el osteoblastoma mide más de 1.5 cm y tiene rasgos histológicos idénticos a los del nido del osteoma osteoide. Aunque estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte, tienen propensión a formarse en los elementos posteriores de la columna vertebral, donde simulan un tumor maligno en las imágenes radiográficas. La apariencia radiográfica es la de una lesión lítica pura con producción ocasional de matriz interna. En huesos más pequeños o más delgados, el osteoblastoma a menudo “se rom- pe” hacia el tejido blando circundante, lo cual semeja una lesión maligna. En el estudio histológico, el osteoblastoma presenta formación de hueso nuevo en distribuciones irregulares con abundante estromafibrovascular. A veces se observan figuras mitóticas, sobre todo si la lesión se fracturó o durante el embarazo, pero la transformación maligna es inusual. Por lo general, los osteoblastomas se tratan con extirpación o legrado local. Sarcoma osteógeno Los sarcomas osteógenos son malignos. Se conocen varios subtipos de este tumor con propiedad variable para originar metástasis. Los sarcomas os- teógenos se distinguen por la síntesis directa de osteoide en las células tu- Diagnóstico tentativo con base en edad y radiografías simples A B Presentación Interrogatorio Exploración física Radiografía simple Presentación H&P Radiografía simple +/– ecografía Observar a intervalos de 4-12 semanas Continuar observación Sin cambio Probablemente benigno Biopsia Biopsia Posible sarcoma +/– gammagrama óseo +/– CT Gammagrama óseo CT/MRI de lesión CT torácica Gammagrama óseo CT torácica CT abd Gammagrama óseo MRI de lesión CXR/CT de tórax Crecimiento, cambio de consistencia Tumor óseo maligno Tumor óseo metastásico Tumor benigno Resección radical Extirpación amplia Extirpación marginal Extirpación intracapsular o subtotal = Tumor = Zona reactiva Figura 43-35. Definiciones de márgenes quirúrgicos de sarcomas óseo y de tejido blando. (Modificada con autorización de Enneking WF et al: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 153:106, 1980.) Figura 43-34. Algoritmos de estadificación para (A) tumores óseos y (B) tumores de tejido blando. Abd, abdomen; CT, tomografía computadorizada; CXR, radiografía de tórax; H&P, anamnesis y exploración física; MRI, imagen por resonancia magnética. (Modificada con autorización de Kasser JR [ed]: Orthopaedic Knowledge Update 5. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996, p 136.) 43Brunicardi(1557-1608).indd 159143Brunicardi(1557-1608).indd 1591 15/7/10 12:17:4315/7/10 12:17:43 1592 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica morales. Una variante de grado bajo del sarcoma osteógeno es la periósti- ca; ésta corresponde a un tumor de crecimiento lento y surge de manera predecible en la superficie externa de la corteza de un hueso largo. Es muy frecuente en la cara posterior de la parte distal del fémur. Por lo general, el sarcoma osteógeno perióstico se ve como una tumoración grande, cir- cunscrita, esclerótica y densa que nace de la corteza; casi siempre se adhie- re al hueso o se continúa con éste. El tratamiento para un sarcoma osteó- geno perióstico (después de la confirmación mediante una biopsia planeada con cuidado) es la extirpación quirúrgica con un margen amplio. Están indicadas la radiación o la quimioterapia coadyuvante en los sarco- mas osteógenos periósticos, con buenos grados de curación. La supervi- vencia a largo plazo para el sarcoma osteógeno perióstico después de la extirpación local amplia exitosa quizá sea >90%. Osteosarcoma clásico (maligno) Los sarcomas osteógenos de grado alto casi siempre se originan del interior de la cavidad medular del hueso y son el tipo más frecuente de sarcoma osteógeno (fig. 43-36). Es el cáncer óseo maligno más habitual en niños y es muy común en la porción distal del fémur, la región de la tibia y el área proximal del húmero. Los sarcomas osteógenos a veces contienen zonas focales con formación de cartílago; en ocasiones, se encuentran otros teji- dos mesenquimatosos, como grasa o músculo. Sin embargo, la presencia de cualquier formación de hueso por parte de células tumorales establece el diagnóstico de sarcoma osteógeno. El tratamiento para los sarcomas osteógenos de grado alto casi siempre implica quimioterapia preoperatoria y posoperatoria, además de extirpa- ción amplia de la lesión.56 Con frecuencia, para esto es necesaria la ampu- tación. En algunos casos, es posible extirpar grandes segmentos de un hueso largo, como la tibia o el peroné, y reconstruir la extremidad. Ésta es un área muy especializada de la intervención quirúrgica ortopédica, con uso de prótesis específicas (por lo general elaboradas a la medida). El uso de grandes aloinjertos osteocondrales muchas veces es muy útil para con- servar la función en estos individuos. Con frecuencia, se proporcionan quimioterapia y radiación local. La supervivencia a largo plazo después de conseguir buenos resultados con la resección local de un sarcoma osteóge- no de grado alto quizá sea >60%. Aunque el osteosarcoma se halla sobre todo en pacientes jóvenes, pue- de encontrarse en sujetos mayores como consecuencia de radiación o qui- mioterapia previa para trastornos subyacentes, como enfermedad de Pa- get. Por desgracia, los osteosarcomas que surgen en estas circunstancias siempre son de grado alto. TUMORES FORMADORES DE CARTÍLAGO Neoplasias formadoras de cartílago Este tipo de neoplasias constituyen otro desafío clínico. Como podría es- perarse, en el hueso hay tumores formadores de cartílago tanto benignos como malignos. Cuando existe cualquier posibilidad de que el cirujano ortopedista trate con una lesión maligna, es obligatorio el estudio adecua- do para buscar posibles metástasis antes de efectuar cualquier biopsia o tratamiento definitivos. Como ocurre con las lesiones formadoras de hue- so, se pone atención especial para descartar otros sitios de afectación ósea y posibles focos metastásicos en los pulmones. Los principios generales para la biopsia de una lesión con cartílago son idénticos a los descritos antes (fig. 43-44) en las lesiones formadoras de hueso. Hay que tener cui- dado para planear una incisión pequeña que pueda incorporarse completa con facilidad en un procedimiento para reducción de volumen o extirpa- ción extralesional. Como en el tratamiento de lesiones formadoras de hue- so, es muy recomendable que la técnica de biopsia sea llevada a cabo por un cirujano entrenado y que también se sienta cómodo con el tratamiento quirúrgico definitivo. La consulta preoperatoria con el patólogo y el corte congelado transoperatorio para asegurar que se obtuvo la pieza adecuada son medidas importantes. Lesiones benignas del cartílago Los condromas son tumores benignos formadores de cartílago. Cuando aparecen en la parte central del hueso, se denominan encondromas. Si es- tas lesiones se encuentran en el hueso cortical, se denominan condromas periósticos. Ambas modalidades de condromas son más frecuentes en los huesos largos; asimismo, son muy habituales en los huesos de la mano, donde pueden generar una fractura patológica. Otros sitios frecuentes de condromas corresponden a la parte proximal del fémur y del húmero. La mayoría de los encondromas se identifica como datos incidentales en la radiografía obtenida con otros propósitos. La apariencia radiográfica usual de un encondroma es la de una lesión redonda u oval dentro del hueso sin reacción ósea notable. Todos los tumores formadores de cartíla- go pueden contener áreas de calcificación. El análisis microscópico de un encondroma revela cartílago de apariencia normal. Por lo general, la le- sión contiene un pequeño número de células de cartílago que no muestran proliferación ni pleomorfismo. El encondroma a menudo tiene una apa- riencia tan familiar y benigna en las radiografías que con frecuencia el tratamiento consiste en simple observación. En casos con lesiones gran- des, dolorosas o que presentan cualquier rasgo radiográfico atípico, están indicados la valoración cuidadosa y el estudio para biopsia. En muchas ocasiones, la biopsia (siempre con cultivo también) se acompaña de legra- do e injerto óseo. El síndrome clínico de la enfermedad de Ollier se refiere a individuos con múltiples encondromas. Asimismo, este trastorno puede llamarse en- condromatosis múltiple. El término relacionado, síndrome de Maffucci, se usa para caracterizar a los pacientes con encondromas múltiples y angio- mas de tejido blando múltiples. Los sujetos con síndrome de Maffucci o enfermedad de Ollier tienen riesgo de transformación maligna de los en- condromas, porlo cual ameritan valoraciones periódicas durante toda la vida (fig. 43-7). Los encondromas pueden afectar cualquier hueso que se origine de cartílago. A menudo, éstos se detectan en huesos de las manos y pies, pero pueden encontrarse en huesos largos y la pelvis. Se cree que estos tumores provienen de islas de cartílago que quedan conforme el cartílago de creci- miento se aleja de ellas. Tales islas pueden crecer de manera independien- te y lenta. Mientras más tiempo estén presentes, más maduran en la osifi- cación endocondral y se calcifican, lo cual se observa como arcos y anillos en las radiografías. En manos y pies, los encondromas adelgazan la corteza y ello aumenta la probabilidad de fractura. Osteocondroma Los osteocondromas son lesiones benignas formadoras de cartílago que surgen dentro de la corteza del hueso, casi siempre en la región metafisaria. Las lesiones se originan de anomalías en el cartílago de crecimiento epifisa- rio. Las lesiones tienen una “tapa” de cartílago que prolifera y puede formar una tumoración de tamaño considerable debajo del cartílago en hueso con rasgos histológicos normales. Los osteocondromas pueden ser de base am- plia (sésiles) o, en ocasiones, tienen un tallo definido y poco notorio. Tales osteocondromas se llaman pedunculados. En lesiones con apariencia carac- terística es suficiente la mera observación. Sin embargo, en algunos indivi- duos las lesiones pueden volverse dolorosas, casi siempre por alteraciones mecánicas. En tal caso, es factible la resección quirúrgica. Sin embargo, Figura 43-36. Micrografía de bajo poder que revela matriz de cartílago que atrapa y destruye al hueso. La naturaleza mixoide de la matriz sugiere una lesión grado II. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159243Brunicardi(1557-1608).indd 1592 15/7/10 12:17:4415/7/10 12:17:44 1593 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica cualquier osteocondroma doloroso ha de considerarse con seriedad, ya que se describe una incidencia cercana al 1% de transformación maligna. Condroblastoma Los condroblastomas son tumores benignos formadores de cartílago que por lo regular se encuentran en la zona epifisaria, en pacientes jóvenes, casi siempre antes de la madurez esquelética. Es frecuente que los indivi- duos con condroblastomas se presenten con dolor. Las imágenes radiográ- ficas de la articulación suelen revelar un foco de lisis o resorción ósea ro- deada de un borde de hueso reactivo y esclerótico (fig. 43-37). Se observan células proliferativas dentro de la porción lítica de la lesión, que quizá co- rrespondan a condroblastos. Un porcentaje pequeño, aunque importante, de los condroblastomas tiene la habilidad de producir metástasis. Por lo general, estas anomalías se tratan con legrado e injerto óseo. Condrosarcomas El condrosarcoma es una neoplasia maligna del cartílago (figs. 43-38 y 43-39); es más habitual en adultos y a menudo se halla en la pelvis, la co- lumna vertebral, la parte proximal del húmero y la rodilla. El síntoma de presentación más frecuente es el dolor local. Las imágenes radiográficas muestran una lesión expansiva destructiva del hueso, muchas veces con áreas focales de calcificación dentro del tumor (figs. 43-40 y 43-41). Es importante diferenciar entre el dato radiográfico de calcificación dentro de tumores del cartílago y la osificación en el interior de una neoplasia formadora de hueso, como el sarcoma osteógeno. El cartílago presente en el condrosarcoma se observa en la radiografía como una densidad desor- ganizada sin formación de corteza ni trabéculas. Muy a menudo, los con- drosarcomas presentan problemas terapéuticos difíciles. Muchos de los tumores están dentro de la columna vertebral o el esqueleto pélvico, lo cual hace que la ablación quirúrgica o la amputación sean difíciles o impo- sibles. Además, muchos condrosarcomas, si no la mayoría, son de creci- miento lento y, por tanto, son menos susceptibles a la quimioterapia y la radiación en comparación con muchos otros sarcomas. Figura 43-37. Condroblastoma benigno (tumor de Codman) en el húmero. Figura 43-38. Micrografía con poder intermedio que demuestra una lesión productora de hueso atípica con células fusiformes. Figura 43-39. Micrografía de alto poder que demuestra el aumento en la celularidad de un condrosarcoma grado III. Figura 43-40. Radiografía simple de la parte proximal del húmero que demuestra una lesión metafisaria productora de matriz con formaciones parecidas a un arco y anillo, concordantes con formación de cartílago. La cara lateral de la lesión muestra destrucción de la corteza con una tumoración de tejido blando, congruente con el diagnóstico de condrosarcoma diferenciado. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159343Brunicardi(1557-1608).indd 1593 15/7/10 12:17:4415/7/10 12:17:44 1594 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica El tratamiento del condrosarcoma casi siempre consiste sólo en resec- ción quirúrgica amplia. LESIONES FIBROSAS DEL HUESO Quistes óseos aneurismáticos Éstos corresponden a un trastorno reactivo que no se considera neoplá- sico, y que consiste en un quiste. Puede manifestarse por una fractura pa- tológica o con queja de dolor local en presencia de una tumoración. El estudio histológico revela grandes espacios llenos de sangre, con recubri- miento endotelial verdadero, células gigantes tipo cuerpo extraño y, a ve- ces, formación de hueso entretejido. Hay que tener cuidado de llevar a cabo una exploración cuidadosa de la lesión, ya que es muy frecuente un cambio aneurismático secundario y muchas lesiones diagnosticadas como quiste óseo aneurismático, en realidad se deben a otra lesión con forma- ción relacionada de un quiste grande. Las lesiones pequeñas pueden man- tenerse bajo vigilancia, pero por el riesgo de fractura patológica, la mayo- ría es objeto de legrado local e injerto óseo. Quiste óseo de una cavidad Este tipo de quiste óseo es una lesión benigna que se encuentra más a menudo en la metáfisis de huesos largos (con frecuencia el húmero de niños en crecimiento). Esta lesión puede manifestarse con una fractura patológica, aunque a veces también se presenta como dolor local o una tumoración. Se desconoce la causa de este trastorno. La apariencia radio- gráfica usual es la de una estructura quística grande y única dentro del hueso. La apariencia histológica de la lesión es la de un área quística llena con líquido, dentro del hueso. El recubrimiento del quiste óseo de una cavidad está formado por tejido fibroso con células gigantes ocasionales. Las lesiones pequeñas pueden tratarse con observación, pero las lesiones grandes con riesgo importante de fractura se controlan con legrado local e injerto óseo. Displasia fibrosa (displasia fibroósea) La displasia fibrosa es una lesión frecuente en niños. Por lo general, es una zona aislada de crecimiento lento formada por hueso mixto y tejido fibro- so. La displasia fibrosa constituye una anomalía constituida por estroma mononuclear con células fusiformes, con formación de hueso entreteji- do. Esta lesión puede afectar un hueso (monostótica) o múltiples huesos (poliostótica). Las manifestaciones radiográficas incluyen áreas de radio- lucidez con producción de matriz interna borrosa y difusa, a menudo de- nominada en vidrio despulido. En el estudio histológico se observa proli- feración de células fusiformes blandas con formación de hueso entretejido de modo irregular. El hueso surge directamente del estroma de base. Tal vez se observen algunas células gigantes ocasionales, hemorragia y dege- neración mixoide, sobre todo si la lesión causa fractura. Por lo regular, ésta es asintomática pero por desgracia en algunos sujetos las lesiones metafi- sarias grandes pueden generar trastorno focal de crecimiento y deformi- dad ósea. A veces, también se detecta fractura patológica. En ausencia de fractura o deformidad, las lesiones en general son indoloras y asintomáti- cas, y muchas veces se diagnostican como hallazgos incidentales en las radiografías.Cuando se encuentran en la parte proximal del fémur, los episodios de fracturas sucesivas pueden conducir a una apariencia carac- terística de “cayado de pastor” en la parte proximal del fémur. Con fre- cuencia, las radiografías simples son diagnósticas; las lesiones pequeñas pueden mantenerse sólo en observación. Cuando las lesiones generan sín- tomas considerables o si es probable una fractura patológica, a menudo se ofrecen legrado y fijación interna con injerto óseo como tratamiento. Fibroma no osificante Este tipo de fibroma corresponde a una de las lesiones óseas más frecuen- tes y a menudo se encuentra como anomalía incidental y en series de ne- cropsia. Aparece como una lesión radiolúcida de localización excéntrica en la metáfisis, con apariencia lobulada o en burbujas de jabón. Estas pro- liferaciones tienen esclerosis densa periférica y pueden o no acompañarse de una fractura. En el análisis histológico, estas lesiones se forman de cé- lulas del estroma, fusiformes, blandas, con un patrón en niveles, con célu- las gigantes mezcladas y células de xantoma. Si la lesión se fractura, es posible detectar hemosiderina. Por lo general, estas anomalías se tratan de manera conservadora. En caso de fractura, es factible practicar legrado e injerto. LESIONES VASCULARES DEL HUESO Hemangiomas óseos Estas anomalías son trastornos benignos que manifiestan focos de estruc- turas venosas dilatadas dentro del hueso. Los hemangiomas no son neo- plasias. Se encuentran con frecuencia en los cuerpos vertebrales, donde la apariencia característica de esclerosis se acompaña de estriaciones vertica- les gruesas dentro del hueso. Esta apariencia característica casi siempre es suficiente para establecer el diagnóstico. Los hemangiomas rara vez re- quieren tratamiento. Tumores del tejido hemopoyético Esta clase de tumores incluyen linfomas y mielomas. El tratamiento qui- rúrgico de los linfomas se describe en el capítulo 10. El mieloma es una neoplasia maligna derivada de la transformación de células del linaje de las células plasmáticas. Por lo regular, el mieloma múl- tiple es una enfermedad sistémica. Células plasmáticas en proliferación, malignas, productoras de anticuerpos infiltran la médula ósea de múlti- ples huesos. Esto puede originar áreas focales de resorción ósea, a menudo con distribución en parches, lo cual crea una apariencia de huesos “apoli- llados”. Con frecuencia, el proceso es difuso y sistémico, lo que conduce a la pérdida difusa de hueso en un trastorno que simula casi de manera exacta a la osteoporosis en su apariencia radiográfica. Los síntomas de presentación a menudo son quejas de alteraciones de tipo sistémico, como debilidad, letargo o reducción de peso. En muchas ocasiones, el trastorno se manifiesta con una fractura patológica. El mieloma es más frecuente en pacientes mayores de 50 años de edad y puede presentarse durante el octavo y noveno decenios de la vida. Con base en esto, cualquier enfermo con signos clínicos de disminución en la densidad mineral ósea, sobre todo los que sufren una fractura, podrían tener mieloma múltiple subyacente. Muchas veces, el diagnóstico se hace con las pruebas de laboratorio. Las células plasmáticas producen una espiga monoclonal en la electro- foresis de proteínas séricas en casi todos los casos. La presencia de una espiga monoclonal característica permitiría establecer el diagnóstico. En algunos individuos, el anticuerpo secretado (que puede ser de cualquier grupo de anticuerpos: inmunoglobulina [Ig, immunoglobulin] G, IgA e IgM) aparece y se elimina con rapidez de la sangre; casi siempre puede verse en la electroforesis de proteínas urinarias. En estos sujetos, con fre- cuencia se incrementa la velocidad de eritrosedimentación como resulta- do de la alteración en la composición proteínica del suero. Figura 43-41. Radiografía simple de la parte proximal del húmero que demuestra una lesión parecida al marfil en la parte proximal de la diáfisis, con reacción perióstica tipo explosión solar. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159443Brunicardi(1557-1608).indd 1594 15/7/10 12:17:4515/7/10 12:17:45 1595 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Mieloma solitario (plasmacitoma) En algunos pacientes, la presencia de un mieloma se limita a una sola lesión solitaria: un plasmacitoma. La radiación local es apropiada cuando la valo- ración de un enfermo indica la probabilidad de que una lesión ósea solitaria sea el foco del mieloma. Por lo regular, el tratamiento para todos estos mie- lomas se centra en la quimioterapia, muchas veces con múltiples agentes. Cordoma Los cordomas son tumores malignos de crecimiento lento derivados de células embrionarias de la notocorda. Los cordomas casi siempre se origi- nan en el esqueleto axil y muchas veces afectan el occipucio o el sacro. Es posible que se formen en las vértebras. Los cordomas no se encuentran en las extremidades. Cerca de 33% de estos tumores surgen dentro del cráneo (base del crá- neo), casi 50% se encuentra en el sacro y el resto en la columna vertebral. En la radiografía, los cordomas craneales aparecen en la línea media de la base del cráneo y causan destrucción de las áreas esfenooccipital e hipofi- saria. Los cordomas sacrococcígeos adquieren una apariencia ovalada o circular cuando rompen el sacro y crecen hacia la pelvis. En el estudio microscópico, la característica distintiva es la célula fisalífera, cuyo cito- plasma vacuolado origina la apariencia de burbujas de jabón. Estas lesio- nes son bifásicas, la segunda población es de células poliédricas con cito- plasma eosinofílico. Los individuos con un cordoma casi siempre se presentan con dolor local y, dada su proximidad a la columna vertebral, a menudo presentan síntomas radiculares o mielopáticos. Los tumores sacros pueden gene- rar disfunción del esfínter rectal o uretral y, en ocasiones, síntomas de obstrucción gastrointestinal. Aunque no siempre, muchas veces las radio- grafías simples revelan la lesión. Es característica un área central de des- trucción ósea con una tumoración de tejido blando. Sin embargo, con frecuencia los cordomas son letales porque sin control local, estos tumores de localización central ponen en peligro las funciones vitales. La base del tratamiento es la resección local amplia con márgenes quirúrgicos exten- sos. En escasas ocasiones está indicada la radioterapia. En general, los cor- domas no responden a la quimioterapia. Los cordomas son cánceres malignos de crecimiento lento; generan destrucción e invasión local, y tardan en producir metástasis. Tumor óseo de células gigantes Este tipo de tumor es una neoplasia benigna del hueso que puede ser muy agresiva y causar destrucción local. Se desconoce el origen celular de esta entidad patológica. Se encuentra con mayor frecuencia en huesos largos y es inusual en niños. Por lo general, el diagnóstico se hace después de que el sujeto se queja de dolor local. Las imágenes radiográficas revelan una lesión lítica expansiva del hueso que se encuentra con mayor frecuencia en la metáfisis de un hueso largo. El estudio histológico muestra una mezcla de células redondas, ovaladas y fusiformes, así como muchas células gi- gantes multinucleadas. El tratamiento del tumor óseo de células gigantes incluye resección local intensiva y completa. La resección incompleta a menudo conduce a la recurrencia y puede originar daño funcional de im- portancia, incluso amputación. Los tumores óseos de células gigantes son lesiones con comportamiento local agresivo y destructivo que se originan en la metáfisis de huesos largos en individuos que ya alcanzaron la madurez esquelética. Por lo regular, es- tos tumores se encuentran alrededor de la rodilla, pero pueden verse en muchos sitios. Las radiografías simples mostrarán una lesión metafisaria radiolúcida de localización excéntrica. La mayoría de las lesiones presenta rotura cortical con una masa de tejido blando relacionada. Desde el punto de vista morfológico,estas lesiones consisten en células mononucleares re- dondeadas con células gigantes mezcladas, hemosiderina y formación de hueso nuevo. Tales lesiones tienen una elevada tendencia a recurrir. Sarcoma óseo de Ewing Este cáncer, o tumor de Ewing, es un pequeño sarcoma de células redon- das, más prevalente en niños y adultos jóvenes. El sarcoma de Ewing es más frecuente en los huesos largos, sobre todo las regiones metafisarias de fémur, tibia y húmero. Los pacientes se presentan con quejas de dolor lo- cal, muchas veces acompañado de fiebre, lo cual es llamativo. El sarcoma de Ewing es un tumor no diferenciado que surge en niños y afecta sobre todo la diáfisis de huesos largos. En las imágenes radiográfi- cas, el tumor de Ewing temprano puede ser muy poco notable. El tumor parece un área mal definida de destrucción “apolillada” del hueso. Se vuel- ve más marcada conforme el tumor progresa y muchas veces causa una reacción perióstica agresiva. La imagen microscópica usual es la de hojas y áreas geográficas de pequeñas células azules redondas con núcleos páli- dos. No se produce matriz dentro de estos tumores, a menos que haya una fractura relacionada. Dichas células están cargadas con glucógeno o la tin- ción histoquímica con ácido peryódico de Schiff es positiva. Estas neopla- sias tienen una translocación 11:22 característica que puede ser muy útil para hacer el diagnóstico correcto (fig. 43-42). El tratamiento del sarcoma de Ewing comienza con una biopsia bien planeada. El tratamiento definitivo puede o no incluir resección quirúrgi- ca, pero la quimioterapia múltiple y la radiación son las bases de las medi- das terapéuticas. Exostosis subungueal Esta entidad patológica corresponde a una proliferación subperióstica os- teocondral, casi siempre en la parte distal de los dedos de los pies, aunque también puede hallarse en los dedos de las manos. La radiografía muestra una formación mineralizada, por lo regular en la falange distal, con infla- mación de tejido blando y, a veces, formación de úlcera. Además, no hay comunicación con el conducto medular subyacente, lo cual separa esta anomalía de un osteocondroma verdadero. En el estudio histológico, estas A B Figura 43-42. A. Radiografía simple del codo que muestra una lesión permeable del cúbito con respuesta perióstica con un patrón “en piel de cebolla”. B. Una micrografía con poder intermedio revela pequeñas células blandas, redondas, azules y vasos característicos del sarcoma de Ewing (hematoxilina-eosina, magnificación original × 40). 43Brunicardi(1557-1608).indd 159543Brunicardi(1557-1608).indd 1595 15/7/10 12:17:4615/7/10 12:17:46 1596 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica lesiones se componen de matriz osteocondral que emerge en el tejido blando circundante. La proliferación celular quizá sea bastante reactiva y se interprete como un proceso más agresivo. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica. Tales lesiones a menudo recurren si no se elimina por completo la tapa fibrosa que la cubre (figs. 43-43 y 43-44). Miositis osificante Este padecimiento es resultado de la osificación postraumática de un he- matoma en el tejido blando. Por lo general, se detecta en el músculo, aun- que puede surgir en fascia, tendón, cápsula articular y, en ocasiones, en la grasa. En casos de miositis osificante, la formación endocondral de hueso sigue el mismo proceso que la formación del callo en una fractura. El tejido blando dañado se elimina y el hematoma empieza a organizarse con célu- las mesenquimatosas que se diferencian en células condroblásticas, osteo- blásticas y vasculares. En las imágenes radiográficas, estas lesiones se de- tectan en el tejido blando y muestran una disposición de hueso y cartílago en la periferia de la lesión y el tejido blando interior. Esto origina una cal- cificación-osificación en “cascarón de huevo”. En el estudio histológico, los datos característicos son la presencia de hueso y cartílago en la periferia de la lesión, con un centro fibrovascular. Con el tiempo, el anillo endocondral externo se remodela en hueso laminar con un centro fibroadiposo. Enfermedad de Paget Este padecimiento es un trastorno relativamente frecuente del hueso, el cual se observa más a menudo en personas mayores de 40 años de edad. Esta enfermedad puede situarse en uno o en múltiples huesos. Es más frecuente en la pelvis y columna vertebral, aunque también se encuen- tra con frecuencia en húmero, fémur y tibia. La lesión se produce por ano- malías óseas en el proceso de remodelación, lo cual se considera conse- cuencia de alteraciones en los osteoclastos. Las imágenes radiográficas del hueso con enfermedad de Paget muestran esclerosis característica con tra- béculas engrosadas, engrosamiento cortical y, a menudo, expansión corti- cal del hueso. También es probable que haya lesiones líticas, además de las escleróticas. La apariencia microscópica del hueso con este trastorno muestra tra- béculas irregulares anchas, muchas veces con líneas visibles (las cuales indican mineralización incompleta). En ocasiones, tiene una apariencia llamativa de “hueso en mosaico”, que se produce por grandes áreas con mineralización incompleta, las cuales crean una imagen que recuerda los mosaicos. Sin embargo, la característica histológica principal de la enfer- medad de Paget no es el hueso con mineralización parcial, sino la presen- cia de grandes osteoclastos con más núcleos de lo normal. Los osteoclastos habituales tienen dos a cuatro núcleos; en cambio, en las células de Paget es frecuente encontrar osteoclastos con cinco a 50 núcleos o más. Se especula que los osteoclastos grandes alterados se originan por los efectos tardíos de una infección previa por paramixovirus. Se cree que el aumento de la resorción ósea debido a estos osteoclastos anómalos genera lisis local del hueso. El rápido proceso de curación que sigue origina la textura ósea desorganizada y áspera. Los huesos afectados por la enfermedad de Paget pueden sufrir fractu- ra patológica. Las anomalías óseas rodean las articulaciones y a menudo inducen cambios artríticos acelerados. Esta enfermedad es frecuente en la columna vertebral, sobre todo en la región lumbar. La expansión ósea ca- racterística y los cambios artríticos en la columna vertebral con frecuencia originan el síndrome clínico de estenosis raquídea. Por lo general, el tratamiento de la enfermedad de Paget es no quirúr- gico, con uso de fármacos contra la resorción, como bisfosfonatos y calci- tonina. Este tratamiento médico suele ser suficiente en la mayoría de los pacientes. A veces, los casos con enfermedad tratada de manera incorrecta o los casos resistentes son objeto de intervención quirúrgica para efectuar descompresión mediante laminectomía lumbar (en caso de estenosis ra- quídea) o para sustitución articular. El tratamiento quirúrgico de indivi- duos con enfermedad de Paget debe ir precedido de fármacos contra la resorción, ya que a menudo se encuentra un cortocircuito arteriovenoso en el hueso afectado. La hemorragia ósea quizá constituya un problema grave en sujetos con enfermedad de Paget sin tratamiento médico. Fractura por esfuerzo Las fracturas por esfuerzo son resultado de la remodelación activa por el esfuerzo que se produce más a menudo en un episodio de aumento súbito Figura 43-43. Micrografía de poder intermedio que muestra hueso en maduración esencialmente relacionado con tejido blando (hematoxilina- eosina, magnificación original × 100). A B Figura 43-44. A. Imagen por resonancia magnética de las caderas que demuestra una tumoración grande de tejido blando anterior a la cadera derecha con señal heterogénea y delimitación precisa del tejido circundante. B. Micrografía de poder intermedio que muestra cartílago y hueso en maduración mediante un mecanismo endocondral, con vasos delicados que se fusionan con el tejido blando circundante (hematoxilina-eosina, magnificación original × 100). 43Brunicardi(1557-1608).indd159643Brunicardi(1557-1608).indd 1596 15/7/10 12:17:4615/7/10 12:17:46 1597 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica en la actividad física. Esto es muy frecuente en reclutas militares durante el entrenamiento básico, aunque puede encontrarse en cualquiera con in- cremento súbito de la actividad atlética. Son típicos el dolor y la sensibili- dad localizados y puede haber eritema cutáneo local. En ocasiones, las imágenes radiográficas no muestran alteraciones en etapas tempranas, pero las imágenes subsiguientes que dejan ver una reacción perióstica au- mentan la sospecha de este trastorno. El sitio más frecuente de fracturas por esfuerzo es la parte proximal de la tibia, aunque pueden hallarse en cualquier sitio. Conforme la fractura evoluciona, las imágenes permiten visualizar una línea lúcida perpendicular al eje longitudinal del hueso afectado. En el estudio histológico, este proceso se compone de agregados de osteoclastos que eliminan hueso, con escasa respuesta osteoblástica y respuesta perióstica de magnitud variable. RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR Tratamiento quirúrgico de la artritis Uno de los problemas más difíciles que enfrenta el cirujano ortopedista es el tratamiento de enfermedades degenerativas e inflamatorias de las articu- laciones. En todos los casos, los objetivos primarios son aliviar el dolor y conservar el movimiento y la función. En el tratamiento de cualquier queja articular, es indispensable llevar a cabo una valoración minuciosa de los síntomas, anamnesis y exploración física detallada. El cirujano ortopedista debe distinguir entre la enfermedad inflamatoria y el trastorno degenerati- vo. Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen también son muy útiles. Siempre se espera poder usar un recurso no quirúrgico para ayudar al enfermo. A menudo, todo lo que se requiere son fármacos, fisioterapia, reposo, abrazaderas y tiempo para ayudar a un paciente con artritis. Sin embargo, en muchas ocasiones se necesitan tratamientos más penetrantes. Inyección articular Por varios decenios, las opciones terapéuticas para las articulaciones dolo- rosas han incluido la inyección de varias sustancias. Pueden inyectarse anestésicos locales en una articulación con propósitos diagnósticos. Los corticoesteroides se inyectan a menudo para alivio sintomático (ya sea en la enfermedad inflamatoria o en la osteoartritis). El uso de inyecciones intraarticulares de corticoesteroides es controversial; con frecuencia ali- vian el dolor y los síntomas inflamatorios por corto tiempo, pero se debate sobre las consecuencias a largo plazo de esta técnica. En fechas más recientes, las inyecciones de polisacáridos de alto peso molecular, como ácido hialurónico, se han vuelto de utilización generali- zada para el tratamiento de la enfermedad degenerativa de articulaciones grandes. La eficacia de esta técnica todavía no está clara en la bibliografía basada en evidencia, pero parece que al menos algunos individuos obtie- nen un alivio sustancial y duradero por medio de este procedimiento. Sinovectomía Ésta es la extirpación quirúrgica de porciones sustanciales del recubri- miento sinovial de una articulación; ella constituye otro procedimiento que en ocasiones ayuda al sujeto. La técnica se aplica con frecuencia en articulaciones dañadas por hemofilia. En caso de síntomas intensos, la si- novectomía puede ser provechosa en enfermos con un trastorno inflama- torio, como artritis reumatoide. Osteotomía periarticular Las articulaciones artríticas a menudo generan deformidades angulares. Esto puede ser resultado de la pérdida de cartílago de áreas con mucho desgaste; quizá también se deba a mala alineación, ya sea congénita o ad- quirida después de una lesión. Por ejemplo, es muy frecuente que la os- teoartritis de la rodilla sea intensa en la parte tibial femoral medial de la articulación y relativamente leve en el compartimiento lateral. Una osteo- tomía de la tibia proximal para hacer una transferencia selectiva del peso al cartílago más sano a menudo brinda un periodo prolongado de alivio en estos pacientes. De igual manera, los adultos jóvenes con caderas mal ali- neadas muchas veces se benefician con osteotomías de la parte proximal del fémur para crear una mejor articulación acetabular. Fusión Muchas articulaciones artríticas pueden someterse a tratamiento quirúr- gico mediante fusión por artrodesis, en lugar de sustitución articular. Esto se efectúa con mayor frecuencia en articulaciones en las cuales el movi- miento no es crítico. La fusión de algunas articulaciones del pie (incluida la artritis degenerativa dolorosa del primer metacarpiano y muchos hue- sos del mediopié) tal vez sea satisfactoria si se aplican injertos óseos en la articulación afectada, y se cruza la articulación con fijación interna, torni- llos o placas periarticulares. A menudo, la muñeca artrítica es objeto de procedimientos de fusión, ya que la movilidad del hombro, el codo y los dedos casi siempre permiten conservar una excelente función eficaz. La artrodesis de los hombros se lleva a cabo con menor frecuencia que la artroplastia del hombro, pero está establecida y es un procedimiento con buenos resultados razonables. No obstante, la fusión de las articula- ciones glenohumeral a menudo permite una función aceptable, sobre todo en personas que realizan labores pesadas, por el movimiento compensato- rio del tronco, las articulaciones escapulotorácicas, el codo y la muñeca. Artroplastia (sustitución articular) Los individuos con dolor articular intratable pueden ser objeto de sustitu- ción protésica de la articulación enferma con una articulación artificial compuesta de plástico y metal. Sir John Charnley introdujo con éxito esta técnica en el decenio de 1960; él perfeccionó y realizó con éxito los prime- ros procedimientos de sustitución articular total de la cadera. El genio del doctor Charnley está bien demostrado, ya que este procedimiento se man- tiene como una de las intervenciones quirúrgicas más exitosas.57 En casi todos los casos, una prótesis articular incluye una superficie móvil, más a menudo compuesta por polietileno de alto peso molecular (el material original elegido por el doctor Charnley), que se fija a componen- tes metálicos, los cuales se anclan al hueso nativo afectado. Los compo- nentes metálicos de una prótesis articular pueden fijarse al hueso nativo mediante carpintería precisa e impactación (ajuste por impactación). Con frecuencia, estos implantes metálicos están cubiertos con metales porosos que hacen posible el crecimiento óseo dentro de ellos (implantes cubiertos porosos). En el procedimiento original del doctor Charnley, se usaba un polímero de metacrilato para cementar los componentes metálicos en su sitio. El cemento de metilmetacrilato todavía se utiliza muchas veces hoy en día, aunque la mayoría de las sustituciones de cadera y rodilla ya se realizan con técnica no cementada. Artroplastia total de la cadera Las imágenes de la sustitución total de cadera se presentan en las figuras 43-6, 43-13, 43-33 y de la 43-45 a la 43-50. El sujeto tiene una superficie Figura 43-45. Fractura patológica del cuello femoral (flecha) tratada con extirpación de la cabeza femoral y sustitución endoprotésica de la cadera. En caso de afectación acetabular, también debe sustituirse el acetábulo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159743Brunicardi(1557-1608).indd 1597 15/7/10 12:17:4715/7/10 12:17:47 1598 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica articular con artritis grave, con esclerosis y cambios quísticos tanto en las superficies femoral como acetabular. El enfermo experimentaba dolor in- tenso con todas las actividades de la vida diaria y había perdido la habili- dad de desplazarse de manera normal. Ulterior al fracaso de las medidas conservadoras para mejorar la función, el paciente puede someterse a in- tervención quirúrgica para sustitución de la cadera. La articulación de la cadera puede exponerse por medio de varios ac-cesos quirúrgicos. El más frecuente es el acceso posterior de la cadera. Se efectúa la incisión en la piel y la fascia de la parte proximal lateral del mus- lo y se continúa la disección a planos más profundos hasta exponer la por- ción posterolateral proximal del fémur, el trocánter mayor y los músculos relacionados. Los rotadores cortos se disecan del trocánter proximal y se expone el cuello femoral mediante el ingreso a la cápsula articular. La ex- tirpación de la cabeza femoral se lleva a cabo mediante el corte del cuello femoral con una sierra eléctrica, con luxación de la cabeza femoral. La parte proximal del fémur se prepara mediante la eliminación sucesiva de hueso de la cavidad medular. Se introducen escariadores y escofinas de modo especial a fin de crear un espacio apropiado para la barra de la pró- tesis femoral. También se retira cualquier cartílago restante del acetábulo con escariadores de tamaño sucesivo hasta el nivel del hueso esponjoso sano. La porción acetabular de la prótesis, que contiene la superficie arti- cular de polietileno de alto peso molecular, se une con una copa metálica. Luego, la prótesis (casi siempre de metal o cerámica) se impacta en su sitio. Se coloca de nuevo la articulación y se cierra la herida. Durante esta intervención quirúrgica, debe tenerse gran cuidado para lograr una posición anatómica funcional de los componentes femoral y Supinación Pronación Elevación Abducción Dorsi- flexión Flexión plantar 150° 0° 0-80° 90° 150° 0° 150° 0° 20° 40° 40° 50° 0° 0° 150° 0° 100° 0° Figura 43-46. La amplitud de movimiento se mide en grados. Cada articulación tiene una amplitud normal y cuando se explora a un paciente con un trastorno articular o de la extremidad, debe medirse y registrarse la amplitud de movimiento de la articulación afectada. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159843Brunicardi(1557-1608).indd 1598 15/7/10 12:17:4815/7/10 12:17:48 1599 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica acetabular. La mala posición de cualquiera de éstos puede originar defor- midad rotatoria, desgaste prematuro o luxación. Como es de esperar, du- rante la exposición quirúrgica muchos de los estabilizadores internos de la articulación de la cadera se dividen durante la disección necesaria para realizar el procedimiento. Por consiguiente, después de la sustitución total de la cadera se imponen restricciones a la amplitud de movimiento del individuo hasta que se forme la cantidad suficiente de tejido cicatrizal que ayude a conservar la estabilidad a largo plazo de la articulación. Artroplastia total de la rodilla La sustitución total de la rodilla implica la resección de la superficie arti- cular nativa y el hueso subcondral del fémur, la tibia y la rótula. Análogo a lo que ocurre en la sustitución de la cadera, por lo regular la parte distal del fémur se reconstruye con una superficie amplia metálica para soportar peso, modelada para simular los cóndilos femorales. La meseta tibial se sustituye con una superficie de polietileno de alto peso molecular, casi siempre unida a una superficie metálica plana, que luego se fija a la parte distal de la tibia con una barra, tornillos o ambos. Por lo general, la super- ficie de la rótula se reconstruye con una superficie articular de polietileno de alto peso molecular. Como ocurre con la cadera, estos componentes pueden fijarse al hueso con cemento de polimetilmetacrilato, aunque también se usan a menudo componentes que ajustan a presión con varios tratamientos de la superfi- cie para fomentar la adhesión y el crecimiento intercalado de hueso. Por lo general, la sustitución total de la rodilla se efectúa con un acceso anterior perirrotuliano, con exposición amplia de la rodilla; las superficies articulares se eliminan con cortes precisos mediante sierras, guiados por moldes y plantillas. La alineación apropiada de los componentes es indis- pensable para un resultado exitoso. También es crucial el equilibrio liga- mentoso de la rodilla, de manera que los ligamentos estabilizadores me- dial y lateral, y el tendón rotuliano puedan funcionar con normalidad. Las sustituciones de la rodilla pueden realizarse con implantes diseñados para usar los ligamentos cruzados normales. Otros diseños totales para la rodi- lla adaptan estas funciones de estabilización e incluyen la resección de di- chos ligamentos. Complicaciones de la artroplastia total Las articulaciones artificiales se usan para sustituir las articulaciones natu- rales desgastadas y dañadas, pero las articulaciones artificiales también están sujetas a desgaste o daño, y pueden fallar por varios mecanismos. Los componentes de la sustitución articular total pueden aflojarse, fractu- rarse o desarticularse. Figura 43-47. Proyección “de mortaja” de un tobillo normal. Esta vista permite visualizar la relación entre la parte dorsal de la tibia y el peroné. Figura 43-48. Osteoartritis primaria de la rodilla. Radiografías anteroposterior y lateral que muestran deformidad en varo de la rodilla con estrechamiento del espacio articular y producción de osteofitos en las caras medial, lateral y posterior de la tibia, así como en la cara anterior de los cóndilos femorales y en los polos superior e inferior de la rótula. Hay mínima formación de quistes y esclerosis del hueso subcondral del espacio articular medial. Figura 43-49. Imagen por resonancia magnética (MRI) de la rodilla. El menisco es fácil de ver como una estructura triangular oscura (sin señal) entre los cóndilos femorales y la tibia. El ligamento colateral medial está roto. La MRI es un instrumento valioso para valorar lesiones de tejidos blandos en las extremidades. 43Brunicardi(1557-1608).indd 159943Brunicardi(1557-1608).indd 1599 15/7/10 12:17:4815/7/10 12:17:48 1600 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Las articulaciones artificiales son susceptibles de daño por corrosión o simple “desgaste”. Otras complicaciones incluyen infección (aguda, tardía o crónica), contractura y fractura perióstica. Como la artritis y la osteoporosis son procesos patológicos muy fre- cuentes en sujetos de edad avanzada, muchas veces se encuentran juntos. La inserción de una articulación protésica en un enfermo con osteoporosis requiere cuidado especial para prevenir las fracturas transoperatorias. La colocación de una articulación artificial incrementa la tensión en la unión entre la prótesis y el hueso. Por desgracia, las fracturas adyacentes a los implantes articulares totales no son infrecuentes. El tratamiento para este problema es individualizado y podría incluir fijación interna, sustitución de la prótesis o ambas. Corrosión, desgaste y osteólisis La osteólisis es un problema importante para el cirujano que realiza susti- tuciones totales de rodilla. El término osteólisis puede usarse para describir cualquier modalidad de resorción ósea, incluida la relacionada con enfer- medad metastásica o infección. En la sustitución articular, casi siempre se refiere a uno de dos fenómenos indeseables. La osteólisis es un término que se usa para describir la resorción ósea focal inmediata a la unión de la prótesis y el hueso, o del manto de cemento y el hueso. El movimiento de un implante flojo en la interfase de la prótesis ósea es tal que puede haber resorción ósea y, por desgracia, sin una resección quirúrgica, a menudo hay progresión de esta resorción ósea hasta que aparecen síntomas mecá- nicos de dolor en la rodilla o cadera. La presencia de una zona creciente de osteólisis en la región periprotésica se convierte en una indicación relativa importante para revisión del implante. Una presentación más grave y problemática de osteólisis es la origina- da por una reacción inflamatoria no infecciosa a los detritos por desgaste. La superficie articular de polietileno de alto peso molecular genera y dis- persa partículas microscópicas de este material, lo cual muchas veces cau- sa una reacción inflamatoria del tejido focal. En ocasiones,la proliferación de células reticuloendoteliales y la acción de otras células produce resor- ción ósea muy agresiva. El proceso a menudo es doloroso. Cuando se per- mite que la osteólisis extensa de este tipo avance por un periodo prolonga- do, puede haber pérdida de hueso periarticular grave y problemática, lo cual aumenta la dificultad del procedimiento de revisión. Es probable que los detritos del cemento de metilmetacrilato con partículas también parti- cipen en esta modalidad de osteólisis. A causa de este problema, los diseñadores de prótesis articulares se han enfocado mucho en el diseño preciso de las superficies articulares y en la exploración de opciones en otros materiales para superficies de carga. Las superficies de carga de metal sobre metal y la utilización de otros plásticos o cerámicas conforman áreas de estudio intensivo en este momento. Todas las prótesis para sustitución articular tienen la posibilidad de desgastarse o aflojarse. Por consiguiente, casi nunca están indicadas en pacientes jóvenes y activos, quienes ejercerían gran demanda mecánica en la articulación protésica, aunque la sustitución articular tal vez sea muy apropiada en individuos con “bajo requerimiento” con enfermedad infla- matoria sistémica. La revisión o la sustitución de una prótesis articular floja infectada o “desgastada” es un procedimiento delicado y técnicamente difícil. Estas intervenciones quirúrgicas a menudo implican el retiro extenso y difícil del cemento y podrían incluir la necesidad de injerto óseo amplio. Para algunos desafíos clínicos muy complicados se usan prótesis de revisión hechas a la medida. CIRUGÍA ORTOPÉDICA PEDIÁTRICA El tratamiento de las enfermedades musculoesqueléticas de sujetos pediá- tricos es distinto de muchas maneras al tratamiento de enfermos adul- tos. El cirujano ortopedista que atiende niños debe conocer muchos tras- tornos congénitos y del desarrollo. Además, el aparato locomotor está en crecimiento. La conservación del crecimiento normal es prioritaria en el tratamiento de este grupo de pacientes. El cirujano ortopedista pediátrico debe ser capaz de reconocer y tratar gran cantidad de trastornos congénitos hereditarios, que incluyen padeci- mientos metabólicos, neurológicos y anomalías anatómicas musculoes- queléticas. El diagnóstico y las medidas terapéuticas de estos síndromes y entidades patológicas hereditarias escapa al propósito de este capítulo. Lesiones durante el nacimiento que causan daño neurológico Parálisis del plexo braquial En alguna época, la lesión del plexo braquial durante el nacimiento era un problema de tratamiento frecuente. El individuo con lesiones de dicho plexo puede presentarse con daño leve, moderado o grave de la extremi- dad superior afectada, que en ocasiones incluye raíces superiores o infe- riores y troncos del plexo. La práctica obstétrica moderna ha disminuido mucho la incidencia de este trastorno, que por desgracia todavía ocurre en casi 0.2% de los nacimientos. Tales lesiones se relacionan con peso alto al nacer, parto con fórceps, presentación pélvica y trabajo de parto prolonga- do. Una lesión del plexo puede producirse por estiramiento, aunque en ocasiones se trata de pleno arrancamiento de las raíces nerviosas. En la mayoría de los sujetos, se inicia tratamiento no quirúrgico con medidas intensivas y ejercicio pasivo para conservar el movimiento del hombro, mientras se espera el retorno de la función neurológica. En casos inusua- les, se realiza la reparación quirúrgica de las raíces y los troncos dañados. Parálisis cerebral Este padecimiento es de tipo neuromuscular no progresivo que por lo re- gular se reconoce antes de los dos años de edad. Se cree que se origina en una lesión al cerebro en desarrollo. Casi nunca es posible identificar la causa específica. Existe gran variación en las consecuencias de la paráli- sis cerebral, las cuales se vinculan o no con daño mental. La parálisis cere- bral se clasifica en categorías fisiológica y anatómica, como espástica (la más frecuente), atetósica, atáxica y mixta. La mayoría de los enfermos con parálisis cerebral tiene hiperreflexia con aumento del tono muscular y es- pasmo. Estos pacientes también pueden clasificarse con hemiplejía (extre- midades superior e inferior) o diplejía, cuando los problemas en las ex- tremidades inferiores son mayores que en las superiores. Los individuos con parálisis cerebral a menudo generan deformidades de la columna ver- tebral, lo cual se trata por separado en la sección sobre escoliosis. Los tra- tamientos ortopédicos se enfocan en preservar la función y conservar la amplitud de movimiento. Los procedimientos para prolongación de Figura 43-50. Radiografía anteroposterior de un paciente con osteomielitis crónica. El sujeto sufrió una fractura compuesta (abierta) de la tibia, la cual fue tratada con reducción abierta y fijación interna. Se estableció una infección crónica. Se retiró la placa que estaba en la tibia. El hueso es más denso de lo normal y no se ve bien el conducto medular. Esto sugiere que existe hueso necrótico (secuestrado) que debe ser desbridado para controlar la infección. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160043Brunicardi(1557-1608).indd 1600 15/7/10 12:17:5015/7/10 12:17:50 1601 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica tendones, liberación de contracturas y transferencias tendinosas quizá sean útiles en las extremidades superiores e inferiores. Los trastornos de la marcha constituyen el centro de mucha atención y a menudo pueden ob- tenerse mejorías importantes en la capacidad para la marcha con procedi- mientos bien planeados de prolongación de tendones y liberación de con- tracturas. A causa de las fuerzas musculares desequilibradas por la espasticidad, la disfunción de la cadera, que por desgracia a menudo acusa luxaciones o subluxación de cadera, es un problema importante para muchos sujetos con parálisis cerebral. El tratamiento inicial muchas veces consiste en libe- raciones del tendón del abductor que pueden ser muy útiles. En algunos casos en que el diagnóstico se hace tarde, o cuando las liberaciones de te- jido blando no tienen buenos resultados, los procedimientos para el equi- librio tendinoso son susceptibles de combinarse con reducción abierta de la articulación de la cadera, a veces aumentada con reconstrucción aceta- bular u osteotomía de la parte proximal del fémur. La contractura de la rodilla por tensión en los tendones de la corva es otra alteración frecuente. La prolongación de los tendones de la corva y otras liberaciones tendinosas pueden ser de utilidad. La parálisis cerebral también puede generar deformidades de los pies y los tobillos; por lo regular, éstas se tratan para facilitar el uso de calzado, incluso en enfermos inmóviles. La preservación de la estructura anatómi- ca normal del pie es esencial para un paciente ambulatorio. La deformidad del pie más frecuente en la parálisis cerebral es el pie equino valgo, que se produce por contractura del cordón del talón y espasmo peroneo. El equi- librio tendinoso tal vez sea útil. En casos graves, también está indicada la reconstrucción ósea. Crecimiento esquelético Los trastornos musculoesqueléticos adquiridos en sujetos pediátricos abarcan un amplio espectro patológico que incluye lesión, enfermedad in- flamatoria y trastornos del desarrollo. En todos estos padecimientos, el cirujano tratante debe recordar que los huesos inmaduros están en creci- miento activo; la conservación del crecimiento óseo es una prioridad tera- péutica (fig. 43-51). Asimismo, el esqueleto inmaduro no se encuentra del todo osificado. El diagnóstico preciso de una lesión o trastorno muscu- loesquelético puede ser mucho más difícil porque grandes porciones del esqueleto todavía son cartilaginosas y quizá sean invisibles en una radio- grafía simple. Como puede verse, la epífisis, que por lo regular incluye una superficie articular, se sitúa en los extremos del hueso largo, con una fisis o cartílagode crecimiento intermedio. La epífisis normal es el sitio de cre- cimiento longitudinal de un hueso largo. Ésta es lo bastante ancha para ser visible en las radiografías clínicas. El cartílago de crecimiento tiene capas específicas o zonas histológicas definidas adyacentes al hueso epifisario que se conocen como zona de reserva de células pluripotenciales. A partir de la región de reserva está la zona de diferenciación, en la cual aparece primero la diferenciación de cartílago. Debajo del área de diferenciación, se halla la zona de proliferación, caracterizada por división celular intensa. Debajo de la región de proliferación está la zona de maduración, donde se manifiesta la modalidad morfológica más madura del condrocito. Debajo del área de maduración, se encuentra la zona hipertrófica, donde las célu- las aumentan su tamaño. La muerte celular y la calcificación de la matriz cartilaginosa se presentan luego en la zona de calcificación. Es importante conservar el crecimiento normal en esta área. La lesión o el daño al cartílago de crecimiento puede originar detención prematura del crecimiento o deformidad angular de la extremidad, así como un pro- blema estético y funcional considerable. Alrededor del hueso de la metáfi- sis y la diáfisis, está la capa perióstica. El periostio de las personas inmadu- ras es mucho más grueso y contiene más células que en el adulto. Este periostio con actividad metabólica es el encargado de la síntesis de hueso nuevo en la diáfisis y la metáfisis, además del crecimiento circunferencial del hueso. En individuos muy jóvenes, tal vez la metáfisis y la epífisis no se encuentren osificadas del todo. Los centros de osificación en la epífisis aparecen en un orden muy pre- decible. El conocimiento de la secuencia y la cronología de osificación es- peradas es crucial para el tratamiento adecuado de enfermos jóvenes. También debe señalarse que algunos huesos, sobre todo los de la columna vertebral, presentan muchos centros distintos de osificación normales. Generalidades de las fracturas pediátricas El tratamiento de un hueso fracturado en un paciente pediátrico implica todos los problemas presentes en lesiones de adultos. Sin embargo, en ni- ños los médicos y los cirujanos también se preocupan por el estado del cartílago de crecimiento. Por desgracia, el cartílago de crecimiento epifi- sario es un sitio de fractura muy frecuente, ya que esta área no osificada del hueso es débil por naturaleza y proclive a quebrarse. El tratamiento cuidadoso del cartílago de crecimiento lesionado es una prioridad tera- péutica y debe tenerse presente que la reducción de los fragmentos de la fractura a través del cartílago de crecimiento debe llevarse a cabo con mu- cho cuidado. pO2 alta pO2 baja Zona de reposo Zona proliferativa Zona hipertrófica Zona de calcificación provisional División celular, síntesis de matriz, expresión del receptor para PTHrP, hormona del crecimiento, producción de IGF-I, FGF, expresión de TGF-β Colágena tipo X TGF-β, expresión de PTHrP Aumento de tamaño 5-10 veces Vesículas de la matriz, producción de fosfatasa alcalina Las vesículas de la matriz inician la calcificación de la matriz Los condrocitos sufren apoptosis Cartílago de crecimiento Figura 43-51. Estructura y relaciones funcionales del cartílago de crecimiento. Las barras de cartílago calcificado forman el andamiaje para que los osteoblastos depositen hueso nuevo; las células similares a osteoclastos resorben el cartílago calcificado mediante la remodelación. FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; IGF-I, factor de crecimiento parecido a insulina I; PTHrP, proteína relacionada con hormona paratiroidea; TGF-β, factor transformador del crecimiento β. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160143Brunicardi(1557-1608).indd 1601 15/7/10 12:17:5115/7/10 12:17:51 1602 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Clasificación de lesiones en el cartílago de crecimiento Esta clasificación tiene implicaciones importantes para la comunicación entre los médicos sobre el tratamiento del sujeto. Es importante el tipo exacto de lesión fisaria para el pronóstico y los cuidados terapéuticos de la fractura. Salter y Harris describieron una clasificación muy útil de lesiones en el cartílago de crecimiento.58 Una lesión tipo I es una falla transversal simple sin afectación de la epífisis osificada ni la metáfisis. Una fractura tipo II de Salter-Harris contiene un componente de fractura a través del cartíla- go de crecimiento en continuidad con una fractura de la metáfisis. La frac- tura de Salter-Harris tipo III incluye una parte a través de la epífisis y una parte por el cartílago de crecimiento. Estas fracturas siempre son intraar- ticulares. Una lesión de Salter-Harris tipo IV es aquella en la cual la línea de fractura se extiende a través del cartílago de crecimiento desde la metáfisis hasta la epífisis. Por último, la lesión de Salter-Harris tipo V corresponde a una anomalía leve con daño de la placa misma, pero sin desplazamiento. El tratamiento de las lesiones pediátricas que afectan el cartílago de crecimiento se enfoca en la reducción precisa y exacta de los fragmentos y de dicho cartílago. La fijación interna de las lesiones en el cartílago de crecimiento se realiza con gran cuidado con el propósito de favorecer la posición precisa de los fragmentos para que la consolidación sea óptima. Cuando es posible, ha de hacerse un esfuerzo para evitar la colocación de material que cruce el cartílago de crecimiento por el temor de aumentar la probabilidad de cierre prematuro de éste. Lesiones diafisarias en el paciente pediátrico Las fracturas de la diáfisis de huesos largos en individuos pediátricos a menudo se tratan con técnica cerrada. Resulta interesante que la reduc- ción exacta y precisa de estas fracturas a veces es menos crítica en niños que en adultos por la propiedad de la remodelación intensa que tienen los enfermos pediátricos. Una deformidad en el plano de una articulación ad- yacente a menudo se remodela por completo con el crecimiento y la aco- modación del niño. Cuando se realiza fijación interna de una fractura diafisaria en un paciente pediátrico, hay que evitar el cartílago de creci- miento siempre que sea posible. Fracturas de la cadera pediátrica Este tipo de fracturas conllevan un alto potencial de suspensión del creci- miento y deformidad. Los sujetos muy jóvenes con fracturas en la cadera muchas veces se tratan con un aparato de yeso. A menudo, una buena opción es un aparato grande que abarque el abdomen, parte inferior de la espalda, la pelvis y la extremidad inferior. Estos aparatos de yeso en “espi- ga” son tolerables para los pacientes muy jóvenes, en cierta medida porque el periodo de inmovilización puede ser relativamente corto en ellos por su característica de poseer una cicatrización pronta. Las fracturas desplaza- das de la cadera en individuos un poco más grandes a menudo se tratan con intervención quirúrgica. Si el desplazamiento es leve puede utilizarse un aparato de yeso en espiga. En algunos enfermos se inserta un tornillo a través de una incisión muy pequeña por la región trocantérica del fémur que atraviesa la fractura en el cartílago de crecimiento y se fija en la cabeza femoral. Para este procedimiento, es necesaria la guía fluoroscópica. Es indispensable tener mucho cuidado con la posición del tornillo en estos dos planos para asegurar que no se penetre la cabeza femoral. Fracturas de la región intertrocantérica de la cadera pediátrica En enfermos muy jóvenes, esta lesión puede tratarse con un aparato de yeso en espiga. En sujetos mayores, también puede usarse fijación interna. Fracturas del cuerpo femoral En los niños, las fracturas femorales casi siempre son lesiones de baja energía, en contraste con las fracturas femorales del adulto. Las fracturas del cuerpo femoral en niños menores de seis años de edad pueden tratarse con un aparato de yeso en espiga. Son aceptables los grados ligeros de de-formidad angular, que se remodelan. Las deformidades angulares más marcadas (hasta 30 grados en el plano sagital) pueden ser aceptables por el crecimiento ulterior característico de los sujetos muy jóvenes. Las fractu- ras en pacientes mayores de seis años de vida son susceptibles de contro- larse con fijación interna limitada (fig. 43-52). Los clavos intramedulares flexibles son usuales para el tratamiento de esta lesión.59 Un individuo que se aproxima a la madurez esquelética (14 años de edad o más) puede tra- tarse con un clavo rígido intramedular escariado, como se haría en el adul- to. Las fracturas extraarticulares de la parte distal del fémur o de la parte proximal de la tibia casi siempre pueden atenderse con un aparato de yeso largo, a menos que haya desplazamiento o angulación excesivos. Fracturas del tobillo pediátrico Las fracturas del tobillo en enfermos pediátricos siempre afectan el cartí- lago de crecimiento. Por lo regular, las lesiones de Salter-Harris tipos I y II C D A B E F Figura 43-52. Una fractura espiral del cuerpo del fémur en un niño. A y B documentan la fractura desplazada. C y D muestran la apariencia radiográfica después de la reducción cerrada y la inserción de barras flexibles. E y F dejan ver el hueso cicatrizado después del retiro del material, con conservación del cartílago de crecimiento. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160243Brunicardi(1557-1608).indd 1602 15/7/10 12:17:5115/7/10 12:17:51 1603 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica (sin fractura del cartílago de crecimiento) se tratan con un aparato de yeso (fig. 43-53). Las fracturas intraarticulares (de Salter-Harris tipo III o IV) por lo general se someten a reducción cerrada y fijación interna con clavos percutáneos o fijación con tornillos. Casi siempre se usan alfileres lisos, sin rosca, con cuidado de no atravesar el cartílago de crecimiento, a menos que sea indispensable para lograr la estabilidad. Por lo regular, la parte medial del cartílago de crecimiento tibial distal se fusiona antes que la lateral. En estos sujetos puede ocurrir una fractura interesante llamada fractura juvenil de Tillaux. Esta lesión de Salter-Harris tipo II incluye una fractura a través de la epífisis lateral y la parte lateral del cartílago de crecimiento. Para estos pacientes con dicho cartílago en pro- ceso de cierre, casi siempre se recomienda la reducción abierta con fija- ción interna precisa. Otra lesión fisaria difícil en individuos pediátricos es la fractura en tres planos. Ésta es una lesión compleja tipo IV de Salter- Harris que incluye fracturas del cartílago de crecimiento, la metáfisis y la epífisis. Por lo general, las tres fracturas ocurren en tres planos ortogona- les. Esta lesión casi siempre se trata con reducción cerrada, con o sin colo- cación percutánea de alfileres. Esta anomalía a menudo requiere imágenes por CT para valorar el grado de desplazamiento de la línea articular. Fracturas del codo pediátrico Este tipo de anomalías generan ansiedad particular al cirujano ortopedis- ta. El codo es una articulación compleja, con articulación entre la parte distal del húmero con el radio y el cúbito. Además, existen centros de osi- ficación separados para la cabeza radial: el olécranon, la parte medial y la lateral de la epífisis del húmero. En enfermos muy jóvenes, una fractura a través de la epífisis distal del húmero a menudo se confunde con luxación del codo (una lesión extremadamente inusual) (fig. 43-54). Es indispensa- ble el conocimiento completo de los centros de osificación del codo y sus tiempos de aparición para hacer un diagnóstico seguro de la lesión exacta. Estas fracturas que incluyen también una lesión del cuerpo del radio o el cúbito son el equivalente pediátrico a las fracturas de Monteggia y Galea- zzi descritas antes con respecto a las fracturas del cúbito y radio. La reduc- ción y la alineación precisa de las superficies articulares, y la posición exacta de la cabeza del radio (con frecuencia luxada en estas lesiones) son prioridades terapéuticas. En general, la reducción cerrada y la colocación percutánea de alfileres (que muchas veces cruzan el cartílago de creci- miento por necesidad) es la opción terapéutica más adecuada.60 En la valoración y el tratamiento de estas lesiones ha de ponerse mucha atención a la anatomía neurovascular del codo. Son frecuentes las lesiones relacionadas de la arteria braquial y los nervios cubital, radial y medial. La valoración de la función neurovascular es indispensable antes, durante y luego del tratamiento. Incluso después de la reducción cerrada exitosa, la colocación de alfileres y la inmovilización, es importante hacer un segui- miento meticuloso de la preservación de la reducción y el estado neuro- vascular. Figura 43-53. Imágenes radiográficas anteroposterior y lateral de una fractura de Salter-Harris tipo II de la parte distal de la tibia en un niño. La fractura desplazada afectó el cartílago de crecimiento (fisis), se redujo y se inmovilizó con un aparato de yeso. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160343Brunicardi(1557-1608).indd 1603 15/7/10 12:17:5215/7/10 12:17:52 1604 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica ENFERMEDAD DEL DESARROLLO EN NIÑOS Displasia de la cadera durante el desarrollo La displasia de la cadera durante el desarrollo (DDH, developmental dys- plasia of the hip) antes se llamaba displasia congénita de cadera. Este tras- torno se caracteriza por inestabilidad de la cadera en desarrollo que podía progresar a luxación crónica notable de la articulación. La DDH es más frecuente en recién nacidos con antecedentes familiares positivos, con po- sición pélvica en el útero, mujeres o primogénitos.61-63 No parece que este trastorno tenga un componente genético importante. La situación más desafortunada en sujetos con DDH es en los que la anomalía se diagnostica tarde. Una cadera con luxación crónica es un tras- torno difícil en cuanto al tratamiento clínico. Estas luxaciones no tratadas al final conducen a contractura de la musculatura de la cadera, displasia del acetábulo y formación de un “cojinete” fibroso, que puede ocupar el acetábulo e impedir la reducción. Como éstas son consecuencias poten- cialmente graves, el esfuerzo se enfoca en el diagnóstico temprano de DDH. Los neonatos se examinan, casi siempre en los primeros tres días de edad, en busca de inestabilidad de la cadera. Se efectúan dos manio- bras, una de las cuales es la prueba de Ortolani, la cual consiste en eleva- ción y abducción suave del fémur. Con la maniobra de abducción, un chasquido o salto palpable indica la relocalización de una cadera luxada. Otra maniobra, la prueba de Barlow, se lleva a cabo mediante aducción y depresión suaves del fémur (presión posterior), la cual causa un chasquido o salto similar cuando la cadera en posición normal se desliza a la posición luxada. Es importante realizar estas maniobras con suavidad y sólo des- pués del entrenamiento apropiado. En ocasiones, los lactantes con cadera luxada o susceptible de luxación parecen tener discrepancias del fémur cuando la cadera se coloca a 90 grados. También es posible hacer un diag- nóstico tentativo con base en la apariencia de los pliegues en las nalgas. Las imágenes radiográficas son útiles, pero en el caso de recién nacidos, las porciones relevantes del acetábulo y la cabeza femoral todavía no se osifi- can y el diagnóstico radiográfico es poco confiable. Es más útil la utiliza- ción de ecografía para obtener imágenes de las caderas. A menudo, un ecógrafo experimentado puede demostrar con gran detalle una cadera luxada o susceptible de luxación. Cuando el diagnóstico se hace pronto, el tratamiento casi siempre consigue una articulación normal de la cadera. Si el diagnóstico se hace tarde es probable que el pronóstico no sea tan favo- rable. El tratamiento de pacientes no diagnosticados luego de llegar a la edad de caminar (nueve a 14 meses) tal vez sea muy difícil. Tratamiento de la displasiade la cadera durante el desarrollo El tratamiento de un neonato con cadera luxada o susceptible de luxación casi siempre se basa en el logro de la posición adecuada de la cabeza femo- ral en el acetábulo y la conservación de una reducción concéntrica. En la mayoría de los casos con cadera susceptible de luxación, se coloca un ar- Figura 43-54. Se muestra una fractura supracondílea desplazada en un niño, antes y después de la reducción y la fijación con alfiler percutáneo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160443Brunicardi(1557-1608).indd 1604 15/7/10 12:17:5315/7/10 12:17:53 1605 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica nés de Pavlik al niño, el cual mantiene las caderas en flexión y abducción ligera. Debe evitarse la abducción extrema, ya que mantener la cadera en abducción marcada puede generar necrosis avascular de la cabeza femoral (fig. 43-55). El arnés de Pavlik casi siempre tiene éxito luego de uno a tres meses de tratamiento. En algunos individuos con enfermedad más grave, están indicadas las tenotomías selectivas de algunos músculos aductores. En la DDH descuidada o no diagnosticada, cuando el enfermo llega a la edad de caminar sin lograr una cadera estable, a menudo es necesaria la reducción abierta (fig. 43-56). En tales casos, casi siempre se opta por un acceso anterior a la cadera. Se retira cualquier cojinete dentro del acetábu- lo y se sitúa la cabeza femoral. Muchas veces, estos procedimientos se combinan con liberaciones capsulares y tenotomías del aductor. En pa- cientes con contracción muscular considerable, a veces está indicado el acortamiento femoral (osteotomía para acortar el fémur). Después de la reducción abierta, puede haber necrosis avascular de la cabeza femoral. No siempre es posible restaurar el movimiento completo sin dolor de la cadera. En casos infrecuentes, en los que la reducción abierta no logra una cadera estable, algunos sujetos con DDH grave pueden tratarse con osteotomía pélvica, en la cual se hace la reconstrucción acetabular o se crea un reborde acetabular.63 En algunos casos, también puede conside- rarse una osteotomía de la parte proximal del fémur. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, también conocida como coxa pla- na, es un trastorno de la cadera pediátrica caracterizado por una cabeza femoral deforme, aplanada.64 La etiología del problema se relaciona con la osteonecrosis de la epífisis femoral proximal y se cree que es resultado de la afectación vascular.65 Por lo general, la enfermedad de Legg-Calvé- Perthes se manifiesta en niños, por lo regular varones, entre los cuatro y ocho años de edad. Muchas veces los síntomas iniciales incluyen dolor en la ingle o la rodilla, disminución de la amplitud del movimiento de la ca- dera y cojera. También es frecuente la marcha de Trendelenburg (inclina- ción de la pelvis). Se ofrece tratamiento sintomático con tracción, fisiote- rapia, ejercicio de abducción, muletas y, en ocasiones, osteotomías femoral y pélvica. Por desgracia, hasta hoy se desconoce una buena solución para esta enfermedad. Deslizamiento de epífisis de la cabeza femoral El deslizamiento de epífisis de la cabeza femoral (SCFE, slipped capital fe- moral epiphysis) es un trastorno adquirido de la epífisis que se considera relacionado con debilidad en el anillo pericondral del cartílago de creci- miento.66 Se observa desplazamiento de la epífisis del cuello femoral en niños de 10 a 16 años de edad. En la mayoría de los casos, no hay un ante- cedente traumático identificable. No se sabe si se adquiere de manera pau- latina o aguda (fig. 43-57). Esta anomalía se relaciona con ancestros de raza negra, obesidad y es un poco más frecuente en varones. En 25% de los casos, es bilateral. Por lo general, el SCFE se diagnostica en pacientes que se quejan de dolor. Es importante saber que el dolor causado por esta alte- ración casi siempre se localiza en la ingle y la parte anterior del muslo. Asimismo, es muy frecuente que los individuos se quejen de dolor alrede- dor de la rodilla. En enfermos pediátricos con queja de dolor en la rodilla, Figura 43-56. Imágenes radiográficas de un niño con displasia de la cadera durante el desarrollo. Nótese que la cadera derecha está luxada y el acetá- bulo derecho es poco profundo y malformado. Banda del hombro Banda del tórax Bandas de abducción Banda de la extremidad inferior Arnés de Pavlik Figura 43-55. Arnés de Pavlik usado para tratar neonatos con displasia de cadera. (Con autorización de http://www.musckids.com/health_library/ hrnewborn/ddh.htm) 43Brunicardi(1557-1608).indd 160543Brunicardi(1557-1608).indd 1605 15/7/10 12:17:5315/7/10 12:17:53 1606 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica siempre debe hacerse un esfuerzo para valorar también la cadera del mis- mo lado. El tratamiento para todos los sujetos con SCFE es la fijación percutá- nea con tornillo. El procedimiento se hace a través de una pequeña inci- sión cutánea; se inserta un tornillo por el cuello femoral para sujetar la epífisis. La reducción de la epífisis deslizada está contraindicada por el riesgo mayor de necrosis avascular. La mayoría de los médicos considera que un tornillo es adecuado para prevenir el deslizamiento adicional. Anomalías por rotación en la extremidad inferior Los pacientes pediátricos con este tipo de alteraciones se presentan con rotación anómala de las extremidades inferiores, lo cual a menudo hace que “se metan las puntas de los pies” al estar de pie y caminar. El diagnós- tico de anteversión femoral, torsión tibial y metatarso aducido se usan para describir las anomalías por rotación en estos sitios anatómicos res- pectivos. Hay que señalar que la mayoría de los niños desvía un poco los pies hacia adentro como una etapa normal del desarrollo. La rotación interna excesiva en el fémur, más frecuente en niños de tres a siete años de edad, casi siempre se corrige hacia los ocho años de edad. La rotación marcada con alteración funcional que no desaparece después de los 10 u 11 años puede tratarse con osteotomía femoral rotatoria. La torsión tibial es la causa más frecuente de marcha con las puntas de los pies hacia adentro. Esto se observa más a menudo en niños de uno y dos años de edad; por lo general, es bilateral. Aunque a veces la desviación interna de las puntas de los pies puede ser marcada, la torsión tibial pediá- trica casi siempre se resuelve por completo sin tratamiento. El metatarso en aducción es un trastorno con aducción del antepié, casi siempre detectado en lactantes. Es importante señalar que puede vin- cularse con DDH de la cadera. Como ocurre con la mayoría de las anoma- lías por rotación, casi todos estos casos también desaparecen de manera espontánea. Pie equino varo congénito Esta entidad patológica, que por desgracia suele llamarse pie deforme, es un trastorno frecuente en la cirugía ortopédica pediátrica (fig. 43-58).67 Este trastorno es un poco más habitual en varones, se acompaña de con- tracturas de los tendones mediales del pie, a menudo con tendón de Aqui- les tenso.68 También se observan contracturas de la cápsula articular del tobillo, así como partes posterior y media del pie. La valoración de estos pies se lleva a cabo mediante radiografías antes, durante y después del tra- tamiento.69 En la mayoría de los casos, el problema puede eliminarse con aparatos de yeso correctivos secuenciales cuidadosos en el pie. Un progra- ma con buenos resultados de aparatos de yeso puede completarse en uno a cinco meses y muchas veces produce un pie normal antes que el niño llegue a la edad de caminar. En individuos con un trastorno más grave y en aquellos que inician tarde el tratamiento, a veces es necesaria la liberación quirúrgica de los tejidos blandos contraídos.70 En la mayoría de los casos, estas liberaciones quirúrgicas no se contemplan antes de los seis a ocho meses de edad.71 Enfermedad de Osgood-Schlatter Esta entidad patológica corresponde a un problemamuy frecuente obser- vado más a menudo en adolescentes que realizan actividad atlética. Este trastorno se caracteriza por osificación del tendón rotuliano distal en el punto de inserción en la apófisis tibial. Se cree que el problema se debe a la tensión mecánica sobre el área de inserción tendinosa. Las radiografías de la rodilla afectada muestran irregularidad característica en el zona de in- serción y a menudo se observan huesecillos un poco separados dentro del tendón mismo. La enfermedad se manifiesta con dolor local agudo y sen- sibilidad intensísima en el área del tubérculo tibial. El tratamiento eficaz para esta enfermedad puede ser la restricción de la actividad, que el enfermo casi nunca acepta de buen grado. Si los sínto- mas mejoran, la participación atlética es razonable. Casi en todos los ca- sos, los síntomas desaparecen después de la maduración esquelética o la suspensión de la práctica atlética. En casos inusuales, hay síntomas persis- tentes hasta la edad adulta. Es posible conseguir resultados moderados con la extirpación quirúrgica de los huesecillos dentro del tendón en los adultos. Figura 43-58. Deformidades características de pie equino varo, o pie equino. A B Figura 43-57. Imágenes radiográficas de un paciente joven con deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral, antes (A) y después (B) de fijación con tornillo. 43Brunicardi(1557-1608).indd 160643Brunicardi(1557-1608).indd 1606 19/7/10 14:51:1919/7/10 14:51:19 1607 C A PÍTU LO 43 C irugía ortopédica Futuro de la cirugía ortopédica El tratamiento de la enfermedad musculoesquelética progresa a paso rápi- do. Existe en la actualidad una fuerte tendencia hacia el uso de técnicas quirúrgicas menos penetrantes y la tecnología necesaria para la interven- ción quirúrgica de penetrancia mínima avanza con rapidez. En el siguiente decenio es probable la aplicación de técnicas de medici- na molecular a muchos problemas musculoesqueléticos. La utilización de técnicas genéticas moleculares reforzará o incluso sustituirá muchos de los tratamientos quirúrgicos actuales. REFERENCIAS Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes. 1. 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